Hemoragiile din T2-T3:

Placenta praevia
Apoplexia utero-placentara
Ruptura uterina
 Cuprins
1. Placenta praevia
2. Apoplexia utero-placentara
3. Ruptura uterina
Incidenţă – 3,5% din toate sarcinile;
- variabilitate funcţie de vârstă, paritate, statut social;
- ½ nu se va stabili dg etiologic chiar după investigaţii
Cauze : – placenta praevia
- abruptio placentae (DPPNI – decolare prematură placentă normal inserată)
- ruptură uterină
- vasa praevia
- deces fetal intrauterin
- sângerare din tract genital inferior – cervicovaginite
- varicozităţi vulvovaginale
- tumori
- traumatisme
 Diagnostic clinic
A.Anamneza – gestaţie şi paritate
- caracterul sângerării
- asocierea cu durere sau contracţii uterine
- istoric de sângerări vaginale în sarcină
- prezenţă mişcări fetale
- traumatisme recente sau contact sexual
- informaţii privind localizarea placentei de la ecografii anterioare
B. Examinare – stare generală: dispnee, paloare, inconştientă
- puls, TA, frecvenţă respiratorie
- examinare abdominală: IFU, prezenţă sensibilitate, tonus uterin,
contractilitate, MF, prezentaţie făt
- EVV apreciere cantitate sânge şi col uterin
 1. Placenta praevia

• Inserția anormală, totală sau partial a placentei, la nivelul

segmentului inferior al uterului gravid
Ce este segmentul?
Segmentul inferior
-expansiunea istmului,in timpul
sarcinii,incepând de la
sfarsitul lunii a 6-a.

La termen,segmentul inferior I= 8-9

cm.

Exista numai in timpul

sarcinii,incepând de la 28 de
saptamani.
 CLASIFICAREA PLACENTEI PRAEVIA

Placenta
praevia • Acoperă în totalitate OI cervical
centrală
Placenta
praevia • Inserția ajunge la limita ariei OI
marginală
Placenta
praevia • Inserție la distanță de 2 cm de OI
laterală
Placenta
praevia • Inserție la distanță de sub 10 cm de OI
anatomică
 Etiologie – Factori favorizanți
• Materni: • Fetali:
• Endometrita corpului uterin • Gemelaritate (suprafata
• Adenomioza crescuta a placentei acopera
• Polipi, fibrom segmentul inferior)
• Malformatii uterine, hipoplazii • Sex masculin
• Avorturi provocate, chiuretaje repetate • Intarzierea cronologica a
• Manevre endouterine: decolare manuala de procesului de embriogeneza
placenta, control manual uterin, versiune, cu atingerea stadiului de
extractie
blastocist cind oul se afla in
• Cicatrici post cezariana, miomectomie
regiunea istmica
• Cura sinechiilor
• Multiparitate
• Varsta mamei>35 ani
• fumat
 Diagnosticul paraclinic

• Ecografia transabdominală
• In conditiile plenitudinii vezicale, evidentiaza insertia
placentei la nivelul segmentului inferior si precizeaza
varietatea anatomica
• Ecografia transvaginala:
• oferă o calitate superioara diagnosticului, neamplificand
hemoragia (sonda nu depaseste orificiul extern al colului
uterin)
 Diagnosticul paraclinic
• Obiectivele ecografiei
• Stabileste diagnosticul etiologic al hemoragiei (insertia joasa a placentei)
• Precizeaza tipul de placenta praevia : centrala, marginala, laterala, anatomica
• Evidentiaza vase praevia in caz de placenta praevia marginala/laterala
• Evidentiaza un posibil procubitus de cordon (prezentatii inalte, mobile, vicioase)
• Evalueaza starea fatului ( RCIU frecvent, in general la percentila 10%), prin : biometrie,
doppler,
• Verifica prezentatia fetala
• Cauta o eventuala decolare de placenta
Placenta praevia
Placenta praevia
 Screening placenta praevia
- la 20-22 săpt: evaluarea localizari placentei (înainte de 20 săpt, 5% paciente au placenta jos
inserată
- odată cu dezvoltarea segmentului, 90% din aceste placente vor “migra” în sus până în trim III
(migrare 4,1mm/săpt, iar în cazurile cu acoperire peste 10mm migrare 0,1mm/săpt; rata de
migrare este mai mare pentru capătul placentar subţire)
- înainte de 24 săpt = placentă jos inserată, după = placentă praevia
- toate cazurile cu placenta sub 2cm de OI trebuie revăzute ecografic la 36 săpt
 Consiliere

 informare că majoritatea placentelor ascensionează până la termen

 dacă placenta este anterioară şi a avut anterior cezariană este foarte
probabil ca placenta să rămână joasă
 să ceară sfat medical pentru orice sângerare vaginală
 necesitatea reevaluării la 36 săpt
 informare despre modul de naştere funcţie de varietate
 informare despre posibile transfuzii
 informare despre măsuri chirurgicale suplimentare pentru a controla
hemoragia - histerectomie
• Conduita depinde de - gradul de sângerare şi compromiterea maternă
- vârsta de gestaţie
• Tratament conservator – dacă fătul nu este matur şi sângerarea nu este
importanta:
- corticosteroizi înainte de 34 săpt
- tocoliza dacă nu este sângerare activă şi starea fătului nu e compromisă
- ± tranfuzie de sânge sau produşi sânge
- adm de Ig anti-D la mamele Rh negativ
- pacientele cu sângerare după 34 săpt internate până la naştere
- ! Naştere naturală pentru praevia marginală şi laterală sau pe uter cicatricial cu
margine placentă 2cm deasupra cicatricii
• Operaţia cezariană
- medic primar obstetrician prezent
- medic primar ATI
- consimţământ informat
- provocare prin segment gros şi vene dilatate
- important de ştiut dacă placenta e anterioară sau posterioară
- uneori sunt necesare proceduri suplimentare: hemostază în patul
placentar, balon hemostatic, ligatura artere uterine/hipogastrice,
histerectomie (hemoragie necontrolabilă, hemoragie în postpartum)
- pregătiţi pentru eventualitatea unei placente accreta
 Placenta accreta
• Placenta accreta este definită de
o anormalitate a fixarii placentei
in uter, vilozitatile acesteia
pătrunzând până în miometru sau
chiar mai adanc.
P.normală P. accreta P. increta P. percreta

20
 Factori de risc
- placenta praevia
- cezariană in antecedente
- chiuretaje multiple/ abrazive
- miomectomia
- miom submucos
- sdr Asherman tratat
- interval scurt de concepţie de la cezariană
- multiparitatea
- vârsta maternă avansată
 Classification Type of uterine pathologies
Cesarean delivery
Surgical termination of pregnancy
Dilatation and curettage
Direct surgical scar Myomectomy
Endometrial resection
Asherman’s syndrome

Uterine artery embolization

Chemotherapy and radiation
Endometritis
Nonsurgical scar IVF procedures Intra-uterine device
Manual removal of placenta
Previous accreta

Bicornuate uterus
Adenomyosis
Uterine anomalies Submucous fibroids
Myotonic dystrophy

*Irving and Hertig, Jauniaux and Jurkovic, Jauniaux et al.,Parra-Herran and Djordjevic, Jauniaux E, et
al.,14 Wu et al.
 Diagnostic
• Strategia cea mai utilă este anticiparea existenţei la cazurile cu risc.
• Ecografia are limite vizavi de abilitatea de a exclude placenta
accreta:
- pierdere zonă hipoecogenă retroplacentară
- multiple spaţii vasculare lineare în interiorul placentei
- lacune vasculare cu flux turbulent 80-90% senzitivitate
- Doppler color
• RMN
 Evaluarea imagistică prenatală*
• Ultrasonografie (transabdominală/ transvaginală)
• RMN
• Criterii standardizate ecografice: Ultrasound in Obsterics
and Gynecology (2016)

* FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and
screening, Eric Jauniaux, Amar Bhide, Anne Kennedy, Paula Woodward, Corrine Hubinont, Sally
Collins
1. Pierderea omogenității placentare, cu multiple spații transonice,
observarea unor lacune adiacente miometrului periplacentar;
2. Pierderea planului hipoecogen miometrial, raportat la
fața anterioară placentară
3. Absența liniei de delimitante a peretelui vezicii urinare
4. Miometru retroplacentar subțire (<1 mm);
5. Masă exofitică ce depășește seroasa uterină și
invadează vezica urinară (placentă invazivă)
6. Protruzia placentei în spațiul vezical
7. Utilitatea Doppler
7. Utilitatea Doppler
 Rezonanță magnetică nucleară
- semne cardinale- *
1. În T2- benzi intraplacentare cu hiposemnal
2. Heterogenicitate placentară
3. Vascularizație placentară dezorganizată
4. Bombare sau protruzionare uterină
5. Întreruperi focale a continuității peretelui uterin
(specificitate înaltă pentru increta și percreta)
6. Reflectarea uterului asupra vezicii urinare (specificitate
înaltă pentru percreta)

*Magnetic resonance imaging of placenta accreta, Binoj Varghese, Navdeep Singh1, Regi A.N George1,
Sareena Gilvaz
A B
(A)Sagittal T2 MR image shows complete previa and heterogeneity of the
placenta due to the presence of multiple dark bands (arrows).
(B) Coronal STIR MR image also shows marked heterogeneity of placenta due
to the presence of dark bands (arrows).
Placenta accreta
 2. Abruptio placentae
• Definiţie - separarea parţială sau totală a unei placente
normal inserate
• Incidenţa – 0,52 – 1,29% din toate naşterile; recurenţa 4-
12%; 2 sarcini consecutive cu DDPNI 25%; severă cu deces
fetal repetare deces fetal 7%
- 30-35% din cazurile cu hemoragie antepartum
 Complicaţii
A.Fetale B. Materne
– prematuritate – hipovolemie până la şoc
- hipoxie hemoragic
- Deces - coagulopatie 30%

