Sunteți pe pagina 1din 63

Patologia colului uterin

Patologia colului uterin


n raport cu inseria vaginului, colul uterin are dou poriuni

(supravaginal i intravaginal).
Are form conic i lungimea de 3 cm.
Are un canal cervical i 2 orificii: extern i intern.
Exocolul este acoperit de un epiteliu pavimentos, endocolul este
cptuit cu un strat de celule cilindrice.
Prin intermediul pereilor vaginali, colul este anterior n raport cu
fundul vezicii urinare, posterior cu rectul i lateral cu partea
inferioar a parametrelor (paracolpos) prin care trec arterele
vezico-vaginale, venele plexiforme, vasele limfatice i ureterele.

Vascularizaia colului - provine din arterele uterine prin ramurile cervico i

vezico-vaginale i direct din arterele hipogastrice prin ramurile vaginale


lungi.
Limfaticele - se descriu trei ci:
calea anterioar - care duce limfa n ganglionii iliaci externi;
calea hipogastric - care duce limfa n ganglionii iliaci interni;
calea posterioar (trunchiul sacrat) - care duce limfa n ganglionii presacrai
i promontoriului.
Colul are urmtoarele funcii:
funcia menstrual -permite scurgerea sngelui menstrual;
funcia sexual -excitarea lui crete secreia glandelor endocervicale ct i
un reflex de aspiraie;
funcia de fecundaie - prin glera sa, cu anumite proprieti ajut
ascensiunea spermatozoizilor i capacitaia lor;
funcia de gestaie - colul realizeaz n sarcin un sistem de obstruare
mecanic i biochimic a cavitii uterine;
funcia de static pelvin - colul uterin intervine n statica visceral pelvin
prin raporturile sale cu uterul i vaginul.

Patologia malformativ

Anomaliile sunt n relaie cu perioada n care agentul teratogen a acionat.


absena colului;
uter didelf (bicorn, bicervical );
col septat;
hipotrofia congenital a colului;
atrezia colului;
stenoze ale orificiului intern, extern ale colului.
Aceste anomalii ale colului se ntalnesc de obicei asociate cu anomaliile
corpului uterin (uter didelf, uter bicon, uter unicon, uter septat, uter
comunicant sau uter n H).
Absena uterului, colului i vaginului cu prezena ovarelor alctuiesc
sindromul Rokitanski-Kster-Hausser

Patologia infecioas a colului uterin

Cervicitele colului uterin


Pot fi acute, subacute i cronice.
Infectarea colului este favorizat de contactul sexual infectant, nateri

i avorturi cu rupturi de col, igien sexual deficitar, vulvovaginitele,


boli debilitante (oboseal, subalimentaie, etc).
Germenii patogeni pot fi: gonococul, chlamydiile, streptococul D i E,
enterococul, colibacili, proteus, trichomonas, candida, micoplasme,
virui, etc

Diagnostic
Simptomatologia este mai acut sau mai estompat n funcie de

forma clinic (acut, subacut, cronic).


Se manifesta prin leucoree abundent albicioas sau galben-verzuie
purulent n relaie cu germenul care o determin.
Examenul cu valve - col congestionat acoperit de secreii. Exprimarea
ntre valve a colului determina scurgerea din endocol de puroi, snge.
Exocervicita (ectropion gr ec = n afar tropion = a ntoarce) apare ca
o eroziune, o ulceraie a colului, fie prin eversarea mucoasei
endocervicale n care mucoasa apare ca un burelet roietic cu pliuri
longitudinale, fie se ntlnete ectopia (gr ec = n afar, topos = loc)
care nseamn alunecarea mucoasei endocervicale n afara orificiului
extern al colului.
Apare ca o zon de mucoas roie situat periorificial ce sngereaz
la atingere.
Caracteristic: celulele pavimentoase ale exocolului sunt nlocuite cu
celulele cilindrice ale endocolului

1.col aspect normal colposcopie


2.exocervicita

1.ectopie-acid acetic
2.ectopie-Lugol

Examenele paraclinice:

examenul bacteriologic al leucoreei;


frotiul citologic Babe-Papanicolau pentru depistarea precoce a

cancerului de col uterin;


testul Lahm Schiller (colorat cu soluia de Lugol) evideniaz
zonele de iod negative (lips de glicogen n celulele mucoasei
bolnave);
colposcopia -efectuat cu ajutorul colposcopului care mrete
ca un microscop imaginea.

Evoluia
Cervicitele netratate pot
evolua spre procese
inflamatorii pelvine
(parametre anexe,
peritoneu), pot da sterilitate,
dispareunie, dureri cronice
pelvine, menometroragii, sau
spre devin cervicite cronice
Uneori se pot vindeca sau
duc la displazii, care se
agraveaz determinand
leziuni preneoplazice.

Tratamentul cervicitelor
Cervicitele acute i subacute necesit tratament cu antibiotice,
(n funcie de agentul etiologic).
Local se pot folosi ovule cu preparate care acioneaz pe
germenul identificat sau presupus.
Igiena locala prin irigaii vaginale cu substane antiseptice.
Se mai administreaz antiinflamatorii nespecifice.
Tratamentul cervicitelor cronice se bazeaz pe distrugerea
mucoasei, lucru realizat prin electrocauterizare,
diatermocoagulare, criocoagulare, vaporizare cu laser.

