Universitatea de Vest Vasile Goldis , Arad

RUBEOLA

Student: Chefalan ( Lupu ) Anghelusa

Coor donat or Sti i nti fi c :
2

MOTTO:
Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa, sa-si mentina sau recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur. Conceptul de ingrijire al Virginiei Henderson

PLANUL LUCRARII Capitolul I

Procesul infectios viral

6 25
Istoric E p i d e mi o l o g i e Patogenie A n a t o mo p a t o l o g i e Tabloul clinic Evolutie F o r me c l i n i c e C o mp l i c a t i i Rubeola congenitala Diagnostic Prognostic T r a t a me n t Profilaxie

Capitolul II Rubeola

Capitolul III
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu rubeola
R o l u l a s i s t e n t e i me d i c a l e i n a s i g u r a r e a conditiilor de spitalizare diagnosticului t r a t a me n t u l u i R o l u l a s i s t e n t e i me d i c a l e i n s t a b i l i r e a R o l u l a s i s t e n t e i me d i c a l e i n a p l i c a r e a

40

R o l u l a s i s t e n t e i me d i c a l e i n p r o f i l a x i a s i c o mb a t e r e a b o l i i

Aplicatii practice pe cazuri clinice Bibliografie

118 151

Rubeola, afectiune infecto-contagioasa de natura virala a

fost descoperita pentru denumita Rotheln. prima oara de medicii germani si Studiul unor epidemii aparute in ultimii 10 15 ani in anumite regiuni (Australia, SUA, Anglia) au pus in evidenta anumite caractere: morbiditate mare, cu incidenta crescuta la adultii tineri si totodata aparitia de numeroase anomalii congenitale, mai ales la copiii nascuti in momentul culminant al epidemiei. Aceste particularitati, considerate generic ca modificari ale geniului epidemic, sunt datorate stabilirii unor legaturi noi intre virulenta agentului patogen, care capata alte proprietati si reactiunile modificate ale unei populatii care cuprinde la un moment dat un numar mare de adulti tineri receptivi la infectie. Anomaliile cele mai des intalnite dupa rubeola materna au fost cataracta centrala uni sau bilaterala, defecte cardiace, surdo-mutitate si microcefalie. Studiind incidenta defectelor in raport cu luna de sarcina in care a avut loc imbolnavirea, autorii au ajuns la concluzia ca anomaliile congenitale sunt cu atat mai frecvente cu cat rubeola materna s-a produs mai aproape de inceputul sarcinii. Astfel, copiii mamelor bolnave in utlimile 6 luni ale sarcinii, au prezentat defecte congenitale in 60% din cazuri, in timp ce pentru primele 3 luni de graviditate, procentajul s-a ridicat pana la 100%. In unele statistici, autorii arata ca pentru primul trimestru al sarcinii, incidenta anomaliilor a fost de 95% cand rubeola a aparut in primele 2 luni si de 50% din cazuri cand a aparut in a 3 luna a graviditatii. Extinzand studiile si asupra altor viroze aparute la gravide (rujeola, parotidita epidemica, varicela, zona zoster) s-a constatat si aici o incidenta marita a defectelor congenitale (44,5%). Totusi sunt autori care in epidemii intinse (22 000 cazuri) obtin rezultate opuse, atragand atentia asupra necesitatii de a se continua pe baze statistice largite studiul rolului rubeolei materne si al altor viroze in producerea defectelor congenitale ale copilului; tot ei se ridica impotriva indicatiei absolute a avortului profilactic, stabilita de autorii australieni si americani (Fox, Bortin Glanzmann).

CAPITOLUL I
PROCESUL INFECTIOS VIRAL

Virusologia, una dintre cele mai importante ramuri interdisciplinare ale biologiei si ale medicinei in special, s-a afirmat intre 1892-1912. Conceptul de virus a fost rodul unor dispute stiintifice care s-au prelungit pana in perioada contemporana, cand s-a ajuns la concluzia ca virusul alaturi de bacterii, reprezinta agenti patogeni, cauzatori ai unor afectiuni infecto-contagioase, mai mult sau mai putin severe influentate de factori variati ce vor fi prezentati pe parcursul acestei lucrari. Fenomenele morbide induse de virusuri pot implica mari pierderi materiale si umane (numeroase zile de incapacitate de munca, uneori pensionari sau chiar decese, precum si reduceri ale veniturilor familiilor bolnavilor, suferinte asociate, etc.). Ele reprezinta o forma particulara a influentelor negative generale pe care le are orice afectare serioasa a starii de sanatate a populatiei si mediului asupra dezvoltarii colectivitatii (asupra productivitatii, nivelului economic, calitatii vietii, etc.). Interesele generale ale colectivitatilor cer un control continuu si riguros al starii de sanatate a populatiei si mediului, valorificarea indispensabila si optima a datelor epidemiologice in general, a celor virale in particular, pentru organizarea adecvata a programelor de prevenire si combatere a fenomenelor morbide manifestate asupra mesei receptive. Procesul epidemiologic consta in ansamblul fenomenelor biologice din masa populatiei si din mediul local (natural si social) implicate in determinismul si dinamica unor procese morbide de masa, ducand la alterari caractersitice ale starii de sanatate si la perturbari ale vietii economice si sociale ale unei colectievitati. In evolutia fenomenelor de masa intervin factori indispensabili (determinanti) si altii mai mult sau mai putin importanti in specificarea formei concrete de manifestare a procesului epidemiologic (factori favorizanti defavorizanti).

1. Factorii determinati, participa la generarea, transferul si recptionarea unor factori tipici de agresiune (agenti patogeni virali), esentiali in producerea bolii. Ei sunt verigi ale unui lant epidemiologic gratie caruia se efectueaza propagarea virozelor (prin transmiterea de la un bolnav spre o alta persoana care, in anumite conditii, dupa contaminare, poate manifesta boala). Donatorul rezervorul de virus este sursa de infectie, ne referim la un organism bolnav sau purtator aparent sanatos de virus ce contine, multiplica si elimina printr-o anumita poarta de iesire agent patogen, difuzandu-l. Intermediarul mediatorul este calea de transmitere prin mediul exterior (intre sursa de infectie si viitorul bolnav) prin contact direct sau mediat (de suporturi inerte sau vii vehiculi de transmitere). Aeceptorul receptorul de virus este noua gazda in curs de imbolnavire (invadata de virus printr-o poarta de intrare)

Verigile lantului epidemiologic sunt

Sursa de infectie

Calea de transmitere

Masa receptiva

Vechea gazda donatoare de virus directa mediata de vehiculi de tranmitere

Noua gazda acceptoare de virus

10

Imbolnavirea are loc doar daca acceptorul nu are o rezistenta naturala sau dobandita (printr-o trecere anterioara prin boala), deci doar daca este susceptibil, receptiv.

2. Factorii favorizanti defavorizanti, reprezentati de diversi factori fizici (cosmici, climatici si geografici), chimici, biologici (flora, fauna etc) economici si sociali. Acestia pot fi grupati in nivele referitoare la individ, la popu-latie, la cadrul natural si social de viata; ei intra in diverse relatii (de sinergism, antagonism si se grupaza in diverse structuri caracteristice nivelelor). Implicatiile diversilor factori asupra procesului epidemiologic pot fi clasificate numai prin largi si detaliate anchete. Intensitatea, amploarea si gravitatea proceselui epidemiologic depind de o serie de caracteristici ale virusului si ale verigilor lantului epidemiologic, modulate de interventiile celorlalti factori favorizanti sau defavorizanti. In functie de intensitatea, extensia si gravitatea procesului epidemiologic pentru a distinge modificari ale starii de sanatate a colectivitatii, cu evolutii mai mult sau mai putin severe, datorita unor fenomene morbide de masa specifice. Epidemiile sunt caracterizate de imbolnaviri frecvente, dense, care afecteaza o parte importanta a colectivitatii. Se intalnesc adesea evolutii mai severe si intervin perturbari importante in viata economica si sociala a colectivitatii. Forma extrema datorata contactelor interumane este pandemia ce afecteaza tari si continente, cuprinzand o mare parte din populatie, inregistrandu-se cazuri de o severitate deosebita, mari perturbari socio-economice, etc.

11

Endemiile apar cand masele receptive sunt mai mici, din cauza imunizarilor naturale a trecerii prin boala sau a celor artificiale prin vaccinare. Frecventa, densitatea si severitatea imbolnavirilor sunt mai mici, iar cazurile in aceasta situatie nu sunt prea distantate in timp si spatiu. Cazurile sporadice apar pentru mese receptive mici. Imbolnavirile sunt foarte rare, fara legatura aparente intre ele. Starea de eradicare a bolii apare cand prin vaccinari sistematice sau boala naturala toate persoanele sunt imunizate, deci infectia nu se mai poate propaga. Bolile de import sunt cele ce apar pentru o forma data intr-un teritoriu. Ele pot genera epidemii severe si crea adevarate probleme de sanatate.

Trebuie precizat ca scoala romaneasca de virusologie considera virusurile drept cea mai simpla materie inzestrata cu viata. Cert este ca viru-sologia s-a dovedit a fi o ramura a stiintei medico-biologice capabila sa descifreze prin metode experimentale specifice, noi secrete ale vietii, sa identifice noi fenomene, unele de prim ordin pentru sanatatea omului, animalelor si plantelor. Contributiile stiintifice romanesti in domeniu debuteaza odata cu cercetarile lui Victor Babes asupra rabiei (1883), care a putut dovedi concomitent cu italienii Vestea si Zagari, ca virusul rabic progreseaza pe calea nervilor. Un stralucit elev al lui Victor Babes, Constantin Levaditi, de care se leaga primele notiuni despre transmiterea poliomielitei. Stefan S.
12

Nicolau (1896-1967) elev si colaborator al lui Levaditi s-a impus prin cercetarile din domeniul neuroinfectiilor virale, turbare, herpes, gripa. Este de retinut ca prima catedra de virusologie din lume a fost creata de Stefan S. Nicolau la Facultatea de medicina din Bucuresti (1941) iar Institutul de Inframicrobiologie infiintat in 1949, astazi denumit Institutul de Virusologie Stefan S. Nicolau, este cronologic al doilea institut de profil pe plan mondial.

13

CAPITOLUL II
RUBEOLA

25

Rubeola este o boala infectioasa si contagioasa, produsa de virusul rubeolic, caracterizata clinic pri febra moderata ,exantem maculopapulos si poliadenopatie. ISTORIC Rubeola a fost descrisa sub denumirea de ROTHELN de medicii germani, iar in 1881 a fost recunoscuta ca o entitate nosologica separata (GERMAN MEASLES RUBELLA). Rubeola a capatat o mare importanta, dupa ce in 1941 Gregg a observat malformatii congenitale oculare la copiii nascuti din mame, care suferisera de rubeola in timpul sarcinii. Rolul teratogen al rubeolei materne a fost apoi confirmat de numeroase observatii, rubeola congenitala ducand la dezvoltarea profilaxiei specifice (vaccinul rubeolic). EPIDEMIOLOGIE Virusul rubeolic, izolat in 1962-1963, este un virus ARN, din familia Togaviridae,genul Rubivirus. Proprietatile virusului rubeolic. Particulele de virus rubeolic au o forma sferica cu un diametru de 50-70mm.Este un virus cu ARN.Exista unsingur tip antigenic .Se cultiva pe culturi celulare .Supravietuire in mediul extern este scazuta ,rezista citeva ore in picaturi nucleosoli in conditii de umiditate relativa si este rezistent la frig .Este inactivat de dezinfectante ,solventi lipidici ,formol ,ultraviolete,caldura,pH scazut si este inhibat de amantandina.

