Boala inflamatorie pelvină

Capitolul 56

BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ

D. Mureşan

DEFINIŢIE
BIP a fost definită în mod clasic „un sindrom inflamator al tractului genital superior ce include
oricare din combinaţiile dintre endometrită, salpingită, abces tubo-ovarian, abces pelvin şi
pelviperitonită.”(Centers for Disease Control and Prevention 1998). Există însă în ultima vreme un curent de
opinie tot mai puternic, direcţionat spre înlocuirea acestui termen (BIP), mult prea general cu o noţiune mai
precisă: Infecţia tractului genital superior. Din cauza inerţiei foarte mari în acceptarea unei schimbări
terminologice de asemenea proporţii Societatea Internaţională a Bolilor Infecţioase pentru Obstetrică şi
Ginecologie (8) recomandă ca şi soluţie intermediară limitarea termenului de BIP pentru cazurile în care sunt
îndeplinite următoarele criterii:
- criteriu anatomic: procesul infecţios interesază cel puţin endometrul şi trompele uterine;
- criteriu cauzal: are la bază ca şi factor cauzal major agenţi patogeni specifici, cu transmitere sexuală
ce au ca numitor comun caracteristicele fenotipice, respectiv conseciţele pe termen lung

Pentru procesele infecţioase ce nu respectă aceste condiţii se va folosi termenul de Infecţie a tractului
genital superior (ITGS) şi se va preciza agentul etiologic cauzal
O altă noţiune ce merită atenţie aparte este endometrita. În termeni strict histologici se defineşte prin
prezenţa la nivelul endometrului superficial a cel puţin 5 neutrofile (pe câmp 400X), respectiv mai mult de 1
plasmocit în stroma endometrială (pe câmp 120X)(4). Constatările histologice făcute în diferite contexte
clinice au condus la diferenţierea a cel puţin trei situaţii distincte prin mod de apariţie, evoluţie sau
consecinţe pe termen lung.
Prima ipostază este caracterizată de relaţia directă cu terminarea sarcinii, cu un tablou clinic
zgomotos şi cu un mare potenţial de dezvoltare a unor complicaţii grave, cu risc vital.
A doua ipostază vizează situaţiile în care acest proces se dezvoltă independent de sarcină fiind
recunoscute pentru faptul că interesează sistematic şi alte nivele ale aparatului genital superior (salpingită >
90% din cazuri) cu o evoluţie şi un prognostic pe termen lung diferit de forma precedentă.
Cea de a treia formă, este relativ similară variantei anterioare, frecvent asociată cervicitelor cronice
(chlamidiene sau gonococice) respectiv vaginozelor bacteriene dar care nu atrage după sine un tablou clinic
la fel amlpu (uneori complet asimptomatic) şi mai ales fără să aibă aceleaşi implicaţii pe termen lung !(4).
După cum se observă această entitate clinică este desprinsă oarecum artificial din cea anterioară, cu atât mai
mult cu cât unii autori consideră această formă, drept o etapă intermediară înaintea implicării şi a celorlalte
staţii. Tratamentul urmat de pacientele cu BIP, în regim ambulator s-a dovedit a fi eficient şi pentru această
formă.(4)
În momentul actual nomenclatura mondială preferă termenul clinic de endometrită în principal în
context obstetrical (postpartum), în timp ce a doua formă, cu extindere mai amplă, apărută în context
„ginecologic” primeşte o denumire cu valenţe mai generale (ITGS sau BIP, când sunt îndeplinite condiţiile
descrise anterior). Pentru cea de a treia formă, rămâne ca studii ulterioare să stabilească mai precis în ce
măsură aceasta reprezintă doar o variantă a BIP sau dimpotrivă este o entitate clinică separată ce necesită o
abordare personalizată.

Deşi există mari dificultăţi în evaluarea numărului real de paciente care dezvoltă BIP, se consideră că
cel puţin 10% dintre femei vor dezvolta în perioada reproductivă măcar un episod acut. BIP este considerată
840
 Capitolul 56

ca maladia cu cea mai mare prevalenţă dintre infecţiile importante, întâlnită la femei şi poate fi considerată
responsabilă pentru 30% din cazurile de infertilitate, 50% din SEU şi de 18% durerea pelviană cronică -
evitabilă (21)!

ETIOPATOGENIE
Din punct de vedere etiologic, în ultimii ani, a avut loc o modificare a frecvenţei relative a
germenilor implicaţi, astfel încât astăzi ordinea lor este:
• chlamidia trachomatis implicată în 40-50% din cazuri dă forme clinice atenuate care contrastează cu
severitatea leziunilor tubare
• gonococul este astăzi pe locul doi cu 20-30% din cazuri şi dă forme clinice cu o simptomatologie
bogată, uşor de diagnosticat având un tropism deosebit pentru trompe
• micoplasmele responsabile de 10% din cazuri
• asociaţiile polimicrobiene aerob-anaerobe, (Peptostreptococi, Gardnerella, Escherichi Coli,
Haemophilus influentzae sau Streptococi aerobi) sunt responsabile de aproximativ 20-40% din
cazuri. Acestea nu sunt transmise pe cale sexuală şi reprezintă flora obişnuită a vaginului. Devin
patogene în anumite condiţii şi infectează trompele fie în mod direct, fie mai ales în mod secundar,
ca o suprainfecţie după o infecţie iniţială cu germeni specifici
• rareori apar infecţii tuberculoase, parazitare ( bilharioza ) sau virale ( herpes)

Factorii de risc implicaţi sunt multipli, după cum reiese din tabelul următor:
Tabelul 56.1:
- paciente sexual active, mai ales cele sub 25 de ani
- manopere endouterine ( avort, HSG, biopsie de endometru, montare de IUD )
- abandonul contracepţiei mecanice ( prezervativ) în favoarea anticonceptionalelor
- precocitatea raporturilor sexuale
- multiplicitatea partenerilor
- portul unui sterilet
- episoade anterioare de BIP
- status socio-economic scăzut

Infecţia aparatului genital superior (endometru, miometru, ţesuturi parauterine, trompe, ovare,
peritoneu pelvin) se poate face pe mai multe căi. Aceste segmente ale aparatului genital sunt în mod normal
sterile şi punerea în evidenţă a unui agent microbian la acest nivel semnifică întotdeauna infecţie.
1. calea ascendentă (canaliculară) este cel mai frecvent utilizată. Conform teoriei lui Cates W Jr. (5)
orice BIP acută polimicrobiană porneşte de la o infecţie cervicală (chlamidiană sau gonoreică). Mecanismul
propriu-zis de ascensionare presupune o serie de etape:
Iniţial, germenii cantonaţi endocervical modifică micromediul cervicovaginal şi produc o serie de
toxine ce alterează capacitatea de protecţie a organismului. Gonococii sunt cunoscuţi pentru capacitatea de a
sintetiza Ac anti Ig A favorizând astfel etapa a doua a invaziei: aderenţa germenilor la nivelul mucoaselor.
Ulterior aceştia vor induce distrucţia celulară cu amorsarea consecutivă a sistemului imun. Reacţia de apărare
a organismului are, cel puţin la început, un rol de protecţie. Din păcate în multe situaţii răspunsul imun
(metaboliţi de oxigen, Heat Shock Protein – sintetizat de Chlamidia ş.a.m.d.) este exagerat, conducând la
distrucţie tisulară.
Este extrem de important de reţinut faptul că procesul inflamator din cadrul BIP este unul dinamic.
Un exemplu concret este reprezentat de infecţia cu N. gonorrhoeae în care gonococul ( la început infecţie
monomicrobiană) induce recrutarea, iniţial a bacteriilor aerobe (se transformă în infecţie polimicrobiană prin
suprainfecţie endogenă) iar mai târziu a bacteriilor anaerobe. Legat de aceste constatări se ridică serioase
suspiciuni cu privire la eficienţa aceloraşi tratamente pentru toate etapele de dezvoltare a BIP. Din acest
motiv necesitatea unei abordări selective (în funţie de stadii ), apare indispensabilă.
841
Boala inflamatorie pelvină

2. calea limfatică reprezintă o variantă de diseminare alternativă la ascensiunea tubulară, fiind un

mijloc de scurtcircuitare al uterului, de către o infecţie cantonată cervical.
3. calea hematogenă este folosită excepţional, în cadrul bacteriemiilor sau al septicemiilor.
4. prin continguitate, intraperitoneal, de la apendicele infectat sau de la un proces tumoral intestinal
sau retroperitoneal infectat.