Cervicita acut cu Chlamydia


trachomatis
Clinic este asimptomatic, dar se
manifest printr-o leucoree
Cervicita gonococic acut
necaracteristic. Examinarea cu
Se manifest prin scurgeri
valvele poate evidenia o scurgere
vulvovaginale abundente, verzui,
muco-purulent din canalul cervical.
disurie, tenesme rectale.
Local se constat congestie edem Colul este edemaiat, eritematos, cu
mucoasa friabil.
i friabilitatea mucoasei colului.
Confirmarea unei cervicite cu
Diagnosticul este clinic i de
laborator (evidenierea
Chlamydia se face prin nsmnri
diplococului Gram-negativ).
pe medii speciale,anticorpi
Necesit tratament de specialitate.
monoclonali marcai cu fluorescein
pentru un antigen specific de
Igiena locala, ovule vaginale cu
membran de Chlamydia. Mai sunt
antibiotic.
metode serologice, metodele ELISA
Se trateaz obligatoriu i
cu anticorpi monoclonali conjugai cu
partenerul.
enzime.
Tratamentul de elecie se face cu
Doxycyclin la bolnav i partener, 2
capsule de 100 mg pe zi (n prima zi)
apoi cte o capsul de 100 mg, 10 14 zile.

Cervicita acut cu mycoplasme


Cele dou grupe care produc
infecii genitale i urinare la femeie
sunt: Mycoplasma Hominis i
Ureaplasma Urealiticum.
Sunt identificate prin metode
serologice - test ELISA pentru
IgG, IgM i IgA.
Pot produce n sarcin
corioamniotit i endometrite
tardive postpartum, iar la nou
nscui infecii oculare, pulmonare
i meningeale.
Mycoplasmele sunt sensibile la
Tetraciclin i Eritromicin.

Cervicitele cu herpes virus simplex


(HVS-2)
Este o boal veziculo-ulcerativ,
transmis sexual.
Bolnava, la 3 - 7 zile dup un
contact sexual infectat, acuz
arsuri, parestezii apoi apar papule,
vezicule, ulceraii.
Poate apare limfangit inghinal,
tulburri urinare, febr.
Diagnosticul de laborator- metode
serologice - test ELISA pentru
IgG, IgM i IgA.
Boala poate fi implicat n apariia
cancerului de col.
n sarcin exist pericolul infeciei
nou-nscutului.
Tratament: Acyclovir (Zovirax), 10
zile.

Cervicitele cu Papylloma virus (HPV)


La om au fost descrise peste 100 de tipuri
care au fost clasificate dup secvena
nucleotidelor din ADN-ul viral.
Pe mucoase, virusul produce condiloame de
diverse tipuri i forme (plate, profilerative). Unele tipuri sunt oncogene
( 16,18).
Are tropism pentru celulele epiteliale scuamoase
Caracteristic pentru infecia cu HPV este prezena celulelor koilocite (o
celul mare cu nucleu voluminos nconjurat de o cavitate citoplasmatic
larg).
Aspectele colposcopice nu sunt specifice i seamn numai cu
displaziile cervicale.
Examenul histologic atenioneaz prin prezena koilocitelor.
Tratamentul cuprinde cauterizarea leziunii, vaporizare cu laser,
conizaie.
Tratamentul profilactic - vaccinarea

Tumorile benigne ale colului uterin


Tumorile chistice
Chistul sau oul Naboth se
formeaz prin obturarea orificiilor
glandulare ale epiteliului cilindric,
ca urmare a epitelizrii.
La examenul cu valve apar ca
nite boseluri pe suprafaa colului,
de culoare argintiu strlucitoare
sau glbuie, solitare sau grupate,
de mrimi diferite (civa mm
diametru).
Colposcopic, chisturile apar ca
zone albe acoperite de un epiteliu
malpighian strlucitor brzdat de
vase. Au evoluie benign.
Tratamentul const n spargerea
chistului i cauterizarea bazei
chistului.

Chisturile endometriozice
Chisturile endometriozice au o
culoare albastr, n timpul
menstruaiei devin roieticnegricioase (reacia acestui
esut ectopic la hormonii
sexuali).
Ele se pot ulcera dnd aspectul
unei mase polipoide ulceroase
asemntoare cancerului de col.
Clinic - sngerare, dismenoree,
dispareunie, tulburri vezicale i
rectale.
Examenul obiectiv cu valvele i
tueul vaginal, evideniaz
chisturile, leziunile ulcerate i
modificrile infiltrative ale colului.
Tratamentul se face cu
progestative de sintez
(Danazol, analogi de LH),
cauterizare, amputaie de col
sau histerectomie.

Polipul cervical
Polipul poate fi mucos,
fibromucos, fibros.
Poate fi sesil sau pediculat, uneori
ulcerat.
Simptomatologie- sngerare,
leucoree.
La examenul cu valvele se
observ fie n interiorul canalului
cervical sau exteriorizat n afara
orificiului.
Diagnosticul se pune pe aspectul
clinic, examenul obiectiv local
(tueu vaginal, ex. cu valve).
Examenele paraclinice - biopsia.
Polipul se poate maligniza i poate
recidiva dup extirpare.
Tratamentul -extirpare cu
chiuretarea bazei de implantare i
examen histopatologic.

Condilomatoza colului
Condiloma acuminata apar frecvent n sarcin, are origine viral i se
manifest prin leucoree abundent i purulent.
Se pune n eviden la examenele cu valve.
Tratamentul const n extirpare i examen histopatologic.
Hemangiomul colului
Este rar superficial i produce sngerri neregulate.
Se trateaz prin coagulare.
Fibromiomul colului
Localizarea tumorilor fibromiomatoase la nivelul colului este rar: 1 - 2%.
Se descriu: tumori care se localizeaz submucos i se confund cu polipul
endocervical, tumori ce evolueaz intramural sau subseros cu extindere
spre baza ligamentelor largi.
Diagnosticul se precizeaz prin ex. vaginal, examen cu valve.
Tratamentul este chirurgical: miomectomie cu cervicotomie pe cale
vaginal.
Calea abdominal se prefer pentru tumorile nalte supravaginale.

Tumorile maligne ale colului uterin


Leziunile preneoplazice ale colului uterin: Displaziile cervicale
Sunt considerate leziuni preneoplazice
Sunt leziuni caracterizate prin perturbarea arhitecturii i morfologiei celulelor

la nivelul epiteliului exocolului (90% intereseaz epiteliul malpighian i rar, n


10%, epiteliul cilindric).
Displaziei i sunt definite 3 grade: uoar, moderat i sever.
Numai examenul histologic afirm diagnosticul de displazie i gradele
respective.
Richard (1975) statueaz conceptul continuitii lezionale.
El a suprimat separarea ntre displaziile severe i cancerul n "situ"
deoarece diferenierea este dificil i muli autori confund displazia sever
cu cancerul n "situ".
Pentru acestea Richard a introdus termenul de "neoplazie cervical
intraepitelial" CIN (Cervical Intraepitelial Neoplasia), clasificnd leziunile n
CIN I , CIN II, CIN III.

CIN I corespunde displaziei

uoare (tulburarea de maturare


a epiteliului este prezent doar
n 1/3 profund), nu exist
anomalii nucleare, nici
perturbare arhitectural, iar
activitatea celular bazal este
discret crescut.
CIN II - (displazia moderat).
Modificarea celular ajunge
pn n 1/3 medie a epiteliului
(index mitotic crescut, anomalii
citonucleare moderate).

CIN III (displazie sever ).

Modificrile cuprind ntreg


epiteliul pn n straturile
superioare. Arhitectura epitelial
este tulburat indexul mitotic
crescut, atipiile citonucleare
sunt marcate.
n toate cazurile membrana
bazal este respectat.

Evoluia leziunilor preneoplazice (displazice)


Exist 3 modaliti evolutive: regresia, persistena (staionarea) i agravarea

n continuare pn la neoplasm.

Schema clasic de evoluie este:


CIN I CIN II CIN III CIS - cancer invaziv;
Cancerul "in situ" este atins n aproximativ 10 ani, ali 10 ani ar fi necesari

pentru cancer microinvaziv, apoi invaziv.


Schema evoluiei este ns imprevizibil, atingerea stadiului de carcinom
microinvaziv poate fi i de 1 an:
Deci, chiar CIN I poate evolua spre cancer "in situ" sau invaziv.
CIN I n 50% din cazuri dispare spontan.

Tratamentul leziunilor precanceroase


CIN I (displazie uoar)
tratament antiinflamator local (ovule antiseptice vaginale);
repetarea ex. citotumoral i colposcopic;
dac leziunea a disprut i examenul citologic este normal, bolnava

rmne sub supraveghere, repetndu se la 3 6 luni timp de 1-2 ani


examenul cito-tumoral i colposcopia;
dac leziunea persist i examenul colposcopic este satisfctor, se va
practica electrocauterizare, crioterapie, vaporizare laser CO2, apoi
urmrirea sistematic a leziunii prin controale repetate la 6 luni.
Dac CIN1 este colposcopic nesatisfctor, se va proceda la excizie
diatermic, laser conizaie, cu examen histologic

CIN II (displazie moderat)


Se va aplica aceeai metod distructiv, strict leziunilor exocervicale,
bolnava rmne n supraveghere.
n CIN I i CIN II cu jonciunea scuamo-cilindric neindividualizat bine se
practic conizaia.
CIN III (displazie agravat)
Se practic conizaia, care este i metod de diagnostic i de tratament.
n displaziile asociate cu hipertrofia colului se recomand amputaia colului.
Bolnavele cu conizaie i amputaie vor fi urmrite din 6 n 6 luni prin
examen cu valve, frotiu cervico-vaginal i colposcopie.

Cancerul de col uterin

n rile dezvoltate, se plaseaz pe locul IV printre localizrile

neoplazice, genito-mamare, dup cancerul mamar, cancerul de


endometru i cancerul ovarian.
Se nregistreaz n aceste ri o scdere a frecvenei neoplasmului
cervical prin introducerea programului naional de screening (frotiu
citotumoral vaginal) i prin tratarea leziunilor preneoplazice.
n ara noastr, nu exist o organizare riguroas a acestui program i
statistica nu este precis.
Vrsta medie de depistare este 52 de ani.
n ultimele decenii, incidena la femeile tinere este n cretere. Are ca
inciden dou vrfuri 35 -39 ani i n postmenopauz.

Frecventa de aparitie a cancerului cervical nu este cunoscua cu

precizie, literatura anglo-saxona indicand o rata de 8-10/100 000/an.


Ea difera de la o zona la alta, de la o tara la alta in functie de buna

functionare a programelor de screening, de gradul de educave a


femeilor si mai ales in functie de nivelul socio-economic, cancerul de
col uterin fiind in continuare o boala a populatiei sarace

Etiologie
Factorii favorizani se pot mpri n:

factori intrinseci (vrsta, status endocrin);


factori genetici familiali;
factori extrinseci (mediu, sexualitate).

Vrsta
Marea majoritate a cazurilor se grupeaz ntre 35-65 de ani cu deplasarea
actual spre vrste i mai tinere.
Statusul hormonal
Majoritatea cazurilor coincid cu dezechilibrele hormonale de premenopauz.
Legat de factorii hormonali se incrimineaz n etiologia cancerului de col
uterin, efectul posibil al medicaiei anticoncepionale (estroprogestative) i
tratamentul cu hormoni sexuali.
Factori genetici
Anumite modificri cromozomiale sunt mai frecvent afectate de evoluia
spre cancer de col uterin.
Leziunile displazice ale colului uterin
Sunt incriminate, deoarece s-a remarcat ca dac nu sunt tratate, au n unele
cazuri evoluie spre cancerul de col uterin.

Rolul sexualitii
Incidena cancerului de col uterin este mai mare la femeile cu debut precoce

al vieii sexuale. Acest lucru trebuie pus pe faptul c sub 20 de ani epiteliul
cervical nu este pregtit pentru o via sexual permanent, iar ca agent
carcinogenetic cel mai probabil este cel viral (Papillomavirus), care inoculat
o dat cu primele contacte sexuale gsete colul uterin nepregtit,
nematurat.
debutul mai ales in adolescenta a vietii sexuale, partenerii sexuali multipli,
prima sarcina la varsta foarte tanara, cresc riscul de 8 pana la 14 ori;
partenerul sexual are un rol important, observandu-se un risc crescut de
imbolnaire la femeile care, desi au un singur partener, acesta are multiple
partenere.
S-a observat scaderea riscului de imbolnavire la femeile casatorite cu
barbati circumcisi (evreice);
Factori socio-economici
Este mai frecvent la femeile aparinnd categoriilor sociale defavorizate, mai
frecvent n rile slab dezvoltate, la femeile cu igien local deficitar, la
femeile cu carene vitaminice, proteice.
Surmenaj fizic i psihic
Este de asemenea incriminat ca factor favorizant.
Factorul infecios i imunitar
n ultimii ani este susinut tot mai mult implicarea papilomavirusului n
cancerul de col uterin i de asemenea deficiena imunitar a organismului
femeii.

fumatul creste riscul de 3-4 ori;


statusul socio-economic arata incidenta mai mare la populatia

saraca , atat datorita deficientelor de igiena intima,femeile care


au dezvoltat cancer de col uterin avand nivele plasmatice
scazute de vitamina A, caroten si acid folic.
Din cele prezentate reiese evident factorul sexual in etiologia
neoplaziei cervicale, unii autori considerand o adevarata boala
cu transmisie sexuala".
Aceasta asertiune este sustinuta de cercetari recente care
incrimineaza factorul infectios in etiologia cancerului de col
uterin:
herpes simplex virus tip 2 (HSV-2);
human papiloma virus (HPV) desi relatia cauza-efect este greu
de dovedit.

HSV-2 a fost izolat si cultivat in culturi tisulare prelevate din cancer

cervical uman, iar ARN viral a fost depistat in leziunile CIN.


S-a emis mai recent ipoteza ca HSV-2 este initiatorul ce actioneaa ca
un mutagen, In timp ce HPV este promotorul aparitiei leziunii.
Posibilitatea biologica a rolului HPV in oncogeneza cervicala este
evidentiata si de faptul ca acesta determina infectia persistenta a
epiteliului metaplastic in zona scuamo-columnara.

Anatomie patologic
Cancerul de col uterin poate avea origine exocervical (cancerul
exocervical) sau endocervical (cancer endocervical).
Macroscopic apare sub 3 forme: vegetant, ulcerat i indurat.
Forma vegetant -exofitica, conopidiforma, friabila, sangeranda usor la
atingere si de obicei suprainfectata i are o mai slab tendin de
propagare
Forma ulcerat- col crateriform, tendina de propagare local i limfatic
este mare, endofitica, cu zone centrale exulcerate si margini reliefate,
cu aspecte pe sectoare de tip infiltrativ;
Forma indurat - forma nodulara, de obicei in histogeneza
endocewicala si expansionare spre exocervix, forma rar, ascunde un
cancer endocervical cu mare putere de propagare.
Ca numar leziunea poate fl unifocala, multifocala (mai rar) sau
circumferentiala.

Clasificarea histopatologica a cancerului colului uterin

Carcinoamele pe col restant

reprezinta aparitia neoplaziei


cervicale la 3 ani sau mai mult
de la histerectomie;
cand perioada este mai mica de
3 ani carcinomul este considerat
concomitent histerectomiei.
Tipurile histopatologice si modul
de extensie sunt aceleasi ca la
carcinomul obisnuit.

1.neo col colposcopie


2.zone iod negative

1. neo endocol
2. neo col st.I

1.Neo col uterin


2.Neo col uterin- infiltrativ

Neo col

Macroscopic leziunea devine vizibila in cancerul franc invaziv.


