Sunteți pe pagina 1din 60

CAZ CLINIC Nr.

1
Sugar, vârsta de 4 luni. Este internat in secţia de pediatrie prezentând stare de
subfebrilitate neexplicabilă, irascibilitate, agitaţie, somn neliniştit, superficial. Mama atrage
atenţia la comportamentul schimbat în ultimul timp: copilul tresare la zgomotele obişnuite,
plânge mai tare luat în braţe. Ultima luna transpiră abundent în somn, la supt.
Din anamneza: al 3-a copil, de la a 5-a sarcină, născut la termen, cu masa 3800 si
talia 53 cm. Alimentat natural doar prima lună, apoi cu lapte de vaci si terci cu gris. Pe
parcursul primelor 3 luni a suportat două infecţii acute respiratorii.
La momentul internării copilul are greutatea 7200 gr, talia-62 cm. Tegumente palide,
uscate. Craniul cu bose frontale proeminente, occipitul este aplatisat. Toracele cu baza evazata,
abdomenul mărit in volum. Palpator se determina hepatosplenomegalie moderată. Datele
ascultative denotă respiraţie aspră bilateral, bătăi cardiace ritmice, clare. Scaunele 1 pe zi,
defecaţia uneori cu efort.
1. Hemograma: hemoglobina 102 g/l, eritrocite 3,8x1012/l, indice culoare 0,85, prezente
microcite, leucocite 7900, formula leucocitară fără devieri de la normal.
2. Analiza biochimica a sângelui: proteina generala -55 g/l; AST- 32 mmol/l; ALT-40 mmol/l;
fosfataza alcalina-538 UI/l; Ca seric-2,01 mmol/l; F seric-0,5 mmol/l; Fe seric-12,3 mmol/l.
3. Analiza biochimica a urinei: fosfaurie. Testul Sulcowitch - negativ.
5. Radiologia palmara denota o deformare ,,în cupa” in zonele cartilajelor de creştere,
întârziere de osificare a nucleelor.
1) Prezentaţi diagnosticul prezumptiv
2) Enumeraţi investigaţiile necesare pentru argumentarea diagnosticului
3) Enumeraţi stările patologice pentru diagnosticul diferenţial
4) Indicaţi tratamentul necesar
5) Care este pronosticul sănătăţii.

RĂSPUNS LA CAZUL Nr. 1


DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV: RAHITISM CARENTIAL
1. Hemoleucograma: Hb-102 g/l; er.-3,2x10-12/l; leuco-9,0x10-6/l; VSH-7 mm/h.
2. Analiza biochimica a sângelui.
3. Analiza biochimica a urinei.
4. Testul Sulcowitch - negativ.
5. Radiologia oaselor, palmara.
Diagnostic final: Rahitism carential, forma uşoară, evoluţie subacută. Anemie
ferodeficitara gr.I
Diagnostic diferential:
1) Afecţiuni perinatale a SNS;
2) Diabet-fosfat;
3) Rahitismul Fanconi;
4) Acidoza tubulara renala;
5) Diferite forme de miatonii.
Tratament:
1. Regim comportamental corect (plimbări cu expunere la soare),
2. Alimentaţie cu amestecuri lactate înalt adaptate;
3. Chinetoterapie, masaj;
4. Vitamina D 2000 - 3000 UI/zi – 35 - 40 zile;
5. Preparate de calciu 3 - 4 săptămâni;
6. Polivitamine (A, C, grupa B).
Recuperare:
1) Alimentaţie raţionala conform vârstei;
2) Plimbări zilnice; Masaj, exerciţii fizice, gimnastica;
3) Vaccinare conform calendarului de vaccinări;
4) Evidenta pe parcursul a 3 ani după vindecare.
Pronostic- favorabil.
Asistent Georgeta Simon.
CAZ CLINIC Nr. 2
La momentul internării copilul prezintă acuze: tuse persistenta, productiva, frecvent in pusee
lungi, până la voma. Cu 2 zile in urma a apărut febra până la 38,5 grade cu frisoane, cefalee.
Din istoricul bolii: bolnav din primul an de viata, face infecţii respiratorii frecvente,
între episoadele de infecţie respiratorie persistă tusea inclusiv şi noaptea, a fost tratat de mai
multe ori in condiţii de staţionar cu efecte de scurta durata. Periodic prezintă wheezing.
Recăderea actuala este cauzata de o infecţie respiratorie virala acuta.
Copil din prima sarcină, născut la termen cu masa 3,450 kg., 51 cm., scor Apgar-8.
Alimentat la sân până la 1,5 ani, diversificarea alimentaţiei s-a efectuat corect. Acum copilul
are 2 ani, cântăreşte 9,5 kg, talia-75cm. Mama menţionează ca tusea permanent a fost cu
sputa vâscoasa, abundenta, deseori purulenta. Apetitul este permanent scăzut, capricios.
Persista scaune diareice tip steatoree (aspect lucios, miros fetid, aderente).
Date obiective: tegumente palide, uscate, fierbinţi, acrocianoza. Aspect general de copil
suferind. Mucoasele vizibile-curate, hipiremiate. Datele auscultative denota raluri de diferit
calibru bilateral pe fond de respiraţie atenuata, expirul prelungit. Zgomote cardiace ritmice.
Abdomen moale, sensibil la palpare in epigastru si periombilical; se remarca o
hepatosplenomegalie moderata. Tranzitul intestinal cu tendinţă spre diaree.
1. Prezentaţi diagnosticul prezumptiv
2. Enumeraţi investigaţiile necesare pentru argumentarea diagnosticului
3. Enumeraţi stările patologice pentru diagnosticul diferenţial
4. Indicaţi tratamentul necesar
5. Care este pronosticul sănătăţii.

RASPUNS LA CAZ clinic nr. 2


Diagnostic prezumptiv: MUCOVISCIDOZA
HEMOLEUCOGRAMA- Hb-100 g/l; er-3,1 x 1012/l; L-11,5x109/l; nesegm.-14%; segm-36%;
eoz.-1%; limf.-39%; mon.-10%; VSH-20mm/h.
TESTUL sudorii: >70 mEq/l;
Radiografia toracică: câmpii pulmonari hipertransparente cu opacităţi segmentare omogene
bilateral, preponderant in lobul drept superior.
In coprocitograma - cantităţi mari de grăsimi neutre, amidon, flora iodofila.
Examen ultrasonor al organelor parenchimatoase - ecogenitate sporita a ţesutului pancreatic.
Teste biochimice: proteina generala-50 g/l; blirubina generala-22mm/l; ALT-72UI/I; AST- 65
UI/I; amilaza-75mm/l; cholesterol-5,8 mmol/l; glucoza-5,7mmol/l.
Elastază pancreatica in materiile fecale-230.
DIAGNOSTIC FINAL: Mucoviscidoza, forma mixta. Infecţie respiratorie acută –
faringită, bronşită obstructivă. Malnutriţie proteincalorică gr.II. Anemie deficitară.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Bronsiectazii asociate cu dischinezie ciliara primitiva;
2. Sindromul Shwachman (insuficienta pancreatica primitiva asociata cu neutropenie
ciclica;
3. Boala celiaca;
4. Sindromul Young (bronsiectazie,sinuzita si azoospermie)
Tratament:
5. Mucolitice (N-acetilcisteina, ambroxol etc.)
6. Bronhodilatatoare;
7. Controlul infecţiei (antibioterapie, imunoterapie, AINS, antiproteaze)
8. Enzime pancreatice(in doze de 500-1000 UI lipase/kg corp/masa in 24 ore)
9. Terapia suferinţei hepatobiliare (acid ursodeoxicolic );
10. Terapia genica: vectori ai AND ului, vectori virali, cromozomi artificiali.
11. Transplantul cord plămân.
PRONOSTICUL individual se monitorizează după următorii parametri: calitatea vieţii,
sexul, statusul nutriţional, precocitatea diagnosticului si a tratamentului, nivelul seric al
IgG, tipul de germeni care colonizează tractul respirator, complicaţiile, genotipul.
Asistent Georgeta Simon.
CAZ CLINIC Nr. 3
Copil cu vârsta de 2 ani, internat in secţia de pediatrie cu următoarele acuze:
anorexie, asociata uneori cu gusturi perverse (mănâncă pământ); irascibilitate, apatie, somn
superficial, paliditate tegumentara pronunţata. Este bolnav de mai mult timp (copilul este in
tutela bunicii de vârsta înaintata); examinat de medicul de familie foarte rar.
Din anamneza vieţii: este primul copil, născut la termen, cu masa la nastere-
3,200 kg., alimentat artificial de la 3 luni (lapte de vaci). De la 4 luni s-a introdus terciul
de mălai si gris, pireul de cartofi . Carnea a fost introdusa la 7 luni, de 1-2 ori in
săptămâna.
Este copil frecvent bolnav: până la 2 ani a suportat mai multe infecţii respiratorii
acute, de 3 ori a fost spitalizat cu pneumonii acute, severe.
Datele examenului obiectiv: Masa actual -11 kg.; tegumente palide, uscate, palmele
si tălpile transpirate. Este molesag, apatic. Buzele palide, cu stomatita angulara. Cutia
toracica cu baza evazata, auscultativ - murmur vesicular bilateral; bătăile inimii - ritmice cu
suflu sistolic fin la apex. Abdomen moale, permeabil palpării, cu hepatosplenomegalie
moderata. Micţia este păstrata, scaunele sunt terciforme, deseori neprelucrate, cu mucus.
1.Prezentaţi diagnosticul prezumptiv
2. Enumeraţi investigaţiile necesare pentru argumentarea diagnosticului
3. Enumeraţi stările patologice pentru diagnosticul diferenţial
4. Indicaţi tratamentul necesar
5. Care este pronosticul sănătăţii.

RASPUNS LA CAZ clinic nr. 3

DIAGNOSTIC PREZUMPTIV: ANEMIE, ETIOLOGIE NEDETERMINATA.


MALNUTRITIE. RAHITISM.
HEMOLEUCOGRAMA: Hb-65 g/l; er.-2,5 x 10/12; i/c-0,8; L.-8,9 x 10/6; VSH-16 mm /h;
anizocitoza +; poichilocitoza +;
Analiză biochimică a sângelui: Proteina generală - 45 g/l; bi.-18,0 (gener.); ALT-22
mmol/l; AST - 24mmol/l; Fe seric-9,0mkm/l;
Mielograma - fără devieri de la norma;
Ecografia organelor abdominal - mărire in dimensiuni a ficatului si a splinei cu+ 1 cm.,
cu ecogenitatea păstrata.
Coprocitograma - grăsimi neutre +++; amidon ++; microflora-redusa; candida +++;
Materii fecale la helminţi si protozoare - Enterobius vermicularis.
DIAGNOSTIC FINAL: ANEMIE FIERODEFICITARA , GRADUL 3. MALNUTRITIE
PROTEIN - CALORICA, GRAD 1. RAHITISM CARENTIAL, EVOLUTIE SUBACUTA.
ENTEROBIOZA.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
1. Talasemia;
2. Anemiile acrestice;
3. Hemoglobinuria paroxistica nocturna ( Marchiafava-Michele);
4. Anemiile in bolile cornice inflamatorii imunopatologice.
TRATANENT:
1. Regim comportamental si igienic corect.
2. Alimentatie conform virstei, bogata in fe hemic ( carne, peste); legume si fructe cu
continut optim de fier;
3. Preparate de fier: doza terapeutica-4-6 mg/kg/24 h in 2 prize, cu 1 ora. înainte de
masa, timp îndelungat, însă 2-3 luni după normalizarea hb.
4. Terapia simptomatica a patologiilor concomitente.
PRONOSTIC - FAVORABIL.
Asistent Georgeta Simon.
CAZ CLINIC Nr. 4
Copil internat in secţia pediatrie, prezentând: scaune diareice (până la 8 in 24 ore), vome
repetate abundente, subfebrilitate. Este însoţit de îngrijitoarea de copii (copil instituţionalizat).
Din anamneza: născut la termen, cu masa la naştere 3000 gr, alimentat artificial cu
lapte de vaci.
Are 9 luni, cântăreşte 5,800 kg., talia-67 cm. Dezvoltarea neuro-psihica corespunde
vârstei de 5 luni. Este alimentat cu NAN acidulat.
Date obiective: Apatic, volumul muscarilor active este scăzut. Sta aşezat doar cu
susţinere. Tegumente palide, uscate, zbârcite, cu aspect ,,de bătrân”, pe coapse si fese -
atârna. Pe tot corpul ţesutul adipos aproape lipseşte. Părul - fragil, rărit, craniul - cu bose
frontale proeminente, pe torace - mătănii costale, şanţul Harrison – prezent. Auscultativ -
respirate atenuata bilateral; bătăile inimii - ritmice, tahicardice, cu suflu sistolic fin apex.
Abdomen mărit in volum, flasc, sensibil la palpare pe traseul intestinului gros,
hepatoslenomegalia este moderata. Micţa este păstrata, cu tendinţa spre oligurie. Scaune
semilichide, frecvente, miros fetid, fara sânge.

1. Prezentaţi diagnosticul prezumptiv


2. Enumeraţi investigaţiile necesare pentru argumentarea diagnosticului
3. Enumeraţi stările patologice pentru diagnosticul diferenţial
4. Indicaţi tratamentul necesar
5. Care este pronosticul sănătăţii.

RASPUNS LA CAZ CLINIC Nr. 4


DIAGNOSTIC PREZUMPTIV- DIAREE ACUTA,ETIOLOGIE NEDETERMINATA.
MALNUTRITIE. ANEMIE. RAHITISM.
HEMOLEUCOGRAMA- Hb-90 g/l; Er.-3.0x10/12/l; i.c-0.8; L-12x109/l; VSH- 5.
1. Analiza urinei - fără devieri de la norma.
2. Biochimia sângelui - proteina serica - 50g/l; Ca -1,8 mmol/l; Na - 110 mmol/l; K - 3,4
mmol/l; glucoza-3,0 mmol/l.
3. Radiografia orgilor, cutiei toracice - fără schimbări patologice.
4. Ecografia abdominala - dimensiunile pancreasului - uşor mărite, in rest - fără
devieri.
5. INDICELE PONDERAL - 0,63; INDICELE STATURAL - 0,79.
6. ANALIZELE MATERIILOR FECALE LA GERMENI PATOGENI - NEGATIVE.
7. ANALIZELE MATERIILOR FECALE LA DISMICROBISM - Klebsiella-10/7;
Candida albicans-10/5.

DIAGNOSTIC FINAL: MALNUTRITIE PROTEIN - CALORICA, GRADUL 3. ANEMIE


DEFICITARA GRADUL 2; RAHITISM 2, EVOLUTIE SUBACUTA. Sindrom de poluare
excesivă intestinală.

PRONOSTIC- rezervat, cu risc major de deces in cazuri netratate.

Asistent Georgeta Simon.


CAZ CLINIC Nr. 5
Copil aflat in evidenta pediatrului de la vârsta de 7 luni cu acuzele din partea
mamei la apariţia diareilor frecvente, uneori însoţite de vome, fără febra. Mama este
îngrijorata de stagnarea creşterii in greutate a copilului, de apariţia stărilor de nelinişte,
somn superficial, o irascibilitate marcata, negativism nemotivat.
Din anamneză: bolnav de la 5 luni, când pentru prima data a fost hrănit cu terci
de gris pe lapte de vaci: a apărut voma abundenta, diareea cu scaune voluminoase. La
moment alimentaţia a fost corectata, starea copilului s-a restabilit in câteva zile. La 6
luni s-a început diversificarea alimentaţiei; in hrana copilului pe lângă supe, terciuri si
pireuri au apărut biscuiţii, uneori pâinea si pesmeţii. S-au intetit scaunele apoase,
voluminoase, cu miros fetid, lucioase. Abdomenul s-a mărit in volum, au devenit vizibile
ansele intestinale, au apărut colici intestinale frecvente însoţite de meteorism.
Din anamneza vieţii: copil din prima graviditate, născut la termen cu masa 3,750,
talia-51 cm. A fost alimentat la sin până la 4 luni, apoi artificial cu amestecuri adaptate.
Creşterea si dezvoltarea corespundea normativelor până la apariţia bolii. La moment
cântăreşte 6,300kg. Dezvoltarea neuro-psihica corespunde vârstei de 6 luni.
Date obiective: apatic, irascibil. Tegumentele sunt palide, uscate. Mucoasele vizibile
- roşii, cheilita angulara. Parul fragil, craniul de dimensiuni si forma obişnuită. Cutia
toracica cu baza evazata. Abdomen mărit in dimensiuni cu muşchii abdominali- hipotonie,
ansele intestinale vizibile. Sistemul respirator si cardiovascular la momentul examinării -
fără devieri de la norma. Abdomenul este sensibil la palpare, ficatul la + 3,5 cm sub
rebordul costal, elastic. Scaunele sânt decolorate, păstoase, lucioase, cu miros fetid.
1. Prezentaţi diagnosticul prezumptiv
2. Enumeraţi investigaţiile necesare pentru argumentarea diagnosticului
3. Enumeraţi stările patologice pentru diagnosticul diferenţial
4. Indicaţi tratamentul necesar
5. Care este pronosticul sănătăţii.

RASPUNS LA CAZUL CLINIC Nr. 5


DIAGNOSTIC PREZUMPTIV: malabsorbţie, etiologie nedeterminata. (Celiachie ?)
1. HEMOLEUCOGRAMA: Hb-105 g/l; L.-6,5x10/6/l; VSH-7mm/h;
2. BIOCHIMIA : proteina generala-45 g/l; Ca – 2,0; Fe- 11; ALT-32; AST-30mmol/
3. COPROLOGIA-Ph-3; acizi graşi4+; grăsimi neutre2+; microflora intestinală redusă.
4. ECOGRAFIA ABDOMINALA - organele parenchimatoase - fără schimbări. Ansele
intestinului subţire - dilatate, cu conţinut mărit de lichid si gaze.
5. ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA CU BIOPSIE JEJUNALA- degenerarea
epiteliului, hipertrofia criptelor, atrofie subtotala vilozitară.
6. ANTICORPI ANTI-GLIADIN- IgA, IgG - POZITIVI;
7. ANTICORPI ANTICELULA NETEDA (ANTI-ENDOMISIUM)- IgA, IgG;
ANTICORPI ANTI-GLUTAMINAZA TISULARA- IgA, IgG POZITIVI- se vor
efectua doar după vârsta de 2 ani.
DIAGNOSTIC FINAL: celiachie, perioada de stare, malnutritie-1, anemie deficitara.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Fibroza chistica (mucoviscidoza)
2. Carenta lactazica.
TRATAMENT:
1. REGIM DIETETIC FARA GLUTEN;
2. ALIMENTATIE PARENTERALA in formele severe;
3. FERMENTOTERAPIE;
4. VITAMINE SI MINERALE ca substituţie;
5. ANTIBIOTERAPIE- in infecţii supraadăugate.
Pronostic- favorabil pentru toata viaţa in diagnostic precoce cu respectarea stricta a
regimului fără gluten.
Asistent Georgeta Simon.
CAZ CLINIC 6.

Copilul în vîrstă de 7 luni, spitalizat de catre echipa AMU, cu tuse fregventă, respiratie
zgomotoasă, percepută la distanta, rinoree, strănut, temperatura corpului 38,3 -38,7⁰ C, apărute
cu3 zile inainte de internare. Ambulator s-a administrat Paracetamol, aplicaţii cu varză şi miere
pe cutia toracică, Flavamed sirop, pe fondalul cărora starea s-a agravat, tusea a devenit spastică,
in accese, respiratia zgomotoasă, copilul a devenit extrem de agitat.
Din istoricul vieţii se cunoaste că copilul e din familie social vulnerabilă, născut din a doua
sarcină, care a decurs cu acutizarea pielonefritei cronice, cu insuficienţă feto-placentară, gestoza
pe toată perioada; nasterea I – la termen de 38 saptamîni, cu perioadă alichidiană 31 ore, masa la
nastere 2260 g, talia 47 cm, perimetrul cranian 33 cm, perimetrul toracic 32 cm; la sîn nu a fost
aplicat, alimentat de la naştere cu Nestogen, la moment primeşte 200-300 ml si hrană din masa
familiei.
Antecedente patologice.
 În maternitate diagnosticat cu: Infectie intrauterină, Bronhopneumonie pe dreapta. Retard în
dezvoltare intrauterină tip asimetric. Hipotrofie gr III.
 La vîrsta de 3 luni: Malformaţie congenitală de cord. Comunicaţie interventiculară, partea
membranoasă, 4 mm. Orificiu în septul interatrial, “ostium secundum” 5 mm. Insuficienţa valvei
mitrale gr 1. Insuficienţa valvei pulmonare gr 2, tricuspidiană grad 1. Hipertensiune pulmonară
severă.
 Infectii respiratorii acute frecvente (a suportat 3 pneumonii).
Parame 12.06.11 2 4 luni 5 luni 7 C.cent
trul/data luni luni ilic
Masa, cm 2260 3480 4600 5150 5700 3-10
Talia, cm 47 53 60 64 67 25-75
Pc, cm 33 35 37 39 41 3-10
Pt, cm 32 34 37 39 42 3-10
Dezvoltarea fizică pe parcursul a 7 luni:

Examenul obiectiv constată starea generală gravă, copilul prezintă tulburări de comportament
(este apatic, hipodinamic, periodic excitat, capricios), tegumente palide, cu cianoză periorală in
repaos, tiraj vădit al cutiei toracice, ţesutul adipos lipseşte pe torace şi abdomen, parţial redus pe
membre şi faţă, turgorul şi elasticitatea ţesuturilor scăzute, relieful şi tonusul muscular redus,
fontanela anterioară 2x2 cm, la nivelul oaselor caniene, semnele meningiene negative.
Auscultativ în pulmoni respiratie aspră, raluri umede de calibru diferit bilateral, pe toata aria
pulmonară, FR 62/min.
Regiunea precordială nu este deformată, la palpare se percepe freamăt sistolic, auscultativ- suflu
sistolic de intensitate moderată, grad 2-3, cu sediul maxim in spatiul 3 intercostal stîng, care se
propagă posterior, zgomotul II accentuat în focarul pulmonar, dedublarea zg.II. Abdomenul
moale la palpare, indolor, ficatul + 2 cm sub rebordul costal, splina nu se paleaza. Scaunul
oformat, galben. Micţii libere adecvate.

1. Diagnosticul prezumptiv
2. Rezultatele investigaţiilor
3. Evaluarea dezvoltării fizice
4. Diagnosticul diferenţial
5. Diagnosticul clinic
6. Tactica terapeutică
Răspuns la cazul clinic nr. 6

1. Diagnosticul prezumptiv: Infecţie Respiratorie Acută, rinofaringită acută,


bronhopneuonie?. Malformaţie congenitală de cord. Malnutriţie grad II.
2. Rezultatele investigaţiilor
 Hemoleucograma: Hb 115g/l, eritrocite 4,2x10⁶/l,leucocite 12x10⁹/l, neutrofile 24.6%,
limfocite 63.4%, monocite 9.8%, eosinofile 0.6%, bazofile 1.6, VSH12 mm/h;
 Analiza biochimică a sîngelui: proteina totală 55 g/l, uree 4.8, mmol/l creatinina 40
mmol/l , bilirubina 11 mmol/L ALT 29UI/l, ASAT 30UI/l;
 Analiza sumară a urinei: în limitele normei;
 Examenul coprocitologic: bacterii enteropatogene nu s-au depistat
 Radiografia cutiei toracice: Bronhopneumonie acuta in focar segmentele (St.S5,S6/Dr.
S9,S10). Indice Cardio Toracal 0.55;
 ECO-cardiografia: Malformaţie congenitală de cord. Comunicatie interventiculara, partea
membranoasă, 4 mm. Orificiu în septul interatrial, “ostium secundum” 4 mm. Insuficienţa
valvei mitrale gr 1. Insuficienţa valvei pulmonare gr 2, tricuspidiane grad1. Hipertensiune
pulmonară severă;
 ECG ritm sinusal neregulat, suprasolicitare sistolica a atriului drept, hiprtrofia
ventriculului sting. Tulburari de conducere atrioventriculare.
3. Evaluarea dezvoltării fizice

 Indicele ponderal: IP= 5700/8400 = 0.67 (distrofie gradul II)

 Indicele nutriţional:. IN= 5700/7500=0.76 ( distrofie grad II)

 Indice statural: IS= 1,0 (norma)

4. Diagnosticul diferenţial se va efectua cu bronşită acută, enzimopatii, MCC


5. Diagnosticul clinic: IRA, rinofaringita acuta, bronhopneuonie acuta in focar
bilaterală (S5,S6/S9,S10). Malformatie congenitală de cord: defect de sept interventricular
si defect de sept interatrial. Hipertensiune pulmonara severa. IC gr II Ross. Malnutritie
grad II.
6. Tactica terapeutică
 Tratamentul IRA: (terapia antibacterială; mucolitice la necesitate)
 Tratamentul MCC: (a insuficientei cardiace, - patogenetic ( tonicardiac, diuretic,
oxigenoterapie), sub monitorizarea indicilor FCC,AD, PO2, la necesitate tratament
chirurgical.
 Tratamentul malnutritiei: dietoterapie, fermentoterapie; metabolice (vitamine).

Conferenţiar Ala Holban


CAZ CLINIC NR. 7.
Sugarul de 8 luni şi 2 săptămâni este internat de către echipa de urgenţă cu respiraţie dificilă,
zgomotoasă, rinoree, tuse.
Anamneza bolii (anamnesis morbi). Copilul e bolnav de 5 zile, când au apărut rinoreea,
urmată de respiraţie dificilă, zgomotoasă, tuse. Mama a administrat Tantum Verde, Prospan,
Nazivin, comprese cu varză şi miere pe piept, după care starea copilului s-a agravat considerabil,
respiraţia a devenit mai frecventă, tusea - spastică, chinuitoare, motiv petnru care copilul s-a
internat
Anamneza vieţii (anamnesis vitae). Copilul s-a născut din părinţi sănătoşi, sarcina cu
evoluţie normală, naştere la termenul de 38 săptămâni, cu greutatea 2890 grame, talia 52 cm,
aplicat la sân în prima jumătate de oră, externat din maternitate la a 3-a zi cu greutate
neprecizată, a fost alimentat natural timp de trei săptămâni, apoi - alimentaţie mixtă, cu lapte-
praf “Maliutca”. În prezent se alimentează cu sân şi primeşte complementar terciuri şi pireuri de
legume şi fructe. Antecedente patologice: la 3 săptămâni – pneumonie acută.
Examen Obiectiv. Starea generală–satisfăcătoare, copilul activ, apetitul păstrat, afebril,
de o nutriţie scăzută. Tegumentele palide, cu erupţii în regiunea toracelui, sclerele şi mucoasele
vizibile- curate, turgorul şi elasticitatea scăzute. Istmul faringian-hiperemiat, fără depuneri.
Ţesutul adipos subcutanat- repartizat uniform, dezvoltat insuficient-1,0 cm. Sistemul muscular
-dezvoltat satisfăcător, tonusul muscular fiziologic.
Fontanela anterioară- 0,5x1,0 cm, la nivelul oaselor craniene.
Antropometrie:
Masa actuală 8,1 kg (culuarul centilic 10-25); Perimetrul cranian 45,0 cm (culuarul centilic 25-
75); Perimetrul toracic 44,0 cm(culuarul centilic 10-25); Talia – 73 cm (culuarul centilic 25-75).
Mi= Ma +800xn, unde n = 8luni şi 2 săptămâni
Mi=2890 +800x 8,5=9690 kg
Ip=Ma/Mi=8100/ 9690=0,83
Dp (deficit ponderal)=100%-83,5%= 16,5%
In=Ma/Mi(dependent de talie)=8100/9300=0,87
Dezvoltarea neuro-psihică:
Comportament motor: copilul stă pe şezute, se târăşte, poate apuca şi ţine în mână diferite
obiecte. Reflexele osteotendinoase (cubital, pronator, rotulian, ahilian, plantar)- vii. Tonusul
muscular – normal. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală.
Dezvoltarea vorbirii: silabiseşte.
Dezvoltarea socio-afectivă şi senzorială: zâmbeşte, exprimă prin grimase emoţiile şi stările-
uimirea, bucuria, neliniştea. La îndepărtarea mamei arată neliniştit.
Dezvoltare sensorială: Auzul este bun. Senzaţia gustativă şi mirosul- păstrate.
Din partea aparatului respirator: manifestă tuse semiproductivă, dispnee expiratorie cu
participarea musculaturii auxiliare şi tiraj al cutiei toracice, respiraţie nazală obstrucţionată
(respiră pe gură şi pe nas concomitent), frecvenţa respiratorie – 54/min, percutor - submatitate
pe dreapta anterior, în spaţiile I şi II intercostal, auscultativ- murmur vezicular diminuat anterior
pe dreapta, în spaţiul I-II intercostal, raluri sibilante şi ronflante difuze, bilateral.
Din partea aparatului cardiovascular -fără date obiective patologice sugestive: pulsul pe ambele
artere radiale -egal, FCC = 126 bătăi/min, zgomote ritmie, clare, fără sufluri.
Din partea aparatului digestiv -apetitul este diminuat, abdomenul -moale, indolor, de
conformaţie obişnuită, ficatul la +2,5 cm de sub rebordul costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa
moale. Scaunul terciform, gălbui.
1. Diagnosticul prezumtiv
2. Plan de investigaţii
3. Rezultatele investigaţiilor
4. Diagnostic clinic
5. Tratament
Răspuna la cazul clinic nr. 7
1. Diagnosticul prezumtiv: IRA. Rinofaringită acută.
Bronşită acută obstructivă. Pneumonie acută, pulmonul drept, necomplicată. Malnutriţie gr.I.

2. Plan de investigaţii:
 1.Hemoleucograma
 2.Analiza sumară a urinei
 3.Radiografie a toracelui
 4. Consultaţia medicului oto-rino-laringolog

3. Rezultatele investigaţiilor:

 Hemoleucograma: în limitele normei;


 Analiza sumară a urinei: galbenă, transparentă, reacţia neutră, proteina negativă, epiteliul plat –
neg. Er-neg., Ket.-neg.;
 Radiografia cutiei toarcice: Bronhopneumonie în focar, pulmonul drept (S1 S2 S6);
 Consultaţia medicului oto-rino-laringolog: Rinofaringită catarală.

4. Diagnostic clinic: IRA. Rinofarngită acută. Bronşită acută obstructivă. Bronhopneumonie acută în
focar, pulmonul drept (S1,S2,S6), necomplicată. Malnutriţie grad I.

5. Tratament:
 Regim alimentar hipoalergic conform vârstei
 Regim hidric accentuat;
 Antibioticoterapie;
 Broncholitice;
 Mucolitice la necesitate;
 Simptomatice la necesitate.

Conferenţiar Ala Holban


Caz clinic nr. 8
Copilul în vîrstă de 6 luni a fost spitalizat cu scaune lichide, galben-verzui cu mucus, de 2-3
ori/zi, vomă 1 dată, în decurs de 1 ora după mincare, subfebrilitate 37,2OC, refuzul alimentaţiei,
tulburări de comportament (neliniştit, capricios).
Din istoricul actualei boli: bolnav de o zi, cînd a devenit nelinistit, au apărut scaunele
lichide galben-verzui, voma, subfebrilitatea (37,4OC), apoi a început să geme, motiv pentru care
a fost solicitata echipa de urgenta, în cadrul departamentului de urgenţă au fost efectuate
radiografia abdominală, consultaţia chirurgului şi pediatrului, exclusă invaginaţia intestinală.
Din anamnesticul vietii: copil născut de la prima sarcină, la termen, cu masa- 3450 gr.,
talia-52 cm. Nastere per vias naturalis, prin extractia vacuum, cu durata 12 ore, a strigat deodată
scor Apgar 7-8p, aplicat la sîn în primele doua ore, externat din maternitate la a 5 zi., la
alimentatie naturala prima luna, apoi NAN I pină la 4 luni, după în prezent + diversificare
alimentară de la vîrsta de 5 luni (terci de hrişcă, iaurt preparat în condiţii de casă, conopidă, carne
de iepure, suc de pere, pereu de prune “GERBER”).
Copilul a adăugat în pondere: 1 lună - 1550g, 2 lună- 1430g, 3 luna- 1220g, 4 lună-
1090g, 5 lună- 1000g, 6 luna- 890 =10535g.
Fără antecedente patologice deosebite.
Date obiective
Starea generală a copilului: gravă, dar conştiinţa e clară, reactionează adecvat la examinare.
Alimentatia refuza, bea fara sete. Copilul este de o nutriţie exagerată, tegumentele şi mucoasele
vizibile sunt roz – pale, curate, turgorul pastrat, plica cutanată 2,5 cm, revine la normal imediat,
istmul faringian uşor hiperemiat, fără depuneri sau eruptii. Indicii antropometrici:
M-10 535g Pc- 44 cm
T-66 cm Pt- 45 cm
FA 2 cm x 1,5cm, la nivelul oaselor craniene, semnele menigiene negative, respiraţia nazală
liberă, FR – 30 r/min., percutor – sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară, auscultativ –
respiraţie aspră, raluri nu se percep, zgomotele cardiace – ritmice, sonore, FCC – 130 b/min.
Abdomenul uşor balonat, sesibil la palpare, ficatul + 1 cm sub rebordul costal drept, marginea
elastică, splina palpator nu se determină, scaunele lichide, galben-verzui cu mucus.

1. Diagnosticul prezumptiv
2. Planul de investigaţii
3. Rezultatele investigaţiilor paraclinice
4. Diagnosticul clinic
5. Tratament:
Răspuna la cazul clinic nr. 8
1. Diagnosticul prezumptiv:
Gastroenterocolită acută, de etiologie nedeterminată, fără semne de deshidratare. Distrofie gr. II
(Paratrofie ).
2. In plan de diagnostic:
 Analiza generală a sîngelui (hemoleucograma);
 Analiza sumara a urinei;
 Biochimia singelui: Bilirubina generală, Bilirubina legată, Bilirubina liberă, Proteina totală,
Ureea, ALAT, ASAT, Choloesterolul, Trigliceridele, Ca seric, Glicemia;
 Examenul coprocitologic;
 Analiza bacteriologica a materiilor fecale;
 USG organelor interne.
3. Rezultatele investigaţiilor paraclinice
Aprecierea dezvoltarii fizice
Ip- 1,27 δ Is- 1,01 Centile (masa/virsta)
p> 97
In- 1,31 δ Centile (talia/ virsta) p> 25-75
Ip= Mact/Mid In= M act/M id
Mid= 3450+(800*6)= 3450+4800= 8250 In= 10535/ 8 000= 1,31
Ip= 10535/ 8250= 1,27 δ Is= h act/ h id= 67cm/ 66cm= 1,01
Analiza generala a sangelui: Analiza sumara a urinei:
 Hb 124 g/l  Transparenta-transparenta
 Eritrocite 4.89 x 1012/l  Densitatea relativa 1015g/l
 Leucocite 12,1 x  109/l  Reactia- bază
 Neutrofile 29%  Glucoza negativa
 Limfocite 59,4 %  Leucocite 25 c/v
 Eozinofile 3,1 %  Eritrocite nemodificate abs
 Monocite 7,5%  Corpi cetonici – neg
 VSH 6 mm/ora  UBG – norma
Biochimia singelui: 4. Glicemia
 Bilirubina generala =14,8 mmol/l Glucoza – 4,9
 Bilirubina legata = 2,1 mmol/l
 Bilirubina libera = 12,7 mmol/l 5.USG concluzie: Semne ecografice de chist
 Proteina totală – 53,8 g/l simplu al rinichiului stîng.
 Ureea – 2,1 mmol/l NSG concluzie: Pulsaţia venei cerebrale uşor
 ALAT - 70,8 u/l crescute.
 ASAS - 78,2 u/l
 Choloesterol total 3,08 mmol/l
 Trigliceridele 1,19 mmol/l
 Ca seric 2,54 mmol/l
Diagnosticul clinic: Gastroenterocolită acută de etiologie nedeterminata, fără semne de
deshidratare. Distrofie gr. II ( tip paratrofie)
Tratament:
 Rehidratare orală conform Planului A;
 Corectia regimului alimentar corespunzator virstei: cerintele nutritive vor fi asigurate cu
micşorarea aportului de glucide şi lipide;
 Simptomatice la necesitate ( spazmolitice, antipiretice);
 Exercitii fizice-ginmastica curativă, masaj, plimbari la aer liber;
 Implicarea familiei: modificarea modului de viată si alimentatie a familiei

Conferenţiar Ala Holban


Caz clinic nr. 9
Fetiţă in virsta de 9 luni, internată cu febră 38,2 gr. C, apărută cu 7 zile în urmă, tuse
uscată, scaune lichide, galbene, cu mucus, de 4-5 ori/zi, cu tulburări de comportament (agitată,
capriciosă), cu scăderea poftei de mîncare.
Din anamneza vieţii: copilul născut din parinti sănătosi, sarcina III, naşterea II, la
termen de 39 săptămîni, per vias naturalis, cu scor Apgar 7p., masa la naştere – 3100 g., talia –
51 cm, alimentat la sîn pînă în prezent. Pe parcursul primei luni de viaţă a adăugat cca 1200g,
ulterior - adaosul ponderal a constituit 200–300g lunar. Introducerea alimentaţiei complementare
s-a produs la vîrsta de 7 luni, cu terciuri preparate pe apă, amestecate cu pireu de mere. La
moment se alimentează la sîn, complementar i se administrează Biolact de la bucătăria de lapte
municipală, terciuri de ovăs, orez, hriscă, preparate în condiţii de casă.
Antecedente patologice :
1) reacţia adversă la vaccinul BCG1 cu hipertrofia ggl. limfatici regionali supraclaviculari,
2) alergie medicamentoasă la Oxolină.
Obiectiv: stare generală gravă, stabilă; copilul în cunoştinţă, activ, la examinare agitat,
irascibil, are tise seacă chinuitoare; bea putine lichide, pofta de mîncare scăzută; tegumentele,
mucoasele vizibile, sclerele - curate, ochii nu sunt înfundaţi, plica cutanată revine la normal
imediat. De nutritie scăzută; turgorul şi elasticitatea ţesuturilor moderat scăzute, ţesut subcutanat
adipos dezvoltat insuficient, 0,5 cm. în toate zonele. Gangloni limfatici periferici nu se palpează.
Relieful muscular slab pronunţat, tonusul muscular satisfăcător.
Parametrii antropometrici de bază: masa actuală: 6800 g. ( culuarul centilic 0-3); talia: 71
cm. ( culuarul centilic 25-75) ; indicele ponderal : o,74; indicele nutritional: 0, 76; indicele
statural: 1,00; deficit ponderal de 26%.
Dezvoltare motorie: stă pe picioare şi merge cu susţinere, execută manevre diferite cu
jucăriile(suprapune, deosebeste 2 jucarii intre ele), mănîncă singură un biscuit, işi ţine
singură biberonul, duce obiectele la gură. Reflexele osteotendinoase vii.
Dezvoltare vorbirii: imită cuvintele adulţilor, spune: "ma-ma" , "da-da" si altele, execută
mişcări la comandă.
Dezvoltare socioafectivă: zîmbeşte sau rîde stabilind contactul cu cei care i se adresează,
zîmbeste ca răspuns la zîmbet, plînge la întreruperea jocului, se cere în braţe, este excitată cînd
vede alimente sau mama, recunoaste membrii familiei, provoacă situaţii pe care le doreşte, a
descoperit slabiciunile parinţilor, este curioasă să exploreze.
Respiraţia nazală liberă, vocea clară, FR – 48 r/min, percutor - sunet timpanic, auscultativ –
respiraţie aspră, raluri sibilante şi ronflante bilateral. FCC – 140 b/min, zgomotele cordului
ritmice, clare, sufluri nu se percep.
Abdomenul usor balonat, sensibil la palpare în toate regiunile, ficatul + 2,0cm sub rebord,
margine elastică, splina nu se palpează. Scaunele sunt lichide, cu mucus, de 5 ori/24 ore, mictiile
sunt libere, rare.

1. Diagnostic prezumtiv
2. Plan de investigaţii:
3. Investigaţii paraclinice
4. Diagnosticul diferenţial
5. Diagnostic clinic
6. Tratament
Răspuns la cazul clinic nr. 9
1. Diagnostic prezumtiv: Enterocolită acută de etiologie nedeterminată, deshidratare
negativ. IRA. Bronşită acută obstructivă. Malnutriţie gr.II:
2. Plan de investigaţii:
 hemoleucograma;
 analiza biochimica a sîngelui;
 analiza sumară a urinei;
 coprocitograma;
 analiza bacteriologică a maselor fecale;
 Radiografia cutiei toracice.
3. Investigaţii paraclinice
 Hemoleucograma: Hemoglobina - 109 g/l; Eritrocite - 4,4x1012/l; Leucocite - 7,9x109/l;
Neutrofile - 40%;Limfocite - 43%; Monocite - 12%; Eozinofile - 0,5%; Bazofile - 2,5% ;
VSH- 26mm/h.
 Analiza biochimică a sîngelui: proteina generală, glicemia, ureea, bilirubina, AsAT,
AlAT, Ca, Na – în limite normale.
 Analiza sumară a urinei: fără modificări patologice
 Radiografia cutiei toracice: IRA. Bronşită.
 Analiza bacteriologică a maselor fecale:enterobacterii patogene nu s-au depistat.
4. Diagnosticul diferenţial se efectuează cu:
 Pneumonie acută
 Enzimopatie
 Aspiraţie corp străin
5. Diagnostic clinic
Enterocolită acută de etiologie nedeterminată, deshidratare negativ. IRA. Bronşită
acută obstructivă. Anemie carenţială gr. I . Malnutriţie gr. II
6. Tratament
 Restabilirea echilibrului hidroelectrolitic: SRO conform planului A;
 Antibioticoterapie;
 Bronhodialtatoare;
 Dietoterapie pe etape;
 Vitaminoterapie;
 Preparate Fe; Simptomatice.

