Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NICOLAE TESTEMIANU
CATEDRA OBSTETRIC - GINECOLOGIE
NGRIJIRILE ANTENATALE
CHIINU 2002
CZU: 618.3
Elaborarea metodic a fost aprobat de Consiliul Metodic Central al USMF
Nicolae Testemianu
Recenzeni:
Olga Cernechi, confereniar universitar
Valentina Baltag, doctor n medicin
ntroducere
Nectnd la progresul atins n domeniul maternitii fr risc, n lume n
ultimii zece ani nivelul morbiditii i mortalitii materne i perinatale rmne
nalt.
Mortalitatea matern i perinatal, de asemenea, invaliditatea fizic i
mintal pe via la copii cauzat de trauma perinatal a creerului sunt tragice nu
numai pentru consecinele asupra familiei i societii, dar i de aceea c
majoritatea cauzelor ce le provoac actualmente sunt cunoscute i evitabile prin
msuri medicale simple i ieftine.
Asigurarea unui start sntos n viaa copilului trebuie s fie una din cele
mai prioritare sarcini care stau n faa societii.
Situaia social-economic precar n care se afl astzi Republica Moldova
tergiverseaz reforma asistenei perinatale, cu att mai mult cu ct sistemul actual
al serviciilor prestate se bazeaz pe principiile tehnologiilor nalt costisitoare.
Acest sistem de asisten medical perinatal nu ia n consideraie principiile de
cost eficacitate i conceptul de asisten perinatal centrat pe familie.
Reeind din cele menionate , n republic s-a elaborat concepia crerii
serviciului prinatal, sarcinile i direciile principale de activitate a acestui serviciu
sunt expuse n Programul Naional de Perinatologie. O strategiede baz a
programului este cea de pregtire i perfecionare a cadrelor medicale din
domeniul asistenei acordate mamei i copilului. Pentru a elabora politica
naional n asisten perinatal s-a desfurat, n staiunea Holercani , lucrrile o
ntlnire cu participarea profesorilor catedrelor obstetric- ginecologie i
neonatologie i ai Departamentului de Asisten Primar i Medicin Preventiv a
USMF Nicolae Testemianu, lectorii Colegiului Medical din or. Chiinu,
specialitii principali ai MS i Direciei Sntii municipiului Chiinu,
obstetricieni, pediatri, moae i asistente medicale, manageri, epidemiologi.
Sarcina i naterea sunt procese fiziologice, i pentru ca ele s decurg
normal, ngrijirea perinatal trebuie s se bazeze pe informarea, cointeresarea i
participarea ntregii familii i a comunitii.
Principiile i prioritile ngrijirilor prinatale sunt centrate pe ideea c o
asisten medical a sarcinii i travaliului cu evoluie normal s fie
demedicalizat, s se bazeze pe utilizarea tehnologiilor moderne cost-efective, s
fie regionalizat, s fie multidisciplinar, complex, orientat spre familie i
accesibil din punct de vedere medical dup caracterul su, s faciliteze
implicarea femeilor n luarea deciziilor referitor la modalitatea de ngrijire ante-,
intra- i postnatale.
Coninutul ngrijirilor antenatale sunt expuse n cteva compartimente. n
primul capitol se discut investigarea iniial a gravidei apoi monitoringul cu
sarcin multipl;
placenta praevia;
vicii cardiace fr decompensare;
patologie
a
sistemului
feto-placentar
(insuficien
placentar,oligoamnion,polihidroamnion,hipoxia intrauterin a ftului, retard de
cretere intrauterin a ftului (sub 10 percentile etc.);
afeciuni ale rinichilor i cilor urinare(glomerulonefrite,
pielonefrite cronice recidevante);
2. ntregistrarea antecedentelor
4.1 Factori generali de risc sunt un factor predispozant de dezvoltare a naterii
premature (NP), reteniei de cretere intrauterin a ftului (RCIUF), anomaliilor
congenitale, macrosomiei, complicaiilor intranatale .a.
vrsta mamei <16 ani i >35 ani
caracteristice social-economice: omaj, srcie etc
statutul familial i condiiile de via
fumatul, alcoolul, droguri
expunere la factori nocivi profesionali i de mediu (raze Roentgen, substane
toxice, vibraii etc)
4.2 Factori medicali de risc
-maladiile preexistente se pot agrava n timpul sarcinii;
-ele provoac complicaii ale sarcinii att materne (HTA-IS/preeclampsie, NP,
avort spontan), ct i fetale (RCIUF, moarte antenatal, intra- i postnatal, prematuritate,
malformaii etc);
-tratamentul maladiilor extragenitale poate complica evoluia sarcinii sau prezint
pericole pentru dezvoltarea ftului.
boli cardio-vasculare (vicii, boal hipertonic, proteze valvulare etc)
maladii renale (pielonefrite, glomerulonefrite, anomalii renale)
maladii endocrine (diabet zaharat, hipo- sau hipertireoz)
anemie,coagulopatie, alte maladii hematologice
boli autoimune (lupus eritematos sistemic, reumatism, artrit reumatoid)
afeciuni hepatice (hepatite, ciroz), maladii gastrointestinale cronice (boala
Chronh, colita ulceroas)
boli infecioase (tuberculoz, bruceloz, toxoplasmoz, sifilis i alte maladii
cu transmitere sexual)
miopie, alte maladii oftalmologice
neuropatii, miodistrofii
epilepsie
administrarea medicamentelor
4.3 Anamneza familial
-pot fi depistate femeile predispuse la complicaii hipertensive, diabet zaharat,
complicaii tromboembolice, ct i cazurile cu risc de dezvoltare a maladiilor ereditare i
anomalii congenitale:
hipertensiune n familie (n special asociat cu sarcina)
diabet zaharat n familie
complicaii tromboembolice (trombofilia)
1. Examenul fizical
I.
General
1. Masa corpului se apreciaz pentru a evalua creterea ponderal pe parcursul
graviditii cu nregistrarea datelor la fiecare examen (vezi Gravidograma). Obezitatea
(surplus >25% de la masa ideal) prezint un risc pentru gravid i ft.
Supraponderabilitatea poate cauza HTA-IS, diabet, complicaii ale plgii postoperatorii,
tromboembolie, fetopatie.
2. Talia - se msoar nlimea gravidei deoarece o talie mai mic de 150 cm. sau mai
mare de 180 cm. adesea indic la un bazin strmtat..
3. Tensiunea arterial se msoar la ambele mini dup ce gravida se odihnete cel
puin 10 minute; poziia pacientei semiculcat sau pe ezute; manjeta se aplic pe treimea
superioar a minii, la nivelul inimii; la obeze se folosete o manjet de cel puin 35 cm
(probabilitate de supradiagnosticare); se indic nivelul tensiunii arteriale la ambele mini
(stnga i dreapta). Norma tensiunii arteriale pentru gravide se afl n limitele de la 110/60
mm. col. Hg. i 140/90 mm. col. Hg. O tensiune arterial mai mic dect 110/60 mm. col.
Hg. este interpretat ca o hipotensiune gravidar. Hipertensiunea n sarcin este definit la
ridicarea tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm Hg si/sau a celei diastolice peste 90
mm Hg, determinate de 2 ori la interval de cel puin 4 ore sau la constatarea valorilor TA
diastolice egale sau mai mari de 110 mm Hg, ntr-o singur evaluare.
4. Examenul glandei mamare - se indic aspectul exterior, starea areolei i
mamelonului, consistena lor, lipsa (prezena) tumefierilor. Se inspecteaz regiunile axilare i
supraclaviculare - zonele principale de drenaj limfatic (n plan de apreciere a unei eventuale
adenopatii).
5. Inspecia i palparea glandei tiroide
6. Varice - apariia varicelor la membrele inferioare n timpul graviditii este
condiionat de modifcrile endocrine pe parcursul sarcinii, ct i de insuficiena returnrii
sanguine venoase provocat de compresia uterului gravid. In cazul apariiei varicelor se
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Diametrul mediu
8,6
9,5 - 7,7
Lungimea tlpii
5,6
6,4 4,8
La a IV-lea examen prenatal se programeaz a II-a i a III-a edin de pregtire psihoemoional ctre natere (pentru urmtoarele 3-4 sptmni).
Investigaii de laborator:
-hemoglobina
-analiza general a urinei
-RW-2
-frotiu vaginal.
La al V-lea examen prenatal (35-36spt.) pentru prima dat se apreciaz atitudinea
ftului (longitudinal, transvers sau oblic) i partea prezentat (cpuorul, fesele sau lipsete).
Tot la aceast vrst se va efectua n comun cu medicul de familie i cu moaa o vizit a
gravidei (mpreun cu soul sau alte rude) a maternitii unde se preconizeaz spitalizarea
pentru natere, pentru a face cunotin cu aceast instituie, personalul medical i cu cele
necesare pentru natere.
La fel se va programa a IV-a edin de pregtire psiho-emoional ctre natere.
Investigaii de laborator:
-analiza general a sngelui
-analiza general a urinei
-frotiu vaginal.
La al VI-lea examen medical (38 spt.) se va evalua pronosticul obstetrical n natere
prin:
1. msurarea nlimii fundului uterin i a circumferinei abdomenului care permite
determinarea masei probabile a ftului. Cnd se suspect macrosomia diagnosticul se va preciza
prin biometrie ecografic.
2. palparea abdomenului pentru a aprecia:
- partea prezentat (cefalic, podalic, lipsa)
- atitudinea prii prezentate f de ntrarea n micul bazin (nalt-mobil, fixat,
angajat)
3. tueul vaginal
La paginile 7-12 sunt indicate datele informative despre examenele medicale prenatale.
n scop de obiectivizare i interpretare a evoluiei sarcinii i a rezultatelor investigaiilor
instrumentale i de laborator, ct i de a interveni oportun n caz de devieri de la progresiunea
normal a procesului de gestaie medicul care va efectua supravegherea gravidei va complecta
gravidograma.
Gravidograma
Gravidograma include:
date clinice referitoare la evoluia sarcinii;
nregistrarea rezultatelor investigaiilor instrumentale i de laborator;
nomograme pentru evaluarea dinamicii TA, BCF, nlimii funduluii uterin i a greutii
corpului gravidei.
1. evoluia sarcinii
n acest grafic se includ datele clinice referitoare la evoluia sarcinii, indicnd de la bun
nceput ziua ultimei menstruaii i data prezentrii concediului de maternitate.
Ulterior se noteaz data primei vizite i data vizitei ulterioare, pentru orientarea gravidei
ctre examenul medical n perspectiv. De fiecare dat se noteaz termenul sarcinii n
sptmni, starea genera (satisfactoare, medie, grav), perimetrul abdomenului (n cm. la
nivelul ombilicului), situaia fatului (longitudional, oblic, transvers) i partea prezentat,
ndeosebi dup 35 36 sptmni (cpuorul, fesele sau lipsa prii prezentate n caz de
atitudine transversal).
La fel se protocoleaz i informaia despre spitalizarea gravidei pe parcursul sarcinii,
indicnd instituia medical i durata aflrii n staionar (De pild: SP (secia patologie) 15.10.99
- 09.11.99).
2. rezultatele investigaiilor instrumentale i de laborator
Se nscrie dinamica investigaiilor n tabelul inclus n gravidogram, constatnd data
efecturii investigaiilor respective i aprecierea lor pe scurt (Hb, 108,6 g/1; RWI - neg;
Frotiu vaginal - gr. I - II sau gr. III - IV; etc.)
3. protocolarea nomogramelor
Un rol important n aprecierea evolutiei sarcinii pentru mam i pentru fat prezint
protocolarea corect a normogramelor prezentate la pag. 18. a carnetului medical perinatal :
I.
Dinamica tensiunii arteriale i a btilor cordului fetal
II.
Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterului (n cm., apreciate
la fiecare examinare a gravidei).
III.
Dinamica greutii corpului gravidei (n kg.).
