Leziuni precanceroase ale colului uterin

Prevalenta leziunilor precanceroase a crescut alarmant in ultimii ani. Incidenta maxima la

grupul de varsta 25 35 ani. Leziunile precanceroase sunt usor de depistat. Diagnostic
precoce vindecare 100 %.
Jonctiunea scuamo cilindrica zona cu cel mai mare potential de malignizare.
Pozitie:
- perioada prenatala, are loc o eversare a mucoasei cilindrice endocoliale, in afara orificiului
extern al colului.
- copilarie are loc un proces invers, in urma caruia jonctiunea scuamo-cilindrica
ascensioneaza in profunzimea canalului cervical
- perioada prepubertara, epiteliul unistratificat cilindric aluneca din nou in afara orificiului
extern cervical, acoperind o portiune mai mult sau mai putin intensa din suprafata exocolului.
- femeia adulta amplasarea este ideala, jonctiunea coincizand cu orificiul extern al colului;
- climateriu jonctiunea scuamo cilindrica urca din nou in interiorul endocolului
Zona de transformare
Reprezinta zona in care are loc procesul de inlocuire a epiteliului cilindric cu epiteliul
pluristratificat pavimentos (original), asa numita metaplazie scuamoasa.
Acest proces se produce datorita aciditatii vaginale care nu este favorabil epiteliului
cilindric.
In procesul de metaplazie rolul principal revine celulelor de rezerva subcilindrice).
Procesul de inlocuire se intinde in mod normal pe durata a cativa ani.
Prin metaplazie epiteliul ectopic poate fi inlocuit cu epiteliu pluristratificat pavimentos
normal sa imbrace un caracter particular (atipic) putand evolua catre:
- displazie stabila, neprogresiva
- leziune displazica evolutiva care se poate transforma in carcinom in situ
Oncogeneza in carcinoamele cervicale
Factori de risc:
1) Factori virali:
- infectia cu HSV tip 2
- infectia cu citomegalovirus
- HPV (Human Papiloma Virus) pare a fi implicat in mod direct, prin integrarea AND-ului
viral in genomul celulei gazda, care va suferi mutatii trecand in stadiul oncogen. Este implicat
in peste 90% din neoplasmele cervicale.
2) Factori imunitari
- HIV
- tratamentele supresive
- in cazul infectiilor cu HPV s-a semnalat disparitia celulelor Langerhans, alterarea raportului
T4/T8 si existenta unui deficit imunitar local exprimat printr-o lipsa de activitate a celulelor T.
3) Numarul partenerilor sexuali cu cat acesta este mai mare cu atat creste riscul (sotul cu
numeroase partenere sexuale) riscul este crescut daca femeia este casatorita cu un barbat care
a avut anterior o partenera cu cancer de col.
4) Debutul precoce al vietii sexuale (sub 17 ani)
5) Tabagismul
6) Igiena locala deficitara
7) Carenta in vitaminele A si C;
Clasificarea displaziilor
- Displazie usoara (CIN 1) proliferarea neoplazica nu depaseste 1/3 profunda a epiteliului

- Displazia moderata (CIN 2) proliferarea neoplazica a ascensionat pana in treimea medie.

- Displazie grava (CIN 3) proliferarea s-a extins pana in 1/3 superioara
Evolutia leziunilor preneoplazice
Incidenta maxima fiind intre 25 si 35 de ani. In ultimile decenii a crescut incidenta
displaziilor, iar varsta de maxima incidenta a scazut.
Displaziile cervicale pot evolua catre : regresie, persistenta, agravare.
Agravarea displaziilor cervicale este in functie de gradul de severitate, cu cat acesta este
mai sever, cu atat riscul agravarii este mai mare.
Diagnosticul citologic
Frotiurile Papanicolau ocupa un loc central in screeningul cancerului de col uterin.
Papanicolau a propus cinci clase pentru incadrarea frotiurilor cervicale:
- Clasa I (PAP I) citologie absolut normala (lipsa celolelor atipice)
- Clasa II (PAP II) citologie atipica fara semne de malignitate. (Frotiu inflamator.)
- Clasa III (PAP III) celule sugerand malignitatea, fara ca aceasta sa fie evidenta
(ASCUS/LSIL) ASCUS = celule scuamoase de etiologie neprecizata/celule scuamoase de
grad scazut
- Clasa IV (PAP IV) celule sustinand cu mare probabilitate malignitatea (HSIL) HSIL =
celule scuamoase modificate de grad inalt
- Clasa V (PAP V) citologie sigur maligna.
Colposcopia
Reprezinta examinarea colului uterin cu ajutorul unui dispozitiv optic care mareste
imaginea de 40 de ori. (Colul se examineaza direct, apoi dupa badijonarea cu acid acetic 3-5%
si in final dupa badijonarea cu solutie Lugol)
Aspecte colposcopice normale (dupa societatea Americana de Colposcopie)
1) Epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) original;
2) Epiteliu cilindric
3) Zona de transformare: aria cupirnsa intre epiteliu scuamos si cel cilindric, ce contine
epiteliu metaplazic cu diferite grade de maturitate.
Aspecte colposcopice anormale
- zona de transformare atipica contine modificari sugestive pentru neoplazie.
- epiteliu alb (aceto-alb): zona circumscrisa ce apare dupa badijonarea cu acid acetic
- punctatia: zona focala in care capilarele apar sub forma unor puncte rosii
- mozaicul: leziune de aspect mozaicat in care campurile de mici dimensiuni sunt delimitate
prin linii de culoare rosie.
- hiperkeratoza apare sub forma unor placi supradenivelate de culoare alba, vizibile inaintea
badijonarii cu acid acetic
- vasele anormale aspecte anormale ale vaselor, precum si terminatii vasculare in tirbuson,
sub forma de ghilimele sau spaghete.
Aspecte coploscopice nesatisfacatoare: jonctiunea scuamo-cilindrica nu poate fi pusa in
evidenta.
Alte constatari colposcopice:
- cervicovaginitele hiperemie difuza, vase evidente, uneori ca in punctatie.
- epoteliu atrofic epiteliu scuamos in circumstantele carentei estrogenice, cu vascularizatie
evidenta datorita subtirimii sale
- condiloame si papiloame leziuni exoftice in interiorul sau in afara zonei de transformare.
Aspecte colposcopice care sugereaza invazia bazalei:
- vase atipice
- suprafata neregulata cu proeminente nodulare
- distanta dintre vasele capilare mult marita
- leziune complexa, intinsa , ascensionata in endocol

- lecucoplazia: aparitia unui strat de keratina pe suprafata epiteliului, vizibila cu ochiul liber
sau colposcopic inainte de badijonare
Diagnostic
Ex Biopsie
- tintita sub colposcop
- conizatia : presupune excizia leziunii in totalitate
Conul excizat trebuie sa includa:
- leziunea in totalitatea sa, de la nivelul exocolului
- jonctiunea scuamo-cilindrica
- extensia leziunii in endocol
- glandele si corionul adiacent
Tratamentul leziunilor precanceroase ale colului uterin:
- conizatia (chirurgie, ansa diatermica) = cu bisturiu rece si cu electrocauter
- electrocauterizarea (LEEP, LLETZ)
- crioterapia
- vaporizarea cu laser CO2
Conduita terapeutica
- CIN 1 repetare Pap la 3-6 luni regresie sporita
- CIN 2 electroexcizie si repetarea Pap la 3- 6 luni
- evolutie in general spre regresie dupa tratament
- CIN 3 Electroexcizie si repetarea Pap si Colposcopie in 3-6 luni
- evolutie spre regresie/agravare
Screening
Programul de screening al cancerului de col are ca obiectiv principal descoperirea in stadii
incipiente (leziuni displazice), care sunt usor de tratat, vindecat si cu costuri minime
Testarea femeilor 25-65 ani la interval de 3 ani prin Pap test , scade riscul de aparitie al
cancerului cu 90%
Reducerea incidentei si mortalitatii cancerului de col uterin este direct proportionala cu
eforturile depuse pentru organizarea programului de depistare.