ULCERUL

GASTRIC SI
DUODENAL (UGD)

DEFINIIE
ULCER

Ulcerul GD este definit ca un defect

mucozal al peretelui gastric sau
duodenal care depaseste muscularis
mucosae si are mai mult de 5 mm in
diametru
Cand nu sunt tratate ulcerele pot
penetra pn la seroas si chiar perfora
Eroziunea este o leziune superficiala si
mai mica de 5 mm.

ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL (UGD)-DATE
EPIDEMIOLOGICE

Concepia veche no acid, no ulcer

Astazi no H Pylori, no AINS = no ulcer
1983 Warren i Marshall fac legtura ntre
prezena n stomac a Helicobacter Pylori
(HP) i patogeneza bolii ulceroase
Prevalena clinic: 5 - 10% din populaie
La pacientii HP + prevalenta este 10-20%
Prevalena real (studii necroptice):
20 - 30% la brbai
10 - 20% la femei

Un secol de supresie acid

de la gastrin la premiul Nobel ptr

1957 1972 1982 1988 medicin
2000
2004 2005 2006 2007
1905

2008
Nexium

IPP
Activare imun n BRGE
WCOG, Roma

Gastrina
JS Edkins

Leziuni vizibile n ME n
Helicobacter pylori
ENRD
R. Waren si B. Marshall

Premiul Nobel ptr Hp

B. Marshall
Antag. Recept. H2
James Black

BRGE - Clasificarea Montreal

N. Vakil
Diagnostic i tratament Hp
Ghidul ACG, Maastricht III

Pompa de protoni
Jens Skou
Bismut, lapte,
gastrectomie

Antibiotice, IPP, chirurgie

endoscopic (sfincterian)

ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL -DATE
EPIDEMIOLOGICE

In populatia HP-pozitiva , prevalenta ulcerului

este de aprox. 4-10 ori mai mare decat in
populatia HP- negativa ,
Tendina actual scdere marcat a
prevalenei si incidentei ulcerului GD mai ales
sub varsta de 50 de ani
Mortalitatea prin ulcer nu a scazut insa
semnificativ
Varsta la care se produce decesul a crescut,
apare la o grupa de varsta cu 20-30 de ani
mai mare

UGD apare acum mai frecvent la varste

inaintate (dat cresterii consumului de
AINS).
Progresele medicale in diagnostic si
tratament sunt mari, dar pacientii au
varste inaintate mortalitatea nu e
mult ameliorata.
Cresterea numarului de ulcere
complicate, mai ales cel hemoragic la
varste inaintate a crescut de 2-3 ori

Factori etiopatogenici ai
UGD

Factori de mediu
Factori genetici
Afeciuni digestive i
extradigestive cu risc
crescut pentru ulcer gastric
i duodenal

1.Factori de mediu

Alimentari: alcoolul i cafeaua fr nici o relaie cu

ulcerul
Fumatul:
inhiba secr.pancreatica de HCO3 golire accelerata a ac.gastric
predispozitie la infectia cu H. Pylori.
Stressul: att la brbai ct i la femei (arsuri,
traumatisme craniocerebrale, postchirurgicale, sepsis
sever)

Se poate evidenia ca factor asociat la 22-25% din

bolnavii ulceroi

E factor ulcerogen dac bolnavul ndeplinete o serie

de condiii:
are susceptibilitatea nucleilor vagali de a
rspunde prin stimulare vagal continu la stress
dac local la nivelul stomacului i duodenului
exist populaie crescut de celule parietale.

Altfel stressul nu e ulcerogen.

Medicamentele

ANTIINFLAMATOARELE
NESTEROIDIENE (AINS):

a consumul AINS pe primul loc in creterea

incidenei i prevalenei ulcerului.

Aspirina acioneaz n 2 feluri:

Direct: asupra celulelor mucoasei gastrice i

duodenale cnd mediul gastric luminal e acid (pH 22,5).
Acidul acetilsalicilic care e slab nu disociaz, rmne
ca atare i poate strbate prin membrana apical a
celulei pn n citoplasm (mediu alcalin), unde
disociaz i elibereaz H+ care decupleaz fosforilarea
oxidativ i produce leziuni ale celulelor cu necroz
celular i declanarea inflamaiei.
Aciuni indirecte: asupra Ciclooxigenazei (cox)
(enzim ubicuitar, din aproape toate esuturile i
organele i care sintetizeaz prostaglandine (PG)
Atentie are si actiune antiagreganta plachetara !

Exist 2 izoforme de cox (cox1 i cox2)

Cox1: se gsete n absolut toate esuturile,
inclusiv n stomac.
Cox2: apare i acioneaz numai n procesele
inflamatorii

Aspirina i AINS inhib i cox1 i cox2 .

Inhib cox1: la nivelul stomacului sinteza de
PG
PG intervin n stimularea factorilor de aprare ai
mucoasei gastrice i duodenale: ntreaga secreie
de mucus i bicarbonat e reglat de PG.
AINS PG reduc factorii de aprare ai
mucoasei UGD
Leziunile la nivelul mucoasei gastrice i
duodenale sunt de tip inflamator i eroziv, dar i
de tipul UG sau UD, iar la bolnavii care au deja
UG sau UD, administrarea AINS declaneaz

Factori de risc privind AINS:

vrsta pacientului:
40 ani riscul de leziuni i hemoragie- 1,5-1,8%
70 ani: 17%
leziuni ulceroase n antecedente: 35% ans de
reactivare a UGD la AINS.
25 % dintre pacientii care consuma cronic AINS
dezvolta UD sau UG.
durata de administrare : apar f.frecvent n prima lun
de administrare, dup care ncep s scad pn la 1011 luni, pt. ca ulterior s creasc din nou pt.c
mijloacele de acomodare fa de aciunea AINS se
epuizeaz n 10- 11 luni.
doza administrat: 1000mg/24h d accidente la 38 %
din pacienti;
asocierea AINS cu alte medicamente: cu corticoizii
riscul de ulcer
Predispozitie genetica - polimorfismul cytochromului
P450 2C9 care intarzie metabolismul AINS

Pacientul consumator de AINS care

are risc de UGD

Varsta peste 60 de ani

Antecedente ulceroase
Comorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINS
Coterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati,
imunosupresoare, anticoagulante, etc
Infectia cu H Pylori

Factorii de risc ai complicaiilor digestive superioare aprute sub

tratamentul cu AINS

Factori ce in de pacient

Vrsta >60 ani

Antecedente de boal ulceroasa
Complicaii ale unei Boli de tract dig
superior

Factori ce in de medicament

Dozele mari de AINS (sau dou AINS

administrate concomitent)
Utilizarea de AINS relativ toxice
Administrarea concomitent de
anticoagulante sau antiagregante
Administrarea concomitent de
corticosteroizi

CONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008

RISC GI
SCAZUT

Factori de risc
independenti

Durata tratamentului cu AINS

Infecia cu H. pylori
Fumatul
Consumul de alcool
Dispepsia*

Hawkey & Lanas 2001; Adaptat dup Seager & Hawkey 2001

RISC CV
SCAZUT

RISC CV
MARE

AINS

AINS +/- IPP

RISC GI
MODERAT

RISC GI
MARE

AINS + IPP
Sau COX2

COX2 + IPP

AINS + IPP

DE EVITAT
AINS SAU COX2

AINS

cu ct AINS sunt mai neselective fa de COX riscul de

UGD crete:

Neselective:
Aspirina
Indometacin
Fenilbutazona
Ibuprofen
Mai selective pt.inhibarea preponderent a COX 2:
Meloxicam
Nabumeton
Nimesulid
Rofecoxib
Celecoxib

INFECTIA CU HELICOBACTER
PYLORI

Helicobacter Pylori (HP)

un

bacil Gram negativ adaptat la mediul acid gastric

i care colonizeaz antrul gastric stabilindu-se la
interfaa dintre mucus (stratul neclintit) i membrana
apical
Infectarea:
Cale fecal-oral sau oral-oral
Precoce n statele slab dezvoltate
La 20 ani 70% din indivizi sunt infectai

Mai

trziu n statele dezvoltate

La 20 ani numai 15-20% sunt infectai

Infecia

odat contractat nu se vindec fr

tratament
UD - peste 90 % sunt HP pozitive
UG peste 70% sunt HP pozitive

Helicobacter Pylori
Infecie gastroduodenit
acut autolimitat

gastrit cronic antral

hipersecreie de gastrin
hiperaciditate metaplazie
gastric n duoden, etap
obligatorie a ulcerogenezei
gastrit cronic corporeal
ulcer gastric

Helicobacter Pylori

factori de patogenitate ai HP:

secreia de ureaz scindeaz ureea cu
eliminare de amoniu i creeaz un pH alcalin
propice multiplicarii sale secretia de gastrina
secretia acida
secreia de fosfolipaz i proteaze diger
mucusul i mucoasa apical gastric
citotoxina vacuolizant (secretata de tulpinile
CagA+)
HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci numai pe
plajele de metaplazie gastric ( aparute ca reacie
de aprare la hiperaciditatea gastric)

Mecanisme prin care H Pylori

determina UD

Creste secretia gastrica

acida (via gastrina)
Metaplazie gastrica in
duoden
Determina raspuns imun
(IL-1, IL-6, IL-8, TNFalfa)
Afectarea mecanismelor de
aparare mucozala (EGF si
TGFalfa, proteaze ce
degradeaza mucusul, scade
secretia de bicarbonat in
duodenul proximal)

Sheila E Crowe, 2010 UpT

Clasificarea ulcerului dpdv

etiopatogenic
2 agenti etiologici majori : no HP, no AINS no ulcer
1. Ulcerul HP pozitiv (90%UD, 70% UG)

2. Ulcerul HP negativ
ulcerul AINS pozitiv
ulcerul endocrin (asociat cu starea de hipersecretor):
Zollinger Ellison, MEN (0.1-1% din toate ulcerele)
ulcere rare (boala Crohn, ulcer radic)

Laine L, DDW

Trasaturi ce diferentiaza ulcerul HP(+) de

ulcerul AINS(+)
Trasatura

Topografie

Ulcer AINS +

UG de 2x mai frecvent
decat UD

Ulcer HP +

UD mai frecvent
decat UG

Modificari 50% dintre pacienti

histologice prezinta gastrita
cronica HP +

Toti pacientii
prezinta gastrita
cronica HP +

Recidive

Nu recidiveaza in afara
consumui AINS

80% recidiveaza
daca HP nu a fost
eradicat

Manifestar
i
dispeptice

Majoritatea sunt
asimptomatice

Dispepsia frecvent
intalnita

Complicatii Frecvente, indeosebi

si
HDS si perforatia
prognostic Frecvent intalnite la
pacienti asimptomatici
Numar important de

Comune

Afeciuni cu risc crescut

pentru UGD

Factori ereditari

grup sg. O (70%); se asociaz cu starea de nesecretor de

Ag de grup sg (sunt MPZ factori de protecie)
pepsinogen1: pepsina 1 e cea mai agresiv. La nonulceroi4% din total e pepsinogen 1, la ulceroi-20-25%.

Afectiuni digestive

intestin scurt: risc 4x (intestinul subire - loc de

catabolizare gastrin)
inflamaii duodenale nonpeptice: giardiaza etc
ciroza hepatic: histamina secretat la nivelul mucoasei
gastrice nu mai e metabolizat+ staza sanguin datorat
HTP- scade rezistena muc.gastrice
pancreatite cronice: scade secreia de enzime pancreatice
i de HCO3.

Afeciuni cu risc crescut

pentru UGD

Nondigestive:

hematologice: poliglobulia, leucemia cu bazofile

( crete secr. histamin)
renale: IRC (rinichi- sediu de catobolizare gastrin)
BPCO:- n stadiu Hipercapnie
insuficien cardiac: - n stadiu Hipercapnie:
anhidraza carbonic din celulele parietale e
activat.
mastocitoza sistemica
Sdr. Zollinger Ellison
Hiperfunctia de celule G
Vasculite
ischemie
Cauze rare : radioterapie abdominala ,
chimioterapie , consum de cocaina, metamfetamine

UGD - Fiziopatologie

Rolul infeciei cu HP = foarte

important dar:

Nu explic n totalitate diferenele dintre cele

2 tipuri de ulcer
Nu explic ulcerele HP negative

Teoria clasic a dezechilibrului ntre:

A. Factorii agresivi (crescui)

B. Factorii defensivi (sczui)

sub influena:

Factorilor de mediu
Factorilor individuali, genetici

ECHILIBRUL DINTRE
FACTORII DE APARARE SI CEI
DE AGRESIUNE
NU
NU
ULCER
ULCER
FACTORI
FACTORI
DE
DE
AGRESIUNE
AGRESIUNE

FACTORI
FACTORI
DE
DE
APARARE
APARARE

Ac. clorhidric + pepsin

Secreie de mucus + bicarbonat

Helicobacter Pylori

Integritatea epitelial

Acizii biliari, AINS

Integritatea circulaiei

DEZECHILIBRUL DINTRE
FACTORII DE APARARE I CEI DE
AGRESIUNE
DA
DA
ULCER
ULCER
FACTORI
FACTORI
DE
DE
AGRESIUNE
AGRESIUNE

Ac. clorhidric + pepsina

Helicobacter Pylori
Acizii biliari, AINS

FACTORI
FACTORI
DE
DE
APARARE
APARARE

Secr. de mucus + bicarbonat

Integritatea epiteliala
Integritatea circulatiei

UGD - Fiziopatologie
A.

Factori de agresiune:
1. Infecia cu HP

2. Hipersecreia acid rol mai ales n UD

Cauze: - creterea numrului de celule parietale HCl secretorii

prin
mecanism genetic sau hipergastrinemie
- hipertonie vagal
- hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagal
- hipermotilitatea gastric bombardarea duodenului cu
HCl
- hipomotilitate gastric staz gastric
Hipersecretia de pepsin, enzim proteolitic

3. AINS
4. Acizii biliari acioneaz ca detergeni asupra
lipidelor din mucoasa gastric

Acizi biliari

Ajung in stomac prin antiperistaltism

Au efect detergent dezintegreaz
ptura de mucus
Rol numai n UG.
Prochineticele: se contraindic n
UD, trebuiesc administrate in UG

UGD - Fiziopatologie
B. Factori de aprare:
1. Preepiteliali: bariera mucobicarbonica

Mucusul vscos de suprafa se opune retrodifuziei H +

- lubrifiaz mucoasa
Secreia de HCO3- - creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului

2. Epiteliali bariera epiteliala: integritatea

membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, cu jonciuni

intercelulare strnse i mare capacitate de regenerare

3. Postepiteliali de natur vascular

- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO 3-, i de
preluare a H+

UGD - Fiziopatologie
C. Factori de mediu:
1. Fumatul: - scade secreia alcalin pancreatic
- anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide

2. Medicamente:
Aspirina i AINS: - mecanism direct, ptrund n membrana
apical i elibereaz H+
- mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i
blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2
Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine
3. Ali factori (incriminai dar fr dovezi statistice
convingtoare):
stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentare

D. Factori individuali, genetici

Agregarea familial
Markeri genetici: - grupul sanguin O, n special subtipul
nesecretor de antigen de grup sanguin n saliv

UGD TABLOU CLINIC

Durerea simptomul cardinal n ulcer

Localizare predominant epigastric
Ritmicitate foamea dureroas n UD
Periodicitate
Marea periodicitate mai ales toamna i primvara
Mica periodicitate n cursul zilei
Iradierea - in spate
Aparitie - la 2-4 ore dupa masa, pe stomacul gol sau intre
orele 23-02.00
Ameliorata de antiacide, antisecretorii si ingestia de alimente
(in UD, mai putin in UG, unde acidul e mai putin implicat)
Modificarea caracterelor durerii
Vrsturi n general acide, in ulcere complicate cu stenoza si
care amelioreaza durerea
Modificri ale apetitului
Simptome dispeptice: eructaii, meteorism, saietate precoce
UG si UD complicate: HDS (hematemez i/sau melen)

DIAGNOSTICUL UGD
Diagnosticul ulcerului este
fundamentat de :

Anamneza si examenul clinic

EXAMEN OBIECTIV = DE IMPORTAN
MAI MIC N ABSENA
COMPLICAIILOR
Atentie la semnele si simptomele de
alarma
Examenul radiologic
Endoscopia digestiva superioara cu
prelevare de biopsii

UGD Simptome de
alarma!

Varsta >55 ani cu dispepsie nou aparuta

Istoric familial de cancer de tract digestiv
superior
Sangerare GI acuta/cronica,
Deficit de fier neexplicat
Icter
Adenopatie supraclaviculara stg (Virchow's
node)
Masa abdominala palpabila
Varsaturi persistente
Disfagie progresiva
Scadere in greutate neintentionata

UGD Diagnostic paraclinic

1. Endoscopia

(EDS):

digestiva superioara

examenul de elecie pentru diagnosticul pozitiv

evideantiaza Nia gastrica sau duodenala
n UG este obligatorie biopsia pentru a se stabili
benignitatea
reprezinta gold-standardul diagnostic , fiind o metoda cu
sensibilitate /specificitate superioara examenului
radiologic.
EDS permite :
prelevare de endobiopsii (UG) pentru excluerea
malignitatii
teste rapide pentru detectia infectiei cu HP
evaluarea corect a ulcerului
evaluarea vindecrii ulcerului
evaluarea complicatiilor

UGD Diagnostic paraclinic

1. Endoscopia

digestiva superioara:

EDS permite stadializare evolutiv n UG:

A (acute) acut
H (healing) n curs de vindecare
S (scar) cicatrice: - S1 = cicatrice roie,
instabil
- S2 = cicatrice alb, definitiv se poate
opri tratamentul
n UD stadiile sunt mai estompate (ulcere
mai mici)
UD cu vindecare mai lent: ulcerul liniar i
ulcerul ptat (salami ulcer)
Stabilete cu precizie localizarea: ulcere
Johnson I , II, III.

UGD Diagnostic
paraclinic

2. Examen radiologic cu contrast prnz

baritat

tranzitul baritat esogastroduodenal :

n UD acut : semne directe (plusul de umplere) sau
indirecte (edemul mucosal, pliurile convergente ctre
ni, stenoza simetric).
in UD cronic: bulbul deformat cicatriceal, stenoze
fibroase.
Sensibilitate redus (70%), specificitate mai mare (85%).
Rx util pentru aprecierea motilitatii, cnd se
suspicioneaz o tulburare de evacuare gastric
Obligatoriu un UG diagnosticat radiologic este trimis la
EDS pt biopsie
Ulcerele superficiale nu sunt vizualizate radiologic
bariu pasaj cu dublu contrast randament mai bun
dar nu cat EDS
3. Chimismul gastric bazal sau stimulat nu mai
sunt de actualitate

Nia - aspect EDS si RX

UGD Diagnostic paraclinic

4. Determinarea Helicobacter Pylori

Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al

UGD
Metode directe:

Metode indirecte:

Endoscopie cu biopsii
Cultur
Testul ureazei (reactie de culoare)
PCR (Polymerace chain reaction)
Determinarea Ac antiHP n ser
Test respirator cu uree marcat cu C 13 sau C14
Determinarea Ac anti HP n saliv
Determinarea Ag bacteriei n scaun

Toate au o sensibilitate de peste 90%

Diagnosticul infectiei cu
Helicobacter Pylori

Diagnostic diferenial
UGD

Clinic, cu alte suferine ale etajului abdominal

superior:

Cancer gastric prin endoscopie cu biopsie

Limfomul gastric prin endoscopie cu biopsie
Litiaz biliar - prin ecografie
Pancreatita cronic
Dispepsia funcional
Dispepsia indusa de medicamente cu/fara ulceratii
Boala Crohn
Infectii: tuberculoza, strongiloidoza, giardiaza,
Infarct mezenteric, infarct miocardic posteroinferior,
etc

Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, n cazul

ulcerelor gastrice

Evoluie UGD

Mult ameliorat fa de acum 20-30 de

ani, datorit apariiei noilor antisecretorii
Cel mai adesea favorabil, complicaii
mult reduse
Rareori necesar intervenia chirurgical
Terapia anti-HP a diminuat foarte mult
recidivele sub 10%
Mortalitatea mai mare numai la vrstnicii
cu HDS

UGD
COMPLICATII
1.

2.

3.
4.

Hemoragia digestiva superioara - cea

mai frecventa, 15 % dintre pacienti
Hematemeza/melena
Perforatia : prevalenta : 7 % - n

peritoneul liber peritonita (abdomen

acut) urgenta !!! mortalitate mare
Penetratie n organele vecine
Stenoza pilorica: prevalenta : 2 %
Rara dupa introducerea IPP

5.

Malignizare:

posibil n UG
niciodat n UD

TRATAMENTUL UG I UD
OBIECTIVE :
Disparitaia si ameliorarea
simptomatologiei
Prevenirea complicatiilor
Profilaxia recidivelor
POSIBILITATI TERAPEUTICE :
Medicamentoasa
Endoscopica destinata complicatilor
Chirurgicala in caz de ulcer refractar sau
complicatii

TRATAMENTUL UG I
UD

1. Igieno-dietetic:

Dieta alimentar mult mai lax dup

introducerea antisectetoriilor moderne

Evitarea alimentelor acide, condimentate

Nu cafea n plin puseu ulceros

Interzicerea fumatului
Interzicerea consumului de:

Aspirin
Antiinflamatorii nesteroidiene
Corticoizi

Medicamente care diminu

sau anuleaz factorii de
agresiune

2. Medicamentos
Scopul terapiei : accelerarea procesului de cicatrizare a
leziunii ulceroase
b. Protectoare ale mucoasei gastrice
n UG se poate aduga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize
- sucroz polisulfatat de aluminiu
- leag srurile biliare i pepsina i
- stimuleaz secreia de prostaglandine

c. Antiacide
creeaz pH peste 3,5, i pepsinogenul nu mai e transformat
n pepsin
Se indic n primele 2-3 zile Reduc simptomele dureroase
Neutralizeaz excesul de acid
Medicaie simptomatic: - Maalox
- Almagel

C . Antisecretorii: prin
mec.intracelulare i extraInhibitoare receptori gastrinici:
Proglumid.
Blocante de receptori muscarinici M3:
Pirenzepina, Telenzepina
Blocante receptori histaminici H2:
( Cimetidina, Famotidina, Ranitidina,
Nizatidina, Roxatidina)
Inhibitorii H+,K+-ATP-azei (pompei de
protoni) (Omeprazol, Pantoprazol,
Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol)

Receptorii histaminici, muscarinici,

gastrinici: stimuleaz ATP- aza
Rec. H2via ATP ACAMPc+ sintez
proteinkinaza Afosforilare proteine +ATPazeiRec. muscarinici, gastriniciIP2
+DAG+Cainhib proteinkinaza C+ATPazeiTeoretic scderea Ca intracelular ar inhiba
aciunea ATP-azei
Re. membranari pt.PG care inhiba
transformare ATP ACAMPc reduc
activitatea ATP-azei.

Antagonitii receptorilor H2 inhib

transducia
semnalului ctre pompa
de protoni
Gland
H

gastric

Secreie acid

Celul
parietal

Pompa de protoni
Semnalul de transducie ce activeaz
pompa de protoni

Inhibiia receptorului pentru

histamin

Receptor pentru histamin

Antagonist al receptorului histaminic
Histamin

Snge

IPP controleaz secreia acid

prin inhibiia direct a pompei
de protoni
Pompa de
protoni
Inhibiia
pompei de
protoni

Gland gastric

Inhibiia
secreiei
acide

Activare
Concentrare

Celul
parietal
IPP
(inactiv)

Spaiu
canalicular

Snge

UGD Tratament
a. Antisecretorii

Inhibitia secretiei acide joaca un rol decisiv in

terapia ulcerului , indiferent de etiologia acestuia
se administreaz 6-8 sptmni (durata de vindecare
a leziunii ulcerate)

Blocanii H2

- Cimetidin 1000 mg/zi

- Ranitidin 300 mg/zi
- Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi
- Nizatidin (Axid) 300 mg/zi
Se prefer ranitidina, famotidina, suficient de potente, uor de
administrat (una sau dou prize zilnice), fr efectele adverse ale
cimetidinei (citocromul P450)

Inhibitorii pompei de protoni:

- Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi
- Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi
- Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi
- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi
- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi

Ranitidina

-blocant de receptori H2:

300mg/zi (1-2 prize)
-conc.de vrf n 2h, durata de aciune 7h
-DAB cu 100%, DAM cu 85%
-eliminare renal
-Eficien: UD: 80% la 4 sapt., 90% la 8 sapt.
UG: 70% la 4 sapt, 90% la 8 sapt.
-metabolismul nu e influenat de insuf. Renal
sau hepatic
-intervine f. puin pe citocromul P450
-nu se cunosc R.adverse.

Famotidina

blocant de receptori H2
tb.20, 40 mg
40 mg/zi (1-2 prize)
conc.de vrf n 1h, durata de aciune 10-11h
eliminare renal
Eficien: UD: 98% la 4 sapt
UG: 90% la 4 sapt.
nu ac.deloc pe citocromul P450.
-nu se cunosc R.adverse

I. Inhibitia secretiei acide

Tratamentul cu IPP
agentul terapeutic optim pentru tratamentul UGD
HP+, AINS+, sau asociat starii hipersecretorii
(Zollinger Ellison), etc
determina cea mai rapida ameliorare a
simptomatologiei, cea mai mare rata de cicatrizare, o
mai rapida cicatrizare a leziunilor comparativ cu H2RA
actioneaza direct pe veriga finala a SAG (secretiei
acide gastrice) - ATP-aza H+K+
au efect major asupra SAG diurne, stimulata
prandial si sunt mai putin active asupra SAG
nocturne

Inhibitorii H+,K+-ATP-azei
(pompa de protoni a celulei
parietale)

Inhibitorii pompei de protoni

( IPP ) reprezinta terapia de
electie , optima pentru
terapia UD si UG , indiferent
de etiologie
Rata de cicatrizare a UD la 4
sapt de terapie cu PPI este de
85-90 %.
ATP- aza are 2 subuniti i

E situat intra i extracelular

Se creeaz o legtur stabil

PPI analogues
CH3

OCH3

OCH3
CH3
N

OCH3
O

CH2 S
N

Omeprazole
1979, Astra

OCH2CF3

CH2

OCF2H

H
Pantoprazole
1985, Byk Gulden

CH3
O

CH2 S

Lansoprazole
1984, Takeda

OCH2CH2CH2OCH3

CH3
N

OCH3

N
N
H

O
N

CH2 S

Rabeprazole
1987, Eisai

N
N
H

Omeprazol: tb. 20, 40 mg

40mg/zi (1 priz dimineata cu 15 min.inainte

de masa)
durata de aciune 36 h
Eficien: UD: 100% la 4 sapt
UG: 100% la 4 sapt.
prodroguri: tb.s fie transformate n mediul
acid
ajung n intestin- absorbie- n snge cel.parietale- lumen canalicular- activat- ac.
pe ATP-az. Deci se adm. in
caps.enterosolubile si nainte de masa
pompele se regenereaz dup 24-36 h

Generatii mai noi de IPP

Pantoprazol- tb 30 mg.
Lansoprazol cps 30 mg
Esomeprazol cp.20, 40 mg, flacoane
inj de 40 mg, pliculete de 10 mg
Nexium pt copii (aprobat la copil de
la varsta de un an)

Antisecretorii
CLASE
MEDICAMENTOASAE

DOZA

ADMINISTRARE

PERIOADA
OPTIMA

INHIBITORII POMPEI DE
PROTONI

OMEPRAZOL

PANTOPRAZOL

ESOMEPRAZOL

LANSOPRAZOL

40 mg
40 mg
40 mg
30 mg

Optim : doza unica

dimineata inainte
de masa

UD = 4 sapt
UG= 8 sapt.

BLOCANTI AI
RECEPTORILOR H2

RANITIDINA

NIZATIDINA

FAMOTIDINA

300 mg
300 mg
40 mg

Optim : doza unica

seara

UD = 4 sapt
UG= 8 sapt.

Probleme legate de
tratamentul cu IPP
1.Persist o perioad lung hipoanaclorhidrie
populare bacterian nitrii nitrai
nitrozamine cancer gastric.
2.Stimulare secreie de gastrin
Hipergastrinemie numr celule
gastrinsecretorii proliferare Tumori cu
celule enterocromafine (dovedit la animale,
la om nu s-a ntlnit nc.)

Medicamente care stimuleaz

funcia de aprare

Stimulare secreie de mucusCarbenoxolon care scade catabolismul

PG (efect minim terapeutic)
Stimulare secreie de HCO3- Esaprazol
Stimularea circulaiei- Sulpirid.
Formarea unei pelicule de protecie la
nivelul niei:
Subcitrat de Bismut coloidal (De- Nol)
Sucralfat

De Nol

aciune local, precipit la pH acid- nu se

administreaz n timpul mesei.
Se transform n citrat de Bi i oxid de Bi
ce se fixeaz n baza niei.
Are aciune anti H Pylori
Stimulare secreiei de prostaglandine (PG)
Eficien inferioar H2 blocani
Doza: 120mgx 4/ zi sau 240mgx2/zi; nu ca
unic medicament.
Reacii adverse: nnegrirea scaunului,
diaree, ameteli, encefalopatii bismutale

Sucralfat

Sare de Aluminiu a sucrazei

creeaz o pelicul de protecie la baza ulcerului
prin cuplare sarcini electrice Sucralfat - cu
sarcini electrice ale proteinelor.
Fixeaz acizii biliari ( util la cei cu reflux
duodenogastric)
Durat de aciune : 6h: se administreaz 1 gr. la
6h pe stomacul gol (1 comprimat inainte de fiecare
masa principala si 1 comprimat imediat inainte de
culcare, inghitite intregi, pe stomacul gol (1/2-1 ora
inainte de masa), cu lichid din abundenta

Eficien inferioar H2 blocani

Reacii adverse: Al la bolnavi cu insuficien
renal

Medicamente cu aciune
mixt:
Analogi sintetici de PG:
Stimulare secreiei de mucus i HCO3 -,
inhib ATP- aza H+- K+

Misoprostol, Emprostil 200 mcgx2/ zi

Eficiena e mai mic dect cea

teoretic: vindecare UD- 74% la 4 spt.,
UG- 81% la 6 spt.
Reacii adverse: diareea (secretorie) =
Stimulare mecanism de secreie la
nivelul enterocitului

Principii terapeutice
Ulcerul are o evolutie naturala catre
cicatrizare, cu o rata a cicatrizarii spontane de
25-40%
Tratamentul antisecretor cu inhibitori de
pompa de protoni reprezinta terapia standard /
de prima linie, decisiva pentru cicatrizarea
ulcerului (atat UD cat si UG), indiferent de
etiologie (ulcerul HP+, ulcerul AINS+, ulcerul
asociat cu statusul hipersecretor Zollinger
Ellison). Rata de cicatrizare a UD la 4 spt de
terapie cu PPI este de 85-90 %.

Tratament de eradicare a infectiei cu HP

II. Tratamentul de eradicare

HP
Principiu: pacientii cu UGD HP+ trebuie
supusi terapiei de eradicare a infectiei HP
in scopul reducerii ratei recidivelor
IPP constituie nu numai tratamentul
antisecretor optim destinat cicatrizarii
UGD, ci si agentul terapeutic cardinal in
regimurile de eradicare HP prin tripla /
cvadrupla terapie

II. Tratamentul de eradicare HP:

Maastricht
2 (2000)
Tratamentul de prima
linie
IPP + claritromicina 500 mg x 2 (C) + amoxicilina 1g x 2/zi
(A) sau metronidazol 500 mg x 2/zi (M) , 7-10 zile

In caz de esec
Terapia de linia a doua
IPP + bismuth subsalicilat/subcitrat 120 mg x 4/zi + metronidazol
500 mg x 3/zi + tetraciclina 500 mg x 4/zi, minimum 7 zile

Esecul eradicarii este tratat pe o baza individuala

CA e preferat; el favorizeaza rezultate mai bune in cazul in care terapia de linia a doua este necesara

II. Tratamentul de eradicare HP

Tratamentul fundamentat pe Levofloxacin

poate inlocui cu succes cvadrupla terapie la
pacientii cu esec terapeutic (rezultatele unei
metaanalize recente)
PPI + levofloxacina 500 mg/zi (L) + amoxicilina 1g x 2/zi (A)
7-10 zile

Gisbert JP & De La Morena F, Aliment Pharmacol Ther 2006

Tratamentul secvential de eradicare

a HP
1. Esomeprazol (NEXIUM) 20mg de doua ori
pe zi
2. Amoxycilin 1g de doua ori pe zi
In zilele 1-5
apoi
1. Esomeprazol (NEXIUM) 20mg de doua ori
pe zi
2. Metronidazol 250mg de doua ori pe zi
3. Claritromycin 500mg de doua ori pe zi
In zilele 6 - 10

HP - GERD
Malfertheiner P et al, GUT
2007, Maastricht III
Consensus Report
HP - CANCER GASTRIC

ERADICARE HP
CAND? CUM?

Selectia
schemei
terapeutice in
eradicarea
HP

III. Tratamentul ulcerului

AINS+

tratament antisecretor cu IPP rol major

atitudine ideala: intreruperea tratamentului

AINS; daca continuarea este absolut necesara:
asocierea cu IPP
protectoare de mucoasa: misoprostol 200 mg x
3/zi / efecte secundare notabile
identificarea pacientilor cu risc (varstnici, doze
mari de AINS, formule toxice, ulcer/HDS in
antecedente, anticoagulante sau corticoterapie
pre-procedura, comorbiditati semnificative)
profilaxie: administrarea de IPP (esomeprazol 20
mg/zi) + utilizarea de AINS selective anti-Cox2

IV. Tratamentul ulcerului

hipersecretor (Zollinger
Ellison)

scop: ameliorarea simptomatologiei, profilaxia

complicatiilor
stabilirea dozei eficiente se realizeaza prin
determinari succesive ale DAB: < 10 mEq/h

se realizeaza exclusiv cu IPP potenti (Nexium); nu

se folosesc H2-RA
necesitatea cresterii dozelor se intalneste la
numai ~10% dintre pacienti
gastrinom sporadic izolat: rezectie chirurgicala

V. Tratamentul nechirurgical
al ulcerului complicat

Ca urmare a tratamentului medicamentos cu IPP, r ata spitalizarii pentru ulcer a

scazut, in medie, cu 50% in ultimii 40 de ani, iar rata interventiilor chirurgicale
elective cu aproximativ 80-90%

In prezent, 90% din interventiile chirurgicale pentru ulcer sunt reprezentate de

interventiile chirurgicale de urgenta pentru complicatii: hemoragia, stenoza si
perforatia digestiva

In ultima decada s-au impus terapii eficiente endoscopice destinate hemoragiei si

stenozelor digestive, numarul interventiilor chirurgicale fiind redus in mod dramatic

UGD Tratament
endoscopic

In complicatii

a. Hemostaz endoscopic n HDS:

- Injectarea de solutie de adrenalina 1/10.000 se
va folosi in combinatie cu o alta metoda de
tratament endoscopic
- Clipurile sau termocoagularea se pot folosi
singure sau in combinatie cu injectarea de
solutie de adrenalina
b. Dilatarea endoscopic a stenozei pilorice
- cu balona pneumatic
c. Mucosectomie endoscopic
- pentru leziunile ulcerate gastrice
cu displazie sever
- pentru cancerul gastric in situ in cazuri
selectionate

MONITORIZAREA
TRATAMENTULUI

Aprecierea rezultatelor : la 4- 6- 8 sptmni

Criterii: clinice, radiologice (rar), endoscopice
(cand e nevoie)
Se vindeca mai greu:

Niele mari, caloase/ liniare pe bulb fibrozat sau deformat/

de tip salami (8 sptmni)
Bolnavii care consum AINS pentru alte boli
Fumtorii
Bolnavii cu ulcer familial.

UD nu necesita reevaluare endoscopica daca devine

asimptomatic
UG necesita reevaluare endoscopica cu biopsii
multiple dupa tratament si apoi urmarire

UGD Tratament Chirurgical

Indicatii

Indicaii absolute: perforaia, penetraia

UG cu indicaie operatorie
Formele refractare la tratament corect peste
2 luni
Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate
endoscopic
Ulcere biopsiate cu celule maligne

UD cu indicaie operatorie
Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate
endoscopic
Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate
endoscopic

UGD Tratament
chirurgical

Gastro-entero anastomoz dup

rezecie gastric Bilroth II

UGD Tratament de

intretinere

Se justifica la pacienti cu risc crescut de

recidiva
Recidivele sunt rare daca s-a eradicat HP
si nu mai consuma AINS
Recidivele, desi rare, sunt frecvent
asimptomatice si pot debuta cu
complicaii (HDS)
Posibilitati de tratament de intretinere:
Tratament la nevoie (nu e corect)
Tratament intermitent
Tratament continuu: cu H2 blocante la
din doza de atac sau cu IPP
(esomeprazol 20 mg/zi!)

UGD Tratament de intretinere Indicatii

ABSOLUTE:

hemoragii fr dureri nainte de sngerare

bolnavi cu afeciuni cu risc crescut: BPOC, CH
bolnavi operai prin nfundare
bolnavi cu consum cronic de AINS
bolnavi cardiaci cu antecedente ulceroase si
consum cronic de ASA pt cardioprotectie

RELATIVE:

bolnavi care lucreaz n condiii nefavorabile/ care

nu pot ajunge repede la chirurg n caz de
complicaie
bolnavi care se vindec greu
bolnavi care recidiveaz anual
fumtori
bolnavi cu ulcer familial.

Pacientul consumator de AINS care

are risc de UGD si necesita
intretinere cu IPP

Varsta peste 60 de ani

Comorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINS
Coterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati, imunosupresoare,
anticoagulante, etc

Factorii de risc ai complicaiilor digestive superioare aprute sub

tratamentul cu AINS

Factori ce in de pacient

Vrsta >60 ani

Antecedente de boal ulceroasa
Complicaii ale unei Boli de tract dig
superior

Factori ce in de medicament

Dozele mari de AINS (sau dou AINS

administrate concomitent)
Utilizarea de AINS relativ toxice
Administrarea concomitent de
anticoagulante sau antiagregante
Administrarea concomitent de
corticosteroizi

CONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008

RISC GI
SCAZUT

Factori de risc
independenti

Durata tratamentului cu AINS

Infecia cu H. pylori
Fumatul
Consumul de alcool
Dispepsia*

Hawkey & Lanas 2001; Adaptat dup Seager & Hawkey 2001

RISC CV
SCAZUT

RISC CV
MARE

AINS

AINS +/- IPP

RISC GI
MODERAT

RISC GI
MARE

AINS + IPP
Sau COX2

COX2 + IPP

AINS + IPP

DE EVITAT
AINS SAU COX2