Incadrarea criteriilor apreciate n limitele normei, indic o evoluie fiziologic a
graviditii, pe cnd orice abatere spre majorare sau micorare a indicilor respectivi ne
indic despre modificri patologice din partea mamei sau a fatului i necesit o consultare
imediat a specialistului obstetrician, pentru aprecierea tacticii de conduit n perspectiv.
I.
Dinamica TA i a BCF
Dup stabilirea datei i termenului sarcinii cu un punct se nregistreaz btile cordului
fetal (BCF) n intervalul respectiv. Intervalul conine frecvena BCF ntre 80 i 180 bti
n minut, fiind evideniat intervalul frecvenei normale - 120 i 160 bti n minut.
Obligatorii:
Masa corpului
Tensiunea arterial
Examenul glandei tiroide
Examenul glandelor mamare
Consultaia obstetricianului atunci cnd gravida este
supravegheat de alt specialist; consultaia internistului,
cnd gravida este supravegheat de obstetrician
Pelvimetria
Examenul vaginal
Frotiu vaginal la gradul de puritate
Analiza general a sngelui
Grupa de snge i Rh factor
Analiza general a urinei
RW
HbsAg la gravide nevaccinate
Date despre sntatea soului
Recomandri n privina alimentaiei, igienei i
Obligatorii
Masa corpului
Tensiunea arterial
nlimea fundului uterin i circumferina abdominal
BCF
Hemoglobina
RW-2
Analiza urinei
Frotiu vaginal
Fiziopsihoprofilaxia i coala prinilor
Oferirea concediului de maternitate
Dup indicaii
Glucoza n snge
La Rh - negative - titrul de anticorpi
Investigaii bacteriologice a coninutului vaginal
Consultaia stomatologului
V. La termenul de sarcin
35-36 sptmni
Obligatorii:
Masa corpului
nlimea fundului uterin i circumferina abdominal
BCF
Atitudinea fatului i partea prezentat
Analiza general a sngelui
Analiza general a urinei
Frotiu de control
Fiziopsihoprofilaxia i coala prinilor
Consultaia obstetricianului
Dup indicaii:
La Rh - negative - titrul de anticorpi
Protrombina i fibrinogenul n snge
Consultaia stomatologului
VI. La termenul de
gestaie 38-40 sptmni
Obligatorii
Masa corpului
Tensiunea arterial
nlimea fundului uterin i circumferina abdominal
BCF
Partea prezentat i atitudinea ei ctre intrarea n
bazinul mic
Dup indicaii
Orientarea gravidei ctre natere i controlui spitalizrii
n materaitate
USG - 2 (3)
Se determin :
masa ftului (hipotrofie, macrosomie)
localizarea placentei, morfologia (acreta, infarcte, calcinate, edem), gradul de
maturitate
volumul lichidului amniotic (oligo-, hidramnioz)
anomalii ale cordonului ombilical (arter unic, tumori, nuduli, circular, inserie
velamentoas)
scorul biofizical, doplerometria (starea i/u a ftului)
diagnosticul tardiv al malformaiilor fetale (ventriculomegalie, cardiopatii, uropatii
obstructive, atrezie a tractului digestiv etc)
partea prezentat
2. Probleme medicale
Nr
2.1
2.2
2.3
Factorul de risc
Complicaii posibile
Obezitatea
hipertensiunea
diabetul
ft macrosom, fetopatie
RCIUF
complicaii ale plgii
tromboembolism
Viciile cardiace - progresiunea i agravarea bolii
retard n dezvoltarea
ftului
deces ante- i neonatal
Hipertensiunea
Intervenii
Recomandri dietice
Consultaia endocrinologului
Grup de risc al HTA-IS
Evaluarea glucozei i TTG
USG dup 21 spt. (RCIUF,
macrosomie)
Consultaia cardiologului
Referire la nivelul II-III
Internare n perioadele critice:
trimesrul I, 28-31 i 36-37 spt.
USG dup 21 spt.
Consultatia internistului (ajustarea
tratamentului antihipertensiv)
Conduita la nivelul II-III
Vizite antenatale la 20, 22, 24, 26,
28 spt., apoi sptmnal (TA,
proteina n urin, alte semne i
Moarte in utero
2.4
Diabet zaharat
2.5
Maladii renale
Glomerulonefrita
______________
Pielonefrita
Risc nalt de :
-mortalitate matern
-hidramnios
-anomalii congenitale
-hipertensiune/preeclampsie
-pielonefrit gestaional
-fetopatie, macrosomie
-RCIUF
-mortalitate fetal
HTA/preeclampsie
RCIUF
Apoplexia placentei
Prematuritate
____________________________
Recidiv
Natere prematur
RCIUF
Infecie intrauterin
2.6
Anemia
Sever-decompensare brutal a
hemodiamicii n hemoragii mari
Cronic-RCIUF, moarte neonatal
2.7
Hepatita, ciroza
hepatic
Avort spontan
Natere prematur
Suferin fetal cronic
Hemoragii
Transmitere nou-nscutului
3.
Factorul anamnestic
Sarcin ectopic
Complicaii posibile
Recidiv
3.2
Sarcin ectopic
3.4
Sarcin oprit n
evoluie
Consultaia nefrologului
Conduita la nivelul III
Examene antenatale frecvente (vezi
2.3 Hipertensiunea)
____________________________
Examen bacteriologic al urinei
pn la a 12 spt. de sarcin (depistarea bacteriuriei asimptoatice)
Tratamenntul adecvat al
acutizrilor n condiii de staionar
Preparate de fier
n anemia sever (sub 70 g/l) sau
refracter la terpie consultaia
internistului, hematologului.
Consultaia infecionistului,
internistului
Referire la nivelul II-III
Profilaxia transmiterii neonatale
(imunoglobulina, vaccinarea
precoce)
Nr
3.1
3.3
Sarcin ectopic
Sarcin multipl
Recidiv
Intervenii
USG imediat cum se diagnostic
sarcina
USG imediat cum se diagnostic
sarcina
USG imediat cum se diagnostic
sarcina
Consultaie la nivelul II-III
USG pn la 12 spt.
3.5
Avorturi habituale
Recidiv
3.6
Malformaii, maladii
genetice
Natere prematur
Recidiv
Incompeten istmicocervical
Operaie cezarian,
histeroplastie
Bazin strmtat, distocii
mecanice
Traumatism intranatal
sau deces neonatal
Fibromiom, anomalii
uterine, tumori ovariene
Recidiv
Ruptur uterin
Distocie mecanic
Recidiv
Avort spontan
Natere prematur
Distocii mecanice
Necroza nodului, torsiunea
tumorii etc
Recidiv
Anticorpii n dinamic
USG dup 21 spt.
Referire la nivelul II-III
USG dup 21 spt.
Preparate de fier
Referire la nivelul II-III
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
Recidiv
3.14
Complicaii intranatale
(distocii dinamice,
hiperactivitate uterin,
forceps)
Izoimunizare
3.15
Multiparitatea
3.16
Ft macrosom
3.17
Retard fetal
Recidiv
3.18
Sarcina precedent cu
preeclampsie/eclampsie
Recidiv
Prezentaii distocice
Natere prematur
Anemie
RCIUF
Distocii mecanice
Recidiv
Diabet gestaional
Patologia
Sarcina multipl
Complicaiile posibile
Anemie
Intervenii
Referire la nivelul II-III
Preeclampsie/eclampsie
Hidramnios/oligoamnios
RCIUF
Moarte antenatal
Sindrom transfuzor-transfuzat
Natere prematur
Malformaii fetale
4.2
Placenta praevia
4.3
Hipertensiune
4.4
Eclampsie
Dezlipire de placent
Hemoragii intracraniene
Alte complicaii a
preeclampsiei severe
Moarte in utero
1. edeme ascunse - risc de
HTA-IS/preeclampsie
2. ft macrosom (vezi 4.8)
3. polihidramnioz (vezi 4.7)
4.6
Hipertensiune cu
proteinurie sau alte
simptome: cefalee,
grea, vom, oligurie,
cianoz, dispnee,
dereglri vizuale etc
Adaos ponderal
patologic
-peste 13 cg n sarcin
-peste 500 gr
sptmnal n trim. III
Cretere rapid a FU
Consultaia obstetricianului
Examen USG
4.7
Polihidramnioz
Consultaia obstetricianului
USG pentru excluderea
anomaliilor
Referire la nivelul II-III
4.8
Ft macrosom
Anomalii
Ruperea prenatal a
membranelor
Natere prematur
HTA-IS/preeclampsie
Distocie mecanic
Diabet gestaional
4.9
4.10
4.11
Oligoamnioz
4.5
Hemoragii severe
Anemie
Suferin fetal
HTA-IS/preeclampsie
Consultaia obstetricianului
Biometria fetal
TTG, glucoza n snge
Internare prenatal la nivelul II
Examen USG
Consultaia obstetricianului
Examen USG
Consultaia obstetricianului
Examen USG
4.12
Retenia creterii
intrauterine a ftului
(RCIUF)
Factori predispozani:
-copil precedent cu
masa sub 2500 gr
-moarte antenatal
-stri hipertensive
-sindromul
antifosfolipidic, lupus
eritematos sistemic
-diabetul zaharat,
afeciuni renale cu
vasculopatii
-fumatul
-hemoragii n timpul
sarcinii
-lipsa creterii FU
Consultaia obstetricianului
Examen USG
Referire la nivelul II-III
tutun
poate
cauza
tuse
dereglri
respiratorii
catarale
la
copil.
2. alcoolul
Consumul alcoolului de ctre o femeie gravid trebuie discutat cu prima ocazie,
punndu-se accentul pe riscul efectelor devastatoare asupra sntii copilului. Alcoolul
poate trece bariera placentar i ajunge n sngele ftului. Copii din prini alcoolici se pot
nate cu multiple handicapuri (sindromul alcoolic fetal vezi factorii generali de risc).
Se recomand ca femeile nsrcinate s nu consume deloc alcool.
3. drogurile
Consumul de droguri (heroina, cocaina .a.) n timpul sarcinii este extrem de nociv
pentru copil. Ele sporesc mult riscul de avort i natere de ft mort, de natere prematur sau
dependen de drog a copilului. n aceste cazuri e nevoie de ajutorul medicului pentru o cur de
dezintoxicare.
4. medicamentele i sarcina
Unele medicamente pot determina malformaii la ft, mai ales n primele luni de
sarcin. De aceia medicamentele trebuie folosite doar la indicaiile i sub supravegherea
unui medic calificat. Multe probleme nensemnate de sntate pot fi rezolvate fr
medicamente. De exemplu, constipaia poate fi prevenit prin mai mult micare, consum
crescut de lichide i alimente bogate n fibre.
E nevoie de sfatul medicului sau al farmacistului nainte de a cumpra
medicamente.
6. boli infecioase
Este important s evitai pe parcursul graviditii contactul cu bolnavii de maladii
infecioase care pot duna fatului: toxoplasmoz, listerioz, bruceloz, rujeol, infecie cu
citomegalovirus, hepatite virale, herpes genital i alte maladii cu transmitere sexual.
b. gimnastica
O stare de sntate perfect a mamei contribuie la naterea unui copii sntos, deaceea
este foarte important ca femeia gravid s se afle ct mai mult la aer liber i s se ocupe cu
gimnastica. Cele mai bune exerciii sau dovedit a f plimbrile linitite. Trebuie de evitat
sportul i dansurile cu srituri, micrile brute. Lucrul casnic uor permite efortul fizic necesar.
Lucrul fizic greu cum ar fi splatul manual al covoarelor poate provoca ntreruperea sarcinii.
