Editor

Andrew J. White, rvro

Assistant Professor and Program Director of Pediatrics

Washington University School of Medicine
St. Louis Children's Hospital
St. Louis, Missouri

Coordonatorul ediliei fn limba romdnd

Tudor [. Pop, Mo, PhD

Conferenf iar U n iversitar

Universitatea de Medicini $i Farmacie
,, luliu Ha{ieganu" Cluj-Napoca

Medic Primar Pediatrie

Sectia Clinici Pediatrie 2
Spitalul Clinic de Urgentd pentru Copii Cluj-Napoca

S,wott.rs Ktuwer
cf ate
 Prefati la editia in limba romini Guprins
Pediatria reprezinti mult mai mult decAt o specialitate medicali. Pediatria este o Contributori lll
datorie de onoare gi o responsabilitate maximi pe care o au toli cei care o practici Editorii versiuniiin limba romand Vll
ln asigurarea unui viitor mai bun copiilor pe care li ingrijesc. Pe ltngi dorinla de a Prefafd lX
lucra cu copiii, ribdarea, umorul, abilitatea de a pune un diagnostil unui pacient Prefatd la editia in limba romand X
care de multe ori nu poate colabora, un bun pediatru are nevoie si lnvele permanent.
Pediatria este o specialitare vasti, care acoperi foarte multe subspeciditifi, cu multe
noutigi diagno-stice gi terapeutice care apar permanent. Pediatrul trebuie si 6e pregitit Date generale 1
pentru a face fa;i acestor provociri. FIri cunogtingele necesare, toate calitigili pedia- Tara Conway Copper gi Carrie Nalisnick
trului lgi pierd importanp.
Ghidul Practic de Pediatrie lVashington, aflat la a doua edigie ln limba englezi gi
la prima edigie in limba romini, este rezultarul experiengei colectivului lVashington
Uniuersity School of Medicine Si al Spinlului dc copii din St. Louis, Missioui, Stitelz
g |,f :::ffi :i,lJ:i 'lj:.. *,1,,3,,. n
Unite. AlAturi de cehlalte Ghiduri \Vashington din colectia Manualele Lippincox,
reprezinti o sursl importanti pentru studengii la medicini, rezidengii gi pediatrii Echilibrul hidro-electrolitic 22
generaligti, cuprinzdnd cele mai importante informagii necesare activitiEii de zi cu Tara Conway Copper gi Carrie Nalisnick
zi. Binelngeles ci o asdel de lucrare nu poare acoperi toate aspectele fiecirei patologii
pediatrice, dar se dovedegte a fi un ajutor rapid, practic, ugor de utilizat pettt.u a ne Fltr Ursente 33
ghida in practica noastri, E nu,.-n"rnan si Robert M. (Bo) Kennedy
Edigia in limba romini a acestui Ghid exe rezultatul efortului comun al unui
grup de medici primari, specialigti, rezidenEi gi studenEi din Spitalal Clinic de (Jrgenyd
pentra Copii din Cluj-Napoca, care au realizat traducerea gi adaptarea cit mai aproape
de textul original, ftcAnduJ mai accesibil colegilor romdni. Suntem convingi cI, odatl
m lll3li,:?Jji si Erin E casey
^"*:o,
tipiriti, oricit de buni ar fi cartea din domeniul medical, ea poate fi deja depigiti in
ce privegte unele informaEii. EdiEiile viitoare vor permite acrualizarea gi imbunitigirea
ffi Elemente de bazd in ortopedie 63
I frthryn B. Leonard, Christopher O'Boynick gi Robert M. (Bo) Kennedy
traducerii acestui G h id.
MulEumesc tuturor colegilor care s-au implicat cu mult entuziasm in realizarea tra-
ducerii gi adaptirii, alituri de Editura Hipocrate care a facilitat publicarea ln Rominia
Neonatologie 82
a Ghidului Practic dz Pediatrie \Vashington. Akshaya J. Vachharajani 9i Amit M. Mathur

Conf. Dr.Tirdorl. Pop

Hingriiirea pacientutui critic 106
Coordonatorul edipiei in limba romlnd
il ^rn,uy
L. Jreeo sr r\rKorera b. Korovos

Chirurgie 135
Kathryn Q. Bernabe Si Brad W. Warner

Medicinaadolescentului 150
Sarah Mermelstein, Sarah Tycast gi Kathryn L. Plax

ffi
iI
Pediatria dezvofterii $l comportamentului 169
).
raur )rmons $r uerorres uormrer, 1
 -- I
xilI Cupri ns Cuprins I xiii

Copilul maltratat 187 ffi Radiologie 476

Adrienne D. Atzemis $i Jamie S. Kondis I n,run rvr. Jargar gr wnram H. vrcArrster

ffi
€E
Bolile alergice $i astmul 2O1
Leonard B. Bacharier, Avraham Beigelman, Anne E. Borgmeyer,
Sedarea 504
Lynne M. Sterni, Mythili Srinivasan gi Robert M. (Bo) Kennedy
Patti Gyr, Caroline Horner 9i Lila C. Kertz

n ::iiliil* f;l''nturui si Tmbunitsfirea

ffi Vart< C. Johnson $iJennifer N. A. Silva
Peter Michelson 9i Kevin O'Bryan
ffi
ffi
Boli dermatologice 256
Xuru Sternhell-Blackwell, Monique Gupta Kumar gi Susan J. Bayliss
Medicalie 527
Jonica Huntman
Boli genetice 278 Anexa A: Ghid de vaccinare,20l5 580
Dustin Baldridge 9i Dorothy Grange Anexa B: Achizifiile neuropsihomotorii ale copilului in funclie de
v6rsti 583
ffiGastroenterologie 293 Anexa G: Curbe de cre$tere 597
W OaviO A. Rudnick Si Robert J. Rothbaum Anexa D: Stadiile Tanner 607
Boli endocrine 305 Anexa E: Ghiduri pentru fototetapie/exsanguinotransfuzie 609
Anexa F: Hipertensiunea la copii gi adolescenfi 6l t
Ana Maria Arbelaez, Mareen Thomas, Amy Clark 9i Stephen Stone
Anexa G: Proceduri 619
ffi
HE€
Hematologie gi oncologie 337
Vetanie E. Fields 9i David Wilson
lndex 625

