CANCERUL

COLULUI UTERIN

Conf. Dr. Dorin Grigoraş

 Frecvenţa
 S-a diminuat în ţările cu o organizare medico-
sanitară modernă datorită:
 Posibilităţilor de depistare precoce activă a stărilor
precanceroase (displazii, CIN)
 Tratării eficace a stărilor precanceroase
 Diagnosticării cancerului de col, în faze incipiente
curabile
 Etiopatogenie
 Infecţiile virotice cu Papiloma virus şi în mai
mică măsură cu Herpes virus
 Epiteliul cervical al femeii tinere inadecvat
traumatismului sexual răspunde adesea prin
procese displazice
 Incriminarea “poluării sexuale” (frecvenţa
cancerului de col uterin la prostituate, la femei
cu activitate sexuală)
 Istoria naturală a
cancerului de col uterin

 Infecţii genitale (în special virotice)

 Modificări displazice (CIN gradul I, II, III)
 Cancerul intraepitelial (stadiul 0)
 Cancerul cervical invaziv cu propagare
locoregională şi metastazare limfatică
 Anatomie patologică
 Localizarea primitivă
 Este, în general, porţiunea intravaginală, suprafaţa colului
 Mai rar, intracervical
 Macroscopic
 Forma vegetantă (papilară)
 Forma ulcerată, erozivă
 Forma modulară
 Forma endocervicală de obicei ulcerativ-proliferativă
 Forma skiroasă, cu col scleros, atrofic sau hipertrofic
 Microscopic
 95% - epiteliom pavimentos spino- sau bazo-celular,
radiosensibil
 5% - epiteliom cilindric glandular sau medular, radiorezistent
 Diagnosticul cancerului cervical
Examen clinic: leziune vizibilă cu ochiul liber
Exofitic Endofitic(ulcerativ) Polip cervical malignizat

Examinările paraclinice
Biopsia -obligatorie pentru diagnosticul de certitudine, reprezentând totodată
un document necesar instituirii tratamentului oncologic
Evoluţia cancerului de col, din punct
de vedere anatomopatologic
 Stadiul 0 = cancerul histologic limitat, intraepitelial, care nu a
invadat membrana bazală a epiteliului cervical
 Stadiul I = cancerul strict limitat la colului uterin care rămâne
perfect mobil; în 8-15% din cazuri pot exista localizări
inaparente în parametre sau ganglioni
 Stadiul II = cancerul colului uterin parţial extins în ţesutul
parametrial juxtacervical, ½ superioară a vaginului, corpul
uterin (asociate sau izolate)
 Stadiul III = extensia procesului neoplazic în parametre până
la peretele bazinului, până la 1/3 inferioară a vaginului, sau
numai la nivelul ganglionilor limfatici pelvini
 Stadiul IV = invazia masivă a ţesuturilor periuterine şi invazia
izolată sau concomitentă a vezicii, rectului.
Pot apare metastazele la distanţă (excepţionale)
 Fiziopatologie
 Evoluţia locală nemanifestă îndelungată face
imposibilă diagnosticarea leziunii mult timp
 Apariţia primelor simptome –metroragii, leucoree–
este legată de extinderea leziunii şi infectarea ei
 Apariţia durerilor este legată de invazia ţesutului
parametrial, cu interesarea elementelor nervoase ale
plexurilor nervoase
 Tulburările generale organice sunt cauzate, mai ales,
de interesarea elementelor anatomice vecine,
caracteristică invaziei locoregionale a acestui
neoplasm
 Fiziopatologie
 Interesarea ureterelor în segmentul lor terminal
duce la stază retrogradă, hidronefroză, infecţie,
alterare anatomică şi insuficienţă renală
 Interesarea vezicii dă tulburări micţionale,
fistule vezico-uterine, cervicale, vaginale
 Invazia rectului dă tulburări de defecaţie,
fistule genito-rectale, infectarea neoplasmului
 Anemia este mai frecvent secundară,
hemoragică decât toxică neoplazică
 Simptomatologie
 Stadiul 0
 Lipsit de simptomatologie subiectivă
 Simptomatologia subiectivă este necaracteristică,
asemănătoare cu a unei cervicite sau leziuni banale
de col
 Diagnosticul se pune pe asocierea tuturor
explorărilor şi, în special, biopsia seriată spaţial şi
uneori în timp
 Simptomatologie
 Stadiul I – adesea lipsit de manifestări subiective; formele
vegetante şi ulcerate pot să prezinte metroragii şi
leucoree, mai rar dureri
 Metroragia = nu are legătură cu menstruaţia, se prezintă în
general cu sânge cu cheaguri; oarecum caracteristică este
metroragia provocată, chiar minimă, de un contact sexual, TV,
irigaţii
 Leucoreea = apare legată de o leziune cervicală deschisă; în
general, survine cronologic mai târziu decât metroragia; lasă de
obicei pete cu lizereu cenuşiu pe lenjerie; în formele mai
avansate poate deveni fetidă, sanghinolentă
 Durerea = în general absentă; când există, este necaracteristică,
surdă, difuză, o senzaţie de greutate pelvină
 Carcinomul cervical

