Sunteți pe pagina 1din 76

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

ŞCOALA POSTLICEALĂ
« HENRI COANDĂ » BRAŞOV

Domeniul : SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ


Calificarea : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOMĂ
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
DIABET ZAHARAT JUVENIL (DE TIP 1)

Îndrumător :
AS. MED.
DEAK EMILIA
Absolvent :
ENE (STANCU) SILVIA
ILEANA

1
Braşov, 2019
CUPRINS
CAPITOLUL I – ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA FICATULUI ŞI PANCREASULUI
I.1. Anatomia ficatului şi pancreasului …………………………………………………….. 4
I.2. Fiziologia ficatului şi pancreasului ……………………………………………………. 11
I.3 Metabolismul glucidic ………………………………………………………………… 14
CAPITOLUL II – DIABETUL ZAHARAT JUVENIL
II.1. Tulburările metabolismului glicemic şi diagnostic diferenţial ………………………. 18
II.2. Definiţia diabetului de tip 1 ………………………………………………………….. 19
II.3. Epidemiologie ………………………………………………………………………. 20
II.4. Fiziopatologia ………………………………………………………………………... 21
II.5. Tablou clinic ………………………………………………………………………..... 21
II.6. Investigaţii ………………………………………………………………………........ 22
II.7. Diagnostic ………………………………………………………………………......... 22
II.8. Evoluţie. Prognostic. Complicaţii …………………………………………………….. 23
II.9. Tratament ………………………………………………………………………........... 24
II.10. Profilaxie ………………………………………………………………………......... 24
CAPITOLUL III - ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
CU DIABET JUVENIL
III.1 ROLUL PROPRIU …………………………………………………………………… 25
III.1.1 Asigurarea condiţiilor de spitalizare ………………………………………………… 26
III.1.2 Rolul asistentei medicale în examinarea clinică a pacientului ………….………….... 27
III.1.3 Supravegherea pacientului ………………………………………………………….. 33
III.1.4 Rolul asistentei medicale în alimentaţia pacientului ………………….…………….. 33
III.1.5 Rolul asistentei medicale în educaţia sanitară a pacienţilor ………….……………… 34
III.2 ROLUL DELEGAT …………………………………………………….……………… 35
III.2.1 Rolul asistentei medicale în examinarea paraclinică …………………..…………..… 36
III.2.2 Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor …….….……………….. 36
III.3 TEHNICI DE ÎNGRIJIRE ………………………………………..….………………… 37
III.3.1 Tehnica măsurării glicemiei …………………………………………………………. 37
III.3.2 Tehnica administrării insuline subcutanate ………………………...……………….. 38
IV STUDIU DE CAZ ……………………………………………………………………….. 43

2
Cazul nr. 1 …………………………………………………………………………………... 43
Cazul nr. 2 …………………………………………………………………………………. 50
Cazul nr. 3 …………………………………………………………………………………. 56
CONCLUZII ………………………………………………………………………………. 63
NOUTĂŢI ŞI PROPUNERI ………………………………………………………………..67
BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………………………74
ANEXE ……………………………………………………………………………………..75

3
CAPITOLUL I – ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA FICATULUI ŞI PANCREASULUI

I.1 ANATOMIA FICATULUI ŞI PANCREASULUI

I.1.1 ANATOMIA FICATULUI

Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glandular cu funcţii multiple şi
importante în cadrul economiei generale a organismului; ficatul este un organ metabolic
deosebit de important. El intervine in metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor si
lipidelor; detoxificǎ organismul, transformând unele substanţe toxice în compuşi nenocivi pe
care îi elimină. Ficatul nu primeşte numai sânge arterial, ca oricare organ. La el este dus prin
vena porta şi sânge încărcat cu principii nutritive din teritoriul organelor digestive
abdominale. Aceste multiple activitǎţi hepatice solicită aproximativ 12% din consumul
general de oxigen al organismului. Aproape o treime din debitul de întoarcere venoasǎ în atriul
drept provine din venele hepatice. La ieşire din ficat, sângele din venele hepatice atinge
450C.Ficatul este un organ vital; distrugerea sau extirparea lui totalǎ determină moartea.

GREUTATE ŞI DIMENSIUNE

Ficatul este un organ foarte vascularizat; este cel mai greu viscer.Cântăreşte în medie la
omul viu 1200-1500g, este cu 500-700g, uneori cu 900g, mai greu din cauza sângelui pe care
il conţine. Dimensiunile lui medii la omul viu sunt urmatoarele: 28cm in sens transversal
(lungimea); 8cm in sens vertical la nivelul lobului drept (grosimea) si 18 cm in sens antero-
posterior (lărgime).Dar volumul ficatului variază foarte mult:cu vârsta,cu sexul, dupǎ
cantitatea de sânge conţinut,cu perioadele digestiei, cu stările patologice.

CULOARE

Ficatul la omul viu e roşu-brun. Intensitatea culorii, variază în raport cu cantitatea de


sânge pe care o conţine, un ficat congestionat, plin cu o cantitate mai mare de sânge, are o
culoare mai inchisă.

CONSISTENŢĂ, ELASTICITATE, PLASTICITATE

4
Ficatul are o consistenţă mai mare decat celelalte organe glandulare. El este dur,
percuţia lui dă matitate. Este friabil şi puţin elastic, motiv pentru care se rupe şi se zdrobeşte
uşor. În practica medicală, se întâlnesc frecvente rupturi ale organului de origine dramatică.
Ficatul are o mare plasticitate ,ceea ce ii permite să se muleze dupǎ organele învecinate.

LOCALIZARE

Ficatul este un organ asimetric .Cea mai mare parte a lui (aproximativ trei pătrimi)se
gǎseşte în jumătatea dreaptă a abdomenului şi numai restul (o pătrime) se gǎseşte în
jumǎtatea stângă. El răspunde deci hipocondrului drept, epigastrului si unei părţi din
hipocondrul stâng.

ASPECT
Ficatul are un aspect lucios şi e foarte neted. Numai versantul posterior al feţei
diafragmatice,care e lipsit de peritoneu,are un aspect aspru,rugos.

LOJA HEPATICĂ

Ficatul este situat in etajul supramezocolic.

MIJLOACE DE FIXARE
El este menţinut la locul lui, cu toate organele abdominale, în primul rând prin presa
abdominală. De asemenea el este susţinut de suportul elastic al celorlalte organe abdominale.
Cu toate mijloacele de fixare, ficatul nu e imobil. El se mişcă în timpul respiraţiei: coboară în
respiraţie şi urcă în inspiraţie. De aceea când se palpează ficatul se recomandă pacientului să
respire superficial.

CONFORMAŢIE EXTERIOARĂ SI RAPORTURI

Ficatului i se descriu doua feţe: una inferioară, viscerală şi alta superioară,


diafragmatică. Feţele sunt separate in partea anterioară printr-o margine inferioară, totdeauna
bine exprimată. În partea posterioară, cele două feţe se continuă una cu cealaltă, aşa că limita
separativă dintre ele apare foarte ştearsă. La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul
drept şi unul stâng. Separaţia lor e indicată pe faţa diafragmatică a organului prin inserţia
5
ligamentului falciform. Acest ligament e situat in planul medio-sagital al corpului, aşa că
lobul drept e mult mai voluminos decât lobul stâng. Pe faţa viscerului linia de separare între
cei doi lobi e dată de şanţul sagital stâng.
Faţa viscerală. Pe această faţă se gaseşte o regiune deosebit de importantă-hilul ficatului.
Faţa este plană şi priveşte în jos, înapoi şi spre stânga. Se continuă cu porţiunea posterioară a
feţei diafragmatice. Faţa diafragmatică priveşte în sus şi înainte , de aceea o numesc faţa
superioară. Ea este acoperită pe cea mai mare întindere de peritoneu, cu excepţia porţiunii
sale posterioare care aderă strâns la diafragmă. Această faţă diafragmatică este convexă,
pătrunde in torace şi se ascunde in cea mai mare parte sub cupola diafragmei; numai o mică
parte se pune in contact cu peretele abdominal anterior. Faţa diafragmatică este intinsă şi
datorită convexităţii sale i se descriu patru porţiuni orientate în direcţii diferite, cu patru feţe
diferite care se continuă intre ele fără limite evidente . Avem astfel trei porţiuni: superioară ,
anterioară si posterioară. Primele trei porţiuni sunt acoperite de peritoneu şi se intind de la
marginea inferioară a ficatului până la foiţa superioară a ligamentului coronar; ele formează
împreună partea liberă a feţei diafragmatice.

STRUCTURA FICATULUI

Ficatul este învelit de două membrane, peritoneul şi tunica fibroasă. Parechimul ficatului
este format din lame anastomozate între ele de celule hepatice, cuprinse într-o vastă reţea de
capilare sanguine; între lamele de celule hepatice se formeazǎ un sistem de canalicule biliare.

Învelisurile ficatului

Ficatul este învelit în cea mai mare parte de peritoneul visceral care îi formeazǎ tunica
seroasă. Peritoneul acoperă faţa viscerală şi majoritatea feţei diafragmatice. Cele două feţe (cea
superioară si cea inferioară) tind să se apropie pe portiunea posterioară a feţei diafragmatice
formând ligamentul coronar. Peritoneul ficatului, trecând de pe fantă pe organele învecinate, dă
naştere unor formaţiuni peritoneale: omentul mic, ligamentul falciform, ligamentul coronar,
ligamentele triunghiulare. între diafragmă şi organele din etajul supramezocolic - şi dintre ele
în primul rând ficatul - se formează două depresiuni adânci ale peritoneului: recesurile
subfrenetice,drept si stang, separate intre ele de ligamentul falciform . În aceste recesuri se pot
forma abcesele subfrenice.

6
Vase şi nervi

Ficatul are o dublă circulaţie sanguină: nutritivă şi funcţională.

Circulatia nutritivă asigură aportul de sânge hrănitor, bogat în oxigen . Sângele este adus de
artera hepatică, ramură a trunchiului celiac. După ce a servit nutriţia oxigenului, sângele este
condus prin venele hepatice în vena cavă inferioară.

Circulatia funcţională este asigurată de vena portă. Această venă aduce sângele încărcat cu
substanţele nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale şi de la splină ,
substanţe pe care celulele hepatice le depozitează sau le prelucrează. De la ficat, sângele portal
este condus mai departe tot prin venele hepatice.

Sistemul vascular al ficatului este format din doi pediculi. Pediculul aferent al circulaţiei de
aport, este format de artera hepatică şi de vena portă; acestora li se adaugă ductul hepatic, vasele
limfatice si nervii ficatului, alcătuind toate împreună pediculul hepatic. Pediculul eferent
(superior) al circulaţiei de întoarcere este format de venele hepatice. Artera hepatică pleacă din
trunchiul celiac şi după un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a corpului
pancreasului se bifurcă în artera hepatică proprie şi în artera gastroduodenală . Artera hepatică
proprie urcă în pediculul hepatic , între foiţele omentului mic, şi la 1-2cm dedesubtul şanţului
transvers, se divide în cele două ramuri terminale ale sale-dreaptă si stangă. Vena porta
colectează şi transportă la ficat sângele venos de la organele digestive abdominale (stomac,
intestin subţire şi gros, pancreas) şi de la splină. Venele suprahepatice formează pediculul
eferent. Ele culeg sângele adus la ficat de vena portă şi artera hepatică; nu însoţesc ramurile
pediculului portal, ci trec între acestea. Sângele drenat din lobuli prin venele centrale, trece în
venele sublobulare, apoi în vene, din ce în ce mai mari, care în cele din urmă dau naştere la trei
vene hepatice. Cele trei vene se varsă în partea superioară a porţiuni hepatice a venei cave
inferioare.

Inervaţia

Nervii provin din nervii vagi, din plexul celiac şi din nervul vag parasimpatic. (1)

7
I.1.2 ANATOMIA PANCREASULUI

Așezare
Pancreasul este situat în abdomenul superior, profund, retroperitoneal, înaintea coloanei
vertebrale, înapoia stomacului, dispus transversal între splină, care corespunde extremității lui
stângi și ansa duodenală care înglobează în cavitatea sa toată extremitatea dreaptă. Corespunde
de obicei primelor două vertebre lombare.

Mijloace de fixare

Pancreasul este unul din organele cele mai fixe din cavitatea abdominală.
Este menținut în poziție la nivelul peretelui posterior al abdomenului prin:

⮚ Acolarea sa la peritoneul parietal posterior prin intermediul fasciei


Treitz;
⮚ Conexiunile cu duodenul și canalele excretoare;
⮚ Peritoneul pancreatic;
⮚ Vasele pancreatice.

Rădăcina mezocolonului transvers, după ce traversează orizontal fața anterioară a capului


pancreasului, merge spre stânga în lungul marginii anterioare a corpului pancreasului. Din
această cauză organul corespunde atât regiunii supramezocolice, cât și celei inframezocolice a
cavității peritoneale. Foița superioară a rădăcinii mezocolonului se reflectă pe fața anterioară a
părții superioare a capului și fața anterioară a corpului pancreasului, constituind peritoneul
parietal posterior al bursei omentale. Foița inferioară a rădăcinii mezocolonului transvers
învelește fața anterioară a părții inferioare a capului și fața inferioară a corpului pancreasului și
la nivelul marginii inferioare se continuă cu peritoneul parietal posterior al spațiului
inframezocolic. În extremitatea stângă, coada pancreasului se insinuează între cele două foițe
peritoneale care constituie epiploonul pancreatico-splenic. Aici mijloacele de fixare dispar,
coada pancreasului devine intraperitoneală și e mobilă.

8
Conformație exterioară

Pancreasul are o formă neregulată. I se disting patru părți: extremitatea dreaptă – capul, partea
mijlocie – corpul și extremitatea stângă sau coada. Între cap și corp se găsește o parte îngustă –
colul sau istmul pancreatic – care nu e înscris în Nomina anatomica. Se pot considera pentru
capul pancreasului un contur și două fețe – una anterioară și alta posterioară. Circumferința
prezintă un șanț determinat de duoden. Capul pancreasului prezintă în unghiul infero-intern o
prelungire în formă de cârlig numită procesul uncinat sau, clasic, micul pancreas. Colul,
segment mai îngustat, este cuprins între două incizuri: una superioară – incizura duodenală – și
alta inferioară. Pe marginea inferioară a istmului se găsește incizura pancreatică ce se
prelungește la nivelul feței posterioare sub forma unui șanț determinat de artera mezenterică
superioară (AMS) și vena mezenterică superioară (VMS) care se unește aici cu vena splenică
pentru a forma vena portă (VP). Corpul pancreasului are pe o secțiune transversală cu trei fețe
– anterioară, posterioară și inferioară – și trei margini. Marginile se formează prin întâlnirea
fețelor și sunt superioară, anterioară și inferioară. Procesul uncinat este denumit segment
posterior în noua clasificare, iar pancreasul dorsal este divizat în 3 segmente: proximal, medial
și distal. Pancreasul este astfel împărțit în 4 segmente prin această clasificare, ceea ce
permite o precizare mai exactă a ariilor care urmează a fi rezecate.

