Gineco Curs 2 – 19.01.

2013

Cancerul de col uterin (cervical) este a 2 a forma, ca motiv al mortalitatii in

tarile in curs de dezvoltare.
Daca este decelat in faza incipienta, rata de supravietuire este mai mare de 5 ani
in 90% din cazuri.
Neoplazia cervicala este o categorie patologica legata de BTS si comportamete
sexuale.
Colul uterin are structura formata din exocol si endocol, unite printr-o formatiune
scuamo – columnara, nivel la care se observa frecvent prezenta metaplaziei
scuamoase.
Epiteliul ce tapeteaza exocolul este multistratificat si pavimentos, dispus in 3
zone:
1. bazala - profunda
2. intermediara – malpighiana
3. superficiala
Membrana bazala este neintrerupta si separa celulele bazale de stroma (reţea
de suport a unui organ, alcătuită din ţesut conjunctiv, vase şi nervi)
Epiteliul cervixului are:
-celule ciliate, neciliate, cubice si cilindrice dispuse perpendicular pe canalul
cervical
-mucoasa endocervixului (craniala – cea dinspre capatul uterului) se continua cu
endometru.
Sub influenta hormonala epiteliul exocervical e remodelat prin proliferare,
maturatie si deshuamare la 4 – 5 zile.
Metaplazia e un fenomen natural la toate femeile cu viata reproductiva, dar la un
moment dat, diferiti factori pot devia aceste fenomene fiziologice spre neoplazie.
Zona scuamoasa detine rolul principal in patologia neoplazica.
Neoplazia cervicala intraepiteliala = CIN
(HPV = Human Papilloma Virus) infecteaza predilect epiteliu malpighian.
Jonctiunea scuamo-cilindrice de la nivelul ZT e un sediu privilegiat pentru
contactul direct dintre virionii infectati si celule.
Leziunile precancerigene se caracterizeaza prin dezorganizare globala a
structurii straturilor bazale, anomalii citologice, micoze anormale.
Papanicolau a propus clasificarea subaspectul tipului de celule clasificarea in 5
clase:

1
 I – absenta celulelor anormale
II – citologie atipica – fara evidentierea malignitatii
III – citologie sugestiva – nu este concludent pentru evidentierea malignitatii
IV – citologie sugestiva – este concludent pentru evidentierea malignitatii
V – concluziva – este malignitate.
Insuficienta corelarii cu aspectele histologice a determinat introducerea
clasificarii displaziei CIS
NC intraepiteliala ( CIN ) e definita ca spectru de manifestare intraepiteliala,
incepand cu neoplasmele binediferentiate:
-displazii simple, usoare si terminand cu cancerul ce intereseaza epiteliul
scuamos de deasupra membranelor bazale. Penetrarea membranelor bazale si
infiltrarea stomei defineste invazia: (CIS – carcinom in situ)
C1N1 – displazie usoara
C1N3 – displazie severa
Sistemul BETHESDA – ASCUS si ACCUS, precum si cele 2 tipuri lezionale
LGSIL (Low Grade Squamous Intraepitheliel Lesion) = CIN1 si
HGSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) = CIN3.
Exista 70 de tipuri identificate, dar cei mai implicati in neoplazia scuamoasa
progresiva este HPV 16, 18, 45.
Factori favorizanti ai HPV:
- sex prematur
- promiscuitatea
- componenta imunologica ( terapie imunosupresoare)
- herpes simplex II (HSV2)
- citomegalovirus
- Epstein Barr
- HIV
- chlamydia, gonoree, sifilis, trichomonas,
- fumatul, metodele contraceptive, in special orale.
Screening si diagnosticul precoce:
( protectie fara pericol)
- testul Papanicolau ( impreuna cu frotiu de secretie vaginala) este singurul care
a dat diagnosticul precoce si incidenta ratei mortalitatii.
- cervicografia,

