NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI STUDENTI SI

GC - gir cinguli GS - gir subcalosal GFO - gir fronto-orbitar H - hipocamp a -c a p b - coada P - parahipocamp A - amigdala PT - polul temporal I - trigonul ventriculului lateral 2 - nevul optic intraorbitar 3 - nerv III intracisternal 4 - precuneus 5 - ganfparieto-occipital 6 - cuneus 7 - gir lingual 8 - emisferacerebeloasi 9 - pedunculcerebelos mijlociu 10 - artera carotidi interni

JZ

GC - gir cinguli GS - gir subcalosal GR - girus rectus T - talamus I - corp calos a - genunchi b - trunchi c - splenius * rostrum ** $anfcalosal 2 - lob paracentral 3 - gan{cinguli 4 - gan!parietooccipital 5 - scizuracalcarini 6 - precuneus 7 - cuneus 8 - fornix 9 - pedunculul superior cerebelos 10 - trunchi bazilar a - anterohipofiza b - posterohipofiza c - tija pituitari d - coliculii cvadrigeminali e - punte f - bulb g - ventricul IV h - amigdala cerebeloasi

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU - CURSPENTRUREZIDENTI 5I STUDENTI

Fl - gir frontal superior F2 - gir frontal mijlociu F3 - gir frontal inferior F3op - opercul frontal GR - girus rectus GO - gir olfactiv Tl - gir temporal superior T2 - gir temporal mijlociu FU - gir fuziform Hy - hipotalamus A - amigdala S - qan{ullateral Sylvius GC - gir cinguli C - nucleul caudat L - nucleullenticular

I - genunchicorp calos 2 - corn frontal al ventriculului lateral 3 - por(iuneaanterioari a capsuleiinterne 4- ventricul III 5 _ A CM 5x - nerv optic 6 _ A CI 7- sinusvenossagital superior &- falx cerebri

Fig. 1.9. a-r: cupe coronale 3 mm FSEponderute T2 dinspre anterior spreposterior

34

Fl - gir frontal superio F2 - gir frontal mijlociu F3 - gir frontal inferior F3op - opercul frontal Tl - gir temporal superior T2 - gir temporal mijlociu FU - gir fuziform S - gan{lateral Sylvius Hy - hipotalamus A - amigdala H - hipocamp P - parahipocamp C - nucleulcaudat L - nucleullenticular

I - corn frontal ventricu lateral 2 - santhipocampal 3 - chiasma optica 4 - hipofiza

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI SI STUDENTI

Pu - putamen G - globuspallidus C - nucleulcaudat FU - gir fuziform S - ganflateral Sylvius A - amigdala H - hipocamp P - parahipocamp I - insula T3 - gir temporal inferior I - corn frontal ventricul lateral 2 - corn temporal ventricul lateral 3 - capsulainterni 4 - claustrum 5 - trunchi bazilar 6 - pun{i caudatolenticulare

36

Pu - putamen C - nucleulcauda G - globuspallidu I - insula T - talamus H - hipocamp P - parahipocamp GC - gir cinguli

I - artera vertebrala 2 - artera cerebra posterioara 3 - corp calos 4 - punte 5 - nerv III intracisternal 6 - cohlee 7 - conductauditir intern 8 - substanla perforatl

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI SI STUDENTI

Pu - putamen C - nucleulcaudat T - talamus H - hipocamp P - parahipocamp GC - gir cinguli F - fornix 1 - peduncul cerebral 2 - substanta neagra 3 - nucleulrosu 4 - nucleu subtalamic 5 - punte 6 - flocculus 7- nerv III intracisternal 8 - canale semicirculare

38

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

Fl - gir frontal superior F2 - gir frontal mijlociu FA - gir frontal ascendent (precentral) PA - gir parietal ascendent (postcentral) P2 - gir parietal mijlociu S - ganf lateral Sylvius R - qan!central Rolando GC - gir cinguli ST - fisura temporali superioari, paralell T1 - gir temporal superior T2 - gir temporal mijlociu T3 - gir temporal inferior T - talamus F - fornix Q - lama tectalasau cvadrigeminala 1 - nucleulroqu 2 - nucleusubtalamic 3 - peduncul cerebelos mijlociu 4 - flocculus 5 - bulb 6 - peduncul cerebelos superior 7 - ventricul IV 8 - amigdala cerebeloasi * - comisura posterioari

_i9

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PE\TR.L REZIDE\TI

SI STUDENTI

Fl - gir frontal superior FA - gir frontal ascendent (precentral) PA - gir parietal ascendent (postcentral) GS - gir supramarginal PL - Iobul paracentral S - sant lateral Sylvius R - sant central Rolando GC - gir cinguli ST - fisura temporala superioara, paralela Tl - gir temporal superior T2 - gir temporal mijlociu T3 - gir temporal inferior FU - gir fuziform T - talamus Q - lama tectalasau cvadrigeminala SC - spleniuscorp calos 1- pedunculcerebelos superior 2 - ventricul IV 3 - emisferacerebelosa 4 - cisternaambientala 5 - crus fornicis 6 - ventricul lateral 7 - nucleudintat 8 - culmenvermis * - colicul cvadrigeminalsuperior x* - colicul cvadrigeminal inferior

