Ulcerul Peptic

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
"Nicolae Testemiţanu"
DMI, Disciplina de Gastroenterologie
BOALA ULCEROASĂ
(Boala ulcerului peptic)
Coferențiar, Doctor
Liudmila Tofan-Scutaru
PLANUL CURSULUI
1. Boala ulceroasă (BU): definiţie. Epidemiologie. Ulcerogeneza.
2. Manifestări clinice în BU. Particularitățile durerii ulceroase în
ulcerul cronic gastric (UCG) și ulcerul cronic duodenal (UCD).
3. Morfopatologia ulcerului cronic gastric și duodenal.
4. Ulcerul cronic gastric și duodenal: metodele de diagnosticare.
Strategii și particularități de biopsie în cazul UCG și UCD.
5. Boala ulceroasă: diagnosticul pozitiv și diferenţial, complicaţiile.
6. Principiile comune și distincte în farmacoterapia ulcerului cronic
gastric și ulcerului duodenal. Principiile “STEPS”- terapiei. Durata
distinctă a terapiei cu IPP în UCG și în UCD.
7. Schemele de terapie a ulcerului Helicobacter pylori.
8. Managementul terapeutic al ulcerului cronic gastric și duodenal
în funcție de prezența Helicobacter-Pylory și de consumul de
AINS.
9. Profilaxia, prognosticul ulcerului cronic gastric și duodenal.
STRUCTURA ANATOMICĂ A STOMACULUI
BOALA ULCEROASĂ (BU) - DEFINIȚIE
• BU cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune plurifactorială,
cronică, evoluând clasic cu exacerbări, caracterizate prin prezenţa unui
crater ulceros (ulcer), localizat în mucoasa stomacului și/sau a
duodenului, care pătrunde în stratul submucos, afectează obligatoriu -
musculara propria și este susceptibil de a se complica cu hemoragie,
perforare, penetrare sau stenoză.
Terminologie:
➢ Boală ulceroasă (BU)
➢ Boala ulcerului peptic (BUP=BUP)
➢ Ulcer cronic gastric
➢ Ulcer cronic duodenal
➢ Ulcer cronic gastro-duodenal
Boala ulcerului peptic (BUP)
• BUP este o afecțiune legată de aciditatea gastrică - necesită acid gastric pentru formare.
• Se disting trei forme uzuale de ulcere peptice:
1. Asociate cu Helicobacter pylori
2. Induse de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
3. Ulcere de stres (arsuri, traumatism CC, infarct miocardic, AVC, intervenții chirurgicale complexe)
Termenul „leziuni ale mucoasei legate de stres" = “stress-related mucosal damage” este preferat
pentru ulcerul sau gastrita de stres, deoarece leziunile mucoasei variază de la gastrită superficială
și eroziuni până la ulcere profunde.
▪ Ulcerele peptice cronice variază în funcție de etiologie, prezentare clinică și tendința de recurență.
UPC HP-asociate și AINS-induse se dezvolta cel mai frecvent în stomac și duoden la pacienți
ambulatoriu.
▪ Ocazional, ulcerele se dezvoltă în esofag, jejun, ileon sau colon.
▪ Ulcerele peptice sunt de asemenea asociate cu sindromul Zollinger-Ellison (ZES), radiații,
chimioterapie și insuficiență vasculară.
❑ Dimpotrivă, ulcerele (ulcerațiile) acute (afecțiuni ale mucoaselor legate de stres) apar în principal în
stomac, la pacienții internați în stare critică.
BOALA ULCEROASĂ (BU) - ACTUALITATE
• Modificări în prevalența etiologiei, alta decât H. pylori, necesită o identificare
personalizată a cauzei ulcerogene, pentru terapia corectă.
• Noi provocări: creșterea eșecurilor tratamentului, datorită creșterii rezistenței la
antibiotice a Helicobacter pylori (H. pylori).
• Persistenta complicațiilor ulcerului peptic (UP) - determinată de schimbările
demografice cu o creștere a populației în vârstă, asociată cu multiple
comorbidități și polipragmazie.
• Rata mortalității legate de complicațiile ulcerului peptic: hemoragie și perforație
nu s-a schimbat semnificativ și rămâne de mare îngrijorare. [Malfertheiner P.,
2019; Malmi H, 2016].
• Hemoragia din ulcerul peptic (PU) este cea mai frecventă cauză de hemoragie
digestivă superioară (HDS) în lumea occidentală și duce la morbiditate,
mortalitate și costuri medicale semnificative.
• Managementul HDS din UP -provocare clinică critică.
• BUP este o boală benignă, tratabilă cu ușurință prin terapie medicală și necesită
rareori intervenții chirurgicale
BU - EPIDEMIOLOGIE
▪ Apogeul incidenței BU - la ▪ Factorii cei mai importanţi
care modulează
sfârșitul sec. 19, începutul sec. epidemiologia UG/UD:
XX, cu scădere din a doua ➢ infecţia cu HP
parte a sec. XX.

• Declinul - atribuit UD, în timp
ce UG a rămas destul de stabil.
➢ consumul de AINS
• Se sugerează o rată în scădere
pentru bărbații mai tineri și o
rată în creștere pentru femeile
mai în vârstă.
BU - Epidemiologie
▪ Prevalenţa globală a UG/UD- în medie: 10%.
▪ Incidenţa anuală - 0,2%
▪ UG/UD – la orice vârstă, preponderent vârsta 25 – 75 ani.
▪ Actualmente: UD/UG = 1,5/1.
▪ La tineri, mai ales – bărbați, sub 40 ani UD/UG = 3-4/1.
▪ Raportul B/F - în medie de 1,5 / 1, diferenţa mai evidentă în cazul UD.
▪ UG - mai frecvent la vârstnici. În SUA: UG > UD - la femeile în vârstă.
▪ Incidența max. pentru UD - în decada a 4-a; pentru UG - după decadele

a 5-a și a 6-a: la 55 – 65 ani.
▪ În RM: 100 -120 cazuri la 10000 populație adultă.

BU - EPIDEMIOLOGIE
• Prevalența BU variază în funcție de prevalența infecției cu
Helicobacter pylori (H. pylori).
• Seroprevalența infecției cu H. pylori variază:
➢ cu vârsta: 16,7% la 20–29 ani și 56,9% la vârsta > 70 ani (în SUA).
➢funcție etnie: albii non-hispanici - 26,2%, negrii non-hispanici -
52,7%, iar americanii mexicani 61,6% [Everhart JE, 2000].
➢în țările în curs de dezvoltare, prevalența infecției poate fi de până
la 90% [Salih BA, 2009]
➢în țările dezvoltate incidența și prevalența globală a BUP
diagnosticat de medic se estimează, respectiv, de 0,10–0,19%,
0,12–1,50%.
• Incidența și prevalența BUP au scăzut odată cu utilizarea terapiei
antisecretorii și cu scăderea prevalenței infecției cu H. pylori [Sung
JJ, 2009].
BU - EPIDEMIOLOGIE. Helicobacter pylori
▪ Prevalenţa H. Pylori în
populaţia generală pe plan
mondial - în medie 50%
▪ Tări în curs de dezvoltare –

80-90% deja de la 20 ani
▪ Tări dezvoltate <20%,
✓la tineri - rară ,
✓la vârstnici - mai frecventă

Epidemiologie
• BU afectează ~ 4,5 mln. Persoane/an în SUA.
• Cost de asistență medicală în SUA: ~ 3,3 mlrd. USD /
an.
▪ Spitalizarea pentru complicații - ridicată.
▪ Mortalitatea s-a redus modest ~1 – 2 decese la 100

000 cazuri.
▪ Rata spitalizării ~ 30 pacienţi la 100 000 cazuri BU.
▪ Riscul de mortalitate - asociat cu vârsta avansată, cu

pluriorganopatiile şi cu ulcerul gastric.
ETIOLOGIA BOLII ULCERULUI PEPTIC (BUP)
- CAUZE POTENȚIALE
• Cauze comune pentru BUP:
▪ Infecția cu Helicobacter pylori
▪ Medicamente (AINS; etc.)
▪ Boală critică (leziuni ale mucoasei legate de stres)
• Cauze mai puțin frecvente pentru ulcerele peptice:

▪ Hipersecreția acidului gastric (de exemplu, sindromul Zollinger-
Ellison), etc.
▪ Infecțiile virale (de exemplu, citomegalovirus)
▪ Inflamarea vasculară (leziune asociată cocainei)
▪ Radiație
▪ Chimioterapia (de exemplu, perfuzii de arteră hepatică)
▪ Subtipuri genetice rare: statut de hipersecretor, alți factorii
genetici
Factori de risc pentru boala ulcerului peptic
• Fumatul de țigară
▪ Există dovezi epidemiologice care leagă fumatul de țigară de BUP, tulburări de vindecare
ulceroase și complicații legate de ulcerul gastrointestinal. Riscul este proporțional cu numărul
de țigări fumate și este modest când sunt fumate pe zi mai puțin de 10 țigări.
▪ Fumatul nu crește recurența ulcerului după eradicarea reușită a HP.
▪ Mecanismul exact prin care fumatul de țigară contribuie la BU - neclar. Mecanismele posibile
includ golirea gastrică întârziată, inhibarea secreției de bicarbonat de pancreas, promovarea
refluxului duodeno-gastric și reducerea producției de prostaglandină (PG) de mucoase.
▪ Fumatul crește secreția de acid gastric, dar acest efect nu este consecvent și nu este sigur dacă
nicotina sau alte componente ale fumului sunt responsabile.
▪ Fumatul de țigară poate oferi un favorabil teren pentru infecția cu HP.
▪ Ratele mortalității sunt mai mari în rândul pacienților ulceroși care fumează decât în rândul
pacienților nefumatori, deși nu se știe dacă creșterea mortalității este consecința BU sau a
sechelelor cardiace și pulmonare ale fumatului.
Factori de risc pentru ulcerului peptic
• Stresul psihologic
▪ Importanța factorilor psihologici în patogeneza BUP rămâne
controversată. Observația clinică sugerează că pacienții cu ulcer
sunt afectați negativ de evenimentele de viață stresante, dar
studiile controlate nu au documentat o relație cauză-efect.
▪ Este posibil ca stresul emoțional să inducă riscuri de
comportament, cum ar fi fumatul și utilizarea AINS, sau
modificări ale răspunsului inflamator sau rezistența la infecția
HP.
▪ Rolul stresului și modul în care acesta determină BUP este
complex și probabil multifactorial.
Factori de risc pentru ulcerului peptic
Factori alimentari
▪ Rolul dietei și alimentației în BU este incert, dar poate explica variații regionale.
▪ Cafeaua, ceaiul, băuturi cola, berea, laptele și condimentele pot provoca

dispepsie, dar nu cresc riscul de BU.
▪ Deși cofeina este un stimulant al acidului gastric, constituenții din cafea sau ceai
decafeinizat, băuturile fără cofeină, berea și vinul sunt, de asemenea,
responsabile pentru creșterea secreției de acid gastric.
▪ Ingestia de alcool în concentrații mari este asociată cu leziuni acute ale mucoasei
gastrice și cu hemoragii GI superioare; in orice caz, există dovezi insuficiente
pentru a confrunta cu faptul că alcoolul cauzează ulcere.
▪ Restricțiile la băuturi și dietele delicate nu modifică frecvența recurenței BU.

PATOGENEZA BOLII ULCERULUI PEPTIC
Trebuie să avem în vedere doi factori:
1. Factorii protectori ai mucoasei: stratul de mucus

gastric, prostaglandină, bicarbonat, și fluxul de sânge al
mucoasei.
2. Factorii nocivi asupra mucoasei: aciditatea gastrică,

pepsină, infecția cu H. pylori și AINS.
❑ Ulcerul peptic apare atunci când există un

dezechilibru între acești factori.
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL. ETIOPATOGENEZA
Apariţia ulcerului este asociată cu ruperea echilibrului dintre

factorii protectori şi factorii nocivi asupra mucoasei, fie prin creşterea
factorilor de agresiune, fie prin scăderea capacităţii de apărare.
Etiopatogeneza
Principala verigă în patogeneza bolii ulceroase- BU
se consideră disbalanţa între
factorii de agresiune
(aciditatea gastrică, pepsină, H pylori, AINS) şi
mecanismele care mențin integritatea mucoasei
( de apărare și de reparare a mucoasei),
interacţiune coordonată de sistemul neuroendocrin,
care menţine echilibru între acestea.

Ulcerul gastric și duodenal.
Etiopatogeneza
Factorii principali de agresiune
Dictonul lui Schwartz (1910) -

"no acid - no ulcer“
Dictonul lui Tytgat "no HP - no ulcer"

Scoarţa cerebrală
Hipotalamusul
SN parasimpatic SN simpatic
Factorii de agresiune Hormonii gastrointestinali:

intrinseci: •Gastrina Factorii protectori
▪ Acidul clorhidric
•Bombezina (procesele trofice):
•Histamina •Formarea mucusului
▪ Pepsina •Secreţia de bicarbonaţi
•Somatostatina
Factorii de agresiune •VIP •Prostaglandinele
extrinseci: •Secretina •Vascularizarea adecvată
▪ Infecţia cu Helicohacter •Regenararea epiteliului
•Colecistochinina
pylori •Apărarea imună
•Motilina •Factorul de creștere
▪ Medicamente ucerogene
(AINS, aspirina, etc.) •Encefalinele epidermal (EGF); NO
•Etc.
Factori individuali Reducerea

Intensificarea (genetici)
Ulcerul
Fiziopatologia Ulcerului peptic.
▪ Hipotalamusul acţionează prin intermediul :
➢ SN parasimpatic - asupra factorului acidopeptic
➢ SN simpatic - asupra proceselor trofice (protectorii)
▪ Hipotalamusul controlează acţiunea hormonilor gastrointestinali, având în componenţa sa

celule, care produc hormonii corespunzători.
▪ Gastrina, bombezina şi histamina intensifică secreţia acidului clorhidric, mărind capacitatea

agresivă a sucului gastric.
▪ Tot odată, gastrina intensifică şi factorii de protecţie, acţionând pozitiv asupra troficei
mucoasei.
▪ Somatostatina frânează secreţia gastrică, blocând secreţia gastrinei de celulele G,
▪ Secretina, ca reacţie la acidifierea duodenului, contribuie creşterii producerii de bicarbonaţi

de pancreas.
Factorii de risc: Exacerbare Diminuare
Dereglările în alimentaţie
Stresul
Factorii de agresiune:
Alcoolul
Fumatul Factorii de apărare/reparare
1. Hipersecreţia clorhidro-peptică
Factori preepiteliali:
*creşterea masei de celule
parietale •bariera de mucus şi bicarbonat
•fosfolipidele tensioactive
*creşterea tonusului vagal
U Factori epiteliali:
*creşterea sensibilităţii masei L •Rezistenţa celulară, integritatea membranei
celulare parietale la gastrină C apicale, metabolismul celular normal
*hiperplazia şi hiperfuncţia E
R •Menţinerea pH-ului intracelular
celulelor G antrale O •Factori de creştere (factorul epidermal de
*hipersecreţia acidă nocturnă G creştere), prostaglandinele, NO, trefoil-
E peptidele, poliaminele
*hiperpepsinogenemia N
E •mecanismul de reparaţie a leziunilor
Z epiteliale,
2. Bacteria Helicobacter pylori Ă • Joncţiuni intercelulare strânse şi o
(tulpinile genotip Cag A şi Vag A) capacitate ridicată de regenerare
3. Medicamente cu potenţial Factori postepiteliali:
ulcerogen: AINS, aspirina •Debit sangvin adecvat în mucoasă
•Imunitatea locală şi generală adecvată
❑ Predispoziția genetică
Fiziopatologia Ulcerului peptic. Factori de apărare
Factorii de protecţie: complex anatomic şi funcţional la nivelul

mucoasei
❑ Anatomic - integritatea stratului epitelial, capacitatea de

regenearre a mucoasei gastrice.
❑ Funcţional - fluxul sanguin, secreţia de mucus, HCO3, PG,

factor epidermal de creştere -EGF, NO
Rolul factorilor de protecţie →
două concepte :
bariera mucoasei gastrice şi citoprotecţia