2
 - colposcopia = Se introduce intravaginal un dispozitiv numit specul. Astfel se
expune colul si se poate observa aspectul secretiei vaginale si de asemenea se pot
recolta frotiuri citologice, asa numitul examen Babes-Papanicolau.
Se apreciaza forma si dimensiunile colului, prezenta rupturilor de etiologie
obstetricala (survenite dupa nastere), precum si a zonelor rosii sau albe de pe
suprafata colului. Apoi se aplica cu un tampon solutie apoasa de acid acetic - 3%,
ceea ce asigura individualizarea unor imagini colposcopice anormale ca ectopia si
epiteliul aceto-alb. Urmeaza aplicarea solutiei Lugol care coloreaza in castaniu
epiteliul normal al colului (epiteliu pavimentos), bogat in glicogen. Epiteliul displazic
lipsit de glicogen, nu fixeaza iodul (solutia Lugol continand iod) ,precum si epiteliul
pavimentos imatur sau atrofic ( intalnit in menopauza ), precum si eroziunile. Testul
contureaza periferia leziunilor, mai ales daca aceste sunt extinse, afectand si
vaginul. El stabileste ulterior si nivelul inciziei in eventualitatea unei operatii.
Dupa examenul colului, pe masura retragerii speculului, se examineaza si
vaginul.
- biopsia.
Tratamentul CIN
Ablativ, chirurgical, crioterapie si vaporizarea cu laser in special in CIN 2 si 3.
Coagularea cu plasma rece, in CIN 3 se utilizeaza aplicarea caldurii locale,
Diatermocoagularea = electrocoagularea
Excizia electrochirurgicala AZT
Conizatia cu bisturiu sau laser , care se foloseste atat terapeutic, cat si ca
diagnostic.
Interventia chirurgicala este recomandata in CIN 3, pana la CIN 5, uneori chiar
cu histerectomie sau anexectomie.
Calcinomul scuamos invaziv
Examenul clinic se realizeaza ptr. determinarea volumului tumorii primare si a
extensiei sale. Marimea stabileste prognoza si abordarea.
Parametrele se indica in CT, RMN in special la femei de 45 – 55 ani.
Semne si simptome:
-sangerare vaginala anormala, intermitenta, nedureros, postcoital, postigiena a
colului.
Ulterior apar durerea, edeme ale membrelor, insuficienta renala, uremie.
a.-forma vegetanta – exo
-forma polipoida
-forma friabila – sangeranda

3
 b.-forma ulcerativa
c.forma infiltrativa – endo
Cancerul cervical are urmatoarele stadii:
Stadiul 0 (carcinom in situ)
Celulele tumorale se gasesc numai in primul strat de celule al cervixului si nu au
invadat straturile profunde. Stadiul 0 este numit de asemenea carcinom in situ.
Preinvaziv
Stadiul I
Se limiteaza doar la cervix. Stadiul I este divizat in doua stadii IA si IB, bazat pe
cantitatea de tesut tumoral.
- Stadiul IA: in cervix se gaseste doar o parte foarte mica de tesut tumoral care
se observa la microscop. Cancerul nu invadeaza tesutul in adancime mai mult de 5
mm si in intindere mai mult de 7 mm.
- Stadiul IB: cancerul este localizat, poate fi vazut numai la microscop si este mai
adanc de 5 mm si este mai raspandita de 7 mm sau se poate observa si fara
microscop si poate fi mai mare de 4 cm.
Stadiul II
S-a raspandit dincolo de cervix, dar nu in peretele pelvisului. Stadiul II este
divizat in doua stadii IIA si IIB, bazandu-ne pe invazivitatea cancerului.
- Stadiul IIA: cancerul se raspandeste dincolo de cervix pana in cele doua treimi
superioare ale vaginului, dar nu si in tesuturile din jurul uterului.
- Stadiul IIB: cancerul se raspandeste dincolo de cervix pana in cele doua treimi
superioare ale vaginului si in tesuturile din jurul uterului.
invazia parametrului
Stadiul III
Cancerul invadeaza treimea inferioara a vaginului si poate invada peretele
pelvisului si nodulii limfatici vecini. Stadiul III include stadiul IIIA si IIIB si se bazeaza
pe gradul de raspandire a celulelor tumorale.
- Stadiul IIIA: cancerul a invadat treimea inferioara a vaginului, dar nu si peretele
pelvin.
- Stadiul IIIB: celulele canceroase s-au raspandit in peretele pelvin si/sau
formatiunea canceroasa s-a marit, astfel incat sa blocheze ureterele (canalele care
fac legatura intre rinichi si vezica urinara). Aceste blocaje pot duce la marirea
rinichilor sau la oprirea functiei lor. Celulele canceroase pot invada si nodulii limfatici
din pelvis.
invazia peretelui uterin si a unui rinichi nefunctional

