UNIVERSITATEA de MEDICIN i FARMACIE

Gr.T. POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN
REZUMAT
TEZ DE DOCTORAT
Complicaiile diabetului zaharat
la pacientul vrstnic
COORDONATOR TIINIFIC,
Prof. univ. dr. George Ioan PANDELE
DOCTORAND,
Maura-Gabriela FELEA
IAI
2013
UNIVERSITATEA de MEDICIN i FARMACIE
Gr.T. POPA IAI
FACULTATEA DE MEDICIN
REZUMAT
TEZ DE DOCTORAT
Complicaiile diabetului zaharat
la pacientul vrstnic
COORDONATOR TIINIFIC,
Prof. univ. dr. George Ioan PANDELE
DOCTORAND,
Maura-Gabriela FELEA
IAI
2013
Conform deciziei Rectorului Universitii de
Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai nr. 23760
din 28.10.2013, s-a stabilit comisia de doctorat:
Conf. univ. dr. Ioana Dana Alexa, U.M.F. Gr. T. Popa
Iai
Conf. univ. dr. Gabriel Ioan Prada, U.M.F. Carol Davila
Bucureti
Conf. univ. dr. Cristian Serafinceanu, U.M.F. Carol Davila
Bucureti
Susinerea public a tezei de doctorat va avea
loc n data de 13 noiembrie 2013 ora 10.00 n Sala U.S.M.N.
Teza de doctorat cuprinde:
212 pagini (Stadiul cunoaterii - 56 pagini,
Contribuii proprii - 156 pagini)
144 figuri
123 tabele
446 referine bibliografice
Articole tiinifice: 2 ISI; 2 B+.
n acest rezumat se pstreaz numerotarea din
tez pentru cuprins, tabele i figuri.
Cuvinte cheie: diabet zaharat, vrstnic, complicaii diabetice,
status socio-economic, educaie.
Cuprins
I. PARTEA GENERAL Introducere, obiective i stadiul cunoaterii
Capitol I.1. Introducere.................................................................................................... 1
Capitol I.2. Biologia molecular i fiziopatologia diabetului zaharat tip 1........................ 3
Capitol I.3. Biologia molecular i fiziopatologia diabetului zaharat tip 2........................ 5
Capitol I.4. Insulinorezistena i diabetul zaharat............................................................ 9
Capitol I.5. Obezitatea i diabetul zaharat....................................................................... 12
Capitol I.6. Clasificarea, definiia diabetului zaharat i diagnosticul la vrstnici.............. 14
Capitol I.7. Epidemiologia diabetului zaharat................................................................... 17
Capitol I.8. Modificri ale metabolismului carbohidrailor legate de vrst...................... 19
Capitol I.9. Simptome i semne iniiale ale pacienilor vrstnici cu diabet....................... 22
Capitol I.10. Metode de evaluare comprehensiv a vrstnicilor diabetici........................ 25
Capitol I.11. Bilan biologic............................................................................................... 27
Capitol I.12. Complicaii cronice....................................................................................... 30
Capitol I.13. Complicaii acute.................................................................... ...................... 35
Capitol I.14. Complicaii rare..................................................................... ....................... 38
Capitol I.15. Patologia de relaie a diabetului zaharat...................................................... 40
Capitol I.16. Chirurgia la pacienii diabetici....................................................................... 45
Capitol I.17. Modaliti actuale de tratament..................................................................... 50
Capitol I.18. Managementul vrstnicilor cu diabet zaharat............................................... 55
II. CONTRIBUII PERSONALE
Capitol II.1. Selectarea populaiei de studiu pe grupe de vrst....................................... 57
Capitol II.2. IMT: calcul, interpretarea valorilor i corelaii cu echilibrul glicemic............... 66
Capitol II.3. Incidena calcificrii vasculare (Mediocalcoza Mnckeberg) la pacienii
....................vrstnici diabetici i comparaii cu restul populaiei....................................... 71
Capitol II.4. Nivelul stres-ului oxidativ i comparaii vrstnic-adult.................................... 77
Capitol II.5. Screening-ul complicaiilor microangiopatice................................................. 80
Capitol II.6. Screening-ul complicaiilor macroangiopatice................................................ 91
Capitol II.7. Profilul disglicemic.......................................................................................... 104
Capitol II.8. Profilul dislipidemic......................................................................................... 111
Capitol II.9. Probe dinamice (insulinemia, profilul glicemic, glicemia i testul de efort)..... 127
Capitol II.10. Investigaii suplimentare............................................................................... 139
Capitol II.11. Alte tulburri i factori de risc la pacienii vrstnici diabetici......................... 151
Capitol II.12. Calitatea vieii vrstnicului diabetic............................................................... 175
Capitol II.13. Tratamentul preventiv i curativ la loturile studiate....................................... 181
Capitol II.14. Metode i criterii de evaluare utilizate pe loturile n studiu........................... 189
Capitol II.15. Exemple de cazuri clinice............................................................................. 192
Capitol II.16. Efectele educaiei n recuperarea pacienilor vrstnici cu DZ....................... 195
Capitol II. 17. CONCLUZII................................................................................................. 199
Capitol II.18. DISCUII FINALE........................................................................................ 206
Capitol II.19. Perspective n cercetarea de viitor............................................................... 207
BIBLIOGRAFIE................................................................................................................. 213
ANEXE...................................................................... ......................................................... 232
n acest rezumat se pstreaz numerotarea din tez pentru cuprins, tabele i figuri.
Cuvinte cheie: diabet zaharat, vrstnic, complicaii diabetice, status socio-economic,
educaie.
1
PARTEA GENERAL Introducere i obiective
MOTIVAIA STUDIULUI DOCTORAL
Senescena scoate la iveal diabetul, iar diabetul la rndul lui accelereaz
mbtrnirea biologic i emergena altor patologii.
Vrsta este un factor semnificativ nu doar n declanarea epidemiei de diabet
la nivel mondial, ci i n creterea prevalenei multor afeciuni ntlnite la
vrstnici, respectiv bolile cardio- i cerebro-vasculare, boala cronic de rinichi,
neoplaziile.
OBIECTIVE ALE STUDIULUI DOCTORAL
Dat fiind complexitatea subiectul tratat, Complicaiile diabetului zaharat la
pacientul vrstnic, obiectivul principal a fost introducerea vrstnicilor n studiu,
evaluarea acestora i compararea cu rezultatele publicate n literatura de
specialitate privind particularitile acestei clase de vrst fa de aduli. Am
ncercat s punctm elementele eseniale care au reprezentat caracteristica
vrstnicilor diabetici studiai. Obiectivele secundare au fost: 1) analiza factorilor
de risc i de agravare a complicaiilor diabetului; 2) evaluarea frecvenei
diabetului zaharat nediagnosticat n populaia vrstnic; 3) analiza influenei
nivelului educaional, al controlului presional i al dietei asupra evoluiei
diabetului i 4) evaluarea diferenelor dintre vrstnici i aduli n funcie de vrsta
de diagnostic a diabetului zaharat.
Pentru vrstnic, starea de sntate este influenat de apariia diabetului dar i
de asocierea altor comorbiditi odat cu naintarea n vrst, acestea influennd
calitatea vieii indicator mult mai fidel al autoaprecierii i contientizrii strii de
sntate. Acesta i determin s fie mult mai preocupai de a urma recomandrile
medicului curant, s-i creasc gradul de informare i educaie medical, s-i
urmreasc evoluia strii de sntate i s reduc factorii de risc.
STADIUL CUNOATERII
n stadiul preclinic, diabetul tip 1A se caracterizeaz printr-o suit de recderi
i remisiuni n legtur cu celulele T reglatorii (T-regs) i efectorii celulari, i
regenerarea beta-celular. Cnd procentul distruciei beta-celulare nu mai permite
secreia adecvat de insulin, apare hiperglicemia care stimuleaz secreia de
insulin, dar este i glucotoxic, mediul hiperglicemic reducnd neogeneza
celulelor beta (Dib and Gomes, 2009).
Dup 2-3 ani de la diagnosticul de DZ1, secreia rezidual de peptid C scade
dramatic, iar la 5 ani doar 3% mai prezint secreie pozitiv de peptid C.
Controlul glicemic meninut de la debutul bolii, permite o bun toleran a
celulelor beta i un nivel normal al secreiei peptidului C pentru o perioad mai
lung.
Secreia rezidual de peptid C depinde de factori genetici, de vrsta
pacientului n momentul diagnosticului, numrul de anticorpi anti-insulari.
Amiloidoza localizat este legat n general de bolile vrstnicului, boala
Alzheimer i DZ2. n boala Alzheimer, unicul peptid este proteina beta-amiloid
(A), iar n diabetul zaharat tip 2 este polipeptidul amiloid insular (IAPP)
(amilin) (Kahn et al. 1999).
2
Pentru ca fibrilele s se formeze n neuroni i insulele pancreatice, n boala
Alzheimer i respectiv n diabetul zaharat tip 2, trebuie ca peptidele unice s fie
prezente.
n studiile populaionale, ca i la maimuele rhesus, dezvoltarea DZ tip 2 este
strns asociat cu prezena obezitii, iar aceast strns asociere a acestor dou
tulburri metabolice uzuale a primit denumirea de diabezitate. n aceste populaii
cu risc nalt de a dezvolta DZ tip 2, progresia de la tolerana normal la glucoz, la
alterarea toleranei la glucoz este asociat att cu o cretere marcat a nivelelor
insulinemiei jeun i glucoz-stimulate ct i cu o scdere a sensibilitii tisulare la
insulin (Coon et al., 1992).
La persoanele normale care nu ntrunesc nici criteriile de diabet, nici pe cele
de IGT, exist o uoar cretere a nivelelor glicemiei bazale legate de vrst i o
reducere mai dramatic a revenirii la valori normale a glicemiei dup ncrcarea
oral cu glucoz (Chang and Halter, 2009).
Insulinorezistena i hiperinsulinemia compensatorie sunt corelate cu riscul
cardiovascular crescut. Disfuncia endotelial este o caracteristic important a
sindromului de rezisten la insulin (Diamant i Tushuizen, 2006).
Creterea incidenei obezitii cu vrsta este nsoit de efecte metabolice
importante: alterarea progresiv a toleranei la glucoz, observndu-se o cretere
de 1-2 mg/dL a glicemiei jeun i de 10-20 mg/dL a celei postpradiale, pentru
fiecare decad peste 30 de ani (Kahn et al.1991), DZ tip 2 fiind n prezent a 5-a
boal cronic comun la vrstnici, ce afecteaz aproximativ 20% din pacienii
peste 65 de ani (cca. dintre ei nu sunt diagnosticai) (Harris et al.1990). Studiile
au artat c tulburrile legate de vrst ale insulinorezistenei si toleranei
alterate la glucoz, sunt determinate de modificri in compoziia corpului,
distribuia grsimilor i scderea activitii fizice (Cefalu et al., 1995; Kahn et al.,
1990; Coon et al., 1992).
n 2010, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) recomand pentru
diagnosticul de diabet, att pentru tipul 1, ct i pentru tipul 2, o singur valoare
crescut a glicemiei nsoit de simptome, iar la indivizii asimptomatici valori
crescute ale glicemiei la 2 determinri (WHO, 2010) (Tabel I.6.2.).
Tabel I.6.2. Clasificarea tulburrilor glicemice
Clasificarea diagnostic a disglicemiilor (adaptat dup ghiduri ADA, 2005; WHO/IDF, 2006)
Diagnostic
Glicemie plasmatic
jeun (Glicemie bazal)
Glicemie plasmatic
postprandial/ la 2 h
HbA1c
< 100 mg/dL < 140 mg/dL
Normal
< 5,6 mmol/L < 7,8 mmol/L
< 6%
100 125 mg/dL < 140 mg/dL
IFT
5,6 6,9 mmol/L < 7,8 mmol/L
6 6,4%
< 125 sau < 100 mg/dL 140 199 mg/dL
Prediabet
IGT
< 6,9 sau < 5,6 mmol/L 7,8 11,0 mmol/L
6 6,4%
126 mg/dL 200 mg/dL
Diabet
7,0 mmol/L 11,1 mmol/L
6,5%
Persoanele diabetice au un risc substanial mai mare de mortalitate i de
reducere a speranei de via (Ship, 2003), comparativ cu non-diabeticii.
3
n afar de complicaiile clasice, diabetul crete susceptibilitatea vrstnicilor
pentru sindroamele geriatrice ce includ dizabilitatea motorie, incontinena,
depresia i fragilitatea (Blaum, 2008).
n trialul Cardiovascular Health Study (CHS) ce a urmrit 5000 de pacieni cu
vrsta peste 65 de ani au artat c diabetul i alte afeciuni medicale au fost
semnificativ reprezentate la vrstnicii fragili, comparativ cu subsetul martor. Non-
diabeticii cu sindrom de fragilitate au prezentat o probabilitate mai mare de
hiperglicemie i hiperinsulinemie (Walston et al., 2002).
n cadrul programului de evaluare a sntii populaiei iniiat de Ministerul
Sntii Publice din Romnia n perioada 1 iulie 2007 30 iunie 2008, 30%
dintre persoanele evaluate prezint risc de mbolnvire prin diabet. Riscul de
diabet este de dou ori mai mare la femei, i de dou ori mai frecvent n mediul
urban (Zetu and Serafinceanu, 2011).
Efectele asociate ale obezitii, insulinorezistenei i declinul legat de vrst al
clearance-ului insulinei conduc ctre diminuarea funciei celulare pancreatice la
vrstnic (Roder, et al. 2000).
Studiile sugereaz c exist un efect persistent al vrstei att asupra toleranei
la glucoz ct i asupra aciunii insulinei independent de masa de esut adipos i de
distribuia ei la om (Busby et al., 1992). Vrstnicii care au ntrunit criteriile pentru
toleran normal la glucoz sunt mai puin obezi, cu mai puin adipozitate
central i nu prezint o reducere detectabil a sensibilitii la insulin (Kohrt et
al., 1993) independent de obezitate.
Vrstnicii rareori prezint simptome tipice de hiperglicemie (Meneilly and
Tessier, 2001), iar trialul Birmingham Care Home Study a artat ca la rezidenii
din azile simptomele osmotice nu au sensibilitate i sunt ct se poate de
nespecifice (Sinclair et al., 2001).
Evaluarea pacientului geriatric cuprinde o multitudine de criterii clinice care
pot constitui factori de fragilitate. Diagnosticul precoce al DZ la vrstnici ar putea
ameliora eficacitatea mijloacelor de prevenie a dizabilitilor induse de diabet.
Standardul paraclinic de aur pentru diagnosticul diabetului este TTGO, n care
glicemia este evaluat pe eantioane de plasm venoas (Home, 1988).
Complicatiile micro i macrovasculare care pot aprea n evoluia diabetului
(UKPDS 32, 1998), la unii pacieni pot exista deja la momentului diagnosticului
sau pot precede cu ani de zile aceast afeciune (Giorda et al., 2007).
Evidenele se acumuleaz n favoarea unei legturi ntre diabet, ca parte a
sindromului metabolic, i sindromul obstructiv de apnee de somn, disfuncia
erectil (Montorsi et al., 2006), depresie, demen i cdere (Cigolle and Blaum,
2009), precum i interrelaia cu hipotiroidia (Kryger et al., 2005).
Un numr considerabil de intervenii chirurgicale majore se efectueaz la
vrstnici (ex.: chirurgie vascular periferic i anevrismal, excizia tumorilor
maligne), 12-17% dintre ei avnd diabet (Bettelli, 2010). A crescut numrul
interveniilor de by-pass aorto-coronarian i a protezrilor de old cu o durat mai
redus a spitalizrii postoperatorii (Gill and Benbow, 2009).
Vrstnicii au un risc ridicat pentru polifarmacie, dizabiliti funcionale i
dezvoltarea sindroamelor geriatrice alterarea cognitiv, depresia, incontinena
urinar, cderile i sindromul algic (Kirkman et al., 2012).
4
CONTRIBUII PERSONALE
Capitolul II.1. Selectarea populaiei de studiu pe grupe de vrst
Comparativ ntre brbai i femei, proporia pacienilor diabetici de gen
masculin din fiecare clas vrstnic de senescen este mai mare dect la femei.
Rafinnd analiza pe categorii de vrst, devine evident explozia prevalenei
diabetului pentru grupele de vrst 65-69 de ani la ambele sexe i n plus, la
brbai, pentru grupa de 70-74 de ani, o cretere semnificativ de aproape 4 ori
fa de persoanele adulte (Fig. II.1.8.). Vrsta influeneaz creterea ratei de
apariie a diabetului zaharat.
0.25%
0.50%
1.01%1.01%
0.50%
0.25%
0.50%
1.01%
2.01%
0.75%
2.01%
1.01%
1.51%
1.51%
1.51%
1.01%
1.26%
0.25%
0.25%
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
4
0
-
4
4