40

S - qan{lateral Sylvius R - qan{central Rolando ST - fisura temporali superioarl, paralell SC - spleniuscorp calos C - scizura calcarini 1- vermis 1* - piramida vermisului 2 - nucleicerebelogi din{at qi globulos cerebrale 3 - venele interne 4 - corn occipitalaL ventriculului lateral 5 - plexuri coroide 6 - lobul patrulater anterior 7 - lobul patrulater posterior 8 - lobul semilunar superior 9 - lobul semilunar inferior 10 - lobul gracil 1 l - s u b s t a n f a lb i cerebeloasi x ganlul orizontal Vicq d'Azyr

NEURORADIOLOGIE - CRANIU _ CURSPENTRUREZ,IDENTI STUDENTI $I ARTEFACTE iN RM

l . ARTEFACTE METALICE cauza: material feromagneticce distorsioneazicimpul magnetic a aspect:zona de vid de semnalcu intirire periferici" mult mai intins6 dec6t dimensiunea obiectului metalic consecinfe: explorareadificild a regiunii, in specialviscreocraniu remediere: . inl[turarea obiectelormetalice r nu se folosescsecven{e in echo de gradient 1 ARTEFACTE DE MI$CARE Cauza: eroarede codificare spafialadatorita miscarii structurilor (inclusiv migcdrile respiratorii) Aspect : o contururi flu ale structurilor o imagini << fantoma> in sensulcodajului de fazA t Remediere: sedarea pacientului,sincronizarerespiratorie,secvenfe rapide,contenfie abdominalaprin chingd,presaturare, crestereNei, pozilionareacodajului de faza?n directia celei mai mici dimensiuni a matricei, inveriarea fazei cufreCventa-'* a J. ARTEFACTE DE TRUNCHIERE (n TRONCATURA D) I catza: zonade tranzifie bruscda semnalului,ce nu poate fi descris[ corect I Aspect : benzi de hipo qi hipersemnalparalelecu zona de variafie bruscdde semnal (ex. LCR- maduvd),apdrdndun aspectpseudosiringomielic la nivelul mdduvei spindrii Remediere: cregterea rezoluliei spafiale,cunoaqterea aspecfuluipentru a nu fi confundatcu patologic ALIASING Cauza: obiect mai mare decatcampul de vedere(FOV) Aspect : repliereastructurilor din afara campului de cealaltaparte a imaginii (in directia codajului de faza si frecventa)simulandprocesepatologice Remediu : largire FOV, folosireacorectaa axelor de codaj ARTEFACTE DE DEPLASARE CHIMICA cauze: diferenfaintre frecven{elede rezonanfd,ale apei gi grdsimii -+ la nivelul interfe{ei in lungul codajului de frecvenf d,(utilizatpti. localizareaspafiald)apareo decalarea pozitiei protonilor din fesuturilegrdsoasi Aspect : se suprapune semnalulgr[simii cu al apei (: band6alba) gi apareo bandade absenldde semnalla interfafd (: band[ neagr[) Remediere: secvenlefatsat,STIR 5 . ARTEFACTE DE SUSCEPTIBILITATEMAGNETICA Cauze: gradientde camp magneticla interfa{aa dou[ structuri cu susceptibilit6ti magneticefoarte diferite (aer-apd) a Aspect : zonelargi de hiposemnal(cavitdfi aericeale craniului) Remediere: secvenleecho de spin, cregterea rezoluliei spafiale
I ! I I I I A T. ! I I I I I I I I

42

NEURORADIOLOGIE - CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI STUDENTI $I

Fig. 1.10: a. artefacte determinate deprezenla materialului dentar metalic h. artefocte de miscare

AVANT'AJE ' ' ' posibilitatea vizualizirii leziunilor in planuri diferite ale spa{iului (mai bine precizati extensia) sensibilitate crescutiin depistarea leziunilorde fosbposterioarl posibilitatea studieriivaselorintracraniene, neinvaziv,prin angioRM

CONTILAINDl Cl;\TIt.PRECAUTT I corpi strainimetalici,stimulatorcardiac, ' clipuri feromagnetice, valve de derivatie ventricular[,valve cardiace metalice . pacientagitat . claustrofob .} RIII DE DIFUZIE Plincinii o metodasebazeazdpe o sensibilitate crescutb a semnalului la miqcarea dezordonatd a moleculelor de apd o sensibilitatea se oblineprin ad[ugarea a 2 pulsuri--eradient puternice, secvenfelor standard puls. de

+-)

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI zonelein care exist[ o migcaremai marcatl a moleculelor de apI ( de exempluLCR ) aparmai intunecatedec0tparenchimulcerebral se mdsoar[ prin coeficientul de difuzie, din fiecarepixel se achizilioneazdimagini multiple, cu diferite nivele de ponderarea difuziei contrastulderivd din vdscozitatea diferit[ a apei tisulare ( coeficientul de difuzie din apa purd estemai mare decdt al apei legat[ in {esuturi)

a a o

Avantaje: . zonade restricfie de difuzie se vizualizeazdin primele ore . se poateurmdri evolufia leziunii ( numai in primele zile , deoarece dupd 3-4 zlle coeficientul de difuzie se normalizeazd\ o precizeazl extensiateritoriald o detecteazd ischemiile lacunare o urmdre$tezonade penumbrd l)ezavantaje: o artefactatde structurileosoase - metale (sunt secvenfe EG), de aceeafosa posterioard se vizualizeazdinsuficient (reultat fals negativ) . . un infarct de dimensiuniprea mici sauprea recentpoatesdnu fie detectat * RM DE PERFUZTE

Perfuziaesteaprovizionarea dinamicdpe cale sangvinda {esuturilorcu 02 gi substanfe nutritive Principii o se urmdregte safurarea /desaturarea lesuturilor cu trasor prelucrate/unitatea M substan{ei de timp: ( M substanfeiadusearterial - M substan{eidrenate venos) / unitatea de timp Metode o Imagisticade perfuzie dinamicd - Gdde contrastparamagneticd - se realizeazdprininjectareai.v. de substanld qi DTPA ( trasor inert, ce traverseazd fesuturile nu reflect[ schimburile) de contrast - se urmlregte clereance-ulsubstan{ei - mdsoardvolumul sangvincerebral (VSC) - utllizeaz[ tehnicile secvenlelorultra-rapide o Marcareamagneticdneinvazivda sdngeluiarterial . se marchezdprotonii din apa arterialdcu un puls de RF . se urmdresc spinii marcafi prin circulalia cerebrall o mlsoarf,: - FSC (fluxul sangvincerebral) - TTS ( timpul de tranzit al secfiunii ) o utilizeaz[tehnici echo-planareultra-rapide

44

* SPEUI RUSCUTIA Kl\I patologice modificdrilebiochimicedin cadrulmodificdrilorcerebrale \4etodaevalueazd gi face analiza spectralia mai multor metabolili tumorale,infeclioase) .ischemice, astroglioza,necroza, :erebrali.Diferen{iazdmetabolilii din lesuturi, caracterizdnd iradiere gi necroza de de recidivatumorald la terapie diferen{iind rf,spunsul rcoplazia, r N-acetylaspartat (NAA) normal - caracterizeaz[ {esutulcerebralnormal > r Cholina(cho) NAA gi cholinacrescutd caracteristic neoplasmelor intraaxiale , nivelul cholineie propor,tional cu procentulvolumului tumoraldin specimenul analizat necroza, r nedetectarea sauniveluri aproapenormale de NAA gi cho - caracterizeazd glioza recidivl . raportulcholina/creatinind NAA scdzut - procestumoralintra-axial, crescut, NAA cregte. la tratament, rdspund care tumoralI; in tumorile o lipide, lactate crescute -necroz6, tisulard(tumori, AVC) / postiradiere

PII I N C I P I U o efectulDopplerpermitemdsurarea nesdngerandl a vitezelorcirculatoriidin vase o constdin misurareafrecvenleide reflexiea ultrasunetelor emisecu o frecvenld cunoscutI incidentd o diferenta cu vitezade dintre frecvenlaincidentl qi ceareflectatl esteproporlionala grafic sub forma unei curbece permite sepoatetranscrie circulaliesangvind ; aceasta arteriale hemodinamice ale unei stenoze de exemplua consecinlelor determinarea pentru . se completeazd B studiul cu ecografie in mod cervicale o la nivelul arterelor pere!ilor -+ informalii morfologicegi hemodinamice I ND I C A TI I : esenlial[gi de prima intenliein bilanquletiologicAVC - trunchiurisupraaortice tranzitoriisauconstituite ischemice in cursulHSA spasmului - transcraniand : supravegherea