ffi Boli infecfioase 362

H€* Andre* B. Janowski, David A" Hunstad 9i Stephanie A. Fritz

Boli neurologice 412

Alexander Fay, Kristin P. Guilliams 9i Christina A. Gurnett

Bolile sistemului respirator 430

Katherine Rivera-Spoljaric gi Leonard B. Bacharier

ffi Bolile reumatologice 43

ffi M"gun A. Cooper gi Andrew J. white

ffi Nefrologie 459

W Ann" Marie Beck
 Date generale
Tara Conway Copper gi Carrie Nalisnick

. ingrijirea copiilor se face cel mai bine lngelegAnd nevoile, capacitigile 9i principalele
probleme ale dezvoltirii lor.
. Acest capitol este un ghid al dezvoltirii normale precum gi al principalelor probleme
ale paciengilor care se adreseazi unitiEilor de primiri urgenge sau care sunt spielizaEi.

VIZITELE MEDICALE PERIODICE

Crl mai important rol al medicului pediatru este de a urmiri starea de sinitate a paciennrlui
prin screening consiliere ;i de a oferi pirinEilor informagii cu privire la achizigiile ulterioare
ale copilului, Consulturile periodice permit verificarea stlrii de nutri$e, denroltareaflzicit
gi cognitivi, starea generali de sinitate gi statusul raccinal. Ct ocazia fiecirei vizite medi-
cale uebuie si se efecnreze un exlmen clinic riguros 9i si se verifice toate aspectele mai sm
mengionate. in cadnrl urmiririi medicale periodice, medicul pediatru poate o-feri sfaturi per-
sonalizate l" fu".gi. de dezvoltarea fiecirui copil, precum gi informagii despre urmitoarele
achizi,tii ale acestuia. AcademiaAmericani de Pediauie (AAP) oferi prin Calendanrl vizitelor
periodice 2014 un program aI vizitelor medicale precum gi ce uebuie urmirit cu aceste ocazii.
Medicul pediatru idendfici paciengii cu decalaj de dezvoltare gi ii indrumi citre serviciile
medicale adecvate. Cu ocazia vizitelor medicale periodice se oferi piringilor informaqii gi
sfaturi legate de principalele probleme ale copiliriei.

DEZVOLTAREA PSI HOMOTORI E

. Noile achizilii din cadrul dezvoltirii psihomotorii apar ln ordinea gi in perioadele
bine stabilite ale copiliriei. Se evalueazi achiziEiile corespunzitoare virstei copilului
iar cei care prezinti un decalaj de dezvoltare vor necesita evaluiri suplimentare.
. In Tabelul l-l
sunt ilustrate principalele etape de dezvoltare motorie (grosieri gi
fini), cognitivi, a limbajului ;i sociali ln funcgie de vArsta la crre acestea apar la copil
de la o luni pAni la 8 ani.

SOMNUL
Noliunigenerale
o Durata somnului lntr-o perioadi de 24 de ore scade odati cu dezvoltarea copilului,
astfel sugarul necesiti 15-20 de ore de somn pe zi, iar adolescentul doar 9 ore.
. Capacitatea de a dormi lntreaga noapte se dezvolti treptat lntre 3 gi 6 luni, dupi
aceasti perioadi sugarul se poate trezi ln cursul nopgii din obignuingi.
. Sindromul morgii subite a suganrlui (SMSS) se definege ca fiind moartea subiti a suga-
rului pentru Gre nu se gisegte o cauzi ln urma investiga;iilor riguroase. Riscul SMSS
poate fi redw prin plasarea sugarului ln decubit dorsal ln timpul somnului, pe saltele
tari, ftLri pituri ln pitugul copilului, renunqarea la fumat din partea piringilor gi amena-
jarea unui spajiu special pentru dormit pentru sugar, diferit de cel al aparEinitorilor.
. Perioada de somn din timpul zilei scade semnificativ tntre 18 luni 9i 5 ani.
. Adolescenlii au nevoie de 9 ore de somn pe noepte, dar reu;esc sa aibi, in medie,
7 ore de odihnl, ceea ce duce la o deprivare de somn.
zl Ghid Practic de Pediatrie Washington Capitolul 1 o Date generale I I

st -g
q
- *'5,. g E,H; E =_^F €= €-
f;s i* s H E-3^B* cgHE I
'g :r )o
(g ";
ie ,89*il g*e$ :==-€gE;:;r- eti iialge ; E
q.)<
EeflSE:
Fg=EF$=E E HE=E=EAEg;E
(J .u0
=E i: F Fst
!BE!,H il +H 5E 5:* EE--' 5fl.H
x:;;€ gA; e :
gg;E$,F
Ll).E
NO rE* U = E

gEsfifieEfigifiEmE-$FEEEg
Oc
i's
.=o
-f
=
Y c.r
ih
i:E;EtEur e. i;*;es=r;F;t o--
ggggggg gt$g
gpEgEFfs; ; $fi==Fs$s5s;;
l!()
5o
(!o
OLL
o Fggg*g
dJc
Erd
sga sg$g
gs gg

