Sunteți pe pagina 1din 47

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU
CATEDRA OBSTETRIC - GINECOLOGIE

V. Friptu, I. Bologan, S. Hodorogea, R. Comendant,O.Bivol

NGRIJIRILE ANTENATALE

Editat cu suportul financiar al UNICEF/Moldova

CHIINU 2002

CZU: 618.3
Elaborarea metodic a fost aprobat de Consiliul Metodic Central al USMF
Nicolae Testemianu

Recenzeni:
Olga Cernechi, confereniar universitar
Valentina Baltag, doctor n medicin

Lucrarea este destinat medicilor obstetricieni-ginecologi, medicilor de


familie, rezidenilor i studenilor.

Responsabil de ediie conf. Bologan Ion

ntroducere
Nectnd la progresul atins n domeniul maternitii fr risc, n lume n
ultimii zece ani nivelul morbiditii i mortalitii materne i perinatale rmne
nalt.
Mortalitatea matern i perinatal, de asemenea, invaliditatea fizic i
mintal pe via la copii cauzat de trauma perinatal a creerului sunt tragice nu
numai pentru consecinele asupra familiei i societii, dar i de aceea c
majoritatea cauzelor ce le provoac actualmente sunt cunoscute i evitabile prin
msuri medicale simple i ieftine.
Asigurarea unui start sntos n viaa copilului trebuie s fie una din cele
mai prioritare sarcini care stau n faa societii.
Situaia social-economic precar n care se afl astzi Republica Moldova
tergiverseaz reforma asistenei perinatale, cu att mai mult cu ct sistemul actual
al serviciilor prestate se bazeaz pe principiile tehnologiilor nalt costisitoare.
Acest sistem de asisten medical perinatal nu ia n consideraie principiile de
cost eficacitate i conceptul de asisten perinatal centrat pe familie.
Reeind din cele menionate , n republic s-a elaborat concepia crerii
serviciului prinatal, sarcinile i direciile principale de activitate a acestui serviciu
sunt expuse n Programul Naional de Perinatologie. O strategiede baz a
programului este cea de pregtire i perfecionare a cadrelor medicale din
domeniul asistenei acordate mamei i copilului. Pentru a elabora politica
naional n asisten perinatal s-a desfurat, n staiunea Holercani , lucrrile o
ntlnire cu participarea profesorilor catedrelor obstetric- ginecologie i
neonatologie i ai Departamentului de Asisten Primar i Medicin Preventiv a
USMF Nicolae Testemianu, lectorii Colegiului Medical din or. Chiinu,
specialitii principali ai MS i Direciei Sntii municipiului Chiinu,
obstetricieni, pediatri, moae i asistente medicale, manageri, epidemiologi.
Sarcina i naterea sunt procese fiziologice, i pentru ca ele s decurg
normal, ngrijirea perinatal trebuie s se bazeze pe informarea, cointeresarea i
participarea ntregii familii i a comunitii.
Principiile i prioritile ngrijirilor prinatale sunt centrate pe ideea c o
asisten medical a sarcinii i travaliului cu evoluie normal s fie
demedicalizat, s se bazeze pe utilizarea tehnologiilor moderne cost-efective, s
fie regionalizat, s fie multidisciplinar, complex, orientat spre familie i
accesibil din punct de vedere medical dup caracterul su, s faciliteze
implicarea femeilor n luarea deciziilor referitor la modalitatea de ngrijire ante-,
intra- i postnatale.
Coninutul ngrijirilor antenatale sunt expuse n cteva compartimente. n
primul capitol se discut investigarea iniial a gravidei apoi monitoringul cu

examenul prenatal a gravidelor sntoase i n sarcina cu risc. Un capitol aparte


este consacrat instruirii, consilierii i suportului gravidei. Ultimul capitol este
destinat pregtirii psiho- emoionale a gravidelor i familiilor lor ctre natere.
Acordarea ngrijirilor antenatale pentru fiecare femeie gravid este o
datorie a familiei unde ea triete.

I.Coninutul ngrigirii antenatale


A. nvestigarea iniial a gravidei (prezentat la pag.)
Ea prevede aprecierea acuzelor, nregistrarea antecedentelor, examenul general i
obstetrical, investigaii instrumentale i de laborator, consultaia specialitilor. Aceste
msuri sunt necesare pentru:
- a determina factorii de risc de dezvoltare a complicaiilor sarcinii i a naterii
actuale, att pentru mam ct i pentru ft;
- a planifica conduita individual a sarcinilor asociate cu factori de risc;
- a reevalua sau iniia tratamentul maladiilor preexistente.
B. Monitoringul (ngrijirea continu) cu examen prenatal (pag. )
Monitorizarea continu a sntii gravidei i a evoluiei sarcinii este efectuat
conform unui plan standart care cuprinde 6 vizite antenatale pentru femeile sntoase,
fr factori de risc sau poate fi individualizat n prezena anumitor factori agravani.
Gravida este consultat n dinamic (investigaii de laborator i instrumentale, aprecierea
adaosului ponderal, a tensiunii arteriale, nlimii fundului uterin etc) pentru a determina
oportun devierile de la evoluia normal a sarcinii i a diagnostica cteva stri patologice
iniial asimptomatice, dar potenial foarte periculoase, aa ca strile hipertensive asociate
procesului de gestaie i retenia creterii intrauterine a ftului.
Examenul prenatal, efectuat la 36-37 de sptmni, are ca scop prevenirea
complicaiilor din timpul naterii (detectarea prezentaiilor i poziiilor fetale patologice,
a macrosomiei, placenta praevia etc).
C. Instruire, consiliere i suport (pag. )
- recomandri n plan de igien personal, igien alimentar, regim de lucru i
odihn, comportament sexual etc;
- obinerea cunotinelor despre strile de urgen care pot s apar pe parcursul
sarcinii i necesitatea adresrii imediate la medic;
- asigurarea accesului rapid la o asisten medical calificat n caz de urgene
majore, ct i pentru variate probleme minore.
D.Pregtire psiho-emoional ctre natere (pag. )

Regionalizarea asistenei medicale antenatale


Reeaua instituiilor medicale care acord asisten perinatal este divizat n trei
niveluri.
NIVELUL I
Instituiile medicale de la nivelul I acord asisten medical femeilor gravide cu
evoluie fiziologic a sarcinii, fr antecedente obstetricale agravate i maladii
extragenitale. La acest nivel pot fi supravegheate gravidele cu gestoze precoce nesevere,

iminen de ntrerupere a sarcinii n trimestrele I i II i efect pozitiv de la tratament, ct i


n caz de depistare a unor patologii extragenitale, dup consultaia specialistului respectiv
(distonie neurocirculatorie, maladie hipertonic de gradul I, afeciuni pulmonare
nespecifice fr insuficien respiratorie, afeciuni ale tractului gastrointestinal, afeciuni
inflamatorii ale rinichilor i cilor urinare fr dereglarea funciei lor).
Femeile cu anamnez obstetrical agravat, complicaii ale sarcinii curente i
maladii extragenitale severe vor fi referite la instituiile medicale de nivelul II i III.
Asistena antenatal este acordat de ctre medicul de familie din cadrul centrelor
medicilor de familie (CMF), oficiilor medicilor de familie (OMF) i centrelor de sntate
(CS). n cazul apariiilor complicaiilor sarcinii, gravida este consultat de specialistul
obstetrician-ginecolog.
NIVELUL II
Asistena antenatal la nivel de ambulatoriu se presteaz de specialitii seciei
consultative de perinatologie, n cadrul creia activeaz cabinetele de consult: medicogenetic, andrologic, diagnostic prenatal, terapeutic (patologie extragenital n sarcin),
consult psihologic i consult juridic, contracepie modern, sterilitate a cuplului,
prematuritate.
Asistena antenatal spitaliceasc se acord de ctre specialitii obstetricieni
ginecologi din secia patologia graviditii a Centrului Perinatologic Judeean.
La nivelul II se vor supraveghea gravidele cu:

anamnez obstetrical complicat (prematuritate habitual,


insuficien cervical,sterilitate,dup intervenii chirurgicale la uter,cu
polihidramnios);

iminena ntreruperii sarcinii n trimestrul I-II n cazul tratamentului


neeficient la nivelul I al asistenei perinatale;

deces fetal, ante- sau neonatal sau natere prematur n anamnez


dup consultarea medicului genetician;

gravitate medie a gestozelor n cazul efectului pozitiv n rezultatul


tratamentului efectuat;

maladie genetic n familie (dup consultarea medicului genetician


i testele screening,care s-au efectuat la nivelul III);

adaos ponderal sub 4,5 kg pn la 30 sptmni de gestaie;

apartenena Rh negativ fr izosensibilizare ;

iminena de natere prematur n cazul efectului pozitiv n rezultatul


tratamentului administrat;

sarcin multipl;

situaie transvers sau pelvin a ftului dup 36 sptmni;

placenta praevia;

anemie de gradul II;

maladie hipertonic de gradul I-II;

hipertensiune arterial fr gestoz;


vicii cardiace fr decompensare;

primipar la vrsta de peste 35 de ani (dup consultarea medicului


genetician i testele screening care s-au efectuat la nivelul III);

intervenii chirurgicale obstetricale sau ginecologice pe uter n


anamnez;

obezitate la mam (exces ponderal peste 20%);

abuz de buturi alcoolice, fumat, droguri, alte medicamente;

afeciuni ale sistemului respirator (pneumonie, astm bronic,


bronhoectazie, bronite cronice recidivante, afeciuni nespecifice pulmonare
fr insuficien respiratorie);

afeciuni ale ficatului n stadiul de compensare ;

afeciuni ale rinichilor i cilor urinare (pielonefrite cronice);

infecii urogenitale specifice (chlamidioz, micoplasmoz, CMV,


herpes, etc.).
Dup efectuarea examenelor susmenionate, n caz de constatare a strilor de
decompensare a diferitor maladii, gravida se transport la nivelul III de ngrijire
perinatal.
NIVELUL III
Asistena medical gravidelor la acest nivel se acord de ctre specialitii
obstetricieni-ginecologi ai Policlinicii Consultative pentru Femei din cadrul Centrului
Perinatologic Republican.
Asistena de staionar se acord n seciile specializate n patologia graviditii
(patologia general a gravidelor, patologia gravidelor cu maladii cardiovasculare,
patologia sarcinii cu afeciuni inflamatorii) din cadrul Centrului Perinatologic Republican.
La nivelul III se vor supraveghea gravidele cu :

gestoze severe, gravitate medie sau tratament neeficient al


gestozelor la nivelul II (lipsa eficacitii tratamentului n decurs de 5-7 zile);

natere prematur n cazul ruperii membranelor amniotice la


termenul de sarcin sub 32 spt.;

sarcin cu apartenen Rh negativ i izosensibilizare ;

anemie de gradul III;

anomalii de dezvoltare a ftului ;

patologie
a
sistemului
feto-placentar
(insuficien
placentar,oligoamnion,polihidroamnion,hipoxia intrauterin a ftului, retard de
cretere intrauterin a ftului (sub 10 percentile etc.);

antecedente cu malformaii congenitale grave la ft;

afeciuni extragenitale cu decompensare sau lipsa eficacitii


tratamentului efectuat;

dup interveniile chirurgicale la cord, vase, plmni, ficat, rinichi,


operaii plastice ginecologice etc.;

maladii cardiovasculare cu i fr insuficien cardiac;


afeciuni ale rinichilor i cilor urinare(glomerulonefrite,
pielonefrite cronice recidevante);

diabet zaharat, indiferent de form ;

maladii endocrine cu manifestri clinice.

A. Investigarea iniial (pn la a 12 spt.)


1. Confirmarea sarcinii
n caz de amenoree, semne prezumptive (grea, vom, modificri de gust i miros,
tensionare a glandelor mamare etc) prezena sarcinii se va confirma prin determinarea
modificrilor dimensiunii, formei i consistenei corpului uterin.
Certitudinea diagnosticului se mrete la creterea uterului n dinamic, aprecierea
gonadotropinei horionice n urina matinal i la examenul USG.

2. Sarcin normal sau patologic?


n majoritatea cazurilor sarcina este normal: intrauterin, n evoluie.
n prezena durerilor n partea inferioar a abdomenului, cu sau fr sngerare
vaginal, la femei cu antecedente de sarcin ectopic, intervenii chirurgicale la organele
bazinului mic, boal inflamatorie pelvin, n sarcina indus se va efectua ultrasonografia
pentru a exclude:
- sarcina ectopic
- sarcina uterin oprit n evoluie
- sarcin multipl
- mola hidatiform
- uter viciat, miomul uterin, chisturi ovariene etc

1. Precizarea termenului de gestaie


Stabilirea corect a vrstei sarcinii nc din momentul primei vizite antenatale este
necesar pentru:
a supravegea evoluia sarcinii;
acordarea concediului prenatal;
a calcula data probabil a naterii etc
Vrsta gestaional este exprimat n sptmni de amenoree. Ca element de calcul
servete data primei zile a ultimei menstruaii, durata total a sarcinii constituind 40
sptmni. Data ultimei menstruaii permite stabilirea precis a vrstei sarcinii la cca
80% de gravide. n caz de menstruaii neregulate, sarcin survenit dup amenoree (de
lactaie, dup estroprogestative) sau cnd gravida nu a memorizat data ultimei
menstruaii, termenul de gestaie poate fi calculat dup:
1. data coitului fecundant la care se vor aduga dou sptmni (timpul mediu de
la prima zi a ultimei menstruaii pn la momentul ovulaiei). Metoda este de o mare
precizie dac coitul a fost unic.
2. perceperea primei micri a ftului: la 20 sptmni de gestaie de primipare i
la 18 sptmni - de multipare.
3. dup dimensiunile uterului n trimestrul I . Volumul uterului la 4 spt. de
sarcin corespunde unui mandarin, la 8 spt. unei portocale i la 12 spt. unui
greipfrut.
4. ecografia bidimensional care confer o mare precizie n stabilirea vrstei
sarcinii prin msurarea diametrului sacului gestaional i a lungimii cranio-caudale n
trimestrul I i a biometriei fetale - pn la sptmna a 20-22 de gestaie (ulterior
dinamicul creterii ftului difer substanial de la o gravid la alta).