Conferenţiar Ala Holban


Caz clinic nr.10
Copil D., 10 luni,
Acuze: febră 38,5, vome repetate pe stomacul gol, iritabilitate marcată, alternantă cu perioade de
somnolenţă, fotofobie, somn nocturn neliniştit, cu ţipete periodice, refuz alimentar.
Istoricul bolii: se consideră bolnav, din spusele mamei, de 2 zile, cînd la copil s-a ridicat brusc
temperatura corpului pînă la 38 grade, copilul a devenit brusc neliniştit, a avut vome repetate,
fără uşurare, somn nocturn întrerupt de ţipete de durere.
Istoricul vieţii: este al II copil de la II sarcină, a II naştere, la termen, cu m-3200 gr. S-a
dezvoltat conform vîrstei, de alte maladii infecţioase n-a fost bolnav.
Obiectiv: tegumentele curate, palide, ganglionii limfatici nu se palpează. Fontanela anterioară
este bombată, pulsează. Capul este retroflectat (cucoş de puşcă). Zgomotele cardiac ritmice,
clare. În plămîni- murmur vezicular, abdomenul moale, indolor. Se observă rigiditatea muşchilor
occipitali la palpare, la ridicarea copilului de subţiori, el flectează picioarele faţă de abdomen.
LCR: culoarea tulbure, curge în picături groase, proteina 1,23g/l, glucoza 1,32 g/l, cellule-
neutrofile 650, limfocite 120.
Analiza generală a sîngelui: Hb 105 g/l, er 3,9x1012/l, IC 0,8, leuc-15,8x109/l, nesegm -20%,
neutrofile 55%, eoz-0, mon-3%, limf-22%, VSH-35 mm/oră.

1. Formaţi diagnosticul preventiv.


2. Investigaţiile paraclinice pentru argumentarea diagnosticului
3. Indicaţi maladiile cu care se face diagnosticul diferenţial.
4. Indicaţi tratamentul nemedicamentos, medicamentos şi momentele de monitorizare
a pacientului.
5. Enumeraţi complicaţiile posibile.

Răspunsul : Problema nr.I0

1. S-m meningian
2. Investigaţiile paraclinice suplimetare:
1. Analiza sîngelui
2. Analiza urinei
3. Analiza LCR
3. Diagnosticul diferenţial:
- Edem cerebral
- meningoencefalită
4. Tratament medicamentos:
- Diuretice
- Dezintoxicare
- Antibioticoterapie
-
Conferenţiar Adrian Rotaru
Caz clinic nr.11
Pacientul C., 5 ani
Acuze la internare: febră 39 – 40 oC timp de o zi, cefalee, tuse uscată chinuitoare, respiraţie
nazală compromisă fără rinoree, somnolenţă, iritabilitate, fotofobie, mialgii, inapetenţă.
Istoricul bolii: copilul s-a îmbolnăvit acut cu subfebrilitate, slăbiciune, inapetenţă. Rapid, timp
de 2-3 ore, febra ajunge la 39 oC, apare frison, cefalee frontală, hiperemia feţei şi mucoasei
conjunctivale, respiraţie nazală compromisă. Măsurile întreprinse de mamă pentru micşorarea
temperaturii (frecţii cu oţet, comprese reci pe frunte, sup. Paracetamol) s-au dovedit ineficiente.
Dimineaţa zilei următoare febra s-a ridicat pînă la 40,5 oC, copilul a avut 2 episoade de vomă, s-a
accentuat cefaleea.
Istoricul vieţii: Este al doilea copil în familie, născut la termen, per vias naturalis cu circulară
dublă de cordon în jurul gîtului, cianotic, nu a strigat deodată, scorul Apgar 7/7. La moment
copilul este instituţionalizat. A fost în contact cu fratele mai mare bolnav de gripă sezonieră.
Examenul obiectiv: La momentul internării starea generală a copilului gravă, determinată de
insuficienţa respiratorie şi de neurotoxicoză. Copilul este apatic, capricios. Tegumentele sun
palide, uscate, fierbinţi, hiperemia feţei şi mucoasei conjunctivale. Istmul faringian este
hiperemiat, fără depuneri. Respiraţia nazală e compromisă, tip mixt, superficială, tahipneică, FR
– 52/min. Auscultativ în plămîni respiraţie aspră, raluri uscate transmisibile. Zgomotele cordului
sunt ritmice, tahicardie FCC-138/min, atenuate. Abdomenul este moale, transzitul intestinal
fiziologic păstrat. Micţiile sunt libere, diureza adecvată. La examenul neurologic – semne
meningiene pozitive (redoarea cefei, Kernig, Brudzinski).
Examene paraclinice şi instrumentale:
1. Analiza generală a sîngelui: Hb – 121g/l; Er – 3,5x10 12/l; L – 7x109/l; nes – 6%; segm –
18%, mon – 6%, eoz – 4%, baz – 0%, limf – 66%, VSH – 30mm/h
2. Analiza generală a urinii: galbenă, transparentă, D -1011, proteina –negativă, leu – 8-10
c/v, ep – 1-3 c/v
3. LCR: cantitatea – 5ml, tensiunea – 170 mm H 20 (N 100-150 mm H20), citoza – 3
limfocite/mcl (N 1-8 limfocite/mcl), prot – 0,18 g/l (N 0,1 – 0,3 g/l), glucoza – 0,59 g/l
(N 0,5 – 0,75 g/l), Cl – 7,08 g/l (N 7 -7,5 g/l).

1.Formaţi diagnosticul preventiv.


2. Investigaţiile paraclinice pentru argumentarea diagnosticului
3. Indicaţi maladiile cu care se face diagnosticul diferenţial.
4. Indicaţi tratamentul nemedicamentos, medicamentos şi momentele de monitorizare
a pacientului.
5. Enumeraţi complicaţiile posibile.

Răspunsul : Problema nr.1I

1. S-m meningian
2. Investigaţiile paraclinice suplimetare:
1. Analiza sîngelui
2. Analiza urinei
3. Analiza LCR
3. Diagnosticul diferenţial:
- Edem cerebral
- meningoencefalită
4. Tratament medicamentos:
- Diuretice
- Dezintoxicare
- Antibioticoterapie

Conferenţiar Adrian Rotaru


Caz clinic Nr.12
Un băieţel de 7 ani, internat de urgenţă în stare gravă, agitat, cu dispnee (FR 40), acuze la
cardialgii, palipitaţii în ritm rapid, paliditatea tegumentelor, edeme la picioare. La auscultaţie în
pulmoni murmur vezicular, raluri nu se depistează. Zgomotele cardiace ritmice, atenuate la
apex, tahicardie, suflu sistolic în punctul Erb de gradul 2/6. Deficit de puls, puls filiform,
nenumerabil. Abdomenul indolor, ficatul + 2 cm de la rebordul costal, marginea inferioară
moale, rotunjită. Radiografia cutiei toracice fără schimbări.
Traseul ECG: complexul QRS neschimbat, modificări nespecifice ale segmentului ST,
inversarea undei T în V5, V6. Pe tot traseul unda " f " în formă de dinţi de ferestrău (380 pe
minut).

1. Formaţi diagnosticul preventiv.


2. Investigaţiile paraclinice pentru argumentarea diagnosticului
3. Indicaţi maladiile cu care se face diagnosticul diferenţial.
4. Indicaţi tratamentul nemedicamentos, medicamentos şi momentele de monitorizare
a pacientului.
5. Enumeraţi complicaţiile posibile.

Răspunsul : Caz clinic Nr.12

1. Aritmie . – Flutter atrial pe fon de MCC. Insuficienţă cardiacă.


2. Investigaţiile paraclinice suplimetare:
1. EAB – PCO2, PO2;
2. Nivelul electroliţilor ( K, Na, Ca, Mg, Cl);
3.Vizualizarea activităţii atriale
4. Eco-CG Doppler – DSA, DSV.
3. Diagnosticul diferenţial:
- Tahicardie atrială multifactorială
- Tahicardie ventriculară
- Bloc AV gr.II; III;
- Extrasistolă atrială frecventă
- Sincopa sau lipotemia
- Hipotensiunea arterială severă.
4. Tratament nonfarmacologic:
1. Regim cu limitarea efortului fizic
2. În prezenţa insuficienţei cardiace, regim cu restricţii în lichide şi alimentaţie
hiposodată.
5. Tratament medicamentos:
În caz de hemodinamică stabilă:
1. Oxigenoterapia
2. Glicozide cardiace (digoxina) sau procainamida, sau amiodarona sau
propafenona.
3. Anticoagulante
În caz de hemodinamică instabilă:
1. Cardioversie sincronizată
2. Pacing atrial
3. Ablaţiune prin radiofrecvenţă.

M.Rudi
Caz clinic Nr.13
Un copil de 6 luni, internat în secţia de reanimare cu dispnee marcată ( FR 62 resp. /min),
tahicardie moderată, Ps 140 bătăi pe minut, temperatura normală, zgomotele cordului la apex
atenuate, zgomotul II accentuat în focarul pulmonar, suflu sistolic brutal la apex cu zonă de
propagare pe toată aria cordului şi în fosa axilaris. Ficatul + 3 - 3,5 cm mai jos de rebordul
costal.
Mama în primele 3 luni de sarcină a suportat rubeolă. La copil s-a determinat suflu
sistolic de la naştere, a fost bolnav de pneumonie de 3 ori pînă la 6 luni. În timpul plînsului
cianoză periorală, în timpul suptului dispneea creşte, copilul este neliniştit. La ECG hiperfuncţia
ventricolului stîng. Tensiunea pulmonară 40 mm Hg. Examenul radiologic: tendinţa spre dilatare
a ventricolului stîng.
1. Formaţi diagnosticul clinic probabil
2. Argumentaţi investigaţiile paraclinice suplimentare necesare pentru a confirma
diagnosticul definitiv.
3. Indicaţi nozologiile cu care se face diagnosticul diferencial
4. Care este managementul terapeutic medicamentos şi chirurgical
5. Care sunt complicaţiile posibile.

Răspuns la Caz clinic Nr.13


Malformaţie congenitală de cord, probabil cu şunt stînga dreapta. Defect septal
interventricular?
1. Examinele paraclinice :
- Hemoleucograma: Hb 105 gr / l; eritrocite 3,9 x 10¹² / l; VSH 20 mm HG.
- Radiografia cutiei toracice: opacităţi nu se depistează, hilurile dilatate bilateral cu
contur neclar.
- EcoCG- mărirea moderată a cavităţii ventricolului stîng, funcţia de ejecţie a
ventricolului stîng normală.
2. Diagnosticul diferenţial se va face cu următoarele nozologii:
- MCC. Defect septal atrioventricular
- Persistenţa canalului arterial
- Transpoziţia vaselor mari corectată
- Fereastra aortopulmonară
- Hipertensiune pulmonară primară
- Coarctaţia de aortă
- Stenoza arterei pulmonare
3. Tratamentul :
Nonfarmacologic:
•Sfaturi pentru respectarea regimului cu caracter general
Farmacologic:
• Oxigenoterapia
• IECA
• Diuretice
• Antagoniştii aldosteronului
• B- adrenoblocante
4. Complicaţii:
• Insuficienţa cardiacă congestivă
• Endocardită infecţioasă

M.Rudi
Caz clinic Nr.14
O fetiţă de 3 ani s-a internat de urgenţă în spital, cu cianoză la faţă, acrocianoză, dificultăţi de
alimentare, stagnarea curbei ponderale, dispnee la efort ( FR 50/ min), iritabilitate, conjuctivele
injectate, gingivită. Şocul apexian crescut, în spaţiile III- IV intercostale stîngi freamăt sistolic,
zgomotul II puternic, suflu sistolic de ejecţie gr. 4 /6. Bătăile cordului 120 pe minut.
Din anamneză : sarcina şi naşterea a evoluat fără particularităţi. Copilul s-a adresat prima
dată după ajutor medical la un an de zile cînd a apărut cianoza marcată la faţă, mucoase.
Radiologia cutiei toracice a determinat reducerea desenului pulmonar, cordul în formă de
ciubotă. La ECG : axa electrică deviată spre dreapta, hipertrofia ventricolului drept.
1. Fromulaţi diagnosticul clinic probabil
2. Argumentaţi investigaţiile paraclinice suplimentare pentru stabilirea diagnosticului
clinic definitiv
3. Indicaţi maladiile cu care se face diagnosticul clinic diferenţial
4. Argumentaţi tratamentul medicamentos şi criteriile clinico-paraclinice de
monitorizare a pacientului, indicaţiile la tratamentul chirurgical
5. Enumeraţi complicaţiile posibile

Răspuns Caz clinic Nr.14


1. Malformaţie de cord cianogenă, probabil Tetralogia Fallot
2. –Teste paraclinice:
- Hemograma : Hb – 160 g / l , eritrocite 6,2 x 10¹² l , VSH 2 mm / oră;
- Saturaţia O2 -80%, PaO2 35%
- Eco-CG: Defect septal ventricular larg (şunt dreapta stînga), aorta deviată în
dreapta, stenoza arterei pulmonare moderate, hipertrofia ventricolului drept.
3. Diagnosticul diferenţial:
- Trunchi arterial comun
- Transpoziţia completă a vaselor mari
- Artera pulmonară cu sept ventricular intact
- Boala Ebstein
- Sindromul inimii drepte hipoplazice
- Drenaj venos pulmonar aberant total
- Orificiul dublu al ventricolului drept
4. Tratamentul:
- Regim cu limitarea efortului fizic
- Oxigenoterapia
- În crize hipoxice – calmante
- B- blocante
- Anticoagulante
Tratamentul chirurgical:
- Proceduri paliative – şunt sistemo-pulmonar
- Corecţii anatomice (închiderea DSV, refacerea reliefului obstrucţiei pulmonare,
corecţia aortei).
Criterii de evaluare:
- Parametrii hemodinamicii centrale ( TA, FCC, FR), monitorizarea ECG, EcoCG.
5. Complicaţii :
1. Crize hipoxice
2. Tromboze sau embolii cerebrale
3. Endocardită infecţioasă
4. Abces cerebral
5. Insuficienţă cardiacă.
M.Rudi
Studiu de caz clinic Nr.15
O fetita de 2 ani, internata in departamentul de urgenta, cu paliditate difuza a tegumentelor,
dispnee marcata (FR 80/min), hipotensiune. Bataile inimii atenuate, tahicardice (FCC 195
bpm), se percepe ritm de galop. Pulmonar fără modificări patologice. Abdomen moale, indolor.
Ficatul cu 1,5 cm. sub rebordul costal drept, moale, indolor. Splina nu se palpează.
Radiologia cutiei toracice a determinat o cardiomegalie, indicele cardio-toracal peste 0,61cm.
Traseul EKG a evidentiat o tahicardie sinisala cu modificari nespecifice ale segmentului ST si
inversarea undei T in derivatiile toracice stangi.
In anamnestic: suportatrea recenta (12-14 zile) unei infectiei gastrointestinale, de etiologie
neidentificata, forma usoara, care s-a rezolvat fara tratament antibacterian specific.
1. Formulati diagnosticul clinic probabil.
2. Argumentati investigatiile paraclinice suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului clinic definitiv.
3. Indicati nozologiile cu care se face diagnosticul diferential
4. Care este managementul terapeutic medicamentos si criteriile clinico-paraclinice de
monitorizare a pacientului ?
5. Enumerati complicatiile posibile ale acestei maladii.

Raspuns. Caz clinic Nr.15


Miocardita acuta virala (enterovirala).
1. - Teste biologice: hemoleucograma (leucocitoza, limfoxitoza, VSH marit, majorarea
PCR, AST, ALT, CFK-MB, Troponinei cardiac (TcT sau TcI) ;
- Teste virusologice de confirmarea etiologiei virale (depistarea tipului virusului in mostre
biologice preluate de la pacient, colectarea serurilor-pereche pentru aprecierea titrului de
anticorpi specifici la grupul de virusuri suspectate, tehnici de amplificare genica (PCR) ;
- EcoCG cu Doppler : majorarea cavitatii ventriculului stang (VS) si scaderea functiei de
pompa cu micsorarea FE (fractiei de ejectie), fractiei de scurtatre (FS), modificari de cinetica
parietala difuza/ regionala a VS ; ± revarsat pericardic
2. Diagnosticul diferntial se va face cu urmatoarele nozologii :
- Miocardita de alte etiologii (nonvirale), alte stari postinfectioase
- Cardiomiopatia dilatativa
- Modificarile ECG minime nespecifice
- Stenoza aortica, Coarctatia de aorta
- Deficienta congenitala de carnitina
- Anomalii de origine ale arterelor coronariene
- Pericardita virala
3. Tratament nonfarmacologic
• regim (limitarea efortului fizic, pe o durata în mod individual, dar nu mai putin de 2 saptamâni)
• regim alimentar cu restrictii în lichide si hiposodata (în prezenta semnelor de IC)
• sfaturi pentru respectarea regimului cu caracter general
Tratamentul medicamentos:
• IECA
• Remedii cu actiune inotrop pozitiva
• Diuretice
• beta_ blocante
• Antiaritmice (subiectul altui protocol)
• terapie cu O2 (suplimentarea cu oxigen în regim continuu)
Tratament interventional si chirurgical
• dispozitive de asistenta ventriculara mecanica (sustinere mecanica a functiei cardiace)
• transplant de cord (ultima optiune terapeutica)
Criteriile de evaluare vor fi parametrii hemodinamicii centrale (TA, FCC, FR), diurezei,
monitorizarea EKG, efectuarea Eco CG odata la 1-2 zile
4. Complicatii: Aritmii, Moarte subita, Insuficienta cardiaca congestiva progresiva,
Trombembolie, Dilatare si disfunctie ventriculara progresiva, Cardiomiopatie dilatativa.
Conferenţiar Adela Stamati
Caz clinic N16
Pacient în vârsta – 11.05.1994 (17 ani)
Diagnosticul la internare: Hemoragie digestivă superioară. Boala de reflux gastroesofagian.
Pancreatită acută?
Acuze: Debut acut cu greaţă, slăbiciuni generale, vome mai întâi alimentare, apoi cu sânge roşu
de 2-3 ori, hematemeză repetata, greaţă, vome, dureri abdominale în regiunea epigastrică, de
intensitate moderată.
Anamneză bolii: Bolnav de 4 ani, la evidenţa medicului gastrolog cu diagnosticul de
“Gastoduodenită cronică”. Periodic prezenta greaţă, disconfort în epigastru indiferent de
administrarea alimentelor. Pe 15.10.11 după o masă picantă şi posibil consum de alcool au
reapărut durerile în epigastru de intensitate moderată. Pe 17.10.11 dimineaţa după 2 ore de la
dejun au apărut acuzele sus numite. În 2002 – hepatită virală A. Vaccinat conform calendarului
de vaccinări. Nu prezintă alergie la medicamente, alimente
Date obiective. Constituţia normostenică, dezvoltarea armonioasă, nutriţia satisfăcătoare. M – 67
kg (P 25-75), T – 178cm (P 25-75). Tegumentele palide, umede, erupţii nu sunt. Ganglionii
limfatici periferici nu se palpează. Edeme nu sunt. Respiraţia nazală liberă, în plămâni respiraţie
veziculară, raluri nu se auscultă, FR 20/min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore, sufluri nu se
auscultă, FCC-90/min, TA 110/90 mmHg.
Limba saburată intens, uscată, mucoasa cavităţii bucale roză, fără erupţii, faringele uşor
hiperemiat. Abdomenul moale, dolor la palparea superficială în epigastru în zona xifoidiană, în
punctul Dejarden, semnul Mendel pozitiv. Ficatul percutor +1,5cm sub rebordul costal drept,
splina nu se palpează.
Date de laborator Hemograma: 18.10.11 Hb 158g/l, Er. 4.8mln, IC 0.99, nesegm. 11%, mo.
14%, segm. 53% , VSH 4mm/h, eo. 0%, L. 6.9 mii, limf. 22%, ALT 18u/l, glucoza 3.8
mmol/l, AST 14u/l, ureea 6.3 mmol/l, Bil.tot. 10.8mmol/l, creatinina 70mmol/l, Bil. lib.10.8
mmol/l, alfa-amilaza 57u/l
Coprograma: cafeniu, oformat, reacţia la sânge ocult pozitiv(+++), fibre musculare fără
striaţii(++), leucocite 12-24 c/v, eritrocite 10-15 c/v, mucozitate (++), amidon (++), cristale-
oxalaţi (++), flora iodofilă (+++).
FGDS: Concluzie: Esofagită de reflux gr.I. Prolabarea mucoasei gastrice în esofag. Gastropatie erozivă
hemoragică. Duodenopatie eritematoasă. H.pylory pozitiv. Conţinut stomacal cu aciditate foarte avansată
(ph 1,5)
USG organele interne + probele pancreasului şi a vezicii biliare:
Ficat: ecogenitate sporită, ecostructura omogenă, contur regulat, clar, LD 140mm, LS 79mm,
V.Portă -N, V.C.I.-N, V.lienală-N
Vezica biliară:forma tipică, neomogenă, V1-8,8 cm cubi, V2 -7,8 cm cubi, pereţi neîngroşaţi,
fără calculi, coledocul nu-i dilatat, pereţii neîgroşaţi, neînduraţi. Pancreas:ecogenitate sporită,
textura tisulară omogenă, cu zone hiperecogene de tip liniar, 19x11x16=46mm,după dejun-
20x12x19=51mm, coeficintul=1,10, ductul Wirsung 2,7mm. Splina: ecogenitate normală,
ecostructura omogenă, contur regulat.
Concluzie: Hepatomegalie. Pancreatită. Diskinezia vezicii biliare de tip hipomotor.
Întrebări pentru student.
Apreciati dezvoltarea fizica a pacientului.
1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui.
2. Datele paraclinice-instrumentale şi interpretarea lor cu concluzii.
3. Diagnosticul de baza; Complicatii diagnosticulul de baza; D-cul concomitent
4. Diagnosticul diferenţial.Indicaţi tratamentul pacientului.
5. Prognosticul. Expertiza vitalităţii (după caz).
RASPUNS. Caz clinic N16
Diagnosticul clinic.
De baza: Gastrită cronică eroziv-hemoragică H. pylori asociată cu hipersecreţie şi hiperaciditate în
perioada de acutizare.
Complicatii: Hemoragie digestiva superioara gr.I
D-cul concomitent gastrologic: Duodenită cronică eritematoasă în acutizare
Boala de reflux gastroesofagian
Reflux duodenogastral
Disfuncţie biliară de tip hipomotor
Pancreatită cronică forma grav-medie cu insuficienta exocrine, evoluţie latentă în perioada de acutizare
Tonzilita cronica decompensata
Diagnosticul diferenţial
Sindrom MalloriWeis
Ulcer gastric şi/ sau duodenal
Varice esofagiene
Tratament
Dietoterapie Masa 1pe 1 luna, apoi masa 5
În perfuzie endovenoasă: (sol.Ringer lactat 500,0; sol Natrii chlorid 0.9% - 200 ml)
În jet: sol.Quamatel 10,0
Per os:
Pilobact neo 3p x 2 ori/zi 7 zile, apoi
Omeprazol 20 mg x 2 ori /zi cu 30 min înainte de masă 2 luni.
Subtil 1 caps x 3 ori/zi
Pangrol 25000 de 3 ori in zi in timpul mesei
Supraveghere 5 ani dupa ultima acutizare
Prognosticul
Favorabil