- leziuni hipoxice cerebrale - insuficienţă renală

- hemoragie postpartum prin
atonie uterină
- posibil sterilitate
 Clasificare
• – bazată pe extinderea separării şi localizare separare (marginală vs centrală)
• Clasa 0 – asimptomatică dg retrospectiv prin găsirea cheagului/arie depresiune după delivrare
• Clasa 1 – uşoară < 500ml 48% - fără sângerare vaginală
- sensibilitate uşoară uter
- TA şi puls matern normal
- fără coagulopatie
- BCF normale
• Clasa 2 – moderată 1000-1500ml 27% - fără sângerare/ redusă
- sensibilitate uter moderată/severă
- tahicardie maternă, variaţii TA
- suferinţă fetală
- hipofibrinogenemie 150-250mg/dl
• Clasa 3 – severă > 1500ml 24%
• Clasa 3 – sângerare vaginală importantă
- uter foarte dureros cu contractură tetanică
- şoc matern
- coagulopatie
- deces fetal
- hipofibrinogenemie <150mg/dl
 Fiziopatologie
• este multifactorială
- asocierea cu reducerea invaziei citotrofoblastului, ceea ce duce la placentaţie
inadecvată
- dereglări ale răspuns imun matern
- deficit de folat
Este postulat că spasmul arterial urmat de relaxare cu lărgire ulterioară venoasă
şi ruptură arteriolară la nivelul deciduei bazale cu acumulare de cheaguri de
sânge determină separarea placentei.
Două mecanisme potenţiale
- condiţie corelată cu inflamaţia acută
- disfuncţie cronică inflamatorie/vasculară
 Factori de risc
• Antenatali – istoric de abrupţio placentae
- cezariană în antecedente
- malformaţii uterine
• În sarcină – HTA/preeclampsie 44%
- corioamniotită
- PROM (ruptură prematură membrane)peste 24h
- fumat - creştere cu 40% pentru fiecare an fumat anterior sarcinii
- abuz alcool, utilizare cocaină
- multiparitatea
• Alţi factori nedemonstraţi pe serii mari de cazuri
- traumatisme materne
- fibrom retroplacentar
- polihidramnios (decompresiune bruscă uter)
- diabet matern
- versiune externă
- cordon scurt
- proceduri invazive precum amniocenteza
- vârsta sub 20 ani şi peste 35 ani
- AFP crescut în trim II (risc x10)
- ART (reproducere umană asistată)
- defecte de coagulare
 Diagnostic clinic
• Anamneza – absenţă traumatism
- antecedente DDPNI
- sângerare vaginală însoţită de durere intensă abdominală 70-80%
- absenţă sângerare cu dureri intense(hipertonie uterină) 35% - absenţa sângerării nu exclude dg
- reducere mişcări fetale 60%
- se ştie cu HTA pe sarcină
• Clinic – hipertonie uterină uşoară : “uterul de lemn”
- palpare fetală dificilă
- sângerare vaginală cu sânge închis la culoare, posibil în valuri prin contractilitate uterină
- coexistenţa HTA, dar poate fi redusă mascată de pierdere sânge
- bradicardie fetală sau BCF absente
- IFU poate creşte rapid prin expansiunea hematomului intrauterin
- semne de şoc hemoragic: paloare, tahicardie, hipotensiune
 Diagnostic paraclinic

• hemoleucogramă (anemie neconcordantă cu cantitate sânge pierdut)

apreciază starea pacientei, dar nu poate estima sângele pierdut (în
hemoragia acută scăderea Ht se face după câteva ore şi poate fi fals
scăzut de administrare de cristaloizi în cursul resuscitării)
- grup sânge, Rh
- coagulogramă – fibrinogen (sub 200mg/dl forma severă)
- uree şi electroliţi
- apreciere stare fetală (scor biofizic sub 6 compromitere făt)
- ecografia valoare predictiv negativă 50%
• Conduita – funcţie de gradul de decolare şi VG; tocoliza relativ CI (nifedipin, MgSO4, nu beta-mimetice –
maschează tahicardia)
• iniţială – monitorizare continuă fetală
- 2 linii venoase
- reanimare cu cristaloizi
- transfuzie dacă pacienta este instabilă
- corectare coagulopatie
- adm Ig anti D
- necesară echipă multidisciplinară (obstetrician, anestezist, hematolog, neonatolog, radiolog
intervenţionist, chirurg vascular)
• Naşterea
- naturală dacă este aproape de termen cu starea mamei şi fătului bună, dar supraveghere atentă pentru că
deteriorarea poate surveni rapid!!!
- de preferat naturală dacă fătul este mort, depinde de statusul hemodinamic, de obicei travaliul este rapid
prin hipercontractilitate uterină.
- naturală dacă există CID cu creştere risc chirurgical
- cezariana este adesea necesară pentru stabilitate fetală şi maternă
• Consiliere complicată datorită evoluţiei imprevizibile
- informare despre transfuzie, posibilitate ligatură artere uterine/histerectomie
• Management complicaţii
1. şoc hemoragic
2. CID cu trombocitopenie sec cu trigger pt fibrinoliză şi apariţie D dimeri
insuficienţă renală
hipoperfizie pulmonară
hemoragie postpartum ± necroză hipofiză
Clinic sângerare din multiple locuri (plăgi, gingii, loc de puncţie)
Diagnostic – APTT şi TP prelungite
- fibrinogen < 100mg/dl
- reducere nivel antitrombina III
- prezenţa PDF >10μg/ml
- trombocitopenie
- creştere D dimeri
• Tratament
- evacuare sarcină
- înlocuire factori coagulare: plasmă congelată, crioprecipitat, masă plachetară
3. Insuficienţa renală este determinată de – hipovolemie necorectată la timp
- necroză corticală/tubulară
- hemoragie postpartum
• 4. Hemoragie postpartum la 2% cazuri cu uter hipoton rezistent la ocitocice

