PNEUMONIILE INTERSTIȚIALE DIFUZE

PID - grup mare şi eterogen de afecţiuni, caracterizate prin îngroşarea difuză a pereţilor alveolari.
Ingrosarea pereților se datorează:infiltratiei celularr
Fibrozei
Dezorganizarii parenchimului pulmonar(bronsiectazii de tractiune)
La nivel de sp interstițial(intre membranele bazale alveolară si epitelială), dar poate afecta si vase,pleur,
sp. Aeriene, bronhii mici
Bloc alveolo capilar-DV restrictiv-dispnee-ins. Rresp-cord pulmonar
CLASIFICAREA CLINICĂ A PNEUMOPATIILOR INTERSTIŢIALE DIFUZE
Afecţiuni pulmonare primare Antracoza
fibroza pulmonară idiopatică berilioza etc. Gaze/fum/vapori
sarcoidoza oxizi de azot
pneumonita organizantă criptogenică bioxid de sulf
pneumonita interstiţială nespecifică oxizii metalelor
pneumonita interstiţială descuamativă hidrocarburi
bronşiolita respiratorie asociată cu afecţiuni Tulburări de umplere alveolară
pulmonare interstiţiale hemoragie alveolară difuză
pneumonita interstiţială limfocitară sindromul Goodpasture
pneumonita interstiţială acută hemosideroza pulmonară idiopatică
histiocitoza X proteinoza alveolară
limfangioleiomiomatoza pneumonita eozinofilică cronică
Din cadrul afecţiunilor reumatice Asociate de vasculite
artrita reumatoidă granulomatoza Wegener
lupusul eritematos sistemic sindromul Churg-Strauss
sclerodermia vasculita de hipersensibilizare
polimiozita/dermatomiozita granulomatoza sarcoidă necrotizantă
sindromul Sjögren Infecţii
boala mixtă a ţesutului conjunctiv virusuri (citomegalovirus)
spondilita anchilopoietică bacterii (Bacillus subtilis, B. cereus, Pneumocystis
Legate de medicamente/tratamente jiroveci)
antibiotice (nitrofurantoin, sulfasalazina, fungi (Aspergillus, Criptostroma corticale,
etambutol) Aureobasidium pullulans, Penicillium species,
antiinflamatoare (săruri de aur, penicilamina, Macropolyspora faeni, Thermactinomyces
AINS) vulgaris, T. sacchari)
medicamente cardiovasculare (amiodarona, Boli genetice
tocainida) fibroza pulmonară idiopatică familială
antineoplazice (bleomicina, mitomicina C, neurofibromatoza
ciclofosfamid, busulfan, clorambucil, melfalan, scleroza tuberoasă
azatioprin, metotrexat, procarbazin, citozină boala Gaucher- este o tulburare ereditară a
arabinozid, etopozid etc.) metabolismului glucocerebrozidelor (lipidele se
suplimente dietetice (L-triptofan) acumulează la nivelul celulelor și a altor
bromcriptina organe), ce apare de obicei la sugar și se
oxigenul caracterizează prin paralizie bulbară, retard
mental, opistotonus, hepato- și splenomegalie,
radioterapia
fracturi osoase, anomalii scheletale, anemie,
Din factori ai mediului/profesionali umflarea nodulilor limfatici.
Substanţe organice (pneumonite prin boala Newmann-Pickeste o boală
hipersensibilizare - peste 40 substanţe cunoscute, ereditară cauzată de
fungi) perturbarea metabolismului lipidic și de
- plămânul de fermier acumularea de lipide , în special sfingomielină ,
 - plămânul crescătorului de păsări în lizozomii
- bagasoza celulelor ficatului , splinei , plămânilor , măduvei
Substanţe neorganice osoase și creierului .
silicoza sindromul Hermansky-Pudlak
azbestoza Diverse
edemul pulmonar cronic
uremia cronică
limfangita canceromatoasă
amiloidoza
aspiraţia cronică
boala venoocluzivă
Droguri
cocaina
heroina
metadona
talcul
propoxifenhidroclorid (darvon)

75% din toate pid: fibroza pulmonara ideopatica,sarcoidoza, din boli reumatice
Aproximativ 200 boli
Mecanism general: inflamatie celulara, depunere de elemente extracelulare(fibroza) si/sau
dezorganizare parenchim, sau ingrosare membrnei alveolare prin depuneri de alte subst(amiloid) sau cel
musc netede(limfangioleiomiomatoza)

ANAMNEZA:
 Debut: acut (zile, săptămâni), subacut (săptămâni sau <3 luni), cronic (luni, ani)
 Vârsta:
o sarcoidoză, colagenoze, LAM, histiocitoză X, formele ereditare de PID (FPI familială,
boala Gaucher, sindromul Hermansky-Pudlak) – 20-40 ani
o FPI – 50 ani
 Genul: LAM şi pneumopatia din scleroza tuberoasă apar în exclusivitate la femeile în
premenopauză
in colagenoze mai mult la femei cu excepti AR-predomina la barb
Pneumoconioze-mai mult la barbati
 Tabagismul: histiocitoza X, DIP, FPI şi bronşiolita respiratorie; nefumatori-sarcoidoza, prin
hipersensibilizare
  Medicaţia anterioară: Se va ţine cont şi de medicaţia luată de sine stătător, fără prescripţie
medicală, ca picăturile nazale uleioase, suplimente alimentare cu aminoacizi.
 Anamneza familială: AD> FPI familială, sarcoidoza, scleroza tuberoasă, neurofibromatoza,
AR> Boala Gaucher şi sindromul Hermansky-Pudlak
 Anamneza profesională: gradul şi durata expunerii, precum şi utilizarea măsurilor protective
 Durata bolii- PID acute si subacute pot si confundate cu pneumonii

SIMPTOME:
 Dispneea: gradarea dispneei prin anamnestic de rutină, chestionare speciale sau teste de efort
Lipseste: in sarcoidoza,histiocitoza sau silicoza desi sunt modificari pe Rx
(Agravarea bruscă a dispneei, în special atunci când însoţită de junghi toracic, poate sugera un
pneumotorace spontan. Pneumotoraxul spontan mai des apare în histiocitoză, scleroza
tuberoasă, LAM, neurofibromatoză.)
 Tusea seacă- cind sunt implicate caile resp(sarcoidoza, bronsiolita obliteranta cu sau fara COP,
histiocitoza, PID prin hipersensibilizare)
 Hemoptizia: foarte rară (constanta in:sindroamele hemoragice alveolare, LAM, scleroza
tuberoasă, boala venoocluzivă pulmonară, valvulopatii mitrale avansate, vasculite
granulomatoase); asocierea hemoptiziei la dispnee poate semnala asocierea malignităţii
 Weezing-ul: rar (limfangită carcinomatoasă, pneumonită eozinofilică cronică, sindromul Churg-
Strauss, bronşiolita respiratorie)
 Junghiul toracic: rar (artrita reumatoidă, LES, boala mixtă a ţesutului conjunctiv, pneumonită
medicamentoasă)
 Disconfortul retrosternal sau durerea retrosternală: sarcoidoză
 Alte simptome: manifestările colagenozelor: mialgiile, artritele/artralgiile, astenia musculară,
fatigabilitatea, febra, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilizarea, fenomenul Raynaud, pleurezia

EXAMEN FIZIC:
 Crepitaţia: iniţial fine, superficiale, de inspir la bazele plămânilor, apoi groase ("plămân de
celofan") în câmpurile mediobazale mărturisesc fibroza alveolară de orice etiologie
 Manifestările cordului pulmonar: accentul P2 , deplasarea matităţii cardiace spre dreapta,
galopul ventricular drept (stadii avansate cu dezv HTP sau primul semn în sclerodermie sist)
 Cianoza: rară, la început prezentă doar la efort, devine permanentă în afecţiunile avansate
 Hipocratismul digital: FPI şi în azbestoză (atestă fibroza pulmonară avansată.)
nu e in sarcoidoza, in hipersensibilitate-tardiv
 Manifestările extrapulmonare: pt dd
EXAMENUL DE LABORATOR:

 Oblibator: hemoleucograma şi analiza de urină, ionograma, creatininemia şi nivelul ureei, testele

hepatice (Majorarea VSH şi hipergamaglobulinemia sunt observate frecvent, dar nu au valoare
diagnostică)
 analizele serologice pentru depistarea bolilor autoimune: anticorpii antinucleari, factorul
reumatoid, iar în contextul clinic respectiv - deasemenea şi a anticorpilor ANCA, cât şi a
anticorpilor anti-membrană bazală glomerulară, in cele de hipersensibilizare-precipitine
specifice pentru anumiti ag
 Majorarea LDH seric se poate observa în multe PID.
 Suspecţia la insuficienţă cardiacă indică dozarea peptidului natriuretic