Fiziopatologia Ulcerului peptic. Factori de apărare
Bariera mucoasei gastrice (Davenport, 1960) →

capacitatea mucoasei gastrice de a rezista retrodifuziunii
ionilor de H+ şi de a menţine concentraţia de HCl în
lumenul gastric şi, astfel, o mare diferenţă de pH între
lumenul gastric (pH=2) şi mucoasă (pH=7).
Citoprotecţia (Robert) - capacitatea de apărare a

straturilor profunde ale mucoasei împotriva leziunii şi
este mediată esenţial de PG.
Fiziopatologia Ulcerului peptic. Hipersecreţia clorhidro-peptică
▪ Reglarea secreției gastrice de HCl se realizează atât de SNC, cât și de cel periferic.
▪ Reglarea periferică se face prin intermediul căilor neuronale neuroendocrine și paracrine.
▪ Acetilcolina, secretată de terminațiile nervoase, interacționează cu receptorii M3 ai

celulelor parietale și cu receptorii M1 ai celulelor enterocromafine-like (ECL). Celule ECL,
situate sub epiteliul gastric, în apropierea celulei parietale, secretă histamina, care
interacționează cu H-2 receptorii celulelor parietale.
▪ Acetilcolina stimulează de asemeni G-celulele, care secretă gastrina, care la rândul său
activează celulele parietale și celulele-ECL.
▪ Acetilcolina, se leagă de asemeni, cu celulele D din zona antrală a mucoasei gasrice.

Aceasta conduce la inhibarea secreției de către D- celule a somatostatinei, care inhibă
secreția gastrinei de celulele G, ce duce la creșterea secreției de HCL.
▪ Interrelația între valorile intracelulare ale PH și activarea celulei parietale se menține prin
suprimarea eliberării de gastrină la scăderea pH < 3,0.
Acidul clorhidric
• Secreție de acid gastric - realizată de celulele parietale,
care conțin receptori pentru histamină, gastrină și
acetilcolină.
• Acidul gastric este cel mai important factor care

contribuie la perturbarea integrității mucoasei.
• Creșterea secreției de acid a fost observată la pacienții

cu ulcer duodenal și poate fi o consecință
a infecției cu H. Pylori .
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC.
HIPERSECREŢIA CLORHIDRO-PEPTICĂ
• Ulcer Duodenal
▪ Hiperproducţie de HCl:/24 h
▪ Creşterea secreţiei nocturne HCl (vagusul creşte
eliberarea de histamină endogenă din mucoasa
gastr.)
▪ Densitate sporită a receptorilor muscarinici în corpus.
▪ Creşterea masei de celule parietale:

➢ de origine genetică;
➢ secundară unei hipergastrinemii cronice, indusă de
un tabagism excesiv.
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. PEPSINA
▪ Pepsinogenul, precursorul inactiv al pepsinei, este secretat de celulele

principale aflate în fundul gastric.
▪ Pepsina - enzimă proteolitică, ce poate produce leziuni ale mucoasei gastrice
sau accentua efectele nocive ale acidului clorhidric. Pepsina - rol în activitatea
proteolitică implicată în formarea ulcerului.
▪ Sunt 7 forme de pepsinogen: formele 1 – 5 au structură similară şi sunt incluse
în pepsinogen, tip I (PG I), iar formele 6, 7 sunt numite pepsinogen, tip II (PG II).
▪ Activitatea peptică - influențată de pH-ul gastric, de care depinde
transformarea pepsinogenului în pepsină (protează activă). Pepsina este
activată de pH acid (pH optim de 1,8 până la 3,5), inactivată reversibil la pH 4 și
distrusă ireversibil la pH 7.
▪ La pacienţii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul
relativ de UD creşte de 3 ori.
▪ La pacienţii cu UG se constată creşterea pepsinogenului II, iar raportul PG I/PG
II în ser scade.
Fiziopatologia Ulcerului peptic. Hipersecreţia clorhidro-peptică
• Histamina
▪ Histamina din mucoasa gastrică stimulează secreţia de HCl.
▪ La pacienţii cu BU creşte sensibilitatea celulei parietale
gastrice la histamină, ce duce la o eliberare sporită de
histamină, mediată vagal.
• Acizii biliari:
• Aceştia constituie un alt factor agresiv, având un efect
ulcerogen, prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din
celulele mucoase.
Etiopatogenia ulcerului cronic
gastric/duodenal ❑Majoritatea
ulcerelor peptice
apar în prezența
acidului gastric și a
pepsinei când HP,
AINS sau alți factori
perturbă apărarea
normală a
mucoasei și
mecanismele de
vindecare.
ETIOPATOGENEZA BUP. H. PYLORI. AINS
• S-a constatat responsabile pentru a provoca BUP:
➢Infecția cu H. pylori - în 75% (UG) - 90 % (UD);
➢Asocierea H. pylori cu AINS - în 50% din cazuri;
➢Doar AINS - în 10% din cazuri.
➢Utilizarea pe termen lung a aspirinei în doze mici - în

6,2% din cazuri
❑ Riscul este crescut la pacienții diabetici și la pacienții

care iau anticoagulante.
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI DE MEDIU ULCEROGENI
❑ Medicamente cu potenţial ulcerogen: AINS, aspirina.
❑ Provoacă deteriorarea mucoasei gastrice prin două mecanisme importante:
a) Direct: inițiază leziuni ale mucoasei prin proprietățile lor acide, prin
pătrunderea prin membrana apicală a epiteliului gastric, eliberând H+.
b) Indirect, prin inhibiţia ciclooxigenazei-1 şi blocarea sintezei de

prostaglandine mucosale endogene (PG ) E2, F2 şi I2 - acţionează asupra
barierei de protecţie a mucoasei GD, schimbând componenţa calitativă şi
cantitativă a mucusului. Rol predominant în dezvoltarea ulcerului gastric.
❑ Corticosteroizii asociați AINS, sau în doze mai mari de 1 g de hidrocortizon/zi

pot avea o acţiune ulcerogenă.
SINTEZA DE PROSTOGLANDINE ȘI
MECANISMUL DE ACȚIUNE AL COX-2 ȘI COX-1
DISTRIBUȚIA ÎN ȚESUTURI ȘI ACȚIUNILE
IZOENZIMELOR CICLOOXIGENAZEI (COX).
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene neselective (AINS), inclusiv

aspirina (ASA) inhibă COX-1 și COX-2 în grade diferite; Inhibitorii COX-2 inhibă
numai COX-2. Săgeata ruptă indică efecte inhibitoare.
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI DE MEDIU ULCEROGENI
• Medicamentele
▪ COX prin intermediul fospolipazei A2 transformă acidul arahidonic
într-o varietate de prostaglandine.
▪ Trei izotipuri de COX.
▪ Rolul COX-1 şi COX-2 în condiţii normale şi patologice este diferit.
▪ COX-1 - enzimă costitutivă (structurală), sinteza - sub acţiunea stim.
fiziologici, e prezentă permanent în celulă; ea catalizează sinteza
prostaglandinelor, a prostaciclinei şi tromboxanului. Acestea
reglează tonusul vaselor şi intensitatea microcirculaţiei, înmulţirea
celulelor mucoasei tractului gastrointestinal, secreţia de mucus
protector şi de bicarbonaţi, etc.
▪ Prin Cox-1 se realizează apărarea mucoasei gastrice de leziunea
provocată de factorii de agresiune din conţinutul gastric.
FACTORI DE MEDIU ULCEROGENI
• Medicamentele
• Efectele adverse ale AINS, mai ales, din partea TGI sunt
legate de inhibarea COX-1 şi micşorarea rolului fiziologic al
prostaglandinelor.
• Se micşorează funcţia gastroprotectare a prostaglandinei E,

se reduce capacitatea proliferativă a celulelor mucoasei
tractului digestiv, șe înrăutăţește microcirculaţia în
mucoasă.
ETIOPATOGENEZA BUP. AINS. ASPIRINA
• Atât AINS cât și aspirina inhibă calea
ciclooxigenazei și scad producția de
prostaglandină.
❑ Prostaglandinele sunt responsabile pentru

citoprotecția mucoasei gastrice prin:
➢ stimularea secreției de mucus și bicarbonat
➢ creșterea fluxului sanguin mucosal.

ETIOPATOGENEZA BUP. AINS
• Toate AINS pot provoca leziuni gastro-intestinale care
includ: inflamații, eroziuni, ulcerații și hemoragie.
• Riscul dezvoltării ulcerului peptic indus de AINS crește

în prezența anumitor factori de risc, care includ:
✓ vârsta înaintată, mai mare de 65 ani,
✓ boli de inimă, tulburări sistemice grave,
✓ anamneza de BUP în trecut,
✓ administrarea concomitentă de corticosteroizi,
✓ administrarea concomitentă de antitrombocitice,
✓ administrarea concomitentă de anticoagulante.
ETIOPATOGENEZA BUP. AINS
Riscul relativ de leziuni gastrointestinale produse de AINS
variază:
✓cel mai mare risc este asociat cu piroxicam și ketorolac;
✓risc ridicat – cu indometacină și naproxen;
✓risc intermediar - cu meloxicam, diclofenac și

ketoprofen;
✓risc scăzut - cu ibuprofen și celecoxib.

ALTE MEDICAMENTE CE POT PROVOCA BUP
Pe lângă AINS și aspirină (chiar în doze mici), câteva alte
medicamente pot provoca ulcere peptice.
❑ Acestea includ:
✓ clopidogrel (în combinație cu AINS),
✓corticosteroizi (în combinație cu AINS),
✓bifosfonați,
✓clorură de potasiu, spironolactonă, sirolimus, micofenolat mofetil,
✓infuzie de 5-fluorouracil prin artera hepatică,
✓inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei.

HELICOBACTER PYLORI. TRANSMITERE
Trei căi diferite: fecal-orală, oral-orală și iatrogene.
Transmiterea organismului trebuie să aibă loc:
1.fecal-orală, direct sau indirect - din apă sau alimente
contaminate cu fecale.
2. oral-orală, direct de la o persoană infectată
3. Iatrogen atunci când sunt utilizate instrumente
infectate, cum ar fi endoscoape.
❑ Reinfecţia după eradicare, la un an:
Tări în curs de dezvoltare:20-30%. Tări dezvoltate – 5%
Fiziopatologia BU.
Bacteria Helicobacter pylori (HP)
▪ HP - descoperit în 1983 de R. Warren şi B. Marshall, în 2005 -

menţionaţi cu premiul Nobel în fiziologie şi medicină
▪ HP - bacterie care se află între stratul de mucus și celule epiteliale
de suprafață în stomac sau orice locație unde se găsește epiteliu
de tip gastric.
▪ HP- bacterie Gram-negativă, microaerofilă, formă spiralată, 2 - 4
μm lungime si 0,5 - 1 μm lățime, cu 2 - 6 flageli necapsulați,
unipolari, de aproximativ 3 μm lungime, care-i conferă motilitate
si-i permit circulația rapidă în soluțiile vâscoase, cum ar fi stratul
mucos ce căptuseste epiteliul gastric.
FIZIOPATOLOGIA BU.
BACTERIA HELICOBACTER PYLORI
HP se depistează în antrum și
corpul gastric - în zona
joncţiunilor intercelulare şi
ale coletelor glandelor,
sub stratul de mucus între

celulele epiteliale şi în jurul
criptelor gastrice (este
adaptat la pH de la 4,0 până la
7,0 – 8,0) şi în duoden (doar
în zonele cu metaplazie
gastrică a mucoasei
duodenale).
Fiziopatologia BU. Helicobacter pylori
▪ Tulpinile de Helicobacter pylori au virulență variată și diversitate
genomică, dar pot fi subclasificate în raport cu expresia toxinei
vacuolizante Vac A și citotoxinei asociate Cag A în fenotipuri:
✓ I (Vac A+, Cag A+)
✓ II (Vac A-, Cag A-).
▪ Tulpinile tip I (VacA+, CagA+) sunt mai patogene, duc la formarea
vacuolelor citoplasmatice și la distrugerea celulelor epiteliale,
induc un răspuns inflamator gastric mai intens și se asociază mai
frecvent cu Boala ulceroasă, cancerul gastric și limfomul MALT.

