Diabetul zaharat în rândul vârstnicilor:

complicații și tratament

REVISTA GALENUS

 Dr. Roxana Mateescu

Medic rezident geriatrie și gerontologie, Spitalul „Sfântul Luca”,
București
Rezumat:
Diabetul este o afecțiune ce apare în mod frecvent la persoanele
vârstnice. Până la vârsta de 75 de ani, aproximativ 20% din populație
poate fi afectată de acesta. În cazul pacienților vârstnici, diabetul este
diferit din punct de vedere metabolic față de persoanele mai tinere. La
fel și tratamentul. Diabetul este asociat cu o scădere importantă a
calității vieții și cu o morbiditate semnificativă din cauza complicațiilor
macrovasculare și microvasculare. Menținerea nivelului optim al
glicemiei și modificarea factorilor de risc pot reduce substanțial riscul
de apariție a complicațiilor la persoanele vârstnice. Odată cu
înaintarea în vârstă, se produc mai multe schimbări la nivelul
metabolismului carbohidraților ce interacționează cu istoricul genetic
pentru a explica incidența diabetului la persoanele vârstnice. În plus,
stilul de viață joacă şi el un rol important. Persoanele obeze (în special
în cazul celor cu obezitate abdominală), ce adoptă o dietă bogată în
grăsimi saturate sau care sunt sedentare, au șanse mai mari de a
dezvolta diabet odată cu înaintarea în vârstă.
Cuvinte-cheie: diabet, diabet zaharat la vârstnici, glicemie
Abstract:
Diabetes is common in the elderly population. By the age of 75,
approximately 20% of the population may be afflicted by this illness.
Diabetes in elderly adults is metabolically distinct from diabetes in
younger persons and the treatment is different in this age group.
Diabetes is associated with an important poor life quality and with a
significant morbidity due to macrovascular and microvascular
complications. The optimal glicemic level and the changes in the risk
factors can reduce the risk of complications in the elderly population.
With age, there are more changes in the carbohydrates metabolism
which interact with the genetical history to explain the incidence of
diabetes in the elderly. Moreover, lifestyle plays an important role.
Obese people (especially those who have the abdominal obesity
type), with a diet rich in saturated fats or who are sedentary, have
more chances to develop diabetes once they age.
Keywords: diabetes, elderly adults diabetes, glicemic level
Diabetul zaharat este o afecțiune frecvent întâlnită în rândul
vârstnicilor. Până la vârsta de 75 de ani, aproximativ 20% din
populație este afectată de această boală, iar cel puțin jumătate dintre
acești pacienți nu știu de existența sa. Diabetul zaharat are
particularități distincte în rândul vârstnicilor, comparativ cu adulții
tineri, și, din acest motiv, atitudinea terapeutică trebuie să fie axată pe
acest grup de vârstă. Diabetul este asociat cu o înaltă morbiditate din
cauza complicațiilor microvasculare și a celor macrovasculare [1,2].
Patogenie
Există mai multe dovezi care arată faptul că diabetul de tip 2 în rândul
vârstnicilor are o predispoziție genetică importantă, acesta fiind
prezent mai frecvent la persoanele cu un istoric familial de diabet. În
cazul gemenilor identici cu vârstă înaintată, prevalența diabetului este
crescută la rudele persoanelor afectate [3,4].
Există mai mulți factori ce contribuie la o prevalență crescută a
diabetului în rândul vârstnicilor. Odată cu înaintarea în vârstă, se
produc mai multe schimbări la nivelul metabolismului carbohidraților
(rezistența la insulină) ce interacționează cu istoricul genetic pentru a
explica creșterea progresivă a incidenței diabetului. În plus, stilul de
viață joacă un rol important, la rândul său. Persoanele obeze (în
special în caz de obezitate abdominală), ce adoptă o dietă bogată în
grăsimi saturate sau care sunt sedentare, au șanse mai mari de a
dezvolta diabet odată cu înaintarea în vârstă [5].
Mai multe studii au evaluat metabolismul glucidic la pacienții de vârsta
a treia cu diabet zaharat tip 2. Aceste studii au arătat că acești
pacienți au mai multe anormalități metabolice, inclusiv creșterea
producției glucozei hepatice, alterarea secreției de insulină și
rezistența la insulină. Recent, cercetătorii au evaluat schimbările
metabolice în rândul persoanelor obeze cu diabet zaharat tip 2.
Comparativ cu pacienții mai tineri, producerea glucozei hepatice a fost
în limite normale la pacienții vârstnici. Recent, a fost sugerat faptul că
pacienții vârstnici cu diabet au un sindrom intermediar între diabetul
de tip 1 și cel de tip 2. Nivelul factorului de necroză tumorală (TNF-α)
este o citokină produsă de adipocite ce contribuie la apariția
rezistenței la insulină observată la pacienții tineri cu diabet. Însă există
o legătură strânsă între nivelul TNF-α și rezistența la insulină la
pacienții vârstnici obezi cu diabet, deși relevanța terapeutică a
acesteia este neclară. Diabetul în rândul vârstnicilor este distinct din
punct de vedere metabolic și poate necesita o abordare terapeutică
diferită ce se aplică acestui grup de pacienți [6,7,8,9,10,11].
Este știut faptul că bolile caracterizate prin rezistența la insulină
(hipertensiune, diabet tip 2, obezitate) sunt asociate cu disfuncția
endotelială și cu creșterea incidenței a aterosclerozei. Insulina
stimulează fluxul sangvin printr-un mecanism dependent de endoteliu.
Vasodilatația mediată de insulină poate fi tulburată la pacienții tineri cu
boli caracterizate de rezistența la insulină. Recent, a fost demonstrat
faptul că fluxul sangvin mediat de insulină este tulburat odată cu
îmbătrânirea fiziologică, iar această tulburare este chiar mai mare în
rândul pacienților vârstnici cu diabet [9,12,13].
Caracteristici clinice
Jumătate dintre pacienții vârstnici cu diabet nu știu că au această
boală, ceea ce sugerează că simptomele hiperglicemiei apar rar în
această grupă de vârstă. Acest lucru se poate datora faptului că
pragul renal pentru glucoză crește odată cu vârsta, glucoza fiind
eliminată prin urină atunci când nivelul acesteia este deja crescut
semnificativ. În plus, setea este tulburată odată cu îmbătrânirea
fiziologică, polidipsia nu este caracteristică pacienților vârstnici cu
diabet. Dacă totuși apar simptome, acestea sunt nespecifice
(confuzie, incontinență etc). De multe ori, diabetul se manifestă prima
dată la persoanele vârstnice printr-o complicație ce poate fi asociată
diabetului, precum infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral
[5].
Există mai multe sindroame unice care apar la pacienții vârstnici cu
diabet. Cașexia neuropată diabetică se manifestă prin scăderea în
greutate, depresie și neuropatie periferică dureroasă, ce este, în
general, tratată fără un tratament specific în câteva luni. Amiotrofia
diabetică apare cel mai mult în rândul sexului masculin cu diabet.
Otita externă malignă, o infecție necrozantă cauzată
de Pseudomonas, apare frecvent la pacienții vârstnici cu diabet [5].
Complicații
Diabetul este una dintre cele mai frecvente cauze de deces în rândul
vârstnicilor. Cel mai probabil, rolul diabetul în mortalitate este
subestimat, deoarece, atunci când pacienții vârstnici decedează din
cauze cardiovasculare, acesta nu este printre factorii contribuitori la
deces. Principala cauză de deces în rândul pacienților de vârsta a
treia cu diabet este reprezentată de bolile cardiovasculare, iar acești
pacienți au o rată de mortalitate aproape dublă. Mortalitatea în cazul
acestor pacienți este în strânsă legătură cu nivelul glicemiei și cu
valoarea hemoglobinei glicozilate [5,14,15].
Riscul complicațiilor macrovasculare (bolile cardiovasculare și
cerebrovasculare) este dublat în caul pacienților vârstnici, comparativ
cu cei mai tineri. Acest fapt este generat de durata diabetului, de
valorile hemoglobinei glicozilate, precum și de alți factori de risc
(fumat, hipercolesterolemie, hipertensiune arterială). Riscul
complicațiilor microvasculare este, de asemenea, crescut în rândul
persoanelor vârstnice, tot din aceleași motive precizate anterior [5].
Riscul de hipoglicemie severă sau chiar fatală asociat cu
administrarea de antidiabetice orale sau insulină crește odată cu
vârsta. Acest risc la persoanele vârstnice este cauzat de răspunsul
scăzut al glucagonului [5].
Tratament
Stilul de viață: dieta și exercițiile fizice
În general, persoanele vârstnice cu diabet evită consumul de zaharuri,
însă nu respectă recomandările în ceea ce privește consumul de
grăsimi și de fibre. Scăderea în greutate îmbunătățește semnificativ
nivelul glicemiei, în cazul pacienților vârstnici și obezi. În cazul acestor
pacienți, hiperglicemia este asociată cu creșterea stresului oxidativ
[16]. Unele studii mici au demonstrat că suplimentele cu antioxidanți
(vitamina C și E) pot îmbunătăți nivelul glicemiei [5].
Inhibitorii de alfa-glucozidază
Inhibitorii de alfa-glucozidază acționează prin inhibarea digestiei și a
absorbției zaharurilor simple la nivelul tractului gastrointestinal și au ca
efecte adverse principale flatulența și diareea. Aceștia sunt utilizați ca
tratament de primă intenție în cazul pacienților cu hiperglicemie
ușoară, în special dacă sunt obezi. În plus, pot fi utilizați și în cazul
celor sub tratament cu alte antidiabetice orale pentru a spori controlul
glicemic [5].
Metformin
În cazul metforminului, vârsta înaintată nu pare să reprezinte un factor
de risc pentru acidoza lactică, însă trebuie avută grijă la
contraindicațiile acestuia (insuficiență renală sau hepatică și boli
cardiovasculare). Studiile clinice au arătat că acest medicament este
sigur și eficient ca monoterapie în cazul pacienților obezi. Metforminul
poate fi medicamentul ideal ales ca primă linie în cazul pacienților
vârstnici obezi, deoarece crește sensibilitatea la insulină, influențează
scăderea în greutate, reduce nivelul lipidelor și cauzează rar
hipoglicemie [5].

Insulina
Pacienții vârstnici au tendința de a greși atunci când își administrează
singuri insulina. Din cauza problemelor apărute la aceștia, unii medici
recomandă o singură injecție de insulină pe zi, deși hipoglicemia tinde
să apară mai frecvent la pacienții cu o singură injecție, comparativ cu
cei care își administrează două injecții zilnic. Nu au fost studii care să
evalueze eficacitatea insulinei înainte de culcare, comparativ cu
administrarea de metformin pe timpul zilei [5].
Concluzii
Din cauza creșterii dramatice a prevalenței, diabetul în rândul
vârstnicilor reprezintă una dintre cele mai importante afecțiuni la acest
grup de vârstă. Din fericire însă, înțelegerea patogeniei, precum și
tratamentul diabetului joacă un rol important în creșterea calității vieții
pacienților vârstnici, precum și în diminuarea complicațiilor (micro și
macrovasculare) ce pot să apară cu frecvență mai înaltă la aceștia.
Stilul de viață al pacienților vârstnici (ce include dieta și exercițiile
fizice, în special) trebuie monitorizat îndeaproape.