RADIOGRAFIA TORACICĂ:
 adesea este modificată+analiza radiografii anerioare-tempoul progresarii leziunilor
 se încadrează în sindromul interstiţial, în sindromul umplerii alveolare sau prezintă trăsături ale
ambelor (modificări mixte)
 Sindromul umplerii alveolare: opacităţi multiple, nesistematizate, cu contur flu, aspect de "fulgi
de nea"
 Sindromul interstiţial: opacităţi nodulare, reticulonodulare, imagine "în sticlă mată" sau aspect
de "fagure de miere"
 pattern-ul radiografic corelează slab cu gradul de avansare a bolii (clinic şi histologic)
 modificările fibrochistice ("fagurele de miere") corelează cu datele histologice şi comportă un
prognostic sever

HRCT
Modificarea PID frecvente (exemple)
Reticulaţii, "fagure de miere" Colagenoze, FPI, azbestoza, sarcoidoza,
pneumonite prin hipersensibilizare cronice
Opacităţi alveolare ("sticlă mată", consolidare) Pneumonită eozinofilică cronică, DIP, RB-ILD,
pneumonite prin hipersensibilizare, hemoragii
alveolare, consolidare sarcoidotică, limfom, COP,
carcinom bronşioloalveolar, proteinoza alveolară
Noduli Boli granulomatoase, pneumoconioze, maligni
tate, RB-ILD, HX, silicoza, antracoza
Îngroşare septală Infecţie, edem, malignitate, reacţie la medica-
mente, boala venoocluzivă pulmonară
Modificări chistice HX, LAM, pneumonita interstiţială limfocitară,
pneumonia prin Pneumocystis jiroveci
Distribuţia PID frecvente (exemple)
Zonele superioare Pneumonite prin hipersensibilizare, sarcoidoza,
HX, pneumoconioze (berilioza, silicoza,
antracoza)
Zonele inferioare Colagenoze (artrita reumatoidă), FPI, azbestoza
Zonele periferice COP, FPI, pneumonita eozinofilică cronică,
azbestoza, colagenoze
Perihilară Sarcoidoza, malignitate
De-a lungul fasciculului bronhovascular Sarcoidoza, limfangita carcinomatoasă

ALTE INVESTIGAȚII:
 Electrocardiografia: ECG este, de regulă, nemodificată în absenţa hipertensiunii pulmonare şi a
comorbidităţilor cardiace importante
 Ecocardiografia-mod in PAH
  Testele funcţionale respiratorii
o Spirometria+bronhodilatator,capacitatea de difuziune a gazelor(DLCO), oxigenarea-
pulsoximetriw(repaos si efort)
o Modificăril de tip restrictiv cu reducerea capacităţii pulmonare totale (CPT), a capacităţii
reziduale funcţionale (CRF) şi scăderea volumului rezidual (VR)
o La fel scad şi volumul expirator maxim în prima secundă (VEMS) şi capacitatea vitală
forţată (CVF), proporţional cu scăderea volumelor pulmonare, însă raportul lor
(VEMS/CVF - indicele Tiffeneau) este, de regulă, normal sau chiar crescut
o tip obstructiv sugerează: sarcoidoza, LAM; pneumonita prin hipersensibilizare; scleroza
tuberoasă; PID suprapusă pe BPCO
o Capacitatea de difuziune a gazelor (DLCO) este adeseori scăzută (determinată de
îngroşarea membranei alveolocapilare, însă într-o măsură mai mare de modificarea
raportului ventilaţie/perfuzie alveolară)
 DLCO: It is also known as the transfer factor
 is a measurement to assess the ability of the lungs to transfer gas from inspired
air to the bloodstream
o Gazimetria sângelui arterial arăta valori normale sau atestă hipoxemia (secundar
modificării raportului ventilaţie/perfuzie alveolară) şi alcaloza respiratorie
o Deoarece desaturările importante la efort în PID se pot omite, gazimetria (dar nu şi puls-
oximetria) în timpul testului de efort fizic este considerată metoda cea mai bună de
monitorizare a activităţii PID şi a răspunsului la tratament, în special în FPI
 Bronhoscopia:
o inspectarea căilor aeriene, prelevarea lichidului de LBA şi prelevarea de ţesut prin
biopsie endobronşică sau transbronşică
o Lavajul bronhoalveolar (LBA) poate furniza informaţii importante pentru diagnostic doar
în infecţii sau malignităţi
 Biopsie endobronsica/transbronsica/chirurgicala tradit/chir videoasistata
Indicații Contraindicatii
1. Stabilire diagnostic specific(<50a, 1. Boli CVS avansate
febra, hemopt, scadere pond, manif 2. Manif Rx avansate(fagure de
de vasculita), Rx norm sau miere)
atipic/manif extrapulm inexplicab, 3. IR severa
HTP si cardiomeg inexplicabile 4. Probabilitatea imposibilitatii obt
2. Evaluarea activitatii bolii, excludere probe multiple si dimensiuni
neo, infectii necesare(din min 2 lobi)
3. Identificare boli curabie
4. Dg definitive p-u trat adecvat

PNEUMONIILE INTERSTIȚIALE IDIOPATICE

Pneumonitele interstiţiale idiopatice (PII) ca un grup eterogen de afecţiuni (subgrup din PID) cu
etiologia necunoscută, care decurg cu afectarea difuză a interstiţiului pulmonar şi cu un grad variat de
inflamaţie şi fibroză.

CLASIFICAREA PNEUMONITELOR INTERSTIȚIALE IDIOPATICE:

1. fibroza pulmonară idiopatică FPI (idiopathic pulmonary fibrosis - IPF); sau UIP (usual interstitial
pneumonia- pneumonita interstițială comună)
2. pneumonita interstiţială acută (acute interstitial pneumonia - AIP) sau sdr. Hamman- Rich.
3. pneumonita interstiţială descuamativă (desquamative interstitial pneumonia - DIP);
 4. pneumonita interstiţială nespecifică (nonspecific interstitial pneumonia - NSIP);
5. pneumonita interstiţială limfocitară (lymphocytic interstitial pneumonia - LIP);
6. afecţiuni pulmonare interstiţiale asociate bronşiolitei respiratorii (respiratory bronchiolitis
associated interstitial lung disease - RB-ILD);
7. pneumonita organizantă criptogenică (criptogenic organizing pneumonia - COP) cunoscută
anterior ca bronşiolită obliterantă cu pneumonită în organizare (bronchiolitis obliterans
organizing pneumonia - BOOP).

În dependență de evoluție: DIP-pneumonita interstiţială

 Evoluție acută: (AIP- pneumonita descuamativă,
interstiţială acută); RB-ILD-afecţiuni pulmonare interstiţiale
 Evoluluție subacută: asociate bronşiolitei respiratorii,
NSIP- pneumonita interstiţială LIP-pneumonita interstiţială limfocitară;
nespecifică , U  Evoluție cronică: (IPF-fibroza pulmonară
COP- pneumonita organizantă idiopatică).
criptogenică,

FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ (FPI/ UIP)

O formă specifică de pneumonită interstiţială fibrozantă cronică şi asociată la biopsia pulmonară cu
manifestarea histologică de pneumonită interstiţială comună (usual interstitial pneumonia - UIP), a cărei
etiologie nu este cunoscută.
Fibroza pulmonară idiopatică (termen utilizat mai frecvent în SUA) sau alveolita fibrozantă criptogenică
(în Marea Britanie) ori pneumonia interstiţială idiopatică (în Japonia) este varianta cea mai frecventă
dintre PII şi una dintre cele nonresponsive la tratament.
Cea mai mare prevalență din grupul pneumonitelor interstițiale idiopatice.

EPIDEMIOLOGIE
Prevalenţa exactă necunoscută (studiile epidemiologice bine controlate lipsesc). Se estimează că aceasta
creşte odată cu vârsta de la 2,7 la 100 000 populaţie de vârsta 35-44 ani până la 175 cazuri la 100 000
populaţie cu vârsta peste 75 ani.

ETIOPATOGENIE
Etiologia şi patogenia FPI rămân neelucidate.
Factori asociaţi cu FPI:
 Tabagismul;
 Factorii ocupaţionali (fermierii, coaforii, lucrătorii la carierele de piatră, cei din industria avicolă,
legumicultorii, metalurgiştii etc.);
 Factorii genetici (polimorfismul genelor responsabile de TNF alfa, de receptorul fracției C1 a
complementului, de componentele proteice ale surfactantului și de modificarea acțiunii
interleukinei-1);
 Unele virusuri (Epstein-Barr, gripal A, paragripal 1 şi 3, hepatitei C, HIV-1,herpesvirus-6).