Fiziopatologia BU. Infecția Helicobacter pylori (HP)
• Factorii de virulență H. pylori sunt importanți în patogeneza

BUP.
• Gena A asociată citotoxinei (Cag A), citotoxina A vacuolantă
(Vac A) și citotoxina indusă de contactul cu epiteliul (ice A)
sunt asociate cu BUP.
• După intrarea în stomac, H. pylori folosește enzima sa
ureazică pentru a neutraliza aciditatea gastrică.
• H. pylori se deplasează apoi spre epiteliul gastric unde se
leagă de receptorii celulelor epiteliale gastrice prin molecula
sa de adeziune.
Fiziopatologia BU. Infecția Helicobacter pylori (HP)
• Cag A este o proteină imunogenă puternică și măsoară

virulența infecției cu H. pylori.
• Gena Cag A crește producția de IL-8 și activează factorul

nuclear kB.
• ice A crește expresia IL-8 mucosal.
• Stratul epitelial gastric își activează apoi imunitatea

înnăscută și neutrofilele care duc la gastrită și formarea
de ulcer peptic.
Fiziopatologia BU.
Infecția Helicobacter pylori (HP)
• Toxina Vac A este o toxină care formează

pori și nu numai că stimulează formarea de
vacuole în celule gastrice epiteliale, celule
parietale, celule T și alte celule imune, dar
ajută și H. pylori în colonizarea stomacului.
Fiziopatologia BU.
Bacteria Helicobacter pylori (HP)
▪ H. pylori perturbează bariera de protectie a mucoasei gastrice.
▪ H. Pylori produce o serie de enzime (urează, mucinaze, peptidaze,

fosfolipaza A etc.) și substanțe citotoxice ceea ce-i conferă patogenitate.
Acestea alterează bariera mucoasei gastrice cu posibilitatea retrodifuziunii
ionilor de H+ în interstiţiu.
▪ H. pylori contribuie la eliberarea în mucoasa gastrică de interleukine, enzime

lizozomale, factor de necroză tumorală. Aceasta conduce la dezvoltarea
inflamației în mucoasa gastrică.
▪ H. pylori este important în dezvoltarea duodenitei și a metaplaziei gastrice în

duoden, care contribuie semnificativ la ulcerație duodenală.
Fiziopatologia ulcerului duodenal (UD)
▪ În dezvoltarea ulcerului duodenal are rol metaplazia gastrică (MG).
▪ Metaplazia gastrică în bulbul duodenal - prezenţa în epiteliul duodenal a celulelor
mucosecretoare de tip gastric.
▪ Prevalenţa metaplaziei gastrice în UD: 70 şi 90%.
▪ MG apare ca răspuns la cantităţile importante de acid, care invadează duodenul şi
dispare după inhibiţia constantă şi prelungită a secreţiei acide sau chiar prin
remisiunea spontană şi de lungă durată a ulcerului.
▪ Numai în zonele cu MG se dezvoltă infecţia cu HP - (colonizează doar epiteliul de
tip gastric) cu dezvoltarea ulterioară a inflamaţiei.
▪ Colonizarea preferenţială a MG cu HP poate fi explicată astfel: suşele de HP Cag A
pozitive sunt semnificativ mai frecvente în bulbul D;
▪ Extinderea MG în mucoasa duodenală trebuie să depăşească un anumit prag
situat între 30-40%, pentru a permite colonizarea.
Fiziopatologia BU. Bacteria Helicobacter pylori (HP)
▪ Producția de urează și motilitatea sunt esențiale pentru colonizarea

bacteriană a stomacului și transmiterea HP.
▪ HP induce modificări în secreţia gastrică.
▪ Ureaza hidrolizează ureea în dioxid de carbon și amoniac,

permițând Helicobacter pylori să supraviețuiască în mediul acid.
▪ Formând amoniul din uree, permanent alcalinizează regiunea

antrală gastrică. Prezența HP în antrum conduce la o pierdere de
celule D, ceea ce reduce producția de somatostatină și permite
celulelor antrale G de a elibera gastrină, fără inhibare.
▪ Urmează secreție crescută de acid clorhidric. Rolul H. pylori în

dezvoltarea bolii ulceroase este cert.
Cum H. pylori poate provoca ulcer duodenal în timp
ce locuiește obișnit în stratul de mucus gastric?
• În gastrita H. pylori-indusă, citokina tumor necrosis factor inhibă
celulele D din mucoasa antrală, producătoare de somatostatină.
Ca urmare, secreția de gastrină devine dezinhibată, ceea ce duce
la hipergastrinemie, hiperaciditate și formare de ulcer duodenal.
• Se sugerează că metaplazia gastrică și colonizarea cu H. pylori în
bulbul duodenal ar putea juca un rol important în patogeneza
ulcerului duodenal.
• Zona de metaplazie gastrică se inflamează prin infecția cu H.
pylori, care perturbă regenerarea mucoasei, ceea ce duce la
formarea ulcerului duodenal.
Fiziopatologia BU. Helicobacter pylori
• Secreţia de gastrină
▪ Infecţia antrală cu HP sporeşte gastrinemia, în special

postprandială.
▪ La ulceroşi - hiperplazia antrală a celulelor G (secretante de

gastrină) cu eliberarea formelor mai potente şi cu o acţiune
mai prelungită (G-17 şi G-34).
▪ Originea hipergastrinemiei din gastrita cu HP: citokinele,

eliberarea cărora este indusă de TNF-α, scad secreţia
somatostatinei şi stimulează direct celulele G.
Rolul HP în patologia
gastro-duodenală
• gastrita acută/cronicã →
60-80% din cazuri
• ulcerul gastric → 70 – 85%
• ulcerul duodenal → 90 –
95%
• Cancer gastric (1-2%),
(grupa I factor risc - OMS)
• limfomul gastric MALT (1%)
→ 90% din cazuri
• Dispepsia non-ulceroasã
• malabsorbtie Fe, B12
• manifestǎri extra-
gastrointestinale?!:
cardiopatia ischemicǎ,
urticarie, acnee rosacee,
alopecie, sindrom Raynaud,
migrenǎ, etc.
FACTORI INDIVIDUALI DE RISC ULCEROGEN
Factorii individuali sunt cei ce determină
predispoziția genetică, existând studii clare care
arată agregarea familială (creşterea prevalenţei la
gemeni sau la rudele de gradul I) şi existenţa unor
markeri genetici.
BUP. Predispoziția genetică
• Indivizii din grupa sanguină 0 au o susceptibilitate mai mare de a
avea infecție cu H. pylori și sunt cu 35-40% mai predispuși să
dezvolte ulcer duodenal decât persoanele cu alte grupe de sânge.
• De asemenea, a fost găsit a fi semnificativ statutul de secretor al

antigenelor A, B și H salivar. Fenotipurile nesecretante ale
antigenelor ABH sunt mai sensibile pentru a dezvolta infecția cu
H. pylori și ulcerul duodenal.
• Influența genetică asupra formarii BUP este modestă și este

independentă de susceptibilitatea genetică de dobândire a
infecției cu H. pylori].
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI DE RISC INDIVIDUALI
• Predispoziţia genetică:
✓ HLA B-5 este de 3 ori mai frecvent la UG;
✓ HLA B-12 - mai frecvent observată la UD;
✓ creşterea masei celulelor parietale cu şi hipersensibilitatea lor la gastrină, cu
hiperaciditate gastrică;
✓ exces a pepsinogenului I cu determ. fenotipului A a pepsinogenului în urină;
✓ concentraţii sangvine mari de pepsinogen (50%), chiar dacă nu prezintă
manifestări clinice;
✓ la pacienţii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul
relativ de UD creşte de 3 ori. În UD, activitatea mucolitică a pepsinei la pH 4 este
de şase ori mai mare faţă de normal, ceia ce, posibil, depinde de prezenţa unei
mai mari cantităţi de pepsină, tip I.
✓ la pacienţii cu UG se constată creşterea pepsinogenului II, iar raportul PG I/PG II
în ser scade.
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI DE RISC INDIVIDUALI
• Predispoziţia genetică:
✓ tulburările de motilitate gastroduodenală;
✓ scăderea producţiei locale de bicarbonat;
✓ deficitul fucomucoproteidelor mucusului,
✓ insuficienţa Ig A secretorii,
✓ insuficienţa vascularizării arteriale a mucoasei gastroduodenale.
✓ grupul sanguin I (0), statutul nonsecretor de antigene de grup
sangvin şi fenotipul Lewis (a, b), configuraţie care creşte de la 1,5
până la 2,5 riscul relativ de ulcer duodenal ;
✓ grupul sanguin A(II) este asociat cu risc elevat pentru ulcerul
gastric.
Ulcerul gastric şi duodenal. Morfopatologie
• Ulcerul gastric şi duodenal
(UG/UD) - defect al mucoasei
gastrice sau duodenale, care
depăşeşte în profunzime
musculara mucoasei, afectează
submicoasa și obligatoriu -
musculara propria, fiind înconjurat
de un infiltrat inflamator acut sau
cronic (funcție faza de activitate a
bolii), iar în ulcerele vechi (în
cicatrizare) - de proces de fibroză.
UG/UD. MORFOPATOLOGIE
❑ Ulcerul cronic este o pierdere localizată de substanţă (numită crater) care
depăşeşte musculara mucoasei, se extinde în profunzime, prin musculara
mucoasei, afectând submucoasa și obligatoriu lezează și stratul muscularei
propria , dar poate penetra și întreg peretele gastric sau duodenal.
❑ Craterul este profund, rotunjit sau oval, cu margini nete.
❑ Craterul ulceros este acoperit de membrane false de fibrină şi intereseaza

musculara proprie, care, de obicei, este transformată într-un bloc fibros.
❑ În funcţie de profunzimea unei leziuni parietale, ulcerul adevărat trebuie

deosebit de abraziuni, eroziuni şi ulceraţii.
❑ Dimensiunile sunt variabile.

Ulcerul gastric si duodenal. Ulcerul cronic - pierdere de substanţă
Anatomie patologică interesând submucoasa și stratul muscularei
propria sau penetrând întregul perete gastric
sau duodenal.
Ulcerul gastric si duodenal.
Anatomie patologică.
❑ Leziuni acute (eroziuni, ulcerații, ulcere) - multiple, cu minim
infiltrat inflamator şi fibroză
❑ Leziuni cronice - ulcerul cronic
▪ 4 zone histologice:
1. fibrină şi exudat - superficial
2. necroză fibrinoidă
3. ţesut de granulaţie
4. fibroză
▪ Unic - de regulă
▪ Multiplu - în 5-20% din cazuri
Ulcerul gastric si duodenal. Anatomie patologică.
Ciclul UG/UD
Stadiile de evoluţie endoscopică a ulcerului gastric, după Sakita-Miwa
Stadiul acut (activ)
A 1 – (Active Nişa apare rotundă cu margini bine tăiate şi mucoasa din vecinătate pronunţat hiperemiată şi
stage 1- edemaţiată, ceea ce nu permite vizualizarea convergenţei pliurilor. Depozitul fibrinoleucocitar este
stadiul acut)
extrem de gros.
A 2 – (Active Diminuarea edemului şi scăderea grosimii depozitului din crater, ceea ce face marginile ulcerului să
st. 2- stadiul fie foarte clare.
subacut)
Stadiul de epitelializare
H1 (Healing Dispariţia totală a edemului mucoasei înconjurătoare, ce se găseşte la un nivel cu marginile nişei.
stage 1- stadiul Dimensiunile nişei se micşorează, iar depozitul fibrinoleucocitar este suficient de redus, pentru a
de vindecare 1)
lăsa să se observe baza craterului. Mucoasa înconjurătoare este hiperemiată, fără edem,
convergenţa pliurilor este bine vizibilă.
H2 (Healing Nişa este mult mai mică (sub 50% din dimensiunile din stadiul A), haloul hiperemic obţine un aspect
stage - stadiul poligonal, poliedric, ca urmare a cutării epiteliului de regenerare. Pliurile convergente sunt bine
de vindecare 2)
vizibile.
Stadiul de cicatrice
S1 – cicatrice Nişa este total dispărută şi înlocuită cu un epiteliu de regenerare puternic vascularizat. Cicatricea
roşie (scarring poate fi punctiformă sau liniară, pliurile convergente sunt bine vizibile. Cicatricea roşie este
stage 1)
instabilă, iar stoparea tratamentului antiulceros în acest stadiu favorizează recurenţa ulcerului.
S2 – cicatrice Reprezintă cicatrice definitivă. Ţesutul fibros dispus liniar sau convergent are un aspect albicios, iar
albă (scarring pliurile sunt puternic convergente ducînd la deformările cicatriciale cunoscute. Acest substadiu
stage 2)
permite stoparea tratamentului perioadei acute.
Anatomie patologicã
Ciclul UG/UD:
A 1,2 - activ
H 1,2 – regresie (vindecare)
S 1,2 - cicatrice - roşie/albã
Observaţii:
➢ ulcerul cronic este de regulă o leziune unică,

deși mucoasa este difuz alterată → factor
vascular?
➢ localizarea UG este modulată de extinderea

gastritei atrofice; cu cât gastrita atrofică este
mai extinsă, localizarea este mai înaltă !
Clasificarea ulcerelor gastrice (UG)
în funcţie de localizare
▪ UG, Tip I – se localizează la nivelul corpului gastric şi sunt asociate cu secreţie
gastrică acidă scăzută.
▪ UG, Tip II – se localizează la nivelul antrului gastric şi sunt asociate cu secreţie
gastrică acidă normală sau scăzută.
▪ UG, Tip III – se localizează la nivelul primilor 3 cm de la pilor şi sunt asociate cu
secreţie gastrică acidă normală sau crescută; de obicei este prezent simultan şi
un ulcer duodenal.
▪ UG, Tip IV – se localizează în apropierea cardiei şi sunt asociate cu secreţie
gastrică acidă scăzută.
❑Mecanismul patogenic principal în ulcerul gastric este scăderea mecanismelor
locale de apărare a mucoasei!
Ulcerul cronic gastric si duodenal.
Ciclul UG/UD
Observaţii:
▪ *Cicatrizarea UG/UD → din profunzime → suprafață
▪ *Epitelizarea → epiteliu metaplaziat – cu metaplazie

intestinală (MI) în UG, cu MI atrofică - în UD
▪ "epitelizare cu defect morfologic", care poate

reprezenta veriga ce predispune la redeschiderea
ciclului morfologic ulceros
▪ Recidiva UG - pe acelaşi loc sau mai sus.

TABLOU CLINIC al bolii ulceroase (BU)
Sindromul dureros
• Durerea este cel mai tipic semn clinic. Particularităţile durerii ulceroase
sunt ritmicitatea, epizodicitatea şi periodicitatea.
• Ritmicitatea constă în apariţia şi dispariţia durerii în funcţie de
ingerarea alimentelor şi este diferită în ulcerul duodenal (UD) şi în
ulcerul gastric (UG).
• Epizodicitatea constă în apariţia durerii cu orarul zilnic descris, dar în
mai multe zile succesive (pe durata acutiz.).
• Periodicitatea – intercalarea fazelor dureroase cu perioade de
remisiune. O caracteristică clinică principală a BUP a fost întotdeauna
cronicitatea și tendința recurenței ciclice cu apogeu observat anterior
în lunile de toamnă și de iarnă, motiv de complicații severe frecvente.
Caracteristicile durerii în BU
❑BU primară, fără complicaţii, poate fi fără semne
specifice.
❑Durerea ulceroasă rezultă din interacţiunea mai

multor elemente: secreţia acidă, starea histologică a
mucoasei, tulburările de motilitate gastroduodenală,
funcţionalitatea receptorilor, mediatorilor şi
antagoniştilor durerii (endorfine, prostaglandine),
starea psihică a pacientului.
Caracteristici clinice în ulcer peptic
• Pacienții cu BUP pot fi simptomatici sau
asimptomatici.
• Pacienții simptomatici prezintă, în general, dispepsie,

adică durere abdominală superioară sau disconfort.
• Localizarea durerii:
➢durerea este resimțită în regiunea epigastrică, dar

uneori poate fi în cadranul superior drept sau în
cadranul superior stâng al abdomenului.
Caracteristici clinice ale UP
• Caracterul durerii:
➢Durerea este arzătoare, chinuitoare sau
➢durere de natură monotonă.
▪ Iradierea durerii – nu este tipică . Iradiere:
➢în general, nu radiază, dar rareori poate radia către spate,

spre regiunea coloanei vertebrale, segmentul dorsal şi
lombar ale acesteia - în cazul ulcerului penetrant posterior
(complicații prin penetrare in pancreas).
• Intensitatea durerii se estimează ca moderată în 50%
cazuri şi intensivă – în până la 30%, poate depinde de
vârstă (mai pronunţată – la persoanele tinere), de
prezenţa complicaţiilor, etc.
❑ Durerile pot fi calmate de ingestia de alimente în UD.
❑ Antiacide sau alimente, un efect minim asupra calmării