2. ntregistrarea antecedentelor
4.1 Factori generali de risc sunt un factor predispozant de dezvoltare a naterii
premature (NP), reteniei de cretere intrauterin a ftului (RCIUF), anomaliilor
congenitale, macrosomiei, complicaiilor intranatale .a.
vrsta mamei <16 ani i >35 ani
caracteristice social-economice: omaj, srcie etc
statutul familial i condiiile de via
fumatul, alcoolul, droguri
expunere la factori nocivi profesionali i de mediu (raze Roentgen, substane
toxice, vibraii etc)
4.2 Factori medicali de risc
-maladiile preexistente se pot agrava n timpul sarcinii;
-ele provoac complicaii ale sarcinii att materne (HTA-IS/preeclampsie, NP,
avort spontan), ct i fetale (RCIUF, moarte antenatal, intra- i postnatal, prematuritate,
malformaii etc);
-tratamentul maladiilor extragenitale poate complica evoluia sarcinii sau prezint
pericole pentru dezvoltarea ftului.
boli cardio-vasculare (vicii, boal hipertonic, proteze valvulare etc)
maladii renale (pielonefrite, glomerulonefrite, anomalii renale)
maladii endocrine (diabet zaharat, hipo- sau hipertireoz)
anemie,coagulopatie, alte maladii hematologice
boli autoimune (lupus eritematos sistemic, reumatism, artrit reumatoid)
afeciuni hepatice (hepatite, ciroz), maladii gastrointestinale cronice (boala
Chronh, colita ulceroas)
boli infecioase (tuberculoz, bruceloz, toxoplasmoz, sifilis i alte maladii
cu transmitere sexual)
miopie, alte maladii oftalmologice
neuropatii, miodistrofii
epilepsie
administrarea medicamentelor
4.3 Anamneza familial
-pot fi depistate femeile predispuse la complicaii hipertensive, diabet zaharat,
complicaii tromboembolice, ct i cazurile cu risc de dezvoltare a maladiilor ereditare i
anomalii congenitale:
hipertensiune n familie (n special asociat cu sarcina)
diabet zaharat n familie
complicaii tromboembolice (trombofilia)

anomalii congenitale (paralizie cerebral infantil, oligofrenie, defecte


neurale, hidrocefalie)
maladii ereditare (distrofii musculare, hemofilia, osteohondrodisplazia etc)
4.4 Anamneza obstetrical ginecologic
Colectarea minuioas a anamnezei obstetricalginecologice este de o importan
major deoarece:

-anumite complicaii ale sarcinilor precedente (sarcina ectopic, avortul spontan,


NP, moartea in utero, RCIU sau macrosomia, aloimunizarea etc) recidiveaz frecvent;
-un ir de stri patologice (sterilitatea, intervenii la trompele uterine, malformaii
ale uterului, boala inflamatorie pelvin) predispun ctre dezvoltarea sarcinii ectopice, pot
cauza ntreruperea intempestiv a sarcinii;
-altele (operaia cezarian, macrosomia, nateri multiple etc) pot genera
complicaii intranatale.
operaie cezarian, alte intervenii instrumentale n natere
multiparitatea (>4)
avorturi n anamnez, avort spontan habitual (>2)
nateri premature
moarte antenatal sau perinatal
sarcin asociat cu hipertensiune, hemoragii, diabet gestaional
masa copilului sub 2500 sau mai mare de 4000 gr
anomalii de dezvoltare a copilului
sterilitate, sarcin indus, fertilizare in vitro
anomalii de dezvoltare a uterului, miom uterin

1. Examenul fizical
I.
General
1. Masa corpului se apreciaz pentru a evalua creterea ponderal pe parcursul
graviditii cu nregistrarea datelor la fiecare examen (vezi Gravidograma). Obezitatea
(surplus >25% de la masa ideal) prezint un risc pentru gravid i ft.
Supraponderabilitatea poate cauza HTA-IS, diabet, complicaii ale plgii postoperatorii,
tromboembolie, fetopatie.
2. Talia - se msoar nlimea gravidei deoarece o talie mai mic de 150 cm. sau mai
mare de 180 cm. adesea indic la un bazin strmtat..
3. Tensiunea arterial se msoar la ambele mini dup ce gravida se odihnete cel
puin 10 minute; poziia pacientei semiculcat sau pe ezute; manjeta se aplic pe treimea
superioar a minii, la nivelul inimii; la obeze se folosete o manjet de cel puin 35 cm
(probabilitate de supradiagnosticare); se indic nivelul tensiunii arteriale la ambele mini
(stnga i dreapta). Norma tensiunii arteriale pentru gravide se afl n limitele de la 110/60
mm. col. Hg. i 140/90 mm. col. Hg. O tensiune arterial mai mic dect 110/60 mm. col.
Hg. este interpretat ca o hipotensiune gravidar. Hipertensiunea n sarcin este definit la
ridicarea tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm Hg si/sau a celei diastolice peste 90
mm Hg, determinate de 2 ori la interval de cel puin 4 ore sau la constatarea valorilor TA
diastolice egale sau mai mari de 110 mm Hg, ntr-o singur evaluare.
4. Examenul glandei mamare - se indic aspectul exterior, starea areolei i
mamelonului, consistena lor, lipsa (prezena) tumefierilor. Se inspecteaz regiunile axilare i
supraclaviculare - zonele principale de drenaj limfatic (n plan de apreciere a unei eventuale
adenopatii).
5. Inspecia i palparea glandei tiroide
6. Varice - apariia varicelor la membrele inferioare n timpul graviditii este
condiionat de modifcrile endocrine pe parcursul sarcinii, ct i de insuficiena returnrii
sanguine venoase provocat de compresia uterului gravid. In cazul apariiei varicelor se

recomand purtarea ciorapilor (binturilor elastice) i efectuarea msurilor de


profilaxie a tromboflebitei n perioada de luzie (anticoagulante, antibiotice, etc.).
7. Auscultaia cordului i a ariilor pulmonare
8. Palparea abdomenului
Pentru multe femei examenul prenatal poate fi unicul efectuat pe parcursul ultimilor
ani. Din aceste considerente el este foarte important pentru aprecierea strii generale a
sntii, prevenirea mbolnvirilor ulterioare i adoptarea unui mod sntos de via.
II.
Examenul obstetrical
1. Dimensiunile bazinului
DSp (diametrul bispinos) - distana dintre spinele iliace anterio-superioare,
care n norm este egal cu 24 - 25 cm.
DCr (diametrul bicristarum) - distana dintre punctele cele mai ndeprtate ale cristelor
iliace, care n norm reprezint 27 - 28 cm.
DTr (diametrul biotrohanterial) - distana dintre trohanterile mari ale coapselor care n
norm este 30-31 cm
CE (conjugata extern) - distana dintre mijlocul prii superioare a simfizei i unghiul
superior al rombului Mihaelis care n norm alctuiete 2 0 - 2 1 cm. Dac CE este mai
mic de 20 cm este necesar de msurat suplimentar conjugata diagonal (prin efectuarea
tactului vaginal - de la marginea de jos a simfizei pn la promontoriu find n norm egal cu
12,5 - 13 cm. n cazurile cnd dimensiunile bazinului difer de cele normale se recomand
consultaia medicului obstetrician-ginecolog pentru aprecierea formei i gradului
bazinului anatomic strmtat, ct i tacticii medicale n perspectiv.
2. Tueul vaginal: examenul genital se ncepe cu inspecia regiunii vulvare i cu
examenul n valve al pereilor vaginali i al colului uterin, prelevnd cu aceast ocazie i
material pentru examene de laborator - bacterioscopic, bacteriologic i la necesitate (n
caz de schimbri structurale pe col) - frotiu citologic Babe-Papanicolau, colposcopie,
testul Lahm-Schiller. Examenul bimanual va stabili mrimea, forma i consistena uterului,
starea colului uterin i a orificiului extern al lui, se apreciaz starea anexelor uterine i a
fornexelor vaginale ct i configuraia bazinului mic i prilor moi ale filierei pelvi-genitale.
3. Eliminri vaginale - de indicat caracterul leucoreiei (alb grunjoas n norm sau
sub form de mase cazeoase, fulgi cu miros neplcut n candidoze sau spumoase - n
tricomoniaze sau purulente n colpitele nespecifice sau gonoreie), ct i cantitatea moderat sau abundent. In caz de eliminri hemoragice de indicat cantitatea i cauza
posibil (varice pe col, ulcer pe col sau vagin, din uter, etc.).

6. Investigaii instrumentale i de laborator


6.1 Obligatorii
6.1.1 Analiza general a sngelui
Nivelul hemoglobinei i numrul de eritrocite (norma hemoglobinei mai mare de 110g/l)
permite diagnosticul anemiei feriprive pentru a o trata pn la natere, cnd femeia pierde o
cantitate de 150-500 ml de snge. Indicele hematocritului >40% indic o cretere insuficient a
volumului plasmatic (deshidratare n disgravidia precoce, hemoconcentraie n
preeclampsie/eclampsie).
6.1.2 Analiza general a urinei
Se indic pentru diagnosticul maladiilor tractului urinar: glomerulonefrit (microhematurie,
proteinurie, cilindrurie), pielonefritei (leucociturie, bacteriurie). Determinarea proteinei n urin
este o modalitate eficient de diagnostic a preeclampsiei/eclampsiei.

n caz de bacteriurie se indic examenul bacteriologic pentru determinarea i conduita


raional a bacteriuriei asimptomatice, definit prin prezena a 105 i mai muli ageni microbieni
n un mililitru de urin. Bacteriuria asimptomatic este un factor predispozant al pielonefritei,
NP, RCIU, infectrii intrauterine a produsului de concepie. Tratamentul eficient al bacteriuriei
asimptomatice previne aceste complicaii severe.
6.1.3 Grupa sanguin i factorul rezus
Femeile Rh-negative trebuie identificate pentru a efectua profilaxia izosensibilizrii prin
administrarea gamaglobulinei antirezus i pentru a iniia monitorizarea titrului de anticorpi n
cadrul vizitelor de urmrire.
6.1.4 Testul serologic la sifilis
6.1.5 Frotiu vaginal pentru diagnosticul vulvovaginitelor i a gonoreei
Sifilisul, gonorea i alte maladii cu transmitere sexual (Chlamidia trachomatis, herpes
simplex virus) por cauza complicaii ale procesului de gestaie (avort spontan, natere
prematur) i fetale (moarte antenatal, conjunctivit, pneumonie, sepsis, sifilis congenital) care
pot fi prevenite prin diagnostic i tratament oportun.
6.1.6 HbsAg la gravide nevaccinate
Nou-nscutul se poate infecta cu virusul hepatitei B n timpul naterii sau n perioada de
luzie. Copii nscii de la mame HbsAg-pozitive trebuie vaccinai n primele 12 ore de la
natere. Se recomand aplicarea imunoglobulinei specifice
6.2 Dup indicaii
6.2.1 Glucoza n snge
Indicaii: obezitate, antecedente de ft macrosom, sarcin oprit n evoluie, antecedente
familiare de diabet zaharat.
6.2.2 Bilirubina, AlAT, AsAT n snge
Indicaii: femei HbsAg-pozitive, suspiciu de maladie hepatic, HTA-IS /preeclampsia.
6.2.3 Testarea la infecia HIV/SIDA
Gravidele HIV-infectate transmit virusul la 30-50% de noi-nscui. Tratamentul antiviral
preventiv scade rata transmiterii la 3-5%.
6.2.4 Titrul de anticorpi la femei Rh-negative
6.2.5 Grupa de snge i Rh a soului
6.2.6 Electrocardiograma n patologie a cordului
6.2.7 Colposcopia, frotiu dup Babe-Papanicolau (modificri patologice ale colului
uterin)
6.2.8 Examen bacteriologic special.. Cultura cervical la gonococ, analiza
imunofluorescent pentru determinarea infeciei cu Ch. trachomatis se va indica femeilor din
grupul de risc: vrst sub 25 de ani cu multipli parteneri sexuali, cervicit muco-purulent etc.
6.2.9 Investigaii genetice. Consultul prenatal
Investigaiile genetice se efectuiaz n condiiile cabinetului de consult medicogenetic a seciei consultative de perinatologie din cadrul Centrelor Perinatologice
Judeene i a seciilor Reproducere Uman i Planificare Familial,Genetic Medical.
Indicaiile pentru consultul medico-genetic la nivelul II i III:
1) familii i rudenii cu maladii eriditare i anomalii congenitale n prezent i n
anamnez;
2) anomalii de dezvoltare ale organelor genitale externe, sterilitate primar;
3) sterilitate i avorturi spontane n termene precoce, mort-nscut;