RASPANDIRE Rubeola este o boala cu raspandire universala, care apare sporadic sau in epidemii. Epidemiile nu pot fi insa sesizate in deplinatatea lor, din cauza numeroaselor forme atipice, fara eruptie, care apar concomitent. Epidemiile mai mari survin la intervale de 6-9 luni. Una din cele mai mari epidemii a izbucnit in S.U.A. in 1964, cuprinzand aproximativ 12500000

26

persoane, si avand drept consecinta nasterea a 20000 copii cu defecte congenitale (din gravidele care au facut rubeola). MORBIDITATEA Rubeola nefiind o boala declarabila nu se cunoaste cu exactitate morbiditatea. Pe de alta parte, o proportie insemnata de cazuri (30-50%) evolueaza cu infectii subclinice. Din diverse studii, rezulta ca 90% dintre persoanele adulte au facut rubeola. Copiii incep sa fie afectati dupa varsta de 6 luni cand se pierde imunitatea transplacentara. In urma cu doi ani s-a inceput programul de vaccinare la toti copii nou nascuti.Vacinarea se face cu un trivaccin pentru rubeola,rujeola si oreion . Consecinta va fi scaderea morbiditatii la Rubeola si prevenirea Sindromului Rubeolic Congenital ,care se manifesta prin malformatii congenitale,la organe ca ochii, inima,prin faptul ca fatul face Rubeola intrauterin . In cazul Sindromului Rubeolic Congenital ,in programul national, este prevazuta administrarea vaccinului la fete de la 14 anii din clasa a 8 a. Toate femeile de virsta fertila intre 16 si 45 ani care doresc sa aiba copii si n-si cunosc bolile copilariei ,li se recomanda un test specific de depistare a trecerii prin infectia rubeolica (prezenta Ig.G antirubeolice ). Incazul in care testul este negativ se va efectua ovacinare antirubeolica ,cu recomandarea sa nu ramina insarcinata in primele tri luni de la vaccinare. Rubeola a devenit o problema de mare importanta pentru sanatatea publica prin sindromul rubeolic congenital (SRC)care apare la copii nascuti din mame care au trecut prin infectie in timpul graviditatii. Rubeola aparuta pe timpul sarcini poate sa duca la moarete fetala ,avort spontan ,nastere prematura,si un numar impresionant de malformatii congenitale . Infecta congenitala cu virusul rubeolic poate afecta orice organ,dar manifestarile cele mai fregvente sunt:oculare,cardiace,,si altele care vor fi prezentate in continutul lucrarii.

27

Prima recunoastere a SRCa fost realizata de oftalmologul australian Gregg care in 1941 a raportat o serie de 78 de cazuri de cataracta congenitala la copii nascuti din mame care au trecut prin infectia cu virusul rubeolic in prima partea sarcinei in epidemia din 1940 din Australia .Ulterior numeroase alte observatii au confirmat rolul teratogen al infectiei cu virusul rubeolic .

MORTALITATEA Mortalitatea prin rubeola nu este cunoscuta. Decesul prin rubeola este cu totul exceptional numai in encefalita rubeolica. SURSA DE INFECTIE Sursa de infectie este exclusiv umana reprezentata de bolnavi si infectati inaparent (30-50%dininfectii) Izolarile de virus au aratat ca nou-nascutii cu rubeola congenitala sunt excretori de virus timp indelungat, cateva luni 1 an,in ciuda prezentei unui titru inalt de anticorpi neutralizanti serici. Virusul se elimina prin secretiile nazo-faringiene si prin urina Transmiterea virusului se face de la bolnav la omul sanatos, in mod direct, prin secretiile nazofaringiene, pe cale aerogena,prin picaturile Flugge sau mai rar prin intermediul obiectelor recent contaminate cu secretii dintractul respirator ,saliva,singe, urina materii fecale. Transmiterea transplacentara survine in cursul viremiei materne ,fiind posibila si in infectiile inaparente .In caz de reinfectie viremia apare rar si transmiterea transplacentara este minima .Transmiterea virusului vaccinal la fat in cazul vaccinarii inadvertente a gravidelor se apreciaza ca ar fi un nivel foarte scazut ,astfel ca pina la ora actuala la nou nascuti nu s-au constatat malformatii,iar in 1-2%,s-au detectat serologic infectii fetale subcinice .

28

CONTAGIOZITATEA Rubeola este foarte contagioasa. Perioada de contagiune incepe cu circa 7 zile inainte de eruptie si dureaza 5 zile dupa aparitia eruptiei, timp in care se poate izola virusul. Unii au izolat virusul pana la 3 saptamani dupa aparitia eruptiei. In rubeola congenitala, durata de contagiozitate se intinde pe mai multe luni si chiar un an. RECEPTIVITATEA la infectie este generala ,se epuizeaza natural prin trecerea pri boala sau infectii nemanifestate clinic, care lasa o imunitate solida si durabila . INCIDENTA maxima este iarna si primavara. IMUNITATEA conferita de boala este solida si de lunga durata. Se cunosc totusi in 3-10% din cazuri reimbolnaviri, mai rar clinice si de obicei subclinice. REINFECTIILE sunt mai frecvente la persoanele cu imunitate artificiala (postvaccinala). La gravide, reinfectia nu afecteaza fatul sau, cel putin, riscul este minimal. PATOGENIE Virusul rubeolic patrunde in organism pe cale nazofaringiana, de unde disemineaza in organism, producand o viremie, dovedita prin izolarea virusului din sange (cu 7 zile inainte de eruptie). In organism, virusul rubeolic, fiind un virus limfotrop, produce o reactie constanta din partea ganglionilor limfatici, care isi maresc volumul, in mare parte prin stimularea formarii leucocitelor tinere de iritatie (celule Turck) si prin aparitia de plasmocite. Reactia sistemului limfatic eate o manifestare constanta in rubeola, in timp ce eruptia este un epifenomen inconstant (sunt numeroase cazuri de rubeola fara eruptie). Virusul rubeolic a fost izolat si din tegument, la nivelul exantemului.

29

Virusul rubeolic a mai fost izolat din: urina (in cursul viremiei), secretiile cervicale uterine, secretia conjunctivala.

In rubeola congenitala, viremia materna determina diseminarea virusului rubeolic in celulele tesuturilor embrionare sau fetale, virusul putand fi izolat din orice tesut sau organ. Virusul rubeolic actioneaza, in primul rand, asupra mitozelor celulare, inhiband multiplicarea celulara si perturband astfel dezvoltarea organelor. ANATOMOPATOLOGIE Se constata degenerari severe nespecifice ale sistemului nervos central insa nu modificari specifice pentru infectia virala. TABLOUL CLINIC INCUBATIA rubeolei variaza intre 14 si 21 de zile. PERIOADA PRODROMALA dureaza 2-4 zile.

DEBUTUL este insidios, cu: absenta), usoara r i d i c a r e t e r m i c a ( f e b r a m o d e r a t a s a u c h i a r fenomene catarale nazale, injectie conjunctivala, usoara faringita, usoara cefalee, indispozitie.

Tumefactia ganglionilor limfatici. Tabloul clinic este dominat de tumefierea ganglionilor limfatici, in special a celor occipitali, retro- si submastoidieni, laterocervicali si sub30

maxilari. Sunt mariti, de asemenea, ganglionii axilari, supraepitrohleeni si inghinali. Ca dimensiune, ei variaza de la marimea unui bob de mazare la cea a unei alune. Este posibil ca si ganglionii limfatici profunzi, intratoracali si mezenterici sa fie mariti. Ganglionii au consistenta crescuta, sunt usor sensibili si nu supureaza niciodata. Tumefactiile ganglionare apar cu 4-10 zile inainte de eruptie si pot persista dupa aceea 2-6 saptamani, constituind primul si ultimul semn al rubeolei. Adenopatia rubeolica constituie un semn constant al bolii, fiind adesea singura ei manifestare. Splina este moderat marita. PERIOADA DE ERUPTIE Incepe cu aparitia unui exantem. Exantemul este asemanator cu cel al unei rujeole usoare. Eruptia rubeolica este constituita din macule de culoare roz, rotunde sau ovale, nu prea intense, lasand intre ele portiuni de piele sanatoasa. Uneori elementele eruptive sunt de dimensiuni foarte mici, amintind eruptia din scarlatina. Eruptia apare mai intai dupa ureche si pe frunte, cuprinzand intr-o zi fata, trunchiul (mai abundenta) si membrele (mai putin abundenta). Eruptia este usor pruriginoasa, mai ales la adult, care prezinta de obicei o eruptie mai intensa. De obicei, eruptia rubeolica este discreta, uneori fiind alcatuita numai din cateva zeci de pete. Elementele eruptive dispar, fara a lasa urme. Numai eruptiile intinse pot lasa, trecator, o usoara culoare bruna. Tumefactia ganglionilor limfatici persista si in aceasta perioada. Febra este moderata sau absenta. In ultimele epidemii de rubeola, s-a remarcat, la unele cazuri, aparitia de purpura (alergica sau trombopenica) si artralgii.
31

Tabloul sanguin prezinta, de obicei, leucopenie si o formula leucocitara cu neutropenie si limfocitoza relativa, cu prezenta de limfocite degenerate mari, cu nucleu excentric, citoplasma clara, pala, albastra-palida, vacuole si granulatii azurofile. Caracteristica este aparitia de plasmocite si celule Turck, a caror proportie in formula leucocitara poate ajunge la 5-19%. Aceste modificari sunt maxime intre a 4-a si a 8-a zi de boala, dar persista si dupa aceea. Uneori, se observa o usoara mono-citoza si eozinofilie; adesea se constata trombopenie, insotind o purpura. Modificarile hematologice descrise persista 5-6 saptamani. Impreuna cu tumefactiile ganglionare, ele constituie singura manifestare a rubeolei, in absenta eruptiei

EVOLUTIE Rubeola este de obicei o boala usoara. Febra, moderata, se stinge odata cu eruptia, in 2-3 zile. Boala se termina cu vindecare. Eruptia si adenopatiile dispar in ordine succesiva. Tumefactiile ganglionare persista cateva saptamani.

FORME CLINICE Dupa aspectul eruptiei au fost descrise: rubeola cu exantem miliarifor m, rubeola scarlatinifor ma, rubeola fara eruptie numai cu adenopatii.

Dupa varsta, rubeola prezinta variatii in manifestarile clinice. Copiii prezinta forme usoare si mai frecvent decat adultii, rubeola fara eruptie. La adulti, rubeola evolueaza mai sever atat in perioada de invazie, cat si prin intensitatea eruptiei si a artralgiilor. Rareori, la adulti, lipseste eruptia. Rubeola fara eruptie, impreuna cu numeroasele infectii subclinice, formeaza 30-50% din totalul cazurilor de rubeola.
32

COMPLICATII In rubeola, complicatiile sunt foarte rare si lipsite de gravitate. Complicatiile prin suprainfectii bacteriene: otite, angine, pneumonii, sunt foarte rare. Dintre complicatiile atribuite virusului rubeolic, cele mai importante sunt: artrita rubeolica, artrita cronica juvenila, purpura, encefalita sau encefalomi elita, panencefalita rubeolica progresiva.

Artrita rubeolica apare indeosebi la adolescenti si la adulti in 15-25% din cazuri, afectand articulatiile mici de la degete, pumni, incheietura piciorului sau genunchi. In afara de dureri, apar si tumefactii articulare si periarticulare. Poliartrita apare o data cu eruptia si poate dura cateva zile sau 2-3 saptamani. Artrita rubeolica poate fi severa si persistenta, mai ales la femei, la care este si mai frecventa. Artrita cronica juvenila. Virusul rubeolic a fost izolat din fluidul sinovial, in cazuri de artrita cronica la copiii cu o anumita predispozitie genetica. Purpura este insotita de trombocitopenie Encefalita sau encefalomielita are o incidenta foarte rara: 1 la 5000 de cazuri. Apare catre sfarsitul perioadei eruptive, manifestandu-se prin cefalee, convulsii, dezorientare, ataxie, coma. Decesul survine rar, fenomenele retrocedand in majoritatea cazurilor. Vindecarea se obtine deseori fara sechele psihice sau neurologice, alteori insa raman anomalii pe E.E.G. si sechele psihice severe. Etiopatogenia este probabil alergica. Nu s-a reusit izolarea virusului rubeolic din encefal sau din lichidul cefalorahidia
33

Panencefalita rubeolica progresiva, identificata recent, prezinta titruri inalte de anticorpi antirubeolici in ser si in lichidul cefalorahidian, cu proteinorahie inalta si cresterea nivelului de gammaglobuline. RUBEOLA CONGENITALA In timp ce rubeola la copil sau la adult are o evolutie benigna, rubeola aparuta la gravide este urmata, de regula, de infectia produsului conceptional determinand tabloul grav de rubeola congenitala: copii malfor mati, avorturi, decese in utero.

Riscul de malformatii congenitale este mai mare, cand rubeola survine in primul trimestru al sarcinii 25-30%. Daca gravida face rubeola in primele 16 saptamani de sarcina incidenta rubeolei congenitale este de 80%, iar dupa a 16-a saptamana de sarcina riscul este de 5-20%. Stabilirea incidentei reale a rubeolei congenitale a fost posibila prin izolarea virusului rubeolic de la copii nascuti cu malformatii congenitale sau de la fetii eliminati in cursul unei rubeole materne. Izolarea virusului se face din : sange, urina, secretii nazale, materii fecale timp de saptamani sau luni. MALFORMATIILE CONGENITALE cele mai frecvente sunt urmatoarele : oculare,auditive ,cardiovasculare ,sangvine ,osoase si musculare neuropsihice ,digestive ,genitourinare,cutanate ,metabolice si de crestere . Oculare : cataracta nucleara apare in saptamana a 3-a, a 4-a de sarcina, sub for ma unei opacitati albe, perlate; Auditive : microftal mi e iridocilita,glaucoma,iris fibrozt.

34

 surditatea, care evolueaza ulterior spre surdomutitate, se instaleaza catre sfarsitul lunii a 2-a a sarcinii. Cardiovasculare : persistenta canalului arterial,stenoza arterei pul monare ,defect de sept intraventricular ,hipoplazia unor artere ,necroza miocardica . Sangvine : purpura trombocitopenica, anemia hemoloitica anemia hipoplastica . . Osoase si musculare : miozita. Neuropsihice : microcefalie,encefalita ,intirzieri mintale . Digestive : hepatita cu celule gigante (cu icter si hepatomegalie), atrezie intestinala,pancreatita. meningita paralizii spastice osteoporoza,hipoplazie mandibulara,anomalii dentare ,

Genitourinare : . Cutanate : ,dishidroza . ano malii dermatogli fice, dermatita seboreica nefrita interstitiala, anomanii renale, hipospdism .

Metabolice si crestere : diabet, tulburari de crestere (distrofie cu piticism).

DIAGNOSTIC
35

Diagnosticul pozitiv al rubeolei se face pe : variabila; datele clinice : eruptie roza, fugace, adenopatii, febra

for mula leucocitara, care arata o plasmocitoza (pana la 5-20%) incepand din a 4-a zi de boala si persistand cateva luni; date epidemiologice cand bolnavul provine dintr-o colec-tivitate cu cazuri de boala. Izolarea virusului rubeolic se face din faringe, prin spalatura faringiana. Antigenul viral rubeolic poate fi identificat rapid pe frotiuri faringiene prin tehnica anticorpilor fluorescenti. Diagnosticul de siguranta se face prin teste serologice care pun in evidenta : 1.-anticorpi inhibitori ai hemaglutinarii (HAI). 2.-anticorpi fixatori de complement. 3.-anticorpi neutralizanti. Diagnosticul rubeolei la gravide intre 15 si 20% din femeile la varsta fertila sunt receptive la rubeola (restul poseda anticorpi antirubeolici); infectiile subclinice de rubeola sunt mai frecvente decat cele clinice; sunt posibile reinfectii de rubeola. aparitia de IgM specifice, Sunt semnificative: cresterea titrului de IgG. Diagnosticul diferential al rubeolei se face cu: maculoa sa); scarlatina usoara (mai ales rubeola cu eruptie microrujeola usoara; roseola infantum; sifilisul secundar; mononucleoza infectioasa;

36

 ECHO.

eruptiile determinate de tipurile de virus Coxsackie si

eruptiile alergice, medicamentoase PROGNOSTIC Prognosticul rubeolei este favorabil. Boala se termina prin vindecare. Cazurile letale sunt exceptionale si anume in rubeola complicata cu encefalita. Rubeola congenitala constituie o problema grava, de interes special atat prin anomaliile congenitale, pe care le produce, cat si prin potentialul de contagiozitate pe care il detine. TRATAMENT Tratamentul rubeolei se face la domiciliu, in conditii de izolare 7 zile, cu repaus la pat cateva zile, dieta usoara, dar hranitoare si medicatii simptomatice: Acid acetilsalicilic, Aminofenazona in caz de febra si artrita. La copil, se administreaza Paracetamol sau alte antialgice pentru a se evita riscul de sindrom Reye. In rubeola congenitala, copiii vor fi cercetati cu atentie si urmariti timp de cativa ani, pentru decelarea defectelor, care pot scapa neobservate la inceput PROFILAXIE Profilaxia rubeolei se bazeaza pe masuri nespecifice si pe profilaxia specifica. Rubeola fiind o boala usoara, nu necesita masuri preventive deosebite, cu exceptia gravidelor. Declararea rubeolei nu este obligatorie fiind boala din grupa B. Izolarea este indicata timp de 7 zile cu exceptia cazurilor complicate si a cazurilor de rubeola la gravide. In cazurile cand exista in apropiere gravide, izolarea va fi stricta. Masuri
37

de izolare se iau si fata de copiii cu rubeola congenitala, care pot fi eliminatori de virus luni sau 1-2 ani Dezinfectia si carantina contactilor nu sunt necesare. Investigarea contactilor se face numai pentru gravide, contacte de rubeola, care vor fi luate in evidenta a) Profilaxia pasiva cu gammaglobuline standard sau cu imunoglobuline umane specifice antirubeolice. Este indicata numai pentru gravidele contacte de rubeola si receptive, care nu accepta avortul terapeutic si doresc sa mentina sarcina. Administrarea trebuie sa se faca cat mai curand dupa expunerea infectanta, iar doza utila este de 20 ml. intramuscular. Folosirea gammaglobulinelor umane pentru prevenirea defectelor congenitale este o problema controversata. Scopul profilaxiei in acest caz este de a preveni infectia fatului prin influentarea viremiei femeii grevide. Din rezultatele obtinute s-a constatat ca administrarea gammaglobulinelor normale la femeia gravida la scurt timp dupa contactul infectant nu previne intotdeauna anomaliile congenitale. b) Profilaxia activa . Vaccinarea cu virus viu atenuat este o arma esentiala in combaterea rubeolei congenitale. Aceasta urmareste protejarea femeilor ajunse la epoca fertilitatii. In Anglia se preconizeaza numai vaccinarea fetelor fara anticorpi specifici la varsta de 13 ani dar in marea majoritatea tarilor se efectueaza vaccinarea intregii populatii infantile, scazand endemia rubeolica si implicit frecventa rubeolei congenitale. Vaccinarea femeilor seronegative (si a copiilor acestora) se va face numai dupa excluderea unei sarcini in evolutie. S-au semnalat in cazul vaccinului rubeolic viu, excretia pasagera a virusului de la vaccinati si trecerea transplacentara a virusului vaccin la gravidele vaccinate inoportun. Vaccinul a mai fost administrat impreuna cu cel urlian, obtinandu-se rezultate comparabile cu vaccinarea monovalenta. Indicatii: copiii intre 1-12 ani si persoanele de sex feminin receptive la rubeola, aflate la varsta fertila.
38

Contraindicatii: pentru persoane cu imunodeficienta, femei gravide, femei care pot devenii gravide in urmatoarele 3 luni dupa vaccinare. Toleranta. Vaccinurile rubeolice sunt bine tolerate. Reactiile postvaccinale sunt tranzitorii: artralgii sau artrite, nevrite periferice, parestezii (exceptional).

Imunitatea postvaccinala este de lunga durata, probabil toata viata. Studiile au aratat o persistenta a anticorpilor in 90% din cazuri dupa 18 ani de la vaccinare. Reinfectii cu virus rubeolic salbatic la vaccinatii antirubeolic sunt posibile, dar fara riscul producerii unor malformatii congenitale. Pentru profilaxia malformatiilor congenitale, se indica avortul terapeutic, in cazurile de rubeola aparuta la gravide, in primul trimestru al sarcinii.

39

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU RUBEOLA

40

. Rolul asistentei medicale in ingrijirea acestui gen de pacienti este in primul rind cunoasterea tuturor riscurilor ce decurg prin cotagiozitatea bolii in sine .Trebuie sa cunoasca tot circuitul pacientului in cazul bolilor transmisibile sa cunoasca si sa aplice P.U.(precautiunile universale )pentru ca ea sa nu fie principalul vector in transmitera bolilor . Asistenta medicala trebuie sa cunoasca in ce conditii trebuie cazat un astfel de bolnav respectind tehnicile de asepsie si antisepsie . Asistenta medicala care lucreaza la saloanele de copii trebuie sa stea la postul de observatie ,sa supravegheze permanent copii si sa petreaca in salon doar timpul necesar acordarii tratamentului .Pentru protectia copiilor fata de accidente, ferestrele sunt prevazute cu o plasa din material metalic sau gratii. Amenajarea in saloane a paturilor copiilor, se face in asa fel incat sa fie ferite de sursele de caldura, la departare de chiuvete, geamuri, comutatoare si prize electrice. Fiecarui pat i se va aloca un spatiu de cel putin 4,5 m2. O alta ocupatie a asistentei medicale, o reprezinta supravegherea comportamentului copiilor, a respectarii interdictiilor impuse vizitatorilor pacientilor, la patrunderea in incinta pavilionului, in scopul protejarii acestora de infectii datorate de aducerea de germeni, apartinand florei externe a spitalul

41

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN STABILIREA DIAGNOSTICULUI Marea majoritate a bolilor infectioase sunt transmisibile, determinand izbucniri epidemice dintre acestea facand parte si rubeola.Datorita acestui fapt, ea reprezinta urgenta epidemiologica, care reclama un diagnostic cat mai urgent si cat mai precoce (mai ales in cazul gravidelor), in scopul izolarii bolnavului de colectivitate si declansarii masurilor antiepidemice. Conduita fata de bolile transmisibile si implicit rubeola, este reglementata prin norme de legislatie sanitara: toti bolnavii sau suspecti de rubeola trebuie sa fie izolati imediat. Deoarece debutul bolii este uneori necaracteristic, iar aceasta evolueaza deseori cu forme inaparente, subclinice sau abortive, la cea mai mica banuiala, Medicul va proceda ca si in boala manifesta clinic, suspectii trebuind sa fie izolati ca si bolnavii. Indiferent de forma ei clinica, contagiozitatea este maxima in perioada de inceput a infectiei, fapt care face ca precocitatea diagnosticului sa devina un deziderat imperios, care angajeaza responsabilitatea medicului. Diagnosticul bolilor transmisibile rezulta din culegerea de date anamnestice (incluzand si ancheta epidemiologica) examenul clinic complet, si, concomitent sau ulterior, stabilirea etiologiei infectioase, prin examene de laborator. Identificarea bolnavilor cu trecerea in registrul de consultatii a datelor corecte privind domiciliul, profesia, colectivitatea din care face parte, cum a fost adus la spital, (cu ce mijloc de locomotie, avand preocuparea dezinfectiei), de cine a fost adus (cu notarea contactilor), sunt aspecte de o deosebita importanta in unele cazuri, a caror sesizare o face in primul rand asistenta medicala. In stationar asistenta medicala stand mai mult timp in preajma bolnavilor, poate ajuta efectiv medicul cu date de anamneza si cu observatii despre unele amanunte clinice care pot scapa la o examinare de rutina.

