Sunteți pe pagina 1din 15

Anamneza i examenul clinic al copilului bolnav (surs: Precis de pediatrie, 1978, sub redacia Pierre E.

Ferriere)
I.Anamnez 1.Istoric copil A.surse de informaie: mam, tat, apropiai, persoane strine care ngrijesc copilul la domiciliu sau n medii instituionale (grdini, coal etc.); de preferat cea mai apropiat persoan de copil B.de obicei copilul sufer la un moment dat numai de o singur boal, nu de mai multe(a se corela datele anamnestice dup acest principiu) C.bolile antenatale, relativ frecvente la copiii mici, sunt de 3 tipuri: a.genetice (mono sau poligenice) b.teratologice (substane chimice: medicamente) c.cauze infecioase intrauterine D.istoricul creterii i dezvoltrii copilului (toate bolile serioase se repercut asupra acestora; rsunetul acestei influene este direct proporional cu gravitatea bolii, debutnd odat cu aceasta) E.nu ntotdeauna problema care declaneaz apelarea la medic e cea mai important: nu fii creduli, dar nici nu exagerai cu atitudinea de ndoial (ar fi o greeal psihologic) 2.Istoric boal A.principalul simptom care a motivat prezentarea la medic (motiv invocat de copil, prini sau medicul care a trimis copilul la un alt specialist) (de ex.: dureri abdominale recidivante, febr de origine nedeterminat, cefalee, insuficient cretere n greutate etc.) a.dac acest simtpom-motiv nu vi se pare cel esenial, notai-l pe cel considerat de dvs mai important B.Antedente familiale sau ereditare a.boli genetice (desenai i un mic arbore genealogic pentru a v orienta privind genetica bolii) 1.tulburri de coagulare a sngelui 2.tulburri psihice 3.diabet 4.gu 5.nanism 6.boli osoase 7.convulsii 8.epilepsie 9.boli dermatologice 10.TBC C.Antecedente personale

a.Antenatale 1.ameninare de natere prematur 2.hemoragii (data lor) 3.medicamente 4.hormoni administrai n sarcin 5.boli ale mamei din timpul sarcinii 6.boli febrile notabile ale mamei 7.iradierea gravidei: radiografii, radioscopii 8.albuminuria gravidei 9.HTA a gravidei 10.Cretere excesiv n greutate 11.Activitatea fetusului n uter 12.poli(hidramnios) (exces de lichid amniotic) debutat la sfritul sarcinii, oligoamnios (deficit de lichid amniotic) 13.srcia micrilor fetale b.Perinatale 1.data prevzut a travaliului 2.travaliu spontan sau provocat 3.durata travaliu 4.durat expulzie ft 5.utilizare forceps 6.cezarian 7.asfixie perinatal 8.greutatea la natere 9.lungimea corporal 10.vrsta copilului la natere (n sptmni) (durata sarcinii) 11.a ipat imediat dup expulzie? 12.scorul Apgar 13.s-a folosit incubatorul pentru nou-nscut? 14.alte remarci ale neonatologului privitoare la copil 15.primele ore de via: i.culoare tegumente ii.dificulti respiratorii iii.administrarea de oxigen c.Neonatale 1.primele zile de via i.icterul fiziologic: zi de debut, durat, complicaii ii.transfuzii iii.capacitatea de a suge lapte iv.alimentaie la sn sau artificial v.tranzit gastro-intestinal

