INISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITAR CAROL DAVILA, TRGOVITE

DOMENIUL: SNTATE I ASISTENT PEDAGOGIC CALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE

COORDONATOR: Asistent: Matei Elena

DIRECTOR: PROF. STOICA ANA

ABSOLVENT: Zdrafcu Alexandru Florin

- 2013

NGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT

Educaia n diabet a devenit nu un element al tratamentului, ci tratamentul nsui

(Elliot P.Joslin)

ARGUMENT

Interesul meu fa de aceast afeciune, care se constituie i ntr-o urgen medical, este n primul rnd de ordin profesional. Spun aceasta deoarece o persoan foarte apropiat mie, a decedat ca urmare a acestei boli. Diabetul zaharat este o boal metabolic, a crei frecven este n continu cretere. Se consider c pe suprafaa globului sunt aproximativ 60 -80 milioane de diabetici. Numrul mare de diabetici se datorete, printre altele, creterii factorilor capabili s duc apariia boii, cum ar fi supraalimentaia n general, supraalimentaia cu alimente dulci, n plus sedentarismul, stresul psihic etc. Se apreciaz c la un diabetic cunoscut sunt 1 - 2 diabetici care nu-i cunosc aceast boal, care de multe ori evolueaz vreme ndelungat fr semne alarmante. De aceea n prezent se organizeaz depistarea diabetului zaharat n faza precoce, ndeosebi Ia rudele de snge ale diabeticilor, la obezi, la femeile care au nscut copii mai grei de 4000 g. Cu toate c boala este cunoscut de mii de ani, ea nu este nc vindecabil, dar din fericire, s-au descoperit metode de tratament att de bune, nct un diabetic . cruia i s-au dat indicaii medicale corecte i care Ie respect are asigurate toate condiiile de a aduce o via foarte apropiat de a unui om sntos, de a avea o capacitate de munc i o medie de via identic. Nerespectarea indicaiilor de tratament expune diabeticul Ia o serie de complicaii cu repercursiuni foarte neplcute. Amintesc aici cele mai grave:
3

orbirea, gangrena diabetic urmat uneori de amputatia unui membru inferior sau chiar a amndurora, insuficiena renal cronic cu uremie, infarct miocardic, accidentul vascular cerebral, com diabetic. Toate aceste complicaii pot fi evitate dac se face tratament corespunztor n fiecare zi. Din nefericire, nc muli diabetici nu au cuntinele necesare pentru a se ngriji corect i nici nu dau dovad c sunt dispui s i le nsueasc. Cea mai important component a tratamentului diabetului zaharat l reprezint respectarea regimului alimentar prescris de medic. Ori, chiar regimului alimentar i se -acord cea mai. mic importan, recurgndu-se uneori la medicamente, n serana c acestea pot compensa greelile alimentare de regim, fapt ce constituie o mare eroare. Mare ru fac acei membri ai familiei, acei prieteni", care ndeamn diabeticul s mnnce n plus peste ce i s-a prescris, s mnnce i ceea ce nu este permis. Dovada de adevrat prietenie i de adevrat iubire este ndemnul de a respecta ntrutotul tratamentul corect. n acest mod asigurndu-se pentru vreme ndelungat, capacitatea de munc integral, bucuria de a trii i bucuria de a fi printre cei dragi, de a fi utili ntreaga via.

CUPRINS Cuprins Capitolul I Anatomia i fiziologia pancreasului endocrin 1.1 Insulina. Proinsulina. Peptidul C 1.2 Reglarea secreiei de insulina 1.3 Factorii care influeneaz secreia de insulin 1.4 Structura insulinei (Sanger) 1.5 Degradarea insulinei 1.6 Factorii care scad rezerva funcional pancreatic 1.7 Aciunea insulinei la nivelul ficatului Capitolul II Diabetul zaharat 2.1 Definiie 2.2 Istoric 2.3 Frecvena 2.4 Etiopatogenie. 2.5 Factorii care distrug celulele insulinice. 2.6 Morfologie 2.7 Tabloul clinic 2.8 Diagnostic 2.9 Forme clinice 2.10 Explorarea metabolismului glucidic 2.10.1Glicemia bazat 2.10.2 Testul de toleran la glucoza pe cale oral (TTGO) 2.11 Clasificarea diabetului zaharat dup OMS 2.11.1. Diabetul zaharat insulinodependent (tip I) 2.11.2 Diabetul zaharat insulinoindependent (tip II) 2.12 Complicaiile diabetului zaharat 2.12.1 Complicaii acute 2.12.2 Complicaii cronice 2.12.3 Complicaii renale 2.12.4 Complicaii oculare 2.12.5 Complicaiile nervoase 2.12.6 Complicaii infecioase 2.12.7 Complicaii hepatice 2.12.8 Complicaii osteo-articulare 2.12.9 Complicaii cutanate 2.13 Profilaxia i tratamentul diabetului zaharat 2.13.1 Profilaxia primar 2.13.2 Profilaxia secundar
5

Pag 5 Pag 7 Pag 9 Pag 9 Pag 10 Pag 11 Pag 12 Pag 13 Pag 14 Pag 15 Pag 15 Pag 15 Pag 17 Pag 17 Pag 18 Pag 21 Pag 22 Pag 23 Pag 24 Pag 26 Pag 26 Pag 27 Pag 29 Pag 29 Pag 29 Pag 30 Pag 30 Pag 31 Pag 33 Pag 34 Pag 35 Pag 36 Pag 36 Pag 37 Pag 37 Pag 39 Pag 39 Pag 40

2.13.3 Profilaxia teriar 2.14 Probleme pshiho-sociale i de conduit medical n diabetul zaharat. 2.15 Tratamentul 2.15.1 Dietoterapia 2.15.2. Insulinoterapia 2.15.3 Tratamentul oral 2.16 Tratamente moderne n diabetul zaharat Capitolul III Prezentarea dosarelor de ngrijire Dosar de ngrjire 1 Dosar de ngrjire 2 Dosar de ngrjire 3 Capitolul IV Prezentarea tehnicilor 4.1 Injecia intramuscular 4.2 Recoltarea exudatului faringian 4.3 Recoltarea sngelui pentru glicemie Anexe Bibliografie

Pag 40 Pag 40 Pag 41 Pag 42 Pag 45 Pag 49 Pag 59 Pag 60 Pag 60 Pag 72 Pag 82 Pag 95 Pag 95 Pag 100 Pag 102 Pag 106 Pag 109

CAPITOLUL I Anatomia i fiziologia pancreasului endocrin

Pancreasul (endo i exocrin) se dezvolt ca muguri dorsali i ventrali din celulele diverticulilor duodenal i hepatic. Insulele Langerhans - reprezint 1 - 2% din greutatea pancreasului i sunt concentrate mai ales n capul pancreasului, numrul lor este de circa 2 milioane. Dimensiunea lor: 50-200 p. Pe baza caracteristicilor ultrastructurale se evideniaz 5 tipuri de celule: A (alfa), B (beta), C (LII), D (IV), E (V). 1. Celulele A - au 350-400 um; sunt localizate n special la periferia insulei sau lng capilare. 2. Celulele B - reprezint 75-80% din totalul celulelor. 3. Celulele C - sunt rare, sunt localizate numai la periferia insulelor. Au form alungit; sunt nconjurate de celule beta cu care se ntreptrund, cu care sunt unite n unele locuri prin desmozomi. Secret gastrin; se ntlnesc n numr mare n sindromul Zollinger - Ellison.
7

4. Celulele D - sunt ,localizate n vecintatea celulelor A, secret somatostatin. Celulele de acest tip au gsit asemnri i n mucoasa gastric i duodenal. 5. Celulele E - sunt extrem de rare; se gsesc printre celulele A. Seamn cu celulele secretarii de serotonin din trac tul gastro - intestinal. Capilarele insulare au endoteliu fenestrat. Nervii pancreatici provin din plexurile celiac i mezenteric superior i conin trei tipuri de fibre: 1. fibre parasimpatice din trunchiul vag; 2. fibrele simpatice din nervii splahnici mici i mijlocii; 3. fibrele aferente plecnd din organ. Elementele nervoase sunt mai frecvecte ia periferia insulelor unde formeaz plexul peninsular. Fibrele nervoase ptrund i n centrul insulelor, mpreun cu vasele sau independent. Stimularea vagal crete secreia de insulina. Stimularea vagal a secreiei de hormoni intestinali are acelai efect. Stimularea electric a nervilor splahnici crete secreia de glucagon. Stimularea planeului ventriculului IV produce hiperglicemie. Reflexele neurogene - pancreasul endocrin controleaz nivelul i rata de utilizare a metaboliilor din organism. Orice schimbare de concentraie a glucozei din sistemul nervos central afecteaz reflex funcia pancreasului endocrin. Insulina crete consumul de glucoza de ctre celulele nervoase. Exist o secreie neuroftex de insulina n timpul mesei (insulina este secretat n cantiti mai mari dect cele bazale).

1.1 Insulina. Proinsulina. Peptidul C Insulina se sintetizeaz dup legile generale ale sintezei proteice, n care intervin succesiv ADN nuclear, ARN m, ARN. In structura ADN-ului nuclear exist o gen proinsulinic care certific hormonul. Sinteza de proinsulina i drenajul acesteia pentru biosinteza insulinei nu sunt cuplate direct cu secreia de insulina. In stare bazal, la un subiect normal, cantitatea de insulina imunoreactiv (IR) care circul n plasm este de 10 20 jn U/ml.

1.2 Reglarea secreiei de insulina Glucoza reprezint agentul fiziologic insulinotrop cel mai important. Sistemul glucoza - insulina este unul dintre mecanismele feed-back din organism n care relaia stimul - efector este cea mai strns. Creterea glucozei n spaiul extracelular duce n cteva minute la eliberarea maximal de insulina. Amplificarea rspunsului este proporional cu stimulul. Glucoza este singurul metabolit care n concentraii fiziologice stimuleaz att insulinosecreia cr i insulinosinteza. Glucoza acioneaz la nivelul celulei beta pe dou ci: 1. glucoza se utilizeaz ca substrat pentru eliberarea de energie 2. glucoza Ta nivelul celulei beta ca pe celula int", genernd un semnal insulinogen care transmite informaiile din spaiul celular spre reticulul endoplasmatic i aparatul Golgi. Receptorii de glucoza sunt situai n membrana celulei {3, cu o component de tip sialogecopeptid. Un factor important n secreia de insulina este prezena ionilor de Ca
2+

. Secreia de insulina este abolit atunci cnt Ca2+

scade sub un anumit nivel de concentraie.

Concentraiile crescnde de glucoza reduc fluxul de Ca2+ din insulina. Toate hexozele metabolizabile (neaniz, fructoz), pentozele (riboz, xiloz) i i alocolii respectivi (ribitol, xilitol) aminoacizii, acizii grai (C4 - Ci8) corpii cetonici - cresc secreia insulinei.

1.3 Factorii care influeneaz secreia de insulin

Stimulatori 1. Glucoza 2. Manoz 3. Aminoacizi (leucin, arginin)

Inhibatori 1.- Dezoxiglucoz 2. Monoheptuloz 3. Diveri ageni alfa - adrenergici (neuropinefin, epinefin)

4. Beta-cetoacizi

4. Ageni blocani beta -adrenergici (propranoul)

5. Diveri ageni beta adrenergici 6. Glucagon 7. AMP Ciclic 8. Teofilin 9. Sulfonuree 10. Stimularea vagului drept 11. Hormoni intestinali (gastrin, secretin etc.)

5. Diazoxid 6. Diuretice tiazidice 7. Difenilhidantoin

Sistemul colinergic, prin intermediul preumogastricului, stimuleaz secreia de insulina de unde rezult apariia frecvent de hipoglicemii funcionale la vagotonici. Catecolaminele inhib secreia de insulina Sistemul adrenergic inhib screia de insulina
10

Secreia insulinic este indus i de reflexe condiionate . Mecanismele de reglare a eliberrii de insulina depind, deci, de trei factori principali, care se afl n strns legtur interdependent: 1. Stimulul glucoza i stimului glicolitici; 2. Sistemul nervos autonom 3. Sistemul microtubar

1.4 Structura insulinei (Sanger) Insulina este format din dou lanuri de polipeptid cu o secven specific de aminoacizi, legate prin dou puni disulfidice A7 - B7 i A2o - Bi9. Lanul B are 30 de aminoacizi i este bazic; lanul A are 21 de aminoacizi i este acid. Seria de 6 aminoacizi din segmentul A6 - A1} este foarte important fiind locul de legtur cu receptorii din muchi i alte esuturi. Diferenele dintre diverse insuline sunt date de secvena aminoacizilor A8, A9, B20, Aminoacidul terminal al lanului B este tereonina. Segmentul B2s - B30 este indispensabil pentru aciunea hipoglicemianta acut a insulinei, ns nu este necesar pentru conservarea antigenitii Modificrile insulinei prin esterificarea grupelor carboxilice duce la pierderea activitii ei biologice. Insulina cristalin conine 0,3 - 0,8% Zn; greutate molecular 6.000; fructul izoelectric Ia pH = 5,3. Proinsulina are ca funcie n interiorul celulei beta asigurarea legturii disulfidice corecte a insulinei.

11

1.5 Degradarea insulinei n degradarea insulinei sunt implicate urmtoarele: 1. Ficatul degradeaz 50% din cantitatea de insulina prin 3 mecanisme majore; metabolismul lizozomiaL, clivarca disulfidic, degradarea proteolitic specific. 2. Rinichiul este dup ficat locul cel mai activ pentru clearance-ui i degradarea insulinic (1/3 din insulina periferic, prin cel puin dou mecanisme: a) filtrare glomerular i reabsorbie proxima a insulinei; b) un proces de nonfiltrare. Clerance-ul renal al insulinei (200 ml/mm) este mai mare dect filtrarea glomerural. Membranele pasmatice celulare au receptori insuiinici similari altor celule. ndeprtarea insulinei de ctre cel uleie tubulare este dependent de temperatur. 3. esutul adipos are un sistem activ insulino-dependent. 4. Celulele sanguine 5. n insulele Langerhans insulina nou sintetizat poate fi degradat intracelular nainte de a fi eliberat din celulele beta. 6. Placenta este foarte activ n procesul de degradare a insulinei. 7. Exerciiul muscular i uremia pot influena acest proces. 8. Fibroblati Degradarea insulinei injectat subcutanat este realizat de enzime localizate n esutul subcutanat. Factorii care scad rezerva funcional pancreatic prinir-o aciune direct asupra celulelor beta: pancreatectomia pancreatite acute chirurgicale pancreatite cronice (mai afes formele ca/cifiante)

12

 pancreatitele acute medicale infeciile virale: - parotidita epidemic - infecia urban - hepatita epidemic - virusul rubeolic - virusul Coxackic B4 (meningoencefalit) hemocromatoz hepatopatii cronice

1.6 Factorii care scad rezerva funcional pancreatic 1. Alimentaia prin indigestie crescut de glucide care duce la hiperplazia insulelor; 2. Sarcin 3. Traumatisme psihice (emoii puternice, tensiunea nervoas, stresul prelungit) 4. Diabetul secundar unor ageni farmacologici (diabetul iatrogen), ageni, toxici ai celulelor beta (alaxani, streptozocin), ageni inhibitori ai secreiei de insulina.

13

1.7 Aciunea insulinei la nivelul ficatului

Crete Fosforilarea glucozei Glucogenez Glicoliz Pentozofosfat Proteogenez Lipogenez ATP ADN ARN Utilizarea Mg2+ i K+ Insulina i metabolismul lipidic

Scade Glicogenoliz Lipoliz Gluconeogenez Proteoliz Oxidarea acizilor grai Cetogenez Ureogenez Utilizarea alaninei i a altor substane Activitatea proteinkinazei

Insulina crete formarea de trigliceride; stimuleaz formarea de ATP, ADN, ARN, m ARN. Sinteza acizilor grai din glucide este blocat n diabet att ia nivelul ficatului ct i ia nivelul esutului adipos. n diabetul zaharat se ntlnete urmtoarea triad: hiperlipidemie hipercolesterolemie hipertrigliceridemie. . Corpii cetonici sunt reprezentai de acidul acetoacetic i acidul betahidroxibutiric.

14

CAPITOLUL II Diabetul zaharat

2.1 Definiie Diabetul zaliarat este un sindrom hetorogen din punct de vedere clinic i etiopatogenic, caracterizat prin hiperglicemie nsoit sau nu de semne clinice, produs datorit alterrii secreiei de insulina sau perturbrii aciunii sale. Acest mozaic clinic reprezint o stare patologic n general grav prin consecinele sale acute cau cronice. Diabetul zaharat este o boal de metabolism cu evoluie cronic, determinat genetic sau ctigat, caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic, nsoit sau urmat de perturbarea metabolismului Iipidic, protidic i mineral i care se datorete insuficienei absolute sau relative de insulina eficient n organism.

