Caz clinic

Date generale
 Pacienta: Virsta: 48 ani
 Profesia: ”Loztextil” SRL
 Domiciliu: r. Straseni, s. Lozova
 Internat pe 15. 04. 2019
 Externat pe 22. 04. 2019
 Nr fisa: 1908480 
 Acuze la internare
 dureri surde în epigastriu și ambele hipocondrii de intensitate moderată, uneori
pronunțate tip de ”centură”;
  senzații de amărăciunea în gură;
 dureri periodice în regiunea hipocondrului stâng cu iradiere subscapular pe stânga,
se accentuează la mișcari și după mese, cu cedarea parțială după  administrarea
remediilor spasmolitice și IPP;
 balonarea abdominală pe fondal de fructe, legume;
 periodic pirozis, xerostomie, erucatii acide;
  elemente maculo-papuloase hiperemiate, d=1-2 cm, difuze - pe toată suprafața
tegumentelor, însoțite cu prurit cutanat intens;
 starea de rău generală; slăbiciune generală.
 Istoricul bolii
Se socoate bolnava din anul 2004 - periodic a avut salturi de prurit cutanat neclar.

La medici nu s-a adresat; s-a tratat periodic la locul de trai.

Stare cu timpul se agravează pe fon de progresarea patologie gastrointestinală – dureri

surde în epigastriu și ambele hipocondrii, balonarea abdominală, periodic
pirozis, xerostomie, erucatii acide.
Î
În februarie 2019 la pacienta de primadată  au apărut semne de afectarea cutanată difuză
tip  urticaria.  Leagă cu tratament la stomatolog sau cu contact direct cu stofe în condiții
de lucru (praf de stofă, vopsea de stofă).  

De start (21/02/2019) pacienta s-a tratat la medic de familie cu d/g: Dermita alergică.

A administrat tratament prescris: Tab. Pollezini 1 pas./zi și Enterosgel 1 ling. X 3  ori/zi. 

 Examenul obiectiv:

 Constituție normostenică, supraponderală - IMC 29.

 Tegumentele roz-pale, cu elemente cutanate maculo-papuloase tip urticaria,
difuze, slab hipe
 Auscultativ în pulmoni murmur vezicular, raluri nu-s. FR - 18 r/min. SPO2 –
96%.remiate, d=1 - 2 cm.
 Matitatea relativă spre stînga, zgomotele cardiace clare, ritmice. PS 80 b/min.,
TA 135/75 mm Hg.
 SaO2-99%
Diagnostic prezumtiv

 Colecistita cronică acalculoasă, acutizare.

 Pancreatita cronică recidivantă, acutizare, cu dereglări exocrine.
Urticaria cronică recidivantă, secundară, etiologie mixtă (alimentară,
digestivă).
 Investigatii de laborator
 Hemoleucograma (16/04/2019): WBC:16.46
103/uL, NEU:12.90 , LYM:2.613 ,  MONO:.8579 ,  EOS:.0066 , BASO:.0775 , RB
C:5.081 106/uL,  HGB:15.00 g/dl,  HCT:49.77 %, VSH:5 mm/h;  

 Biochimia (16/04/2019): ALT:31.1 U/L; Amilaza:44.2 U/L; AST:17.2

U/L;  Bilirubina Directa:4.2 µmol/l;  Bilirubina Totala:9.1 µmol/l; Colesterol:7.0
mmol/l; Fosfataza alcalina:73.2 U/L;  GGT:97.2 U/L; Glucoza:11.5
mmol/l; Proteina totala:77.1 g/l;  Trigliceride:1.3 µmol/l; Indice prototrombinic:94
%,  INR:1.06.

 Examenul bilei (18.04.19): Culoare:Galben ,  Transparenta: Slab tulbure ,Mucus:+

, Leucocite:grupe 4-6 , Lamblii:Absente );
 Investigatii:

 Ultrasonografia abdominala- Data efectuarii 17/04/2019, Concluzie:

steatoza hepatica. schimbari defuse in parenchimul pancreasului.
colecistita cr. acalculoasa. dilatarea scb al ambelor rinichi.

ECG- Data efectuarii 16/04/2019, Concluzie: Ritm sinusal -80
b/m.AE-normala.Schimbari difuze in miocard.
 Tratament in stationar

 Alergostop sol. inj.

 Clemastin-BP sol. inj.
 Dexametazonă fosfat sol. inj.
 Famotidin-BP comprimate
 Gluconat de calciu stabilizat sol. inj.
 Lansoprol caps. gastrorez. cu micropelete
 Diagnostic clinic:
 Urticaria cronică recidivantă, secundară, etiologie mixtă (alimentară, digestivă,
dismetabolică, bacteriană). 
 Colecistita cronică acalculoasă, acutizare.
 Pancreatita cronică recidivantă, acutizare, cu dereglări exocrine.
 Steatoza hepatică. 
 Dislipidemie. 
 Gastroduodenita cronică superfacială, tip B (H. pylori pozitiv). 
 
Recomandari la domiciliu:

Recomandari pentru pacient:

1.Regim de efort fizic
2. Regim dietetic – dieta 5 + hipoalergică
3. Vizita la medicul de familie
Recomandari pentru medicul de familie si medicul specialist:
 Continuarea tratamentului:
- Pas. Desloratadin 5 mg - 2 pas. x 2 ori/zi - 10 zile; apoi 1 pas. x 2 ori/zi - 10 zile; apoi
1 pas./zi - 2-3 luni
- Pas. Ketotifen 1 pas. seara 2-3 luni
- IgE specifici cu alergenii alimentari, menajeri, fungici la alergolog IMSP SCR
„ Timofei Moșneaga”, secție consultativă  în starea de remisie fără
terapie medicamentoasă antialergică
- Control la gastroenterolog la locul de trai cu rezultatele de Bilocultura și Coprocultura
- Eradicare H. pylori
- Tratament, evidența la gastroenterolog la locul de trai