Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” din București

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:
Prof. Dr. CRISTIAN SERAFINCEANU
îndrumător științific:
CS II ABILITAT IONEL OCTAVIAN SAVU

Absolvent:
ANDREI ALEXANDRU

2022
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” din București
Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

„SIMPTOME ALE TULBURĂRILOR DE COMPORTAMENT ALIMENTAR. ANALIZĂ

COMPARATIVĂ LA COPIII CU DIABET ZAHARAT TIP 1 ŞI PĂRINŢII ACESTORA”

Coordonator științific:
Prof. Dr. CRISTIAN SERAFINCEANU
îndrumător științific:
CS II ABILITAT IONEL OCTAVIAN SAVU

Absolvent:
ANDREI ALEXANDRU

2022
CUPRINS

Introducere……………………………………………………………………………….………….1
PARTEA GENERALA……..……………………………………….………………………..…………2
1. ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT TIP 1…………………………….…………………………………………...3
1.1. Modelul etiopatogenetic general al diabetului zaharat tip 1 .................................................... 3
1.2. Factori genetici în diabetul zaharat tip 1 ................................................................................ 4
1.3. Fiziopatologia diabetului zaharat tip 1 ................................................................................... 5
1.4. Imunologia diabetului zaharat tip 1 ........................................................................................ 6
1.5. Factorii de mediu şi diabetul zaharat tip 1 .............................................................................. 7
2. DIAGNOSTICUL ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 1………………………………………………………………………...10
2.1. Tablou clinic ....................................................................................................................... 10
2.2. Diagnosticul de laborator ..................................................................................................... 11
2.2.1. Dozarea glicemiei a jeun .............................................................................................. 11
2.2.2. Testul de toleranţă orală la glucoză (TTGO) ................................................................. 11
2.2.3. Dozarea ocazională a glicemiei (în momente la întâmplare) .......................................... 11
2.2.4. Dozarea HbA1c................................................................................................................. 12
2.3. Criterii de diagnostic ........................................................................................................... 12
2.4. Diagnosticul diferenţial ....................................................................................................... 13
3. TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 1…………………………………………….……………………………14
3.1. Controlul glicemic ............................................................................................................... 14
3.2. Optimizarea stilului de viaţă ................................................................................................ 15
3.3. Tratamentul farmacologic .................................................................................................... 17
4. DIMENSIUNEA PSIHOSOCIALĂ A DIABETULUI ………………………………………………………………………..19
4.1. Afecţiuni psihice în diabet ................................................................................................... 19
4.2. Particularităţile tulburărilor de comportament alimentar la copii .......................................... 21
4.3. Intervenţii psihologice cu impact în managementul diabetului ............................................. 22
PARTEA SPECIALĂ………………………………………………………………………………………………..……………………….29
Introducere………………………………………………………………………………………………………………………………………….30
5.IPOTEZE ŞI OBIECTIVE…………………………………………………………………………...32
5.1. Ipotezele studiului . ............................................................................................................. 32
5.2. Obiectivele studiului. ........................................................................................................... 32
6. MATERIALE ŞI METODE……………………………………………………………………………………..…………………………….33
6.1. Descrierea studiului ............................................................................................................. 33
6.2. Selecţia participanţilor ......................................................................................................... 33
6.3. Protocol de lucru. Aplicarea și interpretarea chestionarelor. ................................................. 35
7. REZULTATE……………………………………………………………………………………………………………………………………………42
8. DISCUŢII…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 62
CONCLUZII…………………………………………………………………………………………………………………………………………………66
Bibliografie……………………………………………………………………………………………………………………………………………………66
 Introducere

Diabetul zaharat tip 1 o afecţiune metabolică caracterizată de distrugerea celulelor beta

pancreatice producătoare de insulină. Acestea fac parte din pancreasul endocrin, iar distrugerea lor va
rezulta în hiperglicemie. Cauza acestei distrugeri a celulelor beta este în cea mai mare parte una de natură
autoimună(1). Cu toate acestea, cauzele în ansamblu ale acestui proces nu sunt pe deplin înţelese, fiind
incriminate de asemenea şi susceptibilitatea genetică şi un factor declanşator care poate iniţia procesul
autoimun, precum o infecţie. Alţi factori de mediu precum alimentaţia sau toxinele joacă de asemenea
un rol important. Boala are debutul mai frecvent la copii şi tineri, dar poate debuta la orice vârstă.
Diabetul zaharat tip 1 este printre cele mai frecvente boli cronice cu debut în copilărie, dar de asemenea,
diabetul zaharat tip 2 are o incidenţă în creştere în rândul copiilor de vârstă mai mare, din cauza obezităţii
în creştere în rândul acestora.
Astfel, pacienţii cu diabet zaharat tip 1 sunt dependenţi de insulină exogenă în vederea menţinerii
glicemiei la niveluri cât mai aproape de normal. Deşi supravieţuirea lor depinde de administrarea
insulinei exogene, aceştia pot duce o viaţă cât mai aproape de normal dacă au un tratament zilnic, îşi
monitorizează glicemia şi au parte de suport în ceea ce priveşte boala lor. Printre simptomele tipice ale
diabetului zaharat de tip 1 amintim: polidipsia, poliuria, vederea înceţoşată, fatigabilitate, scăderea
bruscă în greutate şi foame constantă.(2)
Lucrarea de faţă se concentrează pe evaluarea simptomelor tulburărilor de alimentaţie la copiii
cu diabet zaharat tip 1 şi părinţii acestora. Afecţiunile din acesta sferă sunt mai frecvente în rândul
pacienţilor cu diabet zaharat şi reprezintă un factor ce afectează calitatea vieţii acestora. În plus,
tulburările de comportament alimentar pot interfera cu tratamentul diabetului zaharat tip 1 şi astfel pot
scădea eficienţa acestuia.
Obiectivul studiului a fost acela de a observa tulburările de alimentaţie care apar în rândul
pacienţilor cu diabet zaharat de tip 1 în intervalul de vârstă 7-18 ani.

1
Partea generală

2
 1. ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

1.1. Modelul etiopatogenetic general al diabetului zaharat tip 1

Diabetul zaharat tip 1 este o boala cronică caracterizată de deficitul de insulină şi hiperglicemia
rezultată din această cauza. Creşterea înţelegerii asupra bolii, deşi evidenţa în special în ultimii 25 de
ani, nu a condus la identificarea unei relaţii cauzale între o anumită condiţie patogenică şi apariţia
diabetului zaharat. Dacă în trecut se credea că patogenia diabetului zahart tip 1 avea drept cauza
interacţiunea imună dintre celulele T şi celulele beta pancreatice producătoare de insulină, azi sunt
recunoscute intreractiunile complexe la nivel individual între diferite aspecte care participă la
fiziopatologia acestei boli precum factori de mediu, genomul, microbiomul şi sistemul imun(3).
Tot mai multe studii pe animale au încercat în ultimii ani să explice potenţiale modele
etiopatogenice ale diabetului zaharat tip 1, în acelaşi timp căutând tratamente mai eficiente prin prisma
înţelegerii mecanismelor care stau la baza apariţiei bolii. Astfel sunt folosiţi în scopul cercetării şoareci
cu diabet zaharat tip 1 indus chimic (streptozocina şi aloxan), spontan autoimun (NOD, BB,
LEW,1AR1), genetic indus (AKITA), viral indus (Coxsackie B, virusul encofalomiocarditei, virusul
Kilham al şoarecilor, LCMV sub controlul promoterului insulinei). Printre posibilele utilizări ale
informațiilor rezultate din aceste modele experimentale se regăsesc: noi formule de insulină, modele de
transplant, tratamente ce ar putea preveni moartea celulelor beta pancreatice, tratamente ce ar putea
manipula procesul autoimun, dar şi mai bună înţelegere a unor mecanisme precum cele autoimune sau
virale(4).
Diabetul zaharat tip 1 este responsabil de 5-10% din totalul cazurilor de diabet la nivel mondial.
Distrugerea imun mediată a celulelor beta pancreatice (tip 1a) este incriminată pentru majoritatea
cazurilor de diabet zaharat tip 1 (85-90% dintre pacienţii cu diabet zaharat tip 1 prezintă cel puţin un
autoanticorp), dar există de asemenea o minoritatate a cazurilor de natură idiopatică. Acesta din urmă
poartă o puternică amprentă a moştenirii familiale, mai predispuşi fiind pacienţii cu descendenţă africană
sau asiatică, nu există dovezi ale autoimunităţii îndreptate împotriva celulelor beta pancreatice şi nu are
asociere HLA(5).
La nivel european incidenţa diabetului zaharat tip 1 a fost 3.4% (95% CI 2.5-4.4%) în rândul
copiilor sub 15 ani, între 1989-1994, aceasta având variaţii de la 3.2% în Macedonia de Nord şi 40.2%
în două regiuni ale Finlandei. La momentul respectiv incidenţa era 6.3% în intervalul de vârstă 0-4 ani,
3.1% în intervalul de vârstă 5-9 ani şi 2.4% în intervalul 10-14 ani, (6). De asemenea, în ceea ce priveşte
evoluţia incidenţei la nivel european un studiu multicentric prospectiv care a analizat datele din perioada
3
1989-2013 subliniază creşteri ale incidenţei de 3.4% (95% CI 2.8%-3.9%) pe an, cu o creştere de 3.7%
a incidenţei în intervalul 0-4 ani (creşterea este în mod egal distribuită pe sexe), în intervalul 5-9 ani
creşterea incidenţei este de 3.4% pentru băieţi, respectic 3.7 pentru fete, iar în intervalul 10-14 ani
creşterea incidenţei este de 3.3% pentru băieţi şi 2.6% pentru fete(7). În ceea ce priveşte România
incidenţa diabetului zaharat tip 1 era de 4.7% (95% CI 3.9-5.7) cu o creştere la 11% (95% CI 9.9-12.2)
în 2015, creşterea anuală a incidenţei fiind de 5.1%, ceea ce se transpune într-o dublare a incidenţei la
14 ani. Distribuţia cazurilor între regiuni, dacă ne raportăm la incidenţa medie în aceasta perioada, a fost
mai mare în Transilvania faţă de Moldova şi Muntenia, 7.9% (95% CI 7.6-8.3) faţă de 6.5% (95% CI
6.2-6.9), respectiv 7% (95% CI 6.7-7.3), diferenţe ce pot fi puse probabil pe seama etnicităţii şi stilului
de viaţă. Incidenţa lunară a avut maxime în ianuarie şi minime în iunie, fapt care descrie un model
sinusoidal(8).
În plus, dacă ne raportăm la ultimii ani, marcaţi de pandemia de SARS-Cov-2, Organizaţia
Naţională Română pentru Ocrotirea Copilului şi Adolescentului cu Diabet Zaharat a raportat o creştere
a incidenţei diabetului zaharat tip 1 în rândul copiilor sub 14 ani de la 11.4% în 2019 la 13.3% în 2020
ceea ce corespunde unei creşteri de 16.9%. Comparativ, creşterea medie a incidenţei anuale fiind din ce
în ce mai lentă de la 5.1% creştere medie în perioada 1996-2015, la 0.8% în perioada 2015-2019. În a
doua jumătate a anului 2020 au fost diagnosticate o proporţie semnificativ mai mare a cazurilor noi de
diabet faţă de anul 2019 (57.8% faţă de 51%, p<0.0001). Astfel se nasc ipotezele unui studiu care să
cerceteze posibila cauzalitate a SARS-Cov-2 în declanşarea diabetului zaharat tip 1(9).

1.2. Factori genetici în diabetul zaharat tip 1

Există dovezi care indică faptul că diabetul are o componentă genetică importantă. Astfel, dacă
în populaţia generală riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 1 de-a lungul vieţii este de 0.4%, acesta creşte
la 6-7% în cazul în care un frate are diabet, la 1.3-4% în cazul în care mama are diabet şi la 6-9% în
cazul în care tatăl are diabet. Riscul este similar între gemeni dizigoţi şi fraţi, dar ajunge până la 70% în
cazul gemenilor monozigoţi. Mutaţiile multor gene implicate în autotoleranta imună au fost incriminate
că jucând un rol în diabetul zahăr de tip 1. Printre acestea se numără mutaţii ale genei reglatorului
autoimun (AIRE), responsabilă de apariţia sindromului autoimun poliglandular de tip 1; mutaţii ale genei
Foxp3 care cauzează un sindrom X-linkat asociat cu dereglare imună, poliendocrinopatie şi enteropatie
(aceasta genă codifică un factor de transcripţie esenţial în dezvoltarea şi funcţionalitatea celulelor T
reglatoare); mutaţii ale genei STAT3 care se manifestă printr-un sindrom care include diabet neonatal
autoimun, afectare tiroidiană, boala celiacă şi restricţie de creştere intrauterină. În ciuda faptului că
diabetul zaharat autoimun cauzat de aceste mutaţii este diferit de tipul poligenic, care este mult mai
frecvent, aceste sindroame scot în evidenţă importantă dezvoltării autoimunităţii în patogenicitatea
diabetului zaharat tip 1.
4
 Regiunea HLA de la nivelul cromozomului 6p21 este responsabilă de aproximativ jumătate
dintre agregatele falimiale de diabet zaharat tip 1. Haplotipurile cu risc înalt sunt HLA II DR4-
DQA1*03:01-DQB1*03:02 (numite de asemena DR4-DQ8), în special la purtătorii ale alelelor DRB1
*04:05, *04:01 şi *04:02. Majoritatea persoanelor cu diabet au haplotip DR4-DQ8 sau DR3-DQ2, până
la 90% fiind purtători ai cel puţin unui haplotip, 30% fiind purtători ai ambelor, în timp ce acestea sunt
prezente la 2% din populaţia generală. Diferite combinaţii ale acestor doua haplotipuri duc la dezvoltarea
de diabet cu un raport mediu al cotelor de 16(10).

1.3. Fiziopatologia diabetului zaharat tip 1

Diabetul zaharat tip 1 este o boala mediată autoimun de limfocitele T. Piatra de temelia a
patologiei diabetului zaharat de tip 1 a fost considerată lezarea insulelor pancreatice cu celule implicate
în imunitate şi inflamaţie, infiltratul inflamator dispunându-se atât în jurul cât şi în interiorul acestora.
Procesul inflamator ce rezulta din procesul autoimun îndreptat împotriva insulelor beta pancreatice se
numeşte insuliţă. Caracterizarea infiltratului inflamator a arătat că sunt prezente atât limfocite T, dar şi
limfocite B, însă populaţia predominantă este cea de limfocite T citotoxice CD8+. Acestea din urmă ar
putea interacţiona cu celulele beta pancreatice care supraexprima molecule HLA I(11). Supraexpresia
moleculelor HLA I ar putea fi asociate cu infecţii virale(12)
De asemenea, din punct de vedere molecular au fost observate modificări ale matrixului
extracelular la nivelul insulelor pacienţilor cu diabet zaharat tip 1. Hiyaluronanul (un glicozaminoglican
al matrixilui extracelular) a prezentat anumite modificări. La subiecţii sănătoşi acesta se dispune în mod
discontinuu în jurul insulelor pancreatice şi rareori este observat în interiorul acestora, fiind asociat
capilarelor sangvine. La pacienţii diabetici, nu au fost observate modificări ale modelului de distribuţie
a acestei macromolecule, dar din punct de vedere cantitativ aceasta se găseşte în cantitate mai mare.
Important de subliniat este faptul că pe parcursul vieţii cantitatea de hialuronan asociată insulelor
pancreatice nu creşte în mod semnificativ(13). Acesta pare a juca un rol important în insulita deoarece
este implicat în traficul (adeziunea şi migrarea) limfocitelor la acest nivel(14). În plus, a fost pusă în
evidenţă catepsina la nivelul leziunilor inflamatorii din cadrul insulelor pancreatice afectate. Un element
cheie în dezvoltarea insuliţei este extravazarea limfocitelor şi contactul acestora cu insulele pancreatice.
În acest parcurs limfocitele întâlnesc doua membrane bazale care diferă din punct vedere molecular.
Rolul catepsinei nu este pe deplin înţeles în penetraţia limfocitelor în membrana bazală asociată insulelor
pancreatice, dar este cunoscută activitatea proteolitică a acesteia. Deşi, în mod clasic aceasta acţionează
că o protează la nivelul lizozomilor, este cunoscut faptul că poate să să fie secretată extracelular în
anumite circumstate şi poate fi activă la un pH neutru. În plus, macrofagele pot creea un micromediu
acid, ceea ce ar permite catepsinei să acţioneze în vecinătatea acestora(15).

5
 Deşi asemănătoare din punct de vedere funcţional şi embriologic, celulele alfa şi delta de la
nivelul insulelor pancreatice nu sunt atinse de procesul autoimun. Nu este cunoscut cu exactitate
mecanismul prin care este produsă moartea celulelor beta, dar pot fi implicaţi metaboliţi ai oxidului
nitric, apoptoza şi citotoxicitatea mediată de limfocitele T CD8+. De asemenea, anumite citokine
proinflamatorii (interleukina 1, interferonul gama, factorul de necroză tumorală alfa) par a fi toxice
pentru celule beta. Acestea sunt eliberate de limfocitele T care sunt stimulate să prolifereze în mod
aberant, la pacienţii cu diabet zaharat tip 1, atunci când intră în contact cu proteine insulare. Anumite
molecule ale insulelor pancreatice sunt implicaţi în procesul autoimun, precum: proinsulina, insulină,
decarboxilaza acidului glutamic (GAD), ICA-512/IA-2 (tirozin fosfataza), transportorul de zinc specific
celulelor beta (ZnT-8). Majoritatea autoantigenelor sunt specifice celulelor beta. Ipoteze actuale care să
explice specificitatea procesului autoimun pentru celulele beta sugerează că autoimunitatea porneşte de
la o singură moleculă a celuleor beta, dar se creează o serie de autoantigene secundare pe măsură ce
acestea sunt distruse. În plus, procesul autoimun ar putea fi amplificat de neoantigele şi proteinele
modificate care apar în urma stresului la care sunt supuse celulele beta(1).

1.4. Imunologia diabetului zaharat tip 1

Autoanticorpii implicaţi în diabetul zaharat tip 1 sunt îndreptaţi împotriva unor structuri precum:
decarboxilaza acidului glutamic (GAD), ICA-512/IA-2 (tirozin fosfataza), transportorul de zinc specific
celulelor beta (ZnT-8). Testarea acestor anticorpi este utilă atât în clasificarea diabetului zaharat tip 1,
cât şi în evaluarea riscului de a dezvolta diabet în cazul persoanelor nondiabetice. Aceştia au fost
identificaţi la >85% dintre persoanele cu diabet zaharat tip 1, 5-10% dintre cei cu diabet zaharat tip 2 şi
<5% dintre persoanele cu diabet zaharat gestational. Astfel în cazul copiilor care nu aveau diabet, dar
aveau multiplii anticorpi, 70% sunt diagnosticaţi cu diabet după 10 ani şi procentul crescând la 80%
după 15 ani. Titrul crescut de anticorpi se corelează cu un risc crescut de a dezvolta diabet. La momentul
actual dozarea anticorpilor are doar rolul unei metode de investigaţie, deoarece nu există tratamente care
să îşi fi demonstrat eficienţa în prevenţia apariţiei diabetului zaharat de tip 1(1). Astfel, un review
sistematizat care a inclus 71482 indivizi, care au fost urmăriţi timp de 7 ani, aceştia având risc genetic
de a dezvolta diabet zaharat tip 1 a arătat că indivizii pozitivi pentru cel puţin un anticorp, orice tip de
anticorp au avut un risc relativ de 150.42 de a dezvolta diabet zaharat tip 1 în acesta perioada, comparatv
cu indivizii negativi pentru anticorpi. În plus, indivizii cu cel puţin 2 autoanticorpi au prezentat un risc
de a dezvolta diabet de 8.59 ori mai mare comparativ cu indivizii cu un singur autoanticorp(16).

6
 1.5. Factorii de mediu şi diabetul zaharat tip 1

Numeroşi factori de mediu pot fi incriminaţi în debutul diabetului zaharat tip 1, dar niciunul nu
poate fi analizat izolat şi trebuie să integrăm cu predispoziţia genetică a induvidului(1). Ţinând cont de
faptul că nu există o concordanţă perfectă dacă este să analizăm incidenţa diabetului zaharat tip 1 între
gemenii monozigoţi, ci doar de maxim 70%, putem incrimina că factorii de mediu joacă un rol important
în fiziopatologia acestei boli (10). În favoarea implicării factorilor de mediu în etiopatologia diabetului
zaharat de tip 1 sunt raportate argumente din studii care analizând populaţiile din Europa arată că în
ciuda omogenităţii genetice la nivelul continentului există o discordanţa mare a incidenţelor printre
diferite populaţii, fapt exprimat printr-un raport de 50:1(17).
Printre factorii de mediu implicaţi în etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1 putem incrimina
unii care acţionează deja încă din viaţă intrauterină precum indexul de masă corporală al mamei, faptul
că mama are diabet şi fumatul în timpul sarcinii. Dintre acestea, obezitatea maternă (IMC>30 kg/m2) în
timpul sarcinii se corelează cu riscul de a dezvolta autoimunitate insulară, precursor al diabetului zaharat
de tip 1, în cazul copiilor care au susceptibilitate conferită de haplotipul HLA. Că mecanism prin care
obezitatea maternă poate să ducă la apartitia diabetului zaharat de tip 1 este propus faptul că expunerea
în utero a fătului la nivelui mai mari de glucoză duce la suprastimularea pancreasului care în aceste
condiţii a fost demonstrat faptul că este mai vulnerabil la distrugere. De asemenea, aproape toate studiile
au arătat faptul că în timpul sarcinii ar reduce riscul de apartitie al diabetului zaharat tip 1 la făt în timpul
copilăriei. Nu se cunoaște ce anume din compoziția țigărilor condiționează această asociere inversă. În
aceasta direcţie a fost demonstrată activitatea imunosupresoare a nicotinei, acasta fiind corelată cu
reducerea incidenţei diabetului zaharat de tip 1 în modele animale, posibil având implicaţii în schimbarea
profilului de citokine la nivelul pancreasului prin tranziţia de la limfocite Th1 la Th2 (18). Tot un factor
de risc este şi greutatea mare a fătului la naştere şi creşterea rapidă post-natal. O explicaţie pentru aceasta
ar putea fi faptul că prin creşterea necesarului de insulină, celulele beta-pancreatice suferă un stres care
va accelera procesele autoimune latente (17).
Apoi, în ceea ce priveşte alimentaţia din viaţă timpurie, hrănirea cu lapte matern a copilului a
fost arătată că fiind un factor de protecţie în ceea ce priveşte dezvoltarea diabetului zaharat de tip 1,
alături de introducerea tardivă a glutenului, fructelor şi a laptelui de vacă (19). Mai multe componente
ale laptelui de vacă par a creşte riscul de diabet: cazeina, insulină şi diferite peptide şi imunoglobuline.
În ceea ce priveşte glutenul, nu sunt cunoscute exact un agent care să inducă diabet sau modul sau de
acţiune, dar există dovezi care să indice legatura dintre adăugarea precoce în schema de diversificare a
alimentaţiei sugarului a alimentelor care conţin gluten şi apariţia anticorpilor orientaţi împotriva
insulelor pancreatice. O teorie în acest sens este că glutenul acţionează asupra unei mucoase imature,
fiind implicat într-un proces de inflamaţie subclinică, care favorizează translocaţia unor antigene(17). În
plus, factori de protecţie sunt: acizii graşi n-3, vitamina D, vitamina E şi zincul, iar că factori de risc ce
7
au relevanţă în perioada copilăriei au fost incriminaţi în etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 mâncarea
procesată (din cauza produşilor finali ai glicozilarii), carnea procesată (din cauza nitriţilor şi a
compuşilor N-nitrozo) (20). Referitor la vitamina D, aceasta prezintă acţiuni imunomodulatoare şi
antioxidante, fapte ce protejează celulele beta-pancreatice în faţă acţiunii citotoxice a limfocitelor T. În
sprijinul acesteia studii arată că la nivel European astfel se observă o incidenţa mai scăzută a diabetului
zaharat tip 1 la nivelul regiunilor sudice comparativ cu regiunile nordice, corelat cu numărul de ore
însorite(17).
De asemena, virusurile pot fi considerate declanşatoare ale procesului autoimun al insulelor
pancreatice, evidenţele fiind atât de natură epidemiologică cât şi de natură experimentală. De exemplu,
în România incidenţa lunară descrie un model sinusoidal, cu maxime în ianuarie şi minime în iunie.
Acest model poate fi corelat cu sezonalitatea virozelor (8). De asemenea, există o creştere a incidenţei
la anumite vârste la care copiii se integrează în colectivităţi. Printre virusurile care ar putea juca un rol
în etiopatogenia diabetului zaharat la om se numără: virusul urlian, enterovirusuri (CoxA, CoxB, Echo),
virusul rubeolic, rotavirusurile, retrovirusurile, citomegalovirusul, virusul Epstein-Barr, dar şi altele.
Printre mecanismele prin care virusurile duc la distrugerea celulelor beta pancreatice amintim:
declanşarea unei reacţii imune orientată împotriva celulelor beta, tropismul pentru celulele beta
pancreatice, atragerea limfocitelor T citotoxice prin supraexpresia pe suprafaţa celulelor beta a HLA I şi
II, dar şi mimetismul antigenic (17). Există ipoteze chiar şi în sprijinul legăturii dintre infecţia cu virusul
SARS-Cov-2 şi debutul diabetului zaharat, relaţia de cauzalitate fiind observată anterior în cazul infecţiei
cu virusul SARS-Cov-1 (21). Încă dinainte de debutul pandemiei era cunoscută afinitatea virusului
SARS asupra pancreasului endocrin, acesta supraexprimand receptorul pentru acest virus (ACE2), fapt
ce este valabil şi pentru alte organe precum: plămâni, rinichi, inimă, dar nu şi pentru hepatocite (22).
Chiar şi microbiomul intestinal pare a juca un rol în ceea ce priveşte etiopatogenia diabetului
zaharat, interferând cu inflamaţia şi cu procesele imune, atât la nivel local, cât şi la nivel sistemic. La
pacienţii cu diabet zaharat tip 1 niveluri crescute de TNF-alfa au fost observate în cazul biopsiilor de
intestin, comparativ cu subiecţii sănătoşi. Numeroase diferenţe au fost observate între populaţiile de
bacterii intestinale când au fost comparate grupuri de oameni cu diabet zaharat tip 1 cu subiecţi sănătoşi.
Cu toate acestea nu a putut fi stabilită cu exactitate relaţia cauza efect, adică dacă disbioza intestinală a
contribuit la apariţia diabetului zaharat tip 1 sau dacă diabetul zaharat tip 1 conduce la alterări ale
microbiotei(23). Au fost observate în cazul subiecţilor cu diabet zaharat tip 1 atât o scădere a diversităţii
dar şi o modificare a profilului bacterian prin scăderea abundenţei Clostridium şi Prevotella în acelaşi
timp cu creşterea numărului de Bacteroides şi Ruminococcus la nivelul microbietei. Profilul acesteia ar
putea reprezenta o metodă de diagnostic în cazul copiilor cu susceptibilitate genetică, dar o altă
perspectivă este potenţialul preventiv şi terapeutic al transplantului fecal (24). Şi în cazul altor disbioze,
o relativă creştere a numărului de bacterii din genul Bifidobacterium, a fost observată o relaţie cauzală
între acesta şi un risc crescut de diabet zaharat tip 1, dar şi boala celiacă (25). Unele bacterii precum
8
speciile de Streptomyces pot contribui la apariţia diabetului zaharat tip 1 prin generarea de toxine precum
streptozocin şi bafilomicina A1 (17).
În trecut studii mici au încercat să arate legatura între stres şi debutul diabetului zaharat tip 1.
Există în literatură recentă 2 raportări de cazuri mai recente în care apare diabetul zaharat tip 1 odată cu
conflicte naţionale de o anumită anvergură, în cazul unui soldat tunisian de 26 de ani în 2018, corelat cu
trauma fizică, şi un copil de 10 ani refugiat în Tunisia în 2014. În ambele cazuri nu a existat anterior
istoric personal sau familial de diabet sau alte boli autoimune (26,27). Contrar credinţelor populare,
debutul diabetului zaharat tip 1 nu poate fi corelat cu un eveniment stresant, conform unor studii
randomizate Scandinave, aşa cum susţineau studiile mai mici şi mai vechi (28). Cu toate acestea stresul
şi evenimentele severe de viaţă ale părinţilor din primii 2 ani de viaţă ai copilului afectează
susceptibilitatea la diabetul zaharat de tip 1. Printre aceste evenimente se numără şomajul, divorţul şi
conflictul familial, studii care să măsoare biomarkeri în legatura cu stresul sau imunitatea fiind necesare
pentru validarea acestor date (29).

9
 2. DIAGNOSTICUL ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 1

Diagnosticul diabetului zaharat se bazează în mare parte pe examen clinic şi pe explorări

paraclinice. Stabilirea unui diagnostic precoce în acesta patologie este deosebit de importantă deoarece
tratamentul, alături de schimbarea stilului de viaţă, trebuie instituit precoce pentru a prevenii
complicaţiile diabetului. De asemenea, şi screeningul precoce poate juca un rol deosebit de important în
cazul persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet (17).

2.1. Tablou clinic

Doar în jumătate din cazuri tabloul clinic este tipic, în rest fiind destul de puţin evident sau chiar
absent.
Printre cele mai importante semne şi simptome putem aminti:
a. Poliuria (diureză de peste 2L/zi), fiind incriminat mecanismul osmotic al glucozei din urină.
În dezechilibre marcante ale metabolismului glucidic putem ajunge la o diureză de 5-6L/zi.
De asemenea, nicturia poate fi întâlnită.
b. Polidipsia este caracterizată de senzaţie de sete intensă cu creşterea aportului de lichide
cauzată de creşterea osmolaritatii plasmatice şi de deshidratare. Se poate ajunge la un aport
de 4-6 litri de lichide pe zi, polidipsia fiind frecvent asociată cu uscăciunea mucoasei bucale,
dar şi cu a altor mucoase.
c. Polifagia este caracterizată de aportul exagerat de alimente, datorat foamei, dar contrar
aşteptărilor subiectul suferă de scădere în greutate.
d. Scăderea ponderală este de ordinul zecilor de kilograme şi se întâmplă într-un timp scurt.
Aceasta este cauzată de deshidratare, dar şi de catabolismul exagerat al proteinelor şi
lipidelor, fapt datorat deficitului de energie care este cauzat de deficitul de insulină (insulină
ar fi favorizat intrarea glucozei în celulă pentru producerea de energie).
e. Astenia este cauzată de deficitul de energie de la nivel celular, justificat anterior.
f. Alte semne şi simptome: infecţii (abcese, foliculite, pielonefrită), retinopatie diabetică,
nefropatie diabetică, gangrenă, scăderea acuităţii vizuale.
Dintre acestea cele mai frecvente sunt poliuria, polidipsia şi scăderea ponderală. Acestea
apar la debut în mod tipic în cazul diabetului zaharat tip 1 comparativ cu tipul 2. Homeostazia
marcat tulburată în cazul diabetului zaharat de tip 1 produce un răsunet clinic mai puternic.
În plus, putem observa la unii pacienţi semne şi simptome ale altor boli autoimune, care se
asociază cu diabetul zaharat tip 1, precum: boala celiacă, vitiligo, afecţiuni tiroidiene, etc.
10
 Examenul fizic al pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 poate decela anumite complicaţii ale
acestei boli, pacienţii fiind normoponderali sau subponderali. Suntem preocupaţi de aflarea
unui diagnostic precoce, deoarece pe măsură ce boala evoluează tabloul clinic poate fi
completat şi de semnele şi simptomele cetoacidozei diabetice (17). Aproximativ o treime
dintre copiii cu diabet se prezintă cu cetoacidoză (30).

2.2. Diagnosticul de laborator

Certitudinea diagnosticului este dată de analizele de laborator, fiind necesară repetarea

acestora pentru acurateţe şi pentru iniţierea terapiei cât mai repede cu putinţă (17).
Printre examenele de laborator amintim:
a. Dozarea glicemiei a jeun
b. Testul de toleranţă la glucoză (TTGO)
c. Dozarea ocazională a glicemiei (momente la întâmplare)
d. Dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c)(31)

2.2.1. Dozarea glicemiei a jeun

Pentru dozarea glicemiei a jeun pacientul este nevoit să întreprindă un repaus alimentar
de cel puţin 8 ore, acest mod de pregătire reprezentând un dezavantaj (31).

2.2.2. Testul de toleranţă orală la glucoză (TTGO)

Testul ar trebui efectuat conform recomdarilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, prin

administrarea pe durata a 5 minute unei soluţii de glucoză 25%, obţinută prin dizolvarea a
75g glucoză anhidră în 300 ml apă. În timpul acestui test vom recolta plasmă venoasă şi vom
măsura concentraţia glucozei a jeun şi la doua ore după ce s-a administrat soluţia de glucoză
anterior menţionată. Dezavantajele acestui test sunt reprezentate de costurile mai crescute şi
de reproductibilitate mai scăzută (31).

2.2.3. Dozarea ocazională a glicemiei (în momente la întâmplare)

Acest test se determină din sânge capilar cu un glucotest sau glucometru. Acest test nu
poate fi utilizat pentru diagnostic deoarece nu este o metodă standardizată. De obicei se
recoltează în urgenţă sau când pacientul se prezintă la medic cu simptome clasice de diabet
(31).
11
2.2.4. Dozarea HbA1c

Hemoglobina glicozilată este un criteriu de diagnostic al diabetului zaharat. Printre

avantajele pe care le prezintă acesta metodă amintim faptul că efectuarea testului nu necesită o
pregătire prealabilă a pacientului, putând fi recoltată în orice moment al zilei. Acest test reflectă
hiperglicemia cronică la care este expus pacientul, fiind un test mai obiectiv, glicemia prezentând
variaţii în cursul zilei şi de la o zi la alta. Acest test reflectă glicemia medie din ultimele 120 de
zile, aceasta fiind durata de viaţă medie a unei hematii. Că dezavantaje putem aminti faptul că
are o sensibilitate scăzută la valoarea prag, cost ridicat şi disponibilitatea limitată în ţările în ţările
în curs de dezvoltare. Fiind o metodă indirectă de măsurare a hemoglobinei există o serie de
factoricare pot interfera cu hemoglobina glicozilată independent de glicemie precum: dializa,
sarcina, tratamentul HIV, genetică, vârstă, etnia, anemiile sau hemoglobinopatiile (31).
Că valoare prag pentru diagnostic a fost stabilită valoarea de 6,5%. Aceasta valoare a fost
aleasă deoarece valori mai mari de 6,5% s-au corelat cu creşterea complicaţiilor
microangiopatice (retinopatie diabetică). Pentru intervalul 5,7-6,4% s-a observat un risc crescut
de a dezvolta diabet zaharat şi boli cardiovasculare. Aceşti pacienţi sunt încadraţi în categoria
prediabet (17).

2.3. Criterii de diagnostic

Asociaţiei Americană a Diabetului a stabilit următoarele criterii de diagnostic:

o Glicemia a jeun să aibe o valoare de peste 126 mg/dl sau mai mult. Condiţiile
de restricţie a aportului caloric pentru 8 ore trebuie respectate.
o Glicemia din cadrul testului de toleranţă orală la glucoză să fie de 200 mg/dl
sau mai mult, la 2 ore după administrarea soluţiei de glucoză obţinute prin
dizolvarea a 75g de glucoză anhidră în 300 ml apă.
o Hemoglobina glicozilată să aibe o valoare de 6,5% sau mai mult.
o Glicemie dozată într-un moment întâmplător cu valori de 200 mg/dl sau mai
mult, la un pacient cu simptome clasice de hiperglicemie sau criză
hiperglicemică(31).

În cazul unui diagnostic clinic neclar, diagnosticul necesită doua teste anormale efectuate
din aceeaşi probă sau din probe separate. Dacă doua teste diferite efectuate din aceeaşi probă
sau din probe diferite sunt peste valoarea prag, atunci diagnosticul este confirmat. Dacă
rezultatele celor doua teste sunt contradictorii, atunci rezultatul testului testul al cărui rezultat
12
 a depăşit valoarea prag ar trebui repetat. De exemplu, dacă un pacient are doua rezultate peste
valoarea prag pentru hemoglobina glicozilată, dar testul de glicemie a jeun nu depăşeşte
valoarea prag, acea persoană ar trebui considerată cu diabet(31).

2.4. Diagnosticul diferenţial

Din punct de vedere clinic, unele simptome ale diabetului zaharat pot fi întâlnite şi în alte
boli, în prezenţa euglicemiei.
o Diabetul insipid care se manifestă prin poliurie (10-20 l/zi), polidipsie, apărând
astfel deshidratarea şi hipernatremia. Aceasta este o afecţiune hipotalamică sau a
neurohipofizei.
o Hiperaldosteronismul primar ce se caracterizează prin polidipsie, poliurie,
hipertensiune arterială, alcaloză, hipopotasemie, slăbiciune musculară
o Boala renală cronică
o Dipsomania cu poliurie secundară, care este o afecţiune psihică (17)

13
3. TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

Scopul tratamentului este a creşte calitatea vieţii pacientului, permiţând pacientului să

aibe un stil de viaţă cât mai aproape de normal, pe măsură ce sunt reduse complicaţiile pe termen
lung (macrovasculare şi microvasculare) şi sunt eliminate simptomele date de hiperglicemie.
Simptomele se reduc când glucoză plasmatică atinge niveluri mai mici de 200 mg/dl. Astfel,
pentru fiecare pacient trebuie personalizată o schema terapeutică, în concordanţă cu nivelul sau
optim al glicemiei.
Tratamentul diabetului zaharat tip 1 include:
- Controlul glicemiei
- Testarea periodică a hemoglobinei glicozilate
- Optimizarea stilului de viaţă: nutriţie, activitate fizică, managementul
stresului şi educaţia
- Tratament farmacologic
- Managementul eventualelor complicaţii, dar şi prevenţia lor: consult
oftalmologic, examinarea picioarelor (zilnic de către pacient), examinarea
pentru neuropatie, consult nefrologic (1)

3.1. Controlul glicemic

Pentru monitorizarea optimă a glicemiei relaţia terapeutică medic pacient este importantă.
Pacientul trebuie să îşi măsoare nivelul glucozei plasmatice şi ulterior să prezinte aceste valori
clinicianului. Astfel se realizează controlul pe termen scurt al glicemiei. Medicul este dator de
asemenea să ii dozeze pacientului hemoglobina glicozilată şi astfel se realizează controlul
glicemic pe termen lung. Hemoglobina glicozilată reflectă glicemia medie din ultimele 120 de
zile, aceasta fiind durata medie de viaţă a unei hematii. Glucoză plasmatică crescută duce la
amplificarea proceselor de glicozilare nonenzimatica a hemoglobinei. Conform Asociaţiei
Americane de Diabet, putem efectua la 3 luni dozarea hemoglobinei glicozilate (în cazul
schimbării planului terapeutic sau un control glicemic slab) sau de cel puţin doua ori pe an în
cazul pacienţilor cu un control bun al glicemiei.
Monitorizarea glicemiei de către pacient se poate realiza în orice moment, acesta fiind
standardul de îngrijire în diabetul zaharat tip 1. Frecvenţa cu care pacientul efectuează aceste
măsurători trebuie individualizată. În cazul în care diabetul este insulino-dependent sau a devenit
insulino-necesitant, pacientul făcând mai multe injecţii cu insulină zilnic, este necesară o
măsurare mai frecvenţă a glucozei plasmatice, de minim 3 ori. Scopul acestora este de a alege
14
bolusurile de insulină cu acţiune scurtă în mod optim şi pentru a modifica dozele de insulină cu
acţiune lungă. Masuratotire glicemiei ar trebui efectuate preprandial şi postprandial (1).

3.2. Optimizarea stilului de viaţă

Printre intervenţiile asupra stilului de viaţă trebuie să luăm în considerare modificarea

nutriţiei, activităţii fizice, managementul stresului şi educaţia.
Asociaţia Americană de Diabet foloseşte termenul de terapie nutriţională pentru a explica
măsurile alimentare care se iau în concordanţă cu alte aspecte incluse în terapia diabetului.
Scopul acestei terapii este de a coordona aportul caloric cu cantitatea administrată de insulină din
punct de vedere calitativ, cantitativ, dar şi temporal. Recomandările Asociaţiei Americane de
Diabet sunt că pacientul să îşi numere carbohidraţii conţinuţi într-o masă sau gustare şi pe baza
unui raport de insulina-carbohidrati să determine cantitatea de insulină ce trebuie administrată în
bolus. Terapia nutriţională trebuie integrată în mod armonios în stilul de viaţă astfel încât
pacientul să poată să efectueze efort fizic, dar şi să se poată abate de aportul caloric (1). În lipsa
acestei metode majoritatea indivizilor au dificultăţi în managementul hiperglicemiei
postprandiale, 40% dintre pacienţi experimentând acest fenomen, în timp ce doar o treime dintre
pacienţi reuşesc să îşi controleze glicemia postprandială (32). Că selecţie a alimentelor pacientul
poate fi îndrumat să aleagă alimente cu indice glicemic scăzut în detrimentul celor cu indice
glicemic crescut. În cadrul acestor alegeri hemoglobina glicozilată poate fi redusă cu 0,43%.
Dacă luăm în considerare şi fructozamina proteinele glicate au scăzut cu 7,4%. Aceste adaptări
ale alimentaţiei au un efect pe termen mediu mic, dar semnificativ clinic. Beneficiile sunt
comparabile cu cele oferite de agenţii farmacologici care acţionează asupra hiperglicemiei
postprandiale (33) În ceea ce priveşte suplimentarea cu anumite formule de acizi graşi
mononesaturati acestea au îmbunătăţit glicemia postprandială comparativ cu formule standard
când au fost administrate adulţilor cu diabet sau hiperglicemie indusă de stres. De asemenea, au
fost observate îmbunătăţiri în ceea ce priveşte hemoglobina glicozilată, variabilitatea glicemiei,
doza medie de insulină administrată, media trigliceridelor sanguine, şi creşterea lipoproteinelor
cu densitate crescută(34). Dacă este să ne raprotam la consumul de fibre în cazul pacienţilor cu
diabet, creşterea consumului acestora s-a arătat a fi o componentă importantă în managementul
bolii prin îmbunătăţirea controlului glicemic, profilului lipidelor plasmatice, greutăţii corporală
şi inflamaţiei. Cele mai semnificative îmbunătăţiri ale controlului glicemic au fost observate în
rândul pacienţilor care au crescut aportul de fibre de la scăzut la moderat sau crescut. Astfel
recomandările în ceea ce priveşte consumul zilnic de fibre sunt de a creşte aportul cu 15 grame
sau la 35 grame, acestea fiind borne la care se observă o reducere a riscului de deces prematur în
rândul adiltilor cu diabet (35).
15
 În ceea ce priveşte activitatea fizică sunt bine cunoscute efectele benefice asupra sănătăţii
persoanelor cu diabet cât şi fără. Asociaţia Ameriana de Diabet recomandă schimbarea stilului
de viaţă astfel încât să fie incluse exerciţii fizice pe termen cât mai lung. Printre avantajele acestei
practici regăsim: starea de bine, un mai bun control al greutăţii corporale, îmbunătăţirea
sistemului cardiocirculator (prin scăderea pulsului şi a tensiunii arteriale), îmbunătăţirea
profilului lipidic. Totuşi există controverse în ceea ce priveşte efectele îmbunătăţirii controlului
metabolic asupra sistemului cardiocirculator, existând studii care nu indică o legatura între
nivelul de activitate fizică şi valorile hemoglobinei glicozilate (36). Studii mai recente au încercat
să determine relaţia dintre anumiţi parametrii şi activitatea fizică în cazul pacienţilor cu diabet
zaharat tip 1. Astfel a fost demonstrată asocierea dintre exerciţiile fizice şi scăderea semnificativă
a variabilităţii glicemiei. Prin variabilitatea glicemiei înţelegem: amplitudinea medie a glicemiei,
timpul în interval, timpul peste interval, timpul sub interval. Dintre acestea doar timpul sub
interval pare a nu fi afectat semnificativ în mod pozitiv de către exerciţiile fizice. Mai mult decât
atât, pacienţii cu indice de masă corporal mai mare par a beneficia şi mai mult de aceste beneficii
ale efortului fizic, mai ales prin parametru de amplitudine medie a glicemiei. Cu toate acestea
trebuie să acordăm deosebită atenţie asupra hipoglicemiei asociate cu activitatea fizică. Aceasta
a fost mai frecvent documentată la pacienţii care practică un control mai strict al glicemiei (37).
În ceea ce priveşte impactul exerciţiilor fizice asupra managementului diabetului acesta nu se
reflectă printr-o reducere semnificativă statistic a hemoglobinei glicozilate. Aceasta a avut o
scădere de -0,25% (95% CI, -0.59; 0.09). Printre motivele ce ar putea susţine aceasta putem
regăsi faptul că aportul de calorii creşte sau doza de insulină se reduce în jurul activităţilor fizice.
De asemenea, hemoglobina glicozilată ar putea să nu fie un indicator suficient de sensibil în ceea
ce priveşte controlul glicemic, astfel neputând să reflectăm reducerea variabilităţii glicemiei prin
acest test. Cu toate acestea, activitatea fizică şi-a demonstrat deja beneficiile în diabetul zahrat
tip 1 şi rămâne o componentă importantă în managementul acestuia(38).
Stresul emoţional este o componentă importantă a managementului diabetului. Pacienţii
cu diabet zaharat au o predispoziţie mai mare la depresie şi anxietate. În cazul stresului
emoţional, acesta poate interferă cu stilul de viaţă astfel încât pacientul să nu mai adere
consecvent la un regim terapeutic. În relaţia medic-pacient este importantă comunicarea faptului
că există riscul de apariţie a complicaţiilor legate de diabet. Tulburările de alimentaţie precum
bulimia şi anorexia au o prevalenţă mai mare în rândul pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 (1)
Numeroase studii au arătat legatura dintre managementul stresului şi un mai bun control
glicemic. Chiar dacă nu se observă o scădere a valorii hemoglobinei glicozilate printr-un mai
bun control glicemic, aşa cum am prezentat anterior, a fost observată în unele studii o reducere
a necesarului de insulină, dar există de asemenea, studii care au observat că diferitele tehnici de
management al stresului asistat prin biofeedback nu au condus la reducerea cantităţii de insulină
16
folosită de către pacienţii cu diabet zaharat tip 1 (39). În plus, prevalenţa simptomelor de depresie
şi anxietate este mai mare în rândul tinerilor cu diabet zaharat tip 1 pot interferă cu managementul
eficient al diabetului şi cu controlul glicemic. Astfel un screening precoce al comorbiditatilor
psihologice ar putea avea un efect benefic în prevenirea complicaţiilor diabetului pe termen lung.
Perspectivele viitoare se orientează asupra dezvolatarii unor modele de tratament bazate pe
dovezi care să integreze în schema terapeutică relaţia dintre simptomele acestor afecţiuni şi
diabetul zaharat de tip 1. Prevalenţa simptomelor depresiei în rândul pacienţilor copii şi
adolescenţi cu diabet zaharat tip 1 a fost de 30,04%, 95% CI [16.33; 43.74], în timp ce prevalenţa
simptomelor anxietăţii a fost de 32% la aceşti pacienţi (40).
Educaţia este foarte importantă pentru un stil de viaţă sănătos, pacienţii având nevoie de
anumite informaţii despre boala să. Scopul acestora este că pacientul să se poată autoingriji, să
rezolve situaţiile de criză şi să îşi optimizeze stilul de viaţă. Este foarte că pacientul să accepte
în cel mai scurt timp diabetul că parte din viaţă să şi să acţioneze în consecinţă pentru a putea să
îl înţeleagă şi stăpânească (17).

3.3. Tratamentul farmacologic

La momentul actual insulinoterapia rămâne singurul medicament care asigură

supravieţuirea în cazul diabetului zaharat tip 1. Aceasta are rol de a elimina simptomele clinice
ale hiperglicemiei, de a preveni cetoacidoză diabetică, de a restabili masă corporală şi capacitatea
de a efectua efort fizic. De asemenea, poate reduce complicaţiile pe termen lung precum infecţiile
şi poate creşte calitatea vieţii. Tratamentul intensiv cu insulină întârzie debutul şi încetineşte
progresia complicaţiilor microvasculare.
Insuline se clasifică astfel: insuline bazale, prandiale şi amestecuri.
Insulinele prandiale sunt analogi de insulină cu acţiune rapidă şi cei cu durata scurtă de
acţiune. Calea de administrare a acestora este subcutanat sau intravenos, intramuscular şi în
pompele de insulină. Acestea sunt: Lispro, Aspart, Glulisine. Lispro este cel mai frecvent utilizat
analog de insulină cu acţiune rapidă, începând să acţioneze în numai 15 minute, cu acţiune
maximă la 60-90 minute şi durează aproximativ 4-5 ore. Insulinele cu durata scurtă de acţiune
sunt: Humulin R, Actrapid, Insuman Rapid. Debutul acţiunii acestora este la 15-60 minute, au
acţiunea maximă la 2-4 ore şi durează aproximativ 5-8 ore. Ţinând cont de caracteristici, insulină
regular este este folosită în principal în timpul mesei. Pacientul trebuie să urmărească o
sincronizare între vârful absorbţiei intestinale de carbohidraţi şi absorbţia insulinei, astfel
insulină regular trebuie administratacu 30-45 de minute înainte de masă.
Insulinele bazale sunt cele cu durata intermediară şi analogii cu durata lungă de acţiune.
Acestea sunt modificate prin suspensia particulelor astfel încât să se încetinească absorbţia din
17
locurile subcutanate, prelungindu-le acţiunea. Ţinând cont de caracteristicile acestora, nu sunt
recomandate pentru controlul glicemiei postprandiale. Insuline cu durata intermediară de acţiune
sunt reprezentate de: Humilin N, Insuman Bazal. Acţiunea lor debutează la 2-3 de la injecţie, cu
acţiune maximă la 7-12 ore şi cu o durata de acţiune de aproximativ 18 ore. Analogii de insuline
cu acţiune lungă sunt: Glargine şi Detemir. Acţiunea lor debutează în 2-4 ore, cu un vârf al
acţiunii lor la 6-8 ore şi durata totală de aproximativ 24 de ore. În ceea ce priveşte comparaţia
dintre diferite tipuri de insuline, în studii Detamir a arătat hipoglicemie mai redusă şi variaţii mai
mici ale glicemiei, comparativ cu insuline cu durata intermedira, atunci când este folosită că
insulină bazală (41).
Amestecurile de insulină se realizează între insulinele prandiale şi cele bazale. Pacientul
poate amesteca cele doua insuline într-o singură seringă sau îşi poate procura forme premixate.
Printre dezavantajele formelor premixate regăsim faptul că acestea nu permit ajustarea uşoară a
dozelor de insulină bazală şi prandială şi astfel sunt inadecvate în cazul pacienţilor care suferă
de diabet zaharat de tip 1. Cu toate acestea preferam amestecurile premixate în cazul în care
pacientul este vârstnic, are deficienţe de vedere sau deficienţe motorii. Reducând numărul de
paşi necesari înainte de injectare, reuşim să scădem riscul de apariţie a unei erori (41,42).
În ceea ce priveşte complicaţiile tratamentului cu insulină putem regăsi:
o Hipoglicemia, cea mai severă complicaţie a insulinoterapiei, apariţia ei fiind
favorizată de: supradozaj insulinic, erori alimentare, efort fizic crescut în raport
cu obişnuinţele pacientului, consum de alcool, afectarea funcţiei renale, diaree,
injectarea accidentală intravenos
o Lipodistrofia atrofică sau distrofică este evitată prin rotirea locurilor de injectare
a insulinei
o Creşterea în greutate, fiind cunoscut efectul anabolic al insulinei
o Abcesele locale datorate faptului că nu este respectată igiena la locul injectării
o Tulburări de vedere
o Edeme insulinice
o Alergie la insulină
o Insulinorezistenţă (43)

18
4. DIMENSIUNEA PSIHOSOCIALĂ A DIABETULUI

4.1. Afecţiuni psihice în diabet

Interacţiunea între factorii psihosociali şi diabetul zaharat tip 1 este complexă.

Screeningul riscului psihosocial este recomandat la momentul diagnosticului diabetului zaharat
tip 1. Cunoaşterea acestor aspecte este importantă deoarece diferite tulburări de natură
psihologică ar putea fi mai frecvente printre pacienţii cu diabet zaharat tip 1 (depresia sau
anxietatea) şi acestea ar putea interferă cu managementul diabetului şi cu controlul glicemic (40).
Anterior, deşi se cunoştea relaţia dintre diabetul zaharat de tip 1 şi depresie sau anxietate, aparent
se credea că acestea nu interferează cu controlul glicemic, în contradicţie cu datele mai noi din
literatură (44).
Factori psihologici, în particular anxietatea şi stresul în legatura cu patologia, sunt
asociaţi cu variabilitatea glicemica pe termen lung la subiecţii cu diabet zaharat tip 1. Astfel,
există o corelaţie semnificativă statistic între coeficientul de variaţie al hemoglobinei glicozilate
şi aceşti parametrii menţionaţi anterior. De asemenea, a mai fost observată corelaţia cu vârstă,
durata diabetului, nivelul de educaţie şi statutul de angajat. În mod particular, stresul legat de
boala se asociază cu variabilitatea glicemica pe termen lung la pacienţii în vârstă de 25 de ani
sau mai mult, în timp ce anxietatea, dar nu stresul interferă cu variabilitatea hemoglobinei
glicozilate la pacienţii cu vârstă sub 25 de ani (45).
Depresia comorbida poate fi de asemenea o piedică în viaţă unui pacient cu diabet şi poate
interferă cu controlul glicemiei. Intervenţii precum tratament farmacologic, terapie de grup,
psihoterapie şi îngrijire în colaborare care au fost comparate cu îngrijire uzuală, placebo sau liste
de aşteptare au avut un efect semnificativ asupra depresiei. Că parametrii, au fost evaluate
simptomele severităţii depresiei şi controlul glicemic. În ceea ce priveşte progresul pe durata
intervenţiei, un scor mai mare al depresiei iniţial a fost corelat cu o mai mare scădere a
hemoglobinei glicozilate şi o mai mare reducere a scorului în urma intervenţiei. De asemenea,
un nivel mai ridicat de hemoglobina glicozilată a fost asociată cu o mai mare reducere a acesteia
în urma intervenţiei. De asemenea, există şi alte intervenţii apărute în ultimele decenii precum
tratamentul online şi exerciţiile fizice. Chiar dacă acestea au efect în reducerea depresiei, nu
putem spune cu exactitate că au efect şi asupra controlului glicemic. Că efect asupra controlului
glicemic putem spune că psihoterapia are un efect mare şi semnificativ statistic, terapia de grup
are are un efect mic dar semnificativ statistic şi psihoeducatia sau tratamentul onlinenu are efect
semnificativ statistic (46).

19
 În ceea ce priveşte prevalenţa simptomelor depresiei printre tinerii cu diabet zaharat tip
1 aceasta a fost de 30,04%, 95% CI [16.33; 43.74]. Au fost observate corelaţii între nivelul
simptomelor şi controlul glicemic, fiind urmărite în acest sens hemoglobina glicozilată, frecvenţa
monitorizării glicemiei sau stresul specific diabetului şi depresia. Depresia a fost corelată cu un
management mai prost al controlului glicemic al diabetului zaharat, ceea ce conduce la la un risc
mai mare de hipoglicemie severă şi spitalizări în urma complicaţiilor precum cetoacidoză, în
rândul adolescenţilor. Adaptarea psihologică la diabet mai proastă a fost observată în rândul
pacienţilor cu boli diabet zaharat tip 1 care au concomitent şi boli psihiatrice. În ceea ce priveşte
anxietatea, 32% dintre pacienţi au raportat simptome specifice acesteia. Ideaţia suicidala este mai
frecvenţa printre tinerii cu diabet zaharat tip 1 comparativ cu populaţia generală. În plus,
fluctuaţiile glicemiei aparent agravează simptomele depresiei în rândul copiilor şi pot eventual
să aibe efecte negative asupra dezvoltării neurocognitive a acestora. Legatura biologică între
diabet şi depresie care a fost propusă este inflamaţia care rezulta din procesul autoimun care
afectează celulele beta-pancreatice şi care agravează simptomele depresiei. Aceste interacţiuni
complexe între factorii psihosociali şi diabetul zaharat de tip 1 sunt reflectate şi prin ghidurile
internaţionale care recomandă abordarea integrativă a cazurilor prin echipe multidisciplinare,
alcătuite din diabetolog, psiholog, dietetician, endocrinolog, psihiatru şi asistent social. Aceasta
recomandare are potenţial semnificativ de a reduce costurile asociate cu diabetul zaharat tip 1 în
sectorul medical. Acest mod de abordare dacă este implementat precoce are beneficiul de a
reduce lipsa de aderenţă la tratament şi în acest mod poate reduce frecvenţa complicaţilor pe
termen lung, dar şi ideaţia suicidala. În ceea de priveşte împărţirea pe sexe a prevalenţei
simptomelor depresiei în cadrul tinerilor cu diabet zaharat tip 1 (18-21 ani), femeile par mai
afectate 43% raportând cel puţin un simptom al depresiei, comparatv cu 33% dintre bărbaţi.
Depresia comorbida a fost raprotata la 12% dintre adulţii cu diabet zaharat tip 1. Dintr-o
perspectivă a sănătăţii publice, trebuie subliniat faptul că există o creştere concomitentă a
incidenţelor a diabetului în paralel cu depresia şi anxietatea. În aceasta perspectivă avem
premisele unei nevoi de cercetare mai aprofundate în ceea ce priveşte o mai bună manageriere a
pacienţilor care vor trebui să trăiască cu aceasta afecţiune de-a lungul vieţii, şi eventualele
complicaţii sau afecţiuni care au incidenţa mai mare în acest subgrup populaţional (40).
Pacienţii cu diabet zaharat tip 1 sau tip 2 sunt mai predispuşi la a avea depresie sau
anxietate şi de accea este important de evaluat starea sanatiatii mentale în timpul distanţării
sociale din timpul pandemiei COVID-19. Acest lucru este important în condiţiile în care există
date care ne spun că stresul poate exacerba simptomele unor boli de natură psihică şi astfel să
interfereze cu managementul diabetului. În acest caz au fost evaluaţi 120 de pacienţi cu vârstă
de 54,8 +/-14,4 ani şi o valoare a hemoglobinei glicozilate de 9,0 +/-1,6%. Aproximativ 43%
dintre pacienţi au prezentat semne semnificative de stres emoţional, cu o mai mare tendinţă în
20
rândul celor cu diabet zaharat tip 2. În plus, au fost raportate tulburări de comportament alimentar
la 75,8% dintre aceştia şi tulburări moderate sau severe de somn la 77,5% (47).

4.2. Particularităţile tulburărilor de comportament alimentar la copii

Prevalenţa tulburărilor de comportament alimentar este de doua ori mai mare în rândul
pacienţilor cu diabet comparativ cu cei fără diabet. În tratamentul acestora cea mai mare eficienţa
pare a fi în cazul intervenţiei în cazul pacienţilor internaţi. Putem pune rezultatele pe seama
complexităţii intervenţiei terapeutice, aceasta constând în psihoeducatie, terapie cognitiv
comportamentală şi terapie de familie. Şi durata ar putea avea un impact foarte mare în ceea ce
priveşte rezultatele, pentru pacienţii internaţi fiind vorba de intervenţii cu zilnice timp de 3-4
luni, în timp ce la intervenţiile asemănătoare care au loc în laborator este vorba despre întâlniri
săptămânale care au loc pe durata a 6 săptămâni (48). Cel mai probabil pacienţii cu diabet zaharat
tip 1 şi tulburări de comportament alimentar au nevoie de o îngrijire complexă, pacienţii care
evită să îşi administreze insulină având nevoie din partea furnizorilor de servicii de sănătate să
demonstreze mai multă empatie, să le valideze experienţele, să deţină conostinte extinse cu
privire la patologia lor în vederea dezvoltării mai multor căi terapeutice (49).
Un studiu care urmăreşte modul în care pandemia a influenţat tulburările de
comportament alimentar pe o perioada de 8 luni în Italia. Acesta a inclus copii cu diabet zaharat
cu vârste între 8 şi 19 ani şi au fost aplicate chestionare ChEAT/EAT-26, arătând faptul că
simptomele sugestive pentru tulburările de comportament alimentar au rămas neschimbate. De
asemenea, nici controlul glicemic şi indicele de masă corporal standardizat nu au fost modificate.
Aşadar, studiul sugerează o bună adaptare a comportamentelor alimentare ale copiilor la
lockdown şi alte măsuri restrictive fie că au fac parte din grupul celor diagnosticaţi cu diabet
zaharat tip 1 sau cei din grupul de control (50).
În combaterea tulburărilor alimentare ar putea fi folosite anumite tehnologii avansate
precum: infuzia subcutanată continuă de insulină, monitorizarea continuă a glucozei, livrarea
automată de insulină. Cele mai multe rezultate sunt legate de infuzia subcutanată continuă de
insulină, dar sunt rezultate secundare ale studiilor publicate între 2000 şi 2020. Acestea ar putea
să se datoreze flexibilităţii mai mari pe care o întâlnim în acest caz. Monitorizarea continuă a
glucozei ar putea să reprezinte de asemenea o componentă adiagnosticului tulburărilor de
comportament alimentar, prin faptul că oferă date despre restricţia de insulină (timpul petrecut
în hiperglicemie) (51).
În ciuda metodelor terapeutice moderne, tineri cu diabet zaharat tip 1 au un risc crescut
de afecţiuni mentale şi comportamentale. Prevalenţa tulburărilor de comportament alimentar a
fost astfel studiată în rândul copiilor şi adolescenţilor cu diabet zaharat tip 1 care au fost trataţi
21
intensiv. Aceştia au fost evaluaţi cu chestionarul SCOFF în vederea identificării simptomelor
asociate tulburărilor de comportament alimentar şi 31,2% dintre femei şi şi 11,7 dintre bărbaţii
cu diabet au prezentat un scror pozitiv pentru acestea (SCOFF =>2), comparativ cu grupul de
control care a avut rezultate pozitive în pentru 28,9% dintre femei şi 15,2% dintre bărbaţi. În
studiu au fost incluşi 629 pacienţi din Germania (54,1 bărbaţi, vârstă medie fiind de 15,3 ani) cu
condiţia că diabetul zaharat să fi avut debut precoce şi să fi fost diagnosticat de o durata mai mare
de 10 ani. Astfel putem observa cum în cazul copiilor cu o durata lungă a diabetului nu au fost
identificate mai multe tulburări de comportament alimentar comparativ cu grupul de control (52).
Atunci când realizăm screeningul tulburărilor de comportament alimentar la pacienţii cu
diabet zaharat tip 1 este foarte important să alegem cu grijă metodă de analiză deoarece există în
literatură metode care sunt susceptibile la bias din cauza faptului că nu au fost validate ştiinţific.
Un review a identificat 44 de articole care se încadrează în aceste condiţii. De asemenea, este
tras un semnal de alarmă în direcţia faptului că lumea cercetării are nevoie de un standard de aur
în ceea ce priveşte interviurile menite să diagnosticheze tulburările de comportament alimentar
(53).
Un review calitativ şi-a propus o analiză de conținut al unor blog-uri online ale unor
pacienţi care se autoidentifica cu diabet zaharat tip 1, în care se vorbea despre „diabulimie”.
Acesta este un termen utilizat de pacienţii cu diabet zaharat tip 1 pentru a caracteriza restricţia
deliberată a insulinei pentru a-şi controla greutatea. Au fost incluse 304 postări în analiză şi s-a
concluzionat că în rândul pacienţilor care au raportat tulburări de comportament alimentar sau
diabulimie au fost raportate niveluri mai mari de stres. În plus, au fost identificate motivele care
conduc la omiterea administrării de insulină şi astfel se nasc premisele intervenţiei cât mai
eficiente în scopul obţinerii unui mai bun control glicemic, în acelaşi timp reuşind să ne adresăm
şi problemelor de natură psihologică care apar în acest grup (54).

4.3. Intervenţii psihologice cu impact în managementul diabetului

În ceea ce priveşte eventualele beneficii ale intervenţiilor psihologice care să

îmbunătăţească controlul glicemic al pacienţilor cu diabet zaharat tip 1, într-o meta-analiză
publicată în martie 2020 nu s-au observat beneficii. În ceea ce priveşte limitările acestei meta-
analize, cele mai multe dintre studiile care au fost incluse în aceasta au fost compuse din mai
puţin de opt şedinţe. În ceea ce priveşte copiii şi adolescenţii s-a observat o reducere a nivelului
hemoglobinei glicozilate cu 0,3% în urma intervenţiilor aplicate de psihologi, deşi aceasta e
nesemnificativă statistic atunci când este comparată cu efectul intervenţiilor specialistului în
diabet sau a altor membrii ai echipei terapeutice. Pe de alta parte, dacă ne uităm la efectele
terapiei cognitiv comportamentale asupra adulţilor observăm o îmbunătăţire semnificativă
22
statistic a hemoglobinei glicozilate, comparativ cu îngrijirile care le este oferită în mod uzual.
Aceasta practică ar putea avea că explicaţii faptul că managementul diabetului este îmbunătăţit
prin conştientizarea aspectelor bolii, precum beneficiile tratamentului, riscurile pe termen lung
şi responsabilizarea asupra măsurării nivelului de glucoză plasmatică în mod regulat. Limitările
acestui studiu au fost legate de faptul că nu se poate spune dacă pacienţii mai fuseseră expuşi
anterior vreunui tip de terapie psihologică care ar fi putut influenţa răspunsul la tratament sau
despre nivelul de pragatire al terapeutului. În plus, a fost măsurată doar influenţa asupra
controlului glicemic, fiind excluse alte potenţiale beneficii precum starea de confort emoţional
sau comportamentul de self-management al diabetului (55).
Un review sistematizat din iunie 2020 ne aduce în atenţie modul cum intervenţiile
psihologice ar putea îmbunătăţi diferite aspecte ale diabetului la copii şi adulţi, precum:
hemoglobina glicozilată, capacitatea de auto-manageriere a diabetului, calitatea vieţii şi
reducerea simptomelor depresive. În plus, a urmărit să determine nivelul de cost-eficienta al
acestor intervenţii psihologice. Prin intervenţii psihologice studiul se referă dar nu se limitează
la: terapie cognitiv comportamentală, consiliere, terapie de familie şi psihoterapie. Astfel, în
rândul adolescenţilor şi copiilor din studiile incluse în review (în număr de 18) nu s-a observat o
modificare a nivelului hemoglobinei glicozilate (95% CI -0.18 la 0.18). În cazul adulţilor cu
diabet zaharat tip 1, aceste intervenţii au condus la o modificare a hemoglobinei glicozilate cu -
0,13% (95% CI; -0.33 la 0.07), totuşi fără semnificaţie statistică (56).
Un alt aspect de luat în calcul este intervenţia prin diferite metode de parenting asupra
părinţilor care îndeplinesc rolul de îngrijitor al copiilor şi adolescenţilor cu diabet zaharat tip 1.
Astfel se caută modul în care programele de parenting ar putea influenţa diferite aspecte ale vieţii
precum: reducerea stresului, împărtăşirea experienţei lor cu îngrijirea membrilor familiei cu
diabet, cererea ajutorului în diferite cercuri sociale şi calitatea vieţii. S-a observat reducerea
simptomelor asociate depresiei în cazul părinţilor variaţmultiia fiind de -5,78 Weighted Mean
Difference (95% CI: -6,23 la 5,33), reducerea stresului -5,28 Weighted Mean Difference (95%
CI: -10,31 la 0,25) şi predispoziţia de a cere suport social 0,83 Weighted Mean Difference (95%
CI: 0,03 la 1,64). Nu au fost observate modificări în ceea ce priveşte alte aspecte precum
conflictul familial şi calitatea vieţii. Toate aceste modificări ale stării părinţilor pot duce la
modificarea mediului familial astfel încât managementul diabetului zaharat tip 1 al copilului sau
adolescentului să se îmbunătăţească. Printre cele mai frecvente trăiri cu care se confruntă părinţii
implicaţi în îngrijirea copiilor şi adolescenţi se numără: frica de hipoglicemie, tristeţe cronică şi
nesiguranţa. Cu toate acestea intervenţiile metodelor de parenting nu au avut efect de reducere a
acestor experienţe psihologice nesănătoase. Diabetul, fiind o boala cronică, relaţia părinte-copil
în managementul diabetului se va desfăşura de-a lungul anilor şi odată cu schimbările suferite de
copil în parcusul maturizării, aşa trebuie să evolueze şi interacţiunea dintre cei doi. Odată cu
23
trecerea copilului spre adolescenţă acesta adoptă un mai bun control al diabetului dacă i se
respectă nevoia de autonomie şi controlul impus de părinte asupra aspectelor ce ţin de boala
scade. Au fost observate că relaţiile în care părinţii s-au impus în mod autoritar a dus la creşterea
conflictului familial şi la un control glicemic mai prost (57).
Rezultate mai bune ale controlului glicemic pot apărea în urma unei instruiri vederea unei
mai bune managerieri a stresului. S-a observat o scădere a hemoglobinei glicozilate de la 11,7
+/-2,9 la 8,5 +/-1,7 în cadrul celora care au trecut prin instruire, comparativ cu o scădere de la
10,9 +/-2,1 la 10,3 +/-2,1 în cadrul grupului de control. Instruirea a constat în împărţirea
participanţilor în doua grupuri de câte 30 de participanţi. Aceşti aveau între 16 şi 30 de ani şi
instruirea a constat în şedinţe de 2 ore în grupuri de 10-15 participanţi în care a fost aplicată
metodă discuţiei, un psihiatru fiind conducătorul discuţiei. În plus, participanţii în aceste grupuri
au avut de efectuat teme şi de raportat rezultatele în afară şedinţelor. Ambelor grupuri le-au fost
aplicate chestionare în privirea managementului stresului şi pe lângă faptul că în grupul care a
trecut printr-o astfel de instruire nivelul perceput de stres a fost vizibil mai mic, au fost observate
şi reduceri ale pulsului şi tensiunii arteriale. Dacă în grupul de studiu tensiunea arterială maximă
a scăzut de 108,9 +/-20,6 mmHg la 99,1 +/-19,8 şi pulsul de la 86 +/-12,31 bătăi pe minut la 81
+/- 12,11, aceşti parametrii au rămas constanţi în grupul control. În ceea ce priveşte nivelul
perceput de stres chestionarele aplicate în aceasta direcţie au indicat o îmbunătăţire a acestui
parametru de la 48,59 +/-10,9 la 64 +/-7,6 puncte procentuale, în timp ce nu au fost raportate
îmbunătăţiri ale acestui procent în grupul de control (58).
Diabetul zaharat insulino-dependent este a treia cea mai comună boala cronică în rândul
populaţiei sub 16 ani după astm şi paralizie cerebrală. Astfel este important să cunoaştem
eventulalele interferenţe ale bolii cu tranziţia adolescentului către viaţă de adult. Sunt cunoscute
disfunciile din cadrul relaţiilor familiale care se întâlnesc asociate cu diabetul zaharat tip 1, dar
de asemenea, se ştie faptul că dabetul este asociat un risc crescut de depresie, anxietate şi stima
de sine scăzută. Apariţia unui nou episod de afecţiune psihiatrică este un evenimet independent
de preexistentă morbidităţii psihiatrice înainte de diagnosticul de diabet zaharat tip 1. Pe o
perioada de 10 ani de la diagnostic, 40% dintre pacienţii au dezvoltat cel puţin un episod de boala
psihiatrică, 26% având depresie majoră, aproxiamtiv 20% au dezvoltat tulburare de anxietate şi
16% au avut tulburaţi de comportament. Dacă este să comparăm durata, episodul depresiv al
pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 nu durează mai mult decât în cazul pacienţilor din grupuri de
control. Diabetul zaharat tip 1 nu a fost identificat că un factor de risc pentru apariţia celui de-al
doilea episod depresiv. În ceea ce priveşte împărţirea pe sexe, genul feminin a fost indentificat
că având un risc de 8,46 ori mai mare de a dezvolta depresie (44).
Intervenţiile în ceea ce priveşte stresul prin metode la distanţă au fost de asemenea
studiate în situaţii de criză, precum distanţarea socială din timpul lock-down-urilor din Brazilia.
24
Asocierea dintre afecţiuni psihice şi diabetul zaharat tip 1 ar putea fi exacerbată de medii
stresante. Astfel indivizi cunoscuţi cu diabet zaharat tip 1 cu vârstă de cel puţin 18 ani au fost
selectaţi în vederea oferirii intervenţiilor multidisciplinare la distanţă sau îngrijirea uzuală alături
de accesul la un site educaţional. În acest mod au fost evaluate aspecte precum afectarea
emoţională (Self Report Questionnaire 20) după o intervenţie de 16 săptămâni, percepţia
pacientului asupra schimbărilor produse de pandemie, stresul emoţional cauzat de diabet,
tulburări alimentare şi tulburări de somn. La debut au fost incluşi 58 de participanţi cu vârstă
medie de 43,8 +/- 13,6 ani şi împărţiţi în doua grupuri egale a câte 29 de participanţi. La
momentul respectiv, grupul de intervenţie a avut un rezultat de 48,3% în ceea ce priveşte
chestionarul aplicat în vederea evaluării stresului emoţional, în timp ce acest rezultat a fost în
valoare de 34,5% în cazul grupului de control. Grupul asupra căruia s-a făcut teleinterventia a
raportat faptul că s-a simţit mai susţinut în ceea ce priveşte susţinerea pe care au simtot-o pe
perioada distanţării sociale; 82,8% comparativ cu 48,3% în cazul celor din grupul de control. Cu
toate acestea rezultatele studiului ar fi putut fi compromise de numărul disproporţionat de mare
de participanţi care s-au retras din grupul de intervenţie conparativ cu grupul de control (59).
Adolescenţă este cunoscută că perioada cu cel mai slab control glicemic în cazul
pacienţilor cu diabet zaharat tip 1. Odată cu tranziţia pacienţilor de la copilărie la adolescenţă
nevoile lor se schimbă şi astfel Societatea Internaţională pentru Diabetul Pediatric şi al
Adolescenţilor (ISPAD) şi Asociaţia Americană de Diabet (ADA) recomandă screening de rutină
pentru diferite afecţiuni psihologice, prin consiliere specializată psihologică. Asociaţia
Americană de Diabet recomandă de asemenea screeningul la nivel familial în vederea
identificării eventualelor stări conflictuale sau a altor factori stresori care ar putea impacta în mod
negativ aderenţă la tratament şi astfel managementul diabetului. În ceea ce priveşte accesul la
servicii de sănătate mentală, 72% dintre pacienţii cu diabet au declarat că le este facil să între în
contact cu un specialist în domeniul sănătăţii mentale, puţin peste jumătate încorporând un astfel
de specialist în echipa multidisciplinară de îngrijire a diabetului. Dintre aceşti specialişti în
sănătate mentală care sunt parte din echipă clinică, 43% participă în vizite clinice de rutină şi
26% văd toţi pacienţii. Dintre clinici, 77% raportează că fac screening pentru probleme
psihosociale de rutină, 57% evaluând şi funcţionalitatea familiei. Cu toate că pentru pacienţii
pediatrici cu diabet este accesibil accesul la un specialist în probleme de sănătate mentală, 30%
dintre echipele de diabet nu au acces la un astfel de specialist, ceea ce este îngrijorător dacă ne
gândim la faptul că nu respectă recomandările internaţionale cu privire la sprijinul psihosocial şi
comportamental, că parte a îngrijirii pacienţilor pediatrici. Este cunoscut impactul diabetului
zaharat tip 1 în sănătatea mentală şi calitatea vieţii pacientului şi a familiei acestuia. Un studiu
care a privit perioada de 6 ani de la diagnostic a analizat evoluţia hemoglobinei glicozilate şi a
observat o creştere a valorii acesteia cu 1,5%, ceea ce se traduce că o deteliorare a controlului
25
glicemic în aceasta perioada. În acest studiu a fost corelată povara psihosocială, în special faptul
că este afectată calitatea vieţii de către boala, cu un control glicemic suboptim. Dacă ne raportăm
la tratamentul ales şi modul cum acesta afectează calitatea vieţii, prin aplicarea chestionarului
HRQOL (calitatea vieţii raportată la boala), observăm că pacienţii sunt mai satisfăcuţi cu injecţii
continue de insulină subcutanat, dacă ne raportăm la satisfacţia la tratament, eficienţa clinică
percepută şi interferenţă cu activităţile zilnice, comparativ cu injecţiile zilnice multiple. De
asemena, a fost urmărit consumul de antidepresive şi controlul metabolic la adulţii tineri cu
diabet zaharat tip 1. Diferenţe între consumul de antidepresive se raportează între diferite regiuni
ale globului. În Germania de exemplu, mai puţin de un procent din populaţia pediatrică cu diabet
zaharat tip 1 raportează consum de medicante cu efect antidepresiv şi/sau simptome ale depresiei,
ceea ce este mult mai puţin decât în SUA. În acelaşi timp doar 50% dintre pacienţi cu depresie
luau medicaţie pentru aceasta afecţiune. Relaţia familială şi implicarea părinţilor pot avea un
impact semnificativ în viaţă adolescenţilor. S-a observat faptul că odată cu pubertatea dacă apare
descreşterea responsabilităţii părintelui, aderenţă la tratament a copilului va scădea de asemenea,
ceea ce este în contradicţie cu alte studii. În alte studii a fost observată comunicarea familială
pre-adolescenta că fiind un important indicator al responsabilizării adolescentului în ceea ce
priveşte aderenţă în următorii 3 ani. Managerierea proprie este cheia către succes pentru pacienţii
cu diabet zaharat tip 1 odată cu trecerea de la adolescent la adultul tânăr. Astfel transferul de
responsabilitate ar trebui realizat pe o perioada de 3 ani, la finalul căreia pacientul trebuie să
devină autonom. Venitul familial poate să fie un indocator în ceea ce priveşte modul în care este
manageriat diabetul zaharat tip 1 la copii, venituri mai crescute fiind asociate cu niveluri mai
reduse ale hemoglobinei glicozilate. În aceste familii au fost observate şi niveluri mai scăzute ale
depresiei, niveluri mai scăzute ale stresului perceput şi o mai bună calitate a vieţii în general.
Dincolo de statutul socioeconomic, structura familiei este asociată cu rezultatele
managementului diabetului. Astfel, a fost analizată densitatea familială (numărul de copii
raportat la numărul de adulţi) că factor ce ar putea avea impact în cadrul controlului glicemic al
unui copil cu diabet, dar şi alte aspecte. S-a observat că densitatea mai scăzută a familiei este
asociată cu un control glicemic mai bun prin faptul că stările de conflict sunt mai rare şi aderenţă
la tratament este mai bună, acest parametru oferind informaţii adiţionale dincolo de analizarea
strict a statutului socioeconomic. Cu toate că în cazul mamelor singure au fost raportate mai
frecvent comportamente de supraimplicare şi o colaborare mai redusă în ceea ce priveşte relaţia
parentală, acestea nu par a impacta în mod negativ controlul glicemic. În cazul barierelor pe care
pacienţii pediatrici le întâlnesc în calea unui mai bun management cu privire la boala lor, 82%
au raportat faptul că au intmapinat cel puţin o dificultate în acest sens. Cele mai frecvente astfel
de bariere au fost legate de cost, comunicare şi obţinerea informaţiilor necesare. Transferul de
responsabilitate pe măsură ce pacientul devine adolescent este cunoscută că o perioada cu riscuri
26
crescute. Cu toate că au fost raportate în aceasta perioada mai puţine vizite la medic, nu au fost
observate modificări semnificative statistic în ceea ce priveşte nivelurile de hemoglobina
glicozilată. În ceea ce priveşte perspectiva pacientului în aceasta perioada, la vârstă de 16 ani
aproape niciunul dintre pacienţi nu a discutat în cadrul familiei despre transferul de
responsabilitate a îngrijire către sine. Cele mai multe astfel de transferuri sunt aşteptate spre a se
întâmplă între 17 şi 19 ani, toţi pacienţii dorind să fie trataţi în curând din perspectiva îngrijirii
acordate unui adult tânăr. Majoritatea au exprimat de asemenea deschidere către un eventual
transfer asistat din cadrul îngrijirii pediatrice către îngrijirea adultului. În ceea ce priveşte bariere
raportate de pacienţi pentru o eventuală manageriere mai bună a diabetului zaharat tip 1, o treime
dintre ei au exprimat că acestea sunt de natură socială precum: programul inflexibil, alimente
nefamiliare, şi ruşinea asociată măsurării glicemiei în public. Tratamentul interactiv online în
comparaţie cu tratamentul uzual, a arătat că 65% dintre adolescenţi au accesat aceasta metodă
cel puţin odată, şi aproximativ 52% au accesat aceasta metodă mai mult de o singură dată. Ptintre
elementele care au inpiedicat aceasta au fost identificate obstacole precum timpul mare de
procesare şi procedurile de securitate. Astfel intervenţiile online au fost fezabile şi au oferit
suportul necesar adolescenţilor (60).
Nivelul de stres perceput asociat izolării şi întreruperea furnizării serviciilor de sănătate
la debutului pandemiei COVID-19 au fost evaluate pentru a vedea dacă au vreun impact deosebit
în rândul pacienţilor tineri cu diabet zaharat tip 1. Pentru aceasta au fost selectate 92 de pacienţi
cu diabet zaharat tip 1 din India, în intervalul de vârstă 10-25 de ani. Dintre aceştia 49 erau
bărbaţi, iar vârstă medie a fost de 18,8 +/-4,5 ani cu diabetul diagnosticat de 8 +/- 5 ani şi
hemoglobina glicozilatain valoare de 8,1 +/-1,5%. Modalitatea de evaluare a stresului perceput
a fost prin interviu semistructurat care a inclus şi PSS (Perceived Stress Scale). Dintre aceştia
53,6% au raportat stres moderat, 41,2% stres scăzut şi 5,2% stres sever. Nu a fost observată totuşi
o diferenţă semnificativă statistic comparativ cu grupul martor, dar a fost observată un scor mai
mare la PSS a fost asociat cu nivelul hemoglibei glicozilate mai mare în ultimele 6 luni (61).
Că impact al pandemiei COVID-19 asupra ingrijitoarilor copiilor cu diabet zaharat tip 1
cu vârstă mai mică de 18 ani. Tulburările de sănătate mentală au fost evaluate prin SQR-20 (Self
Reporting Questionnaire). În aceasta perioada ingrijitoarii au raportat o povara mai mare a
stresului atât pentru ei (OR 1.67; 95% CI, 1.10 to 2.53) cât şi pentru copilul pe care îl aveau în
grijă (OR 2.28; 95% CI, 1.54 to 3.38), comparativ cu grupul de control. În ceea ce priveşte vârstă
copilului, cea mai mare diferenţă faţă de grupul de control a fost observată în cazul celor cu copii
sub 12 ani (OR 2.43; 95% CI, 1.70 to 3.47), la peste 12 ani nefiind observate diferenţe
semnificative statistic faţă de grupul de control (62).

27
PARTEA SPECIALĂ

28
 Introducere

Diabetul zaharat este o afecţiune metabolică caracterizată prin hiperglicemie cauzată de defecte
în acţiunea şi/sau secreţia insulinei. Diabetul zaharat tip 1 este caracterizat de distrugerea celulelor beta
pancreatice producătoare de insulină. Acestea fac parte din pancreasul endocrin, iar distrugerea lor va
rezulta în creşterea nivelului de glucoză din sânge(1).

Estimările conform DSM-IV asupra prevalenţei de-a lungul vieţii a tulburărilor de comportament
alimentar precum anorexia nervosa, bulimia nervosa şi tulburarea mâncatului compulsiv sunt 0.9%,
1.5%, respectiv 3,5% în rândul femeilor şi 0.3%, 0.5%, respectiv 2% în rândul bărbaţilor. Toate aceste
3 tulburări de comportament alimentar sunt comorbiditati semnificative altor boli incluse în DSM-IV.
Deşi relativ neobişnuite, tulburările de alimentaţie reprezintă o problemă de sănătate publică fiind
asociate cu alte tulburări de natură psihiatrică sau psihologică şi în mod frecvent sunt sub-tratate(63).

În plus, conform Asociaţiei Americane de Diabet, tulburările de comportament alimentar sunt de

doua ori mai frecvente în rândul pacientelor cu diabet zaharat tip 1, în rândul pacienţilor neexistând date
care confirme sau să infirme asocierea dintre tulburările de comportament alimentar şi diabetul zaharat
de tip 1. Cu toate acestea tulburările de comportament alimentar apar la băieţii şi bărbaţii din populaţia
generală, astfel încât nu trebuie ignorate semnele care sugerează o astfel de patologie. Bulimia este cea
mai frecvenţa tulburare de comportament alimentar în rândul femeilor cu diabet zaharat tip 1, comparativ
cu tulburarea mâncatului compulsiv în rândul femeilor cu diabet zaharat tip 2.

Diferite tipuri de tulburări de comportament alimentare:

 Anorexia este centrată în jurul fricii obsesive de a creşte în greutate. Aceasta include auto-
infometare şi scădere excesivă în greutate.

 Bulimia este caracterizată mâncat compulsiv recurent (consumul unor cantităţi mari de
alimente într-un timp scurt). Eliminarea excesului de alimente poate apărea prin vărsături
autoinduse, laxative, diuretice, omiterea sau reducerea dozelor de insulină, înfometare,
diete severe sau exerciţii viguroase.

 Tulburarea mâncatului compulsiv este caracterizată de perioade necontrolate, impulsive

sau continue de mâncat dincolo de limita la care se simte comfortabil de plin. Deşi nu
există comportamente care să ducă la eliminarea excesului de alimente că în cazul
29
 bulimiei, pot apărea în mod sporadic înfometări sau diete repetitive sau în mod frecvent
sentimente de ruşine sau ură asupra propriei persoane după un astfel de episod.

 Tulburările nespecificate sunt un spectru de modificari patologice ale comportamentului

alimentar care nu se încadrează în alte tipuri specifice.

 Diabulimia este caracterizată de evitarea administrării de insulină cu scopul de a scădea

în greutate. Restricţia de insulină duce la hiperglicemie ceea ce duce la glucozurie
marcată, fenomen ce cauzează pierderea de caloriilor din glucoză. Repercursiunile pot fi
severe incluzând deshidratare, pierderea de masă musculară şi în cazuri extreme
cetoacidoză diabetică. Diabulimia este comună, o treime dintre femeile cu diabet zaharat
tip 1 raportând restricţia intenţionată de insulină, valori mai mari fiind întâlnite în
intervalul de vârstă 15-30 de ani.

Odată apărute, tulburările de comportament alimentar sunt dificil de tratat din cauza ruşinii,
vinovăţiei şi alte sentimente negative. Abordarea în echipă multidisciplinară a acestora este
standardul de aur în tratament, pacientul putând necesită spitalizare până când îşi recapătă
stabilitatea medicală şi psihică. Terapie lunară sau mai frecvenţa, alături de echipă de îngrijire,
poate fi necesară(64).

30
5. IPOTEZE ŞI OBIECTIVE

5.1. Studiul de fata s-a bazat pe urmatoarele ipoteze de lucru:

1. Prevalenta crescuta a comportamentului alimentar nesanatos la populatia tanara (tineri si

adolescenti).
2. Lipsa datelor de incidenta si prevalenta referitoare atat la simptomele de risc pentru
tulburarile de comportament alimentar cat si la patologia constituita la subiecti tineri cu
diagnostic stabilit de diabet zaharat tip 1 si la familiile acestora.
3. Impact clinic semnificativ al tulburarilor de comportament alimentar la subiecti cu diabet
zaharat, dovedit prin cresterea ratei de complicatii specifice si prin asocierea frecventa cu un
spectru larg de tulburari psihice si mentale

5.2. Obiectivele studiului.

Acest studiu a avut ca obiectiv identificarea simptomelor de risc pentru aparitia tulburarilor de
comportament alimentar la copiii diagnosticati cu diabet zaharat tip 1 necomplicat si parintii acestora.

Pentru atingerea obiectivului au fost folosite doua categorii de chestionare validate de investigare a
riscului, Prima categorie a inclus chestionare de identicare a suspiciunii de risc iar cea de a doua
chestionare de confirmare a riscului. Acestea au fost aplicate subiecților – copiii cu diagnosticul de diabet
zaharat tip 1. In paralel, s-au folosit doua tipuri de chestionare de excludere a interferentei de risc (bias),
Primul tip a estimat gradul de conflict familial generat de managementul diabetului zaharat si s-a aplicat
intregului lot. Al doilea tip s-a aplicat doar parintilor si a estimat gradul de responsabilitate resimtit de
acestia ca dificultate in ingrijirea copilului cu diabet zaharat.

31
6. MATERIALE ŞI METODE

6.1. Descrierea studiului

Studiul prezentat în cadrul acestei lucrări este un studiu observaţional transversal, desfăşurat
în perioada noiembrie 2021-iulie 2022, în cadrul ambulatoriului secţiei Pediatrie II din cadrul
Spitalului Clinic de Urgenţă pentru copii „Marie Sklodowska Curie”. Colectarea şi prelucrarea
datelor s-a realizat după obţinerea consimţământului informat de la toţi participanţii la studiu şi
li s-a garantat confidenţialitatea datelor.

6.2. Selecţia participanţilor

Subiecţii au fost invitaţi printr-un formular să participe la acest proiect de cercetare clinică.
Selecţia pacienţilor a fost realizată de o echipă medicală coordonată de la Institutul Național de
Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „N.C. Paulescu” și Spitalul Clinic de Urgență pentru copii
”Maria Sklodowska Curie”. Pacienţii au fost rugaţi că înainte de a se decide dacă vor participă
sau nu la proiectul de cercetare clinică, să citească cu atenţie informaţiile furnizate în formularul
destinat acestora pentru a înţelege scopul şi utilitatea cercetării şi în ce mod vor fi implicaţi în
aceasta. În cazul în care au existat neclarităţi subiecţii au fost rugaţi să solicitate informaţiile pe
care le consideră necesare. Dacă au fost de acord să participe la cercetare, subiecţii au fost rugaţi
să semneze formularul de consimţământ informat. De asemenea, au primit o copie semnată a
acestui document şi datele de contact ale instututiilor şi persoanelor implicate în acest studiu.
Subiecţii şi familiile acestora au fost informaţi despre faptul că datele actuale obiectivează
obiceiurile alimentare nesănătoase la un număr semnificativ de copii și adolescenți. De
asemenea, au luat la cunoştinţă faptul că sunt conturate din ce în ce mai clar consecințele nefaste
ale acestor comportamente asupra stării de sănătate şi de faptul că totuși, până în prezent, în
literatură de specialitate internațională, nu sunt date semnificative referitoare la prezența acestora
la copiii cu diabet zaharat tip 1 și la familiile acestora, proiectul propus fiind primul de acest gen
în țara noastră. Astfel, rezultatele obținute contribuie la creșterea calității îngrijirii copiilor cu
diabet zaharat de tip 1 precum și la prevenirea apariției tulburărilor de comportament alimentar
la acești pacienți și la familiile acestora.

32
 Toate procedurile și protocoalele din acest proiect de cercetare aplicativă au fost verificate și
acceptate de către Comisia de Etică a INDNBM “N.C. Paulescu”. Conduita procedurală a fost
stabilită de echipă medicală a proiectului, în conformitate cu protocoalele și ghidurile practice
standardizate. În cazul în care pacienţii şi familia au decis să participe la proiectul de cercetare
clinică, programul de urmărire a diabetului zaharat al copilului, în calitate de subiect eligibil
inclus în acest proiect, s-a desfăşurat în conformitate cu recomandările standard actuale.

Programul proiectului la care au participat părintele şi copilul, pacient minor cu diabet zaharat
tip 1, a presupus doua vizite medicale, în ambulatoriu. La prima vizită (vizită 1) se prezintă
proiectul de cercetare și se solicită acordul de participare. Părintele însoţitor a fost rugat să
citească formularul cu multă atenţie şi să adreseze orice întrebare referitoare la participarea
dumnealui/ei și a copilului la acest proiect de cercetare clinică, înainte de a a-şi da acordul în
acest sens.

Criterii de includere în cercetarea clinică pentru copil sunt:

- vârsta între 7 și 18 ani;

- diabet zaharat tip 1 diagnosticat de cel puțin 3 luni;

- greutate normală pentru vârsta și înălțime;

Criterii de excludere în cercetarea clinică pentru copil sunt:

- spitalizare în ultimele 3 luni;

- boală acută și/sau complicație acută a diabetului zaharat în ultimele 3 luni;

- insuficiență acută de organ (cardiacă, hepatică);

- suferință vasculară acută;

- terapie imunosupresoare curentă;

- diagnostic de complicații cronice avansate ale diabetului zaharat;

- obezitate;

- diagnostic de suferință neuro-psihică.

33
 După acordul de participare, la intrarea în studiu s-a făcut o vizită clinică de rutină a
copilului (vizită 2, de includere) în care s-au efectuat evaluări clinice și antropometrice pentru
stabilirea statusului actual al afecțiunii și, eventual, a prezenței unor alte afecțiuni concomitente.
Evaluarea clinică de rutină a presupus informații despre:

1) vârstă, gen, deprinderile alimentare, antecedentele medicale, medicaţia actuală,

frecvența hipoglicemiilor, reacţiile alergice, fumat activ; activitatea fizică zilnică;

2) înălţime, greutate, frecvența cardiacă.

Evaluarea antropometrică a constat în măsurarea înălțimii și greutății.

În urma analizei datelor obținute, echipă medicală a verificat dacă copilul îndeplineşte
condițiile de participare la cercetarea clinică. Ulterior copilului şi părintelui li s-a înmânat spre
completare un set de chestionare cu întrebări referitoare la următoarele aspecte:

1) identificarea simptomelor/semnelor de risc pentru apariția tulburărilor de comportament

alimentar;

2) identificarea problemelor legate de îngrijirea copilului cu diabet zaharat de tip 1;

3) gradul de percepție a calității vieții copilului cu diabet zaharat de tip 1.

Astfel au fost aplicate chestionare pe un număr de 133 de copii, iar pentru fiecare copil a
existat un părinte care a completat partea să de chestionar. Dintre aceștia, 16 au fost exlcuși
ulterior din studiu din diverse motive:

- 5 respondenţi care nu s-au încadrat în perioada de timp de mai mult de 3 luni

de când au fost diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 1.

- 11 respondenţi nu au îndeplinit criteriu de vârstă pentru a fi incluşi în studiu

(intervalul de vârstă fiind 7-18 ani).

6.3. Protocol de lucru. Aplicarea și interpretarea chestionarelor.

Chestionarele aplicate au fost alcătuite prin traducerea şi adaptarea întrebărilor din alte
chestionare preluate din literatură de specialitate:

- “Brief screening tool for disordered eating în diabetes: internal consistency

and external validity în a contemporary sample of pediatric patients with type
1 diabetes”(65)

34
 - „Screening for Eating Disorders în Adolescents and Adults: Evidence Report
and Systematic Review for the UŞ Preventive Services Task Force”(66)
- „Updated and revised Diabetes Family Conflict Scale”(67)
- „Re-examining a measure of diabetes-related burden în parents of young
people with Type 1 diabetes: the Problem Areas în Diabetes Survey - Parent
Revised version (PAID-PR)”(68)
- „Eating Disorders and Disordered Eating Symptoms în Adolescents with
Type 1 Diabetes”(69).
Pentru stabilirea suspiciunii de risc de apariție a tulburării de comportament alimentar au
fost folosiți indicatori aplicați în cadrul studiului „Eating Disorders and Disordered Eating
Symptoms in Adolescents with Type 1 Diabetes” (69). Itemurile incluse erau următoarele:

 Nu sunt interesat să mă cântăresc.

 Crezi că eşti gras de fapt, când alţii îţi spun că eşti prea slab?
 Îmi controlez glicemia bine.
 Am hipoglicemie frecvent.
 Am ratat controale medicale
 Am tendinţă să fiu vegetarian.
Chestionarul a fost aplicat tuturor subiecților incluși în studiu (copiii diagnosticați cu
diabet zaharat tip 1).

Pentru validarea suspiciunii de risc au fost folosite două chestionare validate.

Primul chestionar pentru confirmarea tulburării de alimentaţie aplicat copiilor cu diabet

zaharat tip 1 a fost SCOFF, care a conţinut întrebări cu răspuns binar. Cel puţin două
răspunsuri pozitive stabilesc diagnosticul pentru o tulburare de alimentaţie.
 Te simţi rău când eşti prea plin după masă?
 Eşti îngrijorat că ai pierdut controlul asupra cât de mult mănânci?
 Ai slăbit recent mai mult de 6 kilograme într-o perioada de 3 luni?
 Poţi spune că mâncarea îţi domină viaţă?

Al doilea chestionar de confirmare adresat copiilor cu diabet zaharat tip 1 a fost DEPS-R
scalat pe 5 niveluri de răspuns (0=Niciodată; 1=Rareori; 2=Câteodată; 3=Deseori;
4=Frecvent; 5=Mereu), scoruri mai mari indicând riscuri mai mari de tulburări de
comportament alimentar. Întrebările au fost(65):
 Este important pentru mine să scad în greutate.

35
  Sar peste mese sau gustări.
 Oamenii îmi spun că nu pot să îmi controlez mâncatul.
 Când mănânc prea mult, nu îmi fac suficientă insulină.
 Mănânc mai mult când sunt singur.
 Simt că este greu să scad în greutate şi să controlez diabetul în acelaşi timp.
 Mă feresc să îmi iau glicemia dacă simt că nu este normală.
 Mă fac intenţionat să vomit.
 Încerc să menţin glicemia mare că să scad în greutate.
 Tind să mănânc până în punctul în care ştiu că urină mea va avea miros înțepător.
 Mă simt gras când îmi administrez toată insulină de care am nevoie.
 Oamenii îmi spun să am mai multă grijă cu diabetul.
 După ce mănânc prea mult, sar peste următoarea doza de insulină.
 Simt că nu îmi controlez alimentaţia.
 Alternez între mâncat foarte puţin şi mâncat foarte mult.
 Prefer să fiu slab decât să îmi controlez bine diabetul.

Pentru excluderea interferenței de risc (bias exclusion) au fost aplicate două chestionare
validate.

Primul este adresat tuturor participanților incluși în studiu (copii și părinți) şi

măsoară starea de conflict familial fiind scalat în 3 trepte (aproape niciodată=1: uneori=2;
mereu=3). Scorurile mai mici sau egale cu 19 reprezintă absenţa conflictului, în timp de
scorurile de 57 sau mai multe puncte reprezintă o stare accentuată de conflict. Aplicarea
în cazul părinţilor s-a realizat înlocuind fraza iniţială cu „În ultima lună m-am certat cu
copii în legatura cu” (65). Chestionarul adresat copiilor pentru evaluarea stării de conflict
familial este:

36
 Aproape Aproape
În ultima lună m-am certat cu părinţii în legatura cu: Uneori
niciodată mereu
1. A face regulat doza de insulină rapidă
2. A face mai multă sau mai puţină insulină în funcţie de rezultatul
glicemiei
3. A verifica regulat glicemia
4. A merge regulat la controalele medicale
5. Administrarea corectă de dozelor de insulină de corecţie
6. Orarul meselor sau gustărilor
7. Rezultatele monitorizării glicemiei
8. Semnelor precoce ale hipoglicemiei
9. Ce să mănânc când nu sunt acasă
10. Programarea la dentist sau doctor
11. Informarea profesorilor mei despre diabet
12. Informarea prietenilor mei despre diabet
13. Necesitatea de a avea tot timpul la îndemână zahăr sau gustări pentru
controlul hipoglicemiilor
14. Absenţele şcolare
15. Păstrarea alimentelor/alimente în exces
16. Informarea rudelor despre diabet
17. Schimbarea prin rotaţie a locurilor de injecţie şi evitarea injecţiei în
acelaşi loc
18. Modificări ale stării de sănătate (variaţii de greutate, răceli, infecţii)
19. Înregistrarea în scopul păstrării şi analizei măsurătorilor glicemiei
Tabel I. Chestionar pentru evaluarea conflictului familial

Al doilea chestionar de excludere a interferenței de risc a fost adresat părinţilor și

cuantifică gradul de responsabilitate resimțit de părinți ca dificultate în îngrijirea copilului cu
diabet, fiind alcătuit din doua părţi ce evaluază atât impactul imediat/real cât şi impactul de
durată (teoretic). Acesta este scalat pe 5 niveluri de răspuns (0=Niciodată; 1=Rareori;
2=Câteodată; 3=Deseori; 4=Frecvent; 5=Mereu), scoruri mai mari reprezentând un impact
perceput mai mare de către părinte în managementul diabetului zaharat tip 1 al copilului (68).

Itemii care evaluaza impactul imediat sunt:

 Mă simt descurajat(ă) în faţă planului de tratament al diabetului copilului.
37
  Am dificultăţi în a mă înţelege cu personalul şcolar (asistente, profesori,
directori).
 Simt că este privat de mâncare copilul meu.
 Simt că este exclus copilul meu din activităţi sau evenimente din cauza diabetului.
 Simt că diabetul consumă prea multă energie fizică şi psihică.
 Mă simt singur(ă) în managerierea diabetului copilului.
 Simt că alţi membri ai familiei nu mă susţin în managerierea diabetului copilului.
 Mă ingrijoareaza gândul dacă îşi va aminti sau nu să mănânce copilul meu
gustarea.
 Mă simt obosit/obosită de efortul constant de a manageria diabetul.

Itemii care evaluază impactul teoretic sunt:

 Mă sperie gândul că trebuie să trăiască copilul meu cu diabet.
 Mă simt nervoasă/nervos când glicemia copilului meu este în afară valorilor
normale.
 Îmi fac griji dacă copilul meu are hipoglicemie.
 Mă simt nervoasă/nervos când mă gândesc la ideea că trebuie să trăiască copilul
meu cu diabet.
 Mă preocupă constant ceea ce mănâncă copilul meu.
 Mă îngrijorează viitorul şi posibilele complicaţii serioase ale copilului meu.
 Mă supăr când controlul diabetului copilului meu nu e strict.
 Mă îngrijorează ideea că atunci când nu sunt acasă copilul meu nu are grijă de
sine.
 Mă simt că “poliţia diabetului”.

Având în vedere impactul major al percepției, recunoașterii și raportării hipoglicemiei

atât la nivel cognitiv și de comportament alimentar, cât și în managementul diabetului
zaharat, toți subiecții (copiii cu diabet zaharat tip 1) incluși în studiu au răspuns DA
sau NU la întrebarea „Am hipoglicemie frecvent”.

Completarea a fost supervizată de către instituția coordonatoare. Activitatea

experimentală specifică anchetei prin chestionar și analiză datelor obținute în urma anchetei a
fost efectuată de către echipă medicală a proiectului de cercetare clinică. Datele obţinute au fost
centralizate la INDNBM “N.C. Paulescu”, acestea fiind păstrate și analizate numai pentru
activitățile specifice cercetării prezente.
38
 Legat de riscurile potenţiale şi disconfortul posibil proiectul prezent a fost o anchetă de
chestionar de tip observațional, cu întrebări care s-au adresat copilului, în calitate de subiect
eligibil cu diabet zaharat tip 1, precum și părintelui. Niciuna dintre întrebări nu a ridicat aspecte
cu caracter defăimător la adresa persoanelor chestionate sau a mediului lor de muncă, dar nici
situaţii de introspecţie, care ar necesită o reflecţie ce poate produce emoţii negative. Chestionarul
nu a avut un caracter de evaluare personală sau instituţională şi nu se vor emite judecăţi de valoare
pe baza acestor răspunsuri. Dacă persoanele chestionate au identificat întrebări la care nu au dorit
să răspundă, au avut posibilitatea să afirme acest lucru, fie alegând opţiunea NS/NR (nu ştiu/nu
răspund), fie trecând pur şi simplu la întrebarea următoare, fie chiar renunţând la completarea
integrală a chestionarului. Procedurile efectuate sunt recunoscute internațional în practica
medicală și nu au fost tratamente experimentale. S-au luat toate măsurile în vigoare pentru
protecția împotriva riscului de infecție.

În ceea ce priveşte beneficiile eventuale, participarea la acest proiect de cercetare clinică

nu a fost compensată cu niciun fel de stimulente financiare sau materiale. La sfârșitul cercetării
clinice participanţii vor beneficia personal de rezultate și de interpretarea lor clinică. Subiecţii au
fost informaţi de faptul că participarea acestora la cercetarea clinică va contribui la acumularea
de informaţii medicale noi şi de cunoştiinte ştiinţifice importante privind creșterea calității
îngrijirii copiilor cu diabet zaharat de tip 1 precum și la prevenirea apariției tulburărilor de
comportament alimentar la acești pacienți și la familiile acestora.

În ceea ce priveşte consideraţiile financiare, proiectul a fost finanţat de către echipă

medicală coordonatoare a cercetării clinice. Cercetătorii nu au avut niciun interes financiar în
efectuarea acestui studiu, iar participarea la cercetarea clinică se realizează fără contribuția
financiară a persoanelor care completează chestionarele.

În conformitate cu protecţia datelor personale, toate datele personale au avut caracter

strict confidenţial atât pe tot parcursul cercetării clinice cât şi după încheierea acesteia, în
conformitate cu legile şi reglementările în vigoare privind protecţia datelor personale (GDPR).
Informațiile medicale și chestionarele vor fi păstrate la Institutul Național de Diabet, Nutriție și
Boli Metabolice “N.C. Paulescu”. Numele şi identitatea copilului şi părintelui participant la
studiu nu vor fi înregistrate sau dezvăluite în afară instituțiilor implicate în cercetare, precum şi
datele personale prin care s-ar putea identifica în mod indirect persoanele care au completat
chestionarul nu vor fi menţionate în rezultatele care vor fi fie prezentate la manifestări ştiinţifice
în ţară sau în străinătate, fie publicate în reviste ştiinţifice de specialitate. În cazul în care va fi
solicitat un control privind calitatea sau corectitudinea efectuării acestui proiect de cercetare
clinică, reprezentanţii Comisiei de Etică vor putea consulta informaţiile medicale rezultate din
participarea subiecţilor, fără a le extrage din documentele medicale, sau fără a le copia.
39
 Participarea la această cercetare este voluntară. Participanţii în acest proiect, au avut
libertatea de a se retrage în orice moment, fără nici o justificare. Retragerea nu afectează calitatea
îngrijirii medicale primite şi nu există nicio penalizare şi nu se pierde niciun beneficiu de drept.
În cazul retragerii din proiectul de cercetare clinică vor fi distruse toate datele obținute, în
conformitate cu legislaţia în vigoare. Informaţiile colectate până la data retragerii vor fi folosite
în continuare.

Dacă au existat întrebări sau nelămuriri pe parcursul studiului cu privire la participarea în

proiectul de cercetare clinică, persoanele care au completat chestionarele au fost rugate să
contacteze personalul studiului. În cazul în care au existat întrebări privind drepturile că
participant, participanţii la studiu au dorit să raporteze un prejudiciu sau un abuz, au fost rugaţi
să se adreseze unei Comisii de Etică. Echipă medicală coordonatoare a proiectului de cercetare
clinică va informa în orice moment despre rezultatele obținute.

40
7. REZULTATE

Din cei 134 de subiecți respondenți inițial, 16 au fost excluși pentru că nu au îndeplinit
criteriile de includere în studiu, iar 10 au fost excluși pentru că nu au răspuns complet la
întrebările din chestionare.

Fig. 1. Caracterizarea lotului în funcţie de vârstă, înălţime greutate, hemoglobină

glicozilată

"Am hipoglicemie frecvent"

componenta sexelor in lot
DA: 24 respondenti
NU: 84 respondenti
F DA
40% 23%

B
60%
NU
77%

Fig. 2. Caracterizarea lotului în funcţie de sex şi frecvenţa hipoglicemiei

Astfel, caracteristicile clinico-biologice ale subiecților analizați în studiu (n=108; 43 fete

și 65 băieți) sunt:
 Vârsta medie a fost de 11.5 ani cu deviaţie standard de 3.38.
 Greutate percentila medie a fost de 63.5 cu deviaţie standard de 25.
 Înălţimea medie a fost de 153cm cu o deviaţie standard de 18.97.
 Hemoglobina glicozilată medie a fost de 7% cu deviaţie standard de 0.99.

41
  În ceea ce priveşte răspunsul la întrebarea „Am hipoglicemii frecvent” au răspuns
afirmativ 24 de respondenţi din 108 ceea ce reprezintă 22.22%.

Cei 65 de baieti inclusi in studiu au fost de asemenea caracterizati din punct de vedere
clinic si paraclinic:
 Vârsta medie a fost de 11.6 ani cu deviaţie standard de 3.32
 Greutate percentila medie a fost de 64.8 cu deviaţie standard de 26.8
 Înălţimea medie a fost de 154.56 cm cu o deviaţie standard de 18.97.
 Hemoglobina glicozilată medie a fost de 7% cu deviaţie standard de 0.98.
 În ceea ce priveşte răspunsul la întrebarea „Am hipoglicemii frecvent” au răspuns
afirmativ 10 respondenţi din 65 ceea ce reprezintă 15.38%.

Cele 43 de fete incluse in studiu au fost caracterizate din punct de vedere clinic si
paraclinic astfel:
 Vârsta medie a fost de 11.5 ani cu deviaţie standard de 3.59
 Greutate percentila medie a fost de 61.6 cu deviaţie standard de 22.6
 Înălţimea medie a fost de 148.83 cm cu o deviaţie standard de 18.97.
 Hemoglobina glicozilată medie a fost de 7% cu deviaţie standard de 1.01.
 În ceea ce priveşte răspunsul la întrebarea „Am hipoglicemii frecvent” au răspuns
afirmativ 14 respondenţi din 43 ceea ce reprezintă 32.55%.

Din analiza răspunsurilor la chestionarul de identificare a suspiciunii de risc pentru

apariția tulburării de comportament alimentar a rezultat că doar două întrebări au impact
important în anchetă, și anume: „Nu sunt interesat să mă cântăresc”, respectiv „Crezi că eşti
gras de fapt, când alţii îţi spun că eşti prea slab?”. În funcție de răspunsul DA sau NU la unul
sau ambele întrebări, au fost diferențiate mai multe subloturi, în funcție de gradul de
suspiciune.
Astfel, s-au constituit două subloturi de suspiciune absolută:
1. sublotul de suspiciune negativă absolută – subiecții care au răspuns cu NU la ambele
întrebări (n=69), analizați comparativ cu restul lotului (38 subiecţi, care au răspuns la cel
puţin o întrebare cu „DA”).
2. sublotul de suspiciune pozitivă absolută – subiecții care au răspuns cu DA la ambele
întrebări (n=6), analizați comparativ cu restul lotului (107 subiecţi, care au răspuns la cel
puţin o întrebare cu răspuns „NU”).

42
 De asemenea, s-au constituit alte două subloturi de suspiciune relativă:
3. sublotul S1 de suspiciune relativă la un criteriu din două- cei care au răspuns pozitiv
la întrebarea „Nu sunt interesat să mă cântăresc” (n=40), analizați comparativ cu restul lotului
(68).
4. sublotul S2 de suspiciune realtivă la celălalt criteriu din două – cei care au răspuns
pozitiv la întrebarea „Crezi că eşti gras de fapt, când alţii îţi spun că eşti prea slab?” (n=11),
analizați comparativ cu restul lotului (89).

Analiza comparativă pentru sublotul de suspiciune negativă absolută (n=69;.27=fete, 42

băieți) relevă următoarele:
 Vârsta medie a fost de 11.7 ani, 11.4 ani pentru fete si 11.8 ani pentru baieti
 Greutate percentilă medie a fost de 63.1, 60 pentru fete și 65 pentru băieți
 Înălţimea medie a fost de 154.05 cm, 148.4 cm pentru fete și 135.8 cm pentru
băieți
 Hemoglobina glicozilată medie a fost de 6.9%, 6.8% pentru fete și 7% pentru
băieți
 În ceea ce priveşte răspunsul la întrebarea „Am hipoglicemii frecvent” au răspuns
afirmativ 13 respondenţi din 69 ceea ce reprezintă 19%. In acest caz 7 fete din 27
au raportat hipoglicemie frecvent, ceea ce reprezinta un procent de 26%, in timp
ce 6 baieti din 42 au raportat hipoglicemie frecvent, ceea ce reprezinta un procent
de 14%.

Fig. 3. Caracterizarea sublotului de suspiciune negativă în funcţie de vârstă

43
Fig. 4. Caracterizarea sublotului de suspiciune negativă în funcţie de sex

Fig. 5. Caracterizarea sublotului de suspiciune negativă în funcţie de greutate

44
Fig. 6. Caracterizarea sublotului de suspiciune negativă în funcţie de greutate percentilă

Fig. 7. Caracterizarea sublotului de suspiciune negativă în funcţie de înalţime

45
Fig. 8. Caracterizarea sublotului de suspiciune negativă în funcţie de hemoglobina
glicozilată

Fig. 9. Caracterizarea sublotului de suspiciune negativă în funcţie de frecvenţa

hipoglicemiilor

Fig. 10. Caracterizarea sublotului de suspiciune negativă în funcţie de frecvenţa

hipoglicemiilor (fete)

46
Fig. 11. Caracterizarea sublotului de suspiciune negativă în funcţie de frecvenţa
hipoglicemiilor (baieţi)

- Din analiza răspunsurilor la chestionarul de confirmare SCOFF s-a observat faptul că

în medie pe pacient s-a obţinut un scor de 0.72 puncte în cazul celor care au răspuns negativ
la cele doua întrebări de suspiciune comparativ cu un scor mediu de 0.97 în cazul celor care
au răspuns pozitiv la cel puţin o întrebare de suspiciune. Subanaliza comparată pe sexe arată
că în caxul sexului masculin scorul mediu de 0.61 în cazul răspunsului pozitiv la ambele
întrebări comparativ cu 0.82 în cazul a cel puţin o întrebare de suspiciune cu răspuns pozitiv.
În cazul fetelor raporturile medii au fost de 0.88 respectiv 1.18.
- Din analiza răspunsurilor la chestionarul de confirmare DEPS-R rezultă că cei care au
răspuns negativ la ambele întrebări de suspiciune au un scor mediu de 10.02 comparativ cu
11.07 în cazul celor care au răspuns afirmativ la cel puţin o întrebare de suspiciune.
Subanaliza comparată pe sexe relevă că băieţii au obţinut în medie 10.02 la 8.73, iar fetele
10.03 la 14.43.
- În ceea ce priveşte rezultatele în scala de conflict familial aplicată la copil, scorul mediu
obținut de către participanţii la studiu care au răspuns anterior negativ la ambele întrebări de
suspiciune a fost de 24.26, compartiv cu 24.89 în cazul celor cu cel puţin un răspuns pozitiv
la cele doua întrebări de suspiciune. Subanaliza pe sexe arată că, în cazul băieţilor s-au obţinut
scoruri de 24.69 la 23.21 în medie, comparativ cu fetele cu scoruri de 23.59 la 27.31 în medie.
- Analiza nivelului de conflict familial perceput de părinţi, arată că în cazul celor cu copii
care au răspuns negativ la criteriile de suspciune observăm scoruri medii de 25.95 comparativ
cu părinţii copiilor care au răspuns afirmativ la cel puţin o întrebare din cele două, cu un scor
mediu de 25.15. Analiza separată pe sexe ne arată că părinţii băieţilor au scoruri medii de
26.26 faţă de 23.86, respectiv de 25.48 faţă de 27, în cazul părinţilor fetelor.
- În ceea ce priveşte impactul imediat/real asupra părintelui, aceeia care au copii care au
răspuns negativ la ambele întrebări au obţinut scoruri medii de 7,34 faţă de 8.3 în cazul
părinţilor ai căror copii au răspuns pozitiv la cel puţin una din întrebările de suspiciune.
- Referitor la impactul teoretic, părinţii au marcat scoruri medii de 25.24 faţă de 26.28.
Subanaliza pe sexe indică pentru băieţi scoruri de 7.3 la 8.69 în cazul impactului imediat/real
47
şi 26.11 la 26.9 în cazul impactului teoretic/estimat. În cazul părinţilor de fete rezultatele
indică scoruri de 7.4 comparativ cu 7.75 în cazul impactului real/imediat şi scoruri medii de
23.88 faţă de 25.37 în cazul impactului estimat/teoretic.

Analiza comparativă pentru sublotul de suspiciune pozitivă absolută (n=6; 4=fete, 2=băieți)
relevă următoarele:
 Vârstă medie a fost de 10.7 ani, 11.5 ani pentru fete și 9.5 ani pentru băieți
 Greutate percentilă medie a fost de 75, 74 pentru fete și 77 pentru băieți
 Înălţimea medie a fost de 148.5 cm, 151.75 cm pentru fete și 142 cm pentru băieți
 Hemoglobina glicozilată medie a fost de 7.5%, 7.9% pentru fete și 6.7% pentru
băieți
 În ceea ce priveşte răspunsul la întrebarea „Am hipoglicemii frecvent” au răspuns
afirmativ 3 respondenţi din 6 ceea ce reprezintă 50%. In acest caz 3 fete din 4 au
raportat hipoglicemie frecvent, ceea ce reprezinta un procent de 75%, in timp ce
0 baieti din 2 au raportat hipoglicemie frecvent, ceea ce reprezinta un procent de
0%.

Fig. 12. Caracterizarea sublotului de suspiciune pozitivă în funcţie de vârstă

48
Fig. 13. Caracterizarea sublotului de suspiciune pozitivă în funcţie de înalţime

Fig. 14. Caracterizarea sublotului de suspiciune pozitivă în funcţie de greutate

49
Fig. 15. Caracterizarea sublotului de suspiciune pozitivă în funcţie de greutate percentilă

Fig. 16. Caracterizarea sublotului de suspiciune pozitivă în funcţie de hemoglobina

glicozilată

50
 Fig. 17. Caracterizarea sublotului de suspiciune pozitivă în funcţie de frecvenţa
hipoglicemiei

Fig. 18. Caracterizarea sublotului de suspiciune pozitivă în funcţie de frecvenţa

hipoglicemiei (fete)

Fig. 19. Caracterizarea sublotului de suspiciune pozitivă în funcţie de frecvenţa

hipoglicemiei (baieţi)

- Din analiza răspunsurilor la chestionarul de confirmare SCOFF rezultă scoruri de 2.11,

respectiv 0.73 în cazul copiilor care au răspuns negativ la cel puţin o întrebare. Subanaliza pe
sexe relevă scoruri medii în cazul băieţilor de 2 faţă de 0.65, iar în cazul fetelor scoruri medii de
2.25 faţă de 0.87.
- În cazul chestionarului de confirmare DEPS-R au fost raportate scoruri de 20 la băieți faţă de
9.8 în cazul copiilor care au răspuns negativ la cel puţin o întrebare. Subanaliza pe sexe arată că
în cazul băieţilor s-au obţinut scoruri medii de 17 faţă de 9.33, iar în cazul fetelor 21.5 faţă de
10.6.

51
- În ceea ce priveşte analiza scalei de conflict familial la copii scorurile raportate au fost de 32.16,
comparativ cu 24.03. Subanaliza pe sexe arată că în cazul baietiilor s-au obţinut scoruri de 23
respectiv 24.2, iar în cazul fetelor 36.75 respectiv 23.76.
- Analiza scalei de conflict familial la părinţi arată scoruri de 32.33 în cazul în care copiii au
răspuns afirmativ la cele două întrebări de suspicune, comparativ cu scorurile medii de 25.27 în
cazul părinţilor ai căror copii au răspuns la întrebările de suspiune cu cel puţin un răspuns negativ.
Subanalizaa pe sexe indică în cazul părinţilor de băieţi scoruri medii de 25 la 25.4, iar în cazul
fetelor scorurii medii de 36 comparativ cu 25.02.
- Evaluarea de impact asupra părinţilor arată în cazul celor ai căror copii au răspuns pozitiv la
ambele întrebări de suspiciune scoruri medii de 9.16 faţă de 7.6 în cazul părinţilor ai căror copii
au răspuns negativ la cel puţin o întrebare de suspiciune, pentru impactul imediat, respectiv
scoruri medii de 29.5 la 25.39 în cazul impactului estimat. Subanaliza pe sexe ne arată că părinţii
de băieţi care au răspuns afirmativ la ambele întrebări de suspiciune resimt un impact imediat
cuantificat prin scoruri medii de 8.5 faţă de 7.77 în cazul celor care au răspuns negativ la cel
puţin una dintre întrebările de suspiciune. Impactul estimat a fost obiectivat prin scoruri medii
de 24.5 faţă de 26.46. În cazul părinţilor de fete, impactul imediat a fost de 9.5 faţă de 7.33, iar
cel estimat de 32 faţă de 23.66.

Analiza comparativă pentru sublotul de suspiciune relativă S1 (n=40; 18 fete, 21 băieți)

(„Nu sunt interesat să mă cântăresc”) relevă următoarele:
 Vârstă medie a fost de 11.9 ani pentru fete și 10.5 ani pentru băieți
 Greutate percentilă medie a fost de 63.7 pentru fete și 65.3 pentru băieți
 Înălţimea medie a fost de 148.5 cm pentru fete și 146.5 cm pentru băieți
 Hemoglobina glicozilată medie a fost de 7.3% pentru fete și 7% pentru băieți
 În ceea ce priveşte răspunsul la întrebarea „Am hipoglicemii frecvent” au răspuns
au raportat hipoglicemie frecvent 5 fete din 18, ceea ce reprezinta un procent de
28%, in timp ce 4 baieti din 21 au raportat hipoglicemie frecvent, ceea ce
reprezinta un procent de 19%.

52
Fig. 20. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S1 în funcţie de vârstă

Fig. 21. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S1 în funcţie de greutate

53
Fig. 22. Caracterizarea sublotuluil de suspiciune relativă S1 în funcţie de greutate percentilă

Fig. 23. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S1 în funcţie de înalţime

54
Fig. 24. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S1 în funcţie de hemoglobina
glicozilată

Fig. 25. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S1 în funcţie de frecvenţa

hipoglicemiei (fete)

Fig. 26. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S1 în funcţie de frecvenţa

hipoglicemiei (baieti)

55
 - Analiza răspunsurilor la chestionarul de confirmare SCOFF arată în cazul băieţilor
scoruri medii de 0,8 pentru răspunsul pozitiv, fată de 0,63 pentru răspunsul negativ. În cazul
fetelor s-au obţinut scoruri de 1.23 faţă de 0.9.
- Analiza chestionarului de confirmare DEPS-R ne arată în cazul băieţilor scoruri medii
de 8.09 faţă de 10.27, iar în cazul fetelor 13.23 faţă de 11.
- Analiza scalei de conflict familial la copil arată în cazul băieţilor scoruri medii de 22,61
pentru răspunsul pozitiv, față de 24.9 în cazul răspunsului negativ. În cazul fetelor scorurile
medii au fost de 27.69 faţă de 23.8.
- În ceea ce priveşte analiza scalei de conflict familial la părinţii băieţilor scorurile
înregistrate au fost 23,33 în cazul răspunsului pozitiv, comparativ cu 26,26 în cazul
răspunsului negativ. În cazul părinţilor fetelor care au răspuns afirmativ s-au obţinut scoruri
de 27.38, faţă de 25.46 în cazul celor care au răspuns negativ.
- Analiza de impact asupra părinților arată că în cazul părinților de băieți scorul mediu de
impact imediat în caz de răspuns pozitiv este de 8,47 iar în caz de răspuns negativ de 7,47.
Impactul estimat a fost de 25.8 faţă de 26.68. În cazul părinţilor de fete, impactul imediat a
fost evaluat la scoruri de 8 faţă de 7.4, iar impactul estimat la scoruri medii de 27.38 faţă de
23.16.

Analiza comparativă pentru sublotul de suspiciune relativă S2 (n=11; 7 fete, 4 băieți)

(„Crezi că eşti gras de fapt, când alţii îţi spun că eşti prea slab?”) relevă următoarele:
 Vârstă medie a fost de 11 ani pentru fete si 13.3 ani pentru baieti
 Greutate percentila medie a fost de 71 pentru fete si 64.5 pentru baieti
 Înălţimea medie a fost de 150.85 cm pentru fete si 157.75 cm pentru baieti
 Hemoglobina glicozilată medie a fost de 7.8% pentru fete si 7% pentru baieti
 În ceea ce priveşte răspunsul la întrebarea „Am hipoglicemii frecvent” au răspuns
au raportat hipoglicemie frecvent 5 fete din 7, ceea ce reprezinta un procent de
71%, in timp ce 0 baieti din 4 au raportat hipoglicemie frecvent, ceea ce reprezinta
un procent de 0%

56
Fig. 27. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S2 în funcţie de vârstă

Fig. 28. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S2 în funcţie de greutate

57
Fig. 29. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S2 în funcţie de greutate percentilă

Fig. 30. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S2 în funcţie de înalţime

58
Fig. 31. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S2 în funcţie de hemoglobina
glicozilată

Fig. 32. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S2 în funcţie de frecvenţa

hipoglicemiei (fete)

Fig. 33. Caracterizarea sublotului de suspiciune relativă S2 în funcţie de frecvenţa

hipoglicemiei (baieţi)

59
 - Analiza răspunsurilor la chestionarul de confirmare SCOFF arată în cazul băieţilor
scoruri medii de 1.5 respectiv 0.639, iar în cazul fetelor 1.71 respectiv 0.86.
- Analiza chestionarului DEPS-R arată la băieţi scoruri de 16,25 în cazul răspunsului
afirmativ comparativ cu 9,13 în cazul răspunsului negativ, iar în cazul fetelor - 20.71 faţă de
9.91.
- Analiza scalei de conflict familial la copil arată că băieţii care au răspuns pozitiv au
înregistrat scoruri de 26.25 faţă de 24.03 în cazul celor care au răspuns negativ. În cazul
fetelor care au răspuns afirmativ scorul mediu a fost de 32 faţă de 23.61 în cazul celor care
au răspuns negativ.
- Analiza scalei de conflict familial la părinţi arată în cazul băieţilor care au răspuns
afirmativ scoruri medii de 27.25, faţă de 25.29 în cazul răspunsului negativ. În ceea ce
priveşte părinţii fetelor - scoruri medii au fost de 31.43 pentru răspunsul pozitiv, faţă de 25
pentru răspunsul negativ.
- Analiza de impact imediat la părinți de băieți arată scoruri medii de 9.75 în caz de
răspuns pozitiv faţă de 7.67 în caz de răspuns negativ. În cazul părinților de fete, analiza de
impact imediat arată o scală de 8.28, respectiv 7.38. În ceea ce priveşte impactul estimat,
părinţii băieţilor care au răspuns pozitiv au raportat scoruri de 31.5 faţă de 26.06 în cazul
celor care au răspuns negativ. În cazul părinţilor fetelor observăm scoruri de 25.28 respectiv
24.25.

De asemenea, din lotul de respondenţi eligibili au fost selectate spre a fi prezentate separat
întrebări la care răspunsul a fost foarte clar.

Pentru prima întrebare, „Mă fac intenţionat să vomit”, au fost 102 răspunsuri „Niciodată”,
3 răspunsuri „Rareori” şi un răspuns „Câteodată”.

Fig. 34. Raspunsurile la intrebarea „Mă fac intenţionat să vomit”

60
 La întrebarea „Încerc să menţin glicemia mare că să scad în greutate” au fost 104
răspunsuri „Niciodată”, niciun răspuns „Rareori”, doua răspunsuri „Câteodată” şi doua
răspunsuri „Deseori”.

Fig. 35. Raspunsurile la intrebarea „Încerc să menţin glicemia mare că să scad în greutate”

La întrebarea „Tind să mănânc până în punctul în care ştiu că urină mea va avea miros
înţepător” au fost 105 răspunsuri „Niciodată”, un răspuns „Rareori” şi doua răspunsuri
„Deseori”.

Fig. 36. Raspunsurile la intrebarea „Tind să mănânc până în punctul în care ştiu că
urină mea va avea miros înţepător”

61
 8. DISCUŢII

Mai multe criterii îndeplinite pentru suspiciunea de tulburare de alimentaţie se corelează cu un

control glicemic mai slab. Astfel dacă lotul de pacienţi incluşi în studiu a avut hemoglobina
glicozilată medie de 6.9%, valoare ce se menţine la acelaşi nivel în cazul în care criteriile de
suspiciune nu au fost îndeplinite, valoarea medie a acesteia creşte la 7.5% dacă ambele criterii sunt
îndeplinite.

Doar în cazul populaţiei feminine din cadrul lotului îndeplinirea criteriilor de suspiciune se
corelează cu un control glicemic mai slab. Astfel, dacă neîndeplinirea criteriilor de către se corelează
cu o valoare medie a hemoglobinei glicozilate de 6.9% (valoare care este apropiată de cea
caracteristică populaţiei masculine care nu a îndeplinit criteriile de suspiciune, anume 7%), valoarea
acesteia creşte la îndeplinirea unui criteriu de suspiciune din cele doua la 7.3% sau 7.8%, în funcţie
de criteriul ales, ajungând la valori medii de 7.9% în cazul în care populaţia feminină a îndeplinit
ambele criterii de suspiciune. În populaţia masculină inclusă în studiu nu s-a corelat îndeplinirea
criteriilor de suspiciune cu un control glicemic mai slab. În toate cazurile valoarea medie a
hemoglobinei glicozilate a fost de 7%.

Criteriile de suspiciune se corelează cu hipoglicemie mai frecvenţa, aceasta fiind raportată în

19% din cazuri dacă nu a fost îndeplinit niciun criteriu de suspiciune faţă de 50% dacă au fost
îndeplinite amândouă. Aceasta stare este este mai accentuată în cazul fetelor care raportează
hipoglicemie frecvent în 26% din cazuri dacă nu au fost îndeplinite criteriile de suspiciune, aceasta
valoare crescând în cazul în care un criteriu a fost îndeplinit la valori de 28% sau 71%, în plus
hipoglicemia frecvenţa fiind raportată de acestea în 75% din cazuri dacă ambele criterii au fost
îndeplinite.

Chestionarul de confirmare SCOFF indică faptul că în rândul fetelor sunt înregistrate scoruri mai
mici cu 47.86% în cazul în care niciun criteriu de suspiciune nu a fost îndeplinit, de asemenea când
unul dintre cele doua criterii de confirmare a fost îndeplinit au fost înregistrate scoruri cu 36%,
respectiv 98.83% mai mari în cazul fiecărui criteriu, iar dacă ambele criterii au fost îndeplinite au
fost raportate scoruri cu 300% mai mari. În cazul băieţilor, dacă în rândul celor care au răspuns
negativ la ambele întrebări de suspiciune s-au înregistrat scoruri cu 7.6% mai mari, atunci când a
fost îndeplinit un criteriu au fost observate scoruri cu 26%, respectiv 13.74% mai mari, scoruri ce
ajung la 250% atunci când sunt îndeplinite ambele criterii.

62
 Al doilea chestionar de confirmare a tulburărilor de comportament alimentar (DEPS-R) ne arată
în cazul fetelor scoruri cu 30.57% mai mici în cazul în care nu au fost îndeplinite criteriile, scoruri
cu 20.27%, respectiv 108.98% mai mari în cazul în care un criteriu a fost îndeplinit şi scoruri cu
82.2% mai mari dacă ambele criterii au fost îndeplinite. În cazul populaţiei masculine scorurile
înregistrate pentru criterii neîndeplinite sunt cu 14% mai mari, pentru unul dintre cele doua criterii
avem scoruri de confirmare cu 21.2% mai mici pentru primul criteriu şi cu 77.98% mai mari pentru
al doilea criteriu, iar în cazul în care ambele criterii au fost îndeplinite observăm creşteri ale
scorurilor cu 102.8%.

Scala de conflict familial raportată de către copil ne arată în cazul fetelor creşterea scorurilor în
paralel cu creşterea criteriilor de suspiciune îndeplinite, astfel de la scoruri cu 9.6% mai mici la
niciun criteriu îndeplinit, la scoruri cu 14%, respectiv 35.53% în cazul unui criteriu îndeplinit şi
scoruri cu 54.67% mai mari în cazul ambelor criterii îndeplinite. În cazul băieţilor scorurile medii
sunt cu 1.61% mai mari în cazul niciunui criteriu îndeplinit, cu 9.19% mai mici sau cu 9.23% mai
mari pentru un criteriu îndeplinit şi cu 4.9% mai mici în cazul ambelor criterii îndeplinite.

În cazul părinților, scala de conflict familial raportată de către părinţii de fete înregistrează scoruri
cu 2.73% mai scăzute în cazul în care nu au fost îndeplinite criteriile, cu 7.01% respectiv 25% mai
mari în cazul în care a fost îndeplinit un criteriu şi cu 43.88% mai mari în cazul în care ambele criterii
de suspiciune pentru tulburări de alimentaţie au fost confirmate. În cazul părinţilor băieţilor scorurile
care evaluează conflictul familial sunt cu 6.75% mai mari dacă nu a fost îndeplinit niciun criteriu,
cu 11.5% mai mici, respectiv cu 7.75% mai mari dacă a fost îndeplinit un criteriu şi cu 1.65% mai
mici dacă au fost îndeplinite doua criterii.

Impactul imediat resimţit de către părinţii populaţiei feminine din studiu este cu 5.58% mai mic
în cazul în care nu a fost niciun criteriu de suspiciune îndeplinit, cu 8.1% respectiv cu 12.19% mai
mare dacă a fost îndeplinit doar un criteriu de suspiciune şi cu 29.6% mai mare dacă au fost
îndeplinite ambele criterii. În cazul părinţilor băieţilor scorurile de impact imediat sunt cu 14.81%
mai mici în cazul în care nicun criteriu nu a fost îndeplinit, cu 13.38% respectiv 12.19% mai mari
dacă doar un criteriu din cele doua a fost îndeplinit, şi cu 9.39% mai mari dacă ambele criterii au
fost îndeplinite.

Impactul teoretic/estimat resimţit de către părinţii fetelor incluse în studiu a evoluat de la cu

2.93% mai mult la niciun criteriu îndeplinit, la cu 18.22%, respectiv 4.24% mai mult la un criteriu
îndeplinit şi la 35.24% în cazul în care ambele criterii au fost îndeplinite. În rândul părinţilor băieţilor
scorurile care evaluază impactul estimat au fost cu 11.23% mai mici dacă nu a fost îndeplinit niciun
63
criteriu de suspicune, la cu 3.29%, respectiv 20.86% mai mult pentru un singur criteriu din doua şi
la cu 16.18% mai mult pentru doua criterii de suspiciune îndeplinite.

Anumite fenomene sunt cvasi absente în lotul studiat, precum provocarea vărsăturilor, diabulimia
şi mâncatul până la cetonurie (urină cu miros înţepător).

În plus, din chestionarele de confirmare au fost extrase şi analizate întrebările care au respectat
un anumit tipar al răspunsurilor:
 La întrebarea „Mă fac intenţionat să vomit” răspunsurile „Niciodată” au ponderea
de 96.22%.
 La întrebarea „Încerc să menţin glicemia mare că să scad în greutate” răspunsurile
„Niciodată” au avut ponderea 96.29%.
 La întrebarea „Tind să mănânc până în punctul în care ştiu că urină mea va avea
miros înţepător” răspunsurile „Niciodată” au avut ponderea de 97.22%.

Punctele forte ale acestui studiu sunt:

 Criteriile de analiză validate ştiinţific;
 Numărul mare de întrebări aplicare unui copil şi părintele acestuia (90 de
întrebări);
 Costurile scăzute al metodei de culegere a datelor.

Limitările studiului sunt:

 Numărul mic de pacienţi (134 de pacienţi);
 Lipsa de stricteţe cu care pot fi aplicate criteriile;
 Posibilitatea interferenţelor dintre părinte şi copil în momentul completării
chestionarelor;

64
CONCLUZII

1. Nivelul hemoglobinei glicozilate nu reflectă percepția subiectivă a pacientului asupra controlului

glicemic în cazul fetelor.

2. Suspiciunea de tulburare de comportament alimentar crește cu creșterea hemoglobinei glicozilate în

cazul fetelor.

3. Fetele resimt starea de conflict familial mai intens decât băieții, reflectat in controlul glicemic mai
slab și cu creșterea riscului de a avea o tulburare de comportament alimentar.

4. Băieții nu resimt starea de conflict familial odată cu creșterea riscului de a fi diagnosticați cu o

tulburare de comportament alimentar.

5. Părinții copilului diagnosticat cu diabet zaharat tip 1 resimt starea de conflict familial reflectată într-
un controlul glicemic mai slab și cu creșterea riscului copilului de a fi diagnosticat cu o tulburare de
comportament alimentar doar dacă au în îngrijire o fată.

6. Povara resimțită de părinți în managementul diabetului copilului crește cu creșterea nivelului

hemoglobinei glicozilate și cu probabilitatea copilului de a fi diagnosticat cu o tulburare de
comportament alimentar.

7. În majoritatea cazurilor părinții fetelor cu diabet zaharat tip 1 resimt o povară mai mare în
managementul afecțiunii copilului, comparativ cu părinții băieților.

65
 Bibliografie
1. Jameson JL, Fauci AŞ, Kasper DL, Hauser ŞL, Longo DL, Loscalzo J, eds. Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 20th ed. McGraw Hill; 2018.
2. Internaţional Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas Ninth Edition.; 2019.
3. DiMeglio LA, Evans-Molina C, Oram RĂ. Type 1 diabetes. The Lancet [Internet]. 2018
Jun;391(10138):2449–62. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673618313205
4. King AJ. The use of animal models în diabetes research. British Journal of Pharmacology. 2012
Jun;166(3):877–94.
5. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2010 Jan 1;33(Supplement_1):S62–
9.
6. Variation and trends în incidence of childhood diabetes în Europe. EURODIAB ACE Study Group.
Lancet. 2000 Mar 11;355(9207):873–6.
7. Patterson CC, Harjutsalo V, Rosenbauer J, Neu A, Cinek O, Skrivarhaug T, et al. Trends and cyclical
variation în the incidence of childhood type 1 diabetes în 26 European centres în the 25 year period
1989–2013: a multicentre prospective registration study. Diabetologia. 2019 Mar 28;62(3):408–17.
8. Vlad A, Şerban V, Green A, Möller S, Vlad M, Timar B, et al. Time Trends, Regional Variability and
Seasonality Regarding the Incidence of Type 1 Diabetes Mellitus în Romanian Children Aged 0-14
Years, Between 1996 and 2015. Journal of Clinical Research în Pediatric Endocrinology. 2018 May
18;10(2):92–9.
9. Vlad A, Şerban V, Timar R, Sima A, Boţea V, Albai O, et al. Increased Incidence of Type 1 Diabetes
during the COVID-19 Pandemic în Romanian Children. Medicina (B Aires). 2021 Sep 16;57(9):973.
10. Redondo MJ, Steck AK, Pugliese A. Genetics of type 1 diabetes. Pediatric Diabetes. 2018
May;19(3):346–53.
11. Pugliese A. Insulitis în the pathogenesis of type 1 diabetes. Pediatric Diabetes. 2016 Jul 13;17(S22):31–
6.
12. Krogvold L, Edwin B, Buanes T, Frisk G, Skog O, Anagandula M, et al. Detection of a Low-Grade
Enteroviral Infection în the Islets of Langerhans of Living Patients Newly Diagnosed With Type 1
Diabetes. Diabetes. 2015 May 1;64(5):1682–7.
13. Bogdani M, Johnson PY, Potter-Perigo S, Nagy N, Day AJ, Bollyky PL, et al. Hyaluronan and
Hyaluronan-Binding Proteins Accumulate în Both Human Type 1 Diabetic Islets and Lymphoid Tissues
and Associate With Inflammatory Cells în Insulitis. Diabetes. 2014 Aug 1;63(8):2727–43.

66
14. Kuipers HF, Rieck M, Gurevich I, Nagy N, Butte MJ, Negrin RS, et al. Hyaluronan synthesis îs
necessary for autoreactive T-cell trafficking, activation, and Th1 polarization. Proceedings of the
Naţional Academy of Sciences. 2016 Feb 2;113(5):1339–44.
15. Korpos É, Kadri N, Kappelhoff R, Wegner J, Overall CM, Weber E, et al. The Peri-islet Basement
Membrane, a Barrier to Infiltrating Leukocytes în Type 1 Diabetes în Mouse and Human. Diabetes. 2013
Feb 1;62(2):531–42.
16. Ling Q, Lu J, Li J, Xu Q, Zhu D, Bi Y. Risk of beta-cell autoimmunity presence for progression to type
1 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Journal of Autoimmunity. 2018 Jan;86:9–18.
17. Şerban V. Tratat Român de Boli Metabolice. Volumul I; 2010.
18. Hidayat K, Zou S, Shi B. The influence of maternal body mass index, maternal diabetes mellitus, and
maternal smoking during pregnancy on the risk of childhood‐onset type 1 diabetes mellitus în the
offspring: Systematic review and meta‐analysis of observaţional studies. Obesity Reviews. 2019 May
15;obr.12858.
19. Lampousi AM, Carlsson S, Löfvenborg JE. Dietary factors and risk of islet autoimmunity and type 1
diabetes: a systematic review and meta-analysis. EBioMedicine. 2021 Oct;72:103633.
20. Virtanen SM. Dietary factors în the development of type 1 diabetes. Pediatric Diabetes. 2016 Jul;17:49–
55.
21. Nassar M, Nşo N, Baraka B, Alfishawy M, Mohamed M, Nyabera A, et al. The association between
COVID-19 and type 1 diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Syndr. 15(1):447–54.
22. Yang JK, Lin SS, Ji XJ, Guo LM. Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes
acute diabetes. Acta Diabetologica. 2010 Sep 31;47(3):193–9.
23. Jamshidi P, Hasanzadeh S, Tahvildari A, Farsi Y, Arbabi M, Mota JF, et al. Îs there any association
between guţ microbiota and type 1 diabetes? A systematic review. Guţ Pathog. 2019;11:49.
24. Zhou H, Zhao X, Sun L, Liu Y, Lv Y, Gang X, et al. Guţ Microbiota Profile în Patients with Type 1
Diabetes Based on 16S rRNA Gene Sequencing: A Systematic Review. Disease Markers. 2020 Aug
28;2020:1–11.
25. Xu Q, Ni JJ, Han BX, Yan SS, Wei XT, Feng GJ, et al. Causal Relationship Between Guţ Microbiota
and Autoimmune Diseases: A Two-Sample Mendelian Randomization Study. Front Immunol.
2021;12:746998.
26. Taieb A, Hasni Y, Abdelkarim A ben, Maaroufi A, Kacem M, Chaieb M, et al. [Posttraumatic type 1
diabetes în an army soldier]. Pan Afr Med J. 2018;31:122.
27. Karrouri R. Post traumatic type 1 diabetes mellitus (insulin-dependent): a case report. Pan Afr Med J.
2014;19:328.
28. Cosgrove M. Do stressful life events căuşe type 1 diabetes? Occupational Medicine. 2004 Jun
1;54(4):250–4.

67
29. Lundgren M, Ellström K, Elding Larsson H, DiPiS study group. Influence of early-life parental severe
life events on the risk of type 1 diabetes în children: the DiPiS study. Acta Diabetol. 2018
Aug;55(8):797–804.
30. Dabelea D, Rewers A, Stafford JM, Standiford DA, Lawrence JM, Saydah S, et al. Trends în the
prevalence of ketoacidosis at diabetes diagnosis: the SEARCH for diabetes în youth study. Pediatrics.
2014 Apr;133(4):e938-45.
31. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care în Diabetes—2021. Diabetes
Care. 2021 Jan 1;44(Supplement_1):S15–33.
32. Văz EC, Porfírio GJM, Nunes HR de C, Nunes-Nogueira VDS. Effectiveness and safety of carbohydrate
counting în the management of adult patients with type 1 diabetes mellitus: a systematic review and
meta-analysis. Arch Endocrinol Metab. 2018 Jun;62(3):337–45.
33. Brand-Miller J, Hayne S, Petocz P, Colagiuri S. Low-glycemic index diets în the management of
diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2003 Aug;26(8):2261–7.
34. Sanz-París A, Matía-Martín P, Martín-Palmero Á, Gómez-Candela C, Camprubi Robles M. Diabetes-
specific formulas high în monounsaturated fatty acids and metabolic outcomes în patients with diabetes
or hyperglycaemia. A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2020;39(11):3273–82.
35. Reynolds AN, Akerman AP, Mann J. Dietary fibre and whole grains în diabetes management:
Systematic review and meta-analyses. PLoS Med. 2020;17(3):e1003053.
36. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, Plotnick L, Kaufman F, Laffel L, et al. Care of children and
adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005
Jan;28(1):186–212.
37. Zhu X, Zhao L, Chen J, Lin C, Lv F, Hu S, et al. The Effect of Physical Activity on Glycemic Variability
în Patients With Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.
Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:767152.
38. Kennedy A, Nirantharakumar K, Chimen M, Pang TT, Hemming K, Andrews RC, et al. Does exercise
improve glycaemic control în type 1 diabetes? A systematic review and meta-analysis. PLoS One.
2013;8(3):e58861.
39. Attari A, Sartippour M, Amâni M, Haghighi S. Effect of stress management training on glycemic control
în patients with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2006 Jul;73(1):23–8.
40. Buchberger B, Huppertz H, Krabbe L, Lux B, Mattivi JT, Siafarikas A. Symptoms of depression and
anxiety în youth with type 1 diabetes: A systematic review and meta-analysis.
Psychoneuroendocrinology. 2016;70:70–84.
41. C. Ronald Kahn, Weir GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslin’s Diabetes Melitus:
Fourttheen Edition, 2011.
42. Pickup JC, Renard E. Long-acting insulin analogs versus insulin pump therapy for the treatment of type
1 and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2008 Feb;31 Suppl 2:S140-5.
68
43. Mota M, Mota E, Camelia P. Diabet Zaharat Nutriţie Boli Metabolice - Compendiu.
44. Dantzer C, Swendsen J, Maurice-Tison S, Salamon R. Anxiety and depression în juvenile diabetes: a
critical review. Clin Psychol Rev. 2003 Nov;23(6):787–800.
45. Déniz-García A, Díaz-Artiles A, Saavedra P, Alvarado-Martel D, Wägner AM, Boronat M. Impact of
anxiety, depression and disease-related distress on long-term glycaemic variability among subjects with
Type 1 diabetes mellitus. BMC Endocr Disord. 2022 May 11;22(1):122.
46. van der Feltz-Cornelis C, Allen SF, Holt RIG, Roberts R, Nouwen A, Sartorius N. Treatment for
comorbid depressive disorder or subthreshold depression în diabetes mellitus: Systematic review and
meta-analysis. Brain Behav. 2021;11(2):e01981.
47. Alessi J, de Oliveira GB, Franco DW, Brâno do Amaral B, Becker AŞ, Knijnik CP, et al. Mental health
în the era of COVID-19: prevalence of psychiatric disorders în a cohort of patients with type 1 and type
2 diabetes during the social distancing. Diabetol Metab Syndr. 2020;12:76.
48. Clery P, Stahl D, Ismail K, Treasure J, Kan C. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of
interventions for people with Type 1 diabetes mellitus and disordered eating. Diabet Med.
2017;34(12):1667–75.
49. Goddard G, Oxlad M. Caring for individuals with Type 1 Diabetes Mellitus who restrict and omit insulin
for weight control: Evidence-based guidance for healthcare professionals. Diabetes Res Clin Pract. 2022
Mar;185:109783.
50. Troncone A, Chianese A, Cascella C, Zanfardino A, Piscopo A, Rollato S, et al. Eating Problems în
Youths with Type 1 Diabetes During and After Lockdown în Italy: An 8-Month Follow-Up Study. J
Clin Psychol Med Settings. 2022 May 30;
51. Priesterroth L, Grammes J, Clauter M, Kubiak T. Diabetes technologies în people with type 1 diabetes
mellitus and disordered eating: A systematic review on continuous subcutaneous insulin infusion,
continuous glucose monitoring and automated insulin delivery. Diabet Med. 2021;38(7):e14581.
52. Baechle C, Castillo K, Străßburger K, Stahl-Pehe A, Meissner T, Holl RW, et al. Îs disordered eating
behavior more prevalent în adolescents with early-onset type 1 diabetes than în their representative
peers? Int J Eat Disord. 2014 May;47(4):342–52.
53. Pursey KM, Hart M, Jenkins L, McEvoy M, Smart CE. Screening and identification of disordered eating
în people with type 1 diabetes: A systematic review. J Diabetes Complications. 2020;34(4):107522.
54. Staite E, Zaremba N, Macdonald P, Allan J, Treasure J, Ismail K, et al. “Diabulima” through the lens of
social media: a qualitative review and analysis of online blogs by people with Type 1 diabetes mellitus
and eating disorders. Diabet Med. 2018;35(10):1329–36.
55. Winkley K, Upsher R, Stahl D, Pollard D, Brennan A, Heller S, et al. Systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control în
children and adults with type 1 diabetes. Diabet Med. 2020;37(5):735–46.

69
56. Winkley K, Upsher R, Stahl D, Pollard D, Kasera A, Brennan A, et al. Psychological interventions to
improve self-management of type 1 and type 2 diabetes: a systematic review. Health Technol Assess.
2020;24(28):1–232.
57. Zhao X, Ai Z, Chen Y, Wang J, Zou S, Zheng S. The Effectiveness of Parenting Interventions on
Psychosocial Adjustment în Parents of Children and Adolescents with Type 1 Diabetes: A Meta-
Analysis. Worldviews Evid Based Nurs. 2019 Dec;16(6):462–9.
58. Attari A, Sartippour M, Amâni M, Haghighi S. Effect of stress management training on glycemic control
în patients with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2006 Jul;73(1):23–8.
59. Alessi J, Becker AŞ, Amaral B, de Oliveira GB, Franco DW, Knijnik CP, et al. Type 1 diabetes and the
challenges of emoţional support în crisis situations: results from a feasibility study of a multidisciplinary
teleintervention. Sci Rep. 2022 May 20;12(1):8526.
60. Raymond J. Updates în behavioural and psychosocial literature în adolescents with type 1 diabetes. Curr
Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2015 Aug;22(4):265–9.
61. Neha Agarwal, Mandara M Harikar, Rishi Shukla, Anurag Bajpai. Perceived Stress Among Indian
Children And Young Adults Living With Type 1 Diabetes During the COVID-19 Outbreak.
62. Alessi J, de Oliveira GB, Feiden G, Schaan BD, Telo GH. Caring for caregivers: the impact of the
COVID-19 pandemic on those responsible for children and adolescents with type 1 diabetes. Sci Rep.
2021;11(1):6812.
63. Hudson JI, Hiripi E, Pope HG, Kessler RC. The prevalence and correlates of eating disorders în the
Naţional Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry. 2007 Feb 1;61(3):348–58.
64. https://diabetes.org/healthy-living/mental-health/eating-disorders.
65. Markowitz JT, Butler DA, Volkening LK, Antisdel JE, Anderson BJ, Laffel LMB. Brief screening tool
for disordered eating în diabetes: internal consistency and external validity în a contemporary sample of
pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2010 Mar;33(3):495–500.
66. Feltner C, Peat C, Reddy S, Riley S, Berkman N, Middleton JC, et al. Screening for Eating Disorders în
Adolescents and Adults: Evidence Report and Systematic Review for the UŞ Preventive Services Task
Force. JAMA. 2022;327(11):1068–82.
67. Hood KK, Butler DA, Anderson BJ, Laffel LMB. Updated and revised Diabetes Family Conflict Scale.
Diabetes Care. 2007 Jul;30(7):1764–9.
68. Markowitz JT, Volkening LK, Butler DA, Antisdel-Lomaglio J, Anderson BJ, Laffel LMB. Re-
examining a measure of diabetes-related burden în parents of young people with Type 1 diabetes: the
Problem Areas în Diabetes Survey - Parent Revised version (PAID-PR). Diabet Med. 2012
Apr;29(4):526–30.
69. Toni G, Berioli M, Cerquiglini L, Ceccarini G, Grohmann U, Principi N, et al. Eating Disorders and
Disordered Eating Symptoms în Adolescents with Type 1 Diabetes. Nutrients. 2017 Aug 19;9(8):906.

70