Col normal Col cu leziune malignă

Orice sângerare cu caracter provocat neritmată de

menstruaţie, la o femeie în perioada activă genitală,
este un simptom de alarmă
 Investigaţii

 Investigaţii utilizate în stadiul 0 şi I

 Examenul local abdomino-vaginal şi cu speculul
 Examenul citologic vaginal şi cervical
 Colposcopia: mozaic, leucoplazii, atipii, modificări
vasculare
 Biopsia = diagnosticul de certitudine
 Diagnosticul displaziilor (CIN)
Ex. citologic Babeş-Papanicolaou* (Pap-testul sau citotestul)
metodă de examinare a celulelor recoltate de la nivelul colului şi vaginului
poate identifica infecţia cu HPV, inflamaţia, celulele anormale sau celulele
canceroase
se utilizează ca metodă de screening, graţie Programelor Naţionale

Indicaţiile Pap-testului:
toate femeile odată cu debutul
vieţii sexuale sau începând cu
vârsta de 18 ani
examenul trebuie efectuat o dată
pe an
Această metodă nu localizează
cancerul, ci are valoare pentru
stabilirea diagnosticului

*Descoperit în 1927 de A. Babeş şi C. Daniel şi completat de George Papanicolaou, 1943

 Condiţii de prelevare
Cremele vaginale 1 săptămână
-Duşurile intravaginale 48 ore
Contactul sexual 24 ore
 Colposcopia
Este o metodă ce permite vizualizarea mărită (de 10 până la 40 de
ori) cu ajutorul unui microscop binocular a leziunilor colului,
vaginului şi vulvei şi efectuării biopsiei ţintite

Colposcop în limba greacă: Kolpos = vagin, skopein = examinare

Chiuretajul endocervical
 Biopsia
Este necesară pentru
diagnosticul de certitudine şi
de apreciere a severităţii
leziunilor displazice
Reprezintă recoltarea
(ciupirea) de fragmente din col
de la nivelul zonei suspecte
lezionale
Anestezia nu este obligatorie
Risc de sângerare
 Simptomatologie
 Stadiul II
 Agravarea simptomatologiei subiective din stadiul I
 Examenul obiectiv apreciază evoluţia leziunilor cervicale în
parametru, cu indurarea acestuia (TV), invadarea corpului
uterin sau a porţiunii superioare a vaginului
 Stadiul III
 Parametrele sunt invadate până la peretele bazinului, uterul îşi
pierde mobilitatea, vaginul şi corpul uterin sunt invadate în
grad diferit
 Durerea este constantă şi intensă
 Simptomatologie
 Stadiul IV
 Durerile se menţin intense, leucoreea şi metroragia
se pot accentua
 Apar simptome legate de invazia organelor de
vecinătate
 Starea generală este profund alterată
 Local se constată fixarea într-un bloc dur neoplazic
a întregului pelvis
 Cisto- şi recto-scopia pot fi utile
 Diagnostic pozitiv
(simptomatologie şi investigaţii)
 Uşor de pus în fazele avansate ale leziunii
 Metoda examinărilor ginecologice în masă, a
examenelor periodice genitale a femeilor, este
singura metodă capabilă să depisteze cancerele
de col incipiente
 Stadializarea clinică (FIGO)
 Stadiul 0 – carcinom in situ sau carcinom
intraepitelial
 Stadiul I – carcinomul este strict limitat la cervix
 Stadiul IA – carcinom preclinic, leziunea fiind
microscopică
 Stadiul IA1 – epiteliul neoplazic invadează stroma în unul
sau mai multe locuri pe o adâncime până la 3 mm de la
membrana bazală, fără infestare limfatică sau vasculară
 Stadiul IA2 – leziunea neoplazică nu trebuie să depăşească
5 mm de la membrana bazală în adâncime, iar pe orizontal
până la 7 mm
 Stadiul IB – leziune mai mare decât se încadrează în stadiul
IA2, care poate fi vizibilă cu ochiul liber, dar care nu
depăşeşte colul
 Stadializarea clinică (FIGO)