4)
5)
6)
7)
8)
9)

mortalitate neonatal neidentificat;


consangvinitate;
vrsta avansat a gestantei (>35 ani), a tatlui (>45 ani);
antecedente de nateri cu anomalii congenitale ale ftului;
marcheri ecografici ai patologiilor cromozomiale;
administrarea preparatelor farmacologice, roentgenografia n termene precoce de
sarcin
10) administrarea preparatelor medicamentoase teratogene, consumul drogurilor,
buturilor alcoolice;
11) anamneza matern agravat: diabetes mellitus, epilepsia, distrofia miotonic;
Diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale include examenul USG (la 18-21
spt.), metode citogenetice i la nivelul ADN-ului i dozarea -fetoproteinei. Termenele
optime pentru diagnosticul prenatal sunt: trimestrul I de graviditate (7-11 sptmni),
cnd este efectuat biopsia corionului i trimestrul II (16-22 spt.)- amniocenteza.
Termenele
i
scopul
examenului
USG-vezi
Examenul
sonografic
suplimentar(pagina ).
Diagnosticul citogenetic se efectuiaz prin analiza cariotipului, iar la nivelul ADNului n urmtoarele maladii eriditare :
- mucoviscidoz;
- fenilcetonurie;
- distrofie muscular progresiv forma Duchenne;
- amiotrofie spinal Verdnig-Goffman;
- hemofilie etc.
Screening-diagnosticul de depistare a unor anomalii n perioada sarcinii include testul AFP
(testul -fetoproteinei serice). Testul se efectuiaz, n general, ntre a 15-a i a 18-a sptmn
de sarcin. Nivelul sczut de AFP poate indica prezena sindromului Down. Nivelul sporit de
AFP indic prezena la ft a defectului tubului neural, herniei diafragmatice, omfalocelului,
gastroizisului.
7. Consultaiile specialitilor: ORL, oftalmolog, stomatolog, endocrinolog,
cardiolog, nefrolog, neuropatolog etc. n conformitate cu afectiutiile extragenitale sau
complicatiile obstetricale concrete.
8. Stabilirea diagnosticului i elaborarea planului individual de conduit
Diagnosticul se indic conform anamnezei, datelor examenului obiectiv i de laborator.
Se noteaz vrsta sarcinii, complicaiile genitale i extragenitale depistate. Dup stabilirea
diagnosticului, n caz de patologie extragenital sever sau a altor factori majori de risc (optimal
pn la a 12 spt. de gestaie) la nivelul II i III de asisten perinatal se decide posibilitatea
prelungirii sarcinii.
n conformitate cu diagnosticul stabilit gravidele se claseaz n trei grupe:
1.
gravide sntoase;
2.
gravide cu risc de apariie a complicaiilor n timpul sarcinii i
naterii;
3.
gravide cu patologie obstetrical sau extragenital depistat.
Gravidele din grupa a doua i a treia, dup luarea la eviden i examinare primar, trebuie
ndreptate pentru consultaie la centrul perinatologic judeean sau municipal n vederea elaborrii
planului individual de conduit i efecturii unui volum mai mare de examene clinice i de

laborator. Pentru aceste gravide se prevd un ir ntreg de msuri curativ-profilactice, consultaii


periodice ale medicilor specialiti, investigaii suplimentare, se apreciaz volumul i termenii
tratamentului de ambulator i de staionar (vezi.
9. La prima vizit antenatal se discut deprinderile de ngrijire a sntii,
alimentaia, igiena, comportamentul sexual genurile de activitate i simptomele care servesc ca
motiv de adresare urgent la medic (vezi.
10. Pregtirea psiho-emoional - se vor efectua convorbiri cu gravida n aspectele
prevzute pentru prima edin (vezi

Monitoringul (ngrijirea continu) cu examen prenatal


I.

Gravide sntoase, fr factori de risc

Componente eseniale ale fiecrei vizite de urmrire sunt:


I.1 Aprecierea acuzelor i a modificrilor n starea gravidei
oboseal
cefalee
grea, vom
dureri epigastrale
dureri lombare
contracii uterine
senzaie de presiune pelvin
hemoragii
eliminri vaginale dizurie
I.2 Examenul fizical
masa corporal
tensiunea arterial (TA) la ambele mini
nlimea fundului uterin (FU)-se msoar cu panglica centimetric de la mijlocul
prii superioare a simfizei pn la fundul uterin
btile cordului fetal (BCF)
tonusul uterin
prezentaia ftului
Dinamica masei corporale, a TA, BCF i FU se protocoleaz n gravidogram (vezi )
I.3 Investigaii instrumentale i de laborator
Aceste investigaii se vor efectua conform programului de investigare a gravidelor
(vezi pagina )

Coninutul vizitelor de urmrire


La a II-a vizit prenatal ncepe msurarea i ntregistrarea exact a nlimii simfizfund uterin n centimentri. Creterea nlimii fundului uterin pe parcursul sarcinii se
protocoleaz n nomograme special elaborate incluse n gravidogram (vezi . Ele permit
depistarea retardului de dezvoltare intrauterin a ftului (cretere lent a IFU) ct i
polihidramnioza, sarcina multipl, ftul macrosom (n cretere excesiv).
La termenul de 18-21 sptmni de sarcin, fiecare femeie obligator este supus
examenului ecografic de rutin pentru excluderea malformaiilor fetale.
Examinarea ecografic suplimentar se va efectua numai dup indicaii speciale (vezi
Examinara ecografic suplimentar, pagina )
Investigaii de laborator:
-hemoglobina
-analiza general a urinei

La al III-lea examen medical (22-24 spt.) ncepe msurarea:


1. perimetrului abdominal la nivelul ombilicului
2. numrarea BCF timp de un minut
Frecvena BCF este de 120-160 bti pe minut, clare, ritmice. Abaterea BCF de la norm
necesit consultaia medicului obstetrician-ginecolog i investigaii suplimentare (USG, CTG,
doplerometrie).
3. aprecierea micrilor ftului (subiectiv - din spusele gravidei, ct i obiectiv
- palpator de ctre medic). Absena micrilor sau micrile dese, suprtoare indic o
suferin fetal i de aici o consultaie a medicului obstetrician cu o cardiomonitorizare a
strii fatului intrauterin.
Investigaii de laborator:
-hemoglobina
-analiza general a urinei
La al IV-lea examen medical (28-30 spt.) se acord concediu de maternitate. Concediul
antenatal se calculeaz dup mai multe criterii.
Anamnestic:
a) de la prima zi a ultimei menstruaii numrm 210 zile. (De pild: ultima zi a
ultimei menstruaii este 1 noiembrie , la care adugm 210 zile: noiembrie 30 zile,
decembrie 31 zile; ianuarie - 31 zile; februarie - 28 zile; martie - 31 zile;aprilie - 30 zile
i mai - 29 zile = 210 zile. Aa dar, 30 sptmni de sarcin corespunde cu ziua de 29
mai, cnd este necesar de oferit concediul prenatal de 126 zile calendaristice (70 zile pn la
natere + 56 zile dup natere).
b) Conform vrstei sarcinii la prima eviden a gravidei la medic. (De pild:
gravida s-a adresat la medic la 9 ianuarie cnd s-a constatat termenul de sarcin de 10
sptmni. Adugnd nc 20 de sptmni de la 9 ianuarie constatm c 30 sptmni
va mplini la 29 mai cnd este necesar s-i oferim concediul prenatal.
Obiectiv prin aprecierea unor criterii care ne indic cu o aproximaie veridic termenul
de sarcin de 30 de sptmni, prezentai n tabelele de mai jos:
I.
Inlimea fundului utern i perimetrul abdominal la 30 de sptmni de
sarcin n dependen de talia i greutatea gravidei
Talia
Criteriile
Talia - pn la 160 cm
Talia
Talia 170
161 - 165 166-170 i mai
cm
cm
mult
Greutatea
cm kg
55 kg
65 kg
80 kg
55 kg
75 kg
90
nlimea
28
29
30
29
29
30
fundului uterin
(cm) - medie
interval
27-29
28-30
29-31
28-30 28-31
29-32
Perimetrul
87
91
98
88
98
102
abdomenuhii
(cm) - medie
interval
83-90
88-99
95 - 103
85-91 94-102 98 - 106

Unele criterii ultrasonografice la termenul de 30 de sptmni de sarcin


Criteriile (cm)
Medie
Interval
Criteriile (cm)
Medie
Interval

Diametrul biparietal Diametrul frontooccipital


9,8
7,5
10,8-8,8
8,3 - 6,7
Diametrul abdominal Lungimea femurului
8,0
5,6
9,1 - 6,8
6,3 4,7

Diametrul mediu
8,6
9,5 - 7,7
Lungimea tlpii
5,6
6,4 4,8

La a IV-lea examen prenatal se programeaz a II-a i a III-a edin de pregtire psihoemoional ctre natere (pentru urmtoarele 3-4 sptmni).
Investigaii de laborator:
-hemoglobina
-analiza general a urinei
-RW-2
-frotiu vaginal.
La al V-lea examen prenatal (35-36spt.) pentru prima dat se apreciaz atitudinea
ftului (longitudinal, transvers sau oblic) i partea prezentat (cpuorul, fesele sau lipsete).
Tot la aceast vrst se va efectua n comun cu medicul de familie i cu moaa o vizit a
gravidei (mpreun cu soul sau alte rude) a maternitii unde se preconizeaz spitalizarea
pentru natere, pentru a face cunotin cu aceast instituie, personalul medical i cu cele
necesare pentru natere.
La fel se va programa a IV-a edin de pregtire psiho-emoional ctre natere.
Investigaii de laborator:
-analiza general a sngelui
-analiza general a urinei
-frotiu vaginal.
La al VI-lea examen medical (38 spt.) se va evalua pronosticul obstetrical n natere
prin:
1. msurarea nlimii fundului uterin i a circumferinei abdomenului care permite
determinarea masei probabile a ftului. Cnd se suspect macrosomia diagnosticul se va preciza
prin biometrie ecografic.
2. palparea abdomenului pentru a aprecia:
- partea prezentat (cefalic, podalic, lipsa)
- atitudinea prii prezentate f de ntrarea n micul bazin (nalt-mobil, fixat,
angajat)
3. tueul vaginal

-precizarea atitudinii i prii prezentate


-aprecierea gradului de maturizare a colului uterin (col matur: centrat, ramolat, scurtat la
2 cm, permeabil pentru 2 cm)
-evaluarea pereilor bazinului mic i a cilor moi de natere (obstacole vaginale, conjugata
diagonalis, perineu nalt, rigid, cu cicatrice, varice).
Dup determinarea pronosticului se stabilete la concret la care nivel de acordare a
asistenei medicale perinatale va avea loc naterea (vezi Regionalizarea ).
n caz de pronostic favorabil (prezentaie cranian, cpuor fixat, angajat) n
maternitile nivelului I de referin. n pronostic agravat (parte prezentat nalt, bazin anatomic
strmtat, disproporie feto-pelvin, uter cicatriceal, prezentaii necraniene) gravida se transfer la
nivelele II i III.

Carnetul medical perinatal


Cheia pentru ngrijirea adecvat n perioada antepartum este Carnetul medical perinatal,
bine structurat, unde se nregistreaz toat informaia referitor la starea gravidei i care are rolul
unui mecanism de nregistrare, memorizare i asigurare a continuitii n supravegherea evoluiei
sarcinii. Aceast agend se va pstra la domiciliul femeii i va conine date nu numai despre
desfurarea graviditii, dar i a naterii, luziei i perioadei de alptare. Starea femeii pe
parcursul sarcinii va fi prezentat sub form de gravidogram, ceea ce face s se evidenieze
abaterile de la mersul normal al sarcinii i va contribui la prescrierea unui tratament adecvat sau
la modificarea conduitei graviditii ct mai repede posibil. n cazul spitalizrii femeii pe
parcursul sarcinii , n agend se va ntroduce informaia referitor la tratamentul n staionar.
Carnetul medical perinatal" (CMP) se completeaz de ctre lucrtorii medicali care
asigur supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii (medicul de familie sau (i) medicul
obstetrician-ginecolog consultant).
Coninutul carnetului medical perinatal
Pe prima i a doua pagin sunt expuse unele sfaturi pentru femeia gravid, la care
medicul o atenioneaz la prima vizit i, totodat, i lmurete unele noiuni, care pot fi neclare
pentru D-ei.
Pe pagina a treia sunt indicate unele recomandri pentru gravide, care se
comenteaz de medicul de familie sau obstetrician-ginecolog pentru fiecare femeie n parte.
Un accent deosebit merit cunoaterea strilor de urgen care pot aprea pe parcursul
sarcinii i necesitatea adresrii imediate la medic. Din aceste motive gravidei trebuie s-i fie
oferite aa date ca numrul de telefon i adresa instituiei, ct i personalul de contact, la care ar
putea s apeleze gravida n caz de urgene aparente.
La pagina 4 lucrtorul medical responsabil de completarea CMP va nscrie toat
informaia referitor la gestaiile i naterile anterioare eliberrii acestui carnet, n conformitate cu
tabelul prezent, concomitent apreciind riscul sarcinii i naterii actuale, att pentru mam, ct
i pentru ft i nou-nscut.
La capitolul "Antecedente n familie i personale la mam" la pag. 5 este necesar ca n
modul cel mai minuios s fie reflectate toate maladiile cronice (hipertensiune n familie, diabet
zaharat, anomalii congenitale, etc.) la mam, tat i alte rude apropiate (frai, surori, prini,
etc.). La fel de important este constatarea maladiilor cardiovasculare, bolilor
infecioase, interveniilor chirurgicale genitale i extragenitale.