durerilor de ulcer gastric.
• Cele mai informative simptoame sunt:
❑ În UD:
▪ Foame dureroasă, dureri epigastrice tardive, ritmate de mese,
ce apar peste 2 – 3 ore după mâncare, se ameliorează după
alimentaţie sau după administrare de antiacide
▪ Posibilitatea de a mânca imediat după vărsături
▪ Dureri nocturne
▪ Punct dureros fix
o Posibile complicații (perforaţie sau HDS) în anamneză
❑ În UG: durere zilnică, accentuarea de alimente, sindrom
dispeptic, vârsta înaintată, de obicei, mai mare vs celor cu UD.
Caracteristici clinice ale UP
• Uneori, pacienții pot simți senzație de meteorism și
balonare în abdomen și alteori pot avea greață și vărsături.
• Aproximativ 30% dintre pacienții vârstnici cu BUP pot

rămâne asimptomatici. Acest lucru este de asemenea
frecvent la pacienții care iau AINS.
• Ulcer peptic silențios se prezintă primar, în general cu

hemoragie gastrointestinală.
• Examenul fizic poate fi în întregime normal, cu excepția

sensibilității epigastrice.
UP. RITMICITATEA DURERII FUNCȚIE LOCALIZARE A ULCERULUI.
❑ Zona cardiei, sub-cardiei şi a celei fundale - senzaţiile dureroase apar imediat
după ingerarea alimentelor.
❑ Corp gastric: durerile apar precoce, la scurt timp după administrarea
alimentelor, (0,5 – 1,0 ore după mâncare), treptat se intensifică, se menţin
~1,5 – 2 ore, se micşorează şi dispar odată cu tranzitul conţinutului gastric în
duoden.
❑ Ulcerele regiunii pilorice a stomacului şi ulcerele bulbului duodenal: durerile
tardive, ce apar peste 2 – 3 ore după mâncare, se accentuează treptat,
concomitent cu evacuarea conţinutului gastric.
❑ Pentru ulcerele bulbului duodenal sunt tipice durerile „pe foame”, ce apar
peste 2 – 3 ore după mâncare, dispar după următoarea alimentaţie. Durerile
nocturne sunt distinctive pentru UD.
❑ Îmbinarea durerilor precoce şi celor tardive - în ulcerele combinate şi multiple.
Ulcerul G/D. Manifestări clinice
Caractere particulare ale durerii ulceroase
❑ Ulcer cu localizare înaltă, fornix - disfagie, arsuri retrosternale, sughiţ, durere
pseudo-anginoasă.
❑ Ulcer piloric - durere intensă în epigastru, +vărsături la 2-3h postalim. (spasm piloric,
cu insuficienţă evacuatorie funcţională).
❑ Ulcer postbulbar - durere intensă, localizată periombilical, greu de influenţat
terapeutic.
❑ Ulcere endocrine - ZE - multiple, localizări atipice, postbulbar, jejun, rezistente la
tratament, recidive frecvente.
❑ Ulcer + gastrită asociată - durere aproape continuă, vărsături precoce postalimentar
❑ Ulcer calos, vechi - durere permanentă în epigastru, rezistentă la trat.
❑ Ulcer penetrant - durere intensă, caracter lancinant, iradiere posterioară, vertebre
T10-12, calmată parţial de tratamentul uzual.
BU. Manifestãri clinice.
Comportamentul durerii în UD si UG
• Caractere particulare ale durerii ulceroase:
❑ Localizare atipică a durerii: ulcere cu localizare înaltă, pilorice,

postbulbare, ulcere complicate
❑ Ulcere hiperalgice: la copii, adolescenţi, femei
❑ Ulcere indolore: la persoane vârstnice, utilizatori de AINS,

corticoizi
❑ Durere permanentă: gastrita asociată
❑ Durere ulceroasă mascată: ulcer coincident cu o altă patologie

(biliară, boala de reflux gastro-esofagian, intestin iritabil)
Sindromul dispeptic.
▪ Greţuri, uneori urmate de vome, sunt posibile în faza de
acutizare a bolii.
▪ Vărsături acide şi alimentare adesea însoţesc crizele dolore,
pot apare în timpul digestiei.
▪ După vomă starea generală se ameliorează, de aceea mulţi
bolnavi încearcă să-şi provoace voma.
▪ Din stomac se elimină sucul gastric şi, mai ales, acidul în
exces. Dacă e dereglată evacuarea gastrică, voma conţine
alimente ingerate în ajun;
▪ În caz de complicaţii HDS – hemateză (vomă ca „zaţul de
cafea”).
Sindromul dispeptic.
❑Constipaţii se relevă la ≈50% ulceroşi, sunt accentuate în
faza de acutizare.
❑Pofta de mâncare, de obicei, este păstrată sau chiar
crescută în caz de UD, dar la asocierea durerii intense
poate fi scăzută.
❑Scăderea în greutate prezente, mai des, la pacienţii cu UG.
❑Scăderea în pondere poate fi întâlnită şi la bolnavii cu UD,
fiind cauzată de un regim alimentar strict, nejustificat.
Ulcerul gastric si duodenal. Manifestări clinice.
Comportamentul durerii în UD si UG
Caracteristici UD UG
----------------------------------------------------------------------------------------
caracter visceral visceral
intensitate mare mare/variabilã
localizare epigastru epigastru
apariţie pe foame , nocturn postalim la 1h

dispariţie postalimentar/alcaline +-
perioada dureroasă ~ 2 săpt. 2-4 săpt.
simptome asociate pirozis, regurgitări +-
vărsături acide, +-
constipaţie +-
apetit păstrat capricios
scădere din G nu da
recurenţe frecv mai rare
Ulcerul gastric și duodenal. Manifestări clinice
Observaţii:
❑ Dureri de tip ulceros - în duodenită
❑ Asincronism durere / leziune:

➢ dispariţia durerii nu = vindecarea leziunii
➢ închiderea UG/UD nu = dispariţia durerii (40%)
❑ Hipersensibilitate viscerală, dismotilitate?

Complicaţiile bolii ulceroase
• I. Acute, cu risc vital (hemoragia şi perforarea).
• II. Care apar treptat, evoluează cronic (penetrarea,

stenozarea piloroduodenală şi malignizarea).
➢ Hemoragia
➢ Perforarea ulcerului
➢ Penetrarea ulcerului
➢ Stenoza pilorică ulcerocicatriceală : a) compensată,

b) subcompensată, c) decompensată;
➢ Malignizarea.
COMPLICAŢIILE ULCERULUI GASTRIC, DUODENAL
(după Lapina T., 2003)
Complicaţii Incidenţă, % Tablou clinic
Hemoragia 10 – 15 Vomă cu sânge în „zaţ de cafea”, melenă,

simptome generale de hemoragie acută
Perforaţia 6 – 20 Manifestarea tipică este durerea acută „de

cuţit” în epigastru, semnele de
pneumoperitoneu şi peritonită
Penetrarea 15 Tabloul clinic depinde de profunzimea

penetrării şi organul afectat
Stenoza bulbului 6 –15 Vomă cu alimentele ingerate în ajun,

duodenal regurgitaţii, scădere în pondere
Medicamentele care cresc riscul de hemoragie
digestivă superioară la pacienții cu ulcer peptic:
➢ AINS și Aspirina
➢ Cumarinele
➢Anticoagulante orale noi (care blochează selectiv factori cheie în
cascada coagulării, fie ţinta directă a trombinei: dabigatran sau a
factorului Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).

DiagnosticUL UG/UD
• Identificarea simptomelor sugestive pentru

UG/UD în contextul simptomatic al
Etapa
pacientului
clinică
• Simptomele complexe → evocarea altor
probleme de diagnostic
• Explorări diagnostice pentru confirmarea

Etapa UG/UD, cerc. HP
para- • Explorări pentru excluderea altor cauze, în
clinică raport alte probleme de diagnostic evocate
la pacient
Diagnosticul UG/UD
Diagnosticul clinic: • Ritmicitatea

anamneza, • Epizodicitatea
Durerea:
examinare fizică. • Periodicitatea
Diagnosticul instrumental • Endoscopie
Examnări morfologice:
EDS + biopsie
Alte examnări • Cerc. de laborator

(complicaţii; expl. HP)
• Alte examinări →
diagnostic diferenţial
(gastrinemie, etc.)
Diagnosticul BU
❑Examenul obiectiv - puţine date.
❑Starea de nutriţie este bună (În maj. caz.); habitusul

subponderal, cu pomeţii proeminenţi - rar, în deosebi, în
vârsta mijlocie.
❑Simptomul Mendel: durere localizată, la percuție în

epigastru
❑Zona de sensibilitate epigastrică mai vastă poate fi

depistată la pacienţii cu complicaţii (perforaţie).
Diagnostic și evaluare
• Se evaluează prezența caracteristicilor de alarmă:
1. Dovadă de hemoragie gastrointestinală manifestă sau ocultă: hematemeză, melena,
anemie, scaun hemo-pozitiv
2. Anemie cu deficit de fier
3. Disfagie
4. Limfadenopatia supraclaviculară (nodurile lui Virchow)
5. Masă abdominală palpabilă
6.Simptom de perforație iminentă: durere epigastrică persistentă severă
7. Simptom de obstrucție: vărsături persistente
8.Malignitate: anorexie, pierdere în greutate nedorită
9. Varsta:> 55 de ani
Testele de diagnostic UP
• Cercetările de laborator semne patognomonice pentru boala ulceroasă nu
prezintă.
• Hemoleucogramă completă, hematocrit; analiza maselor fecale la sânge ocult,

etc.
• Esofagogastroduodenoscopie (EGD) sau radioscopie digestivă superioară (RnDS)
• Teste pentru detectarea infecției cu H. pylori.
• EGD este preferat față de seria RnDS, deoarece are un randament de diagnostic
mult mai mare și se poate de luat biopsia mucoasei.
• Deși evaluarea endoscopică este standardul de aur pentru diagnosticul BUP, nu

este rentabilă efectuarea EGD în toate cazurile suspectate de BUP.
Ulcer peptic - diagnostic
• O strategie bazată pe endoscopie ar trebui sa fie luată în
considerare la pacienții cu simptomele dispeptice, in special in
populații cu prevalenta H. pylori scazută.
• Nivelul de dovezi: Grad foarte scăzut de recomandare: slab

Colegiul American de
Gastroenterologie (ACG) și Asociația
Canadiană de Gastroenterologie
(CAG) sugerează că pacienții cu vârsta
≥ 60 de ani care prezintă dispepsie ar
trebui să fie obiectul unei endoscopii
digestive superioare pentru a exclude
orice cauză organică .
BUP- diagnostic. EDS. H Pylori
▪ Beneficiu mic, dar semnificativ pentru strategia
"endoscopie-si-tratament" în ceea ce privește îmbunătățirea
simptome si satisfacție.
▪ O strategie de testare H. pylori și tratament este adecvată

pentru o dispepsie neinvestigată încă pentru H pylori.
▪ Această abordare este supusă prevalenței regionale a H.

pylori și a raportului costuri-beneficii. Aceasta nu se aplică la
pacienții cu simptome de alarma.
• Nivelul de dovezi – ridicat. Grad de recomandare: puternic

Ulcer peptic - diagnostic
• Strategiile alternative non-endoscopice pot fi luate în considerare în absența
caracteristicilor de alarmă:
1. Testul p/u H. pylori și tratamentul: într-o populație în care prevalența infecției

cu H. pylori depășește 20%, pacienții ar trebui să fie testați pentru infecția cu H.
pylori și, dacă testul este pozitiv, trebuie tratați cu terapie anti-H. pylori.
2. Dacă testul H. pylori este negativ sau pacienții rămân în continuare

simptomatici după terapia anti-H. pylori, ar trebui să li se administreze un curs
de 4-6 săptămâni de terapie cu inhibitor de pompă cu protoni (IPP).
3. În cazul în care terapia IPP eșuează, pacienții ar trebui să fie liniștiți, diagnosticul
trebuie reevaluat și trebuie luată în considerare EGD.
4. Dacă pacienții răspund la tratamentul anti-H. pylori sau la terapia PPI, acestea
pot fi gestionați fără investigații suplimentare.
Diagnosticul UG/UD
• Diagnosticul instrumental. Endoscopia digestivă superioară (EDS) - scop:
▪ Identificarea prezenței leziunii și caracteristica veridică a defectului ulceros
▪ Excluderea cancerului gastric
▪ Controlul cicatrizării ulcerului gastric! UD - endoscopie repetată, doar dacă
au fost comlicații sau există discordanţe clinico-terapeutice
▪ Preluarea biopsii:
➢ Diagnostic diferenţial între UG și neoplasm prin biopsie + histologie a UG!
➢ Biopsie p/u diagnostic infecție HP, dacă nu s-au folosit alte metode și dacă
pacientul n-au folosit recent IPP- ultimele 2 sap, antibiotice - ultima luna,
prep bismut – ultima luna .
Strategii de biopsie în cazul UG/UD
❑ Biopsii din ulcer, numai în caz de localizare gastrică, cu scopul de
a exclude un adenocarcinom gastric.
❑ În cazul ulcerului cu localizare gastrică, preocuparea majoră -

excluderea unui cancer, nu atât pentru că ulcerul gastric se
malignizează, ci pentru că un cancer de stomac poate mima
foarte bine un ulcer.
❑ Biopsii antrale şi fundice pentru identificarea Helicobacter pylori,

se pot face în anumite situații, indiferent de localizarea ulcerului.
Strategii de biopsie în cazul UG/UD
• În caz de ulcer gastric, un
control endoscopic la 5 -12
săptămâni este
indispensabil:
• Pentru a controla
cicatrizarea ulcerului şi
pentru a preleva noi biopsii
(din cicatrice) pentru
excluderea unui cancer
EDS - pentru identificarea prezenţei leziunii
Strategii de biopsie a ulcerului
• Prelevarea biopsiei acestuia

• Cercetarea histologică a
UG bioptatelor pentru excluderea
cancerului gastric!
UD • Fără biopsia ulcerului

Diagnosticul BU
• EDS cu biopsie.
❑ Prezenţa ulcerului gastric - biopsia (circa 6 bioptate)
din marginea ulcerului efectuată în mai multe zone ale
circumferinţei și din crater, cu cercetarea histologică a
bioptatelor p/u excluderea Cr gastric.
❑ Biopsia UD, obișnuit nu se efectuează.

