MIHAI POPESCU

CURS DE RADIOLOGIE
I
IMAGISTIC MEDICAL
CURS PENTRU STUDENI

CRAIOVA 2006

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Cuprins
CUPRINS ............................................................................................................................................................... 2
CAPITOLUL I ................................................................................................................................................... 15
FIZICA RADIAIILOR RNTGEN .................................................................................................................. 15
NATURA I PRODUCEREA RADIAIILOR RNTGEN................................................................................. 15
ISTORIC......................................................................................................................................................... 15
Natura radiaiilor Rntgen. ............................................................................................................................. 15
Producerea radiaiilor Rntgen.............................................................................................................................. 15

PROPRIETILE RADIAIILOR RNTGEN ................................................................................................. 16

Proprietile radiaiilor Rntgen - comune tuturor radiaiilor .......................................................................................... 16
Proprietile radiaiilor Rntgen legate de interaciunea lor cu materia ............................................................................ 16

a) Absorbia adevrat. .................................................................................................................................. 17

b) Difuziunea. ................................................................................................................................................. 18
1. Difuziunea fr schimbare de frecven (difuziune simpl sau clasic). .............................................................. 18
2. mprtierea cu schimbarea lungimii de und (efect Compton). .......................................................................... 18
c) Materializarea fotonilor............................................................................................................................................. 19

3. Efectul de luminescen............................................................................................................................... 19
4. Efectul fotochimic ....................................................................................................................................... 19
5. Efectul de ionizare ...................................................................................................................................... 20
6. Efectul biologic ........................................................................................................................................... 20
CALITATEA I CANTITATEA RADIAIILOR X.............................................................................................. 20
Doza radiaiei ................................................................................................................................................. 20
Msurarea dozei fizice.......................................................................................................................................... 21

PARTICULARITILE IMAGINII RADIOLOGICE ........................................................................................ 22

Proiecia conic.............................................................................................................................................. 22
Legea incidenelor tangeniale ........................................................................................................................ 23
Efectul de sumaie i de substracie ................................................................................................................. 23
FILMELE RADIOLOGICE ............................................................................................................................. 24
CAPITOLUL II .................................................................................................................................................... 25
METODE RADIO-IMAGISTICE MODERNE .................................................................................................. 25
RADIOGRAFIA DIGITAL ....................................................................................................................................... 25
COMPUTER TOMOGRAFIA(TOMODENSITOMETRIA, TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZAT ................ 25
Principul metodei ......................................................................................................................................................... 26
Reconstrucia imaginilor ............................................................................................................................................... 26
Matricea imaginii i cmpul de vizualizare .................................................................................................................... 27
Fereastra de vizualizare ................................................................................................................................................ 27
Computer tomografia spiral ......................................................................................................................................... 27
Principiul de scanare..................................................................................................................................................... 27
Modaliti de procesare, vizualizare a imaginilor ........................................................................................................... 28
Examenul computer tomografic multislice ................................................................................................................. 28

Endoscopia virtual ........................................................................................................................................ 29

IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC ............................................................................................ 29
PRINCIPIUL METODEI ..................................................................................................................................... 29

ULTRASONOGRAFIA .................................................................................................................................... 29
IMAGISTICA INTERVENIONAL CT/US .............................................................................................................. 29
Biopsiile i punciile fine aspirative ghidate imagistic ............................................................................................ 29

CAPITOLUL III .................................................................................................................................................. 31

EXPLORAREA RADIO-IMAGISTIC A APARATULUI RESPIRATOR ..................................................... 31
METODE DE EXPLORARE ALE APARATULUI RESPIRATOR ..................................................................... 31
IMAGINEA RADIOGRAFIC NORMAL A REGIUNII TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONARE. .. 31
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR (RTPMP) - INCIDENA P-A. ......................... 31
Conintor: ................................................................................................................................................................... 32
Coninut ....................................................................................................................................................................... 33
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR INCIDENA LATERAL. ........................... 34

CRITERII GENERALE DE ANALIZ A MODIFICRILOR PATOLOGICE PLEURO-PULMONARE ............. 34

MODIFICRI STATICE ............................................................................................................................................. 34
III. Mediastinul .................................................................................................................................................... 36

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

MODIFICRI DINAMICE .......................................................................................................................................... 36

HILUL PULMONAR NORMAL I PATOLOGIC............................................................................................. 37

HILUL PULMONAR NORMAL.................................................................................................................................. 37
HILUL PATOLOGIC ................................................................................................................................................... 37

MODIFICRILE TRANSPARENEI PULMONARE ....................................................................................... 37

Hipertransparenele pulmonare (modificri n +) pot fi: ...................................................................................... 38
A. Hipertransparenele difuze pulmonare pot fi ntlnite n dou situaii: ................................................................ 38
B. Hipertransparenele circumscrise prezint caractere semiologice similare: ......................................................... 39
C. Imaginile hidro-aerice sau mixte....................................................................................................................... 39

PNEUMOPATIILE INFECIOASE ACUTE...................................................................................................... 40

PNEUMOPATIILE ACUTE BACTERIENE (ALVEOLARE) ............................................................................. 40
Pneumonia pneumococcic ........................................................................................................................................... 40
Aspect radio-imagistic:......................................................................................................................................... 40
Evoluie: .............................................................................................................................................................. 41
Alte investigaii imagistice: .................................................................................................................................. 43
Diagnosticul diferenial: ....................................................................................................................................... 43

PNEUMOPATII ACUTE DISEMINATE BRONHOPNEUMONIILE.............................................................. 43

Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 43
Forme radiologice: ............................................................................................................................................... 44
Alte investigaii imagistice: .................................................................................................................................. 44
Diagnosticul diferenial: ....................................................................................................................................... 44
Bronhopneumonia stafilococic, stafilococia pleuro-pulmonar ..................................................................................... 44
Aspect radio-imagsitic:......................................................................................................................................... 45
Forme radiologice: ............................................................................................................................................... 45
Dignostic radiologic: ............................................................................................................................................ 45
Complicaii: ......................................................................................................................................................... 46
Bronhopneumonia cu bacil Friedlnder (Klebsiella)....................................................................................................... 46
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 46
Complicaii: ......................................................................................................................................................... 46
Bronhopneumonia cu Proteus ....................................................................................................................................... 46
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 46
Bronhopneumonia cu piocianic ..................................................................................................................................... 46
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 46
Bronhopneumonia streptococic ................................................................................................................................... 46
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 46
Infiltratele alergice ....................................................................................................................................................... 47
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 47

PNEUMOPATII TOXICE I MEDICAMENTOASE ......................................................................................... 47

Boala silozurilor ........................................................................................................................................................... 47
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 47

SUPURAIILE BRONHO-PULMONARE ........................................................................................................ 47

ABCESUL PULMONAR ............................................................................................................................................. 47
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 47
Complicaii: ......................................................................................................................................................... 48
Aspecte etiologice: ............................................................................................................................................... 48
Diagnosticul diferenial: ....................................................................................................................................... 49
GANGRENA PULMONAR ...................................................................................................................................... 49
SINDROMUL DE LOB MEDIU .................................................................................................................................. 49
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 50
PNEUMOPATIILE ACUTE VIROTICE (INTERSTIIALE) ....................................................................................... 50
Anatomie patologic ............................................................................................................................................ 50
Aspectul clinic: .................................................................................................................................................... 50
Pneumonia atipic primar............................................................................................................................................ 51
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 51
Forme anatomo-radiologice: ................................................................................................................................. 51
Evoluie ............................................................................................................................................................... 51
Complicaii: ......................................................................................................................................................... 51
Diagnosticul diferenial: ....................................................................................................................................... 51

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV................................................................................... 52

EMFIZEMUL PULMONAR ........................................................................................................................................ 52
Aspecte morfologice: ........................................................................................................................................... 52
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 52
BRONITA CRONIC ............................................................................................................................................... 53
Aspecte morfologice: ........................................................................................................................................... 53
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 53
Modificri bronhografice: ..................................................................................................................................... 54

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

BRONIECTAZIA ...................................................................................................................................................... 54
Etio-patogenie:..................................................................................................................................................... 54
Aspectul radiologic: ............................................................................................................................................. 54
ATELECTAZIA I COLAPSUL PULMONAR ............................................................................................................ 55
ATELECTAZIA .......................................................................................................................................................... 56
Etiologie: ............................................................................................................................................................. 56
Tablou radiologic: ................................................................................................................................................ 56
Atelectaziile plan lamelare sau discoidale Fleischner ............................................................................................. 56
COLAPSUL PULMONAR ........................................................................................................................................... 57

PNEUMOCONIOZELE .................................................................................................................................. 57
Clasificarea pneumococniozelor: .......................................................................................................................... 57
SILICOZA ................................................................................................................................................................... 57
Anatomo-patologie:.............................................................................................................................................. 57
Forme radio-clinice: ............................................................................................................................................. 58
Complicaiile silicozei: ......................................................................................................................................... 58
Diagnostic pozitiv: ............................................................................................................................................... 59
Diagnostic diferenial: .......................................................................................................................................... 59
PNEUMOCONIOZE MIXTE ....................................................................................................................................... 59
Silico-antracoza ............................................................................................................................................................ 59
Silicoantracoza ............................................................................................................................................................. 59
PNEUMOCONIOZE DE SUPRANCRCARE CU PARTICULE INERTE ................................................................. 59
Antracoza ..................................................................................................................................................................... 59
Sideroza ....................................................................................................................................................................... 59
PNEUMOCONIOZE CU PULBERI METALICE ......................................................................................................... 59
Zincoza ........................................................................................................................................................................ 59
Baritoza ....................................................................................................................................................................... 59
Aluminoza ................................................................................................................................................................... 60
PNEUMOCONIOZE CU FIBROZ DENS INTENS I DIFUZ ........................................................................... 60
Silicatozele................................................................................................................................................................... 60

FIBROZELE PULMONARE ........................................................................................................................... 60

Etiologie: ............................................................................................................................................................. 60
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 60

PARAZITOZELE PULMONARE ..................................................................................................................... 61

INFESTRILE CU HELMINI ................................................................................................................................... 61
CESTODELE - ECHICONOCOCOZA PULMONAR - CHISTUL HIDATIC PULMONAR ....................................... 61
Anatomie patologic: ........................................................................................................................................... 61
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 61
Aspecte evolutive asociate:................................................................................................................................... 63
Cisticercoza.................................................................................................................................................................. 63
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 63
Distomatoza Paragonimiaza ....................................................................................................................................... 63
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 63
Bilharzioza ................................................................................................................................................................... 63
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 64
NEMATELMINII ...................................................................................................................................................... 64
Ascaridoza ................................................................................................................................................................... 64
Aspectul radiologic: ............................................................................................................................................. 64
Amibiaza ..................................................................................................................................................................... 64
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 64
Pneumopatia cu Pneumocystis carini ............................................................................................................................. 64
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 64

MICOZELE PULMONARE ............................................................................................................................. 64

Aspergiloza pulmonar ................................................................................................................................................. 64
Forma radio-clinice: ............................................................................................................................................. 64
Diagnostic diferenial aspergilom:......................................................................................................................... 65
Histoplasmoza .............................................................................................................................................................. 65
Actinomicoza ............................................................................................................................................................... 66
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 66
Complicaii: ......................................................................................................................................................... 66
Nocardioza ................................................................................................................................................................... 66
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 66

MODIFICRI PULMONARE N AFECIUNILE CU SUBSTRAT CARDIAC .................................................. 66

Hipertensiunea pulmonar precapilar activ ............................................................................................................... 66
Etiologie: ............................................................................................................................................................. 66
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 66
BOALA PULMONAR TROMBOEMBOLIC .......................................................................................................... 67

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Etiologie: ............................................................................................................................................................. 67
Apect radiologic:.................................................................................................................................................. 67
Infarctul pulmonar ........................................................................................................................................................ 67
Diagnosticul diferenial: ....................................................................................................................................... 67
Hipertensiunea pulmonar postcapilar pasiv ............................................................................................................ 68
Plmnul de staz ......................................................................................................................................................... 68
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 68
EDEMUL PULMONAR ACUT ................................................................................................................................... 68
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 68

TUMORILE PULMONARE............................................................................................................................... 69
TUMORILE PULMONARE BENIGNE ....................................................................................................................... 69
Chistul dermoid ................................................................................................................................................... 69
TUMORILE PULMONARE MALIGNE ...................................................................................................................... 69
TUMORILE PRIMITIVE MALIGNE (cancerul bronho-pulmonar) ............................................................................... 69
Cancerul bronho-pulmonar central sau hilar .................................................................................................................. 70
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 70
Complicaii: ......................................................................................................................................................... 71
CBP form periferic .................................................................................................................................................... 71
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 71
Alte forme radiologice de cancer broho-pulmonar ......................................................................................................... 72
Diagnostic: .......................................................................................................................................................... 73
METASTAZELE PULMONARE ................................................................................................................................. 73
Metastazele hematogene. .............................................................................................................................................. 73
Metastazele limfatice .................................................................................................................................................... 73

TUBERCULOZA PULMONAR ...................................................................................................................... 74

TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR .................................................................................................... 75
Evoluia afectului primar: ..................................................................................................................................... 75
Evoluia adenopatiei: ............................................................................................................................................ 76
Sechelele tuberculozei primare...................................................................................................................................... 77

TUBERCULOZA SECUNDAR (FTIZIA) ....................................................................................................... 77

Posibiliti evolutive ale infiltratelor: .................................................................................................................... 78
Forme de ftizie: ............................................................................................................................................................ 80

AFECIUNILE PLEUREI.................................................................................................................................. 81
PLEURITELE .............................................................................................................................................................. 81
SCIZURITELE ............................................................................................................................................................ 81
AFECIUNILE LICHIDIENE PLEURALE ................................................................................................................. 81
Pleurezia liber a marii caviti pleurale ........................................................................................................................ 81
Aspect radiologic: ................................................................................................................................................ 81
Pleureziile nchistate ..................................................................................................................................................... 82
Calcificrile pleurale..................................................................................................................................................... 83
TUMORILE PLEURALE............................................................................................................................................. 84
AFECIUNILE DIAFRAGMULUI .............................................................................................................................. 84
Afeciuni congenitale ........................................................................................................................................... 84
Modificri de poziie ............................................................................................................................................ 84
Herniile diafragmatice .......................................................................................................................................... 84
Tumorile diafragmului ......................................................................................................................................... 85
EXPLORAREA IMAGISTIC SECIONAL - COMPUTER TOMOGRAFIC PLMNILOR .............................. 85
COMPUTER TOMOGRAFIA ...................................................................................................................................... 85
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC................................................................................................... 85
LEZIUNI FOCALE PULMONARE ............................................................................................................................. 85

Tumorile bronho-pulmonare ........................................................................................................................... 85

1.Tumorile maligne ...................................................................................................................................................... 85
Carcinomul bronic .............................................................................................................................................. 85
Clasificarea TNM................................................................................................................................................. 85
Sindromul Pancoast - Tobias......................................................................................................................................... 87
Cancerul bronhoalveolar....................................................................................................................................... 87
Alte tumori maligne pulmonare ............................................................................................................................ 88
Metastazele pulmonare ......................................................................................................................................... 88
Tumorile benigne ......................................................................................................................................................... 88
Alte leziuni focale pulmonare ....................................................................................................................................... 89
LEZIUNI DIFUZE PULMONARE ............................................................................................................................... 90
PATOLOGIA PLEURAL .......................................................................................................................................... 91

Pneumotoraxul ............................................................................................................................................... 91
Revrsatele pleurale ....................................................................................................................................... 91
Pleurezia liber a marii caviti ............................................................................................................................. 91
Revrsatele nchistate ........................................................................................................................................... 91

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

ngrori pleurale ................................................................................................................................................. 91

ngrori pleurale tumorale ................................................................................................................................... 91

CAPITOLUL IV................................................................................................................................................... 93
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECIUNILOR MEDIASTINALE.......................................... 93
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR ........................................................................ 93
SISTEMATIZAREA MEDIASTINULUI N INCIDENA LATERAL A RADIOGARFIEI TORACO-PLEUROMEDIASTINO-PULMONARE ................................................................................................................................... 94
ANATOMIA IMAGISTIC SECIONAL COMPUTER TOMOGRAFIC I PRIN REZONAN MAGNETIC A
MEDIASTINULUI ...................................................................................................................................................... 94
Clasificarea imagistic a limfo-ganglionilor mediastinali ............................................................................................... 94
II.II.4. Aspecte comparative anatomice imagistice, computer tomografice i prin rezonan magnetic, ale mediastinului
.................................................................................................................................................................................... 95

NOIUNI DE PATOLOGIE MEDIASTINAL ................................................................................................. 98

Hernia mediastinal.............................................................................................................................................. 98
Aspect radio-imagistic:......................................................................................................................................... 98
Pneumomediastinul ...................................................................................................................................................... 99
Aspect radio-imagistic:......................................................................................................................................... 99
Procese inflamatorii mediastinale.......................................................................................................................... 99
Mediastinitele acute i cronice ...................................................................................................................................... 99
Mediastinitele acute ............................................................................................................................................. 99
Aspect radio-imagistic:......................................................................................................................................... 99

Masele tumorale mediastinale ....................................................................................................................... 100

Masele adipoase mediastinale............................................................................................................................... 100
Masele chistice mediastinale............................................................................................................................... 101
Masele solide mediastinale ................................................................................................................................. 102

Leziunile timusului ........................................................................................................................................ 102

Tumori cu origine tiroidian ............................................................................................................................... 103

Cancerul bronho-pulmonar........................................................................................................................... 104

Limfoamele mediastinale............................................................................................................................... 105
Aspecte radio-imagistice: ................................................................................................................................... 106

Leziuni vasculare .......................................................................................................................................... 106

CAPITOLUL V .................................................................................................................................................. 108
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL APARATULUI CARDIO-VASCULAR .................................... 108
METODE DE INVESTIGARE A CORDULUI I VASELOR: ........................................................................................... 108
Radioanatomia cordului i vaselor mari: ...................................................................................................................... 108
Teleradiografia . Incidena P-A: .................................................................................................................................. 108
Incidena lateral stng.............................................................................................................................................. 108
Modificri radiologice elementare ............................................................................................................................... 109

Hipertrofiile ventriculare .............................................................................................................................. 110

HVD de rezisten ...................................................................................................................................................... 110
HVS de rezisten....................................................................................................................................................... 110
Tablou radiologic ............................................................................................................................................... 110
HVD de umplere ........................................................................................................................................................ 111
HVS de umplere ......................................................................................................................................................... 111
Tablou radiologic ............................................................................................................................................... 111

Dilataiile atriale .......................................................................................................................................... 111

Dilataia atrial dreapt ............................................................................................................................................... 111
Tablou radiologic ............................................................................................................................................... 111
Dilataia atrial stng ................................................................................................................................................ 111
Tablou radiologic ............................................................................................................................................... 111

MODIFICRILE CIRCULAIEI PULMONARE ........................................................................................................... 111

Circulaie pulmonar redus........................................................................................................................................ 111
Tablou radiologic ............................................................................................................................................... 111
Staza pulmonar (HTP venoas) ................................................................................................................................. 112
Tablou radiologic ............................................................................................................................................... 112
Creterea umplerii cu snge a arterelor pulmonare ....................................................................................................... 112
Hiperemia pulmonar ......................................................................................................................................... 112
Tablou radiologic ............................................................................................................................................... 112
Hipertensiunea arterial pulmonar ..................................................................................................................... 112
Tablou radiologic ............................................................................................................................................... 113
Afeciunile endocardului valvulopatiile .................................................................................................................... 113
Stenoza mitral........................................................................................................................................................... 113

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Tablou radiologic: .............................................................................................................................................. 113

Modificrile siluetei cardiace: ............................................................................................................................. 113
Modificrile circulaiei pulmonare ...................................................................................................................... 113
Insuficiena mitral ..................................................................................................................................................... 114
Tabloul radiologic: ............................................................................................................................................. 114
Boal mitral .............................................................................................................................................................. 114
Insuficiena aortic ..................................................................................................................................................... 114
Tablou radiologic ............................................................................................................................................... 115
Stenoza aortic ........................................................................................................................................................... 115
Tablou radiologic ............................................................................................................................................... 115

Afeciunile miocardului ................................................................................................................................. 115

Miocarditele ............................................................................................................................................................... 115

Afeciunile pericardului ................................................................................................................................ 116

Pericarditele ............................................................................................................................................................... 116
Sechelele revrsatului pericardic ................................................................................................................................. 116

MALFOMAII CONGENITALE CARDIACE .............................................................................................................. 117

MCC fr unt ............................................................................................................................................................ 117
Cu unt stnga dreapta necianogene ....................................................................................................................... 117
Cu unt dreapta stnga - cianogene: .......................................................................................................................... 117
Malpoziii cardiace situs inversus ............................................................................................................................. 117
Coartaia de aort ....................................................................................................................................................... 118
Tablou radiologic: .............................................................................................................................................. 118
Stenoza de arter pulmonar ....................................................................................................................................... 118
Tablou radiologic ............................................................................................................................................... 118
Boala Epstein ............................................................................................................................................................. 118
Tablou radiologic: .............................................................................................................................................. 118
DSA........................................................................................................................................................................... 118
Tablou radiologic ............................................................................................................................................... 118

CAPITOLUL VI................................................................................................................................................. 120

EXPLORAREA RADIO-IMAGISTIC A APARATULUI URINAR ............................................................. 120
Introducere ................................................................................................................................................................. 120
Metode de examinare ale aparatului reno-uretero-vezical ............................................................................................. 120
Pregtirea bolnavului.......................................................................................................................................... 120
Explorarea radioinstrumental a cii de excreie .................................................................................................. 122
Explorarea vaselor renale ................................................................................................................................... 122
Explorarea vezicii urinare ................................................................................................................................... 122
Metode moderne de explorare:............................................................................................................................ 122
Imaginea radiologic a aparatului urinar normal .................................................................................................. 123

Modificrile elementare ale aparatului urinar ............................................................................................... 123

Modificri elementare predominant funcionale : ......................................................................................................... 123
Tulburrile secreiei renale ................................................................................................................................. 123
Tulburrile excreiei renale ................................................................................................................................. 124
Modificri ale cii de excreie:............................................................................................................................ 124

MALFORMAII CONGENITALE ............................................................................................................................ 125

ANOMALII DE NUMR .......................................................................................................................................... 125
ANOMALII DE MRIME ......................................................................................................................................... 125
ANOMALII DE FORM ........................................................................................................................................... 125
ANOMALII DE POZIIE .......................................................................................................................................... 126
ANOMALII ALE PARENCHIMULUI ....................................................................................................................... 126
ANOMALII VASCULARE ........................................................................................................................................ 127
ANOMALII ALE CAVITILOR EXCRETORII...................................................................................................... 127
Litiaza renal.............................................................................................................................................................. 128
TUBERCULOZA URO-GENITAL.......................................................................................................................... 130
Fiziopatologie ............................................................................................................................................................ 130
Modificri ale cii de excreie i ale parenchimului renal ............................................................................................. 131
Modificri radiologice funcionale .............................................................................................................................. 132
Tumorile renale .......................................................................................................................................................... 132
Clasificarea tumorilor renale............................................................................................................................... 132
Semne radiologice morfologice ................................................................................................................................... 133
Semne radiologice funcionale: ................................................................................................................................... 133
EXPLORAREA IMAGISTIC A RINICHILOR I A SPAIULUI PERIRENAL ...................................................... 133
EXPLORAREA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT ............................................................................. 133
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC ........................................................................................ 134
PATOLOGIE RENAL ............................................................................................................................................. 134
ANOMALII CONGENITALE ........................................................................................................................... 134

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

LEZIUNI RENALE FOCALE .................................................................................................................................... 134

Chisturile renale benigne .................................................................................................................................... 134
Boala polichistic a adultului .............................................................................................................................. 134
Tumorile renale primitive ................................................................................................................................... 134
Tumori renale benigne ................................................................................................................................................ 134
Angiomiolipomul ............................................................................................................................................... 134
Tumori renale maligne ................................................................................................................................................ 135
Tumorile renale secundare .......................................................................................................................................... 136
Metastazele renale .............................................................................................................................................. 136
Limfoamele renale ............................................................................................................................................. 137
INFECIILE RENALE .............................................................................................................................................. 137
Nefrita bacterian focal acut ............................................................................................................................ 137
Abcesul renal ..................................................................................................................................................... 137
TRAUMATISMELE RENALE .......................................................................................................................... 138
Hematoamele intrarenale .................................................................................................................................... 138
Hematoamele subcapsulare................................................................................................................................. 138

CAPITOLUL VII ............................................................................................................................................... 140

EXPLORAREA IMAGISTIC A GLANDELOR SUPRARENALE............................................................... 140
EXAMINAREA COMPUTER TOMOGRAFIC ....................................................................................................... 140
EXAMINAREA PRIN REZONAN MAGNETIC ................................................................................................ 140
PATOLOGIE ENDOCRIN ...................................................................................................................................... 140

Sindromul Cushing ....................................................................................................................................... 140

Sindromul Conn ........................................................................................................................................................ 140

Feocromocitomul .......................................................................................................................................... 140

Sindromul adrenogenital ............................................................................................................................... 140
Insuficiena adrenocortical primar (boala Addison)................................................................................... 141
LEZIUNI NESECRETANTE............................................................................................................................ 141
Chistele suprarenaliene ................................................................................................................................ 141
Hematoamele suprarenaliene ........................................................................................................................ 141
Carcinomul cortical ...................................................................................................................................... 141
Metastazele suprarenaliene ........................................................................................................................... 141
Mielolipomul ................................................................................................................................................ 141
Neuroblastomul ............................................................................................................................................ 142
Limfoamele ................................................................................................................................................... 142
CAPITOLUL VIII.............................................................................................................................................. 144
EXPLORAREA IMAGISTIC A SPAIULUI RETROPERITONEAL MEDIAN........................................ 144
COMPARTIMENTUL VASCULAR PREVERTEBRAL .................................................................................. 144
Patologia aortei. ........................................................................................................................................... 144
Anevrismele aortice necomplicate ............................................................................................................................... 144
Anevrismele aortei abdominale forme complicate ..................................................................................................... 144

Patologia VCI. .............................................................................................................................................. 145

Anomalii congenitale ale VCI ..................................................................................................................................... 145
Anomalii dobndite ale venei cave inferioare .............................................................................................................. 145
Tromboza primitiv sau neoplazic ..................................................................................................................... 145

Ganglionii limfatici retroperitoneali.............................................................................................................. 145

Anatomia normal a ganglionilor limfatici retroperitoneal............................................................................................ 145
Diagnosticul pozitiv al hipertrofiilor ganglionare. ........................................................................................................ 145
Diagnosticul etiologic al hipertrofiilor ganglionare retroperitoneale.............................................................................. 145
Limfoame .......................................................................................................................................................... 145
Metastazele ganglionare retroperitoneale............................................................................................................. 146

Fibroza retroperitoneal ............................................................................................................................... 146

Hemoragia retroperitoneal ......................................................................................................................... 146
Tumorile retroperitoneale primitive .............................................................................................................. 146
Tumorile de origine mezodermic ............................................................................................................................... 146
Tumorile de origine neuro-ectodermic ....................................................................................................................... 147
Tumorile de origine vestigial ..................................................................................................................................... 147

COMPARTIMENTUL PSOAS ILIAC ........................................................................................................... 147

Hematoamele CPI......................................................................................................................................... 147
Patologia inflamatorie a CPI ........................................................................................................................ 147
Patologia tumoral a CPI ............................................................................................................................. 148
Diagnosticul etiologic al tumorilor CPI ....................................................................................................................... 148

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

CAPITOLUL IX................................................................................................................................................. 150

DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL APARATULUI DIGESTIV ....................................................... 150
Examenul radiologic.Tehnica de examinare ................................................................................................................. 150
Tehnici de examinare fr substan de contrast........................................................................................................... 150
Tehnici de examinare cu substane de contrast: ............................................................................................................ 150
Tehnici de examinare:................................................................................................................................................. 150
Examenele imagistice computer tomografice i IRM ................................................................................................. 150
Particulariti radiologice ale tubului digestiv .............................................................................................................. 151

Modificri funcionale ale tubului digestiv..................................................................................................... 154

Tulburrile de tonus - distonia..................................................................................................................................... 154
Tulburrile de peristaltic diskineziile ...................................................................................................................... 154
Tulburri de evacuare i secreie ................................................................................................................................. 154

Modificri morfologice ale tubului digestiv ................................................................................................... 154

Nia benign. ............................................................................................................................................................. 155
Nia malign .............................................................................................................................................................. 155
Lacunele (minusurile de umplere, plusurile de substan parietal) pot fi benigne sau maligne. ..................................... 156
Lacuna benign .......................................................................................................................................................... 156
Lacuna malign .......................................................................................................................................................... 157
Rigiditatea segmentar................................................................................................................................................ 157

PATOLOGIA ESOFAGULUI .......................................................................................................................... 158

MALFORMAIILE CONGENITALE ALE ESOFAGULUI .............................................................................................. 158
Modificri de direcie i poziie ale esofagului ............................................................................................................. 160
Tulburrile funcionale ale esofagului toracic .............................................................................................................. 160
Afeciunile inflamatorii ale esofagului.Boala ulceroas cu localizare esofagian. .......................................................... 161
Afeciuni inflamatorii nespecifice ............................................................................................................................... 161
Esofagitele specifice ................................................................................................................................................... 161
Ulcerul esofagian ( ulcerul Barrett )............................................................................................................................. 161
Stenozele esofagiene................................................................................................................................................... 161
Varicele esofagiene .................................................................................................................................................... 162
Diverticulii esofagieni dobndii ................................................................................................................................. 163

DIVERTICULII ESOFAGIENI ........................................................................................................................ 163

Diverticulul Zenker .................................................................................................................................................... 163
Radiologic: ........................................................................................................................................................ 163
Cancerul esofagian ..................................................................................................................................................... 164
Herniile transhiatale.................................................................................................................................................... 164

PATOLOGIA GASTRIC ............................................................................................................................... 165

STOMACUL-TEHNIC DE EXAMINARE RADIOLOGIC ................................................................................... 165
Modificri de poziie ale stomacului ............................................................................................................................ 165
Deplasrile stomacului................................................................................................................................................ 166
Ptoza gastric ............................................................................................................................................................. 166
Gastritele ................................................................................................................................................................... 166
Gastritele cronice........................................................................................................................................................ 166
Gastrita hipertrofic ........................................................................................................................................... 166
Gastrita hipertrofic Menetrier pseudopolipoidal ............................................................................................ 166
Gastrita atrofic ................................................................................................................................................. 166
Prolapsul de mucoas gastric ..................................................................................................................................... 166
Ulcerul gastric ............................................................................................................................................................ 166
Semne radiologice directe: .......................................................................................................................................... 166
Semne indirecte de ulcer gastric: ................................................................................................................................. 167
Morfologice: ...................................................................................................................................................... 167
Funcionale: ....................................................................................................................................................... 168
Particulariti evolutive ale ulcerelor gastrice:.............................................................................................................. 168
Particulariti n funcie de localizare: ......................................................................................................................... 168
Complicaiile ulcerelor gastrice: .................................................................................................................................. 168
CANCERUL GASTRIC ............................................................................................................................................. 169
Cancerul gastric forma ulcerat ................................................................................................................................... 169
Variante de nie maligne:............................................................................................................................................ 169
Cancerul gastric form infiltrativ ............................................................................................................................... 170
Cancerul gastric form vegetant ................................................................................................................................ 170
Aspecte particulare ale cancerului vegetant n funcie de localizare: ............................................................................. 171
TUMORI GASTRICE BENIGNE............................................................................................................................... 171
Polipul unic ................................................................................................................................................................ 171
PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT.................................................................................................................... 171
SUFERINE IMEDIATE ........................................................................................................................................... 172
Atonia acut a stomacului ........................................................................................................................................... 172

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

10

Stenoza gurii de anastomoz ....................................................................................................................................... 172

Desfacerea suturilor .................................................................................................................................................... 172
Abcesul subfrenic ....................................................................................................................................................... 172
SUFERINE TARDIVE ............................................................................................................................................ 172
Bontul gastric mic ...................................................................................................................................................... 172
Sindromul de ans aferent ......................................................................................................................................... 172
Sindromul postprandial precoce de evacuare precipitat dumping sindrome......................................................... 172
Sindromul postprandial tardiv sindrom hipoglicemic................................................................................................. 172
Gastrita bontului ......................................................................................................................................................... 173
Stomita ...................................................................................................................................................................... 173
Stenoza gurii de anastomoz ....................................................................................................................................... 173
Ulcerul peptic............................................................................................................................................................. 173

PATOLOGIA DUODENAL .......................................................................................................................... 173

TEHNIC DE EXAMINARE .................................................................................................................................... 173
MALFORMAII CONGENITALE DUODENALE .................................................................................................... 174
Megaduodenul............................................................................................................................................................ 174
Duodenul mobil.......................................................................................................................................................... 174
Duodenul inversat ...................................................................................................................................................... 174
TUMORILE DUODENALE ....................................................................................................................................... 174
DIVERTICULII DUODENALI .................................................................................................................................. 174
ULCERUL DUODENAL ........................................................................................................................................... 174
INTESTINUL SUBIRE I GROS ............................................................................................................................ 176
COLONUL ................................................................................................................................................................ 176
Tehnici de examinare:................................................................................................................................................. 176

PATOLOGIE COLIC .................................................................................................................................. 176

Malformaii congenitale .............................................................................................................................................. 176
Colitele ...................................................................................................................................................................... 177
Rectocolita ulcero-hemoragic .................................................................................................................................... 177
Boala Crohn ............................................................................................................................................................... 177
Tuberculoza intestinal ............................................................................................................................................... 178
Diverticulii colonului.................................................................................................................................................. 179
Tumorile colonului ..................................................................................................................................................... 179
Tumorile maligne ....................................................................................................................................................... 179

CAPITOLUL X .................................................................................................................................................. 181

EXAMENUL IMAGISTIC AL FICATULUI I SPINEI.................................................................................. 181
EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC .............................................................................................................. 181
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC................................................................................................. 181
LEZIUNI HEPATICE DIFUZE .................................................................................................................................. 181
LEZIUNI FOCALE HEPATICE ................................................................................................................................. 182

Tumori hepatice maligne............................................................................................................................... 182

A. Carcinomul hepatocelular .............................................................................................................................. 182
B. Carcinomul fibrolamelar ................................................................................................................................ 182
C. Metastazele hepatice ...................................................................................................................................... 182
D. Limfoamele ................................................................................................................................................... 183
E. Hepatoblastomul ............................................................................................................................................ 183
Tumori hepatice benigne............................................................................................................................................. 183
A. Chisturile hepatice ......................................................................................................................................... 183
B. Hemangioamele hepatice: .............................................................................................................................. 183
C. Hiperplazia nodular focal (HFN) ................................................................................................................. 183
D. Adenomul hepatic.......................................................................................................................................... 184
E. Colangiocarcinomul intrahepatic .................................................................................................................... 184

Hidatidoza hepatic ...................................................................................................................................... 184

Abcesele hepatice ......................................................................................................................................... 184
ANOMALII DE PERFUZIE HEPATIC ................................................................................................................... 184
unturile arterio-portale...................................................................................................................................... 184
Anomalii arteriale. Infarctele hepatice ................................................................................................................. 184
Anomalii portale. ............................................................................................................................................... 185
Hipertensiunea portal ........................................................................................................................................ 185
Trombozele portale ............................................................................................................................................ 185
Cavernomul portal.............................................................................................................................................. 185
Anomalii ale vaselor eferente ale ficatului ........................................................................................................... 186
Maladia Budd- Chiari ......................................................................................................................................... 186
TRAUMATISMELE HEPATICE ............................................................................................................................... 186
Dilacerarea......................................................................................................................................................... 186
Hematomul intraparenchimatos. ......................................................................................................................... 186

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

11

Hematomul subcapsular. .................................................................................................................................... 187

EXPLORAREA IMAGISTIC A CILOR BILIARE ................................................................................................ 187
DILATAII ALE CILOR BILIARE ................................................................................................................ 187
Boala Caroli....................................................................................................................................................... 187
Chistele coledociene........................................................................................................................................... 187
Colestaza obstructiv.......................................................................................................................................... 187
Sindromul Mirizzi .............................................................................................................................................. 187
Colangitele ........................................................................................................................................................ 188
TUMORILE CILOR BILIARE ................................................................................................................................ 188
Chistadenomul biliar i chistadenocarcinomul ..................................................................................................... 188
Carcinomul cilor biliare (Colangiocarcinomul extrahepatic) ............................................................................... 188

Carcinomul vezicii biliare ............................................................................................................................. 189

COLELITIAZA I INFLAMAIILE VB .......................................................................................................... 189
Colelitiaza .................................................................................................................................................... 189
Colecistitele .................................................................................................................................................. 190
Abcesul pericolecistic ................................................................................................................................... 190
TRAUMATISMELE CILOR BILIARE.......................................................................................................... 190
EXPLORAREA IMAGISTIC A SPLINEI ...................................................................................................... 192
EXPLORAREA COMPUTER-TOMOGRAFIC ....................................................................................................... 192
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC................................................................................................. 192
VARIANTE ANATOMICE. BOLI CONGENITALE. AFECIUNI DIFUZE.............................................................. 192
PATOLOGIA TRAUMATIC A SPLINEI ................................................................................................................ 192
Hematomul subcapsular ..................................................................................................................................... 192
Dilacerarea splenic ........................................................................................................................................... 192
PATOLOGIA INFLAMATORIE................................................................................................................................ 192
Infecia granulomatoas...................................................................................................................................... 193
LEZIUNI VASCULARE ............................................................................................................................................ 193
Hipertensiunea portal ........................................................................................................................................ 193
TUMORILE SPLINEI ................................................................................................................................................ 193
Limfoamele Hodgkiniene i non-Hodgkiniene..................................................................................................... 193
LEZIUNI CHISTICE SPLENICE ............................................................................................................................... 194

CAPITOLUL XI................................................................................................................................................. 195

EXPLORAREA IMAGISTIC A PANCREASULUI ...................................................................................... 195
EXPLORAREA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT ............................................................................. 195
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC ........................................................................................ 195
ANOMALII DE DEZVOLTARE ....................................................................................................................... 195
AFECIUNI CONGENITALE ................................................................................................................................... 195
PANCREATITA ACUT .................................................................................................................................. 195
PANCREATITELE CRONICE .......................................................................................................................... 197
Tumorile pancreatice .......................................................................................................................................... 197
Tumori pancreatice primare ................................................................................................................................ 197
Adenocarcinoamele pancreatice .................................................................................................................................. 197
Tumori chistice mucinoase (adenoamele i adenocarcinoamele mucinoase) .................................................................. 198
Tumorile chistice seroase ................................................................................................................................... 198
Tumorile celulelor insulare. ................................................................................................................................ 198
Tumorile secundare pancreatice (metastaze) ........................................................................................................ 198
Limfoamele ....................................................................................................................................................... 199

CAPITOLUL XII ............................................................................................................................................... 201

EXAMINAREA IMAGISTIC A PELVISULUI ............................................................................................. 201
EXAMINAREA IMAGISTIC A VEZICII URINARE ...................................................................................... 201
PATOLOGIA BENIGN ........................................................................................................................................... 201
PATOLOGIA MALIGN .......................................................................................................................................... 201
Carcinoamele vezicale ................................................................................................................................................ 201
Stadializare ........................................................................................................................................................ 201
Afeciuni maligne mezenchimale ................................................................................................................................ 202
EXAMINAREA PELVISULUI MASCULIN .............................................................................................................. 202
PATOLOGIA PROSTATEI ............................................................................................................................... 202
Prostatita acut ....................................................................................................................................................... 202
Hiperplazia benign de prostat .................................................................................................................................. 202
Carcinomul de prostat ............................................................................................................................................... 202
Stadializarea carcinomului prostatic .................................................................................................................... 202
PATOLOGIE TESTICULAR .................................................................................................................................. 203

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

12

Tumorile testiculare maligne................................................................................................................................... 203

PATOLOGIE SCROTAL ........................................................................................................................................ 203
Afeciuni inflamatorii ................................................................................................................................................. 203

EXAMINAREA IMAGISTIC A PELVISULUI FEMININ .............................................................................. 203

PATOLOGIA OVARIAN I TUBAR ................................................................................................................... 203
Endometrioza ............................................................................................................................................................. 203
Tumorile benigne ovariene ......................................................................................................................................... 204
Ovare polichistice .............................................................................................................................................. 204
Afectiuni ovariene benigne solide ....................................................................................................................... 204
Tumori maligne ovariene ............................................................................................................................................ 204
Tumori primitive ................................................................................................................................................ 204
Stadializarea RM:............................................................................................................................................... 205
Tumori metastatice ovariene ............................................................................................................................... 205
PATOLOGIA UTERIN ................................................................................................................................... 205
Patologie inflamatorie................................................................................................................................................. 205
Tumori benigne .......................................................................................................................................................... 206
Leiomioamele uterine (LM) ................................................................................................................................ 206
Tumorile uterine maligne ............................................................................................................................................ 206
Neoplazia gestaional trofoblastic (GTN) ......................................................................................................... 206
Carcinomul de endometru................................................................................................................................... 206
PATOLOGIA CERVIXULUI ..................................................................................................................................... 207
Carcinomul cervical.................................................................................................................................................... 207
PATOLOGIA VAGINULUI....................................................................................................................................... 208
Tumorile maligne ale vaginului ................................................................................................................................... 208

CAPITOLUL XIII.............................................................................................................................................. 210

DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL APARATULUI OSTEO-ARTICULAR I MUSCULAR ......... 210
METODE DE EXAMINARE ALE APARATULUI OSTEO-ARTICULAR ........................................................ 210
MODIFICRI RADIOLOGICE ELEMENTARE ....................................................................................................... 210

A. TULBURRI ALE RESORBIEI OSOASE ............................................................................................................. 210

NOIUNI GENERALE PRIVIND EXPLORAREA RADIOLOGIC N TRAUMATOLOGIE................................... 212
Aspect radiologic: .............................................................................................................................................. 213
Dificulti n evidenierea i interpretarea fracturilor: ........................................................................................... 213
CONSOLIDAREA FRACTURILOR .......................................................................................................................... 213
Organogeneza calusului...................................................................................................................................... 213
Aspecte radiologice ale consolidrii normale:...................................................................................................... 214
Aspecte patologice ale consolidrii fracturilor ............................................................................................................. 214
Complicaiile locale: .......................................................................................................................................... 214
Radiologic ......................................................................................................................................................... 215
Entorsele .................................................................................................................................................................... 216
Luxaiile..................................................................................................................................................................... 216
Luxaiile traumatice .................................................................................................................................................... 216
Tipuri de luxaii: ................................................................................................................................................ 216
OSTEONECROZELE ASEPTICE .............................................................................................................................. 217
Clasificarea osteonecrozelor aseptice: ................................................................................................................. 217
Osteocondroze, epifizoze, apofizoze juvenile .............................................................................................................. 218
Necroza aseptic primitiv idiopatic de cap femural la adult ....................................................................................... 221
Osteocondrita disecant .............................................................................................................................................. 221
Osteocondromatoza intraarticular .............................................................................................................................. 222
Osteonecrozele aseptice de cauz cunoscut ................................................................................................................ 222
Infarctul osos.............................................................................................................................................................. 222
Osteoradionecrozele ................................................................................................................................................... 222
OSTEOARTROPATII INFECIOASE....................................................................................................................... 222
OSTEMIELITA ACUT STAFILOCOCIC..................................................................................................... 223
OSTEOMIELITA CRONIC ............................................................................................................................ 224
Osteitele tuberculoase ................................................................................................................................................. 225
Forme topografice: ............................................................................................................................................. 225
Osteitele sifilitice........................................................................................................................................................ 225
Osteoitele melitococice (brucelozice) .......................................................................................................................... 226
Hidatidoza osoas ....................................................................................................................................................... 226
OSTEOARTRITELE.................................................................................................................................................. 226
Tuberculoza osteoarticular ........................................................................................................................................ 226
Tuberculoza vertebral ( morbul lui Pott ) ................................................................................................................... 227
Osteoartrite de alte etiologii ........................................................................................................................................ 227
Artritele ..................................................................................................................................................................... 227
Artritele reumatismale ................................................................................................................................................ 227

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

13

Reumatismul articular acut ......................................................................................................................................... 227

ARTRITA REUMATOIDA........................................................................................................................................ 228
SPONDILITA ANCHILOPOIETIC (maladia Bechterew, Pierre Marie Strmpell) .................................................... 229
Artropatii metabolice .................................................................................................................................................. 230
ARTROZELE ............................................................................................................................................................ 231
Artrozele vertebrale .................................................................................................................................................... 232
Artroza oldului.......................................................................................................................................................... 232
Gonartroza ................................................................................................................................................................. 233
ARTROPATII DIVERSE ........................................................................................................................................... 233
AFECIUNI PERIARTICULARE (periartroze) .......................................................................................................... 234
DISPLAZII OSOASE................................................................................................................................................. 234
Displaziile encondrale ................................................................................................................................................ 234
Displazii membrano-osteogenice................................................................................................................................. 236
Displazii membranoase ............................................................................................................................................... 237
Displazii ale structurii osoase ...................................................................................................................................... 237
Luxaia congenital de old displazia luxant a oldului ............................................................................................ 238
OSTEODISTROFII .................................................................................................................................................... 239
TUMORILE OSOASE ............................................................................................................................................... 240
Clasificarea tumorilor oasoase ............................................................................................................................ 241
Tunorile benigne ........................................................................................................................................................ 241
Tumori cu origine cartilaginoas ................................................................................................................................. 241
Tumori cu origine osoas ............................................................................................................................................ 243
Tumori osteoblastice .......................................................................................................................................... 243
Tumori cu caracter osteolitic............................................................................................................................... 243
Tumori semimaligne .......................................................................................................................................... 245
Tumori osoase cu caracter vascular ..................................................................................................................... 245
TUMORILE MALIGNE OSOASE ............................................................................................................................. 246
Tumori osoase maligne primare .................................................................................................................................. 247
Tumorile maligne secundare ....................................................................................................................................... 250
NOIUNI GENERALE DE EXAMINARE CT I IRM A COLOANEI VERTEBRALE ............................................. 250
LEZIUNI INTRAMEDULARE .................................................................................................................................. 250
Boli demielinizante..................................................................................................................................................... 250
Afeciuni inflamatorii ................................................................................................................................................. 251
Infeciile..................................................................................................................................................................... 251
Afeciuni vasculare ..................................................................................................................................................... 251
Leziuni traumatice ...................................................................................................................................................... 251
Tumorile intramedulare .............................................................................................................................................. 252
LEZIUNI INTRADURALE EXTRAMEDULARE ..................................................................................................... 252
Leziuni tumorale ........................................................................................................................................................ 252
Afeciuni inflamatorii ................................................................................................................................................. 253
Leziuni vasculare........................................................................................................................................................ 253
LEZIUNI EXTRADURALE ....................................................................................................................................... 253
Patologie degenerativ ................................................................................................................................................ 253
Hernia de disc.................................................................................................................................................... 253
Leziuni traumatice ...................................................................................................................................................... 254
Leziuni inflamatorii .................................................................................................................................................... 255
Patologie tumoral...................................................................................................................................................... 255
Leziuni vasculare........................................................................................................................................................ 257
Alte leziuni extradurale............................................................................................................................................... 257

CAPITOLUL XIV .............................................................................................................................................. 259

NOIUNI GENERALE DE IMAGISTIC N PATOLOGIA CRANIAN .................................................... 259
EXAMINAREA COMPUTER TOMOGRAFIC ....................................................................................................... 259
EXAMINAREA IRM ................................................................................................................................................. 259

TUMORI CEREBRALE ................................................................................................................................... 259

Clasificarea topografic ............................................................................................................................... 259
I. Tumori supratentoriale: ....................................................................................................................................... 259
II. Tumori infratentoriale: ........................................................................................................................................... 259

Clasificarea OMS: ........................................................................................................................................ 259

Tumori intra-axiale ....................................................................................................................................... 260
Glioame astrocitare ............................................................................................................................................ 260
Astrocitoamele ................................................................................................................................................... 260
Glioame neastrocitare ......................................................................................................................................... 260
Tumori neuroectodermice primitive ............................................................................................................................ 261
Tumori ale celulelor ganglionare......................................................................................................................... 261
Tumorile regiunii pineale ................................................................................................................................... 261

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

14

Tumori extra-axiale .................................................................................................................................................... 262

Tumori malformative ......................................................................................................................................... 262
PATOLOGIE CEREBRAL VASCULAR .............................................................................................................. 263
Infarctul cerebral ........................................................................................................................................................ 263
Hemoragia intracranian netraumatic......................................................................................................................... 264
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE............................................................................................................ 264

Leziunile intracraniene primare .................................................................................................................... 264

Leziunile neuronale primare sunt: ............................................................................................................................... 264
Leziuni hemoragice primare ............................................................................................................................... 265

Leziuni intracraniene secundare ................................................................................................................... 266

INFECIILE I INFLAMAIILE CEREBRALE ....................................................................................................... 266
Infecii bacteriene - Cerebrita i abcesul cerebral ................................................................................................. 266
Empiemul epidural si subdural............................................................................................................................ 267
Bolile granulomatoase ................................................................................................................................................ 267
Tuberculoza cerebral ........................................................................................................................................ 267
Sarcoidoza ......................................................................................................................................................... 267

Infeciile fungice ........................................................................................................................................... 268

Infeciile parazitare....................................................................................................................................... 268
Encefalita ................................................................................................................................................................... 268
SIDA ......................................................................................................................................................................... 268

AFECIUNI DEGENERATIVE ALE SUBSTANTEI ALBE ............................................................................ 269

HIPOFIZA ................................................................................................................................................................. 269
Leziuni cu origine selar..................................................................................................................................... 269
Chistele intraselare ............................................................................................................................................. 270

Leziunile cu origine extraselar .................................................................................................................... 270

Leziuni tumorale ................................................................................................................................................ 270

BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................ 274

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

15

CAPITOLUL I

FIZICA RADIAIILOR RNTGEN

NATURA I PRODUCEREA RADIAIILOR RNTGEN
ISTORIC
n anul 1895 Wilhem Conrad Rntgen profesor la Universitatea din Wrzburg descoper
razele X la efectuarea unor experiene cu raze catodice. Acesta a observat un fenomen neobinuit
i necunoscut pn atunci la trecerea unui curent de nalt tensiune printr-un tub Crookes. Acest
fenomen consta fluorescena unui ecran aflat n apropierea tubului chiar dac tubul era nvelit n
hrtie neagr.
Acest nou tip de raze provocau fluorescena unei sri duble cianura de bariu i platin
fr a fi mpiedicate de hrtie.
Rapid s-a constatat c ele pot strbate i alte materiale i mai ales corpul uman. Pe ecran sau
pe placa fotografic aprea umbre intense ale oaselor i mai puin intense ale prilor moi lucru
ce l-a fcut pe Rntgen s trag concluzia c razele X sunt reinute n mod deosebit de diferite
esuturi.
Aceast proprietate deosebit alturi de altele a fcut ca numai la cteva sptmni de la
descoperire s apar un nou capitol al tiinei i practicii medicale: diagnosticul radiologic iar la
aproape 2 ani radioterapia, aceasta din urm bazndu-se pe o alt proprietate a razelor X ionizarea
aerului i a materiei.
La o lun dup descoperirea lui Rntgen, Henry Becquerel studiind natura razelor
Rntgen, a descoperit fenomenul radioactivitii naturale.
n mai puin de 2 ani Marie Curie i Pierre Curie au descoperit radiumul i alte substane
radioactive naturale.
Natura radiaiilor Rntgen.
Radiaiile Rntgen au aceeai natur ca i radiaiile luminoase. Unele forme legate de
proprietile lor pledeaz pentru natura ondulatorie, altele pentru natura corpuscular. Aceste dou
concepii se completeaz reciproc, dar se consider c fiecare cuant de energie transport cu sine
un fenomen periodic unda - rspndit n spaiul nconjurtor, cuanta de energie- fotonul comportndu-se ca o surs.
Energia E, transportat de foton, este legat prin frecvena a undei, prin relaia: E = h x .
n aceast formul, E se exprim n ergi, n per/sec, iar h este o constant i se numete constanta
de aciune a lui Planck ( h = 6,62 x 10-27 ).
E nu este altceva dect o cuant de energie cu frecven .
Radiaiile Rntgen au o lungime de und mult mai scurt i o frecven mult mai mare dect
cele luminoase, dar i o energie mult mai mare dect acestea.
Lungimile de und ale radiailor Rntgen se exprim n uniti Angstrm () sau uniti X.
Lungimea de und este ntre 8 i 0,06 , ele situndu-se ntre radiaiile ultraviolete (0,4 0,2m) i
radiaiile radiumului (0,06-0,001A).
Producerea radiaiilor Rntgen.
Radiaiile Rntgen iau natere ori de cte ori electronii cu vitez mare sunt frnai brusc de
un obstacol. Din energia total a electronilor frnai, numai o parte foarte mic (de ordinul sutimilor)
se transform n energie radiant sub form de radiaii Rntgen, restul energiei electronilor
transformndu-se n cldur, lumin etc.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

16

PROPRIETILE RADIAIILOR RNTGEN

Proprietile radiaiilor Rntgen - comune tuturor radiaiilor
1. Propagarea i viteza. Radiaiile Rntgen se propag rectiliniu de la locul lor de origine
n form de fascicul divergent n toate direciile spaiului, cu viteza de aproximativ 300.000
km/secund.
Cantitatea de energie radiant care revine n unitatea de timp pe unitate de suprafa
(perpendicular pe direcia radiaiilor Rntgen) se numete intensitatea radiaiei.
2. Legea divergenei. Dac vom considera sursa radiaiilor punctiform i nu lum n
considerare atenuarea lor n mediu, intensitatea radiaiei este invers proporional cu ptratul
distanei.
I1/I2=d22/d12
Deci, dac deprtm tubul de la distana d1 la distana d2=2d1, o suprafa identic va primi,
datorit legii divergenei, a patra parte din intensitatea radiaiilor, ntruct aceeai cantitate radiant
revine la o suprafa de patru ori mai mare.
Proprietile radiaiilor Rntgen legate de interaciunea lor cu materia
1. Penetrabilitatea. Este particularitatea fundamental a radiaiilor Rntgen i const n
marea lor capacitate de ptrundere. Penetrabilitatea este invers proporional cu lungimea de und,
fiind maxim pentru cele mai mici lungimi de und. Toate substanele las ntr-o anumit msur
s treac radiaiile Rntgen, care, la trecerea lor prin materie, sunt atenuate (slbite).
2. Legile atenurii radiaiilor Rntgen. Atenuarea se datoreaz interaciunii dintre fotoni
i materie. Radiaiile Rntgen traversnd materia, sufer o schimbare a calitii (duritii) i a
cantitii (intensitii) lor, n sensul c n compoziia fasciculului radiant emergent, atenuat ca
intensitate, prevaleaz radiaiile dure.
Cauzele atenurii sunt urmtoarele:
absorbia adevrat;
difuziunea simpl i compus
materializarea fotonilor (formarea de perechi).
Considernd un fascicul de radiaii Rntgen cu o aceeai lungime de und, avnd o
intensitate Io, naintea ptrunderii n materie (intensitatea incident) i o intensitate I (intensitatea
emergent), dup traversarea materiei (dup atenuare), putem prezenta urmtoarea relaie:
I = I0 e-d
n care:
I0 = intensitatea fasciculului incident
I = intensitatea fasciculului emergent
d = grosimea stratului materiei
= coeficientul de atenuare a mediului dat pe unitatea de lungime a parcursului
e = baza logaritmilor naturali.
Coeficientul , n cazul general, este format din 3 coeficieni:
- coeficientul de absorbie ,
- coeficientul de difuziune ,
- coeficientul de formare a perechilor , deci:
=++
n loc de coeficientul de atenuare se ntrebuineaz foarte des noiunea de grosime a
semiatenurii (semivaloare), care este grosimea materiei necesar pentru reducerea la jumtate a
intensitii fasciculului incident. Valoarea lui este dat prin relaia:
d = 0,693/
n care:
- d = grosimea materiei pentru reducerea intensitii fasciculului incident la jumtate;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

17

- = coeficientul de atenuare a mediului care, pentru o radiaie omogen rmne

independent de grosimea materiei.
Valorile lui i d fiind variabile cu lungimile de und, cunoaterea lor poate s ne
serveasc la determinarea aproximativ a lungimii de und a unei radiaii omogene.
La substanele compuse, fiecare atom atenueaz fasciculul, ca i cum ar fi singur n
substan. Aceasta explic faptul c, unele sruri, de plumb i bariu, de exemplu, sunt foarte
absorbante.
n cazul general al unui fascicul heterogen, grosimile materiei traversate modific repartiia
spectral a fasciculului emergent, prin urmare valoarea lui devine dependent de grosimea stratului.
Un fascicul heterogen poate fi considerat aproximativ ca un fascicul omogen, avnd o
lungime de und (eff ), de aceeai putere de penetraie ca i lungimea de und a fasciculului
omogen considerat.
Pentru aceleai valori ale tensiunii maximale, valoarea lungimii de und efectiv a
fasciculului (duritatea radiaiei) depinde de natura curentului aplicat la bornele tubului.
n practica medical, radiaiile Rntgen sunt folosite cu un fascicul heterogen generat de un
tub radiogen. n acest caz, atenuarea sau ptrunderea radiaiei incidente este caracterizat prin
grosimea semiatenurii efective , care este mai mare la radiaii dure i mai mic la radiaii moi
pentru acelai material.
O parte nensemnat a cantitii de radiaii atenuate din fasciculul incident este transformat
n cldur, nesesizabil pentru bolnav.
a) Absorbia adevrat.
O parte a fasciculului incident este absorbit n mediul atenuat. Absorbia este legat de
efectul fotoelectric (emisiune de fotoelectroni) i se produce cnd energia fotonilor radiaiei
Rntgen este ntrebuinat pentru smulgerea electronilor din atomii mediului absorbant,
imprimndu-le o energie cinetic. Putem da relaia care rezult din legea conservrii energiei:
h = Ee + Ek,
n care : - h = energia fotonului
- Ee = energia necesar pentru smulgerea electronului
- Ek = energia cinetic a fotoelectronului = mv
Dup felul cum sunt smuli electronii din atom, se pot distinge urmtoarele aspecte:
smulgerea electronului periferic (producerea de ionizare n pturile exterioare): aceti
fotoelectroni au viteza cea mai mare, ntruct lucrul necesar pentru ndeprtarea lor din atom
este foarte mic (civa electronvoli);
smulgerea electronilor de pe orbitele interioare ale atomului: fotoelectronii obinui au o vitez
relativ mic; viteza redus a acestor electroni se explic prin faptul c lucrul necesar pentru
ndeprtarea lor din orbitele interioare ale atomului fiind mare, o parte important din energia
fotonului se ntrebuineaz pentru ndeprtarea electronului, iar restul energiei se va ntrebuina
pentru imprimarea energiei cinetice electronului; n acelai timp cu producerea fotoelectronilor
se produc i radiaii caracteristice. Prin urmare, materia se comport n acest caz ca un generator
de energie radiant.
Fotoelectronul produs n ambele cazuri, n micarea sa ionizeaz ali atomi, epuiznd treptat
toat energia i, n final, fie se fixeaz pe un ion pozitiv, neutralizndu-l, fie pe un atom neutru,
transformndu-l ntr-un ion negativ.
Deci, fenomenul de absorbie este nsoit de dou alte fenomene: efectul fotoelectric
(emisiune de fotoelectroni) i emisiunea de radiaii caracteristice.
Coeficientul de absorbie adevrat. S-a dovedit experimental c valoarea coeficientului
de absorbie liniar (unitatea de lungime) este n funcie de proprietile chimice ale materiei
absorbante.
Cu ct lungimea de und va fi mai mare (raze moi), cu att absorbia va fi mai mare i invers.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

18

Numrul atomic al elementelor principale ale compuilor organici H(N=1), O(N=8)

C(N=6= i N(N=7) este relativ mic fa de acela al elementelor constitutive ale oaselor : Ca(N=20)
i P(N=15). Aceasta explic de ce oasele absorb energia radiant aproximativ de 40 de ori mai mult
ca prile moi.
Din punctul de vedere al absorbiei, substanele se mpart n dou mari categorii: substane
radioopace i substane radiotransparente.
Dou corpuri situate alturi unul de altul, cu indice de absorbie identic, nu se vor putea
distinge pe imaginea radiologic. Dac ns un corp radioopac este situat lng unul
radiotransparent, datorit indicilor de absorbie diferii, ia natere o diferen de tonalitate (contrast)
i cele dou corpuri se difereniaz net. Imaginea radiologic se produce pe baza unui contrast
realizat de dou corpuri vecine, cu indici de absorbie diferii.
Contrastul este o condiie indispensabil pentru producerea imaginii radiologice.
Contrastul poate fi:
- natural sau
- artificial.
Contrastul natural este prezent fr vreo manoper (de exemplu, imaginea toracelui se
formeaz pe baza contrastului care exist ntre coninutul de aer al parenchimului pulmonar i
imaginea produs de opacitatea cardio-vascular sau, alt exemplu, contrastul ntre oase i prile
moi).
Contrastul artificial este creat n mod artificial i instituit acolo unde nu exist contrast
natural (de exemplu, organele abdominale sau cavitile inimii).
Dac vrem s studiem radiologic aceste regiuni, provocm n mod artificial un contrast cu
ajutorul diferitelor substane folosite curent (substane de contrast). n funcie de indicele de
absorbie, substanele cu numr atomic ridicat creeaz un contrast pozitiv bariul (N=56), iodul
(N=53) pe cnd cele cu numr atomic sczut, provoac un contrast negativ (oxigenul, aerul) fa
de mediul nconjurtor.
Acestea sunt principiile pe care se bazeaz contrastografiile.
b) Difuziunea.

1. Difuziunea fr schimbare de frecven (difuziune simpl sau clasic).

O parte din atenuarea intensitii radiaiei unui fascicul se datorete difuziunii. Se nelege
prin difuziune, n sensul optic (cazul luminii), procesul n care radiaiile luminoase care ptrund n
anumite substane nu sunt absorbite, ci sunt deviate din drumul lor iniial, rspndindu-se n toate
direciile, fr s-i schimbe lungimea de und.
La trecerea radiaiilor Rntgen prin materie, o parte din aceste radiaii nu sunt absorbite, ci
sunt deviate n diferite direcii, de aceea fasciculul emergent este atenuat. La difuziunea radiaiilor
Rntgen se pot observa dou posibiliti, n funcie de duritatea radiaiei. Cnd materia este supus
unei radiaii moi, la ciocnirea fotonului cu atomul se produce aa-zisul oc elastic, adic fotonul i
schimb direcia i aproape c nu pierde din energia sa ( ntre foton i atom nu se face nici un schimb
de energie). Prin urmare, lungimea de und a fotonului nu se schimb. n cazul cnd mediul atenuat
este supus unei radiaii mai dure, fotonul, la ciocnirea sa cu un electron dintr-o orbit interioar va
devia din direcia sa iniial, pstrndu-i lungimea de und, n cazul c nu are o energie suficient
pentru expulzarea electronului din atom. n ambele cazuri vom avea difuziune simpl sau clasic.
Difuziunea clasic are o importan mare, n special n radiaii ntre 60 i 100kV i la substane
avnd un numr atomic mic (de exemplu, ntr-un mediu biologic, cum sunt esuturile organismului
uman).
2. mprtierea cu schimbarea lungimii de und (efect Compton).
Se produce cnd un foton, cu o energie mare, ciocnete un electron liber sau unul periferic,
care are o energie mult mai mic dect a fotonului.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

19

n acest caz, conform teoriei ocurilor elastice, fotonul cedeaz o parte din energia sa
electronului care prsete atomul cu o vitez i direcie bine determinate fa de direcia fotonului
incident (viteza electronului depinde de direcia sa i de energia fotonului incident).
Aceti electroni (electronii Compton), n micrile lor, ciocnindu-se cu ali atomi, produc
radiaii secundare. Fotonul care a pierdut o parte din energia sa rmne ca un foton nou, cu o energie
mai mic i va fi mprtiat sub forma unui foton difuzat ntr-o direcie, formnd un unghi bine
stabilit cu direcia sa iniial. Efectul Compton se produce n esuturi, la tensiuni care depesc 40
kv la bornele tubului, fiind forma principal de interaciune cu materia vie.
Avnd n vedere c difuziunea scade calitatea imaginii radiologice, ea trebuie combtut
prin:
diafragmarea fasciculului incident
aplicarea unei compresii (band sau lingur, etc.), care reduce volumul corpului iradiat
grila antidifuzoare, etc.
Dintre radiaiile secundare, inevitabil produse n interiorul corpului, acelea care au o direcie
diferit de a fasciculului, avnd o tendin de a micora netitatea conturului proiectat, vor fi
absorbite de lamele de plumb ale grilei antidifuzoare. Radiaiile secundare, emise de masa de
radiografii cu direcia spre filmul radiografic, vor fi absorbite de peretele de plumb posterior al
casetei portfilm.
Deoarece radiaiile secundare (de difuzare) se propag n toate direciile, protecia mpotriva
lor trebuie realizat n consecin.
c) Materializarea fotonilor.
La tensiuni care depesc 1000 kV, o parte din energia incident a fotonului este atenuat
din cauza materializrii fotonilor, prin formarea de perechi compuse dintr-un electron pozitiv
(pozitron) i a unuia negativ (negatron). Perechea de electroni formai, avnd o energie cinetic
foarte mare, la frnarea lor pot apare fotoni cu energii mari.
Pozitronii ciocnind un electron negativ se anihileaz, dnd dou cuante electromagnetice
dure ( energia lor fiind mai mare de 0,5 MeV).
n calculele de protecie trebuie s se in seama de existena acestor cuante.
Alte proprieti ale razelor X rezult n urma interaciunii energiei cinetice a
fotoelectronilor, a electronilor Compton i a electronilor prin materializarea fotonilor cu materia.
3. Efectul de luminescen
Datorit lungimilor de und mici ale radiaiilor Rntgen, egale cu fraciuni de , ele nu
impresioneaz retina noastr care percepe numai lungimi ntre 8000 i 4000 de . Invizibilitatea
trebuie deci tradus n vizibilitate prin convertirea fraciunilor de n mii de . Aceast convertire
este posibil pe baza efectului de luminescen.
Efectul de luminescen (fluorescen i fosforescen) se produce pe baza excitaiei
atomului, n urma creia atomii unor anumite substane traduc energia rentgenian n energie
luminoas, perceptibil de retina noastr.
Substana fluorescent utilizat la ecranele de radioscopie este un amestec de sulfur de zinc
cu sulfur de cadmiu, care emite o lumin verzuie, permind distingerea detaliilor mai fine ale
imaginii.
4. Efectul fotochimic
Este o alt posibilitate de convertire a energiei rentgeniene ntr-o form de energie
perceptibil de retin, utilizat n radiografie.
Radiaiile X, la fel ca i razele de lumin, au proprietatea de a impresiona substana
fotosensibil, reducnd emulsia de bromur de argint n argint metalic.
Pentru a reduce doza de iradiere, n cursul unei radiografii, efectul fotochimic al razelor X
este amplificat de wolframatul de calciu din ecranul de ntrire (folia), care excitat de radiaiile X,

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

20

emite radiaii fluorescente impresionnd emulsia fotosensibil a filmului, ceea ce are drept urmare
o reducere a timpului de expunere a radiografiilor.
Imaginea vzut pe ecran, fiind o imagine pozitiv, aceasta prezint o fluorescen, acolo
unde este impresionat| de raze, iar locurile umbrite corespund unor corpuri absorbante. Filmul
radiologic, n schimb, arat o imagine negativ, imaginea radiografic prezentnd aspect diametral
opus celei radioscopice, prin procesul de developare.
Pentru a evita confuziile, citirea filmelor se face n mod convenional, ca i cum ar
reprezenta o imagine radioscopic (pozitiv), deci se vorbete de exemplu de o opacitate cardiac,
dei locul inimii pe filme este alb.

5. Efectul de ionizare
Este un efect important al radiaiilor X. Gazele i aerul, sub aciunea radiaiilor X se
ionizeaz (devin mai buni conductori de electricitate). Pe baza ionizrii aerului se poate msura
doza Rntgen n camera de ionizare cu aparate speciale (dozimetre).
6. Efectul biologic
Se produce n urma aciunii reciproce a energiei radiante cu atomii materiei, rezultnd
ionizri i excitaii, care dezlnuie o serie de modificri radiochimice ce se manifest prin alteraii
profunde ale substanei vii.
Radiosensibilitatea esuturilor i a organelor este n raport cu structura lor difereniat, cu
rapiditatea, ritmul i fazele actului mitotic al celulelor.
esuturile i organele se caracterizeaz printr-o radiosensibilitate difereniat.

CALITATEA I CANTITATEA RADIAIILOR X

Calitatea radiaiilor luminoase se poate aprecia dup culoarea lor, care impresioneaz retina
ochiului. Din punct de vedre fizic, toate culorile sunt de aceeai natur, avnd ns diferite lungimi
de und. Calitatea radiaiilor X se poate aprecia prin puterea lor de ptrundere prin materie.
Penetrabilitatea (puterea de ptrundere) unei radiaii omogene se poate determina prin
lungimea sa de und.
n dozimetrie, unde se ntrebuineaz un fascicul n prealabil filtrat, calitatea radiaiilor
heterogene se apreciaz prin lungimea sa de und efectiv. Deci, rezult c pentru determinarea
calitii unei radiaii generate de un tub radiogen, trebuie s msurm tensiunea aplicat la
bornele tubului.
n mod curent se folosete kilovoltmetrul de la masa de comand.
Intensitatea depinde de tensiunea aplicat la bornele tubului, de valoarea curentului anodic,
de materialul anticatodului, de numrul atomic al metalului anodic, de forma tensiunii aplicate la
tub i de unghiul incident al fasciculului cu suprafaa iradiat.
Doza radiaiei
Pentru a ne da seama de aciunea radiaiilor Rntgen asupra organismului i a diferitelor
substane este absolut necesar determinarea cantitii energiei absolute, care se numete doza
radiaiei.
Doza se caracterizeaz prin mrimea energiei absorbite n unitatea de mas (1g) a corpului
iradiat:
D = E/M (erg/g)
n care:
- D = doza radiaiei
- E = energia absorbit de ctre substana iradiat
- M = masa substanei
Doza raportat la unitatea de timp (1 sec.) va fi:
R = D/t (erg/g sec)

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

21

n care:
- R = debitul dozei
- t = timpul iradierii
Prin urmare, debitul dozei fizice se msoar cu cantitatea de energie absorbit n unitatea de
mas (1g) a mediului iradiat n unitatea de timp (1sec).
Pentru o substan oarecare, energia absorbit ntr-un gram va fi aceeai, totdeauna
independent de starea lui fizic (solid, lichid sau gazos).
Msurarea dozei radiaiei Rntgen este bazat pe determinarea ionizrii aerului, produs sub
aciunea radiaiei Rntgen, aceasta fiind proporional cu energia absorbit.
La procesul de ionizare se produce formarea de perechi de ioni. Radiaiile Rntgen, lovind
atomul, produc fotoelectroni i electroni Compton, care la rndul lor, lovindu-se de moleculele i
atomii substanei, produc electroni secundari i teriari. Atomul sau molecula, care a pierdut un
electron, se ionizeaz; electronul, n urma ciocnirilor n traiectoria sa, i consum toat energia,
fixndu-se pe un atom neutru sau pe o molecul i formeaz un ion negativ.
Avnd n vedere principiul conservrii sarcinilor electrice dintr-un gaz neutru
electric,rezult c sarcina total a ionilor pozitivi va fi egal cu sarcina total a ionilor negativi.
La Congresul internaional de radiologie de la Stockholm (1928) s-a acceptat ca unitate
internaional a dozei, r (roentgen).
Un r este cantitatea de radiaii Rntgen sau , care produce ntr-un centimetru cub de aer, la
0 grade i 760 mm Hg (1,293 mg aer), un numr de 2,08x109 perechi de ioni sau, ceea ce este acelai
lucru, creeaz o unitate electrostatic C.G.S. de fiecare semn.
Ca uniti derivate din r se utilizeaz mr (miliroentgen) i r microroentgen).
Dintre unitile recent introduse amintim rad, care corespunde la 100 ergi energie absorbit
de 1 g de esut iradiat, i rem echivalent biologic al r. 1 rem al unei radiaii ionizante este doza
care produce acelai efect biologic la om, ca la 1 r al unei radiaii Rntgen dure sau .
Debitul dozei n Rntgen se msoar n rntgen pe minut.
Debitul dozei n aer depinde de un numr de factori i, n special, de valoarea tensiunii i de
forma tensiunii aplicate la bornele tubului, de valoarea curentului care trece prin tub, de filtrul
ntrebuinat, ca i distana de la tub la volumul corpului iradiat.
Msurarea dozei fizice
Primele aparate pentru determinarea cantitativ a radiaiilor Rntgen s-au bazat pe
proprietile chimice ale acestor radiaii (procedee colorimetrice, radiometrele Holzknecht etc.).
De asemenea, exist aparate bazate pe proprietile fizice ale acestor radiaii, care le msoar
intensitatea cu ajutorul unui ecran fluorescent, folosindu-se ca etalon o cantitate cunoscut de
radium (aparate Guilleminot). Dezavantajul acestora const n absorbia selectiv a substanelor
utilizate n acest scop. Aerul s-a dovedit a fi mediul care permite msurarea intensitii radiaiilor
Rntgen, fr ca doza msurat s fie influenat de anumite lungimi de und, nlturndu-se astfel
acest dezavantaj.
Aparatele care msoar dozele, bazate pe principiul ionizrii aerului, se numesc dozimetre.
n aceste aparate se msoar sarcina ionilor formai.
Mecanismul msurrii dozei este urmtorul: sub aciunea unui fascicul de radiaii Rntgen
se produce ionizarea aerului din camera de ionizare, formndu-se un curent de ionizare, care prin
intermediul electrozilor este condus la un instrument de msurat. Din intensitatea acestui curent se
determin cantitatea de radiaii sau debitul dozei n uniti r care poate fi nsumat integral n tot
timpul iradierii sau numai n momentul cnd se face msurtoarea. Din acest punct de vedere exist
dozimetre pentru msurarea dozei totale (integrale) n timpul unei iradieri sau dozimetre
momentane care msoar doza momentan i dozimetre universale care pot msura i doza
momentan i doza total.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

22

PARTICULARITILE IMAGINII RADIOLOGICE

Producerea imaginii radiologice se datoreaz unor legi fizico-chimice, legate de
proprietile i efectele radiaiilor Rntgen.
Din faptul c imaginea obinuit este n acelai timp i un produs de proiecie, rezult c
aici acioneaz i legile de proiecie. Aceste legi imprim imaginii radiologice unele particulariti
caracteristice proieciei unui corp cu trei dimensiuni pe un plan cu dou dimensiuni.
Penetrabilitatea i modul de absorbie ale radiaiilor fac ca imaginea radiologic s nu
constituie o simpl reflectare a siluetei corpului proiectat, ci s furnizeze n acelai timp date despre
coninutul (structura) corpurilor, fr ca acestea s fie supuse vreunei aciuni traumatizante.
Particularitile aspectului radiologic trebuie cunoscute, fiind absolut necesare, att pentru
interpretarea just a imaginii, ct i pentru a fi scutii de riscul de a formula pretenii care s
depeasc limita posibilitilor roentgendiagnosticului.
Dintre legile geometrice ale opticii, la formarea imaginii radiologice predomin fenomenul
proieciei conice, legea incidenelor tangeniale i legea sumaiei planurilor.
Proiecia conic
Radiaiile Rntgen, emise de un focar punctiform, propagndu-se rectiliniu i divergent
creeaz un fascicul conic, care proiecteaz obiectele pe ecran n dimensiuni mrite, conform
anumitor legi i anume:
Cu ct distana obiect-ecran este mai mare, cu att dimensiunile imaginii proiectate pe ecran
vor fi mai mari i contururile mai terse.
Cu ct distana focar-obiect este mai mare, cu att dimensiunile imaginii proiectate vor fi
mai mici.
Dac obiectul este aezat pe ecran i tubul radiogen se afl la o distan mare de ecran se va
proiecta o imagine practic egal cu dimensiunile reale ale obiectului.
Imaginea mrit este n acelai timp i deformat dac proiecia conic se face oblic.
Imaginea este cu att mai clar, cu ct focarul este mai mic.
Proiecia conic are o importan considerabil n tehnica radiodiagnosticului. Incidenele
variate ale fasciculului radiant, care servesc pentru punerea n eviden ct mai fidel a diferitelor
regiuni anatomice, se bazeaz pe legile proieciei conice.
Dac, de exemplu, vrem s obinem o imagine cardio-pulmonar n mrime natural trebuie
s ne folosim de raza central nedivergent, perpendicular pe ecran sau pe caset (ortoradiografie)
i de acele raze care se gsesc n imediata apropiere a razei centrale, avnd o divergen conic
neglijabil i fiind practic paralel cu ea (proiecia paralel).
Distana de la care vin asemenea raze, practic paralele, necesare pentru formarea unei
imagini reale, este de 2m (teleradioscopie sau teleradiografie). Acest procedeu poate servi i pentru
schiarea pe ecran a contururilor anumitor organe (inima) sau formaiuni patologice (tumori).
Un alt procedeu bazat tot pe legile proieciei conice este radiografia de contact, folosit n
scopul evitrii suprapunerii regiunilor simetrice. Cnd efectum de exemplu radiografia unei
articulaii temporo-mandibulare de la o distan de 70 cm, cea contralateral suprapunndu-se, va
modifica claritatea imaginii; dac ns aezm tubul Rntgen pe articulaia opus celei examinate,
aceasta va da o proiecie deformat, tears i extrem de mrit, fiind departe de film i aproape de
focar, n timp ce articulaia examinat se va proiecta n dimensiuni aproximativ normale, fiind
aproape de film i departe de focar.
O alt aplicaie a legilor proieciei conice permite determinarea exact a lungimii unui corp,
evitnd mrirea imaginii cauzate de proiecia conic i se numete scanografie.
O alt consecin a proieciei conice este c pentru proiecia aceluiai corp se obin imagini
diferite, n funcie de unghiul format de axa longitudinal a corpului cu axa fasciculului radiant.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

23

n aa-numita proiecie ortograd, cnd acest unghi este de 180 grade, se va forma cea mai
mic imagine a obiectului. ntre 180 i 90 grade, axa longitudinal a obiectului apropiindu-se de
poziia perpendicular, pe axa fasciculului radiant va da o imagine din ce n ce mai mare.
De exemplu, dac axa longitudinal a unei bronhii este paralel cu direcia radiaiei X,
aceasta se proiecteaz pe ecran sub form de cerc, iar atunci cnd este perpendicular se proiecteaz
sub form de dou linii paralele.
Pentru a pune n eviden forma geometric real a unor formaiuni anatomice (sferice
goale caverne; sferice pline tumori, chisturi; cilindrice goale bronhii; cilindrice pline vase
sanguine; inelare pseudocaverne lineare, pahipleurite) sau a corpilor strini metalici, a
dislocrilor reale ale fragmentelor osoase etc. avem nevoie de cel puin dou radiografii, efectuate
din incidene perpendiculare una pe alta, sau trebuie s rotim bolnavul n timpul radioscopiei.
Dac un vas sanguin hilar sau perihilar se proiecteaz tangenial, se va nfia sub form de
opacitate omogen rotund, simulnd un nodul calcificat. Acest aspect ns va disprea cnd
proiecia se va face din alte incidene. Un focar calcificat, fiind un corp sferic plin, se va prezenta
ca o opacitate rotund n toate incidenele.
O alt particularitate a proieciei conice este fenomenul paralaxei. Prin paralax nelegem
deplasarea paralel a imaginii radiologice n sens opus fa de deplasarea tubului Rntgen.
Fenomenul de paralax are importan considerabil n disocierea imaginilor rezultate prin
suprapunerea lor. De exemplu, opacitatea mijlocie (mediastinal) a toracelui este o opacitate
complex, compus (n direcia postero-anterioar) din proiecia coloanei vertebrale, a organelor
mediastinale i a sternului, suprapuse. Pentru disocierea componentelor acestei opaciti ne servim
de paralax, pe care o efectum, fie prin deplasarea tubului Rntgen, nesolidar cu ecranul, fie mai
simplu, prin rotirea bolnavului n poziii oblice.
Unul dintre avantajele radioscopiei fa de radiografie const tocmai n aplicarea
multilateral a paralaxei prin rotirea bolnavului, beneficiind de un numr mare de incidene.
Elaborarea incidenelor variate n tehnica radiodiagnosticului se bazeaz pe legile proieciei.
Localizarea i determinarea adncimii corpilor strini metalici, cu caracter orientativ, se face tot cu
ajutorul acestor legi.

Legea incidenelor tangeniale

n proiecia radiologic se obine un contur precis (o imagine ntrit) dac raza incident
atinge tangenial suprafaa unui obiect opac sau suprafaa a dou obiecte cu opacitate diferit.
ntrirea imaginii este cu att mai pronunat, cu ct raza de curbur a suprafeei
obiectului este mai mare. Aceast lege explic apariia sau tergerea unor opaciti n funcie de
incidene i poziii. De exemplu, la radiografia coloanei lombare, n incidena perpendicular
ventro-dorsal, datorit curburii fiziologice, razele incidente nu cad tangenial pe suprafeele
vertebrale L5 i pe film nu se vd contururile acestor suprafee; ele se obin numai dac razele
incidente sunt nclinate caudo-cranial, devenind tangeniale la suprafeele vertebrale. De asemenea,
diferitele creste osoase anatomice pot s apar sau nu pe o radiografie n funcie de acest fenomen.
Efectul de sumaie i de substracie
Imaginea radiologic este suma proieciilor pe un plan cu dou dimensiuni (ecran sau film)
a tuturor elementelor aflate ntr-un corp tridimensional.
Corpurile radioopace, situate pe direcia fasciculului radiant, absorb fiecare radiaiile X, mai
mult sau mai puin, conform legilor de absorbie. Opacitatea imaginii proiectate de ele va fi egal
cu suma acestor proiecii individuale (efectul de sumaie). Dac n drumul parcurs de radiaii se afl
corpuri radioopace i radiotransparente, atunci, acestea din urm micoreaz intensitatea umbrei
cauzate de corpurile radioopace (efectul de substracie). Graie acestui efect de substracie apare pe
ecran traheea, sub form de band transparent, proiectat pe coloana vertebral, permind s
tragem anumite concluzii din situaia normal sau anormal a traiectului ei.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

24

Ansele intestinale meteorizate fac ca la locul de proiecie, structura osului s devin mai
transparent.
Radiografiile sunt imagini complexe de sumaie i substracie. Efectul de sumaie prezint
unele avantaje. De exemplu, n caz de diseminri miliare n plmni, radiaiile X, traversnd
parenchimul pulmonar, se absorb n fiecare nodul minuscul, ntr-o msur foarte mic, dar datorit
multiplicitii nodulilor; fraciunile de absorbie totalizndu-se pe planul de proiecie vor aprea
noduli vizibili.
Dezavantajul efectului de sumaie const n imposibilitatea de a pune n eviden unele
procese patologice suprapuse (sumate): o colecie de lichid pleural sau o ngroare pleural se
comport ca o perdea opac, acoperind unele procese patologice existente eventual n parenchimul
pulmonar.
FILMELE RADIOLOGICE
Pentru radiografiile craniene extraorale, filmele au stratul de iodobromur de argint de
grosime i densitate mai redus dect filmele dentare. Din acest motiv sunt mai puin sensibile la
radiaiile X. Nu sunt nici optic sensibilizate ca filmele fotografice obinuite, ele putnd fi
impresionate numai de acea parte a spectrului vizibil care este determinat de sensibilitatea iniial
a halogenatului de argint, adic la lumina albstruie, lumin fluorescent cu lungimea de und n
jurul a 4300 .
Pentru impresionarea acestor filme se utilizeaz folii de ntrire din wolframat de calciu cu
granulaie fin, al cror spectru de emisiune este foarte apropiat de sensibilitatea lor. Filmul se
aeaz n caseta radiologic ntre dou folii. Folia din fa este mai subire, cea din spate mai groas,
cu o putere de luminiscen sporit pentru a putea compensa pierderea radiaiilor care au fost
absorbite de prima folie. n acest fel, filmul este impresionat n mod egal pe ambele fee, n proporie
de 90%, de lumina fluorescent i numai de 10% de radiaiile X. Datorit foliilor de ntrire, timpul
de expunere este redus de 10 ori fa de aceeai radiografie efectuat fr folii. Singurul dezavantaj
al folosirii foliilor este o uoar pierdere a fineii structurii osoase. n mod normal, aceast pierdere
nu este suprtoare i poate fi, practic, neglijabil. Uneori, ns, apare pregnant, fiind vorba de o
defeciune n nchiderea casetelor radiologice. Netitatea imaginii depinde, n mare msur, de
contactul intim ntre folie i film.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

25

CAPITOLUL II

METODE RADIO-IMAGISTICE MODERNE

RADIOGRAFIA DIGITAL
Realizeaz conversia digital a imaginii radiologice clasice, ntr-un numr finit de punce
(pixeli), fiecare putnd fi reprezentat numeric conform unui nivel strict pe scara de nuane de gri,
rezultnd o matrice, n care numrul de pixeli sau mrimea acesteia crete proporional cu rezoluia.
Radiografia digital folosete ca receptor de informaie, n locul filmului radiografic, o plac
de fosfor fotostimulabil, refolosibil; aceasta este expus la raze X n mod obinuit, producndu-se
o excitaie fotonic ce realizeaz o fluorescen albastr difereniat n funcie de gradul de absorbie
a fasciculului n timpul baleajului rapid cu un fascicul LASER. Imaginea virtual de pe plac este
transformat de un fotomultiplicator electronic i un computer n imagine electronic pe un monitor.
Aceast imagine poate fi prelucrat (contrast, luminozitate) i stocat pe unul din sistemele digitale
sau imprimat.
Avantajele metodei constau n:
Calitatea excepional a imaginii obinute (pari moi, mediastin plmn, structuri osoase cu
aceeai claritate pe o singur imagine);
Rapiditate, economicitate (plcile sunt refolosibile de mii de ori, stocare pe sisteme CD);
Radiografia digital direct (Direct digital Radiography - DdR), ultima inovaie n domeniu;
aprut n 1997, folosete n locul filmului analogic sau a plcii de fosfor, o pelicul fin de silicon
ce integreaz o reea de fotodiode sau fototranzistori miniaturali, montai pe un platou plat, de
dimensiuni variabile (pn la 35/43 cm). Fotodiodele sunt acoperite de un material scintilator ce
absoarbe razele X i convertete energia fotonilor absorbii de ctre acestea. Fiecare fotodiod
corespunde unui pixel din matricea imaginii digitale. Semnalul electric generat este proporional cu
energia razei X incidente pe fotocatod i este trimis prin ADC ctre computer pentru reconstrucia
imaginii.
Avantajul major al acestei metode const n dispariia necesitii citirii plcii
fotostimulabile cu ajutorul unei instalaii LASER suplimentare; imaginile digitale se obin n timp
real, ceea ce simplific complicaiile tehnologice ale fluorografiei.
O alt rezultant a procesrii digitale este posibilitatea de compresie a fiierelor grafice cu
utilizare att la arhivare, ct i n transferurile i accesrile la distan prin internet a informaiilor
indiferent de metoda diagnostic de provenien: radiografie digital, radioscopie, computer
tomografie, imagistic prin rezonan magnetic, ultrasonografie, etc..
Realizarea transferului de imagini ntre sisteme imagistice diferite se face pe baza unor
sisteme standard de stocare si comunicare, dintre care cele mai cunoscute sunt sistemele PACS (
Picture Achiving and Comunication System) i sistemul DICOM (Digital Imaging and
Comunication in Medicine) cu multiple abiliti de comunicare, procesare i redare de imagini
diagnostice.
Aplicarea radiografiei digitale n decelarea i caracterizarea maselor mediastinale aduce
numeroase avantaje ale metodei cu accesarea multiplelor posibiliti de vizualizare, stocare,
examinare comparativ evolutiv, diferenierea unor componente structurale, etc., dar cu limitarea
performanelor rezoluiei spaiale.
COMPUTER TOMOGRAFIA(TOMODENSITOMETRIA, TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTERIZAT
Computer tomografia reprezint una din cele mai mari descoperiri ale diagnosticului
imagistic. Primul tomograf computerizat a fost construit de ctre Godfrey N. Hounsfield n 1971,
pe baza principiilor descrise de Alan Cormack i instalat la Spitalul Atkinson-Morhead, Winbledon,
Anglia. Prima examinare computer tomografic a craniului a fost efectuat la acest spital n cursul

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

26

aceluiai an iar prima explorare tomodensitometric a trunchiului a fost realizat n anul 1974.
Trebuie menionat c reconstrucia pe calculator a imaginilor achiziionate a primei tomografii
computerizate craniene durat 9 zile, pentru ilustra comparativ progresele din acest domeniu n
perioada ultimilor 20 de ani.
Progresele tehnologice realizate au fost continue pn la sfritul anilor 1980; dup o
perioad de stagnare tehnologic, la sfritul anilor 1990, odat cu introducerea computer
tomografiei spirale i a celei multislice s-au deschis noi posibiliti diagnostice (1998).
Aceste noi perfecionri din domeniu transform imaginea computer tomografic axial
clasic n tehnici de achiziie 3D care aduc o net mbuntire a calitii imaginilor, n planuri
arbitrare, reduc semnificativ durata examinrii, extinzndu-se posibilitile de vizualizare pn la
aa numita endoscopie virtual 3D sau imagistica cordului.
Principul metodei
Computer tomografia este o tehnic ce funcioneaz pe principiul razelor X care la
traversarea seciunii anatomice respective sufer acelai fenomen de atenuare i absorbie dup
legile din radiologia convenional.
Fasciculul de raze X este puternic colimat, colimare care definete grosimea planului de
seciune. Detectorii msoar intensitatea fasciculului emergent de raze X iar pe baza unui principiu
matematic imaginea este reconstruit calculndu-se absorbia fiecrui punct din interiorul seciunii
respective. Aceste valori locale ale absorbiei sunt convertite n uniti Hounsfield i respectiv
nuane de gri pe baza crora este afiat imaginea seciunii respective.
La scanerele din a treia generaie care se mai afl n folosin n prezent, tubul emitor de
raze X i detectorii se rotesc sincron n jurul pacientului iar detectorii acoper ntreaga lrgime a
fascicului de raze X. La computer tomografele din a patra generaie detectorii sunt fici, dispui pe
ntregul segment al cercului gantry-ului (3600) i numai tubul se rotete n timpul scanrii.
Spre deosebire de radiologia convenional, unde imaginea este rezultatul impresionrii
directe a ecranului fluoroscopic sau a filmului radiologic, formarea imaginii computer tomografice
comport trei timpi dinstinci:

scanarea cu fascicul colimat de raze X;

reconstrucia imaginilor;

conversia imaginii numerice.

Artefactele de micare pot genera imagini de calitate redus iar lipsa de cooperare a
pacientului, cu respiraii inegale, poate duce la nevizualizarea unor leziuni de mici dimensiuni;
rezultatele pot fi mbuntite prin efectuarea unor seciuni fine cu grosime sub 5 mm;
Algoritmul de reconstrucie (Kernel) determin raportul dintre rezoluia spaial i
zgomotul imaginii; acesta din urm limiteaz rezoluia n contrast i, prin urmare, capacitatea de
decela diferenele de atenuare minime; utilizarea unor algoritmi de reconstrucie cu rezoluie nalt
mresc, indubitabil i zgomotul imaginii i invers; algoritmii de reconstrucie standard ofer un
compromis ntre o rezoluie spaial bun i un zgomot al imaginilor redus;
Reconstrucia imaginilor
Semnalele detectorilor nregistrate n timpul scanrii sunt procesate pentru a uniformiza
neomogenitile sistemului de detectori i pentru a realiza corectarea fasciculului de raze X dup
trecerea prin segmentul anatomic studiat.
Dup cteva etape de corecie i transformarea intensitilor razelor emergente n coeficieni
de atenuare, datele obinute, denumite date primare - raw data, reprezint profilele de atenuare a
500-2300 proiecii pentru fiecare rotaie a tubului de 3600. Fiecare proiecie este format din 500900 valori de atenuare. Reconstrucia imaginii din aceste date debuteaz cu selectarea cmpului de
vizualizare (field of view, FOV ). Fiecare raza emis ce traverseaz acest cmp de vizualizare este
folosit la reconstrucia imaginii. Coeficientul de atenuare al fiecrui punct al imaginii este obinut
prin calcularea mediei valorilor de atenuare al tuturor razelor ce traverseaz acest punct (back
projections). Dar aceste proiecii nefiltrate genereaz o imagine slab definit, cu contururi

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

27

imprecise, ceea ce impune o filtrare matematic (altgoritm Kernel), efectuat n scopul mbuntirii
definiiei i a contururilor imaginii, datele obinute fiind denumite date filtrate.
La tomografele de a treia i a patra generaie difer modul de asamblare a valorilor de
atenuare n proiecii. La a treia generaie de scanere este utilizat fasciculul emergent emis ntr-o
singur poziie a tubului, n timp ce la cele din a patra generaie sunt utilizate datele recepionate de
un singur detector din diferite poziii ale tubului., care sunt asamblate ntr-o proiecie.
Matricea imaginii i cmpul de vizualizare
Fiecare imagine CT este compus dintr-o matrice de elemente a crei mrime variaz de la
256X256 pn la 1024X1024 pixeli sau uniti de imagine. ntruct fiecare seciune are o grosime
determinat, fiecare pixel reprezint o unitate de volum denumit voxel. Mrimea voxelului depinde
de mrimea matricei, de cmpul de vizualizare selectat i de grosimea seciunii. n majoritatea
examinrilor CT, voxelul nu are o form perfect cubic deoarece mrimea pixelilor n planul de
seciune x-y este de 10-20 de ori mai mic dect grosimea seciunii msurat de-a lungul axei z;
uniformizarea voxelilor poate fi realizat prin efectuarea unor seciuni fine.
De asemenea, pot exista diferene ntre matricea imaginii reconstruite cu ajutorul datelor
primare i matricea imaginii afiate pe monitor sau pe film, diferene care sunt reduse n cazul
matricelor cu valori crescute(1024, 512).
Cmpul de vizualizare - field of view se caracterizeaz prin dimensiunile sale n mm i
prin factorul de mrire relativ, raportat la mrimea maxim a cmpului de vizualizare. Anumii
productori definesc cmpul de vizualizare postreconstrucie (RFOV) pentru al diferenia de
cmpul de vizualizare afiat (DFOV- display field of view); DFOV poate fi selectat din RFOV i
mrit pentru a fi afiat pe monitor. n general aceste imagini DFOV au o definiie mai redus
comparativ cu cele care utilizeaz RFOV. DFOV trebuie difereniat de SFOV scan field of view
cmpul de vizualizare al scanerului care reprezint o zon de achiziie localizat, redus, n care
rezoluia de achiziie este crescut i, care poate fi aplicat la nivelul unor zone de interes cu volum
redus.
n timpul reconstruciei imaginilor o valoare numeric densitometric este atribuit fiecrui
voxel n concordan cu absorbia fasciculului de raze X la nivelul su dup formula:
Numr CT(unitate Hounsfield) = 1000X(-ap)/ap

O unitate Hounsfield este 1/1000 din diferen aer ap deoarece se atribuie apei valoarea
0 UH i aerului cea de 1000 UH.
Se formeaz astfel o scal de nuane de gri (peste 2000 de nuane) corespunztoare valorilor
densitometrice care variaz de exemplu, ntre 1024 la 3071HU la 12 biti/pixel i 64500UH la 16
bii/pixel.
Fereastra de vizualizare
Ochiul uman nu poate distinge dect un numr limitat de nuane de gri, ntre 40 i 100
depinznd ntre de condiiile de vizualizare, ntre alb i negru. n consecin exist o diferen net
ntre numrul de densiti i valorile percepute de ochiul uman. Aceasta impune utilizarea unor
ferestre de vizualizare care permit diferenierea structurilor cu densiti apropiate. Acestea afieaz
o poriune a scalei de nuane de gri ntre albul compactei osoase i negrulcorespunde
structurilor aerice. Aceste ferestre sunt definite prin lrgime care influeneaz contrastul imaginii i
centru care determin luminozitatea imaginii. Reducerea lrgimii ferestrei mrete contrastul
imaginii. Pentru vizualizarea mediastinului ferestrele utilizate sunt de 400/40 iar pentru vizualizarea
parenchimului pulmonar -1600/-650.
Computer tomografia spiral
CT-ul spiral a devenit n ultima decad examinarea standard pentru majoritatea indicaiilor
clinice.
Principiul de scanare
Introdus recent n practica clinic, computer tomografia spiral a modificat semnificativ
conceptele fundamentale din tomografia toraco-mediastinal convenional.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

28

Raportat iniial de ctre Kellender i colab., computer tomografia spiral implic achziii
continue de date, simultane cu micarea pacientului n ritm constant prin gantryul computer
tomografului.
Seciunile pot fi reconstruite, la nivele selectate arbitrar, utiliznd varietate de altgoritmi de
interpolare. Rezultatul este un set continuu de imagini obinute, fr ntrzieri interscanare,
prevenind potenialele greeli de nregistrare.
Avantajele acestei tehnici rezid din scanarea continu, cu achiziia concomitent a datelor
i implicit din durata redus a examinrii. Astfel:
la examinarea CT spiral achiziia datelor se poate face n cursul unei singure perioade de apnee;
se elimin astfel, artefactele de micare i pierderea leziunilor de mici dimensiuni situate ntre
scan-uri.
obinerea unor reconstrucii n multiple planuri sau 3D, pe baza unor intervale
suprapuse(overlaping intervals), elimin efectul volumetric parial i permite vizualizarea unor
leziuni de talie redus.
administrarea substanei de contrast n tomografia computerizat spiral este mult mai eficient:
dozele administrate sunt mai reduse iar contrastul obinut este superior tomografiei
convenionale;
obinerea unor concentraii maxime de substan de contrast la nivel arterial, cu aspect omogen;
imaginile obinute au putut permite efectuarea angiografiei CT pe baza aplicaiilor de soft.
Modaliti de procesare, vizualizare a imaginilor
Reconstruciile multiplanare sunt imagini bidimensionale realizate n plan coronar, sagital
sau oblic obinute prin selectarea i interpolarea voxelilor situai de-a lungul planurilor menionate;
Proieciile de intensitate maxim i minim (MIP, MinIP) sunt tehnici de redare
volumetric a unui volum de interes ntr-un plan de vizualizare prin afiarea valorilor
densitometrice maxime i, respectiv, minime, de-a lungul acestui plan; ambele modaliti asigur
contrastul optim ntre structurile cu contrast maxim i, respectiv minim i esuturile adiacente; sunt
aplicate n angiografia CT, studiul vaselor pulmonare i al arborelui traheo-bronic;
Tehnicile de redare volumetric similare ca principiu celor MIP se pot asocia cu codarea
color a structurilor din volumul de interes; permit o redare detaliat 3D a structurilor anatomice
investigate i ale leziunilor acestora; au aplicaii n angiografia CT, endoscopia virtual a arborelui
bronic, colonului;
Examenul computer tomografic multislice
Ultima achiziie n tehnologia computer tomografelor rapide, a revoluionat imagistica
medical datorit performanelor de achiziie, a imaginilor ntr-un ritm de 8-16 seciuni pe secund,
reuind scanarea ntregului torace i abdomen n aproximativ 20 secunde, practic cu eliminarea
artefactelor de micare i cu progrese spectaculare n rezoluie i reconstrucie, prefand imagistica
volumetric a viitorului. Practic, prin introducerea a mai multor arcuri paralele de detectori, s-a
reuit o cretere n progresie a volumului de date simultan achiziionate, cu posibiliti corolare de
dezvoltare a fiecrui segment regional, dar cu mai mari beneficii imediate n explorarea toracomediastinal i cardio-vascular.
Investigaia prin computer tomografie multislice reuete decelarea unor leziuni tumorale
primare sau secundare imposibil de evideniat cu tehnicile secveniale axiale, cu creteri
semnificative n confortul examinrii de care beneficiaz mai ales bolnavii gravi, cu dispnee
marcat, politraumatizai, pacienii necooperani i copiii, la care s-ar fi recurs altfel la examinarea
sub anestezie.
Beneficiul maxim al metodei rezid ns din acurateea excepional a examinrilor cardiovasculare, cu posibiliti apropiate de IRM n individualizarea lezional i evidenierea rapoartelor
sau/i detectarea invaziei pericardice, vasculare a neoplaziilor maligne toraco-pleuro-mediastinale.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

29

Endoscopia virtual
Imagistica 3D a cilor aeriene centrale, a colonului s-a dovedit promitoare n decelarea
maselor tumorale, a obstruciilor bronice tumorale dup cum arat ultimele studii .
Tehnica se bazeaz pe reconstrucii 3D n staii specializate de prelucrare a imaginilor
achiziionate, pe acelai principiu aplicat n cazul angiografiei i explorrii vasculare endolumenale
virtuale.
IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC
PRINCIPIUL METODEI
Bazat pe proprietile magnetice ale protonului de hidrogen, IRM reprezint o tehnic
imagistic cu un potenial diagnostic deosebit, incomplet valorificat i implementat n prezent, n
continu expansiune, care utilizeaz cele dou fenomene fizice eseniale: rezonana cu absorbie de
energie i relaxarea, cu eliberare de energie sub forma unui semnal detectabil i analizabil, convertit
digital ntr-o imagine anatomo-topografic a nucleelor de hidrogen coninute n regiunea explorat
ce depinde de densitatea acestora i de timpii de relaxare longitudinal T1 i transversal T2
specifici fiecrui esut. Astfel cele mai concludente imagini se obin la nivelul esuturilor bogate n
ap i, implicit n atomi de hidrogen, reuindu-se diferenierea cu mare acuratee a infiltratelor
inflamatorii, edematoase, a epanamentelor lichidiene, a necrozelor cu diverse localizri. esuturile
srace n ap, fibroza, calcificrile, corticala osoas, vor genera un semnal foarte slab, n timp ce
grsimea cu un coninut mare de hidrogen, se va caracteriza prin prezena unui semnal foarte
puternic.
Datorit complexitii structurale, cu participarea a mai multor tipuri tisulare, aparinnd
unor organe diferite, mediastinul reprezint una din indicaiile de elecie pentru explorarea IRM.
Prin specificitatea semnalului tisular n diferite secvene se pot obine imagini cu contrast
nativ adecvat, ce permit diferenierea cu acuratee a elementelor anatomice, precum i a
modificrilor organice caracteristice diverselor entiti morbide cu localizare mediastinal. Prezena
cordului i marilor axe vasculare mediastinale confer alte valene diagnostice evalurii IRM, unele
deja intrate n practic (angiografia IRM, secvene de explorare a cordului, etc.), altele n curs de
dezvoltare i care vor constitui o baz pentru viitor.
ULTRASONOGRAFIA
Prezentnd valene deosebite n explorarea cardio-vascular, ultrasonografia percutan se
adreseaz i organelor abdomino-pelvine, unor structuri periferice cum ar fi snul, tiroida,
ganglionii, prile moi sau structurile vasculare periferice; este limitat n cazul explorrii
mediastinului i plmnului datorit unor ferestre de abord ultrasonografic deosebit de restrnse. Se
poate practica i abordul endocavitar n cazul organelor genitale interne, rectului sau pe cale
ecoendoscopic n cazul structurilor digestive (esofag, stomac, duoden).
Este o metod neinvaziv, accesibil cu valoare diagnostic crescut, dependent de
aparatura utilizat.
Transductorii utilizai sunt variabili ca frecven: de 3,5 Mhz pentru abdomen sau pevis
percutan, sonde cu frecven nalt 7,5-10-14 Mhz n examinarea liniar a structurilor
superficiale.
Achiziia de imagini n timp real, neinvazivitatea, posibilitatea efecturii manevrelor
intervenionale rapide, examinarea Doppler a structurilor vasculare i non-vasculare, a impus
metoda n practic clinic curent dei, aceasta este limitat ca valoare n comparaie cu examinarea
CT sau IRM.
IMAGISTICA INTERVENIONAL CT/US
Biopsiile i punciile fine aspirative ghidate imagistic

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

30

Computer tomografia, datorit acurateei crescute n etalarea tuturor structurilor cervicotoraco-abdomino-pelvine constituie metoda de ghidaj optim pentru realizarea biopsiilor din
diferite structuri i a drenajului coleciilor septice. Ultrasonografia percutan, ecoendoscopia, sunt
foarte utile n ghidajul punciilor aspirative, sau bioptice al unor structuri anatomice, drenajul
coleciilor superficiale i, respectiv al unor formaiuni patologice periesofagiene, perigastrice, etc
Principii generale
Selecia pacienilor pentru efectuarea acestor proceduri va lua n consideraie localizarea i
natura leziunii, dimensiunile acesteia, prezena sau absena necrozei, calea de abord (cea mai direct
i cea mai scurt este cea mai sigur, lipsa interpunerii unor structuri vasculare, osoase, aerice, etc),
beneficiul procedurii i existena sau absena contraindicaiilor.
Indicaiile biopsiei i punciilor fine aspirative percutane transtoracice sunt reprezentate de:

Diagnostic: certificarea naturii benigne sau maligne a unui formaiuni tumorale abordabile
cu aspect echivoc;

Decelarea i stadializarea limfoganglionilor cervicali, mediastinali;

Stadializarea diverselor cancere;

Prezena unor mase reziduale dup radio- i chimioterapie, neregresive, la pacieni cunoscui
cu diverse neoplazii maligne;

Pacienii cu mase tumorale care refuz alte proceduri invazive;

Recoltarea de probe tisulare pentru testele terapeutice, decelarea markerilor tumorali i

receptorilor hormonali, etc.;

Biopsia maselor mediastino-pulmonare la care abordul transbronic al acestora nu poate fi

realizat datorit localizrii;
Contraindicaiile absolute sunt reprezentate natura leziunii chist hidatic, meningocel,
feocromocitom iar cele relative constau n: prezena unor tulburri de coagulare, insuficiena
respiratorie cronic, angorul sever i infarctul miocardic recent, insuficiena cardiac; reducerea
complianei pulmonare i dispneea sever limiteaz manevrele intervenionale menionate spre
deosebire de ventilaia mecanic.
Rata complicaiilor este redus, sub 15%, fiind reprezentate n principal de pneumotorax (715%), hemoptizie, microhemoragii sau hematoame parietale, etc.
Drenajul abceselor i al alor colecii
n general drenajul eficient necesit plasarea unor catetere (8-12Fr) n poriunile declive ale
cavitii abceselor cu verificarea eficienei drenajului prin examene imagistice postintervenie.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

31

CAPITOLUL III

EXPLORAREA RADIO-IMAGISTIC A APARATULUI

RESPIRATOR
METODE DE EXPLORARE ALE APARATULUI RESPIRATOR
RADIOSCOPIA este o metod rapid de analiz i diagnostic a afeciunilor toracomediastino-pleuro-pulmonare. Const n examinarea sub ecranul fluoroscopic a regiunii toracice,
obligatoriu conform normelor europene cu amplificare de imagine; permite examenul n incidene
multiple i efectuarea unor radiografii intite a incidenelor efectuate; furnizeaz detalii grosiere
iar imaginile pot fi stocate pe diverse suporturi magnetice, digitale n cazul aparatelor moderne.
RADIOGRAFIA denumit radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar se
efectueaz obligatoriu n minimum dou incidene P-A (fa) i profil stng sau drept; tipul de
profil este determinat de localizarea leziunii(profil de partea leziunii depistate radiologic sau a
suferinei clinice).
RADIOGRAFIA DIGITAL este o metod modern, similar celei clasice, care
convertete imaginea clasic n imagine digital ce poate fi ulterior stocat pe film, suport optic sau
digital (CD, floppy disk, disc optic).
COMPUTER TOMOGRAFIA opereaz pe baza radiailor X, prin diferenierea
structurilor anatomice pe baza densitilor spontane i a comportamentului postcontrast. Denumit
i tomografie axial computerizat sau tomodensitometrie, permite efectuarea de seciuni axiale
native i dup contrast i.v. (substante de contrast uro-angiografice non-ionice), care furnizeaz
detalii anatomice i patologice de mare finee; imaginile axiale, achiziionate contiguu, nativ i
postcontrast, pot fi prelucrate 2D sau 3D, color, n staii specializate; pot fi realizate studii de
endoscopie virtual.
IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC se adreseaz patologiei prilor moi
toracice, osteo-articulare, mediastinale, a marilor vase i cordului i, mai puin parenchimului
pulmonar unde, TAC este metoda de elecie. Metoda folosete cmpul magnetic pentru a obine
imagini i nu opereaz cu radiaia X.
ANGIOGRAFIA CONVENIONAL PULMONAR este o metod invaziv, mai puin
utilizat n prezent, datorit apariiei metodelor moderne aprute n ultimii ani. Totui, aparatele
moderne, digitale, permit efectuarea de substracii, studii detaliate, manevre intervenionale n scop
diagnostic i mai ales terapeutic.