Profesor L. Cerempei
Caz clinic nr. 17
1.Date generale. Pacient – 15 ani.
2. Motivele internarii/adresari: dureri abdominale de tip acces în hipocondrul stâng şi epigastru,
postprandiale tardive –peste 1-2 ore dupa mincare cu durată de 3-4 ore, cedează la antispastice,
antacide, dureri intensive cu iradiere în umărul stîng, greţuri, vome repetate, uscăciune in cavitatea
bucală, sete, meteorism, diaree cronica 3-4 ori în 24 de ore, scadere ponderala cu 10 kg în ultimele 6
luni. Cefalee, irascibilitate, oboseală, dereglări de somn. 3.Istoricul bolii: la evidenţă la
gastroenterolog timp de 2 ani cu s-m Gilbert, gastroduodenită cronică, pancreatită reactivă. Tratament
periodic în secţie de gastrologie cu ameliorare neesenţială. La domiciliu regimul alimentar frecvent
nerespectat: În ultimile luni a consumat abuziv alimente prăjite, grase, picante, dulciuri. A făcut o cură
de slăbire.
4.Antecedente: la 13 ani – gastrodudenită cronică eritematoasă, sindrom Gilbert, pancreatită reactivă.
Anamnesza heredo-colaterala: tata – cu diabet zaharat, mama – litiază biliară, pancreatită cronică.
Alergii, contact cu bolnavi infecţioşi neagă.
5. Rezultatele explorarii obiective. Inspecţia generală: Dezvoltarea fizică- GP 38 kg (subP 3), Talia-
1 m 57 cm (P-25-75), defecit de masa 17 kg. Stare generală – gravitate medie. Sclere subicterice,
tegumente pale curate cu ten suriu. Limba cu depuneri albe. Sistemul respirator şi cardio-vascular fără
patologie, FCC 64 /min, FR 16 / min, TA 110/55 mm col Hg.
Sistemul digestiv – abdomenul moale, balonat, sensibil in regiune epigastrică şi subcostală stângă,
paraombelical, ficatul la rebord, indolor, splina nu este marită. Semne dureroase abdominale Meio-
Robson, Kacia, Keorte, De-Jarden, Mendel, Boassa- pozitive.
Scaune 3-4 ori/ zi, steatoree.
6. Evaluarea biologica:
Hemograma: Hb 126 g/l; eritr. 4,1x1012; IC 0,9; L 5,9 x 10 9; Nes. 7%, seg.-54, limf. 31,eoz. 8., VSH
10 mm.
An biochimica a singelui: Bi tot. 28,2 mcmol/l pe contul celui indirect; Alat 25 ui/l; Asat 34 ui/l;
glucoza 5,8 mmol/l, amilaza in ser – 240 u/l; FA – 227 mmoli/l. Amilaza in urină – 600 u/l.
Curba glicemică cu dejun - 3,4 mmol/l, peste 1 oră – 5 mmol/l, peste 2 ore – 3,4 mmol/L;
Profilul glicemic: 7.00 – 5,1 mmol/l, 10.30 – 4,8, 13.30 – 7,6, 18.00 – 4,5, 21.30 – 3,8, 03.00 - 3,8.
Urina sumară: densitate 1015, epiteliu 10-12; leuc 4-5 in câmp, eritr. Absente. Cilinde, proteina,
glucoza, mucozitati – absente. Urina Neciporenco – Leuc 1470, eritr 630;
Coprocitograma - steatoree (în baza lipidelor neutre), creatoree, ameloree. USG transabdominala
(hiperemia de lucru a glandei pancreaice) – modificări din partea ficatului şi a v/biliare – abs.;
Pancreasul cu ecogenitate sporită, marit. Cap 18, corp 10, coadă 17 mm. După dejun cap 19, corp 12,
coadă 18, coeficientul postprandial 0,91;
EGDS – concluzie: Gastroduodenopatie eritematoasă, H. Pyloti pozitiv (metoda citologica).

Întrebări pentru student. Apreciati dezvoltarea fizica.


1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui.
2. Datele paraclinice-instrumentale şi interpretarea lor cu concluzii.
3. Diagnosticul de baza; Complicatii diagnosticulul de baza; D-cul concomitant.
4. Diagnosticul diferenţial. Indicaţi tratamentul pacientului.
5. Prognosticul. Expertiza vitalităţii (după caz).

RASPUNS la cazul clinic nr. 17


Diagnosticul de baza:
Pancreatita cronica cu insuficienta exo-si endocrina, evolutie recidivanta.
Complicatii Sindrom de malabsorbtie. Malnutritie gr. II.
Diagnostic concomitent Gastroduodenita cronica eritematoasa, Hp pozitiva in faza de acutizare.
Sindrom Gilberrt.
Tratament Masa 5 P, Clinutren Junior 200,0 de 3 ori/zi
Inhibitorii pompei de proton
Fermentii
Vitaminoterapia
Sinbiotice.

Profesor L. Cerempei.

Caz clinic N19


Pacienta N. 17 ani.
Acuzele la internare: durerile pronunţate in abdomen, amar in gură, pirozis, greţuri, pofta de mincare
scăzută, balonarea abdomenului, dereglări de scaun.
Istoricul bolii: Se consideră bolnavă din august 2007,cind au apărut durere in abdomen, amar in gură,
pirozis, scaune frecvente (3-5 ori in zi), lichide si semilichide, fără febră, după masă balonarea
abdomenului. Sa tratat la medicul de familie.
Tratament ambulator 7 zile cu: pilobact, maalox, creon,furazolidon. Tratamentul efectuat fără efect.
La internarea în SCM “V. Ignatenco” a fost consultată de chirurg – patologia chirurgicală s-a exclus.
Se internează in secţie gastrologie pentru investigaţii,stabilirea diagnosticului şi tratament.
Istoricul vieţii: Sa dezvoltat conform virstei. Sa vaccinat conform calendarului. Anamneza
eredocolaterală ne agravată. Alergii, contact cu bolnavi infecţioşi neagă.
Inspecţia generală: Dezvoltarea fizică: Masa 45kg (p<3), talia 168cm (p 25-75%), dificitul masei
20%.
Obiectiv: starea generală grav medie. Constituţia astenică. Tegumentele uscate, palide, curate.
Ţesutul adipos slab dezvoltat (grosimia plicii cutanate la nivelul ombilicului 10 mm). GGL cervicali
posteriori măriţi indolori.
Aparatul respirator: FR20, in plămîni auscultaiv respiraţia aspră,raluri absente.Aparatul cardiovascular:
FCC80,T/A105/70.Zgomotele cardiace ritmice,clare.
Aparatul digestiv: Pofta de mîncare scăzută, limba umedă,saburată cu depozit alb-suriu cu aspect
galbiu spre radacina Acuză la dureri în abdomen pe nemîncate,se micşorează după mîncare. Sindrom
algic abdominal apare si inainte de actul de difecaţie şi se evită după el,o alternanţă a scaunului diareic
cu scaune normale sau constipative,Pirozis,amar în gură,balonarea abdomenului după masă.
La palpare abdomenul moale,sensibil în regiunea piloroduodenală,în regiunea Şofar,semn patognomic
a refluxului -durere la palpare in regiunea xifoidală, ficatul+0,5cm de sub rebord costal.
Aparatul reno-urinar,endocrin fără modificări.
Sistemul nervos - dereglări vegetovasculare: fatigabilitate, instabilitate emotionala, cefalee 1 in
saptamina mai frecvent dupa lectii.
Rezultatele investigaţii:
Hemograma: Hb132;Er-4,1;Leuc-5,5;Limf-42;Eoz-4;VSH-7; Biochimia sîngelui: Bi totală-16,2;Bi
liberă-16.2; ALT-18.3;AST-15,0;amilaza sanguina -67.Urograma-fără modificări
Coprograma:steatoree,amiloree,creatoree. FGDS-gastroduodenita eritematoasă de reflux.
USG-funcţia colecistului şi pancreasului păstrată. Proba serologică: Ig G Ac Lamblia-negativ. Ig G
Toxo-cara-38,6(pozitiv). Ig G Ascaride-20,6(pozitiv).
Analiza bacteriologică a fecalelor: staf.aureus 10 la-3, proteus vulgaris10 la -3.

Întrebări pentru student Apreciati dezvoltarea fizica


1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui.
2.Datele paraclinice-instrumentale şi interpretarea lor cu concluzii.
3.Diagnosticul definitiv şi diferenţial.
4.Indicaţi tratamentul pacientului.
5.Prognosticul. Expertiza vitalităţii (după caz).
6.Dispensarizarea
7.Particularităţiile cazului
8.Recomandări la externare

Raspuns Caz clinic N19


Diagnosticul clinic:
Diagnostic de baza: Gastroduodenita cronică eritematoasa in perioada de acutizare, HP negativ.

Diagnostic concomotent: Boala de reflux gastroesofagian. Reflux duodenogastral.


Sindromul intestinului iritabil forma diareica cu sindrom dismicrobismului intestinal de gr. II ( Proteus
mirabilis, Stafilococcus aureus). Ascaridiaza. Toxocaroza. Sindrom de malabsorbtie. Malnutriţia gr I.
Distonie vegetovasculară, tip mixt.
Tratament:
Masa Nr-5
Omeprazol 20mg 2 ori/zi
Pangrol 25000 .x3 ori pe zi
Loperamid 0,002x3 ori pe zi
Subtil 2 caps.x3 ori pe zi
Se externează cu ameliorare la evidenţa medicului de familie cu recomandări:
Respectarea regimului alimentar;
Masa 5, Biochefir 200mlx2 ori in zi evitarea produselor alimentare ce micşorează tonusul SEI.
Evitarea efortului fizic excesiv, de ridicat capătul cefalic a patului cu 15 cm;
Pangrol 25000 1 caps.x3 ori pe zi, 2 saptămîni
Omeprazol 20mg 1 past.x 2 ori/zi, o lună, apoi o dată pe zi, seară, inainte de masă 1 luni
Albendazol 1 past.x 2 ori pe zi 2 săptămîni
Bifiform 1 caps.x 3 ori pe zi o lună
Dispensarizarea:
Consultaţia medicului de familie 1 dată in lună primele 3 luni după externare, apoi o dată in 3 luni in
primul an după spitalezare.
Consultaţia gastrologului peste 3 luni, apoi o dată in 6 luni.
Antropometria repetată peste o lună.
Explorări: hemograma o dată in an.
Coprograma şi coprocultura de repetat peste o lună după tratament.
USG organelor interne-peste 6 luni cu proba postprandeală a pancreasului.
Consultaţia neurologului de 2 ori pe an.
Vitaminoterapie de adaugat peste 10 zile.
Supraveghere – 5 ani dupa ultima acutizare.
Particularităţile cazului:
1.Efectuarea tratamentului ambullator fără efect din cauza explorării incomplete a pacientului:
- Nu sau stabilit dereglările de motricitate a tubului digestiv la copil în ambulator de către medicul de
familie (refluxul duodenogastroesofagian, sindromul intestinului iritabil).
- Nu s-a investigat ambulator la invaziile parazitare şi helmintozei.
3.Din cauza tratamentului încomplet la copil a apărut simptomul de malabsorbţie şi hipovitaminoza.
4.Prezenţa la copil malnutriţiei de etiologie mixtă (invazia parazitară, patologia cronică organelor
digestive diagnosticate tardiv).

Profesor L. Cerempei

Caz clinic N20


Pacient – 15 ani.
Acuzele la internare: Dureri abdominale pronuntate in acces în hipocondrul stâng şi epigastru,
postprandiale tardive –peste 1-2 ore dupa mîncare cu durată de 3-4 ore, cedează la spasmolitice,
antacide, sa determina si dureri intensive cu iradiere în umărul stîng, greţuri, vome repetate, uscăciune
în cavitatea bucală, sete, meteorism, diaree cronica 3-4 ori în 24 de ore, scadere ponderala cu 10 kg în
ultimele 2 luni, cefalee, irascibilitate, oboseală, dereglări de somn, subicter scleral;
 Istoricul bolii: La evidenţă dispensarică la gastroenterolog timp de 2 ani cu s-m Gilbert,
gastroduodenită cronică, pancreatită reactivă. Tratament periodic în secţie de gastroenterologie cu
ameliorare neesenţială. La domiciliu regimul alimentar frecvent nerespectat. În ultimile luni a
consumat abuziv alimente prăjite, grase, picante, dulciuri. A făcut o cură de slăbire.
Istoricul vieţii. S-a dezvoltat conform vîrstei. S-a vaccinat conform calendarului.
Alergii, contact cu bolnavi infecţioşi neagă.
Antecedente: la 13 ani – gastrodudenită cronică eritematoasă, sindrom Gilbert, pancreatită reactivă.
Anamneza heredocolaterala: tata – cu DZ, mama – litiază biliară, pancreatită cronică.
Inspecţia generală: Dezvoltarea fizică- GP 38 kg (mai mica de P 3),
Talia- 1 m 57 cm (P-25-75), defecit de masa 17 kg
Obiectiv: Stare generală – gravitate medie, normostenică. Sclere subicterice, tegumente pale curate cu
ten suriu.
Sistemul respirator şi cardio-vascular fără patologie, FCC 64 /min, FR 16 / min, TA 110/55 mm
Sistemul digestiv – Limba cu depuneri albe, abdomenul moale, balonat, sensibil în regiune
epigastrala şi subcostală stângă, paraombelical, ficatul la rebord, indolor, splina nu este marită.
Semnul Meio-Robson, Cacia+, Keorte+, De-Jarden+, Mendel+, Boassa+.
Dizurie absentă, scaune 3-4 ori/ zi, grăsoase.
  Rezultatele investigaţiilor: Hemograma: Hb 126 g/l; eritr. 4,1, IC 0,9; L 5,9, Nes. 7%, seg.-54,
limf. 31, eoz. 8, VSH 10 mm..An biochimica a singelui: Bi tot. 28,2 mcmol/l pe contul celui indirect;
Alat 25 u/l; Asat 34 u/l; glucoza 5,8 mmol/l, amilaza în ser – 240 u/l; FA – 227 mmol/l.
Amilaza în urină – 600 u/l.
Curba glicemică cu dejun - 3,4 mmol/l, peste 1 oră – 5 mmol/l, peste 2 ore – 3,4 mmol/L;
Profilul glicemic : 7.00 – 5,1 mmol/l, 10.30 – 4,8, 13.30 – 7,6, 18.00 – 4,5, 21.30 – 3,8 03.00 - 3,8
Profilul glucozuric: 8.00-14.00 250 ml, glucoza şi corpi cetonici negativi, 14.00-19.00 250 ml,
glucoza şi corpi cetonici negativi, 19.00-22.00 250 ml, glucoza şi corpi cetonici negativi ,23.00- 03.00
–03.00-08.00 220 ml, glucoza şi corpi cetonici negativi
Urina sumară: densitate 1015, epiteliu 10-12; leuc 4-5c/v, eritr 1-2 c/v. Cilinde, proteina, glucoza,
mucozitati – absente. Urina Neciporenco – Leuc 1470, eritr 630; Coprocitograma - steatoree (în
baza lipidelor neutre), creatoree, ameloree, ouă de helminţi - negativ;
USG transabdominala (hiperemia de lucru a glandei pancreatice) – modificări din partea ficatului şi a
v/biliare – abs; Pancreasul cu ecogenitatea sporită, marit. Dimensiunele: cap 18, corp 10, coadă 17.
După dejun cap 19, corp 12, coadă 18, coeficientul postprandial 0,91; EGDS – concluzie:
Gastroduodenopatie eritematoasă, H. Pylori pozitiv (metoda citologica).
ECG – fara patologie;  Consult de specialist: A fost consultată de chirurg – patologia chirurgicală s-a
exclus.
Întrebări pentru student. 1. Apreciati dezvoltarea fizica
2.Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui.
3.Datele paraclinice-instrumentale şi interpretarea lor cu concluzii.
4.Diagnosticul diferenţial.
5.Indicaţi tratamentul pacientului.
6.Prognosticul. Expertiza vitalităţii (după caz).

RASPUNS Caz clinic N20


Diagnosticul clinic:
Diagnostic de bază:
Pancreatita cronică cu dereglări exo- şi endocrine în perioada de acutizare
Complicaţii: Sindrom de malabsorbţie, forma pancreatica.
Diagnostic concometent:
Gastroduodenita cronica eritematoasă H. Pylori asociata. Sindrom Gilbert. Malnutritia gr. II

Tratament:
Dieta 5p
IPP: omeprazol 20mg x 2 ori/zi 3 saptamini
Tratament antibacterial: (claritromicina, amoxicilina) 7 zile
Probiotice: subtil 1caps x 3 ori/zi 2 saptamini
Fermentoterapia: creon 25000 1caps x 3 ori/zi în timpul meselor principale 1 luna

Prognosticul bolii: favorabil

Diagnosticul diferenţial
Pancreatita acută
Disfuncţia biliară
Sindromul intestinului iritabil
Celiachie
Hepatita cronica virala

Profesor L. Cerempei

Caz clinic №21


Pacienta Ana, 3 luni, h = 59 cm, m = 3800 gr
Are tuse chinuitoare, respiraţie frecventă, respiraţie şuierătoare, geamăt. Copilul refuze
alimentaţia. După spusele mamei copilul a avut apnee (30") cu acrocianoză după un puseu de tuse
spastică. Copilul este născută la 36 săpt. cu m =2400 gr.
Debutul maladiei este acut de o zi, cu temperatură febrilă, apatie. A fost administrat sup.
Paracetamol 125 mg, fără efect. Temperatura corpului evoluează în hectică, copilul refuză alimentaţia
este apatic ce serveşte motiv pentru apelarea la ajutorul medical de urgenţă. În familie fratele mai mare
de 5 ani face IRVA.
Medicul de la urgenţă a determinat paliditatea tegumentelor cu acrocianoză periorală şi la patul
unghial. Pacienta este apatică, somnolentă. Respiraţia nazală cu participarea musculaturii auxiliare.
Respiraţia cu transmisie la distanţă a unui şuierat, tahipnee, FR – 65 min cu retracţia spaţiilor inter
costale. Toracele participă simetric în actul de respiraţie. Auscultativ este o respiraţie aspră, expir
prelungit, raluri crepitante medio-bazal, bilateral. FCC = 130 min. Pulsoximetria (SaO 2 = 82%). S-a
administrat corticoizi i/v, doză 0,3 mg/kg/corp, abord i/v cu sol. NaCl 0,9% 50 ml, aplicarea copilului
la oxigenoterapie prin mască şi transportarea la spital în secţia de terapie intensivă.
- Parametrii gazoşi ai sângelui: PaO2 - 62 mmHg, PaCO2 – 39 mmHg, pH – 7,27
- Analiza generală a sângelui: Hb-105 g/l, er 3,1x1012/l, n-5%, s-34%, e-1%, lf-52%, m-8%,
VSH-15 mm/oră.
Radiografia cutiei toracice: accentuarea desenului interstiţial, semne de hiperinflaţie
pulmonară, aplatizarea diafragmului, atelectazii subsegmentare, emfizem lobular

Întrebări
1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui
2. Concluzii conform datelor examinărilor paraclinice şi instrumentale
3. Criteriile de spitalizare a pacienţilor
4. Managementul terapeutic
5. Prognosticul

