Sarcina prelungit

1. Terminologie. Definiie. Sarcina prelungit, depit, postdatat/suprapurtat,

postmatur sunt termeni folosii n literatura medical romn i internaional de- a
lungul timpurilor- din 1903 de la prima ediie (J. Whitridge Williams) pn n 2010, la
a 23 a ediie a Tratatului de Obstetric Williams (Appleton & Lange), pentru a discuta
sarcina ce duce la naterea unui ft cel puin cu 2 sptmni mai trziu fa de data
calculat, de la prima zi a ultimei menstruaii.
Termenul postdatare s-a abandonat, sarcin prelungit i depit sunt termeni preferai,
iar termenul postmatur se folosete pentru a descrie copilul cu caracteristici clinice
recunoscute a indica sarcina prelungit patologic. In raport cu VG, se discut de un timp
optim al naterii (Nicholson JM, et al, 2006)
Definiia internaional standard a sarcinii prelungite stabilit de OMS (1977) i de
International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO, 1986) este sarcina cu durat
peste 42 sptmni complete (294 zile) sau mai mult; din ziua a 295 a sarcina este
prelungit
40 42 sptmni complete este perioad de atenie (10-11% din nateri au loc n jurul
sptmnii 42); 3% dup 42 sptmni complete i 1% dintre aceste cazuri au probleme
fetale, deci 1% sunt prelungiri biologice.

2. Epidemiologie
2.1. Incidena. Factorii de risc Incidena este variabil n raport cu rile i cu
timpurile- de la 4 la 14% n Norvegia (Bakketeig LS, Bergsj P, 1991), 10% n SUA
(Norwitz ER, et al, 2007), fiind descris a se repeta la aceeai femeie (Olesen AW, et al,
1999), i a se asocia cu unii factori demografici ca vrsta, primiparitatea, sexul masculin
al ftului (Divon MY, et al, 2002), istoric de sarcin prelungit la mam (Mogren I, et al,
1999), factori genetici (Laursen M, et al, 2004) i status socio economic
2.2. Consecinele prelungirii sarcinii. Mortalitate i morbiditate perinatal.
Creterea real a duratei sarcinii s-a dovedit a se asocia cu morbiditate i mortalitate
perinatale, complicaii materne inducia travaliului i tentative de nmuiere cervical,
travalii distocice, operaie cezarian, traumatisme perineale, hemoragii i tromboembolii,
endomiometrite postpartum.
Istoric, n interval de aproximativ 30 ani (1965- 1991) n Suedia s-a constatat un nadir al
mortalitii perinatale n intervalul 39- 40 sptmni, cu cretere cnd se depesc 42
sptmni, iar dei cresc toate formele de mortalitate- antepartum, intrapartum i
neonatal, cel mai mult crete mortalitatea intrapartum legat de hipertensiunea
gestaional, travaliu prelungit prin disproporie cefalo-pelvic, datorit creterii excesive
fetale pn la macrosomie, anoxie inexplicabil i malformaii- dintre care mai
frecvente sunt hipoplazia suprarenalian, anencefalia, datorit insuficienei de
dehidroisoandrosteron sulfat, precursor al estradiolului ce contribuie la declanarea
travaliului.
In analiza rezultatelor National Maternity Hospital din Dublin (1979-1986) asupra
sarcinii prelungite s-a nregistrat creterea mortalitii perinatale, trei sferturi fiind prin
asfixie intrapartum i aspiraie de meconiu, cu creterea convulsiilor neonatale- ce
reprezint un index al evenimentelor intrapartum, la 5,4 la 1000 cazuri fa de la 0,9 la
1000 nou nscui la termen (Crowley P, 1991). Alte complicaii descrise cu frecven
crescut n SUA (Eden RD, et al, 1987) sunt inducia travaliului, naterea prin operaie
cezarian, macrosomia (fei > 4500g) i distocia umerilor.
1

Mortalitatea nou-nscuilor provenii din sarcini prelungite, este apreciat statistic a fi de

