Cazuri Clinice

1
Pacienta B., în vârstă de 28 ani, fără antecedente particulare medico-chirurgicale, se prezintă la

serviciul de urgență al maternității cu acuze la cefalee în cască, fatigabilitate și adaos ponderal de 5 kg
în ultimele 10 zile. Este primigestă, primipară, la termenul de 30 săptămâni amenoree. Pacienta neagă
prezența acufenelor, fosfenelor, dereglărilor gastro-intestinale.
Examenele serologice pentru toxoplasma, sifilis și HIV efectuate în timpul sarcinii sunt negative.
Examenul fizic evidențiază: TA 160/100 mmHg la ambele mâini, Ps 84 bpm, T 36,7°C. Talie 160 cm.
Greutate 80 kg. Edeme generalizate pronunțate. Înălțimea fundului uterin este de 30 cm. La palpare
uterul este în normotonus. Situs fetal longitudinal, prezentație craniană. BCF auscultativ 155-160 bpm.
Examenul vaginal evocă un col uterin excentric orientat posterior, puțin scurtat, închis.
Bandeleta urinară evidențiază o proteinurie de 3 g/l.
Întrebări:
1.Formulați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descries ân enunțul
cazului.
În baza simptomelor, semnelor și sindroamelor descries în enunț identific diagnosticul prezumtiv:
Sarcină 30s. Nașterea 1. Gestația 1. Preeclampsie severă
2.Argumentați diagnosticul prezumtiv.

Pentru diagnosticul prezumtiv pledează: -cefalee în cască; -fatigabilitate; -adaos ponderal de 5kg în
ultimele 10 zile; -TA 160/100 mmHg la ambele mîini; -edeme generalizate pronunțate; -proteinurie
3g/l.
4.Indicați examenele clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din

ele.
În primul rind este important sa interogăm adăugător pacienta- să știm cînd pentru prima oara a apărut
hipertensiunea arterială, sau dacă a mai avut antecedente de tensiune arterială ridicată, care este
anamneza familială- dacă mama/sora a avut preecclampsie este un factor de risc. Care este acantitatea
de urină eliminate în ultimele 24 -48h dacaă a monitorizat. La inspecția pacientei putem observa
cianoza tegumentelor. La palpare observăm edemele generalizate. Prezența hiperreflexie ne sugerează
afectarea SNC. Palpăm și identificăm înălțimea fundului de uter, îl măsurăm să nu avem retenție de
dezvoltare intrauterine.
5.Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.

- analiza generală de singe- hemoleucograma, hematocritul astfel că hemoconcentrați sugerează
preeclampsie. - ALAT, ASAT, trombocite pentru a exclude sindrom HELLP. - coagulograma-
evidențierea dereglărilor de coagulare, - creatinine, ureea pentru a evidenția funcția renală; - proteinuria
în 24h; - prezența oliguriei- semn de afectare renală - saturația cu O2 a sîngelui- în caz de afectare
cardiorespiratory.
6.Indicați investigațiile instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.

EKG- pentru evidențiere unor patologii cardiovasculare Vizualizarea fund de ochi- prezența
schimbărilor la vase, diagnostic diferențial cu alte hipertensiuni, prezența dezlipirii de retina,
Ultrasonografia - Doppler artere uterine, obilical,cerebral – pentru determinarea stării fătului,
identificarea suferinței fetale- hipoxie fetală, insuficiență placentară; - biometria fetală pentru
evidențierea retenție de dezvoltare intrauterine; - scor biofizic pentru a marca diminuarea mișcărilor
fetale, oligoamniosul. Cardiotocografia evidențiăm suferința fetală. Ultrasonografia rinichilor
marchează schimbări renale.
7.Formulați diagnosticul final și argumentați-l.

În urma simptomelor, semnelor, sindroamelor prezente în enunțul de bază: -cefalee în cască; -
fatigabilitate; -adaos ponderal de 5kg în ultimele 10 zile; -TA 160/100 mmHg la ambele mîini; -edeme
generalizate pronunțate; -proteinurie 3g/l. Adăugător rezultatelor de laborator și instrumentale- ne pot
da hemoconcentrație, trombocitopenie, alterarea funcției hepatice. Rezultatele USG care ne exclude sau
nu suferința fetală, sau alte patologii ce se pot asocial preeclampsiei. Putem afirma diagnosticul clinic-
Sarcină 30s. Nașterea 1. Gestația 1. Preeclampsie severă
8.Prescrieți tratamentul nemedicamentos(regimul, dieta etc) și argumenați-l.

Deoarece diagnosticul clinic ne sugerează un tratament etiologic de urgență cel mai probabil operație
cezariană, putem menționa internarea de urgență, repaus la pat,limitarea efortului fizic. Supraveghera
minuțioasă constant cu monitorizarea constantelor hemodinamice. Consiliere psihologică.
9.Prescrieți tratamenul medicamenstos și/sau chirurgical și argumentați-l.

Tratamentul cel mai optim este operația cezariană , starea mamei ne permite pentru: 1.Internarea de
urgență în secția patologie a gravidelor într-un centru de nivel mare- III. 2.Repaus la pat 3.Tratament
antihipertensiv – Nifedipină, Labetalol(20mg i/v) - Ts între130-150 și Td 80-100mm Hg ca să nu
provocăm insuficiența fetoplacentară. 4.Administrarea DExametazonă 6mg/12h/4 doze- mentru
dezvoltarea pulmonară a fătului. 5.Terapia magneziană- MgSO4 pentru profilaxia
convulsiilor(eclampsia) 20ml-25% în sol fiziologică intravenous timp de 10-15 min, apoi pregatim
perfuzie de 50ml preparat în 500ml sol fiziologică repetat la 12h.( total 24 g în 24h). 6.Supravegherea
maternă, fetală- monitorizarea TA,frecvenței respiratorii, diureza, nivelul
transaminazelor,trombocitelor,creatininei, Cardiotocografia zilnic, ecogarfie. 7.Încercăm să cîștigăm
cele 48 h pentru făt. Tratament etiologic- operație cezariană.
10.Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament.

Soluție MgSO4 2g/10ml
Dtd N12 in ampules
S. Intravenos 20ml cu sol fiziologică timp de 10-15min, apoi 50ml soluție în 500ml sol.fiziologică o
data la 12 h, pentru profilaxia convulsiilor.
2
Pacienta S., 22 ani, primigestă, se prezintă în serviciul de urgență pentru dureri pelviene pe dreapta
și metroragie minimă negricioasă care durează timp de 2 zile, o întârziere a menstrei de 15 zile.
Pacienta nu utilizează nici o metodă de contracepție din cauza tabagismului important de 20 țigări pe zi.
În antecedente a prezentat apendicectomie, infecții genitale recidivante. La interogatoriu atestă
greață fără dereglări asociate de tranzit intestinal.
Examenul ginecologic evidențiază un uter cu dimensiuni mai mici decât termenul presupus de
sarcină, o formațiune latero-uterină dureroasă pe dreapta, fundul de sac Douglas moderat dureros la
palpare, semnificând un hemoperitoneu debutant. Constantele vitale sunt stabile: TA 115/65 mmHg, Ps
85 bpm. Restul examenului clinic este considerat drept normal.
Întrebări:
1. Formulați diagnosticul prezumitv în baza simptomelor, semnelor, sindroamnelor descrise în
enunțul cazului. În baza enunțului cazului precum și în baza anamnezei, semnelor ,simptomelor
și sindormelor prezente avem diagnosticul prezumtiv – Abdomen acut de provocat de Sarcina
extrauterină întreruptă.
2.
Argumentați diagnosticul prezumtiv. Din simptomele prezente la pacientă deducem simtomele
clinice prezente în sarcina extrauterină întreruptă:,, dureri pelvine pe dreapta” , ,,metroragie
negricioasă minimă care durează timp de 2 zile” , ,, întîrziere a menstruației de 15 zile”.
Deasemenea sunt prezente semne ale unei sarcini obișnuite așa ca întîrzierea menstruației de
15 zile, greață. Examenul ginecologic uter cu dimensiuni mai mici decît termenul presupus de
sarcină, o formațiune latero-uterina dureroasă pe dreapta, fundul de sac Douglas moderat
dureros la palpare, deja sunt rezultatele unei părți din examenul clinic care ne sugerează
diagnosticul prezumtiv.
3.
Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui. În contextul infecțiilor genitale
recidivante și apendicectomia din antecedente am hotărît că diagnosticul diferențiat îl putem
efectua cu salpingită unilaterală pe dreapta. Sarcina extrauterina prezintă reținerea
menstruației, simptomele de sarcină pe cînd salpingita nu are acest semn. Durerile în
abdomenul acut cauzat de sarcina extrauterină întreruptă sunt acute, pe dreapta cu caracter de
spastic, pe cînd în salpingita acută durerile sunt permanente , puternice și deseori iradiază
lombar sau rectal. Eliminări negricioase sangvine minime prezente în cazul nostru și lipsa
acestor eliminări în cazul salpingitei. La examenul ginecologic în cazul abdomenului acut cauzat
de sarcina extrauterină întreruptă evidențiam un uter cu dimensiuni mai mici decît termenul
presupus al srcini,deasemenea o formațiune latero-uterină dureroasă pe dreapta, pe cînd în
salpingită uterul nu are schimbări în dimensiuni , iar la palparea tubelor uterine acestea sunt
dureroase, mărite în dimesiuni, pastozitate și hipomobile. Fundul de sac Douglas dureros,
prezența lichidului în sarcina extrauterină întreruptă prin rupptură de trompă și absența
acestuia în salpingită. Simtomul Șciotkin-Blumberg este pozitiv în cazul abdomenului acut de
cauza sarcina extrauterină întreruptă pe cînd în salpingită este negativ.
4.
Indicați examene clinice ,manevre suplimentare cu argumentarea necesității. La inspecție
putem observa paliditatea tegumentelor,mucoaselor,fața acoperită cu sudoare rece –evidențiză
hemoragie intraabdominală în sarcina ertrauterină întreruptă. La palparea superficială a
abdomenului se poate evidenția balonarea acestuia,contractura musculară ,la palpare și
percuție dureri pronunțate mai ales în regiunea dreapta, iar semnul Șciotkin-Blumberg pozitiv-
evidențiază fenomene de iritație peritoneală SE întreruptă. Examinarea glandei mamare ne va
da tumefierea lor ,prezența eliminărilor.
5.Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea efectuării fiecaruia din ele. Expres test la
graviditate – pentru a demonstra prezenta sarcinii. Analiza generală de sînge cu identificarea
grupei sangvine- pentru a evidenția dacă pacienta are sau nu anemie, leucocitoză/penie,posibil
trombocitopenie/citoză . Examenul sumar al urinei- observăm schimbări în funcția rinicilor-
proteinurile, hematurie,leucociturie. VSH, prot C reactiva- determinam prezenta unui proces
infecțios. Biochimia sîngelui să analizăm metabolismul proteic, acidoza/alcaloză, metabolismul
lipidic.
6.Indicați investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăruia din ele.

Puncția cavității abdominale prin fornixul posterior-puncția fundului de sac Douglas – ar
identifica sînge care nu se coagulează și confirmă prezența hemoperitoneului și transformă
cazul în unul de urgență. Ecografia,inclusiv transvaginal ne arată o formațiune în regiunea
anexelor și lipsa sacului gestațional în uter- SE. Chiuretaj uterin- evidențiază lipsa vilozităților
coriale în produsul morfopatologic ce sugerează sarcina extrauterina. În cazul în care nici o
investigație nu poate exprima u diagnostic definitiv putem trece la laparoscopia diagnostică- o
metodă sigură de diagnostic al SE care duce deja și la tratament. EKG- pentru observarea
schimbărilor patologice prezente.
7.Formulați diagnosticul final și argumentați-l. În baza anamnezei pacientei de dureri pelvine pe

dreapta, metroragie minimă negricioasă ce durează timp de 2 zile, întîrzierea a menstruației de
15 zile, greață,lipsa contracepție-ce ne sugerează la o posibilitate a sarcinii. Deasemenea
examenul clinic ce ne denota paliditate, transpirații reci, palparea abdomenului dureroasă cu
semnul Șciotkin-Blumberg pozitiv. Adăugător, examenul ginecologic care evidențiază uter de
dimensiuni mai mici decît termenul presupus de sarcină, formațiune latero-uterină dureroasă la
palpare pe dreapta , fundul de sac douglas dureros. În completarea acestora vin investigațiile de
laborator și instrumentale- testul de sarcina pozitiv, posibil anemie, la puncția cavității
abdominale prinfornixul posterior-sînge necoagulabil,ecografia evidențiază o formția în
regiunea anexelorși lipsa sacului gestațional în uter, precum și lipsa vilozităților în materialul de
la chiuretaj. Sau și mai mult confirmarea diagnosticului la laparoscopia diagnostică, deducem
diagnosticul final: Abdomen acut de cauza Sarcina extrauterină tubară întreruptă-ruptură a
trompei.
8.Prescrieți tratamentul nemedicamentos. În primul rînd suspendarea fumatului, dacă nu e

posibil brusc atunci consultația specialistului la momenul potrivit. Consiliere psihologică. Dieta
bogată în proteine, lichidarea deficitului de greutate dacă îl are, sau invers slăbirea. Vitamine –
B1,B6E,C, omega etc. Suplimente - Ca 1500mg/zi + Vit D 400-800UI/zi. Respectarea unui mod
sănătos de viață, contraceptia de barieră în caz că este varianta optimă mai ales că are
antecendente de infecții genitale.
9.Prescrieți tratamentul medicamentos sau chirurgical și argumenați. În cazul abdomenului acut

cauzat de sarcina extrauterina tratamentul este chirurgicaltubectomie prin laparoscopie sau
laparotomie, deoarece metoda medicamentoasă cu metrotrexat nu este valabilă- sarcina
extrauterina este întreuptă, deci metoda chirurgicala este cea mai optima În cazul urgenței
cazului trebuie să acționăm rapid – triajul- în paralel punctînd o venă, în paralel facem testele
de laborator de care avem nevoie ,consultîndu-ne cu anesteziologul cu accentul asupra
statutului hemodinamic ,pregatire pentru intubare. Statutul hemodinamic(TA 115/65 mmHg Ps
85b/min) al pacientei este stabil deaceea preferăm laparoscopie. Nu uităm de terapia
antibacterială înainte de operație. În condiții aseptice sub anestezie intravenoasă , plasăm
trocarele-3 unul subombilical și 2 latral.. Găsim și extragem cavitatea uterului și a tubelor
uterine din plagă. Aplicăm o pensă pe cornul uterin spre mezou, altă pensă din partea
infundibulum pelvicum pe mezou astfel în cît capetele penselor să se întilnească între
ele.Secționăm cu diatermocoagulatorul și înlocuim pensele cu fire de mătase.Controlul
hemostazei Perintonizarea bonturilor.Se extrag cheagurile sangvine,sîngele cu aspiratorul se
efectuează revizia cavitații abdominale.Toaleta minuțioasă a cavității abdominale. După
terminarea intervenție plasăm un tub de dren în cavitatea abdominală.Închidem cavitatea
abdominală. Postoperator pacienta se transferă, astfel încît să i se asigure asistența medicală
calificată. Se administrează preparate antiinflamatoare sau spasmolitice- Papaverina2%-2ml
i/m,Antialgice, corectarea dezechilibrului hidroelectorlitic și acidobazic, dezintoxicante,NaCL
0,9%, sol Ringer, Dextran-40 10%-100ml, antipiretice,antibacteriale pentru reducerea riscului
infecției- Ceftriano 1.0 antimicotic Fluconazol 150mg, desensibilizante.Se monitorizează
diureza- la necesitate diuretice Furosemid 1%-1ml ș.a
10.Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament.

Sol. Ceftriaxon 1,0
Dtd N 1 in flacoane
S. Intravenos, a se amesteca cu apă injectabilă.
Pacienta V., în vârstă de 21 ani, se prezintă la serviciul de urgență pentru dureri abdominale
violente. Ea relatează o întârziere a menstrei de 6 săptămâni, prezența semnelor simpatice de sarcină
(greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă) și prezența metroragiilor puțin abundente.
Examenul clinic evidențiază: temperatura 37,5°C, TA 90/60 mmHg, Ps 100 bpm. Examenul
sânilor evidențiază o mărire simetrică în volum a acestora, hiperpigmentarea areolelor. Palparea
abdominală relevă dureri provocate hipogastrice, cu semne de defans muscular suprapubian.
Examenul ginecologic evidențiază un uter de dimensiuni normale, mobilizarea căruia este
dureroasă, cu o împăstare a fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv.
Bilanțul bilogic pune în evidență o concentrație a β-hCG de 6258 UI/l.
Examenul ecografic realizat de urgență demonstrează un revărsat lichidian intraabdominal
important și o anexă mărită în volum pe dreapta.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise.
Sarcină extrauterină tubară pe dreapta întreruptă (prin ruperea trompei uterine sau avort tubar)
Argumente: dureri abdominale violente, întârziere a menstrei de 6 săptămâni,, prezența semnelor
simpatice de sarcină (greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă), prezența metroragiilor
puțin abundente, mărire simetrică în volum a sânilor ,hiperpigmentarea areolelor. concentrație a β-hCG
de 6258 UI/l, examenul ecografic demonstrează un revărsat lichidian intraabdominal important și o
anexă mărită în volum pe dreapta Tabloul descris pledează pentru ruptura unui hematosalpinx sau un
avort tubo-abdominal.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.

Sarcină - Nivelul beta-hCG este de 6258 UI/l ceea ce corespunde cu o sarcină de aproximativ 6
săptămâni, cea ce confirma si pacienta prin întârzierea menstrei de 6 săptămîni.
Prezenta semnelor simptomatice de sarcină ( greată matinală, vomă, marirea simetrică a sîniilor si
hiperpigmentarea areolelor).
Ectopică- absența USG a embrionului implantat in uter, marirea în volum unilateral a anexei drepte ne
sugerează implantarea embrionului in această trompă.
Întreruptă – debut brusc cu metroragii, durere violentă abdominală, tempeartura 37,5C semne de
hemoragie abdominală – hipotensiune, tahicardie, țipătul Duglas pozitiv, împăstarea fornixului lateral
drept la examenul ginelocogic, USG revarsat lichidian abdominal importanta.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

-Hemoragie în I trimestru – avort spontan/ provocat- embrionul trebuia sa se determine in cavitatea
uterului și anexele bilateral erau normale.
-Chist ovarian torsionat, apoplexie ovariană – determinare la USG, test hCG negativ
-Apendicită – test hCG negativ, leucocitoză, anexele la USG normale.
-Salpingita acută, abces tuboovarian – hCG negativ
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.
Verificare semnelor de iritare peritoneală specifică – durere in punctul McBurney, semnul Sciotchin-
Bliumberg pentru excluderea apendicitei acute.
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

- Analiza generală a singelui - gradul de anemie, necesiatea transfuziei de componente de sînge
- Analiza generală a urinei
- Hemoleucograma, coagulograma
- Grup sanguin, Rh
- Dozarea serică a progesteronului- pentru a diferenţia o sarcină normală intrauterină de o sarcină
patologică(Nivelul progesteronului seric sub 5 ng/ml se asociază cu o sarcină non-viabilă, iar
nivelul ce depășește 25 ng/ml – sarcină uterină în evoluție)
- Culdocenteza diagnostică(puncția fornixului posterior) Culdocenteza este considerată pozitivă
atunci când se extrage sânge necoagulabil, cu hematocrit < 15%. În prezenţa unei culdocenteze
pozitive se recomandă medicului a avea în vedere (pe baza celorlalte criterii avute la dispoziţie)
diagnosticul diferenţial între SE tubară ruptă şi altă sursă de hemoperitoneu.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

- Laparascopia diagnostică (Celioscopie )- Examenul endoscopic ale trompelor uterine și
organelor intraperitoneale permite constatarea topografică definitivă a SE, aplicat concomitent
ca și tratament, odată ce SE a fost confirmată.
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
Sarcină extrauterină tubară pe dreapta, întreruptă.
Sarcină - Nivelul beta-hCG este de 6258 UI/l ceea ce corespunde cu o sarcină de aproximativ 6
săptămâni(întârzierea menstrei de 6 săptămîni). Prezenta semnelor simptomatice de sarcină ( greată
matinală, vomă, marirea simetrică a sîniilor si hiperpigmentarea areolelor).
Ectopică- absența USG a embrionului implantat in uter, marirea în volum unilateral a anexei drepte ne
sugerează implantarea embrionului in această trompă.
Întreruptă – debut brusc cu metroragii, durere violentă abdominală, tempeartura 37,5C semne de
hemoragie abdominală – hipotensiune, tahicardie, țipătul Duglas pozitiv, împăstarea fornixului lateral
drept la examenul ginelocogic, USG revarsat lichidian abdominal importanta.
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.
Regim cu repaos la pat, alimentație hipocalorică, ușor asimilabilă. Alimentație cu conținut sporit de fier.
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
Salpingectomie totală sau parţială, rezecţie segmentară cu anastomoză termino-terminală, prin
laparotomie sau laparoscopie. (La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie să practice cea mai
rapidă metodă terapeutică a SE tubare, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia).
Substituție volemică la necesitate. Spasmolitice, antalgice.
Antibioticoterapie.
10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.
Rp.: Sol. Ceftriaxon 0,5
D.t.d. N 5
S. Intramuscular , conținutul unui flacon trebuie dizolvat in 5 ml soluție fiziologică/soluție lidocain. O
dată în zi.
Pacienta S., 20 ani, primigestă, fără antecedente particulare medico-chirurgicale, se prezintă la

serviciul de urgență la termenul de sarcină de 31 săpt. pentru dureri lombare pe dreapta timp de câteva
zile.
Pacienta are grupul sanguin 0 (I) Rh negativ, serologia pentru toxoplasmă, HIV, hepatită B, proba
RW (sifilis) negativă. Sarcina a evoluat fără complicații până la momentul actual.
Examenul clinic evidențiază: temperatura 38,5°C, TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm.
La examenul obstetrical, înălțimea fundului uterin este de 30 cm., fătul în prezentație cefalică.
Pacienta percepe contracții uterine regulate, la interval de 8 minute, scurte, puțin dureroase. La tușeul
vaginal se constată un col uterin scurtat la 1 cm, permeabil pentru 1 deget, ramolit, dar orientat
posterior.
Semnul Giordano este pozitiv pe dreapta. Înregistrarea traseului cardiotocografic indică un ritm
cardiac fetal normal și prezența contracțiilor uterine regulate la fiecare 8 minute. Examenul de urină
evidențiază: leucocite +++,eritrocite +, protein +, nitriți -, glucoza -.
Întrebări:
Pielonefrită acută pe dreapta complicată cu iminență de naștere premarură la o primigestă cu
termenul sarcinii de 31 s.a.
- Bilanț biologic: hemoleucograma cu formula leucocitară, proteina C reactivă, ex. Biochimic,
coagulograma, anticorăi anti Rh (deorece Rh negativ), ionograma sanguină, creatinina
plasmatică.
- Examen bacteriologic urinar cu antibiograma
- Examen bacteriologic vaginal
- Hemocultură aerobi/anaerobi deoarece T> 38,5°C
- Ecografie renală și a căilor urinare pentru a elimina un obstacol (atenție la distensia fiziologică a
cavităților pielocaliceale pe dreapta în timpul sarcinii).
- CTG/ecografie obstetricală pentru aprecierea stării intrauterine a fătului
- Internare de urgență într-un serviciu de patologie a sarcinii

- Repaos la pat
- Instalarea unei căi venoase periferice
- Mono-antibioticoterapie parenterală dirijată împotriva celor mai frecvenți germeni, în special E.
Coli și adaptată secundar la antibiogramă cu trecere la administrare per os după 48 ore de
apirexie (ex. Augmentin, cefalosporine de generația a III-a)
- Antialgice și antipiretice: Paracetamol
- Anticoaglante în doză preventivă (profilactică) cu heparină cu greutate moleculară mică sau port
de ciorapi elastici
- Profilaxia izo-imunizării Rh cu imunoglobulină anti-D
- Regim igieno-dietetic: lichide în cantitate abundentă
- Tocoliză cu inhibitori ai canalelor de calciu sau beta-mimetice numai dacă corioamnionita poate
fi exclusă
- Corticoterapie pentru maturare pulmonară fetală
- Examen bacteriologic urinar de control după cel puțin 48 ore de la întreruperea tratamentului, cu
repetare ulterioară lunară până la sfârșitul sarcinii
5
Pacienta N., 27 ani, primigestă, este transportată la serviciul de urgență pentru contracții uterine
dureroase brutale la termenul de sarcină de 38 săpt. și metroragie moderată care durează de 2 ore.
Examenul obstetrical evidențiază o contractură uterină generalizată, permanentă, dureroasă.
Înălțimea fundului uterin 38 cm. Situs fetal longitudinal. Prezentație cefalică. BCF 90 bpm. Tușeul
vaginal evidențiază un col uterin excentric posterior, lung, închis. Se constată o metroragie moderată cu
sânge roșu întunecat. TA 100/60 mmHg. Ps 110 bpm. T 37°C.
Întrebări:
Sarcină 38 săptămâni. Decolare prematură de placentă normal inserată. Hipoxie acută a fătului
-contractură uterină dureroasă
-hemoragie vaginală de culoare închisă
-durere abdominală
-semne de suferință fetală-bradicardie
-hipotensiune și tahicardie materă – semne de șoc
- Placenta previa(hemoragie indolora,sangele rosu-aprins,lipsesc contractiile uterine regulate)

Nu se efectuază tușeul vaginal și explorarea digitală intracervicală, deoarece se poate mări considerabil
volumul hemoragiei! Este necesare de exclus diagnosticul de placenta praevia.
- Hemoleucograma – gradul de anemie
- Grupa sanguină maternă
- Coagulograma: Tr, timpul şi durata coagulării, Lee-White, fibrinogenul, protrombina
Cardiotocografia fetală – pemanentă pentru a monitoriza starea intrauterină a fătului Ultrasonografia –
determinarea hematomului retroplacentar si starea intrauterina a fatului.
Sarcină 38 săptămâni. Decolare prematură de placentă normal inserată. Hipoxie acută a fătului
Internare în regim urgent în staționar
- tocoliza cu Magnesii sulfas, care este mai bine tolerat şi nu provoacă reacţii adverse descrise, totodată
mai are un efect neuroprotector pentru creierul prematur al fătului.
- Efectuarea întervenției chirurgicale – operație cezariană pentru a finaliza sarcina și a salva fătul și
mama.
- Sol. Acidum tranexamicum 1000 mg i/v în 10 min., urmat de 1000 mg în următoarele 8 ore
Hemostază prin:
· ligatura arterelor uterine
· ligatura arterelor iliace interne
· histerectomia la necesitate
Concomitent cu operaţia cezariană, cu sau fără ligatura arterelor uterine, a arterelor iliace interne sau
histerectomia totală, ce vor asigura hemostaza, echipa de medici (reanimatolog, transfuzolog etc.) va
efectua managementul complicaţiilor hemoragiilor masive: corecţia volemică şi a tulburărilor de
coagulare.
Rp.: Acidum tranexamicum 1,0 – 10ml
D.t.d N.1
S. Intravenos, 1,0 în timp de 10 minute
6
Pacienta H., 25 ani, primigestă la termenul de 29 săpt., fără antecedente particulare medico-
chirurgicale, se prezintă la serviciul de urgență pentru dureri abdominale pe dreapta timp de 48 ore,
senzație de greață fără vomă, diaree. Sarcina a evoluat fără complicații până la momentul actual.
Examenul fizic evidențiază o durere provocată în flancul drept, însoțită de un discret defans
muscular, cu accentuare la decompresia abdominală, fose lombare indolore. TA 110/70 mmHg. Ps 90
bpm. Temperatura - 37,8°C.
Examenul obstetrical evidențiază un uter în tonus normal, BCF-150 bpm, un col uterin lung,
excentric posterior, închis.
Întrebări:
Răspuns 1: Diagnostic: Sarcină 29 s.a. Apendicită acută.
Răspuns 2: Dignostic diferential
- Pielonefrita acută (durere lombară spontană sau provocată, febră semnificativă, urini tulbure,
examen de urină anormal)
- Colecistita acută (durere spontană sau provocată în hipocondrul drept cu iradiere ascendentă și
semnul Murphy, febră 38 - 39°C, greață, vomă)
- Pancreatita acută (durere în bară, febră, greață, vomă)
- Ocluzia intestinală
- Steatoza hepatică acută gravidică (durere în hipocondrul drept, vomă, în contextul unei HTA
induse de sarcină)
- Necrobioza nodulului miomatos (durere uterină localizată, fibrom palpabil, electiv dureros)
Răspuns 3: Examene
- Hemoleucograma (leucocitoză >15 000 mm3)
- Examen cito-bacteriologic de urină pentru verificarea sterilității urinilor
- Ecografie abdominală pentru verificarea stării căilor urinare, vezicii biliare, pancreasului,
anexelor, peretelui uterin, placentei.
- Explorarea radiologică pentru evidențierea spațiilor hidro-aerice / Scanner abdominal
- Examen biochimic, Amilazemia
Răspuns 4: Tratament
- După excluderea diagnosticurilor diferențiale o intervenție chirurgicală (apendicectomie) se
impune
- Corticoterapie cu scop de maturare pulmonară fetală poate fi luată în considerație
- Tocoliză (beta mimetice; inhibitori ai canalelor de calciu)
-
7
Pacienta N., 29 ani, primigestă, se prezintă la serviciul de urgență la termenul de sarcină de 33
săpt. pentru cefalee violentă, dureri epigastrice și fosfene. Sarcina prezentă a evoluat normal, iar
consultația prenatală precedentă, la termenul de 29 săpt. n-a evidențiat nici o anomalie.
Examenul clinic evidențiază: TA sistolică 170 mmHg, TA diastolică 110 mmHg. Greutate 65 kg
(51 kg anterior sarcinii), cu un adaos în greutate de 3 kg timp de 1 săptămână.
Examenul obstetrical evidențiază un uter în normotonus, situs fetal longitudinal, prezentație
cefalică. Înălțimea fundului uterin 25 cm. Colul uterin excentric, închis, lung. Bandeleta urinară
evidențiază o proteinurie de +++. Rezultatele de laborator evidențiază o proteinurie de 5,7 g/l, uricemie
= 72 mg/l, un retard de dezvoltare intrauterină a fătului cu o greutate fetală estimată la 1400 gr,
oligoamnios.
Examenul Doppler uterin indică o incizură protodiastolică bilaterală și o diminuare a velocității
diastolice. Restul investigațiilor paraclinice, Dopplerul ombilical și cerebral fetal, cât și traseul
cardiotocografic sunt normale.
Întrebări:

Sarcină 33 s.a. Preeclampsie severă.
• TA 170/110 mmHg
• proteinurie de 5.7 g/l

• Afectarea SNC:cefalee violentă , fosfene
• dureri epigastrice în bară
• cu un adaos în greutate de 3 kg timp de 1 săptămână

• retard de dezvoltare intrauterină a fătului cu o greutate fetală estimată la 1400 gr, oligoamnios.

Putem face diagnosticul diferenția cu o hipertensiune esențială cronică, hipertensiune gestațională.

În primul rind este important sa interogăm adăugător pacienta- să știm cînd pentru prima oara a apărut
hipertensiunea arterială, sau dacă a mai avut antecedente de tensiune arterială ridicată, care este
anamneza familială- dacă mama/sora a avut preecclampsie este un factor de risc. Care este cantitatea de
urină eliminate în ultimele 24 -48h dacaă a monitorizat.
La inspecția pacientei putem observa cianoza tegumentelor. La palpare observăm edemele generalizate.
Palpăm și identificăm înălțimea fundului de uter, îl măsurăm să nu avem retenție de dezvoltare
intrauterine.
- analiza generală de singe- hemoleucograma, hematocritul astfel că hemoconcentrați sugerează
preeclampsie.
- ALAT, ASAT, trombocite pentru a exclude sindrom HELLP.
- coagulograma- evidențierea dereglărilor de coagulare,
- creatinine, ureea pentru a evidenția funcția renală;
- proteinuria în 24h;
- prezența oliguriei- semn de afectare renală
- saturația cu O2 a sîngelui- în caz de afectare cardiorespiratorie
• EKG- pentru evidențiere unor patologii cardiovasculare
• fund de ochi- (semne de retinopatie hipertensivă severă)

• Ecografia obstetricală: biometrie fetală, cantitatea lichidului amniotic, placenta (semne
ecografice de maturare a placentei, calcificări), scorul Manning (mișcări fetale), Doppler
ombilical, cerebral fetal și Doppler în arterele uterine.
• Cardiotocografia evidențiăm suferința fetală.

• Ultrasonografia rinichilor marchează schimbări renale.

În urma simptomelor, semnelor, sindroamelor prezente :
• TA 170/110 mmHg
• proteinurie de 5.7 g/l

• Afectarea SNC:cefalee violentă , fosfene
• dureri epigastrice în bară
Putem afirma diagnosticul clinic- Sarcină 30s. Nașterea 1. Gestația 1. Preeclampsie severă
• Internare de urgență într-un serviciu de nivel II- III
• Repaos la pat
• Limitarea efortului fizic
• Supraveghera minuțioasă constant cu monitorizarea constantelor hemodinamice
• Consiliere psihologică.
• Supravegherea maternă, fetală- monitorizarea TA,frecvenței respiratorii, diureza, nivelul
transaminazelor,trombocitelor,creatininei, Cardiotocografia zilnic, ecogarfie.

• Tratamentul cel mai optim este operația cezariană .
• Tratament antihipertensiv
∙ inhibitori ai canalelor de calciu (Nifedipină)
∙ vasodilatatoare (Hidralazină)
∙ antihipertensive centrale (Clonidina, α-methyldopa)
∙ beta blocante (Labetolol, Atenolol)
Nifedipină, Labetalol(20mg i/v) - Ts între130-150 și Td 80-100mm Hg ca să nu provocăm insuficiența
fetoplacentară.
• Administrarea Dexametazonă 6mg/12h/4 doze- mentru dezvoltarea pulmonară a fătului.
• Tratament anticonvulsivant - MgSO4 pentru profilaxia convulsiilor(eclampsia) 20ml-25% în sol
fiziologică intravenous timp de 10-15 min, apoi pregatim perfuzie de 50ml preparat în 500ml sol
fiziologică repetat la 12h.( total 24 g în 24h).

Rp.: Sol. Sulfat de magneziu 25% - 10ml
D.t.d. N.10 in amp.
data la 12 h, pentru profilaxia convulsiilor.
8
Pacienta V., 32 ani, este transportată prin intermediul AMU la serviciul obstetrical de urgență
pentru eliminări sanguine vaginale abundente timp de 30 minute.
Antecedente: 6 sarcini, dintre care 2 operații cezariene cu 4 și 6 ani în urmă, 2 avorturi spontane și
2 întreruperi voluntare a sarcinii. Termenul sarcinii prezente este estimat la 36 săpt., pe baza datei
ultimei menstruații și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 19 săpt. Metroragia a apărut
spontan, în repaos, în timpul somnului, fără dureri, survenite în contextul unor contracții uterine
neregulate.
Examenul clinic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 110 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu,
indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm.
Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol, abundentă, de
culoare roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.
Întrebări:
9
Pacienta A., 34 ani, primigestă, a născut o fetiță cu greutatea de 3500 gr la termenul de 39 s.a.
Peste 6 zile după naștere ea acuză dureri hipogastrice, febră 38°C, fatigabilitate, inapetență. Examenul
clinic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 98 bpm, T 38°C.
Examenul obstetrical evidențiază un uter insuficient involuat, dureros la palpare și mobilizare.
Fundul uterin la 2 cm sub nivelul ombilicului. Colul uterin beant. Lohii abundente sangvinolente cu
miros fetid. Fose renale nedureroase.
Hemoleucograma evidențiază un nivel al Hemoglobinei de 94 g/l, Eritrocite 2,9 x 10¹²/l, Leucocite
14,5 x 10³/mcl, dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 12%, neutrofile segmentate 47%,
limfocite 33%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 46 mm/oră.
Întrebări:
Întrebarea 1. Care sunt principalele elemente clinice de supraveghere în perioada post-partum?

Întrebarea 2. Care este diagnosticul pentru cazul descris? Argumentați.
Întrebarea 3. Ce examinări complementare solicitați?
Întrebarea 4. Care este conduita terapeutică a pacientei date?
Răspuns 1.
- Puls, TA, temperatura, starea generală
- Involuția globului uterin: înălțimea și consistența uterului
- Lohiile: abundența, aspectul, mirosul
- Sânii: durere, tensiune, hiperemie, edem, fisuri
- Membrele inferioare: semne de flebită
- Aparatul urinar: astectul urinilor, semne funcționale
- Cicatrizarea perineală
Răspuns 2. Diagnosticul: Perioada de lăuzie a 6 zi. Endometrită post-partum.
Răspuns 3.
- Hemoleucograma, trombocite
- Examen sumar de urină
- Proteina C reactivă
- Cultura lohiilor
- Urocultura
- Hemocultura
Ecografie pelvină pentru excluderea resturilor de țesut placent
Răspuns 4.
- Internare de urgență în serviciu specializat
- Supravegherea temperaturii, înălțimii, consistenței și sensibilității uterului, aspectul lohiilor
- Hidratare abundentă per os
- Antibioticoterapie: cu spectru larg de acțiune și compatibil cu alăptarea, ex. amoxicilină+acid
clavulonic pe cale parenterală ( intravenos), cu trecere la administrare per os după normalizarea
temperaturii și adaptată secundar la rezultatele culturii vaginale și antibiogramă
- Uterotonice pentru a favoriza retracția uterină (Oxitocină sau Methylergometrin)
- Tratament anticoagulant preventiv
- Antiinflamatoare nesteroidiene
- Întreruperea alăptării în caz de febră >38,5° C până la defervescența termică
- Vacum aspiratie în caz de resturi de țesut placentar.
10
Pacienta F, 35 ani, S III, N III, a născut la termenul de 38 săpt. un băiat cu greutatea de 4200 gr. În
antecedente a avut 2 nașteri normale în anii 2004 și 2007. Perioada a III a nașterii a fost condusă prin
metoda activă, administrându-se la 1 minut de la nașterea copilului sol. Oxitocini 10 UI i/m, iar
cordonul ombilical a fost tensionat. Timp de 30 minute după nașterea copilului placenta nu s-a delivrat.
Uterul – de consistență dură, fundul uterin este la nivelul ombilicului. Din căile genitale eliminări
sangvinolente – nu sunt.
Întrebări:
11
Pacienta M, 25 ani, primigestă, este transportată prin intermediul AMU la serviciul de urgență
pentru cefalee violentă și dureri epigastrice la termenul de sarcină de 33 săpt. Sarcina prezentă a evoluat
fără complicații până la momentul actual.
Examenul clinic pune în evidență următoarele elemente: TA 200/120 mmHg la ambele brațe,
greutate 64 kg (52 kg anterior sarcinii) cu un adaos ponderal de 5 kg într-o săptămână, edeme difuze
generalizate.
Examenul obstetrical relevă: înălțimea fundului uterin 26 cm, situs longitudinal al fătului,
prezentație craniană, activitate cardiacă fetală percepută bine, BCF 150 bpm, colul uterin lung,
excentric posterior, închis. Bandeleta urinară evidențiază o proteinurie +++.
Întrebări:
Sarcina 33 s.a. Nasterea 1. Preeclampsie severa. RDIU tardiva (restrictie de dezvoltare

intrauterina gr.3)
HTA severa 200/120 (>160/110) , proteinuria (bandeleta urinara +++) ; semne clinice
- cefalee violenta,dureri epigastrice,edeme difuze generalizate aparute pentru prima
data in al III-lea trimestru de sarcina ne permite se spunem ,ca este Preeclampsie severa .
Inaltimea fundului uterin de 26 de cm pentru 33 saptamani de sarcina (normal 28 cm la 32
s.a.) ne sugereaza RDIU tardiva gr.3 (restrictive de dezvoltare intrauterina gr.3).
-Hipertensiunea arterial cronica – Poate fi hipertensiunea arterial cronica

esentiala/HTA cronica secundara (renala/endocrina/coarctatie de aorta…)
HTA cronica este HTA diagnosticata pana la sarcina sau cea depistata in sarcina cu
cifrele tensiunii arteriale ce raman inalte si dupa nastere.
In mod normal este stabilita la prima consultatie a gravidei la medicul de familie pana
la 12s.a. Proteinuria aparuta in trimestrul 2/3 de sarcina este un semn important de
evolutie in preeclampsie.
-Hipertensiunea gestationala – aparitia hipertensiunii arteriale (>140/90) pentru prima data

dupa 20 s.a. fara proteinuria si semne clinice de afectare a organelor
(trombocitopenie,insuf. renala,functie hepatica alterata,edem pulmonary,dereglari
cerebrale), dispare dupa nastere .
-Anamneza adăugătoare si familială

- La inspecția pacientei putem observa cianoza tegumentelor.
-Auscultarea plamanilor pentru depistarea complicatiilor preeclampsiei precum edemul
pulmonar
-Monitorizarea TA
-Cateterizarea vezicii urinare cu cateter Folley pentru monitorizarea diurezei
-Hemoglobina si hematocritul (hemoconcentratia este un semn al hipovolemiei si un
indicator al severitatii maladiei.Valori micsorate se determina in caz de hemoliza (parte componenta a
sdr.HELLP)
- Grup sangvin si factor Rh (in caz de complicatii ca sdr. HELLP,CID insotite de hemoragii pentru
terapie cu preparate ale singelui – PPC,concentrate eritrocitare/trombocitare)
- Proteinuria/24 ore (este mai veridica decat proteinuria efectuata cu bandeletastabilirea reala a
proteinuriei timp de 24h)
- Numarul trombocitelor.Coagulograma(trombocitopenia sugereaza preeclampsia
severa(parte componenta a sdr. HELLP),verificarea starea sistemului hemostazic)
- Examen biochimic sanguin: uricemie(marker util pentru diferentierea preeclampsiei de HTA
cronica,in preeclampsia creste nivelul acidului uric), creatinine(nivelul crescut sugereaza afectarea
renala cu retentie azotata in preeclampsia severa mai ales cand este asociata cu oliguria), transaminaze
hepatice (parte component a sdr.HELLP ce semnifica evolutie grava)
- Albumina serica(in eclampsie severa creste permeabilitatea vasculara cu
hipoalbuminemia)
- Frotiul sangvin(depistarea daca este prezenta hemoliza – schizocite,sferocitoza)
-EKG- pentru evidențiere unor patologii cardiovasculare
-Examenul fundului de ochi – pentru diagnostic diferential cu HTA cronica,determinarea
semnelor de edem cerebral
-Ecografie obstetricala cu Doppler uterin, ombilical și cerebral fetal – deoarece fatul prezinta
RDIU trebuie de apreciat starea fatului si starea perfuziei feto-placentare
-Inregistrare cardiotocografică (CTG) in regim permament pentru depistarea deteriorarii
fetale
În urma simptomelor, semnelor, sindroamelor prezente :Sarcina 33 s.a. Nasterea 1. Preeclampsie severa.
RDIU tardiva (restrictie de dezvoltare intrauterina gr.3)
Internare de urgenta in sectia patologia graviditatii/terapie intensiva cu regim la pat, supraveghera
minuțioasă constant cu monitorizarea constantelor hemodinamice,,consiliere psihologică.,supravegherea
maternă, fetală- monitorizarea TA,frecvenței respiratorii, diureza, nivelul
transaminazelor,trombocitelor,creatininei, ,cardiotocografia zilnic, ecogarfie.

Se urmareste scopul de a stabiliza pacienta in preeclampsia severa si daca e posibil de reusit de efectuat
corticoterapia 48ore cu dexametazona 6mg/12h pentru maturizarea plamanilor cu scopul de a creste
sansa de supravietuirea si dezvoltarea a n.n extrauterin pana la efectuarea operatiei cezariene
1)Prevenirea convulsiilor folosind terapia cu MgSO4 20ml de sulfat de magneziu 25% diluand in 20ml
sol.fiziologica se introduce in bolus timp de 10-15min.Ulterior infuzie i/v 50ml sulfat de magneziu 25%
cu 500ml de sol.fiziologica cu viteza de 40ml/h sau 1g/h.Perfuzia ce face pana la 24h dupa nastere.In
caz de intoxicatie cu Mg ca antidote serveste calciu gluconat
2)Tratament antihipertensiv pentru a evita complicatii precum hemoragii intracraniene,decolare de
placenta normal inserata.Terapia se efectueaza atent cu mentinerea tensiunii pana la 150 sistolica si 100
diastolica pentru a nu compromite perfuzia fetala .Se poate folosi Labetalol/Nifedipina/Nitroprusiatul de
sodiu .
3)Deoarece pacienta este este la 33s.a cu preeclampsia severa si fatul cu RDIU tardiva de gradul 3 se
recomanda efectuarea operatiei cezariene cu extractia rapida a fatului dupa efectuarea corticoterapiei cu
dexametazona daca se reuseste

D.t.d. N.10 in amp
data la 12 h.
12
Pacienta G., 24 ani, primigestă, a născut la termenul de 38 săpt. un băiat cu greautatea de 3000 gr.
La a 10-a zi postpartum lăuza se prezintă la serviciul de urgență pentru durere unilaterală la nivelul
sânului drept, febră oscilantă până la 39-40°C, frisoane.
Examenul clinic evidențiază: TA 120/80 mmHg, Ps 90 bpm. Sânul drept mărit în volum,
hiperemiat, tensionat, foarte dureros la palpare. În cadranul supero-extern se palpează o tumefiere
fluctuantă, adenopatie axilară dureroasă. La compresiunea mamelonului se exteriorizează lapte în
amestec cu puroi.
Abdomenul moale suplu la palpare. Uterul bine involuat, dur, contractat, indolor la palpare. Lohii
moderate, fără miros.
Întrebări:
1. Diagnostic prezumtiv: Lauza in perioada tardiva. Sarcina 1. Nastere 1.

Mastita purulenta a gladei mamare pe dreapta, cadranul supero-extern.
2. Lauza tardiva se considera de la ziua a 7-a pana la 42 zile, aceasta fiind

primigesta cu nastere fiziologica, fara complicatii. Acuzele pacientei fiind: durere
unilaterala la nivelul sanului drept, asociat cu febra 39-40C, frisoane. La
examenul clinic se atesta in cadranul supero-extern a sanului dpret o tumefiere
fluctuanta, adenomatie axilara dureroasa si la compresia mamelonului se
exteriorizeaza lapte cu puroi ceea ce ne permite de a formula un diagnostic
prezumtiv de Mastita purulenta.
3.
Galactoforita Mastita carcinomatoasa acuta Mastita
aparitie Debut insidious Dupa nastere si in perioada de Debut la a 2-3 saptamana
lactatie de lauzie
febra Moderata sau absenta Uneori cu febra Febra 38-39C
adenopatie absenta Prezenta, dar ganglionii axilari Prezenta, ganglionii axilari
nedurerosi la palpare durerosi la palpare
Status Pielea nemodificata Roseate si edem Hiperemie, marit in volum,
localis tensionat, dureros
eliminari Lapte si puroi Lapte Lapte si puroi
4. Cunoasterea factorilor aparitiei, determinarea leziunilor la
nivelul mamelonului, intervalele alaptarii, dificultati de
alaptare, boli ale mamei ori a nou nascutului, canale galactofore vizibile.
5. Investigatii de laborator: HLG – va determina leucocitoza ce indica

prezenta infectiei bacteriene.
Cultura de germeni cu antibioticograma – pentru detectarea agentului
pathogen si selectarea antibioticului strict selectiv.
6. Examen instrumental: Ecografia sanului – pentru localizarea

procesului purulent si a limitelor lui; IRM, CT – daca ecografia este
neinformativa.
7. Luand in considerare acuzele lauzei care se prezinta la serviciul de

urgenta cu dureri in regiunea sanului drept, febra 39-40C, frisoane;
datele examenului clinic ce determina marirea in volum a sanului drept,
hiperemiat, tensionat, dureros, la palparea cadranului supero-extern –
tumefiere fluctuanta, adenopatie axilara dureroasa; la compresia
mamelonui – eliminari de lapte si puroi – se poate stabili diagnosticul
clinic final de Lauza in perioada tardiva. Sarcina 1. Nastere 1.
Mastita purulenta a gladei mamare pe dreapta, cadranul supero-extern.
8. Tratament nemidecamentos: stoarcerea regulate a sanului – metoda

pentru drenarea colectiei purulente; igiena riguroasa a manilor si sanilor
– din considerentul ca pielea poseda germeni ca Stafiloculul si
Streptococul; dezinfectarea pompelor de muls; daca nu se poate stoarce cu
pompa se va stoarce manual.
9. Tratament medicamentos: antibacterian cu Dicloxacilin 500 mg x 4

ori/zi per os; Clintamicina, Oxacilina, Benzilpenicilina. In caz de
rezistenta Vancomicina. AINS ca Ibuprofen 400 mg 1 x 2 ori/zi.
In cazul esecului tratamenului medicamentos se recurge la tratament
chirurgical: se prelucreaza campul operator cu sol iodata si alcoolica, se
delimiteaza campul operator, se efectuiaza anestezie locala cu sol Lidocaina
2%-2-4-6ml s/c, sub ghidare ecografica se efectuiaza punctie evacuatorie.
Postoperator se indica tratament medicamentos antibacterian, AINS,
pansamente aseptice zilnice.
10.Rp.: Tab. Dicloxacilini

0.5 D.t.d. N30
S. Per os. Cate o pastila de 4 ori/zi, 7 zile.
13
Paciena C., 23 ani, se prezintă pe data de 08.04.2019 la serviciul de urgență pentru

metroragii. Antecedente: medico-chirurgicale fără particularități, ginecologice: un avort spontan
complet cu 2 ani în urmă, la termenul de 8 săpt., fără chiuretaj uterin. Data ultimei menstruații
normale: 06.02.2019. Nu folosește metode de contraceptive la moment. A întrerupt administrarea
COC cu 6 luni în urmă. Testul urinar de sarcină efectuat cu o lună în urmă a fost pozitiv.
Pacienta relatează metroragii puțin abundente, de culoare întunecată, cu durata de câteva ore,
fără dureri. Semne simpatice de sarcină prezente și intense.
Examenul clinic relevă: TA 120/70 mmHg, Ps 84 bpm, temperatura 37,4°C. Abdomenul
suplu și indolor. Examen cu speculul vaginal evidențiază câteva striuri de sânge negricios cu
proveniență din endocol. Col violaceu, cu aspect caracteristic sarcinii.
Tușeul vaginal: uter anteversat, anteflectat, indolor, înălțimea uterină de 16 cm, col lung,
excentric orientat posterior, închis, lipsa maselor laterouterine. Fundul de sac Douglas este
indolor, nu bombează. Examenul ecografic pelvin evidențiază imagini multiple intrauterine,
ecogene, veziculare, fără ecou embrionar și fără activitate cardiacă.
Întrebări:

Diagnostic: Sarcina 9 s.aAOC(avort spontan). Molă hidatiformă???

Argumente: Pacienta nu foloseste contraceptive si a avut ultima menstruatie 2 luni in urma.
Testul urinar de sarcină efectuat cu o lună în urmă a fost pozitiv. Înălțimea uterului excesivă
pentru termenul de sarcină, datele ecografice cu imagini multiple intrauterine, ecogene,
veziculare, fără ecou embrionar și fără activitate cardiacă.

Avort spontan Mola hidatiforma Sarcina ectopica
Testul de + + +
sarcina
Hemoragie eliminari sangvine eliminari neabundente, eliminari moderate din vagin, culoare
vaginale abundente, negricioase, pot contine maronie sau negricioase, la citeva
provenite din endocol, vezicule molare ore dupa aparitia durerii
pot fi cu cheaguri
Dureri puternice, nu sunt specifice severe si persistente, de obicei

abdominale contractiliforme unilateral
Nivelul de >6500 mUI/ml crescute >80.000 Crescut >1000 UI/ml in urina si singe
beta hCG mUI/ml poate ramine
crescut 0,5-1 an
Semne si + (greata, voma, + (col violaceu, + (greata, voma, pigmentare)

simptome amenoree, pigmentare) pigmentatie)
de sarcina
USG disparitia semnelor de imagini intrauterine absenta elemente fetale in cavitatea

sarcina si a activitatii multiple, ecogene, uterina
cardiace, tesut decidual veziculare, fara ecou
intrauterin restant embrionar si fara
activitate cardiaca
AOC +( avort spontan + ( avorturi spontane in + (BIP, BTS, interventii chirurgicale pe
recurent, infectii- anamneza) trompele uterine)
toxoplasmoza,
treponema, chlamydia,
boli endocrine)
Examen Uter marit Uterul considerabil Uter normal, masa laterala in

bimanual marit pentru termenul regiunea trompei uterine
prezumtiv de sarcina
Sac ovular Prezent in cavitatea lipseste, se depisteaza lipseste in cavitatea uterului
uterului formatiune in forma de
strugure, embrionul
poate fi absent
Alte semne se poate complica cu pot fi depistate semne de hemoragie

CID metastaze in alte organe intraabdominala

1) examenul obiectiv al pacientei cu stabilirea semnelor de sarcina (
hiperpigmentarea areolelor, liniei albe, coloratia violacea a colului uterin,
marirea si tumefierea glandelor mamare)
2) monitorizarea permanenta a tensiunii arteriale si pulsului pentru a exclude
complicatiile hemoragice severe

1) grupa sangvina, Rh (in caz de necesitate a transfuziilor)
2) hemoleucograma- eritrocite, hemoglobina, hematocrit, leucociteevalua pierderea
sangvina si a initia terapia de substitutie+ excluderea unui proces septic)
3) coagulograma- plachete, protrombina, fibrinogen, timp de protrombina, timp de
liza a cheagului, test Lee White (pentru a exclude dezvoltarea sindromului de
coagulare intravasculara diseminata (CID)
4) dozarea beta-hCG (pentru a preciza mola hidatiforma si a efectua diagnostic
diferential cu sarcina)
5) teste serologice pentru toxoplasma, sifilis și HIV (pentru a exclude o cauza
infectioasa de declansare a avortului spontan)
6) cariotipare a pacientei si partenerului (pentru a exclude afectiuni cromozomiale
sau genetice)
7) hemocultura (excluderea unui proces septic)
1) punctia fornixului posterior al vaginului (pentru a exclude hemoragie
intraabdominala)
2) radiografie a cutiei toracice, cavitatii abdominale (pentru a exclude
metastazele in caz de boala trofoblastica)
3) CT, RMN (pentru excluderea altor patologii)
4) laparoscopie (pentru diagnostic diferential cu sarcina ectopica, efectuarea
operatiei in caz de confirmare si evidentierea hemoragiei intraabdominale)

Diagnostic: Sarcina 9 s.aAOC(avort spontan). Molă hidatiformă.
Argumente: Pacienta nu foloseste contraceptive si a avut ultima menstruatie 2 luni in urma.
Testul urinar de sarcină efectuat cu o lună în urmă a fost pozitiv. Înălțimea uterului excesivă
pentru termenul de sarcină, datele ecografice cu imagini multiple intrauterine, ecogene,
veziculare, fără ecou embrionar și fără activitate cardiacă.

1) internare urgenta in sectia de patologie a graviditatii pentru a continua investigatiile si a
urma tratamentul in stationar
2) repaus strict la pat cu limitarea efortului fizic
3) dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica,
normoglucidica, suplimente alimentare cu microelemente si vitamine
4) monitorizarea permanenta a TA, pulsului, hemoleucogramei si coagulogramei
5) evaluarea gradului de hemoragie prin masurare cu un vas gradat, dupa imbibarea
meselor cu singe, cintarirea acestora daca este posibil
6) asigurarea a minim 2 aborduri venoase pentru a perfuza pacienta

Evacuare uterină prin aspirare sub perfuzie cu uterotonice (Oxitocină) și sub control ecografic,
cu examen histopatologic ulterior. Сateterizarea vezicii urinare pentru a aprecia diureza si
necesitatea efectuarii perfuziei
Supravegherea nivelului de β-HCG:

- o dată/săptămână de la evacuarea uterină până la negativare
- o dată/lună timp de 1 an după negativare
- o dată/trimestru ulterior

Rp.: sol. Oxitocina 1 ml 5UI/ml
D.t.d. N10
S. Intravenos. In perfuzie cate 2 ml de dizolvat in 500ml NaCl 0.9% cu viteza de 60pic/min
14
Pacienta X., 25 ani, primigestă, se prezintă la serviciul de urgență la termenul sarcinii de 33

săpt. pentru febră 39°C asociată cu frisoane, apărută brutal cu câteva ore în urmă. Examenul
clinic evidențiază: TA 120/80 mmHg, Ps 90 bpm, T 39°C, înălțimea fundului uterin 29 cm,
uterul în tonus sporit intermitent, mișcări fetale active, BCF 150 bpm, durere vie la palparea
foselor lombare bilateral.
Tușeul vaginal: col uterin scurtat, orientat posterior, permeabil pentru un deget. Dna X.
relatează în antecedente crize de colică renală. Ecografia renală relevă o dilatare ușoară simetrică
a căilor excretorii.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor

descrise.
Pielonefrită acută complicată cu iminență de naștere premarură la o primigestă cu termenul
sarcinii de 33 s.a.
Pielonefrită acută pentru ca este prezenta febră 39°C asociată cu frisoane, apărută
brutal cu câteva ore în urmă, , durere vie la palparea foselor lombare bilateral. Dna
X. relatează în antecedente crize de colică renală. Ecografia renală relevă o dilatare
ușoară simetrică a căilor excretorii.
Iminență de naștere premarură ,pentru ca înălțimea fundului uterin 29 cm, uterul în

tonus sporit intermitent, mișcări fetale active, BCF 150 bpm
- apendicita acută gestațională (durerea în regiunea hipocondrului drept absentă,
pacienta nu acuză greață și nu a avut vomă)
- colecistită acută (dureri în regiunea flancului drept sau în epigastru nu acuză)

-În primul rind este important sa interogăm adăugător pacienta si colectam anamneza familiala .
-Palparea abdomenului pentru diagnostic deferential
-Consultația suplimentară a urologului și nefrologului
--Cateterizarea vezicii urinare cu cateter Folley pentru monitorizarea diurezei
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia
din ele.
-Hemoleucograma cu formula leucocitară, proteina C reactive (nivelul cresccut confirma
prezenta infectiei )
-Analiza biochimică a sângelui (depistarea nivelurilor de creatinină, urea, proteina C reactivă și
proteinei totale pentru confirmarea diagnosticului, depistarea nivelurilor de ALAT, ASAT și
bilirubina pentru aprecierea funcției hepatice și excluderea colicistitei, depistarea nivelurilor de
amilază pentru excluderea pancreatitei acute)
-Examen bacteriologic urinar cu antibiograma (depistarea agentului patogen și aprecierea
sensibilității la antibiotice)
-Examen bacteriologic vaginal
-Hemocultură aerobi/anaerobi
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia
din ele.
- CTG/ecografie obstetricală pentru aprecierea stării intrauterine a fătului
- Cromocistoscopia (confirmarea diagnosticului)
- Cistoscopia (confirmarea diagnosticului)
În urma simptomelor, semnelor, sindroamelor prezente : Pielonefrită acută complicată cu
iminență de naștere premarură la o primigestă cu termenul sarcinii de 33 s.a.
- Internare de urgență într-un serviciu de patologie a sarcinii
- Repaos la pat
- Supraveghera minuțioasă constant cu monitorizarea constantelor hemodinamice
- Consiliere psihologică
- Supravegherea maternă, fetală- monitorizarea TA,frecvenței respiratorii, diureza,
nivelul transaminazelor,trombocitelor,creatininei
- Regim igieno-dietetic: lichide în cantitate abundentă
- Mono-antibioticoterapie parenterală dirijată împotriva celor mai frecvenți germeni, în
special E. Coli și adaptată secundar la antibiogramă cu trecere la administrare per os după 48 ore
de apirexie (ex. Augmentin, cefalosporine de generația a III-a)
- Antialgice și antipiretice: Paracetamol
- Anticoaglante în doză preventivă (profilactică) cu heparină cu greutate moleculară mică
sau port de ciorapi elastici
- Tocoliză cu inhibitori ai canalelor de calciu sau beta-mimetice numai dacă
corioamnionita poate fi exclusă
- Corticoterapie cu Dexametazone pentru maturare pulmonară fetală
- Examen bacteriologic urinar de control după cel puțin 48 ore de la întreruperea
tratamentului, cu repetare ulterioară lunară până la sfârșitul sarcinii
Rp.: Ceftriaxon 1,0
D.t.d.N. 6
S.: Conținutul flaconului de dizolvat cu 10 ml de apă sterilă pentru iniecții, soluția primită de
administrat intravenos de 3 ori pe zi
15
Pacienta F., 59 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru metroragie timp de
o săptămână. Antecedente: pubertatea la 13 ani, cicluri menstruale regulate cu durata de 28 zile,
două sarcini normale, menopauza instalată la 55 ani. Timp de 5 ani pacienta administrează
tratament hormonal cu estrogeni timp de 3 săptămâni pe lună.
La examenul clinic: colul uterin curat, uterul mobil un pic mărit în volum, anexele nu se
palpează, fornixurile vaginale libere. Frotiul cervico-vaginal normal.
Examenul ecografic evidențiază o imagine hipoecogenă la nivelul rebordului drept al
corpului uterin, cu contur neregulat, grosimea endometrului 9 mm. Cavitatea uterină măsoară 5
cm.
Întrebări:
1.Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise.
În baza simptomelor, semnelor a examenului clinic și adăugător rezultatelor examenului
eografic pot presupune diagnosticul prezumtiv Cancer de endometru
2.Argumentați diagnosticul prezumtiv.
Pentru diagnosticul prezumtiv prezintă următoarele argumente:

- metroragie timp de o saptămînă în postmenopauză;
- examenul ecografic evidențiază o imagine hipoecogenă la nivelul rebordului drept al corpului
uterin, cu contur neregulat, grosimea endometrului 9 mm. Cavitatea uterină măsoară 5 cm;
- tratamentul estrogenic timp de 5 ani și menopauza instalată tarduv – la 55 ani sunt factori de
risc.
3.Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.
Diagnosticul diferențial se facem cu miom uterin.

-Miomul uterin este o tumoră benignă hormone dependentă ce se dezvoltă din stratul
muscular.
Cancerul de endometru este o tumoră malignă care poate fi hormon dependentă cît
și hormon independentă, din endometru.
-La prezența cancerului de endometru putem analiza asa markerii tumorali ca HCG CA125,
alte.
Astfel în tabloul clinic al miomului întîlni sdr hemoragic, algic, de compresiune, septicopurulent
care sunt prezente și în cancerul endometrial .
-La diagnosticul suplimentar- la tactul bimanual apreciază dimensiunea mărită a uterului,
suprafața netedă sau nodulară. Pe cind la cancerul endometrial la un stadiu avansat se poate
detecta un uter mărit în dimensiuni pentru menopauză, consistența moale.
-La USG permite aprecierea prezenței nodulilor miomatoși, numarul,localizareași dimensiunile
lor , pe cînd în cancer avem prezența unei imagini hipoecogene cu contur neregulat( ca este
present la noi în caz).
-La biopsie identificăm prezența unor celule neoplazice la cancer .
-CT/RMN face diferența între cancer de endometru și miom uterin.
4.Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.
Anamneza - vom intreba dacă pe lîngă toate acestea nu are

simptome de dereglări a funcției organelor învecinate- v.urinara, rect; dacă nu are
discomfort,dureri în regiunea pelvină, leucoree. Deasemenea ne vom interesa de simptome
generale a prezenței unui neoplasm așa ca indispoziție, pierderea motivației, obosseală, pierdea
în greutate- dacă da cu cît. Important este prezenta antecedentelor personale – posibli de cancer
al glandei mamare etc, și antecedente familiale.
La inspecție vom observa care este constituția pacientei- astenică sau dacă nu cumva cașectică,
care este starea tegumentelor etc.
Dacă palpăm regiunea pelvină putem determina o masă tumorală .
Palaprea ganglionilor limfatici – care pot fi măriți în dimensiuni, nedureroși, puțin mobili,
concrescuți cu țesutul adiacent în caz de extinderea linfogenă.
Măsurarea TA, pulsului, ritmului cardiac pentru prezența patologiei cardiace.
5.Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității lor.

Analiza generală de sînge ne poate oferi indicații cu privire la starea generală de sănătate,
frecvent se întîlnește anemia la prezența neoplasmului.
Biochimia sîngelui analizînd metabolismul proteic, glicemia, profilul lipidic etc.
Examenul sumar al urinei- să observăm schimbări în funcția rinichilor- proteinurie,
leucocituriemai ales dacă este prezent sindromul compresiv( dar noi nu știm precis)
Analize de laborator a unor marcheri asa ca CA125( mai mult în cancer ovarian),
Alfafetoproteina, gonadotropina corionica alte.
Nivelul hormonilor în sînge FSH,LH, estrogeni, progestern.
Teste genetice de prezența genelor mutante BRCA1 /BRCA2- sunt considerate cauza dezvoltarii
cancerelor genitale.
6. Indicați investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecareia din

ele.
Așa cum avem deja examenul ginecologic și ultrasonografie, pentru confirmarea diagnosticului
putem:
- biopsie prin chiuretaj fracționat al endometrului , sau prin histeroscopie- identificăm
locul afectam , precum și gradul de diferențiere și tipul histologic.
- CT sau RMN-mai sensibil ne vor oferi date despre gradul de invazie , prezenta afectării
ganglionilor și prezența metastazelor, deasemenea încadrarea într-un stadiu TNM/FIGO
adecvat ce ulterior va facilita tratamentul.
- Scintigrafia la fel ne poate arăta prezența metastazelor.
- Radiografia cutiei toracice pentru excluderea metastazelor și adăugător mamografia
pentru excluderea unui neoplasm de glanda mamară.
- EKG pentru prezența patologiei cordului.
- PAP test pentru prezenta virusului HPV
7.Formulați diagnosticul final și argumentați-l.
În urma semnelor, simptomelor și sindroamelor prezente - metroragie de 1 saptămînă în

postmenopauză; tratamentul estrogenic timp de 5 ani fără menționarea unui
progestativ asociat- probabil nu a fost, precum și menopauza instalată tarduv – la 55 ani
sunt factori de risc;În urma examenului ecografic- examenul ecografic evidențiază o
imagine hipoecogenă lanivelul rebordului drept al corpului uterin cu conturul neregulat
cavitatea uterină măsoară 5 cm.
Conform rezultatelor investigațiilor suplimentare așa ca testele de laborator, manevrele
clinice, paraclinice- biopsie, CT putem afirma că diagnosticul final al pacientei- Cancer de
endometru Stadiul IA( pentru stadiul IA tumoră limitată la endometru, cavitatea uterină
5 cm, alte date nu avem)
8.Prescrieți tratamentul nemedicamentos ( regimul, dieta) și argumentați-l.
Se recomandă încetarea administrării preparatelor de estrogeni.

Pentru a avea un rezultat bun post terapeutic pacienta cu cancer de endometru are nevoie de o
stare satisfăcătoare a organismului ca să poată merge la intervenție. Trebuie să oprim scăderea
în greutate- să se alimenteze corect adăugarea de suplimente alimentare, vitamine(B1,B6, etc.).
Pacienta are nevoie de consiliere psihologică.
9.Prescrieți tratamenul medicamentos sau chirurgical și argumentați-l.
În cancerul de endometru stadiul I tratamentul de elecție este intervenția chirurgicală-

histerectomie totală cu anexectomie bilaterală și rezecție de oment este binevenit pentru
stadiile incipiente, fără tratament adjuvant.
În cazul că se încadrează într-un stadiu mai avansat- este necesar chimio/radioterapia pentru a
avea un acces mai bun ulterior intervenție chirurgicală – histerectomie totală cu anexectomie
bilaterală cu limfadenectomie pelviană și rezecție de oment.
Hormonoterapia sa demonstrat că nu are un efect esențial. Deși preoperator se poate de
administrat ca exemplu 17-OPC cîte 500mg zilnic i/m timp de 10 zile pentru a mări
sensibilitatea tumorii.
Postoperator pacienta se transferă, astfel încît să i se asigure asistența medicală calificată.
Se administrează preparate spasmolitice- Papaverina2%-2ml i/m,Antialgice, corectarea
dezechilibrului hidroelectorlitic și acidobazic, dezintoxicante,NaCL 0,9%, sol Ringer, Dextran-
40
10%-100ml, antipiretice,antibacteriale pentru reducerea riscului infecției- Ceftriaxon 1.0
antimicotic Fluconazol 150mg, desensibilizante.Se monitorizează diureza- la necesitate
diuretice Furosemid 1%-1ml . Se administrează preparate anticoagulante Xarelto ș.a
Supravegherea post terapeutică se va face la interval de 3 luni în primul an,la 6 luni în al doilea
an,și la 12 luni după al doilea an.
Pronosticul cancerului de corp uterin stadiul IA este de 94% pentru supraviețuirea la 5 ani .
10. Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament.

Comprimate Xarelto 0,15
Dtd N 10
S. Per oral cite un comprimat pe zi în timpul mesei pentru profilaxia trombozei.
16
Pacienta B., 48 ani, acuză bufee de căldură, insomnie, irascibilitate, care debutează la
nivelul trunchiului și se extind la față, fiind din ce în ce mai frecvente, foarte invalidante, în
contextul unei amenorei, care durează timp de peste 1 an. Pacienta cântărește 75 kg, talia 165
cm, IMC - 27, TA 110/70 mmHg, cu fluctuații, periodic valori de peste 150/100 mmHg, Ps 80
bpm. Nefumătoare.
Examenul clinic cardio-vascular și cutaneo-mucos este normal, cu excepția unei uscăciuni
cutanate pe care pacienta o tratează prin aplicarea regulată a unei creme grase. La momentul
actual pacienta nu administrează nici un medicament și interogatoriul nu relevă antecedente
familiale importante.
Întrebări:
descrise.
Menopauză fiziologică
- Dereglări de termoreglare- bufee de căldură asociate cu anxietate, irascibilitate și
insomnie;
- Amenoree care durează > 1 an;
- Ca atrofie tegumentară avem piele uscată ca manifestare clinică a deficienței estrogenice
de menopauză.
- Tireotoxicoza - o afecțiune care se caracterizează prin excesul de hormoni tiroidieni.
Hormonii tiroidieni reglează energia organismului , controlează temperatura corpului,
influențează ritmul cardiac și calcitonina. Atunci când apar dereglări la glanda tiroidă,
sistemul imun atacă și are loc creșterea hormonilor. Ca rezultat, apar schimbări pe fond
hormonal și acuze de bufee, irascibilitate etc.
- Anamneza pentru evaluarea simptomelor clinice curente, identificarea factorilor de risc,
stilul de viață, factori sociali și familiali.
- Examenul uro-genital susține diagnosticul prin prezența atrofiei vulvo-vaginale,
reducerea cantității de mucus cervical cu apariția uscăciunii vaginale.
- Consilierea referitor la screening-ul colului uterin, glandelor mamare.
din ele.
- Glicemia
- Profil lipidic
- Dozările hormonale relevă valori ridicate ale FSH-ului, androgenilor și valori scăzute
de estrogeni.
din ele.
- Ecografia organelor genitale interne.
- Mamografia ambelor sâni și a axilei.
- Screening pentru osteoporoză.
- Menopauză. Ovarele femeii, de obicei, încetează să mai elibereze ovule în jurul vârstei
45- 55 ani. Având vârsta de 48 ani, presupun că pacienta are menopauză. Simptomele de
asemenea argumentează diagnosticul.
- Un stil de viață sănătos, o dietă bogată în soia, alimente ce conțin calciu, acizi grași
esențiali.
- Hidratarea adecvată, produse fortificate de vit. D, reducerea consumului de cofeină.
- Evitarea condimentelor, alcoolului, fumatului.
- De asemenea exerciții regulate, pentru a preveni depresia, osteoporoza, boli
cardiovasculare și creșterea greutății corporale (prezintă un IMC ridicat).
- Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni (Relaxifen,Tamoxifen).
- Stimulatori ale a2- adrenoreceptori centrali (antihipertensiv cu acțiune
centrală):Clonidin, Clofelină.
- Vitamina E.
- Antidepresante echilibrate.
Rp.: Comprimate Clofelină 0,15
D.t.d. N.30
S. Intern. Câte un comprimat de două ori pe zi.

17
Pacienta D., 32 ani, dorește o sarcină timp de 5 ani de zile, motiv pentru care solicită o
consultație ginecologică. La interogatoriu, ea indică faptul că nu a prezentat niciodată vre-o
patologie ginecologică, în special infecțioasă, a întrerupt contracepția orală cu 5 ani în urmă,
după care ciclurile sale menstruale au devenit foarte neregulate, la interval de 30-90 zile, această
iregularitate existând și de la menarhă până la debutul contracepției orale.
La inspecție, Dna D. prezintă un surplus ponderal cu adipozitate abdominală, o acnee
facială și dorsală, o accentuare a pilozității faciale, mamare și la nivelul membrelor inferioare.
Curbele de temperatură bazală înregistrare de către pacientă timp de 3 luni de zile evidențiază
lipsa ovulației la fiecare cilclu menstrual.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor,
sindroamelor descrise.
Hiperandrogenia. Sindromul ovarelor polichistice.
Hiperandrogenia este confirmată de o acnee facială și dorsală, hirsutism ( o

accentuare a pilozității faciale, mamare și la nivelul membrelor inferioare).
Sindromul ovarelor polichistice este confirmat de prezența a 2 dintre cele
3 criterii Rotterdam, și anume:
● Semne de hiperndrogenie clinică – acnee facială și dorsală și hirsutism
fără prezența virilizării.
● Oligomenoree de la menarhă până la administrarea contraceptivelor
și de la sistarea lor în urma cu 5 ani, ce se manifestă prin cicluri
menstruale neregulate, la interval de 30-90 zile.
Oligo/anovulația - Curbele de temperatură bazală înregistrate de către
pacientă timp de 3 luni de zile, evidențiază lipsa ovulației la fiecare
cilclu menstrual.
Identificarea fenotipului SOP este:
HA+disfuncție ovulatorie.

Criterii Sindromul ovarelor Sindromul Tumoare ovariana
polichistice Cushing androgensecretoare
Tablou clinic Hirsutism, fără virilizare Obezitate Hirsutism, este prezentă
Amenoree/oligoamenoree centrală, față în virilizarea Dereglări de
sau oligoovulație lună plină ciclu menstrual
Atrofia pielii cu Anovulație cronică
hiperpigmentare Infertilitatea
Hipertensiune
arterială
Hiperglicemie
Dereglări de
ciclu menstrual
Teste de Elevare testosteron seric Cortizol liber în Testosteron seric elevat

laborator pînă la 200 ng/dl DHEAS urină > 100 LH elevat
crescut LH:FSH crescut mcg/24 ore
SHBG scăzut
Criterii USG: Prezența a 25 sau CT Depistarea USG Prezența unei
Imagistice mai mulți foliculi cu unei tumori formațiuni tumorale
diametrul 2-10mm secretoare de ovariene
Volumul ovarului > 10 ACTH, ex:
cm3 Cancer
pulmonar
Tumoare
suprarenală
Proba cu Nivel crescut a 17-KS Nivel scăzut sau Nivel crescut a 17-KS
Dexametazonă nemodificat al
(5 mg/zi timp 17-KS
de 5 zile)
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea

necesităţii lor.
Proba cu Dexametazon, pentru diagnostic diferențial între patologia ovariană

și suprarenală în exces de androgeni. Pentru aceasta, se va administra tab.
Dexametazon 5 mg/zi, timp de 5 zile. Este necesar ca pînă și după
administrare să se testeze în urină nivelul 17-ketosteroizi (metaboliți ai
hormonilor androgeni).
Rezultat:
● Dacă nivelul 17-KS va rămâne neschimbat sau va scădea – patologie
suprarenală.
● Dacă nivelul 17-KS crește – confirmăm amenoreea de etiologie
ovariană
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii

efectuării fiecăreia din ele.
Glicemia – pentru a depista insulinorezistența și pentru a indica, la

necesitate, tratament medicamentos cu antidiabetice orale (Metformină).
LH,FSH – pentru a diagnostica dacă ciclurile menstruale sunt ovulatori/
anovulatori.
Testosteronul – pentru depistare activității androgenice.
TSH, T3 și T4 – pentru diagnoostic diferențial cu hipotiroidism.
Prolactina – pentru diagnostic diferențial cu hiperprolactinemia.
Cortizol în urină – pentru diagnostic diferențial cu hiperandrogenia de
origine suprarenală.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii

USG – pentru confirmarea sindromului Ovarelor polichistice, la care vom

depista:
● Prezența a 25 sau mai mulți foliculi cu diametrul 2-10mm
● Volumul ovarului > 10 cm3
Laparoscopie, cu scop:
● Diagnostic – mărire în dimensiuni a ovarelor pînă la 5-6 cm lungime
și 4 cm lățime, capsula netedă alb-surie, pe suprafața căreia se vad
vasele sangvine cu multiple ramificări, contur policiclic
● Tratament – drilling ovarian.

Sindromul ovarelor polichistice va fi confirmat prin:
● Criteriile Rotterdam:
1. Semne de hiperndrogenie clinică – acnee facială și dorsală și
hirsutism fără prezența virilizării.
2. Oligomenoree de la menarhă până la administrarea
contraceptivelor și de la sistarea lor în urma cu 5 ani, ce se
manifestă prin cicluri menstruale neregulate, la interval de 30-
90 zile.
Oligo/anovulația - Curbele de temperatură bazală înregistrate
de către pacientă timp de 3 luni de zile, evidențiază lipsa
ovulației la fiecare cilclu menstrual.
3. USG: Prezența a 25 sau mai mulți foliculi cu diametrul 2-
10mm, Volumul ovarului > 10 cm3
● Curba monofazică a temperaturii bazale înregistrată de către pacientă
timp de 3 luni de zile, evidențiază lipsa ovulației la fiecare cilclu
menstrual.
● Creșterea nivelului 17-ketosteroizi după proba cu Dexametazon
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și

argumentaţi-l.
Se recomandă respectarea unui regim alimentar echilibrat, cu evitarea
exceselor alimentare (în special lipidelor și a glucidelor) dar și practicarea
activității fizice constante cu efort fizic ușor, deoarece pierderea în greutate
cu 5-15 % duce la diminuarea nivelului de androgeni, astfel încît în 50% din
cazuri vor fi provocate cicluri ovulatorii.
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-

l.
● Tratamentul medicamentos al hirsutismului: COC, în care intra doze

mici de etinil-estradiol (30-35mcg) în combinație cu Ciproteron
Acetat (Androcur) – pentru efectul antiadrogenic.
● Metformina – în cazul insulinorezistenței, de asemenea diminuează
nivelul androgenilor, îmbunătățește efectul ovulator. Tratamentul se
va începe cu doza de 500mg/zi, gradual, timp de o lună, dooza se va
mări pînă la 1000 mg/zi.
● Pentru tratamentul infertilității, se va indica inducția ovulației:
1. Letrozol 2,5 mg, zilele 5-9, câte o tabletă pe zi.
sau
2. Citrat de Clomifen 50 mg, zilele 2-7 a ciclului menstrual, în caz
de ineficiență – mărirea dozei cu 50 mg (maxim 150 mg) în
următoarele luni + 5000-7500 UI HCG cînd folicolul dominant
atinge dimensiunile 1821 mm.
● Tratament chirurgical laparoscopic – drilling ovarian, pentru inducerea
ovulației în caz de ineficiența tratamentului medicamentos.

Rp.: Tab. Letrozol 0,0025, N10
D.S. Intern. Câte o tabletă pe zi în zilele 5-9 a ciclului menstrual.
18
Pacienta J., 24 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri hipogastrice
și febră 38,6°C. În timpul interogatoriului pacienta raportează cicluri menstruale regulate, fără
dismenoree. Ultima menstruație: cu 2 săptămâni în urmă. Utilizează contraceptive orale timp de
2 ani. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 4 zile în urmă, cu intensificare progresivă în
dinamică. Pacienta neagă prezența dereglărilor gastro-intestinale sau a constipației. A administrat
Paracetamol pentru combaterea febrei. Este căsătorită, nefumătoare, fără antecedente de maladii
sexual transmisibile.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/75 mmHg, Ps 84 bpm, T 38,6°C. La examenul
abdominal pacienta prezintă sensibilitate în cadranele inferioare la palparea superficială.
Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu speculul vaginal relevă o leucoree
mucopurulentă în cantitate moderată. Examenul bimanual evidențiază sensibiliate uterină și
anexială bilaterală la palpare, durere acută la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat anterior,
de dimensiuni normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă. Fose renale nedureroase.
Întrebări:
descrise.
BIP
La pacienta dată sunt prezente criteriile obligatorii: durere în hipogastru,
sensibilitatea anexială și sensibilitatea la mobilizarea colului uterin. Și criterii aditionale:
leucoree mucopurulentă abundentă; hipertermie (38,6) ;
Apendicita acuta: Semnul Koher – durerea initiala in epigastru ce migreaza peste 4-6 ore in
fosa iliaca dreapta; Temperatura – subfebrila ; des prezenta voma unica reflexa; Semne de
excitare peritoneala – semnul Blumberg pozitiv; de asemenea semne ca Cope I,Cope II,
Obraztov. Triada simptopatica la palparea profunda a abdomenului:dureri violente in proiectia
apendicelui ,rezistenta musculara,hiperestezia cutanata.La USG abdominala grosimea peretelui
apendicelui >6mm,nivele lichidiene stabilesc diagnosticul de apendicita acuta Colecistita acuta:
Este caracteristica colica hepatica insotita de febra; Semnele Ortner grecov (percutia rebordului
costal), Murphy(palparea vezicii biliare) positive.USG este utila-stabileste edemul,deformarea si
calculii vezicii biliare,a cailor extrahepatice,starea ficatului; CT ; Laparoscopia diagnostica si
curative la necesitate
Sarcina extrauterina tubara rupta – Semne de sarcina subiective, modificari hormonale(b-
HCG ser,urina >1000UI/ml); Eliminari negricioase – tesut decidual fara vilozitati; Durere
paroxistica ca lovitura de cutit ; Tipatul Douglas si la punctia cavitatii abdominale prin fornixul
posterior se determina singe; Aparitia si progresarea rapida a semnelor de soc hemoragic :
hipotensiune,paliditatea tegumentelor,transpiratii,hipotermie,tahicardie, anemie,scaderea
hematocritului
Apoplexie ovariana – Se aseamana cu SE tubara intrerupta, nu are loc retinerea menstruatiei ,
deobicei coincide cu ovulatia la mijlocul ciclului menstrual.Nu sunt prezente semne de sarcina
subiective,obiective. Este asociata cu hemoragie intraabdominala(punctia cav.abdominale prin
fornixul posterior al vaginului). Pot fi forme clinice usoare,medii,grave respectiv cu grad diferit
de soc hemoragic
Colica renala: Durere paroxistica lombara cu iradiere pe flancuri,regiunea inghinala si partea
mediala a coapsei.Aparitia durerilor dupa un efort sau dupa o zdrunciunare,insotite de vome
repetate si dizurie,micro- mai rar macrohematurie,lipsa febrei,bolnavul nu poate gasi pozitie de
ameliorare a durerii.Durerea deobicei inceteaza brusc cu eliminarea calculului; Paraclinic –
USG cu determinarea calculilor,dilatarii bazinetului, urografia intravenoasa
Semnul Promtov la mobilicarea laterala a colului uterin in cadrul tuseului
vaginal,Jendrinski(maina plasata in fosa iliaca si pacienta din decubit dorsal incearca sa ridice
abdomenul) caracteristice pentru anexita acuta
din ele.
Testul de sarcina se efectueaza la orice femeie fertila
Hemoleucograma – nivelul leucocitelor,VSH
Coagulograma – determinarea tulburarilor reologice
Creatinina – evaluarea functiei renale, probele hepatice (bilirubina totala,libera,transaminazele)
Ionograma – aprecierea tulburarilor hidroelectrolitice
Glicemia – evaluarea dereglarilor metabolice
Proteina C reactiva – severitatea procesului inflamator
Examinari serologice (pentru Chlamydia)
Examenul bacteriologic al eliminarilor mucopurulente cu stabilirea agentului/agentilor patologici
cu sensibilitatea acestora la antibiotice
din ele.
USG transvaginal care poate indica ingrosarea trompelor uterine,prezenta unui
lichid liber in spatial Douglas sau a unei formatiuni tuboovariene – criteriu major
pentru diagnosticul definitive
In caz de neclaritati se poate efectua Laparoscopia diagnostica cu vizualizarea
schimbarilor macroscopice in cadrul BIP si stadializarea laparoscopica si la
necesitatea tratamentul laparoscopic
BIP. Stadiul 1 CDC. Forma clinică acută (<30zile).
La examenul abdominal pacienta prezintă sensibilitate în cadranele inferioare la palparea
superficială.
La pacienta dată sunt prezente criteriile obligatorii: durere în hipogastru,
sensibilitatea anexială și sensibilitatea la mobilizarea colului uterin. Și criterii aditionale:
leucoree mucopurulentă abundentă; hipertermie (38,6) ;
Stadiul 1 după clasificarea CDC, deoarece pacienta îndeplineste criteriile
obligatorii și cel puțin unul adițional.Nu prezintă peritonită,nu are antecedente de
infecții de tract genital superior cu agenți patogeni sexual transmisibili.
Nu este necesar regim la pat deoarece forma nu este grava.Insa este recomandat un regim lejer cu
o dieta echilibrata si cu consum mai mare de lichide
Deoarece nu este forma grava tratamentul este de ambulatory
medicamentos:
1)Antibacterial: Ceftriaxon doza unica 500mg i/m +probenicid 1gr. per
os,urmata de Doxaciclina 100mg X 2 ori pe zi + metronidazole 500mg X 2
ori pe zi per os timp de 14 zile
2)AINS pentru combaterea durerii – diclofenac 75mg – 3ml i/m de 2-3ori
pe zi la necesitate
3)Gastroprotector in timp ce se administreaza AINS – Famotidina 20mg X
2 ori pe zi
4)Desensibilizant: Loratadina 10mg X 2 ori pe zi timp de 10 zile
5)Complex de vitamin din clasa B (Beveron) 1 compr. pe zi – 14 zile
6)Vit C per os – antioxidant
10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament..

Rp.: Ceftriaxon 0,5
D.t.d. N.1
S. Intramuscular.Pulberea din flacon se amesteca cu solutia injectabila(lidocaina) anexata
19
Pacienta X. și soțul ei, căsătoriți de 6 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu

imposibilitatea de a concepe un copil timp de 5 ani. Dna X. are vârsta de 27 ani și a avut în
antecedente o salpingită acută la 20 de ani. Peste trei ani pacienta a avut o sarcină extrauterină pe
stânga tratată medicamentos, apoi prin salpingotomie și o sarcină extrauterină pe dreapta peste
un an, tratată prin salpingectomie. Dnul X are vârsta de 29 ani și nu are antecedente particulare
medico-chirurgicale.
Examenul clinic nu relevă nimic patologic la el. Dnul X. prezintă rezultatele spermogramei
sale: volum 2 ml; pH 7,2; număr total de spermatozoizi în ejaculat 120 mln; 50% forme mobile
peste 1 oră și 40% peste 4 ore; 80% forme viabile; 60% forme normale; <1000 leucocite/mm3;
lipsa aglutinării.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor,

sindroamelor descrise în enunţul cazului. 2. Argumentaţi diagnosticul
prezumptiv.
Deci în conformitate cu afirmația imposibilității de a concepe timp de 5 ani un
copil, ne sugerează că este vorba de o infertilitate, abservînd spermograma
bărbatului deducem că este una în limita normalului, deci se exclude cauza
masculină și totodata prezența antecedentelor pacientei: (salpingită acută la 20
ani, sarcină extrauterină pe stînga tratată medicamentos, sarcină extrauterină pe
dreapta tratata chirurgical) ne sugerează și tipul de infertilitate, astfel eu
presupun că în cazul dat diagnosticul ar putea fi –Infertilitate primară de cauză
femenină tubo-peritoneală.
Infertilitate tubo-peritoneală Sindromul Asherman

Cauzele Boala inflamatorie pelvină, aderenţe
secundare intervenţiilor chirurgicale anterioare, Sinechia uterina sau sindromul
sarcina extrauterina, endometrioza ar putea Asherman reprezinta o
conditie caracterizata de
prezenta adeziunilor si/sau a
fibrozei in cavitatea uterina
datorita cicatricilor. Sindromul
duce la apariția apare mai frecvent
infertilității. dupa dilatare si
chiuretaj efectuat recent pe un
uter gestant, dupa o sarcina
pierduta sau incompleta,
nastere sau avort.
Semnele clinice Infertilitatea tubo- Sinechiile uterine se pot
peritoaneală poate duce prezenta cu infertilitate
la diverse semne clinice, primara sau secundara datorita
în dependență de interferentei cu implantarea
severitatea cauzei. embrionului. Pot determina
pierderea de sarcina recurenta
precoce. Sindromul Asherman
implica formarea de adeziuni
uterine dupa chiuretajul
viguros al uterului. Sindromul
sever poate determina
amenoree sau alte tulburari
ale menstruatiei.
Starea aparatului Nu sunt într-o stare Sunt într-o stare bună, cu
reproductiv (trompele bună, pot fi inflamate, excepția uterului, ceea ce se
uterine, ovarele, pot provoca durere, pot exclude în cazul sterilitații
uterul) duce la o peritonită tubo-peritoneale.
difuză.
Metodele de Histerosalpingografia Histerosalpingografia este o
diagnostic Histrosalpingoscopia evaluare radiografica a
Laparoscopia uterului si a trompelor
diagnostică fallopiene dupa injectarea de
material de contrast radiopac.
Complicatiile sunt putine si
cuprind hemoragia, infectia si
crampele dureroase. Folosirea
profilactica de antibiotice este
individualizata.
Antiinflamatoarele nonsteroidiene sunt eficiente pentru a ameliora durerea.

Este importanta excluderea unei sarcini prin testul de sarcina inainte de
efectuarea procedurii.
Ecografia transvaginala este de utilitate limitata in diagnosticul si evaluarea
adeziunilor.
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii

lor.
Anamneza femenină: Date generale
Anamneza fertilității (daca a avut avorturi) Anamneza familială (daca are în
familie asa cazuri)
Anamneza ginecologică Maladiile iatrogene
Anamneza menstruală (regulat/neregulat) Habitusul
Anamnza sexuală (protejat/neprotejat)
Anamneza se va concentra asupra antecedentelor personale şi familiale (sarcini
anterioare, afecţiuni medicale sau chirurgicale), asupra condiţiilor de mediu
(atenţie deosebită la consumul de toxice) dar şi asupra unor elemente actuale
sugestive pentru diferite patologii asociate cu infertilitatea (cicluri neregulate,
dismenoree, galactoree). Deşi este un subiect delicat, comportamentul sexual al
partenerilor nu trebuie neglijat: în definitiv diagnosticul de sterilitate are inclus ca
şi condiţie obligatorie existenţa de contecte sexuale neprotejate regulate (cel
puţin de 2x / săptămână).
Examenul clinic va aprecia în linii mari statusul organic al celor doi parteneri (cu o
atenţie suplimentară pe sfera genitală). Deasemenea va urmări gradul de
impregnare hormonală (hormoni steroizi) sau alte elemente sugestive pentru
endocrinopatii cu posibil efect asupra axului hipotalamo-hipofizo-ovarian.
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării

fiecăreia din ele.
În cazul de mai sus, este necesar de efectuat
-Testele de rutină: analiza sîngelui, analiza urinei
-examen bacteriologic al secreţiei vaginale
- antibiogramă din col (în special chlamidia, mycoplasma)
- explorări serologice: chlamydia
-Testele genetice: pentru a verifica daca totuși nu este o problema la nivelul
genelor, ce favorizează infertilitatea.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării
fiecăreia din ele.
Ecografia – pentru explorare în ginecologie se foloseşte ecografia endovaginală ce
permite obţinerea unor imagini cu rezoluţie crescută. Astfel se pot studia:
aspectul endometrului cu diferitele faze ale ciclului.
Histerosalpingografia – este o examinare radiologică cu substanţă de contrast ce
permite evidenţierea cavităţii uterine şi trompelor. Uneori are şi rol terapeutic (în
obstrucţii tubare) fiind semnalate sarcini obţinute spontan în anul ce a urmat
examinării.
Laparoscopia- are un rol esenţial în diagnosticul diferitelor afecţiuni ginecologice
în special în sterilitate; este cu interes diagnostic şi terapeutic.
Se deosebeste de alte investigații prin exactitatea informației dobîndite despre:-
inspecţia pelvisului
-prelevare de lichid peritoneal
- uterul – poziţie, forma, mobilitate, aderenţe, anomalii
-trompele
- ovarele – dimensiuni, formă, prezenţa sau absenţa urmelor de ovulaţie (corp
galben), aderenţe în foseta ovariană.
-fundul de sac Douglas – aderenţe, leziuni de endometrioză.
- controlul permeabilităţii tubare – prin injectarea de albastru de metil prin canula
fixată în canalul cervical.

Deci în conformitate cu afirmația imposibilității de a concepe timp de 5 ani un
copil, ne sugerează că este vorba de o infertilitate, abservînd spermograma
bărbatului deducem că este una în limita normalului, deci se exclude cauza
masculină și totodata prezența antecedentelor pacientei: (salpingită acută la 20
ani, sarcină extrauterină pe stînga tratată medicamentos, sarcină extrauterină pe
dreapta tratata chirurgical) ne sugerează și tipul de infertilitate. În urma
investigațiilor de laborator, imagistice și instrumentale- pot afirma cu certitudine
că diagnosticul final este Infertilitate primară de cauză feminină tubo-
peritoneală.

-Este recomandat ca pacienta să aiba un regim alimentar echilibrat, bogat în
vitamine, sa excluda carbohidrații, lipidele, ca sa nu contribuie la apariția
obezitatii, ceea ce reprezintă o bariera spe concepție.
-Trebuie evitat stresul și toate situațiile problematice, deorece și asta are un efect
asupra starii psihoemoționale.
-Este benific practicarea sportului ți desigur să nu fumeze.
La ora actuală se preferă chirurgia minim invazivă – laparoscopia care s-a dovedit
a fi mai eficientă decât chirurgia clasică prin prisma prevenirii formării
aderenţelor.
Laparatomia rămâne ca indicaţie în cazurile cu aderenţe extinse ce interesează
ansele intestinale, ovarele, trompele. Intraoperator este recomandat a se folosi
instrumente fine, iar irigarea constantă constantă a câmpului operator cu soluţie
Ringer şi heparină previne formarea fibrinei şi a aderenţelor ulterioare.
Dar, luînd în considerare cazul acesta, cel mai bine ar fi reproducerea sistată,
deoarece cauzele de infertilitate a Dn X nu sunt corijabile. Tehnica cea mai
adaptată este FIV, deoarece este vorba de o sterilitate fără modificări a
parametrilor biologici masculine și femenini.

!!! Deci anume, în cazul dat nu va rezolva problema infertilității nici un
medicament, dar poate ameliora puțin situația.
Așa dar, dacă avem în caz infertilitate tubo-peritoaneală, rezultă că cauza ar putea
fi BIP, sau o oarecare inflamație în regiunea bazinului, de aceea putem prescrie
antibiotice și antiinflamatoare:
Ceftriaxonă 500 mgi/m doză unică de 2 ori pe zi timp de 14 zile
20
Pacienta M., 28 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu amenoree secundară

timp de 3 luni. Prima menstruație a avut-o la vârsta de 12 ani. De la menarhă, ciclurile
menstruale au fost regulate. Primul raport sexual la vârsta de 19 ani. Ca metodă de contracepție
folosește prezervativul, deoarece nu are o viață sexuală activă. De 4 ani prezintă dereglări de
ciclu menstrual, de trei luni prezintă amenoree, iar de 1 lună acuză cefalee.
Examenul fizic relevă: greutatea 60 kg, talia 165 cm, fără semne de hirsutism. Examenul cu
speculul vaginal și tușeul vaginal sunt normale, examenul sânilor evidențiază o galactoree
bilaterală. Pacienta nu administrează nici un tratament.
Întrebări:

descrise.
Adenom hipofizar secretant de prolactină (prolactinom).
Argumente : amenoree de 3 luni, galactoree bilaterală, cefalee de 1 lună.
-Sarcina- nu putem exclude o sarcină,deoarece aceasta folosește contracepție de
barieră,ceea ce nu ar fi suficient în toate 100% cazuri;
-Hipotiroidism-PH crescut,avem nevoie de dozare T3 și T4
-Dozare β-HCG,pentru a exclude o sarcină.
- PH,pentru a identifica sau exclude prolactinemia
- FSH și LH,din cauza PL crescut ,prin feed-back negativ pot fi scăzuți.
- Estradiol
- Delta-4-androstendion
-T3 și T4
Probele Progesteron pentru a confirma dacă este și o amenoree de origine hipotalamo-
hipofizară.
din ele.
-Fund de ochi
-Scanner cerebral cu clișee centrate pe șaua turcică,pentru evidențierea unui adenom
hipofizar secretant de prolactină-prolactinom
RMN cerebral
Adenom hipofizar secretant de prolactină (prolactinom).
1. Tratament medical cu un
Dopaminergic (Parlodel, Bromcriptină, Dostinex).
Tratamentul cu Bromcriptină se incepe cu o doza mica de 0,625-1,25 mg administrate cu o
gustare seara ,la culcare, pentru a diminua efectele adverse ca greata, varsaturile, astenia
fizica, congestia nazala si hipotensiunea posturala.Doza se mărește treptat pâna la 2,5 mg,
de doua ori pe zi.
2. Tratament chirurgical : exereza microadenomului pe cale transsfenoidală.
Tratamentul chirurgical permite vindecarea în 80-90% cazuri. Nu este recomandat în cazul
extensiei adenomului la sinusurile cavernoase. Apoi postchirurgical Bromcriptină sau
Cabergolină.

Rp.: Bromcriptină 1.25
D.t.d. N40
21
Pacienta C., 20 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu lipsa menstruației timp
de 6 luni. Din datele anamnestice, pacienta relevă o dezvoltare mamară și piloasă apărută la
vârsta de 11 ani. Menarha instalată la vârsta de 13,5 ani. De la 13,5 ani până la 16,5 ani ciclurile
menstruale au fost distanțate, cu menstruații la interval de 3-4 luni. La vârsta de 16 ani a fost
prescrisă o contracepție estroprogestativă (Diane 35). Această contracepție a fost întreruptă cu 6
luni în urmă, timp în care n-a survenit menstruația.
La examenul clinic: pacienta are o greutate de 67 kg, talia 169 cm, TA 130/70 mm Hg, un
hirsutis moderat, pielea și părul grase.
La examenul ginecologic se evidențiază lipsa anomaliilor de dezvoltare, un clitoris normal,
prezența glerei cervicale. Dozările hormonale evidențiază un nivel al LH mărit, FSH normal,
estradiol normal, o creștere moderată a nivelului de testosteron liber.
Întrebări:
Sindromul ovarelor polichistice (SOP)
 Semne de hiperandrogenie clinică – hirsutism moderat, fără prezența virilizării, pielea și
părul grase;
 Oligomenoree - 13,5 – 16,5 ani, ce s-a manifestat prin cicluri menstruale distanțate, cu
menstruații la interval de 3-4 luni;
Amenoree – lipsa menstruației timp de 6 luni după întreruperea administrării
contracepției estroprogestative.

Criterii SOP Sindromul Cushing Tumoare ovariană
androgensecretoare
Tablou clinic Hirsutism, fără virilizare Obezitate centrală, Hirsutism, este

Amenoree/oligoamenoree față în lună plină prezentă virilizarea
sau oligoovulație Striuri, atrofia pielii Dereglări de ciclu
cu hiperpigmentare menstrual
HTA Anovulație cronică
Hiperglicemie Infertilitatea
Dereglări de ciclu
menstrual
Teste de Elevare testosteron seric Cortizol liber în urină Testosteron seric ↑
laborator pînă la 200 ng/dl > 100 mcg/24 ore LH ↑
DHEAS ↑
LH:FSH ↑
SHBG ↓
Criterii USG: Prezența a ≥25 CT: Depistarea unei USG: Prezența unei
imagistice foliculi cu D = 2-10mm tumori secretoare de formațiuni tumorale
V ovarului > 10 cm3 ACTH, ex: Cancer ovariene
pulmonar
Tumoare suprarenală
Proba cu Nivel crescut a 17-KS Nivel scăzut sau Nivel crescut a 17-KS
Dexametazonă nemodificat al 17-KS
(5mg/zi – 5
zile)

 Proba cu Dexametazon, pentru diagnostic diferențial între patologia ovariană și suprarenală
în exces de androgeni. Pentru aceasta, se va administra tab. Dexametazon 5 mg/zi, timp de
5 zile.
Este necesar ca pînă și după administrare să se testeze în urină nivelul 17-ketosteroizi
(metaboliți ai hormonilor androgeni).
Rezultat:
Dacă nivelul 17-KS va rămîne neschimbat sau va scădea – patologie suprarenală.
Dacă nivelul 17-KS crește – confirmăm amenoreea de etiologie ovariană.
 AMH – determinarea rezervei ovariene, în cazul dat ar trebui să fie crescută
 Glicemia – pentru a depista insulinorezistența și pentru a indica, la necesitate, tratament
medicamentos cu antidiabetice orale (Metformină)
 TSH, T3 și T4 – pentru diagnoostic diferențial cu hipotiroidism
 Prolactina – pentru diagnostic diferențial cu hiperprolactinemia
 Cortizol în urină – pentru diagnostic diferențial cu hiperandrogenia de origine suprarenală
 USG pelvină, pentru confirmarea SOP, la care vom depista:
- Prezența a ≥25 foliculi cu D = 2-10mm
- Volumul ovarului > 10 cm3
SOP este confirmat de prezența a 2 dintre cele 3 criterii Rotterdam, și anume:
1. Semne de hiperandrogenie clinică – hirsutism moderat, fără prezența virilizării, pielea și
părul grași;
Hiperandrogenie biochimică – testosteron liber ↑, LH ↑, FSH normal
2. Oligomenoree - 13,5 – 16,5 ani, ce s-a manifestat prin cicluri menstruale distanțate, cu
menstruații la interval de 3-4 luni;
Amenoree de 6 luni – lipsa menstruației după întreruperea administrării contracepției
estroprogestative.
 Fenotip: HA clinică și biochimică + disfuncție ovulatorie
 Se recomandă respectarea unui regim alimentar echilibrat, cu evitarea exceselor alimentare
(în special, ale lipidelor și a glucidelor), dar și practicarea activității fizice constante cu efort
fizic ușor, deoarece pierderea în greutate cu 5-15 % duce la diminuarea nivelului de
androgeni, astfel încît în 50% din cazuri vor fi provocate cicluri ovulatorii.
 Măsuri cosmetice: înlăturarea pilozității prin epilare, electroliziz, laser.
În afara dorinței unei sarcini, modalitățile terapeutice include:
 COC, în care intra doze mici de etinil-estradiol (30-35mcg) în combinație cu Ciproteron
Acetat (Androcur) – pentru efectul antiadrogenic – Diane-35.
 Metformina – în cazul insulinorezistenței, de asemenea diminuează nivelul androgenilor,
îmbunătățește efectul ovulator. Tratamentul se va începe cu doza de 500mg/zi, gradual,
timp de o lună, doza se va mări pînă la 1000 mg/zi.
Pentru tratamentul infertilității, se va indica inducția ovulației:
Tratament chirurgical laparoscopic – drilling ovarian, pentru inducerea ovulației în caz de
ineficiența tratamentului medicamentos.
În cazul dorinței unei sarcini, modalitățile terapeutice includ :
 Inducția ovulației (dificil de realizat în SOP, deoarece ovarele sunt hipersensibile la inductorii
ovulației - risc de hiperstimulare ovariană):
- Letrozole 5 mg, zilele 2-7 ale ciclului menstrual, max. 7,5 mg / Citrat de Clomifen 50 mg,
zilele 2-7 ale ciclului menstrual, în caz de ineficiență – mărirea dozei cu 50 mg (maxim 150
mg) în următoarele luni + 5000-7500 UI HCG cînd folicolul dominant atinge dimensiunile 18-
21 mm – AMH ↓
- gonadotropine: FSH (injectabil) 75 UI, luate zilnic – zilele 2-7 ale ciclului menstrual
- agenţi sensibilizanţi pentru insulină (antidiabetice): Metformin
 Metode chirurgicale : Drilling ovarian laparoscopic (5-6 puncții/ovar) – AMH ↑
 FIV
Rp.: Comprimate Letrozole 0,0025 N10
D.S. Intern. Cîte 2 comprimate pe zi, în zilele 2-7 ale ciclului menstrual.
22
Pacienta V., de 34 ani, nuligestă, nulipară, solicită o consultație ginecologică în legătură cu

eliminări vaginale abundente, alb-surii, urât mirositoare, persistente timp de 5 zile. Pacienta a
notat de asemenea un miros pronunțat «de pește alterat» care a apărut o dată cu eliminările
vaginale. Neagă prezența arsurilor sau a pruritului vulvar sau vaginal.
Este activă sexual, monogamă, utilizează contracepție orală, nu are antecedente particulare
medico-chirurgicale. Menarha instalată la 11 ani, cicluri menstruale regulate cu menstre la
interval de 28 zile cu durata de 3 zile, fără dismenoree sau sângerări intermenstruale. Pacienta
neagă antecedente de maladii sexual transmisibile. Ultimul frotiu cervico-vaginal Babeș-
Papanicolau efectuat cu 1 an în urmă – în limite normale.
Nu prezintă reacții alergice medicamentoase, nu administrează nici un tratament,
nefumătoare, consumătoare de alcool ocazional.
Examenul fizic evidențiază: semne vitale stabile, abdomenul suplu și indolor. Examenul
pelvin evidențiază: colul uterin fără semne de inflamație, uterul și anexele normale, eliminări
vaginale surii abundente urât mirositoare, cu pH mărit. Examenul bacterioscopic vaginal relevă
leucocite 20-25 c/v și celule ″cheie″ în frotiu microscopic.
Întrebări:

descrise.
În baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise, formulăm diagnostic prezumtiv:
Vaginoza bacteriană.
Argumente: eliminări vaginale alb-surii urât mirositoare (miros de pește), lipsa semnelor de
inflamație locală, pH alcalin și celule cheie în frotiul vaginal.
Diagnosticul diferențial al vaginozei bacteriene trebuie realizat cu:
 candidoza vaginală;
 tricomoniaza;
 gonoreea;
 cervicita;
 vaginita;
 infecția genitală cu virusul Herpex simplex;
 infecția genitourinară cu Chlamidia

 palparea abdomenului - uneori poate fi depistată formațiune tumorală (pentru
diagnostic diferențial cu cancer de endometriu sau firbomiom)
 tușeul vaginal și a sacului Douglas (diagnostic diferențial de fibromiom și excluderea
hemoragii intraabdominale)
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din

ele.
 Hemoleocograma (leucocite, formula leucocitare, VSH)
 Analiza urinei (pH, leucocite, bacterii)
 Analiza biochimică a sângelui (probe hepatice (ALAT, ASAT, bilirubina), markeri de
inflamație (Proteina C reactivă, fosfataza alcalină), probe renale (creatinina))
 Examinari serologice (pentru Chlamydia)
 Examenul bacteriologic al eliminarilor mucopurulente cu stabilirea agentului/agentilor
patologici cu sensibilitatea acestora la antibiotice
 Determinarea pH-ului secreției vaginale - în cazul vaginozei bacteriene, pH-ul secreției

vaginale este alcalin, cu o valoare de peste 4, 5.
 Efectuarea testului olfactiv cu hidroxid de potasiu 10% (KOH 10%) - în urma vaporizării
aminelor volatile are loc emanarea unui miros neplăcut, înțepător, asemănător
mirosului de pește.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din

ele.
 USG bazinului mic pentru vizualizarea stării orgsnelor genitale.

Diagnostic: Vaginoza bacteriană de etiologie necunoscută. Argumente: eliminări vaginale alb-
surii urât mirositoare (miros de pește), lipsa semnelor de inflamație locală, pH alcalin și celule
cheie în frotiul vaginal.

Nu este necesar regim la pat deoarece forma nu este grava.Insa este recomandat un regim
lejer cu o dieta echilibrata.

Tratamentul de elecție administrat în cazul vaginozei bacteriene este antibioterapia cu
Clindamicină sau Metronidazol. Se poate administra Clindamicină pe cale orală, în doză de 300
mg, de două ori în fiecare zi, sau Metronidazol, tot pe cale orală, în doză de 500 mg, tot de
două ori în fiecare zi. Durata tratamentului cu antibiotice este de 7 zile.De asemenea, mai pot
fi utilizate creme/ovule cu aplicare intravaginala, pe bază de clindamicină sau metronidazol

Rp.: Comprimate Metronidazol 0,5
D.t.d N 14
S. intern. A se administra câte un comprimat două ori pe
zi, timp de 7 zile.
23
Pacienta A., 45 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență cu acuze la eliminări

sangvinolente vaginale care durează timp de 3 săptămâni.
Interogatoriul pune în evidență: ultima menstruație cu 5 săptămâni în urmă, foarte
abundentă, însoțită de cheaguri.
Antecedentele ginecologice: crioterapia colului uterin cu 10 ani în urmă în legătură cu
displazie cervicală moderată, miom uterin nodular diagnosticat cu 3 ani în urmă. Antecedente
obstetricale: 3 operații cezariene și ligaturare tubară. Nu are antecedente medicale sau
chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente, nefumătoare, nu consumă alcool sau
droguri.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 88 bpm, Temperatura 36,7°C.
Abdomenul este suplu, indolor. Examenul pelvin relevă un uter mărit în dimensiuni, cu contur
neregulat, dur, mobil, anexele normale, fornixurile vaginale libere.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în
enunţul cazului. Miom uterin simptomatic.Menometroragie
2Argumentaţi diagnosticul prezumptiv. Din anamneza pacienta are miom uterin nodular
diagnosticat 3 ani in urma.Se afla in premenopauza.Ultima menstruatie s-a manifestat prin
menometroragie abundenta. La examenul fizic descoperim uter marit in dimensiuni cu contur
neregulat,dur,mobil
3Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Cancer de corp uterin(endometrial):

Orice femeie ce se adreseaza cu singerari uterine in perioada climacterica necesita de efectuat
chiuretaj cu scop de tratament al singerarii si biopsic a endometrului si endocervical pentru
excluderea unui cancer uterin
Tumori ovariene(fibrom): Pentru fibrom ovarian poate fi characteristic sindromul Meigs(tumoare

ovariana,efuzie pleurala si ascita). USG, Laparoscopie ajuta la diagnosticul diferential
Polipi (histeroscopie)
Sarcina intrerupta: La femeile de virsta reproductiva,in caz de singerare uterina necesita a se

exclude sarcina(semne incerte de sarcina-hiperpigmentarea liniei albe,tumefierea sinilor,culoarea
violacee a epiteliului vaginal…; testul de sarcina cu b-HCG) De asemenea se poate face punctia
cav. Abdominale prin fornixului posterior al vaginului cu depistarea sangelui in fundul de sac
Douglas
Orice tumoare intraabdominala
Adenomioza(USG,Histerosalpingografie,RMN-distinge zona de jonctiune subendometriala)
4Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. Frotiu Babes-

Papanicolau pe mediu lichid + depistarea genomului tulpinelor cancerogene HPV pentru
excluderea unei displazii recurente/cancer de col uterin

- Hemoleucograma (stabilirea nr.Eritrocitelor,Hb,Hematocritului pentru stabilirea gradului
anemiei,deoarece pacienta singereaza de 3 saptamani)
- TSH,T3,T4(excluderea unei menometroragii asociata hipotiroidismului)
- Creatinina serica,ureea(evaluarea functiei renale)
- Coagulograma – INR,Timpul protrombinic(pentru evaluarea coagulabilitatii singelui)
6Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

- Histerosalpingografie(diagnostic diferential cu Adenomioza)
- Examen ecografic (necesar pentru conretizarea localizarii,numarului si dimensiunile nodulilor
fibromiomatosi)
- Biopsia endometrului prin dilatare și chiuretaj (pentru excluderea cancerului endometrial);De
asemenea este util pentru stoparea hemoragiei uterine
- Histeroscopie(pentru depistarea nodulilor submucosi,eventual polipilor endometriali;de
asemenea ne permite efectuarea biopsiei de endometru)
7)Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Miom uterin simptomatic.Menometroragie Din
anamneza pacienta are miom uterin nodular diagnosticat 3 ani in urma.Se afla in
premenopauza.Ultima menstruatie s-a manifestat prin menometroragie abundenta. La examenul
fizic descoperim uter marit in dimensiuni cu contur neregulat,dur,mobil
8Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

Se recomanda regim alimentar echilibrat
Aport hidric crescut
Evitarea supraefortului fizic
9)Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Deoarece pacienta este

in premenopauza si cu functia reproductiva implinita(3 nasteri prin operatia cezariana) este
recomandata Histerectomia subtotala in caz ca colul uterin nu este afectat(displazie/cancer)
pentru evitarea prolapsului vaginal prin peretele pelvin. Daca sunt modificari patologice a colului
se efectueaza histerectomie totala
Medicamentos: Pentru oprirea hemoragiei se administreaza
-Uterotonice Metilergometrina/Oxitocina/Prostolandine(Misoprostol)
-Acid tranexamic/acid aminocapronic
-La necesitate transfuzie cu concentrate eritrocitar
-Repletie volemica(sol.cristaloide si coloidale) – sol.Ringher , dextran70
10Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Sol. Metilergonovin 0,0002 – 1ml
Dt.d.N1 in amp
S.I/m.Pentru oprirea hemoragiei uterine
24
Pacienta B., în vârstă de 58 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu faptul că,
în timpul autoexaminării sânilor, a depistat prezența unui nodul la nivelul sânului stâng.
Antecedente familiale: mama pacientei a suportat o histerectomie pentru fibrom uterin la
vârsta de 48 ani; mătușa pacientei a fost diagnosticată cu cancer de sân la vârsta de 62 ani.
Pacienta are 3 copii, prima sarcină fiind la vârsta de 31 ani. N-a alăptat nici un copil. Menopauza
instalată la vârsta de 48 ani.
Examenul clinic evidențiază un nodul dur, cu diametrul de 1,5 cm, în cadranul supero-
extern al sânului stâng, neaderent de planurile profunde sau superficiale. Există o mică
denivelare alăturată. Nu există semne inflamatorii. Palparea ariilor ganglionare pune în evidență
un mic ganglion axilar pe stânga, dur, mobil. Restul examenului clinic este normal.
A fost efectuată o mamografie, s-au obținut următoarele clișee:
Întrebări:
Întrebarea 1. Care sunt criteriile radiologice în favoarea malignității?

Întrebarea 2. Ce examen complementar este indicat pentru confirmarea diagnosticului?
Întrebarea 3. Ce investigații sunt indicate pentru aprecierea extensiei procesului patologic?
Întrebarea 4. Bilanțul extensiei tumorale este negativ. Care este clasificarea TNM a cancerului
mamar în acest caz?
Întrebarea 5. Care sunt factorii de risc pentru dezvoltarea cancerului de sân la pacienta
prezentată?
Întrebarea 6. Ce tratament chirurgical îi puteți propune pacientei date?
Răspuns 1: Opacitate stelară, cu contururi neregulate (cu spiculi marginali), prezența micro-
calcificărilor grupate.
Răspuns 2: Puncție-biopsie cu ac cu dispozitiv de tăiere (singura examinare care poate confirma
existenta cancerului este examenul histopatologic al formatiuniunii extirpate de chirurg sau a
unor fragmente obtinute prin biopsie).
Răspuns 3:
- Radiografie toracică din față și profil
- Ecografie abdominală pentru evidențierea metastazelor hepatice
- Scintigrafie osoasă (în caz de dureri osoase)
- TC de cutie craniană (în caz de simptome neurologice)
- Formula sanguină (hemoleucograma), viteza de sedimentare a hematiilor
- Fosfataza alcalină, Calcemie
- Bilanț hepatic complet
- Markeri tumorali (CA 15-3 (Carbohydrate Antigen 15-3), BRCA1 (breast cancer 1),
BRCA2 (breast cancer 2))
- TC și RMN nu se recomandă de rutină
Răspuns 4. T1N1M0 (T1 deoarece dimensiunile tumorii ≤ 2 cm, N1 deoarece există un
ganglion clinic suspect, M0 deoarece lipsesc metastaze la distanță)
Răspuns 5. Antecedente familiale de cancer de sân. Prima sarcină tardivă. Lipsa alăptării.
Menopauza tardivă.
Răspuns 6. Chirurgie conservatoare: tumorectomie/sectorectomie/mastectomie segmentară
(excizia locală largă a tumorii cu o porțiune de țesut sănătos din jurul ei ca marjă de siguranță)
cu evidare ganglionară axilară și examen histologic extemporaneu, urmată de RT postoperatorie.
25
Pacienta C., 42 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pe data de 2 aprilie 2019
din cauza eliminărilor sangvinolente vaginale abundente, care se agravează după inserția
speculului vaginal, fără a fi însoțite de crampe abdominale dureroase. Ultima menstruație a fost
pe data de 18.02.2019.
Din cauza unor eliminări sangvinolente vaginale nesemnificative, pacienta a consultat
ginecologul său cu 5 zile în urmă, când nivelul β-HCG a fost 8824 UI/ml, iar peste 48 ore - 9127
UI/ml.
În momentul prezentării la serviciul de urgență, examenul clinic evidențiază: TA 110/90
mmHg, Ps 100 bpm.
Examenul vaginal constată prezența unui col uterin mărit în volum, cu aspect «de butoiaș»,
în timp ce corpul uterin este de dimensiuni normale. Fornixurile vaginale sunt libere, anexele-
indolore.
Întrebări:
Diagnostic: Sarcină ectopica???

Argumente clinice: metroragii abundente fără dureri, evoluția nefavorabilă a nivelului de β-
HCG cu lipsa dublării acestuia la interval de 48 ore, prezența unui col uterin mărit în volum, cu
aspect «de butoiaș», în timp ce corpul uterin este de dimensiuni normale, fornixurile vaginale
libere, anexele indolore fără mase latero-uterine.

- avortul incomplet sau iminenţa de avort (testul de sarcină pozitiv, nu sunt semne de avort
ecografic și la inspecție, în anamnestic absența istoriei de avort)
- decolarea parţială precoce a oului – ecografic hematomului periovular absent;
- boala inflamatorie pelvină – absența leucocitozei, testul urinar pozitiv, ecografic nu sunt
modificări
- ruptura de corp galben – în istoric absența copiilor
- apendicita – metroragie, leucocitoză absentă
- metroragia disfuncţională – menarche de la 12 ani, regulate, indolore
- chist ovarian torsionat – ecografic nu se evidențiază

Examen ecografic endovaginal + eco Doppler. Examenul ecografic pe cale endovaginală
permite vizualizarea unui uter de dimensiuni normale, gol (lipsa sarcinii intrauterine), o creştere
caracteristică în dimensiuni a colului uterin, cu un sac gestațional înconjurat de o coroană
trofoblastică hiperecogenă în interiorul acestuia, fără comunicare cu cavitatea uterină.
Examenul Doppler permite supravegherea vascularizării începând cu arterele cervico-vaginale.

-Dozarea serică a β-hCG (pentru a depista prezența sarcinii non-viabile) (vom expecta valorile
de β-hCG sub 53% la 48 h
-Dozarea seică a progesteronului (pentru a depista prezența sarcinii non-viabile) vom expecta
nivelul de progeteronă sub 5 ng/ml
-Analiza generală de sânge – să apreciem nivelul de hemoragie
-Analiza general de urină – să apreciem funcția rinichilor (pentru a depista nivelul de
hemoragie)
-Analiza biochimică a sângelui (să excludem afectarea multiplă a organelor (ficatul, inima,
pancreasul))
-Aprecierea grupei sangvine și Rh-ului.
laparoscopie (pentru diagnostic diferential, efectuarea operatiei in caz de confirmare si

evidentierea hemoragiei intraabdominale)

Diagnostic: Sarcina Cervicala. Argumente clinice: metroragii abundente fără dureri, evoluția
nefavorabilă a nivelului de β-HCG cu lipsa dublării acestuia la interval de 48 ore, prezența
unui col uterin mărit în volum, cu aspect «de butoiaș», în timp ce corpul uterin este de
dimensiuni normale, fornixurile vaginale libere, anexele indolore fără mase latero-uterine.

Regim cu repaos la pat, alimentație hipocalorică, ușor asimilabilă. Alimentație cu conținut
sporit de fier.

 Chiuretaj endocervical + tamponament (sonda Folley)
 Reducerea fluxului sanguin spre sarcina cervicală: cerclajul cervical, ligaturarea vaginală a
arterelor cervicale, ligaturarea arterei uterine, ligaturarea arterei iliace interne şi embolizarea
arterelor iliace interne, uterine sau cervicale.
 Administrarea sistemică (cu sau fără asociere de acid folic) sau intraamniotică sub ghidaj
ecografic a Metotrexatului.
 Histerectomia totală

Rp.: Metotrexat 1 mg/kg N1
D.S. Intraamnional.
26
Pacienta C., 20 ani, nuligestă, fără antecedente medico-chirurgicale particulare, se prezintă

la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri pelviene progresive, apărute cu 3 zile în urmă,
care au devenit violente în ultimele 2 ore, însoțite de greață, vomă. Nu prezintă semne
funcționale urinare.
Examenul clinic evidențiază: TA 114/60 mmHg, Ps 100 bpm, T - 37,4 °C. Abdomenul
dureros la palpare, cu defans muscular în regiunea hipogastrică. Zgomotele hidro-aerice se
percep.
Examenul cu speculul vaginal evidențiază un col uterin de aspect normal, excentric, lung.
La tuşeul vaginal se constată uterul de dimensiuni normale, lateral de uter pe stânga se apreciază
o formaţiune ovoidă cu dimensiuni ale unui grapefruit, de consdistenţă ferm-elastică, limitată în
mobilitate, dureroasă la palpare. Fornixurile vaginale libere.
Hemoleucograma evidențiază: Hb 130 g/l, Eritrocite 3,2 x 10¹²/l, Leucocite 14,5 x 10³/mcl,
dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 12%, neutrofile segmentate 47%, limfocite
33%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 46 mm/oră. Hemostaza normală.
Bandeleta urinară negativă. Testul urinar de sarcină negativ. Examenul ecografic permite
vizualizarea unei mase pelviene lateral de uter pe stânga, cu aspect granular, omogenă dar
hiperecogenă, fără con de umbră și fără revărsat intraabdominal. Ecografia Doppler nu constată
vascularizare intratumorală.
Întrebări:
Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor
descrise.
În baza simptomelor, semnelor a examenului clinic ,investigatii de laborator si
instrumentale pot presupune diagnosticul prezumtiv - torsiune anexială, consecință a
prezenței unui chist ovarian.
dureri pelviene brutale progresive, tahicardie, greață, vomă, abdomenul dureros la palpare,
cu defans muscular în regiunea hipogastrică. lipsa semnelor funcționale urinare, formațiune
latero-uterină ovoidă cu dimensiuni ale unui grapefruit, de consistenţă ferm-elastică,
limitată în mobilitate, dureroasă la palpare, leucocitoză cu neutrofilie, testul de sarcină
negativ, imagine ecografică: masă pelviană lateral de uter pe stânga, cu aspect granular,
omogenă dar hiperecogenă, fără con de umbră și fără revărsat intraabdominal.
Simptome Torsiune Sarcina Colica renala Necroza

anexială ectopica nodulului
miomatos
Caracterul durere caracter spastic, in forma de dureri

durerilor abdominală sau logalizate in acces, cu periodice în
lombară hipogastru iradiere din regiunea
nespecifică regiunea lombară și
asociată cu lombara in hipogastrică
simptome de coapsa sau
greaţă şi vomă. organe genitale
externe
Dimensiuni uter normala putin marit normala marit
Semne clinice: prezente Greață și vomă Prezente prezente

greață, vomă, sunt, dar
febră temperatura
poate varia
Semne de + + - +
iritatie
peritoneala
Semne - + - -
subiective de
sarcina
USG formațiunii de lipsa urolitiaza, scăderea
ovar; mărirea în elementelor formatiuni densității
volum a fetale in hiperecogene cu ecografice a
ovarului,
cavitatea conuri de umbra formațiunii,
plasarea
periferică a uterina apariția
foliculilor (ca cavităților
urmare a chistice în
edemului noduli,
parenchimei dereglări de
ovariene) și circulație în
tulburări de
nodul și
circulație,
degenerative în segmentele
ovarul afectat miometrului
adiacent

-Anamneza:
În timpul conversației, medicul află dacă femeia a avut boli ginecologice, stabilește când au
apărut simptomele, cât de severe sunt acestea și alți factori.
-Simptome de iritare a peritoneului

-Test de sânge pentru markeri tumorali.
-Gonadotropina corionica umana serica pentru excluderea sarcinii ectopice .
-Un RMN poate demonstra componentele unui neoplasm mai detaliat decât o ecografie.
-Tomografia computerizată (CT) este necesară pentru diagnostic deferential .
-laparoscopia diagnostică, care permite, pe lângă examinarea vizuală a formațiunii, să se
preleze țesut pentru examinare histologică.

-Torsiune anexială, consecință a prezenței unui chist ovarian,pentru ca sunt prezente
dureri pelviene brutale progresive, tahicardie, greață, vomă, abdomenul dureros la palpare,
cu defans muscular în regiunea hipogastrică. lipsa semnelor funcționale urinare, formațiune
latero-uterină ovoidă cu dimensiuni ale unui grapefruit, de consistenţă ferm-elastică,
limitată în mobilitate, dureroasă la palpare, leucocitoză cu neutrofilie, testul de sarcină
negativ, imagine ecografică: masă pelviană lateral de uter pe stânga, cu aspect granular,
omogenă dar hiperecogenă, fără con de umbră și fără revărsat intraabdominal.

- Deoarece diagnosticul final este torsiune anexială, consecință a prezenței unui chist
ovarian. tratamenul indicat va fi cel chirurgical radical de urgență, iar în perioada
preoperatorie se va inica întreruperea alimentației, respectarea regimului de pat,
supravegherea minuțioasă în dinamică cu monitorizarea hemodinamica.
- Accesarea a 2 căi intravenoase pentru:
• reechilibrare volemică și hemodinamică (soluție Ringer – flacoane 500 ml)
• la necesitate – transfuzie de concentrat eritrocitar și plasmă poaspăt congelată
-Tratamentul torsiunii pediculului tumorii ovariene este exclusiv chirurgical :
Chistectomia ovariană este adesea efectuată pentru un neoplasm benign al ovarului. Dacă
se suspectează puternic malignitatea, este necesară salpingo-ooforectomia.-
Tratament medicamentos postoperator:
• Antibacterian (Antibiotic de spectru larg – Ceftriaxon 1g de 3 ori pe zi i/v)
• Analgezie (sol. Dexketoprofen)
Rp.: sol Dexketoprofen 50mg/ml – 2 ml
D.t.d. N15 in amp.
S. Intravenos câte 2 ml la fiecare 6 ore, 5 zile.
27
Pacienta A., 30 ani, primigestă, a născut o fetiță cu greutatea de 3500 gr la termenul de 39

săpt. Peste 10 zile după naștere ea acuză dureri hipogastrice, febră 39°C, astenie, inapetență.
Examenul clinic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 100 bpm, T 39°C. Abdomenul dureros
la palparea superficială, cu defans muscular și semne de iritație peritoneală pozitive, meteorism.
Lohii abundente purulente cu miros fetid. Fornixurile vaginale dureroase la palpare.
Hemoleucograma evidențiază un nivel al Hemoglobinei de 94 g/l, Eritrocite 2,9 x 10¹²/l,
Leucocite 19,5 x 10³/mcl, dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 18%, neutrofile
segmentate 47%, limfocite 33%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 56 mm/oră.
Întrebări:
Întrebarea 1. Care sunt principalele elemente clinice de supraveghere în perioada post-partum?
Întrebarea 2. Care este diagnosticul pentru cazul descris? Argumentați.
Răspuns 1.
- Puls, TA, temperatura, starea generală
- Involuția globului uterin: înălțimea și consistența uterului
- Lohiile: abundența, aspectul, mirosul
- Sânii: durere, tensiune, hiperemie, edem, fisuri
- Membrele inferioare: semne de flebită
- Aparatul urinar: astectul urinilor, semne funcționale
- Cicatrizarea perineală
Răspuns 2. Diagnosticul: Perioada de lăuzie a 10 zi. Peritonită puerperală.
Răspuns 3.
- Hemoleucograma, trombocite
- Examen sumar de urină
- Cultura lohiilor
- Urocultura
- Hemocultura
- Examen bacteriologic al laptelui
Ecografie pelvină pentru excluderea resturilor de țesut placent
Răspuns 4.
- Hidratare abundentă iv
- Antibioticoterapie: cu spectru larg de acțiune și compatibil cu alăptarea, ex.
amoxicilină+acid clavulonic pe cale parenterală (intravenos), cu trecere la administrare
per os după normalizarea temperaturii și adaptată secundar la rezultatele culturii vaginale
și antibiogramă
- Tratament anticoagulant preventiv
- Antiinflamatoare nesteroidiene
- Întreruperea alăptării în caz de febră >38,5° C până la defervescența termică
- Laparotomie. Histerectomie totală cu tubectomie.
28
Pacienta M., 28 ani, primigestă, este transportată prin intermediul AMU la serviciul de
urgență pentru cefalee violentă și dureri epigastrice «în bară» la termenul de sarcină 33 săpt.
Sarcina prezentă a evoluat fără complicații până la momentul actual, se află la evidența
medicului de familie.
Examenul clinic pune în evidență următoarele elemente: TA 200/120 mmHg la ambele
brațe, greutate 64 kg (52 kg anterior sarcinii), cu un adaos ponderal de 5 kg într-o săptămână,
edeme difuze generalizate.
Examenul obstetrical relevă: înălțimea fundului uterin 28 cm, situs longitudinal al fătului,
prezentație craniană, activitate cardiacă fetală percepută bine, BCF 160 bpm, colul uterin lung,
excentric posterior, închis.
Bilanțul biologic și paraclinic evidențiază următoarele elemente: proteinurie 4 g/l, uricemie
410 µmol/l. Peste 30 minute pacienta prezintă convulsii tonico-clonice la nivelul feței,
trunchiului și membrelor, cu durata de 15 secunde, urmate de comă postcritică.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor
descrise în enunţul cazului.
Sarcină 33 s.a. Primigestă. Eclampsie.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.
Argumente:
- HTA severă (200/120 mmHg);
- Edeme difuze generalizate;
- Semne funcționale: cefalee violentă și dureri epigastrice «în bară», apărute pentru prima
dată în al III-lea trimestru de sarcină, convulsii tonico-clonice;
- Proteinuria 4 g/l, uricemie 410 µmol/l;
- Înălțimea fundului uterin insuficientă pentru termenul dat de sarcină (normal 28 cm la 32
s.a.) sugerează un retard de dezvoltare intrauterină a fătului.
Eclampsia Preeclampsia Hipertensiunea Hipertensiunea

severă arterială esențială gestațională
cronică
Apare după 20 Apare după 20 Este prezentă și Apare după a 20 s

săptămână de săptămână de anterior de sarcină, de gestație
gestație gestație sau poate apărea
pînă la 20s de
sarcină
Proteinurie prezentă Proteinurie prezentă Proteinuria absentă Proteinuria absentă
Poate evolua spre Alterarea rapidă a Poate evolua în De obicei are

sindrom HELLP, stării organismului preeclampsie prognostic favorabil,
comă, deces spre sindrom poate evolua spre
intrauterin a fătului. HELLP, eclampsia, preeclampsie
comă
Acces de convulsii Acces de convulsii Acces de convulsii Acces de convulsii

prezent absent absent absent
Dispare după naștere Dispare după naștere Rămâne după naștere Dispare după naștere
Nașterea de urgență Tratamentul cel mai Este monitorizată La o evoluție

a fătului indiferent efectiv este nașterea medicamentos, în favorabilă sarcina se
de termenul de caz de evoluție spre finalizează la 37- 38s
gestație preeclampsie -
naștere

Monitorizarea în continuare a TA.
ele.
- Proteinuria/24 ore
- Hemograma cu numărarea plachetelor (trombocite), Grup sanguin, Rh
- Examen biochimic sanguin: uricemie, creatinină, transaminaze hepatice
- Coagulograma
- Ionograma sanguină și urinară
ele.
- Ecografie obstetricală cu Doppler uterin, ombilical și cerebral fetal
- Înregistrare cardiotocografică (CTG)
- Fund de ochi
Sarcina 33 s.a. Primigestă. Eclampsie.
Argumente:
- HTA severă (200/120 mmHg);
- Edeme difuze generalizate;
- Semne funcționale: cefalee violentă și dureri epigastrice «în bară», convulsii tonico-
clonice;
- Proteinuria 4 g/l, uricemie 410 µmol/l;
- Înălțimea fundului uterin insuficientă pentru termenul dat de sarcină (normal 28 cm la 32
s.a.) sugerează un retard de dezvoltare intrauterină a fătului.

- Regim la pat
- Tratament etiologic: operație cezariană de urgență
- Antihipertensive majore pe cale parenterală (nifedipin)
- Tratament anticonvulsivant preventiv: sulfat de magneziu MgSO4 25%
- Transfuzie de masă trombocitară dacă numărul de Trombocite este <40.000/mm³
- Transfuzie de masă eritrocitară în caz de anemie severă
- Transfuzie de PPC în dereglări de coagulare

D.t.d. N.10 in amp
S.Intravenos în perfuzie.
29
acute și febră 39,6°C.
Pacienta trezintă cicluri menstruale regulate, fără dismenoree. Ultima menstruație: cu 2
săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 5 zile în urmă, cu intensificare
progresivă în dinamică. A administrat Paracetamol pentru combaterea febrei.
Este necăsătorită, nuligestă, nulipară, fumătoare, cu antecedente de maladii sexual
transmisibile. Duce o viață sexuală activă, metoda de contracepție - COC.
Examenul fizic evidențiază: TA 100/65 mmHg, Ps 124 bpm, temperatura 39,6°C.
Abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular și semne de iritație peritoneală
pozitive, meteorism.
Examenul ginecologic: Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu
speculul vaginal relevă o leucoree purulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază durere
intensă la mobilizarea colului uterin, fornixurile vaginale dureroase la palpare, bombate. Uterul
orientat anterior, de dimensiuni normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă. Fosele
renale - nedureroase.
Întrebări:
descrise.
BIP. Peritonită difuză.
- Dureri hipogastrice acute și febră 39,6°C.
- Abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular și semne de iritație
peritoneală pozitive, meteorism.
- Leucoree purulentă abundentă.
- Examenul bimanual evidențiază durere intensă la mobilizarea colului uterin, fornixurile
vaginale dureroase la palpare, bombate.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.(Mai jos în cazul 73)
- La inspecție – se urmărește participarea abdomenului pacientei la mișcările respiratorii.
Lipsa participării ne va sugera prezența peritonitei difuze.
- La palpare este necesară efectuarea semnului Bliumberg, care în caz de peritonită este
pozitiv. De asemenea este necesară depistarea defansului muscular, dacă acesta este
prezent doar în regiunea hipogastrală, diagnosticul va fi de pelviperitonită, dacă va fi
prezent pe întreaga suprafață a abdomenului va indica peritonita difuză.
din ele.
- Hemoleucograma, formula leucocitară
- β-HCG
- Bilanț complet al MST (serologii pentru Chlamidia, Mycoplasma, HIV, sifilis RW-VDRL,
hepatită B și C)
- Bilanț bacteriologic :
➔ Sediment urinar și examen bacteriologic al urinii
➔ Cultura vaginală și cervicală
➔ Hemocultura (T>38,5°C)
din ele.
- Examen ecografic pelvin
- Culdocenteză (puncția fornixului vaginal posterior)
- Celioscopie (standard de aur în diagnosticul BIP)
BIP. Peritonită difuză.
- În baza acuzelor pacientei- Dureri hipogastrice acute(criteriu obligator) și febră
39,6°C(criteriu adițional). Leucoree purulentă abundentă(criteriu adițional) dar și a
examenului clinic care atestă durere intensă la mobilizarea colului uterin, fornixurile
vaginale dureroase la palpare, bombate, putem presupune diagnosticul de boală
inflamatorie pelvină. Ca factor de risc se atestă fumatul, cu antecedente de maladii
sexual transmisibile.
- Durere intensă la mobilizarea colului uterin, fornixurile vaginale dureroase la palpare,
bombate ne permite a suspecta pelvioperitonita. Depistarea la inspecție a defansului
muscular și semne de iritație peritoneală pozitive confirma acest diagnostic. Rezultatele
examinărilor clinice cu identificarea leucocitozei, deplasarea formulei leucocitare spre
stînga,creștere VSH-ului, precum și identificarea lichidului liber la ultrasonografie și a
conținutului purulent la puncția cavității abdominale prin fornixul posterior ar confirma
diagnosticul.
- Repaos la pat;
- Regim igieno-dietetic: lichide în cantitate abundentă;
- Excluderea fumatului.
- Instalarea unei căi venoase periferice;
- Reechilibrare hidro-electrolitică;
- Bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală probabilistă, sinergică, bactericidă, cu spectru
larg de acțiune, activă împotriva gonococului și chlamydia, adaptată secundar la
antibiogramă. Exemplu: cefalosporină de generația III (Ceftriaxone IM 1g/zi)
+Doxycyclină (100mg 2x/zi )+ Metronidazol (500mg 2x/zi); amoxicillină și acid
clavulonic: Augmentin 1 g x3 ori/zi + Fluorchinolonă: Ofloxacină 200 mg x 2 ori/zi;
- Tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamol), antispastice, antialgice;
- Tratament chirurgical: Histerectomie totală cu tubectomie bilaterală (± ovarectomie).
Rp.: Comprimate Paracetamol 0,5
D.t.d N 10
S. Intern. A se administra cu un pahar de apă, câte un comprimat în caz de febră.
30
Pacienta A., 49 ani, se prezintă la serviciul ginecologic cu acuze la dureri surde

hipogastrice, metroragie de 2 zile.
Din anamneză: ultima menstruație cu 4 săptămâni în urmă, foarte abundentă, însoțită de
cheaguri.
Antecedentele ginecologice: crioterapia colului uterin cu 10 ani în urmă în legătură cu
displazie severă, miom uterin nodular diagnosticat cu 1 an în urmă - cu dimensiunile ce
corespund la 6 săpt. Antecedente obstetricale: 2 nașteri necomplicate, 3 avorturi la cerere.
Nu are antecedente medicale sau chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente,
nefumătoare, nu consumă alcool sau droguri. Examenul fizic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps
98 bpm, Temperatura 36,7°C. Abdomenul este suplu, indolor.
Examenul ginecologic bimanual relevă un uter semnificativ mărit în dimensiuni (15-16
săpt.), dur, cu mobilitate redusă, anexele normale, fornixurile vaginale libere.
Întrebări:
Miom uterin simptomatic.Menometroragie.
Din anamneza pacienta are miom uterin nodular diagnosticat cu 1an în urmă
- cu dimensiunile ce corespund la 6 săpt. Se află în premenopauză. Ultima
menstruatie în urmă cu 4 saptămâni s-a manifestat prin menometroragie
foarte abundentă, însoțită de cheaguri. La examenul ginecologic bimanual
relevă un uter semnificativ mărit în dimensiuni (15-16 săpt.), dur, cu
mobilitate redusă, anexele normale, fornixurile vaginale libere.

● Cancer de corp uterin(endometrial): Orice femeie ce se adreseaza cu
singerari uterine in perioada climacterica necesita de efectuat chiuretaj
cu scop de tratament al singerarii si biopsic a endometrului si
endocervical pentru excluderea unui cancer uterin.
● Tumori ovariene(fibrom): Pentru fibrom ovarian poate fi characteristic
sindromul Meigs(tumoare ovariana,efuzie pleurala si ascita). USG,
Laparoscopie ajuta la diagnosticul diferential.
● Polipi (histeroscopie).
● Sarcina intrerupta: La femeile de virsta reproductiva,in caz de
singerare uterina necesita a se exclude sarcina(semne incerte de
sarcina-hiperpigmentarea liniei albe,tumefierea sinilor,culoarea
violacee a epiteliului vaginal…; testul de sarcina cu b-HCG) De
asemenea se poate face punctia cav. Abdominale prin fornixului
posterior al vaginului cu depistarea sangelui in fundul de sac Douglas.
● Orice tumoare intraabdominala
● Adenomioza(USG,Histerosalpingografie,RMN-distinge zona de
jonctiune subendometriala).

necesităţii lor.
● Frotiu Babes-Papanicolau pe mediu lichid + depistarea genomului
tulpinelor cancerogene
● HPV pentru excluderea unei displazii recurente/cancer de col uterin

● Hemoleucograma (stabilirea nr.Eritrocitelor,Hb,Hematocritului pentru
stabilirea gradului anemiei,deoarece pacienta prezintă menstruții
foarte abundente)
● TSH,T3,T4(excluderea unei menometroragii asociata
hipotiroidismului)
● Creatinina serica,ureea(evaluarea functiei renale)
● Coagulograma – INR,Timpul protrombinic(pentru evaluarea
coagulabilitatii singelui)

fiecăreia din ele.
● Histerosalpingografie(diagnostic diferential cu Adenomioza)

● Examen ecografic (necesar pentru conretizarea localizarii,numarului
si dimensiunile nodulilor fibromiomatosi)
● Biopsia endometrului prin dilatare și chiuretaj (pentru excluderea
cancerului endometrial);De asemenea este util pentru stoparea
hemoragiei uterine
● Histeroscopie(pentru depistarea nodulilor submucosi,eventual
polipilor endometriali;de asemenea ne permite efectuarea biopsiei de
endometru)
Miom uterin simptomatic.Menometroragie.

Din anamneza pacienta are miom uterin nodular diagnosticat cu 1an în urmă
- cu dimensiunile ce corespund la 6 săpt. Se află în premenopauză. Ultima
menstruatie în urmă cu 4 saptămâni s-a manifestat prin menometroragie
foarte abundentă, însoțită de cheaguri. La examenul ginecologic bimanual
relevă un uter semnificativ mărit în dimensiuni (15-16 săpt.), dur, cu
mobilitate redusă, anexele normale, fornixurile vaginale libere.

argumentaţi-l.
● Se recomanda regim alimentar echilibrat
● Aport hidric crescut
● Evitarea supraefortului fizic
Medicamentos: Pentru oprirea hemoragiei se administreaza

● Uterotonice: Metilergometrina/Oxitocina/Prostolandine(Misoprostol)
● Acid tranexamic/acid aminocapronic
● La necesitate transfuzie cu concentrate eritrocitar (Hb<70)
● Repletie volemica(sol.cristaloide si coloidale) – sol.Ringher ,
dextran70
Chirurgical:
Deoarece pacienta este în premenopauză și cu funcția reproductivă
împlinită(2 nașteri necomplicate și 3 avorturi la cerere) este recomandată
Histerectomia subtotală în caz că colul uterin nu este
afectat(displazie/cancer) pentru evitarea prolapsului vaginal prin peretele
pelvin. Dacă sunt modificări patologice a colului se efectuează histerectomie
totală.

Rp.: Sol. Metilergonovin 0,0002 – 1ml
Dt.d.N1 in amp
S. Intramuscular. Pentru oprirea hemoragiei uterine.
31
Pacienta S., 19 ani, nuligestă, fără antecedente particulare, se prezintă la serviciul
ginecologic de urgență cu dureri pelviene progresive, preponderent pe dreapta, apărute
aproximativ cu 3 ore în urmă, cu intensificare în dinamică și iradiere în coapsa dreaptă.
Menarha instalată la 15 ani, cicluri menstruale regulate cu menstre la interval de 28 zile cu
durata de 5 zile, însoțite de dismenoree moderată. Ultima menstruație cu 2 săptămâni în urmă.
Pacienta nu prezintă reacții alergice medicamentoase, nu utilizează medicamente,
nefumătoare, nu consumă alcool sau droguri.
Examenul fizic evidențiază: TA 120/75 mmHg, Ps 90 bpm, T 36,8°, FR 19 res./min.
Abdomenul dureros la palpare în cadranele inferioare.
Examenul cu speculul vaginal evidențiază: colul uterin curat, orificiul extern – punctiform,
închis. Examenul ginecologic bimanual evidențiază durere la palparea anexelor pe dreapta,
durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat posterior, de dimensiuni normale,
consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă, mobil, sensibil la palpare. Anexele pe stânga –
normale. Fornixurile vaginale libere, fornixul vaginal stâng indolor, fornixul vaginal drept și cel
posterior – dureroase la palpare. Eliminări vaginale cu caracter mucos, fără miros.
Hemoleucograma evidențiază: Hb = 120 g/l, Eritrocite 3,2 x 10¹²/l, Leucocite 8 x 10³/mcl,
dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 6%, neutrofile segmentate 56%, limfocite 30%,
monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 16 mm/oră. Hemostaza normală. Examenul
sumar de urină – în limite normale. Testul urinar de sarcină negativ.
Întrebări:
descrise.
Apoplexie ovariană forma dureroasă
Dureri pelviene+durere la palparea anexelor pe dreapta +mijlocul ciclului menstrual+testul de
sarcină negativ+hemoleucograma în limite normale.
Criteriile diagnosticului diferențial ale apoplexiei ovariene de SE sunt constituite de debutul
simptomelor clinice (mijlocul ciclului menstrual sau faza luteală) și lipsă a simptomelor de
sarcină. Apendicita acuta: Semnul Koher – durerea initiala in epigastru ce migreaza peste 4-6
ore in fosa iliaca dreapta; Temperatura – subfebrila ; des prezenta voma unica reflexa; Semne de
excitare peritoneala – semnul Blumberg pozitiv; de asemenea semne ca Cope I,Cope II,
Obraztov. Triada simptopatica la palparea profunda a abdomenului:dureri violente in proiectia
apendicelui >6mm,nivele lichidiene stabilesc diagnosticul de apendicita acuta Colecistita acuta:
Este caracteristica colica hepatica insotita de febra; Semnele Ortner grecov (percutia rebordului
costal), Murphy(palparea vezicii biliare) positive.USG este utila-stabileste edemul,deformarea si
calculii vezicii biliare,a cailor extrahepatice,starea ficatului; CT ; Laparoscopia diagnostica si
curative la necesitate
Sarcina extrauterina tubara rupta – Semne de sarcina subiective, modificari hormonale(b-
HCG ser,urina >1000UI/ml); Eliminari negricioase – tesut decidual fara vilozitati; Durere
paroxistica ca lovitura de cutit ; Tipatul Douglas si la punctia cavitatii abdominale prin fornixul
posterior se determina singe; Aparitia si progresarea rapida a semnelor de soc hemoragic :
hematocritului
din ele.
din ele.
Examen ecografic (endovaginal) - permite vizualizarea maselor pelviene sau a revărsatului
intraabdominal.
- Repaos la pat
- Punga cu gheaţă
Supravegherea hemodinamicii și evoluției simptomatologiei locale Analgezice și
antiprostoglandinice (diclofenac, indometacin, paracetamol etc.)
- ovarectomie;
- suturarea ovarului;
- rezecţia ovariană cuneiformă;
- electrocoagularea prin laparoscopie.
Rp.: Sol. Diclofenaci Natrii 2,5% - 3 ml
D.t.d. № 5 in amp.
S. Câte 3 ml intramuscular o dată pe zi.
32
Pacienta T., 39 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri pelviene
progresive, apărute cu 3 zile în urmă, care au devenit violente în ultimele 2 ore, însoțite de
greață, vomă.
Din anamneză: menarha instalată la 14 ani, cicluri menstruale neregulate ultimele 4 luni, cu
menoragii abundente, însoțite de dismenoree moderată. Ultima menstruație cu 2 săptămâni în
urmă. Antecedente obstetricale: 2 nașteri fiziologice și 2 avorturi medicale. Nu are antecedente
medicale sau chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente, nefumătoare, nu consumă
alcool sau droguri.
Examenul clinic: TA 110/60 mmHg, Ps 100 bpm, T° 37,5 °C. Abdomenul dureros la
palpare, cu defans muscular în regiunea hipogastrică. Zgomotele hidro-aerice se percep.
Examenul cu speculul vaginal: colul uterin de aspect normal, excentric, lung. La tuşeul
vaginal se constată uterul de dimensiuni normale, la nivelul fundului uterin pe stânga se palpează
o formațiune dură, cu dimensiuni de aproximativ 5x5 cm, cu un șanț de delimitare între
formațiune și uter, limitată în mobilitate, dureroasă la palpare. Fornixurile vaginale libere.
Eliminări vaginale cu caracter mucos, fără miros.
Hemoleucograma evidențiază: Hb 120 g/l, Eritrocite 3,2 x 10¹²/l, Leucocite 13,5 x 10³/mcl,
dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 11%, neutrofile segmentate 50%, limfocite
31%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 36 mm/oră. Hemostaza normală.
Examenul sumar de urină în limite normale. Testul urinar de sarcină negativ.
. Examenul ecografic pelvin evidențiază un uter de dimensiuni normale, la nivelul fundului
uterin, pe stânga, se constată o masă tumorală distinctă hipoecogenă tangentă uterului, cu
dimensiuni 50x40x50 mm, cu con de umbră și fără revărsat intraabdominal.
Întrebări:
Întrebarea 1. Formulați și argumentați diagnosticul.

Întrebarea 2. Cu ce patologii se va face diagnostic diferențial?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică?
Răspuns 1. Diagnostic: Miom uterin nodular subseros pediculat torsionat. Argumente: dureri
pelviene brutale progresive, tahicardie, greață, vomă, lipsa semnelor funcționale urinare,
formațiune dură la nivelul fundului uterin pe stânga, cu dimensiuni de aproximativ 5x5 cm, cu
șanț de delimitare între formațiune și uter, limitată în mobilitate, dureroasă la palpare,
leucocitoză cu neutrofilie, testul de sarcină negativ, imagine ecografică: o masă tumorală
distinctă hipoecogenă pediculată tangentă uterului, cu dimensiuni 50x40x50 mm, cu con de
umbră și fără revărsat intraabdominal, care pledează pentru un nod miomatos subseros pediculat.
Răspuns 2.
- Sarcina ectopică
- BIP/salpingita acută/pelviperitonita, abces al Douglas-ului
- Colica renală/pielonefrita acută
- Torsiunea anexelor/chistului ovarian
- Necroza unui nodul miomatos
- Chist ovarian perforat
Răspuns 3.
- Bilanț pre-operator de urgență (grup sanguin și Rh, hemograma, examen biochimic,
coagulograma, consultația anestezilogului)
- Tratament chirurgical de urgență – celioscopie/laparotomie -miomectomie
33
Pacienta M., 21 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri
hipogastrice progresive însoțite de greață, vomă și febră 38,8°C.
Pacienta prezintă cicluri menstruale regulate, fără dismenoree. Ultima menstruație: cu 2
progresivă în dinamică, însoțite de meteorism. Este necăsătorită, activă sexual, nefumătoare, cu
antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și anexită cronică bilaterală, tratate în
condiții ambulatorii.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 100 bpm, temperatura 39,4°C.
Abdomenul distensionat, dureros la palpare în cadranele inferioare. Zgomotele hidro-aerice nu se
percep. Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu speculul vaginal relevă o
leucoree mucopurulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază sensibiliate uterină și
anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat anterior, de
dimensiuni normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă. Laterouterin pe stânga se
palpează o masă anexială dureroasă, de consistență elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și
mobilitate redusă. Fornixul vaginal lateral stâng și cel posterior – bombate, dureroase la palpare.
Fose renale nedureroase.
Examenul ecografic endovaginal evidențiază în regiunea anexelor pe stânga o formațiune
multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține lichid turbid, cu
rezistență redusă la flux la eco Doppler.
Întrebări:

descrise.
Conform simptomelor, semnelor și sindroamelor prezente în cazul dat pot presupune ca
diagnostic boala inflamatorie pelvină și reieșind din antecedentele pacientei la fel putem
presupune o anexită pe stînga. BIP. Abces tuboovarian pe stânga ?!
ca argumente pot servi următoarele:
-dureri hipogastrice progresive (criteriu obligatoriu în BIP)
- greață, vomă și febră 39,4
-antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și anexită cronică bilaterală
-abdomenul dureros la palpare în regiunea inferioară
-leucoree mucopurulentă abundentă (criteriu aditional BIP)
-sensibilitate uterine și anexială la palpare(criteriu obligatoriu în BIP)
-durere surdă la mobilizarea colului uterin (criteriu obligatoriu în BIP)
-fornixul vaginal sting și cel posterior bombate și dureroase (ceea ce ar indica prezența
unui lichid patologic în spațiul Douglas)
-demonstrare ecografică a prezenței unei formațiuni pline cu lichid turbid (criteriu major
al BIP)

-la inspecţie, se urmăreşte participarea abdomenul pacientei la mişcările respiratorii şi
eventual existenţa unei cicatrici de apendicectomie, datorită cereia putem face
diagnosticul diferențial cu apendicita acuta.
- la palpare abdomenul este suplu dar sensibil în hipogastru şi fosele iliace. În formele
necomplicate semnul Blomberg este negativ ( ceea ce nu este caracteristic pentru
apendicită acută și sarcină extrauterină ) deşi poate exista o uşoară apărare în hipogastru.
Ca şi semne negative, prin prisma diagnosticului diferenţial punctul apendicular Mac
Burney şi lombele sunt nedureroase.
- la examenul cu valve se constată leucoree mucopurulentă abundentă Vaginul este
eritematos. Iar glera cervicală este opacă, uneori chiar purulentă.
- la tuşeul vaginal se identifică elementele majore de diagnostic clinic: durere la palparea
corpului uterin şi la mobilizarea colului uterin. Lojele anexiale sunt foarte sensibile şi se
constată o împăstare dureroasă. Uneori se poate palpa o masă tumorală, greu delimitabilă
şi dureroasă.
- 5.Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia
din ele.
-testele serologice:
Hemoleucograma, formula leucocitară, Proteina C reactivă, β-HCG
- unde în caz de BIP vom depista o leucocitoză cu un VSH mărit cu deviere spre stînga, la
fel putem depista PCR mare. Aceste date pot fi persistente și în apendicită acută.
Bilanț bacteriologic: bilanț complet al MST (serologii pentru Chlamidia, Mycoplasma,
gonoree, HIV, sifilis RW-VDRL, hepatită B și C)
- Sediment urinar și examen bacteriologic al urinii
- Cultura vaginală și cervicală
- Hemocultura (T>38,5°C)
-examinarea secrețiilor vaginale: unde în caz de BIP ar trebui să persiste leucocite, dar în
cazul apendicitei acute și sarcinii extrauterine- nu.
-examinările bacteriologice: datorită acestei examinări nu putem determina cu siguranță
care este egentul cauzal, caci poate fi polietiologică, dar putem afirma implicarea unui
agent cu transmitere sexuală care ar fi provocat inflamația.
- efectuarea uroculturii sau determinarea nivelului beta-HCG seric: constituie investigaţii
utile pentru excluderea celor mai frecvente boli care necesită diagnostic diferenţial cu
BIP: sarcina extrauterină şi infecţia urinară înaltă.
- 6.Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia
din ele.
Investigații imagistice:
Ecografia pelvină (unde în caz de BIP se va depista în regiunea anexelor pe stânga o
formațiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține
lichid turbid, cu rezistență redusă la flux la eco Doppler)
Radiografia și ecografia abdominala ( pentru a exclude diagnosticul de apendicită sau
sarcină extrauterină)
Celioscopie (standard de aur în diagnosticul BIP)
Investigații invazive:
Laparoscopia: este indicată și este considerate standartul de aur în diagnosticul și
tratamentul maselor anexiale de natură inflamatorie. Deci laparoscopic noi vom putea cu
certituine să stabilim diagnosticul final prin vizualizarea organelor necesare și tot odata să
excludem diagnosticul de sarcină extrauterină și apendicită, dacă prin investigațiile făcute
anterior nu suntem siguri)
Puncția de sac Douglas: se face în cazul în care s-a depistat ecografic o colecţie
lichidiană şi permite stabilirea naturii acesteia, efectuarea de analize citologice şi
bacteriologice
7.Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
Deci, cu siguranță conform criteriilor obligatorii și majore persistente în descrierea
cazului și datorită examinărilor ginecologice și imagistice putem cu certitudine să
afirmăm că diagnosticul este de Bola Inflamatorie Pelvină( anexită pe stînga în acutizare).
8.Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.
1. Este benefic ca pacienta să posede repaus la pat, ca să evite diseminarea procesului sau
durerile insuportabile la nivelul inferior al bazinului.
2. Ar trebui să se alimenteze cu alimente bogate în vitamine, proteine, de a exclude
alimentele bogate în lipide, în glucide.
3. Hidratarea la fel este un punct important în succesul tratamentului, de aceea este bine
venit de a consuma cit mai multe lichide.
4. Pe lingă toate acestea ar fi bine, odihnă, și controlul annual la medical de familie
pentru monitorizarea functiilor vitale.
- 9.Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
Obiectivele principale ale tratamentului pot fi structurate pe patru linii:
- controlul infecţiei
- ameliorarea acuzelor
- prevenirea complicaţiilor pe termen lung (alterare structurală tubară)
- eradicarea tuturor focarelor de infecţie (în special Chlamidiene respectiv Gonococice)
Internare de urgență în serviciul de ginecologie, repaos la pat
- Tratamentul medicamentos preoperator urmăreşte următoarele obiective:
a) punerea în repaus şi decomprimarea tubului digestiv (aspiraţie nazogastrică)
b) reechilibrarea hidrică, electrolitică şi energetică: glucoză, ser fiziologic, Ringer, etc.
c) prevenirea şi combaterea insuficienţei respiratorii acute (oxigenoterapie, aspirarea
secreţiilor nazo-traheale, tapotaj toracic).
- Tratament etiologic: bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală probabilistă, sinergică,
bactericidă, cu spectru larg de acțiune, activă împotriva gonococului și chlamidia,
adaptată secundar la antibiogramă, cu trecere la administrare per os după 48 ore de
apirexie.
Exemplu: cefalosporină de generația III (Ceftriaxone IM 1g/zi) +Doxycyclină (100mg
2x/zi )+ Metronidazol (500mg 2x/zi);
amoxicillină și acid clavulonic: Augmentin 1 g x3 ori/zi + Fluorchinolonă: Ofloxacină
200 mg x 2 ori/zi.
- Tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamol), antispastice, antialgice
- Tratamentul chirurgical: anexectomie/histerectomie cu anexectomie, lavajul cavităţii
peritoneale şi drenaj(celioscopie/laparotomie).
!!! În cazul dat, pacienta nu are alte boli somatice asociate, se începe cu tratamentul
medicamentos dar dacă nu se rezolvă, trecem la tratament chirurgical.
În cazul cînd este vorba de gravitate severă, se recurge imediat la intervenție chirurgicală.
Tratamentul medical se bazează în primul rând pe antibioterapie (Ofloxacină,
Doxiciclină,Clindamicină, Metronidazol), pe plan secund aflându-se analgeticele ,
antinflamatoarele şi anticoncepţionalele. Antibioterapia este demarată pe criterii
empirice, avînd ca obiectiv acoperirea unui spectru bacterian cât mai larg, care să includă
obligator N. gonorheaea, Chlamidia trachomatis, micoplasmele genitale sau flora
bacteriană endogenă implicată în vaginozele bacteriene.
10.Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.
Regim parenteral A: Doxacilină 100 mg i.v. sau p.o. 2x/zi

D.t.d. N28
sau Cefotetan 2g i.v. 2x/zi sau Cefoxitin 2g i.v. de 4x/zi.
Regim parenteral B: Clindamicin 900 mg i.v. de 3x/zi + Gentamicin 2mg/kg i.v. sau i.m. (doza
de încărcare) urmat de 1.5 mg/kg de 3x/zi.
Tranziţia de la terapia parenterală la cea orală se face după 24h de la ameliorarea clinică şi se
recurge fie la Doxaciclină 100 mg p.o. 2x/zi sau Clindamicină 450 mg p.o. 4x/zi. până la
completarea a 14 zile de tratament.
Parametrii principali prin care se monitorizează răspunsul la tratament sunt: 1. rezoluţia febrei în
36h (deobicei sub 24h); 2. dispariţia semnelor de iritaţie peritoneală respectiv, diminuarea
marcată a sensibilităţii locale în 36h; 3. normalizarea numărului leucocitelor în 48h (deobicei sub
24h)
34
Pacienta Y., în vârstă de 29 ani, se prezintă la serviciul de urgență pentru dureri abdominale
violente, preponderent în regiunea iliacă dreaptă, care au apărut cu 2 ore în urmă ce cresc în
intensitate și prezența eliminărilor sangvinolente-maronii neabundente din vagin.
Ultima menstruație a fost cu 6 săptămâni în urmă, duce o viață sexuală activă, se conduce
după metodele tradiționale de contracepție. Prezintă semne probalile de sarcină (greață matinală,
vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă).
Examenul clinic evidențiază: T 37,2°C, TA 90/60 mmHg, Ps 100 bpm. Examenul sânilor
evidențiază o mărire simetrică în volum și tensionarea acestora, hiperpigmentarea areolelor.
Palparea abdominală relevă dureri hipogastrice, cu semne de defans muscular suprapubian.
Examenul ginecologic evidențiază un uter de dimensiuni normale, mobilizarea căruia este
dureroasă, cu o împăstare a fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv. În regiunea
anexelor din dreapta se palpează o formațiune mobilă, dureroasă, cu dimensiuni de aproximativ
30x40 mm.
Testul urinar de sarcină pozitiv.
Examenul ecografic realizat de urgență demonstrează un revărsat lichidian intraabdominal
important și o anexă mărită în volum pe dreapta.
Întrebări:
Sarcină tubară pe dreapta întreruptă
- Debut acut (cu 2 ore înainte de spitalizare), cu apariția bruscă a durerilor abdominale
violente în regiunea iliacă dreaptă ce cresc în intensitate. Prezența eliminărilor vaginale
sangvinolente – maronii. Tahicardia (Ps=110bpm) și hipotonia (TA=90/60 mmHg),
defansul muscular suprapubian sugerează abdomen acut provocat de hemoragie
intraabdominală.
- Prezența semnelor probabile ale sarcinii: greață matinală, vomă, polakiurie, astenie
inexplicabilă, tensionarea sînilor și hierpigmentarea areolelor sugerează sarcina.
- Examenul ginecologic cu prezența sidromului dolor la mobilizarea uterului, împăstarea
fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv și palparea unei formațiuni
mobile, dureroase în regiunea anexelor din dreapta sugerează sarcină tubară întreruptă
pe dreapta.
Criterii Sarcină tubară Apendicita acută Apoplexie ovariană
întreruptă
Reținerea + - -
menstruației
Corelarea cu fazele - - Instalarea tabloului
ciclului menstrual clinic coincide cu
faza de ovulație
Simptome subiective + - -
ale gravidității
Caracterul durerilor Durere bruscă Discomfort în Durere bruscă
paroxistică în una din epigastru care paroxistică în una
regiunile hipogastrice migrează peste 3 h din regiunile
în regiunea iliacă hipogastrice
dreaptă
Examenul Dificil de efectuat din Fără modificări Dificil de efectuat
ginecologic cauza sindomului patologice din cauza sindomului
algic pronunțat algic pronunțat
Dimensiunile Nu corespund N N
uterului termenului de sarcină
Dimensiunile ↑ V trompelor uterine N N
anexelor
Eliminări vaginale Sanguinolente- - -
maronii

- Aprecierea semnului Sciotkin-Blumberg – pozitiv, indică sindromul de iritație peritoneală
și surditate la percuția abdomenului în regiunea canalelor laterale, cauzat de revărsarea
lichidului sangvinolent.
- Culdocenteză (puncția fornixului posterior) – pentru a determina prezența sîngelui
necoagulabil, pentru a pune diagnosticul de sarcină tubară ruptă.
- Hemoleucograma, hematocritul - pentru a stabili gradul de anemie
- Coagulograma - pentru a stabili starea sistemului de coagulare
- Grup sanguin, Rh factor - în cazul în care va fi necesară transfuzia de sînge
- Nivelul beta-HCG – pentru confirmarea sarcinii și diagnostic diferențial cu apoplexia
ovariană
- Laparascopie - permite constatarea topografică definitivă a sarcinii extrauterine, fiind
aplicată și pentu tratament odată ce se confirmă sarcina extrauterină
Sarcină tubară întreruptă de tip ruptură a trompei pe dreapta, este argumentată de:
- tabloul clinic: dureri abdominale violente în regiunea iliacă dreaptă ce cresc în
intensitate, prezența eliminărilor vaginale sangvinolente – maronii
- semnele prezumtive ale sarcinii: greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă,
tensionarea sînilor și hierpigmentarea areolelor și test urinar de sarcină pozitiv
- examenul ginecologic cu prezența sindromului dolor la mobilizarea uterului, împăstarea
fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv și palparea unei formațiuni mobile,
dureroase în regiunea anexelor din dreapta
- vizualizarea revărsatului lichidian intraabdominal important și anexa dreaptă mărită în
volum la ecografie
- Deoarece diagnosticul final este Sarcină tubară întreruptă de tip ruptură a trompei pe
dreapta, tratamenul indicat va fi cel chirurgical radical de urgență, iar în perioada
preoperatorie se va inica întreruperea alimentației, respectarea regimului de pat,
aplicarea pungii cu gheață în regiunea inferioară a abdomenului, supravegherea
minuțioasă în dinamică cu monitorizarea constantelor hemodinamice.
- Accesarea a 2 căi intravenoase pentru:
 reechilibrare volemică și hemodinamică (soluție Ringer – flacoane 500 ml)
 la necesitate – transfuzie de concentrat eritrocitar și plasmă poaspăt congelată
 pentru stoparea hemoragiei (soluție Acid Aminocapronic 5% - 100ml )
- Tratament chirurgical radical de urgență – salpingectomie cu lavajul cavității abdominale.
Se va face incizie mediană inferioară, cu incizia pe straturi a pielii, țesutului celulo-adipos
subcutanat, aponevroza muschilor drepți abdominali, peritoneului, mobilizarea uterului
în plagă, rotirea lui pentru mobilizarea trompei uterine. Aplicarea penselor la nivelul
porțiunii istmice a trompei, cît mai aproape de cornul uterin și pe mezosalpinx,
ligaturarea capetelor. Secționarea trompei între pense cu înlăturarea acesteia.
- Tratament medicamentos postoperator:
 Antibacterian (Antibiotic de spectru larg – Ceftriaxon 1g de 3 ori pe zi i/v)
 Analgezie (sol. Dexketoprofen 50mg 2ml de 3 ori pe zi i/m)
Rp.: Soluție Ringer – 500ml N2
D.S. Intravenos, în perfuzie.
35
Pacienta Z., 32 ani, este transportată prin intermediul AMU la serviciul de urgență pentru
dureri contractiliforme hipogastrice pronunțate, eliminări sanguine vaginale abundente timp de 2
ore.
Din anamneza obstetricală: 1 naștere fiziologică cu 4 ani în urmă, 2 întreruperi voluntare a
sarcinii și 2 avorturi spontane.
Ultima menstruație a fost cu două luni în urmă. Testul urinar de sarcină este pozitiv.
Examenul clinic evidențiază: TA 100/65 mmHg, Ps 100 bpm, T 36,8°C. Abdomenul este
suplu, dureros la palpare în regiunea hipogastrică. Examenul cu speculul vaginal evidențiază o
sângerare activă provenită din endocol, abundentă, cu cheaguri, fără leziuni vaginale sau
cervicale. Colul uterin este scurtat, permeabil pentru 2 cm, în canalul cervical se vizualizează
elemente de țesut ovular. Examenul bimanual relevă: uterul în tonus sporit, mărit în dimensiuni,
sensibil la palpare.
Întrebări:

Diagnostic prezumtiv: Sarcina 8 saptamini. Gestatia a 5-a. AOC ( 2 intreruperi voluntare, 2

avorturi spontane). Avort spontan.
Argumentare:
1) dureri contractiliforme hipogastrice pronunțate
2) eliminări sanguine vaginale abundente timp de 2
ore 3) amenoree 2 luni
4) test urinar de sarcina pozitiv
5) sângerare activă provenită din endocol, cu cheaguri, fără leziuni vaginale sau cervicale
6) colul uterin scurtat, permeabil pentru 2 cm
7) elemente de țesut ovular in canalul cervical
8) uterul în tonus sporit, mărit în dimensiuni, sensibil la palpare

Avort spontan Mola hidatiforma Sarcina ectopica
Testul de sarcina + + +
Hemoragie eliminari sangvine eliminari eliminari moderate
vaginale abundente, neabundente, din vagin, culoare
provenite din endocol, negricioase, pot maronie sau
pot fi cu cheaguri contine vezicule negricioase, la citeva
molare ore dupa aparitia
dureri
Dureri abdominale puternice, nu sunt specifice Severe și persistente,
contractiliforme de obicei unilateral
Nivelul de beta hCG >6500 mUI/ml crescute >80.000 crescut >1000 UI/ml
mUI/ml poate ramine in urina si singe
crescut 0,5-1 an
Semne si simptome + (greata, voma, + (col violaceu, + (greata, voma,

de sarcină amenoree, pigmentatie) pigmentare
pigmentare)
USG disparitia semnelor de imagini intrauterine absenta elemente
sarcina si a activitatii multiple, ecogene, fetale in cavitatea
cardiace, tesut veziculare, fara ecou uterina
decidual intrauterin embrionar si fara
restant activitate cardiac
AOC +( avort spontan + ( avorturi spontane + (BIP, BTS,
recurent, infectii- in anamneza) interventii
toxoplasmoza, chirurgicale pe
treponema, trompele uterine)
chlamydia, boli
endocrine)
Examen bimanual Uter marit Uterul considerabil Uter normal, masa
marit pentru termenul laterala in regiunea
prezumtiv de sarcina trompei uterine
Sac ovular Prezent in cavitatea lipseste, se depisteaza lipseste in cavitatea
uterului formatiune in forma uterului
de strugure,
embrionul poate fi
absent
Alte semne se poate complica cu pot fi depistate semne de hemoragie
CID metastaze in alte intraabdominala
organe
1) tactul bimanual (pentru a exclude o masa lateral de uter care ar putea fi semn de
sarcina ectopica)
2) palparea fornixului posterior al vaginului (pentru a exclude bombarea lui, prezenta durerii
care ar putea fi semn de hemoragie intraabdominala)
3) examenul obiectiv al pacientei cu stabilirea semnelor de sarcina ( hiperpigmentarea
areolelor, liniei albe, coloratia violacea a colului uterin, marirea si tumefierea glandelor
mamare)
4) determinarea inaltimii fundului uterin pentru a preciza termenul sarcinii
5) monitorizarea permanenta a tensiunii arteriale si pulsului pentru a exclude

ele.
1) grupa sangvina, Rh (in caz de necesitate a transfuziilor)
2) hemoleucograma- eritrocite, hemoglobina, hematocrit, leucociteevalua pierderea sangvina si
a initia terapia de substitutie+ excluderea unui proces septic)
3) coagulograma- plachete, protrombina, fibrinogen, timp de protrombina, timp de liza a
cheagului, test Lee White (pentru a exclude dezvoltarea sindromului de coagulare
intravasculara diseminata (CID)
4) dozarea beta-hCG (pentru a preciza sarcina si a efectua diagnostic diferential cu
mola hidatiforma)
5) teste serologice pentru toxoplasma, sifilis și HIV (pentru a exclude o cauza infectioasa de
declansare a avortului spontan)
6) cariotipare a pacientei si partenerului (pentru a exclude afectiuni cromozomiale sau genetice)
7) hemocultura (excluderea unui proces septic)
ele.
1)USG transvaginal/transabdominal (pentru a evalua continutul uterului, tesut restant si

a exclude o sarcina ectopica) +stabilirea termenului sarcinii
2) punctia fornixului posterior al vaginului (pentru a exclude hemoragie intraabdominala)
3) radiografie a cutiei toracice, cavitatii abdominale (pentru a exclude metastazele in caz
de boala trofoblastica)
4) CT, RMN (pentru excluderea altor patologii)
5) laparoscopie (pentru diagnostic diferential cu sarcina ectopica, efectuarea operatiei in caz
de confirmare si evidentierea hemoragiei intraabdominale)
Diagnostic final: Sarcina 8 saptamini. Gestatia a 5-a. AOC ( 2 intreruperi voluntare, 2 avorturi
spontane). Avort spontan in evolutie.
Argumentare:
1) la pacienta s-a confirmat sarcina (amenoree 2 luni) + test urinar de sarcina pozitiv
2) prezinta anamneza obstetricala agravata intrucit are in anamneza 2 avorturi spontane si
2 intreruperi voluntare de sarcina
3) semne care confirma avortul spontan sunt:
- dureri contractiliforme hipogastrice pronunțate
- eliminări sanguine vaginale abundente timp de 2 ore
- sângerare activă provenită din endocol, cu cheaguri, fără leziuni vaginale sau cervicale
- elemente de țesut ovular in canalul cervical
4) colul uterin scurtat, permeabil pentru 2 cm
5) uterul în tonus sporit, mărit în dimensiuni, sensibil la palpare, contractii neregulate
1) internare urgenta in sectia de patologie a graviditatii pentru a continua investigatiile si a

urma tratamentul in stationar
2) repaus strict la pat cu limitarea efortului fizic
3) dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica,
normolipidica, normoglucidica, suplimente alimentare cu microelemente si
vitamine
5) evaluarea gradului de hemoragie prin masurare cu un vas gradat, dupa imbibarea meselor
cu singe, cintarirea acestora daca este posibil
6) asigurarea a minim 2 aborduri venoase pentru a perfuza pacienta

1) evacuarea cavitatii uterine de tesuturile restante prin aspiratie sau chiuretaj)
2) administrare de uterotonice pentru a stimula contractia uterului si a evacua tesutul
restant: -oxitocina pina la 50 UA, prima doza 10 UI i/m, pentru a mentine utreul contractat
se
administreaza 20-40 UA intr-un litru de solutie fiziologica si se perfuzeaza cu viteza 40 picaturi/
minut
-metilergometrina 1 ml jet i/v doza 0,2 mg
-prostaglandine (mesoprostol 800 micrograme rectal)
3) cateterizarea vezicii urinare pentru a aprecia diureza si necesitatea efectuarii perfuziei)
4) in caz de stabilire a coagulopatiei cu hipocoagulare se administreaza acid tranexamic 1 g i/v in
jet, apoi 1 g in perfuzie la fiecare jumatate de ora cu scop profilcatic
5) tratament antibacterian (ampicilina 5%, cefazolina 1 g, lincomicina 0,25 g)
6) tratament antiemetic (sorbifer, ferumlec 2 ml)
7) in caz de hemoragie abundenta dupa stabilirea gradului se efectueaza compensarea
dupa urmatoarea schema:
Grad I Grad II Grad III Grad IV
Volumul <750 ml 10-15% 750-1500 ml 15- 1500-2000 ml >2000 ml 50%
hemoragiei 30% 30-40%
Scor Allgower 0,5-0,8 0,9-1,5 1,5-2,0 >2,0
Cristaloizi 1000-1500 ml 700-2000 ml <2000 ml <2000 ml
Coloizi 500 ml 500-1000 ml <2000 ml >2000 ml
Plasma proaspat - 700-1000ml 1200-1500ml 1750-2000ml
congelata
Masa eritrocitara - - dupa indicatii 400-800 ml
Masa - - 6-7 doze 6-8 doze
trombocitara
Rp.: Sol Ampicilina 5%-2 ml

D.t.d. N.10
D.S. Intramuscular. Cite o fiola pe zi, timp de 10 zile.
36
Pacienta N., 32 ani, sarcina a IV, nașterea II, este internată în sala de naștere la termenul
sarcinii de 38 săpt., pentru contracții uterine regulate la interval de 3 minute, cu durata de 35
secunde. Antecedente obstetricale: 2 avorturi spontane fără chiuretaj uterin ulterior, 1 naștere
fiziologică la termen cu 2 ani în urmă – băiat 3850 gr.
Examenul obstetrical evidențiază: situs fetal longitudinal, prezentație cefalică, colul uterin
șters cu o dilatare de 3 cm.
Examenul ecografic efectuat la termenul sarcinii de 32 săpt. indică inserție normală a o
placentei. Peste 4 ore de la internare, în legătură cu insuficiența contracțiilor uterine, a fost
instalată perfuzia cu ocitocină (5 UI în 500 ml de ser fiziologic), în regim de 1,5 UI/minut, cu
creștere de 1 UI/minut la fiecare 20 minute. Peste 1 oră, parturienta prezintă contracții uterine
peste fiecare minut, foarte dureroase, anxietate, dureri intense în regiunea segmentului inferior
uterin. Constantele cardiorespiratorii materne sunt normale.
Examenul obstetrical extern evidențiază un uter dur, în tonus constant sporit, cu aspect de
clepsidră. Înregistrarea externă a ritmului cardiac fetal indică o bradicardie fetală severă
ireversibilă de 60-80 bpm cu variabilitate minimă. Tușeul vaginal evidențiază o dilatare cervicală
de 8 cm și o prezentație occipito-iliacă stângă anterioară a fătului.
Întrebări:
1.Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor
Sarcina 38 s.a. Gestația a 4-a. Nașterea a 2-a. AOC (2 avorturi spontane). Iminența de ruptură
uterină. Hipoxie fetală acută.
În baza prezenței semnelor specifice - contracțiilor uterine frecvente peste fiecare minut,
dureroase, a durerilor intense în regiunea segmentului inferior uterin, a semnelor de suferință
fetală: bradicardie severă ireversibilă de 60-80 bpm cu variabilitate minimă, a semnelor generale-
anxietatea, precum și a datelor obținute la examenul obstetrical: uter dur, în tonus constant sporit,
cu aspect de clepsidră (aspect distinctiv pentru iminența de ruptură uterină) și a tușeului vaginal :
dilatare cervicală de 8 cm și prezentație occipito-iliacă anterioară a fătului, dar și a factorilor de
risc : 2 avorturi în antecedente, stimularea contracțiilor uterine cu oxitocină, putem pune
diagnosticul prezumtiv de : Sarcina 38 s.a. Gestația a 4-a. Nașterea a 2-a. AOC (2 avorturi
spontane).Iminența de ruptură uterină. Hipoxie fetală acută.
Iminență de Ruptură uterină Dezlipirea Placenta previa

ruptură uterină constituită placentei
normal inserate
Durerea Intensă Momentul Durere violentă Poate fi absentă
apariției se cu sediu specific
caracterizează uterin
printr-o durere
extrem de
violentă, de
parcă ceva s-a
rupt
Prezența Nu se determină Se evidenșiază Hemoragie cu Hemoragie cu
hemoragiei semnele sânge de culoare sânge roșu
hemoragiei închisă, frecvent aprins, care ușor
interne, iar necoagulabil se coagulează.
uneori și cea
extern
Uterul În tonus sporit, Uterul devine „De lemn” Moale nedureros
formă de flax, contracțiile
clepsidră dispar, se poate
palpa fătul în
afara cavității
uterine

1. Auscultarea bătăilor cordului fetal după fiecare contracție, deoarece starea fătului se
alterează rapid.
2. Tușeul vaginal repetat pentru a pune în evidență hemoragia.
3. Măsurarea repetată a pulsului pentru a pune în evidență tahicardia, caracterul accelerat,
filiform al pulsului, în cazul în care se instalează șocul, ca urmare a rupturii uterine.
4. Măsurarea tensiunii arteriale pentru determinarea scăderii acesteia în caz de instalarea a
șocului hemoragic, ca urmare a rupturii uterine.

ele.
1. Analiza generală a sângelui (cu determinareaea hemoglobinei, hematocritului,

eritrocitelor, cu scopul de a exclude anemia și a determina gradul ei );
2. Determinarea grupei sangvine și a factorului Rh (pregătire preoperatorie, dar și pentru a
pregăti o eventuală transfuzie de sânge în caz de șoc hemoragic);
3. Coagulograma (fibrinogenul, protrombina, INR, timpul de trombină, timpul de
tromboplastină parțial activată - cu scop de pregătire preoperatorie);
4. Analiza biochimică a sângelui (cu scop de pregătire preoperatorie, determinarea semnelor
de afectare de organ în cazul instalării șocului hemoragic – creșterea creatininei, ureii- la
instalarea insuficienței renale, majorarea transaminazelor – la instalarea insuficineței
hepatice șamd).

ele.
Cardiotocografia pentru determinarea continuă a stării fătului. (bătăile cordului fetal, accelerații,
decelerații, variabilitatea)
USG pentru determinarea stării fătului, poziției placentei, pentru excluderea prezenței unei
colecții lichidiene în cavitatea abdominală.
În baza prezenței semnelor specifice - contracțiilor uterine frecvente peste fiecare minut,
dureroase, a durerilor intense în regiunea segmentului inferior uterin, a semnelor de suferință
fetală : bradicardie severă ireversibilă de 60-80 bpm cu variabilitate minimă, a semnelor
generale-anxietatea, precum și a datelor obținute la examenul obstetrical : uter dur, în tonus
constant sporit, cu aspect de clepsidră (aspect distinctiv pentru iminența de ruptură uterină) și a
tușeului vaginal : dilatare cervicală de 8 cm și prezentație occipito-iliacă anterioară a fătului, dar
și a factorilor de risc : 2 avorturi în antecedente, stimularea contracțiilor uterine cu oxitocină, a
examenelor paraclinice care confirmă hipoxia fetală, putem pune diagnosticul final de : Sarcina
38 s.a. Gestația a 4-a. Nașterea a 2-a. AOC (2 avorturi spontane). Iminența de ruptură uterină.
Hipoxie fetală acută.
Repaus la pat, decubit lateral stâng; Consultația anesteziologului pentru purcederea cât mai
rapidă la operația cezariană; Postoperator- efort fizic limitat, dietă normocalorică.

Operație cezariană de urgență, pentru a evita ruptura uterului, șocul hemoragic și moartea
intrauterină a fătului. În cazul instalării șocului hemoragic se recurge la terapia de infuzie
(cristaloizi, colizi, plasmă proapăt congelată, masă eritrocitară).
Pentru stimularea contractilității uterului și reducerii pierderii de sânge postoperator
Rp. : Sol. Oxytocinum 5 UI -1 ml

D.t.d. N2 in amp.
S. i/v. A se dizolva conținutul fiolei în 500 ml sol glucoză de 5% și a se administra în
perfuzie cu viteza de 25 picături/min.
37
Pacienta T., de 40 ani, a născut la termenul de 38 săpt. un băiat cu greutatea de 4500 gr,
scorul Apgar 8/8 puncte, fără complicații. Travaliul a durat 12 ore, perioada alichidiană 6,5 ore.
Sarcina dată este a VIII, nașterea IV. În antecedente pacienta a avut 3 nașteri fiziologice și 4
avorturi medicale.
Peste 5 minute după nașterea copilului prin aplicarea metodei active, s-a decolat și eliminat
placenta, aparent integră. Emisia de sânge la naștere a fost 250 ml. Peste 15 minute după
expulzia placentei, a apărut o hemoragie abundentă din căile genitale cu sânge roșu, proaspăt, în
volum de 500 ml. Uterul a devenit de consistență moale, fundul uterin depășește nivelul
ombilicului, hemoragia continuă. La moment pacienta acuze nu prezintă. TA 100/65 mmHg, Ps
100 bpm, T 36,8°C.
Întrebări:
enunţul cazului
Nastere la termen. AOC Multipara nasterea IV-a, sarcina 8-a. Multiavortata. Fat macrosom
(4500g).
Atonia uterina, metroragie postpartum precoce. Suspectie la reziduri placentare. Soc hipovolemic
gr I.

Nastere la termen deoarece a nascut la 38 saptamani.
AOC – anamneza obstetricala complicata deoarece este multipara a 4-a nastere si a 8-a sarcina
cu 4
avorturi.
Fat macrosom deoarece cantareste peste 4000g
Atonie uterina – o suspectam deoarece este specifica pentru multipare, fat hipertrofic, de
asemenea
uterul este moale, marit in dimensiuni mai sus de ombilic
Suspectam reziduri placentare in cavitatea uterina deoarece deseori se asociaza cu atonia uterina
Suspectam metroragie deoarece avem hemoragie care a inceput dupa 15 min dupa delivrenta
Postpartum precoce deoarece nasterea s-a terminat
Soc hipovolemic gr I deoarece TA 100/60 si tahicardie 100b/min, acuze pacienta nu are,
hemoragie
prezenta.

Retentia placentara – in caz de retentie placentara placenta nu este integra si la controlul manual
al cav
uterine se vor depista resturi placentare
Traumatisme vaginale si cervicale, ruptura uterului : in asa cazuri uterul nu creste in
dimensiuni(deasupra ombilicului) si hemoragia incepe imediat, nu dupa 15 minute
Hemoragii coagulopatice – aceste hemoragii se confirma in cazul cunoasterii unei anamneze de
boala
hematologica, despre care noi nu cunoastem, dar de asemenea ca in cazul traumatismelor, in asa
cazuri
uterul nu este moale si marit in dimensiuni deasupra ombilicului. Apar mai des in dezlipirea
precoce a
placentei normal inserate, fat mort in uter.

- MONITORIZAREA TENSIUNII ARTERIALE, PULS, SpO2!! Pentru a nu scapa momentul si
sa se
agraveze starea pacientei
- Administrare de oxigen prin masca
- Acces venos suplimentar pentru volume de infuzii de dorit cate un acces pe dreapta si stanga.
- Revizia placentei pentru confirmarea integritatii acesteia
- Revizia cavitatii uterine pentru a vedea daca nu sunt resturi placentare, in cazul prezentei
acestora se face chiuretajul
- Revizia cailor moi de nastere pentru excluderea unui traumatism
- Masajul uterin pentru stimularea contractiilor uterine
- Cateterizarea vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei si favorizarea contractiilor uterine
Toate acestea se fac in paralel

- Hemoleucograma pentru stabilirea gradului de anemie
- Coagulograma pentru a vedea daca sunt dereglari de coagulare
- Grupa de sange si probele de compatibilitate pentru a pregati componente sanguine pentru
transfuzii
- Biochimia si echilibrul acidobazic al pacientei pentru a urmari compensarea in primul rand
respirator, renal si hepatic

- Ultrasonografia organelor genitale feminine pentru a exclude retentia de placenta
Dar nu prea este timp pentru USG in sala de nastere avand hemoragie activa

Nastere la termen. AOC Multipara nasterea IV-a, sarcina 8-a. Multiavortata. Fat macrosom
(4500g). Hipotonia uterina, metroragie postpartum precoce. Soc hipovolemic gr I.
Nastere la termen deoarece a nascut la 38 saptamani.
AOC – anamneza obstetricala complicata deoarece este multipara a 4-a nastere si a 8-a sarcina
cu 4
avorturi.
Fat macrosom deoarece cantareste peste 4000g
Atonie uterina – o suspectam deoarece este specifica pentru multipare, fat hipertrofic, de
asemenea
uterul este moale.
Metroragie deoarece avem hemoragie care a inceput dupa 15 min dupa delivrenta, fara alte surse
de
hemoragie
Postpartum precoce deoarece nasterea s-a terminat cu 15 min inainte de hemoragie
Soc hipovolemic gr I deoarece TA 100/60 si tahicardie 100b/min

- Masarea uterului pentru stimularea contractiilor uterine
- Compresiune uterina bimanuala
- Compresiune aortica
- Balon Bakry

- Sol. NaCl 0.9% -500 ml in jet
- Sol. Ringer lactat 500 ml in jel
- Oxitocina i.v 10UA in 500 NaCl 0.9% cu viteza 1pic/sec
- Oxitocina i.m 10 UA
- Methylergometrina i/v lent 0.2mg de 2 ori la fiecare 15 min. la necesitate se repeta la fiecare 4
ore.
- 15-metil prostaglandin i.m 0.25 mg
- Misoprostol 1000yg perrectum.
- La hemoglobin <70g/l sau hematocrit <30% se administreaza masa eritrocitara
- Fibrinogenul trebuie mentinut mai sus de 100mg/l cu plasma proaspat congelata
- Trombocitele trebuie mentinute mai sus de 50000 cu masa trombocitara
In caz de esec al tratamentului medicamentos se recurge la hemostaza chirurgicala
- Ligaturarea bilaterala a arterelor si venelor uterine
- Histerectomia totala fara anexe
- Embolizarea arterelor uterine

Rp.: sol. Oxitocina 1 ml 5UI/ml
D.t.d. N10
S. Intravenos. In perfuzie cate 2 ml de dizolvat in 500ml NaCl 0.9% cu viteza de 60pic/min
38
Pacienta N., de 25 ani, primigestă, primipară, este transportată de serviciul de urgență cu
acuze la contracții uterine dureroase la termenul de sarcină de 39 săpt. și eliminări sangvinolente
moderate din căile genitale care au debutat de 30 min.
Înălțimea fundului uterin 40 cm., circumferința abdomenului 110cm. Situs fetal longitudinal.
Prezentație cefalică. BCF 90 bpm.
Examenul vaginal evidențiază un col uterin centrat, scurtat la 2 cm, întredeschis. Se
constată o sângerare vaginală moderată cu sânge roșu întunecat. TA 100/60 mmHg, Ps 110 bpm,
T 36.8°C.
Din anamneză: la ex USG de la 37 săpt s-a constatat stare funcțională a fătului normală,
placenta normal inserată, gr. II de maturitate, masa fătului estimată 3200g, polihidramnioză
pronunțată.
Pacienta nu s-a prezentat la vizita de rutină la medicul de familie la 38 săptămâni.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor,

sindroamelor
Apoplexia utero-placentara.

Argumentare:contractii uterine dureroase,eliminari sangvinolente genitale cu
singe rosu intunecat,aparitia simptomelor de soc hemoragic-scaderea TA si
tahicardie,diagnostic USG in sapt 37 cu polihidroamnioza pronuntata,care
poate duce la ruperea membranelor amniotice,fiind o cauza posibila a
apoplexiei utero-placentare.

Diagnosticul diferential se va efectua cu alte stari patologice ce atrag
singerare uterina si durere abdominala:
1.Placenta praevia-hemoragia este elementul dominant.
2.Ruptura uterina-in formele dureroase.

lor.
-Tuseul vaginal:pentru aprecierea duritatii uterului.

fiecăreia din ele.
1-Hemoleucograma, hematocritul pentru aprecierea volumului hemoragiei
conform metodei Moore. 2-Eritrocitele sunt necesare pentru aprecierea
necesitatii de a efectua transfuzie de masa eritrocitara, aprecierea
trombocitelor pentru a controla impunerea sdr. CID. 3-Analiza biochimica a
singelui cu aprecierea ALAT, ASAT, creatininei, ureei, proteina totala pentru a
exclude insuficienta multipla de organe. 4-Coagulograma cu aprecierea
trombinei, fibrinogenului, TTPA, INR, TQ,ionograma, testul cu etanol pentru a
monitoriza formarea de trombi si instalarea sdr. CID. 5- Analiza generala a
urinei pantru aprecierea functiei renale.

fiecăreia din ele.
1.USG-determinarea dimensiunilor suprafetei decolate,hematomului retroplacentar si starea
fatului.
2.CTG(cardiotocograma)-monitorizarea intensa a ritmului cardiac fetal pentru
adoptarea unei atitudini terapeutice corecte.
Sarcina,39 sapt.Nasterea 1.Gestatia 1.Apoplexia utero-placentara,gradul II.
Argumentare:singerare vaginala moderata cu singe rosu
intunecat,contractilitate uterina crescuta cu sindrom dolor,starea materna
usor afectata-tahicardie si TA scazuta usor,col uterin centrat,scurtat la 2 cm si
intre-deschis,starea fatului-(BCF-90 bpm).
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţil.

Dupa efectuarea hemostazei se indica repausul la pat timp de 24 de ore.
Alimente bogate in Fe cum ar fi merele, carnea pentru recuperarea
pierderilor de Fe in hemoragie.

Internare urgentă și consultația anesteziologului
Cale de abord venos, sondă urinară
Reechilibrare volemică pentru combaterea șocului(cristaloizi,coloizi)
PPC pentru tratamentul dereglărilor de coagulare
Tratament obstetrical: rezolvarea urgentă a sarcinii prin operație
cezariană- se efectueaza operatia cezariana cu evacuarea fatului, stoparea
hemoragiei si drenarea hematomului retroplacentar. In caz grav se recurge
la inlaturarea uterului Se folosesc preparate hemostatice, cum ar fi acidul
aminocapronic insa sub monitorizarea TTPA, TQ, fibrinogenului si
trombinei. In cazuri grave se indica transfuzie de masa eritrocitara,
trombocitara sau plasma proaspat congelata.

Rp.: Sol. Acid aminocapronic 5%-100 ml
D.t.d N.3
Signa. Perfuzie intravenov cite un flacon de 3 ori pe zi.
39
Pacienta M., 33 ani, este internată prin intermediul AMU în maternitate cu acuze la
eliminări sangvinolente vaginale abundente, de culoare roșu aprins, care au debutat de 30
minute.
Din anamneză: 4 sarcini, dintre care 2 nașteri prin operații cezariene cu 6 și 4 ani în urmă, 2
avorturi medicale.
Termenul sarcinii prezente este estimat la 35 săpt, în baza datei ultimei menstruații.
Pacienta nu s-a aflat la evidența medicului de familie, examen USG pe parcursul sarcinii nu a
efectuat, deoarece s-a aflat peste hotarele țării, unde nu a beneficiat de servicii medicale.
Eliminările sangvinolente din căile genitale au apărut spontan, în repaos, în timpul
somnului, fără dureri.
Examenul clinic evidențiază: TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu,
indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm. Examenul cu speculul
vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol, abundentă, de culoare roșu aprins,
fără leziuni vaginale sau cervicale.
Întrebări:
Întrebarea 1. Care este diagnosticul? Argumentați.
Întrebarea 4. Care sunt complicațiile posibile specifice patologiei date?
Răspuns 1. Diagnostic: Sarcina 36 s.a. AOC (2 o/c, 2 a/m). Placenta praevia hemoragică
(metroragie cu sânge roșu, apărută în repaos, prin somn,fără dureri în contextul unor contracții
uterine neregulate, factori de risc pentru placenta praevia: multiparitate, manevre endo-uterine -2
avorturi medicale, cicatrici uterine -2 cezariene).
Răspuns 2.
- Hemoleucograma
- Coagulograma
- Grup sanguin, Rh
- CTG pentru evaluarea stării fătului
- Ecografia obstetricală pe cale vaginală pentru confirmarea diagnosticului de placenta
praevia se va efectua numai în condițiile în care nu favorizează întârzierea conduitei
obstetricale de urgență.
Răspuns 3.
- Reechilibrare volemică, hidro-electrolitică și corectarea dereglărilor de coagulare
- Extracție fetală de urgență prin operație cezariană
Răspuns 4.
- Complicații fetale: deces intrauterin, prematuritate
- Complicații obstetricale: placenta accreta, CID, șoc hemoragic, deces matern
40
Pacienta B., de 30 ani, fără antecedente particulare medico-chirurgicale, se prezintă la

serviciul de urgență al maternității cu acuze la cefalee în cască, fatigabilitate, fosfene, dureri
epigastrice și adaos ponderal de 3 kg în ultimele 7 zile.
Este primigestă, primipară, la termenul de 34 săptămâni amenoree.
Examenele serologice pentru toxoplasma, sifilis și HIV efectuate în timpul sarcinii sunt
negative.
Examenul fizic evidențiază: TA 160/100 mmHg la ambele mâini, Ps 84 bpm, T 36,7°C.
Talie 160 cm. Greutate 80 kg. Edeme generalizate pronunțate. Înălțimea fundului uterin este de
32 cm. La palpare uterul este în normotonus. Situs fetal longitudinal, prezentație craniană. BCF
auscultativ 155-160 bpm. Examenul vaginal evocă un col uterin excentric, orientat posterior,
puțin scurtat, închis.
Bandeleta urinară evidențiază o proteinurie de 3 g/l.
Întrebări:
Întrebarea 1. Care este diagnosticul? Numiți elementele clinice evocatoare pentru diagnostic și
gravitatea procesului patologic?
Întrebarea 2. Ce investigații complementare o să indicați și de ce?
Întrebarea 3. Descrieți planul de conduită al pacientei date.
Răspuns 1: Sarcină 34 s.a. Preeclampsie severă. Elemente clinice evocatoare: cefalee în

cască, fatigabilitate, TA160/100 mmHg, proteinurie de 3 gr/l, edeme generalizate, fosfene
Răspuns 2:
- Proteinuria/24 ore
- Hemoleucograma, Grup sanguin, Rh, Coagulograma (evidențierea dereglărilor de
coagulare)
- Plachete, ALAT, ASAT – pentru excluderea sdr. HELLP
- Uricemie (hiperuricemie corelată cu gravitatea procesului)
- Creatinina (evidențierea interesării renale)
- Fund de ochi
- CTG (înregistrarea ritmului cardiac fetal)
- Examen ecografic:
∙ biometrie fetală (evidențierea RDIU)
∙ ex. Doppler în arterele uterine, ombilical și cerebral (semne de insuficiență
placentară și hipoxie fetală)
∙ scor biofizic (oligoamnios, diminuarea mișcărilor fetale)
∙ ecografia colului uterin
Răspuns 3:
- Internare de urgență a pacientei într-un centru de nivel adaptat (nivel III – sarcină <32
s.a.)
- Maturare pulmonară fetală cu corticoizi (betametazonă 12 mg/24 ore x 2 doze sau
dexametazonă 6 mg/12 ore x 4 doze).
- Repaos la pat în decubit lateral stâng
- Tratament antihipertensiv:
∙ inhibitori ai canalelor de calciu (Nifedipină)
∙ vasodilatatoare (Hidralazină)
∙ antihipertensive centrale (Clonidina, α-methyldopa)
∙ beta blocante (Labetolol, Atenolol)
– MgSO4 pentru prevenirea eclampsiei
- Supraveghere:
∙ Clinică: monitorizare TA,Ps, FR, a semnelor funcționale de gravitate, diureza
∙ Biologică: plachete, transaminaze, fibrinogen, timp protrombină, D-dimeri,
creatinina, uricemie, LDH, bilirubina, haptoglobina, proteinuria/24 ore)
∙ Fetală: CTG (zilnic), ecografie și eco-Doppler
- T
ratament etiologic: operație cezariană
41
Pacienta A., de 27 ani, primigestă, primipară, a născut cu trei zile în urmă la termen, o fetiță
cu masa corporală 3770g, scorul APGAR 6/7 puncte prin operație cezariană de urgență, ca
consecință a corioamnionitei în naștere, hipoxiei acute a fătului și perioadei alichidiene
îndelungate >24 h. Durata intervenției chirurgicale 55 minute. Hemoragia estimată a fost de 850
ml.
După 7 zile, starea lăuzei se agravează cu creșterea temperaturii 39-40°C, TA
90/60mmHg, FR 24 resp/min., apar frisoane, astenie, Ps filiform – 110 bpm. Abdomenul a
devenit dureros la palpare, cu defans muscular și semne de iritație peritoneală, meteorism,
tulburări de tranzit intestinal.
La tactul vaginal se determină o bombare a fundului de sac vaginal, uterul și anexele
sunt dificil de examinat din cauza sindromului dolor intensificat, se determină lohii
abundent purulente cu miros fetid. Se atestă o leucocitoză pronunțată cu deviere spre stânga.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise

în enunţul cazului.
Deci în baza simptomelor, semnelor și sindroamelor următoare (după 7 zile, starea lăuzei se
agravează cu creșterea temperaturii 39-40°C, TA 90/60mmHg, FR 24 resp/min., apar frisoane,
astenie, Ps filiform – 110 bpm. Abdomenul a devenit dureros la palpare, cu defans muscular și
semne de iritație peritoneală, meteorism, tulburări de tranzit intestinal. Se atestă o leucocitoză
pronunțată cu deviere spre stânga iar la tactul vaginal se determină lohii abundent purulente cu
miros fetid și sindromul dolor intensificat) putem presupune diagnosticul prezumtiv Perioada de
lăuzie a-7-a. Peritonită generalizată puerperală.

Este o peritonită puerperală, datorită semnelor si sindroamele clinice evidente: după 7 zile
după naștere crește temperatura, TA scade, apar frisoane, astenie. Abdomenul este dureros la
palpare cee ace este sugestiv pentru peritonită, prezenșa defansului muscular și cel mai important
semne de iritație peritoneala, meteorism, tulburări de transit intenstinal.

Diagnosticul diferențial al peritonitei generalizate puerperale trebuie de făcut cu următoarele
patologii:
1)Pelviperitonită, cu simptomatologie subombilicală şi fenomene generale, în special
toxicoseptice, puţin marcate; examenul local evidenţiază o masă inflamatorie care împinge uterul
înainte sub simfiză;
2) Forme propagate, dar localizate de infecţie puerperală (salpingoovarite, fiegmoane pelviene
etc.), care se pot asocia cu o reacţie peritoneală difuză şi pasageră. Examenul local combinat cu
evoluţia pune diagnosticul;
3)Forme generalizate (de septicemii şi septicopiemii). Septicemia este caracterizată, ca semne şi
simptome esenţiale, prin febră ridicată, frisoane, repetate, alterarea stării generale, focare septice
diseminate, hepatosplenomegalie, hemocultură pozitivă;
4)Peritonismul lăuzelor, în realitate un meteorism abdominal, determinat de o oarecare pareză
intestinală, relaxarea pereţilor abdominali, aero- fagie, fără fenomene generale patologice (febră,
tahicardie etc.);
5)Ocluzia intestinală. Fenomenele sunt primitiv locale (tardiv se poate declanşa o peritonită
secundară), fară modificări generale: dureri colicative abdominale, unde peristaltice evidente,
semnul Kussmaul, meteorism cu zgomote abdominale, oprire de materii fecale şi gaze;

Examenul fizic. În faţa acestui tablou general, examenul fizic caută să deceleze trei simptome
care ar putea să confirme diagnosticul de peritonită: durerea provocată, contractura parietală
abdominală şi durere, împăstarea sau bombarea cu senzaţie de fiuctuenţă a fundului de sac
vaginal posterior prin colecţia purulentă şi iritaţia Douglas-ului. Astfel, bolnava nu poate face
mişcări voluntare ale peretelui abdominal, abdomenul este meteorizat, iar palparea blândă poate
declanşa sub degetele examinatorului o apărare an- talgică, dar nu o contractură a muşchilor
abdominali. Durerea este difuză, în special în abdomenul inferior, dar generalizată, declanşată cu
deosebire când se decompresează brusc peretele abdominal (semnul Blumberg).
Percuția abdomenului: Deşi meteorizat, percuţia abdomenului poate decela matitate declivă
deplasabilă pe flancuri
Auscultația abdomenului: caracterizează peritonită printr-o linişte sinistră, spre deosebire de
ocluzia mecanică unde, în contrast, se aud şi numeroase zgomote explozive, borborisme
Tactul vaginal, pe lângă alte semne ale infecţiei puerperale localizate (uter subinvoluat, sensibil,
lohii purulente, infiltraţii periuterine etc.), decelează sensibilitatea specială a fundului de sac
vaginal posterior, eventual împăstare sau bombare cu fiuctuenţă (când culdocenteza poate
extrage lichid purulent)
ele.
-Analiza generală a sîngelui: Există o creştere a leucocitelor la 20000- 30000/mm3, cu
predominare a polinuclearelor neutrofile, dar şi leucopenie (prin concentrare masivă de leucocite
în peritoneu şi puroiul peritoneal), uşoară anemie, dar şi hemoconcentraţie prin deshidratare (cu
creştere de hematocrit).
-Starea acido- bazică -acidoză metabolică, pierdere de sodiu şi creştere de potasiu
-Analiza generală a urinei: prezența hiperleucocitozei în urină
-Investigațiile bacteriologice: unde se va depista Esherichia Colli și flora asociată gram-negativă

ele.
Investigațiile paraclinice: Rezultatele investigaţiilor paraclinice sunt modificate de obicei tardiv.
Ele pot să întărească diagnosticul clinic sau să arate complicaţii ale altor determinări în cadrul
peritonitei (şoc septic, insuficienţă hepato-renală, coagulare intravasculară diseminată etc.)
-Radiografia abdominală: decelează imagini hidroaerice în cuiburi de rândunică ale ileusului
paralitic.
-Radiografia cutiei toracice: ascensiunea diafragmu- lui şi modificări atelectazice la baza
plămânilor.
- Ecografia abdominală poate decela uneori dehiscenţa plăgii uterine după operaţia cezariană.

Deci în conformitate cu semnele și simptomele confirmate (după 7 zile, starea lăuzei se
agravează cu creșterea temperaturii 39-40°C, TA 90/60mmHg, FR 24 resp/min., apar frisoane,
astenie, Ps filiform – 110 bpm. Abdomenul a devenit dureros la palpare, cu defans muscular și
semne de iritație peritoneală, meteorism, tulburări de tranzit intestinal. Se atestă o leucocitoză
pronunțată cu deviere spre stânga iar la tactul vaginal se determină lohii abundent purulente cu
miros fetid și sindromul dolor intensificat), bazîndu-ne pe investigațiile laborator (care au decelat
o leucocitoza și s-a depsitat agentii patogeni care au și cauzat patologia), datorită investigațiilor
paraclinice (care au demonstrat imagini hidroaerice la nivelul abdomenului, ceea ce este sugestiv
pentru diagnosticul prezumtiv) deci diagnosticul final este Perioada de lăuzie ziua a 7-a.
Peritonită generalizată puerperală.

Deși, peritonita este o urgență majoră, putem introduce și un tratament nemedicamentos cum ar
fi: repaus la pat, alimentatie sănătoasă (fără multi carbohidrati, lipide, să nu includă multe
legume ce ar duce la o balonare), să respecte toate indicațiile medicului, să consume lichidele
necesare, să duc un mod de viață sănătos.

Peritonita este o urgență majoră, de aceea tratamentul de bază este chirurgical. În acest timp, în
afara evaluării stării bolnavei, are loc şi pregătirea tehnică a operaţiei, pentru a se desfăşura în
bune condiţii, între care refacerea pierderii lichidului şi mineralelor, reducerea distensiei prin
aspiraţia conţinutului gastric şi intestinal, corecţia anuriei, tamponarea acidozei, o bună
ventilaţie, sedarea bolnavei şi atacul antibacterian printr-o antibioterapie cu agenţi moderni şi
puternici (antibiotice ce acţionează pe germeni aerobi şi anaerobi, grampozitivi şi gramnegativi,
până la rezultatele însămânţărilor bacteriologice din lichidul peritoneal cu antibiograma
respectivă).
Principii operatorii - intenţiile intervenţiei chirurgicale, includ:
Extirparea (pe cât posibil) a sursei de infecţie;
• Aspiraţia ori evacuarea lichidului peritoneal infectat;
• Drenarea focarului (focarelor) de infecţie şi a peritoneului. Tratamentul postoperator îşi
dirijează direcţiile în special:
• Acţionând împotriva ileusului;
• Restaurând echilibrul fluidocoagulant (sânge, plasmă, lichide, electro- liţi, vitamine); •
•Menţinând aportul de oxigen;
• Restabilind o diureză convenabilă;
• Acţionând asupra bacteriilor şi toxinelor printr-o antibio- şi chimioterapie corespunzătoare.
Drenajul. drenajul Douglas-ului, drenaj decliv vaginal, drenaj în spaţiile parietocolice prin tuburi
perforate groase de plastic exteriorizate în fosele iliace.
Terapie adjuvantă
-Resuscitarea volemică.
-Oxigenarea.
-Cateterizarea şi monitorizarea hemodinamică Pentru evacuarea stomacului, prevenirea
vărsaturilor şi reducerea aerului adiţional în intestinele paralizate se introduce nazogastric o
sondă de aspiraţie.
-Medicamente vasoactive.
-Antibioterapia. Antibioterapia joacă un rol foarte important, chiar dacă numai adjuvant actului
chirurgical în tratamentul peritonitei ginecologice. Antibioticele trebuie administrate devreme,
înaintea actului chirurgical, administrarea continuând în timpul şi după terapia chirurgicală.
Spectrul substanţelor utilizate trebuie să fie larg, acoperind aerobi-anaerobi grampozitivi şi
gramnegativi (până la antibiogramă), cuprinzând de obicei asociaţia de betalactamine -
aminoglicozide - metronidazol, cefalosporine de a treia generaţie sau peniciline noi cu spectru
larg.
Deci, se cunoaște că în peritonită generalizată puerperală, pînă a se cunoaște agentul etiologic, se

administrează antubiotice cu spectru larg:
amoxacilină+ acid clavulanic 1.0 de 3 ori pe zi i/v
metronidazole 500mg de 3 ori pe zi i/v lent
42
Pacienta B., 24 ani, primigestă, primipară, a născut la termenul de 40 săpt. un băiat cu masa
corporală de 3450g, scorul APGAR 7/8 puncte, a fost externată la a 3-a zi după naștere, în stare
generală satisfăcătoare.
La a 10-a zi postpartum, lăuza se prezintă la serviciul de urgență cu dureri pulsatile la
nivelul sânului sting, febră oscilantă până la 39°C, Ps 100 bpm, TA 100/60 mmHg, FR 20
res/min.
La examenul clinic sânul stîng mărit în volum, hiperemiat, dureros la palpare în
cadranul superior și extern se determină o tumefiere fluctuantă, adenopatie axilară
dureroasă, semnul Budin pozitiv.
La tactul vaginal se determină colul uterin usor întredeschis, oformat, uterul bine
contractat, indolor, mobil, marit în dimensiuni, corespunde perioadei de lăuzie, din vagin -
eliminări sero-sangvinolente moderate fără miros specific.
Întrebări:
Mastita. (SEMN Budin in faza de abces a "mastitei de lactatie, apasarea glandei duce la scurgerea de lapte
si puroi prin mamelon)
Diagnostic prezumtiv: Perioada postpartum a 10-a zi. Mastită. Abces al sânului sting

43
Pacienta E., 30 ani, multipară, a născut o fetiță la termenul de 40 săpt. cu masa corporală de
4200g. Nașterea s-a complicat cu defect de țesut placentar, a fost efectuat controlul instrumental
al cavitații uterine, hemoragia totală estimată - 400ml. A fost externată la domiciliu la ziua a 3-a
postpartum în stare satisfacatoare, cu parametrii de laborator și clinici în limitele normei.
Peste 4 zile de sejur la domiciliu, lăuza acuză dureri în regiunea pelvio-abdominală, febră,
fatigabilitate și inapetență. La examenul clinic: TA 110/70mmHg, T 38.7°C, Ps 100 bpm, FR-
19res/min. Abdomenul dureros la palpare, fundul uterin la 2 cm sub nivelul ombilicului.
La examenul în specule lohiile – sangvinolent-purulente cu miros fetid. Uterul -
subinvoluat, voluminos, dureros la mobilizare și palpator în regiunea rebordurilor uterine,
fundul de sac vaginal liber, indolor.
Hemoleucograma: Hb - 99g/l, E - 3.0x1012/l, L - 18.0x103/mcl, VSH - 46mm/h.
Întrebări:

Perioada de lauzie a 7–a zi.Endometrita puerperala

1)Din anamneza este relevanta complicatia cu defect de tesut placentar si
controlul instrumental al cavitatii uterine
2)Sunt prezente semnele si simptomele tipice infectiei puerperale (durere in
reg.pelvio-abdominala;subinvolutia uterului,febra(38,7) si lohiile patologice
(sangvinolente-purulente cu miros fetid specifice florei asociatiei florei aerobe si
anaerobe).La sindromul de impregnare infectioasa contribuie si – Ps.100b/min;
FR-19,fatigabilitatea,inapetenta
3)Palpator uterul este dureros la mobilizare si in regiunea rebordurilor uterine

Pelvioperitonita – semne de excitatie peritoneala,rezistenta musculara in
hipogastru,fosele iliace.Bombarea fundului de sac Douglas cu durere
pronuntata(tipatul Douglasului) si la punctia cavitatii abdominale prin fornixul
posterior al vaginului depistam exudat purulent/sangvino-purulent.
Flegmonul ligamentului larg
Metroanexita(salpingooforita) – semnele anexitei Jendrinski,Promtov.De
asemenea la palparea bimanuala se depisteaza la mobilizarea colului uterin
anexele marite in dimensiuni dureroase.Sensibilitate sporita in fosele iliace.USG
este de mare eficienta
Celulita pelvina – infiltratie rapida difuza,sfacelanta; uterul si anexele sunt fixate
intr-o masa tumorala infectioasa greu delimitabila

lor.
- Examinarea sanilor(pentru depistarea prezentei sau nu a durerei,
tensiunei, hiperemiei, edem, fisuri – caracteristice mastitei)
- Examinarea membrelor inferioare(depistarea semnelor de flebite)
- Aparatul urinar: aspectul urinilor, semne funcționale(daca nu are
complicatii din partea sist. urinar)
fiecăreia din ele.
- Hemoleucograma(depistareaanemiei,evaluarea
hematocritului,schimbarile leucocitare cu gradul devierii in stanga,VSH)
- Trombocitele si coagulograma(aprecierea homeostaziei sist.coagulare)
- Examen sumar de urina(depistarea complicatiilor din partea sist.urinar)
- Urocultura
- Proteina C reactivă(evaluarea procesului inflamator si monitorizarea in
dinamica)
- Cultura lohiilor,cultura din endocervix si endometru(pentru aprecierea
agentilor patogeni implicati in process si sensibilitatea acestora la
antibiotice)
- Hemocultura

fiecăreia din ele.
-Ecografie pelvina pentru excluderea resturilor de țesut placentar si
aprecierea propagarii procesului
-RMN/CT in cazul evolutiei nefavorabile a endometritei

Perioada de lauzie a 7–a zi.Endometrita puerperala
1)Din anamneza este relevanta complicatia cu defect de tesut placentar si
controlul instrumental al cavitatii uterine
2)Sunt prezente semnele si simptomele tipice infectiei puerperale (durere in
reg.pelvio-abdominala;subinvolutia uterului,febra(38,7) si lohiile patologice
(sangvinolente-purulente cu miros fetid specifice florei asociatiei florei aerobe si
anaerobe).La sindromul de impregnare infectioasa contribuie si – Ps.100b/min;
FR-19,fatigabilitatea,inapetenta
3)Palpator uterul este dureros la mobilizare si in regiunea rebordurilor uterine
4)De asemenea la examenul de laborator avem anemie(Hemoleucograma: Hb
99g/l, E 3.0x1012/l),leucocitoza(L 18.0x103/mcl), cresterea pronuntata a VSH(
46mm/h.)

- Internare de urgenta in serviciu specializat
- Regim cu efort minim si dieta echilibrata
- Supravegherea temperaturii, inaltimii, consistentei și sensibilitatii
uterului, aspectul lohiilor
- Hidratare abundentă per os
- Punga cu gheata
- Spalaturi vaginale cu sol.antiseptice slabe(permanganate de potasiu)
- Bandaje elastice pentru
 profilaxia Trombozei venoase profunde
 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.

- Antibioticoterapie: Standardul de aur Clindamicina
900mg+Gentamicina 1,5mg/kg fiecare 8 ore intravenous
- Se poate adauga si ampicilina in caz de suspectie de sepsis sau infectie
cu enterococ
- Gentamicina se poate inlocui cu aztreonam in caz de insuf. renala
- Se poate adapta tratamentul la rezultatele
culturilor(endovaginale,endocervicale/endometriale/lohiilor) dupa
antibiograma
- Uterotonice pentru a favoriza retracția uterina (Oxitocina sau
Metilergometrina)
- Dezintoxicante(sol.cristaloide – NaCl,Ringher,Ringher-Lactat,Glucoza
5%)
- Reologice(pentoxifilina – se poate de perfuzat cu
sol.fiziologice/dipiridamol/curantil)
- Se administreaza vitamine(B1,B6,); antioxidante (Vit C 5%-5ml in
perfuzie); metabolice(riboxim)
- Tratament anticoagulant preventive pentru profilaxia tromboflebitelor
pelvine/membrelorinferioare(anticoagulante directe
nefractionate/fractionate) – ex. Clexane,fraxiparina,enoxparina)
- Antiagregante(aspirina/clopidogrel)
- Antiinflamatoare nesteroidiene simptomatice(ibuprofen 400mg 3ori pe
zi)
- Vacum aspiratie in caz de resturi de țesut placentar.
 10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Sol oxitocina 5UI – 1ml
D.t.d. N.5 in amp.
S.Intramuscular
44
Pacienta M, 32 ani, primigestă, primipară, a născut un băiat cu masa corporală de 4200g,

scorul APGAR 8/9 puncte. Din cauza eminenței de ruptură a perineului s-a efectuat epiziotomia.
Starea generală a lăuzei post-partum satisfacătoare, a 3-a zi este externată cu explicații de
conduită a perioadei post-natale. Peste 3 zile lăuza se adresează la serviciul de urgență acuzând
durere cu localizare în regiunea perineală, disurie, febra 37,8°C, eliminări urât mirositoare din
plagă.
La examinarea clinică: TA 115/75 mmHg, T 37,9°C, Ps 90 bpm, FR 17 res/min. În
regiunea perineului plaga este hiperemiată, edemațiată, cu marginile indurate și secreții
purulente în locurile de dehiscență.
La examenul în specule, din canalul cervical lohiile sunt sero-sangvinolente, fară miros
fetid. La examenul bimanual uterul corespunde perioadei postnatale, anexele libere,
indolore, fundul de sac vaginal fară particularități. Tapotamentul lombar – negativ.
Întrebări:
Infecția plăgii
45
Pacienta M., 31 de ani, sarcină 37 săpt., s-a adresat la secția de internare prin intermediul
asistenței medicale urgente cu acuze la prurit cutanat generalizat de 3 zile. Sarcina prezentă este
a II-a, nașterea a II-a. Din anamneză pacienta a relatat că în sarcina anterioară a avut aceleași
simptome de la 36 de săptămâni și au dispărut după naștere.
Examenul clinic și paraclinic: tegumentele calde și umede. La inspecție pe piele sunt
prezente ragade și escoriații drept urmare a pruritului intens. Parametrii vitali sunt în limitele
normei. Abdomenul la palpare este moale, indolor. Uterul - în tonus normal, situs longitudinal al
fătului, prezentație craniană, mișcările fetale active, BCF ritmice, clare, 138 bpm, înălțimea
fundului uterin - 37 cm. Semnul Giordani erste negativ bilateral. Diureza - adecvată, scaun
regulat.
Biochimia sângelui: Proteina generală – 80 g/l, ALAT – 102 mmol/l, ASAT – 85 mmol/l,
bilirubina totală – 20 mmol/l, ac. Biliari – 100 mmol/l.
Întrebări:

Sarcină 37 săptamîni. Gestația a II-a, nașterea a II-a. Colestaza intrahepatică a gravidelor. 2.
Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.
Argumentare:
1) acuze de prurit cutanat generalizat de 3 zile
2) ragade și escoriații pe piele drept urmare a pruritului intens
3) abdomenul la palpare este moale, indolor, fara semne de iritatie peritoneala
4) uterul in tonus normal , fara semne de afectare fetala
5) semnul Giordani erste negativ bilateral, diureza adecvata
6) transaminazele hepatice crescute: ALAT – 102 mmol/l (norma <31) si ASAT – 85 mmol/l
(norma <35)
7) cresterea bilirubinei totale - 20 mmol/l (norma <17)
8) cresterea acizilor biliari – 100 mmol/l (norma <10)
9) termenul de sarcină 37 săptamini este specific colestazei gravidelor, care in apare in
trimestrele II-III sau in medie la 36-40 de saptamini
10) a prezentat aceleasi simptome in prima sarcina incepind cu 36 de saptamini, care au
disparut dupa nastere, semn specific pentru colestaza gravidelor
Se mai poate face diagnostic diferential cu:

1) diverse tipuri de icter: Icter parenchimatos (hepatite virale, infectia cu CMV, mononucleoza
infectioasa) Icterul mecanic (colecistita calculoasa, cancerul colangiocelular) Icterul hemolitic
2) dereglari congenitale ale metabolismului (sindromul Dubin-Jonson)

1) evidentiera altor simptome ca discomfortul epigastric, astenie, insomnie, icter
2) anamneza referitor la administrarea COC (factor predispozant)
3) anamneza familiala cu evidentierea acelorasi manifestari la mama, surori etc. (patologia se
poate mosteni autosomal dominant)
4) palparea ficatului pentru a evidentia hepatomegalia
5) masurarea TA de 2 ori la un interval de 4 ore pentru a exclude preeclampsia, care frecvent
se asociaza cu distrofia grasa acuta a ficatului
ele.
1)nivelul de vitamina K (in colestaza este dereglata absorbtia)
2)estrogeni si progesteroni
3) coagulograma (este crescut riscul de hipoprotrombinemie si hemoragie postpartum) +timpul
protrombinic
4) fractiile bilirubinei directa si indirecta (cea directa ar trebui sa fie crescuta)
5) fosfataza alcalina
6) cariotipare ( pentru a exclude sau confirma cauza genetica+ evidentierea haplotipurilor
HLABe şi HLA-Bwl6)
7) proteinuria (daca >3 g/l diagnostic de preeclampsia)
8) hemoleucograma, proteina C reactiva, VSH
9) grupa sangvina, Rh factor
10) analiza AgHBs (pentru a exclude hepatita B) AC anti HVA IgM, IgG (pentru diagnostic cu
mononucleoza)
ele.
1) USG (excluderea complicarii cu colecistita calculoasa si evidentierea semnelor morfologice
de colecistita – ingrosarea peretilor vezicii biliare)
2) testul stress 1 data pe saptamina
3) testul non-stress 1 data la 2 saptamini
4) Cardiotocografia pentru a monitoriza starea fatului
5) CT/RMN pentru diagnostic diferential
6) ECG ca metoda standard de examinare Starea intrauterina a fatului se monitorizeaza la
fiecare 3-4 saptamini

Sarcină 37 săptamîni. Gestația a II-a, nașterea a II-a. Colestaza intrahepatică a gravidelor.
Argumentare:
1) acuze de prurit cutanat generalizat de 3 zile
2) uterul in tonus normal , fara semne de afectare fetala
3) transaminazele hepatice crescute: ALAT – 102 mmol/l (norma <31) si ASAT – 85 mmol/l
(norma <35)
4) cresterea bilirubinei totale - 20 mmol/l (norma <17)
5) cresterea acizilor biliari – 100 mmol/l (norma <10) 6) termenul de sarcină 37 săptamini este
specific colestazei gravidelor, care in apare in trimestrele II-III sau in medie la 36-40 de
saptamini
7) a prezentat aceleasi simptome in prima sarcina incepind cu 36 de saptamini, care au disparut
dupa nastere, semn specific pentru colestaza gravidelor

1) Deoarece exista pericol de nastere prematura sau moarte a fatului gravida este consiliata si i
se explica semnele nasterii premature.
2) Se recomanda internarea in stationar intrucit exista riscul hemoragiilor peripartum din cauza
tratamentului cu colestiramina.
3) Dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica, normoglucidica,
suplimente alimentare cu microelemente si vitamine Surse de vitamina K: verdeturi, alge,
fasole, broccoli sau varza
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Simptomatic:

H1 blocatori si sedative
1)Difenhidramină, 25-50 mg per os 3-4 ori/zi

2)Prometazină, 12,5-25mg per os 3-4 ori/zi
3)Fenobarbital, 15-30 mg per os 3-4 ori/zi
4) Menadiona - suplimentare de vitamina K (in colestaza este dereglata absorbtia)
5)desensibilizant - suprastin 20 mg/ml intramuscular
6)dezintoxicant
- reopoliglucin 400 ml in perfuzie
- hemodez 200 ml in perfuzie
- albumina
- plasma
Patogenetic:
1) Colestiramină 3g per os 4 ori/zi, maximum 20g/zi.
2) Fitomenadionă, 10 subcutan 1 dată la 5-7 zile
3) Acid folic, 1mg per os 1 dată/zi.
4)S-adenozil-metionină (în forme severe de Colecistita a gravidelor)
Pe durata tratamentului se evaluează timpul protrombinic.
Nasterea se va realiza per vias naturalis.

Rp.: Comprimate Difenhidramină 0,025 N.30
D.S. Intern. Cite 1 comprimat de 3-4 ori pe zi timp de 10 zile.
46
Pacienta S., 29 de ani, multipară, a născut cu 7 zile în urmă prin operaţie cezariană un
băieţel cu masa 3800g la termenul de 41 de săptămâni. S-a prezentat desinestătător la
Departamentul de primiri urgente cu acuze la febră 38 ̊C, frisoane, dureri suprapubiene și
lombare.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Ps 100 bpm, TA 110/75 mmHg, T 38℃.
Abdomenul la palpare este moale pe toată suprafaţa, dureros în regiunea hipogastrică. Regiunea
cicatriciului postoperator este moale, indoloră la palpare. Plaga uscată, curată. Semnul Giordani -
negativ bilateral. Glandele mamare sunt moi, indolore la palpare.
La examenul în specule: lohii sangvinolent-purulente, cu miros fetid. Uterul este
subinvoluat, voluminos, flasc, dureros la mobilizare și palpator în regiunea rebordurilor
uterine, fundul de sac vaginal liber, indolor.
Întrebări:
1.Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor

Perioada de lăuzie, ziua a 7-a. Endometrită puerperala postcezariana.

În baza acuzelor pacientei de febră 38 C, frisoane, dureri suprapubiene și lombare, a semnelor
locale - uterul subinvoluat, voluminos, flasc, dureros la mobilizare și palpator, fundul de sac
vaginal liber, indolor, a examenului în specule: lohii sangvinolent-purulente cu miros fetid (la a
7-a zi de lăuzie lohiile ar trebui să fie seroase), a semnelor generale: Ps-100 bpm, TA- 110/75, T-
38 C, dar și a operației cezariene, care reprezintă un factor major de risc pentru infecțiile
puerperale, putem suspecta diagnosticul de: Perioada de lăuzie, ziua a 7-a. Endometrită
puerperală postcezariana.
Diagnosticul diferențial poate fi efectual cu alte infecții puerperale:
1.Pelviperitonita puerperală- se deosebește prin prezența defansului muscular în regiunea
hipogastrică, prin doloritatea și bombarea fundului de sac Douglas, printr-o durere insuportabilă
la manevra de mobilizare a uterului, astfel încât palparea uterului, devine practic imposibilă.
2.Endometrita prin lohiometrie-poate să dea un tablou clinic similar, dar se deosebește prin
absența totală a lohiilor; uterul la fel este mare, subinvoluat, însă în cavitatea sa sunt acumulate
lohiile fetide, brune, cenușii sau gălbui, care sunt evacuate în jet la redresarea uterului.
3.Metroanexitele acute- se caracterizează prin atragerea în procesul inflamator inclusiv și a
anexelor, la tactul vaginal în afara semnelor de endometrită (col întredeschis, subinvoluție
dureroasă uterină, lohii purulente) se palpează o masă laterală uterină de dimensiuni greu de
apreciat, sus situată, foarte dureroasă, de multe ori greu de delimitat din cauza infecției
edematoase peri-salpingiene.
4.Metrotromboflebita – se caracterizează printr-un tablou clinic similar cu cel al endometritei,
doar că în proces sunt atrase și venele uterului, care se palpează asemenea unor cordoane groase,
dure, sinuoase, sensibile la palpare. Deseori pe suprafețele laterale ale uterului, de asemenea, se
palpează venele trombozate de formă bine determinată sau difuză, ce sunt foarte sensibile la
palpare.

- Palparea repetată a uterului, pentru a determina modificări de înățime a fundului uterin,
care sugerează involuția uterină și modificări de consistență.
- Monitorizarea caracterului lohiilor pentru a determina evoluția endometritei. În cazul uui
tratament efectiv, lohiile sangvinolente- purulente vor fi substituite cu lohii seroase.
- La tactul vaginal putem determina starea colului uterin, care în caz de endometrită
puerperală este larg permeabil.
- Palparea profundă a abdomenului pentru a exclude defansul muscular, care ar sugera
generalizarea procesului.
- Monitorizarea în continuare a temperaturii, pulsului și tensiunii arteriale, pentru a putea
evalua starea pacientei în evoluție. Menținerea febrei timp de 24-48 de ore, fără răspuns
la tratament ar putea sugera generalizarea procesului.

ele.
- Hemoleucograma- permite evidențierea leucocitozei cu deplasarea formulei leucocitare
spre stânga;
- Examen sumar de urină- poate pune în evidență leucocitoză, care sugerează un proces
inflamator concomitent al căilor urinare;
- Proteina C reactivă- majorarea ei, reprezintă un important marker inflamator;
- Examen bacteriologic al conținutului vaginal și uterin/ cultura lohiilor,
antibioticogramma, - pune în evidență agentul patogen cauzal al endometritei și
sensibilitatea lui față de antibiotice;
- Urocultura- permite determinarea agentului patogen cauzal al infecției urinare;
- Hemocultura- permite determinarea agentului patogen în caz de speticemie
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele

- Ultrasonografia organelor bazinului mic - relevă tonus uterin redus, dilatarea cavității
uterine, prezența fibrinei, posibil resturi de țesut placentar și decidual, care se prezintă ca
niște inluziuni ecopozitive. După operație cezariană poate fi utilizată pentru a aprecia
starea plăgii.
- Histeroscopia- permite aprecierea stării endometrului și depistarea incluziunilor
patologice.
- RMN/CT - în caz de evoluție nefavorabilă a endometritei, pentru aprecierea
complicațiilor.

În baza acuzelor pacientei - febră 38 C, frisoane, dureri suprapubiene și lombare, a semnelor
locale - uterul subinvoluat, voluminos, flasc, dureros la mobilizare și palpator, fundul de sac
vaginal liber, indolor, a examenului în specule: lohii sangvinolent-purulente cu miros fetid (la a
7-a zi de lăuzie lohiile ar trebui să fie seroase), a semnelor generale: Ps-100 bpm, TA- 110/75, T-
38 C, a operației cezariene, care reprezintă un factor major de risc pentru infecțiile puerperale, a
rezultatelor examenelor clinice și paraclinice , care relevă leucocitoză cu devierea formulei
leucocitare spre stânga, creșterea nivelului de proteină C reactivă, cavitatea uterină dilatată,
tonusul uterin redus, prezența fibrinei detectate ultrasonografic, dar și determinarea agentului
patogen cauzal în cadrul examenului bacteriologic ne permite să punem diagnosticul de:
Perioada de lăuzie, ziua a 7-a. Endometrită puerperală postcezariana.

- Dietă normocalorică cu evitarea alimentelor flatulente
- Întreruperea alăptării în caz de febră mai mare de 38,5 pînă la defervescența termică.
- Hidratare abundentă.

- Antibioticoterapie: cu spectru larg de acțiune și compatibil cu alăptarea. Antibioticoterapia
va fi adaptată secundar la rezultatele culturii vaginale și antibiogramă
Standart de aur- Clindamicină 900 mg + Gentamicină 1,5 mg/kg fiecare 8 ore
- Uterotonice pentru a favoriza retracția uterină (Oxitocină sau Methylergometrin), de
exmplu: Metilergometrină 0,2 mg/ml intramuscular
- Tratament de dezintoxicare, de exemplu sol Ringer 500 ml
- Tratament anticoagulant preventiv pentru profilaxia trombozei venoase profunde, de
exemplu Clexane 0,2 la fiecare 24 de ore
- Fluconazol 150 mg la fiecare 3 zile pentru a preveni asocierea unei infecții fungice
- Antiinflamatoare nesteroidiene cu scop antiinflamator, analgezic și antipiretic, de exemplu
Ketoprofen 100mg/2ml
- Chiuretaj sau vacum aspirație în caz de resturi de țesut placentar.

Rp.: Sol. Gentamicina sulfat 0,08 N30
D.S. Câte 2 ml i/m , de 2 ori pe zi.
47
Pacienta A., 40 de ani, s-a adresat la medicul ginecolog cu acuze la eliminări maronii din
căile genitale de 3 zile și dureri lombare surde fără iradiere.
Din anamneză: a efectuat USG organelor bazinului mic cu 3 săptămâni în urmă și s-a
constatat sarcină uterină de 6 săptămâni în evoluție. Sarcina prezentă este a III-a. Primele 2
sarcini s-au finalizat prin avort spontan la 6 și 8 săptămâni gestaționale. Ultima menstruație a
fost cu 9 săpt. în urmă.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: parametrii vitali (Ps, TA, t℃) sunt în limitele
normei. Abdomenul la palpare este moale, indolor pe toată suprafața. La examen vaginal colul
uterin este cianotic, întredeschis, cu eliminări sangvinolente reduse. Uterul la palpare este dur-
elastic, corespunde la 7 săptămâni de amenoree, indolor. Anexele la palpare nu prezintă
particularități.
Hemoleucograma: eritrocite 3,6 x 10¹²/l, hemoglobina – 110 g/l, leucocite – 13 x 10/l, din
ele bazofile – 1%, eozinofile – 0%, neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segmentate – 47%,
limfocite – 36%, monocite – 7%, VSH – 40 mm/h.
Întrebări:
1. Boala inflamatorie pelvină, avort recurent
2. Avortul recurent- din anamneză pacienta a pierdut anterior două sarcini și atreia sarcină sa
soldat cu avort. Pacienta acuză eliminări maronii din căile genitale de 3 zile, la examenul clinic
colul uterin este cianotic, întredeschis, cu eliminări sangvinolente reduse. Uterul la palpare este
dur-elastic, corespunde la 7 săptămâni de amenoree, indolor. Anexele la palpare nu prezintă
particularități.
Boala inflamatorie pelvină-dureri lombare surde recurente,leucocitoză, VSH crescut.
3
-urolitiază (absența colicii renale, în anamnestic nu sunt date despre urolitiază sau calculi renali)
- -glomerulonefrită gestațională (absența proteinuriei și antecedentelor de glomerulonefrită)
-Abdomen acut- absența semelor de abdomen acut.
5.GnRH,FSH, LH, Testosteron, Prolactina, Cortizol, ACTH, TSH, BetaHCG,

Testul cu progesterone, testul cu estrogen-grogesteron, Pentru a diagnostic cause hormonale ale
avortului și nivelul lor.
6.USG repetat, deoarece ultimul sa facut cu tri saptamîni în urmă înaintea aparitiei semnelor.
Puncția spațiului Duglas pentru a identifica sau nu hemoragii.
La necesiate Laparascopie.
7.Boala inflamatorie pelvină, avort recurent deoarece din anamneză pacienta a pierdut anterior
două sarcini și atreia sarcină sa soldat cu avort. Pacienta acuză eliminări maronii din căile
genitale de 3 zile, la examenul clinic colul uterin este cianotic, întredeschis, cu eliminări
sangvinolente reduse. Uterul la palpare este dur-elastic, corespunde la 7 săptămâni de amenoree,
indolor. Anexele la palpare nu prezintă particularități. Dureri lombare surde
recurente,leucocitoză, VSH crescut
8.Pacientei i se recomandă dietă hipocalorică pentru a reduce greutatea corporală. Restricție la

glucide evitarea fumatului și consumului de alcool. Se recomandă activitate fizică moderată.
9. Pentru stoparea hemoragiilor AINS sau COC.

48
Pacienta I., 27 ani, s-a adresat în clinica de ginecologie cu acuze la lipsa sarcinii în cuplu.
Pacienta este căsătorită de trei ani și în acest timp a avut o viață sexuală regulată și nu a
întrebuințat metode de contracepție.
Anamneza ginecologică: menarha a survenit la 14 ani, a devenit regulată peste 3 ani,
durează câte 3-4 zile și se repetă peste 28 zile, nedureroase, cu un flux moderat.Viața sexuală de
la 24 ani, modificarea caracterului menstruațiilor după debutul vieții sexuale nu a notificat. Nu a
suferit de careva maladii ginecologice pe parcursul vieții.
Anamneza extragenitală: pacienta nu se află la evidență cu careva patologii cronice, alergii
neagă. Din maladiile suportate menționează: gripa, angina, apendiceectomia 7 ani în urmă, fără
complicații. Examenul clinic și paraclinic a relevat: tipul constitutional normostenic, semnele
secundare de dezvoltare sexuală normal dezvoltate. Patologia organelor interne nu se depistează.
Examenul ginecologic: organele genitale - anatomic normal dezvoltate.
Spermograma - concentrația - 25 mln. - spermatozoizi/ml; cantitatea totală în ejaculat - 53
mln. spermatozoizi; motilitatea - 30% spermatozoizi cu mișcări liniare, 50% spermatozoizi cu
mișcări liniare progresive rapide și lente; morfologie – 60% spermatozoizi cu morfologie
normală; viabilitate - 75% forme viabile, aglutinare lipsește. Evaluarea lichidului seminal –
volum -3 ml; pH 7,4.
Histerosalpingografie – substanța de contrast trece liber prin lumenul tubar până în cavitatea
abdominală, peristaltism adecvat. Curba temperaturii bazale este monofazică. Testul postcoital –
pozitiv.
Întrebări:

descrise.
Infertilitate feminina de cauza anovulatorie cronica.
Argumentare:
-spermograma în limitele normei
-raporturi sexuale regulate fără folosirea contraceptiei
-anamneza ginecologică fără patologii
-anamneza eredocolaterala neagravata, fara impact asupra fertilitatii
-examenul fizic nu releva devieri de la norma, dezvoltarea sexuala este corespunzatoare
-trompele uterine sunt permiabile, cu peristaltism pastrat
-curba temperaturii bazale este monofazica, fapt ce sugereaza lipsa ovulatiei
-testul postcoital pozitiv ne asigura ca procesul de patrundere, migrare si supravietuire a
spermatozoizilor nu este afectat (glera cervicala pina la 10cm)
Intrucit au fost exlusa infertilitatea partenerului prin spermograma normala (concentrația - 25
mln. - spermatozoizi/ml; cantitatea totală în ejaculat - 53 mln. spermatozoizi; motilitatea - 30%
spermatozoizi cu mișcări liniare, 50% spermatozoizi cu mișcări liniare progresive rapide și lente;
morfologie – 60% spermatozoizi cu morfologie normală; viabilitate - 75% forme viabile,
aglutinare lipsește. Evaluarea lichidului seminal – volum -3 ml; pH 7,4) putem concluziona ca
este afectata fertilitatea femeii. Efectuind investigatii instrumentale suplimentare a fost confirmat
ca pasajul la nivel de col uterin si trompe uterine nu este afectat. Saturatia cu estrogeni este
normala. Infertilitatea este una de cauza anovulatorie, fapt confirmat si prin curba monofazica a
temperaturii bazale, care in norma ar trebui sa creasca in a doua perioada a ciclului
Criteriul Anovulatie cronica Patologie a colului Patologie a

uterin trompelor uterine
Singerarea Pot fi dereglari + +
menstruala
Testul papilei + + +
Semnul ferigii + - +/-
Permeabilitatea Pastrata Pastrata Afectata
trompelor uterine
Glera cervicala Normala Ce devieri de la Poate fi normala
norma
Curba temperaturii Monofazica Bifazica Bifazica
bazale
Testul postcoital Pozitiv Negativ Pozitiv
Anamneza Poate fi normala Agravata Agravata, BIP in
ginecologica anamneza
Semne de virilizare posibile, daca este Lipsesc Lipsesc

cauzata de sindromul
ovarelor polichistice

-inspectia sânilor, pentru a evidentia daca prezinta galactoree (diagnostic diferential cu
sindromul amenoree-galactoree)
-culegerea anamnezei familiale pentru a evalua daca au mai fost cazuri de infertilitate, patologii
genetice, patologii endocrine in special la nivel de tiroida, hipofiza, suprarenale
-evaluarea statului psihic al pacientei pentru a evalua careva traume psihice care pot determina
anovulatie de cauza functionala
din ele.
-nivelul de progesteron (norma > 2ng/ ml)
-analiza la hormoni: FSH si LH (pentru a exclude cauza hipofizara de anovulatie) estriol,
testosteron, DHEA, DHEAs (pentru a exclude sindromul ovarelor polichistice) prolactina
(pentru a exclude un prolactinom daca e mai mare de 250 ng/ml)) TSH (pentru a exclude
patologie tiroida)
Insulina (este crescuta in SOP sau poate elucida o alta cauza metabolita, de ex. diabet)
Daca FSH si LH vor fi crescute, iar estriolul scazut pacienta va prezenta insuficienta ovariana
primara, iar daca FSH, LH si estradiolul vor fi scazute pacienta va prezenta patologie
hipotalamica sau hipofizara).
- Cariotipare (pentru a exclude anomalii genetice ce provoaca anovulatie, de ex. sdr Turner) -test
cu bromcriptina ( pentru prolactinom)

din ele.
-USG transabdominal/transvaginal pentru a vizualiza structura si morfologia ovarelor
(excluderea formatiunilor chistice caracteristice pentru sindromul ovarelor polichistice sau a unei
tumori)
-USG a glandei tiroide (pentru a exclude patologia tiroida)
-USG suprarenale (pentru a exclude o tumoare secretoare de androgeni)
-biopsie de endometru (pentru a evalua daca are loc transformarea secretorie)
-foliculometria (pentru a evalua daca are loc cresterea foliculara)
-radiogtafia seii turcesti sau RMN craniu (pentru a exclude un prolactinom) sau alta tumoare
hipofizara
-laparoscopia (pentru a vizualiza ovarele si a depista o posbila tumoare)
Infertilitate feminina de cauza anovulatorie endocrina.
In baza datelor anamnestice, de laborator si instrumentale:
-raporturi sexuale regulate timp de 3 ani
-anamneza ginecologica neagravata, fara BIP, BTS
-dezvoltare sexuala normala, cu lipsa semnelor de virilizare sau infantilism
-cicluri menstruale regulate, cu durata normala
-spermograma sotului in limitele normei
-permeabilitate pastrata la nivel de col uterin si trompe uterine (demonstrat prin semnul ferigii,
test postcoital, histerosalpingografie)
-regim obisnuit, dar fara exces de efort fizic, evitarea factorilor nocivi si stresogeni
- dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica,
normoglucidica, daca este obeza se recomanda slabirea pina la IMC<30
- se poate recomanda internare in stationar pentru a efectua setul de investigatii complete
pentru a diagnostica cauza anovulatiei, cu tratamentul ulterior a acesteia
Tratamentul depinde de etiologia anovulatiei. Daca se vor evidentia patologii endocrine, in
primul rind se va pune accent pe tratamentul acestora.
Daca in urma investigatiilor instrumentale se va evidentia o tumoare, tratamentul va viza excizia
tumorii si in dependenta de caz radio sau chimioterapie.
Daca nici dupa tratamentul etiologic nu va aparea ovulatia se va recurge la inducerea
medicamentoasa a ovulatiei.
Schema de stimulare a ovulatiei se elaboreaza individual pentru fiecare pacienta.
Clomifen citrat – preparat antiestrogenic, inhibitor competitiv al receptorilor estrogenici, prin
feedback va stimula producerea de GnRH, cu eliberare de FSH si LH.
50 mg/zi in zielele 3-7 sau 5-9 ale CM sau 150-200 mg/zi in cazurile rezistente la tratament
Efectul se monitorizeaza prin USG transvaginal incepind cu ziua 10-12, foliculul ar trebui sa
creasca pina la 20-22 mm, iar grosimea endometrului>10mm.
Pentru ca ovulatia sigur sa fie indusa se administreaza gonadotropina corionica umana HCG
5000 UI
Daca pacienta isi permite se poate face stimularea cu gonadotropina, FSH recombinat
Pentru sustinerea fazei luteale –Dufaston sau Utrogestan
Fertilizarea in vitro daca sarcina nu apare dupa stimularea medicamentoasa a ovulatiei

Rp.: Comprimate clomifen citrat 0,05 N.5
D.S. Intern. Cite 1 comprimat pe zi, in zilele 3-7 ale ciclului menstrual.
49
Pacienta K., 28 ani s-a adresat la medicul ginecolog cu acuze la lipsa sarcinii în cuplu timp
de 2 ani. Din anamneza ginecologică: 2 ani în urmă a fost internată de urgență în staționar cu Dg:
Sarcină extrauterină pe dreapta întreruptă. Abdomen acut. Șoc hemoragic gr.I. Pacienta a suferit
intervenție chirurgicală în volum – tubectomie pe dreapta, lavajul și drenajul cavității
abdominale.
Menarha a survenit la 12 ani, regulată peste 29 zile, durează câte 6 zile, flux moderat, după
intervenția suferită menstruațiile au devenit dureroase. Viața sexuală de la 24 ani. Maladii
ginecologice suportate: vulvovaginite, ureaplasmă, pentru care a administrat tratament
antibacterian specific.
neagă.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tipul constitutional – normostenic. Semnele
secundare de dezvoltare sexuală normal dezvoltate. Patologia organelor interne nu se depistează.
Organele genitale – anatomic normal dezvoltate.
Histerosalpingografie – impermeabilitatea trompei uterine pe stânga la nivelul istmului
tubar. USG: Uterul de dimensiuni normale. Ovarele bilateral de dimensiuni normale, cu corp
galben pe dreapta. Trompele uterine nu se vizualizează. Lichid liber în Douglas în cantități
minime.
Spermograma: concentrația - 18 mln. sper/ml; cantitatea totală în ejaculat - 35 mln.
spermatozoizi; motilitatea - 30% spermatozoizi cu mișcări liniare, 50% spermatozoizi cu mișcări
liniare progresive rapide și lente; morfologie – 60% spermatozoizi cu morfologie normală;
viabilitate - 75% forme viabile, aglutinare lipsește. Lichidului seminal – volum -3 ml; pH 7,4.
Întrebări:

descrise.
Diagnostic: Infertilitate secundară feminina???

- lipsa sarcinii în cuplu timp de 2 ani
- tubectomie pe dreapta => impermeabilitatea trompei uterine pe stânga la nivelul istmului
tubar, trompele uterine nu se vizualizează
- Semnele secundare de dezvoltare sexuală normal dezvoltate. Patologia organelor interne nu se
depistează. Organele genitale – anatomic normal dezvoltate.
- Ovarele bilateral de dimensiuni normale, cu corp galben pe dreapta
- Spermograma in limetele normei
Criteriul Anovulatie cronica Patologie a colului Patologie a trompelor

uterin uterine
Singerarea menstruala Pot fi dereglari + +
Testul papilei + + +
Semnul ferigii + - +/-
Permeabilitatea Pastrata Pastrata Afectata
trompelor uterine
Glera cervicala Normala Ce devieri de la norma Poate fi normala
Curba temperaturii Monofazica Bifazica Bifazica

bazale
Testul postcoital Pozitiv Negativ Pozitiv
Anamneza Poate fi normala Agravata Agravata, BIP in
ginecologica anamneza
Semne de virilizare posibile, daca este Lipsesc Lipsesc

cauzata de sindromul
ovarelor polichistice

 Temperatura bazală
 Glera cervicală şi citologia vaginală
 Testele hormonale cu gestagene, estrogene şi gestagene, clomifen, gonadotropină
menopauzală, bromcriptină, corticosteroizi
 Determinarea rezervei ovariene

Analize hormonale (FSH, LH, E2, PRL, T, cortizol, DHEAS, TSH, T3,T4)

• Foliculometrie ultrasonoră
• Biopsia endometrului secretor
• Laparoscopie

Diagnostic: Infertilitatea de origine tubară
dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica, normoglucidica,
suplimente alimentare cu microelemente si vitamine

Fertilizarea in Vitro
Indicaţii - Infertilitatea de origine tubară
Lipsa trompelor uterine;
Tratamentul inefectiv al infertilității tubare (cu ocluzie distală sau proximală)

Rp.: Tab. Acid Folic 0,0008 N120
S. Cate o tableta pe zi in timpul mesei. Pe tot parcursul sarcinii.
50
Pacienta M., 25 ani s-a adresat la medicul ginecolog cu acuze la lipsa sarcinii în cuplu.
Pacienta este căsătorită de patru ani și în acest timp a avut o viață sexuală regulată și nu a
întrebuințat metode de contracepție.
Anamneza ginecologică: menarha a survenit la 11 ani, ciclul menstrual regulat peste 26 zile,
durează 4-5 zile, dureros, cu un flux moderat, viața sexuală de la 18 ani. Imediat după debutul
vieții sexuale pacienta a suferit o salpingită gonoreică bilaterală, după care acuză uneori dureri
moderate în partea inferioară a abdomenului.
Anamneza extragenitală: pacienta se află la evidență cu gastrită și pancreatită cronică, alergii
neagă. Maladii infecțioase în copilărie nu a suportat.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: T 36,6℃, Ps 68 bpm., TA 115/75 mmHg. Tipul
constitutional – normostenic. Semnele secundare de dezvoltare sexuală normal dezvoltate.
Examenul vaginal: Organele genitale anatomic normal dezvoltate. Uterul de dimensiuni
normale, mobil, indolor. Anexele sunt bilateral sensibile la palpare, moderat mărite în
dimensiuni, dolore, mobile. Eliminări mucoase din căile genitale. Curba temperaturii bazale este
bifazică cu modificarea t 0 cu 0,50 la ziua a 14. Testul postcoital – pozitiv. Spermograma –
Norma.
USG: formațiune cu lichid în regiunea trompei pe stânga cu dimensiunile 3x7 cm. Uterul și
ovarele bilateral fără particularități.
Histerosalpingografia – impermeabilitatea trompei uterine drepte în partea ampulară și
impermeabilitatea parțială a trompei uterine stângi în partea ampulară, prezența adeziunilor
peritubare.
Întrebări:

descrise.
Infertilitatea primara . salpingită gonoreică bilaterală
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv. lipsa sarcinii în cuplu de 4 ani și în acest timp a
avut o viață sexuală regulată și nu a întrebuințat metode de contracepție. Anexele sunt
bilateral sensibile la palpare, moderat mărite în dimensiuni, dolore, mobile USG: formațiune
cu lichid în regiunea trompei pe stânga cu dimensiunile 3x7 cm. Uterul și ovarele bilateral
fără particularități.
peritubare.
Infertilitatea de geneza centrala, endocrina, se efectuiaza prin testarea hormonilor,
excluderea unor tumori,
Date generale mai detailate
• Anamneza fertilităţii
• Anamneza familială
• Anamneza generală
• Anamneza ginecologică
• Maladiile iatrogene
• Anamneza menstruală
• Habitusul
• Anamneza sexuală
ele.
•Glera cervicală şi citologia vaginală
• Analize hormonale (FSH, LH, E2, PRL, T, cortizol, DHEAS, TSH, T3,
T4)
•Testele hormonale cu gestagene, estrogene şi gestagene, clomifen,
gonadotropină menopauzală, bromcriptină, corticosteroizi
•Laparoscopia este indicate in caz de
Impermeabilitatea trompelor uterine diagnosticată prin intermediul histerosalpingografiei;
Infertilitatea primara tubară ,pentru ca a fost lipsa sarcinii în cuplu de 4 ani și în acest timp a
avut o viață sexuală regulată și nu a întrebuințat metode de contracepție.
Salpingită bilaterală -anexele sunt bilateral sensibile la palpare, moderat mărite în
dimensiuni, dolore, mobile
peritubare.
USG: formațiune cu lichid în regiunea trompei pe stânga cu dimensiunile 3x7 cm-
hidrosalpinx
- Deoarece pacienta are salpingita bilaterala , consecință a prezenței unui chist ovarian.
tratamenul indicat va fi cel chirurgical, iar în perioada preoperatorie se va inica întreruperea
alimentației, respectarea regimului de pat, supravegherea minuțioasă în dinamică cu
monitorizarea hemodinamica.

-Salpingoliza - separarea aderențelor în jurul țevilor, eliminarea îndoielilor și curburelor;
- Salpingostomatorafie - crearea unei noi găuri în tub cu un capăt ampular etanș;
-Salpingo-salpingoanastamoza - rezecția unei părți a tubului cu conectarea ulterioară a

capetelor;
-Tratament medicamentos postoperator:
Antibacterian (Antibiotic de spectru larg – Ceftriaxon 1g de 3 ori pe zi i/v)
Analgezie (sol. Dexketoprofen)
-FIV pentru infertilitatea tubară
10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament
RP.: Ceftriaxon 1.0

D.t.d.N 9
S. I/v . Cite 20 ml de 3 ori pe zi
51
Pacienta L., 26 ani s-a adresat în clinica de ginecologie din cauza lipsei sarcinii în cuplu
timp de 2 ani. În acest timp a dus o viață sexulă liberă și regulată.
Anamneza ginecologică: Menarha a survenit la vârsta de 12 ani, menstruații regulate,
fiecare 28 zile. Ultimii doi ani menstruațiile durează câte 1-2 zile, un flux redus, nedureroase.
Pacienta a avut 3 avorturi medicale care au decurs fără complicații.
neagă.
Din spusele femeii soțul este sănătos.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tipul constitutional normostenic. Semnele secundare
de dezvoltare sexuală normal dezvoltate. Patologia organelor interne nu se depistează. Organele
genitale externe anatomic normale.
Examenul ginecologic: dezvoltarea pilozității conform tipului feminin. Organele genitale
externe anatomic normale. Vaginul fără patologii vizibile,fornixurile vaginale libere,
nedureroase. Colul uterin curat, dur-elastic, mobil, nedureros. Uterul de dimensiuni normale,
mobil, indolor. Anexele bilateral de dimensiuni normale, la palpare indolore. Eliminări mucoase
din căile genitale.
Curba temperaturii bazale este bifazică cu modificarea T0 cu 0,50 la ziua a 14.
Histeroscopie – cavitatea uterină deformată din cauza multiplelor aderențe fibroase,
endometriul subțite, palid, pe alocuri nevascularizat.
Întrebări:
descrise.
Infertilitate feminină secundară.
- Infertilitatea reiese din lipsa sarcinii timp de 2 ani(după datele OMS infertilitatea se
considera de la 12 luni.). Lipsa altor simptome și semne în urma examenului obiectiv si
ginecologic,exclude alte afecțiuni. Din spusele pacientei soțul este sănătos, fapt care
exclude infertilitatea masculină. La fel, pacienta a avut 3 avorturi medicale, fiind în
grupul de risc a infertilității.
- Infertilitatea centrală.
- Infertilitatea endocrina;
Argumentare - Infertilitatea de geneza centrala, endocrina, se efectuează prin testarea
hormonilor, excluderea unor tumori, polipi ce ar putea stopa tranzitul spermatozoizilor.
- Endometrioza - din cauza prezenței aderențelor.
- Examenul general și pelvin-permit excluderea altor patologii de ordin ginecologic,
absența formațiunilor tumorale, durerii și alte schimbări nespecifice în regiunile
examinate.
din ele.
- Analize hormonale(FSH, LH, E2, PRL, cortizol, DHEAs, TSH, T3, T4), testele hormonale
cu gestagene, estrogene, clomifen, gonadotropină menopauzală, bromcriptină,
corticosteroizi pentru aprecierea cauzei infertilității. Norma acestora va lămuri o cauză
tubo-peritoneală, scăderea sau creșterea hormonilor este pentru o cauza endocrina, în
urma afectiunii glandelor tiroide, ovarelor sau suprarenale sau de cauza centrala unde
este caracteristic nivel scazut de FSH, LH sau GnRH.
- Determinarea ph-ului endocervical pentru a exclude o aciditate sau alcalinizare crescută
ce nimicește spermatozoizii.
- Testul Barr pentru determinarea cromatinei sexuale.
din ele.
- Ecografia(endo-vaginala)- se poate studia: aspectul endometrului cu diferitele faze ale
ciclului menstrual şi dezvoltarea foliculilor ovarieni.
- Histerosalpingografia – este o examinare radiologică cu substanţă de contrast ce
permite evidenţierea cavităţii uterine şi trompelor.
- Laparoscopia-are un rol esenţial în diagnosticul și terapia diferitelor afecţiuni
ginecologice în special în sterilitate; la nivel de uter-poziție, forma, mobilitate, aderențe,
anomalii.
- Infertilitate feminină secundară de geneza tubo-peritoneală după avorturi medicale. Sdr.
Asherman
- Argumentare - Infertilitatea reiese din lipsa sarcinii timp de 2 ani(dupa datele OMS
infertilitatea se consideră de la 12 luni). În urma histeroscopiei se evidențiază cavitatea
uterină deformată din cauza multiplelor aderențe fibroase, endometrul subțire, palid, pe
alocuri nevascularizat. Aceste deformări dau tabloul sdr.hipomenstrual, scrurgeri
menstruale care durează câte 1-2 zile, flux redus. Deformațiile sunt cauzate de avorturile
medicale în antecedente, prezenta aderențelor explică folosirea chiuretei în timpul
procedurii ce a dus la formarea de sinechii. Prezența sinechiilor și starea endometrului (
subțire, puțin vascularizat) nu permit implantarea ovulului fecundat pe endometru.
Aderențele multiple impiedică tranzitul spermatozoizilor spre ovul.
- Consumul de alcool și fumatul este interzis.
- Alimentație corectă și micșorarea masei corporale pe fon de dietă hipocalorică până la
obținerea IMC<30
- Polivitamine - dintre care suplinirea cu vit.D, mai ales în timpul sezonului rece.
- Tratamentul se va încerca atât chirurgical,cât și medicamentos.
- Chirurgical : Histeroscopul este folosit pentru a elibera uterul de adeziunile fine sub
vizualizare directă. Dacă sinechiile sunt groase, se folosesc foarfeci pentru a elibera
cavitatea. În cazul sinechiilor severe cu modificarea arhitecturii și dacă riscul de
perforație uterină este ridicat este indicata laparoscopia concomitentă. Laparoscopia se
va efectua în perioada postovulatorie pentru a obţine o informaţie şi despre funcţia
ovulatorie.
- Medicamentos: Administrarea de AINS pentru prevenirea de formare a aderențelor și a
preparatelor pe baza de estrogen și progesteron pentru o tentativa de a restabili stratul
funcțional al endometrului( clomifen citrat).
Dacă rezultatele vor fi sub așteptări, se va încerca reproducere asistată, deoarece
cauzele de infertilitate ale pacientei nu sunt corijabile. Tehnica cea mai adaptată este
FIV.
Rp.: Comprimate Clomifen citrat 0,05 N.5
D.S. Intern. Câte 1 comprimat pe zi, în zilele 3-7 ale ciclului.
52
Pacienta N., 26 ani, s-a adresat la medicul ginecolog cu acuze la lipsa sarcinii în cuplu.
Pacienta este căsătorită timp de 3 ani, are o viață sexuală regulată, neprotejată.
Anamneza extragenitală – pielonefrită cronică cu acutizari frecvente. Maladii infecțioase neagă.
În copilărie a suferit varicela, apendiceectomie. Alergii neagă.
Anamneza ginecologică: menarha de la 15 ani, ciclul menstrual regulat, se repetă la fiecare 30-
32 zile, menstruația durează 6 zile, moderată, nedureroasă, viața sexuală de la 21 ani. Periodic
acuză la leucoree moderată din căile genitale, tratament nu administrează.
Examenul clinic și paraclinic: pacienta se atribuie tipului constituțional normostenic, țesut
adipos distribuție ginecoidală. Pielozitatea de tip feminin.
Examen ginecologic: organele genitale anatomic normal dezvoltate. Vaginul fără patologii
vizibile, fornixurile vaginale libere, nedureroase. Colul uterin curat, dur-elastic, mobil,
nedureros. Uterul de dimensiuni normale, anteversio-flexio, mobil, indolor. Anexele bilateral de
dimensiuni normale, indolore la palpare. Eliminări mucoase din căile genitale.
Spermograma: cantitatea totală de spermatozoizi – 32 mln; concentrația spermatozoizilor –
17 mln/ml; mobilitatea totală – 12%, proporția spermatozoizilor cu mișcări progresive – 35%;
viabilitatea – 48%; morfologie normală –25%. Testul postcoital – pozitiv.
Curba temperaturii bazale este bifazică cu modificarea T0 cu 0,50 la ziua a 14.
Histerosalpingografie: substanța de contrast trece liber prin lumenul tubar până în cavitatea
abdominală, peristaltism adecvat.
Întrebări:
Infertilitate masculina ???
In spermogramma cantitatea totală de spermatozoizi scazuta (norma 39), mobilitatea
scazuta (norma40), viabilitatea csazuta (norma 58)
INSEMINAREA ARTIFICIALĂ CU SPERMA DONATORULUI (IASD)
Fertilizarea in Vitro (FIV)
53
Pacienta S., în vârstă de 48 de ani se prezintă la consultaţia medicului ginecolog pentru
sângerări intermenstruale în ultimele 2 luni, menometroragii pe parcursul ultimilor 4 luni,
fatigabilitate. Sângerarea menstruală poate dura 8-10 zile, cu un flux abundent, uneori cu
chiaguri. Nu există nici o durere asociată. Nu prezintă bufee sau transpirații nocturne.
Pacienta este activă sexual. Are 3 copii. Ca contracepție utilizează metodele de barieră.
Ultimul test Papanicolaou a fost efectuat acum 2 ani, relevând caracteristici normale. Nu ia
medicamente și nu are alt istoric medical relevant.
Examenul fizic: abdomenul este moale la palpare, fără particularităţi. Examenul cu specul
vaginal n-a evidenţiat leziuni cervicale sau sângerare curentă. La examenul ginecologic
bimanual, uterul nu este dureros și are dimensiuni normale. Anexele nu se palpează.
Investigații: Hemoglobina 8,7 g/l; leucocite 4,5x109/L; Trombocite 401x109/L.
Întrebări:
descrise.
Premenopauza
sângerări intermenstruale în ultimele 2 luni, menometroragii pe parcursul ultimilor 4 luni,
fatigabilitate. Sângerarea menstruală poate dura 8-10 zile, cu un flux abundent, uneori cu
chiaguri. Nu există nici o durere asociată. Nu prezintă bufee sau transpirații nocturne.
Pacienta este activă sexual
Polimenoree; Anemie fierodeficitară, modificări ale glandei tiroide
examen fizic cu evaluarea taliei, greutății corporale
palparea glandei mamare
examenul aparatului locomotor
din ele.
evaluarea profilului lipidic fiecare 5 ani, după 45 de ani;
evaluarea glucozei serice preprandiale fiecare 3 ani, după 45 de ani;
dozarea tireotropinei (HTT) fiecare 5 ani, după 50 de ani;
citologie cervicală la 1-3 ani;
coagulograma, puncția măduvei osoase
Fe
Feritina serică
Ionograma serică
Biochimia sângelui
din ele.
screening de rutină a colonului
screening universal a glandei mamare prin mamografie, fiecare 2 ani, după 50 de ani și screening
anual pentru pacientele cu factori de risc de cancer mamar (după 40 de ani);
Radiografia oaselor
Mamografia
La necesitatea USG, CT, RMN a hipofizei, glandei tiroide, suprarenalelor, ovarelor, uterului
Electrocardiograma
Premenopauza, anemie
Evitarea stresurilor, efort fizic moderat și chiar redus în perioada menstruației
alimentație bogată în microelemente (Ca,Mg…);
n reducerea aportului de grăsimi animale, carne roșie;
n hidratare adecvată, produse fortificate cu vit.D; reducerea consumului cofeină;
n ameliorarea comportamentului cognitiv (psihoanaliză; yoga; meditații, etc);
Monoterapie cu estrogene
Terapie hormonală combinată
Monoterapie cu progestogene
Androgene
Vitamina E;
suplimente cu calciu (800-1200 mg/zi) și vitamina D (800-1200 mg/zi) (800-1000
UI/zi), (ex. Calcemin; Ideos; Ca-vitrum);
Acid folic
Preparate de fier
Rp: Comp. Sulfat de fier 0,288
D.t.d. N.30
S. Per os. Câte un comprimat o dată pe zi
54 спросить у Лены
Pacienta S., în vârstă de 27 ani, se prezintă la consultație obstetricală în legătură cu sarcină
la termenul de 24 săptămâni. Este la a patra sarcină, a doua naștere. Pacienta a avut în
antecedente o naștere vaginală spontană cu 4 ani în urmă, care a fost urmată de 2 avorturi
spontane la termen de 8 săpt. și 14 săpt., pentru care n-a fost identificată o cauză certă. Gravida
este Rh negativă, iar soțul este Rh pozitiv.
Examenul ecografic efectuat la 12 săpt. a evidențiat un risc scăzut pentru Sdr Down
(1:6543). Examenul ecografic efectuat recent a evidențiat lipsa anomaliilor fetale, creștere fetală
normală și cantitate normală a lichidului amniotic.
Rezultatele testelor hematologice sunt următoarele:
Criteriu Valori Valori de referință în sarcină
Hb 13.1 g/l 11-14 g/l
Leucocite 7.0 x 10⁹/l 6-16 x 10⁹/l
Trombocite 226 x 10⁹/l 150-400 x 10⁹/l
Grup sanguin O(I) Rh negativ
Anticorpi anti-D prezenți
La 16 săpt. 1:16
La 20 săpt. 1:32
La 24 săpt. 1:525
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Sarcină 24 săpt. S IV N II. AOC (2 avorturi spontane). Izosensibilizare Rh.

descrise.
Sarcina 24 s.a..Gestația 4-a.AOC(2 avorturi spontane).Incontabvilitatea sanguină
materno-fetală.Izoimunizarea maternă Rh.
Pacienta Rh -,în antecedente a avut 4 sarcini ,2 nașteri și 2 avorturi spontane la termen de
8 săpt și 14,ceea ce posibil a determinat izoimunizarea pacientei .

Boala hemolitică a fetusului
Incompatibilitatea în sistemul ABO
• Incompatibilitatea ABO este mai frecventă decât incompatibilitatea Rh și formele
clinice de boală sunt mai ușoare. Cele mai frecvente incompatibilități ABO apar când
mama are grupa 0 și fătul grupa AII și, mai rar, când fătul are grupa de sânge B III.
• În cazul în care se produce izoimunizarea în sistemul ABO, anticorpii generați sunt de
tip Ig M, care vor produce o reacție imediată, cu hemoliză intravasculară. Fătul suferă, în
cazul bolii prin incompatibilitate ABO, numai după naștere. Diagnosticul se pune, în
cazul unui nou-născut de grup A, B sau AB, prin testul Coombs direct pozitiv și testul
Coombs indirect pozitiv pentru anticorpi anti-A sau anti-B. Diagnosticul antenatal al
icterului se poate face prin determinarea pigmenților biliari din lichidul amniotic.
4,5,6. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii

lor,investogații de laborator,instrumentale.
Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare în
determinarea titrului de anticorpi anti D.
Ecografia
Următoarele modificări depistate ecografic, sunt semne de alarmă, ce impun o atentă
urmărire a sarcinii:
• - grosimea placentei > 4 cm
• - ILA > 18
• - circumferința abdominală (apreciază indirect dimensiunea blocului hepatosplenic)
• - diametrul venei ombilicale > 8 mm.
Ecografia Doppler (studiul fluxului sanguin ombilical):
• În formele severe, indicele de rezistență placentar scade și debitul sanguin în vena
ombilicală crește. Măsurarea velocitatii maxime pe artera cerebrală medie este cel mai
sensibil parametru predictiv al anemiei fetale.
• Recomandare. Se recomandă ca intervalul dintre evaluările ecografice Doppler pentru
depistarea anemiei fetale să fie între 7-14 zile, începând cu vârsta gestațională de 28 de
săptămâni, în cazurile cu izoimunizare.
Cardiotocografia-apariția unui traseu sinusoidal este un semn de anemie fetală cu
insuficiență gravă.
Amniocenteza-În general, prima amniocenteză se efectuează la 18-24 săpt. de gestație,
sub control ecografic, pentru a evita leziunile fetale sau placentare sau contaminarea cu
sânge a lichidului amniotic. Puncția amniotică se realizează de preferință suprasimfizar,
în regiunea gâtului fetal.
• Analiza lichidului amniotic are ca scop punerea în evidență a produșilor de degradare ai
pigmenților hemoglobinei, în special a bilirubinei, prin spectrofotometrie.
Cordocenteza - Permite aflarea valorilor exacte ale Hb fetale, respectiv gradul de anemie
fetală. Se efectuează doar în cazurile în care devine și un gest terapeutic

Izoimunizare Rh maternă.

Regim la pat

Mama deja izoimunizată nu necesită tratament.
Fătul necesită tratament pentru menținerea stării.
Transfuzia fetală "in utero" Se încearcă începând cu săpt. 22 de sarcină, dar cu mai
multe șanse din săpt. 25. Indicația este pusă pe baza rezultatelor studiului
spectrofotometric al lichidului amniotic.
Poate fi făcută pe 3 căi:
• Transfuzia intraperitoneală
• Transfuzia vasculară
• Exsanguinotransfuzia "in utero".
Transfuziile intrauterine trebuie repetate la 14-18 zile interval pâna în săpt. 35 de
sarcină, când fatul e apreciat a fi viabil în mediul exterior. Nr. de transfuzii necesare
poate varia între 1 si 6. Singura indicație valabilă astăzi, ramâne imposibilitatea
abordului vascular fetal.
Sau Transfuzia vasculară care constă în injectarea de masă eritrocitară cu scopul
corectării rapide a anemiei fetale. Se poate utiliza inserția fetală sau placentară a
cordonului ombilical. Se efectuează o data la 3 saptamâni. Principalul risc este o
supraîncarcare fetală.
Alegerea momentului nașterii este dată de gravitatea anemiei fetale. Declanșarea
nașterii se va face doar când maturitatea pulmonara va permite. Dacă se impune
nașterea prematură a unui făt mai mic de 34 de săptămâni, medicația cortizonică
(betametazonă sau dexametazonă) se poate administra mamei, pentru a accelera
dezvoltarea plămânilor fetali. Este necesară o monitorizare continuă a travaliului.
La naștere, se recoltează sânge din cordon și se determină: • -Grupul sanguin • -Formula
sanguină • -Bilirubinemia
Administrarea la nou-născut de Anti-D.
Rp.: Imunoglobulină Anti-D 500UI
D.t.d N1.Intramuscular.
55
Pacienta M., de 29 ani, secundigestă, secundipară, este transportată de serviciul de urgență

cu acuze la contracții uterine dureroase la termenul de sarcină de 40 săpt. și eliminări
sangvinolente moderate din căile genitale care au debutat de 20 min.
Înălțimea fundului uterin 40 cm., circumferința abdomenului 112cm. Situs fetal longitudinal.
Prezentație cefalică. BCF 100 bpm.
Examenul vaginal în specule evidențiază un col uterin centrat, scurtat la 2 cm, întredeschis.
Se constată o metroragie moderată cu sânge roșu întunecat. TA 100/60 mmHg, Ps 110 bpm, T
36.8°C.
Din anamneză: la ex USG de la 38 săpt s-a constatat stare funcțională a fătului normală,
placenta normal inserată, gr. III de maturitate, masa fătului estimată 3800 g, polihidramnioză
moderată.
Pacienta nu s-a prezentat la vizita de rutină la medicul de familie la 38 săptămâni.
Întrebări:
из-за polihidramnioză moderată мог произойти преждевременный разрыв плодных оболочек
с последующей отслойкой плаценты ,но это под вопросом
Sarcină 40 săpt. Apoplexie utero-placentară
56
Pacienta N., în vârstă de 18 de ani, prezintă menarhă de la 16 ani, dereglări de ciclu
menstrual de tip oligo/amenoree, acnee vulgară. Din anamneză: mama și bunica au prezentat
acuze similare. Obiectiv: IMC – 26 kg/m2 , acantosis nigricans, hirsutism. Valorile TA 120/80
mm/Hg, Ps 80 bpm.
Rezultatele examenului de laborator confirmă valori ale T - 68 ng/ml, LH - 16 IU/ml, FSH -
3,8 IU/ml, AMH -14 ng/ml.
Diagnosticul ultrasonografic confirmă semne de anovulație.
Examen ginecologic: organe genitale externe dezvoltate corect. Alte etape ale examenului
clinic ginecologic – nu s-au efectuat, pacienta este virgină.
Întrebări:
Diagnostic prezumptiv: Sindromul ovarelor polichistice
57
Gravida A., 38 ani, termenul sarcinii 27 săpt, a efectuat screening-ul TTGO la 26 săpt. La
momentul vizitei la medicul de familie, gravida acuze nu prezintă.
Din anamneză: sarcina a V-a, 2 nașteri vaginale, 1 naștere prin operație cezariană (indicație
către operație - disproporție feto-pelvină cauzată de macrosomie fetală) și 1 avort spontan. În
sarcina actuală, TTGO a fost efectuat și în termen precoce de sarcină, indicând normoglicemie.
Toate investigațiile efectuate în conformitate cu protocolul îngrijirii antenatale până la moment
în sarcină - au indicat parametri normali, dezvoltare și stare funcțională satisfăcătoare a fătului în
uter.
La momentul examinării: tegumente roz-palide, Ps-84/min, TA - 130/90 și 130/70 mmHg,
înălțimea fundului uterin – 32 cm, BCF– 146-148 bpm, ritmice.
În analiza de urină – glucozurie (20 mmol/l). Rezultatele TTGO (cu 75 g glucoză oral):
pretest, glicemie a jeun - 6.4 mmol/l și la 2 ore - 11.3 mmol/l.
Întrebări:

sindroamelor descrise in enuntul cazului.
Diabet zaharat gestational.
Argumentare: Diabetul zaharat gesatational este pus in baza anamnesticului
de fat macrosom, multiparitate, 1 avort spontan care prezinta factori de risc
si efecte ale diabetului la gravide. In termen precoce a sarcinii s-a efectuat
TTGO care a indicat normoglicemie, fapt ce exclude un diabet zaharat de tip 1
sau 2.
Diagnosticul diferential se face cu:
-DZ tip 1:in contextul nivelului ridicat de glicemie.
-DZ tip 2:la fel,in contextul nivelului ridicat de glicemie+factori de risc(nutritie
si obezitate;ereditate;virsta>35;stres cronic).
lor.
1.Aprecierea inaltimii si greutatii gravidei cu calcularea IMC. 2.Examen
oftalmoscopic pentru aprecierea retinopatiei. 3.Examenul obiectiv a
membrelor inferioare pentru aprecierea angiopatiei diabetice.
fiecăreia din ele.
1.Glicemia bazala:valorile a jeun intre 140-180mg/dl definesc diabetul
gestational.
2.Dozarea hemoglobinei glicozilate(HbA1c).
3.Testul intravenos de toleranta la glucoza(TTGIV): constă în administrarea
i.v. a 0,5 g glucoză/kgc în 2 minute urmată de 4 determinari ale glicemiei in
interval de 15 min sau
TTGO: Două sau mai multe valori peste normal pun diagnosticul de DZG.
Valori normale:
• a jeun <95mg/dl (5,3mmol/l)
• 1h- 180mg/dl (10mmol/l)
• 2h- 155mg/dl (8,6mmol/l)
• 3h- 140mg/dl (7,8mmol/l)
4.Analiza biochimica:pentru depistarea corpilor cetonici.
5.Analiza generala a urinei:pentru confirmarea sau infirmarea proteinuriei in
monitorizarea nefropatiei diabetice.
fiecăreia din ele.
-USG(Doppler)-pentru monitorizarea cresterii fatului si excluderea
macrosomiei sau a malformatiilor si excluderea angiopatiei diabetice.
-USG sistemului urinar:pentru monitorizarea functiei renale si instalarea
nefropatiei diabetice.
Sarcina,27 sapt.Nasterea 3.Gestatia 5.Diabet zaharat gestational,tip A2.
Argumentare:Diagnosticul de DZG s-a stabilit in urma modificarii valorilor
glicemice in cursul TTGO.La fel,virsta
gravidei(38),multiparitatea,AOC(antecedente obstetricale complicate),1
avort spontan reprezinta efectele diabetului la gravide si factori de risc,iar
depistarea glucozuriei la fel ne vorbeste de un DZG.
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţil.
Dieta numărul 9: calorii moderat reduse datorită carbohidraților ușor
digerabili și grăsimilor animale. Proteinele corespund normei fiziologice.
Zahărul și dulciurile trebuie sa fie excluse. Conținutul de sare, colesterol și
este moderat limitat. Conținutul de substanțe lipotrope, vitamine, fibre
alimentare (brânză de vaci, pește slab, fructe de mare, legume, fructe,
cereale integrale, pâine integrală) pot fi crescute. De preferat produsele
fierte și coapte, mai puțin prăjite. Efectuarea exercitiilor fizice zilnic.
Tratamentul medicamentos include:Insulinoterapia cu insulina lispro 0,7
UI/kgc inainte de masa pina in saptamina 30 dupa care se efectuiaza TTGO si
se schiba tratamentul in dependent de rezultate.
Rp.: sol. Humulog 200 UI/ml
D.t.d.N.10
S.A se injecta subcutan 40UI inainte de masa.
58
Pacienta A., 29 de ani, s-a adresat la medicul ginecolog cu acuze la eliminări maronii din
căile genitale de 2 zile și dureri surde în regiunea abdominală inferioară. Senzațiile de greață,
tensiune în glandele mamare care erau destul de evidente, au disparut de 3-4 zile.
Din anamneză: Ultima menstruație a fost cu 8 săpt. în urmă. A efectuat USG organelor
bazinului mic cu 2 săptămâni în urmă și s-a constatat sarcină uterină de 6 săptămâni în evoluție.
Sarcina prezentă este a I-a.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: parametrii vitali (Ps, TA, t℃) sunt în limitele
normei. Abdomenul la palpare este moale. La examen vaginal colul uterin este cianotic,
întredeschis, cu eliminări sangvinolente reduse. Uterul la palpare este dur-elastic, corespunde la
7 săptămâni de amenoree, indolor. Anexele la palpare nu prezintă particularități.
Hemoleucograma: eritrocite 3,6 x 10¹²/l, hemoglobina – 115 g/l, leucocite – 12 x 10/l, din
ele bazofile – 1%, eozinofile – 0%, neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segmentate – 47%,
limfocite – 36%, monocite – 7%, VSH – 30 mm/h.
Întrebări:
Sarcină uterină 8 săpt. oprită în evoluție la 7 săpt. de gestație, S 1.
- Diminuarea în intensitate a semnelor subiective de sarcină: senzațiile de greață,
tensiune în glandele mamare care erau destul de evidente, au disparut de 3-4 zile
- Oprirea creșterii în dinamică a dimensiunilor uterului: uterul la palpare corespunde la 7
săptămâni de amenoree
- Necorespunderea termenului de amenoree cu cele menționate mai sus: ultima
menstruație a fost cu 8 săpt. în urmă
- Apariția eliminărilor sangvinolente neînsemnate de lungă durată: eliminări maronii din
căile genitale de 2 zile; eliminări sangvinolente reduse
- Colul uterin: întredeschis, cianotic, cu eliminări sangvinolente reduse
- Conținut uterin: neeliminat
Tip de avort Amenințare Sarcină oprită în Iminență de Incomplet Complet
de avort evoluție avort
Semne/Simptome:
20 săpt. prezentă +/- 20 săpt. + durere 20 săpt. 20 săpt.
-Sângerare uterină durere deschis
închis închis neeliminat deschis deschis/închis
-Orificiul cervical
-Conținutul uterin neeliminat neeliminat uneori eliminat eliminat
Diagnostic USG: făt USG: făt i/u Făt viabil, colul Se bazează pe Se bazează pe
viabil, colul neviabil uterin dilatat istoricul descries istoricul
uterin este de eliminare a descries de
închis produsului de eliminare a
concepție produsului de
concepție
Tratament repaus la Expectativă, Expectativă, Expectativă, Ig anti-D

pat, misoprostol/D&C, misoprostol/D&C, misoprostol/D&C,
limitarae Ig anti-D Ig anti-D Ig anti-D
activității

- B-HCG – se reduce
- Analiza generală de urină (să apreciem volumul, culoarea, densitatea ca să apreciem
volumul de hemoragie, să excludem o hemoragie din vezică urinară sau din alte
organe ale sistemului urinar)
- Cariotipare: excluderea aberațiilor cromozomiale
- RW – excluderea cauzei: sifilisul
- SIDA – excluderea cauzei: HIV/SIDA
- Frotiu la gn – excluderea cauzei gonococice
- Grupa de sânge – incompatibilitate în sistemul AB0
- Rh factor – incompatibilitate în sistemul Rh
- Coagulograma, protrombina, fibrinogenul – CID
- Analiza biochimică a sângelui (bilirubina, ALAT, ASAT, creatinina și ureia – ca să
apreciem funcția hepatică, GPT, GOT, LDH (indică citoliza), glicemia)
- Ionogramma (să apreciem nivelul electorliților și volumul sângelui pierdut ca să știm
ce electroliți să restabilim în primul rând)
- USG: “embrion stagnat”, făt neviabil
Sarcină uterină 8 săpt. oprită în evoluție la 7 săpt. de gestație, S 1.
- Diminuarea în intensitate a semnelor subiective de sarcină: senzațiile de greață,
tensiune în glandele mamare care erau destul de evidente, au disparut de 3-4 zile
- Necorespunderea termenului de amenoree cu cele menționate mai sus: ultima
menstruație a fost cu 8 săpt. în urmă
- Apariția eliminărilor sangvinolente neînsemnate de lungă durată: eliminări maronii din
căile genitale de 2 zile; eliminări sangvinolente reduse
- Oprirea creșterii în dinamică a dimensiunilor uterului: uterul la palpare corespunde la 7
săptămâni de amenoree
- Colul uterin: întredeschis, cianotic, cu eliminări sangvinolente reduse
- Conținut uterin: neeliminat
- Proces inflamator: HLC - leucocitoză, ↑VSH
- regim la pat
- Mifepriston + misoprostol - pentru a induce avortul, aceste medicamente determină
detașarea sarcinii de uter, înmuierea și deschiderea colului uterin și induc contracții uterine
care să evacueze sarcina sau fragmente ale acesteia, reținute în uter
- Cefazolinum 1,0 – proces inflamator
- D&C

Rp.: Comprimate Misoprostol 0,0002 N. 4
D.S. Intern. Se administrează 2 comprimate la 36–48 de ore după administrarea de
mifepristone.
59
Pacientă cu vârsta de 28 ani, a fost internată în sala de naștere cu contracții uterine regulate
la termen de 37 săptămâni 6 zile. Sarcina prezentă este a IV-a, naşterea a IV-a. Gravida a avut în
antecedente 3 naşteri vaginale, la termen. Sarcina curentă a evoluat fără particularităţi.
La internare în sala de naştere se constată fătul în prezentaţie craniană, dilatare cervicală 5
cm, membranele amniotice intacte. Tensiunea arterială şi examenul de urină în limite normale.
La auscultaţie iniţială, BCF 140 bpm, ritmice. Peste 15 minute, în timpul unei contracţii uterine
se produce ruptura spontană a membranelor amniotice, cu scurgerea unei cantităţi semnificative
de lichid amniotic curat din vagin. Parturienta devine brusc confuză şi dezorientată, prezentând
dispnee şi anxietate. Imediat după aceasta parturienta devine inconştientă, acrocianotică,
iresponsivă la stimuli dureroşi.
TA 90-40 mmHg, Ps 120 bpm. Saturaţia cu Oxigen 86%, frecvenţa respiratorie 20/minut.
Zgomotele cardiace sunt normale, dar la auscultaţia plămânilor se constată raluri crepitante
inspiratorii diseminate. La palparea abdominală se constată contracţii uterine intermitente, BCF
100 bpm.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Sarcină 37 săpt. Colaps matern. Embolia cu lichid amniotic
60
Pacienta C., gravidă, în vârstă de 28 ani, internată în staționar cu acuze la dureri în lombară
bilateral, febră până la 38oC, frisoane, disurie, micții frecvente, dureroase.
Maladia a debutat cu 2 zile în urmă, cu agravare în dinamică. La domiciliu nu a administrat
nici un preparat, iar agravarea stării a determinat-o să se adreseze în staționar.
Din anamneză, nu prezintă patologii ginecologice. Sarcina dată este prima, dorită, la
evidența medicului de familie din primul trimestru de gestație. La moment termenul de gestație
este de 28 săptămâni. Din maladiile extra-genitale menționează: a suportat în copilărie gripa,
angină fără complicații.
Examenul clinic și paraclinic: tegumentele și mucoasele roz-pale, curate. TA 120/70
mmHg, Ps 88 bpm, T 38.3oC. Abdomenul suplu la palpare, indolor, uterul de formă ovoidă în
normotonus. Mișcările fetale le percepe bine, BCF (auscultativ) clare, ritmice 143 bpm.
Simptomul Pasternațki pozitiv bilateral.
Hemograma: Eritrocite-5,1x1012/l, hemoglobina-125g/l, leucocite-18x109/l, bazofile-1%,
eozinofile-0%, nesegmentate-10%, segmentate-47%, limfocite-36%, monocite-7%, VSH-
28mm/h.
Analiza generală a urinei: Cantitatea-100ml, culoarea-tulbure, densitatea-1015, glucoză-
abs., proteine-urme, epiteliu plat-mult, leucocite-acoperă tot c/v, bacterii-+++.
Întrebări:

Pielonefrită acută gestațională bilaterală
- sindrom toxico-infecțios (T 38,3 oC, frisoane)
- simptomul Pasternațki +
- femeia este însărcinată (28 săptămâni de gestație)
- acuze dureri lombare bilateral, dureri la micțiuni, disurie și micțiuni frecvente
- datele anamnestice (a suportat în copilărie gripa și angina, nu are în anamnestic istoric de
pielonefrită sau glomerulonefrită cronică)
- apendicita acută gestațională (abdomen moale, indolor la palpare, durerea în regiunea
hipocondrului drept absentă, pacienta nu acuză greață și nu a avut vomă)
- colecistită acută (abdomen moale, indolor la palpare, dureri în regiunea flancului drept sau
în epigastru nu acuză)
- colica renală sau hepatica (pacienta nu acuză dureri colicativă în proiecția ureterelor sau a
căilor biliare, care se accentuează la micțiuni sau după alimentație, absența calculilor biliari
sau renali în anamnestic)
- acutizarea ulcerului gastric sau a duodenului (abdomen moale, indolor la palpare, pacienta
nu acuză dureri epigastrale între alimentație, în anamnestic sunt absente date de ulcer
gastric sau duodenal)
- toxico-infecție alimentară (pacienta nu acuză greață, vome, diaree sau constipații)
- complicațiile sarcinii (pacienta se află la evidență din primul trimestru și complicații nu au
fost depistate)
- glomerulonefrită gestațională (absența proteinuriei și antecedentelor de glomerulonefrită)
- Consultația suplimentară a urologului și nefrologului
- Manevrele Blumberg (excluderea unui abdomen acut cu peritonită), Kehr și Murphy
(excluderea colicistitei), Rowing și Coop (excluderea apendicitei)
- Analiza biochimică a sângelui (depistarea nivelurilor de creatinină, urea, proteina C reactivă
și proteinei totale pentru confirmarea diagnosticului, depistarea nivelurilor de ALAT, ASAT și
bilirubina pentru aprecierea funcției hepatice și excluderea colicistitei, depistarea
nivelurilor de amilază pentru excluderea pancreatitei acute)
- Analiza urinei Neciporenko (pentru depistarea leucociturie mai mult de 4000/ml pentru
confirmarea diagnosticului)
- Analiza microbiologică a urinei (depistarea agentului patogen și aprecierea sensibilității la
antibiotice)
- USG rinichilor (confirmarea diagnosticului)
- Cromocistoscopia (confirmarea diagnosticului)
- Cistoscopia (confirmarea diagnosticului)
Pielonefrita acută gestațională bilaterală de etiologie bacteriană:
- Sarcina (28 SS) (prima sarcină, 0 copii, fără afectarea fătului (mișcările fetale le percepe bine,
BCF (auscultativ) clare, ritmice 143 bpm.)
- Acuzele pacientei: dureri lombare bilateral, febră până la 38o C, frisoane, disurie, micții
frecvente, dureroase; datele anamnestice: maladia a debutat cu 2 zile în urmă, cu agravare
în dinamică, la domiciliu nu a administrat nici un preparat
- Datele examenului clinic: simptomul Pasternațki pozitiv bilateral
- Datele examenelor de laborator: hemograma (leucocite ↑-18x109, VSH ↑ 28mm/h), analiza
generala a urinei (culoarea-tulbure, proteine-urme, epiteliu plat mult, leucocite-acoperă tot
c/v, bacterii-+++).
Luând în considerație că pacienta este la 28 SS și este diagnosticată cu pielonefrită acută aș
propune să aibă regim de restricție, dar nu la pat. Aș propune dieta #7 - ușoară restricție a
proteinelor, în timp ce grăsimile și carbohidrații corespund normelor fiziologice. Aș propune
să consume cât mai multe lichide și poziția genunchi-cot pe 10-15 minute de câteva ori pe zi.
Luând în considerație că femeia nu prezintă complicații ale pielonefritei, care ar necesita
intervenție chirurgicală, aș propune un tratament medicamentos.
Tratamentul medicamentos:
- Antibiotice cu spectru larg (primele 48 h), până ce primim rezultatele microbiologice cu
sensibilitatea la AB); pentru trimestrul 3:
Ø Cefuroxim 250-500 mg, 3 ori\zi
Ø Cefotaxim 1-2g\2-3 ori zi i\m
Ø Nitrofurantoină 100 mg de 4 ori\zi
Ø Ceftriaxon 1-2gr\3 ori zi
Apoi se va recurge la antibiotic specific pentru bacteria depistată – pentru tratament de
bază a cauzei pielonefritei. Durata tratamentului: 10-14 zile.
- Terapia detox (soluții fiziologice intravenos, polisorb, hemodez, lactosol) – pentru
înlăturarea sindromului toxico-infecțios
- Spasmolitice (papaverina, drotaverina) – înlăturarea smasmelor ureterelor și a sistemului
caliceo-bazinetal
- Vitaminele de grupa B și C
- Fitouroseptice (Canefron, Fitolizin sau ceai Uroflux)
Rp.: Ceftriaxon 1,0
D.t.d.N. 6
S.: Conținutul flaconului de dizolvat cu 10 ml de apă sterilă pentru iniecții, soluția primită de
administrat intravenos de 3 ori pe zi, timp de 2 zile.
61
Pacienta C., gravidă, în vârstă de 27 ani, internată în staționar cu acuze la dureri acute în
regiunea lombară pe dreapta, cu caracter spastic, violente, subfebrilitate până la 37.0 oC. Maladia
a debutat brusc 4 zile în urmă, în plină sănătate cu dureri în regiunea lombară dreapta acute care
diminuau la poziție forțată în decubit lateral, peste o zi a apărut subfebrilitatea până la 37.0 oC.
La domiciliu nu a administrat nici un preparat, iar agravarea stării a determinat-o să se adreseze
în staționar.
Din anamneză, nu prezintă patologii ginecologice. Sarcina dată este a doua dorită. Prima
sarcină s-a finisat cu nașterea unui copil sănătos la termenul de gestație de 39 săptămâni, este la
evidența medicului de familie din primul trimestru de gestație. La moment termenul de gestație
este de 26-27 săptămâni.
Din maladiile extra-genitale menționează: a suportat în copilărie angină fără complicații,
pielonefrită acută bilaterală. La examen ecografic în primul trimestru de gestație s-au depistat
săruri renale.
Examenul clinic și paraclinic: TA 120/70 mmHg, Ps 80 bpm, T 37.6oC. Abdomenul suplu
la palpare, indolor, uterul de formă ovoidă în normotonus. Mișcările fetale le percepe bine, BCF
(auscultativ) clare, ritmice 143 b/min. Simptomul Pasternațki pozitiv pe dreapta.
Hemograma: Eritrocite-5,1x1012/l, hemoglobina-125g/l, leucocite-10x109/l, bazofile-1%,
eozinofile-0%, nesegmentate-10%, segmentate-47%, limfocite-36%, monocite-7%, VSH-12
mm/h.
Analiza generală a urinei: Cantitatea-100ml, culoarea-tulbure, densitatea-1015, glucoză-
abs., proteine-urme, epiteliu plat-moderat, leucocite- 1-4 c/v, bacterii-abs, săruri-oxalați,
eritrocite 10-12 c/v.
Întrebări:
Diagnosticul prezumtiv: Sarcină 26-27 săpt. SII. Colică renală.
62
În secția de primire urgentă se internează o gravidă în vârstă de 38 de ani, fără antecedente

particulare medico-chirurgicale, cu acuze la eliminări sanguinolente din căile genitale la
domiciliu în volum de 150 ml.
Este secundigestă, primipară la termenul sarcinii de 36 de săptămâni. Sarcina I s-a finalizat
cu avort medical la cerere, după care 7 ani nu a rămas însărcinată, cu toate că nu a folosit nici o
metodă de contracepție. Sarcina actuală a survenit prin fertilizare in vitro. Duplex.
Examenele serologice pentru toxoplasma, sifilis și HIV efectuate în timpul sarcinii sunt negative.
Obiectiv: Ps 75 bpm, TA 118/78 mmHg, înălțimea fundului uterin - 39 cm, circumferința
abdomenului - 110 cm. La palpare uterul este în normotonus. Palparea după Leopold: situs
longitudinal, prezentație craniană a primului făt, pelvină la al doilea făt. Se determină BCF - 150
bpm la ambii feți. La examenul în specule se determină: colul uterin centrat, curtat, înterdeschis,
cu eliminări de culoare roșu intens neânsemnate.
Întrebări:
Sarcină 36 de săpt., SII, NI, AOC (infertilitate secundară 7 ani). Duplex bicorial, biamnional.
Fertilizare in vitro. Placenta previa la primul făt.
- Factori de risc: vârsta 38 de săpt., istoric abortiv, multiparitate
- Eliminări sanguinolente din căile genitale: de culoare roșu intens, neînsemnate – 150 ml,
spontan – la domiciliu, nedureroase, în trimestrul III
- Dilatarea segmentului inferior: colul uterin centrat, scurtat, întredeschis
- Infertilitate secundară 7 ani: este secundigestă, primipară la termenul sarcinii de 36 de
săptămâni; sarcina I s-a finalizat cu avort medical la cerere, după care 7 ani nu a rămas
însărcinată, cu toate că nu a folosit nici o metodă de contracepție; sarcina actuală a survenit
prin fertilizare in vitro.
- Duplex bicorial, biamnional - situs longitudinal, prezentație craniană a primului făt, pelvină
la al doilea făt
- Abrupția de placenta (nu este prezentă durerea, hipotonus)
- Vase previa (trebuie de efectuat analiza de sânge fetal (APT test))
- Ruptură a uterului (nu este prezentă durerea, la examen cu specul colul și uterul sunt
fără leziuni)
- Decolarea placentară (BCF prezente, durerea abdominală absentă, uter moale)
- Cancer de col uterin (uter moale, leziuni absente)
- Hemoragie din căile urinare sau din vezică (la examen cu speculă s-a constatat sursa
de hemoragie intravaginală)

- nu se face tușeul vaginal pentru a exclude o placenta previa, deoarece poate duce la
producerea unei noi hemoragii sau agravarea hemoragiei.
- HLC: sdr. anemic
- Sistemul ABO, Rh- - incompatibilitate
- Analiza generală de urină (să apreciem volumul, culoarea, densitatea ca să apreciem
volumul de hemoragie, să excludem o hemoragie din vezică urinară sau din alte
- organe ale sistemului urinar)
- Analiza biochimică a sângelui (bilirubina, ALAT, ASAT, creatinina și ureia – ca să
apreciem funcția hepatică, GPT, GOT, LDH (indică citoliza), glicemia)
- Ionogramma (să apreciem nivelul electorliților și volumul sângelui pierdut ca să știm
ce electroliți să restabilim în primul rând)
- APT-test (să diferenciăm placenta previa de vasele previa)
- Puls-oximetria – să apreciăm saturația sângelui cu oxigen
- USG transvaginal: localizarea placentei, subţierea / absenţa zonei miometriale, prezenţa
lacunelor vasculare în parenchimul placentar, disrupţia spaţiului vezico – uterin sau
vizualizarea de ţesut placentar în afara uterului – în dependența de tipul placentei
previa; identificarea zonei de inserţie a cordonului ombilical,)
- Doppler USG – localizarea și determinarea vasului care sângerează, diferențierea
placentei și vaselor previa
Sarcină 36 de săpt., SII, NI, AOC (infertilitate secundară 7 ani). Duplex bicorial, biamnional.
Fertilizare in vitro. Placenta previa la primul făt.
- Factori de risc: vârsta 38 de săpt., istoric abortiv, multiparitate
- Eliminări sanguinolente din căile genitale: de culoare roșu intens, neînsemnate – 150 ml,
spontan – la domiciliu, nedureroase, în trimestrul III
- Dilatarea segmentului inferior: colul uterin centrat, scurtat, întredeschis
- Infertilitate secundară 7 ani: este secundigestă, primipară la termenul sarcinii de 36 de
săptămâni; sarcina I s-a finalizat cu avort medical la cerere, după care 7 ani nu a rămas
însărcinată, cu toate că nu a folosit nici o metodă de contracepție; sarcina actuală a survenit
prin fertilizare in vitro.
- Duplex bicorial, biamnional - situs longitudinal, prezentație craniană a primului făt, pelvină
la al doilea făt
- Internare, monitorizare
- Regim la pat
- Gheață pe burtă
- Terapia antianemică
- Ig anti-D (incopatibilitate Rh)
- Operație cezariană
Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% — 500 ml D.t.d.N. 2
S.: Intravenos pentru restabilirea volumului sangvin
63
Pacienta E., în vârstă de 25 ani, internată în staționar cu acuze la contracții uterine regulate,
una la fiecare 7-9 minute cu durata de 20 secunde, care au debutat cu 2 ore anterior. Termenul de
gestație la momentul internării este 38-39 săpt. La fel, parturienta precizează apariția a unor
vezicule pe perineu și mucoasa vaginului cu 4 zile în urmă, dureroase la atingere și un
discomfort local la mișcare.
Din anamneză, nu prezintă patologii ginecologice. Sarcina dată este II-a, dorită, la evidența
medicului de familie se află din primul trimestru de gestație. Sarcina anterioară s-a finalizat pe
cale naturală, cu 2 ani în urmă la termeul de gestație 39 săptămâni.
Examenul clinic și paraclinic: TA 115/70 mmHg, Ps 80 bpm, T 38oC. Abdomenul suplu la
palpare, indolor, uterul de formă ovoidă corespunde termenului de gestație între contracții în
normotonus. Situs fetal longitudinal, varietate anterioară, poziția I, prezentație craniană.
Mișcările fetale le percepe bine, BCF - clare, ritmice 143 b/min.
Examenul vaginal: Organele genitale externe corect conformate. Pe mucoasa vestibulului
vaginal, la fel și pe perineu, se vizualizează vezicule multiple, dureroase la palpare, hiperemie și
inflamație locală. Colul uterin centrat, rămolit, scurtat la 0,5 cm, permiabil pentru 2 cm. Punga
amniotică intactă, eliminări vaginale mucoase.
Întrebări:
64
Pacienta C., în vârstă de 22 ani, s-a adresat la medicul de familie cu acuze la lipsa
menstruației pe parcurs a 3 luni. Sarcina dată este prima, dorită. Din anamneză, nu prezintă
patologii ginecologice. La moment termenul de gestație conform primei zile a ultimei
menstruații este de 12-13 săptămâni amenoree.
Din maladiile extra-genitale menționează: a suportat în copilărie pielonefrită acută, angină
fără complicații.
Examenul clinic și paraclinic: TA 110/70 mmHg, Ps 79 bpm, T 36.7oC. Abdomenul suplu
la palpare, indolor, Simptomul Pasternațki negativ bilateral. Eliminări vaginale - mucoase
moderate.
Analiza generală a urinei: Cantitatea-100 ml, culoarea-tulbure, densitatea -1015, glucoză-
abs., proteine-urme, epiteliu plat-mult, leucocite - 10 c/v, bacterii +++.
Urocultura: s-a determinat E. coli, 106/ml.
Întrebări:

descrise.
Diagnostic prezumtiv: Sarcina 12-13 săptămâni. Gestația a 1-a. Nașterea a 1-a. Bacteriuria
asimptomatică
Argumente: acuze la lipsa menstruației pe parcursul a 3 luni, la analiza generală a urinei:
epiteliu plat-mult, leucocite - 10 c/v, bacterii +++. Urocultura: s-a determinat E. coli, 106/ml.

 Cistita acută - este diferită de bacteriuria asimptomatică prin prezența simptomelor și
poate apărea ca urmare a unei bacteriurii asimptomatice ce nu a fost identificată la
timp.
 Pielonefrita acută Cel mai frecvent pielonefrita acută apare în trimestrele 2 și 3 de
sarcină și se manifestă prin febră cu frison, greață, vărsături, dureri la nivel lombar,
astenie, fatigabilitate, precum și semne întâlnite în cistita acută (disurie, urinări
frecvente, micțiuni imperioase, durere la nivelul abdomenului inferior).

 tactul bimanual (pentru a exclude o masa lateral de uter care ar putea fi semn de
sarcina ectopica)
 palparea fornixului posterior al vaginului (pentru a exclude bombarea lui, prezenta
durerii care ar putea fi semn de hemoragie intraabdominala)
 examenul obiectiv al pacientei cu stabilirea semnelor de sarcina ( hiperpigmentarea
areolelor, liniei albe, coloratia violacea a colului uterin, marirea si tumefierea glandelor
mamare)
 determinarea inaltimii fundului uterin pentru a preciza termenul sarcinii
 monitorizarea permanenta a tensiunii arteriale si pulsului pentru a exclude

ele.
 Hemoleucograma ( Hb, eritrocite, leucite, VSH)
 grupa sangvina, Rh
 coagulograma- plachete, protrombina, fibrinogen, timp de protrombina, timp de liza a
cheagului, test Lee White (pentru a exclude dezvoltarea sindromului de coagulare
intravasculara diseminata (CID)
 dozarea beta-hCG (pentru a preciza sarcina si a efectua diagnostic diferential cu
mola hidatiforma)
 teste serologice pentru toxoplasma, sifilis și HIV (pentru a exclude o cauza
infectioasa de declansare a avortului spontan)
 cariotipare a pacientei si partenerului (pentru a exclude afectiuni cromozomiale sau
genetice)


ele.
 USG: pentru vizualizarea implantării și șediului a sacului gestațional și numărul lor;
vizualizarea prezenței sau absenței embrionilor, numărul lor și activitatea cardică;
validarea vârstei gestațională
 USG rinichilor pentru vizualizarea starea ei.

Diagnostic: Sarcina 12-13 săptămâni. Gestația a 1-a. Nașterea a 1-a. Bacteriuria asimptomatică
de etiologie E. coli.
Argumente: acuze la lipsa menstruației pe parcursul a 3 luni, la analiza generală a urinei:
epiteliu plat-mult, leucocite - 10 c/v, bacterii +++. Urocultura: s-a determinat E. coli, 106/ml.
 dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica,
normolipidica, normoglucidica, suplimente alimentare cu
microelemente si vitamine

În BA cauzată de E. coli preparatele antibacteriale de elecție sunt cefalosporinele de prima
generație (Cephalexină), Nitrofurantoin, Trimethoprim, Amoxycillin+ac. clavulanic (dacă vărsta
gestațională < 20 SA).

Rp. Comprimate Cephalexină 250 mg
D.t.d.N 14
S. Per os. Câte un comprimat fiecare 12 ore, timp de 7 zile.
65
Pacienta S., 26 ani, solicită pentru prima dată o consultație ginecologică la policlinica de
sector în legătură cu amenoree secundară timp de 8 luni, sterilitate primară timp de 2 ani,
galactoree timp de 6 luni.
Din anamneză s-a constatat: prima menstruație de la 15 ani, ciclurile menstruale au fost
neregulate până în prezent. În copilărie s-a dezvoltat normal. Din partea semnelor secundare de
dezvoltare sexuală devieri nu sau constatat. Viața sexuală de la 22 ani, regulată timp de 2 ani.
Contracepție hormonală nu a administrat. Sarcini nu a avut.
Examenul fizic relevă: greutatea 90kg, talia 165cm, fară semne de hirsutism. Examenul
ginecologic nu determină careva patologii, examenul sânilor evidențiază o galactoree bilaterală
fără modificări palpatorii în glandele mamare. Pacienta nu a administrat nici un tratament.
Întrebări:
1,2 Sindrom de amenoree- galactoree.Prolactinom. Clinic se atestă sindrom de amenoree-

galactoree.Pacienta prezintă sterilitate primară timp de 2 ani,cocluri menstruale
anormale,amenoree secundară timp de 8 luni, galactoree timp de 6 lini. Se presupune un
diagnostic prezumtiv de amenoree hiperprolactinemică în urma unui prolactinom.
3 Diagnosticul diferențial este necesar de a face între amenoree-galactoree funcțională și cea

organică.
Sar putea face diagnostic diferențial și cu sarcina, deoarece în cazul sarcinii este prezentă
amenoree și uneori galactoree.
4 Inspecția sînilor, pentru a evidenția dacă prezintă galactoree

Culegerea anamnezei familiare pentru a evadua dacă dacă au mai fost cazuri de infertilitate,
patologii genetice, patologii endocrine la nivel de tiroidă în pecial, hipofiză, suprarenale
Evaluarea statutului psihic pentru a evalua careva patologii psihice
5 –Dozarea de beta HCG pentru confirmarea sau excuderea eventualei sarcini

- Prolactina serică nivelul înalt va confirma secreția excesivă de către hipofiză a prolactinei și va
explica galactoreea
- FSH care pe fundalul hiperprolactinemiei va fi scăzut.
- LH va si scăzut ca urmare a acțiunii inhibitorii a prolactinei.
- Estradiol va permite aprecierea funșionalității celulelor granuloase a foliculului ca răspuns la FSH
și ne va indica posibila cauză a amenoreei
- Fundul de ochi- în cazul prezenței unei tumori mai amri care ar putea wxercita efectul de volum
de masă și creșterea tensiunii intracraniene ce va duce la prezența unei hipertensiuni
intraoculare și micșorarea cîmpului vizual.
6 -Radiografia craniului și clișee centrate ce șaua turcească- se va efectua pentru a aprecia

hotarele și limitele șeii turcești în cazul că acesta e marită în volum se confirmă diagnosticul de
un adenom hipofizar secre4tant de prolactină
-RMN cerebral- se efectuaează în cazul în acre se atestă o schimbare a șeii turcești la radiografia
craniului. Se evaluează caracterisicele masei timorale și concreșterea acesteia cu formațiunile
adiacente
7 Sindromul amenoree-galactoree.Diagnsticul final se bazează pe acuzele pe acuzele paciente-

galactore (ce este cauzată de nivelul seric de prolactină), amenoree (argumentată de inhibiția
FSH, LH de către prolactină ) care respectiv este cauza sterilității. Pacienta are dezvoltare sexuală
normală, indicele masei corporale denotă obezitate de gradul 1.
8 Pacientei i se recomandă dietă hipocalorică pentru a reduce greutatea corporală. Restricție la

glucide evitarea fumatului și consumului de alcool. Se recomandă activitate fizică moderată.
9 Tratamentul sindroamelor hiperprolactinemice se va efectua în felul următor. Daca sa

constatat tumoare-pe cale chirurgicală ea se înlătură sau se aplică raze roengen și fascicule de
protoni cu energie înaltă în cazul dimensiunilor mari ale tumorii.
Tratamentul conservator constă în folosirea agoniștilor dopaminei,cum este, de exempu,
bromcriptina care sensibilizează și stimulează legarea cu receptorii dopaminergici ai dopaminei,
blochează sinteza prolactinei. Doza de bromcriptin se alege individual și se folosește de la o lună
pînă la 2 ani.
-Bromcriptina 1,5 mg pe zi
-Cabergolină 0,25 mg 0,5 pastilă 2 ori/săptămînă
10
Rp: Tab Carbegolină 0,25 mg
Dtd 0,5 pastilă de 2 ori pe săptămînă.
D.S. per oral.
66
Pacienta X., 33 ani, este transportată prin intermediul AMU în secția primiri urgențe a
maternității cu următoarele acuze: contracții uterine anormale, dureroase și frecvente, neregulate,
cu descretă creștere a tonusului uterin, dureri lombare și abdominale, eliminarea dopului
gelatinos.
Din ananamneză: 5 sarcini, dintre care 2 nașteri, 2 avorturi spotane la 12 și 16 săpt. și
sarcina prezentă. Termenul sarcinii prezente este estimat la 30 saptămâni pe baza datei ultimei
menstruații și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 19 săpt.
Examenul clinic evidențiază: TA 100/60 mmHg, P 100 bpm, t 36,8°C, uterul în hipertonus,
situs fetal longitudinal, prezentație craniană, BCF 140 bpm.
Examenul cu speculul vaginal evidențiază eliminarea dopului gelatinos, colul uterin scurtat,
întredeschis, mucoasa vaginului obișnuită.
În mod urgent în secția de primiri urgente s-a efectuat USG cu determinarea termenului de
sarcină 30 săpt., sarcină monofetală, prezentație craniană, localizarea placentei non praevia,
lichidul amniotic în normă, indicii doplerometriei fetale în limetele normei, masa probabilă a
fătului 1300g, lungimea colului uterin 18 mm, canalul cervical întredeschis.
Întrebări:
Diagnosticul prezumtiv: Sarcină 30 săpt. G5 N3. AOC (2 avorturi spontane în termen tardiv).
Iminență de naștere prematură.
67
Pacienta Z., 28 ani, este transportată prin intermediul AMU în secția primiri urgențe a
maternității cu următoarele acuze: contracții uterine regulate (1-2 în 10 min), dureroase, cu
descretă creștere a tonusului uterin, dureri lombare și abdominale, eliminarea dopului gelatinos.
Din anamneză: 3 sarcini, dintre care 1 naștere, 1 avort spotan la 18 săpt. și sarcina prezentă.
Termenul sarcinii prezente este estimat la 33 saptămâni pe baza datei ultimei menstruații și a
examenului ecografic efectuat la termenul de 29 săpt. Examenul clinic evidențiază: TA 110/60
mmHg, P 90 bpm, T 36,8°C, uterul în hipertonus, situs fetal longitudinal, prezentație craniană,
BCF 130 bpm.
Examenul cu speculul vaginal și a tactului vaginal evidențiază eliminarea dopului gelatinos,
colul uterin scurtat, deschis pentru 2-3 cm, punga amniotică intactă, mucoasa vaginului
obișnuită.
În mod urgent în secția de primiri urgente s-a efectuat USG cu determinarea terminului de
lichidul amniotic in normă, indicii doplerometriei fetale in limetele normei, masa probabilă a
fătului 1500g, lungimea colului uterin 10 mm, canalul cervical deschis 3-4cm.
Întrebări:
Diagnosticul prezumtiv: Sarcină 33 săpt. S III N II. AOC (1 av/spontan în termen tardiv).
Iminență de nastere prematură.
68
Pacienta R., 25 ani, este transportată prin intermediul AMU în secția primiri urgențe a
maternității cu următoarele acuze: contracții uterine anormale, dureroase și frecvente, neregulate,
cu descretă creștere a tonusului uterin, dureri lombare și abdominale, scurgerea lichidului
amniotic cu 2ore în urmă. Din anamneză: 2 sarcini, dintre care 1 avort spotan în termen 18 săpt.
și sarcina prezentă. Termenul sarcinii prezente este estimat la 29 saptămâni pe baza datei ultimei
menstruații și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 19 săpt.
Examenul clinic evidențiază: TA 120/70 mmHg, P 80 bpm, T 36,6°C, uterul periodic în
hipertonus, situs fetal longitudinal, prezentație craniană, BCF 120 bpm.
Examenul cu speculul vaginal evidențiază eliminarea lichidului amniotic, colul uterin
scurtat, întredeschis, mucoasa vaginului obișnuită.
lichidul amniotic cantitativ scăzut la minim, indicii doplerometriei fetale in limetele normei,
masa probabilă a fătului 1100 g, lungimea colului uterin 20 mm, canalul cervical întredeschis.
Întrebări:
enunţul cazului.
Sarcină 29 S.A. Nașterea 1. Gestația 2. Iminență de naștere prematură. Ruperea prematură a

membranelor amniotice. AOC (avort spontan tardiv).
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv.
Iminența de naștere prematură este sugerată de
• Prezența semnelor funcționale ale INP: contracții uterine anormale, dureroase și

frecvente,neregulate, cu descretă creștere a tonusului uterin, dureri lombare și abdominale.
• Examenul în valve, la care se depistează eliminarea lichidului amniotic, colul uterin
scurtat, întredeschis, mucoasa vaginului obișnuită.
• USG, se apreciază lungimea colului uterin 20 mm, canalul cervical întredeschis
• De asemenea, anamneza obstetricală complicată (un avort spontan tardiv) sugerează
cauza maternă a INP, astfel încît aceasta poate fi clasificată ca NP în repetiție.
Ruperea prematură a membranelor amniotice este sugerată de:
• Scurgerea lichidului amniotic cu 2 ore înainte de transportarea pacientei în secția primiri

urgente • Vizualizarea scurgerii lichidului amniotic la examenul în specule
3.Efectuați diagnostic diferențial cu argumentarea lui.
4. Indicați examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor
Examenul obstetrical:
• Palparea urerină este utilă pentru a constata contracțiile uterine, a măsura înălțimea
fundului uterin și a preciza prezentația și poziția fătului.
• Examenul în valve este necesar pentru a depista o eventuală hemoragie, pentru a pune în
evidență scurgerea lichidului amniotic, dar și caracteristicile acestuia (cantitate, culoare),
prelevarea preobei pentru examenul bacteriologic în caz de leucoree, pentru costatarea eliminării
dopului gelatinos.
• Tușeul vaginal, necesat pentru a preciza starea colului uterin (lungimea, deschiderea,
consistența, poziția colului uterin).
5. Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.
Investigații pentru a exclude etiologia infecțioasă:

• Hemoleucograma, PCR – pentru a depista semne de asociere a corioamnionitei •
Amniocenteza + culturi a LA în caz de suspecție de corioamnionită
• Examen bacteriologic al urinei • Examen bacteriologic vaginal
Aprecierea markerilor biochimici pentru travaliu prematur:
• Nivelul fibronectinei fetale în secreția vaginală – creșterea acesteia se asociază cu NP
• Nivelul IL 1, 6, 8 – creșterea lor în secretul cervical se asociază cu risc crescut de NP și
corioamnionită
Teste pentru diagnosticul rupturii premature a membranelor amniotice: • Ph-metria secretului

vaginal
• Colorare după gram a LA – pentru a determina prezența germenilor patogeni
Testarea maturității pulmonare:

• Raportul lecitină/sfingomielină (N>= 2) • Dozarea fosfatidilglicerolului
• Mărurarea concentrației lecitinei în surfactant (N>=3,5 mg/ 100ml)
6. Indicați investigațiile instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.
Cardiotocografia – care permite supravegherea ritmului cardiac fetal concomitent cu frecvența

contracțiilor uterine
Biometrie fetală – pentru a evalua starea intrauterină a fătului și a depista precoce semnele de
suferință fetală
7. Formulați diagnosticul final și argumentați-l.
Sarcină 29 S.A. Nașterea 1. Gestația 2. Iminență de naștere prematură. Ruperea prematură a

membranelor amniotice. AOC (avort spontan tardiv).
Diagnosticul este argumentat de:
• Semnele funționale: dureri lombare și abdominale cu discretă creștere a tonusului uterin

• Caracteristicile contracțiilor uterine: contracții uterine anormale, dureroase și
frecvente,neregulate • Starea colului uterin: lungimea colului uterin = 20 mm, orificiul extern
întredeschis
• Scurgerea lichidului amniotic cu 2 ore înainte de adresare și vizalizarea scurgerii LA la
examenul în specule
8. Prescrieți tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta) și argumentați-l.
• Internarea în secția de patologie a gravidității – pentru supravegherea gravidei și
aprecierea tacticii de tratament
• Respectarea rergimului la pat
• Aplicarea scutecului de control – pentru a evalua scurgerea LA amniotic, dar a
caracteristicilor acestuia (cantitate, culoare)
• Monitorizarea stării gravidei, a stării intrauterine a fătului, dar și a semnelor de infecție
(tahicardie maternă și fetală, febrilitate, leucocitoză cu deviere în stînga a formulei leucocitare,
creșterea bruscă a nivelului PCR, leucoree).
9. Prescrieți tratamenul medicamentos și/sau chirurgical și argumentați-l. • Progesteron

natural: Duphaston sau Ultrogestan
• Sedarea gravidei cu Valeriană, Crotegiu
• Tratament tocolitic cu unul din următoarele preparate: o Beta-simpatomimetic:
Partusisten, Ritodrina
o Inhibitori ai canalelor de Ca: Nifedipina, Nicardipina
o Inhibitori de sinteza aprostoglandinelor: Indometacina – pînă la 30 SA o Antagoniștii
oxitocinei – Atosiban
• Corticoterapie, pe fundal de tocoliză – pentru profilaxia sindromului de detresă
pulmonară a nou-născutului, una din schemele:
o Dexametazon: 6mg la 12 ore – 4 doze o Betametazon: 12mg la 24 ore – 2 ore
Se admite administrarea repetată a corticoterapiei peste 7 zile • Tratament antibacterian pentru
prevenirea corioamnionitei:
o Eritromicina: 500 mg – 4/zi • Tratament neuroprotector:
o Sulfat de Magneziu: 25% - 20ml bolus i/v, apoi menținere 1g/oră – 12ore • Supravegherea
pacientei, cu evaluarea periodică a:
o Puls, TA, temperatură
o CTG – tonus uter și BCF
o Analiza generală a sîngelui + formula leucocitară o PCR – indicator inflamator
(corioamnionită)
o USG + Doppler: starea fătului, poziția fătului, starea placentei și circulația feto-placentară
• Sarcina se prelungește cît timp permite starea mamei și a fătului și se va finisa prin
operație cezariană.
10. Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament Rp.: Soluție Sulfat de magneziu 25% –
5 ml
D.t.d N10 in amp
D.S. Intravenos, în perfuzie.
69
Pacienta M., 23 ani, a fost transportată prin intermediul AMU în secția primiri urgențe a
maternității, după care internată în secția patologia a gravidității cu următoarele acuze: contracții
uterine neregulate, tonus uterin ușor sporit, dureri lombare și abdominale, scurgerea lichidului
amniotic de 2 zile. La medic nu s-a adresat. Tratament nu a urmat. Sarcina dată este prima.
Termenul sarcinii prezente este estimat la 32 saptămâni pe baza datei ultimei menstruații și a
unicului examen ecografic efectuat la termenul de 20 săpt.
Examenul clinic evidențiază: TA 120/70 mmHg, P 120 bpm, T 38,9°C, uterul în hipertonus,
dureros la palpare, situs fetal longitudinal, prezentație craniană, BCF 180 b/min. Examenul cu
speculul vaginal evidențiază lichid amniotic cu miros fetid, colul uterin scurtat, întredeschis,
morfologic schimbat, eroziat, mucoasa vaginului hiperemiată, edemațiată.
lichidul amniotic cantitativ scăzut la minim, indicii Dopllerometriei fetale în limetele normei,
lungimea colului uterin 18 mm, canalul cervical întredeschis.
În mod urgent a fost efectuată AGS care denotă o leucocitoza sporită 20.000 leucocite , cu
deviere spre stânga, neutrofile nesegmentate 16.000 în c/v, proteina C reactivă 10 mg/L.
Întrebări:

Sarcina 32sa. Primigesta. Primipara. Iminenta de nastere prematura. Ruperea precoce a
membranelor amniotice >48h. Corioamnionita. Dereglari de ritm cardiac fetal tip tahicardie.
Vaginita
Sarcina 32sa. Primigesta. Primipara. Iminenta de nastere prematura.
- Sunt prezente contractii uterine anormale, neregulate, tonus uterin sporit. dureri
lombare, abdominale
- Ruperea precoce a membranelor amniotice >48h. Corioamnionita. – febra materna,
tahicardie fetala, tahicardie materna, leucocitoza materna si scurgeri vaginale purulent
fetide.
- Dereglari de ritm cardiac fetal – tahicardie 180b/min
- Vaginita - mucoasa vaginului hiperemiată, edemațiată
In cazul dat este o dilemma, daca este iminenta de nastere prematura sau este travaliu
prematur declansat
Argumente pentru iminenta de nastere prematura: contracții uterine neregulate, tonus uterin
ușor sporit, dureri lombare și abdominal
Argumente pentru travaliu prematur declansat: Ruperea membranelor amniotice

Monitorizare hemodinamica, temperaturii corpului in continuu
ele.
Echilibrul acidobazic – pentru determinarea bilantului hidroelectrolitic si prevenirea complicatiilor
Analiza biochimica a sangelui – pentru aprecierea functiei renale, hepatice
Coagulograma – pentru aprecierea functiei de coagulare sanguina
Analiza bacteriologica a eliminarilor vaginale - pentru evidentierea agentului pathogen si a
efectua tratamentul conform antioticogramei
Analiza bacteriologica a sangelui – febra >38, prezenta unui focar de infectie sunt indicatii
pentru analiza bacteriologica a sangelui si excluderea bacteriemiei

ele.
Cardiotocografia pentru monitorizarea contractiilor fatului in urma administrarii de medicamente
si la necessitate schimbarii tacticii de tratament
Sarcina 32sa. Primigesta. Primipara. Nastere prematura. Ruperea precoce a membranelor
amniotice >48h. Corioamnionita. Dereglari de ritm cardiac fetal tip tahicardie. Vaginita
Spitalizarea in sectia de patologie a gravidelor
Regim strict la pat Folosirea scutecelor sterile
Alimentatie bogata in vitamine, proteine, glucide
Cat mai multe lichide
Trebuie de inceput cat mai urgent tratamentul antibiotic si de indus nasterea per vias naturalis.
Trebuie de evitat nasterea cezariana in caz de corioamnionita.
1. Antibiotic
- Ampicilina 2.0 i.v. la fiecare 6 ore
- Gentamicina 5mg/kg/priza o data pe zi
2. Inducerea travaliului
- Daca BISHOP <6 inducem nasterea cu prostaglandine sub controlul strict al indicilor
fetali
o Misoprostol 50yg intracervical sau Dinoprostol 0.5-1mg intracervical
- BISHOP >6
o 5 UI Oxitocină se dizolvă în 500 ml 0,9% sol. NaCl, · perfuzia se începe de la 8-10 pic/min, ·
doza se măreşte fiecare 30 min cu 8-10 pic/min pînă la apariţia contracţiilor uterine: 2- 3
contracţii/10 min cu durata 40 sec şi mai mult, · contracţii adecvate apar de obicei la viteza de
20 pic/min, · doza maximală permisă 40 pic/min
3. Corticosteroizi – daca se reuseste
o dexametazonă: 6mg
o betametazona: 12mg
4. Antipiretic o Paracetamol 500mg la necesitate
Rp.: tab. Paracetamol 0.5 N10
D.S. Per os. Cate o pastila in caz de febra.
70
și febră 38,6 °C. În timpul interogatoriului pacienta raportează cicluri menstruale regulate,
obișnuite. Ultima menstruație a fost cu 2 săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au
apărut cu 4 zile în urmă, cu intensificare progresivă în dinamică. Pacienta neagă prezența
dereglărilor gastro-intestinale sau a constipației. A administrat Paracetamol pentru combaterea
febrei. Este căsătorită, nefumătoare, fără antecedente de maladii sexual transmisibile.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/75 mmHg, Ps 96 bpm, T 38,6 °C. La examenul
abdominal pacienta acuză sensibilitate în cadranele inferioare la palparea superficială.
Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu specul vaginal relevă o
leucoree mucopurulentă abundentă.
Examenul bimanual evidențiază fornexurile laterale bombate, anexele sunt mărite în
dimensiuni cu mobilitate redusă, dureroase la palpare. Uterul orientat anterior, ușor sensibil la
palpare, de dimensiuni normale, consistență fermă-elastică, cu suprafață netedă, durere surdă la
mobilizarea colului uterin. Fose renale nedureroase.
Întrebări:

descrise.
Boala inflamatorie pelvina.Stadiu I (CDC). Forma clinica acuta(<30zile)
1)La pacienta data sunt prezente criteriile obligatorii: durere in hipogastru, sensibilitatea anexiala
si sensibilitatea la mobilizarea colului uterin
2)criterii aditionale: leucoree mucopurulenta abundenta ; hipertermie (38,6) ; Din 1) si 2) ne
permite sa stabilim diagnosticul de boala inflamatorie pelvina.
Stadiul 1 dupa clasificarea CDC deoarece pacienta indeplineste criteriile obligatorii si cel putin
unul aditional.Nu prezinta peritonita,nu are antecedente de infectii de tract genital superior cu
agenti patogeni sexual transmisibili
Cauze de abdomen acut chirurgical:
Apendicita acuta: Semnul Koher – durerea initiala in epigastru ce migreaza peste 4-6 ore in fosa
iliaca dreapta; Temperatura – subfebrila ; des prezenta voma unica reflexa; Semne de excitare
peritoneala – semnul Blumberg pozitiv; de asemenea semne ca Cope I,Cope II, Obraztov. Triada
simptopatica Dieulafoy la palparea profunda a abdomenului:dureri violente in proiectia
apendicelui >6mm,nivele lichidiene stabilesc diagnosticul de apendicita acuta
Colecistita acuta: Este caracteristica colica hepatica insotita de febra; Semnele Ortner grecov
(percutia rebordului costal), Murphy(palparea vezicii biliare) positive.USG este utila-stabileste
edemul,deformarea si calculii vezicii biliare,a cailor extrahepatice,starea ficatului; CT ;
Laparoscopia diagnostica si curative la necesitate
Sarcina extrauterina tubara rupta – Semne de sarcina subiective, modificari hormonale(b-HCG
ser,urina >1000UI/ml); Eliminari negricioase – tesut decidual fara vilozitati; Durere paroxistica
ca lovitura de cutit ; Tipatul Douglas si la punctia cavitatii abdominale prin fornixul posterior se
determina singe; Aparitia si progresarea rapida a semnelor de soc hemoragic :
hematocritului
Apoplexie ovariana – Se aseamana cu SE tubara intrerupta, nu are loc retinerea menstruatiei ,
deobicei coincide cu ovulatia la mijlocul ciclului menstrual.Nu sunt prezente semne de sarcina
subiective,obiective. Este asociata cu hemoragie intraabdominala(punctia cav.abdominale prin
fornixul posterior al vaginului). Pot fi forme clinice usoare,medii,grave respectiv cu grad diferit
de soc hemoragic
Cauze de abdomen acut medical:
Colica renala: Durere paroxistica lombara cu iradiere pe flancuri,regiunea inghinala si partea
mediala a coapsei.Aparitia durerilor dupa un efort sau dupa o zdrunciunare,insotite de vome
repetate si dizurie,micro- mai rar macrohematurie,lipsa febrei,bolnavul nu poate gasi pozitie de
ameliorare a durerii.Durerea deobicei inceteaza brusc cu eliminarea calculului; Paraclinic – USG
cu determinarea calculilor,dilatarii bazinetului, urografia intravenoasa

Semnul Promtov la mobilicarea laterala a colului uterin in cadrul tuseului
vaginal,Jendrinski(maina plasata in fosa iliaca si pacienta din decubit dorsal incearca sa ridice
abdomenul) caracteristice pentru anexita acuta
din ele.

Proteina C reactiva – severitatea procesului inflamator
Examinari serologice (pentru Chlamydia)
Examenul bacteriologic al eliminarilor mucopurulente cu stabilirea agentului/agentilor patologici
cu sensibilitatea acestora la antibiotice
din ele.
USG transvaginal care poate indica ingrosarea trompelor uterine,prezenta unui lichid liber in
spatial Douglas sau a unei formatiuni tuboovariene – criteriu major pentru diagnosticul definitive
In caz de neclaritati se poate efectua Laparoscopia diagnostica cu vizualizarea schimbarilor
macroscopice in cadrul BIP si stadializarea laparoscopica si la necesitatea tratamentul
laparoscopic
Boala inflamatorie pelvina.Forma clinica acuta.Stadiu I (CDC). Salpingită acută.

1)La pacienta data sunt prezente criteriile obligatorii: durere in hipogastru, sensibilitatea anexiala
si sensibilitatea la mobilizarea colului uterin
2)Si criterii aditionale: leucoree mucopurulenta abundenta ; hipertermie (38,6) ; Din 1) si 2) ne
permite sa stabilim diagnosticul de boala inflamatorie pelvina.
Stadiul 1 dupa clasificarea CDC deoarece pacienta indeplineste criteriile obligatorii si cel putin
unul aditional.Nu prezinta peritonita,nu are antecedente de infectii de tract genital superior cu
agenti patogeni sexual transmisibili

- Repaos la pat
- Regim igieno-dietetic:dieta echilibrata, lichide în cantitate abundentă
Deoarece nu este forma grava tratamentul este de ambulatory medicamentos:
1) Tratament etiologic: bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală empirică, sinergică, bactericidă,
cu spectru larg de acțiune, activă împotriva gonococului și chlamidia, adaptată secundar la
antibiogramă, cu trecere la administrare per os după 48 ore de apirexie. Exemplu: cefalosporină
de generația III (Ceftriaxone IM 1g/zi) +Doxycyclină (100mg 2x/zi )+ Metronidazol (500mg
2x/zi); amoxicillină și acid clavulanic: Augmentin 1 g x3 ori/zi + Fluorchinolonă: Ofloxacină
200 mg x 2 ori/zi.
2)AINS pentru combaterea durerii – diclofenac 75mg – 3ml i/m de 2-3ori pe zi la necesitate
3)Gastroprotector in timp ce se administreaza AINS – Famotidina 20mg X 2 ori pe zi
4)Desensibilizant: Loratadina 10mg X 2 ori pe zi timp de 10 zile
5)Complex de vitamin din clasa B (Beveron) 1 compr. pe zi – 14 zile
6)Vit C per os – antioxidant
Rp.: Ceftriaxon 0,5
D.t.d. N.1
S. Intramuscular.Pulberea din flacon se amesteca cu solutia NaCl 0,9% ,de 2 ori pe zi.
71
hipogastrice acute și febră 39,6 °C. În timpul interogatoriului pacienta raportează cicluri
menstruale regulate, dar abundente, îndeosebi după DIU, care a fost inserat cu 2 ani în urmă.
Ultima menstruație a fost cu 2 săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 7
zile în urmă, cu intensificare progresivă în dinamică. A administrat Paracetamol pentru
combaterea febrei. Este căsătorită, are doi copii, nefumătoare.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/75 mmHg, Ps 104 bpm, temperatura 39,6 °C.
Abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular și semne de iritație peritoneală
pozitive, meteorism. Organele genitale externe normale, fără leziuni.
Examenul cu specul vaginal relevă o leucoree purulentă în cantitate abundentă. Examenul
bimanual evidențiază durere intensă la mobilizarea colului uterin, fornixurile vaginale dureroase
la palpare, bombate. Uterul orientat anterior, ușor mărit în dimensiuni, consistență flască, mobil,
dureros la palpare, cu suprafață netedă. Fornexurile latrale largi, anexele sensibile la palpare, de
dimensiuni normale. Fose renale nedureroase.
Întrebări:

Diagnostic: BIP acuta??? Peritonită???

- dureri hipogastrice acute
- febră 39,6 °C
- cicluri menstruale regulate, dar abundente, îndeosebi după DIU, care a fost inserat cu 2 ani în
urmă
- Durerile abdominale inferioare au apărut cu 7 zile în urmă, cu intensificare progresivă în
dinamică
- Abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular și semne de iritație peritoneală
pozitive, meteorism
- leucoree purulentă în cantitate abundentă
- durere intensă la mobilizarea colului uterin, fornixurile vaginale dureroase la palpare,
bombate
- Uterul orientat anterior, ușor mărit în dimensiuni, consistență flască, mobil, dureros la
palpare, cu suprafață netedă
- Fornexurile latrale largi, anexele sensibile la palpare, de dimensiuni normale

Diagnosticul diferențial se va face cu
 cauze de abdomen acut chirurgical (apendicita acută, colecistită acută, SEU-sarcină
extrauterină, chist ovarian torsionat sau rupt)
 cauze de abdomen acut medical (colică renală, pielonefrite, colite)

- Hemoleucograma, formula leucocitară
- VSH
- β-HCG
- Bilanț complet al MST (serologii pentru Chlamidia, Mycoplasma, HIV, sifilis RW-VDRL,
hepatită B și C)
- Bilanț bacteriologic :
- Sediment urinar și examen bacteriologic al urinii
- Cultura vaginală și cervicală
- Hemocultura (T>38,5°C)

- Examen ecografic pelvin
- Culdocenteză (puncția fornixului vaginal posterior)
- laparoscopia (este considerată gold standard în diagnosticul BIP). Având în vedere că
este o examinare minim invazivă se folosește în cazul în care apar complicațiile BIP
(abces tubar, hidrosaplinx, abces tubar rupt) sau în cazul în care nu avem un diagnostic
după epuizarea celorlalte mijloace de diagnostic descrise mai sus)

BIP acuta complicata cu peritonita difuza. Argumente:
- dureri hipogastrice acute
- febră 39,6 °C
- cicluri menstruale regulate, dar abundente, îndeosebi după DIU, care a fost inserat cu 2 ani în
urmă
- Durerile abdominale inferioare au apărut cu 7 zile în urmă, cu intensificare progresivă în
dinamică
- Abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular și semne de iritație peritoneală
pozitive, meteorism
- leucoree purulentă în cantitate abundentă
- durere intensă la mobilizarea colului uterin, fornixurile vaginale dureroase la palpare,
bombate
- Uterul orientat anterior, ușor mărit în dimensiuni, consistență flască, mobil, dureros la
palpare, cu suprafață netedă
- Fornexurile latrale largi, anexele sensibile la palpare, de dimensiuni normale
1) internare urgenta pentru a continua investigatiile si a urma tratamentul in stationar
2) repaus strict la pat
3) dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica,
normoglucidica, suplimente alimentare cu microelemente si vitamine

- Internare de urgență în serviciul de ginecologie
- Repaos la pat
- Reechilibrare hidro-electrolitică
- Bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală probabilistă, sinergică, bactericidă, cu spectru
larg de acțiune, activă împotriva gonococului și chlamidia, adaptată secundar la antibiogramă.
Exemplu: cefalosporină de generația III (IM 1g/zi) +Doxycyclină (100mg 2x/zi )+ Metronidazol
(500mg 2x/zi); amoxicillină și acid clavulonic: Augmentin 1 g x3 ori/zi + Fluorchinolonă:
Ofloxacină 200 mg x 2 ori/zi.
- Tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamol), antispastice, antialgice
- Tratament chirurgical: Histerectomie totală cu tubectomie bilaterală (± ovarectomie).

Rp.: sol. Ceftriaxone 0,5
D.t.d. N1
S. I/m.
72
hipogastrice progresive însoțite de greață, vomă și febră 39,2°C. În timpul interogatoriului
pacienta raportează cicluri menstruale regulate, fără dismenoree. Ultima menstruație: cu 2
progresivă în dinamică, însoțite de metiorism. Este necăsătorită, activă sexual, fumătoare, cu
antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și boală inflamatorie pelvină, tratată în
condiții de ambulator.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 100 bpm, T 39,2 °C. Abdomenul
distensionat, dureros la palpare în cadranele inferioare. Zgomote hidro-aerice nu se percep.
Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu specul vaginal relevă o
leucoree mucopurulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază sensibilitate uterină și
anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat anterior, de
dimensiuni normale, consistență fermă-elastică, cu suprafață netedă. Latero-uterin pe stânga se
palpează o masă anexială dureroasă, de consistență elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și
mobilitate redusă. Fornixul vaginal lateral stâng și cel posterior – bombate, dureroase la palpare.
Testul la chlamydia trachomatis este pozitiv. Fose renale nedureroase.
Examenul ecografic endovaginal evidențiază în regiunea anexelor pe stânga o formațiune
multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține lichid turbid, cu
rezistență redusă la flux la eco Doppler.
Întrebări:

descrise.
Conform simptomelor, semnelor și sindroamelor prezente în cazul dat pot presupune ca

Diagnostic- Boala inflamatorie pelvină , Abces tuboovarian pe stinga.
-sindrom dolor ( dureri hipogastrice progresive care au aparut cu 4 zile in urma)
-sindrom infectios ( febra 39,2 °C, voma, greata, meteorism, tahicardie 100 b/min) -
antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și boală inflamatorie pelvină
- examen ginecologic sugestiv (leucoree mucopurulentă abundentă, sensibilitate uterină și
anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin, uter de dimensiuni normale,
consistență fermă-elastică, cu suprafață netedă, palparea unei mase anexiale pe stinga
dureroase, consistență elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și mobilitate redusă, bombarea si
dureri la nivel de fornix vaginal lateral sting si posterior)
- testul la chlamydia trachomatis pozitiv
-USG endovaginal (formatiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite
care conține lichid turbid, pe partea stinga, cu rezistență redusă la flux la eco Doppler
Simptome Abces Sarcina ectopica Colica renala

tuboovarian
Retinerea - + -
menstruatiei
Caracterul durerilor durere acuta in caracter spastic, in forma de acces, cu
hipogastru logalizate in iradiere din regiunea
hipogastru lombara in coapsa
sau organe genitale
externe
Dimensiuni uter normala putin marit normala
Dimensiuni anexe marita marita daca sarcina normala

este tubara
Eliminari vaginale secretie anormala, moderate, maronii- normala
galbena, verzuie sau negricioase
maronie
Semne de iritatie + + -
peritoneala
Semne subiective de - + -
sarcina
Infectie ginecologica + poate fi factor -
in anamneza sau predispozant
confirmata
USG formatiune lipsa elementelor urolitiaza,
multiloculara, cu fetale in cavitatea formatiuni
margini ingrosate, cu uterina hiperecogene cu
continut lichid, conuri de umbra
rezistenta redusa la
flux Doppler

-anamneza sexuala pentru a exclude alte boli cu transmitere sexuala si pentru a evalua
starea partenerului
-anamneza sociala pentru a evalua conditiile de lucru si trai
-efectuarea metodelor de provocare pentru examenul bacteriologic repetat (termica,
chimica, mecanica cu efectuarea masajului uretrei etc.)
-la inspecţie, se urmăreşte participarea abdomenul pacientei la mişcările respiratorii şi
eventual existenţa unei cicatrici de apendicectomie, datorită cereia putem face diagnosticul
diferențial cu apendicita acuta.
- la palpare abdomenul este suplu dar sensibil în hipogastru şi fosele iliace. În formele
necomplicate semnul Blomberg este negativ ( ceea ce nu este caracteristic pentru apendicită
acută și sarcină extrauterină ) deşi poate exista o uşoară apărare în hipogastru. Ca şi semne
negative, prin prisma diagnosticului diferenţial punctul apendicular Mac Burney şi lombele
sunt nedureroase.
- la examenul cu valve se constată leucoree mucopurulentă abundentă Vaginul este
eritematos. Iar glera cervicală este opacă, uneori chiar purulentă.
- la tuşeul vaginal se identifică elementele majore de diagnostic clinic: durere la palparea
corpului uterin şi la mobilizarea colului uterin. Lojele anexiale sunt foarte sensibile şi se
constată o împăstare dureroasă. Uneori se poate palpa o masă tumorală, greu delimitabilă şi
dureroasa
5.Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din

ele.
- hemoleucograma :leucocitoză cu un VSH mărit cu deviere spre stînga, PCR mare;
-examinările bacteriologice: testam la alte infectii cu transmitere sexuala (Mycoplasma,
gonoree, HIV, sifilis RW-VDRL, hepatită B și C)
- examenul sumar de urina , urocultura , determinarea nivelului beta-HCG seric: depistam
flora patogena , excludem sarcina extrauterină şi infecţia urinară înaltă.
- cultura vaginala si cervicala (pentru a determina gradul de puritate al vaginului) -
prelevarea materialului citologic pentru screeningul de cancer de col uterin
din ele.
- laparoscopie – pentru precizarea diagnosticului, stadializarea BIP si tratamentul chirurgical
- CT – pentru diagnostic diferential
- RMN- pentru elucidarea diagnosticului si stabilirea sediului exact al formatiunii -celioscopie +
biopsie (pentru confirmarea endometriozei)
BIP stadiul III. Forma acuta. Abces tuboovarian pe stinga. Infectie a tractului genital superior cu
chlamydia trachomatis.
La pacienta s-a stabilit boala inflamatorie pelvina intrucit prezinta clinica specifica (sindrom
dolor, infectios, examenul ginecologic, de laborator si ultrasonografic). Forma de manifestare
este acuta deoarece durerea a aparut de 4 zile si a fost confirmata infectia cu chlamydia
trachomatis. De asemenea, intruneste criterii pentru stadiul III conform clasificarii CDC si
anume obiectivizarea abcesului tuboovarian.
-repaus la pat
-tratament in stationar intrucit prezinta stadiul III de BIP -limitarea efortului fizic
- dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica, normoglucidica,
suplimente alimentare cu microelemente si vitamine

In primul rind se pune accent pe tratamentul conservativ pentru a pastra functia reproductiva,
deoarece pacienta este tinara si nulipara.
1) tratament empiric cu antibiotice

Ceftriaxon 1g/zi intravenous + doxycilina 100 mgx2 ori/zi intravenous, apoi per os 14 zile
metronidazol 400 mgx2 ori/zi intravenos 14 zile
2) AINS
diclofenac 3 ml x2ori/zi intramuscular 14 zile
3)desensibilizant
suprastin 20 mg/ml intramuscular
4)dezintoxicant
reopoliglucin 400 ml in perfuzie hemodez 200 ml in perfuzie albumina
plasma
5) metabolic
panangin, asparcam intravenos apoi 500 mg per os preparatele vitaminelor C, E, B6, PP
6) gastroprotectoare omeprazol 20mg x2ori/zi
7) supletie hidro-electrolitica dextran

sol glucoza 5%
sol NaCl 0.9 % in perfuzii
8) antimicotic
fluconazol 150 mg la 5 zile de la inceperea tratamentului cu antibiotic
In cazul in care tratamentul conservativ nu este eficient 48-72 de ore sau va avea loc ruperea
abcesului tuboovarian se va recurge la interventie chirurgicala imediata prin laparoscopie
transabdominala.
Volumul de operatie – anexectomie unilaterala pe stinga
In cazuri mai complicate se poate recurge la histerectomie subtotala sau totala cu anexa din
stinga sau bilaterala
De asemenea se va efectua lavajul si drenarea cavitatii peritoneale.
Pentru anexectomie se aplica pensa contra pensa:o pensa se va aplica pe cornul uterin spre
mezou, iar a doua pe partea infundibulara, se sectioneaza, se aplica fire de matase, dupa care
pensele se inlatura

Rp.: Comprimate Fluconazol 0,15 N.3
D.S. Intern. Cite 1 comprimat la fiecare 5 zile timp de 14 zile.
73
Pacienta L., 32 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență cu următoarele acuze:

dureri spastice în regiunea hipogastrală cu debut acut, slăbiciune generală, inapetență, cefalee
moderată, micții frecvente dolore, T 38,3°C, Ps 88 bpm. TA 130/90 mmHg. Pacienta la fel acuză
leucoree purulentă abundentă cu miros neplăcut timp de 2-3 săptămâni.
Anamneza menstruală: menstruația de la 13 ani, regulată, peste fiecare 30 zile câte 4-5 zile
cu eliminări moderate sangvinolente. Ultimele 3 luni a prezentat menometroragii, însoțite de
durere. Ultima menstruație cu 8 zile în urmă, doloră, cu durată de 10 zile, abundentă. Pacienta
are două nașteri și două avorturi medicale. Cu 6 luni în urmă a optat pentru plasarea DIU
(dispozitiv intrauterin), ca metodă de contracepție.
Examenul în valve denotă: mucoasa vaginului hiperemiată de culoare cianotică ușor
lizabilă. Colul uterin cilindric deformat, în jurul canalului cervical se depistează o porțiune de
aproximativ 1,5-2 cm de țesut descuamat ce sângerează după contactul cu speculele. Din canalul
cervical se vizualizează firele DIU. Eliminări purulente abundente. Fornixul posterior ușor
denivelat, dolor la palpare, consistență semidură. Fornexele laterale de consistență obișnuită,
dolore la palpare. Uterul se palpează cu dificultate din cauza sindromului dolor, mobilitatea ușor
limitată. Anexele imperceptibile din cauza durerilor acute.
Întrebări:

descrise.
Boala inflamatorie pelvină. Pelvioperitonită.
- dureri spastice în regiunea hipogastrală (criteriu obligator), leucoree purulentă
abundentă cu miros neplăcut timp de 2-3săptămâni (criteriu adițional), febră 38,3°C
(criteriu adițional), cefalee, inapetență moderată, micții frecvente dolore; examenul
clinic care atestă un sindrom dolor pronunțat la palparea uterului și a anexelor (criteriu
obligator), fornixul posterior denivelat, dolor la palpare, de consistență semidură, putem
presupune diagnosticul de BIP.
- Ca factor de risc se atestă plasarea DIU ca metodă de contracepție cu 6 luni în urmă.
Putem suspecta că calea de propagarea a infecției a fost una ascendentă, după cum la
examenul în valve s-a determinat mucoasa vaginului hiperemiată de culoare cianotică
ușor lizabilă, colul uterin cilindric deformat, în jurul canalului cervical se depistează o
porțiune de aproximativ 1,5-2cm de țesut descuamat ce sângerează după contactul cu
speculele.
- Durerile localizate în hipogastru, dificultățile de palpare a uterului și anexelor, precum
și sensibilitatea fornixului posterior ne permite a suspecta pelvioperitonita.
BIP Sarcina Apoplexia Apendicită Colecistită Ocluzie
tubară ovariana acută acută intestinală
întreruptă pelvină
Durerea Dureri în Dureri în una Dureri în Durere în Durerea în Durerea

regiunea din regiunile regiunea epigastru, regiunea violentă,
hipogastrică hipogastrice- hipogastrică care după 3- hipogastrică și atroce,
lovitură de 4 ore hipocondrul periumbilical(
cuțit migrează în drept, cu la afectarea
fosa iliacă iradiere în intestinului
dreaptă umărul drept subțire),
și claviculă hipogastric(la
afectarea
intestinului
gros)
Amenoree - Prezentă - - - -
Caracterul Leucoree Hemoragice, hemoragice - - -

eliminărilor maronii
Sensibilitat Prezentă - - - - -
ea la
mobilizarea
colului
Puncția Conținut Sânge Sânge - - -

fornixului purulent necoagulat
posterior
Alte semne Sensibilitate Semne de Survine la a Poate fi Debutează mai Voma cu

și simptome la sarcină- 14-a zi a vomă unică, frecvent după caracter
mobilizarea greață, vomă, ciclului care o masă fecaloid,
colului, preferințe menstrual, ameliorează copioasă, meteorism,
sensibilitate alimentare, la durerea posibil la absența
anexială pigmentarea dehiscența pacienți cu scaunului
pielii, ovulului sau istoric de
mameloanelo a corpului litiază biliară,
r, liniei albe, galben posibil
tumefierea apariția unui
glandelor icter mecanic
mamare,
eliminarea
colostrului

- La inspecție – se urmărește participarea abdomenului pacientei la mișcările respiratorii.
Lipsa participării ne va sugera prezența peritonitei difuze.
- La palpare este necesară efectuarea semnului Bliumberg, care în caz de peritonită este
pozitiv. De asemenea este necesară depistarea defansului muscular, dacă acesta este
prezent doar în regiunea hipogastrală, diagnosticul va fi de pelviperitonită, dacă va fi
prezent pe întreaga suprafață a abdomenului va indica peritonita difuză.
din ele.
- Hemoleucograma, formula leucocitară- necesară pentru a depista leucocitoza cu
deplasarea formulei leucocitare spre stânga și creșterea VSH-ului, care atestă prezența
procesului inflamator.
- Proteina C reactivă – majorarea ei la fel confirmă procesul inflamator.
- Β-HCG – pentru excluderea sarcinii.
- Bacteriologia și bacterioscopia cu antibiograma probelor recoltate din vagin, canalul

cervical și meatul uretral, pentru a determina agentul patogencauzal și sensibilitatea
acestuia la antibiotice pentru corijarea tratamentului antibacterian.
- Coagulograma- pentru aprecierea riscurilor perioperatorii.
- Sedimentul urinar și examenul bacteriologic al urinii - ne va permite să depistăm

extinderea prezența procesului inflamtor la nivelul tractului urinar și agentul cauzal,
după cum pacienta are micții dureroase.

din ele.
- Examenul ecografic pelvin ne va permite să determinăm lichid liber la nivelul cavității
peritoneale, prezența unui piosalpinx sau a unui abces tuboovarian erupt sau a altei
cauze care a determinat peritonita.
- Puncția cavității abdominale prin fornixul posterior ne va permite să determinăm un

conținut purulent.
- Celioscopia –gold standart în diagnosticul bolii inflamatorii pelvine.

Boala inflamatorie pelvină st. II. Pelvioperitonită
- În baza acuzelor pacientei- dureri spastice în regiunea hipogastrală (criteriu obligator),
leucoree purulentă abundentă cu miros neplăcut timp de 2-3săptămâni (criteriu
adițional), febră 38,3°C (criteriu adițional), cefalee, inapetență moderată, micții
frecvente dolore, dar și a examenului clinic care atestă un sindrom dolor pronunțat la
palparea uterului și a anexelor (criteriu obligator), fornixul posterior denivelat, dolor la
palpare, de consistența semidură, putem presupune diagnosticul de boală inflamatorie
pelvină. Ca factor de risc se atestă plasarea DIU ca metodă de contracepție cu 6 luni în
urmă. Putem suspecta că calea de propagarea a infecției a fost una ascendentă, după
cum la examenul în valve s-a determinat mucoasa vaginului hiperemiată de culoare
cianotică ușor lizabilă, colul uterin cilindric deformat, în jurul canalului cervical se
depistează o porțiune de aproximativ 1,5-2cm de țesut descuamat ce sângerează după
contactul cu speculele. Durerile localizate în hipogastru, dificultățile de palpare a
uterului și anexelor,precum și sensibilitatea fornixului posterior ne permite a suspecta
pelvioperitonita. Depistarea la inspecție a defansului muscular în regiunea hipogastrică
ar confirma acest diagnostic. Rezultatele examinărilor clinice cu identificarea
leucocitozei, deplasarea formulei leucocitare spre stînga,creștere VSH-ului, precum și
identificarea lichidului liber la ultrasonografie și a conținutului purulent la puncția
cavității abdominale prin fornixul posterior ar confirma diagnosticul.
- Internarea de urgență, repaos la pat, regim cu limitarea efortului fizic, dietă
normocalorică cu evitarea alimentelor flatulente.
- Aport hidric suficient.

Timp de 7-8 ore se va încerca aplicarea tratamentului conservator (medicamentos), în
cazul în care starea pacientei se ameliorează tratamentul conservator va fi continuat, în
cazul în care nu se atestă o ameliorare a stării pacientei se va recurge la tratamentul
chirurgical.
1. Tratamentul antibacterial care va consta din 2 antibiotice de spectru larg și
metronidazol, după 72 de ore, timp în care se obține rezultatul examenului bacteriologic,
va fi corijat tratamentul în funcție de antibioticogramă. Exemplu – cefalosporină de
generația a III-a Ceftriaxone(IM 1g/zi )+Doxycyclină (100 mg 2x/zi) + Metronidazol
(500 mg 2x/zi)
2. Antiinflamatoare
3. Desensibilizante
4. Dezintoxicante
5. Reechilibrarea hidroelectrolitică
6. Metabolice
7. Gastroprotectoare
8. Antimicotice
În cazul în care tratamentul nu a fost eficient se recurge la tratamentul chirurgical, în
caz de peritonită – histerectomie totală cu anexele bilateral.
Rp.: Comprimate Metronidazol 0,5
D.t.d N 28
S. Intern. A se administra cu un pahar de apă, câte un comprimat de doua ori pe zi,
timp de 14 zile.
74
Pacienta N., în vârstă de 23 ani, internată prin intermediul asistenței medicale de urgență cu
acuze la dureri acute în hipogastru, preponderent pe stânga, ce au intervenit brusc acum 2 ore cu
ascensiune progresivă pe parcurs, slăbiciune generală. La domiciliu a pierdut cunoștința, din
vagin eliminări maronii moderate care au apărut la 2 ore de la instalarea accesului de durere. În
timpul interogatoriului medical răspunde cu dificultate la întrebări.
Din anamneză: menstruația de la 12 ani, regulată, cu dureri moderate în primele 2 zile,
periodic apelează la analgezice. Ultima menstruație a avut loc acum 48 zile, fiind obișnuită (a
durat 4 zile). Debutul vieții sexuale la 17 ani, neregulată cu utilizarea diferitor metode de
contracepție, preponderent calendaristică, uneori contracepție hormonală de urgență. În
anamneză sarcini nu a avut. Intervenții chirurgicale – apendixectomie la 11 ani.
Obiectiv starea pacientei: gravă, paliditatea pielii accentuată, buzele cianotice. Ps 90 bpm,
TA 80/40 mmHg. Se denotă pigmentarea accentuată a liniei albe abdominale și areolelor
mamelonare.
Examen ginecologic: colul uterin de formă conică, excentric, cianotic, ușor edemat.
Mucoasa vaginului violacee. Fornixul posterior denivelat, bombat, dolor la palpare. Uterul și
anexele bilateral imperceptibile din cauza defansului mucular.
Întrebări:
Abdomen acut. Sarcina extrauterină de tip ruptură a trompei.

Hemoperitoneu. Soc hipovolemic gr I-II.
● Suspectăm o sarcină deoarece ultima menstruație a avut loc 48 zile

în urmă, utilizarea metodei calendaristice ca contracepție ceea ce nu
asigură eficacitatea completă în prevenirea sarcinii. Pigmentarea
areolelor și liniei albe, colul uterin excentric, cianotic și ușor
edemat, mucoasa vaginului violacee de asemenea sunt semne de
sarcină.
● Suspectăm sarcină extrauterină de tip ruptură a trompei, deoarece
durerile au apărut brusc acum 2 ore cu ascensiune progresivă pe
parcurs, slăbiciune generală, cu apariția eliminărilor maronii
moderate, care au apărut la 2 ore de la instalarea accesului de durere
și anexele nu pot fi palpate din cauza defansului muscular.
● Suspectăm hemoperitoneum deoarece fornixul posterior al uterului
este denivelat, bombat și dolor la palpare – Semnul țipătul
Douglasului.
● Suspectăm șoc hipovolemic deoarece pacienta are hipotensiune
(80/40mmHg), tahicardie 90bat/min, stare generală gravă și
dificultate în comunicare.
⮚ Avort uterin incomplet efectuat – se deosebește prin caracterul

durerii, acestea sunt sub formă de contracții uterine. Semnul frenic
negativ. În anamneză trebuie să fie administrarea medicamentelor
pentru avortul medicamentos.
⮚ Apoplexia ovariană – lipsa menstruației pentru o perioadă de 48 zile
anulează diagnosticul de apoplexie.
⮚ Apendicita acută – efectuarea apendixectomiei la vîrsta de 11 ani,
anuleaza diagnosticul de apendicită acută.
⮚ Volvulus de sigmoid – lipsa distensiei abdominale masive, anulează
diagnosticul de volvulus.
⮚ Urolitiază – colica renala (durerea ondulanta, in zona de proiectie a
rinichiului, care poate iradia spre anterior si inferior pe traiectul
ureterului, uneori pot iradia în organele genitale externe), trebuie să
fie prezentă hematuria, HTA nefrogenă secundară, Semnul
Giordano pozitiv.
⮚ Boala inflamatorie pelvină – în cazul unei BIP am fi avut sindrom
de intoxicare și infecțios cu febră, secreții vaginale specifice.
necesităţii lor.
● Culdocenteza – cu scopul de a determina natura lichidului din sacul
Douglas. În cazul prezenței sângelui necoagulabil trebuie efectuat
diagnosticul diferențial între SE tubară ruptă și altă sursă de
hemoperitoneu. În cazul depistării puroiului trabuie să căutăm
oricare sursă de infecție – întrucât pacienta poate fi în șoc septic cu
peritonită generalizată.
● Proba de topotament – pentru a exclude cauza renală
● Semnul Blumberg pozitiv – semn de iritare peritoneala la contactul
sangelui cu peritoneul
● Percutia flancurilor laterale ale abdomenului – pentru a depista
lichid liber in cavitatea abdominala

● Hemoleucograma pentru determinarea gradului de anemie, leucocite

și alegerea tacticii transfuzionale la necesitate.
● Grupa de sange, Rh factor și probele de compatibilitate de urgență
în cazul necesității terapiei transfuzionale.
● Testul imunologic la bHCG din sînge sau un test de sarcină rapid
din urină pentru a determina prezența sarcinii.
● Echilibrul acidobazic al sangelui(gazimetria cu ionograma) din
sangele arterial – pentru alegerea tacticii infuzionale și de restabilire
a nivelelor ionice și la necesitate dezintoxicare.
● Analiza generală a urinei – pentru a aprecia funcția renală
● Coagulograma – pentru a aprecia riscurile pre și postoperatorii de
hemoragii sau tromboze
● Analiza biochimică a sângelui – pentru a aprecia funcția hepatică,
renală
Ultrasonografia endovaginală pentru diagnosticarea semnelor

directe/indirecte de sarcină extrauterină:
● lipsa sacului ovular în cavitatea uterină
● prezența unei mase sugestive unui sac ovular în regiunea anexelor
în prezența unui test de sarcină pozitiv
● lichid in spațiul Douglas, volumul și densitatea acestuia (puroi sau
sânge)
Laparoscopie diagnostica – vizualizarea directă a leziunii, în cazul
confirmării diagnosticului în timpul laparoscopiei aceasta trece in
laparoscopie terapeutică.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii

Ultrasonografia endovaginală pentru diagnosticarea semnelor
directe/indirecte de sarcină extrauterină:
● lipsa sacului ovular în cavitatea uterină
● prezența unei mase sugestive unui sac ovular în regiunea anexelor
în prezența unui test de sarcină pozitiv
● lichid in spațiul Douglas, volumul și densitatea acestuia (puroi sau
sânge)
Laparoscopie diagnostica – vizualizarea directă a leziunii, în cazul
confirmării diagnosticului în timpul laparoscopiei aceasta trece in
laparoscopie terapeutică.

Sarcina extrauterină întreruptă de tip ruptură a trompei. Hemoperitoneum.
Șoc hipovolemic gr I-II.
✔ Suspectăm o sarcină deoarece ultima menstruație a avut loc 48

zile în urmă, utilizarea metodei calendaristice ca contracepție
ceea ce nu asigură eficacitatea completă în prevenirea sarcinii.
Pigmentarea areolelor și liniei albe, colul uterin excentric,
cianotic și ușor edemat, mucoasa vaginului violacee de
asemenea sunt semne de sarcină.
✔ Suspectăm sarcină extrauterină de tip ruptura a trompei
deoarece durerile au apărut brusc, cu apariția eliminărilor
maronii din vagin la distanță de instalarea durerilor și anexele
nu pot fi palpate din cauza durerii. Tipatul Douglasului pozitiv.
✔ Suspectăm hemoperitoneum deoarece fornixul posterior al
uterului este denivelat, bombat și dolor la palpare – Semnul
țipătul Douglasului
✔ Suspectăm șoc hipovolemic deoarece pacienta are hipotensiune
(80/40mmHg), tahicardie 90bat/min, stare generală gravă și
dificultate în comunicare.

argumentaţi-l.
Deoarece pacienta este instabila hemodinamic, intervenția chirurgicala nu

poate fi amânată, respectiv tratamentul nemedicametos nu este potrivit
pentru acest caz. Pacienta nu trebuie sa mănânce sau să consume lichide
până la intervenție din momentul internării.
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi

argumentaţi-l.
Pentru a facilita actul medical este nevoie de a asigura un abord venos

central sau 2 periferice.
Deoarece pacienta este instabilă hemodinamic se preferă laparotomie cu

intubație endotraheală în cazul în care medicul nu are experiență cu
laparoscopia. Volumul intervenției va fi apreciat intraoperator, dar se
presupune salpingotomia sau salpingectomie parțiala cu salpingotomie cu
riscul de recidiva a SE tubare sau metoda radicala de salpingectomie totala
pe stanga. Sanarea și aspirarea conținutului hemoragic din cavitatea
abdominală.
Tratament medicamentos:
Antibiotice:
i.v Ceftriaxon 1.0 la fiecare 8 ore pentru profilaxia infectiei
i.v Metronidazol 500mg la fiecare 8 ore pentru profilaxia infectiei
i.v Famotidin 20mg la fiecare 12 ore pentru profilaxia ulcerului gastric
i.v Ketoprofen 50mg/ml – 2 ml la fiecare 8 ore cu scop antiinflamator si
analgezic
i.v Etamsilat 12.5% - 2 ml la fiecare 8 ore pentru profilaxia hemoragiilor
s.c Clexane 0.2 la fiecare 24 ore pentru profilaxia trombozelor. Nu mai
devreme de 8 ore postoperator
i.v Sterofundin 500ml pentru repleție volemică și dezintoxicare
i.v Ringer + ioni (Kaliu, MgSo4, CaCl2) (în dependență de echilibrul
acidobazic) pentru repleție, dezintoxicare și restabilirea nivelului de
metaboliți
i.v Dimedrol 10mg/ml 1 ml o dată pe zi cu scop de desensibilizare

Rp.: sol Ketoprofen 50mg/ml – 2 ml
D.t.d. N15 in amp.
S. Intravenos câte 2 ml la fiecare 8 ore, 5 zile.
75
Pacienta S., 43 ani, s-a prezentat la serviciul de urgență cu acuze la dureri intense în
hipogastru și mezogastru, senzație de greață, vomă, febră 38 °C, Ps 90 bpm, TA 90/60 mmHg,
frisoane pe parcursul a 2 zile.
Din anamneză: menstruația de la 14 ani, regulată, peste 30 zile cu durata de 3-6 zile. Pe
parcursul ultimilor 2 ani acuză menometroragii, cu cheaguri de sânge. A avut 1 naștere, 2
avorturi medicamentoase. Cu 5 ani în urmă i s-a depistat miom uterin nodular, 9-10 săptămâni.
Pe parcursul ultimului an, miomul uterin a avut o creștere rapidă, avansând la 17-18 săptămâni,
cu multipli noduli intramurali și cu un nodul subseros de 10x15 cm. Pacientei i s-a propus
tratament chirurgical, care a fost refuzat. Metoda de contracepție utilizată este una nesigură –
coitus intrerupt.
Obiectiv: Tip constituțional normostenic, tegumentele palide. Abdomenul la papare acut
dolor, simptomul Șcetkin – Blumberg este pozitiv. Semnele de iritare a peritoneului sunt pozitive
pe toată suprafața hipo-mezogastrală. Durere la inspirație în regiunea supraclaviculară.
Examen vaginal: colul uterin – cilindric, de culoare obișnuită, orificiul extern ușor
întredeschis. Din canalul cervical - eliminări sangvinolente în cantitate moderată. Fornixurile –
moi, sensibile la palpare. Pe peretele abdominal anterior, în regiunea suprapubiană se denotă o
denivelare. La tentativa de palpare bimanuală, pacienta acuză dureri insuportabile, defans
muscular, ce face imposibilă palparea anexelor și a corpului uterin. Simptomul Promtov și țipătul
de sac Duglas sunt vădit pozitive.
Întrebări:

descrise.
Peritonita difuza ca urmare a torsiunii si necrozei nodulului miomatos subseros.
Dureri intense în hipogastru și mezogastru, senzație de greață, vomă, febră 38 °C, Ps 90 bpm, TA
90/60 mmHg, frisoane pe parcursul a 2 zile, tegumentele palide. Abdomenul la papare acut
dolor, simptomul Șcetkin – Blumberg este pozitiv. Semnele de iritare a peritoneului sunt pozitive
pe toată suprafața hipo-mezogastrală.Pe peretele abdominal anterior, în regiunea suprapubiană se
denotă o denivelare. La tentativa de palpare bimanuală, pacienta acuză dureri insuportabile,
defans muscular. Simptomul Promtov și țipătul de sac Duglas sunt vădit pozitive.
Diagnostic diferential se face cu sarcina ectopica,apoplexia ovariana,apendicita
acuta,piosalpinx,pioovarum
Argumentare:sunt prezente durerile abdominale,senzatia de greata,voma,febra,tegumente
palide,Bliumberg-pozitiv,defans muscular
ele.
Dintre examenele de laborator este necesar de efectuat hemoleucograma, cuagulograma, Ureea,
creatinina, bilirubina, transaminazele, ionograma sunt importante pentru a observa daca a aparut
insuficienta multipla de organe. Analiza urinei cu aprecierea proteinuriei, leuocitozei si
cilindruriei. Este nevoie de facut testul de sarcina pentru a exclude sarcina ectopica( in caz de nu
s-a facut USG)
ele.
USG,Laparascopia-pentru a evidentia schimbarile in nodul ca consecinta a necrozei si
dereglarilor de circulatie.
Peritonita difuza in faza toxica cauzata de torsiunea pediculului miomului subseros. Durerile
difuze in hipogastru si mezogastru, urere la inspirație în regiunea supraclaviculară, semnul
Blumberg, tipatul de sac Duglas si simptomul Promptov ne argumenteaza peritonita cauzata de
afectarea organelor genitale. Pacienta a avut febra, frisoane, dureri 2 zile pina la internare, la fel
are o scadere a TA ce ne lamureste faza toxica a peritonitei. La fel din cauza lichidului seros
peritoneal acumulat din cauza inflamatiei pe o perioada de 48 de h a aparut durerea in fosa
supraclaviculara. Torsiunea pedicolului miomului subseros se explica prin instoricul pacientei ca
avea mai multi noduli intramurali si un miom subseros ce a crescut rapid in dimensiuni masive.
Torsiunea putea fi din cauza foosirii in antecedente a uterotonicelor si anume a misoprostolului
ce se foloseste in avortul medicamentos.
Obiectivele tratamentului chirurgical constituie: înlăturarea focarului de infecție prin operații
radicale (ex. histerectomie totală, anexectomie uni/bilaterală); evacuarea exudatului și fibrinei;
dializa cavității abdominale și drenarea cavității abdominale. Concomitent cu terapia chirurgicală
se efectuiază terapia antibacterială de spectru larg, terapia de infuzie, corecție a echilibrului
acido-bazic, parezei intestinale, dereglărilor de coagulație și metode de dezintoxicare
extracorporale (plasmafereză, hemosorbţie).
Rp: Pulb ceftriaxon 0,5
D.t.d. N.21
S. Intravenos, a se dezolva în NaCl 0,9% si a se injecta intra venos fiecare 6 ore timp de 7 zile.
76
Pacienta M., în vârsta de 49 ani s-a adresat cu acuze la sângerări postcoitale, miros specific
a secrețiilor vaginale, sângerări vaginale. Anamneza somatic este neagravată. Anamneza
obstetricală: 4 nașteri, dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical.
La examen vaginal-colul uterin, lung 3,5 cm, suprafața neregulată, formațiune exofită pe
suprafața exocolului, la atingere sângerează, pereții vaginului fără particularități. La ultimul
PAP-test s-a depistat HSIL (Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt), HPV test-pozitiv
16 și 18. S-a efectuat biopsia-carcinom cu celule scuoamoase.
RMN-modificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de
afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N.
Întrebări:
1.Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în
enunţul cazului. Cancer de col uterin.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv. În baza acuzelor : sângerări postcoitale (hemoragii de

contact specifice cancerului de col uterin), miros specific al secrețiilor vaginale, sângerări
vaginale, a rezultatelor examenului obiectiv- colul uterin cu suprafața neregulată, formațiune
exofită pe suprafața exocolului, la atingere sângerează; a factorilor de risc: infecție cu HPV tip
16, 18 (tulpini cunoscute ca fiind cauzatoare de cancer de col uterin), 4 nașteri (nașteri multiple),
dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical; a rezultatului citologic obținut în
urma testului de screening Pap - HSIL (Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt); a
biopsiei care a determinat prezența carcinomului cu celule scoamoase; dar și a investigației
RMNmodificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de afectare a
pereților vaginali, noduli limfatici N, putem deduce diagnosticul de cancer de col uterin,
carcinom cu celule scoamoase.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Diagnosticul diferențial poate fi efectuat

cu următoarele patologii : 1.Tuberculoza colului uterin – la examenul vaginal ulcerație situate
superficial, cu marginile excavate, fundul neregulat, care sângerează neînsemnat. Diagnosticul
exact se stabilește după un examen histologic și confirmarea infecției cu Mycobacterium
tuberculosis. 2.Șancrul dur- situat excentric în raport cu orificiul extern al colului uterin, adesea
înconjoară orificiul sub formă de inel, are formă rotunda, fund neted, bază dură. Diagnosticul
exact se stabilește pe baza limfadenitei specifice, depistării spirochetei palide în eliminările din
ulcer și pe baza reacțiilor serologice pozitive. 3. Sarcomul colului uterin- această maladie se
întâlnește foarte rar și diagnosticul se stabilește numai histologic. 4. Polipii și miomul distructiv
ai uterului pot fi confundați cu cancerul de col uterin. Diagnosticul exact se stabilește histologic.
5. Condiloamele acuminate ale colului pot fi asociate cu cele ale vaginului și pielii organelor
genitale externe. Au aspect similar cu varza de mare, pe când cancerul de col uterin cu creștere
exofită are aspect de conopidă.Condiloamele sunt moi la palpație și deseori sunt asociate cu
eliminări purulente din vagin. Se asociază cu infecția cu HPV tip 6 și 11.
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. - În plan de
anamneza ar trebui de concretizat daca pacienta se află în menopauză sau încă nu, iar dacă nu, de
concretizat particularitățile ciclului menstrual. - Examenul în valve poate fi completat cu proba
lui Shiller, care constă în colorarea colului uterin cu soluție Lugol. Porțiunile iod-negative ale
epiteliului servesc ca baza pentru un examen citologic și colposcopic mai minuțios. - Examenul
combinat (vaginal-rectal) permite de a studia mobilitatea, consistența și dimensiunile, de a
determina starea aparatului ligamentar și parametrului, precum și răspîndirea la organele
adiacente (rectul și vezica urinară).
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. -

Analiza generală a sângelui (cu scop de pregătire preoperatorie, plus depistarea unei posibile
anemii provocată de hemoragii) - Grupa de sânge și Rh-ul (cu scop de pregătire preoperatorie) -
Coagulograma (cu scop de pregătire preoperatorie) - Biochimia sângelui- glucoza, ureea,
creatinina, bilirubina, ALAT, ASAT, amilaza, proteina totală (cu scop de pregătire preoperatorie,
dar și pentru a depista abateri ce ar putea indica o posibilă afecare metastatică a altor organe. De
exemplu, extinderea tumorii poate duce la compresia ureterelor, care la rândul său provoacă
retenția de urină cu dezvoltarea hidro și pionefrosului, cu afectarea funcției renale, manifestată
prin alterarea valorilor ureii și creatininei) -Bacteriologia și bacterioscopia probelor recoltate din
vagin, pentru a determina dacă mirosul specific al secrețiilor vaginale ale pacientei este de cauză
infecțioasă. - Analiza generală a urinei (cu scop de pregătire preoperatorie)
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele. -

Colposcopia colului uterin și a vaginului sunt necesare pentru a determina prezența procesului
patologic și gradul său de extindere. - Biopsia pentru a confirma diagnosticul de cancer, a
determina tipul histologic și a stabili gradul de invazie. - Chiuretaj al cavității uterine pentru a
determina prin biopsie extinderea procesului canceros la nivelul uterului. - Rx cavității toracice
pentru a exclude metastaze pulmonare. - Cistoscopie și rectoscopie – pentru a determina
afectarea organelor învecinate, în cazul în care pacienta prezintă acuze specifice – dizurie,
tenesme, constipație. - CT/ RMN - pentru a determina gradul de extindere a procesului, inclusiv
și invaziei ganglionare.
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Diagnostic final - Cancer de col uterin stadiu
IIA, T2AN0Mx. Carcinom cu celule scoamoase. În baza acuzelor : sângerări postcoitale
(hemoragiile de contact sunt specifice cancerului de col uterin), miros specific al secrețiilor
vaginale, sângerări vaginale; a rezultatelor examenului obiectiv- colul uterin cu suprafața
neregulată, formațiune exofită pe suprafața exocolului, la atingere sângerează; a prezenței
factorilor de risc: infecție cu HPV tip 16, 18 (tulpini cunoscute ca fiind cauzatoare de cancer de
col uterin), 4 nașteri (nașteri multiple), dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului
obstetrical; a rezultatului citologic obținut în urma testului de screening Pap - HSIL (Leziuni
scuamoase intraepiteliale de grad înalt); a biopsiei care a determinat prezența carcinomului cu
celule scoamoase; dar și a investigației RMN- modificări patologice a buzei anterioare a
exocolului 38x26x40 mm, suspecție de afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N, putem
deduce diagnosticul de Cancer de col uterin stadiu IIA( deoarece se suspectează infiltrarea
vaginului), T2A, N0, Mx. (confrom clasificării FIGO și TNM).
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l. Este necesară

spitalizarea pacientei. Regim cu limitarea efortului fizic. Alimentație normocalorică cu evitarea
alimentelor flatulente.
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Pentru tratarea

pacientei se va aplica metoda complexă, care constă în combinarea tratamentului chirurgical, cu
radio și chimioterapie. Luând în considerație vârsta pacientei (49 ani și cei 4 copii), conduita va
fi una radicală, reprezentată de operația Wertheim, care presupune histerectomia totală cu 2/3
superioare a vaginului, cu anexele bilateral și limfadenectomie bilaterală. Luând în considerație
stadiul IIA, postoperator se va aplica radioterapia internă și externă în combinație cu
chimioterapia (de ex. Cisplatin, Ifosfamid, Paclitaxel)
Rp. Sol. Cisplatinum 50mg/50ml
D.t.d. N15
S. i/v sub formă de perfuzie, diluat cu soluție fiziologică, o dată pe zi 5 zile consecutiv fiecare 3-
4 săptămîni.
77
Pacienta N., de 53 ani, se prezintă cu acuze la dureri lombare cu iradiere în bazinul mic,
sângerari postocitale pe parcursul unui an, leucoree. Pacienta în anamneza a avut 2 nașteri per
vias naturalis. Nu a efectuat nici un examen ginecologic de 7 ani.
La examen vaginal se observă o formațiune exofitică care acopera în întregime colul uterin,
fornixul vaginului, uterul și anexele se palpeaza cu dificultati, fornixul lateral stâng infiltrate,
dur, infiltratul nu atinge oasele bazinului, parametriul din partea dreapta fără particularități.
Întrebări:

descrise.
Presupun un Cancer de col uterin
În baza acuzelor :
-sângerări postcoitale (hemoragii de contact specifice cancerului de col uterin,
-Leucoree
- dureri lombare cu iradiere în bazinul mic
Rezultatelor examenului vaginal: formațiune exofitică care acopera în întregime colul
uterin, fornixul vaginului, uterul și anexele se palpeaza cu dificultati, fornixul lateral
stâng infiltrate, dur, infiltratul nu atinge oasele bazinului, parametriul din partea dreapta
fără particularități
Diagnosticul diferențial poate fi efectuat cu următoarele patologii :
1.Tuberculoza colului uterin – la examenul vaginal ulcerație situate superficial, cu
marginile excavate, fundul neregulat, care sângerează neînsemnat. Diagnosticul exact se
stabilește după un examen histologic și confirmarea infecției cu Mycobacterium
tuberculosis.
2.Șancrul dur- situat excentric în raport cu orificiul extern al colului uterin, adesea
înconjoară orificiul sub formă de inel, are formă rotunda, fund neted, bază dură.
Diagnosticul exact se stabilește pe baza limfadenitei specifice, depistării spirochetei
palide în eliminările din ulcer și pe baza reacțiilor serologice pozitive.
3. Sarcomul colului uterin- această maladie se întâlnește foarte rar și diagnosticul se
stabilește numai histologic.
4. Polipii și miomul distructiv ai uterului pot fi confundați cu cancerul de col uterin.
Diagnosticul exact se stabilește histologic. 5. Condiloamele acuminate ale colului pot fi
asociate cu cele ale vaginului și pielii organelor genitale externe. Au aspect similar cu
varza de mare, pe când cancerul de col uterin cu creștere exofită are aspect de
conopidă.Condiloamele sunt moi la palpație și deseori sunt asociate cu eliminări
purulente din vagin. Se asociază cu infecția cu HPV tip 6 și 11.
-Endocervicoză; Cancer endometrial; vaginite; Cancerul vaginului; BIP cronică.
- În plan de anamneza ar trebui de concretizat daca pacienta se află în menopauză sau
încă nu, iar dacă nu, de concretizat particularitățile ciclului menstrual.
- Examenul în valve poate fi completat cu proba lui Shiller, care constă în colorarea
colului uterin cu soluție Lugol. Porțiunile iod-negative ale epiteliului servesc ca baza
pentru un examen citologic și colposcopic mai minuțios.
- Examenul combinat (vaginal-rectal) permite de a studia mobilitatea, consistența și
dimensiunile, de a determina starea aparatului ligamentar și parametrului, precum și
răspîndirea la organele adiacente (rectul și vezica urinară).
din ele.
- Analiza generală a sângelui (cu scop de pregătire preoperatorie, plus depistarea unei
posibile anemii provocată de hemoragii)
- Grupa de sânge și Rh-ul (cu scop de pregătire preoperatorie)
- Coagulograma (cu scop de pregătire preoperatorie)
- Biochimia sângelui- glucoza, ureea, creatinina, bilirubina, ALAT, ASAT, amilaza,
proteina totală (cu scop de pregătire preoperatorie, dar și pentru a depista abateri ce ar
putea indica o posibilă afecare metastatică a altor organe. De exemplu, extinderea tumorii
poate duce la compresia ureterelor, care la rândul său provoacă retenția de urină cu
dezvoltarea hidro și pionefrosului, cu afectarea funcției renale, manifestată prin alterarea
valorilor ureii și creatininei)
-Bacteriologia și bacterioscopia probelor recoltate din vagin, pentru a determina dacă
mirosul specific al secrețiilor vaginale ale pacientei este de cauză infecțioasă.
- Analiza generală a urinei (cu scop de pregătire preoperatorie)
din ele.
- Colposcopia colului uterin și a vaginului sunt necesare pentru a determina prezența
procesului patologic și gradul său de extindere.
- Biopsia țintiță sub controlul colposcopului pentru a confirma diagnosticul de cancer, a
determina tipul histologic și a stabili gradul de invazie.
- Chiuretaj al cavității uterine pentru a determina prin biopsie extinderea procesului
canceros la nivelul uterului.
- Rx cavității toracice pentru a exclude metastaze pulmonare. - Cistoscopie și rectoscopie
– pentru a determina afectarea organelor învecinate, în cazul în care pacienta prezintă
acuze specifice – dizurie, tenesme, constipație.
- CT/ RMN - pentru a determina gradul de extindere a procesului, inclusiv și invaziei
ganglionare.
-Analiza biochimică a sângelui: glucoza, urea, creatinina, bilirubina, ALAT, ASAT,
amilaza, proteina totală, ionograma (K+, Na+, Ca++, Cl-),pentru a determina stabilitatea
hemodinamică a pacientei. Coagulograma sângelui: timpul activat de recalcificare,
indicele ptrotrombinic, fibrinogenul, activitatea fibrinolitică.
-. HIV/SIDA
Diagnostic final - Cancer de col uterin stadiu IIIA(acoperă în întregime olul uterin și
infiltrează treimea inf. A vaginului și sunt metastaze în anexele uterului,fiind palpate cu
dificultate)
Echilibrare Hidro-electolitică și pregătire operatorie adecvată.
Tratament combinat din chimioterapie şi radioterapie Histerectomie totală cu salpingo-
ooforectomie, înlăturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaţia Wertheim), urmată de
radioterapie, chimioterapie.
Postoperator Terapia de substituție hormonală.
Rp.:Estradiol 2 mg.
D.t.d N28
78
O pacientă în vârsta de 36 de ani, prezintă un istoric de infertilitate secundară de 8 ani.
Acuză dismenoree severă, dispareunie, dischinezie, eliminări vaginale maronii.
Anamneza menstruală: menstruația de la 13 ani, regulată, peste fiecare 30 zile câte 4-5 zile
cu eliminări moderate sangvinolente. Are un copil de 15 ani. De aproximativ 10 ani au început a
apărea eliminări maronii după menstruații, acestea devenind tot mai dureroase.
La tușeul vaginal bimanual se depistează retroversia uterului, dureros la plapare, trompe -
îngroșate, nodulare, dure, cu mobilitate redusă, ovare mărite în volum 60x50x40 mm (120 cm3)
bilateral dureroase, cu mobilitate redusă.
Întrebări:
Endometrioză
Avînd în vedere prezența dismenoreei severe, dispareuniei, dischineziei și eliminărilor
vaginale maronii după menstruații, clinic acompaniate de retroversia uterului, uter dureros,
trompe nodulare cu mobilitate redusă, ovarele marite in dimensiuni, dureroase bilateral
punem diagnosticul prezumtiv de endometrioză.
- Boala inflamatorie pelvina – sensibilitate la nivelul abdomenului inferior cu sau fara
rebound, mobilizarea colulului uterin este durereoasa, secretii vaginale anormale si semne
de inflamatie generale: febra, tahicardie, leucocitoza
- Sarcina ectopica – sangerare vaginala usoara sau abundenta, semne de soc hipovolemic,
prezenta unui test de sarcina pozitiv
- Apendicita – semnul Kocher pozitiv in majoritatea cazurilor, defans muscular prezent,
semne de inflamașie generale: febră, tahicardie, leucocitoza
- Chist ovarian – dureri abdominale și micțiuni frecvente, dacă chistul apasă pe vezica urinara,
pot să apară greață și vărsături dacă chistul se torsionează.
- Examinarea fundului de sac vaginal posterior – pentru a vedea modificarile vaginale sau
prezenta de noduli in fundul de sac Douglas.
- Examinarea rectovaginala pentru evaluarea septului rectovaginal, detectarea nodulilor de
endometrioza si depistarea nodulilor la nivel rectosigmoidian.
- Consultatia pneumologului, oftalmologului, ORL – in cazul dat posibil sa fie o forma grava de
endometrioza care poate fi raspandita si extrapelvin, este necesara excluderea afectarii
altor sisteme.
- Hemoleucograma – pentru a exclude un proces infectios si anemie
- Dozarea LH, FSH, TSH, Estrogen, Progesteron, Prolactina, Testosteron, Cortizol, T3, T4 –
pentru a exclude dereglari hormonale, care pot provoca infertilitate
- ROMA index – pentru excluderea cancerului ovarian
- Ecografia transvaginala pentru determinarea leziunilor specifice endometriozei si prezentei
chisturilor ovariene
- RMN – permite detectarea localizarilor specifice, obtinerea unor imagini clare si aprecierea
afectarii extragenitale
- LAPAROSCOPIA – Daca diagnosticul nu este stabilit dupa ecografie si RMN, atunci se face
laparoscopie diagnostica, pentru a evidentia leziunile, pentru a putea efectua o biopsie
directionata cu examen histopatologic ulterior in cautarea leziunilor tipice sau atipice.
- Endometrioză
Prezența dismenoreei severe, dispareuniei, dischineziei și eliminărilor vaginale maronii după
menstruații, clinic acompaniate de retroversia uterului, dureros, trompe nodulare cu
mobilitate redusă, ovarele marite in dimensiuni, imobile, dureroase bilateral
- Dieta fara estrogeni, bogata in alimente verzi (brocoli, varza, conopida) si cele cu licopen
(rosii, ardei rosii, pepene verde, papaya) fara gluten, se evita consumul de zahar si grasimi
saturate, mai putina carne rosie. Se recomanda produse cu resveratrol (vin rosu, struguri).
Nu se recomanda cafea.
Tratamentul endometriozei are ca scop:
- Ameliorarea sindromului dolor
- Scaderea/stoparea ratei dezvoltării endometriozei
- Creșterea fertilității
Chirurgical:
In dependenta de doleantele pacientei referitoare la fertilitatea ei, depinde tactica
chirurgicala, in cazul in care pacienta doreste sa pastreze ovarele, trebuie sa o informam
despre riscurile posibile de avansare a bolii si complicatiilor care pot avea loc. În cazul in
care pacienta nu doreste sa mai obtina o sarcina atunci ii putem propune histerectomie cu
rezectia leziunilor endometriozice cu anexectomie bilaterala pentru a scadea riscul de
reaparitie.
Prezenta la pacienta a diagnosticului de endometrioza stadiul III-IV este indicatie pentru
laparoscopie diagnostica si curativa. Volumul interventiei va fi determinat intraoperator.
În cazul prezentei chisturilor – scleroterapie cu etanol 96 % (10-15 min), chistectomie
ovariană cu inlaturarea aderentelor.
Medicamentos:
1. Tab. Duphaston 10mg * 2 ori/zi din a 5/15 zi de ciclu menstrual pana in ziua 25 de ciclu
menstrual cel putin 6 luni si 2 luni preoperator (inceperea depinde de cantitatea de
progesteron sanguin, daca progesteron e marit atunci din ziua 15, daca avem insufienta
de progesteron in prima faza a ciclului se ia din a 5-a zi)
sau
2. Mirena DUI – se introduce dispozitivul postoperator in a 4-5 zi de menstruatie pe o
durata de 5 ani. Daca pacienta nu are de gand sa ramana gravida
sau
3. Tab. Visanne 1 pastila/zi – 28 zile. Cel putin 6 luni.
sau
4. Depo-Provera 400mg/ml 1 ml o injectie intramuscular o data la 3 luni
sau
5. Buserelina 0,3mg/3 ori pe zi, intranazal, pentru a inhiba eliminarea LH si FSH respectiv
inhiba sinteza hormonilor sexuali la nivelul ovarelor
Rp.: Depo-Provera 400mg/ml – 1 ml
D.t.d. N.1
S. Intramuscular. Câte 1 ml în regiunea humerală o dată la 3 luni.
79
O pacientă în vârstă de 38 ani se prezintă la medicul ginecolog cu acuze la dismenoree
severă cu crampe musculare, cicluri menstruale regulate, dar cu menometroragie, sângerări
intermenstruale maronii.
Menarha a apărut la 14 ani. A început să folosească COC la 16 ani când a început viața
sexuală, a utilizat până la 17 ani și le-a abandonat. Pe parcursul utilizarii COC durerile și
menometroragia diminuau, când le-a abandonat a apărut sindrom algic pronunțat și periodic
subfebrilitate în perioada de menstruatie (simptomul Benjamin).
La examenul ginecologic: uterul puțin marit în volum, retroflexat, anexele fără
particularități. S-a efectuat USG: uterul mărit în dimensiuni, contur regulat, miometrul este
neomogen, cu incluziuni hipoecogene, endometriul fiind de 2-3 mm. Ovarele sunt de dimeniuni
normale, pe ovarul stâng este prezent foliculul de Graff.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise
în enunţul cazului.
Luând în considerație:
 acuzele pacientei (dismenoree severă cu crampe musculare, cicluri menstruale regulate,
dar cu menometroragie, sângerări intermenstruale maronii),
 datele din anamnestic (pe parcursul utilizarii COC durerile și menometroragia diminuau,
când le-a abandonat a apărut sindrom algic pronunțat și periodic subfebrilitate în perioada
de menstruatie (simptomul Benjamin)),
 datele examenului ginecologic (uterul puțin marit în volum, retroflexat)
 examenului USG (uterul mărit în dimensiuni, contur regulat, miometrul este neomogen,
cu incluziuni hipoecogene, endometriul fiind de 2-3 mm)
*Luând în considerație că pacienta s-a prezentat cu folicul de Graaf prezentat ecografic,
putem să presupunem că era la 10-14 zi a ciclului menstrual, de accea dacă o să ne uităm la
grosimea endometriului (2-3 mm) putem să presupunem că femeia dată este infertilă (în
normă la ziua a 11-14 endometriul trebuie să fie 9-14 mm).
De aceea putem să punem diagnostic prezumtiv de endometrioză(adenomioză).
La pacienta sunt prezente acuze de: dismenorea (severă cu crampe musculare), cicluri
menstruale regulate, dar cu menometroragie, cu sângerări intermenstruale maronii. La
examenul ginecologic uterul puțin marit în volum, retroflexat. La examenul USG: uterul mărit în
dimensiuni, contur regulat, miometrul este neomogen, cu incluziuni hipoecogene, endometriul
fiind de 2-3 mm.
 Fibromul uterin (ciclurile la pacienta sunt regulate, la USG nu se prezintă masa tumorală,
absența semnelor clinice de anemie) dar aș vrea să menționez, că foarte des adenomioaza
se asociază de fibrom utrein, de aceea nu putem să excludem diagnosticul dat.
 Cancer de endometriu (ecografic conturul este regulat, endometriul de 2-3 mm)
 BIP (absența sindromului toxico-infecțios cu febră, vomisme și slăbiciune generală)
Aș vrea să menționez că nu avem date destule din anamnestic

 dacă are copiii,
 dacă a suportat sau nu operații ginecologice sau obstetrice (cezariană),
 cum decurgea sarcina (dacă era prezentă sau dacă a avut sarcină ectopică),
 dacă în familie mama sau surorile au avut probleme asemănătoare sau boli ginecologice,
 dacă fiecare menstruație se manifestă cu dureri și menometroragii.
În rest aș propune să se efectuieze:
 manevra Blumberg (pentru a depista prezența sau absența a peritonitei pentru diagnostic
diferențial cu BIP)
 palparea abdomenului - uneori poate fi depistată formațiune tumorală (pentru diagnostic
diferențial cu cancer de endometriu sau firbomiom)
 tușeul vaginal și a sacului Douglas (diagnostic diferențial de fibromiom și excluderea
hemoragii intraabdominale)
Din motiv că nu am la dispoziție nici o investigație de laborator aș efectua următoarele teste

 Analiza general de sânge (să exclud prezența anemiei (în fibromiom) și leucocitozei (în BIP))
 Analiza generală de urină (să exclud prezența bacteriilor (în BIP) și să apreciez tipul de
eritrocite (pacienta acuză menometroragii), să apreciez pH-ul urinei (pentru diagnostic
diferencial - acid în BIP, alcalin în cancer de endometriu), să apreciez densitatea și culoarea
urine (să exclude prezența obstrucții a uretrei în cancer de endometriu))
 Grupa sangvină (la necesitate de intervenție chirurgicală)
 Analiza biochimică a sângelui (probe hepatice (ALAT, ASAT, bilirubina), markeri de inflamație
(Proteina C reactivă, fosfataza alcalină), probe renale (creatinina))
 Marker tumoral CA-125 (excluderea prezenței cancerului)
 Histersalpingografie (la a 7-8 zi de menstruație) – pentru confirmarea diagnosticului de

adenomioză (apar umbre legitime (законтурные тени), care sunt un semn radiologic specific
pentru adenomioză)
 Histeroscopie (cu test cu oxitocină) – confirmarea adenomiozei (la introducerea oxitocinei se
elimină conținutul nodulelor, și prin tracturile endometrioide se elimină un flux de sânge)
 Biopsia de endometriu – stabilirea și confirmarea diagnosticului de adenomioză și excluderea
cancerului de endometriu și a fibromiomului uterin
 Laparoscopie – pentru stabilirea și confirmarea diagnosticului de adenomioză și pentru
excluderea fibromiomului uterin și BIP
 CT sau RMN – pentru concretizarea localizării heterotopiilor și conexiunea lor cu alte organe
adiacente.
Endometrioza internă(adenomioza) de tip nodular (în baza: datelor anamnestice (pe parcursul
utilizarii COC (la vârsta de 16 ani) durerile și menometroragia diminuau, iar când le-a
abandonat a apărut sindrom algic pronunțat (algodismenoree), periodic subfebrilitate în
perioada de menstruatie); acuzelor pacientei (dismenorea (severă cu crampe musculare),
cicluri menstruale regulate, dar cu menometroragie cu sângerări intermenstruale maronii);
examenului ginecologic (uterul puțin marit în volum, retroflexat); examenului USG (uterul mărit
în dimensiuni, contur regulat, miometrul este neomogen, cu incluziuni hipoecogene,
endometriul fiind de 2-3 mm)).
Regimul la pat – din considerente că are o algodismenoree și o menometroragie gravă. Aș

recomanda dieta 15 fără restricții și mai multe lichide, preferabil ar fi produse care acelerează
procesul de hematopoeza (ficat de orice animal domestic, pește, granat, ou de găină, nuci,
lapte, etc.)
În cazul dat ar fi bine să aflăm dacă pacienta are sau nu are copiii și dacă vrea sau nu să le mai
aibă. Presupun că pacienta încă este în vârsta reproductivă din cauza că are menstruații și la
momentul adresării ecografic are un follicul de Graaf. În dependența de alegerea pacientei se
va modifica tratamentul.
Prima etapa (chirurgicală)
 dacă pacienta nu dorește să păstreze funcția reproductivă vom recurge la tratamentul radical
prin histerectomie totală laparoscopică.
 dacă pacienta nu are copiii și dorește să păstreze funcția reproductivă atunci vom recurge la
tratament conservativ – prin rezecția endometrială laparoscopică.
A doua etapa (medicamentoasă)
Vom recurge la tratamentul cu COC (Marvelon, Dimulen, Femoden) sau gestageni
(progesteron). În caz dacă nu va dori să păstreze funcția reproductivă putem să propunem
agoniști GnRh sau antigonadotropice (Danazol)
Danazol – este un preparat antigonadotropic care scade eliberarea de LH și FSH.

Rp. Caps. Danazol 0.2
D.t.d.N 500
S. Per os. Câte o capsulă de 3 ori pe zi timp de 6 luni.
80
Pacienta M., în vârstă de 33 ani, se adresează de urgență cu acuze la hemoragie abundentă din
căile genitale, dureri abdominale sub formă de crampe. Pacienta suferă de infertilitate de 6 ani și
anemie cronică.
La examenul în valve vaginul și colul uterin este normal. La palparea bimanuală se determină
mărirea în dimensiuni a uterului la 10 săpt., sensibil la palpare. Anexele bilateral - fără
particularități. Testul de sarcină este negativ.
La examenul USG uterul este mărit în dimensiuni, cu o formațiune intracavitară de 20-30
mm. Pacientei i s-a efectuat chiuretajul uterin. La examenul histologic al raclatului s-a depistat
hiperplazie glandulară a endometrului.
Întrebări:
Diagnosticul prezumtiv: Miom uterin submucos. Hiperplazia endometrului. Menometroragie.
81
Pacienta N., în vârstă de 35 ani, se prezintă la o vizită antenatală de rutină la termenul sarcinii
de 36 săptămâni. Anamneza obstetricală: Sarcina prezentă este a III-a, cu evoluţie fiziologică până
la momentul vizitei respective. În antecedente: 2 naşteri vaginale, cu evoluţie fiziologică.
Anamneza extragenitală: neagravată.
Examen fizic: talia – 152 cm, greutatea – 61 kg, Ps – 82 bpm, TA – 115/75 mmHg. La
examenul obstetrical extern se constată situs fetal longitudinal, prezentaţie craniană. Înălțimea
fundului uterin - 32 cm. BCF ritmice, 160-170 bpm. După ultima menstruație termenul sarcinii
corespunde la 36 săptămâni amenoree, (ciclul menstrual regulat 30 de zile).
USG: Sarcină uterină monofetală evolutivă ce corespunde la 34 săptămâni de amenoree.
Lichidul amniotic volum redus, mai mic de 80 mm. Biometrie fetală denotă un făt ce corespunde la
34 săptămâni de amenoree. Masa probabilă a fătului 2450 g, ce corespune percentilei 9. Placenta
neomogenă, fundic și posterior inserată, cordon ombilical cu inserție centrală. Cervix 37mm.
Velocimetria Doppler denotă insuficiență circulatorie gr. I pe artera ombilicală.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Sarcină 36 săpt. S III N III. Restricţie de creştere intrauterină a fătului.
Insuficiență circulatorie gr. I. Oligoamnios.
82
Pacienta C., în vârstă de 36 ani, se prezintă la consultaţie cu acuze la diminuarea mişcărilor

fetale, la termenul sarcinii de 37 săptămâni. Contracţii uterine lipsesc.
Anamneza obstetricală: Sarcina prezentă a V-a, naşterea a II-a. În antecedente: 1 sarcină
stagnată şi 2 avorturi medicale. Examen fizic: Ps 88 bpm, TA 125/85 mmHg, talia – 168 cm, masa
– 66 kg.
Examenul obstetrical extern: uterul ovoid, în normotonus, situs fetal longitudinal, prezentaţie
craniană. Înălţimea fundului uterin – 28 cm. La auscultare cu stetoscopul Pinard, frecvenţa
cardiacă fetală este 132 bpm.
Investigaţii: Grup sanguin 0(I) Rh pozitiv; Hemoglobina 100 g/l, L 11000/mm³, Trombocite
165000/mm³.
La examen USG: făt unic viu, în prezentaţie craniană. BPD 85 mm (34 s. 2 z.), HC 305 mm
(34 s. 0 z.), AC 301 mm (34 s. 1 z.), FL 65 mm (33 s. 4 z.). Placenta grad III maturitate, non-
praevia. Frecvenţa cardiacă fetală 143 pe minut. Indicele de volum amniotic 30 mm. Greutatea
fetală 2306 gr (percentila 6). Flux diastolic nul pe artera ombilicală.
Întrebări:
82-Diagnostic prezumtiv: Sarcină 37 săpt. S V N II. Restricţie de creştere intrauterină a fătului.
Oligoamnios sever. Anemie grad I.
83
Gravida V., în vârstă de 18 ani, se adresează la medicul de familie pentru prima vizită
antenatală la termenul sarcinii 36 săptămâni. Acuze nu prezintă. Sarcina prezentă - prima,
neplanificată. Pacienta este fumătoare timp de 4 ani.
Examen fizic: Ps 80 bpm, TA 110/80 mmHg, talia 150 cm, greutatea 59 kg, adaos ponderal 7
kg. Greutatea la naștere a parturientei - 2500gr și a soțului 2900 gr, ambii s-au născut la termen.
Pacienta este vegetariană.
Examen obstetrical extern: uterul ovoid, în tonus normal. Situs fetal longitudinal, prezentaţie
craniană. Înălțimea fundului uterin – 27 cm. Mişcările fetale se percep. La auscultare cu
stetoscopul Pinard, frecvenţa cardiacă fetală 138 bpm.
Investigaţii: Hemoglobina 120 g/l, L 10000/mm³, Trombocite 175000/mm³.
La examen USG: făt unic viu, în prezentaţie craniană. BPD 85 mm (34 s. 2 z.), HC 305 mm
(34 s. 0 z.), AC 301 mm (34 s. 1 z.), FL 65 mm (33 s. 4 z.). Placenta grad III maturitate, non-
praevia. Frecvenţa cardiacă fetală 143 pe minut. Lichid amniotic - volum normal. Greutatea fetală
2300 gr. Indici velocimetrici pe artera ombilicală în limite normale.
Întrebări:
84
Gravida A., în vârsta de 36 de ani se prezintă în secţia de internare obstetricală cu bilet de
trimitere de la medicul de familie, în legătură cu sarcină la termen de 36 săptămâni, valorile TA
150/90 mmHg, cefalee moderată. Anamneza obstetricală: Sarcina prezentă – prima. Sarcina a
evoluat cu hiperemezis gravidarum în primul trimestru. Valorile TA au început să crească începând
cu termenul de 14 săptămâni de gestaţie. Pe parcursul sarcinii a administrat tratament
antihipertensiv cu Metil Dopa. Ultimul examen USG a fost efectuat la termenul sarcinii de 20
săptămâni, malformaţiile fetale au fost excluse.
Examen fizic: talia – 168 cm, masa – 105 kg. Examen obstetrical extern: uterul ovoid, în
tonus normal. Situs fetal longitudinal, prezentaţie craniană. Înălțimea fundului uterin 32 cm.
Mişcările fetale se percep bine. La auscultare cu stetoscopul Pinard, frecvenţa cardiacă fetală 148
bpm.
Investigaţii: Hemoglobina 120 g/l, L 10000/mm³, Trombocite 175000/mm³.
Examen de urină: densitate 1024, leucocite 5-6 c/v, glucoza negativă, proteina 0,030 g/l.
La examen USG: Sarcină monofetală evolutivă făt unic, în prezentaţie craniană. BPD 85 mm
(34 s. 2 z.), HC 305 mm (34 s. 0 z.), AC 301 mm (34 s. 1 z.), FL 65 mm (33 s. 4 z.). Placenta
neomogenă, grad III maturitate, non-praevia. Frecvenţa cardiacă fetală 143 bpm. Lichidul amniotic
în volum normal. Greutatea fetală 2300 gr. (sub percentila 5, norma fiind 10-90).
Întrebări:
Diagnosticul prezumtiv: Sarcina 36 saptămâni. S I. N I. HTA cronică. Obezitate grad III.
Restricție de creștere intrauterină a fătului.
85
Gravida A., în vârsta de 22 de ani se internează în secţia de patologie a sarcinii, în legătură cu
sarcină 32 săptămâni şi contracţii uterine sporadice.
Anamneza obstetricală: Sarcina prezentă – prima. Cu excepţia unei sângerări minore la
termenul sarcinii de 7 săptămâni, sarcina a evoluat fără particularităţi deosebite.
Examen fizic: în momentul internării, parametrii vitali ca TA, Ps, T sunt în limite normale,
talia – 168 cm, greutate – 65 kg, adaos ponderal 7 kg, edeme absente.
Examenul clinic obstetrical a evidenţiat un uter în tonus normal, situs fetal longitudinal,
prezentaţie pelvină. Înălţimea fundului uterin 28 cm. Mişcările fetale se percep.
Investigaţii: Grup sanguin A(II) Rh pozitiv; Hemoglobina 115 g/l, L 8000/mm³, Trombocite
205000/mm³. Examen de urină: densitate 1023, leucocite 3-4/cv, glucoza negativ, proteina
negativă. Examenul USG a evidenţiat un făt unic viu, în prezentaţie pelvină. Sarcina uterină
monofetală evolutivă ce corespunde la 28 săptămâni. La celelalte ecografii (22 și 28 săpt.) fătul
corespundea cu termenul de gestație. Lichidul amniotic volum redus după index de lichid amniotic.
Biometrie fetală denotă un făt ce corespunde la 28 săptămâni de amenoree. Masa probabilă a
fătului 620 gr- percentila 3 (norma percentila 10-90). Frecvenţa cardiacă fetală 145 bpm. Doppler
ombilical –flux diastolic nul. Placenta neomogenă fundic posterior inserată, cordon ombilical
inserție velamentoasă. Cervix 42 mm.
Întrebări:
Diagnosticul prezumtiv: Sarcină 32 saptămâni. S I. N I. Restricție de creștere intrauterină a
fătului.
86
Pacienta D., 24 ani, bigestă, primipară a născut o fetiță cu 15 minute în urmă la termenul de
40 săpt. Nou-născutul a fost uscat și aplicat contact ”piele la piele” pe burta mamei. Scorul Apgar
9/10 puncte. Peste 6 minute prin metoda activă s-a decolat și expulzat placenta cu toate
cotiledoanele și anexele ei. Canalul moale de naștere integru. Hemoragia totală în perioada de
delivrență și expulzie a placentei a fost de 450 ml. Uterul s-a contractat, dur la palpare. Peste 15
minute după naștere din căile de naștere s-a început o hemoragie moderată în volum de 100 ml.
Acuze nu prezintă.
Examenul clinic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 98 bpm, T 36,8°C, un uter relaxat indolor
la palpare și mobilizare. Fundul uterin la nivelul ombilicului. Hemoragia continuă.
Întrebări:
Diagnosticul prezumtiv: Hemoragie hipotonă în perioada de lăuzie precoce.
87
Pacienta D., 26 ani, secundigestă, primipară, a născut cu 30 minute în urmă o fetiță la

termenul de 39 săpt. Nou-născutul viu a fost uscat și aplicat ”piele la piele” pe burta mamei.
Perioada a III a nașterii a fost condusă prin metoda activă. Din canalul de naștere se atestă o
pierdere de sânge de 250 ml, care continuă. Semnele de delivrență a placentei - lipsesc.
Din anamneză: pacienta a avut un avort spontan tardiv, cu chiuretaj uterin. Sarcina a decurs
cu inimență de naștere prematură, a administrat preparate de progesteron până la 34 săptămâni.
Examenul clinic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 88 bpm, T 36,8°C. Examenul obstetrical
evidențiază un uter indolor la palpare și mobilizare. Fundul uterin la nivelul ombilicului.
Întrebări:
Diagnosticul prezumtiv: Perioada a trea a nașterii. Placenta aderens.
88
Pacienta S., în vârstă de 32 de ani, se internează în secția de primire urgentă cu acuze la

eliminări maronii din căile genitale care au aparut brusc la termenul sarcinii de 8 săptamâni după
amenoree.
Este o sarcină planificată și extrem de dorită. Din anamenză: 2 sarcini stagnate la termen mic,
apoi o sarcină s-a sfârșit cu moartea antenatală a fătului la 39 de săptamâni de gestație, la
examinarea morfopatologică a fost depistată tromboza cordonului ombilical. După această sarcină
a fost investigată pentru stabilirea cauzei trombozei: unde s-au depistat titru mărit ai anticorpilor
anticardiolipinici și ai anticoagulantului lupic, reconfirmat peste 12 săptămâni. Toată sarcină
actuală a primit terapie anticoagulantă și antiagregantă.
Din anamneza familială: tata a decedat de ictus cerebral la vârsta de 38 de ani.
Datele ultrasonografice: Sarcină uterină monogestă în evoluție ce corespunde la 8 săptămâni de
gestație, hematom retrocorial de 7,2x10,5 mm. Embrion vizibil cu BCF +. Lungimea colului uterin
40 mm.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Sarcină 8 săptamâni. SIV, NII, Anamneza Obstetricală Complicată (2
sarcini stagnate, 1 deces antenatal). Iminență de avort spontan în termen precoce. Sindrom
antifosfolipidic.
89
Pacienta I., 22 ani, s-a adresat la medicul de familie pentru vizita de rutină la termenul de 36
săpt. Este la prima sarcină. Acuze nu prezintă. Mișcările fătului le simte bine. Sarcina a decurs fără
complicații.
Obiectiv: TA 150/100 mmHg la ambele mâini, Ps 72 bpm. Uterul este în normotonus,
prezentație craniană a fătului, BCF 140/min. Înalțimea fundului uterin – 36 cm. Pacienta prezintă
edeme moderate ale membrelor inferioare. Adaos ponderal pe parcursul sarcinii – 18 kg.
Proteina în urină 0.1 g/l.
La ecografia de trimestru III, la 32 săptămâni – Dopplerul arterele uterine flux anormal.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Sarcină 36 săpt. S I. Hipertensiune indusă de sarcină.
90
Gravida S., 31 ani, s-a adresat la medicul de familie pentru vizita de rutină la termenul de 31
săpt. Este la prima sarcină. Acuze nu prezintă. Mișcările fătului le simte bine. Sarcina a decurs fără
complicații.
Obiectiv: TA 150/100 mmHg la ambele mâini. Ps 72 bpm. Uterul în normotonus, fătul în
prezentație craniană, BCF 140 bpm. Înălțimea fundului uterin – 30 cm. La pacientă sunt prezente
edeme moderate ale membrelor inferioare.
Proteina în urină - 0.5 g/l.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Sarcină 31 săpt. S I. Preeclampsie ușoară
91
O femeie în vârsta de 42 de ani, cu sarcină de 26 săptămâni a efectuat pentru prima dată testul
de tolerantă la glucoză. Sarcina actuală este a VI-a, nașterea IV-a, are în anamneză – un avort
medical și un avort spontan în primul trimestru de sarcină. Rezultatul examenului USG corespunde
termenului de gestație.
Obiectiv: Ps 80 bpm, TA este de 140/87 mmHg la ambele mâini. Indicele de masă corporală
(IMC) este de 31 kg/m2. Adaosul ponderal la moment ‒ 16 kg. Uterul relaxat, contracții uterine-
lipsesc. Înălțimea fundului uterin este de 29 cm, iar BCF auscultativ sunt ritmice, clare 145 b/min.
Din anamneză: tatăl și mătușa suferă de diabet zaharat tip II. Este fumătoare de circa 15 ani.
Ultima dată a născut un băiat viu, masa la naștere 4300 gr. Nașterea s-a complicat cu distocie de
umeraș, manevrele au fost efectuate cu succes - fătul fară complicații neonatale.
Investigații de laborator: glicozurie, valorile glicemiei: 6,4 mmol/l; valorile glicemiei din
testul oral de tolerantă la glucoză pentru un interval de 2 ore - 11,3 mmol/l.
La ecografie fatul corespunde la 28 săptămâni, placenta omogenă, fluxul Doppler normal,
Lichid amniotic volum normal, sexul masculin, cervix 40 mm.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Sarcină 26 săptamâni de gestație. S VI, N IV. Anamneza Obstetricală
Complicată (1 avort spontan, 1 avort medicamentos). Diabet gestațional. Tabagism cronic.
Obezitate gr. I.
92
Pacienta în vârsta de 24 de ani, cu sarcină de 28 săptămâni de amenoree se adresează la

medicul de familie pentru efectuarea testului de toleranță la glucoză. Sarcina actuală este a 2-a,
nașterea a 2-a.
Rezultate examenelor ultrasonografice atestă creștere fetală accelerată cu 3 săptămâni raportat
la termenul de gestație.
Obiectiv: Ps 81 bpm, TA 131/68 mmHg, masa 88 kg, talia 155cm. Adaos ponderal din timpul
sarcinii 20 kg. Palpator uterul este moale, contracții uterine - absente. Înălțimea fundului uterin
este de 32 cm, iar bătăile cardiace fetale auscultativ – 144 bpm, ritmice și clare.
Din anamneză: pacientă lucrează patiser. Primul copil s-a născut la termen cu masa 4600gr. În
familie toți sunt supraponderali.
Din analize: glicozurie, valorile glicemiei - 6,8 mmol/l, valorile glicemiei din testul oral de
tolerantă la glucoză pentru un interval de 2 ore - 12,3 mmol/l.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Sarcină 28 saptamâni de gestație. S II. N II. Diabet zaharat gestațional.
Obezitate gr. II.
93
În secția de primire urgentă se internează o gravidă în vârstă de 37 de ani, primipară,

primigestă cu termenul sarcinii 18 săptămâni de gestație, cu acuze la fatigabilitate, cefalee,
insomnie, dificultăți de respirație, dureri periodice în piept, extremități reci, uneori sete exagerată.
Ea afirmă că aceste simptome au început după 10 săptămâni de gestație. Pacienta nu prezintă
istoric de tuse, astm bronșic sau febră. La evidența medicului de familie este din primul trimestru
de sarcină. Rezultatele examenului de laborator (analiza generală a sângelui, urinei, biochimia)
sunt în limitele normei.
Obiectiv: TA 150/100 mm Hg, Ps 120 bpm, FR 23 respirații/min și saturația de oxigen 96%.
Masa ‒ 82 kg, Talia ‒ 157 cm. Palpator abdomenul este moale, indolor. Micțiile libere, indolore.
Tapotament Giordani – negativ. Uterul relaxat, înălțimea fundului uterin de 18 cm. Este prezent
edemul extremităților inferioare bilateral până la genunchi.
Din anamneza familială ‒ tata suferă de diabet zaharat tip II, iar mama a decedat la vârsta de
44 de ani în urma infarctului miocardic.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Sarcină 18 sătămâni de gestație. Hipertensiune esențială
94
Pacienta O., în vârstă de 29 de ani acuză infertilitate primară de 5 ani. Din anamneză
obstetrical-ginecologică: menarha la 17 ani, dereglări de ciclu menstrual de tip oligo/amenoree.
Menstruație indusă prin administrarea de gestagene. Obiectiv: IMC – 32 kg/m2, acantosis
nigricans, hirsutism. Valorile TA 120/80 mm/Hg, Ps 80 bpm.
Rezultatele examenului de laborator la a III zi de ciclul menstrual confirmă valori ale T- 67
ng/ml, LH-15 IU/ml, FSH - 3,5 IU/ml, AMH - 12 ng/ml.
Diagnosticul ultrasonografic confirmă semne de anovulație. Ovarele ‒ 5.5 mm² și 4,8 mm²,
cu multipli foliculi (˃15, cu diametrul de până la 10 mm, distribuiți sub capsula ovariană).
Endometrul discordant cu ziua ciclului menstrual - grosimea de 3.5 mm.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Infertilitate hormonală. Sindromul ovarelor polichistice.
95
Gravida A., în vârstă de 42 de ani, cu termenul sarcinii de 32 de săptămâni de gestație se

adresează în secția de primire urgentă cu acuze la edemarea persistentă a picioarului stâng și
senzație de greutate. Sarcina actuală este a III-a, până la moment a decurs fără particularități.
Obiectiv: masa 78 kg, talia 158 cm, T 38,60C, Ps 116 bpm, TA 133/85 mmHg la ambele
mîini. Abdomenul moale, indolor la palpare. Înălțimea fundului uterin – 30 cm. Auscultativ BCF –
ritmice, sonore 170 b/min. Uterul tensionat, contracții absente. Membrul inferior stâng cu piele
„lucioasă“, se evidențiază figura venelor safene, palpator acuză durere răspândită de-a lungul
suprafeței interioare a piciorului, o creștere a circumferinței membrului afectat comparativ cu
celălalt membru inferior.
Din anamneză: are 2 sarcini pierdute la termen precoce, după care a primit contraceptive orale
timp de 5 ani. Este educătoare la gradiniță. Sora ei a fost diagnosticată cu deficiența de
antitrombina III. Mama a decedat subit de accident vascular cerebral.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Sarcină 32 de săptămâni. SIII. NI. Tromboza venoasă profundă acută a
piciorului stâng.
96
Pacienta A., fetiță în vârstă de 8 ani, cu părinții ei, se prezintă la medic cu acuze la apariția
elimenărilor sangvinolente moderate din căile genitale timp de 3 zile.
Este primul copil în familie, a fost născută la termenul de 39 săpt., pe cale vaginală. Sarcina și
nașterea au evoluat fără complicații. Menarha la mama fetiței a fost la 11 ani.
Anamneza personală: perioada copilăriei până la momentul adresării – satisfăcătoare, fără
istoric complicat de maladii acute sau cronice severe. În ultimii 2 ani fetița a urmat doar o singură
dată tratament în legătură cu o infecție a căilor respiratorii superioare. Din informația prezentată de
către mamă, dezvoltarea fizică a fost marcată de un ritm accelerat de creştere în ultimul an
(devenind a doua din clasă după înălțime). Fetița se dezvoltă bine mental, are succese la învățătură
și nu are probleme de comportament.
Examen obiectiv: tegumente roz-palide, greutate – 40 kg, înălțime – 146 cm, dezvoltarea
glandelor mamare ‒ stadiul P2 Tanner, pilozitate ‒ stadiul P2 Tanner, organele genitale externe ‒
dezvoltate corect. Alte examinări – nu s-au efectuat. După istoricul bolii și după examinarea
organelor genitale externe nu există semne de viol sau alte leziuni sau traumatisme.
Ecografia abdominală cu vezica urinară plină se vizualizează uterul cu dimensiuni la limita
normei, ambel ovare sunt ușor de vizualizat, cu câte 7-8 foliculi antrali în fiecare ovar.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Pubertate precoce
97
Pacienta 33 de ani, se prezintă la centru de planificare a familiei cu acuze la infertilitate

secundară. De 2 ani nu poate să conceapă o sarcină. Spermograma soțului –normospermie.
Din anamneză: 5 sarcini stagnate, dintre care 4 sarcini stagnate în primul trimestru și 1 sarcină
la termenul de 15 săpt. Cauza sarcinilor stagnate nu a fost identificat. Nu are patologii
extragenitale, analiza la TORCH-infecții limitele normei. Profilul hormonal la 3 zi de ciclu
menstrual, fără schimbări, rezerva ovariană normală - AMH 6ng/ml.
La examenul ultrasonografic la a 10 zi de ciclu mestrual- uterul de formă și dimensiuni
obisnuite, la examen 3D (tridimesnional) s-a exclus anomalii de dezvoltare ale uterului.
Endometrul - omogen în trei straturi cu ecou median neîntrerupt (normal), ovarele cu câte 6 foliculi
antrali în fiecare, în ovarul drept vizibil un folicul dominant de 17 mm, ce corespunde fazei ciclului
ovarian, trompele uterine non vizibile (normale), lipsă de miom, lipsă de polilipi endometriali.
Mama a suferit la 44 de ani accident cerebral vascular.
Obiectiv: pacienta prezintă dilatare varicoasă ale membrelor inferioare, periodic dureri de cap.
Masa 78 kg, talia 155 cm.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Infertilitate secundară. Sindrom antifosfolipidic.
98
Pacientă N., de 26 ani, se internează de urgență, cu următoarele acuze: durere difuză în
abdomen (apărută spontan 2 ore în urmă), slăbiciuni, vomă. De asemenea, pacienta menționează o
întărziere a menstruației de două săptămâni, urmată de eliminări sangvinolente vaginale
neânsemnate.
Anamneza pacientei: menarha la 12 ani, ciclul menstrual regulat, menstruații indolore.
Căsătorită. Contracepție – act sexual întrerupt. La 19 ani a fost spitalizată în secția de ginecologie
cu boală inflamatorie pelvină acută și a primit tratament antibacterial, perfuzii. A fost externată la
domiciliu în stare satisfăcătoare, după 7 zile, cu recomandări și tratament ambulator. Maladii
sexual transmisibile – infecție chlamidiană la 19 ani. Nu suferă de careva boli cronice.
Examen obiectiv: tegumente roz-palide, t 35.9°C, Ps 120 bpm, TA 95/50 mmlHg. La palparea
abdomenului – defans muscular, simptomul frenic pozitiv, durere abdominală difuză la palpare.
Examen obiectiv ginecologic: eliminări sangvinolente neânsemnate. La palparea bimanuală -
fundul de sac vaginal dureros la palpare, la mobilizarea colului uterin și în regiunea anexei din
stânga acuză durere, se palpează o formațiune doloră, anexa din dreapta este indoloră.
Analiza generală de sânge: Hb - 8,6 g/dl; leucocite - 7,1 *10⁹/l; trombocite - 200*10⁹/l. Test
de sarcina urinar – pozitiv.
Ecografie: endometru îngroșat la 18 mm, neomogen. Trompa din stânga - vizibilă și dilatată la
9 mm cu o imagine hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm. În Douglas se determină lichid liber,
aproximativ 450ml.
Întrebări:

Luând în considerație anamnesticul: la 19 ani a fost spitalizată în secția de ginecologie cu boală
inflamatorie pelvină acută și a suportat infecție chlamidiană la 19 ani, metoda de contracepție -
act sexual întrerupt, pacienta menționează o întărziere a menstruației de două săptămâni, urmată
de eliminări sangvinolente vaginale neânsemnate; simptomele: durere difuză în abdomen
(apărută spontan 2 ore în urmă), slăbiciuni, vomă; semnelor: defans muscular, simptomul frenic
pozitiv, durere abdominală difuză la palpare; semne de hemoragie: hipotermie (temperatura
corpului 35.9 C), tahicardie (120 b\min), hipotensiune (TA - 95/50 mmlHg), sindromul anemic: Hb
- 8,6 g/dl. Luând în considerație examenul ginecologic: la palpare bimanuală - fundul de sac
vaginal dureros la palpare, la mobilizarea colului uterin și în regiunea anexei din stânga acuză
durere, se palpează o formațiune doloră, anexa din dreapta este indoloră; examenul ecografic:
endometru îngroșat la 18 mm, neomogen. Trompa din stânga - vizibilă și dilatată la 9 mm cu o
imagine hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm. În Douglas se determină lichid liber, aproximativ
450ml și testul de sarcină urinar pozitiv presupun un diagnostic de abdomen acut provocat de
hemoragie intraabdominală cauzată de sarcina ectopică.

Sunt prezente semne de iritare a peritoneului(peritonită): dureri abdominale, vomă, slăbiciune, la
palparea abdomenului – defans muscular, simptomul frenic pozitiv, durere abdominală difuză la
palpare. Pacienta acuză o întărziere a menstruației de două săptămâni, în anamnestic aflăm că
utilizează metoda de contracepție actul sexual întrerupt. Testul de sarcină urinar este pozitiv. Din
examenul ginecologic aflăm că fundul de sac vaginal este dureros la palpare, la mobilizarea
colului uterin și în regiunea anexei din stânga acuză durere, se palpează o formațiune doloră,
anexa din dreapta este indoloră. Din examenul ecografic aflăm că endometru îngroșat la 18 mm,
neomogen. Trompa din stânga - vizibilă și dilatată la 9 mm cu o imagine hipoecogenă de
dimensiuni 8,6 mm (semne de sarcină ectopică), în spațiul Douglas se determină lichid liber,
aproximativ 450ml și aflăm că fundul de sac vaginal este dureros la palpare de aceea presupun
hemoragie intraabdominală. Plus la tot femeia are factori predispozanți – din anamnestic aflăm că
la 19 ani a fost internată de urgență cu boală inflamatorie pelvină acută și a suportat boală sexual
transmisibilă la 19 ani - infecție chlamidiană.

- avortul incomplet sau iminenţa de avort (testul de sarcină pozitiv, nu sunt semne de avort
ecografic și la inspecție, în anamnestic absența istoriei de avort)
- decolarea parţială precoce a oului – ecografic hematomului periovular absent;
- boala inflamatorie pelvină – absența leucocitozei, testul urinar pozitiv, ecografic nu sunt
modificări
- ruptura de corp galben – în istoric absența copiilor
- apendicita – metroragie, leucocitoză absentă
- metroragia disfuncţională – menarche de la 12 ani, regulate, indolore
- chist ovarian torsionat – ecografic nu se evidențiază
Eu consider că toate manevre potrivite au fost efectuate și descrise mai sus. Din cele care nu au
fost numite putem să încercăm să culcăm pacienta și poate vom vedea semnul de Vanika-
vstanika (semnul de hemoragie intraabdominală), manevra Blumberg (semnul de iritare a
peritoneului). Percuţia poate determina prezenţa lichidului (sangelui) in abdomen la schimbarea
poziţiei corpului. Dar iarași toate manevre importante au fost effectuate și datele sunt suggestive.

-Dozarea serică a β-hCG (pentru a depista prezența sarcinii non-viabile) (vom expecta valorile de
β-hCG sub 53% la 48 h
-Dozarea seică a progesteronului (pentru a depista prezența sarcinii non-viabile) vom expecta
nivelul de progeteronă sub 5 ng/ml
-Analiza generală de sânge – să apreciem nivelul de hemoragie
-Analiza general de urină – să apreciem funcția rinichilor (pentru a depista nivelul de hemoragie)
-Analiza biochimică a sângelui (să excludem afectarea multiplă a organelor (ficatul, inima,
pancreasul))
-Aprecierea grupei sangvine și Rh-ului.

- Punctia sacului Douglas – să vedem ce lichid se află acolo, dacă este sânge – imediat de
operat.
- Ecografia organelor abdominale (FAST) – aprecierea prezenței sângelui în cavitatea
abdominală și stării organelor abdominale.
- Ecografia transvaginală – să localizăm și să apreciem locul de implantare, să exludem
abcess sau chist ovarian, să apreciem volumul lichidului în sacul Douglas. Să apreciem
dacă procesul e uni- sau bilateral.
- Chiuretajul uterin ne va permite diferențierea diagnosticului între SE, amenințarea de
avort sau avort incomplet.

Abdomen acut provocat de hemoragie intraabdominală (sunt prezente semne de iritare a
peritoneului(peritonită): dureri abdominale, vomă, slăbiciune, la palparea abdomenului – defans
muscular, simptomul frenic pozitiv, durere abdominală difuză la palpare; sunt prezente semne de
hemoragie:hipotermie (temperatura corpului 35.9 C), tahicardie (120 b\min), hipotensiune (TA -
95/50 mmlHg), sindromul anemic: Hb - 8,6 g/dl ), ecografic – în Douglas se determină lichid liber,
aproximativ 450ml) .
Sarcina ectopică tubară intreruptă pe stânga (pacienta acuză o întărziere a menstruației de

două săptămâni, din anamnestic: utilizează metoda de contracepție actul sexual întrerupt, testul
de sarcină urinar este pozitiv, examenul ginecologic - fundul de sac vaginal este dureros la
palpare, la mobilizarea colului uterin și în regiunea anexei din stânga acuză durere, se palpează o
formațiune doloră, ecografic - trompa din stânga - vizibilă și dilatată la 9 mm cu o imagine
hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm, endometru îngroșat la 18 mm).
Avort tubar (ruptura intracapsulară Werth) (ecografic – trompa din stânga - vizibilă și dilatată la
9 mm cu o imagine hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm vedem că nu este eruptă)
Regimul la pat – din considerente că are o hemoragie intraperitoneală masivă și riscul să aibă
sincopă cardiogenă e foarte înalt. Aș recomanda dieta 15 fără restricții și mai multe lichide,
preferabil ar fi produse care acelerează procesul de hematopoeza (ficat de orice animal domestic,
pește, granat, ou de găină, nuci, lapte, etc.)

Din tratamentul medicamentos aș propune pregătirea de operație (laparatomie).
În cazul dat este o urgență ginecologică de abdomen acut cu hemoragie intraabdominală cauzată
de sarcina ectopică tubară întreruptă cu avort tubar, de aceea eu aș prefera să se efectuieze
tratamentul chirurgical prin laparotomie din cauza că pacienta are o peritonită difuză, hemoragie
intraabdominală massivă (ecografic 450 ml în sacul Douglas) și pacienta este hemodinamic
instabilă (anemie, tahicardie, hipotensiune). Aș propune să recurgem la o metodă chirurgicală
conservativă (salpingotomie au salpingectomie parțială cu salpingostomie) din motive că nu avem
date dacă are copii sau nu are. Oricum scopul principal va rămâne stabilizarea hemodinamicii
pacientei și rezolvarea sarcinii ectopice.

În cazul meu pacienta are contraindicație de utilizarea metotrexatului (simptomele clinice de
sarcina ectopică întreruptă, anemie, trombocitopenie) dar preparatul se utilizează în tratamentul
sarcinii ectopice în progresie.
Rp.: Tab. Methotrexate 0,01

D.t.d.N 8
S.: Per os. Câte o pastilă de 2 ori pe zi timp de 4 zile
99
Pacienta N., în vârstă de 18 de ani, prezintă menarhă de la 16 ani, dereglări de ciclu menstrual
de tip oligo/amenoree. Din anamneză: mama și bunica au prezentat acuze similare.
Obiectiv: IMC- 26 kg/m2 , acantosis nigricans, hirsutism. Valorile TA 120/80 mm/Hg, Ps 80
bpm.
Rezultatele examenului de laborator la a III zi de ciclu menstrual confirmă valori ale T - 66
ng/ml, LH - 17 IU/ml, FSH - 4,8 IU/ml, AMH - 12 ng/ml.
Examen ginecologic: organe genitale externe dezvoltate corect. Alte etape ale examenului
clinic ginecologic – nu s-au efectuat, pacienta este virgină.
Întrebări:

descrise.
Amenoree primara.Hiperandrogenemie.Hirsutism.Anovulatie.
Amenoree primara-menarha de la 16 ani, dereglări de ciclu menstrual de tip oligo/amenoree.
Hiperandrogenemie: acantosis nigricans, hirsutism, IMC- 26 kg/m2- supraponderala.testosteron
marit.
Sindromul Cushing
(obezitate,hiperpigmentare,hiperglicemie,dereglari de ciclu menstrual,nivelul seric de Cortizol
marit –conforma diagnosticul)
Tumorile androgen secretoare
(dereglari de ciclu menstraul,anovulatie cronica,hirsutism,infertilitate,LH -exagerat de mare)

Examinarea glandelor mamare,
Examinarea dupa Taner.
ele.
Prolactina-excludem tumora hipofizara
ACTH,cortizolul, DHEA-excludem cauza suprarenala
Glicemia ,Hb glicata,testul de toleranta la glucoza-supraponderala,acantosis nigricans.
ele.
USG ovarelor- cresterea dimensiunilor si transformarea multichistica a ovarelor
Hiperandrogenemie cauzata de sindromul ovarelor polichistice.Amenoree primara.

Amenoree primara-menarha de la 16 ani, dereglări de ciclu menstrual de tip oligo/amenoree.
Hiperandrogenemie: acantosis nigricans, hirsutism, IMC- 26 kg/m2- supraponderala.testosteron
marit.
LH: FSH crescut,testosteron mărit

Regim alimentar echilibrat, dietă, exerciții fizice pentru reducerea in greutate
înlăturarea pilozității prin epilare
Metformină cîte 500-850 mg de 2 ori/zi timp de 3-6 luni, cu creșterea treptată a dozei – în
hiperinsulinemie, intoleranță la glucoză
COC prima linie de tratament medicamentos în hirsutism: Cyproteron acetat (Diane 35): Agent
progestagen; Acțiune: - inhibă Gn - blochează receptorii androgenici;Stopează progresia
hirsutismului
Drosperinon-Antagonist al aldosteronului; Acțiune- concurează cu dehydrotestosteronul pentru a
se uni la receptorii androgenici - inhibă steroidogeneza ovariană și adrenală; Doza -200 mg zilinic
timp de 2 săptămîni ulterior cîte 25-50 mg zilnic timp de 6 luni
Rp.: Diane 35 N.21
D.S. Oral. Cate 1 comprimat pe seara.
100
Pacienta N., în vârstă de 30 de ani acuză infertilitate primară de 3 ani. Din anamneză
obstetrical-ginecologică: menarha la 16 ani, dereglări de ciclu menstrual de tip oligo/amenoree.
Menstruație indusă prin administrarea de gestagene. Obiectiv: IMC – 30 kg/m2, acantosis
nigricans, hirsutism. Valorile TA 120/80 mm/Hg, Ps 80 bpm.
Rezultatele examenului de laborator la a III zi de ciclul menstrual confirmă valori ale T- 67
ng/ml, LH-16 IU/ml, FSH - 3,8 IU/ml, AMH - 14 ng/ml.
Diagnosticul ultrasonografic confirmă semne de anovulație. Endometru discordant cu ziua
ciclului menstrual - grosimea endometrului 3.5 mm. Ovarele ‒ 5.5 mm² și 4,8 mm², cu multipli
foliculi (˃15, cu diametrul de până la 10 mm, distribuiți sub capsula ovariană).
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Infertilitate hormonală. Sindromul ovarelor polichistice.

Cazuri Clinice

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cazuri Clinice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

Pacienta B., în vârstă de 28 ani, fără antecedente particulare medico-chirurgicale, se prezintă la

2.Argumentați diagnosticul prezumtiv.

4.Indicați examenele clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din

5.Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.

6.Indicați investigațiile instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.

7.Formulați diagnosticul final și argumentați-l.

8.Prescrieți tratamentul nemedicamentos(regimul, dieta etc) și argumenați-l.

9.Prescrieți tratamenul medicamenstos și/sau chirurgical și argumentați-l.

10.Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament.

6.Indicați investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăruia din ele.

7.Formulați diagnosticul final și argumentați-l. În baza anamnezei pacientei de dureri pelvine pe

8.Prescrieți tratamentul nemedicamentos. În primul rînd suspendarea fumatului, dacă nu e

9.Prescrieți tratamentul medicamentos sau chirurgical și argumenați. În cazul abdomenului acut

10.Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

Pacienta S., 20 ani, primigestă, fără antecedente particulare medico-chirurgicale, se prezintă la

- Internare de urgență într-un serviciu de patologie a sarcinii

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise.

• proteinurie de 5.7 g/l

• cu un adaos în greutate de 3 kg timp de 1 săptămână

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

• fund de ochi- (semne de retinopatie hipertensivă severă)

• Cardiotocografia evidențiăm suferința fetală.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

• proteinurie de 5.7 g/l

• dureri epigastrice în bară

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Întrebarea 1. Care sunt principalele elemente clinice de supraveghere în perioada post-partum?

Sarcina 33 s.a. Nasterea 1. Preeclampsie severa. RDIU tardiva (restrictie de dezvoltare

-Hipertensiunea arterial cronica – Poate fi hipertensiunea arterial cronica

-Hipertensiunea gestationala – aparitia hipertensiunii arteriale (>140/90) pentru prima data

-Anamneza adăugătoare si familială

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.

Rp.: Sol. Sulfat de magneziu 25% - 10ml

1. Diagnostic prezumtiv: Lauza in perioada tardiva. Sarcina 1. Nastere 1.

2. Lauza tardiva se considera de la ziua a 7-a pana la 42 zile, aceasta fiind

5. Investigatii de laborator: HLG – va determina leucocitoza ce indica

6. Examen instrumental: Ecografia sanului – pentru localizarea

7. Luand in considerare acuzele lauzei care se prezinta la serviciul de

8. Tratament nemidecamentos: stoarcerea regulate a sanului – metoda

9. Tratament medicamentos: antibacterian cu Dicloxacilin 500 mg x 4

10.Rp.: Tab. Dicloxacilini

Paciena C., 23 ani, se prezintă pe data de 08.04.2019 la serviciul de urgență pentru

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Dureri puternice, nu sunt specifice severe si persistente, de obicei

Semne si + (greata, voma, + (col violaceu, + (greata, voma, pigmentare)

USG disparitia semnelor de imagini intrauterine absenta elemente fetale in cavitatea

Examen Uter marit Uterul considerabil Uter normal, masa laterala in

Alte semne se poate complica cu pot fi depistate semne de hemoragie

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.