Canalele excretoare ale pancreasului

Pancreasul conține două canale colectoare mari: canalul Wirsung sau canalul principal și
canalul Santorini sau canalul accesor prin care secreția exocrină a pancreasului este colectată și
drenată în duoden. Canalul Wirsung ia naștere la nivelul cozii pancreasului, urmează axul
mare al glandei mai aproape de fața posterioară și de marginea inferioară, parcurgând coada,
corpul și ajungând la col. La acest nivel se îndreaptă în jos, înapoi și spre dreapta, unde se unește
cu coledocul în porțiunea sa intrapancreatică și se deschid împreună în ampula hepato-
pancreatică Vater. Canalul Santorini ia naștere de la nivelul cotului canalului principal și vine
să se verse în duoden la 2-3 cm deasupra ampulei Vater, la nivelul papilei duodenale
mici.

9
Vascularizația

Pancreasul primește sânge arterial atât din ramurile trunchiului celiac – respectiv artera hepatică
comună și artera lienală – cât și din AMS. Capul pancreasului, duodenul și coledocul au aceleași
surse vasculare.

A. Artere ale capului pancreasului și duodenului : artera pancreatico-duodenală (APD)


superioară posterioară și artera pancreatico-duodenală superioară anterioară.
Artera mezentrică superioară, în partea sa retropancreatică sau în dreptul marginii inferioare a
incizurii pancreatice dă naștere celor două artere pancreatico-duodenale inferioare care au
originea separată sau printr-un trunchi comun și care participă la formarea arcadelor anterioară
și posterioară ale capului pancreasului.

B. Arterele corpului și cozii pancreasului. Artera pancreatică dorsală se termină prin două
ramuri drepte și una stângă (arteră pancreatică inferioară). Artera pancreatică inferioară se
anastomozează cu artera cozii pancreasului. Artera pancreatică mare se împarte în trei ramuri:
dreaptă, mijlocie și stângă. Toate cele trei ramuri se anastomozează cu artera pancreatică
inferioară.
C. Drenajul venos. Venele pancreatico-duodenale formează la nivelul capului pancreasului
două arcade comparabile cu arcadele arteriale și se varsă în vena mezenterică superioară şi
partea inferioară a venei Porte. Venele pancreatice colectează sângele venos al corpului și cozii
pancreasului și se varsă în vena splenică , uneori chiar în Vena Mezenterică inferioara și
excepțional direct în trunchiul Venei Porte.

D. Sistemul limfatic. Nodulii limfatici pot fi întâlniți în grosimea parenchimului pancreatic, dar
obișnuit se găsesc în vecinătatea organului în lugul marilor surse arteriale.

Inervația
Inervația pancreasului se realizează de către fibre aferente și eferente parasimpatice și
simpatice.
Inervația eferentă parasimpatică este furnizată de fibrele nervilor vagi care contribuie la

10
formarea plexului celiac și de aici, mergând în lungul vaselor care irigă pancreasul, fac sinapsă
cu neuronii situați în grosimea parenchimului. Fibrele postganglionare scurte se distribuie
acinilor glandulari și insulelor Langerhans având efect excitosecretor. Inervația eferentă
simpatică provine din nervii splanchnici ale căror fibre au pericarionii în coarnele laterale ale
măduvei, în segmentele T5-T9. Fibrele preganglionare fac sinapsă cu neuronii situați în plexul
celiac de unde fibrele postganglionare ajung la nivelul pancreasului prin intermediul plexurilor
periarteriale lienal, hepatic și mezenteric superior, asigurând mai ales inervația vasomotorie.
Inervația aferentă pancreatică este asigurată de fibre simpatice care ajung prin nervii splanchnici
în măduva dorsală și de fibre parasimpatice care ajung prin nervii vagi în nucleul senzitiv dorsal
al vagului. (3)

I.2 FIZIOLOGIA FICATULUI ŞI A PANCREASULUI

I.2.1 FUNCȚIILE FICATULUI

Funcţiile metabolice ale ficatului

Metabolizarea şi depozitarea principiilor alimentare: glucide, proteine, lipide, vitamine şi


săruri minerale. Acestea vor fi oferite celulelor în forme uşor utilizabile.
Funcţiile ficatului în metabolismul glucidic:
⮚ depozitarea glucozei sub formă de glicogen „glicogenogeneză”
⮚ transformarea glicogenului în glucoză „glicogenoliză”
⮚ gluconeogeneză - conversia altor glucide - galactoză şi fructoză în glucoză
⮚ conversia glucozei în grăsimi –Sinteză de glucoză din alte substraturi – aminoacizi, acid
lactic, grasimi
⮚ secreţia de glucoză în sânge
Rolul estenţial al ficatului în metabolismul glucidic este de a menţine o concentraţie normală
a glucozei în sânge.
Stocarea sub formă de glicogen permite ficatului să elimine excesul de glucoza din sânge, dar
si reconvertirea rapidă în glucoză, atunci când nivelul acesteia scade (funcţia de tampon a
glucozei din ficat)
•Gluconeogeneza permite transformarea aminoacizilor şi glicerolului dintrigliceride în
Glucoză, ori de cate ori este nevoie. (1)

11
FUNCŢIILE FICATULUI

I.2.2 FUNCȚIILE PANCREASULUI

Pancreasul este alcătuit din două categorii de țesut cu rol funcțional major
și distinct, cărora li se adaugă ca elemente structurale, cu rol în constituirea și
menținerea aspectului macroscopic al organului, capsula periferică și structura
conjunctivă vasculară dispusă în septuri fine.

Pancreasul exocrin

Pancreasul exocrin cu origine endodermală, are ca unități anatomo-funcționale acinii care


produc secreția pancreatică destinată digestiei intestinale. Sucul pancreatic are în compoziția sa
enzime digestive pentru toate principiile alimentare; el mai conține mari cantități de acid
bicarbonic care neutralizează chimul acid deversat din stomac în duoden.
A. Secreția pancreatică. Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent, puternic alcalin (pH
7,6-8,2) secretat zilnic la adult în cantitate medie de 1500 ml și conținând 98,6% apă și 1,5%
reziduu uscat format din substanțe anorganice și substanțe organice.

12
Secreţia pancreatică este reprezentată de secreția hidroelectrolitică şi secreția enzimelor
digestive pancreatice (enzimele proteolitice, enzimele lipolitice şi enzima glicolitică)

B. Reglarea secreției pancreatice. Controlul cantitativ și calitativ al secreției pancreatice se


realizează predominant hormonal și secundar nervos vegetativ.

Reglarea hormonală este efectuată de anumiți hormoni ai sistemului endocrin difuz (APUD),
în special secretina, colecistokinina, pancreozimina (CCK-PZ), gastrina, VIP, glucagonul,
somatostatina etc. Secretina produce o abundentă secreție de suc pancreatic cu conținut ridicat
de HCO3 cu importanță fiziologică deosebită deoarece împreună cu alcalii din
bilă și secrețiile intestinale neutralizează aciditatea chimului gastric, prevenind
coroziunea celulelor mucoasei duodenale și creând un mediu adecvat pentru
activitatea enzimelor din intestin. Gastrina eliberată în cantități mari în faza gastrică a digestiei
produce o stimulare enzimatică la fel de puternică ca și CCK. Somatostatina, care se găsește în
cantități mari atât în tractul digestiv și pancreas celular cât și în SNC, inhibă descărcarea
hormonilor care activează secreția pancreatică. Glucagonul descărcat sub influența
hipoglicemiei, a secretinei și a CCK reduce intens volumul și secreția enzimatică pancreatică
stimulate de CCK sau secretină.

Reglarea nervoasă se realizează atât de către parasimpatic cât și de către simpatic, acționând
concomitent și corelat cu cea endocrină.

Inervația parasimpatică influențează în special secreția enzimatică și mai puțin secreția de


bicarbonat. Efectele pancreato-secretoare ale stimulării vagale sunt blocate de atropină și
hexametoniu.

Inervația simpatică exercită efecte variate asupra secreției pancreatice, pe care o influențează
atât prin modificarea fluxului sangvin cât și prin acțiuni directe asupra celulelor ductale.
Secreția pancreatică bazală este foarte redusă, dovedind existența unui tonus vagal și/sau a unei
secreții hormonale bazale. Secreția pancreatică postprandială, controlată de mecanismele
hormonale și vegetative menționate anterior este sistematizată, similar celei gastrice, în faze –
cefalică, gastrică și intestinală – a căror importanță este încă insuficient precizată
la om.

13
Pancreasul endocrin

Pancreasul endocrin are drept origine celulele neuroectodermale din creasta neurală primitivă,
iar ca unitate morfofuncțională de bază, insulele Langerhans. Pancreasul endocrin face parte
din grupul periferic al sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxilation) și este
alcătuit din patru tipuri de celule diferențiate ultrastructural și funcțional:

❖ Celulele α (alfa) – produc glucagon, proglucagon, glucagon-like, peptide;


❖ Celulele β (beta) – produc insulină, peptid C, proinsulină;
❖ Celulele δ (delta) – produc somatostatină;
❖ Celulele F (sau PP) – produc polipeptidul pancreatic.

Țesutul insulelor Langerhans, care reprezintă 2% din masa totală a pancreasului, dispune de un
flux sangvin de 5-10 ori mai amplu decât pancreasul exocrin. (3)

I.3 METABOLISMUL GLUCIDIC

Rolul glucidelor în organism:

1. Rol structural: glucidele participă la alcătuirea membranelor celulare, a ţesutului


conjunctiv, a tesutului nervos şi a unor componente cu rol funcţional precum sunt hormonii,
enzimele, şi anticorpii.

2. Rol energetic: carbohidraţii reprezintă principala sursă energetică a organismului. Glucoza


reprezintă materialul nutritiv de elecţie a celulelor, deoarece are dimensiuni mici, are
difuzibilitate bună în ţesuturi şi de asemenea conţine o cantitate apreciabilă de oxigen.

Clasificarea glucidelor în funcţie de numarul de molecule componente:

14
❖ Monozaharide: glucoza, fructoza,
❖ Oligozaharide (2-10 MZH): zaharoza, lactoza, maltoza
❖ Polizaharide: amidonul, celuloza, glicogen

Derivaţi ai glucidelor:

⮚ Condroitina şi glucozamina intră în structura cartilagiilor, arterelor, corneei, a


ţesutului nervos şi în matricea osoasă,
⮚ Acidul hialuronic este localizat la nivelul pielii, cartilagiilor, lichid sinovial, lichidul
amniotic si în ţesutul nervos,
⮚ Heparina prezintă acţiune anticoagulantă şi previne formarea cheagurilor
intravasculare.

DIGESTIA ŞI ABSORBŢIA GLUCIDELOR

Digestia la nivelul cavităţii bucale are loc sub acţiunea amilazei salivare care acţioneaza asupra
amidonului prelucrat termic. La nivelul stomacului nu sunt enzime care degradează glucidele.
Digestia glucidelor se continuă la nivelul intestinului subţire unde actioneză amilaza
pancreatica, maltaza, sucraza şi lactaza pentru transformarea zaharidelor în monozaharide.
Dacă zaharidele nu sunt transformate în monozaharide în cadrul unei disfuncţii, iar zaharidele
ajung parţial digerate la nivelul intestinului gros la nivelul căruia prin conţinutul lor osmotic
vor atrage apa din mucoasa intestinala în lumenul intestinului gros şi va apărea diareea
osmotica. Tot la nivelul intestinului gros zaharidele nedigerate sunt supuse
fermentaţiei bacteriene, de unde rezultă cantităţi mari de CO2, si H2 gazos care produc crampe
abdominale, diaree şi flatulenţă. Cea mai cunoscută afecţiune este intoleranţă la lactoză, cauzată
de absenta lactazei şi care poate fi transmisă ereditar sau dobandită în timpul vieţii. Glucidele
se absorb doar sub formă de monozaharide, iar cele absorbite la nivelul intestinului, ajung în
vena portă şi sunt transportate la ficat unde sunt utilizate ; unele glucide sunt direcţionate către
celule sau glucoza este utilizată pentru sinteza glicogenului dacă organismul nu mai are nevoie
momentan de întreaga cantitate de glucoza. Glicogenul este în consecinţă forma de depozitare
a glucidelor la nivelul ficatului în cea mai mare parte şi la nivelul muşchilor striaţi.

Depozitarea şi utilizarea acestor rezerve este controlată de insulină, glucagon şi adrenalină.

15
Glucoza este principala sursă pentru ţesutul cerebral şi pentru eritrocite. De asemenea, glucoza
constituie sursa de energie pentru muşchiul striat în condiţii de efort.
Glucoza plasmatică provine din 3 surse principale:

1) Aport exogen (din alimentaţie)


2) Catabolizarea glicogenului
3) Gluconeogeneza

În absenţa unui aport exogen, în organismul uman glucoza este rapid eliberată prin catabolismul
glicogenului hepatic şi renal, iar în condiţii de efort pentru a asigura cantitatea necesară de
energie se va cataboliza glicogenul muscular. Rolul principal al glicogenului hepatic este de a
menţine la normal concentraţia glucozei plasmatice.

Glicogenogeneza reprezintă procesul prin care este sintetizat glicogen din glucoză.
Glicogenoliza reprezintă procesul de hidroliză a glicogenului la glucoză.
Aceste procese sunt reglate de către glicogen şi adrenalină care stimulează glicogenoliza şi de
insulina care stimulează glicogenogeneza.

Gluconeogeneza reprezintă procesul de sinteză a glucozei în cazul depleţiei depozitelor


hepatice de gliogen, din precursori de tipul:

⮚ Glicerol de la nivelul ţesutului adipos ;


⮚ Lactat de la nivelul muşchilor ;
⮚ Aminoacizi rezultaţi din hidroliza proteinelor tisulare.

- Reglarea gluconeogenezei:

● Glucagonul, cortizolul şi catecolaminele stimulează lipoliza cu eliberarea acizilor graşi


şi stimularea gluconeogenezei ;
● Cortizolul stimuleză şi proteoliza cu direcţionarea aminoacizilor către procesul de
sinteză a glucozei ;
● Insulina blochează lipoliza şi astfel blochează eliberarea de acizi graşi necesari sintezei
de glucoză. (2)

16
CONTROLUL HORMONAL AL GLICEMIEI:

HIPERGLICEMIE:

o Catecolamine (adrenalina, noradrenalina):au efect hiperglicemiant ;


o Glucagonul: efect hiperglicemiant prin creşterea producţiei hepatice de glucoză (prin
glicogenoliza şi gluconeogeneza) şi asigură o concentraţie plasmatică de glucoză
suficientă cerinţelor ţesutului cerebral.
o Cortizolul (secretat de corticosuprarenală) are acţiune hiperglicemiantă (anti-
insulinica).

HIPOGLICEMIE:
Insulina –este principalul hormon hipoglicemiant şi este secretată de către celulele beta-
pancreatice ale celulelor Langerhans. Stimulul fiziologic al secreţiei de insulină este creşterea
glicemiei, precum şi anumiti aminoacizi: leucina, arginina. Insulina favorizează transportul
glucozei prin membrana celulară.

Insulino-rezistenţa apare când ţesuturile (prin receptorii insuluinici de pe membrana celulară)


nu mai răspund normal la acţiunea insulinei. Rezistenţa la insulină este întâlnită în diabet şi
sarcina. (2)

17
CAPITOLUL II – DIABETUL ZAHARAT JUVENIL – TIP 1

II.1. Tulburările metabolismului glicemic

Tulburările metabolismului glicemic sunt caracterizate de :

▪ Hiperglicemie
▪ Deficit de insulină
▪ Creşterea riscului de complicaţii cronice: boala aterosclerotică, retinopatie, nefropatie,
neuropatie

Simptome:

1) Poliurie-consecinţa diurezei osmotice ;


2) Polidipsie-uscăciunea mucoasei bucale şi senzatia intensă de sete datorită transferului
lichidelor din celule în spaţiul extracelular cu deshidratare intracelulara ;
3) Polifagie-consecinţa deficitului celular de glucoză ;
4) Pierdere în greutate-pentru a suplini deficitul de energie dat de glucoză, organismul
apelează la proteine şi la lipide ;
5) Slăbiciune, palpitaţii, scăderea libidoului, prurit vaginal, rubeosis diabetica
(roşeaţa discretă a pomeţilor) (4)

În cazul diabetului juvenil există trei tipuri de debut :

1. Acut sau rapid – în 4% din cazuri , este mai frecvent întâlnită la vârsta de copil mic. În
acest caz, instalarea simptomelor est alertă, astfel încât în 1-2 zile tabloul comei
diabetice este complet ; exicoza (deshidratarea importantă) cu toate efectele ei este
caracteristică ;
2. Intermediar – apare cel mai frecvent la copil (89,7% din cazuri). De la debutul
simptomelor tipice (poliurie, polidipsie, polifagie, scădere ponderală) şi până la
diagnostic trec, în general, de la 2 până la 8 săptămâni ;

18
3. Lent – (6,3%) apare de regulă la copii şi la adolescenţi. Între debutul simptomelor şi
diagnostic trec uneori şi 2 ani. (5)

În funcţie de severitatea tabloului clinico-biologic în momentul diagnosticului, copilul


diabetic poate fi încadrat în una din următoarele categorii :

⮚ Hiperglicemie + glicozurie
⮚ Hiperglicemie + glicozurie + cetoză
⮚ Hiperglicemie + glicozurie + cetoză + acidoză

⮚ Hiperglicemie + glicozurie + cetoză + acidoză + comă

II.2. Definiţia diabetului de tip 1

Diabetul de tip 1 poate surveni de naştere şi până la 70 de ani, dar mai frecvent la
adolescenţi sau la adulţii tineri, de aceea mai este denumit şi diabet juvenil. De asemenea,
datorită deficitului total de insulină este un diabet insulino dependent.

Este o boală autoimună cu predispoziţie genetică, natura autoimună a distrucţiei


celulelor beta bazându-se în special pe argumente biologice, imunitatea mediată umoral
presupunând participarea unor multitudini de tipuri de anticorpi îndreptaţi împotriva diferitelor
structuri de celule insulare şi/sau a insulinei.

Formele clinice ale diabetului de tip 1 :

1. Diabetul de tip 1 lent – în jur de 10 % din diabeticii de tip 1 sunt descoperiţi după 40 de
ani. Clinic, pacienţii au fost trataţi mai mulţi ani cu antidiabetice orale ca diabetici non
insulino dependenţi înainte de a necesita o insulino terapie definitivă.
2. Diabetul de tip 1 în timpul unei sarcini – diabetul poate fi diagnosticat în timpul unei
sarcini, poate apărea întâmplător în primul trimestru devenind rapid insulino necesitant,
şi care nu dispare după naştere. Diagnosticul este confirmat de o hipoinsulinemie şi de
prezenţa de autoanticorpi specifici. (5)

Alte tipuri de diabet insulino dependent sunt diabetul MODY si diabetul LADA (6)

19
Diabetul MODY este o formă de diabet care se dezvoltă înainte ca pacientul să ajungă la 25 de
ani, însa tratamentul nu presupune întotdeauna administrarea insulinei. Acest tip de diabet are
mari şanse să fie moştenit decât alte tipuri de diabet, datorită unui factor de risc genetic mai
puternic.

Cele mai obişnuite tipuri de MODY sunt:

HNF1-alfa. Aceasta genă provoacă aproximativ 70% din cazurile de MODY, practic acesta
declanşează diabetul prin scăderea cantităţii de insulină produsă de pancreas. De cele mai multe
ori, tratamentul nu necesită insulină, pacienţii sunt trataţi cu ajutorul unor medicamente care se
folosesc în diabetul zaharat tip 2.

HNF4-alfa. Pacienţii au înca de la naştere un nivel scăzut al insulinei în sânge. Aceştia necesită
tratament alcătuit din pastile, însa uneori medicul specialist poate recomanda şi insulinoterapie.

HNF1-beta. Persoanele cu acest tip de MODY pot dezvolta o multitudine de complicaţii precum
sunt chisturile renale, anomaliile uterine şi guta. Tratamentul presupune administrarea de
insulină şi un regim alimentar.

Diabetul zaharat tip LADA numit şi diabet latent autoimun al adultului înseamna acea
formă de diabet întâlnită des la persoanele adulte şi care apare din cauza distrucţiei autoimune
a celulelor beta pancreatice. Această formă de diabet reprezintă aproximativ 5-12% din toate
cazurile de diabet.

Înca de la început trebuie subliniat faptul că pacientul diagnosticat cu diabet zaharat de


tip LADA nu are nevoie imediat de insulina, însa cu timpul, fie în cateva luni sau în caţiva ani,
ajung să fie dependenţi de aceasta. Organizatia Mondiala a Sănătăţii consideră acest tip de
diabet o formă a diabetului zaharat de tip 1.

II.3. Epidemiologie

Numărul persoanelor care suferă de diabet s-a dublat în ultimele trei decenii, un studiu estimând
că în anul 2011 existau 347 milioane de diabetici la nivel mondial , față de 171 de milioane câți
erau în anul 2000.

20
În anul 2012, în România existau aproximativ 800.000 de persoane cu diabet zaharat. În anul
2006 erau înregistrați 400.000.

Conform unor studii recente, 1,7 milioane de români au diabet, iar alte trei milioane de persoane
suferă de prediabet, urmând să dezvolte această boală în următorii zece ani dacă nu iau măsuri
pentru a-și proteja sănătatea. (7)

II.4. Fiziopatologia

Prin studii genetice, imunologice şi metabolice s-a demonstrat că evoluţia diabetului insulino-
dependent parcurge cinci etape, de-a lungul mai multor ani :

Faza 1 – de predispoziţie genetică în care subiectul nu are nici o modificare metabolică sau a
secreţiei de insulină , dar posedă markeri genetici : HLA, DR3, DR4, DQ etc.

Faza 2 – corespunde intervenţiei unor factori precipitanţi (triggeri), de obicei infecţioşi, cu


declanşarea fazei 3.

Faza 3 – este definită de prezenţa unor fenomene imunitare dar cu insulinemie şi glicemie
normale, deşi „capitalul” de celule beta se diminuează.

Faza 4 – cea a modificărilor metabolice, se caracterizează prin alterarea secreţiei precoce de


insulină dar cu glicemie normală.

Faza 5 – în care a apărut hiperglicemia şi pacientul are nevoie de tratament cu insulină. (8)

II.5 Tablou clinic

Pacientul diabetic de tip 1 se prezintă la medicul de familie sau la urgenţe pentru o


alterare bruscă şi majoră a stării generale. Interogatoriul scoate în evidenţă, câteodată,
anetcedente familiale de diabet de tip 2, excepţional de tip 1. Se poate observa că în săptămânile
precedente a existat un sindrom viral pseudo-gripal spontan regresiv.

Subiectul foarte astenic, a slabit 10-20 de kg în câteva săptămâni cu păstrarea apetitului


sau câteodată crescut (polifagie) plângându-se de o sete intensă (polidipsie) asociată cu o
poliurie. El poate bea şi urina chiar şi 10 litri pe zi cu mai multe treziri nocturne. Acest sindrom
cardinal (astenie, scăderea greutăţii, polifagie, poliurie şi polidipsie) arată insulinopenie (lipsă
totală de insulină). În anumite cazuri, tabloul se complică cu probleme digestive mai mult sau

21
mai puţin severe cu halenă cetonică. Aceasă decompensare acido-cetonică inaugurală reprezintă
o urgenţă vitală ce necesită internarea de urgenţă în spital. (4)

II.6. Investigaţii

Pentru a confirma diagnosticul în urma unei suspiciuni clinice este nevoie de câteva
teste de laborator :

• Glicemia à jeun >126 mg/dl.


• Glicemia în orice moment din zi >200 mg/dl.
• TTGO (testul de toleranţă la glucoză pe cale orala) – se indică rar la copii.
2) Hemoglobina A1C
3) Teste pentru anticorpi

• Anti transportori de zinc (ZnT8Ab). Persoanele cu diabet zaharat de tip 2 sau diabet gestaţional
nu produc anticorpii anti-transportori de zinc, care sunt prezenţi la 60-80% din pacienţii cu
diabet de tip 1 la debut. Aceşti anticorpi sunt prezenţi şi la 2% din persoanele fără diabet şi apar
mai frecvent la vârste mai mari, nu la copii.

• Anti IA-2/IA-2beta (IA-2Ab). Sunt prezenţi mai ales la copiii cu diabet de tip 1, la debut.

• Anti insulina (IAA). Sunt prezenţi mai ales la copii sau adolescenţi.

• Anti GAD65 (GAD65Ab). Sunt prezenţi şi la copiii cu diabet de tip 1, la debut, dar apar mai
frecvent la vârste mai mari. (8)

II.7. Diagnostic

II.7.1 Diagnostic pozitiv

22
Rezultatele analizelor de laborator confirmă diagnosticul de diabet de tip 1.
Hemoglobina glicată ne oferă informaţii asupra controlului glicemic pe ultimele trei luni iar
bilanţul biologic permite de asemenea urmărirea regulată a funcţiei renale. (8)

II.7.2 Diagnostic diferenţial (8)

Diabet tip 1 Diabet tip 2


Aspecte Debut sub 18 ani Debut după 30 de ani
Greutate normală sau scazută Obezitate
Clinice
Cetoacidoză frecventă Insulinemia este
Deficitul de insulină este absolut normală sau scazută
Patogenie Autoimunitate Insulino-rezistenţă
Infecţii virale Scaderea secreţiei pancreatice de
Factori toxici insulină
Celule ß Atrofie şi fibroză pancreatică Atrofie focală şi depozite amiloide
marcată
pancreatice

II.8 Evoluţie. Prognostic. Complicaţii

În funcţie de calitatea echilibrului glicemic şi de existenţa eventualelor complicaţii


cronice, pacientul este consultat la fiecare 3 luni maxim un an de către medicul diabetolog. La
fiecare vizită, medicul îl cântăreşte, măsoară tensiunea arterială, realizând regulat un examen
clinic complet în căutarea complicaţiilor cronice ale diabetului. De asemenea, medicul va nota
toate semnele de hipoglicemie semnalate de pacient de la ultima consultaţie, precum şi
simptomele de hiperglicemie şi incidentele intercurente (infecţii, corticoterapie, stres),
adaptarea riguroasă a dozelor de insulină în funcţie de glicemii, de existenţa unei glicozurii
asociată sau nu unei cetonurii. Diabetologul consultă carnetul de automăsurare glicemică cu
pacientul pentru a comenta rezultatele şi a-l sfătui pentru o ameliorare.

Prin îngrijirea diabeticului de tip 1 înţelegem punerea în practică a unei alimentaţii


echilibrate, normocalorice, limitând zahărul. Repartizarea aportului caloric în trei mese şi două
gustări depind de schema de insulino-terapie.

Complicaţiile diabetului pot fi :


23
✔ Retinopatia diabetică: hemoragii retiniene, fibroza şi chiar desprinderea retinei ;
✔ Nefropatia diabetică cu apariţia albuminuriei ;
✔ Neuropatia diabetica: debutează la nivelul membrelor inferioare şi progresează
proximal şi se manifestă prin durere, parestezie ;
✔ Disfuncţii gastro-intestinale: gastropareza (întarzierea evacuării gastrice), greaţă,
vărsături, anorexie, senzaţia precoce de saţietate, afectarea motilităţii intestinului
subţire şi gros ce conduce la diaree ce alternează cu constipaţie ;
✔ Disfuncţii genitourinare: incontinenţa urinară, infecţii urinare recurente ;
✔ Ateroscleroză;
✔ Boala coronariană ischemică;
✔ Insuficienţă cardiacă;
✔ Disfuncţii dermatologice: ulceraţii ale pielii, îngroşarea pielii, prurit. (9)

II.9 Tratament

Insulino-terapia este tratamentul vital instituit de urgenţă în urma diagnosticului pus.


Acest tratament debutează pe cale intravenoasă în perfuzie continuă cu seringă electrică,
adaptată la glicemiile capilare. O dată ce glicemiile sunt echilibrate se va trece, cât mai repede
posibil, la injecţiile sub-cutanate discontinue. Este un tratament de viaţă adaptat la evenimentele
intercurente (dietă, febră, intoleranţă digestivă, sarcină, chirurgie, exerciţii fizice).

Pacientul diabetic de tip 1 va fi educat de a realiza sistematic glicemia capilară


ambulatorie cu ajutorul unui glucometru. El va măsura de mai multe ori pe zi, înainte de masă,
câteodată după masă (1,5 ore înainte şi 2 ore după). Glicemia se poate măsura şi în orice moment
al zilei în caz de lipotimie sau exerciţiu fizic intens. Aceste măsurări îi permite să-şi adapteze
singur doza zilnică de insulină conform protocolului comunicat de medic. (9)

II.10 Profilaxie

Diabetul este o boală cronică, învăţarea teoretică clară şi înţelegerea de către pacient
face parte integrantă din îngrijirea acestei patologii. Acestuia i se va explica ce este diabetul de
tip 1, care sunt cauzele, evoluţia, complicaţiile acute sau cronice şi cum pot fi ele prevenite.
Educaţia este asigurată, cel mai des, în secţia de diabetologie din spital, eventual de către
diabetolog în cadrul consultaţiilor din policlinică. Educaţia poate fi realizată şi de către asistenta
medicală în prezenţa părinţilor (dacă pacientul este un copil). (10)

24
CAPITOLUL III - ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
CU DIABET JUVENIL

Bolile metabolice apar datorită, în principal, tulburărilor de metabolism ale factorilor


nutritivi. Acestea, au cauze endogene (insuficienţă de insulină, boli genetice) precum şi cauze
exogene sau mixte, cât şi factori ereditari.

Disfuncţiile endocrine au o rezultantă asupra metabolismului nutritiv al organismului


precum şi unii factori de risc cum ar fi fumatul, stresul şi sedentarismul .

Organismul este un sistem deschis care face schimb de substanţă şi energie cu mediul
extern. Acest schimb permanent reprezintă deci metabolismul.

Metabolismul începe odată cu ingestia alimentelor şi sfârşeşte cu excreţia produşilor


neutilizaţi. (4)

III.1 ROLUL PROPRIU

Activitatea asistentei medicale pediatrice se bazează pe principiile creşterii şi


dezvoltării, acestea permiţându-i să ajute copilul să se adapteze schimbărilor interne şi externe
care însoţesc diferitele etape ale vieţii.

Creşterea şi dezvoltarea sunt procese ordonate şi previzibile care încep de la concepţie


şi continuă până la moarte.

Cunoaşterea şi înţelegerea proceselor de creştere şi dezvoltare permit planificarea


intervenţiilor pentru promovarea sănătăţii.

Conform lui J. A. van den Brink-Tjebbs (1924), la baza îngrijirii pacientului stau
următoarele principii de bază :

25
-persoana îngrijită ocupă un loc central

-persoana trebuie privită ca fiinţă bio-psiho-socio-spirituală

-îngrijirile generale şi speciale sunt foarte importante

-activitatea cadrului medical este un răspuns la ameliorarea stării pacientului. (4)

III.1.1 Asigurarea condiţiilor de spitalizare


În timp ce pacientul este instalat, asistenta medicală completează fişa de observaţie care
ne precizează identitatea pacientului, detalii despre situaţia familială, anturajul său,
antecedentele medico-chirurgicale sunt menţionate precum şi motivul spitalizării.

Pentru un copil, spitalizarea şi boala sunt experienţe stresante deoarece este despărţit de
mediul său obişnuit, de persoanele care-i sunt dragi şi din cauza alterării stării de sănătate.

Reacţia copilului la spitalizare şi boală depinde de vârstă, de experinţele anterioare într-


un spital, de susţinerea de care poate beneficia, de capacităţile de adaptare şi gravitatea
afecţiunii.

Principalele probleme legate de spitalizare pot avea următoarele cauze :

- Refuzul de a se alimenta ;
- Reacţia la spitalizare ;
- Durerea ;
- Necunoaşterea măsurilor de protecţie împotriva agenţilor patogeni ;
- Mediul necunoscut ;
- Lipsa părinţilor ;
- Intervenţiile şi tratamentele ;
- Deplasarea nesigură.

Principalele obiective urmărite de personalul medical vizează :

- Asigurarea condiţiilor de mediu (microclimat corespunzător, lenjerie de pat şi de


corp curată, jucării în funcţie de vârstă) ;
- Diminuarea neliniştii (abordarea copilului cu calm, blândeţe şi răbdare) ;
- Reducerea durerii fizice (recoltarea produselor biologice şi patologice,
administrarea tratamentelor injectabile) ;

26
- Diminuarea manifestărilor de dependenţă legate de boală (va fi felicitat şi
recompensat pentru comportamentul din timpul intervenţiei delegate) ;
- Prevenirea complicaţiilor (aplicarea măsurilor pentru prevenirea infecţiilor
nosocomiale)
- Prevenirea accidentelor prin supravegherea atentă (trierea jucăriilor, educaţia mamei
privind îngrijirea ulterioară la domiciliu, etc). (4)

III.1.2 Rolul asistentei medicale în examinarea clinică a pacientului

Asistenta medicală explică tehnicile ce urmează să i se aplice, pe înţelesul copilului,


evită pe cât posibil măsurile de constrângere şi îl lasă pe acesta să manevreze anumite aparate
şi instrumente (fără a exista pericolul desterilizării) ca şi cum ar fi jucării.

În ceea ce priveşte examinarea clinică a pacientului asistenta medicală comunică atât cu


copilul cât şi cu familia acestuia în vederea culegerii datelor într-un mod cât mai exact.

Asistenta medicală măsoară funcţiile vitale ale pacientului (temperatura, frecvenţa


respiraţiei, pulsul, tensiunea arterială şi saturaţi în oxigen) cât şi greutatea corporală şi înălţimea.

Principalele manifestări de dependenţă urmărite de asistenta medicală sunt :

1) Poliuria (4-5 l /24 h)


2) Polidipsia (2-5 l / 24 h)
3) Polifagia accentuată
4) Scăderea ponderală (ca urmare a catabolismului şi a pierderilor de material
energetic – glucoză)
5) Astenia fizică şi intelectuală
6) Crampele musculare
7) Prurit genital şi infecţii genitale fără răspuns la tratamentele obişnuite
8) Manifestările unor complicaţii în forme atipice (plăgi nevindecabile,
furunculoză) (4, 11)

Examenul pacientului diabetic

27
Pacientul diabetic trebuie tot timpul să fie examinat ţinând cont de istoricul complet al
bolii sale, de antecedentele personale şi familiale şi de modul său de viaţă.

Examenul pacientului diabetic cuprinde :

1. Interogatoriul ;
2. Examenul fizic ;

1. Interogatoriul
1.1 Istoricul bolii
a) La diabeticul diagnosticat recent, interogatoriul iniţial trebuie să precizeze
circumstanţele descoperirii diabetului care pot fi :
- sindromul cardinal (pierdere ponderală recentă, astenie, poliurie, polidipsie,
polifagie care frecvent preced cu aproximativ două săptamâni- o lună un sindrom
infecţios gripal – factor viral exogen declanşant) ;
- acidoza diabetică.
b) Interogatoriul unui pacient diabetic cunoscut precizează :
- Debutul bolii ;
- Tratamentul sau tratamentele anti-diabetice urmate ;
- Echilibrul glicemic recent, examinând rezultatele auto-măsurării glicemie capilare
consemnate pe carnet şi/sau ultimele hemoglobine glicate ;
- Dezechilibre medicale survenite după ultima consultaţie ;
- Cunoştiinţele practice şi teoretice ale pacientului acumulate sau nu pe care le pune
în practică sau nu (fiind o ocazie bună pentru „diagnosticul educativ” care evaluează
rezultatele educaţiei referitoare la acceptatrea bolii şi a complianţei la tratament).

1.2 Antecedentele familiale şi comorbidităţile

Interogatoriul poate regăsi antecedentele familiale şi comorbidităţile care ajută la


difenţierea tipului de diabet.

În diabetul de tip 1 (autoimun) putem întâlni alte patologii autoimune care pot asociate :

- Distiroidie (boala Basedow, tiroidita Hashimoto) ;


- Anemia Biermer ;
- Vitiligo ;
- Poliartrita reumatoidă.

28
1.3 Factori sociali şi familiali

Pacientul diabetic trebuie evaluat în globalitatea lui, medical social şi psihic. Factorii
înconjurători care pot influenţa echilibrul diabetului sunt :

- Surmenaj profesional sau şomajul ;


- Dificultăţile sau izolarea socială / familială ;
- Problemele financiare ;
- Consumul excesiv de alcool ;
- O boală intercurentă fără gravitate (bronşită, depresie, etc).

Anumiţi factori înconjurători intervin de asemenea cu factorul genetic în etiologia


diabetului de tip 1 : infecţia virală, factorul chimic, toxic sau alimentar.

1.4. Evaluarea riscului cardio-vascular

În cazul pacienţilor adulţi cu diabet de tip 1 există alţi factori care pot mării riscul
complicaţiilor cardio-vasculare :

- Fumatul ;
- Hipertensiunea arterială ;
- Antecedente familiale cardio-vasculare ;
- Sedentarismul ;
- Hipercolesterolemia, hipertrigligeridemia, hiperuricemia, suprapoderabilitatea sau
obezitatea mai ales forma androidă ;
- Alimentaţia bogată în grăsimi saturate. (4)

2. Examenul fizic.

2.1. Semne generale

În afara simptomelor specifice, se mai pot pune în evidenţă diverse semne ce pot impune
o terapie cu insulină în urgenţă. Trebuie căutate următoarele semne şi simptome :

- Pierderea conştienţei ;
- Apatie sau obnubilare ;

29
- Dispnee tip Kusmanul
- Helenă cetonică ;
- Durere abdominală ;
- Greaţă, vărsături ;
- Semne de deshidratare (pliu cutanat, mucoase uscate, hipotensiune şi tahicardie) ;

Aceste semne şi simptome trebuie să reprezinte un semnale de alarmă pentru un


dezechilibru acido-cetozic, ce reprezintă o urgenţă terapeutică putând fi precursoare a unei
come diabetice.

Pacientul este cântărit, preferabil dezbrăcat, măsurat, calculându-se IMC-ul.

2.2 Semne funcţionale şi clinice

În cadrul evoluţiei bolii, pot exista diverse manifestări latente ale unor complicaţii ale
diabetului, ce trebuie riguros căutate, acest lucru făcând parte din cadrul medicinei preventive
secundare.

a) Sistemul cardio-vascular

Diabetul fiind un important factor de risc independent şi major de mortalitate cardio-


vasculară. Timpul consacrat pentru examenul cardio-vacular este de cel puţin o dată pe an şi
este fundamental. Examenul caută semne evocatoare de complicaţii macro-vasculare (macro-
angiopatie) şî o hipertensiune aretrială chiar dacă pacientul este asimptomatic.

Interogatoriul asitentei medicale caută semne funcţionale cardio-vasculare chiar


discrete : lipotimie sau vertij, dispnee, dureri precordiale, cefalee, acufene (ce apar la efort
şi/sau în repaus), dureri de membre inferioare limitând perimetrul de mers.

Examenul poate descoperi semne de insuficienţă cardiacă.

Tensiunea arterială trebuie măsurată la fiecare consultaţie şi la spital zilnic. Cel puţin o
dată pe an trebuie realizat testul de hipotensiune ortostatică.

Electrocardiograma de repaus trebuie realizată cel puţin o dată pe an pentru a căuta


semne de cardiomiopatie.

Asistenta medicală are un rol important în detectarea oricăror simptome evocate de


pacient în cursul îngrijirii.

30
b) Aparatul respirator

Asistenta medicală poate detecta în cadrul examinării sau al îngrijirii o dispnee sau o
respiraţie tip Kusmaul datorată unei acido-cetoze diabetice.

c) Aparatul digestiv

În cadrul examenului se pot descoperi semne de neuropatie digestivă :

● Probleme dispeptice : reflux gastro-esofagian, balonare postprandială, durere


epigastrică, încetinirea tranzitului ;
● Probleme de tranzit : diaree postprandială imperioasă.

d) Aparatul uro-genital

Examenul poate descoperi semne infecţioase : o vezică neurologică sau anomalii


prostatice :

● Disurie, polakiurie
● Incontinenţă urinară, pierderi urinare la efort sau glob vezical ;
● Tulburări de libidou ;
● Tulburări menstruale, tratamentele contraceptive şi examenele ginecologice trebuie
precizate.

e) Sistemul nervos periferic

Pacientul se poate plânge de parestezii, furnicături, sensaţie de cald sau frig, crampe,
usturimi, dureri lancinante la nivelul membrelor inferioare.

Examenul neurologic caută semne focalizate sau difuze, proximal sau distal, unilateral
sau bilateral, simetric sau nu, care pot evoca o mono sau polinevrită.

Sunt testate de asemenea reflexele osteotendinoase în particular Achiliene şi rotuliene.

Sensibilitatea superficială este examinată în particular sensibilitatea tactilă fină cu


ajutorul unui monofilament ; testându-se degetele de la picioare urcând apoi pe tot corpul .

31
Aceste tulburări senzitive pot evoca o neuropatie periferică şi dacă nu sunt cunoscute
de pacient pot provoca leziuni cu potenţial grav (deoarece pacientul nu mai simte durerea).

Deficitele motorii sunt rare : diminuarea forţei musculare ale membrelor.

În cadrul examenului se testează şi nervii cranieni periferici, mai ales nervul oculomotor
şi facial.

f) Examenul picioarelor

Acesta este primordial la diabetic. Sunt căutaţi factorii favorizanţi ai leziunilor. Se


evaluează starea de igienă a piciorului, ale unghiilor şi a pliurilor interdigitale, starea
încălţămintei şi confortul acesteia, precum şi uzura ei.

Leziunile picioarelor sunt, câteodată, prezente :

- depozite albicioase între degetele de la picioare sau unghii neregulate sugerând o


micoză ;
- zonă de hiperkeratoză ce riscă să se fisureze ;
- fisuri ;
- ulceraţii superficiale sau profunde ;
- dishidroză plantară cu uscare şi deshuamare cutanată plantară ;
- zonă violacee sau chiar necrotică, semne de gravitate şi urgenţă terapeutică.

Caracterul nedureros, sensibil sau dureros al leziunii trofice a piciorului trebuie precizat
pentru a stabili natura neuropatică, arteritică sau infecţioasă, ţinând cont că etiologia leziunii
poate fi multifactorială. O ulceraţie plantară nedureroasă este de origine neuropatică.

În cursul examenului picioarelor se verifică dacă pacientul a reţinut măsurile de


precauţie necesare ce trebuie să le aplice pentru igiena picioarelor .

g) Căutarea surselor infecţioase

Sursele infecţioase sunt surse de dezechilibru ale diabetului şi putând să se agraveze rapid
la pacientul diabetic.

Examenul cutanat presupune, în principal, căutarea de furuncului, abcese sau micoze de


pliuri foarte dificil de a se cicatriza.

Un examen ORL şi un examen dentar sunt recomandate cel puţin o dată pe an.

32
Situaţia vaccinurilor trebuie verificată, vaccinul antitetanic mai ales, dacă există leziuni
ale picioarelor, iar protecţia antigripală est indicată tuturor pacienţilor diabetici indiferent de
vârstă.

h) Examenul oftalmologic

Examenul trebuie realizat de către un specialist cel puţin anual :

- Fundul de ochi este examinat după dilatarea pupilară ;


- Cataracta este căutată ;
- Acuitatea vizuale înainte şi dupa corecţie ;
- O angiografie retiniană opoate fi preciza posibilele leziuni retiniene. (4)

III.1.3 Supravegherea pacientului

Asistenta medicală trebuie să asigure prin intervenţiile propri condiţiile de mediu, să


pregătească materialele necesare, să pregătească pacientul fizic şi psihic pentru toate tehniciile
medicale şi să îl îngrijească după tehnică.

În cadrul secţiei de pediatrie asistenta medicală trebuie să asigure un mediu sigur prin
plasarea paturilor la distanţă de sursele de căldură, plasarea de bare laterale sau plase la paturi,
îndepărtarea obiectelor tăioase.

Asistenta medicală va aborda copilul cu calm şi răbdare asigurându-i un regim de viaţă


echilibrat cu respectarea orelor de somn baie şi alimentaţie în funcţie de vârstă.

Aceasta încurajează comunicarea copiilor din salon între ei, permite punerea în practică
a abilităţilor dobândite (mers, îmbrăcat, dezbrăcat, alimentat singur în măsura permisă de boală
şi sub supraveghere) şi asigură îngrijirile igienice (îndrumă şi supraveghează în cazul copiilor
mari şi le efectuează în cazul copiilor mici).

Pe perioada spitalizării, realizează bilanţul ingesta-excreta şi stabileşte meniul în funcţie


de afecţiuni. (4, 13)

33
III.1.4 Rolul asistentei medicale în alimentaţia pacientului

Pentru pacienţii dezechilibraţi, trataţi în spital, asigură un regim alimentar echilibrat cu


scopul de a furniza raţia calorică necesară, de a reduce hiperglicemia şi de a menţine o greutate
corporală satisfăcătoare şi stabilă.

Asistenta medicală stabileşte raţia alimentară per 24 de ore cu :

- Proteine 13-15 %
- Lipide 30-35 %
- Glucide 50%

Numărul meselor pe 24 de ore este de 4-5-6 mese (3 mese principale şi 2-3 gustări).

Alegerea alimentelor se face în funcţie de conţinutul de glucide existând :

- Alimente interzise : zahăr, produse zaharoase, fructe uscate, prăjituri, leguminoase


uscate, siropuri, struguri, prune ;
- Alimente permise cântărite : pâine (50 % glucide), cartofi (20 % glucide), paste
făinoase , fructe, legume (cu peste 5% glucide), lapte, brânză de vaci, mămăligă ;
- Alimente permise necântărite : carnea şi derivatele din carne, peştele, ouăle,
brânzeturile, smântâna, untul, legume cu sub 5% glucide (varză, conopida, roşiile,
fasolea verde).

Observaţie : din alimentaţia zilnică nu trebuie să lipsească oul, carnea şi peştele

Prepararea alimentelor va avea în vedere :

- Pentru îndulcirea ceaiurilor şi compoturilor se va folosi ciclamat de sodiu sau


zaharină (care se adaugă după fierberea produselor) ;
- Sosurile nu se îngroaşă cu făină ci cu legume pasate ;
- Pastele făinoase se cântăresc înainte de firbere ;
- Pâinea se cântăreşte înainte de a fi prăjită (prin deshidratare se concentrează în
glucide) ;
- Se folosesc fierberea şi coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor. (14)

III.1.5 Rolul asistentei medicale în educaţia sanitară a pacienţilor

34
Asistenta medicală educă pacientul :

- Să respecte orele meselor principale şi a gustărilor în funcţie de schema sa de


insulino-terapie ;
- Sa cunoască alimentele pe care să le consume în caz de hipoglicemie ;
- Să aibă un carnet de autoevaluare glicemică , de autoevaluarea greutăţii zilnic ;
- Să desfăşoare activitate fizică, cu adaptarea dozelor de insulină ;
- Să urmărească igiena şi sănătatea picioarelor deoarece piciorul diabetic este un
potenţial risc pentru alte probleme de sănătate grave (amputaţii- ceea ce reprezintă
un cost foarte ridicat pentru internări şi tratamente şi au un impact important din
punct de vedere medico-psiho-social). Astfel, pacientul diabetic trebuie să-şi
verifice starea de sănătatea a picioarelor cel puţin o dată pe săptămână şi să-şi trateze
fără întârziere toate infecţiile sau rănile. În acest scop el trebuie să se spele pe
picioare o dată pe zi (nu mai mult de 5 minute) şi să acorde o atenţie deosebită uscării
acestora (în special între degete). Să îşi taie unghiile fără a se răni, să-şi aplice în
fiecare zi o cremă hidratantă pe picioarele cu piele uscată dar evitând spaţiile
interdigitale pentru a evita maceraţia. Să poarte şosete de bumbac sau de in pe care
să le schimbe zilnic. Să poarte încălţăminte confortabilă, pe care să o schimbe şi să
o schimbe regulat. Să evite să meargă desculţ şi să evite sandalele deschise în care
pot intra corpuri străine ce îl pot răni sau îi pot favoriza arsuri solare grave.
- Să-şi respecte programul de consultaţii cu diverşii medici specialişti şi să realizeze
analizele de laborator cerute.
- Să consulte medicul în urgenţă pentru orice modificare în starea lui. (17)

III.2. ROLUL DELEGAT

Ca la fiecare internare, pacientul este instalat în salon, în patul lui şi i se prezintă şi i se


explică programul de internare:

- Diferite analize de sânge şi analize de laborator;


- Intervenţii ale nutriţionistului, podologului, kinetoterapeutului;
- Examenul diferiţilor specialişti eventual solicitaţi: cardiolog, dermatolog, chirurg, etc

35
Ordinea acestor acţiuni nu este definită dar, anumite acţiuni pot fi prioritare în funcţie
de starea clinică a pacientului în momentul sosirii. Echipa medicală şi paramedicală se
adpatează în funcţie de situaţie şi de protocol.

III.2.1 Rolul asistentei medicale în examinarea paraclinică

Recoltarea produselor biologice se vor face întotdeauna după prescripţia medicului


pentru glicemie, hemoglobină glicată, lipemie, colesterolemie, analize serologie şi imunologie.

Dintre explorările morfo-funcţionale menţionăm: EKG, examen ORL, examen


oftalmologic, examen podologic, examen dermatologic, examen CT abdominal, radiografie
pulmonară, etc.

Pacientul va fi însoţit de asistentă, eventual transportat cu fotoliul rulant sau cu targa.

Planul de examinare, natura examinărilor, mediul în care se execută ca şi rezultatul care


se aşteaptă de la examinările respective trebuie explicate pacientului pentru a preveni stresul
inutil şi a câştiga colaborarea lui la examinări.

III.2.2 Rolul asistentei medicale în administrarea tratamentului

Regulile de administrare ale tratamentului:

- Identificarea prealabilă a medicamentelor şi a verificarea calităţii lor;


- Respectarea întocmai a medicametului prescris;
- Respectarea căilor, dozajului şi a orarului de administrare;
- Respectarea somnului bolnavilor. Fac excepţie medicamentele etiologice (antibiotice şi
anticoagulante şi insulină);
- Evitarea incompatibilităţilor. Unele medicamente devin ineficace sau chiar dăunătoare
prin asociere;
- Administrarea imediată a medicamentelor;
- Luarea medicamentelor în prezenţa asistentei;
- Respectarea măsurilor de asepsie pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale;
- Anunţarea imediată a greşelilor săvârşite în administrarea medicamentelor.

Căile de administrare a tratamentului cu insulină sunt:

36
- Administrare intravenoasă cu injectomat
- Administrare subcutanată (15, 16)

III.3 TEHNICI DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI CU DIABET DE TIP 1

III.3.1 Tehnica măsurării glicemiei capilare

Glicemia reprezintă nivelul glucozei din sânge ; măsurarea acesteia se poate face din
sângele venos (prin puncţie venoasă) sau din sângele capilar (puncţie la nivelulul ultimei
falange al unui deget de la mână).

Scop : diagnostic

- Controlul rapid al glicemiei când se impun decizii ;


- Autocontrolul în cadrul monitărizării DZ insulino-dependent şi inulino-necesitant

Indicaţii :

- în DZ 1 determinările se efectuează zilnic pre şi post prandial (la 2 ore după masă) şi
ori de câte ori intervin evenimente neprevăzute care modifică orarul şi dozele de
insulină ;
- Cel puţin o dată pe săptămână se face profil glicemic (preprandial, postprandial şi la ora
3 dimineaţa)

Pregătirea pacientului :

- Asistenta medicală instruieşte pacientul să-şi determine singur glicemia folosind


glucometrul ;
- Asistenta medicală avertizează pacientul că tenhica determinării poate varia uşor în
funcţie de aparat ;
- Dacă pacientul are tulburări de vedere (retinopatie), determinarea va fi făcută de un
aparţinător instruit sau de asistenta medicală .

Materiale necesare :

- glucometru ;

37
- Teste reactive (bandelete, stripsuri) ;

- Ace speciale atraumatice ;

- Tampoane uscate.

Efectuarea procedurii :

- Se spală mâinile ;
- Se şterge pentru a usca foarte bine pielea (pe pielea umedă nu se formează picătura) ;
- Se înţeapă degetul de la mână lateral la nivelul ultimei falange ;
- Se şterge prima picătura cu un tampon uscat ;
- Se formează a doua picătură care este depusă cu precizie prin atingerea capătului reactiv
al bandeletei ;
- Din momentul atingerii bandeletei cu picătura de sânge începe cronometrarea timpului ;
- Fiecare tip de bandelete reactive este însoţit de un protocol de lucru (pentru citire vizuală
sau electronică)

Observaţii :

- Testele trebuie să fie în termen de valabilitate, data fiind înscrisă pe flacon ;


- Se păstrează între 2-30 grade C ;
- Scoaterea fiecărei bandelete (test) este urmată de închiderea etanşă a flaconului,
interiorul flaconului fiind astfel menţinut uscat ;
- Capătul reactiv al bandeletei nu trebuie atins ;
- Fiecare tip de bandeletă este specifică unui anumit tip de glucometru ;
- Glicemia recoltată din sânge capilar este cu aproximativ 20 mg mai mare decât cea
recoltată din sângele venos. (4, 18)

Valoriile glicemiei normale indiferent de momentul recoltării sunt cuprinse între 60-110
mg/dl

III.3.2 Tehnica administrării insuline subcutanate

Definiţie :

Scop : terapeutic şi este indicată :

38
- Pentru asigurarea supravieţuirii pacienţilor cu DZ tip 1 ;
- Pentru controlul glicemiilor pacienţilor cu DZ 2 când antidiabeticele orale combinate
cu dieta nu ating obiectivele terapeutice ;
- Episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infecţii moderate sau
severe) ;
- Pre-, intra- şi post-operator când se suspendă medicaţia orală ;
- Insuficienţă hepatică şi renală când antidiabeticele orale sunt contraindicate ;
- In DZ gestaţional care nu este controlat prin dietă ;
- În urgenţe hiperglicemice : ceto-acidoză, hiperglicemie hiperosmolară.

Tipuri de insulină :

- Insuline rapide cu acţiune scurtă, care se folosesc în situaţii de urgenţă metabolică


singurele care se pot administra I.V. acţionând în mai puţin de 10 minute (insuline
prandiale care se injectează înaintea meselor) ;
- Insuline intermediare cu acţiune prelungită şi insuline cu acţiune lungă (insuline bazale
care se administrează dimineaţa şi seara) ;
- Insuline premixate (bifazice) – amestec în diferite proporţii de insulină cu acţiune rapidă
şi insulină cu acţiune intermediară. (15)

Responsabilităţi

Medicul – stabileşte dozele, tipul de insulină, orarul de administrare şi calea de administrare.

Asistentul medical :

- Administrează insulina conform indicaţiilor ;


- Instruieşte pacientul cum să-şi facă injecţia cu insulină şi îl asistă pentru stabilirea
corectă a dozelor ;
- Instruieşte pacientul de modul de păstrare a insulinei ;
- Instruieşte pacientul privind recunoaşterea semnelor hipoglicemiei.

Materiale necesare :

- Insulina în flacoane, cartuşe sau pen-uri preumplute ;


- Seringi pentru insulină (cu capacitate de 0,25-1 ml) ;
- Ace de 12 mm, 8 mm sau 6 mm ;

Pregătirea pacientului :

39
Asistenta medicală pregăteşte pacientul cu privire la :

1. Modul de păstrare al insulinei :


- Flacoanele, cartuşele, pen-urile nedeschise se păstrează în frigider (departe de
congelator, între 2-8 grade C până la data expirării) ;
- Flacoanele, cartuşele, pen-urile deschise se păstrează în aceleaşi condiţii cel mult 1-2
luni ;
- Flacoanele se pot păstra şi la temperatura camerei (între 2-30 grade C) fără să fie expuse
la lumină dar nu mai mult de 28 de zile. Dacă timpul este depăşit se pierde valabilitatea.

2. Verificarea aspectului insulinei :

- Insulinele au aspect limpede ;

- Insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid fără flocane.

Insulina cu flocoane NU se administrează

3. Pregătirea insulinei în vederea administrării


- Se scoate insulina din frigider cu 60 de minute înainte pentru a se încălzi la temperatura
camerei ;
- Insulinele intermediare sau lente se omogenizează prin culcarea flaconului şi rularea
blândă între palme de 30 de ori. Agitarea flaconului în poziţie verticală produce bule şi
imperfecţiuni la dozare. Dacă insulina nu se omogenizează, nu se administrează ;
- Nu se administrează insuline cu concentraţii diferite şi nici tipuri de insuline diferite.

4. Alegerea locului administrării în concordanţă cu tipul de insulină şi cu recomandarea


medicală :
- Pentru insulinele rapide – abdominal – cu excepţia a 5 cm în jurul ombilicului ;
- Pentru insulinele intermediare – coapse / fese.

5. Factorii care influenţează absorbţia insulinei şi, respectiv, orarul meselor :


- Efortul fizic determină creşterea fluxului sanguin şi, respectiv, a ratei absorbţiei ;
- Expunerea la căldură (baie, masaj, plajă) favorizează absorbţia mai rapidă şi glucidele
se administrează cu câteva minute mai repede ;

40
- Expunerea la frig produce vasoconstrcţie, încetineşte absorbţia, alimentele fiind
administrate cu câteva minute mai târziu.

6. Tehnica administrării insulinei :


- Se spală mâinile cu apă şi săpun şi se usucă ;
- Nu este necesară desinfecţia cu alcool dar trebuie realizată igienizarea locului ;
- Dacă se foloseşte totuşi alcool se aşteaptă evaporarea ;
- Se încarcă seringa sau pen-ul cu numărul de unităţi recomandate ;
- Pen-urile au avantajul că produc un zgomot pentru fiecare unitate de insulină permiţând
dozarea de către persoanele cu probleme de manualitate (tremurături) sau tulburări de
acuitate vizuală, administrarea putându-se face cu uşurinţă indiferent de locul unde se
află pacientul (în afara domiciliului) ;
- In regiunea abdominală sau fesieră, injectarea se face în pliu cutanat, înţeparea fiind
realizată în unghi de 90 de grade dacă ţesutul subcutanat este bine dezvoltat sau în unghi
de 45 de grade la persoanele slabe şi la copii ;
- Pentru pacienţii slabi şi copii, injectarea se face în regiunea deltoidiană sau coapsă în
unghi de 45 de grade ;
- Se dă drumul pliului după retragerea acului ;
- Nu se masează locul deoarece grăbeşte absorbţia

7. Importanţa rotaţiei locului de injecţie


- Rotaţia se face în aceeaşi arie pentru a preveni lipodistrofia (lipohipertrofia = depunere
excesivă de grăsime sau lipoatrofia = topirea ţesutul gras subcutanat) ;
- Următoarea injecţie se face la minim 2 cm de injecţia următoare.

8. Respectarea regulilor care favorizează reducerea durerii la injectare :


- Soluţia se injectează la temperatura camerei ;
- Aerul se elimină corect ;
- Zona se spală şi se dezinfectează cu alcool şi se aşteaptă evaporarea ;
- Zona trebuie să fie relaxată ;
- Înţeparea tegumentului se face rapid ;
- În timpul injectării nu se schimbă direcţia acului ;
- Se folosesc ace adecvate în funcţie de grosimea ţesutului subcutanat (6, 8, 12, 16 mm).
(4,15)

41
Recunoaşterea hipoglicemiei şi cauze care le determină

Simptome de hipoglicemie :

- Transpiraţii, piele rece şi umedă ;


- Palpitaţii ;
- Tremur ;
- Respiraţie accelerată ;
- Creşterea TA ;
- Nelinişte ;
- Paloare ;
- Greaţă.

Cauze :

- Administrarea unei doze inadecvate de insulină ;


- Absorbţia inadecvată a insulinei în zona cu hiperdistrofie (încetineşte procesul) ;
- Nerespectarea intervalului dintre administrarea insulinei şi administrarea alimentelor
(omiterea meselor mai ales celor de seară)

Măsuri de combatere a hipoglicemiei :

- Se administrează 10 g de hidrocarbonaţi absorbabili (suc de fructe, lapte sau fructe).


(16)

42
IV STUDIU DE CAZ

CAZUL 1

DIAGNOSTIC MEDICAL: DIABET DE TIP 1

Nume: A

Prenume: B

Vârsta: 12 ani

Sex: Masculin

Domiciliul: mediul urban

Ocupaţia: elev, şcoala generală

Grup sanguin: A2, RH+

Data internării: 2019

ACH: nerelevante

APP:DIABET ZAHARAT DE TIP 1

Deficite senzoriale: nu prezintă

Alergii: nu

Date variabile:

Înălţime: 144 cm

Greutate: 45 kg

T.A. – 100/60

A.V. – 105bpm

Temperatura: 36,8

43
Frecvenţa respiratorie:25/min

Manifestări de dependenţă: sete, diureză crescută, apetit crescut, scădere ponderală (5 kg în 2


săptămâni), cefalee, scăderea capacităţii de concentrare, ameţeli.

EXAMINĂRI PARACLINICE:

- INVESTIGAŢII DE LABORATOR:

DETERMINARE VALORI NORMALE REZULTAT


HEMOGLOBINA femei 12-16 g% 17,5 g%
bărbaţi 13,5-18 g%
HEMATOCRIT femei 36-48% 50%
bărbaţi 39-54 %
HEMATII 4,5-5,5 mil/mm3 5,4 mil/mm3
LEUCOCITE 5000-10000/mm3 10500 /mm3
TROMBOCITE 150000-400000/mm3 380000 /mm3
IONOGRAMA NA 137-152 mEG/L 153 mEG/L
K 3,8-5,4 mEG/L 5,5 mEG/L
GLICEMIE 75-110 MG% 384 MG%
HB GLICOZILATA ˂ 6,0% 10,5%
TGO 2-20 U/L 18 U/L
TGP 2-16 U/L 9 U/L
GAMMAGT 11-50 U/L 44 U/L
FOSFATAZA ALCALINA 100-280 U/L 230 U/L
UREE 20 – 40 MG% 22 MG%
CREATININA 0,6 -1,2 MG% 1,6 MG%
COLESTEROL TOTAL 180-240 MG% 185 MG%
TRIGLICERIDE 60-170 MG% 90 MG%
PCR ˂5 7

(17)

44
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA MANIFESTĂRI SURSE PROBLEME GRAD


FUNDAMENTALĂ DE DEPENDENŢĂ DE DIFICULTATE DE DEPENDENŢĂ DE DEPENDENŢĂ
1.A RESPIRA ŞI A POLIPNEE RESPIRAŢIE TAHICARDIE DEPENDENT
AVEA O BUNA ACCELERATĂ
CIRCULAŢIE
2. NEVOIA DE A SE POLIFAGIE DESHIDRATARE FOAME ŞI SETE DEPENDENT
ALIMENTA ŞI DE A POLIDIPSIE
SE HIDRATA
3. A ELIMINA POLIURIE DIUREZA DEPENDENT
CRESCUTĂ
4. A SE MIŞCA ŞI A INDEPENDENT
AVEA O BUNĂ
POSTURĂ
5. A DORMI ŞI A SE NICTURIE DEPENDENT
ODIHNI
6. A SE IMBRĂCA ŞI A INDPENDENT
SE DEZBRĂCA
7. A MENŢINE INDEPENDENT
TEMPERATURA
CORPULUI ÎN
LIMITELE NORMALE
8. A FI CURAT, INDEPENDENT
ÎNGRIJIT ŞI A
PROTEJA
TEGUMENTELE ŞI
MUCOASELE
9. A EVITA INDPENDENT
PERICOLELE
10. A COMUNICA INDEPENDENT
11. A ACŢIONA INDEPENDENT
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI ŞI
VALORI

45
12. A FI PREOCUPAT INDEPENDENT
ÎN VEDEREA
REALIZĂRII
13. A SE RECREEA CEFALEE DESHIDRATAREA AMEŢELI DEPENDENT
HIPERGLICEMIA
14. A ÎNVĂŢA CUM CUNOSTIINŢE INFORMAREA DEFICIT DE DEPENDENT
SĂ-ŞI PĂSTREZE INSUFICIENTE INSUFICIENTĂ CUNOŞTIINŢE
SĂNĂTATEA DESPRE BOALĂ

46
47
48
EVALUARE FINALĂ

Pacientul în vârstă de 12 ani se internează de urgenţă în data de 10/05/2019 cu următoarele


manifestări de dependenţă: : sete, diureză crescută, apetit crescut, scădere ponderală (5 kg în 2
săptămâni), cefalee, scăderea capacităţii de concentrare şi ameţeli.

În urma examenului clinic şi examinărilor paraclinice se stabileşte diagnosticul: DIABET


ZAHARAT DE TIP 1 DEZECHILIBRAT.

Pacientul a fost internat în servicul de Diabet şi boli de nutriţie a spitalului de pediatrie unde
datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se probleme de dependenţă, diagnostice şi
obiective de îngrijire.

În urma îngrijirilor primite, pacientul şi-a îmbunătăţit starea de sănatate având o respiraţie bună,
o alimentaţie şi o hidratare corespunzătoare, o diureză normală, un somn liniştit.

Pacientul şi-a îmbunătăţit cunoştiinţele privind boala şi urmeaza sfaturile medicale privind
tratamentul cu scopul de a diminua simptomatologia.

Astfel că în data de 15/05/2019 pacientul se externează cu următoarele recomandări:

- va respecta cu stricteţe tratamentul ambulatoriu conform reţetei prescrise


- se va prezenta la control în cadrul serviciului după 3 luni;
- va efectua exerciţii fizice;
- va respecta regimul alimentar de tip diabetic;
- va respecta regimul hidric prescris. (17, 18)

49
CAZUL 2

DIAGNOSTIC MEDICAL: DIABET DE TIP 1 ŞI OBEZITATE

Nume: C

Prenume: D

Vârsta: 30 ani

Sex: masculin

Ocupaţia: informatician

Grup sanguin: AB Rh+

ACH: diabet de tip 1

APP: obezitate

Deficite senzoriale: Nu

Alergii: Nu

Obiceiuri: fumat 10 ţigări /zi şi cafea zilnic

Înălţime:174 cm

Date variabile:

T.A. – 150/90

A.V. – 85 bpm

Temperatura: 36.5

Frecvenţa respiratorie: 20/min

Greutate: 100 kg

50
Manifestări de dependenţă: oboseală matinală, cefalee, transpiraţii, insomnie, dispnee la efort

EXAMINĂRI PARACLINICE

- INVESTIGAŢII DE LABORATOR:

DETERMINARE VALORI NORMALE REZULTAT


HEMOGLOBINA femei 12-16 g% 16.2 g%
bărbaţi 13,5-18 g%
HEMATOCRIT femei 36-48% 47%
bărbaţi 39-54 g%
HEMATII 4,5-5,5 mil/mm3 5mil/mm3
LEUCOCITE 5000-10000/mm3 7730mm3
TROMBOCITE 150000-400000/mm3 257000/ mm3
IONOGRAMA NA 137-152 mEG/L NA 148 mEG/L
K 3,8-5,4 mEG/L K 5.2 mEG/L
GLICEMIE 75-110 mg% 136 mg%
HB GLICOZILATA ˂ 6,0% 6.8%
TGO 2-20 U/L 24 U/L
TGP 2-16 U/L 18 U/L
GAMMAGT 11-50 U/L 45 U/L
FOSFATAZA ALCALINA 100-280 U/L 252 U/L
UREE 20 – 40 mg% 33 mg%
CREATININA 0,6 -1,2 mg% 1.1 mg%
COLESTEROL TOTAL 180-240 mg% 360 mg%
TRIGLICERIDE 60-170 mg% 450 mg%
TROPONINA ˂ 14 10
PCR ˂5 3

ELECTROCARDIOGRAMĂ ritm sinusal EKG normal

51
ECOGRAFIE ABDOMINALĂ minimă steatoză hepatică

TEST DE EFORT negativ

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA MANIFESTĂRI SURSE PROBLEME GRAD


FUNDAMENTALĂ DE DEPENDENŢĂ DE DIFICULTATE DE DEPENDENŢĂ DE DEPENDENŢĂ
1.A RESPIRA ŞI A HTA DIMINUAREA ALTERAREA DEPENDENT
AVEA O BUNA DISPNEE LA MOBILITĂŢII RESPIRATIEI
CIRCULAŢIE EFORT FIZICE
2. NEVOIA DE A SE POLIFAGIE APETIT CRESCUT FOAME DEPENDENT
ALIMENTA ŞI DE A
SE HIDRATA
3. A ELIMINA INDEPENDENT
4. A SE MIŞCA ŞI A DISPNEE LA OBOSEALĂ ŞI ALTERAREA DEPENDENT
AVEA O BUNĂ EFORT SI DIMINUAREA MOBILITĂŢII
POSTURĂ TRANSPIRATII FORŢEI
MUSCULARE
5. A DORMI ŞI A SE INSOMNIE SINDROM DE OBOSEALĂ INDEPENDENT
ODIHNI APNEE ÎN SOMN MATINALĂ
6. A SE IMBRĂCA ŞI A INDPENDENT
SE DEZBRĂCA
7. A MENŢINE INDEPENDENT
TEMPERATURA
CORPULUI ÎN
LIMITELE NORMALE
8. A FI CURAT, INDEPENDENT
ÎNGRIJIT ŞI A
PROTEJA
TEGUMENTELE ŞI
MUCOASELE
9. A EVITA INDEPENDENT
PERICOLELE
10. A COMUNICA INDEPENDENT
11. A ACŢIONA INDEPENDENT
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI ŞI
VALORI

52
12. A FI PREOCUPAT INDEPENDENT
ÎN VEDEREA
REALIZĂRII
13. A SE RECREEA INDEPENDENT
14. A ÎNVĂŢA CUM CUNOSTIINŢE INFORMAREA LIPSĂ DE TIMP ŞÎ DEPENDENT
SĂ-ŞI PĂSTREZE INSUFICIENTE INSUFICIENTĂ MOTIVAŢIE
SĂNĂTATEA DESPRE REGIMUL PENTRU
DE VIAŢĂ EXERCIŢII FIZICE

53
54
EVALUARE FINALĂ

Pacientul în vârstă de 30 de ani se internează în data de 10/05/2019 cu următoarele manifestări


de dependenţă: : oboseală matinală, cefalee, transpiraţii, insomnie, dispnee la efort.

Pacientulse internează de comun acord cu doctorul diabetolog pentru a i se monta şi a se obişnui


cu o pompă de insulină la nivelul coapsei în treimea superioară.

În urma examenului clinic şi examinărilor paraclinice se stabileşte diagnosticul: DIABET


ZAHARAT DE TIP 1, obezitate, HTA grad 1 şi hipercolesterolemie.

Pacientul a fost internat în servicul de Diabet şi boli de nutriţie unde datele culese sunt analizate
şi interpretate definindu-se probleme de dependenţă, diagnostice şi obiective de îngrijire.

În urma îngrijirilor primite, pacientul şi-a îmbunătăţit controlul asupra insulino-terapiei şi


implicit şi-a îmbunătăţit starea de sănatate. I s-a debutat un tratament antiHTA şi
hipocolesterolemiant; a beneficiat de mai multe consultaţii cu dieteticianul unde i s-a stabilit o
dietă corespunzătoare cu greutatea lui şi, bineînţeles, cu consumul lui de calorii zilinc, i sa
stabilit un program de exerciţii fizice de către kinetoterapeut. Pentru evaluare, pacientul va
reveni în consultaţie după trei luni.

Astfel că în data de 15/05/2019 pacientul se externează cu următoarele recomandări:

- va respecta cu stricteţe tratamentul ambulatoriu conform reţetei prescrise


- se va prezenta la control în cadrul serviciului după 3 luni;
- va efectua exerciţii fizice conform programului stabilit;
- va respecta regimul alimentar de tip diabetic. (17, 18)

55
CAZUL 3

DIAGNOSTIC MEDICAL: DIABET DE TIP 1 DEZECHILIBRAT ŞI ERIZIPEL LA


NIVELUL PICIORULUI DREPT

Nume: E

Prenume: F

Vârsta: 17 ani

Sex: masculin

Ocupaţia: agricultor

Grup sanguin: B Rh+

ACH: diabet de tip 1

APP: diabet de tip 2 tata, hipotiroidie mama

Deficite senzoriale: Nu

Alergii: Nu

Obiceiuri: alcool „ocazional”

Înălţime:182 cm

Date variabile:

T.A. – 130/90

A.V. – 105 bpm

Temperatura: 38.5

Frecvenţa respiratorie: 28/min

Greutate: 85 kg

56
Manifestări de dependenţă: transpiraţii, febră, palpitaţii, durere, semne Celsiene şi edem la
nivelul piciorului drept.

EXAMINĂRI PARACLINICE

- INVESTIGAŢII DE LABORATOR:

DETERMINARE VALORI NORMALE REZULTAT


HEMOGLOBINA femei 12-16 g% 13.8 g%
bărbaţi 13,5-18 g%
HEMATOCRIT femei 36-48% 43%
bărbaţi 39-54 g%
HEMATII 4,5-5,5 mil/mm3 4.8mil/mm3
LEUCOCITE 5000-10000/mm3 17730mm3
TROMBOCITE 150000-400000/mm3 273000/ mm3
IONOGRAMA NA 137-152 mEG/L NA 154 mEG/L
K 3,8-5,4 mEG/L K 5.4 mEG/L
GLICEMIE 75-110 mg% 215 mg%
HB GLICOZILATA ˂ 6,0% 7.1%
TGO 2-20 U/L 28 U/L
TGP 2-16 U/L 21 U/L
GAMMAGT 11-50 U/L 34 U/L
FOSFATAZA ALCALINA 100-280 U/L 143 U/L
UREE 20 – 40 mg% 23 mg%
CREATININA 0,6 -1,2 mg% 0.95 mg%
PCR ˂5 132
DDIMERI ˂ 400 250

ADMINISTRAREA DE VACCIN ANTITETANOS ( ţinănd cont că nu ştie dacă a fost, sau nu,
imunizat conform protocolului).

ECODOPPLER VENOS DE MEMBRU INFERIOR negativ, fără semne de tromboză profundă

57
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA MANIFESTĂRI SURSE PROBLEME GRAD


FUNDAMENTALĂ DE DEPENDENŢĂ DE DIFICULTATE DE DEPENDENŢĂ DE DEPENDENŢĂ
1.A RESPIRA ŞI A DISPNEE DIMINUAREA ALTERAREA DEPENDENT
AVEA O BUNA TAHICARDIE MOBILITĂŢII RESPIRATIEI
CIRCULAŢIE EDEM FIZICE ŞÎ DURERE PALPITAŢII
2. NEVOIA DE A SE INDEPENDENT
ALIMENTA ŞI DE A
SE HIDRATA
3. A ELIMINA INDEPENDENT
4. A SE MIŞCA ŞI A DURERE DURERE DISCONFORT DEPENDENT
AVEA O BUNĂ CAUZATĂ DE
POSTURĂ EDEM ŞÎ INFECŢIE
5. A DORMI ŞI A SE INDEPENDENT
ODIHNI
6. A SE IMBRĂCA ŞI A INDPENDENT
SE DEZBRĂCA
7. A MENŢINE FEBRA INFECŢIE STARE DEPENDENT
TEMPERATURA GENERALĂ
CORPULUI ÎN ALTERATĂ
LIMITELE NORMALE
8. A FI CURAT, TRANSPIRAŢII INFECŢIE DISCONFORT DEPENDENT
ÎNGRIJIT ŞI A HIPEREMIA EDEM
PROTEJA PICIORULUI
TEGUMENTELE ŞI
MUCOASELE
9. A EVITA INDEPENDENT
PERICOLELE
10. A COMUNICA INDEPENDENT
11. A ACŢIONA INDEPENDENT
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI ŞI
VALORI

58
12. A FI PREOCUPAT INDEPENDENT
ÎN VEDEREA
REALIZĂRII
13. A SE RECREEA INDEPENDENT
14. A ÎNVĂŢA CUM CUNOSTIINŢE INFORMAREA LIPSĂ DE TIMP ŞI DEPENDENT
SĂ-ŞI PĂSTREZE INSUFICIENTE INSUFICIENTĂ CUNOŞTINŢE
SĂNĂTATEA DESPRE REGIMUL PRIVIND IGIENA
DE VIAŢĂ PERSONALĂ

59
60
61
EVALUARE FINALĂ

Pacientul în vârstă de 17 ani se internează în data de 10/05/2019 cu următoarele manifestări de


dependenţă: : transpiraţii, febră, palpitaţii, durere, semne Celsiene şi edem la nivelul piciorului
drept .

În urma examenului clinic şi examinărilor paraclinice se stabileşte diagnosticul: DIABET


ZAHARAT DE TIP 1 şi Erizipel la nivelul piciorului drept.

Pacientul a fost internat în servicul de Medicină Internă a Spitalului de Pediatrie unde datele
culese sunt analizate şi interpretate definindu-se probleme de dependenţă, diagnostice şi
obiective de îngrijire.

În urma îngrijirilor primite, pacientul şi-a îmbunătăţit controlul asupra insulino-terapiei şi


implicit şi-a îmbunătăţit starea de sănatate. I s-a debutat un tratament antibiotic, antitermic şi
antalgic. I s-au reglat dozele de insulină lentă şi rapidă ţinând cont că dezechilibrul glicemic
este datorat infecţiei. Ţinând cont de repausul la pat (până la infirmarea diagnosticului de
tromboză venoasă profundă) i s-a administrat SC tratament preventiv cu Fraxiparină.

Astfel că în data de 20/05/2019 pacientul se externează cu următoarele recomandări:

- va respecta cu stricteţe tratamentul ambulatoriu conform reţetei prescrise


- va respecta repausul indicat pentru 1 săptămână suplimentar;
- va respecta regulile de igienă personală (igiena riguroasă a degetelor de la picioare şi a
pliurilor);
- se va prezenta la control în cadrul serviciului după 3 luni;
- va respecta regimul alimentar de tip diabetic. (17, 18)

62
CONCLUZII

Diabetul zaharat tranzitor al nou-născutului se datorează unei maturizări funcţionale


întârziate a celulelor ß-pancreatice şi se întâlneşte mai ales la nou născuţii subponderali. El se
remite la 6-12 săptămâni şi nu s-a dovedit a fi un risc pentru dezvoltarea ulterioară a diabetului
zaharat . Insulinoterapia se face prin perfuzie intravenoasă continuă cu o doză medie de 0,5
U/kg/24h. Pentru ajustarea corectă a dozelor este necesară folosirea unor insuline cu
concentraţii mai mici (10 U/ml), obţinute prin diluarea insulinelor cu durată scurtă de acţiune.
DZ tip 1 continuă să fie cea mai frecventă formă de diabet la copii şi adolescenţi, deşi în ultimii
ani s-a constatat şi o creştere a frecvenţei DZ tip 2 .
Debutul DZ tip 1 la copii (mai ales la vârsta preşcolară) poate fi considerat unul dintre
cele mai stresante evenimente posibile pentru o familie, şi căruia echipa de îngrijire trebuie să
fie pregătită să îi facă faţă.
Evoluţia spre deficitul absolut de insulină, după instalarea simptomatologiei specifice
(poliurie, polidipsie) se produce repede, pe parcursul câtorva zile, ceea ce face ca acidozele
moderate sau severe să fie încă evenimente inaugurale frecvente . Aproximativ 10% dintre copii
pot fi asimptomatici în momentul diagnosticării diabetului zaharat.
Iniţierea insulinoterapiei cu două amestecuri de insulină (C2) se face pentru copiii
preşcolari. Dozele iniţiale sunt mai mari decât la adulţi, 1-1,5 U/kg/24h, iar distribuţia lor se
face după aceleaşi reguli. Uneori, proporţia insulinei prandiale în cele două injecţii poate fi mai
mică decât la adulţi (adică de 1/4 insulină prandială şi 3/4 insulină bazală) . Respectarea unui
program strict de mese poate fi mai uşor de pus în practică la această vârstă. Administrarea
insulinei poate reveni părinţilor iniţial, urmând ca aceştia să o transmită copilului cât mai repede
posibil, odată cu însuşirea deprinderilor necesare şi sub supraveghere continuă. Urmărirea
atentă a creşterii şi dezvoltării psihosomatice este necesară, ea fiind un parametru de apreciere
globala a eficacităţii controlului glicemic.

63
La copii mai mari şi adolescenţi, iniţierea cât mai precoce a insulinoterapiei intensive,
cu injecţii multiple, devine o practică tot mai frecventă. Această atitudine are ca suport
rezultatele obţinute în studiul DCCT pentru această categorie de vârstă. Pe parcursul pubertăţii,
dozele necesare pentru controlul glicemiilor cresc semnificativ, putând fi de până la 2-3
U/kg/24h.
Autocontrolul glicemic trebuie făcut mai frecvent în această perioadă. În ceea ce priveşte
alegerea dintre regimul cu injecţii multiple şi perfuzia subcutanată continuă cu insulină (încă
foarte rar folosită, deocamdată, în ţara noastră), ea rămâne la latitudinea pacienţilor, eficienţa
controlului glicemic nefiind diferită.
La un adolescent tratat cu injecţii multiple pot interveni momente de diminuare a
aderenţei la tratament (de cele mai multe ori de cauză psihologică), care produc hiperglicemii
persistente şi episoade de cetoacidoză. Reducerea numărului de injecţii prandiale şi creşterea
dozei de insuline bazale (eventual, administrarea lor sub supraveghere), care să asigure o
insulinemie care să prevină cetoacidoza, poate fi o soluţie pentru depăşirea acestor momente.
În perioada pre-pubertară, dozele de insulină folosite sunt în medie de 0,6-0,9 U/24h,
pentru ca apoi, pe durata pubertăţii, să ajungă la 1,5 U/kg/24h şi să revină la aprox. 1 U/kg/24h,
după aceea.
Remisiunea diabetului zaharat ("luna de miere") este mai rară la copii decât la tineri şi
adulţi, şi se caracterizează prin reducerea necesarului de insulină la 0-0,2 U/kg/24h. Ea este
întotdeauna tranzitorie şi nu se recomandă întreruperea insulinoterapiei.

Insulinoterapia la vârstnici
Numarul de pacienţi cu vârsta de peste 65 ani cu DZ tip 1 a crescut net în ultimii ani
datorită ameliorării ratei de supravieţuire.
Regimurile de insulinoterapie folosite sunt aceleaşi ca şi la adulţi. La unii pacienţi, atent
selecţionaţi, se pot continua strategiile intensive de tratament. În general, la un pacient cu
evoluţie de 20-25 ani a DZ tip 1 şi care nu are complicaţii microvasculare semnificative,
urmărirea unor obiective glicemice intensive nu mai este necesară. Întotdeauna este necesar să
se ţină cont de caracteristicile acestei grupe de vârstă.
Necesitatea iniţierii insulinoterapiei la un pacient vârstnic este, de obicei, un moment
dificil pentru acesta, şi o provocare pentru echipa de îngrijire.
Stabilirea unor obiective terapeutice realiste, dintre care primul este eliminarea
simptomelor specifice diabetului, trebuie să ţină cont de afecţiunile concomitente şi de speranţa
de viaţă a pacientului. Regimurile simple de insulinoterapie, constând în administrarea unei

64
singure injecţii dimineaţa sau seara, folosirea pen-urilor şi a insulinelor premixate atunci când
sunt necesare regimuri de insulină combinate, pot fi soluţii pentru realizarea obiectivelor de mai
sus.
Problemele cele mai frecvent întâlnite în practica insulinoterapiei la vârstnici sunt:
- diminuarea manualităţii
- tulburări de acuitate vizuală
- tulburări de memorie şi capacitatea diminuată de a deprinde cunoştinţe noi
- probleme psiho-sociale (depresie, izolare, negativism).
Tratamentul continuu cu insulină este o indicaţie absolută pentru diabetul zaharat tip 1.
Cel puţin până la ora actuală, nici o altă abordare farmacologică (transplantul de pancreas sau
de celule ß-pancreatice nefiind abordări farmacologice) nu s-a dovedit a fi eficientă.
Alături de administrarea de insulină exogenă, terapia nutriţională medicală, educaţia
terapeutică şi exerciţiul fizic sunt intervenţii terapeutice fundamentale în tratamentul DZ tip 1.
Caracteristica fiziopatologică majoră a DZ tip 1 este absenţa secreţiei endogene de
insulină, care devine completă după 2-5 ani de la debutul afecţiunii.
Obiectivele terapeutice imediate vor fi:
- eliminarea cetoacidozei
- prevenirea edemului cerebral
- restabilirea greutăţii corporale optime prin re-echilibrare hidroelectrolitică şi, apoi, prin aport
proteic corespunzător
- eliminarea simptomelor specifice, poliuria, polidipsia, tulburările de vedere şi tratamentul
eventualelor afecţiuni concomitente (infecţii genitale, urinare, cutanate).
Iniţierea tratamentului cu insulină duce la remisia promptă a simptomelor specifice DZ
tip 1, însă ulterior pacientul şi echipa de îngrijire trebuie să se angajeze într-un efort de durată
pentru realizarea şi menţinerea echilibrului glicemic optim, având drept scop prevenirea
complicaţiilor acute şi a celor tardive, micro şi macrovasculare, generatoare de invaliditate,
precum şi păstrarea unei calităţi cât mai bune a vieţii.
Studiul Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (1) a demonstrate indubitabil
faptul că, prin insulinoterapie intensivă, cu injecţii multiple, se pot obţine şi menţine obiective
glicemice apropiate de normal şi că obţinerea lor duce la reducerea cu 60% a incidenţei
(intervenţie primară) şi a ratei de progresie (intervenţie secundară) a complicaţiilor tardive
microvasculare (retinopatia, nefropatia şi neuropatia diabetică). Este de menţionat faptul că
acest studiu a confirmat concluziile unor studii anterioare, iar ipoteza conform căreia calitatea
echilibrului glicemic la un pacient cu DZ tip 1 este invers proporţională cu riscul de a dezvolta

65
complicaţii tardive ("ipoteza glucozei") a devenit o certitudine. A devenit, de asemenea, evident
şi faptul că pe lângă echilibrul glicemic, în etiopatogeneza complicaţiilor microvasculare şi
macrovasculare ale DZ tip 1 intervin şi alţi factori (genetici, de mediu ş.a.).
Fluctuaţiile glicemiei sunt inevitabile chiar şi în cursul regimurilor intensive de
tratament şi sunt datorate imperfecţiunilor (caracterului nefiziologic) insulinoterapiei
subcutanate. Ele nu trebuie să fie demobilizatoare pentru pacient şi echipa de îngrijire. Media
zilnică a glicemiilor şi HbA1c sunt mult mai importante pe termen lung decât o valoare izolată.
Complexitatea tratamentului DZ tip 1 face absolut necesar ca acesta să fie iniţiat şi
urmărit de către medici specialişti (diabetologi sau pediatri cu supraspecializarea în
diabetologie), în colaborare cu medicii de familie şi alţi specialişti (dieteticieni, educatori,
psihologi).
Evoluţia în timp a regimurilor de insulinoterapie în DZ tip 1
Durata menţinerii unui anumit regim şi decizia de a trece la un altul sunt în funcţie de
atingerea sau nu a obiectivelor glicemice şi de gradul de implicare a pacientului.
Eficacitatea tratamentului în DZ tip 1, evaluată prin parametrii glicemici obţinuţi şi prin
valoarea HbA1C depinde de numeroşi factori, dintre care cei mai importanţi sunt:
- aderenţa pacienţilor la programul terapeutic
- regimul de insulinoterapie folosit
- autocontrolul glicemiilor
- profesionalismul echipei de îngrijire (9, 10, 11)

66
NOUTĂŢI ŞI PROPUNERI
Progresul şi noutăţile referitoare la tratamentul dibetului insulinodependent sunt reprezentate
de ameliorarea vieţii pacienţilor din puctul de vedere al controlului glicemiilor şi a administrării
insulinei.

Pompa cu insulină nu este o noutate în România ; ea creează un confort pacienţilor care au o


viaţă activă, astfel nu uită să îşi administreze insulina la timp. Dar, tot rămâne inconvenientul
de a-şi măsura glicemia între 3 şi 6 ori pe zi.

În acest scop, noutatea constă în a-şi măsura glicemiile evitând 6 înţepături pe zi.

Senzorul de glicemie FreeStyle Libre este produs de Abbott şi a introdus pe piaţă un concept
nou în monitorizarea glicemică prin oferirea unor date mult mai complexe decât glucometrele
obişnuite şi prin preţul mult mai mic în comparaţie cu aparatele de monitorizare continuuă
glicemică.

Senzorul de glicemie FreeStyle Libre oferă o monitorizare glicemică rapidă prin scanarea
valorii glicemice cu ajutorul uni senzor şi nu prin înţeparea degetului.

67
Senzorul de glicemie FreeStyle Libre – beneficii

Datorită modului în care funcţionează senzorul, există mai multe beneficii :

⮚ Reducerea numărului de testări sanguine ale glicemiei ;


⮚ Realizarea unor grafice ce vor arăta modul în care valorile glicemice au variat într-un
mod similar aparatelor de monitorizare continuă glicemică ;
⮚ Scanarea senzorului va indica modul în care va evolua glicemia în sus sau în jos ;
⮚ Preţul mai mic în comparaţie de monitorizare continuă glicemică ;
⮚ Senzorul este rezistent la apă până la 1m adâncime timp de 30 de minute.

Cum funcţionează senzorul de glicemie


FreeStyle Libre ?
Senzorul funcţionează prin aplicarea, de către
pacient, sau de către părinte, a unui captor
rotund la nivelul braţului. Captorul est
reprezentat de un disc rotund de 5 mm
grosime şi 35 mm diametru.
Senzorul se aplică pe piele cu ajutorul unui
aplicator manual şi are valabilitate de 14 zile.
Pacienţii care folosesc FreeStyle Libre spun
că aplicarea captorului nu este dureroasă. Pe
parcursul celor 14 zile de utilizare, senzorul
va permite scanarea cu ajutorul unui aparat
sau chiar cu telefonul mobil, aflând nu doar
glicemiile ci şi tendinţa acesteia (sus sau jos)

68
Datele furnizate de senzorul de glicemie FreeStyle Libre

Sunt asemănătoare celor oferite de aparatele de monitorizare continuă glicemică atâta timp cât
scanarea se va realiza la o distanţă de cel puţin 8 ore între două scanări.

O caracteristică pe care sistemele de monitorizare continuă glicemică o au, iar senzorul de


glicemie FreeStyle Libre îi lipseşte este alarma în cazul în care glicemia are o tendinţă accelerată
de scădere. Cu toate acestea, preţul îi ajută pe mulţi diabetici să treacă peste acest aspect şi să
prefere sistemul FreStyle Libre

Pentru a remedia această lipsă, senzorul dispune de un grafic zilnic în care sunt indicate valoriile
glicemiilor atât pe parcursul zilei câr şi pe parcursul nopţii, astfel încât în cazul în care pacientul
are tendinţa de a face hipoglicemie nocturnă, să poată să prevină acest lucru.

69
Senzorul de glicemie FreeStyle Libre nu est disponibil în România, deci, trebuie achiziţionat
din străinătate.

Costul unui pachet Starter Pack format din cititor şi un senzor pentru 14 zile este de 850 de
RON, FreeStyle Libre reader costă 305 RON şi FreeStyle senzor 305 RON. (19)

Măsurarea glicemiei fără ac – aparate noi și inovații UPDATE 2018

Dispozitivele care permit măsurarea glicemiei fără ac sunt o adevărată eliberare pentru bolnavi
care nu mai trebuie să se gândească la nivelul glicemiei 24 de ore pe zi, şapte zile din șapte, tot
restul vieţii lor.

Testele de glicemie prin înțepătură sunt frustrante, generează un comportament de retragere


socială, provoacă un veritabil handicap social, mai ales în cazul persoanelor tinere care suferă
de diabet. Diabeticii trebuie să se înțepe de până la 10 ori pe zi pentru monitorizarea nivelului
de glucoză din sânge.

70
Pentru oamenii de știință, medici și specialiști în tehnologie modernă, găsirea unor metode care
să permită gestionarea diabetului (în fapt monitorizarea strică și corectă a nivelului de insulină)
a fost și este o provocare, și asta pentru că metodele clasice reprezintă un handicap pentru
pacienţi.

Senzori implantabili pentru monitorizarea glicemiei

Există deja în comerț senzori de monitorizare a glicemiei care pot funcționa fără ca pacientul
să fie nevoit să se înțepe zilnic în deget. Este vorba de senzorii implantabili, care oferă constant
informații despre nivelul glicemiei.

Sunt multe produse de acest fel, dar unul dintre cele mai moderne este Eversense, disponibil
deja în Europa. Produs de compania Senseonics, senzorul implantabil Eversense funcționează
pe baza tehnologiei de fluorescență, o tehnologie inovativă, măsurând glucoza din fluidul
interstiţial din piele. Senzorul are durata de viaţă de aproximativ 90 zile.

Este de mici dimensiuni și nu are nevoie de baterie, fiind alimentat wireless printr-un mic
transmițător purtat pe braț. Acesta primeşte datele în timp real de la senzor și le transmite la
71
telefon prin Bluetooth. În funcţie de valori, dispozitivul trimite alarme specifice, atât sonore,
cât și prin vibrații la nivelul transmiţătorului. Aplicația este disponibilă pentru Android și iOS,
în limba română.

Chiar dacă Eversense nu este încă disponibil în România, pe piața de la noi există deja mai
mulți senzori care permit monitorizarea glicemiei fără înțepătură. GlucoTrack a primit deja
aprobarea de comercializare în Europa. În prezent acesta nu mai este singurul dispozitiv care
permite măsurarea glicemiei fără ac. Mai mult, alte dispozitive sunt în teste avansate.

Gluco Track este un dispozitiv non-invaziv pentru măsurarea zilnică a nivelului de glucoză
adaptat pentru persoanele cu diabet de tip 2 și pentru cei aflați în starea de pre-diabet care a
primit certificarea ISO 13485 ceea ce înseamnă că produsul îndeplinește toate standardele
necesare de calitate și siguranță. GlucoTrack dispune de un senzor mic care se fixează la lobul
urechii și măsoara nivelul de glucoza al purtătorului prin efectuarea de măsurători cu ajutorul a
trei tehnologii. Semnalele măsurate sunt analizate cu ajutorul unui algoritm de proprietate și
afișate pe un dispozitiv portabil mic, de mărimea unui telefon mobil. Măsurarea glucozei
derivată este, de asemenea anunțată verbal, ceea ce facilitează utilizarea de către pacienții cu
diabet zaharat cu deficiențe de vedere.

72
Modelul GlucoTrack este în curs de testare pentru a primi avizele în Statele Unite. Dispozitivul
are deja avize pentru comercializare în Europa din martie 2014 și recent, a primit și aprobarea
pentru utilizare de către persoanele aflate în starea de pre-diabet, în condițiile în care valorile
glicemiei trebuie măsurate cu acuratețe pentru a preveni instalarea efectivă a diabetului.
GlucoTrack este în curs de omologare în China, Japonia, Coreea de Sud, Canada și Australia.

Nemaura Medical, o companie din Loughborough, Marea Britanie, a obținut aprobarea de la


structurile de reglementare europeană pentru introducerea la comercializare a sistemului de
monitorizare continuă a nivelului de glucoză din sânge. Pachetul include un plasture care se
aplică în fiecare zi pe piele și care este un produs de unică folosință și un senzor care se lipește
pe acest plasture. Senzorul comunică un un smartphone care rulează aplicația sugarBEAT.
Aplicația poate rula pe orice dispozitiv mobil sau pe cititor adaptat.

73
Plasturele trebuie fixat pe piele, în orice loc dorește pacientul: fie la braț, picior, sau abdomen.
Inițial este necesară o înțepătură clasică pentru calibrare. Senzorul citește datele biologice la
fiecare cinci minute și transmite datele pe smartphone-ul sau pe aparatul receptor. Datele sunt
disponibile pacientului, dar pot fi transmise și medicului, membrilor familiei sau celui care
îngrijește persoana cu diabet

Alte aparate pentru măsurarea glicemiei fără ac se află în stadii preliminare.

NovioSense cu sediul în Nijmegen (Olanda) are în lucru un senzor de glucoza care poate fi
implantat pentru a măsura nivelurile de glucoza. Dispozitivul este alcătuit dintr-o bobină de
metal de 15 mm lungime acoperită într-un gel hidrofil. Dispozitivul se poate atașa ploapei
inferioare și analizează fluidele oculare și poate măsura concentrația de glucoză din lacrimi,
care sunt proporționale cu nivelul glucozei din sânge. (20)

74
BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia şi fiziologia ficatului - http://www.referateok.ro/referate/3666_1274173425.pdf

2. Funcţiile metabolice ale ficatului -


https://www.scribd.com/presentation/336014634/fiziologia-ficatuui
3. Anatomia şi fiziologia pancreasului - https://edoc.site/queue/anatomia-si-fiziologia-
pancreasului-pdf-free.html

4. Diabetul, bolile metabolice şi nutriţia -V. Viviani, P. Valensi, R. Duteil

5. Diabetul de tip 1 - https://viatacudiabet.ro/diabetul/diabet-zaharat-tip-1/diagnostic-si-


analize-ale-diabetului-zaharat-de-tip-1-12

6. Alte forme de diabet - https://www.diabet-az.ro/diabetul-de-la-a-la-z/alte-forme-de-diabet-


diabetul-mody/

7. Diabetul zaharat - https://ro.wikipedia.org/wiki/Diabet_zaharat

8. Diagnosticul diabetului zaharat insulinodependent la copil şi adolescent – Nicolae Miu şi


Mariana Andreica

9. Tratat de pediatrie vol III, Bucureşti 1995 – Popescu V.

10. Progrese în diabetologie, Editura de Vest, Timişoara 1991 – Şerban V.

11. Diabetul şi pubertatea – Davin B. Dunger

12. Diabetul copilului mic - Stuart Brink

13. Diabetul zaharat al adolescentului – John M. Court

14. Alimentaţia copilului şi adolescentului cu diabet zaharat insulinodepenedent – Ioan Popa,


Iulian Velea

15. Tratamentul insulinic – Larry Deeb şi Carmen Patap

16. Hipoglicemia postinsulinică la copilul diabetic – Gyula Soltesz

17. Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali – Lucreţia Titircă

18. Manual de nursing, Vol I şi II – Lucreţia Titircă

19. www.diabet-si-nutritie.ro/senzorul-de-glicemie-freestyle-libre

75
20. www.ehealthromania.com/masurarea-glicemiei-fara-ac-7-noi-aparate/

76