 Stadiul II – invazia vaginului până la 1/3

caudală şi/sau a parametrelor, fără a ajunge la
peretele excavaţiei
 Stadiul IIA – invazia vaginului până la 1/3 caudală
fără invazia parametrelor
 Stadiul IIB – invazia parametrelor fără a ajunge la
peretele excavaţiei
 Stadializarea clinică (FIGO)
 Stadiul III – invazia 1/3 caudale a vaginului
şi/sau a parametrelor până la peretele
excavaţiei; indiferent de invazia parametrelor
sau a vaginului, se încadrează în stadiul III
toate cazurile care prezintă ureterohidronefroză
sau rinichii mut urografic (cu excepţia unor
cazuri de altă patologie preexistentă)
 Stadiul IIIA – invazia 1/3 caudale a vaginului
 Stadiul IIIB – invazia parametrelor până la peretele
excavaţiei
 Stadializarea clinică (FIGO)

 Stadiul IV – extensie în afara aparatului genital

 Stadiul IVA – interesarea vezicii urinare şi/sau a
rectului
 Stadiul IVB – metastaze la distanţă sau boală în
afara pelvisului
Stadializare (DC Morton)
 Conizaţia cervicală este obligatorie pentru
evaluarea corectă a profunzimii şi suprafeţei
ocupate de microinvazia neoplazică
 La pacientele la care, pe baza testului
Papanicolaou, se suspectează un cancer invaziv
în stadiul precoce, iar cervixul are aspect
macroscopic aparent normal, examenul
colposcopic este obligatoriu
 Biopsiile dirijate colposcopic permit stabilirea
diagnosticului de invazie francă, astfel încât
conizaţia diagnostică nu mai este necesară, iar
tratamentul poate fi urmat fără întârziere
 Tratament
Radical (curativ) radio-chirurgical
Paliativ medical, radioterapic şi chirurgical
Tratamentul curativ – cele 2 modalităţi de
tratament primar sunt: intervenţia chirurgicală
şi radioterapia
 Stadiul 0

 Amputaţia de col
 Dacă femeia are copii: histerectomia totală cu/fără
păstrarea anexelor
 Tratament curativ
 Stadiul I-II – considerate cancere de col uterin operabile
 Stadiul IA - carcinom microinvaziv
 IA1
 Conizaţia terapeutică (pentru menţinerea capacităţii reproducătoare)
 Fără invazia spaţiului limfo-vascular – histerectomie extrafascială fără excizie
ganglionară
 Cu invazia spaţiului limfo-vascular – histerectomie extrafascială sau radicală
modificată cu excizia ganglionilor limfatici pelvieni
 IA2 – histerectomie radicală modificată cu limfadenectomie pelviană
 Stadiul IB – histerectomie radicală cu limfadenectomie pelviană
 Stadiul IIA - histerectomie radicală cu limfadenectomie pelviană
şi evoluarea ganglionilor limfatici para-aortici
 Stadiul III-IV – aparţin metodelor paleative; sunt
considerate incurabile
Chirurgia, ca unică metodă de tratament, este rezervată
numai pacientelor cu boală în stadiul I şi IIA
 Complicaţii postoperatorii
 Complicaţii urinare
 Traumatizarea şi lezarea plexului hipogastric,
vezical cu apariţia de retenţii de urină, tulburări
sfincteriene
 Tulburări de vascularizaţie a vezicii, celulita
pelvină cu cistită şi pericistită
 Tulburări funcţionale şi anatomice ale ureterelor
 Distensie uretero-bazinetală, hidronefroză, infecţie
 Complicaţii rectale: atonia ampulei rectale
 Complicaţii postoperatorii

