NEONATOLOGIE

Neonatologia este specialitatea care studiaz nou-nscutulul sntos i patologia specific perioadei neonatale (prima lun de via). Este o specialitate pediatric, de sine stttoare , de mare responsabilitate, de calitatea actului medical n aceast perioad fiind legat evoluia ulterioar a individului. Scopul studierii neonatologiei n facultate consta in sensibilizarea viitorului medic cu nou-nscutul normal i abordarea celor mai reprezentative elemente de patologie neonatal. Obiectivele teoretice ale disciplinei de Neonatologie sunt nsuirea noiunilor teoretice legate de nou nscutul la termen sntos, nou nscutul cu restricie de cretere intrauterin precum i a noiunilor teoretice legate de principalele entiti ale patologiei neonatale. Obiectivele practice sunt legate examinarea nou-nscutului sntos precum i dobndirea manoperelor necesare reanimrii neonatale. In cadrul modului de neonatologie vei participa la 7 ore de curs i 14 ore de stagiu clinic pe care le vei desfasura prin rotaie n cadrul modului mare de Obstetric i Ginecologie. Tematica cursurilor este: 1.Nou nscutul la termen 2.Asfixia neonatal 3.Principii de reanimare neonatal 4.Detresa respiratorie 5.Hiperbilirubinemiile la nou nscut 6.Restricia de cretere intrauterin 7.Infecii neonatale Stagiile clinice vor consta n cunoaterea seciei i a organizarii unei sectii de neonatologie, dobndirea manualitii necesare pentru examinarea nounscutului, prezentarea pe manechine a manoperelor specifice utilizate n reanimarea neonatal: ventilaie la masc i balon, intubaie orotraheal, masaj cardiac extern, administrarea medicaiei; prezentarea manoperelor din neonatologie utiliznd filme video, prezentri de cazuri clinice. Examenul are dou componente: una teoretic cu 7-10 ntrebri cu rspuns multiplu , i una practic care const n examinarea nou-nscutului normal i manoperele necesare n reanimarea neonatal. Procentul este de 70%, respectiv 30%.

Orar consultaii: Luni: ora 13-14 As. Univ. Dr. Popa Monica Marti: ora 13-14 Prof. Dr. Zaharie Gabriela ora 13-14 As. Univ. Vasile Gabriela Miercuri: ora 13-14 As. Univ. Andreica Sorin ora 13-14 As. Univ. Matyas Melinda Joi: ora 13-14 ef Lucrri Dr. Blaga Ligia Perioada de desfurare a cursului: Seria 1: 11.01-17.01.2011 Cl. Obstetric GinecologieI Titular curs: Prof. Dr. Zaharie Gabriela 13.06-17.06.2011 Cl. Obstetric GinecologieII Titular curs: ef Lucrri Dr. Blaga Ligia 04.04-08.04.2011 Cl. Obstetric GinecologieII Titular curs: ef Lucrri Dr. Blaga Ligia 22.03-28.03.2011 Cl. Obstetric GinecologieI Titular curs: Prof. Dr. Zaharie Gabriela 15.11-19.11.2010 Cl. Obstetric GinecologieII Titular curs: Prof. Dr. Zaharie Gabriela 31.05-6.06.2011 Cl. Obstetric GinecologieI Titular curs: Prof. Dr. Zaharie Gabriela

Seria 2:

Seria 3:

Seria 4:

Seria 5E:

Seria 6F:

Demonstraii practice: 1. Nou nscutul la Sala de nateri 2. Reanimarea nou nscutului la Sala de Nateri 3. Reanimarea prematurului 4. Alptarea 5. Proceduri n neonatologie 6. Prezentare de caz 7. Prezentare de caz

Membrii disciplinei: Prof. Dr. Zaharie Gabriela ef Lucrri Dr. Blaga Ligia As. Univ. Vasile Gabriela As. Univ. Andreica Sorin As. Univ. Matyas Melinda As. Univ. Popa Monica gabriela_zaharie@yahoo.com blagaligia@yahoo.com gabiegry@yahoo.com fandreica@yahoo.com melimatyas@yahoo.com pmoni@ymail.com

NOTE DE CURS

NOU-NSCUTUL LA TERMEN
Notiuni esentiale Definiie Nou nscutul la termen are vrsta gestaional (VG) cuprins ntre 37 - 42 sptmni i greutatea la natere de aproximativ 3200g. Perioada de nou-nscut este reprezentat de primele 28 zile, perioad n care are loc adaptarea la via extrauterin. Clasificarea nou-nscutului * dup vrsta gestaional ca: - prematur cu VG<37 sptmni - la termen cu VG 37-41 6/7 zile - postmatur cu VG>42 sptmni * dupa Corelarea greutii i a vrstei gestaionale - Nou-nscutul mic pentru vrsta gestaional (cu restricie de cretere intrauterin) definit ca nou-nscutul cu greutatea sub 2 deviaii standard sau sub 10 percentile fa de media greutii corespunztoare vrstei gestaionale - Nou-nscutul cu greutate corespunztoare vrstei gestaionale - Nou-nscutul mare pentru vrsta gestaional este definit ca nou nscut cu greutatea peste 2 deviaii standard sau peste percentila 90 fa de media greutii corespunztoare vrstei gestaionale

Stabilirea vrstei gestaionale Tranziia i adaptarea la via extrauterin n acest proces 4 categorii de fenomene sunt primordiale pentru a ajuta nounscutul n primele minute de via: respiraia, circulaia, termoreglarea i homeostazia glucozei. Tabloul clinic al nou-nscutului la termen Examinarea nou-nscutului Scopul examenului de rutin a nou-nscut este conform ghidului NICE (National Institute for Clinical Excellence 2006) . Stri caracteristice nou-nscutului : Scderea fiziologic n greutate, Criza genital, Icterul fiziologic neonatal. ngrijirea nou-nscutului : ngrijirea nou-nscutului n sala de natere, Ingrijirea in secia de nou-nscui Alimentaia nou-nscutului : naturala si artificiala Notiuni importante : Mecanismele fiziopatologice ale tranziiei neonatale Particulariti ale aparatelor i sistemelor la nou-nscut Noiuni utile - valori normale ale datelor paraclinice n perioada neonatal Noiuni facultative - Scorul Ballard

Intrebri cu rspuns multiplu:

1.Leziunile fiziologice ale tegumentelor nou-nascutului sunt: 1. Pata mongoloida 2. Intertrigo 3. Purpura 4. Eritem toxic 5. Milium faciale 2.Factorii care determina prima respiratie la nou-nascut sunt: 1. acumularea CO2 in singe prin clamparea cordonului 2. contactul tegumentelor cu aerul rece

3. presiunea partiala a CO2 la mama 4. pensarea cordonului 5. glicemia materna

NOTE DE CURS

ASFIXIA NEONATAL

Noiuni eseniale Definiia Academia American de Pediatrie i Colegiul American de Obstetric i Ginecologie definesc asfixia la natere ca: acidoz metabolic sau mixt (pH<7 n sngele din cordonul ombilical); Apgar la 5 minute sub 3; simptomatologie neurologic patologic (hipotonie, convulsii, com); disfuncie multiorganic. Asociatia Americana de Perinatologie propune cinci elemente in definirea asfixiei perinatale: eveniment hipoxic survenit inainte , in timpul sau dupa nastere; bradicardie fetala survenita brusc sau deceleratii tardive in monitorizarea cordului fetal; scor Apgar intre 0-3 la 5 minute; disfunctie multiorganica cu debut in primele 72 ore de viata; imagini echografice cerebrale precoce care obiectiveaza asfixia. Sindromul postasfixic implica afectarea sistemica pluriorganica Diagnostic Neuroimagistica utilizata in EHI Noiuni generale de tratament Etica

Noiuni importante Factori de risc: Primari antepartum 20% Primari intrapartum 35% Intrapartum si antepartum 35 Postnatal 10% Sindrom postasfixic : Suferina cardiac posthipoxica, Implicatiile hipoxiei la nivel respirator, Afectarea renala, Implicatiile hipoxiei la nivel hepatic, Implicatiile hipoxiei la nivel hematologic, Implicatiile hipoxiei la nivel

gastrointestinal, relaia hipoxie- termoreglare, asfixie- modificri metabolice, Encefalopatia neonatal (EN). Elemente de Prognostic Noiuni utile Modele de lezare cerebrala Diagnosticul encefalopatiei neonatale Semne majore ale disfunctiei SNC Diagnosticul diferenial Noiuni facultative Incidenta si relatia cu paralizia cerebrala Metabolismul cerebral n condiii fiziologice Mecanisme biochimice ale morii neuronale Evaluarea severitatii EHI se realizeaza prin cuantificarea in stadii Sarnat. Intrebri cu rspuns multiplu:
Definirea asfixiei perinatale include: 1. acidoza metabolica sau mixta, ph <7 2. scor Apgar 3 la 5 minute 3. disfuntie multiorganica 4. tegumente cianotice la nastere 5. simptomatologie neurologica

Implicatiile hipoxiei la nivel respirator sunt: 1. inhibarea sintezei de sufactant 2. hipertensiune pulmonara 3. aspiratie de meconiu 4. pneumotorace 5. hemoragie pulmonara

NOTE DE CURS

PRINCIPII DE REANIMARE NEONATAL

Noiuni eseniale Reanimarea neonatal presupune cunoaterea elementelor de fiziologie respiratorie i circulatorie fetal, nelegerea fenomenului de asfixie neonatal i dobndirea unor gesturi practice. Apneea primar : exist o perioad iniial de gasping-uri rapide, apoi micrile respiratorii nceteaz, frecvena cardiac scade, rspunde la stimulare tactil, administrarea O2. Apneea secundar: gasping-uri profunde, frecvena cardiac continu s scad, tensiunea arteriala ncepe s scad, singura manoper care permite nceperea respiraiior este ventilaia cu presiune pozitiv. Semne ale unui nou-nscut compromis: cianoza, bradicardie, TA sczut, depresia efortului respirator, tonus muscular sczut. Algoritmul de reanimare neonatal - Permeabilizarea cilor aeriene - tergerea, stimularea i repoziionarea - Ventilaia cu presiune pozitiv - Masajul cardiac extern - Intubaia endotraheal

- Medicaia utilizat n reanimare

Noiuni importante Intelegerea fenomenele respiratorii si circulatorii care produc in perioada imediat postnatala. Imperative de respectat n reanimare: rapiditate, normotermia, asepsia. Poziionarea nou-nscutului pentru realizarea permeabilizrii cilor aeriene, atitudinea n faa prezenei lichidului meconial. Modaliti de administrare a oxigenului. Efectuarea corect a ventilaiei cu presiune pozitiv. Tehnica masajului cardiac extern. Indicaii de intubaie orotraheala.

Noiuni utile Anticiparea nevoii de reanimare prin recunoaterea factori antenatali i perinatali. Evaluarea eficienei ventilaiei cu presiune pozitiv. Tehnica efecturii intubaiei orotraheale. Modaliti de administrare a medicaiei, doze indicate n reanimarea neonatal. Noiuni facultative Rezervele fetale cu rol de mecanism protector pentru hipoxia perinatal. Situaii particulare n reanimarea neonatal.

Intrebri cu rspuns multiplu:

Adrenalina in reanimarea neonatala : 1. se indica cand ventilatia cu presiune pozitiva se realizeaza de 30 secunde si frecventa cardiaca se mentine sub 60/min 2. doza este de 0,5ml/kg/doza 3. calea de administrare endotraheala necesita doze de 10x mai mari

4. are ca si efecte adverse: HTA postresuscitare si risc de hemoragie cerebrala 5. se administreaza im, iv, sc,endotraheal 5.Indicatiile intubatiei orotraheale sunt: 1. nereuita efecturii managementului cilor respiratorii 2. blocarea cilor respiratorii cu snge , meconiu 3. ventilaie ndelungat 4. malformaia cardiac cianogen 5. hernie diafragmatic

NOTE DE CURS

DETRESA RESPIRATORIE

Noiuni eseniale Definitie: Este un sindrom produs de cauze multiple, care se manifest prin modificari ale frecvenei respiratorii, cianoz i prezena semnelor de lupt ventilatorie. Cauzele detresei respiratorii Boala membranelor hialine entitate corelat cu imaturitatea structural pulmonara i insuficiena sistemului de surfactanat, calitativ sau cantitativ. Tahipneea tranzitorie a nou-nascutului (TTN) entitate datorat intrzierii de rezorbie a lichidului fetal pulmonar. Sindromul de aspiratie meconial (SAM) rezult din aspirarea meconiului inainte, n timpul sau imediat dupa natere.

Noiuni importante v Boala membranelor hialine (BMH)

Factori predispozanti: Prematuritatea, sexul masculin, rasa alba, seciunea cezarian, depresia la nastere, nou-nscutul din mama diabetic, hipotiroidismul, predispozitia genetic, Deficitul de SP-B, al doilea geamn, hipotermia, RCIU (restricia de cretere intrauterin):

Particularitati morfologice ale aparatului respirator la prematur Ghidul de administrare a steroizilor dupa Colegiul Regal de Obstetrica si Ginecologie, Asociatia Britanica de Medicina Perinatala si National Institute for Health USA (2007) Clinic si paraclinic Diagnosticul pozitiv Principii de management detresei prin deficit de surfactant v Tahipneea tranzitorie a nou-nascutului (TTN)

Factori de risc Clinic si paraclinic Diagnosticul pozitiv Principii de management v

Sindromul de aspiratie meconiala (SAM)

Etiologie: Pasajul intrauterin de meconiu i Inhalarea meconiului Factori de risc Clinic si paraclinic Diagnosticul pozitiv Principii de management

Noiuni utile * BMH Patologie Leziunea histologica evidentiata initial este necroza celulelor epiteliale alveolare Prevenirea RDS implic doua strategii: prevenirea prematuritii i terapia antenatal cu steroizi Tratamentul profilactic i curativ cu surfactant * Sindromul de aspiraie meconial

Efectul meconiului pe plamin Efectul asupra vaselor pulmonare Factori de risc Tratamentul sindromului de aspiraie meconial Prognostic Noiuni facultative Alte cauze de insuficienta respiratorie la nn la termen

Intrebri cu rspuns multiplu:

6.Cauze de detres respiratorie: 1. boala membranelor hialine 2. suferina neurologica sever 3. hipoglicemia 4. sindrom de aspiraie meconial 5. insuficien cardiac 7.Factori de risc pentru sindromul de aspiratie meconiala 1. postmatur 2. HTA matern 3. diabet matern 4. RCIU 5. Prematuritate

NOTE DE CURS

HIPERBILIRUBINEMIILE LA NOU NSCUT

Noiuni eseniale Definiie Icterul reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor

corespunztor unei creteri ale bilirubinemiei >5mg%. Factorii de risc perinatal pentru icter neonatal:

Pot fi determinai de ras, genetic, factori materni, factori legai de sarcin i actul naterii, de medicaie, de produsul de concepie i de ngrijirea acordat nou-nscutului. Factori legai de nou-nscut: - greutate mic la natere, scderea vrstei gestaionale sub 38 de sptmni, sexul masculin, ntrzierea legrii cordonului ombilical, eliminarea tardiv a meconiului, alimentaie natural, scderea ponderal mai mare dup natere prin aport caloric sczut sunt factori care favorizeaz creterea BST, medicamente administrate nou-nscutului: Carateristicile icterului fiziologic icter cu bilirubin neconjugat (bilirubina indirect seric este uor crescut: 3-5 mg/dl i nu depete 12 mg/dl la nounscutul la termen), nu se nsoete de alte anomalii (anemie, eritroblastoz), urina i scaunul sunt normal colorate, nu se evideniaz hepatosplenomegalie Noiuni importante Particularitile metabolismului bilirubinei la ft i nou-nscut Etiologia hiperbilirubinemiei cu bilirubin neconjugat Etiologia hiperbilirubinemie cu bilirubin conjugat (direct): Diagnosticul si atitudinea terapeutica in hiperbilirubinemia prin incompatibilitate Rh (izoimunizarea Rh) si in boala hemolitic prin

incompatibilitate sanguin de grup ABO Indicatii de imunoprofilaxia anti-Rh Noiuni utile Etapele metabolismului bilirubinei: biligeneza de la nivelul SRH, transportul la ficat, etapa hepatic, etapa intestinal. Patogenia bolii hemolitice . Atitudinea terapeutic n boala hemolitic. Notiuni facultative ngrijirea general a nou-nscutului icteric sub fototerapie.

Intrebri cu rpuns multiplu:

Criteriile care exclud diagnosticul de icter fiziologic sunt: 1. icterul evident clinic in primele 24 de ore 2. creterea cu >5mg/dl/zi 3. valoarea bilirubinei totale <12,9mg/dl la nn la termen i sub 15mg/dl la prematur 4. BD>2mg/dl 5. Icterul persistent peste 1 sptmn la nn la termen i peste 2 spt la prematur Imunoprofilaxia cu imunglobuline anti Rh se indica la: 1. feii de sex feminin Rh negativ nscui din mame Rh pozitive 2. toate femeile Rh negative dup avort sau sarcin extrauterin 3. mame Rh negative, neimunizate, ce au nscut copil Rh pozitiv , compatibil in sistem ABO 4. mame Rh negative, imunizate, ce au nscut copil Rh pozitiv , compatibil in sistem ABO 5. mame Rh negative, neimunizate, ce au nscut copil Rh pozitiv , incompatibil in sistem ABO

NOTE DE CURS

RESTRICIA DE CRETERE INTRAUTERIN

Noiuni eseniale Definiie RCIU este o insuficient atingere a potenialului de cretere intrauterin. Clasificare: sunt descrise dou tipuri de RCIU: simetric (PC=L=GN, < 10%) i asimetric (PC=L<GN , <10%). Diagnostic antenatal pe baza datelor ecografiei fetale si postnatal prin raportarea parametrilor antropometrici la curbele de cretere i determinarea scorului Ballard cu evaluarea concordanei cu aspectul clinic al copilului. Examenul clinic: caracterizat ca nou-nscut lung, slab i vioi. Greutatea la natere este mai mic de 2500 g, L = 50 cm. Evolutie si prognostic: cu ct este mai sever restricia de cretere, cu att este mai mare riscul de morbiditate i mortalitate. Parametrii necesari monitorizrii.

Definiia hipotermiei: t< 36,5C reprezint hipotermie Definiia hipoglicemiei: glicemia<40mg%

Noiuni importante Dezvoltarea fetal: stadiul hiperplastic; hiperplastic i hipertrofic; hipertrofic. Reglarea hormonal a dezvoltrii fetale : insulina, insulin growth factor I i II, factorul de cretere epidermal, hormonul de cretere(STH). Etiopatogenia RCIU: factori fetali, materni i placentari, cauze idiopatice. Efecte neonatale : cu ct este mai sever restricia de cretere, cu att este mai mare riscul de morbiditate i mortalitate. Noiuni utile Fiziologia stadiilelor de dezvoltare fetala: hiperplastic, hiperplastic i hipertrofic, hipertrofic. Supravegherea mamei . Asfixia stare n care schimburile gazoase pulmonare sau placentare nceteaz, rezultnd incapacitatea de ndeprtare a CO2 i de aport a O2 la ft sau nou nscut. Hipoglicemia evaluare, tratament, profilaxie. Policitemia evaluare, tratament, profilaxie.

Noiuni facultative Fiziopatologia hipoglicemiei. Fiziopatologia policitemiei. Fiziopatologia hipotermiei. Incidena RCIU. Caracteristicile etapelor dezvoltrii fetale.

Intrebri cu rspuns multiplu:

Cauze de RCIU: 1. 2. 3. 4. 5. malformaii uterine infecii congenitale diabetul matern al doilea geamn cromosomopatii

1. 2. 3. 4. 5.

Nou-nscutul cu risc pentru hipoglicemie este : nou-nscutul mic pentru vrsta gestaional nou-nscutul mare pentru vrsta gestaional nou-nscutul din mama diabetic nou-nscutul prematur primul geaman

NOTE DE CURS

INFECIILE NEONATALE
Noiuni eseniale Definiie: septicemia neonatal este definit ca infecia bacterian generalizat cu manifestri clinice grave de boal i hemocultur pozitive n prima lun de via. Patogeneza infeciei neonatale: nou-nscutul este protejat intrauterin de placenta i membrane, primul contact cu microorganismele are loc la trecerea prin canalul genital i n momentul contactului cu mediul exterior. Expunerea la microorganisme se poate face: transplacentar, calea ascendent, intrapartum. Factori predispozani pentru infecia neonatal precoce * Factori de risc matern: corioamniotit, febra intrapartum >38C, membrane rupte >18h, infecie urinar, maternal (E.Coli,Streptococ gr.B), portajul rectovaginal de Streptococ de grup B n cursul sarcinii actuale, cu

att mai mult cu ct germenii pot ptrunde n cavitatea amniotic i n condiiile membranelor intacte * Factori de risc neonatali: prematuritate, sex masculin, proceduri invasive Semnele clinice de sepsis bacterian i meningit Elemente de laborator utile in diagnosticul sepsisului neonatal. Principii de tratament.

Noiuni importante Modaliti de colonizare a nou-nscutului normal. Germeni intlnii n colonizarea nou nscutului la termen i prematur. Clasificarea infeciilor neonatale precoce i tardive. Definiia sepsisului precoce i a sepsisului tardiv Tratament antibiotic n sepsisul precoce i n sepsisul tardiv.

Noiuni utile Colonizarea nou-nscutului prematur i/sau a nou nscutului aflat n terapie intensiv. Germenii ntlnii n colonizarea nou nscutului prematur i a nou nscutului aflat n terapie intensiv. Terapia suportiv i a complicaiilor.

Noiuni facultative Incidena, morbiditatea, mortalitatea i prognosticul n sepsisul neonatal. Strategii terapeutice de viitor. Intrebri cu rspuns multiplu:
Factori predispozani ai infeciilor neonatale: 1. corioamniotita 2. febra intrapartum>38(C

3. infecia urinar matern 4. fumatul matern 5. membrane rupte de peste 18 ore Semne clinice de sepsis bacterian la nou-nscut: 1. refuzul alimentaiei 2. detresa respiratorie 3. hiperglicemia 4. peteii 5. scleredem

Bibliografie: 1. Gabriela Zaharie Neonatologie, Editura Didactica si Pedagogica, R.A.Medicala 2007 2. Antonia Popescu Neonatologie-noiuni fundamentale Editura Medicala Universitara Iuliu HatieganuCluj-Napoca 2003 3. Janet M Rennie, Robertons Textbook of Neonatology, Ed. Elsevier, 2005 4. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE, Neonatology:Management, Procedures, On-Call Problems Diseases, and Drugs, 5th edition, Ed. McGraw-Hill, 2004 5. F. Gold, C. Lionnet, M.-H. Blond Pediatrie en maternite reanimation en salle de naissanceMason Paris 1997 6. John P. Cloherty, Ann R. Stark Manual of neonatal care, Lippincott Raven 2010