MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICIN

LUCRARE DE DIPLOM

=DIABETUL ZAHARAT=

ERBATU (ONIGA)VASILICA

2008

PLANUL LUCRRII

1. INTRODUCERE 2. MOTIVAIA I SCOPUL LUCRRII 3. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE 4. DESCRIEREA DIABETULUI ZAHARAT 5. STATISTIC 6. STUDIU DE CAZ 7. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT 8. CONCLUZII 9. BIBLIOGRAFIE

1. Introducere
Diabetul zaharat este una dintre bolile grave ale lumii contemporane att prin frecven ct i prin complicaii grave ireversibile care fac din aceti oameni infirmi i dependeni sociali. Astfel diabetul zaharat ntlnit n urm cu 50 de ani numai ntr-o proporie de 0,2-0,5 % ajunge astzi la o prevalen de 4-8 % pe plan mondial: n ara noastr pe baza cercetrilor epidemiologice extinse n ultimul deceniu diabetul zaharat este estimat de 3,1% cu variaii mai mari n mediul urban dect n cel rural. O particularitate a acestei boli este faptul constatat c diabetul nou descoperit se dubleaz la fiecare 10-15 ani. innd seama i de faptul c bolnavii cu diabet fac de 25 de ori mai frecvent complicaii oculare cu cecitate, de 17 ori mai frecvent boli cardio-vasculare dect indivizii nediabetici, reiese clar importana social a acestei boli. Pornind de la ideea c diabeticul este un individ sntos cruia i lipsete activitatea insulinic pot fi ncadrai atta timp ct nu prezint vreo complicaie i sunt bine echilibrai n toate activitile individului nediabetic, cu singura preocupare, atunci cnd este vorba de un bolnav insulinodependent, de a evita acele meserii n care o eventual hipoglicemie i-ar pune viaa sa sau a altora n primejdie.

2. Motivaia i scopul lucrrii

Deoarece ultimele decenii se caracterizeaz prin creterea alarmant i ntr-un ritm continuu a bolilor de nutriie mi s-a prut interesant s dezbat acet subiect. Diabetul zaharat reprezint o boala grav, cu evolutie cronic, nevindecabil, care ridic probleme cu caracter social. Diabetul constituie un paradox. n momentul cnd importante progrese terapeutice s-au facut n toate domeniile, cnd o bun parte din boli sunt pe cale de dispariie sau sunt n scdere numeric manifest, morbiditatea diabetic crete. Aceasta are loc n ciuda realizrilor obinute n domeniul terapeutici diabetului, ceea ce explic interesul crescnd pentru aceast boal. Nota de gravitate a bolii este subliniat de faptul c diabetul zaharat apare n special la vrste active 40-60 ani. Diabetul zaharat poate exista fr ca bolnavul s acuze vreo tulburare, debutul su fiind insidios sau atipic, ajungnd la manifestare dup ani de evoluie tacit sau necaracteristic. De aceea este foarte important ca diabetul zaharat s fie descoperit ntr-un stadiu incipient. Aceasta presupune efortul de a fi cutat la persoane care prezint riscul de a deveni diabetice: obezii, femeile care au nscut copii de peste 4 kg, bolnavii care au avut un accident ischemic, vascular, cerebral, sau cardiac, sau care prezint litiaz biliar. Coma diabetic a sczut mult fa de epoca preinsulinic, fiind mai mult datorat, indisciplinei bolnavului, n schimb complicaiile degenerative cronice, au devenit principalele manifestri evolutive. Diabetul, tratat insuficient sau discontinuu, creeaz infirmiti ireversibile. Aceasta reclam ca bolnavul s fie instruit i s aib cunotine

solide despre boal, s tie c orice medicament nu are nici o valoare fr respectarea regimului alimentar, regimului igieno-dietetic. Prevenirea apariiei diabetului, adic profilaxia trebuie s constituie preocuparea noastr permanent.

3. Noiuni de anatomie i fiziologie a organelor afectate

Pancreasul este organul principal care intervine n reglarea echilibrului glicemic prin componenta sa endocrin-aparatul insular, alctuit din insulele Langerhans. Este o gland cu secreie mixt exo i endocrin situat n abdomen imediat sub stomac. Funcia exocrin este funcia de elaborare a sucului pancreatic, bogat n fermeni digestivi. Funcia endocrin aparine unor formaiuni existente n structura pancreasului numite insulele Langerhans care secret o serie de hormoni din care face parte i insulina.

Anatomie: pancreasul este un organ glandular situat retroperitoneal, transversal, la nivelul primelor doua vertebre lombare. El are trei parti: capul, corpul si coada; capul este inconjurat de potcoava duodenala, iar coada merge pana la splina. Pancreasul are doua canale excretoare, canalul Wirsung (principal) strabate organul in tot lungul lui si se deschide in duoden, la ampula lui Vater, unde se uneste cu coledocul si canalul Santorini (accesoriu), care porneste din canalul Wirsung la nivelul corpului si se deschide in duoden, deasupra ampulei Vater. Raporturile stranse ale canalului Wirsung cu coledocul au o deosebita importanta in patologie. Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcatuit din doua parti: pancreasul exocrin, constituit din acini legati de canalele exterioare, si pancreasul endocrin, alcatuit din insulele Langerhans, dispersate in tesutul
6

glandular. In insule exista doua feluri de celule: celula a, cu granulatii negre si celule (3), cu granulatii deschise, care secreta insulina. Fiziologie: pancreasul exocrin secreta fermenti digestivi foarte activi, secretia lor fiind ritmata de ingerarea alimentelor si influentata de cantitatea si componenta acestora. In functia exocrina a pancreasului intervine un mecanism reglator neuro-humoral. Pe de o parte, secretia pancreatica este influentata pe cale sanguina de secretina duodenala, iar pe de alta, scoarta cerebrala intervine in secretia pancreatica prin relatiile nervoase viscerocorticale si cortico-viscerale. Secretia externa a pancreasului, sucul pancreatic, este un lichid incolor, cu reactie alcalina, care contine trei fermenti: tripsina, amilaza (diastaza) si lipaza. Tripsina este un ferment proteolitic activat de tripsinogen prin enterokinaza intestinala; el continua digestia substantelor proteice (inceputa in stomac) pana la polipeptide si acizi aminati si scindeaza nucleinele in acizi nucleinici si albumina. Amilaza sau diastaza este o enzima foarte activa, care transforma amidonul in maltoza si care va fi transformata, la randul ei, de maltoza in glucoza. Lipaza intervine in saponificarea grasimilor, scindand grasimile in glicerina si acizi grasi, care formeaza sapunuri cu alcalii din sucul intestinal. Actiunea lipazei asupra grasimilor are loc in prezenta bilei. Functia normala secretorie a pancreasului exocrin este in stransa dependenta cu functia normala gastrica, duodenala si biliara. Pancreasul endocrin, constituit din insulele Langerhans, elaboreaza secretia endocrina, reprezentata de urmatorii hormoni: insulina, hormonul lipocaic si glucagonul. Insulina are un rol preponderent in metabolismul glucidelor, insa
7

influenteaza si metabolismul proteinelor si al lipidelor. Are o actiune hipoglicemianta. NOIUNI DE SEMIOLOGIE Antecedente: imbolnavirile sunt deseori secundare, fapt pentru care la interogatoriul bolnavului ne vom preocupa de suferintele insotite de pancreatopatii: bolile cailor biliare si ale ficatului, bolile gastroduodenale, starile septice, malaria si unele boli infectioase (febra tifoida, hepatita epidemica, parotidita epidemica). Semne functionale: trebuie cunoscut sindromul dispeptic pancreatic, caracterizat prin anorexie fata de paine, grasimi si carne, insotit frecvent de greata si sia-loree. Foarte rar se intalneste bulimia. Exista diaree cu scaune abundente, pastoase sau lichide, galbene-albicioase, continand picaturi de grasime; la microscop se vad fibre musculare cu nuclei intacti, cu striatiile pastrate, si picaturi de grasime neutra. Slabirea se instaleaza repede si este insotita de topirea musculaturii membrelor toracice si pelviene. Durerile sunt violente, rebele, cu sediul in epigastru, supraombilical, cu iradieri spre hipocondrul stang si baza hemitoracelui stang. Cateodata apar in crize foarte puternice, cu o durata de 2 - 4 zile. Se pot nota deseori simptome de hiperinsulinism, cu senzatie de foame, stare de neliniste, tulburari neuro-psihice, tremuraturi, transpiratii, chiar si convulsii. Alteori, survin fenomene de hipoinsulinism, cu hiperglicemie si glicozurie, care insotesc tulburari ale functiei secretorii externe. Semne obiective: la inspectie se observa, de cele mai multe ori, semne caracteristice suferintei pancreatice. Meteorismul este des intalnit in bolile pancreasului, datorita proceselor de fermentatie sau de putrefactie exagerata.
8

Compresiunea cailor excretorii pancreatice este deseori insotita de compresiuni concomitente pe caile biliare (sindrom biliar), pe vena porta (sindrom portal), pe vena cava inferioara (edeme ale membrelor pelviene) sau plexul solar (dureri extrem de violente, cu fenomene de colaps).

4. Descrierea diabetului zaharat

Definiie Diabetul zaharat este o boal metabolic cu evoluie cronic caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidelor prin creterea glicemiei i apariia deseori a glucozei n urin. Perturbarea metabolismului glucidelor atrage dup sine i perturbarea metabolismelor protidic, lipidic, vitaminic i mineral. n ultimul timp diabetul este neles tot mai mult ca un sindrom complex, a crui tulburare primar este dereglarea sistemului glicoregulator, prin lipsa de insulin, fie ea absolut ca n diabetul juvenil (tip I) sau relativ, ca n cazul diabetului de tip II, care se instaleaz de regul la aduli.

Istoric Istoria diabetului constituie o pasionant alternare de descoperiri ntmpltoare i de cutri dirijate care au ajuns uneori la rezultate pariale, alteori la formulri doctrinare de toat importana. - Indicii despre diabet se gsesc de acum 3000 de ani n documente gsite la Teba. - Acum 2000 de ani ARACTIUS din CATADOCIA este primul care izoleaz diabetul zaharat ca boal.
-

n jurul anilor 1000 AVICENNA face o remarcabil descriere clinic a diabetului.

- THOMAS WILLIS (1621-1675) observ c urina diabeticilor este dulce.

-

CHEVREUL (1815) arat c zahrul din urin i snge la diabetic e glucoza. FEHLING (1850) pune la punct dozarea glucozei n snge i urin.