42

Considerand ca rolul cadrului mediu este important si in etapa stabilirii diagnosticului (nu numai in recoltarea analizelor, acordarea ingrijirii permanente, inclusiv administrarea tratamentului prescris), se vor prezenta in cele ce urmeaza aspectele si etapele principale ale examenului clinic, in vederea stabilirii unui diagnostic poxitiv. In stationar exista si timpul si mijloacele necesare de investigatie, ceea ce usureaza recunoasterea bolii. Asistenta medicala este prima care ia contact cu bolnavul. Ea aduna date generale si personale despre aceasta care sunt folosite la intocmirea foii de observatie. FOAIA DE OBSERVATIE este dosarul bolnavului pentru perioada internarii sale. Ea este un document medico-legal, stiintific si de gestiune, constituind un instrument necesar activitatii personalului sanitar, deoarece ea sintetizeaza riguros, stiintific datele examenului clinic, examinari paraclinice, evolutie, tratament. Asistenta medicala ajuta medicul la intocmirea foii observatie oferindu-i datele personale ale pacientului: Urmatoarea etapa este intocmirea ANAMNEZEI reprezinta totalitatea datelor din convorbirea cu bolnavul. de care

Baza metodologica este conversatia dintre medic si bolnav si cuprinde: motivele internarii, istoricul bolii actuale, antecedente personale si heredocolaterale, conditii de viata si munca.

MOTIVELE INTERNARII includ simptomele majore care au determinat prezentarea la spital, consemnate succint, in ordinea importantei si semnificatiei lor. Simptomele sunt manifestari subiective, resimtite si relatate de bolnav, in cazul bolnavilor de rubeola acestea fiind: durerea, greata, pruritul; in comparatie cu semnele care sunt manifestari obiective si obtinute de medic in urma examenului clinic.

43

ISTORICUL BOLII pentru care pacientul se prezinta la medic este redat de acesta, de obicei nesintetizat, cadrele medicale folosesc pentru fiecare bolnav calea cea mai potrivita prin care pot obtine informatii. Asistenta medicala creeze conditii pentru realizarea interviului. Alege momentul, respectand orele de masa, odihna ca si suferintele pacientului; va tine cont de respectarea intimitatii si confortului pacientului. Asistenta medicala se foloseste de abilitatea sa pentru a realiza o comunicare eficace si clara, ea trebuie sa manifeste acceptere, ascultare, respect, empatie, exprimate prin mimica senina, pozitie comoda si limbaj adecvat. In cursul discutiei, asistenta medicala trebuie sa foloseasca intrebari concise care sa orienteze asupra datelor necesare. Pune o singura intrebare, ii lasa timp de raspuns, iar intre intrebari sa interpuna si discutii banale. Asistenta medicala pune intrebarea in asa fel incat sa nu sugereze pacientului raspunsul. Specific pentru bolile infecto-contagioase este intocmirea Anchetei Epidemiologice, care incepe din camera de garda, si este efectuata de catre medic. Contributia asistentei medicale la intocmirea Anchetei Epidemiologice consta in culegerea de informatii legate de eventuala sursa a bolii, precum si posibilii contacti. Asistenta medicala urmareste ca prin culegerea de date sa nu perturbe activitatea medicului. DATELE EPIDEMIOLOGICE preliminare constituie uneori un ajutor pretios in stabilirea diagnosticului. Cand bolnavul face parte dintr-o colectivitate aflata sub o continua supraveghere, este foarte usor de precizat diagnosticul, atunci cand un factor epidemic cunoscut se desfasoara in respectiva colectivitate. Exista posibilitatea recunoasterii bolii, atat in formele atipice, cat si in stadiul timpuriu; exista insa si situatii cand se greseste in exces, luand drept boala epidemica alte entitati morbide, fara legatura cu aceasta. Recunoasterea primului caz dintr-un lant epidemic este, desigur, mult mai dificila in cazul bolnavilor ce vin de la domiciliu. Trebuie sa ne informam daca au existat de curand boli similare in anturaj, in familie ori la colegii de munca.
44

Odata cu stabilirea, in urma examenului clinic, a unui diagnostic sau a unei suspiciuni, informatiile de ordin epidemiologic se vor indrepta catre aspecte mai particulare, in functie de boala respectiva. In cazul in care pacientul este necooperant sau nu poate da relatii despre conditiile in care a contractat boala, se apeleaza la anturaj pentru a oferii informatiile necesare. Acest lucru este intalnit foarte frecvent in cazul copiilor de varste mici, ca si in cazul cu numarul 1. In stabilirea diagnosticului este foarte important realizarea unui EXAMEN CLINIC MEDICAL in mod riguros si amanuntit. Examenul clinic efectuat in cabinetul medical, se desfasoara dupa tipicul binecunoscut, care este de dorit sa fie mereu acelasi, pentru a nu omite numic. Desigur ca motivul ce aduce pe bolnav la cabinet si datele lui generale (varsta, sex, profesiune, etc.) orienteaza inca de la inceput catre o anumita grupa de afectiuni, ceea ce face ca examinarea sa se adreseze cu precadere anumitor organe ori tesuturi. . Ajutorul asistentei la examinarea clinica a copilului reduce mult timpul necesar pentru examinare, linisteste si preocupa copilul si creeaza conditii optime pentru medic. In vederea examinarii copilului, asistenta se va ingrijii de incalzirea camerei la temperatura optima, pentru ca, copilul dezbracat sa nu raceasca si sa nu reactioneze prin reflexe de aparare fata de frig in cursul examinarii. Examinarea se va face pe masa de examinare, acoperita cu o musama, peste care se aseaza un cearceaf curat. Inainte ca medicul sa inceapa examinarea, asistenta se va spala pe maini cu apa calda impreuna cu medicul si la nevoie isi va incalzii mainile, pentru a nu creea senzatii neplacute copilului. Asistenta trebuie sa se apropie de copil cu blindete, sa discute prietenos cu copilul mai mare, in scopul de a-i castiga increderea. Examinarea propriu zisa se va incepe numai dupa ce copilul s-a linistit si s-a imprietenit cu medicul si cu asistenta, ceea ce ii suprima rezistenta fata de procedeele examinarii la care va fi supus. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca mersul cronologic al examenului clinic, pentru a prezenta medicului instrumentarul
45

necesar fara sa fie mereu solicitata, pentru a aduce copilul examinat in pozitie adecvata fazei de examinare si pentru a preocupa din timp atentia copilului. Pentru a nu pierde increderea copilului, examinarile dureroase sau penibile, ca inspectia faringelui, palparea colectiilor purulente sau examinarea urechii in cursul proceselor inflamatoare se vor practica la sfarsitul examinarii. Copilul trebuie dezbracat complet pentru examinare. La copii mai mari, asistenta trebuie sa ia in considerare rezistenta copilului, izvorata din simtul pudorii. Acesti copii nu trebuie fortati, bruscati sau obligati sa se dezbrace, ci prin munca educativa se va incerca a-i lamurii asupra necesitatii acestui lucru. In timp ce medicul se ocupa cu luarea anamnezei de la mama copilului sau anturaj si executa inspectia, asistenta pregateste instrumentarul pentru executarea masuratorilor si determina greutatea si inaltimea copilului. Aceste date vor fi comparate cu valorile masuratorilor anterioare (daca ele exista) si raportate la varsta copilului. Asistenta medicala in cursul desfasurarii examenului clinic se ocupa de: pregatirea materialelor efectuarii examenului clinic; si instrumentelor necesare

verificarea functionarii instrumentelor;

anunta bolnavul si il lamureste asupra caracterului inofensiv al examenului clinic; respiratia; invata bolnavul sa urineze; maso ara temperatura bolnavului; deter mina greutatea corporala si inaltimea; maso ara si noteaza presiunea arteriala, pulsul si

ajuta bolnavul sa se dezbrace pe regiuni, acoperindu-i regiunea examin ata cu o invelitoare (se va efectua cu calm ai blandete); medic; ajuta bolnavul sa se aseze in pozitiile indicate de serveste medicul cu instrumentele solicitate;

46

 asigura cavitatiolr naturale;

iluminatia

necesara

pentru

examinarea

noteaza toate indicatiile si prescriptiile medicului (medi catie, doza, orarul, modul de administrare, alimentatie, hidratare, examene de laborator); dupa exa minare ajuta pacientul sa se i mbrace; recolteaza, cand este posibil, produsele bilogice sau patologice indicate de medic pentru examene de laborator (i mediat sau a doua zi); aplica pri mele masuri terapeutice de urgenta (daca starea bolnavului le cere). Majoritatea bolilor infecto-contagioase evolueaza cu temperatura si de aceea este necesara masurarea acesteia si notarea in foaia de observatie. Se masoara in scopul descoperirii patologice ale valorii temperaturii corpului. TENSIUNEA ARTERIALA unor modificari

Masurarea valorii tensiunii arteriale se realizeaza in scopul descoperirii modificarilor morfofunctionale ale inimii si vaselor. Asistenta medicala pregateste materialele necesare: biauricular. tensiometru cu mercur sau manometrusi stetoscopul

In acelasi timp verifica instrumentelor si aparatelor.

starea

de

functionare

Informeaza bolnavul asupra scopului investigatiei si caracterului inofensiv al acesteia. Ii explica masurile necesare pentru o masurare corecta: 15 minute repaus inainte de masurare si 3 ore cel putin repaus de la ultima masa. Asistenta medical masoara T.A. notind valoarea maxima si minima aratata de manometru.

