Sunteți pe pagina 1din 80

Prof. Dr.

Simona Fica
Sef Lucrari Dr. Sorin Ioacara
Asist. Univ. Dr. Aura Reghina

Structura
2 ore curs/zi
3 ore lucrari practice/zi

Programa cursurilor
Luni
Introducere
Caracteristicile diabetului zaharat
Diagnostic
Clasificare
Marti
Obezitatea.
Sindrom metabolic
Miercuri
Patogenia DZ tip 1 DZ tip 2
Tratamentul nonfarmacologic al DZ
Tratamentul cu Antidiabetice orale ADO

Programa cursuri
Joi
Tratamentul cu insulina
Complicatii acute
Vineri
Complicatiile cronice ale diabetului zaharat
BRD Boala renala diabetica

Abilitati dobandite
De a examina un pacient cu diabet
De a stabili corect diagnosticul

De a efectua screening-ul pentru diabetul


zaharat
De a evalua si monitoriza pacientul cu diabet
Recunoasterea complicatiilor cronice
Cunoasterea principiilor de tratament in

diabet.

Bibliografie

Examen
Luni 16 noiembrie
Test cu 30 de intrebari cu raspuns multiplu

Durata 45 minute.

Anatomia
pancreasului

Pancreasul este un organ situat in abdomen, retroperitoneal,

aplicat pe coloana vertebrala


La suprafata corespunde in zona posterioara la nivelul vertebrei
lombare L1 iar anterior corespunde zonei epigastrice si o parte
din hipocondrul stang

Vascularizatia pancreasului

Trunchiul celiac
A. gastroduodenala (aa. Pancreaticoduodenala ant si post)
A. splenica (a. pancreatica dorsala)

A. mezenterica superioara (aa. Pancreaticoduodenala inferioara)

Notiuni de histologie
Pancreasul exocrin
reprezinta 98-99% din toata glanda, este format din acini
glandulari care secreta sucul pancreatic
Sucul pancreatic ajunge in duoden prin canalul principal Wirsung
si accesor Santorini.

Notiuni de fiziologie
Pancreasul exocrin
Rol major in digestia

alimentelor
Secreta enzime
implicate in digestia

proteinelor (tripsina,

chimotripsina,
carboxipeptidaza),
glucidelor (amilaza),
lipidelor (lipaza), astfel
incat sa poata fi
absorbite.

Nutrienti absorbabili
Glucoza
Fructoza

Aminoacizi
Acizi grasi
Glicerol

Colesterol

Pancreasul endocrin
Insulele Langerhans raspandite in
toata glanda printre acinii
glandulari dar sunt ceva mai
frecvente la nivelul cozii

Reprezinta numai 1-2% din toata


masa glandulara (1-2g).

Numar aproximativ 700 000- 1 000 000.


Diametrul unei insule este de 100-400 microni.

Pancreasul endocrin
Are rol in nutritia de la nivelul celulelor: depozitarea

si metabolismul nutrientilor (glucoza, aminoacizi,


acizi grasi)

Sursa de insulina, glucagon, somatostatin si

polipeptid pancreatic

INSULELE LANGERHANS

Celulele
Celulele
Celulele
Celulele

A (alfa) secreta glucagon


B (beta) secreta insulina
D (delta) secreta somatostatina
F (PP) secreta polipeptidul pancreatic

Glucagon. Secretie si structura


Hormon polipeptidic secretat de

celulele alfa din insulele


Langerhans.
29 aminoacizi
Hormon hiperglicemiant
Secretie stimulata de
hipoglicemie, catecolamine
Secretie inhibata de insulina,
somatostatin.

Rolul glucagonului

INSULINA
Hormon polipeptidic

Gena insulinei pe cromozomul 11


Formata din 51 aminoacizi in 2 lanturi (A din 21 aa
si B din 30 aa) conectate prin 2 punti disulfhidrice

Sinteza insulinei
Se sintetizeaza initial
ca preproinsulina
transformata in
proinsulina formata
din 86 aminoacizi
asupra careia
actioneaza enzime
proteolitice rezultand:
insulina 51 aa,
peptidul C 31 aa, iar
4 aa sint eliminati.

Reglarea secretiei de insulina


Nutrienti
Aminoacizi+
Glucoza +

Medicamente
Sulfoniluree +
Meglitinide +
Diazoxid -

Hormoni
GIP +
GLP-1 +

Neurotransmitatori
Norepinefrina -

PEPTIDUL C
Se secreta in proportie de 1:1 cu insulina

Determinarea nivelului peptidului C este utila


pentru a evalua secretia de insulina endogena
Rol de sustinere a structurii insulinei

La pacientii cu DZ: nivelul crescut de peptid C


scade riscul de complicatii si de hipoglicemii.

INSULINA
Secretia de insulina:

Bazala: in absenta unor stimuli exogeni


Stimulata: ca raspuns la stimuli exogeni (ex: glucoza este cel
mai important stimul)
Timpul de injumatatire al insulinei endogene este de aproximativ 5
minute.

Este metabolizata in ficat si rinichi

Secretia bifazica a insulinei

Receptorul pentru insulina

Joslins Diabetes Mellitus 14th 2005

Semnalul insulinic post receptor

Joslins Diabetes Mellitus 14th 2005

Efectele insulinei:
Insulina este cheia care permite glucozei sa intre
in celulele care sunt insulinodependente

Celule
insulinodependente

hepatocit,
miocit,
adipocit

Celule
insulinoindependente

celula nervoasa,
hematia

Efectele insulinei

Actiune anabolica esentiala in metabolismele glucidic, proteic,


lipidic

EFECTELE INSULINEI
Ficat
Stimuleaza anabolismul

Cresc rezervele de glicogen


Stimuleaza sinteza de trigliceride
Inhiba glicogenoliza
Inhiba gluconeogeneza
Inhiba cetogeneza

EFECTELE INSULINEI
Muschi si tesut adipos
Muschi: insulina promoveaza

Sinteza de proteine
Sinteza de glicogen

Tesutul gras:

Insulina stimuleaza cresterea depozitelor de trigliceride

Homeostazia glucozei
Aport de alimente

Post alimentar

Utilizare energie
din depozite

Stocare energie

1g glucoza = 4kcal
1g proteine = 4 kcal
1g lipide = 9 kcal

Trigliceride
Glicogen ficat
Glicogen muschi

Energia pentru creier


in absenta aportului alimentar
Glucoza - principala sursa de energie
Primele 1-2 zile de post glucoza
Zilele 2-24 glucoza si corpii cetonici
Zilele 24-40 corpi cetonici (in principal) si glucoza
Creierul nu poate utiliza acizii grasi (nu trec BHE)
GLUT 1 si GLUT 3 in creier

Reglarea nivelului glicemiei

Cortizol
Catecolamine

Homeostazia glucozei in starea a jeun


Glicemia este mentinuta intre 60-100 mg/dl

Glucagon

Insulina

Scade captarea glucozei in tesuturi insulinodependente

7 g/h rata de utilizare a glucozei predominant cerebral

Homeostazia glucozei in starea a jeun


Glucagon
Insulina

Glicogenoliza
ficat

Productie
endogena
de glucoza

Gluconeogeneza
Rinichi (glutamina)

Gluconeogeneza
Ficat
(Lactat, glicerol, aa)

<12 ore

>48 ore
12-48 ore

Homeostazia glucozei in starea postprandiala


Glicemie

Glucagon

Insulina

Alimente

GLP-1, GIP

Homeostazia glucozei in starea postprandiala


Clearance-ul glucozei in starea postprandiala:
Se suprima
Productia hepatica de glucoza
lipoliza

Creste preluarea glucozei


Muschi
Ficat

DIABETUL ZAHARAT

Istoria diabetului
Medicina indiana (600 BC) Charaka si Sushruta
au fost primii care au observat ca boala se

asociaza cu urina dulce.


Au recunoscut doua forme de boala (persoane
grase si slabe)
Boala era atribuita rinichilor sau stomacului.

Termenul de DIABET
Cind boala este la apogeul sau,

pacientul urineaza constant. De


aceea bolii i s-a spus DIABETES
ceea ce inseamna SIFON.
Lichidele nu mai raman in corp,
dar folosesc corpul ca un canal
prin care apa este eliminata
afara.

Aretaeus din Cappadocia


Medic greco-roman
81-138 d.Ch.

Pancreasul implicat in metabolismul glucozei


1889 Diabetes mellitus after

extirpation of the pancreas


Rezultatul unui pariu ca un ciine
nu poate supravietui fara
pancreas.
Ciinele a supravietuit, insa
elimina cantitati mari de urina
dulce.
1911 testul Benedict pentru
identificarea glucozei in urina a
fost folosit decenii pentru
monitorizarea pacientilor cu
diabet.

Oskar Minkowski si Joseph von Mering

Nicolae Paulescu
Rolul in descoperirea insulinei - 1920
Pancreasul indeplineste 2 functii:
1. Cea de glanda cu secretie externa,
producind sucul pancreatic (functia
digestiva);
2. Cea de glanda cu secretie interna,
contribuind la a face asimilabili hidratii
de carbon
Aceasta functie este pusa in
evidenta prin tulburarile care apar ca
urmare a suprimarii (patologice sau
experimentale) a pancreasului si care
induce un sindrom special numit
diabet

In 1921 a izolat pancreina

Premiul Nobel* pentru descoperirea insulinei - 1923

John Macleod* (1876-1935)

Frederick G. Banting* (1891-1941)


Asistat de
Charles Best (1899-1978)

Primele utilizari ale insulinei in practica clinica- 1922


Miracolul insulinei
Leonard Thompson 12 ani, primul pacient tratat cu insulina in ianuarie 1922.

15 Dec 1922
Inainte si dupa 4 luni de tratament cu insulina

15 Feb 1923

EPIDEMIOLOGIA
DIABETULUI ZAHARAT

366 milioane de oameni aveau DZ in 2011;


pina in 2030 vor fi 552 milioane.
Numarul oamenilor cu DZ tip 2 este in crestere in toate tarile
80% din oamenii cu diabet traiesc in tari cu venituri mici si mijlocii

Majoritatea pacientilor cu diabet au intre 40 si 59 de ani.


183 million de oameni (50%) cu diabet sunt nediagnosticati
Diabetul a determinat 4.6 milioane de decese in 2011
Cheltuielile determinate de diabet au fost 465 miliarde $ in 2011; 11%
din totalul cheltuielilor pentru sanatate al adultilor (20-79 ani)
78.000 de copii dezvolta diabet de tip 1 in fiecare an

IDF Diabetes Atlas 5th Edition, 2012

Prevalenta DZ in functie de varsta si sex

Prevalenta DZ la adulti in 2011

IDF Diabetes Atlas 5th Edition, 2012

Incidenta DZ tip 1 in Europa

Gradient Nord-Sud in incidenta DZ cu exceptia Sardinia (Cauza?)

Incidenta DZ tip 1 la copii si adulti

Based on EURODIAB data from 199697 in adults and from 198994 for children [8],
with the exception of the Italian data [5], which was obtained 20002004 for both age groups.
Borchers AT et al, Autoimmunity Reviews, 9(5):A355-A365, 2010.

Esantion national
reprezentativ pentru

populatia 20-79 ani


(3000 subiecti)
Prevalenta diabetului

zaharat 11,6%

Esantion national

reprezentativ pentru
1.750.000
romani
sufera de diabet!
populatia
20-79
ani
Prevalenta diabetului

zaharat 11,6%

20,6% dintre pacienti

nu stiu ca au diabet
Prevalenta

prediabetului - 18,4%

Ziua Mondiala a Diabetului


14 noiembrie

Definitia diabetului zaharat


Grup de boli metabolice cu etiologie multipla

caracterizate prin hiperglicemie si alterarea


metabolismelor glucidic, lipidic, proteic ce rezulta din
defecte ale secretiei si/sau actiunii insulinei.

Hiperglicemia cronica din diabet duce la complicatii

microvasculare (ochi, rinichi, nervi, inima) si risc


cardiovascular.

Diagnosticul DZ
Simptome clasice (poliurie,

polidipsie, scadere ponderala,


polifagie) si glicemie (in orice
moment al zilei, indiferent de ultima
masa) 200 mg/dl sau

Glicemie a jeun (plasma venoasa)

126 mg/dl sau


Glicemie la 2h (TTGO) plasma

venoasa 200 mg/dl; sau

HbA1c 6.5%
Criteriile 2,3 si 4 trebuie confirmate

intr-o alta zi.

Testul de toleranta la glucoza oral


Se efectueaza a jeun = dupa post caloric de min 8 ore
Dimineata inainte de ora 9
Se masoara glicemie (test) apoi se recolteaza singe

venos pt glicemia a jeun


Adult: 75 g glucoza anhidra dizolvata in 300 ml apa (se
ingera in 5 min)
Copil: 1.75 g/kgc (maxim 75g)
Glicemie (plasma venoasa) la 2h
Pacientul in cele 2 ore nu are alt aport caloric, nu
fumeaza, nu face effort fizic.

Prediabet sau starile de intoleranta la glucoza


Glicemie a jeun modificata (Impaired Fasting Glucose-

IFG)

Glicemia a jeun intre 100-125 mg/dl

Glicemia la 2 h TTGO sub 140 mg/dl

Toleranta alterata la glucoza (Impaired Glucose

Tolerance-IGT)

Glicemia a jeun sub 125 mg/dl


Glicemia la 2h TTGO intre 140 si 199 mg/dl.

HbA1c intre 5.7-6.4%.

Clasificarea DZ istoric
Clasificare in functie de virsta:
Juvenil
De maturitate

Clasificare in functie de tratament


Insulinodependent
Insulinoindependent

Clasificarea actuala a DZ
Criteriul etiologic
I. Diabetul zaharat tip 1
II. Diabetul zaharat tip 2
III. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (secundar)
IV. Diabetul zaharat gestational

Tipuri etiologice si stadii clinice


Tipuri stadii

Normoglicemie

Hiperglicemie
IFG sau
IGT

Tip 1

Tip 2

Alte tipuri

Diabet
gestational

Diabet zaharat
Nu necesita
insulina

Necesita insulina
Pentru
control

Pentru
supravietuire

Diabetul zaharat tip 1


Distrugerea celulelor beta
10% din cazurile de diabet zaharat
Tip 1 Autoimun
Mecanism autoimun
Cea mai frecventa forma de tip 1
Necesita insulina pentru supravietuire
In lipsa insulinei duce la cetoacidoza (netratata este letala)

Tip 1 Idiopatic
Mecanism de distrugere necunoscut
Lipsa autoimuniatii si HLA particulare
Asia/Africa

Diabetul zaharat tip 1


Apare la orice virsta dar mai frecvent sub 30 ani
Simptome: poliurie, polidipsie, scadere ponderala,

polifagie, astenie fizica


Perioada prediagnostica scurta
Normoponderali/subponderali
Slaba agregare familiala

6% riscul unei rude de gradul I de a dezvolta diabet

Antigene HLA particulare DQ2, DQ8


Autoanticorpi prezenti ICA, antiGAD,antiinsulina

Peptid C bazal si stimulat redus

Diabet zaharat tip 2


90% din cazurile de diabet
Heterogen (poate ascunde subtipuri diferite

etiopatogenic)
Insulinorezistenta si disfunctie beta celulara
Apare la orice virsta (mai ales peste 30 ani)
A crescut incidenta la adolescenti, tineri (obezitatea)
80% sint supraponderali, obezi
Puternica agregare familiala
40% riscul unei rude de gradul I de a dezvolta diabet

Frecvent asociaza factori de risc CV


Frecvent descoperit intimplator sau cu ocazia complicatiilr

cronice

Diferente intre DZ tip 1 si DZ tip 2


Variabila

DZ tip 1

DZ tip 2

Virsta la debut

<30 ani

>30 ani

+++

+/-

Zile, sapt

Luni, ani

Slaba

Puternica

Normal/redus

Crescut

Rar

Frecvent

+++

+/-

Redus

Crescut

Pentru
supravietuiere

Uneori pentru control

Antigene HLA pariculare

DA

NU

Autoanticorpi

DA

NU

Simptome la debut
Perioada prediagnostica
Agregare familiala
IMC
Sdr Metabolic

Corpi cetonici (Urina)


Peptid C
Insulinoterapia

Alte tipuri specifice de diabet zaharat


A. Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice

MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)


Mutatie la nivelul unei singure gene
Criterii majore de diagnostic:
Transmitere genetica de tip autozomal dominant (bunici, parinti,

copii)
Hiperglicemia descoperita sub 25 de ani la cel putin un membru
al acestei familii.
Nu necesita insulina cel putin primii 5 ani de la debut.
Secretia de insulina este prezenta dar este inadecvata fata de
nivelul glicemiei
Normoponderali; fara elemente ale sindromului metabolic

Alte tipuri specifice de diabet zaharat


A. Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice
HNF 1A 70% (factor de

transcriptie nuclear hepatic)


HNF 4A 3%
GCK (Gena glucokinazei)
15%
Identificarea defectului
genetic are importanta
prognostica, terapeutica si
sfat genetic

Rachel Besser, Andrew Hattersley


Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes: Monogenic forms of diabetes resulting from cell dysfunction

www.Diabetesgenes.org

probabilitate de MODY la acest pacient 35.8%

Pacientii cu MODY: mutatii HNF1A si 4A au in mod particular indicatie de SU

Alte tipuri specifice de diabet zaharat


B. Defecte genetice ale actiunii insulinei
Anomalii ale receptorului de
insulina
Rezistenta la insulina tip A
Leprechaunism
Sdr Rabson Mendenhall
Diabetul lipoatrofic
Forme rare
Se insotesc de acanthosis
nigricans

Joslins Diabetes Mellitus 14th 2005

Alte tipuri specifice de diabet zaharat


C. Endocrinopatii

Acromegalie
Boala/sindrom Cushing

Feocromocitom
Hiperaldosteronism primar
Glucagonom, somatostatinom

Hipertiroidie

Alte tipuri specifice de diabet zaharat


D. Boli ale pancreasului exocrin

Afectiunile difuze ale pancreasului exocrin se pot asocia cu


diverse grade de intoleranta la glucoza
Pancreatita
Pancreatectomia
Fibroza chistica
Hemocromatoza
Pancreatopatia fibrocalculoasa
Adenocarcinomul pancreatic

Alte tipuri specifice de diabet zaharat


E. Diabetul indus medicamentos sau chimic

Produc insulinorezistenta: glucocorticoizi, acid nicotinic


Distrug celulele beta: vacor, pentamidina, streptozotocin
Mecanism autoimun: alfa-interferon

F. Forme rare de diabet zaharat autoimun


Sindromul de rigiditate axiala (Stiff Man
Syndrome): anticorpi anti GAD (antigen care se
gaseste in SNC si pancreas)

G. Sdr genetice asociate cu DZ


Sdr Down, Klinefelter, Turner, Prader-Willi

IV. Diabetul zaharat gestational


La prima vizita prenatala se va evalua prezenta DZ dupa

criteriile standard (prezentate) iar diagnosticul va fi


conform clasificarii prezentate. Nu vor primi dg de DZ
gestational.

TTGO cu 75 g glucoza in S24-28 Diabet zaharat

gestational (cel putin o valoare din cele 3)


A jeun 92 mg/dl
La 1h 180 mg/dl
La 2h 153 mg/dl

IV. Diabetul zaharat gestational


Factori de risc
Istoric familial de DZ sau prediabet
Obezitate sau suprapondere
Nasterea unui copil cu greutate >4000g
Glicozurie la o sarcina anterioara
Rasa/etnie
Virsta peste 30 ani

IV. Diabetul zaharat gestational


Consideratii perinatale si obstetricale
Pentru fat:
Creste riscul de moarte intrauterina in ultimele 4-8
saptamini de gestatie
Creste riscul de macrosomie
Alte complicatii:

Hipoglicemia neonatala
Icter

Pentru mama:
Hipertensiune
Frecventa mai mare a nasterii prin cezariana
Pe termen lung: creste riscul de a dezvolta diabet zaharat
tip 2 dupa sarcina.

IV. Diabetul zaharat gestational


Strategii terapeutice in timpul sarcinii
Monitorizare:
Automonitorizarea zilnica a glicemiei.
Nu este utila monitorizarea glicozuriei
Monitorizarea corpilor cetonici pentru identificarea aportului
insuficient de calorii
Tensiunea arteriala, proteinuria
Evaluarea echografica a fatului

Management:
Terapie medicala nutritionala; exercitiu fizic moderat
Tratamentul medicamentos va fi reprezentat numai de
INSULINA
Se recomanda nasterea in saptamina 38
Se va incuraja alimentatia la sin

Predictia DZ tip 1
Identificarea persoanelor la risc pentru aparita bolii
Posibila prevenire/intirziere in aparitia bolii
Depistarea precoce a bolii cu diminuarea morbiditatii si

mortalitatii
Prezervarea nivelului peptidului C (imbunatateste
controlul metabolic si diminua riscul de hipoglicemii
severe)
Markeri:

Genetici (screening pentru nou-nascutii din familii cu DZ tip 1)


Imunologici
Metabolici

Screening pentru DZ tip 2


Cum ?
Glicemie a jeun

sau
TTGO
sau
HbA1c

Screening pentru DZ tip 2


La cine ?
Adulti sub 45 ani supraponderali sau obezi cu cel putin un
factor de risc:
Sedentarism
Ruda de grd I (pacient cu DZ tip2)
HTA
SOPC
Nasterea unui fat macrosom in antecedente

DZ gestational
HDL sub 40 (barbati), sub 50 la femei
TG peste 150
Obezitate severa

Acanthosis nigricans
Boala cardiovasculara
IGT sau IFG (in antecedente)

Toate persoanele peste 45 ani

Screening pentru DZ tip 2


La cine ?
Copii si adolescenti supraponderali care au cel
putin 2 din urmatoarele:
AHC de diabet zaharat
Semne de rezistenta la insulina (acanthosis
nigricans, HTA, dislipidemie, SOPC, greutate mica
pentru virsta gestationala la nastere)
Istoric matern de DZ sau DZ gestational

Screeningul incepe la 10 ani sau la debutul


pubertatii.