FIZIOTERAPIA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE 1.

Introducere Secolul XX, mai ales n a doua jumtate, a fost marcat de mari modificri n structura i dimensiunea populaiei n ntreaga lume, ca urmare a mai multor fenomene socio-economice cu implicaii globale: dezvoltarea industrial, dezvoltarea transporturilor, mari migraii ale populaiei ntre diverse zone ale globului, dar i ntre mediul rural i urban. onsecinele au constat n modificarea profund a stilului de via, a tipului de activitate, a alimentaiei, creterea sedentarismului. !e de alt parte, mbuntirea asistenei medicale i apariia antibioticelor au dus la scderea i eradicarea unor boli infecioase, scderea mortalitii infantile, creterea speranei de via, dar i la modificarea structurii mortalitii i morbiditii, n sensul creterii afeciunilor dependente de civilizaie "#$%&. Factorii psihosociali i socio-economici au devenit factori majori n creterea prevalenei '() i a bolii coronariene n toate rile, n special n cele est-europene. Stresul, precum i tipul de personalitate au un rol preponderent n determinarea puseelor de '() "*#&. Ereditatea. onform unor studii epidemiologice efectuate pe familiile de +ipertensivi i n special pe gemeni, ereditatea are o contribuie semnificativ, apreciat c+iar la ,%--% . pentru geneza '() eseniale. !rintre alterrile genetice ce se pot transmite sunt semnalate: anomaliile genetice n e/creia sodiului i n transportul ionic transmembranar0 +iperreactivitatea sistemului nervos simpatic ca rspuns la stres0 incapacitatea relativ a unor persoane de a inactiva substanele presoare0 polimorfismul genetic al sistemului renin angiotensin aldosteron "*#&. Vrsta. !revalena '() crete odat cu v1rsta. 2oala este foarte rar nt1lnit la adolesceni i tineri, valorile () ncep1nd s creasc dup ,%-*% de ani. Se apreciaz c '() esenial afecteaz $% . din populaia general, #3 . dintre persoanele care au depit *% de ani i *% . dintre cele peste -% de ani "*%&. 4n studiul 5raming+am riscul populaiei de v1rst medie i al v1rstnicilor de a dezvolta '() atinge 6% . "$6#&. Sexul nu influeneaz '() dec1t n corelaie cu ali factori de risc. Se remarc totui prevalena i severitatea mai mic a () la femei p1n la menopauz, probabil datorit relativei +ipovolemii secundar pierderilor lunare i ca urmare a vasodilataiei indus de estrogeni. 7up v1rsta de 3%--% de ani '() este relativ egal distribuit la cele dou se/e, c+iar cu o uoar predominan la femei "*#&. Aportul alimentar de sare reprezint factorul de mediu cel mai implicat n apariia '(). Studii epidemiologice mari au demonstrat creterea prevalenei '() eseniale n r1ndul populaiilor mari consumatoare de sare n raport cu cele la care acest consum este mic. onsumul crescut de sare constituie un important factor de risc n apariia '() eseniale numai n prezena unor anomalii genetice ale transportului transmembranar de sodiu la nivelul tubului contort distal i celulei vasculare netede, duc1nd la creterea sodiului total n organism i n peretele arterial cu consecine asupra debitului cardiac i a rezistenei vasculare periferice "*#&. 8olul reducerii aportului de sare n controlul '() "observat de apro/imativ $%% de ani& este unanim acceptat, iar g+idurile actuale de tratament recomand reducerea aportului de sare sub *-- grame9zi, msur de prim importan pentru scderea nivelului ()S i

()7. :nele date sugereaz, de asemenea, rolul reducerii aportului de sare n prevenia primar a '() ";#&. )lte componente nutriionale, ca aportul sczut de potasiu, calciu i magneziu au fost asociate cu riscul de '(). (ipul de diet 7)S' "7ietar< )pproac+es to Stop '<pertension&, bogat n fructe i vegetale i srac n grsimi i sare s-a dovedit a reduce semnificativ () "3#&. O ezitatea. 4ntre obezitate i '() e/ist relaii comple/e, care intereseaz mecanismele centrale de reglare vasculo-metabolic precum i rezistena la insulin. ei mai e/pui riscului de a dezvolta '() sunt adulii cu obezitate de tip android, copiii i adolescenii obezi "-$&. '() este mai frecvent n r1ndul obezilor. 8iscul de a dezvolta '() "definit ca ()=$*%96% mm'g& este de $,6-#,6 mai mare n r1ndul obezilor dec1t al normoponderalilor. !revalena '() n r1ndul adulilor cu obezitate este crescut. )stfel, ntr-un studiu efectuat n S:), prevalena '() ajunge la ,;,* . la brbai i ,#,# . la femei la >? @ ,%Ag9m#, fa de $;,#. i respectiv $-,3. la >? B #3 Ag9m# "C')CDS >>> E Cational 'ealt+ and Cutrition D/amination Surve<&. !entru fiecare $% Ag n plus ()S crete cu , mm'g, iar ()7 cu #,, mm'g, cu creterea riscului de cardiopatie isc+emic cu $# . i a riscului de )F cu #* . ">C(D8S)G( E >nternational Stud< on Sodium, !otasium and 2lood !ressure& "*, -;&. Fumatul nu reprezint o cauz propriu-zis de '(), dar poate determina creteri de scurt durat prin vasoconstricia indus de eliberarea crescut de norepinefrin din terminaiile nervoase adrenergice mediat de nicotin. 5umatul crete ns riscul de apariie a complicaiilor cardiovasculare ale '() "*#&. Sedentarismul este o problem de sntate public n continu cretere. )ceasta va avea un impact major asupra prevalenei bolii cardiovasculare aterotrombotice n urmtoarele decade deoarece sedentarismul este frecvent n r1ndul tinerei generaii n multe ri europene. >nactivitatea fizic a devenit o caracteristic a societilor moderne, sc+imbarea stilului de via fiind apanajul ultimului secol "-#&. Se apreciaz c -%-;3 . din populaia lumii, at1t din zonele dezvoltate c1t i n curs de dezvoltare, este reprezentat de sedentari "#%-&. !revalena inactivitii este mare n r1ndul copiilor, activitatea fizic fiind nlocuit cu ore lungi petrecute n faa computerului, frecvent combinate cu alimentaie nesntoas de tip fast food ",$&. 4n aceste condiii, at1t prevalena c1t i severitatea obezitii sunt n cretere duc1nd la sindrom metabolic de insulinorezisten, cu creterea () i apariia, mai t1rziu, a diabetului za+arat tip # "3;, $*$&. Dducaia fizic n coli poate fi punctul de pornire pentru un stil de via activ, mai t1rziu n via, activitatea fizic regulat la tineri protej1nd mpotriva instalrii precoce a aterosclerozei. Hricum, n puine ri copiii au acces la cel puin dou ore de educaie fizic pe sptm1n, mai mult de jumtate dinte adolesceni devenind fizic inactivi dup ce prsesc coala. Sedentarismul dubleaz riscul de a dezvolta boal cardiovascular i crete riscul de '() cu ,% ., de asemenea dubleaz riscul de deces prin cardiopatie isc+emic i accident vascular cerebral. 4n fiecare an, mai mult de # milioane de decese sunt atribuite sedentarismului n lumea ntreag "#%-&.

Dfortul fizic are at1t un efect direct protectiv asupra dezvoltrii leziunilor vasculare c1t i un efect indirect prin influenarea celorlali factori de risc cardiovascular: scderea G7G colesterolului i trigliceridelor, creterea '7G colesterolului, scderea obezitii i a valorilor () ",;&. Sedentarismul e/pune individul la apariia '() cu at1t mai mult cu c1t se asociaz frecvent cu obezitatea. >ndivizii inactivi fizic prezint risc de a dezvolta '() cu ,3-3# . mai mare dec1t cei activi, cu valori mai crescute ale ()S i ()7. !rograme susinute de activitate au relatat reduceri ale ()S i ()7 de cca IJ3 i respectiv -J3mm'g dup ajustarea pentru reducerea ponderal "prin reducerea tonusului simpatic, a rezistenei vasculare periferice, vasodilataiei& "-6, $%-&. Alcoolul. onsumul zilnic de alcool, c+iar moderat, n special de bere i vin, crete valorile tensionale. onsumul de alcool asociindu-se frecvent cu ali factori de risc ai '() "fumat, obezitate, factori psi+oemoionali&, contribuie i la creterea riscului de boal coronarian. 7up unii autori, apro/imativ $% . din '() la brbai poate fi atribuit direct abuzului de alcool ";#&. 4n KCurses +ealt+ stud<L riscul relativ a crescut la $,*-$,6 la femeile ce consumau alcool n cantitate mare, fa de cele ce consum cantiti mici de alcool "#%#&. !omor iditatea, n special ateroscleroza, diateza uric i policitemia crete de #-, ori riscul de apariie a '() datorit unor factori etiopatogenici comuni. 7e asemenea, prevalena '() este de #-3 ori mai mare la diabetici dec1t la nediabetici "*#, ;$&. "ntoleran#a la glucoz, insulinorezisten#a i dia etul zaharat sunt perturbri care se asociaz cu un risc crescut de '() i ateroscleroz, at1t la nivelul morbiditii i mortalitii prin aceste condiii c1t i la nivelul factorilor de risc concomiteni "*#, ;$&. )sociaia )merican de 7iabet ")7)& definete diabetul za+arat dup , criterii: M $. simptome de diabet plus glicemia plasmatic @ #%%mg9dl, msurat n orice moment al zilei, sau M #. glicemia N jeune @ $#-mg9dl, sau M ,. glicemia la # ore @ #%%mg9dl la testul de toleran la glucoz. )7) definete de asemenea ca o categorie intermediar Kalterarea toleranei la glucozL atunci c1nd la testul de toleran la glucoz per os glicemia la # ore este cuprins ntre $*%-#%% mg9dl, iar Kglicemia bazal modificatL atunci c1nd glicemia N jeune se situeaz ntre $$%-$#% mg9dl. 7iabetul za+arat se clasific n dou tipuri majore: tipul $ E caracterizat prin scderea produciei de insulin endogen i tipul # E caracterizat prin insulinorezisten "$;,, #%3&. onform datelor H?S "#%%#& apro/imativ $3% milioane de oameni au diabet za+arat tip #. )ceast cifr se ateapt s se dubleze p1n n #%#3 "6I&. H?S estimeaz c I3 . dintre cei ,%% milioane aduli cu diabet vor tri n rile n curs de dezvoltare "*I&. Se estimeaz c numrul diabeticilor n rile dezvoltate va crete cu *#., de la 3$ milioane n $663, la I# milioane n #%#3. ?ajoritatea populaiei cu diabet za+arat din rile n curs de dezvoltare se estimeaz c va fi cu v1rst cuprins ntre *3--* ani, n timp ce n rile dezvoltate majoritatea vor avea peste -3 de ani "-*&. ?ecanismele prin care diabetul i condiiile metabolice definite ca insulinorezisten contribuie la e/acerbarea '() i a aterogenezei sunt dezbtute de

peste I3 de ani. !e l1ng efectele mediate prin factori de risc cardiovasculari, insulinorezistena este implicat direct n procesul aterogenetic "#$, I;, $%#, $,I, $I*&. )ctualmente, efectele negative cardiovasculare ale obezitii i dereglrii metabolismului glucidic sunt sumate i inserate n conceptul de sindrom metabolic "(abelul $.&. M Condi ii c!inice M M M ontrol inadecvat al glicemiei9rezisten la insulin Hbezitate abdominal M Criterii NCEP ATPIII" @ , din criteriile de mai jos Olicemia plasmatic postprandial @ $$%mg9dl ircumferina abdominal =$%# cm la brbai =;; cm la femei = $3%mg9dl B *%mg9dl la brbai B 3%mg9dl la femei @$,%9;3mm'g Cu a fost inclus M M M Criterii #$O" ontrol inadecvat al glicemiei9rezisten la insulin i @ # alte criterii 7iabet za+arat tip # sau glicemia postprandial @ $$%mg9dl sau scderea toleranei la glucoz 8aport circumferina abdominal9old = %,6% la brbai i = %,;3 la femei sau >? = ,%Ag9m# @ $3%mg9dl B ,3mg9dl la brbai B ,6mg9dl la femei

M M

M M

'ipertrigliceridemia Civelele sczute ale '7Gcolesterol

M M M M

M M M

M M

'ipertensiune arterial ?icroalbuminuria

@ $*%96%mm'g @ #%Pg9min. sau raportul albumin9creatinin @ ,%mg9g T%&e!u! 1.- riteriile de diagnostic n sindromul X metabolic

M M

M M

Sindromul meta olic este o problem de sntate public prin prevalena sa ridicat i prin riscul cardiovascular precoce i major pe care l implic. 4n S:), sindromul metabolic afecteaz peste #- . din populaia adult, apro/imativ 3% milioane de americani, i se asociaz cu creterea riscului de boal aterosclerotic cardiovascular de ,-3 ori "*, 36, 66, $I$&. 'iperglicemia se asociaz de obicei cu obezitatea, statutul socio-economic nefavorabil, greutatea crescut la natere "$**, $*I, $-;&. Ga diabetici, apro/imativ I3 . dintre decese la brbai i 3I . dintre decese la femei sunt atribuibile bolilor cardiovasculare "6I&. 7iabetul za+arat tip # prezint o puternic asociere cu incidena cardiopatiei isc+emice, lucrurile fiind mai puin clare n ceea ce privete +iperinsulinismul i +iperglicemia asimptomatic "$-#&. :nele studii relev c femeile cu diabet za+arat tip # au risc de ; ori mai mare de a dezvolta cardiopatie isc+emic fa de cele fr diabet, iar brbaii au risc de ,-* ori mai

mare "#%-&. Se pare c instalarea diabetului ndeprteaz protecia cardiovascular a femeilor n premenopauz. 4n KJoslin Clinic DataL, mortalitatea cumulativ la v1rsta de 33 ani a fost de ,3 . n r1ndul diabeticilor, femei sau brbai. 4n ceea ce privete afectarea vascular n diabet, KOMS Multinational Study of Vascular Disease n DiabeticsL raporteaz o prevalen a complicaiilor macrovasculare de ,% . la brbai i de *% . n r1ndul femeilor. 7iabetul za+arat tip # este considerat ca ec+ivalent de boal coronarian deoarece are risc ec+ivalent cu o boal coronarian confirmat ";$&. 7up ali autori, riscul cardiovascular este crescut de #-* ori la diabetici comparativ cu nondiabeticii, n timp ce scderea toleranei la glucoz se asociaz cu un risc relativ de $,3. 4n timp ce la pacienii cu diabet za+arat tip $ aceast cretere a riscului cardiovascular nu devine manifest dec1t dup #%-,% de ani de la diagnostic, n cazul pacienilor cu diabet za+arat tip #, care reprezint 6% . din populaia diabetic, riscul cardiovascular crescut se manifest nc din momentul stabilirii diagnosticului. Falorile crescute ale glicemiei la diabetici reprezint un factor de risc modificabil. D/ist numeroase studii care investig+eaz efectele insulinoterapiei intensive versus insulinoterapie convenional. ele mai importante dovezi sunt aduse de studiul 7>O)?> E K>ntensive >nsulin (+erap< 7uring and )fter ?<ocardial >nfarctionL asupra pacienilor cu imfarct miocardic acut. ?ortalitatea total la un an n grupul cu insulinoterapie intensiv timp de , luni a fost redus cu ,$ .. )ceste date sugereaz c un control glicemic bun are potenialul reducerii riscului cardiovascular la pacienii diabetici "3*&. 5oarte recent "mai #%%3&, Societatea )merican de 'ipertensiune ")S'& a propus o nou definiie a '() e/tins dincolo de valorile manometrice per se i care ncadreaz '() ca parte a riscului global de boal cardiovascular "(abelul #.&. C%te'ori% Cormal !re+ipertensiune '() stadiul $ '() stadiul # TAS ())$'* B$#% $#%-$,6 $*%-$36 @$-% i sau sau sau TAD ())$'* B;% ;%-;6 6%-66 @$%%

T%&e!u! +. , 7efiniia i clasificarea nivelelor () dup QC I Coua definiie propus de )S' ia n considerare prezena sau absena factorilor de risc, marAerii precoce de boal i afectarea de organe int. Scopul acestei abordri este de a identifica c1t mai precoce indivizi cu orice valoare a () care au probabilitatea de a dezvolta evenimente cardiovasculare ulterioare. ea mai important diferen fa de QC I este dispariia categoriei pre+ipertensiune. 4n noua clasificare, persoane cu valori mici ale () pot avea '() stadiul > dac asociaz semne incipiente de afectare vascular, identific1nd un grup populaional cu risc crescut i cu indicaie de tratament. !ersoanele cu valori mici ale () i fr semne de afectare vascular sunt ncadrate ca normale, cu un risc care nu difer de al populaiei generale "--&.

C!%-i.ic%re Cormal $TA Stadiul $ Stadiul # Stadiul ,

TA/ normal sau rar sau

0CV fr

F%ctori de 1%r2eri ri-c CV 3recoce de &o%!4 fr sau fr puini

A.ect%re de or'%ne int4 fr

ocazional9 incipient mai muli de obicei fr intermitent prezeni sau susinut progresiv muli prezeni semne incipiente sau marcat i avansat muli prezeni i prezent cu9fr evenimente susinut pregresivi F sau T%&e!u! 5. , 7efiniia i clasificarea '() dup )S' Cormal nalt $,%-$,69 ;3-;6 8isc obinuit Oradul > $*%-$369 Oradul >> $-%6%-66 $I69 $%%-$%6 8isc adiional 8isc adiional sczut moderat Oradul >>> @$;%9 @$$% 8isc adiional nalt

)li factori de risc Cormal i istoric de boal $#%-$#69 ;%-;* Cici un alt factor 8isc de risc obinuit

$-# factori de risc 8isc 8isc adiional 8isc adiional 8isc adiional 8isc adiional adiional sczut moderat moderat foarte nalt sczut , sau mai muli 8isc 8isc adiional 8isc adiional 8isc adiional 8isc adiional factori de risc sau adiional nalt nalt nalt foarte nalt )H( sau 7R moderat ondiii clinice 8isc 8isc adiional 8isc adiional 8isc adiional 8isc adiional asociate adiional foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt nalt T%&e!u! 6. - Stratificarea riscului cardiovascular n cuantificarea prognosticului "I$& 5actorii de risc cardiovascular folosii pentru clasificare sunt "I$&: Falorile sistolice i diastolice ale ()0 F1rsta: brbai peste 33 de ani i femei peste -3 de ani0 5umatul0 7islipidemia "colesterol total = #3% mg9dl sau G7G-colesterol =$33mg9dl sau '7G-colesterol: brbai B *% mg9dl, femei B *;mg9dl&0 >storicul familial de boal cardiovascular prematur "la v1rste B 33 de ani pentru brbai i B -3 de ani pentru femei&. Hbezitatea abdominal "circumferina abdominal @ $%#cm la brbai i @ ;;cm la femei&0 !roteina reactiv @ $mg9dl. Afectarea de organe int este reprezentat de :

'ipertrofia ventricular st1ng0 Dvidenierea ultrasonic a ngrorii peretelui arterial sau placa aterosclerotic0 :oar cretere a creatininei serice "brbai: $,,-$,3 mg9dl0 femei $,#-$,* mg9dl&0 ?icroalbuminurie ",%-,%% mg9#* ore0 raport albumin9creatinin la brbai @ ## mg9g, la femei @ ,$mg9g&. 7iabetul za+arat se definete atunci c1nd: Olicemia a jeune este = $#-mg9dl0 Olicemia post prandial este = $6;mg9dl. ondiiile clinice asociate sunt: 2oala cerebrovascular: )F isc+emic, +emoragic, atac isc+emic tranzitor0 2oala cardiac: infarct miocardic, angin, revascularizare coronarian, insuficien cardiac congestiv0 2oala renal: nefropatie diabetic, insuficien renal "creatinin seric: la brbai = $,3mg9dl, la femei = $,* mg9dl&, proteinurie =,%%mg9#* ore0 2oala vascular periferic0 8etinopatia avansat: +emoragii sau e/udate retiniene, edem papilar. +. Recu3er%re% .i7io2inetoter%3ic4 8n 9i3erten-iune% %rteri%!4 $ate generale 'ipertensiunea arterial "'()& este una dintre condiiile cele mai prevalente n lume i este bine cunoscut faptul c e/ist o mare variabilitate ntre populaii n ceea ce privete valorile tensiunii arteriale. )pro/imativ $3-,I . din totalul populaiei adulte se prezint cu +ipertensiune. 7up -% de ani, p1n la jumtate din populaie poate deveni +ipertensiv "6I&. :n studiu recent, efectuat n S:), anada i ase state europene relev faptul c '() este mai comun, mai rar i mai superficial tratat n Duropa comparativ cu S:) sau anada "#%#&. )pro/imativ -3 milioane de americani sufer de +ipertensiune, prevalena general fiind estimat la #3-,# ., iar probabilitatea de a dezvolta '() este ateptat la #9, dintre cetenii americani ";&. 4n Duropa cifrele de morbiditate sunt asemntoare. !revalena '() n populaia adult este de peste #% ., n cretere n rile n curs de dezvoltare, cu rate mai mari n urban fa de rural. 4n comunitile H?S ?HC> ) prevalena '() variaz ntre ,,- . n atalonia i *#,* . n 5inlanda "$3,&. 4n 8om1nia, prevalena raportat a '() variaz ntre $$,* . i #% . pe diferite eantioane "#$%&. 4n anul #%%#, n ara noastr s-au nregistrat $6 *-, decese av1nd drept cauz +ipertensiunea arterial, reprezent1nd $I,, . din totalul deceselor. 7ecesele av1nd drept cauz +ipertensiunea arterial au crescut de la *;,-.%%% de locuitori n anul $6I%, la ;6,,.%%% n #%%# "$,&. $e%ini#a i clasi%icarea &'A lasificarea etiologic a '() recunoate o '() primar sau esenial, de obicei fr cauz decelabil, i '() secundar, care poate avea o varietate de cauze. lasificarea n funcie de valorile (), e/ist dou g+iduri recente: K)l aptelea raport al Qoint Cational ommittee privind prevenirea, depistarea, evaluarea i tratamentul '()L "QC I& i KO+idul societii europene de '() i al societii europene de

cardiologie pentru evaluarea i tratamentul '()L "DS'-DS & care, dei au aprut la distan scurt unul de cellalt, au o modalitate diferit de abordare a '(). (anagementul I. ?)S:8> ODCD8)GD Reducerea greutii corporale la persoanele +ipertensive supraponderale, printr-un regim +ipocaloric i prin e/erciii fizice regulate constituie o msur terapeutic aproape tot at1t de important ca i medicaia anti+ipertensiv. 8educerea greutii cu $ Ag se asociaz cu scderea ()S i ()7 de apro/imativ $ mm'g, iar controlul supraponderabilitii acioneaz pozitiv asupra factorilor de risc cardiovasculari concomiteni. 4n absena reducerii obezitii, eficiena pe termen lung a medicaiei anti+ipertensive este minim ";$, ;#&. Scderea n greutate reduce volemia i nivelul plasmatic al norepinefrinei influen1nd pre- i postsarcina ventriculului st1ng ";#&. Reducerea consumului de sare la #,*-- g clorur de sodiu "Ca l&9zi este suficient pentru un efect favorabil, aceasta reduc1nd () cu #-; mm'g "$;*&. 8estricia de sodiu determin reducerea rezistenei vasculare periferice prin reducerea tonusului arteriolar miogen i a reactivitii vasculare la stimuli presori. 8educerea volemic apare numai n caz de restricie sever de sare "sub # g9zi&, regim care este rareori acceptat de bolnavi pe termen lung. 7e aceea se recomand reguli culinare simple: s nu se adauge sare la mas, s se evite mezelurile i br1nzeturile srate, conservele i alte alimente bogate n sare, ceea ce reduce aportul sodat la mai puin de $%% mDS9zi ";#&. 8egimul +iposodat are eficien mare la +ipertensivii cu Ksensibilitate la sareL, Suplimentarea de potasiu p1n la $%% mDS9zi, n condiiile diminurii aportului sodat, pare a diminua valorile () sistolice n medie cu ; mm'g, dei rezultatele mai multor studii sunt contradictorii ";#&. Dfectul +ipotensor al dietei bogate n potasiu se e/plic printr-o cretere a natriurezei, prin vasodilataie direct, reducerea tonusului simpatic, supresia secreiei de renin i interferena cu aciunea +ormonului natriuretic plasmatic. 4n practic se recomand un aport adecvat de potasiu "=$%% mDS9zi&, printr-o alimentaie bogat n legume i fructe ";#&. Suplimentarea de calciu n dieta +ipertensivului nu este unanim acceptat, dei unii autori susin c o cretere a calciului e/tracelular ar putea avea un efect +ipotensor prin in+ibarea canalelor calcice i creterea natriurezei ";#&. li factori alimentari trebuie reglai n alimentaia persoanelor +ipertensive, ca de e/emplu aportul alimentar de grsimi saturate i nesaturate. 7ei acestea nu au efect pe tensiunea arterial, cantitatea i tipul grsimilor alimentare influeneaz direct aterogeneza. )limentaia cu coninut sczut lipidic este indispensabil la persoanele +ipertensive cu dislipidemie ";#&. Restricia de alcool la +ipetensivi are un efect +ipotensor cert, dovedit de multiple studii epidemiologice, n special dac se asociaz cu regim +ipocaloric i +iposodat. !e de alt parte aportul e/cesiv de alcool crete () i produce rezisten la terapia anti+ipertensiv ";#&. !ncetarea fumatului "i a consumului de cafea contribuie la reducerea (). Suprimarea acestor obinuine diminu tonusul simpatic. !acienii +ipertensivi corect tratai care continu s fumeze au un risc crescut pentru accident vascular cerebral i accidente coronariene ";#&.

1odi.ic%re% -ti!u!ui de :i% 4 in Reco)%nd%re% $TA 8educerea greutii corporale ?eninerea unei greuti corporale normale ">? $;,3-#*,6& )duptarea dietei 7)S'

R%t% %3ro;i)%ti:4 de reducere % TAS 3-#% mm'g9$%Ag scdere n greutate "I*, I-&

8educerea consumului de sare )ctivitatea fizic

7iet bogat n fructe, legume, lactate ;-$* mm'g "#3, #I& srace n grsimi i reducerea consumului total de grsimi i grsimi saturate 8educerea consumului de sare la nu mai #-; mm'g"#3, #I& mult de #,*--g Ca l )ctivitate fizic aerobic regulat, de e/. *-6 mm'g"#;, #6& mersul rapid "cel puin ,% min9zi, majoritatea zilelor sptm1nii&

8educerea consumului de alcool Gimitarea consumului de alcool la nu #-* mm'g ",%& mai mult de # buturi pe zi "ec+ivalentul a ,%ml etanol, e/. I#%ml bere9zi sau ,%% ml vin9zi sau 6% ml T+isA<9zi& pentru majoritatea brbailor i la nu mai mult de o butur pe zi pentru femei i persoane cu >? sczut. T%&e!u! <., ?odificarea stilului de via n '() II. ?>QGH) D 2)GCDH-5>R>H-U>CD(> D 7D (8)()?DC( V> 8D :!D8)8D 4C '() DSDCW>)GX ?ijloacele balneo-fizio-Ainetice pot fi eficiente at1t n tratamentul c1t i n recuperarea pacienilor cu '() esenial. +iar dac nu asigur ntotdeauna un control complet al bolii, ele pot reprezenta o valoroas completare a terapiei medicamentoase, permi1nd uneori scderea dozelor sau c+iar sistarea medicaiei anti+ipertensive "$I, $;, $*6&. YDlectroterapia ofer n principal urmtoarele msuri terapeutice benefice +ipertensivului "$3%&: #oni$ri transorbitocerebrale "transorbitale, transcerebrale& cu sulfat de magneziu # .. Se folosesc electrozi speciali de tip oc+elari aplicai prin intermediul stratului +idrofil pe pleoape "oc+iul nc+is&. >ntensitatea curentului folosit este de %,--# m), cu dozare progresiv p1n la apariia fosfenelor. 7urata edinelor este de ,% min, put1ndu-se aplica serii lungi de $3-#3 edine, repetate la intervale mari sau serii scurte de --$% edine repetate la intervale mici pentru perioade de luni sau c+iar ani de zile. )u o bun aciune la pacienii +ipertensivi care prezint asociat fenomene nevrotice "#-, $$*, $$3&. %ile gal&anice c&adricelulare, cu temperatura apei ,I-,;Z , cu polaritatea descendent: "[& pozitiv la membrele superioare, "\& negativ la membrele inferioare, cu intensitatea peste KpragL "pragul de toleran senzitiv a regiunii&

"peste %,$ m)9cm#&. 7urata edinei este de #%-,% min, ritmul edinelor zilnic sau la dou zile "$I, $;&. %ile gal&anice generale 'Stanger(= cu temperatura apei de ,--,IZ . >ntensitatea ajunge progresiv la *%%--%% m). 7urata procedurii este de $3-,% min, ritmul edinelor este de una la #-, zile. Seria de tratament de --$# edine se repet luni i c+iar ani de zile "$I, $;&. Magnetodiaflu)ul n aplicaii generale cu self cervical i lombar n forma continu. 7urata edinei: #% de min, n serii de $;-#% edine, repetat la #-* sptm1ni sau mai rar, c1nd tratamentul se prelungete luni sau ani de zile. 1mpurile magnetice folosite n aceast terapie intervin asupra unor factori de reglare a (): factorul nervos central i vegetativ, reactivitatea vascular i factorul endocrinoumoral "#%;&. Radiaiile ultra&iolete 'R*V(. 'ipersimpaticotoniile manifestate prin ta+icardie i e/trasistole pot fi reglate, cu tendin la normalizare de aplicaiile generale de ultraviolete n doze sedative, foarte slabe, o edin la #-, zile, $3-#% edine. 8azele ultraviolete determin modificri ale circulaiei superficiale din tegument, precum i modificri ale circulaiei profunde, nsoite de +ipotensiune. irculaia tegumentar i profund "din musculatura sc+eletic subiacent& sunt activate0 flu/ul sanguin superficial crete sub aciunea direct a cldurii "produs de radiaiile infraroii sau de eritemul actinic&, circulaia profund crete printr-o serie de refle/e neurovegetative la distan, pe care le produce cldura prin e/citarea zonelor simpatice profunde. 4n perioada apariiei eritemului, pulsul se accelereaz i debitul cardiac n inima dreapt crete cu $%.0 ulterior, acestea au tendina de scdere, iar tensiunea arterial scade0 mecanismele au fost e/plicate fie prin scderea cantitii de adrenalin i diminuarea tonusului simpatic, fie prin aciunea substanelor de tip +istaminic formate n tegument sub aciunea 8:F. Y'idrotermoterapia determin intrarea n aciune a mecanismelor de reglare cardiovascular i modific implicit valorile () prin jocul vascular periferic i controlul aprut n mecanismele de termoreglare. )plicaiile de cldur, mai ales cele generale, au asupra aparatului cardiovascular urmtoarele efecte: a. cresc frecvena cardiac cu #%-,% bti9minut0 b. cresc debitul cardiac pe seama #a.creterii frecvenei cardiace "5 & dar i printr-o #b.umplere mai bun a ventricolului st1ng0 c. ()7 poate scdea la nceput la 3%-33 mm'g, menin1ndu-se sczut pe toat durata edinei. d. ()S scade odat cu ()7, dar de regul nu mai puin de $$% mm'g, iar c1nd e/ist o circulaie periferic ma/im, ()S crete cu $%-#% mm'g pe seama debitului cardiac0 e. rezistena arterial periferic scade la $9#-$9, din valoarea iniial datorit vasodilataiei0 f. viteza de circulaie sangvin crete cu $9#-$9,0 I.solicitarea cordului, n comparaie cu efortul fizic, este relativ moderat0 g. nevoile de o/igen cresc cu $%-#%. "#%6&. 4n mod practic, aplicaiile de cldur, se aplic +ipertensivilor cu valori ale ()S B $;%mm'g i ale ()7 B $%3mm'g, urmtoarele proceduri "$I, $;, #6, $$;, $*6&:

$%

 %i generale calde, la ,-,*-,-,3 Z cu durate de #%-,%min, serii de $;-#% edine, o edin9zi, cu repetarea lor la #-, luni sau o edin la dou zile pe parcursul unei luni, cu repetare la #-, luni. %i pariale +auffe: se aplic la e/tremiti, ncep1nd cu temperatura apei de ,-,3 Z i cresc1nd treptat temperatura, dup toleran, p1n la ,;-,;,3 Z "baie ascendent&. Dfectul este refle/ termocirculator $.central. Dfectul circulator #.la distan, la nivelul arterelor coronare i la nivelul rinic+iului, intereseaz bolnavul +ipertensiv. %ile de lumin pariale "i generale utilizeaz aerul cald, uscat, generat n instalaie prin iradierea infraroie a #3 de becuri de $%% ], deci o energie caloric de #-#,3 A]. 7in aceast energie, $9, se transmite organismului, restul pierz1nduse n spaiu. 7urata este variabil n funcie de tolerana individual, nedepind #% min. 8itmul edinelor este de o edin9zi sau o edin la # zile. !mpac,etarea cu parafin folosete ca mediu fizic de tratament parafina ce dispune de proprieti fizice ce o recomand: termope/ie mare, termoconductibilitate mai mic dec1t a apei, maleabilitate bun. !rocedeul const n aplicarea de plci de parafin, solidificate n tvi metalice, direct pe zona de tratat cu nfurarea bolnavului n cearaf i ptur pentru conservarea temperaturii care i se transmite. !rin aciunea termic general, mpac+etarea cu parafin are un efect vasodilatator periferic cu scderea (). Sauna este o procedur cu aer foarte uscat la temperaturi mari p1n la $%% Z n aer i p1n la *% Z la piele, ntr-o cabin de lemn. Oradientul e/tern este de -% Z spre organism i aportul de cldur de 3 cal.9min.9m#. (emperatura central crete cu un grad la $%-#% min. Ga sf1rit se face o rcorire n bazine cu ap rece, la +ipertensivi numai p1n la #% Z . Solicitarea circulatorie este relativ bl1nd, antren1nd mecanismele de termoreglare. %aia cu CO-, face parte i din balneoterapie. Dste o baie +ipoterm, sub temperatura de indiferen, ce conine '# H, dizolvat, H# gaz dizolvat i n plus o suspensie de bule de H# liber. 2ulele de gaz se depun la suprafaa tegumentului realiz1nd o pelicul aderent de tegument cu grosimea de > mm, care este un termoizolator. Oradientul termic este de $,, Z "n baia cu ap simpl gradientul la temperatura ,,-,* Z , c1t este temperatura de indiferen a bii cu H#, este de %,# Z &. el mai important mecanism de aciune este efectul direct, c+imic al H#, care se resoarbe prin tegument cu un coeficient de rezorbie de ,%,3 ml gaz9min9m# suprafa tegumentar. Se produce o e/citaie asupra pereilor vasculari, dilataie papilar cutanat responsabil de eritemul tegumentar, aspect identic cu cel de la mofete. D/ist i o vasodilataie a arteriolelor i a anastomozelor arteriovenoase, efect comparabil cu cel indus de medicaia vasodilatatoare. (emperatura bii cu H# este cuprins ntre #; i ,*Z . )supra aparatului cardiovascular, n ansamblu, baia cu H# are urmtoarele efecte: $. scade rezistena periferic prin aciune direct a H# asupra arteriolelor i anastomozelor arteriovenoase0 #. crete debitul cardiac, at1t cel sistolic c1t i cel pe minut, dar nu prin mecanism central ca n cazul bii calde, ci prin vasodilataie periferic pasiv la nceput, fr o ntoarcere venoas crescut, apoi prin acumulare n sistemul venos cutanat, cu

$$

creterea ntoarcerii venoase spre cordul drept, umplere diastolic mai mare i cretere a debitului btaie0 ,. () nu este mult influenat, e/ist1nd o uoar tendin de cretere a ()S i scdere a ()7, n comparaie cu baia cald unde scderea este mult mai important0 *. se produce o antrenare economic a cordului prin creterea ntoarcerii venoase i eliminarea stimulrii centrale care ar crete frecvena cardiac0 3. baia cu H# prelungete diastola "$%%&, prin creterea ntoarcerii venoase, aciune comparabil dup unii autori cu digitalizarea. 7urata bii cu H# este de #%-,% min, ritmul de o edin pe zi sau la dou zile n serii de $*-$; bi. YUinetoterapia Metodele de rela)are general realizeaz at1t scderea concentraiei plasmatice de catecolamine i a componenilor sistemului renin-angiotensin c1t i diminuarea rspunsului organelor receptoare, tonusul musculaturii netede vasculare, la noradrenalina circulant ";-, $$;, $3I, $I%&. )cestea sunt reprezentate de : $. ?etoda Ddmund Qacobson, care are la baz rela/area progresiv pe baza principiului de identificare Ainestezic a strii de contracie muscular, prin antitez cu lipsa de contracie "rela/are muscular&. #. ?etoda Sc+ulze preconizeaz obinerea rela/rii centrale, care induce apoi prin autocontrol mental imaginativ rela/area periferic. ,. D. Oindler i C. Stolze recomand o gimnastic rela/ant colectiv ce presupune realizarea unor micri absolut libere, neimpuse, un fel de KdezordineL de micri. *. >. !aroT recomand repaus absolut nemicat la pat #% min, interval n care pacientul s-i urmreasc doar respiraia liber neforat. 3. ). ?accagno propune KntindereaL pacientului la ma/im, n decubit dorsal, cu m1inile pe l1ng cap i membrele inferioare ntinse. ntrenamentul la efortul fi$ic de re$isten constituie un obiectiv deosebit de important n recuperarea '() "$-I, $I%&. !rin aplicarea e/erciiilor fizice terapeutice, care constau n contracia dinamic, izotonic a unor mase musculare mari, utiliz1nd diferite te+nici i metode, se realizeaz cea mai semnificativ scdere tensional "$-I, $I#&. Dste cunoscut faptul c persoanele inactive fizic prezint un risc de a dezvolta '() cu ,3-3# . mai mare dec1t persoanele active, cu valori mai crescute ale ()S i ()7 "-6, $%-&. )stfel, persoanele care efectueaz activitate fizic dezvolt mai rar +ipertensiune, iar +ipertensivii pot si reduc valorile () printr-un efort de rezisten. )ctivitatea fizic aerobic este recomandat n majoritatea zilelor sptm1nii, cel puin ,%min9zi, n cadrul msurilor de modificare a stilului de via, de ctre QC I, fiind asociat cu o scdere a () de apro/imativ *-6 mm'g ",%, ,$&. Se recomand meninerea frecvenei cardiace, n timpul efortului, la ma/im I3. din frecvena cardiac ma/im teoretic "5. .?.(.&. !este aceast valoare, organismul ntr n condiii de anaerobie i nu se mai produce scderea (). (olerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a unui bolnav. H toleran sczut la efort determin o stare de dependen a bolnavului, ceea ce atrage sc+imbri n personalitatea acestuia, boala n

$#

totalitatea ei nefiind doar rezultatul unei strii patomorfofuncionale ci i rezultatul dezadaptrii ntregului organism la efortul fizic ",%, ,$&. )ntrenamentul fizic de rezisten, prin contracia dinamic, izotonic a unor mase musculare mari este precedat de e/erciii de contracii izotonice dinamice a unor grupe musculare mai mici, aa numitele Ke/erciii de nclzireL a cror durat este de $%-$3 minute i care vor induce vasodilataie la nivelul acestor grupe musculare. 8efle/, vasodilataia periferic se e/tinde, scz1nd rezistena periferic total i astfel postsarcina, pregtind desfurarea economic i eficient a efortului fizic de rezisten "$#, #3, ,;&. ?etodele antrenamentului la efortul fizic de rezisten sunt diverse, cele mai comune i accesibile fiind "$*6, $I%&: $. ?ersul, cel mai recomandat pentru nceperea antrenamentului la efort, este un e/erciiu simplu, fiziologic, cu automatisme vec+i, nu necesit e/plicaii9te+nic i antreneaz grupe musculare mari. Se dozeaz ritmul pailor, distana parcurs, durata de mers, panta. 4nainte i dup sedina de mers se msoar frecvena cardiac i (). !e durata mersului se monitorizeaz frecvena pulsului la *-3 minute, orient1nd frecvena pailor spre a atinge -%-I% . din frecvena cardiac ma/im teoretic, n mod progresiv de la o edin la alta. )ceast metod se poate aplica zilnic, luni i ani de zile. #. )lergarea "jogging& se introduce imediat dup atingerea, prin antrenament, a unei capaciti de efort. 7ozarea se realizeaz prin modularea ritmului de alergare "viteza&, nivelul de ridicare a genunc+iului, distana parcurs i durata alergrii. Se urmrete atingerea a I3 . din 5. .?.(. i se monitorizeaz () nainte i dup alergare. ,. :rcatul scrilor i pantelor se face n mod progresiv ca numr de trepte, nlime a treptelor i durat, dozarea realiz1ndu-se prin aprecierea 5 i a (). *. 2icicleta ergometric i covorul rulant au avantajul posibilitii dozrii cu mult precizie a efortului i urmririi pacientului. 3. 4notul n piscina cu ap cald "termal sau mezotermal& are multiple avantaje: plcerea bolnavului n contact cu apa, efectele benefice ale apei calde asupra valorilor (), performanei cardiace, circulaiei periferice, descrcarea de greutate conform principiului lui )r+imede i nu n ultimul r1nd efectul pozitiv asupra muc+ilor i articulaiilor. )stfel, micarea se desfoar n condiii plcute, cu descrcare gravitaional, circulaie periferic i general mbuntit. 5 i () se msoar nainte i dup edina de not urmrindu-se ca 5 s nu depeasc I3 . din 5. .?.(. 4notul terapeutic nu este recomandat +ipertensivilor cu valori ale ()S = $;%mm'g i ale ()7 = $%3mm'g. -. (erapia ocupaional este indicat sub toate formele sale i n special cele rela/ante fizic. I. Sportul terapeutic: alegerea unui anumit sport terapeutic ine cont de aptitudinile psi+o-motorii, v1rsta, se/ul, gradul de antrenament fizic i interesul pacientului n acest sens. 5 i () se monitorizeaz nainte, n timpul i dup efortul fizic, evit1ndu-se practicarea unor sporturi ca: bo/ul, +alterele, rugb< i altele similare ce necesit efort fizic ma/imal. 4n general se recomand: tenis, ping-pong, vole<ball, basse-ball, golf, AriAet, basAet-ball, ciclism, clrie, etc.

$,

.)erciiile respiratorii terapeutice practicate sistematic dup te+nica (>8)G) realizeaz n decurs de ,-* sptm1ni o reducere a (), ceea ce permite uneori ntreruperea sau reducerea medicaiei anti+ipertensive "$*6&. D/erciiile respiratorii terapeutice au urmtoarele efecte "$*6&: $. asupra aparatului cardiovascular e/ercit influene de ordin mecanic, refle/ i neuroumoral 0 #. la nivelul rinic+iului produc creterea flu/ului sanguin renal i vasodilataie arterial cu mbuntirea probelor de concentraie i de diluie0 ,. asupra metabolismului glucidic aciunea este bipolar, periferic i pancreatic, nivel la care se realizeaz ameliorarea sintezei de insulin de ctre celulele insulelor Ganger+ans0 *. la nivelul aparatului respirator faciliteaz dezobstrucia broniolar, combate staza sangvin pulmonar, crete capacitatea pulmonar i volumul e/pirator ma/im pe secund "FD?S&, tonific i sinergizeaz muc+ii respiratori "inspiratori i e/piratori&. 3. determin o dezastenizare a +ipertensivului cu creterea capacitii de efort0 (e+nica acestor e/erciii este simpl const1nd ntr-un inspir profund, ce antreneaz respiraia costal i diafragmatic, i un e/pir prelungit uierat, similar unui geamt sau oftat "$*6, $I%&. Se practic n patru poziii: decubit dorsal "poziie greu tolerat de cardiaci&, poziie ez1nd, ortostatism i n timpul mersului. 5aza inspiratorie dureaz 3$% secunde, faza e/piratorie se prelungete c1t mai mult timp posibil. D/erciiul se practic de , ori pe zi c1te $3 minute, orice ntrerupere determin1nd reapariia '(). 7urata este de ,-* sptm1ni, cu repetarea curei "$*6&. Y ura balneoclimateric. !entru pacientul +ipertensiv sunt indicate staiuni balneare cu ape minerale carbogazoase, sulfuroase "cu diferite concentraii&, iodurate i mofetele "$I, $;&. Climatul sedativ din staiunile de deal i coline precum i din zonele montane mijloci "I%%-;%% m altitudine& este indicat pentru recuperarea +ipertensivului "$I, $;&. limat sedativ de cruare n sezon cald: ovasna, 2uzia, 'erculane %alneaie e)tern cu ape minerale carbogazoase " ovasna, 2uzia&, sulfuroase n concentraie medie "'erculane& i mare "Cicolina->ai&, iodurate " limneti, ciulata, Hlneti&. 5. Recu3er%re% .i7io2inetoter%3ic4 8n c%rdio3%ti% i-c9e)ic4 ^ $e%initie ardiopatia isc+emic_2oal cardiac isc+emic_2oal coronar_ suferin cardiac de origine isc+emic, produs de un dezec+ilibru ntre aportul de o/igen la miocard i necesitatea de o/igen. ardiopatia isc+emic este o tulburare miocardic datorat unui dezec+ilibru ntre flu/ul sangvin coronarian i necesitile miocardice, produs prin modificri "organice, funcionale sau mi/te& n circulaia coronar. ^ !lasi%icarea cardiopatiei ischemice) $. Hprirea cardiac primar #. )ngina pectoral de efort "de novo, stabil, agravat& i spontan ,. >nfarctul miocardic acut i vec+i *. >nsuficiena cardiac n cardiopatia isc+emic 3. )ritmiile cardiace prezumate sau dovedite de origine isc+emic. $*

.tiologia cardiopatiei isc,emice/ $. )teroscleroza coronarian #. auze nonaterosclerotice "anomalii congenitale, embolii, disecie de aort, spasm, traumatism, arterite, tulb. ?etabolice, compresie e/tern etc.& ^ !lasi%icarea anginei pectorale de e%ort sta ile *clasi%icarea canadian+) C!%-% I_ toleran la efort de I-; ?D(S `)ctivitatea fizic obinuit nu produce anginL. )ngina este provocat de efortul fizic rapid sau prelungit sau intens n timpul lucrului sau activitilor de recreere. C!%-% II_ toleran la efort de 3-- ?D(S `Gimitare nensemnat a activitii obinuiteL "mersul rapid i urcarea rapid a treptelor, urcarea pe deal sau munte, mersul sau urcarea treptelor dup mese, n cldur, n v1nt, n condiii de stress emoional sau doar n timpul primelor ore dup trezire0 mersul mai mult de #%%m pe o suprafa plat i urcarea a mai mult de un ir de trepte dintre dou palire, n mers normal i n condiii normale& C!%-% III_ toleran la efort de ,-* ?D(S `Gimitare nsemnat a activitii fizice obinuiteL "mersul pe jos ntre $%% i #%%m pe o suprafa plat i urcarea unui singur ir de trepte dintre dou paliere n mers normal i n condiii normale& C!%-% IV_ toleran la efort de $-# ?D(S `>ncapacitate de a desfura orice activitate fizic fr disconfortL "sindromul anginos poate fi prezent i n timpul odi+nei&. ^ !lasi%icarea anginei insta ile) C!%-% I _ angin de novo9sever9agravat "apariia anginei de mai puin de # luni, de peste , ori pe zi sau agravat cu apariie la eforturi din ce n ce mai mici fr durere de repaus n ultimele dou luni&. C!%-% II _ angin de repaus subacut "unul sau mai multe episoade anginoase de repaus n ultima lun, dar nu n ultimele *; de ore&. C!%-% III _ angin de repaus acut "unul sau mai multe episoade anginoase de repaus n ultimele *; de ore&. Circumstane clinice de apariie a anginei instabile/ lasa ) _ angin instabil secundar "apariie pe fond de anemie, febr, +ipotensiune, ta+iaritmie, tireoto/icoz, +ipo/emie&. lasa 2 _ angin instabil primar. lasa _ angin instabil postinfarct "apariie a anginei la # sptm1ni post-infarct miocardic acut&. ^ 'estul de e%ort ,n explorarea cardio-ascular Studiul organismului n timpul efortului ofer informaii suplimentare comparativ cu starea de repaus, permi1nd o mai bun apreciere funcional a aparatului cardiovascular0 (estul de efort i n special D O de efort permit obiectivarea isc+emiei miocardice i indirect aprecierea severitii bolii coronariene i a prognosticului su0 D O de efort a devenit un e/amen aproape obligator pentru orice coronarian reprezent1nd n principal o e/tensie a e/amenului clinic. 0rincipiile testrii la efort >dentificarea condiiilor n care necesarul de o/igen a miocardului "?FH#& la efort nu mai poate fi acoperit prin creterea flu/ului coronar "limitarea flu/ului coronar prin stenoze semnificative&. 4n aceste condiii apar modificri D O sugestive pentru isc+emia miocardic, nsoite sau nu de angin pectoral.

$3

 #ndicaiile probei de efort/ $. 7iagnosticul pozitiv al cardiopatiei isc+emice "mai ales la brbai& cu dureri toracice tipice sau atipice0 #. Dvaluarea capacitii funcionale i a severitii unei boli coronariene cunoscute "n funcie de tolerana la efort&0 ,. Dvaluarea capacitii funcionale i a prognosticului dup un infarct miocardic0 *. Dvaluarea pacienilor dup interveniile c+irurgicale de revascularizare "b<-pass aorto-coronarian&0 3. Dvaluarea pacienilor cu simptome sugestive pentru tulburrile de ritm induse de efort0 -. Dvaluarea capacitii funcionale i a rspunsului la tratament n cardiopatia isc+emic i9sau insuficiena cardiac congestiv0 I. Dvaluarea funcional a pacienilor cu alte cardiopatii "valvulopatii, '(), cardiopatii congenitale etc.&0 ;. Stabilirea etiologiei pulmonare sau cardiace a dispneei9fatigabilitii de efort. Contraindicaiile probei de efort/ $. >nfarctul miocardic acut n primele - zile de evoluie0 #. )ngina pectoral de repaus0 ,. >nsuficiena cardiac congestiv decompensat "simptomatic&0 *. (ulburri severe de ritm i9sau conducere "ta+iaritmii maligne&0 3. Stenoza aortic sever -. 'ipertensiunea arterial sever "()S peste $;%mm'g sau ()7 peste $%3mm'g n repaus& i malign "()7 peste $,%mm'g&0 I. )feciuni cardiace acute "miocardite, endocardite, pericardite&0 ;. 2oli acute sau afeciuni isc+emice severe0 6. )feciuni neuromusculare, musculosc+eletale sau articulare, arteriopatii periferice sau tromboembolism recent "care fac imposibil efectuarea probei de efort&0 $%. >ncapacitatea sau refuzul pacientului de a efectua proba de efort. $$. 'ipotensiunea $#. >nsuficiena cardiac congestiv $,. (ulburrile de ritm i9sau conducere $*. Hprirea cardiac $3. >nfarctul miocardic acut $-. >nsuficiena circulatorie acut cerebral $I. (raumatismele fizice accidentale "e/.cderea&. (e+nica probei de efort $. !edalarea pe bicicleta ergometric. #. ?ersul pe covorul rulant. Metodologia probei de efort (estarea se efectueaz dimineaa a jeun, iar pacientul nu trebuie s fumeze i s consume alcool sau cafea cu cel puin #-, ore nainte de efort0 7ei protocoalele clasice indic ntreruperea medicaiei cardioactive cu $-# zile naintea testrii, cel mai frecvent testul se efectueaz sub medicaie, pentru a se estima ce nivel de efort poate fi c1tigat prin antrenament fizic n condiiile continurii tratamentului antiisc+emic0 Se nregistreaz D O de repaus "$# derivaii& i se msoar () i 5 bazale0

$-

Se nregistreaz un nou traseu D O n ortostatism "pentru proba efectuat pe covorul rulant& sau de repaus pe biciclet "pentru proba efectuat pe bicicleta ergometric&0 (imp de un minut pacientul pedaleaz la o ncrcare de $% ] pentru nclzire, dup care se trece la realizarea unui efort progresiv, n trepte, cu durata de c1te , minute fiecare i cu creterea efortului la fiecare treapt cu c1te #3 ]0 Se monitorizeaz D O "minim , derivaii precordiale& pe toat perioada desfurrii testului0 pe parcursul ultimului minut al fiecrei trepte se msoar () i 5 , iar n ultimele $3 secunde se ntregistreaz D O0 !acientul este instruit s descrie senzaiile subiective aprute "mai ales caracterul durerii& i s aprecieze gradul efortului n timpul desfurrii probei. D/ist # scale orientative care cuantific percepia subiectiv a dificultii efortului "scala 2org& i percepia durerii anginoase "scala Uattus& Sc%!% 0or' (de %3reciere -u&iecti:4 % inten-it4 ii e.ortu!ui* 5oarte, foarte uor 5oarte uor 7estul de uor Harecum greu Oreu 5oarte greu Dpuizant T%&e! ? Sc%!% @%ttu- (3entru %3reciere% -u&iecti:4 % durerii %n'ino%-e* $. #. ,. 7urere abia perceptibil I ; 6 $% $$ $# $, $* $3 $$I $; $6 #%

7urere persistent 7urere intens pentru care, de obicei, subiectul i ntrerupe activitatea *. 7urere intolerabil T%&e! A Hprirea efortului este indicat n momentul n care efortul devine foarte greu "treapta $I-$; 2org& sau apare durerea intens "treapta , Uattus& 4ntotdeauna proba de efort este asistat de ctre un medic, av1nd la ndem1n mijloacele de reanimare cardiovascular "defibrilator, trus de resuscitare cardiorespiratorie& !roba de efort este oprit la atingerea 5. .?.(. 5. . ?a/. (. _ ##%-v1rsta "ani&

$I

7up terminarea probei de efort n primele $3 secunde se repet nregistrarea (), 5 i a D O i se continu pedalarea timp de un minut la #3 ] pentru evitarea reaciilor vagale brutale. Criterii de ntrerupere a testului de efort n afar de atingerea 12C2M232 $. )pariia durerii anginoase progresive cu creterea efortului sau a unei oboseli generale intense i a dispneii e/treme0 #. !rovocarea unui nivel de isc+emie suficient pentru diagnostic "dedus din modificrile D O ale segmentului S(&0 ,. )pariia tulburrilor de ritm atriale "fibrilaie atrial, ta+icardie paro/istic supraventricular& sau ventriculare "e/trasistole ventriculare, ta+icardie sau fibrilaie ventricular&0 *. )pariia tulburrilor de conducere intraventriculare sau atrioventriculare "2)F gr. >> sau >>>&0 3. )pariia semnelor de insuficien circulatorie periferic "paloare, puls sczut, prbuirea (), transpiraii reci, cianoz&0 -. Scderea () cu peste #%mm'g fa de valoarea anterioar i a pulsului cu peste 3bti9minut0 I. reterea () peste ##%9$,%mm'g0 ;. 7orina bolnavului de a opri efortul. 0arametrii oferii de proba de efort/ $. (ensiunea arterial "()&. 4n mod normal ()S crete progresiv cu $%mm'g pentru fiecare treapt de efort prezent1nd variaii ntre $-3-##%mm'g sau crete cu ma/imum $%mm'g fa de valorile iniiale. ()7 rm1ne nemodificat sau scade n cazul unei adaptri optime la efort datorit scderii 8F!. reterea e/agerat a ()S n efort poate apare la +ipertensivi indic1nd o scdere a pragului de efort prin creterea marcat a consumului miocardic de o/igen. )bsena creterii sau scderea ()S pe parcursul efortului cu peste $%mm'g indic n majoritatea cazurilor o insuficien ventricular latent sau evident clinic&. #. 5recvena cardiac "5 &. 5 crete progresiv n efort cu $%-#%bti9minut pe fiecare treapt de efort deoarece debitul cardiac se coreleaz cu intensitatea efortului, 5 fiind determinantul major al debitului cardiac n efort. 7 _5 / 5D. reterea 5 peste aceste limite indic lipsa de antrenament sau insuficiena ventricular st1ng sau prezena unei stri +iperAinetice cardiovasculare&. ,. onsumul ma/im de o/igen al miocardului "?FH#&. 8eprezint valoarea la care consumul de H# al miocardului rm1ne stabil n ciuda creterii intensitii efortului. ?FH# depinde at1t de 7 ma/im c1t i de e/tracia ma/im de H# la nivelul esuturilor "apro/. cst. I%. din ?FH#&. ?FH# reflect direct 7 ma/ at1t la subiecii normali c1t i la cei cu > . ?FH# este indicatorul cel mai fidel al capacitii de efort fizic a unei persoane i se e/prim n mlH#9Agc9min sau ?D(s "$ ?D( corespunde unui consum de H# de ,,3ml9Agc9minut& *. 7ublul produs "5 ma/ X ()Sma/ atinse n cursul efortului&. Se coreleaz bine cu ?FH# constituind un indicator fidel al capacitii de efort. 7! din timpul isc+emiei miocardice, cu sau fr durere, apro/imeaz pragul anginos sau isc+emic, respectiv consumul miocardic de H# la care apare isc+emia n unul sau mai multe teritorii miocardice.

$;

3. !ragul anaerob "!)&. 8eprezint nivelul de efort la care muc+ii sc+eletici genereaz cantiti importante de acid lactic prin devierea anaerob a metabolismului datorit scderii ofertei tisulare de H#. !rin tamponarea lactatului n e/ces de ctre bicarbonatul plasmatic se genereaz H#. 4n timp ce naintea atingerii !) producerea H# "prin arderea +idrailor de carbon& era proporional cu consumul de H#, peste !) producerea de H# depete consumul de H#. )ceasta se observ prin creterea raportului H#produs9H#consumat raport denumit coeficient respirator. !) indic nivelul ma/im de efort la care sistemul cardio-respirator poate asigura esuturilor o cantitate suficient de H# pentru desfurarea aerob a metabolismului muc+ilor sc+eletici. Ga pacienii cardiovasculari !) este redus prin asocierea unei oferte sczute de H# cu scderea captrii +epatice a lactatului din circulaie i cu lipsa de antrenament fizic. -. Dlectrocardiograma "D O&. 8eprezint sursa major de date obiective n cursul testului de efort. ?odificri ale aspectului segmentului S(, undei (, undei :, apariia tulburrilor de ritm i9sau conducere. ^ (anagement I. U>CD(H(D8)!>) !DC(8: 8DV(D8D) )!) >(XW>> 7D D5H8( 4C )5D W>:C>GD )87>HF)S :G)8D reterea capacitii de efort este re$ultatul adaptrii specifice a ntregului organism la efortul fizic, antrenarea forei musculare i a rezistenei musculare neatrg1nd automat i creterea capacitii de efort. .)ist 4 categorii de subieci care beneficia$ de antrenarea la efort: $. bolnavii cardiovasculari, mai ales coronarienii dup infarctul de miocard, #. bolnavii respiratori, mai ales cu bron+opneumopatii obstructive cronice, cei cu sindroame posttuberculoase, cu sec+ele toracopleurale etc. ,. sec+elarii unor afeciuni ale aparatului locomotor care au mult limitat micarea, *. subiecii care au pierdut capacitatea fizic de performare a efortului printr-o greit conduit de via, devenind ceea ce denumim KsedentariL. .fortul fi$ic la care trebuie antrenat un bolna& este acel nivel al activitii fizice la care parametrii cardiorespiratori nu se pot adapta rapid i corespunztor valoric. Metodele antrenamentului la efort/ ?ersul "Kcura de terenLutilizat n staiunile balneare&, )ctivitile de autongrijire i casnice, :rcatul scrilor i pantelor, 2icicleta ergometric i covorul rulant, )lergarea, 4notul, (erapia ocupaional, Sportul terapeutic, ?unca. #ntensitatea unui efort fi$ic se e/prim prin Kec+ivalentul metabolicL"D?&. $D?_ energia necesar acoperirii nevoilor organismului n condiii bazale, de repaus. $D?_ cu consumul a ,,3mlH#9Ailocorp9min. sau $,#Acal.9min. Suportabilitatea efortului va fi urmrit pe baza semnelor clinice: ta+icardie peste valori admise, dureri precordiale, aritmii, paloare, transpiraii reci, ameeli, uoar

$6

incoordonare a micrilor, dispnee, oboseal accentuat, dureri claudicante, dureri musculoarticulare etc. 0ulsul se calculeaz dup formulele: !ma/_ ##%-v1rsta"n ani&0 !ma/_ #$3-v1rsta"n ani&. !ulsul indic rezerva cronotrop a cordului i alterarea treptat a acesteia odat cu v1rsta. 5Deficitul cronotropic6 determinat de o boal cardiac se calculeaz dup formula: deficit cronotropic".&_ "!ma/ t E !ma/ ef 9 !ma/ t & / $%%, unde !ma/ t_ frecvena cardiac ma/im teoretic pentru v1rsta bolnavului iar !ma/ ef_ frecvena cardiac ma/im atins de bolnav n momentul de v1rf al efortului. .ficiena efortului fi$ic de antrenament depinde intensitatea, durata i frecvena acestuia. u c1t aceti parametrii sunt mai redui, cu at1t eficiena antrenamentului este mai mic, i cu c1t sunt mai ridicai, cu at1t antrenamentul fizic este mai eficient. )stfel olegiul )merican de ?edicin Sportiv afirm c eforturi cu intensitate sub 3%. din consumul ma/im de o/igen, cu durate mai scurte de $% minute i practicate n mai puin de dou edine pe sptm1n nu pot determina creterea condiiei fizice, aceast observaie fiind valabil pentru sntoi i pentru sedentari. 0entru cardiaci "i pulmonari se recomand/ $. >ntensitatea efortului s fie de -%-;%. din capacitatea funcional testat a pacientului, ncep1ndu-se treptat cu #3-3%. din aceasta0 #. 7urata efortului la intensitatea menionat va fi de $%-#%minute, la nceput aplic1ndu-se eforturi de scurt durat, intermitente i repetate."e/. ,min efort apoi ,%-$;%secunde pauz, repetat timp de ,%--% de minute&0 ,. 5recvena edinelor de efort este de #-, edine9spt. la cardiopulmonarii care pot efectua eforturi de intensitii i durate mai mari, i zilnic sau de mai multe ori n cursul aceleiai zile, la cei care nu pot efectua dec1t eforturi de intensitate mic. Metodologia unei "edine de antrenament la efort/ $. !erioada de nclzire "3-$3min.&_ e/erciii de gimnastic general lente, fr efort deosebit, mers prin sal ntr-un ritm n cretere continu i e/erciii de respiraie0 #. D/erciiul propriu-zis de efort_ biciclet, alergare, covor rulant, scri etc., control1nd reacia pacientului la efort0 ,. 8evenirea "3-$3min.&_ trecerea spre starea de repaus prin micri uoare de membre, mers rela/at, micri respiratorii. Dste o etap necesar pentru evitarea +ipotensiunii brutale post efort. .fectele antrenamentului la efort/ $. )meliorarea condiiei psi+ice prin scderea senzaiei de dependen, prin creterea ncrederii n sine, prin dispariia senzaiei de team n faa efortului0 #. Scderea indicelui tensiune-timp, a produsului dintre frecvena cardiac i presiunea sistolic, ameliorarea contractilitii ventriculului, creterea fraciei de ejecie0 ,. reterea suprafeei alveolocapilare de sc+imb, cu ameliorarea raportului F9aameliorarea difuzunii H#0 *. Scderea rezistenei vasculare periferice0 3. reterea e/traciei de H# la nivelul esuturilor, cu mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular0 -. Scderea amplitudinii denivelrii segmentului S( n efort0

#%

I. Scderea nivelului catecolaminelor serice i lipidelor serice "mai ales n +iperlipoproteinemia >F &, cu creterea raportului dintre colesterolul inclus n lipoproteinele cu densitate mare i colesterolul total0 ;. 8educerea esutului adipos i sporirea masei musculare0 6. reterea capacitii se/uale0 $%. )pariia unor modificri favorabile n coagulare i fibrinoliz. II. Electroterapie $. ?agnetodiaflu/. )plicarea magnetodiaflu/ului produce frecvente ameliorri ale fenomenelor de pseudoastenie i ale manifestrilor de tip e/trapiramidal din sindromul cerebral cronic de involuie a ateroscleroticului c+iar i dup o prim serie de edine, dar pentru o durat relativ scurt. 7e aceea este necesar repetarea seriilor. Se aplic $--$; edine zilnic n serii repetate la --; sptm1ni, apoi la intervale mai mari, n funcie de simptomatologia clinic. Se fac aplicaii generale "cu bobine cervical i lombar&, cu forma continu i durat de $#-$- minute. #. :ndele scurte ":S&. 4n anginele pectorale fr afectare miocardic sau insuficien cardiac se recomand aplicaiile antero-posterioare "precordial-dorsal&, doze atermice pentru efectul analgezic, miorela/ant, antispastic i de activare a metabolismului. Dste descris o aciune refle/ local cu eliberare de substane vasoactive iar prin vasodilataia general "din aplicaiile generale& un efect secundar de scdere a tensiunii arteriale. ,. 2i pariale 'auffe: se aplic la e/tremiti, ncep1nd cu temperatura apei de ,-,3 Z i cresc1nd treptat temperatura, dup toleran, p1n la ,;-,;,3 Z "baie ascendent&. Dfectul este refle/ termocirculator $.central. Dfectul circulator #.la distan, la nivelul arterelor coronare i la nivelul rinic+iului, intereseaz bolnavul +ipertensiv. *. 2alneoterapie "bi carbogazoase, mofete&"vezi '()& 3. limatoterapie "climat sedativ de cruare de dealuri i coline0 altitudine -%%;%%m&."vezi '()& 6. Recu3er%re% 3o-t in.%rct )ioc%rdic $ate gnenrale Ga pacienii cu accident coronarian, recuperarea urmrete obinerea unei capaciti de efort ma/im, n raport cu boala coronarian. Hbiectivele terapeutice se realizeaz: $. medicamentos9c+irurgical asociind #. antrenamentul fizic progresiv, standardizat, supraveg+eat. aracteristicile programelor de recuperare"tipul de efort, intensitate, durat, frecven& se organizeaz n funcie de severitatea procesului patologic i prezena celor mai importante consecine fiziopatologice post-isc+emie coronarian, cu semnificaie deosebit n infarctul miocardic: $. scderea performanelor ventriculului st1ng, p1n la insuficien cardiac congestiv, care nu contraindic antrenamentul fizic dar l limiteaz0 #. isc+emia miocardic restant, datorit trunc+iurilor coronariene neobstruate dar stenozate care limiteaz capacitatea de efort prin durere i disfuncie ventricular st1ng0 ,. disritmii secundare, consecine ale isc+emiei restante i a disfunciei ventriculare st1ngi, cu risc de aritmii ventriculare i pericol vital.

#$

4n programele de recuperare pragul anginos restant este cel care limiteaz cel mai mult efortul pacienilor. onsumul miocardic de o/igen ce corespunde pragului anginos restant , reprezint limita ma/im peste care capacitatea fizic nu poate fi crescut, c+iar sub protecie de medicamente. !erformana cardiac condiioneaz at1t capacitatea restant de efort, c1t i prognosticul vital. Ga pacienii sedentari cu forme de infarct miocardic puin e/tins, capacitatea de efort poate crete prin antrenament fizic, uneori peste limitele anterioare. !rogramul de recuperare al infarctului miocardic cuprinde trei grupri de obiective, realizate difereniat, etapizat: $. recuperare precoce, #. reantrenare la efort, ,. reinseria socio-profesional. .n in%arctul miocardic exist / %aze de recuperare) $. faza > "perioada acut& care dureaz n medie ,-* sptm1ni, necesit de obicei internare n secie de cardiologie cu adaptri specifice de monitorizare, sau la domiciliu cu supraveg+ere medical special. )ceast faz cuprinde: mobilizri segmentare ale mb. sup. i inf. la pat, solicitare n camer prin gesturi de autongrijire, Ainetoterapie cu solicitare minim, ortostatism, mers i solicitare n secie introduc1ndu-se sala de Ainetoterapie cu solicitare minim i solicitare pe scri. #. faza >>"faza de convalescen&, este perioada post-spitalizare, cu durat de ,-* luni prin care se urmrete revenirea la viaa social normal0 proba de efort permite aprecierea obiectiv a capacitii miocardice reziduale i disponibilitile de recuperare funcional0 ,. faza >>> "este perioada de ntreinere&, la distan de episodul acut";-$#spt&. 4n aceast faz se urmrete gradul de solicitare i desfurare a vieii cotidiene, adapt1ndu-se diversele momente de solicitare la dinamica afectrii coronariene, p1n la ntreruperea activitii n caz de isc+emie sau agravare a leziunilor pree/istente. O iecti-ele de recuperare ,n perioada post-acut= reprezentat de fazele >> i >>>, sunt: $. obinerea unei utilizri periferice a o/igenului, prin adaptarea la efort, #. scderea solicitrii cardiace, urmat de, ,. creterea capacitii de efort ma/imal, *. dezvoltarea circulaiei coronariene"mecanism discutabil&. 4n aceast perioad se instituie un program activ de 7inetoterapie, asociind progresi& "i terapia ocupaional E ambele urmrind combaterea tulburrilor psi+ice n activiti sociale sau profesionale, c1t i corectarea sau prevenirea unor factori de risc. D/erciiul fizic amelioreaz utilizarea muscular a o/igenului, solicitarea cordului fc1ndu-se de o manier medie. 1actorii urmrii n recuperarea coronarian sunt: $. frecvena cardiac, factor esenial pentru travaliul cardiac, i #. tensiunea arterial prin diminuarea rezistenei periferice.

##

 )meliorarea sau corectarea 5 i () prin e/erciiu fizic, prin creterea capacitii de lucru i creterea consumului ma/im de o/igen, este urmat de: $. scderea sau dispariia dispneii i #. ameliorarea sau dispariia fenomenelor anginoase. 4n concluzie n faza > "faza acut& post infarct miocardic, programul de recuperare se instituie cu pruden i limitat iar n faza >> i >>> "faza post acut&, programul de recuperare urmrete reantrenarea la efort i reinserarea n viaa cotidian i socioprofesional. <. Recu3er%re% .i7io2inetoter%3ic4 8n &o!i!e :%-cu!%re 3eri.erice 0atologia arteriala rteriopatiile )fectarea arterelor periferice se produce n peste 6%. din cazuri n cadrul aterosclerozei sistemice, care poate realiza un tablou de isc+emie cronic sau acut. )rteriopatiile neaterosclerotice "trombangeita obliterant, arterita temporal i alte arterite& sunt relativ rare "apro/.3.& i greu de deosebit de arteriopatiile neaterosclerotice. )rteriopatia obliterant cronic a membrelor inferioare este o afeciune arterial obstructiv ce determin reducerea progresiv a lumenului vascular i a flu/ului sangvin spre membre, cauza cea mai frecvent fiind ateroscleroza, de unde i denumirea de arteriopatie aterosclerotic. (abloul clinic: $. laudicaia intermitent #. 7urerea n repaus, ce semnific trecerea la un stadiu avansat de obstrucie arterial. ,. (ulburri trofice, pilozitate redus, ung+ii ngroate i fisurate, atrofie subcutanat, mici peteii, atrofii musculare, edeme de staz ale gambelor, ulcere isc+emice. 4n funcie de severitatea simptomelor i semnelor clinice obiective clasificarea Geric+e5ontaine mparte bolnavii cu arteriopatie obliterant n * stadii: $. Stadiul >- absena oricrui simptom de isc+emie, singurul semn de boal este obstrucia vascular diagnosticat clinic sau prin metode de e/plorare. #. Stadiul >>- isc+emie de efort cu claudicaie intermitent >>a- claudicaie la peste #%%m de mers >>b- claudicaie la mai puin de #%%m de mers ,. Stadiul >>>- isc+emie de repaus: dureri n decubit Stadiul >F- isc+emie de repaus: dureri n decubit i tulburri trofice cutanate cu ulceraii, necroz, gangren la v1rful degetelor sau picior. (ratament. Hbiective: $. ameliorarea isc+emiei arteriale i ncetinirea evoluiei bolii arteriale0 #. stabilizarea bolii. ?etodologia tratamentului: $. ?suri generale: reantrenament la mers i meninerea unei igiene optime a piciorului0 #. (ratamentul factorilor de risc: ncetarea fumatului, tratamentul '(), controlul diabetului i al dislipidemiilor, scderea n greutate, evitarea sedentarismului etc., #,

,. (ratamentul medicamentos: cu medicaie vasoactiv, prostaglandine, anticoagulante, antiagregante plac+etare, analgezice etc., *. (erapia c+irurgical de revascularizare: angioplastie transluminal, b<-pass arterial, trombarterectomie, proteze artificiale, bioproteze, simpatectomia lombar. 3rombangeita obliterant'%oala %uerger( Dste o boal inflamatorie i obstructiv segmentar ce afecteaz arterele i venele mici i mijlocii ale e/tremitilor. 2oala asociaz manifestri de isc+emie arterial cronic cu episoade recurente de tromboflebit superficial. Dtiologia este necunoscut dar e/ist unii factori asociai cu prevalen crescut: se/ul masculin, v1rsta t1nr, predispoziia genetic, fumatul "rol etiologic indiscutabil&. 1enomenul Raynaud "i %oala Raynaud 5enomenul 8a<naud este un sindrom. care se manifest prin accese de paloare i cianoz a degetelor n condiii de frig sau la emoii. 1nd tulburarea este primar se numete boal 8a<naud, iar c1nd se asociaz unei alte afeciuni sau cauze decelabile, se numete fenomen 8a<naud "sau sindrom 8a<naud&. Dtiologia este necunoscut. (abloul clinic in fenomenul i boala 8a<naud se desfoar n , stadii: $. faza sincopal"paloare& #. faza asfi/ic"cianoz& ,. faza de vasodilataie reactiv"+iperemie&. 5enomenul 8a<naud poate avea cauze: 1. locale: microtraumatisme profesionale, ocluzia profesional a arterelor mici, algoneurodistrofia refle/ a e/tremitilor posttraumatic sau postc+irurgical, sdr. de tunel carpian. +. regionale: sindrom de coast cervical, sdr. defileului scalenic, sdr. de compresie costoclavicular, sindrom de +iperabducie. 5. generale: bolile de colagen, trombangeita obliterant, ateroscleroza obliterant, boli +ematologice. (ratament: evitarea e/punerii la frig, afuziuni alternante la m1inilor, blocante de calciu, simpatectomie preganglionar. crociano$a (ulburare vascular funcional, caracterizat prin cianoza simetric a m1inilor i mai rar a picioarelor, nsoit de temperatur local sczut i variabil de +ipersudoraie, agravat de frig. Dtiologie necunoscut, predominan la femei";%.&. (ratament: evitarea e/punerii la frig, friciunii alcolizate sau bii calde la e/tremiti. 8i&edo reticularis ianoz neomogen ce deseneaz pe tegument o reea sau aspect marmorat sau ptat, interes1nd picioarele, gambele i c1teodat i coapsele, mai puin membrele superioare i poriunea inferioar a toracelui. ?odificrile de culoare se intensific la frig i diminu la cldur. !oate nsoi variate afeciuni ca: into/icaiile cu !b. i arsenic, embolii colesterolice, poliarterita nodoas, lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemiile.

#*

 el mai frecvent nu se identific o cauz. .ritemalgia Dste o tulburare vasomotorie fr cauze cunoscute"eritemalgie idiopatic sau primar& sau poate fi secundar n cadrul '() eseniale, policitemiei vera, gutei, into/icaiilor cu metale grele sau unor boli neurologice. Se caracterizeaz prin vasodilataie paro/istic la nivelul picioarelor, mai rar la m1inii, nsoit de dureri intense, nroirea pielii i creterea temperaturii locale. )ccesele dureroase sunt adesea declanate de cldur i ameliorate de frig. (ratamentul: evitarea e/punerii la temperaturi ridicate, comprese reci, administrare de aspirin, vasoconstrictoare, beta-blocante. (8)()?DC(:G 5>R>H(D8)!> )G 2HG>GH8 F)S :G)8D !D8>5D8> D )8(D8>)GD B .lectroterapia $. ?agnetodiaflu/. 4n 2oala 8a<naud, sindromul 8a<naud i acrocianoz, aciunea magnetodiaflu/ului se e/plic i justific prin efectul simpaticolitic i sedativ al formei continui. 4n afectarea m1inilor se aplic bobina cervical cu bobina localizatoare la m1ini, n regim de *%'z sau 3% i $%%'z continuu, timp de $#-$- minute. 4n afectrile asociate ale e/tremitilor membrelor "superioare i inferioare&, se aplic bobine circulare cervical i lombar i cele localizatoare succesiv pe m1ini i picioare n formele i duratele sus menionate. 4n trombangeita obliterant, ateroscleroza obliterant a membrelor i arteriopatia diabetic, magnetodiaflu/ul poate constitui un mijloc terapeutic adjuvant n stadiile neavansate i fr tulburri trofice. Se sconteaz pe efectul simpaticolitic al formei continui i pe vasodilataia arteriocapilar local indus mai ales de forma ntrerupt. 4n ateroscleroza obilterant, contribuie la dezvoltarea circulaiei colaterale n asociere cu antrenamentul la mers. 4n arteriopatia diabetic s-a constatat c forma continu are i aciune +iperinsulinizant, cresc1nd tolerana la glucide i scz1nd glicemia. Se utilizeaz at1t n aplicaii generale, c1t i n aplicaii locale. 7urata edinei este de $#-## minute, recomand1ndu-se 3-- serii pe an, alctuite din $*-#% de edine. 4n cazurile avansate se aplic cu pruden deosebit. #. 8adiaiile infraroii n spaiu desc+is. Sunt indicate n cianoze ale e/tremitilor i arterite obliterante nsoite de tulburri trofice i rcirea e/tremitilor. ,. :ltrasunetul. )rteriopatiile obliterante i angioneuropatiile de stadiul > i >> constituie o indicaie dup 5ontaine, care susine c ultrasonoterapia urmrete reducerea sau ntreruperea +ipertoniei simpatice. 7up acelai autor, contraindicaiile sunt reprezentate de stadiile >>> i >F, manifestrile acute, ateroscleroza avansat, coronaropatiile. Se utilizeaz aplicaiile refle/e paravertebrale i neurale. !entru membrele superioare pe dermatomioamele ,-(3 "paravertebral&, pe marginea muc+iului marele dorsal i peria/ilar. !entru membrele inferioare pe dermatomioamele (--S3 "paravertebral& pe marginea inferioar a sacrului, marele tro+anter, traseul iliotibial, creasta iliac, triung+iul Scarpa. Se aplic %,#-%,,-%,3 ]9cm# timp de 3-; minute, la # zile, n total $#-$3 edine pe serie. 4n orice caz, trebuie s apreciem metoda ca un tratament complementar i cu rezultate mai mult sau mai puin evidente. 4n 2oala 8a<naud se recomand iradierea ganglionului stelat n regiunea laterocervical inferioar, imediat supraclavicular, n dreptul vertebrelor I-($, cu doze de %,%,-%,#]9cm# , timp de $-, minute i paravertebral dorsal pe direcia lanului ganglionar simpatic, cu doze de %,*-%,-]9cm# , timp de *-- minute. )desea este un tratament adjuvant valoros.

#3

*. ?icroundele "undele decimetrice&. Sunt indicate n stadiile incipiente ale Sdr. 8a<naud, tulburrilor vasomotorii funcionale, arteriopatii, ulcere varicoase, limfangite cronice. 3. 7iapulsul "nalta frecven pulsatil&. !entru efectul de reepitelizare9cicatrizare i rezorbie a edemelor este indicat n ulcerele varicoase ale gambelor i arteriopatiile aterosclerotice i nonaterosclerotice. -. :ndele scurte ":S&. Sunt indicate n tulburrile circulaiei periferice venoase ale membrelor, pentru efectul de ameliorare a circulaiei de ntoarcere n degerturi0 n stadiile incipiente ale arteriopatiilor periferice ale membrelor, se obin efecte optime, prin aplicaiile pe regiunea lombar, datorit efectului pe sistemul nervos vegetativ simpatic periarterial. I. urenii interfereniali " >5&. Sunt indicai n tratamentul isc+emiei periferice cronice de tip aterosclerotic, arteriopatia diabetic i trombangeita obliterant n stadiile > i >>, frecvene medii $#-,3'z pentru efectul decontracturant i vasculotrofic. ;. urenii diadinamici " 77&. Sunt indicai n 2oala 8a<naul, acrocianoz, boal varicoas, stri dup degerturi sau arsuri, arteriopatii obliterante aterosclerotice i nonaterosclerotice, n aplicaii segmento-regionale, de-a lungul vaselor sau transversal i gangliotrop pentru in+ibarea simpaticului, curent difazat, perioad scurt i perioad lung. 6. urent galvanic. !entru efectul trofic, analgezic i vasomotor este indicat n 2oala i sindromul 8a<naud, acrocianoz, degerturi, arteriopatii obliterante aterosclerotice i non-aterosclerotice, tromboflebite n faz subacut i cronic. >onogalvanizarea se aplic n tromboflebit cu +eparin $#%%:9edin i salicilat de litiu $.0 n sindromul posttrombotic cu salicilat de litiu $. i +ialuronidaz0 n limfangite cu +ialuronidaz0 n arterite cu adrenalin +idrocloric$b sau novocain #-3.. B 9inetoterapia $. Oimnastica vasculara 2urger #. ?ersul cu intervale ,. ?ersul continuu 1olile -eno-lim%atice 3rombo$a &enoas profund'3V0( Dste o afeciune cauzat de producerea unui trombus, de obicei puin aderent ntr-o ven profund. Dtiopatogenie: $. staza venoas, #. leziunea peretelui venos, ,. +ipercoagulabilitatea s1ngelui, *. +iperactivitatea plac+etar, 3. +ipercoagulabilitatea plasmatic. 5actorii de risc pentru (F!: traumatisme c+irurgicale i nonc+irurgicale imobilizare prelungit, v1rsta peste -% de ani, tumori maligne, insuficien cardiac, varice, #-

 (F! n antecedente, obezitate, infecii generale"septicemie&, sdr. nefrotic, anticoncepionale orale i tratament cu estrogeni, sarcin i puerperiu, +ipercoagulabilitate sanguin, anticorpi antifosfolipidici. ?anifestri clinice: $. durere, #. edem, ,. cordon venos trombozat, *. dilatarea reelei venoase superficiale 3. modificri tegumentare. (ratament. Hbiective: $. prevenirea embolismului pulmonar, #. prevenire sindromului posttrombotic. ?etodologia tratamentului: imobilizarea i posturarea antidecliv a membrului afectat, anticoagulare, tromboliz, tratament c+irurgical. 3romboflebitele superficiale '31S(2 Sunt afeciuni inflamatorii, de regul circumscrise i abacteriene, ale pereilor venelor subcutanate, insoite de formarea de trombui adereni. omparativ cu (F! importana lor este mic: ele nu embolizeaz dec1t foarte rar, niciodat letal, au tendin la vindecare spontan i nu las sec+ele invalidante. Hcazional se pot e/tinde ns, la venele profunde i pot fi septice. Survin mai frecvent pe un teren varicos sau n cursul unui sdr. posttrombombotic. Sindromul posttrombotic 'S03( 8eunete manifestrile clinice ale +ipertensiunii venoase cronice din sistemul venos profund, urmare a unei tromboze venoase profunde "(F!& vindecat cu sec+ele. >nsuficiena venoas care rezult, nsoit frecvent de o insuficien limfatic, duce la un drenaj insuficient de s1nge i lic+id interstiial, cauza modificrilor locale. S!( este mai frecvent la nivelul membrelor inferioare. ?anifestrile clinice principale ale S!( sunt: edemul, dilataia venelor subcutanate, modificrile tegumentelor i durerile. !rofila/ie i tratament: $. compresie e/tern "fae elastice i ciorapi elestici cu compresie progresiv&, #. drenaj postural "nu masaj&, ,. intervenii c+irurgicale reparatoare asupra sistemului venos profund. ?. Recu3er%re% .i7io2inetoter%3ic4 8n in-u.icien % c%rdi%c4 ^ "nsu%icien#a cardiac este un diagnostic funcional care se refer la ndeplinirea n sistemul circulator a funciei de pomp de ctre inim.

#I

 >nsuficiena cardiac este sindromul clinic deteminat de incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar acoperiri nevoilor metabolice ale organismului. linic apar semne de: $. staz retrograd "pulmonar i9sau sistemic& i #. debit cardiac sczut. >nsuficiena cardiac reprezint modalitatea posibil de evoluie final a oricrei suferine care intereseaz cordul. 7at fiind incidena mare n lumea modern a suferinelor cardiace rezult i frecvena mare cu care este nt1lnit > . ^ !omplica#iile insu%icien#ei cardiace sunt multiple i a%ecteaz prognosticul olii. Ele sunt datorate) $. Scderii debitului cardiac i perfuziei insuficiente a unor organe0 #. Stazei n cavitile cardiace "n primul r1nd atrii& i n sistemul venos0 ,. 2olii de baz sau unor suferine intercurente0 *. (ratamentului. ^ !lasi%icarea insu%icien#ei cardiace dup gradul dispneei C!%-% Criterii NC$A Criterii Do!d)%n

>

7ispnee la eforturi e/cepionale 7ispnee la eforturi obinuite 7ispnee la eforturi mici

>>

7ispnee la eforturi peste I ?D( "e/. urcat ; trepte cu $% Ag sau mers plat cu #3Ag& 7ispnee la eforturi de 3-I ?D( "e/. mers plat sau grdinrit& 7ispnee la eforturi de #-3 ?D( "e/. mbrcat, fcut patul, mers lent& 7ispnee la efort sub # ?D(

>>>

>F

7ispnee n repaus T%&e! E

>nsuficienele cardiace clasa a >F-a necesit repaus prelungit la pat, uneori mai multe luni. )ceast prescripie comport repaus la pat $*-$; ore pe zi, n rest repaus i activiti n fotoliu. Dste permis deplasarea pentru igiena personal, cu condiia unor facilitri apropiate. 4n decursul repausului prelungit la pat se impun msuri preventive a: $. 7epresiei psi+ice prevenit prin activiti simple care pot fi performate de pacient "lectur, audiii muzicale, scurte vizite, terapie ocupaional&0 #. onstipaiei prevenite prin alimentaie bogat n fibre, electroterapie de stimulare a musculaturii netede0 #;

,. !ierderii reactivitii vasculare cu +ipotensiune ortostatic prevenit sau diminuat prin masaj, micri sistematice pasive i active ale membrelor inferioare i ridicarea la marginea patului de c1teva ori pe zi. *. Dscarelor de decubit prevenite prin mobilizri repetate, sc+imbri repetate ale poziiei n pat, masajul zonelor de presiune. 3. Stazei venoase i edemului prevenite prin mobilizri active repetate ale membrelor inferioare, micri de pedalaj la nivelul gleznelor, masaj de drenaj. -. Stazei bron+opulmonare prevenite prin gimnastic respiratorie, posturri de drenaj bronic. ^ 2ecomandrile !olegiului American de !ardiologie pri-ind testarea la e%ort ,n insu%icien#a cardiac) $. (estarea se efectueaz numai la pacienii stabili0 #. ?surarea direct a ?FH#ma/ este preferabil estimrii n ?D(S0 ,. !rotocolul de testare este individualizat0 *. (reptele succesive de $ ?D( "$%]&0 3. 7urat optim a testrii ;-$%minute0 -. (estul de mers pentru testarea sublima/imal este de - minute. lasificarea funcional a > dup ?FH# E clasificarea ]eber lasa ]eber ?FH# !ragul anaerob 7eteriorarea capacitii mlH#9Agc9min mlH#9Agc9min funcionale ) peste #% peste $* :oar9absent

$--#%

$%-$*

:oar9moderat

$%-$3

;-$$

?oderat9sever

sub $%

sub ;

sever

T%&e! F )plicarea testului de efort n practic la pacienii cu > Scopuri: $. 7iagnostic. #. Dvaluare a rezervei funcionale, a eficienei tratamentului farmacologic a antrenamentului fizic. ,. !rognostic. >ndic profilul de risc n > , predicia mortalitii9morbiditii. ?FH#ma/ este cel mai puternic predictor al morbiditii i mortalitii pacienilor cu > . lasificarea pacienilor cu > n funcie de consumul ma/im de H# n , grupe

#6

$. FH#ma/ c$%ml9Agc9min E pacieni cu risc nalt #. FH#ma/ $%-$;ml9Agc9min E pacieni cu risc mediu ,. FH#ma/ @$;ml9Agc9min E pacieni cu risc sczut. ontraindicaiile testului de efort la pacienii cu > : $. )ngin pectoral instabil #. )ritmii ,. 5 B3%b9min sau 5 =$%%b9min *. ()S B;%mm'g 3. 7ezec+ilibru +idroelectrolitic i al funciei renale -. Stenoza aortic ^ 3inetoterapia ,n "! $. !osturri, fae elastice la niv mb.inf. #. ?ers, miscri active ale tuturor segmentelor fr rezisten.>ntensitatea efortului sub consumul ma/im de o/igen. ,. 4not, biciclet ergometric. *. Cu se efectueaz izometrie. 3. Dfortul se efectueaz cu inspir naintea micrii i e/pir n timpul micrii.

,%