\ CURS II ASISTENA MEDICAL A GRAVIDEI Luarea in evidenta a gravidei adica prima consultatie prenatala este importanta deoarece reprezinta

prima evaluare a cazului. Continutul primei consultatii prenatale este dependent de momentul in care este luata gravida in evidenta, si in raport de varsta gestatiei. Este bine ca gravida sa se prezinte la medicul de familie in primul trimestru de sarcina, deoarece existenta unei patologii coexistente sarcinii, si care ar putea pune viata femeii gravide in pericol ar permite intreruperea terapeutica a acesteia intr-un moment in care pot fi evitate unele complicatii majore. SIMPTOMELE CARE NE CONDUC LA SUSPICIUNEA DIAGNOSTICULUI DE SARCIN: Amenoreea( absena menstrei) care de cele mai multe ori este primul simptom de sarcina, mai ales cand apare la o femeie tanara , normal menstruata, cu activitate sexuala si la care nu se deceleaza o alta cauza de amenoree. Manifestari neuro- vegetative: greata, varsaturi mai ales matinale, meteorism abdominal. Mictiuni frecvente. Marirea de volum a sanilor, care sunt tensionati si durerosi. Senzatie de oboseala sau somnolenta. Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echografic sau de testele biochimice si radioimunologice care se bazeaza pe detectarea in urina sau sange a HCG( gonadotropina corionica umana), care este o proteina produsa de placenta sau de precursorii acesteia; testul este ieftin, usor de folosit si detecteaza sarcina la aproximativ 2 saptamani de intarziere a menstrei; In cazul testelor imunologice acestea devin pozitive cu 3-4 zile inainte de data probabila a menstrei, fiind deci mult mai sensibile, dar si mai scumpe. In cadrul primei consultatii prenatale, indiferent de varsta gestatiei trebuie completata foaia de observatie a gravidei care trebuie sa cuprina o serie de date care se trec si in anexa pentru supravegherea medicala a gravidei si lauzei elaborata de Ministerul Sanatatii si Familiei, precum si datele din carnetul gravidei care asigura monitorizarea cursului sarcinii si totodata asigura colaborarea dintre medicul de familie si medicul obstetrician cu care gravida va nastea. Toate datele femeii gravide se trec si in registrul de gravide care se gaseste in dotarea cabinetului fiecarui medic de familie. Este de retinut ca in cadrul consultatiilor la medicul de familie , femeile gravide au prioritate. ANAMNEZA COMPLETA: (a) date personale: nume, prenume, data nasterii, ocupatie. (b) Data ultimei menstruatii( DUM) (c) Date privind sotul: nume, prenume , varsta, ocupatia. (d) Date sociale: conditii de viata, loc de munca, numar de ore zilnic la locul de munca, noxe la locul de munca, grad de instruire si nivelul economic al familiei. (e) Antecedentele heredocolaterale, mai ales de la rudele de gradul intai. (f) Antecedente patologice personale: Obiceiuri nesanatoase ca de ex: fumeaza, consuma alcool, droguri sau alte substante. Antecedente medicale: existenta in antecedente sau coexistenta cu sarcina a unor boli pulmonare, cardiace, renale, infectii virale( foarte importanta este rubeola), a bolilor cu transmitere sexuala, inclusiv hepatita virala tip B sau C sau daca a primit transfuzii. Antecedente chirurgicale: abdominale, pelviene sau la nivelul organelor genitale( care pot sugera existenta unor aderente la nivelul uterului). (f) Antecedente obstetricale:

date privind starea maritala, varsta la care s-a casatorit, durata mariajului, timpul de spatiere deliberat dintre sarcini; - numarul de gestatii avute, de nasteri, avorturi( daca au fost la cerere , provocate terapeutic sau sarcini oprite in evolutie; varsta gestatiei in momentul avortului precum si daca au existat sau nu complicatii), felul nasterilor, starea fetilor la nasterile anterioare, greutatea, sexul precum si daca au existat probleme in cursul travaliului. Aceste date permit a se descoperi stari patologice care de foarte multe ori se pot repeta la sarcinile subsecvente. EXAMENUL CLINIC: Acest examen va fi coroborat cu datele obtinute din anamneza , completat cu alte examene de specialitate cand este cazul si cu examene paraclinice a celor mai importante aparate si sisteme: cardiovascular, digestiv, renal, sanguin. Se noteza in foaia de observatie parametrii utili in supravegherea ulterioara a sarcinii si anume: inaltimea greutatea tensiunea arteriala si pulsul examenul membrelor inferioare( prezenta edemelor sau varicelor) starea dentitiei prezenta unor focare de infectie( sinusale, amigdaliene) intoleranta la anumite medicamente starea psihica si afectiva examenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal, digestiv, organe de simt, sistem osteoarticular, conformatia scheletului(semne de rahitism), a bazinului osos, mersul. EXAMENUL GINECOLOGIC Se vor determina prin inspectie, palpare, examen cu valve, tact vaginal sau rectal, modificarile locale si generale specifice sarcinii, aspectul sanilor, volumul si forma uterului, starea colului, starea anexelor uterine, morfologia bazinului osos si a bazinului moale, aspectul secretiilor vaginale, aspectul organelor genitale externe. EXAMENELE PARACLINICE Se determina grupul sanguin si Rh-ul gravidei; daca gravida are Rh-ul negativ, se va determina si Rh-ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce incompatibilitati mai ales in sistemul Rh. Hemoleucograma( pentru hemoglobina si hematocrit). Glicemia. Examenul sumar de urina( pentru albumina si glucoza). VDRL sau orice reactie disponibila de serologie a sifilisului. Testul HIV. Serologie ( Ig G si Ig M pentru principalele boli infectioase care interfera cu evolutia normala a sarcinii si anume : toxoplasmoza, listerioza, citomegalovirus, rubeola, infectia cu VHB sau VHC). Examenul citologic si bacteriologic al secretiei vaginale( mai ales pentru gonococ, streptococ hemolitic grup B , trichomonas vaginalis, chlamidia trachomatis, candidoza). In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti Rh sau anti grup A sau B. Daca gravida are peste 35 de ani ( chiar si la varsta mai mica se face dublu si triplu test in vederea stabilirii unui risc crescut pentru principalele malformatii fetale si anume : sindromul Down, sindromul Eduard etc.) Daca gravida prezinta risc pentru aceste afectiuni , dupa 16-18 saptamani se va practica amniocenteza in scop diagnostic.