- LANGERHANS (1869) descrie aparatul insular al pancreasului. - VON MEHRING i MINKOWSKI (1889) realizeaz diabetul experimental pancreatopriv.
-

O contribuie deosebit care face din el descoperitorul insulinei este savantul romn N. PAULESCU n 1921. El reuete s extrag din pancreas o substan numit pancreanin cu aciune de scdere a glicemiei n sngele cinelui. Totui el nu a luat premiul NOBEL.

Tot n 1921 chirurgul canadian F. BANTING i un student n fiziologie CH. BEST, refcnd experimentele lui PAULESCU i beneficiind de potenialul industriei farmaceutice americane, au dat
10

prilejul aplicrii n clinica uman a hormonului nou descoperit. Ei schimb denumirea n insulin.
-

n 1923 ei primesc premiul NOBEL pentru descoperirea insulinei. n 1957 POMERANZE i KRALL obin rezultate cu biguanidele antidiabetice.

- n 1955 SANGEK descoper formula chimic a insulinei.

-

Acestea sunt numai cteva din momentele importante din istoria diabetului.

Clasificarea diabetului zaharat Dup O.M.S. exist dou mari categorii clinice de diabet: - Diabetul de tip I sau insulinodependent - Diabetul de tip II sau insulinoindependent - Diabetul de tip I cuprinde diabetul juvenil. Clasic se descrie ca o form cu debut rapid, adesea brutal prin com diabetic. Trstura sa esenial este dependena de tratamentul cu insulin exogen, motiv pentru care se mai numete i diabet insulinodependent.
-

Diabetul de tip II apare dup vrsta de 40 de ani, are debut insidios, se asociaz frecvent cu obezitatea i nu necesit insulin exogen pentru meninerea echilibrului metabolic, el putndu-se echilibra numai cu regim sau cu regim alimentar i antidiabetice orale. Acest tip de diabet mai este cunoscut ca diabet insulinoindependent.
11

- Mai exist i tipul de diabet gestaional care apare numai n timpul sarcinii i dispare o dat cu naterea. Etiologie Diabetul zaharat, cu o rspndire att de larg i cu un polimorfism clinic att de variat, ridic foarte multe probleme cercettorilor n legtur cu condiiile sale de aparie. Cauzele diabetlui sunt diferite n funcie de forma de diabet: Diabetul zaharat de tip I Apare n general la copii, tineri, adultul sub 40 de ani. Are la origine dou grupe de factori principali: factorii genetici si factorii de mediu. Factori genetici: ereditatea ca factor etiologic se estimeaz a fii n proporie de 25-40% din cazurile de diabet de tip I. Factorii de mediu- profesiunea, stresul. Mai sunt factori virali: virusul hepatitei epidemice, virusul urlian care produce parotidita epidemic, virui coxsackia, virusul rubeolei, gripa, mononucleoza. Aceste virusuri atac celulele (beta) insulare. Factori toxici: substane cu aciune citonecrotic ca aloxanul i streptozotocina, alcoolul, nicotina. Factori iatrogeni: administrarea unor medicamente folosite pentru diverse scopuri, administrate n cantitate mare i pe perioade ndelungate pot produce diabetul iatrogen. Dintre acestea citm:
12

- Corticoizii: cortizonul i ACTH - Diureticele: nefrix i ufrix - Anticoncepionalele - Madicaia anticanceroas Alt cauz- macrosonia fetal- mamele care nasc copii peste 4,5 kg pot face diabet zaharat. Diabetul zaharat de tip II 80% cauza este obezitatea. Obezitatea se instaleaz, n imensa majoritate a cazurilor n urma unui consum exagerat de alimente mai mare dect necesaul organismului respectiv-pentru nevoile sale metabolice, pentru munca fizic pe care o desfoar, drept urmare ceea ce constituie surplus se depune sub form de grsime. Pentru ca alimentele n exces s poat fi metabolizate este nevoie de mai mult insulin dect secret n mod normal, pancreasul endocrin pe zi. Pancreasul va face eforturi s secrete mai mult i uneori pentru o perioad destul de lung, va fi capabil s fac acest lucru, dar la un moment dat va obosi, secreia de insulin va scdea, insulina nu va mai fi capabil sa asigure ptrunderea glucozei n celule i astfel va aprea hiperglicemia i diabetul zaharat. - Alte cauze de apariie a diabetului Pe lng alimentaie ali factori importani sunt stressul, leziuni ale SNC, boli ale pancreasului (pancreatita cronic sau pancreatita acut chirurgical), hepatitele cronice sau cirozele hepatice prin perturbri ale metabolismului glucidelor. Cauzele se pot interfera la cele dou tipuri de diabet.

13

Simptomatologie Simtomatologia diabetului zaharat este n funcie de tipul de diabet. Diabetul zaharat de tip I Se caracterizeaz prin debut brutal, brusc, prin sete intens (polidipsie) o cretere a cantitii de urin pe 24 h (poliurie) i foame exagerat (polifagie). Aceste simtome formeaz TRIADA care este semnul clasic al diabetului zaharat decompensat. Se adaug o scdere ponderal de la 5-6 kg pn la 30 kg. Bolnavul mai prezint astenie fizic i psihic, anxietate, depresiune nervoas, crampe la membrele inferioare datorit pierderii de electrolii n special pierderi de potasiu. La examenele de laborator se constat hiperglicemie 200-500 mg % glicozurie care poate ajunge n 24 de ore pn la 100 gr sau mai mult. Diabetul zaharat de tip II Acest tip de diabet evolueaz mult vreme nedescoperit, din cauza penuriei de semne clinice i din cauza lipsei de specificitate a lor atunci cnd acestea exist. Deci se poate spune c diabetul de ip II este clinic asimptomatic. Diagnoticul de laborator Diagnosticul pozitiv al diabetului zaharat se stabilete pe baza datelor de laborator, repectiv pe glicemie i glicozurie care sunt elementele principale ale diagnosticului . Glicemia jene - se dozeaz din sngele venos, recoltat dimineaa pe nemncate. La copil se

14

poate recolta i din sngele capilar recoltat prin puncie din pulpa degetului mijlociu tot pe nemncate. Sngele se recolteaz pe fluorur de sodiu i se poate lucra i din plasm nervoas. Valorile glicemiei depind de metoda de dozare, dup modul de recoltare i de vrsta subiectului. Valorile normale ale glicemiei jene:
-

prin puncie venoasa 60-120 mg %

- prin puncie capilar valoarea este cu 5 % mai mare. Glicemiile la copii sunt mai mici. Normal poate fi ntre 50-110 mg %. La adulii peste 45 de ani se ntlnesc glicemii spre cifra maxim a normalului. O glicemie jene n limite normale nu exclude dignosticul de diabet zaharat i pentru diagnosticul de certitudine se efectueaz testul de toleran la glucoz-proba de hiperglicemie provocat. Hiperglicemia provocat-metoda OMS- const n administrarea a 75 gr glucoz la adult sau 1,75 gr. glucoz pe kg corp dimineaa pe nemncate. Dup recoltarea glicemiei jene, recoltarea glicemiilor se vor face din or n or, timp de 2-3 ore dup indicaia medicului. Rezultate dup ingerarea glucozei: - Prob I - se constat o creetere a glicemiei - Proba II dup a doua or glicemia va ncepe sa coboare
-

Dac la ultima prob (proba III) valoarea glicemiei este la valoarea normal atunci bolnavul nu este diabetic, dac valoarea este mai mare arat c ne aflm n faa unui diabetic.

15

Glicozuria Prezena glucozei n urin este un semn cardinal de diabet. Ea este evocatoare, dar nu patognomonic deoarece diabetul renal se caracterizeaz de asemenea prin glicozurie. Glucoza trebuie cercetat n urina de 24 de ore. Pentru informaii mai detaliate, urina trebuie recoltat n acest scop n borcane separate, dup cum urmeaz: a) n cursul dimineii, dup micul dejun b) n cursul dup-amiezii, dup masa de prnz c) n cursul nopii, dup masa de sear Diferenele semnificative ale glicozuriei de la un eantion la altul, pledeaz pentru diabet zaharat. n cursul diabetului renal, glicozuria este de regul mic i relativ constant, nu este influenat de hiperglicemia postprandiala, aa cum se ntmpl n diabetul zaharat.

Complicaiile diabetului zaharat

Decompensrile masive ale diabetului sau lipsa de control a maladiei pe perioade de timp ndelungate duc la modificri importante care complic evoluia acestei boli. Complicaiile diabetului pot fi mprite n dou categorii: - acute - cronice Complicaiile acute- din aceast categorie fac parte acidocetozele de diverse grade i hipoglicemiile. Acidocetozele- reprezint stri de dezechilibru ale diabeului i pot fi de diverse grade: incipiente, moderate sau precoma si coma diabetica.

16

Acidozele se caracterizeaza prin cresterea glicemiei si glicozuriei in diverse grade paralel cu aparitia corpilor cetonici. Ca urmare a lipsei sau a cantitii neadecvate de insulin n organism glucoza nu mai este metabolizat n celule i rmne n circulaie, crescnd glicemia peste valorile normale, uneori foarte mult (10-12 g%). n acelai timp ns celulele organismului nemaiputnd utiliza glucoza pentru satisfacerea nevoilor lor energetice, vor recurge la lipide i proteine. Arderea lipidelor n proporie crescut duce la apariia unor compui intermediari de tipul corpilor cetonici. Corpii cetonici se produc n mod normal i n organism, dar n cantiti foarte mici care sunt metabolizate fr a produce tulburri. Pericolul apare la diabetici datorit proporiei crescute n care sunt produi fr o metabolizarea concomitent i n acelai ritm. Aceste substane duc la apariia starii cunoscute sub numele de acidoz metabolic. Simptomatologia strilor de acidoz este diferit n funcie de gradul acidozei i intensitatea tulburrilor. n stadiul de cetoz latent bolnavul acuz oboseal, lipsa poftei de mncare, uneori prezint sete, poliurie, astenie fizic, uscciunea buzelor. Apoi modificri ale examenului de laborator prin depistarea corpilor cetonici de urin. n stadiul de precom diabetic se produce o accentuare a tulburrilor, se adaug semne de decompensare metabolic i hidrodinamic. Anorexia este total, fiind nsoit de grea i vrsturi, bolnavul are senzaia permanent de greutate in epigastru, uneori pot apare dureri ce simuleaz un ulcer, o gastrit, o apendicit, mai ales la copil.

17

Astenia este marcata, tensiunea arterial scade, iar pulsul crete peste valorile normale. Apar modificri respiratorii dispnee metabolic de tip Kssmaul, mirosul caracteristic de mere putrede al halenei. Apar tulburri neuropsihice: bolnavul se mic cu greutate, prezint ameeli, mers ebrios, obnubilatie.La nceput este prezent i orientat n timp i spaiu, treptat trece ntr-o stare de torpoare, intretaiata cu cea de excitaie. n stadiul de com diabetic pe lng tulburrile multiple care au fost enunate anterior, la aceast faz se adaug trei categorii de semne care o definesc: deshidratare excesiv, hiperpnee acidotic i tulburri ale contienei. Deshidratarea este avansat ca gravitate i intereseaz att sectorul extracelular ct i pe cel celular. Deshidratarea celular se nsoete de pierderi saline globale, ducnd la o demineralizare a organismului i se manifest prin: piele uscat, tensiune arterial scazut, colaps venos, deshidratare interstiial cu pierderea turgiditii esutului celular subcutanat: plica cutanat se comport ca o ruf nmuiat .Deshidratarea intracelular se nsoete de fenomene de transmineralizare (exodul de potasiu din celul) i constituie n fond, pentru organism n totalitate, o spoliere de ap pur. Se manifest clinic prin: sete accentuat, uscciunea cavitii bucale i hipotonia globilor oculari. Semnul clinic obiectiv al acestei deshidratri este hipotensiunea arterial care coboar sub 10 mm Hg i uneori, mult sub aceast cifr. Caracteristice pentru aceast hipotensiune sunt: ineficacitatea substanelor vasopresoare i sensibilitatea ei la soluii saline aduse prin simpla perfuzie. La examenul de laborator glicemia apare foarte crescut ajungnd uneori la valori de peste 10-12 mg %. Glicozuria este abundent la nceput.
18

ntr-un stadiu mai avansat, att glicemia ct i glicozuria pot scdea acest fapt reprezentnd un semn de agravare al comei indicnd scderea rezervelor glicogenice hepatice. Corpii cetonici sunt intens prezeni n urin i snge i n acest stadiu se ntlnete o cretere a leucocitelor sangvine, fr o afi vorba despre o infecie concomitent. Hiperpneea este reprezentat de dispneea Kssmaul care n aceast faz se accentueaz i capt aspectul de ritm n doi timpi, fr pauze intermediare, iar frecvena urc la 30-40 respiraii pe minut. Pentru aceast hiperventilaie, se pierde o mare cantitate de ap, care se cere nlocuit ct mai curnd i ct mai corect posibil. Tulburrile de contiin sunt de diverse grade.n genere, predomin fenomenele de inhibiie cortical: astenia, torpoarea, confuzia, care pun stpnire progresiv pe pacient.Uneori aceste stri sunt ntrerupte de perioade de excitaie ca: agitaie, delir, etc. O etap tardiv, greu de redresat o constituie abolirea contiinei, datorat n special colapsului cardiovascular i deshidratrii. n cadrul tratamentului, rehidratarea trebuie sa aib rolul prioritar i se instituie o dat cu insulinoterapia. Rehidratarea se face la nceput intravenos, cu soluie clorurosodic izotonic 0,9% n funcie de gradul de deshidratare pn cnd pacientul se va putea rehidrata oral. Rehidratarea trebuie s compenseze pierderile, care se idic n cazuri curente la 5-10 litri pentru un adult. Insulinoterapia-fiind tratament de urgen, se administreaz numai insuline cu aciune rapid injectat i.v., n cantiti moderate i repetate n funcie de datele de laborator i de evoluia clinic.

19

O alt msur de combatere a dezechilibrului metabolic o constituie alcalinizarea cu o soluie alcalin hiperton administrat i.v. n ultimul timp s-a impus formula THAM cu o puternic aciune alcalinizant i diuretic. n fazele avansate ale comei se fac simite pierderile de potasiu care se detecteaz prin ionogram, care trebuie repetat la 2-3 ore, n cursul tratamentului. Hipokaliemia se normalizeaz prin administrare de sruri de potasiu. COMA HIPOGLICEMIC Apare ca un accident iatrogen prin supradozarea insulinei n cursul terapiei insulinice. Hipoglicemia uoar se manifest ca o senzaie de foame imperioas, nsoit de transpiraii reci, pe un fond de oboseal nejustificat. Apariia sindromului neurologic marcheaz severitatea hipoglicemiei.Cefaleea, ameelile pot preceda o stare de obnubilaie sau de agitaie psihomotorie.Uneori imgestia unui mr sau a unei lingurie de zahr poate fi suficient pentru suprimarea acestei stri de ru general. Nesancionarea sa poate duce la agravarea strii generale, cu instalarea unei stri comatoase. n aceast faz pacientul este palid, n rezoluie muscular completa, cu senzoriul abolit, tegumente umede sau acoperite cu picturi mari de sudoare. Faciesul su este palid sau vulturos, respiraia este regulat, scurt i linitit. Temperatura normal sau cobort din cauza transpiraiei. Pulsul este accelerat, tonicitatea globilor ocularieste normal sau crescut, reflexele tendinoase sunt vii, semnul BABINSKI este prezent bilateral.

20

n faza crepuscular se pot semnala contracii musculare tetaniforme, n faza de com profund, contractura este nlocuit prin hipotonie muscular complet. Tabloul biologic - Glicemia este mult sub valoarea normal
-

Hpokaliemia sever; se constat o cretere a acidului lactic i o scdere a colesterolului i a bilirubinei, un oarecare dezechilibru proteic: serinele plasmatice cresc , globulinele scad; ureea sangvin crescut, hipertensiune rahidian.

Tratamentul Const n administrarea intravenoas a unei soluii hipertone de glucoz.Se injecteaz lent soluie glucozat de 10, 20 sau 33% n cantitate de 20,30 sau 50 ml. La primele semne de redresare se oprete injecia, pentru a nu se ajunge la decompensarea invers a diabetului.

COMPLICAIILE CRONICE Decompensrile de durat ale diabetului pot duce la modificri morfofuncionale n ntreg organismul. Aceste modificri se instaleaz insidios, evolueaz progresiv i lent, faza funcional trecnd uneori neobservat. Manifestrile clinice trdeaz modificri structurale tardive i progresive care se localizeaz la nivelul diverselor structuri (esuturi, sisteme sau organe). Exist dou ci metabolice pe care le urmeaz glucidele n condiiile lipsei de insulin, fie ea absolut sau relativ.
21

n aceast situaie, glucoza este deviat de la metabolismul normal, dependent de prezena insulinei, pe calea glicoproteinelor sau pe cea a sorbitolului, unde glucoza poate fi utilizat chiar n absena insulinei. Excesul de sorbitol se depune n anumite organe, n special la nivelul sistemului nervos, unde este nedesprit de patogenia neuropatiei diabetice i la nivelul cristalinului unde produce tulburri de transparen, care pot merge pn la cataracta diabetic. Un diabet, mai ales de tip adult, bine echilibrat evolueaz mult vreme fr complicaii.Cu ct diabetul este mai prost urmrit, cu att boala se complic mai repede, mai grav i mai complex. n aceeiai msur, complicaiile evolueaz mai rapid i mai grav. Deoarece pn acum nu s-a vorbit de o vindecare, ultimul obiectiv care poate fi sperat este o stagnare sau o frnare a evoluiei lor. n cadrul complicaiilor cronice se pot meniona, n general, fenomene de degradare fiziologic: ateroscleroza, fenomene de hialinizare la nivelul diverselor organe producnd proliferarea conjunctiv la nivelul organelor parenchimatoase i, mai ales, la nivelul esuturilor insulinodependente i care, la o glicemie mare, fac o concentraie mare de glucoz intracelular: glomeruli, retin, cristalin, nervi, aort, eritocite, etc. Deci pot fi: - complicaii vasculare - complicaii nervoase-neuropatia - complicaii renale-nefropatia diabetic - complicaii hepatice- ciroz hepatic - complicaii oculare cum este cataracta
-

complicaii infecioase pe un fond de rezisten sczut a organismului, germeni nespecifici (streptococi, stafilococi, etc) i germeni specifici
22

(Mycobacterium tuberculosis, etc) prind s evolueze i s produc infecii la diverse nivele: piele i mucoase, ci respiratorii, aparat urinar,etc. Aceste complicaii sunt considerate accidente ale diabetului necompensat corect, ale insulinizrii insuficiente si pentru prevenirea apariiei i oprirea evoluiei lor este necesar a fi depistate ct mai precoce. De aceea bolnavul trebuie supravegheat cu grij nc de la nceput i examinat periodic corect i complet, clinic i paraclinic. TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT Deoarece diabetul zaharat este o tulburare complex de metabolisme, un element fundamenatl n tratamentul lui l constituie tratamentul igienodietetic. Un regim alimentar corespunztor i un mod de via igienic, ordonat, din care fac parte igiena personala, exercitii fizice, odihn suficient, excluderea oricror abuzuri, evitarea consumului de buturi alcoolice si interzicerea fumatului, respectate zilnic de-a lungul ntregii viei asigur un prognostic favorabil pentru evoluia diabetului zaharat de orice tip, fr investiii deosebite. Atunci cnd regimul alimentar i exerciiile fizice nu sunt suficiente pentru un echilibru metabolic foarte bun, se apeleaz la medicaia antidiabetic. Acestea sunt: insulina i-sau antidiabeticele orale. REGIMUL ALIMENTAR

23

Regimul alimentar trebuie adaptat de la caz la caz, n raport cu necesitile diabetului i ale altor stri fiziologice sau patologice coexistente la pacientul respectiv. Se stabilete n funcie de : nlime, greutate, vrst. n regimul diabeticului alimentele sunt mprite n:
-

alimente care nu conin glucide. alimente care conin glucide sau hidrai de carbon i trebuiesc cntrite.

- alimente care conin glucide sau hidrai de carbon i sunt interzise. Alimentele care conin proteine i lipide pot fi consumate fr restricie n cazul diabetului necomplicat: carnea i produse derivate, pete, brnzeturi, ou, legume verzi cu un coninut mic de glucide: varz, castravei, ridichi, spanac, conopid, varz roie. Alimente consumate cu cntarul:
-

pinea-conine 50 gr Hc %. finoasele: gri, orez-20 % Hc. fructe i legume-10% Hc. laptele -4 % Hc.

- mmliga. Alimente interzise cu desvrire pentru coninutul lor glucidic: - zahrul, dulciuri concentrate, leguminoase uscate, fructe bogate n glucide concentrate: smochine, curmale, struguri, prunele trzii sau uscate, buturile dulci, etc. La alctuirea regimului diabetic se ine cont de toate principiile alimentare, de asemenea se va avea n vedere repartiia pe mese a hidrailor de carbon.
-

5-6 mese pe zi n funcie de tipul de diabet zaharat.

Repartiia Hc pe mese pe zi n cazul unui tnr: - 15 % dimineaa

24

- 10 % ora 10 - 35-40 % prnz - 5-10% ora 17 - 20-25 % cina - 10% ora 22 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Medicamentele care se folosesc n diabetul zaharat sunt: - Pentru diabetul zaharat de tip I-INSULINA de diverse tipuri: - Actrapid, monotard, monocomponent semilent, monocomponent lent
-

Pentru diabetul zaharat de tip II- se folosesc medicamente orale de tipul sulfamidelor antidiabetice i de tipul biguanidelor. mprirea insulinei dup modul de aciune

Insulin cu aciune rapid- sunt insuline cristaline care se prezint sub form de soluie limpede.Se poate administra subcutanat, intramuscular i intravenos. Cnd se injecteaz s.c. aciunea ncepe la 15-20 minute de la injectare, au maxim de aciune 2-4 ore dup administrare i aciunea lor dispare dup 7-8 ore. Ex. Actrapid- este singura insulin care se injecteaz i.v. Ea intr instantaneu n aciune i dureaz dou ore, motiv pentru care este folosit n tratamentul comei diabetice.
-

insuline cu aciune semilent- se injecteaz subcutan, sunt preparate prin asociere cu ioni de zinc, se prezint sub form de suspensie albicioastulburi-de aceea nu se administreaz intravenos.
25

i ncep aciunea la 1-2 ore de la injectare, au maxima de aciune la 4 10 ore i ncep s dispar la 12-14 ore. Ex. Monotard, monocomponent semilent.
-

insuline cu aciune lent (ndelungat)-sunt tot suspensii. Se injecteaz subcutan, i ncep aciunea la 2-4 ore de la injectare, au maxim de aciune la 7-15 ore, iar efectul dispare dup 20-22 ore. Ex. Insulina monocomponent lent. Insulina- mod de administrare n mod obinuit insulina se administreaz subcutan n urmtoarele regiuni: faa anterioar a coapselor, jumtatea inferioar a abdomenului, feele laterale i anterioare ale braelor, regiunile fesiere. Insulina se administreaz n raport cu preparatul de insulin folosit, cu particularitile insulinei respective. Material necesar:

- flaconul de insulin - o sering de un mililitru special pe care sunt 40 de diviziuni fiecare diviziune corespunznd unei uniti internaionale. - Ace pentru extragerea insulinei din flacon i pentru injectare. Tehnica injeciei - splarea pe mini cu ap i spun - se verific fiola - se monteaz seringa cu pens fra a atinge corpul seringi sau amboul
-

se ataeaz acul la sering (seringa i acul trebuie s fie complet uscate iar soluia de insulin s fie la temperatura camerei)

- se trage aer in sering i se introduce n flaconul de insulin

26

- dac insulina este o suspensie, se va agita flaconul prin rotirea ntre palme timp de un minut, nainte de a extrage doza - se estrage cantitatea de insulin necesar i se schimb acul
-

se face un pliu cutanat i se introduce acul oblic n mod rapid la o adncime de 1,5-2 cm, se aspir pentru ca acul s nu fie ntr-un vas de snge

- se injecteaz lent prin apsarea pistonului - la terminarea injeciei acul va fi extras rapid i se va tampona locul cu un tampon sterile prin micri cirulare Trebuie subliniat c insulina nu trebuie n nici un caz s vin n contact cu alcoolul, fiindc va fi inactivat i nu va mai avea aciune corespunztoare. Accidente i incidente
-

administrarea insulinei ntr-un vas capilar duce la apariia hipoglicemieibolnavul trebuie sa ingere un aliment cu hidrai. durerea - insulina este prea rece, deci trebuie s fie la temperatura

Camerei. - injectarea n piele: n loc s se injecteze n esutul celular subcutan.

-

infecii locale- datorit nerespecrii regulilor de asepsie (flegmoane). hipodistrofie-manifestri locale caracterizate fie prin nodului duri, dureroi i fie prin zone de dispariie complet a grsimii subcutanate ce d natere la depresiuni cutanate. Pentru prevenire se schimb locul de electie. - alergia la insulin- se prezint sub forma unei alergii locale. Prevenirea: se schimb tipul de insulin.

27

TRATAMENTUL ORAL AL DIABETULUI ZAHARAT Medicaia hipoglicemiant oral a bolnavilor cu diabet zaharat este constituit din sulfamide hipoglicemiante i din biguanide. Tratamentul oral este folosit la echilibrarea diabetului zaharat de tip II insulinoindependent.
1. Sulfamidele hipoglicemiante sunt derivate de ARYL -sulfonil -uree.

Ex. Tolbutamid- se prezint sub form de comprimate de 0,50 g.Se administreaz n general de trei ori pe zi.
- Clorpropamid-comprimate de 0,25 g

Se administreaz o singur priz maxim dou pe zi, dimineaa i seara

- Glibenclamid-comprimate de 0,25 g

Se administreaz 1-3 ori pe zi n funcie de glicemia bolnavilor - Maninil

- Predian etc.

Contraindicaii Nu se administreaz la diabetul zaharat de tip I, n cetoacidoz, n sarcin, la bolnavul diabetic pre i postoperator. Efecte secundare - Pot aprea hipoglicemii mai ales la btrni sau la bolnavi cu insuficien renal - Reacii alergice - Uneori scderea leucocitelor
2. BIGUANIDELE-sunt derivate de guanidin

28

Biguanidele scad pofta de mncare putnd fi astfel folosite la bolnavi diabetici cu obezitate. Ex.- Meguan-tablete 0,5 g - Silubin-tablete 50mg Doza administrat 1-2 tablete pe zi. Contraindicaii - n acidoz diabetic i n com diabetic - n intervenii chirurgicale pre i postoperator - n sarcin - n diabetul cu complicaii renale Efecte secundare Tulburri gastrointestinale, greuri, diaree, creterea moderat a T.A. Tratament profilactic Evitarea tuturor factorilor de risc.

5. STATISTIC
Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, n prezent, n lume triesc 240 milioane persoane cu diabet zaharat. Potrivit prognozelor, n urmtorii 20 de ani acest numr va crete pn la 380 de milioane. n acest an medicii i propun s atrag atenia asupra creterii rspndirii diabetului zaharat n rndul copiilor i adolescenilor - cu 3% n fiecare an, iar ntre precolari - cu 5% pe an. n prezent s-a stabilit c n rndul tinerilor i adolescenilor este n cretere i diabetul zaharat de tip 2. Potrivit datelor statistice, n anul 2006 n Republica Moldova au fost nregistrate 45 845
29

persoane cu diabet zaharat, inclusiv 393 copii. Pe parcursul anului trecut au fost nregistrate 6 828 cazuri noi de diabet zaharat, dintre care 56 cazuri noi n rndul copiilor. Diabetul insulino dependent ( DID) se intalneste indeosebi in Europa si America de Nord. Prevalenta diabetului variaza intre 0.07 si 3.5/1000. Valorile cele mai reduse sunt intalnite in Japonia ( 0.07/1000) , Cuba (0.14/1000) , Franta ( 0.24/1000) si Europa Centrala, in timp ce valori ridicate ale prevalentei se observa in Anglia( 1.4-3.5/1000) si tarile scandinave( 1.3-2.4/1000). In SUA prevalenta DID este de 1.9/1000 la copii de varsta scolara. In Romania (zona Bucuresti ) incidenta diabetului este estimata la 5.6/100.000. Incidenta diabetului este influentata de numerosi factori: 1. Varsta: incidenta creste cu varsta, varful situandu-se intre 12-13 ani, mai precoce la fete ( cu 1-2 ani) fata de baieti, sugerand interventia hormonilor sexuali si a hormonului de crestere antagonisti ai insulinei. Incidenta diabetului este aproximativ egala la cele doua sexe, cu exceptia varstelor mici ( 0-4 ani) la care o usoara predominanta masculina a fost pusa in evidenta; 2. Anotimp: numarul cel mnai mare de cazuri de DID se inregistreaza toaman si iarna , ceea ce sugereaza rolul declansator al infectiilor virale sezoniere; 3. Etnie: studii americane arata o incidenta a DID mai ridicata la populatiile caucaziene fata de celelalte( africane, asiatice); 4. Factori genetici: exista o corelatie stransa intre aparitia bolii si anumite antigene de histocompatibilitate: alele HLA B8, B15, B18 si HLA DR3, HLA DR4. Riscul ca un copil sa devina diabetic este de aproximativ 1.3%
30

daca mama are DID , 6.1% daca tata are DID , 5-10% daca are frati/surori cuDID si de 30-40% pentru geamanul unui DID. O remarca importanta este aceea ca antecedentele familiale de DID sunt prezente doar la 10-15% dintre pacienti, iar pe de alta parte copilul a doi parinti diabetici are un risc de numai 10% de a deveni diabetic. Acest fapt subliniaza rolul factorilor exogeni si de mediu inconjurator. Diabetul zaharat este una dintre cele mai rspndite maladii cronice la copii, care este nc diagnosticat cu ntrziere, sau cnd copilul are cetoacidoz diabetic. Diabetul afecteaz viaa copiilor prin necesitatea de a controla n permanen nivelul glucozei, de a administra insulina i a respecta echilibrul ntre regimul de alimentare corect i efortul fizic.

6. STUDIU DE CAZ
PREZENTAREA CAZULUI I PUNESCU LIVIU- sex masculin n vrst de 24 de ani. Domiciliul-judeul Prahova, Localitatea Comarnic. Ocupaia-marochiner Data internrii-2008 luna V, ziua 19, ora 15. Trimis de unitatea sanitar Dispensarul Comarnic, cu diagnosticul de trimitere: Diabet zaharat juvenil tip I dezechilibrat.

31

Motivul internrii-Diabet zaharat juvenil tip I dezechilibrat Istoricul bolii Diabetic de 8 ani echilibrat acas cu 250 g HC pe zi i tratat cu insulin n trei prize: 14A+12A+10MT10A. Motivul dezechilibrrii este nerespectarea regimului alimentar i ajustarea dozelor de insulin de sear dup proprie iniiativ. Antecedente n copilrie: rujeol i hepatit viral Toleran la efort sczut, astenie, dureri n membrele inferioare. Condiii de via-bune. La examenul clinic general: Tegumente i mucoase: normal colorate esut celular adipos: slab reprezentat esut osteo-articular: integru Aparat respirator: normal clinic Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, bine btute. AMC: n limite normale Artere i vene superficiale: permeabile Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros, rapid la micrile repiratorii, tranzit intestinal normal. Ficat la 1 cm sub rebordul costal. Splina nepalpabil n limite normale. Aparatul urogenital: - manevra Giordano (-) - miciuni fiziologice normale SNC-ROT: prezente bilateral simetrice, orientat temporospaial.
32

INVESTIGAII MRF: fr leziuni evolutive pleuro-pulmonare Oscilometrie : DR: - 7,5 - 3,5 fund de ochi normal EKG: normal ANALIZE Colesterol 233 mg 100ml Uree 35 mg % Creatinin 0,9 mg % Sulfat de zinc 3 UM Transaminaze: GOT = 6 U.I. GPT = 7,5 UI Hematocrit 45% Leucocite 7000 mm3 Neutrofile segmentate Limfocite Monocite Electroforeza Proteine totale Albumine 1 glob. 7,1 g % 2 glob. 10,2 g % glob. glob. 12,4 g % 23,3 g %
33

STG: - 7,5 - 3,5

N=180 - 250 mg % N=20 - 50 mg % N=0,5 - 1,2 mg % N=2 9 UM N=2 20 UI N=2 16,5 UI

Hemoleucograma : Hemoglobina 14,5 g%

69% 17% 10%

Euzinofile4 %

6,00 g % 47,0 g %

Raportul albumine globuline 0,89 g %

Examen urin Densitate 1011 pH acid Albuminabsent Glucoz absent Sediment urin - epitelii plate-rare - leucocite rare
- mucus abunden flor microbian, frecvente levuri filamentoase

Urocultur : mucus crescut

Data 20.05

Evoluie Afirm glicemia la ora 20 de 480 mg %.i administreaz n loc de 10 6 1012.

Tratament Vit. B1 / aa 1f Vit. B6 Stricnin 2 Polivitaminizante Ca gluconic Vit. B1 / aa 1 f Vit. B6

21.05

Diureza 1500 ml . Afebril, apetit pstrat cu glicemia la ora 8, 347 mg % la care se administreaz 18 uniti de Actrapid. T.A.= 120/80mm Hg Transpiraii profunde n cursul nopii, agitaie ora 2300. Stare general bun. Tranzit intestinal normal.

24.05

34

Apetit prezent.

Stricnin 2 Polivitaminizante Ca gluconic Naposin Vit.B1 Vit.B6 Stricnin Naposin Vit.C 500 Actrapid Ca gluconic

25.05

Stare general nealterat Hipoglicemii repetate n cursul zilei Analize: sumar urin, urocultur, ionogram

Stare general bun, afebril, fr acuze deosebite 1.06

Vit.B1 Vit.B6 Stricnin Naposin Vit.C 500 Actrapid Ca gluconic Decanofort Nolocin Mecopar Vit. C 500 Ca gluconic Zaharin

2.06

Hipoglicemie uoar chiar dup scderea dozelor

3.06

Noaptea trecut insomnie.

35

4.06

La orele 1500 hipoglicemie 30 mg % Externare

TRATAMENT ANTIDIABETIC Data 19.05 20.05 21.05 22.05 23.05 26.05 27.05 28.05 31.05 03.06 Glicemia (mg %) 200 281 176 66 72 280 299 177 170 199 Tratament 14A+14A+10 MT4A 18A+16A+148 18A+16A+148 18A+16A+148 18A+16A+148 18A+16A+148 22A+18A+106 18A+14A+106 18A+14A+106 12A+8A+86

Bolnavul se externeaz echilibrat pe 250 g HC i pe urmtoarele doze de insulin : 12A +8A +86A. EPICRIZA

36

Bolnav diabetic de 8 ani (la 18 ani debut) se interneaz pentru reechilibrare i evaluare clinic a complicaiilor cronice. S-a dezechilibrat n urma unei infecii urinare acute (flor microbian) i nerespectarea dietei. Se externeaz ameliorat clinic. Se recomand control periodic al glicemiei.

PREZENTAREA CAZULUI II
DASCLU DUMITRU-sex masculin, n vrst de 45 de ani Domiciliul: Bucureti Ocupaia: maistru Data internrii: 2008 luna V, ziua 21, ora 1340 Diagnostic la internare: diabet zaharat tip II dezechilibrat Motivele internrii: ameeli, cefalee, scdere ponderal 3 kg n dou sptmni. Denutriie secundar. Antecedente colaterale: diabet zaharat Antecedente personale: - hepatit epidemic la 14 ani - accident de munc, lipsa falangei III de la mna dreapt Condiii de via : bune Comportare fa de mediu:-fumtor 15-20 igri pe zi Istoricul bolii Bolnav n vrst de 45 de ani, : 172 cm, G actual: 57 kg. Gmax=74 kg, cu diabet zaharat depistat n 2006, glicemie 285 mg %, internat la clinica noastr, ncepe tratamentul cu MANINIL apoi cu monocomponent lent-face hipoglicemie.
37

Este retrecut pe MANINIL i SILUBIN tablete n decembrie 2006, continu s prezinte hipoglicemie. Examen clinic general -stare general bun, atitudine activ, tip constituional longilin, astenic - pilozitate diminuat la nivelul gambelor-onicomicoz - sistem glandular superficial n limite normale - esut celular subcutan slab reprezentat - sistem muscular normoton Aparatul respirator - CRS libere, tuse productiv, torace normal conformat, AMR diminuat bilateral, sonoritate pulmonar n limite normale, murmur vezicular diminuat bilateral. Aparatul cardio-vascular - regiunea precordial de aspect normal
-

TA =11070 mm Hg , AV=78 b min

Aparatul digestiv Abdomen suplu, mobil, sensibil la palpare profund n epigastru. Ficat- limit superioar sp VI ic pe LMC drept, marginea anterioar la 2 cm sub rebordul costal, nedureroas. Splina-nepalpabil Tranzit intestinal prezent (1 scaun) aspect normal. Aparatul renal Miciuni fiziologice, loje renale libere, rinichi nepalpabili Giordano-absent bilateral. ROT rotuliene i achiliene diminuate. INVESTIGAII Oscilometrie : Drt.- 5,5 -3,5 Stg. -5,5 -3,5
38

Eco abdominal: Ficat, pancreas-normale Colecist alungit fr calculi CBP-normal Rinichii-normali Rx gastrointestinal: esofag tranzit normal. Stomac cu dimensiuni cu pliuri paralele mai ngroate. Spasm pilor care a cedat n urma examinrii. Scintigram tiroidian: hipertrofie important a glandei cu deosebirea a istmului. Fixarea este intern i uniform. Deci se depisteaz nodul tiroidian hiperfuncional cu fenomene de tireotoxicoz. ANALIZE Hemolucograma - Hemoglobin 15,2 % -

Hematocrit 52 % Leucocite 6000 mm3 Neutrofile segmentate 72% Euzinofile 2 % Limfocite 18% Plasmocite 8 % Urina
-

Densitate 1026

- pH acid - Albumin absent - Glucoz prezent Sediment urinar

39

epitelii plate rare leucocite relativ frecvente N= 20-50 mg% N= 0,5-1,2 mg % N=2-9 U.M. N=2-20 U.I. N=2-16,5 U.I. N= 180-250 mg %

- hematii foarte rare Uree - 39 mg% Creatinin - 0,83 mg % Sulfat de zinc-4 U.M. Transaminaze GOT =11 U.I GPT = 9 U.I. Colesterol 222 mg %

Radiologic: - fr leziuni evolutive leuro-pulmonare - cord cu V.S. mrit de volum.

40

Data 22.05

Ora 10

00

Evoluie TA =11060 mm Hg A.V. =84 b min

Tratament - Diazepam 21-22-23.05 - Zaharin - Glibeuclamid - Actrapid - Decanofort - THAM -Ulcerotrat - Decanofort - Polivitaminizant - Zaharin - Decanofort - Polivitaminizant - Zaharin - Glibeuclamid - Vit.B1 5 fiole - Vit.B6- 5 fiole - Fosfobion - Stricnin - Vit.C 500 - Naposin
41

Stare general bun De recoltat glicemie la ora 1140 Fumtor 15 igrizi Este trecut la salon Se va recoltaa glicemia diminea 24.05 Stare genneral relativ bun Prezint cefalee, ameeli 25.05 TA =120 70 mmHg Stare general bun. Prezint ameeli, insomnie. 26.05 Ora 2300 Astenie, deglutiie defectuoas transpiraii, stare de ru. Se administreaz Hemisuccinat de hidrocortizon i miofilin. Glicemia 180 mg %.

- Zaharin - Diazepam - Cefobid - Sulfat de barium 27.05 Stare general modificat, astenie, transpiraii profunze, paliditate, cu hipotensiune ortostatic 105 60 mm Hg, AV=68 b min Paliditate tegumentar 31.05 Fr acuze dureroase Tahicardie 100 min TA=11060 mm Hg Repet astenie i dezechilibrat. S-a efectuat pasajul baritat Programare scintigram tiroidian. Instabilitate la mers cu tendin la cdere lateral. 1.06. Afirm tahicardie sinusal n cursul serii precedente ora 1800 110min. TA=125 70 mm Hg 2.06 AV = 72 b min Stare general modificat n cursul nopii n episoade de tahicardie. Afebril. Merge la scintigram tiroidian. Ora 1300 Tahicardie-stare general modificat + zaharina - Piracetam - Glibeuclamid - Vit B1, B6 - -Fosfobion - Stricnin
42

- Piracetam - Glibeuclamid - Vit B1, B6 - -Fosfobion - Stricnin - Ulcerotrat - Prebantine

- Ulcerotrat - Prebantine - zaharin - Piracetam - Glibeuclamid - Vit B1, B6 - -Fosfobion - Stricnin - Ulcerotrat - Prebantine
- Zaharin

3.06

Cefalee, agitaie, ameeli TA =120 80

4.06

Tahicardie, oboseal, dureri articulare, dureri lombare. Apetit pstrat Diureuz 1800 ml 24h TA=12080 mm Hg, AV=70 min Cefalee occipital Tahicardie sinusal A prezentat insomnie, agitaie. n jurul orei 1930 cefalee occipital AV=94 min
- Piracetam

7.06 8.06

- Glibeuclamid - Vit B1, B6 - -Fosfobion - Stricnin - Ulcerotrat - Prebantine - Zaharin - Extraveral

EXTERNARE

43

TRATAMENT ANTIDIABETIC

44

Data 21.05 22.05 23.05 25.05 28.05 31.05 03.06 07.06

Glicemia (mg %) 240 70 160 137 170 165 91 166

Tratament MANINIL 2 tb. 6A - 4A - 6A 8A- 4A - 4A Mn-Mn Mn 2 12 zi Mn 2 12 zi Mn 2 12 zi Mn 3zi

Bolnavul se externeaz cu o glicemie de 166 mg % i se indic regim alimentar cu 250 Hczi. Epicriza: Diabetic de doi ani, diabet zaharat tip II dezechilibrat.Se interneaz din cauza repetatelor hipoglicemii i pentru evaluarea complicaiei adugate a diabetului zaharat i controlul glicemiei. Paraclinic: se depisteaz o gu nodular cu fenomene de tireotoxicoz. Evoluia clinic a diabetului zaharat: bun. Se recomand control endocrinologic cu indicaia interveniei chirurgicale.

