LEZIUNI PRECANCEROASE

CERVICALE

LEZIUNI PRECANCEROASE
CERVICALE

Dei colul uterin = organ accesibil ex. clinic prin ex. cu

valve depistarea Ca cervical - n stadii tardive

Este posibil i important depistarea leziunilor

preneoplazice

Conotaii de sntate public prin:

severitatea / incidena patologiei

ncadrarea Ca col - BTS - implicarea HPV (Human

Papiloma Virus) n etiologia bolii

A. ONCOGENEZA - FACTORI
FAVORIZANI
1. VIRALI

HPV cu risc crescut: 16, 18, 31 (risc sczut: 6, 11, 43)

CMV (citomegalovirus)

herpes simplex 2 (cofactor, nu este direct carcinogen)

2. IMUNITARI

HIV

tratament imunosupresiv (citostatice, cortizonice,

imunosupresoare)
3. HORMONALI

estrogeni

B. NOMENCLATURA

Modificrile displazice ale epiteliului pavimentos

(anomalii de structur i atipii celulare) CIS (carcinom
in situ) = grupate dup diverse sisteme, cu semnificaie
diagnostic, prognostic i terapeutic:

CIN (CERVICAL INTRAEPITELIAL NEOPLASIA) RICHART,

1968
CIN 1 modificri la nivelul profunde a epiteliului
CIN 2 modificri pn la medie a epiteliului
CIN 3 - modificri pe tot grosimea epiteliului, inclusiv
CIS
BETHESDA (1989)
LG SIL (low grade squamous intraepithelial lesions)
leziune de grad - corespunde CIN 1 i leziunilor HPV
HG SIL (high grade squamous intraepitelial lesions) grad - corespunde CIN 2 i CIN 3

C. EVOLUIE

Regresie

Persisten

Agravare

FACTORI DE RISC

Parteneri multipli

Femei cstorite cu un brbat care a avut o soie

(partener) bolnav de cancer de col (se presupune
existena unui agent oncogen n sperm)

Debutul precoce al vieii sexuale: < 16-17 ani (epiteliu

cervical imatur)

Ali factori: fumatul, nivelul socio-economic , carenele

vitaminice (A, C)

D. ETAPE DIAGNOSTICE
1. FROTIU CITOLOGIC BABE-PAPANICOLAU
prelevare de frotiuri de la nivelul exo- i endocolului fixate imediat i colorate (coloraia Papanicolau)
Clasificarea frotiurilor

tip I: lipsa atipiilor

tip II: atipii, fr semne de malignitate
tip III: atipii care sugereaz malignitatea, fr s fie evident
tip IV: celule cu mare probabilitate malign
tip V: citologie sigur malign

Aspecte citologice care sugereaz infecia cu HPV:

existena koilocitelor (celule cu halou perinuclear clar)

citoplasm spre periferie
nucleu mrit hipercrom, contur neregulat
mai muli nuclei

D. ETAPE DIAGNOSTICE
1. FROTIU CITOLOGIC BABE-PAPANICOLAU
= metoda de screening in depistarea precoce a Ca col
Avantaje:
Cost redus
Fiabilitate
Acceptabilitate
Femeile care au nceput viata sexuala / > 18 ani
Dac NU exist leziuni suspecte ex. citologic anual
(dup 3 frotiuri normale, frecvena poate ; femei cu risc
examen anual)
Frotiuri tip III - repetarea examenului dup tratament
(antiinflamator / tratarea colpitelor specifice); dac
persist colposcopie
Frotiuri tip IV - se trece la etapa a II-a de investigare:
colposcopie / biopsie

D. ETAPE DIAGNOSTICE
2. TEST LHM-SCHILLER

Bandijonorea colului cu o soluie iod-iodurat (Lugol)

Epiteliul normal exocervical bruncafeniu (celulele

normale au capacitatea de a stoca glicogenul)

Lipsa colorrii (zone iod-negative) arii suspecte unde,

datorit ratei mari de diviziune celular, rezervele de
glicogen sunt

Din zonele suspecte biopsie (chiar n imposibilitatea

colposcopiei)

D. ETAPE DIAGNOSTICE
3. COLPOSCOPIE
Vizualizarea colului cu un sistem optic care de 10-40x:

etapa I: examinare direct

etapa II: examinare dup badijonaj cu acid acetic 3-5%
etapa III: examinare dup badijonaj cu soluie Lugol

Aspecte colposcopice normale:

exocol - epiteliu scuamos pluristratificat

endocol - epiteliu cilindric (columnar)
la nivelul exocolului / n interiorul canalului cervical - zona
de transformare (jonciunea scuamo-cilindric)
(menopauz, pubertate - jonciunea nu se vizualizeaz)
metaplazie - capacitatea celulelor de rezerv (la nivelul
zonei de transformare) de a se evolua, n funcie de
necesiti, n celule epiteliale pluristrastificate / celule ale
epiteliului cilindric unistratificat