La paginile 7-12 sunt indicate datele informative despre examenele medicale prenatale.
n scop de obiectivizare i interpretare a evoluiei sarcinii i a rezultatelor investigaiilor
instrumentale i de laborator, ct i de a interveni oportun n caz de devieri de la progresiunea
normal a procesului de gestaie medicul care va efectua supravegherea gravidei va complecta
gravidograma.
Gravidograma
Gravidograma include:
date clinice referitoare la evoluia sarcinii;
nregistrarea rezultatelor investigaiilor instrumentale i de laborator;
nomograme pentru evaluarea dinamicii TA, BCF, nlimii funduluii uterin i a greutii
corpului gravidei.
1. evoluia sarcinii
n acest grafic se includ datele clinice referitoare la evoluia sarcinii, indicnd de la bun
nceput ziua ultimei menstruaii i data prezentrii concediului de maternitate.
Ulterior se noteaz data primei vizite i data vizitei ulterioare, pentru orientarea gravidei
ctre examenul medical n perspectiv. De fiecare dat se noteaz termenul sarcinii n
sptmni, starea genera (satisfactoare, medie, grav), perimetrul abdomenului (n cm. la
nivelul ombilicului), situaia fatului (longitudional, oblic, transvers) i partea prezentat,
ndeosebi dup 35 36 sptmni (cpuorul, fesele sau lipsa prii prezentate n caz de
atitudine transversal).
La fel se protocoleaz i informaia despre spitalizarea gravidei pe parcursul sarcinii,
indicnd instituia medical i durata aflrii n staionar (De pild: SP (secia patologie) 15.10.99
- 09.11.99).
2. rezultatele investigaiilor instrumentale i de laborator
Se nscrie dinamica investigaiilor n tabelul inclus n gravidogram, constatnd data
efecturii investigaiilor respective i aprecierea lor pe scurt (Hb, 108,6 g/1; RWI - neg;
Frotiu vaginal - gr. I - II sau gr. III - IV; etc.)
3. protocolarea nomogramelor
Un rol important n aprecierea evolutiei sarcinii pentru mam i pentru fat prezint
protocolarea corect a normogramelor prezentate la pag. 18. a carnetului medical perinatal :
I.
Dinamica tensiunii arteriale i a btilor cordului fetal
II.
Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterului (n cm., apreciate
la fiecare examinare a gravidei).
III.
Dinamica greutii corpului gravidei (n kg.).
Incadrarea criteriilor apreciate n limitele normei, indic o evoluie fiziologic a
graviditii, pe cnd orice abatere spre majorare sau micorare a indicilor respectivi ne
indic despre modificri patologice din partea mamei sau a fatului i necesit o consultare
imediat a specialistului obstetrician, pentru aprecierea tacticii de conduit n perspectiv.
I.
Dinamica TA i a BCF
Dup stabilirea datei i termenului sarcinii cu un punct se nregistreaz btile cordului
fetal (BCF) n intervalul respectiv. Intervalul conine frecvena BCF ntre 80 i 180 bti
n minut, fiind evideniat intervalul frecvenei normale - 120 i 160 bti n minut.

Tahicardia i bradicardia servesc ca indicaii pentru consultaia specialistului obstetricianginecolog.


n gravidogram este evideniat intervalul TA normale 130/90 mm Hg (OMS 140/90
mm Hg). La o cretere a TA >140/90 Hg msurarea se repet peste 6 ore. n caz c TA rmne
ridicat se stabilete diagnosticul de hipertensiune. Se va consulta de urgen medicul
obstetrician-ginecolog pentru a diagnostica oportun HTA-IS/preeclampsia.
II.
Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin (FU n cm)
Se msoar la fiecare vizit ncepnd cu termenul sarcinii de 16-18 spt. i se nregistreaz pe
nomogram n conformitate cu termenul de sarcin indicat pe orizontal. La o cretere lent a
curbei FU suspectm retardul de dezvoltare i/u a ftului, la cretere excesiv
polihidroamnioza, sarcina multipl, macrosomia.
III.
Dinamica greutii pe parcursul sarcinii
Pe linia vertical este indicat masa gravidei n kilograme, pe cea orizontal - vrsta sarcinii
n sptmni. La fiecare cntrire se determin adaosul ponderal de la I-a vizit.
Creterea ponderal pe parcursul sarcinii se interpreteaz ca normal n limitele de la 8
pn la 12 - 14 kg. In al III-lea trimestru al sarcinii creterea ponderal n limitele normei este
de 350-400 g. sptmnal.
La o cretere excesiv n greutate trebuie supravegheat dinamica FU, perimetrul
abdomenului (polihidramnioz, ft macrosom) i prezena edemelor. Adaosul ponderal
patologic (1-2 kg pe sptmn), apariia edemelor pe mini i pe fa, a edemelor generalizate
pot fi primele semne de dezvoltare a HTA-IS/preeclampsiei.
Cnd greutatea crete prea lent, dinamica FU i a perimetrului abdomenului se
monitorizeaz minuios pentru a depista retardul i/u al ftului.

Programul de investigare a gravidelor


Pn la 12 sptmni
sarcin

Obligatorii:
Masa corpului
Tensiunea arterial
Examenul glandei tiroide
Examenul glandelor mamare
Consultaia obstetricianului atunci cnd gravida este
supravegheat de alt specialist; consultaia internistului,
cnd gravida este supravegheat de obstetrician
Pelvimetria
Examenul vaginal
Frotiu vaginal la gradul de puritate
Analiza general a sngelui
Grupa de snge i Rh factor
Analiza general a urinei
RW
HbsAg la gravide nevaccinate
Date despre sntatea soului
Recomandri n privina alimentaiei, igienei i

II. La termenul de sarcin 16 - 18


sptmni

III. La termenul de sarcin


22 - 24 sptmni

IV. La termenul de sarcin


28-30 sptmni

comportamentului sexual, pregtirea psihoproflactic a


gravidei
Dup indicaii:
Glucoza n snge
Bilirubina, AsAT, AIAT n snge
HIV
Titrul de anticorpi
Grupa de snge i Rh soului
USG, eventual amniocentez i analiza cromosomial
la gravide dup 35 ani i la gravide cu anamneza
complicat genetic
Electrocardiografia
Colposcopia
Frotiu dup Papanicolau
nsmnare bacteriologic din vagin (gradul III - IV de
puritate)
Consultaia stomatolog, ORL, oculist
Obligatorii
Masa corpului
Tensiunea arterial
nlimea fundului uterin
USG - 1 (2) - la 18 - 21 sptmni
Hemoglobina
Analiza general a urinei
Dup indicaii
La Rh - negative - titrul de anticorpi
Snge la a-fetoprotein
Obligatorii:
Masa corpului
Tensiunea arterial
Inlimea fundului uterin
BCF
Hemoglobina
Analiza urinei
Dup indicaii
La Rh - negative - titrul de anticorpi

Obligatorii
Masa corpului
Tensiunea arterial
nlimea fundului uterin i circumferina abdominal
BCF
Hemoglobina
RW-2

Analiza urinei
Frotiu vaginal
Fiziopsihoprofilaxia i coala prinilor
Oferirea concediului de maternitate
Dup indicaii
Glucoza n snge
La Rh - negative - titrul de anticorpi
Investigaii bacteriologice a coninutului vaginal
Consultaia stomatologului
V. La termenul de sarcin
35-36 sptmni

Obligatorii:
Masa corpului
nlimea fundului uterin i circumferina abdominal
BCF
Atitudinea fatului i partea prezentat
Analiza general a sngelui
Analiza general a urinei
Frotiu de control
Fiziopsihoprofilaxia i coala prinilor
Consultaia obstetricianului
Dup indicaii:
La Rh - negative - titrul de anticorpi
Protrombina i fibrinogenul n snge
Consultaia stomatologului

VI. La termenul de
gestaie 38-40 sptmni

Obligatorii
Masa corpului
Tensiunea arterial
nlimea fundului uterin i circumferina abdominal
BCF
Partea prezentat i atitudinea ei ctre intrarea n
bazinul mic
Dup indicaii
Orientarea gravidei ctre natere i controlui spitalizrii
n materaitate
USG - 2 (3)

II. Sarcina cu risc


Sarcina cu risc crescut este sarcina n care mama, produsul de concepie, pe parcursul
dezvoltrii sale intrauterine i nou-nscutul sunt sau pot fi expui diverselor riscuri. Sarcina cu
risc obstetrical crescut implic o dispensarizare difereniat i presupune:
solicitarea de consulturi interdisciplinare;
lrgirea gamei investigaiilor paraclinice i de laborator, inclusiv examen USG
suplimentar (vezi pag. );
mrirea frecvenei consultaiilor antenatale;
internarea periodic pe parcursul sarcinii;
referire la un nivel superior de asisten perinatal.
Consultaiile specialitilor respectivi (internist, cardiolog, endocrinolog, infecionist,
oftalmolog, neurolog etc) vor fi solicitate or de cte ori gravida prezint:
-o boal intercurent n evoluie;
-o boal cronic pentru care femeia este dispensarizat (diabet, hipertensiue, cardiopatie,
endocrinopatie etc);
-n antecedente o afeciune cronic, chiar dac a fost scoas de la eviden (tuberculoz
stabilizat, hepatit viral B, C, D, sifilis tratat) sau boala este aparent vindecat;
-investigaiile paraclinice i de laborator uzuale, efectuate la prima vizit sau n cadrul
evalurilor repetate relev anumite devieri patologice: anemie sever sau hiperleucocitoz,
proteinurie, modificri ale sedimentului urinar, glucozurie, serologie pentru sifilis etc.
Gravida cu risc obstetrical crescut va fi dispensarizat pe ntreg parcursul sarcinii de ctre
medicul obstetrician-ginecolog. n cazul existenei unei patologii materne asociate cu sarcina
dispensarizarea fa fi dubl: din partea obstetricianului i a specialistului respectiv.
Frecvena i volumul consultaiilor antenatale va fi crescut dup necesiti (vezi.
Maladiile coexistente cu sarcina, anumite complicaii ale procesului de gestaie pot mri
riscul suferinei fetale. Evaluarea dinamic a FU, biometria ultrasonografic practicat cu
regularitate pe parcursul ultimilor dou trimestre de sarcin permit diagnosticarea precoce a
ntrzierii de cretere intrauterin a ftului.
Internarea gravidei cu risc crescut, pa parcursul sarcinii, poate fi necesar n urmtoarele
situaii:
-boal matern n evoluie sau complicaie a unei afeciuni cronice (decompensare a
viciului cardiac, glicemie crescut la o diabetic);
n trimestrul I de sarcin (pn la a 12 spt.) pentru a aprecia (npreun cu specialistul
respectiv) severitatea maladiei i a ntrerupe oportun sarcina n cazurile cu risc major pentru
mam sau ft ori pentru a elabora planul individual de conduit atunci cnd graviditatea e
permis;
-n condiiile apariiei unor simptome de alarm: dispnee, edeme, dureri hepatice la o
cardiopat, cretere necontrolat a TA la o hipertensiv cronic, glicozurie persistent la o
diabetic etc;
- n perioadele de risc ale sarcinii , n special la termenul de 28-30 sptmni;
- prenatal, pentru a stabili conduita concret a naterii (natere spontan, inducere,
aplicare de forceps, operaie czarian programat) i nesesitatea transferului gravidei la un nivel
mai superior de asisten intranatal (vezi Regionalizarea).

Investigarea ecografic suplimentar


-pn la 12 sptmni:
Indicaii:
sarcin indus, fertilizare in vitro;
sterilitate tubar, intervenii chirurgicale la organele bazinului mic, istoric de boal
inflamatorie pelvin;
antecedente de sarcin ectopic, mol hidatiform;
metroragii in trimestrul I;
examen clinic anormal (uter ce nu corespunde termenului de gestaie, mase pelvine
anexiale)
sarcin pe fon de DIU
-pn la 18 sptmni:
Indicaii:
risc genetic (istoric familial, personal, vrsta peste 35 de ani, radiaii, infecii
n primul tirmestru, medicamente cu aciune teratogen)
suspecie de sarcin oprit n evoluie ;
suspecie de mola hidatiform;
suspecie de hematom retroplacentar;
Se va determina:
localizarea oului fetal (intrauterin, ectopic)
prezena embrionului (anembrionie)
mola hidatiform
numrul feilor, horionicitatea n sarcina multipl
vitalitatea ftului
termenul de gestaie (diametrul cranio-caudal)
anomalii uterine i anexiale (mion, malformaii ale uterului, chisturi ovariene)
depistarea precoce a malformaiilor severe (anencefalie, omfalocele, polichistoz
renal, cardiopatii majore)
-dup 21 sptmni:
Indicaii:
diabet zaharat
sarcin gemelar sau multipl
sindrom antifosfolipidic
izoimunizare
hemoragii
suspecie de rupere prenatal a pungii amniotice
dureri abdominale
suspecie de insuficien feto-placentar;
suspecie de infecie intrauterin;
suspecie de hipotrofie a ftului;
suspecie de moarte antenatal a ftului
polihidramnion; oligoamnion;
lipsa examenului la 18-21 sptmni

Se determin :
masa ftului (hipotrofie, macrosomie)
localizarea placentei, morfologia (acreta, infarcte, calcinate, edem), gradul de
maturitate
volumul lichidului amniotic (oligo-, hidramnioz)
anomalii ale cordonului ombilical (arter unic, tumori, nuduli, circular, inserie
velamentoas)
scorul biofizical, doplerometria (starea i/u a ftului)
diagnosticul tardiv al malformaiilor fetale (ventriculomegalie, cardiopatii, uropatii
obstructive, atrezie a tractului digestiv etc)
partea prezentat