4
 Stadiul IV
In stadiul IV cancerul invadeaza vezica urinara, rectul sau alte parti ale corpului.
Stadiul IV este divizat in stadiile IVA si IVB in functie de localizarea celulelor
tumorale.
- Stadiul IVA: cancerul este raspandit la vezica urinara sau peretele rectal sau la
nodulii limfatici din pelvis.
- Stadiul IVB: cancerul s-a raspandit dincolo de pelvis si nodulii limfatici pelvieni,
la alte parti ale organismului ca abdomenul, ficatul, tractul intestinal sau plamani.
diseminare la distanta
Cancerul cervical recurent
Cancerul cervical recurent este cancerul care recidiveaza dupa ce a fost tratat.
Cancerul poate recidiva la nivelul cervixului sau in alte zone ale corpului.
http://www.srccjro.org/brosuri/col_uterin.pdf este foarte bine prezentat daca
aveti nelamuriri
Diagnosticul se pune pe baza urmatoarelor investigatii: biopsie, examen
histologic, biopsie directionata, conizatie, chiuretaj endocervical.
Diseminarea tumorala se poate face pe 2 cai:
prin extensie directa sau prin invazie limfatica – la mai multi ganglioni ai unei
statii ( care este specifica postmenopauza prin frecventa ) sau mai multi ganglioni ai
mai mai multor statii.
Tratament:
histerectomie, radioterapir, iradiere pelvina externa, chimioterapie.
Multe dintre neoplasme dau recaderi.
Cancerul endometrial
Etiologie – sstimularea excesiva estrogenica asociata lipsei secretiei ciclice de
progesteron.
Profil – pre, post menopauza, cu obezitate, DZ, + nulipara, menarha precoce
sau menopauza tardiva.
Tip 1 – se dezvolta perimenoopauzal – hiperestrogenemie.
Debut – hiperplazie endometrialacu progresare spre carcinom.
Tip 2 - apare in cazul femeilor care nu prezinta hiperestogenemie, nu au
hiperplazie, iar carcinomul se dezvolta pe endometru atrofic, postmenopauza.
Factorii de risc: menopauza peste 52 de ani, nulipare, specificitatea frecvanta a
instalarii postmenopauza, infertilitatea, obezitatea, DZ, contraceptive orale sau
intrauterin.
Se administreaza TAMOXIFEN.

5
 Hiperplazia endometriala
poate fi:
a.- chistica,
b.- complexa – adenomatoasa,ambele fiind benigne.
c.- atipica, precanceroasa, autentica.
Simptome (ptr. diagnostic):
-sangerari postmenopauzale – factor de risc
cand apar hidroreea, leucoreea sau piometria este tardiv deja.
Ca investigatii se fac:
- biopsia endometriala,
- histeroscopia ptr. stabilirea sediului si evolutia hiperplaziei,
- sonografia pentru masurarea grosimii endometriale si diagnosticare in anomalii
endometriale (normal 2 – 3 mm, postmenopauza – 4 – 5 mm).
- citologie cervico-vaginala
Stadiile in evaluarea neoplasmului endometrial sunt pe foaie fotocopiata.
Clasificarea histologică
A. Carcinomul endometrioid
1. Adenocarcinom tipic
a. viloglandularb. secretorc. cu celule ciliate
2. Adenocarcinom cudiferenţiere scuamoasă
a. adenocacinom cu meta-plazie scuamoasă(adenoacantom)
b. carcinom adenoscuamos
B. Adenocarcinomul seros
C. Adenocarcinomul cu celule clare
D. Adenocarcinomul mucinos
E. Carcinomul scuamos
F. Carcinomul mixt
G. Carcinomul nediferenţiat

Stadializarea clinică FIGO1971

• Stadiul 0 - carcinomul in situ. El corespunde situaţiilor în careexistă doar
suspiciune histologică de malignitate dar care înprezent este tot mai puţin inclus în
statistici.
• Stadiul I. - Leziunea este limitată la corp:
• Ia: lungimea cavităţii uterine nu depăşeşte 8 cm
• Ib: lungimea cavităţii uterine peste 8 cm