IMAGINEA RADIOGRAFIC NORMAL A REGIUNII TORACO-PLEUROMEDIASTINO-PULMONARE.

RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR (RTPMP) INCIDENA P-A.
Imaginea radiologic este rezultatul absorbiei radiaiilor rentgen de ctre structurile
anatomice normale existente la nivelul cavitii toracice.
Aceste structuri se suprapun n sens postero-anterior la anumite nivele iar imaginea format
este rezultatul absorbiilor n grade diferite a razelor X. Astfel, nu toate elementele anatomice sunt
vizibile radiologic iar altele pot fi mascate de ctre structurile anatomice suprapuse.
Orice radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar trebuie efectuat corect pentru a fi
interpretat. Radiografiile incorecte nu pot fi interpretate. Criteriile de corectitudine ale unei
RTPMP sunt:
prin transparena traheei trebuie s se vizualizeze numai primele trei-patru vertebre toracale
restul coloanei vertebrale dorsale nu se vizualizeaz datorit opacitii mediastinale;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

32

Articulaiile sterno-claviculare (spaiile articulare-radiotransparente) trebuie s fie egale i

simetrice;
Scapulele nu trebuie s se suprapun peste ariile pulmonare;
Ariile pulmonare trebuie s fie cuprinse pe radiografie n totalitate (inclusiv vrfurile, bazele,
regiunile laterale sau sinusurile costo-diafragmatice);
Opacitatea mediastinal trebuie s fie situat pe linia median;
ntre radiotransparena ariilor pulmonare i opacitatea mediastinal trebuie s existe un contrast
adecvat.
La formarea imaginii normale a radiografiei toraco-pleuro-mediastino-pulmonare particip
elemente ale coninutului i ale conintorului. Trebuie menionat c nu toate elementele anatomice
existente sunt vizibile radiologic, respectiv radiografic.
Conintorul cuprinde:
Prile moi toracice;
Elementele scheletului osos;
Diafragmul
Coninut:
Ariile pulmonare- respectiv cei doi plmni;
Opacitatea mediastinal generat de elementele anatomice existente la nivel mediastinal.
Astfel, contururile laterale ale acestei opaciti sunt determinate de marile vase mediastinale i
anumite caviti cardiace care se proiecteaz tangent la contururile cordului.
Conintor:
1. Prile moi toracice
opacitatea muchiului sterno-cleido-mastoidian imagine de voal uniform, omogen, uni-sau
bilateral, cu topografia muchiului respectiv, orientat oblic de sus n jos i, din lateral spre
medial, cu contur extern net. Prin voal se nelege cea mai mic diminuare a transparenei
pulmonare normale, omogen termenul este adesea folosit pentru opacitatea din pneumonia
franc lobar n faza de congestie dar, poate fi aplicat i n cazul opacitilor generate de prile
moi toracice;
opacitatea de nsoire a claviculei umbra de nsoire a claviculei, vizibil uni- sau bilateral,
sub forma unei opaciti lineare de 2-3 mm grosime, paralel cu marginea superioar a
claviculei aceasta este dat de tegumentul fosei supraclaviculare care, se proiecteaz
ortoroengenograd (pe direcia fascicului de raze X); opacitatea de nsoire a claviculei mpreun
cu cea a muchiului sterno-cleido-mastoidian, formeaz V-ul sau U-ul vrfului pulmonar;
acesta din urm, mpreun cu marginea intern a coastei I pot contribui la vizualizarea unor
false imagini de hipertransparen circumscris ce pot mima imagini cavitare;
Opacitatea snilor- vizualizat n jumtatea inferioar a ariilor pulmonare, uni- sau bilateral
ntruct snii se pot etala simetric sau asimetric, sub forma unor imagini de voal omogen sau
neomogen prin prezena mameloanelor; mameloanele se proiecteaz n regiunea bazal a ariilor
pulmonare, sub forma unor opaciti rotund ovalare de 1-2 cm n diametru; acestea trebuie
recunoscute i nu trebuie confundate cu opaciti patologice de tipul tuberculomului, mai ales
la btrne, cnd pot prezenta calcificri.
Opacitatea muchiului pectoral apare vizibil mai ales la persoanele ce efectueaz munci
fizice susinute, mai frecvent n dreapta, sub forma unui voal omogen, cu conturul extern net
i topografia muchiului pectoral, orientat oblic de sus n jos i din afar nuntru.
2. Elementele scheletului osos
Claviculele oase pereche, se articuleaz cu sternul prin articulaiile sterno-claviculare care
trebuie s fie egale i simetrice, n cazul poziionrii corecte a pacientului; ele sunt orientate
oblic , de sus n jos i, din afar nuntru;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

33

Scapulele (omoplaii) nu trebuie s se suprapun peste ariile pulmonare n incidena de fa;

pot fi recunoscute prin forma cvasitriunghiular.
Sternul, coloana vertebral (cu excepia primelor 3-4 vertebre toracale) nu se vizualizeaz n
incidena P-A;
Coastele n numr de 12 perechi sunt vizualizate parial n incidena P-A; fiecrei coste i se
descriu: un arc anterior, un arc posterior i un arc axilar- care nu este vizibil n incidena PA.
- arcurile costale posterioare sunt cel mai bine vizualizate; ele sunt subiri, orientate
convex cranial, ieind in opacitatea mediastinal i terminndu-se la peretele lateral toracic;
- arcurile costale anterioare sunt mai puin bine vizibile comparativ cu cele posterioare,
mai scurte mai groase i orientate convex caudal; ele pornesc de la peretele lateral toracic i se
termin la distan de opacitatea mediastinal datorit articulaiilor sterno-costale spaiu articular
radiotransparent; aceste articulaii se calcific cu vrsta ncepnd cu perechea de coaste I, care apare
la 18-21 de ani.
Atenie! Coasta I este cea mai groas; arcul posterior al acesteia este recunoscut dup
tuberculul primei coaste. Coastele se vor numra ncepnd cu coasta I n sens cranio-caudal pe
acelai tip de arcuri costale.
Exist variaii de numr (n plus sau n minus) ale coastelor precum i de morfologie (ex.
coaste bifide).
3. Diafragmul. Este o structur musculo-membranoas ce separ cavitatea toracic de cea
abdominal. Aspectul este de cupol convex, orientat cranial, ce delimiteaz inferior ariile
pulmonare. Aceasta este mprit n hemidiafragmul stng i cel drept. Cel stng este situat cu 1-2
cm mai jos fa de cel drept; poziia cupolei diafragmatice stngi, dependent de tipul constituional,
gradul de inflaie pulmonar n momentul expunerii, etc., este situat n condiii normale n dreptul
arcului costal posterior stng IX-X. Cupolele diafragmatice dreapta i stng delimiteaz cu peretele
toracic i, respectiv cordul unghiurile costo-diafragmatice (sinusurile laterale) drept i stng i,
respectiv unghiurile cardio-frenice drept i stng.
Coninut
1. Ariile pulmonare substratul radiologic al celor doi plmni sunt radiotransparente. Ele
au form cvasitriunghiular cu vrful orientat apical i baza inferior, deasupra diafragmului. Aceste
arii transparente sunt traversate de structuri vasculare opace, reprezentate de cele dou artere
pulmonare i ramurile acestora. Arterele pulmonare formeaz n condiii normale hilurile
pulmonare drept i stng sub forma unor structuri opace ce ies din opacitatea mediastinal n
poriunea mijlocie a ariilor pulmonare; acestea se ramific ctre periferie formnd desenul vascular
pulmonar. Desenul vascular pulmonar este mai bine vizibil n jumtatea inferioar a ariilor
pulmonare datorit factorului gravitaional.
Atenie! Hilurile pulmonare normale sunt reprezentate radiologic n condiii normale de
arterele pulmonare dreapt i stng cu calibru de 12-14 mm; venele pulmonare, limfaticele,
bronhiile nu se vizualizeaz n condiii normale.
Bronhiile vizualizate ortoroentgenograd, n regiunile parahilare, alturi de artere (arterele
se nsoesc de bronhii la nivelul plmnilor) pot genera imagini n ochelar spart.
2. Opacitatea mediastinal situat pe linia median, ntre cele dou arii pulmonare, este
rezultatul absorbiei fascicului de raze X de ctre toate structurile existente la nivelul mediastinului.
Contururile sale sunt date de marile vase i anumite caviti care se proiecteaz tangent la fasciculul
de raze X n incidena P-A.
Aspectul radiologic normal al radiografiei TPMP este prezentat n fig.3.1.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

34

a
b
Fig.3.1. Aspectul normal al RTMP incidena PA i profil stng: T-trahee; C1- coasta I; C2a-C4a arcuri costale
anterioare CII-CIV; C3p-C4p arcuri coastale posterioare ale coastelor menionate; CL-clavicula; Scp scapula;
HDdr hemidiafragmul drept; HDstg. hemidiafragmul stng; VCS vena cav superioar; AD atriul drept; BAo
buton aortic; AP stg. artera pulmonar stng; Apdr. artera pulmonara dreapt; VS ventriculul stng; CAS
fornixul gastric camera de aer a stomacului; St stern; SCRST spaiul clarretrosternal; VD ventriculul drept;
AS atriul stng; AP arter pulmonar; TAP trunchiul comun al arterei pulmonare; AoASC aorta ascendent;
SCRC spaiul clar retrocardiac CVD coloana vertebral dorsal; SCDP sinusul costodiafragmatic posterior.

RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR INCIDENA

LATERAL.
n incidenele laterale dreapt sau stng imaginile sunt superpozabile ntruct fasciculul
traverseaz cele dou arii pulmonare i mediastinul de aceeai manier; de aceea radiografiile
trebuie marcate cu semn de dreapta sau stnga pentru a fi recunoscute.
n aceste incidene laterale se vizualizeaz elemente anatomice care sunt sau nu vizualizate
n incidena de fa i sunt reprezentate schematic n fig.1b. n aceste incidene se descriu o serie de
spaii clare- radiotransparente n care se afl numai parenchim pulmonar.
n aceast inciden se vizualizeaz o serie de caviti cardiace neindividualizabile n
incidena de fat, sternul situat anterior, precum i coloana vertebral, situat posterior. De
asemenea, se poate vedea sinusul costo-diafragmatic posterior.
CRITERII GENERALE DE ANALIZ A MODIFICRILOR PATOLOGICE
PLEURO-PULMONARE
Un grup important de afeciuni pleuro-pulmonare se pot traduce radiologic, cel puin n
anumite etape evolutive, exclusiv prin modificarea aspectului elementelor structurale ale toracelui,
fr apariia unei formaiuni patologice supradugate. De aceea, interpretarea imaginii radiologice
coninut aerian (transparena ariilor pulmonare), hiluri, desen pulmonar se realizeaz n raport cu
normalul, care trebuie cunoscut.
Imaginea radiologic trebuie studiat n complexul ei. Astfel, analizate modificrile
topografiei arcurilor costale, ale mediastinului, ale diafragmului, ale hilurilor,etc.
n cadrul imaginilor complexe, polimorfe, interpretarea se va face pe considerarea
ansamblului realizat, lucru decisiv pentru diagnosticul pozitiv i diferenial. Acest ansamblu va
cuprinde att aspectele statice, furnizate de radiografie, ct i cele dinamice furnizate de
radioscopie, corelate cu datele clinice i de laborator.
MODIFICRI STATICE
I. Arcurile costale: sunt n mod normal simetrice bilateral avnd o conformaie dup tipul
constituional.
Asimetria toracic:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

35

Fig.3.2 Asimetrii toracice induse de modificrile coloanei vertebrale i toracelui la pacieni cu morb Pott n
antecedente; torace de pantofar cu stern nfundat.

- prin retracie:
- scolioz arcuri mai apropiate de partea concavitii (fig.3.2);
- fibroz pulmonar masiv;
- atelectazie retracia va diferenia un proces exudativ de atelectaziefig.3b; pahipleurit;
- fibrotorax ( marele plmn distrus opac din ftizie- dg. dif. cu fibrozele fig.3.3.a,b )
endoteliom;

a
b
Fig3.3. a,b.Cauze de asimetrie toracic.a- Fibrotorax masiv n cadrul tuberculozei secundare cu opacitate neomogen
ce ocup ntreaga arie pulmonar dreapt cu retracia traheei, a grilajului costal, a cordului i mediastinului de partea
afectat; hemidiafragmul stng, nevizualizabil, este probabil tracionat de partea afectat; b atelectazie masiv a
ntregului plmn drept cu prezena unei opaciti omogene, de intensitate mediastinal, cu caracter retractil:
micorarea spaiilor intercostale, tracionarea traheei, a mediastinului i hemidiafragmului dreppt de partea afectat.

- prin lrgirea spaiilor intercostale - orizontalizarea arcurilor posterioare i verticalizarea

celor anterioare:
- hiperinflaia pulmonar; pleurezia; pneumotoraxul;
II. Diafragmul poate fi ascensionat sau cobort:
- ascensionat:
- de cauze toracice: eventraii; paralizii de frenic de ctre o tumor de vecintate;
pahipleurit;
- de cauze abdominale: procese care cresc presiunea intrabdominal - sarcin; abces
subfrenic; ascit fig 3.4.a,b.
- hepatomegalie ( tumori hepatice ), splenomegalie, alte tumori abdominale;
Sau poate fi cobort:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

36

a
b
Fig.3.4a,b. Abces subfrenic drept cu accensionarea unilateral a hemidiafragmului stng imagine mix
subdiafragmatic dreapt

- hiperinflaie pulmonar;
- pneumotorax masiv;
- pleurezie;
III. Mediastinul
Poate fi : tracionat spre plmnul patologic n fibrozele pulmonare ntinse, pahipleurite,
atelectazie, etc., sau mpins spre plmnul sntos n:
- emfizem unilateral; pleurezie masiv;
- pneumotorax masiv;
- tumori pulmonare benigne;
MODIFICRI DINAMICE
Se pun n eviden cu ajutorul radioscopiei.
Arcuri costale cu amplitudine diminuat n :
- hiperinflaie pulmonar;
- fibroz pulmonar;
- pahipleurit;
- atelectazie;
Diafragm cu micri cu amplitudine diminuat:
- proces inflamator pulmonar situat n segmentele bazale;
- pleurezie diafragmatic;
- pleurezie n marea cavitate
- pneumotorax
- hiperinflaia obstructiv;
- procese subdiafragmatice: abces subfrenic, pneumoperitoneu, tuberculoz peritoneal.
Diafragm imobil paralizie de nerv frenic sau un aspect particular fenomenul Kunbck
micarea paradoxal sau n balan: n momentul n care un hemidiafragm urc, cellalt coboar.
Acest fenomen apare n cazul parezei unui hemidiafragm n paraliziile nervului frenic sau n
anumite cazuri de reducere unilateral a mobilitii diafragmului care nu este de natur
paralitic. Explicaia acestui fenomen este dat de creterea presiunii intraabdominale n inspir
hemidiafragmul este mpins n sus; n expir fenomenul este invers.
Mediastinul - micrile pendulare ale mediastinului fenomenul Holznecht Jackobson n
hiperinflaia unilateral cu ventil expirator mediastinul este mpins n inspir spre partea
sntoas iar n expir revine la normal. n fenomenele cu ventil inspirator fenomenul este invers.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

37

HILUL PULMONAR NORMAL I PATOLOGIC

HILUL PULMONAR NORMAL
Radiologic prin noiunea de hil pulmonar n mod normal se nelege artera pulmonar i
ramurile ei. Arterele pulmonare dreapt i stng au un calibru de 12-14 mm la nivelul hilurilor (
emergena lor din opacitatea mediastinal ). Acestea se dicotomizeaz n ramuri din ce n ce mai
mici de la nivelul hilurilor ctre periferia ariilor pulmonare formnd desenul vascular pulmonar care
este reprezentat de AP i ramurile ei arteriale. Celelalte elemente hilare vene, limfatice, ganglioni,
bronhii, esut peribronhovascular, etc. NU se vizualizeaz n mod normal, fapt demonstrat i de
studiile de angiografie pulmonar efectuate de-a lungul timpului.
HILUL PATOLOGIC
Poate fi modificat n plus sau n minus.
Hilul redus n dimensiuni poate fi ntlnit n urmtoarele situaii patologice:
- hil oligemic termen introdus de coala german n stenoza relativ de arter
pulmonar; hil n n stenoza ferm;
- hilul absent unilateral sindromul Mc Leod ageneia unilateral de AP;
- hilul absent bilateral supravieuirea este joas, incompatibil cu viaa;
Radiologic: hilurile lipsesc, ariile pulmonare sunt mai transparente, circulaia funcional
este preluat de cea nutritiv.
Hilul mrit n dimensiuni:
1. prin creterea calibrului A.P. ( A.P. > 14 mm )
- mrit i amputat n HTP pasive din SM + staz venoas datorit spasmului capilar, sau
HTP active din fibrozele pulmonare;
- mrit cu megadolicovase n malformaiile congenitale cardiace cu unt stnga dreapta
( DSA ) n care iniial avem cranializarea circulaiei pulmonare iar ulterior hiperemie.
2. prin vizualizarea unor componente extravasculare invizibile radiologic n mod normal:
- desen peri-bronho-vascular;
- ganglioni limfatici;
3. prin apariia unor elemente patologice supraadugate:
- tumori benigne sau maligne;
- chiste hidatice, chiste pericardice, etc..
MODIFICRILE TRANSPARENEI PULMONARE
Imaginea radiologic normal a toracelui i plmnilor este rezultatul absorbiei n grade
diferite a radiaiilor X de ctre structurile anatomice existente la acest nivel, conform legilor
menionate anterior. Ariile pulmonare sunt radiotransparente datorit coninutului crescut n aer i
structurii lor de tip acinos.
REGUL orice abatere de la simetrie n ceea ce privete imaginea radiologic a toracelui
i plmnilor este considerat patologic.
Modificrile transparenei pulmonare.( n + sau n - )
Opacitile pulmonare (modificrile n minus). Au fost clasificate n patru tipuri:
- voaluri congestie, pri moi;
- nodulare - metastaze, etc
- lineare i trabeculare afeciuni primare sau sec. ale esutului conj.; substrat pleural rar.
- opaciti intinse i masive intereseaz ntinse din aria pulmonar (lobi, segm., sau tot
plmnul) pn., atelect., infarct pulm., zonite/lobite TBC, pleurezii, hemotorax, tumori pleurale cu
exudat.
Caractere semiologice ale opacitilor:
Numr unice sau multiple;
Form se menioneaz o form geometric asemntoare opacitii: rotud, ovalar,
triunghiular, patrulater;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

38

Localizare localizarea opacitilor se face n incidena P-A n anumite zone determinate de un

caroiaj convenional (fig. 5 a); n incidena lateral se pot localiza aceste opaciti la nivelul
segmentelor i lobilor pulmonari(fig 3.5b);

a
b
Fig.3.5 a,b. Localizarea opacitilor i a celorlaltor leziuni elementare pe radiografia TPMP n incidena de fa i de
profil a- n incidena PA: exist un caroiaj convenional reprezentat de liniile figurate care mpart ariile pulmonare
n regiuni sau zone dup cum urmeaz: apical; SCL-subclavicular; PH-parahilar; B-bazal, fiecare mprite de o
linie vertical medioclavicular n zone extern i intern; b-in incidena lateral dreapt sunt figurate lobii i
segmentele plmnului drept: LS-lobul superior cu segmentele dorsal superior (DS), apical (A), ventral superior (VS)
i Ax segment axilar; LM-lobul mediu cu segmentul ventral mediu (VM) i cel axilar, inconstant(Ax).lobul inferior
prezint patru segmante: dorsal mediu (Fowler), dorsal inferior, bazal i ventral inferior.

Dimensiuni se precizeaz diametrul cel mai mare vizibil n incidenele efectuate i altul
perpendicular pe acesta; n cazul opacitilor rotund-ovalare se poate aplica urmtoarea
clasificare:
- punctiforme dimensiuni-1,5-2 mm;
- micronodulare diametre cuprinse ntre 2-5 mm;
- nodulare dimensiuni ntre 5-10 mm;
- macronodulare - > 10mm.
Structura poate fi omogen sau heterogen prin prezena unor zone de hipertransparen, a
calcificrilor, etc.;
Intensitatea opacitilor poate fi:
- mic sau submediastinal (se raporteaz la opacitatea mediastinal);
- medie sau mediastinal;
- mare sau supramediastinal;
Conturul opacitilor poate fi net sau difuz, regulat sau neregulat; precizarea caracterului net
sau difuz sunt cele mai importante ntruct aceste dou caractere semiologice pot diferenia
diferite entiti patologice; astfel, un contur net al unei opaciti semnific o leziune benign, o
leziune cronic, cu potenial evolutiv redus sau o leziune tumoral malign ncapsulat sau un
revrsat lichidian nchistat; conturul difuz pledeaz pentru o leziune cu potenial evolutiv
crescut, o leziune tumoral malign sau un revrsat pleural liber n marea cavitate.
Raporturi de vecintate sunt studiate raporturile opacitii cu parenchimul adiacent, hilul
pulmonar, mediastinul, peretele toracic, diafragmul, cu precizarea unor modificri statice
determinate de retracie sau deplasri contralaterale ale structurilor menionate.
Hipertransparenele pulmonare (modificri n +) pot fi:
A. difuze
B. circumscrise
A. Hipertransparenele difuze pulmonare pot fi ntlnite n dou situaii:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

39

- prin creterea aerului din spaiile distale asociat cu distensia cutiei toracice hiperinflaie
pulmonar emfizem HTr difuz generalizat sau localizat;
- prin scderea patului vascular fr distensie toracic n stenoza de AP, boala Ebstein;
B. Hipertransparenele circumscrise prezint caractere semiologice similare:
numr;
localizare;
dimensiuni;
form rotunde chist aeric, bule de emfizem. caverne teriare sau neregulat caverne
neoplazice, caverne bacilare n formare.
inelul opac care circumscrie imaginea:

conturul intern

conturul extern;

grosimea, continuitatea lui;

Legea inelului cu ct un inel care circumscrie o imagine de hipertransparen este mai
gros, de intensitate mai redus i cu contur extern mai difuz cu att leziunea are un potenial
evolutiv mai crescut; invers cu ct inelul este cu contur mai net, mai subire i mai intens cu att
potenialul evolutiv este mai redus(leziune cronic).
Forme particulare pneumotoraxul imagine de hipertransparen circumscris fr desen
vascular este determinat de acumularea aeric n cavitatea pleural cu colaps pulmonar secundar
fig.3.6a,b.

a
b
Fig.3.6 a,b Rdiografii TPMP P-A pneumotoraxuri unilaterale cu hipertransparen fr desen vacular la nivelul
ariilor hemitoracelor afectate i colaps secundar pulmonar; distensia hemitoracelor de partea afectat i mpingerea
mediastinului de partea sntoas.

C. Imaginile hidro-aerice sau mixte

Prezint, dup cum le spune i numele, un aspect mixt, cu o zon aeric localizat superior
i fluid- opac, situat inferior, decliv.
Caractere semiologice sunt oarecum similare cu cele anterioare, descrindu-se:
- numr;
- localizare;
- dimensiuni;
- form rotund-ovalar abcese uniloculare, neregulat - abcese multiloculare;
- limita de separaie net orizontal sau ondulat (chist hidatic deschis); la partea
superioar a imaginii mixte, transparente se vizualizeaz inelul opac care se supune legii inelului.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

40

PNEUMOPATIILE INFECIOASE ACUTE

Sunt inflamaii acute cu origine bacterian, virotic, cele parazitare fiind mult mai rare.
Anatomopatologic se pot clasifica n pneumopatii predominant alveolare (bacteriene) i
predominant interstiiale (virotice).
PNEUMOPATIILE ACUTE BACTERIENE (ALVEOLARE)
Etiologia pneumopatiilor acute bacteriene este variat, n permanent schimbare, datorit
apariiei i utilizrii unui spectru din ce n ce mai larg de antibiotice. Agenii patogeni care pot fi
ncriminai sunt reprezentai de pneumococ, stafilococ, bacilul Friedlnder, proteusul, etc.
Pneumonia pneumococcic
Marea majoritate sunt determinate de tipurile I, III, IV, VII.n utimele decenii acestea se
ntlnenc din ce n ce mai rar datorit sensibilitii crescute a pneumococului la antibiotice.
Este o afeciune acut ce are ca substrat anatomo-patologic un proces de alveolit exudativ.
Aspectul radiologic realizat este caracteristic, existnd o coresponden ntre acesta, leziunile
anatomo-patologice i fazele clinico-radiologice.
Aspect radio-imagistic:
Examenul radiologic constituie o metoda elecie utilizat pentru diagnosticul pozitiv si
diferential (localizare, extensie,stadiu evolutiv, decelarea complicaiilor):

Faza de debut faza de congestie (hiperemie) caracterizat prin congestia vaselor din
zon i alveolit edematoas srac n elemente celulare are ca expresie radiologic voalul
localizat la nivelul segmentului sau lobului respectiv opacitate de intensitate redus, difuz
delimitat care las s se ntrevad prin ea desenul vascular;

Faza de hepatizaie roie caracterizat prin alveolit hemoragic cu prezena de exudat

alveolar sero-fibrinos i diapedez de globule roii - se caracterizeaz prin transformarea voalului
ntr-o opacitate de obicei triunghiular i unic, ocupnd teritoriul unuia sau mai multor segmente
sau, un lob ntreg; intensitatea acesteia este submediastinal; n interiorul opacitii se vizualizeaz
multiple imagini transparente cu aspect tubular, date lumenul bronhiilor rmas neocupat de exudatul
inflamator bronhograma aerian fig-3.7.a,b; conturul opacitii este net cnd aceasta ajunge la o
scizur (scizura este rectilinie sau chiar convex spre parenchimul indemn) i, difuz, cnd se pierde
spre parenchimul normal; tesuturile pulmonare din jur rmn nemodificate dar hilul poate crete n
intensitate i dimensiuni datorit turgescenei vaselor limfatice.

a
b
Fig. 3.7. a,b. Radiografie TPMP PA i profil drept Pneumonie pneumococic n faza de hepatizaie rosie opacitate
segmentar de segment dorsal superior i axilar cu aspect triunghiular i distribuie segmentar, intensitate
submediastinal, neomogen prin prezena bronhogramei aerice; contur net la nivelul scizurii oblice i difuz n rest.

Faza de hepatizaie cenuie caracterizat prin exudat intraalvelor leucocitar i de fibrin

care obstrueaz alveolele i bronhiile, determin creterea n intensitate a opacitii segmentare

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

41

descrise, care devine omogen, cu contururi mai evidente, nete la nivelul scizurilor i difuze n rest
fig.3.8,9 a.b.

a
b
Fig.3.8 a,b. Pneumonie de segment axilar n faza de hepatizaie cenuie a n incidena PA se observ opacitate
romboidal de intensitate mediastinal localizat parahilar extern drept cu structur omogen, contur net inferior dat
de scizura orizontal care se proiecteaz anterior la acest nivel i difuz n rest; turgescena hilului pulmonar drept
determinat de procesul inflamator; absena modificrilor de vecintate i aspect rectiliniu al scizurilor care
delimiteaz opacitatea; b n incidena de profil se remarc localizarea procesului pneumonic la nivelul segmentului
axilar al lobului superior drept.

a
b
Fig.3.9a,b. Pneumonie pneumococic de segment bazal n faza de hepatizaie cenuie - radiografie TPMP
inciden PA (a) i lateral dreapt (b): opacitate patrulater, omogen, de intensitate mediastinal localizat la nivelul
ariei bazale externe drepte, respectiv segmentul bazal al lobului inferior drept la un pacient n vrst se
vizualizeaz calcificrile articulaiilor sterno-costale n incidena PA.

Evoluie:
Evoluia poate fi favorabil cu rezorbie de tip central sau periferic (liza macrofagic a
leucocitelor care conin bacterii) sau, nefavorabil (abcedare sau cronicizare).
Evoluia favorabil a pneumoniei pneumococice, desfurat pe parcursul a 10-14 zile n
cazul tratamentului corect, se poate face n dou moduri:
resorbia central aspect radiologic: opacitatea pneumonic i reduce dimensiunile de la
periferie ctre centru; pneumonia se fragmenteaz, realiznd aspect neomogen (transparene ce
alterneaza cu zone opace) - aspect n tabla de ah fig.3.10 a,b;
rezorbia periferic aspect radiologic: opacitatea devine neomogen ncepnd de la
periferie ctre centru, cu scderea concomitent a dimensiunilor i intensitii acesteia, pn la
transparena pumonar normal.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

42

O diminuare a transparenei normale poate persista la nivelul focarului pneumonic o

perioad mul mai lung de timp compartiv cu sindromul clinic (2-4 saptmni), fr ca aceast
modificare s semnifice recderea sau evoluia nefavorabil.

a
b
Fig.3.10.a,b Examen n dinamic cu resorbie de tip central la un pacient cu pneumonie bazal dreapt se constat
pe radiografia PA prezena aspectuluide opacitate neomogen cu zone transparen n interior aspect de tabl de
ah.

Evoluia nefavorabil poate consta n:

Evoluia spre cronicizare aspect radiologic: opacitatea persist chiar n caz de ameliorare a
sindromului clinic, devine neomogen prin apariia unor zone de transparen care alterneaz
cu opaciti liniare i n band, rezultate din fibrozarea esutului interstiial. Imaginea se
nsoete i de modificri de form ale segmentului respectiv, care se retract iar, scizura, dac
este n vecintate, este ngroat i tracionat n sus.(scizurite) Mai trziu, poate apare retracia
mediastinului, a arcurilor costale, a diafragmului i pot apare bule de emfizem paralezional i
broniectazii fig.3.11 a,b.

a
Fig.3.11a,b Pneumonie bilateral bacterian trenant cu cronicizarea focarului pneumonic de partea stng opacitate
neomogen cu zone transparen n interior, opaciti de tip fibrotic, lineare, parahilare; retracia grilajului costal de
partea stng, tracionarea hemidiafragmului stng i discret a mediastinului de partea stng; focarul pneumonic
bazal drept mai recent, cu evoluie favorabil.

Evoluia spre abcedare aspect radiologic: opacitatea i menine forma i dimensiunile

devenind tot mai neomogen pentru ca n urma unui efort de tuse cu expectoraie abundenta
continutul se elimina prin vomica, aparrind una sau mai multe imagini hidro-aerice (abcese
constituite) n focarul de condensare.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

43

Complicaiile pneumoniei, sunt rare i, reprezint consecina evoluiei nefavorabile a

pneumoniei n urma tratamentului neadecvat, adesea instituit tardiv:
- pleureziile para i metapneumonice (serofibrinoasa sau purulent, liber sau nchistat);
- pneumonia cronic deja discutat;
- abcesul pulmonar;
- gangrena pulmonar excepional prin necroz masiv, secundar trombozei vasculare.
- meningita, endocardita, pericardita sunt exceptionale dar pot fi ntlnite n cazul altor
etiologii bacteriene (Klebsiela).
Alte investigaii imagistice:
CT:

Explorarea computer nu este indicat n diagnosticul pneumoniilor bacteriane;

Aceasta se adreseaz cazurilor cu diagnostic radiologic echivoc, trenante, care pot ascunde
o patologie tumoral, n virtutea conceptului lui Fraser orice pneumonie tratat corect, care nu se
vindec n 2-4 sptmni este considerat ca fiind o afeciune malign pn se demonstreaz ca nu
este prin tehnici imagistice de nalt rezoluie i investigaii complementare, inclusiv invazive.

Aspectul pneumoniei bacterine la examenul CT este similar celui radiologic, cu prezena de

esut condensat, care poate prezenta bronhogram aerian, distribuie segmentar, hipodens nativ,
cu priz de contrast moderat, omogen sau discret heterogen; sunt decelate cu acuratee ganglionii
inflamatori mediastino-hilari i revrsatele minime pleurale parapneumonice;

Complicaiile ca abcesul, fibroza pot fi cuantificate cu acuratee crescut;

Diagnosticul diferenial:
Atelectazia - opacitatea pneumonic nu determina modificarea volum pulmonar i nici
deplasarea organelor adiacente leziunii;
Pleurezia- realizeaz colabarea pulmonar cu prezena distensiei hemitoracelui de partea
afectat, prin volumul de lichid; deplasarea mediastinului spre partea opus pleureziei, lrgirea
spatiilor intercostale sunt, de asemenea prezente n cazul pleureziilor cu volum crescut de lichid;
lichidul migreaz decliv la schimbrile de poziie ale pacientului.
Pneumonia cazeoas diferenierea se face mai ales n stadiul de resorbie; pneumonia cazeoas
are aspect neomogen prin prezena de multiple zone de ramolisment iar, in jurul ei sunt focare
bacilare nodulare; are evolutie indelungata, spre escavare;
Infiltratele labile sunt caracterizate prin: evoluie rapid, teste de laborator specifice, lips
simptomatologiei clinice;
Infarct pulmonar dificil de realizat radiologic; anamneza, tabloul clinic, evoluia sub terapie,
pot diferenia cele dou entiti;
Bronhopneumonia pseudolobar opacitate neomogen acompaniat de noduli bronhopneumonici adiaceni, variabilitate mare a abloului radiologic, fa de relativa fixitate a
procesului pneumonic;
PNEUMOPATII ACUTE DISEMINATE BRONHOPNEUMONIILE
Procese inflamatorii acute diseminate, primitive, cu dezvoltare n focare multiple.
Termenul de pneumonie n focare poate fi aplicat unora dintre entitile de mai jos, ntruct
bronhopneumonia presupune localizarea procesului patologic n jurul unei bronhii sau bronhiole.
Afecteaz copii i btrnii, persoanele tarate i, de obicei, sunt secundare unor boli
infecioase: rujeol, grip, tuse convulsiv,etc..
Aspect radiologic:
Manifestrile radiologice reflect cu fidelitate substratul anatomo-radiologic.
Bronhopneumonia se manifest radiologic prin opaciti nodulare i micronodulare, diseminate unisau bilateral, cu apariie succesiv, mai intense central i mai puin intense la periferie, cu contururi
difuze. Sediul frecvent este reprezentat de zonele parahilare i bazale ale ariilor pulmonare. n

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

44

concluzie aspectul global este dominat de neomogenitatea de raspindire, de form, de dimensiuni

de intensiti, contur difuz, confluri iar, ceea ce caracterizeaza aspectul radiologic atit de polimorf
si neomogen, este marea variabilitate de la o examinare la alta, intr-un timp relativ scurt.(fig.3.12
a,b)
Forme radiologice:
Forma miliar cu focare bronho-pneumonice de dimensiuni reduse, asemntoare miliarei
bacilare; apare dup boli infecioase, frecvent la copilul mic, adesea distrofic.
Forma micro- i macronodular cu focare bronho-pneumonice polimorfe.(fig.)
Forma pseudolobar cu tablou radiologic asemntor cu cel al pneumoniei; n jurul focarului
pneumonic se vizualizeaz multiple focare bronho-pneumonice sub forma opacitilor
micronodulare cu caracterele menionate.
Evoluia, grefat n trecut de o mortalitate ridicat, n prezent ea este favorabil, scurtat de
antibioterapie iar, complicaiile sunt rare.
Complicaiile pleurezii, supuraii pulmonare, broniectazii, pneumotorax spontan, edem
pulmonar acut.

a
b
Fig.3.12 a,b Bronhopneumonie cu aspect micro- i macronodular pe radiografia TPMP P-A - se vizualizeaz
multiple opaciti micro- i macronodulare diseminate n ambele arii pulmonare de intensitae sub- i mediastinal,
difuz delimitate, cu aspect confluent.

Alte investigaii imagistice:

CT:

deceleaz acelai aspect de opaciti micronodulare diseminate, cu aspect confluent, alturi

de focare de condensare de tip pneumonic;

explorarea nu este indicat n principiu deoarece diagnosticul se stabilete clinico-radiologic

iar, n general, este vorba de copii i persoane tarate necooperante.
Diagnosticul diferenial:
Tuberculoza miliar opacitiile au distribuie prefenial apical i strict simetric datorit
nsmnrii hematogene; examene clinico-paraclinice;
Carcinomatoza miliar tumor primar cunoscut sau decelabil prin mijloacele imagistice;
Pneumoconiozele se asociz cu fibroz, opaciti de tip macronodular; anamneza pacientului
este evocatoare;
Limfogranulomatoza;
Forma pseudolobar se difereniaz de pneumonia lobar, infarctul pulmonar, atelectazia
lobar.
Bronhopneumonia stafilococic, stafilococia pleuro-pulmonar
Etiologie: stafilococul auriu, sunt afectai n special copii n primul an de via, rar adulii.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

45

Patogenie: este secundar de obicei unei stafilococii cutanate, frecvent intraspitaliceasc, cu

germeni rezisteni la antibiotice, pot avea evoluii severe dup grip, rujeol, tuse convulsiv
Aspect radio-imagsitic:
Radiologic: se caracterizeaz prin prezena de noduli n numr variabil, cu localizri diverse,
ce apar n pusee. Se prezint ca opaciti micronodulare i nodulare cu dimensiuni de 1-1,5 cm,
cu contur relativ net, fiind ntotdeauna omogeni ntr-o prima faz. n evoluia lor, acetia se
transform n imagini hipertransparente circumscrise, cu aceleai dimensiuni nconjurai de un
inel fin (pneumatocele) - faza de balonizare a nodulilor. Cnd nodulii sunt localizai subpleural,
prin interesarea pleurei care este frecvent, se pot realiza aspecte de pleurezie a marii caviti.
Caracteristic pentru pneumonia stafilococic este marea variabilitate a imaginii radiologice care
se schimb de la o zi la alta prin apariia de noi focare sau imagini de balonizare. n cazurile
cronicizate, se constat n plus prezena de numeroase opaciti liniare care reprezint
interesarea esutului conjuctiv interstiial.
Forme radiologice:
Aspectul radiologic la copil caracteristicile pneumoniei stafilococice la copil sunt reprezentate
de evoluia rapid, procentul mare de imagini buloase, adesea de dimensiuni gigante, marea
variabilitate a aspectului radiografic i asocierea frecvent cu revrsatul pleural i
piopneumotorax;
Aspectul radiologic la adult este similar celui de la copil i se descriu diverse forme n funcie
de predominea diverselor leziuni:

Forma pneumonic cu aspect similar celorlaltor pneumonii opacitate segmentar sau

lobar cu aceleai aspecte evolutive ns rareori se observ brohogram aerian (exudatul umple
rapid bronhiile);

Forma macronodular este mai frevent dect la copii; se caracterizeaz prin opaciti
macronodulare i nodulare multiple, bine delimitate, de intensitate medie, structur neomogen i
evoluie spre balonizare;

Forma buloas cu leziuni predominant buloase, cu dinamic mai lent comparativ cu

copiii;
Dignostic radiologic:
Este stabilit prin coroborarea datelor clinice cu cele radiologice: aspectul radiologic cu
leziuni polimorme asociate, de regul cu revrsat al marii caviti pleurale i, mai ales pe evoluia
n dinamic a leziunilor multiple pleuro-pulmonare fig.3.13a,b. Diagnosticul diferenial: include
chistele aeiene, bulele de emfizem, cavernele pulmonare deterjate, etc.

a
b
Fig.3.13 a,b. Brohopneumonie stafilococic examene radiografice n dinamic a mutiple opaciti nodulare i
micronodulare diseminate n ambele arii pulmonare, fr o dispoziie simetric, de intensitate redus, relativ bine
delimitate; bazal dreapta se vizualizeaz o imagine de hipertransparen circumscris de un inel opac subire
pneumatocel; b- n dinamic se constat apariia de multiple imagini de hipertransparen circumscris ce ceoxist cu
noi noduli receni i revrsat pleural stng, vizibil n sinusul costo-diafragmatic lateral stng.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

46

Complicaii:

Meningita, abcesele metastatice (cerebrale, renale), endocarditele, pneumotoraxul i

piopneumotoraxul, revrsate pleurale.
Bronhopneumonia cu bacil Friedlnder (Klebsiella)
Este o pneumonie trenant, care dureaz n medie 4-6 sptmni. Urmeaz aceleai faze ca
i cea pneumococic dar evolueaz frecvent cu excavare enorm, anfractuoas, multilocular cu
septuri, sechestre i nivele de lichid. Se localizeaz preferenial n lobii superiori unilateral mai
frecvent n dreapta sau bilateral. Prezint adesea revrsat pleural i adenopatii hilare. Evolueaz
spre cronicizare cu sechele grave: caviti reziduale, pahipleurit, pioscleroz.
Aspect radiologic:
Este asemntor cu cel al pneumoniei pneumococice: opacitate lobar sau segementar, cu
limite nete, structur omogen, intensiate medie; n evoluie este prezent i bronhograma aerian.
Penrumonia prezint trei caracteristici:
Tendia de a forma exudate inflamatorii extinse care pot prinde un plmn ntreg;
Tendina marcat la abcedare i formarea de caviti;
Se asociaz cu revrsate pleurale sero-fibrinoase sau purulente;
Complicaii:
se nsoete frecvent de complicaii pericardice i meningeale.
Bronhopneumonia cu Proteus
Sunt afectate persoane cu afeciuni cronice pulmonare, diabetici, uremici, alcoolici.
Aspect radiologic:

se observ opacitate de tip pneumonic similar celor ntlnite n pneumonia pneumococic,

cu predilecie pentru segmentele posterioare ale lobilor superiori i poriunile inferioare ale lobilor
inferiori; s-au descris i forme brohopneumonice;

abcedarea este frecvent cu formarea de caviti cu perei groi i condensri omogene n

jur, care nu respect segmentaia pulmonar; afecteaz de obicei segmente din doi lobi nvecinai
dorsal superior i dorsal mediu care abcedeaz rapid;

se nsoete de revrsat pleural frecvent.

Bronhopneumonia cu piocianic
Este o afeciune acut pulmonar ntlnit la pacieni diabetici, cu afeciuni renale cronice,
cu plagi sau traheostomizai, dup antibioterapii sau corticoterapii prelungite.
Aspect radiologic:

se observ opaciti micronodulare i nodulare cu tendina la confluare, formnd opaciti

macronodulare;

alteori tabloul este similar pneumoniei pneumococice cu prezena unei opaciti segmentare
cu evoluie fazic.
Bronhopneumonia streptococic
Agentul patogen este streptococul piogen. Boala afecteaz de obicei copii(frecvent dup
grip, rujeol, tuse convulsiv) i btrnii.
Aspect radiologic:

aspectul este similar pneumonieie stafilococie ns localizarea preferenial este

reprezentat de lobii inferiori; nu exist aceeai tendin marcat la formarea de pneumatocele i
piopneumotorax ca n pneumoniile stafilococice; empiemul este frecvent cu formarea de aderene.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

47

Infiltratele alergice
Descrise iniial de Lffler, acestea reprezint o condensare pulmonar alergic, o alveolit
circumscris, fugace, nsoit de eozinofilie local i general i cu evoluie benign. Semnele
clinice sunt variabile, uneori chiar absente sau, dimpotriv, necaracteristice.
Agenii etiologici incriminai: ascaridoza, anchilostomiaza, bilharzioza, amibiaza,
aspergiloza alergic sau administrarea de sulfamide, antibiotice, polenuri vegetale, endo-produse
proteice resorbite
Aspect radiologic:

prezena infiltratului Lffler, de obicei, unic dar poate fi i multiplu; se localizeaz frecvent
n 1/3 superioar a ariilor pulmonare (subclavicular i parahilar), sub forma unei opaciti rotundovalare, cu dimensiuni cuprinse ntre 2-4 cm, structur omogen, intensitate redus, comparabil
cu cea a prilor moi, contur difuz; prezint evoluie benign: cu sau fr tratament dispare n 7-10
zile.

formele unice se difereniaz de infiltratul rotund Assman.

PNEUMOPATII TOXICE I MEDICAMENTOASE
Boala silozurilor
Este pneumopatie acut determinat de inhalarea vaporilor de azot degajai n silozuri. n
funcie de concentraia acestora i durat expunerii aspectele afeciunii pulmonare acute mbrac
aspecte de: bronit, broniolit, edem pulmonar acut.
Aspect radiologic:

modificrile radiologice se produc la cteva ore i se traduc printr-o reticulaie asociat cu

opaciti de tip miliar;

alteori se observ opaciti de tip brohopneumonic cu tendin la confluare care n cazul

evoluiei favorabile se resorb n cteva zile sptmni; uneori pot recidiva cu fenomene de
insuficien respiratorie acut sau cronic.
Alte pneumopatii toxice:
pneumopatia uleioas dup ingestia de substane uleioase;
pneumopatia prin ingestia de petrol.

SUPURAIILE BRONHO-PULMONARE
Sunt afeciuni acute, subacute sau cronice care se caracterizeaz prin procesul supurativ
localizat sau difuz.
Se mpart n:
supuraii pulmonare localizate (abcesul pulmonar) i difuze;
broniectazii.
ABCESUL PULMONAR
Reprezint un focar de supuraie localizat n parenchimul pulmonar ntr-o cavitate realizat
n urma unui proces inflamator acut sau preexistent. Frecvent, acesta este secundar unui proces
inflamator acut (pneumonie, bronho-pneumonie, etc.) care a prezentat o evoluie nefavorabil.
Clasic, abcesului pulmonar i se descriu trei faze evolutive:
faza de constituire sau pneumonic faza de stare i evoluie nefavorabil a pneumoniei;
faza de supuraie i vomic la15 zile de la debut;
faza de abces constituit faza de supuraie colectat;
Aspect radiologic:

n perioada de constituire, a pneumoniei supurative, opacitatea pneumonic, localizat

frecvent n sgmentul dorsal mediu al lobului inferior, lobul mediu, crete n intensitate, devine mai
neomogen, cu contururi difuze;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

48

dup producerea vomicii i apariia abcesului constituit i face apariia imaginea hidroaeric constituit dintr-o zon de transparen ce rezult din ptrunderea aerului pe cale bronic,
situat deasupra unei opaciti de care este separat printr-un nivel orizontal; caracteristic este
modificarea aspectului radiologic de la o zi la alta i, de la un moment al zilei la altul; conturul
acestei imagini hidroaerice este ters la nceput pentru a deveni net mai trziu, att la interior ct i
la exterior; adenopatia hialr este, de obici absent. (fig.3.14 a,b)
Evoluia abcesului poate fi:
favorabil: dispare imaginea hidro-aeric i reapare transparena pulmonar, persistnd
opaciti liniare, expresia esutului peribronho-vascular. n cele mai multe cazuri acest esut se
resoarbe i aspectul revine la normal;
nefavorabil: ctre pioscleroz, n care se constat micorarea cavitii sau dispariia ei dar,
ntotdeauna cu pstrarea opacitilor liniare, cu reducerea transparenei pulmonare; se realizeaz
un tablou radiologic asemntor bronitei cronice, asociat cu cavitati reziduale sterile ce se pot
reinfecta, sechele trabeculare; supuraiile masive se pot croniciza cu scleroze ntinse, simfize
pleurale, broniectazii, retracii toracice, mediastinale, etc..
Complicaii:
supradiafragmatice: pneumonii de vecintate, pneumotorax compresiv, broniectazii, empiem
i fistule bronho-pleurale; abcese cerebrale, endocardite i pericardite;
subdiafragmatice: nsmnri septice n organele abdominale;

a
b
Fig.3.14 a,b.Abces de segment dorsal mediu al lobului inferior . imagine mixt, cu limit se separaie ntre cele dou
medii aer/fluid net, orizontal; la partea superioar a imaginii h-a se vizualizeaz un inel gros, de intensitat
redus, cu contur difuz extern, aspect ce pledeaz pentru potenialul evolutiv crescut.

Aspecte etiologice:
abcesele cu germeni gram negativi sunt grave, cu evolie necrozant rapid;
abcesele cu Klebsiela escavare enorm, anfractuoas, multilocular, cu septuri, sechestre i
niveluri de fluid;
abcesele cu proteus caviti cu perei groi, nconjurate de focare de condensare nesegmentare
aleunor lobi nvecinai;
abcesele cu escherichia coli caviti cu perei subiri, localizate n lobii inferiori, asociate cu
empiem pleural;
abcesele din stafilococie multiple, apar n evoluia nodulilor, cu perei subiei i nivele de
lichid; se asociaz cu revrsat pleural i piopneumotorax;
abcesele de cauz fungic (actinomicoza, nocardioza, apergiloza, candidoza) produc aspecte
radiologice de pneumonie care n caz de evoluie nefavorabil se pot suprainfecta cu apariia
abcesului;
abcesele de cauz parazitar:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

49

amibiaza produce rareori un abces uni- sau multilocular constituit secundar evoluiei
nefavorabile a unui proces de tip pneumonic; localizarea bazal este frecvent, asociat cu leziuni
hepatice;

paragonimiaza pulmonar este consecina penetraiei transdiafragmatice din peritoneu a

parazitului, manifestndu-se prin infiltrate nodulare escavate, complicate cu revrsate pleurale;

chistul hidatic rupt i suprainfectat n urma ruperii chistului i suprainfeciei cavitii

reziduale poate apare un abces care se remaniaz cu broniectazii i imagini de pioscleroz;
alte abcese pulmonare secundare:

malformative sechestraia pulmonar intralobar, chistul bronhogen comunicant cu

bronhia;

neoplazice suprainfecia cavernei neoplazice (carcinom periferic cu celule scuamoase) cu

perei groi, neregulai i noduli murali; metastazele hematogene se pot escava;

infarctul pulmonar prin suprainfecia necrozei;

pneumoconiotice n blocurile silicotice i antracozice pot apare imagini escavate prin

necroz ischemic care se pot infecta;

traumatice pneumatocelele i hematoamele se pot suprainfecta;

imunologice nodulii din granulomatoza Wegener i pulmonul reumatoid se escavazeaz

rar prin necrobioz;
Diagnosticul diferenial:
n faza de constituire pneumonic diagnosticul diferenial este dificil; acesta se realizeaz
cu toate afeciunile pneumonice i bronhopneumonice;
dup vomic diferenierea se face fa de toate cavitile intratoracice: caverna bacilar, chistul
hidatic deschis, pleurezia interlobar evacuat, etc..
GANGRENA PULMONAR
Este datorat infeciei cu flor anaerob, iar leziunile sunt difuze. Elementul primitiv este
putrefacia la care se adaug supuraia. Localizarea cea mai frecvent este n lobul mediu i dorsal
mediu ( Fowler ).
Tablou radiologic: opacitate segmentar de aspect pneumonic n care apar dup vomic
mai multe imagini hidro-aerice, neregulat conturate.
SINDROMUL DE LOB MEDIU
Reprezint o entitate creat n literatur datorit particularitilor anatomice i funcionale
ale lobului mediu care constau n:
bronhia intermediar care aereaz acest lob se desprinde ntr-un unghi de 900 fa de bronhia
principal;
raportul direct al bronhiei mijlocii cu un grup de ganglioni limfatici; hipertofiile ganglionare
inflamatorii sau tumorale ale grupului ganglionar menionat detrmin compresiune extrinsec
asupra bronhiei cu reducerea volumului aric circulant;
contactul direct al perenchimului lobului mediu pe o suprafa restrns cu peretele toracic
(muchii intercostali) i diafragmul principalele fore mecanice ventilatorii;
Toate aceste aspecte anatomice realizeaz o ventilaie diminuat a acestui teritoriu pumonar
comparativ cu alte segmente i ali lobi; o situaie similar s-a descris i n cazul segmentului dorsal
mediu (Fowler) al lobului inferior drept. Astfel, se explic relativa sa slabventilaie care
favorizeaz localizarea inflamaiilor i a proceselor atelectatice, evoluia frecvent nefavorabil a
pneumoniilor cu aceast topografie. Procesele patologice localizate la nivelul lobului mediu includ:
tuberculoza;
procese inflamatorii microbiene sau virale cu tendin la cronicizare;
procese inflamatorii supurative (abcese, broniectazii);
tumori, parazitoze.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

50

Aspect radiologic:

n marea majoritate a cazurilor lobul mediue este format din segmentul ventral mediu i
segmentul axilar, inconstant; n aproximativ 25% din cazuri s-au descris un segment antero-superior
i unul postero-inferior; aceste variaii se pot reflecta radiografic;

n incidena P-A a RTPMP un proces patologic care afecteaz ntreg lobul mediu (de
exemplu o pneumonie) genereaz o opacitate triunghiular cu baza la mediastin i vrful la peretele
toracic avnd marginea superioar orizontal i net i inferioar difuz; aceast este situaia ideal,
cnd scizura mic este orizontal i se proiecteaz tangent la fasciculul de raze X; n realitate se pot
ntlni situaii n care scizura mic este oblic i genereaz un contur superior difuz;

n aceast ultim situaie se poate tenta incidena Fleischner n hiperlordoz care

proiecteaz scizura mic tangent la fascicolul de raze X conturul superior al opacitii descrise
devine net iar opacitatea mai intens;

n incidena lateral dreapt un proces de tip pneumonic cu afectarea ntregului lob

genereaz o opacitate proiectat anterior, retrosternal, cu contururi nete delimitat de scizura mic
superior i, de scizura oblic poriunea inferioar, postero-inferior;

Aspectele radiologice sunt variabile n cazul proceselor patologice care nu afecteaz ntreg
lobul mediu, a altor afeciuni, ns incidena lateral, alturi de cea de fat a RTPMP, localizeaz
exact procesul respectiv la nivelul lobului mediu fig.3.15.a,b .

a
b
Fig 15 a,b Sindrom de lob mediu pneumonie a. PA- opacitate triunghiular cu vrful la peretele toracic i vrful la
mediastin, omogen, de intensitate medie, net delimitat superio i inferior difuz; b- acelai caz inciden lateral
dreapt- opacitatea se proiecteaz ntre cele dou scizuri cu contururi nete;

PNEUMOPATIILE ACUTE VIROTICE (INTERSTIIALE)

Constituie o grup bine individualizat de inflamaii acute, caracterizate prin localizarea
primordial interstiial a leziunilor pulmonare. Sunt mult mai frecvente dact cele bacteriene,
procentul lor fiind n continu cretere.
Anatomie patologic
Leziunile se caracterizeaz prin hiperplazie i descuamarea celulelor epiteliale bronhiolare
i alveolare, edem, infiltraie histiocitar, monocitar i plasmocitar a interstiiului
peribronhovascular. n cazurile mai grave se produc necroz epitelial, edem i hemoragie cu
afectarea att a interstiiului ct i a alveolelor pulmonare.
Aspectul clinic:
Este variabil ca intensitate, adesea destul de moderat cu febr, tuse seac sau productiv,
dureri toracice, mialgii, rinoree. Exist o discordan clinico-radiologic n ambele sensuri,
intensitatea tabloului clinic nefiind corelat cu cea a tabloului radiologic.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

51

Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic, cel radiologic i pe examele paraclinice cu

izolarea i cultura virusurilor din sput i identificarea virusurilor intranucleari i a anticorpilor
serici.
Pneumonia atipic primar
n 1938 Reiman izoleaz pentru prima dat o entitate nosologic aparte pneumonia
virotic din grupul mare a pneumoniilor. Termenul de pneumonie atipic primar a fost introdus
n 1948 dup contribuia unor cercettori ca: Arasmith, Bower, etc..
Termenul de primar se refer la apariia P.A.P. pe un plmn iniial indemn, fr alte
afeciuni preexistente; denumirea de atipic subliniaz caractere penumoniei virotice fa de cea
bacterian.
P.A.P. sunt determinate de un grup hetrogen de ageni etiologici n care sunt inclui:
Mycoplasma pneumoniae, ADN virusuri (mai ales grupul IV), influenza, parainfluenza, virusurile
sinciiale respiratorii, etc..
Aspect radiologic:
Aspectele radiologice sunt polimorme, adesea discordante cu tabloul clinic. Cu toate acestea
cteva caracteristici sunt comune:

Localizarea frecvent n lobii inferiori, in segmentele posterioare;

Accentuarea uni- sau bilateral a desenului peribronhovascular perihilar;

Forme anatomo-radiologice:
Forma hilar - (80 %) se caracterizeaz printr-o accentuare a desenului peribronhovascular
perihilar; hilurile pulmonare au dimensiuni crescute cu contururi difuze prin vizualizarea
esutului peribronhovascular, de la nivelul hilului ctre baze diverg opaciti fine iniial,
localizate peri- i infrahilar bilateral, datorate inflamaiei acute; de-a lungul lor sunt vizibile
opaciti punctiforme expresie a unor atelectazii lobulare produse prin edem, spasm, dopuri
de mucus; la periferie se observ o reea poligonal, neregulat, cu cotururi difuze, datorat
infiltraiei interstiiale; aceste opaciti reticulare sunt mai evidente dup inspir profund;
imaginea radiologic precede adesea instalarea simptomatologiei clinice (Dingle) i poate
crete n intensitate i dimensiuni n caz de suprainfecie bacterian; n cazul evoluiei
favorabile, primele care dispar sunt opacitile micronodulare, apoi opacitile liniare care pot
persista pn la 2 luni timp n care din fine pot deveni groase cu contururi terse; adenopatia
hilar sau mediastinal poate fi prezent;
Forma macronodular - (20 % ) se caracteizeaz prin prezna a 2-3 opaciti rotund ovalare
cu diametrul de 5 pn la 10 cm cu structur uor neomogen , contururi difuze; oacitile sunt
n legtur cu hilul i nu au tendina la confluare;
forma nodular, diseminat este mai frecvent la vrstele extreme; se caracterizeaz prin
opaciti micronodulare de tip miliar localizate n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare;
forma intercleidohilar aspect similar celei infrahilare ns avnd localizare paramediastinal
pune numeroase probleme de diagnostic diferenial;
forma pneumonic cu topografie segmentar sau lobar apare mai ales la aduli, fiind o
pneumopatie mixt (viral i bacterian).
Evoluie
Este cel mai adesea favorabil cu resorbia infiltraiei interstiiale ntr-un interval de
aproximativ 15 zile. Imaginea radiologic poate persista pn la 25-30 zile.
Complicaii:
Sunt rare i constau n fibroze peribronhovasculare, broniectazii, emfizem, revrsate
pleurale, meningite i meningoencefalite, erupii cutanate: eritem polimorf, sindrom StevensJohnson.
Diagnosticul diferenial:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

52

Poate include:

pneumopatiile acute bacteriene opaciti segmentare i lobare cu aspectul descris;

bronhopneumonia focarele bronhopneumonice au tendina la confluare, opacitatea din

forma pseudo-lobar este intens neomogen; tabloul clinic este evocator;

tuberculoza pulmonar afectare a regiunilor apicale i subclaviculare, examenul n

dinamic, testele de laborator sau terapeutic pot diferenia cele dou entiti;

fibrozele pulmonare realizeaz uneori aspecte radiologice asemntoare; examenul n

dinamic, testele de laborator pot fi evocatoare pentru diagnostic;

broniectaziile examenele bronhografice, CT, traneaz diagnosticul.

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV

Bronhopneumopatia cronic obstructiv grupeaz o multitudine de afeciuni distincte n
patologia respiratorie care sunt n permanent cretere ca inciden, afectnd vrste din ce n ce mai
tinere, de ambele sexe. n aceast grup sunt incluse: emfizemul pulmonar, bronita cronic
obstructiv, astmul intricat, broniectaziile (Thurlbeck), maladia buloas (Fraser) i altele.
EMFIZEMUL PULMONAR
Definiia acestei forme de BPOC este anatomic; diagnosticul este de competena
mofologului (peste 50% din cazuri) i se caracterizeaz printr-o alterare anatomic a plmnilor
caracterizat prin lrgirea anormal a spaiilor situate distal de bronhiolele terminale acompaniat
de modificri distructive ale pereilor alveolari.
Aspecte morfologice:
Conform definiiei acestei afeciuni, elementele anatomo-patologice fac s se exclud din
sfera emfizemului o serie de entiti (stri de hiperinflaie) cum ar fi: emfizemul senil, emfizemul
compensator, care nu sunt caracterizate prin distrucia pereilor alveolari.
Morfologic se descriu mai multe forme de emfizem:

emfizemul centrolobular care predomin n poriunea central a lobului secundar cu

interesarea bronhiolelor respiratorii;

emfizemul panlobular este caracterizat printr-o distrugere a elementelor bronhioloalveolaredin ntreg lobulul secundar;

emfizemul paraseptal se dezvolt pe lng peretele lobulului, al septurilor interlobulare,

de-alungul pleurei;

emfizemul paralezional dilataii ale spaiilor aeriene distale secundare efectului retractil
ale unor leziuni cicatriciale de vecintate.
Aspect radiologic:
Modificrile radiologice ale emfizemului sunt expresia hiperinflaiei pulmonare i a
modificrilor de perfuzie:
Hiperinflaie pulmonar se caracterizeaz prin cretera catitii de aer din alveolele
pulmonare; aceasta are corespondent: hipertransparen difuz, generalizat sau localizat i
distensia toracic; (fig.3.16a,b)
distensia toracic se manifest prin:

incidena P-A- creterea tuturor diametrelor toracelui prin: coborrea i aplatizarea

hemidiafragmelor; deschiderea unghiurilor costo-diafragmatice i cardio-frenice; lrgirea spaiilor
intercostale cu orizontalizarea arcurilor posterioare i verticalizarea celor anterioare; prin creterea
diametrului longitudinal cordul este verticalizat cu vizualizarea unui spaiu clar ocupat de un
panicul adipos ntre vrf i hemidiafragmul stng; unghiul de dicotomizare al vaselor este crescut;

Incidena de profil: creterea diametrului antero-posterior prin prognaia sternului i cifoz

rotund a coloanei toracale; spaiul clar retrosternal are o adncime mai mare de 3 cm; scade
poriunea de contact dintre stern i VD; cupolele diafragmatice sunt rectilinii, chiar concave cranial
cu creterea unghiului sterno-diafragmatic i costo-diafragmatic posterior peste 900;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

53

n dinamic (radioscopic): scoderea amplitudinii micrii diaframelor n expir forat (sub 3 cm);
micare paradoxal a diafragmului la respiraia rapid i strnut; lipsa diminurii transparenei
spaiului clar retrosternal i retrocardiac dup expir forat
Modificrile de perfuzie: sunt relevante cnd se asociaz cu hiperinflaia:

constau n hipertensiune arterial pulmonar cu urmtoarele aspecte radiologice: creterea

diametrelor vaselor arteriale hilar i perihilar (AP > 14 mm n hil i creterea calibrului ramurilor
acesteia perihilar); n periferie diametrul vaselor arteriale este sczut; desenul vascular pulmonar se
termin la o distan de 3-4 cm de peretele lateral toracic desen vascular amputat; arterele
pulmonare au contur difuz, datorit fenomenelor de unt arterio-venos secundare distrugerii patului
capilar n procesul emfizematos;

a
b
c
Fig.3.16 a,b,c Emfizem pulmonar hiperinflaie pulmonar caracterizat prin distensie toracic, hipertransparent
pulmonar difuz i modificri de HTAP mai mult sau mai puin evidente.

BRONITA CRONIC
Afeciune caracterizat prin tuse productiv cronic care nu se datoreaz unui proces
patologic bronho-pulmonar cunoscut, unor leziuni ale cilor aeriene superioare, unei afeciuni
cardio-vasculare sau a peretelui toracic, tuse care este prezent cel puin 3 luni pe an, 2 ani
consecutiv.
Grupul de lucru al O.M.S. privind nomenclatura bolilor pulmonare cronice o mpart n:
bronita cronic obstructiv i neobstructiv.
Datele privind incidena acestei afeciuni variaz de la autor la autor, plasndu-se ntre 2025%. Agenii etiologici incriminai sunt fumatul, poluarea, diverse infecii, cauze ereditare, etc..
Aspecte morfologice:

constatrile fcute din piesele anatomice, prelevate de la broniticii cronici au artat c

principalul aspect ntlnit este cel al hipertrofiei i hiperplaziei mucoasei bronice, a elementelor
secretante de mucus din pertele bronic;

hipertrofia i hiperplazia mucoasei bronice duce la ngustarea lumenului bronic, la nivelul

bronhiilor mici, cu stenoze pe alocuri, modificri ce coexist cu dilataii bronice i emfizem
centrolobular.
Aspect radiologic:
imaginea radiologic pune probleme n stabilirea diagnosticului de bronit cronic, avnd n
vedere srcia semnelor radiologice;
pe imaginile radiologice se recunosc cteva semne care pot sugera existena bronitei cronice:

Hiperinflaia pulmonar secundar procesului de obstrucie a bronhiilor mici cu

intervenia circulaiei colaterale, care se accentueaz pe msur ce emfizemul devine mai important;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

54

Imaginile tubulare de in de tramvai - opaciti n benzi paralele care converg spre hil,
delimitnd ntre ele spaii radiotransparente sunt date de pereii pereii bronhiilor ngroai cu
calibru crescut (broniectazii cilindrice);

Modificri de perfuzie elemente de hipertensiune arterial pulmonar care sunt din ce n

ce mai evidente pe msura agravrii afeciunii, secundar fenomenelor de unt arterio-arterial i
hipertoniei din mica circulaie.
Modificri bronhografice:
Sunt patognomonice pentru diagnostic:

Bronhiile mari ectaziate cilindric sau aspecte de diverticuloz bronic;

Bronhiolele se termin brusc, cu terminaii oarbe, unele la nivelul bronhiilor mici, altele
brohiolare; sunt prezente obstrucii pariale sau ngustri ale lumenului prin prezena unor picturi
de mucus.
BRONIECTAZIA
Descris de Laennec n 1829, reprezint dilataia anormal, permanent, a lumenului uneia
sau mai multor bronhii mijlocii sau mici (diametru mai mare de 2mm), datorit distrugerii esutului
musculo-elastic.
Este o entitate ncadrat de unii autori n supuraiile bronice iar de alii n cadrul BPOC.
Clasificate iniial de ctre Reid n 1950, broniectaziile se mpart dup morfologia lor n:
cilindrice, sacciforme, ampulare i moniliforme.
Etio-patogenie:
Broniectaziile apar n contextul nfeciei bronice, a reteniei de secreii i, n unele cazuri,
aunor anomalii congenitale; infecia poate fi primar sau secundar ns obtrucia broic este
ntotdeauna prezent pentru a se produce broniectazia. Factorii congenitali i ereditari sunt
implicai n apariia broniectaziilor congenitale prin defecte de dezvoltare pre-sau postnatale ale
sistemului bronic; sunt deja cunoscute sindromul Kartagener, fibroza chistic sau mucoviscidoza,
broniectaziile cu agregare familial din unele triburi de eschimoi. Broniectaziile congenitale se
pot asocia cu alte malformaii: dextrocardie, stenoze bronice, chiste aeriene.
Aspectul radiologic:
Radiografia poate fi normal, sau se pot ntlnii aspecte care pot sugera prezena
broniectaziilor:

n zonele declive, apar opaciti trabeculare dense generate de bronhiile dilatate pline cu
puroi sau opaciti nodulare cu contururi terse date de mici focare de atelectazie;

Prezena imaginilor n in de tramvai pe o distan mai mare de 6 cm; apar mai frecvent
la baze;

Prezena de mici imagini hidroaerice sau chistice;

Vizualizarea de imagini transparente rotund-ovalare, circumscrise, marginite de opaciti

inelare, grupate n mnunchiuri, localizate perihilar imagine n rozet - semnul Ameuile, care
este patognomonic dat de bronhiile ectaziate vizualizate ortorngenograd (fig.3.17a,b);

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

55

a
b
Fig.3.17. Bronsiectazii bazale drepte la un copil cu pneumonie i antecedente de tuse convulsiv semnul Ameuile al
rozeteiprezent; b detaliu la acelai caz.

Accentuarea desenului interstiial peribronhovascular;

Imagini cavitare mari cu nivel hidro-aeric, opaciti retractile sau nerectractile, segmentare
su lobare, date de condensri parenchimatoase sau atelectazii, localizate frecvent n triunghiul
paracardiac, bilateral;

Broniectaziile pot fi congenitale la copii, cu imagini n rozet, desen peribronhovascular

accentuat, contur uor estompat al VS.

Semne de hiperinflaie
Pe radiografiile toraco-pleuro-mediastino-pulmonare pot fi vizualizate o serie de modificri
care orienteaz ctre diagnosticul de broniectazie urmnd ca explorrile suplimentare s certifice
prezena acestora. Astfel, bronhografia, explorrile computer tomografice de nalt rezoluie,
precizeaz tipul morfologic de broniectazie (ampulare, cilindrice, sacciforme, momiliforme),
ntinderea i localizarea lor exact.(fig.3.18. a,b.)

a
b
Fig.3.18. a,b . Bronhografie la un pacient cu bronit cronic i ectazii bronice bilaterale: a- in regiunea bazal
dreapt aspect de ine de tramvai i broniectazii sacciforme; b dup opacifierea arborelui bronic se confirm
prezena acestora i a dopurilor de mucus intralumenale cu aspect transparent, lacunar.

ATELECTAZIA I COLAPSUL PULMONAR

Reprezint entiti clinico- fiziopatologice care se deosebesc prin diferite caractere
particulare eseniale pentru definirea lor, dar care au i caractere comune: apneumomatoza i
reducerea volumului alveolar.
Mecanismele intime ale reducerii volumului alveolar i apneumomatozei sunt diferite n
atelectazie fa de colaps.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

56

ATELECTAZIA
Apneumomatoza i reducerea volumului alveolar se realizeaz prin resorbia aerului n
torentul sangvin. n fazele iniiale dup obstrucie, n teritoriul atelectaziat (obstrucie total a
bronhiei care ventileaz teritoriul respectiv) se produce hiperemie i vasodilataie cu apariia unui
transudat alveolar. Aceste modificri se produc n cazul obstrurii lumenului unei bronhii de calibru
mare (> gradul 12 ). Consecinele imediate ale resorbiei aerului i hiperemiei constau n reducerea
volumului alveolar i implicit a volumului pulmonar cu apariia codensrii n teritoriul respectiv i
excluderea lui funcional.
Etiologie:
prin obstrucie traheo-bronic, compresiuni exobronice, traciuni, etc.; obstrucii endobroice:
tumori maligne, corpi strini; prin spasm pulmonar: postoperator, postraumatic; prin
hipoventilaie: tulburri nervoase (H.S.A.), barbiturice, morfin.
Tablou radiologic:

opacitate cu caractere retractile i intensitate direct proporional cu cantitatea volumului de

aer resorbit n torentul sanguin; dimensiunile opacitii atelectatice sunt corelate cu calibrul
bronhiei obstruate (opacitate segmentar, lobar.sau poate cuprinde un ntreg plmn) fig.3.19..

Fig.3.19. Atelectazie ntr-un cancer bronho-pulmonar central cu obstrucia complet a brohiei principale drepte
opacitate masiv ce ocup ntreaga arie pulmonar dreapt, omogen, de intensitate mediastinal, retractil:
tracionarea traheei, a grilajului costal cu micorarea spaiilor intercostale, a cordului i mediastinului de partea
afectat

Forme particulare:
Atelectaziile plan lamelare sau discoidale Fleischner
Reprezint fenomene reflexe aprute dup intervenii laborioase, efectuate la nivelul
abdomenului superior sau dup tuberculoza intestinal.
Tablou radiologic:
opaciti n benzi, de obicei paralele cu diafragmul (orizontale), avnd orice localizare n ariile
pulmonare; au grosimi de aproximativ 0.5-1 cm, intensitate medie, form de lentil biconvex,
cu contururi nete; dispar la manevre respiratorii care sporesc ventilaia pulmonar i reapar dup
o perioad de decubit fig.3.20a,b;
unii autori afirm c apariia lor anun instalarea unor complicaii pulmonare postoperatorii.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

57

a
b
Fig.3.20 a,b Atelectazii plan lamelare Fleischner -radiografie TPMP inciden PA i lateral dreapt opaciti
discoidale, omogene de intensitate mediastinal, bine delimitate localizate la nivelul lobilor inferiori bilateral la un
pacient spitalizat, dup o intervenie chirurgical la nivelul abdomenului superior.

COLAPSUL PULMONAR
Reprezint o apneumomatoz cu reducerea volumului alveolar produs prin colabarea
parenchimului pulmonar, de origine extrapulmonar sau extralveolar (pneumotorax, pleurezie,
etc..). Caracteristicile colapsului pulmonar sunt:
Nu exist resorbia aerului n torentul sangvin deoarece comunicarea cu exteriorul este liber;
Colabarea parenchimului pulmonar este nsoit de reducerea volumului alveolo-vascular cu
scderea circulaiei sangvine n teritoriul colabat;
Nu exist condensare pulmonar, nu exist fibroz, dup ndeprtarea cauzei este posibil
rexpansionarea parenchimului pulmonar;
Teritoriul colabat nu este exclus funcional ns are funcie diminuat;
Parenchimul pulmonar nu are tendina la retracie ci la expansiune;

PNEUMOCONIOZELE
Pneumoconiozele sunt consecina acumulrii n plmn de substane anorganice, solide, sub
form de praf. Reaciile pulmonare depind de natura chimic, dimensiunea i concentraia
particulelor, de durata expunerii i de sensibilitatea individual (Fraser).
Clasificarea pneumococniozelor:
Ea se bazeaz pe tipul de leziuni anatomo-patologice i pe natura mineralelor inhalate:
Pneumoconioze sclerogene silicoza;
Pneumoconiozele de suprancrcare cu relativ mult praf (carbon, fier, cositor) i relativ
puin fibroz;
Pneumoconioze cu prafuri mixte cele mai frecvente, determinate de inhalarea de inhalarea de
particule anorganice i citotoxice (siliciu liber) silico-antracoza, silico-sideroza.
SILICOZA
Afeciune determinat de ptrunderea n alveolele pulmonare de pulberi silicogene cu
dimensiuni reduse cuprinse ntre 3 i 5 microni.
Anatomo-patologie:
Particulele de dioxid de siliciu strbat barierele mecanice ale cilor respiratorii, ajung n alveole;
acestea sunt fagocitate de celulele alveolare i transportate de-a lungul cilor limfatice, n esutul
interstiial subpleural, i apoi n cel peribronic i cel perivascular;
La acest nivel, dioxidul de siliciu provoac o aciune iritant fibroblastic extrem de intens
asupra histiocitelor locale peribronice i adventiciale care prolifereaz n jurul depozitelor de

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

58

siliciu, n conjurnd vasele i bronhiile, cu formarea de noduli silicogeni; n interiorul acestor

focare se produce necroza fibrinoid i se formeaz fibrele colagene dispuse n straturi
concentrice, datorit efectelor toxice ale dioxidului de siliciu;
n ganglionii limfatici, limfocitele se necrozeaz i scheletul fibros este sediul unei reacii
fibrinoide; cu timpul, esutul limfatic este nlocuit cu esut fibrilar srac n celule.
Afeciunea evolueaz fazic, leziunea princeps fiind reprezentat de nodulul silicogen.
Astfel, dup B.I.M. distingem:
suspiciunea de silicoz (stadiul de presilicoz) - corepunde primelor modificri care apar pe
radiografia TPMP: hiluri cu dimensiuni i intensitate crescute, cu contururi mai nete,
accentuarea desenului vascular i prezena unei reticulaii format din ochiuri
poligonale/rotunde de 2-5 mm, localizat n etajele mijlocii ale ariilor pulmonare. Fraser afirm
c, dac la tabloul radiologic respectiv, se adaug liniile Kerley A i B diagnosticul de silicoz
poate fi susinut chiar n absena nodulilor silicogeni;
Stadiul I: modificrile menionate anterior la care se adaug prezena de opaciti punctiforme
i micronodulare localizate n etajele mijlocii, iniial n dreapta, de intensitate redus, cu
contururi nete;
Stadiul II: nodulii cresc n dimensiuni (pn la 5 mm), numr i intensitate, care cuprind
aproape n ntregime ariile pulmonare, respectnd vrfurile i mai rari n regiunile bazale
externe;
Stadiul III: (pseudotumoral) - se caracterizeaz prin opaciti conglomerate de tip
macronodular, pseudotumorale, care apar iniial n regiunea subclavicular dreapt i, apoi n
stnga; se pot excava datorit necrozei sau asocierii cu tuberculoza; hilurile sunt cu arie de
proiecie mrit, neomogene, apicalizate datorit fibrozei; calcificrile ganglionare hilare i
mediastinale apar frecvent n acest stadiu, cu aspect de coaj de ou; sunt prezente fibroza,
ngrorile pleurale, broniectaziile. Fig. 3.21.a,b,c
Forme radio-clinice:

Silicoza cu fibroz masiv progresiv se caracterizeaz printr-o fibroz interstiial difuz

i mai puini noduli;

Silicoza cu evoluie rapid se caracterizeaz prin evoluia rapid a bolii;

Silicoza cu evoluie lent se caracterizaez prin apariia tardiv a modificrilor

radiologice, adesea dup scoaterea din mediul silicogen;

Sindromul Caplan asocirea poliartritei reumatoide cu pneumoconioza.

a
b
c
Fig.3.21.a,b,c, Silicoz n cele trei stadii evolutive prezentate: a-stadiul I, b-stadiul II, c-stadiul III pseudotumoral.

Complicaiile silicozei:

Afeciuni bronice bronita cronic, broniectazii;

Emfizemul obstructiv secundar, bulos, pneumotoraxul;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

59

Tuberculoza pulmonar tuberculoza accelereaz evoluia procesului silicotic; diagnosticul

se bazeaz n principal pe prezena leziunilor apicale i izolarea bacilului Koch din sput;

Complicaii pleurale scizurite, pahipleurite bazale, empanamente pleurale (rar);

Cordul pulmonar cronic frecvent, constituie principala cauz de deces a silicoticilor.

Diagnostic pozitiv:

Se va face prin integrarea obligatorie a datelor de expunere profesional cu semnele

radiologice i examenul clinic.
Diagnostic diferenial:

Plmnul de staz asociaz modificarea siluetei cardiace cu cele ale circulaiei pulmonare
(hiluri, desen vascular); datele de expunere profesional lipsesc;

Metastazele pulmonare carcinomatoza i limfangita carcinomatoas leziunile sunt mai

frecventela baze, tumora primar poate fi cunoscut iar evoluia modificrilor radiologice este mult
mai rapid;

Tuberculoza pulmonar miliar stricta simetrie a leziunilor, afectarea regiunilor superioare

pulmonare, izolarea bacilului Koch pledeaz pentru acest diagnostic; cazurile de tuberculoza
asociate cu silicoza pun probleme de diagnostic;

Sarcoidoza mai ales formele mediastino-pulmonare; pentru sarcoidoz pledeaz lipsa

datelor de expunere profesional, asocierea cu leziuni cutanate, osoase, cerebrale, testul Kweim
pozitiv. IDR negativ;

Alte afeciuni: colagenoze, micoze pulmonare, alte pneumoconioze, etc..

PNEUMOCONIOZE MIXTE
Silico-antracoza
Leziunile pulmonare apar la muncitorii din minele de crbuni, ocupai cu forarea rocilor i
se carcaterizeaz prin fibroza nodular.
Silicoantracoza
Este o pneumoconioz tipic a muncitorilor din minele de crbune i fier, a muncitorilor ce
lucreaz n industria grafitului, din turntorii. Leziunile pulmonare sunt corelate cu cantitatea de
siliciu liber inhalat. Modificrile radiologice i evoluia leziunilor sunt similare silicozei.
Alte silicoze mixte sunt descrise la lucrtorii din industria ceramic, a pietrelor refractare,
etc.
PNEUMOCONIOZE DE SUPRANCRCARE CU PARTICULE INERTE
Sunt determinate de inhalarea de pulberi minerale sau metalice inerte biologic, fr efect
sclerogen pulmonar, realiznd pneumoconioze benigne sau nespecifice.
Aspectul radiologic se traduce prin opaciti miliare diseminate, mai puin deni n cazul
antracozei i, mai inteni n cazul baritozei.
Antracoza
Este determinat de inhalarea pulberilor cu particule de crbune n alveolele pulmonare.
Radiologic, se caracterizez prin micronoduli opaci ce apar tardiv, cu evoluie benign.
Sideroza
Se ntlnete la muncitorii din industria feroas. Radiologic, se caracterizeaz printr-un
numr redus de opaciti micronodulare, care diminu dup ncetarea activitii n mediul respectiv.
PNEUMOCONIOZE CU PULBERI METALICE
Zincoza
Apare n industria zincului. Aspect de opaciti micronodulare, relativ reduse.
Baritoza
Este detrminat de inhalarea prafurilor de barit. Acestea duc la suprancrcare pulmonar
fr alterri funcionale importante, dar cu opaciti radiologice dense.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

60

Aluminoza
Apare la muncitorii din industria aluminiului. Radiologic, se caracterizeaz prin granulaii
fine sau/i micronoduli i, chiar opaciti difuze interesnd etajele mijlocii ale ariilor pulmonare.
PNEUMOCONIOZE CU FIBROZ DENS INTENS I DIFUZ
Silicatozele
Sunt pneumoconioze determinate de inhalarea pulberilor de silicai: talc, caolin,azbest,
mic. Examenul radiologic evideniaz:
Talcoza - fibroz difuz cu scderea transparenei pulmonare n etajele mijlocii i ariile bazale
bilateral, mai ales n dreapta; opaciti nodulare la 1/3 din cazuri; n 6% din cazuri se pun n
eviden placi de talc de intensitate calcar, caracteristice, localizate la periferia plmnilor, la
bazele pulmonare, de-a lungul siluetei cardiace;
Azbestoza manifestrile radiologice pot fi pulmonare i pleurale. Modificrile radiologice pot
fi mprite n trei stadii:

Stadiul I opaciti reticulare localizate predominant n etajele inferioare ale ariilor

pulmonare, asociate cu un aspect de sticl mat atribuit ngrorii pleurale;

Stadiul II accentuarea opacitilor reticulare, cu aspect de fagure de miere, la care se

adaug opaciti micronodulare; conturul cordului este ters;

Stadiul III modificrile radiologice menionate se accentueaz i se extind la restul

parenchimului pulmonar; ngrosrile pleurale sunt bilaterale ca i calcificrile, afectnd preferenial
pleura parietal;

Incidena cancerului pleuro-pulmonar carcinom bronho-pulmonar, bronhiolo-alveolar

(carcinoame cu celule mici, anaplastice, adenocarcinoame), mezoteliom este crescut dup
perioadele ndelungate de expunere la azbest (dup Doll, risc de 10 ori mai crescut).
Berilioza detrminat de inhalarea pulberilor de beriliu detrmin apariia de opaciti de tip
miliar, apoi a unei reticulaii parahilare i bazale; n fazele tardive, nodulii confluaz i exist
afectarea ganglionilor hilari, hipertrofiai.
FIBROZELE PULMONARE
n literatura de specialitate este considerat un sindrom reprezentnd stadiul final, de
vindecare al unor afeciuni inflamatorii- infecioase (tuberculoz) sau expresia pulmonar a
diferitelor afeciuni (de exemplu colagenoze).
Morfologic, prin fibroz se nelege un proces de metaplazie a structurilor interstiiale i
structurale pulmonare. Cnd este interesat exclusiv interstiiul, procesul este denumit fibroz
sistematizat sau scleroz pulmonar, iar cnd procesul intereseaz elementele anatomice n
totalitatea lor se numete fibroz mutilant.
Fibrozele sistematizate reunesc patru forme distincte: alveolar, pleuroseptal,
peribronhovascular, fibroza interstiial difuz. Ele pot coexista, ntodeauna cu predominana
uneia sau a unora din cele patru forme. Fibroza mutilant recunoate dou forme: perilezional i
mutilant propriu-zis.
Etiologie:
Fibroza mutilant - tuberculoza pulmonar;
Fibroza sistematizat - pneumoconioze,inhalarea de gaze, iradiere, postmedicamentoas, forme
familiale, facomatoze, boala Sturge-Weber,colagenoze, reticuloze (b.Letterer-Siwe, b. HandSchuller-Cristian, etc.), sarcoidoza, tromboza venelor pulmonare, forme criptogenetice (b.
Hamman-Rich, Scadding-Wolfard i Kaplan-Sors).
Aspect radiologic:
Fibroza pulmonar, indiferent de form, prezint caractere semiotice caracteristice
(fig.3.22.a,b,c):

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

61

Opacitate cu intensitate crescut, datorit densitii mari tisulare, cu contur net i caractere
retractile care se manifest auspra leziunii nsi (aspect stelat datorit liniilor inegale de for) i
asupra elementelor anatomice de vecintate (tracionarea mediastinului, a hemidiafragmuliui
aspect dinat sau n foaie de cort, a grilajului costal micorarea spaiilor intercostale,
verticalizarea arcurilor costale posterioare i orizontalizarea celor anterioare, a hilului, etc..), mai
mult sau mai puin evident n funcie de extinderea procesului patologic;

n fibroza mutilant extins, opacitatea este neomogen i poate prezenta bronhogram

aerian datorit traciunii pereilor bronici.

a
b
c
Fig.3.22. a,b,c Fibroze pulmonare n diverse stadii evolutive cu prezena opacitilor lineare, a celor pseudonodulare
mai mult sau mai puin extinse, uni sau bilaterale cu tracionarea diafragmului aspectde foaie de cort, sau dinat, a
hilurilor sau grilajului costal;

PARAZITOZELE PULMONARE
INFESTRILE CU HELMINI
CESTODELE - ECHICONOCOCOZA PULMONAR - CHISTUL HIDATIC
PULMONAR
Reprezint localizarea pulmonar a Teniei Echinococus i a Teniei Sollium i ocup locul
II dup localizarea hepatic. Este cea mai frecvent parazitoz pulmonar.
La nivelul toracelui localizarea pulmonar este prezent la 95% din cazuri, cea mediastinal,
pleural i diafragmatic nsumnd 5% dintre pacieni.
Anatomie patologic:
Chistul hidatic este format dintr-un perete i un coninut lichidian n care plutesc celule fiice.
Peretele este format din din trei straturi, dinspre exterior spre interior:

Adeventicea sau perichistul;

Exochistul sau membrana extern;

Endochistul sau membrana proliger, cutat.

Aspect radiologic:
Tabloul radiologic difer dup fazele evolutive. Astfel distingem:
Chistul hidatic nchis: opacitate rotund, unic sau multipl, de intensitate medie ce las s se
ntrevad prin ea desenul vascular (caracteristic pentru unii autori), cu contururi nete,
apalattizate la nivelul zonelor de contact cu peretele toracic sau diafragm, care nu i modific
vecinii, ci se las modificat; semnul respiraiei chistului (semnul Escudero-Nemenoff)
evideniat la examinarea radioscopic chistul hidatic se alungete n inspir i revine la normal
n expir ce permite diferenierea de tumorile pulmonare solide. fig.3.23.a,b.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

62

a
b
Fig.3.23. a,b Radiografie P-A(a) i profil stng (b) la un pacient cu chist hidatic nchis localizat paracardiac stng cu
semnul taliei prezent i respectiv n segmentul dorsal inferior al lobului inferior stng n incidena lateral;
opacitatea chistului hidatic, omogen, de intensitate submediastinal las s se vad prin aceasta elementele hilului
stng care se suprapun n incidena de fa peste chist.

n timpul evoluiei chistului hidatic ntre membrana adventice i membrana proliger poate
ptrunde o mic cantitate de aer. Radiologic apariia n partea superioar a opacitii descrise a
unei imagini de hipertransparen de form semilunar semnul Morquio al dezlipirii membranei
sau al semilunei-fig.3.24 a,b. Aerul se poate resorbi sau poate urma o vomic cu lichid clar,
constituidu-se chistul hidatic deschis.
Chistul hidatic deschis: imagine hidro-aeric cu contururi nete i limita de separaie dintre cele
dou medii ondulat. Acest aspect al limitei de separaie se datoreaz: fie membranei proligere
care este cutat, fiind mai lung dect adventicea, fie unor celule fiice careplutesc n lichidul
chistului i dau aspectul ondulat;
Chistul hidatic infectat (supurat) chistul hidatic se poate infecta nainte sau dup vomic. n
primul caz, intensitatea i dimensiunile opacitii cresc discret, conturul devine mai ters. Dup
vomic, conturul imaginii mixte devine mai ters iar limita de separaie devine din ondulat,
net (fragmentarea membranei proligere).
Chistul hidatic calcificat scade n dimensiuni, devine neomogen datorit calcificrilor; este
faza echivalent cu moartea parazitului 3.25 a,b.

a
b
Fig.3.24. a,b Semnul decolrii membranei la un chist hidatic localizat la nivelul lobului mediu - radiografii P-A(a)
i profil drept (b) cu imagine de hipertransparent semilunar la nivelul opacitii prezente radiologic, omogen, de
intensitate submediatinal ce las s se vad prin ea desenul vascular.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

63

Aspecte evolutive asociate:

Modificri asupra vaselor pulmonare efect de mas sau chiar tromboze;

Modificri bronice devieri, stenoze, eroziuni cu apariia de fistule;

Alterri parenchimatoase asociate: atelectazii, modificri inflamatorii care pot evolua spre
supuraie;

Suferine pleurale: revrsate pleurale (chsturi subpleurale), hidropneumotorax cu

nsmnri pleurale ale chistului hidatic;

Modificri costale: eroziuni la nivelul costelor (Jonathan);

a
b
Fig.3.25. a,b Radiografii centrate pe diafragm P-A (a) i profil (b) la un pacient cu chiste hidatice calcificate cu
localizare bazal dreapt i hepatic.

Cisticercoza
Este o parazitoz al crei agent patogen este taenia solium.
Aspect radiologic:
Este diferit, dup cum cisticercoza este n faz evolutiv sau nu prin moartea parazitului:

n faza evolutiv se ntlnesc mutiple opaciti nodulare, rotunde sau ovalare, bine
delimitate, diseminate n ambele arii pulmonare, de intensitate redus;

Dup moartea parazitului, nodulii se calcific la periferie i central, devin mai mici i
neomogeni, cu un diametru de ordinul milimetrilor;

Imaginea radiologic evideniaz adesea imagini de chiste lichidiene, n interiorul crora se

evideniaz parazitul mort sub form de virgul;

Se poate asocia cu imagini similare la nivelul altor structuri anatomice;

Diagnosticul este uor n formele calcificate; evidenierea oulor parazitului confirm

diagnosticul.
Distomatoza Paragonimiaza
Este o parazitoz al crei agent etiologic este Paragonimus ringeri sau Distonium pulmonale.
Aspect radiologic:

Nu este caracteristic, monifestrile fiind adesea de tip infiltrativ sau/i nodular.

Leziunile de tip infiltrativ pot evolua spre escavare;

Leziunile nodulare de 2-2,5 cm se pot calcifica;

Evoluia este ndelungat cu perioade de remisiuni i faze evolutive.

Bilharzioza
Este o parazitoz datorat agentului patogen Bilharzie cu rspndire n Asia, Africa i
America de Sud.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

64

Aspect radiologic:
Manifestrile pulmonare mbrac dou forme:

Infiltrate fugace de tip lfflerian legate de trecerea agentului patogen la nivelul capilarelor
pulmonare opaciti nodulare i micronodulare multiple, cu predominen parahilar i bazal,
zone de condensare pulmonar;

Manifestri cronice pulmonare generate de fenomenele de arteriolit obliterant provocate

de oule de parazii i asociate cu reacii granulomatoase perivasculare care duc la modificri de tip
fibrotic, mai mult sau mai puin extensive care duc la reducerea patului vascular pulmonar - HTAP;
NEMATELMINII
Ascaridoza
Agentul patogen este Ascaris lumbricoides.
Aspectul radiologic:

Infiltrate de tip lffler cu localizare n ariile periferice ale plmnilor i la vrfuri sau n
etajele mijlocii, mai rar la baze; aceste infiltatte sunt labile i pot disprea n cteva zile.
Amibiaza
Este o parazitoz al crui agent patogen este Entameoba coli sau hystolitica.
Aspect radiologic:

Manifestrile pulmonare sunt secundare atingerii hepatice i sunt de grade variate;

Radiologic nu se constat modificri pulmonare dar se poate evidenia reducerea

micrilor cupolei diafragmatice drepte, accensionat,- radioscopic;

Se pot observa chiste calcificate la nivelul maselor musculare toracice i diafragmului de 12 mm n diametru la 6-18 luni de la infestare.
Pneumopatia cu Pneumocystis carini
Anatomo-patologic leziunile constau n infiltrate cu limfocite i mai rar cu celule
plasmocitare; cazurile severe se traduc prin edem pulmonar.
Aspect radiologic:

Se observ infiltrate pneumonice, cel mai adesea de tip interstiial.

MICOZELE PULMONARE
Sunt inflamaii cronice, rar acute, detrminate de flora fungic endogen sau exogen.
Acestea avolueaz clinic sub form de pneumopatii sau bronhopneumopatii, acute sau subacute cu
posibilitatea de a se transforma n supuraii, ct i sub form de pneumopatii cronice localizate sau
difuze.
Aspergiloza pulmonar
Agentul patogen cel mai frecvent este Aspergillus fumigatus apoi Aspergillus niger. Este
frecvent la imunodeprimai, dup cortico-i antibioterapie prelungite, dup o serie de afeciuni
anergizante, etc.
Forma radio-clinice:
Bronita aspergilar reacie inflamatorie acut bronic radiologic: accentuarea desenului
pulmonar peribronhovascular sau prin obstrucie focare atelectatice;
Pneumopatia aspergilar focare de tip pneumonic sau bronhopneumonic care nu cedeaz la
antibioterapie;
Aspergiloza diseminat, invadant evoluie rapid extensiv cu metastaze septice n alte organe
focare pneumonice i bronhopneumonice cu tendina la necroz;
Aspergilomul (micetomul) se grefeaz pe orice cavitate pulmonar preexistent (cavene,
caviti reziduale, caverne neoplazice, etc..). Aspect radiologic:

Primul semn este ngroarea pertelui cavitii sechelare;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

65

Urmeaz apariia maselor miceliene intracavitare constituid imaginea n limb de clopot

opacitate reniform, rotund, ovalar de 3-5 cm, intensitate medie, structur omogen, de obicei
cu contururi nete, - mobil n cavitate; n timp masa micetian umple cavitatea lsnd la partea
superioar a cavitii o zona semilunar transparent, uneori fincfig.3.26.;

Evolue favorabil moartea ciupercii dup o infecie bacterian cu calcificare; mai rar
regresia spontan; frecvent suprainfecie bacterian cu abcedare;

Evoluie nefavorabil - dezvoltare progresiv a maselor miceliene (frecvent plmni

remaniai de alte afeciuni) i antrenarea de hemoragii secundare rupturii vaselor cu micro-sau
anevrisme micotice prezente; colonizare masiv i rapid a tuturor spaiilor aeriene cu aspect de
plmn mucegit; supuraie difuz supraadugat poate complica tabloul radio-clinic.
Aspergiloza pulmonar alergic apare la idivizii cu sensibiltate alergic la aspergillus
episoade infecioase febrile asociate cu dispnee radiologic: infiltrate fugace cu contururi
imprecise, aspect morfologic i topografic variabil;
Apergiloza plaural pleura apare frecvent invadat secundar focarelor parenchimatoase.
Diagnostic diferenial aspergilom:
Chistul hidatic decolat hipertransparen imobil la schimbrile de poziie, frcavitate
preexistent;
Tuberculomul mai rar;
Cavrna neoplazic perete gros, cavern n chenar; burjeonii tumorali sunt mobili i pot fi
eliminai;
Abcesul pulmonar limit de separaie orizontal, aspectul vomicii, etc.

Fig.3.26. Aspergilom pulmonar imagine cavitar prahilar dreapt cu aspect neomogen prin prezenaunei opaciti
intralezionale cu aspect de limb de clopot. Modificri de transparen pulmonar adiacente hilului pulmonar, prin
leziuni de fibroz adiecente.

Histoplasmoza
Este determinat de Histoplasma capsulatum i duboisii.
Forme radiologice ale histoplasmozei primare:
Forma pneumonic radiologic: infiltrate segemntare similare celor bacteriene, cu localizare
preferenial n lobii inferiori i asociai cu adenopatie hilar uni- sau bilateral; revrsate
pleurale rareori;
Forma nodular sau ganglio-pulmonar radiologic: opaciti nodulare de 0,5-3 cm asociate cu
hipertrofia considerabil a ganglionilor hilari;
Histoplastomul radiologic: opacitate macronodular, de 3 cm, bine delimitat, intensitate
medie, structur omogen, unic sau multipl localizat n lobii inferiori care, n evoluie, se
poate calcifica central semn caracteristic; se asociaz cu hipertrofiii ganglionare mediastinohilare care se pot calcifica; extensia mediastinal a procesului inflamator determin o

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

66

mediastinit granulomatoas; priderea pericardului - pericardit lichidian cu lrgirea opacitii

cardiace care, ulterior, poate duce le pericardit constrictiv;
Histoplasmoza cronic de reinfecie - infiltrate localizate n lobii superiori care se pot escava;
Histoplasmoza diseminat de tip miliar radiologic: opaciti miliare diseminate n ambele
arii pulmonare care se pot calcifica ulterior;
Actinomicoza
Este o micoz cu detrminism pulmonar determinat de Actynomices Israelli care se gsete
n organism sub forma de filamente i micelii.
Aspect radiologic:
Modificrile radiologice sunt dependente de calea de infecie, localizare: plmn, pleur
sau/i perete toracic.

Forma pneumonic sau bronhopneumonic radiologic: focare de tip pneumonic sau

bronhopneumonic similare celor bacteriene i localizare n lobii inferiori;

Forma mediastino-pulmonar radiologic: infecia de propag de la un abces micotic

paravertebral sau esofagian complex mediastino-pulmonar cu lrgirea umbrei mediastinale;

Forma cu focare diseminate mari radiologic: opaciti rotund ovalare, de tip

pseudotumoral cu localizare n lobii inferiori;
Complicaii:
Abces pulmonar, escavarea leziunilor, empiem pleural, osteomielit a coastelor, fistule,
fenomene retractile cronice;
Nocardioza
Este produs de Nocardia ateroides.
Aspect radiologic:

Focare pneumonice care, rar, se pot escava;

Extensie la peretele toracic, stern sau pleur.

MODIFICRI PULMONARE N AFECIUNILE CU SUBSTRAT CARDIAC
Relaiile anatomice i funcionale deosebit de complexe dintre cord i plmni se reflect i
din punc de vedere patologic; suferina acestor dou organe poate fi att de complex i intricat,
astfel nct, uneori, este dificil s se precizeze care a fost primul. Elementul de maxim importan
care intervine n detrminismul manifestrilor pulmonare secundare unor afeciuni cardiace
lconstituie hipertensiunea arterial pulmonar.
Se descriu trei tipuri de hipertensiune pulmonar:

HTP precapilar sau activ;

HTP postcapilar sau pasiv;

HTP combinate
Hipertensiunea pulmonar precapilar activ
Se caracterizeaz prin creterea presiunii n artera pulmonar fr o cretere notabil a
presiunii capilare pulmonare.
Etiologie:
Este produs de doi factori principali: creterea debitului arterial pulmonar i creterea
rezisteneie arteriolare; cauze frecvente: afeciuni cardio-vasculare DSA,DSV, PCA, HTP
primar, arteritele pulmonare, boala tromboembolic; afeciuni pleuro-pulmonare emfizemul,
bronita cronic, mucoviscidoza, fibroze.
Aspect radiologic:
Afeciuni vasculare cu flux crescut (DSA, DSV, PCA) hiperemie pulmonar cu dilataia
arterelor pulmonare la nivelul tuturor segmentelelor, cu egalizarea circulaiei pulmonare i

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

67

desen vascular pulmonar cu megadolicovase care pot fi urmrite pn la periferia ariilor

pulmonare; se asociaz cu HVD de umplere;
Afeciuni cardio-vasculare cu flux redus tetrada Fallot (DSV, SP, Dextropoz. Ao, HVD)
stenoza de AP AP stenozat de dimensiuni reduse sau, uneori dilataia poststenotic, hiluri
mici, desen vascular srac, buton aortic absent sau sus situat, HVD;
HTP primar cu agregare familial, frecvent la femei tinere hiluri AP cu calibru crescut,
pulsaii ample, desen amputat;
Arteritele pulmonare sclerodermie, periarterit nodoas, mai rar sifilis artere pulmonare cu
calibru crescut, frecvent se asociaz cu anevrism de trunchi arterial pulmonar;
Tumorile mediastinale pot comprima, invada arterele pulmonare desen vascular srac,
unilateral sau bilateral;
Vasoconstriciile cronice (pneumopatiile cronice, rezeciile chirurgicale, pahipleuritele,
fibrotoraxul, afciunile cutiei toracice) AP cu calibru crescut la nivelul hilurilor i desen
vascular amputat;
BOALA PULMONAR TROMBOEMBOLIC
Este o stare clinic i patologic care rezult n urm diminurii/ntreruperii aportului de
snge ntr-un teritoriu pulmonar prin obliterarea acestora. Obstrucia arterei pulmonare i a
ramurilor sale se realizeaz fie prin tromboz, fie prin embolie.
Etiologie:
Trombozele venelor profunde ale membrelor inferioare i pelvine;
Afeciuni cardiace; pacieni imobilizai, obezi, cu boal varicoas, tromboflebite;
Anticoncepionalele orale, embolii grsoase dup fracturi;
Histerosalpingografii, manevre chirurgicale, etc.
Apect radiologic:
Modificrile radiologice sunt dependente de o serie de factori:
Infarctul pulmonar
Afeciune localizat a parenchimului pulmonar datorat obstrurii prin trombo-embolie a
unor ramuri segmentare mari ale arterei pulmonare.
n doar 10-15% din cazuri tromboembolismul este urmat de hemoragie sau de un infarct
pulmonar. Prin infarct Fraser denumete necroza esutului pulmonar i o deosebete de hemoragie.
Aspectul radiologic:

Intervalul de timp scurs ntre producerea infarctului i apariia imaginii radiologice este
variabil: 8-10h 7-8 zile;

Mrimea infarctului este dependent de calibrul arterei obstruate: frecvent 1-4 cm sau 3-5
cm; sediul de elecie plmnul drept, lobii inferiori, rar lobii superiori sau lobul mediu;

Opacitate unic sau multipl rotund-ovalar sau de tip pneumonic, de obicei de form
triunghiular, cu intensitate mediastinal, structur omogen, contururi regulate, de obicei nete.
Aceste imagine radiologic apare ntre 10 ore i 1 sptmn de la debutul clinic, fiind produs de
extravazarea sangvin i a lichidelor interstiiale n spaiile aeriene periferice; Cnd hemoragia este
singura manifestare a tromboembolismului, imaginea radiologic dispare n 3-10 zile. Cnd
tromboemblismul este urmat de infarct, imaginea radiologic persist 2-4 sptmni (persistena
imaginii radiologice este unicul criteriu de difereniere ntre hemoragie i infarct);

n 30% din cazuri ascensionarea cupolei diafragmatice de partea afectat, datorit

hipoventilaiei produse prin obstrucia arterial;

Vindecarea se poate face prin restitutio ad integrum fie prin persistena unei opaciti
lineare cu subtrat cicatricial, atelectatic, vascular sau pleural;
Diagnosticul diferenial:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

68

Pneumopatiile acute bacteriene tablou infecios, evoluie favorabil n 10-14 zile, spre
deosebire de infarct cu resorrbie n cteva sptmni;

Tumorile pulmonare evoluie diferit sub tratament, semne de estensie loco-regional sau
la distan, semne de impregnare neoplazic;

Pleureziile care complic infarctul difereniere de alte revrsate cu etiologie diferit;

Lobita bacilar evoluie diferit, semne asociate, tablou clinic sugestiv, IDR pozitiv,
examen al sputei bK prezent;

Atelectazia opacitate retractil care crete n intensitate nuse resoarbe;

Alte afeciuni care pot genera opaciti macronodulare, unice sau multiple;
Hipertensiunea pulmonar postcapilar pasiv
HTP postcapilar rezult ca urmare a tuturor afeciunilor care cresc presiunea venoas
pulmonar: SM, IVS, mixomul atriului stng, stenoza congenital a vaselor pulmonare, boala
venoocluziv idiopatic.
Plmnul de staz
Creterea presiunii n venele pulmonare i ncetinirea fluxului de ntoarcere realizaez satza
pulmonar. Modificrile preionale din circulaia venoas se rpercut asupra aborelui arterial
pulmonar: iniial, ca un fenomen reflex spasmul capilar i, ulterior arteriolar i arterial, reduc
presiunea la care sunt supuse capilarele pulmonare.
Aspect radiologic:

Primele semne radiologice constau n apariia linilor Sylla de staz venoas, prezente
intercleidohilar, sub forma unor opaciti de tip vascular, de intensitate mai redus compartiv cucea
a arterelor;

AP la nivelul hilurilor au calibru peste 14 mm i contur difuz datorit transudatului

interstiial periferic i edemului pulmonar; AP stng bombeaz n golful cardiac.

Vizualizarea pe anumite poriuni a interstiiului perilobular determin apariia unei reele

foarte fine opaciti curbilinii cu dispoziie infrahilar - liniile Kerley C;

Transudatul interstiial determin vizualizarea foarte fine, rectilinii, perpendiculare pe

peretele toracic i paralele cu scizura orizontal de 2-4 cm lungime - liniile Kerley A, n regiunile
parahilare;

n stadii mai avansate, staza limfatic se traduce radiologic prin apariia unor opaciti
groase de 2-3 mm i lungime de 1-2 cm, perpendiculare pe peretele toracic, bazal, subpleural, mai
frecvent n partea dreapt - liniile Kerley B;

Au mai fost descrise i liniile Kerley D vizibile n incidena de profil cu localizare

anterioar i dimensiuni mai mari ca precedentele.

n formele mai avansate de boal transudatul alveolar - opaciti micronodulare cu aspect

bronho-pneumonic, cu localizare perihilar, care se pot calcifica hemosideroza pulmonar;

Staza cronic determin apariia unei fibroze pulmonare tradus radiologic prin apariia unei
reticulaii grosolane, localizat n etajele mijlocii i inferioare ale ariilor pulmonare;
EDEMUL PULMONAR ACUT
Creterea presiunii n capilarele pulmonare peste un nivel critic (30 mmHg) determin
tranvazarea brutal a lichidelor plasmatice n alveolele pulmonare (SM, IVS). Este edem pulmonar
hemodinamic spre deosebire de edemele pulmonare lezionale produse prin alterea membranei
alveolocapilare din diversele intoxicaii (oxid de carbon, dioxid de sulf, sulfurai), sindrom
Mendelson.
Aspect radiologic:

Prezena de opaciti difuze, noroase, mai mul sau mai puin confluente, grupate mai ales
perihilar, bilateral, cu aspect de aripi de fluture; bronhograma aerian este prezent n cazul
opacitilor confluente fig.3.27;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

69

Fig.3.27. Edem pulmonar acut cu opaciti conflunete, de intensitate medie, mic, difuz delimitate, care ocup 2/3
inferioare ale ariilor pulmonare

S-au descris i forme unilaterale, de partea dreapt, care fac dificil diagnosticul acestei
afeciuni, mai ales n cazul acestor pacieni cu stare general grav, necooperani;

-evoluia favorabil se traduce prin resorrbia transudatului alveolar n 36-48 de ore.

TUMORILE PULMONARE
Tumorile pulmonare pot fi benigne sau maligne. Cele maligne se submpart n primitive i
secundare.
TUMORILE PULMONARE BENIGNE
Sunt rare, adesea dificil de descoperit radiologic (hamartoame, adenoame, etc).
Chistul dermoid
Aspect radiologic: opacitate rotund-ovalar de obicei macronodular; dimensiuni variabile,
intensitate mediastinal. n interior exist resturi de esut embrionar care atunci cnd sunt radiopace
(dini) reprezint un semn patognomonic pentru diagnostic. Se localizeaz pulmonar sau
mediastinal.
TUMORILE PULMONARE MALIGNE
Pot fi primitive sau secundare (metastaze).
TUMORILE PRIMITIVE MALIGNE (cancerul bronho-pulmonar)
Examenul radiologic ramne la ora actual metoda imagistic de depistare a cancerului
bronho-pulmonar. Metodele imagistice moderne - computer tomografia, rezonana magnetic,
certific leziunea tumoral, permit o caracterizare detaliat a acesteia i pot realiza un bilan complet
lezional cu implicaii prognostice i terapeutice deosebite.
Avnd n vedere rolul ndeplinit de radiografia TPMP, de metod de depistare a cancerului
pulmonar, destul de limitat n evaluarea statusului evolutiv, trebuie precizat c n marea majoritate
a cazurilor de diagnosticul radiologic este tardiv cnd peste din viaa tumorii s-a scurs. Acest
fapt este derminat i de procentajul de aproximativ 85% din cazurile de CBP care se prezint la
medic tardiv, cu o simptomatologie de tip inflamator, necaracteristic; multe dintre cazurile
examinate prezint o simptomatologie determinat de prezena complicaiilor sau/i a metastazelor.
n acest context, al diagnosticului precoce radiologic, se consider c orice opacitate mai
mare de 3 cm care nu se ncadreaz ntr-un tablou radiologic cunoscut este considerat cancer
bronho-pulmonar, pn se demonstreaz c nu este (Fraser); ali autori se raliaz acetui concept,
considernd c o pneumonie tratat corect 4-6 sptmni - nu se remite, este cancer pn se
demonstreaz c nu este.
Aspectul radiologic este variabil, fiind dependent de tipul celulelor tumorale, stadiul
evolutiv, localizarea tumorii, prezena semnelor de extensie, a complicaiilor i a altor afeciuni

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

70

asociate. Examenul radiologic nu poate preciza tipul histologic de cancer, dei unele semne pot
orienta, n anumite situaii asupra unei categorii celulare. De altfel, n contextul actual UICC
mparte cancerele bronho-pulmonare n: cancere cu celule mici (agresive, metastazeaz precoce,
evoluie rapid) i cancere bronhopulmonare fr celule mici- n care intr celelalte categorii
histologice caracterizate printr-o evoluie realativ lent.
Astfel, s-au fcut diverse corelaii ntre tipul histologic de tumor i tabloul radiologic, fr
ca acestea s constitue ns o regul:
Carcinoamele cu celule mici, foarte agresive, au evoluie mai rapid, metastazeaz frecvent
(90% din metastazele cerebrale sunt date de acest tip histologic) i se nsoesc adesea de
adenopatie hilar i lrgirea mediastinului; evoluia lor este mult mai rapid comparativ cu a
cancerelor difereniate sau a carcinoidului; tendina la escavare este absent;
Adenocarcinoamele au evoluie mai lent; mbrac adesea form nodular cu opacitate < 4 cm
i au tendin sczut la escavare; se localizeaz mai frecvent periferic dect central;
Carcinoamele cu celule scuamoase se localizeaz cel mai frecvent periferic, adesea apical i au
tendin crescut la escavare; se nsoesc frecvent de pleurezie a marii caviti;
Radiologic s-au descris mai multe forme de cancer bronho-pulmonar:
Cancerul bronho-pulmonar hilar sau central;
Cancerul parenchimatos periferic cancerul bronhiolo-alveolar;
Cancerul vrfului plmnului - sindromul Pancoast Tobias;
Cancerul grefat pe cicatrice;
Sarcomul pulmonar.
Cancerul bronho-pulmonar central sau hilar
Se localizeaz la nivelul bronhiilor mari bronhii principale, lobare segmentare, unde nu
exist o circulaie aeric colateral reprezentat de porii lui Konn i von Hayek, canalele Lambert.
Indiferent dac punctul de plecare este endo- sau exobronic, n evoluie, la un moment dat, tumora
obstrueaz complet lumenul bronhiei, determinnd instalarea atelectaziei n teritoriul aerat de
bronhia respectiv.
Aspect radiologic:

Iniial tumora obstrueaz parial lumenul bronhiei interesate, aceasta funcionnd ca o

supap cu ventil inspirator; n teritoriul aerat de bronhia respectiv se constat, pentru o perioad
scurt de timp, cel puin teoretic, o cretere discret a transparenei pulmonare; aceast perioad
este foarte scurt, rareori surprins radiografic, pentru c obstrucia complet este foarte rapid i
se instaleaz atelectazia n teritoriul respectiv;

n funcie de gradul bronhiei obstruate, atelectazia are topografia unuia sau mai multor
segmente, a ntregului plmn; se consider c opacitile cele mai suspecte sunt cele ntinse,
cvasisegmentare, clare pe dou segmente, mai ales a doi lobi nvecinai; opacitatea atelectatic
este omogen, cu localizare segmentar, lobar sau la nivelul ntregului plmn; intensitatea, n
fazele iniiale, este mai redus i crete proporional cu resorbia aerului n torentul circulator, deci
cu vechimea ei;

Prin aplicarea unui regim de raze mai dure- (KV), se poate observa, pe radiografia
executat de o asemenea manier, prezen opacitii tumorale n interiorul atelectaziei fig.3.28 a,b;

Hipertrofia ganglionar mediastino-hilar se poate asocia modificrilor parenchimatoase

sau poate fi singura manifestare a unui CBP central;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

71

a
b
Fig.3.28.a,b Radografii TPMP P-A Cancere bronhopulmonare centrale: a hilar stng - opacitate macronodular,
omogen, de intensitate mediastinal, relativ bine delimitat ce este mascat parial de opacitatea atelectatic
secundar determinat de obstrucia bronhiei principale stngi; retracia grilajului costal, a hemidiafragmului stng, a
cordului i mediastinului de partea atelectaziei (radiografie cu KV crescut).; b aspect radiografic similar la un pacient
cu cancer bronhopulmonar drept.

Complicaii:
Sunt legate n principal de aspectele evolutive: inflamaia peritumoral, pneumonie, abces,
sindrom adenopatic compresiv mediastinal, invazia cordului i a pericardului, aero-digestive,
compresiuni, tromboze tumorale i invazii vasculare, invazii ale structurilor osoase, nervoase
(frenic- paralizie de diafragm, laringeu); revrsat pleural;
CBP form periferic
Este cunoscut i sub numele de cancer bronhiolo-alveolar. Poate avea histogenez uni sau
multicentric i se dezvolt la nivelul bronhiolelor terminale sau din epiteliul alvelolar. Localizarea
periferic face ca aceast form s nu se acompanieze de atelectazie (circulaie aeric colateral
prezent reprezentat de canalele Lambert, porii lui Conn i von Hayek.
Se asociaz cu leziuni de pneumonit cronic, limfangioz, revrsat pleura, adenopatii
mediastinale i metastaze hematogene, limfatice sau aerice.
Aspect radiologic:

Opacitate unic, rotund ovalar, omogen aproape de cortexul pulmonar, cu diametru 1-3
cm sau chiar mai mare, cu contur regulat sau cu prelungiri digitiforme n parenchimul pulmonar
adiacent, avnd cretere lent 3.29 a,b;

n jurul tumorii apar destul de precoce opaciti micronodulare diseminate n coroan

detrminate de mici focare de hemoragie sau atelectazii lobulare, de procesele de limfangioz
retrograd;

Inflamaia peritumoral, prezent adesea i care ngreuneaz diagnosticul realizeaz

aspecte de tip pneumonic; dinamica procesului poate elucida diagnosticul extensia transcizural
cu extensia n segmentul sau lobul adicent este evocatoare pentru etiologia tumoral;

Adenopatia satelit hilar poate fi prezent, ca i cea mediastinal;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

72

a
b
Fig.3.29.a,b Cancere bronhopulmonare - form periferic: a opacitate macronodular, parahilar stng, omogen,
cu prelungiri digitiforme n parenchimul adiacent, revrsat pleural bilateral (stadiu IV); b - opacitate omogen, difuz
delimitat parahilar stng

Alte forme radiologice de cancer broho-pulmonar

Cancerul primitiv escavat aspect realizat de cancerele cu celule scuamoase sau
adenocarcinoame radiologic: caverna n chenar imagine de hipertransparen circumscris
aprut n interiorul unei opaciti de tip tumoral sau pseudotumoral circumscris de un inel
gros, cu contur intern net i neregulat; conturul extern este difuz cu prelungiri dentritice n
parenchimul pulmonar; n interiorul ei se pot vizualiza opaciti micronodulare de intensiti
mai reduse dect restul tumorii (burjoni de tumor necrozat); aspectul radiologic al cavernei
este variabil de la o examinare la alta;
Forma muticentric bronho-pneumonic - radiologic cu opaciti de tip miliar sau
nodulare, diseminate ntr-un lob sau n ntreg plmnul, uni- sau bilateral, se asociaz cu
adenopatii mediastino-hilare, atelectazii, escavri;
Cancerul nucleului pulmonar cancerul intermediar aspect identic cu cel central;
Forma masiv sau difuz lobita canceroas radiologic: realizeaz un bloc de hepatizaie
segmentar sau lobar sau opaciti nesistematizate i nerectractile, difuz delimitate, cu
bronhogram aerian; se poate escava i poate disemina contralateral, limfatic sau hematogen;
Cancerul vrfului plmnului (Sindromul Pancoast - Tobias) - reprezint o form
particular de cancer bronho-pulmonar prin localizarea acestuia, la nivelul parenchimului din
anul costo-vertebral al vrfului plmnului;

Clinic: durerea apare precoce prin invazia rapid a pleurei; afectarea plexului brahial se
caracterizeaz prin deficite neurologice la nivelul membrului superior de partea afectat
parestezii, pareze, etc..

Iritatia iniial a ganglionului stelat determin clinic sindromul Pourfour du Petit cu

midriaz, exoftalmie iar pe msura invaziei si distrugerii acestui ganglion apare sindromul Claude
Bernard Horner caracterizat enoftalmie, mioz i ptoz palpebral;

Radiologic cancerul vrfului plmnului se prezint sub forma unei opaciti omogene cu
localizare la nivelul parenchimului apical, din anul costo-vertebral, opacitate cu contur inferior
net iar superior difuz care se pierde la nivelul lojei cervico-mediastinale i regiunii gtului; n
evoluie apar zone de osteoliz (sau/i atrofie prin presiune) la nivelul corpurilor primelor 3-4
vertebre toracale, apofizelor transverse i coastelor, predominant la nivelul arcurilor posterioare;
invazia mediastinal i a nervului frenic determin radiologic, apariia unui hemidiafragm
ascensionat imobil sau cu micare paradoxal paralizie de nerv frenic; adenopatia satelit este
dificil de pus n eviden radiologic, ea poatei cuntificabil prin mijloace imagistice moderne (CT,
IRM, eventual US);

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

73

Cancerul cicatricial aspect identic ns este grefat pe o cicatrice de regul tuberculoas;

unii autori consider aceast cicatrice bacilar leziune precanceroas;
Cancerul bronic primitiv bilateral n aceast categorie trebuie incluse cancerele cu evoluie
sincron, structur histologic diferit;
Cancere asociate CBP se poate asocia cu cel laringian, uterin, mamar, renal, digestiv, etc.;
Sarcomul pulmonar primitiv (fig.3.30 a,b,c) form de tumor primitiv malign
caracterizat aspect radiologic i evolutiv particulare; radiologic: opacitate macronodular de
5-10 cm sau poate cuprinde nterg parenchimul, omogen, cu contur net, ncapsulat; n
momentul extensiei extracapsulare conturul devine difuz iar, evoluia din lent devine rapid
ctre exitus; metastazeaz rar; trebuie difereniat de sarcoamele mediastinale cu extensie
pulmonar; limfosarcomul este radiosensibil;
Diagnostic:
Diagnosticul cancerului bronho-pulmonar impune coroborarea datelor radio-imagistice
(RTPMP, CT, IRM, US, PET SCAN) cu cele clinice, brohoscopice, paraclinice, bioptice pentru
evaluarea bilanului evolutiv (clasificarea TNM) i diferenierea stadiilor rezecabile (I-III A)de cele
nerezecabile (IIIB, IV); carcinoamele cu celule mici sunt considerate ca afeciuni sistemice datorit
agresivitii acestora i se clasific n stadii de boal localizat sau generalizat.

a
b
c
Fig.3.30.a,b,c. Sarcom pulmonar de lob superior stng urmrit n evoluie opacitate macronodular, omogen,
bine delimitat, care ntru-un interval de aproximativ 2 luni i-a dublat dimensiunile.

METASTAZELE PULMONARE
Plmnul poate fi sediul diverselor tumori cu localizare supra sau subdiafragmatic(sn,
tiroida, laringe, stomac, ficat, pancreas, rinichi); diseminarea se poate realiza pe cale hematogen
sau limfatic. n funcie de localizarea tumorii primitive acesta poate constituii primul filtru sau al
doilea filtru al diseminrii hematogene (ficat sau plmn).
Metastazele hematogene.
Forme radiologice:
Forma macronodular (fig.3.31a,b) opaciti nodulare i macronodulare diseminate n
ambele arii pulmonare, omogene, de intensiti diferite corelate cu vrsta lor (recente-intensitate
, vechi-intensitate), net delimitate, fr o distribuie simetric; rareori nodul solitar;
Carcinomatoza miliar dup cum i spune i numele aspectul este similar miliarei bacilare
cu opaciti micronodulare diseminate, de intensitate redus, difuz delimitate, omogene, n
numr variabil, dependente de stadiul evolutiv.
Metastazele limfatice
Limfangita carcinomatoas - opaciti lineare uni sau bilaterale, infrahilare, de intensitate
redus difuz delimitate ce converg ctre hilul pulmonar mrit n dimensiuni sau adiacente unei
leziuni tumorale parenchimatoase.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

74

a
b
Fig.3.31.a.b Metastaze pulmonare hematogene forma macronodular opaciti nodulare i macronodulare
diseminate n ambele arii pulmonare, cu intensiti diferite, direct proporionale cu vrsta lor, fr o dispoziie
simetric.

TUBERCULOZA PULMONAR
Afeciune care se caracterizeaz prin intricarea de leziuni exudativ-cazeoase i productivfibroase determinat de localizarea bacilului Koch la nivelul parenchimului pulmonar.
Poarta de intrare a infeciei este n marea majoritate a cazurilor, aerian, direct(picturi
bacilifere) sau indirect (praf bacilifer), dar i digestiv sau foarte rar cutaneo-mucoas.
Manifestrile radiologice ofer aspecte variate care oglindesc diversitatea leziunilor care
survin pe parcursul evoluiei bolii.
Ciclul infeciei tuberculoase are dou etape distincte:
infecia primar caracterizat prin prezena complexului primar Ranke, format din: afectul
primar(nodulul lui Ghon), limfangit i adenopatie;
infecia secundar produs prin reactivarea unor leziuni vechi primare cu potenial ftiziogen,
( focarele apicale postprimare, focarele de tip iniial ) i care debuteaz sub forma diferitelor
tipuri de infiltrate.
Procesul patologic ncepe prin alterri tisulare inaparente. n caz de evoluie nefavorabil se
produce hiperemie local ce poate duce la formarea unui exudat seros iniial, iar ulterior serofibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
Contactul bacilului Koch esuturile i reaciile locale produc mai multe tipuri principale de
leziuni la nivelul plmnului: proliferative, exudative, cazeoase i fibroase.
Leziunea proliferativ este caracterizat prin prezena nodulului epiteloid care se dezvolt
oriunde n plmn: septuri alveolare, peribronic, interlobar, perivascular i subpleural. Nodulii
pot conflua, fiind nconjurai de esut de granulaie se pot cazeifica sau se pot fibroza.
Leziunea exudativ este caracteristic ftiziei, fiind favorizat de reeaua vascular dens i
vecintatea cu spaiile aerice n care se poate acumula exudatul. Evoluia poate fi spre resorbie,
fibrozare / cazeificare, ulcerare.
Leziunea cazeoas este caracterizat printr-o mas de necroz se poate deshidrata, fibroza n
caz de evoluie favorabil sau, dimpotriv, lichefierea cazeumului poate crea premisa evacurii
cu apariia cavernei.
Leziunea fibroas este caracterizat prin apariia unui esut de fibroz, ca reacie de rspuns
a esutului conjuctiv la agresiunea bacilului Koch. Remanierea fibroas determin alterri
structurale lobulare, distorsiuni bronice, retracii mediastinale, costale, scizurale.
n orice moment, oricare leziune tuberculoas poate evolua pe cont propriu n sens favorabil
sau nefavorabil.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

75

Favorabil: deshidratare cu restituio ad integrum ( rar n tuberculoza primar i n cazul unor

leziuni incipiente ); fibrozare; calcificare;
Nefavorabil: hidratare, lichefiere cu eliminarea coninutului i diseminare n vecintate.
TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR

Sau primoinfecia tuberculoas, se caracterizeaz prin prezena complexului primar

tuberculos descris de Ranke, format din trei elemente distincte:
Afectul primar nodulul lui Ghon reprezint leziunea princeps din parenchimul pulmonar
= conglomerat de foliculi tuberculoi nconjurai de macrofage i celule epiteloide fig.3.32.a,b.
Radiologic apare ca o opacitate de obicei unic (90% din cazuri) sau multipl, localizat n
75% de aceeai parte, n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare, mai frecvent de partea dreapt, cu
dimensiuni de la civa mm la 2-3 cm; form rotund ovalar, intensitate submediastinal, foarte
slab, structur omogen. Uneori poate s nu se evidenieze radiografic datorit dimensiunilor mult
prea mici, intensitii mult prea reduse sau mascrii acestuia de ctre elemente anatomice normale
(coaste, mediastin) sau alte leziuni patologice (pleurezie, leziuni pneumonice);

a
b
Fig.3.32a,b Complex primar Ranke radiografii TPMP inciden P-A i profil drept la un copil cu IDR pozitiv:
nodului lui Gohn opacitate de talie centimetric, intensitate redus este mascat de arcul anterior al coastei a II-a
drepte iar, n imaginea de profil se proiecteaz la nivelul lobului superior, n segmentul ventral superior; limfangita
lipsete iar elementul cel mai bine vizibil este adenopatia hilar dreapt, omogen, care mrete aria de proiecie a
hilului drept.

Evoluia afectului primar:

Evoluie favorabil:

Restituio ad integrum scderea dimensiunilor i a intensitii acestuia pn la dispariia

complet;

Deshidratare i impregnare calcar scderea dimensiunilor i creterea intensitii

opacitii afectului care prezint intensitate calcar; este inactiv, fr potenial ftiziogen-fig.3.33
a,b;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

76

Fig. 3.33.a,b Afecte primare calcificate opaciti de intensitate crescut, calcar, omogene, vizibile n etajul
inferior al ariilor pulmonare drepte, mrturii ale primoinfeciei tuberculoase.

Evoluie nefavorabil:

Congestie perifocal radiologic: opacitatea afectului primar crete n dimensiuni i n

intensitate iar, n caz de evoluie nefavorabil n continuare se ulcereaz cu evacuarea coninutului
su i apariia cavernei primare. Aceast cavern primar se nsoete ntotdeauna de adenopatie
spre deosebire de cavernele din ftizie. Radiologic se traduce prin prezena unei imagini de
hipertransparen circumscris cu contur fin, situat n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare. Apare
la 3-6 luni de la debut, frecvent la sugar i la copilul mic, n absena tratamentului sau n urma unor
infecii exogene repetate.
Limfangita radiologic: opaciti lineare fine, neregulate de intensitate slab, cu contururi
terse ce leag afectul primar de hil.
Adenopatia traheo-bronic reprezint un element indispensabil al complexului primar.
Uneori este unicul semn radiologic al primoinfeciei tuberculoase (25% din cazuri). Localizat
frecvent la nivelul hilului, de aceeai parte cu afectul primar sau, contralateral (30%), poate avea i
alte localizri (paratraheal, la nivelul bifurcaiei, etc.). Radiologic: opacitate hilar policiclic, unisau bilateral, de intensitate medie, structur omogen. Este elementul cel mai bine reprezentat din
triada complexului primar i totodat cel mai evocator.
Cele trei elemente realizeaz un aspect de halter , aspect care se constituie mai rar; de
obicei se pot observa adenopatia i afectul care realizeaz complexul primar
Evoluia adenopatiei:
Favorabil:

Regresiune scderea dimensiunilor adenopatiei pn la dispariie; uneori la nivelul su n

timpul involuiei au loc depuneri calcare micronodulare care i confer aspectul de mur proiectat
n hil.
Nefavorabil:

evoluia pseudotumoral creterea dimensiunilor adenopatiei; ulterior apare o

periadenit bacilar dat de extensia procesului patologic dincolo de capsula ganglionar
interesnd parenchimul i interstiiul din jur. Radiologic: adenopatia crete n dimensiuni i
tergerea contururilor adenopatiei.Pot apare modificri ale lumenului bronic: compresie dat de
masa ganglionar, leziuni parietale endo- sau exobronice. n aceast etap poate apare pleurezie
mediastinal sau la nivelul marii caviti pleurale.

Fistulizarea cea mai grav complicaie (fig.3.34 a,b,c), poate mbrca dou aspecte:

Fistulizarea gangliobronic: eliminarea coninutului adenopatiei prin lumenul unei

bronhii; cazeumul este eliminat n teritoriul aerat de aceasta. Radiologic se evideniaz opaciti
micronodulare de intensitate mic, cu contururi terse la nivelul unui segment, lob, etc..

a
b
c
Fig. 3.34.a,b,c - Diseminare bronhogen i hematogen n cadrul tuberculozei primare opaciti micronodulare de
intensitate medie mic, difuz delimitate localizate la nivelul lobului superior drept (a) sau n ambii plmni pe

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

77

teritorii mai mul sau mai puin extinse(b) i (c) fistulizare ganglio-vascular ntr-un ram arterial de calibru mic cu
opaciti micronodulare diseminate n ambele arii pulmonare , strict simetrice, inclusiv pe vrfuri.

Fistulizarea ganglio-vascular. Fistulizarea ganglionar ntr-un ram de calibru mare poate

produce hemoptizie masiv ce poate fi urmat de exitus. Fistulizarea ntr-un ram arterial de
calibru mic duce la diseminarea hematogen a cazeumului cu apariia tabloului de miliar sau
granulie; radiologic, se evideniaz opaciti micronodulare, de intensitate foarte slab,
diseminate n ambele arii pulmonare cu dispoziie strict simetric, imagine n oglind, mai
evidente n superioare ale ariilor pulmonare, inclusiv pe vrfuri, mai puin numeroase la
nivelul bazelor; dac evoluia este nefavorabil n continuare opacitile au tendina la confluare
iar opacitile rezultate se pot chiar cazeifica i elimina rezultnd cavernule mici imagini
cavitare.
Sechelele tuberculozei primare
Calcificri parenchimatoase i ganglionare;
Scleroze pulmonare sistematizate;
Scizurite, simfize, ngrori pleurale
Nodulii apicali postprimari (focare apicale postprimare) cu potenial ftiziogen.

Focarele apicale postprimare nodulii Simon Abricosov cei mai frecveni, prezint
potenial ftiziogen. Radiologic: (fig.3.35a.b) opaciti micronodulare, situate apical, de intensitate
calcar, n numr de 5 pn la 20, cu potenial ftiziogen variabil, invers proporional cu intensitatea
lor (potenialul ftiziogen 20%);

Focarele de tip Aschoff Puhl aspect asemntor cu cei Simon Abricosov;

Focarele de tip iniial nodulii Malmros Hedval cu potenial ftiziogen , dup unii
autori, de 100%. Radiologic: opaciti micronodulare cu aspect stelat, de intensitatea prilor moi
localizate apical.Aceste focare apicale iau natere n tuberculoza pulmonar primar prin diseminri
hematogene paucibacilare. Potenialul global al acestor noduli este de aproximativ 25%; aceste
nsmnri paucibacilare reprezint veriga de legtur ntre tuberculoza primar i cea secundar.

a
b
Fig. 3.35.a,b Sechele apicale postprimare noduli Simon-Abrikosov opaciti punctiforme grupate subclavicular
drept, de intensitate medistinal, bine delimitate, omogene acestea au potenial ftiziogen ducnd la instalarea
tuberculozei secundare care debuteaz sub forma diferitelor infiltrate.

TUBERCULOZA SECUNDAR (FTIZIA)

Tuberculoza secundar se datoreaz reactivrii focarelor apicale postprimare ale
tuberculozei primare, n condiiile n care rezistena organismului este sczut. Acest stadiu poate
continua stadiul primar dac sunt create anumite condiii patogenice.
Ftizia apare de obicei la adolesceni i adulii tineri existnd un interval liber de timp ntre
prima infecie bacilar i constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

78

Ftiziogeneza a suscitat o serie de teorii cu explicaii din cele mai diferite, susinndu-se
importana infeciei exogene, a reactivrii focarelor minime, sechelelor de diseminare
paucibacilare; alturi de acestea o serie de factori ca vrsta, terenul, carenele alimentare, traumele
psihice, bolile anergizante favorizeaz indirect ftiziogeneza.
Ftizia se caracterizeaz anatomo-patologic prin intricarea de leziuni exudativ - cazeoase i
productiv fibroase cu evoluie cronic de tip ondulant cu perioade de acalmie i exacerbri.
Aceast afeciune debuteaz sub forma diferitelor forme de infiltrate precoce:
Infiltratul rotund Assman radiologic: opacitate rotund de obicei unic, rar dubl,
(fig.3.36.a.b) localizat subclavicular, cu dimensiuni de 2-4 cm, structur omogen, net
conturat de intensitate redus. Uneori n parenchimul din jur se pot vizualiza cteva opaciti
micronodulare noduli Simon cu prognostic mai sever;

Fig.3.36. a,b Tuberculoz pulmonar secundar la debut - infiltrate rotunde, unic i multiplu, subclaviculare
opaciti rtund-ovalare, omogene -2-4 cm, de intesitate medie mic, bine delimitate, fr alte modificri
parenchimatoase adiacente.

Infiltratul neomogen Raedeker - radiologic: conglomerat obinut prin confluena mai multor
opaciti de dimensiuni i intensiti diferite situate subclavicular cu contururi foarte terse i
aspect de nebuloas astral- fig.3.37;

Fig.3.37. Infiltrat Raedeker nebulos subclavicular drept sub forma unor opaciti conglomerate de talii i
intensiti diferite, difuz delimitate.

Infiltratul de tip pneumonic radiologic: opacitate de tip pneumonic localizat segmentar care
nu se difereniaz de o pneumonie dect pe baza evoluiei clinice sub tratament;
Infiltratul bronho-lobular Hernheiser radiologic: conglomerat de opaciti cu dimensiuni de
1- 1,5 cm repartizate la nivelul unui segment;
Posibiliti evolutive ale infiltratelor:
Favorabil:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

79

deshidratare cu restitutio ad integrum;

deshidratare urmat de fibrozare radiologic: opaciti n benzi care persist toat viaa;
impregnare calcar radiologic: conglomerat de opaciti calcare;
Nefavorabil:

instalarea ftiziei n faze tot mai avansate de boal care realizeaz un tablou radiologic
polimorf. Polimorfismul lezional este realizat de asocierea n proporii i etape diferite a celor trei
tipuri de leziuni: nodulul, banda de fibroz i caverna.
Coninutul infiltratului se poate lichefia i elimina prin bronhiile de drenaj care radiologic
se prezint sub forma unor opaciti n benzi ce leag infiltratul de hil. Acestea sunt de intensitate
slab n prima etap (date de pereii bronhiilor de drenaj). n fazele avansate aceste opaciti liniare
devin mai intense i capt caracter retractil datorit sclerozrii pereilor bronici.
n timpul eliminrii infiltratul devine intens neomogen n prima etap prin apariia unor zone de
hipertransparen n interiorul lui, se formeaz caverna de gradul I sau recent care nu are
perete propriu. Aspectul radiologic a fost asemnat de unii autori cu aspectul plmnului
mncat de molii sau de miez de pine.
ntr-o faz ulterioar, caverna recent i formeaz un perete propriu care este cu att mai gros,
mai puin intens i cu conturul extern mai ters cu ct este mai recent. Se formeaz aadar
caverna de gradul II.
n timpul eliminrii coninutului infiltratului n parenchimul pulmonar din vecintate se poate
produce o nsmnare bronhogen care radiologic se traduce prin prezena unor opaciti
micronodulare, de intensitate redus, cu contururi terse i marcat tendin la confluare. Aceti
noduli denumii Simon (sunt diferii de nodulii Simon-Abricosov), prin confluarea lor formeaz
opaciti nodulare. Fiecare din aceste opaciti nodulare poate avea o evoluie nefavorabil pe
cont propriu asemntoare infiltratelor cu cazeificare, eliminare, diseminare bronhogen
.a.m.d. n timpul evoluiilor nodulilor nou aprui, caverna de gradul II i subiaz peretele, se
transform n cavern de gradul III cu perete fibrozat i elasticitate redus fig. 3.38. a,b,c,

a
b
c
Fig.3.38 a,b,c Caverne pulmonare de diferite grade n tuberculoza pulmonar secundar: se remarc localizarea n
superioar, cu aspectele evolutive descrise: a cavern recent, fr perete propriu aspect de miez de pine; b
cavrn de gradul II elastic cu perete gros; c - cavern de gradul III- fibroas;

Tuberculomul - un caz particular de evoluie a infiltratului const n apariia tuberculomului

care rezult din cazeificarea infiltratului precoce, coninutul acestuia se nchisteaz i nu se mai
elimin. Radiologic, opacitatea infiltratului i diminueaz dimensiunile, capt contururi mai
nete, iar decelarea unor microopaciti calcare n interiorul ei (20%) din cazuri constituie un
semn patognomonic pentru diagnosticul de tuberculom fig.3.39.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

80

Fig.3.39. Tuberculom pulmonar - opacitate neomogen cu microcalcificri, localizat parahilar drept, cu contururi
nete.

Forme de ftizie:
Formele de ftizie sunt determinate i denumite n funcie de preponderena a uneia sau a
mai multor leziuni elementare (noduli, band de fibroz, cavern). Astfel putem distinge o ftizie
fibrocavitar, o form fibronodular etc.
Ftizia fibrocazeoas cu evoluie acut (ftizia galopant) se nsoete frecvent de complicaii
ca pneumotorax spontan, pleurezii sau diseminri micronodulare masive cu afectare bilateral
frevcvent.
Forma fibroas domin leziunile fibroase, leziunile cavitare i nodulii sunt rari. Are o
evoluie mai lent, n cadrul acestei forme descriindu-se trei entiti anatomo-radiologice:

fibroze nodulare radiologic: opaciti nodulare care coexist cu opaciti n benzi date de
procesul de fibroz;

fibroze difuze sistematizate radiologic: printre opacitile liniare date de fibroz apar zone
de transparen crescut date de prezena unor bule de emfizem sau a broniectaziilor

fibroze dense radiologic: pe anumite zone restrnse ale ariilor pulmonare apar opacifieri
ntinse dispuse preferenial n lobii superiori cu caracter retractil i apicalizarea hilulilor pulmonare.
Fibrotoraxul - (fig.3.40) reprezint marele plmn distrus care d marele plmn opac
opacitate neomogen cu intens caracter retractil, efect exercitat asupra traheei, mediastinului,
hilurilor i grilajului costal. Reprezint forma cea mai avansat a unei tuberculoze fibroase
dense, unilaterale sau consecina unei ftizii fibrocavitare extinse unilateral nsoit de pleurezie
masiv i/sau pneumotorax abandonat.

a
b
Fig.3.40. a,b Fibrotoraxuri secundare evoluiei nefavorabile a tuberculozei secundare opaciti masive,
neomogene cu aspect retractil, ce tracioneaz de trahee, mediastin, grilajul costal, diafragm.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

81

AFECIUNILE PLEUREI
PLEURITELE
Reacie inflamatorie pleural pleurit fibrinoas care const n depunerea de fibrin ntre
foiele pleurale, predominant la nivelul foiei parietale i cu timpul i la nivelul foiei viscerale
constituindu-se o simfiz pleural.
Pleurita vrfului pulmonar adesea clinic prezent dar cu modificri radiologice absente.
Radiologic: imagine de voal sau band opac atunci cnd pleura este vizualizat
ortoroengenograd. Voalul nu dispare la tuse, ceea ce o difereniaz de afeciunile
parenchimatoase discrete (congestive);
Pleurita sinusului costo-diafragmatic radiologic: tergerea conturului pleural i opacifierea
sinusului costo-diafragmatic; diafragmul este ascensionat cu micri de amplitudine redus
vizualizate radioscopic; se mai pot evidenia opaciti n band (de fibrin) care ntretaie desenul
vascular pulmonar. Diagnosticul radiologic al afectrii pleurale poate fi pus cnd plura are o
grosime de cel puin 1,5 cm, n incidena P-A sau 3mm - cnd pleura este vizualizat
ortoroegenograd.
SCIZURITELE
Scizurita orizontal - poate afecta ntraga scizur sau se localizeaz la nivelul extremitii
anterioare, la marginea ei; radiologic: opacitate liniar care se ntinde de la peretele lateral
toracic la mediastin cu topografia scizurii;
Scizurita marii scizuri radiologic - n incidena P-A voalarea bazei plmnului sau
opacitate triunghiular care terge sinusul costo-diafragmatic. Cnd este afectat jumtatea
extern a poriunii inferioare a acesteia, opacitatea are sediu axilar. n poziia de hiperlordoz opacitate triunghiular descris de Kopstein.
AFECIUNILE LICHIDIENE PLEURALE
Pleurezia liber a marii caviti pleurale
Este de obicei o pleurezie serofibrinoas dar poate avea i alte etiologii. Radiologic, se
apreciaz sediul, cantitatea, evoluia lichidului i starea parenchimului subiacent; Radioscopic se
apreciaz mobilitatea diafragmului, a mediastinului, sinusurile costodiafragmatice.
Aspect radiologic:
Semne directe opacitate omogen cu sediu i topografia respectiv, avnd conturul superior
difuz;
Semne indirecte date de diafragm, peretele toracic i organele mpinse de lichid.
Tabloul radiologic difer n funcie de momentul examinrii bolnavului.

n fazele incipiente (congestie pleural) semnele radiologice lipsesc sau se poate pune n
eviden un diafragm ascensionat consecutiv parezei produse de procesul inflamator pleural.
Primele cantiti de lichid se vizualizeaz n sinusul costodiafragmatic posterior (100-150 ml),
prezena de 200-300 ml determin opacifierea sinusului costo-diafragmatic lateral, iar la 400-500
ml, opacitatea are limita superioar la nivelul convexitii maxime a cupolei diafragmatice.

n fazele urmtoare, acumularea lichidului n cavitatea pleural (pleurezii cu 1000-1500 ml)

determin apariia unei opaciti triunghiulare cu latura mare la nivelul peretelui axilar avnd
conturul superior concav cranial i difuz curba Tournant, similar curbei Damoiseaux, dar care
este cu 1-2 cm mai nalt. n caz de dislocare a lobilor lichidul ptrunde n scizuri, determinnd
apariia unor opaciti care se prelungesc la nivelul acestora, uneori avnd caracter intermitent la
schimbrile de poziie fig.3.41.

n pleureziile n cantitate mare care ocup jumtatea inferioar a toracelui se poate vizualiza
voalarea parenchimului pulmonar supraiacent opacitii lichidiene, voalare care este datorat
colabrii acestuia. Se mai poate evidenia hipertransparen difuz datorat emfizemului
compensator a parenchimului pulmonar contralateral.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

82

Mediastinul este mpins contralateral, iar scopic, acesta penduleaz spre lichid. n colabrile
pulmonare masive pendularea dispare. Diafragmul prezint mobilitate redus, iar de cele mai multe
ori nu se mai vizualizeaz. Peretele toracic este destins n raport cu cantitatea de lichid.

Fig.3.41. Hemotorax stng opacitate de tip lichidian, liber n marea cavitate pleural stng, cu contur superior
difuz i concav cranial ce coexist cu multiple focare de fractur costale cu i fr deplasare.

Pleureziile nchistate
n funcie de sediu, pleureziile nchistate se mpart n:
pleurezii nchistate ale marii caviti pleurale;
pleurezii diafragmatice;
pleurezii mediastinale;
pleurezii interlobare.
Pleureziile marii caviti (fig.3.42,3.43) se localizeaz frecvent pe peretele axilar sau
regiunea anurilor costo-vertebrale i zonele n care scizurile viscerale ajung n contact cu pleura
parietal.
Pleureziile axilare se traduc radiologic prin prezena unei opaciti alungite, alipite peretelui
axilar al toracelui cu contur net i convex spre parenchim. Conturul medial este reprezentat de
2 linii curbe concentrice care se ntind de la polul anterior la polul posterior. n incidena de
profil se apreciaz ntinderea n planul A-P, sediul ei;

Fig.3.42 a,b Pleurezie a marii caviti pleurale stngi, nchistat n marea cavitate pleural opacitate de tip
lichidian, omogen cu contur superior net i concav cranial, acompaniat de distensia hemitoracelui drept i a
mpingerea mediastinului contralateral; adenopatie muriform, de tip regresiv, paratraheal inferioar dreapt, ceea ce
pledeaz pentru etiologia bacilar.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

83

Pleurezia etajat apare cnd n cursul evoluiei procesului inflamator se formeaz aderene de
fibrin dnd natere la caviti care comunic ntre ele; radiologic opacitate pleural limtat
superior orizontal, iar cea inferioar bombeaz decliv;

a
b
c
Fig. 3.43. a,b,c Variante topografice de pleurezii nchistate a -pleurezie etajat a marii caviti pleurale drepte; bpleurezie n manta; c pleurezie latero-bazal dreapt ce face unghi obtuz cu peretele lateral toracic;

Pleureziile diafragmatice radiologic, se caracterizeaz printr-o band opac lichidian care

bombeaz spre parenchim i coafeaz diafragmul; n incidena de profil opacitatea se
localizeaz de obicei anterior, deoarece simfizele se realizeaz la nivelul scizurii oblice n
poriunea sa terminal unde vine n contact cu diafragmul; acesta este imobil, cobort;
Pleureziile mediastinale - radiologic se apreciaz sediul i cantitatea de lichid;

Pleureziile mediastinale inferioare mbrac Rx aspect de opacitate triunghiular cu baza

localizat pe diafragm, vrful n hil i ipotenuza spre parenchimul pulmonar cu dispariia
transparenei normale a sinusului costodiafragmatic. Cnd conturul spre parenchim este convex,
acesta trdeaz prezena de lichid n tensiune.

Pleureziile mediastinale posterioare sunt localizate mai frecvent n dreapta.

Rx P-A se vizualizeaz o opacitate n band, dreapt sau concav cu aspect de ceas de
nisip sau triunghiular.
Rx profil precizeaz localizarea n mediastinul posterior, opacitatea fiind apropiat de
coloana vertebral spre deosebire de pleureziile mediastinale anterioare care se suprapun pe
opacitatea cordului.

Pleureziile mediastinale superioare sunt rare. Rx- opaciti juxtamediastinale care lrgesc
pediculul vascular.
Pleureziile interlobare pot afecta scizura n ntregime sau numai o parte n funcie de prezena
aderenelor, cantitatea de lichid i tensiunea n care se gsete. Se mpart n pleurezii interlobare
propiu-zise, delimitate numai la pleura visceral a interlobului, i pleurezii parietale n care
coleciile de la perete ptrund n interlob. Pleurezia interlobar orizontal dreapt apare Rx ca
opacitate n band fusiform, transversal ntre hil i peretele toracic sau chiar sferic cnd
lichidul este n tensiune. nchistarea lichidului n poriunea extern a micii scizuri, poate s dea
o opacitate triunghiular, cu baza la peretele axilar toracic i vrful la hil, iar de profil, ia forma
de lentil biconvex. Pleureziile interlobare ale marilor scizuri determin imagini variate, n
raport cu cantitatea de lichid i cu locul de nchistare a acestuia. Marea scizur fiind situat
aproape n plan frontal se proiecteaz n incidena postero-anterioar pe ntinderea ntregului
hemitorace, lsnd descoperite vrful i sinusul costodiafragmatic. Atunci cnd n scizur se
gsete mult lichid, Rx opacitate ntins, difuz de intensitate proporional cu grosimea
stratului de lichid.
Calcificrile pleurale
Sunt atribuite organizrii unui revrsat pleural, de obicei empiem sau hemotorax
unilaterale sau, bilaterale de obicei n silicoze, azbestote, tuberculoz.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

84

TUMORILE PLEURALE
Sunt rare i greu de diagnosticat. Pot fi maligne sau benigne.
Tumori maligne primitive mezoteliomul/endoteliomul i sarcomul pleural.
Endoteliomul pleural ia natere din endoteliul vaselor limfatice i invadeaz pleura difuz
sau circumscris (forma nodular). Forma difuz nconjoar plmnul n manta sau sub forma unui
placard cu o grosime de pn la 3cm care rezult dup afectarea pleurei viscerale, a celei parietale
sau a ambelor. Pe suprafaa placardului se pot evidenia noduli sau benzi groase, liniare dispuse n
reea corespunznd infiltraiei reelei limfatice. Adesea cavitatea pleural dispare sau alteori este
plin cu mas tumoral sau lichid hemoragic sau serofibrinos abundent cu colabarea secundar a
plmnului. Rx se constat opacifierea masiv a ntregului hemitorace (ngroare pleural sau
lichid) nsoit n mod caracteristic de retracia mediastiunului, a sternului i peretelui toracic.
Alteori se poate constata ngroare ntins, neomogen a pleurei. Forma nodular Rx opaciti
unice sau multiple de form rotund ovalar cu contururi boselate localizate pleural care conflueaz
nsoite de liz costal sau fracturi patologice. Biopsia pleural, pleuroscopia i citologia lichidului
ajut la stabilirea diagnosticului.
Sarcomul pleural este rar i Rx forma circumscris (fig.3.44.) se traduce printr-o
opacitate difuz, masiv a unui hemitorace sau n form circumscris printr-o opacitate omogen,
emisferic cu baz de implantare larg pe peretele toracic avnd conturul net sau difuz neregulat
cnd distruge pleura. Revrsatul pleural este rar prezent. Forma gigant opacitate cu punct de
plecare de la pleura diafragmatic ce poate ocupa ntreg hemitoracele cu conturul superior convex
ce mpinge mediastinul.
Tumorile maligne secundare provin prin invazia direct de la nivelul plmnului sau de la
distan pe cale hematogen. Rx frecvent infiltraie difuz a pleurei cu prezena de micronoduli
sau pleurezie neoplazic cu opacifierea hemitoracelui. n tumorile de ovar, revrsat lichidian pleural
dr. sau bilateral.

a
b
Fig.3.44.a,b. Tumor pleural dreapt cu osteoliza arcurilor costale a - opacitate lenticular latero-toracic dreapt
superioar axilar de intensitate mediastinal, structur omogen, contururi difuze, acompaniat de osteoliza
arcurilor costale adiacente mai bine vizibil la pe radiografia cu KV crescut (b).

AFECIUNILE DIAFRAGMULUI
Afeciuni congenitale

Apalzia sau hipoplazia diafragmului;

Diafragm accesoriu;
Modificri de poziie
Au fost descrise la modificri statice i dinamice.
Herniile diafragmatice

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

85

Herniile hiatale vor fi descrise la capitolul de digestiv;

Herniile prin fanta Larrey herniile Morgagni retrocostoxifoidiene radiologic: sunt

hernii cu sac i coninut variat stomac, intestin, ficat, epiplon care se etaleaz n spaiul sternodiafragmatic;

Herniile prin orificiul Bochdalek prin hiatusul pleuro-peritoneal radiologic: opacitate,

n general, neomogen cu aspect dependent de coninutul herniar, situat la baza pulmonar stng,
cu colaps pulmonar secundar i deplasarea mediastinului.
Tumorile diafragmului
Pot fi variante benigne lipom, fibromiom sau, maligne sarcoame n diferite variante.
EXPLORAREA IMAGISTIC SECIONAL - COMPUTER TOMOGRAFIC
PLMNILOR
COMPUTER TOMOGRAFIA
Radiografia plan este metoda imagistic cea mai accesibil, economic i totodat cea mai
sensibil n explorarea plmnilor datorit contrastului natural aer-esuturi. Apariia HR-CT (highresolution-CT) ofer posibilitatea evalurii anatomiei lobulare i sublobulare crescnd sensibilitatea
i specificitatea CT n diagnosticul patologiei pulmonare.
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Examinarea prin RM a toracelui este grevat de numeroase artefacte date de micrile
respiratorii, de micrile cordului i vaselor mari, de numeroasele interfee aer-lichid. Totui,
utilitatea RM n patologia pulmonar deriv din capacitatea achiziiilor multiplanare i din abilitatea
de a vizualiza structurile vasculare chiar n absena administrrii substanelor de contrast. De aceea
cea mai important indicaie a examenului RM pulmonar este diferenierea structurilor vasculare
(normale sau patologice) de leziunile pulmonare nevasculare.
LEZIUNI FOCALE PULMONARE
Tumorile bronho-pulmonare
1.Tumorile maligne
Carcinomul bronic
Indicaiile examenelor CT i RM:

n prezena unei tumori cunoscute: CT- stadializare i stabilirea planului radioterapeutic.

RM- rezervat pentru probleme specifice, evaluarea extensiei tumorale dincolo de pleura visceral,
sindrom Pancoast Tobias, diseminare vascular, evaluarea nodulilor limfatici hilari, diseminare
periferic, evaluarea invaziei mediastinale i a pericardului, diseminare paramedular i dural,
monitorizare postterapeutic.

n absena unei tumori cunoscute: CT- rol diagnostic (leziune absent pe radiografia plan),
evaluare mediastinal, detectarea metastazelor, ghidare pentru biopsie percutan.
Clasificarea carcinomului bronic: carcinomul epidermoid (cu celule scoamoase): 3035%; are localizare central (endobronic cu atalectazie sau pneumonie postobstructiv) n 2/3 din
cazuri i periferic (nodul solitar sau leziune excavat cu perei groi) n 1/3 din cazuri; are cel mai
bun prognostic, metastazeaz limfatic; adenocarcinomul (35-50%): nodul sau mas, uneori
voluminoas, cu localizare periferic, are cretere lent, se asociaz frecvent cu fibroz,
metastazeaz precoce; carcinomul cu celule mici (20%) : form agresiv cu localizare central
(85%), ce se dezvolt pe leziuni preexistente, aspectul fiind de mas cu dimensiuni mici i
adenopatie hilar sau mediastinal voluminoas; asociere strns cu fumatul; carcinomul cu celule
mari (<5%) : mase periferice voluminoase (>4cm) cu prognostic prost, cu inciden crescut la
fumtori.
Clasificarea TNM
T0 Fr tumor primar.
T1 Tumor primar mai mic de 3cm, localizat n bronhia lobar sau segmentar.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

86

T2 Tumor mai mare sau egal cu 3 cm, localizat la mai mult de 2 cm de carin, sau invadeaz pleura visceral sau
prezint atelectazie parial.
T3 Tumor extins dincolo de aria pulmonar (perete toracic, diafragm, regiunea supraclavicular, pleura mediastinal,
pericard) sau localizat la mai puin de 2 cm de carina dar fr invazia acesteia.
T4 Tumor care invadeaz: mediastinul, corpii vertebrali, carina sau pleurezie.
N0 Fr invadare histologic ganglionar.
N1 Adenopatie peribronic sau hilar ipsilateral, inclusiv prin diseminare direct.
N2 Metastaze n ganglionii mediastinali ipsilaterali sau subcarinali.
N3 Metastaze n ganglionii mediastinali contralaterali, scaleni sau supraclaviculari.
M0 Fr metastaze la distan.
M1 Cu metastaze la distanta

Tumora - Semiologie imagistic

CT: apreciaz localizarea, volumul tumoral, invazia local, raporturile leziunii cu peretele
toracic, mediastinul i nodulii limfatici mediastinali. RM- este util n diferenierea tumorii
centrale de pneumonia i atelectazia obstructiv; tumora apare izointens fa de atelectazie n
T2; dup contrast atelectazia/pneumonia capteaz mai repede i mai intens dect tumora. Tumora
este nodular, cu contururi neregulate, boselate, franjurate; structur omogen cnd este mic sau
heterogen cu vascularizaie central srac i crescuta periferic. Tumorile periferice pot avea un
nodul pleural, fr a gsi obligatoriu o invadare pleural la intervenie. Leziunile cavitare prezint
perete gros periferic i contur neregulat, burjonat n interior. Calcificrile pot fi prezente.
Ganglionii. Sunt ganglioni inflamatori (reacionali) i ganglioni neoplazici. Ganglionii peste 10
mm sunt considerai neoplazici. Ganglionii sub 1 cm sunt de obicei inflamatori (dimensiunile
nu sunt semn de certitudine). Rolul RM n stadializarea adenopatiilor: cea mai fidel metod de
diagnostic.
Invazia local. Tumorile centrale prezint burjoni vizibili n interiorul lumenului bronic;
uneori este vizibil numai diminuarea calibrului. ngroarea peretelui bronic este data de edem
i infiltrarea tumorala. Este posibil detectarea unei infiltraii in grasimea peribronsica. Iniial o
tumor n contact cu mediastinul pstreaz planul grsos mediastinal. Acesta poate dispare, dar
nu inseamn invadarea mediastinului. Cnd o tumor nlocuiete grsimea mediastinal prin
opaciti dense cu limite neregulate, se poate afirma invadarea mediastinului. mpingerea VCS
printr-o adenopatie latero-traheal dreapt inferioar nu este neaprat un semn de invadare a
VCS. Cnd aceasta este nglobat printr-o mas tumoral i/sau ganglionar, invadarea sa este
sigur. Uneori se poate vedea un burjon tumoral n VCS.

Invadarea arterelor pulmonare. nglobarea unei artere pulmonare sau burjon n lumen este
semn de invazie, mai ales dac exist o hipovascularizaie homolateral.

Invadarea cordului. Dispariia planului grsos de clivaj sau prezena unui epanament
pericardic nu este sinonim cu invadarea pericardic (fig.3.45).

Invadarea venelor pulmonare. Este dificil de diagnosticat; este foarte probabil cnd
tumora nglobeaz o ven pulmonar. Contactul dintre tumor i o ven pulmonar nu este sinonim
cu invadarea. In atelectazia lobar, vena pulmonar lobar nu este bine vizibil i nu este posibil
analiza eventualei sale invadri.

Invadarea pleural. CT detecteaz revrsatele pleurale mici. Cnd unghiul efectuat de o

tumor >3cm cu pleura visceral este obtuz trebuie suspectat o extensie la pleura parietal, dar nu
este semn patognomonic. Cnd tumora vine n contact cu scizura, limita sa este dat de scizur i
capt un aspect rectiliniu. Singurul criteriu este vizibilitatea depirii parietale a tumorii cu
invadarea muchilor i liz costal, sternal sau vertebral.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

87

c
d
Fig.3.45. a,b,c,d Carcinom bronho-pulmonar stadiul IV- Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar PA opacitate spiculat, suspect pentru un proces tumoral n regiunea subclavicular i parahilar intern stngi,
adiacente cordului, acompaniat de mas nodular adenopatic paratraheal dreapt supracentimetric b.c seciuni
CT postcontrast n fereastr parenchimatoas i mediastinal mas tumoral la nivelul segmentelor paramediastinale
ale celor doi lobi, n contact cu mediastinul i cordul stng, acompaniat de focare de atelectazie al segmentelor
antero-superioare stngi i adenopatii centimetrice i supracentimetrice, omogene sau heterogene, cu captare
moderat omogen sau periferic, la nivelul grupurilor prevascular, inclusiv paraaortic, fereastra aorto-pulmonar,
grupul paratraheal drept, hilari i interlobari, cu contururi convexe ctre parenchim pulmonar; la nivel pretraheal i
subcarinar au fost evideniai ganglioni cu aspect echivoc prin talie i cu calcificri; d aspect IRM coronar cu
evidenierea adenopaiilor mediastinale i a invaziei pericardice

Metastazele carcinomului bronic. Analiza plmnului contralateral permite detectarea

metastazelor. Prezena metastazelor suprarenaliene uni- sau bilateral este frecvent. Examenul
imagistic detecteaz metastazele hepatice, renale i cerebrale.
Sindromul Pancoast - Tobias
CT determin localizarea tumorii i invadarea prilor moi ale gtului i mediastinului. n
localizarea anterioar tumora poate distruge peretele toracic i nglobeaz artera i vena
subclavie, artera carotid primitiv i vena jugular intern. Spre interior i inferior CT poate
arta nglobarea tumoral a trunchiului venos brahiocefalic, a arterei subclavii, carotidei
comune ca i infiltrarea mediastinal peritraheal i periesofagian. Superior tumora poate veni
n contact cu tiroida. Cnd tumora are o dezvoltare posterioar, CT pune n eviden distruciile
costale, eroziunile vertebrale i prelungirile intramedulare. Studiul structurilor osoase i a
gurilor de conjugare n raport cu tumora este mai bine realizat cu cupe fine de nalt rezoluie
i prin examen RM.
Cancerul bronhoalveolar
Aspectul CT n forma localizat este de nodul sau mas tisular cu contururi difuze. Cupele
fine arat heterogenitatea lor.CT detecteaz formele difuze artnd numeroi noduli cu tendin la
confluare uni- sau bilateral. Descoperirea unei atingeri contralaterale, ca i descoperirea
metastazelor osoase sau subdiafragmatice, contraindic intervenia chirurgical. Pot fi puse n
eviden afectarea pleural, parietala, pericardic sau prezena pneumotoraxului.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

88

Alte tumori maligne pulmonare

Carcinoidul- tumor central, endo- sau transparietal, intens vascularizat, obstructiv,
care se ncarc postcontrast.
Limfoamele: n boala Hodgkin afectarea pulmonar este secundar, cu afectare ganglionar
mediastinal primar. n limfoamele non-Hodgkiniene atingerea pulmonar este izolat. Aspectul
CT al afectrii pulmonare poate fi: nodul pulmonar periferic, infiltraie alveolar sau sindrom
interstiial; nici unul dintre aspecte nu este specific.
Metastazele pulmonare
Apariia unui nodul pulmonar la un subiect cu tumor malign nu este sinonim cu o
metastaz. n plus, detectarea de noduli suplimentari nu semnific ntotdeauna metastaze. CT este
metoda cea mai sensibil n detectarea metastazelor, n stadializarea tumorilor, putnd identifica
noduli de 2-3mm. Metastazele pulmonare provin cel mai frecvent, de la nivelul snului, rinichilor,
colonului, stomacului i pancreasului, mai rar de la seminoame sau sarcoame. Metastazele au, tipic,
contururi nete, rareori sunt solitare. Localizarea cea mai frecvent este n poriunea extern (90%)
i n apropierea pleurei (fig.3.46.a,b,c). Prezint calcificri mai frecvent cele provenite de la
osteosarcoame, condrosarcoame. Dou probleme sunt dificil de elucidat: persistena unui nodul
pulmonar dup chimioterapie eficient, ce poate fi o metastaz persistent sau o cicatrice care nu
conine celule maligne sau nodul benign. A doua este cea a pacienilor care au suferit una sau mai
multe rezecii chirurgicale ale metastazelor. Cicatricile pulmonare stabile la examene succesive nu
trebuie confundate cu nodulii pulmonari.

Fig.3.46. a,b,c. Metastaze pulmonare ganglionare i pulmonare de la un carcinom testicular aspecte radiografice,
CT i IRM comparative mas nodular parahilar extern dreapt, n contact cu peretele toracic i lrgire a
opacitii mediastinale detrminat de prezena adenopatiilor metastatice - hipodense CT i n hipersemnal T2 la nivel
subcarinar i ilar bilateral.

Tumorile benigne
Au caractere comune: dimensiuni mici, densitate mare, contur net, calcificri prezente n
30-40% din cazuri, cretere lent.
Aspecte CT particulare:
Hamartoamele aprox. 90% apar n periferie, mai frecvent lobulate dect rotunde; n
interiorul nodulilor pulmonari apar densiti lipidice (aprox 1/3) i zone calcificate (1/3).
Lipoamele - au densiti lipidice.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

89

Leiomioamele cteodat cu calcificri, capteaz intens substana de contrast.

Alte leziuni focale pulmonare
Chistul bronhogen - CT: fig. 3.47 - are form rotund-ovalar, uneori bilobat, cu contur
net, densiti hidrice sau mai mari, cu localizare obinuit n poriunea central (perihilar) a lobului
inferior; comunicarea cu sistemul traheobronic apare n 1/3 din cazuri; se pot suprainfecta.

a
b
Fig.3.47. a.b Chist bronhogen paratraheal drept - secuni CT mas chistic omogen cu densiti spontane
lichidiene, perete fin, nevizualizabil.

Chistul hidatic pulmonar - CT: mas chistic, rotund-ovalar, de dimensiuni mari (5-10
cm), cu structur omogen; dup evacuarea parial apare semnul arcului dublu dat de o lam
semicircular de aer paralel cu conturul superior, ulterior prezint nivel hidroaeric, cu imaginea de
membran proliger decolat plutind la suprafaa lichidului.
Abcesul pulmonar - neevacuat CT: imagine nodular, hipodensa, nconjurat de zon de
condensare; abcesul evacuat apare ca imagine hidroaeric, rotund ovalar, cu perete gros, cu contur
intern regulat i cel extern difuz, cu captare inelar postcontrast i.v.
Atelectazia CT: tipic mas solitar rotund sau ascuit, n contact cu pleura, localizat
frecvent n lobul inferior, avnd captare omogen postcontrast i.v. -3.47.

Fig.3.48 a,b Atelectazie segmentar lob superior drept secundar unei tumori pulmonare maligne seciuni CT
postcontrast proces de condensare segmentar cu priz de contrast moderat; tracionarea mediastinului i prezena
invaziei mediastinale tumorale AP dr; adenopatii prezente;

Infarctul pulmonar CT: zon de condensare, nvecinat cu pleura; se nsoete de reacie

pleural.
Leziuni tuberculoase solitare - corespund unor stadii evolutive sau unor forme clinice:
afect primar voluminos, focarul cazeos dens i tuberculomul pot avea aspect nodular.
Tuberculomul - nodul, uneori cu aspect lobulat, cu densitate mare, cu contur net, cu structur
neomogen, coninnd calcificri centrale sau necroze marginale. Caverna tuberculoas fig.
3.50.- cavitate cu perei groi, obinuit bine delimitat, situat apical; rareori cu nivel lichidian.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

90

a
b
Fig.3.50. a,b. Tuberculoz pulmonar secundar cu adenopatii mediastinale- Radiografie toraco-pleuro-mediastinopulmonar PA - Leziune cavitar apical i subclavicular dreapt, caracteristic tuberculozei secundare, prin
grosimea inelului, conturul su neregulat dar net - cavern gradul II spre III de tip fibros; proces de fibroz i
pahipleurit apical cu efect retractil asupra mediastinului, hilului drept i grilajului costal b- CT-leziunea cavitar
apical i subclavicular dreapt, caracteristic tuberculozei secundare, prin grosimea inelului, conturul su neregulat
dar net i captarea parietal la nivelul esutului fibros au pledat pentru o cavern gradul II spre III de tip fibros.

LEZIUNI DIFUZE PULMONARE

Silicoza - CT- multiple mase nodulare, de 1-10 mm diametru, diseminate preferenial n
zonele mijlocii ale plmnului, n special cele posterioare; pot prezenta calcificri centrale; mai
apar: ngrori ale septurilor interlobulare, linii subpleurale, imagini n fagure de miere; pot fi
prezente adenopatii hilare, uneori cu calcificri fig.3.51 a,b,c.

a
b
c
Fig.3.51 a,b,c Silicoz stadiul III cu leziuni de fibroz si noduli silicogeni, ganglioni mediastinali calcificai aspecte
radiografice i CT comparative.

Berilioza - CT- aspect nodular i reticulonodular respectnd vrfurile i bazele, uneori

asociind adenopatie mediastinal; nodulii se pot calcifica.
Sarcoidoza aspectul CT variaz i poate masca alte boli infiltrative pulmonare; frecvent
apar mici noduli (2-10 mm), bine delimitai, cu distribuie caracteristic perilimfatic, subpleural,
adiaceni marilor scizuri, de-a lungul septurilor interlobulare ngroate, n special n zonele
superioare i mijlocii; n 50% din cazuri, nodulii sunt dispui n ciorchine perihilar i
peribronhovascular crund periferia plmnului sau se pot grupa n arii mici uni- sau bilaterale; se
mai pot ntlni: pseudoplci rezultate din coalescena a multiple granuloame subpleurale, imagini
n sticl mat, fibroz pulmonar cu ngrori septale, imagini n fagure de miere i
broniectazii fig.3.52 a,b,c.

a
b
c
Fig.3.52. a,b,c. Sarcoidoz pulmonar satdiul II la un tnr cu adenopatii hilare si modificri interstiiale prezente.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

91

Histiocitoza X (granulomul eozinofil) - boal interstiial difuz, bilateral, cu aspect

reticular, cu chiste (sub 1cm), cu perei fini i noduli (1-5mm) dispui n zonele superioare, cu
ngrori ale septurilor interlobulare; n evoluie, fibroza pulmonar devine evident, spaiile
chistice se lrgesc; pneumotoraxul spontan este o complicaie frecvent n stadiile avansate.
PATOLOGIA PLEURAL
Pneumotoraxul
CT pe fereastr pulmonar face posibil diagnosticarea pneumotoraxului prin vizualizarea
decolrii pleurei viscerale de perete. Se observ plmnul colabat cu delimitarea unui spaiu
vascular n jurul hilului i un spaiu avascular n restul ariei pulmonare. Evidenierea pleurei
parietale separate de perete prin grsimea extrapleural elimin posibilitatea existenei unui
epanament gazos extrapleural. CT este foarte util n detectarea pneumotoraxului de mici
dimensiuni din traumatismele toracice i/sau abdominale.
Revrsatele pleurale
Pleurezia liber a marii caviti
CT detecteaz revrsatele pleurale minime invizibile pe radiografia standard. Revrsatul
pleural poate ptrunde la nivelul scizurilor, mai frecvent n partea inferioar a marii scizuri.
Revrsate pleurale se pot ntlni i n scizurile accesorii ca scizura azygos sau cea paracardiac care
devin astfel bine vizibile. Diagnosticul diferenial ntre un revrsat pleural i lichidul de ascit este
dificil. Revrsatul pleural se localizeaz ntotdeauna naintea i deasupra diafragmului n timp ce
ascita se localizeaz posterior ficatului i/sau splinei precum i naintea acestora. Revrsatul pleural
deplaseaz posterior pilierii diafragmatici. Revrsatul pleural latero-toracic se muleaz pe coaste i
spaiile intercostale, iar limita sa extern este ondulat. Cnd exist ascit sau colecie subfrenic i
revrsat pleural, se poate observa diafragmul ntre cele dou epanamente. Un alt mijloc pentru
diferenierea unui revrsat pleural de ascit este aprecierea limitei dintre ficat sau splin i revrsatul
pleural sau peritoneal: ficatul i splina au limite nete cnd ascita este prezent si difuze cnd exist
un revrsat pleural.
Revrsatele nchistate
Diagnosticul revrsatelor nchistate este uor CT, revrsatul fiind delimitat de foia pleural
visceral i cea parietal cu grosime uniform ( diagnostic diferenial cu un abces juxtaparietal la
care peretele este gros i neregulat). Foiele pleurale se evideniaz mai bine postcontrast.
Revrsatul pleural face un unghi obtuz cu peretele lateral toracic.
ngrori pleurale
ngrori pleurale netumorale: cicatricile minore dup un revrsat pleural apar sub form
de ngrori localizate ale pleurei; n fibrotorax pleura apare ngroat, adesea cu calcificri. CT
evideniaz adesea i prezena unui revrsat pleural; depozitele adipoase subpleurale, mai frecvente
la persoane obeze sunt uor de detectat CT prin densitile lor grsoase caracteristice (-100UH); n
silicoz CT detecteaz placardele pleurale care au grosimi regulate. CT evideniaz cu uurin
ngrorile pleurei i calcificrile pleurale nevizualizate pe radiografia standard.
ngrori pleurale tumorale
Tumorile pleurale benigne sunt rare; diagnosticul CT este dificil mai ales cnd au o
component grsoas sau apar n situaii particulare ca. Tumora pleural benign cea mai
frecvent este mezoteliomul benign la care CT nu evideniaz invazia parietal, nici adenopatia
sau metastazele.
Tumorile pleurale maligne - Mezotelioamele apar CT ca ngrori pleurale neregulate,
nodulare, circumferenial sau sub form de placarde sau noduli. ngroarea pleural
contralateral i revrsatele pleurale sunt frecvent asociate. Se evideniaz i diminuarea
volumului hemitoracelui afectat. Calcificrile pleurale sunt rare. Toate aceste semne sunt mai

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

92

mult dect evocatoare pentru diagnostic la bolnavii care au n antecedente expuneri la pulberi
industriale sau chimice. CT permite studierea extensiei mezoteliomului la diferitele poriuni ale
pleurei: pleura mediastinal i cea din anurile costo-vertebrale. Afectarea peretelui toracic, a
coastelor, sternului i coloanei toracale este frecvent. De asemenea se pot vizualiza metastazele
hepatice, ganglionii retroperitoneali i afectarea osoas.
Tumorile pleurale secundare apare revrsat pleural, pleura fiind de aspect normal sau cu
ngrori regulate sau neregulate de form nodular sau lobulat. Diagnosticul nu este uor
ntotdeauna mai ales n cazul existenei unui revrsat pleural. Aspectele CT nu permit
diferenierea ntre o tumor pleural malign, primitiv sau secundar.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

93

CAPITOLUL IV

DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECIUNILOR

MEDIASTINALE
Evaluarea imagistic modern a maselor mediastinale n etapa actual are drept scop
caracterizarea tisulara, precizarea naturii benigne sau maligne, stabilirea localizrii exacte i a
extensiei reale a procesului patologic.
Computer tomografia i rezonana magnetic, alturi de explorarea radiologic clasic,
rspund cu succes acestor deziderate ns, adesea pentru stabilirea originii, a naturii acesteia, a
bilanului de etap i implicit a stadiului evolutiv este necesar corelarea cu datele clinice i
biologice i chiar consultul interdisciplinar.
Afeciunile mediastinale pot fi grupate n leziuni benigne i maligne, primitive i secundare,
acestea din urm incluznd i limfadenopatiile mediastinale.
Medistinul poate fi sediul unor diverselor afeciuni sau procese nlocuitoare de spaiu;
acestea pot fi ncadrate n mase solide, vasculare, chistice, adipoase, pseudomase, etc. iar dup
localizare pot avea origine n mediastinul anterior, mijlociu sau posterior. Cunoaterea anatomiei
normale a medistinului are importan vital pentru diagnosticul diverselor afeciuni
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR
n incidena de fa (P-A) a radiografiei toraco-pleuro-mediastino-pulmonare, deoarece
cordul este organul cel mai bine dezvoltat n sens transversal i, prin urmare, o parte din cavitile
sale sunt tangente la fasciculul de raze X, acesta genereaz contururile laterale ale opacitii
mediastinale, alturi de marile vase de la baza cordului vezi silueta cardiac normal la capitolul
- cord.
Celelalte structuri mediastinale, care se suprapun n sens postero-anterior sunt dificil de
vizualizat pe radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmonar n incidena de fa. Excepie face
traheea, care este vizibil la nivelul primelor vertebre toracale i mediastinului superior ca o
structur radiotransparent, tubular, situat pe linia median. Peste aceste structuri mediastinale
pleura formeaz linii de reflexie, ce separ transparena ariilor pulmonare de opacitatea
mediastinal.
n incidena lateral a radiografiei toraco-pleuro-mediastino-pulmonare, raza central
trecnd perpendicular pe planul sagital al mediastinului, structurile vizualizate sunt mai evidente,
parenchimul pulmonar suprapunndu-se peste mediastin.
S-au descris o serie de linii mediastinale detrminate de interfeele parenchimului pulmonar
cu structurile mediastinale fig.4.1
Fig.4 .1 - Liniile mediastinale i contururile
opacitii mediastinale n incidena PA a
radiografiei toraco-pleuro-mediastinopulmonare: 1 linia paratraheal stng; 2linia de jonciune posterioar; 3-butonul aortic;
4- arcul mijlociu; 5- linia paraaortic
descendent; 6- arcul VS; 7 linia paratraheal
stng; 8 linia azygo-esofagian; 9 unghiul
cardio-frenic drept i VCI cu traiect ascendent
ctre atriul drept; 10 arcul inferior drept dat
de AD; 11 linia paravertebral dreapt; 12
arcul superior drept dat de VCS; 13 linia de
jonciune posterioar; 14 linia paratraheal
dreapt.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

94

SISTEMATIZAREA MEDIASTINULUI N INCIDENA LATERAL A

RADIOGARFIEI TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONARE fig.4.2

Fig. 4.2.a,b - mprirea mediastinului pe etaje i liniile mediastinale pe incidena de profil a radiografiei toracopleuro-mediastino-pulmonare: 1 linia retrosternal; 2- linia retrotraheal-traheo-esofagian; 3 linia prevertebral;
4 linia paracaval inferioar; Ac amprenta condrovascular; Ap, Br artera pulmonar cu ramificaiile hilare
bronice; VM vestibulul mediastinal; ES etajul mediastinal superior; EM etajul mediastinal mijlociu; EI etajul
mediastinal inferior.

ANATOMIA IMAGISTIC SECIONAL COMPUTER TOMOGRAFIC I PRIN

REZONAN MAGNETIC A MEDIASTINULUI
Interpretarea corect a unor imagini obinute prin computer tomografie i rezonan
magnetic ale mediastinului necesit o bun cunoatere a anatomiei acestei regiuni. Recunoaterea
structurilor mediastinale normale este o condiie absolut necesar n obinerea unui diagnostic
corect al oricrei afeciuni mediastinale.
n tomodensitometrie (CT) achiziia imaginilor se realizeaz in planul axial, ulterior ns se
pot efectua reconstrucii n plan coronar sau axial, pe baza achiziiilor primare.
Aceast metod, opernd pe baza razelor X, afieaz structurile mediastinale, n diverse
nuane de gri, proporionale cu absorbia fasciculului de raze rentgen. Astfel, grsimea
mediastinal apare hipodens (densiti negative), cu aspect omogen, vasele mediastinale afieaz
densiti intermediare (30-50UH) iar administrarea de substan de contrast i.v., opacifiaz aceste
structuri vasculare, diferenindu-le de ganglionii mediastinali care se prezint ca structuri rotundovalare, de talie milimetric, necaptante.
n imagistica prin rezonan magnetic secvenele echo de spin sunt secvenele de baz
pentru analiza mediastinului; secvenele echo de gradient permit o bun analiz a cordului i
vaselor. Aceste secvene echo de spin pot avea TR i TE scuri i, astfel, se formeaz imagini in
ponderaie T1 sau TE scurt i TR lung imagini n densitate protonic sau TR, TE lungi, pentru a
se forma imagini n ponderaie T2.
Vasele mediastinale se caracterizeaz prin lipsa de semnal signal void, ca i structurile
aero-digestive, n contrast cu hipersemnalul grsimii mediastinale, mai ales in secvenele n
ponderaie T1. Astfel, pot fi analizate cu acuratee structurile vasculare, inclusiv n studiul
postcontrast, cu sau fr saturaie de grsime.
Clasificarea imagistic a limfo-ganglionilor mediastinali
Clasificarea AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS) a limfo-ganglionilor
mediastinali cuantific cel mai bine radio-imagistic i anatomic, topografia grupelor ganglionare
mediastinale fiind, din aceasta cauz, de departe, cea mai larg folosit n practica imagistic.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

95

Conform acestei clasificri grupele ganglionare sunt mprite n dou mari categorii:
parietale i viscerale. Toate aceste grupe limfo-ganglionare mediastinale au primit n cadrul acestei
clasificri un cod numeric, astfel: (tabel 4.1):
TABEL 4.1
Clasificarea ATS a ganglionilor
Cod numeric
1
2D, 2S
3
4D,4S
5
6
7
8
9
10D, 10S
11D, 11S
12
13
14

Ganglioni
Supraclaviculari - scaleni
Paratraheali superiori dreapta i stnga
Pre i retro-traheali
4D, 4S-Paratraheali inferiori dreapta i stnga
Aorto-pulmonari
Mediastinali anteriori
Subcarinari
Paraesofagieni
Ai ligamentelor pulmonare
Traheo-bronici drept i stng
Intrapulmonari drept i stng
Lobari
Segmentari
Diafragmatici

II.II.4. Aspecte comparative anatomice imagistice, computer tomografice i prin

rezonan magnetic, ale mediastinului
ntruct imagistica secional axial a mediastinului relev cel mai elocvent raporturile
anatomice ale structurilor coninute n aceast regiune inter-pleuro-pulmonar, consider oportun
prezentarea comparativ a principalelor seciuni efectuate n sens cranio-caudal, anatomice,
computer-tomografice i prin rezonan magnetic.
Menionm c seciunile sunt efectuate pornind de la nivelul aperturii toracice superioare
pn la nivelul diafragmului.

b
Fig.4.3. a,b,c

Seciunile din fig. 4.3. a,b,c sunt efectuate la nivelul manubriului sternal. Acestea ilustreaz,
comparativ, concordana dintre seciunea anatomic, efectuat pe cadavrul ngheat (a) i imaginile
CT efectuate cu substan de contrast (CT-b) si RM (c) nativ n ponderaie T1, secven cere ofer
un contrast natural ntre grsimea mediastinal (hipersemnal T1) i structurile vasculare i aerice
(lipsite de semnal)
Posterior fa de stern se vizualizeaz planul venos, reprezentat de cele dou vene
brahiocefalice dreapt (VBCd) i stng (VBCs); imediat posterior fa de acestea, se afl planul
arterial: pe linia median i uor deviat la dreapta fa de trahee, se identific trunchiul arterial
brahiocefalic (TABC), opacifiat cu substan de contrast i fr semnal signal void n secvenele

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

96

native n ponderaie T1, lateral stng artera carotid comun stng (ACCs), artera subclavicular
stng (ASCs); structurile aero-digestive situate pe linia median anterior, traheea (T), iar
posterior i la stnga esofagul (E); lateral drept fa de esofag se etaleaz vena azygos (Vaz);

b
Fig. 4.4. a,b,c

Seciuni axiale similare anatomice, CT i RM efectuate la nivelul crosei aortei

(Fig.4.4.a,b,c): spaiul prevascular (Spv) i loja timic ocupat la adult de corpii fibro-adipoi
Waldayer (CFaW) ce rezult din involuia fiziologic a timusului; posterior- drept VCS iar, la
stnga crosa aortei (Cr Ao); traheea (T) i esofagul posterior (E), se etaleaz pe linia median iar,
la dreapta acestuia vena azygos (Vaz); pe unele seciuni este surprins i arcul acesteia (ArcVaz), cu
traiect lateral drept ctre orificiul de vrsare n vena cav superioar (VCS); pe seciunea anatomic
i CT se vizualizeaz n loja Barty un ganglion sub forma unei structuri ovalare cu densiti
tisulare, milimetrice, n contrast cu esutul grsos mediastinal.

b
Fig.4.5. a,b,c

Seciunile din fig. 4.5. a,b,c sunt efectuate la nivelul ferestrei aorto-pulmonare (FAP) i
bifurcaiei traheale (T+Bif); la acest nivel anterior de struturile aerice se identific spaiile pretraheal
i precarinal (Spet), fereastra aorto-pulmonar, deja amintit, cu ligamentul arterial (La); anterior
de aceste spaii mediastinale pot fi vizibile aorta ascendent (AoA), de partea stng i, vena cav
superioar (VCS) de partea dreapt; anterior de marile vase identificm spaiul prevascular i loja
timic; menionm prezena vaselor mamare interne (vmi), situate napoia articulaiilor costosternale, cu traiect longitudinal; traheea i bifurcaia acesteia n cele dou bronhii principale, este

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

97

localizat pe linia median, posterior de spaiul pretraheal iar, napoia arborelui traheo-bronic se
identific esofagul cu spaiul periesofagian, mrginit la dreapta de vena azygos iar, la stnga, de
aorta descendent (AoD).

b
Fig.4.6. a,b,c

Seciunile din fig. 4.6.a,b,c sunt efectuate la nivelul trunchiului comun al arterelor
pulmonare (TAP) i al ramificaiilor acestuia cele dou artere pulmonare dreapt (APd) i
stng(APs); imediat anterior fa de arterele pulmonare, n poriunea hilar, se identific venele
pulmonare (Vp) iar, anterior i la dreapta trunchiului comun arterial pulmonar, aorta ascendent
(AoA); posterior de ramurile arteriale pulmonare se pot vizualiza bronhiile principale (BPs, BPd)
i spaiul subcarinar (Ssc); arterele lobare au fost notate cu AL; la nivelul mediastinului posterior
raporturile anatomice sunt similare cu cele precedente.
Seciunile din fig. 4.7.a,b,c au fost efectuate la nivelul cordului i originii marilor vase. La
acest nivel identificm: poriunea superioar a unora din cavitile cordului, n special ale cordului
drept, - ventriculul drept (VD) situat anterior, atriul drept localizat antero-lateral drept (AD);
posterior fa de acestea se proiecteaz poriunea proximal a aortei ascendente (AoA) iar, posterior
de aceasta se identific venele pulmonare i poriunea proximal a atriului stng (Vp+AS); arborele
bronic, respectiv bronhiile lobare inferioare, n poriunea lor proximal (BLId +BLIs), sunt situate
posterior fa de structurile cardio-vasculare; la nivelul mediastinului posterior identificm esofagul
cu spaiul periesofagian iar posterior fa de acesta vena azygos de partea dreapt, aorta descendent
de partea stng; canalul toracic este interpus ntre acestea.

c
Fig. 4.7. a,b,c

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

98

Seciunile din figura 4.8. a,b,c sunt efectuate la nivelul diafragmei i poriunii inferioare a
cordului.

b
Fig. 4.8. a,b,c

Se pot identifica cavitile ventriculare nconjurate n atmosfera conjunctivo-grsoas

mediastinal: ventriculul i atriul drept cu vena cava inferioar (VCI), ventriculul stng (VS),
recunoscut prin grosimea crescut a peretelui ventricular; artera coronarian dreapt i ramura sa
posterioar interventricular sunt vizibile posterior i notate cu Acor; la nivelul mediastinului
posterior raporturile sunt similare; domul hepatic (F) este etalat la dreapta i inferior mediastinului.
NOIUNI DE PATOLOGIE MEDIASTINAL
Afeciunile mediastinale pot fi clasificate n:
Hernia mediastinal;
Pneumomediastinul sau emfizemul mediastinal;
Inflamaii;
Tumori i alte procese nlocuitoare de spaiu mediastinale.
Hernia mediastinal
Reprezint protruzia prin septum mediastinale a unei mase pulmonare sau de aer dintr-un
hemitorace
n
cel
contralateral.
Factorii
fovorizani
sunt
reprezentai
de:
pneumonectomie,lobectomie, fibrotorax, plmn hipoplazic, etc. curealizarea unei disproporii ntre
conintorul i coninutul hemitoracelui afectat; plmnul congener va suferi un proces de
hiperinflaie compensatorie, presiunea crescut a acestuia va rupe septul mediastinal i va realiza
hernia.
Aspect radio-imagistic:
Radiografia TPMP - P/A:
- hipertransparen ovalar ce depete opacitatea mediastinal, bine delimitat de un
contur, net, opac, reprezentat de nveliurile pleurale;
- imaginea radiografic de profil este mult mai evocatoare spaiul clar retrosternal apare
lrgit, cordul, aorta fiind deplasate posterior;
- n cazul n care hernia este produs de un pneumotorax aspectul este mai evident; hernia
apare n cazul pneumotoraxurilor produse n caviti pleurale simfizate; n aceste situaii presiunea
aerului din cavitatea pleural cu reuete s colabeze plmnul i se produce hernia.
CT:
- demonstraz cu acuratee ptrunderea parechimului pumonar (densiti aerice) la nivelul
mediastinului i hemitoracelui contralateral prin vizualizarea parenchimului pulmonar herniat;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

99

- precizeaz calea de producere a herniei, raporturile cu structurile mediastinale, precum i

alte leziuni mediastino-pulmonare asociate sau generatoare ale herniei.
IRM: nu are indicaie n asemenea cazuri dar, poate demonstra parenchimul pulmonar herniat
n hiposemnal T1, T2;
Pneumomediastinul
Reprezint prezena aerului la nivelul mediastinului. Etiologie: traumatisme toracice cu
interesarea bronhiilor, esofagului; perforaii esofagiene datorate manevrelor endoscopice;
intervenii chirurgicale mediastinale; emfizem interstiial.
Aspect radio-imagistic:
Radiografia TPMP:
- PA: lrgire a opacitii mediastinale cu prezena unei imagini de hipertransparen fr
desen vascular localizat la nivelul mediastinului sau paramediastinal, mrginit de o linie opac,
net, cu grosime de 1-2 mm dat pleura mediastinal;
- incidena de profil: hipertransparen localizat frecvent retrosternal.
CT:
- demonstreaz localizarea exact a pneumomediatinului densiti aerice -1000UH,
cantitatea, eventuale cauze sau leziuni traumatice asociate;
IRM:
Nu are indicaie dar aerul nu conine protoni i este hiposemnal T1, T2 nespecific;
Procese inflamatorii mediastinale
Mediastinitele acute i cronice
Inflamaiile mediastinului sunt mult mai rare comparativ cu cele ale cavitii abdominale.
Rupturile sau perforaiile de esofag reprezint cauza cea mai frecvent a mediastinitelor acute (n
90% din cazuri). Alteori, aceste afeciuni sunt rezultatul extensiei caudale a unor infecii ale gtului
secundare traumatismelor ce intereseaz traheea, faringele, unor plgi penetrante, precum i, unor
rupturi de anastomoze chirurgicale esofagiene.
Mediastinitele acute
Prezint un tablou clinic zgomotos, este o afeciune grav care pune n pericol viaa
bolnavului. Din acest motiv diagnosticul de mediastinit acuta reprezint o urgen chirurgical.
Aspect radio-imagistic:
Aspect radiografic:
- dependent de momentul examinrii, poate ilustra: opacitate mediastinal lrgit, cu
contururi nete sau difuze, omogen; heterogenitatea este prezent n cazul perforailor esofagiene
prin prezena de zone aerice hipertransparente sau n cazul abceselor localizate cnd se pot identifica
niveluri hidro-aerice; imaginile sugestive, alturi de tabloul clinic, pot conduce la investigaii
suplimentare CT, mai rar IRM fig.4.9a;
CT:
- demonstreaz lrgirea difuz a mediastinului cu tergerea planurilor grsoase normale, sau
prezena unei mase difuz delimitate, heterogene cu necroze centrale.
- prezena bulelor de gaz n interiorul acestor mase mediastinale pledeaz pentru o
mediastinit acut cu germeni piogeni sau pentru existena unui abces.
- abcesele mediastinale se prezint sub forma unor colecii fluide localizate, delimitate de
perei groi care capteaz de obicei substana de contrast.- fig.4.9b
IRM:
- mediastinita acut nu constituie o indicaie a explorrii IRM - secvene prea lungi, bolnavi
cu stare general prost, necooperani;
- coleciile fluide mediastinale sunt n hiposemnal T1, hipersemnal T2; un coninut proteic
crecut al coleciei septice trdeaz hipersemnal n secvenele n ponderaie T1;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

100

- abcesele se prezint ca colecii fluide localizate (hiposemnal T1, hipersemnal T2), cu sau
fr coninut aeric asociat, cu perei groi n hiposemnal T1, T2, gadolinofili;

Fig.4.9.a,b. Mediastinit acut posttraumatic Radiografie pulmonar PA - Politraumatism cu multiple leziuni

toraco-pleuro-mediastino-pulmonare lrgire bilateral a mediastinului; ascensionare a cupolei diafragmatice drepte
i pneumoperitoneu minim; b seciuni CT postcontrast aspect infiltrativ, heterogen al grsimii mediastinale i
colecii fluide, cloazonate cu densiti fluide, omogene, cu priz de contrast parietal paratraheo-eofagiane drepte;
revrsat cloazonat pleural stng etalat posterior

Masele tumorale mediastinale

CT este utilizat n detectarea maselor tumorale, n precizarea naturii acestora (vascular,
adipoas, chistic sau solid), localizrii, prezenei calcificarilor, a hemoragiilor acute, gradului de
vascularizaie postcontrast. IRM: Masele mediastinale au, de obicei, un semnal slab sau mediu n
secvenele T1 i, de aceea, sunt uor decelabile (hipersemnal grsos adiacent). Secvenele T1 de
puls au contrast excelent ntre: vasele cu flux rapid - hiposemnal sau un semnal mediu dat de vase
i pereii vasculari, trahee-hiposemnal, esofag-hiposemnal lumenal, semnal intermediar parietal,
diafragm - semnal intermediar i hipersemnal dat de grsimea mediastinal care nconjur aceste
structuri. Decelarea unor leziuni mediastinale n secvenele T1 impune obligatoriu caracterizarea
acestora n secvenele T2, care ofer date suplimentare asupra structurii tisulare.

Masele adipoase mediastinale

examenul radiologic este nespecific, punnd n eviden prezena deformrilor opacitii
mediastinale sau prezena unor opaciti supradugate cu localizare dependent de tipul tumorii
- fig.4.10a,c. Astfel, dac masele lipomatoase, inclusiv tumorile embrionare se localizeaz n
mediastinul anterior, formele maligne se localizeaz n mediastinul posterior, fr ca aceasta s
constituie o regul.
CT - densiti negative (-20 - -100 UH). Localizare frecvent: la nivelul mediastinului superior.
Depozitele de grsime paravertebrale aprute n lipomatoza toracic indus iatrogen (terapie
cu steroizi) determin lrgirea simetric, bilateral a mediastinului. Lipoamele mediastinale
fig.4.10b se localizeaz frecvent in mediastinul anterior, dar pot apare i la nivelul celui mijlociu
sau posterior, adiacent diafragmului. Precizarea prin CT a naturii benigne sau maligne a unei
mase tumorale adipoase, este destul de dificil de realizat. n general, tumorile cu coninut grsos
sunt benigne. Aspectul omogen pledeaz pentru benignitate, cel hetrogen cu septuri sau
componente tisulare pentru malignitate. Ocazional se pot ntlni fibroliposarcoame sau
liposarcoame. Liposarcoamele - fig. 4.10d - conin numeroase elemente tisulare, sunt
heterogene i au contur difuz sau invadeaz structurile mediastinale. Grsimea extraperitonal
poate hernia prin orificiile Morgagni sau Bochdalek sau prin hiatusul esofagian i este greu de
difereniat de masele tumorale mediastinale primare.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

101

b
c
d
Fig..4.10 a,b,c,d. Lipom mediastinal a opacitate paracardiac dreapt, omogen, de intensitate reduss,
nespecific, care la examenul CT afieaz densiti negative, structur omogen aspect de lipom mediastinal; c,dLiposarcom mediastinal c - Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar PA i d - seciune CT postcontrast i.v.
opacitate nespecific n aria pulmonar dreapt, voluminoas, n contact cu mediastinul antero-inferior, de
intensitate mediastinal, cu structur omogen, bine delimitat; d - mas mediastinal heterogen, cu aspect infiltrativ
i componente tisulare, vascularizate, iodofil, alturi de prezena componentei grsoase predominante cu densiti
negative cazul arat valenele CT n diferenierea variantelor benigne de cele maligne ale proceselor nlocuitoare de
spaiu mediastinale adipoase.

Masele chistice mediastinale

Chistele reprezint 15-20% din totalitatea maselor tumorale mediastinale. Cele mai
frecvente sunt cele bronhogene, pleuro-pericardice, timice. Majoritatea tumorilor chistice
mediastinale sunt benigne, asimptomatice; cnd au dimensiuni mari, produc apariia de simptome
i semne clinice "de mprumut", determitate de compresiunea structurilor adiacente. Chistele
dermoide, teratoamele, limfangioamele, neurofibroamele, guile tiroidiene pot avea, pe lng
componentele tisulare i componente chistice. La examenul radiologic, chistele dermoide si
tumorile embrionare (fig. ) pot prezenta aspect de opaciti rotund-ovalare, situate unilateral sau
mai rar bilateral; structura acestor opaciti este omogen, cu excepia cazurilor cnd conin
calcificri, resturi dentare sau alte resturi embrionare; prezena unei componente adipoase produce
apariia unor imagini de hipertransparen. Conturul regulat, rotund pledeaz pentru caracterul
benign n timp ce aspectul polilobulat, policiclic, sugereaz o variant malign. Dimensiunile
variaz de la 2-3 cm pn la dimensiuni de10-15 cm; examinarea n dinamic nu atest ntotdeauna
benignitatea. n unele cazuri dimensiunile pot crete rapid, de exemplu, n cazul unei hemoragii
intrachistice. Chistul dermoid se poate infecta cu ruperea capsulei i instalarea unui proces de
mediastinit acut.
Chist benign congenital: CT densitatea spontan a chistului este de tip lichidian (0-20 UH);
perete subire, regulat care, de obicei, se ncarc postcontrast; form rotund ovalar; structur
omogen; nu invadeaz structurile mediastinale adiacente; localizare tipic n primii 5cm ai carinei.
Unele chisturi au densiti mai crescute (20-50 UH), corespunztoare lichidului vscos coninut.
Chistele pleuro-pericardice conin lichid seros (0-20 UH), iar cele bronhogene au n interior un
lichid bogat n proteine sau mucin, care reflect densitile spontane crescute. RM - mas cu
aceleai caractere morfologice - omogen, perei regulai cu captare postcontrast; semnal similar
LCR n secvenele T1 i T2 hiposemnal T1, hipersemnal T2.
Chistele bronhogene sau enterogene - cu originea n cile aeriene i, respectiv, esofag se
localizeaz frecvent n vecintatea carinei. Se pot extinde n mediastinul posterior i pot avea
dimensiuni mari. Creterea brusc a dimensiunilor unui chist poate fi produs de hemoragia
intrachistic.
Radiologic se observ o opacitate omogen, rotund ovalar, unilateral, cu contur net, ce
deformeaz local mediastinul superior i mijlociu, jurul bifurcaiei traheale (chiste paratraheale,
carinale, hilare, paraesofagiene); apariia unui nivel hidro-aeric la nivelul acestei opaciti sugereaz
comunicarea bronic, dar aceast comunicare este foarte rar, spre deosebire de chistele
bronhogene intraparenchimatoase. Poate prezenta calcificri fine periferice i n unele cazuri, la
examenul radioscopic are micri de ascensionare n deglutiie (Robbins) i se deformeaz n inspir

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

102

profund (Miller). La dimensiuni considerabile se pot dezvolta spre compartimentul anterior sau
posterior.
CT sunt de obicei uniloculare, omogene, cu densiti variabile ntre 0 si 100 UH. RMrotunde, bine delimitate, cu perei subiri, semnal similar apei, redus n secvenele n ponderaie T1.
Chistele pleuro-pericardice sunt leziuni congenitale (4.11.a,b,c). Radiologic, mbrac acelai
aspect de opacitate omogen, bine delimitat, rotund-ovalar, permanent lipit de cord i localizare
de profil n unghiul sterno-diafragmatic CT- Se prezint sub forma unor mase chistice rotundovalare, contigue cu pericardul, frecvent localizate n unghiul cardiofrenic drept; au pereii subiri
i coninut lichidian omogen (0-20 UH). i pot modifica forma la schimbrile de poziie. RM - n
T1 chistele seroase au semnal similar cu LCR; chistele cu coninut proteic crescut, hemoragie sau
coninut mucos au un semnal mai crescut n T1 i semnal foarte crescut n T2. Chistele timice propriu-zise sunt rare. Se pot localiza oriunde de la mandibul pn la manubriul sternal. CT mase
chistice unice sau multiloculate. Densitile spontane sunt variabile datorit hemoragiilor recente,
sngelui coagulat, materialului necrotic sau cristalelor de colesterol. Timoamele pot suferi un
proces de degenerescen chistic, lund un aspect similar cu cel al chistelor timice propriu-zise.
Teratoamele chistice benigne sau maligne cu localizare mediastinal sunt tumori mixte
(componente tisular i chistic), cu un perete propriu, variabil ca grosime.

a
b
c
Fig. 4.11.(a,b,c).Chist pleuro-pericardic a,b-Radiografii toraco-pleuro-mediastino-pulmonare incidene PA i profil
drept opacitate triunghiular localizat la nivelul unghiului cardio-frenic drept, de intensitate medie-mic, contur net
fr semne de evolutivitate sau efect de mas asupra mediastinului; absena altor leziuni mediastino-pleuropulmonare; c- seciune CT postcontrast aspect de mas lichidian, omogen, bine delimitat la nivelul unghiului
cardio-frenic drept, fr prize de contrast intralezionale sau parietale - aspect de chist pleuro-pericardic.

Masele solide mediastinale

Sunt de natur inflamatorie, tumori benigne sau maligne, ganglioni limfatici etc. Pot
prezenta calcificri, care, dac sunt extinse i difuze sugereaz benigniatea leziunii tumorale
(atenie, o serie de tumori maligne, teratocarcinoamele de exemplu, pot avea calcificri). Pstrarea
unei limite de demarcaie ntre o masa tumoral solid mediastinal i structurile mediastinale
adiacente pledeaz pentru benignitate. Acesta nu este un semn cert, mai ales n cazul timoamelor.
n cazul tumorilor maligne cu extensie mediastinal, zonele de infiltrare a mediastinului pot s nu
fie nedecelate CT. Dac se evideniaz infiltrarea, iar structurile mediastinale sunt nglobate n masa
tumoral, leziunea mediastinal solid este malign.
Leziunile timusului
Hiperplazia timic reprezint mrirea de volum a glandei. CT: mas tumoral mediastinal
solid, rotund-ovalar, diametrul fiecrui lob timic fiind crescut; densitile spontane sunt similare
cu cele ale timusului normal; pot apare zone de degenerescen chistic intraglandular i pot fi
prezente calcificri. RM: n hiperplazia timic - creterea n volum a timusului, cu creterea
diametrului antero-posterior, cu pstrarea formei normale a glandei; semnalul este acelai ca al

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

103

glandei normale n T1 semnal mai redus comparativ cu grasimea, iar n T2 semnal similar cu
grsimea.
Timoamele. Examinarea radiologic poate decela tumorile timice voluminoase care produc
deformri ale conturului mediastinal sau apariia unor opaciti ovalare sau trapezoidale n spaiul
clar retrosternal n incidena de profil a RTPMP, asociate cu eventuale mase pleurale sau semne de
invazie local n cazul tumorilor maligne.
n cazurile de miastenie gravis, evidenierea unui timom prin CT (fig.4.12) poate constitui
o indicaie pentru timectomie. CT poate demonstra extensia mediastinal i/sau pleural a
timoamelor invazive. Timoamele noninvazive sunt mase solide de form rotund-ovalar, bine
circumscrise, cu diametrul cuprins ntre 1-10 cm. Timoamele mici produc deformarea cu caracter
focal a conturului glandei. Densitile spontane sunt similare timusului normal i capteaz moderat
postcontrast i.v. Calcificrile intramurale pot fi prezente. Prezena zonelor chistice intraglandulare
este expresia procesului de degenerescen chistic. Aceste timoame se localizeaz de-a lungul
canalului timolimfatic, de obicei au forma literei U n jurul bazei inimii. Timoamele invazive se
prezint sub forma unor mase tumorale difuz delimitate, cu zone de necroz intratumoral,
localizate de obicei n spaiul prevascular, ce infiltreaz planurile grsoase mediastinale adiacente.
Invadeaz frecvent traheea, marile artere i vene, pleura mediastinal i pericardul. Se pot extinde
de-a lungul peretelui mediastinal, toracic anterior sau posterior, pot invada direct transpleural
plmnul, pot interesa diafragma. RM este indicat n stabilirea invaziei mediastinale. Timoamele
benigne se prezint ca mase lobulate, bine delimitate, izointense cu muchii n T1 i cu semnal
apropiat de cel al grsimii n T2. Timoamele maligne (invazive) au semnal caracteristic, cu toate c
pot fi heterogene; depozitele pleurale sau pericardice sunt indicatori de malignitate.

a
b
Fig.4.12 a,b. Timom n cadrul miasteniei gravis opacitate mediastinal rotund-ovalar ce deformeaz conturul
mediastinal antero-superior, cu contururi convexe, nete ctre parenchimul pulmonar; b- acelai caz seciuni CT
postcontrast i.v. timom neinvaziv - mas timic, omogen, cu densiti spontane tisulare i iodofilie moderat, bine
delimitat, ncapsulat, localizat n spaiul prevascular la nivelul lojei timice

Timolipoamele sunt tumori benigne ncapsulate (de o capsul fibroas), cu coninut grsos
i resturi de esut timic. CT -mas tumoral timic cu densiti spontane grsoase omogen.
Calcificrile pot fi prezente. RM- acelai aspect.
Tumori cu origine tiroidian
Explorarea imagistic a unei mase mediastinale solide suspectat a avea origine tiroidian
cuprinde urmtoarele examinri: examen radiografic (lrgire a mediastinului superior cu deviaia
i compresia traheei, opacitate retrosternal) (fig.4.13 a.) sau/i ultrasonografic (aspect de gue
cervical, multiheteronodular cu multipli noduli de ecogeniti diferite, adesea hipoecogeni sau cu
aspect chistic - anecogen, ce deformeaz contururile glandei i efect de mas asupra vaselor
cervicale) trebuie completat cu examenul scintigrafic. Investigaia CT a tiroidei are dou indicaii
principale: diagnostic n caz de evaluare scintigrafic neconcludent sau negativ 30% din

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

104

guile endotoracice nu sunt funcionale; topografic evaluarea raporturilor anatomice n vederea

abordului chirurgical.
Gua tiroidian mediastinal - se localizeaz n majoritatea cazurilor n spaiul pretraheal. CT
permite explorarea detaliat a tiroidei. Densitile spontane ale estului tiroidian sunt cuprinse
ntre 57 +/- 11 UH (ntlnite n tiroiditele cronice) i 112 +/- 10 UH (la indivizi normali). esutul
tiroidian activ concentreaz substana iodat administrat intravenos. Guile tiroidiene
intratoracice sunt rezultatul extensiei mediastinale a unei gui cervicale multinodulare de-a
lungul spaiului pretraheal. Masele tumorale tiroidiene sunt slab delimitate, prezint calcificri
punctiforme sau inelare, au structur heterogen, sunt intens iodofile (fig.4.13.b). RM: Guile
tiroidiene prezint: hiposemnal, ca i esutul normal, n T1; hipersemnal T2; heterogenitatea
semnalului datorat zonelor chistice, hemoragiilor sau calcificrilor; izosemnal n T1 i T2
(aspect dat de nodulii funcionali). RM are rolul de a preciza raporturile acestora cu structurile
mediastinale.
Carcinoamele tiroidiene se pot prezenta ca mase intratoracice, cu localizare la apertura
superioar, interesarea mediastinal reprezentnd recidiva sau extensia unui carcinom tiroidian
tratat. Indicaii RM: determinarea extensiei i invaziei tumorale; urmrirea evoluiei
carcinoamelor tratate; diferenierea recidivei tumorale de esutul cicatricial (n T2 esutul
tumoral are hipersemnal, fa de cel cicatricial, care are hiposemnal). Secvenele T2 i, n
anumite cazuri selectate, secvenele inversion-recovery, sunt utile n decelarea invaziei
parietale, a aperturii toracice superioare sau a structurilor din regiunea gtului.

a
b
Fig. 4.13.(a,b) Gu tiroidian retrosternal Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar PA detaliu (a)i
seciune CT postcontrast la nivelul mediastinului superior(b) - mas heterogen, iodofil, localizat la nivelul
mediastinului antero-superior ce determin prezena unei opaciti mediastinale omogene cu contur net provenind din
regiunea cervical, cu efect de mas asupra structurilor venoase brahiocefalice i ramurilor aortice, deviate lateral, ca
i asupra traheei i esofagului toracic superior, mpinse posterior.

Cancerul bronho-pulmonar
CT evideniaz tumora bronic, precizeaz dimensiunile, localizeaz tumora precum i
extensia. Stadializarea CT a cancerului bronhopulmonar necesit evaluarea plmnilor,
mediastinului, pleurei, peretului toracic, poriunii superioare a abdomenului (ficat, suprarenale).
Invazia mediastinal: Carcinoamele bronho-pulmonare cu localizare n vecintatea mediastinului
se pot extinde direct n mediastin transpleural. Tumorile care invadeaz pleura mediastinal sau
pericardul, fr interesarea organelor aero-digestive i a vaselor mediastinale sau a cordului intr n
categoria T3 de tumoar rezecabil. Invazia acestor organe mediastinale de ctre carcinoamele
bronho-pulmonare - T4 - tumor nerezecabil. CT evideniaz destul de greu invazia mediastinal
a carcinoamelor bronho-pulmonare. Dispariia planurilor grsoase mediastinale este dificil de
detectat computer tomografic, mai ales n cazul tumorilor cu componente adipoase. Criterii de
rezecabilitate pentru carcinoamele cu localizare adiacent mediastinului: contactul pe o distan
mai mic de 3 cm ntre tumora pulmonar i mediastin; contact circumferenial sub 90o ntre tumor
i aort; prezena unui plan grsos evident ntre tumora pulmonar i mediastin. Obstrucia tumoral

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

105

a VCS denot un stadiu T4 nerezecabil. Invazia ferestrei aorto-pulmonare arat un stadiu de

asemenea nerezecabil dac s-a produs i invazia nervului laringeu recurent. n practica CT,
ganglionii cu dimensiuni peste 1 cm se consider a fi anormali. ns ganglionii pot msura peste
1,5 cm n diametru i structura lor s nu fie afectat. Se consider c 20-40% din metastazele
ganglionare sunt produse de carcinoamele bronhopulmonare. Originea tumorii pulmonare
determin n oarecare msur locul de metastazare ganglionar: tumorile cu originea n lobul
superior drept metastazeaz frecvent n ganglionii paratraheali drepi, ganglionii venei azygos i
precarinali dup cei hilari; tumorile cu localizare n lobul inferior drept intereseaz ganglionii hilari
drepi, pretraheali drepi i precarinali; tumorile lobului superior stng metastazeaz in ganglionii
mediastinali bilaterali; tumorile lobului inferior stng intereseaz toate grupurile ganglionare. RMeste superior CT n detectarea invaziei mediastinale, demonstrnd acuratee crescut n evaluarea
ganglionilor limfatici, nglobrii sau invaziei structurilor vasculare, a esofagului, traheei,
pericardului sau miocardului.
Limfadenopatiile mediastinale. CT: evideniaz hipertrofiile ganglionilor mediastinali i
hilari; pe lng talie morfologia sugestiv cu hipodensiti centrale, efracia capsular, numrul pot
pleda pentru o afectare a grupurilor ganglionare. IRM: modificrile de semnal ale ganglionilor:
secvenele T1 nu pot afirma afectarea ganglionar ganglionii au semnal intermediar;
caracteristicile de semnal T2 nu pot diferenia adenopatiile tumorale de cele inflamatorii
(hipersemnal T2); se poate diferenia esutul fibrotic (hiposemnal T2) de esutul tumoral activ sau
afectarea inflamatorie.
Limfoamele mediastinale
Mediastinul reprezint unica localizare a bolii Hodgkin n 25%, determinind lrgirea
simetric, bilateral a mediastinului. Sunt afectai i ganglionii din spaiul prevascular i ganglionii
pretraheali. Ganglionii mamari interni, hilari sunt interesai n limfoamele hodgkiniene. n cele nonhodgkiniene sunt afectai ganglionii mediastinului posterior i paracardiaci. Afectarea timusului
este prezent n 50% din cazuri. CT n limfoamele hodgkiniene - ganglionii mrii de volum, separai
sau n mase ganglionare conglomerate, nu se ncarc cu substan de contrast administrat
intravenos; ganglionii pot avea calcificri sau necroze centrale, n limfoamele non-hodgkiniene
fig.4.14.a,b,c- ganglionii se prezint ca mase tumorale mai difuz delimitate; cele cu grading de
malignitate crescut au structur neomogen cu focare de fibroz sau necroz central. RM Cea mai
eficace secven este T1SE, care arat un contrast excelent ntre hiposemnalul ganglionilor limfatici
i hipersemnalul grsimii mediastinale. Aspecte RM: aspect omogen activ: semnal redus, omogen
n T1, hipersemnal omogen n T2, ntlnit n limfoamele netratate; aspect heterogen activ:
hiposemnal n T1, hipo i hipersemnal n T2. RM permite o msurare calitativ a rspunsului
tumoral la terapie.

a
b
c
Fig. 4.14. a,b,c Aspecte radiografice, CT, IRM la un LMNH mediastinal dezvoltat n spaiul prevascular.

Tumori neurogene. Mediastinul posterior este bogat n esut neural, ceea ce explic
frecvena crescut a tumorilor neurogene cu aceast localizare.
Tumorile neurogene reprezint aproximativ 15-25% dintre tumorile mediastinale i au fost
clasificate n: tumori ale nervilor periferici schwanoame, neurofibroame, neurofibrosarcoame;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

106

neurofibroamele, n particular neurofibroamele plexiforme, sunt patognomonice pentru

neurofibromatoz; tumori ale ganglionilor simpatici ganglioneurinoame, neuroblastoame,
ganglioneuroblastoame; tumori ale paraganglionilor feocromocitoame mediastinale,
chemodectoame;
Aspecte radio-imagistice:

examenul radiologic radioscopia, radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmonar

evideniaz aceste tumori neurogene la dimensiuni apreciabile, sub forma opacitilor omogene sau
cu calcificri, bine delimitate, rotund ovalare sau cu aspect de clepsidr, localizate n anurile
costo-vertebrale ce nu pot fi detaate de coloan n nici o inciden; astfel, acesta permite afirmarea
originii tumorale fr a putea diferenia formele benigne (90% din tumori)de cele maligne, diferitele
categorii histologice sau, a stabili raporturile cu structurile anatomice adiacente fig 4.15 a;
CT prezint, de asemenea sensibilitate redus n diferenierea histologic a diverselor forme de
tumori neurogene sau, a formelor benigne de cele maligne, dei pot fi ntlnite urmtoarele
aspecte, mai mult sau mai puin specifice: n general tumorile neurogene sunt tumori cu densiti
tisulare 30-40UH, omogene, uneori cu calcificri traducnd remanierile tumorale;
schwanoamele sunt frecvent heterogene, heterogenitate care se datoreaz coexistenei de esut de
tip Antoni A (bogat n fibre) i Antoni B (responsabil de componentele hipodense);
neurofibroamele sunt tumori dense, omogene, densitatea acestora fiind corelat cu cantitatea de
fibre colagene coninute; nerofibroamele plexiforme prezint un aspect fuziform, hipodense, difuz
delimitate i captare periferic dup administrarea de contrast i.v fig.4.15b..

IRM este metoda de elecie pentru detectarea i caracterizarea tumorilor neurogene deoarece
permite delimitarea net a tumorii i evidenierea raporturilor acesteia cu structurile spinale,
paraspinale sau/i mediastinale fig.4.15c.

b
Fig.4.15 a,b,c. Neurinom toracic Aspecte radiografice, CT i IRM comparative.

Leziuni vasculare
Anevrismele aortei toracice sunt: sacciforme, fusiforme, disecante, false (infecii,
traumatisme), de sinus Valsalva. Cele sacciforme i fusiforme au origine aterosclerotic. Sunt
localizate frecvent pe aorta descendent, determinnd deplasarea esofagului spre dreapta i a traheii
i bronhiilor mari anterior. Dilataiile crosei i aortei ascendente produc compresiuni i deplasri
ale organelor mediastinale. Rareori pot interesa ntreaga aort toracic. CT: Anevrismele fusiforme:
dilataia aortei (peste 4 cm); calcificri curbilinii sau n placarde; trombus; ncrcarea postcontrast
a masei vasculare aortice; deplasarea structurilor mediastinale; eroziuni ale corpurilor vertebrale.
Trombii mici nu mbrac aspectul de inel ci formeaz mici excrescene ce intereseaz 1/4-2/3 din
circumferina aortei. RM: evideniaz cu acuratee dilataia sacciform sau fuziform i trombusul.
Fisura sau ruptura anevrismului CT prezena unei mase mediastinale cu densiti spontane
crescute (peste 40UH) - hematom mediastinal. Poate apare un revrsat pleural stng.
Disecia de aort const ntr-o ruptur a mediei i clivarea de-a lungul mediei aortei prin
hematom. CT nativ: diferene de densitate ntre lumenul fals i cel real al aortei, deplasarea
calcificrilor intimei spre lumenul vasului; postcontrast lumenul real este mai mic dect lumenul
fals; densitatea acestuia este mai. Lumenul fals prezint un debit de umplere mai lent care poate fi

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

107

evideniat prin "scanri" rapide de tip angio fig.4.16.a,b,c. RM: vizualizarea membranei flotante
pune diagnosticul; dilatarea aortei poate/nu s fie prezent; lumenul fals prezint obinuit un flux
lent i/sau trombus.

a
b
c
Fig.4.16.a,b,c Anevrism aortic complicat cu disecie radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar inciden
PA deformarea opacitii mediastinale prin mrirea dimensiunilor butonului aortic care bombeaz la nivelul arcului
superior stng; deplasarea spre stnga a liniei paraaortice; convexitatea arcului superior drept; efect de mas asupra
traheei i ramificaiei bronice, deplasate de partea dreapt; b,c, - seciuni CT postcontrast la aceeai pacient cu
anevrism complicat de aort ascendent cu disecie evidenierea membranei flotante intraluminale, a celor dou
lumene real i fals, la nivelul aortei ascendente; interesarea segmentului intrapericardic, tradus prin prezena
hemopericardului.

Ocluziile venoase. Semnele clinice ale obstruciei VCS sunt grupate n sindromul de ven
cav superioar generat n majoritatea cazurilor de tumorile care intereseaz mediastinul: cancerul
bronhopulmonar (lob superior drept), tumori tiroidiene, timoame maligne, limfoame, metastaze
ganglionare mediastinale, mediastinite fibrozante sau granulomatoase, traumatisme, fibroze radice,
idiopatice. CT, IRM: confirm diagnosticul de tromboz a VCS (sub forma unui viciu de umplere
a venei obstruate-postcontrast); localizeaz sediul; uneori, VCS este indemn, dar este prezent
ocluzia bilateral a venelor brahiocefalice; se poate constata dilatarea venelor colaterale;
demonstreaz prezena tumorilor care au generat tromboza malign a venei respective.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

108

CAPITOLUL V

DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL APARATULUI CARDIOVASCULAR

Metode de investigare a cordului i vaselor:

Radioscopia metod orientativ care are avantajul oferirii posibilitii de a studia cordul n
dinamic. Permite alegerea incidenei optime i ofer o imagine spaial a cordului i a vaselor
mari. Se pot examina pulsaiile diferitelor caviti cardiace. Pot fi depistate malformaiile
congenitale cardiace.
Radiografia(teleradiografia) se execut la o distan de 2 m, distan care ofer o deformare
minim a imaginii radiologice. Este o metod de finee ( detaliile oferite asupra circulaiei
pulmonare sunt superioare radioscopiei ), un document obiectiv. Se realizeaz n diverse
incidene, P-A, de profil stng, de preferabil cu opacifierea concomitent a esofagului ( pentru
a evidenia raporturile acestuia cu cavitile cordului stng ) sau oblice.
Angiografia metod invaziv de explorare a cavitilor cordului i vaselor cu ajutorul
substanelor de contrast iodate.
Ultrasonografia metod de elecie n investigarea cordului, permite studiul i msurarea
cavitilor, a septurilor, a morfologiei valvulare i vasculare, inclusiv a structurilor parietale i
modificrilor de flux sanguin; explorarea vascular cuprinde i tehnici Doppler de mare
acuratee n patologia vascular;
CT i IRM sunt metode moderne de investigaie a cordului i vaselor, neinvazive, cu utilizarea
unor tehnici de explorare convenional i angio IRM - nativ i postcontrast, angio CT
postcontrast; se utilizeaz produse contrast opace, derivai iodai CT sau substane de contrast
paramagnetice (derivai de gadolinium) - IRM.
Radioanatomia cordului i vaselor mari:
Teleradiografia . Incidena P-A:
Conturul drept al cordului are 2 arcuri:
Arcul superior drept rectiliniu este dat de vena cav superioar;
Arcul inferior drept - convex, este dat de atriul drept ( AD ). Punctul de unire a celor dou
arcuri se noteaz cu D iar punctul de contact dintre arcul inferior drept i diafragm cu D.
Conturul stng al cordului cuprinde 3 arcuri:
Arcul superior stng ( butonul aortic ) convex, este dat de butonul aortic; de la marginea stng
a traheei la extremitatea lui cea mai convex msoar normal 2,5 cm la femei i 3 cm la brbai.
Arcul mijlociu stng ( golful cardiac ) concav, este dat n 2/3 superioare de artera pulmonar
stng i n 1/3 inferioar de auriculul stng.
Arcul inferior stng convex, este dat de ventriculul stng (VS). Limita dintre VS i auriculul
stng se stabilete numai n dinamic, ea constnd dintr-un punct imobil notat cu S. Locul de
contact dintre VS i diafragm se noteaz cu S.
Incidena lateral stng
Incidena lateral stng cu esofag baritat permite aprecierea dimensiunilor cavitilor
cardiace i a raporturilor acestuia cu esofagul.
Conturul posterior este dat de cordul stng:
superioar este dat de AS care vine n contact intim cu esofagul baritat. Orice mrire de
volum a AS las amprent cu raz mic de curbur asupra esofagului baritat i produce o
deplasare spre posterior a esofagului;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

109

inferioar este dat de VS. n faa esofagului urc VCI al crei traiect poate fi evideniat. VCI,
diafragmul stng i peretele posterior al VS formeaz un triunghi echilateral cu latura de 1,5-2
cm. Acest triunghi, denumit triunghiul venei cave reprezint certificatul de sntate al VS
orice diminuare sau dispariia lui = semn de HVS. HVS las amprent cu raz mare de curbur
asupra esofagului baritat i l deplaseaz spre posterior. HVS voluminoase pot depi spre
posterior esofagul spre deosebire de dilataiile anevrismale ale AS care nu depesc esofagul.
Conturul anterior al cordului este dat de VD: acesta vine n contact cu sternul pe o distan de
3-4 cm iar adncimea spaiului clar retrosternal este de 3-4 cm. n fazele iniiale ale HVD este
interesat diametrul longitudinal al acestuia i numai dup ce a fost depit limita de
adaptabilitate a VD apare creterea diametrului transversal. fig.5.1.

a
b
Fig.5.1.a,b Teleradiografii cu esofag baritat a-inciden PA - arcurile cordului: VCS arcul superior drept al
VCS; AD arcul inferior drept dat de atriul drept; BAo butonul aortic care genereaz arcul superior stng; GC
golful cardiac dat de AP stng i urechiua AS; VS arcul inferior stng al VS; AP arter pulmonar; b incidena
lateral stng: VD- conturul anterior al cordului dat de VD; AS- superioar a conturului posterior dat de AS;
inferioara a arcului posterior este dat de VS; posterior se vizualizeaz triunghiul venei cave inferioare.

Modificri radiologice elementare

Procesele patologice ale cordului pot fi descoperite i studiate radiologic n marea majoritate
a cazurilor numai n msura n care ele afecteaz dimensiunile i configuraia siluetei cardiace.
Cordul are rolul de apune n micare, prin contracia sa ritmic, o cantitate de snge circulant
capabil s asigure, n condiii normale i patologice, schimburile de substane dintre diverse organe
i esuturi. Energia dezvoltat de cord n timpul activitii sale este consumat pentru a nvinge
rezistena arterial i pentru a imprima masei circulante o anumit vitez.
Prin expulzarea ritmic a sngelui cuprins n cavitile cardiace, rezult un debit btaie sau
sistolic care reprezint cantitatea de snge pus n micare printr-o contracie sistolic i un debit
circulator care este produsul dintre debitul btaie i frecvena pulsului.
n timpul circulaiei sngelui prin cord, acestuia i este imprimat un anumit sens, datorit
aciunii aparatului valvular, diferenei de presiune existente ntre caviti n diferitele momente ale
revoluiei cardiace i arhitectonicii interioare a ventriculilor.
Astfel, se descrie pentru fiecare ventricul o camer de intrare adaptat pentru primirea
sngelui diastolic i o camer de ieire, adaptat evacurii sngelui prin orificiul arterial respectiv.
n condiii fiziologice cnd necesitile o cer, debitul cordului poate crete prin mrirea debitului
btaie i a frecvenei cardiace. Acest mecanism de adaptare este limitat el intervenind numai n
condiii fiziologice.
Exceptnd procesele patologice pericardice, aceste alterri ale dimensiunilor i configuraiei
cordului sunt determinate: fie de modificarea gradului de umplere a cavitilor, prin scderea sau
creterea volumului de snge care l cuprind; fie de modificarea masei miocardice n sensul sporiri
sau reducerii acesteia.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

110

Sub aspect patogenic, se recunosc dou modaliti elementare de realizare a condiiilor de

mai sus:
intervenia unor factori care modific dinamica intracardiac crend obstacole n golirea unor
caviti sau umpleri neobinuite ale altora;
lezarea direct a miocardului;
n realitate este imposibil de realizat o separare ntre aceste manifestri. ntr-adevr lezarea
miocardului are repercusiuni asupra hemodinamicii intracardiace iar pe de alt parte tulburrile
hemodinamice supun miocardul uneia sau mai multor caviti la un efort suplimentar, obligndu-l
s se adapteze prin hipertrofie i dilataie.
Pentru practica radiologic este util urmtoarea clasificare a proceselor patologice
cardiace:
afeciuni cardiace hemodinamice n care elementul fiziopatologic principal este tulburarea
hemodinamicii cardiace prin leziuni valvulare, anomalii congenitale, factori extracardiaci;
afeciuni miocardice caracterizate prin alterarea anatomic i funcional a muchiului
cardiac;
afeciunile pericardului n care elementul patologic fundamental este interesarea foielor
pericardului.
Toate procesele patologice ale cordului oblig miocardul la o supramunc fie pentru a
mpinge o rezisten crescut, fie pentru a evacua o cantitate crescut de snge. Ca urmare cordul
sufer o dilataie tonogen care nu are modificri radiologice i ulterior o dilataie miogen care
presupune i lezarea fibrei miocardice.
Hipertrofia ncepe n vecintatea orificiului de ieire hipertrofii de rezisten sau a celui
de umplere hipertrofii de rezisten;
Hipertrofiile ventriculare
HVD de rezisten
Se ntlnete n:
SP infundibular;
Scleroze pulmonare primitive sau secundare
SM cea mai tipic;
Primul semn de HVD este creterea diametrului longitudinal al cordului.
n incidena lateral stng spaiul clar retrosternal apare redus prin creterea distanei de
contact cu sternul. Atunci cnd HVD modific i diametrul transversal, cu diminuarea consecutiv
a adncimii spaiului clar retrosternal, se consider c a fost depit limita de adaptabilitate la efort
a VD.
HVS de rezisten
Apare n:
HTA;
SAo;
Tablou radiologic:
Incidena PA:

Arc inferior stng alungit cu deplasare uoar a vrfului cordului ctre peretele toracic; n
HVS importante opacitatea cardiac se mrete spre stnga, putnd s ajung cu marginea inferioar
stng la rebord;

Buton Ao proeminent cu diametru peste 3 cm;

Golf cardiac adncit;

Incidena lateral stng:

Triunghiul venei cave este micorat sau disprut n funcie de gradul HVS.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

111

HVS las amprent cu raz mare de curbur asupra esofagului baritat, deplasndu-l ctre
coloan. Sunt situaii n care VS depete esofagul baritat.
HVD de umplere
Poate fi consecina:
umplerii retrograde a VD - IP;
Curent sporit de snge IT, DSA, DSV, PCA;
Aspectul radiologic este asemntor cu HVD de rezisten ns aceast hipertrofie este
nsoit de hiperemie pulmonar i nu de HTP ca n HVD de rezisten;
HVS de umplere
Tablou radiologic:
Incidena PA:

arcul inferior stng al cordului tinde s se apropie de rebordul costal dar diagnosticul de
certitudine este dat de
Incidena lateral stng diminuarea i dispariia triunghiului venei cave ( VCI).

Dilataiile atriale
Dilataia atrial dreapt
Se ntlnete n:

ST;
Boala Epstein inserie inferioar a valvelor tricuspide pe peretele VD;
Tablou radiologic:
Incidena PA: lrgirea spre dreapta a umbrei cordului arc inferior drept alungit i proeminent;
Dilataia atrial stng
Se ntlnete n: SM, BM.
Tablou radiologic:
Incidena PA:

Atriul stng se proiecteaz n incidena PA n plin opacitate cardiac; dialataia sa

determin radiologic:

Dublu contur la nivelul arcului inferior drept;

Contur biconvex;

ntreg arcul inferior drept este dat de AS care nu vine n contact cu diafragmul spre deosebire
de dilataia AD;

La nivelul golfului cardiac urechiua AS determin bombarea 1/3 inferioare a arcului

mijlociu.
Incidena lateral stng cu esofag baritat:

Amprent cu raz mic de curbur asupra esofagului, pe care l deplaseaz posterior; n

dilataiile anevrismale ale AS esofagul ia un aspect de secer.
n interpretrile modificrilor siluetei cardiace trebuie avut n vedere i circulaia
pulmonar.
Modificrile circulaiei pulmonare
Se pot produce n dou sensuri: n plus sau n minus.
Circulaie pulmonar redus
Realizeaz aspectul oligemic. Oligemia este un termen introdus de coala german i se
traduce prin reducerea volumului circulaiei pulmonare.
Tablou radiologic:
AP cu diametru sub 10 mm i o srcie a desenului vascular;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

112

Se ntlnete n:

Hipoplaziile AP;

Leziunile valvei tricuspide;

Oligemia unilateral atrezia unilateral deAP sindromul Mac Leod: un hrmitorace este
mai transparent prin srcia desenului vascular care, are o dispoziie particular, paralel cu arcurile
costale circulaia funcional este preluat de arterele bronice, nutritive.
Staza pulmonar (HTP venoas)
Staza pulmonar este datorat creterii umplerii venoase. Cea mai tipic situaie n care
ntlnim staz venoas este SM. n SM exist obstacol n faa venelor pulmonare care nu au valve
i presiunea crescut din AS ca i sngele rezidual determin instituirea celui de-al doilea baraj al
mitralei care este spasmul capilar pulmonar.
Tablou radiologic:
Incidena PA:

Iniial se produce o redistribuie a circulaiei pulmonare prin vizualizarea n spaiul

intercleidohilar unor opaciti lineare de tip vascular, cu intensitate mai redus comparativ cu a
arterelor liniile Sylla de staz venoas;

AP la nivelul hilurilor au calibru peste 14 mm i contur difuz datorit transudatului

interstiial periferic i edemului pulmonar; AP stng bombeaz n golful cardiac.

Vizualizarea pe anumite poriuni a interstiiului perilobular determin apariia unei reele

foarte fine opaciti curbilinii cu dispoziie infrahilar = liniile Kerley C;

Tot transudatul interstiial determin vizualizarea foarte fine, rectilinii, perpendiculare pe

peretele toracic i paralele cu scizura orizontal de 2+4 cm lungime = liniile Kerley A n regiunile
parahilare;

n stadii mai avansate, staza limfatic se traduce radiologic prin apariia unor opaciti
groase de 2-3 mm i lungime de 1-2 cm, perpendiculare pe peretele toracic, bazal, subpleural i mai
frecvent n partea dreapt = liniile Kerley B;

Au mai fost descrise i liniile Kerley D vizibile n incidena de profil cu localizare

anterioar i dimensiuni mai mari ca precedentele.

n formele mai avansate de boal transudatul alveolar = opaciti micronodulare cu aspect

bronho-pneumonic.
Creterea umplerii cu snge a arterelor pulmonare
Realizeaz dou aspecte radiologice:
Hiperemia pulmonar
Reprezint sporirea curentului circulator sangvin printr-un scut circuit arterio-venos: DSA,
DSV, PCA.
Tablou radiologic:
Incidena lateral stng:

HVD de umplere cu diminuarea dimensiunilor spaiului clar retrosternal.

Incidena PA:

ntr-o prim etap are loc o cranializare a circulaiei pulmonare;

AP stng proemin n golf, diametrul AP la nivelul hilurilor este peste 14 mm iar ramurile
acestora, mai lungi i mai groase pot fi urmrite pn la periferia ariilor pulmonare
megadolicovase.
Hipertensiunea arterial pulmonar
Apare ca urmare a rezistenei crescute n circulaia pulmonar fie prin afeciuni pulmonare
cronice: emfizem, bronit, scleroze pulmonare ( tipul activ ) fie datorit unor afeciuni cardiace
(SM tip pasiv de HTP)

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

113

Tablou radiologic:
Incidena PA:

AP cu calibru crescut la nivelul hilurilor peste 14 mm; AP stng proemin n golf; ramurile
AP sunt dilatate perihilar i se termin brusc la 3-4 cm de peretele toracic hil mrit i amputat.
Incidena lateral stng:

HVD de rezisten cu diminuarea dimensiunilor spaiului clar retrosternal.

Afeciunile endocardului valvulopatiile
Stenoza mitral
Reprezint leziunea valvei mitrale care produce un obstacol la trecerea sngelui din AS n
VS. Are drept consecin dilatarea atriului stng, instalarea HTP i a HVD de rezisten.
Tablou radiologic:
Examenul radiologic (fig.5.2) este util att pentru diagnostic ct i pentru stabilirea evoluiei
bolii. Tabloul radiologic este corelat cu severitatea bolii i va arta modificri ale siluetei cardiace
i ale circulaiei pulmonare.
Incidena PA:
Modificrile siluetei cardiace:
Contur drept:

arc superior drept normal;

arcul inferior drept poate realiza urmtoarele aspecte n funcie de gradul dilataiei AS:
contur dublu, arc biconvex, ntregul arc inferior bombat dat de As dar acesta nu vine n contact cu
diafragmul;
Contur stng:

buton aortic mic datorit: aportului redus de snge n VS; rotaiei spre stnga a cordului
datorat HVD; element subiectiv arcul mijlociu stng este rectiliniu sau convex datorit dilataiei
AS (urechiua AS) i creterii calibrului AP;

golf cardiac rectiliniu sau convex prin:

AP stng cu calibru crescut HTP;

Urechiua AS care bombeaz datorit AS dilatat.

Incidena lateral stng cu esofag baritat:

Dilataie AS cu amprent cu raz mic de curbur asupra esofagului baritat.

VCI normal;

Reducerea dimensiunilor spaiului clar retrosternal prin HVD de rezisten.

Modificrile circulaiei pulmonare
Modificarea circulaiei pulmonare n stenoza mitral este reprezentat de instalarea HTP, iniial
venoas staza pulmonar consecina creterii presiunii n AS i a volumului sangvin, i
ulterior global (HTP arterial +venoas) ca urmare a instalrii celui de-al doilea baraj al
mitralei.
HTP venoas are tabloul radiologic descris cu linii Sylla, AP cu calibru crescut i contur difuz,
Kerley A, B; C; D, i transudate alveolare care n cazurile cronice pot da aspectul de
hemosideroz alveolar.
HTP arterial se instaleaz odat cu instituirea celui de-al doilea baraj al mitralei modificrilor
organice capilare pulmonare hil mrit cu contururi mai nete i desen arterail amputat.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

114

a
b
Fig.5.2 a,b. Stenoz mitral compensat teleradiografii PA i profil stng: dublu contur la nivelul arcului inferior
drept PA i amprent cu raz mic de curbur la nivelul esofagului baritat n IL; buton Ao mic; semne de HVD +;
VS normal Tvci prezent; circulaia arterial pulmonar normal; linii Sylla de staz venoas intercleidohilar
bilateral.

Insuficiena mitral
Leziunea valvei mitrale care permite trecerea anormal n sistol a unei pri din volumul
sangvin al VS n AS.
Tabloul radiologic:
Este asemntor cu cel din SM dar:
Dilataia AS este mai important;
Apare HVS de umplere cu bombarea arcului inferior stng n incidena PA i disparia TVCI cu
amprent cu raz mare de curbur asupra esofagului baritat n incidena lateral;
Amploarea modificrilor circulaiei pulmonare este mai redus circulaie pulmonar de tip
venos.
Boal mitral
Const n dubla leziune mitral: stenoz i insuficien. Aspect radiologic (fig.5.3)
asemntor cu al stenozei deoarece aceasta este elementul dominant, la care se adaug HVS.

a
b
Fig.Fig.5.3 a,b. Boal mitral teleradiografii cu esofag baritat - dublu contur la nivelul arcului inferior drept PA i
amprent cu raz mic de curbur la nivelul esofagului baritat n IL; buton Ao cu leziuni de ateromatoz; semne de
HVS Tvci absent circulaia arterial pulmonar cu artere cu calibru crescut la nivel ilar, desen vascular amputat HTAP; linii Sylla de staz venoas intercleidohilar bilateral;

Insuficiena aortic
Valvulopatie care are drept rezultat nchiderea incomplet a valvelor aortice.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

115

Tablou radiologic:
Incidena PA:
Contur stng:

buton aortic proeminent, uneori calcificri;

golf adncit;

arcul inferior stng este rotunjit, bombeaz la stnga cu creterea diametrului transversal al
cordului;
Contur drept:

uneori pe marginea dreapt a cordului apare un contur convex dat de Ao ascendent care
bombeaz spre dreapta;
Incidena lateral stng:

tergerea VCI prin HVS de umplere;

Amprent cu raz mare de curbur asupra esofagului baritat;

Esofagul este deplasat sau depit posterior de VS cu umplerea spaiului clar retrocardiac;
Stenoza aortic
Leziune care produce obstacol n golirea VS. poate fi subvalvular, valvular sau
supravalvular avnd etiologie multipl.
Tablou radiologic:
n formele uoare sau moderate silueta cardiac poate avea aspect normal.
HVS de rezisten este concentric i modificarea de contur sau ale VCI sunt reduse i
numai n formele severe de boal.
Incidena PA:

Bombarea arcului inferior stng;

Calcificarea inelului aortic;

HTP venoas cnd crete presiunea telediastolic din VS;

Incidena lateral:

Diminuarea / dispariia VCI cu amprent pe esofagul baritat.

Afeciunile miocardului
Miocarditele
Tablou radiologic (fig.5.4):
Incidena PA:

Cordul este crescut n dimensiuni, de form triunghiular cu baz larg de implantare pe

diafragm

Unghiurile cardio-frenice sunt deschise, obtuze;

Arcurile cordului sunt urmrite cu dificultate, contururi difuze;

Schimbarea formei i volumului la schimbrile de poziie datorit tonusului sczut;

Incidena lateral:

reducerea dimensiunilor spaiilor clare retrosternal i retrocardiac;

esofagul baritat este deplasat posterior;

Kimografic: cordul prezint pulsaii frecvente, reduse;

Radioscopic:esofagul nu prezint pulsaii transmise de la nivelul cordului semnul Millnet.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

116

a
b
Fig.5.4. a,b Miocardit cord mrit n dimensiuni cu contururi difuze, unghiuri cardio-frenice obtuze, baz larg de
implantare pe diafragm; dispariia spaiului clar retrosternal i retrocardiac.

Afeciunile pericardului
Pericarditele
Diagnosticul radiologic de pericardit poate fi afirmat la cantiti de peste 500 -700 ml.
Tablou radiologic fig.5.5.:
Incidena PA:

cordul este crescut n dimensiuni cu aspect de cord n caraf cu pedicul vascular scurtat
i dilatat; arcurile normale nu mai pot fi urmrite;

unghiurile cardio-frenice sunt ascuite, contururi nete;

hemidiafragmul drept este uor mai ridicat hepatomegalie de staz;

Incidena lateral stng:

reducerea dimensiunilor spaiilor clare retrosternal i retrocardiac;

esofagul baritat este deplasat posterior;

Radioscopic:

butonul Ao prezint pulsaii spre deosebire de restul cordului;

esofagul prezint pulsaii transmise semnul Millnet;

b
c
Fig.5.5. a,b,c Pericardite a,b pericardit lichidian cu mrirea opacitii cardiace, contururi nete, unghiuri
cardio-frenice ascuite; dispariia spaiului clar retrosternal i retrocardiac; c- pericardit cu coninut fluid i gazos la
nivelul cavitii pericardice.

Sechelele revrsatului pericardic

Constau n organizarea de simfize ce dau tulburri funcionale sistolo-diastolice secundare:
ntre foiele pericardului concretio cordis;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

117

ntre pericard i pleura mediastinal i/sau fascia endotoracic acreio cordis mediastinopericardit fibroas;
forma mixt cea mai frecvent;
Tablou radiologic:
radioscopic reducerea amplitudinii micrilor cordului i a mobilitii sale n cutia totacic;

n concretio cordis lipsesc fenomenele pulsatile ale cardiace, cordul este mobil la
schimbrile de poziie ale bolnavului;

n acretio cordis cordul este imobil, fix i inert;

ascensionarea hemidiafragmului stng sau tracionarea sternului n sistol;
Incidena PA i profil stng fig.5.6:

calcificri tangente la conturul cordului vizibile mai ales n incidena de profil; n formele
extreme cordul este inchistat ntr-un inveli calcar, inextensibil aspect de panzer hertz

uoar ascensionare a cupolei drepte n caz de hepatomegalie de staz prin insuficien

hipodiastolic;

a
b
Fig5.6.a,b Sechele ale revrsatelor pericardice calcificri pericardice care se proiecteaz n incidenele laterale,
tangent la nivelul cordului

Malfomaii congenitale cardiace

Pot fi clasificate n:
MCC fr unt
Generale malpoziii cardiace situs inversus;
Coartaia de Ao
SP
Boala Epstein;
Cu unt stnga dreapta necianogene
DSA
DSV
PCA
Cu unt dreapta stnga - cianogene:
Tetralogia Fallot
Complex Enseimenger
Malpoziii cardiace situs inversus
Poate fi:
Situs inversus total fig.5.7.
Situs inversus ambigus

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

118

Situs inversus solitus - dextropoziie cardiac;

Fig. 5.7.Situs inversus total- subdiafragmatic, se observ dextropoziia stomacului opacifiat cu bariu descoperire
ntmpltoare cu ocazia examenului gastric.

Coartaia de aort
Reprezint cea mai frecvent MCC cu o frecven de aproximativ 7 %; clinic HIC i HTA
la membrele superioare i hTA la membrele inferioare.
Tablou radiologic:
Buton Ao absent; uneori poate apare pe partea stng i uor mai sus fiind dat de artera
subclavie stng dilatat;

HVS de rezisten;

La nivelul arcurilor costale superioare 2,3,4,5 la nivelul marginilor lor inferioare apar
zone transparente zone looser;
Stenoza de arter pulmonar
Tablou radiologic:
HVD de rezisten
AP proemin foarte marcat n golful cardiac dilataia poststenotic a trunchiului pulmonarei;
Boala Epstein
Inseria joas a valvei tricuspide, pe peretele VD cu fenomene marcate de insuficien
tricuspidian.
Tablou radiologic:
Cord cu aspect oval de minge de rugby;
circulaie pulmonar oligemic.
DSA
Tablou radiologic fig.5.8:
HVD de umplere;
AP proemin n golf;
Hiperemie n circulaia pulmonar;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

119

Fig.5.8.a,b Defect septal atrial teleradiografii cu esofag baritat hiperemie pulmonar constnd n creterea
diametrului AP cu ramuri lungi i groase- megadolicovase care pot fi urmrite pn la periferia ariilor pulmonare, n
vecintatea peretului toracic; HVD de umplere cu creterea diametrului longitudinal al cordului i reducerea spaiului
clar retrosternal.

DSV - Tablou radiologic ca n DSA dar cu modificri mai reduse.

Tetralogia Fallot - cuprinde: SP; DSV; dextropoziie de Ao. Tablou radiologic fig.5.9:

HVD de rezisten

Cord cu aspect de cord n sabot cu vrful ridicat de pe diafragm, golf adncit i buton Ao
absent;

HVD cu reducerea spaiului clar retrosternal;

Circulaia pulmonar este oligemic cu transparen proporional cu gradul SP;

Fig.5.9. Tetrada Fallot - cord n sabot cu vrful ridicat de pe diafragm, golf adncit i buton Ao absent; circulaia
pulmonar este oligemic cu transparen crescut.

Pentada Fallot = tetrad + DSA

Complex Eisenmenger DSV, dextropoziie de Ao, dilataie de trunchi de AP, HVD
Triada Fallot SP, DSA, HVD

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

120

CAPITOLUL VI

EXPLORAREA RADIO-IMAGISTIC A APARATULUI URINAR

Introducere
Prin amploarea informaiilor pe care le ofer, explorarea radiologic a aparatului urinare
este prin excelen radiografic, reprezentnd cheia de bolt a diagnosticului n nefro- i urologie.
Examenul radiologic aplicat pentru prima dat de Guyon n 1896, la numai un an de
descoperirea razelor X, a fost realizat pentru depistarea calculilor radioopaci. Acesta a fost
mbogit ulterior, permanent, cu numeroase tehnici i metode noi, graie perfecionrii continue a
aparaturii i diferitelor metode de explorare reno-uretero- vezicale cu substane de contrast.
Metode de examinare ale aparatului reno-uretero-vezical
Acestea sunt:
Radiografia renal reno-uretero-vezical - furnizeaz date asupra formei, contururilor,
mrimii i situaiei rinichilor evidenind totodat i eventuale imagini supradugate.
Radiografia renal corect efectuat trebuie s vizualizeze:

Vertebrele lombare cu apofizele transverse pe centrul filmului radiografic;

Muchii psoas cu marginea lor extern desenat net;

Umbrele renale;

Oasele iliace;

Marginea superioar a simfizei pubiene;

Radiografia cu substane de contrast substane iodate de preferin non-ionice, cu eliminare
renal.

Urografia intravenoas - este examenul cel mai des utilizat n explorarea aparatului renal
i care ofer, n plus fa de toate celelalte procedee de examinare, studierea obiectiv a funciilor
cilor urinare superioare. Substanele opace sunt practic inofensive pentru bolnav dac sunt
respectate anumite indicaii i contraindicaii, aplicate individualizat de la caz la caz. Este
obligatorie testarea toleranei la iod naintea examinrii bolnavului, testare care intr n
obligativitatea medicului i este stipulat n codul penal.
Pregtirea bolnavului
Pentru a obine un maxim de informaii pe care ni le poate oferi explorarea radiologic, prin
una din metodele sale (U.I.V.), orice examen trebuie precedat de o corect pregtire a bolnavului,
n scopul de a nlesni ntr-o msura ct mai mare, interpretarea imaginilor de pe filmul radiografic.
Pregtirea corect a bolnavului i propune ca obiective:
Evacuarea colonului de coninutul su gazos i solid;
Obinerea , n cazul examenului cu substane de contrast, a unei concentraii maxime a lor n
snge i urin.
Pentru atingerea primului deziderat, acela al golirii colonului, se va acorda o atenie
deosebit modificrii coninutului intestinal printr-o alimentaie corespunztoare. Astfel cu 48 de
ore naintea examenului, regimul alimentar va fi compus din alimente ce dau un reziduu redus i,
se vor evita dulciurile care accentueaz fermentaia. n zilele ce preced examenul nu se vor
administra medicamente care conin iod, fier, bismut, calciu deoarece apariia lor n intestin poate
crea false imagini ce pot duce la interpretri eronate. Golirea intestinului se va face cu ajutorul
clismelor sau a purgativelor slabe (nu cele saline) n funcie de practica celui ce pregtete bolnavul
precum i de particularitile fiecrui caz. Clismele izotonice de obicei cu 1,5 l ap n care s-au
dizolvat 15-20 g sare, se efectueaz seara i dimineaa, cu 2 ore naintea examenului.
Bolnavilor cu afeciuni intestinale li se administreaz clisme evacuatoare cu 1-1,5 l de ceai
de mueel.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

121

Dup efectuarea clismei bolnavul nu va rmne la pat, deoarece decubitul prelungit

favorizeaz acumularea de gaze n colon ce pot compromite examenul.
De altfel, aerocolia ce apare dup clism a fcut pe muli autori s renune la ea, efectund
pregtirea bolnavului numi printr-un regim alimentar adecvat i prin administrarea unor purgative
slabe. n acest scop rezultate bune se obin prin administrarea de - magnezia usta aproximativ.
5g n preziua examenului.
Pentru realizarea celui de-al doilea deziderat obinerea unei concentraii maxime de
substan de contrast - se impune obinerea unui anumit grad de deshidratare a bolnavului. n acest
sens se va restrnge ingestia de lichide cu 12-15 ore naintea examenului sau/i se recomand 1-2
aspirin n preziua examenului pentru o sudoraie puternic.
naintea efecturii radiografiei reno-vezicale se va cere bolnavului s urineze deoarece urina
d o umbr mai intens dect esuturile moi vecine.
Indicaii ale UIV:

Tulburri ale secreiei renale i/sau excreiei renale prin obstacol cu sediul n bazinet, ureter,
vezic, uretr.

Anomalii renale.

Identificarea i localizarea calculilor.

Contraindicaii:

Sarcina pn la ase luni.

Idiosincrazia pentru iod .

Hipertiroidii manifeste.

Insuficiena hepato- renal grav.

Stri alergice-astm.

Stri febrile.

Tuberculoza activ.

Infarctul miocardic recent-ase luni.

Hipertensiunea arterial malign.

Peste 60 ani contraindicaie relativ.

Uree peste 0,70gr%.

Pentru prevenirea accidentului de idiosincrazie la iod se va face n mod obligatoriu testul de
tolerabilitate. Din toate modelele de testare: intravenos, intradermic, subcutanat, conjunctival,
sublingual recomandabil i practicat de altfel, este cel intravenos:dup injectarea a 1 cm de odiston
intravenos se ateapt 1 minut i apoi n absena unor semne de intolerabilitate se continu
injectarea.
Cu toate msurile care se iau apar accidente mortale n proporie de 1/100.000 i accidente
grave n 2-3/10.000 de cazuri statistica S.U.A. pe 11.000.000 de UIV.
Urografia intravenoas cuprinde urmtorii timpi obligatorii fig.6.1:

Radiografia reno-uretero-vezical;
Dup injectarea de substan de contrast i.v. se fac expuneri repetate la intervale
predeterminate de timp:

primul timp la 5-7 minute timpul funcional secreia renal este maxim nefrograma
trebuie s fie prezent i simetric bilateral (semne Ravassini + i Von Lichtenberg +);

La 15-20 minute timpul morfologic excreie renal maxim n care se observ

morfologia cilor urinare superioare cupe caliceale, tije caliceale, bazinet i, a ureterului n
poriunile sale anatomice; ureterul normal nu se vizulizeaz pe toat lungimea sa;

La 30 minute timpul de eliminare vezica este n repleie, de form rotund-ovalar,

simetric.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

122

Fig.6.1. Urografie intravenoas normal se noteaz un uter anteroversat cu amprent asupra polului superior
vezical.

Alti timpi ce se pot efectua, sunt tardivi, la 60 minute, 2 ore, post micional, n funcie de
particularitile fiecrui caz; examenul este condus de medicul radiolog. Se poate institui o
compresie n primele 20 minute la nivelul strmtorii superioare a bazinului, pentru a obine o
imagine ameliorat a calicelor i bazinetului-n cazuri de spasme stenoze, amputaii.
Contraindicaiile sunt reprezentate de: hematurie, obstacol jos situat - calculul poate rupe ureterul.
n cazul n care imaginile sistemului pielocaliceal sunt slabe, se poate hotr reinjectarea
bolnavului i o nou UIV. Pentru evidenierea ureterelor pe toat ntinderea lor, se va executa o
radiografie n decubit ventral( la 5-10 minute). n cazurile cnd dup UIV:standard i cu reinjectare
nu se obin date satisfctoare se indic UIV. n perfuzie. Aceasta a fost introdus
Explorarea radioinstrumental a cii de excreie
Pielografia ascendent - pe o sond fin se introduce iodur de sodiu 15% - 5-10 cm3 i odiston
diluat.
Ureteropielografia retrograd - prin utilizarea sodei Chevassu cu bil pentru obstruarea
ureterului; este o metod antifiziologic cu urmtoarele indicaii: modificri anatomice ale
aparatului urinar; anomalii congenitale; distopii; hidronefroz; tumori renale;
Explorarea vaselor renale
Angiografia selectiv convenional - evideniaz: leziuni ale arterelor rinichiului: anevrisme;
stenoze, vase aberante;
Explorarea angio-CT i angioIRM metode moderne neinvazive care au avantajul explorrii
concomitente a rinichilor i cilor urinare, a celorlaltor organe parenchimatoase abdominale;
ele utilizeaz substane de contrast, administrate n bolus, de tip iodat i, respectiv,
paramagnetice cu eliminare renal;
Explorarea vezicii urinare
Radiografia bazinului i cavitii pelvine - se execut dup ce bolnavul a urinat; depisteaz:
calculi radiopaci, corpi strini intravezicali, tumori vezicale calcificate, calcificri paravezicale;
Cistografia - se execut cu iodur de sodiu 10-20% i substan de contrast iodat; se introduc
100-200 cm,3 pn la senzaia de a urina i se execut prima expunere; se poate efectua dup
UIV la 1-1,5 ore, evitndu-se astfel, o tehnic instrumental;
Cistopoligrafia Temeliescu -pe sond sau cu seringa Guyon, se introduc cte 20 ml de
substan de contrast, fracionat n patru doze, fcndu-se expuneri pe acelai film; astfel, se
poate urmrii distensia progresiv a vezicii urinare.
Metode moderne de explorare:
Computer tomografia i rezonana magnetic metode complexe ale imagisticii secionale,
permit o evaluare detaliat a rinichilor i aparatului urinar, n patologii diverse: traumatic,
congenital, litiazic, infecioas, tumoral; aceste metode pot vizualiza rinichiul mut urografic

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

123

i, uneori, cauzele care au dus la aceasta; n afeciunile tumorale, rolul imagisticii moderne este
deosebit de crescut, aceasta permind o individualizare exact a diverselor categorii tumorale
i un bilan complet al extensiei acestora.
Imaginea radiologic a aparatului urinar normal
Plecnd de la premisa c interpretarea corect a unui examen radiologic este necesar o
cunoatere perfect a aspectului normal, vom aborda cteva date de anatomie radiologic a
aparatului urinar.
Rinichii: imaginea renal dreapt se ntinde de la T12 la apofiza transvers a L3 i este
situat n general cu 2 cm mai jos dect la stnga.
Polul inferior renal se afl la o distan de 2-3 cm n dreapta i de 3-5 cm n stnga, fa de
creasta iliac la brbai. Distana este ceva mai mic la femei cu din nlimea unei vertebre.
Axul polar al rinichiului este orientat oblic de sus n jos i dinuntru n afar astfel nct cei
doi rinichi sunt separai la nivelul polilor superiori de o distan de 6-8 cmiar la cei inferiori de 1015 cm . Axul transversal (7 cm ) al rinichiului are o direcie oblic dinuntru n afar i dinuntru
napoi astfel nct rinichiul prin feele sale face cu planul frontal un unghi de 40-50 grade-deci pe
radiografii nu avem un profil perfect. Diametrul transversal 3cm.
Bazinetul: opacifiat apare triunghiular, cu vrful infero-intern n continuarea ureterului.
Se nscrie n patrulaterul Bazy-Moyraud delimitat astfel:
Dou drepte orizontale prin mijlocul vertebrelor L1 i L2;
Dou linii verticale la 6 cm de linia apofizei spinoase (de profil pe coloan);
Calicele: Bazinetul se continu n sus cu 3 calice majore : superior, mijlociu, inferior. Tija
grupului caliceal superior este mai lung. Calicele mici apar n funcie de orientarea lor : de profil:
opaciti lineare cu extremitatea lateral, situat spre parenchim-concav n form de cup cu inel
de siguran; de fa: opacitate rotunjit; indicele parenchimatos minim 1,5 cm.
Ureterul: este situat retroperitoneal, cu direcie uor oblic n jos i nuntru are 30 cm.
Apare radiologic(UIV), ca o band opac cu contururi nete .El prezint n mod normal dou
dilataii fuziforme (lombar i pelvin) i trei ngustri anatomice (coletul ureterului, la nivelul
intersectrii cu osul iliac, poriunea intramural).
Ureterului i se descriu 4 poriuni anatomice: abdominal sau lombar, iliac, pelvin,
vezical intramural. Pe radiografia de fa ureterul traverseaz apofizele transverse ale ultimelor
3 vertebre lombare suprapunndu-se uor pe vrfurile lor, apoi se suprapune aripii sacrate, atinge
poriunea inferioar a articulaiei sacro-iliace, se ndeprteaz apoi n mod evident de coloana
vertebral pentru a descrie o curb convex n afar; n continuare se apropie din nou de linia
median pentru a ptrunde n vezica urinar la o distan de 2-4 cm unul de cellalt. Ureterele
traverseaz peretele vezicii dup un traiect oblic n jos i nuntru i se deschid la 2 cm unul de altul
prin ostium ureterale.
Vezica urinar:
Repleie complet form de sfer;
Repleie incomplet form de triunghi isoscel cu baza concav n sus.
Modificrile elementare ale aparatului urinar
Modificri elementare predominant funcionale :
Tulburrile secreiei renale
ntrzierea apariiei substanei de contrast la nivelul parenchimului renal afectat peste 5-6 min
Ravassini;
Modificarea concentraiei substanei de contrast intensitatea nefrogramei este egal bilateralsemn von Lichtenberg +. Ea apare aa cum am vzut la sfritul primelor 5 minute (Ravassini)
este maxim la 12-15 minute i ncepe s diminueze la 20-25 minute. n general, ori de cte ori

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

124

puterea de concentraie a unui rinichi este slab, se realizeaz o imagine pielo-caliceal de

intensitate redus fa de a celui sntos.
Absena secreiei: se consider n general, c dac dup 30 min. de la injectarea substanei
de contrast nu apare pe radiografie imaginea pielo-caliceal, funcia de concentrare a rinichiului
respectiv este total compromis avnd de a face cu un rinichi funcional exclus.
Acest lucru se ntlnete de cele mai multe ori n infecii grave ca tuberculoza, pionefroza;
urmate de distrugerea parenchimului renal.
Tulburrile excreiei renale
n mod normal urina se evacueaz n vezic fr nici o dificultate prin calea superioar de
excreie: calice, bazinet, ureter. n stare patologic ns, au loc tulburri ale excreiei care se traduc
radiologic prin imagini de hiperkinezie, spasm, hipotonie.
Hipertonia: bazinetul are dimensiuni reduse i se opacifiaz slab datorit evacurii rapide, prin
hiperkinezia nsoitoare; calicele iau un aspect gracil, ngustate, cu contururi fin trasate;
hipertonia ureterului poate da absena imaginii pe poriuni ntinse; vezica urinar hiperton
are dimensiuni reduse, este rotund datorit hipertoniei detrusorului n tuberculoz.
Hiperkinezia : cretere a contractilitii cilor de excreie ureterul apare moniliform datorit
undelor peristaltice, mai numeroase i cu o amplitudine mai mare este un mijloc de
nvingere a unui obstacol.
Spasmul este o contracie total, de lung durat, ce mpiedic progresia coloanei de lichid n
cile urinare; urografic, se constat ntreruperea persistent a coloanei pielo-ureterale ce
depete locul de proiecie al unui sfincter al cilor urinare. Poate fi dat de un calcul migrat
pe ureter;
Hipotonia i atonia se caracterizeaz prin scderea, n grade diferite, a strii de contracie
permanent a fibrelor musculare. Imaginea urografic a cii de excreie apare mai bine
vizibil i mai net: calicele sunt rotujite, bazinetul uor dilatat, net, de intensitate crescut
cu conturul medial rectiliniu, mulat pe fa extern a psoasului (semnul lui Hutter
).Ureterul este flasc, uor dilatat, alungit, i ondulat vizibil pe toat ntinderea sa pe un
singur film urografic;
Staza: oprirea substanei de contrast administrat iv. la nivelul unui segment al aparatului
urinar, mrindu-l intensitatea. Ea poate fi de dou feluri : renal i n aparatul excretor.
Staza renal poate fi determinat de orice obstacol situat n calea de excreie (tumori, stenoze
bacilare, calculi) care realizeaz o cretere brusc, de peste 60 mmHg, a presiunii intrapielice
determinnd impermeabilitatea filtrului renal, ca i cnd sistemele sfincteriene prepapilare ar fi
blocate.
Se discut despre o staz renal total i una parial ambele avnd aceleai cauze, dar la
cea parial nu este supraadugat i spasmul. Aspectul urografic:
n staza total este acela de rinichi mare alb parenchimul dup injectare apare foarte bine
vizibil dar cile excretoare nu se vizualizeaz, realizndu-se ceea ce s-a numit nefrogram fr
urogram;
n staza parial ce demonstrez c funcia renal poate fi reluat, dup ndeprtarea
obstacolului, parenchimul apare intens opacifiat iar cile calice-bazinet-ureter-uor dilatate,
se vizualizeaz i ele, realizndu-se o nefrogam cu urogram;
Staza n aparatul excretor se datoreaz unui obstacol incomplet ce jeneaz scurgerea urinii
i blocheaz peristaltismul; calea excretorie din amonte de el este intens opacifiat, cu contururi
foarte nete, persistente, realiznd imaginile prea frumoase - trop belle.
Modificri ale cii de excreie - morfologice:
Dezorientarea - orientarea normal a calicelor, bazinetului i ureterului poate fi modificat n
cazul unui rinichi anormal congenital rinichi n potcoav, polichistic sau, datorit

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

125

compresiunii ce se exercit la nivelul acestor caviti de ctre o formaiune expansiv intra- sau
extrarenal (tumori ce deviaz calicele, ureterul);
Dilataia - la apariia ei contribuie pe de o parte infecia, care determin paralizia fibrelor
musculare netede iar, pe de alt parte existena unui obstacol responsabil de creterea presiunii
urinii la nivelul cii de excreie; ea poate fi localizat la orice nivel al cii de excreie: la nivelul
calicelor, cu aspect de bil sau de petal de floare, al bazinetului ce poate fi enorm dilatat
n hidronefrozele mari; a ureterului dilatat mai mult sau mai puin uniform;
Stenoza - reducerea calibrului cii de excreie la diferite nivele, nsoit frecvent i de modificri
de contur; este o modificare elementar ntlnit n tuberculoz care stenozeaz printr-un proces
de sclero-lipomatoz bazinetul sau calicele, anterior erodate sau ulcerate dnd un calibru
neuniform segmentului respectiv; acesta prezint contururi neregulate i se nsoete de dilataie
supraiacent;
Eroziuniile i ulceraiile. Ulceraiile sunt pierderi de substan de dimensiuni diferite situate n
parenchimul renal; urografic se constat opaciti de obicei cu contururi terse, anfractuoase,
izolate sau legate de un calice. Eroziuniile sunt leziuni mai fine care intereseaz pereii calicelor
sau ai cavernelor. Se ntlnesc n T.U.G. sau n tumori maligne;
Amputaiile - reprezint suprimarea parial sau total a cavitilor renale; pot fi consecina unui
proces sclerolipomatos, a unei compresii (tumor renal, rinichi polichistic) care se exercit
asupra cavitiilor excretoare sau unei leziuni intracanalare tumor de uroteliu;
Lacunele -apar sub forma unui minus de umplere cu contururi nete, mai mult sau mai puin
regulate, n interiorul cavitii opacifiate; pot fi date de un calcul radiotransparent, cheag
sanguin sau mugur tumoral.
Malformaii congenitale
ANOMALII DE NUMR
Agenezia renal - rar bilateral (incompatibil cu viaa), mai frecvent unilateral rinichi unic
congenital hipertrofiat compensator, frecvent situat n poziie ectopic, iliac sau pelvin. Se
poate asocia adesea cu spina bifida, transpoziii de organe;
Aplazia renal - spre deosebire de agenezie, n aplazia renal exist mugurele fetal dar nu se
dezvolt spre un organ funcional normal; cnd este bilateral este incompatibil cu viaa.
Bazinetul i ureterul de obicei lipsesc sau sunt rudimentare; n loja renal se pot depista
calcificri chistice;
Rinichiul supranumerar - este cea mai rar malformaie renal i const n existena unui al
treilea rinichi (foarte rar i un al patrulea bilateral), cu caviti excretorii i vascularizaie
proprie, complet separat de cellalt rinichi; este de obicei un rinichi mai mic, hipofuncional,
situat n loja renal sau ectopic, caudal; ureterul se abueaz la vezic, sau aberant n vagin rect
sau uretr.
ANOMALII DE MRIME
Hipolplazia renal. Rinichi mici congenitali sunt situai mai spre linia median, cavitile
excretorii i vascularizaia sunt gracile; funcia renal este normal sau sczut. Diagnosticul
diferenial cu rinichiul mic dobndit este dificil;
Hiperplazia renal - rinichi mare la care se poate exclude orice cauz ctigat; trebuie
menionat c dimensiunile rinichilor nu sunt n corelaie cu talia, suprafaa corporeal,
nlimea, etc..
ANOMALII DE FORM
Persistena lobulaiei fetale. n mod normal ea dispare la 4 ani; cnd persist rinichiul are un
aspect lobulat. Diagnosticul diferenial de certitudine cu o formaiune tumoral sau inflamatorie
se face angiografic;
Fuziunea renal. Putem ntlnii: - fuziuni bilateral simetrice; - fuziuni bilateral asimetrice;
fuziuni unilateral asimetrice.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

126

Rinichiul n potcoav - rinichii sunt unii prin polul inferior n 90% din cazuri printr-o punte
parenchimatoas sau fibroas, ce se gsete anterior de aort i cava inferioar; cei doi rinichi sunt
malrotai, mai jos situai, bazinetele privesc antero-intern, ureterele au o emergen atipic fig.6.2;

a
b
Fig.6.2. a,b Rinichi n potcoav aspecte urografice i CT comparative rinichi distopici, unii la nivelul polului
inferior printr-o mas de parenchim renal.

Rinichiul conglomerat - fuzioneaz prin cele dou fee mediale renale ntr-o mas unic,
situat, de obicei, presacrat;

Fuziunile bilateral asimetrice - sunt aceleai dar unul dintre rinichi este mai mic i are
poziie ectopic.

Fuziuni unilateral asimetrice - exist o mas renal unic cu un rinichi n ectopie

ncruciat situat, de obicei, n bazin rinichiul sigmoid cu caviti excretorii de form atipic;
ANOMALII DE POZIIE
Ectopia - Situaie anormal a rinichilor, uni- sau bilateral, mai frecvent n stnga. Se
recunosc: - ectopie caudal lombar, iliac i sacrat; ectopie cranial; ectopie ncruciat. n
ectopie rinichii au form modificat, sunt frecvent i distopici, ureterul este rectiliniu diagnostic
diferenial cu ptoza vascularizaia pornete din vasele mari apropriate. n ectopia ncruciat ambii
rinichi sunt de aceeai parte, cel ectopic mai jos, fuzionat sau nu cu cel normal, ureterul su
ncrucieaz coloana, abuarea la vezic fiind normal fig.6.3 a,b.

a
b
Fig.6.3. a,b Ectopie ncruciat renal stng aspect urografic (a) i ectopie renal dreapt n variant caudal
pelvin aspect CT postcontrast (b): a rinichiul stng se recunoate n poziie caudal dreapt; b rinichiul ectopic
se recunoate CT dup iodofilia parenchimului renal i forma sa (s.c. cu eliminare renal)

Distopia Malrotaia. - iniial n viaa embrionar hilul i bazinetul sunt situate anterior i
sufer apoi o rotaie n jurul axului longitudinal i ajung median; lipsa sau exagerarea acestei
rotaii fac s apar rinichiul malrotat distopic.
ANOMALII ALE PARENCHIMULUI
Rinichiul polichistic - este o afeciune congenital, bilateral, mai frecvent la femei;
excepional este unic. Simptomatologie: uremie, hematurie + HTA.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

127

Rinichiul i diminua continuu n evoluie valoarea sa secretorie prin compromiterea

elementelor sale nobile. Radio-imagistic, inclusiv UIV (fig.6.4a,b,c), se realizeaz trei aspecte
caracteristice:
imagini bilaterale simetrice;
boselarea contururilor umbrei renale, care are suprafa mrit att n diametrul bipolar, ct i
transversal marginea intern a rinichiului depete pe cea a psoasului;
modificarea arborelui pielo-caliceal printr-o mare varietate de imagini elementare determinate
de compresia produs de chisturi. Acestea sunt: alungirea bazinetului i a calicelor n
totalitate; dilataii situate la nivelul tijelor caliceale sau la nivelul extremitilor papilare;
dezorientri caliceale; imagini deamputaie cu contur net; imagini opace, mari cu margini
nete, convexe, ondulate chisturi ce comunic cu calea superioar de excreie.

b
c
Fig.6.4 a,b,c Aspecte UIV, CT, IRM comparative n boala polichistic renal Rinichi mrii de volum, cu
contururi boselate prin prezena de mulplipe mase chistice, hipodense CT i hipersemnal T2, omogene, cu perei fini;
chistele prezene dezorganizeaz sistemul pielo-caliceal, vizibil, inclusiv UIV.

Rinichiul chistic - prezena de chiste renale unice sau multiple.

Rinichiul n burete - rinichiul spongios sau n burete boala Cacchi-Ricci este o
disembrioplazie mai frecvent la brbai. Se ntlnesc ectazii ale tubilor uriniferi, formnd mici
dilataii chistice, fuziforme n papil. Ele cuprind parial sau total medulara, corticala rmnnd
intact. Dup tipul radiologic se ntlnesc 4 tipuri:
n evantai tubii dilatai sunt paraleli sau converg n evantai spre papil;
n ciorchine dilataii chistice cu dimensiuni egale cu ale tubilor ;
n buchet de flori tubii sunt dilatai diverticular;
n mozaic dilataii chistice de form i dimensiuni variate, nesistematizate.
n 40% din cazuri se ntlnesc calcificri mici datorate depozitelor calcare din ectaziile
tubilor. Modificrile prezentate sunt cele mai frecvent bilaterale. Cnd sunt unilaterale i mai ales
cnd cuprind calice izolate pun mari probleme de diagnostic diferenial cu TUG.
La UIV minutat, ectaziile canaliculare se opacifiaz naintea calicelor iar, n TUG
cavernele se opacifiaz prin reflux, deci dup vizualizarea calicelor.
ANOMALII VASCULARE
Arteriale - artera renal este de obicei unic, ns destul de frecvent 43,5% (Helllstrom) rinichii
sunt irigai de artere multiple cu emergena din aort numite artere accesorii; cnd nu ajung la
hil, ele merg direct n parenchim si se unesc cu artere aberante; cele care irig polii renali
artere polare;
Venoase - sunt rare: vene polare, vena renal dubl.
ANOMALII ALE CAVITILOR EXCRETORII
Duplicitatea pielocaliceal i ureteral aau rinichiul dublu - este uni sau bilateral. Ureterele
pot fuziona cal mai frecvent la nivelul L4 sau se pot vrsa separat n vezic, sau unul se vars
aberant cala rinichiul supranumerar fig. 6.5.a,b.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

128

a
b
Fig.6.5 a,b Dupliciti pielo-caliceale i ureterale unilaterale cu uretere care se vars separat (a) i printr-un ureter
comun (b) n vezica urinar.

Megacalicele - trebuie difereniat de hidrocalioza obstructiv dobndit bazinet, ureter,

rinichi normali;
Ureterul orb - se termin n fund de sac pn a ajunge la vezic, la captul proximal fiind
legat de un rinichi aplazic afuncional;
Diverticulul caliceal sau chistul caliceal - cavitate rotund cu diametru de 2-10 mm legat de
un pedicul de calice;
Ureterocelul - dilatare sacciform a ureterului intramural ce proemin n vezic poate fi uni
sau bilateral.
Ectopii ale ostiumului - aburi anormale ale ureterelor, la barbai frecvent n uretra prostatic,
vezicule seminale, canal deferent sau rect iar, la femei uter, vagin, uretr, rect;
Ureterul retrocav - ureterul de la nivel L3-L4, are un traiect posterior nconjurnd cava
inferioar; prezint dificulti n evacuare prin compresiunea dintre coloan i VCI, ce pot duce
la nefropatie obstructiv;
Megaureterul - ureter mai lung, sinuos i dilatat, fr o cauz evident;
Stricturi ureterale - se ntlnesc de obicei la nivelul jonciunii pielo-ureterale sau ureterovezicale cauz necunoscut;
Alte malformaii ureterale - torsionri; cudri; septuri sau valve intraluminale; emergene
bazinetale nalte toate duc la nefropatie obstructiv.
Litiaza renal
Formarea de concreiuni calcare solide cu compoziie chimic variat, la nivelul calicelor,
bazinetului, n arborele pielo-caliceal, de unde pot migra pn n vezica urinar, putndu-se opri la
nivelul ureterului pelvin, lombar, vezical, iliac n ordinea frecvenei.
Frecven: de 30-50 de ori mai mare la brbai, rar la copii i adolesceni i foarte rar la
btrni. Din punct de vedere chimic, orice calcul este format dintr-un schelet organic de structur
albuminoid matricea i din substane minerale cristaloide de natur variat ce se leag de acest
schelet.
Calculii pot avea sediul n bazinet, n calice, n parenchimul renal sau pot ocupa, n acelai
timp, att calicele ct i parenchimul, cum ar fi calculii coraliformi.
n general calculii iau forma cavitilor n care se dezvolt: conici, ovalari, triunghiulari,
putnd fi unici sau multipli, foarte mici sau foarte mari, fici sau migratori.
Explorarea radiologic n litiaza renal i propune:

s evidenieze calculul;

s-l situeze exact n raport cu aparatul urinar;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

129

s dea date asupra modificrilor funcionale i morfologice determinate de litiaza renal la

nivelul cilor excretoare.
Pentru a rspunde acestor deziderate examenul radiologic are la dispoziie ntreaga gam de
tehnici radiologice pe care le-am prezentat. Pe radiografia reno-vezical, vizibilitatea calculilor este
apreciat n funcie de compoziia lor chimic i de indicii de absorbie a razelor X, fiind cu att
mai vizibili cu ct substanele ce-l formeaz au un numr atomic mai mare:
calculi opaci fosfai i oxalai de calciu 90%, fosfai tripli amomiaco-magnezieni;
calculi slabi vizibili cistin;
calculi radiotranspareni: acid uric, xantin;
Deci, cu ajutorul radiografiei renale i bazndu-ne pe date topografice, putem evidenia i
localiza un calcul care se proiecteaz de fa pe aria renal, iar de profil n plin corp vertebral sau
posterior coloanei vertebrale.
Calculul bazinetal se proiecteaz n mod obinuit n patrulaterul Bazy-Moiraud, pe care lam amintit deja, cei ureterali pe traiectul prezumtiv al ureterului, aceasta n situaia n care rinichiul
se gsete la locul su obinuit. Pe radiografia reno-vezical, calculii trebuie difereniai de imagini
parazite, umbre neltoare date de:
corpi strini cutanai sau din prile moi;
urmele unor injecii subcutanate cu substane de contrast;
corpi strini din tubul digestiv (sruri opace de bariu, bismut, comprimate diverse, flebolii);
calculi biliari migrai n intestinul gros;
calcificri ale glandelor suprarenale (boala Addison, tumori suprarenale);
calcificrile cartilajelor costale;
calcificrile ganglionilor mezenterici sau a ganglionilor lombari.
Dac radiografia reno-vezical a putut da rspuns primelor dou probleme ce stau n faa
examenului radiologic i anume evidenierea i localizarea calculului (fig.6.6.a,b,c), UIV
furnizeaz date suplimentare, foarte importante pentru diagnostic, prognostic i indicaiile
terapeutice.

Fig. 6.6.a,b,c, Calculi radiopaci: a- caliceali renali stngi vizibili pe radiografia reno-vezical (RRV); b- calculi
coraliformi ranali bilaterali RRV; c- RRV detaliu calculi multipli radioopaci.

Astfel, UIV: pune n eviden calculii radiotranspareni; localizeaz precis calculii n raport
cu calea excretoare a rinichiului i cu alte organe vecine (ci biliare, vezic biliar); d date asupra
modificrilor morfologice i funcionale pe care le provoac litiaza urinar asupra cilor excretoare.
Calculii radiotranspareni apar ca imagini lacunare situate n centru sau pe contururile
bazinetului sau calicelor (diagnostic diferenial cu un cheag sanguin sau o tumor se face clinic,
metode moderne CT, IRM).
n general UIV rspunde tuturor problemelor pe care le ridic diagnosticul litiazei renale i
numai n cazuri extreme, ca lipsa opacifierii cilor de excreie se recurge la alte metode de
investigaie ca cele menionate.
n litiaza renal se pot ntlni la nivelul cilor excretoare att modificri anatomice ct i
funcionale. Uneori, prezena calculilor la nivelul cilor de excreie determin dilatarea acestora,
ele revenind ns la normal dac calculul a stat puin timp n cile urinare i nu a survenit infecia.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

130

Calculii mari, infectai, prezeni n cile urinare superioare, compromit repede secreia rinichiului
i funciile musculare pielo-caliceale i ureterale. n aceste cazuri, este important de tiut dac
calculii se nsoesc sau nu de modificri supurative la nivelul parenchimului renal. Pentru aceasta
explorarea instrumental (pielografia) este de un real folos. UIV ofer date utile despre rinichiul
opus, lucru ce nu trebuie neglijat niciodat cnd se pune problema interveniei chirurgicale.
Calculii ureterali influeneaz starea funcional a rinichiului n grade diferite, n funcie de:
timpul scurs ntre nceputul obstruciei ureterale i momentul executrii urografiei, de mrimea,
poziia, forma obstacolului. Astfel, activitatea secretorie a rinichiului sufer (imediat dup colic
este absent reflex), iar, deasupra obstacolului calea de excreie este dilatat, prezentnd staz
caliceal, uretero-pielo-hidronefroz sau chiar absena secreiei. Sub calcul ureterul este cel mai
frecvent normal, dar poate deveni aton i dilatat fig.6.7a,b,c.
n cazul n care litiaza nu s-a infectat i nu este prea veche, tulburrile secretorii i tonice
sunt reversibile. Cel mai frecvent cile se infecteaz, se sclerozeaz, au loc procese distructive i,
n consecin, gsim imagini de pionefroz, complicaiile cele mai frecvente ale litiazei renale.

a
b
c
Fig 6.7.a,b,c Aspecte urografice ntlnite in litiaza aparatului urinar: a,b Calculi multipli radiopaci caliceali i
pielici cu hidronefroz stng RRV (a) i UIV (b); c- calcul obstructiv pielo-caliceal stng radiotransparent.

TUBERCULOZA URO-GENITAL
Reprezint o manifestare local maladiei generale, o metastaz hematogen plecat dintrun focar de primoinfecie ganglio-pulmonar, aprut la sfritul perioadei bacilare primare i, mai
rar, n cursul perioadei secundare. Focarele de tuberculoz renal evideniate n cursul perioadei
secundare sunt, de obicei, vechi focare bacilare din prima perioad care au evoluat pn atunci
asimptomatic, reactivndu-se din cauza strnsei corelaii evolutive dintre focarele tuberculoase.
Tuberculoza uro-genital (TUG) este o afeciune a ntregului aparat uro-genital.
Punctul de plecare n afectarea organelor urinare i genitale l constitue tuberculoza renal.
Urografic, s-a artat c indiferent de forma sub care se manifest boala, focarele renale sunt acelea
care determin i ntrein celelalte leziuni de la nivelul segmente ale aparatului uro-genital. Este
unanim recunoscut faptul c nu exist leziuni de ureterit, cistit bacilar care s nu se ntlneasc
i de manifestri renale.
Fiziopatologie
Localizarea bacilului Koch la nivelul rinichiului este mai frecvent ntlnit ntre 20 i 40 de
ani. n antecedentele bolnavilor se descoper deseori o serie de factori predispozani cum sunt:
pielonefrita, traumatismele locale, rinichiul mobil, etc., care determin apariia unui focar de
minim rezisten.
Ptrunderea bacilului Koch n parenchimul renal, unde el determin leziunea iniial, se
face, n marea majoritate a cazurilor, pe cale sangvin, cea limfatic sau ascendent - ureteral,
nefiind exclus. Odat ajuns aici, el produce o serie de leziuni specifice care ntr-o faz iniial sunt
localizate n parenchim n afara cii de excreie. Aceste leziuni corticale au mare tendin la
vindecare, la sclerozare, lsnd drept mrturie o cicatrice fibroas, retractil.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

131

Leziunile medulare care urmeaz pe cele corticale, se datoresc vehiculrii pe cale

descendent, endotubular, a bacilului Koch, la nivelul zonei juxtapapilare - locul de elecie al
acestor leziuni. Apariia leziunii papilo-caliceale este favorizat de o uoar staz a urinii bacilifere
staz care se explic prin deschiderea foarte mic a orificiilor de vrsare a canalelor colectoare
din aria cribosa. La formarea leziunilor mai contribuie i vascularizaia redus a acestor regiuni
care confer esuturilor o rezisten foarte sczut. Irigaia srac a zonei papilo-caliceale explic
n acelai timp i tendina leziunilor medulare spre cazeificare, spre necroz care, prin erodarea
vrfului papilei duce la deschiderea focarelor n cavitatea caliceal. n acest moment ia sfrit etapa
parenchimatoas i ncepe a doua etap evolutiv etapa TUG deschis, cu apariia bacilului Koch
i de puroi n urin.
Clinic, tuberculoza uro-genital cunoate 2 perioade distincte:
n prima perioad - de tuberculoz nchis cu leziuni ucerative, fr bacilurie cu hematurie i
dureri lombare;
perioada a doua de tuberculoz deschis se caracterizeaz prin eliminarea de puroi i bacili
Koch n urin;
Prinderea vezicii urinare ntr-o tuberculoz netratat se face foarte repede i de la ea pe cale
ascendent infectarea rinichiului opus.
UIV constitue procedeul de elecie, care ofer pe lng datele de ordin morfologic i
funcionale, urmrirea diferitelor faze evolutive ale afeciunii.
Modificri ale cii de excreie i ale parenchimului renal
ngustarea este socotit ca principal semn radiologic, morfologic al tuberculozei renale; este
localizat deobicei la baza unei calice minore; poriunea stenozat are de obicei contururi
neregulate, este rigid, fiind dantelat; cnd stenoza are loc la nivelul bazinetului, apare o
imagine pielic tubular cu perei rigizi, uneori filiformi; de cele mai multe ori, ngustarea este
relevat numai de consecinele pe care ea le determin deasupra sa: dilataii, amputaii, eroziuni;
Dilataia - poate interesa un singur calice, un grup de calice sau calicele n totalitate; cnd
procesul de stenoz intereseaz un calice major, calicele minore supraiacente se dilat i se
dezorienteaz realiznd imaginea de margaret; stenoza bazinetului determin dilataia
tuturor calicelor hidronefroz caliceal i a ureterului, ducnd la dispariia imaginii pielice
(fig.6.8). Triada clasic: calice dilatate, bazinet absent, ureter dilatat este caracteristic
tuberculozei renale n absena eroziunilor i a ulceraiilor;
Amputaia - parial sau total, este o consecin a procesului de stenoz;
Eroziunile intereseaz pereii cavernelor sau cupuoarele caliceale crora le d contururi
neregulate, terse, fin dantelate;
Ulceraiile sunt caviti mai mult sau mai puin rotunjite, uneori anfractuoase, policiclice, de
dimensiuni variabile, prezentnd n unele cazuri contururi neregulate; cnd aceste caviti se
umplu cu substan de contrast, realizeaz imagini opace neomogene, grosolan rotunjite, unice
sau multiple, cu contur adesea neregulat; la nivelul ureterului infecia bacilar realizeaz aspecte
radiologice variate: dilataii, alungiri, ngustri, scurtri, contururi neregulate.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

132

Fig.6.8. a,b,c. Aspecte morfo-funcionale n TUG: hidronefroz stng secundar unei stenoze pielice stngi cu
calcificri periferiferice la nivelul parenchimului renal restant aspecte RRV (a) i CT nativ(b);c- stenoz a tijei
caliceale superioare drepte n TUG pe rinichi unic chirurgical dilataia secundar a calicelor cu aspect de
margaret; hipotonie ureteral dreapt

La nivelul vezicii urinare, tuberculoza este secundar unei localizri renale; n 40% din
cazuri vezica este normal; afectarea aceteia se traduce UIV prin:

diminuarea capacitii vezicale (vezica mic) fig.6.9.;

asimetria expansiunii vezicale, prin destinderea mai rapid a cornului vezical de partea
sntoas;

Segmente infiltrate i rigide care nu se mai destind n stadiile avansate;

Contururile vezicii sunt dinate i neregulate;

a
b
c
Fig.6.9.a,b,c Urmrire n dinamic a TUG: nefrectomie fr excizia bontului ureteral pentru pionefroz bacilar
stng (a); ulterior se constat diminuarea progresiv a capacitii vezicale, ca urmare a sursei de nsmnare
reziduale(b,c)

Modificri radiologice funcionale

Tulburrile secreiei renale se traduc prin apariia cu ntrziere a imaginii pielocaliceale care
are i o intensitate redus de partearinichiului afectat (apare la leziuni ce afecteaz peste o treime
din parenchim). Tulburrile excreiei se traduc n cazul unui rinichi puin afectat prin prezena unui
arbore pielic mai opac de partea afectat; explicaia este c rinichiul sntos i golete cavitile
mai repede dect cel afectat; cnd ureterul are o stenoz moderat, poriunea de ureter supraiacent,
bazinetul i clicele apar neobinuit de bine vizibile - imagini prea frumoase ale lui Coliez.
Tumorile renale
Tumorile renale i au originea n diferitele esuturi care alctuiesc rinichiul sau n resturile
embrionare prezente la nivelul lui. Deci la nivelul rinichiului putem ntlni: tumori conjunctive,
tumori epiteliale, tumori embrionare. Evaluarea imagistic a tumorilor renale, n special maligne
este realizat actual cu ajutorul metodelor moderne secionale CT, IRM, care permit o evaluare
complet a bilanului lezional i o caracterizare superioar a matricei tumorale.
Clasificarea tumorilor renale
tumori ale parenchimului i mezenchimului;
tumori benigne adenoame corticale, fibroame, lipoame, mixoame, angioame, limfangioame,
hemangioame, leiomioame;
Tumori mixte angiomiolipoame, mixolipoame;
Resturi disontogenetice de corticosuprarenale, chisturi dermoide, endometrioame, resturi
condrale i osoase;
Tumori maligne adenocarcinoame (hipernefroame), fibrosarcoame, liposarcoame, tumora
Wilms, leiomiosarcoame, angiosarcoame, tumori metastatice;
tumori ale bazinetului papiloame, carcinoame cu celule pavimentoase;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

133

Cel mai frecvent ntlnite sunt tumorile maligne de origine epitelial (adenocarcinoamele
la adult) i, tumorile derivate din blastomerul renal embrionar (tumora Wilms la copil); sunt
numite generic cancer renal. Cancerul renal este de obicei unilateral; cnd este depistat bilateral
este vorba de o metastaz de la rinichiul opus. Frecvena maxim apare la 45-55 ani, dar se poate
ntlni la orice vrst. Forma cel mai frecvent ntlnit este cea nodular (80%), uni sau
pluricentric. Forma infiltrant este mai rar, iar formele geodic i mixt excepional. Tumora
renal se localizeaz n ordinea frecvenei: n regiunea polar superioar, inferioar, periferic,
central. Cancerul renal metastazeaz frecvent i precoce n: plmn, mduva osoas, ficat, inim,
testicul, rinichiul opus.
Semne radiologice morfologice

alungirea calicelor are valoare cnd intereseaz calicele mijlociu sau inferior (cel superior
este n mod normal mai lung);

Deplasarea apare n urma compresiei neoplazice a cavitilor caliceale care sunt uneori
deviate i dezorientate; cnd exist un proces de infiltraie neoplazic imaginile lor devin amputate
i cu contur neregulat;

Modificrile apar cel mai frecvent asociate cu imagini de dilataie; aceasta poate fi localizat
att la nivelul calicelui ct i al bazinetului i se datorete compresiei exercitate de ctre masele
tumorale la nivelul cii de excreie, ea putnd fi parial sau total;

Lacunele i amputaiile sunt imaginile cele mai frecvent ntlnite att la nivelul calicelor
ct i al bazinetului; lacunele pot fi marginale sau centrale; cele marginale apar n urma invadrii
pereilor pielici sau caliceali de ctre masa tumoral; lacunele centrale se ntlnesc mai ales la
nivelul bazinetului; traduc o tumor cu caracter vegetant ce apar UIV ca pete clare, centrale,
dantelate, neregulate fig.6.10.;

a
b
Fig.6.10 a,b. Carcinom cu celule tranziionale de uroteliu:a imagine lacunar cu semiton la nivelul grupurilor
caliceale mijlociu i superior ale rinichiului drept; b- acelai caz masa tumoral se prezint cu aspect hipodens,
lacunar, cu aceei localizare la nivelul rinichiului drept.

Amputaia imagine caracteristic a neoplasmului renal ce apare n urma invadrii de ctre

tumor a cavitilor pielice i caliceale;

ngustrile apar n urma compresiei i ntinderii cavitilor urinare de ctre formaiunea

tumoral;

Ulceraiile se ntlnesc mai ales n tumorile bazinetului i calicelor i traduc malignitatea

tumorii.
Semne radiologice funcionale:

Absena secreiei renale UIV se ntlnesc n: invadarea cvasitotal a esutului renal,

invadarea tumoral care jeneaz excreia, mugure neoplazic n vena renal.
EXPLORAREA IMAGISTIC A RINICHILOR I A SPAIULUI PERIRENAL
EXPLORAREA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT
Rinichii au forma caracteristic, parenchimul este omogen (densiti 30-50UH) iar cile
urinare sunt structuri hipodense cu densiti similare apei. Artera renal este situat posterior de

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

134

vena renal n hil. Diferenierea se poate face dup orificiile de vrsare; studiul postcontrast
opacifiaz parenchimul, caile urinare, structurile vasculare, putndu-se realiza studii angiografice,
achiziii precoce sau tardive, similar urografiei i.v.
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
RM este o metod complementar CT n evaluarea patologiei renale i perirenale; este
utilizat n: stadializarea tumorilor maligne la pacienii la care CT este contraindicat sau cu
rezultate echivoce,evaluarea extensiei intravasculare a trombilor tumorali; examinrile repetate ale
unor tumori renale la copii; la pacienii care nu tolereaz substanele de contrast iodate.
PATOLOGIE RENAL
ANOMALII CONGENITALE
IRM- prin seciuni multiplanare evidenieaz anomalii renale de poziie, numr, rotaie,
morfologie, identific traiectul i inseriile ureterale.
LEZIUNI RENALE FOCALE
Chisturile renale benigne
CT - mas renal intraparenchimatoas subcapsular, cortical sau medular, rotund sau
ovalar, cu contur subire, cu densitate de fluid, neiodofil ce poate comprima, dar nu obstrueaz
pelvisul renal; poate fi acoperit de fascia renal, dar nu invadeaz venele renale. Chisturi
complicate au densitate crescut, septuri, calcificri, perei groi, coninut gazos. Chisturile cu
densiti spontane crescute apar n: hemoragie, prezena de substan de contrast datorit existenei
unei ci de comunicare cu sistemul colector sau prin difuzie; calcificri ale peretelui chistului;
infecii (infecia conduce la formarea de perete gros, iodofil); coninut crescut n proteine. Chisturile
parapielice au densiti de fluid i se evideniaz bine postcontrast i.v. Ele amprenteaz structurile
hilului renal.(fig.6.11a,b) RM - mase rotunde, net conturate, cu hiposemnal n T1 i hipersemnal T2
cu perete subire, necaptante postcontrast vascular; hemoragia intrachistic crete semnalul n T1
i pot apare nivele lichid-lichid; infecia prezint semnal neomogen att n T1 ct i n T2.

a
b
Fig.6.11.a,b Chiste renale uni- i bilaterale cu localizare corticl i parapielic seciuni CT postcontrast se
remarc forma rotund-ovalar, densitile apoase (0-20UH), peretele fin, abia vizibil, absena septurilor i deformarea
focal a conturului renal; amprent la nivelul sistemului pielo-caliceal.

Boala polichistic a adultului

Mase chistice multiple, de dimensiuni variate, care deplaseaz i distorsioneaz sistemul
colector; mrirea bilateral a rinichilor, cu contururi boselate, dar nu ntotdeauna simetric.
Hemoragia recurent intrachistic este frecvent, ca i calcificrile ulterioare. CT leziuni cu
densiti spontane lichidiene, neiodofile; densiti crescute, heterogene n hemoragii, calcificri,
etc. RM - n T1 rinichii formai din mase rotunde, cu semnal variabil, de la intensitate joas pn la
foarte nalt; ca i CT, RM nu poate face o difereniere ntre chisturile complicate i tumorile
maligne.
Tumorile renale primitive
Tumori renale benigne
Angiomiolipomul

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

135

CT - majoritatea conin suficient grsime pentru a putea fi detectate prin CT. Predominena
esutului muscular neted i hemoragia intratumoral pun probleme de diagnostic diferenial.
Angiomiolipomul de talie redus este compus numai din esut grsos i nu poate fi difereniat de un
lipom. Postcontrast i.v. comportamentul este deseori identic cu cel al epiteliomului
hipervascularizat; alteori, unele zone se ncarc, iar grsimea i necroza nu; 25% au dezvoltare
extrarenal cu depirea capsulei i invadarea esutului gras perirenal.
RM - leziuni unice sau multiple, de 1 pn la 8 cm, structur heterogen pe toate secvenele n
funcie de componentele tisulare i prezena hemoragiilor intratumorale; postcontrast aspectul
neomogen este caracteristic.
Adenomul - mas solitar, sub 2-3 cm, cu densiti tisulare i fr caractere specifice. Poate
fi hiper sau hipocaptant. Att CT ct i IRM aspectul poate fi similar cu cel al adenocarcinomului
renal.
Oncocitomul renal CT - tumor solid parial ncapsulat; unic sau multipl, izodens
sau hipodens, omogen, bine delimitat; postcontrast prezint captare redus; poate prezenta o
zon cicatriceal stelat, central, hipodens, neiodofil. IRM - mas solid, neinvaziv, bine
delimitat de cortexul renal, n izosemnal T1 i T2; cele voluminoase (peste 3 cm) pot prezenta
cicatrice central n hiposemnal T2 necaptant.
Lipomul CT - formaiune omogen, cu densiti adipoase (negative). IRM- secvenele cu
supresie grsoas difereniaz hemoragia de grsime.
Tumori renale maligne
Epiteliomul renal reprezint 85% dintre tumorile maligne primitive.
CT - densitate spontan redus, uneori cu zone centrale hipodense, de necroz. Pot apare
calcificri arciforme periferice asemntoare cu ale chisturilor, sau centrale care exclud diagnosticul
de chist. Sunt 3 grupe: epitelioamele hipervasculare tipice iodofilie intens n faza arterial,
tranzitorie, cu contur net sau difuz; n faza parenchimatoas devin hipodense; pot exista necroze
intratumorale. Tumorile mici au capsul periferic hipodens; epitelioamele necrotice
pseudochistice - tumor tisular mare, ce se poate necroza devenind formaiune "chistic", cu
membran groas i neregulat; epitelioamele hipovasculare sunt de talie mic, au iodofilie
sczut.
Extensia loco-regional: Extensia perirenal - prezint contururi cu striuri, ce se
prelungesc n grsimea perirenal. Extensia pararenal - se face n grsimea pararenal i muchii
nvecinai. Invaziile ganglionare- ganglionii sub 2cm - diagnostic dificil. Invazia venoas- invazia
venei renale - mrire a calibrului cu lacun endoluminal i apariia de vene colaterale
retroperitoneale; trombozele VCI se traduc prin VCI mrit i cu centru hipodens dup opacifiere
cu substan de contrast administrat i.v.
Stadializarea epitelioamelor renale dup Robson:
Stadiul I: Tumor n interiorul parenchimului renal.
Stadiul II: Tumora se ntinde n spaiul perirenal, nedepind fascia lui Gerota.
Stadiul IIIa: Invadarea venei renale i a venei cave inferioare.
Stadiul IIIb: Invadarea ganglionilor limfatici regionali.
Stadiul IIIc: Combinaia stadiilor IIIa i IIIb.
Stadiul IVa: Invadarea organelor adiacente (cu excepia suprarenalei).
Stadiul IVb: Metastaze la distan.

IRM - Caracteristicile semnalului sunt variabile n funcie de vascularizaia tumorii i de

prezena sau absena hemoragiei, necrozei, calcificrilor i a particulelor de fier n celulele tumorale.
n absena hemoragiei sau necrozei tinde s fie izosemnal pe ambele tipuri de imagini (T1 i T2).
n hemoragie sau necroz semnalul este neomogen att n T1, ct i n T2. Hemoragiile
intratumorale determin scderea intensitii semnalului n T1 i T2. Carcinoamele
hipervascularizate au focare de ncrcare postcontrast precoce si tardiv; tumorile avasculare pot
prezenta o ncrcare semnificativ. Imaginile T1 postcontrast au o sensibilitate mare n detectarea
maselor renale sub 3 cm (80-100%). Cea mai frecvent indicaie a IRM este evaluarea trombilor

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

136

tumorali intravasculari. Trombii tumorali sunt n izosemnal cu tumora primar, bine vizibili n GRE.
Sngele coagulat poate simula un tromb tumoral, avnd hipersemnal, spre deosebire de ceilali care
au hiposemnal datorit prezenei hemosiderinei. Diagnosticul metastazelor ganglionare se bazeaz
pe creterea volumului ganglionilor, care depesc 1 cm. Mrirea determinat de inflamaie sau
hiperplazie nu poate fi difereniat fig. 6.12 a,b,c, 613a,b.

b
c
Fig.6.12 a,b,c. a,b- Adenocarcinoame renale uni- i bilaterale sub forma unor mase hetrogene, necrozate ce
deformeaz contururile renale i invadeaz sistemul pielo-caliceal seciuni CT i IRM postcontrast; c- CT
postcontrast: adenocarcinom renal drept cu tromboz de ven renal i ven cav trombus hipodens n VRd i VCI.

a
b
Fig.6.13 a,b. Nefroame multichistice: a- mas chistic multilocular renal dreapt i b secven T1 FAT SAT
postcontrat mas tumoral mutichistic, cu septuri ce deformeaz valva anterioar renal stng

Nefroblastomul sau tumora Wilms este cea mai frecvent tumor renal la copii.
CT - mase solide, hipodense, care produc deplasarea i distrugerea parenchimului renal; nu
prezint calcificri; cnd prezint hemoragie i necroz intratumoral aspectul este heterogen.
Postcontrast i.v., tumora rmne hipodens, zona de necroz fiind delimitat, de pseudocapsule
groase. n tumorile mari, persist un rest parenchimatos subire, laminat, n jurul unei mase tumorale
hipodense dup injectare. Sunt prezente adenopatii paraaortice i n hilul renal. Diagnostic
diferenial - cu neuroblastomul de gland suprarenal.
IRM - mase mari heterogene cu semnal intermediar n T1 i hipersemnal n T2; captare
intens, neomogen prin hemoragie i necroz.
Tumorile cu celule tranziionale sunt tumori uroepiteliale cu localizare unic sau multipl.
Calculii renali sunt prezeni; la 50% din pacieni pot apare calcificri.
CT - tumorile mici nu sunt vizibile nativ. Postcontrast se prezint ca lacune cu contur
neregulat localizate n bazinet. Prezint densiti spontane de 8 - 40 UH, iar postcontrast peste 55
UH. Tumorile mari pot determina obstrucie i hidronefroz, invadarea grsimii din sinusul renal,
a vaselor i a parenchimului fr modificarea conturului renal.
IRM- tumori mici, nete sau neregulate, cu semnal redus n T1 i nalt n T2 i captare
moderat.
Tumorile renale secundare
Metastazele renale
La nivelul rinichilor pot metastaza carcinoamele mamare, gastrice, de colon, pulmonare,
precum i limfoamele, melanoamele i leucemia.
CT aspectul nu se distinge de cel al unui carcinom. Pot fi unice sau multiple, de mici
dimensiuni; sunt izo sau hipodense, iodofile, omogene. Metastazele provenite de la un cancer de

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

137

colon sunt mari (peste 4cm) i pot prezenta calcificri, iar cele ale melanoamelor infiltreaz spaiul
perirenal (noduli mici).
IRM - mase renale mici, multiple sau, mai rar, unice i nu pot fi difereniate de carcinoamele
renale.
Limfoamele renale
Afectarea primar este foarte rar.
CT - Interesarea rinichilor mbrac 4 aspecte: interesare nodular bilateral (leziuni
multiple, difuz delimitate, de 1-5 cm, vizibile numai postcontrast i.v., rinichi mrii de volum); mas
nodular solitar (circumscris, care deformeaz conturul renal i poate infiltra grsimea
perirenal); mas retroperitoneal care se extinde n sinusul renal sau la ntregul rinichi i
nglobeaz ureterul i cretere difuz a volumului renal, fr prezena unor mase, cu reducerea
captrii n faza parenchimatoas postcontrast i.v. i excreie sczut.
IRM - Infiltrarea renal difuz produce creterea volumului renal i tergerea demarcaiei
dintre cortical i medular n T1 sau leziuni focale unice sau multiple, uni sau bilaterale. Se poate
constata infiltrare limfomatoas subcapsular sau perirenal. Limfomul renal are izosemnal sau
hiposemnal discret fa de corticala renal n T1 i hiposemnal n T2. Pe imaginile postcontrast nu
se remarc o ncrcare semnificativ. Infiltrarea renal din leucemie poate avea un aspect similar
cu limfomul renal 6.14 a,b.

a
b
Fig.6.14. a,b. Determinri renale secundare i limfomatoase: a- mas nodular la nivelul valvei anterioare renale
drepte, heterogen postcontrast; b - Infiltraie difuz renal, leucemie limfatic secven T2.

INFECIILE RENALE
Nefrita bacterian focal acut
CT - mase renale rotunde sau dreptunghiulare, difuz delimitate, izo sau hipodense (edem,
necroz) sau hiperdense (hemoragie). Diseminarea inflamaiei n spaiul perirenal se manifest prin
infiltrarea grsimii perirenale i ngroarea fasciei Gerota. Post contrast i.v. se produce o ncrcare
neomogen i mai redus a zonei afectate cuprinznd zona cortico-medular. Pe scannurile tardive
se evideniaz o zon de retenie de substan de contrast radiar striat.
IRM - arii inflamatorii unice sau multiple. Edemul poate determina mrirea global a
rinichiului. Sunt evideniate abcese sau flegmoane corticale, ce se pot extinde la capsul, precum i
edemul perirenal asociat sau infiltratele inflamatorii perirenale. n T1 ariile focale de edem
mascheaz limita dintre cortical i medular i apar modificri de contur; n T2 acestea pot fi
izointense cu parenchimul adiacent puin evidente.
Abcesul renal
CT - mase hipodense (fig.6.15)cu perete gros, neregulat; post contrast i.v., peretele abcesului
ncarc mai intens comparativ cu poriunea central; extensia perinefretic i ngroarea fasciei
Gerota sunt frecvente; diferenierea abcesului de carcinomul necrozat poate fi dificil; evidenierea
bulelor de gaz n interiorul masei renale este semn evocator pentru abces. IRM - mase cu intensitate
neomogen ce pot simula chisturile complexe sau tumorile necrozate. Edemul i infiltratele
inflamatorii perirenale scad neomogen intensitatea semnalului grsimii n T1. Administrarea
contrastului crete detectarea modificrilor renale postinflamatorii.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

138

a
b
Fig.6.15 a,b Abces renal stng i pionefroz litiazic: a- colecie hipodens cu perete gros la nivelul valvei posterioare
renale stngi; b pionefroz secundar unui calcul hiperdens bazinetal stng; dilataia i staza este complicat cu
infecie se remarc bule de gaz secundar metabolismului microbian.

TRAUMATISMELE RENALE
Hematoamele intrarenale
CT- zone cu caracter focal i nefrogram redus nsoite de excreie sczut la nivelul
calicelor corespondente.
Hematoamele subcapsulare
CT - Hematoamele acute sunt hiperdense fa de parenchimul normal, devenind hipodense
fa de parenchimul normal n fazele cronice; postcontrast i.v. densitile hematoamelor sunt
ntotdeauna mai reduse fa de cele ale parenchimului normal. n traumatismele severe, se poate
produce: dilacerarea parenchimului renal - extravazarea sngelui i a urinii n sinusul i spaiul
perirenal; ruptura rinichiului, - secionarea transfixiant a parenchimului; zdrobirea rinichiului.
IRM este primordial la pacienii care au contraindicaii pentru substanele de contrast
iodate sau la care sunt necesare examinri repetate, n special la copii, n evaluarea complicaiilor
litotriiei extracorporeale i poate evidenia colecia perirenal, scderea diferenierii corticomedulare i edemul prilor moi perirenale.
Coleciile perirenale - Pot fi reprezentate de urin, snge sau puroi. Pot fi rareori rezultatul
transudrii seroase sau al pseudochisturilor pancreatice.
Hematoamele (fig.6.16) pot fi subcapsulare sau perirenale i apar dup traumatisme,
intervenii chirurgicale i litotriia extracorporeal. Apariia spontan a unui hematom ridic
suspiciunea unei tumori maligne, dar poate apare i n angiomiolipoame, coagulopatii i discrazii
sanguine. Persist de obicei mai mult dect urinoamele (peste 3 sptmni). Hematoamele
subcapsulare sunt lenticulare i comprim parenchimul renal, n timp ce capsula este mpins spre
lateral, iar cele perirenale includ o poriune sau ntregul rinichi n interiorul spaiului perirenal. CT
- mas perirenal, care disloc rinichiul subiacent. Densitile spontane ale acesteia variaz de la
80UH (stadiul acut) la 20UH ( stadiul cronic). Rareori se poate identifica un nivel fluid fluid n
interiorul hematomului. Aspectul IRM depinde de vechimea hemoragiei i de intensitatea
cmpurilor magnetice folosite. La 1,5T hematoamele acute (sub 7 zile) sunt fie izointense, fie uor
hipointense fa de muchi pe imaginile T1 i marcat hipointense pe cele T2. Hematoamele subacute
(7-49 zile) au semnal periferic hiperintens pe ambele tipuri de imagini dup 7 zile, cu o cretere
marcat a intensitii centrale n sptmnile urmtoare. Aspectul este mai neomogen pe seciunile
T2. Hematoamele cronice (dup 49 zile) apar ca o bordur cu hiposemnal situat n jurul unei zone
cu hipersemnal, ca rezultat al depunerilor de hemosiderin i fibrozei periferice. Zona periferic
este mai bine vizualizat pe imaginile T2.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

139

b
Fig.6.16 a,b. Ruptur renal cu hematom perirenal seciuni nativ i postcontrast iv

Urinoamele- pot fi rezultatul traumatismelor sau determinate de ruptura caliceal spontan

aprut dup o obstrucie acut. IRM - hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2 (similar urinei).
Vizualizarea este bun n T1 datorit contrastului marcat dintre grsimea perirenal, urin i rinichi.
Coleciile renale infectate i seroase nu au aspect specific i pot fi greu difereniate de urinoamele
simple sau complicate.
Abcesele perirenale- sunt consecina extensiei directe a unui abces renal cu care pot
coexista. Se ntlnesc mai frecvent la diabetici sau la pacienii cu litiaz urinar. CT - mas de tip
inflamator cu densiti spontane sczute, delimitate de perei groi, neregulai. Se poate asocia
ngroarea fasciei Gerota. Prezena bulelor de gaz este evocatoare. IRM - mase heterogene prost
delimitate, cu semnal redus sau intermediar n T1 i nalt n T2; edemul perilezional i inflamaia
se pot extinde la fascia renal; postcontrast- captare la nivelul peretelui.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

140

CAPITOLUL VII

EXPLORAREA IMAGISTIC A GLANDELOR SUPRARENALE

EXAMINAREA COMPUTER TOMOGRAFIC
CT - examen de prim linie, indispensabil, cu o precizie de 96%, depind flebografia,
dozrile hormonale, urografia i echografia. Seciunile fine (3mm) sunt necesare pentru detectarea
tumorilor endocrine mici i pentru msurarea corect a densitii.
EXAMINAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Glandele suprarenale au structur omogen cu semnal intermediar pe toate secvenele puls;
diferenierea de grsimea din jur se face mai bine pe seciunile T1; modificrile de semnal se
apreciaz prin compararea cu glanda suprarenal contralateral, cu ficatul i muchiul psoas.
PATOLOGIE ENDOCRIN
Sindromul Cushing
Se poate datora unei hiperproducii de ACTH hipofizar care determin hiperplazia SR (70%
din cazuri) sau unui carcinom SR (15% din cazuri) sau unei producii ectopice de ACTH (15%).
Este important de difereniat adenomul de carcinom. CT 1. Adenomul apare ca mas rotundovalar, bine delimitat, 2-5cm, omogen cu captare redus postcontrast; poriunile glandulare
neafectate de tumor i glanda contralateral apar atrofiate; tumorile mari pot prezenta hemoragii,
necroze sau calcificri. 2. n disfunciile centrale hipotalamo-hipofizare - apariia hiperplaziei SR
bilaterale, cu pstrarea formei glandulare, ce trebuie difereniat de hiperplazia macronodular
endogen, rar, caracterizat prin dezvoltarea de noduli adenomatoi. IRM 1. Mas omogen
unilateral cu semnal intermediar spre redus, similar esutului glandular normal; n T2 adenoamele
sunt obinuit izointense cu ficatul; postcontrast- captare medie cu splare rapid; pierderea de
semnal n secvenele cu supresia grsimii (caracteristic). 2. Hiperplazia glandular apare bilateral;
este omogen, cu semnal normal T1 i T2; forma glandular este pstrat; contururile pot fi boselate.
Sindromul Conn
Hiperaldosteronismul este dat n 70% din cazuri de un adenom unilateral secretant iar n
30% din cazuri de o hiperplazie cortical bilateral, idiopatic. Difereniarea este important, avnd
implicaii terapeutice deoarece adenoamele necesit tratament chirurgical. CT - adenoamele sunt
mici, sub 2cm, rotunde, omogene, discret hipodense. IRM - mase sub 2cm, rotunde, omogene,
prezint tipic n T2 semnal cu intensitate mai mare dect adenoamele nesecretante.
Feocromocitomul
Diagnosticul se pune prin teste de laborator( catecolamine urinare i serice); imagistica este
util doar pentru localizarea preoperatorie (10% sunt bilaterale, 10% extraadrenale, 10% maligne).
CT - mase de form rotund, bine delimitate sau neregulate; cele mici sunt relativ omogene, cele
mari pot conine hemoragii, necroze, zone chistice sau calcificri; captarea intens postcontrast le
difereniaz de adenoame. IRM - mase tisulare obinuit unilaterale, heterogene, cu dimensiuni
cuprinse ntre 3 i 12 cm, cu hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2; captare intens postcontrast cu
splare lent; hemoragiile sau necroza central sunt frecvente n tumorile mari i pot progresa spre
fecromocitomul chistic, greu de difereniat de un pseudochist sau un chist adevrat.
Sindromul adrenogenital
Const ntr-un defect enzimatic congenital n sinteza steroizilor cu apariia unui deficit n
producia de cortizol i/sau aldosteron i hipersecreie androgenic. CT i IRM- hiperplazie
cortical suprarenalian marcat, cu prezervarea formei normale a glandei.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

141

Insuficiena adrenocortical primar (boala Addison)

Rezult din distrucia cortexului suprarenalian datorat cel mai frecvent unor procese
autoimune i rareori unor procese granulomatoase specifice sau nespecifice (tuberculoza),
hemoragii, metastaze etc. CT - nu are un rol practic n diagnosticul bolii Addison; modificrile
constau n atrofie bilateral a glandelor suprarenale care altfel au aspect normal.
LEZIUNI NESECRETANTE
Aceste leziuni nu sunt nsoite de anomalii hormonale sau alte simptome i de aceea sunt
descoperite ntmpltor.
Chistele suprarenaliene
CT - mase de dimensiuni variabile, obinuit unilaterale, rotunde, hipodense, bine delimitate,
cu contur net; calcificrile parietale sunt rare. IRM - leziuni rotunde, unilaterale, cu dimensiuni
variabile, bine delimitate, cu contur net, omogene, u hiposemnal T1 i hipersemnal T2, fr captare
postcontrast; pseudochistele hemoragice prezint semnal variabil n funcie de vrsta hemoragiei.
Hematoamele suprarenaliene
Apar dup tratamente cu anticoagulante, diateze hemoragice, septicemii, traumatisme,
tratamente chirurgicale. CT - mase omogene, bilaterale, peste 3cm, cu densiti crescute sau
tisulare; scderea progresiv n mrime i densitate la examinri repetate e caracteristic; tardiv se
pot dezvolta calcificri. IRM - leziunile (uni- sau bilaterale) n timp scad n dimensiuni i sufer
modificri n intensitatea semnalului; n stadiul acut hematoamele sunt hipointense n T1 i
hiperintense n T2; n stadiul subacut o cretere a intensitii semnalului se observ att n T1 ct i
n T2.
Carcinomul cortical
50% sunt secretante (de 2ori mai frecvente la femei) cu dezvoltarea unui sindrom Cushing ;
prezint cretere rapid i metastazeaz n ficat i os. CT - mase tisulare neomogene, unilaterale,
peste 4 cm la momentul diagnosticului (pot depi 10 cm); conin frecvent zone hipodense date de
necroz; capteaz neomogen iar calcificrile sunt mai frecvente dect la adenoame. RM - mase
heterogene, unilaterale, cu hiposemnal T1 i hipersemnal T2; capteaz neomogen postcontrast i au
splare ntrziat; se pot complica (leziunile mari) cu hemoragie (hiperintens T1) i necroz
central (ce nu capteaz postcontrast); carcinoamele secretante pot pierde din intensitatea
semnalului n secvenele GRE n opoziie de faz; absena pierderii uniforme a intensitii
semnalului le difereniaz de adenoame; IRM permite evaluarea extensiei tumorale la organele
adiacente (planuri de seciune multiple), la vena renal i VCI (imageria de flux), la ganglionii
limfatici i a metastazelor la distan.
Metastazele suprarenaliene
Provin de la cancer de sn (55%), cancer bronhopulmonar (35%), cancer renal (25-40%),
cancer tiroidian, melanoame. CT - mase tisulare de mrime i form variabil, uni- sau bilaterale,
cu contur net sau neregulat, margini lobulate; metastazele mari apar adesea neomogene datorit
ariilor focale de hemoragie i necroz; calcificrile sunt foarte rare. IRM - pot fi uni- sau bilaterale,
de mrimi variabile, cu semnal variabil, obinuit similar tumorii primare, majoritatea avnd
hiposemnal T1 i hipersemnal T2; metastazele mici sunt omogene, dar odat cu creterea n
dimensiuni, necroza i hemoragia sunt mai frecvente; prezint captare intens postcontrast, cu
splare ntrziat; extensia direct poate apare n carcinoamele renale i pancreatice; spre deosebire
de adenoamele suprarenaliene, metastazele mici nu pierd semnal n secvenele GRE n opoziie de
faz.
Mielolipomul
CT - mas unilateral, bine delimitat, rareori peste 12 cm, de obicei are componente
grsoase ce pot conine calcificri focale (20%); mai rar au structur tisular cu mici zone de esut

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

142

grsos. IRM - leziuni unilaterale cu hipersemnal att n T1 ct i n T2 ; calcificri focale n 20%

din cazuri.
Neuroblastomul
Aproximativ 80% apar la copii sub 3 ani; la momentul diagnosticului majoritatea prezint
metastaze (osoase- 60%, ganglionare- 40%, hepatice- 15%, craniene- 14%, pulmonare- 10%);
diagnosticul se pune prin detectarea acizilor vanilmandelic i omovanilic n urin. CT - mase
tisulare neregulate, frecvent unilaterale, cu calcificri i zone hipodense date de hemoragii i
necroze; invazia renal i a ganglionilor retroperitoneali, extensia contralateral i nglobarea VCI,
aortei i vaselor mari este caracteristic stadiilor avansate. IRM - mas heterogen, unilateral,
obinuit de dimensiuni mari, cu semnal intermediar n T1 i hipersemnal T2, cu captare neomogen
postcontrast.
Limfoamele
Cele primare sunt foarte rare; interesarea secundar a SR (25% din cazuri) e mai frecvent
n LMNH. CT - interesarea bilateral n aproximativ 50% din cazuri; densitile sunt cuprinse ntre
40-60UH; au captare redus postcontrast; necroza poate fi prezent n leziunile cu cretere rapid.
IRM - semnal intermediar n T2 i intermediar spre nalt n T2; captarea postcontrast este variabil,
de obicei minim.