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PE\TRL REZIDENTI STUDENTI $I E. Este medoda imagisticd de referinfd (,,gold standard") in inr-estigareaafecfiunilor vascularede la nivelul capului gi gdtului. lnvestieatia trebuie indicatd numai dacd celelaltemetodediagnostice (eco-Dopller, CT, iv{RI)nu au oferit informa{ii suficiente. TEHNICA o Este o metoda invazivd care presupuneo punctie arteriala (obignuit arterafemurala comunadreapta, secundar arlerabrahiala stanga) folosindtehnicaSeldinger. o Pe la nivelul locului de puncfie se introduceintraarterial un cateterce este condus apoi pdnr in vaselede labaza gdtului (arterecarotidegi vertebrale). t Obi$nuitvaselede sangenu suntvizibile nativ la un examen Rx. pentru a le pune in eviden![ este necesard umplerea lor cu substan.td de contrast injectati prin acest cateter, cu inregistrarea simultand,a imaginilor radiologice (modern - ln format digital, cu o frecvenldde 3 cadre/sec.). o Seurmlresc cei trei timpi ai injectdrii:timpul arterial,timpul capilargi timpul venos. o Angiografia cerebrald mai este numiti gi angiografie ,,4 vase',: presupune cateterizareaselectivd gi injectarea de contrast in ambele artere carotide interne precum 9i in arterele vertebrale (obiqnuit iintr-o singurd arterl vertebrald, in cea dominanti). inregistrareaimaginilor se face in doud inci-den1e: de fald gi de profil. UTILITATE o descrierea exacti a anatomiei vasculare cranio-cerebrale o detectarea unor afec{iunivascularecerebralecum ar fi: - stenozearteriale (obignuit la nivelul bifurcaliei arterei carotide comune, mai rar la originea arterelorvertebralesauintracerebral) - ocluzii vasculare(obignuit arteracarotida interna prin ateromatoza locala sau vase mici intracerebrale,ramuri din artera cerebralamedie - prin embolism cerebral - AVC ischemic) - anewisme cerebrale(situate cel mai frecvent la nivelul arterei comunicantd anterioarS,la bifurca{ia / trifurca}ia arterei cerebralemedii sau la bifurcatia arterei bazilare) - malformafii arterio-venoase intracerebrale(,,ghemuri vasculare" cu efect de masd gi risc crescurt de hemoragie), qunturi carotido-cavernoase sau alte malformalii complexe care pot cuprinde ramuri atdt intracerebrale c6t gi ramuri din carotidaexternd. - malformalii vasculareextracraniene (hemangioame cranio-cervicale) - malforma{ii venoase (sunt rare, angiomevenoase, pachetevaricoasecervicofaciale) PRINCI PALELE INDICATII : l. diagnostice: - prezenta de AIT-uri repetate in teritoriul carotidian sau vertebral, la care examenul Dopller (efectuat in prealabil) descrie prezen\a unor stenoze vasculare. Examenulangiograficpermite descrierea exactda acestorstenoze. precum qi a pemeabilit[fii poligonului Willis, date esenliale chirurgiei carotidiene.

46

r(' rrtrruuraglr llrrrauertrorarv ta care se susplcloneaza exrstenla unor

anevrisme cerebrale saua unor malformafiiarterio-venoase. 2. terapeutice: - terapiaendovasculard a stenozelor carotidiene (stentingcarotidiancu stenturi autoexpandabile) gi a altor stenozede la baza gAtului (a. subclavie,trunchi comun, a. vertebral[) - stentingulintracerebral - terapia endovasculara a anevrismelor cerebrale (cu ajutorul ,,spiralelor", elimind necesitateaintervenliei neuro-vasculare), a gunturilor carotidocavernoase saua altor malformalii arterio-venoase intracerebrale. - embolizarea meningioamelor cerebrale (metoda preoperatorie de devascularizare a structurilor patologice,cu sAngerare intraoperatorie minimd) - terapia prin embolizare a hemangioamelor cervico-faciale qi a altor malformafii vasculare - trombolrzd locald intracerebral[ intra-arteriald sau intra-venoasl in cazuri seleclionate de AVC ischemic ITONTRAtNDICTATII ln generalcelecomuneoricdreiangiografii: - prezenlaalergiei la substanfa de contrast prezen[a tulburdrilor de coagularesaua insuficienlei renale - infeclieactivi - particular pentru angiografia cerebrald este spasmul arterial intracerebral maxim la o sdptdmdn[dupa un AVC hemoragic gi care contraindicdla momentulrespectiv angiografi a. liind o metodainvazivd, suntposibileunelecomplicatii: - cea mai frecventd(gi mai pulin periculoasd) esteformareaunui hematomla locul de punclie. - reaclia alergicdla substanla de contrast(foarte rard atunci cAnd se folosesc substanfe non-ionice, norrno-osmolare). - cea mai periculoasf,complicalie este embolizareaintracerebralda unor fragmenteateromatoase desprinse din crosaaorticdsau din vaselemari de la

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

1.2.STRATEG|I DE TNVESTTGATTE TMAGISTICAlN DIFERTTEURGENTE NEUROLOGICE II. COKI A N O N'TRATJ MA77 Ci o Indicatii: CT in urgen{I pentru: o eliminareacauzelorvasculare:HSA, hematomintraparenchimatos, infarct, tromboflebitd cerebrall o eliminarea cauzelorinfeclioase: abces cerebral, meningoencefalita o eliminareaproceselorexpansive:tumori, hematomsubduralcronic

I
Examen CT nativ la internare Diagn ostic confirmat CT normal

I
J\*\
Normala spasmvascular
I

Angiografie rr4vase" pentru identificarea punc{ielombara unei malforma{ii vasculare AngioCT daci nu estedisponibili angiografia clasici
\

evidentiaza malforma{ia lichid hemoragic

normal

IRM

I I

- normal ( se repeta angiografia si IRM peste3 luni) - evidentiazamalformatia:> embolizare+/- operatie h. s I ti il #{}t1 til { E RE ItE LOS ICL':r .Itld icatii: o CT in urgenfi . CT normal+ IRM ptr. ciutarea leziunilor ischemice -+ clutarea unei malformatii sautumori ' CT : hemoragiecerebeloasd -+ CT cu contrast i.v., angioCTsauIRM o Limite: o nevizualizarea leziunilor ischemicepe CT (artefactede fosa posterioara, mai pulin de 24 de orede la instalarea simptomatologiei)

48

NBURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

t.

.SIND&OII {.!l- liESTl t} b I";l R .'l{'UT' Indicatii: o CT in urgen{5 . pentrucdautarea de leziuni ischemice excluderea leziunilor tumorale,abces, sclerozd multipld,malformatii ' j ale onc{iuniicervico-occipitale Protocol: o cupefine la nivelul foseiposterioare Limite: limitele examenului CT in general

HEMORAGIE
^( \

ISCHEMIE VERTEBROBAZILARA

Control CT in evolutie

IRM +/- CT cu K i.v. ANGIOGRAFIE

/\

RepetareaCT la 24 ore dac[ RM nu e disponibil

{t.At'{'fDE vrr

}',45'ctiLARE {EREBRALE constituite sstt tr{trtzit*rii

CT nativ in urgen{5 o Indicatii: o stabilireacaracteruluiischemicsauhemoragic-r oienteaz], atitudineaterapeuticl o precizarea teritoriului vascularinteresat o cdutarea de semne ce sugereazd (tromboembolic mecanismul sauhemodinamic)

: 3:f;:*'Jlll?il.,piente de ischemie
o Protocol: . cupe3-4 mm pe fosaposterioara, cupe5-7 mm supratentorial . achizitiespiralaptr. pacienfii agitali o de evitatadministrarea de contrast i.v. (preadevreme ptr. ruperea BHE, mascheaza arterahiperdensd); se administreazd,la pacienfiila carese evoc[ diagnosticul de trombozd venoasd cerebrald Limite:

49

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI artefacte de fosd posterioard aparitiarelativ tardivd a diferenlelor de densitatecauzatede edemul din ischemie perfuzie C'I'de o Indicatii: stabilireazonei de parenchimcerebralinfarctizat cu potenfial de recuperare o Limite: o scanare redusd la 2 sectiuni o nu se poaterealizala nivelul fosei posterioare r injectarecontrastin cantitatemare gi cu debit crescut AngioC'f o Indicatii: . suspiciunetromboz[ trunchi bazilar o suspiciune disecliecarotidiand- ptr. segmentul cervical-sau vertebrald, clasic6, dacdnu estedisponibildo altatehnicd(angiografie angioRM) o Limite: o ateroamecalcificate o duratalung[ a posttratamentului (depindede experienfa manipulatorului) o necesitlinjectare de contrast Ecografie Doppler cervicali gi transcraniani o Indicatii: etiologiaAVC sauAIT o Limite: o unele segmente arterialenu sunt accesibileultrasunetelorsausunt prost vizualizate (arterelevertebralela nivelul ostiumului si in traiectul intratransversar) o depindede experienlaexaminatorului . disecfiaarteriali poatefi nevizualizatd IRN{ o Indicatii: o in suspiciunede disecfie arteriald,tromboflebit6venoas[,trombozd trunchi bazllar o infarct de fosd posterioard o ischemia jonclionalamai bine exploratd o transformarea hemoragicd o mai bund vizualizarea leziunilor corticale o Limite: accesibilitate mai redus[ o Protocol: pot fi evidentiate o sagitalTl - cdutamhipersemnal hematic(petesiihemoragice primele din 24 de ore) o axialT2 - cautamhipersemnaledematos la peste8 ore intraparenchimatos o Flair - leziuni ischemice cortico-subcorticale o AngioRM - TOF . o