47

Se noteaza temperatura.

valoarea

tensiunii

arteriale

in

foaia

de

Valorile tensiunii arteriale variaza in raport cu sexul, varsta, precum si cu orarul activitatii fiziologice in cursul zilei si afectiune. Valorile fiziologice ale tensiunii arteriale in cursul zilei nu depasesc 20, maxim 30 mmHg, dar si aceste modificari relativ mici pot avea o semnificatie patologica, ceea ce implica inregistrarea sistematica si constiincioasa a tensiunii arteriale. Rezultatele obtinute nu vor fi interpretate cu bolnavul. PULSUL ARTERIAL In bolile infectioase acute, pulsul oglindeste gravitatea infectiei. Prognosticul depinde in aceste cazuri in mare masura de calitatile pulsului. Modificarile caracterului pulsului determina si conduita terapeutica in cele mai multe cazuri. Din acest motiv, examinarea, urmarirea si notarea pulsului are o deosebita importanta. La aparitia pulsului intervin, atat inima, cat si vasele, el va reflecta, atat starea functionala a inimii, cat si pe cea a arterelor, dand in acelasi timp indicii asupra starii anatomice a arborelui arterial. In conditii fiziologice, frecventa pulsului variaza dupa sex, varsta, inaltimea corpului, efort, emotii, pozitia corpului, starii fiziologice, etc. Pulsul femeilor este cu 7 8 batai mai frecvent decat al barbatilor, apropiindu-se mai mult de cifra 80, pe cand pulsul barbatilor se apropie mai mult de cifra 70. In functie de varsta frecventa pulsului variaza in modul urmator: la nou-nascut = 130 140 /minut, la copilul mic = 100 120 / minut, la 10 ani = 90 100 / minut,
48

la 20 ani = 60 80 / minut, de la 60 de ani in sus = 90 95 / minut

49

La persoane inalte, pulsul este ceva mai rar decat la cele scunde. In pozitia culcat, pulsul este mai rar decat in pozitia sezand. In picioare este mai frecvent. Pulsul se accelereaza in caz de efort fizic sau psihic, in caz de emotii, in caz de tensiune nervoasa, precum si in cursul digestiei. In timpul somnului, dimpotriva, datorita reducerii necesitatilor energetice ale organismului, frecventa pulsului scade fata de aceea din starea de veghe. Din acest motiv, pulsul se va lua dimineata pe nemancate dupa desteptare, dar inainte de ridicarea din pat si dupa masa, dupa orele de odihna, inainte de cina. RESPIRATIA . Masurarea respiratiei constituie un indiciu stabilirea diagnosticului, aprecierea evolutiei recunoasterea complicatiilor, prognosticul bolii. . Se numara frecventa miscarilor de respiratie, prin inspectie cand bolnavul este treaz, constient sau cand doarme. Tehnica se poate realiza si prin asezarea fetei palmare a mainii asistentei medicale pe suprafata toracelui bolnavului. Se numara inspiratiile (miscarile de ridicare a peretelui toracic), timp de 1 minut. Asistenta temperatura. medicala noteaza valoarea in foaia de pentru bolii,

Interpretarea rezultatelor tin seama de faptul ca frecventa miscarilor respiratorii variaza in functie de: sex, varsta, pozitie, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn. In stare fiziologica, curba respiratorie merge paralel cu cea a temperaturii si a pulsului. Frecventa normala a respiratiei, in functie de varsta: nou nascuti = 40 30 respiratii / minut, copii mici = 20 respiratii / minut,
50

barbati = 16 respiratii / minut, fe me i = 18 respiratii / minut.

MASURAREA INALTIMII CORPORALE Masurarea inaltimii corporale a bolnavului este necesara pentru determinarea raportului cu greutatea corporala. MASURAREA GREUTATII CORPORALE Cunoasterea greutatii corporale este importanta pentru aprecierea starii de nutritie a bolnavului, pentru stabilirea dozei terapeutice de medicamente, pentru stabilirea necesitatii calorice a organismului cat si pentru urmarirea evolutiei bolii. Cantarirea bolnavului se face totdeauna pe nemancate, dupa ce acesta a avut scaun si a urinat. Cantarirea se va face totdeauna in aceeasi haina de spital si daca este posibil cu acelasi cantar. Valoarea obtinuta se noteaza in foaia de observatie. Examenul clinic este o insumare de metode: inspectie, auscultatie, palpare, percutie si este realizat de medic cu ajutorul asistentei medicale. INSPECTIA Inspectia are valoare decisiva pentru stabilirea diagnosticului, in unele ca cele eruptive si glandulare. Este cea mai veche si mai importanta dintre metodele de realizare a examenului clinic medical. Se realizeaza de catre medic, care se aseaza in fata bolnavului dezbracat. Medicul inspecteaza, de preferinta la lumina naturala, regiunile corpului, incepand cu cea cefalica, apoi gat, torace, abdomen, membre superioare si inferioare, iar in final partea posterioara a corpului. Rolul asistentei medicale in realizarea inspectiei este sa ajute bolnavul si medicul urmarind sa pregateasca psihic bolnavul. Va lamurii pacientul asupra importantei si caracterului inofensiv al inspectiei. Il va avertiza asupra
51

eventualelor manevre neplacute sau dureroase ce se vor ivi pe parcursul inspectiei. Se va tine seama de simtul pudorii, asistenta medicala va despartii patul cu paravane de restul salonului. Asistenta medicala pregateste instrumentele ce vor ajuta la efectuarea examinarii: renala, etc. oglinda frontala,spatula linguala,termometru,tavita

In functie de gradul de independenta a pacientului, asistenta medicala il ajuta sa se dezbrace. Dezbracarea se face complet sau partial prin dezvelirea zonelor de examinatIn cursul inspectiei se observa tegumentele si mucoasele bolnavului pentru recunoasterea si descoperirea unor manifestari patologice la nivelul lor, care permit stabilirea diagnosticului si prevenirea complicatiilor. Se urmaresc mai multe semne: transpiratia, descuamatiile, culoarea tegumentului si mucoaselor, edemul, eruptii cutanate, exanteme, hemoragii cutanate. Pacientul va fi asezat in decubit dorsal, iar pentru examinarea capului, gatului, cavitatii bucale se poate aseza si in pozitie sezand. Pentru aceasta pacientul va apleca capul inapoi, fiind sprijinit de asistenta medicala care va asigura si iluminarea cu lanterna. La examinarea organelor toracice la bolnavul cu stare grava, se incepe in decubit dorsal si se face examinarea fetelor anterioare si laterale. Bolnavul este apoi ridicat si sustinut de catre asistenta medicala. El este sprijinit in regiunea omoplatilor cu ambele brate. In cazuri foarte grave bolnavul va fi ridicat pe perne.. Pentru examinarea regiunii axilare asistenta medicala va ridica membrele superioare ale bolnavilor. La femeile cu glande mamare ptozate, ridicarea lor se face cu ajutorul unui prosop curat. Pe tot parcursul examinarii asistenta medicala va veghea ca bolnavul sa-si intoarca capul lateral pentru a nu respira in fata ei sau a medicului examinator. In atributiile asistentei medicale intra si asigurarea iluminatiei necesare, pregatind oglinda frontala, lanterna. Cel mai indicat este utilizarea luminii naturale, de aceea asistenta medicala se ingrijeste ca lumina solara sa poata patrunde prin ferestre.
52

Asistenta medicala trebuie sa protejeze bolnavul de traumatisme si raceala. Ea are grija ca imbracarea si dezbracarea sa se faca in camere incalzite si se evita circulatia in camera. In rubeola, la inspectie se observa inflamatia faringelui, in cazul copilului C M (cazul cu numarul 2) faringele este acoperit de depozit hemoragic. In cadrul inspectiei in cazul copilului D.C.(cazul cu numarul 1) se observa Herpes simplex suprainfectat la nivelul regiunii fronto-nazale. Se mai observa si hipertrofia ganglionilor limfatici avand de la marimea unui bob de mazare la cea a unei alune. Acestia nu supureaza niciodata (se intalneste in toate cazurile). In cursul inspectiei s-a observat si exantemul constituit din macule de culoare roz, rotund-ovalare, nu prea intinse, lasand intre ele portiuni de piele sanatoasa. Eruptia este intalnita pe fata, trunchi si membre.

PALPAREA Palparea da informatii asupra volumului, suprafetei, sensibilitatii, consistentei si mobilitatii organelor si este una dintre metodele de realizare a examenului clinic. Ea nu se efectueaza niciodata pe haine. In timpul palparii bolnavul este asezat in pozitii diferite in functie de organul palpat (decubit dorsal, lateral, ortostatism). In cursul palparii rolul asistentei medicale este de a ajuta atat pacientul cat si medicul, urmarind sa previna suferintele inutile ale bolnavului. Are datoria sa creeze un climat favorabil intre examinator si examinat si sa faca accesibile pentru medic toate regiunile organismului. Asistenta medicala mai are sarcina de a pregatii psihic bolnavul, dezbraca si imbraca bolnavul, aduce bolnavul in pozitiile adecvate, asigura iluminatul optim si protejeaza bolnavul de traumatisme si raceala. Lamureste bolnavul asupra importantei si caracterului inofensiv al palparii. Bolnavul va fi avertizat si asupra eventualelor manevre neplacute sau dureroase..
53

Bolnavul se va dezbraca complet sau partial, prin dezvelirea zonelor de examinat. Miscarile se fac cu finete, fara a provoca miscari inutile ce pot provoca disconfort bolnavului. Examinarea se va incepe din decubit dorsal si bolnavul trece in alte pozitii in functie de organele ce urmeaza a fi examinate. Cand se vor examina organele abdominale se aseaza bolnavul in decubit dorsal, cu bratele intinse si relaxate de-a lungul corpului, iar membrele inferioare indoite de la genunchi astfel relaxandu-se musculatura abdominala. Pentru delimitarea matitatii ficatului si a splinei, asistenta medicala va pozitiona bolnavul la cererea medicului in decubit lateral stang sau drept, ducand in acelasi timp mana la ceafa. Bolnavul va fi ajutat de asistenta medicala sa se imbrace dupa examinare, va avea grija ca bolnavul sa fie ferit de curentii de aer rece. In rubeola la palpare se constata sensibilitatea ganglionilor tumefiati.

AUSCULTATIA Auscultatia este efectuata in mod direct sau indirect. Este una dintre metodele de realizare a examenului clinic obiectiv. Auscultatia realizata in mod direct se face prin aplicarea urechii pe suprafata regiunii respective. Unele din dezavantajele acestei metode sunt incomoditatea si lipsa de igiena. Un avantaj este ca nu necesita aparate si este simpla. Auscultatia realizata in mod individual este realizata cu ajutorul stetoscopului. Tehnica de realizare a acestei metode se bazeaza pe creerea unei linisti depline in salon sau camera de garda si aplicarea corecta a membranei stetoscopului pe suprafata regiunii de examinat. Zgomotele parazitare date de tubulatura stetoscopului vor incerca a fi evitate. Asistenta medicala acorda ajutor bolnavului si medicului in timpul auscultatiei.

54

. Ea necesare:

serveste

medicul

cu

aparatele

si

instrumentele

stetoscop,tensiometru, comptese

Asistenta medicala pregateste psihic si fizic bolnavul. Educatia bolnavului inca de la primul sau contact cu spitalul, linistirea precum si pregatirea sa psihica sunt atributii incluse si ele in orarul de activitate al asistentei medicale. Permanent atitudinea asistentei fata de persoana bolnava trebuie sa fie una de sprijin, de lamurire asupra tehnicilor efectuate, inaintea evenimentelor, sa-i prezinte caracterul inofensiv (chiar benefic) al acestora Pentru stabilirea etiologiei bolilor infectioase datele de laborator sunt obligatorii. O atributie principala a asistentei medicale este recoltarea produselor biologice si patologice, care este foarte importanta in precizarea diagnosticului. Pentru recoltarea oricarui produs ce trebuie examinat la laborator trebuie respectate cu strictete reguli generale si particulare. Aceste reguli generale si particulare se adreseaza atat recoltarii propriu zise cat si completarii bonului insotitor, cat si transportului produselor la laborator in conditii optime. Examenele de laborator Privitor la examenele de laborator, gruparii acestora in 2 mari tipuri: Examene curente, Examene tintite. exista posibilitatea

EXAMENELE CURENTE sunt aceleasi pentru totalitatea cazurilor, adresandu-se direct terenului. In cazul bolnavilor curente se disting: cu rubeola, din cadrul examenelor

He moleucograma, Nu mar de leucocite, Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.), Antistreptolizina o (ASLO), Su mar de urina,
55

Examen coproparazitologic, Reactia de i muno- fluorescenta (RIF), He matocritul.

EXAMENELE TINTITE sunt concentrate asupra unei anumite etiologii, fiind sugerata de investigatia clinica si epidemiologica. Din randul examenelor tintite, cele cu importanta deosebita sunt: Exudatul faringian, Testul Elisa, Tehnica anticorpilor fluorescenti,

Teste serologice care pun in evidenta anticorpii inhibitori ai hemoaglutinarii, anticorpi fixatori de complement, anticorpi neutralizanti. Examenele de laborator se bazeaza pe analizarea sangelui,si o importanta deosebita se acordata modului in care se recolteaza acesta. Pentru protectia atit a personalului cit si a pacientului si a prelevarii corecte a probelor se folosesc vacutainerele . Un atu important al acestui sistem este faptul ca elimina multi timpi din recoltarea produselor. Sangele este recoltat direct in tuburile cu aditivi (se evita astfel accidentele din timpul manipularii sangelui si distribuirii lui in sticlute sau aprubete) in care este si transportat la laborator. Recoltarea produselor se face dimineata cand bolnavul inca nu a mancat, exceptie facand urgentele. Sangele este recoltat prin punctie venoasa Asistenta medicala trebuie sa anunte si sa explice bolnavului necesitatea acestor probe pentru a se obtine astfel o buna cooperare din partea pacientului. Materialele utilizate sunt: 1.Materiale nesterile: tavita renala,garou,leucoplast,musama .. 2.Materiale sterile: acul de punctie,vacutainerele ptr. recolta dezinfectant ptr. locul de electie, co mprese ,leucoplast .
56

Bolnavul este asezat in decubit ventral sau sezand in functie de starea acestuia. Se indeparteaza hainele de pe bratul ales pentru a nu impiedica realizarea punctiei.Pentru protectia obiectelor inconjuratoare se pune sub bratul bolnavului musamaua. Inainte de a incepe recoltarea asistenta medicala se spala pe maini.

HEMOLEUCOGRAMA Reprezinta numararea elementelor globule albe, globule rosii, plachete. figurate ale sangelui: Se

Se recolteaza 2 ml sange venos pe cristale de EDTA. omogenizeaza prin miscari usoare de rotatie. Valorile normale ale hemoglobinei sunt: la barbat = 15%, la fe me ie = 13%, la copii = 11,2 16,5%

Valoarea normala a numarului de leucocite este de 4000 10000 / mm3. Formula leucocitara: eozinofile = 2 5% bazofile = 0,5% neutrofile = 65% li mfocite = 20 28% monocite = 6 8%

IN CAZUL NUMARUL 1: He moglobina = 11,90 gr%

57

Nu mar leucocite = 7200 / mm 3 Eozinofile = 2% Bazofile = Neutrofile = 36% Limfocite = 48% Monocite = 10%

IN CAZUL NUMARUL 2: He moglobina = 14,79% Nu mar leucocite = 3600 / mm 3 Eozinofile = 1% Bazofile = Neutrofile = 42% Limfocite = 44% Monocite = 1%.

IN CAZUL NUMARUL 3: He moglobina = 12,34 gr% Nu mar leucocite = 3200 / mm 3 Eozinofile = Bazofile = Neutrofile = 6 Limfocite = 41 Monocite = -

58

VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR (V.S.H.) Reprezinta asezarea progresiva a elementelor figurate (hematii) spre fundul eprubetei din sangele necoagulat aflat in repaus. Bolnavul recoltarii. nu mananca si nu face efort fizic inaintea

Este necesar, pentru stabilirea unui rezultat cat mai corect, ca recoltarea sa se faca fara staza. Valorile normale sunt: la barbat la fe me i - 1 10 mm/ 1h - 2 13 mm/ 1h - 7 15 mm/2h. - 12 17 mm/2h. CAZUL NUMARUL 1 = 40 mm / h. CAZUL NUMARUL 2 = 7 mm / h.

ANTI STREPTOLIZINA O (ASLO) Se recolteaza 5 10 ml de sange venos. Se lasa sangele sa se coaguleze dupa care se desprinde cheagul. Dupa 30 minute se decanteaza serul intr-o eprubeta sau prin aspirare cu o pipeta. Valoarea normala este de: 0 250 U.I. Valoarea ASLO- ului: CAZUL NUMARUL 1 = 144 U.I. CAZUL NUMARUL 2 = 166 U.I. SUMARUL DE URINA Examenul urinei este un gest medical permite, adesea, stabilirea diagnosticului.
59

elementar,

care

Valoarea acestui examen este adeseori compromisa din cauza unor erori tehnice privind prelevarea si conservarea urinei, iata de ce asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine tehnica. Recoltarea trebuie sa inceapa la orele 8 dimineata; prima mictiune se arunca, celelalte se colecteaza intr-un vas curat, acoperit si pastrat la rece. Ultima urina trebuie emisa in ziua urmatoare, tot la 8 dimineata, fiind colectata intr-un vas separat. Pentru sumar de urina, se recolteaza dimineata si se aduce la laborator . prima urina de

La femei este necesara o prealabila toaleta vulvo-vaginala si prima urina se arunca. In mod curent nu se fac examene de urina in timpul fluxului menstrual. EX AMENUL COPROPARAZITOLOGIC Este recoltarea materiilor fecale se realizeaza in vederea examinarii parazitologice. Examenul parazitologic descopera parazitozele intestinale prin evidentierea oualelor de paraziti. Este realizat in scop explorator. Materiile fecale se pot recolta din: scaun eli minat spontan, scaun provocat de purgative, direct din rect sau colonul sigmoidian, pe cale instrumental a.

In functie de metoda utilizata asistenta medicala alege si pregateste materialele necesare. La copil, materiile fecale se recolteaza cu sonda Nelaton. Se introduce sonda sterila Nelaton numarul 16 18 prin anus la o distanta de 10 15 cm. Asistenta medicala aplica la extremitatea libera a sondei cu ajutorul unei piese intermediare, o seringa cu ajutorul careia aspira in sonda continutul colonului. Se indeparteaza sonda din rect si se descarca, continutul sondei prin insuflare cu aceeasi seringa, in recipientul steril. Se eticheteaza coprocultorul; se completeaza buletinul de recoltare si se transporta imediat la laborator.
60

Daca trimiterea la laborator mai intarzie, produsele recoltate se pastreaza la frigider.

vasele

cu

Instrumentele folosite se curata riguros si se spala cu apa curenta. In cazul numarul tologic este negativ. 2 rezultatul examenului coproparazi-

REACTIA DE IMUNOFLUORESCENTA (RIF) In tara noastra, imunofluorescenta a fost introdusa si extinsa de Bals. Este o metoda rapida si specifica de punere in evidenta a antigenelor microbiene, in produsele recoltate de la bolnav. Se foloseste anticorpi specifici cuplati cu o substanta fluorescenta (iztiocianat de fluoresceina), care se pune in contact cu produsul de cercetat, pentru a se fixa pe antigenul specific. Fenomenul de fixare specifica este vizualizat la un microscop cu o sursa puternica de raze ultraviolete, complexul antigen + anticorp colorat emitand o culoare galben verzuie. Reactia de imunofluorescenta este cea mai rapida metoda, care in cateva ore permite localizarea si identificarea imunologica a agentilor infectiosi, ceea ce prin alte metode ar fi necesitat mai multe zile. In cazul numarul 2 cat si in cazul numarul 3 rezultatul reactiei de imunofluorescenta este negativ. HEMATOCRITUL Este raportul dintre masa de hematii si volumul plasmatic. Se recolteaza 2 ml de sange venos pe cristale de EDTA (acid etilen diamino tetra acetic) concentratie 1%, solutie uscata prin evaporare. Valorile normale sunt: la barbat = 46 +/- 6%, la fe me ie = 41 +/- 5%, la copil = 35 45%.

Valorile hematocritului: IN CAZUL NUMARUL 1 = 36%,

61

IN CAZUL NUMARUL 2 = 36%, IN CAZUL NUMARUL 3 = 37,5% EX UDATUL FARINGIAN Exudatul faringian inflamator faringian. este lichid produs printr-un proces

Pentru recoltarea exudatului faringian se vor pregatii: un ta mpon faringian sau o ansa de platina, o spatula linguala, masca de protectie pentru asistenta medicala.

Recoltarea se face dimineata pe nemancate si inainte de a incepe vreun tratament cu antibiotice sau sulfamide. Se anunta bolnavul inainte de recoltare, ca sa nu manance, sa nu bea apa, sa nu faca gargara, sa nu i se instileze dezinfectante in nas sau faringe.. Copiii trebuie tinuti in brate, imobilizandu-le capul, mainile si picioarele. Daca nu vor sa deschida gura, se va apasa cu degetele in dreptul molarilor sau li se va astupa nasul, introducand imediat dupa deschiderea gurii, printre arcadele dentare, un departator de maxilare. Asistenta medicala va evita sa se aseze chiar in fata bolnavului pentru a fi stropita daca acesta tuseste sau varsa. Apasa limba cu ajutorul spatulei linguale si se sterge cu tamponul faringian steril depozitul de pe faringe si amigdale, dezlipind, daca este cazul, si o portiune mica din falsa membrana. Se va avea grija sa nu se atinga dintii cu tamponul. Se va trimite eprubeta in care a fost introdus tamponul cat mai repede la laborator. Rezultatele si mai bune se obtin folosind ansa de platina. Spatula linguala, precum si ansa de platina, se dezinfecteaza imediat dupa recoltare. TESTUL ELISA (Enzime Linked Immuno Scorbent Assay) Este un test de mare valoare in diagnosticul bolilor infectioase. Testul foloseste o enzima (peroxidaza) si un substrat potrivit.Actiunea enzimei pe substrat produce o
62

schimbare de culoare, care poate fi observata vizual sau cuantificata prin citirea la un spectrofotometru (degradarea substratului de catre enzima este proportionala cu concentratia antigenului sau anticorpului din proba de testat). Produsul de cercetat (antigen sau anticorp) este introdus in tuburi de polistiren (macro-ELISA), sau microplaci (microELISA). Prin aceasta metoda, se pot decela antigene sau anticorpi in cantitati extrem de mici. DIAGNOSTICUL SEROLOGIC Diagnosticul serologic (mai corect, imunologic) se bazeaza, pe evidentierea anticorpilor specifici fata de agentul patogen si antigenele sale. Ca regula generala, anticorpii trebuie cercetati in dinamica, adica la inceputul bolii (cand lipsesc sau sunt in titru mic). Exista insa boli in care, de la inceput, titrul este prezent, insa in concentratie medie. Elucidarea se face prin examene speciale imunologice care sa precizeze daca acesti anticorpi sunt de tip IgM (infectie recenta) sau IgG (infectie veche, rest imunitar, sau aparitia precoce de IgG, in care caz repetarea analizei va duce la cresterea semnificativa a titrului = infectie recenta). In cazul rubeolei, anticorpii specifici IgM, apar precoce si persista pana la 10 saptamani dupa infectie, in timp ce anticorpii IgG apar mai tarziu si raman persistenti. O deosebita importanta se acorda acestei determinari in supravegherea gravidelor si recunoasterea infectiilor congenitale. Respectarea normelor de protectie vizeaza atat personalul medico-sanitar cat si bolnavii (mai ales persoanele imunodeprimate, bolnavii cronici, copii, gravidele, batranii).

63

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN APLICAREA TRATAMENTULUI

Tratamentul bolilor infectioase se bazeaza pe o serie de principii si metode, dintre care unele sunt comune terapeuticii generale, iar altele specifice bolilor infectioase. Dintre acestea, primele alcatuiesc tratamentul nespecific, iar celelalte se adreseaza agentului cauzal formand tratamentul specific (etiologic). In bolile infectioase cauzate de virusuri nu exista tratament etiologic. In bolile infectioase predomina tratamentul simptomati c, care urmareste co mbaterea (cal marea) si mptomel or. In rubeola nu exista tratament etiologic deoarece este o boala virala, asa cum am scris si mai sus in cazul afectiunilor cauzate de virusuri nu exista medicamente ce se pot adresa acestora. Deoarece administrarea medicamentelor este o munca de mare raspundere (pe care asistenta medicala o efectueaza sub indrumarea medicului) si pentru evitarea erorilor care pot fi fatale, se vor respecta cu strictete urmatoarele reguli: 1. Respectarea medicamentului prescris, nu se inlocuieste cu un alt medicament cu efect asemanator fara aprobarea medicului. 2. Identificarea medicamentului de administrat prin verifi-carea etichetei inainte de administrare sau a medicamentului (asistenta medicala trebuie sa le cunoasca dupa ambalaj, forma de prezentare, consistenta, culoare, miros). 3. Verificarea calitatii medicamentelor: sa nu fie alterate, degradate. Medicamentele isi schimba culoarea sau aspec-tul (decolorare, tulburare, precipitare, sedimentare sau flocoane in cele in cele lichide, modificarea consistentei la cele solide). 4. Respectarea caii de administrare este obligatorie. Nerespectarea caii de administrare poate duce la accidente
64

grave (de exemplu, substantele uleioase introduse intravenos produc embolieuleioasa si moartea, solutiile hipertonice sunt incompatibile cu tesutul muscular, subcutanat producand necroza). 5. Respectarea orarului de administrare si a ritmului prescris de medic este obligatorie, deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organism intr-un anumit timp. Nu se respecta orarul de administrare cand apar schimbariin starea generala a bolnavului sau manifestari de intoleranta; acestea se aduc de urgenta la cunostinta medicului. 6. Respectarea dozei prescrise. 7. Respectarea somnului fiziologic al bolnavului. Orarul de administrare va fi stabilit astfel incat sa nu fie necesara trezirea bolnavului cu exceptia antibioticelor. 8. Evitarea incompatibilitatilor dintre medicamente deoarece unele, prin asociere, devin ineficace sau daunatoare. 9. Servirea bolnavului cu doza unica de medicament care va fi administrat personal de asistenta medicala sau luat in prezenta sa. 10. Respectarea succesiunii in administrarea medicamentelor. Consta in a pastra urmatoarea ordine: tablete, capsule, so-lutii, picaturi, injectii, supozitoare. 11. Lamurirea bolnavului asupra medicamentelor prescrise, in cazul in care efectul medicamentului ar putea nelinistii bolnavul. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca pe langa indicatii si contraindicatii, incompatibilitatile precum si efectele secundare ale medicamentelor. 12. Anuntarea imediata a greselilor de administrare a medi-camentelor. Orice greseala comisa privind schimbarea me-dicamentului, nerespectarea dozei, a caii de administrare sau a orarului va fi adusa la cunostinta medicului, pentru a se putea intervenii si preintampina complicatiile care ar putea fi fatale bolnavului. 13. Administrarea imediata a medicamentelor deschise. 14. Prevenirea infectiilor intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena stabilite pentru fiecare cale de administrare.

65

In spital, medicamentele sunt prescrise de medic fiecarui bolnav fiind consemnate la rubrica tratament din foaia de observatie, cu data calendaristica, doza pentru 24 de ore, calea de administrare, doza unica si orarul. In cazurile urmarite administrarea de: Paracetamol , Nilfan, Calciu gluconic, Vita mina C 2 0 0 , Algocal min (supozitoare), Clritine, Aplicatii locale cu Rp: Rifadin, Apa distilata 80 ml. tratamentul simptomatic consta in

Calea orala (bucala) este calea naturala de administrare a medicamentelor. Se introduc astfel in organism medicamente lichide sub forma de mixturi, solutii, infuzii, decocturi, tincturi, extracte, uleiuri sau emulsii si medicamente solide sub forma de prafuri, tablete, pastile, granule, substante mucilaginoase. Se va renunta la calea orala numai daca: medica me ntul se descompune sub influenta sucurilor digestive sau este inactivat, sto mac ale, bolnavul refuza luarea medicamentului pe gura, este nevoie de o actiune prompta, medica me ntul are proprietati iritante asupra mucoasei trismus sau in stari comatoase (lipsa

in caz de refluxului de deglutitie),

medica me ntul nu se resoarbe pe cale digestiva, daca se doreste sa se ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele introduse pe cale orala urmaresc, fie un efect local, fie unul general. Medicamentele lichide se administreaza ca atare, sau diluate cu apa, lapte, apa minerala, ceai. Acestea se administreaza masurandu-se cu lingura, in paharele gradate sau in picaturi.
66

Picaturile trebuie foarte exact numarate. Solutiile amare sau cu gust dezagreabil pot fi diluate. Dupa inghitire, bolnavul poate sa-si clateasca gura cu apa, sau sa bea cateva inghitituri de ceai, sirop sau apa. Unele picaturi pot fi administrate pe zahar sau in siropuri, daca acestea nu sunt contraindicate din cauza de baza. In cazurile urmarite, bolnavilor li s-au administrat pe cale orala urmatoarele medicamente: Paracetamol II tablete, Nilfan II tablete (I tb 18 8), Calciu gluconic (1 fiola / zi), Vitamina C200 III tablete / zi (18 8 12) in cazul numarul 2, iar in cazul numarul 1: Paracetamol I tableta, Calciu gluconic 1 fiola / 5 ml / zi, Vitamina C200 II tablete / zi, Eritromicina 250 mg la 6 ore, Claritin (suspensie 2 lingurite). In ambele cazuri fiind vorba de copii, medicamentele se administreaza sub stricta supraveghere a asistentei medicale intocmai dupa orarul prescris de medic. In plus, pe langa administrarea medicamentelor importanta este si dezobstruarea cailor respiratorii superioare prin dezinfectie nazo-faringiana (D.N.F.). ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RESPIRATORIE SAU MUCOASA

Dezinfectia nazo-faringiana este realizata de catre asistenta medicala . Se va avea grija ca medicamentul lichid sa nu fie aspirat, deoarece poate patrunde in laringe, provocand accese de tuse si spasme laringiene. In tratamentul bolnavilor de rubeola s-a efectuat gargara cu musetel si apa bicarbonatata 5% in cazul numarul 1, iar in cazul numarul 2 doar cu apa bicarbonatata 5%. Gargara s-a efectuat in scopul spalarii si indepartarii depozitelor din cavitatea bucala si de la nivelul oro-faringelui. Se efectueaza cu solutie la temperatura folosite trebuie dezinfectate dupa folosire . camerei.Vasele

67

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE PER CUTANATA Pentru elementele eruptive ce apar in cursul rubeolei s-au folosit badijonarile cu Rp: Rifadin II, Apa distilata 80 ml, Alcool mentolat, Mercurocrom. Badijonarea este o forma de aplicare locala a medicamentelor lichide pe suprafata corpului sau / si mucoasei. Se efectueaza cu tampoane de vata, montate pe port-tampon sau pensa si imbibate in solutia medicamentoasa. Tampoanele nu se introduc in solutia medicamentoasa ci se toarna aceasta pe ele, sau se pregateste o mica cantitate pe o sticla de ceasornic in care se inmoaie tamponul, ce se utilizeaza numai o singura data. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RECTALA

Ca tratament antitermic s-au administrat pe cale rectala supozitoare cu Algocalmin (cazul numarul 1).. Daca bolnavul are senzatia necesitatii de defecare dupa introducerea supozitorului, asistenta medicala ii explica ca aceasta se topeste in cateva minute si va disparea si senzatia de defecare. De retinut ca supozitoarele nu vor fi incalzite prea tare deoarece se topesc si nu mai pot fi introduse in rect. Dupa efectuarea tehnicii asistenta medicala isi va spala mainile cu apa si sapun. Pe langa tratamentul medicamentos o importanta deosebita se acorda: Repausului, Masurilor igienice, Regi mului ali mentar.

REPAUSUL fizic, psihic si intelectual este o metoda elementara de tratament. El este important pentru evolutia favo-rabila a afectiunii.
68

Repausul fizic poate sa fie absolut, relativ sau partial. In cazul bolnavilor de rubeola se recomanda repausul fizic relativ. Aceasta obliga bolnavul sa stea in pat majoritatea timpului, avand voie sa paraseasca patul doar pentru toaleta zilnica, alimentatie, evacuari fiziologice, precum si pentru unele plimbari. Timpul petrecut in mod obligatoriu in pat se stabileste de la caz la caz, dupa felul, gravitatea si stadiul bolii. Repausul fizic trebuie mentinut si in cursul convalescentei. In general, bolnavul intelege necesitatea mentinerii repausului fizic in cursul perioadei acute a bolii, dar de multe ori este greu retinut in pat dupa trecerea fenomenelor alarmante de boala. Personalul medical trebuie sa stie sa castige increderea bolnavului pentru a-l putea mentine in pat. Parasirea patului, cat si reincadrarea bolnavului in munca trebuie sa se faca progresiv, printr-o perioada intermediara de readaptare, a carei durata variaza de la caz la caz. MASURILE IGIENICE cuprind conditiile de mediu in care este tratat bolnavul cu rubeola. Aerul trebuie sa fie curat, lucru realizat prin deschiderea ferestrelor ori diferite sisteme de conditionare a aerului. O mare importanta o au in spitalele de boli infectioase, masurile de dezinfectie a aerului, pentru impiedicarea infectiilor pe aceasta cale, de la bolnav la bolnav. Din masurile igienice face parte si lumina solara. Printr-o buna orientare a camerelor de spital si ferestre mari, se permite o iluminare buna a incaperilor si in acelasi timp o dezinfectie a aerului prin raze ultraviolete. Temperatura camerei bolnavului va fi intre 18 200C. De asemenea se va avea mare grija ca incaperile sa fie curate. O mare importanta prezinta pentru vindecare, infrijirile de igiena acordate bolnavului: curatenia tegumentelor si a mucoaselor, evitarea escarelor, combaterea la timp a infectiilor cutanate, schimbarea deasa a rufariei. REGIMUL ALIMENTAR in rubeola, ca de altfel in toate bolile infecto-contagioase, trebuie considerat un mijloc terapeutic si profilactic foarte important.
69