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

7.6

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

7.7

143

7.8

Fig 7.1: Microadenom de glanda suprarenal stg. Fig 7.2:Adenom de gland suprarenal stg. Fig 7.3: Metastaz n
glanda suprarenal stg de la un cancer pulmonar. Fig.7 4, 5: Tumor de gland suprarenal dreapt cu invazie renal
i hepatic. Fig 7.6: Adenocarcinom suprarenalian drept. Fig 7.7: Neuroblastom secven T1 FATSAT contrast. Fig
7.8: Carcinom suprarenalian stg; sindrom Cushing secv coronal GRE postcontrast tardiv.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

144

CAPITOLUL VIII

EXPLORAREA IMAGISTIC A SPAIULUI

RETROPERITONEAL MEDIAN
Retroperitoneul median cuprinde: compartimentul vascular prevertebral i compartimentul
muchiului psoas.
COMPARTIMENTUL VASCULAR PREVERTEBRAL
Este reprezentat de aorta abdominal i ramurile sale, de vena cav inferioar i colateralele
acesteia, ganglionii limfatici perivasculari i ganglionii nervoi simpatici.
Patologia aortei.
Ateromatoza aortic. CT - calcificri parietale, sinuoziti ale aortei, plci ateromatoase
sau tromboze parietale cu densiti inferioare sngelui circulant, tromboze complete cu captare
parietala postcontrast cu lumen aortic neopacifiat cu substan de contrast.
Anevrismele aortice necomplicate
Anevrismele ateromatoase sunt cele mai frecvente. CT vizualizeaz aorta cu dimensiuni
crescute, cu perete gros i calcificri parietale, precum si extensia longitudinal. Analizeaz
structurile adiacente: grsimea perianevrismal, VCI care poate fi comprimat, ureterele care pot fi
deplasate sau corpurile vertebrale ce pot prezenta eroziuni. Trombusul intraluminal are imagine
hipodens pe seciunile postcontrast: tipul anular i tipul n semilun, cu un canal hiperdens
central sau excentric. CT vizualizeaz n anevrismele micotice: peretele aortic gros ce rmne
hipodens postcontrast, n contact cu cheaguri sangvine i puroi; bulele de gaz n peretele aortei,
evocatoare pentru diagnosticul etiologic; absena semnelor de ateromatoz i a calcificrilor
parietale; hipertrofii ganglionare adiacente sau prezena spondilitei asociate. IRM evideniaz
dilataia sacular sau fusiform( > 3 cm), trombusul, calcificrile parietale sau n interiorul
trombului, evalueaz mai bine extensia. Anevrismele posttraumatice beneficiaz de un bilan
lezional complet prin CT.
Anevrismele aortei abdominale forme complicate
Fibroza perianevrismal se datoreaz unei reacii inflamatorii exuberante, existenei
trombusului intramural (anevrism inflamator). CT - manon iodofil, mulat pe conturul vasului
putnd interesa arterele renale, duodenul III, ureterele cu riscul apariiei hidronefrozei; se pot
identifica la nivelul aortei patru straturi: canalul circulant opacifiat de substana de
contrast;trombusul hipodens postcontrast;peretele aortei ;manonul fibros ce se ncarc tardiv, dar
inferior densitii din lumenul aortei.
Fisura anevrismului. CT - vizualizarea unui hematom recent (colecie hiperdens 4060UH) localizat n retroperitoneului median. Persistena unui flux sangvin comunicant ntre aort
i hematom este demonstrat prin creterea precoce a densitilor postcontrast ale coleciei
hematice. Pot exista densiti mixte datorit infiltraiei esutului gras sau zone hipodense n
interiorul coleciei hematice (lichefacia sangvin) i existena unui interval de timp ntre apariia
fisurii i momentul examinrii). Hematomul retroperitoneal poate antrena obliterarea anevrismului
i grsimii perivasculare.
Fistula aorto-cav. CT poate releva: cretere important a calibrului VCI; diminuarea
lizereului grsos inter-aorto-cav; dilatarea considerabil a venelor pelvine.
Disecia aortei abdominale. n cazurile acute, reprezint extensia caudal a diseciei aortei
toracice de tip I sau III. n diseciile cronice cu lumenul fals trombozat, trebuie fcut diagnosticul
diferenial cu anevrismul de aort abdominal cu trombus parietal. CT poscontrast- dublu canal cu
vizualizarea membranei flotante, lumenul real se opacifiaz naintea celui fals. Alte semne:
tromboza intraluminal, dilatarea aortei cu compresia lumenului adevrat i conturul neregulat la

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

145

nivelul poriunii captante a aortei. IRM- vizualizarea membranei flotante pune diagnosticul;
dilatarea aortei poate sau nu s fie prezent; lumenul fals prezint obinuit un flux lent i/sau
trombus.
Patologia VCI.
Anomalii congenitale ale VCI
1. La nivelul segmentului infrarenal: VCI cu localizare pe stnga const n transpoziie a
VCI care, dup un traiect lateroaortic stng ncrucieaz anterior sau posterior aorta la nivelul
venelor renale; duplicaia VCI dou VCI de calibru variabil, adesea simetrice. VCI stng prezint
o continuitate izolat cu o ven hemiazygos inferioar stng; ureterul circumcav. 2. La nivelul
segmentului renal: vena renal stng retroaortic; ven renal stng periaortic. 3. La nivelul
segmentului suprarenal: continuitatea VCI cu vena azygos sau hemiazygos n segmentul
infrahepatic. 4. La nivelul segmentului subdiafragmatic - poate exista o membran congenital ce
obstrueaz parial sau total acest segment mimnd astfel un sindrom Budd-Chiari.
Anomalii dobndite ale venei cave inferioare
Tumorile primitive sunt rare, n special leiomiosarcoame. CT - precizeaz originea i
extensia tumorii care se localizeaz predominant n segmentul suprarenal i pot interesa venele
suprahepatice.
Tromboza primitiv sau neoplazic
CT nativ - trombusul recent are densiti similare sngelui iar trombusurile vechi sunt
hipodense fa de torentul sangvin. Dac tromboza este complet i cronic apar semne indirecte
de dezvoltare a unei reele venoase colaterale. Anumite anomalii de densitate pot orienta
diagnosticul etiologic: mas intraluminal n VCI cu densiti grsoase- angiomiolipom renal extins
n VCI; prezena de bule de gaz ntr-un tromb al VCI- trombus infectat; calcificri n trombus (rare).
IRM evideniaz trombul intraluminal; secvenele TOF i GRE postcontrast arat trombusul n
hiposemnal mrginit de lumenul venos n hipersemnal; n trombozele cronice se vizualizeaz vasele
colaterale.
Ganglionii limfatici retroperitoneali
Anatomia normal a ganglionilor limfatici retroperitoneal
CT- structuri rotund-ovalare de 3- 10 mm cu densiti spontane de esut moale (30-50UH);
nu i modific semnificativ densitatea postcontrast.
IRM- structuri izointense cu muchii n T1, n T2 ganglionii apar n hipersemnal .
Diagnosticul pozitiv al hipertrofiilor ganglionare.
CT - singurul criteriu pentru afirmarea caracterului anormal al unui ganglion este talia.
Diametrul maxim este de 10 mm. Pentru ganglionii cu talii cuprinse ntre 10-15 mm atitudinea este
urmtoarea: un singur ganglion cu aceste dimensiuni = normal; mai muli ganglioni de aceste
diametre sunt considerai patologici, dar pot avea origine inflamatorie. La nivelul spaiului
retrocrural orice ganglion cu diametru mai mare de 6 mm este patologic.
Diagnosticul etiologic al hipertrofiilor ganglionare retroperitoneale
Imagistica nu poate preciza natura benign sau malign a unei hipertrofii ganglionare. La
nivelul ganglionilor retroperitoneali poate exista o hiperplazie reactiv unor afeciuni virale,
granulomatoase sau stri de imunodeficien. n afar de aceste etiologii, prezena adenopatiilor
retroperitoneale orienteaz ctre etiologia malign - limfom, leucemie, metastaz chiar dac
contextul clinic este mai mult sau mai puin evocator.
Limfoame
CT are rol n diagnosticul, bilanul extensiei i aprecierea evoluiei. Aspectele CT sunt
diferite n cele dou tipuri de limfoame: n LNH ganglionii sunt voluminoi, formeaz mase
confluente cu mai multe localizri: lombo-aortic, celiac i mezenteric, retrocrural; n hilul
splenic, hepatic i renal; n LH sunt interesate n general, una sau dou grupe ganglionare.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

146

Ganglionii au dimensiuni apropiate celor normale sau n limite normale. RM n limfoamele

netratate, masele ganglionare au structur omogen, izosemnal cu muchii spre hiperintens n T1;
n T2 pot fi omogene hipersemnal sau heterogene cu arii de hipo- i hipersemnal; dup tratament
ganglionii pot deveni hipointeni fa de muchi.
Metastazele ganglionare retroperitoneale
Tumorile testiculare CT este investigaia fundamental in bilanul iniial i evaluarea
rspunsului terapeutic a tumorilor maligne testiculare. n tumorile nonseminomatoase n stadiul I
CT evalueaz rspunsul la terapie i deceleaz recidivele; vizualizeaz complicaiile
postorhitectomie; n primul an dup orhitectomie, control CT toraco-abdominal la fiecare 3 luni; n
tumorile nonseminomatoase n stadiul II - CT pre i post chimioterapie.
Tumorile pelvine Epitelioamele pelvine cu punct de plecare genito-urinar intereseaz
iniial ganglionii iliaci i apoi pe cei retroperitoneali. Adenopatiile sunt puin voluminoase.
Alte tumori primare Mai pot metastaza n ganglionii retroperitoneali melanoamele,
adenocarcinoamele colice etc.
Adenopatiile retroperitoneale benigne. Adenopatii benigne reprezint toate hipertrofiile
ganglionare de etiologie netumoral ( tuberculoza, maladia Wipple, sarcoidoza, mastocitoza,
boala Crohn); volumul ganglionilor este moderat crescut. n SIDA adenopatiile retroperitoneale pot
avea origine tumoral, inflamatorie sau reacional.
Fibroza retroperitoneal
Se datoreaz frecvent unei reacii exudative a esutului retroperitoneal, ca rspuns la o
agresiune local sau general; evolueaz ctre fibro-scleroz, ce se ntinde cel mai adesea, anterior
de coloana vertebral, ntre vasele iliace i hilurile renale. Mai rar, afecteaz pelvisul sau
mediastinul. Etiologia primitiv a acesteia este considerat dup excluderea altor cauze. CT - are
rol: diagnostic, bilan lezional, urmrire sub tratament. Aspectele sunt variabile: n forma tipic,
FRP apare cu densiti superioare grsimii retroperitoneale i aspect infiltrativ, sau are densitate
superioar muchiului adiacent i se ncarc net, dar inferior vaselor. Alte aspecte: mas cu densiti
similare muchiului psoas; mas hiperdens dup angioscanografie ca n fibroza perianevrismal;
mas cu focare hipodense centrale n fibroza matur; zone pseudochistice cu perete i coninut
chilos. RM - lam fibroas hipercaptant sau mas voluminoas care mbrac aorta, VCI, vasele
iliace i ureterele, cel mai des in hiposemnal, izosemnal cu muchii att n T1 ct i n T2, dar poate
fi heterogen; FRP deplaseaz ureterele medial spre deosebire de limfadenopatiile retroperitoneale
care le deplaseaz lateral.
Hemoragia retroperitoneal
Cauze diferite: complicaia unui anevrism al aortei abdominale, a unei tumori
retroperitoneale, consecutiv unui traumatism, la pacienii aflai sub tratament anticoagulant; n
diatezele hemoragice dup manevre iatrogene. CT- n stadiul acut densiti spontane de 60 - 70
UH; n cursul evoluiei dimensiunile diminueaz progresiv ca i densitile lor spontane (20 - 40UH
n formele cronice). RM: aspectul e diferit n timp: hemoragia hiperacut are hiposemnal n T1 i
hipersemnal n T2; acut are hiposemnal n T1i n T2; subacut are hipersemnal T1, iar n T2 poate
fi hiper- sau hipointens; cea cronic are hiposemnal T1, T2.
Tumorile retroperitoneale primitive
CT - localizeaz, stabilete extensia, precizeaz raporturile cu marile vase, caracterizeaz
TRPP, ghideaz puncia biopsie; influeneaz terapia i supravegheaz evoluia. Semnul cert de
malignitate este prezena metastazelor hepatice, rahidiene, toracice.
Tumorile de origine mezodermic
Lipoamele i liposarcoamele. CT - prezena de plaje hipodense (sub 20 UH) cu prezena
capsulei sau a septurilor; exercit efect de mas asupra organelor adiacente.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

147

Histiocitoamele i histiocitosarcoamele. Aspectul CT este polimorf iar heterogenitatea i

vascularizaia bogat sunt comune att formelor benigne ct i maligne.
Limfangioamele chistice. CT - aspect chistic cu densiti cuprinse ntre -20 UH i + 20 UH.
Prezint un lizereu dens periferic uor de difereniat de sarcoamele necrozate. Alte tumori
mezodermice vascularizate (hemangioame, hemangiopericitoame) sau nu (fibroame,
fibrosarcoame, leiomioame, rabdomiosarcoame), nu prezint caractere particulare. RM - mase
voluminoase, solide, chistice sau mixte cu sau fr focare hemoragice; componentele solide sunt
izointense cu muchii; prezena grsimii orienteaz spre liposarcom.
Tumorile de origine neuro-ectodermic
Sunt frecvente la copii.
Schwanoamele benigne. CT se ncarc intens, heterogen postcontrast i.v.; tumorile
voluminoase pot avea zone chistice, hipodense.
Ganglioneurinoamele apar i la tineri. Dei benigne, realizeaz leziuni infiltrative.
Neurofibroamele mai frecvente n maladia Recklinghausen, au dimensiuni variabile.
Prezena septurilor ce separ zone de tumor necrozat este argument pentru malignitate.
Paraganglioamele sunt tumori adesea benigne. Pot fi secretante i se localizeaz de-a
lungul aortei ntre arterele renale i iliace. RM - mase circumscrise sau lobulate cu semnal redus
sau intermediar n T1, redus n T2 i captare intens postcontrast; leziunile voluminoase por fi
heterogene.
Tumorile de origine vestigial
Teratoamele. CT - densiti mixte: tisulare, grsoase i calcificri voluminoase. RM - mase
heterogene cu componente solide, grsoase i calcificri.
Alte tumori: teratocarcinoame, coriocarcinoame nu au un aspect caracteristic.
COMPARTIMENTUL PSOAS ILIAC
Muchiul psoasiliac delimitat anterior de spaiul retroperitoneal, are o poriune lombar i
una iliac. Marele psoas care se ntinde de la nivelul lui T 12 pn la micul trohanter i nsoit
inconstant de micul psoas, formeaz cu muchiul iliac, muchiul ilio-psoas.
Hematoamele CPI
CT precizeaz originea i extensia hematomului, supravegheaz evoluia, ofer atitudine
terapeutic rapid: punciedrenaj. Aspectele CT depind de vrsta hematomului, de volumul i
etiologia hemoragiei: cele acute sunt hiperdense nativ (aprox.70 UH); subacute pot simula o tumor
iar cele cronice cu densiti sczute (10-20 UH) pot simula un abces sau o tumor necrozat.
Hematoamele mici pot rmne localizate la nivelul CPI. n caz de presiune excesiv acestea pot
difuza: cele localizate mai sus de L3 difuzeaz n spaiile peri- i pararenale; cele localizate mai jos
de L3 se dirijeaz n spaiul retroperitoneal pelvin.
Patologia inflamatorie a CPI
Patologia inflamatorie a CPI poate fi aseptic: extensia unei pancreatite acute sau cea
edematoas din perioada de stare a unei flebite pelviene, sau septic: n raport cu o miozit
infecioas sau, mai frecvent, cu o colecie abcedat. CT definete tipul de inflamaie, orienteaz
puncia ghidat + examen bacteriologic, evalueaz originea + extensia i are rol terapeutic: puncie
+ drenaj; supravegheaz evoluia. Aspectele CT sunt variabile, dependente de stadiul evolutiv. n
pancreatita acut identific un flegmon sau un pseudochist pancreatic cu extensie la acest nivel; n
infecii apare hipertrofia muchiului psoas-iliac cu margini difuze; hipodensitate intramuscular (0
30 UH) n funcie de stadiu: cavitate abcedat, flegmon sau miozit fr colecie organizat;
prezena bulelor de gaz sau nivel gaz-lichid sunt evocatoare pentru un abces. Atingerea bilateral a
CPI ndreapt atenia ctre o patologie a coloanei vertebrale, posibil bacilar i se poate identifica
un abces paravertebral. Hidatidoza realizeaz aspect evocator n cazul prezenei decolrii
membranei. n rest, leziune chistic uni- sau bilateral.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

148

Patologia tumoral a CPI

Diagnosticul pozitiv de tumor a CPI se bazeaz pe: asimetria de talie i densitate a CPI,
densitile musculare sunt omogene sau heterogene dar structura difer n funcie de tipul histologic
i ntinderea zonelor de necroz; calcificrile, sunt ntlnite n metastazele de la tumorile colice sau
ovariene, dar i n tumorile benigne (hemangioame); prezena de leziuni distructive osoase,
orienteaz ctre o patologie tumoral.
Diagnosticul etiologic al tumorilor CPI
Tumorile primitive sunt n general voluminoase, heterodense. n faa unei tumori primitive
a muchiului psoas, diagnosticul de rabdomiosarcom trebuie avut n vedere numai dup ce se
exclude o tumor cu punct de plecare din una din structurile CPI. Lipoamele care au densiti
specifice (-90 UH) i liposarcoamele (-20 50 UH) cu noduli tisulari, neregulai, n interior.
Tumorile nervoase grupeaz: schwannoame, ganglioneurinoame, neurofibroame i
neurofibrosarcoame, observate n maladia Recklinghausen. Alte tumori pot fi: hemangioame,
hemangiopericitoame, histiocitosarcoame, sarcoame osteogenetice, fibrosarcoame etc.
Tumorile secundare cele mai frecvente, mbrac aspectul unor leziuni ntinse, necrozate,
nsoite de adenopatii iliace i retroperitoneale; tumorile primitive aparin, cel mai frecvent, sferei
uro-genitale. LH i LNH se nsoesc de adenopatii retroperitoneale cu efect de mas asupra
muchiului psoas. Leucemiile pot infiltra difuz psoas-ul, aspect susinut de puncia biopsie.
Tumorile din vecintate ce pot invada secundar CPI sunt dominate de tumorile retroperitoneale:
lipoame, liposarcoame, tumori renale i tumorile coloanei vertebrale.

Fig 8.1

Fig8.3

Fig8. 5

Fig 8.2

Fig8.4

Fig.8. 6

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Fig 8.7

149

Fig 8.8

Fig. 8.1, 2: Anevrism disecant de aort lombar seciuni postcontrast iv; Fig 8.3: Bloc adenopatic periaortic i
interaorto-cav.; Fig.8.4: Adenopatii retroperitoneale, periaortic i interaorto-cav, metastaze hepatice; Fig 8.5:
Metastaz vertebral, metastaze hepatice; Fig. 8.6: Tromboz vena cav inferioar.; Fig. 8.7:Abces retroperitoneal
seciune postcontrast iv. Fig 8.8: Abces psoas stg - secven axial.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

150

CAPITOLUL IX

DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL APARATULUI

DIGESTIV
Examenul radiologic.Tehnica de examinare
Toate segmentele tubului digestiv sunt radiotransparente i majoritatea acestora se suprapun
peste elemente osoase care pot masca sau pot da false imagini patologice. Din acest motiv
examinarea radiologic a tubului digestiv se realizeaz n diverse incidene i poziii diferite ale
pacientului care permit vizualizarea optim a unei leziuni i detaarea ei de alte elemente
supradugate.
Tehniciile de examinare pot fi mprite n mai multe categorii dar adesea ele se completeaz
reciproc i pot fi folosite mpreun. Astfel avem:
Tehnici de examinare fr substan de contrast
Radiografia abdominal poate evidenia corpi strini radiopaci, calculi la diverse nivele,
calcificri, imagini patologice ca pneumoperitoneul sau imagini hidroaerice.
Tehnici de examinare cu substane de contrast:

Radioopace soluie de sulfat de bariu administrat p.o., per clismam, cu ajutorul unor sonde
la diverse nivele n funcie de scopul urmrit; derivai iodai utilizai pentru vizualizarea veziculei
biliare i a cilor biliare intra- i extrahepatice sau a diferitelor traiecte fistuloase.

Radiotransparente aerul care poate fi introdus cu ajutorul unor sonde la diferite nivele
sau poiunea Rivieri, gazogen, p.o. sau per clismam, insuflat pe sond.
n general bolnavul trebuie pregtit prin evacuarea segmentelor tubului digestiv de
coninutul solid i gazos i evitarea administrrii de droguri radioopace sau modificatoare de
comportament cu 3-4 zile naintea examinrii.
Tehnici de examinare:
Radioscopia obligatorie ntotdeauna la orice nivel se execut n incidene multiple ( P-A,
OAD, OAS, A-P ), n poziii diferite ale bolnavului ( ortostatism, decubit dorsal, decubit ventral
) i n diverse grade de umplere ale segmentelor respective ( strat subire, semirepleie, repleie
) n funcie de segmentul de tub digestiv examinat i de scopul urmrit. n general n examinarea
tubului digestiv nu exist poziii sau incidene standard cu dou, trei excepii. Acestea sunt alese
de examinator n funcie de particularitile fiecrui caz i de scopul urmrit. Radioscopia ofer
date despre funcionalitatea tubului digestiv dar poate oferi i date morfologice certe care s
permit stabilirea diagnosticului pe loc.
Marele merit al radioscopiei este acela de a alege incidenele i poziiile optime n care o
leziune sau un segment cu o leziune este cel mai bine vizualizat i permite efectuarea n aceast
inciden a radiografiilor.
Radiografia este indisolubil legat de radioscopie. Aceste dou metode nu pot fi desprite
una de cealalt, radiografia tubului digestiv fiind n exclusivitate intit la ecran. Radiografia
ofer date de finee, constitue un document obiectiv, permite consultul interdisciplinar sau
urmrirea n timp a unei afeciuni i a rezultatelor terapeutice.
RTV cu amplificator de imagine ofer detalii de finee iar iradierea este mai redus.
Examenele imagistice computer tomografice i IRM
Sunt utilizate n special, pentru evaluarea statusurilor evolutive al afeciunilor tumorale cu
punct de plecare digestiv, n esen pentru decelarea extensiei locale, extraparietale i la distan adenopatii, metastaze; alte leziuni de tip inflamator, pot fi investigate secional n scopul vizualizrii
unor complicaii ca: colecii, fistule, etc..

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

151

Particulariti radiologice ale tubului digestiv

Faringele. La examenul radiologic fr substan de contrast spaiul retronazal i faringele
apar ca o band clar care se ngusteaz la nivelul gurii lui Killian. Acest spaiu clar se mrete la
manevra Valsalva iar pereii faringelui se destind. Examinarea cu substan opac n strat subire
ne va arta contururile limbii, la baza ei valeculele epiglotice i napoia lor glota cu epiglota
deasupra, iar superior nazo-faringele, n care proemin posterior amigdala faringian.
Cele trei poriuni ale faringelui sunt: superior rinofaringele, mijlociu orofaringele,
inferior hipofaringele.
Pe radiografia efectuat n incidena de fa pot fi vizualizate n momentul deglutiiei,
simetric, cele dou velecule epiglotice care rein substana opac. ntre acestea se afl repliul glosoepiglotic. Lateral de epiglot se afl repliurile ariteno-epiglotice orientate superior i sinusurile
piriforme - orientate inferior care converg la gura esofagului.
n incidena lateral se evideniaz, superior, cele dou valecule epiglotice,
suprapuse,situate posterior de osul hioid, iar inferior sinusurile piriforme orientate spre gura
esofagului.
Esofagul. Esofagul este situat n continuarea hipofaringelui i se ntinde de la stmtoarea
faringo-esofagian proiectat pe C6 , pn la nivelul orificiului cardial ( ce se proiecteaz n dreptul
vertebrelor T11- T12 ). Are o lungime medie de 25 cm i o cavitate virtual care se destinde la trecerea
bolului alimentar sau baritat pn la un calibru de 2-3 cm. Pliurile mucoasei esofagiene evideniate
la examenul cu subtan baritat n strat subire, sunt n numr de 4-6, o grosime de 1-2 mm i o
dispoziie longitudinal paralel cu axul organului.
Esofagul prezint trei segmente:
Segmentul cervical care ncepe la gura lui Killian i se termin n dreptul marginii superioare
a manubriului sternal. Aceast poriune are raporturi intime cu corpurile vertebrale C6 C7, T1,
traheea i lobul stng tiroidian, nervii recureni stngul se afl anterior iar cel drept de-a lungul
marginii drepte a esofagului.
Segmentul toracic strbate mediastinul posterior aezat pe coloana toracal, anterior situnduse cordul i vasele mari. Nervii vagi nsoesc esofagul, cel drept este situat pe faa posterioar,
iar cel stng pe faa anterioar a acestuia.
Segmentul abdominal cu esofagul care strbate diafragmul la nivelul hiatusului esofagian i
descrie un segment lung de 3-4 cm; segmentul este recunoscut datorit reliefului stelat i se
termin la nivelul orificiului cardial care se proiecteaz n dreptul vertebrelor T 11-T12.
Esofagul are patru strmtori fiziologice la nivelul crora tranzitul este ncetinit:
Strmtoarea cricoidian gura lui Killian;
Strmtoarea aortic datorat aortei care amprenteaz marginea stng;
Strmtoarea bronic datorat bronhiei stngi care las o amprent pe faa anterioar a
esofagului;
Strmtoarea diafragmatic esofagul este fixat la inelul hiatal prin teaca membranoas a lui
Laimer.
Deasupra diafragmului, la trecerea bolului baritat se evideniaz spontan sau numai n inspir
profund o lrgire a lumenului esofagian denumit ampul epifrenic. Sub aceasta la nivelul
hiatusului esofagian al diafragmului pliuri fine cu caracter esofagian.
Tranzitul substanei baritate la nivelul esofagului se realizeaz n 5-7 secunde.
Stomacul. Este un organ cavitar, cu musculatur foarte dezvoltat, situat subdiafragmatic
stng, fixat la cardia i genunchiul superior duodenal. Acesta prezint 2 fee (anterioar,
posterioar), 2 curburi (mic i mare) i este constituit din urmtoarele poriuni anatomice(fig.):
Fornixul conine camera de aer a stomacului situat sub diafragmul stng, este fix fa de
restul stomacului care este mobil cu 3-4 cm dreapta stnga;
Corpul gastric continu inferior fornixul i se ntinde pn la o linie orizontal situat n
prelungirea poriunii orizontale a micii curburi gastrice care l separ de sinusul gastric;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

152

Sinusul gastric este cuprins ntre linia menionat i o alta care continu inferior poriunea
vertical a micii curburi gastrice;
Antrul - este situat n poriunea orizontal a stomacului pn la pilor.
Peretele stomacului este format din patru straturi: seros, muscular (cu trei straturi: extern
fibre longitudinale, mijlociu fibre circulare, intern fibre oblice), submucos i mucos.
La nivelul fornixului pliurile mucoasei au o dispoziie neregulat, corpul gastric prezint
pliuri longitudinale paralele ntre ele, iar antrul are pliuri paralele cu direcie orizontal. Pe marea
curbur pliurile sunt sinuoase, neregulate putnd mima frecvent imagini lacunare. Secreia normal
este de 2-3 cm deasupra nivelului de bariu.
Tonusul stomacului se apreciaz dup umplerea acestuia cu substana baritat. Stomacul cu
tonus normal se umple de sus n jos, cel hiperton de sus n jos dar cu ntrziere mai mare, cel hipoton
de jos n sus iar cel aton de jos n sus , bariul curgnd n fulgi de nea.
Evacuarea stomacului se face n 1,5-3 ore.
Duodenul. Reprezint prima poriune a intestinului subire, fix prin poziia sa profund,
care are conexiuni cu canalul coledoc i pancreatic. Este separat de stomac prin anul duodenopiloric iar de ileon prin unghiul duodeno-jejunal Treitz.
Radiologic se disting patru poriuni:
D1 bulbul duodenal;
D2 ntre genunchiul inferior i bulb;
D3 corespude genunchiului inferior;
D4 ultima poriune ntre genunchiul inferior i unghiul lui Treitz.
Bulbul duodenal (denumire radiologic dat de Holznecht) prezint caractere care l
difereniaz de intestinul subire. Astfel acest segment este mobil, situat intraperitoneal i fiziologic
este legat mai mult de stomac, spre deosebire de restul duodenului, care este fixat, situat
retroperitoneal i fiziologic este legat de intestinul subire. Forma i poziia bulbului duodenal
depind de forma i poziia stomacului, de starea de plenitudine i tonusul bulbar. La stomacurile
normotone bulbul are fom triunghiular conic, configuraia radiologic a acestuia putnd fiind
comparat cu o par, un bulb de ceap, etc..
n poziie ortostatic, bulbul este situat la nivelul lui L1-L2 i se proiecteaz n dreptul
coloanei, rareori pe linia median. Acesta prezint:
Dou curburi, mica i marea curbur fiecare situate n prelungirea curburii gastrice
respective, vizibile n plan frontal sau din poziia OAD;
Dou fee, una anterioar i una posterioar, care se vizualizeaz numai n poziia OAS; n
aceast poziie faa anterioar se proiecteaz spre dreapta i nainte, iar faa posterioar se
proiecteaz ctre stnga;
Baza bulbului, care privete spre stomac i care reprezint versantul bulbar al sfincterului
piloric;
Vrful bulbului privete ctre genunchiul superior i are form de vrf de flacr de
lumnare;
Unghiurile pe care le face baza bulbului cu curburile sale poart numele de recesuri: recesul
stng, intern (Cole) i recesul drept, intern, (Akerlund).
Mucoasa bulbului duodenal mbrac dou aspecte radiologice mai importante ianume:
a) Pliuri dispuse logitudinal;
b) Pliuri dispuse poligonal, n form hexagonal, simetric se ntlnesc mai rar.
Potcoava duodenal este situat profund, retroperitoneal, aezat pe coloana vertebral, la
nivelul corpilor vertebrali L1, L2, L3. Faa anterioar a duodenului corespunde mezocolonului
transvers, ficatului i pediculului hepatic. Cele patru poriuni ale duodenului fac ntre ele trei
unghiuri, denumite i genunchiuri duodenale; potcoava duodenal nconjur capul pancreasului, iar
canalele coledoc, Wirsung, Santorini se vars n D2. Datorit raporturilor intime ale cadrului
duodenal cu pancreasul, s-a recurs la efectuarea duodenografiei hipotone care const n

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

153

introducerea bariului direct n duoden i utilizarea de substane farmacodinamice care hipotonizeaz

duodenul - acesta lipsit de personalitate se muleaz pe capul i corpul pancreasului.
Mucoasa duodenal prezint pliuri dispuse transversal i oblic falturile Kerkring,
asemntoare jejunului. Autoplastica mucoasei face ca aspectul acestor pliuri s se modifice de la
un moment la altul n funcie de perioadele de digestie (Forssel).
n poriunea mijlocie a lui D2 se poate observa la compresiune dozat o imagine circular
radiotransparent, sub form de lacun ctre care se centreaz pliurile duodenale ampula Vater.
n ea se vars canalul coledoc unit cu canalul Wirsung i este situat pe partea medial i pe
versantul posterior al duodenului.
Bulbul duodenal se umple pasiv i se evacueaz n sistol n totalitate, tranzitul la nivelul
duodenului este de 60 sec.. Pn la 15 minute ntrzierea tranzitului este dat de tulburri
funcionale iar peste 15 minute = staz organic.
Intestinul subire ( jejun i ileon ). Intestinul subire ncepe la flexura duodeno-jejunal (
unghiul lui Treitz ) i se termin la nivelul sfincterului ileocecal. El este mprit din punct de vedere
anatomic ntr-o poriune proximal denumit jejun, care ocup 3/5 din lungimea total i o poriune
distal, denumit ileon. Intestinul subire este situat retroperitoneal. El este fixat pe peretele
posterior al cavitii abdominale prin rdcina mezenterului cu direcie oblic. Mezenterul ncepe
la unghiul lui Treitz i se termin la nivelul segmentului ileo-cecal delimitnd o loj stng
superioar, unde sunt situate ansele jejunale, i o loj dreapt inferioar ce conine ansele ileale.
Stratul mucos prezint un numr mare de pliuri transversale, numite valvule conivente sau
falturile Kerkring, care au rolul de a mri suprafaa de absorbie intestinal i pot fi observate
radiologic. Valvulele conivente reprezint elementul esenial n interpretarea radiologic ns
aspectul lor este foarte variabil n condiii fiziologice.
Colonul. Colonul continu ileonul terminal. Din fosa iliac dreapt, unde se afl cecul,
merge n sus i uor napoi pn sub ficat ( colon ascendent ), unde formeaz unghiul hepatic. Se
ndreapt apoi spre stnga, cu traiect oblic de jos n sus, traversnd cavitatea abdominal ( colon
transvers ), pn la nivelul splinei, unde formeaz unghiul splenic. De aici i schimb din nou
direcia, coboar pn la nivelul crestei iliace stngi ( colon descendent ), strbate fosa iliac stng,
descrie o bucl cu concavitatea intern ( sigmoid ) pentru a cobor apoi vertical n mijlocul bazinului.
Aici se continu cu rectul i se termin prin orificiul anal.
Intestinul gros se deosebete de cel subire prin mai multe caractere:
Prezint un calibru mai mare;
Prezint trei benzi longitudinale denumite tenii; sigmoidul numai dou;
ntre cele trei tenii are numeroase proeminene haustre mai voluminoase la cec i colonul
ascendent i absente la nivelul sigmoidului; haustrele sunt formaiuni funcionale, ele i
schimb numrul, forma i sediul n funcie de starea funcional a colonului iar irigoscopia
(irigografia) terge haustrele;
Stratul muscular prezint dou pturi: intern cu fibre circulare i extern longitudinal.
Stratul intern, circular prezint pe alocuri ngrori sub forma unor sfinctere ( Bussi, Ghepner,
etc.).
Relieful mucoasei intestinul gros prezint un aspect variat al mucoasei graie autoplasticii
mucoasei care poate modifica structura i aspectul mucoasei n funcie de stadiul funciei colice
( amestec sau transport ), turgescena mucoasei i elementul contractil muscular. Dispoziia
pliurilor mucoasei la nivelul cecului este complex ( circulare, transversale, longitudinale ), n
rest acestea sunt dispuse longitudinal sau transversal cu preponderena uneia sau a alteia la
nivelul segmentelor colice, dar ntotdeauna ntr-o dispoziie armonioas ( la nivelul colonului
transvers predomin cele transversale, la nivelul descendentului si sigmoidului cele
longitudinale ).
Substana baritat administrat p.o. ajunge la nivelul cecului n 3-4 ore, la 6-8 ore
evacundu-se intreg intestinul subire; ascendentul i flexura hepatic se opacifiaz la 8-10 ore,

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

154

transversul la 16-18 ore, inclusiv flexura splenic, iar la 24 ore trebuie s se opacifieze ntreg cadrul
colic.
Modificri funcionale ale tubului digestiv
Tulburrile de tonus - distonia
Poate fi determinat de cauze locale care intereseaz musculatura tubului digestiv (leziuni
nervoase, infiltrative, inflamatorii, tumorale) sau generale (boli endocrine, tulburri neuropsihice);
Hipertonia se traduce radiologic prin:
Un volum i calibru al organului reduse;
Pliuri de mucoas mai apropiate i mai evidente;
Undele peristaltice apar precoce, nainte de umplerea organului;
Funcia evacuatorie este accelerat.
Hipotonia apare radiologic astfel:
Volumul i calibrul segmentului este crescut;
Pliurile de mucoas sunt aplatizate;
Undele peristaltice sunt lente;
Peristaltica apare tardiv;
Evacuarea este ntrziat.
Tulburrile de peristaltic diskineziile
Hiperkinezia este prezent n prima faz cnd apare un obstacol n faa evacurii
segmentului respectiv sunt vizibile unde ample i cu vitez crescut. Dac obstacolul nu este
nlturat n fazele avansate se instaleaz hipokinezia i hipotonia cu unde peristaltice rare i cu
vitez sczut(lente);
Spasmul reprezint o contractur a unui grup de fibre musculare, total, regional sau local.
Cel local este dat de iritaia direct a fibrelor musculare el aflndu-se localizat pe peretele din faa
unei leziuni ( aspect de deget de mnu).
Tulburri de evacuare i secreie

Modificri morfologice ale tubului digestiv

Modificri de contur se mpart n:
Plusuri de umplere - minusuri de substan parietal;
Minusuri de umplere plusuri de substan parietal;
Rigiditatea segmentar;
Plusurile de umplere: grupeaz diverticulii i niele.
Diverticulii reprezint plusuri de umplere i pot fi diverticuli de pulsiune sau de traciune.
Diverticulii de pulsiune se datoreaz slbirii musculaturii esofagiene i hernierii mucoasei sau
submucoasei prin stratul musculos. Se ntlnesc frecvent la persoanele n vrst.
Radiologic se prezint sub forma unui plus de umplere hemisferic ce iese din conturul
organului i comunic cu lumenul acestuia. Se pot evidenia pliuri ce converg i intr n lumenul
organului.
Diverticulii de traciune se produc prin procesele inflamatorii mediastinale, care tracioneaz
peretele esofagian. Sunt situai pe peretele anterior sau lateral al esofagului, mai frecvent la
nivelul bifiurcaiei traheale. Radiologic la nceput au form de spin, con, triunghiular,
evidenindu-se bine n repleie i la trecerea undei peristaltice. El se poate evacua numai parial
i se poate complica cu diverticulita, cnd conturul devine ters, neregulat putnd apare aspectul
de traciune al diverticului.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

155

Niele pot fi benigne sau maligne.

Nia benign.
Radiologic nia benign se prezint sub forma unui plus de umplere cu urmtoarele
caractere (fig.9.1 a,b):
Prezint dimensiuni reduse, n general sub 3cm;
Este mai mult nalt dect lat;
Are baz de implantare redus;
Proemin din conturul organului
Prezint edem periulceros cu depresiuni supra- i subiacent iar n incidena de fa imaginea
de fa (fig.);
Este dureroas la compresiune sub ecran
Sub tratament antiulceros dispare sau i reduce dimensiunile.

a
b
Fig.9.1 a,b Ni gastric benign localizat pe faa anterioar a corpului gastric (a) inciden de fa plus de
umplere rotund ovalar cu aspect de imagine n cocarddatorit edemului periulceros; pliurile gastrice converg ctre
nis i dispar n plaja de edem; (b) aceeai ni vzut de profil (detaliu inciden lateral) rotund-ovalar,
omogen, ce iese din conturul organului, prezint dimensiuni reduse i depresiunile supra i subiacent.

Nia malign
Reprezint expresia radiologic a cancerului gastric forma ulcerat (fig.9.2) i prezint
urmtoarele caractere radiologice:
Prezint dimensiuni mari, n general peste 3 cm;
Are baz larg de implantare
Este mai mult nalt dect lat;
Nu proemin din conturul organului, este ncastrat n contur;
Nu rspunde la testul terapeutic, dimpotriv i poate crete dimensiunile sub tratament
antiulceros;
Nu este dureroas sub ecran

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

156

a
b
Fig.9.2.a,b Nia gastric malign localizat pe mica curbur, n poriunea vertical, cu baz larg de implantare,
retras din contur, peste 3 cm n diametru cancer gastric de mic curbur forma ulcerat.

Trebuie menionat ca aceste caractere menionate ale nielor benigne sau maligne nu
certific ntotdeauna natura benign sau malign a unei asemenea tip de leziune. Luate separat,
fiecare din caracterele enumerate, nu poate spune dac o ni este cu certitudine benign sau
malign. Este adevrat c prezena edemului periulceros constitue un semn radiologic de mare
valoare, dar numai nsumate aceste criterii pot spune, cu cea mai mare probabilitate, dac este vorba
de ulcer sau cancer.
Din cele menionate se poate trage concluzia c problema cea mai dificil n patologia
stomacului, ca dealtfel a ntregului tub digestiv, o constitue diferenierea ntre benign i malign.
Lacunele (minusurile de umplere, plusurile de substan parietal) pot fi benigne
sau maligne.
Lacuna benign
Reprezint expresia radiologic a tumorilor benigne, prototipul fiind polipul cu diverse
localizri la nivelul tubului digestiv. Alte tumori benigne care pot da o imagine lacunar cu caractere
benigne sunt: miomul, fibromul, lipomul, schwanomul, sau alte categorii de leziuni cum ar fi
pancreasul accesoriu, linita plastic benign Brinton, polipoza, etc..
Radiologic lacuna benign (fig.9.3 a,b) se prezint sub forma unui minus de umplere rotundovalar cu dimensiuni variate, unic sau multipl, mobil ( poate prezenta un pedicul ), sau fix,
central sau marginal, cu contururi nete, regulate, Pliurile mucoasei nu sunt modificate i
peristaltica este normal.

Fig.9.3.a,b Lipom gastric localizat corporeal care genereaz imagine lacunar benign rotund, ovalar, bine
delimitat, ce nu ntrerupe conturul organului.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

157

Lacuna malign
n general este expresia radiologic a cancerului form vegetant. Radiologic se prezint
sub forma unui minus de umplere (lacuna apare transparent nconjurat de substana de contrast
opac) fig.9.4 a,b - de form neregulat, polipoidal, cu contur policiclic, neclar, ters, care
contrasteaz cu restul organului care prezint contururi nete. ntre imaginea lacunar propriu-zis
i poriunea de organ indemn trecerea nu se face brusc, de la alb la negru, ci treptat trecnd printrun semiton cenuiu neomogen care corespunde infiltraiei tumorale adiacente tumorii. De multe ori
lacuna prezint la extremitile ei o imagine de pintene malign sau o treapt, un prag care atunci
cnd exist, poate fi considerat patognomonic. Caracterul principal al acestui relief malign este
constana. La nici o manevr, schimbare de poziie sau la examene repetate imaginea nu se
modific. Dac tumora este mic i situat pe una din feele organului, poate disprea n substana
de contrast. Printr-o compresiune dozat ea poate reapare cu caracterele menionate mai sus. Dac
compresiunea se face pe o zon redus ca ntindere a imaginii lacunare, aceasta i crete
dimensiunile (semnul pelotei). Cercetnd relieful mucoasei prin metoda stratului subire, se
evideniaz o ntrerupere brusc a pliurilor, care nu sunt deviate ca n tumorile benigne, nici atrase
de leziune ca n ulcer, ci sunt ntrerupte n vecintatea tumorii. Aceasta nu este o regul, deoarece
sunt i neoplasme maligne care deplaseaz pliurile n afar. Procesul nu se limiteaz la mucoas ci
infiltraz submucoasa pe ntinderi variate iar aceast infiltraie face ca pliurile s devin
proeminente, rigide, dure. La compresiune acestea nu se pot deplasa ca cele sntoase.

a
b
Fig.9.4 a,b. Lacun malign antral cancer gastric form vegetant lacuna este dezvoltat circumferenial la
nivelul antrului, cu contururi neregulate, polipoidale, ntrerupe conturul antral pe mica i marea curbur; pintene
malign la emergena tumorii din perete pe marea curbur gastric; semiton adiacent dat de infiltraia malign
parietal.

Rigiditatea segmentar
Este expresia radiologic a infiltraiei tumorale parietale a tubului digestiv fig.9.5.
Aspectul radiologic a fost comparat cu scndura pe valuri datorit rigidititii zonei afectate la
nivelul creia undele peristaltice nu se mai propag. Contururile organului sunt nlocuite cu linii
ntinse i rigide. Pereii se scurteaz iar lumenul se micoreaz concentric. n schirul gastric forma
infiltrativ de cancer gastric pe lng modificrile menionate stomacul se scurteaz, i schimb
poziia sa ridicndu-se n epigastru i se apropie de forma de corn. Evident, modificrile pot fi i pe
o poriune redus mai ales la nceputul procesului. Prin invadarea pilorului acesta st continuu
deschis i evacuarea se face foarte rapid. Pliurile dispar rapid din zona infiltrat, pe msur ce boala
progreseaz, pn ce suprafaa mucoasei devine neted. Cnd pliurile mai exist, aceste sunt rigide,
late, granulare. Dac procesul nconjur organul lumenul este redus, circular i se produce
bilocularea organic neoplazic.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

158

Fig.9.5 Schir gastric form infiltrativ de cancer gastric cu interesarea antrului i a sinusului gastric: lumenul gastric
este ngustat, rigid, cu curburi rectilinii.

PATOLOGIA ESOFAGULUI
Malformaiile congenitale ale esofagului
Malformaiile congenitale ale esofagului sunt rare; ele sunt descoperite de multe ori la sugar
sau n primii ani ai vieii. Unele sunt incompatibile cu viaa, altele sunt tolerate o anumit perioad
de timp putnd periclita viaa prin complicaiile lor, iar altele sunt purtate toat viaa, fiind
descoperite ntmpltor.
Atrezia esofagian se ntlnete la un procent redus de nou-nscui. Diagnosticul se face
prin cateterism cu sonda Nelaton, introducerea de lipiodol pe sond arat malformaia n fund de
sac la un anumit nivel. n caz de fistul esofago-traheal sau esofago-bronhic, lipiodolul ptrunde
n arborele bronic. Se descriu urmtoarele tipuri de atrezie:
Atrezia esofagian pur;
Atrezia esofagian cu fistul;
Diverticulul esofagian poate fi de pulsiune sau de traciune, congenital sau dobndit. La
copil diverticulul esofagian este congenital i se prezint sub forma unui plus de umplere
semicircular sau ca un deget de mnu cu limite precise, regulate. Este situat pe una din margini
n treimea superioar.
Stenoza esofagian congenital se ntlnete mpreun cu alte malformaii. Lumenul
esofagian este obliterat de o valvul mucoas semicircular care poate fi situat oriunde la nivelul
esofagului, cu deschidere central sau periferic. n alte cazuri stenoza este canalicular pe o
anumit poriune a esofagului. Stenoza este nsoit de dilataie supraiacent proporional cu gradul
stenozei, este n axul organului iar datorit golirii insuficiente a esofagului se instaleaz esofagita
cronic.
Diesofagul este esofagul dublu rezultat din dezvoltarea unui canal din mucoasa esofagului
anterior; este excepional de rar.
Brachiesofagul. ncepnd cu sptmna a-IV-a a-VIII-a de via i.u. esofagul se lungete
treptat pe msur ce stomacul care la nceput este cervical devine toracic, apoi abdominal.
ntrzierea alungirii produce apariia brahiesofagului congenital. n aceste cazuri, esofagul este
insuficient fixat de diafragm, iar prin orificiul diafragmatic trece n torace o poriune de stomac
H.H. tipul I vezi herniile hiatale Brahiesofagul este adesea familial i poate fi asociat cu alte
anomalii congenitale. Prin examenul baritat n poziie Trendelenburg, poate fi evideniat, studiinduse pliurile mucoasei.
Brahiesofagul congenital trebuie deosebit de brahiesofagul ctigat care apare datorit
slbirii canalului diafragmatic sau n urma unei scleroze retractile dup un proces inflamator,

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

159

precum i de brahiesofagul chirurgical care apare dup intervenii operatorii efectuate pentru cura
unei stenoze, polip sau neoplasm.
Radiologic, la examenul cu substan de contrast baritat se poate vizualiza un esofag care se
termin deasupra diafragmei, cardia fiind localizat intratoracic. Treimea medie a esofagului poate
prezenta o uoar ectazie. n decubit dorsal se constat reflux gastro-esofagian.
Sindroamele cardio-tuberozitare cuprind dup Duhamel, Sauvgrain forme minore
(chalazia, cardia mobil, hernia gastric tranzitorie) i forme obinuite (hernia hiatal sau ectazia
gastric parial).
Chalazia numit i relaxarea cardiei sau insuficiena funcional a cardiei reprezint
insuficiena sfincterului gastro-esofagian cu reflux gastric n esofag; cardia are situaie anatomic
normal. Tabloul clinic i complicaiile (esofagita) sunt aceleai ca n ectopia gastric parial, dar
mai atenuate.
Tabloul radiologic are un aspect variat. Pe traiectul esofagului se ntlnesc dilataii
fuziforme, rotunde, tubulare care corespund unor atonii trectoare, urmate de contracii segmentare
ale unor poriuni variate din esofag. Cardia este meninut deschis datorit tulburrilor de tonus
fapt ce favorizeaz refluxul gastro-esofagian. Unghiul Hiss devine n chalazie obtuz, iar acest aspect
mpreun cu prezena refluxului gastro-esofagian stabilete diagnosticul.
Cardia mobil. Poate fi de sine stttoare. Radiologic se constat aceleai semne ca n
chalazie dar se asociaz modificarea poziiei cardiei n timpul deglutiiei i la schimbarea poziiei
pacientului, devenind supradiafragmatic.
Hernia gastric tranzitorie. Cnd cardia este mobil se nsoete de trecerea temporar prin
hiatusul esofagian a unei poriuni din fornix la creterea presiunii intrabdominale. Radiologic se
vizualizeaz fornixul i pliurile gastrice deasupra diafragmei.
Achalazia. Const ntr-o lips de coordonare neurologic ntre musculatura esofagului i cea
fincterian datorit absenei sau degenerescenei celulelor plexurilor parietale din segmentele
distale ale esofagului. Aceast afeciune a fost denumit impropriu spasm idiopatic, frenospasm,
hipertonie cardial, cardiospasm etc.. Achalazia este definitiv dar nu total spre deosebire de spasm
care este intermitent i total.
Achalazia reprezint ngustarea esofagului distal pe o distan de 1-3 cm, n poriunea
subdiafragmatic, care e mai lung n cazurile recente i se scurteaz cu timpul. Aceast ngustare
determin dilataie n amonte, de grade diferite n funcie de vechimea afeciunii.
Radiografia pulmonar poate arta un mediastin lrgit spre dreapta iar n incidena lateral se
poate vizualiza un spaiu clar retrocardiac voalat sau opacifiat fig. 9.6;
Examenul baritat iniial poate releva modificri funcionale contracii esofagiene anarhice,
nepropulsive cu caracter de contracii teriare. Brombart a descris trei stadii radiologice ale
achalaziei:

Stadiul I calibrul esofagului este discret mrit de volum cu o jen evacuatorie la nivelul
cardiei. Tranzitul este ezitant;

Stadiul II esofagul are form cilindric sau fuziform cu calibru crescut dar sub 10 cm.
Bariul curge n lichidul de staz n fulgi de nea , stomacul se umple prin prea plin, esofagul
prezint contracii teriare;

Stadiul III esofagul este dilatat peste 10 cm, este alungit, sinuos cu pereii ondulai,
realiznd un aspect de oset. Bariul se aeaz pe trei nivele : bariul inferior, lichid de staz i
bariu la mijloc iar superior aer. Esofagul se afl n asistolie iar stomacul se umple prin prea plin.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

160

Fig.9.6.a,b,c. Achalazie esofagian aspect radiografic pulmonar inciden PA, CT aspect dilatat al esofagului cu
deformarea conturului drept al opacitii mediastinale i aspect de dublu contur prin deplasarea liniei paraesofagiene
drepte; b,c- esofag toracic dilatat, cu aspect efilat n poriunea terminal i lichid de staz.

Modificri de direcie i poziie ale esofagului

Esofagul se continu n sus cu faringele iar n jos cu stomacul cu care comunic prin orificiul
cardial. Este fixat pe toat ntinderea sa prin fascicule de esut conjuctiv de organele vecine fiind un
organ moale i extensibil. Se las uor deplasat att n sens vertical ct i n sens lateral. Poziia sa
variaz i la normali dup vrst, rapoartele cu organele vecine etc..
Fiind mobil, esofagul i poate modifica poziia prin mpingere sau tragere, sub aciunea
diverselor procese patologice. Deviaiile sunt de cele mai multe ori pariale i se fac predominant
n sens transversal. Uneori sunt asociate cu devieri ale traheei sau ale ntregului mediastin; alteori
esofagul este deviat singur. Prin observarea unor deviaii ale sale se pot observa, indirect, leziuni
ale organelor vecine care nu prezint semne radiologice.
Urmtoarele organe i procese patologice pot modifica poziia esofagului:
Cordul i vasele mari: anevrismele aortei, coartaia de Ao, artera lusoria, cilataia diverselor
caviti cardiace i acumulorile lichidiene pericardice;
Tumorile mediastinale: guile tiroidiene, timusul hipertrofiat, tumorile timice, adenopatii
tumori neurogene; produc deplasri sau impresiuni circumscrise ale esofagului;
Afeciuni pleuro-pulmonare. Aderenele pleuro-mediastinale pot imprima deviaii sau
deformri polimorfe ale esofagului. Un lob pulmonar sclerozat sau fibrozat care tracioneaz
traheea deplaseaz i esofagul. Atelectazia tracioneaz de aceeai parte i esofagul,
pneumotoraxul, pleurezia masiv mping mediastinul i esofagul contralateral. Dup
toracoplastie esofagul i modific direcia n raport cu modificrile toracelui.
Afeciunile coloanei vertebrale. Tumorile vertebrale au acelai comportament ca i cele
mediastinale. Spondilozele la btrni mai ales cele localizate la nivelul lui C5 pot deplasa
esofagul producnd disfagie. n scolioze sau cifoze esofagul rmne de obicei rectiliniu
formnd coarda arcului format de coloan i aort. Abcesele paravertebrale din regiunea dorsal
pot deforma sau nu esofagul toracic.
Afeciunile diafragmei. Herniile hiatale sau relaxarea diafragmatic pot produce cuduri ale
esofagului.
Tulburrile funcionale ale esofagului toracic
Sunt caracterizate prin manifestri hiperkinetice i spastice, n timp ce hipotoniile sunt mai
rare. Formele mai des ntlnite sunt:
Contraciile secundare se manifest sub form de contracii brute, localizate n treimea
medie a esofagului, propagate simultan n sens cranial i caudal. Esofagul ia aspect de ceas de nisip.
Contraciile teriare sunt intermitente, fugace, se localizeaz de obicei, n cele 2/3
inferioare ale esofagului. Durata lor este mic i sunt anarhice, asimetrice, nepropulsive.
Spasmele esofagiene etajate au fost observate pentru prima dat de Barsony. Imaginile
radiologice sunt variabile, esofagul ia aspect ondulat sau n colier.
Distoniile i diskineziile prin hipofuncie. Hipofuncia i atonia esofagian, megaesofagul
prin hipofuncie sunt cele mai frecvent ntlnite. Radiologic se observ c, n timpul deglutiiei

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

161

baritate, esofagul se dilat enorm, pasajul substanei baritate fiind urmat de nghiirea masiv de
aer. Dup contracia normal se instaleaz staza, care poate fi mult prelungit.
Afeciunile inflamatorii ale esofagului.Boala ulceroas cu localizare esofagian.
Inflamaiile esofagului pot specifice sau nespecifice.
Afeciuni inflamatorii nespecifice
Esofagita acut sau cronic, localizat sau difuz este rezultatul agresiunilor fizice, termice,
mecanice, bacteriene, al unor boli infecioase ( grip, rujeol, scarlatin, laringit, rinofaringit )
sau al unor afeciuni cutaneo-mucoase ( reacii serice, edem Quincke, urticarie, herpes, pemfigus ).
Poate fi o manifestare a leucoplaziilor, al hiperplaziei foliculare, el eroziunilor. Exist i o esofagit
a alcoolicilor i fumtorilor localizat n treimea inferioar a esofagului care poate merge pn la
stenoz.
Flegmoanele circumscrise sau esofagita flegmonoas - apare dup traumatisme sau rniri
prin corpi strini, dup manevre instrumentale neadecvate sau prin propagarea unor infecii
laringiene. Se pot complica cu periesofagit care are un prognostic grav. Radiologic un abces
retrofaringian apare n incidena lateral printr-o deformare fuziform a prilor moi paravertebrale
vizibil mai ales la manevra Valsalva. n restul localizrilor abcesele, se vizualizeaz numai cnd
perforeaz n mediastin (mediastinit) sub forma unei opaciti ovoide situate n spaiul clar
retrocardiac. Alteori perforaia este indicat de prezena unei opaciti sau imagini mixte
paracardiace, cu sau fr pneumotorax. Examenul cu substan de contrast steril (lipiodol)
evideniaz traiectul fistulos.
Esofagitele specifice
Pot fi produse de tuberculoz, lues, actinomicoz, etc.
Esofagita tuberculoas este rar, producndu-se prin expectoraii bacilifere, fistule
ganglionare sau diseminare miliar. Poate da forme stenozante, vegetante i ulcerante. Este
localizat de obicei n treimea medie a esofagului.
Esofagita luetic survine n perioada secundar sau teriar stricturnd esofagul circular prin
leziuni gomoase sau scleroase;
Actinomicoza trece de la prile moi cervicale la esofag producnd stenoze i fistule.
Ulcerul esofagian ( ulcerul Barrett ).
Este rar, datorit i dificultii cu care este pus n eviden radiologic. Sediul su este n 1/3
inferioar pe peretele anterior al esofagului, la grania gastro-esofagian. Se produce datorit
agresiunii clorhidro-peptice care produce o esofagit peptic, corosiv. Este frecvent n
brachiesofag dar se poate ntlni i la alcoolici, la cei cu varice esofagiene, vrsturi sau tumori.
Aspect radiologic: imagine de plus de umplere unic, de dimensiuni mici, orientat uneori
caudal care d spasme circulare cu caracter local, putnd duce prin vindecare la stenoze. Poate fi
asociat cu ulcerul gastric sau duodenal. Diagnosticul de certitudine se obine prin esofagoscopie.
Diagnosticul diferenial se face cu diverticulul esofagian pe baza rigiditii craterului ulceros
depresiunile adiacente i pe baza evoluiei.
Stenozele esofagiene
Stenozele esofagiene benigne cicatriciale, postcaustice. Rezult din arsuri cu substane
caustice (acizi i baze tari). Dup accident mucoasa esofagian se tumefiaz iar dup eliminarea
necrozei apare o ulceraie ntins superficial. Ulterior mucoasa se ratatineaz, musculatura
esofagian se scurteaz ( att cea longitudinal ct i cea circular ) astfel c esofagul devine scurt
i cu lumen redus. Sediul predilect al acestor stenoze l reprezint strmtorile fiziologice.
Tabloul radiologic: evideniaz stenoz / stenoze n axul organului mai mult sau mai puin
strnse, de ntinderi variabile fig.9.7a. Se nsoesc de dilataie supraiacent iar conturul organului
nu este ntrerupt la nivelul poriunii stenozate. Este contraindicat examenul baritat n primele 21
zile de la accident. Dac se suspicioneaz existena unei fistule esofago-broice se poate efectua,
totui n aceast perioad examenul cu substan de contrast lipiodol steril.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

162

Stenozele esofagiene prin tumori benigne sunt rare. Prototipul este reprezentat de polip
care radiologic, se prezint sub forma unei imagini lacunare benigne cu contururi nete ce poate
lrgi lumenul dac are dimensiuni mari. Peretele esofagian este intact, peristaltismul poate fi afectat
la dimensiuni mari i nu este nsoit de dilataia segmentului supraiacent.
Stenozele esofagiene produse de tumori maligne sunt produse de cancerul esofagian
fig.9.7 b -i se caracterizeaz prin:
sunt excentrice;
ntrerup conturul organului;
nu se nsoesc de dilataia segmentului supraiacent, evoluia ctre exitus fiind rapid.

a
b
Fig.9.7 a,b. Aspecte radiologice comparative ale stenozelor esofagiene benigne (a) i maligne (b): a-cele benigne sunt
n axul organului, se nsoesc de dilataie adiacent i nu ntrerup conturul esofagului; b - cele maligne n acest caz
tumor vegetant la nivelul esofagului subdiafragmatic, cu toate caracterele lacunei maligne care determin stenoz
excentric, nterupe conturul drept al esofagului, fr dilataie n amonte.

Varicele esofagiene
Sunt dilataii ale venelor din pereii esofagieni. Prezena lor n treimea inferioar evoc
hipertensiunea portal n timp ce localizarea n jumtatea superioar a esofagului denot natura lor
congenital. Plexurile venoase parietale din 2/3 superioare ale esofagului (superior i mijlociu ) se
vars n vena cav superioar prin venele tiroidian inferioar, azigos i hemiazigos, iar cele din
1/3 inferioar ( inferior ) n vena coronar gastric care se vars n port sau vena splenic.
Sediul predilect al varicelor este treimea inferioar a esofagului, pe faa posterioar,
deoarece submucoasa are o reea venoas bogat nconjurat de esut lax. Segmentul intrahiatal al
esofagului nu face varice deoarece venele sunt localizate la acest nivel n muscularis mucosae care
este foarte groas; pe de alt parte inelul muscular al diafragmului, prin contraciile sale, se opune
stazei venoase. Varicele localizate n treimea medie a esofagului sunt revelatoare ale unor mase
tumorale mediastinale.
La examenul radiologic este de preferat s se administreze o cantitate redus de substan
baritat care evideniaz mai bine dilataiile venoase. O cantitate mare de suspensie baritat poate
terge varicele. Bolnavul se aeaz n decubit dorsal iar manevra Valsalva sau dup inspir profund
fac varicele mai evidente datorit compresiunii diafragmatice i creterii presiunii intratoracice.
Aspectul radiologic fig.9.8 a. este urmtorul: multiple imagini lacunare cu caractere de
benignitate, net conturate, ocolite de pliurile esofagiene; n fazele de hipertensiune portal avansate
aceste varice dezorganizeaz pliurile, relieful nu mai poate fi urmrit; pereii esofagului devin rigizi
datorit turgescenei vaselor cu peristaltic diminuat; pot apare ulceraii care pot duce la apariia
de hemoragii digestive superioare.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

163

a
b
c
Fig.9.8.a,b,c. Varice esofagiene n cadrul hipertensiunii portale aspecte comparative radiografice (a),
ecoendoscopice (b) i computer tomografie postcontrast c.

Complicaia majora este reprezentat de hemoragia digestiv superioar prin ruptura de

varice esofagiene adesea cu prognostic sumbru ( mortalitate ~85% ).
Diverticulii esofagieni dobndii
DIVERTICULII ESOFAGIENI
Pot fi de congenitali sau dobndii.
Diverticulii esofagieni dobndii constau dintr-o hernie a mucoasei printre fasciculele
musculare, o expansiune centrifug, circumscris cu sediul fix. Pot fi clasificai dup mecanismul
de producere n:
Diverticul de pulsiune fig.9.8;
Diverticul de traciune;
Diverticul de traciune pulsiune;
Diverticul funcional.
Dup sediu se pot mpri n:
Diverticul juxtasfincterian;
Diverticul nesfincterian.

Fig.9.8 Diverticul esofagian de pulsiune, rotund-ovalar la nivelul treimii inferioare a esofagului toracic, situat pe
marginea stng a acestuia.

Diverticulul Zenker
Diverticul sfincterian, denumit i diverticul faringo-esofagian se situeaz la grania faringoesofagian, pe peretele posterior al esofagului, n dreptul lamei triunghiulare a lui Leimer.
Iniial este asimptomatic, apoi apare disfagia la solide i apoi la lichide, tuse, disfonie,
scdere n greutate, halen fetid.
Radiologic:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

164

Apare ca un mic pintene pe peretele posterior al esofagului care apoi crete n dimensiuni,
devine rotund-ovalar; n fazele finale capt un aspect de mciuc, stadiu n care diverticulul se
umple naintea esofagului i pstreaz substan de contrast dup trecerea bolului de bariu.
Cancerul esofagian
Reprezint una din neoplaziile maligne cu prognostic sumbru, fiind descoperit tardiv, n
faze evolutive avansate i care duc rapid la deces. Fomele macroscopice sunt dominate de cele
ulcero-vegetante iar, cele microscopice, de carcinomul epidermoid.
Poate mbrca toate cele trei forme:
Ulcerat radiologic: nia malign;
Vegetant radiologic: lacuna malign;
Infiltrativ radiologic: rigiditatea segmentar.
Indiferent de forma lui toate duc la stenoz esofagian malign cu caracterele menionate:
stenoz excentric; conturul esofagului este ntrerupt, pliurile de asemenea; nu are dilataie
supraiacent deoarece evoluia este rapid. Metodele imagistice moderne CT, IRM sunt utilizate n
stadializarea cancerului esofagian n vederea stabilirii atitudinii terapeutice, prin precizarea
raporturilor cu arborele traheo-bronic, vasele mediastinale, decelarea adenopatiilor mediastinale,
a metastazelor la distan i a eventualelor complicaii fig.9.9, 9.10.
Stadializare CT

Criterii morfologice CT dup Moss i colaboratori

STADIUL I
STADIUL II

Mas esofagian polipoid intralumenal i grosime normal a peretelui esofagian

ngroare circumferenial a peretelui esofagian, fr infiltrarea grsimii
periesofagiene
Infiltrare grsoas mediastinal i adenopatii metastatice regionale
Metastaze la distan

STADIUL III
STADIUL IV

normal

infiltraie

aderen
penetraie

Fig.9.9. Raporturile computer tomografice ale esofagului tumoral cu arborele traheo-bronic.

a
b
c
Fig.9.10 a,b,c. Cancer vegetant esofagian aspecte esofagoscopice i CT la acelai caz se remarc mas tumoral
esofagian situat n mediastinul posterior cu prezena de contrast n arborele bronic dup administrarea oral (b)
fistul eso-bronic i metastaze pulmonare.

Herniile transhiatale
Reprezint hernierea unei poriuni din stomac prin hiatusul esofagian n cavitatea toracic.
Akerlund a descris trei tipuri de hernii notate astfel:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

165

Tipul I cu brachiesofag poate fi congenital sau dobndit. Radiologic: esofagul este

rectiliniu; cardia este situat intratoracic; hernia este ireductibil i se menine n ortostatism; la
nivelul hiatusului esofagian se identific pliuri groase de tip gastric;
Tipul II paraesofagian - Radiologic: esofagul este rectiliniu; cardia este situat
intraabdominal; pe lng esofag herniaz o poriune de fornix n torace; la nivelul orificiului
herniar se identific pliuri groase de tip gastric; este rar, contestat de unii autori, fiind
considerat un stadiu incipient de HH tip III;
Tipul III de alunecare - Radiologic: esofagul este sinuos; cardia este situat intratoracic i
punga herniar sub ea; la nivelul hiatusului esofagian se identific pliuri groase de tip gastric;
uneori la nivelul pungii herniare se identific o mic incizur simetric inelul lui Schatzki.
Herniile hiatale se evideniaz radiologic prin manevre de provocare poziia de elecie
fiind poziia Brombart, procubitul n OPS. Herniiile hiatale fixate se evideniaz i n ortostatism.

Schema 9.1.Tipuri de hernii hiatale.

PATOLOGIA GASTRIC
STOMACUL-TEHNIC DE EXAMINARE RADIOLOGIC
Examenul radiologic al stomacului se realizeaz dimineaa, pe nemncate, de preferabil n
prima or i dup o pregtire prealabil a pacientului care const n:
Evitarea alimentelor iritante gastrice cu 2-3 zile naintea examenului;
Evitarea administrrii de medicamente radiopace, purgative care modific tonusul i motilitatea;
Examenul radiologic const din radioscopie care depisteaz pe loc o modificare morfologic
i d amnunte despre modificrile funcionale. Radioscopia permite alegerea incidenei optime
pentru efectuarea radiografiilor intite.
Examenul radiologic al stomacului se realizeaz n diferite grade de umplere cu substana
baritat ( strat subire pentru relieful mucoasei, semirepleie, repleie), n diverse poziii
(ortostatism, decubit dorsal, ventral, etc.) i incidene diferite (AP, PA, OAD, etc). Se vor da relaii
asupra: dimensiunilor, situaiei, contururilor, kinetic, mobilitate, pliurile mucoasei, etc.
Modificri de poziie ale stomacului
Situs inversus;
Eventraia diafragmatic - congenital sau dobndit dup traumatisme, boli inflamatorii
pleuro-pulmonare, etc.; radiologic: diafragm relaxat, sus situat; micri diafragmatice limitate
sau paradoxale; reflux baritat gastro-esofagian.
Stomac cu cascad posterioar;
Volvusul gastric - torsionarea stomacului n jurul unui ax longitudinal sau transversal.

Volvusul cardio-spleno-axial torsionarea stomacului n jurul unui ax ce unete cardia cu

splina;

Volvusul organo-axial - torsionarea stomacului n jurul unui ax reprezentat de mica curbur,

marea curbur trecnd n dreapta;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

166

Volvusul mezenterico-axial - torsionarea stomacului n jurul unui ax ce unete cele 2

curburi, perpendicular pe acestea: pilorul trece la nivelul cardiei i se observ 2 camere cu aer ale
stomacului.
Volvusurile gastrice, indiferent de forma lor sunt determinate de infiltraia malign sau
inflamatorie.
Deplasrile stomacului
La dreapta splenomegalii;
La stnga hepatomegalii de diverse cauze;
Deplasrile sinusului i antrului gastric antero-superior determinate de tumorile pancreatice de
corp i coad sau inflamaii acute sau cronice, adenopatii tumorale retroperitoneale.
Ptoza gastric
Este rar, controversat de unii autori, presupune coborrea fornixului sub diafragmul stng,
a nu se confunda cu stomacul hipoton.
Gastritele
n gastritele acute nu se face examen radiologic, tabloul clinic fiind foarte grav. Dac se
realizeaz aceast examinare, poate evidenia:
Hipersecreie;
Hiperkinezie;
Spasme cu diverse localizri;
Evacuare gastric accelerat sau ntrziat;
Pliuri gastrice hipertrofiate, edemaiate i uneori ntrerupte.
Gastritele cronice
Diagnosticul de gastrit cronic nu este apanajul radiologiei deoarece exist discordane
clinico-radiologice n ambele sensuri.
Gastritele cronice pot mbrca urmtoarele aspecte:
Gastrita hipertrofic
Radiologic pot fi prezente pliuri ngroate, neregulate care nu se terg la compresiune dozat
i cei trei H: Hipersecreie, Hiperperistaltism, Hipertonie.
Gastrita hipertrofic Menetrier pseudopolipoidal
Radiologic la nivelul ntregii mucoase gastrice se evideniaz multiple imagini lacunare
polipoidale, rotund-ovalare ce au nlocuit pliurile gastrice normale. Este considerat ca o stare
precanceroas.
Gastrita atrofic
Este dificil de evideniat radiologic, aspectul fiind normal sau, uneori, pliurile apar fine sau
sunt disprute pe zone mai mult sau mai puin ntinse ale mucoasei gastrice.
Prolapsul de mucoas gastric
Const n protuzia unei poriuni de mucoas prepiloric prin orificiul piloric n bulbul
duodenal. Aceast poriune de mucoas, radiologic, ia aspectul de paraut sau de pantalon de
golf.
Este asimptomatic sau nsoete o alt suferin gastro-duodenal ori vezicular disprnd
odat cu afeciunea de baz. Ca leziune de sine stttoare nu produce o suferin digestiv dect n
cazul blocajului piloric, caz n care este urmat de hematemez sau melen = singura indicaie
chirurgical a prolapsului de mucoas antral.
Ulcerul gastric
Semne radiologice directe:
Semnul radiologic direct este nia benign - fig. 9.11. a,b - care atunci cnd este acut, este
foarte mic, cu sediu frecvent pe mica curbur i pe versantul posterior.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

167

n incidena de fa imagine n cocard;

n incidena de profil depresiuni + linia Hampton.

a
b
Fig.9.11.a,b Ulcer gastric de mic curbur gastric ni benign cu toate caracterele menionate; sunt notate linia
Hampton, depresiunile supra- i subiacente date de edemul periulceros, cel mai valoros semn de benignitate.

Problema major care se ridic n diagnosticul ulcerului gastric const n afirmarea

benignitii leziunii.
Niele cu urmtoarele caractere trebuie considerate cel puin suspecte de malignitate:
Localizarea cu ct o ni este situat mai departe de cardie i mai aproape de pilor cu att
crete probabilitatea de a fi maign;
Niele marii curburi sunt ntotdeauna maligne;
Nia peste 3 cm este cel puin suspect;
Nia triunghiular chiar dac iese din contur este considerat cel puin suspect sau malign;
Nia cu baz larg de implantare este considerat cel puin suspect;
Opacifierea nielor gastrice poate fi omogen sau neomogen, dat de resturi alimentare
(nie mari) sau n 3 straturi n cazul ulcerelor penetrante.
Semne indirecte de ulcer gastric:
Morfologice:
Convergena pliurilor ctre ni sau zone cicatriciale dup vindecarea niei;
Gastrita;
Rigiditatea segmentar dat de infiltraia inflamatorie;
Retracia micii curburi;
Incizur spastic intermitent sau cicatricial persistent pe marea curbur (fig.9.12) care arat
n deget de mnu ctre ni; cnd este foarte accentuat aceasta produce bilocularea
gastric spastic:
Stomacul prezint dou pungi;
Istmul este excentric, scurt cu contur regulat i net;
Tranzitul substanei baritate ntre cele 2 pungi se face uor, umplndu-se iniial punga inferioar;
tranzitul dispare la antispastice;
Dac acest spasm apare pe o zon cicatricial rezultat n urma evoluiei unei afeciuni
inflamatorii gastrice apare bilocularea organic cu urmtoarele caractere:
Stomacul prezint 2 pungi;
Istmul este scurt, excentric, cu contur neregulat dar tot net;
Pliurile mucoasei sunt deviate ctre istm, fiind continue la nivelul lui;
Tranzitul este jenat, umplndu-se iniial punga superioar;
Nu dispare la antispastice;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

168

Fig.9.12. Biloculare gastric n ulcerul gastric incizur pe marea curbur care arat n deget de mnu ctre nia
cronic de pe mica curbur; istmul este excentric, cu contur regulat.

Funcionale:
Hipersecreie gastric;
Spasm;
Hperistaltism;
Modificri evacuatorii;
Durerea la presiunea pe ni;
Particulariti evolutive ale ulcerelor gastrice:
Nia acut dispare n 3-4 sptmni;
Niele cronice prezint convergen de pliuri care se menine i dup dispariia niei;
n ulcerele cronice datorit perivisceritei scade mobilitatea gastric;
Ulcerele cronice pot da biloculare organic;
Particulariti n funcie de localizare:
Ulcerele micii curburi din apropierea pilorului pot da gastrita antral, perigastrita care pot
duce le stenoz piloric;
Ulcerul piloric stenoz piloric
n stenoza piloric radiologic: stomacul prezint n fazele iniiale o kinetic ampl, de
lupt pentru ca apoi fibrele musculare s cedeze i stomacul se alungete; n lumenul su se adun
lichid i resturi alimentare iar polul su inferior cobor n bazin aspect de stomac n chiuvet.
Complicaiile ulcerelor gastrice:
Perforaia radiologic: pneumoperitoneu transparen semilunar subdiafragmatic la
radiografia abdominal fig.9.13a;
Penetraia radiologic: nia Haudek cu 3 nivele: aer, lichid, bariu fig.9.13 b,c;
Hemoragia radiologic: nu are expresie radiologic; n hemoragiile digestive mari nu se
realizeaz examen radiologic. Dac se face, ansele de depistare a hemoragiei sunt minime,
dac nu nule.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

169

a
b
c
Fig.9.13 a,b,c. Complicaii ale ulgerului gastric a-perforaia pneumoperitoneu; b,c penetraia nia Haudek cu
trei nivele ansamblu i detaliu.

CANCERUL GASTRIC
mbrac toate cele trei forme ulcerat, vegetant, infiltrativ. Indiferent de forma lui
depistarea radiologic n fazele precoce este dificil deoarece simptomatologia apare tardiv iar
leziunile incipiente de la nivelul mucoasei sunt depistate cu dificultate. Datorit considerentelor
enumerate, n marea majoritate a cazurilor depistarea radiologic se face n stadii avansate de boal,
depite din punct de vedere al interveniei chirurgicale radicale.
Cancerul gastric forma ulcerat
Se traduce radiologic prin prezena niei maligne retras din contur, cu baz larg de
implantare, neomogen opacifiat de substana baritat; pliurile gastrice sunt rigide, ntrerupte la
distan fa de ni. Nu se vindec sau diminu la testul terapeutic ci, dimpotriv persist i chiar
crete n dimensiuni.
Variante de nie maligne:
Pe lng cele enumerate anterior ca fiind maligne au mai fost descrise:
Nia Carman, - n a, clare, n menisc cu localizare tipic pe mica curbur, n
poriunea orizontal, are form rotund-ovalar, clare, cu un versant anterior i unul posterior;
are baz larg, este retras din contur i prezint o zon de transparen submeniscal este o
ni sigur malign fig.9.14.;

a
b
Fig.9.14 a,b. Nisa Carman malign, n a sau n menisc cu localizare tipic pe mica curbur, n poriunea orizontal,
dimensiuni peste 3 cm , ncastrat n contur, baz larg de implantare i un versant anterior i posterior, pe cele dou
fee ale antrului

Nia Guy Albot este similar cu cea precedent fiind considerat de unii autori ca fiind un
stadiu evolutiv mai avansat al niei Carman; prezint n plus rdcini opace dispuse radiar n
zona de transparen submeniscal datorate infiltraiei tumorale;
Nia triunghiular chiar dac iese din contur este considerat cel puin suspect fig 9.15a;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

170

Nia n platou are fundul plat, dimensiuni mari i toate celelalte caractere maligne descrise
fig.9.15b;
Nia n lacun ni care este situat n lacun i este de dimensiuni mari fig.9.15c;
Nia rezistent la tratament peste 21 zile este considerat malign.

a
b
c
Fig.9.15 a,b,c. Variante de nie maligne- a- ni triunghiular, peste 3 cm, cu baz larg de implantare ce deschide
unghiul gastric; b- nia n platou peste 3cm, mai mult lat dect nalt, ncastrat n conturul gastric; c- nia n
lacun malign cu localizare pe marea curbur a antrului tumor gastric ulcero-vegetant.

Cancerul gastric form infiltrativ

Are ca expresie radiologic rigiditatea segmentar. Se consider c limita de detectare
radiologic a infiltraiei parietale este de 2 cm. Cnd infiltraia este localizat la nivelul unghiului
gastric acesta se deschide, devine obtuz semn de malignitate.
n faze avansate stomacul ia aspect de ceainic cuprinznd tot antrul fig. 9.16 linit
plastic sau, n cazul afectrii ntregului stomac, acesta se transform ntr-un tub rigid,care nu ine
bariul.

a
b
Fig.9.16 a,b Cancere gastrice forme infiltrative n diferite faze evolutive: a- localizare antral cu ngustarea
lumenului i curburi rectilinii; b form avansat de cancer infiltrattiv (schir) cu stomac mic, avnd perei rigizi,
rectilinii, fr peristaltic.

Cancerul gastric form vegetant

Are ca expresie radiologic lacuna malign cu toate caracterele menionate care atunci cnd
este mare poate produce bilocularea malign cu urmtorul aspect fig.9.17a,b,c:
Istmul este n axul organului, conturul este neregulat, difuz;
Stomacul ia aspect de clepsidr, umplerea se face simultan n ambele pungi;
Pliurile mucoasei sunt ntrerupte la nivelul istmului cu aspect semitonal;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

171

a
b
c
Fig.9.17 a,b,c.Cancere gastrice, forme vegetante cu biloculri maligne lacune maligne neregulate, dezvoltate
circumferenial ce dau un istm cu contur difuz i semiton n jur.

Aspecte particulare ale cancerului vegetant n funcie de localizare:

Tumorile cu localizare subcardial produc devierea jetului de bariu semnul devierii jetului sau
al deltei9.18b;
Tumorile antrale prepilorice produc n fazele primare o fals cretere a distanei dintre bulb i
antru, tranzitul fcndu-se printr-un orificiu piloric fals alungit cu contur semitonal semnul
falsei alungiri a pilorului fig.9.18a; n evoluie antrul devine ulterior amputat, tranzitul se
oprete i apare stenoza piloric malign.

a
b
Fig.9.18 a,b. a-Semnul falsei alungiri a pilorului n tumorile maligne vegetante antrale, prepilorice i b semnul
devierii jetului sau al deltei n tumorile subcardiale decubit ventral.

TUMORI GASTRICE BENIGNE

Polipul unic
Reprezint tumora gastric tipic benign. Acestea pot fi fibroame, mixoame, lipoame,
schwanoame, etc. Ele au ca expresie radiologic lacuna benign care n cazul polipilor are, cel
mai frecvent, dimensiuni de pn la 2-3 cm.
Schwanomul este o tumor care poate ulcera radiologic: ni n lacun benign fr ca
aceast ulceraie s nsemne malignizare. n rest orice schimbare a comportamentului tumoral =
malignizare.
PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT
Radiologic, nainte depistrii oricrei suferine a stomacului operat trebuie s recunoatem
tipul de rezecie gastric i de anastomoz.
n general rezeciile gastrice pot fi subtotale, rezecii 2/3 (marea majoritate) sau totale.
Anastomozele, de asemenea, n general pot fi termino-terminale sau termino-laterale cu multiple
variante de tehnic chirurgical.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

172

SUFERINE IMEDIATE
Atonia acut a stomacului
Radiologic - bontul gastric este mare, inert, fr contracii, substana baritat cade n fulgi
de nea.
Stenoza gurii de anastomoz
Radiologic stomacul are contracii ample cu refluxul substanei baritate n ansa aferent.
Stenoza poate fi organic, dat de torsiunea anselor, invaginaia lor sau de inflamaia intra i
perianastomotic.
Desfacerea suturilor
Se realizeaz n condiiile efecturii unor suturi n esut friabil, cu rezisten redus.
Radiologic bariu ajunge n peritoneu cu apariia unei peritonite grave fig.9.19.

Fig.9.19. Desfacerea suturilor dup rezecie gastric i anastomoz termino-terminal pat de Ba n peritoneu la
examenul gastric baritat.

Abcesul subfrenic
Radiologic imagine mixt, hidro-aeric, cu nivel orizontal subdiafragmatic.
SUFERINE TARDIVE
Bontul gastric mic
Radiologic bontul este de dimensiuni reduse, nu se opacifiaz cu substana baritat datorit
undelor de la nivelul gurii de anastomoz trecnd n ansele jejunale.
Sindromul de ans aferent
Apare dup anastomoze T-L de tip Reickel Polia.
Clinic: dureri n hipocondrul drept ce cresc n intensitate pn la adevrate colici i se
calmeaz dup vrsturi, abundente cu coninut biliar i alimentar, aprute la 15-20 min. dup mese.
Radiologic ansa aferent se opacifiaz pe o distan de 10-15 cm, are un calibru crescut
iar bariul se dilueaz n coninutul biliar i alimentar bogat al ansei. Dup o opacifiere de 10-15
min., ansa aferent prezint unde antiperistaltice accentuate, evacueaz coninutul baritat i nu se
mai opacifiaz n cadrul aceluiai examen.
Sindromul postprandial precoce de evacuare precipitat dumping sindrome
Clinic: tulburri dispeptice aprute precoce i tulburri vasomotorii cu senzaii de cldur,
paloare, ameeli, transpiraii, etc.
Radiologic evacuare precipitat a bontului cu hipokinezie jejunal; ansa eferent apare
dilatat, cu relief ngroat, contururi inegale, dinate sau neregulate; distonie marcat la nivelul
jejunului terminal i ileonului proximal.
Sindromul postprandial tardiv sindrom hipoglicemic
Clinic: aceleai manifestri ca n sindromul postprandial precoce dar aceste simptome apar
tardiv, la 2-4 ore dup mese.
Radiologic - manifestri necaracteristice care uneori pot lipsi sau aspect de jejunit.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

173

Gastrita bontului
Este ntlnit n 45-95% din cazuri. Marea variabilitate a prevalenei acesteia la nivelul
stomacului operat este explicat de imposibilitatea precizrii dac aceast afeciune era sau nu
preexistent interveniei chirurgicale. Apare dup gastro-entero anastomoze, anastomoze de tip RP sau Pean.
Radiologic mbrac cele trei forme: hipertrofic, atrofic i mixt (cea mai ) cu
modificrile menionate la gastrite fr alte particulariti.
Stomita
Reprezint inflamaia cu caracter subacut sau cronic a zonei de anastomoz care cuprinde
gura de anastomoz i 2-3 cm din stomac i ansa anastomozat.
Radiologic gura de anastomoz are dimensiuni reduse, cu pliuri ngroate, de aspect
polipoidal, conopidiform, neregulat uneori chiar lacunar -9.20a.
Stenoza gurii de anastomoz
Este considerat cea mai grav suferin a stomacului operat. Aceasta poate fi dat de un
cancer al bontului (recidiv sau tumor primitiv), aderene din jurul gurii de anastomoz sau
torsionarea anselor.
Radiologic bontul gastric este dilatat, alungit, putndu-se evidenia imagini lacunare la
nivelul gurii de anastomoz fig.9.20b. Se consider recidiv tumorile maligne aprute pe bont
la 7-8 ani de la rezecie efectuat pentru un cancer cunoscut sau nu - i cancer primitiv de bont
la 15-20 ani de la rezecie n a crui etiologie este incriminat nsi gestul chirurgical. Cancerul
poate mbrca toate cele trei forme ducnd n final la stenoz.
Ulcerul peptic
Apare la nivelul zonei de anastomoz, frecvent dup gatro-entero anastomoze, mai rar dup
rezecii (mai dup dup T-T dect T-L).
Semnul direct este nia care se evideniaz cu aceleai caractere ca i n cazul stomacului
nerezecat -9.20c.

a
b
c
Fig.9.20 a,b,c. Complicaii tardive ale stomacului operat: a-stomit; b-recidiv tumoral de bont gastric; c- ulcer
peptic postoperator.

PATOLOGIA DUODENAL
TEHNIC DE EXAMINARE
Se realizeaz n continuarea examenului gastric dup administrarea oral de suspensie
baritat.
Se mai poate administra substana baritat pe sonda Einhorn, intraduodenal.
Este necesar examinarea curburilor i feelor bulbului OAD, OAS.
Duodenografia hipoton se examineaz duodenul dup administrarea de substane
hipotonizante (atropin + derivai) care fac ca acesta s fie lipsit de personalitate i s se muleze
pe capul pancreatic, mprumutnd o semiologie de vecintate.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

174

MALFORMAII CONGENITALE DUODENALE

Megaduodenul
Cu varianta sa megabulbul, apare radiologic cu calibru crescut, tranzit diminuat.
Duodenul mobil
Const n lipsa de acolare la peretele abdominal posterior a duodenului, poate total sau
parial DI, DII.
Duodenul inversat
De la nivelul genunchiului superior cadrul duodenal se orienteaz n sus i spre stnga pentru
ca apoi s coboare.
TUMORILE DUODENALE
Sunt rare radiologic aceleai semne ca la orice segment de tub digestiv.
DIVERTICULII DUODENALI
Pot fi de pulsiune sau de traciune, unici sau multiplii. Se localizeaz la orice nivel al
cadrului duodenal dar sediul de elecie este marginea intern a lui DII fig.9.21a. Diverticulii
perivaterieni pot genera episoade icterice n episoadele de diverticulit iar aplatizarea unui
diverticul de DII = semn de pancreatit cronic.
n episoadele inflamatorii diverticulii cresc n dimensiuni, au un aspect neomogen, nivel
hidro-aeric i contururi difuze .9.21b.

a
b
Fig.9.21a,b a Diverticul duodenal pe marginea intern alui DII: b- diverticuli duodenali cu nivel hidro-aeric,
neomogeni diverticulit.

ULCERUL DUODENAL
naintea apariiei niei a fost descris un sindrom clinico-radiologic preulceros (Lupu) care
grupeaz:
Hipersecreie gastric peste 7-8 cm cu bariu care curge n fulgi de nea;
Spasm piloric trector de 5-15 min.;
Evacuare gastric ntrziat peste 6 ore;
Peristaltism gastric disecant, frecvent i unde ample;
Bulb iritat spastic cu tranzit uor accelerat;
Uneori bulbul reine bariu dup evacuarea total a duodenului.
Semnul direct al suferinei ulceroase duodenale este nia cu toate caracterele de
benignitate (dig ulceros, cocard - fa); aceasta este ntotdeauna benign deoarece pn n
momentul actual nu au fost descrise nie maligne duodenale fig.922a,b,c. Aceasta poate fi
localizat pe fee sau pe curburi, este redus n dimensiuni, unic, dubl sau multipl (ulcer dublu
fa n fa = kissing bulbus). Cu sau fr tratament, nia se vindec cu apariia unui esut fibros
cicatricial. n cursul fiecrui puseu dureros apare o nou ni care se vindec astfel, bulburile
duodenale cu suferin cronic apar deformate cu dimensiuni reduse ftizis bulbus.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

175

a
b
c
Fig.9.22 a,b,c Ulcer duodenal cu ni pe faa anterioar bulbar: a- ansamblu cu vizualizarea niei, a stazei n
genunchiul inferior DII; b- nia vzut de fa n OAD imagine n cocard; c- nia vzut de profil n OAS.

Semnele indirecte de ulcer duodenal pot fi mprite n morfologice i funcionale, locale i

la distan fa de leziune.
Semne indirecte morfologice:
Modificri de form i dimensiuni ale bulbului;
n faza acut bulbul este mic datorit edemului cu incizuri pe contur;
n ulcerele cronice bulbul este scleros, cu perei rigizi, liniari, contururi neregulate;
Bulbul poate apare deformat n trefl, n ciocan, n roat dinat;
Pseudodiverticulul Hart zon de perete bulbar normal cuprins ntre dou arii cicatriciale care
se dilat la trecerea substanei baritate;
Nia bulbar nu poate fi ntotdeauna bine vizibil mai ales n cazul bulburilor cu o suferin
cronic. Fanardjian a descris diverse corelaii ntre prezena incizurilor i a dilatrii recesurilor i
localizarea niei cunoscut drept legea lui Fanardjian, astfel:
Incizur pe mica curbur = ni pe faa posterioar;
Incizur pe marea curbur = ni pe faa anterioar;
Incizuri pe ambele curburi = ulcer dublu fig.9.23 a,b;
Dilatarea recesului Akerlund = ni pe faa anterioar;
Dilatarea recesului Cole = ni pe faa posterioar;
Dilatarea ambelor recesuri = ulcer dublu.

a
b
Fig.9.23 a,b Seriografii centrate pe bulbul duodenal n OAD (a) i OAS (b) ulcer duodenal dublu cu nie
localizate la nivelul celor dou fee kissing ulcus.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

176

Semne indirecte funcionale:

Locale:
ntrzierea umplerii bulbului cu substan baritat;
Evacuare accelerat bulbar sau evacuare ntrziat cu bulb hipoton;
Modificri de tranzit bulbar n + sau n - = staz bulbar bulb intolerant;
Evacuare i umplere incomplet cu nivel hidroaeric;
La distan:

n amonte fa de leziune:
Spasm piloric intermitent;
Stomac cu cei trei H: hipersecreie, hipertonie, hiperperistaltism;

n aval fa de leziune:
Dilatarea genunchiului inferior al DII cu staz i fenomenul de brasaj radioscopic: micarea
de du-te vino a substanei baritate;
INTESTINUL SUBIRE I GROS
Aportul examenului radiologic n evaluarea patologiei intestinului subire este redus, n
general, datorit particularitilor anatomice ale acestui segment de tub digestiv, datele furnizate de
explorarea radiologic sunt srace, nespecifice i de natur funcional.
Tehniciile de examinare sunt multiple, variate i, n consecin nici una perfect (Pansdorff,
Pangrazzi, Cherigie). Examenul actual al intestinului subre cuprinde i metode endoscopice.
COLONUL
Tehnici de examinare:
Examen funcional la 12-24 h de la administrarea per os a substanei baritate ofer numai
date funcionale la 24 h ntreg cadrul colic trebuie opacifiat aspectul colonului este
asemntor cu smochinele nirate pe a datorit haustrailor caracteristice;
Examen morfologic irigoscopia, irigografia care const n introducerea per clismam a
substanei baritate i urmrirea sub ecran a progresiei substanei de contrast, dup o prealabil
pregtire a pacientului pentru acest tip de examinare; aceast tehnic furnizeaz date
morfologice. Pregtirea pacientului pentru irigoscopie const n clisme evacuatorii n efectuate
n seara dinaintea examinrii i n dimineaa dinaintea irigoscopiei.
Examen la ntlnire combinarea examenului funcional cu cel morfologic poate fi util
n delimitarea extensiei unui proces patologic n special tumoral;
Proba Fischer examinarea n dublu contrast a colonului se realizeaz n continuarea
irigoscopiei. Dup evacuarea coninutului baritat se introduce aer n lumenul colic dublu
contrast care pune n eviden lizereul de siguran care trebuie s fie continuu.
PATOLOGIE COLIC
Malformaii congenitale
Sunt reprezentate de anomaliile de fixare, poziie, precum i de modificrile de calibru i
lungime ale colonului.
n anomaliile de fixare i poziie includem: mezenterul comun, poziia nalt a cecului, cecul
pelvian i recurvatum, cecul mobil, interpoziia colonului transvers ntre ficat i diafragm (boala
Chilaiditi), ptoza colonului.
Modificrile de calibru i lungime ale colonului, care pot interesa ntregul colon sau
segmente ale acestuia (sigmoid). Forma congenital de megacolon - maladia Hirshprung se
datorete unei aganglionoze parietale lipsa plexurilor nervoase i se traduce la nou-nscut prin:
pe radiografia abdominal aerocolie marcat; la irigoscopie ampul cu calibru normal, ngustare

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

177

hiperton a rectului, restul colonului, n special sigmoidul, sunt dilatate. Megacolonul idiopatic
se ntlnete tot la natere, colonul este dilatat, fr a se evidenia stenoze.
Megacolonul ctigat se datorete unor afeciuni nervoase, endocrine, cnd dilatarea
afecteaz tot colonul. Megadolicolonul congenital anse colice lungi i dilatate; microcolonul
anse scurte i ngustate congenital. Dedublarea colonului se asociaz cu modificri similare la
nivelul uretrei i vezicii urinare.
Colitele
Pot fi catarale, mucoase, membranoase sau hemoragice. Radiologic:

La nceput hiperkinezie, pliurile mucoasei sunt ngroate, apoi colonul prezint zone dilatate
ce alterneaz cu zone spastice, haustraiile sunt inegale, pliurile mucoasei sunt terse; conturul
extern este neregulat, datorit ulceraiilor, mucoasa capt un aspect neomogen;

Mai trziu apare un proces cicatricial care duc la scleroz fig.9.24;

Fig.9.24 Colit cu ngustarea lumenului colic i dispariia haustraiilor caracteristice la examenul funcional al
colonului.

Rectocolita ulcero-hemoragic
Este o afeciune cu evoluie n pusee, scaune diareice, colici abdominale, tenesme.

In fazele iniiale avem edem, hiperemie, hemoragii punctiforme; radiologic colonul este
spastic, cu neregulariti fine de contur, pliuri ngroate;

Ulterior apar ulceraiile plusuri de umplere ce dau conturul neregulat al colonului; apar
ntreruperea lizereului i pete opace de bariu, la examinarea n dublu contrast;dedublarea conturului
dat de lizereul mucoasei i cel produs de ptrunderea Ba prin ulceraii, la nivelul submucoasei;

n stadii mai avansate stadiul pseudopolipoidal mucoasa neafectat de ulceraii se

ngroa pseudopolipoidal; radiologic, ulceraii i zone alterne de tip lacunar, pseudopolipoide;

In fazele tardive stadiul scleros ngustarea lumenului, segment rigid, atrofia mucoasei.
Complicaiile sunt date de hemoragii, stenoze, perforaii, abcese, fistule, degenerare
malign.
Boala Crohn
Are sediul predilect pe ileonul terminal, urmnd ca frecven colonul dar poate afecta orice
segment al tubului digestiv.
Clinic: simptomatologie necaracteristic cu dureri abdominale difuze, tulburri de tranzit
sau un tablou care poate mima o apendicit acut.
Radiologic modificrile sunt dependente de stadiul evolutiv al afeciunii.

Iniial apar pliuri neregulate, ngroate, turtite, fuzionate, pe alocuri terse cu grosime
variat.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

178

Ulterior, apar ulceraii cu aspect de spiculi perpendiculari pe axul ansei. Hipertrofia

foliculilor limfatici i a plcilor Peyer dau imagini lacunare circulare sau de form poliedric
aspect de pietre de pavaj- fig.9.25 a,b.

n stadii avansate de boal dispare orice relief de mucoas tub rigid cu calibru ngustat,
lipsit de mobilitate - fig. 9.25.c.
Enterita regional face vid n jurul ei ansa afectat este izolat de restul anselor datorit
prezenei hipertrofiei ganglionare mezenterice i ngrorii mezenterului. n tuberculoza intestinal
ansele sunt aglutinate n jurul ansei afectate element de diagnostic diferenial cu boala Chron.

n faza stenotic apare semnul evii de pip stenoza este concentric, relieful este
disprut, ansa suprajacent este dilatat proporional cu vechimea afeciunii i gradul stenozei.
La nivelul cecului apare un defect de umplere concav localizat pe marginea intern
determinat de adenopatia din unghiul ileo-cecal sau de ansa ileal.
La nivelul restului colonului aspectul este de colit granulomatoas. Diagnosticul pozitiv se
stabilete la examenul irigoscopic dar nu exist semne radiologice tipice i chiar dup intervenia
chirurgical diagnosticul nu este ntotdeauna cert.
n stadii foarte avansate colonul i pierde haustraiile, pereii sunt rigizi, apar defecte de
umplere marginale date de edemul mucos. Aspectul este de pietre de pavaj, apar spiculi marginali
perpendiculari pe axul ansei date de ulceraiile transversale, ngustri de lumen.
La nivelul duodenului orice leziune inflamatorie n lipsa pancreatitei trebuie suspectat
drept boal Crohn.

a
b
c
Fig.9.25 a,b,c. Boal Crohn a- apect irigografic al ileonului terminal cu spiculi perpendiculari, hipertrofia plcilor
Peyer aspect de pietre de pavaj; b- detaliu la acelai caz i c stadiu stenotic al bolii.