Literatura recomandată:
- Protocoale clinice standardizate în urgenţe pediatrice. Detresa respiratorie de tip II adult. Bronşiolita
acută la copii. Protocol clinic naţional, Chişinău, 2010
- Şciuca S., Esenţialul în pneumologia copilului, Chişinău, “Tipografia centrală”, 2007

Răspuns. Caz clinic №21


1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui
D-ul: Bronşiolită acută, evoluţie severă. Etiologie nedeterminată. Sindrom toxiinfecţios.
Insuficienta respiratorie gr. II.
Diagnosticul pozitiv vizează: antecedente de contact cu persoane care manifestă IRVA; obiectiv:
dispnee, wheezing, hiperinflaţia cutiei toracice, tiraj.
Sindromul toxiinfecţios este caracterizat prin prezenţa sindromului inflamaţiei acute, dereglărilor
neurologice şi dereglărilor circulatorii sangvine periferice
IR gr. II. poate fi constatată când este prezentă: excitabilitatea, activitatea este limitată, FR sporită cu
30-50% de la norma, dispnee expiratorie, implicarea musculaturii auxiliare, tegumentele paliditate,
cianoză periorală şi paraobital, FCC sporită, parametrii gazoşi ai sângelui: PaO2 - 70-61 mmHg,
PaCO2 – 31-40 mmHg, pH – < 7,3
2. Concluzii conform datelor examinărilor paraclinice şi instrumentale
Pulsoximetria (SaO2 = 98-100%), Parametrii gazoşi ai sângelui: PaO2 - 80-100 mmHg, PaCO2 – 35-
40 mmHg, pH – 7,30-7,35, Analiza generală a sângelui: leucocitoză uneori, VSH majorată,
limfocitoză.
Radiografia cutiei toracice: Examenul radiologic al cutiei toracice nu este o investigaţie specifică,
accentuarea desenului interstiţial, semne de hiperinflaţie pulmonară, aplatizarea diafragmului,
atelectazii subsegmentare, emfizem lobular – semne radiologice caracteristice bronsiolitei
3. Criteriile de spitalizare a pacienţilor
a. necesită spitalizare 1-5% copii cu bronşiolită
b. prezenţa unui sau a mai multor semne de pericol: deshidratare, geamăt expirator, apnee la
debut, cianoză, alterarea conştiinţei, tulburări de deglutiţie,
c. categorii cu risc crescut pentru forme severe: sugar < 6 luni, condiţii socio-economic
nefavorabile, prematuri, cardiopatii congenitale, boli pulmonare cronice
4. Managementul terapeutic
 Izolarea copilului
 Alimentaţia orală (în forme uşoare şi medii)
 Rehidratarea - 2/3 din necesarul fiziologic (copil fără deshidratare 100-110 ml/kg/24 ore, copil
cu semne de deshidratare 135-145 ml/kg/24 ore ).
 Indicaţii de rutină: Dezobstruarea căilor respiratorii (igiena căilor nazale sol NaCl 3%-3 ml,
şedinţa 5 min), suplimentarea oxigenului (mască, cateter nazal, la necesitate inhalare oro-traheală sau
ventilarea artificială traheală), acces venos
 Oxigenoterapie pentru copii cu SaO2 < 92%
 Bronhodilatare inhalatorie: sol adrenalină 0,1%-1,0 + NaCl 0,9%-9 ml (1:10 000), 0,3-0,5 ml
doză, care se repetă 2-6 ore (şedinţa 15-30 sec)
 Suport cardiovascular: dophamin 3-5 mcg/kg min
 Corticosteroizi 0,3-0,5 mg/kg/24 ore, în 2-3 prize
 Adjuvanţi: paracetamol 10-15 mg/kg 24 ore supozitorii
 Antivirale: RespiGram, Palizumab, Ribavirin
5. Prognosticul - aproape 1/2 din copiii sugari care au suportat bronşiolită acută dezvoltă wheezing
recurent. Unii copii vor dezvolta astm bronsic, iar alţii vor prezenta o funcţie pulmonară anormală în
copilărie.

Profesor S. Şciuca

Caz clinic №22


Copilul de 2 ani este la consultul medicului de familie. Anamneza: este bolnav timp de 2 zile
când au apărut nasul înfundat; eliminări din nas sero-mucoase; febra până la 37,8˚C; tusa umeda care
din prima zi erau mai uscată; slăbiciune generale; scăderea poftei de mâncare.
Examen obiectiv: tegumentele roz-palide, curate. Mucoasa istmului faringian hiperemiată, pe
perete posterior al faringelui se observă hiperemie granulara. Ganglioni limfatici submandibulari 0,6-
0,7 cm, cervicali anteriori 0,5-0,6cm, cervicali posteriori 0,5-0,6 cm în diametru, mobili, indolori.
Respiraţie nazală îngreuiată. Cutie toracica cilindrică, participă simetrică în actul de respiraţiei.
Frecvenţa respiraţiei 37/min. Auscultativ respiraţie aspră, raluri umede bilateral.

Date explorative:
Hemoleucograma: Hb 123g/l , Er.4,2 x 1012/l, leucocite 11x109/l, neutrofile – 44%, limfocite - 55%,
eozinofile -1%,VSH- 15mm/ora

Întrebări:
1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui
2. Tratament nemedicamentos
3. Tratament medicamentos
4. Supraveghere

Literatura recomandată:
- Ciofu E., Esenţialul în pediatrie, Bucureşti, Amaltea, 2002
- Şciuca S., Esenţialul în pneumologia copilului, Chişinău, “Tipografia centrală”, 2007

Răspuns caz clinic nr.22


1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui
IRVA. Bronşita acută
2. Tratament nemedicamentos:
 repaus la pat sau reducerea activităţii motorii pe perioada febrilă
 regim hidric optimal: ceaiuri, sucuri calde
 kineziterapie respiratorie, drenaj postural
3. Tratament medicamentos:
 antipiretice: paracetamol – în sindrom febril (mai mare de 38,5˚C)
 mucolitice şi expectorante: ambroxol, ceaiuri expectorante.
4. Supraveghere
Evaluarea repetată a stării copilului se va efectua în caz de:
 majorarea frecvenţei respiratorii
 respiraţie dificilă
 copilul nu poate bea sau suge la piept
 au apărut convulsii sau somnolenţă patologică
 lipsa ameliorării stării copilului peste 5 zile

Profesor S. Şciuca

Caz clinic №23


Pacienta Angela, 6 ani, masa – 13,5 (norma – 22 kg), talia –104 cm
Acuze tuse preponderent matinală cu accese nocturne, expectoraţii muco-purulente în cantităţi foarte
mari vâscoasa cu dopuri, respiraţie nazala dificilă, dispnee in repaus, cefalee, slăbiciune generală,
dureri abdominale, labilitate emoţională, pofta de mâncare scăzută.
Istoricul bolii se consideră bolnavă de la vârsta de la 1 luna cu dese IRA (Bronhopneumonii nr. 4-6/an
tratate în staţionar).
Istoricul vieţii al IV-lea copil în familie, născut din a VII-a graviditate (III sarcini pierdute, un copil
decedat după naştere cu ileus meconial). Sarcina a decurs cu gestoză, cu iminenţă de avort, naştere
fiziologică, născut la termen, masa – 4080 gr., talia – 55 cm.
Examenul obiectiv tegumentele palide, marmorate cu acrocianoza, sărate cu cristale de sare, unghiile
cu aspect “sticlă de ceasornic”, atrofie musculară, ţesutul adipos subcutanat absent. Cutia toracică
emfizematoasă, umerii fixaţi, coastele orizontalizate, spatiile intercostale mărite, respiraţia de tip mixt,
FR – 45/min, în respiraţie participă muşchii auxiliari, elasticitatea redusă a cutiei toracice, sunet de
cutie, murmur vezicular diminuat semnificativ (practic absent), crepitaţii multiple difuz bilateral.
Abdomenul mărit în volum, participă în actul de respiraţie, ficatul cu 4 cm sub rebordul costal
drept. Scaunul 4 ori/zi, cu aspect gras.
Investigaţii de laborator şi instrumentale:
Hemograma: Hb=112 g/l; er=3,5x1012/l; Ht =0,33; L=9,1x109/l; nes=10%; seg=68%; limf=14%;
mon=8%; VSH=19 mm/oră;
Biochimia sângelui: proteina gen - 62,0 g/l, Fibrinogen - 7,1 g/l, Ca - 2 mmol/l, CIC – 146 UDO,
SaO2 – 43%
Elastaza-1 în masele fecale – 0,6 mcg/gr (N≥200)
Bacteriologia sputei: Ps. Aeruginosa 107 (sensibil la: Ciprofloxacin, Prepenem; rezistent la:
Amoxicilina, Cefazolin, Haginat, Ceftazidim)
Spirometria: FVC-38%, FEV1-36%, IT-87%, FEF75-25 -21%, MEF75-26%, MEF50- 21%, MEF25-22%
USG org. interne - Ficatul: LD 96 mm, LS 34 mm, VP 6 mm, ecogenitate crescuta; Pancreasul 13 x
12 x 14 mm, ecogenitatea crescută.
CT pulmonar - bilateral în S1 şi parahilar zone de infiltraţii pulmonare neintense (tip sticla mata).
Bronhiile deformate bilateral cu dilatări bronşectatice mixte (dreapta în S 3, S4, S9; stânga în S1, S4-S6).
Pe stânga in S6 un focar de infiltraţie a ţesutului pulmonar, forma rotunda cu d=1,1 cm. cu focar
hipodens in centru (posibil destrucţie).
Întrebări
1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui
2. Concluzii conform datelor examinărilor paraclinice şi instrumentale
3. Diagnosticul diferenţial
4. Criteriile de spitalizare a pacienţilor
5. Indicaţi tehnica kinetoterapiei respiratorii
6. Prognosticul
Literatura recomandată:
- Fibroza chistică, protocol clinic naţional, S.Sciuca, E.Gudumac, C.Iavorschii, N.Barbova Chişinău,
2009
- Ciofu E., Esenţialul în pediatrie, Bucureşti, Amaltea, 2002
- Şciuca S., Esenţialul în pneumologia copilului, Chişinău, “Tipografia centrală”, 2007
- S.Sciuca Esenţialul în bolile nutritionale ale copilului, Chişinău, “Tipografia centrală”, 2007

Răspuns caz clinic nr. 23


1. Diagnosticul şi argumentarea lui
Fibroza chistică forma mixta (pulmonară, digestivă), evoluţie severă, acutizare.
Bronhopneumonie bilaterala, evoluţie acuta. Bronşectazii mixte bilateral. Infecţie pulmonară cu
Ps. aeruginosa. IR cronică gr. III. Sindrom toxiinfecţios. Insuficienţă pancreatică exocrină,
severă. Malnutriţie severă.
Evaluarea acuzelor: episoade frecvente de infecţii respiratorii; anamneza familiară cu
prezenţa copiilor decedaţi la vârste precoce; manifestările clinice cu suspiciu pentru FC la copiii
preşcolari: semnul de „degete hipocratice”, impregnarea pielii cu cristale de sare, deformaţii toracice,
tuse cronică cu/fără expectoraţii de spută, dispnee recidivantă, reţinerea în dezvoltarea fizică, diaree
cronică cu steatoree, hepatomegalie sau afectare hepatică fără identificarea cauzei.
2. Concluzii conform datelelor examinărilor paraclinice şi instrumentale
Insuficienţă pancreatică exocrină, hipoelectolitemie, selectarea germenilor rezistenţi (Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aerugenosae, Aspergillus fumigatus, micobacterii atipice). Testele funcţionale
constată la aceşti copii dereglări restrictive şi obstructive.
Testul sudorii (prin utilizarea analizatorilor „nanoduct” şi „macroduct”): valori normale < 60 mmol/l;
valori echivoce (de limită) 60-80 mmol/l; valori pozitive > 80 mmol/l
Determinarea imunoenzimatică a elastazei-1 în masele fecale reflectă gradul insuficienţei exocrine a
pancreasului şi nu depinde de administrarea substituenţilor enzimatici (valori <200 mcg/ml indică
insuficienţa funcţiei exocrine a pancreasului)
3. Diagnosticul diferenţial
Fibroza Chistică, Astmul bronşic, Boala bronşectatică, Tuberculoza pulmonară, Tusea convulsivă,
Celiachia, Insuficienţa lactazei
4. Criteriile de spitalizare a pacienţilor
 Exacerbarea procesului pulmonar
 Tratamentul cronic al infecţiei pulmonare fiecare 3-4 luni
 Lipsa adausului ponderal timp de 2 luni
 Pierdere ponderală timp de 1 lună
5. Indicaţi tehnica kinetoterapiei respiratorii
 drenajul postural: poziţionarea pacientului în diferite poziţii pentru ca secreţiile să fie drenate
din anumite regiuni ale s. respirator, fapt ce va permite reexpansionarea acestora.
 tehnica expiraţiei forţate: expiraţii forţate, urmate de respiraţie relaxată.
 ciclul de respiraţie activă: expiraţiei forţate combinată cu exerciţiile de expansiune toracică.
 presiunea expiratorie pozitivă: tehnică realizata de pacient de sine stătător. Ea presupune
efectuarea unui inspir profund, urmat de expiraţie care creează rezistenţă pentru a menţine căile
respiratorii deschise.
 drenaj autogen: identificarea regiunilor din pulmoni care conţin secreţii, iar apoi respiraţia într-
un anumit mod în dependenţă de care parte este mai afectată.
 flutter device este un aparat mic manual în care pacientul expiră. Expiraţia prin flutter provoacă
vibrarea pereţilor căilor respiratorii, fapt care mobilizează spre exterior secreţiile.
6. Prognosticul
Pronostic rezervat. Durata medie de viaţă constituia în anul 1969 – 14 ani, iar în 2000 – 30-32 ani în
Europa de Vest. Prognosticul inevitabil fatal depinde de complicaţiile (pulmonare, nutriţionale,
gastrointestinale, cardiovasculare). Evoluţie nefavorabilă (5-7 ani) în forma pulmonară, la asocierea
infecţiei cronice cu Ps. aerugenosae.

Profesor S. Şciuca

Caz clinic №24


Copilul de 3,5 ani are: dispnee (FR - 43/min), respiraţie şuierătoare, tuse uscată. Are inapetenţă,
este capricios, apatic.
Este bolnav de o săptămână, debut cu apariţia temperaturii subfebrile, care cedează după
administrarea sup. Paracetamol, rinita, tusea uscată nocturnă şi matinal. Tratatamente ambulator cu
expectorante fără dinamică pozitivă. Starea generală s-a agravat de o zi, a apărut respiraţie şuierătoare,
care se aude la distanţa.
Primul trimestru al sarcinii mama a activat la frizerie. Născut natural, la termen, alimentat
artificial. Este la evidenţa CMF cu dermatita atopica, hipertrofia vegetaţii adenoide gr. II şi dese IRA.
Părinţii sunt fumători.
Obiectiv: Medicul de familie constată tegumentele palide, microerupţii punctiforme pe pomeţi şi
torace, care au apărut după 3 ore de la administrarea suspensiei de preparat antibacterian de culoare
roz. Mucoasa istmului faringian uşor hiperemiată. Respiraţie nazală dificila. Cutia toracică
emfizematoasă, participă simetrică în actul de respiraţiei. Se observă tiraj intercostal. Sunet de cutie,
auscultativ - respiraţie aspră, expir prelungit, raluri uscate sibilante expiratorii difuze bilateral, raluri
umede buloase medii la inspir şi expir parahilare bilateral. Zgomotele cardiace ritmice, tahicardie, FCC
= 105 min. Abdomenul moale, ficatul + 2,5 cm sub rebordul costal drept.
Datele paraclinice:
Analiza generală a sângelui: Hb-123 gr/l, er-4,3x1012/l, leucocite -7,5x109/l, nesegmentate – 5%,
segmentate – 33%, limfocite – 50%, eozinofile – 6%, monocite - 6%,VSH- 15 mm/ora.
Ig E totală-305 ME/ml;
Întrebări:
1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui
2. Factorii de risc
3. Diagnosticul diferenţial
4. Criteriile de spitalizare
5. Tactica medicului de familie
6. Supravegherea copilului
Literatura recomandată:
- Bronşita acută obstructivă la copii. Protocol clinic naţional, S.Sciuca,L.Neamtu. Chişinău, 2009
- Ciofu E., Esenţialul în pediatrie, Bucureşti, Amaltea, 2002
- Şciuca S., Esenţialul în pneumologia copilului, Chişinău, “Tipografia centrală”, 2007

Răspuns caz clinic nr.24


1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui
IRA. Bronşita acută obstructivă. Dermatită alergică medicamentoasă.
Semne de infecţie virală acută; declanşarea s-lui bronhoobstructiv; semne de afectarea s. respirator;
semne generale
 Factorii de risc
 Factorii de risc prenatal în BAO: fumatul mamei în timpul gravidităţii, alimentaţie cu potenţial
alergizant, medicaţie (antibiotice, antiinflamatoare nonsteroidiene, substanţe cosmetice)
 Factorii de risc favorizanţi endogeni pentru dezvoltarea BAO la copil: dermatita atopica,
vegetaţii adenoide
 Factorii de risc predispozanţi pentru dezvoltarea BAO la copil: antecedente alergologice
familiale; hiperimunoglobulinemie E familială
 Diagnosticul diferenţial
 Bronşiolita acută
 Pneumonie
 Laringita stenozantă
 Astm bronşic
 Fibroză chistică
 Criteriile de spitalizare a copilului cu BAO
 Semne generale de pericol, insuficienţă respiratorie
 Complicaţii toxice: encefalopatie toxiinfecţioasă, sindrom convulsiv, şi cardiovasculară,
hepatită toxică, nefrită toxică
 Malnutriţie severă
 Semne de deshidratare.
 Familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante.
 Răspuns neadecvat la tratament aplicat în condiţii de ambulator sau agravarea stării generale pe
fon de tratament
 Tactica medicului de familie
 Restabilirea permeabilităţii căilor aeriene (igiena căilor nazale)
 Bronhodilatatoare inhalatorii (salbutamol prin camera de inhalare)
 Corticoterapie inhalatorii (budesonid, fluticazon)
 Fluidificarea secreţiilor (expectorante, mucolitice)
 Jugularea sindromului febril, dacă este prezent
 Supraveghere
 Regim hipoalergic 3-6 luni.
 Terapie antiinflamatorie în perioada de reconvalescenţă: budesonid inhalator 2-4 săptămâni.
 Antihistaminice de generaţia II, III: cetirizină, dezloratadină 3-6 luni.
 Evidenţa la medicul pneumolog a copilului cu wheezing recurent

Profesor S. Şciuca

Caz clinic nr. 25


Copilul de 7 ani, internat de urgenţă în stare gravă, cu temperatură de 39˚C, dispnee (FR- 45/min),
tuse umedă, productivă, cu expectoraţii de culoare verde, respiraţie nazală dificilă, eliminări nazale.
Din anamneză se consideră bolnav de 4 zile când a apărut febra şi semnele catarale (respiraţie nazală
dificilă, eliminări nazale), tusa umedă. Starea s-a înrăutăţit cu apariţia durerilor abdominale violente şi
persistenţa sindromului febril ce nu cedează la antipiretice.
Obiectiv: Tegumentele roz palide, curate. Mucoasa istmului faringian hiperemiată, pe perete
posterior al faringelui se observă granulaţii. Respiraţie nazală îngreuiată. Cutie toracica cilindrică,
excursia toracică pe dreapta abolite, respiraţia este accelerată (FR 46/min), se observă tirajul
inter/costal, vibraţii vocale accentuate. Percutor submatitate în regiunea subscapulară pe dreapta.
Auscultativ respiraţie aspră, reducerea respiraţiei în regiune mediobazală pe dreapta, raluri umede
buloase mici, raluri crepitante pe dreapta inferior. Zgomotele cordului ritmice, clare, FCC – 118/min.

Datele paraclinice:
Analiza generală a sângelui: Hb-125 gr/l, er-4,3x1012/l, leucocite -17,5x109/l, nesegmentate – 18%,
segmentate - 48%, limfocite – 22%, eozinofile – 4%, monocite – 8%, VSH- 26 mm/ora.
Radiografie cutiei toracice confirmă opacitate masivă, confluentă, lobul inferior pe dreapta. Exudat
pleural in sinusul costo-diafragmal pe dreapta.