50

'

l r\l vl

rrc P s I t u z t l

calcularea volumelorsangvine cerebrale, debitesangvine cerebrale regional timp de tranzit regional o localizarea zoneide parenchim cerebralischemiat o definireazoneide penumbrd o Limite: o dificil la pacienlii instabilineurologic o disponibilitatescazut6 t SpectroscopilRM o modificiri inainteaaparilieianomaliilorde semnal o cre$terea lactat- nu paresd aibl valoareprognosticd o diminuarea Nacetil aspartat - corelatl cu pierdere neuroonald -+ valoare prognosticd Arteriografia cerebrall o Indicatii: o in etiologia AVC ischemic o stenozd strdnsd potenfialoperabild o disectiearteriald o tromboflebitdcerebrald . angeitacerebral5 o fEr[ factori favorizan{ila t6nar o hematomintracerebral nelegatde HTA (cdutrmmalformalie vascularl) o Protocol:4 vase o Contraindicatii.precautii: o legatede contrastul iodat . sarcina, mielom multiplu, insuficienfa renaldavansatl_ contraindicalii o alergiela iod (antihistaminice 3 zile inainte) o hidratare bundla pacienfiicu insufucien{IrenalI moderatd, diabet zahar at,paci ent deshi dratat,vdarstn ic o tulburlri de hemostazl: risc de hematomla nivelul puncliei arteriale . supravegherea niveluluipunctiei, puls

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

PARTICULARITATI () TROMBOFLEBITA CEREBRALA

Protocol: . axialTl, T2, Flair . angioRM venoasd

DISEC]TIE CAROTIDIANA SAU VERTEBRALA RM: o Protocol: . axial T2in2 ecouri, axial Flair hematomului cervicall ptr. evidenfierea ' axial Tl +/- gadoliniumpe regiunea parietal . TOF Willis gi vertebro-bazilar

TROMtsOZA DE TRUNCHI BAZILAR CT in urgenf6,protocol obignuit -+ rezultat: aspecthiperdensal trunchiului bazilar, fara modificdri de densitate parenchimatoasd 1. angioCT (incd nu foarte bine standardizat) 2. angiografie clasicl - beneficiazdde diagnosticai , in acelagitimp, de terapieendovasculard (trombolizd +/ - recanalizare mecanicd) o tnut:utT.oisJa19a leziunilor parenchimatoase (hipersemnal12) nu e indicat in urgentain primele 6 ore pentru ci pune diagnosticul doar in 50o/o pentru din cantri qi consumdtimp foarte necesar terapie

o *"i'

I6T::.lTffiiri

sau Frair

Referinle: 1. Bruno Kastler - Sd inlelegem IRM - Manual de autoinstruire; editura Info-Team, 2002 (ediliatn limba romdnd) 2.Juan M. Taveras- Neuroradiology,lltilliams & Wilkins, third edition 1996,p. 79-

1s2
3. J.C. Tamraz, Y.G. Comuir - Atlas of regional Anatomy of the BrainUsing MRI with functional correlations - Springer

52

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

CAPITOLUL

2 : nucxosT'rclJL lrADro-l\rAcrslrc Ar.

A FECJ'I Ur\'ILOR VA SC{J I-A R E C n RBBRALE C]OI\GE}'iITA LE St nOnn XD IT Il Clasificarea patologiei vasculare este variabild in funclie de autori, de etiopatogenie, aspect imagisticetc. 2.I. ACCTDENTEVASCULARE CEREBRALE Definilia unui AVC estesimplS- vorbim de un deficit neurologiccarearedreptorigine presupusd o catzd vasculard. Un AVC implicd o leziunela nivelul parenchimului cu caracter temporarsaupermanent gi o leziunevasculard cel mai frecventarterial[ (= 90%). AVC arteriale pot fi ischemice (= 80oh) sauhemoragice (= 20%).AVC hemoragice se divid in hemoragiiintraparenchimatoase gi hemoragiisubarahnoidiene. Un procentmic din totalitatea AVC il reprezintd, AVC de etiologievenoasi (tromboze venoase cerebrale). Diagnosticul trebuies[ fie rapidpentrua permiteo conduitdterapeuticd imediat[ in vederea reduceriideficituluineurolosic. 2.I.I. TEHNICA Principalele mijloace utilizate suntCT, IRM gi ecografiaDoppter. probleme: Imagistica trebuiesdrdspundlurmdtoarelor o tipul de AVC (ischemicsauhemoragic) o teritoriul vascularinteresat o studiul structurilor nervoase, pentrua punein evidenldrdsunetul asupra parenchimului al leziunilorvasculare; o studiul vascular- care sd, analizeze fluxul gi morfologiavascularf, o eventual mecanismul responsabil in cazulischemiei( tromboticsauhemodinamic) Pentruo mai bundintelegere a substratului lezionalcu etiologievascularleste necesard o minima cunoaqtere a distribulieivasculare cerebrale arterialeqi venoase. (vezisubcap.2.l.2.) se facede primi intenfieprin computertomografie: - explorarea foseiposterioare prin cupede 3-5mm grosimecu pasde 5mm. - explorare prin cupede 5-lOmm grosimegi pasde 10mm. supra-tentoriala o modificf,rileelementare suntdiferitein funcfiede: - ischemicsauhemoragic - tipul de accident - de timpul scursde la momentulproduceriiaccidentului. Diagnosticul de AVC ischemic sau hemoragic necesitd o completare a investigaliilor in vederea stabilirii etiologiei. Acestea presupun,in funclie de tipul accidentuluiqi localizare, investigareaaxelor vascularesupraaortice qi a distributiei intracraniene a acestora. Ca tehnici curentesuntutilizate: L echografia Doppler: a trunchiurilor sultraaorticc 2. angiografie conl.entionalh .