2.2 Istoric Indicii asupra diabetului zaharat se gsesc nc de acum peste 3000 de ani n celebrele pagini de la Teba (Ebers). De asemenea, vechile documente chinezeti, indiene i arabe i semnaleaz apariia. Dintre figurile demne de semnalat n istoria diabetologiei fac parte: Avicenna (n jurul anilor 1000), Th. Willis(1648), CI. Bernard (sec. XX). n 1869 Laugerhans descrie existena n pancreas a unor formaiuni de celule cu aspect particular fa de restul esutului pancreatic care au fost denumite ulterior, dup numele autorului, insulele Laugerhans. Mai trziu, s-a descoperit c acestea au rol de glande endocrine n organism, secretnd un hormon numit insulina. n 1885, Von Helnng i
15

Kinkovsky descriu apariia diabetului dup extirparea total a pancreasului la animale (pancreatectomie). Ulterior Kinkovsky, prin ligatura pe canalele excretoare ale pancreasului, demonstreaz c, dei pancreasul se distruge, diabetul nu apare atta timp ct insulele Laugerhans rmn intacte.. O contribuie deosebit, care face din el, de fapt, descoperitorul insulinei, o aduce n 1921 savantul romn Paulescu, care reuete s extrag din pancreas o substan numit de el pancran" cu aciune de scdere a glicemiei n sngele cinelui fr pancreas (aciune hipoglicemiant). n aceeai perioad de timp lucreaz ia aceiai tem doi cercettori canadieni, Bauting i Bert, care reuesc la 6 luni dup ce Pulescu i comunicase descoperirea, s extrag i ei din pancreasul animalelor o substan cu aciune hipoglicemiant pe care o numesc la nceput isletin iar ulterior insulina. Lui Bauting i s-a decernat n 1923 premiul Nobel pentru descoperirea insulinei (mpreun cu Mc. Lead, proprietarul laboratorului din Toronto) facndui-se astfel o mare nedreptate lui Paulescu i lui Bert. Descoperirea insulinei a nsemnat o revoluie n evoluia i tratamentul diabetului. Aceast boal, care pn la descoperirea insulinei, era considerat mortal (n cazurile n care insulina era strict necesar pentru echilibrarea n special la copii i tineri) a devenit o afeciune compatibil cu viaa cvasi-normal n condiiile respectrii indicaiilor de regim i tratament. ntre 1948-1956 Snger descoper formula insulinei. n 1967 Steiner descoper precursorul insulinei - proinsulina - din care se formez insulina. Att pro insulina ct i insulina sunt secretate numai de o parte dintre celulele din insulele Laugerhaus i anume de celulele p (beta). n perioada actual, cercetrile asupra insulinei i, n mod general, asupra cauzelor diabetului, au luat avnt (ar precedent. Asistm astzi la fabricarea a noi tipuri de insulina cu aciune prelungit, insuine purificate care nu mai
16

produc anticorpi i rezisten la insulina (insulinee monocomponente) folosite pe larg n tara noastr. De asemenea, s-au preparat pe cale chirurgiei genetice" insuine de tip uman care sunt introduse pe larg n terapeutic.

2.3 Frecvena Prevalenta cazurilor cunoscute de boal este considerat a fi n ara noastr de 3,2%, semnificativ mai mare n mediul urban (4 - 4,5%) dect n cel rural (1,4 -2,8%). Exist o serie de factori care influcnez epidemiologia diabetului zaharat; n afar de mediul de via, prevalenta crete odat cu naintarea n vrst.

2.4 Etiopatogenie. Cauzele diabetului zaliarat sunt multiple i nu pe deplin cunoscute. Dintre factorii etiologici cei mai importani.sunt ereditatea i factorii de mediu. n cadrul factorilor de mediu se deosebesc factorii care distrug celulele din insulele lui Laugerhans secretoare de insulina i factori care reprimeaz aceste celule. Ct privete modul de transmitere, se au n vedere mai multe ipoteze: 1. ereditatea datorat unei singure gene recesive; 2. ereditatea datorat unei singure gene dominante; 3. ereditatea dominant cu expresivitate gradant; 4. ereditatea poligenic (multifactorial) Conform acestei ultime ipoteze, modul de transmitere nu s-ar datora unei singure gene mutante, ci mai multora; dar aceasta exclude posibilitatea ca una din gene s fie de o important preponderent, nici ca o serie de gene s transmit dominant, iar altele recesiv. Rezultatul final depinde de efectul aditiv al mai multor gene.
17

Cercetrile efectuate la animale arat, de asemenea, c hiperglicemia nu rezult din una ci din mai multe mutaii distincte, din care o parte ar fi transmis dominant, alta recesiv. n ultimii ani, aspecte noi i interesante n problema ereditii la diabetici au adus studiile referitoare la sistemul major de histocompatibilitate (HLA).Predispoziia sau susceptibilitatea pentru diabetul de tip

insulinodependent pare s fie legat n prezena anumitor antigene HLA, n special din regiunea HLA - D, iar lipsa de predispoziie sau rezisten" de alte antigene. Pe aceast baza s-a acreditat i ideea c diabetul insulodependent, care apare mai ales la tineri i diabetul insuloindependent (sau de maturitate") sunt fundamental diferite din punct de vedere genetic.

2.5 Factorii care distrug celulele insulinice. O serie de factori acioneaz distructiv direct asupra celulelor (3 insulare, dar rolul determinant al acestora n etiopatogenia diabetului este discutabil. Printe factorii care scad rezistena funcional a pancreasului prin aciune direct asupra celulelor B, cei mai importani sunt: bolile pancreasului; hemocromatoza; unele hepatopatii A) Bolile pancreasului i panereatectomia. Afeciunile pancreasului; indiferent de etiologie i mecanismul lor de producere, pot duce la diabet, dar nu prezint de regul cauza sa determinant. n ceea ce privete pancreatectomia, aceasta provoac instalarea diabetului zaharat, dar numai n cazul n care s-a ndeprtat prin intervenie chirurgical, aproximativ 90 - 95% din masa total a glandei pancreatice.
18

De un interes deosebit se bucur n ultima vreme rolul infeciilor ca factor diabetogen - infeciile virale. Ipoteza dup care virusurile ar interesa n etiopatologia diabetului zaharat se sprijin pe argumente numeroase i solide, de ordin clinic, epidemiologie, morfologic i genetic. Sunt incriminate virusul urlian, virusurile hepatitice, virusurile din grupul ' Coxackie (tipul B4 ), virusurile encefalomiocardic etc. B)

B) Hemocromatoza i unele hepatopatii Depunerea Fe n exces n structura pancreatic n cadrul hemocromatozei duce la apariia unei forme particulare de diabet "bronzaf. Tulburrile de glicemie, mergnd uneori pn Ia diabet propriu-zis, au fost constatate i n cursul evoluiei unor boli hepatice. Factori care suprasolicit i epuizeaz cehilele p insulare. Dintre factorii care reduc rezerva funcional a pancreasului endocrin, prin suprasolicitarea prelungit a celulelor i epuizarea lor progresiv, cei mai importani sunt: 1. alimentaia; 2. obezitatea; 3. sarcina; 4. traumele psihice; 5. unele traumatisme ale SNC La acetia se mai adaug diferii ageni farmacologici i toxici, cu aciune diabetogen.

1. Alimentaia Se pare c ntre alimentaie i boal exist o legtur de cauzalitate. Dup unii autori alimentaia ar aciona ca factor diabetogen prin consumul exagerat i
19

prelungit de glucide concentrate. Dup alte opinii, alimentaia ar interveni ns n etiologia diabetului prin intermediul obezitii.

2. Obezitatea Constituie un factor etiologic de prim ordin, mai ales n diabetul zaharat de maturitate. (Individul peste vrsta de 50 de ani rar ajunge la diabet, dac nu este obez). Mai mult de 80% din diabeticii aduli au suferit sau sufer de obezitate.

3. Sarcina Sarcina poate, pe de o parte, s influeneze hotrtor evoluia i tratamentul diabetului zaharat manifest, iar pe de alt parte, poate fi un factor important de manifestare a diabetului la femei. Diagnosticul diabetului n sarcin este ngreunat ns de scderea pragului renal pentru glucoza i de apariia glicozurei de sarcin.

4. Traumele psihice n unele cazuri diabetul zaharat apare manifest dup traume psihice i ali factori stresani. n asemenea situaii stresul psihic nu poate fi fcut n exclusivitate rspunztor de ptrunderea bolii. El poate fi considerat cel mult declanator, ce acioneaz la un bolnav cu teren diabetogen, n care ereditatea joac probabil rolul determinant.

5. Ageni farmacologici i toxici O serie de medicamente i substane toxice pot produce tulburri de glicoreglare, uneori chiar diabet. Dintre agenii farmacologici care acioneaz direct la nivelul pancreasului sunt de menionat:
20

 alaxan; streptozocin; unele citostatice i imunosupresoare; blocante; diazoxid; diuretice saluretice; difenilhidantoina. Acetia au aciune toxic direct (aloxanul i streptozocinul), fie c inhib biosinteza insulinei (citostaticele i imunosupresoarele) sau inhib secreia de insulina ( blocante, diazoxidul, diureticele salurice, difenilhidantoina). Ali ageni acioneaz extrapancreatic: glucocorticoizi i ACTH; anticoncepionale; hormonul de cretere; tiroxina; pentamidina; halotan.

2.6 Morfologie n diabetul adultului s-a observat hialinoza insular n 45 - 50% din cazuri, dar acelai aspect se ntlnete la nediabetici n proporie de 4 - 10%. n diabetul juvenil se observ o reducere cantitativ a esutului insular, n special a celulelor beta. O infiltraie limfocitar caracteristic (denumit insulia limfocitar") a fost gsit la diabeticii juvenili, mori curnd dup debutul bolii. Celulele prezint aspecte de degranulare, degenerri hidropice, modificri de form ale nucleilor.

21

n diabetul complicat se pot ntlni leziuni importante ale aparatului cardiovascular (macro i micro angiopatia diabetic), ale rinichiului

(glomeruloscleroza diabetic), ale ochiului, sistemului nervos, pielii i altor organe.

Forme de debut: diabetul zaharat poate fi brusc, uneori prin com inaugural la diabetul de tip juvenil; n diabetul de maturitate evoluia pn la apariia simptomelor clinice poate dura decenii. Debutul este adesea insidios precedat de o scdere treptat a toleranei la glucoza pe perioade luni i chiar ani.

Simptomele cardinale sunt: polidipsia; poliuria; polifagia. Deseori apare ns numai un simptom. Astfel, poliuria marcheaz frecvent diabetul zaharat acut dezechilibrat, dar ea nu este specific. Setea intens nu are valoare dac nu se nsoete de o diurez foarte mare. Unii pacieni beau des dar nu mult, alii prezint polakiurie, nu poliurie. In diabetul zaharat poliuria concomitent cu polidipsia trebuie s coexiste cu hiperglicemie i glicozurie. Poliuria se ntlnete n circa 75-80% din cazurile de diabet; este n general moderat (n jur de 2-5 l/24h) i numai n formele grave poate ajunge la 15-20 l/24h. Polifagia este mai puin frecvent i mai puin precoce. Bolnavul continu s slbeasc, dei cantitativ el ingereaz mult. Pierderea n greutate,semn
22

important n diabetul insulinodependent, poate varia de la 5-6 kg pna la 20-30 kg ntr-un interval foarte scurt Astenia fizic i psihic, anxietatea, starea de deprimare, impotena sexual nu au un diagnostic important, dac sunt apreciate izolat, ci numai n asociere cu glicozuria i hiperglicemia jeun Deseori, n formele de diabet insulinodependent boala este relevat de diverse manifestri; o infecie cutanat rebel Ia tratament, un prurit congenital persistent i surprinztor, tulburri de vedere, tulburri neurologice (polinevrite) sau chiar unele manifestri degenerative vasculare. De aceea aceast form apreciat nainte benign, stenic, este considerat astzi ca una din formele de diabet deosebit de serioase datorit diagnostricului tardiv. Anamnez - are un rol important pentru orientarea spre diagnostic de diabet zaharat, mai ales cnd simptomatologia este neclar, polimorfa. O anamnez familial negativ nu exclude un diabet zaharat. O atenie deosebit trebuie acordat eventualelor antecedente din viaa bolnavului (macrozomie, accidente obstreticale, glicozurie de sarcin, infecii cutanate, impolent)

2.8 Diagnostic GLICOZURIA - este un semn foarte important dar trebuie ntotdeauna interpretat clinic. Glicozuria renal este gsit destul de des concomitent cu o glicemie normal. Diabetul renal este expresia unei tulburri specifice - retroresorbia glucozei n tubul renal proximal. Aceast anomalie se nsoete rar de piurie. Glucoza renal se poate complica n timp cu un diabet zaharat. Aceasta nu nseamn c diabetul renal poate trece ntr-un diabet zaharat. Se accept n general urmtoarea strategie:

23

a) n prezena simtomelor clinice evidente intense, depistarea unei glicemii jeun > 140 mg% sau a unei glicemii urcnd n cursul zilei > 200 mg% confirm diagnosticul. b) n prezena unor semne discrete n cazuri asimtomatice sunt necesare doar determinri, ambele cu valori ca la punctul a". c) dac cifrele glicemiei nu sunt elocvente (< 140 / respectiv < 200 mg% trebuie efectuat TTGO. Indicaiile TTGO sunt: existena unei glicemii echivoce la limit, jeun sau ocazional n cursul unei zile, diagnosticul diabetului zaharat gestaional, studii clinice i epidemiologice, inclusiv la persoane cu risc.

Glicemia mmol / l(mg%) (enzimatic)

Snge total Venos Diabet zaharat jeun Dup 2 ore 6,7 120 10 180 Capilar 6,7 120 11,1 200 Vensoas 7,8 140 11,1 200

Plasm Capilar 7,8 140 12,2 200

2.9 Forme clinice 1. Diabetul zaharat de tip I 2. Diabetul zaharat de tip II 1. Diabetul de tip I (insulinodependent) se echilibreaz numai cu insulina. Apare la 15-20% dintre diabetici, n special sub 40 ani. Cauzele sunt ereditatea i infeciile virale, debuteaz cu brutalitate; se manifest uneori de la nceput ca un diabet grav prin triada; poliurie, polifagie, asociat cu pierderea rapid n greutate, astenie. De Ia nceput pot fi prezente
24

sindroamele de hiperglicemie cetoacidoz i de denutritie azotat Glicemia jeun atinge cifre ridicate, iar glucozuria este abundent. Este aproape imposibil de echilibrat numai prin regim alimentar, insulina fiind indispensabil. Sindromul de denutritie azotat se traduce prin pierderea n greutate, cu deperdiie azotat ntre 1 i 5 g/zi. Denutriia azotat se nsoete de un metabolism defectuos al substanelor albuminoide, iar principalele caracteristici ale sale sunt: amoniuria, aminoacidemia, excreia exagerat de azot coloidal, scdere raportului azotmic i exagerarea coeficientului de imperfecie ureogenic. Sindromul de denutritie azotata coincide cu sintromul de cetoacidoz. Coma deriv din agravarea progresiv a acidozei. Cu insulina se reuete reechilibrarea. Determinaii genetice par a avea rol important la majoritatea pacienilor, avnd ca expresie creterea i descreterea frecvenei anumitor antigene de histocompatibilitate (HLA) pe cromozomul 6. Rspunsul imun anormal i autoimunitatea par s aib rol etiologic; iar anticorpii anticelul insular sunt frecvent ntlnii. 2. Diabetul de tip II (insulinoindependent) nu necesit insulina pentru echilibrare. Apare mai ales dup 40 ani, uneori i la vrst mai tnr. Diabetul este insidios. Rar intervine un element care s atrag atenia cum este polidipsia. Uneori poliuria cu caracter nocturn, nelinite pe bolnav. Alteori este pus n eviden printr-o complicaie ca: prurit vulvar, astenie genital cu pierderea ibidoului Ia brbat i frigiditate la femeie, tulburri ale. ciclului ovarian, eczem sau piodermit, cderea dinilor, carii dentare multiple sau pioree alveolar, furunculoz repetat, nevralgie tenace - ca sciatic - scderea subit a vederii, cataract precoce sau retinit, plgi cu cicatrizare diferit, claudicaie intremitent, gangrena.

25

Glucozuria este variabil, depinznd de tolerana i ingestia de glucide. Tolerana depete totdeauna 50 g, atingnd cifre mai ridicate. Echilibrul azotat este perfect meninut. Nu exist acetoz i rezerva alcalin este foarte rar anormal. Rareori, n caz de dezechilibru alimentar grav, dac intervin boli incurabile (infecii, intoxicaii, traumatisme, intervenii chirurgicale, surmenaj fizic, stres, sarcin), apar acidoza i cetoza. Infeciile au mai ales rol n agravarea bolii. Se poate ntlni o insulinemie normal, creascut moderat cu insulinorezistena Amprenta familial pare a fi mai frecvent. Diabetul se remite adesea prin slbire.

2.10 Explorarea metabolismului glucidic 2.10.1Glicemia bazat Se recolteaz dimineaa n condiii bazale, snge venos (la copii snge capilar). n sngele arterioocapilar (recoltat din pulpa degetului) glicemia are valon cu 10% mai mici dect n sngele venos. Diferenele furnizate de metodele de dozare. a) metoda Somogny Nelson - 80 - 100 mg/100 ml b) metoda colorimetric cu otobudin - 60 - 100 mg/l 00 mi c) metoda Hagerdon Jeuseu - 80 - 120 mg/100 ml

Semnificaie: sub 40 de ani glicemia care depete constant valorile normale nseamn diabet zaharat Nivelul de 160 - 180 mg / lOOml este pragul peste care apare i glucozuria; peste 40 de ani glicemia care depete valoarea normal cu 10% trebuie repetet (eventual TTGO); o glicemie bazal normal nu exclude prezena diabetului zaharat;
26

 valoarea glicemiei sub 50 - 60 mg / 100 ml. inseamn hipoglicemie, chiar n absena cauzelor clinice.

2.10.2 Testul de toleran la glucoza pe cale oral (TTGO) Este o prob dinamic ce exploreaz tolerana la glucide (se mai numete hiperglicemie provocat pe cale oral^) Se administreaz glucoza pe cale oral, dup care se urmrete valoarea glicemiei intermitent timp de 3 ore. Indicaii: cnd se suspectez diabet, dar glicemia bazal i glucozuria nu decid diagnosticul. Contraindicaii: tulburri digestive care mpiedic absoria normal a glucozei (stomac operat, rezecii intestinale). Tehnic: n cele 3 zile care preced proba, subiectul va ingera un minimum de 250g glucide i va depune o activitate fizic mai deosebit, se suspend administrarea de medicamente ce afecteaz metabolismul glucidic (cortizon, tiazidon, adrenalin, nonadrenalin, blocante beta-adrenergice, hormon sexuali, biguanide); post absolut 12 ore naintea efecturii probei; repaus la pat cel puin 30 de minute naintea nceperii testului; se interzice fumatul n timpul testului. Efectuarea testului: 1) 100 g glucoza se dizvolv n 250 ml ap 2) se recolteaz snge venos pentru determinarea glicemiei bazale (la copii - snge capilar) 3) se ingereaz soluia de glucoza n decurs de 5 minute 4) timp de 3 ore de la momentul ingerrii la interval de 30 de minute se determin glicemia, Valorile obinuite se nscriu grafic sub forma unei curbe. n cazuri speciale cnd se urmrete i secreia postglicemic recoltrile i curba se pot prelungi pn la 5 ore.
27

Precauii: dizolvarea glucozei s fie perfect. ingerarea soluiei s nu depeasc 5 minute pentru uurarea ingerrii se permite adaos de suc de lmie (nu cafea sau alcool) Interpretatea - urmtorii parametrii sunt urmrii grafic:glicemia bazal, hiperglicemia maximal la o or i glicemia la 2 ore.

Curba TTGO este normal n urmtoarele circumstane:

Pn la 40 - 45 ani Glicemia bazal Glicemia maximal la o or Glicemia la 2 ore

Peste 45 ani

Sub 100 - 120 mg /lOOml Sub 130 mg /100 ml Sub 160 mg / 100 ml Sub 120 mg / 100 ml Sub 180 mg /100 ml Sub 130 mg/100 ml

Aceste metode sunt furnizate prin metoda Somogny - Nelson sau cu ortoluidin. O curb de Jip diabetic" se consider n cazurile n care: toi parametrii sunt crescui peste valorile descrise anterior, glicemia bazal i glicemia la 2 ore depesc limitele normale, hiperglicemia maximal i glicemia la 2 ore sunt anormale.

28

2.11 Clasificarea diabetului zaharat dup OMS 2.11.1. Diabetul zaharat insulinodependent (tip I)

Acest tip de diabet se ntlnete n 15-20% dintre bolnavii diabetici. Are evoluie sever, prezint modificri n structura insulelor Laugerhans i a celulelor (3; prezint absen de insulina fapt care necesit insulinoterapie n caz contrar ducnd la cetogenez i cetoacidoz cu moartea bolnavului prin com diabetic. Dup vrst, aceste forme de diabet se ntlnesc la copil (cunoscut sub denumirea de diabet juvenil), la adolescent, la adultul tnr i adeseori la vrstnici peste 60 -65 de ani (diabetul senil). Cauzele sunt diferite: la copil ntlnim deseori la originea bolii factorii ereditari, infeciile virale n timp ce la btrni nevoia de insulina este dat de scderea de celule (3 precum i de ateroscleroza vrstei.

2.11.2 Diabetul zaharat insulinoindependent (tip II) Se caracterizeaz prin prezena de insulina endogen, alterri care intereseaz dinamica secretorie de insulina datorit unui rspuns sczut de insulina a celulelor inta" i prin absena de cetoz. Printre factorii incriminani, se citeaz: ereditatea - 35 - 45 % din cazurile de diabet zaharat alimentaia - consumul exacerbat de dulciuri supraalimentaia - 91,5% din diabetici sunt obezi profesia i mediul indivizii cu funcii mari de rspundere, mai ales Ia 40 - 45 ani inflamaiile pancreasului traumele psihice, stresul, consumul de medicamente, anticoncepionale diuretice, alcoolul, tutunul
29

2.12 Complicaiile diabetului zaharat Diabetul zaharat este o boal care d numeroase complicaii i deseori foarte grave:

2.12.1 Complicaii acute 1. Cetoacidoza diabetic; 2. Coma hiperosmolar; 3. Coma hipoglicemic. Coma cetoacidozic evolueaz clasic n trei stadii: a) acidoza incipient - bolnavul se plnge de oboseal, apetit sczut, poliurie, uneori sete, astenie fizic, mucoase uscate. Tablou biologic: hiperglicemie, acetonemie, glicozurie. b) Stadiul de precom diabetic - se manifest prin: anorexie total; greuri; vrsturi; greutate n epigastru; astenie pronunat; lentoare fizic; respiraie ampl, profunda (limba, mucoasele i pielea sunt uscate); poliuria este abundent, cu glicozurie i acetonurie; hiperglicemia i cetonemia nregistreaz valori mari; hipotermia prezent. c) Stadiul de com diabetic se caracterizeaz astfel: bolnavul este palid apare somnolena respiraia Kussmaul evident tulburri de deglutiie hipotensiune arterial glicemia depete 4 g diureza este pronunat sodiul scade
30

d) Coma hiperosmolar - rar dar destul de sever: respiraia Kussmaul absent corpi centonici n urin abseni glicemie i glicozurie marcate sodiul este crescut n snge e) Coma hipoglicemic - apar urmtoarele semne: transpiraii reci foame exagerat ameeal, astenie apar tulburri neurologice stare de incontien, contracturi

2.12.2 Complicaii cronice A) Macroangiopatia diabetic Complicaiile cardiovasculare produc peste V< din decesele survenite la diabetici. Macroangiopatia nu este strict specificat, dar nici identic cu ateroscleroza comun. Exist particulariti referitoare la frecven, extindere i precocitate. Factorii implicai n producerea macroangiopatiei diabetice: 1) Tulburri de secreie insulinic (att hipo- ct i hiperinsulinismul, acesta din urm pare a interveni n diabetul de maturitate i n aproximativ jumtate din cazurile de diabet senil, fiind evident mai ales n primele etape). 2) Perturbarea metabolismului lipidic. 3) Tulburri de coagulabilitate, adezivitate i agregare trombocitar, fibrionoliz. 4) Hiperglicemia nsi care foreaz alternative de metabolizare a glucozei:
31

Manifestri cardiace: Diabetul zaharat constituie unul din cele mai nsemnai factori de risc coronarian. Printre elementele care influeneaz aceast corelaie trebuie subliniat rolul dezechilibrului metabolic cronic, datorat tratamentului

inconsecvent. Dar alterrile coronariene pot aprea nc din stadiile subclinice ale bolii. Aspectul obinuit este acela al cardiopatiei ischemice cu diferitele ei forme de manifestare. Se ntlnesc i alte aspecte clinicomorfologice: miocardoz, cardiomiopatie. Infartul miocardic are de multe ori o evoluie atipic, nedureroas. Asocierea infart de miocard - com diabetic este extrem de grav. Hipertensiunea arterial va fi menionat tot aici, i ea se ntlnete mai frecvent la diabetici comparativ cu restul populaiei. ntre cele dou afeciuni exist influene reciproce i o serie de elemente patogenice comune.

Manifestri periferice Arterioptiile obliterante ale membrelor inferioare sunt cam de 10 ori mai frecvente la diabetici dect la nediabetici. Claudicaia intermitent, att de caracteristic ischemiei periferice de origine aterosclerotic, lipsete deseori. Se poate ajunge direct la gangrena, fr manifestri premergtoare zgomotoase. Gangrena are n aceste cazuri un mecanism i un aspect predominant ischemic; ea trebuie difereniat de celelalte tipuri de gangrena diabetic.

Manifestri cerebrale Influena diabetului zaharat asupra accidentelor vasculare cerebrale este larg recunoscut. In general, se poate spune de boala cerebrovascular a

32

diabeticilor const n ateroscleroza vaselor mari, dar ocazional se gsesc i leziuni ale vaselor mici.

2.12.3 Complicaii renale Rinichiul este unul din organele frecvent interesate n diabetul zaharat. Procesele patologice care pot surveni sunt: microangiopatia diabetic (glomeruloscleroza); macroangiopatia diabetic (ateroscleroza arterelor renale), pielonefrita cronic i necroza papilar medular. Aceste manifestri pot evolua singure sau asociate ntre ele, constituind mpreun sfera mai larg a aa numitei nefropatii diabetice.

Glomeruloscleroza diabetic Este destul de specific pentru boala de baz. Ea poate mbrca trei forme morfologice: a) Glomeruloscleroza nodular (descris iniial de Kimmelstiel i Wilson sub numele de Glomeruloscleroza iniercapilara"), leziunile constau n principal din acumularea la periferia anselor glomerulare a unui material hialin, P.A.S. pozitiv ce pare alctuit din glicoproteine. b) Glomeruloscleroza difuz, n care principala modificare este ngroarea membranei bazale. c) Glomeruloscleroza exudativ, mai rar ntlnit, n care leziunile mbrac aspecte denumite calot fbrioid sau pictur capsular". Printe factorii care influeneaz apariia i frecvena glomerulosclerozei sunt de subliniat: vechimea diabetului, modul de echilibrare (deosebit de important), tipul de diabet; se ntlnete mai frecvent n forma juvenil i a adultului tnr. Este imposibil de stabilit o relaie ntre aspectul histologic i tabloul clinic care este acelai n toate formele.
33

Succesiunea clasic a manifestrilor este urmtoare: o faz iniial n care singurul simptom este proteinuria (dar explorrile renale indic de obicei un grad de alterare funcional); o faz intermediar n care sindromul - Kimmelstiel Wilson este complet (proteinurie, edeme i HTA); o faz terminal, caracterizat prin apariia insuficienei renale cronice, n care necesarul de insulina sau de tratament oral descrete. Explorrile paraclinice, importante pentru diagnostic sunt: proteinuria gsit la circa 80% din bolnavi, n caz de asociere cu pielonefrit, mai apar leucociturie, hematurie, bacteriurie, glicozurie moderat sau absenta,

hipoproteinemia, hiperipidemia, anemia hipo sau normocrom; tulburri ale capacitii funcionale renale. Pielonefritele Formele acute se ntlnesc Ia diabetici ntr-o proporie de 3,1 - 14,4 % comparativ cu populaia general.

2.12.4 Complicaii oculare n diabet se ntlnete o diversitate de complicaii oculare. Relaia lor cu boala de baz este diferit: apariia frecvent a blefaritei, conjuctivitei, sau a altor complicaii infecioase este interceptat ca expresie a rezistenei sczute la infecii. Cataracta diabetic metabolica" este considerat consecina anomaliei .metabolice, pe cnd retinopatia diabetic reprezint localizarea retiniana a microangiopatiei diabetice (de fapt una din localizrile cele mai pregnante ale acesteia). Retinopatia diabetic este parte a microangiopatiei diabetice ubicvitare, influenat n evoluia ei de condiiile metabolice i circulatorii particulare existente n retin. n producerea alterrii vasculare se incrimineaz rolul

34

hipoxiei, al hormonului de cretere, al perturbrii metabolismului glicoproteic, modificri imunologice. Modificrile morfologice din retinopatia diabetic dei nu sunt specifice, se mbin totui ntr-un mod caracteristic i evolueaz n mai multe stadii succesive: de la retinopatie simpl cu microanevrisme, microhemoragii i edem vascular, apoi trece prin stadiul retinopatie proliferativ cu ischemie retiniana i exudate i se ajunge n stadiul de retinopatie proliferativ cu hemoragii retiniene i dezlipire de retin.

2.12.5 Complicaiile nervoase Neuropatia diabetic este reprezentat de disfunciile sau modificrile patologice ale sistemului nervos central si periferic, care coexist cu diabetul zaharat i care nu pot fi atribuite altor factori etiologici. Caracteristicile principale ale neuropatiei diabetice sunt: localizarea de preferin la membrele inferioare interesarea sistemului nervos vegetativ caracterul reversibil al simptomelor predominana tulburrilor senzitive asupra celor motorii. Neuropatia somatic central, caracterizat prin apariia de tetrapareze sau tetrapiegii, hemipareze sau hemiplegii, parapareze sau paraplegii este rar ntlnit. Neuropatia somatic periferic se ntlnete mult mai des. Se manifest clinic prin sindrom de neuron motor periferic, respectiv prin polinevrit diabetic ori prin paralizii sau pareze de nervi cranieni. Polinevrit ncepe cu parestezii, mai rar dureri la gambe. Neuropatia vegetativ are un tablou clinic complex, putnd interesa organele i sisteme. Se observ: manifestri digestive (hipotonie, hipomotilitate,
35

diaree nocturn), manifestri cutanate (tulburri sudorale, tulburri trofice, sindrom de mal perforat" plantar); manifestri urogenitale (atonie vezical, tulburri de dinamic sexual); manifestri oculare (diminuarea reflexului oculometric); manifestri bronhopulmonare (tulburri de motilitate ciliar); manifestri visceralgice (reducerea sau abolirea durerii viscerale); manifestri osteoarticulare (deformaii ale picoarelor).

2.12.6 Complicaii infecioase Au jucat un rol major naintea descoperirii insulinei i a antibioticelor. Dar chiar i astzi riscul mortalitii prin infecii netuberculoase este nc aproximativ 5%. Tulburrile metabolice din diabetul incipient s-au dezechilibrat, pot duce la scderea rezistenei generale i la cedarea unor mecanisme speciale de aprare. Cel mai frecvent sediu de localizare al infeciilor la diabetici este tractul urinar, iar pneumonia este boala infecioas cu cea mai mare letalitate. Ct privete pericolul infeciei tuberculoase la diabetici, acesta depinde n primul rnd de prevalenta tuberculozei n comunitatea din care face parte i secundar de susceptibilitatea sa.

2.12.7 Complicaii hepatice Hepatopatia diabetic poate fi prezent att la copii, ct i la aduli. Este bine exprimat n cadrul numitului sindrom Mauriac complicaia diabetului juvenil incorect tratat. Este vorba de copii cu diabet instabil, cu tulburri de cretere, facies rotund, esut adipos dispus pe torace i la baza membrelor, infantilism genital, abdomen bombat, hepatomegalie. Biologic gsim giicemii foarte variabile, creterea a 2 globulinelor, modificarea concentraiei unor hormoni urinari sau sanguini.
36

2.12.8 Complicaii osteo-articulare n cadrul diabetului zaharat se constat alterri generale ale scheletului, care justific folosirea noiunii de osteopatie diabetic". n esen este vorba de fenomene osleoporotice, fie de hiperostoze. Astfel de modificri sunt descrise mai frecvent la craniu, coloana vertebral, mn i picior. Sub numele ficior diabetic" se poate include totalitatea modificrilor produse la picior n cadrul diabetului: modificri cutanate, subcutanate, vasculare, nervoase i osoase (acestea din urm fiind cele mai nsemnate).

Gangrena diabetic Este o complicaie redutabil, ia poate fi de origine diferit: vascularischemic, neuropatic, infecioas. De obicei particip toi factorii etiologici, dar cu pondere diferit. In forma predominant ischemic piciorul este rece, fr puls, durerea este intens; n forma predominant neuropatic piciorul este cald, are puls, durerea este slab sau absent, reflexele sunt modificate; n forma predominant infecioas tabloul este dominat de infecie iar semnele de ischemie i neuropatie sunt estompate.