Întrebări:

1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui


2. Concluzii conform datelor examinărilor paraclinice şi instrumentale
3. Criteriile de spitalizare a pacienţilor
4. Principiile terapiei antibacteriene
5. Complicaţiile

Literatura recomandată:
- Pneumonia comunitare la copii. Protocol clinic naţional, S.Sciuca, L.Neamtu. Chişinău, 2009
- Ciofu E., Esenţialul în pediatrie, Bucureşti, Amaltea, 2002
- Şciuca S., Esenţialul în pneumologia copilului, Chişinău, “Tipografia centrală”, 2007

Răspuns caz clinic nr. 25


 Diagnosticul şi argumentarea lui
IRVA. Pneumonie comunitara confluenta in lobul inferior pe dreapta complicata cu revărsat pleural
Semne generale de infecţie acută (febră, scăderea poftei de mâncare, slăbiciune generală). Examenul
obiectiv local cu prezenţa respiraţiei accelerate, cianoză, tirajul cutiei toracice, tuse, accentuarea
vibraţiilor vocale în zona afectată, matitatea sau submatitatea localizată, respiraţie aspră sau atenuată,
decelarea ralurilor crepitante localizate, asociate deseori cu raluri bronşice buloase (în zone de
condensare extinse)
 Concluzii conform datelor examinărilor paraclinice şi instrumentale
Hemograma în infecţiile bacteriene leucocitoză >10x109/l, cu neutrofiloză, devierea formulei
leucocitare în stânga, majorarea VSH >20mm/oră.
Decelarea unui sau mai multe semne clinice de pneumonie (sindrom febril cu durata peste 3 zile,
tahipnee, tiraj intercostal sau tiraj al cutiei toracice la sugar şi copilul mic, semne fizice locale
bronhopulmonare) va sugera examenul radiologic al cutiei toracice în condiţii policlinice sau
internarea copilului în staţionar pediatric. Persistenţa sindromului febril mai mult de 3 zile în absenţa
semnelor morbide distinctive pneumoniei şi asocierea manifestărilor de toxicoză, modificărilor
hemoleucografice, necesită efectuarea examenului radiologic sau internarea copilului în spital. În
infecţiile bacteriene opacităţile cu dimensiuni mai mari de 3 cm, intensitate şi contur neuniform, care
se localizează în câteva segmente a unui lob corespund pneumoniei confluente.
 Criteriile de spitalizare a pacienţilor
 Pneumonie severă; complicaţiile pulmonare: pleurezii, destrucţii, atelectazii, piotorax,
piopneumotorax, pneumotorax
 complicaţii extrapulmonare piemice: meningită, osteomielită, otită, enterocolită, abcese
 complicaţii toxice: encefalopatie toxico-infecţoasă, sindrom convulsiv, insuficienţă respiratorie
şi cardiovasculară, hepatită toxică, nefrită toxică
 Principiile terapiei antibacteriene
Durata antibioterapiei se determină individual în dependenţa de agentul patogen, gradului de severitate
pneumoniei şi eficacităţii clinice. Durata tratamentului antibacterial trebuie să fie adecvată pentru
suprimarea agentului patogen, eliminarea căruia este finisată de mecanismele imunologice. În caz de
status imun adecvat durata tratamentului antibacterian 3-5 zile după normalizarea temperaturii
corpului. În caz de alegerea antibioticului efectiv şi realizarea efectului pozitiv durata tratamentului
este de 6-7 zile, în forme severe 10-14 zile. Tratament parenteral antibacterian poate fi continuat încă 2
zile după instalarea efectului terapeutic, apoi se trece pe medicaţie per orală. În caz de confirmarea
etiologiei atipice a pneumoniei durata tratamentului este 10-14 zile
 Complicaţiile
Pulmonare Extrapulmonare
- pleurezie - sindrom CID
- destrucţie pulmonară - insuficienţa cardio-vasculară
- abces pulmonar - nefrită toxică, hepatită toxică
- pneumotorax - anemie toxiinfecţioasă
- complicaţii piemice
- sindrom toxiinfecţios

Profesor S. Şciuca

Extras. Caz clinic nr. 26


Un sugar de 5 luni vine la medic pediatru pentru supraveghere. Din anamneză: sarcina fără
particularităţi, naştere la termen cu masa 3800. alimentaţia naturală. Greutatea corporală 8000.
perimetrul cranian 42 cm. Acuze: hiperexcitabilitate, tresare, tremor membre, transpiraţii abundente
în timpul somnului, la efort, scaune 1 la 2 zile.
Examen obiectiv: palid, craniu cu bose frontale şi parietale proeminente, alopetie occipitală, occepit
aplatisat, fontanela anterioară 2x2 cm. Hipotonie musculară difuză, reflexe osteotendonoase prezente.
Respiraţia pulmonar mesilă, frecvenţa 38/min. Toracele lărgit la bază zgomote cardiace ritmice,
sonore, frecvenţa 134/min. Abdomen moale, mărit volum. Ficatul seb rebord costal cu 3,3 cm, splina
sub rebord costal + 0,5 cm, caracteristic normală. Micţiunile libere.
Date paraclinice:
Hemograma: Hb 102g/l, Er.3,8x1012/l, leucocite 7,5x109/l, neutrofile 32%, limfocite 55%, prezente
microcite.
Analiza biochimică: proteina totală 72g/l, calciul seric 2,05 mmol/l, fosfotaza alcalină 300 UE.
Întrebări:
1. Care este diagnosticul?
2. De care investigaţii paraclinice-instrumentale aveţi nevoie?
3. Indicaţi tratamentul maladiilor confirmate.
4. Se putea preveni boala, dacă da indicaţi cum.
5. Copilul necesită vaccinare cu DTP şi VPO. O veţi efectua la moment?

Răspuns caz clinic nr. 26


1. Rahitism carenţial, evoluţie acută, perioada de stare, gradul I. Anemie deficitară gr.I.
Hipocalcemie.
2. Pot fi necesare ecografia organelor interne, neurosonografia, transaminazele, fosforul seric.
3. Tratament:
- alimentaţie diversificată vârstei
- plimbări zilnice, băi de soare
- gimnastica zilnică
- Vit.D 4000 UI/zi pentru 6 săptămâni
- Hemofer, 40 mg/zi – 9 picături x 3 ori/zi 6 săptămâni apoi 6 picături x 2 ori/zi – 1 lună
4. Da, prin administrare profilactică de Vit.D, începând din săptămâna a doua de viaţă, doza
_700UI/zi. Preparate de fier mamei (creştere viguroasă).
5. Da, se permite vaccinare conform calendarului.

Conferenţiar P.Martalog

Extras. Caz clinic nr.27


Băieţel, 5 ani face o infecţie respiratorie acută – faringită acută tratată ambulator simptomatic,
antivirale fără complicaţii. La însănătoşire mama a dorit administrare de preparate pentru fortificarea
rezistenţei organismului copilului – echinacee câte 1 caps/zi. La a 3 zi copilul prezenţa edeme pe faţă
şi membrele inferioare, paliditate, inapetenţă, slăbiciuni, febră până la 37,8°C. A doua zi de boalpă la
copil sunt prezente edeme pe faţă, membre, abdomen, edemul scrotal, copilul internat în spitalul de
copii.
Anamneza: copil frecvent bolnav, face alergie alimentară, părinţii sănătoşi.
Obiectiv: palid, piele uscată. Greutatea 25 kg. Edeme generalizate, inclusiv ascită, edem scrotal.
Ganglioni periferici submandibulari, cervicali măriţi 0,8/1,0 cm, indolori, mobili. Faringe – hiperemia
difuză. Dinţii cariaţi prezenţi. Pulmonar respiraţia aspră, frecvenţa 28/min. Zgomote cardiace ritmice,
sonore frecvenţa 108/min. TA 100/60 mmHg. Abdomen mărit volum, indolor, ficatul sub rebord costal
3,0 cm. Scaune fiziologice. Micţiunile – din spusele mamei copilul s-a urinat doar de 2 ori, cantităţi
mici.
Date paraclinice:
Hemograma: Hb 115g/l, Er.3,8x1012/l, leucocite 12,5x109/l, neutrofile 57%, limfocite 24%, eozinofile
7%, VSH 30 mm/oră.
Urina: 50 ml, uşor tulbure, densitate 1029, proteina 2,9 g/l, epiteliu 3-4 v/câmp, leucocite 5-6 v/câmp.,
cilindri granulaţi 8-10 v/câmp.
Întrebări:
1. Care este diagnosticul?
2. Care investigaţii sunt necesare pentru confirmare?
3. Indicaţi tratamentul pentru pacient
4. Care este mecanismul leziunilor de bază?
5. Care este prognosticul?

Răspuns caz clinic , nr. 27


1. Sindrom nefrotic idiopatic
2. Proteinuria nictimerală. ecografia abdominală.
Analiza biochimică:
- proteina totală şi fracţiile;
- colesterolul, betalipoproteidele;
- transaminazele hepatice;
- reactanţii faza acută: PCR, fibrinogenul
3. Regim la pat
 dieta: restricţia de lichide, sare, proteine, pe perioada menţinerii edemelor, proteinuriei,
oliguriei;
 prednizolon: 2 mg/kg/zi – 50 mg în 3 prize
 Vit.A şi Vit.E
 Corecţia tratamentului după evoluţie, date paraclinice.
4. Mecanismul patogenetic este leziunea imunopatologică a glomerulelor renali (podocitelor) cu
creşterea permiabilităţii MBL pentru proteine
5. Prognosticul în general este favorabil.

Conferenţiar Petru Martalog

Caz clinic nr. 28


Fetiţa în vîrsta de 1 an 1 lună e bolnavă a doua zi de IRVA. Pe parcursul ultimei zile la copil se
observa creşterea temperaturii corpului mai mult de 38 C, spre seara temperatura s-a ridicat
pînă la 39 C, la fetiţa brusc s-a instalat accesul convulsiv: la început tonus crescut şi extensia
membrelor timp de cîteva secunde, ulterior contracţii clonice simetrice. Copilul în timpul
accesului nu reacţiona la excitare, ochii erau revulsionaţi. Durata accesului 1-2 minute, s-a
stopat de sinestătător. Deodată după accesul convulsiv părinţii au solicitat ambulanţa, fetiţei au
fost administrate i/m analgina şi papaverina, după ce temperatura a scăzut pînă la 38 C,
convulsiile nu s-au mai repetat. Obiectiv la fetiţă observăm o uşoară moleşeală, manifestări
catarale din partea căilor respiratorii superioare, alte dereglări nu se depistează. Din anamneza:
fetiţa născută de la I graviditate, sănătoasă, la termen; în primul an de viaţă a fost de 2 ori
bolnavă de IRVA, dar convulsii la febra face prima dată.

1. Formulaţi diagnosticul preventiv.


2. Enumeraţi investigaţiile paraclinice necesare pentru argumentarea
diagnosticului
3. Indicaţi maladiile cu care se face diagnosticul diferenţial.
4. Indicaţi tratamentul nemedicamentos, medicamentos şi momentele de
monitorizare a pacientului.
5. Enumeraţi complicaţiile posibile.

Răspunsul Caz clinic nr. 28

 Infecţie respiratorie virală acută. Sindrom hipertermic. Convulsii febrile.


 Investigaţiile paraclinice suplimetare:
-Analiza sîngelui
-Analiza urinei
-EEG
-USG a creierului (Echo-Eg)
 Diagnosticul diferenţial:
- Frison
- Convulsii de altă etiologie (metabolice)
- Epilepsia
 Tratament medicamentos:
- Anticonvulsivante
- Antiepileptice
 Complicaţii
- Epilepsia

Conferenţiar A. Rotaru

Caz clinic nr. 29


Pacienta Maria, 15 ani, h = 166 cm, m = 70 kg. Maria este la evidenţa medicului de familie cu astm
bronşic de la 3 ani. Se consideră bălnavă de o lună, de cînd timpul s-a răcit şi a devenit ploios.
Periodic, după lecţiile practice de chimie are nasul înfundat, rinoree apoasă şi strănut în salve. Face
tratament zilnic cu salbutamol inhalator de 2 ori pe zi după accese. De 2 săptămăni a revenit la
tratamentul abandonat cu Fluticazon 125 μg x 2 ori/zi, dar tratamentul urmat nu previne accesele de
sufocare frecvente, care pot apărea şi pe parcursul nopţii.
Starea generală s-a agravat la ora 5 dimineaţa cu apariţia tusei uscată, dispnee, wheezing
(respiraţie şuierătoare), senzaţie de constricţie toracică, care nu cedează la inhalaţia cu salbutamol.
Fratele mai mic este la evidenţa CMF cu dermatită atopică, iar bunelul nefumător suferă de astm
bronşic.
Medicul de la urgenţă la care a apelat pacienta a determinat paliditatea tegumentelor cu
acrocianoză. Pacienta acuza o senzaţie de frică, este agitată. Respiraţia cu transmisie la distanţă a unui
şuierat, tahipnee, FR – 40 min (dispnee expiratorie în repaus). Toracele este emfizematos la inspecţie,
participă simetric în actul de respiraţie. Auscultativ este o respiraţie aspră, raluri uscate sibilante
expiratorii difuze, bilateral. Pulsoximetria (SaO2 = 82%). S-a administrat corticoizi i/v, doză 0,5-1
mg/kgc, aplicarea pacientei la oxigenoterapie şi transportarea la spital în secţia de terapie intensivă.
- Parametrii gazoşi ai sîngelui: PaO2 - 65 mmHg, PaCO2 – 35 mmHg, pH – mai puţin de 7,30
- Analiza generală a sângelui: Hb-215 g/l, er 4,1x1012/l, n-5%, s-49%, e-3%, lf-35%, m-8%,
VSH-7mm/oră.
- Teste imunologice: IgE totale = 1040 ME/ml, CIC = 102 UDO
- Spirometria iniţială Spirometria după testul farmacodinamic:
FVC 52% FVC +12%
FEV1 58,8% FEV1 +18%
PEF 39,4% PEF +30%
MEF75 62,7% MEF75 +24%
MEF50 62,5% MEF50 +23%
MEF 25 59,7% MEF 25 +23%
ECG – AE verticală, ritm sinusal, unda P înaltă, ascuţită în II,III, AVF
Radiografia cutiei toracice: Pulmonii hiperaeraţi cu emfizem lobular bilateral
Întrebări

1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui


2. Cauzele exacerbării astmului bronşic
3. Concluzii conform datelelor examinărilor paraclinice şi instrumentale
4. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AB
5. Indicaţi terapia iniţială a exacerbărilor severe
6. Tratamentul în funcţie de nivelul de control al maladiei
7. Prognosticul
8. Expertiza vitalităţii
Răspuns Caz clinic nr. 29
1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui
D-ul: Astm bronşic persistent sever, necontrolat. Exacerbare. IR gr. II.
Pacienta face accese de wheezing frecvente, ziua şi noaptea. Abandonul tratamentului în perioada rece
a anului a favorizat perderea controlului maladiei. Schimbarea climei, contactul cu substanţe chimice
în lipsa tratamentului adecvat au servit cauze pentru exacerbarea astmului bronşic. Patologia ORL este
frecvent asociată cu astmul bronşic şi necesită tratament specific. Pentru astmul bronşic atopic
relatează prezenţa antecedentelor familiale alergice prezente la pacientă. Creşterea IMC este asociată
cu creşterea prevalenţei astmului, dar mecanismele sunt neelucidate.
Este confirmat astmul bronşic persistent sever în cazul când avem crize de astm permanent,
care afectează activitatea. Accese nocturne frecvente. PEF sau FEV1 ≤ 60%, iar variabilitatea PEF >
30% după testul farmacodinamic. AB la pacientă este necontrolat cu crize de astm >2episoade/săpt,
este prezentă limitarea activităţii, face accese nocturne, necesită tratamentului de urgenţă >2
episoade/săpt, indici spirometrici micşoraţi (<80%), prezenţa exacerbărilor săptămânale.
IR gr. II. - în baza datelor: excitabilitate, activitatea limitată; FR sporită cu 30-50% de la norma;
dispnee expiratorie; implicarea musculaturii auxiliare accentuat; tegumentele paliditate, cianoză
periorală şi paraobital; FCC sporită; parametrii gazoşi ai sîngelui: PaO2 - 70-61 mmHg, PaCO2 – 31-
40 mmHg, pH – mai puţin de 7,3
2.Cauzele exacerbării astmului bronşic
 Tratament bronhodilatator insuficient
 Defecte în tratamentul de fond, pe termen lung
 Infecţiile respiratorii virale, Schimbarea climei, Stresul
 Expunere prelungită la triggeri
3.Concluzii conform datelelor examinărilor paraclinice şi instrumentale
Spirometria - Spirometria cu testul bronhodilatator peste 20 de minute după administrarea
inh. salbutamol 100μg prin camera de inhalare. Este utilă pentru evaluarea reversibilităţii bronşice şi
gradului de obstrucţie. Atopia predispune spre producerea excesivă de IgE cu apariţia primară a
manifestărilor clinice alergice la vârsta mică), este prezentă în 80-90% la copiii cu astm bronşic. În
cazul când sensibilizarea alergică apare mai târziu, creşterea concentraţiei marcherilor biologici (IgE
totale, IgE specifice) este favorizată de expoziţia excesivă la alergeni, astfel, astmul bronşic obţine
status de alergic.
4. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AB
 Acces sever,Ineficienţa terapiei bronholitice pe parcursul a 1 - 2 ore. Astm bronsic forma necontrolta
5. Indicaţi terapia iniţială a exacerbărilor severe
 Inhalarea unui β2 agonist cu acţiune rapidă timp de 1 oră (1 puf fiecare 20 minute)
 Oxigenoterapie pînă la obţinerea SaO2≥95%
 Administrarea CS sistemici, în lipsa răspunsului imediat, sau dacă pacientul recent a
administrat CS per os, sau dacă este o criză severă,
6. Tratamentul în funcţie de nivelul de control al maladiei
Pacienta necesită iniţierea tratamentului conform treptei 4 de control a maladiei, care este indicat în
lipsa controlului conform treptei 3. Alegerea medicamentului la treapta 4 depinde de indicaţiile
anterioare la treptele 2 şi 3
 Iniţierea tratamentului - instruirea pacienţilor; controlul mediului
 Tratamentul de urgenţă - β2-agoniştii inhalatori cu acţiune de scurtă durată
 Tratamentul de susţinere - (CSI în doze medii şi mari în combinaţie cu β2 agonist de lungă
durată, sau CSI şi β2 agonist de lungă durată şi suplimentar a dozelor mici de teofilină retard)
7. Prognosticul. Evoluţie în tinereţe, în plină sănătate, crize de dispnee în episoade. Cu
tratament adecvat control bun peste 80% din cazuri
8. Expertiza vitalităţii (după caz) – Necesită a fi evaluat la Comisia de expertiză medicală a
vitalităţii (CEMV) la locul de trai. Gradul de dizabilitate v-a fi evaluat în dependenţă de necesitatea
administrării CS sistemici, persistenţa complicaţiilor (IR, Cord pulmonar, emfizem) şi valorile
spirometrice în perioada de intercrize.
Profesor E. Stasii
Caz clinic nr. 30
Pacientul Anatol, 8 ani, talia = 130 cm, masa corporală= 30 kg
Pacientul are criză de dispnee expiratorie, care a apărut în timpul somnului, însoţită de
şuierături în piept şi tuse uscată. Temperatura corpului este 36,9°C. Se consideră bolnav de o lună.
Debut insidios cu apariţia strănutului la contactul cu papagalul. Apoi, apariţia tusei uscate zilnic şi pe
parcursul nopţii, care se intensifică la domiciliu. La administrarea salbutamolului inhalator
(medicamentul care-i ameliorează respiraţia bunelului) strănutul şi tusa disparea. Este la evidenţa CMF
cu dese infecţii respiratorii cu caracter obstructiv de la vârsta de 3 ani de când a început să frecventeze
grădiniţa. 6 luni în urmă a suportat adenotomie (vegetaţii adenoide).
Toracele este emfizematos la inspecţie. Percutor se transmite sunet timpanic bilateral pe toată
aria pulmonară. Auscultativ este o respiraţie aspră, raluri uscate sibilante expiratorii difuze, bilateral. A
fost efectuată PEF-metrie cu test farmacodinamic (PEF1 = 150 l/min, PEF2 = 200 l/min), valorile
optime conform vârstei PEF1 = 183 l/min.
Întrebări
 Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui
 Concluzii conform rezultatelor examinărilor efectuate
 Diagnosticul diferenţial
 Numiţi criteriile de apreciere a nivelului de control al maladiei
 Indicaţi programul de diagnostic paraclinic şi instrumental
 Indicaţi tactica medicului de familie
 Prognosticul

Literatura recomandată:
- Astmul bronşic la copil, protocol clinic naţional, Chişinău, 2008
- http://www.ginasthma.org

Răspuns caz clinic nr. 30


1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui
D-ul: Astm bronşic persistent uşor, necontrolat
Pacientul face un acces de wheezing, confirmat prin: dispnee expiratorie pe parcursul nopţii; tuse
după expunerea la alergene (pană de pasăre); simptomele pacientului sunt ameliorate de un
tratament bronhodilatator. Infecţiile respiratorii (la copilul mare şi adult - rinovirusurile) reprezintă
un trigger important al exacerbărilor astmatice, ce explică dese “răceli” cu character obstructiv
suportate de pacient. Antecedentele familiale alergice sunt prezente la 80% copii cu AB (bunelul
foloseşte salbutamolul). Vegetaţiile adenoide des sunt precursorii AB la copii.
Astmul bronşic persistent uşor este confirmat în cazul când avem simptome diurne mai mult de
o dată pe săptămâna, dar mai puţin de o dată pe zi, crizele pot afecta activitatea. Accese nocturne
mai mult de 2 ori pe lună. PEF sau FEV1 ≥ 80%, iar variabilitatea PEF = 20-30% după testul
farmacodinamic
2. Concluzii conform rezultatelor examinărilor efectuate
Măsurarea debitului expirator maxim (Peak Expiratory Flow -PEF) cu ajutorul unui
peakflowmetru constituie o metodă alternativă, recomandată in absenţa spirometriei, de
evaluare a limitării fluxului aerian în astm. Creşterea PEF cu peste 60 l/min sau peste 20%,
(PEFmax-PEFmin)/PEFmax, din valoarea prebronhodilatatorie la 15 minute după administrarea a
200-400 μg salbutamol inhalator, reprezintă pragul de semnificaţie pentru diagnosticul de astm.
Prezenţa sensibilizării la un anumit allergen (pană de pasăre) este demonstrată prin declanşarea
simptomelor bronhoobstructive după expunerea la acel alergen. Diagnosticul statusului atopic la
acest copil poate fi apreciat prin testare cutanată, de obicei prin metoda prick sau scarificare
3. Diagnosticul diferenţial al astmului bronşic la copiii peste 5 ani se face cu aceleaşi
afecţiuni ca la copilul mare sau la adult:
 Patologie cardiovasculară  Patologie interstiţială pulmonară
 Obstrucţie de căi aeriene superioare, corpi străini  Reflux gastroesofagian
 S-m de hiperventilaţie, panică, disfuncţie corzi vocale  Patologie rino-sinuzală
 Fibroza chistică
 Numiţi criteriile de apreciere a nivelului de control al maladiei
 Crize de astm  Funcţia pulmonară
 Limitarea activităţii  Exacerbările
 Necesitatea tratamentului de urgenţă  Accese nocturne
 Indicaţi programul de diagnostic paraclinic şi instrumental
 Analiza generală a sângelui, IgE totale şi specifice, CIC, teste cutanate cu alergeni
 Analiza citologică a expectoraţiilor bronşice
 Pulsoximetria, PEF metria, spirometria cu test bronhodilatator
 Electrocardiograma, radiografia cutiei toracice
 Indicaţi tactica medicului de familie
La acest nivel pot fi abordate exacerbările uşoare sau moderate:
 Creşterea dozei de bronhodilatatoare: administrare repetată de β2-agonist cu acţiune rapidă
inhalator (2-4 pufuri la fiecare 20 minute in prima oră)
 Mod de administrare: inhalator, de preferinţă cu un “spacer” (camera de expansiune)
 Monitorizare: PEF, clinic
 Răspuns bun: PEF revine la > 80% din prezis, răspunsul se menţine 3-4 ore; clinic: ameliorarea
dispneei, dispariţia ralurilor sibilante, a wheezing-ului.
 Corticoizi oral, doză 0,5-1 mg/kgc pentru 24 ore, mai ales dacă exacerbarea apare după o
augmentare recentă a tratamentului de control
 Răspuns absent sau considerat insuficient: trimiterea pacientului la un serviciu de urgenţă
 Recomandarea consultaţiei medicului alergolog pentru investigarea suplimentară şi
confirmarea diagnosticului
 Prognosticul
Favorabil în astm bronşic controlat
Prof. E. Stasii
Caz clinic nr. 31
Pacientul Boris, 4 ani talia -101cm, masa -16kg
Copilul prezintă erupţii alergice pe pielea feţei şi mîinilor, starnut, rinoree, prurit.
Temperatura corpului 36,60C. Este alergic de la naştere, se află la evidenţă la medic alergolog.
Pentru prima dată s-au internat, anterior nu a avut erupţii pe piele (din spusele mamei) doar
starnut şi rinoree. Debut insidios după ce a fost în contact cu pisica. La inspecţie tegumentele
hiperemiate cu erupţii alergice preponderent pe faţă şi mîini. Eliminări din nas nu sunt la
moment. Cutia toracică cilindrică, auscultativ murmur vezicular, FR-20 min. limfadenopatie nu
prezintă. S- a efectuat testarea alergologică cutanată prin scarificare: Pozitiv++ la (praf de casă,
hrană de peşte, taracani, pene de perne, pelin , lămîie, zmeură, făină de păpuşoi, gălbenuş de ou).
Întrebări
 Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui
 Concluzii conform rezultatelor examinărilor efectuate
 Diagnosticul diferenţial
 Numiţi criteriile de spitalizare .
 Indicaţi programul de diagnostic paraclinic şi instrumental
 Terapia dermatitei atopice la copil în trepte
 Prognosticul
Răspuns la caz clinic nr.31
1.Dermatită atopică, formă localizată, evoluţie sever-medie.
Argumentarea:
Anamneza copilului.Din anamnestic:copilul alergic de la naştere, la evidenţă –alergolog
La examenul fizic erupţii alergice pe faţă şi mîini.
Testul alergologic cutanat prin scarificare: pozitiv ++
Examenul fizic.
Examenul paraclinic:
Testarea alergologică cutanată (prick-test, probe de scarificare)
Hemoleucograma.
Diagnosticul diferenţial .
3.Diagnosticul diferenţial
Dermatita seboreică
Candidoza pielii
Dermatita alergică de contact
Eczema microbiană
Scabia
Sindromul Wiscott-Aldrich
Sindromul hiperIgE-emiei (Djoba)
Dereglările ereditare ale schimbului de triptofan
Ihtioza
Psoriazisul
4.Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu Dermatită atopică
Acutizarea DA, însoţită de tulburări ale stării generale.
Proces dermic răspîndit, însoţit de infectare secundară (bacteriană,
Infecţii dermice recurente.
DA în asociere cu alte maladii atopice cu evoluţie severă.
Ineficienţa terapiei standard efectuate.
Investigaţii paraclinice
Hemoleucograma.
Nivelul seric al IgE.
Nivelul de IgE-anticorpi către anumite alergene.
Testarea alergologică cutanată (alergolog).
Dieta de eliminare.
Testele de provocare (cu anumite alergene)
Sumarul urinei.
Indicii biochimici serici (proteina totală, glicemia, creatinina şi ureea, lactatdehidrogenaza,
aspartataminotransferaza, alaninaminotransferaza, bilirubina şi fracţiile ei).
Ionograma (Na, K, Ca, Cl).
6.Treapta 1: terapia de bază este remedii emoliente, hidratante, eliminarea triggerilor.
Treapta2: antihistaminice sistemice de genII,GCTS de potenţă mică şi medie
(linia I), inhibitori ai calciuneuritei(liniaII)
Treapta3: Antihistaminice sistemice de generaţia 2, GCST cu potenţă medie şi mare (linia 1), la
stabilizare (diminuarea simptomelor) – inhibitori ai calciuneuritei (linia 2)
Treapta4: Imunosupresoare sistemice, GCST, antihistaminice sistemice de generaţia 2,
fototerapie .
8.Prognisticul este bun dacă pacientul este instruit sau mama copilului,evită contactul cu
alergenul, folosesc remedii topice cu GCST indicate de medic,cu o hidratare bună a pielii

Prof. E. Stasii

Caz clinic nr. 32


Bolnava D. Tatiana de 15 ani a fost spitalizată cu acuze la paliditate, surmenaj, ameţeli,
cefalee periodică, cardialgii, pofta de mîncare redusă si alimentare selectivă.
Obiectiv: tegumentele palide, uscate, părul fragil, limba depapilata, puls-88’, suflu sistolic la
apex, sensibilitate în regiunea epigastrică. Pe organe şi sisteme fara modificări patologice.
Ficatul şi splina la rebordul costal. Scaune la 2-3 zile. Dezvoltarea fizică şi neuropsihică conform
vârstei.
La examinare:
 Analiza generală a sîngelui: Hb- 69 g/l; Eritrocite – 2,6 * 1012/l; IC – 0.9; Leucocite –
6,9 * 109/l; Nesegmentate – 3 %; Segmentate – 44%; Limfocite – 42%; Eozinofile – 3%;
Bazofile – 2%; Monocite – 5%; Celule plasmatice – 1%; Trombocite – 245 * 109/l; VSH
– 16 mm/h
 Analiza biochimică a sîngelui: Proteina generală – 57 g/l; Ureea – 4,8 mcmol/l;
Creatinina – 0, 044 mmol/l; Bilirubina totală – 19 mcmol/l; Indirectă – 17 mcmol/l;
Directă – 2 mcmol/l; Fierul seric – 8,1 mcmol/l; Capacitatea fieroliantă generală – 60
mcmol/l; AlAT – 0.60 mmol/l; AsAT – 0.39 mmol/l; Proba cu timol – 4.1
 Probe speciale sanguine: VEM – 72; CHEM – 28%; Continutul mediu al Hb in 1
eritrocit – 27 pgr; Coeficientul de saturatie al transferinei – 28%
 Analiza generală a urinei: Urina limpede, galbenă; Celule epiteliale – 2-3 c/v; Eritrocite
– 0-1 c/v; Leucocite – 4-5 c/v
 Coprograma: Fibre musculare modificate, unice; Grasimi +; Oua de helminti – negativ
 USG organelor interne: Ficatul, pancreasul, rinichii cu dimensiuni normale, ecogenitate
medie. Vezica biliara – 50 mm, inflexiune de corp. Peretii duodenului 3-4 mm. In stomac
lichid.

1) Argumentati diagnosticul preventiv si precizati planul de cercetare ?


2) Interpretati parametrii singelui ?
3) Diagnosticul diferential ?
4) Programul terapeutic si dispensarizarea ?

Raspuns: Caz clinic nr. 32


1) Diagnosticul: Anemie carentiala fierodeficitara, gradul III
Gastroduodenita cronica in acutizare
Inflexiune a vezicii biliare
Dischinezia cailor biliare
2) Explorari suplimentare:
Determinarea feritinei
Aprecierea rezistentei osmotice
Determinarea diametrului mediu al eritrocitelor
Electroforeza hemoglobinei
Fibrogastroscopia cu aprecierea pH-ului si a florei gastrice
3) Diagnosticul diferential:
Constatarea caracterului carential al anemiei
Anemiile hemolitice
Anemia aplastica
Ulcer gastric si duodenal
4) Terapia:
Dieta
Preparatele de fier
Antacide
Prof. V. Ţurea
Caz clinic nr.33
Pacientul Ion A., 9 ani, a fost spitalizat cu acuze la erupţii cutanate recent aparute,
surmenaj, cefalee, inapetenţă, dureri musculare şi articulare.
Din anamnestic: Sa îmbolnăvit acut, cu majorarea temperaturii corporale pina la 40º C, dureri în
gît, întoxicaţie. Precedent - maladii grave nu a suportat, vaccinat la timp. Apreciat ca satisfăcător
în dezvoltare fizică si neuro-psihică.
La investigare:
CLINIC: Examenul clinic prezintă paliditatea tegumentelor, erupţii cutanate sub formă de
peteşii şi echimoze asimetrice pe membre, trunchi, gingivoragii, epistaxis periodic. Rinofarigele
hiperemiat, pe amigdale depuneri purulente. Ganglioni limfatici submandibulari, cervicali de
dimensiuni 0,7x1,3 cm. În plămîni respiraţia aspră. Activitatea cardiacă satisfăcătoare. Ficatul
1.0 cm.sub rebordul costal drept, splina 0.5 cm. sub rebordul costal stâng.
PARACLINIC:
 Analiza generală a sîngelui: Hb - 80 g/l; Eritrocite - 3,1*1012 /l;
Leucocite - 1,7*109 /l; nesegmentate - 0; segmentate - 18; Limfocite -75; Eozinofile - 2; Bazofile
- 2; Monocite - 3; Trombocitele - 80*109 /l
 Analiza urinii: urina transparentă, galbenă, celule epitiliale 2-3 c/v, epiteliu: plat 0-1
c/v, leucocite 2-3 c/v; oxalaţi ++
 Biochimia sîngelui: Proteina- 65 g/l; Ureea- 5,4 mmol/l; Creatinina- 0,052 mmol/l;
Bilirubina 17 mcmol/l, pe contul ambelor fracţii; ALAT-0,48 mmol/l; ASAT- 0.39 mmol/l;
Proba cu timol -3,2
 Proba repetata a sîngelui: Hb- 72 g/l; eritrocite- 2,8*1012 /l; leucocite - 1,5*109 /l ;
nesegmentate- 0; segmentate -16; limfocite -75%; eozinofile- 3; bazofile -2; monocite- 4;

1. Argumentaţi diagnosticul preventiv


2. Determinaţi diagnosticul diferenţial
3. Propuneţi măsuri terapeutice de urgenţă
4. Argumentaţi diagnostic clinic şi programul terapie

Raspunsul: Caz clinic nr.33


1.Diagnosticul preventiv:
Anemie aplastică. Amigdalită acută foliculară. Limfadenita regională.
2.Agumentarea în diagnosticul diferenţial clinic corespunzatoare Anemie aplastice:
Argumente sîngelui periferic: pancitopenie
3.Argumente Anemie aplastice:
a) clinica
b) pancitopenie periferica cu reducerea numărului de eritrocite mai jos de 3,0*10 12 /l;
trombocitele < 80*109 /l, cu numar de granulocite < 0,5*109/l
4.Program terapeutic:
a) terapie de substitutie
b) terapie antibacterian, antiviral, antiparazitară
c) terapie specifică
5. Programul diagnostic:
a) evaluarea mielogramei
b) evaluarea trepanobiopsiei

Prof. V. Ţurea

Caz clinic nr. 34


Copilul M.C. în vîrstă de 1 an şi 1 lună a fost pentru prima dată spitalizat. Prezenta acuze la
înrăutăţirea stării, nelinişte, somnolenţă, inapetenţă. Mama copilului a observat paliditatea
neobişnuită a tegumentelor şi icterul moderat al sclerelor, mucoasei cavităţii bucale, modificari
de culoare a urinei.
Din anamnestic: Este bolnav de la 2 luni cu periodicitate de 2-3 luni, au fost constatate 3-4
episoade de anemie. A fost administrată terapia antianemică fără eficacitate. La vîrsta de 1 an şi
1 lună indicii hematologici sunt reduşi esenţial.
La investigare:
Analiza generală a sîngelui – Hb-59g/l, Eritrocite – 2,9 *1012 /l , IC- 0,86 , Trombocite-
250*109 /l, Leucocite – 9,6 *109 /l Nesegmentate-2% , Segmentate -25%, Eozinofile – 6%,
Limfocite- 60%, Monocite- 6%, VSH – 17 mm/oră.
Proba urinei – culoare întunecată, er-1-2 c/v, leucocite-2-3 c/v.
Biochimia sîngelui: proteină generală – 66 g/l, ureea - 5,4 mmol/l, creatinină- 0,032 mmol/l,
bilirubina - 37,1 mcmol/l, indirectă - 29,5 mcmol/l, directă – 7,6 mcmol/l, ALT- 0,46 mmol/l,
AST-1,0 mmol/l.
Diametrul mediu eritrocitar – 7,5 mcm.
Rezistenţa osmotică eritrocitară: max-0,3 , min-0,5.
Electroforeza hemoglobinei-Hb A – 73,5 %; Hb A 2 – 1,8%; Hb F – 24,7%.

1. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv şi diagnosticul clinic


2. Efectuaţi diagnosticul diferenţial
3. Programaţi terapia
4. Expuneţi şi argumentaţi pronosticul maladiei

Raspuns: caz clinic nr.34

Diagnosticul prezumtiv: Talasemie


Diagnosticul clinic: β-Talasemie, perioada de criză
Diagnosticul diferenţial se efectuează cu :
- anemia carenţială;
-anemia aplastică;
Variantele anemiei hemolitice:
- membranopatii,
- fermentopatii,
- hemoglobinopatii.
Terapia: 1. De detoxificare
2. De substituţie
3. De consolidare a starii generale.
La posibilitate transplant medular.

Prof. V. Ţurea

Caz clinic nr. 35


Copilul A.B, in virstă de 5 ani, a fost apitalizat cu acuze la hemoragii repetate.
Din anamnestic: de la virsta de 3 ani, periodic, la copil este constatată sîngerarea exagerată. La
lovituri şi spontan apar epistaxixul, gingivoragiile, elementele hemoragice cutanate diverse ca
localizare şi caracter.
Obiectiv: mucoasele alveolelor dentare afinate, pe piele multiple elemente peteşiale, echimoze,
formatiuni hemoragice voluminoase, pielea pală. Semne de hemoragii interne nu sunt. Pe organe
şi sisteme fara modificări patologice.
La cercetare:
Hb – 95 g/l; Leucocite – 5,9 x 109/l; Eritrocite – 3,4 x 1012 /l; Trombocite – 240 x 109 /l.
În urina - eritrocite unice
Biochimia sîngelui – fără devieri esenţiale
Coagulograma: timpul Lee Wait – 22' timpul Duke – 5'
Timpul activat de calcificare a plasmei – 1' 15''
Testul de autocoagulare la 10 minute constitue 18''
Timpul tromboplastinei partial activate – 51''
Complexul protrombinei - 85%
Timpul trombinei – 20'
Evaluarea factorilor de coagulare VII ; IX ; XI în limitele normei
Aprecierea factorului Willebrand 0,65 ± 0,05
Argumentaţi:
Diagnosticul preventiv.
Diagnosticul clinic.
Diagnosticul diferential.
Terapia nespecifică şi specifică.
Pronosticul maladiei.

Răspuns:Caz clinic nr.35


Diagnostic preventiv: Coagulopatie
Diagnostic clinic: Boala Willebrand
Diagnostic diferential: coagulopatii
troambocitopatii
trombocitopenii
hemophilia
Terapia :
 plasma proaspat congelată
 factor fon Willebrand liofilizat sau recombinat
 kinetoterapie şi recuperarea fizică

Prof. V. Ţurea

Caz clinic nr. 36


Copilul A.A. în vîrstă de 1 an şi 2 luni, a fost spitalizat de urgenţă cu următoarele acuze:
sîngerări din mucoasele nazale şi a alveolelor dentare, formaţiuni hemoragice subcutanate şi
intramusculare.
Din anamnestic - născut la termen, cu masa corporală şi talia normale. Bontul ombilical s-a
detaşat la a 5-a zi. Plaga ombilicală cu eliminări sanguinolente. Pe parcursul I-lui an de viaţa
sîngerări nu a avut.
Anamnesticul eredocolateral - la verişor, care este mai mare cu 4 ani, periodic apar sîngerările,
la examinare a fost constatată coagulopatie.
Obiectiv: mucoasele alveolelor dentare sunt colorate în culoare roză. În muşchii coapsei a
piciorului drept o formaţiune voluminoasă, doloră. În regiunea lombara la fel o formaţiune
subcutanată.
La investigare:
 Analiza generală a sîngelui: Hb – 92 g/l; Eritrocite – 3,2 * 10¹²/l; Trombocite – 240 *
109/l; Leucocite – 9,1*109/l; Nesegmentate – 3%; Segmentate – 41%; Limfocite – 53%;
Eozinofile – 2%; Bazofile – 1%; VSH – 12 mm/h
 Analiza biochimică a sîngelui: Ureea – 4,2 mmol/l; Creatinina – 0,044 mmol/l;
Bilirubina totală – 21 mcmol/l; directă – 4,2 mcmol/l; indirectă – 16,8 mcmol/l; AlAT –
0,40 mmol/l; AsAT – 0,34 mmol/l; Proba cu timol – 2
 Coagulograma: timpul Duke - 3'; timpul Lee Wait - 35'; Fibrinogenul – 3,5 g/l; Timpul
activat de recalcificare – 1' 15''; Complexul protrombinic – 95%; Timpul parţial activat al
tromboplastinei - 1' 20''; Timpul trombinei - 20''
 Proba cu 3 eprubete în apreciere TTPA
I. plasma bolnavului + plasma cercetată - 1' 30''
II. plasma prelucrată cu BaSo4 + plasma cercetată - 48''
III. plasma donatorului păstrată îndelungat + plasma cercetată - 1' 15''

1. Argumentaţi diagnosticul preventiv


2. Petreceţi diagnosticul diferenţial
3. Argumentaţi diagnosticul clinic
4. Programaţi tratamentul

Raspuns: caz clinic nr. 36


Diagnostic preventiv – Coagulopatie
Diagnostic clinic – Hemofilia A, criză hemoragică
Diagnostic diferenţial – confirmarea diagnosticului de Hemofilie A
Diagnosticul diferenţial cu alte forme de Hemofilie
Diagnosticul diferenţial cu boala Willebrand
Terapia: Regim de pat
Interzicerea injecţiilor intramusculare
Plasma proaspăt congelată
Crioprecipitatul
Factor de coagulare liofilizat (factorul VIII)
Factor de coagulare recombinat
În administrarea factorului de coagulare este necesar de precizat doza preparatului (20-
50uE/kg/24 ore) cu administrare la fiecare 8 ore.
Kinetoterapia
Terapia de recuperare funcţională

Prof. V. Ţurea

Caz clinic 37
Fetiţă, 5 ani, s-a adresat în departamentul de urgenţă cu acuze la febră până la 39,5°C, frisoane,
transpiraţii, erupţii eritematoase palide fără prurită cu intensificare la maximul febrei, palpităţii,
dureri abdominale în hipocondrul drept; artralgii în articulaţiile mari, medii; mialgii.
Anamnesticul vieţii: născută de la I sarcină, I naştere cu greutatea 3500 gr., vaccinată la termen,
reacţii alergice neagă, a suportat varicelă.
Anamnesticul bolii: se consideră bolnavă de 10 zile când au apărut febra, durerile de glutiţie,
treptat apar artralgiile, erupţiile eritematoase pe trunchi la maximul febril.
Examenul obiectiv. Tegumente palide. Ganglioni limfatici submandibulari, cervicali 1.0x1.0
cm. Pe organele interne fara modificări patologice. Respiraţii 28/min, frecvenţa cardiacă
110/min. Ficatul 2,5 cm sub rebordul costal drept.
Paraclinic: Hb-96 g/l, Er.3,0x1012/l, I.C.-0,9, L – 30,6x109/l, N-15%, S-68%. E-5%, L-12%, M-
0, VSH – 54 mm/oră, PCR-96 mg/ml, ASL 0 1:200U/ml, Factor Reumatoid-neg, CIC – 156
UDO.

1. Diagnosticul prezumtiv şi argumentarea


2. Diagnosticul diferenţial
3. Indicaţi tratamentul

Răspuns Caz clinic 37

Diagnosticul: Artrită juvenilă idiopatică forma sistemică.


Diagnostic diferenţiat:
1. Septicemie
2. Mononucleoza
3. Leucemie
Investigaţii suplimentare:
1. Sumarul urinei
2. Hemocultura
3. Anti VEB (virus Ebştein-Barr)
4. Procalcitonina
5. Ferritina
6. R-gr.cutiei toracice
7. ECG
8. Ecocardiografia
9. Puncţia sternală
Tratamentul:
1. Spitalizare
2. Regim de pat
3. Ibuprofen, persistenţa febrei; prednizolon 0,5 mg mg/kg
4. Almageli 1 lingură de masă x 3 ori
Caz clinic 38
Băieţel, 12 ani, s-a adresat cu acuze la febră, dureri şi tumefierea articulaţiilor genunchilor,
talocrulare, palpitaţii, dureri abdominale.
Obiectiv: palid, limfadenopatie cervicală, amigdalele hipertrofiate, articulaţiile genunchilor
dureroase, hiperemiate, tumefiate, febră locală. Pulmonar – sunet clar pulmonar, respiraţia –
aspră, raluri nu se percep.
FCC-112', percutor limita stângă deplasată +1,5 cm, zgomotul I atenuat, suflu sistolic cu iradiere
în fosa axilară, spate. Abdomenul moale sensibil în hipocondrul drept, ficatul +2,0 cm.
Paraclinic: Hemoglucograma – Hb-118 g/l, Er.3,5x1012/l, I.C.-0,9, L – 12,6x109/l, B-6%, S-
82%. E-2%, L-10%, VSH – 35 mm/oră, PCR-96 mg/ml, ASL-0 1:600U/ml.
ECG – PQ-0,22''', FCC-120', semne de hiperfuncţia ventricolului stâng.
Ecocardiografia – FE 62%, FS-38%, valvele mitrale îndurate, îngroşate.
Doppler – insuficienţă mitrală gr.II

1. Diagnosticul prezumtiv şi argumentarea


2. Diagnosticul diferenţial
3. Indicaţi tratamentul
4. Profilaxia şi prognosticul

Răspuns Caz clinic 38


Diagnostic: Febra reumatismală acută
Investigaţii suplimentare:
1. Radiografia cutiei toracice
2. Frotiu din faringe la flora
3. R-grafia articulară
4. Consult ORL
Diagnostic diferenţial:
1. Artrita reactivă
2. Artrita juvenilă
3. Artrita septică
Tratamentul:
1. Regim de pat
2. Antibiotice: Penicillina 750.000 – 1.000.000 un în 24 ore, 10 zile
3. Aspirina 100-200 mg/cg iniţial, apoi 80-100 mg/cg; apoi 50 mg/cg – 2 luni sau
Diclofenac 2.-3 mg/cg
4. Prednizolon 0,7-0,8 mg/cg
5. Gastroprotectoare, tratamentul insuficienţei cardiace
6. Profilaxia: Benzotinbenzil penicillina 1.200.000 1 dată la 21 zile – 10 ani

Caz clinic 39
Andreea, 4 ani, acuze la dureri şi tumefierea articulaţiilor genunchilor, fotofobie, micşorarea
acuităţii vizuale. Durata bolii 7 luni debut insidios fără o cauză aparentă cu durerea şi tumefierea
genunchiului drept, peste 1 lună se instalează simetricitate articulară.
Obiectiv: stare grav-medie. Tegumentele şi mucoasele vizibile roze, curate. Numărul
articulaţiilor dureroase – 2. numărul articulaţiilor tumefiate – 2 (ambii genunchi). Din partea
organelor interne fără modificări.
Paraclinica: Hb-112 g/l, Er.3,6x1012/l, I.C.-0,9, L – 9,2x109/l, tromb. – 225,0 x 109/l, VSH – 4
mm/oră, PCR-6 mg/ml, Factor Reumatorid-negativ; antiADN – negativ. Radiografia ambilor
genunchi – tumefierea ţesuturilor moi, îngustarea spaţiului articular.

1. Diagnosticul prezumtiv
2. Investigaţii suplimentare (argumentarea lor)
3. Diagnosticul diferenţial
4. Indicaţi tratamentul
5. Prognosticul

Răspuns Caz clinic 39

Diagnosticul: Artrită juvenilă idiopatică, oligoartrită persistentă gr.I, CFI, SSRII.


Investigaţii suplimentare
1. Consult oftalmolog (lampa cu fantă) de exclus reveita anterioară
2. R-a Maptoux cu 2 UT
3. Consultaţia ftiziatrului
Diagnostic diferenţial
1. Febra reumatismală acută
2. Artrita reactivă
3. Artrita specifică (Tbc)
Tratament
- Ibuprofen 20 mg/cg
- Local comprese cu sol.Dimexid, unguent Diclofenac
- Recuperare
Prognosticul: favorabil articular.

Caz clinic 40
Fetiţă, 14 ani, adresare cu acuze la febră, oboseală, inapetenţă, pierdere ponderală, alopeţie,
erupţii malare, fotosensibilitate, dureri şi tumefierea articulaţiilor genunchilor, mialgii, tuse.
Durata bolii aproximativ de 1 lună, când treptat s-au instalat acuzele sus-numite.
Obiectiv: Stare gravă, somnolenţă, febră 39,5°C, m-40 kg, talia – 146 cm, FR – 26, FCC-106;
TA-130/90 mmHg, Tegumentele palide, heilită, eritem malar, livedou reticular, eritem palmar.
Tumefierea articulaţiilor genunchior, talocrurale. Pulmonar respiraţia aspră, raluri nu se percep.
Zgomotele cordului accelerate, atenuate, suflu sistolic la apex, frecătură pericardică.
Abdomenul moale, uşor balonat, ficatul +2,5-3,0 cm, splina la rebord. Scaunele oformat, micţii
line.
Paraclinic: Hb-86 g/l, Er.2,0x1012/l, L – 2,1x109/l, tromb. – 85,0 x 109/l, VSH – 40 mm/oră,
Sumarul urinei – prot. 1,2 g/l, L – 10-12 c/m, Er.-20-30c/m, cilindri-7-8c/m,
ANA – 1:320; C3-30, Cu-45

1. Diagnosticul prezumtiv
2. Argumentaţi necesitatea examinărilor suplimentare
3. Diagnosticul diferenţial
4. Indicaţi tratamentul
5. Prognosticul

Răspuns Caz clinic 40

Diagnosticul: Lupus eritematos sistematic


Examinări suplimentare:
- ECG
- Ecocardiografia
- R-gr cutiei toracice
- Ecografia renală
- Anticardiolipina
- Proteina c-reactivă
- Ureea
- Creatinina
- Proteina totală
- Fibrinogen. Protrombina
Diagnosticul diferenţial:
- Dermatomiozita
- Septicemie
Tratament:
- regim de pat
- Prednizolon 1,5 mg/cg
- Tratamentul insuficienţei cardiace (diuretice, JEC)
- Dezagregante
- Ciclofosfamida 2 mg/cg
Prognostic: rezervat

Caz clinic 41
Fetiţă, 10 ani, masa 30 kg, s-a adresat cu acuze la febră, slăbiciuni şi dureri musculare, eritem
periorbital heliotrop, hipercheratoză, erupţii eritematoase în regiunea coatelor, articulaţiile
metacorpofalangiene. Durata bolii mai mult de 14 zile, când după o infecţie respiratorie acută au
apărut durerile şi slăbiciunile musculare, eritemul facial.
Obiectiv: Starea gravă, febră 39,5°C, poziţie forţată, cu greu se scoală din pat, cu greu se
piaptănă şi ridică mâinile. Palidă, eritem paraorbital heliotrop, semnul Gottron, heilită. Artralgii,
dereglarea mersului. Pulmonar fără modificare. Tahicardie, FCC-120', zgomotele cordului
atenuate, suflu sistolic.
Paraclinic: VSH-30mm/oră, creatinfosfochinaza – 1300u/l; ALAT-1,68mmol/l; ASAT-
2,3mmol/l; ANA – 1:80.

1. Diagnosticul prezumtiv
2. Diagnosticul diferenţial
3. Argumentaţi investigaţii paraclinice instrumentale suplimentare
4. Indicaţi tratamentul

Răspuns Caz clinic 41

Diagnostic: Dermatomiozita juvenilă


Diagnostic diferenţial:
1. Lupus eritematos
2. Septicemie
Investigaţii suplimentare
1. Electromiografia membrelor inferioare
2. Biopsie musculară
3. ECG
4. Ecocardiografia
5. R-gr cutiei toracice
Tratamentul:
1. Regim de pat
2. Prednizolon 30 mg
3. Almagel
4. Metotrexat 10 mg/m2 i/m
5. Acid folic 5 mg. pe săptămână
Caz clinic nr. 42
Copilul X, vârsta 10 zile, nascut de la II sarcină, II naştere la termenul de 40 saptamini, de
la o sarcină fiziologică şi travaliu fară complicaţii. Perioada neonatală precoce a evoluat fară
complicaţii. La moment copilul regurgitează periodic intre alimentaţii cu cantitati mici-medii de
lapte fără get, în special la stimulare, schimbarea poziţiilor. Examenul clinic nu a stabilit vre-o
abatere de la norma. Creşterea ponderală este fiziologică.

Întrebări pentru student.


1. Diagnostic - Cum apreciem aceste regurgitari?
2. Care este mecanismul de aparitie?
3.Care este tactica medicului. Ce sfaturi daţi mamei?

Raspuns Caz clinic nr. 42

1. Diagnostic - Cum apreciem aceste regurgitari?


Disfunctie digestiva functionala a nou nascutului (Grupa G 1 - conform Criteriilor de la
Roma III ) ;

2. Care este mecanismul de aparitie?


Raspuns:a. Indezvoltarea anatomica, Imaturitatea TGI;b.imaturitatea reglarii autonome
centrale,discoordonarea functiilor TGI; c.imaturitate functiei motorii a TGI(disfunctia
sfincterilor,reflux gastroezofagian,dereglari de acomodare a stomacului,motoricii
antropilorice,dischinezie intestinala;d. sitem secretor TGI labil(instabilitatea activitatii
lipazei,activitate joasa a pepsinei,imaturitatea disaharidazelor-lactozei);e.intensificarea
digestiei;disbioza tranzitorie;nutritive neadevata(cantitativa sau calitativa,alaptari fortate etc.) ; j.
surplus in ratia materna de produse ce provoaca meteorizm;h. comportament neadecvat a
parintilor – neliniste,iritabilitate.

3.Care este tactica medicului.Ce sfaturi ii dati mamei?


Raspuns:A.Discutam cu mama privind ratia alimentara a ei si regimul alaptarilor,observam
alaptarea,tehnica ingrijirilor pina in timpul dupa alaptare si explicam tehnica si regimul alaptarii
corecte,insuflam mamei incredere si o calmam. B.Mentinem coplul in pozitie vertical dupa
alaptare (15-20 minute). C.Utilizarea amestecului antireflux in volum de 20-30 ml adaugator la
lapte matern. D. In regurgitari frecvente mm de 4 ori – fosfoliugel sau prochinetice – motilium.

Conferenţiar L. Ciocîrla
Caz clinic nr. 44
Copilul X, născut de la I Sarcina, I naştere la termenul de 39 săptămîni, de la mamă cu ruperea
prematură a pungii fetale de 19 ore, cu masa de 2500gr., scorul Apgar 7/8 puncte, din mamă cu
corioamnionita, scorul riscului dezvoltării infecţiei în l faza =5puncte, 2 fază=5 puncte. Starea
copilului cu agravare, semne de detresă respiratorie, dereglări de microcirculaţie, apatie,
scăderea reflexelor fiziologice, episoade hipertermie.

Întrebări pentru student.


1. Care este Diagnosticul?

2. Care sunt testele de laborator suplimentare care ar confirma diagnosticul?

Raspuns Caz clinic nr. 44


1. Diagnosticul?

Raspuns: Sepsis neonatal precoce.

2. Care sunt testele de laborator suplimentare care ar confirma diagnosticul?


Raspuns: Mai mult de 2 factori de risc antenatali. Semne clinice sugestive, anexa scorul risc
sepsis mm de 0-3 puncte; teste screening, PCRx2ori, hemocultura, Rx toracic 12-36 ore,
punctie lombara. Criterii cu valoare predictivă: neutropenia - mai jos de 5000 mm3; în cifre
absolute – mai jos de 1750 m3; hemocultura pozitivă; Raportul VT > 0.25; ILI mai mare de
1,24; raportul b/ s mai mare ca 0,3; LEUCOPENIE/LEUCOCITOZĂ <5000>20 000 MMC;
factori inflamatori PCR>10 MG/L; VSH >15 mm ora; fibrinogen. Dacă 3 criterii sunt
pozitive probalitatea de infecţie sistemică este mare.

Conferenţiar L. Ciocîrla
Caz clinic nr. 45
Copil de la a 2 sarcină, prima naştere, vîrsta gestaţie = 34 săptămîni, masa = 2300 g., L = 43 cm,
Apgar 7-8 puncte, stare satisfăcătoare.

Întrebări pentru student.


1. Care este Diagnosticul ?
2. Cum veţi alimenta copilul?
3. Principiile de îngrigire a marilor prematuri?

Raspuns Caz clinic nr. 45


2. Diagnosticul ?
Raspuns: Mare prematur.(34-36 saptamini conform clasificarii-,,Late preterm infants,, –
marii prematuri – termenul recomendat pentru copiii născuţi de la 34 – 36 s.g., 239 - 259 zile
(8). Prematuri – <37 s.g., moderat prematuri – 32-36 s.g.; mici prematuri – <32 s.g. dupa
Engle WA, Kominiarek MA. Late preterm infants, early term infants, and timing of elective
deliveries.Clin Perinatol. 2008 Jun;35(2):325-41; McIntire DD, Leveno KJClin Perinatol.
2008 Jun;35(2):325-41;The World Health Organization, the American Academy of
Pediatrics (AAP), and the American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) The
National Center for Health Statistics (NCHS) of the Centers for Disease Control and
Prevention (CDC).
2.Cum de alimentat copilul?
Raspuns: Alaptarea exclusiva la san frecventa mai de de 10-12 ori inclusiv noaptea,adaugator
pentru stimularea reflexei de sugere la copil si reflexei prolactinei la mama dupa 15 minute de
supt la san – alaptarea la san si lapte stors adaugator prin metoda ,,sondei la san,,.
3.Principiile de îngrigire a marilor prematuri?
Raspuns: Recomandări: Nou-născuţii < 35 săptămîni nu trebuie să fie trimişi în salonul
mamei, până ce nu sunt stabilizaţi, transferul la salonul mamei se efectuaează cînd:
temperatura e stabilă, glicemia e stabilă, nou-născutul se alimentează adecvat, nou-născuţii
> 35 săpt. către secţia de nou-născuţi normali dacă se indică altfel. S-a dovedit că riscul
hipotermiei este veridic, direct proporţional cu metoda de îngrijire postnatală a marilor
prematuri. În cazul utilizării metodei Kangoroo, contactul „piele la piele” riscul hipotermiei
este veridic mai jos. S-au stabilit cele mai frecvente stări de dezadaptare a marilor
prematuri: icterul neonatal, pierderea masei corporale mai mult de 10%, infarct uric, eritem
toxic, policitemie in cazul alimentarii incorecte,iar alaptarea exclusiva la san + lapte stors
adaugator administrat prin metoda ,,sondei la san,, previne aceste stari tranzitorii.
1. Marii prematuri prezintă în perioada neonatal precoce în majoritatea cazurilor Tahipnee
tranzitorie (mai ales la marii prematuri extraşi prin operaţie cezariană; mai rar SDR,
Hipertenzie pulmonară), mai ales la marii prematuri IVF extraşi prin operaţie cezariană .
conduita gentila – sala de nastere incalzita mm de 25 grade in cezariana mm de 27-28
grade,contactul piele la piele,metoda Kangoroo, monitorizarea temperaturii si profilaxia
hipotermiei,pulsoximetria in sala de nastere si stabilizarea marilor prematuri previn
aceste stari de dezadaptare .
Conferenţiar L. Ciocîrla

Caz clinic nr. 46


Băieţel, născut de la a 2 graviditate, vîrsta gestaţie = 27 săptămîni, masa = 950 gr, talia = 33
cm, Perimetru cranian = 24 cm, tegumentele cianotice. Respiraţia în plămini slăbită, raluri,
FR = 66/min., pulsul 124 bătăi pe minut, tahipnoe, respiratie cu tiraj intercostal, sternal,
respiratia trompetistului.

Întrebări pentru student.


1. Care este Diagnosticul?
2. Tratamentul ?

Raspuns Caz clinic nr. 45


1. Diagnosticul?
Raspuns: Prematuritate gr.IV. Sindromul Detresei Respiratorii grad II.( scor 6-10 puncte)

2.Tratamentul ?
Raspuns: Resuscitare primară: rapid, gentil, minim. Intubare. Surfactant- Administrare
curativă precoce (în primele 15-30minute după stabilizarea stării clinice). Prematurii 29-30sg cu
respiraţie autonomă cu semne clinice incipiente în creştere severităţii SDR ± schimbări
radiologice. Metoda INSURE (INtubare-SURfactant-Extubare) Se utilizează în caz de administrarea
curativă precoce VG >27sg la NCPAP FiO2>30-40% cu respiraţie spontană eficientă. Administraţi doza
de saturaţie cu metilxantine. Copilul se intubează. Se administrează surfactant în bolus. Copilul se
extubează şi se plasează la NCPAP +4-5cmH2O; Prematuri TG 29 – 31sg aflaţi la CPAP cu FiO2
>30% cu ± schimbări radiologice. Prematuri TG 29-31sg ce necesită intubaţie şi ventilaţie cu
presiune pozitivă ± schimbări radiologice. Îngrijiri generale a micilor prematuri, VAP,
surfactant, Antibioprofilaxie, Alimentare Parenterala: volumul de lichide 70-80 ml/kg,AE
minimală 10ml/kg,Corecţia EAB,,Corecţia hipotensiunii arteriale,Managementul CAP-ului.
Monitoringul clinic şi paraclinic: FCC, FR, TA, diureză, T0 corporală, SaO2 şi menţinerea
oxigenării în funcţie de: SaO2 (de menţinut <95%) (IVD), PaO2 EAB (menţineţi PaO2 între 55-
70 mmHg), electroliţi, glicemie, Ro cutiei toracice, ECG, AGS (suspecţie la IIU + hemocultura,
PCR), EAB în dependenţă de valorile primite şi după corecţiile efectuate, Doppler cardiac.

Conferenţiar L. Ciocîrla

EXTRAS
din procesul verbal al şedinţei metodico-didactice
Departamentul Pediatrie nr. 6 din 26.01.2012

Prezenţi:
Preşedinte - profesor universitar, şef Departament Pediatrie N. Revenco
Secretar responsabil - conferenţiar P. Martalog
Membrii:
Marcu Rudi, Adela Stamati, Florin Cenuşa, Maia Balanuţa, Ana Guragata,
Valentin Ţurea, Adrian Rotatu, Ludmila Bologa, Angela Ciuntu, Galina Eşanu,
Marin Vicol, Maia Dacina, Ala Holban, Ala Donos, Irina Cobzari, Georgeta
Simon, Ala David, Lilia Romanciuc, Olga Paramonova, Teodor Caraman, Elvira
Iavorscaia, Tatiana Steclari, Rodica Selevestru, Petru Stratulat, Ecaterina Stasii ,
Ludmila Cerempei, Galina Gorbunov, Victoria Grosu, Ianoş Adam, Olga Schiţco,
Elizaveta Podubnîi, Tamara Guţul, Svetlana Beniş, Ludmila Ciocîrla, Larisa
Crivceanscaia, Marcela Şoitu, Galina Şcerbacova, Svetlana Hadjiu, Cornelia
Călcîi, Mihail Stratulat, Raba Tatiana, Tamara Ţurcan.

S-a examinat:

Discutarea şi aprobarea Problemelor de situaţie pentru Examenul de Stat


studenţi anul VI, facultatea Medicină, anul universitar 2011-2012.

S-a decis:

Se aprobă 45 probleme de situaţie la disciplina Pediatrie pentru Examenul de


Stat studenţi anul VI, facultatea Medicină, anul universitar 2011-2012.

Şef Departament Pediatrie


USMF „Nicolae Testemiţanu”,
profesor universitar Ninel Revenco

Secretar, conferenţiar P. Martalog