Nu se recomand cltoriile la distane mari cu autoturismul i motocicleta. Zborurile aeriene
pot provoca hipoxia fatului.
c. contactele sexuale
Contatele sexuale sunt posibile n timpul graviditii dac nu exist contraindicaii speciale
(risc de natere prematur, incompeten istmico-cervical, infecie herpetic la unul din
parteneri etc). Trebuie, ns, evitate contactele sexuale n primele zile ale lunilor 2 i 3 de
sarcin atunci cnd gravida ar fi putut avea menstruaie (exist un pericol mrit de avort
spontan). Cnd abdomenul este mare se ncearc diverse poziii n timpul actului sexual. Unele
femei n timpul sarcinii simt oboseal i nu au dorin de a avea contact sexual, ns de obicei
contactul sexual n timpul graviditii face mai mult plcere pentru c nu este nevoie de
contracepie. Dac unul din parteneri nu are dorin de avea contact sexual trebuie gsit o
alt modalitate de a acorda plcere unul altuia.
d. glandele mamare
Glandele mamare se mresc n timpul graviditii i devin sensibile. ncepnd cu luna a
doua de sarcin poate s se elimine colostru. Glandele mamare devin sensibile la frig, deaceea
trebuie evitat expunerea la frig. Nu se recomand scldatul n apa rece.
alimentaia obinuit este una echilibrat, va fi nevoie doar de cteva mici modificri ale
ratei alimentare pentru a asigura nevoile nutriionale specifice perioadei de graviditate.
Alimentarea raional a gravidei include:
1. Valoarea i varietatea de produse ce satisfac necesitile gravidei i ale
ftului.
2. Produse foarte bogate n substane nutritive.
3. O raie alimentar repartizat corect pe parcursul zilei.
2.2 Regimurile alimentate corecte
n I jumtate a sarcinii hrana se ia de 4 ori pe zi, n a II-a jumtate - de 5-6 ori pe zi.
Este important de a lua masa la una i aceeai or. Valoarea energetic a raiei alimentare
zilnice trebuie s constituie: primul dejun 30%, al doilea dejun 20%, prnzul 40%,
cina 10%.
Raia alimentar trebuie s includ proteine, grsimi, glucide, vitamine, electrolii i
microelemente. La insuficiena lor sau n cazul alimentrii incorecte pot aprea
complicaii obstetricale cum ar fi: reinerea dezvoltrii ftului, evoluia gestozei,
obezitii, anemiei. Surplusul lor ns cauzeaz creterea masei ftului, obezitatea
gravidei ceea ce determin probabilitatea nalt a complicaiilor la natere (anomaliile
activitii de contracie, traumatismul nou - nscuilor).
La ntocmirea raiei alimentare se iau n consideraie urmtorii factori: nlimea,
masa corpului, termenul de gestaie, caracterul muncii, surmenajul fizic.
2.3 Cele cinci grupe de alimente.
Cea mai uoar modalitate de a asigura o alimentaie echilibrat este cea de a
mnca ct mai variat i de a include n meniul femeii gravide zilnic alimente din cele
patru grupe de baz. Dac raia zilnic va conine cte ceva din fiecare dintre cele patru
grupe de alimente, nseamn c avei o nutriie echilibrat.
Grupul I. Alimentele hidro carbonate
Este grupul de alimente care trebuie s constituie baza majoritii meselor.
Alimentele din acest grup nu furnizeaz prea multe calorii, aduc elemente nutritive
suplimentare i nu sunt scumpe.
Cuprinde: pine, orez, ovz, porumb, gru, paste finoase, mei, secar, legume
bogate n amidon cum ar fi cartoful.
Furnizeaz: proteine, fibre, energie, vitamine i sruri minerale.
Necesarul de porii: cel puin patru pe zi.
Grupul II. Lactatele
Acesta cuprinde: lapte, brnz, iaurt,
Furnizeaz: calciu, proteine, vitamina A (produsele din lapte integral), zinc, iod i
magneziu.
Necesarul de porii: cel puin patru pe zi.
Grupul III. Carne i produse din carne, pete, alternative.
Acest grup cuprinde: carne, pete, ou, nuci, fasole.
Furnizeaz: proteine, vitamina A, vitaminele complexului B, fibre (n nuci i
fasole), fier i zinc.
Necesarul de porii: cel puin trei pe zi.
Grupul IV. Fructe i legume.
Rata metabolic de baz este rata cu care organismul consum energie n timp de
repaus.
Cercetrile au artat c o femeie cu vrsta ntre 15 i 18 ani consum n medie 2110
calorii pe zi. Consumul zilnic pentru femeile ntre 19 i 49 ani este de 1940 calorii. O
femeie gravid are nevoie de un supliment energetic (aproximativ 200 calorii pe zi) n
timpul ultimelor trei luni de sarcin..
Este adevrat c femeia gravid are nevoie de un surplus energetic pentru a
satisface nevoile copilului n procesul de dezvoltare i pentru a asigura rezervele ce vor fi
utilizate pentru alptarea copilului dup natere. Cu toate acestea, nu este nevoie de un
exces de alimente bogate n calorii. Acest lucru se explic prin faptul c nevoile
energetice crescute din timpul sarcinii sunt compensate de o scdere a activitii fizice,
precum i de reducerea ratei metabolice bazale n aceast perioad.
n prima jumtate a gestaiei pentru femeile cu nlimea 155-165 cm i masa
corporal 55-56 kg, valoarea energetic a raiei alimentare zilnice constituie 2400-2700
kkal i conine 100 gr proteine, 75 gr grsimi i 350 gr glucide. Femeilor cu talia 170-175
cm i masa corporal 70-75 kg le corespunde raia alimentar ce conine 125 gr glucide,
cu valoarea energetic de 2700-2900 kkal. n a doua jumtate a gestaiei, cantitatea de
proteine consumate zilnic se mrete pn la 20%, grsimi la 8%, glucide 14%, astfel
valoarea energetic constituind 2800-3000 kkal zilnic.
2.5 Suplimente de vitamine i substane minerale
Srurile minerale i vitaminele sunt eseniale pentru sntate. Cu toate c utilizarea
fr discernmnt a preparatelor vitaminoase n timpul sarcinii provoac opinii
contraverse, nu se recomand utilizarea lor att timp ct nu exist o necesitate evident.