2.12.9 Complicaii cutanate Exist o legtur relativ strns ntre diabet zaharat i o serie de simptome i afeciuni cutanate, ce fie apar ca o complicaie a unui diabet cunoscut, fie atrag atenia asupra posibilitii existenei unei tulburri de glicoreglare. 1. Dermatoze specifice diabetului zaharat. Au ca leziune de baz microangiopatia diabeticocutanat. Aici ncadrm dermopatia, SHIN SPOTS" (arii mici, rotunde, maronii, atrofice, circumscrise la nivelului membrului inferior, izolate sau grupate); NECROBIOSIS LIPOIDICA DIABETICORUM
37

(papule -roie sau maronie), nconjurat de o margine livid, care crete, eventual se poate ulcera); necroze cutanate determinate de angiopatie. 2. Dermatoze secundare terapiei antidiabetice Insulinoterapia poate da reacii generalizate, mai frecvente sunt fenomenele de lipodistrofie, sub form de lipoatrofie sau lipohipertrofie. Antidiabeticele orale pot de asemenea s ptrund uneori manifestri cutanate alergice. 3. Infecii cutanate sunt destul de des ntlnite. Este vorba de candidoze ale pielii i mucoaselor, furunculoze recidivante, abcese i flegmoane, eczeme. 4. Dermatoze prin depozitarea unor produi metabolici, xantomatoza, bulosis diabeticorum, xanthosis diabetica (carotinosis). 5. Dermatoze asociate ntmpltor, dar relativ fecvente diabetului zaharat. Pruritul poate fi generalizat sau mai des localizat (vulvar, anogenital). Tot aici ncadrm aspectul de vitiligo i boala DUPUYTREN.

Diabetul zaharat i sngele S-a demonstrat existena unor modificri eritrocitare (creterea glicolizei n diabetul timpuriu, modificri ale 2, 3 - fosfogliceratului i ale hemoglobinei Ai, ca i producerea unor forme de anemii); leococitare (perturbarea fagocitozei i altor funcii leuco'citare, reducerea capacitii limfocitului de a lega insulina); trombocitare (tulburri ale adezivitii i agregrii); n sfrit tulburri de coagubilitate i fibrinoliz corelate mai ales cu angiopatia diabetic. Determinrile de hemoglobina A i hemoglobina A/C sunt tot mai mult folosite n clinic; ele ofer posibilitatea de evaluare a gradului de echilibrare metabolic pe perioade ndelungate.

38

Prognostic Viitorul bolnavului cu diabet zaharat este dependent de complicaiile ce pot surveni; aceste la rndul lor sunt legate de tratament. Un diabetic corect tratat, meninut n echilibru metabolic, fr complicaii, poate desfura o via social i familial apropiat de cea a individului sntos.

2.13 Profilaxia i tratamentul diabetului zaharat

Profilaxia: 1. - primar 2. - secundar 3. - teriar

2.13.1 Profilaxia primar Diabetul zaharat de tip I - pe fondul unei predispoziii genetice particulare (o anumit structur antigenic determinat de unele grupe HLA nscrise n codul genetic al cromozomului 6, posibil i pe codul cromozomii 2 i 11), factorii declanai ai procesului imun care duc la distrugerea progresiv a celulelor p pancreatice, sunt reprezentai fie de infecii virale, fie de unele substane toxice.. n cazul diabetului zaharat de tip I cele mai importante msuri sunt: promovarea alimentaiei la sn evitatea bolilor infecioase cu potenial diabetogen msuri farmacologice Diabetul zaharat de tip II - n cazul acesta se iau urmtoarele msuri: controlul greutii - se va evita apariia obezitii promovarea activitilor fizice

39

 se va evita consumul de alimente foarte concentrate n glucide i mai ales dulciurile se va evita un mod de via cu multe suprasolicitri msuri farmacologice

2.13.2 Profilaxia secundar Diabetul zaharat de tip I - prin administrarea de ciclosporin (un puternic imunodepresor) la diabeticii tineri nou depistai se obine o scdere semnificativ a necesarului de insulina, o ameliorare a controlului metabolic, i o cretere a capacitii secretorii P celulare apreciat prin studiul peptidului C. Ct privete prevenirea instalrii complicaiilor diabetice cronice, ea depinde n mare msur de gradul de control metabolic, ceea ce implic o exploatare maxim a posibilitilor terapeutice pe care le ofer dieta, insulinoterapia i efortul fizic. Diabetul zaharat de tip II - prevenirea instalrii leziunilor degenerative cronice n aceast form este extrem de dificil. n momentul diagnosticrii bolii, exist leziuni, cardiovasculare sau renale. ntruct tolerana clinic a diabetului zaharat de tip II este ntr-o perioad bun", aciunile de depistare ale acestor bolnavi sint imperios necesare, n special la grupele de persoane cu risc crescut pentru diabet.

2.13.3 Profilaxia teriar - presupune tratamentul activ al complicaiilor i evitarea agravrii complicaiilor.

2.14 Probleme pshiho-sociale i de conduit medical n diabetul zaharat.

Elementele principale ale coninutului instituirii diabetului sunt urmtoarele:

40

 obiectivele tratamentului; igiena diabeticului; explicarea necesitii i efectul dietei; mijloace de ndulcire a alimentelor; medicaia: insulina, antidiabetice orale; deprinderi practice (pregtirea meselor, micarea i importana ei, controlul glucozei i a cetzei n urin, indicaii, tehnic, ritm); tehnica injectrii de insulina Este util ca bolnavul s cunoasc principalele msuri de strategie diabetic necesare pentru controlul glicemiei. n diabetul zaharat de tip 1: mese corespunztoare insulinei exogene, mese mici i frecvente, ore constante de mese, relaii constante ntre pricipalele alimente. n diabetul zaharat de tip II cu obezitate: reducerea greutii, scderea caloriilor, micorarea acizilor grai saturai; fr obezitate: mese mici, bogate n substane de balast.

2.15 Tratamentul

Tratamentul diabetului zaharat cuprinde: 1. dietoterapia 2. insulinoterapia 3. medicaia oral 4. exerciiu fizic 5. tratament chirurgical

41

2.15.1 Dietoterapia Are o importan desebit neputnd fi nlocuit de nici un tratament medicamentos. Cel mai eficace regim este cel cntrit. Pentru a se determina corect cantitatea de glucide necesar se efectueaz aa numita Jolerant la hidrai de carbon" prin administrarea timp de 3 zile a unui regim cu o cantitate fix de glucide. Tolerana se stabilete calculnd media glicozurilor nregistrate n cele 3 zile i sczndu-se din cantitatea de glucide a dietei. La bolnavii care fac insulina se mai scad i cte 2 g. de glucide pentru fiecare unitate de insulina administrat. La alctuirea regimului diabetic se pleac ntotdeauna de Ia nevoile omului sntos. Necesitile calorice ale organismului sunt determinate de vrst, sex, activitate, condiii de mediu, stri fiziologice etc. In general aceste necesiti se raporteaz la kilogram - corp greutatea ideal. Astfel se recomand: 25-30 cal/kg corp/zi pentru repaus Ia pat; 30-35 cal/kg corp/zi pentru efort uor; 35-40 cal/kg corp/zi pentru efort moderat; 40-50 cal/ kg corp/zi pentru efort intens; 50-60 cal/kg corp/zi pentru efort foarte intens. Alimentaia se compune n ultim instan din proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale i ap. Primele trei principii nutritive, trebuie s se afle ntr-o anumit proporie, proteinele s dpin circa 12 - 15% din totalul caloric, lipidele 30 - 35% i glucidele 55 - 60% din totalul caloric. n cazul diabeticului proporiile se modific astfel: 15 - 20% proteine, 35 - 40% lipide i doar 40 45% glucide. Orice meniu trebuie s cuprind alimente de origine animal, importante pentru aportul lor de proteine cu valoare biologic (lapte, carne, ou, brzeturi),
42

dar i alimente de origine vegetal, importante pentru aportul lor de glucide, vitamine, sruri minerale, iar n completarea raiei calorice i lipide. Repartiia caloriilor n cursul zilei se face n felul urmtor: 15 - 20% diminea, 10% gustare, 40 - 45% la prnz, 10% gustarea de dupamiz, 15 - 20% seara.Repartiia caloriilor n acest fel are marele avantaj al utilizrii lor mai bine de ctre organism. Se recomand respectarea orelor fixe de mas. Ultima mas se va lua cu cel puin 2 ore nainte de culcare, pentru a realiza o bun digestie i a se asigura un somn odihnitor. Proteinele se vor da cel puin jumtate sau 2/3 sub forma celor cu valoare biologic mare i restul dintre cele vegetale. Lipidele, de asemenea vor fi date aproximativ jumtate din cele de origine animal, dac nu exist i alte complicaii asociate diabetului. Referitor la glucide, cele mai bine folosite sunt cele provenite din cereale, legume, fructe; ele trebuie s intre obligatoriu n fibre alimentare, constituieni crora li se acord o importan tot mai mare n buna funcionare a aparatului digestiv. Dulcurile concentrate, fiind rapid absorbite sunt greu de controlat i vor fi excluse; de altfel ele au un efect hipergilemiant important i de durat. Fructoza necesit pentru metabolizare transformarea n glucoza, proces ceva mai ndelungat, care favorizeaz o utilizare mai bun; aadar,fructele bogate n fructoza se indic la diabetici, spre deosebire de cele bogate n zaharoz, care sunt interzise. Proporia echilibrat ntre proteine, lipide i glucide asigur un aport corespunztor i al celorlali factori nutritivi, minerale i vitamine. Din punctul de vedere al diabeticului, alimentele trebuie mprite n trei mari categorii: a. Alimente ce se pot consuma far restricie (deoarece nu conin cantiti mari de glucide): carnea i derivatele din came;
43

 pete, brnzeturi (cu excepiia celor de vaci i a ardeilor); ou, grsimi, legume cu coninut glucidic sub 5% i dac nu sunt consumate n cantitate excesiv buturi nealcolice i nendulcite dect cu zaharin b. Alimente interzice diabeticii nu au voie s consume zahr sau unele produse zaharoase, prjituri, bomboane, ngheat; unele fructe ca: struguri, prune, banane, curmale, stafide, castane; fasole boabe, mazre uscat, linte, bob i altele (restricii relative) c. Alimente ce se pot consuma numai cntrite. Din aceast grup fac parte o serie de alimente, al cror coninut glucidic trebuie bine cunoscut: aa sunt: laptele dulce i btut, brnza de vaci, ce conine 4% glucide; cartofi, pastele finoase, orezul i grisul, ce conin n medie 20% glucide (cntrite fierte); pinea avnd njur de 50% glucide; legumele i fructele pot fi mprite la rndul lor n mai multe categorii: a) pn la 5% glucide au ardeii grai, castraveii, dovleceii, roiile, vinetele, salata, varza, spanacul, fasolea verde, etc; de asemenea pepenele verde i galben, nucile, lmile (cntrite cu coaj). b) pn la 10% glucide au ceapa, morcovii, telina, sfecla, cpunile, cireele de mai, portocalele (fr coaj), mandarinele, merele creeti sau domneti. c) n jur de 16% au mazrea verde, boabe, merele yonatane, zmeura gutuile, cireele de iunie, viinile, caisele, piersicile;

44

d)glucidele - 20%, conin hreanul, usturoiul, strugurii, prunele, perele, bananele. De fapt legumele ce conin sub 5% glucide le vom permite fr catar; categoria legumelor i fructelor cu 20% glucide va fi n general interzis. Categoriile intermediare 10% i 15% vor fi consumate cntrite. Exemplificnd, n cazul unui regim cu 200 g glucide, putem da urmtoarele cantiti de alimente: 300gr fructe din categoria celor cu 10% glucide ceea ce nseamn 30 g glucide; 500ml lapte sau iaurt, ceea ce nseamn 20g glucide; 250g castravei, orez sau finoase fierte, adic 50g glucide; 200g pine, deci 1 OOg glucide Pentru a asigura o ct mai mare varietate a meniurilor, se pot face nlocuiri echivalente ale diferitelor alimente conintoare de glucide.

2.15.2. Insulinoterapia Insulina rmne n continuare unul dintre mijloacele cele mai bune n echilibrare a metabolismului intermediar pertubat n diabetul zaharat, la peste 30-40% dintre bolnavi. Insulina cu aciune rapid. Sunt reprezentate ia noi de insulina ordinar (I.O.) sau cristalin. Preparatele existente n comer sunt soluii de insulina cristalin cu un pH acid de 2,5-2,8 (singurele soluii stabile; prezentate n flacoane de 5 ml adic 200 Ui/flacon). De notat c exist unele flacoane de IO de 5 i 10 ml, coninnd 80 i 100 Ui/ml. Tratamentul cu IO se face prin injectare subcutanat (calea obinuit) sau intravenoas (n urgene). Administrarea subcutanat se execut naintea meselor cu aproximativ 1520 de minute. Insulina cristalin devine activ cam la 20 - 30 minute de la injectare, are un maximum de aciune ntre 2-4 ore, iar ncetarea aciunii survine
45

Ia 6 - 8 ore (de unde necesitatea injectrii repetate de obicei naintea tuturor celor 3 mese proincipale ale zilei, exceptnd unele cazuri cu un necesar mic de insulina la care se pot admite mai puine prize). Cantitatea zilnic de insulina se stabilete n raport direct cu tolerana Ia glucide, cu cantitatea de glucide administrat Ia o mas i eventual cu sensibilitatea la insulina a bolnavului. n general, la diabeticul insulinodependent nou descoperit, cu prag renal normal la glucoza, tolerana Ia glucide este exprimata corect n cantitatea de glucoza eliminat prin urin; se consider c 1 UI IO echivaleaz cu 2 g glucoza i deci se mparte cifra glicozunei pe 24 ore la 2 pentru a estima cantitatea de insulina necesar. n scopul evitrii eventualelor hipoglicemii post-terapeutice, unii practicieni recomand meninerea unei glicozurii de 10-15 g/24h Ia bolnavii echilibrai cu insulina (aa numita glicozurie de control"). In anumite stri patologice, cum ar fi insuficiena renal, necesarul de insulina scade i nu mai poate fi stabilit dup glucoza eliberat prin urin.

Insulina cu aciune intermediar. Printre cele mai folositoare se numr: a. NPH - insulina (Neural - Protamine - Hagerdin Insulina), a crei aciune ncepe la o or, au un maxim de 4-8 ore i o durat de 14-16 ore. Se administraz n 2 prize (dimineaa i seara); b. Izophan - zinc - insulina, cu acelai efect; c. Depot - insulina, a crei aciune ncepe la 1 or, are un efect maxim n 2-6 h i durat de aciune de 12-16 h. Se administreaz cu 1/2 - 3/4 h nainte de masa de diminea i de sear; d. Kamb - insulina este compus dintr-o parte de 1.0. i 2 pri depot insulina. Aciunea sa debuteaz Ia /2 - 4 h de 2a injectare i dispare dup 9-14 h;
46

e. HG - insulina ncepe s acioneze n prima or, are un maxim de 3-7 h i o durat de aciune de 12-16 h. Conine globin uman 0,8 g/ml soluie. Aadar insulinele intermediare sau semilente se administreaz n 2 prize zilnice. Ele se folosesc cu precdere n terapia diabetului la copil i la tnr.

Insulina cu aciune prelungit (lent). Dintre acestea se descriu: a) insulina novo lent (insulina - zinc - mixt) - este o suspensie neutr de insulina bovin sau porcin (30% este sub form amorfa i 70% sub form cristalin i 2 mg zinc la 1000 U.I. cristalin. Aciunea sa ncepe ia 1 - 'Ah de la injectarea subcutanat, are un efect maxim ntre 7-15 h i dureaz 24 h. Se prezint n flacoane de 10 ml, coninnd 400 U.I. Se administrez ntr-o singur priz, de obicei cu 1 j- 1 Vz h nainte prnzului; b) Protamin - zinc - insulina este mai puin utilizat; c) Long - insulina i ncepe aciunea la 1 h de la injectarea subcutanat, atinge un maximum ntre 13-18 h i dureaz 18-26 h. Se d sub forma unei singure prize zilnice, n doze ce pot atinge 80 U.I., cu 1 h naintea mesei de dimineaa.

Noi forme de insulina - preparatele obinuite conin o serie de impuriti, care pot duce la formarea" de anticorpi i la crearea unei insulinorezistene. Prin diferite procedee tehnice (recristalizare, cromotografe etc.) au fost obinute preparate cu un grad mai nalt de puritate, denumite Insuline homocomponent" (MC). Aa sunt: Actrapid MC (cu aciune rapid), insulina semilent mono - MC (cu aciune medie), monotard MC (cu aciune prelungit) a. Aceste preparate sunt recomandate n alergia insulinic, Iipoatrofa insulinic, insulinorezisten, n terapeutica diabetului la vrstele tinere etc. aceste insuline au avantaje c pot
47

fi amestecate i injectate concomitent, cu ajutorul unor asfel de amestecuri se realizeaz echilibrarea metabolic a cazurilor mai dificile.