Tuberculoza intestinal
Este secundar n marea majoritate a cazurilor determinrilor pulmonare rar salpingiene.
Tropismul pentru segmentul ileo-cecal este de 85-90%.
Radiologic:
Radiografia pulmonar este obligatorie pentru depistarea leziunilor pulmonare;
Radiografia abdominal - poate releva dilataii segmentare ale anselor, nivele hidroaerice,
calcificri ale ganglionilor mezenterici, ascit;
Examenul funcional al colonului ofer date asupra funcionalitii colonului haustraii
spastice neregulate, zone hidro-aerice, sau haustraii disprute, tranzit accelerat;
Irigoscopia / irigografia arat:

Stadiul I: predomin semnele funcionale Ht frecvent, ht rar; anse dilatate ce

alterneaz cu anse spastice; morfologic: inflamaia este n stadiul pseudoulceros pe ultimii 5-10
cm din ileonul terminal edem i inflamaia foliculilor lacune ovoide; pe marginea intern a ileocecului nodul de alarm imagine lacunar dat de ganglioni sau plac Payer intraparietal
care se poate calcifica sau ulcera n intestin;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

179

Pliuri ngroate, mamelonate, polipoase prin edem cu tendin la dispunere perpendicular

pe axul ansei jejunalizarea ileonului; ulceraiile nie neregulat persistent pe mucoasa
intestinului;

Stadiul II tulburri organo-funcionale ca si precedentele dar procesul exudativ inflamator

produce margini cu contur ters, margini neregulate, spiculate, cu dublu contur, incizuri i lacune
ovoide ulcerate; ngustri funcionale la nivelul cu calibru rigid, ngustat, cu contur neregulat;
tranzitul ileal este ntrziat iar segmentul supraiacent dilatat; Cecul umplere vacuolar,
neomogen i dificulti de tranzit; defect de umplere ileo-cecal intern; colonul evacuaz segmentar
fr haustraii, cu margini dantelate, cu mici spiculi, umplere neomogen;

Stadiul tardiv III - segmente ngustate, rigide, modificri de periviscerit, adenopatii

calcificate, anse cu contur neregulat anfractuos, zimat, mucoas tears.
Diverticulii colonului
mbrac aceleai aspecte radiologice ca i cei de la alte nivele putnd fi congenitali
(pulsiune) sau dobndii (pulsiune i traciune). Se pot complica cu episoade inflamatorii sau
perforaii.
Tumorile colonului
Tumorile benigne polipul unic sau polipoza generalizat rectocolic este considerat ca
o stare precanceroas. Se poate asocia cu alte tumori mezenchimale sdr. Gardner, cu chiste
sebacee multiple sdr Oldfield, cu pigmentarea tegumentelor sdr. Peutz-Jegers.
Tumorile maligne
mbrac cele trei forme: infiltrativ, vegetant, ulcerat forme care radiologic, se traduc
prin leziunile elementare: rigiditatea, lacuna i nisa malign. Toate aceste forme duc la stenoz,
neregulat care este evideniat n cursul examenului irigografic sau prin dublu contrast. Semiotica
modificrilor irigografice n cancerul de colon este aceeai, ca la orice nivel al tubului digestiv
fig.9.26 a,b,c,d.
La examinarea n dublu contrast se constat ntreruperea lizereului de siguran, semn
de certificare a prezenei neoplaziei maligne colice.
Metodele moderne CT- este indicat n stadializarea cancerului de colon i mai puin n
diagnosticul acetuia care, de cele mai multe ori, se stabilete prin metodele clasice i cele
endoscopice.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

180

c
d
Fig.9.26. a,b,c,d. Cancere de colon cu diverse localizri i stenoz malign, excentric, neregulat aspecte
irigografice (a,b,c)i d - la examinarea n dublu contrast tumor de colon transvers cu ntreruperea lizereului de
siguran.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

181

CAPITOLUL X

EXAMENUL IMAGISTIC AL FICATULUI I SPINEI

EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC
Densitatea ficatului normal este de aprox 55UH, mai mare dect cea a pancreasului, splinei sau
rinichilor i scade cu vrsta. Structura este omogen fr a se putea individualiza cile biliare
intrahepatice mici sau ramurile venei porte.
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Parenchimul hepatic apare omogen att pe imaginile T1 ct i pe cele T2. Ficatul are intensitate a
semnalului medie in T1 similar pancreasului, dar este mai strlucitor dect rinichii sau splina. Pe
imaginile T2 ficatul apare mai ntunecat, iar intensitatea semnalului este asemntoare celei a
muchilor i semnificativ mai mic dect cea a rinichilor sau splinei. Se mai vizualizeaz cile
biliare i vasele hepatice.
LEZIUNI HEPATICE DIFUZE
Steatoza hepatic este rezultatul depunerii excesive a trigliceridelor. Poate fi: focal,
pseudotumoral, difuz. CT - scderea densitilor parenchimului hepatic ( sub 30 UH, chiar valori
negative). RM - poate prezenta hipersemnal discret T1 i semnal normal T2; imaginile STIR sunt
utile n diferenierea de metastazele care au hipersemnal, iar steatoza are izo- sau hiposemnal.
Hemocromatoza este depozitarea excesiv a fierului poate fi primar (hemocromatoza
idiopatic) sau secundar n transfuzii repetate, n talasemie, anemie cu celule n secer. CT densitate hepatic crescut (75-130UH). RM - reduce semnalul n T2, dar are un efect mai mic
asupra T1.
Ciroza hepatic. Exist trei tipuri morfologice de ciroz: ciroz micronodular (cu noduli
sub 3 mm), ciroz macronodular (cu noduli de la 3mm la civa cm), tipul mixt rezultat din
obstrucie biliar cronic. Aspecte morfologice: n ciroza precoce ficatul poate fi normal sau cu
lrgirea spaiului periportal hilar, atrofia segmentului medial al lobului stng (segm. IV). Poate
apare hepatomegalie cu steatoz difuz. n evoluie apare atrofia lobului drept i a segmentului
medial al lobului stng, hipertrofia lobului caudat i a segmentului lateral stng. Conturul hepatic
este boselat prin nodulii de regenerare; se pot vizualiza adenopatii hilare i benzi hipodense
confluente de fibroz ce radiaz de la vena port sau periferice, ce determin retracii capsulare.
Modificrile extrahepatice din ciroz sunt reprezentate de splenomegalie, hipertensiune portal,
circulaie colateral portosistemic, varice, ascit. Postcontrast n stadiile tardive, captare hepatic
neomogen n faza arterial, captare sczut a venei porte si a parenchimului. Fibroza este
hipodens nativ i postcontrast. Nodulii de regenerare CT - contur ters, izo, uor hiperdeni, cei
siderotici sunt hiperdeni. Postcontrast sunt izo sau slab hiperdeni, depinznd de perfuzia lor.
Nodulii displastici sunt considerai premaligni .CT - .contur difuz nativ; postcontrast sunt izo sau
hipodeni. Un numr mic de noduli cu circulatie arterial, devin hiperdeni doar la angiografie.
Ciroza biliar primitiv. Fibroza i noduli de regenerare apar la o treime din pacieni.
Varicele, ascita i adenopatiile sunt prezente. Tipic, prezint ficat mic neregulat, splenomegalie i
HTP, care pot fi evideniate CT. RM - contur hepatic boselat, hipertrofia lobului caudat i a
segmentului lateral al lobului stng, lrgirea scizurilor hepatice, splenomegalie i ascit; vasele
colaterale apar ca structuri lipsite de semnal i cu hipersemnal pe secvenele sensibile la flux;
ramurile venoase portale sau unturilor porto-sistemice pot fi confirmate; nodulii de regenerare cu
coninut lipomatos, n hipersemnal T1; pot apare noduli de regenerare siderotici (cu hiposemnal
marcat T2); nodulii adenomatoi hiperplastici (macronodulii de regenerare), considerai a fi o stare
premalign, sunt n hipersemnal T1 i hiposemnal T2, dei o treime din hepatoame prezint
intensitate crescut pe imaginile T1; nodul n hipersemnal T2, ntr-un ficat cirotic, semnific atipia
celular.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

182

LEZIUNI FOCALE HEPATICE

Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
CT nativ - tumor solitar sau multipl, izo sau hipodens; calcificri n 5-10% din cazuri.
Pot apare arii de necroz, infiltrare grsoas. Forma nodular frecvent are capsul sau contururi
imprecise. Tumorile mari sunt ncapsulate n 80% din cazuri, cu structur neomogen. Formele
infiltrative sunt segmentare, heterogene, cu contur difuz. Forma difuz este mai rar i prezint
numeroi micronoduli diseminai .Toate formele mari dezvolt noduli satelii. Frecvent sunt
hipervascularizate, dar exist i forme hipovascularizate sau mixte; zonele avasculare sunt
determinate de obstrucia vascular, necroza tumoral sau hemoragiile intratumorale; invazia venei
porte determin tromboz; uneori prima manifestare a tumorii poate fi hemoragia intrahepatic,
subcapsular sau intraperitoneal. Tumorile hipervasculare n faza arterial au ncrcare marcat;
n tumorile mari, datorit necrozei i hemoragiei ncrcarea este neomogen,. capsula rmnnd
hipocaptant. n faza portal tumora se spal, devenind hipo sau izodens .Tardiv capsula i
septurile fibroase devin hiperdense, n timp ce tumora este hipo- sau izodens. Tipul difuz este greu
de evideniat, ca i celelalte forme ntr-un ficat cirotic. Tumorile hipovasculare sunt vizibile nativ
i sunt necaptante. Extensia tumoral: tromboza de ven cav inferioar, adenopatiile, extensia la
diafragm, la peretele abdominal i la organele vecine. Tromboza ramurilor venei porte este invazie
tumoral direct. Trombii sunt hipodeni i ncarc neregulat. unturile arterio-portale tumorale,
ncarc precoce n ramurile portale intrahepatice n faza arterial. Ruptura spontan produce
hematom subcapsular sau intraperitoneal. Diagnostic diferenial se face cu hemangiomul,
metastazele hepatice,tumorile benigne.
RM - hipersemnal n T2, 2% din cazuri izosemnal; n T1 pot fi hipo-, izo-, hipersemnal, n
40-60% din cazuri hiposemnal; hipersemnalul T1 este datorat grsimii sau hemoragiei
intratumorale. RM evideniaz:- capsula peritumorala sub forma unei benzi fine de hiposemnal T1
mai bine vizualizat pe secvenele T2;cloazonri intratumorale fibroase fine, hiposemnal pe toate
secvenele, delimitnd zone cu semnal variabil T2, n funcie de celularitate, necroz, vascularizatie
i hemoragie; captare intens i precoce n faza arterial; obstrucie venoasa. IRM permite:
precizarea raporturilor tumorii cu structurile nvecinate; detectarea tumorilor satelite;
supravegherea postterapeutic.
B. Carcinomul fibrolamelar
CT - mas solitar, uor hipodens; post contrast bine delimitat cu captare moderat sau
marcat periferic, devenind izo sau hiperdens, nencapsulat, a crei strom fibroas poate avea
aspect stelat, uneori cu calcificri. Cicatricea devine hiperdens tardiv. RM - hiposemnal n T1 i
hipersemnal n grade variate in T2; zona central are hiposemnal T1 i T2 . Incluziile fibroase
intratumorale sunt n hiposemnal n toate secvenele, delimitnd zone de semnal variabil n T2 prin
prezena necrozei, hemoragiei etc.
C. Metastazele hepatice
CT - hipodense (20-45UH), bine delimitate, uneori cu necroz intratumoral, chistice;
hiperdense in hemoragie intratumoral sau cnd apar pe ficat steatozic; pot avea calcificri.
Leziunile nodulare sunt omogene iar cele mari sunt neomogene, difuz conturate. Postcontrast se
vizualizeaz vascularizaia tumoral, unturile arterio-venoase i modul de captare a metastazelor
(inelar periferic); metastazele de la tumori hipovasculare capteaz periferic n faza arterial i mai rar
n faza portal (semnul intei); metastazele care nu prezint captare inelar, nu capteaz n faza
arterial i devin hipodense n faza portal. Aspecte rare: metastaze hipervasculare, omogene, cu
hiperdensitate n faza arterial, metastaze care nu-i modific aspectul n faza portal, uneori pot
simula hemangioamele hepatice. Cele cu necroz central se ncarc periferic. RM - aspecte
multiple, asemntoare tumorilor maligne primare, tumorilor benigne, hemangioamelor, abceselor
etc; frecvent n hiposemnal n T1 i mai strlucitoare n T2; cele mai multe determinri secundare

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

183

hepatice au aspect heterogen i hiposemnal; 9% au aspect omogen, strlucitor, similar chisturilor

i hemangioamelor; cele de la melanoame maligne pot fi hiperintense n T1 datorit melaninei; n
secvenele T2 apar frecvent ca: zon central intens (necroz cu lichefiere), nconjurat de arii cu
semnal sczut, n halou; mas cu hipersemnal periferic, determinat de edemul nconjurtor; mas
heterogen, n hipersemnal variabil, cu contur difuz; postcontrast prezint captare moderat.
D. Limfoamele
Cele primitive sunt rare. n maladia Hodgkin este frecvent infiltrarea difuz, iar n
limfomul non-Hodgkin afectarea difuz i nodular apar n proporii egale. CT - formele infiltrative
i difuze sunt omogen nativ; postcontrast i.v. - ficat heterogen din primele secunde. Leziunile mici,
hipodense dup contrast i.v., au tendin la tergere pe seciunile tardive. RM - are o sensibilitate
redus pentru afectarea limfomatoas a ficatului.
E. Hepatoblastomul
ntlnit n primii 5 ani de via. Aspectul este similar cu cel al hepatomului. CT - mas
hipodens cu captare heterogen hipervascular,frecvent cu calcificri. RM - mas neomogen,
localizat obinuit n lobul drept, hipointens, cu focare cu semnal nalt (hemoragie) pe T1 i
hiperintens cu benzi cu semnal redus n T2, cu captare periferic.
Tumori hepatice benigne
A. Chisturile hepatice
Chistele biliare. CT - rotunde, cu contururi regulate, cu densitate lichidian,
neiodofile.Evidenierea unei neregulariti a peretelui sau prezena septurilor pune problema
diagnosticului diferenial cu tumorile maligne chistice necrozate. Hemoragia intrachistic duce la
creterea densitilor, iar infecia determin apariia unui contur difuz, captare inelar. RM - leziuni
rotunde omogene, hipointense in T1 i hipersemnal n T2, necaptante. Hipersemnalul T1 intrachistic
confirm hemoragia sau coninut proteic crescut.
Polichistoza hepatic. CT - multiple formaiuni tumorale intrahepatice cu densitate
lichidian, neiodofile, deformnd conturile ficatului pe un fond de hepatomegalie. Pot apare
calcificri parietale. RM - arii net delimitate, omogene, n hiposemnal T1 i hipersemnal T2.
Aspectul RM nu este patognomonic, 9% din pacienii cu leziuni metastatice pot prezenta
hipersemnal omogen T2. Hemoragia intrachistic determin creterea intensitii semnalului in T1.
B. Hemangioamele hepatice:
Hemangioamele capilare sunt leziuni de mici dimensiuni, de obicei sub 2 cm;
hemangioamele cavernoase au 3-5 cm sau mai mult. CT - nativ sunt leziuni hipodense, rotunde
sau ovalare, bine delimitate, omogene; fibroza sau calcificrile determin heterogenitate;
postcontrast capteaz periferic, n faza arterial, cu aspect globulos, apoi centripet devenind
izodens cu vasele de snge la sfritul fazei portale, cu excepia zonelor de fibroz.
Hemangioamele mici, fr fibroz central, devin omogene postcontrast. ncrcarea complet poate
dura pn la 30 min. RM - mase cu hiposemnal n T1 ponderat, i hipersemnal caracteristic n T2.
Diagnostic diferenial cu metastazele hipervasculare din tumorile endocrine. Postcontrast sunt
modificri asemntoare cu cele evideniate prin CT dinamic: ncrcare periferic n timpul
injectrii n bolus a gadoliniumului i semnal crescut i prelungit pe seciunile tardive.
C. Hiperplazia nodular focal (HFN)
Leziune benign rar , alctuit din celule Kupffer, hepatocite i ci biliare. CT - hipodense
sau izodense nativ cu zone fine stelate intratumorale hipodense fa de tumor care corespunde
fibrozei centrale. Postcontrast sunt hipervasculare, omogene n faza arterial, devenind rapid izosau hipodense n faza portal. Cicatricea fibroas rmne hipodens n faza portal iar n fazele
tardive devine hiperdens. RM: izosemnal in T1 i izosemnal sau uor hipersemnal n T2;- au fost
constatate i arii mult mai intense pe imaginile T2 la 1,5T - contur imprecis. Unele hiperplazii
prezint o cicatrice fibroas central hipointens pe imaginile T1 i hiperintens pe cele T2.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

184

D. Adenomul hepatic
Tumor hepatic benign solitar, subcapsular, cu dimensiuni ntre 5-10 cm; prezint risc
de degenerare. Descoperit ntmpltor sau se poate manifesta printr-o ruptur, antrennd un
hematom subcapsular sau hemoperitoneu. CT - nativ sunt hipodense, bine delimitate, cu zone
necrotice. Postcontrast devine hiperdens n faza arterial. n faza portal poate avea orice aspect.
Datorit coninutului adipos mare poate fi hipodens nativ sau postcontrast. RM aspectul este
nespecific: leziuni cu izosemnal T1i hipersemnal T2.
E. Colangiocarcinomul intrahepatic
Tumor de ci biliare ce poate invada hilul hepatic, fiind descoperit n stadiul dilatrii
localizate sau difuze a cilor biliare intrahepatice. CT: nativ este izodens, iar postcontrast se
evidenieaz, n faza arterial, o hipervascularizaie difuz hilar; sau hipodens situat n
apropierea hilului, la periferia ficatului sau dezvoltat pe un chistadenom, neavnd aspect CT
caracteristic. RM: aspect de mas focal sau cu contur difuz n parenchimul hepatic, cu hiposemnal
n T1 i discret hipersemnal T2. Gradul de captare a contrastului este variabil.
Hidatidoza hepatic
CT:- chistul hidatic tnr apare nativ bine delimitat, cu densiti fluide, cu calcificri ale
peretelui la 50%, decolarea membranei, adesea are vezicule fiice; postcontrast se ncarc periferic;
chistul hidatic vechi se poate calcifica. Complicaii: ruperea n cile biliare - cu fistula bilio-chistic
i semne indirecte: prbuirea peretelui chistului, dilatarea cilor biliare, vizualizarea nivelului
orizontal; suprainfectarea - suspectat n creterea densitilor intrachistice sau n cazul apariiei
nivelului orizontal. Dup intervenia chirurgical CT difereniaz cavitatea rezidual de un abces
sau o recidiv. RM - intensitatea semnalului similar celorlalte chisturi, totui leziunile pot prezenta
o margine cu hiposemnal att n T1, ct i n T2, care poate fi dat de capsula fibroas.
Abcesele hepatice
Pot fi unice, multiple sau multiloculate separate prin septuri, care permit comunicarea
cavitilor abcedate. CT: leziuni hipodense, omogene, cu densiti ntre 15-30UH bine delimitate
prezentnd capsul, necaptante central. Captarea periferic apare n 50% din cazuri. In 6-15% din
cazuri apare un halou hiperdens periferic n faza arterial care dispare rapid; sunt descrise abcese
cu aspect de "int dubl"; leziunea hipodens central apare dup injectare nconjurat de un halou
hiper- sau hipodens, nconjurat la rndul su de o zon hipodens difuz delimitat periferic care
capteaz discret substan de contrast. Anomaliile de perfuzie ale parenchimului hepatic din jurul
abcesului apar ca zone hiperdense, segmentare sau lobare, n timpul arterial, devenind rapid
izodense cu restul parenchimului n faza portal, corespunznd procesului inflamator din jurul
abcesului. Inelul periferic format din esut de granulaie poate apare hipodens n faza venoas. La
pacienii imunodeprimai, microabcesele apar ca zone multiple, hipodense, rotunde, pe toat aria
hepatic, dar i la nivelul splinei; leziunile nu se modific post contrast iv.
Abcesele cu germeni anaerobi -prezint mici bule gazoase sau nivel hidroaeric. Au fost
explorate prin RM puine cazuri de abcese hepatice. Ele apar similar chisturilor, cu toate c
intensitatea semnalului central poate varia n funcie de coninut.
ANOMALII DE PERFUZIE HEPATIC
unturile arterio-portale
Se pot realiza prin mai multe mecanisme: 1. prin fistula iatrogen (dup biopsie); 2.
transsinusoidal (obstrucie venoas); 3. transvasal (prin trombus tumoral); 4. transtumoral (prin
drenaj venos); 5. peribiliar. unturile tumorale sunt cauzate frecvent de infiltraii ale ramurilor
portei. unturile netumorale sunt mai puin frecvente.
Anomalii arteriale. Infarctele hepatice
Cele de origine arterial sunt rare. Teritoriile afectate sunt supleate de obicei prin aport
portal. Majoritatea sunt secundare unei tromboze sau anevrism de arter hepatic, emboliilor

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

185

sistemice, ocului hipovolemic. CT - zone hipodense, triunghiulare, cu baza spre periferie, bine
delimitate, neiodofile. Sunt periferice sau centrale. Cu timpul contururile devin difuze. RM aspectul este polimorf.
Anomalii portale.
Hipertensiunea portal
Hipertensiunea portal poate fi: -prehepatic (afeciuni care reduc fluxul sangvin portal:
tromboza de vena port , fistula arterio-portal), -intrahepatic ( boli hepatice difuze , ciroza ), posthepatic (reducerea fluxului sangvin in venele hepatice sau in vena cav inferioar :boala venoocluziv). Creterea presiunii portale duce la formarea de colaterale porto-sistemice. CT - Creterea
diametrului venei porte peste 13 mm , a venei mezenterice superioare si a venei splenice peste 10
mm si dezvoltarea de colaterale paraombilicale reprezint semne de hipertensiune portal. CT poate
arta i alte colaterale ( unturi spleno-renale, varice paraesofagiene ). Splenomegalia este frecvent
, dar nu ntotdeauna prezent.
Trombozele portale
Se ntlnesc n ciroze, complicate sau nu cu carcinom hepatocelular, n cursul afeciunilor
pancreasului, n angiocolite repetate, stri de hipercoagulabilitate. CT - hipodensitate a vasului
interesat (20-30UH), inferioar densitii aortei, care persist i postcontrast i creterea calibrului
vasului trombozat. n trombozele vechi apar calcificri periferice. Trombozele recente apar ca
hiperdensiti intraluminale nsoite de mrirea calibrului venei existnd posibilitatea nevizualizrii
acestora n cazul injectrii rapide. Evoluia trombozelor portale se nsoete frecvent de dezvoltarea
circulaiei colaterale sau a cavernomului. Cavernoamele portale se pot constitui rapid sau sunt
revelatoare pentru tromboz n stadiul de hipertensiune portal. n carcinomul hepatocelular
invazia direct a sistemului venos portal tinde s realizeze diferite aspecte:burjonul tumoral
endovenos - formaiune hipodens intraluminal, neiodofil; nevizualizarea ramurii portale
interesate; hipervascularizaia arterial n teritoriul anatomic al ramurii lobare interesate;
hipodensitatea omogen lobar nativa corespunde tumorii, dar i parenchimului peritumoral
ischemic neperfuzat de sistemul port (semn de obstrucie portal lobar); anomalii tranzitorii de
perfuzie hepatic apar n carcinoamele hepatocelulare necrozate, cu obstrucie portal lobar;
fistulele arterio-portale proximale care se caracterizeaz printr-o opacifiere simultan a sistemului
port i a aortei n faza arterial, n timp ce vena cav inferioar nu se opacifiaz. Aceste fistule
arterio-portale pot drena n sistemul port sau ntr-un cavernom. RM - Prezena unui semnal
intraluminal n vena port este sugestiv pentru tromboza venoas portal, dei ncetinirea fluxului
sanguin la pacienii cu hipertensiune portal poate determina apariia semnalului intraluminal.
Pentru a evita imaginile fals-pozitive de tromboz portal trebuie urmrite criteriile: semnalul dat
de tromb ocup ntregul lumen, este izointens sau uor hipointens comparativ cu parenchimul
hepatic pe seciunile T1 ponderate; depete intensitatea parenchimului pe imaginile T2 ponderate,
care evideniaz flux n venele hepatice. Trombii receni pot apare, de asemenea, cu intensitate
crescut pe imaginile T2 ponderate. n plus, diagnosticul de tromboz poate fi sugerat de
evidenierea extensiei circulaiei colaterale periportale.
Cavernomul portal
Sunt ci de derivaie colaterale care se dezvolt n decursul unei obstrucii complete sau
pariale a trunchiului port sau a ramurilor sale. Fluxul portal este cel mai frecvent hepatopet dac
exist un bloc sinusoidal sau postsinusoidal responsabil de inversiunea fluxului portal cu
hipertensiune portal secundar. Pot fi descoperite cu ocazia unei complicaii a hipertensiunii
portale cum este hemoragia varicelor esofagiene. CT - apare modificarea structurii anatomice a
sistemului port la diferitele sale nivele, pn la ramurile intrahepatice lobare; prezena a numeroase
vase sinuoase, respectnd topografia sistemului port, opacifiate n faza portal, i persistena acestei
ncrcri n scannurile tardive. Aceste cavernoame pot interesa vena mezenteric superioar sau
vena splenic, antrennd uneori veritabile formaiuni pseudotumorale cu tromboz i calcificri

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

186

periferice. Cavernomul portal poate antrena anomalii de perfuzie hepatic mai ales cnd intereseaz
ramurile lobare intrahepatice. Anomaliile tranzitorii apar n timpul fazei arteriale. Ele devin rapid
izodense. RM - vasele cavernomului sunt bine vizualizate sub form de lacuri vasculare.
Anomalii ale vaselor eferente ale ficatului
Maladia Budd- Chiari
Este o afeciune rar, caracterizat prin obstrucia sau tromboza venelor suprahepatice, fiind
descoperit n stadiul de hipertensiune portal complicat sau nu cu tromboz portal. Trebuie
difereniat de sindroamele Budd Chiari secundare unui obstacol al drenajului venos printr-o tumor
intra- sau extrahepatic (tumor renal sau suprarenal, leiomiosarcom al venei cave inferioare).
CT - n sindromul acut, nativ se evideniaz hepatomegalie, cu densitate sczut prin edem i
infiltraie grsoas rapid. Sunt prezente ascit i tromboz n vena cav inferior i venele hepatice
(trombul este hiperdens). Postcontrast administrat i.v. captare cu aspect heterogen n faza arterial,
cu ramuri portale vizibile. Teritoriile hepatice deservite de vasele trombozate devin hiperdense n
faza arterial prin hiperperfuzie arterial. Pe scannurile tardive aceste zone dispar. Venele hepatice
prezint atenuare luminal sczut. n stadiul subacut se vizualizeaz multiplii noduli
hipervasculari (noduli de regenerare). n stadiul cronic lobul caudat i ariile neafectate din ficat sunt
mrite pentru c au propriile vene de drenaj n V.C.I. Zonele afectate din parenchim au aceeai
captare neomogen, cu opacifiere omogen a venei porte i captare neomogen n jurul ramurilor
terminale ale portei. Infarctele periferice devin mai mici i fibrotice, hipodense, cu captare minim
postcontrast i.v. Ca anomalii morfologice: atrofie a segmentelor laterale cu hipertrofie
compensatorie a segmentelor paramediane; cnd o singur ven principal suprahepatic este
trombozat, atrofia predomin n lobul hepatic corespunztor. Nativ parenchimul hepatic apare
omogen sau heterogen, n special la periferie, prin prezena de zone hipodense corespunznd
diferitelor stadii evolutive ale maladiei: fibroza i necroza. Anomaliile de perfuzie sunt consecine
hemodinamice directe ale scderii drenajului venos suprahepatic; fvent apar zone heterodense,
corespunztoare inversiunii fluxului portal, n faza portal sub form de "bulgri" neregulat
repartizai n parenchimul hepatic. Tardiv dup injectare uneori se evideniaz ncrcrea zonelor
anterior hipodense corespunznd unei fibroze. Necrozele rmn hipodense, cu omogenizare tardiv.
Semne asociate: reducerea calibrului venei cave inferioare, aplatizat pe traiectul su retrohepatic;
absena vizibilitii venelor suprahepatice; imagine direct de tromboz de ven suprahepatic sau
ven cav inferioar prin evidenierea unei hipodensiti intraluminale; splenomegalie, ascit, ci
de derivaie sau eventuala tromboz portal. RM - hepatomegalie difuz, ascit, reducerea calibrului
sau absena vizualizrii venelor hepatice i ngustarea VCI intrahepatic; n stadiul acut, zonele
periferice capteaz mai puin dect cele centrale; n stadiul cronic, zonele centrale, pot capta mai
puin ca poriunile periferice, mimnd o leziune focal.;diferene localizate n intensitatea
semnalului pot fi frecvente i sunt date de combinaii ntre congestie, atrofie, hipertrofie i depozite
de fier.prezena venelor colaterale intrahepatice, ce apar ca imagini n form de virgul, lipsite de
semnal pe seciunile spin-echo i a unor imagini n pnz de pianjen n VCI.
TRAUMATISMELE HEPATICE
Dilacerarea.
Este localizat frecvent de-a lungul vaselor i fisurilor. Dilacerarea hilar este deseori
asociat cu leziuni ale tractului biliar. Apare ca o hipodensitate liniar sau ramificat cu margini
bine conturate. Dilacerrile pot fi multiple i parcelare. Fractura de ficat este o dilacerare extins la
ntregul ficat cu evulsia unei pri de parenchim.
Hematomul intraparenchimatos.
CT - colecie hiperdens, rotund-ovalar, n interiorul dilacerrii, care poate s persiste
cteva sptmni. Lichefierea hematomului poate produce chiste posttraumatice. RM - n primele
ore dup traumatism apare hipointens n T1 i hiperintens n T2;prin degradarea methemoglobinei
se produce o scdere progresiv a intensitii semnalului n T2.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

187

Hematomul subcapsular.
Colecie sanguin lentiform, dedesubtul capsulei hepatice intacte, localizat frecvent
antero-lateral de lobul drept.
Contuzia: arii de minim hemoragie i edem, prezentnd zone hipodense sau regiuni de
edem hepatic marcat.
Hipodensitatea periportal poate fi singurul semn al unui traumatism hepatic.
Hemoperitoneul este vizibil n recesul hepato-renal (spaiul Morisson). Se poate extinde prin
spaiul paracolic drept pn n pelvis. Prezint densiti de 40-50 UH. Un cheag hiperdens (clot)
poate indica locul sngerrii. O arie mai mare hiperdens sugereaz sngerarea activ.
EXPLORAREA IMAGISTIC A CILOR BILIARE
DILATAII ALE CILOR BILIARE
Boala Caroli
Se caracterizeaz prin dilataia chistic, segmentar, a cilor biliare intrahepatice; frecvent
se asociaz cu leziuni chistice ale rinichilor. CT - leziuni chistice cu densiti spontan sczute
intrahepatic care pot simula o boal polichistic hepatic. Se observ aspectul ramificat al acestor
structuri i contiguitatea acestora cu cile biliare intrahepatice dilatate. Examenul postcontrast
confirm diagnosticul. Pot fi localizate n jurul ramurilor portei, astfel c pe imaginile CT apar ca
zone punctiforme cu densiti centrale diminuate sau mase chistice hipodense, semn patognomonic
pentru maladia Caroli. Adesea se poate asocia prezena calcificrilor intrahepatice. RM - dilataii
saculare neregulate ale cilor biliare intrahepatice ce apar hipointense n T1 i hiperintense n T2;
necesit diagnostic diferenial cu boala hepatic polichistic unde chistele nu comunic cile biliare
intrahepatice; cile biliare extrahepatice pot fi dilatate.
Chistele coledociene
Reprezint dilataii chistice ale canalului biliar comun; pot depi 15cm n diametru; pot fi
i secundare unei obstrucii biliare. Dilataia poate afecta cile biliare extrahepatice i/sau cile
intrahepatice. Coledococelul reprezint o dilataie chistic a prii intramurale distale a canalului
biliar comun care herniaz n duoden. Este diagnosticat prin MRCP sau ERCP. CT - apar sub forma
unor mase cu densiti spontane lichidiene, de volum crescut, localizate n vecintatea venei porte
i n contiguitate cu sistemul ductal proximal i distal; pot conine calculi. RM - pot fi de mai multe
tipuri n funcie de modificrile extra- sau intrahepatice ale cilor biliare.
Colestaza obstructiv
Obstrucia este localizat la nivelul cilor biliare intra- sau extrahepatice, duce la dilataia
local sau generalizat a cilor biliare intrahepatice. Poate fi cauzat de inflamaii, cicatrici, calculi,
tumori intraluminale sau compresii extraluminale (prin tumori, ganglioni limfatici sau vezic
biliar). US i MRCP sunt metodele de prim intenie n examinarea colestazei obstructive. CT Cile biliare devin vizibile cnd diametrul ramurilor segmentare are 3mm pe colangiografie. Pe
scanurile native: ci biliare intrahepatice dilatate, cu densiti apropiate de cele ale apei. Cile biliare
intrahepatice dilatate postcontrast apar ca imagini hipodense, bine delimitate, cu form tubular la
nivelul lobului stng i rotunde sau ovalare la nivelul lobului drept. CT nu depisteaz ntotdeauna
cauza obstruciei; calculii intraluminali sunt uor identificai; modificrile inflamatorii cu variaii
neregulate ale calibrului cilor biliare sunt dificil de evaluat; terminarea brusc, fr cauz aparent
a unui duct biliar sugereaz o tumor intraluminal, de obicei un colangiocarcinom. RM - cile
biliare normale ( sub 3mm diametru) nu se vizualizeaz RM; un diametru al CBP peste 8 mm indic
o obstrucie biliar (excepie fac pacienii colecistectomizai); terminarea brusc a cii biliare
comune n absena unui calcul sugereaz o tumor malign, n timp ce terminarea sub form de con
a cii biliare dilatate denot o obstrucie benign sau o compresie extrinsec (pancreatit).
Sindromul Mirizzi

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

188

CT i RM - arat dilatarea cilor intrahepatice sau extrahepatice proximal de locul

compresiei ductului biliar printr-un calcul din vezica biliar sau canalul cistic, adesea acompaniat
de reacie inflamatorie cronic.
Colangitele
Pot fi acute ( secundare obstruciei benigne sau maligne a ductului biliar) i recurente
piogene. CT - dilataii variate ale cilor biliare intra- i extrahepatice; unele ducte pot conine bule
de gaz; majoritatea dilataiilor nu se coreleaz cu gravitatea colangitelor; pereii canaliculari
capteaz postcontrast; abcesele sunt leziuni intrahepatice hipodense, cu contururi imprecise, care
conin bule de gaz. RM - ci biliare intra-i extrahepatice dilatate, cu perei ngroai (edematoi);
uneori se asociaz calculi biliari sau sludge; pneumobilia poate fi prezent; pot conduce la formarea
de multiple abcese miliare.
Colangitele scleroase primare- boli cronice progresive, cu reacie inflamatorie fibrozant a
cilor biliare (pericolangit). Duce la apariia obstruciei biliare, colestaz, ciroz biliar i
hipertensiune portal. Cile biliare intrahepatice sunt ntotdeauna afectate; cele extrahepatice sunt
afectate variabil. Se asociaz frecvent cu colita ulceroas. CT - dilataii segmentare, constricii ale
cilor biliare intrahepatice; strictura afecteaz frecvent confluena ductului hepatic drept cu cel
stng ; cile biliare extrahepatice prezint alternan de dilataii i stenoze; aspect n mtnii al
tractului biliar att la CT ct i la colangiografie; pereii ductelor ngroai (peste 2mm), cu
formaiuni nodulare i captare postcontrast. n ciroza biliar ficatul prezint contur lobulat, atrofia
segmenteor laterale i posterioare i hipertrofia lobului caudat. RM - dilataii cu aspect de mtnii
ale cilor biliare intra- i extrahepatice cu perei ngroai, aspect nodular i inflamaie periportal;
att pereii biliari ngroai ct i inflamaia periportal capteaz postcontrast; se pot asocia
adenopatii portale.
TUMORILE CILOR BILIARE
US i RM/MRCP sunt metodele de prim intenie n diagnosticul tumorilor cilor biliare.
CT poate fi util n stadializarea tumorilor ca alternativ a RM i n detectarea adenopatiilor. CT
multislice poate deveni o alternativ a MRCP.
Chistadenomul biliar i chistadenocarcinomul
Chistadenomul biliar este tumor benign rar similar tumorilor chistice mucinoase ale
pancreasului; 85% aparin cilor biliare intrahepatice; prezint risc de transformare malign n
chistadenocarcinom. CT - demonstreaz mase intrahepatice cu aspect chistic, septate, multiloculate
(1-30cm n diametru) cu densitate apropiat de a apei; septurile i pereii masei capteaz
postcontrast; diagnosticul este pus de aspirarea coninutului seros sau mucinos. Leziunile care
degenereaz n chistadenocarcinom prezint ngrori focale ale pereilor sau componente tisulare.
RM - leziuni chistice multiloculare cu semnal variabil n T1 i T2 n funcie de componentele
proteice, sanguine ale chistelor; pot prezenta excrescene papilare i noduli murali; pereii chistelor
i septurile capteaz postcontrast ; chistadenocarcinomul malign nu poate fi difereniat de
chistadenomul benign.
Carcinomul cilor biliare (Colangiocarcinomul extrahepatic)
Este mult mai frecvent dect colangiocarcinomul intrahepatic; apare n special n decadele
VI- VII; simptomul cardinal este icterul dureros; bifurcaia canalului hepatic este afectat n 1025% din cazuri ( tumora Klatskin) i peste 50% din tumori apar la nivelul canalului biliar comun;
metastazeaz limfatic n ganglionii ligamentului hepatoduodenal (peste 30%) i ganglionii celiaci (
peste 15%). CT - mas tumoral ce produce obstrucie biliar, identificabil CT n 40-70% din
cazuri; dilataia izolat a cilor biliare intrahepatice este cel mai important semn n absena
vizualizrii tumorii; unele tumori bogate n esut conjunctiv sunt mai bine vizualizate pe seciunile
tardive, n faza de captare interstiial. Tumorile exofitice sunt bine evidentiate,iar cele polipoide
intraductale sunt detectate mai rar. Unele tumori care contin tesut conjunctivo-interstitial sunt mai
bine evidentiate n stadiile tardive, n faza de captare interstitial. RM - mas tisular obstructiv

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

189

de dimensiuni variabile cu originea n cile biliare extrahepatice sau stenoz obstructiv brusc de
lungime variabil fr evidenierea unei mase apreciabile; dilataia marcat a cilor biliare
intrahepatice fr dilataia concomitent a cilor biliare extrahepatice este caracteristic; captarea
postcontrast a leziunilor este variabil. MRCP confer o imagine de ansamblu a arborelui biliar prin
reconstrucii tridimensionale.
Carcinomul vezicii biliare
Este cea mai frecvent tumor malign a tractului biliar, cu inciden crescut n decadele
VI-VII. Prezint risc crescut pacienii cu vezicule de porelan, colecistite cronice, boli
inflamatorii intestinale i polipoz familial. 75% din tumori metastazeaz n ganglionii limfatici
regionali (din ligamentul hepatoduodenal, peripancreatici i periportali) i invadeaz: ficatul
(>50%), duodenul (>10%) i colonul (aprox.10%). Diseminarea hematogen i intraductal sunt
mai puin frecvente, dar cea perineural, cu apariia unor tumori agresive, este comun.
Stadializare TNM:
T1a- tumora infiltreaz lamina proprie; T1b- infiltreaz peretele muscular vezicular;
T2- tumora infiltreaz esutul conjunciv perimuscular;
T3- tumora perforeaz seroasa sau invadeaz ficatul >2cm sau alte organe vecine;
T4- invazia ficatului >2cm sau a altor dou sau mai multe organe vecine ( stomac, duoden,
pancreas, oment, ci biliare extrahepatice);
N1- metastaze n ganglionii din jurul canalului cistic, a CBP, hilul hepatic (ligamentul
hepatoduodenal);
N2- metastaze n ganglionii peripancreatici, periduodenali, celiaci i/sau mezenterici
superiori.
CT - mas hipodens n patul vezicii biliare, ce infiltreaz grsimea adiacent i ficatul;
tumora este rareori diagnosticat precoce ca o ngroare asimetric focal sau generalizat a
peretelui VB sau ca mas polipoid intravezical; o cretere a densitii CT local intraluminal
>10UH este sugestiv pentru tumori; demarcaia ntre tumor i lumen este bine vizualizat n faza
tardiv postcontrast; majoritatea tumorilor apar hipodense postcontrast sau pot prezenta captare
arterial periferic intens.
RM - ngroare difuz sau focal a peretelui VB de 1cm sau mas polipoid de 2cm sau mai
mult, sunt sugestive; mas n hiposemnal T2 fa de bila vezicular i hiperintens fa de ficatul
adiacent; captarea postcontrast este variabil cu poriuni celulare captnd precoce i poriuni
fibroase cu captare tardiv; interesarea hepatic este bine vizualizat n T2 i postcontrast n timp
ce extensia pancreatic i n esuturile adiacente sunt bine vizualizate n T1FS pre- i postcontrast.
Prezena concomitent a calculilior biliari este bine vizualizat n majoritatea secvenelor.
COLELITIAZA I INFLAMAIILE VB
Colelitiaza
US este metoda de elecie n depistarea calculilor biliari; CT sunt descoperii accidental;
pentru pacienii cu risc mic sau intermediar metoda de elecie pentru diagnosticul colelitiazei este
MRCP, pentru cei cu risc nalt, i deci cu US/MRCP pozitive se practic ERCP cu extracia
calculilor. Colangiografia CT este indicat preoperator pentru excluderea colangiolitiazei naintea
colecistectomiilor laparoscopice. CT - 15-25% din calculii biliari nu sunt detectai CT, fiind
depistai doar cei a cror densitate difer de cea a bilei ncojurtoare; calculii colesterolici pot fi de
la hipodeni (colesterol pur) la hiperdeni (impregnai cu sruri de calciu); calculii pigmentari
(bilirubinat de calciu) sunt hiperdeni, calculii pot conine gaz (prin deshidratare i cavitare- semnul
Mercedes - Benz); CT depisteaz calculii obstructivi n 50-90% din cazuri. Sludge-ul i hemobilia
pot fi prezente ca material uor hiperdens n cile biliare. RM - focare rotunde sau faetate cu
hiposemnal sau semnal absent, bine vizualizate n T2, ce contrasteaz cu hipersemnalul bilei; rareori
calculii ce au componente grsoase pot avea un semnal crescut n T1w sau pot avea aspect lamelar
sau n chenar.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

190

Colecistitele
Colecistitele acute, frecvente n decadele V-VI de vrst cu predominena (3/1) sexului
feminin, rezult din obstrucia tranzitorie a canalului cistic printr-un calcul. Colecistitele cronice
sunt frecvente, pot fi descoperite ntmpltor i necesit diagnostic diferenial cu carcinomul VB.
Colecistita xantogranulomatoas e rar; Colecistita emfizematoas afecteaz n special brbaii
(5/1) i se complic frecvent cu gangren sau perforaia VB.
CT - Colecistitele acute se caracterizeaz prin ngrori ale peretelui VB peste 3mm (9mm)
ce capteaz postcontrast, uneori cu aspect tristratificat; hidropsul vezicular (>4cm) i calculi sunt
frecvente; prezena fluidului pericolecistic poate fi dat de exudat sau abces; prezena aerului
intraluminal semnific empiem sau colecistit emfizematoas. Colecistitele cronice - calculii sunt
invariabil prezeni; VB e crescut n volum i prezint ngrori neregulate ale pereilor (de aprox.
5mm), pe ntreaga circumferin sau asimetric; postcontrast captare parietal moderat vizibil pe
seciunile tardive; la pacienii cu calcificri parietale exist risc crescut de dezvoltare a unui
carcinom; diferenierea de ngrorile parietale maligne nu se poate face CT. Colecistita
xantogranulomatoas - ngrori neregulate ale pereilor VB cu aspect de mase lobulate, rareori cu
calcificri parietale, nsoite de calculi; extensia pericolecistic poate simula un carcinom.
Colecistita emfizematoas - prezena aerului intraluminal i n pereii VB i rareori n cile biliare
intrahepatice; semnele de perforaie i abces percolecistic sunt prezente n 20% din cazuri.
RM - Colecistitele acute- ngrori (>3mm) ale pereilor VB cu captare caracteristic
postcontrast; obstrucia canalului cistic prin calculi este prezent n majoritatea cazurilor; colecii
fluide intramurale i/sau pericolecistice sunt prezente n cazurile avansate. Colecistitele cronicemici ngrori neregulate parietale, dar cu captare medie; prezena de gaz n pereii sau lumenul VB,
n absena unei manevre chirurgicale sau a fistulizrii indic o colecistit emfizematoas;
calcificrile parietale sunt diagnosticate n vezicula de porelan. Colecistitele granulomatoasengrori parietale neregulate cu invazia parenchimului hepatic adiacent simulnd un carcinom al
VB; apariia unor inele concentrice la nivelul ngrorilor parietale captante sau necaptante
sugereaz caracterul benign al leziunii.
Abcesul pericolecistic
CT - zon hipodens n patul colecistic sau, rareori, n pereii VB (abces intramural) sau n
cavitatea peritoneal din jurul VB; captarea periferic postcontrast poate fi vizibil / nu n stadiile
precoce; majoritatea abceselor intramurale por fi detectate doar postcontrast.
TRAUMATISMELE CILOR BILIARE
Traumatismele abdominale deschise sau leziunile penetrante determin hemobilia;
dilacerarea hepatic intereseaz obinuit i cile biliare; CT este util n depistarea coleciilor
sanguine sau bilioase, dar este mai puin fiabil n evidenierea hemobiliei.
CT - hemobilia, uneori greu de detectat se caracterizeaz prin creterea densitii bilei sau
prezena de trombi hiperdeni n cile biliare sau VB; material hiperdens n cile biliare poate fi dat
i de sludge, calculii mici sau substana de contrast. Avulsia traumatic a VB poate fi detectat la
CT spiral prin seciuni perpendiculare sau paralele cu axul VB; crete distana ntre suprafaa
hepatic i VB i apare fluid liber n fosa VB; coleciile fluide perihepatice pot fi de natur sanguin
( hematoame), bilioas, pot fi abcese sau ascite localizate.
RM- prezena sngelui n VB n faza hiperacut apare ntunecat n T1 i luminos n T2; n faza acut
este hipointens, de obicei neomogen, att n T1 ct i n T2; n faza subacut formarea
methemoglobinei i hemoliza aprut determin un aspect hiperintens al bilei nti n T1 i apoi i
n T2.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Fig 10.1

191

Fig 10. 2

Fig.10. 3

Fig 10.4

Fig10. 5

Fig 10.6

Fig 10.7

Fig 10.8

Fig 10.9

Fig 10.10

Fig 10.1: Chist hepatic. Fig10. 2: Polichistoz hepato-renal; Fig10. 3: Hematom hepatic subacut. Fig 10.4: Ascit.
Fig 10.5: Carcinom hepatocelular, seciune nativ. Fig10. 6: Hepatocarcinom, seciune post-contrast iv. Fig.10. 7:
Hepatocarcinom cu necroze multiple. Fig 10.8: Metastaze hepatice. Fig10. 9: Chisturi hidatice hepatice SGE Ax
postcontrast. Fig 10.10: Colangiocarcinom T1 Ax postcontrast faza portal

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

192

EXPLORAREA IMAGISTIC A SPLINEI

EXPLORAREA COMPUTER-TOMOGRAFIC
Densitatea splinei: 30 - 68 UH. Structura splinei normale este omogen. Captarea n faza
precoce, are aspect striat datorit fluxului sanguin variabil ntre componentele roie i alb ale
splinei. n faza venoas (30-60 sec) splina devine omogen.
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Parenchimul splenic normal prezint hiposemnal T1 i hipersemnal T2, similar cu cel al
multor leziuni splenice, ceea ce limiteaz valoarea RM fr contrast. Oricum, diferenele de flux
sanguin dintre splin i multe leziuni splenice permit detectarea anomaliilor pe imaginile efectuate
imediat postcontrast. Secvene folosite uzual: SE i GE. Imaginile T1 GE imediat postcontrast
descriu cele dou circulaii splenice, ca un aspect arciform cu alternan de strom n hipersemnal
(circulaia nchis) i strom n hiposemnal (circulaia deschis), aspect ce devine omogen i cu
hipersemnal n primul minut postcontrast.
VARIANTE ANATOMICE. BOLI CONGENITALE. AFECIUNI DIFUZE.
Splinele accesorii- necesit diagnostic diferenial cu alte mase lezionale. n hipersplenism
identificarea lor naintea splenectomiei, evit hipertrofia i recurena. Prezint semnal similar
splinei pe toate secvenele RM.
Asplenia i polisplenia congenitale se asociaz cu alte anomalii abdominale i
cardiovasculare.
Boala Gaucher - afeciune ereditar prin deficit de glucocerebrozidaz. CT - leziuni
hipovasculare rotunde; RM n secvenele SE: hepatosplenomegalie, noduli splenici cu intensiti
variabile ale semnalului, infarcte splenice, cu sau fr colecie subcapsular i noduli hepatici cu
semnal de intensitate anormal.
Siclemie - splin cu hiposemnal T1 i T2 difuz; uneori apar leziuni focale n hipersemnal
T1 determinate de infarcte.
Sarcoidoza CT - evideniaz splenomegalie cu leziuni mici (sub 1cm), hipodense,
hipovascularizate, vizibile postcontrast i RM - hiposemnal n T2 i captare slab i tardiv.
PATOLOGIA TRAUMATIC A SPLINEI
Hematomul subcapsular
CT - n faza acut imagine hiperdens localizat subcapsular,iar n faza tardiv hipodensiti
lenticulare tangente la suprafaa splinei; postcontrast i.v. se delimiteaz colecia hematic i zonele
de dilacerare sau contuzie cu sau fr ruptur de capsul. Prezena bulelor de gaz sugereaz infecia
hematomului. Hematoamele vechi se pot calcifica. RM - n T1 se observ arii n hipersemnal;
injectarea de contrast este util pentru demonstrarea devascularizrii ; hematoamele cronice sunt
colecii fluide subcapsulare, iar dac sunt organizate, apar ca arii n hiposemnal, care se ncarc
lent.
Dilacerarea splenic
Ruptura splinei determin ntreruperea conturului i prezena revrsatului sanguin
perisplenic (hiperdens n faza acut i hipodens n colecia cronic).
PATOLOGIA INFLAMATORIE
Infeciile virale cu virusul Epstein-Barr, virusul varicelei i citomegalovirusul pot determina
splenomegalie. La persoanele cu sistem imunitar indemn, afectarea splenic poate apare i n:
histoplasmoz, tuberculoz i echinococoz.
La pacienii imunodeprimai sunt frecvente infeciile fungice cu Candida albicans.
Afectarea mai multor organe este regul. Aceste leziuni sunt mici, localizate subcapsular.
Abcesele splenice. CT - Splin mrit cu una sau mai multe zone hipodense rotund-ovalare,
neiodofile, difuz delimitate de parenchimul adiacent; pot apare calcificri. RM - splenomegalie cu
leziuni chistice unice sau multiple, relativ prost delimitate, ce apar hipointense n T1 i hiperintense

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

193

n T2; dup administrarea de Gd-DTPA iniial nu capteaz i apar hipointense pe seciunile FS T1;
tardiv, abcesele pot prezenta uoar captare periferic.
Hidatidoza splenic. CT - mas chistic rotund-ovalar cu contururi regulate, subiri, perete
iodofil i care poate conine calcificri; chistele pot fi multiloculate i cu calcificri intrachistice.
RM - mas chistic multiloculat cu captare la nivelul ambelor membrane parietale, nconjurat de
un inel hipointens.
Infecia granulomatoas
Calcificrile splenice sunt sechele ale unor infecii bacilare sau cu Histoplasma. n HIV
aceste calcificri pot reprezenta leziuni vindecate ale unei infecii cu Pneumocystis carinii. CT leziuni hipodense diseminate, cu aspect punctiform; tardiv se pot evidenia calcificri punctiforme.
RM - splenomegalie cu leziuni micronodulare (<1cm), hipointense diseminate att pe T1 ct i pe
T2; nodulii pot/nu s capteze, dar detectarea lor este mbuntit de administrarea substanei de
contrast.
LEZIUNI VASCULARE
Hipertensiunea portal
Apare n ciroz, afeciuni pancreatice, obstacol portal, tromboza venei porte. CT splenomegalie omogen, nsoit de hepatomegalie heterodens, ascit, dilataie a venei splenice
peste 10 mm i colaterale vasculare n hilul splenic. RM - evideniaz colateralele porto-sistemice
(n special spleno-renale) sub form de structuri fr semnal pe secvenele SE, i hipersemnal pe
secvenele de flux, splenomegalia, nodulii siderotici, ascita.
Infarctul splenic. CT - una sau mai multe zone hipodense cu aspect triunghiular cu baza
capsular i vrful n hilul splenic; poate interesa ntreaga splin, care devine hipodens spontan,
neiodofil, cu/fr captare la nivelul capsulei. Calcificrile pot fi vizibile tardiv postinfarct. RM multiple arii heterogene sau leziuni focale masive, cu semnal variabil n funcie de stadiu.
TUMORILE SPLINEI
Hemangioamele. CT - leziuni hiper sau izodense ce pot conine calcificri punctiforme i
tind s devin izodense postcontrast. Au frecvent component chistic ce domin morfologia
leziunii. RM - hiposemnal T1 i hipersemnal T2. Se pot ncrca fie precoce i omogen, fie progresiv,
nodular; imediat postcontrast, cele sub 1,5cm prezint hipersemnal uniform, dei unele pot rmne
cu intensitate mai mic dect parenchimul splenic normal.
Limfangioame splenice. CT - chiste cu densiti sczute, neiodofile, cu perei subiri
calcificri circulare. RM - mase multiloculate, bine conturate, hiperintense n T2.
Angiosarcoamele. CT - splenomegalie important, cu mas tumoral neomogen;
administrarea substanei de contrast nu este n toate cazurile edificatoare. RM - aspect asemntor
CT, cu captare neomogen a substanei de contrast.
Hamartoamele. CT - leziunea este de obicei mic, sferic i predominant solid. RM semnal de intensitate medie n T1 i mare n T2. Se ncarc rapid postcontrast, de obicei difuz,
heterogen, ceea ce poate mima o leziune mai agresiv; captarea prelungit a Gd.DTPA este
caracteristic.
Limfoamele Hodgkiniene i non-Hodgkiniene
Afecteaz frecvent splina. CT - splenomegalie masiv; leziunile nodulare pot lipsi, cnd
sunt prezente sunt hipodense. RM - noduli n hiposemnal T1 i hipersemnal variabil T2. Afectarea
splenic difuz apare imediat postcontrast ca zone cu ncrcare neuniform, cu hiper si hiposemnal.
Afectarea multifocal apare ca leziuni focale n hipersemnal, diseminate n ntreaga splin;
leziunile devin apoi izointense cu parenchimul.
Metastazele splenice. CT - zone hipodense, difuz delimitate, sau zone rotund-ovalare
pseudochistice bine delimitate. Tumorile ovariene pot da metastaze chistice asemntoare
chisturilor benigne (necesit puncie-biopsie). RM - pe imaginile cu ncrcare dinamic metastazele

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

194

prezint hiposemnal fa de parenchim, n primele 30 sec dup injectare, ajungnd rapid izointense
cu splina.
LEZIUNI CHISTICE SPLENICE
Chistele congenitale. CT - leziuni chistice uniloculare, omogene, cu densiti fluide, cu
perei subiri care ocazional pot prezenta calcificri. RM - leziuni bine delimitate, cu structur
omogen, necaptante, cu hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2.
Pseudochistele posttraumatice. Mai frecvent rezult din degenerescena chistic a
hematoamelor. CT - aspect asemntor cu cel al chisturilor congenitale; se pot calcifica mai trziu.
RM - structura neomogen i intensitatea mai mare a semnalului pe T1 le difereniaz de chistele
congenitale.

Fig 10.11

Fig 10.12

Fig 10.13

Fig 10.14

Fig 10.15

Fig 10.16

Fig.10.17
Fig 10.18
Fig 10.11:Calcificri splenice. Fig.10.12: Traumatism cu ruptur splenic i colecie hematic perisplenic. Fig.10 13:
Dilacerare splenic i hematom perisplenic. Fig.10. 14: Hematom intraperenchimatos splenic seciune postcntrast.
Fig.10. 15: Splenomegalie. Fig.10.16: Hematom intraparenchimatos cronic. Fig 10.117: Metastaze splenice axial T1
FATSAT postcontrast. Fig.11. 18: Hematom subcapsular cronic coronal T1 GE postcontrast.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

195

CAPITOLUL XI

EXPLORAREA IMAGISTIC A PANCREASULUI

EXPLORAREA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT
Densitatea normal a pancreasului este discret mai mic dect cea a ficatului i splinei (4060UH) i variaz n funcie de infiltrarea grsoas.
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Permite detectarea sau excluderea maselor pancreatice de mici dimensiuni, anomaliilor
glandulare difuze, dilatrii ductelor biliare i pancreatice, litiazei cilor biliare, coleciilor fluide
peripancreatice, hemoragiilor, adenopatiilor, metastazelor hepatice, anomaliilor vasculare i
leziunilor splenice.
ANOMALII DE DEZVOLTARE
Divizarea pancreasului: lipsa fuziunii embriologice dintre capul i corpul pancreasului,
avnd sisteme canaliculare separate: capul este drenat de canalul Wirsung, iar corpul de ductul
Santorini. ERCP permite diagnosticul definitiv cu injectarea ambelor ducte pancreatice. MRCP
permite un diagnostic neinvaziv i specific.
Pancreasul inelar: esutul pancreatic nconjoar ca un inel a doua poriune a duodenului.
Pacienii pot prezenta obstrucie duodenal, dei muli sunt asimptomatici. CT i RM identific
esutul pancreatic nconjurnd duodenul.
AFECIUNI CONGENITALE
Fibroza chistic este o disfuncie a glandelor exocrine caracterizat prin infecii cronice
bronho-pulmonare, malabsorbie secundar insuficienei pancreatice i creterea concentraiei
sodiului n secreia glandelor sudoripare. CT evideniaz fibroza i ncrcarea grsoas a
pancreasului; pot apare formaiuni chistice i calcificri. RM au fost descrise trei tipuri de anomalii
pancreatice: pancreas mrit i lobulat, cu nlocuire adipoas complet; pancreas mic, atrofic, cu
nlocuire parial si atrofie pancreatic difuz, fr nlocuire cu grsime. Substituia adipoas se
evideniaz n T1 ca o structur n hipersemnal.
Hemocromatoza idiopatic - boal ereditar caracterizat prin depunerea fierului n
parenchim. Ficatul, pancreasul i cordul sunt afectate iniial. RM - depunerea fierului determin
pierderea semnalului pe secvenele T2.
PANCREATITA ACUT
Este o inflamaie cu potenial de vindecare complet, marcat de pusee acute inflamatorii.
Sunt dou forme anatomo-clinice: interstiial i necrotico- hemoragic. n funcie de severitatea
modificrilor patologice, a manifestrilor clinice i a analizelor de laborator pancreatitele acute se
clasific n forme medii si severe. n forma medie predominant este edemul interstiial si necroza
grsimii peripancreatice. Forma sever este caracterizat prin extensie la grsimea peripancreatic
si hemoragie retroperitoneal.
CT: La 30 % din cazurile cu semne clinice i de laborator specifice pancreatitei examenul
CT este normal. Pancreatita medie ( edematoasa sau interstiial ) este caracterizat prin
creterea in volum a unei poriuni sau a ntregului pancreas. Zonele edematoase apar slab delimitate
i cu densiti sczute. Conturul glandular este neregulat, iar fascia Gerota este ngroat.
Postcontrast apare uoar captare neomogen. In forma exsudativ apar colecii fluide neiodofile,
fr perete propriu (15UH) i necroza grasimii peripancreatice cu indice mare de atenuare (25UH),
extinse in spaiul pararenal anterior, rdcina mezenterului si in ligamentele gastrocolic,
gastrosplenic si gastrohepatic. Rar apar si in spaiul pararenal posterior. Extensia in spaiul pararenal
cu respectarea spaiului perirenal formeaz semnul haloului. Coleciile se pot extinde in spaiul
perirenal, bursa omental, mediastin si pelvis. ngroarea focal a peretelui gastric este ntlnit n

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

196

70% din cazurile de pancreatit acut. Pancreatita sever (extensiv-exudativ sau necroticohemoragic) este caracterizat prin creterea n volum a glandei, neomogen, slab delimitat de
esuturile din jur. Ariile de necroz apar hipodense, sechestrele izodense iar zonele de hemoragie
hiperdense. Postcontrast i.v. se poate determina extensia necrozei pancreatice (parenchimul viabil
capteaz substana de contrast, n timp ce zonele de necroz nu). Modificarile inflamatorii si
necrotice sunt mai severe si mai extinse decit la forma medie. In procesul de resorbtie inflamaiile
se pot incapsula devenind pseudochiste.
Indexul de severitate al pancreatitei acute (dup Balthazar, 1990 ) se stabilete:
-n funcie de procesul inflamator:
Stadiul A scor 0 aspect normal
Stadiul B scor 1 modificri intrapancreatice : creterea n volum a glandei
focal sau difuz, heterogenitate moderat a parenchimului i
mici colecii fluide intrapancreatice ( < 3 cm )
Stadiul C scor 2 Stadiul B + modificri inflamatorii moderate peripancreatice
Stadiul D scor 3 Stadiul C + modificri inflamatorii peripancreatice
importante, dar nu mai mult de o colecie fluid
Stadiul E scor 4 multiple colecii fluide sau abces
-n funcie de necroza pancreatic:
Normal
scor 0 fr necroz, captare omogen
Mic necroz
scor 2 mai mic de 30 % din parenchimul pancreatic
Necroz moderat scor 4 30-50 % din parenchimul pancreatic
Necroz extensiv scor 6 mai mult de 50 % din parenchimul pancreatic
Indexul severitii calculat poate fi ntre 0 i 10 i este n strns corelaie cu severitatea simptomatologiei i rata
morbiditii i mortalitii.

RM - Pancreasul are semnal mediu spre mare n T1. Diagnosticul se bazeaz pe prezena
modificrilor morfologice i ale fluidului peripancreatic (mai bine vizualizat pe imaginile T2, pe
cele multishot RARE cu supresie grsoas sau imaginile GE postcontrast). Pancreasul poate
prezenta, si creteri focale sau difuze ale dimensiunilor. RM detecteaza modificrile minime din
pancreatita acut, n special inflamatiile peripancreatice minore. RM cu ncrcare dinamic este
util n detectarea necrozei.
Complicaiile pancreatitei acute sunt precoce (reprezentate de complicaiile hemoragice,
vasculare si infecioase) si tardive (pseudochistele). Pancreatita hemoragic. CT- hemoragia
pancreatic este n 5% din cazuri sub forma unei colecii lichidiene cu densiti mai mari de 60UH
n aria pancreatic. Este greu de difereniat de hemoragia dintr-un pseudochist preexistent; mai
mult, nu exist corelaii ntre semnele CT de hemoragie i diagnosticul clinic de pancreatit
hemoragic. RM - Coleciile sanguine au de obicei hipersemnal T1 i T2. Complicaiile vasculare.
Enzimele eliberate pot eroda pereii vasculari cu apariia de pseudoanevrisme sau rupturi vasculare
n patul pancreatic, incluznd artera splenic, arterele gastro-duodenale sau hepatic. CT
postcontrast arat o ncrcare crescut a structurilor vasculare, de obicei n interiorul sau la periferia
unor pseudochiste pancreatice. Pseudochistele i pancreatitele cronice pot produce ocluzii venoase
localizate la nivelul venelor tributare venei porte, tromboza venei splenice fiind cel mai frecvent
ntlnit. Complicatii infectioase. 1.Necroza infectat are acelai tablou imagistic ca pancreatita
necrotic; prezena bulelor de gaz in necroza pancreatic sau peripancreatic este sugestiv.
2.Abcesele sunt colecii de puroi, tartive , localizate n apropierea pancreasului sau la distan. CT
- colectii fluide,circumscrise, (15-30UH), cu perete iodofil. Semnul de infecie este prezena bulelor
de gaz la nivelul coleciilor. In absena bulelor de gaz nu se poate face diagnosticul diferenial intre
necroza infectat de cea neinfectat i nici a pseudochistului de abces. Postoperator CT evideniaz
eventuale imagini reziduale sau recidive. Pseudochistele sunt colecii constituite din esut necrotic,
snge i secreii provenite de la nivelul pancreasului n cursul unei pancreatite ncepnd din a VI-a
sptmn. Pot fi localizate n interiorul capsulei pancreatice, dar i extrapancreatic; pot eroda
peretele duodenului i simula o obstrucie intratumoral sau pot ajunge la nivelul splinei sau
ficatului. Iniial pereii sunt formai din structuri tisulare variate care limiteaz reacia pancreatic.
Ulterior se formeaza perei din esut granulos i apoi fibros, realiznd maturarea pseudochistului.CT
efectuat n dinamic precizeaz numrul, dimensiunile i localizarea pseudochistelor. Acestea sunt

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

197

colectii fluide (0-25 UH), rotunde, cu perete iodofil. RM - structuri bine delimitate cu hiposemnal
T1 i hipersemnal franc n T2 situate n esut pancreatic normal. Diagnosticul diferenial al
pseudochistelor se face cu diverse tumori (chistadenocarcinoame, carcinoame necrotice), abcese
etc.
PANCREATITELE CRONICE
CT normal la 10% din pacienti; poate detecta: atrofia glandular, rareori marirea globala
sau focala de volum (forma hipertrofica), calcificrile pancreatice (parenchimatoase sau
intracanaliculare), dilataiile canalului pancreatic i neregulariti de contur, modificrile de calibru
ale coledocului, pseudochisturile pancreatice sau la distanta. n cursul exacerbrilor glanda poate fi
normal, mrit sau redus ca dimensiuni. Modificri focale de volum acompaniate de dilataii
canaliculare pot mima existena unui carcinom pancreatic, obstrucia ductului biliar comun i a
celui pancreatic, atrofia cozii pancreasului i obliterarea planului grsos din jurul arterei
mezenterice superioare. Pancreatita cronic i carcinomul pancreatic coexist la 2-5% din cazuri,
dar diagnosticul CT este dificil. RM poate fi superioar CT-ului deoarece detecteaz nu numai
modificrile morfologice, ci i prezena fibrozei (scderea intensitii semnalului T1 cu supresie
grsoas i ncrcarea heterogen diminuat pe imaginile GE efectuate imediat postcontrast).
Ambele entiti prezint hiposemnal n zonele hipertrofiate ale pancreasului pe imaginile T1 cu
supresie grsoas. Imediat postcontrast, lipsa definiiei unei mase lezionale cu ncrcare redus i
identificarea chisturilor lipsite de semnal i a calcificrilor permit, de obicei, diferenierea
pancreatitei cronice. Pseudochisturile mici sunt bine vizualizate pe imaginile multishot RARE i
T1 cu supresie grsoas i ncrcare cu substan de contrast. Pseudochisturile pancreatice apar
frecvent n pancreatita cronic. Stenozele ductului biliar comun i/sau ale celui pancreatic pot apare
in pancreatit cronic ca ngustri ale lumenului ductului afectat, fr prezena unei mase asociate
pe imaginile T1.
Tumorile pancreatice
Tumori pancreatice primare
Adenocarcinoamele pancreatice
CT 1.Modificri de volum ale pancreasului: mas focal excentric, mrirea procesului
uncinat, cu aspect lobulat sau mrirea difuz a capului pancreatic. 2. Modificri de densitate ale
esutului pancreatic. Frecvent sunt zone centrale hipodense difuz delimitate, dar numai unele sunt
expresia unei necroze tumorale. Uneori necroza tumoral poate realiza aspect pseudochistic tipic.
n general, carcinoamele pancreatice necrozate prezint perei groi i densiti spontane centrale
mari. O serie de tumori pancreatice capteaz mai puin sau similar cu esutul pancreatic normal. 3.
Invadarea grsimii peripancreatice. Carcinoamele pancreatice se pot extinde n planurile grsoase
dintre pancreas i splin, flexura splenic a colonului, peretele posterior antral, douden sau
mezocolonul transvers realiznd: creterea valorilor densitilor spontane ale grsimii
peripancreatice, focal sau difuz i modificri de contur ale glandei. Dispariia grsimii
peripancreatice indic faptul c o tumor a venit n contact cu structurile adiacente, dar nu
precizeaz ntotdeauna invadarea lor. 4. Invadarea vaselor i ganglionilor limfatici regionali. CT
demonsteaza tromboza, ocluzia, modificrile abrupte de calibru sau deplasarea vaselor
peripancreatice. Ocluzia venoas este asociat cu dezvoltarea unei circulaii colaterale la nivelul
pereilor gastrici i hilului splenic. Dispariia planului grsos perivascular din jurul trunchiului
celiac sau arterei mezenterice este o dovad de nerezecabilitate. Metastazele limfatice sunt ntlnite
frecvent. Cel mai frecvent sunt afectai ganglionii din jurul trunchiului celiac i arterei mezenterice
superioare. 5. Metastazele hepatice, unice sau multiple, apar ca leziuni cu densiti spontane
sczute, rar iodofile. 6. Alte modificari. Cancerul pancreatic cu originea n epiteliul ductal poate
duce la obstrucia canalului pancreatic cu dilataie secundar (diametru de 5-10 mm), contur difuz.
Chiar i n cazul tumorilor mici nedetectate CT a fost prezent acest semn. Cancerul de cap de
pancreas este adesea asociat cu dilataii ale cilor biliare. Dilataiile cisticului, coledocului,

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

198

canalului hepatic comun sau cilor biliare intrahepatice au fost evideniate i n cancerul hepatic.
Cnd leziunea tumoral pancreatic are dimensiuni mari i produce obstrucie, aceasta deplaseaz
coledocul anterior i medial. Cnd tumora pancreatic are dimensiuni mici i este localizat lng
papila Vater, canalul dilatat apare ca o structur cu densiti sczute, de form rotund, medial de
duoden, n regiunea capului pancreatic. Leziunile chistice localizate la nivelul corpului sau cozii
pancreatice au fost identificate ocazional n asociere cu carcinomul pancreatic. Pe de alt parte
aceste leziuni pot fi pseudochisturi secundare unei pancreatite cronice, cancerului pancreatic sau
chistadenoame i chistadenocarcinoame de mici dimensiuni. Aceste chisturi nu pot fi difereniate
de pseudochisturile asociate cu pancreatita, sunt localizate distal de tumor. Frecvent exist o
asociere a carcinomului cu pancreatita cronic calcifiant. Detectarea prin CT a unei tumori
pancreatice, n interiorul unei glande care a suferit modificri inflamatorii cronice, depinde de
densitatea tumorii, de volumul su i de extensia tumoral n ganglionii limfatici sau de prezena
metastazelor hepatice. Cu excepia tumorilor maligne ale pancreasului endocrin majoritatea
tumorilor pancreatice nu conin calcificri. n cazul pancreatitelor cronice cu atrofie secundar,
prezena tumorii poate fi sugerat prin detectarea unei mase asociate cu dilataia canalar. RM
evidentiaza modificarile de volum pancreatic, uneori cu contur neregulat, masa tumorala
heterogena, cu semnal variabil, mai frecvent hiposemnal, care se incarca precoce postcontrast i.v.,
dilatatia canalului Wirsung (MRCP) si a cailor biliare. Se vizualizeaza extensia in grasimea
peripancreatica din jurul vaselor celiace si mezenterice. Afectarea venoasa (compresie tumorala,
invadare sau tromboza) este evidentiata prin angio-RM RM permite evidentierea adenopatiilor si a
metastazelor hepatice.
Tumori chistice mucinoase (adenoamele i adenocarcinoamele mucinoase)
Majoritatea lor apar la nivelul corpului sau cozii pancreasului, n timp ce adenocarcinoamele
solide apar mai frecvent la nivelul capului pancreatic. Multe sunt multiloculare, numrul chisturilor
este mai mic de 6; diametrul chisturilor este mai mare sau egal cu 2 cm. Acest aspect le deosebete
de adenoamele seroase microchistice care conin mai multe chisturi, dar au dimensiuni mai mici.
Chistele sunt bine delimitate, dar n unele cazuri sunt prezente chisturi multiple cu contur neregulat.
perei subiri, dar pot prezenta ngrori locale. Grosimea pereilor nu se coreleaz cu gradul de
malignitate. Pot prezenta septuri cu calcificri. n cazul chistadenocarcinoamelor exist o
component solid tumoral alturi de componenta chistic format din una sau mai multe mase
chistice de dimensiuni mari i mai multe chisturi fiice. RM - spaii chistice neregulate, separate de
septuri dense, pe imaginile T1 cu supresie grsoas i postcontrast; hipersemnal T1 si T2 dat de
mucin.
Tumorile chistice seroase
Apar oriunde la nivelul pancreasului i sunt formate din chisturi mici, sub 2cm, sau coexist
poriuni de esut solid cu chisturi multiple. Aceste chisturi pot conine central zone de esut
conjunctiv cu prelungiri radiare care le confer o form stelat i uneori, calcificri.
Tumorile celulelor insulare.
Sunt secretorii i nonfuncionale. Prima categorie secret insulin, gastrin, glucagon i
somatostatin. CT - diagnosticul este dificil datorit diametrului mic i structurii izodense. Tumorile
mari pot avea zone hipodense de necroz. Uneori determina obstrucia canalului coledoc sau
pancreatic si calcificri. RM - hiposemnal T1 cu supresie grsoas, captare omogen; hipersemnal
n T2 cu supresie grsoas; metastaze hepatice hipervascularizate.
Tumorile secundare pancreatice (metastaze)
Carcinoamele stomacului, veziculei biliare sau hepatice pot interesa pancreasul. CT
demonstreaza dispariia planului grsos, iar tumora se extinde direct n esutul pancreatic. Leziunile
rinichiului sau ale glandei suprarenale stngi pot deplasa coada pancreasului, pot invada grsimea
nconjurtoare, pot obstrua vena splenic. Interesarea ganglionilor limfatici peripancreatici, poate

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

199

simula existena unei tumori pancreatice. Diferenierea dintre o tumor pancreatic primar i o
adenopatie peripancreatic tumoral nu este posibil ntotdeauna.
Limfoamele
CT - mas solid, voluminoas, omogen sau mase ganglionare peripancreatice. RM - n T1
cu supresie grsoas - intensitate medie a ganglionilor peripancreatici i pierderea intensitii
semnalului pancreasului.

11.1

11.2

11.3

11.4

11.5

11.6

11.7

11.8

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

11.9

11.11

200

11.10

11.12

Fig 11.1,2 : Pancreatit acut necrotic seciuni native. Fig11. 3: Pancreatit acut necrotic seciune
postcontrast iv. Fig.11. 4: Pseudochist pancreatic corporeal. Fig 11.5,6,7: Pancreatit cronic cu calcificri, ectazii
ductale i chiste pancreatice aspecte comparative CT 11.6, IRM secvene T2 coronar 11.7 i MRCP-11.8;
fig.11.9-11.10. Tumori de cap pancreatic cu dilataie de canal Wirsung seciuni postcontrast; invazia structurilor
adiacente duoden 11.8, 11.9; fig.11.10 Multiple determinri secundare hepatice, pancreatice i ganglionare. Fig
11.11-11.12: Adenocarcinom de coad de pancreas cu tromboza venei splenice i infarct splenic aspecte CT-IRM
comparative.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

201

CAPITOLUL XII

EXAMINAREA IMAGISTIC A PELVISULUI

EXAMINAREA IMAGISTIC A VEZICII URINARE
PATOLOGIA BENIGN
Modificri de form i contur apar n fibroza retroperitoneal, lipomatoza pelvin,
hematoame, limfocele sau tromboza de VCI. Limfocelele sunt mase chistice. Hematoamele acute
pelvine au densiti crescute. Inflamatiile pelvine pot interesa vezica urinar. Diverticulitele sau
afeciunile intestinale inflamatorii pot produce o ngroare cu caracter focal a peretelui vezical i
determin formarea de fistule entero-vezicale. ngrori localizate ale peretelui vezical pot apare i
n endometrioza vezical, cistita radic, tumorile vezicale benigne sau maligne. Tumorile vezicale
benigne sunt fibroame, neurofibroame, lipoame, hemangioame, adenoame, leiomioame,
rabdomioame, feocromocitoame ce determin lacune intravezicale. Diagnosticul diferenial cu
calculii i cheagurile este uor, calculii fiind hiperdeni, iar cheagurile sangvine mobile.
Traumatismele pelvine produc: contuzie cu hematom al peretelui vezical, ce se prezint ca
hiperdensitate n perete; hematom intravezical ca hiperdensitate precoce i defect de umplere tardiv;
ruptura intraperitoneal - substana de contrast este vizualizat paracolic sau n jurul anselor
intestinale ori al altor organe intraabdominale; ruptura extraperitoneal poate fi simpl
(extravazarea este limitat la spaiile perivezicale) sau complex (extensia la scrot, penis i perineu).
Urina extravazat poate mima o colecie sanguin.
Ureterocel - formaiune chistic frecvent localizat la jonciunea uretero-vezical cu sau
far dilataie ureteral distal; localizarea intra sau extramural mimeaz diverticulul. Formele
ectopice se extind la nivelul colului i/sau uretrei.
PATOLOGIA MALIGN
Carcinoamele vezicale
Stadializare
Tis carcinom in situ;
Ta carcinom papilar neinvaziv;
T1 infiltraie subepitelial;
T2 infiltraie tumoral a tunicii musculare;
T3A infiltraie tumoral ce depete musculara;
T3B infiltraia grsimii perivezicale;
T4A depete pereii superior i inferior cu invadarea organelor pelvine;
T4B invazie abdominal i a pereilor pelvini;
N1 adenopatie solitar peste 2cm;
N2 adenopatie solitar ntre 2-5 cm sau adenopatii multiple < 5cm;
N3 metastaze ganglionare > 5cm;
M1 metastaze la distan.

CT nu face distincia ntre stadiile A (T1), B1(T2) i B2 (T3a), neputnd diferenia

nveliurile peretelui vezical. Tumorile limitate la perete: ngrori focale, relativ bine delimitate,
imagini lacunare intraluminale sau interesarea unor poriuni largi din peretele vezical. Densitatea
tumoral este similar cu densitatea peretelui vezical , dar tumora capteaz intens contrast. CT
vizualizeaz extensia tumoral la organele vecine, la pereii pelvini (contur difuz si tergerea
spaiilor de clivaj) i prezena metastazele. Formele infiltrative produc retracia peretelui .
Hidronefroza consecutiv apare n fazele tardive. Recidivele tumorale sunt mase cu densitate
spontan de esut, cu sau fr necroz central; complicaiile postcistectomie total, abcesele,
fistulele sau urinoamele se difereniaz CT de hematoame sau limfocele.
RM - vegetaii intraluminale cu semnal mediu n T1 i hiposemnal n T2; infiltrare
superficial difuz sau localizat a peretelui vezical cu hipersemnal n T2 i ncrcare omogen sau

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

202

heterogen (necroz) precoce. Invazia profund fr extensie perivezical prezint semnal anormal
al peretelui. Extensia n grsimea perivezical (std. pT3B) scade local semnalul grsimii n T1i T2.
Invazia tumoral n prostat, vezicule seminale, corp i col uterin apare n T2 i postcontrast, iar
invazia n peretele pelvin apare n T1 ca pierdere a grsimii dintre peretele vezical , vasele i
muchii adiaceni i n T2 semnal tumoral mediu i nalt. Invazia osoas n T1 semnal mediu
tumoral. RM evalueaz tumorile domului, bazei sau colului vezical i difereniaz cicatricile de
invazia tumoral direct; extensia tumoral are semnal mediu sau nalt.
Afeciuni maligne mezenchimale
Sarcomul este rar.Cel mai frecvent este leiomiosarcomul, iar la copii rabdomiosarcomul.
Leiomiosarcomul este tumor voluminoas, slab delimitat, invaziv, ulcerat, gadofil.
Rabdomiosarcomul - la copii - tumor polipoid ce proemin n lumenul vezical. Leziunile
solide sau chistice au hipersemnal n T2. Postcontrast masele solide se ncarc accentuat.
Diferenierea tumorilor mezenchimale maligne de cele benigne este dificil. Invazia i metastazele
sunt criterii de malignitate.
EXAMINAREA PELVISULUI MASCULIN
PATOLOGIA PROSTATEI
Prostatita acut
CT mrire simetric a glandei cu aceeai densitate cu a prostatei normale sau a
adenomului, iar n prostatita cronic prostata are dimensiuni reduse prin fibroz i cicatrici.
Abcesele i focarele de lichefiere apar postcontrast i.v. ca arii hipodense, neregulate, cu nccare
inelar periferic. RM - cretere difuz a glandei cu hipersemnal n T2, dificil de difereniat de zona
periferic; infiltraia grsimii periprostatice poate fi prezent. n abcesul prostatic: n T1 deformare
focal cu hiposemnal i infiltrarea grsimii periprostatice i n T2 hipersemnal cu intensitate mai
mare dect zona periferic.
Hiperplazia benign de prostat
Implic proliferarea tisular n zona de tranziie i n glandele periuretrale, mrind prostata.
CT - prostat voluminoas (peste 5cm), bine delimitat ; esutul glandular periferic normal
este hipodens postcontrast; pot apare calcificri; postcontrast se pot evidenia noduli hipo- sau
hiperdeni; poate amprenta vezica. RM - aspecte variate n funcie de tipul histologic: poate defini
morfologia, dar nu poate diferenia benignul de malign; n forma difuz a hiperplaziei - hiposemnal
n T1, n T2 are aspecte variate, omogen sau heterogen, de la semnal mediu la nalt; pseudocapsula
chirurgical d n T2 hiposemnal ntre zona de tranziie i zona periferic; n hiperplazia nodular
- mrire nodular de volum cu semnal variabil n T2.
Carcinomul de prostat
Stadializarea carcinomului prostatic
T0 - nu se evideniaz tumora primar;
Tis - carcinom in situ;
T1 - nevizibil imagistic: T1a descoperire ntmpltoare n esuturile rezecate (sub 5%);
T1b idem (peste 5%); T1c identificat prin biopsie;
T2 - T2a tumora cuprinde un lob prostatic i T2b tumora cuprinde 2 lobi;
T3 - extensie dincolo de capsula prostatic: T3a extensie extracapsular; T3b invadarea
veziculelor seminale;
T4 - invadarea altor structuri pelvine (rect, muchii ridictori anali, colul vezical);
N1 - metastaze n ganglionii limfatici regionali (periprostatici, iliaci interni, iliaci externi,
obturatori);
M1 - metastaze la distan.
CT - stabilete stadiul extensiei tumorale i/sau evalueaz rspunsul la terapia aplicat.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

203

Leziunile intracapsulare nu se vizualizeaz. Localizrile periferice capteaz contrast difuz

sau focal. Conturul difuz al prostatei cu modificarea grsimii periprostatice semnific depirea
capsulei. Extensia extraglandular const n invadarea veziculelor seminale, a vezicii urinare, cu
dispariia planurilor grsoase.
RM - n T1 tumora are contur imprecis, hipo- sau izosemnal fa de esutul adiacent, iar n
T2 focar cu hiposemnal ntr-o zon cu hipersemnal. Tumora poate avea hipersemnal, recidiva
hipo sau hipersemnal n T2, iar fibroza hiposemnal n T2.
PATOLOGIE TESTICULAR
Tumorile testiculare maligne
Cele mai frecvente sunt seminoamele.Tumorile testiculare metastazeaz pe cale: limfatic
n ganglionii iliaci, paraaortici, mediastinali, precum i n ganglionii supraclaviculari i
hematogen n plmn, ficat, rinichi sau n alte organe supra i subdiafragmatice.
CT - evideniaz determinrile pulmonare, hepatice sau renale, fiind metoda de prim
intenie n evaluarea extensiei, stadializarea, urmrirea pre- i postoperatorie, evaluarea rezultatelor
chimio i radioterapiei convenionale i n aprecierea recidivelor loco-regionale.
RM - aspect similar pentru tumorile benigne i maligne; au semnal intermediar n T1 i
hiposemnal n T2 comparativ cu testiculul normal; ocazional pot avea hipersemnal n T1 i T2;
metastazele determin leziuni focale intratesticulare cu hiposemnal n T2.
PATOLOGIE SCROTAL
Afeciuni inflamatorii
RM - epididimita acut - lrgire asimetric a epididimului cu hipo- uneori hipersemnal T2;
orhita acut - hiposemnal omogen sau heterogen n T2, edemul i inflamaia adiacent apar ca o
ngroare a bursei scrotale; filariazisul - limfedem scrotal; vasculita din poliartrita nodoas, artrita
reumatoid, purpura Henoch-Schnlein determin focare multiple cu hiposemnal n T2.
Hidrocelul. CT mas cu densitate lichidian, nconjurnd testiculul, cu sau fr septuri
fine; creterea densitii sugereaz infecie sau hemoragie. RM - hiposemnal n T1 i hipersemnal
T2; poate fi uni- sau multilocular; secvenele T2 demonstreaz prezena septurilor fibroase i
difereniaz hidrocelul de testicul.
Hematocelul - apare posttraumatic; aspectul RM depinde de vechimea hemoragiei:
hemoragia acut d semnal intermediar n T1 i hipersemnal n T2; hemoragia cronic d
hipersemnal T1 i T2.
Spermatocelul. RM - colecie rotund, bine conturat, la capul epididimului, cu coninut
lichidian; fluidul seros d hiposemnal T1 i hipersemnal T2; cnd este infectat determin
hipersemnal n T1 i T2.
Varicocelul. CT mase lobulate intrascrotale de-a lungul cordonului spermatic, cu densitate
apropiat de cea a sngelui, fiind mai bine vizualizate postcontrast. RM dilataie serpiginoas a
venelor postero-laterale ale testiculului lng capul epididimal i extins la cordonul spermatic;
semnalul dat de varicocel depinde de viteza scurgerii sanguine, de obicei semnal intermediar n T1
i hipersemnal n T2, secundar scurgerii ncetinite.
Hernia scrotal - aspectul RM depinde de coninutul sacului scrotal.
EXAMINAREA IMAGISTIC A PELVISULUI FEMININ
PATOLOGIA OVARIAN I TUBAR
Endometrioza
Reprezint prezena de esut endometrial ectopic. CT mase chistice uni- sau multiloculate
cu densiti variabile, cu capsul fibroas groas, iodofil. Endometrioza apare ca nodul solid
peritoneal i poate simula carcinomatoza peritoneal. RM localizrile ovariene apar ca i chisturi
uni sau multiloculare, sub 10 cm, cu aspect variabil dat de prezena hemoragiei i de vechimea ei ;
prezena methemoglobinei, d hipersemnal n T1 si T2 sau hipersemnal n T1 i hiposemnal n T2

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

204

sau hiposemnal n ambele secvene. Coninutul mare proteic d hiposemnal central n T2, nconjurat
de hipersemnal. RM detecteaz i insule din fornixul vaginal, ligamentul recto-vaginal, vezica
urinar i regiunea presacrat. Sunt detectate i implantele ovariene mici care sunt multiple si
bilaterale. n aderene, RM arat obliterarea planurilor grsoase, lipsa interfeei ntre insulele
endometriale i organele din jur i deformarea anselor intestinale adiacente. Prezena de contrast n
noduli i excrescene papilare sugereaz malignizarea.
Tumorile benigne ovariene
Teratoamele ovariene sunt tumori benigne, 3% degenereaz malign; se complic cu
torsiune, ruptur, infecie.
CT - mase tumorale ce conin grsime, lichid, componente osoase sau calcificri; uneori au
aspect chistic cu calcificri liniare sau aspect mixt cu componente tisulare; calcificrile i coninutul
grsos pot lipsi din masa tumoral chistic, iar dac coninutul const numai din fluide, esuturi
necrozate, snge i/sau resturi de pr, semnele CT sunt nespecifice; invazia structurilor adiacente
este semn de degenerare malign. RM - mase heterogene, n funcie de coninut; caracterul benign
este dat de prezena grsimii, cu hipersemnal T1; prin supresie grsoas se difereniaz de
endometrioame, leziuni mucinoase, hemoragice; nivelele grsime-fluid, resturile tisulare i nodulii
Rokitansky pun diagnosticul de teratom chistic; postcontrast, se ncarc pereii chistului i nodulii
Rokitansky, iar resturile isulare nu se ncarc.
Chisturile ovariene - funcionale( folicular, ale corpului luteal, ale tecii luteinice);
hiperplazia foliculilor ovarieni normali( ovar polichistic, chist seros nefuncional). CT - mase rotund
ovalare cu densiti apropiate de cea a apei (0-15UH) i cu nveli periferic. Septurile interne nu se
pot evidenia ntotdeauna; frecvent sunt solitare, sub 4 cm sau multiple, voluminoase, bilaterale;
chisturile foliculare seroase nu pot fi deosebite de chisturile luteale, dar prezena hemoragiei
intrachistice este evideniat prin densiti crescute (peste 40UH). RM - leziuni omogene, cu perete
neted, subire; cnd conin fluid seros, au hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2; cnd sunt
hemoragice, semnalul n T1 i T2 depinde de caracterul acut sau cronic al hemoragiei; postcontrast
- chistul simplu se ncarc foarte puin la nivelul peretelui.
Ovare polichistice
CT - frecvent bilateral - ovare cu dimensiuni crescute, cu multiple chiste, dispuse periferic;
cnd chistele sunt prea mici pentru a fi detectate, ovarele apar ca mase tisulare cu dimensiuni
crescute. RM - multiple chisturi periferice, cu hiposemnal T1 i hipersemnal T2, iar stroma central,
cu hiposemnal.
Chistadenomul seros - ntre 20-50 ani; frecvent unilocular, mare (5-15cm), conine lichid
clar; - mucinos- peste 40 de ani; multiloculare, unilaterale, mari (15-30cm) conin mucus i se
complic cu pseudomixomul peritoneal i ascit. CT - n funcie de coninutul seros sau mucinos
densitatea variaz de la cea a apei la cea tisular; pereii chistelor i septurile interne au grosime
variabil(<3mm); CT nu difereniaz chistadenomul benign de cel malign. RM - leziuni chistice,
uniloculare, cu perete subire, neted; mucusul i hemoragia au hipersemnal n T1 i T2; postcontrast,
se ncarc peretele chistului i excrescenele fine; ocazional, prezint calcificri; chistadenomul
mucinos prezint nivele lichid-lichid, septuri multiple, mucus cu hipersemnal n T1.
Afectiuni ovariene benigne solide
Fibromul- n peri- i postmenopauz, bilateral i d sindromul Demon-Meigs. CT - mas
tisular solid care poate prezenta calcificri focale; postcontrast se ncarc nesemnificativ. RM semnal intermediar n T1i hiposemnal n T2. Ariile de hialinizare i transformare mixomatoas
dau focare neregulate cu hipersemnal n T2. Diagnosticul diferenial cu leiomiomul exofitic
subserosal se face prin absena ovarelor normale bilaterale din fibromul ovarian. Dup contrast se
ncarc minimal.
Tumori maligne ovariene
Tumori primitive

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

205

Cele mai frecvente neoplazii maligne primitive sunt adenocarcinoamele papilare

nedifereniate si chistadenocarcinoamele seroase i mucipare.
CT - tumorile maligne ovariene primare sau secundare sunt mase pelvine uni- sau bilaterale
cu localizare anexial. Chistadenocarcinoamele sunt voluminoase, chistice i hipodense cu
contururi neregulate, si pot conine componente tisulare n interiorul masei chistice; celelalte
categorii histologice sunt mase mixte cu componente solide i chistice sau numai solide, cu
densiti ntre 40-50 UH. Invazia organelor pelvine se evideniaz prin dispariia planurilor grsoase
adiacente; lichidul de ascit prezent, determinrile peritoneale i cele ganglionare sunt evideniate
CT. Recidivele pelvine sunt mase tumorale, alturi de adenopatiile retroperitoneale sau pelvine i
lichidul de ascit.
RM - leziune solid sau chistic mai mare de 4 cm; heterogen, unilateral. Tumorile bine
difereniate sunt chistice cu vegetaii, iar cele nedifereniate sunt solide cu necroz i hemoragie.
Componentele solide au n T1 hiposemnal ctre semnal intermediar, iar n T2, hipersemnal n
funcie de hemoragie i necroz. Componentele chistice au aspect variabil n funcie de coninut,
proteic sau hemoragic, cu hipersemnal n T1 i T2. Carcinomul chistic poate avea perete gros sau
septuri i poate conine vegetaii sau regiuni cu noduli de esut moale necrozat, mai bine vizibile n
T2 sau dup contrast n T1. Aspectele RM sugestive de malignitate constau n 5 criterii:1. mai mare
de 4 cm; 2.consisten solid sau predominant solid; 3.grosimea peretelui mai mare de 3 mm;
4.septuri mai mari de 3 mm, vegetaii, noduli 5.prezena necrozei.
Stadializarea RM:
T1 - limitat la ovar; T1a - limitat la un ovar; T1b - limitat la ambele ovare; T1c - T1b+
ascit.
T2 - limitat la pelvis; T2a - interesarea uterului i trompelor; T2b - interesarea altor structuri
ale pelvisului; T2c - T2b+ascit.
T3 - limitat la abdomen, respectnd ficatul +/- adenopatii.
T4 - metastaze hematogene i extensie extraabdominal.
Criteriile de nerezecabilitate tumoral includ: 1. metastaze mai mari de 2 cm la nivelul
mezenterului, omentului gastrosplenic, portei hepatice, difragmului, domului hepatic; 2. adenopatie
mai mare de 1 cm la nivelul trunchiului celiac; 3. afectare extraperitoneal presacrat.
n T1, hiposemnal dau implanturile tumorale sau metastazele ce au hipersemnal n T2.
Implanturile pelvice se ncarc cu contrast. Obstrucia ureteral cu hidronefroz, extensia la peretele
pelvin sau retroperitoneal este vizibil n RM, ca i ascita, extensia peritoneal, prezena unei
formaiuni omentale, afectarea mezenterului. Ascita necomplicat cu hemoragie are hiposemnal n
T1 i hipersemnal n T2. Omentul este mrit i are intensitate intermediar - mas de form
semilunar nconjurat de ascit ce capteaz difuz postcontrast. Masele mezenterice au hiposemnal
n T1. RM detecteaz metastazele hepatice, osoase, adenopatiile i identific recidivele.
Tumori metastatice ovariene
Tumorile Krukenberg sunt metastaze ovariene cu coninut mucinos, solide, reniforme,
bilaterale; provin adesea din carcinom gastric, dar i de la tumori primare de colon, sn, vezic
urinar. CT - pot fi predominant solide sau chistice. RM - tumori ovoide, bine conturate, 2/3 solide,
1/3 chistice; n T2 20% omogene, cu hipersemnal, 80 % heterogene, cu arii periferice difuze, cu
hiposemnal; n T1, intensitate sczut - medie. Postcontrast, se ncarc zona viabil a tumorilor
solide i peretele chistului.
PATOLOGIA UTERIN
Patologie inflamatorie
Abcesele uterine. CT - Prezena bulelor de gaz n grosimea peretelui uterului este sugestiv
, mai ales dac zona hipodens este delimitat de un perete neregulat. Prezena intrauterin de gaz
poate fi produs iatrogen, postoperator sau n tumori maligne necrozate i suprainfectate. Abcesele

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

206

cronice au perete mai gros, iar zona central este hipodens. RM hiposemnal n T1 i hipersemnal
n T2.
Tumori benigne
Leiomioamele uterine (LM)
CT - mas tumoral uterin solid, care deformeaz conturul uterului cu aspect lobulat sau
oblitereaz cavitatea uterin, frecvent cu calcificri. Uneori prezint zone cu densiti sczute care
reprezint arii de degenerare. Ocazional, pot produce mrirea difuz de volum a uterului.
Lipoleiomioamele apar ca tumori bine ncapsulate, cu densiti predominant grsoase (-7-100UH).
RM - mase tumorale net delimitate. Se disting 2 mari grupe: fr modificri degenerative i cu
degenerare hialin, mixomatoas, grsoas, chistic, cavernoas. Pe imaginile T1 sunt bine
circumscrise, cu hiposemnal nedifereniabil de miometru. Pe T2 dau hiposemnal. Calcificrile dau
hiposemnal n T1 i T2. Leiomiomul degenerativ d intensiti variabile ale semnalului pe T1, medii
- crescute, iar n T2 hipersemnal. Se pot infarctiza frecvent, determinnd o cretere rapid
(degenerare roie), cu intensiti variabile n T1 i T2. Administrarea de substan de contrast nu
crete acurateea diagnostic.
Adenomioza (AM) - prezena de fragmente endometriale n miometru, la cel puin 2,5
mm de stratul bazal endometrial; sunt dou forme: difuz i focal. CT - mrirea difuz a uterului
sau ngroare lobular a peretelui. RM - adenomioza difuz - corpul i fundul uterin sunt ngroate
difuz: intensitate sczut n zona joncional; hipersemnal T1 i T2 n zona joncional, sugereaz
apariia hemoragiilor.Adenomioza focal este cu hiposemnal similar cu leiomiomul. AM are contur
oval, prost delimitat, n timp ce LM este rotund, bine definit; focare n hipersemnal T2 pot fi date
de prezena glandelor endometriale sau hemoragii; acurateea RM n diferenierea LM de AM este
de 90%; postcontrast AM capteaz similar miometrului normal.
Tumorile uterine maligne
Neoplazia gestaional trofoblastic (GTN)
Include mola hidatiform benign, mola invaziv(corioadenom), coriocarcinomul cu
malignitate crescut (agresiv, metastazeaz n ficat, plmni, creier). CT - focare hipodense,
excentrice, n miometru sau endometru; uneori uterul este voluminos; postcontrast, faza arterial
arat captarea structurilor viloase trofoblastice cu intensitate vascular; arterele uterine sunt
ntotdeauna lrgite; mola invaziv i coriocarcinomul pot invada miometrul. RM - n T2 mas
heterogen cu hipersemnal ce destinde cavitatea endometrial; ocazional pot fi vzute vase dilatate,
tortuoase, fr semnal; mola invaziv i coriocarcinomul apar ca mase heterogene ce invadeaz
endometrul i distorsioneaz arhitectura uterului ce apare voluminos; captarea postcontrast este
neomogen n toate formele de GTN.
Carcinomul de endometru
Poate fi localizat sau difuz. Iniial, tumora se extinde n miometru, apoi n afara uterului i
organele adiacente; invazia limfatic este pelvin, paraaortic i inghinal; metastazeaz la distan.
CT carcinomul produce mrirea global sau focal a uterului, prezentnd densiti
spontane de esut sau sunt mase hipodense cu zone centrale de necroz de dimensiuni variate care
nu capteaz ca restul endometrului. Invazia anexelor apare ca leziuni triunghiulare laterale de
tumora uterin i infiltreaz planurile grsoase parametriale i paravaginale. Interesarea organelor
adiacente produce ngrori focale ale vezicii, rectului i structurilor musculare adiacente.
RM - n T2 tumora are hiposemnal fa de endometru i frecvent izosemnal cu miometrul;
postcontrast hiposemnal; ntreruperea sau absena zonei joncionale hipointense indic invazia
miometrial; invazia vezicii i a intestinului este sugerat de dispariia planurilor grsoase de clivaj
i de hipersemnal n pereii acestor organe, n T2; interesarea ganglionilor e bine vizualizat n T1.
Stadializare
Std.I - carcinom limitat la corpul uterin;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

207

Std.Ia- limitat la endometru; zona joncional este intact sau exist interfa ntre tumor i
miometru;
Std.Ib - invazie la jumtatea grosimii miometrului; distrucia zonei joncionale, cu
neregulariti ale interfeei miometru-endometru sau intensitate anormal a semnalului pn la
jumtate din grosimea miometrului;
Std.Ic - mai mult de jumtate din grosimea miometrului, intensitate crescut a semnalului la
mai mult de jumtate din miometrul restant, subiat (subierea dat de fluid-snge nu poate fi
confundat cu invazia).Contrastul arat invazia miometrului. Masele izodense cu miometrul sau
care deformeaz uterul (polipi, leiomiom) fac dificil determinarea profunzimii tumorii. Invazia
miometrial determin alterarea ncrcrii precoce a stratului muscular profund, n imaginile cu
ncrcare precoce.
Std II - implicarea colului; imaginile T1 postcontrast pot diferenia tumorile adevrate;
Std.III - extindere n afara uterului, dar pn la pelvis;
Std.IV - extindere n afara pelvisului, vezic urinar sau rect. Sunt considerate invadate cnd
pereii prezint pierderi focale ale intensitii normal sczute n T2.
RM nu difereniaz ganglionii maligni de cei hiperplaziai, ca i CT.
Sarcoamele uterine sunt rare. CT - aspectul este identic cu cel al carcinoamelor
endometriale, dar sunt mai heterogene i prezint calcificri intratumorale. RM - intensitatea
semnalului n tumorile mici este similar cu a endometrului normal; semne indirecte, de suspiciune
sunt ngroarea sau lobularea cavitii endometriale sau prezena unei mase cu semnal heterogen
sau sczut n T2 (aceste semne se mai ntlnesc i n leiomiomul submucos degenerat, hiperplazia
adenomatoas, polipul endometrial). Postcontrast- ncrcare variabil, mai mare sau mai mic dect
a miometrului; se poate diferenia tumora de necroz sau fluid.
PATOLOGIA CERVIXULUI
Carcinomul cervical
Peste 95% sunt carcinoame cu celule scuamoase , restul fiind adenocarcinoame.
CT - tumori cu densiti spontane tisulare ce produc mrirea dimensiunilor colului uterin i
care se pot extinde la uter sau parametre.necroza intratumoral apare ca arie hipodensa. Extensia la
nivelul parametrelor se evidentiaza prin tergerea contururilor externe ale colului, prezena unei
mase tumorale lobulate sau triughiulare excentric ctre parametre i/sau infiltrarea planurilor
grsoase perirectale.Invadarea organelor adiacente: infiltrarea planurilor grsoase perivezicale
i/sau perirectale, ngrorile cu aspect nodular, asimetrice, ale pereilor vezicali sau rectali,
prezena unor mase tumorale pelvine cu aspect heterogen i care se extind la planurile musculare.
CT pune n eviden adenopatiile metastatice i recidivelor tumorale.
RM - mase heterogene cu hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2; se vizualizeaz retenia
de lichide n cavitatea uterin, invazia parametrelor, a peretelui pelvin; tumora capteaz considerabil
postcontrast. RM este superior pentru.stadializare.
Std.0 - in situ.
Std.IA - microinvaziv.
Std.IB - hipersemnalul tumorii ntrerupe stroma cu hiposemnal, esut pericervical normal.
Std.IIA - extensie spre partea superioar a vaginului; n T2 zon cu hipersemnal ce ntrerupe
hiposemnalul peretelui vaginal normal.
Std.IIB implicarea parametrelor - hiposemnal al stromei cervicale, neregularitatea
marginilor cervicale pe T1, prezena unei mase tisulare parametriale; n T2 exist un hipersemnal
difuz sau localizat, paracervical, precum i obliterarea vaselor uterine. Un semn incipient de
invadare parametrial este ntreruperea stratului fibros al stromei.
Std.IIIA - extindere i la treimea inferioar din vagin.
Std.IIIB - extindere la peretele pelvin sau obstrucie ureteral.
Std.IVA - prinderea peretelui rectal sau vezical (pierderea hiposemnalului n T2).
Std.IVB - metastaze la distan.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

208

Utilizarea contrastului este util n caz de fistul vezical sau rectal.

Carcinomul cervical invadeaz ganglionii parametriali, obturatori, iliaci interni i externi,
hipogastricii ai promontoriului.
PATOLOGIA VAGINULUI
Tumorile maligne ale vaginului
Sunt primare i secundare (metastatice). Majoritatea sunt cancere cu celule scuamoase.
Tumorile metastatice sunt mai frecvente i provin de la colon, rinichi i vezic.
CT - mas invaziv local; n cancerul vulvar apare interesarea precoce a ganglionilor
inghinali.
RM - tumorile primare nu pot fi difereniate de cele metastatice; se prezint ca leziuni focale
sau difuze, prost delimitate, cu hiposemnal n T1 i semnal intermediar spre nalt n T2; postcontrast
se ncarc n diferite grade; sunt de multe ori asociate cu reacii inflamatorii adiacente ce dau
hipersemnal pe imaginile cu contrast. RM face diferena ntre tumori i esutul fibros sau
granulomatos; n T2, esutul de granulaie are hiposemnal, n timp ce tumorile au hipersemnal; are
rol n stadializarea tumorilor vaginale i evaluarea extinderii tumorale.

12.5

12.1

12.2.

12.3

12.4

12.6

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

12.7

209

12.8.

12.9.
12.10
Fig 12.1, 2: Tumor corp uterin cu amprentarea i infiltrarea vezicii urinare, seciuni postcontrast; Fig.12. 3: Tumor
corp uterin cu infiltrarea parametrelor; Fig 12.4,5: Tumor ovar cu multiple mase chistice seciuni postcontrast.; Fig
12.6: Tumor de perete posterior al vezicii urinare cu dispariia planului de clivaj vezico-uterin; Fig 12.7, 8: Blocuri
adenopatice iliace i pelvine. Fig 12.9: Carcinom ovarian secven sagital T2. Fig.12.10 Carcinom prostat
secven T1 axial.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

210

CAPITOLUL XIII

DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL APARATULUI OSTEOARTICULAR I MUSCULAR

METODE DE EXAMINARE ALE APARATULUI OSTEO-ARTICULAR

EXPLORAREA RADIOLOGIC a scheletului i articulaiilor este n exclusivitate

radiografic. Cteva criterii generale vor fi respectate:

Imobilizare perfect a segmentului de radiografiat;

Radiografii bilaterale pentru oasele perechi excepie traumatismul;

Radiografia va cuprinde i articulaia cea mai apropiat presupusei leziuni;

Scheletul cranian, coloana vertebral, articulaiile se vor examina pe radiografii efectuate n

incidene speciale pentru fiecare regiune n parte (incidena pentru coloana vertebral);

Nu se vor da relaii asupra unor regiuni surprinse ntmpltor pe radiografie dac sunt
vizibile leziuni se vor face incidene speciale;
EXPLORAREA COMPUTER TOMOGRAFIC permite o analiz detaliat a tumorilor
osoase permind caracterizarea matricei tumorale, a extensiei osoase i extracompartimentale;
EXPLORAREA IRM are avantajul caracteritrii superioare tisulare i, datorit achiziiilor
multiplanare, poate oferii o analiz spaial detaliat; acurateea metodei este net superioar n
analiza prilor moi, musculare, cartilaginoase, ligamentare i meniscale. Are dezavantajul
vizualizrii deficitare a compactei osoase, a corticalei i a calcificrilor deoarece nu conin
protoni; este utilizat pe scar larg n patologia coloanei vertebrale, inclusiv tumorale i
netumorale, n traumatismele genunchiului (traumatismele menisco-ligamentare), afirmarea
unor entiti ca fracturile oculte, osteonecroza n stadii infraradiologice, pseudoosteonecroza,
etc
MODIFICRI RADIOLOGICE ELEMENTARE
Principalele modificri radiologice elementare, caracterizate prin modificarea intensitii i
structurii osului, apar fie datorit tulburrii resorbiei osoase: osteoporoza i demineralizarea,
osteoliza, atrofia prin presiune, osteonecroza, fie prin tulburarea reconstruciei osoase:
osteoscleroza, periostoza, distrofia.
Un grup aparte de modificri radiologice elementare, caracteristice scheletului l constituie
modificrile de form i cele dimensionale.
A. Tulburri ale resorbiei osoase
Osteoporoza const ntr-o reducere cantitativ a osului fr a exista modificri n
compoziia sa chimic. Deci din punct de vedere patogenic ntlnim n acest caz o resorbie osoas
care intereseaz att trama proteic ct i componenta sa mineral.
Demineralizarea arat lipsa srurilor minerale fosfo-calcice, resorbia nensoindu-se de
o leziune a substratului organic, ea fcndu-se pe cale vascular. Demineralizarea este un proces
reversibil, vindecarea fcndu-se prin depunere de sruri minerale pe acelai suport proteic de pe
care ele au fost mobilizate.
Osteoporoza este, dimpotriv, un proces ireversibil, repararea se face prin restructurarea
osului, adic printr-o formare nou de trabecule de substan preosoas, pe care se depun srurile
minerale.
Radiologic aceste dou variante ale resorbiei osoase nu se pot diferenia ntotdeauna i
pentru evitarea confuziei s-a propus termenul de reducere a intensitii structurii osoase
modificare radiologic comun osteoporozei i demineralizrii, ele urmnd s fie difereniate

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

211

ulterior prin examene radiologice dinamice. Aceste modificri apar vizibile radiografic atunci cnd
diminuarea procesului de ncrcare calcic a osului atinge 30%.
n aceste dou variante ale resorbiei osoase se observ i o rarefiere a trabeculaiei normale
a esutului spongios, pentru ca ntr-un stadiu mai avansat, osul i reduce intensitatea i mai mult,
compacta se subiaz, structura devine mai rar, lund un aspect disecant, fasciculat, aprnd aa
zisul aspect de spongiozare a compactei. Corticala devine foarte subire, canalul medular se
lrgete. Forma exterioar a osului este n general pstrat, excepie fcnd fazele avansate.
Osteoporoza poate fi localizat la o poriune a osului, la un anumit segment scheletic sau
poate fi generalizat. Formele localizate se ntlnesc n procesele inflamatorii sau dup traumatisme
ca o consecin a imobilizrii prelungite (Sdeck). Osteoporoza generalizat, difuz asociat, de
obicei, cu alte modificri radiologice elementare este caracteristic vrstei naintate.
Demineralizarea generalizat pstreaz desenul trabecular normal sau mai fin i poate fi
foarte intens realiznd un aspect de oase de sticl. Se datoreaz, de obicei, unei afeciuni
generale, osteomalaciei sau senilitii. Demineralizrile localizate pot apare radiologic sub aspecte
variate:

Difuz, omogen interesnd att spongioasa ct i compacta aspect ce se ntlnete n

hipofuncie prelungit ca n tuberculoza osteo-articular, n imobilizri prelungite;

Neomogen, cu aspect ptat de tip Sdeck-Leriche ntlnit n imobilizrile prelungite

postraumatice dureaz 2-3 luni dup care poate dispare sau, dimpotriv, poate deveni cronic;

Neomogen sub form de benzi de transparen mrit dispus subcondral, localizat, n

special, la nivelul epifizelor apare dup imobilizri pentru fracturi.
Osteoliza const n distrucia masiv a esutului osos fiind o modificare calitativ; osul
este distrus n ntergime ntr-o anumit zon printr-un proces patologic local care intereseaz att
srurile minerale ct i suportul proteic.
Radiologic imaginea esutului osos dispare complet. Osteoliza poate avea ns sediu
diferit:
n compact, pe faa sa exterioar n tumori de pri moi cu caracter pulsatil, n anevrisme
ea se produce prin presiune extern;
n interiorul compactei n osteomul osteoid;
n esutul spongios lacuna osoas.
Zona de osteoliza poate avea dimensiuni variate; conturul su poate fi net i regulat (n
tumorile benigne, afeciuni chistice sau pseudochistice) el fiind dat de un lizereu fin de condensare;
sau poate fi difuz traducnd de obicei o afeciune inflamatorie n evoluie sau o tumor malign.
Cnd osteoliza intereseaz o zon central a osului se realizeaz o imagine cavitar: geoda.
Osteoliza situat la suprafaa osului sau pe un contur articular poart numele de uzur osoas iar
cnd este mai mare se numete carie osoas.
Atrofia prin presiune este un proces de resorbie osoas prin demineralizare determinat
de presiunea pe care o exercit asupra osului un proces patologic fie din afara fie dinuntru osului
ce declaneaz pe cale reflex o hiperemie adiacent ce mobilizeaz srurile minerale; se realizeaz
o deformare localizat a osului. Se ntlnesc n tumorile chistice, colesteatom, neurinom de acustic.
Osteonecroza moartea unui teritoriu de esut osos prin ntreruperea arterei sale
nutritive. Celulele fragmentului osos izolat mor dar pstreaz n ele srurile minerale fragmentul
osos transform ntr-un sechestru. Cauze: embolii microbiene, ntreruperea traumatic a circulaiei.
Dimensiunile sechestrelor sunt variabile de la limita vizibilitii la diafiza unui os lung, ele putnd
fi unice sau multiple. Sechestrul apare radiografic mai intens deoarece este nconjurat de o zon de
osteoliz ce ofer un contrast mai evident iar pe de alt parte calciul din sechestru nu se mai poate
mobiliza spre deosebire de cel din vecintate unde prin hiperemie se produce demineralizare.
Sechestrele ntrein o stare de osteogenez ce se traduce printr-o reacie periostal. Ele se ntlnesc
n procesele inflamatorii i prezena lor dau certitudinea diagnostic i semnific un proces evolutiv
ce poate avea perioade de acalmie i de reacutizri la intervale variabile de timp pn la 20 de ani.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

212

B. Tulburri de reconstrucie osoas

Osteoscleroza accentuarea intensitii structurii osoase printr-o osteogenez excesiv,
printr-o osteoclazie anormal sau printr-o ncetinire a resorbiei fiziologice. Osul apare mai opac,
cu travee mult ngroate, compacta se ngroa i are intensitate crescut ducnd la eburnizarea
spongioasei aspect de os compact. Osteoslerozele generalizate se ntlnesc n osteopatii
constituionale fenotipice (maladia oaselor de marmur, Camurati-Engelmann), osteopatii
condensante metabolice, osteopatii toxice.
Periostoza apoziia periostal devine vizibil radiologic numai cnd un proces
patologic, acionnd direct sau indirect prin intermediul osului vecin, determin osificarea lui.
Aceasta are loc sub aciunea unor factori patologici se produce congestie focal care la rndul ei
antreneaz edem ce transform periostul n esut conjuctiv tnr capabil s fixeze srurile de calciu
aflate n surplus n vecintate de unde ele se elibereaz prin hiperemie i demineralizare.
Osteogeneza periostal necesit 2-3sptmni pentru a deveni vizibil radiografic. Aspectele
ntlnite pot fi:
Opaciti lineare fine care dubleaz conturul osos;
Opaciti lamelare sau stratificate, suprapuse, paralele cu axul osului;
Opaciti dispuse oblic cu aspect de pinteni;
Opaciti dispuse perpendicular cu aspect de spiculi.
Conturul acestor opaciti poate fi neregulat, dantelat, mamelonat i se poate extinde n
esuturile vecine.
Osificrile heterotrope apar n regiuni n care n mod normal nu exist esut osos. Se pot
dezvolta oriunde exist esut conjuctiv i se creeaz condiii generale i locale de osteogenez.
Astfel pot apare n muchi, cheaguri sangvine, cicatrici vechi.

Osteofitul apare la nivelul inseriei ligamentare;

Sindesmofitul este localizat n nsi ligamentul afectat.

NOIUNI GENERALE PRIVIND EXPLORAREA RADIOLOGIC N
TRAUMATOLOGIE
Diferii ageni mecanici care acioneaz sub forma unor traumatisme mai mult sau mai puin
intense pot determina la nivelul scheletului i a prilor moi, leziuni de diverse grade (entorse, luxaii
sau fracturi).
Fractura este definit ca o soluie de continuitate ce intereseaz un os sau un cartilaj.
Luxaia const n pierderea contactului normal dintre suprafeele extremitilor osoase ce
compun o articulaie; uneori luxaia se poate complica cu fractura.
Entorsa se datoreaz torsiunilor articulare care produc alungirea sau ruperea ligamentelor
din jurul articulaiei. Examinarea IRM este idicat n aceste cazuri.
Fracturile i luxaiile nu sunt procese pur locale; ele se asociaz cu leziuni de periost, rupturi
tendinoase, smulgeri de fibre musculare i rupturi vasculare, cu constituirea hematoamelor mai mult
sau mai puin ntinse; aceste leziuni asociate pot fi identificate cu ajutorul metodelor imagistice
moderne.
Examenul radiologic radiografia poate: permite afirmarea diagnosticului de certitudine
al unei fracturi sau/i luxaii; preciza localizarea exact a leziunii/leziunilor; numrul traiectelor de
fractur, poziia fragmentelor de fractur sau a luxaiei;
Sediul fracturii fractura poate interesa orice segment scheletic, cele mai frecvente fiind
fracturile de la nivelul membrelor; dup localizare, se pot ntnii: fracturi ale oaselor lungi,
fracturi ale oaselor scurte i fracturi ale oaselor late; fracturile oaselor lungi, la rndul lor pot fi:
diafizare, metafizare i epifizare cele cu traiect intraarticular duc la efracia cavitii articulare;
Aspectul soluiei de continuitate poate fi de fractur complet (interesarea osului n toat
grosimea lui ntrerupere total) sau incomplet (fracturi prin tasare, frecvente la copii cu
interesarea att a spongioasei ct i a compactei dar cu pstrarea continuitii periostului, cu

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

213

elasticitate crescut; tasrile vertebrale intereseaz numai osul spongios vertebral, compacta
osoas fiind indemn);
Direcia traiectului de fractur traiectul de fractur poate fi transversal, oblic, spiroid sau
longitudinal, dar pot fi i traiecte ramificate, mutiple sau cominutive;
Etiologie elementele etiologice care trebuie luate n considerare n cazul unei fracturi sunt
vrsta i terenul;

Vrsta la copii i tineri se ntlnesc fracturile n lemn verde i decolarea epifizar; la

btrni, fragilitatea osoas fiind crescut, se produc fracturi la traumatisme minime fractura de
col femural;

Terenul fracturile se pot produce pe osul sntos sau pot fi complicaii ale diverselor
procese patologice locale sau generale, survenind n urma unor traumatisme minore; astfel de
situaii se ntlnesc n: distrofii, displazii, tumori benigne sau maligne, osteoporoza, etc., n unele
cazuri traumatismul lipsete, - este cazul fracturilor de stres care rezult n urma unor
microtraumatisme repetate.
Aspect radiologic:
Explorarea radiologic a scheletului n traumatisme este n esen radiografic: segmentul de
analizat trebuie s fie bine imobilizat iar radiografia trebuie s cuprind articulaia proximal
zonei traumatismului i segmentul osos n totalitate; examenul radiografic trebuie s se
efectueze n minimum dou incidene; incidenele standard pot fi completate cu incidene
complementare; dac este posibil, se recomand incidene comparative pentru oasele pereche;
examenul radiografic este indicat i trebuie efectuat imediat dup traumatism i n diverse etape
evolutive ale traumatismului, constituind un document medico-judiciar;
Focarul de fractur apare ca o band fin sau grosier de transparen ntre fragmentele osoase;
alteori se prezint ca o zon mai dens datorit angrenrii fragmentelor; traiectul de fractur
poate fi unic sau multiplu, cu zdrobirea complet a osului deosebindu-se: traiecte perpendiculare
care realizeaz fractur transversal medio-diafizar, traiecte oblice scurte sau lungi, traiecte
spiroide, traiecte pluri fragmentare sau cominutive;
Suprafaa traiectuluide fractur poate fi neted sau dinat, neregulat;
Dislocarea fragmentelor este prezent n cazul fracturilor complete; deplasrile se produc fie
sub aciunea traumatismului, fie prin contracia muscular deplasri primitive; cele secundare
sunt dterminate de manevrele terapeutice defectuoase; deplasrile pot fi: logitudinale, cu
scurtarea menbrului respectiv; prin angrenare - cu ntreptunderea fregmentelor osoase; laterale
n sensul grosimii osului; torsiuni ale fragmentelor osoase; spaiul dintre fragmentele
fracturare, transparent nu este liber: el conine resturi de esuturi moi, periost, cartilaj care nu
dau imagine radiografic;
Dificulti n evidenierea i interpretarea fracturilor:

Fracturile de stres, fracturile de col femural, ale coastelor, de cap radial pot scpa
examenului radiografic n faza acut, pentru a deveni vizibile ulterior, inclusiv prin prezena
calusului;

Pliurile cutanate, canalele nutritive, linia m. psoas, oasele supranumerare, scafoidul bipartit
sau patela bipartit, artefactele pot fi interpretate ca traiecte sau fragmente osoase.
CONSOLIDAREA FRACTURILOR
Urmrirea radiologic a consolidrii fracturilor este indispensabil. Examenul radiologic
arat aspectul calusului n diverse etape evolutive; ignorarea datelor radiografice antreneaz
complicaii de lung durat, dificil de tratat.
Organogeneza calusului

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

214

Calusul osos este rezultatul evoluiei normale a unei fracturi. Reprezint un proces de
osteogenez interfragmentar care reproduce, la nivelul focarului de fractur, un proces reparator,
de cicatrizare a leziunii osoase.

Calusul fibrino-proteic este cel iniial, aprut imediat dup fractur hematomul rezultat
n urma traumatismului n primele 6-8 zile se organizeaz, coaguleaz i, prin resorbia plasmei,
ntre capetele opase rmne o reea de fibrin cu elemente figurate;

Calusul fibros apare n urma invaziei cu fibroblati a calusului fibrino-proteic,

transformat astfel n esut embrionar, care prolifereaz n ambele sensuri; esutul conjunctiv i
periostul extremitilor osoase revin i ele la stadiul embrionar prin mobilizarea srurilor minerale
n urma hiperemiei create; fibroblatii nutrii produc fibre colagene iar osteoblastele apar n numr
mare din celulele endoteliale vasculare; srurile minerale mobilizate de la nivelor capetelor osoase
se acumuleaz n focarul de fractur trecndu-se n etapa calusului osos primitiv i, apoi definitiv;

Calusul osos primitiv apare n urma crerii la nivelul focarului de fractur a unui mediu
osificabiliar demineralizarea din focarul de fractur este maxim ziua 15-25; prin alcalinizarea
mediului local i sub aciunea hormonilor i vitaminelor se depun srueile minerale la nivelul
focarului de fractur, ncepnd de la nivel subperiostal i se extind n grosimea osului;

Calusul osos definitiv se realizaez n decurs de luni de zile minimum 30 de zile; calusul
primitiv se remaniaz n urma hiperemiei determinat de vasle de neoformaie prin restructurarea
traveelor osoase; acestea sunt orientate n sensul aciunii forelor mecanice; capetele osoase se unesc
printr-o nou compact i un canal continuu interfragmentar;
Aspecte radiologice ale consolidrii normale:
Precoce dup traumatism se evideniaz traiectul sau traiectele de fractur;
Lrgire a diametrului soluiei de continuitate prin halisterez sau demineralizare, contururile
extremitilor osoase apar sterse, estompate, datorit demineralizrii care se extinde ctre
diafiz; n cazul fracturilor cu fragmente multiple, demineralizarea apare simultan i la nivelul
acestora; neinteresarea lor n procesul de demineralizare demonstraz neintegrarea n viitorul
calus osos;
Din a 21 zi calus osos primitiv - contururile extremitilor osoase sunt mai terse, resorbia
este mai accentuat iar linia de fractur este mai puin clar; ntre extremitile osoase i face
apariia un calus osos de intensitate redus; radiografia arat o imagine incomplet a calususlui
osos primitiv care este mai voluminos dect apare radiografic; intensitatea calusului crete
treptat, pe msur ce linia de fractur dispare; n jurul fragmentelor apare o opacitate globuloas
sau fusiform care depete corticala i, ale crui dimensiuni variaz dup calitatea reducerii
efectuate;
Calusul definitiv aspectul trabecular al calusului, discret la nceput, devine evident
corespunztor stadiului de vindecare; acesta poate avea dimensiuni reduse sau, dimpotriv, este
voluminos - volumul su nu exprim soliditate; numai dispariia complet a traiectului de
fractur confer siguran;
Cnd contactul fragmentelor a fost perfect consolidarea se face per primam ca o adevrat
sudur interfragmentar; calusurile mari se ntlnesc n cazul fragmentelor mari i coaptri
insuficuente; fracturile n lemn verde se consolideaz cu calus endostal i periostal; fracturile
intraarticulare se consolideaz prin calus endostal.
Aspecte patologice ale consolidrii fracturilor
Complicaiile consolidrii fracturilor pot fi locale frecvente i generale.
Complicaiile locale:
Fractura deschis este cea mai important complicaie local imediat, doarece un numr
mare din aceste fracturi se complic cu infecie, supuraie prelungit i ntrzierea consolidrii;
ntrzierea n consolidare se consider c ntrziere n consolidare situaia n care fragmentele
nu se sudeaz n timpul necesar consolidrii unei fracturi de acelai tip;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

215

Pseudartroza o fractur se complic i devine psedartroz cnd nu mai este posibil

consolidarea spontan; aceasta se poate afirma la minimum 6 luni de la traumatism, pn la
aceast dat fiind considerat ntrziere n consolidare; ea se caracterizeaz prin oprirea
evoluiei normale a calusului care nu se mai transform n calus osos i sufer o transformare
fibroas (imobilizare defectuoas sau insuficient, infecii, distrugerea traumatic a reelei
vasculare) fig.13.1a,b.
Radiologic:

Traiectul de fractur rmne vizibil iar fragmentele nu prezint demineralizarea obinuit

care nsoete fractura n curs de consolidare; consolidarea poate s ntrzie dar nu se poate afirma
pseudartroza atta timp ct persist demineralizarea;

n pseudartroze fragmentele osoase prezint un aspect condensat, hipertrofiat, cu contururi

nete, uneori rotunjite iar spaiul interfragmentar este radiotransparent; se disting mai multe tipuri de
pseudartoze: pseudartoza fibroas spaiul interfragmentar este lrgit, extremitile osoase unt
sclerozate prin obliterarea canalului medular; pseudartroza strns spaiul interframentar este
strns; pseudartoza flotant are spaiul interfragmentar lrgit, prin lips marcat de substan
osoas iar extremitile osoase sunt atrofiate, nete; paseudartroza fibro-sinovial apare tardiv sub
forma unei neoarticulaii cu fragmente modelate, nconjurate de un manon fibros.
Calusul vicios - este un calus care fixeaz fragmentele ntr-o poziie defectuoas, jenant
funcional; acesta este rezultatul unei fracturi neglijate, a unei reduceri anormale i, mai puin
unei infecii; s-au descris calusul unghiular consolidat n unghi, calusul exuberant ce nu se
micoreaz n perioada definitivrii funcionale, conturul este neregulat; aceste calusuri pot duce
la scurtarea membrului, nglobarea unor structuri nervoase, respectiv la tulburri funcionale
care antreneaz artroza;
Osteoporoza algic posttraumatic osteoporoz locala declanat de fenomenele vasomotorii
este accentuat de suprimarea activitii funcionale; dac repausul este prelungit, aceasta se
poate croniciza, devenind ireversibil prin transformarea adipoas a esutului conjuctiv din
canalul medular; radiografic, apare ca oreucere a intensitii structurii osoase, neomogen,
puctat sau tigrat sindromul Sdek-Leriche;
Artroza deformant posttraumatic i face apariia dup fracturile intraarticulare sau, dup
fracturile consolidate vicios, mai frecvent la nivelul articulaiei gleznei sau a genunchiului;
Redorile articulare sunt consecina fie a unor imobilizri prelungite, fie a unor fracturi cu
traiect intraarticular;
Osteoamele posttraumatice periarticulare sunt vizibile dup reducerile violente ale unor
luxaii (cot) sau n sindromul Pellegrini Stieda osificarea asociat condilului intern al
fenurului.

a
b
Fig.13.1 a,b. Pseudoartroze posttraumatice femuro-tibiale fixate cu tije centromedulare.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

216

Entorsele
Nu dau imagine radiografic metodele moderne - IRM permite o apreciere detaliat a
leziunilor menisco-ligamentare, tendinoase, de la nivelul diverselor articulaii 13.2 a,b.

a
b
Fig.13.2.a,b Secvene n ponderaie T1 la nivelul articulaiei genunchiului a- ruptur parial de fibre la nivelul
LIA i b -ruptur de menisc intern, corn posterior.

Luxaiile
Modificare frecvent posttraumatic, tranzitorie sau permanent, a raporturilor dintre
suprafeele articulare sau diferite segmente scheletice; luxaiile complete suprafeele articulare
ale oaselor componente ale articulaiei i pierd contactul complet; subluxaiile sau luxaiile
incomplete - se caracterizaz prin persistena unei zone de contact ntre suprafeele
articularedeplasarea din cavitatea articular a osului ce intr n componena articulaiei; luxaia
simultan - a dou oase fa de segmentul osos vecin; luxaia izolat se refer la luxaia unui
singur os dintr-un segment alctuit din dou oase. Dup etiologie luxaiile pot fi: dobndite
traumatisme i congenitale luxaia congenital de old.
Luxaiile traumatice
La fel ca n cazul fracturilor, se admite c fragmentul de os distal se deplaseaz fa de cel
proximal. Exist luxaii care se reproduc uor luxaii recidivante, dup traumatisme minime.
Acestea sunt favorizate de factori congenitali.
Examenul radiografic n luxaii are mai puin rol diagnostic acesta stabilindu-se n urma
examenului clinic. Radiografia permite evidenierea anomaliilor asociate sau a altor leziuni
traumatice osoase care nsoesc luxaia.
Tipuri de luxaii:
Luxaia acromio-clavicular prin ruptura ligamentelor coraco-claviculare deplasarea
claviculai este supero-posterioar fa de acromion;
Luxaiile extremitii mediale a claviculei rare, pot fi: pre-, retro- sau suprasternale;
Luxaiile scapulo-humerale 50-60% din totalul luxaiilor, deplasrile capului femural fa de
cavitatea glenoid se pot face n toate cele patru direcii: anterior, posterior, superior sau
inferior; se pot ntlnii forme asociate fig.13.3a;
Luxaiile cotului sunt mai frecvente la copii, putnd fi postero-externe, postero-interne,
anterioare (rare) sau divergente; se asociaz cu fractura osului conjugat fractura Monteggia;
Luxaiile radio-carpiene de obicei dorsale sunt rare i se asociaz cu fracturi marginale;
Luxaiile carpiene (semilunar) sunt anterioare iar cele metacarpo-falangiene posterioare;
Luxaiile traumatice ale oldului apar dup traumatisme violente; n funcie de poziia pe care
o ocup capul femural fa de cavitatea cotiloid, luxaiile pot fi: posterioare sau anterioare; cele
posterioare pot fi nalte iliace sau joase ischiatice i se asociaz cu fractura marginii
posterioare a cotilului; cele anterioare pot fi nalte pubiene sau joase obturatorii;
Luxaiile genunchiului sunt rare ca i cele ale patelei; deplasarea tibiei fa de femur poate fi
anterioar, posterioar sau lateral i se asociaz cu fracturi de spine tibiale sau fracturi parcelare

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

217

condiliene; luxaiile patelare se asociaz cu dismorfii de tipul genu-valgum, condilul femural

intern fiind mai puin dezvoltat;
Luxaiile coloanei vertebrale cele toraco-lombare se asociaz aproape ntotdeauna cu fracturi;
luxaiile segmentului vertebral cervical sunt pure i se datoresc rupturii ligamentelor articulare
i a discului vertebral (cele mai frecvente C1-C2, C5-C6); -fig-13.3b

a
b
b
Fig.13.3 a,b Luxaii i fracturi: a-luxaie antero-intern umr stng; b-spondilolistezis posttraumatic C3-C4;

OSTEONECROZELE ASEPTICE
Sunt afeciuni frecvente n patologia osteo-articular caracterizate prin necroza osoas
aseptic determinat de diveri factori: congenitali, careniali, infecioi, traumatici, endocrini, etc..
Dintre acetia, tulburarea local a vascularizaiei pare s dea o explicaie plauzibil n apariia
necrozei osoase aseptice.
Osteonecrozele aseptice determin manifestri clinice variate, n funcie de localizare, dar
au ca elemente comune substratul anatomo-patologic i cel radiologic.
Anatomo-patologic, necroza aseptic, constituie elementul principal al afeciunii:

n necroza recent zona afectat este situat central, fr modificri macroscopice sau
radiografice; histologic se pun n eviden modificri de necroz, cu dispariia traveelor i a
mduvei, alterarea osteocitelor, n urm crora rmn caviti goale, dispuse subcondral;

n stadiul urmtor apare demineralizarea, mai mult sau mai puin ntins, n jurul focarului
de necroz radiografic, resorbie osoas n jurul unei zone cu aspect mai dens;

ntr-un stadiu evolutiv ulterior iniial are loc prbuirea zonei necrotice, secundar
proceselor de osteoclazie cu apariia de mici chisturi hemoragice, care determin instalarea
fracturilor trabeculare; radiografic, - apar deformri ale conturului articular, care devine
discontinuu, uor nfundat, corespunztor zonei de intensitate redus care alternez cu zone de
intensitate crescut; spaiul aricular este nemodificat; histologic i face apariia esutul de granulaie
cu elemente de tip oteoblastic i osteoclastic deci exist elemente concomitente de resorbie i
osteogenez; acest stadiu poate dura luni sau ani;

n stadiul de vindecare structura osoas trabecular se reface, cptnd un aspect mai mult
sau mai puin regulat cu persistena unor deformri inportante; spaiul articular este pstrat;
Radiografic, necrozele asptice prezint un element comun apariia n evoluie a unei zone
de condensare, bine delimitat, sau izolat printr-o zon periferic de intensitate redus.
IRM permite afirmarea precoce a diagnosticului de osteonecroz, n stadii
infraradiologice.
Clasificarea osteonecrozelor aseptice:
Au existat diverse clasificri ale osteonecrozelor asptice. Una dintre acestea le mparte n
ONA cu etiologie necunoscut sau cunoscut tabel 13.1.
ETIOLOGIE INCERT
A. Necroze idiopatice ale oaselor n cretere
Osteocondroze, epifizoze, apofizoze

LOCALIZARE
OASELE BAZINULUI
Necroza ischio-pubian
Necroza sacro-iliac
MEMBRUL INFERIOR

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

218
Necroza idiopatic a oldului la copii
Necroza idiopatic a oldului la adolesceni
Necroza femural inferioar
Condromalacia rotulei
Necroza extremitii tibiale superioare
Necroza tuberculului tibial anterior
Necroza scafoidului tarsian
Necroza metatarsului al II-lea
Necroza bazei primei falange a degetului mare
Necroza cuneiformului
Necroza epifizei posterioare a calcaneului
MEMBRUL SUPERIOR
Necroza acromiomului
Necroza condilului femural
Necroza falangei a II-a degetelor
Necroza metacarpienelor

B. Necroza primitiv idiopatic de cap

femural la adult
C. Osteocondrita disecant
D. Osteocondromatoza intraarticular
ETIOLOGIE CUNOSCUT
A. Osteonecroze traumatice

Necroza semilunarului - Kienbck

Necroza scafoidului Khler-Mouchet
Necroza atragalului
Necroza posttraumatic a capului femural

B. Osteonecroze baro-traumatice
C. Infarctul osos
D. Osteoradionecroze

Tabel13.1. Clasificarea etio-topografic a necrozelor aseptice

Osteocondroze, epifizoze, apofizoze juvenile

Aceste osteonecroze, ntlnite n perioada de cretere a scheletului, sunt denumite i
osteocondrite, apofizite i epifizite. Ele intereseaz epifizele, apofizele i oasele mici n zonele cu
esut osos spongios. Prezena osteocondrozei determin anomalii ale nucelilor de osificare. Boala
este de regul monoostic i apare n timpul dezvoltrii apofizelor i epifizelor, nutriia nucleului
de cretere realizndu-se prin intermediul cartilajului de cretere.
Radiologic, imaginile rmn mult timp normale; la debut poate apare tumefacia prilor
moi i aspecte de demineralizare; ulterior apar fenomene de osteocondensare, cu deformare i
fisurare a zonei interesate; diagnosticul este stabilit n corelaie cu examenul clinic, care arat dureri,
jen funcional.
Necroza ischio-pubian (Van-Neck-Ovelberg) afecteaz sincondroza ischio-pubiana la
vrsta sudurii acesteia (7-8 ani); radiografic, se poate constata; mrirea dimensiunilor
articulaiei, aspecte de demineralizare neomogen, fr necroz sau sechestre; vindecarea se
face n cteva luni cu dispariia semnelor clinico-radiologice;
Necroza sacro-iliac (epifizoza Cleares-Roger) apare ntre 12-20 de ani cu aspect de
coxalgie; radiografic demineralizare neomogen ce alterneaz cu zone mai dense, localizate
la nivelul versantului sacrat al articulaiei; spaiul articular apare lrgit;
Necroza idiopatic a oldului la copil maladia Calv-Legg-Perthes osteocondrita
deformant juvenil, ntlnit la biei (85%), ntre 4 i 10 ani fig.13.4.
Clinic, simptomatologia este relativ srac, cu impoten funcional minor, dureri la
mobilizare iar semnele radiologice lipsesc;
Radiologic:

Iniial, modificrile sunt discrete demineralizare metafizar femural, care este delimitat
de cartilajul de conjugare printr-o linie festonat, neregulat, cu lrgirea aparent a spaiului
articular, n poriunea superioar, datorit turtirii nucleului cefalic i a desificrii spongioasei
acestuia;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

219

n faza de evoluie a bolii, semnele devin mai evidente: conturul capului femural se
modific, prezentnd intensiti diferite: el este ntrerupt de zone de demineralizare situate marginal,
care alterneaz cu zone mai intense reprezentnd prbuiri trabeculare; nucleul epifizar se turtete
transversal aspect de tampon de vagon, densificat neomogen, cu zone dense i clare determinate
de prbuirea esutului spongios al epifizei; cartilajul nu se mai individualizeaz;

Procesul de necroz extins de la epifiz ctre spongioasa diafizar duce la prbuirea

spongioasei juxtacartilaginoase i lrgete colul care devine scurt i ngroat; spaiul articular se
lrgete iar cavitatea cotiloid apare demineralizat, eliptic;

a
b
Fig.13.4 a,b Maladie Calv-Legg-Perthes aspecte radiografice i IRM comparative: deformarea capului femural
cu zone de demineralizare situate marginal, care alterne,az cu zone mai intense; lrgire discret a colului; b zon
de hiposemnal arciform subcondral evident reprezentnd fibroza subcondral.

n faza de reconstrucie care ncepe dup 2-3 ani i dureaz 16-20 luni epifiza ncepe s se
refac, devine omogen, iar nucleul epifizar se rotunjete iar capul femural rmne adesea deformat
aspect de coxa plana;; n deformrile reziduale mari, asociate cu devierea colului n coxa vara sau
valga, prognosticul tardiv al afeciunii este agravat de apariia artrozei.
Necroza aseptic a nucleului epifizar trebuie difereniat de coxalgie, artita acut a
olduluila sugar acompaniat frecvent de luxaie sau subluxaie, distrucii ntinse, osteomielita acut
cu semne clinice de supuraie. Explorarea IRM are un rol esenial n decelarea precoce a acestei
localizri fig.13.4b
Necroza aseptic a oldului la adolesceni cunoscut i sub numele de coxa vara, este o
afeciune grav ce intereseaz metafiza proximal a femurului, frecvent la adolescenii de sex
masculin (12-18 ani); mbrac dou forme:

Forma progresiv n care capul femural rmne solidar diafizei;

Forma acut cu decolare epifizar a colului femural

Radiologic, sunt utile examene radiografice comparative; forma progresiv - n stadiul
iniial, se constat aspect neomogen al metafizei din vecintatea cartilajului de conjugare,
deplasarea capului femural fiind absent; ulterior, apare deplasarea capului femural - linia Kleine care prelungete marginea superioar a colului femural, ntretaie un segment din calota cefalic mai
mic de partea afectat - de partea alunecrii interne a capului femural, dect de partea sntoas;
diminuarea nlimii nucleului cefalic este prezent, cu bascularea capului n jos i napoi; n
evoluie, capul deplasat apare redus n nlime aspect de corn iar colul ngoat; se poate
complica cu epifioliza acut sau poate duce la coxartroz; forma acut apare dup traumatism,
cu evidenierea radiografic a decolrii epifizare n jos i posterior i, a modificrilor de structur
ale colului care au favorizat decolarea; coxa vara congenital necroz a colului femural aprut
la vrst foarte tnr;
Necroza femural inferioar - sau epifizoza extremitii inferioare femurale se manifest prin
neregulariti de contur, genum valgum persistente peste vrsta de 5 ani, asociate cu durere, jen
funcional;
Necroza rotulei maladia Larsen-Johansson patelita de cretere este legat de apariia
modificrilor de osificare la nivelul inseriei ligamentului rotulian; apare la sexul masculin, ntre
10 i 12 ani; radiografic, este prezent un nucleu suplimentar de osificare, situat inferior; rotula
apare fragmentat, cu structur neomogen, demineralizarea interesnd vrful rotulei sau
nucleul suplimentar, pn la uzura corticalei;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

220

Condromalacia rotulei este localizat la nivelul nucleului de cretere rotulian, care apare
fragmentat;
Necroza extremitii tibiale superioare maladia Blount intereseaz partea intern a
metafizei tibiale superioare unde tulbur creterea i antreneaz o deformare a osului; poate fi
unilateral ntre 1,5 i 8 ani sau, bilateral ntre 8 i 17 ani; radiologic, se constat angulaie
n varus a tibiei i apariia unei protuberane pe marginea intern metafizar superioar cu aspect
de cioc de pasre; n vecintate apare un aspect neomogen structural cu zone alternante de
intesitate redus si crescut;
Necroza tubercului tibial anterior maladia Lanelongue-Osgood-Schlater apare ntre 1215 ani la sexul masculin i, poate fi bilateral; radiologic, exist urmtoarele lemente
edificatoare pentru diagnostic: nucleul de osificare al apofizei tibiale anterioare tuberculul
Gerdy apare fragmentat; contururile acestuia sunt neregulate i dantelate;tuberozitatea
anterioar apare hipertofiat prin ngroarea nucleului osos; vrful tuberozitii se detaeaz,
ndeprtndu-se fa de tibie; apariia resorbiei osoase adiacente; vindecarea se face cu
restitutio ad integrum sau persistena unei hipertrofii sau nucleu apofizar izolat; diferenierea se
face de frecturi, pseudartoza, osificrile ligamentare sau variantele de normal.
Necroza scafoidului tarsian maladia Khler-Mouchet apare la biei la vrsta de 4-5 ani;
radiografic pot fi evideniate: turtire global antero-posterioar a nucleului tarsian; osul este
redus la -1/4 din dimensiunile normale, de form discoidal; spongioasa apare tasat,
osteocondensat; aspaiile articulare adiacente sunt normale element de difreniere de alte
maladii: scafoidit, osteomielit sau lues; fragmentrea scafoisului este prezent n stadiile
avansate ale bolii; maladia Mller Weiss osteocondroza adultului prezint un aspect similar;
Necroza capului metatarsianului al II-lea maladia Freiberg-Khler se ntlnete mai ales
la fete, ntre 12-20 de ani, fiind adesea bilateral sau se poate extindela al III-lea sau al IV-lea
metatarsian; radiografic, iniial aspectul este normal; ulterior (dup 3 luni), apare lrgirea
spaiului articular metatarso-falangian cu turtirea capului metatarsianului afectat i densificarea
neomogen a structurii osoase adiacente date de remanierea trabeculaiei osoase; n stadiile
avansate, turtirea capului metatarsului devine evident, cu scurtarea metatarsului II (Alberti) i
lirea metafizei (Axhausen);intesitatea structurii osoase n zona de necroz epifizar se
accentueaz, n timp ce trabeculaia subiacent, mai rar; fragmentarea nucleului epifizar cu
fragmente radioopace intraarticulare reprezint sechestre osteo-cartilaginoase; vindecarea se
face cu persistena deformrii i instalarea artrozei;
Necrozele bazei primei falange, a primului cuneiform se traduc radiografic prin reducerea
dimensiunilor osului afectat, contururi neregulate, fragmentate, structur neomogen;
Necroza epifizei posterioare a calcaneului maladia Sever este ntlnit la biei ntre 8 i
12 ani; radiografic, se constat turtirea nucleului posterior al calcaneului, accentuarea
trabeculaiei sale i fragmentarea lui;
Necroza acromiomului rar ntlnit se manifest prin fragmentarea nucleului de cretere
acromial, lrgirea spaiului articular i un aspect neomogen cu margini crenelate a exteremitii
laterale a acromiomului;
Necroza condilului humeral extern maladia Paner apare dup un traumatism minor i se
manifest radiografic prin contur neregulat al condilului humeral, corticala se subiaz i,
concomitent, se constat zone de condesare neregulat;
Necroza olecranului este rar ntlnit, semnele sunt comune.
Necroza falangei a doua a degeteleor maladia Thiemann este frecvent bilateral, mai ales
la biei ntre 11 i 16 ani; radiografic, epifiza proximal a falangei a doua apare turtit, cu
contururi neregulate, festonate,uneori cu spiculi laterali; osteocondensarea i fragmentarea
epifizei distale sunt asociate cu scurtarea i lrgirea diafizei;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

221

Necrozele metacarpienelor maladia Dietrech este observat ntre 10 i 40 de ani;

radiografic, capetele metacarpienelor apar turtite, mrite n dimensiuni, cu zone de intensitate
redus i neregulariti la nivelul extremitilor articulare;
S-au mai descris i alte osteonecroze aseptice la nivelul oaselor scheletului cu manifestri
clinice i radiografice similare. Sunt cunoscute osteonecrozele aseptice la nivelul coloanei
vertebrale, epifizita vertebral a adolescenilor maladia Scheuermann, vertebra plan maladia
Calv precum i epifizoza apofizelor spinoase cervicale.
Necroza aseptic primitiv idiopatic de cap femural la adult
Cunoscut ca maladia Chandler, necroza aseptic idiopatic a adultului este o afeciune bine
individualizat, diferit de necrozele posttraumatice sau cu alte etiologii. n contextul imagisticii
moderne, abordarea diagnostic a acestei maladii impune pe prim plan IRM-ul ca metod de
diagnostic precoce i specific de detectare a acestei afeciuni n stadii infraradiologice.
Intereseaz adultul tnr, n decadele 3-5 de via, cu predominan la sexul masculin.
Aceast necroz are la baz un infarct n spongioas, cu origine incert i, se comport clinic ca o
coxalgie cronic.
Examenul radiografic, este relevant pentru diagnostic i poate arta:

n stadiul iniial, intenstitate crescut a structurii capului femural n jumtatea superioar;

imaginea de intensitate crescut ia form triunghiular, n band sau arciform i se localizeaz
supero-extern i anterior; pierderea sfricitii capului femural, printr-o nfundare a capului sau o
ntrerupere focal de contur, n form de treapt; dou elemente negative sunt edificatoare pentru
diagnostic: aspectul noemal al spaiului articular, al cavitii cotiloide i absena osteofitelor
marginale;

n perioada de stare este vizibil sechestrul zona de condensare devine mai dens,
neomogen, separat printr-o band clar de esutul sntos; sechestrul este mai mult sau mai puin
dens, cu aspect triunghiular sau lenticular, unic i, poate fi fragmentat;

n stadiul de necroz avansat, sechestrul detaat se turtete i se fragmenteaz, cu

deformarea consecutiv a capului femural, uneori cu aspect amputat; se produce subluxaia
intracotiloidian a regiunii cefalice femurale fig.13.5 a,b;

a
b
Fig.13.5 a,b. Osteonecroz aseptic bilateral dup corticoterapie ndelugat a -aspect radiografic i IRM(b)

Aceste satdii evolutive sunt urmate de cele de artroz, consecina deformrii capului
femural, cu apariia osteofitelor i a reducerii spaiului articular;
Aceast afeciune trebuie difereniat de alte osteonecroze cu etiologie cunoscut, de
osteoporoza tranzitorie care apare la tineri (PONA); tratamentul difer n funcie de stadiul evolutiv,
vrst, de uni- sau bilateralitatea leziunilor(de la foraje pn la proteza complet).
Osteocondrita disecant
Este o necroz aseptic circumscris maladia Knig, limitat la omic poriune a osului
subcondral, cartilajul articular fiind respectat. Se ntlnete la adolesceni i adulii tineri ntre 16 i
25 de ani. Afeciunea se datoreaz ntrepurii irigaiei sangvine la nivelul arterelor terminale
subcondrale i intereseaz, de obicei, suprafeele ariculare convexe: condilul humeral, condilul
femural intern, polul superior al capului femural, marginea intern i extern a trohleei astragaliene.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

222

Radiografic, n faza de sechestrare sunt vizibilefragmente epifizare triunghiulare sau

lenticulare cu structur normal sau condensat, detaat de restul osului printr-o zon clar, ngust;
n faza de eliminare a sechestrului, acesta apare osteocondensat, omogen, liber n spaiul articular
cu neregularitate de contur la nivelul osului din care s-a desprins, neregularitate care, ulterior, se
remodeleaz; articulaia, mult timp indemn, este afectat ulterior prin artroz.
Osteocondromatoza intraarticular
Este denumit i maladia Reichel sau Henderson-Jones, caracterizdu-se prin prezena de
corpi strini osteocartilaginoi n articulaie. Osteocondroamele sau artrofitele sunt unice sau
multiple, de dimensiuni diferite, form rotund sau faetat. Acetia iau natere din sinovial, care
prin metaplazie se transform n cartilaj hialin. Afeciunea frecvent monoarticular, poate fi i
bilateral, simetric, la nivelul: articulaiilor genunchiului, cotului, oldului, etc.. n final duce la
artroz.
Radiografic, evideniem imagini radioopace de form rotund-ovalar, muriform, de
dimensiuni diferite, izolate sau grupate.ele trebuie difereniate de corpii strini intraarticulari de
origine osoas, osteocondrita disecant, osteofite sau corpii straini posttraumatici.
Osteonecrozele aseptice de cauz cunoscut
Osteonecrozele posttraumatice (semilunar maladia Kienbck, scafoidului maladia
Khler Mouchet, osteonecrozele aseptice astragaliene, a capului femural) sunt ntlnite n context
traumatic sau barotraumatic cu aceleai manifestri radiologice ca i cele idiopatice.
Infarctul osos
Apare n urma ntreruperii circulaiei arteriale ntr-o zon circumscris a unui segment
scheletic, avnd drept consecin necroza mduvei osoase, nsoit sau nu de necroza n tella ossea.
Infarctele epifizare prezint simptome de tip articular, cele metafizo-diafizare sunt asimptomatice.
Radiografic,pot fi evideniate urmtoarele aspecte:

Infarct solitar opacitate rotund sau muriform, bine delimitat, localizat metafizar;

Infarct ntins metafizar care se prezint ca o condensare neomogen, tigrat, cu contur

neregulat, dens;

Infarct epifizar epifiza este deformat, cu nfundare subcondral, asociat cu remanieri

structurale metafizare.
Infarctul rmne nemodificat ani de zile; el trebuie difereniat de: tuberculoza
osteoarticular, osteocondrit, artroza, encondromul calcificat, osteomul osteoid, abcesul brodie;
diagnosticul se stabilete adesea prin biopsie.
Osteoradionecrozele
Complicaii ale tratamentului radioterapic al neoplaziilor maligne, osteoradionecrozele se
manifest la nivelul unor structuri osoase variate, dependente de zona iradiat, cu intensiti variate,
care merg de la osteoporoza ptat pn la fracturi pe os patologic.
OSTEOARTROPATII INFECIOASE
Teoretic orice agent microbian poate produce o infecie osteoarticular. n practic cei mai
frecveni ntlnii sunt stafilococul, bacilul Koch, treponema pallidum, mai rar streptococul,
colibacilul.
Indiferent de localizare i orict ar i de limitat procesul infecios, iniial se desfoar n
esutul conjuctiv medular (haversian) central sau spongios determinnd n mod secundar modificri
n tella ossea. n orice inflamaie sunt interesate att elementele medulare ct i cele osoase
osteomielit. n practic termenul de osteomielit se utilizeaz pentru inflamaiile produse pe cale
hematogen ( stafilococ, streptococ), termenul de osteit pentru celelalte.
Procesul inflamator poate fi mono- sau poliostic. Poate interesa orice parte a osului, mai
frecvent oasele lungi n perioada de cretere, localizarea cea mai frecvent fiind metafizele i
epifizele nvecinate cartilajelor de cretere cele mai fertile.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

223

n general cartilajul de cretere diafizo-epifizar constitue o barier n propagarea infeciei dinspre

metafiz ctre epifiz dar aceast rezisten poate fi nvins. Cnd cartilajul este intrarticular
infecia de la epifiz sau metafiz se poate propaga n articulaie osteoartrit.
Radiologic, procesele sunt vizibile cnd cuprind i tella ossea. Elementele semiologice
radiologice sunt comune indiferent de agentul infecios ns reprezentarea diferit a acestora este
influenat de virulena germenilor, de momentul biologic, de evoluia acut sau cronic a
procesului, de teren, etc.. La baza modificrilor de structur osoas stau tulburrile conjuctivovasculare consecutive infeciei.

Hiperemia se produce constant n inflamaiile osoase. Ea produce rarefacia (osteoporoza)

esutului osos. Apare radiologic la demineralizri de 30% i este mai marcat cnd intereseaz esutl
spongios. Este vizibil radiologic la peste 10 zile de la debut.

Congestia periostului determin transformarea esutului conjuctiv adult n esut conjuctiv

osteogen care n prezena Ca 2+ se osific producnd osteogenez subperiostal. Ea se produce mai
uor la copil. Periostoza nu apare radiologic mai devreme de 15-20 de zile. Hiperostozele
subperiostale caracterizeaz osteomielitele cronice (leziuni bacilare). Aceste dou elemente
osteoporoza i periostoza constitue elemente de diagnostic, de moment evolutiv i chiar
prognostic.

Necroza i formarea sechestrelor sunt consecutive suprimrii irigaiei unei poriuni de

os. Necroza se produce mai uor i este mai ntins n compacta osoas unde circulaia este mai
redus. Sechestrele caracterizeaz osteomielita acut stafilococic. Cele de dimensiuni mici pot fi
resorbite prin osteoclazie radiologic dispar lsnd zone de osteoliz. Cnd sunt ntinse, sechestrele
sunt delimitate de esut de granulaie sau plutesc n puroi. Radiologic: poriuni de os care au pstrat
o consisten normal izolate de esutul rarefiat din jur prin zone clare.

OSTEMIELITA ACUT STAFILOCOCIC

Agentul infecios este stafilococul auriu n 90% din cazuri care ptrunde n circulaia
plecnd de la un focar de infecie amigdalian, furunculoz, etc.. Este mai rar dup osificarea
cartilajului de cretere.
Factori favorizani: rezistena sczut, traumatismul, frigul, etc..
Infecia se localizeaz n oasele lungi, la nivelul metafizelor nvecinate cartilajelor mai
active: 50% metafiza femural, tibie, afectnd metafizele apropiate de genunchi. Alte localizri:
humerus (proximal), radius, cubitus (distal).
Focarele sunt, de obicei, unice, monotope i monoostice dar pot interesa mai multe oase
simultan sau pa rnd sau se pot localiza la ambele metafize( forma bipolar).
Infecia stafilococic ptrunznd n artera nutritiv a osului provoac n esutul conjuctiv
medular un proces inflamator acut faza congestiv reversibil n cazul aplicrii unui tratament
corect.
Edemul i puroiul consecutive procesului inflamator i face loc ctre exterior ajungnd sub
periost pe care l dezlipete. Abcesul subperiostal se ntinde n jurul diafizei pn la jonciunea
diafizo-epifizar unde periostul ader strns la os.
Pe lng tulburrile de irigaie consecutive trombozelor septice care se formeaz iniial n
ramurile arterei nutritive, decolarea periostului ntrerupe circulaia periostal. Se produce necroza
unor poriuni mai mult sau mai puin ntinse de os, uneori diafiza se necrozeaz n ntregime. n
jurul poriunii de os necrozat ncepe un proces de delimitare cu ajutorul leucocitelor. Atta timp ct
poriunea de os necrozat pstreaz legtura cu esutul conjuctiv viu el este net conturat datorit
eroziunii prin osteoclazie. Cnd poriunea necrozat este ntins, nconjurat de puroi ea se

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

224

transform n sechestru care neputnd fi resorbit duce la formarea de fistule. ntre sechestru i restul
osului ia natere un spaiu n dauna esutului viu prin osteoclazie.
nc din faza acut, alturi de procesul distructiv ia natere i un proces de reparare, de
osteogenez, att n jurul focarului de necroz ct i la periferia osului, unde se produc straturi noi
de esut osos. Cartilajul de cretere formeaz, de obicei, o barier dar poate fi alterat cu tulburri de
cretere consecutive artrit supurat.
Aspectul radiologic al OM acute este:
n faza congestiv de inflamaie a esutului conjuctiv medular normal. Dup 15-20 zile
ncepe s devin vizibil osteoporoza difuz, secundar hiperemiei. Aceasta intereseaz iniial
spongioasa metafizar progresnd ulterior, rapid, spre diafiz i cuprinde corticala.
n faza supurativ apar zone de osteoliz dup 4-6 spt. n interiorul zonelor rarefiate apar
poriuni de os mai dens zone de necroz: difuz delimitate de restul osului. Dup izolarea
perfect se identific sechestre osoase nconjurate de puroi zone de os mai dense delimitate
de restul osului prin benzi transparente. Ele se delimiteaz la 2-6 luni de la debut. n jurul
focarului de necroz consecutiv reaciei perifocale a esutului conjuctiv se produce o zon de
osteoscleroz constituind sicriul sechestrului. Prin iritaia continu teaca de periost de la
periferia osului se ngroa apreciabil i neregulat periostit stratificat.
n faza reparatorie osul regenereaz, esutul de neoformaie exuberant se reduce treptat iar
locul lsat dup sechestrotomie se completeaz progresiv. Dac se trateaz incorect se
cronicizeaz.
OSTEOMIELITA CRONIC
Se caracterizeaz clinic perioade de acalmie i puseuri cu febr, dureri, tumefacie, roea
local. Radiologic: la nivelul vechiului focar osul apare ngroat, neregulat, cu hiperostoz
periostal. Zone clare nconjurate de zone de osteocondensare corespund abceselor intraosoase
delimitate de scleroza din jur (fig.13.6). n interiorul acestor focare transparente pot apare mici
sechestre care dup ndeprtare duc la linitirea procesului. Complicaiile constau n: fracturi
dup sechestrotomie sau n zonele de osteoporoz; artrita; lezarea cartilajului de cretere; metastaze
septice la distan.
Forme anatomo-clinice:
Osteomielita sugarului (1-3 luni) - se localizeaz epifizar; afecteaz cartilajul de conjugare
artrit; evolueaz cu sechestre lamelare epifizare;
Osteomielita primitiv a adultului - este excepional; reprezint forma prelungit a unei
osteomielite din copilrie; evoluie clinic atenuat.
Osteomielita cronic de la nceput:

Forma condensant hiperostoz periferic ct i spre canalul medular care este ngustat,
disprut;

Forma pseudotumoral este asemntoare sarcomului osteogenic; hiperostoz

asemntoare spiculilor;

Abcesul Brodie forma localizat a osteomielitei cronice (germeni cu virulen sczut).

Radiologic zon clar rotund-ovalar la nivelul extremitii diafizare, central, delimitat de
scleroz cu sau fr reacie periostal. Diagnosticul diferenial se face cu chistele osoase, tumora cu
mieloplaxe.

Forma albuminoas rar.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

225

a
b
Fig.13.6 a,b.Osteomielit cronic postraumatic diafizar femural cu sechestru centro-medular prezent.

Osteitele tuberculoase
Oteitele tuberculoase sunt mai puin frecvente dect cele stafilococice, i se ntlnesc la toate
vrstele i reprezint singura afeciune care poate afecta orice segment al osului: diafiz, metafiz
sau epifiz, precum i spaiul articular i, pentru care nici metafiza i nici suprafaa articular nu
constitue limita de extensie a procesului patologic. Leziunile evolueaz lent, cu caracter distructiv
i sechestre de mici dimensiuni.
Forme topografice:
Tuberculoza oaselor late este rar (oasele craniului, coaste, bazin); radiografic, apare
oseoporoz difuz care ulterior este nlocuit de osteoliz parcelar, fr osteoscleroz i abcese
osoase sau/i n prile moi;
Trohanterita tuberculoas frecvent la adult, se traduce prin osteoporoz difuz, osteoliz
parcelar i tergerea conturului marelui trohanter;
Tuberculoza oaselor lungi mbrac aspecte de spina ventoza n copilrie i forme progresiv
distructive sau condensant;
Localizrile metacarpiene i metatarsiene respect articulaiile adiacente, n timp ce localizrile
falangiene se extind intraarticular; este singura form de tuberculoz osoas cu reacie periostal
sub form lamelar; pot apare abcese reci i fistule;
Osteitele sifilitice
Sunt rare dar oricnd poate apare o recrudescen a acetor forme, n contextul migraiei
internaionale i, din acest motiv trebuie cunoscute.
Forme clinico-radiologice:
Osteocondrita din sifilisul congenital precoce (0-6L, < 2A) radiografic, se manifest ca o
band transparent, metafizar, delimitat de cartilajul de conjugare; linia de calcificare
cartilaginoas apare dens, neomogen i ngroat; rezistenta metafizar scade i apar fracturi
de tip decolare epifizar; periostita este prezent, persistent, lamelar, stratificat; modificrile
de osteoporoz i osteoliz sunt, de asemenea prezente metafizo-diafizar; mai pot apare
produciuni osoase; afectarea este simetric cu tropism pentru oasele cartilaginoase; se asociaz
cu coriz, splenomegalie, adenopatii, manifestri cutanate;
Osteomielita difuz luetic se caracterizeaz prin zone de intensitate redus, localizate diafizar
la nivelul falangelor, dispuse simetric falangit luetic; eroziuni localizate la nivelul
metafizelor tibiale gome periferice s. Wimberger, nespecifice;
Manifestrile din luesul congenital tardiv i cel dobndit afecteaz oasele mai ales n perioada
teriar orice segment scheletic cu leziuni simetrice i politope, mai frecvent pe tibie i oasele
antebraului, stern, clavicul, femur asociate cu semnele clinice triada Hutchinson; formele
pot fi rarefianate, hiperostozante i mixte, rezultate prin prezena elementelor caracteristice:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

226

goma, osteoscleroza, periostita; formele rarefiante au ca leziune princeps - goma osteoliz

parcelar cu osteoscleroz periferic; modificrile de condensare hiperostoz subperiostal cu
reducerea canalului medular i mrirea compactei osoase;
Osteoitele melitococice (brucelozice)
Pot interesa toate vrstele, chiar i sugarul, dar frecvent afecteaz decadele III-V.
Clinic, evolueaz cu tumefacie local, fistulizare care se nchide rapid.
Radiografic, modificrile sunt discrete i constau n eroziuni corticale, apoziii i decolri
periostale, modificri de resorbie localizat.
S-au descris i osteite tifice, micozice, chimice (mercur, acid cromic, arsenic) care evolueaz
radiologic cu manifestri osoase similare, abcese, fistule.
Hidatidoza osoas
Este rar, interesnd coloana vertebral, bazinul, oasele lungi i oasele plate.
Radiografic, se poate constata:

La nivelul coloanei vertebrale zone de osteoliz mutiple, grupate la nivelul corpului care
respect discul; se poate extinde intrarahidian; n formele extinse se produc tasri cuneiforme,
abcese paravertebrale; exist i forme cu interesare a apofizelor transverse i coaste;

La nivelul oaselor lungi zone de osteoliz rotund sau chistice; lipsa apoziiei periostale,
a condensrii i respectarea mult timp a interliniei articulare.
OSTEOARTRITELE
Sunt afeciuni care intereseaz att articulaia ct i extremitile osoase ale articulaiei.
Tuberculoza osteoarticular
Se ntlnete la toate vrstele, cu frecven mare la adultul tnr, ntre 20-30 ani. Localizarea
osteoarticular se manifest n cursul infeciei pulmonare secundare, prin nsmnare
hematogen, mai rar limfatic, digestiv sau prin contiguitate - sunt discutabile.
Modificrile radiologice vizibil dup luni sau chiar ani pot releva:
Modificri de poziie i form ale oaselor: atitutidini vicioase care devin permanente: rotaii,
adducii, abducii, flexii, subluxaii, coxa vara, coxa valga, scolioze cifoze;
Modificri de structur osoas: osteoporoza este prima manifestare, accentuat prin
halisterez i osteoclazie, omogen, difuz la nivelul structurilor osoase adiacente sau/i la
distan; contururile suprafeelor articulare sunt la nceput terse, cu uzuri i carii marginale;
cavernele osoase apar central n os; sechestrele sunt prezente n formele progresive cu pronostic
grav;
Modificri ale spaiului articular: spaiul articular i reduce transparena, n fazele urmtoare
apare micorat i apoi dispare; conturuirile suprafeelor sunt la nceput terse, cu uzuri i carii
marginale;
Modificri n prile moi abcese reci n prile vertebrale;
Vindecarea se face prin anchiloz. Admis de unii autori ca posibil spontan, ea se produce
chirurgical. Radiologic, anchiloza apare ca o continuitate ntre cele dou oase care particip la
articulaia afectat, tradus de travee osoase ce trec dintr-un os n altul, realiznd aspectul de
ploaie ce curge pe geam (Mnard). fig.13.7, 13.8.

a
b
c
Fig.13.7a,b,c Osteoartrit bacilar coxo-femural stng osteoliz parcelar cefalo-cervical stng cu colecie
fluid de tip septic, intra i periarticular.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

227

Fig.13.8. Ankiloz osoas dup coxit bacilar stng.

Tuberculoza vertebral ( morbul lui Pott )

Descris de Percivall Pott n 1887, este o maladie ce afecteaz ntotdeauna corpurile
vertebrale, arcurile rmnnd intacte. Sunt interesate minimum dou corpuri vertebrale. Boala apare
mai frecvent la vrstele mici, incidena scznd pe msur ce ne apropiem de vrsta adult. Cu ct
tuberculoza vetebral apare la o vrst mai fraged cu att afecteaz regiunile superioare ale
coloanei vertebrale i mai multe corpuri. Dimpotriv, tuberculoza aprut la vrste mai naintate
intereseaz regiunile caudale vertebrale i afecteaz mai puine corpuri vertebrale.
Radiologic, se poate constata:

diminuarea transparenei spaiului intervertebral i osteoporoz cu reducerea intensitii

structurii osoase a corpurilor reprezint primele semne radiologice;

osteoporoza este nlocuit de osteoliz, platourile vertebrale sunt distruse, vertebrele sunt
turtite sau cuneiforme;

micorarea spaiilor intervertebrale pn la dispariia lor;

n final se instaleaz cifoza ascuit.

mduva este protejat de arcurile vertebrale rmase intacte ceea ce explic absena
fenomenelor neurologice;

poate apare un abces rece paravertebral uni- sau bilateral opacitate paravertebral cu
contur convex extern i aspect de sticl de lamp.
Osteoartrite de alte etiologii
osteoartritele brucelozice afecteaz coloana vertebral, ariculaiile sacro-iliace sau coxofemurale radiografic, la nivelul coloanei apar modificri distructive i de reconstrucie care
afecteaz mai multe vertebre; afecteaz discul cu respectarea arcurilor vertebrale; sacrocoxita
se manifest prin eroziuni marginale, contururi articulare difuze, spaiu articular lrgit,
demineralizare sacrat i osteocondensare iliac;
osteoartritele tifice - modificri asemntoare cu cele din bruceloz;
Artritele
Procese inflamatorii ce debuteaz ca sinovite i care afecteaz toate structurile articulare. n
funcie de etiologia lor mbrac aspecte variate. De Seze, le mparte n: artrite reumatismale; artrite
infecioase; artrite micotice i parazitare; artrite degenerative; artrite metabolice, endocrine,
nervoase, din bolile de snge, paraneoplazice, metaplazii sinoviale, etc.
Artritele reumatismale
Sunt artropatii inflamatorii care cuprind: RAA, RASA, PR, SA, reumatismul palindromic,
hidartrita intermitent.
Reumatismul articular acut
Afecteaz copilul i adolescentul; la adult este considerat ca recidiv sub forma unui sdr.
poliarticular inflamator i valvulopatie Mi sau Ao. Clinic, n forma tipic: poliartrit acut, mobil,
fugace cu semne inflamatorii; pot fi atinse mai multe articulaii primele sunt articulaiile mari

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

228

old, genunchi, tibio-tarsian, mai rar articulaiile mici i coloana vertebral fenomene
inflamatorii ce dureaz 3-10 zile. AP- exudat seros i mai rar fibrinos intraarticular;
Radiologic: iniial semnele sunt absente; n perioada de stare semne de revrsat
intrarticular lrgirea spaiului i.a.; imobilizare osteoporoz epifizar; ntre pusee - articulaii
normale;
ARTRITA REUMATOIDA
Proces inflamator cronic, simetric, cu localizare predilect la articulaiile periferice i
modificri radiologice de osteoporoz sau eroziuni; testele biologice sunt pozitive pentru factori
reumatoizi. Afectare cronic frecvent cu debut ntre 35-55 ani, predominen la sexul feminin.
n fazele iniiale, debut insidios cu tumefacia dureroas a articulaiilor interfalangiene
proximale sau metacarpo-falangiene, cu localizare, n special la degetele al II-lea i al III-lea,
nsoit de redoarea matinal a minilor. Degetele de la picioare sunt rareori interesate.
Evoluia general a maladiei este caracterizat printr-o topografie deosebit a afectrii
articulare. Dup interesarea iniial a micilor articulaii de la mini sau articulaia pumnului, boala
continu prin pusee succesive care agraveaz leziunile articulare iniiale i se extinde la alte
articulaii: pumn, genunchi, picior, old, umr.
n perioada de stare a bolii se adaug la tumefacie i durere, devieri, deformri i anchiloze.
Limitarea micrilor datorit durerilor i anchilozelor i contracturilor, fixeaz articulaiile i produc
diformiti impresionante.
Histologic, leziunea iniial se localizeaz n sinovial membrana sinovial se modific
prin compresie, edem, i hipertrofie. Microscopic, sinoviala este ngroat i se aseamn esutului
de granulaie bine vascularizat, cu numeroase plasmocite. Ulterior leziunile progreseaz la capsul
i cartilaj i la nivelul extremitilor osoase, esutul de granulaie se extinde la nivelul cartilajului
sau subcartilajului articular, pe care l nlocuiete cu esut fibros. Evoluia spre fibroz explic
luxaiile i subluxaiile iar dezvoltarea anchilozei osoase constituie finalul evoluiei.
Radiologic, aspectul difer n funcie de stadiul evolutiv i dup localizare.
Iniial apar: demineralizri ale extremitilor osoase i ngustri ale spaiilor articulare; tumefieri
ale prilor moi periarticulare;
n fazele avansate : pe lng aspectul iniial apar contururi neregulate articulare, eroziuni
marginale, deviaii i subluxaii datorate proceselor distructive osoase i celor retractile ale
capsulei; dup localizare putem evidenia:

la nivelul minii, scheletul iniial afectat, cu interesarea oaselor carpului, a articulaiilor

metacarpofalangiene i interfalangiene; modificrile aprnd treptat, iniial constatndu-se
tumefacie periarticular a prilor moi, ulterior apare osteoporoz discret, cu aspect ptat, n band
sau cu caracter difuz, omogen, localizat bilateral; un semn iniial este osteoliza vrfului stiloidei
cubitale, nsoit de eroziuni ale corticalei de partea medial a stiloidei, consecutive unei
tenosinovite de vecintate; semilunarul i scafoidul pot avea aspect de piatr ponce dat de mici
imagini de intensitate redus, cu aspect de microchisturi; ca urmare a lezrii cartilajului, apare
pensarea spaiului articular radio-carpian; subluxaia carpului (tradus prin depirea extremitii
interne a semilunarului, nuntrul interliniei radio-cubitale inferioare); fine reacii periostale la
nivelul epifizei distale radiale i cubitale; puseele evolutive succesive adaug noi lamele de
periostoz, rezultnd o ngroare omogen a osului prin sudarea periostului la cortical, stiloida
cubital lund un aspect balonizat; pe msur ce afeciunea progreseaz, crete gradul de
osteoporoz, spongioasa capt aspect ca de sticl(prin tergera tramei osoase care pe alocuri
dispare complet); apar imagini de osteoliz subcortical sau n plin esut spongios, cu pierderea
rezistenei mecanice a oaselor carpului care se deformeaz i se telescopeaz; spaiul articular se
ngusteaz treptat pentru a disprea complet tergerea interliniei articulare este observat la toate
oasele carpului care nu mai pot fi delimitate; distrucia suprafeelor articulare determin apariia
luxaiilor i subluxaiilor; n stadii mai avansate apar sinostoze cu formarea la nivelul carpului a
unui bloc osos care se poate recalcifica; iniial tumefierea prilor moi periarticulare- articulaii

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

229

interfalangiene proximale; demineralizarea capetelor metacarpienelor II, III, IV, V, baza falangelor
proximale corespunzatoare, articulaiilor interfalangiene proximale, respectnd articulaiile
interfalangiene distale i policele. n timp demineralizarea osului subcondral devine neomogen, cu
mici imagini de osteoliz care, tardiv erodeaz contururile osului; osteoliza capetelor
metacarpienelor i falangelor confer un aspect efilat; diminuarea spaiului articular la nivelul
articulaiilor meacarpo-falangiene i interfalangiene proximale apare precoce; n final apar
deformri articulare cu atrofia capului (ducnd la nfundare de partea cubital cu devierea minii
de aceast parte) metacarpienelor i lrgirea bazei primei falange la ultimele patru degete; evoluia
este bilateral i simetric dar simetria adevrat este rar ntlnit fig.13.9;

a
b
Fig.13.9 a,b. Modificri n cadrul artritei reumatoide la nivelul articulaiilor minilor.

la nivelul piciorului nfundarea bolii plantare, degete subluxate, haluce n abducie,

celelete degete n flexie, ajugnd la anchiloza piciorului n poziie de ecvin; radiologic: ostoporoza
sau osteoliza circumscris la nivelul celui de-al V-lea metatarsian-precoce; eroziuni corticale ale
capetelor metatarsienelor; modificri de artrit subastragalian i metatarso-falangian; luxaia
falangelor II, III, IV i V; n stadiile avansate apar sinostoze articulaiile devenind nefuncionale;
calcaneul exostoze, osteit calacanean rarefiant sau eroziv n apropierea unor pri moi
inflamate sau rar forma condensant;

la nivelul genunchilor: reducere discret a spaiului articular; osteoporoz difuz;

deformaia n flexie a genunchilor cu tendin la subluxaie posterioar a tibiei pe femur.

la nivelul articulaiilor coxo-femurale: sunt interesate tardiv i rareori: iniial - coxit

reumatic demineralizare difuz a capului femural cu tendin la protruzie acetabular; apoi
lezarea cartilajului articular ngustarea spaiului articular cu apariia uzurilor marginale; n stadiul
terminal coxartroz fr caracter specifice;

la nivelul articulaiiei atlanto-axoidiene: modificrile sunt frecvente i pot fi singura

manifestare sau apar precoce n cursul evoluiei bolii - suluxaia antrioar a atlasului cu lrgirea
spaiului anterior atlanto-axoidian peste 2,5 mm(radiografie de profil n flexie);
SPONDILITA ANCHILOPOIETIC (maladia Bechterew, Pierre Marie Strmpell)
Este definit ca un reumatism cronic, de tip inflamator care intereseaz coloana vertebral
i articulaiile sacro-iliace, iar uneori i articulaiile periferice. Debuteaz ntre 20 i 40 de ani i,
intereseaz subiecii de sex masculin n aprox.90% din cazuri.
Evoluia genera general a bolii mbrac o topografie constant determinat de succesiunea
interesrii diverselor localizri articulare: debut lombo-sacrat i sacro-iliac apoi anchiloz care
progreseaz i cuprinde succesiv ariculaiile intervertebrale toraco-lombare, cervicale; interesarea
coxo-femurala i cea scapulo-humeral apar tardiv n evoluie sau simultan cu cea lombar i,
respectiv cea cervical.
Apariia modificrilor radiologice are loc progresiv, dup o lung evoluie a bolii. Ordinea
cronologic de instalare a acetor modificri arat:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

230

interesarea n stadiile incipiente a articulaiilor sacro-iliace i toraco-lombare T11-L2 cele

sacro-iliace, simetrice, bilaterale, preced sau sunt concomitente cu cele vertebrale: tergerea
conturului articulaiilor sacro-iliace prin demineralizare marginal fals lrgire a articulaiilor;
ulterior, demineralizarea se extinde la nivelul sacrului i aripilor iliace, neomogen, difuz conturat,
care se asociaz cu o condensare a versantelor articulare, uneori intens, mascnd zonele de
resorbie; n stadiile finale se instaleaz anchiloza cu dispariia spaiilor articulare sacro-iliace,
inconstant, prezent mai ales n formele cu debut la vrst tnr; modificrile vertebrale sunt
observate precoce sindesmofite T11-L2 spiculi fini cu dispoziie longitudinal care
delimiteaz la periferie discul intervertebral, date de osificarea fibrelor externe ale inelului fibros;

dezvoltarea sindesmofitelor confer coloanei un aspect de coloana de bambus; n cursul

evoluiei sunt afectare articulaiile interapofizare (tergerea contururilor, demineralizare,
anchiloze); ligamentele intervertebrale, longitudinal posterior, ligamentele galbene se pot osifica
realiznd aspectul de ine de tramvai; modificrile progreseaz cranial, cu repectarea, de regul,
a platourilor i discurilor cazurile de spondilo-discit pot fi prezente; afectarea coloanei vertebrale
cervicale, n afara rigiditii poate duce la subluxaie atlanto-axoidian; osteoporoza coloanei, a
altor regiuni osoase interesate, este constant, neomogen; deformarea cuneiform a corpurilor
vertebrale duce la instalarea n fazele tardive cifoze rotunde; procesul de anchiloz, afectnd
articulaiile costo-vertebrale, conduce la disfuncii ventilatorii compensate prin respiraia de tip
abdominal fig. 13.10;

Fig.13.10. Spondilit anchilozant cu aspect de coloan de bambus prin prezena sindesmofitelor, a osificrilor
ligamentare.

coxartrita din S.A. poate mbrca aspecte variate, de artrit cu diminuarea spaiului articular,
osteoporoz, cu evoluie spre anchiloz sau artroz;

articulaiile umrului, a simfizei pubiene, cele peiferice pot fi afectate ntr-un proces
distructiv, cu evoluie ctre anchloz;

periostitele la nivelul inseriei tendinoase (tuberozitile ischiatice, crestele iliace, trohanter)

au fost, de asemenea, descrise;
Diagnosticul diferenial al S.A include sacroileitele de diverse etiologii (de obicei
unilaterale), artrita reumatoid, ileitele condensante, etc.
Artropatii metabolice
Artropatia gutoas este o maladie cu evoluie cronic ce prezint modificri osteo-articulare
produse de depunerea cristalelor de urai n esuturile: osos, articulare i periarticulare, subcutanate.
Artropatia gutoas trebuie difereniat de formele secundare determinate de hiperuricemia aprut
n cadrul diverselor maladii: policitemie, leucemie, boli renale cronice, sarcoidoz, psoriazis, etc..
Artropatia gutoas afecteaz frecvent sexul masculin peste 40 de ani, factorii genetici fiind
n general implicai.
Radiologic, modificrile osteo-articulare sunt caracterizate prin:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

231

Tofii gutoi modificarea caracteristic - n prile moi (lobul urechii, articulaiile degetelor,
cot, tendonul lui Achile) opaciti de intesitate uor crescut i localizrile menionate; intraosoi, situai n esut subcondral, de intensitate redus, cu aspect lacunar, bine delimitate
de osul sntos printr-un lizereu opac, fin; tofii periferici, deformeaz osul sau ngusteaz
spaiul articular i pot prezenta spiculi;
n stadiile avansate sunt evideniai tofi de dimensiuni mari, modificri de tip artrozic sau
anchiloze fig.13.11a.

a
b
Fig.13.11.a Atropatie gutoas (a) cu tofi voluminoi ce deformeaz articulaia piciorului i alcaptonurie (b)cu
multiple calcificri discale.

Alcaptonuria ocronoza este determinat de lipsa congenital a oxidazei acidului

homogentizinic, acid care se depune n esutul conjuctiv.
Aspectele radiografice caracteristice osteo-articular, aprut precoce (calcificri lamelare
pluridiscale, osteoporoza corpurilor vertebrale i, n final, anchiloz cu cifoz toracal) sunt
patognomonice n contextul clinic (pigmentarea sclerei, colorarea pielii, etc.) fig.13.11.b
ARTROZELE
Afeciuni articulare caracterizate prin degenerarea cartilajului de acoperire. Evoluia este
lent cu deformarea extremitilor osoase, neregulariti articulare, diminuarea spaiului articular i
apariia de producii osoase.
Modificrile artrozice, indiferent de localizarea articulaiilor interesate i factorii etiologici,
au ca substrat morfopatologic lezarea cartilajului articular (apariia de microfisuri i neregulariti
la nivelul suprafeei articulare) i modificri consecutive ale osului subcondral (osteocondensare,
formare de osteofite).
Examenul radiologic clasic este metoda cea mai utilizat n stabilirea diagnosticului.
Principalele semne radiologice care conduc spre diagnosticul de artroz sunt:
reducerea nlimii spaiului articular prin reducerea grosimii cartilajului; totui, spaiul articular
nu dispare niciodat , indiferent de gradul de afectare a articulaiei;
osteocondensare subcondral la nivelul suprafeelor articulare interesate, acolo unde suprafeele
osoase vin n contact direct (scleroz n oglind);
osteoporoza este localizat la segmentele periarticulare, fiind determinat de mobilizarea redus
a segmentului afectat;
deformarea contururilor articulare care devin neregulate, ngroate, uneori turtite;
formarea de osteofite este un element comun, acestea fiind localizate la periferia cartilajului
articular, cu direcie perpendicular pe os, apoi devenind ncurbate (cioc de papagal). 13.12.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

232

a
b
Fig.13.12 a,b. Modificri degenerative de tip artrozic la nivelul articulaiilor coxo-femurale (b)i minii (a).

Artrozele vertebrale
Modificrile artrozice pot apare att n regiunile discale (intersomatice) ct i la nivelul
articulaiilor interapofizare. Sunt consecina presiunilor exercitate asupra discurilor vertebrale n
ortostatism i a proceselor degenerative discale. Pn n decada a treia nucleul pulpos are form
sferic, asigurnd distribuia uniform a presiunilor exercitate, dup care prin deshidratare devine
aplatizat, fornd inelul fibrocartilaginos; cnd acesta se rupe i nucleul herniaz spre lateral apare
interesare radicular, iar cnd herniaz spre posterior apare compresiune medular.
Orice deformare a discului intervertebral este vizibil pe incidenele n ortostatism, aprecierea
fcndu-se comparativ cu discul supraiacent. ngustarea poate fi global sau parial, lateral,
anterioar sau posterioar. Suprafeele discale sunt neregulate, prezint osteocondensare i/sau
concavitate accentuat. La marginea corpurilor veretebrale se formeaz osteofite care pot fuziona
realiznd puni intervertebrale.
Artroza vertebral se localizeaz n special n segmentul cervical i lombar ( zone de
maxim mobilitate ) i mai rar n cel toracal.
Elementele urmrite la examenul radiologic sunt: forma i dimensiunile corpilor vertebrali
i a spaiilor intervertebrale; prezena curburilor fiziologice ale coloanei; densitatea esutului osos,
prezena osteofitelor marginale i a osteocondensrii platourilor vertebrale; existena herniilor
intraspongioase noduli Schmorl; existena deplasrilor de corpi vertebrali listezis.
Artroza cervical este localizat de elecie la nivel C5-C6 fiind n majoritatea cazurilor
asimptomatic; n fazele precoce se poate decela o discret pensare a spaiului discal pe
incidenele de profil, n timp ce n stadiile avansate pot apare dislocri vertebrale.
Frecvena artrozei lombare crete odat cu vrsta, fiind localizat de obicei la nivelul discurilor
L4-L5, L5-S1, T12-L1; simptomatologia apare n cazul hernierii discului intervertebral; la
debut, examenul radiologic este n multe cazuri negativ, sau datele furnizate in mai mult de
static (scolioz, cifoz); apare diminuarea, uneori accentuat, a nlimii discului
intervertebral, osteocondensarea platourilor vertebrale, se formeaz osteofite n special pe
marginile anterioare ale vertebrelor;
Prezena spondilozei lombare favorizeaz apariia spondilolistezei i reducerea nlimii
discului intervertebral; frecvent se produce alunecarea anterioar a unui corp vertebral i mai
rar posterioar retrolistezis; evidenierea artrozelor interapofizare necesit efectuarea
radiografiilor i n incideni oblic ;
Artroza oldului
Este rezultatul unui dezechilibru funcional prin suprancrcarea relativ a cartilajului
articular la care se adaug factori favorizani.
Aspect radiologic:

spaiul articular diminu la polul superior al capului femural i devine inegal simulnd o
pseudolrgire la partea intern; pot apare subluxaii n grade diferite cu tendin la expulzie a capului
femural;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

233

capul femural prezint grade diferite de deformare: n stadiile incipiente aprnd o fals
accentuare a fosetei centrale prin prezena unor osteofite perifoveale; apoi apar deformri ale
conturului extern cu turtire la partea superioar i osteofite laterale;

modificrile de structur sunt reprezentate de osteocondensare omogen sau neomogen

prin prezena geodelor n zonele cu presiune maxim;

cavitatea cotiloid prezint modificri asemntoare deformare (discontinuitatea sau

dedublarea fundului cavitii), osteofitoz, modificri de structur (n oglind fa de cele de la
nivelul capului femural);
Difereniera trebuie fcut cu: coxita infecioas, necroza aseptic a capului femural.
Gonartroza
Reprezint cea mai frecvent afeciune a genunchiului n decadele 5-6, fiind mai frecvent
la femei.
Examenul radiologic trebuie s urmreasc att articulaia femuro-patelar care prezint
cea mai mare mobilitate, ct i articulaia femuro-tibial. Tomografia computerizat i examenul
IRM sunt indicate pentru vizualizarea meniscurilor i a eventualilor corpi strini intraarticulari.
Primele modificri radiologice sunt reprezentate de:
efilarea spinelor tibiale prin formarea de mici osteofite iar n inciden lateral se pot evidenia
formaiuni osteofitice la polul postero-superior al patelei;
odat cu avansarea leziunilor se remarc: reducerea nlimii spaiului articular, mai frecvent a
celui intern; deformarea suprafeelor articulare cu tasarea pilonului tibial intern; formarea de
osteofite la toate componentele articulaiei genunchiului; osteoscleroza subcondral marcheaz
zonele de presiune maxim, avnd caracter omogen; n stadiile avansate pot apare artrofite;
ARTROPATII DIVERSE
Cele neurologice, au ca element comun lipsa durerii care contrasteaz cu modificrile
radiologice.
Artropatia tabetic afecteaz articulaiile coloanei i ale membrelor inferioare radiologic,
suprefeele articulare i epifizele apar distruse, deformate, cu aletrarea arhitecturii normale a
articulaiei; oteofitoza epifizar marginal este foarte accentuat cu reducerea spaiului articular;
pot apare fracturi spontane, micro- sau macrofragmente intraarticulare, subluxaii i luxaii cu
deformri ca genu varum, genu valgum; formele de boal pot fi hipertrofice sau atrofice (artic.
coxo-femural); la nivelul coloanei corpurile au nlime redus cu devieri n ax;
Artropatia siringomielic se caracterizeaz prin modificri distructive intense care afecteaz
umrul, cotul, mna; localizarea n umr produce osteoliza capului humeral, cu aspect cronic,
cu calcificri capsulare, ligamentare i musculare.
Artropatia mielodisplazic este consecina afeciunilor medulare, manifestndu-se prin
deformri osoase, fenomene supurative cu localizare la nivelul scheletului piciorului;
Artropatia hemofilic afecteaz articulaiile oldului, genunchilor (13.13a), gleznelor,
umrului i cotului, cu evoluie stadial: hemartroz, artrit, artroz deformant; hemartrozele
sunt repetitive cu lrgirea spaiului articular i ngroarea prilor moi, asociate cu osteoporoza
componentelor osoase ale articulaiilor; artrita evolueaz cu lacune, geode, eroziuni produse de
hemoragiile intraspongioase, subcondrale; spaiul articular apare lrgit prin turtirea epifizelor;
artroza apare tardiv 10-15 ani, cu spect nespecific; anchilozele osoase sau fibroase pot fi, de
asemenea, posibile;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

234

b
Fig.13.13 a,b Artropatie hemofilic (a) i calcificri periarticulare (b)

AFECIUNI PERIARTICULARE (periartroze)

Periartoza umrului leziunile se localizeaz periarticular, spaiul articular scapulo-humeral
fiind normal; calcificrile periarticulare se pot proiecta diferit: deasupra trohiterului
(t.m.supraspinos) sau pe capul humeral (t.m.subspinos, rotund mic, subscapular); se mai pot
evidenia zone de demineralizare difuz sau parcelar la nivelul structurilor osoase adiacente;
Periartroza coxo-femural apar calcificri asemntoare cu cele scapulo-humerale, rotundovalare, bine delimitate, localizate adiacent sprncenei cotiloide, marelui trohanter fig.13.13b;
DISPLAZII OSOASE
Displaziile osoase sunt anomalii de modelaj ale osului care apar n timpul dezvoltrii
scheletului. Acestea includ osteoartropatiile congenitale, de cauz genotipic sau fenotipic.
Displaziile encondrale
Descrise de Mau, Castel, Lamy, Maroteaux, aceste displazii n marea majoritate genotipice,
constau ntr-o tulburare de cretere care se manifest la nivelul modelului cartilaginos ce precede
formarea oaselor lungi i, se caracterizeaz printr-o mare variabilitate, care face dificil clasificarea
lor. (tabel 13.2)
CLASIFICAREA DISPLAZIILOR ENCONDRALE
Maladii nrudite:
Discondrosteoza Lri Weil
Acondroplazia
Maladia epifizelor punctate
Displazia spondilo-epifizar tardiv
Displazia spondilo-epifizar precoce
Maladia Hunter-Hurler
Displazii poliepifizare
- Plenosteoza Lri-Silverskjold
Disostoza metafizar Jansen
- Displazia metafizar Pyle
Maladia exostozant
Displazia hemimielic Fairbanks
Condromatoza scheletului
- maladia condroamelor multiple
- maladia Ollier
Tabel.13.2 Clasificarea displaziilor encondrale

Acondroplazia condrodistrofie genotipic (rahitismul fetal) caracterizat prin scurtarea

membrelor, hipertrofie cranian, i dezvoltare normal a trunchiului; radiologic, oase lungi cu
diafiza scurt i lat, metafize lite, epifize voluminoase cu aspect de ciuperc; crestele de
inserie muscular i apofizele inseriilor tendinoase sunt hipertrofiate; colul femural este scurt
i gros, deformat n coxa vara cu trohanteri hipertrofici; condilii femurali sunt asimetrici genu
valg; egalizarea tibiei i peroneului; aspect de mn n trident prin lungimea egal a ultimelor
4 degete; radius ncurbat i luxaie posterioar a cubitusului; bazin de dimensiuni reduse,
strmtat; craniul este hipertrofiat, cu oase frontale proeminente i semne de H.I.C, masivul facial

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

235

este redus iar maxilarul inferior este normal; vertebrele sunt cuneiforme cu diametrul A-P redus,
pediculii sunt scuri i strmi reducerea diametrului A-P al canalului rahidian;
Discondrosteoza a fost descris de Lri cu manifestri similare acondroplaziei;
Displazia epifizelor punctate- condroangiopatie calcar congenital este o maladie cu
agregare familial ce afecteaz, n special, sexul feminin; clinic se caracterizeaz prin nanism
rizomielic, manifestri oculare, cutanate, cardiace, leziuni osoase- calcificri multiple epifizare
fig.13.14;

Fig.13.14. Condrodisplazia punctata cu calcificri epifizare.

Displazia epifizar maladia Morquio se observ ntre 2-4 ani, datorit ncetinirii n cretere;
trunchiul este mic cu gibus toraco-lombar, membrele cu lungime normal, frecvent cu genu
valgus sau varus, picioare plate; dismorfismul facial este prezent cu dezvoltare excesiv a
masivului facial, asociat cu anomalii dentare, corneene i hipoacuzie care o difereniaz de
maladia Hurler; stoparea creterii n jurul vrstei de 10 ani, duce la nanism sever; radiologic,
modificrile coloanei vertebrale i ale epifizelor oaselor lungi sunt caracteristice: platispondilie
generalizat cu deformare n langhet a corpurilor vertebrale la nivelul jonciunii toracolombare, caracteristice, dar inconstante; pot fi prezente vertebre insuficient dezvoltate n partea
anterioar, care accentueaz cifoza; platourile vertebrale sunt neregulate, discurile sunt cu
nlime crescut, hipoplazia odontoidei este un element caracteristic, ns inconstant,
membrele sunt scurte, cu nuclei epifizari fragmentai, neregulai, deformai;
Maladia Hunter-Hurler mucopolizaharidoza CSB-HS gargoilismul apare n al doilea an
de via,cu deformri faciale caracteristice, splenomegalie, deficit mintal, opacifieri corneene;
radiologic, aspectul este polimorf cu: diafiza oaselor lungi lrgit i masiv, epifizele cu
ntrziere n dezvoltare, n special capetele fenurale, coxa valga prezent, extremiti proximale
metacarpiene cu aspect de con; apalzia anterioar a unuia sau dou corpuri vertebrale T-L;
craniul este mare scafocefal sau oxicefal, cu nchiderea prematur a suturii sagitale;
Displazii poliepifizare afeciuni polimorfe al cror caracter comun const n existena unor
tulburri de dezvoltare la nivelul epifizelor oselor lungi; radiologic, ntrzierea apariiei
nucleilor epifizari cu aspect neregulat, fragmentat;
Displazia exostozant Ombrdanne n care exostozele constituie proliferri osteocartilaginoase situate n zona metafizar o oaselor precedate de un tipar cartilaginos; acestea se
prezint radiologic ca excrescene osoase, cu coninut de os spongios, delimitate de compact
continu, cu baz mai mare sau mai mic de implantare, localizate metafizar, acompaniate de
deformri i ngrori metafizare; complicaiile sunt reprezentate de compresiuni vasculonervoase i de transformri maligne, sarcomatoase (10-25%);
Condromatoza scheletului afeciune rar ce se ntlnete la ambele sexe, cu formrea de tumori
cartilaginoase situate central, n interiorul osului encondroame sau, n esteriorul lui
eccondroame, cu predilecie pentru oasele tubulare ale minilor i picioarelor i, la nivelul
metafizelor oaselor lungi; ca i n cazul maladiei exostozante, oasele afectate de condromatoz

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

236

sunt mai scurte; radiologic, n condromatoz se evideniaz formaiuni de intensitate redus,

regulate, rotund-ovalare, situate la periferia sau n interiorul osului, pe care l deformeaz i i
subiaz corticala, fr semne de efracie 13.15 ;

Fig.13.15.Condromatoza generalizat cu multiple en-i eccondroame vizibile la nivelul articulaiilor minilor

Maladia Ollier este o condromatoz mai rar caracterizat printr-o distribuie unilateral a
tumorilor cartilaginoase respectarea a unilateralitii nu este strict; alturi de acest aspect
caracteristic, se asociaz scurtarea membrului interesat; radiologic, se constat prezena de esut
cartilaginos metafizar cu zone de intensitate redus, rotund-ovalare, multiple i variate ca
mrime, prevzute cu mci opaciti liniare sau granulare, care reprezint calcificarea
intratumoral; asocierea cu condromatoza poliepifizare unilaterale maldia Fairbank;
Displazii membrano-osteogenice
Sunt displazii care intereseaz periostul oaselor lungi displazii periostale sau membranele
craniului displaii membranoase sau craniostenoze.
Displaziile prin hipoosteogenez sunt displazii periostale genralizate caracterizate prin
hipertransparena i fragilitatea deosebit a oaselor. Aceste displazii periostale grupeaz dou
entiti, care reprezint stadii evolutive ale aceleiai maladii:
Osteogeneza imperfecta congenital maladia Vrolik se datoreaz unui defect de elaborare
a oseinei i, se manifest la natere, prin deformri ale oaselor, secundare fracturilor
intrauterine, care antreneaz i o scurtare a acestor oase; prin contrast craniul este voluminos,
cu suturile i fontanelele deschise; radiologic, se constato bolt cranian cu oase foarte subiri,
toracele este deformat, cu numeroase fracturi costale, oasle lungi sunt deformate datorit
fracturilor consolidate; nucleii de osificare apar la limit;
Osteogeneza imperfecta tardiv osteopsitaroza Lobstein se caracterizeaz prin fragilitate
osoas, sclere albastre i tulburri de odontogenez; radiologic, se evideniaz diminuarea
generalizat a intensitii structurii osoase, generalizat datorit unui defect de osteogenez;
oasele sunt subiri, cu aspect gracil, corticala este subre, canalul medular lrgit; fracturile
spontane sau dup traumatisme minime sunt prezente, repetitive, - maladia oaselor de sticl,
mai rare dup pubertate, asociate cu luxaii i subluxaii; aceste fracturi se consolideaz vicios
cu deformri osoase secundare;se conituie scolize i cifoze toraco-lombare, ncurbri ale
diafizei femurale; craniul este lrgit transversal cu un an T-P-O, bilateral - aspect caracteristic;
Displaziile prin hiperosteogenez grupez displazia epifizar i hiperfosfatazia.
Displazia diafizar - Camurati-Engelmann boala oaselor de marmur anomalie de
osificare periostal care se nsoete de gigantism localizat; modificrile progreseaz cu vrsta
i au tendina la regresiune; radiologic, diafiza oaselor lungi apare ngroat, condensat, cu
aspect de fus, corticala groas, dens, se confund cu periostul (tibie, peroneu, femur, radius,
cubitus, mai rar humerus i metacarpiene); craniul poate prezenta o condensare a bazei i a
frontalului;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

237

Hiperfosfatazia cu creterea FA serice de origine congenital genereaz un aspect asemntor

cu boala Paget vezi osteodistrofii;
Displazii membranoase
nchiderea prematur a uneia sau mai multor suturi craniene sagital, coronal, lambdoid,
- antreneaz o tulburare de cretere a craniului cu deformri ulterioare craniostenoze: oxicefalia
craniul ascuit; turicefalia craniul n turn acrocefalia craniul n unghi; maladia Crouson
disostoza cranio-facial creterea diam. anterior al craniului; disostoza cleido-cranian apazia
claviculelor, ntrzierea osificrii bolii craniene; disostoza mandibulo-facial: hipoplazia oaselor
feei (mandibul), malpoziii dentare i anomalii ale urechii externe.
Displazii ale structurii osoase
Acest grup de afeciuni cuprinde:
Anomalii numerice agenezii, hipogenezii, poligenezii, disgenezii complexe;
Displazii dimensionale: nanisme, gigantisme;
Displazii de form malformaii osoase, articulare;
Displazii structurale, osteopetroza, osteopoikilia, meloreostoza, picnodisostoza.
Noiuni generale: - fig.13.16.
Displazii numerice:

Amelie lipsa unui membru; ectromelie absena unor segmente dintr-un membru;
focomelia absena segmentului proximal cu aspect de membru de foc; micromelie membru
mic, scurtat; peromelie membru mutilat; hemimelia absena unui os la nivelul unui segment
osos format din dou oase;

Agenezie poate interesa oreice os lung; agenezie parial hipoplazie;

Aplazia parial sau total a degetelor brahidactilie; scurtarea falangelor brahifalangie;

scurtarea metacarpienelor sau a metatarsienelor brahimetacarpie, brahimetapodie;

Absena unui deget sau a mai multora oligodactilie, hipodactilie; poligenezii oase
supranumerare;
Displazii de form:

Sinostoze - sudura ntre dou oase;

Sindactilia sudura ntre dou degete; polisindactilie unirea maimultor degete;

Dehiscenele lipsa de sudur ntre doi nuclei ososi, n timpul dezvoltrii scheletului;

Somatoschizis- lipsa de sudur ntre 2 nuclei laterali ai unei vertebre, fregmentele seprate
printr-un sept membranos; rachischzisul lipsa de sudur, pe linia median, a arcului vertebral,
asociat cu meningocel; spondiloschizis dehiscena, pelinia median, a corpului i arcului
vertebral; spondiloliza- dehiscena la nivelul istmului vertebral, unilateral sau bilateral (cu
spondilolistezis secundar)

Anomalii tranziionale apar la zonele de trecere dintre diferitele segmente ale coloanei
vertebrale: coaste supranumerare la nivel C7; procese costiforme L1; sacralizarea L5 i, mai rar
lombalizarea S1;

Anomalii articulare sunt: aplazii - bloc articular- sinostoz; luxaii congenitale;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

b
Fig.13.16 a,b,c. Aplazie de radius (a); arachnodactilie (b); hipoplazie de peroneu (c)

238

Luxaia congenital de old displazia luxant a oldului

Este cea mai frecvent dintre luxaiile congenitale, uni sau bilateral, mai frecvent la fete.
Clinic se poate constata: hemiatrofia unei coapse cnd este unilateral; asimetria pliului fesier.
Radiologic:
ntrzierea apariiei nucleului epifizar al femurului peste 6-10 luni sau dimensiuni reduse ale
acestuia;
femur hipoplazic; cavitate cotiloid mai puin adncit;
indexul acetabular sau unghiul de nclinaie al cotilului este crescut > 300 - o linie tangent la
marginea superioar a cotilului formeaz cu linia orizontal ce trece prin ambele cartilaje un
unghi normal 22-30 grade n primele 3 luni; nucleul epifizar se gsete la normal la 6 mm sub
linia orizontal ce trece prin cartilajul n Y. O linie vertical tangent la marginea intern a
femurului trebuie s ntlneasc centrul cavitii cotiloidiene; n luxaie ea trece extern.
La copilul care a mers, radiologic, se pot evidenia:

Cavitatea cotiloidian apare mai puin adnc, aspect de farfurie ntins i mai alungit;

Marginea intern a sprncenei cotiloide este teit;

Capul femural este deplasat supero-extern;

Ruperea arcului cervico-obturator.

Anomalii dimensionale nanisme sau gigantisme;
Anomalii displazice ale structurii osoase:

Osteopetroza osteoscleroza fragil Albers-Schnberg maladie osteocondensant

generalizat asociat cu anemie sever, hepato-splenomegalie, adenomegalie, se traduce
radiologic prin: creterea intensitii structurii osoase, difuz generalizat; absena resorbiei
modelante a metafizelor, cu lrgirea regiunilor metafizo-epifizare ale oaselor lungi; oasele su
structur densificat, uneori cu benzi opace detrminate de inegala calcificare a cartilajului de
cretere, canalul medular este disprut;

Osteopoikilia se caracterizeaz radiografic prin opaciti insulare, lenticulare sau ovalare

intraosoase, de dimensiuni 1-3 mm, izolate bine delimitate, localizate la nivelul oaselor carpului,
tarsului, falange, epi-metafizele oaselor lungi, bazin.

Melorheostoza osteoza eburnizant Leri, se caracterizeaz prin benzi opace, de

densificare osoas, paralele cu diafiza oaselor lungi;

Picnodisostoza cu: nanism, osteocondensare ntins a scheletului, dismorfiile multiple

osoase, agenezia anumitor regiuni ale feei i a aparatului dentar, osteolizele falangine, dehiscena
suturilor craniene.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

239

Hiperostoza cortical infantil maldia Caffey-Smith afeciune benign caracterizat

radiologic prin: apariia unei formaiuni periosoase, diafizare, lamelare, bine delimitate cu
respectarea metafizelor i epifizelor.
OSTEODISTROFII
Sunt afeciuni caracterizate prin tulburri de origine nutritiv, sangvin, toxic cu rsunet
asupra scheletului, unde determin modificri mai mult sau mai puin importante, care intereseaz
forma i structura acestuia. Se pot clasifica n: osteodistrofii careniale ale adultului (osteoporoza,
osteomalacia) i ale copilului (rahitism i scorbut); osteodistrofii fibroase (osteitele deformant
progresiv, paratiroidian i fibroas poliostic), osteodistrofii sangvine i osteodistrofii toxice
(intoxicaiile cu Pb, Bi, F, P, osteoartropatia pneumic)
Osteomalacia osteodistrofie prin caren fosfo-calcic n care esutul osos este nlocuit cu
esut osteoid care nu se mai mineralizeaz; legat strns de rahitism, aceast afeciune se
deosebete fundamental de osteoporoz, leziunea elementar fiind decalcifierea; clinic apar
dureri difuze, hipotonie muscular, impoten funcional, fractruri patologice;
biologic:hipocalcemie, hipofosforemie, hipocalciurie, F.A crescute, V.S.H. crescut; radiologic,
- n fazele iniiale, aspect normal; ulterior, apare reducerea intensitii structurii oasoase (n
special coloana vertebral i bazinul), traveele osului spongios se terg, cu lrgirea trabeculaiei
acestuia; corticala i compacta se subiaz iar canalul medular este lrgit; n evoluie apar zone
de demineralizare circumscris a osului spongios i zone looser zone de transparen
crescut, n band, diafizo-metafizare, bilaterale, simetrice consideratepatognomonice dar
care pot fi regsite i n osteita paratiroidian, Paget, maladia Recklinghausen, etc.; fracturile
mbrac forme variate iar deformrile osoase sunt prezente: la membrele inferioare (coxa vara),
coloanei vertebrale (vertebre biconcave, de pete, cuneiforme) cu instalarea cifozei, oaselor
bazinului (form de cup);
Osteita deformant progresiv maladia Paget (fig.13.17) este o afeciune cu etiopatogenie
obscur, considerat ca o dezordine ereditar a esutului conjuctiv, ce poate interesa un singur
os sau mai multe oase forme monostice, oligostice i poliostice, generalizate; maldia
evolueaz fazic: - n prima etap predomin tulburrile de resorbie osoas, caracterizate prin
osteoporoz; compacta i spongioasa sufer modificri fibroase datorit invaziei cu esut
conjuctiv tnr; - n etapa ulterioar, domin modificrile de reconstrucie osoas cu modificri
de structur osoas, dimensionale i de form ale oaselor, ca urmare a fixrii anarhice a calciului
pe suportul proteic, modificat distrofic; aspectul radiografic depinde de etapa evolutiv; sunt
afectate diverse segmente (sacrul, coloana vertebral, femurul, craniul, sternul, bazinul,
claviculele, coastele, omoplaii); imaginiile radiografice arat aspecte de osteopatie mixt, cu
modificri complexe:cele iniiale - de resorbie, - se caracterizeaz prin reducerea intensitii
structurii osoase, difuz sau cu aspect rotund-ovalar de tippseudochistic; modificrile de
structur osoas sunt treptat nlocuite de cele de reconstrucie structura osoas devine mai
evident, cu travee groase, rare, anarhice, care confer osului un aspect ters, hipertrofiat,
ncurbat; corticala osului apare ngroat prin apoziii periostale, neregulate cu limite mprecise,
terse, stratificate (fascicularea compactei), care cofer regiunii un aspect ondulat sau dublu; la
nivelul oaselor lungi modificrile de form, structur i dimensiuni devin importante, epifizele
fiind mai puin afectate; delimitarea segmentului osos interesat de cel indemn este net, n forma
literei V; n formele avansate se produce hiperostoz total; alungirea oaselor se observ n
cazul segmentelor osoase conjugate, alturi de deformri (tibie, femur); la nivelul craniului
apariia de zone parcelare de resorbie, cu contururi dantelate, la care se adaug ulterior zone de
osteocondensare, care confer craniului un aspect vtos; la nivelul oaselor bazinului prima
modificare deformarea i ngroarea liniei nenumite, n special la niveluleminenei iliopectinee; ulterior, structura se modific, cu travee dense, cere confer un aspect neomogen,
peste care se suprapun insule de condensare i calcifiere; coloana vertebral este afectat la
nivelul ctorva corpuri vertebrale: resorbie, tasri, vertebre n chenar (repectarea corticalei

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

240

de ctre resorbia oasoas), vertebre osteocondensate cu respectarea ndelungat a discului; n

fazele tardive vertebre cuneiforme cu rezisten redus i cifoz secundar; hipertofia arcurilor
vertebrale i a apofizelor articulare - fenomene neurologice, secundare procesului de stenoz
canalar sau foraminal; complicaii: sindroame de compresiune radicular, fracturi,
degenerescena sarcomatoas a formelor extinse;

a
b
c
Fig.13.17 a,b,c. Modificri osoase pagetoide: a- grefate de transformarea malign a acestora la nivel humeral; bvertebr n chenar cu osteocondensare periferic; c- craniu pagetoid cu ngrosarea calvariei cu aspect hetrogen.

Osteita paratiroidian - Recklinghausen hiperparatiroidismul primar - este o afeciune

general a scheletului cu evoluie cronic caracterizat prin osteit fibroas, formaiuni chistice
i elemente pseudotumorale, consecina unui adenom paratiroidian sau hipeplazii tiroidiene;
biologic: hipercalcemie, hipercalciurie, hipofosforemie, hiperfosfaturie, F.A crescute, secundar
hipersecreiei de parathormon; radiologic: osteoporoz generalizat, imagini pseudochisice i
pseudotumorale (tumori cu mieloplaxe), fracturi, deformri scheletice;
Osteodistrofia fibroas poliostic Jaff-Lichtenstein caracterizat clinic prin triada:
durere, fracturi i deformaii osoase, se traduce radiologic prin: afectarea oaselor lungi cu
tendina la unilateralitate, care prezint un aspect neregulat, ngroat; osul este suflat, ncurbat,
deformat neuniform prin formaiuni fibroase, deviat n varus; pe acest fond apar formaiunile
pseudochistice, multiloculare ce subiaz corticala fr s o ntrerup, ca zone de transparen
crescutp cu contur poliedric, net sau ters cu zone opace n interior de tip calcar; canalul medular
este lrgit compacte este ngroat de partea concav iar, zonele looser sunt prezente n partea
convex;
Osteodistrofiile sangvine se caracterizeaz prin anomalii de resorbie osoas osteoporozasociat cu osteocondensri reacionale n contextul tabloului clinico-imagistic i biologic al
unor anemii ca: microsferocitoza, talasemia, drepanocitoza, anemia Biermer;modificrile de la
nivelul craniului, n talasemie sunt cele mai cunoscute pr de perie;
Osteoartopatia hipertrofic, pneumic Pierre Marie-Bamberger osteita ncapsulat a
diafizelor se ntlnete n cursul unor afeciuni pulmonare cronice, tumori maligne i benigne,
ciroz, rectocolit ulcero-hemoragic; clinic, hipetrofia simeric a etremitilor membrelor
superioare i inferioare, degete hipocratice, artralgii; radiologic: deformarea hipertrofic a
extermitilor oaselor lungi, secundar apoziiei periostale, pe marginea intern a oaselor, cu
aspect stratificat.
TUMORILE OSOASE
Studiul tumorilor osoase constituie o problem de mare actualiate, mai ales n contextul
imagisticii secionale moderne care permite o caracterizare superioar a matricei tumorale, a
extensiei reale a bolii, cu implicaii prognostice i terapeutice. Acest capitol al tumorilor osoase
ridic numeroase discuii privind elementele complexe alediagnosticului radio-imagistic al acetor
entiti. Noiunile prezentate reprezint o sintez pentru nivelul studenilor crora se adreseaz acest
curs.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

241

Clasificarea tumorilor oasoase

Un criteriu de clasificare l-a constituit aspectul anatomo-clinic, la baza cruia stau
argumente clinice, anatomice i radiologice tabel 13.3.
Tumori osoase benigne

Tumori osoase semimaligne

Osteomul

Tumora cu mieloplaxe

Fibromul

Condromul
Osteocondromul
Condroblastomul

Mixomul
Lipomul
Hemangiomul
Osteomul osteid

Tumori osoase primitive

maligne
Sarcomul osteogenic
Condrosarcomul
Reticulosarcomul Ewing

Tumori osoase maligne

secundare
Tumori secundare prin
invazie contigu
Tumori osoase metastatice

Mieloplasmocitomul
Fibrosarcomul
Condromul
Adamantinomul
Agiosarcomul
Neurosarcomul
Hemangioendoteliomul

Tabel 13.3.Clasificarea anatomo-clinic a tumorilor osoase.

Tunorile benigne
Cu manifestri clinice determinate, n special de compresiunile mecanice, inclusiv vasculonervoase sau, de prezena unor complicaii generate de rezistena osoas redus, tumorile benigne
se caracterizeaz prin urmtoarele caractere generale:
Apar n primele decenii de via (II-III), unele dintre ele fiind evidente ntre anumite limite de
vrst (fibromul neosifiant);
n general, se traduc printr-o reducere focal a intensitii structurii osoase, adesea unic, cu
delimitare net ctre prile vecine, frecvent osteosclerotic care arat evoluia lent;
Structura poate fi omogen sau neomogen, cu septuri i calcificri;
Corticala poate fi subiat, dar continu;
Deformarea osului afectat poate fi concentric sau excentric, n funcie de localizarea tumorii;
Reaciile endostale i periostale sunt absente datorit evoluiei lente; cele mai multe dintre
acestea nu degenereaz ns, unele se pot transforma malign (tumori cu celule gigante,
condroamele);
Tratamentul const n exereza chirurgical, care nu este grefat n general de recidive;
radioterapia este ineficace (excepie tumora cu mieloplaxe);
La aceste caractere generale se adaug i diferite aspecte particulare care permit afirmarea
caracterului histologic.
Clasificarea tumorilor osoase benigne este discutabil. Cea mai utilizat este aceea a
dominanei anatomo-patologice:
Tumori cu origine cartilaginoas
Osteocondromul poate mbrca varianta unic sau multipl (maladia exostozant); localizare
orice os cu baz de osificare encondral, n zonele superficiale de cartilaj sau periost; frecvent
oasele lungi extremitatea inferioar femur i cea superior a tibiei; extremitatea superioar a
humerusului i cea inferioar radius; clinic asimptomatice/jen funcional/compresiunideformarea articulaiei; aspect radiologic fig. 13.18 caracteristic de formaiune osoas
pediculat sau sesil, cu structur asemntoare spongioasei de origine, neomogen cu
calcificri; corticala este continu ca i spongioasa, elemente de difereniere fa de
condrosarcoame; complicaii: compresiuni, malignizarea (1%) suspicionat n caz de
modificare a tbloului clinico-radiologic;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

242

a
b
Fig. 13.18. a,b Oteocondrom humeral stng aspecte rediografice i IRM comparative

Condromul tumor benign cu potenial malign i origine cartilaginoas, solitar (13.19), ce

trebuie difereniat de condromatoza Ollier; vrsta: 10-50 ani; clinic
asimptomatice/deformare articular/jen funcional/fractur; forme: centrale encondroame i
periferice eccondroame corticale sau subperiostale; localizare oasele lungi ale membrelor:
falange, metacarpiene, mai rar humerus, femur, tibie, peroneu, cubitus,coaste, stern; aspect
radiologic: encondroamele zone de intensitate redus, rotund-ovalare, cu mici calcificri,
situate metafizo-diafizar; excepional se pot extinde la nivel epifizar; la falange-extremitatea
proximal, metacarpiene-extermitatea distal; zonele de intensitate redus descrise sunt bine
delimitate de osul sntos sau pot afecta tot osul n ntregime; corticala este ntrerupt numai n
caz de fractur; eccodroamele tumori juxtacorticale cu tendina la invazia corticalei;
delimitarea cu osul indemn se face printr-un lizereu fin, net, de osteocondensare; calcificrile
sunt prezente; complicaii fracturi, degenerescena malign condrosarcom (oasele lungi);
diagnostic diferenial: chistul osos, tumora cu mieloplaxe,displazia osoas monostic;

b
Fig. 13.19. a,b. Condrom subperiostal aspecte radiografice i IRM comparative

Condroblastomul tumora Codmann, este tumor benign, epifizar, aprut naintea

nchiderii cartilajului de cretere; vrsta - 15 ani; clinic: durere intermitent, impoten
funcional; localizare epifizele osoase frecvent epifiza distal a femurului, cea proximal
a tibiei, calcaneu, astragal; aspect radiologic: zon de intensitate redus, rotund-ovalar, sub 6
cm n diametru, delimitat de un lizereu fin osteocondensant; calcificrile fine, punctiforme sau
neregulate prezente la 50% din cazuri; poate mpinge i ntrerupe corticala cu apoziii periostale
lamelare care sugereaz malignul; complicaii degenerescena malign;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

243

Tumori cu origine osoas

Tumori osteoblastice
Osteomul proliferare cu origine membranoas; localizare electiv emoido-frontal; vrsta:
15-25 de ani; clinic asimptomatic, identificat la vrsta adult, la dimensiuni cnd produce
deformare local, compresiuni; forme: endo- sau exocranian; aspect radiologic: diferit dup
forma compact sau spongioas a acestuia; cele compacte dau opaciti dense, omogene, cu
limite nete, de obicei rotunde, adesea sub 2 cm; cele spongioase zone de intensitate osoas
redus; difereniarea de exostozele osteogenice, osteomul posttraumatic;
Osteomul osteoid descris de Jaff tumor relativ frecvent; localizare oasele lungi ale
membrelor, vertebrele, humerusul, oasele piciorului, minii, bazinului; vrsta: persoanele
tinere, cu predilecie de sex masculin, sub 35 de ani; clinic dureri cu apariie nocturn / redoare
articular/ revrsat articular/tumefacie local/scolioze, n localizrile vertebrale; aspect
radiologic: aspecte diferite dup formele topografice: cortical, spongios i subperiostal;
o.o.cortical nidusul zon de intensitate redus, cu diam de civa mm, rotund-ovalar,
omogen sau opacitate central cu aspect de cocardn formele evoluate; reacie perifocal
sclerogen adiacent, disproporionat fa de dimensiunile nidusului, trecerea la esutul sntos
fcndu-se gradat, imprecis; n stadiile avansate reacia sclerogen poate cupride ntregul
segment osos, cu ngustarea canalului medular i reacia periostal mbrac aspectul lamelar ce
deformeaz osul fuziform; o.o. spongios cu localizare frecvent la nivelul colului femural,
corpurilor vertebrale, oaselor minii sau piciorului nidusul este de dimensiuni mai mari iar
reacia sclerogen este moderat, delimitat net prin osteocondensare; o.o. subperiostal
localizare: faa intern a colului femural, articulaiile minii sau piciorului cu aspect de tumor
de pri moi i aspect radiografic de atrofie prin presiune sau resorbie osoas neregulat; poate
da suferine articulare de tipul sinovitelor; diferenierea o.o se face de; abcesul Brodie,
osteomielita cronic, reticulosarcomul Ewing fig.13.20;

a
b
Fig.13.20. a,b. Osteom osteoid tibial cu reacie periostal sclerogen, lamelar, ntins i deformarea regiunii gambei.

Osteoblastomul sau fibromul osteogenic a fost descris de Dahlin i Johnson; tumor benign
care se manifest clinic prin: durere surd, sensibilitate local, tumefacia esuturilor moi,
compresiuni nervoase; vrsta: 10-20 de ani, cu prevalen la sexul masculin; localizare: femur,
tibie, oasele lungi ale minii, coastele, omoplatul, coloana vertebral; aspect radiologic: zon
de intensitate redus localizat metafiz-diafizar, dimensiuni 2-12 cm, omogen sau
neomogen-cu travee fine izolate sau multiple, delimitat net de osul sntos; n evoluie
corticala este rupt i, se observ chiar extensia n esuturile moi; diferenierea se face de:
tumora cu mieloplaxe, chistul anevrismal,condromul, sarcomul osteogenic;
Tumori cu caracter osteolitic

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

244

Chistul osos solitar esenial (fig.13.21) a fost descris de Dupuytren; este consuderat o leziune
distructiv rezultat al activitii osteoclastelor, o distrofie osoas sau osteodistrofie juvenil
chistic; vrsta: copilrie i adolescent (5-15 ani), mai rar adult, frecvent sexul masculin;
clinic: descoperire ntmpltoare sau cu ocazia unei fracturi pe os patologic; localizare:
extremitatea proximal a humerusului, a femurului, mai rar la nivelul celei a tibiei, peroneului,
la nivelul coastelor, calcaneului, ileonului; aspect radiologic: zon de intensitate redus,
ovalar, paralel cu axul osului, situat n metafiza proximal a osului afectat; polul superior
este limitat de cartilajul de conjugare iar polul inferior este limitat de canalul medular printr-un
lizereu fin, osteocondensant, concav superior; zona de transparen poate fi omogen sau
neomogen, cu calcificri n interior; corticala este subire, rupt n caz de fractur; reaciile
periostale sunt absente; formele multiloculare au aspect de fagure, cu zone condensare anarhice;
diagnosticul diferenial se face cu: encondromul, dispalzia fibroas monostic, granulomul
eozinofil, tumora cu mieloplaxe;

Fig.13.21 Chist osos metafizar humeral stng cu fractur pe os patologic.

Chistul osos anevrismal este o leziune a adolescentului tnr vrsta: 10-20 de ani,
predominen sexul feminin; localizare: frecvent, coloana vertebral, oasele lungi metafizar,
ceea ce o difereniaz de tumora cu mieloplaxe; respect craniul; aspect radiologic: zon de
osteoliz ovoidal, cu contururi neregulate, care defromeaz regiunea respectiv, fr reacie
periostal; n interior se pot observa minime trabeculaii sau septuri fig.13.22a;

a
b
Fig.13.22 a,b. a- Chist anevrismal radial drept i b- fibrom neosifiant metafizar tibial drept.