Aceşti germeni pot ajunge la nivelul sferei genitale superioare direct, pe căile prezentate anterior sau
pot beneficia de ajutorul unor vectori: spermatozoizii sau trichomonas vaginalis, pe care se pot ataşa, şi care
datorită mobilităţii proprii pot ajunge la nivelul endometrului şi a trompelor, facilitând contaminarea.

TABLOUL CLINIC
Modul de prezentare clinică diferenţiază două mari categorii:
1. Formele acute: caracterizate printr-o simptomatologie zgomotoasă, având ca semn cardinal
durerea pelviană şi care în peste 50% din cazuri asociază semne infecţioase.
2. Formele cronicizate: se manifestă prin simptomatologie trenantă, dominată de durerea pelvină sau
dimpotrivă, evoluează asimptomatic mult timp, exprimându-se direct prin complicaţiile sale: SEU,
infertilitate (această formă va fi discutată mai pe larg în subcapitoloul dedicat evoluţiei BIP).

Tabloul clinic al pacientelor cu boală acută porneşte deobicei de la o pacientă de vârstă tânără, cu
activitate sexuală, fără antecedente ginecologice, care consultă medicul pentru următoarele acuze:
- dureri abdominale în hipogastru şi fosele iliace, care de obicei sunt bilaterale, continue şi care pot
iradia spre coapse, lombe sau perineu. Aceste dureri sunt accentuate la mişcări, la manevra Valsalva
şi la contact sexual.
- sindrom infecţios sever manifestat prin hipertermie de 38-39,5oC, tahicardie, frisoane şi alterarea
progresivă a stării generale.
- leucorea poate fi un indiciu de BIP când are aspect purulent mai ales dacă este de apariţie recentă.
- metroragii reduse

Modul de instalare al acuzelor poate orienta asupra agenţilor implicaţi. În infecţiile gonococice
debutul este acut şi apare în timpul menstruaţiilor sau la terminarea acestora în timp ce în infecţiile
chlamidiene debutul este insidios şi nu este asociat cu menstruatiile.
Anamneza poate furniza date importante şi trebuie urmărite o serie de elemente. Vârsta şi paritatea
pacientei sunt utile pentru precizarea prognosticului obstetrical. Dintre antecedentele ginecologice ne
interesează data şi caracterele ultimei menstruaţii, existenţa antecedentelor de BIP sau de dureri pelviene,
modalitatea de contracepţie, prezenţa partenerilor multipli, obiceiurile sexuale şi existenţa unor manopere
endouterine recente. Se caută şi existenţa unor semne de acompaniament urinare ( polakiurie, tenesme
urinare), rectale ( tenesme rectale, rectita mucoasă) sau peritoneale ( tulburări de tranzit, greţuri,vărsături).

EXAMENUL CLINIC obiectivează:

- la inspecţie, se urmăreşte participarea abdomenul pacientelor la mişcările respiratorii şi eventual
existenţa unei cicatrici de apendicectomie.( va fi utilă în diagnosticul diferenţial)
- la palpare abdomenul este suplu dar sensibil în hipogastru şi fosele iliace. În formele necomplicate
semnul Blomberg este negativ, deşi poate exista o uşoară apărare în hipogastru. Ca şi semne
negative, prin prisma diagnosticului diferenţial punctul apendicular Mac Burney şi lombele sunt
nedureroase.
- la examenul cu valve se constată leucoree sau metroragie redusă, se poate evidenţia un eritem vulvar
şi uneori există o secreţie purulentă la nivelul meatului uretral şi al orificiilor glandelor Skene şi

842
 Capitolul 56

Bartholin care evocă o infecţie gonococică. Vaginul este eritematos, prezintă o leucoree patologică
iar glera cervicală este opacă, uneori chiar purulentă.
- la tuşeul vaginal se identifică elementele majore de diagnostic clinic: durere la palparea corpului
uterin şi la mobilizarea colului uterin. Lojele anexiale sunt foarte sensibile şi se constată o împăstare
dureroasă. Uneori se poate palpa o masă tumorală, greu delimitabilă şi dureroasă.

Boală inflamatorie pelvină se caracterizează printr-un spectru foarte larg de posibilităţi. Simptomele
sunt adesea neconcludente (durerea poate fi atroce, sau poate lipsi), iar semnele pot apare izolat (2).
Tabelul 56.2:
SEMNE FRECVENŢA
Durere abdominală joasă 98%
Dureri unilaterale 30%
Leucoree 50%
0
T > 38 C 48%
Metroragii 40%
Semne urinare 20%
Tumoră anexială sau împăstare 50%
VSH > 15 mm la 1 oră 75%
Leucocitoză > 10.000 45%

Sindromul Fitz-Hugh-Curtis este rezultatul unei complicaţii a BIP soldate cu dezvoltarea unor
aderenţe perihepatitice. Este o formă rar întâlnită, pe care clinicianul trebuie să o ia în calcul când pacientele
care au suferit recent o BIP, acuză simptomatologie digestivă dominată de dureri în etajul abdominal
superior.

EXPLORĂRILE PARACLINICE

- evaluarea serologică a inflamaţiei poate aduce elemente pentru susţinerea diagnosticului de BIP.
VSH-ul şi PCR sunt recunoscute pentru sensibilitatea lor bună ( 70-80%), având în schimb o
specificitate modestă. Leucocitoza este sugestivă la valori peste 10.000/mm3 (3). Din păcate chiar şi
în formele severe, leucocitoza este întânită la mai puţin de 50% dintre paciente (2).
- determinarea leucocitelor în secreţia vaginală reprezintă o metodă diagnostică aflată în etapa de
reevaluare. În ciuda faptului că specificitatea este modestă (19,4%), o serie de specialişti consideră
că datorită sensibilităţii sale foarte bună (88,9%) această tehnică ar putea avea un loc în algoritmul
diagnostic. Astfel absenţa leucocitelor din secreţiile recoltate din vagin face extrem de improbabil un
astfel de diagnostic.
- examinările bacteriologice ar trebui obţinute, la modul ideal, prin recoltări de la nivelul trompei cu
ocazia laparoscopiei. În practică, chirurgia este rezervată doar unor situaţii limită motiv pentru care
investigaţiile microbiologice se realizează din multiple situsuri ale regiunii inferioare a aparatului
genital (vagin, canal cervical) precum şi din teritoriile limitrofe (regiunea anală şi meatul urinar).
Aceste examinări au însă o serie de neajunsuri. Prezenţa unor culturi cervicale pozitive nu certifică
obligator prezenţa unei BIP. În plus, chiar şi în cazul unei BIP, s-a observat faptul că, relativ
frecvent, germenii izolaţi la nivelul endocolului au fost diferiţi de cei identificaţi la nivelul trompei
(doar tratamentul orientat asupra germenilor cu localizare înaltă a avut eficienţa scontată). De
asemenea, un impediment e reprezentat şi de durata relativ lungă până la obţinerea rezulatelor. Astfel
pe baza microbiologiei recoltate din aceste regiuni nu se poate stabili etiologia BIP, în schimb se