Organismul poate depozita unele vitamine cum ar fi vitamina A, D, B 12. n doze
mari, unele vitamine pot deveni toxice.
Nu este recomandabil de a se consuma ficat n timpul sarcinii. El conine n
cantiti foarte mari vitamina A, surplusul creia poate determina malformaii
congenitale. Substanele nutritive crora trebuie s li se atrag o atenie deosebit sunt:
fierul, calciul, acidul folic, vitamina D i, posibil, vitamina B12.
Acidul folic
Acidul folic face parte din complexul vitaminelor B i este extrem de important pe
tot parcursul sarcinii, dar mai ales n primele 12 sptmni, cnd se formeaz toate
organele i sistemele viitorului copil.
Acidul folic este esenial pentru creterea i replicarea celulelor. Necesitile
acidului folic cresc n perioada sarcinii, iat de ce consumul zilnic recomandat este de
400 mg/zi. Cea mai frecvent complicaie n sarcina asociat cu deficiena acidului folic
este anemia megaloblastic, dar sunt cunoscute date a asocierii deficienei folice cu
diferite aspecte a parcurgerii i rezultatului sarcinii (greutate mic la natere, malformaii
congenitale, defecte de tub neural (DTN), alte defecte, retard al creterii intrauterine,
avort spontan). Pentru a micora riscul efectelor adverse fetale un supliment de acid folic
este recomandat pentru:
femeile cu antecedente de prezen la ft sau la copil a DTN sau unul din
prini are spina bifida se recomand 4 mg/zi cu cel puin o lun nainte de concepie
i n continuare pe parcursul primelor 12 sptmni de sarcin;
femeile care iau antiepileptice trebuie, s primeasc suficient acid folic fie
din alimente, fie n form de supliment, sau ambele, pentru a menine nivelul normal
de vitamin din ser i eritrocite (6-15 ng/ml) ncepnd cu perioada nainte de
concepie i continund toat perioada de organogenez.
Cele mai bune surse de acid folic sunt: conopida, varza, fasolea verde, mazrea,
cartofii, spanacul, portocale, grapefruit, bananele, pinea, laptele, salata, roiile, morcovii,
nucile, petele, oule.
Fierul
Fierul ntr n componena hemoglobinei care are rolul de a transporta oxigenul
ctre toate esuturile din organism i ctre ftul n dezvoltare. Deficitul de fier este cauza
anemiei, care la rndul ei, duce la astenie, slbiciune, paloare i respiraie precipitat.
Necesarul zilnic de fier la femeie ntre 11 i 49 ani este de 11,4 mg. Un surplus de fier
este necesar n sarcin pentru a acoperi necesitile dezvoltrii ftului i placentei
(eritropoez fetal) i creterea n organismul mamei a volumului de snge rou circulant.
Doza recomandat de Fe n miligrame pentru 24 ore (cu adaos la 15% de absorbie),
conform datelor OMS, n timpul sarcinii este de 12,5, iar n perioada de lactaie de 10,5
mg/24 ore. Deficiena fierului n sarcin poate cauza:
depleia rezervelor de fier la mam;
tulburri n producerea hemoglobinei;
anemie sideropenic matern (40% din indicii mortalitii materne
perinatale este ntr-o msur oarecare asociat cu anemie n sarcin);
naterea copilului cu mas joas (indici de morbiditate i mortalitate
nalt);
nateri premature;
hipertrofia placentei pentru a compensa presiunea sczut a oxigenului cu
anemia.
Se recomand de a avea o rezerv permanent de fier, independent de nivelul
hemoglobinei. Componena hrnii, de asemenea, determin biodisponibilitatea fierului:
vitamina C este cel mai puternic intensificator al absorbiei non-hemice a fierului. Pe de
alt parte, excesul oxalailor (spanacul i alte legume de culoare verde) sau fitailor (cele
nerafinate i legume), a polifenolilor (nucile i seminele, legumele) n alimente,
concentraii crescute de sruri de calciu i magneziu (preparate multiminerale i
vitaminice), ceaiul, cafeaua pot reduce esenial procentul rezervei de fier.
Cele mai bune surse de fier sunt: carnea roie, oule, sardinele, legumele
rdcinoase i cele cu frunze de culoare nchis, nucile, unele fructe.
ntrebarea despre necesitatea suplimentar de fier actualmente se discut. Femeile
cu rezerve suficiente de fier i un coninut suficient al elementului n alimentaie, de
obicei, nu necesit adaos de Fe.
Calciul
Calciul este extrem de important n timpul sarcinii, pentru formarea oaselor i a
dinilor ftului. 99% din calciul existent n corpul uman este n oase i dini. Restul de 1%
se afl n plasma sanguin i n esuturile moi.
Necesarul zilnic de calciu pentru majoritatea femeilor ntre vrsta de 11 i 18 ani
este de 625 mg, iar pentru cele ntre vrsta de 19 i 50 de ani este de 525 mg. n timpul
sarcinii crete volumul necesar de calciu care urmeaz a fi preluat din alimente. Femeile
care alpteaz au nevoie de un surplus zilnic de 550 mg calciu.
Cea mai bun surs de calciu sunt produsele lactate (laptele i brnza). Alte surse de
calciu sunt: legumele cu frunze nchise la culoare, petele cu oase moi (sardine, somon),
fasolea coapt, oule, caisele, migdalele.
Vegetarienelor, femeilor ce au alergie la proteinele coninute n lapte i celor ce au
o reacie negativ la lactoz sau o neacceptate personal a laptelui le va trebui un
supliment zilnic de 1200 mg de calciu n perioada sarcinii.
Vitamina D
Se recomand prescrieirea unui supliment de 1,5 mg de vitamina D femeilor gravide care
beau lapte de capr, lapte pasteurizat, femeilor cu alergie la proteinele coninute n lapte.