53

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI SI STUDENTI 3. angioRMsauangioC'T Scopul explordrilor vasculareeste de a pune in eviden!1existenfaunei eventuale gi pe cdt esteposibil mecanismul gradulstenozei (tromboza, disecfie). stenoze, stenozei 1. EchografiaDoppler poateeviden{ia: o Existenfaunei leziuni de-a lungul axului vascularincriminat care poate explica patologiaischemicd Astfel sepot evidenfia: 1. o trombozaarteriala(prin confirmareaabsenleide fux) 2. inversarea sensuluicirculatorintr-un vas (de exempluin sindromulde furt subclavicular) pllcii de aterom,precum gi analiza 3. o stenozaarteriala(prin evidenfierea pre- si poststenotic) spectrald a vitezelorde flux la nivelul stenozei, 4. fistule arterio-venoase 5. disecliaarteriala 6. afecliunicongenitale sauvasculiteneinfeclioase o starea celorlalte vasedestinate iriglrii encefalului o starea reteleide suDleere 2. Angiogralia conventionali sau numerizati precizeazd: unei ocluzii in caz de nesiguran![diagnostici - existenfa - circulafia cerebraldin ansambluls6u responsabill - leziunea de accidentul ischemic 3. Angiografia prin RNI (sauCT dacdexarnenul RM e contraindicat saunedisponibil) monitorizeazlin specialfiziologic, nu anatomicleziunea vascular[. o cele doul metodologii principale ale angiografieiarteriale- venoase in IRM sunt tehnica3D TOF gi ceain contrast de fazd. . angioRM cu contrasti.v.- pentru studiul trunchiurilor supraaortice, in malformafii vasculare, trombozevenoase Tabel : Comparalie tntre angiograJia RM fdrd contrast i.v Si angiografia clasicd AVANTAJE
nemvazlva nu lutllizeazd,substante de contrast

DEZAVANTAJE rezolu{ieanatomicd mai slabddecAt a arteriografieicu raze X nu asigur[ date secvenlialeasupraratei de umplere a circulaliei cerebrale poateprezentaun numdr mare de artefactecarepot duce la confuzii imaginilor majore in interpretarea

4. C'l'de perfuzieo angioC'l 5. Rl\'l de perfuzie qi clifuzie{vezi la subcapitoleleurmito:rre)

54

vasculanzalla arlgrrala ug[gurara srg asrBuralraus srsrsrrrur uaruuulau urlsru ]r usr

vertebro-bazllar.Celedoud sistemeprezinti constantelementede conexiunela ceeace nivelul poligonului Willis, prin arterelecomunicanteanterioaregi posterioare, face posibilI suplinireacirculafiei intr-unul dintre teritorii c6nduna din surseigi reducesaupierde funclionalitatea. Sistemulcarotidian intern ore ca ramuri de distributie: - artera cerebrald anterioard ACA - artera cerebrald medieACM - uneori Si artera cerebrald posterioard ca variantd fetald de vascularizalie

(fts.2.1.e)

Sistemulvertebro-bazilarare ca ramuri terminale arterele cerebraleposterioare. Fig. 2.1.a-d: a, b, AngioRM arteriald tip 3D TOF cu reconstruclii MIP: a - vedere anterioard, b - vedere superioardl c - angioCT reconstrucgie 3D, d - AngioRM cemico-cerebrald cu contrast i.v.; A - artero cerebrald anterioard, M- artera cerebrald medie, P - artera cerebrald posterioard, I - ortera carotidd internd, T trunchiul bazilar, V - artera vertebrald, C - artera carotidd comund, S - artera posterioard subclavie,p- artera comunicantd

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI Fig. 2.1. e - AngioRM arteriald tip 3D TOF cu reconstruclii MIP: variantd fetald de ACP emergentd din ACI departea dreaptd

Fig. 2.2.: teritoriile de distribulie ale ramurilor arteriale cerebrule terminule in cupe CT axiale

I I
ffi ffi

Teritoriul jonclional cortical anterior Siposterior

Teritoriul arterelor lenticulostriate (AMC) Teritoriul arterei lui Heubner Si arterelor perforante din ACA

Teritoriul arterei coroidiene anterioare Limitele teritoriului ACMfald de ACA Si ACP

56

NEURORADIOLOGIB _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

Fig. 2.3.a-c: teritoriile de distribulie ale arterelor cerebrale, in cupe RM coronale ACA ACM ACP

ffi

F:::=

57

NEURORADIOLOGIE - CRANIU _ CURSPENTRUREZIDENTI $I STUDENTI

Fig. 2.4. a, b: Anatomia sistemului venos endocranian a.

Vv cerebralesup. (rr P)
...::
:. **ia

.:

nus sagitalinf.