 Echografia obstetricala : este utilizata pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai precoce, adica la sfarsitul saptamanii a patra si inceputul saptamanii a cincea calculate de la prima zi a ultimei menstruatii; ea precizeaza varsta sarcinii, existenta avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite in evolutie. Intr-o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei examinari ecografice, deci una pe trimestru( intre a 14-16 saptamana, intre a 22-25sapt., si intre a 35-37 sapt.). uterul gravid prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul ovular( uterul se exploreaza bine cu vezica urinara plina). in jurul saptamanii a saptea pot fi decelate BCF( bataile cordului fetal) cu o frecventa de 160b/min. in a 12-14 saptamana de amenoree se vizualizeaza craniul fetal. Ca urmare a acestor examinari, daca sarcina se considera ca evolueaza in limitele unor parametrii fiziologici, ea va fi urmarita pana la varsta de sapte luni cu o vizita lunar de catre medicul de familie; ulterior, din a32 pana in a 36 sapt. vizitele vor fi din 2 in 2 saptamani, apoi saptamanal. Sarcinile considerate de la inceput cu risc materno-fetal, sau cele care se dovedesc a fi ulterior, sunt trimisse la medicul specialist obstetrician. In raport cu patologia asociata se va solicita consult interdisciplinar in diverse specialitati, extinzand investigatiile ori de cate ori va fi necesar. Cu ocazia primei consultatii se face si educatie sanitatra a gravidei, se vor da explicatii privitoare la starea de gestatie, la importanta respectarii unor reguli de igiena generala si locala. Gravida este solicitata sa coopereze in mentinerea propriei stari de sanatate, pentru a creea conditii optime de dezvoltare a produsului de conceptie. Se va instrui gravida sa nu utilizeze nici un fel de medicament fara prescriptie medicala, sa nu aiba contact cu persoane bolnave, sa nu faca radiografii decat in cazuri exceptionale si numai dupa 14 saptamani de gestatie. Pentru prevenirea anemiei feriprive se va administra gravidei fier , si pentru prevenirea defectelor de tub neural se va administra in primele trei luni de gestatie acid folic. Medicul de familie trebuie sa cunoasca conditiile de viata si de munca ale gravidei si sa contribuie la indepartarea factorilor de risc, subliniind necesitatea si utilitatea controalelor medicale, se va insista asupra prevenirii avortului, a complicatiilor pe care acesta le poate genera si asupra importantei mentinerii primei sarcini. RITMUL CONSULTATIILOR PRENATALE In mod obisnuit, pentru sarcinile care evolueaza in limitele unor parametrii considerati fiziologici vizitele pe care gravida le face lunar la cabinetul medicului de familie, cel putin pana in luna a saptea, sunt suficiente. Urmatoarele date trebuiesc trecute in fisa gravidei:( vezi monitorizarea gravidei in tabelele urmatoare). Data ultimei menstruatii si data perceperii primelor miscari fetale( primiparele le percep la aproximativ 18-19 saptamani, si multiparele mai precoce). Se stabileste data probabila a nasterii. Decelarea cu ajutorul stetoscopului obstetrical a BCF sau inregistrarea lor prin examen ecografic. Se noteaza daca apar modificari in starea generala a gravidei si cum s-a adaptat la noua stare biologica. Se verifica greutatea gravidei, se semnaleaza cresterea ponderala excesiva, sau aparitia edemelor. Se masoara valoarea tensiunii arteriale. Palparea abdomenului gravid va pune in evidenta balotarea fatului; uterul se palpeaza deasupra simfizei pubiene, si la sfarsitul lunii a sasea, fundul uterin se gaseste cam la doua degete deasupra ombilicului; apare hiperpigmentarea liniei albe abdominale si uneori prezenta vergeturilor. Examenul uterului: colul uterin, vulva si vaginul isi schimba culoarea devenind violaceu, colul are consistenta moale si catifelata; corpul uterin creste progresiv( trbuie examinat

dupa golirea vezicii urinare), astfel incat la trei luni ajunge la jumatatea distantei dintre pube si ombilic. Sanii se dezvolta mult si sufera si ei modificari: hiperpigmentarea areolelor primare, delimitatrea areolelor secundare, prezenta tuberculilor Montgomery si a retelei vasculare venoase Haller precum si prezenta de colostru la exprimarea mamelonului. In aceasta perioada este important a se urmari coditiile in care lucreaza gravida, deoarece exista posibilitatea ca atunci cand ea va intra in luna a 7 a sa i se elibereze concediu medical prenatal. Se consiliaza gravida cu privire la : evitarea eforturilor fizice, a frigului, a trepidatiilor, a noxelor profesionale, munca de noapte, incercand sa-i impunem gravidei un ritm de viata optim, respectarea regulilor de igiena si alimentatie echilibrata in vederea prevenirii disgravidiilor tardive, a nasterilor premature si a complicatiilor postnatale. Cazurile cu risc obstetrical crescut vor fi inregistrate separat, se va tine legatura cu medicul obstetrician care va urmari gravida si vor fi consultate la intervale mai mici de o luna sau ori de cate ori este nevoie; in caz de necesitate vor fi internate. Cu ocazia fiecarui control se va programa si consultul urmator. Perioada ultimelor trei luni de sarcina : In aceasta perioada consultatiile sunt efectuate la interval de doua saptamani. Scopul profilactic al acestor consultatii se extinde de la stricta urmarire medicala la pregatirea gravidei in vederea nasterii. Tot acum se urmareste conturarea definitiva a diagnosticului obstetrical de prezentatie si pozitie si a prognosticului privitor la desfasurarea nasterii. Se acorda o atentie deosebita cresterii ponderale excesive, prezentei edemelor, valorilor tensiunii arteriale ca si rezultatelor investigatiilor paraclinice obligatoriu de repetat in aceasta perioada. Ori de cate ori apar semnele premonitorii ale unor forme fruste de disgravidie tardiva, gravida trebuie tratata in vederea prevenirii complicatiilor grave pe care le poate genera aceasta patologie proprie sarcinii. Examenul obstetrical si echografia obstetricala precizeaza: varsta sarcinii diagnosticul de prezentatie si pozitie. diagnosticul de fat mic, viabil. Insertiile joase de placenta Prezenta sarcinilor gemelare Modificarile cantitative ale lichidului amniotic Disproportiile fetopelvine Tot in aceasta perioada se pregateste psihic gravida, pentru a-i inlatura frica de nastere, dandu-i in acelasi timp informatii cu privire la simptomele ce apar in apropierea datei probabile a nasterii: cotractii uterine la interval de 10 minute sau mai putin, crampe abdominale, presiune pelviana cu senzatia de coborare a fatului, cresterea sau schimbarea aspectului secretiilor vaginale, sau eliminarea brusca a unui fluid apos din vagin. Se sfatuieste gravida sa aiba un regim alimentar hiposodat, sa evite constipatia, oboseala, sa doarma cel putin opt ore noaptea, sa faca plimbari in aer liber sa aiba o alimentatie echilibrata( evitand pe cat posibil dulciurile) , sa faca gimnastica potrivita cu statusul ei actual cu invatarea modului de respiratie in vederea participarii eficient in cursul travaliului, precum si pregatirea sanilor in vederea alaptarii. Incepand cu luna a saptea de sarcina gravida are dreptul la concediu prenatal. Daca acesta nu este utilizat in aceasta perioada el se poate acorda postnatal in totalitate; in aceasta situatie se acorda 126 de zile reprezentand suma zilelor de concediu pre si postnatal.

DISGRAVIDIA Sub denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta. Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare dupa a 24a saptamana de gestatie). Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum: reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care influenteaza echilibrul hidroelectrolitic si starea de nutritie. De obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina; se considera ca se asociaza cu un nivel crescut de estrogeni. Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta. Apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua. Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietate. Examenul de sange poate indica: scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric crescut. Examenul sumar de urina poate arata :glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie. Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe la care este indicata spitalizarea pentru restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala. Se vor evita grasimile si se vor consuma des cantitati mici de lichide pentru a evita depletia de volum plasmatic. Pe cat posibil se evita orice medicament, acestea putand fi date numai la indicatia stricta a medicului. Complicatiile posibile pot fi:

 intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale retinita hemoragica afectare hepatica deteriorare SNC uneori pana la coma evolutia digravidiei precoce este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara sarcinii. Disgravidia tardiva sau preeclampsia Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de vedere clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie. Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptamana a 20 a de gestatie. Cauza este necunoscuta, fiind prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii si anume: la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani. Substratul fiziopatologic este reprezentat de vasospasm care in final duce la instalarea hipertensiunii. Vasospasmul si lezarea endoteliului vascular in combinatie cu hipoxia locala duce la hemoragie, necroza cu afectarea finala a diverselor organe. La femeia gravida normotensiva exista o toleranta la substantele vasoconstrictoare aceasta fiind mediata de sinteza de prostaglandine ( prostaciclina) cu efect vasodilatator de catre endoteliul vascular ; in caz de preeclampsie exista o secretie crescuta de tromboxan cu proprietati vasoconstrictoare. Graviditatea in mod normal creste volumul sanguin cu 40 %; dar expansiunea volumului sanguin nu apare la femeile cu preeclampsie. Vasospasmul determina o diminuare a spatiului intravascular care va afecta in final scaderea fluxului sanguin utero-placentar care determina stagnarea cresterii intrauterine a fatului sau moarte intrauterina. Afectarea circulatiei determina si reducerea perfuziei renale cu scaderea filtrarii glomerulare ; edemele apar probabil prin maldistributia fluidului extravascular. Manifestari clinice: Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive la interval de sase ore. Proteinurie >300mg/ in urina colectata in 24ore sau + sau mai multe+++ pe un singur specimen urinar. Edeme ( in trecut acestea erau considerate ca semn important de preeclampsie insa, actual acestea se considera ca apar si la gravidele care nu vor dezvolta preeclampsie; prin urmare prezenta lor nu pune diagnosticul de preeclampsie , insa absenta acestora practic exclude diagnosticul. Totusi prezenta edemelor la nivelul mainilor si a fetei asociata cu cresterea rapida in greutate poate constitui un semn de avertizare. Crestere rapida si excesiva a greutatii. Durere epigastrica Cefalee. Hiperreflexie evidentiata la nivelul genunchilor. Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos. Amnezie. Oligurie. Anurie

Manifestari clinice in preeclampsia severa: Hipertensiune (TA>160 /110 mm Hg) inregistrata la cel putin doua determinari la interval de 6 ore cu pacienta in repaus la pat. Proteinurie> 5 g in 24 de ore ( 3+ sau 4+ in caz de determinare calitativa) Oligurie (< 400ml in 24 de ore). Manifestari vizuale sau din partea sistemului nervos central

Durere epigastrica Edem pulmonar sau cianoza Afectarea functiei hepatice ( sindromul HELLP- hemoliza, cresterea transaminazelor hepatice si scaderea trombocitelor) Trombocitopenie( < 100.000) Falimentul cresterii intrauterine Diagnosticul diferential: - hipertensiunea cronica - hipertensiunea agravata de sarcina Examenul paraclinic evidentiaza: - proteinurie cu valoarea sus mentionata - hipocalciurie ( scaderea marcata a excretiei urinare de calciu care apare inainte de simptomatologia clinica, fiind astfel un semn valoros) - acid uric , uree, creatinina crescuta - clearance la creatinina crescut - trombocitopenie - transaminaze hepatice crescute - cresterea produsilor de degradare a fibrinei - cresterea timpului de protombina - scaderea fibrinogenului - cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina - cresterea densitatii urinare specifice - hiperbilirubinemie Tratamentul: - cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil ; odata ce nasterea a avut loc TA trebuie sa revina la normal in cel mult 2 saptamani; daca aceasta nu se intampla in cel mult opt saptamani cel mai probabil este vorba de HTA esentiala. - Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu simptomatologie minima care nu pun probleme. - Se recomanda repaus la pat in spital in decubit lateral stang pe toata durata sarcinii, administrarea de antihipertensive, sedative, si anticonvulsivante, precum si evitarea cresterii excessive in greutate in timpul sarcinii. - Se va masura cantitatea de urina zilnic. - Ecografie fetala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a fatului , precum si examinarea Doppler ( velocimetria in vena ombilicala) pentru a depista insuficienta placentara - Doze scazute ( 50 , 150 mg) de aspirina pot preveni uneori severitatea sau instalarea preeclampsiei. - Administrarea de suplimente de calciu la femeile nulipare considerate la risc poate avea un efect protectiv. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA Hipertensiunea in sarcina este frecventa la femeile varstnice. Ea este prezenta de regula inainte de sarcina. Consecintele asupra starii fetale sunt determinate de severitatea bolii si de existenta preeclampsiei supraadaugate. O femeie cu hipertensiune arteriala are un risc de 5 ori mai mare de a dezvolta preeclampsie decat o normotensiva. Poate fi necesara modificarea terapiei medicamentoase sau inceperea acesteia pentru a mentine tensiunea arteriala la valoarea de cel mult 140/90 mm Hg.

10

AVORTUL SPONTAN( AS) Avortul se defineste prin separarea produsului de conceptie de uter inainte de potentiala supravietuire fetala in afara cavitatii uterine. Avortul spontan se refera la expulzia totala( cel complet) sau partiala( cel incomplet) a produsului de conceptie din uter inainte de saptamana 20 de gestatie calculate de la data ultimei menstruatii sau pierderea unui fetus cantarind < 500 g. Avortul spontan habitual este definit ca trei sau mai multe avorturi spontane consecutive; desi de cele mai multe ori acest eveniment este intamplator, medicii recomanda efectuarea cariotipului parintilor, si evaluarea materna pentru anomalii precum cervix incomplet. Avortul incomplet tinde sa apara cel mai frecvent dupa saptamana a10 de gestatie, cand placenta si fetusul se elimina separat. Placenta poate fi retinuta in totalitate sau partial, ceea ce conduce la sangerare vaginala continua. Principalele cauze de sangerare in prima jumatate a sarcinii: Avortul cu urmatoarele faze Amenintarea de avort Sarcina oprita in evolutie Inevitabil Incomplet Complet Sarcina ectopica Incompetenta cervico-istmica Sarcina trofoblastica Leziuni sau infectii la nivel cervical/ vaginal Amenintarea de avort: o este prezenta cand sangerarea vaginala survine precoce in cursul sarcinii, cu sau fara contractii uterine asociate, dar fara dilatatia cervixului, ruptura membranelor sau expulzia produsului de conceptie; sarcina este normala si corespunde varstei calculate prin ecografie. o este cea mai frecventa etapa din evolutia unui avort intalnita in practica. o diagnosticul este pus retrospectiv cand au trecut cateva saptamani si sarcina a fost pierduta sau mentinuta. o In afara de sangerare femeile pot avea dureri uterine cu caracter de crampa sau disparitia unor manifestari caracteristice de disgravidie ca greata si varsaturile; in ambele cazuri prognosticul este nefavorabil deoarece evolutia este de cele mai multe ori catre pierderea sarcinii. Sarcina oprita in evolutie: o Diagnosticul se pune ecografic cand se depisteaza o sarcina nonviabila si colul este inchis. o Clasica definitie este de moarte fetala, fatul fiind retinut in uter opt sau mai multe saptamani. o Cand diagnosticul a fost pus, cel mai bine se intervine pentru dilatatia si evacuarea continutului uterin; nu toate femeile sunt de accord, ele dorind ca producerea evacuarii sa aiba loc spontan; aceasta predispune la o sangerare mai mare sau in cel mai rau caz la aparitia coagularii intravasvaculare diseminate. In concluzie cel mai bun lucru este sa internam gravida sau daca aceasta refuza se urmareste determinarea trombocitelor si fibrinogenului plasmatic sapatamanal. Avortul inevitabil : o Diagnosticul este pus atunci cand colul este deschis sau cand la nivelul sau se vizualizeaza fragmente de membrane, fetus, placenta. o In acest caz avortul este in curs, nu mai exista nici o sansa de a pastra sarcina, cu atat mai mult cu cat ecografic nu se mai vizualizeaza bataile cordului fetal.

11

Tratamentul consta in evacuarea tuturor resturilor prin diverse manevre, chiuretajul bland al cavitatii uterine ramanand totusi ultima alegere acesta putand duce la denudarea brutala a endometrului cu infertilitate ulterioara sau pierderea sarcinii.

Avortul incomplet o Este considerat cand femeia se prezinta cu sangerare vaginala insotita de fragmente tisulare. O parte din aceste fragmente sunt retentionate intrauterin. Avortul Complet o Se produce cand intr-o sarcina intrauterina anterior diagnosticata apare: Sangerare vaginala cu sange rosu deschis sau cafeniu Durere uterina cu caracter de crampa Dilatatie cervicala si ruptura membranelor Eliminarea produsului de conceptie nonviabil Febra. Soc. Uter moale la palpare ce revine lent la caracteristicile initiale. Cauzele AS: Raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune existenta anomaliilor cromozomiale ale embrionului; aneuploidia care este cea mai frecventa cauza( din cazurile de avort) Anomalii uterine: congenitale sau leiomiomul Autoanticorpi: sindromul anticorpilor antifosfolipidici, anticorpi antitiroidieni Disfunctiile endocrine: defect de faza luteala, diabet zaharat necontrolat, hiperprolactinemia, disfunctii tiroidiene. Trombopatii : mutatii la nivelul factor v Leiden, protrombinei sau la nivelul metilentetrahidrofolat reductaza. Bolile infectioase sistemice Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul) Insuficienta placentara Incompetenta cervico- istmica Traumatisme fizice si psihice Sindromul Asherman Cause necunoscute Avortul in antecedente Extremele de varsta fertila a femeii ( <18 ani si > de 35 ani) Diagnosticul diferential: Cu sarcina ectopica: ecografia transvaginala poate identifica sacul gestational la 32 zile de gestatie( la un nivel seric al HCG de 1000-2000 U); absenta evidentierii sacului gestational combinata cu niveluri serice mari ale HCG sugereaza sarcina ectopica pana la proba contrarie. Polipii cervicali, neoplazia si afectiunile inflamatorii pot cauza sangerare vaginala; aceasta sangerare nu este insotita de durere cu caracter de crampa si este usor de evidentiat la examinarea cu speculum. Mola hidatiforma; aceasta se termina prin avort inainta de saptamana 20 de sarcina. Evidentierea ecografica a unei mase cu aspect de ciorchine de strugure este diagnostica; frecvent HCG este crescuta. Dismenoreea membranoasa: caracterizata prin sangerare, crampe si eliminare de fragmente de mucoasa endometriala poate mima avortul spontan; HCG este negativa. Diagnosticul de laborator: Se fac culturi pentru: streptococul din grupul B, gonococ si chlamydia. Scaderea hemoglobinei si a hematocritului

12

Citologia vaginala evidentiaza: indexul cariopicnotic de circa 20% indica deficit de progesteron. HCG diagnosticheaza prezumptiv sarcina. Determinarea plasmatica a subunitatii beta a HCG, poate furniza date despre prezenta sarcinii inca de la implantare la o saptamana dupa ovulatie si la o saptamana inainte de prima perioada menstruala absenta. Evaluarea viabilitatii fetale prin determinarea HCG: aceasta creste rapid in plasma incepand cu a doua si terminand cu a noua saptamana de sarcina. Daca nivelul plasmatic al HCG este stabil sau scade viabilitatea fetala si/ sau sarcina normala sunt indoielnice. Determinarea progesteronului: nivelurile lui mai mari de 25 ng/mL reflecta sarcina intrauterina normala si sunt rareori intalnite in sarcina ectopica si /sau non viabila. Nivelul lui sub5 ng/mL este intotdeauna un indicator al sarcinii non-viabile, non- intrauterine. Proteinuria masiva, hematuria, cresterea VSHului poate modifica HCG urinara. Examinarea ultrasonografica: este destul de sensibila pentru a confirma sarcina intrauterina in saptamana gestationala 4-5,precum si in a exclude sarcina ectopica. Diagnosticul pozitiv se pune prin: Identificarea zgomotelor cardiace prin Doppler incepand cu a noua saptamana de sarcina si identificarea partilor fetale sau sacului gestational prin ecografie. Cresterea dimensiunilor uterine cu cresterea corespondenta a dimensiunilor abdominale, modificarea consistentei cervixului, amenoreea, marirea si sensibilitatea sanilor, prezenta HCG in urina si sange. Examinarea sterila cu speculumul pentru a determina sursa sangerarii, obtinerea culturilor mentionate, obtinerea urinei prin cateterism pentru culturi si examen sumar de urina. Examinarea bimanuala pentru a evalua dimensiunile uterine si consistenta si / sau dilatatia cervixului.examinarea cu atentie a maselor/ sensibilitatii anexelor. Considerarea diagnosticului de AS la femeia de varsta reproductiva, atunci cand este prezenta sangerarea vaginala anormala. Tratamentul : poate fi in ambulator sau prin internare, dependent de severitatea simptomelor. In amenintarea de avort: repaus la pat, limitarea activitatii sexuale, evitatrea oricarei manipulari vaginale si eventual administrare de beta agonisti sau progesteron daca deficitul este confirmat. Daca sangerarea este mai severa( mai mult decat o simpla perioada cu sangerare abundenta), este recomandata spitalizarea cu monitorizarea atenta. Determinarea grupei sanguine si Rh-ului in vederea posibilei transfuzii In avortul inevitabil si in cel incomplet: obligatoriu se face dilatatie si chiuretaj pentru indepartarea resturilor. Dca dupa aceasta manevra apare sangerare se poate da: oxitocina 3-10 u im si analgezice daca este necesar. De asemenea se administreza imunoglobulina Rh(D) daca mama este Rh negativa. In avortul habitual daca este suspectata incontinenta cervicala, se recomanda cerclajul si efectuarea cariotipului produsului avortat. Evolutia si prognosticul: Daca sangerarea inceteaza si parametrii sarcinii urmeaza evolutia normala, prognosticul matern este excelent. Sangerarea in primul trimestru este asociata cu nasterea inainte de termen, greutate scazuta la nastere si moarte neonatala. Dupa dilatatie si chiuretaj prognosticul este bun, desi pot surveni accidental perforarea uterina, infectia si sangerarea Avortul recurent este frecvent dupa un AS. Pot aparea depresia si sentimentul de vinovatie al pacientei, care poate necesia consiliere psihologica. PREMATURITATEA(PM) Nasterea prematura este entitatea obstetricala ce consta din intreruperea cursului normal al sarcinii intre a 26-37 saptamana de gestatie, de regula cu o greutate mica cuprinsa intre 1000- 2500 grame. Riscul perinatal este cu atat mai crescut cu cat varsta cronologica a sarcinii este mai scurta si greutatea mai mica.