PREZENTAREA CAZULUI III

NICOLA ELENA - sex feminin, n vrst de 56 de ani Domiciliul: localitatea Corabia Ocupaia: sor medical
45

Data internrii: 2008 luna v, ziua 24, ora 1045 Diagnostic de internare: diabet zaharat de tip II, dezechilibrat, retinopatie diabetic i HTA. Motivele internrii: - dispnee cu ortopnee - greuri, vrsturi - dureri abdominale difuze Antecedente personale - Diabet zaharat tip II, de 2 ani
-

Retinopatie diabetic din 2006

- Condiii de via i munc bune - Comportare fa de mediu normal Istoricul bolii Bolnava cu diabet zaharat, dureri n hipocondrul drept, astenie, somnolen, greuri. Bolnava a fost diagnosticat cu diabet zaharat de tip II de 2 ani, aflat sub tratament cu MANINIL 2 cp pe zi, dieta 200 H.C. pe zi. Examenul clinic general Tegumente i mucoase palide infiltrat, sistem ganglionar limfatic nepalpabil. Sistem muscular hipoton, hipochinetic. Sistem osteo-articular integru morfofuncional. Aparat respirator- torace normal conformat,matitate pulmonar baza dreapt, dispnee respiratorie. Nu se percep raluri bronice. Aparatul cardio vascular- cord cu matitate deplasabil- spre stnga, oc apexian sp.VI intercostal stng, suflu sistolic apexian cu iradiere parasternal stng. T.A =21080 mmHg.

46

Edeme gambiere. Nu se poate percepe pulsul la tibialele posterioare i pedioase datorit edemelor. Aparatul digestiv Abdomen mrit de volum, meteorizat, dureros mai ales n hipocondrul drept. Ficat la 4 cm sub rebordul costal, consisten crescut. Reflux hepato-jugular prezent. Tranzit accelerat. Aparatul urinar Loje renale libere nedureroase, poliurie, urin hipocrom. SNC-astenie, somnolen, irascibilitate ROT-diminuate INVESTIGAII Radiografie pulmonar
-

cord cu diametrele globale mrite cu aspect de I.C.G.opacifierea bazelor n special spre dreapta cu posibilitatea prezenei de lichid n cavitatea pleural.

ANALIZE Uree 162 mg % Creatinin 5,60 mg % Transaminaze GOT 6 U.I. GPT - 7 U.I. ELECTROFOREZA Proteine totale 7,0 g % - albumine 42,0 g% - 1 glob. 4,0 g % - 2 glob. 10,0 g % - glob. 14,0 g %
47

Normal 20 -50 mg % Normal 0,5 -1,2 mg % Normal GOT 2-20 U.I. GPT 2-16,5 U.I.

- glob. 30,0 g % Sulfat de zinc 6 U.I. Normal 2-9 U.I. Colesterol 133 mg % Normal 180-250 mg % Leucograma - leucocite 5200 neutrofile nesegmentate 1 % - segmentate 74 % - euzinofile 17 % - monocite 6 % Hemograma
-

hematii 3.600.000

- hemoglobina 9,9 g % - hematocrit 33 % Alte investigaii - consult oftalmologic- Diagnostic: retinopatie diabetic, hemoragie subretinian O.D. Se recomand tratament cu: - Adrenostazin 1 fiol pe zi I.M.
-

Venostat 1 fiol pe zi I.M.

- Tarosin 3 pe zi - Dipiridamol 3 pe zi Data Evoluie Tratament

25.05

Stare general alterat

- scobutil
48

- dispnee cu ortopnee - hepatomegalie - edeme masive gambiene - edeme palpebrale T.A =19090 mmHg 26.05 A.V.= 88 btiminut Analize - furosemid sub controlul T.A. Stare general staionar. Dispnee, edeme gambiere i palpebrale. T.A. =180 90 mmHg A.V. =70 bmin

- papaverin - torecan - algocalmin - lanotazid 1 f. - furosemid 1 f. - digoxin 1 tb. - digoxin - furosemid - dipiridamol - nifedipin - nitropector - spironolacton - ampicilin - calmante tablete - digoxin - furosemid - dipiridamol - nitropector - spironolacton - torecan - picnaz I flacon - hipopresol 6 tb

27.05

Stare general relativ bun. Tegumente palide, edeme pretibiale i retromaleolare mai las godeu Pulmonar: submatitate la baze, raluri subcrepitante la baz. oc apexian n spaiul VI. Suflu sistolic apexian cu radiere parasternal stg.Abdomen meteorizat. Ficat la 4 cm sub rebord, consistenta crescuta. Reflux hepatojugular prezent. T.A.=210/60 mm Hg La ora 17 evolutie stationara Edeme reduse dureri prearticulare

28.05

49

acelasi 29.05 Ora 10 T.A= 180/40mm Hg A.V.=72 b/min Edeme gambiere moderate Se amelioreaza - Reglan -Diazepan

30.05 Stare ameliorata

-Spironolactona -Digoxin -Torecan -Nitroglicerina -Ranitidina -Multiglutin -Aspatofort -Torecan -Lanatozid -Viplex- 3/zi -Spironalactona-3/zi -Furosemid-3/zi -Metospar-3/zi -Nitroglicerina -Hidroxizin -Papaverina -SO4 Mg 1f -Lanatozid f x 2 -Furanthril -Spironolactona -Viplex -Metaspar C.V.- Hipopresoare - Captopril - Furosemid

01.06

Stare generala alterata. Bolnava somnolenta irascibila, acuza greturi,varsaturi. Ficat la 4 cm sub rebord, consistenta crescuta. T.A.=220/100 mm Hg A.V.=88 b/min Frecatura pericardica prezenta,suflu sistolic apical.

02.06

Stare generala influentata. Bolnava somnolenta, irascibila acuza greturi si varsaturi. T.A.=195/90 mm Hg A.V=80 b/min Suflu sistolic apical, edeme, ascita, raluri subcrepitante bilateral

50

03.06

Stare generala ameliorata. Se alimenteaza. T.A.=210/80 mm Hg Raluri subcrepitante bilateral, suflu sistolic apical.

-Hipopresol -Digoxin -Captopril -Furanthril -Spironolactona -Metaspar -Calmogastrin -Calmante tb -Furosemid

ora 18 ora 20 05.06

T.A.=240/120 mm Hg A.V.=80 b/min T.A.=160/80 mm Hg A.V.=84 b/min Stare generala stationara, prezinta astenie, greata, dispnee,edeme. T.A.=220/110 mm Hg A.V.=72 b/min

+ Zaharina

06.06

Stare generala stationara. T.A.=200/80 mm Hg A.V.=64 b/min Acelasi tratament

TRATAMENTUL BOLII DE BAZ DIABET ZAHARAT TIP II Data 25.05 26.05 28.05 29.05 Glicemia (mg %) 66 56 65 44 Tratament TM-TM-TM TM-TM-TM TM-TM-TM TM-TM-TM
51

30.05 31.05 01.06 02.06 05.06 06.06

62 60 60 94 73 90

TM-TM-TM TM-TM-TM TM-TM-TM TM-TM-TM TM-TM-TM TM-TM-TM

Bolnava a fost echilibrat pe 250 HC i pe un regim hiposodat. EPICRIZA: Bolnava n vrst de 56 de ani este cunoscut cu diabet zaharat tratat de 2 ani.Se interneaz pentru hipoglicemii frecvente, astenie, oligurie, 200 mlzi, dispnee la eforturi fizice.n timpul spitalizrii echilibrul metabolic s-a realizat numai prin diet. n pofida tratamentului dispneic, vasodilatator, tahicardic, evoluia a fost staionar.Se externeaz cu: uree =163, creatinin=5,6, Hb=9,9 proteine 7 gl. Se recomand : diet 250 Hc, proteine =0, regim hiposodat. Tratament conform glicemiei. Control metabolic periodic.

7. ROLUL ASISTENTELOR MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT

Asistentele medicale sunt cadre cu tehnicitate ridicat; acestea au rolul s umple golul dintre examenul medical propriu-zis i ngrijirea bolnavului, neleas n toat complexitatea sa.

52

Medicul trece asistenta rmne .Medicul prescrie, asistenta execut-iat de ce ndeplinirea obligaiilor care-i revin, la un nivel superior de nelegere i interpretare, ca urmare a pregtirii sale de baz i tehnico-profesionale, constituie aportul remarcabil al asistentei medicale. Asistenta medical, a crei sarcin de baz este asigurarea condiiilor optime de ngrijire a bolnavilor, are atribuii: de ngrijire medical propriuzis, igienco-sanitare, organizatorice, educative i gospodreti. Ele asigur toate ngrijirile prescrise, particip la examinarea bolnavului, la supravegherea lui, preleveaz produse biologice i patologice, pregtesc bolnavii pentru examinrile radiologice, endoscopice, asigur tratamentul, pstreaz i ntrein mobilierul, aparatura, instrumentarul etc., conferind totodat bolnavilor cele mai bune condiii de igien i confort. Avnd obligaia de a supraveghea bolnavii i de a urmrii toate complicaiile i accidentele afeciunilor i tratamentelor aplicate, trebuie s le tie bine i s le recunoasc la nevoie. De aceea trebuie s aib temeinice cunotine de patologie i terapie s cunoasc semnele i simptomele bolilor, contraindicaiile i incompatiblitile medicamentelor. Asistenta are obligaia s semnaleze toate modificrile aprute n starea bolnavului. Bolnavul care solicit asisten medical i incredinteaza sntatea i uneori viaa n minile celor care l ngrijesc. Aceast ncredere presupune multe responsabiliti, multe caliti. Aptitudinile, trsturile morale, obligaiile i rspunderile unei bune asistente medicale sunt: - rezisten fizic i nervoas
-

devotamentul: asistenta medical trebuie s fie devotat, s aib curaj i trie. Devotamentul trebuie s se manifeste egal fa de toi bolnavii

53

atitudinea corect- prin aceasta nelegem comportamantul su etic general.

- asistentei medicale i revine sarcina s-l ajute pe bolnav cu tact, nelegere, delicatee, atenie. - inuta asistentei medicale face parte din condiiile de confort ale bolnavilor i nu trebuie s uite c ea este un permanent exemplu pentru bolnav.
-

secretul profesional constituie o alt obligaie fundamental a asistentei medicale. Tot ce afl despre bolnav sau despre boala sa de la medic, familie ori din decumentele medicale, constituie secretul profesional, care nu trebuie discutat cu nimeni.

- divulgarea secretului profesional poate duna uneori bolnavului ntotdeauna aduce prejudicii instituiei medicale i personalului su.
-

responsabilitatea este n primul rnd moral, cu alte cuvinte de actele sale rspunde mai nti fa de ea insi. Dar exist i o reponsabilitate penal- asistenta fiind rspunztoare de actele sale cu un grad de periculozitate social mare. Astfel efectuarea din proprie iniiativ a unei perfuzii, administrarea unui medicament fr prescripie medical, daca au consecie grave pentru bolnav, antreneaz responsabilitatea penal.

- asistenta trebuie s cultive i spiritul de ordine i economie, trebuie s fie bun organizatoare.

PARTICULARITILE DE NGRIJIRE ALE BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT

54

Afeciunile glandelor endocrine au o evoluie lung majoritatea lor fiind cu caracter cronic, care se preteaz tratamentului extraspitalicesc. Spitalizarea de obicei este un episod-relativ scurt-n evoluia ing a bolii i are scopul de a stabili diagnosticul, de a institui tratamentul (pe care apoi bolnavul l va continua la domiciliu), i de a controla periodic starea bolii sau eficacitatea tratamentului. Datorit modificrilor somatice sau metabolice, bolnavii au de obicei complexe de inferioritate, cu stri depresive i obsesive. Diabetul zaharat necesit ngrijiri speciale susinute i foarte atente, care trebuie cunoscute de asistent. Internarea bolnavilor, trebuie fcut n saloane mici, linitite, unde se asigur repausul lor psihic i posibilitile de contagiune intraspitaliceasc sunt mai reduse.Se vor evita neaprat saloanele cu bolnavi de grip, cataruri sezoniere i alte infecii, capacitatea de aprare a acestor bolnavi fa de infecii fiind mai slab. Asigurarea condiiilor de mediu-temperatura salonului trebuie adaptat la natura tulburrilor, i starea subiectiv a pacientului. Se va asigura o ncpere luminoas, bine aerisit, curat cu condiii optime de odihn. Alimentaia n diabetul zaharat regimul alimentar se va stabili pe baza toleranei fa de hidraii de carbon. Dac bolnavul este obez se va evita surplusul de calorii.n caz c tolerana fa de hidraii de carbon nu acoper necesitaile minimale ale organismului, atunci se vor ridica cantitile de glucide la 200-250 gzi, imbuntind tolerana organisului cu insulin sau medicamente antidiabetice de sintez.

55

Stabilirea regimului echilibrat la bolnavii diabetici dureaz mai multe zile; ea are scopul de a asigura aportul alimentar adecvat greutii corporale, profesiunii si n msura posibilitilor-preferinelor personale. n perioada de stabilire a regimului alimentar este important ca bolnavul s consume toat cantitatea alimentelor servite si sa nu manince nimic in afara alimentelor primite. Dac bolnavul totui nu a reuit s consume toat cantitatea, asistenta va scdea cantitile de hidrai de carbon rmase din raia zilnic, pentru a nu obine date greite de toleran la glucide. Dieta restrns a bolnavilor de diabet face ca ei s se abat de la alimentaia prescris. De aceea asistenta din cnd n cnd trebuie s controleze noptiera bolnavuluifr s-l jigneasc-pentru a depista eventuali hidrai de carbon nepermisi. n diabetul insipid alimentaia va fi hiposodat. Supravegherea bolnavilor cuprinde obiective care variaz de la boal la boal, simptomatologia lor fiind diferit. Ea primete o importan deosebit n cursul strilor acute i a complicaiilor, cum sunt: coma diabetic,coma hipoglicemiant. Asistenta trebuie s recunoasc manifestrile prodromale ale acestor stri, anunnd imediat medicul si lund msurile necesare de pregtire pn la sosirea acestuia, n funcie de starea bolnavului. Explorrile unele explorri funcionale i procedee terapeutice ca proba i cura de sete n cursul diabetului insipid, proba hiperglicemiei

provocate la diabetul zaharat, cer o supraveghere deosebit de atent.

Asistenta va executa recoltrile de probe biologice.Pentru stabilirea toleranei fa de hidraii de carbon n cursul diabetului zaharat, este important ca rezultatele cantitative ale glicemiei s jung n aceeiai zi pe secie.

56

Probele legate de metabolismul glucidic i altele pot fi executate la patul bolnavului.Asistenta va avea grij s existe ntotdeauna materialele necesare pentru aceste probe i n cantitate suficient n secie. De asemenea asistenta asigur transportul bolnavilor pentru alte explorri funcionale. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR-trebuie executat sub supraveghere deosebit pentru a evita efectele secundare nedorite. Asistenta trebuie s cunoasc modul de administrare al medicamentelor substitutive care este variat: peroral, subcutanat, intramuscular, n perfuzii venoase. Ex. Administrarea insulinei ntr-un vas capilar duce la apariia hipoglicemiei, consecinele psihice ale bolilor endocrine necesit o susinut psihoterapie. Bolnavii trebuie eliberai din complexele lor de inferioritate i ajutai la alctuirea planului lor de viitor, de ncadrare n societate. Dintre complicaiile bolilor endocrine, coma diabetic prezint o importan mai mare att ca gravitate ct i ca frecven. n cursul comei diabetice, glicemia crete la valori ridicate i n urma metabolismului intermediar viciat, se acumuleaz n organism corpii cetonici, care produc o stare de autointoxicaie. Msurile generale de ngrijire privind amplasarea, patul, supravegherea sunt comune tuturor bolnavilor comatoi: bolnavul va fi izolat ntr-o rezerv pentru a nu-l expune la excitani externi, ct i pentru a nu influena n sens negativ restul bolnavilor. Tempertura camerei se menine la 18-20 0C.Patul s fie aranjat ct mai comod cu saltea din material plastic pentru a evita strngerea ei sub bolnav, dac acesta ar fi agitat sau ar prezenta convulsii. Se va avea grij ca patul s fie perfect neted, cearaful absolut curat, clcat i uscat, bine ntins; lenjeria de corp a bolnavului s nu prezinte cute sau prea aspr, care ar putea provoca escare, pielea bolnavilor comatoi fiind mai sensibil.
57

Asistenta va pregti medicamentele uzuale de urgen i aparatele de administrare a oxigenului. Se va recolta imediat urin prin cateter, determinnd pe loc zahrul, acidul acetilacetic i acetona i repetnd analizele din or n or. n vederea acestui scop cateterul va fi meninut n vezic. Concomitent se determin la laborator glicemia care se va repeta de asemenea la 2-3 ore. Pn la obinerea rezultatelor asistenta pregtete perfuzoarele, aparatele pentru spltur stomacal i clism evacuatoare, seringi i ace, insulin cristalin, soluii perfuzabile de ser fiziologic, Ringer i glucoz, soluie de clorur de potasiu, medicamente analeptice: efedrin, noradrenalin, preparate cortizonice injectabile. Bolnavul va fi bine nclzit, i se fac o clism evacuatoare i o spltur gastric, care elimin multe substane toxice din organism i de obicei opresc vrsturile. Pentru a evita colapsul vascular se va ncepe imediat rehidratarea i reminelarizarea pe cale intravenos cu ser fiziologic sau soluie Ringer. n funcie de pulsul i tensiunea arterial se dozeaz cantitile de medicamente analeptice i preparatele de cortizon n lichidul de perfuzie, dup indicaiile medicului.Administrarea insulinei se face numai pe baza datelor de laborator. Medicul-n funcie de starea bolnavului poate alege variante nenumrate ale tratamentului. De aceea asistenta nu trebuie s acioneze niciodat independent n administrarea medicamentelor, trebuie s atepte totdeauna dispoziia medicului. Bolnavul rmne sub supraveghere clinic i de laborator. Dac urina timp de 24 de ore nu mai conine corpi cetonici, se ncepe realimentarea cu o

58

diet lipsit de grsimi i cu cantiti mici, progresive, de proteine, ajungnd la regimul obinuit abia dup 3-4 zile. Datele clinice i de laborator, precum i lichidele administrate bolnavului, se consemneaz din or n or n foaia de terapie intensiv, care se ataeaz la foaia de observaie a bolnavului. Educaia sanitar. Bolnavul trebuie s prseasc spitalul cu convingerea necesitii tratamentului extraspitalicesc. Educaia sanitar primete o pondere mai important la bolnavii de diabet zaharat, care trebuie nvai asupra modului de alctuire a meniului zilnic n cadrul regimului dietetic, cantitativ i calitativ admis i la nevoie ei vor fi nvai i despre modul de administrare al injeciilor de insulin precum i de msurile de asepsie la administrarea injeciilor. n aceast munc de educaie adesea trebuie antrenat nc o persoan din familie, de preferin aceea care pregtete alimentele pentru bolnav. Educaia sanitar trebuie nsoit de exerciii practice i bolnavul poate prsi spitalul numai dup ce ne-am asigurat c el sau alt persoan din familie i-au nsusit cunotinele necesare. Datele importante trebuie s le primeasc i n scris. Regulile de igien trebuie bine cunoscute de diabetic, deoarece de respectarea sau nerespectarea lor, depinde apariia unor complicaii severe. In general se recomand: - curaenie corporal general frecvent (baie general zilnic cu ap i spun), urmat de schimbarea zilnic a lenjeriei de corp; - atenie deosebit la ingrijirea danturii; - perfecta igien a organelor genitale. Adeseori infeciile genitale pot reprezenta punctul de plecare al unor infecii cu germeni rezisteni (pielonefrite, pielite); atenie deosebit persoanelor obeze, unde igiena organelor genitale, dar i cea general, este mai greu de intretinut;
59

- problema cea mai important este igiena membrelor inferioare, mai ales in cazul apariiei arteritei diabetice. Primul obiectiv este echilibrarea diabeticului. Renunarea la fumat este obligatorie. Se recomand: evitarea ncalmintei strmte, a jartierelor, a ciorapilor cu elastic. Se vor evita pozitia picior peste picior, loviturile la picioare, iar tiatul unghiilor va fi corect fcut n anumite cazuri se recomand crema pentru calciele prea aspre. Nu se vor tia niciodat btturile de ctre bolnav i va fi sftuit s-i tina picioarele departe de soba sau de alte surse de caldura, in pat este necesara schimbarea frecventa a pozitiei. Micozele interdigitale vor fi tratate de specialistul dermatolog, in schimb bolnavul isi va spala zilnic, cu apa si sapun, picioarele, le va usca cu un prosop moale, si aceasta numai prin presare, nu prin frecare. Dupa terminarea operatiei, isi va pudra cu talc picioarele, in caz de transpiratie. Tratamentul aseptic al excoriatiilor si plagilor, chiar cand par neinsemnate, este obligatoriu. Gangrena reprezinta o problema majora. Trebuie neaparat evitata evolutia catre gangrena umeda (suprainfectata). In aceasta situatie se folosesc pansamente cu alcool si la nevoie detasarea zonelor superficiale sub supraveghere medicala. Tratamentul gangrenei umede este de domeniul exclusiv al specialistului.

EXPLORAREA FUNCIONAL A PANCREASULUI ENDOCRIN Dup efectuarea examenului cinic medicul va prescrie ce examene paraclinice trebuie s se efectueze n vederea precizrii diagnosticului.

60

n vederea efecturii examenelor de laborator asistenta va anuna bolnavul, l va pregti psihic i fizic l va informa asupra necesitii lor. Determinarea glucozei n snge. Se recolteaz dimineaa pe nemncate 1-2 ml snge prin puncie venoas pe fluorur de sodiu, sau cu o micropipet de 0,1 ml, prin neparea pulpei degetului sau a lobului urechii i se trimite la laborator. Valorile normale de glicemie sunt de 0,80-1 g litru de snge. Valorile care depesc la determinri repetate 1,35 gl la 1000 ml snge, ridic bnuiala diabetului. Determinarea glucozei n urin. Urina n condiii normale, nu conine glucoz, fiind reinut n snge de pragul renal. Glucoza apare n urin numai dac nivelul ei n snge se ridic peste normal pn n jurul valorii de 180 mg la 100 ml. Determinarea calitativ a glucozei n urin se face cu reactivul Fehling sau Neylander. Determinarea cantitativ a ei se face prin polarimetrie. Urina, nainte de a fi introdus n polarimetru, se trateaz cu reactivul Courtonne (acetat de plumb) care precipit toate substanele azotate, optic active, dup care se filtreaz de mai multe ori (pentru a nu falsifica rezultatul determinrii glucozei). Determinarea corpilor cetonici n urin; se efectueaz n toate cazurile de glicozurie. Proba Legal-Inbert se folosete pentru determinarea acetonei. Proba Gerhard se folosete pentru evidenierea acidului acetil acetic. Determinarea rezervei alcaline, n cursul diabeului zaharat, are scopul de a stabili cantitatea de ioni alcalini existeni n snge pentru neutralizarea acizilor formai n organism. Determinarea se face dup metoda Van Slyke.

61

Cu o or nainte de efectuarea probei bonavul va rmne n repaus, apoi, i se vor recolta 10 ml de snge, prin veno-puncie fr staz, pe 0,5 g oxalat de potasiu fin pulverizat. Se agit uor i se pune ntr-un tub de centrifug cu care se trimite la laborator. Proba hiperglicemiei provocate.Prin aceast metod pot fi depistate cazuri latente de diabet, cu valori normale de glicemie. Proba poate fi fcut prin administrarea glucozei per os sau intravenos. Pentru determinarea hiperglicemiei provocate prin administrarea glucozei per os, bolnavul ingereaz dimineaa pe nemncate 1 g glucoz Kilocorp, dizolvat n ap sau ceai. nainte de administrarea glucozei , bolnavul evacueaz vezica urinar. n aceli timp se recolteaz snge pentru dozarea glicemiei. Se repet recoltarea la 30, 60, 90, 120 i 180 minute dup administrarea glucozei. n acest timp bolnavul st n repaus la pat, fr s ingere alimente sau lichide. La fiecare recoltare de snge bolnavul va urina pentru determinarea cantitativ a glicozuriei. La indivizii cu metabolism glucidic normal, n scurt timp dup ingerarea glucozei, apare o net urcare a glicemiei, atingnd valorile maxime ntr-o or. Aceast hipreglicemie, numit alimentar, nu depete 150180 mg. Dup dou ore glicemia revine la nivelul iniial, datorit stimulrii secreiei insulare. Cantitatea de insulin se produce ns n exces, din care motiv, la trei ore dup ingerarea glucozei, glicemia scade sub valorile iniiale. Valorile sale vor fi cu att mai sczute, cu ct aparatul insular al individului funcioneaz mai bine. Hipoglicemia posthiperglicemic este normalizat prin intervenia adrenalinei.Pe toat durata probei, zahrul nu apare n urin. La diabetici valorile iniiale de glicemie, dup ingerarea de glucoz se ridic la valori mult mai nalte , care continu s se urce i dup dou ore.
62

Revenirea la nivelul iniial se face cu mare ntrziere iar glucoza apare i n urin. Testul toleranei la glucoz sensibilizat prin cortizon, depisteaz precoce diabetul latent. Tehnica. Seara la orele 22 bolnavul primete per os 50 mg de cortizon acetat. Peste 8 ore, dimineaa, se repet aceeiai doz. Bolnavul rmne nemncat. Peste dou ore primete 100 g glucoz dizolvat n 250 g de ceai, dup care se fac recoltrile de snge ca i pentu proba hiperglicemiei provocate. Tehnic se consider pozitiv dac, la dou ore dup ingerarea glucozei, valoarea glicemiei depete 140 mg 100 ml snge venos. Testul de ncrcare cu Tolbutamid exploreaz capacitatea esutului insular de a secreta insulina, precum i promtitudinea rspunsului fa de stimulul medicamentos. Tehnica. Dimineaa pe stomacul gol se dozeaz glicemia bolnavului, apoi se administreaz pe cale intravenoas 1 g de Tolbutamid sub forma unei soluii 5 %. Durata injeciei este de 3 minute. Dup 20-30 minute se dozeaz din nou glicemia. Tolbutamidul scade glicemia. Dac la 20 de minute dup administrarea lui glicemia depete 80 % din valoarea iniial i la 30 minute 77% acestei valori , dup toate probabilitile, este voba de un diabet latent. Determinarea toleranei fa de hidraii de carbon.Aceast porb se folosete pentru stabilirea regimului dietetic al bolnavilor de diabet. Tehnica. Se administreaz bolnavului o diet mixt, cu un coninut de 150-200 g hidrai de carbon, asigurnd cu alte principii alimentare restul necseitilor calorice. Bolnavul nu va mnca nimic n plus fa de acest regim, n schimb alimentele cuprinse n raia zilnic de prob trebuie s le
63

consume n ntregime.ncepnd din dimineaa probei, se recolteaz timp de 24 de ore urina bolnavului n trei fraciuni separate la cte 8 ore. Se determin cantitatea fiecrei fraciuni i apoi cte o mostr de 50100 ml din fiecare se trimite la laborator pentru determinarea cantitativ a glucozei eliminate. Pe fiecare mostr se va indica cantitatea total din care a fost luat. Determinarea zahrului n urin se face cu ajutorul polarimetrului. Cantitatea exprimat n grame la % se nmulete cu cantitatea total a fraciunii respective, obtinnd astfel cantitatea de zahr eliminat ntr-o fraciune. Prin adunarea cifrelor obinute la trei fraciuni se afl cantitatea de zahr eliminat prin urin din cele 150-200 g de hidrai de carbon ingerai. Diferena ntre ele constituie gradul de toleran fa de hidraii de carbon. Determinarea sensibilitii fa de insulin. Cantitatea de glucoz care dispare n urin sub influena unei uniti de insulin poart numele de echivalent insulin-glucoz. Tehnica. Se determin tolerana bolnavului la hidraii de carbon i apoi, prin doze progresive de insulin, se ncearc ridicara toleranei pn la dispariia zahrului din urin. La bolnavii cu regimul i doza de insulin instituite, ntreruperea insulinei pentru 24 de ore i determinarea toleranei fa de hidraii de carbon n aceast zi, permite controlul regimului dietetic pe care bolnavul l primete. Echivalentul insulino-glucoz este de 2-10. La indivizi insulino-rezisteni el scade sub 1.

8. CONCLUZII
Diabetul zaharat este o boal metabolic, deseori ereditar deocamdat nevindecabil, cu evoluie cronic i stadial i se caracterizez mai ales prin faptul c la un anumit moment n evoluia sa, din cauza scderii cantitii sau

64

calitii insulinei secretate de pancreas, crete glicemia, poate aprea glicozuria i dac nu se trateaz corespunztor boala antreneaz multe perturbri ale organismului, pn la apariia comei diabetice, care netratat duce la moarte. n general diabetul zaharat se poate ngriji cu succes. Aceasta se obine prin msuri dietetice i terapeutice permanente care trebuie cunoscute i conduse n mod activ de pacient, medicul rmnnd un sftuitor preios dar numai pentru momentele de rscruce. Persoana care are un diabet zaharat bine tratat practic nu se deosebete de nediabeticul sntos, putnd sa-i ndeplineasc la fel de bine rolurile sociale.Pentru aceasta pacientul trebuie s neleag c cea mai important component a tratamentului diabetului zaharat este respectarea zi de zi a regimului alimentar prescris de medic, altfel el se expune cu bun tiin unei complicaii foarte grave, consecine automate i tardive ale maladiei metabolice decompensate un timp ndelungat. Orice medicament antidiabetic nu are nici o valoare fr respectarea regimului alimentar indicat. De asemeni un rol important n evoluia diabetului zaharat l are igiena personal i evitarea traumei psihice. O dietoterapie raional condus poate s previn nsi apariia diabetului ereditar, n familiile de diabetici. Se considr c un diabetic se trateaz bine, atunci cnd, pe lng o stare general bun are o glicemie pe nemncate ntre 120-130 mg %, o glicemie n orice moment al zilei care s nu depeasc 160 mg %, nu are glicozurie i cetonurie i are o greutate corporal apropiat de cea ideal.

65

9.

BIBLIOGRAFIE

1. Radu Pieptea- Diabetul zaharat n clinica medical, anul 1989; 2. Iulian Mincu- Manual de dietetic pentru cadre medii, anul 1973;

3.Corneliu Borundel- Manual de medicina interna, anul 1996;

66

67