Indicaii i probleme practice legate de tratamentul cu insulin

1. Tratamentul insulinic se adreseaz formelor de diabet juvenil i al adultului tnr i numai unei pr din diabetul de maturitate i din cel senil. 2. Insulinele vor fi pstrate la rece (4 - 7C) n locuri uscate, ferite de nghe 3. Toate insulinele sub form de suspensie trebuie bine agitate nainte de a se trage n sering. Insulina tras n sering se injecteaz imediat pentru a nu precipita cristalele pe sering; 4. Injectarea substanei se va face numai dup evacuarea alcoolului i tergerea pilei cu un tampon de vat; 5. Singura insulina care se poate injecta intravenos n caz de com este insulina ordinar. Toate celelalte insuline se injecteaz numai subcutanat; 6. Locurile optime pentru injectarea subcutanat sunt: a. suprafeele superioare i exterioare ale braelor; b. regiunile fesiere; c. suprafaa abdomenului cu excepia liniei corespunztoare fixrii cordonului respectiv a regiunii ombilicale; d. faa anterioar a coapselor. Se evit injectarea n apropierea articulaiilor, a traseelor nervoase sau a vaselor sangvine. 7. Atunci cnd se fac amestecuri de insuline insulina ordinar cu alte' insuline lente ca protamin - insulina, depot - insulina (insulinele cu zinc nu se

48

pot amesteca ntre ele) este bine ca amestecul s se efectueze n momentul injectrii, mai ales cnd insulinele respective au un pH diferit. 8. Bolnavii trebuie s-i fac singuri injeciile

Efectele secundare ale insulinoterapiei 1.Hipoglicemia - cel mai frecvent accident provocat de insulina; 2.Alergia la insulina apare uneori ca o reacie local sau general la insulina. nlocuirea insulinei cu o form monocomponent poate ndeprta acest incipient; 3.Infecii corespunztoare; 4.Lipodistrofiile - sunt manifestri locale caracterizate fie prin noduli duri dureroi - forme hipertrofice - fie prin zone de dispariie complet a grsimii subcutanate ce d natere la depresiuni cutanate dezagreabile. Se previn prin schimbarea locului de injectare; 5.Insulinorezistena se traduce prin starea de liposensibilitate la insulina. Tratamentul este etiologic - se va suprima cauza acolo unde este posibil. In formele imunologice se va ncerca n primul rnd schimbarea tipului de insulina. Corticoterapia este considerat de muli autori ca eficace.; 6.Tulburri de vedere care apar la bolnavii crora Ii se administreaz insulina, se datoresc unor alterri fizice ale refraciei cristaliniene. Tulburrile sunt reversibile ntr-o perioad de 6 - 12 zile, fr a se face un tratament special. Uneori aceste tulburri de vedere pot ascunde o retinopatie. locale (flegmoane) se datoresc absenei unei asepsii

2.15.3 Tratamentul oral Se folosete n primul rnd n diabetul zaharat de maturitate i n al doilea rnd n diabetul zaharat senil. Nu poate fi aplicat, n principiu, la copilul i
49

adultul tnr, la diabetul instabil cu complicaii, la gravide, cnd diabeticul face o afeciune intercurent sau cnd nu exist intervenie chirurgical; nu se administreaz n acidocetoze. De obicei eficiena medicaiei orale este limitat n timp. Indicaia antidiabetic oral cuprinde dou mari categori de substane: sulfamidele i bbiguamdele. I. Sulfamidele hipoglicemiante Sunt substane derivate din arii - sulfamil - uree. n funcie de radicalul R, care confer proprieti hipoglicemiante: R - C6H5 - S02 - NH - CONH -R| exist mai multe grupe de sulfamide hipoglicemiante. Din generaia I provin: Tolbutamid (Rastinon); Carbutamid (Invenol, Glucidoral); Acetohexamid (Cicloral); Clorpropamid (Diabinese); Din generaia a l-a fac pane: Glibenclamid (Daconil, Englucon, Maminil); Glunerom (ARDF26); Glidiazinomid (Chinidab). Sulfamidele antidiabetice cresc cantitatea de insulina din snge prin favorizarea secreiei ei de ctre pancreasul endocrin. Sulfamidele se administreaz singure sau n combinaie cu bigamidele, care Ie poteneaz i crora le prelungesc efectul. nainte de nceperea tratamentului este preferabil s se testeze sensibilitatea la sulfamide. Pentru acasta i se va da, dup efectuarea glicemiei dimineaa, pe nemncate, o cantitate de 3 g tolbutamid i i se va recolta glicemia la 2 i la 4 ore dup administrare. Dac glicemia scade cu 40% fa de glicemia a jeun" i se menine asfel i Ia 4 ore, bolnavul rspunde la tratament. Dac scderea glicemiei este n jur de 30-40%, atunci rspunsul este nesigur. Dac
50

scderea glicemiei este sub 30% rspunsul este negativ. Tratamentul de ntreinere va fi instituit n urma acestui test. Pentru tolbutamid, doza de ntreinere este de 0,5-2 g (1 - 4 tablete), pentru clorpropamid 0,125 - 0,5 g (1/2 - 2 tablete), pentru acetohexamid 0,5-1,5 g (2-6 tablete). Dozele de ntreinere sunt mult modificate la sulfamidele din generaia a Il-a, care au o aciune mai puternic i mai prelungit; de exemplu la Glibendamid doza obinuit este de 510 mg (1-2 tablete).

Efecte secundare hipoglicemiile sunt destul de frecvente (mai ales la btrni sau la bolnavi cu isuficiene renale) mergnd pn la com; scderea leucocitelor (rar ns de o form grav care s indice ntreruperea tratamentului); reacii alergice: urticarie, eczeme; produc hipotiroidism; stimuleaz secreia gastric; uneori afecteaz fibra miocardic (n special tolbutamidul administrat necontrolat).

II Biguanidele Sunt substane cu efect hipoglicemiant care au la baz compusul rezultat prin condensarea a dou molecule de gnamidin, cu punerea n comun a unui atom de azot: H2N-C-NH-C-NH2 Dintre cele mai importante citez: a) Dimetiletilbignamida (Meguan); b) Feniletilbiguanida (Ferformin, Dibotin, Biquamil) c) Butilbignamida (Silubin, Buformin, Adebit).
51

De menionat existena unor forme cu aciune prelungit: a) Glucophage - retard; b) Fenformin - retard; c) Silubin - retard.

Mecanismul de aciune al bignamidelor nu este precizat cu certitudine, dar este deosebit de cel al sulfamidelor antidiabetice. Se consider c bignamidele au aciune asupra scderii hiperglicemiei i cnd lipsete pancreasul, dar ele nu sunt capabile s echilibreze diabetul zaharat insulinodependent al copilului i adolescentului i n general diabetul zaharat de tip juvenil. Ele ar potena aciunea insulinei endogene i exogene. Bignamidele au i efect anorexiant i antilipidogen, fiind eficiente n diabetul asociat cu obezitatea.

Contraindicaii: a) b) c) d) e) f) g) h) acidocetoza, coma diabetic; toate complicaiile infecioase; n cursul interveniilor chirurgicale; n sarcina; boli ale ficatului; boli ale rinichiului; intoleran digestiv; denutriie.

Posologie - Meguanul se administreaz n doze de 1-3 g (2-6 tablete) zilnic. Pentru Dibotin doza de ntreinere ntre 75-150 mg/zi (3-6 tablete a cte 25 mg/24h). Silubinul (Buforminul) se d maxim 200-300 mg zilnic n forma

52

obinuit i 100-200 mg n forma retard (1-2 capsule a lOOmg). Fenforminul uzual se administreaz n cantiti de 50-150 mg/zi. Efecte secundare: a) tulburri gastrointestinale: inapeten, greuri, vrsturi, diaree, dureri epigastrice; b) producerea excesiv de corpi atomici care pot ajunge la aci doz sever; c) creterea moderat a tensiunii arteriale.

III Tratamentul complicaiilor a) Tratamentul comei diabetice hipermolare fr cetoacidoz. Are n vedre, pe de o pane, reechilibrarea hidrodinamic iar pe de alt parte restabilirea metabolismului glucidic. Un tratament corect implic evaluarea deficitului hidric (ntre 5 i 20 1), a. celui de sodiu (200 - 600 mEg). Soluiile pe care le folosim mai des sunt: glucoza 2,5% (119 m Osm/1); gkucoz 5% (278 m Osm/1), glucoza 20% (11/2 m Osm/1), ser fiziologic (310 m Osm/1), soluie salin hipotonic ci 4,5 NaCl (155 m Osm/1) i alte soluii alcaline. Soluia iniial (n general salin hipoton, cnd Na plasmatic este prea crescut, glucoza cnd glicemia este moderat sau scade prin insulinoterapie) va fi continuat n funcie de dinamica parametrilor biologici determinai la fiecare or. De pild administrarea unei soluii glucozate hipotonice la un bolnav care rspunde bine la insulina poate cobor repede osmolaritatea i relev un deficit electrolitic, nscut iniial de deshidratarea hipertonic. In acest moment soluiile hipotonice vor fi nlocuite prin soluia salin normal i, n caz de acidoz metabolic asociat, prin soluie alcalin izotonic sau chiar lipertonic (566 m Osm/1); aceasta din urm se va da atunci cnd o scdere accentuat a osmoaritii patului muscular sau al edemului cerebral. Soluiile menionate au
53

avantajul de a acoperi deficitul de Na, ce devenise evident atunci cnd pierderile hidrice sunt compensate. Cantitatea de K administrat n 24 h este dictat de evoluia potasemiei care de obicei scade paralel cu scderea glicemiei i cu reducerea deshidratrii. In multe cazuri, n scopul de a obine o uoar cretere a potasemiei (de exemplu cu 0,5 mlg/I) este necesar s administrm mai mult de 200 mEg/l/24h. Aceste soluii vor fi ntotdeauna administrate parental, dac simpla puncie venoas nu este satisfctoare, vom recurge la cateterizarea venoas. Viteza de administrare trebuie s fie suficient de mare, nct s acoperim deficitul hidrolitic ct mai repede posibil, dar nu att de mare nct s inducem complicaii de genul edemului pulmonar acut sau al episoadelor hipertensive. De astfel presiunea osmotic nu e bine s fie cobort cu mai mult de 400 m Osm/I ntr-o or. Metabolismul glucidic va fi controlat prin insulinoterapie, utiliznd o doz variabil, n funcie de sensibilitatea pacientului. Exist cazuri n care glicemia revine la normal cu doze de insulina minimale, n timp ce Ia ali bolnavi dozele pot fi n jur de 100 pe 24 ore sau chiar mai mult. Sensibilitatea marcat la insulina implic controlarea glicemiei la 30 minute dup prima administrare de insulina i apoi suficient de des. Este necesar administratea sistemic de antibiotice, din cauza rezistenei sczute a acestor bolnavi i a posibilitilor numeroase de infecie.

b) Tratamentul antiopatiei diabetice Pentru manifestri cardiace trebuie s aveni n vedere: Echilibrarea ct mai bun i meninerea n aceast stare a diabetului zaharat;

54

 Cocorectarea manifestrii subiective i a tulburrilor de irigaie cranian, folosind arsenalul terapeui nespecific, utilizat de obicei n asemenea situaii (coronarodilatare, aticoagulante, hipolipemiante). O scurt meniune pentru asocierea infarct de miocard - com diabetic: tratamentul este dificil; lichidele se vor perfuza cu precauie, sub control permanent, pentru combaterea ocului cardiogen folosim HHC; este prudent s nu scdem glicemia sub 1,50 g Arteriopatia periferic presupune o terapie conservatoare (medical i de mic chirurgie local) sau un tratament chirurgical. Terapia conservatoare implic msuri igieno-dietetice, anticoagulante, vasodilatatoare, antibiotice, anabolizante. Cu rezultate bune se soldeaz administrarea intraarterial repetat a unui cocteif'din substanele respective. In gangrena uscat se folosesc pansamente nbibate n alcool, concomitent cu pstrarea unei igiene riguroase pentru prevenirea suprainfectrii. n cazul gangrenei umede se folosesc pansamente ce vor fi schimbate ct mai des, concomitent facndu-se bi cu soluie dezinfectant i toaleta chirurgical cu ndeprtarea prilor necrezate (sfacelate). Tratamentul chirurgical propriu zis se impune dac gangrana atinge o falang sau mai multe i n special dac exist infecie.

c) Tratamentul complicaiilor renale Sindromul Kimmllstiel - Wilson necesit msuri diabetice particulare (la nceput regimul este hiperproteic; cnd apare edemul, se restnge sarea; regimul se modific fundamental cnd apare retenia azotat, mergndu-se pe linia restingerii proteinelor i a sporii glucidelor i lipidelor); tratamentul medicamentos cuprinde anabolizante, inhibitori de carboanhidroz, diuretice, medicamente hipoazote-miante (de pild extracte de Lespedia") etc.
55

n cazul pielonefritelor terapia trebuie s vizeze nlturarea infeciei prin administrarea de antibiotice sau chimioterapie. ntruct, dintre afeciunile renale, prepielonefrita este singura pentru care dispunem de un tratament eficient, acesta trebuie aplicat ct mai precoce, naintea apariiei insuficienei renale cronice. Terapeutica necrozei papilare acute se axeaz pe antibioterapie, combaterea colapsului vascular, hemodializei.

d) Tratamentul complicaiilor oculare n retinopatia diabetic se recomand echilibrarea a diabetului, normalizarea tabloului lipidic (hepatit, hipotrope etc); folosirea eventual a unor soluii macromoleculare (dextron, rheomacrodex) care ajut la ndeprtarea agregatelor de hematii; folosirea unor substane cu aciune asupra pereilor vasculari (rutin, vitamina C, dobesilat de calciu i doxiune etc). Fotocoagularea a dat rezultate favorabile n ceea ce privete conservarea vederii la cazurile cu retinopatie diabetic i n prevenirea sngerrilor mai des retinopatia proliferant. Hipofizectomia, practicat pe un numr restrns de cazuri (retinopatia proliferativ i neovase pe discul optic) s-au soldat cu efecte incerte. n ultima vreme se recomand absoria hipofizar combinat cu fotocoagularea zonelor de proliferare deosebit de active. Se caut i alte metode terapeutice.

e) Tratamentul complicaiilor nervoase i aici trebuie subliniat importana tratamentului etiologic, adic a echilibrrii diabetului. Tratamentul fiziopatologic cuprinde metabolizante, ionizri cu xilin i vitamina Bl, pilocarpin, manevre de reeducare a miciunilor normale, combaterea infeciilor urinare. Se aplic i msuri simptomatice.

56

f) Tratarea complicaiilor infecioase Are ctva particulariti: trebuie s fie rapid i masiv; din cauza rezistenei sczute se recomand o pruden deosebit n cazul antibioticelor nefrotoxice, se recomand asocierea cu nystatin la antibioterapie cu spectru larg pentru prevenirea candidozelor; infeciile pot determina insulinorezisten i

acidocetoz, impunndu-se deci o supraveghere constant a diabetului, mrirea dozei de insulina sau trecere pe insulina cristalin.

g) Tratamentul unor complicaii cutanate n necrobioz lipidic se aplic pomezi cu cortcosteroizi sub pansamente ocluzive i injectare intra-lezional de corticosteroizi, ulceraiile se cur cu enzime protolitice, apoi cu pomezi cu antibiotice (fr penicilin). n lipoatrofia insulinic se dau vitaminele B, E, propionat de testosteron, se fac infiltraii locale cu novocain i enzime, se recomand schimbarea locurilor de injecie i a tipului de insulina. Tratamentul oricrei forme de eczem trebuie fcut insistent cu corticosterozi, eraoliente, antmistaminice.

h) Tratament pre, intra i postoperator Diabetul zaharat al bolnavului care va fi operat trebuie bine echilibrat, glicemia s fie sub 1,40 - 1,50 g l0O, glicozuria absent, s nu prezinte corpi cetonici n urin. Regimul alimentar al acestor bolnavi va fi mai bogat n glucide, chiar dac prin aceasta se va mri cantitatea de insulina administrat (diabetul va suporta mai uor intervenia operatorie avnd rezerve suficiente de gicogen hepatic, nemuscular i miocardic). Este suficient ca regimul s conin 200 HC (hidrai de carbon), NO g P, 50 g L(1850 calorii). In cazul n care vom scdea cantitile de P (proteine) i grsimi i se vor crete cantitile de glucide (250 g HC) sub protecie de insulina.
57

Din aceste motive se indic i n ziua dinaintea operaiei aceiai cantitate de glucide ca n zilele anterioare, care se va administra sub form uor absorbant (suc de fructe, ceaiuri zaharate, gris cu lapte, orez cu lapte etc). Atunci cnd se impune ca bolnavul s fie supus unui post absolut nainte de operaie (stenoz piloric, ocluzie intestinal) glucidele se vor administra sub form de clism gucozat, Gontte - a - gontte sau n perfuzia intravenoas. La diabetici se pot administra anestezicele gazoase (ciclopropan, etilenprotoxid). Serinaii barbituria sunt bine suportate, la rahianestezice se recurge doar n cazuri excepionale i numai ia cei cu sistem circulator neafectat. i)Tratamentul postoperator Timp de 4 - 8 zile dup operaie exist o hiperglicemie destul de mare datorit exagerrii procesului de gluconeogenez, glucocorticoizi i hipersecreie hipofizare. In aceast perioad exist o insulinorezisten periferic accentuat. Necesitile crescute de insulina se asigur att pe cale intravenoas n perfuzii zilnice cu glucoza i fructoz, ct i subcutanat. Pentru a preveni o com diabetic dup actul chirurgical se administreaz ser glucozat i insulina. Cantitatea de glucide administrat n zilele urmtoare va varia zilnic ntre 150 i 200 g. Pn cnd bolnavul i reia alimentaia oral se perfuzeaz (circa 300 g zilnic), insulina folosit este numai cea ordinar. Putem considera c nivelul glicemiei exprim n jur de 150 mg% a jeun nu ridic probleme. Se supravegheaz o glicemie ntre 299 i 250 mg% a jeun. Pe aceast cifr decompensarea hidroelectric a diabetului este de ateptat. Tratamentul cu hipergliciante orale este contraindicat postoperator. La aceti bolnavi echilibrul diabeticului se obine adesea cu o cantitate relativ sczut de insulina (20 - 40 Ui/zi), care se va repartiza n prize mici (circa 10-12 UI), n 3 - 4 injecii subcutanate n 24h. Se poate administra i n perfuzii.
58

Soluiile

alcalizante

folosite

reechilibrarea

hidroelectrolitic

postoperatorie sunt: bicarbonat de sodiu 14 7^ (soluie izotonic) n cantitate de 200 - 250 ml/zi, serul alcalin hipertonic, soluie THAM i ser fiziologic. Serul fiziologic este util numai n combaterea dezhidratrii extracelulare

postoperatorii, dar administrarea lui impune atenie cnd exist acidoz (se nlocuiesc cu soluie de bicarbonat). Potasiul este indicat att pentru faptul c glucoza i insulina administrate acestor bolnavi foreaz intrarea K+ n celul, ct i pentru c K este o sare acidifiant indicat n prevenirea sau tratamentul unei alcaloze hipokaliemice. Se poate administra i sub form de lactat de potasiu. Se include n soluiile de perfuza dar ntr-o cantitate ce nu va depi niciodat 60 mOg/1.

2.16 Tratamente moderne n diabetul zaharat 1. Terapia prin transplant a) Transplant de pancreas: b) Grefa de insulele Langerhans. 2. Tratamentul imunosupresiv n diabetul zaharat insulinodependent; se disting dou etape n ceea ce privete imunolerapia n diabet i anume perioada preciclosporinei i perioada cicosporinei. Din prima perioad fac parte o serie de ncercri de tratament; interferonuL gama-globulina, schimbarea total a sngelui, imuran, prednisonu. Seru acetilimfocitar reduce semnificativ dozele necesare de insulina, dar duc i la trombocitopenie. 3. Efectele secundare: infecii, alternarea reversibil a funciei renale cu creterea creatininei care revine a normal dup ntreruperea tratamentului, edem facial, tremur, hiperplazie gingival, tunuri ale sistemului limforeticular, hiperkalemie reversibil, hipertensiune arterial, fenomenul Raymond.
59

CAPITOLUL III Dosare de ngrijire

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE SECIA: Boli endocrine i de metabolism DOSAR DE NGRIJIRE1

DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:A VRST:28 DOMICILIU:Geti STRADA:Mihai Eminescu, nr 111 JUDEUL:Dmbovia PRENUME:S SEX:F LOCALITATEA:Geti

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNRII: ANUL:2013 LUNA:02 2.DATA IEIRII: ANUL:2013 LUNA:02 ZIUA:10 ZIUA:14 ORA:08:33 ORA:14:22

3.MOTIVELE INTERNRII: eczem i prurit vulvar, polifagie, astenie, poliurie, hipertensiune arterial 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Diabet zaharat tip II

SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE SITUAIA FAMILIAL:cstorit NR. COPII:1

SITUAIA SOCIAL:satisfctoare PROFESIA:casnic CONDIII DE LOCUIT:salubre

60

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA NUME:A.D NUME:V.S ADRESA:Geti ADRESA:Trgovite TELEFON: TELEFON:

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:- mama pielonefrit, tatal aparent sntos PERSONALE:- FIZIOLOGICE:2008-apendicectomie - PATOLOGICE: neag FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:condiii salubre

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta n vrst de 28 ani, se prezint n cadrul clinicii pentru investigaii. La internare prezint polifagie, poliurie, prurit vulvar, hipertensiune arterial, astenie TEGUMENTE I MUCOASE-eczem i prurit valvular ESUT CELULAR SUBCUTANAT-normal reprezentat SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-aparent integru i funcional SISTEMUL MUSCULAR- normotrofic ,normokinetic APARATUL RESPIRATOR- torace normal conformat; excursii costale simetrice bilateral; sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic. APARATUL CARDIO-VASCULAR- Soc apexian sp V intercostal stg pe linia medio-claviculara, zgomote cardiace cu o frecventa cardiaca : 70/min tensiunea arteriala: 150/70 mm/Hg, artere periferice simetrice pulsatile APARATUL DIGESTIV- Abdomen depresibil ,mobil cu miscarile respiratorii ,
61

Ficat ,cii biliare : nepalpabil Splin: nepalpabil APARATUL UROGENITAL-n limite normale S.N.C. i organe de sim-n limite normale

PRESCRIPII MEDICALE TRATAMENT: Enap 1 cmp, Diabetin 2 cp/zi, Glipiron 1 cp/zi EXAMINRI (examene de laborator) Recoltez snge pentru examenul de laborator Recoltez urin pentru examenul de urin Efectuez EKG REGIM: hiposadat

OBSERVARE INIIAL SITUAIA LA INTERNARE: NLIME:1.66m GREUTATE:65 kg T.A.:150/70 mm/Hg PULS:70 puls/min TEMPERATUR:36.5 C RESPIRAIE:17 resp/min VZ:bun AUZ:bun NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA: Dependent: hipertensiune arterial 2.A MNCA: Dependent: polifagie 3.A ELIMINA: Dependent: poliurie
62

4.A SE MICA: Independent 5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: astenie 6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent 7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Independent 8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Dependent: eczem, prurit valvular 9.A EVITA PERICOLELE: Independent 10.A COMUNICA: Independent 11.A-I PRACTICA RELIGIA: Independent 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL: Independent 14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Dependent: lipsa cunotinelor despre boal ALERGIC LA: nu este alerggic

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONTIEN: normal 2.COMPORTAMENT:normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:X 4.PARTICULARITI: nu are FAMILIA: ALII:

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA:SINGUR: MEDIUL (HABITAT):RURAL: DE FAMILIE:X URBAN:X ALTUL:

OCUPAII, LOISIRURI:fiind casnic urmrete telenovele i are grij de copil

63

PARTICULARITI:nu are PROBLEME SOCIALE:nu are

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE:de a respira, de a mnca i a bea, de a elimina, de a dormi, de a fi curat, de a nva cum s-i pstreze sntatea

POSIBILITI DE NGRIJIRE 1.VINDECARE: 2.STABILIZARE, AMELIORARE:X 3.AGRAVARE: 4.DECES:

OBIECTIVE DE NGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE:Ca pacientei s-i fie satisfcute cele 14 nevoi OBIECTIVE SPECIFICE: Pacienta s prezinte o circulaie adecvat Pacienta s prezinte tensiunea arteriala n limite normale Pacienta s fie echilibrata psihic Pacienta s aib o greutate corporal n funcie de inlime, vrst i sex Pacienta s desfoare activitate fizic crescut Pacienta s fie echilibrat psihic Pacienta s prezinte eliminri normale Pacienta s nu prezinte complicaii cutanate, respiratorii, urinare Pacienta s aiba o stare de bine fizic i psihic Pacienta s fie echilibrat nutriional

64

Pacienta s nu devina surs de infectii nosocomiale Pacienta s fie odihnit cu tonus fizic si psihic bun in decurs de 4 zile

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL Pe toat perioada spitalizrii, pacienta a prezentat un comportament normal.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII Nu au existat momente deosebite, internarea fiind normal

EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE Pacienta n vrst de 28 ani, se prezint n cadrul clinicii pentru investigaii. La internare prezint polifagie, poliurie, prurit vulvar, hipertensiune arterial, astenie. Pe parcusul internarii sunt efectuate investigaii ( msurare glicemie, testul tolerantei la glucoz, EKG, ). Pacienta este diagnosticat cu Diabet zaharat tip II i primete tratament cu: Diabetin, Glipiron. Recomandari la externare: - respectarea regimului alimentar recomandat - msurarea sptmnal a glicemiei - adminstrarea tratamentului cu Diabetin 2cp/zi. Glipiron 1cp /zi - respectarea normelor de igiena corporal - prezentarea la mcontrol peste o lun

MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR:X MIJLOC DE TRANSPORT: propriu CU FAMILIA: SALVARE ALTUL:

65

66

Ziua de Problema boal pacientului 10.02.2013 Alterarea circulaiei

Obiectivele pacientului Pacienta s prezinte o circulaie adecvat Pacienta s prezinte tensiunea arteriala n limite normale Pacienta s fie echilibrata psihic

Intervenii autonome i delegate - nv pacienta sa intrerup consumul de tutun, alcool. -monitorizez funciile vitale ; -comunic cu pacienta i ncerc s o linitesc ; -administrez la indicaia medicului Enap 1 cmp ; -urmresc efectul medicamentului, -nvt pacienta s consume legume i fructe - la indicatia medicului efectuez EKG -informez pacienta asupra stadiului bolii, asupra gradului de efort pe care poate sa-l depun, asupra importanei continuarii tratamentului medicamentos

Evaluarea pacientului Pacienta prezint circulatie adecvat, tensiunea este n limite normale, T=36.5 grade C R= 17/ min P= 75/min TA=130/60 mmhg

11.02.2013 Alterarea alimentaiei prin exces

Pacienta sa aiba o greutate corporal n funcie de inaltime, virsta si sex Pacienta sa desfasoare activitate fizica crescuta Pacienta sa fie echilibrata psihic

explorez gusturile bolnavei la diferite categorii de alimente -nv pacienta valoarea energetica a alimentelor si necesarul n functie de activitatile fizice si virsta -alcatuiesc un regim hipocaloric -urmaresc bolnava s consume numai alimete cuprinse n regim -urmaresc distributia si orarul meselor -urmaresc periodic greutatea corporal -stabilesc un program de activitati fizice, in functie de gusturile si capacitate impreun cu bolnava -nvat bolnava metode de relaxare - la indicaia medicului administrez:

Pacienta respecta regimul impus. T=36.6 grade C R= 16/ min P= 74/min TA=125/70 mmhg

68

Diabetin 2 cp/zi Glipiron 1 cp/zi 12.02.2013 Perturbarea eliminrilor Pacienta s prezinte eliminri normale Pacienta sa fie echilibrat hidroelectrolitic, Pacienta sa nu prezinte complicaii cutanate, respiratorii, urinare -fac zilnic bilanul hidric, msurnd cu contienciozitate, ingestia si excreia -cintaresc zilnic pacienta -corectez dezechilibrul hidric, prin hidratarea sau reducere aportului de lichide i electroliti, n funcie de ionograma seric i urinar. -recoltez urina pentru examene chimice si bacteriologice Asigur igiena corporala riguroas -schimb lenjeria de pat i de corp ori de cite ori este nevoie, -identific cauza oboselii -ajut pacienta sa-si planifice activitatile cotidiene -observ daca perioadele de Pacienta prezinta urini normocrome, diureza este normala, 1800 ml/24 h Funcii vitale n parametri normali : T=36,6 grade C R= 16/ min P= 65/min TA=120/80 mmhg

13.02.2013 Astenie

Pacienta sa fie odihnit cu tonus fizic si psihic bun in decurs de 4 zile

Pacienta prezinta o stare ameliorat, prezinta o stare de somn de 8 ore, se odihneste

69

14.02.2013 Deficit de cunotinte

Pacienta s acumuleze cunotine despre boal Pacienta s prezinte interes pentru acumularea de

odihna corespund necesitatilor organismului -stimulez ncrederea pacientei n fortele propii si n cei care o ngrijesc -invat pacienta cum sa execute tehnici de relaxare -ajut la aplicarea corecta a acestora -obsev i notez functiile vitale si vegetative, perioada somnodihna, comportamentul pacientei -administrez medicatia recomandata de medical -observ efectele acesteia -explorez nivelul de cunotine al bolnavei privind boala, modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i la procesul de recuperare ;

dupa ameaza, nu mai resimte starea de astenie R=18 / min P= 70/ min TA=120/80 mmhg T= 36,8 grade C

Pacienta este receptiv la acumularea de noi cunotine, prezint o dorin de cunoatere mare fiind nerbdtoare de a cunoate ct mai multe lucruri

70

cunotine

-identific manifestrile de dependen, sursele lor de dificultate -stimulez dorina de cunoatere a bolnavei -motivez importana acumulrii de noi cunotine -verific dac bolnava a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine

T=36.7grade C R= 16/ min P= 75/min TA=130/60 mmhg

71

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE SECIA: Boli endocrine i de metabolism

DOSAR DE INGRIJIRE 2 DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:P VRST:68 DOMICILIU:Trgovite STRADA:Cocorilor, nr 23 JUDEUL:Dmbovia PRENUME:V SEX:M LOCALITATEA: Trgovite

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNRII: ANUL:2013 LUNA:02 2.DATA IEIRII: ANUL:2013 LUNA:02 ZIUA:03 ZIUA:09 ORA:12:21 ORA:14:33

3.MOTIVELE INTERNRII: Stare general moderat alterat, cefalee, astenie, acufene, vertij, dispnee, inapeten, poliuie 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Diabet zaharat tip II, HTA secundar, Obezitate

SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE SITUAIA FAMILIAL: Cstorit SITUAIA SOCIAL:Modest NR. COPII:2 PROFESIA:Pensionar

CONDIII DE LOCUIT:Locuin la cas, n care locuiete 4 persoane

72

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA NUME:P.V NUME:P.A ADRESA: Trgovite ADRESA: Trgovite TELEFON: TELEFON:

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:-neag sifilis i hepatit viral n familie. PERSONALE:- FIZIOLOGICE-fr importan -PATOLOGIC- litiaz renal n 1998- operat, ulcer gastroduodenal diagnosticat n 1991, diabet zaharat din 1993, HTA seundar FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: Locuiete mpreun cu familia n condiii medeste de via.

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacientul n vrst de 68 de ani, se prezint n ziua de 03.02.2013 la Spitalul Judeean Trgovite la UPU cu urmtoarele probleme: moderat dispnee ce se accentueaz la effort, astenie, anxietate, cefalee, acufene, fosfene, vertij, polifagie, polidipsie, poliurie.Pe baza acestor simptome, pacientul este internat la sceia de specialitate pentru investigaii si tratament. TEGUMENTE I MUCOASE-facies vultuos, congestiv, tegumente umede ESUT CELULAR SUBCUTANAT-reprezentat n exces, esut adipos cu depozite pe abdomen, torace superior i member SISTEM LIMFOGANGLIONAR-ganglioni supurficiali nepalpabili SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-craniu de aspect normal, torace normal conformat, articulaii mobile la micri pasive i active, redoare moderat a articulaiei genunchiului drept i redoare moderat a coloanei vertebrale dorsolombare.
73

SISTEMUL MUSCULAR-mase musculare normal reprezentate, normotone APARATUL RESPIRATOR-torace normal conformat, ampliaii respiratorii cu transmitere simiteric, vibraii vocale normal transmise, murmur vesicular transmis bilateral, numr respiraii=25/min, dispnee cu polipnee APARATUL CARDIO-VASCULAR-aria precordial de aspect normal, aria matitii cardiace global marit, oc apexian n spaiul VI i.c. la 2 cm n afara liniei medioclaviculare, zgomote cardiace ritmice, puls=88 puls/min, nu se percep sufluri, TA= 190/110mm/Hg APARATUL DIGESTIV-cavitate bucal de aspect normal, abdomen suplu, mobil cu respiraia, deposit adipos consisitent pe abdomen, ficat cu limita superioar n spaiul VI i.c. drept i limita inferioar la rebord, splin nepalpabil, tranzit intestinal normal APARATUL UROGENITAL-miciuni frecvente i n cantitate mare, loje renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, manevra Giordano negativ bilateral, organe genital externe de aspect normal S.N.C. i organe de sim- n limite normale, prezint fosfene, rare acufene, nu sunt semne de iritaie meningeal, ROT prezente, asimetrice , cu uoar diminuare la nivelul membrului inferior drept PRESCRIPII MEDICALE TRATAMENT:Enapt 10mg 1cp/zi, Tertensif 2.5 mg 1cp/zi, Mevacor 10mg 1 cp/zi, Preductal 5 mg 1cp/zi, Normodiab 3 cp/zi EXAMINRI (examene de laborator): Hemogram i formul leucocitar, examen sumar urin, calcemie, glicemie, proteinemie, cholesterol, trigliceride, VHS, Radiografie pulmonar, EKG, ecografie cardiac REGIM: hipoglicemic (dieta va conine 150-160 mg glucide pe zi), hipocaloric, hiposodat, normoproteic, hipolipidic.

74

OBSERVARE INIIAL SITUAIA LA INTERNARE: NLIME:1.70 m GREUTATE:95 kg T.A.:190/110 mm/Hg PULS:88 puls/min TEMPERATUR:36.8C RESPIRAIE:25 resp/min VZ:bun-prezint fosfene AUZ:bun-prezint acufene NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Dependnet: dispnee cu polipnee 2.A MNCA:Dependent: anxietate 3.A ELIMINA: Dependent: poliurie, traspiraii 4.A SE MICA: Dependent: adinamic 5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: cefalee, vertij, obosete rapid 6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA:Independent 7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE:Independent 8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE:Independent 9.A EVITA PERICOLELE:Dependent: adinamic 10.A COMUNICA:Dependent: anxios 11.A-I PRACTICA RELIGIA:Independent 12.A SE RECREEA:Dependent: stare general uor modificat 13.A FI UTIL: Dependent: stare general uor modificat 14.A NVA S-I MENIN SNTATEA:Dependent: necesit educaie pentru sntate ALERGIC LA:Nu este alergic
75

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONTIEN:contient, 2.COMPORTAMENT:anxios 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: 4.PARTICULARITI: nu are FAMILIA: X ALII:

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA:SINGUR: MEDIUL (HABITAT):RURAL: OCUPAII, LOISIRURI:pensioner PARTICULARITI:PROBLEME SOCIALE:situaie economic defavorizat, obligat s presteze efort fizic pentru a-i complete veniturile familiei DE FAMILIE: X URBAN:Trgovite ALTUL:

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE: de a respira, de a mnca, de a elimina, de a se mica, de a dormi, de aevita pericolele, de a comunica, de a se recrea, de a fi util, de a nva cum s-i pstreze sntatea.

POSIBILITI DE NGRIJIRE 1.VINDECARE: 2.STABILIZARE, AMELIORARE:Da, n condiiile respectrii stricte a dietei i n condiiile administrrii corecte a terapiei 3.AGRAVARE: 4.DECES:

76

OBIECTIVE DE NGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE:S-i asigur confortul fizic i psihic. S instruiesc bolnavul n ceea ce privete evoluia cronic a acestei afeciuni i n legtur cu respectarea dietei stricte i a regimului de via, n vederea obinerii unei ct mai bune compliante terapeutice OBIECTIVE SPECIFICE: S-i asigur un regim alimentar corespunztor, cu restricie de sare, calorii, glucide (maximum 150 grame de hidraii de carbon pe zi) i lipide S administrez medicaia prescris de medic S-i efectuez examene paraclinice S efectuez educaie pentru sntate pacientului i familiei

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL Ameliorarea strii de sntate n cira 5-6 zile i pacientul va fi externat cu indicaia continurii tratamentului la domiciliu, sub supravegherea medicului de familie

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII Momentul internrii: pacientul este stresat de desprire de familie, suport greu desprirea de familie Efectuarea examenului clinic, pacientul este stresat i nelinitit pn la comunicarea concluziilor examenului clinic Efectuarea investigaiior paraclinice; este considerat de pacient dureroas i stresant Momentul externrii: reprezint un moment plcut, linititor

77

EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE Pacientul n vrst de 68 de ani, du diagnostic de : Diabet zaharat tip II, HTA secundar stadiul II, obezitate. S-a internat pentru precizarea diagnosticului i terapie specific. S-au efectuat urmtoarele examene paraclinice: Hemogram i formula leucocitar: Hb=13,5 g %, Ht=40%, L=7.200/mm, N=68%, M=14%, linfocite=16%, E=2% Examen de urin: volum urinar 3500ml/24h, aspect normal, densitate=1025, ph acid, albumin urme fine, glucoz absent, leucocite absente, hematii absente, cilindri abseni. Electrocardiogram: hipertrofie ventricular stng Calciu total=9,1 mg %, calciu ionic=3,5mg%, glicemie=75mg%, proteinemie=6,8mg%, fibrinogen=212mg%, cholesterol 395 mg% Radiografie pulmonar: hiluri pulmonare uor accentuate, cord mrit de volum prin bombarea arcului mijlociu i inferior stng. Examen fund de ochi: fund de ochi grad II, semnnul Sallus Gunn present Se externeaz cu urmtoarele recomandri: evitarea efortului fizic, evit frigul, regim alimentar hipoglicemic (dieta va conine 150-160 mg glucide pe zi), hipocaloric, hiposodat, normoproteic, hipolipidic, se interzice fumatul, consumul de alcool, continu tratamentul la domiciliu sub supravegherea medicului de familie.

MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu CU FAMILIA: X SALVARE ALTUL:

78

Ziua de boal

Problema pacientului

Obiectiv de ngrijire S-i asigur un climat de siguran i un regim alimentar adecvat. S-i administrez medicaia. S-i efectuez examene paraclinice indicate de de medic i s-i msor funciile vitale

Intervenii autonome Comunic cu pacientul i l ajut s se instaleze n salon. Administrez ceai l anun c n dimineaa urmtoare i voi recolta snge pentru analize i s nu mnnce. Msor funciile vitale

Intervenii delegate Administrez enap 10 mg1cp/zi

Evaluare

3.02.2013 Disconfort fizic Tegument calde transpirate Astenie marcat Adinamie Cefalee Dispnee Disconfort psihic Anxietate

Stare general moderat alterat, prezint astenie,

tertensif 2,5 mg dispnee, cefalee, 1cp/zi mevacor 10 mg 1 cp/zi preductal 5 g 1cp/zi normodiab 450 mg 3cp/zi acufene i acufene TA=190/110 mm/Hg P=88 puls/min R=34 resp/min T=36.8C Rx. toracic: cord mrit de dimensiuni prin bombarea arcului mijlociu i inferior stng

79

4.02.2013 Aceleai problem ca n ziua 1

S-i asigur un climat de siguran

Comunic cu pacientul i explic necesitatea recoltrii analizelor i absena riscului la recoltare

Administrez tratamentul prescris Recoltez analizele prescrise

Stare general moderat alterat, prezint astenie, dispnee cefalee, acufene, fosfene. TA=180/90 mm/Hg P=88 puls/min R=34 resp/min T=36.8 C

5.02.2013 Stare general 6.02.2013 ameliorat moderat 7.02.2013 Dispnee Tegumente interge

S-i asigur confort fizic i psihic S-i asigur o alimentaie conform prescripiei. S-i msor funciile vitale

Comunic cu pacientul Administrez medicaia i msor funciile vitale

Administrez enap 10 mg1cp/zi

TA=140/80 mm/Hg P=72 puls/min

tertensif 2,5 mg R=20 resp/min 1cp/zi mevacor 10 mg 1 cp/zi preductal 5 g T=36.8C Evoluia favorabil sub tratament, stare

80

1cp/zi normodiab 450 mg 3cp/zi 8.02.2013 Stare general ameliorat, tegumente integre,fr acuze subiective Aceleai obiective de ngrijire Comunic cu pacientul Administrez alimentaia Pregtesc pacientul pentru examen radiologic Administrez aceeai medicaie

general ameliorat moderat, dispnee, tegumente integre Evoluie favorabil sub tratament, stare general bun Fr acuze subiective. Tegumente integre TA=140/80 mm/Hg P=72 puls/min R=20 resp/min T=36.8C

9.02.2013

EXTERNARE AM EFECTUAT EDUCAIA PENTRU SNTATE

81

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE SECIA:Boli endocrine i de metabolism DOSAR DE INGRIJIRE 3

DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:T VRST:56 DOMICILIU:Rzvad STRADA:Principal, nr 43 JUDEUL:Dmbovia PRENUME:M SEX:M LOCALITATEA:Rzvad

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNRII: ANUL:2013 LUNA:01 2.DATA IEIRII: ANUL:2013 LUNA:01 ZIUA:01 ZIUA:06 ORA:09:50 ORA:14:22

3.MOTIVELE INTERNRII:Stare general moderat alterat, dispnee, cefalee, acufene, fosfene,vertij, polifagie, polidipsie, poliurie 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Diaebet zaharat tip II, HTA secundar

SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE SITUAIA FAMILIAL:Cstorit SITUAIA SOCIAL:Modest NR. COPII:3 PROFESIA:Pensionar

CONDIII DE LOCUIT:Locuin cu 3 camere, spaioas, curat, n care locuiesc 5 persoane PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA NUME:T.V NUME:G.H ADRESA:Rzvad ADRESA:Trgovite
82

TELEFON: TELEFON:

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:-Neag TBC, sifilis, hepatit viral n familie.Tata cu diabet zaharat, un frate cu diabet zaharat. PERSONALE:- FIZIOLOGICE:neag -PATOLOGICE:Diabet zaharat diagnosticat n 1990,HTA diagnosticat n 1996 i tratat incorect. FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:pensionar, sedentar, consum excesiv de alimente, consum moderat de alcool, fumtor(10-15 igarete)

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacient n vrst de 56 de ani, stare general uor modificat se prezint la UPU pentru: moderat dispnee ce se acutizeaz la efort, anxietate, cefalee, fosfene, vertij, polifagie, polidipsie, poliurie. Cunoscut diabetic (diabet zaharat tip II din 1992) cu repetate internri cauzate de nerespectarea msurilor igienodietetice i de dieta prescrise acuz alterarea progresiv a strii generale ncepnd n urm cu aproximatic o sptmn, cnd bolnavul stare general moderat alterat, cefalee, acufene, fosfene, vertij i astenie Continu tratamentul cu Minidiab 5 mg, 1 tb dimineaa i reduce cantitativ consumul de alimente. n urm cu 2 zile starea general se inrutete i se prezint la medicul de familie unde i se recomand internarea cu diagnosticul de : Diabet zaharat tip II, HTA secundar. TEGUMENTE I MUCOASE-facies congestiv, tegumente umede, uor palide ESUT CELULAR SUBCUTANAT-reprezentat n exces, depozite de grsime depus pe torace, trunchi, bazin i membrele inferioare SISTEM LIMFOGANGLIONAR-ganglioni superficiali nepalpabili

83

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-craniu de aspect normal, torace normal conformat, articulaii mobile la micrile pasive i active, accentuarea lordozei lombare cu dureri moderate SISTEMUL MUSCULAR- mase muscular normal reprezentate, normotone APARATUL RESPIRATOR-obstrucie nazal cronic, torace normal conformat, ampliaiirespiratorii diminuate, vibraii vocale diminuate la bazele toracelui, murmur vesicular diminuat, dispnee cu polipnee APARATUL CARDIO-VASCULAR-aria precordial de aspect normal, aria matitii cardiac n limite fiziologice, oc apexian n spaiul VI i.c. la 2 cm lateral de linia medioclavicular, zgomote cardiac ritmice, puls=88 puls/min, nu se percep sufluri, TA=190/100 mm/Hg, APARATUL DIGESTIV-cavitate bucal de aspect normal, abdomen mobil cu respiraia, ficat cu limita superioar n spaiul VI i.c. drept i limita inferioar la rebord, splin nepalpabil, pofagie, polidipsie, tranzit intestinl normal. APARATUL UROGENITAL-poliurie, 3000 ml/24 h, loje renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpbili, manevra Giordano negativ bilateral, organe genital externe de aspect normal S.N.C. i organe de sim-orientat temporo-spial, vede(rare fosfene), aude(rare acufene), nu sunt semne de iritaie meningeal, ROT prezente, simetrice bilateral

84

PRESCRIPII MEDICALE TRATAMENT:Zestril 10mg 1cp/zi, tertensif 2.5mg 1 cp/zi, preductal 5 mg 1 cp/zi, minidiab 5 mg 1cp/zi, zocor 10mg 1 cp/zi EXAMINRI (examene de laborator): Hemogram i formul leucocitar, examen sumar urin, calcemie, glicemie, glicozurie, colesterol, trigliceride, radiografie pulmonar, EKG, examenul fundului de ochi REGIM: hipoglucidic, cu maxim 150g de hidrai de carbon pe zi, desodat, hipolipidic.

OBSERVARE INIIAL SITUAIA LA INTERNARE: NLIME:1.70 m GREUTATE:90 kg T.A.:190/100 mm/Hg PULS:88 puls/min TEMPERATUR:36.8C RESPIRAIE:29 resp/min VZ:bun(prezint fostene) AUZ:bun(prezint acufene)

NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Dependent: dispnee moderat cu polipnee 2.A MNCA:Dependent: cefalee, astenie, vertij 3.A ELIMINA:Dependent: poliurie, transpiraii 4.A SE MICA:Dependent: adinamic, disfagie 5.A DORMI, A SE ODIHNI:Dependent: insomnia, agitaie, anxietate 6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA:Independent
85

7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE:Independent 8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE:Independent 9.A EVITA PERICOLELE:Dependent: adinamic 10.A COMUNICA:Dependent: anxios 11.A-I PRACTICA RELIGIA:Independent 12.A SE RECREEA:Dependent: stare general alterat 13.A FI UTIL:Dependent: stare general modificat 14.A NVA S-I MENIN SNTATEA:Dependent: necesit educaie pentru sntate ALERGIC LA:Nu este alergic

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONTIEN:Contient, orientat temporo-spaial 2.COMPORTAMENT:anxios 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: FAMILIA:X ALII:

4.PARTICULARITI:diabet zaharat cunoscut la un pacient care nu respect indicaiile dietetic i regimul echilibrat de via

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA:SINGUR: MEDIUL (HABITAT):RURAL:Rzvad DE FAMILIE: X URBAN: ALTUL:

OCUPAII, LOISIRURI:pensioner, jocul de sah PARTICULARITI:PROBLEME SOCIALE: nivel socio-economic sczut

86

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE:de a respire, de a mnca, de a elimina, de a se mica, de a dormi, de a evita pericolele, de a comunica, de a se recrea, de a fi util, de a nva cum s-i pstreze sntatea

POSIBILITI DE NGRIJIRE 1.VINDECARE: 2.STABILIZARE, AMELIORARE:da, n condiiile respectrii stricte a dietei i n condiiile administrrii corecte a terapiei 3.AGRAVARE: 4.DECES:

OBIECTIVE DE NGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE: Ca pacientului s-i fie satisfcute cele 14 nevoi OBIECTIVE SPECIFICE: - s-i asigur un climat de siguran i un regim alimentar adecvat - s-i administrez medicaia prescris de medic - s-i efectuez examene paraclinice indicate de medic - s-i msor funciile vitale - s-i asigur confort fizic i psihic - s-i asigur o alimentaie conform prescripiei

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL Pacientul a prezentat un comportament normal

87

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII Hb= 12.9 g% Ht= 39% L=5900/mm N=48% M=24% E=2%

EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE Pacient n vrst de 56 de ani, stare general uor modificat se prezint la UPU pentru: moderat dispnee ce se acutizeaz la efort, anxietate, cefalee, fosfene, vertij, polifagie, polidipsie, poliurie. n data de 06.01.2013 pacientul este externat cu urmroarele recomandri: - evitarea efortului fizic - s fac plimbri n aer liber - s respecte dieata prescris - s evite umezeala, frigul, fumatul - control la medical de familie

MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X MIJLOC DE TRANSPORT: propriu CU FAMILIA: SALVARE ALTUL:

88

Ziua de boal

Problema pacientului

Obiectiv de ngrijire S-i asigur un climat de

Intervenii autonome Comunic cu pacientul i l ajut s se

Intervenii delegate Zestril 10 mg 1 comprimat / zi Tertensif 2,5 mg

Evaluare

01.01.2013

Disconfort fizic, tegumente calde

Stare general moderat alterat, afebril, dispnee, cefalee, anxietate T.A.=190/100 mm/Hg P=88/min R=29/min T=36 C Rx pulmonar: imagine pulmonar n limite normale, cord cu dimensiuni mrite global, cu

transpirate, scaun siguran i un normal, poliurie, cefalee, dispnee, discomfort psihic, agitaie, anxietate regim alimentar adecvat S-i administrez medicaia prescris de medic S-i msor funciile vitale

instaleze n salon 1 comprimat / zi s-i administrez medicaia prescris de medic Preductal 5 mg 1comprimat / zi Minidiab 5 mg 1comprimat / zi

Administrez ceai, Zocor 10 mg lmie l anun c n dimineaa urmtoare i voi recolta snge i urin pentru investigaii
89

1comprimat / zi

arcul anterior stng bombat 02.01.2013 Aceleai probleme Aceleai obiective ca in ziua precedent Msor funciile vitale Recoltez hemogram i formul leucocitar, examen sumar de urin, calcemie, glicemie, glicozurie, proteinemie, cholesterol, trigliceride 03.01.2013 Tegument calde S-i asigur Comunic cu pacientul Administez alimentaia Msor funciile Administrez Zestril 10 mg 1 comprimat / zi Tertensif 2,5 mg 1 comprimat / zi T.A.=160/80 mm/Hg P=72/min R=20/min T=36.8 C Stare general moderat alterat, afebril, dispnee, cefalee, anxietate

transpirate, scaun confort pizic i normal, poliurie, cefalee, dispnee, anxietate, stare psihic S-i asigur o alimentaie

90

general ameliorat

conform prescripiei S-i msor funciile vitale

vitale

Preductal 5 mg 1comprimat / zi Minidiab 5 mg 1comprimat / zi Zocor 10 mg 1comprimat / zi

Urin limpede la emisie, volum urinar 3000ml/24 h, aspect normal, densitate=1025, ph acid, albumin urme fine, glucoz prezent, leucocite rare, hematii rare, cilindrii abseni, calciu ionic=3,9 mg%, glicemie=220 mg%, colesterol =410 mg

91

04.01.2013

Stare general mult ameliorat

Aceleai obiective de ngrijire

Comunic cu pacienta Administrez alimentaia Msor funciile vitale

Administrez

Examen fund de

aceeai medicaie ochi: leziuni de gradul II T.A.=160/80 mm/Hg P=72/min R=20/min

05.01.2013

Tegumente calde

S-i asigur

Comunic cu pacientul Administrez alimentaia Msor funciile vitale Explic pacientului care este importana regimului alimentar n

Administrez Zestril 10 mg 1 comprimat / zi Tertensif 2,5 mg 1 comprimat / zi Preductal 5 mg 1comprimat / zi Minidiab 5 mg 1comprimat / zi Zocor 10 mg 1comprimat / zi

Evoluie favorabil T.A.= 145/70 mm/Hg P=72/min R=20/min

transpirate, scaun confort fizic i normal, poliurie, cefalee, dispnee minim, uoar anxietate, stare general ameliorat psihic S-i asigur o alimentaie conform prescripei S-i msor funciile vitale

92

prognosticul bolii 06.01.2013 EXTERNARE AM EFECTUAT EDUCAIA PENTRU SNTATE

93

94

CAPITOLUL IV Prezentarea tehnicilor

4.1 Injecia intramuscular

Injecia muscular introduce substana medicamentoas adnac n esutul muscular. Aceast cale de administrare permite o aciune rapid prin absorbia n circulaia sistemica. Administrarea intramuscular este aleasa atunci cnd pacientul nu poate nghii medicaie oral, cnd este prea iritant gastric. Deoarece esutul muscular are mai puini senzori nervoi permite administrarea de substane iritante. Locul de injectare trebuie ales cu mult grij, se va face i n funcie de constituia fizic a pacientului. Se evita zonele cu edeme, iritaii, semne din natere, echimoze. Injeciile intramusculare sunt contraindicate pacienilor care prezint tulburri ale mecanismelor de coagulare, dup terapii antitrombotice, n timpul unui infarct miocardic. Injecia intramuscular se efectueaz prin tehnica steril. Materiale necesare: o medicaia prescris de medic comparat cu cea ridicat de la farmacie o seruri pentru dizolvat o seringa o ac o mnui

95

o comprese o pduri alcoolizate Medicaia prescris trebuie s fie steril. Seringa i acul trebuie alese adecvat ( pentru injecia intramusculara acul trebuie s fie mai lung , n funcie de esutul adipos al pacientului, de locul ales pentru injecie, i cu un calibru potrivit pentru vscozitatea substanei de injectat). Pregtirea echipamentului: o se verific medicaia prescris c data de expirare, coloraie , aspect o se testeaz pacientul s nu fie alergic , n special naintea administrrii primei doze o dac medicaia este n fiol, aceasta se dezinfecteaz, se sparge i se trage doza indicat, scond aerul din sering. Apoi se schimb acul cu unul potrivit pentru injectare intramuscular o dac medicamentul este n flacon sub form de pudr, se dezinfecteaz capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul , se trage doza indicat, se scoate aerul i se schimb acul cu cel pentru injecia intramuscular o tehnica de extragere a substanei dintr-un flacon este urmtoarea: se dezinfecteaz capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer, trgnd de piston, aceea cantitate echivalent cu doz care trebuie extras din flacon, se ataeaz apoi la acul din flacon i se introduce aerul, se ntoarce flaconul i seringa se va umple singur cu cantitatea necesar o alegerea locului de injectare n injecia intramuscular trebuie fcut cu grij. Acest loc poate fi muchiul deltoid ( se poate localiza foarte uor pe prea lateral a bratuli, n linie cu axila), muchiul dorsogluteal ( poate fi

96

uor localizat mprind imaginar fesa cu ajutorul unei cruci, rezultnd patru cadrane.Cadranul superior i exterior este muchiul cutat), muchiul ventrogluteal( poate fi localizat prin linia imaginar ce trece prin extremitatea superioar a anului interfesier) i muchiul de pe fata anteroexterna a coapsei( vastus lateralis). Administrarea: se confirma identitatea pacientului se explica procedura pacientului se asigura intimitate se spal minile, se pun mnuile se va avea n vedere s se roteasc locul de injectare dac pacientul a mai fcut recent injecii intramusculare la aduli deltoidul se folosete pentru injectare de cantiti mici, locul de administrare uzula fiind fata superoexterna a fesei, iar la copil fata antero lateral a coapsei se poziioneaz pacientul i se descoper zona aleas pentru injectare se stimuleaz zona de injectare prin tapotri uoare se terge cu un pad alcoolizat prin micri circulare se lasa pielea s se usuce se fixeaz i se ntinde pielea cu ajutorul minii nedominante se poziioneaz sering cu acul la 90 de grade, se atenioneaz pacientul c urmeaz s simt o neptur, se recomand s nu i ncordeze muchiul se introduce printr-o singur micare, repede , acul prin piele , esut

97

subcutanat, pn n muchi se susine seringa sering cu cealalt mn, se aspira pentru a verifica dac nu vine snge. Dac apare snge, se va retrage acul i se va relua tehnic dac la aspirare nu apare snge, se va injecta substana lent pentru a permite muchiului s se destind i s absoarga gradat medicaia dup injectare se retrage acul ptrintr-o singur micare, brusc, sub acelai unghi sub care a fost introdus se acoper locul puncionrii cu un pad alcoolizat i se maseaz uor pentru a ajuta distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci cnd este contraindicat, cum ar fi la administrarea de fier) se ndeprteaz padul cu alcool i se inspecteaz locul puncionrii pentru a observa eventualele sngerri sau reacii locale dac sngerarea continua se va aplica compresie local sau ghea n caz de echimoze se va reveni i inspect locul injeciei la 10 minute i la 30 de minute de ora administrrii nu se va recapa acul se vor arunca materialele folosite n recipientele specfice de colectare

Consideraii speciale: la pacienii care au tratament ndelungat intramuscular se va ine o evident clar a zonelor de injectare pentru a le roti la pacienii anxioasi se poate ine ghea cteva secunde pe zona de injectare nainte de adminstrare, pentru a anestezia ntructva locul

98

se ncurajeaz pacientul ntotdeauna s relaxeze muchiul pentru c injectarea ntr-un muchi ncordat este dureroas

injecia intramuscular poate distruge celule musculare determinnd astfel creteri ale nivelului CK ( creatinkinaza) care pot duce la o confuzie, deoarece aceeai cretere poate indic un infarct miocardic. Pentru a diferenia cauzele, trebuie cerut analiza celulelor musculare specifice inimii ( CK-MB) i a lactodehidrogenazei. La pacienii care necesit o monitorizare atent a CK i CK-MB se va schimba modul de adminstrare medicamentoasa din intramuscular n intravenos, tocmai pentru a evita confuziile precizate mai sus

Complicaii: injectarea accidental de substane iritative n esutul subcutanat datorit alegerii unui ac inadecvat sau unei tehnici greite de administrare. Aceasta poate determina apariti aunui abces dac locul de injectare nu se rotete ci se fac injecii repetate n acelai loc, aceasta poate conduce la o slab absorbie a medicamentului i , implicit, la scderea eficienei acestuia

99

4.2 Recoltarea exudatului faringian Exudatul faringian - lichid produs n procesul inflamator faringian. Recoltarea secreiilor faringiene se realizeaz n cazul anginelor (inflamaia faringelui i amigdalelor) i n boli declanate de infecia faringian (reumatism articular acut, nefrite, etc.). Scopul recoltrii exudatului faringian este de a depista germe 959g611j nii patogeni la nivelul faringelui, n vederea stabilirii tratamentului, precum i depistrii persoanelor sntoase purttoare de germeni. Recomandri : - este indicat c bolnavul s fie "a jeun" sau la cteva ore dup mas. Recoltarea se realizeaz naintea administrrii antibioticelor. Materiale necesare: tvia renal, spatula lingual sterilizat, eprubeta steril prevzut cu port tampon cu vat (sterile), lampa de spirt, chibrituri. Etape de lucru: a) Pregtirea materialelor necesare : Dup pregtirea materialelor enumerate mai sus, acestea se transporta lng pacient. b) Pregtirea fizic i pshica a pacientului : - se anuna bolnavul i i se explica necesitatea analizei; - se recolteaz naintea nceperii unui tratament cu antibiotice sau cu sulfamida; - se anuna bolnavul ca nainte de recoltare s nu mnnce, s nu bea ap sau alte lichide, s nu fac gargara, s nu-i instileze picturi n nas, iar dac este fumtor s nu fumeze;
100

- se invita pacientul pe scaun, nefiind o pregtire fizic special a acestuia. Tehnica: - splarea pe mini cu ap curat i spun; - se aprinde lampa de spirt, se flambeaz gura eprubetei, fr s scoatem port tamponul; - se invita pacientul, se deschid gura, cu spatula lingual steril se apasa limba; - se scoate port - tamponul din eprubeta i se terge depozitul de pe faringe i amigdale; - se flambeaz gura eprubetei fr port - tampon; - se introduc n eprubet port-tamponul cu produsul recoltat; - se flambeaz din nou gura eprubetei; - se eticheteaz cu urmtoarele date: numele i prenumele pacientului, locul recoltrii, data recoltrii; - se completeaz biletul de trimitere ctre laborator, care se trimite imediat cu produsul recoltat; - se spal minile cu ap i spun. Reorganizarea locului de munc: Instrumentarul folosit se cura i se spala cu ap curent i spun, se introduce n soluie dezinfectant i se pregtete pentru sterilizare. Observaii: naintea recoltrii, se observa atent zona de unde urmeaz s se fac recoltarea;
101

n timpul recoltrii, tamponul nu trebuie s se mbibe cu saliv i nici s ating dintii, care, avnd flora microbian ar putea influena rezultatul.

4.3 Recoltarea sngelui pentru glicemie

Rapid, uor de recoltat, folosind o pictur de snge capilar din deget, lobul urechii sau clcie (bebelui), testul glicemic este o metod uzual de monitorizare a nivelului glucozei din snge la pacienii cu diabet, de screening pentru diabetul mellitus, de depistare a hipoglicemiei neonatale, sau de diagnostic diferenial ntre com diabetic i nondiabetica. Proba poate fi luat n spital ct i la domiciliul pacientului.

Materiale necesare: mnui glucometru portabil pduri alcoolizate comprese tifon bandaj adeziv

Pregtirea echipamentului: se va verifica glucometrul i toate accesorile acestuia (ace, reserve, banda de citire, baterie etc)

Recoltarea: confirmarea identitii pacientului (pentru a se evita confuzia i a nu se lu analize la un alt pacient).
102

 se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa. se selecteaz locul punciei ( deget sau lobul urechii pentru aduli, clcie pentru nounascut) se spal minile bine i se pun manusi dac este necesar , pentru dilatarea capilarelor, se pot aplica comprese calde, umede timp de 10 minute se terge locul ales pentru puncie cu alcool i api se usuc cu o compresa se pregtete glucometrul (se calibreaz i de deschide) i apoi se puncioneaz locul dintr-o singur micare scurt i rapid dup puncionare se va evita s se fac compresie sau s se "stoarc locul, pentru a evita amestecarea sngelui capilar cu alte fluide tisulare. se lasa s curg pictur de snge pe banda pregtit a glucometrului, asigurndu-ne c este sufficienta pentru citirea rezultatului dup recoltare se menine compresie pe locul puncionrii pn se oprete sangerarea se noteaz rezultatul , dat i ora. dup oprirea sngerrii se aplic un bandaj adeziv.

Consideraii speciale: se va evita recotarea din locuri edematiate, cianotice. Dac nu se poate obine snge capilar, se va punciona o ven cu seringa i se va pune din sering pe banda glucometrului o pictur mare de snge dac pacientul va trebui s foloseasc acas glucometrul i s i recolteze singur trebuie nvat s o fac corect cel mai indicat fiind s i se ofere i un ghid

103

scris de folosire a glucometrului. De asemenea v trebui s tie care sunt valorile glicemice anormale pentru care va trebui s vin la spital.

Testul de toleran la glucoz (oral i i.v.): - Pe lng recoltarea de snge capilar, testul de toleran la glucoza oral i i.v. poate oferi informaii fidele privitoare la modul de funcionare i tendinele metabolismului glucidic al pacientului. - Testul oral de toleran la glucoza msoar metablismul carbohidrailor dup ingestia unei cantiti substaniale de glucoz. (75-100 g glucoza pulvis dzolvate n 300 ml apa , concentraie 25%, care se bea n decurs de 5 minute). Corpul va absorbi rapid doza, declannd creterea nivelului plasmatic de glucoz i un vrf al acesteia la 30 minute - 1 ora de la ingestie. Pancreasul va rspunde secretnd insulina care s readuc nivelul glicemiei la normal n decurs de 2-3 ore de la ingestie..n tot acest timp este indicat s fie monitorizat nivelul glicemiei din snge i urina pentru a depista evalua secreia de insulina i abilitatea organismului de a metabolize glucoz. - Testul de toleran la glucoza trebuie ntotdeauna precedat de o pregtire corect a pacientului. Cu 3 zile nainte, acesta trebuie s aib un regim alimentar bogat n carbohidrai. - Testul se realizeaz dimineaa, pe nemncate ( a jeun) dup cel puin 8 ore de repaus caloric, cnd se recolteaz prima prob de snge venos. - Interpretarea rezultatelor se face n funcie de valorile glicemice nregistrate dup 2-3 ore de la ingestie. - n tot timpul acesta pacientul trebuie monitorizat i observate eventualele semne i simptome de hipoglicemie/hiperglicemie, nervozitate, slbiciune. - Testul i.v de toleran la glucoz se efectueaz la pacienii care nu pot ingera glucoza per os.( pacieni cu boli de malabsorbie, gastrectomii etc).
104

- Testul msoar nivelul glucozei n snge dup administrarea i.v a unei perfuzii cu glucoza 50%n timp de 3-4 minute.

Testele glicemice se vor recolta la 30 minute, 1 or, 2 ore, i la 3 ore de la administrarea glucozei. Dup o cretere imediat de pn la 300-400mg/dl a nivelului glicemiei ( nsoit de glicozurie) nivelul glicemiei va reveni la normal n timp de 1 or, 1 or i un sfert. Dac de la 2-3 ore de la administrarea de glucoz, nivelul acesteia nu a revenit la normal, se confirm suspiciunea de diabet.

105

ANEXE

Recoltarea sngelui pentru glicemie

Insulin

106

Glucoz n snge

Pancreasul

107

Tub pentru recoltarea exudatului faringian

Locuri de elecie pentru injecia intramuscular

108

Bilbliografie

1. Borundel Corneliu - Manual de medicin intern pentru cadre medii Ed. ALL, Bucureti 1995

2 Titirc Lucreia - ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2003

3 Titirc Lucreia - Urgenele medico-chirurgicale. Sinteze, Ed. Medical, Bucureti 1998

4 Titirca Lucreia -Explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate bolnavului, Breviar Ed.Via Medical Romneasc. Bucureti 2008

109