Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
"Nicolae Testemiţanu"
DMI, Disciplina de Gastroenterologie
BOALA ULCEROASĂ
Coferen ț iar, Doctor
Liudmila Tofan-Scutaru
PLANUL CURSULUI
1. Ulcerul peptic: definiţie. Rolul factorilor de agresiune și de apărare în ulcerogenază.
Particularități etiopatogenice pentru ulcerul cronic gastric și duodenal.
2. Manifestări clinice în ulcerului peptic. Particularitățile durerii ulceroase în ulcerul
cronic gastric și duodenal.
3. Morfopatologia ulcerului peptic gastric și duodenal. Stadiile de evoluţie endoscopică
a ulcerului gastric, după Sakita-Miwa.
4. Ulcerul peptic: metodele de diagnosticare. Strategii și particularități de biopsie în
cazul ulcerului cronic gastric și duodenal.
5. Ulcerul peptic: diagnosticul pozitiv și diferenţial, complicaţiile.
6. Principiile comune și distincte în farmacoterapia ulcerului gastric și ulcerului
duodenal. Principiile “STEPS”- terapiei. Durata distinctă a terapiei cu IPP în UG și în
UD.
7. Schemele de terapie a ulcerului Helicobacter pylori +, recomandate, de Consensusul
de la Maastriht 5, 2016.
8. Managementul terapeutic al ulcerului cronic gastric și duodenal în funcție de
prezența Helicobacter-Pylory și de consumul de AINS.
9. Profilaxia, prognosticul ulcerului cronic gastric și duodenal.
Boala ulceroasă (BU) - ulcerul peptic (UP). Definiție
Raportul B/F al bolii este în medie de 1,5 / 1, diferenţa fiind mai evidentă în
cazul UD.
esofag,
în jejun,
mică.
Hipotalamusul
SN parasimpatic SN simpatic
Hormonii gastrointestinali:
• Gastrina Factorii protectori
• Bombezina (procesele trofice):
Factorii de agresiune: • Formarea mucusului
• Somatostatina
• Secreţia de bicarbonaţi
Infecţia cu • VIP • Prostaglandinele
Helicohacter pylori • Secretina • Vascularizarea adecvată
Acidul clorhidric • Colecistochinina • Regenararea epiteliului
Pepsina
• Motilina • Apărarea imună
• Encefalinele • Factorul de creștere
Acizii biliari
• Etc. epidermal (EGF); NO
Factorii de mediu
Medicamente ucerogene
• Fumatul, Stress-ul, alcool, dieta Reducerea
Intensificarea
Factori individuali (genetici)
Ulcerul
FIZIOPATOLOGIA UP.
BACTERIA HELICOBACTER PYLORI (HP)
Transmitere- fecal-oralǎ,
oral-orală
HP se depistează în antrum
și corpul gastric - în zona
joncţiunilor intercelulare şi
ale coletelor glandelor,
Secreţia de gastrină
Infecţia antrală cu HP sporeşte gastrinemia, în special
postprandială.
La ulceroşi - hiperplazia antrală a celulelor G (secretante
de gastrină) cu eliberarea formelor mai potente şi cu o
acţiune mai prelungită (G-17 şi G-34).
Originea hipergastrinemiei din gastrita cu HP: citokinele,
eliberarea cărora este indusă de TNF-α, scad secreţia
somatostatinei şi stimulează direct celulele G.
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC
DUODENAL
Cantitatea în exces de HCl, intrată în lumenul duodenului, în
condițiile unui deficit relativ de bicarbonat pancreatic
contribuie la progresia duodenitei și provoacă, de asemenea,
formarea unor zone duodenale de metaplazie gastrică rapid
populată H. pylori.
În cazul în care există factori etiologici suplimentari
(predispoziție genetică, grupa 0 (I) de sange, fumatul,
stresul), în zonele de metaplazie ale mucoasei se formează
defectul ulceros.
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI DUODENAL (UD)
În dezvoltarea UD rol - metaplazia gastrică (MG).
MG în bulbul duodenal - prezenţa în epiteliul duodenal a celulelor
mucosecretoare de tip gastric.
Prevalenţa MG în UD: 70 şi 90%.
MG apare ca răspuns la cantităţile importante de acid, care invadează
duodenul şi dispare după inhibiţia constantă şi prelungită a secreţiei
acide sau chiar prin remisiunea spontană şi de lungă durată a ulcerului.
Numai în zonele cu MG se dezvoltă infecţia cu HP - (colonizează doar
epiteliul de tip gastric) cu dezvoltarea ulterioară a inflamaţiei.
Colonizarea preferenţială a MG cu HP poate fi explicată astfel: suşele de
HP Cag A pozitive sunt semnificativ mai frecvente în bulbul D;
Extinderea MG în mucoasa duodenală trebuie să depăşească un anumit
prag situat între 30-40%, pentru a permite colonizarea.
Rolul HP în patologia gastro-
duodenală
• Dispepsia non-ulceroasã
• manifestǎri extra-
gastrointestinale?!: cardiopatia
ischemicǎ, urticarie, acnee
rosacee, alopecie, sindrom
Raynaud, migrenǎ, etc.
FIZIOPATOLOGIA UP.
BACTERIA HELICOBACTER PYLORI (HP)
I (VacA+, CagA+)
II (VacA-, CagA-).
Reglarea secreției gastrice de HCl se realizează atât de SNC, cât și de cel periferic.
Acetilcolina stimulează de asemeni G-celulele, care secretă gastrina, care la rândul său
activează celulele parietale și celulele-ECL.
Acetilcolina, se leagă de asemeni, cu celulele D din zona antrală a mucoasei gasrice. Aceasta
conduce la inhibarea secreției de către D- celule a somatostatinei, care inhibă secreția
gastrinei de celulele G, ce duce la creșterea secreției de HCL.
Interrelația între valorile intracelulare ale PH și activarea celulei parietale se menține prin
suprimarea eliberării de gastrină la scăderea pH < 3,0.
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. HIPERSECREŢIA CLORHIDRO-PEPTICĂ
Ulcer Duodenal
Hiperproducţie de HCl:/24 h
Creşterea secreţiei nocturne HCl (vagusul creşte eliberarea de
histamină endogenă din mucoasa gastr.)
Densitate sporită a receptorilor muscarinici în corpus.
Secreţia de pepsină
Pepsina - enzimaă proteoliticaă secretataă de mucoasa gastricaă şi cea duodenalaă
(segmentul proximal). Poate produce leziunile mucoasei gastrice sau accentua
efectele nocive ale acidului clorhidric.
Sunt 7 forme de pepsinogen: formele 1 – 5 au structuraă similaraă şi sunt incluse îîn
pepsinogen, tip I (PG I), iar formele 6, 7 sunt numite pepsinogen, tip II (PG II).
Activitatea pepticaă - influentțataă de pH-ul gastric, de care depinde transformarea
pepsinogenului îîn pepsinaă (proteazaă activaă ).
Secreţia de pepsină activă : în acutizare debitul sporit, iar în remisiune -
normal.
IÎn UD, activitatea mucoliticaă a pepsinei la pH 4 este de şase ori mai mare faţaă de
normal, ceia ce, posibil, depinde de prezenţa unei mai mari cantitaă ţi de pepsinaă , tip I.
La pacienţii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul relativ
de UD creşte de 3 ori.
La pacienţii cu UG se constataă creşterea pepsinogenului II, iar raportul PG I/PG II îîn
ser scade.
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. HIPERSECREŢIA CLORHIDRO-PEPTICĂ
Histamina
Histamina din mucoasa gastrică stimulează secreţia de HCl.
La pacienţii cu UP creşte sensibilitatea celulei parietale
gastrice la histamină, ce duce la o eliberare sporită de
histamină, mediată vagal.
Acizii biliari:
Aceştia constituie un alt factor agresiv, având un efect
ulcerogen, prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din
celulele mucoase.
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI DE APĂRARE
Factorii de apărare/reparare
Factorii de agresiune:
Factori preepiteliali:
1. Bacteria Helicobacter pylori
•bariera de mucus şi bicarbonat
(tulpinile genotip Cag A Ia şi Vag A Ib)
•fosfolipidele tensioactive
2. Hipersecreţia clorhidro-peptică
*creşterea masei de celule parietale U Factori epiteliali:
*creşterea tonusului vagal L •Rezistenţa celulară, metabolismul
C celular normal
*creşterea sensibilităţii masei celulare
parietale la gastrină E •Menţinerea pH-ului intracelular
R •Factori de creştere (factorul epidermal
*hiperplazia şi hiperfuncţia celulelor G
O de creştere), prostaglandinele, NO,
antrale
G trefoil-peptidele, poliaminele
*hipersecreţia acidă nocturnă E mecanismul de reparaţie a leziunilor
*hiperpepsinogenemia N epiteliale,
3. Acizii biliari E • Joncţiuni intercelulare strânse şi o
Z capacitate ridicată de regenerare
*evacuare gastrică întârziată sau
Ă Factori postepiteliali:
accelerată
*refluxul duodeno-gastric •Debit sangvin adecvat în mucoasă
•Imunitatea locală şi generală adecvată
Factorii de mediu
Medicamente cu potenţial ulcerogen. Fumatul
Stresul, alcool, diverse regimuri alimentare
Predispoziția genetică
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI DE MEDIU ULCEROGENI
Medicamentele
COX prin intermediul fospolipazei A2 transformă acidul arahidonic într-o
varietate de prostaglandine.
COX - trei izotipuri de COX.
Medicamentele
• Efectele adverse ale AINS, mai ales, din partea TGI sunt
legate de inhibarea COX-1 şi micşorarea rolului fiziologic
al prostaglandinelor.
S2 – cicatrice Reprezintă cicatrice definitivă. Ţesutul fibros dispus liniar sau convergent are un aspect albicios, iar
albă (scarring
stage 2) pliurile sunt puternic convergente ducînd la deformările cicatriciale cunoscute. Acest substadiu
permite stoparea tratamentului perioadei acute.
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.
ANATOMIE PATOLOGICÃ
Ciclul UG/UD:
A 1,2 - activ
H 1,2 – regresie (vindecare)
S 1,2 - cicatrice - roşie/albã
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Observaţii:
Observaţii:
necomplicat
medicamente gastrotoxice;
endoscopic.
RITMICITATEA, LEGĂTURA CU INGESTIA DE ALIMENTE.
UP corp gastric: dureri precoce, apar, la 0,5 – 1,0 ore după mâncare, treptat se
intensifică, se menţin ~1,5 – 2 ore, se micşorează şi dispar odată cu tranzitul
conţinutului gastric în duoden.
Zona cardiei, sub-cardiei şi a celei fundale - senzaţiile dureroase apar imediat
după ingerarea alimentelor.
Ulcerele regiunii pilorice a stomacului şi ulcerele bulbului duodenal: durerile
tardive, ce apar peste 2 – 3 ore după mâncare, treptat se accentuează
concomitent cu evacuarea conţinutului gastric. Pentru ulcerele bulbului
duodenal sunt tipice durerile „pe foame”, ce apar peste 2 – 3 ore după mâncare,
dispar după următoarea alimentaţie. Durerile nocturne sunt distinctive pentru
UD.
Îmbinarea durerilor precoce şi celor tardive - în ulcerele combinate şi multiple.
Durerile pot fi calmate de ingestia de alimente în UD şi cel piloric sau agravate
de ingestia de alimente în ulcerul gastric.
CARACTERISTICILE DURERII ÎN UP
Intensitatea durerii se estimează ca moderată
în 50% cazuri şi intensivă – în până la 30%,
poate depinde de vârstă (mai pronunţată – la
persoanele tinere), de prezenţa complicaţiilor,
etc.
Ulcer cu localizare înaltă, fornix - disfagie, arsuri retrosternale, sughiţ, durere pseudo-
anginoasă.
Ulcer piloric - durere intensă în epigastru, +vărsături la 2-3h postalim. (spasm piloric,
cu insuficienţă evacuatorie funcţională).
Ulcer penetrant - durere intensă, caracter lancinant, iradiere posterioară, vertebre T10-
12, calmată parţial de tratamentul uzual.
UP. MANIFESTÃRI CLINICE.
COMPORTAMENTUL DURERII ÎN UD SI UG
acutizare a bolii.
Vărsături acide şi alimentare adesea însoţesc crizele
de cafea”).
SINDROMUL DISPEPTIC.
Constipaţii se relevă la ≈50% ulceroşi, sunt
accentuate în faza de acutizare.
Pofta de mâncare, de obicei, este păstrată sau
chiar crescută, dar la asocierea durerii intense
poate fi scăzută. Este posibilă sitofobia (reţinere de
la alimentaţie de teama durerilor).
Scăderea în greutate şi anorexia sunt prezente,
mai des, la pacienţii cu UG.
Scăderea în pondere poate fi întâlnită şi la
bolnavii cu UD, fiind cauzată de sitofobie sau de un
regim alimentar strict, nejustificat.
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. MANIFESTĂRI CLINICE.
COMPORTAMENTUL DURERII ÎN UD SI UG
Caracteristici UD UG
---------------------------------------------------------------------------------------
-caracter visceral visceral
intensitate mare mare/variabilã
localizare epigastru inf. epigastru med
iradiere spre dr. spre stg.
apariţie pe foame , nocturn postalim la 1h
dispariţie postalimentar/alcaline +-
perioada dureroasă ~ 2 săpt. 2-4 săpt.
simptome asociate pirozis, regurgitări +-
vărsături acide, +-
constipaţie +-
apetit păstrat capricios
scădere din G nu da
recurenţe frecvente mai rare
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL.
MANIFESTĂRI CLINICE
Observaţii:
Dureri de tip ulceros - în duodenită
Hemoragia
Perforarea ulcerului
Penetrarea ulcerului
Malignizarea.
MEDICAMENTELE CARE CRESC RISCUL DE HEMORAGIE
DIGESTIVAĂ SUPERIOARAĂ LA PACIENTț II CU ULCER PEPTIC:
Aspirina
Cumarinele
• Ritmicitatea
Diagnosticul clinic • Epizodicitatea Durerea:
• Periodicitatea
Diagnosticul
instrumental • Endoscopie
Examnări morfologice:
EDS + biopsie
Starea de nutriţie este bună (În maj. caz.); habitusul subponderal, cu pomeţii
proeminenţi - rar, în deosebi, în vârsta mijlocie.
U
• Fără biopsia ulcerului
D
DIAGNOSTICUL UP
FEGDS cu biopsie.
Prezenţa UG - biopsia (circa 6 bioptate) din marginea ulcerului efectuată în mai
multe zone ale circumferinţei și din crater, cu cercetarea histologică a bioptatelor
p/u excluderea Cr gastric.
Biopsia UD nu se efectuează
Pentru evaluarea gastritei H. pylori asoc. se rec. 2 biopsii din antrum (3 cm
proximal regiunii pilorice, pe curbura mare și mică), două biopsii de la mijlocul
corpului și a 5-a biopsie suplimentară din incisură este considerată pentru
detectarea leziunilor precanceroase.
Cultura Izolarea culturii • Permite testarea sensibilității pentru a determina tratamentul adecvat
Bacteriologică pure de H. pylori sau antibiotico-rezistenţă;
și identificarea • 100% specific;
acestuia • rezultatele nu sunt imediate;
+(antibiograma); • nu se recomandă pentru diagnosticul inițial, dar poate fi utilizat după
test molecular eșecul liniei a doua de tratament;
direct din biopsia • teste pentru infecția HP activă;
gastrică • antibioticele, bismutul și IPP pot cauza rezultate false negative
Bacteriile descompun mediul ureei, eliberând carbonul, care în cele din urmă este
expirat în respirație. Respirația este apoi testată pentru a verifica carbonul.
MANAGEMENTUL INFECȚIEI CU HELICOBACTER PYLORI
Ar trebui să fie utilizate numai testele serologie validate - IgG din cauza
în acest sens.
Prelevarea biopsiei în
Ac anti-HP IgG,
cadrul EDS pentru
metoda favorizată
determinarea UG ELISA
infecţiei cu HP
UG/UD sau
Cercetarea Ag HP în Tratamentul de
materii fecale pe bază UD eradicare a HP se
de anticorpi indică fără testări de
monoclonali diagnostic al HP
H PYLORI - DC
Testarea pentru H. pylori trebuie efectuată la utilizatorii de acid
acetilsalicilic și AINS cu antecedente de ulcer peptic.
Etapa paraclinică:
UG în peste 90%.
Dispariţia simptomelor
Cicatrizarea ulcerului
Prevenirea recidivelor
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS UG / UD
Principiile “STEPS”- terapiei:
safety (siguranță),
tolerability (tolerabilitate),
efficacy (eficacitate),
price (preţ),
PRINCIPII DE
TRATAMENT:
1. ANTISECRETORII
2. ANTIACIDE
3. PROTECOARE ALE
MUCOASEI GASTRICE
4. TRAT. H PYLORI
UP. ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL.
TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI
DUODENAL
I. Regimul igieno-dietetic
În faza de acutizare a ulcerului regimul – cruţător, cu excluderea
efortului fizic.
Evitarea stresului.
Schimbarea modului de viaţă.
Excluderea consumului de alcool, de cafea şi a fumatului.
Evitare de medicamente cu potential gastrotoxic (aspirina,AINS…)
Ulcer necomplicat
Recomandări dietetice – opinii diferite
Evitare agresiuni alimentare: alcool, cafea, condimente,
conservante…
Dieta este în principal liberală, pacienţii mănâncă mese regulate,
frecvenţă obişnuită. Se recomandă să îşi facă singuri meniul, dar să
evite intoleranţele individuale.
UP. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL
• Regimul igieno-dietetic
• Alimentația dietetică: ritmică (ultima priză nu mai târziu decât cu 3 ore până
Particularități de farmacokinetică
Activitatea antisecretorie
Ranitidina – gen. 2 , de 5 ori mai activă decât cimetidina. Doza: 300 mg/ zi,
în 2 prize sau în o priză seara
Amoxicilina
Activitatea antibacteriană se îmbunătăţeşte când pH intragastric se
apropie de 7.
Amoxicilina se absoarbe în stomac şi intestinul subţire.
Comprimatele şi suspensia se distribuie mai uniform în stomac.
Eficienţa amoxicilinei creşte în cazul administrării prandiale.
Rezistenţa primară la amoxicilină apare extrem de rar.
Efectele adverse: alergie, candidoză, diaree, colită
pseudomembranoasă.
TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN.
Tetraciclina
HP este foarte sensibil în vitro la tetraciclină.
Activă în pH acid.
Inhibă sinteza proteinelor bacteriene.
Rezistenţa la tetraciclină nu este raportată.
REVERS
A II-a linie: A II-a linie:
Terapia triplă cu conţinut de Terapia triplă cu conţinut de
levofloxacină (în zonele cu levofloxacină (în zonele cu
rezistenţă scăzută la rezistenţă scăzută la
fluorochinolone): fluorochinolone):
IPP+ levofloxacină+ claritromicină IPP+ levofloxacină+ claritromicină
IPP sunt preferate pentru că oferă o vindecare mai rapidă a ulcerului decât
H2RA sau sucralfat.
Vindecarea:
Cicatrizarea ulcerului corespunde vindecării, dacă etiologia a fost corect
identificată şi tratată.
Persistenţa factorilor de risc poate favoriza recidiva.