Fibromul neosifiant tumor rar, metafizar; localizare: poate interesa orice os, mai ales
extremitatea inferioar a tibiei; vrsta: 6-18 ani, rar adult; aspect radiologic- fig.13.22b-: zon
de resorbie osoas localizat, ovalar, cu aspect lobulat - determinat de septuri interne,
dimensiuni 2-3 cm, contururi policiclice i delimitare net fa de osul sntos-printr-un lizereu

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

245

osteocondensant; corticala respectat, se poate rupe n caz de fractur; alte forme: lacunele
corticale metafizare;
Tumori semimaligne
Tumora cu mieloplaxe cu celule gigante (fig.13.23), descris de Nelaton, este ncadrat n
categoria tumorilor semimaligne, a distrofiilor localizate fibroase, a sarcoamelor cu celule
gigante doarece este o tumor capabil de caractere maligne i metastaze; vrsta: < 35 ani - 2030 de ani, cu afectarea predominant a sexului feminin (75%); localizare: tumor monostic i
monotop afecteaz epifizele fertile ale oaselor lungi: cele proximale ale tibiei, peroneului,
humerusului; craniu, coloana vertebral; clinic: debut insidios cu durere, deformarea regiunii
sau descoperire cu ocazia unei fracturi; aspect radiologic: zon de resorbie osoas cu aspect
pseudochistic, situat epifizar, n apropierea cartilajului de cretere, unilocular sau
multilocular, cu septuri i aspect areolar; n fazele evolutive mai avansate, intensitatea tumorii
devine egal cu cea a prilor moi; coticala este mpins, subiat iar delimitarea de osul sntos
este net; reaciile periostale sunt absente, ca icele de osteogenez endostal; modificrile de
osteogenez sunt detrminatede eventuale calusuri postfracturare; forme evolutive: forme
agresive- pur osteolitice, cu efracia corticalei, evoluie de tip malign, cu recidive postrezecie;
forme active ostelitice dar cu evoluie mai lent i respectarea corticalei osoase; forme cu
evoluie lent cu osteoliz limitat de un lizereu osteocondensant i respectarea corticalei
oasoase; tratamentul iradiant favorizeaz osteogeneza, favoriznd creterea rezistenei osoase;
ea se aplic tumorilor dificil de abordat chirurgical, cu evoluie intratumoral; n celelalte cazuri
se recomand chiuretajul sau exereza chirurgical;

a
b
Fig.13.23 a,b.Tumor cu mieloplaxe a-aspect radiografic chistic unilocular i b-secven T2* sagital.

Tumori osoase cu caracter vascular

Hemangiomul tumor a adultului, cu predominen la sexul feminin; vrsta: 30-60 ani;
localizare: peste 90% la nivel vertebral toraco-lombar fig.13.24; calota cranian, metafiza
oaselor lungi; aspect radiologic: caracteristic la nivel vertebral zone minime de intensitate
redus delimitate de septuri groase restante, care confer vertebrei un aspect tigrat; se poate
constat o uoar bombare a rebordului vertebral posterior sau chiar extensie pericular; corpul
vertebral i crete dimensiunile, pentru ca, n fazele evoluate, s se taseze; pot apare hemoragii
epidurale, paravertebrale n caz de fisuri sau fracturi;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

246

Fig. 13.24. a,b. Hemangiom vertebral cu aspect tigrat al vertebrei i travee groase longitudinale- evideniate i (b)la
examenul CT

Hemangiopericitomul - tumor glomic cu localizare frecvent la nivelul falangelor, bazinului;

sunt proliferri ale pericitelor glomice (unt A-V); aspect radiologic: zon de resorbie
omogen, central sau periferic, omogen;
Tumori cu origine conjunctiv: lipomul, mixomul, granulomul eozinofil.
Granulomul eozinofil este ntlnit la copii i tineri (fig.13.25) pn la vrsta de 20 de ani;
localizare: craniu, coaste sau alte oase, sub forma solitar sau multipl; clinic:simptomatologie
variat, dependent de localizare; aspect raddiologic: leziune litic, expansiv, acompaniat de
racie periostal, rotund-ovalar, cu contururi policiclice, dantelate, festonate; trei elemente sunt
caracteristice: osteoliza, contururile rotunjite, osteocondensarea adiacent.

a
b
Fig.13.25 a,b Granulom eozinofil T-O stng mas osoas expansiv osteolitic parcelar la un copil de 2 ani :
aspecte CT RX comparative.

TUMORILE MALIGNE OSOASE

Tumorile osoase maligne sunt afeciuni de un deosebit interes practic, interes care rezid
att din frecvena pe care o ocup aceste entiti morbide, precum i din dificultile diagnostice
terapeutice complexe pe care le comport.
Diagnosticul acestor tumori osoase continu s fie o problem dificil, indiferent de stadiul
evolutiv. Aspectele radio-imagistice moderne contribuie n mod cert la stabilirea unui diagnostic
specific i de etap, cu implicaii prognostice i terapeutice deosebite. Aspectul tumorilor osoase
maligne este complex, dar necaracteristic: caracterul de tumor malign reiese din asocierea mai
multor aspecte nepatognomonice dar suspecte de malignitate. Aceste caractere generale ale
tumorilor maligne sunt:
Delimitarea (conturul) este difuz se pierde n osul sntos i prile moi adiacente;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

247

Apoziia periostal este fin, sub form de spiculi, n general dispui perpendicular pe axul
osului; n reticulosarcomul Ewing apoziia peiostal este paralel sub form de lamele suprapuse
aspect de bulb de ceap; reaciile periostale sunt nespecifice putnd fi ntlnite i n alte
afeciuni (inflamaii);
ntreruperea corticalei este prezent i n cazul tumorilor benigne; la locul ntreruperii ei apare
o opacitate triunghiular sub form de spin triunghiul Codmann;
Radiosensibilitatea este mare i direct proporional cu gravitatea formei anatomo-patologice;
tratamentul este chirurgical sau/i radioterapie, existnd protocoale specifice;
Vrsta permite aprecierea gravitii formei maligne, diferenierea diferitelor forme histologice
i restrnge semnificativ sfera diagnosticului diferenial. Astfel putem ntlni:

n primul an de via: neuroblastomul;

ntre 10 20 ani: reticulosarcomul Ewing i osteosarcomul diagnosticul diferenial se face

pe baza localizrii (epifizar-osteosarcom; diafizar-reticulosarcom) i a radiosensibilitii (
Ewing, mieloplaxe, mielom, sarcom osteogenetic );

Decada a III-a: frecvena maxim reticulosarcomul ParkerJackson, care poate fi

difereniat de sarcomul Ewing numai prin vrst, structura histologic fiind asemntoare;

Decada a IV-a este dominat de fibrosarcom i osteosarcomul parostal;

Dup 40 de ani: marea majoritate a tumorilor maligne osoase sunt metastaze dar se pot
ntlni i mieloame sau reticulosarcoame. Practic orice leziune osoas mono sau poliostic la o
persoan n vrst trebuie considerat metastaz pn la strngerea dovezilor care s infirme aceast
supoziie. Dac se face dovada c este o tumor primitiv malign, atunci este condrosarcom.
Tumori osoase maligne primare
Osteosarcomul (fig.13.26) este cea mai frecvent tumor malign osoas, dup mielomul
multiplu; forme clinico-radiologice: osteosarcomul central (osteogenic), cel parostal i
osteosarcomatoza; vrsta: osteosarcomul osteogenic decada a doua de via; peste 40 de ani
o.s. este rezultatul degenerrii maligne (Paget); clinic: durere, tumefacie local, modificri
locale, F.A.; localizare: afecteaz frecvent segmentele osoase apropiate articulaiei
genunchiului, humerusul, peroneului, bazin, oasele piciorului, stern, etc.; segmentul osos afectat
este metafiza, dar n evoluie sunt cuprinse i celelalte poriuni; cartilajele de cretere i cel
epifizar sunt respectat o perioad de timp ndelungat, articulaia fiind, n general, indemn;
aspectul radiografic: srac n date, permite precizarea localizrii, formei (osteolitic,
osteocondensant, mixt), precum i starea osului adiacent; osteosarcomul este de obicei,
tumor unic, cu interesarea corticalei i medularei; aspectele sunt variate, dependente de forma
lor: o.s. osteolitice n formele periferice osteoliz cu punct de plecare cortical i invazia
canalului medular i a prilor moi; reacia periostal este minim; formele centrale osteolitice
osteoliz cu limite difuze; creterea tumoral ntrerupe corticala cu reacie minim periostal;
o.s. osteocondensante imagini opace, neomogene, formate din esut osos lamelar sau
spiculiform, dificil de difereniat de reacia osoas din jur; formele periferice sunt localizate
diafizar, ca zone dense, osoase cu reacie periostal lamelar sau spiculiform, difuz delimitate;
formele centrale metafizare arii de intensitate osoas crescut, difuz delimitate, cu cretere
rapid; o.s. mixte cu zone mixte de tip osteocondensant i osteolitic, efracie cortical, reacie
periostal neregulat, anarhic, osificarea periostului triunghiul Codman; invazia prilor moi;
diferenierea se face de reticulosarcoame, osteomielita, maladia Paget, metastaze, etc;
complicaii: determinate de evoluia local i la distan metastaze frecvent pulmonare;

Osteosarcomul parostal este o tumor rar, atipic, deosebit de osteosarcom; vrsta:

decada III-a - IV-a de via; localizare: faa posterioar a metafizei distale femurale, mai rar tibie,
peroneu, falange, cubitus, radius; clinic: durere intermitent, deformarea regiunii; aspect
radiografic: tumor dens, osteoformatoare, omogen, extins extraosos fr a infiltra planurile
adiacente; contururi lobulate, cu baz de implantare sesil, tumora fiind separat de os printr-o zon

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

248

de transparen fin; dezvoltarea poate fi circumferenial cu dispariia planurilor de clivaj cu osul

adiacent; corticala, mult timp intact, poate fi acoperit de masa tumoral, ca i canalul medular;

Osteosarcomatoza afecteaz mai multe segmente scheletice; vrsta: 6-9 ani; localizare:
afeciune simetric, bilateral metafiza oaselor lungi; aspect radiografic: zone opace, dense, difuz
delimitate, localizate n metafizele oaselor lungi, cu extensie rapid diafizar i n prile moi
adiacente;

a
b
Fig.13.26 a,b. Osteosarcoame cu reacie periostal caracteristic, anarhic, ntreruperea corticalei, extensie
extracompartimental i deformarea regiunilor osoase interesate.

Condrosarcomul cu variante primare i, secundare - determinate de transformarea malign a

tumorilor cartilaginoase benigne; vrsta: decada a V-VI-a de via; localizare: forme centrale i
periferice; aspect radiografic: formele centrale zon de intensitate redus, osteolitic, situat
centro-metafizar, mai rar diafizar (e.p.femur, humerus, pube), lobulat, cu margini sclerotice
nete, neomogen, cu calcificri; corticala poate fi ntrerupt n stadiile avansate iar, reacia
periostal este minim; formele periferice (13.27a,b) se localizeaz la nivelul bazinului; se
dezvolt din matricea tumoral a unui osteocondrom, care devine difuz delimitat, cu tergerea
corticalei i infiltraia structurilor adiacente;

.a
b
Fig. 13.27 a,b Condrosarcom de arip iliac a- zon de osteoliz heteogen a aripii iliace drepte cu efracia
corticalei; b- IRM la acelai caz- se remarc caracterul expansiv al tumorii, cu matrice heterogen n hiposemnal T1.

Fibrosarcomul este o tumor rar, caracterizat prin lipsa formrii de esut osteoid sau
condroid; vrsta: 35-45 ani (decadele II-VII); localizare: metafiza diat a oselor lungi,
ndeosebi a femurului; clinic: durere de intesitate crescut, tumefacie local; aspect
radiografic: formele centrale dezvoltate din cavitatea medular, se prezint ca formaiuni
osteolitice, neomogene, delimitate net sau difuz, care subiaz i ntrerup corticala; reacie
periostal sub form de pintene la baza tumorii; condesare osoas adiacent; formele periferice,
periostale se caracterizeaz prin prezena masei tumoral n esuturile moi; produc zone de
resorbie osoas, inclusiv cortical i invadeaz canalul medular;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

249

Rerticulosarcomul Ewing reticuloendoteliom; vrsta: 5-14 ani, 20-30 ani; localizare: diafiza
oaselor lungi tibie, humerus, peroneu, oase plate; clinic: debut brusc cu febr, leucocitoz,
VSH sau lent cu dureri locale, tumefacie, semne de inflamaie local, adenopatii; aspect
radiografic: iniial, osteoliz parcelar, neomogen diafizar, apoilrgirea canalului medular;
reacia periostal, apare mai tardiv (1L), cu ngroarea periostului i, apoi lamele suprapuse cu
aspect de bulb de ceap; reacile spiculiforme sunt mai rare; n fazele avansate, leziunea
intereseaz ntreaga circumferin a osului iar, leziunile distructive sunt importante, cu invazia
prilor moi; argumentele radiografice pentru diagnostic sunt: aspectul osteolitic, reacia
perioastal lamelar i triunghiul Codman; complicaii: locale i metastaze (encefal, pulmonar),
diferenierea se face de: reticulosarcomul Parker-Jackson (vrst, biopsie, osteosarcomul
osteolitic, granulomul eozinofil, metastaze, neuroblastom); este forte radiosensibil tratament
RT;
Reticulosarcomul Parker Jackson reticulosarcomul adultului; vrst: decada IV-V; clinic:
durere, tumefacie local, stare general bun; forme: reticular i osteolitic; localizare: zona
metafiz-epifizar a oaselor lungi, cu extensie articular (femur, tibie, peroneu, cubitus,
humerus, radius); aspect radiografic: variat, dependent de localizare i forma sa: n formele
reticulare aspect ptat, neomogen dat de alternana zonelor de osteoliz parcelar ce coexist
cu osteocondensare; ingroarea osului este neregulat, cu ruperea corticalei i reacie periostal,
frecvent lamelar; extensia extracompartimental se traduce prin prezena tumorii n prile moi
iar, cea articular prin sinovit; formele osteoitice sunt caracterizate prin predominena
procesului distructiv, de osteoliz;
Mielomul multiplu plasmocitomul sau boala Kahler se dezvolt din elementele
hematopoietice ale mduvei osoase; este considerat o maladie a sistemului reticulo-endotelial
cu afectare multipl o structurilor osoase i extraosoase; vrsta: peste 40 ani, frecvent sexul
masculin; clinic: dureri osoase, hemoragii, hepatospalenomegalie, tablou biologic evocator;
aspectul radiografic: obligatoriu examinarea tuturor segmentelor osoase; la nivelul coloanei
predomin formele infiltrative, pe cnd la nivelul craniului zonele de osteoliz parcelar;
aspectele radiografice ntlnite sunt: zone de osteliz parcelar sau difuz, osteoporoz difuz,
aspecte de os lrgit, balonizat sau aspect reticular; zone de osteoliz cu prezena de formaiuni
tumorale extraosoase, modificri de osteoscleroz rar fig.13.28 a,b;

a
b
Fig.13.28 a,b Mielom multiplu zone de osteoliz parcelar la nivelul craniului i b-IRM - infiltraie medular cu
tasri maligne i sindrom de compresiune medular; mas tumoral prevertebral.

Hemopatii osteotrope leucemiile acute i cronice se caracterizeaz prin osteoporoz i

osteoscleroz (rar); maladia Hodgkin, se traduce la nivel osos, prin modificri similare,
polimorfe: osteolitice, osteosclerotice i mixte;
Angiosarcomul in difetite variante - hemangiosarcom, limfangiosarcom,
hemangioendoliosarcom, hemangiopericitosarcom - tumor malign de origine vascular se
descoper adesea, clinic, ca o formaiune tumoral pulsatil; aspect radiografic mas tumoral

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

250

cu osteoliz marcat, difuz delimitat sau, mai rar, delimitat de un lizereu fin osteocondensant,
n formele cu evoluie lent;
Chordomul formaiune tumoral cu originea n celulele embrionare (notocord); vrsta:
decada a III-a de via; localizare: sacrococcigian, mai rar cervico-dorsal sau n nazofaringe;
debuteaz ca tumori benigne dar recidiveaz postoperator i dau metastaze pulmonare, hepatice;
radiologic, chordoamele se prezint ca tumori osteolitice, expansive cu distrucia corticalei i
invazia structurilor adiacente; calcificrile centrale pot fi prezente; imagistica secional le
caracterizeaz semiotic superior- fig.13.29.

Fig.13,29 Chordom mas tunoral cu matrice hetrogen, zone fluide a regiunii sacrate IRM sag T2.

Tumorile maligne secundare

Sunt cele mai frecvente tumori maligne ale oaselor. Acestea pot fi consecina determinrilor
osoase ale unei tumori cunoscute sau, dimpotriv, pot constitui manifestarea de debut a diferitelor
tumori primare, cu localizri variate (san, prostat, tiroid, plmn, uter, rinichi, plmn, uter, piele,
esofag, stomac, ci biliare, etc.). Cile de propagare sunt: prin contiguitate sau, pe cale hematogen.
Formele radiologice descrise clasic, sunt: osteolitice, osteocondensante, mixte i, forme difuze
osteoza difuz.
NOIUNI GENERALE DE EXAMINARE CT I IRM A COLOANEI VERTEBRALE
Reprezint metoda de elecie n examinarea leziunilor intramedulare i extramedulare
intradurale, n afeciunile discale degenerative, anomaliile congenitale i degenerative ale mduvei,
tumorile prilor moi i inflamaii. Corticala corpurilor vertebrale are o structur dens cu
hiposemnal n T1 i T2, dificil de identificat datorit coninutului redus n protoni. Intensitatea
semnalului medularei depinde de coninutul n mduv roie sau galben. Proporia de mduv
galben crete cu vrsta determinnd hipersemnal n T1. Modificri similare se ntlnesc la pacienii
care au suferit iradieri la nivelul coloanei vertebrale. Cele dou componente majore ale discului
intervertebral se vizualizeaz bine prin RM, inelul fibros determinnd hiposemnal n T1 i T2 iar
nucleul pulpos hipersemnal n T2.
LEZIUNI INTRAMEDULARE
Boli demielinizante
Scleroza multipl. RM: leziuni unice sau multiple, cu semnal sczut pn la intermediar n
T1 i hipersemnal T2, cu sau fr ncrcare postcontrast. Leziunile cronice constau n atrofie focal
i glioz.
Mielitele transverse. RM: leziuni cu caracteristici similare celor din scleroza multipl dar
localizate de obicei central, ce ocup >2/3 din aria de seciune a mduvei pe T2; pot determina
lrgirea moderat a mduvei; n fazele acute i subacute captare focal sau periferic postcontrast.
Mielopatia radic ntlnit mai frecvent n oncologia nazo-faringian. Mielo-CT: atrofia
mduvei la nivelul zonei de iradiere (>40Gy). RM: leziune focal cu o zon prost delimitat n

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

251

hiposemnal sau semnal intermediar T1 i semnal mediu sau hipersemnal T2; captare inconstant
postcontrast; uneori lrgirea mduvei. n faza tardiv: glioz sau atrofie.
Afeciuni inflamatorii
Sarcoidoza RM: arie intramedular n hipersemnal T2 i hiposemnal sau semnal
intermediar T1, gadofil; uneori cu lrgire moderat a mduvei i ncrcare leptomeningeal;
localizat mai frecvent n segmentul cervical.
Infeciile
Infeciile virale. RM: leziuni n hiposemnal sau semnal intermediar T1 i hipersemnal T2;
cu sau fr distensie minim medular; pot prezenta ncrcare moderat i ncrcare
leptomeningeal (citomegalovirus, herpes). Abcesul medular. CT: lrgirea mduvei, edem extensiv
i captare variabil postcontrast. RM: hipersemnal T2, cu o zon periferic imprecis delimitat de
ncrcare postcontrast pe secvenele T1, care devine mai net n timp; se poate asocia mielomalacie
rezidual; prezena sau absena captrii leptomeningeale. Parazitozele determin arii prost
delimitate n hipersemnal T2 i hiposemnal pn la semnal intermediar n T1, de obicei gadofile,
localizate de regul n segmentul toracic, cu sau fr captare leptomeningeal i asociere cu leziuni
intracerebrale.
Afeciuni vasculare
Hemoragia intramedular. RM: semnalul depinde de vrst, mrime, localizare,
hematocrit, stadiul oxidrii hemoglobinei i extinderea edemului.
Leziuni posthemoragice RM: zon n hipersemnal T2 secundar gliozei i mielomalaciei;
pot apare arii de hiposemnal T2 date de methemoglobin (hipersemnal T1) i/sau depozite de
hemosiderin. Nu se ncarc postcontrast.
Malformaii arterio-venoase. RM: leziuni neregulat conturate, care pot fi localizate la
nivelul substanei albe i/sau cenuii sau al durei. Conin multiple zone tubulare tortuoase de absen
a fluxului pe imaginile T1 i T2, vase trombozate cu semnal variabil, arii de hemoragie n diverse
faze, calcificri, glioz i mielomalacie. Poriunea venoas este frecvent gadofil.
Hemangiomul cavernos. RM: leziuni unice sau multiple multilobulate, cu un inel periferic
sau o zon neregulat de hiposemnal T2 datorat hemosiderinei, ce nconjoar o zon central cu
semnal variabil T1 i T2 n funcie de vechimea poriunilor hemoragice.
Angiomul venos. RM: pe secvenele T1 postcontrast apar ca o ven ce dreneaz o grupare
de mici vene medulare.
Infarctul medular de origine arterial. RM: n stadiul acut aspectul poate fi normal;
ulterior apare hipersemnal T2 liniar sau n flacr; izo- sau hiposemnal T1. Este situat n 3/4
anterioare ale mduvei; poate fi limitat la cordoanele anterioare sau extins la toat substana cenuie,
cu sau fr afectarea substanei albe. Mduva este lrgit focal sau difuz. ncrcarea cu substan
de contrast poate fi prezent n stadiul subacut.
Infarctele venoase sunt rare. RM: zon slab delimitat n hiposemnal sau semnal
intermediar T1 i hipersemnal T2, in substana cenuie i alb; gadofilie inconstant, cu sau fr
lrgire medular. Sunt mai frecvent infarcte hemoragice.
Leziuni traumatice
Contuzia medular hemoragic. RM: leziune intramedular cu semnal specific coleciilor
sanguine, negadofil. CT evideniaz n special leziunile osoase asociate.
Contuzia edematoas. RM: lrgirea fusiform a cordonului medular prin prezena unei arii
difuz delimitate n izo- sau hiposemnal moderat T1 i hipersemnal T2.
Seciunea medular. RM: discontinuitatea cordonului medular; focare sau zone difuze de
hipersemnal T2, de obicei fr ncrcare postcontrast.
Traumatisme cronice. CT: atrofie medular. RM: arie intramedular prost delimitat, n
izo- sau hiposemnal T1 i hipersemnal T2, negadofil. Se pot asocia: atrofie medular, caviti
intramedulare n hiposemnal T1 i hipersemnal T2, modificri macrochistice.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

252

Siringohidromielia poate fi congenital sau posttraumatic (sechelar). Hidromielia

reprezint distensia canalului central mrginit de celule ependimare, iar siringomielia o cavitate
paracentral (LCR). Siringohidromielia reprezint combinarea celor dou. CT: structur inelar
intramedular, cu densitate similar apei, care se poate ncrca la mielo-CT. RM: lrgirea mduvei,
cu o zon central sau discret excentric cu coninut lichidian.
Tumorile intramedulare
Astrocitomul. Tipul fibrilar este difuz, infiltrativ iar cel pilocitic este bine circumscris. Pot
apare: degenerare chistic, focare hemoragice i eroziuni ale canalului spinal. CT: lrgire fusiform
a mduvei, si captare nespecific postcontrast. RM: leziune excentric difuz delimitat, heterogen,
n izo- sau hiposemnal T1 i hipersemnal T2 cu mduva; edem perilezional n hipersemnal T2
(25%), captare constant care uneori poate fi heterogen datorat chisturilor i hemoragiei. Poate
determina lrgirea cordonului medular.
Ependimomul. Tipul celular apare ca o mas intramedular focal, bine delimitat care are
frecvent component chistic i hemoragic. Tipul myxopapilar este mas focal. CT: leziune
centromedular iodofil, care poate conine componente chistice. Se pot asocia eroziuni osoase i
scolioz. RM: leziune circumscris n izo- sau hiposemnal T1 i hipersemnal T2, frecvent gadofil,
heterogen n leziunile mari; uneori apare edem perilezional cu sau fr zone de sngerare subacut
sau cronic. Frecvent apar chiste cu hipersemnal T2.
Gangliogliomul frecvent la copii. RM: tumor circumscris, cu hiposemnal pn la
semnal intermediar n T1 i semnal intermediar sau hipersemnal n T2, gadofil; pot fi prezente
chisturi; edemul perilezional este absent sau minim.
Hemangioblastomul localizat de obicei cervical sau toracal, n cordoanele posterioare.
Tumora are un nidus central intens vascularizat nconjurat de o leziune chistic. CT: lrgire
medular nespecific; ncrcare precoce, intens, nodular, net delimitat a nidus-ului tumoral. RM:
tumor circumscris, localizat de obicei n poriunea superficial; nodul gadofil, cu sau fr
imagini chistice sau leziune mai mare cu ncrcare marcat heterogen; pot fi prezente mici arii de
flow-void n interior sau la periferie; prezint izosemnal T1 i izo- sau hipersemnal T2; pot exista
focare hemoragice i depozite periferice de hemosiderin.
Metastazele intramedulare sunt rare i rezult prin diseminarea n spaiile
subarahnoidiene a unei tumori nervoase centrale sau prin diseminare hematogen (carcinom
pulmonar, mamar, melanom, carcinom colo-rectal etc.). CT: mas lezional iodofil nespecific,
localizat de obicei toracal. RM: leziuni nodulare mici, bine delimitate, n hiposemnal T1 i
hipersemnal T2, gadofile (captare omogen sau inelar), cu edem perilezional n hipersemnal T2;
chisturile sunt rare.
LEZIUNI INTRADURALE EXTRAMEDULARE
Leziuni tumorale
Lipomul subpial. CT: leziune cu densiti grsoase, neiodofil, cu localizare posterioar.
RM: mas cu semnal de grsime (hipersemnal T1, izo- sau hiposemnal T2), care uneori prezint
septuri fibroase n hiposemnal T1 sau o pseudocapsul periferic.
Meningiomul localizat frecvent toracal i cervical , de obicei solitar i ferm ataat de dur;
poate apare extensia extradural. CT: mas hiperdens, captant, care se poate calcifica. RM:
leziune n izosemnal T1 i semnal variabil T2 (intermediar sau discret hipersemnal), intens gadofil;
calcificri cu aspect nodular sau liniar.
Neurofibromul. CT: leziuni multiple, iodofile; pot determina festonarea marginilor
posterioare ale corpurilor vertebrale i lrgirea gurilor de conjugare. RM: leziuni lobulate, uneori
neregulat conturate, n hipo- sau izosemnal T1 i hipersemnal T2, intens gadofile, omogene,
heterogene sau inelare; n T2 hiposemnal central; leziunile mari se ncarc neomogen; se extind
extradural. Se nsoesc de deplasarea mduvei, mase epidurale i paraspinale i eroziuni foraminale.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

253

Neurinomul (schwanomul). CT: mas hiperdens , localizat de-a lungul rdcinilor

nervoase senzoriale, iodofil; pot apare eroziuni osoase. RM: hipo- sau izosemnal T1 i hipersemnal
T2, gadofilie; leziunile mari se ncarc neomogen datorit degenerrii chistice i/sau hemoragiei.
Paragangliomul. CT: mas localizat intradural la nivelul cozii de cal sau filum-ului
terminale, cu captare intens, neomogen postcontrast. RM: leziune cu semnal intermediar T1 i
hipersemnal T2; uneori prezint zone tubulare de flow-void, focare de hemoragie sau inel
periferic de hemosiderin; captare intens a substanei de contrast.
Mieloblastomul (sarcomul granulocitic) mase intra- sau extradurale, unice sau multiple,
care apar la pacienii cu leucemie granulocitar.
Metastazele leptomeningee rare. Mielo-CT: multiple defecte de umplere nodulare
aderente de rdcinile nervoase la nivelul cozii de cal; ngroarea rdcinilor nervoase. RM: noduli
n hipo- sau izosemnal T1 i izo- sau hipersemnal T2, gadofili sau ncrcare subarahnoidian
anormal, focal sau difuz de-a lungul piei mater.
Hemangiopericitomul. RM: leziuni extradurale sau intradurale extramedulare, de obicei
net conturate, n izosemnal T1 i izo- sau hipersemnal discret T2, cu ncrcare marcat postcontrast;
se pot asocia eroziuni vertebrale.
Chistele arahnoidiene. CT: leziuni intradurale cu densiti similare apei, net conturate, de
obicei localizate posterior. RM: hiposemnal T1 i hipersemnal T2.
Teratoamele. RM: leziuni circumscrise cu semnal variabil T1 i T2, care pot conine
calcificri, chisturi sau grsime, cu sau fr ncrcare postcontrast.
Afeciuni inflamatorii
Infecii sau inflamaii leptomeningee. RM: noduli mici sau multipli subarahnoidieni,
gadofili, mai bine vizualizai postcontrast sau ncrcare de-a lungul piei n hipo- sau izosemnal T1
i izo- sau hipersemnal T2. Diagnosticul diferenial imagistic cu metastazele leptomeningee este
dificil.
Arahnoidita adeziv. RM: gruparea rdcinilor nervoase n interiorul sacului dural i/sau
poziionarea periferic a acestora, semnul sacului gol; de obicei nu capteaz postcontrast.
Arahnoidita piogen. RM: ncrcare postcontrast la nivelul uneia sau mai multor rdcini
nervoase n interiorul sacului dural; pot apare ngroarea rdcinilor i semnele descrise la
arahnoidita adeziv.
Radiculita. RM: ncrcare cu substan de contrast a uneia sau mai multor rdcini nervoase
intradurale; se pot asocia ngroarea i agregarea lor.
Leziuni vasculare
Hematoamele. CT: hematomul subdural acut apare ca o arie hiperdens n canalul spinal.
RM: hemoragia poate determina ncrcare intens, tranzitorie, amorf leptomeningee sau n spaiul
subarahnoidian; semnalul este similar LCR.
Malformaiile arterio-venoase (MAV). CT: poate apare ncrcare postcontrast i.v.
precoce, intens, de tip vascular. RM: aspect similar cu cel descris la MAV intramedulare.
LEZIUNI EXTRADURALE
Patologie degenerativ
Protruzia discal posterioar. CT: dispariia concavitii posterioare a discului, protruzia
acestuia dincolo de marginile platoului vertebral adiacent, circumferenial, frecvent simetric; se
asociaz deseori noduli Schmorl, osteofite i scleroza platourilor vertebrale. RM: etalarea
subligamentar a discului, de obicei simetric; osteofite. Discul prezint de regul nlime redus,
semnal intermediar n T1 i hiposemnal T2 datorit degenerrii discale i deshidratrii nucleului
pulpos, fisuri n hipersemnal T2, gadofile la nivelul inelului fibros. Protruziile posterioare excesiv
lateralizate determin compresie medular. Poate apare aspectul de vid discal (semnal extrem de
redus n T2).
Hernia de disc

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

254

Hernierea nucleului pulpos presupune prolabarea materialului discal printr-o ruptur a

inelului fibros. n formele subligamentare poriunea herniat este coninut de fibrele externe ale
inelului fibros i ligamentul longitudinal posterior. Topografic pot fi: mediane, postero-laterale
(extraligamentare) i laterale (foraminale). RM evideniaz breele inelului fibros n hipersemnal
T2, gadofile. Marginile herniei subligamentare sunt netede, convexe. Poriunea herniat este
izodens cu restul discului pe seciunile CT (60120 UH) iar la examenul RM prezint semnal
similar sau, mai frecvent, crescut n T2 comparativ cu discul de origine i nu capteaz postcontrast.
RM evideniaz raporturile herniei cu sacul dural i cu rdcinile nervoase. Herniile
transligamentare presupun ntreruperea ligamentului longitudinal posterior, aspect bine evideniat
pe secvenele T2 prin absena sau ntreruperea lizereului de hiposemnal care mrginete hernia sau
interpunerea acestuia ntre discul de origine i fragmentul discal. Marginile poriunii herniate
extraligamentar sunt neregulate, polipoidale sau angulare. Cnd fragmentul discal este complet
separat de discul de origine disc herniat sechestrat poate migra superior sau inferior i rareori
intradural. Se pot asocia hematom epidural, compresiunea sau deplasarea sacului dural i/sau
rdcinilor nervoase n recesul lateral sau foramen. Herniile intraspongioase (nodulii Schmorl) sunt
bine vizualizate CT ca zone hipodense cu o margine sclerotic. RM apar izo- sau discret
hiperintense, nconjurate de un lizereu hipointens T1 i marcat hipointens T2.
Examinarea postoperatorie. Modificri precoce (primele 8 sptmni): mas tisular n
spaiul epidural anterior n izosemnal T1 i izo- sau hipersemnal T2, gadofil, care poate exercita
efect de mas asupra sacului dural datorit edemului. Fibroza peridural sau esutul de granulaie
la nivelul interveniei chirurgicale - CT: esut fibrotic care nlocuiete grsimea epidural, iodofil.
RM: de obicei hiposemnal T1, hipersemnal T2 i ncrcare marcat postcontrast; nu exercit efect
de mas i poate produce retracia structurilor adiacente. Recidiva herniar CT: recesul lateral
este de obicei mascat i pe seciunile native nu poate fi diagnosticat; postcontrast i.v. apare ca o
zon hipodens n interiorul esutului cicatriceal captant. RM: prezint semnal similar cu cel al
discului de origine, tipic se ncarc periferic, cu absena captrii centrale. n afara fibrozei peridurale
i recidivei, n perioada postoperatorie tardiv pot apare arahnoidit, leziuni osoase,
pseudomeningocel, stenoz de canal rahidian etc.
Chisturile sinoviale (juxtaarticulare) sunt localizate lng faetele articulare cu modificri
degenerative. CT: mas cu densitate variabil (hipo-, izo- sau hiperdens comparativ cu ligamentul
galben) n funcie de coninut: lichid clar, mucinos sau hemoragic, hemosiderin, aer; peretele
chistului capteaz postcontrast; poate eroda osul. RM: leziune circumscris, cu o zon central cu
semnal variabil n funcie de coninut, negadofil i un inel periferic n hiposemnal T2.
Spondiloza noduli Schmorl, osteofite, osteoscleroza platourilor vertebrale; se asociaz
frecvent protruzii discale.
Spondilartroza - excrescene la nivelul faetelor articulare care pot determina ngustarea
canalului spinal sau recesului lateral; uneori apar chisturi sinoviale.
Spondiloliza i spondilolistezisul degenerativ (subluxaia unui corp vertebral anterior sau
posterior n raport cu urmtorul corp vertebral).CT i RM se apreciaz artroza interapofizar
posterioar, prezena i gradul listezisului, canalul rahidian, modificrile discale i topografia
rdcinilor nervoase.
Stenozele spinale dobndite ngustarea canalului spinal, a recesului lateral sau a gurilor
de conjugare datorit unor modificri degenerative: osteofite posterioare, hipertrofia faetelor
articulare, a ligamentelor galbene (ngroarea acestora peste 5 mm), chisturi sinoviale,
spondilolistezis etc.
Leziuni traumatice
Fracturile. CT evalueaz eficient leziunile osoase posttraumatice prin analiza imaginilor n
plan axial i posibilitatea reconstruciilor multiplanare. Sunt evideniate tipul fracturii n funcie de
localizare (segmentul de coloan, elementele vertebrale afectate) i mecanismul de producere,
precum i traiectul fracturii. RM Modificrile osoase sunt mai dificil de evaluat dect prin CT. Se

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

255

pot evidenia: traiectele de fractur n hiposemnal T1 i T2, hiposemnal T1 i hipersemnal T2 la

nivelul mduvei corpului vertebral afectat, de obicei cu captare postcontrast n perioada
posttraumatic precoce, eventualele compresiuni asupra canalului spinal sau fragmente osoase n
canalul spinal etc. Fracturile consolidate pot prezenta semnal normal. Leziunile ligamentare i/sau
discale posttraumatice sunt bine vizualizate prin RM.
Hematomul epidural. CT: mas cu densiti tisulare localizat extradural, asociat cu
leziuni osoase posttraumatice. RM: colecie epidural cu semnal variabil n funcie de vrsta
acesteia hematom acut (hipo- sau izosemnal T1 i semnal heterogen T2), subacut (izo- sau discret
hipersemnal T1 i hipersemnal heterogen T2) i cronic (semnal heterogen, variabil T1 i T2).
Spondilolistezisul posttraumatic. CT: ngustare focal a canalului spinal, fisuri simetrice
n poriunile interarticulare ale arcurilor vertebrale, dislocarea anterioar a corpului vertebral afectat
n raport cu discul subjacent. RM ofer informaii privind gradul listezisului, ngustarea canalului
spinal, afectarea rdcinilor nervoase i eventualele modificri discale.
Leziuni inflamatorii
Spondilite. Spondilodiscite. Spondilita si discita septic afecteaz adesea discuri i corpuri
multiple. Osteomielita/discita piogen CT: disc hipodens indicator precoce; eroziuni corticale
la nivelul platourilor vertebrale adiacente, tergerea grsimii peridiscale; mas tisular hipodens,
iodofil, paraspinal; tardiv discul pierde n nalime; se pot asocia abcese epidurale. Prezena
gazului intraosos i paravertebral se ntlnete n infeciile cu anaerobi. RM: hiposemnal T1 i
hipersemnal T2 la nivelul a cel puin dou corpuri vertebrale adiacente i discurilor intervertebrale,
care au nlimi reduse. Se pot asocia mase paraspinale cu component paraspinal anterioar mare,
eroziuni osoase, osteolize cu distrugerea platourilor vertebrale, compresiuni ale canalului spinal.
Postcontrast mduva din corpurile vertebrale, prile moi paravertebrale i discul se ncarc marcat,
neomogen; uneori captare la nivelul platourilor cu osteoliz. Abcesele epidurale sau paraspinale
apar n hipersemnal T2, necaptante, cu un inel periferic gros, neregulat, gadofil. Spondilodiscitele
bacilare- particulariti: predispoziie pentru coloana toracal inferioar i lombar; cale de
infectare hematogen, afecteaz dou sau mai multe corpuri vertebrale. Discul dintre dou vertebre
afectate este invadat, dar uneori acesta reprezint stadiul tardiv. Elementele posterioare pot fi
afectate. Adesea sunt abcese epidurale. Abcesul rece, poate invada psoasul. CT: osteolize vertebrale
i abcese paraspinale voluminoase, cu calcificri i ncrcare periferic neregulat. RM iniial este
afectat mduva n poriunile anterioare ale corpurilor vertebrale. n stadiul avansat mduva
corpului vertebral prezint hiposemnal T1 i hipersemnal T2. Infecia se extinde de-a lungul
ligamentului longitudinal anterior. Corpurile vertebrale afectate capteaz heterogen postcontrast
i.v., iar abcesele paravertebrale capteaz inelar. Captarea la nivelul discului apare n stadii tardive;
captare n zonele de osteoliz a platourilor adiacente, precum i la nivelul meningelui inflamat.
Uneori se pot asocia mase epidurale.
Abcesul epidural. CT: colecie epidural hipodens cu captare periferic postcontrast i.v.,
cu extensie mai mare dect a spondilitei concomitente. RM: colecie n hiposemnal T1 i
hipersemnal T2 cu mduva, cu captare omogen (stadiul de flegmon) sau inelar periferic (abces);
spondilit sau discit asociat. Diagnosticul diferenial se face cu metastazele i cu hematomul
epidural.
Patologie tumoral
Metastazele. CT: leziuni distructive, osteolitice i/sau osteoblastice. RM: demonstreaz
extensia leziunilor la mduv, epidural i la nivelul rdcinilor nervoase; metastazele osteolitice
apar n hiposemnal T1 i hipersemnal T2, iar cele osteoblastice n izosemnal T2; grade variabile de
captare postcontrast.
Limfoamele de obicei afectare secundar; mai frecvent limfoame non-hodgkiniene. CT:
leziuni predominant litice; pot apare fracturi; mielo-CT poate evidenia masa epidural. RM:
leziuni infiltrative, hipointense T1 i hiperintense T2, gadofile; frecvent osteolize i deformri

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

256

vertebrale prin compresiune, extensie epidural. n limfoamele Hodgkin difuze aspect de vertebr
de filde n hiposemnal T1 i T2.
Mielomul leziuni infiltrative difuze unice (plasmocitom) sau multiple (mielom), care
afecteaz tipic corpul vertebral. CT: leziuni litice cu dimensiuni variabile (mici pn la
voluminoase, n balon). RM: hiposemnal T1 i hipersemnal T2, frecvent gadofile; osteoliza
pediculilor n stadii avansate; invadarea prilor moi i a canalului spinal este frecvent;
diagnosticul diferenial se face cu metastazele.
Encondromul leziuni lobulate, care afecteaz de obicei elementele posterioare i
determin eroziuni i distrucii osoase. RM: hipo- sau izosemnal T1 i hipersemnal T2, ncrcare
heterogen postcontrast.
Osteocondromul afecteaz elementele posterioare. CT: excrescen osoas contigu cu
corticala; frecvent calcificri ale componentei cartilaginoase. RM: semnal heterogen (izosemnal T1
i T2 central i hiposemnal T1 i T2 periferic) datorat corticalei, medularei i cartilagiului, frecvent
cu calcificri. Are potenial de malignizare cnd este voluminos, componenta cartilaginoas
periferic este >1 cm, cnd apar calcificri la distan de masa tumoral i osteoliz nvecinat bazei
de implantare.
Osteomul osteoid. CT: nidus hipodens (osteoliz), de dimensiuni reduse (frecvent <1,5
cm), nconjurat de scleroz, localizat la nivelul elementelor posterioare. RM: zon central n
hiposemnal T1 i hipersemnal T2, intens gadofil, nconjurat de o zon de scleroz n hiposemnal
T1 i T2; uneori edem perilezional n hipersemnal T2; calcificrile nidus-ului apar n hiposemnal
T1 i T2.
Osteoblastomul. CT: leziune litic expansiv, localizat la nivelul elementelor posterioare,
cu un nidus >1,5 cm i o margine sclerotic; pot apare calcificri la nivelul nidusului.i extensie n
canalul vertebral sau paravertebral. RM: semnal heterogen, gadofilie variabil; se poate extinde la
nivelul corpului vertebral i epidural; uneori compresie pe canalul spinal.
Hemangiomul vertebral. CT: mas circumscris, localizat la nivelul corpului vertebral,
cu sau fr extensie la pediculi, hipodens, rareori iodofil. RM: tipic hipersemnal T1 i T2, captare
postcontrast; se asociaz ngroarea trabeculelor verticale.
Tumora cu celule gigante. CT: leziuni litice expansive, care afecteaz corpul vertebral sau
arcurile. RM: tumor lobulat, cu semnal intermediar T1 i mixt T2 (hipersemnalul T2 corespunde
focarelor chistice i hemoragice), gadofil; poate determina compresiune pe canalul spinal.
Chistul anevrismal. CT: leziune chistic, multiloculat, net delimitat, cu calcificri n
coaj de ou, localizat tipic la nivelul elementelor posterioare, care determin ngustarea canalului
vertebral; nivele fluid-fluid intrachistice caracteristice. RM: semnal variabil T1 i T2, uneori
nconjurat de o zon fin n hiposemnal T2; nivele fluid-fluid; fluidul conine frecvent produi de
degradare a hemoglobinei. Diagnosticul diferenial se face cu plasmocitomul, tumora cu celule
gigante i osteoblastomul.
Granulomul eozinofil. CT: leziuni litice unice sau multiple, rotunde sau ovalare, asociate
cu distrucii osoase i extensie n esuturile adiacente i n canalul vertebral. RM: semnal variabil
n funcie de prezena sau nu a hemoragiei; n absena acesteia hiposemnal T1 i hipersemnal T2;
captare intens postcontrast.
Cordomul. CT: tumor litic, lobulat, invaziv, localizat frecvent la nivelul sacrului;
afecteaz poriunea posterioar a corpului vertebral; calcificri frecvente. RM: hipo- sau izosemnal
T1 i hipersemnal T2, septuri n hiposemnal T2; captare heterogen postcontrast; extensie spre
canalul spinal; afectarea discului adiacent.
Condrosarcomul - se poate dezvolta dintr-un osteocondrom. CT: mas tisular cu
calcificri anarhice i osteoliz cortical; se poate extinde la o vertebr adiacent i n prile moi.
RM: prezint semnal heterogen datorit componentelor tisulare, cartilaginoase, calcare i
hemoragice; se ncarc heterogen postcontrast i.v.; poate ngloba vase i nervi.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

257

Sarcomul osteogenic leziune malign invaziv. CT: grade variabile de osteoliz i

osteoscleroz. RM: mas n hipo- sau izosemnal T1 i semnal mixt T2 n funcie de mineralizarea
sau osificarea matricei, vascularizaie, hemoragii, gadofil (captare neomogen postcontrast).
Sarcomul Ewing. CT: leziuni predominant litice i uneori mixte (osteolitice i
osteoblastice) i mas tisular paravertebral. RM: leziune n hiposemnal T1 i izo- sau hipersemnal
T2, gadofil.
Leziuni vasculare
Infarctele osoase pot apare posttraumatic sau dup iradiere, intervenii chirurgicale,
chimioterapie. RM: leziuni focale inelare sau arii slab delimitate, cu semnal central redus sau
intermediar pe secvenele T1 i crescut pe cele T2; captare inconstant postcontrast.
Alte leziuni extradurale
Artrita reumatoid. CT evideniaz n special eroziunile osoase, distruciile articulare i
osteofitele. RM: eroziuni ale platourilor vertebrale, apofizelor spinoase i articulaiilor unciforme
i interapofizare; frecvent este afectat articulaia atlanto-axoidian eroziuni la nivelul bazei
odontoidei, laxitatea ligamentului transvers, subluxaie C1-C2, compresie spinal, uneori
invaginaie bazilar; panus articular n hipo- sau izosemnal T1 i izo- sau hipersemnal T2.
Spondilita anchilozant. CT identific cu acuratee modificrile osoase (distrucii ale
platourilor vertebrale, demielinizri, anchiloze) i fracturile care apar dup traumatisme minore.
RM: ngroarea ligamentului longitudinal anterior, uneori mici zone intravertebrale n hiposemnal
T1 i hipersemnal T2, calcificri ale inelului fibros, reducerea nlimii discurilor intervertebrale,
rupturi ligamentare, subluxaie C1-C2, eventual compresiune medular, hemoragie intra- i
extraspinal.
Boala Paget. CT: trabecule ngroate, arii de demineralizare i de scleroz, hipertrofii
osoase cu stenoz spinal. RM: semnal mixt (redus spre intermediar sau crescut) pe secvenele T1
i variabil (hipo-, izo- sau hipersemnal) pe cele T2; captare variabil, heterogen postcontrast;
ngustarea canalului spinal; afecteaz vertebra n ntregime.
Displazia fibroas. RM: zone cu semnal heterogen T1 (sczut intermediar) i semnal
heterogen (sczut, intermediar ori crescut) sau mixt T2, de obicei cu ncrcare heterogen a
substanei de contrast.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

258

7
8
9
Fig 1. Hernii intraspongioase L1, L2; Fig 2.Protruzie discal L5, chist filum terminale; Fig. 3 Spondiloz lombar cu
tasare a corpilor vertabrali L3, L4, L5 i protruzii discale L4, L5; Fig 4: Fractur cu tasare a corpului vertabral C6;
Fig. 5 Meduloblastom toracal; Fig 6: Spondilolistezis gr.1 L5. ; Fig 7: Spondiloz lombar deformant cu multiple
discopatii i osteofite marginale. ; Fig. 8: Hernii intraspongioase, formaiune chistic n regiunea toracal. Fig. 9:
Neurinom seciune axial RM.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

259

CAPITOLUL XIV

NOIUNI GENERALE DE IMAGISTIC N PATOLOGIA

CRANIAN
EXAMINAREA COMPUTER TOMOGRAFIC
Imaginea este format dintr-o multitudine de nuane de gri care au expresie numeric n
scala Hounsfield: 0 UH atenuarea pentru ap, -1000 UH atenuarea pentru aer. Celelalte esuturi au
densiti relative n funcie de coeficientul de atenuare raportat la cel al apei. Sngele are densiti
de 50-75 UH, parenchimul hepatic 48-65 UH, creierul 32-40 UH, osul compact 600-1000 UH,
grsimea -100 - 0 UH.
EXAMINAREA IRM
Este o tehnic morfologic, util pentru analiza de finee a parenchimului cerebral i bun
definire topografic. Metoda este superioar CT n evaluarea leziunilor substanei albe, de fos
posterioar i a celor ale liniei mediane sau bazei craniului. Dezavantajul major const n
imposibilitatea vizualizrii hemoragiilor recente sau a calcificrilor.
TUMORI CEREBRALE
Clasificarea topografic
I. Tumori supratentoriale:
1. Tumori intra-axiale: glioame astrocitare cu grad sczut (astrocitoame difereniate i
astrocitoame pilocitice juvenile) i cu grad nalt (astrocitoame anaplastice i
glioblastoame); glioame neastrocitare (oligodendroglioame, ependimoame, tumori de
plexuri coroide); metastaze cerebrale, limfoame, pinealoame.
2. Tumori extra-axiale: meningioame, metastaze durale, tumori congenitale, tumori ale
regiunii selare, tumori osoase.
II. Tumori infratentoriale:
1. Tumori infratentoriale la copii:
a. Tumori intra-axiale: glioame de trunchi, astrocitoame cerebeloase,
meduloblastoame, ependimoame, papiloame de plexuri coroide.
b. Tumori extra- axiale: rare.
2. Tumori infratentoriale la aduli:
a. Tumori intra-axiale: metastaze, glioame, hemangioblastoame.
b. Tumori extra-axiale: tumori ale unghiului ponto-cerebelos (neurinoame,
meningioame, tumori epidermoide), meningioame, tumori ale gurii rupte
posterioare, tumori de clivus i retroclivale.
Clasificarea OMS:
1. Tumori neuroepiteliale:
a. Glioame astrocitare: astrocitoame difereniate, astrocitoame pilocitice juvenile,
astrocitoame anaplastice, glioblastoame, astrocitoame subependimare.
b. Glioame non-astrocitare: oligodendroglioame, ependimoame, tumori de plexuri
coroide.
c. Tumori neuro-ectodermice primitive: meduloblastoame, neuroblastoame.
d. Tumori pineale
2. Tumori ale tecilor nervilor: neurinoame, neurofibroame.
3. Tumori ale meningelui: meningioame.
4. Limfoame cerebrale

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

260

5. Tumori malformative: craniofaringioame, lipoame, chiste epidermoide, chiste

dermoide, chiste coloidale.
6. Metastaze
Tumori intra-axiale
Glioame astrocitare
Astrocitoamele
Astrocitoamele supratentoriale cu grad sczut
Astrocitoamele fibrilare. CT: arie discret hipodens, difuz delimitat, neiodofil, cu edem
perilezional redus sau absent i efect de mas minim. Poate avea calcificri i degenerari
microchistice. RM: mas cu discret hipersemnal comparativ cu apa n T1 i izosemnal n T2, cu
ncrcare postcontrast i.v. minim sau absent. Astrocitoamele pilocitice juvenile sunt frecvent
localizate n vecintatea ventriculului III. CT: mase hipodense rotunde, pseudochistice, cu o
poriune solid ce se ncarc neomogen postcontrast i.v., capsula necaptant. Edem perilezional
redus. RM: mas cu hiposemnal T1 i hipersemnal T2, cu o component solid gadofil.
Astrocitoamele supratentoriale cu grad nalt includ astrocitoamele anaplastice i
glioblastoamele multiforme i sunt tumori primare frecvente supratentoriale ale adulilor. CT: arii
hipodense heterogene difuz delimitate. Postcontrast i.v. prezint captare periferic sau apar noduli
iodofili difuz delimitai care alterneaz cu arii necaptante. Zona central neiodofil reprezint
necroz sau chist. Pot apare hemoragii sau calcificri. Edemul perilezional este digitiform. Semnele
indirecte sunt: efect de mas, herniere i rareori hidrocefalie. Pot disemina periventricular sau
subarahnoidian. RM: mase n hiposemnal heterogen T1 i hipersemnal T2. Se pot evidenia vasele
sanguine anormale din interiorul tumorii i venele de drenaj lrgite.
Astrocitoamele cerebeloase sunt cele mai frecvente tumori ale fosei posterioare la copii i
majoritatea sunt benigne, fiind astrocitoame pilocitice juvenile i fibrilare.
Glioamele de trunchi cerebral - localizare frecvent pontin, cu focare de hemoragie i
necroz. Deplaseaz posterior ventriculul IV. CT: mas izo- sau hipodens, heterogen, cu iodofilie
neomogen n 50% din cazuri; rareori apar hemoragii i chiste. RM: leziune difuz delimitat, cu
semnal variabil n funcie de prezena hemoragiei i necrozelor; are hiposemnal T1 i hipersemnal
T2. Pot prezenta captare tipic neomogen postcontrast i.v.
Glioamele hipotalamice/de chiasm optic. Glioamele tractului optic apar n 20-50% din
cazuri la pacieni cu neurofibromatoz tip 1. La copii sunt de obicei benigne, de tip pilocitic, iar la
aduli sunt maligne, agresive. Nu poate fi realizat diferenierea imagistic dintre glioamele
hipotalamice i cele de chiasm optic. Caracteristicile imagistice sunt similare cu cele ale
astrocitoamelor pilocitice juvenile sau fibrilare de convexitate.
Astrocitoamele cu celule gigante subependimare apar la pacieni cu scleroz tuberoas. CT i
RM evideniaz o tumor juxtaventricular localizat de obicei la nivelul foramenului Monro i
noduli subependimari calcificai.
Glioame neastrocitare
Oligodendroglioamele se localizeaz n centrul semioval i rar n cerebel sau adiacent
pereilor ventriculari. CT: mas cu densiti mixte datorit calcificrilor i degenerescenelor
chistice, cu margini neregulate. Oligodendrogliomul cu grad nalt prezint edem perilezional,
captare neomogen postcontrast i.v. RM: semnal heterogen n funcie de prezena calcificrilor,
chisturilor, hemoragiei i necrozei, cu gadofilie neomogen n cazul tumorilor agresive.
Ependimoamele se dezvolt de obicei intraventricular depind deseori limitele
ventriculului i determinnd hidrocefalie. CT: mas izo- sau hiperdens, cu calcificri multiple,
punctiforme (50%din cazuri); poriunile chistice sunt mai frecvente n localizrile supratentoriale.
Edemul perilezional apare n legtur cu componenta extraventricular. Pot apare focare de
hemoragie. Postcontrast i.v. capteaz neomogen i se poate evidenia diseminarea subarahnoidian.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

261

RM: difereniaz componentele intraventricular i parenchimatoas. Semnalul variaz n funcie

de coninut: hemoragie, calcificri, chisturi sau necroze.
Subependimoamele: mase nodulare mici subependimare, solide, ce se extind
intraventricular. Frecvent localizate sub ventriculul IV . Se pot dezvolta rapid i atunci au aspect
imagistic identic cu cel al ependimoamelor.
Papiloamele de plexuri coroide. CT: mas intraventricular izo- sau hiperdens, lobulat,
intens iodofil, cu calcificri i hemoragii i rar pseudochiste. RM: leziune lobulat, cu semnal
variabil n T1 datorit chisturilor i calcificrilor; semnal heterogen n T2 prin hemoragie; captare
neomogen.
Carcinoamele de plexuri coroide sunt rare, agresive, depesc marginile ventriculilor,
neregulat conturate, cu edem perilezional, gadofile i conin frecvent chisturi i hemoragii.
Tumori neuroectodermice primitive
Meduloblastoamele sunt frecvente n fosa posterioar la copii, localizate deseori la nivelul
ventricului IV, iar la aduli n emisferele cerebeloase. Determin compresia, invazia ventriculului
IV i hidrocefalie. CT: mas nodular hiperdens, localizat pe linia median la nivelul fosei
posterioare, bine conturat, ce poate conine chiste i calcificri. Capteaz intens i se pot evidenia
ncrcarea subarahnoidian i diseminarea leptomeningee. RM: hiposemnal heterogen T1 i
hipersemnal heterogen T2. Capteaz neomogen contrast.
Neuroblastoamele - frecvente la copii i sunt localizate la nivelul emisferelor cerebrale.
Sunt tumori mari, neregulat conturate, cu edem perilezional redus. CT: densiti heterogene i
captare neomogen postcontrast. RM: semnal variabil n funcie de prezena hemoragiilor,
chisturilor i calcificrilor; gadofilie neomogen; diseminare subarahnoidian.
Tumori ale celulelor ganglionare
Ganglioglioamele i gangliocitoamele CT: tumor mic, net conturat, cu zone izodense i
hipodense, calcificri i chiste, cu captare neomogen postcontrast i.v.; edem perilezional prezent
la tumorile voluminoase. RM: semnal variabil datorit poriunilor chistice i calcificrilor; de obicei
hipersemnal heterogen T2 i captare postcontrast prezent.
Hemangioblastoamele CT: tumor mixt, solid i chistic, net conturat, cu captare la
nivelul poriunii solide, ce determin hidrocefalie prin compresiunea sau invazia ventriculului IV.
Majoritatea sunt predominant chistice. RM: semnal T1 i T2 heterogen la nivelul poriunii solide,
care este gadofil; hipersemnal T1 i PD i izosemnal T2 la nivelul componentei chistice.
Tumorile regiunii pineale
Germinoamele. CT: mas hiperdens, neregulat conturat, cu calcificri, iodofil; priz de
contrast la nivelul arahnoidei i depozite ependimare. RM: leziune neregulat conturat, izosemnal
cu substana cenuie n T1 i T2, cu efect de mas, care determin hidrocefalie i capteaz intens
substana de contrast.
Teratoamele. CT: net conturate, cu arii de transformare chistic, densiti mixte, calcare i
grsoase i cu iodofilie discret. Cnd se producere ruptura lor se evideniaz densiti lipidice
arahnoidiene sau ventriculare. RM: evideniaz diferite aspecte ale captrii contrastului.
Pinealocitoamele. CT: au arii hipo- i hiperdense; capteaz relativ omogen postcontrast i.v.
RM: hipersemnal T2; calcificri.
Pinealoblastoamele. CT tind s fie mai dense dect pinealocitoamele i s aib mai puine
calcificri; uneori prezint o poriune central neiodofil; sunt invazive i se extind la ventriculi i
subarahnoidian. RM izosemnal T2; captare postcontrast i.v.,deseori periferic.
Glioamele. CT: mase hipo- sau izodense, cu captare inelar periferic. Tumorile
voluminoase determin hidrocefalie.
Meningioamele regiunii pineale aspect similar cu cel din alte localizri.
Coriocarcinoamele i carcinoamele cu celule embrionare sunt extrem de rare.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

262

Chisturile pineale sunt frecvente. CT: leziuni cu densiti chistice i ncrcare periferic
postcontrast i.v. RM: margini nete, hiposemnal T1 i hipersemnal T2 omogene, captare postcontrast
periferic, la nivelul esutului pineal sau membranei chistului.
Limfoamele cerebrale primitive CT: leziuni izo- sau hiperdense cu localizare profund,
neregulat conturate, cu edem perilezional i efect de mas reduse. Leziunile neasociate cu SIDA nu
prezint hemoragii i necroze centrale i capteaz omogen postcontrast i.v. RM: hipo- sau
izosemnal T1 comparativ cu substana cenuie i hiposemnal T2 n raport cu apa. Limfoamele
neasociate cu SIDA prezint semnal omogen, sunt localizate periventricular i se ncarc uniform
postcontrast i.v., iar cele asociate cu SIDA capteaz inelar periferic.
Metastazele cerebrale :leziunile apar infra i supratentorial i au edem vasogenic marcat.
Leziunile unice sunt dificil de difereniat de tumorile primare i de abcese. CT: mase hipo- sau
izodense, cu dimensiuni variabile, deseori multiple, net conturate, cu ncrcare inelar periferic
sau nodular omogen n cazul leziunilor mici. Pot fi hemoragice i apar hiperdense. Rareori sunt
calcificate sau necrotice ori chistice. Metastazele leptomeningee pot fi evideniate postcontrast i.v.
RM: Majoritatea au hiposemnal T1. Hemoragiile intratumorale sunt evideniate pe secvenele T1.
Captarea postcontrast i.v. poate fi inelar, nodular sau heterogen.
Tumori extra-axiale
Neurinoamele de acustic. CT: localizare n unghiului ponto-cerebelos, mas izodens,
omogen, net conturat; captare omogen; eventualele poriuni chistice sunt neiodofile. Determin
lrgirea cisternelor homolaterale. Pot apare eroziuni ale conductului auditiv intern. RM: mas n
hipo- sau izosemnal T1 i hipersemnal T2 comparativ cu trunchiul cerebral i gadofilie intens cu
excepia poriunilor chistice. Leziunile mari pot conine necroze i hemoragii. Poriunea de la
nivelul unghiului ponto-cerebelos este net conturat.
Meningioame. Au baz larg pe suprafaa intern a durei. CT: mas hiperdens, omogen,
net conturat, cu calcificri punctiforme sau difuze i captare omogen postcontrast i.v. Peritumoral
apare edemul vasogenic sau lrgirea spaiului subarahnoidian. Se mai pot evidenia: hiperostoz
adiacent, mici arii hemoragice intratumorale, pstrarea interfeei dintre substana cenuie i cea
alb i compresiunea asupra substanei albe. Meningioamele agresive apar heterodense spontan i
postcontrast i.v., neregulat conturate i cu vene de drenaj anormale. RM: leziune rotund, lobulat
sau cu baz dural ntins, net conturat, n izosemnal T1 i T2, cu prezena unei margini vasculare
i a unei interfee ntre tumor i substana cerebral; gadofilie intens, neomogen. Se pot evidenia
captarea postcontrast la nivelul marginilor bazei durale (coada dural), hiperostoza adiacent,
calcificrile i, rareori, componente chistice sau necrotice, invazia sau obstrucia sinusului venos.
Meningioamele intraventriculare, de la nivelul sinusului cavernos, unghiului ponto-cerebelos, n
plac au caracteristici particulare.
Tumori malformative
Chisturi epidermoide. CT: mas omogen, fluid, contur neregulat, lrgirea spaiului
arahnoidian nconjurtor, neiodofil, fr edem perilezional, rareori cu calcificri periferice. RM:
leziune n hiposemnal T1 i hipersemnal T2, net conturat, negadofil i fr edem n jur. Sunt
discret mai intense dect apa n T1, izointense cu aceasta n T2 i hiperintense pe secvenele PD,
ceea ce permite diferenierea de chisturile arahnoidiene.
Chisturi dermoide. CT: mas cu densiti grsoase, calcificri, neiodofil, fr edem perilezional.
RM: semnal heterogen T1 i T2 datorit coninutului variabil n ap, grsime i calciu, aspect
lobulat, contur net.
Chisturile arahnoidiene. Se localizeaz la nivelul fosei cerebrale medii, regiunii
supraselare, fosei posterioare, convexitii. Se pot complica prin hemoragie. CT: densiti similare
cu cele ale apei, contur net, uneori hemoragii, absena captrii postcontrast i.v. i a edemului
perilezional. RM: semnal identic cu LCR i celelalte caracteristici detectate prin CT.
Chisturile coloidale sunt localizate n ventriculului III. CT: rotunde, net conturate,
hiperdense, omogene, care pot capta discret postcontrast i.v. i determin ngroarea omogen a

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

263

septum pellucidum i hidrocefalie. RM: semnal omogen, care variaz de la un chist la altul datorit
coninutului diferit n material mucoid, ap i substane paramagnetice; de obicei, hipersemnal T1
i hiposemnal discret T2; uneori captare la nivelul capsulei; hidrocefalie.
Lipoamele. CT: mas cu densiti grsoase, uneori calcificri periferice. RM: intensitatea
semnalului caracteristic grsimii, agenezia corpului calos (n 50% din cazuri) i uneori nglobarea
ramurilor arterei cerebrale anterioare.
PATOLOGIE CEREBRAL VASCULAR
Infarctul cerebral
Infarctul arterial Cel mai frecvent infarctul este localizat n teritoriul arterei cerebrale medii
i este determinat de ischemie, prin emboli aterosclerotici sau tromboz, prin spasm arterial, hipoxie
sever, afeciuni dismetabolice. n infarct se poate dezvolta hemoragie.
Cronologia infarctului cerebral:

Stadiile hiperacut i acut precoce: 6h - 2zile - CT: hipodensitate imprecis conturat n

teritoriul vascular afectat; efect de mas discret, tergerea interfeei dintre substana gri i cea alb;
uneori semnul hiperdensitii arterei cerebrale medii; hemoragia n infarct n primele 24 de ore are
aspect hiperdens. RM: anomalii de flux vascular: absena zonelor de flow-void; prezena captrii
postcontrast; modificri morfologice date de edemul cerebral citotoxic,care bpote fi detectat
precoce n secvenele T1, N i T2: hipersemnal T2 i N dup primele 8 ore i hiposemnal n T1
dup 16 ore; modificri ale semnalului parenchimului; captarea de contrast n stadiul acut fr
modificri de semnal parenchimatos n primele 24h este semn de prognostic favorabil, n timp ce
captarea i modificrile parenchimatoase cu hipersemnal n T2 sunt semne de prognostic
nefavorabil; captarea de substan de contrast dup 24 de ore este semn evident de infarct; aspectul
hemoragiei n stadiul acut precoce este hiposemnal n T2 i ocazional hipersemnal n T1.

Stadiul acut zilele 3-7 - CT: hipodensiti (4-14 UH) n substana gri i alb, cu contur
difuz, iodofile i uneori cu efect de mas. Cele profunde apar ca hipodensiti rotund-ovalare.
Hemoragiile pot fi prezente. RM: edemul vasogenic are hiposemnal T1 i hipersemnal T2. Captarea
postcontrast este frecvent n leziunile corticale i rar n cele din substana gri necortical i
profunde.

Stadiul subacut - de la 2 sptmni la o lun - CT: densiti apropiate de densitile LCR,

efect de mas diminuat; captarea contrastului este maxim, fie giriform, fie rotund-ovalar n
infarctele profunde; n formele combinate corticale i profunde, captare inelar care delimiteaz
centrul necrotic; densitatea hemoragiilor scade. RM: semnal heterogen n funcie de proteinele
interstiiale i stadiile de dezvoltare ale focarelor de hemoragie. De obicei apare hiposemnal T1 i
hipersemnal T2. Captarea de contrast este redus avnd aspect giriform n infarctul cortical i form
rotund n infarctul profund.

Infarctul peste o lun cronic - CT: densitile scad, sunt comparabile cu apa, conturul
devine net; pot apare chiste parenchimatoase i atrofie cerebral focal. Captarea cu contrast
persist de la 6 sptmni la 6 luni, este inelar periferic, nconjurnd necroza central; pot apare
microcalcificri n zona de necroz. RM: atrofie focal, encefalomalacie cu hiposemnal n T1 i
hipersemnal n T2; contururi neregulate; depozitele de hemosiderin sunt hipointense nconjurate
adesea de inel cortical atrofic. Methemoglobina este cu hipersemnal T1 i T2 n infarctul de peste
4 luni. Degenerarea valerian apare cu hiposemnal T2 n tractul corticospinal dup 1 lun, peste 3
luni devine permanent cu hipersemnal T2.
Infarctele lacunare. CT: la 50% se evideniaz leziunea n 10 zile; sub 2mm nu se
vizualizeaz; n faza acut apare ca o hipodensitate slab definit, tardiv devenind mai mic, cu
densiti de lichid i bine conturat; n stadiul subacut capteaz contrast. RM: infarctul subacut i
cronic apare ca o leziune focal izointens cu LCR n T1 i T2; n stadiul acut este slab conturat,
iar n stadiul cronic este net conturat; apare dilatarea spaiilor perivasculare care sunt n izosemnal
cu LCR.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

264

Infarctele multiple ale arterelor intracraniene de calibru mare sunt de origine embolic i provin
de la artera carotid intern avnd origine ateromatoas; pot avea i origine cardiac.
Hemoragia intracranian netraumatic
Hemoragia intraparenchimatoas. CT: leziune hiperdens (56-76 UH), bine definit,
omogen; dup 3 zile densitatea scade cu 1,5 UH pe zi pn ajunge la densiti de fluid; contururile
pot fi nete sau difuze; exist o cantitate medie de edem. n stadiul subacut exist captare inelar a
substanei de contrast. ncepnd cu stadiul subacut se dezvolt focare de atrofie care duc la leziuni
hipodense focale de encefalomalacie. RM: moleculele de hemoglobin se degradeaz n:
oxihemoglobin, dezoxihemoglobin, methemoglobin i hemosiderin. Are 4 stadii: supraacut
(primele ore), acut (primele ore2 zile), subacut (2 zile4 sptmni) i cronic (peste 4 sptmni).
n stadiul supraacut: este constituit dintr-un amestec de oxihemoglobin i dezoxihemoglobin;
cnd predomin oxihemoglobina apare n hipo- sau izosemnal T1 i hipersemnal T2. n stadiul acut
conine dezoxihemoglobin aprnd discret hiposemnal pn la izosemnal T1 i hiposemnal T2,
intensitatea semnalului n T2 scznd cu creterea cmpului magnetic; hematomul este nconjurat
de edem, n hiposemnal T1 i hipersemnal T2. n stadiul subacut dezoximethemoglobina
intracelular este oxidat n methemoglobin intracelular, proces ce debuteaz la periferia
hematomului (cu hipersemnal T1 i hiposemnal T2) i progreseaz spre centru. n T1 hematomul
poate avea edem perilezional cu hiposemnal, un contur periferic cu hipersemnal (methemoglobin
intracelular) i un centru hipo- sau izointens (dezoxihemoglobin intracelular). n T2 apar: contur
cu semnal nalt, periferie cu semnal sczut i un centru cu hiposemnal. n timp methemoglobina
intracelular domin i apare hipersemnal uniform n T2. Dup 1 sptmn pn la 1 lun
methemoglobina intracelular devine extracelular i are hipersemnal T1i T2, cu centrul
hematomului n hipo- sau izosemnal T1. Dac bariera hematoencefalic este intact apare un inel
periferic de hemosiderin n hiposemnal mai evident n T2, a crui grosime crete cu vrsta
hematomului. Edemul perilezional se reduce n timp; dup dispariia sa la sfritul stadiului subacut,
hematomul prezint un inel de hemosiderin n hiposemnal T1 i T2 i o zon central de
methemoglobin extracelular n hipersemnal T1 i T2. Stadiul cronic: methemoglobina din
centrul hematomului este distrus i resorbit, coninutul rmne fluid cu puine proteine, fr fier
i este izointens cu LCR,ce poate fi resorbit lsnd numai un inel de hemosiderin. Hematomul
cronic poate avea cteva aspecte: 1. centrul n izo- sau hipersemnal (n funcie de resorbia sau
prezena methemoglobinei) cu inel n hiposemnal (hemosiderina); 2. imagine n hiposemnal dat de
prezena hemosiderinei, cu resorbia complet a oricrui fluid.
Hemoragia subarahnoidian. CT: hiperdensitate n cisternele perimezencefalice, fisurile
sylviene interemisferice, anurile cerebrale sau juxtatentorial. Detectarea RM necesit utilizarea
secvenelor FLAIR. Hipersemnalul RM apare dup circa o sptmn.
Anevrismele intracraniene. Anevrismul fusiform este secundar aterosclerozei i apare pe
arterele bazilare sau carotide. Anevrismul sacular este congenital. Sub 5% sunt de cauz micotic,
traumatic i tumoral i au localizare periferic. CT evideniaz hemoragia subarahnoidian,
hematomul intraparenchimatos ca hiperdensitate i calcificrile din pereii anevrismului. Scannurile cu contrast evideniaz anevrisme mai mari de 5mm diametru. AngioRM vizualizeaz
anevrismul, iar RM evideniaz, n caz de ruptur, hematomul i n funcie de localizarea
hematomului sugereaz diagnosticul de anevrism rupt.
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Leziunile intracraniene primare
Leziunile neuronale primare sunt:
1. Leziuni difuze de axoni. Jonciunea cortico-medular a lobilor temporal i frontal sunt
cel mai adesea afectate, precum i structurile profunde. CT: detecteaz edemul cu obliterarea
cisternelor perimezencefalice i adesea hemoragie subarahnoidian i microhemoragii localizate n
arii hipodense; sunt evideniate i efectele secundare: infarct, deplasri ale structurilor cerebrale,

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

265

hernie cerebral, encefalomalacie, porencefalie, atrofie i hidrocefalie. RM: vizualizeaza edemul i

microfocarele hemoragice; leziunile de axon difuze au diametrul ntre 5 i 15mm, sunt ovale; tardiv
se evideniaz atrofia i focarele hemoragice cu hemosiderin.
2. Contuzia cortical afecteaz substana gri superficial, fr afectarea substanei albe
profunde; se asociaz cu hemoragie si cu leziuni difuze de axoni. CT :leziuni corticale heterodense,
cu hemoragii i edem; efectul de mas este maxim n a 5-a zi post traumatism; ariile focale de
hemoragie se pot vizualiza iniial, dar sunt mai evidente n primele zile i ncep s se resoarb dup
alte cteva zile, pn la sptmni. Contuzia nehemoragic este hipodens n stadiul acut i devine
izodens n urmtoarele 2-3 sptmni; este iodofil n acest stadiu. CT detecteaz i leziunile
secundare: edem difuz biemisferic, hipodensiti, obliterarea sau compresia cisternelor
perimezencefalice. RM: localizeaz i identific edemul i hemoragia: imagine cu hipersemnal T2
(leziune nonhemoragic) ce alterneaz cu focare hemoragice sau hemoragie mare; scann-urile
seriate sunt necesare datorit tendinei leziunilor hemoragice i edematoase de a crete n primele 5
zile.
3. Leziunile subcorticale ale substanei gri. Sunt frecvent hemoragice. CT i RM identific
hemoragia subcortical a substanei gri; RM identific leziunile nehemoragice, leziunile neuronale
primare asociate.
4. Leziunile primare de trunchi cerebral. Reprezint afectarea difuz a axonilor
trunchiului; leziunea primar este localizat posterior i lateral n mezencefal i superior n punte;
frecvent sunt leziuni nehemoragice; leziunile hemoragice i nehemoragice din mezencefal i puntea
superioar sunt bine vizibile RM.
Leziuni hemoragice primare
1. Hematomul epidural. Se dezvolt n spaiul dintre endocraniu i dur. CT :colecie
hiperdens, biconvex sub i adiacent liniei de fractur, uneori cu efect de mas. Cele cu sngerare
activ prezint o hipodensitate central. Formele cronice de hematom epidural venos sunt hipodense
cu captare periferic. RM :are acuratee diagnostic mare n detectarea hematomului venos de
vertex i a hematomului epidural subacut. Semnalul hematomului depinde de vrst, mrime,
hematocrit.
2. Hematomul subdural. Hemoragie n spaiul dintre dur i arahnoid. Este o colecie
subdural de snge coagulat sau snge proaspt care rezult din contuzie sau dilacerare cortical ca
i din rupturi de vase. Hematomul cronic subdural apare n spaiile subarahnoidiene mari (ex:
btrni, nou nscui) prin ruptura venelor de legtur ntre cortex i dur; adesea prezint membrane
care nconjoar hematomul. Hematoamele dezvoltate dup traumatisme minore sunt hiperdensiti
omogene, cu form semilunar i neasociate cu leziuni cerebrale. Hematoamele mari cu efect de
mas pot dezvolta atrofie cerebral ipsilateral.
Hematomul subdural acut. CT: hiperdensitate omogen, lentiform, cu efect de mas
asupra structurilor liniei mediane. Frecvent este localizat pe convexitatea lateral, dar poate apare
i subfrontal, subtemporal sau interemisferic. Poate fi i izodens. n stadiile tardive este prezent
encefalomacia. RM: este superior CT-ului n examinarea hematomului subdural vechi, precum i
n prima zi n detectarea localizrilor subtemporale, subfrontale i la nivelul fosei posterioare.
Hematomul subdural cronic. CT: imagine hipodens sau izodens, periferic, lentiform,
frecvent cu nivel de lichid i uneori cu calcificri; poate prezenta capsul care este iodofil. Cele
izodense sunt dificil de evideniat existnd urmtoarea semiologie: deplasarea anturilor, semnul
substanei albe bombate, capsul iodofil i deplasarea venelor corticale. RM: semnale T1, N i
T2 caracteristice dezoxihemoglobinei i methemoglobinei; prezena unui nivel de lichid reprezint
sngerare recent.
Higroma subdural este o colecie subdural de LCR prin ruptura membranei arahnoide
nu prezint membrane nconjurtoare. La examenul CT i RM higroma este izointens cu LCR-ul.
3. Hematomul intraparenchimatos traumatic este rezultatul contuziei, iar cele profunde
sunt rezultatul leziunilor difuze de axon.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

266

4. Hemoragia intraventricular: cantitile minime de hemoragie intraventricular sunt

fr sechele cea masiv necesit drenaj. CT i RM stabilesc diagnosticul.
5. Hemoragia subarahnoidian: forma posttraumatic rezult din ruptura vaselor mici
subarahnoidiene, nermnnd sechele. CT: hiperdensitate cu aspect digitiform.
Leziuni vasculare primare: disecia arterial, dilacerarea i ocluziile arteriale.
Leziuni intracraniene secundare
Edemul cerebral difuz, asociat sau nu cu leziuni primare cerebrale are rat mare de
mortalitate; varianta benign apare la copii, n traumatisme minore i evolueaz cu recuperare
complet. CT n edemul cerebral sever: hipodensitate emisferic omogen, dispariia interfeei
substan alb - substan cenuie i compresie a spaiilor LCR; semnul cerebelos prezent =
hipodensitate emisferic i izodensitate cerebeloas. Hernia cerebral subfalciform, transtentorial
sau tonsilar, cu ischemie secundar sau infarct hemoragic determin compresia substanei
cerebrale, nervilor i vaselor sanguine.
Alte leziuni secundare sunt reprezentate de embolii ale ramurilor arteriale, infarcte, ocluzii
arteriale i leziuni hipoxice difuze.
INFECIILE I INFLAMAIILE CEREBRALE
Infecii bacteriene - Cerebrita i abcesul cerebral
Sursele de infecie: hematogene, extensii directe i traumatismele deschise.
Cerebrita. CT: zon hipodens cu margini neregulate, edem i ncrcare heterogen uneori
giriform postcontrast i.v. RM: hiposemnal T1 i hipersemnal T2.
Abcesul. CT: leziune hipodens cu ncrcare inelar periferic, cu grosime uniform n faza
precoce i fin, net n faza tardiv; edem perilezional prezent. RM:leziune cu semnal mixt,
neomogen nconjurat de un inel n hiposemnal T2, cu ncrcare postcontrast i edem perilezional
vasogenic n hipersemnal T2. Prezena gazului apare postoperator sau indic infecie cu germeni
anaerobi sau fistula ce comunic cu exteriorul. Evoluia spre vindecare a abcesului este demonstrat
de diminuarea captrii postcontrast a capsulei i poate persista mai multe luni. Tardiv se produc
atrofie focal secundar i encefalomalacie.
Ventriculitele. Pot fi determinate de ruptura intraventricular a unui abces
intraparenchimatos, infecii meningeale sau ale unturilor ventriculare. CT: evideniaz captare
postcontrast la nivel ependimar, edem periventricular, hidrocefalie i LCR discret hiperdens. RM:
mrirea ventriculilor, LCR discret hiperintens T1 datorit fluidului purulent, edem periventricular
i ncrcare ependimar postcontrast; ependimul poate apare ca o band n izosemnal T2 ntre LCR
n hipersemnal i edemul periventricular n hipersemnal.
Meningitele. Pot fi limitate la nivelul piei mater i arahnoidei leptomeningite- sau pot
afecta i dura mater pahimeningite. Se clasific n: infecioase (bacteriene, virale, tuberculoase i
fungice) i neinfecioase (hemoragii subarahnoidiene, sarcoidoz).
Meningitele purulente se produc prin diseminare hematogen, extensie direct de la infecii
ale sinusurilor paranazale sau mastoidei sau reprezint complicaii ale rinolicvoreei sau
otolicvoreei. Meningita acut bacterian se descrie ca form purulent i granulomatoas, pentru
diagnosticul pozitiv i diferenial. 1. Faza precoce a infeciei purulente: membranele infectate devin
hiperemice i apare exudat care destinde spaiile subarahnoidiene; se produce necroza piei si
arahnoidei; necroza arahnoidei este responsabil de exudatul subarahnoidian, iar a piei de cerebrit
i abces. 2. Faza medie: necroz i tromboz vascular cu infarcte corticale. 3. Faza tardiv:
exsudatul din cisternele bazale i anuri este urmat de fibroz leptomeningeal i ngroare. CT i
RM evideniaz edem cerebral difuz cu ventriculi mici, hidrocefalie, colecie subdural fluid,
infarct cortical, abces cerebral, ventriculit, tromboz de sinus dural. Scann-urile iniiale sunt
normale. Secvenele T2 evideniaz edemul cortical i infarctul, iar CT demonstreaz tergerea
cisternelor printr-un exudat izodens purulent. RM vizualizeaz captarea leptomeningelui, iar CT
demonstreaz captare marcat perimezencefalic i interemisferic. Colecia purulent subdural

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

267

are densiti crescute fa de cea steril. Diagnosticul diferenial al ngrorii i captrii contrastului
la nivelul leptomeningelui i durei: meningiom, limfom, leucemie, metastaze, infarct focal acut i
subacut, meningit, postoperator, postunt, postpuncie lombar, posthemoragie subarahnoidian.
Empiemul epidural si subdural
Empiemul subdural dezvolt mai frecvent abces cerebral dect empiemul epidural, precum
i tromboz venoas, infarct arterial i venos. Poate avea extensie interemisferic. CT i RM
demonstreaz colecie lentiform n cel epidural i semilunar n cel subdural, hipo- i izodens la
examenul CT i hiper- sau izosemnal la examenul RM; captare de contrast la nivelul
leptomeningelui, capsulei abcesului i la nivelul capsulei subdurale. Pot apare deplasarea
sinusului venos dural n raport cu tblia intern de ctre un empiem epidural i tromboza de sinus
venos.
Bolile granulomatoase
Tuberculoza cerebral
Meningita tuberculoas afecteaz preferenial cisternele bazale. Pot apare infarcte,
hidrocefalie i calcificri. Infiltraia granulomatoas a meningelui produce exudat bazal
fibrogelatinos blocnd cisternele i rezultnd hidrocefalie i arterit. Arterita la rndul ei produce
infarcte n teritoriul de distribuie al arterei cerebrale medii. CT i RM : ngroare meningeal cu
captare de contrast, hidrocefalie, infarcte, edem. CT :cisternele sunt izo- sau hiperdense i se pot
vizualiza calcificri n meningele bazal. RM: n T1 i proton density (PD) - cisterne n hipersemnal.
Tuberculomul extraaxial apare ca o ngroare nodular meningeal. Tuberculomul
parenchimatos apare n substana alb periventricular sau la nivelul jonciunii cortico-medulare i
tinde s fie multifocal sau conglomerat; la tineri este localizat infratentorial; localizarea
intraventricular este rar, ventriculita aprnd ocazional. Tuberculoamele: leziuni cu centrul
cazeos i leziuni nodulare, mici, multiple, bine delimitate, cu peretele gros i neted, captante de
contrast inelar, omogen sau neomogen. CT: semnul intei care este patognomonic pentru
tuberculom, inel captant cu centrul hiperdens dat de calcificare sau de captare de contrast; edemul
este redus. RM: centrul n hiper- sau izosemnal T2 cu inel hipointens. Diagnostic diferenial al
tuberculomului: tumor primar, metastaz, abces piogenic, micotic, cisticercoz, meningiom n
plac cu tuberculomul extraaxial.
Sarcoidoza
Neurosarcoidoza invadeaz meningele, parenchimul i plexurile coroide. CT: izo- sau
hiperdensitate i captare de contrast n cisternele bazale, interemisferic i la nivelul fisurilor
silviene. Se mai pot ntlni mase meningeale captante, mase nodulare uor hipodense
parenchimatoase ce capteaz omogen i au un grad variat de edem. RM: Sarcoidoza meningeal
afecteaz meningele bazilar, producnd ngrori meningeale i nodulariti ce pot deveni mase
extraaxiale mari. RM evideniaz: ngroare meningeal cu hipo- sau izosemnal n T1 i semnal
mixt n T2; captare de contrast. Neurosarcoidoza parenchimatoas afecteaz substana alb
periventricular, hipotalamusul, chiasma optic, glanda hipofiz. Nodulii parenchimatoi prezint
hipersemnal heterogen T2, captare omogen de contrast i edem vasogenic. Sarcoidoza
meningovascular produce noduli i captare neregulat la nivelul piei mater, infarcte mici sau
glioz ischemic care au hipersemnal n T2 i captare marcat de contrast a esutului perivascular.
Infiltraia granulomatoas sarcoidotic a plexurilor coroide se poate extinde la ependimul
ventricular, putnd s apar ncrcare ependimar, mase nodulare cu baza la ependim captante
postcontrast i.v. i hidrocefalie. Prezena nodulilor exclude prezena meningitei bacteriene i
micotice ca i extensia marcat a contrastului ce cuprinde spaiile subarahnoidiene, perivasculare i
asocierea ncrcrii nodulare corticale noncavitare i periventriculare este patognomonic. De
asemenea, caracteristic este i tendina interesrii structurilor extra- i intraaxiale i a cisternei
chiasmatice hipotalamice. Diagnosticul diferenial al maselor nodulare se poate face cu:
meningiomul, metastazele, limfomul, interesarea parenchimatoas din scleroza multipl (slab

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

268

difereniere n T2 i hipersemnal heterogen, ncrcare marcat a majoritii nodulilor); afectarea

multifocal parenchimatoas fungic i tuberculoas nu poate fi difereniat de sarcoidoz.
Infeciile fungice
Sunt dou grupe majore de fungi care pot cauza infecii ale SNC:
germeni patogeni adevrai- afecteaz de obicei gazde imunocompetente;
germeni oportuniti infecteaz pacieni imunodeprimai.
Pot apare : hidrocefalie, ventriculite, infarcte focale i atrofie cortical; calcificrile pot
apare tardiv.
Examenul RM are o acuratee mai bun n identificarea infeciilor fungice dect CT. n
meningitele fungice se evideniaz: ncrcare cu contrast la nivelul cisternelor bazale; hidrocefalie;
ncrcare cu contrast a nodulilor cu posibil captare inelar; infarct, atrofie. Aspectul CT este similar
cu cel din tuberculoz. n criptococoz: mase granulomatoase ce capteaz, cu sau fr inel periferic,
noduli miliari captani, iodofili i invadarea plexurilor coroide. n aspergiloz - infecie extins de
la sinusurile paranazale. Histoplasmoza produce cerebrit, iar nocardioza i aspergiloza:
hipodensiti definite cu sau fr captare de contrast. Pot apare abcese, infarcte i hemoragii n
granulom.
Infeciile parazitare
Cisticercoza se localizeaz intraventricular, parenchimatos i la nivelul arahnoidei. Are 4
stadii de dezvoltare: coloidal, vezicular, nodular i nodular calcificat. CT: chistele viabile sunt
izodense, necaptante; uneori se vizualizeaz cisticerci vii, fr edem. Cnd larva moare peretele
chistului capteaz contrast i apare edem. n stadii tardive apar chisturi calcificate cu diametre de
7-10mm. RM: n stadiul 1 fluidul chistului este n izosemnal T1 i T2, iar mai trziu prezint
hipersemnal discret T1. n stadiul 2 i la nceputul stadiului 3 peretele chistului n hiposemnal T2
este nconjurat de edem, inflamaie i glioz i captez postcontrast i.v. n stadiul 3 leziunea poate
capta contrast ca un nodul solid sau inelar cu grosime variabil; n acest stadiu leziunea este n
izosemnal T1 i hiposemnal T2. Poate apare dilataie de ventricul IV. n stadiile tardive nu se
vizualizeaz perete de chist sau scoleci.
Echinococoza (boala hidatic). CT: mas de obicei cortical, rar extradural, izodens cu
LCR, neiodofil i fr edem perilezional; pot apare subierea i eroziuni ale tbliei interne
adiacente, precum i calcificri ale peretelui chistului. RM: imagine chistic (izo- sau hipersemnal
discret T1 i izosemnal T2), cu perete subire n hiposemnal T2; pot fi evideniate vezicule fiice.
Infeciile virale
Encefalita
Virusurile atac neuronii i produc cromatoliz i picnoz; rezult infiltraie
parenchimatoas prin celule inflamatorii. Encefalita prin Herpes simplex cauzat de tipul 1 care
provoac meningoencefalit necrozant focal, afecteaz de obicei un lob temporal. CT: n primele
zile aspect normal apoi edem temporal uni- sau bilateral cu sau fr hemoragii focale, cu efect de
mas discret; la sfritul primei sptmni captare de contrast moderat, iar dup 2 sptmni
captare giriform. RM: stadiul acut: mas hiperintens n T2 (edem) n lobul temporal, iar tardiv
leziuni n cortexul insular i lobul frontal inferior; capteaz contrast giriform, uneori apar hemoragii
focale; stadiul tardiv este cu encefalomalacie frontal i temporal, necroz chistic i atrofie
focal.
TORCH este o encefalit determinat de infecia prenatal cu Toxoplasma gondii i
virusurile rubeolic, citomegalic i herpetic. CT i RM : calcificri subependimare i n ganglionii
bazali, ventriculomegalie, atrofie i microcefalie.
SIDA
Virusul HIV provoac encefalit subacut care produce atrofie in substana alb, ganglionii
bazali, trunchiul cerebral, cerebel, cu evitarea substanei gri corticale. Uneori poate produce

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

269

encefalit focal i meningit. CT i RM identific atrofie cerebral progresiv, difuz. CT: focare
de hipodensitate n substana alb i periventricular, necaptante i fr efect de mas; la copii apar
calcificri n ganglionii bazali. RM: vizualizeaz arii de demielinizare simetrice, extinse
periventricular,centrul semioval,n ganglionii bazali,cu contururi neregulate, hiperintense n T2,
necaptante i fr efect de mas.
Toxoplasmoza produce inflamaie i necroz parenchimatoas. CT: leziunile sunt omogene
sau mixte: izo-, hipodensiti. RM: mici leziuni nodulare periferice cu izo-, hiposemnal T1 i izo-,
hipersemnal T2, mase necrotice centrale largi, edem i uneori mase solide heterogene cu captare
inelar periferic.
Criptococoza produce meningit i leziuni intraparenchimatoase. CT :leziunile sunt hiposau izodense. RM: leziunile intraparenchimatoase largi sunt hiperintense n T2 i apar n: ganglionii
bazali, talamus i mezencefal. Att CT ct i RM demonstreaz lipsa captrii de contrast.
Tuberculoza are cele dou forme (meningit i tuberculoame) i are acelai aspect ca la
pacienii fr SIDA.
Leucoencefalopatia multifocal progresiv. CT: hipodensitate necaptant. RM:
demielinizarea este asimetric i localizat n centrul semioval, hipointens n T1, hiperintens n
T2; leziunile sunt bilaterale, asimetrice, cu margini neregulate, fr efect de mas, necaptante i au
predispoziie pentru substana alb subcortical occipital i parietal.
Citomegalovirusurile afecteaz ependimul, zona periventricular i centrul semioval. CT:
hipodensitate periventricular, iodofil. RM: band groas periventricular cu hiposemnal T1,
hipersemnal T2 i captare de contrast.
Limfomul este cea mai comun tumor prezent la pacienii cu SIDA; are predispoziie
pentru hemoragie i necroz; se localizeaz profund, are edem, captare difuz sau inelar a
contrastului. CT: leziuni izo- sau hiperdense, fr calcificri. RM: hipo- sau izosemnal T1 i semnal
variabil T2.
AFECIUNI DEGENERATIVE ALE SUBSTANTEI ALBE
Scleroza multipl este cea mai frecvent afeciune demielinizant primar. La nivel
cerebral apar multiple leziuni focale cu dimensiuni variabile de la 1mm la civa cm localizate n
special n substana alb periventricular i mai rar la nivelul cortexului, cerebelului i trunchiului
cerebral.
CT: sensibilitate redus; se pot evidenia focare izo- sau hipodense n substana alb care n
fazele acute de demielinizare pot prezenta ncrcare inelar periferic postcontrast i.v. RM: leziuni
conglomerate sau ovoidale n hipo- sau izosemnal T1 i hipersemnal T2. Leziunile conglomerate
apar mai frecvent periventricular i sunt difuz delimitate, iar cele ovoidale sunt mai bine conturate
i orientate perpendicular pe ventriculii laterali. Plcile active tind s aib dimensiuni mai mari i
pot prezenta margini n hipersemnal T1 i hiposemnal T2. Rareori apar edem perilezional i efect
de mas. Postcontrast i.v. leziunile active se ncarc inelar periferic, cu maxim de captare la 30min.
dup injectare, iar cele cronice sunt necaptante. Administrarea unor doze duble sau triple de Gd
permite evidenierea captrii la nivelul leziunilor care nu se ncarc dup administrarea unei singure
doze.
HIPOFIZA
Leziuni cu origine selar
Adenomul hipofizar. Este tumor benign cu origine n adenohipofiz.
Macroadenoamele sunt n general nefuncionale; pot dezvolta hemoragie. Necroza sau
infarctul apar n apoplexia hipofizar. CT: aua balonizat, adenom este izodens i captant difuz,
foarte rar are un inel periferic de calcificare sau calcificare central; uneori are componente chistice.
RM: aua balonizat i extensia macroadenomului supraselar, paraselar i asupra structurilor
adiacente (chiasma optic, sinusul cavernos i sfenoid). nglobarea arterei carotide este semn de
invazie a sinusului cavernos. Microadenomul. CT: sunt leziuni mici hipodense, necaptante. RM:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

270

arie focal hipointens n T1, necaptant n primele 5 minute, aprnd ca o leziune chistic
nconjurat de esut normal captant; dup 1 or adenomul capteaz; leziunile care nu se ncarc nici
dup 1 or sunt chiste sau alte tipuri de adenoame.
Chistele intraselare
Ele conin lichid cerebrospinal, au pereii subiri i destind aua; sunt difereniate uor de
aua goal. Chistul fantei Rathke este un chist epitelial care poate fi n ntregime intraselar sau se
poate dezvolta n spaiul supraselar. CT: mase chistice hipodense n interior sau parial deasupra
eii cu captare periferic la nivelul peretelui n chistele inflamate; diagnosticul diferenial se face
cu: craniofaringiomul, adenomul chistic hipofizar i abcesul. RM demonstreaz 2 tipuri distincte:
semnal omogen similar cu LCR; semnal hiperintens n T2 (tip mucoid).
Sindromul de ea goal - absena parenchimului glandular, aua coninnd parial sau
total LCR. Poate fi:primar diafragma selar incompetent, cu formarea unei cisterne
intraselare;secundar necroza peripartum (sindrom Seehan), iradierea unui adenom, chirurgical.
CT: densitate de LCR la nivelul eii cu sau fr lrgirea acesteia si absena captrii
contrastului. RM: poate evidenia hipofiza de dimensiuni reduse, aplatizat de-a lungul planeului
selar; infundibulul este n poziie median i hipofiza are semnal normal RM.
Leziunile cu origine extraselar
Anevrismele arteriale. Apar n regiunea paraselar, n artera comunicant anterioar, n
artera cerebral intern la originea comunicantei posterioare sau n artera bazilar. CT: evideniaz
anevrismele de peste 3-5mm dar trebuie difereniate de o bucl vascular sau de o ectazie; mas
paraselar cu mic hiperdensitate central ce poate fi nconjurat de un inel izodens (trombus);
lumenul se ncarc rapid i intens postcontrast. RM: anevrismul sacular zone focale bine
circumscrise cu hiposemnal T1, T2, semnal variabil, mixt dac este prezent tromboza; anevrismul
gigant zone de hipo-, izo- sau hipersemnal n T2, T1, datorit prezenei trombuilor de vrste
diferite; anevrismul fusiform arter alungit sau ectaziat, cu semnal RM intraluminal variabil
dat de curgerea turbulent sau ncetinit a sngelui sau de tromboza patial sau total; anevrismul
disecant peretele arterial interesat este ngroat cu semnal intermediar spre nalt n T1, T2; zona
de hiposemnal corespunztoare lumenului este ngustat.
Leziuni tumorale
La acest nivel se pot dezvolta: craniofaringioame, meningioame, glioame, chisturi
arahnoidiene, tumori dermoide i epidermoide, germinoame, teratoame, hamartoame de tuber
cinereum, limfoame.
Craniofaringioamele. Sunt tumori benigne cu cretere lent, n mod obinuit chistice dar
pot fi i parial chistice sau solide. Pot conine calciu; majoritatea sunt supraselare dar uneori pot fi
intraselare; rareori se pot dezvolta n ntregime intraventricular (la nivelul ventriculului III). CT:
calcificri (80%); chiste(85%); ncrcare cu contrast a unor mase supraselare. RM: evideniaz cu
acuratee localizarea supraselar a tumorii i deplasarea structurilor juxtaselare. Craniofaringiomul
intraventricular (form rar) este de obicei solid, iodofil i se asociaz cu ngroarea septului
pellucidum. ncrcarea este neomogen, cu hipersemnal n T1 (datorit coninutului de colesterol
i/sau methemoglobin), n timp ce hipersemnalul T2 este caracteristic tumorilor chistice. Poriunile
necalcificate sunt T1 izointense i n hipersemnal.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

14.1.a

271

14.2.a

14.3.a

14.4.

Fig.14.1. a,b,c. a,b- Infarct ischemice n stadiul supraacut CT normal i IRM difuziune infarct capsulo-lenticular
stng n hipersemnal; c. Infartc ischemic acut teritoriul ACM drept zon hipodens cortico-subcortical temporal
dreapt; Fig. 14.2. a,b infarct ischemic de vrf de bazilar secvne T1 sag i T2 ax; Fig.14.3. a,b,c hemoragii
acute intraparenchimatoase i intraventriculare n hipersemnal secvene T2 FLAIR axial i CT nativ cu hematom
hiperdens T-O drept; Fig.14.4. a-hemoragie cerebro-meningee n teritoriul ACM drept cu acumulri hiperdense CT
i.p. i extranevraxiale; b- hemoragie acut n hipersemnal T2 la nivelul vii sylviene stngi; c abces F-T stng
zon hipodens fluid cu priz periferic de contrast ex.CT p.c. cu edem vasogenic hipodens posthematom
i.p.operat.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

272

14.5.a

14.6 a

14.7.a

14.8. a
b
c
Fig. 14.5. Anevrism sacciform de ACM dreapt a CT nativ- cu mas hiperdens rotund extranevraxial dreapt
n valea sylvian; b- p.contrast CT leziuea se dovedete de natur vascular prin priza de contrast intens; cconfirmarea anevrismului la angioIRM arterial 3DTOF; Fig. 14.6 tromboz de sinus sigmoid drept a- axT2
hipersemnal venos sigmoidian drept la examenul IRM T2 ax; b angiovenos IRM trombusul se prezint n
hiposemnal, lacunar n sinusul venos lateral drept; c secvene angio3D IRM venos cu cofirmarea trombozei n
hiposemnal, parial; Fig.14.7 MAV pial temporal dreapt a- CT cu contrast structuri serpiginoase de tip
vascular cu priz de contrast intens nidus- cu aport artrial din ACM i drenaj n venele corticale; b- secvene ax T2
native structurile vasculare sunt n hiposemnal, cu aspect serpiginos; c- acelai caz secvene angioIRM care arat
complexitatea malformaiei; Fig.14.8 Leziuni traumatice cranio-cerebrale CT i RM : a dilacerare frontal; bhematom subdural acut hiperdens CT(b) i subacut tardiv n hipersemnal T1 dup ruperea unei MAV piale.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

273

14.9.a

14.10.a

14.11.a

Fig. 14.9 Angiom venos cu dilataie n capde meduz la nivelul emisferului cerebelos drept asociat cu un cavernom
malformaie criptic de trunchi cerebral a,b CT postcontrast c- T1 ax postcontrast;.
Fig. 14.10-a,b- glioblastom i astrocitom pilocitic supratentoriale ca tumori intranevraxiale cu priz hetrogen,
periferic de contrast, edem perilezional i efect de mas; c- meduloblastom de fos posterioar; d,e- metastaze
cerebrale- aspct CT postcontrast; Fig.14.11. a- craniofaringiom cu componente chistice, calcificri i dezvoltare
supraselar; b- macroadenom extensiv; c- microadenom hipofizar secven Sag T1 postcontrast nodul milimetric
adenohipofizar n hiposemnal T1..

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

274

BIBLIOGRAFIE
1. ANASTASATU C., BERCEA O., FIERBINEANU O.; Curs de ftiziologie (pentru studeni)
editia IV-a; IMF Bucureti 1986 ;
2. ANTON M., COSTIC I., POPESCU P., ALEXANDRU I.; Semiologie medical vol I; IMF
Bucureti 1979 ;
3. ANTON M., COSTIC I., POPESCU P., ALEXANDRU I.; Semiologie medical, vol II; IMF
Bucureti 1979 ; 272-277 ;
4. BADEA G., BADEA R., VLEANU A., MIRCEA P., DUDEA S.M., Baze1e ecografiei
clinice; Editura Medica1, Bucureti 1994; 72-76;
5. BANCU V. E.; Pato1ogie chirurgica1; Editura Didactic i Pedagogic; Bucureti 1979;;
6. BARCAN F.; Afectiuni1e mediastinu1ui in BARCAN F., POPESCU P., VOICU T.;
Diagnosticu1 radiologic n patologia organelor toracale; Editura Medical; Bucureti 1980;
7. BARCAN F.; Diagnosticu1 diferential radiologic n pato1ogia organe1or toracale; Editura
medica1; Bucureti 1981;
8. BARCAN F.; Neop1asmul pu1monar n BARCAN F., POPESCU P., VOICU T.; Diagnosticu1
radiologic n pato1ogia organelor toracale; Editura Medica1; Bucureti 1980;
9. BHUTANI M.S.; Interventional endoscopic ultrasonography: state of the art at the new
milenium; Endoscopy 2000; 32(1);
10. BURGENER A. F., KORMANO M.; Differential Diagnosis in Computed Tomography, Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, 1996;
11. BURGENER A. F., MEYERS P. S., TAN K. RAYMOND, ZAUNBAUER W.; Diferential
Diagnosis in Magnetic Resonance Imaging, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2002;
12. BURGENER F.A., MEYERS P.S., ZAUNBAUER W., TAN R.K.; Differential diagnosis in
Magnetic Resonance Imaging; Thieme Medical Publishers, Inc., Stuttgart, New York 2002;
13. DANIIL C; Metode i tehnici uzuale n rntgendiagnostic; Polirom; Iai 1999;;
14. DE GEER G.; Benign and malignant mediastinal lesions n SPERBER M.; Radiologic diagnosis
of chest disease; Springer-Verlag 1998; 484-500;
15. DOROBANU M.; Ecocardiografia transesofagiana. Tehnic, indicaii, contraindicaii n
Jumalul de chirurgie toracic Vol. 5, Nr.1, Ianuarie-Aprilie 2000;
16. DOYON D., CANABIS E.-A., IBA-ZIZEN M.-T., ROGER B., FRIJA J., PARIENTE D., IDYPERETTI I.; Imagerie par rsonace magntique formation; 3e dition, Masson, Paris, 2000;
17. FISHER M.R; Thorax and heart n RUNGE V.M.; Clinical magnetic resonance imaging; J.B.
Lippincott Company Philadelphia 1990;
18. FLEISCHMANN D., RUBIN G.D., PAIK D.S., YEN S.Y., HILFIKER P.R, BEAULIEU E.F.,
NAPEL S.; Stair-step artifacts with single versus multiple detector-row helical CT n
Radiology; Volume 216, Number 1; July 2000;185-196;
19. FLOWER C.D.R; Interventional techniques in the thorax n Syllabus 3rd Refresher Course 1994
on Chest Radiology; 277-286;
20. FOORD K.D.; PACS workstation respectification: display, data flow, system integration, and
environmental issues, derived from analysis of the Conquest Hospital pre-DICOM PACS
experience n European Radiology Volume 9, Number 6; 1999; 1161-1169;
21. GALBENU P.; Morfopatologia cancerului bronhopulmonar n HORVAT T., DEDIU M.,
RLEA A; Cancerul bronhopulmonar Universul SA Bucureti 2000;
22. GRANCEA V.; Bazele radiologiei i imagisticii medicale; Editura Medical Bucureti 1996;
23. MOSS A.A, GAMSU G., GENANT H.K; Computed tomography of the body with magnetic
resonance imaging; W.B.Saunders Company; USA 1992;
24. PAN I., Roventa. N.,VLADAREANU M. Radiodiagnosticul osteoarticular; Editura
Medical Bucureti 1977;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

275

25. PUN R.; Tratat de medicin intern, vol.I, Bolile aparatului respirator; Editura medical;
Bucureti 1983;
26. PUNESCU-PODEANU A.; Baze clinice pentru practica medical; Editura Medical;
Bucureti 1984;
27. POP T.; Ecografia clinic diagnostic i intervenional; Editura Medical, Bucureti;1998;
28. PROKOP M., GALANSKI M., VAN DER MOLLEN A., J., SCHAEFER-PROKOP C.; Spiral
and Multislice computed tomography of the body; Georg Thieme Verlag, Stuttgard; 2003;
29. ROSADO DE CHRISTENSON M.L.; Tumors of the lung, pleura and chest; Sillabus
radiologic-pathologic correlations; Viena; March 7-12 1999;
30. SAVTTER-BlL M.L., LIEBERMEISTER E., PETER J., HEINZE H.G.; Improvement of
radiotherapy planning in breast cancer by internal mammary lymphoscintigraphy in European
Radiology Volume 4, Number 1; 1994;pag. 18-22;
31. SCHAEFER-PROKOP C., PROKOP M.. FLEISCHMANN D., HEROLD C.; High-resolution
CT of diffuse interstitial lung disease: Key findings in common disorders n European
Radiology Volume 11, Number 3; 2001; 373-392;
32. VASILE N.; Tomodensitomtrie corps entier; Editions Vigot; Paris 1990;
33. WEGENER O.H.; Ganzkrper computer tomographie; Blackwell Wissenschaft; Berlin 1992;
34. WHITE P, ETTINGER D.S., Tissue is the issue. is endoscopic ultrasonography with or without
fine needle aspiration biopsy in the staging of non-small cell lung cancer an advance? Ann
Intern Med 1997; 127: 643-645;
35. WIERSEMA M.J., VAZQUEZ-SEQUEIROS E, WIERSEMA L.M.; Evaluation of mediastinal
lympadenopathy with endoscopic US-guided fine-needle aspiration biopsy. Radiology 2001;
219: 252-257;
36. WIERSEMA MJ.; The linear array echoendoscope. n Gastrointestinal Endosonography, Van
Damm J, Sivak MV eds, WB Saunders, 1999; 3: 29-43.