1. Factori generali de risc


1.1 Vrsta gravidei <20 ani
Riscuri: natere prematur, mas sczut la natere, hemoragii uterine postnatale, moarte
fetal, deces neonatal, ngrijiri prenatale ntrziate sau n volum insuficient, probleme psihosociale.
Intervenii: suport socio-psihologic adecvat.
1.2 Vrsta gravidei >35 ani
Riscuri: avort spontan n trimestrul I, produs de concepie anormal genetic, diabet zaharat,
sarcin multipl, HTA-IS/preeclampsie. Mortalitatea infantil la acest contingent de femei este
cu cca50% mai mare dect la cele de 20-29 ani, rata decesului matern depete de 7 (!) ori pe
cea constatat la 20 ani.
Intervenii:
1. Consult genetic
2. Diagnostic prenatal
3. Testul de toleran la glucoz la 28-32 spt.
4. Controlul frecvent al TA
5. Examen USG dup 21 spt.
1.3 Fumatul
Exist o relaie doz-efect ntre fumatul abuziv i evoluia patologic a sarcinii, morbiditatea
i mortalitatea fetal crescut care se manifest prin:
- dezlipire prematur de placent
- sngerare n timpul sarcinii
- placenta praevia
- ruptur prenatal de membrane amniotice
- prematuritate
- avort spontan
- sindrom de moarte subit a copilului
- greutate sczut a ftului la natere
- reducerea cantitii de lapte matern etc.
I.4 Alcoolul

Consumul excesiv de alcool n timpul sarcinii poate condiiona dezvoltarea viciilor


congenitale. Alcoolul trece bariera placentar n circuitul sanguin al ftului
Consecinele abuzului de buturi alcoolice n timpul sarcinii cuprind:
- avortul habitual, naterea premtur
- malnutriia nou-nscutului
- abruptio placentae
- sindromul alcoolismului fetal
- dereglri ale creterii pre- i postnatale
- microcefalie
- schimbri oculare
- anomalii faciale
- anomalii ale articulaiilor
Se recomand ca femeile nsrcinate s nu consume deloc alcool. n caz c persoana care
consum excesiv alcool limiteaz utilizarea lui (chiar i dup fecundare), se amelioreaz
considerabil evoluia i finalul sarcinii.
1.5 Factori profesionali duntori gravidei
Substanele chimice toxice, compuii radioactivi, alte noxe profesionale pot cauza avort
spontan, anomalii cromosomiale fetale, leucemii infantile.
Se vor indica investigaii genetice (vezi ), trecerea la alt loc de munc.
1.6 Factori socio-economici: omajul, srcia etc
1.7 Statutul familial i condiiile de via
1.8 Sarcin nedorit
Ultimii trei factori generali de risc necesit suport socio-psihologic.

2. Probleme medicale
Nr
2.1

2.2

2.3

Factorul de risc
Complicaii posibile
Obezitatea
hipertensiunea
diabetul
ft macrosom, fetopatie
RCIUF
complicaii ale plgii
tromboembolism
Viciile cardiace - progresiunea i agravarea bolii
retard n dezvoltarea
ftului
deces ante- i neonatal
Hipertensiunea

La1/3 paciente se dezvolt


preeclampsie suprapus cu risc
nalt de apoplexie placentar,
sindrom CID, necroz renal
cortical, insuficien cardiac etc
RCIUF 30-40%

Intervenii
Recomandri dietice
Consultaia endocrinologului
Grup de risc al HTA-IS
Evaluarea glucozei i TTG
USG dup 21 spt. (RCIUF,
macrosomie)
Consultaia cardiologului
Referire la nivelul II-III
Internare n perioadele critice:
trimesrul I, 28-31 i 36-37 spt.
USG dup 21 spt.
Consultatia internistului (ajustarea
tratamentului antihipertensiv)
Conduita la nivelul II-III
Vizite antenatale la 20, 22, 24, 26,
28 spt., apoi sptmnal (TA,
proteina n urin, alte semne i

Moarte in utero
2.4

Diabet zaharat

2.5

Maladii renale
Glomerulonefrita

______________
Pielonefrita

Risc nalt de :
-mortalitate matern
-hidramnios
-anomalii congenitale
-hipertensiune/preeclampsie
-pielonefrit gestaional
-fetopatie, macrosomie
-RCIUF
-mortalitate fetal
HTA/preeclampsie
RCIUF
Apoplexia placentei
Prematuritate
____________________________
Recidiv
Natere prematur
RCIUF
Infecie intrauterin

2.6

Anemia

Sever-decompensare brutal a
hemodiamicii n hemoragii mari
Cronic-RCIUF, moarte neonatal

2.7

Hepatita, ciroza
hepatic

Avort spontan
Natere prematur
Suferin fetal cronic
Hemoragii
Transmitere nou-nscutului

3.
Factorul anamnestic
Sarcin ectopic

Complicaii posibile
Recidiv

3.2

Sterilitate tubar, boala


inflamatorie pelvin,
purttoare de DIU
Sarcin indus

Sarcin ectopic

3.4

Sarcin oprit n
evoluie

Consultaia nefrologului
Conduita la nivelul III
Examene antenatale frecvente (vezi
2.3 Hipertensiunea)
____________________________
Examen bacteriologic al urinei
pn la a 12 spt. de sarcin (depistarea bacteriuriei asimptoatice)
Tratamenntul adecvat al
acutizrilor n condiii de staionar
Preparate de fier
n anemia sever (sub 70 g/l) sau
refracter la terpie consultaia
internistului, hematologului.
Consultaia infecionistului,
internistului
Referire la nivelul II-III
Profilaxia transmiterii neonatale
(imunoglobulina, vaccinarea
precoce)

Anamnez obstetrical ginecologic agravat

Nr
3.1

3.3

simptome ale preeclampsiei)


USG dup 21 spt.
Consultaia endocrinologului
Referire la nivelul III
USG dup 21 spt.

Sarcin ectopic
Sarcin multipl
Recidiv

Intervenii
USG imediat cum se diagnostic
sarcina
USG imediat cum se diagnostic
sarcina
USG imediat cum se diagnostic
sarcina
Consultaie la nivelul II-III
USG pn la 12 spt.

3.5

Avorturi habituale

Recidiv

3.6

Malformaii, maladii
genetice
Natere prematur

Recidiv

Incompeten istmicocervical
Operaie cezarian,
histeroplastie
Bazin strmtat, distocii
mecanice
Traumatism intranatal
sau deces neonatal
Fibromiom, anomalii
uterine, tumori ovariene

Recidiv

Limitarea activitii profesionale


Repaus prelungit la pat
Internare n termene critice
Consultaia genetic
Diagnostic prenatal
Limitarea activitii profesionale
Repaus la pat
Consultaie la nivelul II-III
Internare la termene critice
Cerclaj pe col

Ruptur uterin

Referire la nivelul II-III

Distocie mecanic

Referire la nivelul II-III

Recidiv

Referire la nivelul II-III

Avort spontan
Natere prematur
Distocii mecanice
Necroza nodului, torsiunea
tumorii etc
Recidiv

Referire la nivelul II-III

Boala hemolitic a nounscutului

Anticorpii n dinamic
USG dup 21 spt.
Referire la nivelul II-III
USG dup 21 spt.
Preparate de fier
Referire la nivelul II-III

3.7

3.8
3.9
3.10
3.11
3.12

3.13

Recidiv

3.14

Complicaii intranatale
(distocii dinamice,
hiperactivitate uterin,
forceps)
Izoimunizare

3.15

Multiparitatea

3.16

Ft macrosom

3.17

Retard fetal

Recidiv

3.18

Sarcina precedent cu
preeclampsie/eclampsie

Recidiv

Prezentaii distocice
Natere prematur
Anemie
RCIUF
Distocii mecanice
Recidiv
Diabet gestaional

Referire la nivelul II-III


Internare prenatal

USG dup a 21 spt.


TTG
Glucoza n snge
Vezi Complicaiile sarcinii
actuale 4.10
Frecvena vizitelor antenatale ca
n hipertensiune (vezi 2.3)

4. Complicaiile sarcinii actuale


Nr
4.1

Patologia
Sarcina multipl

Complicaiile posibile
Anemie

Intervenii
Referire la nivelul II-III

Preeclampsie/eclampsie
Hidramnios/oligoamnios
RCIUF
Moarte antenatal
Sindrom transfuzor-transfuzat
Natere prematur
Malformaii fetale

4.2

Placenta praevia

4.3

Hipertensiune

4.4

Eclampsie
Dezlipire de placent
Hemoragii intracraniene
Alte complicaii a
preeclampsiei severe
Moarte in utero
1. edeme ascunse - risc de
HTA-IS/preeclampsie
2. ft macrosom (vezi 4.8)
3. polihidramnioz (vezi 4.7)

4.6

Hipertensiune cu
proteinurie sau alte
simptome: cefalee,
grea, vom, oligurie,
cianoz, dispnee,
dereglri vizuale etc
Adaos ponderal
patologic
-peste 13 cg n sarcin
-peste 500 gr
sptmnal n trim. III
Cretere rapid a FU

1. polihidramnioz (vezi 4.7)


2. ft macrosom (vezi 4.8)

Consultaia obstetricianului
Examen USG

4.7

Polihidramnioz

Consultaia obstetricianului
USG pentru excluderea
anomaliilor
Referire la nivelul II-III

4.8

Ft macrosom

Anomalii
Ruperea prenatal a
membranelor
Natere prematur
HTA-IS/preeclampsie
Distocie mecanic
Diabet gestaional

4.9
4.10

Adaos ponderal mic


Cretere lent a FU

4.11

Oligoamnioz

4.5

Hemoragii severe
Anemie
Suferin fetal
HTA-IS/preeclampsie

USG pn la 18 spt. (numrul de


fei, horionicitatea)
USG dup 21 spt. (dezvoltarea
feilor, volumul lichidului
amniotic, lungimea colului uterin,
malformaii)
Limitarea activitii profesionale
Regim la pat
Preparate de fier
Internare la termene critice
Supravegherea obstetricianului
Internare n staionar
USG dup a 21 spt.
Consultaia urgent a
obstetricianului
Aprecierea proteinei n urin
Tratament antihipertensiv la TA
peste 160/110 mm Hg
Tratament antihipertensiv la TA
peste 160/110 mm Hg
Profilaxia convulsiilor cu sulfat
de magneziu n preclampsie
sever
Internare urgent n staionar
Consultaia obstetricianului
Examen USG

RCIUF (vezi 4.12)


1. RCIUF (vezi 4.12)
2. oligoamnioz (vezi 4.11)
1. RCIUF (vezi 4.12)
2. anomalii fetale

Consultaia obstetricianului
Biometria fetal
TTG, glucoza n snge
Internare prenatal la nivelul II
Examen USG
Consultaia obstetricianului
Examen USG
Consultaia obstetricianului
Examen USG

4.12

Retenia creterii
intrauterine a ftului
(RCIUF)
Factori predispozani:
-copil precedent cu
masa sub 2500 gr
-moarte antenatal
-stri hipertensive
-sindromul
antifosfolipidic, lupus
eritematos sistemic
-diabetul zaharat,
afeciuni renale cu
vasculopatii
-fumatul
-hemoragii n timpul
sarcinii
-lipsa creterii FU

Hipoxia intrauterin a ftului


Deces antenatal
Hipoxia intra- i neonatal
Sechele neurologice tardive

Consultaia obstetricianului
Examen USG
Referire la nivelul II-III

C. Instruire, consiliere i suport


ncepnd cu I-a vizit antenatal medicul informeaz gravida despre procesul fiziologic de
adaptare la sarcin, despre rolul ngrijirii antenatale, d sfaturi privind importana alimentaiei
corecte, a exerciiilor fizice, a adoptrii unui mod sntos de via.

1.Recomandri pentru gravide


a. factorii de risc pentru sntatea mamei i a copilului n timpul sarcinii
1. fumatul
Efectele nocive pe care le are fumatul asupra sntii sunt bine
cunoscute.Fumtorii au un risc crescut de a face cancer pulmonar sau de a muri n urma
unui atac de cord.
Fumul de tutun provoac greurile la gravide. Ar fi de dorit ca mama i tata s
abandoneze fumatul pentru binele copilului lor.
S-a demonstrat c fumatul este periculos pentru sntatea copilului, att n timpul
sarcinii, ct i dup natere. Nicotina i oxidul de carbon ptrund prin placent i
deregleaz funcia ei. Copiii femeilor fumtoare de obicei se nasc mult mai frecvent cu
retard de cretere intrauterin dect cei ai femeilor nefumtoare. n timpul lactaiei nicotina
ptrunde n laptele matern, cauznd nelinitea i dereglri digestive la nou-nscut. Fumul de

tutun

poate

cauza

tuse

dereglri

respiratorii

catarale

la

copil.

Riscurile fumatului pentru ft:


retardul de cretere intrauterin a ftului,
riscul avortului sau a naterii premature;
probabilitatea mai mare a morbiditii i mortalitii perinatale;
sindromul morii subite;
tulburri de cretere i defecte renale;
copii de la prinii fumtori sunt mai scunzi i mai sensibili la afeciuni respiratorii.

Sfaturi pentru a abandona mai uor fumatul


ncercai zilnic:
- n loc de o igar, facei altceva: mergei la plimbare, facei exerciii de relaxare,
mestecai gum;
- dansai, ascultai muzic;
- planificai-v un mic cadou personal pentru reuit;
convingei i pe soul D-str s se lase de fumat. n acest fel copilul nu va fi expus
fumatului pasiv dup natere.

2. alcoolul
Consumul alcoolului de ctre o femeie gravid trebuie discutat cu prima ocazie,
punndu-se accentul pe riscul efectelor devastatoare asupra sntii copilului. Alcoolul
poate trece bariera placentar i ajunge n sngele ftului. Copii din prini alcoolici se pot
nate cu multiple handicapuri (sindromul alcoolic fetal vezi factorii generali de risc).
Se recomand ca femeile nsrcinate s nu consume deloc alcool.

3. drogurile
Consumul de droguri (heroina, cocaina .a.) n timpul sarcinii este extrem de nociv
pentru copil. Ele sporesc mult riscul de avort i natere de ft mort, de natere prematur sau
dependen de drog a copilului. n aceste cazuri e nevoie de ajutorul medicului pentru o cur de
dezintoxicare.

4. medicamentele i sarcina
Unele medicamente pot determina malformaii la ft, mai ales n primele luni de
sarcin. De aceia medicamentele trebuie folosite doar la indicaiile i sub supravegherea
unui medic calificat. Multe probleme nensemnate de sntate pot fi rezolvate fr
medicamente. De exemplu, constipaia poate fi prevenit prin mai mult micare, consum
crescut de lichide i alimente bogate n fibre.
E nevoie de sfatul medicului sau al farmacistului nainte de a cumpra
medicamente.

5. pericole legate de activiti profesionale


Crearea unor condiii favorabile de munc este cea mai bun soluie pentru a evita
pericolul legat de activitatea profesional. n caz de condiii nocive gravida trebuie transferat la
alt loc de munc.

6. boli infecioase
Este important s evitai pe parcursul graviditii contactul cu bolnavii de maladii
infecioase care pot duna fatului: toxoplasmoz, listerioz, bruceloz, rujeol, infecie cu
citomegalovirus, hepatite virale, herpes genital i alte maladii cu transmitere sexual.

Purttori de toxoplasmoz pot fi pisicile domestice i animalele de laborator. Trebuie


s evitai contactul cu masele fecale ale pisicilor (nisipul pentru veceul pisicilor). Cu
listerioz i bruceloz pot fi infectate oile i cacavalurile din lapte de oaie. Aceaste infecii
pot fi evitate prin prelucrarea termic a crnii i splarea minilor dup contact cu carnea
crud. Colaboratorii instituiilor precolare i colare se pot infecta de rujeol dac nu au
suferit de aceast maladie pn la momentul dat. Lucrtorii medicali sunt supui
pericolului contaminrii cu hepatita virotic i virusul HIV, ceea ce poate fi evitat prin
folosirea mnuilor. Nu trebuie luat n gur pipeta n condiii de laborator. n caz de
pericol de citomegalovirus este justificat transferarea gravidei la alt loc de munc.

b. gimnastica
O stare de sntate perfect a mamei contribuie la naterea unui copii sntos, deaceea
este foarte important ca femeia gravid s se afle ct mai mult la aer liber i s se ocupe cu
gimnastica. Cele mai bune exerciii sau dovedit a f plimbrile linitite. Trebuie de evitat
sportul i dansurile cu srituri, micrile brute. Lucrul casnic uor permite efortul fizic necesar.
Lucrul fizic greu cum ar fi splatul manual al covoarelor poate provoca ntreruperea sarcinii.
Nu se recomand cltoriile la distane mari cu autoturismul i motocicleta. Zborurile aeriene
pot provoca hipoxia fatului.

c. contactele sexuale
Contatele sexuale sunt posibile n timpul graviditii dac nu exist contraindicaii speciale
(risc de natere prematur, incompeten istmico-cervical, infecie herpetic la unul din
parteneri etc). Trebuie, ns, evitate contactele sexuale n primele zile ale lunilor 2 i 3 de
sarcin atunci cnd gravida ar fi putut avea menstruaie (exist un pericol mrit de avort
spontan). Cnd abdomenul este mare se ncearc diverse poziii n timpul actului sexual. Unele
femei n timpul sarcinii simt oboseal i nu au dorin de a avea contact sexual, ns de obicei
contactul sexual n timpul graviditii face mai mult plcere pentru c nu este nevoie de
contracepie. Dac unul din parteneri nu are dorin de avea contact sexual trebuie gsit o
alt modalitate de a acorda plcere unul altuia.

d. glandele mamare
Glandele mamare se mresc n timpul graviditii i devin sensibile. ncepnd cu luna a
doua de sarcin poate s se elimine colostru. Glandele mamare devin sensibile la frig, deaceea
trebuie evitat expunerea la frig. Nu se recomand scldatul n apa rece.

1. Alimentaia corect n timpul sarcinii


2.1 Consideraii generale.
Vechea idee conform creia viitoarea mam trebuie s mnnce pentru doi nu
mai este valabil. Acum, se consider c este mult mai important calitatea alimentaiei,
nu cantitatea de alimente care se consum.
O alimentaie corect contribuie la sntatea femeii i furnizeaz elementele
nutritive necesare copilului pentru buna cretere i dezvoltare intrauterin. Alimentaia
calitativ este important pentru o sarcin sntoas i alptarea ulterioar. Dac

alimentaia obinuit este una echilibrat, va fi nevoie doar de cteva mici modificri ale
ratei alimentare pentru a asigura nevoile nutriionale specifice perioadei de graviditate.
Alimentarea raional a gravidei include:
1. Valoarea i varietatea de produse ce satisfac necesitile gravidei i ale
ftului.
2. Produse foarte bogate n substane nutritive.
3. O raie alimentar repartizat corect pe parcursul zilei.
2.2 Regimurile alimentate corecte
n I jumtate a sarcinii hrana se ia de 4 ori pe zi, n a II-a jumtate - de 5-6 ori pe zi.
Este important de a lua masa la una i aceeai or. Valoarea energetic a raiei alimentare
zilnice trebuie s constituie: primul dejun 30%, al doilea dejun 20%, prnzul 40%,
cina 10%.
Raia alimentar trebuie s includ proteine, grsimi, glucide, vitamine, electrolii i
microelemente. La insuficiena lor sau n cazul alimentrii incorecte pot aprea
complicaii obstetricale cum ar fi: reinerea dezvoltrii ftului, evoluia gestozei,
obezitii, anemiei. Surplusul lor ns cauzeaz creterea masei ftului, obezitatea
gravidei ceea ce determin probabilitatea nalt a complicaiilor la natere (anomaliile
activitii de contracie, traumatismul nou - nscuilor).
La ntocmirea raiei alimentare se iau n consideraie urmtorii factori: nlimea,
masa corpului, termenul de gestaie, caracterul muncii, surmenajul fizic.
2.3 Cele cinci grupe de alimente.
Cea mai uoar modalitate de a asigura o alimentaie echilibrat este cea de a
mnca ct mai variat i de a include n meniul femeii gravide zilnic alimente din cele
patru grupe de baz. Dac raia zilnic va conine cte ceva din fiecare dintre cele patru
grupe de alimente, nseamn c avei o nutriie echilibrat.
Grupul I. Alimentele hidro carbonate
Este grupul de alimente care trebuie s constituie baza majoritii meselor.
Alimentele din acest grup nu furnizeaz prea multe calorii, aduc elemente nutritive
suplimentare i nu sunt scumpe.
Cuprinde: pine, orez, ovz, porumb, gru, paste finoase, mei, secar, legume
bogate n amidon cum ar fi cartoful.
Furnizeaz: proteine, fibre, energie, vitamine i sruri minerale.
Necesarul de porii: cel puin patru pe zi.
Grupul II. Lactatele
Acesta cuprinde: lapte, brnz, iaurt,
Furnizeaz: calciu, proteine, vitamina A (produsele din lapte integral), zinc, iod i
magneziu.
Necesarul de porii: cel puin patru pe zi.
Grupul III. Carne i produse din carne, pete, alternative.
Acest grup cuprinde: carne, pete, ou, nuci, fasole.
Furnizeaz: proteine, vitamina A, vitaminele complexului B, fibre (n nuci i
fasole), fier i zinc.
Necesarul de porii: cel puin trei pe zi.
Grupul IV. Fructe i legume.

Cuprinde: fructe i legume (proaspete, congelate sau uscate), sucuri.


Furnizeaz: vitamina A i C, acid folic, potasiu, fier i fibre.
Necesarul de porii: cel puin patru pe zi.
Este recomandabil de mncat zilnic cteva fructe i legume proaspete.
Grupul V. Grsimile i dulciurile.
Se vor consuma n cantiti mici.
Not: o porie da carne constituie circa 60 gr, de alte alimente 30 gr.
Alimentele hidro carbonate
Ele reprezint principala surs de energie a organismului. Este, de asemenea o bun
surs de elemente nutritive i de fibre.
Fibrele
Fibrele sunt prezente n gru, fructe i legume. Sunt foarte importante n
accelerarea digestiei i n evitarea constipaiei i a hemoroizilor.
Dar prea multe fibre pot determina tulburri digestive i pot interfera cu procesul
de absorbie a srurilor minerale eseniale cum ar fi fierul sau calciu.
Grsimile
Grsimile reprezint surse concentrate de energie (sunt alimente hipercarbonice).
Grsimile se pot clasifica n grsimi saturate (grsimea solid de pe carne, grsimea
din smntn, unt, slnin i multe tipuri de margarin) i grsimi nesaturate (grsimea
din uleiurile vegetale i unele tipuri de margarin).
Grsimile saturate pot fi duntoare sntii, de aceea se recomand s nlturai
bucile de grsime nainte de a gti carnea. Carnea de gin i de curcan are un coninut
mai sczut de grsime (dac ndeprtm pielea). Uleiurile vegetale trebuie s alctuiasc
40% din toat cantitatea de grsime. Este bine ca lipidele de origine animal s se
consume sub form de unt.
Proteinele
Proteinele sunt foarte utile n procesul de cretere, de formare de esuturi i de
reparaie. Femeile au un necesar zilnic de aproximativ 36 grame de proteine. Femeile
gravide ns au nevoie de un surplus de 6 grame pe zi, iar femeile care alpteaz, au
nevoie de un surplus zilnic de 11 grame de proteine.
100 grame de carne furnizeaz aproximativ 27 grame de proteine, 200 ml de lapte
sau un ou furnizeaz 6 grame, 100 grame de pete 19 gr, 100 gr de fasole cam 6-9 gr
de proteine. Reieind din cele expuse, conchidem c raia alimentar trebuie s includ
50% proteine de proveniena animal (carnea i pete 25%, lactate 20%, ou 5%) i
50% proteine vegetale (pine, legume i crupe). ndeosebi se utilizeaz produsele ce
conin proteine complexe i aminoacizi indispensabili (chefir, brnz, carne dietic fiart
i pete).
Glucidele
Glucidele se conin n produsele bogate n celuloz (pine neagr i legume).
2.4 Necesarul de calorii
Caloriile reprezint unitatea de msur folosit pentru a exprima valoarea
energetic a alimentelor. Necesarul zilnic de calorii se stabilete n funcie de rata
metabolic de baz individual i de activitatea fizic pe care o face fiecare persoan.

Rata metabolic de baz este rata cu care organismul consum energie n timp de
repaus.
Cercetrile au artat c o femeie cu vrsta ntre 15 i 18 ani consum n medie 2110
calorii pe zi. Consumul zilnic pentru femeile ntre 19 i 49 ani este de 1940 calorii. O
femeie gravid are nevoie de un supliment energetic (aproximativ 200 calorii pe zi) n
timpul ultimelor trei luni de sarcin..
Este adevrat c femeia gravid are nevoie de un surplus energetic pentru a
satisface nevoile copilului n procesul de dezvoltare i pentru a asigura rezervele ce vor fi
utilizate pentru alptarea copilului dup natere. Cu toate acestea, nu este nevoie de un
exces de alimente bogate n calorii. Acest lucru se explic prin faptul c nevoile
energetice crescute din timpul sarcinii sunt compensate de o scdere a activitii fizice,
precum i de reducerea ratei metabolice bazale n aceast perioad.
n prima jumtate a gestaiei pentru femeile cu nlimea 155-165 cm i masa
corporal 55-56 kg, valoarea energetic a raiei alimentare zilnice constituie 2400-2700
kkal i conine 100 gr proteine, 75 gr grsimi i 350 gr glucide. Femeilor cu talia 170-175
cm i masa corporal 70-75 kg le corespunde raia alimentar ce conine 125 gr glucide,
cu valoarea energetic de 2700-2900 kkal. n a doua jumtate a gestaiei, cantitatea de
proteine consumate zilnic se mrete pn la 20%, grsimi la 8%, glucide 14%, astfel
valoarea energetic constituind 2800-3000 kkal zilnic.
2.5 Suplimente de vitamine i substane minerale
Srurile minerale i vitaminele sunt eseniale pentru sntate. Cu toate c utilizarea
fr discernmnt a preparatelor vitaminoase n timpul sarcinii provoac opinii
contraverse, nu se recomand utilizarea lor att timp ct nu exist o necesitate evident.
Organismul poate depozita unele vitamine cum ar fi vitamina A, D, B 12. n doze
mari, unele vitamine pot deveni toxice.
Nu este recomandabil de a se consuma ficat n timpul sarcinii. El conine n
cantiti foarte mari vitamina A, surplusul creia poate determina malformaii
congenitale. Substanele nutritive crora trebuie s li se atrag o atenie deosebit sunt:
fierul, calciul, acidul folic, vitamina D i, posibil, vitamina B12.
Acidul folic
Acidul folic face parte din complexul vitaminelor B i este extrem de important pe
tot parcursul sarcinii, dar mai ales n primele 12 sptmni, cnd se formeaz toate
organele i sistemele viitorului copil.
Acidul folic este esenial pentru creterea i replicarea celulelor. Necesitile
acidului folic cresc n perioada sarcinii, iat de ce consumul zilnic recomandat este de
400 mg/zi. Cea mai frecvent complicaie n sarcina asociat cu deficiena acidului folic
este anemia megaloblastic, dar sunt cunoscute date a asocierii deficienei folice cu
diferite aspecte a parcurgerii i rezultatului sarcinii (greutate mic la natere, malformaii
congenitale, defecte de tub neural (DTN), alte defecte, retard al creterii intrauterine,
avort spontan). Pentru a micora riscul efectelor adverse fetale un supliment de acid folic
este recomandat pentru:
femeile cu antecedente de prezen la ft sau la copil a DTN sau unul din
prini are spina bifida se recomand 4 mg/zi cu cel puin o lun nainte de concepie
i n continuare pe parcursul primelor 12 sptmni de sarcin;