13

Factorii predispozanti: Gradul scazut de dezvoltatre socio economica al tarii respective, gradul de instruire a gravidei; PM este frecventa la femeile celibatare, cu grad de cultura si educatie scazut, ce nu respecta un regim igieno dietetic specific sarcinii, cu conditii socio economice precare, carentate , luate tarziu in evidenta si care nu beneficiaza de concediu prenatal. Factori medicali materni; se intalnesc la femeile care au o anume boala pentru care fac sau nu tratament; prematurul nascut din mame cu o anume patologie au morbiditatea si mortalitatea cea mai crescuta. Factori fizici, mecanici, neuropsihici; in acest caz prematurii sunt de regula sanatosi recuperand repede deficitul initial. Factorii determinanti ai PM: Materni locali: Malformatiile uterine congenitale Uterul hipoplazic si infantil Endometritele post partum si post abortum si anexitele. Tumorile uterine de tipul fibromatozei uterine Sinechiile uterine posttraumatice si inflamatorii Incompetenta cervico istmica post traumatica sau congenitala. Tumorile pelvi abdominale cu localizare in peretii excavatiei sau ale tesutului conjunctiv si limfatic, al anexelor, intestinului, rinichiului si mezenterului. Infectiile cervico- vagino- vulvare ca si infestarile cu protozoare, toxoplasme, micoplasme virusuri, bacterii si micoze determina frecvent endocervicite, ce pot fi vinovate de lipsa dopului gelatinos cu afectarea secundara a membranelor. Matrni generali: Factori ereditari Factorul rasial: PM este mai frecventa la rasa neagra si galbena. Antecedentele obstetricale, gestatia si paritatea, primipara are un risc dublu de nastere PM. Inaltimea gravidei: sub 1,55 cm. Gravidele care in ultimul trimestru de sarcina nu iau in greutate sau scad in greutate au un risc mai mare ; dar si cele care iau prea mult in greutate au risc crescut, chiar mai mare decat al primelor. Varsta este un factor determinant: sub 18 ani si peste 35 de ani. Boli materne cronice sau acute: toxoplasmoza, listerioza ,bruceloza, ricketzioze, TBC, boala incluziilor citomegalice, infectia HIV, malaria si bolile cu transmitere sexuala. Stari infectioase materne care prin hipertermie determina hiperexcitabilitate uterina declansand prematur travaliul; ele pot determina de asemenea infectii ale placentei, membranelor si fatului pe cale hematogena. Cardiopatiile materne Infectiile urinare mai ales cele aparute in cursul sarcinii. Afectiuni renale, hepatopatii cronice, boli endocrinometabolice Stari patologice specifice sarcinii: ca de exemplu preeclampsia Incompatibilitate feto materna de grup sanguin si Rh. Cauze mecanice si traumatisme: trepidatii, ortostatism prelungit, cazaturi, striviri, fracturi, unele interventii chirurgicale etc. Cauze psihice si noxe profesionale. Factori ovulari: Ruperea prematura a membranelor. Placenta praevia Hidramniosul acut sau cronic Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata. Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor ombilicale. Factori fetali: Sarcina gemelara

14

Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen Prezentatiile distocice

Diagnosticul pozitiv al nasterii premature: Gravida in a 27- 38 saptamana de gestatie se poate prezenta astfel: Cu dureri lombare de intensitate medie sau mica, neinsotite de dureri suprasimfizare sau abdominale; contractura uterului aparand numai in timpul examinarii si la schimbarile de pozitie, disparand in decubit lateral stang; contractiile spontane sunt rare. In acest caz se interneaza gravida, se asigura repausul la pat, regim alimentar bogat in proteine, legume si fructe, administrare de medicamente gestagene si tocolitice. Amenintarea de nastere prematura: se incadreaza in marile urgente obstetricale si consta din dureri mari sau medii lombare si suprasimfizare asociate cu contractii uterine percepute de gravida ca un glob mare si dur, ce obliga femeia la repaus absolut la pat; colul este gros inchis si lung, membranele sunt intacte si nu se pierde sange. In acest caz gravida se interneaza de urgenta. Nasterea prematura in curs de desfasurare: se caracterizeaza prin disparitia canalului cervical si stergerea colului uterin; orificiul colului este dilatat, contractiile uterine sunt ritmice si regulate si poate aparea o mica sangerare vaginala; acest stadiu trebuie internat obligatoriu deoarece trebuie monitorizat de o echipa medicala, rezultatul final fiind prematurul cu toate problemele acestuia si ale mamei, functie de cauza care a declansat nasterea. Tratamentul in acest caz: Profilaxia factorilor de risc sus mentionati. De cele mai multe ori este indicat tratamentul curativ in spital: - repaus absolut la pat in decubit lateral, fara zgomot care sa asigure un climat linistitor. Decubitul lateral drept sau stang este ideal pentru ca asigura o crestere a debitului miometrial si placentar prin cresterea debitului aortic, iliac si uterin. Decubitul lateral inlatura compresiunea plexului hipogastric, reduce hiperexcitabilitatea uterina. - Regim alimentar hiposodat, bogat in proteine, acid folic, fier, vitamina B12, si vitamina E. - Administrarea de uterosedative: substante beta agoniste: duvadilan cu actiune puternic inhibitoare dar de scurta durata( 2-3 ore), administrandu-se de mai multe ori pe zi sau in perfuzie lenta. - Administrarea de antispastice folosite in amestecuri litice deoarece actiunea lor de scadere a excitabilitatii uterine este foarte slaba. - Diazepamul : im, in perfuzii, per os, are actiune puternica asupra miometrului; se da: 20-25mg de cateva ori pe zi. - Progesteronul se administreaza ca adjuvant, ca tratament simptomatic, musculo-litic sau etiologic prin insuficienta hormonala feto-placentara , aproape la toate cazurile de nastere prematura; tratamentul hormonal si antispastic trebuie prescris pana cand sarcina face 37 de saptamani si fatul are 2500 gr. - Corticoizii se administreaza pentru stimularea formarii de surfactant alveolar fetal, utilizandu-se numai inainte de 34 de saptamani, evitandu-se in caz de preeclampsie severa, infectie sau mama HIV pozitiva. SARCINA DEPASITA Pentru a defini sarcina depasita trebuie cunoscuta durata normala a unei sarcini . Sarcina dureaza 280 de zile socotite de la prima zi a ultimei menstruatii, 270 de zile dupa un contact sexual unic si 266 de zile dupa data ultimei ovulatii. Orice sarcina care a depasit 294 de zile de amenoree, calculata de la prima zi a ultimei menstruatii, la o femeie cu cicluri menstruale regulate si care ofera date anamnestice sigure , este considerata sarcina prelungita cronologic; se poate considera sarcina depasita durata de gestatie mai mare de 42 de saptamani.

15

Factorii favorizanti: Durata lunga a ciclului menstrual, > de 30 de zile. Cicluri menstruale anovulatorii care preced sarcina Ovulatii tardive Factori genetici care pot explica si frecventa mai mare la sexul masculin Alimentatia deficitara in proteine si aminoacizi esentiali Multiparitatea insotita de hipotonia miometrului Lipsa de excitabilitate a regiunii segmento cervicale data de anomalii musculare sau dezechilibre hormonale. Anomalii ale calciului si magneziului. Insuficienta tiroidiana Prezentatii distocice Hidramniosul cronic si disfunctiile placentare. Diagnosticul clinic: - se pune pe baza anamnezei, calculandu-se data probabila a nasterii in functie de data ultimei menstruatii. - Scaderea cantitatii de lichid amniotic care este responsabila de reducerea circumferintei abdominale. - Uterul este mai ferm , mulandu-se pe fat, partile fetale se palpeaza mai usor - Inaltimea uterului scade prin coborarea fundului uterin, care in loc de 32 cm deasupra simfizei pubiene, regreseaza la 28 cm, astfel incat gravida se simte mai comfortabil din punct de vedere toracic dar nu si pelvian Scaderea in greutate a gravidei. - Colul uterin este ramolit - Fatul prezinta miscari vii, puternice si uneori spasmodice. - Citologia vaginala este regresiva si specifica lehuziei: disparitia celulelor naviculare, aparitia de leucocite, hematii, celule bazale si parabazale. - Examinarea ecografica a placentei, a volumului de lichid amniotic si a starii fatului. Conduita terapeutica depinde de varianta de sarcina prelungita, veritabila( patologica) sau cronologica( fiziologica): In orice caz gravida se va interna in spital, tratamentul fiind ales de medic: -tratament conservator: de asteptare a declansarii spontane a travaliului sau - declansarea sistematica a tuturor sarcinilor care depasesc 294 de zile deoarece riscul fetal creste paralel cu durata gestatiei. LEHUZIA( PUERPERALITATEA) Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza matrno-ovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei menstruatii; practic se considera 6 8 saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni. In aceasta perioada : Uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr( dupa 2 saptamani uterul de la nivelul ombilicului trebuie sa devina organ pelvin , si in 6 sapatamani el trebuie sa revina la dimensiunea normala.) In contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa de influente neurohormonale in perioada de gestatie. Laptele matern inlocuieste colostrul la 3 zile de la nastere. La 3-4 zile postpartum sanii devin tumefiati, eritematosi si sensibili la palpare datorita angorjarii fiziologice. Daca apare mastita este necesara interventia chirurgicala si tratament antibiotic. In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice.

16

Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie( de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie. Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau caracteristicile lohiilor. Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3 zile, iar cel extern dupa 3 saptamani. Vaginul supradestins de prezentatie revine frecvent la dimensiunile anterioare; se poate remarca discret colpocel in caz de perineorafie incorecta. Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali. Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare treptat. Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat. Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la stari depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul femeii. Starea extrema a acestei situatii se numeste psihoza puerperala care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic si antidepresiv. Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor, evolutia cicatricei perineale( existenta hematoamelor sau a infectiei), modificarile sanilor, curba pulsului, temperatura, tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal. Lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitate. Femeile care alapteaza numai la san este necesar sa consume un plus de 300 calorii pe zi , un plus de lichide dar fara a fi nevoie de suplimentarea de vitamine. Temperatura de 38 grC sau mai mare inregistrata la 2 determinari separate, aparuta la 24 de ore postpartum poate fi datorata urmatoarelor cauze: Endometrita( in acest caz febra poate apare si dupa mai multe zile si este insotita de durere in etajul abdominal inferior, sau lohii cu miros fetid care necesita culturi si antibioterapie ( combinatia de clindamicina cu gentamicina parenteral este cea care acopera flora bacteriana din aceasta zona si anume: streptococul gr.B, Bacteroides, enterococi, E.coli, Klebsiella, si Proteus ; dupa ce febra a scazut, medicatia nu trebuie continuata oral ci se poate intrerupe) ; durerile moderate in abdomenul inferior, mai ales in cursul alaptatului sunt normale datorita contractiei uterului. Infectie de tract urinar Pneumonie Tromboflebita septica pelvina este un diagnostic de excludere care se face la o pacienta care este tratata pentru endometrita , care continua sa faca pusee de temperatura si la care au fost excluse alte cauze de crestere termica. In acest caz administrarea heparinei determina in 72 de ore scaderea temperaturii la valori normale. Mastita Infectia plagii perineale Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se manifesta prin cordon venos, varicos, dureros spontan si la palpare, necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat, si cateodata antibiotice si anticoagulare. Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia, de preferinta cu progesteron care nu interfereaza cu secretia lactata.

17

18