Diagnosticul BU
❑Pentru evaluarea gastritei H. pylori asoc. se rec. 2 biopsii
din antrum (3 cm proximal regiunii pilorice, pe curbura
mare și mică), două biopsii de la mijlocul corpului și a 5-a
biopsie suplimentară din incisură este considerată pentru
detectarea leziunilor precanceroase.
• Nivelul dovezilor: 2b. Grad de recomandare: B
▪ Este cunoscut faptul că atrofia și metaplazia intestinală se

depistează să fie mai severă aproape de curbura mică decât
de cea mare.
Rolul endoscopiei follow-up (de urmărire)
în cazul ulcerul cronic gastric (Rec. Ghidul din SUA )
• Endoscopia de urmărire este recomandată după terapia medicală pentru a evalua
malignitatea subiacentă - la 12 săptămâni de la depistare
• Endoscopia de supraveghere trebuie individualizată:
• Endoscopia de supraveghere este obligatoriu necesară dacă:
✓ ulcerul > 2 cm
✓ ulcerul cu aspect malign (pliuri groase ale mucoasei, margini neregulate ale ulcerului,
leziune în masă) pe endoscopie indicată;
✓ biopsia ulcerului nu a fost efectuată la endoscopia inițială;
✓ endoscopia inițială a fost făcută pentru hemoragie gastrointestinală superioară și este
necunoscută etiologia ulcerului;
✓ pacientul rămâne simptomatic chiar și după ce a luat terapie medicală;
✓ endoscopia indicată a prezentat atrofie gastrică, metaplazie intestinală, displazie sau
adenom;
✓ pacientul are factori de risc pentru cancer gastric, care includ pozitivitatea H. pylori,
vârsta> 50 de ani, istoric familial de cancer gastric și proveniența dintr-o zonă cu
prevalentă ridicată a cancerului gastric (Coreea de Sud, Mongolia, Japonia, China, Bhutan,
Kârgâzstan, Chile etc.).
în cazul ulcerul cronic gastric
• Dacă ulcerul gastric pare activ sau nevindecat la endoscopia de
supraveghere, trebuie luate biopsii în patru părți de la margini și de
la baza ulcerului .
• În ghidul din SUA: Este posibil ca endoscopia de supraveghere să nu

fie necesară dacă pacientul nu are niciun factor de risc pentru
malignitate și ulcerul gastric este mic, cu aspect benign, localizat
antral și cauzat de AINS și dacă biopsia inițială nu prezintă nici o
displazie sau malignitate.
• În PCN din țara noastră este menționat că EDS inițială și de

urmărire în cazul ulcerului cronic gastric este obligatorie!
în cazul ulcerul cronic duodenal
• În cazul ulcerului duodenal, în general, endoscopia de

supraveghere nu este necesară din cauza riscului scăzut
de malignitate.
• Dar dacă pacientul rămâne simptomatic sau simptomele

reapar, în pofida terapiei medicale, trebuie luată în
considerare endoscopia de supraveghere pentru a evalua
ulcerul refractar sau natura non-peptică a ulcerului, care
include boala Crohn, limfom sau tuberculoză.
METODE DE
DIAGNOSTIC
A INFECȚIEI CU
HELICOBACTER PYLORI
Metoda histologică de testare a H pylori
▪ Metodă directă pentru
diagnosticarea H. pylori.
▪ Permite nu numai identificarea

cu înaltă fiabilitate a prezenței
HP, ci și cuantificarea gradului
de însămânțare.
▪ H. pylori - localizate de obicei în

mucoasă, în special în zona
contactelor intercellulare.
Testul ureazic rapid pentru infecția cu H pylori
• Declarație: În practica clinică, atunci când există o indicație pentru endoscopie
și nu există nici o contraindicație pentru biopsie, testul ureazic rapid (RUT)
este recomandat ca un test de diagnostic de primă linie.
❑ În cazul unui test pozitiv, acesta permite un tratament imediat. Una dintre
biopsii ar trebui sa fie luate din corpus și una din antrum.
❑ RUT nu este recomandat ca un test pentru verificarea eradicării H. pylori -
evaluarea după tratament.
❑ Nivelul dovezilor: 2b Grad de recomandare: B
testul ureazic rapid

Metoda histologică
Metoda bacteriologică de testare a H pylori
▪ Izolarea culturii pure de H. pylori și identificarea acestuia,
▪ Studierea proprietăților morfologice, biochimice și biologice ale HP.
▪ Determinarea rezistenței la antibiotice în H. pylori
▪ Un pas important în cultivarea cu succes a H. pylori aparține mijloacelor de
transport care permit extinderea transportului la laborator microbiologic
până la o zi (mediul lui Stewart, Carey-Blair, Bio Meryo).
▪ Studierea factorilor patogeni ai H. pylori
▪ Producerea de preparate pentru diagnosticul serologic,
▪ Crearea unei bănci de tulpini pentru studii epidemiologice.
Cercetarea imunohistochimică a H. pilory
▪ Pentru determinarea H. pylory în cazul rezultatului
cerc. histologice normal cercetarea
imunohistochimică trebuie efectuată ca un test
auxiliar.
▪ Nivelul dovezilor: 2b. Grad de recomandare: A

Testul respirator cu uree marcată pentru H.pylori
▪ Testul respirator cu uree marcată [C13], (UBT ) are o precizie mare și este ușor de
efectuat . Este recomandat ca și test non-invaziv în contextul unei "strategii de
testare și tratament".
▪ Acest test utilizează o reacție chimică pentru a detecta bacteria H. pylori.
▪ Se administrează soluție ce conține uree, marcată un atom de carbon [C13-14],.
▪ Bacteriile descompun mediul ureei, eliberând carbonul, care în cele din urmă este
expirat în respirație. Respirația este apoi testată pentru a verifica carbonul.
Diagnosticul
cu teste non-invasive.
Testului antigenului H. Pylori în materii fecale
Diagnosticul cu teste non-invasive.

▪ Precizia de diagnostic a testului antigenului HP în materii fecale - echivalent
cu testul respirator cu uree marcată cu C13 în cazul în care este utilizată
testare de laborator prin ELISA, validată pe baza de anticorpi monoclonali.
▪ Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A
Testele serologice pentru diagnosticul
Helicobacter pylori
• Diagnosticul cu teste non-invazive
▪ Testele serologice nu sunt toate echivalente. Testele serologice validate, pot
să fie utilizate pentru diagnostic non-invaziv al H. pylori.
▪ Ar trebui să fie utilizate numai testele serologie validate: anticorpi anti H.
pylori, de clasa IgG din cauza variabilității exactității diferitor teste
comerciale.
▪ Teste rapide ( de "birou") serologice , folosind sânge integral trebuie evitate
în acest sens.
• Nivelul dovezilor: 2a Grad de recomandare: B

METODE DE DIAGNOSTIC A INFECŢIEI CU H. Pylori
Teste endosc. Descriere Comentarii
Histologică Analiza • Standard de aur;

histopatologică • 95% sensibil și specific;
microbiologică • Permite și cercetîri pentru clasificarea gastritei;
utilizând diverși • rezultatele nu sunt imediate;
coloranți • nu este recomandat pentru diagnostic inițial;
• test pentru infecția HP activă;
• antibioticele, bismutul și IPP pot cauza rezultate fals negative
• nu este indicat ca și analiză de confirmare a eradicării H. pylori
Cultura Izolarea culturii • Permite testarea sensibilității pentru a determina tratamentul adecvat
Bacteriologică pure de H. pylori sau antibiotico-rezistenţă;
și identificarea • 100% specific;
acestuia • rezultatele nu sunt imediat;
+(antibiograma); • nu se recomandă pentru diagnosticul inițial, dar poate fi utilizat după
test molecular eșecul liniei a doua de tratament;
direct din biopsia • test pentru infecția HP activă;
gastrică • antibioticele, bismutul și IPP pot cauza rezultate fals negative
Testul rapid la Ureaza HP • Test de alegere la endoscopie;
urează generează • > 90% sensibil și specific;
amoniac, care • uşor de efectuat; rezultate rapide (de obicei în 24 de ore);
determină o • test pentru infecția HP activă;
schimbare a • antibioticele, bismutul și PPI pot determina rezultate fals-negative;
culorii • testul poate fi fals negativ și în caz de hemoragie activă din ulcer.
METODE DE DIAGNOSTIC A INFECŢIEI CU H. Pylori
Teste Descriere Comentarii
neinvazive
Serologică Detectarea • Screening şi diagnostic în situaţii speciale
anticorpilor IgG • evidenţiază expunerea la infecţie, dar nu infecția activă
împotriva HP în ser • incapabil să determine dacă anticorpii sunt legați de infecție activă sau de
vindecate;
• Infecția poate fi vindecată, dar testul de anticorpi va rămâne pozitiv, titrurile
de anticorpi variază semnificativ
• rezultatele nu sunt afectate de IPP sau de bismut și antibiotice
• nu este indicat ca și test de confirmare a eradicării H. pylori
Testul Măsurarea • Teste pentru infecția HP activă;
respirator cu concentraţiei de • 95% sensibil și specific;
uree marcată carbon din aerul • antibioticele, bismutul, PPI pot provoca rezultate fals-negativ;
cu C13 (UBT ) expirat, după • se rețin IPP (până la 2 săptămâni) și bismutul sau antibiotice (până la 4
administrarea unei săptămâni) înainte de testare;
soluţii de uree • trebuie evitat în pediatrie și la gravide
marcată cu un • poate fi utilizat după tratamente pentru a verifica eradicarea
izotop de carbon
(C13)
Testul Ag HP conduce la • Teste pentru infecția HP activă;
antigen HP schimbarea de • sensibilitate și specificitate comparabile cu testul respirator cu uree marcată
din materii culoare detectată atunci când este folosită testare de laborator prin ELISA, validată pe baza de
fecale (SAT) vizual sau prin anticorpi monoclonali pentru diagnostic;
spectrofotometru • antibioticele, bismutul și PPI pot produce rezultate fals-negative,
• poate fi utilizat după tratamente pentru a verifica eradicarea
Managementul infecţiei cu Helicobacter pylori
Diagnosticul cu teste non-invazive

• O serologie validată pentru IgG poate fi utilizată în caz de
stabilire a consumului recent de medicamente
antimicrobiene * și antisecretorii sau hemoragie din ulcer,
atrofie gastrică și tumori maligne.
• Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: B
• * Avizul experților (5D).
Managementul infecţiei cu HP
Diagnosticul cu teste non-invazive
▪ Serologia este a treia metodă frecvent utilizată. Fiind o

infecție cronică, este luată în considerare numai
detectarea IgG și metoda favorizată este ELISA.
▪ Serologia este singurul test care nu este afectată de

modificările locale în stomac, care ar putea duce la o
încărcătură mică cu bacterii și la rezultatele fals-
negative ale altor teste.
Strategii de testare a infecției cu H pylori
• IPP trebuie de întrerupt cu cel puțin 2 săptămâni înainte de a
testa infecția cu H. pylori.
❑ Antibiotice și compuși de bismut trebuie de întrerupt la cel puțin

4 săptămâni înainte de testare.
• Nivelul dovezilor: 2b Grad de recomandare: B

▪ Antagoniști ai receptorilor H2-hist. s-au dovedit a avea minim
efect asupra sensibilității UBT, și antiacidele nu afectează
sensibilitatea UBT sau SAT.
▪ H2-blocante nu au acțiune asupra activității H. Pylori.
Diagnosticul infecţiei cu HP
Consum recent
Fără consum recent de
IPP / antibiotice/bismut de IPP /
antibiotice/bismut
Prelevarea biopsiei în
Ac anti-HP IgG,
cadrul EDS pentru
metoda favorizată
determinarea infecţiei
cu HP UG ELISA
UG/UD sau
Cercetarea Ag HP în Tratamentul de
materii fecale pe bază eradicare a HP se
de anticorpi UD indică fără testări de
monoclonali diagnostic al HP
H Pylori - DC
▪ Testarea pentru H. pylori trebuie efectuată la utilizatorii de acid
acetilsalicilic și AINS cu antecedente de ulcer peptic.
• Nivelul de dovezi: moderat . Grad de recomandare: mare
• AINS, aspirina, si H. pylori sunt factori independenți de risc

pentru ulcer peptic și complicatii ala BU.
▪ Pacienții cu antecedente de BU sau sângerare din ulcer peptic

sunt la cel mai mare risc de hemoragie digestivă superioară în
cazul în care se tratează cu AINS, coxibi sau aspirină
Ulcerul gastric și duodenal. Diagnostic
1. Rx Ba cu Ba lichid sau dublu contrast
Valoare diagnostică:
UG - peste 90% , UD - până la 90%
Scopul este identificarea:
▪ semnelor directe de ulcer - nişa ulceroasă
▪ semnelor de ulcer cicatriceal - deformare stomac, bulb

duodenal
▪ elementelor de diagnostic diferenţial (boală malignă)

în caz de UG.
Diagnosticul BU
Diagnosticul instrumental.
❑ Metoda radiologică cu dublu contrast permite depistarea
defectului ulceros, dar după sensibilitate şi specificitate cedează
celei endoscopice.
❑ Au valoare semnele „directe":
• Simptomul „nişei” – umbra masei de contrast, care a umplut
craterul ulceros.
❑ Silueta ulcerului poate fi observată în profil - „nişa” de contur sau
în anfas pe fonul pliurilor mucoasei - „nişa” de relief.
❑ Ulcerele sub 3 mm în diametru nu se depistează, de obicei,
radiologic.
Diagnosticul BU
Diagnosticul instrumental
• Metoda radiologică cu dublu contrast
❑ Conturul ulcerelor mici este neted şi clar.
❑ În ulcerele mari configuraţia devine ne uniformă din cauza

dezvoltării ţesutului granulos, acumulării de mucus, de cheaguri
de sânge.
❑ „Nişa” de relief are forma rotundă sau ovală din acumularea

durabilă a masei de contrast pe suprafaţa internă a stomacului
sau duodenului.
❑ Semnele indirecte – convergenţa pliurilor, deformarea

cicatriceală a organului, prezenţa lichidului în stomac pe foame,
tranzit accelerat al masei de contrast în zona ulcerului, etc.
Diagnosticul BU
▪ Radiologic UD se manifestă prin prezenţa nişei,
pliurile duodenale sunt lărgite, bulbul duodenal este
frecvent deformat, „în trifou” pot fi pseudodiverticuli,
îngustarea lumenului duodenal, ce face dificilă
descoperirea ulcerului.
▪ UG apare sub forma nişei Haudek, caracterizată

printr-un plus de umplere în afară conturului gastric
în partea superioară a căruia există încarcerat aer.
▪ Pliurile sunt convergente, iar undele peristaltice

interesează şi nişa (trec prin nişă).
Diagnosticul BU
• Pentru nişa benignă sunt caracteristice următoarele
semne radiologice:
1)linia Hampton, care constă într-un contur radiolucent
extrem de subţire, care separă substanţa baritată din
stomac de substanţa baritată din nişă;
2)gulerul (coletul) nişei – imaginea edemului mucoasei
gastrice înconjurătoare, prezent în stadiul acut al
ulcerului şi care apare ca o bandă mai puţin opacă
situată între lumenul gastric şi nişa;
3)gura ulcerului – zona de inflamaţie, care depăşeşte
craterul ulcerului.
Diagnosticul BU
❑ Metoda radiologică, în deosebi, cu dublu contrast depistează
UG în peste 90%.
❑ La ulcerul malign nişa nu iese din conturul gastric, pliurile sunt
voluminoase şi se opresc la distanţa de nişa printr-o îngroşare
terminală: „pliurile în măciuca”, marginile sunt neregulate, cu
infiltraţie evidentă în jur – „nişă în lacună”.

Diferențierea nișei
maligne de cea benignă
Malign Benign
Situația nișei în Retrasă din Proeminență
raport cu conținutul contur
stomacului
Forma nișei În menisc, Pediculată

lacună, sau
platou
Modificări Relief anarhic, Digul ulcerului –

periulceroase pliuri întrerupte linia Hampton
BUP. Diagnostic pozitiv şi diferenţial
Etapa clinică (anamneza, examen obiectiv):
- identificarea simptomelor sugestive pentru UG/UD în

contextul simptomatic al pacientului
- Simptomele complexe → evocarea altor probleme de

diagnostic
Etapa paraclinică:
- explorări diagnostice pentru confirmarea UG/UD
- explorări pentru excluderea altor cauze, în raport alte

probleme de diagnostic evocate la pacient
Diagnostic diferenţial
Diagnostic diferenţial - durere
a) alte afecţiuni eso-gastro-duodenale: ER, gastrita cronică, tumori
b) alte afecţiuni abdominale - biliare, pancreatitice, ischemia
mezentericã
c) tulburãri dispeptice funcţionale, dispepsia post-medicamentoasă
c) afecţiuni toracice - angina pectoralã, pericardita acutã, pleurezia
diafragmaticã dr.
d) afecţiuni parietale abdominale - hernii pe linia albă, nevralgii
i.c.
e) DD al durerii acute din complicaţiile UG/UD cu: colica biliară, PA,
ocluzia intestinalã, IMA, disecţia de Ao, infarctul intestino-
mezenteric
BUP. Diagnostic diferenţial
• BUP se poate datora și unei alte infecții cu helicobacter

numită Helicobacter heilmannii.
• Ulcerații gastrointestinale pot fi datorate și

citomegalovirusului, virusului herpes simplex,
tuberculozei gastrice și duodenale.
• Sifilisul poate imita BUP.
• Pot apăre ulcerații în anumite boli infiltrative precum

boala Crohn și sarcoidoza.
Diagnostic diferenţial al UCG/UCD din BU cu alte
ulcere peptice
Necesită căutare pentru alte cauze specifice:
- Stare hipersecretorie acidă (adică sindromul Zollinger-
Ellison)
- Ulcer de anastomoză după rezecție gastrică subtotală
- Tumori (adică cancer, limfom)

Diagnostic diferenţial al UCG/UCD din BU cu alte
ulcere peptice
• Cauze specifice rare de ulcere peptice gastroduodenale:
- Boala Crohn
- Gastroduodenită eozinofilă
- Mastocitoză sistemică
- Deteriorarea mucoasei prin radiație
- Infecții virale (de exemplu, infecție cu citomegalovirus
sau infecție cu herpes simplex, la pacienții
imunocompromisi)
- Colonizarea stomacului cu H. heilmannii
- Boală sistemică severă
- Ulcerul Cameron (ulcer gastric unde o hernie hiatală
trece prin hiatul diafragmatic).
Ulcerul GD: Diagnostic diferenţial
Diagnostic diferenţial – al leziunii (histologic)
❑UG: cu cancerul gastric exulcerat; leziuni exulcerate cu alt

substrat (tumori benigne şi maligne, localizare gastrică a
bolii Crohn, etc)
❑UD: pune rareori probleme de diagnostic diferenţial cu

varianta malignă; rareori, trebuie luate în considerare
cauze rare de ulceraţie duodenală: tumori benigne şi
maligne, localizarea duodenală a bolii Crohn, etc.
Tratamentul UG/UD
Scopul tratamentului:
❑ Îmbunătățirea calității vieții
❑ Dispariţia simptomelor
❑ Cicatrizarea ulcerului
❑ Prevenirea recidivelor
Tratamentul medicamentos UG / UD
• Principiile “STEPS”- terapiei:
✓ safety (siguranță),
✓ tolerability (tolerabilitate),
✓ efficacy (eficacitate),
✓ price (preţ),
✓ simplicity (simplitatea administrării).

• PRINCIPIILE FARMACOTERAPIEI BU :
❑ Tratamentul are principiile globale comune pentru UG şi UD.
➢ Necesitatea terapiei antisecretorii de bază.
➢ Preparat antisecretor, ce ar menţine pH gastric >3 – 4 circa 18h/zi.
➢ Doză antisecretorului -strict determinată.
➢ Durata terapiei antisecretorii funcţie de termenul cicatrizării ulcerului.
➢ Tratamentul de eradicare a HP la bolnavii HP-pozitivi.
➢ Controlul obligator al eficacităţii tratamentului anti HP peste 4–6 s.
➢ Tratament repetat pentru infecţia cu HP, dacă anterior a fost ineficace.
➢ Tratament antirecidivant cu preparat antisecretor în ulcer non-HP ?.
➢ Influenţa asupra factorilor de risc a răspunsului negativ la tratament
(luarea în considerare a întreruperii unui tratament gastrotoxic sau
înlocuirea AINS cu inhibitori selectivi ai COX-2 sau cu paracetamol).
UG/UD. Tratamentul medicamentos
• Tratamentul diferă în funcţie de următoarele elemente:
❑ Localizarea ulcerului:
➢ Dacă este stabilit ulcer gastric sau duodenal
❑ Cauza ulceului
➢ Dacă o infecţie cu Helicobacter pylori este

identificată
➢ Dacă un consum de medicamente gastrotoxice

este cauza.
UCG/UCD. TRATAMENTUL
Principii de tratament:
1. ANTISECRETORII
2. ANTIACIDE
3. PROTECOARE ALE
MUCOASEI GASTRICE
4. TRATAMENTUL H Pylori
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL. TRATAMENTUL
I. Regimul igieno-dietetic
▪ În faza de acutizare a ulcerului regimul – cruţător, cu excluderea efortului fizic.
▪ Evitarea stresului.
▪ Schimbarea modului de viaţă.
▪ Excluderea consumului de alcool, de cafea şi a fumatului.
▪ Evitare de medicamente cu potential gastrotoxic (aspirina,AINS…)
Ulcer necomplicat
Recomandări dietetice – opinii diferite
➢ Evitare agresiuni alimentare: alcool, cafea, condimente, conservante…
➢ Dieta este în principal liberală, pacienţii mănâncă mese regulate, frecvență
obişnuită. Se recomandă să îşi facă singuri meniul, dar să evite intoleranţele
individuale.
BU. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL
• Regimul igieno-dietetic
❑ Ulcer complicat şi pacienţi cu ulcer necomplicat, dar cu vărsături:
• Repaus digestiv care durează până la rezolvarea complicaţiei.
• Alimentaţia dietetică: ritmică (ultima priză nu mai târziu decât cu 3
ore până la culcare), fracţionată (5 – 6 ori/zi), mecanic, termic şi
chimic cruţătoare, cu excluderea intoleranţelor individuale şi a
alimentelor, care provoacă sau accentuează manifestările clinice
ale boli.
• Valoare fiziologică completă, cu mărirea cotei de proteine fiziologic
valoroase, cu conţinut normal de lipide, cu micşorarea cotei de
glucide uşor asimilabile şi cu scăderea cantităţii de sare de
bucătărie.
Medicații antiulceroase, istoric
• Performanța ridicată a supresoarelor acide, IPP a anulat toate celelalte
principii antiulcerogene, care încă merită menționate așa cum au jucat
un rol important în terapia ulcerului în o perioadă de timp.
• Acestea au inclus medicamente anticolinergice / antimuscarinice

(pirenzepină), inhibitori de pepsină (pepstatin), citoprotectoare
(sucralfat, misoprostol, săruri de bismut), antagoniști ai gastrinei
(proglumid), neuroleptice și prochinetice.
• Misoprostolul, în unele țări, a menținut un rol modest pentru efectul

său citoprotector și pentru prevenirea eficientă de ulcerații peptice
drog-induse.
Dig Dis 2020;38:112–116
DOI: 10.1159/000505367
BU. Tratamentul medicamentos
Inhibitorii pompei de protoni (IPP)
▪ Sunt cele mai active antisecretoare.
▪ Inhibă etapa finală a secreţiei de HCl, indiferent de stimulul iniţial.
▪ Acest mecanism a fost definit pompa de acid sau H+/K+ -ATP-aza.

▪ La o săpt. după finisarea trat. inhibarea HCl este de 20 – 26%.
▪ IPP sunt cumulaţi selectiv în canalicule secretante ale celulei parietale.
▪ Pe suprafaţa enzimei IPP suferă conversia (catalizată de acid) în

substanţe reactive – sulfenamid tiofilic sau acid sulfenic (care permanent
are catione).
▪ Rata conversiei variază în funcţie de compoziţie, de pKa şi alte detalii
structurale: rabeprazolul  omeprazolul = lansoprazolul  pantoprazolul.
Inhibitorii pompei de protoni
▪ Forma activă a IPP reacţionează cu cysteina de pe suprafaţa
enzimei, inhibând-o covalent prin formarea legăturii disulfidice.
▪ Grupul sulfhidril al cysteinei 813 din partea luminală a lanţului α al
H+/K+-ATP-azei - rol în inhibiţia enzimei.
▪ Formarea cystein-sulfenamidei duce la blocarea canalelor ionice
implicate în eliberarea H+ (H3O+).
▪ Creşterea pH intra-gastric provoacă creşterea nivelului de gastrină
în ser, stimulând eliberarea histaminei din celule enterocromofin-
like. Histamina activează celulele parietale, stimulează RNA
(mesagerul subunităţii α al H+/K+-ATP-azei), inducând sinteza
lanţului α al pompei de protoni. Inserarea lanţului α, nou sintetizat,
în membrana apicală “frânează” efectul inhibitor al IPP.
▪ Necesitatea acumulării şi activării IPP induce întârzierea instalării
efectului de inhibiție.
▪ IPP au eficiență maximală când celula parietală este stimulată a

secreta acid, de aceia aceste medicamente - necesar de
administrat numai înainte mesei şi sa nu fie folosit concomitent în
combinație cu: H2-blocanți histaminici, prostoglandine sau alți
agenți antisecretorii.
❑ Acţionează direct asupra Helicobacter pylori

(mecanismul exact de acţiune nu este clar).
❑ Blochează activitatea ureazică a HP şi inhibă
bacteria prin mecanisme ureaz-independente.
❑ Administrarea de lungă durată a antisecretoarelor în
BU - neraţională, deoarece influenţează procesul de
secreţie în condiţii patologice.
❑ Se discută posibilitatea malignizării şi formarea
carcinoidului din celule enterocromatofine.
Caracteristici Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Ezomeprazol Rabeprazol
Doza standard 20 mg 30 mg 40 mg 40 mg 20 mg
Particularități de farmacodinamică
Constanta de 4 4 4 4 5
disociere (pKa)
Constanta de 0,47mcM - - 0,47mcM 0,07mcM
inhibaare H+/K+ATP
(K50)
Particularități de farmacokinetică
Metabolosmul IPP Enzimatic: Enzimatic: egal Enzimatic: Enzimat: Preponderent

prepon. prin prin CYP2C19- interacț mai slab CYP2C19- Neenzimatic
CYP2C19- CYP3A4 cu CYP2C19- CYP3A4 (80%)
CYP3A4 CYP3A4
Activitatea antisecretorie
pH mediu la 1,9 2,9 2,2 - 3,4

administrarea dozei
unice standard
Durata medie de - - - 17% 32,4%
menținere a pH>4 în
timpul nopții, (%)
Activitatea 1,0 0,9 0,23 1,6 1,82
antisecretorie
a dozelor echivalente
în comparare cu
Omeprazolul
IPP CU DOZĂ ȘI REACȚII ADVERSE
IPP Posologia Efecte secundare
Omeprazol, Zilnic,
4-8
Rapide: cefalee, diaree
20 - 40 mg,
săptămâni Cronice: hipocalcemie, hipomagnezemie,
Esomeprazol,
20 - 40 mg, deficit de fier, deficit de vitamina B12,
Lansoprazol, disbioze,
15 - 30 mg, infecție cu Clostridium difficile,
Dexlansoprazol, risc de fracturi,
30 - 60 mg,
pneumonie,
Pantoprazol,
20 - 40 mg,
nefrite acute interstițiale,
Rabeprazol, lupus eritematos indus de medicamente

20 mg
IPP reacții negative
▪ Chiar și un aport pe termen scurt de medicamente antisecretoare, în afara
cursului de eradicare cu antibioticoterapie, duce la scăderea formelor bacilare
de HPylori, ca urmare a transformării bacilare-cocale. Acest lucru îngreunează
detectarea HPylori folosind testul ureezic și metode histologice. Se extinde
aria de distribuție a HPylori deasupra antrumului (în corpul gastric).
▪ Este însoțit de o creștere a manifestărilor imunologice morfologice ale
inflamației, la 2 la 5 ani, chiar și după cursuri de tratament pe termen scurt cu
H2-histamin-blocante sau IPP.
▪ Formarea gastritei atrofice crește mult riscul de a dezvolta cancer la stomac.

IPP
▪ Toţi IPP sunt metabolizaţi prin CYP2C19, dar în grade diferite.
▪ Interacţiunea medicamentoasă nu are efect de clasă.
▪ În studiile recente - îngrijorarea precum că IPP ar putea reduce
eficacitatea clopidogrelului prin inhibarea competitivă a
isoenzimei 2C19 a citohromului P-450.
▪ S-a stabilit, că omeprazolul semnificativ reduce efectul
antiplachetar al clopidogrelului.
▪ Rabeprazolul și pantoprazolul, fiind inhibitori slabi ai
izoenzimei CYP2C19 pot fi administrate cu siguranţă
pacienţilor trataţi cu dublă terapie anti-trombotică
(aspirină+clopidogrel) pentru a reduce riscul hemoragiilor
gastrointestinale, deoarece eficacitatea antiplachetară a
clopidogrelului se menţine.
BU. Medicamentele antisecretorii
Antagoniştii receptorilor H2 histaminici (ARH2)
▪ Antagoniştii receptorilor H2 histaminici inhibă secreţia de HCl prin blocarea
receptorilor H2 histaminici de pe membrana celulei parietale.
▪ Concentraţia serică max. este la 1 – 3 ore de la administrare.
▪ Traversează bar. hematoencefalică, eliminare pe cale hepatică şi renală.
▪ Cimetidina 300 mg, generația 1
▪ Ranitidina – gen. 2 , de 5 ori mai activă decât cimetidina. Doza: 300 mg/ zi, în 2 prize
sau în o priză seara
▪ Nizatidina (nizotin), gen. 2, doză de 300 mg seara sau 150 mg de 2 ori de zi.
▪ Famotidina (quamatel, ulfamid) – generaţia a treia; este de 2 ori mai activă decât
ranitidina, deci – de 4 ori mai activă ca cimetidina.
▪ Roxatidina - generaţia a patra, este de 6 ori mai activă decât cimitedina şi
aproximativ egală ca acţiune cu ranitidina. Se administrează în doza de 150 mg într-
o singură priză seara.
ARH2 CU DOZĂ ȘI REACȚII ADVERSE
ARH2 Doza Efecte secundare
Cimetidina 800 mg, Ginecomastie, impotență,
în fiecare seară, polimiozită, nephrită interstitială,
la ora de culcare, confuzii, agitatie, deficit de vitamina
4 - 8 săptămâni B12
Ranitidina 150 mg , de 2 ori/zi, Diaree, constipație, xerostomie,
4 - 8 săptămâni xeroderma,
deficit de vitamina B12
Famotidina 40 mg, în fiecare seară, Agranulocitoză, angioedem,
la ora de culcare, anafilaxie, convulsii
4 - 8 săptămâni
Nizatidina 300 mg, în fiecare Greață, vărsături, dispepsie,
seară, insomnie, somnolență, deficit de
la ora de culcare, vitamina B12
4 - 8 săptămâni
Medicamentele antisecretorii
Medicamentele citoprotectoare
▪ Prostaglandinele (misoprostol, enprostil, rioprostil,
arbaprostil) sunt substanţe endogene, ce au ca
precursor acidul arahidonic şi linoleic.
▪ Efectele citoprotectoare şi acţiune antisecretoare.
▪ Misoprostol, 200 mcg de 3-4 ori pe zi, reduce
semnificativ riscul de ulcerare gastrică/duodenală
indusă de AINS.
▪ Misoprostolul, derivat de prostoglandina E1, în doză de
400 mg de 3-4 ori pe zi. Cele mai frecvente efecte
secundare sunt: bronhospasmul, aritmiile cardiace,
crampele abdominale şi diareea. Contraindicate la
gravide.
Medicamentele citoprotectoare
▪ Sucralfatul - sare de aluminiu cu sucroză.