E€,PE,E!e e oo'N.F o

E :sE# E'*H ;H* =Ee

C
...,(
f,
g, .J':O

E o
r )(S
!6
;; SqE = EB;
fEEgE{ti $-H
!5 0.
<,I\
S
=E:;;e
(.)
(o(u €r,:::
cqH
gHEE :eF€ EEE.,g
€
->
fl)o
q-trSSE fiEu
"bo vc
=v

l
E g:g ceE '*E E3 ;*-s
CN
:($
FC:
.9,s
fu
;,ffi
tdF
==5; ;'39 =

5 gg g $EE f
;
()Q) C)Yo)
.=
g$H$
ei
aE
Ese $E; g'r u
g$s LO
(,Yt 1; dJ.F
eoc
()o effis
,(\]
,^=.tH= ^, € d:l
g;
xS
Lt ,,l,
,.,{s iiirt
l
:::::::: 6:-:::ir

I a& *'s
P .5.lr:

ifrE:e ?;e sc *
ts =aJ :
d)
tJ ;:::.:.:::::=. :
+o
P d) ..:
cf,: u'6
?* .6: (Ult
ry5S o.*+la,;
Eg
XE
"E
b
a ,9{ 96
,- *! $E Er aa
Orc L
{J i({
FH
p0
6 glJ:
A' S :i 1C
& .Y:i EF llct -kJ -.(s
.e Ub , E9 E€ E#8

fiF i
BT J: !E; .qE (s

E HEfii FE: E;- FE: <(E

CJ":'

o:h
;
; P,g
a)'u;
O$
'-o
('$
.p
q)i1
E::::::::: :'
$:E $r 6
u)
nE-el
(u'):
gg o6
:':

,H3 'i -1!J

E -5-rd 5;{
€;:€e €aE
00 rb
s fi'$ Sa
y',or S:$H T

g*
i

5 $H sE ca
*o ar P*,i qciN
:t. :
,, rc$ 0. Co'> 5 oS
';*di
,
,::-(J
{$ ;:iiiii.E,
t CLq H e-b ()
E 'FA p€ $$ ,E*sfi
.=: -s t
Epie!(u
lqXS
i=ts
eee€E;e"Itt*
#-"--H--3-'"
ii:, LO

J.-:
g,i
E
G E:i
(A:::. ;
:tttttttl
-E
E$..
(J 5
UDi

=#
H
5
*€:
itr-'ffi
*ilI til€..1L=,u;r.1,
,g- ili,lii,ijr,::::::::::,:::::=

r.,, r lliiiiir:::.:i:::::::= ,'.

.l

E:::::::::).ttl Llr l! :l l.=

-;;+i]$
s-5
v:d::

===5E
L

t E:lll t l
idl *":f i lir'iFr:i
3: ia
=
1l\l ;.oorSg :::! rr;i..i.!.llt , .
,'
:+ ,q :
4 | Ghid Practic de Pediatrie Washington Capitolul 1 . Date generale I S

Probleme f recvent intilnite . Diagnostic

I nsom n ia com porta mentald a copil u I u i . Diagnosticul se stabilegte in urma anamnezei specifice.
. Thblou clinic . Tiatament
. Sunt doui tipuri de insomnie comportamentali la copil. o Este foarteimportanti stabilirea unei igiene corespunzitoare a somnului. Lumina
o Asocierile legate de debutul somnului (Sleep Onset Association Disorder) apar la dormitul alituri de pitura sau juclria preferati pot 6 eficiente.
de veghe gi
sugarii gi copiii care invati si adoarmi numai ln anumite situagii nedezvoltAndu-gi . Copilul trebuie si evite urmirirea de emisiuni sau filme lnfrico;dtoare inainte de
capacitatea de a adormi singuri. ora de culcare.
o Insomnia legatd de setarea limitelor (Limit-Setting Disorder) presupune adormire r In cazurile severe, se lndrumi citre un medic specializat in psihiatrie pediatricl,
grea deoarece copilul refuzl si adoarmi cerAnd atentie din partea pirintelui. care se ocupi cu problemele specifice dezvoltirii copilului.
. Ti'atament Somnambulismul
. Pirinfii trebuie si stabileasci un progam regulat de somn si o rutini inainte de adormire. .Thblou clinic
r Metodele prin care copilul este invi;at si adoarmi singur cAnd este ora de culcare o Incidenta maximi la copii cu virsta lntre 4 gi 8 ani.
pot determina de asemenea aparijia trezirilor nocturne. . Copilul se trezette in timpul somnului cu unde lente, i^n prima treime a nopqii,
. C-opilul ar mbui pus in patsomnoros, dar treaa larpa;ryii ur$uie siignorecopilul sausicreasci
gi lncepe si meargi avAnd o stare alterati a conlriinlei. In tirnpul episodului pot
gradatperimdadelin\te dinainte de ora de somn pAnicAnd copilul hrvap sI adoarmisingur.
apirea diferite comportamente neobisnuite.
o Piringii trebuie si fie pregltigi la o agravare a comportamentului lntr-o primi fazi . Diagnosdc
inainte de imbunitigirea acestuia. . Diagnosticul de stabileste pebaza anamnezei specifice.
o Polisomnografia este rareori indicati, doar daci se suspecteazi existentei apneei
Terorile nocturne
. Thblou clinic obstructive de somn sau a sindromului picioarelor nelinigtite ca factori precipiianti.
o o Tiatament
Maximul de incidengi apare intre 4 gi 12 ani.
o Protejagi copilul de eventualele pericole. Asigura;i-vi ci dormitorul este pozitionat
o Tiezirea se produce din somn profund (somnul cu unde lente) in special in prima
treime a nopEii. lntr-un loc sigur, departe de sciri.
o Apare constant ca o frici intensi, se asociazi r Pirinlii pot pune un clopogel sau o alarmi declangati de deschiderea ugii dormi-
Eipat sau plins, tahicardie, rahipnee,
eritroza, diaforeza, tonus muscular crescut. torului copilului gtiind astfel cAnd se produce evenimentul.
. Copilul are amnezie pargiali sau completi a evenimentului. . Rar, ln cazurile severe, se pot udliza benzodiazepinele.
o Dupi episod, examenul clinic este normal.
. Diagnostic COLICILE SUGARULUI
. Diagnosticul se stabilegte pebaza anamnezei specifice. Nofiunigenerale
. Anamnsza trebuie sa se concentreze pe alte cauze care ar putea duce la treziri nocturne . Colicile sunt definire ca episoade de plAns excesiv, intermitent, ftri o cauzi anume,
9i
inclusiv sindromul picioarelor nelinigtite, apneea obstructivi de somn sau convulsiile. cu durati de>3 orelzi, >3 zilelsiptimAni, >3 luni.
o Nu este indicati efectuarea de rutini a polisomnografiei. . Colicile seaccentueazi de obicei spre sfhrgitul dupi-amiezii sau seara,
. Tiatament . Colicile apar in jurul vArstei de 2 siptamAni, cu incidenta maximi la 6 siptimAni qi
r Linigtirea plrintilor, educarea lor gi initierea unei bune igiene a somnului sunt cele cu disparigia acestora la 3-4 luni,
mai importante componente. Aceste episoade sunt autolimitante gi vor inceta odatl ' Existi multiple teorii nedovedite cu privire la cauzele colicilor, incluzAnd gazele gastroin-
cu pubertatea, cind componenta somnului cu unde lente scade. testinale, refuxul gastroesofagian, alergii alimentare, alergia la proteinele lapteluide vaci.
o Pentru tratarea episoadelor frecvente se pot utiliza treziri programate.,Pirintele
Diagnostic
trebuie si trezeascl copilul cu 15-30 de minute lnainte de ora cunoscutl pentru
. Colicile reprezinti un diagnostic de excludere, fiind necesari efectuarea unui diag-
apari,tia episodului timp de cAteva siptimAni ptni la disparigia evenimentelor.
o Benzodiazepinele cu durati scurti de acliune pot fi utilizate ln cazuri rare, severe, nosdc diferential corect ln fa;a unui copil cu plAns inconsolabil.
. Examenul obiectiv este fbri modificiri.
clnd copilul risci sa se rineasci ln timpul episodului.
. Pentru stabilirea diagnosticului nu sunt necesare examiniri paraclinice.
Cogmarurile
.Thblou clinic Tratament
. Cogmarurile se produc in timpul somnului REM, deci dupi perioada specifici de . Pirin;ii trebuie asiguragi ci au un copil sinitos.
aparigie a terorilor nocturne. . Studiile nu evidengiazi o imbunitigire semnificativi a colicilor cu diferite terapii,
. Cotmarurile duc la trezire cu instalarea unei anxietiti importante dupi trezire qi cu inclusiv administrarea de simeticoni sau alimentagia cu formuld pebazdde soia.
posibilitatea refuzului copilului de a adormi la loc. . Existi unele dovezi care susgin cI eliminarea unor alimente din dieta mamelor care
. Copilul l9i poate aminti evenimentul. alipteazi poate fi benefici pentru anumigi copii, dar acest lucru rebuie atent urmlrit
r Examenul clinic este normal. :
continuandu-se numai daci eliminarea din died a alimentului este eficienti.
6 | chid Practic de Pediatrie Washington
Capitolul 1. Dategenerale I I
TRANZITUL INTESTINAL . Diagnostic
Noliuni generale o Ionograma este indicati cAnd sunt prezenre semne de deshidratare.
. Primul scaun dupi na$tere este reprezentat de meconiu. Acesta trebuie sa apari in o Se poate preleva o probi rectdi de scaun pentru identificarea bacteriilor
s4u a
primele 48 de ore postnatal. virusurilor daci nu este disponibill o probl proasplti de scaun.
. Sugarii au scaune frecvente, moi, galbene, grunjoase (prezentind elemente ' se poate efectua examen coproparazitologic daci in urma anamnezei se suspecteazi
aserninitoare boabelor de susan). p intestinali..
ar azitozS"
. Frecvenga apariEiei scaunului variazl mult, de la 1/siptimAn6,la8lzi. o Daci pacientul prezinti semne de abdomen acut chirurgical, este obligatorie
efec-
. Dupi lnceperea diversificirii, scaunele devin mai consistente. tuarea unui consult chirurgical.
. Copiii care prezinti scaune cu singe trebuie evaluati medical. . tatament
o Hidratarea este cel mai imporrant element al tratamentului. Vezi Capitolul 3,
Constipa!ia Echilibrul hidro-electrolitic.
. Definigia constipaliei depinde de frecvenga scaunelor, consistenga lor gi de prezenta . Pacientii pot continua alimentatia lor obisnuiti.
sau nu a defecagiei dureroase.
. Thblou clinic Diareea sugarului refractard la tratament
. Copilul cu constipagie prezinti scaune tari, rare, cu asocierea defecagiei dureroase. ' se defineste ca fiind diareea prelungiti a sugarului cauzati de pierderea enterocitelor
o Se creeazi un cerc vicios intre defectia dureroasi gi retentia scaunului. si deci a capacitigii de absorb;ie intestinali.
o IncontinenEa feca]I (encoprezis) se poate insala in constipatia cronici c6nd se produce o
. Apare ini;ial ca urmare a infecgiei; prin agravarea malabsorbtiei apare malnurrilia,
scurgere a conEinutului lichid al colonului in jurul bolului fecal de consistenta crescuti.
care va determina o regenerare deficitarl a mucoasei intestinale.
r Examinarea rectali poate evidengia impactarea fecali sau fisuri anale. . Nu srrnt prezengi algi factori care ar putea cauza diaree cronici, dintre care mentionim
o Examinarea abdominali este normali, se pot palpa fecaloame. panzitozi intestinali, insuficienti pancreatici sau malformatii congenitale ale
. Diagnostic m ucoasei nresrinului subgire.
i

. Radiografia abdominali pe gol nu se efectueazi de rutini, aceasta are indicatie doar
in cazurile in care se ridici suspiciunea, dupi efectuarea anamnezei gi a examenului
obiectiv, a altor cauze de constipatie.
o Daci pacientul prezinti distensie abdominali sau alte modificiri care sugereazi
obstrucgie intestinali, efectuarea radiografiei abdominale pe gol este obligatorie.
. La un copil cu constipagie trebuie arrrte in vedere boala Hirschprung 9i hipotiroidismul.
o Vezi Capitolu.l 17, Gasooenterologie pentru mai multe detalii legate de boala Flirrchpmrg.
. Tiatament
. incurajarea defecagiei regulate.
r Inilial, la copilul cu constipalie, se aplici reguli igieno-dietetice prin adiugarea
unui aport suplimentar de fructe qi legume in dieti.
. in cazul persisten,tei constipafiei, se t;ateazi cu agenti osmotici ca polietilenglicol
pAni cind se stabilegte un orar regulat de defecagie.
. Initid poate fi necesari uilizarea clismei.
o Daci aceste misuri sunt ineficiente, trebuie avuti in vedere clisma cu polietilenglicol.
DIAREEA
" Thblou clinic
. Majoritatea episoadelor de diaree la copil reprezinti gastroenterocolite virale cu
evolugie favorabili in 5-10 zile.
o Pacientul are scaune frewente, moi, apoase, cu sau frri febri.
. Scaunele diareice cu sAnge uebuie evaluate cu promptitudine pentru ciuarea altor etiologii.
o Examenul obiectiv trebuie si evalueze semnele de deshidratare, inclusiv mucoase
uscate, facies lncerclnat, tahicardie, turgor cutanat diminuat, timp de reumplere
capilari prelungit, absenga lacrimilor ;i sciderea cantititii de urini.
o Examinarea abdominali la pacienEii cu gastroenterocolid virali widengiazi abdomen
sensibil, dar cu zgomote hidroaerice normale si frri distensie abdominali. A se evalua
semnele de apendiciti care includ durere in fosa iliaci dreapti, apirare abdominali 9i
semne de iritatie peritoneali.
' Tiatamentul consti din alimentarea cu formuli de lapte praf cu proteine hidrolizate,
tarS' lactozi,, fir| zaharozi.. Daci diareea persisti se initiazi repausul alimentar si se
continul cu nutritie parenterall totali (NPT) pentru2-4 siptlmAni pentru a permite
regenerarea mucoasei intestinale.
Diareea copilului mic
. Apare intre 1 si 3 ani datoriti aportului excesiv de bluturi carbogazoase.
. Copilul este in rest sinitos avAnd curbi sraturo-ponderali corespunzi.toare. Nu sunt
indicate examiniri paraclinice.
. Tlatamentul consti in restrictionarea aportului de suc.
CAPACTTATEA MTCTTONALA
Noliuni generale
' Nou-niscutul sinitos prezinti un scutec ud in prima zi de viati cu cregterea progresivi
a cantiti,tii de urini, respectiv de la un scutec ud pe zi pAni la 6-8 scutece ude pe zi.
. O cantitate mai mici de 3 scutece ude pe zi sau trei micgiuni poate pune problema
deshidratirii.
' in jurul vArstei de 2-4 ani copilul este pregitir din punct de vedere al dezvoltirii si
inceapi si utilizeze toaleta.
Enurezisul
. Definigie
o Enurezisul este definit prin prezenta a cel putin 2 episoade micrionale involun-
tare ln timpul nopgii (enurezis nocturn) sau in timpul zilei (enurezis diurn) pe
siptimAni pentru 3 luni consecutive, la un copil mai mare de 5 ani.
o Prevalentavariaz6.cu vArsta, astfel apare la 7o/o dintre biieEi
Ei la 3%o dintre fbte la
virsta de 5 ani, la 3olo dintre biiegi gi 2o/o dintre fete la vdrsta de 10 ani ;i la 1%o
dintre birbaEi 9i <1olo dintre femei la vXrsta de 18 ani.
a I cnio Practic de Pediatrie Washington
. Thblou clinic
9i cantitatea de urini din timpul
o Anamneza trebuie si includi date despre frecvenga
zilei gi a nopfii, prezenla disuriei, antecedente de constipagie.
o Sunt importante antecedentele heredocolaterale deoarece copiii care au un pirinte
cu antecedente de enurezis prezinti o incidentl de 44o/o a enurezisului, iar cei cu
ambii piringi afectagi au incidenga de 77o/o, comparativ cu l5o/o cind nu existi
istoric parental de enurezis.
r Tfubuie eraluate cauzele organice de anurzis, prin anamnezi$ prin examen obiectiv, indusiv
inftrlii detract urinar, diabetzaharat, modificfui nauologice medica$e 9i boalicronicirenali"
. Evaluare paraclinici
o A se efectua examenul sumar de urini, sediment urinar qi uroculturi ln vederea
depistirii unei eventuale infec,tii urinare, a glicozuriei sau a densiti,tii urinare scizute,
. In cazul copi.ilor cu enurezis diurn se recomandi efectuarea ecografiei vezicii urinare ln
momentul in care vezica urinad este perceputi ca fiind plini gi dupi golirea acesteia.
o Ti:atament
o Degi majoritatea episoadelor de enurezis se rezolvi spontan, pot exista consecinge
psihosociale 9i atunci este necesari inigierea unei terapii.
r Inilial se vor lua misuri igieno-dietetice: se vor oferi recompense copilului de fie-
care dati cAnd reugegte si se men;ini uscat, se va incuraja micgiunea gi se va evita
ingestia de lichide lnainte de a adormi, se va trezi copilul la 2-3 ore dupi ce a
adormit pentru a urina.
o Daci persisti simptomatologia se poate aplica terapia prin alarmi micgionali pen-
tru 8-12 siptimdni, avfurd evolugie favorabili in75-95o/o din cazuri.
o Desmopresina (DDAVP) reprezinti a doua linie de tratament penmr enurezisul nocnun.
o Riscul de revenire a simptomatologiei in momentul lntreruperii tratamentului este
important, atlt ln cazul alarmei micgionale, clt gi ln terapia cu desmopresini.
DISCIPLINA
. Disciplina reprezinti modalitatea prin care pirintele poate si ghideze sau si schimbe
comportam€ntul copilului.
o Este bine si se utilizeze modalitatea de recompensi (ex. cadou)
9i pedeapsi (ex.
pauzi de la activiti$) in funcgie de comportamentul copilului.
. Disciplina are eficiengi maximi atunci cind acfiunile sunt consecvente, relagia
copil-pirinte este pozitivi gi suportivi gi cind sunt stabilite cerin;e clare.
o Metoda optimi de pedeapsi este reprezentat| de ,,paluzil' deoarece copilul este
impiedicat si participe la activitigile dorite. Durata pauzei trebuie sa fie egali, in
minute, cu vArsta copilului.
. Academia Americani de Pediatrie (AAP) nu recomandi pedeapsa fizici deoarece
este ineficienti gi poate avea consecinte grave.
VACCINAREA
. Vaccinarea reprezinti cea mai importanti misuri preventivi care poate fi inigiati la
copil de citre pediatru. Verificarea periodici a statusului vaccinal al copilului este
esenliali in cadrul consulturilor medicale.
. Calendarul vaccinal actualizat precum gi modalitatea de recuperare a dozelor vacci-
nale restante pentru copii gi adolescengi sunt disponibile pe pagina web a Centrului
de Prevenpe gi Control al Bolilor (CDC) (uezi Anexa A).
. timpurii gi forma severi a acestora.
Riscurile gi beneficiile vaccinirii trebuie discutate tmpreuni cu piringii 9i cu pacien-
tul inainte de administrarea vaccinului. Misurile de precauEie Ei contraindicagiile
Capitolul 1 . Date generale I g
vaccinirii Precum gi informagii despre prevenirea si abordarea efectelor adverse sunt
oferite de citre Comitetul Consultativ al Practicilor de Imunizare.
'Producitorii de vaccin gi_personalul medical implicat sunt nevoiti si raporteze
efectele adverse ln sistemul de Raportare al Efectelor Adverse ale vaccinirii.^
'Nu existi dovezi gtiinEifice care si demonstreze asocierea vaccinirii cu dezvoltarea
autismului.
IGIENA ORALA
Dezvoltarea dentiliei
' Primii dingi apar la 5-7 luni, aceptia fiind incisivii centrali mandibulari, iar erupgia se
consideri a fi completi la20-30 de luni prin aparigia molarilor secundari.
'Inlocuirea din;ilor de lapte are loc intre 5 9i 13 ani incepind cu incisivii centrali
mandibulari.
. ErupEia dingilor definitivi este completi pini,la 17-22 ani.
'copilul renungr, de reguli, singur la obiceiul de a suge degetul mare sau suzera,
persistenta acestui obicei putind cauza probleme dentare. Daii acest obicei persisti
peste vArsta de 3 ani, pot fi utilizate aparate denrare.
lgiena dentari
'consultul stomatologic ar trebui efectuat odati cu aparitia primului dinte,
lnsi nu mai tirziu de I an, iar ulterior la fiecare 6 luni. Asociagia Americani de
stomato_logie Pediatricr recomandi prringilor si stabileascr leghura cu medicul
stomatolog pAni la vArsta de I an.
. Dinlii ar trebui curigagi de cel pugin doui ori pe zi, utilizend pasti de dingi
fluorurati.
. <.2 ani: vor trerge din;ii cu o cirpi curati, umedi sau se va folosi o periugl de
se
dinEi specidl pentru copii cu o cantitate
mici de pasti <ie dingi cu fuor.
'Intre-2-5_ani: se vor peria dingii cu pasti de dinEi in canritate egali cu mirimea
bobului de mazire.
. Peste 5 ani: se va supraveghea copilul pentru tnsusirea unei tehnici adecvate de
periaj denrar.
. Incepind cu 12 ani se poate folosi o cantirate egall cu 2,54 cm de pasti de dinji
cu fluor,
' se recomandi suplimentarea cu fluor pentru a reduce demineralizarea deneri
$ pentru
stimula remineralizarea. sursele imporante de fuor sunt reprezentate de pasra ai ainE,
a
poabili din regeaua publici de alimenare, formulele de lapte praf, alimentagia.
apa
'Fluoroza dentari apare arunci cand copilul este ocpus la o .*tii"t excesivi je fluo.,
observdndu-se modificiri ale smalEului dentar, cumar fi colorarea gi corodarea acestuia.
Cariile dentare
Cariile dentare pot fi prevenite, acestea formandu-se datoriti fermentirii bacteriene
'
a resturilor de mincare de pe suprafaEa dentari. Acidul rezultat demineralizeazi gi
distruge smalgul dentar, dentina gi cementul dentar ducind la apariEia cariilor.
Cariile dentare din copildria micd
. Sunt cunoscute drept,,cariile de biberon".
' In funcgie .lr virsta de debut gi de numirul de carii, se impart intre cariile copiliriei
'Prevengia este esengiali. Pentru a asigura un screening gi o igieni dentari adecvati,
AsociagiaAmericani de Stomatologie Pediatrici recomandi:
1O I CniO eractic de Pediatrie Washington
Capitolul 1 oDategenerale I ff
o Evitarea consumului de alimente lichide sau solide cu condnut ridicat de zahir prin
folosirea biberonului sau a cinilor speciale pentru copii.
o A nu se adormi copiii cu biberonul ce conline lapte sau biuturi indulcite.
trtivetui ptumOutui
o Renungarea la biberon (lngircare) intre 72 si 18 luni. ,.,Acfi iunea,intie p ti hsa

PLUM BU L SERTC-SCREEN r NG $ I TOXTCTTATE (SATU RN tSM U L) 1;tuvau Ancheta mediului inconjurdtor al pacientului.
'tlr,;iiiiiiii=
lnslruirea pacientului gi a aparfindtorilor pentru reducerea
Defini!ie .,Lt!:. iiscului intoxicatiei (dietd si mediul inconjurdtor).
. Nivelul normal de plumb in ser este zero, insi nu s-a stabilit o limiti considerati a fi sigurS- Dacd i1 urma evaludrii se constatd risc de intoxica{ie, se
. Nivelul seric considerat anterior ca fiind ingrijoritor (10 pg/dl) nu mai este acceptat. retesteezA in decurs de 3 luni.
Valoarea serici care necesiti investigagii suplimentare se definegte ca fiind situati pe
t** Ancheta mediului inconjurdtor al pacientului.
percentila 97,5 a nivelului seric normal de plumb la copiii din Statele Unite cu vArsti
cuprinsi intre 1-5 ani care au participat la Studiului de Examinare National al Sinititii
,l'ffi lnstruirea pacientului 9i a apa(indtorilor pentru redu_
cerea riscului intoxicafiei gi a semnelor de intoxicalie
(dietd 9i mediul inconjurdtor).
9i Nutri;iei. Pentru2A0T-200812009-2010, acest nivel seric normal a fost 5 ygldl. Rbfurtarea in cadrul departamentelor locale de sdnatate.
Epidemiologie .llil'- Repebrea nivelului seric de plumb peste 1 lund pentru cazunle
. intre 2007 gi 2010,2,60/o dintre copiii cu virste cuprinse intre l-5 ani au avut nivelul
seric de plumb mai mare sau egal cu 5 pgldl comparativ cu 4,lo/o in 2003 9i 2006
tffi.
ti:-,,lll,
not gi in interval de 1-3 lunl pentru cazurile cunoscute.
Aceleagi mdsuri ca pentru nivel seric intre 10 si 14 usldl"
Daca plumbul seric rdm6ne in acelagi intervbl de'vZlori
gi 8,60/o in 7999 9i 2002.
. l..i"-=iliffii .. s9u cregte peste 3 luni, se vor urma indicaliile pentru
Sciderea valorii medii a nivelului seric normal de plumb se datoreazi utilizirii nivelul seric 20-44 UCldl.
vopselelor gi a benzinei flri plumb si renuntarea la conservele metalice cu plumb. $*J[=ff {Cefeagi mdsuri ca pentru nivel seric intre 10 9i 14 Ugldl.
. Modalitatea principali de contaminare este prin ingestie s,i ulterior absorb;ie 5e vor complela anamneza Si examenul obiectiv.
,tllt=;l
gastrointestinali.. Principalele surse de plumb sunt reprezentate de vopselele ce contin p-e
le{ermjnd hemoglobina, henratocritul $i sideremia.
plumb, juciriile si ceramica vopsiti acasi. Ancheta mediu{ui inconjurdtor al pacientului cu identifi_
. Existi diferenge intre grupuri de populagie, cele mai mari nivele serice de plumb
"/. . carea posibilelor surse de plumb 9i reducerea lor.
Monitorizarea dezvoltdrii neurologice.
fiind la afro-americanii, la cei cu nivel socio-economic scizut precum;i la persoaneie
Radiografie abdominald pe gol (d;cd se ridicd suspiciu-
defavorizate (inscrise in Medicaid).
li-:::l::::::i'll1: nea de ingestie de particule de plumb) 9i decontami_
Screeningul pentru expunerea la plumb
. Screeningul riscului de expunere la plumb trebuie frcut la 6 luni, 9 luni, un an si +u6ou i[ narea tractului digestiv dacd este necesar
Aceleagi mAsuri ca pentru nivel seric intre 20-44
A Se ave? In vedere testarea protoporfirinei eritrocitare
UC/dl.
pinl la virsta de 6 ani.
apoi anual
. Nivelul seric la plumbului trebuie determinat la l2 gi la 24 deluni si apoi cAnd un ..:5ril libere sau zinc protoporfirina.
pacient este considerat la risc. ::
1 1 1";t-
t1, a:.:::aa.::.:.;:)t t: .
C.on{i1ma rea n ivelu u i plu m bulu i seric la Z4-4g ore du pd
I

initierea terapiei chelatoare.

Anamneza iL,'-'i F Terapie chelatoare cu acid dimercaptosuccinic (DMSA)
. Evaluarea factorilor de risc: ,rlll'-lF J0 mg/kg p.o. la 8 ore pentru 5 zile apoi 10 mg/kg p.o.
o Antecedente de locuire intr-o Ia 12 ore pentru 14 zile (doza maximd i.500 mslzi).
clldire construiti inainte de 1978.
o Locuirea
It Verificarea nivelului plumbului seric la 1-3 sdptdri6ni
intr-o clldire ce are vopseaua scorojiti sau care a fost recent renovat6.. dupd terapia chelatoare.
. Antecedente de pica (ingestia de substanEe necomestibile cum ar fi solul sau bucigi lntglare 9i ini{ierea terapiei chelatoare de urgentd ime-
>70
de vopsea).
o Expunerea membrilor familiei in medii specifice cum ar fi turnitoriile sau paciengi
_ diat dupd confirmarea valorii nivelului plumbului seric.
Terap.ie chelatoare cu dimercaprol25 rrig/kgzi i.m.
,,,1i."'.ffi
care au ca pasiuni oliritul, pescuitul sau vAnitoarea.
Contact cu un membru al familiei sau cu o persoanl apropiatl care este tratati
o
,l",llm orvlzat tn b doze pe zi (administrare la fiecare 4 ore)
pentru minim 3 zile gi administrare intravenoasd cu
pentru intoxicagie cu piumb. CaNa2EDTA (max. Iglzil pentru 5 zile.
o Deginerea de conserve importate sau consumarea de alimente din aceste conserve. Prima dozd de dimercaprol trebuie administratd cu 4
o Deficit de fier, zinc, proteine, calciu sau vitamina C ce ar putea favoriza creqterea Lr. or,s afiteriol. administrdrii de CaNa,EDTA.
absorbEiei plumbului ingerat. Se vor urma instrucfiunile ca pentru nivel seric intre
. Frecvent, pacientii sunt asimptomatici. 2O-44 ttddl.
. Chiar ti la concentra;ii serice mici (< 10 Fgldl) plumbul poate afecta coeficientul de A se avea in vedere testarea protoporfirinei eritrocitare
libere sau zinc protoporfirina.
inteligengi qi comportamentul. Pot apirea performange gcolare slabe, agresivitate,
Verificarea nivelului plumbului seric dupi 1_3 sdptdmdni
hiperacdvitate, nearenlie.
dubi teraoia chelatoare
12 | chid Practic de Pediatrie Washington

for Disease Control and Prevention (CDC). Blood lead levels in children aged
$i nutrifie
Centers
l-5 years-United States, 1999-2010. MM\7R Morb Mortal \fkly Rep 2013i62(L3):
245-248.
_Grggtere
Tara Conway Copper 5i Carrie Nalisnick
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Geneml recommendations on immuni-
zation: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MM\tr7R Morb Mortal \il7kly Rep 20I I;60(RR02):1-60.
Centers for Diseroe Control and Prevention (CDC). Managing Elwated Blood Lead Levels
Among Young Children: Recommendations from the Advisory Committee on Childhood
Lead Poisoning Prevention. Atlanta, GA: CDC,2002.
Centers For Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations to prevent and con- CRE$TEREA NORMALA
trol iron deiciency in the United States. MMS7R Morb Mortal \(/kly Rep 1998;47(RR-3):
146. Modele tipice de cregtere
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommended immunization schedules
for persons aged.O through 18 years-United States, 2014. MMVR Morb Mortal Vkly Rep
'Medicii pediatri monitorizeazi periodic la sugari gi copii greutarea, inilgimea gi
perimerrul cranian. Deviagiile de la standard identificl copiii Ju deficite n,rtritiorrrle,
20 14;63(05):1 08-1 09.
boli endocrine gi alre patologii . (Vezi Anexa C Curbele dz reSter).
Chandran L, Cataldo R. Lead poisoning: Basics and new developments. Pediatr Rev -
2arc31(t0):399406.
Cohen GM, Albertini LVI Colic. Pediatr Rev 2012;33(7):332-333. Greutatea
Garrison MM, Christakis DA. A systematic review of treatments for infant colic. Pediatrics
2000;106:184-190.
' in prima siptiminr de viaEi, nou-niscutul pierde in mod normal l0% din greutatea
de la nattere datoriti aportului lichidian redus gi a eliminirii lichidului .*tr"Iu"rcul"r.
Kliegman RM, et al. Nelson T&tbook of Pediatrics. l8th Ed. Philadelphia: \78 Saunders, 2007.
Acest deficit ponderal este recuperat pini la virsta de doui siptimini, clnd greutatea
Kroger AI, Sumaya C{ Pickering LK Atkinson WL. General recommendations on immuni-
zation, recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). o poate depigi pe cea de la nagtere.
MM$(rR Morb Mort lifkly Rep 201l;60(RR02):1-60. ' Nou-niscuEii la rermen cresc aproximativ 30 g/zi in primele 3 luni de viati, 20 elziin
Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Bright Futures Periodicity Schedule lunile 3-6 gi 10 g/zi intre 6 gi l2luni de via;i.-in i. rrl,.r.
'Workgroup. -od normar, gr.u,"r." l.
Periodicity Schedule: Policy Statement 2014 Recommendations for Pediatdc trebuie sI de dubleze la virsta de 4 luni gi si se tripleze la virst"a de I an,
lopiii cA;tigi aproxim ativ 2 kgly incepind cu vLsta de 2 ani gi plni la pubertate.
Preventive Healrh Care. Pediatrics 2014;133(3):568-570.
'
Taylor LE, Swerdfeger AL, Eslick GD. Vaccines are not associated with autism: An evidence- copiii cu. o €r^egrere mai mici de I kgian vor fi monitoriragi inieaproape penuu
based meta-analysis ofcase-control and cohort studies. Vaccine 2014;32(29):3623-3629. eventualele deficite nutrijionale.

Lungimea/inilfimea
. Mu-nlscu$i la rermen cresc_cu25 cm in primul an de viap, l0 cm pe perioada celui
de al doilea an de viagi gi 7,5 cm in anii 3 4 de viagi. in mod la varsta de
9i
l.an lungimea trebuie si fr,e cu 5oo/o mai mare fagi de lungimea "or-a,
de la nagtere, iar la
vArsta de 4 ani se va dubla.
' lntre 4.anigi ptnd la debutul pubenigii cregterea in lnilgime va fi de aproximativ 5 cm/an.
' In perioada prepubertari cretterea in lnilgime va fi neliniari, alterntnd perioade de
cregtere rapidi cu perioade de cregtere mai lenti.

Perimetrul cranian
' Nou-niscutul la termen are o crettere a perimetrului cran ian de 2 cm/luni in primele
lTi d: viagi, apoi I cm/luni tntre 3 9i 6 luni de viagi gi 0,5 cm/luni lnire 6-t2
Iluni de viaEi. Inrre I gi 2 ani perimetrul cranian va cretre cu 2 cm, la varsta de 4 ani
cregterea extremitigii cefalice fiind aproximativ completi.

Prematurul gi nou-n;scutul cu greutate mici la nagtere

'cregterea prematurului diferi de cregterea nou-niscuturui la termen; sunt necesare
mai muke studii pentru lngelegerea nevoilor nutrigionale ale acestor copii niscugi
inainte de termen. Pentru monirorizarea prematurilor se pot utiliza urmitorii
parametri cunoscuti: cresterea ponderali, c:ile este de aproximativ 75 g/zi, cre;terea