Atitudinea medicului de familie in fata pacientului agitat sau cu tulburari de comportament

n urm cu ceva timp, o tire cutremuratoare a fost transmis pe posturile de televiziune. Un medic de familie dintr-o localitate din judetul Timi a fost ucis de fratele unei paciente. Vestea cuprindea i mobilul crimei (refuzul medicului de a elibera o reet unei paciente), dar nu cuprindea absolut deloc motivaia plauzibil a acestuia transmis destul de frecvent n mass-media din zilele respective, i anume incertitudinea legislativ privind listele de medicamente compensate din acea zi. Lsnd la o parte aspectul juridic, n comunitatea medicilor de familie i nu numai s-a declanat un val de indignare materializat prin proteste vehemente pe diverse canale accesibile, care au avut la baza att necesitatea manifestrii solidaritii cu familia colegului ucis, dar i lansarea unui semnal privind incitarea la violen mpotriva corpului medical manifestat n presa scris i audio. n fiecare zi, n cabinetul unui medic de familie intr un pacient care ntr-un fel sau altul seamn comportamental cu agresorul colegului nostru. ntr-un fel sau altul, care ine mai mult de autoritatea noastr, reuim s tamponam evenimentul astfel nct deznodamantul nu seamn cu cel relatat mai sus. Astfel, oricare medic de familie este o potenial victim n fiecare zi de lucru n cabinet. Serviciile noastre sunt solicitate de persoane care prezint tulburari de comportament sau personalitate, afeciuni psihice sau alte afeciuni organice ce sunt nsoite de manifestri psihice. Comportamentul nostru n faa unor astfel de situaii depinde foarte mult de pregtirea profesional, de capacitatea de a recunoate devreme astfel de tendine, dar i modul personal n care reuim s neutralizm conflictul. n acest caz, o pondere foarte mare o are balana pozitiv dintre personalitatea medicului i cea a pacientului, balana care este inclinat de respectul i notorietatea de care se bucur medicul n mediul respectiv.

Toate aceste aspecte se cultiv din timp. Un medic a servit total intereselor pacientului n scopul atragerii pacienilor n lista proprie nu atrage respect din partea comunitii respective i este doar un instrument de satisfacere a acestora. Pe de alt parte, un medic care i cultiv cunotinele medicale n comunitate i care imbin interesul medical cu aspecte social-educative ale familiei, comunitii sau administraiei va deveni curnd un om respectat capabil s poat refuz n mod argumentat cereri nejustificate medical sau legal. Neavnd pretenia n a oferi o schema universal valabil de comportament, ncercam n cele ce urmeaz s aducem la zi cele mai potrivite atitudini de urmat n situaii critice pentru a proteja att interesul pacientului, dar i viaa medicului.

Comunicarea medic-pacient De multe ori, suntem asaltai de un numr foarte mare de persoane care doresc o rezolvare ct mai rapid, astfel nct timpul acordat consultului este redus n defavoarea comunicrii. O consultaie obinuit parcurge pasii obisnuiti de la anamneza la recomandari. Toate etapele acesteia necesita pasi obligatorii foarte importanti pentru noi si pacient, dar exasperanti pentru cei din asteptare. In fata unei astfel de situatii suntem tentati sa sacrificam din timpul acordat comunicarii concluziilor examenului medical, ne marginim in a scrie o reteta sau un bilet de trimitere si eventual cateva recomandari. Nimic mai eficient in a dezvolta o insatisfactie a pacientului si a transforma relatia medic-pacient intr-o situatie tensionata.

Probleme deosebite nu dezvolta o relatie cu un pacient educat, intelegator, avand si un psihic echilibrat. Provocarea vine din partea pacientilor cu tulburari de personalitate traduse prin comportamente agresive inhibate sau manifestate in cabinetul medical.

In general, cercetarile identifica mai multe tipuri de violenta:

a) violenta fizica (este nucleul dur al violentei in care sunt incluse: omorurile, tentativele de omor, violurile, loviturile voluntare grave, furturile, talhariile); b) violenta economica (se refera la distrugeri si degradari de bunuri); c) violenta morala sau simbolica (determinata de modurile de exercitare a autoritatii, de dominatie).

Diversele tipologii ale violentei aduc in discutie faptul ca exista grade diferite de violenta. Nu putem pune pe acelasi plan o crima, un viol, o talharie cu o violenta verbala. Violentele delimitate de Codul Penal constituie doar un nivel al violentei. La un alt nivel se situeaza ceea ce francezii au numit les incivilits, in care sunt incluse o serie de fapte ce aduc atingere persoanei si care tin de incalcarea bunelor maniere si a modului de viata in societate (cuvinte jignitoare, umiliri, cersetoria etc.).

Exista trei teorii explicative ale comportamentului agresiv: - agresivitatea este inascuta, pozitie sustinuta de autori precum Sigmund Freud si Konard Lorenz. In viziunea lui Freud, oamenii se nasc cu instinctul de a agresa si de a fi violenti; - agresivitatea e un raspuns la frustrare. Cei care sustin aceasta afirmatie pleaca de la convingerea ca agresivitatea este determinata de conditiile externe. Cea mai populara si cea mai cunoscuta este teoria frustrare-agresiune formulata de J. Dollard. Teoria lui Dollard a fost supusa ulterior unor revizii; - agresivitatea este un comportament social invatat. Aceasta pozitie este legata, in special, de numele lui A. Bandura, care formuleaza teoria invatarii sociale a agresivitatii. Conform acestei teorii, comportamentul agresiv se invata prin mai multe modalitati: direct prin recompensarea sau pedepsirea unor comportamente; prin observarea unor modele de conduita ale altora, mai ales ale adultilor.

In practica de zi cu zi avem de a face cu doua tipuri de pacienti: pacientul bolnav psihic cunoscut care decompenseaza manifestand un comportament violent si pacientul catalogat ca sanatos psihic, necunoscut cu antecedente psihiatrice si care dezvolta comportamente agresive, plauzibile a se transforma in tragedii.

In joc, violenta

In ceea ce priveste bolnavul psihic, nu intotdeauna acesta se manifesta cu violenta (D. Prelipceanu) .La cei la care violenta reprezinta principala manifestare ce determina prezentarea la medic trebuie sa ne intrebam care este cauza comportamentului violent. Bolnavii psihici devin violenti atunci cand sunt ajutati de societate prin variate mijloace: stigmatizare si rele tratamente, rejectare - provocare de cei din anturajul imediat, neglijare terapeutica, abandon si marginalizare sociala cu alunecarea in medii subculturale deviante, in care violenta este frecventa. Daca la cele mentionate mai sus se asociaza si consumul de alcool, se creeaza toate conditiile necesare.

De aici rezida importanta prevenirii rejectarii bolnavului psihic de societate si mai ales de corpul medical, stigmatizarea acestuia nefacand altceva decat sa agraveze starea prezenta si sa induca in randul familiei dezamagire si revolta. Nu trebuie ignorati si factorii socio-economici sau cei biologici. Din factorii socio-economici, citam discriminarea, alienarea sociala, inechitatea sociala generatoare de frustrari care ii fac pe cei ce se simt dezavantajati sa devina ostili si apoi, in situatii date violenti, saracia si imposibilitatea de a dobandi nivelul material minimal, sciziunea maritala, somajul. Evident ca toate conditiile economice si sociale enuntate se rasfrang in cele de crestere si educare a copiilor. Din acestea, cele mai implicate in aparitia violentei sunt abuzul fizic al copilului, violenta intrafamiliala, prezenta tulburarilor psihice majore in familie, abuzul de substante psiho-active. O cauza generala cu impact masiv in randul adolescentilor este televiziunea, care promoveaza programe

impregnate de comportamente si situatii violente, programe muzicale ce stimuleaza prin imitatie antisocialitatea si violenta. Din factorii biologici dovediti, se retin nivelul scazut al hormonului stimulator al glandei corticosuprarenale al serotoninei si nivelul crescut al testosteronului liber in lichidul cefalorahidian, care pot fi asociati separat sau laolalta cu manifestari episodice de violenta. Studiile care au incercat sa lamureasca relatia dintre delictualitatea criminala si factorul genetic au aratat in principal un posibil rol al anomaliilor cromozomilor sexuali.

In ceea ce priveste entitatile (bolile/tulburarile) psihiatrice cel mai frecvent asociate cu violenta, acestea trebuie considerate ca diagnostice de risc si nu obligatorii generatoare de violenta. Asa cum spune Geberth (1997), nu toti cei diagnosticati cu tulburare antisociala de personalitate comit crime (delicte) si nu toti criminalii sufera de tulburare antisociala de personalitate. Cel mai frecvent intalnita tulburare psihica in populatia de delincventi referiti expertizei psihiatrice judiciare este tulburarea antisociala de personalitate. Alte tulburari de personalitate care se pot insoti episodic de acte violente sunt: tulburarea exploziva intermitenta, tulburarea de tip borderline, tulburarea de comportament. Afectiuni psihiatrice psihotice intalnite in practica judiciara sau care predispun la acte violente fara consecinte medico-legale sunt schizofrenia, episoadele maniacale.