Mecanisme: citoprotecție, inactivarea
izolecitinei, pepsinei şi a acizilor biliari, creşterea
conținutului de prostaglandine în mucoasa
gastrică, creşterea formării de mucus gastric.
Doza 1 g de 4 ori în zi cu o oră până la masă şi
înainte de somn timp de 4 – 8 săptămâni.
Tratamentul antibacterian
▪ Conferinţele de consens în lumea întreagă au decis
eradicarea HP la toţi ulceroşii dovediţi H. Pylori pozitiv.
Antibioticele care au fost selectate şi s-au impus sunt,
în special amoxicilina, claritromicina şi tetraciclina.
Ele nu pot fi administrate ca monoterapie deoarece
rata de eradicare este practic nulă.

Tratamentul antibacterian
Amoxicilina
Activitatea antibacteriană se îmbunătăţeşte când pH
intragastric se apropie de 7.
Amoxicilina se absoarbe în stomac şi intestinul subţire.
Comprimatele şi suspensia se distribuie mai uniform în
stomac. Eficienţa amoxicilinei creşte în cazul administrării
prandiale.
Rezistenţa primară la amoxicilină apare extrem de rar.
Efectele adverse: alergie, candidoză, diaree, colită
pseudomembranoasă.
Tratamentul antibacterian.
Tetraciclina
HP este foarte sensibil în vitro la tetraciclină.
Activă în pH acid.
Inhibă sinteza proteinelor bacteriene.
Rezistenţa la tetraciclină nu este raportată.
Macrolidele constituie un grup de antibiotice cu ciclu

lactonic. Claritromicina (fromilid, klacid) - folosită în
tratamentul de eradicare a infecţiei HP.
Aproximativ 20% dintre tulpinile HP sunt rezistente la
claritromicină.
Sărurile de bismut
▪ Sărurile de bismut
▪ În schemele de eradicare a infecţiei HP se utilizează două preparate:
subcitrat de bismut.
▪ Subcitrat de bismut posedă efecte bactericide asupra HP, ducând la
dezintegrarea microorganismului şi pierderea proprietăţilor de aderare
HP de celula epitelială, el formează cu glicoproteinele mucoasei alterate
un complex, cu efect protector (previne difuziunea acidului clorhidric),
stimulează sinteza prostoglandinei E2, inhibă degradarea factorului
epidermal de creştere, ce duce la accelerarea regenerării epiteliului
alterat.
▪ Se recomandă câte 120 mg de 4 ori pe zi, (sau 240mgx 2 ori/zi), cu 30 de
min înaintea mesei şi înainte se somn.
Antimicrobiene
▪ Metronidazol
▪ Este activ secretat în sucul gastric şi salivă, eficienţa nu
depinde de pH.
▪ Rezistenţa apare frecvent după eşuarea tratamentelor de
scurtă durată.
▪ Efecte adverse: greaţă, gust metalic, diaree, cefalea.
▪ Tinidazolul se administrează câte 1000 mg pe zi (câte 1 tab
de 500 mg de 2 ori/zi)
▪ Furazolidonul – 400 mg pe zi (câte 1 tab de 100 mg în 4
prize).
Schemele de terapie hp recomandate , Maastriht 5, 2016
• Se recomandă revers terapia
▪ Terapia triplă standard (14 zile): actualmente puțin eficace în zonele cu

rezistență crescută la claritromicină
▪ Quadruploterapia cu preparate de bismut: IPP+Bismut tricaliu

dicitrat+Tetraciclina+Metronidazol (14 zile)
▪ Quadruploterapia fără preparate de bismut: IPP + Amoxicilină + Claritromicină

+ Metronidazol (14 zile)
▪ Quadruploterapia pe bază de Levofloxacină+Bismut tricaliu dicitrat: IPP +

Levofloxacină + Amoxicilină + bismut(14 zile)
▪ „Schemă de tratament secvențial", care include o perioadă de 7 zile, cu IPP +

Amoxicilină, urmată de o perioadă de 7 zile, cu IPP + Claritromicină +
Metronidazol (sau Tinidazol) - mai puțin eficace
Malfertheiner P, etal. Gut 2017;66:6-30. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288
Strategii de terapie de eradicare H pylori
• Terapia cvadruplă cu bismut sau terapia concomitentă poate fi considerată ca terapie de
primă linie împotriva infecției cu H. pylori.
• Terapia IPP+A+C trebuie considerată ca tratament de primă linie doar la pacienții fără
antecedente de expunere la macrolide și care trăiesc într-o zonă în care rezistența la
claritromicină la H. pylori este scăzută.
• Dacă terapia de primă linie nu reușește, testarea sensibilității ar trebui efectuată dacă
este disponibilă șise face terapia bazată pe sensibilitate.
• Dacă testele de sensibilitate nu sunt disponibile, terapia de salvare nu trebuie să conțină
antibioticele folosite anterior.
• Dacă terapia cvadruplă cu bismut eșuează, terapia pe bază de claritromicină sau
levofloxacină trebuie utilizată ca terapie de salvare.
• Dacă terapia pe bază de claritromicină nu reușește, terapia cvadruplă cu bismut sau
terapia pe bază de levofloxacină trebuie utilizată ca terapie de salvare.

TRATAMENTUL INFECȚIEI CU H. PYLORI.
Regimul Medicația Durata Rata de
(Zile) eradicare
Terapia Doza standard de IPP, de 2 ori /zi 14 70–85 %

IPP+ A+ C plus amoxicillin 1 g ,de 2 ori /zi zile
plus clarithromycin, 500 mg de 2 ori /zi
Terapia Doza standard de IPP, de 2 ori /zi 14 70–85 %
IPP+ A+ M plus amoxicillin 1 g ,de 2 ori /zi zile
plus metronidazole 500 mg, de 3 ori/zi
Terapia Doza standard de IPP, de 2 ori /zi 10–14 75–90 %
quadruplă + bismut subcitrate (120 mg), de 4 ori/zi zile
cu bismut sau bismut subsalicylate (300 mg), de 4 ori/zi
+ tetracycline 500 mg, de 4 ori p/zi
+ metronidazole 250 mg, de 4 ori pe zi
Terapia Doza standard de IPP, de 2 ori /zi 10–14 94.4 %
concomitentă plus amoxicillin 1 g, de 2 ori /zi zile
plus clarithromycin 500 mg, de 2 ori /zi
plus metronidazol 500 mg, de 2 ori /zi
sau tinidazol 500 mg , de 2 ori /zi

(Zile) eradicare
Terapia Doza standard de IPP, de 2 ori /zi Total 84.4 %
secvențială plus amoxicillin 1 g ,de 2 ori /zi 10 zile
timp de 5 zile (7 zile), urmată de (14
Doza standard de IPP, de 2 ori /zi zile)
plus metronidazole 500 mg
ori tinidazol 500 mg, de 2 ori /zi ,
pentru 5 zile (7 zile) suplimentare
Terapia hibrid Doza standard de IPP, de 2 ori /zi Total 93.4 %
plus amoxicillin 1 g ,de 2 ori /zi 14 zile
timp de 7 zile, urmată de
Doza standard de IPP, de 2 ori /zi
plus amoxicillin 1 g, de 2 ori /zi
plus metronidazole 500 mg, de 2 ori /zi,
pentru 7 zile suplimentare

(Zile) eradicare
Terapia triplă cu Doza standard de IPP, de 2 ori /zi 10–14 83.1 %

Levofloxacină plus amoxicillina 1 g ,de 2 ori /zi zile
plus levofloxacin 500 mg, odată pe zi
Terapia Doza standard de IPP, de 2 ori /zi Total 92.2 %

secvențială cu plus amoxicillina 1 g ,de 2 ori /zi 10–14
Levofloxacină timp de 5-7 zile, zile
urmată de
Doza standard de IPP, de 2 ori /zi
plus amoxicillina 1 g, de 2 ori /zi
plus metronidazol 500 mg, de 2 ori /zi,
plus levofloxacin 500 mg, odată pe zi,
pentru 5-7 zile suplimentare

(Zile) eradicare
LOAD therapy Doza dublă de IPP, de 2 ori /zi 7–10 zile 88.9 %
plus levofloxacină 250 mg, odată pe zi
plus doxiciclină 100 mg, odată pe zi,
plus nitazoxanidă 500 mg, de 2 ori/zi
Terapia Doză standard de PPI, de 2 ori/zi 10 zile 95.2 %

concomitentă plus amoxicilină 1 g, de 3 ori/zi
nouă, plus rifabutină 150 mg, de 2 or/zi
nonbismut plus ciprofloxacină 500 mg, de 2 ori pe zi
Terapia Doză standard de PPI, de 2 ori/zi 10 zile 94.2 %

concomitentă plus subcitrat de bismut 240 mg, de 4 ori
nouă, pe zi
cu bismut plus rifabutină 150 mg, de 2 or/zi
plus ciprofloxacină 500 mg, de 2 ori pe zi
Tratamentul infecției cu H pylori
▪ Terapia triplă standard

▪ Date recente arată că această terapie a pierdut
din eficacitate și permite rezultat la numai un
maxim de 70% din pacienți, care este mai mic
decât rata de 80% desemnată de la început și
este departe de ceea ce ar trebui să fie de
așteptat pentru o boală infecțioasă.
❑ Terapia triplă ce conține IPP-claritromicină, fără

testarea prealabilă a sensibilității ar trebui să fie
abandonată atunci când rata de rezistență la
claritromicina în regiune este mai mare de 15-
20%.
• Nivelul dovezilor: 5 Grad de recomandare: D.

Adăugarea unui tratament adjuvant

❑Probioticele pot inhiba H. pylori prin mai multe
mecanisme, inclusiv eliberarea de produse
antimicrobiene sau competiția cu H. pylori pentru
colonizare și supraviețuire.
❑ Sporesc eficacitatea terapiilor de eradicare cu H. pylori
numai anumite tulpini.
❑Semnificație importantă: Tulpini Lactobacillus strains,
Bifidobacterium strains, Saccharomyces boulardii .
Metodele de efectuare a tratamentului de
eradicare a H. pylori:
▪ Terapia de eradicare a HP bazată pe
determinarea sensibilității la antibiotice (se
efectuază o cultură a HP cu antibioticogramă).
▪ Se utilizează în cazul, când două cursuri

succesive de eradicare a HP s-au dovedit a fi
neefective; în caz de recidivă ulceroasă
duodenală H pylori pozitivă prin două eşecuri
de eradicare.
Metodele de efectuare a tratamentului
de eradicare a H. pylori:
❑ Se recomandă efectuarea testelor sensibilității la claritromicină

atunci când un tratament standard bazat pe claritromicina este
considerat ca fiind prima linie de terapie, cu excepția
populațiilor sau regiuni bine documentate cu nivel scăzut de
rezistență la claritromicină (<15%).
❑ După un prim eșec, în cazul în care o endoscopie se realizează,
se face cultura și testarea standard a sensibilității
antimicrobiene.
❑ Se recomandă să se personalizeze tratamentul.
Regiuni sau populaţii cu rezistenţă Regiuni sau populaţii cu rezistenţă
redusă la claritromicină ridicată la claritromicină
Tratament empiric de I-a linie: Tratament empiric de I-a linie:

IPP+Claritromicină+ Terapia quadruplă ce conţine preparate
Metronidazol/Amoxicilină sau de bismut. Dacă aceasta nu-i posibilă:
Terapia quadruplă ce conţine preparate Terapia quadruplă non-bismut sau
de bismut (alternativă) Terapia secvenţială
REVERS
A II-a linie:
Terapia quadruplă ce conţine preparate A II-a linie:
de bismut, sau Terapia triplă /quadruplă (+Bismut)
Terapia triplă cu conţinut de cu levofloxacină:
levofloxacină: IPP+Levofloxacină+Amoxicilină+-B
IPP+Levofloxacină+Amoxicilină
Terapia bazată pe sensibilitate -

ghidată de testarea sensibilității
antimicrobiene
Alergie la penicilină cu rezistenţă Alergie la penicilină cu rezistenţă
redusă la claritromicină ridicată la claritromicină
Tratament empiric de I-a linie: Tratament empiric de I-a linie:

combinaţie de IPP + terapia quadruplă ce conţine
claritromicină + metronidazol preparate de bismut
• REVERS
A II-a linie: A II-a linie:
Terapia triplă cu conţinut de Terapia triplă cu conţinut de
levofloxacină (în zonele cu levofloxacină (în zonele cu
rezistenţă scăzută la rezistenţă scăzută la
fluorochinolone): fluorochinolone):
IPP+ levofloxacină+ claritromicină IPP+ levofloxacină+ claritromicină
Terapia bazată pe sensibilitate - ghidată de

testarea sensibilității antimicrobiene
Nivelul dovezi: 2c. Grad de recomandare: B.
Managementul infecţiei cu H pylori
Strategia bazată pe endoscopie
Important să se efectueze într-o regiune sau în o populaţie cu

rezistenţă ridicată la claritromicină înainte de prescrierea
tratamentului de prima linie standard, în cazul când este luată în
considerare triplă terapie ce conţine claritromicină
Cultura și testarea standard a

sensibilităţii la agenţi antimicrobieni
Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D
Ar trebui de luat în considerare Ar trebui de luat în

în toate regiunile înainte de a considerare atunci
doua linie de tratament în cazul când un tratament
în care se efectuează de linia a doua nu a
endoscopie pentru un alt motiv reușit
H PYLORI, ASPIRINA ȘI AINS
❑ Testarea pentru H pylori ar trebui să fie efectuată la
utilizatorii de ASA, cu o istorie de UG/UD. Incidența pe
termen lung a hemoragiei din Boala ulceroasă este
scăzută în acești pacienți după primirea tratamentului
de eradicare, chiar și în absența tratamentului
gastroprotectiv.
• Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B

HELICOBACTER PYLORI, ASPIRINA ȘI AINS
❑ Eradicarea H pylori este benefică înainte de începerea

tratamentului cu AINS. Acesta este obligatorie la
pacienții cu antecedente de ulcer peptic.
• Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A
❑ Cu toate acestea, numai eradicarea H pylori nu reduce
incidența de UG/UD la pacienții care primesc deja
tratament pe termen lung cu AINS. Ei au nevoie de
continuat tratamentul cu IPP, precum și de tratament
de eradicare.
HELICOBACTER PYLORI, ASPIRINA ȘI AINS
❑ Prezența H pylori este asociată cu un risc crescut de
UG/UD necomplicat și complicat la utilizatorii de AINS
și de doze mici de aspirină.
• Nivelul dovezi: 2a. Grad de recomandare: B.
• Eradicarea HP reduce riscul de ulcere gastroduodenale

complicate și necomplicate asociate fie cu utilizarea
AINS sau doze mici de aspirină.

H PYLORI, ASPIRINA ȘI AINS
❑HP și utilizarea AINS - factori de risc independent pentru
dezvoltarea UG/UD și a hemoragiei asociate
❑A fost demonstrat că există o creștere a riscului atunci când acești

factori sunt ambii presenți.
❑Pentru aspirină, chiar și indicată la o doză mica, eradicarea H

pylori poate preveni gastropatia și ar trebui să fie întreprinsă la
pacienții cu antecedente de ulcers peptic.
❑La astfel de pacienți, riscul rezidual de hemoragie din ulcer gastro-

duodenal, datorită utilizării de aspirina în continuare este foarte
scăzut dupa ce a fost tratat cu succes H pylori.
Tratamentul ulcerului indus de AINS
▪ AINS neselective ar trebui întrerupte (dacă e posibil) în caz de

ulcer activ.
▪ Dacă AINS este oprit - regimuri standard de antisecretoare.
▪ IPP sunt preferate pentru că oferă o vindecare mai rapidă a

ulcerului decât H2RA sau sucralfat.
▪ În cazul în care AINS trebuie continuate la un pacient, trebuie luată

în considerare reducerea dozei de AINS sau administrare de
acetaminofen, sau de inhibitor selectiv al COX-2.
▪ Dacă HP este prezent, tratamentul trebuie inițiat cu un regim de

eradicare care conține un IPP.
Conduita terapeutica în ulcerul asociat cu AINS
▪ Dacă este posibil, suspendarea AINS şi măsuri vizând vindecarea
ulcerului, printr-un tratament clasic.
▪ Dacă este obligatorie continuarea AINS - tratament specific cu:

antisecretorii (IPP – tratamentul de elecţie) sau/şi
citoprotectoare (sunt preferabile prostaglandinele sintetice).
▪ Administrarea AINS de noua generaţie - inhibitori specifici de

COX-2 (Celecoxibul* şi Rofecoxibul*) au o eficacitate
antiinflamatorie comparabilă cu AINS clasice şi o gastrotoxicitate
redusă.
Management de tratament UP cu IPP
▪ În caz de ulcer duodenal Helicobacter Pylori-indus, necomplicat şi
fără risc şi dacă eventualele simptome ulceroase au cedat,
continuarea tratamentului cu IPP nu este indicată după finisarea
terapiei de eradicare a H. pylori.
▪ În caz de ulcer duodenal Helicobacter pylori asociat, complicat sau

cu risc (aspirină, AINS, anticoagulante, vârstă > 65 ani, anumite
comorbidităţi) sau în caz de dureri persistente, tratamentul cu IPP
trebuie continuat după terapia de eradicare încă timp de 3
săptămâni, în doză standard.
▪ În caz de ulcer gastric Helicobacter pylori indus, tratamentul cu IPP

trebuie continuat încă timp de 4-6 săptămâni, în doză standard,
după finisarea ter. eradicare a H. pylori.
Durata tratamentului în UG/UD
În UD H pylori indus, necomplicat și fără risc prelungirea inhibării secreţiei
acide cu IPP nu este recomandată după tratamentul de eradicare pentru

Helicobacter pylori.
• Nivel dovezi: 1a. Grad de recomandare: A.
În UD complicat sau cu risc (aspirină, AINS, anticoagulante, vârstă > 65 ani,

anumite comorbidităţi) și în toate ulcerele gastrice, după tratamentul de
eradicare a HP este recomandată prelungirea tratamentului cu IPP până se
realizează vindecarea completă.
• Nivel: 1b. Grad de recomandare: A.
▪ Prelungită IPP este benefică pentru îmbunătăţirea vindecării

UG și atunci când eradicarea HP a eșuat.
DURATA TRATAMENTULUI ANTISECRETOR ÎN UG/UD
• Durata terapiei cu AR-H2 histaminici:
✓ 90% din UD - vindecate de AR-H2 în 6-8 săptămâni,
✓ 90% din UG - vindecate de H2RA în 12 săptămâni [Rubin W.1991].
• Durata terapiei cu IPP:
▪ În cazul ulcerelor peptice asociate cu H. pylori:
✓ 90% dintre ulcere sunt vindecate printr-un curs de PPI de 2 săptămâni plus
antibiotice pentru eradicarea infecției cu H. pylori.
✓ Acest regim urmat de 2 săptămâni suplimentare de IPP nu face mare

diferență în vindecarea ulcerului peptic.
✓ Terapia cu IPP trebuie continuată timp de 8 săptămâni în caz de ulcer gastric și

timp de 3-4 săptămâni în cazul ulcerului duodenal complicat [Gisbert JP, 2005]
MANAGEMENT DE TRATAMENTULAL UP AINS INDUS
• Durata terapiei cu IPP:
✓ În cazul UP indus de AINS, AINS ar trebui să fie retrase dacă

este posibil, dar IPP sunt medicamentele la alegere.
✓ IPP trebuie continuat timp de cel puțin 8 săptămâni pentru

vindecarea ulcerului peptic indus de AINS.
✓ Dar doza de întreținere de IPP trebuie continuată pentru a

preveni complicațiile ulcerului dacă pacientul trebuie să fie
pe AINS sau aspirină pentru alte afecțiuni medicale.
Conduita terapeutică în UG/UD
Pacienţii cu risc: aspirină, AINS, La ulceroşii cu boli concomitente,
anticoagulante, vârstă > 65 ani, care necesită medicaţie
cu anumite comorbidităţi sau permanentă cu AINS, aspirină,
cu complicaţii anterioare anticoagulante
Tratamentul de întreţinere, de
manieră continuă
La bolnavii cu recidive frecvente (>2 ori pe an).
Tratamentul de întreţinere, poate fi sezonier, dacă ulcerul

prezintă o periodicitate evidentă (UD, HP-)
▪ Antisecretoriile (preferabile IPP, şi blocatorii H2-receptorilor
histaminici) sunt indicate în tratamentul de întreţinere în
doze înjumătăţite de la cele standard.
Modern era of BUP management
BUP
H2 RA PPI H. pylori eradication Resistance guided
1974 1990 1994 WHO eradication
1996 Maastricht I
NSAID/Aspirin associated BUP PPI maintenance
BUP of idiopathic or other etiologies PPI maintenance

Ulcere refractare
▪ Ulcerele sunt considerate refractare la terapie
atunci când simptomele, ulcerațiile, sau ambele
persistă în ciuda tratamentului convențional timp
de:
➢ peste 8 săptămâni – în ulcer duodenal
➢ peste 12 săptămâni – în ulcer gastric .
❑ 5-10% ulcere sunt ulcere refractare.

Ulcere recurente
▪ Când ulcerul reapare după vindecarea completă a
ulcerului, acesta este numit ulcer recurent.
▪ 5–30% ulcere sunt ulcere recurente.
▪ Două cauze mai importante ale ulcerelor refractare

și recurente sunt:
➢ consumul continuu de AINS
➢ infecția persistentă cu H. pylori.

Factori predispozanți pentru ulcere
refractare și recurente
▪ Complianța redusa a pacientului la tratament,
▪ rezistență antimicrobiană,
▪ fumatul de țigară,
▪ consumul de AINS,
▪ hipersecreția de acid gastric,
▪ toleranță la efectele anti-secretorii ale unui

medicament.
Ulcere refractare și recurente
• Alți factori importanți predispozanți pentru ulcere refractare și
recurente:
✓ fumatul de cocaină
✓ utilizarea concomitentă de corticosteroizi, medicamente citotoxice

(sirolimus, micofenolat mofetil), alendronat, metamfetamină,
✓ ulcer duodenal hipersecretor idiopatic,
✓ hiperplazie anticelulară G,
✓ gastrinom, boala Crohn, sarcoidoza

✓ infecția cu non-H. pylori (Helicobacter heilmannii)
✓ starea infiltrativă precum tumora stromală gastrointestinală și

sarcomul Kaposi.
Ulcere refractare și recurente
▪ Pacienții cu ulcere refractare sau recurente ar trebui să fie
examinați amănunțit pentru a afla factorii cauzali care ar trebui
abordați.
▪ Terapia cu PPI trebuie administrată de două ori pe zi, timp de
încă 12 săptămâni.
▪ Apoi trebuie făcută endoscopia superioară pentru a documenta
vindecarea completă a ulcerului.
▪ Pacienții cu ulcer gastric trebuie să fie solicitați pentru
intervenție chirurgicală dacă ulcerul nu se vindecă până la 24 de
săptămâni.
Ulcerul cronic gastric si duodenal. Evolutie
❑ UG/UD HP+ *recidive, 1-2/an, până la eradicarea HP; *după
eradicarea HP nu mai recidivează teoretic, dacã aceasta a fost
singura etiologie.
❑ UG/UD post - AINS *recidive în context de utilizare AINS
❑ UG/UD din Zollinger Ellison *recidive frecvente, complicații,
până la controlul eficace al hipergastrinemiei
❑ UG/UD de stress *nu recidivează în afara contextului
❑ UG/UD din stări hipersecretorii, în afara Z-E şi HP-negative
*evoluție cronică, recidivantă
❑ UG/UD cu etiopatogeneză particulară– evoluție influențată
de boala de fond
Ulcerul cronic gastric si duodenal. Evolutie
▪ În perioadele de acutizare, craterul ulceros se poate cicatriza în

mod spontan, la 4 săptămâni în 40 – 75% dintre cazuri.
▪ Sub tratament medical cu antisecretoare durerile dispar în
câteva zile, iar cicatrizarea craterului este obţinută în 75 – 90%
cazuri.
▪ Recidivele ulceroase survin după cicatrizarea ulcerului în 60 –
85% cazuri, în timp de un an, dacă nu a fost efectuată terapia
de eradicare a HP corectă.
▪ Factorii asociaţi recidivelor rapide sunt vârsta, sexul masculin,
tabagismul.
Ulcerul gastric si duodenal. Prognostic
Pentru viață:
▪ UG/UD nu este o boală letală
▪ Mortalitatea prin UG/UD se situează încă între 3-10%, şi se
asociază cu complicaţiile majore, cu vârsta avansată şi cu
pluriorganopatiile coexistente
Vindecarea:
▪ Cicatrizarea ulcerului corespunde vindecării, dacă etiologia a
fost corect identificată şi tratată.
▪ Persistenţa factorilor de risc poate favoriza recidiva.
❑ UG/UD HP+ după eradicarea HP teoretic nu mai
recidivează, dacã aceasta a fost singura etiologie.
❑ UG/UD AINS+ dau recidive în context de utilizare AINS.
O ştiinţă, oricât de bine ar fi fost gândită,
trebuie gândită din nou...
(Vanaryastaka, 2: Bohtlingk, Ind. Spr., 2 977)
Cu gâduri bune, mulţumesc pentru atenţie!

Ulcerul Peptic

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ulcerul Peptic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

parte a sec. XX.

▪ Incidenţa anuală - 0,2%

▪ UG/UD – la orice vârstă, preponderent vârsta 25 – 75 ani.

▪ Actualmente: UD/UG = 1,5/1.

▪ La tineri, mai ales – bărbați, sub 40 ani UD/UG = 3-4/1.

▪ Raportul B/F - în medie de 1,5 / 1, diferenţa mai evidentă în cazul UD.

▪ UG - mai frecvent la vârstnici. În SUA: UG > UD - la femeile în vârstă.

▪ Incidența max. pentru UD - în decada a 4-a; pentru UG - după decadele

▪ În RM: 100 -120 cazuri la 10000 populație adultă.

▪ Tări în curs de dezvoltare –

▪ Tări dezvoltate <20%,

✓la tineri - rară ,

✓la vârstnici - mai frecventă

▪ Spitalizarea pentru complicații - ridicată.

▪ Mortalitatea s-a redus modest ~1 – 2 decese la 100

▪ Rata spitalizării ~ 30 pacienţi la 100 000 cazuri BU.

▪ Riscul de mortalitate - asociat cu vârsta avansată, cu

• Cauze mai puțin frecvente pentru ulcerele peptice:

▪ Cafeaua, ceaiul, băuturi cola, berea, laptele și condimentele pot provoca

▪ Restricțiile la băuturi și dietele delicate nu modifică frecvența recurenței BU.

1. Factorii protectori ai mucoasei: stratul de mucus

2. Factorii nocivi asupra mucoasei: aciditatea gastrică,

❑ Ulcerul peptic apare atunci când există un

Apariţia ulcerului este asociată cu ruperea echilibrului dintre

Principala verigă în patogeneza bolii ulceroase- BU

se consideră disbalanţa între

(aciditatea gastrică, pepsină, H pylori, AINS) şi

mecanismele care mențin integritatea mucoasei

( de apărare și de reparare a mucoasei),

interacţiune coordonată de sistemul neuroendocrin,

care menţine echilibru între acestea.

Factorii principali de agresiune

Dictonul lui Schwartz (1910) -

Dictonul lui Tytgat "no HP - no ulcer"

Factorii de agresiune Hormonii gastrointestinali:

Factori individuali Reducerea

▪ Hipotalamusul acţionează prin intermediul :

➢ SN parasimpatic - asupra factorului acidopeptic

➢ SN simpatic - asupra proceselor trofice (protectorii)

▪ Hipotalamusul controlează acţiunea hormonilor gastrointestinali, având în componenţa sa

▪ Gastrina, bombezina şi histamina intensifică secreţia acidului clorhidric, mărind capacitatea

▪ Somatostatina frânează secreţia gastrică, blocând secreţia gastrinei de celulele G,

▪ Secretina, ca reacţie la acidifierea duodenului, contribuie creşterii producerii de bicarbonaţi

Factorii de protecţie: complex anatomic şi funcţional la nivelul

❑ Anatomic - integritatea stratului epitelial, capacitatea de

❑ Funcţional - fluxul sanguin, secreţia de mucus, HCO3, PG,

Rolul factorilor de protecţie →

bariera mucoasei gastrice şi citoprotecţia

Bariera mucoasei gastrice (Davenport, 1960) →

Citoprotecţia (Robert) - capacitatea de apărare a

▪ Reglarea periferică se face prin intermediul căilor neuronale neuroendocrine și paracrine.

▪ Acetilcolina, secretată de terminațiile nervoase, interacționează cu receptorii M3 ai

▪ Acetilcolina, se leagă de asemeni, cu celulele D din zona antrală a mucoasei gasrice.

• Acidul gastric este cel mai important factor care

• Creșterea secreției de acid a fost observată la pacienții

▪ Creşterea masei de celule parietale:

▪ Pepsinogenul, precursorul inactiv al pepsinei, este secretat de celulele

➢Infecția cu H. pylori - în 75% (UG) - 90 % (UD);

➢Asocierea H. pylori cu AINS - în 50% din cazuri;

➢Doar AINS - în 10% din cazuri.

➢Utilizarea pe termen lung a aspirinei în doze mici - în

❑ Riscul este crescut la pacienții diabetici și la pacienții

❑ Medicamente cu potenţial ulcerogen: AINS, aspirina.