Sfaturi pentru sarcina următoare

- nu există factori de predicţie, decât factori de risc
- acidul folic şi multivitaminele ar reduce riscul de recurenţă
 3. Ruptura uterina
• Este o soluţie de continuitate nechirurgicală.
• Din categoria “ruptură uterină” sunt excluse rupturile colului şi
perforaţiile accidentale (manevre abortive, chiuretaje).

Reprezintă o potenţială catastrofă obstetricală şi o cauză majoră

de mortalitate maternă.

50
 Frecvenţa

• Este variabilă, 1 la 1500 naşteri până la 1 la 5000 naşteri şi

este în relaţie, în special, cu calitatea consultaţiei
prenatale şi a asistenţei la naştere.

51
 Clasificare
• Pot aparea în timpul sarcinii sau în cursul naşterii.
• Rupturile uterine în cursul sarcinii sunt excepţionale şi pot fi :
- Provocate
• Sunt foarte rare. Pot fi întâlnite la vârste de sarcină avansate. Cauze: arme albe
sau de foc, perforaţii prin corn de bovină, contuzii, accidente de circulaţie.
• Se însoţesc de leziunile altor organe şi, de regulă, constituie urgenţe obstetricale.
În privinţa leziunilor uterine, şi în funcţie de importanţa lor şi vârsta sarcinii, se
practică: sutura uterină, cu sau fără evacuarea conţinutului, histerectomie.
- Spontane
• Sunt excepţionale şi survin pe utere cu cicatrici consecutive invenţiilor de tip:
cezariană segmento-corporeală, miomectomie, histeroplastie.

52
 Rupturi în cursul naşterii

• spontane
(fără intervenţia obstetricianului) 15%
• provocate
(în timpul manevrelor obstetricale) 85%
 Etiopatogenie rupturi spontane
Cauze materne
– multiparitatea 2/3 la multipare, 70% la femei cu cel puţin 4 copii. La primipare în vârstă
- cicatricile uterine, mai ales distanţă mică între o cezariană şi o sarcină ulterioară
- vârsta între 35-40 de ani
- mediul social - 71% din mediul rural
- cicatricile colului, rupte şi propagate
- inserţii vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea structurii SI
- tumori praevia
- bazin patologic 20-75%
Cauze fetale
- prezentaţii patologice neglijate
- hidrocefalie
- exces de volum total

54
55
 Etiopatogenie rupturi provocate

• intervenţii obstetricale: versiunea internă, marea extragere (mai

ales în timpul extragerii craniului), forceps (leziuni segmentare)
• utilizarea intempestivă a oxitocinei

56
 Anatomie patologică
• Corpul uterin este gros şi cu o contractilitate dominantă, peritoneul de la acest
nivel aderă strâns la organ.
• Segmentul inferior este subţire, cu contractilitate redusă; peritoneul neaderent se
decolează uşor. Cel mai frecvent rupturile interesează acest segment.
• Ramurile arterei uterine, situate în parametre, abordează uterul lateral.
Colateralele corporeale sunt scurte, helicine, cele cervicale sunt lungi şi ramificate.
Din acest motiv rupturile laterale sângerează mai mult.
• Vezica urinară este solidară uterului. Septurile vezico-vaginal şi vezico-cervicale
sunt dense. Rupturile complicate pot interesa versantul urinar.

57
58
 Anatomo clinic
• Din punct de vedere anatomo-clinic rupturile pot fi:
- primitive şi complete - toate tunicile uterine (mucoasă, musculoasă, seroasă) sunt
interesate
- Incomplete

• Ruptura la nivelul cicatricii (completă sau incompletă) se poate face pe o cicatrice

dehiscentă sau nu. Ruptura completă apare mai ales după cicatrice corporeală.
Cea incompletă poate evolua mult timp asimptomatic, cu progresarea în
continuare a sarcinii.

59
 Traiect
• După traiectul lor, rupturile pot fi oblice sau în forma literei L.
• În rupturile complete direcţia rupturii este verticală, aproape totdeauna pe marginea stângă
(datorită dextropoziţiei uterului).
• Rupturile marginei drepte sunt foarte rare şi au, de obicei, cauza în traumatismele anterioare
care au lăsat cicatrici.
• Întinderea rupturilor este variabilă. Cel mai frecvent interesează întreaga înălţime a
segmenului şi se pot propaga la col.
• Injurierea ramurilor uterine determină formarea de hematoame ce se pot extinde către fosa
iliacă sau regiunea lombară.

60
61
 Rupturi complicate
• Rupturile complicate pot interesa vaginul (“explozia” domului vaginal asociată
rupturii uterului), vezica urinară.
• Rupturi secundare (prin dezunirea cicatricii) sunt cele mai frecvente rupturi
întâlnite în practica actuală. Adesea, ele sunt incomplete (subperitoneale) –
marginile rupturilor sunt mai nete şi plăgile mult mai puţin sângerânde.
• În rupturile uterului, fătul poate rămâne în uter sau poate fi în cavitatea
abdominală, cu sau fără placentă.

62
63
 Diagnostic clinic
• Tabloul rupturii spontane, forma clasică, se întâlneşte rar.
• Perioada prodromică – travaliul este trenant
• contracţii de tip hiperkinetic şi hipertonic, cu relaxare
insuficientă
• col gros, edemaţiat, inextensibil
• parturienta este agitată, anxioasă

64
 Iminenţa de ruptură uterină
• Uterul ia forma unei cupole, aşezat pe polul superior al fătului, fătul este împins în segmentul
inferior foarte destins şi subţiat, mai larg decât cavitatea uterină.
• La palpare, segmentul este destins, împăstat, iar deasupra lui se găseşte corpul, mai mic şi
de duritate lemnoasă.
• Colul uterin este de culoare roşie-albastră, dur, edemaţiat, cu marginile prinse şi comprimate
între prezentaţie şi pereţii bazinului.
• Dilatarea colului şi progresia prezentaţiei stagnează. Se remarcă ascensionarea inelului de
retracţie prin ascensionarea limitei segment-corp: semnul Bandl-Frommel.
- tensionarea ligamentelor rotunde
- uterul cu aspect de “ceas de nisip” prin alungirea şi extensia SI
- BCF absente

65
 Tabloul rupturii
• Simptome generale, durere abdominală “în lovitură de pumnal”,
paloare, tahicardie, stare sincopală.
• Urmează o perioadă în care contracţiile dispar, durerile se opresc,
bolnava "se simte mai bine".
• Apare iritaţie peritoneală prin l.a. şi sânge, alături de şocul cu
tulburări hemodinamice şi hipoxice.
• Prin vagin se poate scurge l.a. şi meconiu, sânge.

66
 Tabloul rupturii
- conturul uterin se anulează, fătul poate fi palpat în abdomen, matitate pe flancuri,
- BCF absente
- EVD (când fătul n-a fost expulzat în abdomen) prezentaţia nu mai poate fi
identificată, poate fi evidenţiat traiectul rupturii segmentare şi dacă el s-a propagat
la col sau de la col, uneori se pot percepe anse intestinale în cavitatea uterină
- bolnava este cu tensiune prăbuşită, puls la radială abia perceptibil sau inexistent,
dispneică, cianotică la buze, transpiraţii şi extremităţi reci

68
 Forme clinice ale rupturii spontane
• Insidioase – etiologia principală este dezunirea cicatricii
după cezariană sau a cicatriciilor apărute după perforaţii
sau rupturi cervico-segmentare necunoscute.
• Sarcina ce evoluează în uterul cicatricial se consideră
sarcină cu risc obstetrical crescut; uterul cu cicatrici după
cezariană reprezintă circa 85% din uterele cicatriciale.

69
Imagistică

70
 Evaluarea ecografică abdominal sau transvaginal permite depistarea defectelor după
nașterea prin cezariană. Există risc de ruptură uterină dacă la măsurare grosime
segment inferior la 36-38 săpt avem perete uterin sub 3,5mm (senzitivitate 88%,
specificitate 73,2% PPV 11,8% PPN99,3%.
Gotoh et al grosime cicatrice sub 2mm cu 1 săpt înainte de naștere crește riscul de
ruptură PPV 73,9% și PPN 100%

RMN se pare că este superioară CT pentru evaluarea statusului cicatricii deoarece permite
creșterea contrastului țesutului moale. Toate studiile au limită faptul că sunt retrospective și nu au
confirmarea chirurgicală a dehiscenței uterine adevărate.
72
 Calitatea cicatricii uterine
• În general, se admite că o cicatrice este cu atât mai rezistentă cu cât cantitatea de
fibre musculare este mai importantă.
• Dacă proporţia de ţesut fibros este mare, la aceasta adăugându-se hialinizarea şi
numărul redus de elemente vasculare, calitatea este inferioară.
• Afrontarea corectă, sutura extramucoasă, cu fire separate, resorbabile cresc
calitatea cicatricii.
• Cezariana corporeală lasă cicatricile cele mai expuse rupturii (corpul este zona cea
mai contractilă, peritoneul nedecolabil, expunerea cicatricii conţinutului cavităţii
abdominale).

73
 Aprecierea calităţii cicatricii

- condiţii generale: diabet, anemie, subnutriţie, intervalul între sarcini (cicatricea se

stabilizează în circa 1 an)

- condiţii obstetricale: hemoragia (în special cauzată de placenta praevia anterioară,

infecţia, tehnica operatorie

- histerografia (scopia), efectuată la minimum 6 luni de la cezariană, poate arăta

saculaţii, hernii, beanţe istmice, elemente ce sugerează calitatea inferioară a
cicatricii

74
 Naşterea pe uter cicatricial
• Naşterea pe cale naturală, după o operaţie cezariană, poate fi încercată
când sunt îndeplinite următoarele condiţii:

• indicaţia cezarienei nu se menţine

• intervalul scurs este de minimum 2 ani
• controlul histeroscopic cu rezultate pozitive
• nu există alte elemente obstetricale nefavorabile naşterii pe căi naturale

75
 Condiţii
• Dacă naşterea are loc pe cale vaginală, verificarea manuală a
cicatricii este obligatorie.
• Simptomatologia rupturii cicatricii este discretă, ruptura fiind uneori
decelată după expulzia fătului.
• Delivrarea se va executa manual şi va fi urmată de un control al
cavităţii uterine.
• Uneori se instalează semne de şoc de intensitate variabilă şi suferinţă
fetală.

76
 Evoluţie
• Rupturi subperitoneale
- stare de şoc
- formarea hematomului ce se propagă de la nivelul parametrului spre
fosa iliacă sau regiunea lombară
- în unele cazuri evoluţia este foarte discretă
• Nediagnosticate (vindecate spontan, risc viitor)
• Complicate (leziuni vaginale, vezicale)

77
 Ruptura provocată
• Cel mai frecvent apare în versiunea internă pe uter retractat, fără lichid.
• Versiunea mixtă, în aplicaţii de forceps, în dilatări forţate ale orificiului uterin, pe un
col cu cicatrici.
• Împingerea fundului uterin în situaţii de mulare a uterului pe făt, în pelvine pe cap
ultim la dilataţie incompletă, folosire incorectă de oxitocice.
• Nu are prodrom pentru că se produce în timpul manevrei obstetricale care generează
accidentul. Prezintă semne generale (descrise).
• Uşurinţa cu care, la un moment dat, o manevră anterior dificilă, se realizează cu
uşurinţă.
• Obligativitatea verificării uterului după manevrele obstetricale. Odată diagnosticată
ruptura uterină nu se insistă pentru a se determina exact întinderea rupturii.