a
n
i
4
5
-
4
9

a
n
i
5
0
-
5
4

a
n
i
5
5
-
5
9

a
n
i
6
0
-
6
4

a
n
i
6
5
-
6
9

a
n
i
7
0
-
7
4

a
n
i
7
5
-
7
9

a
n
i
8
0
-
8
4

a
n
i
8
5
-
8
9

a
n
i
9
0
-
9
4

a
n
i
9
5
-
9
9

a
n
i
Prevalenta pe grupe de varsta a subiectilor diabetici in
lotul initial
DZ-Femei DZ-Barbati
Fig. II.1.8. Prevalena pe grupe de vrst a subiecilor diabetici din lotul iniial
Ascensiunea prevalenei diabetului odat cu vrsta este confirmat i de
calculul ponderii cumulate (Fig. II.1.10.). Dintre pacienii diabetici, 85% sunt n
grupele de vrst inferioare vrstei de 85 de ani.
Fig. II.1.10. Ponderea diabetului pe grupe de vrst Pondere cumulat
5
Capitolul II.2. Intima-Media Thickness: calcul,
interpretarea valorilor i corelaii cu echilibrul glicemic
n lotul studiat, valorile glicemiei jeun i ale glicemiei la dou ore dup
ncrcare de peste 125 mg/dL au fost identificate ca fiind asociate cu un IMT > 1,5
i stenoz carotidin. La cei cu diabet i IGT, ponderea stenozei carotidiene a
depit 25% (Fig. II.2.6.), respectiv media IMT a fost de 1,65 mm.
Fig. II.2.6. Distribuia stenozei carotidiene n lotul G
Capitolul II.3. Incidena calcificrii vasculare
(Mediocalcoza Mnckeberg) la pacienii vrstnici diabetici i
comparaii cu restul populaiei
n subgrupul de diabetici, calcificrile mediei arteriale i durata diabetului au
fost direct corelate cu incidena mediocalcozei Mnckeberg, artnd c cu ct
diabetul este diagnosticat de mai mult vreme cu att mai mare este probabilitatea
de a asocia i calcificri vasculare.
DZ Durata 0,350 1,749 - rg) (Monckebe logit Predicted
Fig. II.3.7. Probabilitile estimate ca subiecii din lotul MC, cu
sau fr diabet, s dezvolte mediocalcoz
La diabetici, evoluia probabilitii de a dezvolta mediocalcoz este una
cresctoare dup indicele Castelli I, cu o cretere exploziv a riscului chiar la
valori normale ale acestui indice.
6
Capitolul II.4. Nivelul stres-ului oxidativ
i comparaii vrstnic-adult
Stres-ul oxidativ indus de mediul hiperglicemic (Serban, 2011) se adaug altor
factori de risc cardiovasculari precum indicele Castelli I, determinnd o accelerare
a dezvoltrii insulinorezistenei i progresiei spre diabet, sau progresia spre
nefropatie i retinopatie a diabetului.
La subiecii peste 60 de ani, nivelul stres-ului oxidativ a nregistrat o cretere
la vrstnicii tineri fa de aduli, iar ulterior un declin uor, evoluie care s-a
corelat i cu prevalena mai mare la aduli i vrstnicii tineri a sindromului
metabolic, diabetului i insulinorezistenei.
Capitolul II.5. Screening-ul complicaiilor microangiopatice
La femei, a predominat BCR n stadiul 1 i mai ales stadiul 3, comparativ cu
genul masculin unde majoritatea au avut gradul 2 de boal cronic renal.
Etiologia diabetic a bolii cronice renale a fost asociat i cu hipertensiunea la
pacienii cu o durat lung a acestei afeciuni. La nediabetici, boala cronic renal
este explicat de angiopatia hipertensiv i de vrsta naintat. Senescena,
diabetul i hipertensiunea concur la etiologia bolii cronice de rinichi n stadiile 1-
2-3 pentru grupele de vrst 60-74 i 75-84 de ani.
Printre factorii implicai n dezvoltarea RD, noi am identificat i durata DZ.
Valorile glicemiei bazale au influenat semnificativ apariia retinopatiei diabetice
(p = 0,030). Cei mai muli dintre pacienii diabetici care au prezentat diagnosticul
de retinopatie diabetic au valori ale glicemiei jeun > 150 mg/dL. Cel mai
devreme n evoluia diabetului, RD neproliferativ s-a evideniat dup 5 ani, iar
RD proliferativ dup 16 ani, dar prevalena a fost mai mic dect n UKPDS 50
(Stratton, 2001). Factorii identificai ai progresiei RD au fost vrsta naintat,
genul masculin, hiperglicemia (mpreun cu valori > 6,5% ale HbA1c) i statusul
de nefumtor, comparativ cu datele din literatur (UKPDS, 1998).
Fig. II.5.12. Distribuia pacienilor din lotul B, dup NED i
Indicele Castelli I pe clase de senescen
Pacienii cu NED au asociat un Indice Castelli I mai crescut fa de cei fr
neuropatie i fa de aduli, peste jumtate dintre vrstnicii tineri i foarte vrstnici
avnd valori patologice ale acestui indice.
7
Polineuropatia diabetic s-a nregistrat ntr-un numr mai mare de cazuri la
valori ale magneziului seric sub 1.8 mg/dL.
Prevalena neuropatiei diabetice a avut o cretere concordant de tip
exponenial, n relaie cu gradul de severitate al hipertensiunii arteriale.
Capitolul II.6. Screening-ul complicaiilor macroangiopatice
Un factor de agravare a bolii arteriale periferice l reprezint valoarea
glicemiei bazale.
Pentru pacienii cu HTA de peste 11 ani, riscul de a dezvolta AVC crete
exponenial peste probabilitatea de 12,3%.
Probabilitatea de apariie a unui eveniment coronarian acut a variat de la 9,7%
pentru modelul care a inclus vrsta i statusul de diabet, pn la 16,9% pentru
modelul care a cuprins i diagnosticul de boal coronarian ischemic dureroas.
Raportul Colesterol Total/HDL-Colesterol pare a fi cel mai bun predictor al
bolii arteriale. Scderea acestui raport a artat c reduce progresia bolii i
dezvoltarea ischemiei critice. Peste 50% dintre pacieni, cu sau fr BAP prezint
valori superioare nivelului de prevenie secundar pentru indicii Castelli I i II.
Fig. II.6.8. Relaia dintre BAP i indicii Castelli
Un numr de subieci, n majoritate nediabetici, care au valori mult superioare
ale indicilor Castelli de aterogenitate, prezint un risc cardiovascular foarte nalt
(Fig. II.6.8.).
Hiperglicemia i indicii de aterogenitate sunt factori de risc pentru dezvoltarea
BAP i a complicaiilor macroangiopatice de tip cerebrovascular (stroke, AIT,
lacunarism) att la diabetici, ct mai ales la cei fr diabet sau n stadiul de
prediabet.
Prevalena stroke-ului a fost mai mare la vrstnici i la pacienii de gen
masculin, dar riscul de repetare a accidentului cerebrovascular a fost mai mare la
femei.
8
Fig. II.6.15. Probabilitatea cumulat de IM n funcie de CICD i vrst
Riscul de infarct miocardic al pacienilor analizat cu ajutorul modelului
de regresie logistic funcie de vrst, diagnosticul de diabet i de CICD, a artat
c la persoanele fr CICD probabilitatea unui eveniment de tip infarct miocardic
este mai mic de 0,04 pn la vrsta de aproape 88 de ani, dup care riscul de
IMA crete uor pn la o probabilitate de 7% (Fig. II.6.15.).
Pe de alt parte, la pacienii cu CICD, riscul de IMA este sub 4% la cei
cu o vrst mai mic de 63 de ani, dar crete exponenial pn la o probabilitate de
aproape 20% odat cu naintarea n vrst.
Capitolul II. 7. Profilul disglicemic
Pacienii nediabetici cu IFG au fost numeric mai muli dect cei cu glicemie
bazal normal (116 fa de 83), iar 8 dintre subiecii cu IFG au prezentat
concomitent i toleran alterat la glucoz oral.
Dintre toi diabeticii luai n studiu, o treime au avut valori glicemice jeun i
la 2 ore postncrcare modificate, care au precedat diagnosticul de diabet.
S-a observat c ntr-o proporie covritoare, subiecii fr diagnostic de DZ2
au avut alterarea glicemiei bazale.
Modificrile att ale glicemiei bazale ct i declinul rspunsului beta-celular
pancreatic la ncrcarea cu glucoz odat cu naintarea n vrst conduc la
creterea riscului de evoluie spre diabet zaharat a subiecilor cu IFG sau IFG i
IGT din lotul studiat. Astfel, 56 de femei (41,48% din totalul de 135 de femei) i
60 de brbai (48,38% din totalul de 124 de brbai) sunt la un risc imediat de a
dezvolta diabet.
Capitolul II. 8. Profilul dislipidemic
Valorile maxime ale Chol se nregistreaz la femei i sublotul de nediabetici.
Deci, ultimii se afl la risc cardiovascular ridicat, necesitnd o monitorizare atent
n vederea reducerii evenimentelor negative. Pentru 50% dintre pacieni valorile
Chol s-au regsit n intervalul 174-241 mg/dl, ntre percentilele de ordinul 25 i
respectiv 75.
9
LDL-Colesterol i TG au nregistrat valori mediane i maxime semnificativ mai mari
la categoriile cu venituri mici, respectiv pensii inferioare valorii de 1500 lei/lun.
Valori minime ale HDL se remarc la orice clas de senescen i indiferent de gen sau
de statusul de diabet.
Cele mai multe valori extreme sau aberante (outliers) pentru TG se nregistreaz la
vrstnicii tineri nediabetici de gen masculin.
Fig. II.8.23 Indicele Castelli I (stnga) i statusul diabetic. Detaliu: subieci la risc
dublu (dreapta)
Pacienii aflai la risc dublu, pe baza ambilor indici Castelli se ncadreaz n
ptratul dreapta superior (Fig. II.8.23.), iar din detaliu se observ frecvena mai
mare a pacienilor nediabetici sau nediagnosticai cu diabet aflai la risc
cardiovascular nalt comparativ cu diabeticii.
Capitolul II.9. Probe dinamice
(insulinemia, profilul glicemic, glicemia i testul de efort)
La diabetici, hiperinsulinemia a fost un element constant asociat att
diabetului, ct i celorlalte componente ale sindromului metabolic prezente la
aceti pacieni (hipertensiune, dislipidemie, obezitate abdominal) (Fig. II.9.2.).
Pacienii caracterizai printr-un indice de aterogenitate redus i
hiperinsulinemie, au prezentat un bun control al componentelor metabolismului
lipidic, prin diet, stil de via activ i hipolipemiante, dar, datorit reducerii
sensibilitii esuturilor periferice la insulin, prezint risc cardiovascular.
Pentru pacienii cu durata diabetului notat cu 0 ani care includ att subiecii
nediagnosticai cu diabet pn la momentul nceperii studiului i ct i subiecii
diagnosticai cu diabet n anii desfurrii cercetrii se observ c majoritatea
(~90%) subiecilor fr diagnostic de DZ2 prezint toleran nealterat la glucoz
oral.
Pentru subiecii cu o durat a diabetului mai mare de 10 ani, glicemiile la 2 h
postprandial sunt controlate la pacienii din primele clase de senescen (ntre 40-
59 de ani i pn n 60-74 de ani).
Se observ c pentru toate clasele de senescen, valorile glicemice ale
subiecilor diabetici au fost mai mari dect la nediabetici, mediana nregistrnd o
cretere spre grupa vrstnicilor foarte n vrst. Dar distribuia valorilor glicemice
a avut o amplitudine mai mare la aduli i vrstnicii foarte tineri.
10
Fig. II.9.2. Corelograma Indicelui Castelli I i a Insulinemiei pentru
subiecii lotului D, dup statusul de diabet
Pacienii care au efectuat testarea de efort au avut posibilitatea de a compara
nivelul maxim atins cu gradul de efort fizic desfurat zilnic. n plus, cu aceast
ocazie, li s-a comunicat i statusul cardio-pulmonar. inta acestei explorri a fost
s se ncurajeze ameliorarea capacitii de efort, dar i cuantificarea dizabilitii
cardio-pulmonare cu imbuntirea treptat a acesteia.
Capitolul II.10. Investigaii suplimentare
Indicele Reaven este un indice fiabil de insulinorezisten, la valori 3,5, care
identific pacienii dislipidemici i insulinorezisteni, cu risc cardiometabolic nalt
(McLaughlin et al., 2005).
Grupnd pacienii lotului D pe clase de senescen se observ o variaie mic
a valorilor medianei la nediabetici, semnificativ mai mici ca mediana valorilor
indicelui Reaven la diabetici (Fig. II.10.3.).
Fig. II.10.3. Distribuia pacienilor din lotul D
dup indicele Reaven pe clase de senescen
11
Valoarea medianei la toi nediabeticii din clasele de senescen se afl sub
limita de risc de 3,5, pe cnd valorile medianei la adulii diabetici tinde ctre
valoarea de 4.
n lotul D, peste 50% din adulii diabetici i aproape 40% dintre vrstnicii
tineri diabetici au valori ale indicelui Reaven la risc.
La adulii i vrstnicii tineri cu sindrom metabolic, o proporie important
dintre subieci prezint valori ale indicelui Reaven peste 3,5.
La persoanele peste 60 de ani, crete prevalena apneei obstructive de somn,
determinat de hipotonia musculaturii orofaringelui, prin scderea sensibilitii
chemoreceptorilor carotidieni la hipoxemie, cu un indice AHI > 10/or la peste
50% dintre vrstnici.
Diagnosticul de depresie are o prevalen covritoare n populaia feminin
comparativ cu brbaii, pentru orice clas de senescen.
Pacienii cu demen, care au fost doar n numr de trei n lotul total A, au
prezentat i insomnie. Dou persoane au fost de gen feminin cu vrsta de 84,
respectiv 76 de ani, ambele hipertensive, iar brbatul nu a avut diagnostic de
hipertensiune, nici de diabet. Toi trei subiecii au avut un nivel socio-economic
precar, ncadrat n categoria 1, adic au acum un venit sub 500 lei pe lun.
Demineralizarea osoas s-a regsit n sublotul de diabetici ntr-un procent de
aproape 26% din cazuri.
Capitolul II.11. Alte tulburri i factori de risc
la pacienii vrstnici diabetici
Pe ntregul lot de pacieni, AHC de diabet zaharat (7/18 pacieni = 38,9%)
influeneaz semnificativ apariia diabetului (Pearson Hi
2
calc =
8,172, p = 0,017).
ntre renunarea la tutun i statusul de diabet, exist o corelaie de
interdependen mai strns pentru diabetici, relevat de renunarea la tutun ntr-o
proporie mult mai mare la diabetici dect la nediabetici, deoarece coeficienii de
corelaie ai rangurilor calculai n cazul diabeticilor sunt mai mari ca cei
corespunztori nediabeticilor (p-valoare = 0,0001).
Fig. II.11.20. Diagramele Scatter-dot pentru probabilitile estimate de dezvoltare a
diabetului
12
Neoplaziile, descrise ca i complicaii aprute n evoluia diabetului de lung
durat (Muggeo et al., 1995), au fost regsite la 3 femei i respectiv 2 brbai, cele
mai frecvente fiind neoplasmul de sn i hepatic. Litiaza renal i biliar a fost
mai frecvent la nediabetici.
Modelul de regresie logistic binar, n care am folosit drept covariate: vrsta,
hiperuricemia i obezitatea clasificat prin circumferina abdominal arat c
proporia n care nite factori metabolici impreun cu vrsta explic variaia
probabilitii ca un pacient din lotul A s dezvolte diabet este de 14,5%
(Nagelkerke R
2
).
Pe lng naintarea n vrst, prin diagramele Scatter-dot am pus n eviden
influena semnificativ a circumferinei abdominale (Fig. II.11.20. stnga) i a
hiperuricemiei (Fig. II.11.20. dreapta) n dezvoltarea diabetului.
Prevalena cataractei la diabetici a atins aproximativ 30%, dar de intervenia
chirurgical au beneficiat n special nediabeticii.
Capitolul II.12. Calitatea vieii vrstnicului diabetic
Prevalena subiecilor cu dou sau trei dizabiliti care reduc mobilizarea
pacienilor este mai mare n lotul B, atingnd o frecven de 20% la subiecii
diabetici, fa de pacienii nediabetici din lotul C.
Testul Hi-ptrat de independen ntre statusul de diabet i cumulul de
dizabiliti care micoreaz gradul de mobilizare al pacienilor a artat c
variabilele nu sunt independente, Hi-ptrat = 17,729 iar p-valoare = 0,001.
Diabetul influeneaz acumularea de dizabiliti att de tip senzorial ct i motor
care vor limita efortul fizic, iar acestea la rndul lor prin inducerea
sedentarismului vor fi factori cauzali ai progresiei unor componente (obezitate
abdominal, insulinorezisten) ale sindromului metabolic, i respectiv a
diabetului.
Capitolul II.13. Tratamentul preventiv i curativ la loturile studiate
La vrstnicii foarte n vrst, valorile presiunii arteriale sunt meninute doar
sub regim alimentar sau IECA.
Pentru un control mai bun al componentelor sindromului metabolic i
reducerea riscului cardiovascular, la vrstnicii tineri prescripia IECA i
diureticelor a fost mult mai mare fa de aduli.
Comparativ cu nediabeticii, la diabetici tratamentul cu antihipertensive
diuretic-like, IECA i sartani este n proporii relativ egale i n asocieri.
Pentru o parte din diabetici, tratamentul urmat pentru managementul glicemiei
(prin diet i ADO), managementul hipertensiunii i dislipidemiei, precum i stilul
de via activ, au contribuit la meninerea sensibilitii esuturilor periferice la
insulin.
Capitol II.14. Metode i criterii de evaluare utilizate pe loturile n
studiu
Datele au fost preluate din foile de observaie clinic i din informaiile
privind antecedentele personale patologice ataate la foaia de observaie. A urmat
un interviu mai detaliat ntreinut cu persoanele diagnosticate cu diabet din lotul de
aduli i respectiv din cel de vrstnici.
13
Datele au fost nregistrate ntr-o Fi conceput n FoxPro pentru Windows,
un software care permite construirea unui tabel de date, similar celui din Excel
Microsoft word, dar care permite acumularea unei baze de date de dimensiuni
foarte mari i de asemenea analiza statistic.
Pacienii aduli i vrstnici au fost mprii pe clase de senescen i n 12
grupe de vrst. Primele 4 grupe au cuprins subiecii ntre 40 i 59 de ani,
aparinnd respectiv grupelor de vrst 40-44, 45-49, 50-54 i 55-59, iar
urmtoarele 8 grupe au inclus pacienii vrstnici cu vrsta ntre 60 i 94 de ani.
O alt mprire a fost pe loturi mai mari:
- Lotul A = subieci aduli i vrstnici diagnosticai sau nu cu diabet
zaharat
- Lotul B = subieci aduli i vrstnici diagnosticai cu diabet zaharat tip 2
extrai din lotul A
- Lotul C = subieci aduli i vrstnici nediagnosticai cu diabet zaharat
extrai din lotul A
- Lotul D = subieci aduli i vrstnici diagnosticai sau nu cu diabet
zaharat tip 2 care au dorit s participe i i-au dat consimmntul pentru
reevaluarea profilului lipidic i glucidic la momentul nrolrii n studiu
- Lotul G = subieci aduli i vrstnici desprini din lotul D care au fost
explorai i prin ecografie vascular carotidian
- Lotul MC = pacieni care au consimit la efectuarea unor explorri
radiologice suplimentare.
n vederea realizrii studiilor, am efectuat examenul clinic i am preluat din
fiele de urmrire ale pacienilor informaii privind diagnosticul diverselor
afeciuni i investigaiile efectuate de pacieni anterior realizrii studiului de fa.
Am avut nevoie de mai multe ncercri pentru a crea o baz de date care s
corespund necesitilor. Introducerea de cmpuri pentru variabile este limitat n
Microsoft Excel, i de asemenea i capacitatea de prelucrare statistic. Datele au
fost introduse iniial ntr-o baz de date realizat n FoxPro. Ulterior, au fost
transferate i prelucrate statistic n Excel, concomitent cu programul de statistic
SPSS versiunea 19.
Capitolul II.15. Exemple de cazuri clinice
Am prezentat n detaliu cazurile mai rar ntlnite la pacienii luai n studiu,
dar cu impact asupra calitii vieii i evoluiei strii de sntate, respectiv
pacienii care au prezentat hipoglicemie i respectiv un pacient cu sindrom
obstructiv de apnee de somn i unul cu boal Lederhose.
Capitol II.16. Efectele educaiei n recuperarea pacienilor
vrstnici cu diabet zaharat
Folosind modelul de Regresie Logistic Binar (Serbanescu & Pele, 2011),
am calificat inta educaional ca variabil dependent. Rezultatele acestei
variabile dihotomice au fost: cel mai bun progres pentru TA i activitate fizic
(mersul pe jos) i rezultatul nefavorabil. Rezultatul codificat ca nefavorabil a
cuprins o ameliorare nesemnificativ a valorilor tensionale i un status sedentar.
14
Statusul sedentar s-a caracterizat printr-o lips de mobilizare zilnic sau prin
existena unor dizabiliti n special neuro-motorii dar i cardiovasculare severe.
Predictorii au fost: venitul (venitul lunar n lei); vrsta; nivelul educaional;
evoluia TA; i consumul de sare (fr sare i cu sare).
Nivelul educaional a fost cuantificat printr-o variabil categorial cu dou
variante de rspuns: nivel de instruire de baz reprezentnd studii primare i
gimnaziale, i nivel educaional avansat, reprezentnd absolvirea liceului i/sau a
unei coli postliceale. n lotul studiat, doar persoana cu venit lunar extrem de mare
fa de restul grupului a avut un nivel de instruire superior. Evoluia TA a fost
considerat ca variabil nenumeric ordinal, cu urmtoarele categorii de rspuns:
ameliorat i controlat.
Capitolul II.17. Concluzii
Calcificarea arterial a fost diagnosticat n special la pacienii cu index
glezn-bra peste 1,2. Calcificrile la nivelul membrelor inferioare au fost
bilaterale, i de asemenea extinse i la nivelul arterei popliteale i al arterei
femurale. Cumulul a mai multor factori de risc vasculari sau complicaii diabetice,
precum nefropatia diabetic, s-a asociat cu o inciden mai mare a mediocalcozei.
Scderea valorilor SOD indic o accelerare a produciei de superoxid,
respectiv de radicali liberi de oxigen cu efecte asupra vaselor i organelor,
explicnd pentru unii pacieni din lotul D evoluia spre nefropatie i RD.
Boala cronic renal se coreleaz direct i semnificativ cu durata de evoluie a
hipertensiunii arteriale de la momentul diagnosticului, avnd o prevalen mai
mare la persoanele la care vechimea HTA a fost mai mare de 5 ani. Durata medie
a hipertensiunii pentru pacienii diabetici cu BCR a fost de 13,08 ani, semnificativ
mai mare fa de 7,5 ani la cei cu o rat normal a filtrrii glomerulare.
Durata DZ a influenat semnificativ apariia microalbuminuriei i a glicozuriei
de la forma uoar pn la rangul nefrotic.
Rezultatele obinute arat necesitatea unui bun control glicemic i a unui
tratament intensiv al hipertensiunii pentru a minimaliza dezvoltarea i progresia
retinopatiei diabetice. Prevalena RD la vrstnici a fost mai mare la vrstnicii
tineri i cei de vrst medie. Incidena RD a fost strns asociat cu glicemia
bazal, expunerea la valori hiperglicemice de cel puin 5 ani, valorile crescute ale
presiunii arteriale de peste 160/100 mmHg i absena fumatului.
Durata diabetului, vrsta, controlul glicemic precar, retinopatia i albuminuria
s-au corelat cu NED. Polineuropatia diabetic a avut o prevalen mai mare la
femei n ultimele dou clase de senescen, iar la brbaii vrstnici tineri a
nregistrat o ascensiune brutal fa de aduli, posibil n corelaie cu creterea
obezitii. Cu ct expunerea la valori hiperglicemice este mai mare, cu att este
mai mare probabilitatea ca pacientul diabetic s dezvolte NED. Un alt factor de
risc al prevalenei crescute a NED a fost boala cronic renal.
Pacienii diabetici i nediabetici asimptomatici sau nediagnosticai cu BAP,
sunt la risc de a dezvolta aceast afeciune, de aceea se impune att controlul
valorilor jeun i la 2 ore postprandial ale glicemiei la diabetici ct i testarea
toleranei la glucoz la nediabetici, cu scopul de a controla dezechilibrul pe
metabolismul glucidic i de a reduce progresia fenomenului de ateroscleroz.
15
Faptul c hiperglicemia i indicii de aterogenitate au fost factori de risc
asociai dezvoltrii complicaiilor macroangiopatice de tip cerebrovascular ar
trebui s semnaleze necesitatea investigrii profilului glucidic prin testul de
toleran la glucoz oral la pacienii dislipidemici sau cu risc aterogen crescut, cu
sau fr factorul vrst asociat.
n lotul studiat, cu ct durata HTA este mai mare de 10 ani, probabilitatea de a
dezvolta un AVC este cu 12% mai mare. Chiar i cei fr HTA, n special
diabeticii, au risc crescut de AVC.
Modelele de regresie logistic binar propuse care au inclus boala coronarian
ischemic, vrsta i statusul de diabet, au explicat variaia probabilitii de apariie
a unui eveniment coronarian acut ntr-o proporie de la 9,7% pentru modelul care a
inclus vrsta i statusul de diabet, pn la 16,9% pentru modelul care a cuprins i
diagnosticul de boal coronarian ischemic dureroas.
Att la femei ct i la brbai, pentru persoanele vrstnice s-au nregistrat
prevalene din ce n ce mai crescute ale diabetului.
Pentru diabeticii cu o durat mai mare de un an, glicemiile bazale sunt n
favoarea celor cu valori normale, pentru grupele de vrst sub 75 de ani, explicate
printr-o automonitorizare mai frecvent a glicemiilor cu un control glicemic
adecvat n majoritatea cazurilor, coroborat cu lipsa dificultilor induse de
dizabiliti legate de vrst (precum cataracta), diabet sau alte afeciuni vasculare.
Dar, la subiecii diabetici cu vrsta peste 80 de ani se nregistreaz valori
modificate ale glicemiilor bazale.
Din numrul total de pacieni ai lotului D (cu urmrirea profilului lipidic), mai
puin de o cincime (17,76%) au avut glicemii jeun peste 125 mg/dL.
Mai mult de jumtate dintre subiecii nediagnosticai cu diabet au prezentat
valori glicemice n intervalul de normalitate 70-100 mg/dL, sau ntre 100-125
mg/dL. La diabetici, n schimb, o treime din glicemii au fost ntre 100-125 mg/dL
i mai mult de jumtate s-au situat ntre 125-200 mg/dL.
n cadrul lotului D, care a prezentat ntr-un procent relativ mare un profil
dislipidemic, prin extrapolarea datelor de modificare a metabolismului lipidic,
rezult c prevalena cumulat a diabetului zaharat tip 2 nediagnosticat n aceast
grup populaional la risc atinge valoarea de 32%.
La femei, genul influeneaz semnificativ valorilor colesterolului seric.
LDL colesterolul are valori mediane mai mici la brbai i nediabetici, dar
mediana calculat la toate clasele de senescen, n special la nediabetici,
depete limita de normalitate de 130 mg/Dl, n absena factorilor de risc.
Pentru jumtate dintre brbai, valorile HDL s-au situat deasupra referinei de
normalitate (40 mg/dL), aceeai situaie ntlnindu-se i pentru femei (50 mg/dL).
Pe de alt parte, nivelul valorilor medianei pentru TG se situeaz sub pragul
maxim normal de 150 mg/dL la pacienii lotului D.
Putem remarca, c n absena tratamentului, pacienii diabetici ar prezenta
valori ale profilului lipidic semnificativ mai mari dect nediabeticii. Aceasta
semnaleaz importana monitorizrii i managementului profilului lipidic la
nediabeticii cu risc.
16
Valorile ridicate ale indicilor Castelli sunt prezente la nediabetici, dar care, pe
baza i a altor factori de risc cardiovasculari necontrolai sau prin complian
redus la tratament, se afl la risc cardiometabolic nalt sau foarte nalt.
Dispensarizarea regulat, compliana la tratamentul hipolipemiant instituit,
iniierea tratamentului din momentul diagnosticului, toate concur la o
normalizare sau la controlul parametrilor dislipidemici.
Nivelul insulinemiei este influenat semnificativ de statusul diabetic,
majoritatea subiecilor diabetici asociind insulinorezisten (> 75% din cazuri).
La nediabetici, heterogenitatea valorilor insulinemiei, cele mai mari fiind
comparabile cu cele ale diabeticilor nalt cardiovascular, explicate de prezena
componentelor sindromului metabolic, includ pacienii n categorii de risc foarte.
Pacienii cu durata de peste 10 ani a DZ sau cu diagnostic tardiv al diabetului
asociaz insulinorezisten i index crescut de aterogenitate (Index Castelli I >3,5).
Persoanele nediabetice care au valori ridicate att ale indicelui Reaven, ct i
ale indicelui Castelli I, asociaz sindrom metabolic, prezentnd astfel un risc
cardiovascular foarte nalt.
Valorile aberante ale glicemiei se asociaz cu hiperinsulinemie la pacieni cu
SM, respectiv TG crescute. Valorile peste 125 mg/dL ale glicemiei s-au corelat
semnificativ cu prezena hipertensiunii arteriale.
Valori ridicate ale glicemiei jeun au fost mai frecvente la vrstnicii diabetici.
La aduli, valorile glicemiei bazale din intervalul 100-125 mg/dL au fost relativ
egal repartizate ntre diabetici i nediabetici.
La nediabetici, au predominat valorile normoglicemice i n intervalul 100-
125 mg/dL la aduli i vrstnicii foarte tineri, dar i la celelalte grupe de vrstnici.
Durata mai lung a tratamentului cu ADO a avut tendina s se asocieze cu
niveluri mai reduse ale hemoglobinei glicate.
Menionm c cei cu valori ale HbA1c ntre 7-8% prezentau multiple
comorbiditi, fiind clasificai n clasa vrstnicilor fragili, pentru care o reducere a
HbA1c sub 6% prezint risc de manifestri asociate hipoglicemiei.
Testarea de efort are indicaii n diagnosticul bolii coronariene asimptomatice.
Testul de efort poate fi utilizat i pentru a msura frecvena cardiac maxim,
n funcie de care se va indica ulterior intensitatea exerciiului de antrenament.
n perioada anotimpului rece, majoritatea vrstnicilor din lotul A de studiu au
declarat c devin sedentari, cauza major fiind frica de cdere, devenind astfel
dependeni de ajutorul familial.
Anterior testrii de efort, s-a realizat un examen neurologic nsoit de MMSE
pentru a proba absena deficitului motor i a celui cognitiv, acestea constituind un
criteriu de excludere a introducerii pacienilor n testarea de efort.
Prezena gonartrozei i coxartrozei a reprezentat, de asemenea, un impediment
n efectuarea testului de efort.
Pacienii cu sechele de hemiparez i artroze avansate prezentau deja o
limitare a capacitilor fizice, cu reducerea perimetrului de mers sau mrirea
timpului de parcurgere a distanelor.
O pierdere rapid a efectelor antrenamentului s-a observat mai ales la vrstnici
dup cteva zile de inactivitate (spitalizare, period mai lung de stat n pat) sau
de oprire a antrenamentului.
17
Insulinorezistena, indicatorul tendinei centrale fiind mediana indicelui
Reaven, este mai mare la diabetici fa de nediabetici pentru orice grup de vrst,
n special la vrstnicii tineri, dar cu o diferen extrem de semnificativ la aduli.
Pentru diabetici, mediana este 2,875, iar pentru nediabetici este mai sczut
2,255, artnd c, fa de limita superioar de normalitate a indicelui Reaven de
3,5, cel puin jumtate dintre pacienii fiecrui sublot se ncadreaz sub nivelul de
risc. La diabetici, schimbarea stilului de via si complian terapeutic ar putea fi
factorii care au influenat reducerea fenomenului de insulinorezisten.
Trei sferturi dintre nediabetici au nivelul indicelui Reaven sub 3,5. Dar
distribuia nediabeticilor dup indicele Reaven are patru valori extreme, artnd c
2 pacieni de gen feminin i doi de gen masculin cu valori ridicate ale indicelui
Reaven peste 5,5 trecnd astfel ntr-o clas de risc cardiovascular nalt.
Variaia valorilor medianei indicelui Reaven la nediabetici este semnificativ
mai mic fa de diabetici.
Toate valorile indicelui Reaven, inclusiv mediana, la cei far sindrom
metabolic indiferent de grupa de vrst este sub 2,5. De asemenea, la pacienii cu
sindrom metabolic de vrst medie i foarte vrstnici, se nregistreaz valori sub
limita de risc, cu excepia unui pacient de gen feminin, care are indicele Reaven
8,7, o valoare extrem. Comparativ, la adulii i vrstnicii tineri cu sindrom
metabolic, o proporie important dintre subieci prezint valori ale indicelui
Reaven peste 3,5. De remarcat c mediana valorilor este peste 3,5 la aduli, dar
sub 2,7 la vrstnicii tineri, care au distribuia cu cea mai mare amplitudine. Deci,
sindromul metabolic i severitatea insulinorezistenei vor avea implicaii mai mari
asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienii aduli din lotul studiat.
Rezult c insulinorezistena, cuantificat prin indicele Reaven, are o
importan marcant privind riscul cardio-vascular n primul rnd la aduli i apoi
la vrstnicii tineri, importana diminund pentru ultimele dou clase de senescen.
La persoanele peste 60 de ani, crete prevalena apneei obstructive de somn,
determinat de hipotonia musculaturii orofaringelui, prin scderea sensibilitii
chemoreceptorilor carotidieni la hipoxemie. SOAS a fost regsit n proporie de
3:1 la diabetici comparativ cu nediabeticii din lotul A.
Tratamentul cu CPAP a influenat favorabil sindromul metabolic, cu
reducerea rezistenei periferice la insulin i a nivelului colesterolului plasmatic,
cu ameliorarea fenomenelor cardiovasculare nocturne i scderea greutii
corporale.
Este posibil ca frecvena persoanelor cu SOAS s fie mult mai mare.
Diagnosticul de depresie a avut o prevalen mare n la femei pentru orice
clas de senescen. Depresia uoar predomin fa de celelalte grade de depresie
la femeile i brbaii vrstnici tineri i la femeile vrstnice de vrst medie.
n lotul A, insomnia a fost prezent att la pacienii cu disfuncie cognitiv sau
demen, ct i n populaia general.
Disfuncia cognitiv uoar (mild cognitive impairment = MCI) s-a regsit la
4 pacieni. Toate au fost femei cu vrstele de 70, 77 i 89 de ani. Dou dintre ele,
de 70 i 77 de ani, au prezentat i diagnostic de hipertensiune arterial gradul 2,
nivel de studii profesionale i nivel socioeconomic < 500 lei pe lun, respectiv <
1000 lei pe lun.
18
Pacienta de 70 de ani cu un venit > 3000 lei pe lun i studii universitare, ca i
pacienta de 89 de ani cu nivel socioeconomic precar i studii liceale, nu au
prezentat alte patologii. Pentru aceste persoane de sex feminin i vrstnice, trebuie
fcut un diagnostic diferenial al tulburrilor cognitive cu sindromul depresiv.
Dintre pacienii cu demen, dou persoane au fost de gen feminin cu vrsta
de 84, respectiv 76 de ani, ambele hipertensive, iar brbatul nu a avut diagnostic
de hipertensiune, nici de diabet. Toi trei subiecii au avut un nivel socio-economic
precar, ncadrat n categoria 1, adic au n prezent un venit sub 500 lei pe lun.
Dou dintre paciente nu au avut beneficii obiectivate la examinarea
osteodensitometric sub tratamentul antiosteoporotic urmat.
Fenomenele artrozice nregistreaz o cretere a prevalenei de la vrsta adult
spre vrstele naintate, la diabetici degenerescena articular regsindu-se n peste
86% din cazuri la subiecii peste 60 de ani.
n lotul A studiat, AHC de diabet zaharat tip 2 au o influen semnificativ
statistic asupra dezvoltrii afeciunii n mod general, i n particular la genul
feminin.
Vrsta medie de apariie a diabetului n acest lot indic apariia bolii n medie
la 5 ani de la momentul pensionrii, care nainte de legea actual, care
reglementeaz vrsta de pensionare, era de 57 de ani pentru femei i 60 de ani
pentru brbai. Pensionarea la aceast populaie aparinnd Romniei, cu un venit
i nivel educaional mediu, nseamn reducerea implicrii n activitatea socio-
profesional pe care au desfurat-o pe o perioad foarte lung de timp i
asocierea sedentarismului, anxietii, a stres-ului de adaptare i inconvenientele
legate de nivelul pensiei, insuficient n cele mai multe cazuri.
Diferena de ani dintre debutul diabetului zaharat la cei fr antecedente
heredocolaterale i cei cu AHC de diabet, a fost de aproximativ 8 ani.
Odat cu naintarea n vrst, a crescut i prevalena diabetului n clasele de
senescen fa de aduli.
Circumferina abdominal patologic s-a asociat cu evoluia spre diabet
zaharat (p-valoare = 0,001 0,010).
Dintre pacienii diabetici cu cataract, o singur femeie a beneficiat de
intervenia chirurgical de plastie de cristalin, fa de ali 5 brbai. Ar fi
important realizarea unui chestionar al pacientului care necesit intervenie de
cataract i nlocuire cu cristalin artificial, pentru a identifica motivaia prezentrii
la chirurg sau renunarea la aceast intervenie minim invaziv i cu riscuri
minime. Un posibil factor de influen negativ asupra acceptului este statusul
socio-economic precar.
Statusul de diabet atrage mai multe dizabiliti, care concur la rndul lor la
agravarea tulburrilor metabolice din diabet i la reducerea calitii vieii.
La vrstnici, predomin afeciunile cardiovasculare, respiratorii, digestive i
neurologice, dar i articulare i oftalmologice, fiind baza unui grad nalt de
dizabilitate care reduce sever autonomia i calitatea vieii vrstnicului.
La diabetici, rata infeciilor, strilor de sepsis sau sindroamelor geriatrice a
fost mai mare dect la nediabetici, reprezentnd n plus un factor de cretere a
riscului de dizabilitate. Numrul i frecvena spitalizrilor scad calitatea vieii
vrstnicului.
19
Populaia vrstnic are sperana unei imbtrniri active i sntoase. Privind
din perspectiva unui status socio-economic precar al pacienilor luai in studiu,
managementul comorbiditilor acestora ar trebui s se bazeze pe promovarea
unor metode eficiente de cretere a perioadei de via fr dizabiliti.
Managementul factorilor de risc n diabet este punctul de pornire nu numai n
evaluarea clinic, dar mai ales n alegerea terapeutic i consilierea pacienilor.
Programele de educaie sanitar ntlnesc dificulti n reunirea persoanelor
mai puin scolarizate sau care provin dintr-un mediu defavorizat, ele fiind mai
susceptibile la o deteriorare a sntii i la o prbuire financiar i social n
momentul pensionrii.
Scopul activitilor colective sau individuale de educaie sanitar este s
previn apariia afeciunilor (prevenie primar) i, n acelai timp, s reduc
impactul bolii asupra vrstnicului i a celor apropiai (prevenie secundar i
teriar).
Exerciiul fizic, respectiv statusul activ al persoanelor, are efecte benefice
asupra homeostaziei glucozei, legate de adaptarea cronic la exerciiul de
antrenament sau de efectele suprapuse i persistente ale fiecrei sesiuni de
exerciiu.
Testarea toleranei la efort la vrstnici, n special la pacienii cu diabet i
hipercolesterolemie este util pentru diagnosticul bolii coronariene i prevenia
unui sindrom coronarian acut, dar i pentru a stimula pacientul s pstreze un
status activ. Programul de exerciii trebuie individualizat la necesitile
pacienilor, i n relaie cu cumulul de dizabiliti.
Stilul de via sntos este premiza unei dezvoltri armonioase i acesta se
formeaz de timpuriu, dar cu efecte pe termen lung n ceea ce priveste prevenia
afeciunilor cardiovasculare.
Diferena de status activ ntre subiecii lotului A, diabetici i nediabetici, s-ar
explica prin prevalena mai mare a dizabilitilor secundare vrstei sau/i
diabetului mai mare la pacienii vrstnici diabetici.
Diferena privind consumul de sare i grsimi, majoritar i excesiv la
nediabetici, ar fi explicat de schimbarea regimului de via adoptat de diabetici
dupa ce au fost diagnosticai cu aceast afeciune.
De remarcat c muli dintre diabetici au o durat a bolii peste 5 ani, deci faptul
c i-au meninut regimul alimentar nseamn c schimbarea a persistat n timp i
ar putea avea implicaii i asupra complianei la terapia medicamentoas.
Absena asocierii ARB cu IECA la vrstnicii foarte n vrst este o alegere
neleapt pentru a evita hipotensiunea.
Tratamentul cu ARB i inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei se
remarc la vrstnicii foarte tineri i la cei foarte n vrst.
Tratamentul doar cu IECA nregistreaz o prescripie progresiv de la grupa
de vrst adult ctre vrstnicii de vrst medie.
Pacienii cu o durat mai mic de evoluie a diabetului au avut valori
glicemice bazale care au permis recomandarea de regim igieno-dietetic. Cei cu o
durat medie a diabetului de peste 10 ani au necesitat tratament antidiabetic pentru
controlul glicemic, dintre ei trei devenind n timp insulinonecesitani.
20
Capitolul II.18. DISCUII FINALE
La vrstnici, forma prevalent este DZ tip 2, regsit la aproximativ 18,53%
din subiecii din lotul D. Se tie c tolerana la glucoz prezint un declin cu
vrsta, cu estimarea c aproximativ 41% dintre femei i 48% dintre brbai ar
putea avea un DZ tip 2 nediagnosticat, acetia fiind la risc de diabet datorit
prezenei i a altor comorbiditi i factori de risc, potrivit criteriilor ADA 1997 i
respectiv OMS 1995, pe lng tulburarea disglicemic prezent.
Studiile epidemiologice arata in general o crestere a prevalentei diabetului in
populatie odata cu inaintarea in vrsta. In lotul A, am analizat prevalenta
diabetului pe gen si clasele de senescenta si am remarcat ca pentru femei se
inregistreaza o crestere a prevalentei diabetului de la vrsta adulta spre 85 de ani,
cu o scadere ulterioara pentru femeile foarte vrstnice, iar pentru barbati se
deceleaza o cretere important a prevalentei DZ de la grupa 40-59 de ani la clasa
vrstnicilor tineri pentru ca apoi sa observam o tendinta descendenta.
Atunci cnd se testeaz sensibilitatea la insulin, defectele de secreie a
insulinei au fost demonstrate n mod constant la persoanele care mbtrnesc.
O mai bun cunoatere a alterrilor metabolice asociate cu vrsta este
esenial pentru dezvoltarea interveniilor preventive i terapeutice la aceast
populaie aflat la risc nalt pentru intolerana la glucoz.
esutul subcutanat crete odat cu IMC, apoi scade progresiv cu vrsta, iar
acumularea intraabdominal persist la vrstnici chiar n absena unui ctig
ponderal. Asfel, la vrstnici este mai fidel evaluarea prin IMC pentru persoane
subponderale sau astenice (un IMC sczut reflect cu mai mult acuratee riscul
asociat denutriiei), n timp ce obezitatea i adipozitatea sunt mai corect evaluate
prin circumferina abdominal (creterea circumferinei abdominale reflect mai
fidel riscul asociat al obezitii) (Seidell and Visscher, 2000).
La persoanele vrstnice indiferent de gen, dar predominant la brbai, s-au
nregistrat prevalene din ce n ce mai crescute ale diabetului fa de aduli.
Insulinorezistena se asociaz cu hipertensiunea, diabetul i modificarea
aterogen augmentat de profilul lipidic anormal.
IMT este promovat drept un important marker de risc, iar reducerea valorilor
acestuia se coreleaz semnificativ cu reducerea riscului vascular. Corelaia
moderat dar semnificativ a IMT cu scorul Framingham (studiul PARC) a artat
valoarea predictiv a IMT pentru evenimentele vasculare.
Ar fi de studiat efectul individual i cumulat al controlului glicemic i al
terapiei de reducere a volumului plcilor de aterom la vrste peste 60 de ani la
normoglicemici cu/sau fr factori de risc cardiovasculari i la subiecii diabetici
sau aflai n stadiul de prediabet, simptomatici sau asimptomatici pentru
evenimentele cardiovasculare i cerebrovasculare.
Eficacitatea i profilul de siguran la dozele recomandate de atorvastatin
sunt similare la pacienii peste 70 ani cu cele observate n populaia general.
Programele standard de educaie a diabeticilor, sunt adesea foarte eficace i
asigur un contact social benefic pentru pacienii vrstnici ce triesc singuri,
izolai.
21
Menionm, necesitatea evalurii retiniene i maculare fr dilatare pupilar la
vrstnici, datorit cumulului de dizabiliti, printre care tulburrile de echilibru i
auz, care pot crete riscul de cdere n cazul explorrii clasice cu dilataie pupilar.
Hipotiroidia o patologie frecvent ntlnit n populaia diabetic, dar i la
vrstnici, n grupul de subieci luai n studiu frecvena hipotiroidiei a fost doar de
5 pacieni. Astfel, att pentru patologiile sau elementele semiologice regsite n
numr mic ct i pentru pacienii outliers, care nu s-au ncadrat n diagramele de
tip box-plot dup diverse criterii, am preferat s realizm o descriere
individualizat.
Capitolul II.19. Perspective n Cercetarea de Viitor
ntruct la diabetici, predomin pacienii cu valori sczute ale magneziului
seric, atunci se impune analiza gradului de sensibilitate a acestei analize i a
posibilitii de folosire a ei ca metod de screening a neuropatiei diabetice.
Ar fi util identificarea unui set concis, practic de factori
comportamentali i psihosociali specifici grupurilor populaionale de vrstnici cu
sau fr diabet, dintr-o anumit regiune geografic, care s includ i msuri de
control ale proceselor patologice ct i consecinele comorbiditilor i rezultatele
terapeutice.
Bibliografie selectiv
Bettelli G. Anaesthesia for the elderly outpatient: preoperative assessment and evaluation,
anaesthetic technique and postoperative pain management. Curr Opin Anesthesiol 2010;
23:726731.
Blaum C. Descriptive epidemiology of diabetes. In: M. Munshi and L. Lipsitz (eds.).
Geriatric Diabetes Book. Taylor and Francis Group, LLC, New York, pp. 1-10, 2008.
Busby M.J., Bellantoni M.F., Tobin J.D., et al. Glucose tolerance in women: the effects of
age, body composition, and sex hormones. J Am Geriatr Soc 1992; 40:497.
Cefalu W.T., Wang J.Q., Werbel S. et al. Contribution of visceral fat mass to the insulin
resistance of aging. Metabolism 1995; 44:954-959.
Chang A.M., Halter J.B. Diabetes Mellitus. In: Hazzard's Geriatric Medicine &
Gerontology 6
th
Edition. 2009.
Cigolle C.T. and Blaum C.S. Diabetes and Falls. In: Diabetes in Old Age. Editor Alan J.
Sinclair. Third Edition 2009.
Coon P.J., Rogues E.M., Drinkwater D., et al. Role of body fat distribution in the decline in
insulin sensitivity and glucose tolerance with age. J. Clin. Endocrinol. Metab 1992; 75:
1125-1132.
Diamant M., Tushuizen M.E. The metabolic syndrome and endothelial dysfunction:
common highway to type 2 diabetes and CVD. Curr Diab Rep 2006; 6(4):279-86.
Dib S.A. and Gomes M.B. Etiopathogenesis of type 1 diabetes mellitus: prognostic factors
for the evolution of residual -cell function. Diabetology & Metabolic Syndrome 2009;
1:25. doi:10.1186/1758-5996-1-25.
Gill G. and Benbow S. Managing Surgery in the Elderly Diabetic Pacient. In: Diabetes in
Old Age. Third Edition. Editor Alan J. Sinclair. 349-60, 2009.
Giorda C.B., Avogaro A., Maggini M., et al. Incidence and risk factors for stroke in type 2
diabetic patients: the DAI study. Stroke 2007; 38:1154-60.
Harris M.I. Epidemiology of diabetes mellitus among the elderly in the United States. Clin.
Geriatr. Med 1990; 6:703-719.
22
Home P. The OGTT: gold that does not shine. Diabetic Medicine 1988, 5 (4), 313-14.
Kahn S.E., Andrikopoulos S., Verchere C.B. Islet amyloid: a long-recognized but
underappreciated pathological feature of type 2 diabetes. Diabetes 1999; 48(2):241-53.
Kahn S.E., Schwartz R.S., Porte D.J., Agbrass I.B. The glucose intolerance of aging:
implication for intervention. Hosp. Pract 1991; 26:29-38.
Kirkman M.S., Briscoe J.V., Clark N., et al. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report.
American Diabetes Association and the American Geriatrics Society 2012; p 1-15.
Kohrt W.M., Kirwan J.P., Staten M.A., et al. Insulin resistance in aging is related to
abdominal obesity. Diabetes 1993; 42: 273-281.
Kryger M.H., Roth T.H., Dement W.C. Principles and Practice of Sleep Medicine, Fourth
ed., Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2005.
McLaughlin T., Reaven G, Abbasi F., et al. Is There a Simple Way to Identify Insulin-
Resistant Individuals at Increased Risk of Cardiovascular Disease? Am J Cardiol 2005;
96(3):399-404.
Meneilly G.S., Tessier D. Diabetes in elderly adults. J Gerontol Med Sci 2001; 56A:M5
M13.
Montorsi P. et al. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease:
matching the right target with the right test in the right patient. Eur Urol 2006; 50 (4):
721-31.
Roder M.E., Schwartz R.S., Prigeon R.L., et al. Reduced pancreatic B cell compensation to
the insulin resistance of aging: impact on proinsulin and insulin levels. J Clin Endocrinol
Metab 2000; 85:2275.
Seidell JC, Visscher TL. Body weight and weight change and their health implications for
the elderly. Eur J Clin Nutr 2000; 54 (Suppl. 3):S33S39.
Serbanescu C. I. and Pele D. T. A quantitative approach for the financial improvement of
private pensions systems. Romanian and Polish Perspective. Journal Of Economic
Computation And Economic Cybernetics Studies And Research 2011; 45: 155-165.
Ship J.A. Diabetes and oral health. Journal of American Dental Association 2003; 134: 4S-
10S.
Sinclair A.J., Gadsby R., Penfold S., et al. Prevalence of diabetes in care home residents.
Diabetes Care 2001; 24(6):1066-8.
Stratton I.M., Kohner E.M., Aldington S.J. et al. UKPDS 50. Risk factors for incidence and
progression of retinopathy in type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia
2001; 44:156163.
erban V. Tratat Romn de Boli Metabolice. Editura BrumaR, Timisoara. Vol. 2. 2011.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837-53.
UKPDS 32. Ethnicity and cardiovascular disease. The incidence of myocardial infarction in
white, South Asian, and Afro-Caribbean patients with type 2 diabetes (U.K. Prospective
Diabetes Study 32). Diabetes Care 1998; 21:1271-1277.
Walston J., McBurnie M.A., Newman A., et al. Frailty and activation of the inflammation
and coagulation systems with and without clinical morbidities: Results from the
Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2002; 162:2333-41.
WHO/IDF Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia:
report of a WHO/IDF consultation. Geneva: World Health Organization 2006. p. 21.
ISBN 978-92-4-159493-6
Zetu C. and Serafinceanu C. Diabetul zaharat date epidemiologice. Arhiva Saptamanala
Medicala 2011;. 136/Diabet zaharat, nutritie i boli metabolice.
List lucrri publicate n reviste cotate ISI
din tematica tezei de doctorat
Felea M.G., Covrig M., Manea D.I., Titan E. Perceptions of Life Burdens
and of the Positive Side of Life in a Group of Elderly Patients with
Diabetes: A Qualitative Analysis through Grounded Theory.
Revista de cercetare i interventie sociala 2013; 40:7-20.
Felea M.G., Mitu F., Covrig M., Chiriac S., Trifan A., Pandele G.I., Negru
R. A public health challenge influences on alcohol pattern in
liver cirrhotic patients with or without diabetes mellitus. Revista
de cercetare si interventie sociala 2013; 41:96-105.
CURRICULUM VITAE
Nume /Prenume : FELEA Maura-Gabriela
Adres: Iai
E-mail: feleamag@yahoo.com
Experiena profesional:
Asistent universitar U.M.F. Gr.T. Popa Iai, Departamentul Medicale I,
Disciplina Semiologie Medical, Clinica a VI-a Medical a Spitalului
Clinic de Recuperare Iai, din 2008 i pn n prezent.
Certificat de performan

Nivel B2 limba englez, Universitatea Al.I.

Cuza, Iai, 2010.
Rezident specialitatea Medicin Intern 2008.
Medic specialist Geriatrie-Gerontologie 2007.
Absolvent curs postuniversitar: Departamentul pentru pregtirea
personalului didactic , Universitatea Al.I. Cuza, Iai.
Preparator universitar U.M.F. Gr.T. Popa Iai, Departamentul Medicale
I, Disciplina Semiologie Medical, Clinica a VI-a Medical a Spitalului
Clinic de Recuperare Iai, 2004-2008.
Recunoa
tere stagiu pregtire
n cadrul rezideniatului n Belgia, 2004.
Rezident specialitatea Geriatrie-Gerontologie 2002-2007.
Atestat D.E.L.F. Limb Francez, Republica Francez, Ministerul
Educa
iei Naionale, Preedintele delegat al juriului, Centru
l Cultural
Francez, Iai, 1997.
Absolvent a Facultii de Medicin, U.M.F. Gr.T. Popa Iai, 1999.
Student a Facultii de Medicin, U.M.F. Gr.T. Popa Iai, 1993-1999.