2.6 Igiena alimentaiei
n timpul sarcinii, imunitatea natural a femeii este sczut. De aceia este foarte important
de a evita infeciile toxico-alimentare n special, cele cu salmoneloz. Trebuie de acordat o
atenie deosebit igienei n prepararea alimentelor pentru a evita alimente contaminate cu
bacterii sau toxine.
Se recomand evitarea consumului brnzeturilor moi preparate din lapte nepasteurizat i
evitarea consumului de carne i ou crude sau insuficient pregtite. Dac se renclzete
mncarea, ea trebuie inut pe foc pn la un clocot. Nu se recomand consumul de alimente cu
termenul de valabilitate depit i a celor ce conin substane colorante i conservante sintetice.
litri.
n cazul apariiei edemelor pe fa i mini se recomand de a se adresa imediat la
medic, deoarece ele pot fi semn de preeclampsie.
4.8 Varicele
Varicele (dilatarea venelor) pot apare la picioare sau la nivel vulvar. Se datoreaz
presiunii crescute i a efectelor hormonilor de sarcin asupra pereilor vasculari.
Pentru a reduce durerea din picioare i a mbunti circulaia sngelui se
recomand:
evitarea poziiei nemicate n picioare;
micarea picioarelor ct mai des atunci cnd edei;
ridicarea picioarelor sus pe un scaun n momente de odihn;
abandonarea jartierilor sau ciorapilor care strng picioarele;
nainte de a v ridica dimineaa din pat, punei-v ciorapii suport;
ridicarea prii inferioare a patului n caz de varice vulvare.
4.9 Leinul
Senzaia de lein sau chiar leinul sunt probleme care apar mai frecvent la nceputul
sarcinii. Se datoreaz scderii tensiunii arteriale n timpul sarcinii. Aflarea ndelungat n
picioare poate determina starea de lein. Un alt motiv poate fi scderea glicemiei datorit
necesitii crescute de glucide n timpul sarcinii.
Evitarea leinului n timpul sarcinii const n urmtoarele:
alimentarea n perioade scurte de timp (la fiecare dou ore);
se recomand mici gustri de tipul unui pahar de lapte, un fruct, un iaurt.
La senzaia de lein se recomand:
aezarea sau culcarea cu capul n jos lng o fereastr deschis ca s creasc
circulaia ctre creier;
descheierea la haine;
luarea unei gustri bogate n proteine, dar nu alimente dulci.
Alimentele dulci pot nruti situaia, deoarece o cretere brusc a zahrului n
snge determin eliminarea de insulin, care, la rndul ei, duce la scderea brutal a
glicemiei.
4.10 Oboseala
Se poate ntmpla ca femeia gravid s se simt obosit n timpul sarcinii, mai ales
n primele i ultimele trei luni.
n cazurile acestea se recomand:
ct mai mult odihn i ederea pe scaun ori de cte ori avei aceast posibilitate;
exerciiile fizice regulate;
evitarea activitilor care nu sunt neaprat necesare;
mncarea regulat i echilibrat.
Dac senzaia de oboseal dureaz peste dou sptmn trebuie de adesat la
medic.
D. Pregtirea psiho-emoional
Scopul cursurilor de pregtire psiho-emoional pentru natere este de a-i oferi
femeii gravide posibilitatea de a cpta ncredere n sine i de a fi capabil s fac fa
bucuriei i stresului provocate de sarcin, travaliu i natere.
Metodele PPE pentru gravide cunosc o dezvoltare de aproape 100 ani. Ele permit
de a evita administrarea preparatelor medicamentoase i de a aplica metode sugestive,
acionnd eficient asupra pragului i caracterului sensibilitii excitaiei dolore.
La baza sistemului PPE se afl ideea c toate funciile fiziologice n organism
decurg fr durere, respectiv graviditatea i naterea fiziologic, fiind procese naturale i
care nu ar trebui s fie nsoite de hipersensibilitate dolor i reacii patologice.
Nu poate fi subestimat importana practic a efectului acestui sistem de msuri
prin crearea unei stri psiho-emoionale benefice. Fluxul de impulsuri aferente spre
sistemul nervos central, cu includerea sistemelor simpatice i parasimpatice a
formaiunilor subcorticale duce la formarea i perceperea senzaiilor dolore n cortex,
acest proces fiind nsoit de un complex de modificri cardio-vasculare, endocrine, etc.
Aadar, o durere puternic, ndelungat, repetat, acioneaz negativ asupra organelor i
sistemelor parturientei: scade hemodinamica utero-placentar, se diminueaz activitatea
contractiv a uterului, se agraveaz starea ftului, etc. Sistemul endogen antidolor al
complexului hipotalamo-hipofizar determinat genetic, nu asigur crearea unui prag
adecvat al stimulaiei dolore la natere. Componentul psihogen, fr ndoial particip la
formarea durerii la natere, avnd la baz frica de durere, la femei acest stereo tip se
asociaz tradiional cu procesul naterii naturale.
Importana PPE este de a crea gravidelor convingerea c sarcina i natere sunt
procese fiziologice, cu evoluie benefic, iar durerea la natere i complicaiile pot fi
diminuate.
Orice program de pregtire psiho emoional (PPE) a gravidei i membrilor
familiei ei trebuie s includ:
discuii individuale i n grup cu gravida i membrii familiei acesteia pe
marginea temelor relevante pentru sarcin, natere i ngrijirea copilului;
ore de gimnastic special n grup, sub supravegherea unui personal
instruit; cu scopul crerii confortului fizic, relaxrii i deinerii controlului asupra
muchilor n perioadele antepartum, intrapartum i postpartum;
posibilitatea de familiarizare a cuplului cu condiiile n care va avea loc
naterea;
utilizarea factorilor naturali.
Numrul de edine va fi 4, iar durata fiecrei edine de 1,5 2 ore, cu pauze de
odihn. Este de menionat importana acestui curs de instruire, care este destinat ntregii
familii. Tematica edinelor, indicat n Carnetul medical perinatal, va corespunde
termenului de gestaie:
I. edin dup nregistrarea sarcinii; a II- a la 28- 30 sptmni de sarcin; a IIIa la 32 33 sptmni de sarcin, a IV-a la 35 36 sptmni de sarcin.