V cerebrali mijlocie superficia

V talamostriati sup. cerebralS internl

V cerebrali profundi medie

Vv cerebra b. Sinus sagital i-nf. V cerebrali int.

x bazilar

a mare Sinusdrept

Gaura interventriculari

V. bazali

-;t'
. sup. a vermisului

58

V cerebral5int.

V cerebrall mare

SinusulsagitalsuPerior

Sinusul drept

Confluent sinusurilo

V. bazal5

Sinusul transvers

Sinusul sigmoid

REZIDENTI NEURORADIOLOGIE_ CRANIU - CURSPENTRU $I STUDENTI

Fig. 2.6. : angioRM venoasd tip 2D TOF w. cerebralesup

Sinusul sagital superior Sinusul sagital inferior

V. cerebrali int.

Sinusul drept

V. bazali V cerebrald mare

ffi
Sinusul sigmoid Confluentul sinusurilor Sinusul transvers

60

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI Fig. 2.7. : ReconstruclieangioCT tip 3D (a,b), cupd CT axisld postcontrast i.v. (c.), reconstruclieMPR sagitaldpostcontrasti.v. vv. cerebralesup v. cerebrali mijlocie superf.

V cerebral5int. V cerebrali mare

Sinusul drent

Confl uentul sinusurilor

Y.bazalil

ul )id

Sinusul

Confluentul sinusurilor

6l

NEURORADIOLOGIE_ CRANIU _ CURSPENTRU REZIDENTI $I STUDENTI

2.1.3.ASPECT IMAGISTIC in func{ie de erioparogenie Accidentele vasculare pot fi: A. ischemice - arterialesauvenoase B. hemoragice A. Accidenteleischemicede origine arterialr parcurgmai multe etape: o AspectulCT l. Primele ore (6-12ore)

qtergerea discretda gira{iei qtergerea diferenlierii sunstanfd alba-substanliacenugie in teritoriul afectat $tergereadiferenfierii dintre insuld gi nucleii bazali sau dintre nucleii bazali qi capsure c6nd esteafectatteritoriul profund aspect hiperdensal artereitrombozate(in specialarteracerebrald ' medie) 2. Faza acuti - edematoasil - (12-4gore) asociaefect de masd,in func{ie de intindereateriioriului afectat 3. Fazasubacutl (p6nala 72 de ore) bazale,sistemuluiventricular, care diminud incepdndcu ziua aX-a la majord) : arii de hiperdensitate in aria de proiecfie u ronii deischemie hemato-encefalice. 4. Dupa c6tevazile respecti un teritoriu vascular,cu limite nete,frrd efect de masd sdptdmdna a III-a, traduce evolufia spre necrozS.in aceastdultim[ perioadd poate exista un moment cdnd leziuneanu se mai diferenliaza de parenchimul adiacent (hipodensitatease atenueazd spre izodensitate,-darefectul de mas6 persistd 9i are.o importantd pizd, de contrast); fenomenul poartd numele de "fogging efect". Stadiul sechelar - hipodensitatea are aspect lichidian gi devine retractill; in teritoriul arterelor perforarite rdmdn imagini lacunare (hipodensitati lichidiene rotunde sub I cm diametru).

o o o

o o

nu esteindicati in AVC ischemicacut pentru c[ nu aduceinformatii suplimentaregi apareriscul lezdriibarierei hemato-encefalice fragilizate. c6ndse suspecteaza un contexttumoral

62

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI ICONOGRAFIE Fig.2.8.$tergerea giraliilor temporo-occipitaldepartea dreaptd (teritoriu ACM) : semn precoceAVC ischemic

Fi9.2.9. $tergerea giraliilor Si a diferenyierii dintre substanla albd Si cea cenuSie temporo-parieto-occipitald de partea stangd : semneprecoce de AVC ischemic iin teritoriul superficial al ACM stdngi; se remarcd aspectul hiperdens al ACM stg.

Fig. 2.10. Hipodensitateischemicain teritoriul profund al arterei cerebralemedii drepte

6_l

NEURORADIOLOGIE _ CRANIU - CL RS PENTRUREZIDENTI STUDENTI $I

Fig. 2.II.CT cerebral: AVC constituit in terittiriui ct.cerebrale medii stangi, superficial Siprofund al ACM stdngi, cu efect de nlasd (t-ttt!t'Lt sistentului ventricular

Fig. 2-12. Hipodensitate ischemicd fn teritoriul arterei cerebrale posterioare dreaptd; aspect hiperdens al ACP dr.

64

NEURORADIOLOGIE - CRANIU _ CURS PENTRU REZIDENTI $I STUDENTI Fig. 2.13. Hipodensitdli ischemicein teritoriile jonclionale anterior Siposterior (me canism hemo dinamic)

Fig. 2.14. AVC constituit in teritoriul superficial Siprofund al arterei cerebrale posterioare

65