Respactandu-se anumite indicatii si restrictii in alcatuirea ratiei alimentare, se va avea in vedere regula generala ca bolnavii infectiosi sa fie bine hraniti, cantitativ si calitativ. Prescrierea alimentatiei se va adapta de asemenea la stadiul bolii. Astfel la inceputul bolii, cand exista o toleranta digestiva scazuta si regimul alimentar va fi mai ales lichid, se imbunatateste in perioada de stare, se modifica in cazul unor anumite complicatii si se imbogateste mult in convalescenta. Regimul alimentar in rubeola este hidro-lacto-zaharat, fainos, vegetal fara carne. Va trebuii sa cuprinda circa 2500 3000 de calorii in 24 de ore putand fi imbogatit in convalescenta, si sa contina toti factorii nutritivi necesari: proteine, glucide, mai putine lipide, o cantitate suficienta de minerale si o cantitate marita de vitamine. Se vor evita sosurile si rantasurile. Proteinele din alimentatie se gasesc in special in: lapte si derivate de lapte (branza, iaurt), carne slaba (pasare, vita) ori peste slab sub forma de rasol ori fripta. Glucidele se gasesc in: zahar, siropuri, dulceata, marmelada, compot, miere. Dintre grasimi galbenus de ou. se recomanda: smantana, unt proaspat si

O mare importanta o are folosirea sucului de fructe citrice (contine vitamine si saruri potasice si foarte putine saruri sodice) si a celorlalte fructe. Prin fructe, zarzavaturi si legume, sub forma cruda ori fierte se asigura un aport substantial de minerale si vitamine. Hrana va fi administrata in portii mici si repetate. Hidratarea bolnavuilor febrili este o parte esentiala a dietei si nu va fi uitata niciodata. Deseori o diureza scazuta nu este decat rezultatul unei hidratari insuficiente. Greselile de dieta, in special dietele sarace si incomplete, pot duce la intarzierea vindecarii. Se va cauta sa se obtina vindecarea bolii pe calea cea mai simpla si lipsita de orice nocivitate pentru bolnav. Tratamentul rubeolei nu trebuie sa fie mecanic si rigid ci gandit pentru fiecare bolnav si bazat pe principiile amintite mai sus. El trebuie sa fie rezultatul unei conceptii stiintifice clare asupra bolii si sa vizeze restabilirea sanatatii bolnavului pe calea cea mai scurta, mai simpla si mai sigura.
70

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN PROFILAXIA SI COMBATEREA BOLII

Conceptia profilactica in medicina este acceptata, cu atat mai mult valoarea ei a fost confirmata in patologia infectioasa, in care verigile procesului epidemiologic sunt bine precizate. Astfel, pentru a preveni aparitia rubeolei (pe plan colectiv, a unei epidemii) trebuie atentionati principalii factori: agentul patogen (izvorul epidemiologic trebuie neutralizat); caile de transmitere trebuie interceptate si impiedicate; gazda (respectiv masa receptiva) trebuie sprijinita in rezistenta fata de boala (prin evitarea expunerii si cresterii rezistentei nespecifice si specifice, prin imunizari). Interventia asupra factorilor secundari (naturali si economico-sociali) presupune asigurarea unui standard ridicat de viata si formarea unor deprinderi igienice. Profilaxia generala Profilaxia generala presupune luarea unor masuri permanente, cea specifica a unor masuri tranzitorii, ce inceteaza odata cu stingerea focarului epidemic. Masurile generale de profilaxie se refera la interceptarea transmiterii prin prevenirea contactului receptivilor cu sursele de infectie,esesntial in cazul femeilor gravide indiferent de statusul lor imunologic. In Rominia initiera controluluiSCRs-a facut in 1998 ca obiectiv secundar in campania catch-upde vaccinare antirujeolica .In aceasta campanie s-au vaccinat toate fetele intre 15-18 ani cu bivaccin rujeola rubeola indiferent de antecedentele infectioase rujeola-rubeola sau vaccinale . Din 1999,se continua vaccinarea antirubeolica de rutina a fetelor de 10-14 ani. In focar, supravegherea activa in colectivitati de copii sau adolescenti se impune o perioada de 21 de zile . Totalitatea investigatiilor intreprinse in scopul descoperirii cauzelor aparitiei si raspandirii unui focar de boala infectioasa transmisibila, in vederea instituirii unor masuri de combatere, constituie ancheta epidemiologica. O ancheta preliminara este efectuata de medic sau de cadrele secundare, pentru a stabili cat mai repede diagnosticul (sau suspiciunea) bolii, pentru a aprecia
71

posibilitatile de extindere la contactii din familie sau din colectivitatea respectiva si pentru a institui de urgenta, unele masuri (izolarea suspectului, evidenta contactilor, dezinfectia si inregistrarea cazului la nivelul dispensarului). Bolnavul va fi de boala precizata laborator) se va numerica, conform izolat la spital sau la domiciliu si in functie (pe baza datelor clinice, epidemiologice si de intocmi fisa de raportare individuala sau instructiunilor in vigoare.

Declararea si izolarea bolnavului de rubeola in spital nu este obligatorie prin lege, deoarece aceasta boala face parte din bolile de grupa B. Izolarea la domiciliu este necesara pentru toate cazurile dubioase, pana la confirmarea diagnosticului (confuzie posibila cu rujeola). Copiii din colectivitati vor fi izolati timp de 7 zile de la aparitia exantemului. In cazurile cand exista in apropiere gravide, izolarea va fi stricta. Masuri de izolare se iau si fata de copiii cu rubeola congenitala, care pot fi eliminatori de virus rubeolic luni sau 12 ani. Transmiterea virusului rubeolic se face de la bolnav la omul sanatos, in mod direct, prin secretiile nazofaringiene, pe cale aerogena de aceea fiind indicata izolarea bolnavilor si a contactilor. Ca masura de profilaxie fata de calea de transmitere se aeriseste incaperea in care a stat bolnavul deoarece virusul rubeolic nu este rezistent in mediul extern. Masurile profilactice care se adreseaza masei receptive sunt: rubeolic; vaccinarea copiilor si a femeilor tinere cu vaccin antiizolarea persoanelor sanatoase de contacti;

ad ministrarea de imunoglobuline standard si specifice la contactii care sunt receptivi mai ales daca sunt copii foarte mici (se injecteaza in pri mele 1 3 zile). Imunizarea pasiva gamma-globuline. se face cu ser de convalescent sau

Profilaxia embriopatiei virotice impune o serie de masuri: evitarea contactului gravidelor cu bolnavii de rubeola;

72

 i munizarea pasiva cu ser de convalescent sau ga mmag lobuline a gravidelor receptive in mediul epidemi c sau i mediat dupa un contact sigur infectant; Pentru sexul feminin este mai produca inainte de varsta casatoriei. avantajos ca boala sa se

Vaccinarea antirubeolica s-a aplicat in ultimul timp cu un vaccin viu, preparat din tulpina CEDENHILL, cultivata pe culturi celulare de embrion de rata, rinichi de caine sau iepure. Se administreaza subcutanat, intr-o singura inoculare, in jurul varstei de 1 an; poate fi administrat pana la varsta pubertatii mai ales in gradinite si scoli. Fetele si femeile adulte vor fi vaccinate numai dupa ce cercetarea serologica atesta ca sunt receptive. In aceste cazuri, este contraindicat ca persoana vaccinata sa ramana gravida 2 luni dupa vaccinare. Femeile gravide nu vor fi vaccinate in nici un caz cat si persoanele cu imunodeficienta. Vaccinurile antirubeolice sunt bine tolerate. Pot apare reactii post vaccinale ce sunt tranzitorii ca: artralgii sau artrite; nevrite periferice; parestezii (exceptional).

Imunitatea post vaccinala este de lunga durata, probabil toata viata. Studiile au aratat o persistenta a anticorpilor in 90% din cazuri dupa 18 ani de la vaccinare. Asa cum am mai scris in cursul acestei lucrari pentru profilaxia malformatiilor congenitale, se indica avortul terapeutic, in cazurile de rubeola aparute la gravide, in primul trimestru al sarcinii, conform legislatiei in vigoare in tara noastra. Avand in vedere ca rubeola se interneaza in spitalul de boli infecto-contagioase si ca frecvent in spital se interneaza persoane ce se afla in faza de incubatie a altor boli infectocontagioase se pune accentul si pe prevenirea infectiilor nozocomiale. Masurile de profilaxie au ca scop sa previna aparitia si extinderea cazurilor de boli infecto-contagioase. Aceste masuri trebuie aplicate integral si cu caracter permanent.

73

Infectiile nozocomiale sunt imbolnaviri de natura infectioasa manifestate clinic, contactate in spital si care apar in timpul spitalizarii sau dupa externare. Personalul din sectie trebuie sa respecte riguros normele igienice ale distribuirii alimentelor, spalatul mainilor, a veselei si tacamurilor. Acestea din urma trebuie supuse unui procedeu de spalare, care in acelasi timp le si dezinfecteaza. Plostile si urinarele vor fi spalate prin procedee automate cu apa fierbinte si apoi dezinfectate sau sterilizate. Este important ca personalul spitalului sa se supuna in mod obligatoriu examinarilor periodice pentru depistarea purtatorilor de germeni. Masurile de combatere si deratizarea completeaza masurile infectiilor digestive. indepartare a de prevenire a vectorilor, raspandirii

Prevenirea infectiilor transmise prin contact direct sau indirect este una din problemele cel mai greu de realizat, in special in cazul stafilocociilor, care in spitalele unde se utilizeaza cantitati mari de antibiotice isi gasesc un teren foarte favorabil pentru dezvoltare. Contra acestor infectii se utilizeaza pe scara larga dezinfectia lenjeriei de corp si de pat, a paturilor si saltelelor, izolarea purtatorilor si pansarea tuturor manifestarilor stafilococice cutanate, pentru a le izola de mediul inconjurator, precum si sterilizarea riguroasa a instrumentarului. Prevenirea infectiilor transmise pe cale aerogena reprezinta o problema de asemenea greu de realizat. Izolarea bolnavilor in saloane separate, realizarea circuitelor septice si aseptice in spitale, dezinfectia continua si terminala, formolizarea, razele ultraviolete, acoperirea mobilierului si a lenjeriei cu un strat de substante antiseptice nu dau rezultate suficiente. Infectiile aerogene se transmit, fie direct, fie indirect prin personalul medical si de ingrijire. Din acest motiv este bine daca se poate realiza ca asistenta care ingrijeste o categorie de boli aerogene sa nu mai intre si la alte categorii de bolnavi. Daca acest lucru nu este posibil, este bine daca peste hainele de protectie mai imbraca un halat, pe care il depune atunci cand a iesit din salonul respectiv si nu mai intra la alti bolnavi timp de 20 30 de minute. De asemenea personalul medical trebuie sa se apropie de bolnavi cu masca de protectie pentru a nu le transmite acestora vreo infectie.
74

Daca intr-un salon apare totusi o infectie aerogena, toti bolnavii din salonul respectiv trebuie considerati contacti. Salonul va fi carantinizat si nu se vor face internari pana la expirarea perioadei de incubatie a bolii respective. Fata de bolnavii in carantina se vor lua masuri de protectie individuala prin imunizare pasiva dupa caz cu ser specific, gammaglobuline sau chimioprofilaxie.

75