I edin
1. Noiuni generale despre sarcin.
2. Modificrile fizice i psiho emoionale n timpul sarcinii.
Bibliografie
1. Rabe T. Ginecologia ed Obstetrica. I edizione italiana a cura di Carlo Romanini. CIC
edizioni internazionali. 1994; p. 562.
2. Paladi Gh. Maladiile sexual-transmisibile. Chiinu 1999; p 158.
3. Paladi Gh., alari O., Hodorogea S., Topor U. Fiziologia i patologia lichidului amniotic.
Elaborare metodic; Chiinu, 2000; p.
4. Paladi Gh., Hodorogea S., Comendant R., alari O., Bologan I. Strile hipertensive n
sarcin. Elaborare metodic; Chiinu, 2001, p. 104.
5. Paladi Gh., Topor U. Sarcina gemelar. Elborare metodic; Chiinu, 1999; p.
6. Ghid practic de diagnostic i conduit n obstetric / dr. Marius Moga. Braov; C2
Design, 2000, p. 530.
7. McFee J. Prenatal care. OBS/GYN Secrets. The Secrerts Series. 1996; p. 156-164.
8.
Wilkins-Haug L. Preconception Counselling. Prenatal care. OBS/GYN Secrets. The
Secrerts Series. 1996; p. 149-153.
9.
Singh Sh. Gestational Diabetes. OBS/GYN Secrets. The Secrerts Series. 1996; p.
176-180.
10.
Tessler H., Lifschits M. ardiac diseases in pregnancy. OBS/GYN Secrets. The
Secrerts Series. 1996; p. 195-199.
11.
Frederikson E. Renal disesases in pregnancy. OBS/GYN Secrets. The Secrerts
Series. 1996; p. 203-206.
12.
McGregor J. Infectious during pregnancy. OBS/GYN Secrets. The Secrerts Series.
1996; p. 206-209.
13.
Shipp T. Disorders of Fetal Growth. OBS/GYN Secrets. The Secrerts Series. 1996;
p. 259-262.
14.
Psychosocial risc factors: perinatal screening and intervention. ACOG educational
bulletin. N 255; non. 1999. Intern. Journ. Of Gynecol.&Obstet.-2000. N. 69; p. 195-200.
15.
Srtay-Pedersen B. Is screening for genital infections in pregnancy neccesary? Acta
Obst. Gynec. Scandinavica.-1997. N. 76; p. 116-120.
16.
Antepartum Fetal Surveillance. ACOG practice bulletin. N. 9, oct. 1999. Intern.
Journ. Of Gynecol.&Obstet.-2000. N. 69; p.175-186.
17.
Diabetes and pregnancy. ACOG practice bulletin. 3200, 1994.
18.
Carroli G., Villar J., Plaggio G. et al. WHO systematic review of randomosed
controlled trials of routine antenatal care. The Lancet. 2001; Vol. 357: p. 1565-1570.
19.
Villar J., Baaqeel H., Piaggio G. et al. WHO antenatal care randomised trial for the
evaluation of a new model of routine antenatal care. The Lancet. 2001; Vol. 357: p. 1551-1564.
20.
Luca V., Crian N. Consultaia prenatal. Editura Medical, Bucureti, 1992, p. 171.
21.
Ghidul A Naional de Perinatologie Principii de organizare i acordare a asistenei
perinatale. Regulamentele centrelor perinatologice. Sub redacia P. Stratulat, M. Strtil, O.
Bivol. Chiinu, 2001; p. 111.
22.
Ghidul B Naional de Perinatologie Serviciul perinatal regionalizat: niveluri i
coninut. Regulamentele centrelor perinatologice. Sub redacia P. Stratulat, M. Strtil, O.
Bivol. Chiinu, 2001; p.257.
23.
Roca P., Eco L., Ciocrl L., Corcimari V., Buzdugan T. ngrijirea antenatal.
Alimentaia sugarului. Curs de instruire. ICOSMC-UNICEF. Chiinu 2001; p. 141.
24.
., . . .
. 2000, N. 3, c. 56-59.
25.
. WHO, Regional office for Europe.
2000; c. 47.
26.
Afeciunile medicale asociate sarcinii sub red. R. Vldreanu. Editura
Infomedica. 1999; p. 283.
27.
Enkin M. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition.
Oxsford University Press. 2000. P. 428.
28.
Guide de Surveillance de la Grossesse. Agence Nationale pour le Developpement
de la Evaluation Medicale. Paris, 1996; pag. 163.
29.
Pierre F., Bertrand J. Obstetric. Memento 2-e Edition. Maloine, 2000, p. 609.
30.
Gladun E., temberg M., Stratulat P., Friptu V. Complexul feto-placentar (aspecte
perinatale). Chiinu-2000, p. 188.
31.
temberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N. Obstetrica fiziologic. Chiinu2000, p. 264.
32.
Tratat de obstetric. Sub redacia I. Munteanu. Editura Academiei Ramne.
Bucureti 2000, p. 1460.
CUPRINS
ntroducere
Coninutul ngrijirii antenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A. Investigarea iniial a gravidei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Confirmarea sarcinii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Sarcin normal sau patologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Precizarea termenului de gestaie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. nregistrarea antecedentelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Examenul fizical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Investigaii instrumentale i de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Monitoringul (ngrijirea continu) cu examen prenatal . . . . . . . . . . .
1. Gravide sntoase, fr factori de risc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) Coninutul vizitelor de urmrire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Carnetul medical perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c) Programul de investigare a gravidelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Sarcina cu risc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) Investigarea ecografic suplimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Factori generali de risc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Probleme medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anamnez obstetrical ginecologic agravat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaiile sarcinii actuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. Instruire, consiliere i suport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Recomandri pentru gravide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Alimentaia corect n timpul sarcinii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Cunoaterea semnelor alarmante i a strilor de urgen . . . . . . . . . . . . .
D. Pregtirea psiho-emoional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .