Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ageing feminin
Manuela Russu,
Definiii i termeni
Menopauza este o perioad n viaa fiecrei femei care se
definete la 12 luni de amenoree dup ultima menstruaie.
Climacteriu definete timpul n care nivelele
hormonale se schimb pn la oprirea menstrelor;
reducerile i fluctuaiile hormonale pot determina
simptome menopauzale instalate precoce, n timp ce
endometrul este stimulat i apare sngerare uneori
ciclic, alteori neregulat.
Menopauza se instaleaz la vrsta medie de 51,2 ani,
cu limite 47- 55 ani; pentru femeile sub 45 ani, intr n
discuie termenul de menopauz precoce, iar sub 40
ani cel de menopauz prematur
complet sau aproape complet a rezervei foliculare ovariene (pot persista foliculi slab
responsivi la FSH pe civa ani)
FIZIOPATOLOGIE
(1)
FIZIOPATOLOGIE: hormonologie
(2)
n menopauza natural,
foliculii ovarieni mbtrnii sunt tot mai redui numeric
(dup 50 ani s-a dovedit scderea lor logaritmic) i
mai puin responsivi la gonadotropi.
Datorit ncetrii activitii ovariene, gonadotrofinele, estrogenii,
progesteronul i androgenii se modific, fr a se cunoate ct de repede
se instaleaz aceste modificri dup ultima menstr, dar sunt prezente
dup Ciclurile
primele menstruale
6 luni.
= anovulatorii n premenopauz, dispar la menopauz, iar la
nivel sanguin, sunt estrogeni i androgeni nc muli ani n postmenopauz, cu
schimbarea raportului estrogeni/androgeni n favoarea androgenilor.
FIZIOPATOLOGIE: hormonologie
(3)
Creterea nivelelor de
FSH ( 35 ng/ml ) i LH,
scderea estradiolului
scderea inhibinei
se folosesc de regul pentru
diagnosticul menopauzei
Steroidogeneza la menopauz
(2)
Steroidogeneza la menopauz
(3)
Simptomatologia menopauzei
Simptomele tardive:
se datoreaz manifestrii deficienei estrogenice la:
nivelul vaginului i vezicii urinare (polakiurie,
disurie, nicturie, infecii urinare, incontinen urinar de
tip urge- mictiuni imperioase, uscciune vaginal
marcat, leucoree, arsuri i usturimi), care dei apar
din premenopauz, sunt puternic manifeste la civa
ani dup ultima menstr sau la civa ani dup oprirea
TH.
Boala cardiovascular
Osteoporoza
Afectarea sistemului nervos central
Am Heart J, 1986
Boala cardiovascular
(3)
Modificrile funciei endoteliale, afectarea sistemului renin angiotensin, a profilului lipidic - creterea brutal a LDL-colesterolului
(cu 10-15%), homocisteinei - n sindromul metabolic X, a factorilor
inflamatori proteina C reactiv i fibrinogenul, apariia insulinorezistenei i afectarea metabolismului glucidic, afectarea echilibrului
fluido - coagulant cu hipercoagulare,
cresc riscul de ateroscleroz coronarian i cerebral paralel cu
scderea estrogenilor dup primii 5 ani de menopauz cu
Ani de menopauz
< 10
0,89
10- 19
1,22
> 20
1,71
50- 59 ani
60 -69 ani
70 -79 ani
Placebo
E+ P
Placebo
E+ P
Placebo
E+ P
Nr cazuri
13
32
38
76
25
60
Rata anual
/1000
persoane
0,8
1,9
1,9
3,5
2,7
6,2
2,27
2,31
4,28
3,37
7,46
ani
RH
(95% IC)
1,0
(2,4- 7,7)
Coagularea
* Nu se tie precis
dac aceste
schimbri sunt
cauzate
o numai de
hipoestrogenism
o sau printr- o
combinaie de
modificri
hormonale
Osteoporoza
Management
Msuri preventive
se impun din etapa de tranziie la menopauz, adic influena
obiceiurilor de baz, discutate de regul n prevenirea mbtrnirii:
exerciiile fizice regulate, diet corect i cu suplimente de calciu,
vitamin D
Rodriguez-Martinez MA, et al, 2002
- Deoarece femeile percep diferit sindromul vasomotor, nu se impun
mereu tratamente specifice.
- La cazurile n care sunt puternic influenate somnul, calitatea
vieii se recomand individualizarea terapiei:
diet sntoas, scdere ponderal, reducerea consumului de alcool,
cafein, tein, folosirea de haine subiri, suprapuse, de bumbac, mai
largi i nu groase i strmte,
temperatur sczut nocturn n dormitor, cu geam sau u deschise,
sau cu ventilaie (dac partenerul permite!).
n ecuaia
TH boala coronarian/ cardiovascular
alegerea momentului- timingul
de ncepere a TH nseamn totul
Timpul de ncepere a TH
In preajma menopauzei
RR la E
0,66 (0,54- 0,80)
RR la E + P
0,72 (0,56 0,9)
10 ani postmenopauz
60 + ani
Concluzii:
Unanimitate n recomandarea TH
pentru sindromul climacteric,
tulburrile somnului i
uro-genitale.
Australian, Canadian, France,
UK, USA,
Societies of Menopause
Sturdee DW, Pines A (IMS) 2011
Contraindicaiile TH la menopauz
Sngerri vaginale neexplicate
Boli hepatice active
Tromboze active/ istoric de tromboze venoase
profunde sau pulmonare
Boala cardio vascular diagnosticat
Lupus eritematos diseminat
Femei cu antecedente de cancer mamar
Femei cu cancer mamar sau endometru
Melanom malign- istoric, actual
Contraindicaiile TH la menopauz
Boli active ale veziculei biliare
Istoric de migrene
Creterea trigliceridelor serice
Istoric de cancer de sn (mai mult dect un caz la
rude grad I)
Istoric de fibroame
Hiperplazie atipic ductal mamar
Terapia hormonal la menopauz interfer cu patologia
cardiovascular, hepatic, crete riscul neoplaziilor mamare
Sngerarea sub TH
Secvenial/ ciclic pe
termen lung:
- ciclic
progesteron/progestativ
indus:
sngerare de privaie:
din ziua a 11- a de
progestativ/progesteron
- dispare dup expunere
de lung durat
Continuu combinat :
- sngerare de privaie:
prin ruptura capilarelor de
neoformaie stimulate de
progestativ via MMP
Hickey M, Fraser IS, 2000
- dispare dup 6-12 luni de
TH
Terapia hormonal
Alegerea schemei terapeutice se face
individualizat, preventiv i curativ,
folosind preparate fie pe cale oral, fie transdermic,
adaptnd dozele, timpul i calea de administrare
dup particularitile i patologia pacientei.
TH se recomand pe durat de 5 ani,
cu control anual general i genito - mamar
Se recomand o perioad de ncercare a opririi la fiecare 2 ani
sau s se determine pe o perioad de 3- 6 luni dac se poate opri
sau nu terapia; dac la oprirea TH reapar simptomele se poate
rencepe terapia dac beneficiile depesc riscurile
La femeile cu menopauz precoce sau prematur TH se
impune a se administra pn la vrsta menopauzei naturale.
In prezent
unanim acceptat
ferestra de oportunitate
pentru
timing-ul administrrii TH,
din perioada de tranziie la menopauz,
pentru terapia sistemic i beneficiile ei pe
termen scurt, i ndelungat,
n sensul ntrzierii proceselor mbtrnirii,
a aterosclerozei i bolii vasculare
Risc crescut
Risc
intermediar
Risc redus
Risc optim
Risc global
Framingham (risc
absolut de boal
coronarian pe 10 ani)
> 20%
10- 20%
< 10%
< 10%
Exemple clinice
Boala coronarian instalat
Boala cerebrovascular
Bolile arteriale periferice
Anevrismul aortei abdominale
Diabet zaharat
Bolile renale cronice
Boala coronarian instalat subclinic
Sindrom metabolic
Factorii de risc multipli
Femei cu multiplii fact de risc, sindrom
metabolic
Rud de grad I cu debut precoce de boal
cardiovascular aterosclerotic
SRF, 2001
Markeri principali
de risc
- vrsta
- fumat
- etnicitate
- valoarea TA
sistolice
- colesterol total i
HDL- colesterol
- hipertensiune (un
singur medicament)
- LDL cholesterol,
- Alte patologii:
Incidence of cardiovascular disease and deaths from other causes per 1000 person years by age
and sex in the derivation cohort of 2343759 patients .
Calcificrile
arterelor coronariene
KEEPS Rezultate
(1)
Primary Study
Boala cardiovascular
John C. Stevenson
Proceedings of the Annual Meeting of the
British Menopause Society, December 2008
2. TH
E transdermic
Creterea:
TV: 7 (*), stroke 12
Descreterea:
Cancer sn: 7 (*),
BCV: 5,
Fracturi old: 6 , Fracturi vertebrale: 6,
Toate fracturile: 57
(* = FS)
Estrogenii protejeaza neuronii de apoptoza indusa de betaamiloid prin influente pe mitocondriile neuronale
Braden BB, Talboom JS, Crain ID, Simard AR, Lukas RJ, Prokai L, et al.
Medroxyprogesterone acetate impairs memory and alters the GABAergic system in aged
surgically menopausal rats. Neurobiol Learn Mem. 2010;93:444453
3,59- 3,73%.
In KEEPS (Kantarci K, Miller VM, Zais TG, Gunter JL, Jack CR JrClinica Mayo, 2008): rata de scdere a volumului cerebral se compar
cu scderea volumului observat anterior la analiza cogniiei femeilor cu
2 decade mai vrstnice -79 ani (Jack CR Jr, et al, 2004):
- 0,4% la femei vrstnice vs 0,35% la cazurile KEEPS;
- creterea volumului ventricular a fost de 2 ori mai mare la cazurile
KEEPS (1,7% la vrstnice vs 3,7% la subiecte KEEPS).
Concluziile KEEPS vor fi prezentate n Iunie 2012, rezultatele
sunt globale, studiul este dublu- orb: Nu se tie dac atrofia
cerebral este accelerat n timpul tranziiei la menopauz,
TH i riscul de Alzheimer
n studiul MIRAGE (Multi- Institutional
Research in Alzheimers Genetic Epidemiology):
Henderson WW, et al: J Neurol, Neurosurg Psyhyatry,
2005, 76, 103 -5
Nr = 426 cazuri; Control = 545
TH i cogniia:
iniierea precoce vs tardiv
Iniierea precoce: TH amelioreaz memoria verbal la
femei de 50 65 ani (1)
E singuri: o mai bun influen asupra memoriei verbale la
femeile n menopauz (2)
Iniierea tardiv: TH la femei mai vrstnice: nici un
beneficiu (3,4)
WHIMSY trial: contrastul rezultatelor lor cu ale altor studii: efecte cognitive adverse
ale ECC singuri sau cu P la femei postmenopauzale vrstnice
1.
2.
3.
4.
MTH i cogniia:
iniierea precoce vs tardiv
Studiul ELITE: primul studiu care a analizat ipoteza timing-ului:
Dac MTH are efecte diferite n postmenopauza precoce (< 6
ani) i tardiv (+ 10 ani) asupra progresiei aterosclerozei
subclinice
Victor W. Henderson: Stanford University, California, commented to
Medscape Medical News, published on line Neurology on July 15, 2016
567 femei sntoase, de 41 la 84 ani, randomizate cu 17- E2, 1 mg/zi
sau placebo pe o durata medie de 57 luni; ciclic gel de progesteron
micronized vaginal la cele cu uter
Hazard Ratio
95% CI
< 43
1,74
0,97 3,14
0,06
43 48
1,68
1,06 2,66
0,03
> 48
1,09
0,74 1,61
0,66
Hazard
Ratio
95% CI
< 34
4,61
2,52 8,43
34- 41
1,23
0,67 2,26
0,51
> 41
1,50
1,05 2,13
0,03
Ratio
< 38
2,85
1,28 6,35
0,001
38- 45
1,38
0,63 3,01
0,42
> 45
1,67
0,92 3,03
0,09
< 0,0001
Cazurile de demen i
b. Parkinson- la femei cu
ooforectomie bi- (676) sau unilateral
(813) n Olmsted County, Minnesota,
ntre 1950 i 1987
Atrofia vaginal
din timpul tranziiei la menopauz,
generatoarea disfunciei sexuale
A II-a indicatie a terapiei hormonale n
Ghidurile de Terapie a Menopauzei
unanim tratat cu estriol
Suckling J, et al pentru Cochrane, 2007
DHEA transvaginal
O idee nou pentru ameliorarea atrofiei
vaginale dup menopauz
DHEA
Fernand Labrie, 2010 la BIO-Europe n
- sczut procentajul de
celule parabazale [45,9 +/5,31 (P < 0.0001 vs placebo)
i
- a crescut celulele
superficiale [6,8 +/- 1,29%
(P < 0,0001)]
- a sczut pH-ul [1,5 +/- 0,14
score unit (P < 0,0001)]
Why HRT
should be offered to
postmenopausal women
Barry G. Wren, Med. J. of Australia, 2009; 190 (6): 321-325
Dac TH se ncepe n primii 5 ani postmenopauz la femei
sntoase, aduce mai multe beneficii dect evenimente adverse
Evidene substaniale obiective c beneficiilor TH includ: