EXAMENUL CLINIC AL SUGARULUI

Dr. Violeta treang

DEFINITIE
Examinarea fizic a unui pacient const n evaluarea corpului i funciilor sale
utiliznd inspecia, palparea, percuia i ascultaia. (1) Evaluarea complet a strii de sntate
include obinerea de informaii privind istoricul medical i modul de via al pacientului,
precum i efectuarea unor teste de laborator.

ANAMNEZA

Este prima etap a examenului clinic i permite obinerea unor informaii cu caracter
medico-social, avnd importan covritoare n orientarea diagnosticului.
Obinerea unei bune anamneze depinde de abilitatea medicului de a comunica cu
prinii (nsoitorii) sugarului, de experiena acestuia i necesit condiii de timp i confort
adecvate. Limbajul folosit trebuie s fie potrivit condiiei afective i gradului de cultur a
prinilor (2).

1. Datele generale cuprind:
- Numele i prenumele sugarului;
- Vrsta orienteaz cu privire la incidena unor boli, particulariti evolutive, etc. (ex:
sugarii n primele 3 luni de via nu vor avea boli infecioase eruptive dect n mod
excepional, datorit anticorpilor materni care trec bariera feto-placentar; prezint ns
frecvent tulburri dispeptice);
- Sexul orienteaz asupra unor boli specifice (ex: hemofilie, sindrom Klinefelter la sexul
masculin, respectiv sindrom Turner la sexul feminin)
- Domiciliul orienteaz asupra condiiilor de mbolnvire sau asupra unor boli cu
rspndire mai larg n anumite zone geografice, etc.
2. Motivele internrii: se refer la principalele simptome care au determinat
prezentarea la medic;
3. Istoricul bolii cuprinde urmtoarele aspecte:
- Data debutului i modul de instalare a bolii (brusc, progresiv, n pusee, etc);
- Momentul i ordinea apariiei fiecruia dintre simptomele care au determinat prezentarea
la consultaie, caracterul acestora;
- Tratamentul aplicat: dietetic i/sau medicamentos doze, ritm, durat, calea de
administrare, cine le-a recomandat, cum au fost tolerate;
- Evoluia simptomelor (persisten, ameliorare, agravare);
- Pentru bolile transmisibile: data contactului infectant, perioada de incubaie, contaci.
4. Antecedentele personale
a) Antecedente personale fiziologice:
Prenatale se refer la starea de sntate a mamei n timpul sarcinii: evoluia
sarcinii, supravegherea medical, infecii (rubeol, lues, toxoplasma, etc.), alte boli (anemie,
toxemie, hemoragii, diabet zaharat, alte complicaii), iradiere n timpul sarcinii, consum de
droguri, alcool, medicamente, nicotin, mediu toxic, evoluia i numrul sarcinilor anterioare,
avorturi (spontane, provocate), serologie, grup sanguin i Rh.
Perinatale se refer la actul naterii i la impactul acestuia asupra nou-
nscutului: vrsta gestaional, locul desfurrii naterii (maternitate, domiciliu), tipul i
durata travaliului, tipul naterii i prezentaia, anestezie, starea copilului la natere: scorul
Apgar, ipt, culoare, reanimare, greutate, talie, perimetre, malformaii congenitale
diagnosticate la natere.
Postnatale se refer la evoluia copilului dup natere, att n perioada neonatal,
ct i ulterior, n perioada de sugar:
Momentul instituirii alimentaiei. Este o informaie foarte preioas, mai ales
atunci cnd mama nu poate preciza scorul Apgar sau starea copilului la natere. Nou-nscutul
sntos este oferit mamei pentru alptare n primele ore dup natere; ntrzierea acestui
moment n absena unei suferine postnatale a mamei sugereaz existena unei suferine
perinatale a nou-nscutului. Momentul externrii din maternitate poate fi, de asemeni,
sugestiv.
Prezena crizelor fiziologice:
- scderea n greutate (proporia, recuperarea),
- icterul fiziologic (momentul apariiei, intensitatea, durata),
- criza genital,
- cderea cordonului ombilical.
Alimentaia: tipul, durata, alimentaia n momentul adresrii la medic, apetitul;
- alimentaia natural: durata, numrul prnzurilor / zi, incidente;
- alimentaia artificial: motivul i vrsta n momentul instituirii, preparatul, concentraia,
lichidul de diluie, cantitatea pe prnz, numrul prnzurilor pe zi, durata;
- alimentaia mixt: motivul i vrsta n momentul instituirii, tipul (complementar sau
alternativ), preparatul, concentraia, lichidul de diluie, cantitatea pe prnz, numrul
prnzurilor pe zi, durata;
- alimentaia diversificat: vrsta n momentul diversificrii, ordinea introducerii
alimentelor i cantitatea, tolerana, vrsta n momentul ablactrii;
- manifestri de intoleran sau alergie alimentar.
Creterea i dezvoltarea:
- curba ponderal, talia i perimetrele, mai ales n primele luni de via;
- dentiia: vrsta n momentul erupiei, succesiunea erupiei dentare
- dezvoltarea psihomotorie (vrsta la care s-au produs diverse achiziii motorii i psihice: a
inut capul, a stat n ezut, s-a ridicat sprijinit n picioare, a rostit primele silabe, etc.);
- deprinderi patologice (suge degetul, se leagn, tulburri de somn, fobii, stri de
nervozitate, etc.)
Profilaxia rahitismului: vrsta, preparatul, doza, modul de administrare;
Imunizri n perioada neonatal i ulterior n perioada de sugar (BCG,
antihepatitic, antipoliomielitic, diftero-tetano-pertusis, etc.)
Testri biologice: tuberculin, etc.
b) Antecedente personale patologice:
- infecii: vrst, tip numr, severitate;
- boli contagioase: vrst, tip, form, evoluie, sechele;
- spitalizri anterioare: diagnostic, vrst, durat, intervenii chirurgicale;
- alergii (alimentare, medicamentoase, etc.);
- accidente, traumatisme.
5. Antecedentele eredo-colaterale:
- vrsta i starea de sntate a prinilor i frailor,
- colarizarea, ocupaia i mediul de munc al prinilor,
- probleme speciale n familie (relaiile dintre prini, prini-copii, frai),
- vrsta i cauza decesului pentru rudele de gradul I i II,
- starea de sntate a persoanelor care vin n contact cu sugarul,
- existena unor boli n familie: tuberculoz, discrazii sanguine, alergii, convulsii, boli
mentale, diabet, boli cardiovasculare, etc.
6. Condiii de via i mediu:
- condiii de locuit (spaiu, temperatur, igien, umezeal, igrasie, etc.),
- ocupaia i venitul prinilor,
- informaii despre colectivitatea frecventat de sugar (cre).

EXAMENUL FIZIC PE APARATE I SISTEME

Fiecare sugar trebuie s fie examinat periodic, consemnndu-se dezvoltarea
antropometric i psihomotorie, precum i semnele vitale (temperatur, puls, respiraie).
Examenul fizic trebuie efectuat ntotdeauna complet, indiferent de simptomatologia
sugarului; el nu va fi limitat la organul (aparatul) considerat a fi responsabil de simptomele
care au determinat prezentarea la medic.
Examinarea clinic a sugarului necesit mult rbdare i ndemnare; pentru a se
desfura n condiii optime, timpul alocat va fi suficient nct s-i permit sugarului s se
familiarizeze cu medicul aproximativ 30 minute dup unii autori (1). Atitudinea medicului
trebuie s fie prietenoas, vocea calm, iar apropierea de sugar s se realizeze treptat i cu
blndee.
Examinatorul se va aeza lng printe i copil, pe care i privete n fa.
Evaluarea clinic ncepe cu observarea sugarului n timpul interviului printelui; astfel,
se vor observa atitudinea copilului, interaciunea acestuia cu printele i cu mediul
nconjurtor, temperamentul, starea de nutriie, culoarea tegumentelor, efortul respirator. Unii
autori consider c inspecia atent ofer mai multe informaii dect oricare alt metod de
examinare (4).
Splarea pe mini este obligatorie naintea fiecrui examen clinic i trebuie realizat
cu ap cald.
Examinarea fizic a sugarului se realizeaz pe masa de examinare sau, pentru cei mai
anxioi, n braele printelui (cu excepia aparatului digestiv care necesit examinare n poziia
de decubit dorsal). Sugarul este dezbrcat complet, pn la pampers; printele ine tot timpul
o mn pe copil i i vorbete, pentru a-l liniti. Examenul fizic al sugarului trebuie
individualizat, ordinea examinrii fiind adaptat vrstei i temperamentului acestuia; astfel, se
vor examina nti zonele care necesit stare de calm din partea sugarului: aparatele respirator
i cardiac, abdomenul, ochii, sistemul nervos i se vor lsa la final manevrele neplcute
examinarea faringelui, urechilor, craniului - sau examinarea zonelor presupuse a fi
dureroase(5;6;11). Se va evita manipularea excesiv a sugarului, care l poate irita.
Examenul fizic general (starea prezent) trebuie s includ evaluarea urmtoarelor
elemente:
Aprecierea strii generale: bun, influenat, mediocr, grav;
Msurarea temperaturii i evaluarea dezvoltrii antropometrice: talie, greutate,
perimetre (cranian, toracic, abdominal);
Tegumente i mucoase - se apreciaz:
- culoarea tegumentelor: roz, eritematoase (nou-nscut), cianotice (localizare,
circumstane care accentueaz cianoza), icterice, palide, marmorate, etc. Se consemneaz
eventuale leziuni, cu localizare i descriere: edeme, cicatrici, descuamri, erupii (urticarie,
sudamina, piodermit, etc), nevi, hemangioame, pete caf-au-lait, pigmentri, pata mongol
(fr semnificaie patologic), circulaie colateral, etc.;
- textura pielii: catifelat, uscat, aspr;
- elasticitatea: pstrat, diminuat (n deshidratri). Se apreciaz prin realizarea unui pliu
cutanat la nivel abdominal care este eliberat brusc; n mod normal, pielea redevine imediat
ntins. n deshidratrile medii pliul cutanat se terge lent, iar n cele grave pliul cutanat
persist.
- culoarea i aspectul mucoaselor: bucal (examinat la sfrit, n cadrul examenului
cavitii bucale), conjunctival (congestie, icter, secreii, chemozis, etc);
Fanerele: aspectul prului (friabil, fr luciu, zone de alopecie, etc), implantare, prezena
paraziilor; aspectul unghiilor (friabile, unghii n sticl de ceasornic, unghii ncarnate, etc.) i a
patului unghial (roz, cianotic).
esutul celular subcutanat permite aprecierea clinic a strii de nutriie, prin
msurarea grosimii pliului cutanat toracic (normal 1-1,5 cm) i abdominal (normal 1,5-2 cm).
prezena pliurilor adductorilor pe faa intern a coapsei i aprecierea turgorului. Turgorul este
senzaia de rezisten care se percepe la presiunea exercitat pe faa extern a coapsei,
prinznd esuturile ntre police i index. Turgorul este determinat de gradul de turgescen a
tegumentelor, de dezvoltarea paniculului adipos, de gradul de imbibiie coloidal a celulalor
musculare i de starea fibrelor elastice (7).La malnutrii, pliurile cutanate toracic i abdominal
i pliurile adductorilor diminu pn la dispariie (la atrepsici), iar turgorul este flasc sau
absent. Turgorul este pstos la sugarul alimentat excesiv cu finoase.
Sistemul limfoganglionar: se descriu: sediul adenopatiilor, mrimea, consistena,
sensibilitatea, mobilitatea, aspectul tegumentelor suprajacente. Sugarul normal are
micropoliadenopatie generalizat, cu excepia ganglionilor epitrohleeni care nu se palpeaz;
ganglionii sunt mici, cu diametrul 1-3 mm, neadereni, ruleaz sub deget, nedureroi, fr
semne inflamatorii.
Sistemul musculo-ligamentar se apreciaz dezvoltarea maselor musculare, tonicitatea
acestora i activitatea muscular (diminuate la malnutrii). Tonusul se examineaz imprimnd
micri pasive la nivelul diferitelor segmente ale membrelor; n mod normal sugarul opune
uoar rezisten. La nou-nscut hipertonia este fiziologic.
Sistemul osteoarticular se apreciaz forma i integritatea tuturor segmentelor, precum
i mobilitatea articular:
- capul: mrime, form (rotund, oval, deformri: plagiocefalie, bose frontale, parietale,
etc.), simetrie, fontanele, suturi craniene, consistena oaselor craniene. Examinarea fontanelei
anterioare include aprecierea dimensiunilor n funcie de vrsta sugarului i a tensiunii:
hipotensiv n deshidratri, hipertensiv n afeciuni ale sistemului nervos central nsoite de
hipertensiune intracranian. Consistena oaselor craniene se apreciaz innd capul copilului
ntre minile examinatorului i exercitnd presiune cu degetele pe oasele parietale i
occipitale; n rahitism, osul se nfund i revine cu uurin, ca o minge de celuloid
(craniotabes).
- faciesul: expresie (vioi, trist, apatic, inexpresiv, etc) aspect, form, simetrie, aspectul
ochilor (exoftalmie, enoftalmie, epicantus), aspectul fantelor palpebrale (oblice n boala
Down) i distana dintre ele (hipertelorism), aspectul regiunii zigomatice (relief ters n
adenoidita cronic), aspectul nasului, al gurii i buzelor, al mandibulei (prognatism,
retrognatism), forma i implantarea urechilor.
- gtul: poziie (torticolis, opistotonus), mrime, mobilitate, prezena de pliuri cutanate
(pterigium coli n sindromul Turner), aspectul vaselor mari (turgescente, pulsatile, etc.)
- toracele: form (cilindric, deformat: evazat la baze, stern nfundat sau n caren,
mtnii costale, prezena anului Harrison), simetrie, aspectul claviculelor i omoplailor,
forma i aspectul coloanei vertebrale.
- membrele: dimensiuni, simetrie, form (genu varum, genu valgum, picior strmb
congenital), aspectul i mobilitatea articulaiilor (tumefacie, cldur local, eritem, limitarea
micrilor), aspectul degetelor (polidactilie, sindactilie, clinodactilie, hipocratism digital, etc).
Aparatul respirator.
- Inspecia permite obiectivarea unor semne funcionale. Examinarea ncepe de la nivelul
nasului prin aprecierea permeabilitii foselor nazale: libere, sau obstruate prin inflamaia
mucoasei sau prin prezena de secreii (rinoree seroas, mucoas, purulent) ori de corpi
strini; respiraie oral n adenoiditele cronice. Prezena btilor aripioarelor nazale sugereaz
dispnee sever. Se evalueaz, de asemeni, amplitudinea micrilor respiratorii, tipul respiraiei
(abdominal la sugar), prezena i tipul dispneei (inspiratorie, expiratorie), a tirajului
(suprasternal, intercostal i subcostal), wheezing-ului,
- Percuia toracelui permite aprecierea sonoritii pulmonare i se realizeaz comparativ
pentru fiecare spaiu intercostal sau n ansamblu pentru fiecare hemitorace (hipersonoritate n
broiolitele emfizematoase, submatitate n procesele de condensare pulmonar sau matitate n
pleurezii);
- Ascultaia se realizeaz cu stetoscopul i are ca scop decelarea modificrilor
murmurului vezicular i a prezenei ralurilor pulmonare. Murmurul vezicular este uor
nsprit la sugar, din cauza grosimii reduse a peretelui toracic. Totodat se apreciaz i
timbrul vocii (disfonie n laringite), caracterul tusei (uscat, productiv, moniliform,
ltrtoare) i se consemneaz prezena altor zgomote: stridor (laringite), wheezing
(broniolite), stertor (obstrucie nazal).
- Frecvena respiratorie se apreciaz numrnd timp de un minut micrile de ridicare i
coborre ale abdomenului sau aplicnd uor mna pe abdomenul sugarului, pentru a simi
aceste micri, sugarul fiind linitit. Frecvena respiratorie normal: 45 respiraii pe minut la
sugar, 30-35 respiraii pe minut la vrsta de 1 an.
Aparatul cardiovascular.
- Prin inspecie se evalueaz aspectul ariei precordiale (bombat n malformaiile
congenitale de cord cu unt stnga-dreapta), pulsatilitatea arterelor mari de la baza gtului,
pulsatilitatea cordului (semn Hartzer, cardiomegalii), aspectul extremitilor (culoare, edeme);
- Percuia permite aprecierea dimensiunilor ariei matitii cardiace, avnd ns utilitate
redus la sugar;
- Palparea permite decelarea ocului apexian (sediu, intensitate), a freamtului precordial
(corespondentul tactil al untului intracardiac din malformaiile congenitale), aprecierea
amplitudinii pulsului periferic i a concordanei acestuia cu zgomotele cardiace, precum i a
temperaturii extremitilor. La sugar, pulsul se palpeaz la venele femurale i este foarte
important pentru decelarea precoce a coarctaiei de aort puls slab sau absent la femurale.
ocul apexian se percepe n spaiul IV intercostal stng, la 1 cm n afara liniei
medioclaviculare, din cauza poziiei orizontalizate a inimii, datorit toracelui scurt i cupolei
diafragmatice nalte (7).
- Ascultaia urmrete frecvena, ritmul i intensitatea zgomotelor cardiace, prezena
unor sufluri cardiace (cu precizarea intensitii, sediului, iradierii, caracterului) sau a altor
zgomote supraadugate (frectur pericardic). Frecvena cardiac normal la sugar depinde
de vrst, fiind de 120-150/minut n primele 2-3 luni; scade treptat, ajungnd la 100-
120/minut n jurul vrstei de 1 an.
- Msurarea tensiunii arteriale este dificil la sugar i nu se realizeaz de rutin; se
impune ns atunci cnd exist suspiciunea unei coarctaii de aort.
Aparatul digestiv.
- La inspecia abdomenului se urmrete: forma, mrimea, participarea la micrile
respiratorii, prezena peristalticii intestinale, a meteorismului abdominal, aspectul ombilicului
i al musculaturii (hernii), aspectul regiunii anale (iritaii, fisuri, prolaps de mucoas);
- Percuia abdomenului este util pentru aprecierea dimensiunilor organelor, n special a
ficatului, permind diferenierea unei hepatomegalii reale de o situaie fals (mpingerea
ficatului de ctre diafragm datorit emfizemului pulmonar, n broniolite). n mod normal,
limita superioar a ficatului se gsete, la sugar, n spaiul V sau VI intercostal drept pe linia
medioclavicular, n spaiul VII intercostal drept n axil, respectiv n spaiul IX intercostal
drept posterior. De asemeni, prin percuie se poate constata timpanism n meteorismul
abdominal, respectiv matitate n prezena maselor abdominale sau revrsatelor lichidiene.
- Palparea abdominal se realizeaz aeznd sugarul n decubit dorsal; acesta trebuie s
fie linitit iar examinatorul s efectueze cu blndee palparea superficial a peretelui
abdominal, apoi palparea profund a organelor abdominale. Palparea superficial ofer
informaii despre starea peritoneului, contractura musculaturii sugernd prezena iritaiei
peritoneale. Palparea profund permite aprecierea dimensiunilor i consistenei organelor sau
maselor abdominale, precum i evidenierea unor zone dureroase. La sugar, se palpeaz n
mod normal marginea inferioar a ficatului pn la 2 cm sub rebordul costal iar polul inferior
al splinei pn la 0,5-1 cm sub rebord.
- Ascultaia abdominal permite decelarea zgomotelor produse de ctre peristaltica
intestinal; absena acestora sugereaz ileus. De asemeni, prezena unui suflu sistolic sau
sistolo-diastolic paraombilical ori n flancuri sugereaz existena unor modificri circulatorii
n teritoriul aortei abdominale (stenoz: coarctaie, hipoplazie) sau al arterelor renale (stenoz
sau anevrism al arterei renale, fistul arterio-venoas renal).
- Examinarea cavitii bucale se realizeaz cu spatula, la sfritul examenului general;
sugarul este inut de ctre mam pe umrul ei drept, cu spatele pe pieptul mamei, care aplic
un bra peste braele lui. Examinatorul sprijin capul copilului cu o mn iar cu cealalt
manipuleaz spatula. Se urmrete: aspectul mucoasei bucale ncepnd de la nivelul
vestibulului bucal, zona jugal (mucoas uscat n deshidratri, prezena depozitelor
candidozice, afte, vezicule, etc), limba, gingiile, dentiia, amigdalele (mrime, aspect, culoare,
exudate, etc) i pilierii amigdalieni, vlul palatin, palatul (palatoschizis), aspectul i culoarea
faringelui, scurgeri din cavum.
- Se consemneaz informaii privind apetitul, prezena vrsturilor (cantitate, caracter,
frecven), tranzitul intestinal (aspectul, consistena i numrul scaunelor).
Aparatul urogenital.
- La inspecie se observ lojele renale i organele genitale externe aspect, conformaie,
deformri, intersexualitate, deschiderea meatului urinar, etc. (la fetie - aspectul labiilor,
hipertrofia clitorisului; la bieei - hipospadias, hidrocel, fimoz, hernie, etc);
- Palparea lojelor renale poate oferi informaii despre dimensiunile rinichilor
(hidronefroz, tumori) sau prezena durerii. n mod normal, polul inferior al rinichilor nu se
palpeaz. La bieei se palpeaz scrotul i canalul inghinal pentru decelarea prezenei
testiculelor.
- Ascultaia zonei lombare (L2) poate releva prezena unui suflu sistolic sau sistolo-
diastolic n caz de stenoz sau anevrism al arterei renale, fistul arterio-venoas renal.
- Se consemneaz informaii privind diureza, aspectul urinii (hematurie, urin tulbure),
prezena disuriei (agitaie i plns n timpul miciunii).
Sistemul nervos central. Se examineaz starea de contien, atitudinea, comportamentul
general, dezvoltarea psihomotorie raportat la vrst, reflexele osteotendinoase (caracter,
simetrie), reflexul cutanat plantar Babinsky (prezent la sugar pn ncepe s mearg),
reflexele arhaice la sugarul cu vrsta sub 4 luni (reflexul suptului, al punctelor cardinale,
Moro, reflexul apucrii forate, al extensiei ncruciate a membrelor inferioare i al mersului
automat), prezena semnelor de iritaie meningean (redoarea cefei; semnele Kernig i
Brudzinschi sunt rareori decelabile la sugarul cu meningit).
Examinarea nervilor cranieni i a organelor de sim include: testarea simului vizual i a
motilitii oculare (abilitatea de a fixa i urmri obiectele), a reflexelor pupilare luminoase, a
reflexului corneean, a reflexului de deglutiie, testarea sensibilitii faciale; testarea auzului
(sugarul ntoarce capul n direcia zgomotului) i a sensibilitii olfactive (cu o substan
puternic mirositoare).
De asemeni, se consemneaz aspectul i funcionalitatea organelor de sim: ochi (mucoasa
conjunctival, sclere opacifiere, leziuni, etc., iris (colobom irian, etc.), inspecia pleoapelor,
a pupilei, fotofobie, etc.), urechi (conduct auditiv, secreii, sensibilitate la palparea pe tragus
sau mastoid, otoscopie, etc), sensibilitate cutanat.

BIBLIOGRAFIE

1. Bickley, LS and PG Szylagyi. Bates Guide to Physical Examination and History Taking,
8th edition. 2003. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia pp: 700-714.
2. Moldovan T. Semiologie clinic medical. Ed. Medical, Bucureti, 1993, 11-14.
3. Goldbloom, R B. Pediatric Clinical Skills, 3rd edition. 2003 Elsevier Science (USA)
Philadelphia, 311.
4. Medline, http://www.peds.arizona.edu/medstudents/PedsHistoryandPhysicalExam.asp
5. Cavanagh C, Novak M, Hagen M, Duerson M. Infant examination. Department Pediatrics,
Harrell Professional Development and Assessment Center and the Office of Medical
Informatics, College of Medicine, University of Florida. Medline,
http://opeta.medinfo.ufl.edu/pediatric/infant_pe.html
6. McCarthy PL. The well child. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, Nelson WE
(eds). Nelson Textbook of Pediatrics, 15th ed., W.B.Saunders Company, Philadelphia,
2000
7. Dragomir C, Florescu L. Puericultur. Particulariti de cretere i dezvoltare a copilului la
diferite vrste. Ed. Gr.T.Popa, Iai, 2004, 53-72.
8. Ganel A, Dudkiewicz I, Grogan DP. Pediatric orthopedic physical examination of the
infant: a 5-minute assessment. J Pediatr Health Care, 2003; 17(1):39-41.
9. American Academy of Pediatrics committee recommendations. Eye examination in
infants, children and young adults by pediatricians. Pediatrics 2003; 111:902-907.
10. Trifan N.N. Semiologie pediatric, vol.1. Litografia U.M.F. Iai, 1987.
11. Lusting JV. History and physical examination. . n: Hathaway WE, Groothuis JR, Hay
WW jr., Paisley JW (eds). Current pediatric diagnosis and treatment. Appleton & Lange,
10
th
ed., 1991:1-7.