femeile care iau antiepileptice trebuie, s primeasc suficient acid folic fie
din alimente, fie n form de supliment, sau ambele, pentru a menine nivelul normal
de vitamin din ser i eritrocite (6-15 ng/ml) ncepnd cu perioada nainte de
concepie i continund toat perioada de organogenez.
Cele mai bune surse de acid folic sunt: conopida, varza, fasolea verde, mazrea,
cartofii, spanacul, portocale, grapefruit, bananele, pinea, laptele, salata, roiile, morcovii,
nucile, petele, oule.
Fierul
Fierul ntr n componena hemoglobinei care are rolul de a transporta oxigenul
ctre toate esuturile din organism i ctre ftul n dezvoltare. Deficitul de fier este cauza
anemiei, care la rndul ei, duce la astenie, slbiciune, paloare i respiraie precipitat.
Necesarul zilnic de fier la femeie ntre 11 i 49 ani este de 11,4 mg. Un surplus de fier
este necesar n sarcin pentru a acoperi necesitile dezvoltrii ftului i placentei
(eritropoez fetal) i creterea n organismul mamei a volumului de snge rou circulant.
Doza recomandat de Fe n miligrame pentru 24 ore (cu adaos la 15% de absorbie),
conform datelor OMS, n timpul sarcinii este de 12,5, iar n perioada de lactaie de 10,5
mg/24 ore. Deficiena fierului n sarcin poate cauza:
depleia rezervelor de fier la mam;
tulburri n producerea hemoglobinei;
anemie sideropenic matern (40% din indicii mortalitii materne
perinatale este ntr-o msur oarecare asociat cu anemie n sarcin);
naterea copilului cu mas joas (indici de morbiditate i mortalitate
nalt);
nateri premature;
hipertrofia placentei pentru a compensa presiunea sczut a oxigenului cu
anemia.
Se recomand de a avea o rezerv permanent de fier, independent de nivelul
hemoglobinei. Componena hrnii, de asemenea, determin biodisponibilitatea fierului:
vitamina C este cel mai puternic intensificator al absorbiei non-hemice a fierului. Pe de
alt parte, excesul oxalailor (spanacul i alte legume de culoare verde) sau fitailor (cele
nerafinate i legume), a polifenolilor (nucile i seminele, legumele) n alimente,
concentraii crescute de sruri de calciu i magneziu (preparate multiminerale i
vitaminice), ceaiul, cafeaua pot reduce esenial procentul rezervei de fier.
Cele mai bune surse de fier sunt: carnea roie, oule, sardinele, legumele
rdcinoase i cele cu frunze de culoare nchis, nucile, unele fructe.
ntrebarea despre necesitatea suplimentar de fier actualmente se discut. Femeile
cu rezerve suficiente de fier i un coninut suficient al elementului n alimentaie, de
obicei, nu necesit adaos de Fe.
Calciul
Calciul este extrem de important n timpul sarcinii, pentru formarea oaselor i a
dinilor ftului. 99% din calciul existent n corpul uman este n oase i dini. Restul de 1%
se afl n plasma sanguin i n esuturile moi.
Necesarul zilnic de calciu pentru majoritatea femeilor ntre vrsta de 11 i 18 ani
este de 625 mg, iar pentru cele ntre vrsta de 19 i 50 de ani este de 525 mg. n timpul

sarcinii crete volumul necesar de calciu care urmeaz a fi preluat din alimente. Femeile
care alpteaz au nevoie de un surplus zilnic de 550 mg calciu.
Cea mai bun surs de calciu sunt produsele lactate (laptele i brnza). Alte surse de
calciu sunt: legumele cu frunze nchise la culoare, petele cu oase moi (sardine, somon),
fasolea coapt, oule, caisele, migdalele.
Vegetarienelor, femeilor ce au alergie la proteinele coninute n lapte i celor ce au
o reacie negativ la lactoz sau o neacceptate personal a laptelui le va trebui un
supliment zilnic de 1200 mg de calciu n perioada sarcinii.
Vitamina D
Se recomand prescrieirea unui supliment de 1,5 mg de vitamina D femeilor gravide care
beau lapte de capr, lapte pasteurizat, femeilor cu alergie la proteinele coninute n lapte.
2.6 Igiena alimentaiei
n timpul sarcinii, imunitatea natural a femeii este sczut. De aceia este foarte important
de a evita infeciile toxico-alimentare n special, cele cu salmoneloz. Trebuie de acordat o
atenie deosebit igienei n prepararea alimentelor pentru a evita alimente contaminate cu
bacterii sau toxine.
Se recomand evitarea consumului brnzeturilor moi preparate din lapte nepasteurizat i
evitarea consumului de carne i ou crude sau insuficient pregtite. Dac se renclzete
mncarea, ea trebuie inut pe foc pn la un clocot. Nu se recomand consumul de alimente cu
termenul de valabilitate depit i a celor ce conin substane colorante i conservante sintetice.

2. Cunoaterea semnelor alarmante i a strilor de


urgen
Semne i simptome care necesit consultaia medicului:
- prurit cutanat constant
- erupii cutanate
- febr
- vome i greuri
- edeme pe mini i picioare, varice
- oboseal nemotivat, discomfort, slbiciune, vertijuri
- dereglri ale miciunii
- diaree
- cefalee
Gravida trebuie s cunoasc motivele de adresare urgent la spital:
- eliminri sangvinolente din vagin
- scurgerea lichidului amniotic
- febr sever, frisoane
- dureri n abdomen
- edeme care progreseaz rapid
- dereglri vizuale
- cefalee pronunat

- elminri abundente nesangvinolente din vagin


Semnele i simptomele de alarm, motivele de adresare urgent la medic sunt incluse n
Carnetul medical perinatal (pagina 3)

3. Micile probleme de discomfort n perioada sarcinii


i nfruntarea lor
4.1 Consideraii generale
Cele mai multe femei trec prin mici probleme n timpul sarcinii. Multe probleme
se leag de schimbrile obinuite din timpul sarcinii, chiar dac nu sunt serioase, ele
mpiedic femeia s se bucure de sarcin. Uneori ns este nevoie i de ajutor medical.
4.2 Poftele, aversiunile i parorexia (picacismul)
Pofta pentru anumite alimente (ex. murturi) este un fenomen obinuit n timpul
sarcinii. Unele femei au aversiune fa de unele alimente sau buturi (ex.cafea). Se
recomand a satisface poftele n limitele rezonabile, dar fr a exclude alte alimente.
Uneori existena strilor de poft, aversiune i picacism pot mpiedica ingerarea,
asimilarea sau utilizarea substanelor nutritive. Poate aprea poft de a mnca lucruri care
nu sunt alimente, cum ar fi pmnt, cret. n asemenea cazuri se recomand aprecierea
necesitilor nutritive i acordarea sfaturilor corespunztoare examinarea clinic i de
laborator pentru depistarea dereglrilor eventuale a tractului gastrointestinal, tulburrilor
endocrine, a anemiei, iar n lipsa acestor dereglri consultaii cu privire la regimul de
alimentare corect.
4.3.
Rul de diminea
Unele femei au grea i vrsturi n timpul primelor trei luni de sarcin. Aceste
probleme pot fi cauzate de schimbrile hormonale. Greaa, legat de sarcin, poate fi
evitat sau micorat prin:
Mncarea biscuiilor uscai, a pesmeilor sau servirea unei ceti cu ceai nainte de
a v ridica dimineaa din pat;
Scularea din pat lent i aezarea pe marginea patului pe un timp oarecare;
Luarea frecvent a mesei n cantiti mici;
Ingerarea separat a substanelor lichide i solide;
Evitarea cafelei;
Evitarea mncrii grase sau cu arome puternice;
Evitarea, pe ct e posibil, a mirosurilor neplcute.
Femeile gravide care sufer de vom persistent, dehidratare i cetonemie au nevoie
de consultaia medicului.
Nu se recomand de a lua medicamente mpotriva greurilor fr a discuta cu
medicul.
4.4.
Arsurile la stomac (refluxul gastro - esofagal)
Refluxul gastro esofagal reprezint o form de indigestie care se manifest prin
senzaia de arsur, durere sau disconfort n zona esofagului. Se ntmpl atunci cnd
musculatura esofagian se relaxeaz sub aciunea hormonilor de sarcin. Ca urmare,
alimentele parial digerate ce conin acid, trec n sus, ctre gur. Problema este, de obicei,
mai acut n timpul nopii sau n timpul perioadei de odihn n pat din timpul zilei.
Arsurile pot fi evitate prin:

Identificarea i evitarea alimentelor care produc arsuri;


Luarea meselor frecvente i n cantiti mici (5 6 ori pe zi);
Evitarea alimentelor foarte condimentate, foarte reci sau fierbini;
Aezarea cu spatele drept n timpul mncrii i dormirea cu trunchiul sprijinit de
perne;
Evitarea micrilor prea energice timp de o or sau dou dup mas;
Evitarea mncrii care, de obicei, provoac persoanei n cauz stri de disconfort.
Nu se recomand ntrebuinarea medicamentelor mpotriva indigestiei, reieind din
faptul c unele antacide conin sodiu, care poate fi nociv n timpul sarcinii.
4.5 Constipaia / meteorism
Constipaia este destul de frecvent n timpul sarcinii. Ea se datoreaz n mare parte
efectului relaxant al progesteronului, care reduce tonusul muscular intestinal, i deci
ncetinete naintarea coninutului intestinal. Spre sfritul sarcinii, constipaia se
agraveaz prin presiunea uterului mult mai mrit asupra intestinelor.
Evitarea constipaiei se face prin:

O diet variat i bogat, punndu-se accentul pe includerea fibrelor


alimentare ce se conin n cerealele neprelucrate, fructe proaspete, legume;

Consumul unei cantiti potrivite de ap i sucuri de fructe;

Efectuarea zilnic a exerciiilor fizice.


Dac meteorismul constituie o problem, este de dorit s fie evitate produsele care,
de obicei, formeaz gaze.
Un ceai cald cu lmie, but cu o jumtate de or naintea mesei de diminea,
poate stimula intestinul. Nu se recomand utilizarea purgativelor, dar uneori, conform
sfatului medicului va fi nevoie de un laxativ blnd.
4.6 Hemoroizii
Hemoroizii reprezint o problem relativ frecvent n timpul sarcinii i se datoreaz
presiunii crescute asupra sistemului circular. Sunt agravai de constipaie. Pot provoca
durere, mncrimi (pririt) sau usturimi locale i chiar sngerri din venele afectate.
Sfaturi n caz de hemoroizi:

Consumarea cantitilor mari de lichid (mai ales ap) i alimentelor bogate n


fibre, pentru a evita constipaia;

ndeplinirea exerciiilor fizice n mod regulat;

Pentru a nltura senzaia de usturare, se aplic pe zona venelor inflamate o


bucic de ghea.
Medicul poate prescrie supozitoare sau crem calmant. n general problema se
rezolv de la sine dup natere.
4.7. Edemele
Edemele la picioare i glezne sunt manifestri extrem de frecvente la sfritul
sarcinii. n general acestea se manifest la sfritul zilei i n timpul sezonului cald.
Edemul din perioada sarcinii apare cel mai des ca rezultat al schimbrilor
hormonale sau din cauza unui regim alimentar necorespunztor.
Pentru a reduce edemele picioarelor se recomand:
- odihn cu picioarele ridicate ori de cte ori este posibil;
- evitarea aflrii n picioare sau n poziia de ezut pentru perioade lungi de timp,
fr a face micri;

ndeplinirea exerciiilor fizice n mod regulat;


dezicerea de ciorapi care strng la picioare, i purtarea ciorapilor elastici;
purtarea pantofilor comozi, cu toc jos;
limitarea ntrebuinrii cantitii de lichid, nedepind ns limita zilnic 1-1,2

litri.
n cazul apariiei edemelor pe fa i mini se recomand de a se adresa imediat la
medic, deoarece ele pot fi semn de preeclampsie.
4.8 Varicele
Varicele (dilatarea venelor) pot apare la picioare sau la nivel vulvar. Se datoreaz
presiunii crescute i a efectelor hormonilor de sarcin asupra pereilor vasculari.
Pentru a reduce durerea din picioare i a mbunti circulaia sngelui se
recomand:
evitarea poziiei nemicate n picioare;
micarea picioarelor ct mai des atunci cnd edei;
ridicarea picioarelor sus pe un scaun n momente de odihn;
abandonarea jartierilor sau ciorapilor care strng picioarele;
nainte de a v ridica dimineaa din pat, punei-v ciorapii suport;
ridicarea prii inferioare a patului n caz de varice vulvare.
4.9 Leinul
Senzaia de lein sau chiar leinul sunt probleme care apar mai frecvent la nceputul
sarcinii. Se datoreaz scderii tensiunii arteriale n timpul sarcinii. Aflarea ndelungat n
picioare poate determina starea de lein. Un alt motiv poate fi scderea glicemiei datorit
necesitii crescute de glucide n timpul sarcinii.
Evitarea leinului n timpul sarcinii const n urmtoarele:
alimentarea n perioade scurte de timp (la fiecare dou ore);
se recomand mici gustri de tipul unui pahar de lapte, un fruct, un iaurt.
La senzaia de lein se recomand:
aezarea sau culcarea cu capul n jos lng o fereastr deschis ca s creasc
circulaia ctre creier;
descheierea la haine;
luarea unei gustri bogate n proteine, dar nu alimente dulci.
Alimentele dulci pot nruti situaia, deoarece o cretere brusc a zahrului n
snge determin eliminarea de insulin, care, la rndul ei, duce la scderea brutal a
glicemiei.
4.10 Oboseala
Se poate ntmpla ca femeia gravid s se simt obosit n timpul sarcinii, mai ales
n primele i ultimele trei luni.
n cazurile acestea se recomand:
ct mai mult odihn i ederea pe scaun ori de cte ori avei aceast posibilitate;
exerciiile fizice regulate;
evitarea activitilor care nu sunt neaprat necesare;
mncarea regulat i echilibrat.
Dac senzaia de oboseal dureaz peste dou sptmn trebuie de adesat la
medic.