6
 • Stadiul II. - Leziunea extinsă la col
• Stadiul III. - Leziunea extinsă în afara uterului (dar nu depăşeşte pelvisul)
• Stadiul IV. - Invazia extrapelvină sau a vezicii şi/sau a rectului
luat de pe net - http://www.scribd.com/doc/36049455/Cancer-de-Endometru
Tratament:
Histerectomie cu anexectomie bilaterala + limfadenectomie, acolo unde este
cazul.
CT, chimioterapie, Doxorubicina, Cislatin, tratament hormonal – Dopo - Provera,
Oxiprogesteron. In stadiile 1A si 1B prognosticul este mai bun.
Cancerul de ovar
In tumorile benigne, celulele epiteliale sunt primar chistice, iar cele stromate sunt
solide.
In malignizare, apar 2 aspecte microscopice: atipicelulare si invazia stromei de
elementele celulare.
Chistul ovarian este o colectie anormala de lichid, delimitata de o membrana si
situata in interiorul unui ovar.
Diferite tipuri ale chistului de ovar:
- Chistele functionale reprezinta 90% dintre cazuri. Ele rezulta dintr-o
hiperfunctionare a hormonilor care regleaza ovarul.
- Chistele organice, de cauza necunoscuta, cuprind chistul dermoid, format
dintr-o structura celulara identica cu cea a pielii, chistul mucoid sau mucinos,
provocat de o secretie locala de mucina (substanta de consistenta unei paste) si
chistul seros (de continut mai fluid).
Chistul este seros simplu este sidefiu, inlocuieste partial pana la total ovarul si in
general se formeaza unilateral.
Chistul mucinos este mare, gelatinos, vascos, galben iar prin ruperea lui se
produce pseudomixomul peritoneal, gelatinos, iar celulele afectate produc in
continuare mucus, prin proliferare.
Chistul dermoid este o tumora embrionara, apare bilateral in 15-20% din cazuri si
masoara intre 5 si 10 cm diametru. Este rotunda, avand suprafata neteda, lucioasa,
de culoare gri-cenusie. Pe sectiune, tumora apare in general uniloculara si contine
un material sebaceu, vascos, galbui in care se gasesc smocuri de par si dinti.
Microscopic se intalneste o mare varietate de tesuturi; cel mai frecvent se gasesc
structuri care normal se afla deasupra diafragmului: piele, par, dinti, epiteliu
respirator, cartilaj, glande salire, pilo-sebacee, tesut nervos. Apare la copii si este
pedicular. Mai este numit teratom chistic, o tumora congenitala cu tesuturi multiple,

7
adesea chistica sau compusa dintr-o parte chistica si alta solida, fara vreun raport
de structura cu organele sau sediul sau de dezvoltare, format din cele 3 foite
embrionale.
Chisturile formeaza tumori prin compresiune in organele invecinate, se pot
asocia cu fibrom, ascita, hidrotorax.
Ca si complicatii pot apare torsiune, compresiunea, ruptura, hemoragia, infectia,
edemul acut sau transformarea maligna.
Limita dintre benign si malign este foarte imprecisa, dar exista semne clinice de
delimitare: varsta > 40 de ani, cresterea in volum a tumorii, fixitatea, duritatea
tumorii, ascita.
Tratamentul este chirurgical.
Factorii de risc :
- varsta 50 – 55 de ani sau peste 65 de ani,
- genetic – sindrom de cancer de colon,
- cancer ovarian familial,
- cancer ovarian sau de san familial.
Diseminarea se face:
- prin implantarea ( rupere) la suprafata peritoneu,
- hematogena,
- metastazare limfatica,
- prin contiguitate, din aproape –n aproape.
Tipuri:
- tumori epiteliale,
- tumori stromale,
- tumori germinale.
Nu exista screening specific
Examen clinic ginecologic, marker tumoral CA 125, ultrasonograma, cea mai
evolauata in prezent, moderna, buna.
Diagnosticul se face pe baza anamnezei, citologie a lichidului de ascita, markeri
tumorali, laparotomie, sonografie, examinarea abdominala si a pelvisului.
Semne si simptome:
disconfort abdominal, plenitutidine, eructatii, diminuarea apetitului, durere,
sangerari din diverse motive, ascita cu celule maligne care este o manifestare
tardiva.
Tratamentul este chirurgical, radiologic, chimioterapie, polichimioterapia si in
functie de evolutia individuala. Medicamentos – Paclitaxel, Carboplatin.