78
79
 Diagnostic diferenţial
 În timpul sarcinii intră în discuţie toate situaţiile de abdomen acut.
 placenta praevia
– absenţa prodromului
- sânge proaspăt, cantitate mare, colaps
- fătul se află în cavitatea uterină
 hematomul retroplacentar – semnele generale se pot asemăna
- circumstanţele de apariţie diferite
- uter cu contur regulat, dur, cu tendinţa la creştere de volum, eliminarea vaginală de sânge
negricios
 fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioză) – diferenţierea se impune mai mult prin
simptomele generale

80
 Prognostic fetal
• Foarte grav în rupturile spontane,
• De cele mai multe ori fătul moare.
• Mortalitatea fetală variază între 50 şi 75%.
• Singura şansă pentru făt este extragerea rapidă prin
laparotomie.

81
 Pronostic matern
În trecut, mortalitate mare (10-40%)

 prognosticul vital poate fi şi actualmente interesat (depinde unde se petrece

accidentul) prin: hemoragie şi şoc, embolie amniotică, CID, tromboflebite, leziuni
asociate, peritonită
 sunt mai grave cele incomplete faţă de cele complete, dacă fătul a trecut în
cavitate
-prognosticul tardiv poate fi influenţat de compromiterea organică a fertilităţii,
sindromul de insuficienţă hipofizară

82
83
 Tratament
 Profilaxia se realizează printr-o consultaţie prenatală de calitate (aprecierea
canalului, tumori praevia, prezentaţii distocice, hidrocefalie, exces de volum fetal,
fixarea corectă a prognosticului de naştere).
 Realizarea corectă a probei de naştere. Utilizarea tempestivă a oxitocinei.
 Respectarea indicaţiilor, condiţiilor şi tehnicilor manevrelor obstetricale.
 Sesizarea şi apoi tratamentul corect al sindromului de preruptură uterină, urmărire
atentă, administrarea cu prudenţă a ocitocicelor, corectare cu antispastice
puternice, chiar până la anestezie generală.

84
 Naştere după cicatrice uterină

 De câţiva ani a fost pusă în discuţie dogma de peste 80 de ani privind "o dată
cezariană, totdeauna cezariană".
 În Statele Unite, funcţie de şcoală, între 50 şi 80% din uterele cicatriale nasc
ulterior natural, dacă nu se menţine indicaţia primară sau nu apare alta pentru
cezariană.
 Nu se tentează naştere naturală pe uter cicatricial dacă a fost o cicatrice verticală,
dacă există o sarcină multiplă sau dacă se estimează un copil peste 4000g.
 Conduita curativă constă în operarea oricărei rupturi uterine.

85
 Tratament chirurgical
 La tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilor asociate)
se adaugă tratamentul şocului şi tratamentul antiinfecţios.
 Rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine şi de calitatea echipei.
 Tactica constă în instituirea unui cateter vezical (sondă a demeure în cazul leziunilor
vezicale), inventarierea leziunilor, este preferabilă histerectomia totală, se leagă arterele
hipogastrice în cazurile în care sunt dificultăţi de hemostază (hematoame în ligamentele
largi).
 Se instituie drenaj larg, se face profilaxia trombo-flebitei.
 Dacă se rezolvă cazul prin histerorafie, următoarea naştere va avea loc prin operaţie
cezariană.

86