4 ori mai mare fa de a nou-nscuilor la termen n timp ce mortalitatea prin
prematuritate este de 16 ori mai mare.
Analize mai noi- perioada 1999-2003, din California, SUA (Bruckner TA, et al, 2008)
confirm aceste date : n intervalul 41 sptmni + 0 zile la 42 sptmni + 6 zile crete
mortalitatea neonatal (Odd Ratio: 1,34 IC 95% 1,08- 1,65), iar dac se subdivide
intervalul de depire de la 41 sptmni + 0 zile la 41 sptmni + 6 zile mortalitatea
neonatal crete fat de cea la termen precoce (Odd Ratio: 1,37 IC 95% 1,08- 1,73),
creterea mortalitii fiind la toate categoriile de greutate.

3. Etiopatogenie
Sunt trei categorii de factori implicai n determinismul sarcinii prelungite: factori
materni, fetali i anexiali.
Factori materni
Factorii materni implicai n etiopatogenia sarcinii prelungite sunt reprezentai
printr-o serie de criterii de probabilitate i / sau certitudine, fr a fi necesar o
demarcare didactic. Simpla enumerare a acestor factori este elocvent n aprecierea
etiopatogeniei sarcinii prelungite. Astfel, factorii materni sunt reprezentati prin:
- durata prelungit a ciclurilor menstruale, cu interval mai mare de 28-32 zile;
- cicluri menstruale cu ovulaii tardive;
- cicluri menstruale anovulatorii ce preced sarcina;
- stress-ul;
- multiparitatea;
- factorii genetici;
- alimentaia srac n proteine;
- malformaii uterine ce afecteaz zona cervico-istmic, zona de formare a reflexului
Ferguson;
- dezechilibre hormonale, (eliberare crescut de progesteron, testosteron; eliberare
sczut de estrogeni, oxitocin, hormoni tiroidieni);
- dezechilibre hidroelectrolitice, hipocalcemie, hipomagneziemie.
Factori fetali
Diminuarea sau absena reflexului Fergurson cu eliberare redus sau inexistent de
oxitocin n situaia prezentaiilor distocice (frontal, facial, pelvian, transvers)
antreneaz o acomodare necorespunzatoare a prezentaiei la nivelul segmentului inferior.
Aceeai situaie se creeaz n prezena feilor anencefali.
Sexul fetal masculin prin prezena testosteronului poate determina sarcini prelungite.
Factori anexiali implicai n etiopatogenia sarcinii prelungite sunt:
- insuficiena placentar cronic caracterizat prin scderea sintezei de estrogeni;
- hidramniosul cronic care supradestinde fibra muscular uterin creeaz dificulti n
declanarea spontan a travaliului;
- membranele amniochoriale rugoase, aderente de orificiul intern al colului uterin fac
imposibil tergerea colului i instalarea dilataiei.

4. Fiziopatologie
Sarcina prelungit conduce la modificri la nivel de placent, lichid amniotic i ft, care
ajunge n suferin hipoxic
4.1. Modificri la nivelul placentei

Placenta capt aspect de placent mbtrnit prezentnd depozite de calciu,

zone de infarcte, fibroz a stromei, reducerea spaiului de hematoz la nivelul vilozitii
placentare. Aceste aspecte au impact asupra metabolismului i funcionalitii sistemului
amniochoriodecidual, plcii bazale i choriale a placentei fiind antrenate n consecin
modificri precum diminuarea sintezei de estrogeni, scderea aportului de oxigen ctre
ft, centralizarea circulaiei. Ischemia renal fetal determin reducerea diurezei i
explic oligoamniosul. Diminuarea capacitii de adaptare la hipoxie explic
posibilitatea de instalare a suferinei fetale acute n travaliu.
Macroscopic placenta este veted i mic.
Echografia arat grad III de maturare (dup Granum P, Berkovitz R, Hobbins J, 1979).
Tabel 1 i Figura 1
Cordonul ombilical este flasc cu gelatina Warthon redus iar vasele ombilicale
sunt subiri avnd aspect de fir de telefon, semnul Brger-Clifford.
4.2. Modificri la nivelul lichidului amniotic
n SP se constat reducerea accentuat a volumului lichidului amniotic (LA), ceea
ce permite la nceput delimitarea uoar prin palpare a prilor fetale, apoi dificil pe
msura reducerii cantitii i devine dificil i examinarea ecografic.. Scaderea LA are
consecine negative asupra circulaiei sanguine la nivelul cordonului ombilical, ce este
factor de agravare a suferinei fetale. Oligohidramniosul este urmarea centralizrii
circulatorii fetale, cu scderea produciei de urin i de lichid din arborele respirator.
Cantitatea de 400 ml este limita inferioar a suportabilitii fetale, i impune extragerea
fetal din mediul nociv.
Lichidul amniotic se coloreaz n galben, apoi n verde, ca urmare a eliminrii de
meconiu, prin stimularea peristalticii intestinale fetale, dovada prezenei hipoxiei i
agravrii ei.
Caracteristic pentru SP este dispariia particulelor de vernix caseosa din LA, ca i
creterea raportului lecitin/ sfingomielin (ajunge 4/1)
4.3. Modificri fetale
Elemente sugestive de suferin fetal se instaleaz n aproximativ 20 % cazuri cu
vrst gestaional peste 42 sptmni de amenoree. Nou-nscutul din SP prezint
sindrom de postmaturitate i adesea este macrosom cu greutate peste 4000 g i lungimea
peste 53 cm, dar poate avea i caracteristici de small for date (vezi Suferina fetal cu
percentilele dezvoltrii, Alexander GR, et al 1996).
Examenul nou-nscutului evideniaz tegumente uscate, ncreite, lipsite de
vernix, pielea este flasc cu descuamrii la nivelul palmelor i plantelor, esutul adipos
este slab reprezentat. De asemenea, ftul din SPC prezint pilozitate capilar marcat i
unghii crescute. Nou-nscutul din SPC pare a avea haine de mprumut i palme de
spltoreas. Nou-nscuii din sarcinile depite cronologic peste 310 zile prezint
tegumente macerate, aspect de ft macerat de viu i atelectazie pulmonar.
Sunt clasice semnele Clifford SH (1954):
- Clifford I : ft mbtrnit, slab, deshidratat, cu mult pr i unghii crescute
- Clifford II: ftul elimin meconiu i are tegumente i cordon cu tent glbui- verzuie
- Clifford III: ft slab, anoxic, elimin meconiu gros, ca o limonad glbuie
Nou-nscutul din SP are tendin la hipoglicemie.

5. Diagnostic
Diagnosticul SPC este clinic i paraclinic.
3

5.1. Diagnostic clinic

Aprecierea diagnosticului de sarcin prelungit se bazeaz pe anamnez i istoric
al mamei i sarcinii, ccea ce permite obinerea de informaii cu privire la data ultimei
menstruaii, durata ciclurilor menstruale, data perceperii micrilor active fetale, data
lurii n eviden.
Clinic se constat scderea nlimii fundului uterin, reducerea circumferinei
abdominale prin reducerea cantitii de lichid amniotic, ct i reducerea intensitii
micrilor active fetale de ctre mam. La examenul vaginal colul este necopt , fibros,
nepregtit pentru natere.
5.2. Diagnostic paraclinic
5.2.1. Echografia este n prezent investigaia cea mai util i utilizat, i de mare
acuratee, fiind in real-time. Se apreciaz ftul la momentul prezent i se iau n
consideraie ecografia de prim trimestru pentru lungimea cranio-caudal (Reuss ML, et
al, 1995), i se apreciaz corect VG. Se apreciaz gradul de maturare placentar (Tabel 1
i Figura 1), cu velocimetria pe artera ombilical, lichidul amniotic.
Figura 1. Gradele ecografice de maturare placentar (dup Granum P, Berkovitz R,
Hobbins J, 1979).

Velocimetria Doppler
Indexul de rezisten ombilical , (Pourcelot), IR=S-D/S este de 0,51 la sarcina la termen
i crete la 0,54 n cazurile de SP fiind un criteriu de apreciere a prognosticului sarcinii.
4

Oligohidramniosul este un criteriu echografic important n diagnosticul SPC fiind

martorul suferinei fetale cronice, care se poate acutiza (Clement D, et al, 1987)
Se obiectiveaz prin absena unei pungi de lichid amniotic de > 1 cm n 2 planuri
perpendiculare sau de ILA ( index de lichid amniotic) 4 cm (valoare total a
msurrii n plan vertical n 4 cadrane).
Acest parametru face parte din cei 5 parametrii ce definesc scorul biofizic fetal propus de
Manning R (1981): testul de non stres, tonusul fetal, micrile active fetale, micrile
respiratorii fetale, cantitatea de lichid amniotic. Scorul biofizic de 8 asociat cu
oligoamnios reprezint un semn important de alarm pentru evoluia sarcinii.
Tabel 1. Gradele ecografice de maturare placentar (dup Granum P, Berkovitz R,
Hobbins J, 1979).
Grad 0
Grad I
Grad II
Grad III
placenta omogen,
placa corial devine zimuiri n placa
densitti ecogene ca
placa corial
ondulat, cu
corial, plus
virgulele, ce arat
neted(este n prima densitti ecogene
densitti ecogene i septurile
jumtate a sarcinii)
randomizate, care
n stratul bazal; este intercotiledonare,
nu sunt n stratul
placenta la termen
placa corial este
bazal
foarte zimuit
(placenta cu
senescen
caracteristic
sarcinii cu termen
depit)
5.2.2. Amnioscopia
Amnioscopia n situaia SP permite vizualizarea de LA modificat la culoare, galben
-verziu, uneori meconial. Particulele de vernix sunt reduse/ absente i nu exist circulaie
ntre compartimentele cavitii amniotice.
Radiografia fetal
Prezena punctelor de osificare confirm maturitatea fetal fr s constituie criterii de
SPC. Radiografia fetal este o metod de investigaie depit de noile metode de
diagnostic. Se apreciaz c o cretere a diametrelor punctelor de osificare de la 5-6 mm
la 9 10 mm, ( Beclard, 1/3 inferioar a femurului, Tapou, 1/3 superioar a tibiei i 1/3
superioar a humerusului) corespunde unei sarcini la termen. Apariia punctelor de
osificare la nivelul osului mare, cuboidului, calcaneului, osului astragal reprezint criterii
de sarcin depit cronologic specifice unei sarcini de 43 sptmni.
Ritmul cardiac
Supravegherea ritmului cardiac constituie o metod util n aprecierea strii
fetale. Testul de non stres, (TNS), reactiv probeaz starea de bine a ftului: pe parcursul
unui interval de 20 minute cardiotocograful nregistreaz cel puin dou episoade de
accelerari ale frecvenei cordului fetal cu minimum 15 bti / minut cu o durat mai
mare de 15 secunde de la apariie pn la revenirea la frecvena anterioar accelerrii.
Testul de non stres are valoare predictiv pentru evoluia ulterioar a sarcinii pentru un
interval de 7 zile sub rezerva posibilittii reducerii numrului de micri active fetale.

Evidenierea modificrilor de ritm cardiac manifestate prin deceleraii repetate

precoce, tardive sau variabile, scderea oscilaiilor sub 5 bti / min, apariia tahicardiei
fetale atrag atenia asupra suferinei fetale.
Testul de stres la contracii const n inducerea de contracii uterine cu ajutorul
unei perfuzii ocitocice pornindu-se de la doze mici de oxitocin de 0,5 mU / min care se
dubleaz la interval de 15 min. Se urmrete declanarea a 3 contracii n interval de 10
minute, fiecare contracie cu durata de 40 secunde.Testul de stres la contracii este
apreciat negativ dac dup dou ore de contracii uterine induse nu apar modificri ale
btilor cordului fetal, respectiv nu apar deceleraii uniforme tardive, ceea ce probeaz o
stare bun fetal pentru un interval de o sptmn, rezerva respiratorie placentar fiind
neafectat.
5.2.3. Amniocenteza
Analiza lichidului amniotic evideniaz: raport L/S foarte crescut spre valori de 3,5mg%,
celulele oranjofile prezente n 75-80%; creterea concentraiei creatininei de la 2-3,5 mg
%; creterea osmolaritaii prin scderea nivelului de lichid amniotic, scderea
proteinelor de la 6 g % la 1-2 g%. Metoda i-a pierdut din importan lasnd locul
posibilitilor imagistice de diagnostic.
5.2.4. Examen citovaginal hormonal
Citologia vaginal este de tip regresiv datorit scderii progesteronului. Frotiul se
caracterizeaz prin dispariia celulelor naviculare, scderea glicogenului, apariia
celulelor bazale si parabazale.
5.2.5. Dozarile hormonale
Dozarile hormonale pun n eviden scderea pregnandiolului i a estriolului.
Scderea estriolului sub 15 000 denot prezena suferinei fetale. Valoarea estriolului de
12 000 sesizeaz starea de alarm, valoarea estriolului de 4000 pledeaz pentru
iminena de moarte fetal n utero, iar valoarea estriolului de 1000 susine diagnosticul
de moarte fetal n utero.
Morbiditatea fetal este influenat de urmtorii factori: durata prelungirii sarcinii,
paritate, vrsta mamei, greutatea ftului la natere, tipul de prezentaie, stri morbide
materne asociate sarcinii.
Obstetrica modern precizeaz diagnosticul de sarcin prelungit pe baza
anamnezei, examenului clinic, examenului echografic efectuat n dinamic cu
evidenierea semnelor de maturitate placentar, oprire n cretere sau instalarea
modificrilor specifice suferinei fetale.

6. Management n sarcina prelungit

1. Supravegherea evoluiei sarcinii. Se discut de atitudine pasiv cu testare fetal
repetat i de atitudine activ, de a se stimula/induce travaliul cnd exist sigurana
vrstei gestaionale
Starea ftului de centralizare a circulaiei i de rezisten la hipoxia travaliului se
realizeaz prin testul la oxitocin (de stres la contracii). Testul se efectueaz sptmnal
la sarcina de 41 sptmni i bisptmnal la sarcina de 42 sptmni de amenoree.
Testul de stres la contracii pozitiv impune efectuarea operaiei cezariene.
Studii mai vechi (Oxford Database of Perinatal Trials- Crowley P, 1991) arat scderea
mortalitii perinatale prin inducia travaliului (0,3 per 1000 sarcini la peste 41
sptmni) fa de 2,5 la 1000 sarcini cu testare fetal.
6

2. Declanarea i supravegherea travaliului const ntr-o serie de metode clinice i

medicamentoase care au drept scop declanarea contraciilor uterine dureroase n msur
s determine modificri ale colului urmate de apariia dilataiei n concordant cu
monitorizarea strii ftului.
Metodele obstetricale, posibile, adaptate cazului obstetrical sunt reprezentate prin:
a)
decolarea membranelor amniochoriale la nivelul polului inferior cu stimularea
reflexului Fergurson;
b)
ruperea artificial a membranelor amniochoriale.
Metodele medicamentoase recomandate sunt reprezentate prin:
a)
oleu de ricin, 45 g (inhib colinesteraza i mrete sensibilitatea la acetilcolin );
b)
calciu clorat, 1 fiol;
c)
Estrogeni : sintofolin 6-12 fiole/zi, administrate i.m. la interval de 60 minute;
d)
ocitocice:
sublingual : sandopart, tb.50 ui x 10 tb/zi, la interval de 30 minute,
parenteral oxitocin, fiole de. 2u.i., 5ui, nu mai mult de 10 u.i / 500ml ser
fiziologic/glucoz 5%, cu ritm 7-8 picturi/minut; crescut la 15- 30 minute n raport cu
rspunsul la 20-40 pic/ min; sub monitorizare CTG
e)
prostaglandine (PG), ce se pot administra sub mai multe formule farmacologice
i ci:
parenteral: Enzaprost, (prostaglandina F2, : 0,5g/ml), Prostin, (prostaglandina
E2 : 2,5g/ml)
tablete de PG (misoprostol) 25 micrograme la 6 ore fundurile de sac vaginale;
sau oral 25 micrograme la 2 ore (FIGO, 2009 ;2012)
bujii: intracervical;
cateter : extraamniotic, endovenos;
Operaia cezarian se impune n urmtoarele situaii:
a)
suferin fetal;
b)
ph-ul sngelui prelevat din scalpul fetal este mai mic de 7,20 la dou determinri
succesive n situaia n care nu sunt ndeplinite condiiile de aplicare a forcepsului;
c)
ft mort n antecedente, cauza decesului fiind SPC;
d)
ft apreciat clinic i echografic de dimensiuni mari.
Se recomand ca naterea s se efectueze n prezena echipei de la neonatologie, fiind
mereu cazuri cu risc crescut
Bibliografie
1.
Williams JW:- Williams Obstetrics, 1st ed. New York, Appleton, 1903
2.
World Health Organization (WHO)- Recommended definition terminology and
format for statistical tables related to the perinatal period and rise of a new certification
for cause of perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol Scand 1977; 56:347
3.
Bakketeig LS, Bergsj P - Post-term pregnancy: Magnitude of the problem. In
Chalmers I, Enkin M, Keirse M (eds): Effective Care in Pregnancy and Childbirth.
Oxford, Oxford University Press, 1991, 765.
4.
Norwitz ER, Snegovskikh VV, Caughey AB. Prolonged pregnancy: when
should we intervene?. Clin Obstet Gynecol. Jun 2007;50(2):547-57.
5.
Olesen AW, Basso O, Olsen J. An estimate of the tendency to repeat postterm
delivery. Epidemiology. Jul 1999;10(4):468-9.
7

Divon MY, Ferber A, Nisell H, et al. Male gender predisposes to prolongation of

pregnancy. Am J Obstet Gynecol. Oct 2002;187(4):1081-3
7.
Mogren I, Stenlund H, Hogberg U. Recurrence of prolonged pregnancy. Int J
Epidemiol. Apr 1999; 28 (2): 253-7.
8.
Laursen M, Bille C, Olesen AW, et al. Genetic influence on prolonged gestation:
a population-based Danish twin study. Am J Obstet Gynecol. Feb 2004;190 (2): 489- 94.
9.
Nicholson JM, Kellar LC, Kellar GM. The impact of the interaction between
increasing gestational age and obstetrical risk on birth outcomes: evidence of a varying
optimal time of delivery. J Perinatol. Jul 2006;26(7):392-402.
10.
Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)- Report of the FIGO
Subcommittee on Perinatal Epidemiology and Health Statistics following a workshop in
Cairo, November 1118, 1984. London, International Federation of Gynecology and
Obstetrics, 1986, 54
11.
Bruckner TA, Cheng YW, Caughey AB. Increased neonatal mortality among
normal-weight births beyond 41 weeks of gestation in California. Am J Obstet Gynecol.
Jul 16 2008;
12.
Crowley P - Post-term pregnancy: induction of surveillance? In Chalmers I,
Enkin M, Keirse M (eds): Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford
University Press, 1991, 776
13.
Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M- A United States
National reference for fetal growth. Obstet Gynecol 87:163, 1996
14.
Eden RD, Seifert LS, Winegar A, Spellacy WN- Perinatal characteristics of
uncomplicated postdate pregnancies. Obstet Gynecol. 1987; .69:296,
15.
Granum P, Berkovitz R, Hobbins J - Placental degree of maturation 1979).
16.
Clifford SH: Postmaturity with placental dysfunction. Clinical syndromes and
pathologic findings. J Pediatr 44:1, 1954
17.
Reuss ML, Hatch MC, Susser M- Early ultrasound dating of pregnancy: Selection
6.

and measurement biases. J Clin Epidemiol 48:667, 1995

Clement D, Schifrin BS, Kates RB: Acute oligohydramnios in post date

pregnancy. Am J Obstet Gynecol 157:884, 1987
19.
FIGO- Misoprostol. Recommended Dosages, Rome, The XII th FIGO Congress,
oct. 2012
18.