 Complicaţii hemoragice şi infecţioase

 Celulită pelvină difuză
 Hematom pelvin subperitoneal
 Flebită postoperatorie
 Complicaţii tardive – fistule vezicale sau ureterale
 Tratament curativ
 Radioterapia postoperatorie la pacientele cu
factori de risc înalt
 Metastazele în ganglionii limfatici pelvieni
 Invazia ţesutului paracervical
 Invazia cervicală profundă
 Margini chirurgicale pozitive
 Chimioterapia neoadjuvantă
 Pentru a micşora dimensiunea tumorii înainte de
histerectomia radicală sau de radioterapie
 Se utilizează: Cisplatin, Vinblastină, Bleomicină
 Tratament curativ
 Radioterapia
 Poate fi utilizată în toate stadiile bolii
 Planul tratamentului prin iradiere constă dintr-o
combinaţie între:
 Teleterapie externă pentru tratarea ganglionilor
regionali şi reducerea dimensiunii tumorii primare
 Brahiterapie intracavitară pentru amplificarea
răspunsului la nivelul tumorii centrale
 Tratamentul pe stadii
Modalităţi de radioterapie
externă intracavitară (cesium) – endocervical
 Tratamente paleative
(stadiul III-IV)
 Tratamentul hemoragiilor mari
 Tamponament vaginal hemostatic (de urgenţă)
 Ligatura arterelor hipogastrice
 Ligatura arterelor hipogastrice, pediculului lombo-
ovarian şi ligamentului rotund
 Tratamentul stazei urinare constituite
 Nefrostomia
 Uretero-colostomia Coffey
 Tratamente paleative
(stadiul III-IV)

 Tratamentul durerii
 Analgezice, opiacee
 Tratamentul de întârziere a dezvoltării -
radiumroentgenterapia
 Evoluţie. Prognostic
 Cancerul de col uterin invaziv netratat duce
obişnuit la exit în 12-24 luni, în general prin
invazia regională, complicaţii
 După operaţie, recidivele apar în mod obişnuit
până la 3 ani
 Curabilitatea diferă în funcţie de:
 Stadiul în care s-a aplicat tratamentul
 Metoda utilizată
 Tipul histopatologic de leziune
 Prognostic
Este în funcţie de stadiul bolii
Tumoră limitată la col (supravieţuire la 5 ani: 85%), în cazul afectării
limfonodulilor pelvini, supravieţuirea la 5 ani scade la 30-35%

Supravieţuirea la 5 ani pe stadii (%)

Ia = 98
Ib = 90
IIa = 83
IIb = 67
IIIa = 45
IIIb = 36
IVa = 14
IVb = 4
Cancerul de col uterin şi sarcina

 În timpul sarcinii, cancerul îşi încetineşte

evoluţia sau chiar este stagnat
 Este unanim admisă rapida dezvoltare a
cancerului în lehuzie
 CANCERUL
CORPULUI UTERIN
Dr. Dorin Grigoraş
Şef de Lucrări
Cancerul corpului uterin este reprezentat de 3
varietăţi distincte