Alcoolismul insoteste sau constituie cauza primara a 50-75% din delictele prezentate expertizei psihiatrice judiciare, actionand prin efectul de dezinhibare si exteriorizare ale comportamentului violent caruia ii augmenteaza caracterul vatamator. Greenland (1980) a studiat tipologia faptelor antisociale, incadrand violenta psihopatologica in urmatoarele:

1) Tipul antisocial cronic - sunt barbati habitual agresivi, alcoolismul insotind totdeauna violenta lor care sugereaza o dezadaptare cronica;

2) Tipul episodic psihotic - violenta este in mod obisnuit asociata cu un episod acut psihotic (delirant si/sau cu pierderea contactului cu realitatea). Fapta este precedata frecvent de o acumulare de conflicte si tensiuni emotionale insuportabile care se descarca o data cu aceasta; 3) Violenta episodica/situationala - apare in psihoza bipolara de tip I, sindroame organice cerebrale, alcoolism episodic si in context situational; 4) Suicidul extins - persoane care comit homicidul din motive altruiste (asa-numitul suicid altruist). Problema cea mai spinoasa a medicului de familie o constituie interventia in cazurile pacientilor care au comis acte antisociale sau sunt pe cale de a le comite. Este vorba de tratamentul post-factum (profilaxia secundara a evitarii recidivei actelor antisociale), respectiv de tratament in faza predelictuala (profilaxie primara de evitare a producerii unui act anti-social).

In practica de zi cu zi ne intalnim cu pacienti care sunt confirmati de medicul psihiatru cu o anumita boala psihica care predispune la violenta. In fata acestor persoane, medicul de familie trebuie sa foloseasca toate mijloacele avute la indemana pentru a controla tratamentul cronic al acestora (discutii individuale si cu familia), iar in cazul aparitiei situatiilor conflictuale sa reuseasca gestionarea acestora in scopul evitarii autovatamarii sau a vatamarii celorlalte persoane cu care vine in contact. Pentru realizarea unui asemenea demers, este necesar a implica si alti participanti precum autoritatile locale sau organismele de politie. In acest sens, medicul de familie poate solicita internarea unei persoane violente intr- un spital de psihiatrie, urmand ca medicul psihiatru sa decida instaurarea tratamentului specific in conditii speciale. In acest sens avem la indemana Legea 487/2002, Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice, publicata in M.O. partea I nr. 589/08.08.2002.

Sectiunea 2 - Internarea nevoluntara

Art. 44 - Procedura de internare nevoluntara se aplica numai dupa ce toate incercarile de internare voluntara au fost epuizate. Art. 45 - O persoana poate fi internata prin procedura de internare nevoluntara numai daca un medic psihiatru abilitat hotaraste ca persoana sufera de o tulburare psihica si considera: a) din cauza acestei tulburari psihice, exista pericolul iminent de vatamare pentru sine sau pentru alte persoane; b) in cazul unei persoane suferind de o tulburare psihica grava si a carei judecata este afectata, neinternarea ar putea antrena o grava deteriorare a starii sale sau ar impiedica sa i se acorde tratamentul adecvat. Art. 46 - Internarea nevoluntara se realizeaza numai in spitale de psihiatrie care au conditii adecvate pentru ingrijiri de specialitatein conditii specifice. Art. 47 - (1) Solicitarea internarii nevoluntarea unei persoane se realizeaza de: a) medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are in ingrijire aceasta persoana; b) familia persoanei; c) reprezentantii serviciilor abilitate ale administratiei publice locale; d) reprezentantii politiei, jandarmeriei, parchetului sau ai pompierilor. (2) Motivele solicitarii internarii nevoluntare se certifica sub semnatura de persoanele mentionate la alin. (1), cu specificarea propriilor date de identitate, descrierea circumstantelor care au condus la solicitarea de internare nevoluntara, a datelor de identitate ale persoanei in cauza si a antecedentelor medicale cunoscute. In acest sens, prezentam trei situatii cu care ne confruntam frecvent in practica: 1. Pacient cunoscut cu afectiune psihica care predispune la violenta si care prezinta comportament violent in urma consumului de alcool. Familia solicita internarea intr-o sectie de psihiatrie, pacientul prezentand pericol social, deoarece ameninta incendierea locuintei sau vatamarea corporala a membrilor acesteia. Atitudinea medicului de familie trebuie sa fie: solicitare internare nevoluntare a familiei catre MF cu motivare scrisa, solicitarea MF de internare si trimiterea pacientului la unitatea de psihiatrie. Se poate solicita transport specializat.

2. Pacient necunoscut cu o afectiune psihica, dar care pe un fond conflictual dezvolta o tulburare de personalitate manifestata prin agresiune asupra membrilor familiei sau cunoscutilor. Atitudinea medicului de familie trebuie sa fie: solicitare internare nevoluntare a MF cu motivare scrisa sau bilet de trimitere consult de specialitate. 3. Membru al unei familii care are in componenta un bolnav somatic cronic semnaleaza modificari de comportament care pot deveni periculoase pentru el insusi sau pentru membrii familiei. Se trimite pacientul la un consult de specialitate.