vi.curba ponderal vii.dificulti respiratorii: viii.apnee ix.convulsii x.a prsit copilul maternitatea odat cu mama, sau a rmas n continuare acolo i dup plecarea mamei? xi.Erupii cutanate xii.Scaune fiziologice sau patologice xiii.ipt, plns xiv.Activitate motorie d.Dezvoltarea 1.cronologie: i.sursul ii.capacitatea de a-i ine capul iii.capacitatea de a se ntoarce prin rotaie n decubit iv.capacitatea de a sta n fundule v.capacitatea de a se ridica singur n ortostatism vi.primii pai, mersul (vezi pag. 70) 2.limbajul e.Creterea 1.valorile exacte greutate i nlime i.au fost aceste valori notate exact pe parcursul lunilor i anilor? f.Boli 1.rujeol 2.rubeol 3.varicel 4.oreion 5.scarlatin 6.eventuale complicaii sau spitalizri pentru bolile enumerate imediat mai sus 7.traumatisme importante 8.convulsii 9.pierderea cunotinei 10.operaii chirugicale: i.tonsilectomie ii.adenoidectomie (polipi operai) iii.apendicectomie 11.boali reumatisale 12.fibroz chistic (senzaie piele srat, perceput de mam la srutul copilului: coninut crescut de ioni de clor i sodiu n transpiraia copilului)

g.Imunizri-vaccinuri 1.tripla imunizare DTP (diftero-tetano-pertussis) 2.vaccin anti-poliomielitic 3.vaccin anti rujeol 4.vaccin anti rubeol 5.vaccin anti variol 6.BCG (bacil Calmette-Guerrin) 7.teste cutanate: tuberculin (PPD, IDR), teste pentru alergene h.colarizarea 1.nivelul colar atins (clas, performane individuale n clas) 2.gustul pentru studiu 3.comportamentul fa de colegi 4.randamentul colar (o eventual scdere a lui n contextul bolii actuale sau anterioare, sau nelegat de ea) 5.timpul petrecut la calculator 6.timpul petrecut pe internet 7.timpul petrecut cu jocurile video 8.contactul cu povetile citite 9.timpul necesar leciilor pentru acas etc. i.Obiceiurile fiziologice ale copilului 1.pofta de mncare 2.setea 3.miciunea 4.somnul 5.jocul 6.comportamentul copilului n general D.Afeciunea actual (se ncepe cu aceasta pentru a nu pune rbdarea pacientului i a prinilor la ncercare) a.Notarea cronologic a evenimentelor 1.debut 2.frecven simptome 3.durat simptome 4.grad de severitate simptom 5.notai i simptomele a cror lips are importan 6.un eventual factor de contagiune (n cazul bolilor infecioase) II.Examen clinic copil 1.nas, gt urechi (ORL) A.respiraie cu gura deschis B.episoade frecvente de guturai C.angine infecioase D.otite

E.auz F.semne de abuz 2.dentiie A.vrsta erupiei primului dinte B.numrul de dini erupi pn la vrsta de 1 an C.comparaia dentiiei i a evoluiei ei cu cea a frailor i surorilor 3.sistemul digestiv A.scaune: miros, culoare, caracter, frecven B.vomismente C.dureri abdominale D.snge n scaun: melen sau hematochezie (snge proaspt n scaun) E.icter F.encomprezis 4.sistemele cardiovascular i respirator A.capacitatea de a fugi B.tolerana la efortul fizic C.pofta, plcerea de a face efort fizic D.dispnee E.cianoz F.tuse G.sput H.edeme (cardiace: dure, reci, cianotice; de insuficien cardiac: presiune hidrostatic crescut i retenie hidrosalin crescut) 5.sistem genito-urinar A.aspectul jetului urinar B.disurie (miciune dureroas) C.senzaie de arsur n timpul miciunii D.polakiurie E.hematurie F.incontinen urinar G.enurezis H.secreii vaginale anormale (scurgeri vaginale) I.edeme (renale: moi, pufoase, albe; de sindrom nefrotic, hipoalbuninemic) J.semne de abuz 6.sistem nervos i aparat locomotor A.cefalee B.ameeli, vertij C.pierderi ale cunotinei D.convulsii febrile sau afebrile: caracter (pariale, generalizate, tonice, clonice), durat, orar

E.probleme de limbaj, retard de limbaj (data primelor cuvinte, data primei propoziii legate etc.) F.probleme de vedere (i s-au fcut poze cu blitzul de aproape?) G.probleme de auz H.probleme de mers I.probleme de echilibru J.ticuri K.fobii L.sociabilitate M.schimbarea (treptat sau relativ brusc) a caracterului N.colarizarea O.apariia unei stngcii, unei inabiliti P.tendin la cdere din ortostatism Q.tonus muscular R.hipotonie muscular (copil moale, flasc) S.dureri musculare T.dureri articulare U.tumefacii articulare V.redoare articular W.semne locale de inflamaie articular X.semne de abuz 7.sistemul endocrin A.intoleran la frig B.intoleran la cldur C.gu D.probleme de vitez cretere: accelerare sau ncetinire (patologie hipofizar sau tiroidian) E.consum excesiv de sare (insuficien suprarenal) F.polidipsie G.poliurie H.debutul pubertii I.debut ciclu menstrual (menarha) J.amenoree: primar sau secundar K.acnee (fond hiperandrogenic) L.hirsutism M.subierea sau ngroarea vocii III.Examen clinic particularizat pentru sugar (examinai nou-nscutul ntr-un mediu de confort termic i sub igien supravegheat) 1.examen general

A.inspecie atent de la distan (pentru a nu-l speria); e ntodeauna avantajos s ncepi cu examenul cardiopulmonar, pentru c examenul gurii i urechilor face de obicei copilul s plng i scade randamentul de culegere a datelor clinice utile: de exemplu examinarea abdomenului e dificil de fcut dac copilul nu e calm) a.troficitatea general b.nivelul de contien c.vivacitatea d.starea de vigilen sau de somnolen (superficial sau profund) e.privirea f.postur g.mimic h.micrile spontane i.convulsii j.semne de spasmofilie k.anomalii neurovegetative l.diafanoscopie: simetric, asimetric m.dispnee n.stridor o.tiraj p.cianoz q.paloare r.starea tegumentelor i mucoaselor s.forma capului t.semne de abuz u.prezena sau absena altor semne de boal (ex: leziuni respiratorii, cerebrale, stare septic, oc cardiovascular) v.linia median dorsal w.prezena sau absena fosetelor lombare, sacrale, coccigiene (aceasta din urma nefiind niciodat patologic) x.etc. B.Msurtori fiziologice a.greutate (raportai la percentilele graficelor de cretere normal: decidei vrsta ponderal, vezi pag. 58; trebuie neaprat msurat n dinamic, periodic, la fiecare consultaie, evoluia ei n dinamic avnd o importan la fel de mare ca i valoarea ei absolut) b.lungime (raportai la percentilele graficelor de cretere normal: decidei vrsta statural, vezi pag. 58; trebuie neaprat msurat n dinamic, periodic, la fiecare consultaie, evoluia ei n dinamic avnd o importan la fel de mare ca i valoarea ei absolut) c.perimetrul cranian

d.temperatura e.pulsul f.frecven respiratorie g.tensiunea arterial (flush=chint regal?) h. C.Fanerele a.Piele: culoare (galben, rou, paloare, verzuie, cianotic), turgor (gradul de hidratare care determin elasticitatea i grosimea pielii), descuamare, grosimea pielii (semn de maturaie), vizualizarea vaselor subcutanate (semn de maturaie), grosimea esutului adipos (semn de maturaie), icter, exantem (eritem cutanat: vasodilataie hipoderm), peteii (dispare la vitropresiune), purpur (nu dispare la vitropresiune, fiind o extravazare permanent de snge; nu are semnificaie dac apare pe zone expuse la stress mecanic delivren: la cap n cadrul prezentaiei cefalice, pe fee i pe coapse n prezentarea pelvian), exantem (ntotdeauna patologic dac e prezent de la natere sau dac apare n primele 12 ore postnatale), urticarie (banal), echimoze, rni, induraie localizat (steatonecroz), sau generalizat (sclereme?), hematoame, edeme, angioame, pete pigmentare (nevi pigmentari zone ascunse: talp, genital, pielea capului; nevii plani situai pe ceaf sau la baza nasului sunt banali), alte malformaii, asprime, descuamare, leziuni infeioase, leziuni traumatice, cicatrice, riduri (striaii), hirsutism, dermatografism, fire de pr sugrumante prin rsucirea lor n jurul degetelor de la mini sau de la picioare, sau penian b.Pr 1.implantare anterioar pr (semn de maturaie) c.Unghii D.Ganglionii limfatici: Dimensiuni, numr, consisten, sensibilitate, mobilitate, aderen la esuturi subiacente, posibile fistule la piele, supuraii, calcifieri etc. E.Capul a.Fontanele: dimensiune, suplee, bombare, pulsaii, depresiuni b.Malformaii sau vicii de implantare ale urechii externe, malformaii ale feei (facies dismorfic) c.Evaluarea expresiei faciale i a iptului (plngre, ascuit, dezagreabil, strident) d.Implantare pr i sprncene e.gradul de formare al cartilajului urechii externe (semn de maturaie) f.textura prului (semn de maturaie) g.simetria muchilor sterno-cleido-mastoidieni h.Craniotabes (deformarea rahitic a craniului)

i.Angioame ale feei j.Vase de cuir chevelu k.Transiluminaie l.Epicantus m.Hipertelorism n.Forma nasului o.Permeabilitatea coanelor nazale p.Palparea glandelor salivare q.Limba r.Prognatism mandibular (mandibul hipertrofiat, deplasat spre anterior) s.Hipognatism mandibular (mandibul hipotrofic) t.Fant labial u.Fant palatin v.Mucoasa bucal w.Dentiie x.Faringe y.Amigdale z.semne de abuz F.Urechea medie a.Examinare timpane (important i obligatoriu!) b.Examinare conducte auditive (important i obligatoriu!) c.Semne de inflamaie d.Posibile perforaii cu sau fr secreii purulente e.Dispariia reflexului luminos al timpanului (indic deformarea membranei timpanice datorat prezenei exsudatului n urechea medie) f.Mastoidele: tumefacie, roea, durere la presiune (mastoidit) G.Ochii a.Poziia globilor oculari n raport cu cavitile orbitale b.Micrile oculare: nistagmus orizontal, vertical, rotator, strabism divergent-convergent, ax glob ocular deviat superior, indicnd spre tavan plafonnement des yeux (plafonarea privirii) sau ax glob ocular deviat inferior, indicnd spre podea, cu pupila i cu poziie asemntoare soarelui la apus: soleil couchant), poziia i reacia pupilelor, reflexele conjucntivale i oculo-palpebrale, calitatea privirii i captarea luminii c.Asimetria fantelor palpebrale d.Exoftalmie e.Ptoz palpebral f.Strabism g.Colobome irien? h.Inel Keyser-Flescher i.Microftalmie (glob ocular hipotrofic)

j.Alte malformaii oculare sau corneene k.Semne de inflamaie: secreii purulente, congestie (injection?) conjunctival sau ciliar l.Anizocorie (asimetrie pupilar) m.Rspunsul reflex la lumin n.Mobilitate ocular o.semne de abuz p.Fundul de ochi (foarte important i obligatoriu!) 1.cataract 2.starea retinei 3.hemoragii retiniene 4.exsudate retiniene 5.focare de corio-retinit 6.edem papilar 7.malformaii ale nervului optic, ale vaselor 8.atrofie optic H.Gtul a.simetrie b.Torticolis c.Adenopatii d.Palpare lobi tiroidieni (din spate, cu ambele mini) e.Resturi embrionare (vestigiale) de fante brahiale f.Pterygium colli g.Modelul de implantare a prului de pe cap h.Turgescena jugularelor i.Puls carotidian (?) j.semne de abuz I.Toracele a.configuraie b.Deformaii (pectus excavatum) c.Asimetrii d.Form e.Poziie i dezvoltare glande mamare f.Diametru glande mamare (mai mici de 3mm sau mai mari de 7mm) (semn de maturaie) g.Pigmentarea i consistena mameloanelor h.Mtnii costale (rahitism) i.Tiraj intercostal j.Tiraj suprasternal k.Dispnee l.Frecven respiratorie (normal: 40-60 ciclii respiratori pe minut)