 Sarcomul uterin – greu de diferenţiat clinic de

un fibromiom; diagnosticul se precizează doar
histopatologic
 Corioepiteliomul – tumoră derivată din
trofoblast
 Carcinomul endometrial – în prezent, cel mai
frecvent cancer genital al femeii în ţările
civilizate
 Etiopatogenie
 Efectul favorizant al estrogenilor – femeile cu
antecedente hiperestrogenice naturale
 Menarha precoce, menopauza tardivă
 Nuliparitatea, sterilitatea, infertilitatea
 Ciclurile anovulatorii sau induse terapeutic prin
estrogeni, androgeni, tamoxifen, contracepţie secvenţială
 Stări patologice determinând sau însoţite de
hiperestrogenie: obezitatea, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterială, tumori uterine, hiperplazia
endometrială, cancere de colon, hepatopatii,
hipersuprarenalism
 Anatomie patologică
 Într-un prim stadiu, tumora este localizată la
nivelul endometrului, în special în zona fundică
a uterului, invazia în profunzime şi a organelor
vecine fiind relativ tardivă
 Clasificarea histologică a cancerului
endometrial:
 Adenocarcinomul endometroid (80%)
 Adenocantom
 Adenocarcinom papilar
 Carcinom mixt adenoscuamos
 Carcinom cu celule clare
 Simptomatologie
 Carcinomul endometrial apare cel mai frecvent la femei
aflate în a 6-a sau a 7-a decadă de viaţă
 În stadiul I-II:
 Înainte de menopauză, se manifestă mai întâi prin menoragii,
între perioadele menstruale persistând o leucoree sanghinolentă,
abundentă, accentuată de ortostatism
 După menopauză, apariţia de scurgeri sanghinolente trebuie să
pună în mod constant problema unui cancer de corp uterin; la
început scurgerea este hidroreică sanghinolentă, apoi, în urma
unui efort, apare o hemoragie ce creşte ca intensitate şi se
permanentizează, cu mici întreruperi
 Durerea apare mai târziu şi are un caracter de colică intermitentă,
paroxistică, explicată prin tendinţa de eliminare a conţinutului
uterin (cheaguri etc.)
Aproximativ 90% dintre femeile cu carcinom endometrial
au ca unic motiv de prezentare la medic o sângerare uterină
sau o secreţie vaginală anormală
Cauzele sângerărilor uterine în postmenopauză sunt:
Atofie endometrială (60-80% din cazuri)
Terapia de substituţie estrogenică (15-25% din cazuri)
Polipii endometriali (2-12% din cazuri)
Hiperplazia endometrială (5-10% din cazuri)
Cancerul endometrial (10% din cazuri)
Sarcomul uterin
 Simptomatologie
 În stadiul III-IV:
 Tumora invadează organele vecine – parametre,
ovare, rect, vezică  metastaze limfatice şi
sanguine
 Hemoragia şi secreţia sero-purulentă, fetidă sunt
aproape continue
 Durerea este violentă şi permanentă
 Invazia organelor vecine explică polakiuria,
tenesmele, constipaţia
 Metastazele la distanţă dau manifestări viscerale
 Diagnostic pozitiv
(simptomatologie + investigaţii)
 Investigaţii
 Examenul ginecologic
 Nu furnizează date concludente, colul uterin este atrofic, iar
corpul uterin poate fi de dimensiuni normale sau chiar atrofic
 Comprimarea uterului în timpul examinării poate determina o
scurgere sanguină mai abundentă (metroragia provocată
Aburel)
 Histerometria arată de obicei o cavitate uterină alungită
 Chiuretajul uterin biopsic confirmă constant diagnosticul
 Histeroscopia permite explorarea vizuală optică a
cavităţii uterine şi dirijarea biopsiei
Diagnosticul de cancer endometrial se bazează pe biopsia
endometrială, care poate fi efectuată prin:
Aspiraţie, cu ajutorul canulelor înguste de plastic (acurateţe de
90-98%)
Histeroscopie (identifică polipii endometriali şi mioamele
submucoase)
 Dilatarea colului şi chiuretaj uterin
Dacă se suspectează o patologie a cervixului se efectuează
şi chiuretaj endocervical
Testul Pap este nesigur, deoarece numai 30-50% din
pacientele cu cancer endometrial prezintă rezultate anormale
Ultrasonografia transvaginală poate fi un adjuvant util în
selectarea unor paciente pentru examinări suplimentare
(endometru mai gros de 5mm, o masă endometrială polipoidă
sau o colecţie lichidiană în interiorul uterului)
 Diagnostic pozitiv
(simptomatologie + investigaţii)
 Investigaţii
 Histerografia cu substanţe de contrast permite
localizarea leziunii şi dirijarea biopsiei
 Ecografia cu sondă exploratorie abdominală şi vaginală
(metoda de screening la femeile în postmenopauză)
 În mod normal, la femeia în postmenopauză endometrul este
liniar, atrofic, omogen, cu o grosime de < 5 mm