In cel microinvaziv colul poate sa apara macroscopic normal.
Cancerul microinvaziv a reprezentat si reprezinta un subiect

controversat intre anatomo-patologi, conceptul si definitia


variind mult in decursul timpului.
Ultima definitie acceptata de FIGO in 1994 cuprinde:
stadiul a1 - cancer cu invazie stromala mai mica de 3 mm de la
membrana bazala si nu mai larga de 6 mm,
stadiul a2 - invazie in adancime de 3-5 mm de la membrana
bazala si nu mai larga de 7 mm.
lnteresarea vasculara, venoasa sau limfatica nu modifica
aceasta stadialitate (cancer microinvaziv) pentru stadiul a1, nu
s-au constatat niciodata metastaze ganglionare, ceea ce
justifica conduita mult mai consewativa a multor autori pentru
acest stadiu.

Caile de extensie
In ordinea frecventei:
I. Din aproape in aproape , cea mai folosita (frecventa)

neoplasmul intinzandu-se ca o ,,pata de ulei", la epiteliul vaginal,


endocol, corp uterin, tesutul ceIulo-grasos din baza ligamentelor
largi, parametre, vezica urinara si rect.
II. Calea limfatica
A. Grupul ganglionar primar:
1. ggl paracervicali
2. ggl parametrului
3. ggl obturatori
4. ggl hipogastrici
5. ggi iliaci externi
6. ggl presacrati
B. Grup ganglionar secundar:
1. ggl iliaci comuni
2. ggl periaortici
3. ggl femurali profunzi si supetficiali
C. Calea hematogena - determinand metastaze la distanta osoase, pulmonare, cerebrale etc,

SEMNE SI SIMPTOME

Din nefericire sunt tardive, aparand in stadiile avansate, si cu

curabilitate redusa.
Cancerul microinvaziv este complet asimptomatic.
ln fazele incipiente de obicei apare o secretie apoasa, subtire,
neluata in seama de pacienta.
Primul semn caracteristic este o scurgere redusa,
nemirositoare, de obicei cu striuri sanghine, care apare de
regula dupa microtraumatisme (contact sexual, irigatii vaginale).
Pe masura ce boala avanseza sangerarea devine abundenta,
uneori mirositoare, amestecata cu puroi si/sau detritusuri
tisulare .
Tardiv in fazele avansate se adauga durerea in flancuri sau
membrele inferioare, disurie, hematurie, sangerari rectale, etc.

Stadializarea cancerului de col uterin

In literatua sunt folosite doua stadializari :


TNM - utilizata mai ales de oncologi si
FIG0 - folosita cu predilectie de ginecologi si radioterapeuti;
ultima se realizeaza mai usor si are marele avantaj de a permite o
foarte corecta codificare terapeutica.
Pentru stadiilizarea corecta a cancerului de col uterin sunt obligatorii:
examenul genital complet (examenul cu valve, tact vaginal si tact rectal,
de preferabil cu bolnava adormita pentru a elimina aprecieri false in
plus sau in minus);
examene paraclinice (urografie,cistoscopie si rectoscopie).

Diagnosticul stadial al cancerului de col uterin


Clasificarea stadial
Se utilizeaz mai multe clasificri, toate cu acelai scop i finalitate
F.I.G.O. - Federaia internaional de obstetric-ginecologie;
O.M.S. - Organizaia mondial a sntii (1978);
T - tumor;
N - adenopatie;
M - metastaz.
Nx = Evaluarea ganglionilor nu este posibil prin metodele clinice i paraclinice
utilizate;
N1 = Cu semne de invadare a ganglionilor regionali;
N2 = Ganglionii se palpeaz, ca o mas tumoral imobil pe peretele pelvin;
M0 = Fr semne de metastaz la distan;
M1 = Metastaze la distan prezente.
Stadiul IV poate fi n sistemul TNM (orice form de T) dar exist metastaze.
Pentru stadialitatea postoperatorie se adaug p n faa stadiului (pT1N0M0);
gradul de difereniere celular se noteaz cu G:
G1 = grad nalt de difereniere
G2 = grad mediu de difereniere
G3 = grad slab de difereniere
G4 = gradul de difereniere ce nu poate fi evaluat.
Dac se practic biopsia intit iar prin examen histopatologic se stabilete
diagnosticul de carcinom " in situ ", se va proceda la conizaie diagnostic. Este
posibil ca de fapt CIS ("in situ") s reprezinte prezena unui carcinom invaziv.

Stadializarea canceruluide col uterin (FIG0)

Diagnostic

Este usor in stadiiie avansate prin coroborarea semnelor si simptomelor

cu examenul histopatologic prin biopsie din leziune;


important este diagnosticul in stadiile incipiente in care coroborarea
examenului cu valve, a testului Lahm-Schiller, citologia, colposcopia si
biopsia tintita sub colposcop sunt esentiale
In cazuriie suspecte rezectia cu ansa diatermica (LLET) si/sau
conizatia diagnostica sunt foarte importante.
Diagnosticul pozitiv al cancerului de col uterin este numai anatomopatologic.
Screening-ul pentru cancerul de col uterin se face prin examen citologic
- usor de realizat, nu foarte costisitor - permitand diagnosticul in stadii
incipiente, cu imbunatatirea evidenta a prognosticului.

Examenele paraclinice
Testul Lham-Schiller i colposcopia, screning-ul citologic Babe

Papanicolau au mare valoare n depistarea precoce.


Testul Lham-Schiller (badijonarea colului cu Lugol) evideniaz zone iod
negative (ce nu se coloreaz acaju-brun) care trebuie de cele mai multe ori
biopsiate.
Colposcopia evideniaz i sugereaz existena pe col a unor displazii sau a
neoplasmului invaziv i dirijeaz biopsia intit.
Examenul citotumoral Babe-Papanicolau evideniaz celulele modificate
din clasa III - IV - V; (clasa III - colul suspect malign; clasa IV - celule
maligne; clasa V - celule maligne n placarde).
Nici unul din examenele descrise mai sus nu confirm diagnosticul de
neoplasm de col,doar biopsia i examenul histopatologic pot pune un
diagnostic de certitudine.
Alte examene care pot fi utile privind evoluia i ncadrarea stadial : Rx
pulmonar, urografia, cistoscopia, rectoscopia, limfografia, tomografia
computerizat, rezonana magnetic.

FORME PARTlCULARE ALE CANCERULUI DE COL UTERIN


Adenocarcinom
Reprezinta 10-15% din cancerele de col uterin;
are originea in glandele endocervicale, ceea ce face ca manifestarea lui

prin semne si simptome sa fie mai tardiva decat a cancerului exocervical.


Clinic se manifesta prin marirea portiunii intravaginale a colului, acesta
avand forma de butoias";
ulterior apar metroragii spontane sau la traumatisme ale colului, secretie
sanghino-purulenta, dureri, etc.
Caile de diseminare sunt aceleasi ca pentru carcinomul scuamos, dar
recidivele locale sunt mai frecvente datorita radiosensibilitatii mai reduse
comparativ cu acesta.
Cancerul de col si sarcina
Apare cu o incidenta de 0,02-0,07% din numarul de nasteri (Brown si
Jennings, Butsilis) si de 0,7- 2.25% din numarul neoplasmelor de col
uterin;
diagonosticul este dificil in formele incipiente si impune experienta si
acuratete din partea ginecologului si a anatomo-patologului.
Stabilirea stadialitatii bolii este de asemenea difilcila datorita imbibitiei
hidrice din sarcina ce poate masca procesele infiltrative din parametre.

Tratamentul cancerului de col

Tratamentul profilactic nseamn de fapt tratamentul cervicitelor

cronice, a displaziilor de col i a leziunilor traumatice ale colului dup


natere, avort.
Controale periodice ale colului uterin prin examene clinice i paraclinice
(citologie vaginal, colposcopie).
Igiena local i sexual este absolut necesar.

Tratamentul curativ
are la baz 2 principii:
extragerea n bloc a tumorii primare ct i a cilor locale de extindere
(chirurgie)
sterilizarea tumorii primare i extinderii ei regionale, lucru pe care l face
radioterapia.
Nu exist conduit absolut unitar n tratamentul cancerului de col
uterin.
Tratamentul chirurgical n exclusivitate este utilizat numai n tratarea
carcinoamelor "in situ" i microcarcinoamelor.
Chirurgia +radioterapia rmne tratamentul de elecie n stadiile
precoce.

TRATAMENT
Tratamentul cancerului de col uterin este complex - iradiere, chirurgie,

chimioterapie, tratament adjuvant


Momentul aplicarii fiecarei secvente terapeutice tine de analiza fiecarui
caz, de stadiul bolii, de starea locala si generala a pacientei, astfel incat
aspectul.
Decizia trebuie luata de comun de catre o echipa complexa formata din
ginecolog, anatomo-patolog, radioterapeut, oncolog si chimioterapeut.
este necesar un bilant general ce cuprinde
examen genital complet (cu stadializarea clinica)
examen clinic general,
radiografie pulmonara,
ECG, hemleucograma cu trombocite,
probele sferei hepatice,
ale sferei urinare,
VSH,
glicemie,
ecografie,
test de sarcina la bolnavele tinere,
iar pentru stadiile avansate urografie iv, cistoscopie, rectoscopie si
limfografie.

TRATAMENT CHIRURGICAL

In momentul de fata, marea majoritate a autorilor sunt adeptii

histerectomiei radicale
limfadeno-colpohisterectomia totala largita
care urmareste extirparea uterului, 1/3 craniale a vaginului, ligamentelor
uterosacrate si uterovezicale, parametrele, precum si statiilor
ganglionare ureterale, obturatorii, hipogastrice si iliace externe.
Metastazele ovariene sunt rare si de aceea actualmente se accepta
pastrarea ovarelor la femeile tinere si in stadiile incipiente.

TRATAMENT RADIOLOGIC
1.Brahiterapia sau curieterapia-sursa este in contact cu tumora
Brahiterapia vizeaza sterilizarea leziunii primitive si trebuie sa

acopere cu doza tumoricida volumul tinta: uterul, partea


proximala a parametrelor (punctul A) si treimea superiora a
vaginului.
Cand nu reuseste acest deziderat, este asociata iradierea prin
teleterapie.
2.Teleterapia, in care sursa de iradiere este la distanta de
tumora, utilizeaza fascicule de radiatii gamma
(telecobaltoterapie), fotoni X, electroni (accelerator linear si
betatron).
Constituie tratamentul de baza in tratamentul cancerului de col
uterin, deoarece are posibilitatea de a acoperi, cel putin cu doza
de referinta, volumul de tratament, in care este inclus volumul
tinta.
Brahiterapia si teleterapia se asociaza in mod obisnuit.
Succesiunea uneia fata de cealalta si dozele administrate fac
parte din strategia terapeutica si planul de tratament propriu-zis
al fiecarei bolnave.

Tratamentul citostatic

Este adjuvant si are urmatoarele indicatii:


1.Prezenta metastazelor ganglionare, a celor ovariene sau in

tesutul paramatrial, diagnosticate histologic dupa radiochirurgie.


Poate fi asociat cu o cura scurta de iradiere, daca doza
administrata anterior permite.
2. In formele avansate de boala, in asociere cu radioterapia.
3. In cazul recidivelor sau metastazelor la dis-tanta, in asociere
cu radioterapia.

STRATEGIA TERAPEUTICA IN FUNCTE DE STADIUL BOLII

Stadiul 0
Histerectomie totala cu conservarea anexelor la bolnave peste
40 ani.
La cele sub 40 ani si care si doresc o sarcina se poate indica
conizatia larga sau amputatia de col cu dispensarizare continua
si atenta.
Stadiul I a1
Histerectomie totala cu pastrarea anexelor la bolnavele sub 40
ani.
Histerectomie totala cu anexectomie bilaterala la bolnavele
peste 40 ani.
Postoperator, in cazul in care leziunea se dovedeste histologic
mai avansata, se procedeaza la:
- Limfadenectomie si brahiterapie la nivelul bontului vaginal 40
Gy la 4-6 saptamani de la interventie chiurgicala sau
- Teleterapie la nivelul pelvisului 40 Gy cu sau fara brahiterapie
30 Gy la bontul vaginal la 4-6 saptamani de la interventia
chirurgicala.
Unii autori anglo-saxoni accepta pentru cazuri speciale numai
amputatia de col (suntem sceptici pentru Romania in fata
acestei indicatii)

Stadiul I a2
Brahiterapie 60 Gy in punctele A din pa-rametre,
limfadenocolpohisterectomie totala Iargita la 5-6 saptamani;
Postoperator, in functie de rezultatul examenului histopatologic
al piesei operatorii si ganglionilor:
Brahiterapie 10-20 Gy la bontul vaginal dupa 4-6 saptamani de
la inteventie si/sau
Teleterapie 50 Gy cu sau fara protectie me-diana
Stadiul lb si Ila
Brahiterapie utero-vaginala 59-60 Gy in punctele A, teleterapie
40-50 Gy, cu protectie mediana de la 10-15 Gy,
limfadenocolpohisterectomie totala largita (cu colpectomie larga
pentru stadiul lla) la 6 saptarnani de la terminarea iradierii.

Postoperator in situatiile:
1) Tumora reziduala histologic - Brahiterapie 10-20 Gy la mucoasa

bontului vaginal la 4-6 saptamani de la inteventia chirugicala.


2) Unul sau mai multi ganglioni invadati, fara tumora reziduala
histologic
- Polichimioterapie 4-6 cure si teleterapie, in functie de doza primita
pre-operator.
3) Tumora reziduala si metastaze ganglionare
- Polichimioterapie 6-8 cure, teleterapie (daca doza anterior
administrata permite) si brahiterapie la bontul vaginal, introdusa dupa a
11-a cura de citostatice
Stadiul Ilb
Brahiterapie uterovaginala 58 Gy in punctul A, teleterapie cu protectie
mediana de la 20-25 Gy. DT = 48-50 Gy, interventie chirurgicala de tip
oncologic la 6 saptamani de la terminarea iradierii SAU
Teleterapie pe intreg pelvisul 20 Gy, brahiterapie uterovaginala 58 Gy,
reluarea teleterapiei pana la DT = 48-50 Gy, interventie chirurgicala de
tip oncologic dupa 6 saptamani.
lndicatia chirurgicala se face dupa un bilant de etapa amanuntit. Cand
actul chirurgical nu se considea oportun se indica polichimioterapie 4-6
cure.
Postoperator in functie de rezultatul examenului histopatologic sau in
cazul imposibilitatii extirparii unuia sau a mai multor ganglioni se preconizeaza aceeasi atitudine terapeutica ca si in stadiile lb si Ila.

Stadiul llla si lllb


Teleterapie pe intreg pelvisul 50 Gy (cu marginea inferioara a campului

de iradiere coborat pana la planul ce trece prin marginea tuberozitatilor


ischiatice in cazul stadiului llla), brahiterapie vaginala sau daca este
posibil utero-vaginala 45-50 Gy, polichimioterapie 8-10 cure SAU
2-3 cure polichimioterapie, teleterapie, brahiterapie si reluarea curelor
de citostatice pana la 8-10 cure in totalitate.
In cazul stadiilor llla, brahiterapia clasica poate fi suplimentata cu
brahiterapia pe mulaj vaginal.
lndicatia chirurgicala se va face dupa un bilant complet, eventual o
laparatomie exploratorie sau intereventii chirurgicale limitate, de
necesitate.
Datale din literatura si experienta noastra demonstreaza ca actul
chirurgical de tip oncologic nu creste rata supravietuirilor, dar creste
rata complicatiilor postoperatorii, cu toate consecintele acestora.
Stadiile III, cu hemoragii importante, vor beneficia ca prim act terapeutic
de brahiterapie intra-vaginala in scop hemostatic, dupa care urmeaza
indicatiile de mai sus.

Stadiul IVa si IVb


Polichimioterapie si teleterapie pe intreg pelvisul 60 Gy, cea a
metastazelor la distanta (cu deosebire cele osoase),
brahiterapie numai in scop hemostatic, doze mici si fractionate
(pericol de fistule recto-vaginale si vezico-vaginale).
lnterventii chirurgicale de stricta necesitate (sfera urinara,
colostomie), tratamente adjuvante, totul in scop paliativ in
functie de varsta, stare generala, boli asociate.
In cazul bolnavelor tratate anterior in alta institutie, nu se va lua
nici o decizie de ordin terapeutic, pana nu vor prezenta
documente care sa informeze despre: eventuale interventii
chirurgicale, rezultate histopatologice, citologii, iradiere.

STRATEGIA TERAPEUTICA IN CANCERUL DE COL ASOCIAT CU


SARCINA
Strategia tratamentului are in vedere
stabilirea preterapeutica a varstei sarcinii (ecografic),
diagnosticul histologic si stadiul de boala,
impreuna cu starea celorlalte sisteme vitale printr-o investigatie
complexa si rapida.
Metodele terapeutice se vor combina si succeda in functie de varsta
sarcinii si stadiul bolii.
Mentionam initial contraindicatiile majore:
chiuretajul cavitatii uterine;
nasterea pe cai naturale;
brahiterapia intrauterina;
alaptarea.

Stadiul l
In trimestrul I de sarcina
Brahiterapie intra-vaginala 45 Gy in punctele A din parametre;
interventie chirurgicala de tip oncologic la 15 zile de la terminarea iradierii;
teleterapie postoperatorie 50 Gy/pelvis la 3 saptamani de la interventia
chirurgicala.
In trimestrul II de sarcina
mica cezariana;
brahiterapie intravaginala la 8-10 zile de la interventia chirurgicala - 45 Gy in
punctele A din parametre,
teleterapie - 50 Gy/pelvis;
interventie chirurgicala de tip oncologic la 4-5 saptamani de la terminarea
teleterapiei.
In trimestrul Ill de sarcina
operatie cezariana in momentul aprecierii viabilitatii fatului;
brahiterapie intravaginala la 8-10 zile de la cezariana - 45 Gy in punctele A;
teleterapie 50 Gy/pelvis;
interventie chirurgicala de tip oncologic la 4-5 saptamani de la terminarea
teleterapiei.
Postoperator:
in cazul prezentei metastazelor ganglionare, polichimioterapie 8-10 cure;
in cazul tumorii reziduale - brahiterapie pe bontul vaginal 20 Gy;
in cazul prezentei tumorii reziduale si a metastazelor ganglionare, primul
timp este polichirnioterapia (8-10 cure) si apoi iradierea, in functie de doza
primita preoperator.

Stadiul II
In trimestrul I de sarcina
Brahiterapie intravaginala; interventie chirurgicala; teleterapie
postoperatorie asociata cu polichimioterapie la 3-4 saptamani
de la interventia chirurgicala (48-50 Gy/pelvis, respectiv 6-8
cure).
In trimestrul II de sarcina
mica cezariana; brahiterapie intravaginala, teleterapie,
interventie chirurgicala de tip oncologic.
In trimestrul III de sarcina
operatie cezariana, brahiterapie intravaginala, teleterapie,
interventie chirurgicala de tip oncologic.
Postoperator: in cazurile cu tumora reziduala si/sau metastaze
ganglionare se vor face indicatii ca si in stadiul I, trimestrul I si II
de sarcina, in functie de dozele administrate anterior si de
starea bontului vaginal (clinic, colposcopic, citologic) in ceea ce
priveqte iradierea postoperatorie, asociata cu polichimioterapie.

Stadiile Ill si IV
Rezolvarea statusului gravidic este pe primul plan
in I si al II-lea trimestru de sarcina se indica histerectomie totala;
in al Ill-lea trimestru de sarcina se indica cezariana in momentul

in care fatul este viabil;


apoi polichimioterapie si teleterapie in succe-siuni si doze

individualizate.

TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL RESTANT


I. Lipsa corpului uterin conduce la desenarea altui volum tinta in

ceea ce priveste brahiterapia.


In consecinta, doza administrata prin curieterapie se va diminua.
2. Se va insista insa ori de cate ori este posibil, pentru iradierea
endocervicala, alaturi de cea intravaginala.
3. Teleterapia nu sufera modificari esentiale.
4. Chirurgia are aceleagi indicatii ca si in cancerul de col cu uter
intact.
TRATAMENTUL SARCOMULUI DE COL UTERIN

lmpune atentie speciala.


Cu toate ca in literatura de specialitate, ca prim gest terapeutic de

foarte multe ori este indicata interventia chirurgicala, apoi teleterapia


pe intreg pelvisul si chimioterapia,
in opinia noastra iradierea prin brahiterapie, cel putin hemostatic, si
teleterapia asociata cu chimioterapia preoperator confera actului
chirurgical conditii mai bune.
Polichimioterapia se reia postoperator pana la 10-12 cure in
totalitate.