D. ETAPE DIAGNOSTICE
3. COLPOSCOPIE
Aspecte colposcopice anormale

Zona de transformare atipic cu leziuni displazice

Epiteliul aceto-alb - dup badijonarea cu acid acetic 3%
Punctaia capilarele apar ca nite puncte de culoare roie
Mozaicul linii ntretiate de culoare roie
Hipercheratoz formaiuni albe, supradenivelate, vizibile
i cu ochiul liber (numit, n trecut, leucoplazie)
Vascularizaia anormal vase n tirbuon cu calibru
neregulat care i schimb brusc direcia
Aspecte colposcopice care sugereaz infecia cu HPV:
epiteliul aceto-alb, anomalii vasculare tip punctaie, mozaic
Aspecte colposcopice ce sugereaz cancerul invaziv
(depirea membranei bazale): vase atipice, proeminene
nodulare

D. ETAPE DIAGNOSTICE
4. BIOPSIE

Preferabil intit, sub colposcop, din zonele suspecte

Conizaia (conbiopsia) - cand jonciunea scuamocilindric = profund n canalul cervical / nu se

vizualizeaz
- excizia leziunii de la nivelul exocolului esutul
sntos, incluznd i canalul cervical
- poate fi realizat cu bisturiul / ansa diatermic
(electrorezecie)

E. TRATAMENT

Electrocoagulare, criogulare, vaporizare cu laser - numai

n condiiile n care leziunile depistate citologic i
colposcopic NU sunt suspecte

Conizaia / electrorezecia - implic i studiul anatomopatologic (prelevare de probe de la nivelul exocolului,

jonciunii scuamo-cilindrice i endocolului)

CANCERUL DE COL
CLINIC MANIFEST

CANCERUL DE COL CLINIC

MANIFEST

Locul II n ara noastr dup cancerul de sn la

femei

A. EPIDEMIOLOGIE

vrsta medie 45 ani

tendina de cretere spre vrste mai tinere

FACTORI DE RISC

debut precoce al vieii sexuale

parteneri multipli

prostituate

vrst tnr la prima sarcin

multiparitate

factorii de risc ai leziunilor precanceroase

B. ETIOPATOGENIE

necunoscut

implicarea HPV

rolul spermei (existena unui agent cancerigen n

sperm)

HIV,
HIV tratament cu citostatice i imunosupresoare

leziunea debuteaz la nivelul jonciunii

scuamocilindrice, trecnd prin fazele CIN 1 CIN3 (care
include i CIS) i apoi Ca clinic manifest, ntr-un interval
de 7-10 ani

C. EVOLUIE / PROPAGARE
1.

LOCAL
din aproape n aproape vagin, corp uterin, ligamente largi
(cu obstrucia ureterelor, vezic, rect)
2. LIMFATIC
staii ganglionare implicate:

staia I

staia II

gg. iliaci externi (n special gg. obturator - Leveuf-Goddard)

gg. hipogastrici (n special Cuno-Marcile - la bifurcaia venei iliace
comune)
gg. Lucas-Championnire ncruciarea ureterului cu artera uterin
(inconstant)
gg. iliaci primitivi
gg. promontorieni
gg latero-sacrai

staia III (extrapelvin)

gg. aortici, pericavi

3. HEMATOGEN
pulmon i oase (corpuri vertebrale) n stadii tardive ale bolii

D. ANATOMIE PATOLOGIC
1. CARCINOM EPIDERMOID

proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos

exocervical):

cheratinizat prognostic favorabil

necheratinizat, cu celule mici prognostic mai puin

favorabil

necheratinizat, cu celule mari prognostic

intermediar

D. ANATOMIE PATOLOGIC
2. ADENOCARCINOM
epiteliul cilindro-cubic endocol prognostic mai
prost i invazie limfatic mai frecventa
a) forme primitive:
adenocarcinom endocervical endometrial
adenocarcinom cu celule clare
adenocarcinom adenoid chistic
adenocarcinom scuamos
b) forme metastazate - n cancerul:
endometrial
ovarian
mamar
intestinal

D. ANATOMIE PATOLOGIC
3. GRADDING CELULAR

G1 tumoare bine delimitat - pronostic bun

G2 tumoare moderat difereniat

G3 slab difereniat - pronostic slab

E. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOME

asimptomatic mult timp

leucoree murdar, urt mirositoare (pete stricat),

galben-verzuie (se poate asocia cu trichomoniaz
vaginal)

sngerare dup contactul sexual / toaleta intravaginal

durere semn tardiv, n stadiile avansate ale bolii

tenesme vezicale sau rectale tardiv

E. DIAGNOSTIC
2. EX. GINECOLOGIC
Ex. valve

Tact vaginal

consistena colului
consistena i mrimea uterului
infiltrarea pereilor vaginali (cartonati)

Tact rectal:

leucoree sngerare, col cu leziuni proliferative (exo- sau

endofitice), vegetante, ulcerate, leziuni sngernde la
atingere

infiltrarea parametrelor (rol n stadializare)

Depistare precoce:

screening citologie Papanicolaou

test Lhm Schiller, colposcopie, biopsie cervical,
chiuretaj biopsic fracionat (endocol + cavitate uterin),
ecografie

E. DIAGNOSTIC
3. PARACLINIC bilan de extensie:

radiografie pulmonar

urografie

cistoscopie

irigografie

rectoscopie

CT, RMN

E. DIAGNOSTIC
4. CLASIFICARE STADIAL

stadiul 0 CIS (neoplazia nu depete membrana bazal)

stadiul I carcinom limitat la col:

stadiul II carcinom n afara colului

II A extins la vagin, 2/3 superioare

II B extins n parametre (juxtauterin), fara a ajunge la peretele
excavaiei

stadiul III evoluie extracervical, intrapelvin

I A diagnostic histologic, leziunea nu se vizualizeaz cu ochiul liber

si const n distrugerea membranei bazale i invazie spre corion:
I A 1 < 3mm
I A 2 > 3-5mm
I B leziuni vizibile macroscopic / invazie n corion > 5cm

III A vagin n totalitate (inclusiv 1/3 inferioara)

III B parametru n totalitate (pn la peretele excavaiei) sau rinichi
mut funcional / hidronefroz

stadiul IV extinderea n afara pelvisului

IV A - invadarea rect/vezic
IV B - metastaze la distan

F. TRATAMENT
1. RADIOTERAPIE
a) Iradiere extern:

Telecobaltoterapie Cobalt 60
Acceleratori liniari, betatroane (acceleratori de electroni)
Scop

reducerea tumorii pelvine

sterilizarea 1/3 externe a parametrelor
aciune asupra gg. limfatici

Doza: 4000-5000 cGy (Gy=Gray; 1cGy = 1 Rad), fracionat pe

parcursul a 4-5 sptmni

b) Iradiere intracavitar (curieterapia uterovaginal):

Aplicarea intravaginal i endometrial a unor perle de Ra 226,

Cs137 sau Ir 192 - meninute 48-72 h
De obicei: 2 aplicaii la interval de 2 sptmni sterilizeaz tumora
i parametrele in 2/3 interne

c) Iradierea interstiial - implantri de ace de Ir 192 n masa

tumoral cervical

F. TRATAMENT
2. CHIRURGIE

n stadiile 0-II, cu agresivitatea tehnicii dependent de

stadiu

3. CHIMIOTERAPIE

n scop paliativ, n cancerele avansate sau recidivate

Scheme:
hidroxiuree, cisplatin, methotrexat sau misonidazol
sensibilizarea celulelor la aciunea radiaiilor

F. TRATAMENT
4. INDICAII

TERAPEUTICE IN FUNCIE DE STADIALITATE

stadiu 0 conizaie, amputaie de col / histerectomie

stadiu I A histerectomie
stadiul IB i II:
curieterapie pauz 4-6 sptmni
limfadenocolpohisterectomie total lrgit (extirparea
uterului, paracervixului, vaginului - 1/3 superioar,
limfadenectomie pelvin) i anexectomie
iradiere extern dup 4-6 sptmni de la intervenie, n
funcie de examenul histopatologic al piesei operatorii
(metastaze ganglionare)
stadiul III i IV:
iradiere extern
iradiere intracavitar
chimioterapie
intervenii chirurgicale paleative (derivaii urinare sau
intestinale, evisceraii pelvine)

G. PROGNOSTIC

Rata supraveuirii la 5 ani:

1. N FUNCIE DE STADIALITATE

stadiul I 80%

stadiul II 58%

stadiul III 34%

stadiul IV 9%

2. IN FUNCIE DE INVAZIA GANGLIONARA

fr invazie ganglionara 90%

cu invazie ganglionara 55%

3. VRSTA
prognostic pentru femeile tinere; mai ales n cancerul
de col asociat cu sarcina

H. CANCERUL DE COL ASOCIAT CU

SARCINA

INCIDEN

0,02-0,4%

TRATAMENT

n funcie de:

pentru CIS i microinvazie:

pstrarea sarcinii, fr riscul accelerrii procesului neoplazic:

naterea prin operaie cezarian, apoi limfadenocolpohisterectomie
total lrgit

vrsta gestationala < 20 SA:

stadialitate
vrsta gestationala
atitudinea mamei fa de sarcin

Iradiere extern dup care apare avortul spontan

La 6 sptmni dup iradiere limfadenocolpohisterectomia total
lrgit

> 26-28 SA:

se poate atepta 4-12 sptmni pn la maturitate fetal: operaie

cezarian; dup operaie la 4 sptmni,
sptmni iradiere apoi
limfadenocolpohisterectomie total

I. CANCERUL DE BONT RESTANT

= col rmas dup histerectomie subtotal

dac leziunea apare la < 3 ani de la operaie a existat

nainte de operaie

tratament n funcie de stadialitate

J. RECIDIVELE CANCERULUI DE COL

supraveuire la 1 an de la apariia recidivelor: 10 15%

tratament paleativ:
chimioterapie / radioterapie pelvin

V mulumesc
pentru rbdare !