 La o grosime a endometrului între 5 şi 9 mm este obligatoriu
chiuretajul uterin biopsic (suspect cancer endometrial)
 Grosimea endometrului > 10 mm = cancer endometrial cu
certitudine
 Stadializarea chirurgicală FIGO
 Stadiul I
 IA = tumoare limitată la endometru
 IB = invazie a mai puţin de ½ din miometru
 IC = invazie a mai mult de ½ din miometru
 Stadiul II
 IIA = afectare limitată la glandele endocervicale
 IIB = invazia stromei cervicale
 Stadiul III
 IIIA = tumora invadează seroasa şi/sau anexa şi/sau citologie peritoneală
pozitivă
 IIIB = metastaze vaginale
 IIIC = metastaze la nivelul ganglionilor pelvieni şi/sau para-aortici
 Stadiul IV
 IVA = invazie tumorală la nivelul mucoasei vezicale şi/sau intestinale
 IVB = metastaze la distanţă inclusiv la nivelul ganglionilor intraabdominali
şi/sau inghinali
Asocierea cancerului endometrial
şi ovarian
 Este cea mai frecventă asociere de neoplasme genitale, având
o incidenţă de 1,4-3,8%.
 Cel mai frecvent, atât cancerul endometrial, cât şi cel ovarian
reprezintă adenocarcinoame endometroide bine diferenţiate, de
grad scăzut, care au prognostic favorabil.
 De cele mai multe ori, pacientele se află în premenopauză şi
prezintă sângerare uterină anormală, cancerul ovarian fiind
descoperit accidental.
 Aproximativ 29% din pacientele cu adenocarcinom ovarian
endometroid prezintă cancer endometrial asociat
 Evoluţie. Prognostic
 Evoluţia este, în general, lentă (în mod particular
a cazurilor caracterizate de o relativă benignitate)
 Prognosticul depinde de:
Vârstă – femeile tinere au un Afectarea anexelor
prognostic mai bun decât cele Metastaze ganglionare
vârstnice Tumora intraperitoneală
Tipul histologic Dimensiunea tumorii
Gradul histologic Situaţia receptorilor hormonali
Invazia miometrială Ploidia ADN/indexul
Invazia spaţiului limfo-vascular proliferativ
Extensia la istm – cervix Amplificarea/exprimarea
oncogenelor
 Evaluarea premergătoare
instituirii tratamentului
Este necesară în scopul determinării metodei optime de
intervenţie.
 Istoricul complet şi examenul fizic
 Sunt de cea mai mare importanţă. Pacientele cu carcinom
endometrial sunt adesea vârstnice şi obeze şi prezintă diferite
afecţiuni medicale, precum diabetul zaharat şi HTA
 Trebuie investigate:
 Simptomele anormale, ca de exemplu tulburările urinare sau
intestinale (sângerări oculte şi scaun)
 Metastazele ganglionare sau la distanţă
 Extinderea locală a tumorii în pelvis (cervix, parametre)
 Prezenţa maselor abdominale
 Investigaţii paraclinice
şi de laborator
 Obligatorii (de rutină)
 Radiografia toracică (excluderea metastazelor pulmonare şi
evaluarea statusului cardiorespirator)
 EKG
 Hemoleucograma completă şi numărul trombocitelor
 Examenele biochimice ale serului (inclusiv testele pentru
funcţia renală şi cea hepatică)
 Grupa sanguină
 Examenul urinii
 Facultative (dacă sunt dictate de simptomatologia
pacientei, examenul fizic sau rezultatul de laborator)
(1) Ultrasonografia
(2) RMN
(3) Cistopexie
(4) Proctosigmoidoscopie
(5) Urografia i.v.
(6) Clisma baritată
(7) C.T. abdominală şi pelviană
(8) CA-125 seric:
 CA-125 este crescut la 80% din pacientele cu cancer ovarian epitelial
avansat
 -Prezintă niveluri crescute la majoritatea pacientelor cu cancer endometrial
avansat sau metastatic
 -Determinarea sa preoperatorie poate fi utilă în aprecierea stadiului
chirurgical, iar în cazul în care este crescut, poate servi ca marker tumoral
în evaluarea răspunsului la tratament
 Tratament
Principii terapeutice
Tratamentul chirurgical
Histerectomia totală abdominală cu anexectomie bilaterală este
procedura chirurgicală de elecţie în cancerul endometrial.
Procedura chirurgicală trebuie să includă:
Recoltarea unei probe de lichid peritoneal pentru evaluarea citologică
Explorarea abdomenului şi a pelvisului, pentru evaluarea: diafragmului,
ficatului, omentului, ganglionilor limfatici paraaortici şi pelvieni, uterului şi
anexelor. Orice leziune suspectă trebuie biopsiată
Ganglionii măriţi de volum sau suspecţi impun excizie în vederea
examenului histologic
Uterul extirpat este deschis în sala de operaţie pentru evaluarea:
Dimensiunilor tumorii;
Profunzimii invaziei miometriale;
Extinderii cervicale a tumorii
 Tratament
Histerectomia vaginală poate fi luată în considerare la pacientele
cu prolaps uterovaginal avansat, obeze, cu status medical precar
 Dezavantaje:
 dificultatea tehnică de efectuare a anexectomiei bilaterale
 imposibilitatea explorării abdominale
 Din 1992, este posibilă realizarea histerectomiei vaginale
asistată laparoscopic, ceea ce permite anexectomia bilaterală,
prelevarea de ganglioni limfatici şi de lichid peritoneal,
explorarea abdomenului
Histerectomia radicală, cu îndepărtarea parametrelor şi a
porţiunii superioare a vaginului, precum şi cu limfadenectomia
pelviană poate fi luată în considerare în cazul extensiei
cervicale
Radioterapia
Intervenţia chirurgicală, urmată de radioterapie, este cea mai
larg acceptată metodă de tratament al cancerului endometrial în
stadiu precoce
Totuşi, aproximativ 5-15% din pacientele cu cancer endometrial
prezintă afecţiuni medicale severe, cu imposibilitatea aplicării
tratamentului chirurgical. Deşi există un acord general în ceea
ce priveşte necesitatea iradierii intracavitare pentru obţinerea
unui control local adecvat, indicaţiile iradierii externe în
tratamentul iniţial al cancerului endometrial nu sunt pe deplin
stabilite (afectarea cervixului, diseminarea extrauterină
pelviană)
Tratamentul adjuvant postoperator
Trebuie să se bazeze pe factorii de prognostic determinaţi prin
stadializare chirurgicală şi anatomopatologică
Din punctul de vedere al tratamentului, pacientele pot fi clasificate în
trei categorii:
Paciente cu risc scăzut (incidenţă scăzută a recăderilor)
Sunt cele aflate în stadiul I a G1, G2
Nu necesită tratament postoperator, intervenţia chirurgicală
singură fiind considerată un tratament adecvat
Supravieţuirea este de 96%
Pacientele cu risc intermediar (rată scăzută de vindecare prin
tratament chirurgical, dar care pot beneficia sau nu de tratamente
adiţionale)
Sunt pacientele aflate în stadiile I şi II
În stadiul II cancerul endometrial afectează cervixul uterin, fie
prin contiguitate, fie prin diseminare limfatică
Stabilirea preoperatorie a gradului de afectare a cervixului este
dificilă
Chiuretajul endocervical prezintă rate relativ ridicate de rezultate
fals pozitive (50-80%) şi fals negative
Planul terapeutic trebuie să conţină 3 aspecte:
a). îndepărtarea chirurgicală a uterului
b). tratamentul chirurgical şi radioterapic al metastazelor în
ganglionii limfatici pelvieni, prezente în 36% din cazuri
c). evaluarea şi tratarea bolii extrapelviene
Au fost folosite 3 căi principale în tratamentul cancerului
endometrial în stadiul II:
a). Histerectomie radicală, anexectomie bilaterală şi
limfadenectomie pelviană
b). Radioterapie, urmată de tratament chirurgical (iradiere
pelviană externă şi iradiere intracavitară, urmată la 6
săptămâni de histerectomie totală cu anexectomie bilaterală).
Această combinaţie este cea mai frecventă şi a dus la o rată de
supravieţuire la 5 ani de 60-80%
c). Intervenţie chirurgicală urmată de iradiere pelviană şi
iradiere vaginală, care a condus la rezultate foarte bune
În caz de citologie pozitivă (stadiul III a), pacientele
pot beneficia de administrarea intraperitoneală a P32
(poate determina complicaţii intestinale severe dacă este
asociat cu radioterapia externă), precum şi a compuşilor
progesteronici
Compuşii progesteronici au fost utilizaţi cu succes în
tratamentul cancerului endometrial metastatic
Datorită acestui efect, tratamentul cu compuşi
progesteronici a fost încercat pentru a reduce riscul
recidivelor în caz de citologie peritoneală pozitivă
Pacientele cu risc înalt
Sunt cele aflate în stadiile III şi IV
Aproximativ 7-10% din totalul carcinoamelor endometriale se
află în stadiul clinic III, iar 3% în stadiul IV.
Tratamentul chirurgical în stadiul III este indicat pentru:
a determina natura unei mase anexiale prezente;
a evalua extensia tumorală şi a îndepărta, dacă e posibil,
masa tumorală. Dacă pacientele nu prezintă invadare masivă
parametrială se practică histerectomia totală cu anexectomia
bilaterală, urmată de radioterapie pelviană şi vaginală.
În stadiul IV, tratamentul trebuie individualizat. De obicei,
tratamentul presupune o combinaţie a tratamentului chirurgical
sau chimioterapie sistemică (cisplatin, doxorubicină şi
ciclofosfamidă).
Obiectivul intervenţiei chirurgicale şi al radioterapiei este de a obţine
controlul local al bolii, respectiv de a reduce severitatea sângerărilor.