843
Boala inflamatorie pelvină

poate afirma implicarea unui agent cu transmitere sexuală în dezvoltarea infecţiei la nivelul tractului
genital superior. În timpul frisoanelor se recolteză hemoculturi.
- examinările serologice confirmă prezenţa infecţiei Chlamidiene fără însă să poată localiza situsul
infecţiei.
- examenul ecografic pune diagnosticul de hidrosalpinx, abcese tuboovariene şi poate exclude alte
cauze de durere pelviană acută. În faza acută se descrie mai frecvent o imagine mai neclară, flu, a
organelor genitale interne, dar o ecografie normală nu exclude diagnosticul de BIP. Ecografia cu
sonda endovaginală poate aduce date suplimentare. Sunt considerate elemente orientative:
îngroşarea tubară, colecţie lichidiană în Douglas sau o masă anexială alungită, prost delimitată cu
ecostructura inomogenă. Specificitatea ecografiei este de 94% pentru formele severe şi doar 64%
pentru formele uşoare (14).

Mijloace invazive de diagnostic sunt proceduri rezervate formelor severe de boală în care
diagnosticul rămâne incert după evaluarea indicatorilor obişnuiţi.
- biopsia endometrială stabileşte diagnosticul cu o sensibilitate de 92% şi o specificitate de 87%
(reperul folosit: laparoscopia). Are avantajul de a fi mai sensibilă decât ecografia şi mai ieftină decât
laparoscopia. În contextul atenţiei sporite care se acordă în ultima perioadă formelor oculte, această
tehnică pare să-şi câştige un rol mult mai consistent(23).
- celioscopia este în continuare golden standardul în stabilirea diagnosticului BIP, având însă din
cauza caracterului său invaziv indicaţie limitată la câteva situaţii:
1. forme severe de BIP cu evoluţie proastă în ciuda tratamentului
2. suspicionarea altor cauze de durere pevină (SEU, apendicită)
3. abces tubo-ovarian ce necesită drenaj.

Celioscopia permite aprecierea mult mai riguroasă a diagnosticului prin vizualizarea leziunilor cu
stabilirea unui scor lezional: trompe şi peritoneu pelvin inflamate şi aderenţe recente sau vechi. Criteriile
minime laparoscopice pentru stabilirea acestui diagnostic sunt reprezentate de (3):
A. trompe cu aspect eritematos
B. unul din următoarele trei elemente:
- puroi vizibil în porţiunea distală a trompei;
- aderenţe perianexiale recente ce pot fi uşor lizate;
- exudat vâscos la suprafaţa trompei.

Eficienţa acestui mijloc de diagnostic nu a putut fi până în prezent evaluată riguros. Există însă
suspiciuni cu privire la o serie de situaţii când pe loturi limitate, salpingita, confirmată prin biopsie tubară
ghidată endoscopic, nu a fost obiectivată laparoscopic.
În cursul intervenţiei se recoltează probe bacteriologice din lichidul din Douglas şi din secreţiile
purulente de la nivelul trompelor. Intraoperator se începe şi tratamentul BIP prin drenarea abceselor
existente, spălarea cu soluţii de antibiotice sau antiseptice şi liza aderenţelor.
- puncţia Douglasului se face în cazul în care s-a depistat ecografic o colecţie lichidiană şi permite
stabilirea naturii acesteia, efectuarea de analize citologice şi bacteriologice.
- efectuarea uroculturii sau determinarea nivelului beta-HCG seric constituie investigaţii utile
pentru excluderea celor mai frecvente boli care necesită diagnostic diferenţial cu BIP: sarcina
extrauterină şi infecţia urinară înaltă.
- partenerul trebuie investigat la rândul său în cazurile în care se suspectează o infecţie cu
transmitere sexuală.

844
 Capitolul 56

EVOLUŢIA BIP

Diagnosticată la timp şi tratată corect şi complet evoluţia unui prim episod de BIP formă acută se
face spre vindecare cu amendarea completă a simptomatologiei şi menţinerea fertilităţii în parametrii normali
pentru majoritatea pacientelor (un risc de infertilitate de 11% faţă de doar 3% în populaţia generală)(25).
În absenţa tratamentului infecţia evoluează spre piosalpinx, abces şi se poate transforma într-o
urgenţă chirurgicală prin ruperea abcesului cu peritonită generalizată.
Deşi riscul de mortalitate este scăzut (chiar şi în forma cu peritonită este de 8%), BIP este o
problemă majoră de sănătate. Existenţa mai multor episoade de infectare a tractului genital superior atrage o
scădere importantă a capacităţii de procreare, proporţională cu numărul acestora.(la două episoade risc de
infertilitate de 26%, faţă de 54% pentru trei sau mai multe episoade) (25). Chiar şi în varianta eradicării
tuturor agenţilor cu potenţial patogen de la nivelul tractului genital superior, fenomenele distructive respectiv
cele reparatorii (restituire dezorganizată) dezvoltate în jurul acestui proces pot fi responsabile de apariţia
unor consecinţe pe termen lung( în afara sterilităţii): risc de sarcină ectopică sau durere pelviană cronică.
Formele cronice sunt cel mai frecvent rezultatul nediagnosticării (neglijenţa pacientei) sau
interpretare eronată a medicului) respectiv a tratării necorespunzătoare a puseelor acute (spectru redus al
antibioticelor, durată necorespunzătoare, doză insuficientă).
În mod specific, BIP cronică induce formarea aderenţelor (frecvent masive), cu interesarea tuturor
organelor pelvine, conducând într-o formă finală spre aşa-numitul „bazin îngheţat”.
În marea majoritate a cazurilor durerea peviană cronică este simptomul cel mai frecvent reclamat.
Poate fi localizată sau generalizată cu o intensitate suficient de mare pentru a deveni o boală debilitantă.
Tulburările menstruale pot apare în situaţia dezvoltării unei fibroze de mare amploare, ce alterează circulaţia
ovariană. Sterilitatea este prezentă în mod sistematic! Originea ei este dublă: obstrucţie tubară dar şi
alterarea mediului endouterin, datorat produşilor de inflamaţie. Interesarea tubului digestiv atrage fenomene
digestive: crampe abdominale, constipaţie. Datorită leziunilor tisulare de mare amploare, respectiv a
modificărilor reparatorii dezorganizate, refacerea funcţionalităţii trompelor sau a endometrului este extrem
de improbabilă. În plus alterarea condiţiilor locale face ca ţesuturile să fie mult mai vulnerabile la agresiunea
unor agenţi patogeni care iniţial nu aveau impact asupra lor, facilitând astfel apariţia mult mai frecventă a
recurenţelor .
Se discută deasemenea şi despre unele forme silenţioase (mai frecvent infecţie chlamidiană), care
evoluează lent, liniştit din punct de vedere clinic, dar care prin procesul inflamator indus produc cicatrici,
aderenţe sau obstrucţii tubare şi se manifestă direct prin complicaţiile consacrate: sterilitate de cauză
obstructivă, sarcină extrauterină şi durerea pelviană cronică. Diagnosticul lor în timp util este extrem de
dificil. Tendinţa actuală este de a se acorda o mai mare atenţie unor elemente clinice asociabile infecţiei
chlamidiene oculte: spotting intermenstrual, scurgeri vaginale anormale sau simptomatologiei urinare.
Paraclinic biopsiile de endometru par a avea un rol mai consistent(23)

STADIALIZARE
Prin evaluarea aspectului macroscopic cu ocazia laparoscopiei se descriu trei stadii:
1. în formele usoare, catarale, trompele uterine sunt congestionate, tumefiate, vascularizaţia este
modificată, seroasa este roşietică, dar au mobilitatea păstrată. Deasemenea există o congestie neuniformă a
peritoneului pelvin şi o colecţie lichidiană redusă în Douglas. Ovarele au aspect normal.
2. în formele medii, adezive, trompele sunt mai îngroşate, rigide pe toată lungimea lor, apar depozite
de fibrină care au tendinţa de a se organiza în aderenţe velamentoase, iar prin orificiul tubar se elimină o
secreţie purulentă.
3. în formele severe, abcedate, apare congestia întregului peritoneu pelvian, franjurii tubari se
aglutinează, apar aderenţe extinse între organele genitale, ansele intestinale şi pereţii pelvisului, şi se
formează abcesul tubar ( piosalpinx) sau abcesul tubo-ovarian.

845
Boala inflamatorie pelvină

Clasificare recomandată de CDC:

STADIUL I. Paciente care îndeplinesc criteriile minime de diagnostic şi cel puţin un criteriu
auxiliar, care nu au peritonită (obiectivizabilă clinic prin durerea indusă prin
decompresiune), respectiv antecedente cu ITGS cu agenţi patogeni transmişi sexual.
STADIUL II. Pacientele ce îndeplinesc criteriile de diagnostic asociind suplimentar peritonita.
STADIUL III. Pacientele la care se obiectivează clinic sau ecografic complexe/abcese tubo-ovariene.
STADIUL IV. Paciente cu abcese tubo-ovariene rupte.

Această ultimă clasificare are marele avantaj de a delimita mai precis etape diferite ale BIP, care se
disting prin condiţiile locale, spectrul bacterian şi implicit prin răspunsul diferit la antibiotice. Astfel, dacă
pentru stadiul I respectiv începutul stadiului II Ofloxacina se dovedeşte a fi extrem de utilă, în stadii mai
avansate (scade potenţialul de oxido-reducere, suprainfecţie predominant anaerobă) eficienţa acesteia devine
discutabilă (23).

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul în formele tipice este evident, dar datorită simptomatologiei variate şi a multiplelor
forme clinice posibile este necesară de multe ori efectuarea unui diagnostic diferential. Examinările
paraclinice, deşi pot aduce informaţii ce întregesc imaginea BIP, nu au încă un rol suficient de amplu în
stabilirea cu fermitate a diagnosticului. Testul ideal ar trebui să aibă atât sensibilitate şi cât şi specificitate
foarte bune şi suplimentar să poată fi interpretat în cel mult 20-30 minute (23).
În prezent, diagnosticul se pune în momentul în care sunt îndeplinite cele trei criterii minime clinice şi cel
puţin un criteriu adiţional.

Criterii diagnostice a BIP (după recomandările CDC)(8)

Criterii minime:
- sensibilitate în abdomenul inferior
- sensibilitate anexială
- sensibilitate la mobilizarea colului
Criterii adiţionale:
- temperatură peste 38 grade C
- secreţie vaginală sau cervicală anormală
- VSH crescut
- Proteina C Reactivă crescută
- infecţie cervicală cu Neisseria gonorrheae sau Chlamidia trachomatis confirmată prin teste de
laborator
Dacă dubiile persistă şi după această etapă, sunt indicate mijloace invazive de diagnostic (celioscopia în
prim-plan).
Criterii definitive:
- endometrită confirmată pe baza examenului histo-patologic după biopsie de endometru
- trompe îngroşate, pline cu lichid cu sau fără lichid liber în peritoneu sau complexe tubo-ovariene
obiectivate prin ecografie transvaginală sau alte mijloace imagistice
- imagini sugestive pentru BIP obţinute prin laparoscopie

Diagnosticele diferenţiale pot fi grupate în două categorii:

- boli care dau un abdomen acut chirurgical şi la care punerea unui diagnostic de BIP poate duce la
efectuarea unui tratament medical, cu neglijarea urgenţei chirurgicale. Acestea sunt: apendicita acută,
846
 Capitolul 56

colecistita acută, ocluzia intestinală, sarcina extrauterină, chistul ovarian torsionat şi fibromul uterin
complicat cu necrobioză sau peritonita generalizată de cauze diverse.
- boli care dau un abdomen acut medical şi care necesită un tratament specific: colica reno-ureterală,
pielonefrita, colita sau durerea psiho-somatică

CONDUITA TERAPEUTICĂ
Obiectivele principale ale tratamentului pot fi structurate pe patru linii:
- controlul infecţiei
- ameliorarea acuzelor
- prevenirea complicaţiilor pe termen lung (alterare structurală tubară)
- eradicarea tuturor focarelor de infecţie (în special Chlamidiene respectiv Gonococice)

Din cauza riscului mare de dezvoltare a complicaţiilor, chiar şi în forme medii sau uşoare, în
condiţiile în care modul de prezentare este uneori atipic, forurile de specialitate (5,8,9) recomandă
ginecologilor ca pragul de suspiciune legat de această maladie să fie mult coborât. Astfel, CDC (8) opinează
pentru demararea tratamentului cât mai rapidă în prezenţa criteriilor minime la care se adaugă un criteriu
adiţional. În majoritatea cazurilor BIP este o urgenţă medicală şi doar excepţional una chirurgicală.

Tratamentul medical se bazează în primul rând pe antibioterapie, pe plan secund aflându-se

analgeticele, antinflamatoarele şi anticoncepţionalele.
Antibioterapia este demarată pe criterii empirice, avînd ca obiectiv acoperirea unui spectru bacterian
cât mai larg, care să includă obligator N. gonorheaea, Chlamidia trachomatis, micoplasmele genitale sau
flora bacteriană endogenă implicată în vaginozele bacteriene.
Tratamentul se poate realiza ambulator pentru majoritatea pacientelor, întrucât internarea nu a
condus la ameliorarea rezultatelor decât în situaţii bine definite (22).
Această abordare este recomandată pacientelor care au o formă uşoară sau medie de boală, nu au altă
patologie asociată ce ar putea agrava evoluţia BIP şi (extrem de important!) se poate conta pe complianţa lor
(respectă regimul recomandat şi se prezintă la control după programul stabilit) .

Regim antimicrobian recomandat de CDC (8) :

Regim oral A: Ofloxacină 400 mg p.o. de 2x/zi timp de 14 zile + Metronidazol 500 mg p.o. de 2x/zi
timp de 14 zile sau Clindamicin 450 mg p.o. de 4x/zi timp de 14 zile
Regim oral B: Doxaciclină 100 mg p.o. de 2x/zi timp de 14 zile + una din următoarele Ceftriaxonă
250 mg i.m. sau Cefoxitin 2g i.m. doză unică + Probenecid 1g p.o. sau Cefalosporină generaţia III-a în
administrare parenterală (Cefotaxime sau Ceftioxime) doză unică.

În cazul alergiilor sau a lipsei unora din aceste preparate, se poate recurge şi la alte formule care
acoperă spectrul bacterian, cu rezultate mulţumitoare.(introducerea în schemă a penicilinelor cu inhibitori de
beta-lactamază de tipul Augmentinului sau Unasynului)
Monitorizarea tratamentului se face după o schemă ce presupune un prim recontrol după 48h, urmat,
în cazul unei evoluţii favorabile, de reexaminări săptămânale. Examenul propriu-zis va consta într-o evaluare
clinică (examen local) respectiv o evaluare paraclinică a probelor inflamatorii (VSH, leucocite). Vindecarea
se confirmă printr-un examen al secreţiei vaginale, după două săptămâni, în care nu se evidenţiază leucocite.
Eradicarea agenţior patogeni se pune în evidenţă printr-un examen bacteriologic (cultură din endocol) la 4
săptămâni de la terminarea tratamentului.
În cazul unei evoluţii nefavorabile internarea este obligatorie.

847
Boala inflamatorie pelvină

Indicaţii pentru spitalizarea pacientelor cu BIP (după recomandările CDC) (8):

- nu poate fi exclusă o urgenţă chirurgicală (apendicită, SEU)
- pacienta este gravidă
- nu există răspuns clinic după tratamentul antibiotic oral
- nu tolerează tratamentul oral
- formă clinică severă : temperatură crescută, greaţă sau vărsături
- prezenţa sau suspicionarea complexelor tubo-ovbariene
- imunodeficienţă

Aceste paciente vor necesita tratament energic cu aplicare parenterală, pe o durată condiţionată de
evoluţia bolii. Revenirea la un tratament oral se realizează doar după 24h de la ameliorarea parametrilor
clinici şi paraclinici. Relativ frecvent sunt necesare o serie de alte gesturi terapeutice privind corectarea
diferitelor deficienţe amorsate de o infecţie gravă (rehidratare în primul rând), respectiv ameliorarea acuzelor
dureroase. Administrarea antiinflamatoarelor este controversată, cel puţin pentru primele zile, întrucât poate
camufla o evoluţie nefavorabilă. Anticonceptionalele se folosesc pentru a evita deschiderea ovarului la
momentul ovulatiei intr-un mediu infectat. Suplimentar, perioada internării trebuie utilizată şi în scopul
informării şi educării pacientelor.
Pornind de la etapele patogenetice pe care le parcurge BIP, este absolut indispensabil ca tratamentul
să fie diferenţiat în funcţie de stadiul acesteia:

PENTRU STADILU I RESPECTIV ÎNCEPUTUL STADIULUI II regimul antimicrobian

recomandat de CDC (8) este următorul:
Regim parenteral A: Doxacilină 100 mg i.v. sau p.o. 2x/zi sau Cefotetan 2g i.v. 2x/zi sau Cefoxitin
2g i.v. de 4x/zi.
Regim parenteral B: Clindamicin 900 mg i.v. de 3x/zi + Gentamicin 2mg/kg i.v. sau i.m. (doza de
încărcare) urmat de 1.5 mg/kg de 3x/zi.
Regimuri parenterale alternative:
a. Metronidazol 500 mg i.v. de 3x/zi +
Ofloxacin 400 mg i.v. de 2x/zi sau
Ciprofloxacin 200 mg de 2x/zi + Doxacilină 100 mg/zi i.v. sau p.o. de 2x/zi
b. Ampicilină/sulbactam 3 g i.v. de 4x/zi + Doxacilină 100 mgi.v. sau p.o. de 2x/zi

Tranziţia de la terapia parenterală la cea orală se face după 24h de la ameliorarea clinică şi se recurge
fie la Doxaciclină 100 mg p.o. 2x/zi sau Clindamicină 450 mg p.o. 4x/zi. până la completarea a 14 zile de
tratament.
Parametrii principali prin care se monitorizează răspunsul la tratament sunt: 1. rezoluţia febrei în 36h
(deobicei sub 24h); 2. dispariţia semnelor de iritaţie peritoneală respectiv, diminuarea marcată a sensibilităţii
locale în 36h; 3. normalizarea numărului leucocitelor în 48h (deobicei sub 24h).

PENTRU STADIU III (vezi abcesul tubo-ovarian) terapia este individualizată.

ÎN CAZURILE CU PERITONIT GENERALIZAT (după abces rupt) STADIUL IV, din cauza
riscului vital pe care îl presupune, se va recurge la schema clasică de securitate care cuprinde trei clase de
antibiotice ce vor premerge şi urma tratamentul chirurgical:
- beta lactamină cu spectru larg de tip ampicilină, activă pe cocii gram pozitivi şi pe unii anaerobi
în doze de 2-12 g/zi
- aminoglicozid de tip gentamicină cu acţiune pe bacilii gram negativi (enterobacterii) în doze de
160 mg/zi
- metronidazolul care este activ pe germenii anaerobi rezistenţi la beta lactamine în doze de 1 g/zi

848
 Capitolul 56

Această triplă asociere este bactericidă pe majoritatea asociaţiilor aerob-anaerobe şi opreşte temporar
şi dezvoltarea Chlamidiilor şi mycoplasmelor.

Tratamentul chirurgical este rezervat unor situaţii bine definite.

- abcese tubare rupte
- formaţiuni anexiale ce persistă şi după tratament antibiotic
- abcese evidenţiate ecografic cu dimensiuni ce depăşesc 4-6 cm.
- formaţiuni pelvine fluctuente ataşate fundului de sac vaginal posterior, aflate pe linia mediană,
ce pot fi uşor drenate prin vagin
- forme de BIP ce nu răspund la tratamentul medical

Deşi rolul său principal pare a fi diagnostic, laparoscopia poate avea şi valenţe terapeutice. Plasarea
unui tub de dren transcutan ghidat laparoscopic este recomandată abceselor pelvine persistente care prin
plasamentul lor nu se pretează la o drenare prin colpotomie posterioară. Tubul de dren va fi menţinut până
când drenajul pe durata unei zile va fi sub 25cc (26).
Puncţia abcesului pelvin ghidată ecografic are indicaţii tot mai largi, fiind o intervenţie cu riscuri
mici, eficienţă foarte bună şi un cost redus.
Colpotomia posterioară se poate realiza când sunt îndeplinite trei condiţii (26):
1. abcesul este median
2. abcesul este aderent de fundul de sac vaginal
3. abcesul disecă spaţiul recto-vaginal

Laparotomia este indicată în formele severe: abcese tubare rupte respectiv peritonită generalizată.

Se efectuează drenajul colecţiilor purulente, lavajul cavităţii peritoneale, liza aderenţelor pe cale de
formare şi stropirea organelor genitale interne şi a peritoneului pelvian cu soluţii antiseptice sau antibiotice.
Tendinţa actuală este de a se opta pentru o intervenţie cât mai conservatoare: salpingectomie unilaterală (în
măsura posibilităţilor - abces unic).

Per ansamblu, rezultatele tratamentului depind foarte mult de precocitatea şi de corectitudinea

acestuia (spectru, doza, durata). Vindecarea BIP poate fi afirmată cu certitudine prin apariţia unei sarcini
intrauterine.

Profilaxia BIP este un obiectiv deosebit de important, însă dificil de realizat. Cele mai bune
rezultate au fost raportate în ţările scandinave, unde eforturile de reducere a numărului purtătorilor de agenţi
microbieni cu transmitere sexuală a avut rezultate deosebite în limitarea episoadelor acute de BIP, respectiv a
consecinţelor pe termen lung (SEU, obstrucţie tubară, durere pelviană cronică). Mijloacele avute la dispoziţie
au fost următoarele:
- tehnici imunologice (polymerase chain reaction) de screening pentru Neisseria şi Chlamidia în
grupele cu risc.
- creşterea complianţei la tratament al pacienţilor infectaţi, dar fără acuze, prin formule de
tratament în administrare unică : Azitromicină 1gr p.o. (infecţie chlamidiană) Cefiximă 400mg
sau Ofloxacin 400mg p.o. (infecţie cu gonoree).
- tratamentul obligator al partenerilor, chiar în lipsa unor probe biologice (criterii
empirice).Eficienţa tratamentului se evaluează pe baza criteriilor bacteriologice.

Vindecarea BIP cronice este extrem de dificil de obţinut chiar şi în cazul unui tratament condus
corect. În primul rând modificările anatomice locale (structuri cicatriceale), precum şi existenţa unor

849
Boala inflamatorie pelvină

eventual colecţii purulente se constituie în obstacole ce limitează mult accesul antibioticelor în zonele
infectate.
Pe de altă parte ţesuturile lezate sunt mult mai uşor expuse riscului reinfectării. În aceste condiţii
exacerbările sau recurenţele în BIP cronică sunt fenomene frecvent întâlnite, iar chirurgia devine opţiunea
principală de tratamnet.
Pentru pacientele care au funcţia reproductivă împlinită, rezecţia anexială bilaterală +/-
histerectomie este soluţia de referinţă.
Pentru pacientele care îşi doresc obţinerea unei sarcini, chirurgia reparatorie (adezioliză,
microchirurgia corectivă a trompei) trebuie precedată de un tratament antibiotic energic, de lungă durată (6-8
săptămâni). Pentru a facilita accesul antibioticelor se recomandă un tratament concomitent cu
antiimflamatoare de tip steroidian (prednison). În cazul unor leziuni tubare majore se recomandă extirparea
trompei, pentru a evita menţinerea unui potenţial focar de infecţie.
Apariţia BIP la o pacientă purtătoare de sterilet a reprezentat mult timp o indicaţie clară pentru
îndepărtarea acestia. Atitudinea actuală este mai nuanţată, considerându-se că steriletul poate fi menţinut în
formele uşoare (23).
Sarcina este în mod clasic considerată un factor de protecţie faţă de o infecţie a tractului genital
superior. Deşi extrem de rară această situaţie poate totuşi să apară în cazul unei agresiuni microbiene
majore.(această situaţie nu contrazice nomenclatura BIP, întrucât această infecţie apare independent de
prezenţa sarcinii). Tratamentul va fi condus pe baza germenilor izolaţi. Se va evita tetracicilina, în schimb
eritomicina sau amoxicilina pot fi utilizate fără probleme.
Pacientele HIV pozitive vor parcurge aceleaşi etape de diagnostic şi tratament, rezoluţia bolii fiind,
în cazul unui tratament corect, similară celorlate paciente.

FORME PARTICULARE / COMPLICAŢII

ABCESELE TUBO-OVARIENE sunt o formă severă a BIP, care presupune extinderea infecţiei
dincolo de trompele uterine, cu implicarea ovarului şi eventual a altor organe pelviene sau chiar abdominale
într-o structură inflamatorie complexă ce conţine material purulent. Este important de făcut distincţia dintre
abcese şi complexe inflamatorii.
Acestea din urmă, deşi traduc la rândul lor o formă severă, reprezintă doar o „aglutinare” a
structurilor pelviene inflamate. Evoluţia acestei forme de BIP este sensibil mai bună, cu un răspuns mult mai
prompt la antibiotice şi cu şanse mai mari de restituţie „ad integrum”, cu prezervarea funcţionalităţii
trompelor.
Incidenţa reală a acestor abcese este greu de estimat, întrucât studiile care au evaluat acest aspect au
vizat doar pacientele cu BIP ce au fost internate. În acest subgrup populaţional abcesele tubo-ovariene au fost
prezente în 10-15 % din cazuri.
Germenii implicaţi sunt cei identificaţi în mod curent şi în celelalte forme de BIP, cu o pondere însă
mai mare a bacteriilor anaerobe.
Apariţia abceselor tobo-ovariene exprimă capacitatea organismului de a răspunde la o agresiune
infecţioasă majoră printr-o încercare de izolare, respectiv de limitare a evoluţiei acestui proces. Mecanismul
de dezvoltare al abcesului parcurge mai multe etape. Într-o primă fază puroiul şi aderenţele datorate
inflamaţiei sunt responsabile de apariţia unei obstrucţii în porţiunea distală a trompei cu formarea
piosalpinxului. Ulterior structurile adiacente sunt „atrase” de procesul inflamator în vederea limitării
extinderii cu formarea unui perete ferm ce delimitează procesul. În interior structurile implicate sunt sever
alterate, funcţionalitatea fiind foarte frecvent compromisă. Astfel se prezintă un abces tubo-ovarian în forma
sa finală. Ruptura abcesului este o urgenţă chirurgicală prin prisma celor două complicaţii majore: peritonita
şi starea septică.
Stabilirea diagnosticului cunoaşte dificultăţi similare cu cele ale altor forme de BIP. Totuşi,
asocierea durere abdomino-pelvină, temperatură peste 38 grade C., respectiv leucocitoză se regăseşte la 70-
850
 Capitolul 56

80% din pacientele cu abcese tubo-ovariene (10). Tabloul clinic poate fi însă mascat în cazurile ăn care
procesul este foarte bine izolat respectiv, în cazul pacientelor imunodeprimate.
Examenul ecografic transvaginal are o valuare mult mai mare, cu o sensibilitate respectiv specificitate de
aproximativ 80% (13). Imaginea tipică este cea de formaţiune anexială chistică, cu multiple ecouri interne.
În timp ce în trecut tratamentul abceselor era exclusiv chirurgical, astăzi abordarea acestor cazuri
este mai nuanţată.
Pentru abcesele unilaterale, de dimensiuni reduse tratamentul antibiotic s-a dovedit eficient în 70-
75% din cazuri. Schema de referinţă cuprinde asocierea Clindamicină + Gentamicină fiind însă acceptată şi
formula Ampicilină + Gentamicină + Metrnidazol (11) (12). Tratamentul este parenteral pentru primele 7
zile fiind uterior continuat pe cale orală pentru încă 14 zile. Asocierea drenajului abcesului prin puncţie
transvaginală s-a dovedit a fi superior tratamentului antibiotic izolat (13).
Intervenţia chirurgicală rămâne însă opţiunea principală în următoarele situaţii:
- diagnosticul de abces tubo-ovarian este incert (nu se poate exclude apendicita, sau SEU)
- se suspicionează ruperea abcesului: reapar acuzele după o perioadă de acalmie, sau dimpotrivă
se estompează pe fondul alterării suplimentare a stării generale, pacienta dezvoltă stare septică,
tranzit digestiv redus/absent
- nu există răspuns la tratamentul antibiotic (cu sau fără drenaj )

ENDOMETRITA este definită ca şi noţiune clinică de infecţia localizată la nivelul uterului în contextul
preexistenţei unei sarcini terminate prin naştere sau avort (15).
Se distinge de boala inflamatorie pelvină prin momentul în care apare pe parcursul ciclului
reproductiv. În timp ce BIP reprezintă o patologie ginecologică, endometrita constituie una din cele mai mari
probleme obstetricale, fiind principala cauză de mortalitate maternă.
Prezintă numeroase similitudini cu boala inflamatorie pelvină atât în ce priveşte etiologia, patogenia sau
modul de diagnostic, cât şi în ce priveşte abordarea terapeutică.
Incidenţa acestei infecţii variază foarte mult în funcţie de condiţiile de terminare a sarcinii. După o
naştere pe cale vaginală, endometrita este prezentă în 3-13% din cazuri (15). În schimb, după o naştere prin
secţiune cezariană infecţia apare în 20-40% din cazuri, iar profilaxia antibiotică nu reuşeşte să reducă decât
cu jumătate numărul îmbolnăvirilor (16). Mai mult decât atât, în cazul coexistenţei unor factori de risc
suplimentari (travaliu laborios, cu membrane rupte de mult timp, examinări locale multiple, monitorizare
internă prin pulsoximetrie, disproporţie cefalo-pelvină) secţiunea cezariană neprotejată de antibiotice se
soldează cu endometrită în 90% din cazuri (17)!!!
Germenii implicaţi în endometrită sunt aproximativ aceaşi cu cei descrişi la BIP, cu observaţia prezenţei
mult mai frecvente a asocierilor. Excepţie de la această regulă fac infecţiile dezvoltate imediat post-partum
(24-48 h), când agentul incriminat este deobicei unic (Streptococ).
Diagnosticul endometritei parcurge, în linii mari, aceleaşi etape pe care la presupune şi diagnosticul
BIP (vezi detaliat la capitolul inf. puerperale).
Anamneza insistă asupra contextului în care se dezvoltă această infecţie – factorii favorizanţi –
naştere prin secţiune cezariană, ruptură prematură de membrabe, examinări locale repetate excesiv, travalii
laborioase, extracţie manuală de placentă, sau status socioeconomic nefavorabil), respectiv pe modul de
instalare al acuzelor prezente.
Examenul clinic evidenţiază semne generale foarte sugestive pentru un sindrom inflamator cauzat de
infecţie: febra, tahicardie, alterarea starii generale, precum şi o serie de modificări locale care orientează
asupra zonei afectate: uter uşor mărit de volum, cu o consistenţă scăzută, sensibil spontan şi la palpare,
leucoree fetidă şi uneori metroragie redusă.
Spre deosebire de BIP, unde simptomul cardinal este durerea, în endometrită acesta e reprezentat de
sindromul febril. Din acest motiv diagnosticul diferenţial se va orienta mai frecvent spre alte tipuri de
patologie: infecţii urinare, respiratorii sau tromboflebită. Formele asimptomatice sunt mult mai rare decât în
BIP.
851
Boala inflamatorie pelvină

Evaluarea paraclinică include examinările sangvine hemoleucograma (VSH crescut şi leucocitoză),

examinări bacteriologice din endocol, respectiv hemoculturi în timpul frisonului. Examenul ecografic poate
evidenţia resturi placentare sau ovulare.

Criterii diagnostice (după ACOG 1998)

Criterii minime:
- dureri pelvi-abdominale
- uter sensibil la palpare
- temperatură crescută (peste 38gr C)
Criterii adiţionale:
- metroragie tot mai abundentă
- secreţie vaginală modificată
- leucocitoză
- culturi pozitive pentru N. gonorrhoeae sau Chlamidia
- culturi pozitive endometriale transcervicale
Criterii definitive:
- biopsie endometrială
- hemoculturi pozitive

Diagnosticul nu este întodeauna definitiv, clinicianul fiind nevoit uneori să acţioneze pe baza
intuiţiei sale.
Evoluţia endometritelor poate fi, în absenţa unui tratament în timp util, foarte gravă conducând la
decesul pacientei. Complicaţiile mai frecvente sunt reprezentate de abcese pelviene, sepsă sau tromboflebită
septică.
Din cauza severităţii acestei maladii, exact ca şi în cazul BIP, tratamentul trebuie demarat cât mai
precoce, chiar şi numai în prezenţa semnelor minime.
Spitalizarea este obligatorie în marea majoritate a cazurilor. Antibioticele cu spectru larg, în administrare
parenterală sunt principala linie de tratament.
Se porneşte iniţial după criterii de probabilitate, asocierea cu cea mai mare eficienţă fiind: Clindamicină 900
mg i.v. de 3x/zi + Gentamicină 1,5 mg/kg corp i.v. de 3x/zi sau în administrare unică/zi 5 mg/kg corp
(19)(20).
Asocierea Ampicilină 2-4 g/zi (coci gram pozitivi) + Gentamicină 80-160 mg/zi (sau alt
aminoglicozid pentru germeni gram negativi) + Metronidazol 1 g/zi i.v. (pt. anaerobi) are deasemenea
rezultate mulţumitoare.
Tratamentul se menţine parenteral până la 24h după ameliorarea explicită a simptomatologiei,
ulterior continuându-se în administraţie p.o. încă 7 zile. În cazul în care după 72h nu există ameliorare
clinică, se reevaluează cazul căutându-se o altă cauză.
- în endometritele post-partum şi post-abortum după afebrilizare se efectuează un chiuretaj al
cavităţii uterine pentru a elimina resturile placentare care întreţin infecţia
- administrarea de uterotone pentru evitarea stazei endouterine şi pentru hemostază: Oxistin 3 x 1 f/zi
sau Ergomet 3 x 1 f/zi timp de 7-10 zile
- inducerea farmacologică a unui ciclu artificial secvenţial pentru regenerarea rapidă a endometrului.

OBSTRUCŢIA TUBARĂ este una din cele mai de temut complicaţii pe termen lung. Factorii cauzali cel
mai frecvent invocaţi sunt agenţii microbieni implicaţi în BIP.
Spectrul anatomo-patologic prin care salpingita se poate prezenta se întinde de la o formă uşoară –
caracterizată prin edem al mucoasei, până la forme severe- necroza epiteliului tubar, cu interesare musculară

852
 Capitolul 56

şi eventual extindere până la seroasă , respectiv forme recurente- caracterizate prin apariţia aderenţelor între
plicile tubare cu dezvoltarea unor spaţii „adenomatoase”.
Inflamaţia apărută la acest nivel poate conduce prin cronicizare la apariţia obstrucţiilor. Rezultatul
imediat al obstrucţiilor localizate istmic este în funcţie de tipul de produs sechestrat hidrosalpinxul,
respectiv piosalpinxul.
Pacientele se adresează medicului pentru un tablou clinic dominat de un sindrom dureros pelvin
apărut în urma unor BIP anterioare, respectiv a unor evenimente obstetricale (naştere sau avort cu
complicaţii). Durerea apărută în acest context este deobicei de intensitate moderată, dar persistentă în timp şi
exacerbată în perioda perimenstruală. Inferetilitatea este prezentă cvasiconstant. Mecanismele patogenetice
incriminate sunt de natură mecanică ( obstrucţie efectivă preponderent distală, aderenţe peritubare ce
blochează mişcările trompei împiedicând captarea ovulului), funcţională (alterarea cililor mucoasei tubare )
şi toxică (lichidul acumulat la nivelul unui hidrosalpinx are potenţial toxic atât asupra endometrului –
blochează implantarea – cât şi asupra produsului de concepţie.(26)
Investigaţiile se sistematizează pe două linii:
1. bacteriologie
2. aprecierea extinderii afectării tubare.

Agenţii microbieni depistaţi vor fi abordaţi printr-un tratament antibiotic energic.

Cel de al doilea obiectiv este chiar mai dificil decât primul.
HSG rămâne primul test pentru aprecierea existenţei unei obstrucţii şi este efectuat, evident în afara
procesului acut. Meta-analiza efectuată de Swart şi colab (26) evidenţiază o sensibilitate modestă (risc de
rezultate fals pozitive datorită unui spasm tubar), dar în schimb o specificitate foarte bună a HSG. Concluzia
acestui studiu este că o HSG normală exclude existenţa unei obstrucţii tubare.
HSG în asociere cu laparoscopia oferă rezultate cu o acurateţe mult mai bună, având însă
dezavantajuil unor preţuri mai mari.
Ecografia endovaginală poate pune în evidenţă existenţa unei formaţiuni anexiale (hidro-piosalpinx).
Tratamentul acestei patologii este adesea foarte dificil şi de multe ori frustrant, în special în
condiţiile în care se doreşte restabilirea fertilităţii. Absenţa unei clasificări unitare care să diferenţieze
cazurile în funcţie de localizare, tip sau de severitatea obstrucţiei este în continuare un impediment pentru
elaborarea unei strategii unanim acceptate.
Tehnicile reparatorii impun o serie de principii fundamentale pentru reuşita intervenţiei : hemostază
foarte atentă, respectiv o manipulare foarte delicată.
Microchirurgia prin laparotomie este în prezent serios concurată de chirurgia laparoscopică. Tehnicile de
reanastomoză pot fi utilizate pentru leziuni mediane limitate. În schimb au o eficienţă limitată în cazurile cu
afectarea globală cronică a tubului. coala chineză oferă o multitudine de metode de menţinere a patenţei
trompei prin cateterizare tubală histeroscopică şi hidrotubaţie respectiv injectarea intrauterină a unui produs-
complexul „ Angelicae”, cu rezultate acceptabile (28) .
Pentru leziuni distale se recurge la fimbrioplastie respectiv neosalpingostomie cu rezultate superioare
pentru prima variantă.
Un subiect în dispută îl reprezintă decizia optării pentru un tratament de reconstrucţie tubară în
detrimentul unei variante mai eficiente cum este FIV după o salpingectomie prealabilă (evită riscul unei
infecţii cantonate la acest nivel), mai ales în contextul existenţei unui hidrosalpinx. Din cauza preţului
crescut pe care îl presupune FIV, se consideră în prezent că pentru pacientele tinere cu leziuni ce se pretează
la corectare, să se recurgă iniţial la chirurgie reparatorie (laparoscopică sau microchirurgie). Pentru
pacientele peste 35 de ani, sau cu leziuni extinse (pelvis îngheţat ) FIV este varianta de preferat.

853
Boala inflamatorie pelvină

Bibliografie

1. Gilles R. Monif Pelvic Inflammatory Disease Redefined Infect Med 2001 18 (4) 190:
2. McComack W M Pelvic Inflammatory disease The New England Journal of Medicine 1994 vol 330 115:
3. ... Royal Colledge of Obstetricians and Gynecologists Guideline No. 32 May 2003 Management of Acute Pelvic
Inflammatory disease
4. Ross JDC, What is endometritis and does it require treatment? Sex Transmitted Infect. 2004 252:
5. Cates W Jr, Pelvic inflammatory disease and tubal infertility: the preventable conditions Am N Y Acad Sci 1994 feb. 709
179:
6. Goiton H., Angel E., Diaz R. Accuracy of five different tehniques in mild to moderate inflammatory disease. Infectious
disease in Obstetrics and Gynecology 1 Noi 2002 vol 10 nr 4 171:
7. Yudin MH Hillier SL Vaginal polymorphonuclear leucocytes and bacterial vaginosis as markers for histologic
endometritis among women without symptoms of pelvic inflammatory disease Am J Ob Gy 2003 188 318:
8. Information from 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted disease. Centers for Disease Control and
Prevention. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep 1998; 47 81:
9. Craig R Cohen Pelvic inflammatory disease Current Treatment Options in Infectious Diseases 2000 2 7:
10. Landers D, Sweet R Tubo-ovarian abscess : contemporary aprouch to management Rev. Infect. Dis. 1983 5 876:
11. Reed S., Landers D. Antibiotic treatment of tubo-ovarian abscess : comparison of broad-spectrum beta-lactam agents
versus clindamicin containing regimens Am J Ob Gy 1991 164 1556:
12. Walker CK, Kohn JC Pelvic inflammatory disease Meta-analysis of antimicrobial regimen efficacy J Infect Dis. 169 969
1993
13. Tukeva T., Aronen H. Paavonen T MR imaging in pelvic inflammatory disease : comparison with laparoscopy and
ultrasound. Radiology 1999 210 209:
14. Perez-Medina T., Huertas M., Early ultrasound guided transvaginal drainage of tubo ovarian abscesses : a randomised
study Ultrasound Obstet Gynecol 1996 7 435:
15. Scott Linda, Hasik K J, The similarities and differences of Endometritis and Pelvic Inflammatory Disease JOGNN 2001 30
332:
16. Magann EF, Dodson MK, Does method of placental removal or site of uterine incision repair alter endometritis Infectious
disease in Obstetrics and Gynecology 1993 1 65:
17. DePalma RT, Cunningham FG, Continuing investigation of women at high risk for infection following cesarian delivery
Obstet Gynecol 1982 60 53:
18. Peipert J, Ness D Association of lower genital tract inflamation with objective evidence of endometrities Infectioaus
Disease in Obstetetrics and Gynecolology 2000 8 83:
19. .... American College of Obstetricians and Gynecologists Antimicrobial therapy for obstetric patient International J of
Gynecology and Obstetrics 1998 59 299:
20. Livingstone JC, Llata E Gentamicin and Clindamicin therapy in postpartum endometritis : the efficacy of daily dosing
versus dosing every 8 hour Am J Ob Gy 2003 Ian 188 (1) 149:
21. Washington E, Katz P, Cost and payment source for pelvic inflammatory disease JAMA 1991 266 2565:
22. Ness RB, Doper DE, Effectiveness of inpatient and outpatient treatments strategies for women with pelvic inflammatory
disease : results from the Pelvic inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health PEACH Randomizes Trial Am J
Ob Gy 2002 186 929:
23. Hemsel D.,Ledger W J Concerns Regarding the Centers for Disease Control' Published Guidelines for Pelvic
Inflammatory Disease Clinical Infectious Diseases 2001 32 103:
24. Yacobson L, Westrom L Objectivised diagnosis of acute pelvic inflammatory disease . Diagnostic and prognostic value of
routine laparoscopy Am J Ob Gy 1969 105 1088:
25. Westrom L. Influence of sexually transmitted diseases on sterility and ectopic pregnancy Acta Europaea Fertilitatis 1985
16 21:
26. Craig R Cohen Pelvic Inflammatory disease Current Treatment Options in Infectious Diseases 2000 2 7:
27. Swart P., Mol BW, The accuracy of histerosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis Fertil
Steril 1995 Sep 64(3) 486:
28. Li SC, Liu MN Hysteroscopic tubal catheterisation and hydrotubation for treatment of infertile women with tubal
obstruction Chin Med J (Engl) 1994 Oct 107 (10) 790:

854