În plămânul sănătos interstițiul peretelui alveolar este subțire și numărul fibroblaștilor este limitat.
Echilibrul dintre dintre factorii fibrogenici și factorii antifibrogenici determină supresia proliferării
fibroblastice. Foarte puțin se cunoaște despre factorii antifibrogenici în plămânul normal.
Tratamentul a fost axat pe antiinflamatoare, corticosteroizilor și citostaticelor dar a avut minimum
eficacitate. Direcția noua de tratament prevede utilizarea preparatelor care acționează asupra
fibroblaștilor + macrofage și celulele T.
Tradițional se consideră ca FPI este o fibroză postinflamatorie- injuria parenchimului, recrutarea
celulelor inflamatorii, eliberarea de citokine, creșterea activității fibroblaștilor, remodelare și fibroza
parenchimului pulmonar. Actualmente există dovezi ca se poate dezvolta o fibroză în absența celulelor
inflamatorii.
FPI nu mai este considerată o patologie inflamatorie, ci preponderent, epitelial- fibroblastică. Inițierea
injuriei are loc în așa numitele focare fibroblastice.
Ipoteza actuală este că FPI reprezintă un model de regenerare pulmonară anormală cu hiperplazia
pneumocitelor tip II, dereglarea surfactantului, colapsul alveolar. Iar celulele inflamatorii sunt
implicate secundar în patogenia FPI: pneumocitele tip II produc citokine (profibrotice), TNF alfa, factori
de creștere, fibroblaști, metaloproteinaze.
În FPI există o situație inversă decît cea normală, unde predomină apoptoza celulelor epiteliale și scade
apoptoza fibroblaștilor/ miofibroblaștilor.

Cascada coagulării: persistența fibrinei și reglarea inadecvată a plasminei duce la dezvoltarea fibrozei.
Echilibrul între sistemele procoagulant (factorul tisular), fibrinolitic și anti-fibrinolitic determină
depozitarea/ resorbției fibrinei.
La lavajul bronșic în FPI se determină nivel crescut al factorului tisular, al PAI-1, PAI-2 (inhibitorii
activatorului plasminogenului).

MORFOPATOLOGIE
Criteriul morfopatologic pentru diagnosticarea FPI este pattern-ul histologic de pneumonită interstiţială
comună (usual interstitial pneumonia - UIP).
Definitorii pentru UIP sunt:
-formațiuni chistice;
-eterogenitatea- arii de parenchim normal alternând cu arii de inflamaţie interstiţială (zone de fibroză).
- focarele de fibroblaşti;
- fibroză interstiţială densă şi modificări ale arhitectonicii pulmonare cu formarea "fagurelui".
,,Fagurele,, (formațiuni chistice)- spații aeriene rezultate din distrucția alveolelor normale, care sunt
căptușite de epiteliu bronșiolar și umplute cu mucus.
Schimbările se atestă mai mult periferic, la bazele pulmonare, subpleural, paraseptal.
Inflamația interstițială- neuniformă cu un infiltrat septal alveolar cu limfocite și plasmocite + hiperplazia
pneumocitelor de tip II.

TABLOU CLINIC
Debutul în jurul vârstei de 50 ani, bărbați (50-70 ani).
Debut insidios cu dispnee progresivă (cel puțin 6 luni) iar până la depistarea diagnosticului trec 24 luni- 2
ani).
Tuse seacă (sau minim de spută) , paroxistică și refractară la medicația antitusivă.
Hipocratism digital.
Crepitaţia iniţial depistată la baze, ulterior se auscultă pe toată aria pulmonară ("plămân de celofan").
Manifestările de insuficienţă cardiacă dreaptă în stadiile tardive.

EXAMENE PARACLINICE:
Radiografia toracelui:
- opacităţi liniare şi reticulare periferice (cortical) cu distribuţie predominant bazală şi posterioară
(necesară radiografia de profil).
- modificări fibrochistice ("fagure de miere") subpleural şi în zonele inferioare;
- micşorarea volumului pulmonar;
- limita cordului de aspect neregulat.

HRCT Tomografie computerizată

- opacităţi reticulare (80%) cu distribuţie preponderent bazală şi subpleurală;
- opacităţile "în sticlă mată" vizualizate adeseori şi, de obicei, mult mai puţin extinse faţă de pattern-ul
reticular;
- modificările chistice sub aspectul clasic de "fagure de miere" constituie cartea de vizită a afecţiunii
pulmonare în stadiul avansat;
- când modificările chistice sunt prea mici pentru a fi detectate prin imaginile fine HRCT, calcularea
mediei chisturilor parenchimale subţiri, caracteristice pentru "fagurele de miere" microchistic, poate
produce aspect de opacitate "în sticlă mată";
- bronhiile în ariile de distorsiune pulmonară apar dilatate şi deformate secundar procesului distructiv;
prezenţa aşa ziselor "bronşiectazii de tracţiune" şi "bronşiolectazelor" este un semn indirect relevant al
distorsiunii arhitectonicii pulmonare la imaginile CT, chiar şi în absenţa "fagurelui" tipic;
- prezenţa micronodulilor, fenomenului de capturare a aerului (air trapping), chisturilor nonhoneycomb,
a opacităţilor "în sticlă mată" extensive, consolidărilor sau a unei distribuţii predominant
peribronhovasculare este sugestivă pentru un alt diagnostic.
-HRCT permite realizarea unui diagnostic precoce de FPI.
- cele mai importante complicații:
 infecțiile (pneumocystis jiroveci, mycobacterium avium, aspergillus);
 cancer pulmonar;
 deteriorarea rapidă.
Deteriorarea rapidă se manifestă prin opacități ,,în sticlă mată,, difuze sau periferice.

Teste funcționale pulmonare

Testele funcţionale pulmonare demonstrează severitatea bolii prin reflectarea stării de complianţă
pulmonară scăzută - disfuncţie tip restrictiv (reducerea CPT, CV, VR) cu raportul VEMS/CV păstrat.
Capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon este, de obicei, redusă cu 30-50% şi poate fi singura
modificare patologică funcţională în stadiile incipiente.
Inițial PaCO2 este normală, scade doar la efort, iar în stadiile avansate hipoxemia este permanentă.
Scăderea transferului de gaze prin membrana alveolocapilară (DL co) + SaO2.

Scintigrafia pulmonară este puţin importantă în diagnosticarea sau evaluarea pacienţilor cu FPI.
Hemoleucograma, de regulă, este normală, deoarece FPI nu este o afecţiune sistemică. Prezenţa
neutrofiliei poate semnala infecţiile concomitente. La unii pacienţi este relatată hipergamaglobulinemia,
la circa 40% sunt evidenţiaţi factorul reumatoid şi/sau anticorpii ANA.

Biopsia pulmonară chirurgicală (toracoscopică sau prin toracotomie clasică) rămâne standardul de aur
pentru diagnostic şi este recomandată în toate cazurile suspecte de PII. De preferat alegerea locului
biopsierii în baza rezultatelor HRCT şi, pentru ca biopsia să reflecte procesul patologic într-un stadiu
activ uşor recunoscut, trebuie prelevată din zona de hotar între ţesutul afectat şi cel mai puţin afectat.
Biopsia din mai multe locuri sporesc valoarea diagnosticului.

Bronhoscopia permite efectuarea lavajului bronhoalveolar (LBA).

Lichidul LBA conţine un număr excesiv de neutrofile (nivel peste 5% în 70-90% cazuri)+ eozinofile.

Exacerbarea FPI se suspectă când pe parcursul unei luni se atestă:

 agravarea dispneei;
 apariția opacităților ,, în sticlă mată,, sau opacități infiltrative bilateral pe radiogramă cu
agravarea tabloului radiologic preexistent;
 reducerea importantă a PaO2.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
În situaţiile când biopsia pulmonară nu este efectuată diagnosticul de FPI se stabileşte în baza prezenţei
a 4 criterii majore şi cel puţin a trei minore.
Criteriile majore:
1. excluderea cauzelor cunoscute de pneumopatii interstiţiale difuze, cum ar fi colagenozele,
reacţiile la medicamente, expunerile profesionale la diverse pulberi;
 2. evidenţierea restricţiei (CV redusă adesea cu un raport VEMS/CV crescut) la testele funcţionale
pulmonare şi schimbul gazos periclitat;
3. opacităţi pulmonare liniare şi reticulare neregulate situate bazal bilateral, prezenţa opacităţilor
minimale în "sticlă mată" la HRCT;
4. datele obţinute la biopsia transbroşică şi LBA (lavajul bronho alveolar) să nu corespundă unui
diagnostic alternativ.
Criteriile minore:
1. vârsta > 50 ani;
2. dispnee inexplicabilă la efort fizic, cu debut insidios;
3. durata bolii peste 3 luni;
4. crepitaţie bazal bilateral

TRATAMENT
1.Tratament farmacologic: pirfenidonă, nintedanib (pacienți eligibili pentru tratamentul farmacologic-
cei cu CVF≥30% din prezis), acetilcisteina.
2. Oxigenoterapia de lungă durată (cel puțin 15 ore pe zi)- pacienților la care SaO2 in repaus este ≤88%.
3. Transplantul pulmonar- pacienți cu risc crescut de mortalitate
4. Corticosteroizii pe termen scurt sunt tratament potrivit pt exacerbările acute.

PNEUMONITA INTERSTIŢIALĂ NESPECIFICĂ

Pneumonita interstiţială nespecifică (NSIP) ca şi entitate idiopatică rămâne încontinuare o temă
controversată şi actualmente este acceptată doar ca variantă provizorie - până la clarificarea naturii
procesului pulmonar. Incertitudinea acestui termen are un avantaj - evidenţierea (la biopsie) pattern-
ului histologic de NSIP impune clinicianul să dubleze eforturile pentru a găsi potenţialii factori etiologici
(de exemplu, expunerea la noxele profesionale).

ETIOPATOGENIE
Înţelegerea patogeniei pneumonitei interstiţiale nespecifice (NSIP) este în evaluare. Posibila legătură
între NSIP şi UIP, argumentată de faptul că aceiaşi factori etiologici (colagenoze, pneumonita prin
hipersensibilizare) şi aceleaşi modificări ereditare pot provoca fie UIP, fie NSIP. La acelaşi pacient uneori
sunt detectate modificări histologice caracteristice pentru ambele forme: UIP şi NSIP.

MORFOPATOLOGIE
Pattern-ul histologic de NSIP include un spectru larg de schimbări - de la inflamaţie interstiţială a
pereţilor alveolari până la fibroză.
Dg diferențial față de FPI: focarele fibroblastice lipsesc și modificările ,,în fagure,, nu sunt caracteristice,
în FPI nu este caracteristic dezvoltarea la copii, pentru NSIP este posibil.
Există 2 tipuri de NSIP: celular și fibrotic.
Semnele distinctive:
 forma celulară:
- inflamaţie cronică slab pronunţată sau moderată a septurilor alveolare, infiltraţia lor cu limfocite şi
plasmocite; neutrofilele, eozinofilele şi histiocitele (macrofagele) prezente în număr nesemnicativ;
-hiperplazia alveolocitelor de tip II.
 forma fibrotică:
-fibroza interstiţială fină, omogenă cu păstrarea relativă a arhitectonicii şi carcasei elastice a ţesutului
pulmonar;
- absenţa transformării fibrochistice a ţesutului pulmonar (nu se formează "plămân în fagure");
-omogenitatea temporală.

TABLOU CLINIC
Tabloul clinic al NSIP este rău definit, probabil din cauza că grupul de bolnavi este foarte eterogen.
Vârsta între 40 şi 50 ani, ea poate fi diferită de la caz la caz. Printre cazurile de pneumonită interstiţială
nespecifică din cadrul bolilor ţesutului conjunctiv predomină femeile, iar de NSIP idiopatic sunt afectaţi
în egală măsură femeile şi bărbaţii.
Debutul mai des este insidios, dar este posibil şi un tablou subacut. Durata până la prezentare 18-30
luni.
Dispneea, tusea şi fatigabilitatea sunt simptomele de bază; jumătate dintre bolnavi prezintă o pierdere
ponderală (în medie 6 kg).
Un număr important de cazuri prezintă erupţii cutanate.
Febra este semnalată foarte rar, iar hipocratismul digital în 10-35% cazuri.
Crepitaţia decelată iniţial doar bazal, ulterior poate deveni răspândită.

INVESTIGAȚII PARACLINICE
Examenul radiologic
NSIP tipic se prezintă prin infiltrate pulmonare bilaterale în focar sau interstiţiale, zonele mai frecvent
implicate fiind cele inferioare.
Opacităţile în "sticlă mată" (determinate de inflamaţia interstiţială şi de fibroză) sunt manifestarea cea
mai frecvent decelată la HRCT, iar la peste aproximativ 1/3 dintre pacienţi acestea constituie unica
modificare prezentă. Mai des schimbările sunt simetrice, bilaterale, localizate subpleural.
Opacități neregulate liniare și reticulare, date de fibroză se observă în 50% cazuri și pot fi asociate cu
bronșiectazii de tracțiune.
Modificari ,, in fagure,, sunt rare și pledează pentru FPI.
Modificările HRCT în NSIP idiopatic şi în NSIP din cadrul colagenozelor sunt identice.

Testele pulmonare funcţionale demonstrează schimbări similare celor din FPI, dar mai modeste:
restricţia este evidenţiată în 90%, reducerea DLCO - în 100% cazuri.
Este imposibilă diferenţierea NSIP de alte forme de PII prin biopsie efectuată transbronşic - se practică
biopsia chirurgicală.
Lavajul bronhoalveolar: creşte numărul limfocitelor în circa 50% cazuri, încă în 50% sunt crescute
numărul neutrofilelor şi/sau eozinofilelor.

TRATAMENT
Majoritatea pacienţilor se refac complet sub corticoterapie, în celelalte cazuri pe fondalul tratamentului
boala se poate stabiliza sau progresează. La întreruperea medicaţiei steroidiene sunt posibile recăderile,
astfel că mai mulţi bolnavi necesită tratament îndelungat.

PNEUMONITA ORGANIZANTĂ CRIPTOGENICĂ -COP

Pneumonita organizantă criptogenică (COP - criptogenic organizing pneumonia) - anterior era cunoscută
cu denumirea de bronşiolită obliterantă cu pneumonită în organizare - BOOP (bronchiolitis obliterans
organizing pneumonia). Termenul pneumonită organizantă criptogenică este preferabil deoarece
reflectă particularităţile esenţiale ale bolii - organizarea în alveole şi în ducturile alveolare (organizing
pneumonia) şi/sau organizare în bronşiole (bronşiolita obliterantă polipoidă) şi exclude confuziile cu
bronşiolita obliterantă constrictivă (care nu este idiopatică).
Este inclusă în grupul PII datorită naturii idiopatice, a caracteristicilor sale histologice de infiltrație
limfoidă a septurilor alveolare cu hiperplazia pneumocitelor de tip 2.

EPIDEMIOLOGIE
Incidenţa formei idiopatice de pneumonită organizantă (COP) nu este cunoscută, însă în statisticile
spitalelor mari se raportează 6-7 cazuri la 100 000 spitalizări.

ETIOPATOGENIE
Etiologia şi patogenia COP rămân neelucidate definitiv, patogenetic fiind evidenţiate câteva stadii.
-PO cu etiologie necunoscută;
-PO de etilogie necunoscută, dar care se include într-o boală de sistem;
-PO de etiologie necunoscută criptogenică
 Infecții: bacteriene, virusale, parazitare și fungice;
 Medicamente sau de radioterapie;
 Pacienții cu transplant pulmonar sau de măduvă osoasă;
 Patologii hematologice și malignități: leucemia limfoblastică acută, leucemia mielomonocitară
cronică, sindrom mielodisplastic, sindrom Evans, sarcomul Ewing, boala Hodgkin.
 Patternul histologic de pneumonită organizată se observă în: poliarterita nodoasă, sindromul
Sweet, boala Behcet, afecțiuni tiroidiene și sarcoidoza.

Primul stadiu intraalveolar de organizare se caracterizează prin formarea de conglomerate de celule

inflamatorii.
Al doilea stadiu este caracterizat de formarea conglomeratelor fibro-inflamatorii.
Al treilea stadiu al procesului de organizare este definit prin formarea conglomeratelor fibrotice
"mature". Conglomeratele intraalveolare din pneumonita organizantă (denumite şi "muguri
intraalveolari" sau corpusculi Masson) prezintă anumite trăsături morfologice similare cu focarele
fibroblastice din UIP, dar spre deosebire de UIP, ele nu se asociază cu fibroză progresivă ireversibilă.

MORFOPATOLOGIE
Semnele distinctive:
-în alveole se găsesc muguri din țesut de granulație, formați din fibroblaști- miofibroblaști- ,,muguri
intraalveolari- corpusculi Masson). Ei se pot extinde de la o alveolă la alta prin porii interalveolari Hohn
și capată un aspect caracteristic de imagine ,,în fluture,, (butterfly pattern).
- uneori pot apărea polipi endobronhiolari intraluminali (bronșiolită obliterantă de tip proliferativ).
- infiltraţia inflamatorie a septurilor alveolare;
- proliferarea alveolocitelor de tip II;
- numărul de macrofage alveolare în lumenul alveolelor este neînsemnat.
Situații clinice care se asociază cu pattern-ul histologic de COP: infecțiile cu organizare, organizări distal
de obstrucții bronșice, pneumonii prin aspirație organizate, reacții la medicamente, colagenoze,
pneumonitele eozinofilice.

TABLOU CLINIC
COP afectează în egală măsură bărbaţii şi femeile (vârsta medie 55 ani).
Simptomele, de obicei, sugerează o infecţie de căi respiratorii inferioare, astfel că majoritatea pacienţilor
urmează cel puţin o cură de antibioterapie până la stabilirea diagnosticului corect.
Sunt frecvente scăderea masei corporeale, transpiraţiile, frisoanele, febra intermitentă şi mialgia.
Tusea mai des neproductivă şi persistentă, dispneea la efort.
Crepitaţiile se atestă în majoritatea cazurilor (75%).

INVESTIGAȚII PARACLINICE
Examenul radiologic
Radiologic în pneumonita organizantă se descriu trei pattern-uri de bază:
- multiple opacităţi alveolare (COP tipică);
- opacitate solitară (COP focală);
- opacităţi infiltrative (COP infiltrativă).
a. Pneumonita organizantă criptogenică tipică:
Multiple opacități alveolare, bilaterale și periferice, au caracter migrator și recidivant. Dimensiunile
variază de la cm-un lob întreg. În zonele de consolidare poate fi prezentă bronhograma aerică.
La HRCT- opacități în ,,sticlă mată,, până la consolidări tipice.
Pattern-ul imagistic include lista de diagnostic diferențial: pneumonita eozinofilică cronică (frecvent
însoțită de astm bronșic și eozinofilie sanguină), limfomul pulmonar primar (nu răspunde rapid la terapia
cu corticosteroizi), carcinomul bronșioloalveolar (asocierea de imagini nodulare și lipsa efectului de la
tratamentul steroidian).
b. Pneumonita organizantă criptogenică focală
Dg stabilit în baza examenului histologic al nodulului sau masei excizate în suspiciunea unui carcinom
bronșic.
c. Pneumonita organizantă ciptogenică infiltrativă
Opacități interstițiale suprapuse pe opacități nodulare mici. Aspect radiologic asemănător cu cel din FPI
și NSIP.

La HRCT:
- consolidarea spaţiilor aeriene observată în peste 90% cazuri, frecvent cu bronhogramă aerică;
- densitatea opacităţilor variază de la opacitate în "sticlă mată" (în 60% cazuri) până la consolidări tipice,
fiind detectate un număr mai mare de opacităţi faţă de radiografia toracelui (şi mai extinse);
- mai rar opacităţi micronodulare, îngroşări/dilatări ale pereţilor bronşici;
- distribuţia leziunilor subpleurală ori peribronhială în peste 50% cazuri, mai frecvent în zonele
inferioare;
- colecţia lichidiană pleurală, plăcile pleurale, spiculii, îngroşările pleurale, benzile parenchimatoase
evidenţiate mai rar.
După tratamentul steroidian majoritatea modificărilor imagistice se ameliorează.
Dg diferențial: carcinoame pulmonare, limfoame, vasculite, sarcoidoza, infecții (tbc), pneumonitele
eozinofilice.

Testele funcţionale confirmă pattern-ul restrictiv (uşor sau moderat) cu o uşoară reducere a DLCO.
Sindromul bronhoobstructiv prezent în puţine cazuri şi se consideră a fi dependent de tabagism. O
hipoxemie uşoară poate fi prezentă şi reflectă dereglările importante ale schimbului de gaze.
Diagnosticul COP uneori poate fi stabilit şi în baza rezultatului biopsiei transbronşice, dar de regulă,
necesară biopsia chirurgicală, deoarece cea transbronşică nu permite obţinerea specimenului adecvat
pentru a confirma definitiv COP sau a exclude alte boli.
Lavajul bronhoalveolar poate fi utilizat pentru a exclude alte afecţiuni sau alte cauze ale pneumonitei
organizante: infecţiile şi neoplaziile, în special limfomul şi carcinomul bronşioloalveolar (prin analize
imunocitologice poate fi stabilit monotipul de limfocite caracteristic pentru limfom).
Raportul limfocitelor CD4/CD8 diminuat.

TRATAMENT
Evoluţia COP favorabilă: pacienţii răspund bine la corticoterapie , iar agravarea bolii sub corticoterapie
indică tratamentul cu citostatice (ciclofosfamida 1-2 mg/kg/zi în monoterapie sau 0,25 mg/kg/zi
combinat cu corticosteroizi.
Se inițiază cu doza de 1,0- 1,5 mg/kg prednisolon pe zi într-o singură priză matinală. La cei cu afecțiune
severă și rapid progresivă se recomandă puls-terapia cu metilprednisolon 125-250 mg intravenos la
fiecare 6 ore pentru 3-5 zile. Reducerea dozei după 4-8 săptămâni. Reducerea dozei in cazurile rezolvate
sau ameliorarea radiologică după 4-6 luni.
Examinarea radiologică si funcțională respiratorie este necesară la fiecare 6-8 săptămâni in primul an.
La un număr semnificativ de bolnavi apar recurenţe peste 1-3 luni: atunci când corticoterapia este
sistată sau doza de prednisolon este redusă (de regulă, sub 15 mg).

PNEUMONITA INTERSTIŢIALĂ ACUTĂ (AIP)

Pneumonita interstiţială acută (sinonime: sindromul Hamman-Rich, AIP – acute interstitial pneumonia)
este o leziune pulmonară rară, rapid progresivă (fulminantă), cu debut acut (febră, tuse, dispnee) la un
individ anterior sănătos.

ETIOPATOGENIA
Etiopatogenia necunoscută. Boala evoluează în două stadii - de inflamaţie exsudativă şi de fibrozare.
Trebuie să lipsească factorii sau condiţiile medicale, capabile să provoace SDRA (a se vedea tema XVII),
deoarece prin definiţie AIP reprezintă o leziune severă, acută şi difuză a alveolelor (DAD) de etiologie
necunoscută.
Principalul eveniment în declanşarea AIP este leziunea epiteliului alveolar şi a endoteliului vascular,
dezintegrarea şi denudarea membranei bazale, ceea ce duce la colapsul alveolelor.

MORFOPATOLOGIE
În faza exsudativă:
- edem septal şi alveolar;
- necroza epiteliului alveolar;
- membrane hialine în alveole;
- inflamaţia exsudativă a septurilor alveolare.
În faza proliferativă:
- organizarea fibrinei intraalveolare;
- hiperplazia alveolocitelor de tip II;
- metaplazia pavimentoasă a epiteliului alveolar;
- trombi arteriali;
- îngroşarea şi fibroza difuză, omogenă a septurilor alveolare;
- colapsul şi suprapunerea septurilor alveolare adiacente;
- rareori formarea "microfagureilor".

TABLOU CLINIC
AIP apare la persoane de diverse vârste, fără prevalenţe de sex; nu este asociată cu tabagismul.
Prodrom asemănător cu o infectie virală a căilor respiratorii superioare, cu mialgii, artralgii, febră,
frisoane, stare generală alterată.
Dispneea severă de efort se instalează în câteva zile și este asociată cu semnele de consolidare
pulmonară extinsă cu multiple raluri umede difuze.
Testele pulmonare- pattern restrictiv cu reducerea capacității de difuziune a CO. Hipoxemia se dezvoltă
rapid pînă la insuficiență respiratorie. Deseori necesită ventilație mecanică.
Majoritatea pacienţilor corespund completamente criteriilor diagnosticului de SDRA:
debut acut, opacităţi difuze bilateral la examenul radiologic, presiunea în capilarul pulmonar sub 18 mm
Hg şi/sau lipsa semnelor clinice de majorare a presiunii în AS.

INVESTIGAȚIILE PARACLINICE
Examenul radiologic
Opacităţi infiltrative bilateral cu bronhogramă aerică, cu distribuţie în focar cu unghiurile costofrenice
indemne.
La HRCT arii de consolidare alveolară sau opacităţi "în sticlă mată", dilatări bronşice, distorsiuni de
arhitectonică.
Testele funcţionale
Un pattern restrictiv cu reducerea capacităţii de difuziune a CO.
Lavajul bronhoalveolar
Celularitate sporită cu neutrofile, ocazional sunt sporite limfocitele. Lichidul poate fi hemoragic (conţine
eritrocite şi/sau hemosiderină). Mai pot fi vizualizate pneumocite atipice şi fragmente de membrane
hialine.
Biopsia chirurgicală
Evidenţiază trăsături caracteristice pentru fazele exsudativă, proliferativă şi fibrozantă ale leziunii
alveolare difuze (DAD).

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Sindroamele de hemoragie alveolară
-pneumonita eozinofilică acută
-COP
-pneumopatiile rapid progresive din colagenoze sau SDRA (DAD de origine neunoscută) din sepsis, şoc,
infecţii, pneumonitele induse de medicamente.
AIP mai trebuie diferenţiată de alte două forme de pneumonite interstiţiale idiopatice: UIP şi DIP.
TRATAMENT
Actualmente nu este confirmată eficienţa tratamentului, mortalitatea rămânând foarte înaltă (peste
60%). Toţi pacienţii necesită tratament suportiv, inclusiv cu ventilaţie asistată în majoritatea cazurilor.

PNEUMONITA INTERSTIŢIALĂ ASOCIATĂ BRONŞIOLITEI RESPIRATORII (RB-ILD)

Pneumonita interstiţială asociată bronşiolitei respiratorii (respiratory bronchiolitis associated interstitial
lung disease - RB-ILD) este varianta cu trăsături clinicomorfopatologice similare cu pneumonita
interstiţială descuamativă (DIP).
Diferenţele în manifestările clinicoimagistice şi de prognostic au determinat considerarea acestor
variante ale PII ca entităţi separate.

MORFOPATOLOGIE
- caracterul maculos al leziunilor morfologice cu dispoziţia caracteristică bronhiolocentrică;
- infiltraţie limfo-histiocitară a pereţilor bronhiolelor respiratorii şi a interstiţiului peribronhiolar;
- fibroza moderată a pereţilor bronhiolelor respiratorii cu extindere prin continuitate pe septurile
alveolare adiacente;
- acumularea macrofagelor alveolare pigmentate în lumenul bronhiolelor respiratorii şi al alveolelor
adiacente peribronhiolare;
- absenţa unui proces inflamator interstiţial sever;
- omogenitatea temporală a leziunilor morfologice.
-emfizem centrolobular prezent.

TABLOU CLINIC
Afectaţi bărbaţii (2:1), fumători la decadele 4-5 cu peste 30 pachet-an (pot fi afectaţi şi tinerii, de regulă,
cu un anamnestic de tabagism sever - cel puţin 30 pachet-an).
Rareori boala este simptomatică - dispnee treptat progresivă, tuse, dereglarea testelor funcţionale
pulmonare(atât restricția cât și obstrucția) şi shimbări radiologice.
Hipocratism digital-absent.
Manifestările clinice se ameliorează după stoparea fumatului.

Examenul radiologic
Radiografia toracelui poate rămânea nemodificată. Posibilele modificări sunt nespecifice: îngroşarea
pereţilor bronhiilor centrale şi periferice, opacităţi "în sticlă mată" (60%).
La HRCT se evidenţiază noduli centrolobulari cu limite neclare, focare de opacităţi "în sticlă mată",
îngroşarea pereţilor căilor aeriene centrale şi periferice, emfizem centrolobular nepronunţat în lobii
superiori.
Testele funcţionale pot evidenţia atât restricţia, cât şi obstrucţia sau, ocazional, doar creşterea
volumului rezidual - explicate printr-un grad variat de asociere între RB-ILD şi emfizemul centrolobular
(legătura invariabilă a RB-ILD cu tabagismul, are determină şi prezenţa frecventă a emfizemului
centrolobular).
Lichidul LBA conţine macrofage cu un grad variat de incluziuni caracteristice pigmentate: numeroşi
pigmenţi galbeni, maronii sau negri (practic nu pot fi diferenţiate de cele de la fumătorii fără RB-ILD).

TRATAMENTUL
Este obligatorie stoparea fumatului. La pacienţii, la care simptomele persistă, corticoterapia poate fi
benefică.

PNEUMONITA INTERSTIŢIALĂ DESCUAMATIVĂ

Pneumonita interstiţială descuamativă (DIP - desquamative interstitial pneumonia) afecţiune idiopatică
rară, ce afectează preponderent fumătorii în a patra sau a cincea decadă a vieţii, mai frecvent bărbaţii
(raportul B : F de 2 : 1). Datorită similitudinilor histologice şi asocierii frecvente cu tabagismul unii autori
consideră DIP finalul RB-ILD (pneumonita interstițială asociată bronșiolitei respiratorii).

ETIOPATOGENIA
Factorul etiologic la maturi este considerat fumatul. La copiii cu DIP au fost raportate defecte în gena
proteinei C şi gena surfactantului (gena ABCA3).

MORFOPATOLOGIE
- acumularea uniformă în spaţiile aerifere distale a unui număr mare de macrofage alv. pigmentate;
- caracterul difuz, omogen al leziunilor morfologice;
- omogenitatea temporală a leziunilor morfologice;
- fibroza şi îngroşarea moderată, uniformă a septurilor alveolare;
- proliferarea alveolocitelor de tip II.

TABLOU CLINIC
Debutul lent (luni/săptămâni) cu dispnee şi tuse, care pot progresa până la insuficienţă respiratorie.
Hipocratiamul digital-50%. Ameliorare sub corticoterapie și stoparea fumatului.

INVESTIGAȚII PARACLINICE
Examenul radiologic
Radiografia puţin sensibilă pentru decelarea DIP: este normală la 10-25% dintre pacienţii cu biopsii
"pozitive". Pot fi depistate opacităţi "în sticlă mată" cu predilecţie în zonele inferioare şi uneori
periferice. Aceste opacităţi "în sticlă mată" pot fi însoţite de modificări nodulare sau granulare.
HRCT-opacități,,în sticlă mată,, în focare (25%), localizate în zonele inferioare (70%), periferic (60%) și
doar la 20% uniform și difuz. Opacități neregulate liniare și reticulare sunt observate frecvent, dar cu
răspândire limitată. ,,Fagurele,, în mai puțin de 1/3 cazuri, este periferic și limitat.
Testele funcţionale, de obicei, confirmă volume pulmonare normale sau o uşoară restricţie, iar DLCO
este scăzută moderat. Reducerea SaO2 corelează cu severitatea afecţiunii şi poate avea semnificaţie
prognostică.
Lichidul LBA conţine multiple macrofage cu incluziuni caracteristice pigmentate - numeroase particule
galbene, maronii sau negre. Poate fi sporit numărul neutrofilelor, eozinofilelor şi limfocitelor.
Biopsia pulmonară chirurgicală (tradiţională sau videoasistată) demonstrează implicarea pulmonară
difuză, uniformă, mai accentuată în jurul spaţiilor respiratorii distale, cu acumulare intraalveolară de
macrofage pigmentate (similare celor din RB-ILD).

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
Histologic DIP trebuie diferenţiată de alte tipuri de PII la fumători, cu pneumonitele eozinofilice,
hemosideroza sau hemoragiile alveolare cronice, cu boala venoocluzivă.

TRATAMENT
Stoparea fumatului.

PROGNOSTIC
De regulă, favorabil - circa 75% cazuri supravieţuiesc peste 10 ani de la diagnosticare.

PNEUMONITA INTERSTIŢIALĂ LIMFOCITARĂ (LIP)

DEFINIȚIE
Pneumonita interstiţială limfocitară idiopatică (LIP - lymphocytic interstitial pneumonia) entitate
histopatologică rară, caracterizată prin infiltrarea interstiţiului (mai puţin a spaţiului alveolar) cu
limfocite, celule plasmatice şi alte elemente limforeticulare. LIP reprezintă o proliferare benignă
policlonală (frecvent a celulelor B mature) ce poate afecta plămânii difuz sau într-un proces localizat.
Potenţialul său de malignizare este slab definit.
ETIOPATOGENIE
Etiologia LIP necunoscută.
 Boli autoimune. Ipoteza autoimună a etiologiei LIP este atractivă, afecţiunea fiind frecvent
asociată cu procesele autoimune (în special, cele cu disproteinemie): anemia pernicioasă, artrita
reumatoidă, LES, sindromul Sjögren, hepatita cronică activă şi ciroza biliară.
 Infecții. Etiologia infecţioasă, în special virală, a LIP a fost suspectată prin creşterea marcată a
incidenţei LIP la persoanele HIV-infectate, mai ales la copii. Virusul EpsteinBarr este asociat cu
afecţiunile limfoproliferative la pacienţii imunocompromişi.

MORFOPATOLOGIE
- infiltraţie pronunţată a septurilor alveolare cu limfocite şi plasmocite, cu formarea frecventă a
foliculilor limfoizi în ţesutul peribronhiolar;
- hiperplazia alveolocitelor de tip II;
- restructurarea morfologică şi deformarea chistică a ţesutului pulmonar;
- se pot întâlni granuloame limfoide solitare fără necroză centrală.

TABLOU CLINIC
Mai des la femei. Circa 5% dintre pacienţi sunt asimptomatici.
Tusea (70%cazuri) şi dispneea (60% cazuri) lent progresivă cele mai frecvente simptome în LIP.
Mai pot fi prezente pierderea ponderală (15%), febra (10%), durerile pleurale (5%), fatigabilitatea,
artralgiile. Crepitaţia poate fi decelată odată cu progresarea bolii.
Peste 75% dintre bolnavi prezintă o anemie uşoară, disproteinemie cu hipergamaglobulinemie.

INVESTIGAȚII PARACLINICE
La radiografia toracelui LIP prezintă diverse tipuri de leziuni: opacităţi reticulare bazal bilateral sau un
pattern nodular. Bronhograma aerică observată în lezunile extinse. Imaginea în ,,fagure de miere,, apare
în stadiile avansate.
HRCT permite aprecierea extinderii leziunilor pulmonare, evidenţiază structura hilului şi implicarea
pleurei în proces. Opacități în ,,sticlă mată,, noduli centrolobulari și îngroșarea interstițiului sunt
depistate des.
Prezenţa chisturilor pulmonare frecventă la pacienţii cu LIP şi nu este caracteristică pentru cei cu
limfom.
Lichidul LBA pune în evidenţă multiple limfocite.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Trăsătura distinctivă dintre LIP şi limfomul pulmonar este prezenţa infiltratelor cu celule B policlonale.
Infiltrate cu predominarea celulelor T au fost demonstrate la pacienţii HIV infectaţi, cu toate că nu este
cunoscut un pattern celular clar.

TRATAMENT
Corticosteroizii în monoterapie sau combinat cu alte preparate se utilizează în LIP simptomatic, deşi
eficacitatea lor nu a fost dovedită în trial-uri controlate.
Doza și durata tratamentului- necunoscută. Adm. 0,75-1,0 mg/kg (nedepășind 100 mg/zi) într-o priză
unică matinală timp de 8-12 săptămâni cu reevaluarea dozei. În caz de ameliorare, peste 6-8 săptămâni
doza se reduce la 0,25 mg/kg și se menține la cest nivel 6-12 săptămâni.
Terapia antivirală la adulţii HIV-infectaţi nu s-a dovedit eficientă, de aceea corticoterapia rămâne singura
abordare.

PROGNOSTIC
Evoluţia naturală şi prognosticul LIP sunt slab cunoscute. Este posibilă rezolvarea spontană, rezolvarea
sub tratament steroidian sau cu alţi agenţi imunosupresivi, progresarea spre limfom sau progresarea
spre fibroză pulmonară cu insuficienţă respiratorie şi deces în pofida tratamentului cu corticosteroizi.
CLASIFICAREA PNEUMONITELOR INTERSTIȚIALE IDIOPATICE
Diagnosticul clinic/ morfologic

FPI NSIP COP AIP RB-ILD DIP LIP

( fibroza (pneumonit (pneumonita (pneumonita (afecțiuni (pneumonita (pneumonita
pulmonară a organizantă interstițială pulmonare interstițială intertițială
idiopatică) interstitială criptogenică) acută) interstițiale descuamativă limfocitară)
nespecifică) asociate )
bronșiolitei
respiratorii)
Demografi 50 ani, 40-50 ani Toate Toate 30-50 ani 40-50 30-50,
c mai mult B=F vârstele vârstele predominant predominant predominant
bărbați (mediu 50 (mediu 50 fumatori fumători fumători
ani) B=F ani) B=F
Clinic Dispnee Dispnee Dispnee Dispnee Dispnee Dispnee Dispnee
cronică, cronică, acută, rapid cronică, tuse, cronică, tusr, cronică,
tuse, tuse, subacută, progresivă, crepitații, crepitații, crepitații,
crepitații, crepitații, tuse, febră, tuse, febră lipseste ocazional lipseste
hipocratis ocazional crepitații, ocazional, hipocratism hipocratism hipocratismul
m digital hipocratism lipsește crepitatii, digital digital digital,
digital hipocratismu lipseste ocazional
l digital hipocratismu limfadenopatie
l digital
Radiologi Opacități Opacități Opacitati Opacitati Opacitati Opacități Opacitati sticla
c reticulare, sticla mata sticla mata sticla mată sticla mata sticla mată in mată
in lobii in lobii in lobii difuz neomogene lobii inferiori neomogene
inferiori inferiori inferiori bilateral, bilateral, bilateral, bilateral,
bilateral, bilateral, blateral, rareori noduli subpleural, noduli
subpleural, subpleural, consolidări, opacitati centrilobulari rar opacitati centrilobulari,
fagure de opacitati lipsesc reticulare și , ingrosarea reticulare, ingrosarea
miere, reticulare opacitatile fagure peretilor lipseste trunchiului
opacitati minime reticulare și bronsici, fagurele bronhovascular
sticla mata fagurele lipseste , chisturi.
minime fagurele
Pattern UIP NSIP COP DAD RB DIP LIP
histo
Raspuns Slab 10% Bun 50-90% Excelent Neclar, mai Excelent 90% Bun 60% Neclar, mai
la cs 80% probabil rău probabil bun
Prognosti Rău 20%- 5 Bun 70%-5 Excelent Rau 50%-6 Excelent Bun 70%-5 Bun- 60%-5 ani
c ani ani 90%-5 ani luni 90%- 5 ani ani

SARCOIDOZA
Afecţiune multisistemică, cronică, de etiologie necunoscută, caracterizată prin apariţia granuloamelor
epitelioide şi modificarea arhitectonicii tisulare normale. Granulomul este constituit din celule epitelioide
(histiocite) și celule gigante multinucleate (Langhans), înconjurate de un inel de macrofage și limfocite.
Nu se cazeifică.

EPIDEMIOLOGIE
Prevalenţa 10-40 cazuri la 100 000 locuitori, cu incidenţa maximă în decada a treia şi a patra de viaţă
(deşi au fost descrise cazuri şi la copii sau vârstnici). Sunt afectate ambele sexe, cu o uşoară
predominanţă feminină.
ETIOLOGIE
Este necunoscută. Modificările structurale ce apar în sarcoidoză sunt rezultatul unui răspuns imun
celular aberant, congenital sau dobândit, faţă de un anumit antigen.

PATOGENIE
De cele mai multe ori boala este acută sau subacută şi autolimitantă, formele cronice întâlnindu-se mult
mai rar.
De regulă, nu evoluează fatal, decât în cazurile cu afectarea organelor vitale (sistemul nervos central,
inima).

MORFOPATOLOGIE
multisistemică, localizare fiind în ganglionii limfatici şi în plămâni. Adesea afectează şi tegumentele,
ochii, sistemul nervos central.
Granulomul constituit din celule epitelioide (histiocite) şi celule gigante multinucleate (Langhans),
înconjurate de un inel de macrofage şi limfocite. Spre deosebire de granulomul tuberculos, are o
evoluţie lentă şi nicicând nu se cazeifică.
Se poate rezolva spontan fără sechele; în 15-20% cazuri sarcoidoza pulmonară evoluează în fibroză.
Macroscopic granuloamele rotunde, de consistenţă fermă, culoare gri deschis şi au acelaşi aspect
indiferent de organul afectat.
La nivel pulmonar leziunile apar sub forma unor noduli miliari, albi, opalescenţi, uneori cu tendinţă de
confluare.
La nivelul pielii pot fi leziuni localizate (noduli, papule sau macule) sau difuze; evoluează către rezoluţie
(când au dimensiuni mici) sau scleroză, rareori ulcerează.
Afectarea ganglionilor limfatici presupune majorarea lor în dimensiuni şi de obicei este asociată cu
afectarea celorlalte organe (plămân, ficat, splină).

CIRCUMSTANȚE DE DESCOPERIRE
- adeseori la un control radiologic pulmonar sistematic;
- eventual la o radiografie efectuată pentru o astenie, o tuse persistentă, o stare subfebrilă, un eritem
nodular, adenopatii externe.
Localizările mediastinopulmonare prezente în cel puţin 80% cazuri.

TABLOU CLINIC
 Fenomene generale
Febră, fatigabilitate, anorexie, pierdere ponderală, astenie. De regulă, febra este mică, numai rareori
ajunge până la 39-40o
Pierderea ponderală în limitele de 2-6 kg apare timp de 10-12 săptămâni.
 Leziuni ganglionare
Ganglionii intratoracici măriţi în 70-90% cazuri, atât cei hilari, cât şi cei paratraheali.
La 1/3 din pacienți- limfadenopatie periferică, gg cervicali, axilari, epitrohleari și inghinali.
La palpare ganglionii măriţi se prezintă fermi, elastici, nedureroşi şi neaderenţi, spre deosebire de
adenopatia tuberculoasă, nu ulcerează.
 Manifestări cutanate
Eritemul nodular (sinonim: nodos), lupus pernio, granuloame cutanate.
Eritemul nodular (noduli eritematoşi, dureroşi, localizaţi mai des pe partea anterioară a gambelor), care
se dezvoltă timp de 6-8 săptămâni, pe când alte manifestări cutanate se dezvoltă timp mai îndelungat
(1-2 ani).
Biopsia pune în evidenţă granuloame epitelioide, uneori însă leziuni de vasculită nespecifică.
Lupus pernio Besnier este caracteristic pentru sarcoidoza cu evoluţie cronică şi reprezintă plăci de
culoare violacee localizate la nivelul feţei, degetelor şi genunchilor.
Granuloame cutanate (sarcoidele) se prezintă ca leziuni maculopapuloase, pe pielea indemnă sau la
nivelul unor cicatrici mai vechi.
  Leziunile oculare se întâlnesc la 20-50% pacienţi cu sarcoidoză şi se manifestă prin uveita acută
sau cronică. Pot evolua spre glaucom, cataractă şi chiar orbire.
 Afectarea miocardului rară (sub 5%).Tulburări de conducere, aritmii, insuficienţă cardiacă
refractară, disfuncţie de pilieri, colecţie lichidiană pericardică. Din dezvoltarea fibrozei
pulmonare interstiţiale difuze severe poate rezulta cordul pulmonar.
 Afectarea sistemului osos duce la apariţia unor formaţiuni chistice la nivelul oaselor mici (osteită
chistică multiplă).
 La aproximativ 5% pacienţi se întâlnesc manifestări neurologice (encefalită granulomatoasă,
neuropatie periferică).
 Ficatul şi splina sunt afectate destul de frecvent (în 70-80% cazuri conform biopsiei), însă rareori
se manifestă clinic.
 Rinichii: sunt afectați datorită hipercalciemiei/ hipercalciuriei; prin infiltrare granulomatoasă a
parenchimului; inflamația glomerulară (glomerulonefrită) sau arterită renală granulomatoasă.
Hipercaciemia prelungită poate determina litiaza renală și nefrocalcinoza.

DEBUTUL BOLII:
1. Acut: Sindromul Heerfordt-Waldenström
Sindromul Löfgren  uveita anterioară
 eritem nodos  parotidita
 adenopatie hilară bilaterală (evidenţiată  pareza de nerv facial.
radiologic) 2. Insidioasa: pe parcursul mai multor luni și se
 dureri articulare. asociază cu simptome respiratorii.

EXPLORĂRI PARACLINICE
 Radiografia pulmonară esenţială pentru diagnostic, permite stadializarea bolii. Nu poate fi
folosită ca singurul criteriu pentru diagnosticul sarcoidozei - adenopatia hilară bilaterală se
întâlneşte şi în limfoame, tuberculoză, coccidiomicoză, bruceloză şi carcinomul bronşic.
 Este necesară confirmarea histologică (granuloame sarcoidotice) şi excluderea infecţiilor
bacteriene şi fungice cu tablou clinicoradiologic similar.
 Testele funcţionale pulmonare pot arăta disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv şi scăderea
capacităţii de difuziune a gazelor, însă corelaţia cu modificările radiologice este slabă.
 Examenul histologic. La 50% dintre bolnavii cu sarcoidoză biopsia de mucoasă bronşică este
pozitivă (granuloame sarcoidotice), chiar şi în lipsa modificărilor vizuale în bronhii.
 Biopsia pulmonară transbronşică sporeşte rata confirmărilor până la 70-85%, chiar şi la
pacienţii fără semne radiologice de afectare a parenchimului pulmonar. Biopsii din ganglionii
hilari (prin mediastinoscopie), din piele, conjunctivă sau buze. Excepţional de rar se practică
biopsia din splină, ganglionii intraabdominali, muşchi, glandele salivare, cord.
 Lavajul bronhoalveolar indică o creştere a procentului de limfocite mai ales T helperi.
 Scintigrama cu Ga67- captare crescută a radiotrasorului la nivel pulmonar, dar apare pozitiv și în
alte afecțiuni pulmonare inflamatorii (pneumopatiile interstițiale idiopatice, alveolita alergică,
histiocitoza X).
 Testul Kveim (injectare intradermică a 0,1- 0,2 ml de țesut sarcoid uman cu examinarea
histologică după 4-6 săptămîni).
 Crește ECA (enzima de conversie a angiotensinei) la 2/3 din bolnavi.
 Hipercaciemia la 10%, hipercalciuria 30%.
 Testul tuberculinic- negativ. Considerat un screening test, deoarece rezultatul pozitiv la o
unitate tuberculinică exclude sarcoidoza.
 Leucopenie, eozinofilia, limfopenia, creșterea moderată a VSH și hipergamaglobulinemia- fără
mare semnificație diagnostică sau prognostică.
 Tomografia computerizată- aprecierea adenopatiei hilare
 HRCT-evaluează mai exact afectarea parenchimului pulmonar.
 PREZENTAREA RADIOLOGICĂ A SARCOIDOZEI
Stadiul 0
Imagine radiologică normală
Stadiul I
Adenopatie hilară bilaterală, de regulă
simetrică; deseori însoţită de adenopatie
paratraheală
Rezolvare spontană peste un an în majoritatea
cazurilor. Mai des asimptomatică, însă posibilă
asocierea cu eritem nodos şi artralgii.
Stadiul II
Adenopatie hilară bilaterală asociată cu
infiltrate pulmonare (mai des difuze)
Mai des asimptomatică; rezolvare spontană în
majoritatea cazurilor
Stadiul III
Infiltrate pulmonare fără adenopatie
Pot fi semnele de fibroză avansată, chisturi,
bule. Rezolvarea spontană puţin probabilă.
Stadiul IV
Fibroza pulmonară produce dispnee,
hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Tuberculoza.
 Pneumoconiozele.
 Limfomul.
 Granulomul eozinofilic.
 Alveolita alergică.
 Pneumonitele interstiţiale idiopatice.

TRATAMENT
Scopul:
 Ameliorarea simptomelor
 Stoparea evoluției granuloamelor spre leziuni fibrotice, ce au consecințe funcționale ireversibile
Principii generale:
 Nu există tratament etiologic (nu a fost identificat agentul cauzal).
 Majoritatea pacienților au grad ușor sau moderat de alterare, de aceea, potențialele beneficii
trebuie sa prevaleze asupra riscurilor tratamentului.
 Terapia trebuie inițiată când este amenințată funcția organului sau pentru ameliorarea
simptomelor (dispneea, fatigabilitatea).
 Tratamentul cel mai indicat este cu corticosteroizi de lungă durată (peste 1 an).
 Sindromul Lofgren va fi tratat cu AINS, în formele severe cu steroizi sistemici.

Problema majoră în tratamentul sarcoidozei o reprezintă alegerea momentului de iniţiere a terapiei,

întrucât boala se vindecă spontan în 50% cazuri, iar modificările permanente de organ adesea nu se
ameliorează sub corticoterapie.
Doza obișnuită este de 20-40 mg prednisolon zilnic în primele 2-3 luni cu reducerea graduală la 7,5-10
mg/zi, care se va continua cel puțin 12 luni, de obicei, 2-3 ani.
Glucocorticoizii administrați inhalator nu sunt eficienți.
La pacienții, care nu tolerează glucocorticoizii, se indică clorochină (250 mg per os 2 ori/zi),
hidroxiclorochină (200 mg per os 2 ori/zi), metotrexat (10-20 mg săptămânal) sau ciclofosfamid (100-
150 mg/zi).