m.Ritm respirator regulat sau neregulat (pauzele de apnee mai mici de 1015 secunde sunt banale) n.Micrile respiratorii: simetrice sau asimetrice o.Amplitudinea micrilor respiratorii (medie, profund sau superficial) p.Cianoza i localizrile sale (acrocianoza este comun la nivelul extremitilor reci) q.Prezen sau absen semne de detres respiratorie r.Stridor inspirator sau expirator s.Palpare, percuie auscultaie cmpuri pulmonare: simetrie-asimetrie, murmur vezicular aspru (trebuie s fie prezent n ambele cmpuri), fr zgomote supraadugate, cu timp expirator mai lung dect timpul expirator, semne de insuficien inspiratorie t.Palpare regiune precordial: freamt u.Activitate cardiac slab palpabil (un cord uor palpabil poate fi semn de cardiomegalie) v.Frecven cardiac: 120-140 cilii cardiaci pe minut: acesta este frecvent foarte variabil i adesea oscilant (fixitatea frecvenei cardiace este patologic) w.Limitele cordului sunt dificil de percutat dar matitatea trebuie s fie situat la stnga x.Zgomote pure, uneori dedublate (fr semnificaie patologic), fr sufluri y.Auscultaie cardiac (i carotidian) z.Palpare puls brahial i femural (uor palpabile) i compararea lor simultan (vezi examen cardiovascular) aa.Tensiune arterial luat la toate membrele (normal ntre 60-80 mmHg i cvasi-identic la toate membrele) bb.Semne de insuficien cardiac cc.semne de abuz J.Abdomenul a.Form b.Simetrie c.Uor globulos d.Musculatur uor palpabil e.Ficat palpabil n flancul drept (cu 3 cm sub rebordul costal, pe linia medioclavicular, nedepind dect cu maxim 1 cm spre stnga linia median, margine inferioar rotunjit, de consisten moale; palparea ficatului se va face cu grij, mai ales la prematur i la nou-nscutul asfixiat, existnd pericolul producerii unui hematom subcapsular) f.Vrful splinei e palpabil n 5-10% din cazuri (fr semnificaie clinic) g.Mas renal stng palpabil subcostal stng, n 10-25% din cazuri

h.Mase patologice abdominale: neuroblastom, malformaii renale, tumoare ovarian, etc. i.Distensie j.Balonare k.Ombilicul: form, numr de vase (2 sau 3), configuraie, culoare (verzui, icteric, sidefiu), pulsaii prezente sau absente l.Hernie ombilical m.Hernie inghinal n.Circulaie colateral o.Omfalita nou-nscutului p.Palpare abdominal: durere, aprare muscular, diametre i margine hepatice, dimensiuni splin q.Rinichi palpabili? r.Peristaltism intestinal vizibil? s.Auscultare zgomote abdominale t.Sufluri abdominale (aort, artere renale) u.Sufluri abdominale (aort, aretere renale etc.): caracter, intensitate v.Ascit? w.Tueu rectal x.Examen scaune: snge proaspt, melen, scaune neformate (moi), abundente, nsoite de greuri y.semne de abuz K.Sistemul urogenital a.Lojele renale: suplee, durere, contact renal (proba pozitiv a manevrei de contact renal) b.Unghiuri costovertebrale dureroase c.Manevra Giordano? d.semne de abuz e.organe genitale: masculine, feminine sau intermediare (toate anomaliile genitale externe trebuie considerate patologice pn la dovada contrarie: ex. sindrom adrenogenital) f.permeabilitatea anusului g.nlimea perineului h.gradul de formare al organelor genitale externe (semn de maturaie) i.Organele genitale externe masculine: 1.aspect i coninut scrot: edem, culoare, pigmentaie, cute scrotale, testiculele prezente (dac lipsete unul sau ambele trebuie obligatoriu cutate inghinal i dac sunt mobile) 2.penis: configuraie, form, lungime, meat urinar anormal deschis (hiposapdias), fimoz, parafimoz j.Organele genitale feminine:

1.mrimea i configuraia clitorisului 2.orificiul uretral 3.orificiul vaginal (imperforaie himenal) 4.dezvoltarea labiilor 5.raportul de poziie i aspect dintre labiile mari i cele mici 6.pigmentaie 7.fuziunea posterioar a labiilor mari (semn de virilizare intra-uterin) 8.secreii vaginale anormale 9.culoarea mucoasei vaginale (gradul de estrogenizare) 10.dezvoltarea caracterelor sexuale secundare L.Sistemul nervos a.starea de contien b.buna dispoziie c.iritabilitate d.reacia la stimuli diveri e.calitatea iptului f.micrile spontane g.tremor h.convulsii i.alte semne meningeale (Kernig) j.tensiunea din fontanel k.rigiditatea cefei i cderea capului pe spate la ridicarea trunchiului (head drop) l.semne oculare: strabism, exoftalmie, semnul soarelui la asfinit(?), reactivitatea pupilar m.fundul de ochi (obligatoriu): hemoragii, edem papilar, focare inflamatorii, colobome etc. n.nervii cranieni: paralizie oculo-motorie, paralizie facial, mobilitatea palatului moale, reflexul de vom (gag), semnul Chvostek o.reflexele primitive ale nou-nscutului: Moro, reflexul de supt, refelxul de prehensiune, reflexul de nclecare, mersul automat (=crawling, trre?) p.tonus muscular: normal, crescut (hipertonie), sczut (hipotonie) q.reflexele osteotendinoase r.semnul Babinski s.clonusul muscular (prob neurologic) t.reaciile la durere, refelexele de contracie (monosinaptice, de reacii la stimuli potenial nocivi) u.reflexul de contracie a sfincterului anal v.de verificat nchiderea complet a neuroporului posterior (canalul sau chistul pilonidal sacro-coccigian) M.Extremitile

a.simetrie b.malformaii c.poziia lor spontan (simetric sau asimetric, poziie de batracian, poziie cu extremitile flectate) d.eventuale poziii antalgice e.mobilitatea activ f.micrile spontane (simetrice sau asimetrice, micri brute, tremurturi) g.mobilitatea pasiv h.evaluarea tonusului muscular prin observarea unghiurilor dintre picior i gamb, dintre gamb i coaps, unghiul de abducie al coapselor, rapiditatea de revenire a antebraului pe bra dup extensia complet a memebrului superior) i.controlai reflexul de meninere a poziiei capului: n decubitul ventral, n trecerea de la decubitul dorsal n poziia ezut, n decubitul ventral suspendat (?) j.verificai reflexele arhaice (punctele cardinale?, suciune, deglutiie, prehensiunea miniireflexul de apucare, Moro, Gallant, rederesarea i mersul automat, allongement croise?, reflexul tonic asimetric al cefei) k.reflexele osteotendinoase: hiperreflexie cu tonus, asimetrie l.liniile din palm m.dermatoglyphes? n.Forma i implantarea unghiilor o.tumefacii articulare p.semne de inflamaie articulare (roea, cldur, durere) q.edeme r.cianoz s.hipocratism digital t.starea unghiilor u.tumefacii, deformri sau nconvoieri osoase specificie rahitismului: craniotabes, mtnii costale v.forma i configuraia membrelor inferioare w.poziia i mobilitatea picioarelor x.simetria sau asimetria maselor musculare, proproiile dintre diferitele segmente y.mobilitatea articular (mai ales articulaie old) z.semnele luxaiei de old (asimteria trohanterian, limitarea abduciei copasei i semnul Ortolani al pistonului: un click simit la rotaia coapseimanevra Barlow?) IV.Sintez 1.notai punctele elementele care ies n eviden n cadrul anamnezei i examenului fizic

2.listai propriul diagnostic diferenial, n ordinea preferat 3.marcai planul de investigaii complementare 4.fii clari, logici, inteligibili n completarea fiei medicale a bolnavului 5.inei notele zilnic: acte medicale, examinri etc. 6.meninei legtura cu neonatologul sau cu medicul curant (telefonic, email) 7.ntocmii un raport scris cnd trimitei pacientul la alt medic pentru consultare V.Diagnostic diferenial I.Plan de examene complementare eventuale