4.11 Amoreala i furnicturile


Amoreala i furnicturile n brae i picioare pot apare odat cu creterea n volum
a uterului, care preseaz anumii nervi. Acestea pot fi evitate, dac femeia gravid st
culcat pe o parte, din cnd n cnd, n timpul zilei.
4.12 Insomnia
Spre sfritul sarcinii, gravida poate avea probleme cu somnul din cauza dificultii
de a gsi o poziie comod pentru odihn.
n aceste cazuri se recomand:
servirea unui pahar de lapte cldu nainte de culcare;
un du cldu nainte de culcare;
ndeplinirea exerciiilor de relaxare;
gsirea unei poziii comode.
4.13 Eliminrile din vagin
Eliminrile din vagin, de obicei, devin mai abundente n timpul graiditii. n cazul cnd
aceste eliminri proavoac prurit sau au un miros fetid, neplcut trebuie de efectuat o examinare
pentru a exclude un proces inflamator. Seara i dimineaa se recomand de a efectua tualeta
organelor genitale externe fr de a utiliza spunul care provoac iritaii locale. Sunt
contraindicate splturile vaginale.
4.14 Pigmentaia pielii
n timpul graviditii pielea devine mai pigmentat, n special, a mameloanelor i
organelor genitale externe. La mijlocul peretelui abdominal poate aprea o linie de nuan
cafenie. Hiperpigmentaia dispare dup natere. Tratament special nu exist.
4.15 Crampe musculare
n caz de convulsii poate fi de folos flectarea i deflectarea degetelor la picioare. Piciorul
se dezdoaie i se trage n sus, apucnd de degetul mare
4.16 Cicatriciile
La unele femei, n special la cele care se ngra uor pe glandele mamare, peretele
abdominal pot aprea nite dungi de nuan roz care devin mai palide i chiar dispar dup
natere. Se poate aplica o crem de bazpe suprafaa lor.
4.17 Durerile lombare
Mrirea abdomenului provoac creterea eforturilor din partea muchilor spinrii i,
prin urmare, dureri lombare. O inut corect, dreapt contribuie la diminuarea
durerilor. Un sutien comod, bandajul abdominal, nclmintea comod cu un toc mic
amelioreaz situaia. Este util de dormit pe o saltea care susine spatele, cptndu-i forma.
Se recomand exerciii care antreneaz muchii spatelui.

D. Pregtirea psiho-emoional
Scopul cursurilor de pregtire psiho-emoional pentru natere este de a-i oferi
femeii gravide posibilitatea de a cpta ncredere n sine i de a fi capabil s fac fa
bucuriei i stresului provocate de sarcin, travaliu i natere.
Metodele PPE pentru gravide cunosc o dezvoltare de aproape 100 ani. Ele permit
de a evita administrarea preparatelor medicamentoase i de a aplica metode sugestive,
acionnd eficient asupra pragului i caracterului sensibilitii excitaiei dolore.
La baza sistemului PPE se afl ideea c toate funciile fiziologice n organism
decurg fr durere, respectiv graviditatea i naterea fiziologic, fiind procese naturale i
care nu ar trebui s fie nsoite de hipersensibilitate dolor i reacii patologice.
Nu poate fi subestimat importana practic a efectului acestui sistem de msuri
prin crearea unei stri psiho-emoionale benefice. Fluxul de impulsuri aferente spre
sistemul nervos central, cu includerea sistemelor simpatice i parasimpatice a
formaiunilor subcorticale duce la formarea i perceperea senzaiilor dolore n cortex,
acest proces fiind nsoit de un complex de modificri cardio-vasculare, endocrine, etc.
Aadar, o durere puternic, ndelungat, repetat, acioneaz negativ asupra organelor i
sistemelor parturientei: scade hemodinamica utero-placentar, se diminueaz activitatea
contractiv a uterului, se agraveaz starea ftului, etc. Sistemul endogen antidolor al
complexului hipotalamo-hipofizar determinat genetic, nu asigur crearea unui prag
adecvat al stimulaiei dolore la natere. Componentul psihogen, fr ndoial particip la
formarea durerii la natere, avnd la baz frica de durere, la femei acest stereo tip se
asociaz tradiional cu procesul naterii naturale.
Importana PPE este de a crea gravidelor convingerea c sarcina i natere sunt
procese fiziologice, cu evoluie benefic, iar durerea la natere i complicaiile pot fi
diminuate.
Orice program de pregtire psiho emoional (PPE) a gravidei i membrilor
familiei ei trebuie s includ:
discuii individuale i n grup cu gravida i membrii familiei acesteia pe
marginea temelor relevante pentru sarcin, natere i ngrijirea copilului;
ore de gimnastic special n grup, sub supravegherea unui personal
instruit; cu scopul crerii confortului fizic, relaxrii i deinerii controlului asupra
muchilor n perioadele antepartum, intrapartum i postpartum;
posibilitatea de familiarizare a cuplului cu condiiile n care va avea loc
naterea;
utilizarea factorilor naturali.
Numrul de edine va fi 4, iar durata fiecrei edine de 1,5 2 ore, cu pauze de
odihn. Este de menionat importana acestui curs de instruire, care este destinat ntregii
familii. Tematica edinelor, indicat n Carnetul medical perinatal, va corespunde
termenului de gestaie:
I. edin dup nregistrarea sarcinii; a II- a la 28- 30 sptmni de sarcin; a IIIa la 32 33 sptmni de sarcin, a IV-a la 35 36 sptmni de sarcin.
I edin
1. Noiuni generale despre sarcin.
2. Modificrile fizice i psiho emoionale n timpul sarcinii.

3. Igiena i alimentarea gravidei, regimul de lucru i odihn, comportamentul


sexual i deprinderi nocive n perioada sarcinii.
4. Problemele posibile i strile de urgen n timpul sarcinii.
5. Drepturile i responsabilitatea gravidei de propria sntate i sntatea
copilului.
6. Metode de relaxare n timpul sarcinii.
7. Carnetul medical perinatal.
II edin
1. Noiuni despre natere normal, termenele de natere.
2. Semnele nceputului naterii.
3. Perioadele naterii.
4. Metodele de relaxare n natere.
5. Metode medicamentoase i nemedicamentoase de analgezie.
6. Probleme posibile i strile de urgen din timpul naterii.
III edin
1. Instruirea persoane de suport.
2. Parteneriat la natere.
3. Conduita naterii. Poziiile n timpul naterii i importana
comportamentului activ.
4. Exerciiile respiratorii i de relaxare n timpul naterii.
5. Suportul partenerului.
6. Contactul piele la piele.
7. Iniierea timpurie a alimentaiei naturale.
IV edin
1. Igiena luzei, sexualitatea i contracepia.
2. Strile de urgen n perioada de luzie. Coordonatele personalului de
contact.
3. ngrijirea nou nscutului i vaccinarea.
4. Alimentaia natural i problemele legate de ea. Grupurile i persoanele de
suport a alimentaiei naturale.
Cu toate c aceast list nu include toate temele posibile, ea poate fi folosit n
calitate de ndrumar la elaborarea unui program de instruire a prinilor.
Este recomandabil de a asocia complexul de msuri de PPE cu factori naturali
(aerieni, solari, hidroterapeutici etc).
Respectarea principiilor de baz a PPE de ctre gravide n timpul nateri
permite de a evita cu succes multe complicaii ale sarcinii i naterii. Efectuarea
msurilor PPE trebuie s constituie o mare i important parte din activitatea
medicului care supravhegheaz sarcina.

Bibliografie
1. Rabe T. Ginecologia ed Obstetrica. I edizione italiana a cura di Carlo Romanini. CIC
edizioni internazionali. 1994; p. 562.
2. Paladi Gh. Maladiile sexual-transmisibile. Chiinu 1999; p 158.
3. Paladi Gh., alari O., Hodorogea S., Topor U. Fiziologia i patologia lichidului amniotic.
Elaborare metodic; Chiinu, 2000; p.
4. Paladi Gh., Hodorogea S., Comendant R., alari O., Bologan I. Strile hipertensive n
sarcin. Elaborare metodic; Chiinu, 2001, p. 104.
5. Paladi Gh., Topor U. Sarcina gemelar. Elborare metodic; Chiinu, 1999; p.
6. Ghid practic de diagnostic i conduit n obstetric / dr. Marius Moga. Braov; C2
Design, 2000, p. 530.
7. McFee J. Prenatal care. OBS/GYN Secrets. The Secrerts Series. 1996; p. 156-164.
8.
Wilkins-Haug L. Preconception Counselling. Prenatal care. OBS/GYN Secrets. The
Secrerts Series. 1996; p. 149-153.
9.
Singh Sh. Gestational Diabetes. OBS/GYN Secrets. The Secrerts Series. 1996; p.
176-180.
10.
Tessler H., Lifschits M. ardiac diseases in pregnancy. OBS/GYN Secrets. The
Secrerts Series. 1996; p. 195-199.
11.
Frederikson E. Renal disesases in pregnancy. OBS/GYN Secrets. The Secrerts
Series. 1996; p. 203-206.
12.
McGregor J. Infectious during pregnancy. OBS/GYN Secrets. The Secrerts Series.
1996; p. 206-209.
13.
Shipp T. Disorders of Fetal Growth. OBS/GYN Secrets. The Secrerts Series. 1996;
p. 259-262.
14.
Psychosocial risc factors: perinatal screening and intervention. ACOG educational
bulletin. N 255; non. 1999. Intern. Journ. Of Gynecol.&Obstet.-2000. N. 69; p. 195-200.
15.
Srtay-Pedersen B. Is screening for genital infections in pregnancy neccesary? Acta
Obst. Gynec. Scandinavica.-1997. N. 76; p. 116-120.
16.
Antepartum Fetal Surveillance. ACOG practice bulletin. N. 9, oct. 1999. Intern.
Journ. Of Gynecol.&Obstet.-2000. N. 69; p.175-186.
17.
Diabetes and pregnancy. ACOG practice bulletin. 3200, 1994.
18.
Carroli G., Villar J., Plaggio G. et al. WHO systematic review of randomosed
controlled trials of routine antenatal care. The Lancet. 2001; Vol. 357: p. 1565-1570.
19.
Villar J., Baaqeel H., Piaggio G. et al. WHO antenatal care randomised trial for the
evaluation of a new model of routine antenatal care. The Lancet. 2001; Vol. 357: p. 1551-1564.
20.
Luca V., Crian N. Consultaia prenatal. Editura Medical, Bucureti, 1992, p. 171.
21.
Ghidul A Naional de Perinatologie Principii de organizare i acordare a asistenei
perinatale. Regulamentele centrelor perinatologice. Sub redacia P. Stratulat, M. Strtil, O.
Bivol. Chiinu, 2001; p. 111.
22.
Ghidul B Naional de Perinatologie Serviciul perinatal regionalizat: niveluri i
coninut. Regulamentele centrelor perinatologice. Sub redacia P. Stratulat, M. Strtil, O.
Bivol. Chiinu, 2001; p.257.
23.
Roca P., Eco L., Ciocrl L., Corcimari V., Buzdugan T. ngrijirea antenatal.
Alimentaia sugarului. Curs de instruire. ICOSMC-UNICEF. Chiinu 2001; p. 141.

24.
., . . .
. 2000, N. 3, c. 56-59.
25.

. WHO, Regional office for Europe.
2000; c. 47.
26.
Afeciunile medicale asociate sarcinii sub red. R. Vldreanu. Editura
Infomedica. 1999; p. 283.
27.
Enkin M. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition.
Oxsford University Press. 2000. P. 428.
28.
Guide de Surveillance de la Grossesse. Agence Nationale pour le Developpement
de la Evaluation Medicale. Paris, 1996; pag. 163.
29.
Pierre F., Bertrand J. Obstetric. Memento 2-e Edition. Maloine, 2000, p. 609.
30.
Gladun E., temberg M., Stratulat P., Friptu V. Complexul feto-placentar (aspecte
perinatale). Chiinu-2000, p. 188.
31.
temberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N. Obstetrica fiziologic. Chiinu2000, p. 264.
32.
Tratat de obstetric. Sub redacia I. Munteanu. Editura Academiei Ramne.
Bucureti 2000, p. 1460.

CUPRINS

ntroducere
Coninutul ngrijirii antenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A. Investigarea iniial a gravidei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Confirmarea sarcinii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Sarcin normal sau patologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Precizarea termenului de gestaie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. nregistrarea antecedentelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Examenul fizical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Investigaii instrumentale i de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Monitoringul (ngrijirea continu) cu examen prenatal . . . . . . . . . . .
1. Gravide sntoase, fr factori de risc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) Coninutul vizitelor de urmrire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Carnetul medical perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c) Programul de investigare a gravidelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Sarcina cu risc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) Investigarea ecografic suplimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Factori generali de risc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Probleme medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anamnez obstetrical ginecologic agravat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaiile sarcinii actuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. Instruire, consiliere i suport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Recomandri pentru gravide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Alimentaia corect n timpul sarcinii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Cunoaterea semnelor alarmante i a strilor de urgen . . . . . . . . . . . . .
D. Pregtirea psiho-emoional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .