Ingrijire Bebe Prematur Neonatologie PDF

Ministerul Sntii al Republicii Moldova
IMSP Institutul de Cercetri tiinifice

n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Asociaia de Medicin Perinatal din Republica Moldova
Protocoale
clinice
neonatale
Nou-nscutul prematur: management,
stri de urgen i supraveghere
Schweizerische eidgenossenschaft
confdration suisse
confederazione Svizzera
confederaziun svizra
Swiss Agency for Development
and Cooperation SDC
Manualul a fost elaborat n cadrul proiectului

moldo-elveian Modernizarea sistemului
perinatologic n Republica Moldova,
faza 1-a (2006-2007)
Chiinu 2008
Colectivul de autori:
Petru Stratulat
dr. hab. med., profesor universitar, prim vice-director IMSP ICOSMiC,

ef catedr pediatrie-neonatologie USMF Nicolae Testemianu
Anatol Caraman
dr. med., cercettor tiinific, secia perinatologie IMSP ICOSMiC
Tatiana Carau
cercettor tiinific, secia perinatologie IMSP ICDOSMiC
Ludmila Ciocrl
dr. med., confereniar universitar, catedra pediatrie neonatologie

USMF Nicolae Testemianu, efa seciei nou-nscui IMSP ICOSMiC
Larisa Crivceanschi
dr. med., confereniar universitar, catedra pediatrie neonatologie USMF

Nicolae Testemianu, efa seciei reanimare nou-nscui IMSP ICOSMiC
Ala Curteanu
dr. med., confereniar cercettor, secia perinatologie IMSP ICOSMiC
Alexandru Maguliciac
eful seciei terapie intensiv i ngrijire a copiilor prematuri cu greutatea

sub 1500 g IMSP ICOSMiC
Anna Miron
cercettor tiinific, secia neuropediatrie IMSP ICOSMiC
Dorina Rotaru
cercettor tiinific, secia perinatologie IMSP ICOSMiC

Recenzeni:
Liubovi Vasilos
dr. hab. med., profesor universitar, efa seciei tiinifice pediatrie IMSP
ICOSMiC
Marcela oitu
confereniar universitar, catedra pediatrie-neonatologie USMF Nicolae

Testemianu
Elaborat sub redacia

profesorului universitar P. Stratulat
Ghidul este aprobat de Consiliul de Experi al MS RM (proces verbal nr. 4 din 19.12.07), Comisia
Republican tiinifico-metodic de profil Pediatrie (proces verbal nr. 5 din 12.12.07)
Elaborarea i publicarea ghidului este susinut

financiar de Biroul de Cooperare al Elveiei n Republica Moldova
Cuprins
CUVNT NAINTE
P. Stratulat ..........................................................................................................................................5
Lista abrevierilor .............................................................................................................................7
I. MANAGEMENTUL NOU-NSCUTULUI PREMATUR
1. Nou-nscutul prematur
P. Stratulat, Ala Curteanu ................................................................................................... 9
2. Alimentaia enteral a copilului prematur
P. Stratulat, Ala Curteanu ................................................................................................. 25
3. ngrijirea nou-nscutului prematur cu vrsta de gestaie 27-32 S.G.
P. Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru ................................................................. 32
4. Hipotermia nou-nscutului: prevenire i tratament
P. Stratulat, Ludmila Ciocrl............................................................................................ 38
5. Conduita n caz de reflux gastroesofagian la nou-nscut i sugar
P. Stratulat, Tatiana Carau .............................................................................................. 53
6. Utilizarea fototerapiei pentru tratamentul hiperbilirubinemiei neonatale
P. Stratulat, Ala Curteanu ................................................................................................. 60
7. Folosirea kinetoterapiei la nou-nscutul prematur
P. Stratulat, Ludmila Ciocrl............................................................................................ 69
8. Transportarea neonatal
P. Stratulat, A. Maguliciac ................................................................................................ 81
II. STRI DE URGEN N NEONATOLOGIE
1. Resuscitarea i managementul copilului prematur
P. Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru ................................................................. 97
2. Administrarea oxigenului la nou-nscui
P. Stratulat, Tatiana Carau .............................................................................................105
3. Presiunea pozitiv continu n cile respiratorii (CPAP)
P. Stratulat, Larisa Crivceanschi, Dorina Rotaru ................................................................116
4. Ventilarea artificial a pulmonilor
5. Ventilaie artificial pulmonar cu frecven nalt (HFOV)
6. Hipertensiunea pulmonar persistent la nou-nscui
7. Conduita n caz de duct arterial patent

P. Stratulat, Tatiana Carau .............................................................................................155
8. Convulsiile neonatale
P. Stratulat, Anna Miron ..................................................................................................161
9. Hipoglicemia nou-nscutului
P. Stratulat, Ala Curteanu ................................................................................................174
10. Managementul durerii la nou-nscut
III. EXAMINAREA I SUPRAVEGhEREA NOU-NSCUTULUI
PREMATUR I LA TERMEN
1. Examenul neurologic al nou-nscutului prematur i la termen
2. Supravegherea neonatal (Follow-up neonatal)
3. Ultrasonografia creierului
P. Stratulat, A. Caraman .................................................................................................233
4. Folosirea EEG la nou-nscutul prematur i la termen pentru diagnosticul
afeciunilor cerebrale
5. Protocolul electroencefalografic de evaluare a maturizrii neurologice
la nou-nscutul prematur i la termen
6. Displazia bronho-pulmonar
P. Stratulat, A. Maguliciac ..............................................................................................278
7. Retinopatia prematurului
8. Pierderea auzului la pacienii seciilor de terapie intensiv neonatal i audiometria
Cuvnt nainte
Stimai cititori,
La moment n Republica Moldova circa 50% din invaliditatea

neurologic este de origine perinatal i aproximativ 50% din aceast
invaliditate este cauzat de complicaiile neurologice a copiilor
prematuri cu greutate mic i foarte mic la natere. Serviciul specializat
de neurologie pediatric a fost fortificat recent prin crearea Centrului de
diagnostic i supraveghere neonatal creat la baza seciei de reanimare
i ngrijire a nou-nscuilor prematuri cu greutatea sub 1500 g pe baza
IMSP ICOSMC. Introducerea n republic a sistemului de follow up
(urmrire supraveghere neonatal), dezvoltat pe larg n rile economic
dezvoltate, reprezint un transfer tehnologic pentru depistarea precoce
a sechelelor neurologice i ndreptarea acestor copii n serviciile de
reabilitare neurologic.
Odat cu trecerea nregistrrii naterilor de la termenul de 22 sptmni de gestaie i greutatea la natere 500 g ponderea copiilor prematuri
va crete ceea ce va impune eforturi mai mari din partea Dumneavoastr
pentru ngrijirea i tratamentul lor. Deoarece patologia respiratorie este
foarte frecvent la copiii prematuri crete necesitatea utilizrii metodelor
moderne de suport respirator. Buna cunoatere a acestor metode este
imperativ pentru toi medicii neonatologi ce activeaz la nivelele III i
II de ngrijire neonatal n cadrul serviciului perinatologic regionalizat.
Reieind din particularitile anatomo-fiziologice ale copilului prematur
i complicaiile asociate cu prematuritatea, aducerea la cunotina tuturor
specialitilor a informaiei actualizate privind ngrijirea i alimentaia
prematurului precum i a managementului hipotermiei, hipoglicemiei,
a resuscitrii copilului prematur ndeosebi cu greutate extrem de mic la
natere ni s-a prut necesar pentru cerinele zilei de azi.
n cadrul proiectului moldo-elveian Modernizarea sistemului
perinatologic n RM (2006-2007) serviciul neonatologic din republic
a beneficiat de echipament de ngrijire i urgene precum i unele
poziii de echipament sofisticat pentru diagnosticul leziunilor cerebrale
la nou-nscui i complicaiilor lor. Asigurarea unei bune nsuiri a
metodelor de suport respirator, EEG, oftalmoscopie, audiometrie, care
au devenit disponibile recent n republic, precum i utilizrii adecvate
5
a echipamentului primit din acest proiect au fost motivele de a elabora

un numr suplimentar de protocoale noi dedicate acestor subiecte.
Volumul 4 de protocoale clinice este dedicat n exclusivitate nounscuilor i conine 26 protocoale clinice ce vizeaz norma i patologia
nou-nscutului prematur. Protocoalele elaborate sunt incluse n 3
compartimente: A. Managementul nou-nscutului prematur; B. Stri de
urgen i C. Examinarea i supravegherea nou-nscutului prematur i
la termen (Follow up neonatal).
Standardele de ngrijire i tratament de acordare a asistenei neonatale,
incluse n acest ghid, sunt elaborate conform medicinei bazate pe dovezi,
recomandrilor OMS i principiilor de cost-eficacitate. Fiecare protocol
n parte conine nivele de eviden i grade de recomandare care vor
facilita nelegerea selectrii celor mai bune intervenii pentru rezolvarea
ct mai eficient a problemelor de ngrijire, diagnostic i tratament n
perioada neonatal.
n acest tabel sunt incluse nivelele de eviden i gradele de
recomandare clinic n conformitate cu calitatea studiilor tiinifice i
nivelul de evidene ceea ce v va ajuta s apreciai corect recomandrile
din protocoale.
Gradul de
Nivelul de
recomandare
eviden
clinic
1a
A
1b
2a
2b
B
3a
3b
C
4
D
5
De unde provin dovezile

Reviu sistematic a studiilor clinice randomizate
Cel puin un studiu clinic randomizat riguros
Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc mare de erori
Reviu sistematic a studiilor caz-control sau de cohort de calitate nalt
Studii caz-control sau de cohort de o calitate nalt
Studii caz-control sau de cohort cu un risc mare de erori
Studii neanalitice, discriptive (serie de cazuri, raport de cazuri)
Opinia experilor nebazat pe studii de calitate
Colectivul de autori sper c medicii neonatologi vor folosi acest

ghid ca o cluz n activitatea lor practic, gsind n el rspunsuri la
ntrebri i soluii pentru rezolvarea problemelor de sntate a nounscutului.
Cu mult respect,
Profesor P. Stratulat
6
Lista abrevierilor
SDR
hIVE
LPV
EUN
ROP
GMN
GFMN
tC
FR
FC
TA
SaO2
V.G.
ANC
TET
BCG
hIV
S.G.
AEM
DAP
NPO
RTI
VAP
CPAP
FA
IPPV
UNTI
CRF
RGE
BRGE
PVC
BCP
SD
BS
SI
VJ
CSV
EEG
Sindromul detresei respiratorii

Hemoragie intraventricular
Leucomalacie periventricular
Enterocolit ulceronecrotic
Retinopatia prematurului
Greutate mic la natere
Greutate foarte mic la natere
Temperatura corpului
Frecvena respiraiei
Frecvena cardiac
Tensiunea arterial
Saturaia sngelui cu O2
Vrst de gestaie
Numr absolut de neutrofile (absolute neutrophyl count)
Tub endotraheal
Vaccin mpotriva tuberculozei
Virusul imunodeficienei umane
Sptmni de gestaie
Alimentaie enteral minimal
Duct arterial patent
Nimic per os
Reanimare i terapie intensiv
Ventilaie artificial pulmonar
Continous positive airway pressure (Presiune pozitiv continu n cile respiratorii)
Fontanela anterioar
Intermitent positive pressure ventilation
Unitate neonatal de terapie intensiv
Capacitate rezidual funcional a plmnilor
Reflux gastro-esofagian
Boala de reflux gastro-esofagian
Presiune venoas central
Boal cronic pulmonar
Supresia descrcrilor
Burst suppression
Suprafa inactiv
Voltaj jos
Ciclul somn-veghe
Electroencefalograma
aEEG
CC
UVAPR
DC
VPC
UAPR
TA
BIRD
C
VNC
PEOA
RAC
DRSI
MAP
CV
AV
IPPV
IMV
PCV
A/C
TCPL
SIMV
hFV
DBP
PMI
FiO2
PPSE
VR
Ti
Te
SAM
SE
CAP
DC
Electroencefalograma amplitud-integrat
Criz convulsiv
Unde vrfuri ascuite pozitive rolandice
Discontinuu
Vrst postconcepional
Und ascuit pozitiv rolandic
Traseu alternant
Brief ictal interictal rhythmic discharges
Continuu
Voltaj normal continuu
Poteniale evocate oto-acustice
Rspuns auditiv de origine cerebral
Descrcri ritmice scurte ictale
Presiune aerian medie
Ventilaie mecanic convenional
Ventilaie asistat
Regim de ventilare controlat
Ventilaie intermitent obligatorie
Ventilare cu control a presiunii
Ventilaie controlat-asistat
Ventilare cu limitare pe presiune i ciclic pe timp
Ventilaie sincronizat intermitent obligatorie
Ventilare cu frecven nalt
Displazie bronhopulmonar
Presiune maxim la inspiraie
Concentraia de O2
Presiune pozitiv la sfritul expiraiei
Volumul respirator
Timpul inspirator
Timpul expirator
Sindromul aspiraiei de meconiu
Sonda endotraheal
Canal arterial patent
Debit cardiac
I. ManageMentul
nou-nsCutuluI preMatur
1. Nou-Nscutul prematur
DefInIII
Nou-nscutul prematur este copilul nscut la termene mai mici de
37 sptmni de gestaie.
Copil mic pentru vrsta de gestaie (MVG) (Small for Gestational
Age) este copilul a crui greutate este mai mic dect centila 10 pentru
gestaie i sex. Acest termen adesea este folosit n calitate de echivalent
al retardului de cretere intrauterin a ftului (RDIU), deoarece este
dificil de a determina greutatea anticipat pentru vrsta de gestaie
i sex. Totui, unii copii MVG pot s nu prezinte RDIU, dar pur i
simplu sunt mici prin ereditate i, de regul, sunt sub centila 10.
Copiii prematuri, copiii cu RDIU nscui la termen i cei nscui
nainte de termen intr n grupul copiilor cu greutate mic la natere
(GMN) i se mai numesc copii mici.
Copil cu greutate mic la natere (GMN) este copilul cu greutatea
mai mic de 2500 g la natere (cauzat de RDIU i/sau natere
prematur).
Copil cu greutate mic intermediar la natere (se mai numete i
GMN moderat) - greutatea la natere egal cu 1500-2499 g.
Copil cu greutate foarte mic la natere (GFMN) este copilul cu
greutatea mai mic de 1500 g la natere.
Copil cu greutate extrem de mic la natere (GEMN) este copilul cu
greutatea mai mic de 1000 g la natere.
Copiii prematuri pot fi categorisii n nensemnat prematuri (37-35
sptmni), moderat prematuri (34-32 sptmni) i sever prematuri
(sub 32 sptmni).
Clasificarea conform CIM revizia X p.07.3 Ali copii nscui nainte de termen
Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur sunt:

Asfixia perinatal;
Hipotermia;
8
Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii (SDR) din

cauza deficitului de surfactant i apneea);
Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial deschis);
Dereglri neurologice: hemoragie intraventricular (HIVE), leucomalacie periventricular (LPV);
Dereglri gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotic (EUN);
Hipoglicemia i hiperglicemia;
Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct (conjugat);
Hipoprotrombinemia;
Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor (hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza metabolic);
Anemia;
Sepsisul neonatal;
Dup terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP) i boala cronic
pulmonar;
Dizabilitile neurodevelopmentale;
Problemele psihosociale.
Managementul
a. nainte i dup natere: incubator nclzit prealabil i echipament adecvat pentru terapia intensiv n sala de natere. Aer (nu O2)
umezit (>80%), nclzit (40C la copiii <800 g) n incubator, nivel de
umiditate ridicat, perei dubli. Comanda cutanat reglat la 36,5C.
Pentru resuscitare este necesar urmtorul echipament: surs de aer
comprimat, blender de O2, pulsoximetru.
B. resuscitare adecvat n sala de natere (vezi protocolul
Resuscitarea i managementul copilului prematur):
Majoritatea copiilor cu GEMN (<1000 g) vor necesita intubaie la
natere (pentru a facilita adaptarea cardiovascular la viaa extrauterin)
i ventilaie pe o perioad prelungit. Nu se recomand aspiraia de
rutin a cilor respiratorii la prematur. Se vor utiliza concentraii de O2
mai mici de 100%. Aprecierea CO2 exhalat este efectiv pentru confirmarea plasrii tubului endotraheal la copiii cu GEMN (II, B)17;
Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vrsta de gestaie
pn la 28 spt (greutatea la natere sub 1500 g) sunt nvelii (pn la
gt) ntr-un sac de polietilen care se nchide pentru a preveni pierderile de cldur i apoi plasai sub sursa de lumin radiant (II, B)17.
10
mbrcai pe cap o bonet. Dac este disponibil, se poate folosi salteaua portabil. Monitorizai tC axilar care trebuie s fie 36,5C;
Tuturor copiilor prematuri cu V.G. 28 S.G. i la copiii mai mari
la necesitate (sindrom de aspiraie a lichidului amniotic) li se
administreaz surfactant endotraheal din cauza deficitului de surfactant i riscului crescut de insuficien respiratorie;
Dac este nevoie de ventilaie cu presiune pozitiv imediat dup
natere, cea mai efectiv metod la prematuri este presiunea pozitiv
la sfritul expiraiei (CPAP, vezi protocolul respectiv) care protejeaz
mpotriva lezrii plmnilor i amelioreaz compliana pulmonar i
schimbul de gaze (III, C) 17. Evidenele arat c majoritatea prematurilor apneici trebuie ventilai cu presiunea iniial la inspiraie 20-25
cmH2O (II, B) 17, iar dac nu se obine o cretere a FC i micrilor
toracelui chiar mai nalt;
Pentru profilaxia SDR se iniiaz CPAP precoce n sala de natere
dac FiO2>30%, dac ns FiO2 <30% dup administrarea de surfactant se trece la VAP n prima or dup natere (vezi protocolul
Presiunea pozitiv continu n cile respiratorii (CPAP));
Monitorizai saturaia sngelui arterial cu O2 cu ajutorul pulsoximetriei transcutane (SaO2 87-92%);
Dac pentru resuscitatea medicamentoas a prematurului se folosesc volum-expanderii, atunci viteza de administrare a lor trebuie
s fie mai joas, deoarece infuziile rapide sau volumele mari sunt
asociate cu HIVE (II, B) 17.
C. Transfer din sala de natere n secia de terapie intensiv:
Dac este disponibil, se utilizeaz incubatorul de transport. Dac nu,
copilul plasat n sacul de polietilen este nvelit ntr-o bucat de pnz
nclzit nainte de transfer;
Dac respiraia copilului este inadecvat, meninei copilul intubat i
ventilai-l cu sacul Ambu cu oxigen n timpul transferului.
D. Admiterea de rutin n secie:
Asigurai un mediu cu temperatura neutr pentru copilul cu vrsta
de gestaie <36 sptmni (Tabelul 1), care trebuie plasat n incubator sau pe o mas cu lumin radiant cu posibilitatea determinrii
temperaturii pielii. Temperatura n incubator se seteaz la un mediu
termic neutru corespunztor greutii i vrstei gestaionale ale copilului (n care consumul caloric i de oxigen sunt cele mai joase).
nclzii incubatorul la temperatura dorit nainte de a pune copilul
n interior.
11
Temperatura neutr a mediului

conform vrstei i greutii la natere
Greutatea (g)
< 1500
Temperatura (C)
Medie +/Variaiile
33,4
0,4
33,7
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
Vrsta, zile
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tabelul 1
1501 2500
Temperatura (C)
Medie +/Variaiile
33,4
0,6
32,7
0,9
32,4
0,9
32,3
0,9
32,2
0,9
32,1
0,9
32,1
0,9
32,1
0,9
32,1
0,9
32,1
0,9
ngrijirea n secie. Utilizai pentru ngrijirea prematurului cu vrsta

de gestaie 27-31 sptmni poziia de linitire. Poziionai copilul
n condiii confortabile de poziionare, cu spaiu suficient pentru
micare, utiliznd culcuurile. Utilizai blana de miel sau artificial
care uor se cur pentru asigurarea confortului termic al copilului.
Este necesar de a monitoriza tC cutanat (transcutan la fiecare 4-6
ore) (vezi protocolul ngrijirea nou-nscutului prematur cu vrsta de
gestaie 27-32 S.G.).
n tabelul 2 este artat temperatura recomandat pentru incubator n
corelaie cu greutatea copilului i durata de aflare a copilului n incubator.
Tabelul 2
Temperaturile recomandate pentru incubator i durata aflrii n incubator
n funcie de greutatea copilului
Temperatura incubatorului n funcie de vrsta nou-nscutuluia
Greutatea
nou-nscutului
(g)
35C
34C
33C
32C
< 1500
De la 1 pn la 10
zile de via
De la 11 zile pn De la 3 pn la 5 Mai mare de 5

la 3 sptmni de sptmni de via sptmni
via
1500 - 2000
De la 1 pn la 10
zile de via
12
De la 11 zile pn Mai mare de 4

la 4 sptmni de sptmni
via
2100 - 2500
De la 1 pn la 2
zile de via
De la 3 zile pn Mai mare de 3

la 3 sptmni de sptmni
via
>2500
De la 1 pn la 2
zile de via
Mai mare de 2 zile
Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru

fiecare 7C de diferen de temperatur ntre camer i incubator.
Copilul nu trebuie inut n incubator fr motive ntemeiate vitale.

Copiilor care s-au aflat n incubator circa 3 zile li se ia hemocultura.
Dac starea copilului este stabil i el menine temperatura
constant normal atunci chiar avnd greutatea < 1500 g trebuie mbrcat
i plasat pe o blan de miel.
Transferai copilul prematur mpreun cu mama imediat dup ce
au fost stabilizate funciile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici, etc.)
i nu are nevoie de suport de O2.
Ventilaia pulmonar este adesea necesar dac copilul a fost
ventilat n timpul transferului;
Dac SaO2 este <90%, terapia cu O2 trebuie asigurat;
Msurarea perimetrului capului i taliei poate fi omis;
Examinai repede i cu acuratee copilul i cntrii-l;
Evaluai vrsta de gestaie cu ajutorul scorurilor Dubowity sau
Ballard, cnd starea copilului este stabil;
Monitorizai tC, FC, FR, TA, glucoza i SaO2.
asistena imediat pentru prematurii simptomatici
A. Investigaiile necesare includ:
Gazele i glucoza sngelui fiecare 4 ore timp de 24 ore;
Analiza general de snge cu diferenierea elementelor sngelui
alb i raportului imature / totale;
Hemocultura;
Radiografia organelor cutiei toracice.
B. Monitoringul de rutin include:
msurarea perimetrului cranian / taliei fiecare 24 ore la nounscuii cu greutatea la natere 1000 g;
msurarea circumferinei abdominale fiecare 4-8 ore;
auscultarea abdomenului fiecare 4 ore;
msurarea tC fiecare 2-4 ore;
13
efectuarea testului la snge ocult n scaun (nu meconial) la nounscuii cu greutatea la natere 1500 g;
cntrirea la fiecare 12 ore a copiilor cu greutatea 1000 g, iar a
celor 750 g - la fiecare 8 ore;
examenul ochilor la 4 sptmni la nou-nscuii cu greutatea la
natere 1500 g.
C. Asistena medicamentoas:
1. Administrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei cu sol.
10% glucoz. nB! Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza
esuturilor i scurgerea lor n esutul subcutanat trebuie evitat. n
prima zi de via volumul de lichide la copiii prematuri trebuie limitat
(60-80 ml/kg/zi), ns la copiii cu GEMN volumul de lichide trebuie s fie
mai mare (100-125 ml/kg/zi). Sunt evaluate atent lichidele administrate
i eliminate, o dat la 12 ore n primele cteva zile.
2. Echilibrul hidro-electrolitic. n prima zi nu se administreaz Na+
i K+. n a patra zi de via, dac eliminarea de urin este stabilizat,
administrai soluie de glucoz de 10% cu minimum 3 mmol/kg mas
corp de natriu i 2 mmol/kg mas corp de potasiu. Pentru a evita
hipocalcemia se ncepe administrarea Ca gluconat 200 mg/kg/zi. Se
monitorizeaz electroliii sangvini. Pierderile de sruri asociate cu
prematuritatea tubular rmn excepionale, de exclus n cazul Na-urezei
> 40 mEq/l i hipoNa-emiei. Scderea creatininemiei este cu att mai
lent cu ct copilul este mai prematur. Nivelul la natere: 80-100 mmol/l.
Deficitul aportului de Na poate fi responsabil de o stagnare ponderal
(Na-emia 130-140 i Na-ureza < 10 mEq/l). Aportul normal este 2-3
mEq/kg/zi i poate fi mai mare dac V.G. este mai mic. Suplimentarea
cu potasiu a soluiei fiziologice este necesar atunci cnd copilul nu se
poate alimenta o perioad ndelungat de timp. Preparatele cele mai
frecvente sunt de 7,5% KCl, care conin 1 i 2 mmol de potasiu la un ml,
corespunztor. Concentraia K trebuie s fie de 1% n soluia introdus
(sau n raport 1:10). Atunci cnd suplimentai cu potasiu, adugai 2 ml/
kg mas/corp de soluie de 7,5% de KCl la volumul total de lichid infuzat
n fiecare zi.
3. Apreciai hidratarea zilnic15:
Dac exist semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau fontanel
nfundai, scderea turgorului pielii sau limba i mucoasele uscate),
mrii volumul de lichid infuzat cu 10% din greutatea corpului nounscutului din prima zi n care a fost observat deshidratarea;
14
Dac exist semne de suprahidratare (adaosul ponderal excesiv,

ochi edemai sau edem progresant al prilor declive ale corpului),
reducei volumul soluiei cu jumtate timp de 24 de ore dup ce a fost
depistat suprahidratarea.
4. nregistrai cantitatea de urin eliminat (cntrirea scutecelor,
pampersului). Diureza normal 1-4 ml/kg/or (75-300 mOsm/l). Dac
eliminarea de urin este mic sau lipsete n timp de 24 de ore n
absena asfixiei, mrii volumul de lichide zilnic administrat cu 10%, la
fel ca n caz de deshidratare15.
5. Msurai zilnic greutatea copilului. Dac pierderea zilnic n
greutate este >5%, mrii volumul total de lichid cu 10 ml/kg mas/
corp pentru timp de o zi pentru a compensa administrarea inadecvat
de lichid.
6. Corecia anemiei. Toi copiii cu GEMN i muli cu GFMN necesit
cel puin o transfuzie de mas eritrocitar. Se obine acordul prinilor
din timp, se discut opiunile posibilului donator. n caz de posibilitate se
ncepe administrarea eritropoietinei. Se reduc la maximum prelevrile
de snge la prematur (masa sangvin la un copil cu greutatea 1200 g este
100 ml). Se administreaz Vitamina E (de asemenea scade incidena
retinopatiei), acidul folic din sptmna a 3-a de via. Copilul prematur
necesit suplimentare cu fier pe parcursul primului an de via. Cei
care sunt alptai n primul an de via, necesit suplimentare de 2-4
mg/kg fier pe zi. Screening-ul de laborator la anemie a copilului nscut
prematur se recomand la 6 luni i 2 ani.
7. Corecia hipotensiunii (meninei tensiunea arterial (TA) medie
> vrsta de gestaie n sptmni). TA medie se calculeaz prin adunarea
TA sistolice + TA diastolice / 2.
Tabelul 3
Tensiunea arterial medie + Interval de ncredere 95% n funcie de greutatea la
natere i vrsta copilului (dup Strok et al.)
Greutatea (g)
La natere
La 1 sptmn
La 2 sptmni
La 4 sptmni
<1000
33 15
41 15
45 15
48 15
1000-1500
39 18
47 18
50 18
53 18
15
1500-2500
42 20
50 20
53 20
56 20
>2500
49 19
60 19
64 19
68 19
Tabelul 4
Tensiunea arterial medie la nou-nscutul prematur
(dup Weindling), rezultatele percentilei a 10-a (medie)
Greutatea, g
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
1500
3
23 (35)
24 (35)
24 (36)
25 (36)
25 (37)
26 (38)
27 (38)
27 (39)
28 (39)
28 (40)
29 (40)
12
24 (36)
25 (36)
25 (37)
26 (37)
26 (38)
27 (39)
27 (39)
28 (40)
29 (40)
29 (41)
30 (42)
Ore de via
24
48
25 (37)
28 (39)
26 (37)
28 (40)
26 (38)
29 (42)
27 (39)
29 (41)
27 (39)
30 (42)
28 (40)
31 (42)
29 (40)
31 (43)
29 (41)
32 (43)
30 (41)
32 (44)
30 (42)
33 (44)
31 (43)
33 (45)
72
30 (42)
31 (42)
31 (43)
32 (44)
32 (44)
33 (45)
34 (45)
34 (46)
35 (46)
35 (47)
36 (48)
96
33 (44)
33 (45)
34 (45)
34 (46)
35 (47)
35 (47)
36 (48)
37 (48)
37 (49)
38 (49)
38 (50)
Evaluarea TA este o component important a evalurii pacientului,

dar decizia de tratament a ocului trebuie s se bazeze pe istoric, examen fizic i de laborator, precum i pe starea pacientului, nu numai
pe valoarea TA. De asemenea trebuie evaluate PS i perfuzia.
Trebuie evaluate tensiunea sistolic, diastolic i cea medie. Pentru
aceasta copilul trebuie s fie linitit i folosit o manjet de dimensiuni adecvate. Dac dimensiunea manjetei e prea mic, aceasta
supraestimeaz TA, iar dac este prea mare, mult subestimeaz TA.
Tensiunea pulsului reprezint diferena dintre tensiunea arterial
sistolic i tensiunea arterial diastolic, la prematuri ea alctuiete
15-25 mmHg. O presiune a pulsului mic poate indica vasoconstricie
periferic, insuficien cardiac sau debit cardiac sczut. O presiune
a pulsului mare poate indica unt aortic crescut (canal arterial mare)
sau o malformaie arteriovenoas important.
Dac copilul este hipotensiv pentru optimizarea TA se efectueaz
iniial corecia cu volum cu 10 ml/kg circa 20-30 minute prin administrarea:
serului fiziologic 0,9%, care poate fi repetat nc o dat, apoi cu
trecere la amine;
albuminei 5% (dac dispunei de sol. 25% utilizai 2-4 ml/kg, dilund-o cu 0,9% NaCl pn la 20 ml/kg);
sngelui proaspt, dac copilul este anemic.
16
Ulterior administrai inotrope n infuzie (Dopamina hidroclorid).

Indicaia ctre administrare este contractilitatea cardiac slab.
Calea de administrare: perfuzie continu i.v. (cu pompa). nB! Nu
administrai pe cale arterial sau pe sond endotraheal.
Pentru dozarea dopaminei la nou-nscut se folosete tabelul care
conine doza dorit a preparatului.
Tabelul 5
Doza dopaminei
Doza dorit (mcg/kg/min)
Folosind o soluie de dopamin care conine 800 mcg pe ml
de soluie pentru administrare intravenoas
500
5
7,5
10
12,5
15
17,5
20
25
mcg/kg/ mcg/kg/ mcg/kg/ mcg/kg/ mcg/kg/ mcg/kg/ mcg/kg/ mcg/kg/
min
min
min
min
min
min
min
min
0,2 ml/h 0,3 ml/h 0,4 ml/h 0,5 ml/h 0,6 ml/h 0,7 ml/h 0,8 ml/h 0,9 ml/h
1000
0,4 ml/h
0,6 ml/h 0,8 ml/h 0,95 ml/h 1,1 ml/h 1,3 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h
1500
0,6 ml/h
0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h
2000
0,8 ml/h
1,1 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 3 ml/h
2500
0,95 ml/h 1,4 ml/h 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h 3,3 ml/h 3,8 ml/h 4,7 ml/h
Greutatea, g
Diluia dopaminei:
6 X m (kg) X (doza mcg/kg/ min)
Debitul dorit n ml/or
2,3 ml/h 2,8 ml/h

3,8 ml/h
= mg de diluat n 100 ml sol. glucoz 5%
Dopamina se administreaz de obicei ncepnd cu 2-5 mcg/kg/

min. La copiii prematuri se pot observa efecte presorii la doze mici ale
dopaminei. Monitorizai TA i frecvena cardiac la 1 - 2 minute timp
de 15 minute, apoi la 2 - 5 minute n funcie de rspunsul la medicaie.
Dac nou-nscutul nu raspunde la o doz de 20 mcg/kg/minut, nu se
recomand creterea dozei peste aceast valoare.
Nu se administreaz lichide n bolus n caz de perfuzie sczut,
acidoz sau hipotensiune. Excesul de lichide nrutete funcia
pulmonar i d exces de Na+. Mai rar se folosesc: Hidrocortizon 1 mg/
kg/doz, I.V. fiecare 12 ore, 3 zile n caz de hipotensiune arterial care
nu se corijeaz cu inotropi sau Epinefrina (diluia 1/1000 = 0,1 mg/ml)
doza iniial 0,05 mcg/kg/min n perfuzie I.V. continu; doza maxim
1 mcg/kg/min n perfuzie I.V. continu.
17
8. Profilaxia infeciei. Pasajul transplacentar al gamaglobulinelor

are loc de la 32 sptmni de gestaie din care cauz prematurii sunt
foarte susceptibili ctre infecie. Evaluai copilul pentru infecie, clinic
i prin teste de laborator. Printre testele utile se numr: a) hemograma
(complet cu formula leucocitar), b) proteina C reactiv dup 12 ore
de via, c) calculul ANC (numr absolut de neutrofile) care reprezint
numrul total de leucocite nmulit cu procentul total de neutrofile, care
sunt ulterior figurate pe graficul Monroe conform vrstei copilului de
la natere la 60 ore. Dac este 1800 la copilul prematur este anormal.
Alt test util este d) raportul neutrofilelor imatute / neutrofile totale, care
dac este >0,25 ridic suspiciunea de sepsis, iar >0,8 semnific risc nalt
de deces prin sepsis. Pn la administrarea antibioticelor n condiii
sterile se recolteaz hemocultura n volum nu mai mic de 1 ml.
Exist cteva reguli de administrare a antibioticelor la prematuri:
Eliminarea urinar a antibiotocelor este cu att mai lent cu ct
este mai mare prematuritatea
Este necesar reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor
i supravegherea concentraiei celor mai toxice: aminoglicozidele i
vancomicina!
Intervalele de administrare a antibioticelor nou-nscuilor
prematuri n prima sptmn de via sunt:
28 spt. 24 ore
30 spt. 18 ore
32 spt. 16 ore
34 spt. 12-14 ore
37 spt. 12 ore
La toi prematurii cu V.G.34 spt. pentru excluderea sepsisului
prezumtiv se ncepe administrarea I.V. a antibioticelor dup prelevarea
culturilor. Antibioticele de linia nti sunt Ampicilina 100 mg/kg (5 min
cnd se administreaz I.V.) i Gentamicina (3 mg/kg la copiii cu V.G.
34 SG; 4 mg/kg >34 SG; 4 mg/kg <2 luni de vrst postconcepional),
ncet timp de 30 min o dat la 12-24 ore, n funcie de vrsta de gestaie
i funcia renal.
9. Profilaxia EUN. n acest scop se folosete Gentamicina per os fiecare
12 ore; 2,5 mg/kg/doz, la copiii cu greutatea la natere 1500 g sau V.G.
32 spt.
10. Profilaxia infeciei fungice. Flucanazol profilactic I.V. la copiii
cu greutatea 1000 g n primele 42 zile de via. Dozele recomandate:
3 mg/kg n zilele 0-14, o dat la 72 ore; n zilele 15-28 o dat la 48 ore
i n zilele 28-42 o dat la 24 ore. Cultur fungic la copiii cu greutatea

1500 g (TET+rect) se preleveaz n ziua 42.
11. Profilaxia apneei. n scop profilactic copiilor cu V.G. < 34 spt.,
n caz de apnee i bradicardie i la copiii cu V.G. > 34 spt se ncepe
administrarea cafeinei n doza de saturaie 20 mg/kg (50 mg n 2 ml n
fiol) I.V. ncet timp de o or i ulterior doza de meninere peste 24 ore
5 mg/kg, o dat pe zi, I.V. sau per os. n caz de eec se administreaz
doxapram (vezi protocolul Apneea prematurului).
12. Profilaxia hiperkaliemiei. Hiperkaliemia sever, independent
de insuficiena renal acut (IRA) i acidoz se ntlnete n 30% cazuri
la prematurii cu greutatea sub 1000 g. Este datotar disfunciei brutale a
ATP-azei Na-K din membrana eritrocitar. Se diagnosticheaz cnd K
6,8 meq/l (n sngele venos sau arterial) n absena hemolizei i acidozei
(scderea pH-ului cu 0,1 unitate sporete kaliemia cu 0,6 meq/l). Se
administreaz gluconat Ca I.V. 2-10 ml lent pn la dispariia semnelor pe
ECG (unde T anormal de mari i ascuite). De asemenea, poate fi folosit
ca preparat de a doua linie Salbutamolul I.V. 4 g/kg timp de 20 min.
13. Tratamentul ductului arterial persistent. Restricie hidric 6080 ml/kg, asociat cu Lazix 0,5-1 mg/kg, sub supravegherea ionogramei.
Tratamentul curativ cu Indometacin sau Ibuprofen (vezi protocolul
Ductul arterial persistent).
14. Meninei SaO2 la 87-92% i PaO2 la 50-80 mmHg. Dac SaO2
> 94%, presiunea arterial a oxigenului poate fi nalt (100 mmHg) i
cauza dezvoltarea retinopatiei prematurului.
18
19
Msuri generale pentru toi copiii prematuri

i mici pentru vrsta de gestaie
1. Monitorizai semnele vitale (coloraia, tC, btile apexului i
FR). Observai pentru semnele de SDR (cianoz, grunting, tahipnee,
antrenarea aripioarelor nazale n respiraie, tiraj al cutiei toracice
i apnee). Copiii cu GFMN i toi copiii bolnavi ogligatoriu vor fi
monitorizai la SaO2 i TA.
2. Monitorizai nivelul de glucoz. Glucoza sangvin trebuie meninut ntre 2,8-6,0 mmol/l (vezi protocolul Hipoglicemia nou-nscutului).
Unii copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici i s necesite modificarea
concentraiei sol. de glucoz sau vitezei de administrare a ei.
3. Meninei copilul n cldur (copiii prematuri asimptomatici
trebuie mbrcai chiar i n incubator n bonet i osete). Marii
prematuri trebuie ngrijii n incubatoare nchise cu tC medie 33-34C.
Temperatura camerei unde se afl un copil cu GMN trebuie s fie 25-28C.

Asemenea copii nu trebuie scldai n maternitate, dar splate locurile
murdare. Pentru ei este important respectarea igienei. Pentru a preveni
hipotermia exist cteva metode: a) folosirea lanului cald dup
naterea copilului; b) folosirea tehnologiilor adecvate de meninere
a temperaturii corespunztoare; c) msurarea temperaturii copilului
cu termometre cu marcaj mic; d) nclzirea copilului hipotermic (vezi
protocolul Hipotermia nou-nscutului).
Metodele de protecie termic, expuse mai jos, contribuie la
nclzirea copilului:
Contactul piele-la-piele (Metoda Kangaroo) este ngrijirea copilului
cu GMN, care se afl permanent n contactul piele-la-piele cu mama
i este alptat exclusiv i poate fi utilizat cu succes att n maternitate,
seciile de ngrijire continu a nou-nscuilor bolnavi i, n special, a prematurilor ct i la domiciliu. Mai multe studii au demonstrat sigurana i
efectul acestei metode 7,9,10 asupra sntii copiilor prematuri (IV, D6),
inclusiv creterea, adaosul ponderal i alptarea, risc redus al infeciei
nosocomiale i maladiilor severe7,10.
Un ir de metode pot fi folosite numai n condiii de staionar: saltelele umplute cu ap; nclzitorii cu raze i incubatoarele nclzite cu
aer.
Condiiile de aplicare a metodei Kangaroo: a) vrsta de gestaie > 30
sptmni; b) greutatea la natere > 1100 g; c) condiii satisfctoare ale
sntii n genere; d) capacitatea de a suge la copil16.
Copiii pot fi ngrijii prin utilizarea metodei Kangaroo pn ce ating
greutatea de aproximativ 2,5 kg sau vrsta de 40 sptmni de gestaie.
4. Profilaxia icterului. Icterul prematurului poate fi precoce i
intensiv, cu un potenial neurotoxic agravat din cauza hipoalbuminemiei.
Se iniiaz fototerapia precoce, continu sau discontinu (vezi protocolul
Utilizarea fototerapiei pentru tratamentul hiperbilirubinemiei neonatale).
Pentru copiii prematuri se recomand transfuziile de albumin pentru
meninerea nivelului seric de 20-30 g/l n perioada de risc nuclear; de
obicei n doza 1-2 g/kg n 2-3 ore, sol. 20%, diluat n cu sol. 5%
glucoz (dac hipoalbuminemia < 30%). La copiii prematuri cu GEMN
i GFMN fototerapia se ncepe la valorile Bi: 500-750 g 85-135 mmol/l;
750-1000 g 100-170 mmol/l; 1000-1250 g 135-170 mmol/l i 12501500 g 170-205 mmol/l 6.
5. Alimentaia enteral, vezi protocolul Alimentaia enteral a
copilului prematur.
6. Alimentarea trofic parenteral, vezi protocolul Alimentaia

parenteral.
7. Controlul creterii. Apreciai adaosul ponderal de dou ori pe
sptmn (reinei c msurarea greutii n aceleai dou zile ale
sptmnii va crea o obinuin care este uor de respectat) pn cnd
adaosul ponderal va fi pozitiv la trei msurri consecutive, iar apoi
sptmnal att timp ct copilul se afl n spital (cu excepia cazurilor
cnd sunt indicaii pentru msurri mai frecvente din alt punct de
vedere):
Este de dorit un adaos ponderal de minimum 15 g/kg greutate pe zi
(optimal 20-30 g/zi), timp de trei zile dup o perioad iniial de pierdere a greutii;
Dup ce s-a recptat greutatea de la natere, adaosul ponderal pe
parcursul primelor trei luni de alimentare trebuie s fie:
150 pn la 200 g pe sptmn pentru copiii cu greutatea la
natere <1500 g (adic, de la 20 pn la 30 g pe zi);
200 pn la 250 g pe sptmn pentru copiii cu greutatea la
natere ntre 1500 2500 g (adic de la 30 pn la 35 g pe zi).
7. Consilierea prinilor i permiterea accesului liber al lor.
8. Controlul infecios: observarea practicilor stricte de splare pe mini.
9. Vaccinarea copilului prematur rmne o component critic
a asistenei preventive i trebuie efectuat corespunztor vrstei
cronologice (nu ajustate) (III, C)11:
vaccinul Hep B este administrat n prima zi de via dac copilul are greutatea la natere >1500 g i nu are urmtoarele
complicaii: SDR de gradele II-III, HIVE de gradul II-III, pneumonie congenital, etc. Copiilor nscui de mamele purttoare
de HbsAg vaccinul se administreaz n primele 6 ore de via n
lipsa strilor menionate;
vaccinarea BCG se efectueaz intradermal n zilele 4-5 de via,
dac copilul are greutatea la natere >1500 g i nu are complicaiile
sus-menionate;
n prezena maladiilor acute imunizarea este amnat. Unica
contraindicaie ctre vaccinarea BCG este infectarea simptomatic
HIV, care niciodat nu se manifest n perioada neonatal, de
aceea BCG se efectueaz tuturor copiilor pn la externarea lor
din maternitate;
imunizrile de rutin mpotriva difteriei, tetanosului, pertusisului, poliomielitei rmn neschimbate;
20
21
n rile economic dezvoltate copiilor prematuri li se

administreaz imunoglobulina mpotriva virusului respirator
sinciial (III, C)1.
10. Suplimentele:
La natere:
u vitamina K dac greutatea la natere 800 g 1 mg IM; <800 g
0,5-1 mg I.V. ncet 8;
u vitamina A 5000 UI IM X 3 ori/spt. X 4 spt. (la copiii cu
greutatea 1000 g + necesitate suport respirator 24 ore dup
natere).
Din ziua 8 de via dac volumul de alimentaie enteral este
circa 2 ml/or i copilul nu se afl la alimentaia parenteral se
adaug multivitaminele 0,5 ml i acidul folic 0,1 mg;
Din ziua 30 de via se adaug Fe elementar 2-3 mg/kg/zi, durata administrrii 3-4 luni.
11. Externarea. Nou-nscutul prematur este externat n urmtoarele
cazuri:
are o evoluie clinic normal;
respir fr dificulti i nu are alte probleme care nu pot fi
menajate la domiciliu;
temperatura corpului lui se menine n limitele 36,5 37,5C
3 zile consecutive;
mama are abiliti de a ngriji copilul;
copilul suge bine la sn;
copilul adaug bine n greutate 3 zile consecutive;
a atins greutatea 1800 g i / sau V.G. de cel puin 34 sptmni.
12. Examinri obligatorii
A. USG craniului pentru copiii prematuri 30 S.G. este recomandat:
n primele 72 ore;
n ziua 7 pentru excluderea HIVE;
n ziua 28 pentru excluderea LPV;
dac este indicat clinic.
B. Screening-ul defectelor vederii include retinopatia, strabismul i
erorile semnificative de refracie. Screening-ul ROP la 34-36 S.G. SAU
la 4-6 sptmni de via este recomandat:
tuturor prematurilor cu V.G. < 32 spt. la natere sau greutatea
la natere < 1250 g;
tuturor prematurilor cu V.G. < 36 spt. care au primit O2 n

funcie de riscul individual, dup decizia medicului.
C. Screening-ul la surditatea neurosensorie se efectueaz la toi
prematurii, n special, la cei care au avut factori de risc, de dorit n
sptmna 36 de via sau la externare. Deoarece deficitul auditiv se
poate manifesta mai trziu, a doua evaluare trebuie garantat, n special
cnd exist ngrijorri privitor la vorbire sau auz.
13. Prognostic. Mortalitatea i morbiditatea se afl n legtur invers
cu V.G. i greutatea la natere. Complicaiile includ: ROP, boala cronic
pulmonar sau bronhodisplazia pulmonar, apneea i bradicardia,
criptorhismul, refluxul gastroesofagian, sindromul decesului subit,
ventriculomegalia, herniile, retardul neurodevelopmental i mental,
retardul de cretere, paralizia cerebral, epilepsia, cecitatea i
surditatea2.
14. Suportul familiei2. Planificarea externrii din secie la domiciliu
trebuie s includ ase componente critice: 1) educaia prinilor; 2)
implementarea asistenei primare; 3) evaluarea problemelor medicale
nerezolvate; 4) dezvoltarea planului de ngrijire la domiciliu; 5)
identificarea i mobilizarea supravegherii i serviciilor de susinere; 6)
determinarea i desemnarea ngrijirii de follow up.
15. Evaluarea creterii dup externare2. Msurrile antropometrice ce includ talia, greutatea i perimetrul cranian depind de
nutriia copilului. Pentru evaluarea creterii prematurilor se folosesc
curbe speciale comparativ cu copiii nscui la termen (curbe pentru
copiii cu greutatea la natere sub 1500 g), n special cnd parametrii
se afl sub percentila 3 pe curbele de cretere standarde. n cazul
prematurilor se folosete termenul creterea catch-up care se
consider a fi atins cnd indicii antropometrici ai copilului ajung
percentila 5-10 pe curbele de cretere standard. La prematuri atingerea
indicilor ponderostaturali pentru copiii nscui la termen are loc n
primul rnd pentru perimetrul cranian, ulterior pentru greutate i, n
ultimul rnd, talie. Curbele de cretere standarde pot fi folosite cnd
copilul prematur atinge vrsta de 2 ani.
22
23
BiBliOgRafie
1. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn. Revised indications for the use of palivizumab and
respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial infections. Pediatrics 2003;112 (6 pt 1): 1442-6.
2. Amy LaHood, Cathy A. Bryant., Outpatient Care of the Premature Infant. American Family Physician. 2007.Vol 76. No8.
3. Perinatal society of Malaysia. Clinical practice guideline in perinatology. 1st edition 1998; 11-15.
4. Department of Neonatal Medicine Protocol Book, Royal Prince Alfred Hospital.
5. Robertson NRC, Rennie., Textbook of Neonatology (3rd edition) 1999.
6. Cashore WJ., Bilirubin and jaundice in the micropremie In Clinics in perinatology, 27 (1), 2000 p. 178.
7. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J., Kangaroo mother care to reduce
morbidity and mortality in LBW infants (Cochrane Review). Oxford, United
Kingdom: Update Software; 2002.
8. Crowther C, Henderson-Smart D., Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):
CD000229.
9. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y., Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants <2000 g: a randomized, controlled trial. Pediatrics.
1997;100:682-688.
10. Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff
Walker, Luc de Bernis., Neonatal Survival Series, Paper 2. Evidence-based, costeffective interventions: how many new-born babies can we save. Lancet 2005. N
3.
11. Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, Brink EW, Goldstein ST, Wang SA et al., for
the Advisory Committee on Immuniyation Practicies (ACIP). A comprehensive
immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in
the United States: recommendations of the ACIP part I: immunization of infants,
children, and adolescents. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-16):1-23.
12. Parmalee AH., Management of the Newborn. Chicago, Ill: Year Book Medical
Publishers Inc;1952:98.
13. Sheldon B.Korones, M.D., High-risk newborn infants, 1996.
14. Schaffer AJ, Avery ME,. Diseases of the Newborn. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB
Saunders Co;1971:491.
15. WHO managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, and midwives.2003.
16. World Health Organization., Thermal Protection of the Newborn: A Practical
Guide. Geneva, Switzerland: WHO; 1997.
17. Reanimarea nou-nscutului. Manual. Academia American de Pediatrie. Ediia a
5-a. Lvov, Ucraina, Liga Press, 2007. 290 pag. ISBN 978-966-397-007-4.
24
2. alimeNtaia eNteral a copilului prematur

DefInIIe
Alimentaia enteral minim (AEM) (numit de asemenea
alimentaie nonnutritiv), alimentaie pentru stimularea
gastrointestinal, reprezint alimentaia cu volum foarte mic (10-20
ml/kg/zi) i este iniiat pentru a adapta tractul gastrointestinal ctre
alimentaie, a stimula secreia hormonilor intestinali i promova
maturizarea lui. Ea este recomandat tuturor copiilor cu greutatea
la natere 1000 g (GEMN) i trebuie luat n considerare din zilele
4-5 de via (96 ore de via).
Alimentarea enteral trebuie administrat lent i gradat, conform
toleranei copilului, dar totui relativ precoce, chiar i la micii prematuri.
Studiile au demonstrat c utiliznd metoda AEM riscul enterocolitei
ulcero-necrotizante nu este crescut, tolerana alimentar este mai bun,
volumul alimentar complet per os se atinge mai repede, durata utilizrii
alimentrii parenterale fiind mai scurt.
Copiii cu greutate extrem de mic la natere (GEMN) sau cu greutate
foarte mic la natere (GFMN) i cu patologie grav nu se alimenteaz
n primele cteva zile de via, se folosete tactica nimic per os (NPO)
pn la stabilizarea strii.
AEM trebuie amnat n unele cazuri, astfel contraindicaiile ctre
alimentaia enteral sunt:
Administrarea Indometacinei sau utilizarea ei n curs de 48 ore precedente AEM n scop de profilaxie a HIVE sau n scop de tratament
al ductului arterial deschis (DAD) hemodinamic nesemnificativ
pentru nchiderea lui;
Prezena DAD cu dereglri hemodinamice semnificative;
La copilul cu cateter ombilical arterial sau venos nu iniiai alimentaia
enteral mai devreme de 8 ore dup extragerea cateterului;
Policitemia;
Acidoza metabolic semnificativ;
Instabilitate respiratorie sever, intubaie endotraheal iminent;
Instabilitate hemodinamic cu semne clinice evidente pentru sepsis,
hipotensiune, dac se administreaz dopamina (la doza >3 mcg/kg/
min) sau alte vasopresoare;
25
Exsangvinotransfuzia n ultimele 48 ore;

Distensie abdominal sau alte semne de disfuncie gastrointestinal;
Copilul a avut episoade de asfixie sever (peri- sau postnatal) n
curs de 72 ore precedente AEM.
Metoda de alimentare enteral. Se folosete gavajul prin tub
orogastric. Estimai lungimea tubului necesar pentru a atinge stomacul.
Inserai tubul i aspirai coninutul stomacal. Injectai 5 ml de aer n
timp ce auscultai cu stetoscopul deasupra stomacului. Dac nu se aude
niciun sunet caracteristic, tubul poate fi n trahee. Alimentai copilul
cnd suntei sigur c tubul este n stomac.
Coninutul alimentrii. Pentru copiii prematuri se poate folosi
laptele matern (290 mOsm/l) sau formule adaptate pentru aceast vrst
de gestaie (PreNAN, PreHiPP, EnfamilTM pentru prematuri sau Similac
Special Care, 260 mOsm/l). Dac colostrul proaspt este disponibil,
folosii-l pentru alimentaia iniial. Cnd colostrul proaspt nu este
disponibil pe termen lung (dup aproximativ 5-7 zile de lactaie), folosii
n primul rnd colostrul ngheat n prealabil. Beneficiile alptrii
includ un risc redus pentru dezvoltarea infeciei, digestie mai uoar i
promovarea ataamentului mamei cu copilul.
I. recomandri pentru nou-nscuii cu greutate extrem
de mic la natere (<1000 g)
Prezena cateterului ombilical arterial sau venos nu este o
contraindicaie pentru iniierea i avansarea alimentaiei enterale
minime (AEM);
Utilizarea aa numitelor lichide transparente (ap steril,
dextroz&ap sau dextroz&soluie din electrolii) n calitate de prima alimentaie nu este necesar.
ghid pentru alimentare. Iniierea alimentrii, volumul i rata
avansrii alimentaiei depind de vrsta de gestaie, greutatea la natere
i tolerana la alimentare. Unele constatri generale sunt:
Volumul iniial este 1-2 ml/kg la o alimentare, mesele la interval de 4
ore cu un volum minim absolut de 2 ml;
Avansai dup 1-2 zile dac copilul tolereaz alimentaia, meninei
volumul la 1-2 ml/kg i pauza de 4 ore dintre mese;
Cretei frecvena alimentrii de la 1-2 ml/kg fiecare 4 ore la 1-2 ml/
kg fiecare 3 ore i ulterior 1-2 ml/kg fiecare 2 ore micornd intervalele ntre alimentri, dar nu volumul;
ncet cretei volumul hranei administrate enteral paralel cu

descreterea nutriiei parenterale i meninei aportul zilnic total
de lichid constant (I.V. plus enteral) la 120-150 ml/kg/zi. Rata de
cretere trebuie iniial s fie 1 ml/hran/zi. Dup cteva zile rata de
cretere poate fi crescut cu 1 ml/hran la fiecare 12 ore dac avansarea alimentrii este bine tolerat;
Nu avansai alimentaia, dac exist semne c copilul nu tolereaz
hrana (alimentaia agresiv poate crete riscul pentru EUN);
Un volum minim, chiar dac nu se avanseaz, este mult mai benefic
dect nimic. Chiar i volumul mic stimuleaz maturaia intestinului
i producerea peptidelor enterice;
Alimentaia prin bolus este mai preferabil dect cea contunu.
Intolerana alimentar este comun pentru micii prematuri,
semnele ei sunt:
Reziduul gastric sau emezisul;
Sngele n scaun (ocult sau vizibil);
Acidoza metabolic;
Debutul episoadelor de apnee;
Distensia abdominal;
Diareea;
Instabilitatea temperaturii;
Hiperglicemia.
evaluai intolerana alimentar dup iniiere i cu avansarea AEM:
Aspiratele mari sau reziduul gastric, distensia abdominal (>2
cm cretere a perimetrului abdominal), scaun hemipozitiv, sau aspirat
gastric colorat cu bil sunt indicaii pentru descreterea temporar sau
ntreruperea alimentrii. Reziduul gastric fr coninut de bil (<3 ml)
poate fi reutilizat suplimentar la volumul total alimentar; un asemenea
reziduu nu este considerat drept o contraindicaie pentru a ntrerupe
alimentaia;
Dac reziduul gastric este >50% din volumul alimentar, dar nu este
colorat cu bil i examenul abdominal este benign, aruncai reziduul
gastric i dai copilului urmtoarea porie de hran. Dac coninutul
gastric este bilos, nu alimentai copilul cel puin 24 ore;
Dac coninutul gastric este >50% din volumul alimentar timp de 2
alimentri consecutive, dar nu este bilos i examenul abdominal este
benign, amnai o alimentare i apoi rencercai alimentaia enteral.
Utilizai supozitoarele de glicerin, dac copilul nu a avut scaun
>48 ore;
26
27
Ziua
Dac reziduul gastric rmne >50% din volumul alementar cnd AEM
este ncercat din nou, ntrerupei alimentaia pentru 12-24 ore i apoi
rencepei administrarea hranei.
Tabelul 1
Distribuia lichidului total i suportului alimentar n primele 1-8 zile de via
la nou-nscuii cu greutate extrem de mic la natere (<1000 g)
Fluide
Nutriie
Ap
Volum
totale parenteral liber enteral (ml/
(ml/kg/zi) (ml/kg/zi) (ml/kg/zi) alimentare)
Proteine,
Lipide, al. Rata infuziei
al.parenteral parenteral
glucozei
(mg/kg/zi) (mg/kg/zi) (mg/kg/min)
1 100-120
2 120-140
50
50-70
NPO
3,0
0 (sau 0,5) 6-8
50
70-90
NPO
3,5
0,5 (sau 1,0) 6-8
3 140-160
4 140-160
75
65-85
NPO
4,0
1,0 (sau 1,5) 6-8
75
65-85
NPO
4,0
1,5 (sau 2) 6-10
140-160
100
40-60
4,0
2 (sau 2,5) 6-10
150
120
30
4,0
2,5 (sau 3) >10
150
~150
~0
3,5-4,0
3,0
>10
150
~150
~0
1-2 ml,
la 4 ore
1-2 ml,
la 4 ore
1-2 ml,
la 2-3 ore
2 ml,
la 2 ore
3,5-4,0
3,0
>10
5
6
7
8
II. recomandri pentru nou-nscuii cu greutatea

la natere ntre 1000 - 1750 g
NPO cel puin 12 ore. Apoi, dac copilul este stabil, poate fi iniiat
alimentaia nazogastric. Alimentaia enteral trebuie amnat cel
puin 24 ore, dac travaliul i naterea au fost complicate cu detres
fetal sau dac copilul are detres respiratorie;
Alimentaia nazogastric poate fi oferit fiecare 2-3 ore dac este
tolerat. Iniiai alimentaia enteral cu lapte matern 4-5 ml/kg/alimentare. Utilizarea lichidelor transparente (ap steril, dextroz&ap
sau dextroz&soluie din electrolii) n calitate de prima alimentaie
nu este necesar;
Dac laptele matern este tolerat timp de 24 ore, ncepei ncet s
sporii volumul de alimentaie enteral;
Micorai suportul de nutriie parenteral n timp ce cretei volumul
alimentar ncet, n funcie de tolerare, pn la apromimativ 150 ml/
kg/zi. De ex., ratele de cretere a volumului de hran enteral de la 1-3
28
ml/alimentare fiecare 24 ore la 1-3 ml/alimentare fiecare urmtoarea

alimentare. Creterea cu circa 20 ml/kg/zi trebuie evitat.
Tabelul 2
Schema de avansare a aportului zilnic total de lichide (I.V. + enteral)
Ziua
Volumul zilnic total de lichide

(ml/kg/zi)
Rata aproximativ pe or a administrrii

alimentrii enterale (ml/kg/or)
1
2
3
4
7
80
100
120
130
150
3,5
4
5
5,5
6,5
Rata alimentaiei I.V. trebuie descrescut n corespundere cu abilitatea

copilului de a tolera alimentaia gastric, pentru a furniza volumul de
lichid total recomandat pe zi. Volumul I.V. va fi ntrerupt pe msur
ce copilul ncepe a tolera volumul total zilnic prin alimentaie
enteral;
Aspiratele 3 ml/kg, distensia abdominal (> 2 cm a perimetrului abdominal), scaunul hemipozitiv sau aspiratul gastric colorat cu
bil sunt indicaiile pentru descreterea temporar sau ntreruperea
alimentrii. Reziduul gastric mic nonbilos (<2 ml/kg) poate fi reutilizat suplimentar la volumul total alimentar; asemenea reziduuri nu
sunt considerate indicaii pentru ntreruperea alimentrii.
III. recomandri pentru nou-nscuii cu greutatea
la natere >1750 g
Dac nou-nscutul este stabil, alimentaia (nazogastric sau per os)
trebuie iniiat n primele 6 ore de via. Totui, dac travaliul i naterea
au fost complicate de detres fetal sau copilul are detres respiratorie,
alimentaia trebuie amnat cel puin 24 ore i administrarea lichidelor I.V.
(aproximativ 60 ml/kg/zi Glucoz sau Dextroz 10% sau nitriiei parenterale
(3,0 g protein/kg/zi i 0,5-1,0 g lipide/kg/zi) trebuie nceput;
Alimentaia trebuie oferit fiecare 3-4 ore, dup toleran, i poate fi
crescut cu 5 ml fiecare alt hran, dac este tolerat;
ncepei alimentaia cu lapte de mam;
Dac alimentaia enteral este tolerat, descretei fluidele I.V.
corespunztor abilitii copilului de a tolera avansarea alimentar;
29
Dac copilul cu aceast greutate este bolnav, ncepei alimentaia

enteral minim la 96 ore (4 zile) de via. n funcie de starea copilului, lichidele I.V. se vor micora i alimentaia enteral se va iniia
n corespundere cu abilitatea copilului de a tolera alimentaia.
Evaluarea alimentar a copilului cu GFMN aflat la alimentaie
enteral total
Scopul suportului nutriional pentru a oferi o alimentaie complet
este:
Volumul 150-160 ml/kg/zi;
Caloraj 110-120 kcal/kg/zi;
Unii copii mici pentru vrsta lor de gestaie necesit un aport
caloric mai nalt pentru sporul ponderal.
Tabelul 3
Monitoringul strii copilului
Aport (intrare) / eliminare (ieire)
Aportul lichidelor (ml/kg(zi)
Eliminarea urinei (ml/kg/zi)
Aport nutriional
Energie (kcal/kg/zi)
Proteine (g/kg/zi)
Indicii antropometrici (pe nomograme)
Greutatea (g)
Lungimea (cm)
Perimetrul cranian (cm)
Biochimia
Analiza general de snge, inclusiv trombocitele&re
ticulocitele
Ca, P, fosfataza alcalin
Electroliii n ser, Bi neconjugat, ureea, creatinina
Proteina total, albumina, prealbumina
Ultrasunet renal
Frecvena
Zilnic
Zilnic
Zilnic
Zilnic, dac adaug insufiecient
Zilnic
Sptmnal
Sptmnal
Fiecare 2 sptmni
Fiecare 2 sptmni
Sptmnal, dac se face restrica lichidelor,
cu creterea densitii calorice. Apoi fiecare
2 spt., dac este stabil
Luai n considerare, dac adaug
insufiecient n greutate (<10 g/kg/zi)
Luai n considerare, dac tratai cu
diuretice (ndeosebi cu furasemid)
Dac copilul s-a alimentat cu lapte de mam, ncepei cu lapte diluat

cu glucoz/sol. electrolii sau Dextroz 5% la aproximativ volum
de alimentare preventiv tolerat. Apoi cretei volumul total de alimentare timp de 1-2 zile, dac tolereaz.
Deficienele nutriionale. Aceste deficiene pot rezulta potenial n
manifestri clinice ale osteopeniei, kvaiorcorului, hiponatriemiei i
deficitului de zinc. Pentru evitarea acestor stri unele alimentri sunt
suplimentate cu fortificatori ai laptelui matern sau formule mbogite
pn cnd adaosul zilnic n greutate este adecvat (20-30 g/zi). Fortificarea
laptelui matern sporete creterea copilului pe termen scurt dup
externarea din terapia intensiv (C, III)6,7, n special talia lui (C, III)9.
BiBliOgRafie
1. Adamkin DH., Issues in the nutritional support of the ventilated baby. Clin Perinat 1998; 25(1):79-95.
2. Amy LaHood, Cathy A. Bryant. Outpatient Care of the Premature Infant. American Family Physician. 2007.Vol 76. No8.
3. Basic concepts: fluid, electrolyte, and nutritional management in preterm infants.
April 2006
4. Feeding of Preterm infants. Intensive Care Nursery House Staff Manual. 2004. The
Regents of the University of California
5. Denne SC, Clark SE, Poindexter BB et al., Nutrition and metabolism in the high
risk neonatale. In: Fanaroff AA, Martin RJ ed. Neonatal and perinatal medicine,
6th ed, vol 1:1997, 562-621.
6. Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting
growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD000343
7. Kuschel CA, Harding JE. Protein supplimentation of human milk for promoting
growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000433
8. Nutrition and metabolism of the primie. Clin Perinat 2000,27(1). (Numero entier
consacre a la nutrition des grands prematures)
9. Henderson G, Fahey T, McvGuire W. Calorie and protein enriched formula versus standard term formula for improving growth and development in preterm or
low birth weight infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev
2005;(2):CD004696
10. Poindexter B, Thureen P, Chwals W, Gron-Wargo S., Changing the Guidelines for
Neonatal Nutrition. Postgraduate course, American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition 2001 (Chicago).
Recomandri suplimentare
Dac copilul care nu a primit nimic per os rencepe alimentaia
enteral, urmtorul regim este recomandat:
30
31
3. Ngrijirea Nou-Nscutului prematur cu vrsta

27-32 s.g.
sCopul: este ndreptat spre asistentele medicale implicate n lucrul
RTI nou-nscui.
Sumar: suportul developmental include necesitile legate de dezvoltarea nou-nscutului aflat n cadrul RTI.
Pentru acordarea adecvat a ngrijirilor este necesar de a ine cont c:
toi nou-nscuii sunt unici i pot arta o diversivitate mare de comportamente;
comportamentul copilului depinde de vrst.
Reieind din acestea nu sunt recomandri stricte pentru fiecare
copil. Ghidul principal n ngrijirile legate de dezvoltare este aprecierea
replicilor (reaciei) copilului.
evaluarea se efectueaz dup urmtoarele criterii:
urmrii replicile i comportamentul copilului;
apreciai rspunsul copilului i capacitatea lui de a tolera activitatea.
Dezvoltarea comportamental
Statutul comportamental este mai evident spre 32 S.G.
Somnul adnc/linitit mai evideniat spre 30 S.G.
Rspunsul la ngrijiri este cauzat de labilitatea fiziologic.
Nou-nscutul arat multe semne caracteristice pentru stres.
Implicrile de ngrijire:
Asigurai-i condiii pentru somn linitit.
Interveniile ce ar putea provoca
nelinite nu trebuie efectuate la aceeai
or. Dac copilul prezint nelinite n
timpul manipulaiei, se face o pauz
pentru reechilibrarea strii lui.
Toate interveniile ideal ar trebui efectuate n stare de veghe pentru a putea
aprecia reacia copilului la intervenie.
Manipulaiile trebuie s fie lente i
blnde. Schimbrle brute/rapide a
poziiei sunt negativ tolerate de copil.
Fig. 1. Poziia de linitire n cuib
32
n condiii calme cu glas calm i o atingere blnd pregtii copilul pentru

manipulaie.
Pe parcursul schimbrii poziiei capului i corpului fii ateni i luai n consideraie statutul fiziologic al copilului i
reacia la manipulare
Poziia de linitire capul i minile pe
Fig. 2. Utilizarea sucrozei
linia median, umerii nainte, membrele inferioare flectate i adduse spre linia median. Pentru aceasta
uneori este necesar ajutorul unuia dintre prini sau unei asistente
medicale. Evitai stimularea copilului prin mngiere.
n funcie de situaia clinic, efectuai manipulaiile lund n consideraie partea zilei noapte/zi. De exemplu cntrirea, schimbarea
hainelor se efectueaz ziua.
Utilizai pentru calmare sucroza la copii > 31 S.g.
poziionarea
Dezvoltarea motorie
Mobilitatea motorie sub form de tracii este mai bine controlat
spre 32 S.G.
Tonusul muscular este hipotonic, dar apariia tonusului este lent
ncepnd cu acest perioad.
Micrile membrelor inferioare sunt mai active n articulaiile genunchiului i plantei.
Implicrile de ngrijire
Utilizai condiii confortabile de poziionare. este necesar s fie
spaiu pentru micare, dar limitai graniele utiliznd culcuurile.
n cazul transferului din incubator utilizai nfarea liber.
Metoda Kangaroo
Contraindicaii pentru iniierea metodei Kangaroo:
termenul mai mic de < 30 S.G. n primele 5 zile;
drenaj al cutiei toracice;
infuzia de inotrope/cofein;
starea general instabul cu suport respirator (CPAP/VAP)
apnei progresive, bradicardie, desaturaii, creterea necesitilor
n oxigen;
33
dup manipulaii majore sau schimbarea tacticii de tratament (ex:

extubare);
* considerenele clinice sunt primordiale n metoda Kangaroo (excepii
includ copii ce sunt supui la tratament paliativ).
* cateterele ombilicale i liniile venoase periferice nu sunt contraindicaii pentru metoda Kangaroo, dar asigurai securitatea lor.
sunetul i auzul
Dezvoltarea
Urechea medie i cile de transmitere a sunetului sunt complete.
Nou-nscutul este predispus spre sunete calme, blnde.
Nou-nscutul rapid obosete la stimuli auditivi.
Nou-nscutul este sensibil la glgie.
Evaluai clinic copilul determinnd posibilitatea metodei Kangaroo.
aplicai metoda Kangaroo copiilor mai mari de 31 S.g. dup
primele 5 zile de via.
Minimizai stresul la transferul copilului din incubator. apreciai
pregtirea mamei.
Monitorizai clinic i evaluai copilul pe tot parcursul aflrii copilului n comun cu mama. Durata medie este de o or sau mai mult n
funcie de tolerana copilului.
Copilul ce prezint semne de nrutire clinic se transfer n
incubator.
Iniiai i susinei prinii n etapele iniiale ale metodei Kangaroo.
Documentai comportamentul copilului i planificai urmtoarea
edin.
Minimizai excitanii auditivi.
Vorbii calm, linitit lng ptuc.
La sunetele de alarm ale aparatajului reacionai repede, i instalai
limitele de alarm la nivel maximal clinic admisibil. Micorai sunetul telefoanelor staionare.
nchidei linitit uile incubatorului. Nu batei pe incubator, nu
utilizai incubatorul ca mas de scris sau depozit.
Cu regularitate evacuai apa din tuburile CPAP sau VAP.
Stimulai prinii s vorbeasc calm cu copilul.
Muzica nu este recomandat.
lumina i vzul
Dezvoltarea
Fotoreacia lent.
ine ochii nchii n cazul afluxului mare de lumin.
Deschide ochii n cazul luminii slabe.
Fixarea privirii de scurt durat.
Micri rapide necoordonate ale globilor oculari.
Minimizai fluxul de lumin maximal posibil.
acoperii ochii copilului n timpul manipulaiilor.
acoperii incubatorul.
Asigurai acoperirea ochilor copilului n timpul fototerapiei.
Minimizai stimulii vizuali. Evitai plasarea panourilor i jucriilor
aprins colorate n cmpul lor de vedere.
Utilizai succesivitatea luminii (noapte lumini slabe) pentru dezvoltarea ritmurilor circadiene.
34
reflexul de sugere
Dezvoltarea
Reflexul de sugere este prezent, dar nu este efectiv.
Lipsete coordonarea dintre sugere-nghiire-respiraie, deoarece
maturizarea acestui reflex are loc n aceast perioad.
Stimulai tentativele de a duce mnuele la guri.
Alimentarea cu sticlua este periculoas la vrst 28-30 S.G.
Copilul trebuie poziionat Kangaroo pentru mirosirea snului mamei i apreciai tentativa lui de a suge.
ncurajai suptul-nonnutritiv pe parcusul alimetaiei cu gavaj.
Nu oferii suzeta pn la procedurile dureroase.
Aspirarea din guri doar la necesitate.
Mirosul i gustul
Dezvoltarea
Gustul i receptorii olfactivi sunt funcionali.
Au fost nregistrate rspunsuri la stimuli olfactivi neplcui.
35
Prinii pot face cunotin copilului cu mirosul laptelui matern,
folosind un erveel nmuiat n laptele mamei propunndu-i s-l
miroase pn la i dup alimentare.
Protejai copilul de mirosuri neplcute i periculoase.
Deschiderea soluiilor cu mirosuri (alcool, soluii antiseptice) trebuie de efectuat departe de incubator, ptuc; evitai parfumurile
puternice.
prInII
Promovai participarea precoce i de durat a prinilor n ngrijiri.
Pomovai atenionarea prinilor spre urmrirea comportamentului
copilului.
nvai prinii s identifice acordul copilului pentru contact menionnd tolerana joas la stimulare.
ncurajai prinii s v ajute prin contact blnd dup i n timpul
procedurilor/ngrijirilor (scldarea, kangooro).
Propunei informaie privind ngrijirea developmental a prematurilor.
BiBliOgRafie
1. Als, H.(1986). A synactive model of neonatal behavioural development: a framework for assessment of neurobehavioral development in the premature infant and
for support of infants and parents in the neonatal intensive care environment.
Physical and occupational therapy in pediatrics,6,(3-4),3-53
2. Taquino, L.T. & Lockeridge, T.(1999).Caring for Critically Ill Infants: Strategies to
Promote Physiologic Stability and Improve Developmental Outcomes
3. Turner, A., & Santangelo, S. Developmental and Behavioral Characteristics of the
preterm infants. Santa Rosa: NICU INK.
4. Peters, K.L.(1999). Infant Handling in the NICU: Does Developmental Care Make
a Difference? An Evaluative Review of the Literature. Journal of Perinatal Nursing,13(3) 83-109
5. Hinkler, P.K. & Moreno, L. A. Developmentally Supportive Care. Theory Application - A self study guide module. Childrens Medical Venture.
6. Reid, T & Freer, Y. (2001). Developmentally Focused Nursing Care. In G. Boxwell.
Neonatal Intensive Care Nursing (pp.14-44).London: Routledge.
7. Short, M.A., Brooks-Brunn, J. A., Reeves, D. S., Yeager, J. & Thorpe, J. A. (1996).
The Effects of Swaddling Versus Standard Positioning on Neuromuscular Development in Very Low Birth Weight Infants. Neonatal Network, 15,(4) 25-31.
8. Ludington-Hoe, S., Ferreira, C., Swinth, J & Ceccardi, J.(2003). Safe criteria and
procedure for kangaroo care with intubated infants. JOGNN, 32, 579-588.
36
9. Oehler, J.M.(1993) Developmental Care of the Low Birth Weight Infants. Nursing
Clinics of North America, 28, (2), 289-301.
10. Fielder, A.R., & Moseley, M. J. (2000). Environmental Light and the Preterm Infant Seminars in Perinatology, 24 (4), 291-298.
11. Moore K.L. & Persuad, T.V. N. (1998) The Developing Human. Philadelphia:
Saunders.
12. Kenner, C. & Wright Lott, J. (2003). Comprehensive Neonatal Nursing (3rd ed.).
Philadelphia: Saunders.
13. Gewolb, I., Vice, H., Frank L., Schweitzer-Kenney, E. L., Taciak, V. L, Bosma L.&
James F.( 2001). Developmental patterns of rhythmic suck and swallow in preterm
infants. Developmental Medicine & Child Neurology 43:22-27.
14. Wolf, L. S.& Glass, R.(1992). Feeding and Swallowing Disorders in Infancy. Therapy Skill Builders:San Antonio
15. Oetter, P., Richter E. W., Frick, & Sheila, M.(1995). M.O.R.E. Integrating the Mouth
with Sensory and Postural Functions. (2nd ed.)Hugo, Minnesota: PDP Press.
16. Brandon, D. H., Holditch-Davis, D. & Belyea, M. (2002). Preterm infants born at
less than 31 weeks gestation have improved growth in cycled light compared with
continuous near darkness. Journal of Pediatrics, Feb, 192-199.
17. Mirmiran, M., & Ariagno, R. L. (2000). Influence of Light in NICU on the Development of Circadian Rhythms in Preterm Infants. Seminars in Perinatology, 24,
(4), 247-257.
18. Glass, P. (1999). The Vulnerable Neonate and the Neonatal Intensive Care Environment. In G. Avery, M. A. Fletcher & M. MacDonald (5th ed.). Neonatology
Pathophysiology and Management of the Newborn (pp.91-108). Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins.
19. Pinelli, J. & Symington A.(2002). Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. The Cochrane Library 4:54.
20. Duber, K. & Flake, M. (2003). Occipital flattening of positional origin. Canadian
Nurse, 99, (1) 16-21.World Health Organisation (2003). Kangaroo mother care: a
practical guide.
21. Altimer, L. B. (2003). Management of the NICU Environment. In C. Kenner & J
Wright Lott (3rd ed.). Comprehensive Neonatal Nursing, (pp.229-237). Philadelphia: Saunders.
22. Pinelli, J. & Symington, A. (2000). How Rewarding Can a Pacifier Be? A Systematic
Review of Nonnutritive Sucking in Preterm Infants. Neonatal Network, 19,(8): 41-48.
23. American Academy of Paediatrics. (1997). Noise: A Hazard for the Fetus and
Newborn.-Policy Statement. Pediatrics,. 100, (4),1-9
24. Cattaneo,A., Davanzo,R., Uxa, F., & Tamburlini,G. (1998) Recommendations for
the implementation of Kangaroo Care for low birth weight infants. Acta Paediatr,
87, (4),440-445.
25. Monterosso, L., Kristjanson, L., & Cole, J. (2002). Neurodevelopment and the
Physiologic Effects of Positioning in Very Low Birth Weight Infants. JOGNN, 31,
(2), 138-146.
37
4. Hipotermia Nou-Nscutului: preveNire i tratameNt

DefInIIe
Hipotermia apare atunci cnd temperatura corporal este mai
joas de 36,5C (97,7 F), limita inferioar a normei variind ntre
36,5C i 37,5C (97,7F i 99,5F) (I, A). Temperatura central
normal (rectal) este ntre 36,5 i 37,5C (97,7 i 99,5F).
Clasificarea. Organizaia Mondial a Sntii definete nivelele
uor, moderat i sever de hipotermie la nou-nscut, dup cum urmeaz:
Hipotermia uoar: temperatura central este ntre 36C i 36,4C
(96,8 i 97,6F).
Hipotermia moderat: temperatura central este ntre 32C i
35,9C (89,6 i 96,6F).
Hipotermia sever: temperatura central este sub 32C (sub
89,6F).
O temperatur termic neutr este temperatura corpului la care
nou-nscutul cheltuiete cantitatea minim de energie pentru a menine
temperatura corporal normal. Cnd e cheltuit energia minim,
atunci i consumul de oxigen e minim.
Un mediu termic neutru este un mediu care permite nou-nscutului
s consume cea mai sczuta cantitate de energie pentru a menine o
temperatur corporal normal. Prematurii ngrijii n incubatoare au nevoie de temperatura ambientala mai nalt dect nou-nscuii la termen.
temperatura rectal. Procedeul de msurare a temperaturii rectale

este larg rspndit, dar conine un oarecare risc pentru nou-nscut.
Perforarea rectal este o complicaie serioas, dar care poate fi complet
evitat dac procedura este efectuat corect:
frecvena msurrii temperaturii
Pentru un nou-nscut e recomandat urmtoarea frecven de
msurare a temperaturii corporale:
imediat dup finisarea procedurilor de ngrijire iniial a nounscutului
la momentul recepiei la salonul mam - copil sau la locul
evidenei postnatale.
Pentru copiii sntoi i mamele lor, msurri ale temperaturii n alte
circumstane nu se indic.Mamelor li se va explica c, dac extremitile
copilului sunt reci la palpare, temperatura va fi msurat. Copiilor slabi
cu risc mare i celor cu dereglri termice li se vor recomanda msurri
mai frecvente ale temperaturii.
e necesar s se fac eforturi pentru meninerea temperaturii corporale la 37C (98,6f).
Verificai temperatura la interval de 15 - 30 minute pn cnd se afl
n limite normale i apoi cel puin o dat pe or pn la transferul copilului. Cnd temperatura corporal rmne constant n limite normale,
intervalele de msurare a temperaturii pot fi mrite.
Copiilor ce se afl sub nclzitor li se va msura temperatura la
fiecare 30 minute.
Tabelul 1
Msurarea temperaturii corpului
Locaii posibile de monitorizare a tC

Abdomen, deasupra ficatului
36,0- 36,5
Servocontrol
axilar
sublingual
esofagian
rectal
36,5- 37,0
36,5- 37,5
36,5- 37,5
36,5- 37,5
Aprox. noninvaziva a tC centrale

Reflecta rapid schimbari
Reflecta corect schimbari
Reflecta slab schimbari
Msurarea temperaturii axilare este mai indicat.

Pentru determinarea temperaturii axilare folosii un termometru
obinuit cu gradaia minim de 35oC.Copilul va fi nfat n braele
mamei.
38
Frecvena
msurrii
a
Nou-nscut cu
afeciune grav
Nou-nscut
mic a
n fiecare or
De dou ori pe zi
Nou-nscut
foarte micb
De patru ori
pe zi
Evoluia bun a
nou-nscutului
O dat pe zi
Nou-nscuii mici au greutatea la natere mai mic de 2,5 kg sau au fost nscui
naintea termenului de 37 de sptmni de gestaie;
Nou-nscuii foarte mici au greutatea la natere mai mic de 1,5 kg sau au fost
nscui naintea termenului de 32 de sptmni de gestaie (Tabelul 1).
nou-nscuii cu cel mai mare risc de hipotermie includ:

Prematurii, nou-nscuii cu greutate mic la natere, n special acei
cu greutate la natere sub 1500 g.
Nou-nscuii mici pentru vrsta gestational (SGA).
39
Nou-nscuii care necesit reanimare prelungit, n special cei care

sunt hipoxici.
Nou-nscuii care prezint boli acute infecioase, hipotermia se
asociaz frecvent cu sepsisul sau alte maladii: cardiace, neurologice,
endocrine i chirurgicale, n special aceia cu defecte deschise la care
pierderea de cldur este accentuat.
Nou-nscuii care au activitate diminuat sau sunt hipotoni datorit
sedativelor, analgezicelor, miorelaxantelor sau anestezicelor.
n cazul defectelor abdominale/spinale deschise.
simptomele hipotermiei:
picioruele devin reci la palpare (ele devin reci nainte de a se rci
restul corpului); capacitatea sczut a suptului - imposibilitatea de
a-l alpta; reducere n micri somnolen; ipt slab.
tegumente i mucoase: de obicei piele roie i rece; secundar insuficienei disociaiei a oxihemoglobinei; aura rcirii dinspre trunchi
spre periferie (Mann i Eliott); Cianoz central sau paloare, edeme sau
sclerem la fa sau membre:
respiratie: Bradipneic, neregulat, superficial, geamt expirator;
Apnee recidivant la prematurul cu greutate mic la natere.
Cord: bradicardie
abdomen: distensie abdominal, vrsturi
rinichi: oligurie de cauz prerenal
Comportament: Refuzul alimentaiei; Plns slab, jalnic; Depresiunea SNC, letargic cu rspuns slab la durere; Tremuraturi rar observate
la nou-nscut.
tulburari metabolice: Hipoglicemie; Acidoz metabolic; Hiperpotasemie; Ureii i azotului; modificri ale coagulogramei - boal hemoragic generalizat sau hemoragie pulmonar (cauza principal de deces)
Pentru a preveni hipotermia exist cteva metode: a) folosirea
lanului cald dup naterea copilului; b) folosirea tehnologiilor
adecvate de meninere a temperaturii corespunztoare; c) msurarea
temperaturii copilului cu termometre cu marcaj mic; d) nclzirea
copilului hipotermic.
Msurile pentru a preveni pierderile de cldur prin cele 4 ci de
termoliz (I, A):
Msurile pentru a preveni pierderile de cldur prin conducie:
Prencalziti obiectele nainte de punerea n contact cu copilul. Acestea includ (i nu se limiteaz la) saltea, minile dumneavoastr, stetoscop, casete radiologice i scutece.
Asigurai o forma de izolare ntre corpul copilului i suprafaa

mai rece. De exemplu, cand l cntarii, punei un scutec cald pe
cntar, readucei tara la zero, apoi cntrii copilul.
Hainele i bonetele servesc drept bune izolatoare, totusi, de obicei nu este practic s mbracai un nou-nscut cu o boal grav.
Acoperiti-i capul cu o cciulia oricnd este posibil.
Dac nou-nscutul e prematur, plasai o ptur chimic termic
sub el. Asigurai-v c ai pus o hus subire peste ptur nainte
de a culca copilul pe ea.
Copilul trebuie plasat pe o blan; se va acoperi incubatorul cu un
cearaf;
mbrcarea copilului (mbrcarea cciuliei pe cap, ciorpeilor,
mnuilor);
Acoperirea copilului cu un cearaf flauat sau plapum mpletit;
incubatorul trebuie s fie plasat departe de peretele extern al salonului i de fereastr;
Msurile pentru a preveni pierderile de cldur prin convecie:
mbrcarea copilului; acoperirea incubatorului; prevenirea curentului
de aer; temperatura optim n incubator.
Dac se anticipeaz naterea unui prematur, creteti temperatura din
sala de nateri la 25 - 28C, conform recomandrilor Organizaiei
Mondiale a Snttii.
Acoperii prematurul (mai mic de 1500 g) nou-nscut de la brbie
pn la picioare cu o folie de plastic alimentar. Aceasta terapie poate
s nu fie la fel de util pentru nou-nscuii care cntaresc mai mult
de 1500 g. Nu acoperii faa i nu obstruai cile aeriene cu folia de
plastic.
Transportai nou-nscutul prematur i/sau bolnav ntre sala de
nateri i secia de nou-nscui ntr-un incubator nchis, prenclzit.
Dac nu este posibil, acoperii copilul ct mai bine nainte de a-l
transporta prin holurile cu cureni de aer.
Minimizai o expunere la oxigenul rece prin administrarea acestuia printr-un sistem de ncalzire i umidificare.
n timpul reanimrii, s lsai liber zona de sub unitatea de
nclzire (radiantul termic).
40
41
Msurile pentru a preveni pierderile de cldur prin evaporare:

uscarea copilului; umiditatea corespunztoare a mediului
nconjurtor.
tergei rapid nou-nscutul dup natere sau mbiere cu scutece

sau prosoape prencalzite i nlaturai imediat orice scutec umed sau
ud. Dup ce ai ters temeinic capul nou-nscutului, acoperii-l cu o
cciuli.
Nu mbiai nou-nscutul care este hipotermic sau prezint alte
semne de instabilitate. Acest copil pot avea risc crescut de a dezvolta o
complicaie numit hipertensiune pulmonar persistent. tergei-l cu
grij, ndeprtai scutecele ude, protejai-l de cureni, punei-i cciuli.
Acoperii sau nfai nou-nscutul cu greutate foarte mic la natere (sub 1500 g) imediat dup natere cu polietilen (plastic), de
la gt la picioare pentru a reduce att pierderea de cldur prin
evaporare, ct i pe cea prin convecie. Monitorizai ndeaproape
temperatura pentru a preveni hipertermia i nu acoperii faa cu
plasticul.
Cretei temperatura camerei pentru a reduce gradientul fa de
temperatura aerului.
Sursele de turbulene de aer trebuie minimizate sau eliminate.
nclzii i umidificai oxigenul ct mai curnd posibil.
Dac e posibil, nclzii cu atenie soluiile care vin n contact cu
pielea copilului.
Msurile pentru a preveni pierderile de cldur prin radiaie:
Mutai nou-nscutul la distan de ferestre sau perei. Mutai copilul
din raza ferestrelor i pereilor exteriori!
Folosii transperante termice la ferestre.
Acoperii incubatoarele pentru a le izola de pereii sau ferestrele
reci.
Folosii incubatoare cu perei dubli pentru a asigura o suprafa
intern mai cald n apropierea copilului.
Ori de cte ori un nou-nscut este aezat pe o mas cu caldur
radiant, asigurai-v c temperatura cutanat este controlat cu
servo-control i nu cu control manual.
Plasai senzorul de temperatur n cadranul superior drept al abdomenului (regiunea hepatic). Dac senzorul de temperatur este n
contact lax cu tegumentul, dispozitivul de cldur radiant va crete
emisia de cldura i nou-nscutul se va supranclzi. Asigurai-v c
senzorul de temperatur este bine fixat i c nou-nscutul nu st pe
el.
42
Dac nu este disponibil un radiant termic n timpul reanimrii i/

sau stabilizrii, poate fi folosit o lamp de nclzire cu infraroii.
Dac apar suspiciuni de hipotermii sunt necesare aciuni imediate
(Este un pericol real de deces neonatal).
Metodele de nclzire a nou-nscutului i meninere a temperaturii
corpului:
1. ContaCtul pIele-la-pIele . Pentru nou-nscutii la termen,
aceste activiti includ ndepartarea scutecelor ude, nfasarea n scutece
calde, punerea nou-nscutului n contact direct cu pieptul mamei, acoperirea capului nou-nscutului cu o boneta i tinerea copilului mbracat.
Este aplicabil pentru toi nou-nscuii stabili.
Aplicabil pentru nclzirea nou-nscutului cu hipotermie
moderat (32C pn la 36,4C), n particular atunci cnd nu sunt
disponibile celelalte metode. Nu poate fi aplicat la nou-nscuii
cu probleme care pun n pericol viaa (adic sepsis, dereglare respiratorie sever).
proCeDeul Kangaroo. Este aplicabil pentru toi nou-nscuii
stabilizai cu greutatea de la 1,5 pn la 2,5 kg, ns n mod special este
recomandat pentru ngrijirea continu a copiilor cu greutatea de la 1,5
pn la 1,8 kg. Studiile bazate pe dovezi au artat c metoda Kangoroo
are un set de efecte benefice asupra sntii copiilor cu GMN (I, A),
inclusiv creterea, adaosul ponderal i ratelor de alptare la sn, risc
redus al infeciei nosocomiale i maladiilor severe (I, A). Impactul
metodei asupra RMN este de 0-100%, 43-66% printre copiii cu GMN,
reduce incidena morbiditii prin infecii cu 51% (I, A).
Att tatl ct i alt membru al familiei va fi ncurajat s participe la
aceast metod de ngrijire a copilului.
Nu poate fi aplicat la nou-nscuii cu probleme care pun n pericol
viaa (adic sepsis, dereglare respiratorie sever). Nu poate fi aplicat
dac mama are o afeciune sau complicaie grav n urma travaliului
sau naterii, care o mpiedic s ngrijeasc copilul.
2. saltele uMplute Cu ap. Sunt binevenite pentru nou-nscuii bolnavi i nou-nscuii cu greutatea de la 1,5 kg n sus, administrrii tratamentului i procedurilor i pentru a renclzi nou-nscutul.
3. nClZItor Cu raZe. Activiti al cror scop este reanimarea i stabilizarea: nou-nscuii sunt dezbrcai i plasai pe mese sub
lmpi radiante pentru a permite observarea lor i efectuarea procedu43
rilor de terapie intensiv. Este binevenit pentru nou-nscuii bolnavi

i nou-nscuii cu greutatea de la 1,5 kg n sus. Este util pentru a
pstra nou-nscutul cald pe parcursul examenului iniial, administrrii
tratamentului i procedurilor i pentru a renclzi nou-nscutul.
Metoda de renclzire cu radiant termic
Plasai nou-nscutui hipotermic n decubit dorsal sub un radiant
termic cu un senzor de temperatur servo-localizat n regiunea hepatic
i cu temperatura servo-controlului la 36,5C.
Ghid pentru rencalzire cu radiant termic. Mai puin control al
ritmului de renclzire; Vasele sanguine sunt sensibile la cldura ->
rise de vasodilataie dac nclzirea este prea puternic. Pregtii-v s
susinei TA cu volum expander i ageni inotropi a tensiunii arteriale.
Poate fi necesar scderea; Fii pregtii s instituii msurile complete
de reanimare cardiopulmonar descrise n modulele referitoare la Calea
aerian i Tensiunea arterial.
4. InCuBator nClZIt Cu aer
Este aplicabil pentru ngrijirea continu a nou-nscuilor cu
greutatea mai mic de 1,5 kg, care nu sunt eligibili pentru ngrijirea de
tip Kangaroo.
Aplicabil la nou-nscuii cu probleme care pun n pericol viaa (adic
sepsis, dereglare respiratorie sever). Copilul poate deveni hipertermic
sau hipotermic dac temperatura nu este monitorizat.
Temperaturile recomandate pentru incubator
Greutatea nounscutului (g)
< 1500
1500-2000
2100-2500
>2500
Temperatura incubatorului n funcie de vrsta nou-nscutuluia

35C
34C
33C
32C
De la 11 zile pn
De la 1 pn la
De la 3 pn la 5
Mai mare de 5
la 3 sptmni de
10 zile de via
sptmni de via
sptmni
via
De la 1 pn la 10 De la 11 zile pn la 4
Mai mare de 4
zile de via
sptmni de via
sptmni
De la 1 pn la 2 De la 3 zile pn la 3
Mai mare de 3
zile de via
sptmni de via
sptmni
De la 1 pn la 2 zile
Mai mare de 2 zile
de via
Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru

fiecare 7C
a
44
Temperatura i umiditatea relative ale aerului

n diferitele tipuri de oxigenoterapie
Tipul de oxigenoterapie
Inhalaie prin plnie
Cubolt
Masc
Canule nazale
Sond endotraheal
Ventilare hiperoscilatorie
Temperatura aerului, 0C
26-28
26-28
26-28
32-34
37-37,5
39-40
Umiditatea aerului, %
60-80
60-80
60-80
70-90
90-100
100
Determinai temperatura corect pentru incubator, reieind din

greutatea i vrsta copilului.
nclzii incubatorul la temperatura dorit nainte de a pune copilul n interior.
Metoda de renclzire n incubator
Fixai incubatorul pe modul de lucru cu temperatura aerului i setai
temperatura astfel nct sa fie cu 1-1,5C peste temperatura central,
rectal, n grade Celsius.
Unii nou-nscui pot avea nevoie de un gradient mai mare dect cel de
mai sus pentru a se observa o cretere apreciabil a temperaturii centrale.
Incubator
Pe masur ce temperatura central (rectal) atinge valoarea fixat
pentru temperatura aerului din incubator i dac nou-nscutul nu arat
niciun semn de deteriorare de la renclzirea prea rapid, cretei temperatura aerului din nou cu 1-1,5C peste temperatura central a nounscutului (n grade Celsius). Acest proces trebuie s continue pn cnd
temperatura nou-nscutului e n limite normale.
Viteza de renclzire dup hipotermia neintenionat trebuie s
se bazeze pe tolerana nou-nscutului i pe rspunsul efortului de
renclzire. Monitorizai atent urmtoarele n timpul renclzirii:
temperatura central (rectal); odat ce nou-nscutul este normotermic,
poate fi monitorizat temperatura axilar, Frecvena i ritmul cardiac,
Tensiunea arterial, Frecvena i efortul respirator, Saturaia n oxigen;
Statusul acido-bazic, Glicemia, Tahicardia, care poate indica o scdere a
debitului cardiac, Apariia unei aritmii cardiace; Hipotensiunea, Instalarea hipoxemiei, evideniat de desaturare, Agravarea detresei respiratorii, Accentuarea acidozei.
45
riscuri/dezavantaje
Nou-nscutul se poate deshidrata;
Incubatorul este uor colonizat de bacterii;
Incubatorul este costisitor de procurat i de ntreinut;
Incubatorul necesit o surs stabil de energie electric;
Este nevoie de personal instruit att n neonatologie, ct i n
ntreinerea incubatorului;
Mama i nou-nscutul sunt desprii;
Incubatorul este mai dificil de curat dect nclzitorul radiant.
5. CaMera CalD. Este binevenit pentru recuperarea nounscuilor dup boal i a nou-nscuilor mici care nu necesit proceduri
frecvente de diagnostic i tratament.
Nu poate fi aplicat n cazul nou-nscuilor cu probleme care
pun n pericol viaa (adic sepsis, dereglare respiratorie sever),
este incomod pentru aduli.
6. alte metode (de exemplu, sticle cu ap fierbinte sau crmizi
fierbini) sunt aplicabile n cazurile de urgen atunci cnd nu sunt la
dispoziie alte metode (de exemplu, n timpul transportrii). riscuri:
Copilul poate deveni hipertermic, Nou-nscutul se poate deshidrata,
Copilul poate face arsuri de la obiecte fierbini, Nou-nscutul poate
deveni hipotermic dac obiectele nu sunt nlocuite dup ce se rcesc,
Este dificil de a menine temperatura constant, Pot fi combustii.
n timpul transportrii pot fi utilizate: metoda Kangaroo, saltele
umplute cu ap, incubatoare portative.
tratamentul dereglrilor de temperatur (I, A). Concepte care
trebuie s ghideze asistena n timpul renclzirii:
Conceptul 1. Cnd renclzii nou-nscuii hipotermici temperatura cutanat va fi mai ridicat dect cea rectal, de aceea este
important s monitorizai temperatura rectal pn la normalizare,
dup care poate fi monitorizat temperatura axilar.
Conceptul 2. Renclzirea prea rapid poate i ea sa conduc la
deteriorare clinic.
Conceptul 3. Pentru renclzirea nou-nscutului se poate folosi
fie un incubator, fie un radiant termic. Un incubator va permite un control mai bun asupra ritmului de renclzire.
46
Ghid pentru renclzire

Renclzii cu grij: Monitorizai ndeaproape: Temperatura central;
frecvena i ritmul cardiac; Tensiunea arterial; frecventa respiratorie i efortul respirator; Saturaia n oxigen; glicemia; Monitorizai cu
atenie - frecvena i ritmul cardiac - bradicardia este frecvent dac copilul este hipotermic; Frecvena cardiac trebuie s creasc lent n cursul
renclzirii.
Dac devine tahicardic - poate fi un semn de debit cardiac sczut!
Atenie la aritmii; Tensiune arterial!
Renclzire rapid - vasodilatatie rapid > hipotensiune
Monitorizai copilul cu atenie;
Frecvena respiratorie i efortul respirator - intensificarea detresei i
aparia crizelor de apnee; Saturatia O2 i necesarul de O2 - apariia de hipoxemie/desaturri.
Fii pregtii pentru creterea suportutui respirator; Monitorizai statusul acido-bazic; Evaluai glicemia> risc crescut de hipoglicemie.
tratamentul hipotermiei severe (mai jos de 32C):
nclzii copilul imediat, utiliznd sursa de cldur radiant nclzit
n prealabil. Utilizai o alt modalitate de nclzire, n caz de necesitate.
ndeprtai hainele reci sau umede, dac sunt prezente. mbrcai
copilul n haine calde i cciuli, i acoperii-l cu o plapum
cald.
Tratai sepsisul, i inei cateterul abordului intravenos sub sursa de
cldur radiant, pentru a nclzi lichidul.
Evaluai nivelul glucozei sangvine. Dac concentraia seric a glucozei este mai mic de 46 mg/dl (2,6 mmol/l), tratai hipoglicemia.
Evaluai copilul:
Identificai semnele de urgen (adic, frecvena respiratorie mai puin de
20 respiraii pe minut, dispneea, lipsa respiraiei sau ocul) la fiecare or;
Msurai temperatura corpului la fiecare or:
Dac temperatura corpului copilului se majoreaz cu cel puin 0,5C
pe or pe parcursul ultimelor trei ore, atunci renclzirea este cu succes: continuai s msurai temperatura corpului peste fiecare dou
ore;
Dac temperatura corpului copilului nu se majoreaz sau crete cu
mai puin de 0,5C pe or, asigurai-v c temperatura dispozitivului
de nclzire este instalat corect.
47
Dac frecvena respiratorie a copilului este mai mare de 60 respiraii

pe minut sau la copil este prezent tirajul costal sau dispneea expiratorie, atunci tratai dereglarea respiraiei.
Evaluai abilitatea de alimentare peste fiecare patru oare, pn cnd
temperatura copilului se va situa n limitele normei.
Dac copilul prezint semne ale abilitii de a lua snul, permitei
copilului s nceap alptarea:
Dac copilul nu poate fi alptat, atunci alimentai-l cu lapte matern
stors, utiliznd metoda alternativ de alptare.
Dac copilul nu este pregtit complet pentru alptare, administrai-i
lapte matern stors prin sonda gastric, odat ce temperatura copilului
atinge 35C.
Odat cu normalizarea temperaturii corpului copilului, msurai
temperatura corpului peste fiecare trei ore n decurs de 12 ore.
Dac temperatura corpului copilului rmne a fi n limitele normei,
trecei la evaluarea temperaturii o dat n 12 ore.
Dac copilul se alimenteaz adecvat i nu exist alte probleme care
necesit spitalizare, atunci externai copilul. ndrumai-o pe mam
referitor la modalitatea de nclzire a copilului la domiciliu.
Hipotermie moderat (32-36C)
ndeprtai hainele reci sau umede, dac e cazul.
Dac mama este prezent, ea trebuie s renclzeasc copilul, utiliznd
contactul piele-la-piele, n cazul n care copilul nu are alte probleme.
Dac mama nu este prezent sau contactul piele-la-piele nu este
posibil:
mbrcai copilul n haine calde, ciorapi i cciuli i acoperii-l cu o
plapum cald.
nclzii copilul, utiliznd sursa de cldur radiant. Utilizai o alt modalitate de renclzire, n caz de necesitate.
ncurajai mama s alpteze mai frecvent. Dac copilul nu poate fi
alptat, atunci alimentai-l cu lapte matern stors, utiliznd metod
alternativ de alptare.
Evaluai nivelul glucozei sangvine. Dac concentraia seric a glucozei este mai mic de 45 mg/dl (2,6 mmol/l), tratai hipoglicemia.
Dac frecvena respiratorie a copilului este mai mare de 60 respiraii
pe minut sau la copil este prezent tirajulul costal sau dispneea expiratorie, atunci tratai dereglarea respiraiei.
Msurai temperatura corpului peste fiecare or n decurs de trei
ore:
48
Dac temperatura corpului copilului se majoreaz cu cel puin

0,5C pe or pe parcursul ultimelor trei ore, atunci renclzirea este
cu succes: continuai s msurai temperatura corpului peste fiecare
dou ore;
Dac temperatura corpului copilului nu se majoreaz sau crete
cu mai puin de 0,5C pe or, examinai-l pentru semnele sepsisului (spre exemplu, dificultatea de alimentare, voma, dereglarea
respiraiei);
Odat cu normalizarea temperaturii corpului copilului, msurai
temperatura corpului peste fiecare trei ore n decurs de 12 ore.
Dac temperatura corpului copilului rmne a fi n limitele normei, trecei la evaluarea temperaturii o dat n 12 ore.
Dac copilul se alimenteaz adecvat, i nu exist alte probleme care
necesit spitalizare, atunci externai copilul. ndrumai-o pe mam
referitor la modalitatea de nclzire a copilului la domiciliu.
Studiile publicate recomand o vitez de renclzire care s
nu depaeasc 0,5C pe or pentru a evita vasodilataia brusc i
hipotensiunea, i ca volum-expanderii i medicaia pentru meninerea
tensiunii arteriale s fie imediat disponibile n timpul renclzirii.
pentru a reduce riscul de HIperterMIe i arsuri:
Nu supranclzii suprafeele i nu plasai un copil pe o suprafa mai
cald dect temperatura lui cutanat.
Nu plasai niciodat sticle sau mnui pline cu apa fierbinte lng
pielea copilului.
nclzii ptuurile i scutecele ntr-un nclzitor special cu temperatura controlat.
Distribuia cldurii este neuniform i riscul de incendiu este crescut cnd:
Scutecele sunt nclzite la microunde,
Scutecele sunt plasate deasupra unitii de nclzire a radiantului
termic, cu scopul de a fi nclzite.
Lichidele nclzite la microunde au o distribuie neuniform a caldurii, de aceea nu trebuie nclzite n acest mod.
Nu aplicai cldura direct pe extremitile care sunt prost perfuzate.
Precauii n cazul lmpii de nclzire cu infraroii. Monitorizati ndeaproape temperatura nou-nscutului i mutai-l ntr-un incubator sau pe o mas radiant cu servo-control ct mai curnd posibil.
De asemenea, fii contieni c becurile lmpii de nclzire au putere
49
diferit (Watt), unele putnd provoca arsuri ntr-o perioada foarte

scurt de timp. De fiecare dat cnd schimbai un bec, asigurai-v
c puterea lui este potrivit pentru a fi folosit la nou-nscui.
Hipertermia (II, B)
Nu administrai remedii antipiretice pentru a reduce temperatura
corpului copilului.
Dac frecvena respiratorie a copilului este mai mare de 60 respiraii pe minut sau la copil este prezent tirajul costal sau dispneea
expiratorie, atunci tratai dereglarea respiraiei.
Dac hipertermia este cauzat de supranclzirea sub sursa de
cldur radiant sau n incubator:
Reducei temperatura instalat la dispozitivul de nclzire. Dac
copilul de afl n incubator, deschidei ferestrele de ventilaie ale
incubatorului, pn cnd temperatura n el se va situa n limitele normei.
Dezbrcai copilul parial sau complet pe o perioad de 10 minute,
apoi mbrcai-l i acoperii-l.
Examinai copilul pentru semnele sepsisului (spre exemplu, dificultatea de alimentare, voma, dereglarea respiraiei) acum i repetat,
cnd temperatura lui va fi n limitele normei.
Msurai temperatura corpului la fiecare or pn la normalizarea
ei.
Msurai temperatura din incubator sau sub sursa de cldur radiant
peste fiecare or, i ajustai corespunztor valorile temperaturii.
Revenii la practicile de asisten a sugarilor pentru a v asigura c
problemele nu vor aprea din nou.
Instituii tratamentul continuu al hipertermiei.
Dac hipertermia este cauzat de expunerea la temperatura nalt
a mediului ambiant sau expunerea la soare:
Plasai copilul n mediul cu temperatur normal (25-28C);
Dezbrcai copilul parial sau complet pe o perioad de 10 minute,
apoi mbrcai-l i acoperii-l.
Dac temperatura corpului este mai mare de 39C:
tergei copilul cu buretele sau facei-i o baie timp de 10-15 minute
n apa care este cu 4C mai rece, n comparaie cu temperatura
copilului la moment.
Nu utilizai apa rece sau apa, temperatura creia este mai joas cu
mai mult de 4C, dect temperatura copilului.
50
Msurai temperatura corpului peste fiecare or.

Dac temperatura corpului copilului rmne a fi anormal peste
dou ore, tratai sepsisul.
Instituii tratamentul continuu al hipertermiei (mai jos).
tratamentul continuu al hipertermiei
Asigurai-v c copilul primete o cantitate adecvat de alimente
i fluide:
Permitei copilului s nceap alptarea. Dac copilul nu poate fi
alptat, atunci alimentai-l cu lapte matern stors, utiliznd metoda
alternativ de alptare.
Dac exist semne de deshidratare (nfundarea ochilor sau fontanelei, pierderea elasticitii pielii sau uscarea limbii i membranelor
mucoase):
Instituii abordul intravenos, i administrai lichide pe aceast cale
n volum de meninere corespunztor vrstei copilului;
Majorai volumul fluidelor cu o proporie de 10% din masa corpului
copilului n prima zi de identificare a semnelor de deshidratare.
Evaluai nivelul glucozei sangvine. Dac concentraia seric a
glucozei este mai mic de 45 mg/dl (2,6 mmol/l), tratai hipoglicemia.
Odat cu normalizarea temperaturii corpului copilului, msurai-o
peste fiecare trei ore n decurs de 12 ore. Dac temperatura corpului copilului rmne a fi n limitele normei, trecei la evaluarea
o dat n 12 ore.
Dac copilul se alimenteaz adecvat, i nu exist alte probleme
care necesit spitalizare, atunci externai copilul. ndrumai-o pe
mam referitor la modalitatea de nclzire a copilului la domiciliu i protejarea de supranclzire.
Anexa 1
Tratamentul hipotermiei n dependen de nivelul maternitii
Atenie
Menionai:
temperatura
copilului n
fosa axilar
Clasificarea
Dac picioarele nou-nscutului sunt reci la palpare, copilul plnge ncet, reflexul de
sugere este slab, activitatea motorie e micorat (letargie) (I, A)
32-36C
<32C
Hipotermie uoar
Hipotermie grav
51
Centrul
medical de
nivelul I
Tratamentul:
- uscarea copilului cu un ervet
- crearea unui mediu cald, plasndu-l la
piele i/sau nfarea copilului n scutece
calde
- alimentarea mai frecvent la sn
- aplicarea metodei Kangaroo, Lampa
radiant, saltele nclzite cu ap
- uscarea copilului cu un ervet

- crearea unui mediu cald, plasndu-l la
piele i/sau nfarea copilului n scutece
calde mama kangoroo
- alimentarea mai frecvent la sn.
n caz de complicaii transfer dup
stabilizare la centrul de nivelul II sau III
Aceeai i corecia complicaiilor. n caz
de complicaii transfer dup
stabilizare la centrul de nivelul III
Centrul
medical de
Aaceleai i incubatoare
nivelul II
Centrul meAceeai nclzire prin metode speciale
dical de nivelul Aceleai - nclzire prin metode speciale
i corecia complicaiilor.
III
BiBliOgRafie
1. Adam T. Modeling of breastfeeding-attributable reductions in neonatal mortality, diarrhea, and pneumonia by region. Lancet Neonatal Survival Series Team.
Geneva: World Health Organization, 2004.
2. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J. Kangaroo mother care to reduce
morbidity and mortality in LBW infants (Cochrane Review). Oxford, United
Kingdom: Update Software; 2002.
3. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y. Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants <2000 grams: a randomized, controlled trial.
Pediatrics. 1997;100:682-688.
4. Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff
Walker, Luc de Bernis. Neonatal Survival Series, Paper 2. Evidence-based, cost-effective interventions: how many new-born babies can we save. Lancet 2005. N 3.
5. Stable fiziologic.USA.2007.
6. WHO.www.who.int/reproductive=heals/publications. Essential newborn care
2006.
7. WHO managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, and midwifes.
2006.
8. World Health Organization. Thermal Protection of the Newborn: A Practical
Guide. Geneva, Switzerland: WHO; 2006.
9. World Health Organization. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG,
Vohra S.Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries: A
Practical Guide. Mater Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm
and/or low birthweight babies.2004 Reviewers.
52
5. coNduita N caz de reflux gastroesofagiaN

la Nou-Nscut i sugar
DefInIIe
1. refluxul gastroesofagian (rge) reprezint pasajul
involuntar al coninutului gastric n esofag, n lipsa unor anomalii
ale tractului gastrointestinal i a altor complicaii.
2. Boala de reflux gastroesofagian (Brge) - reprezint o stare
patologic ce se manifest prin deficit n greutate, nsoit de semne
de esofagit, anemie, melen, simptome persistente respiratorii sau
complicaii, schimbri de comportament la copiii mici [1].
ICD-10
530.81 Refluxul esofagian include refluxul gastroesofagian
Introducere
RGE este o problem frecvent ntlnit printre copiii mici sntoi,
neavnd nici o anomalie prezent a tractului gastrointestinal, lipsete
pasajul fiziologic de coninut gastric n esofag. RGE este frecvent
printre copii cu vrsta pn la un an de via cu o inciden de pic de
67% cazuri la vrsta de patru luni. Cel puin un episod de reflux per
zi se ntlnete n 50% cazuri, ntre vrsta de 1-3 luni, dar la copii mici
prematuri, internai n seciile de reanimare i terapie intensiv i mai
frecvent se atest aceast problem [2].
Refluxul gastroesofagian (RGE) este una dintre cele mai frecvente
probleme gastrointestinale la copil. Spitalizrile pentru patologia RGE au
reprezentat aproximativ 4% din toate internrile n seciile pediatrice.
RGE este asociat cu o varietate larg de simptome i grade de severitate a sindromului de vom n copilrie pn la pericol pentru via [3].
Sunt puine dovezi n literatur pentru a sprijini n mod curent terapiile
folosite pentru tratamentul refluxului patologic, un rezultat important
este lipsa de standardizare a gradelor de severitate.
patogenie
Trei mecanisme sunt identificate ce permit refluxul coninutului
gastric dincolo de jonciunea esofagogastric i n esofag:
relaxarea sfincterului esofagian;
tensiunea joas sau incompetena sfincterului esofagian;
53
Tabloul clinic:
separarea anatomic a jonciunii esofagogastrice (hernia hiatal) [3].
Factori de risc ce contribuie la dezvoltarea RGE:

A. Compoziia refluxului prin: aciditatea sucului gastric, acizii
biliari, pepsina.
B. Sistemul respirator:

apnee

pneumonie

aspiraie

respiraie dificil

tuse

rgueal

sughiurile

iptul strident

laringomalacia

crup recurent

stenoze subglotice

edemul posterior al glotei

eritemul glotei

sinuzitele.
Factorii de risc cei mai frecveni care pot contribui la dezvoltarea GER:

Boal pulmonar cronic

Asfixie perinatal

Dereglri neurologice

ntrzierea tranzitului gastric

Anomaliile de intestin congenitale: atrezia esofagului, fistul
tracheoesofagian

Defectele de perete abdominal: gastroschisis, omfalocele

Atrezia duodenal i hernie hiatal

Rotaie

Esofagite

Stenoze de pilor

Hernia diafragmatic cu eventraia congenital

Oxigenare membranoas extracorporal (ECMO)

Intolerana de lapte (anamnestic familial sau atopie)

Alimentaie artificial mult mai comun pentru BRGE

Utilizarea sondei nazogastrice, orogastrice

Preparatele ce pot cauza refluxul: methylxanthinele (theophyllina,
cofeina), betamimeticele, prostaglandina E, dopamina
54
a. Simptomele frecvente pentru rge sunt:

stare general relativ bun
vome zilnice
simptome respiratorii absente
nelinite
dereglri de somn
sughiuri zilnice
B. Brge se manifest prin:
dificulti de alimentare
excitabilitate
adaos ponderal redus
dereglri de somn
refuzul de a se alimenta
disfagie
vomitri frecvente exagerate
bradicardie
cianoz n timpul sau dup alimentare
C. esofagita:

excitabilitate

durere n regiunea epigastric

refuzul de hran

vomitri cu snge

anemie

disfagie
Diagnosticul diferenial dintre RGE i BRGE (dup Arguin 2004)
RGE
Vomitare cu adaos n
greutate normal a copilului
Nici un semn sau simptom
de esofagit
Nici o problem
semnificativ respiratorie
Nici un simptom de
dereglri neurologice
BRGE
Vomitare cu pierdere n greutate sau greutatea necorespunztoare vrstei
Excitabilitate persistent, copil nelinitit, disfagie, refuzul
hranei, hematemez, melen, anemie cu caren de fier.
Apnee i cianoz, tulburri de somn, respiraii dificile sau
ipt strident, pneumonie prin aspiraie sau recurent, tuse
cronic, rgueal
Poziie anormal
55
Diagnostic diferenial a unor semne i simptome

frecvent ntlnite n caz de RGE i BRGE
Vom
stenoze pilorice
erori nnscute de metabolism
gastroenterite
septicemii
ocluzie intestinal
otit
faringit Streptococic
sinuzite
hepatite
pielonefrite
meningite
hernie inghinal
ocluzie intenstinal meconial
apendicite
colecistite
pancreatite
intoxicaie alimentar
sindrom de aspiraie a meconiului
atopie la laptele de vac
hidrocefalie
Simptome de esofagit
durere cardiac, pulmonar
sau durere mediastinal,
durere n abdomen sau
torace,
inflamarea tractului gastrointestinal superior,
disfagie non-esofagian
Simptome respiratorii
- obstruarea cilor respiratorii,
- fistul traheoesofagian,
- corp strin,
- chist,
- tumoare,
- sindrom obstructiv alergic
sau infecios,
- fibroz chistic,
- tuse convulsiv,
- astm,
- apnee central,
- tuse
examenul clinic
I. anamneza:
Istoric pentru RGE sau BRGE.
II. Diagnosticul instrumental:
a. aprecierea pH-ului esofagian: timp de 24 ore se plaseaz sonda
cu electrod pentru aprecierea pH-ului, prin amplasare nazal a acestui
electrod care se introduce n esofag, apoi apreciaz pH-ul plicelor
intraesofagiene de obicei la fiecare 4-8 secunde, i furnizeaz informaia
despre ritmul de afectare gastric, frecvena refluxului (III, B7).
b. examenul endoscopic permite stabilirea diagnosticului de
eroziune esofagian i complicaii (stricturi, esofagul Barrett).
c. Bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar este o procedur ce
permite identificarea cauzei de obstrucie aerian superioar sau
simptomelor respiratorii, ce sunt asociate cu BRGE (tuse, ipt strident).
Lavajul bronhoalveolar cu aprecierea n aspirat a coninutului de lipide,
macrofage.
56
d. radiografia cutiei toracice: ajut la identificarea aspiraiei,

evalueaz poziia tubului orogastric i nasogastric, dac copilul este
alimentat prin tub.
e. Imaginea radioscopic video: aceast examinare identific
perturbrile faringelui, incluznd ptrunderea prin cavitatea nazal,
valecul, laringe [8].
III. Managementul
Managementul refluxului GE este urmtorul:
- Schimbarea componenei alimentare (formule hidrolizate, care
mai repede se evacueaz din stomac i l destind mai puin), viscozitii
(adaos de cereale de orez, sodium alginate) i metodei de administrare a
hranei (metoda continu versus bolus, cu utilizarea tubului orogastric
intermitent cu extragerea lui dup alimentare).
Include cteva componente de baz, aa ca:
a) componenta non-farmacologic - n ciuda lipsei de studii
randomizate, aceast conduit n caz de RGE, pare s fie n general
recunoscut ca conduit corespunztoare iniial [3].
Plasarea copilului n poziia de pronare cu 30 cu ridicarea
prii superioare a corpului, n poziia lateral pe stnga. n
cazul utilizrii acestor poziii copilul trebuie n permanen supravegheat (risc de dezvoltare a SMSS). Riscul este minimal dac
copilul este supravegheat.
n.B.! Eliminarea expunerii copilului la fum
Alimentarea mai frecvent n porii mici reduce frecvena i severitatea episoadelor de RGE
Schimbarea componenei alimentare (formule hidrolizate, care
mai repede se evacueaz din stomac i l destind mai puin),
viscozitii (adaos de cereale de orez, sodium alginate) i metodei de administrare a hranei (metoda continu versus bolus, cu
utilizarea tubului orogastric intermitent cu extragerea lui dup
alimentare).
mbuntirea somnului
Reducerea pierderilor nutritive
Reducerea plnsetului la copil [1].
b) Copilul este de dorit s fie alimentat natural.
c) Dac copilul este alimentat artificial, nu se recomand folosirea
laptelui de vac, ci a amestecului artificial (Alimentum, Nutramigen,
sau Pregestimil) [11].
57
d) terapia farmacologic:
Ca suport medicamentos de prima linie sunt prochineticele, aa
ca Cerucal (Metaclopramid) 0,033 0,1 mg/kg/doz PO sau i/v
ncet o dat la 8 ore.
Dac semnele refluxului nu se diminueaz, se folosete unul din
umtoarele medicamente, mai frecvent Ranitidine (Zentac) 0,5 mg/
kg la prematuri i 1,5 mg/kg la copiii la termen sau ali antagoniti
ai receptorilor H2 (famotidine 0,5-1 mg/kg/doz, o doz pe zi PO
sau 0,25-0,5 mg/kg/doz o dat la 24 ore, i/v ncet, infuzia continu
are rezultate mai bune; Cimetidina 2,5-5 mg/kg/doz o dat la 12
ore PO sau infuzie i/v timp de 15-30 min).
SAU Inhibitorii pompelor de protoni (Omeprazol 0,5-1,5 mg/kg
doz PO, o dat pe zi).
Adesea copiii cu refluxuri frecvente dezvolt pneumonii, n acest caz se
efectueaz scintigrafia cu Tc sulfur colloid 500 mcg care se adaug n hran.
10. Carroll, A. E., Garrison, M. M., Christakis, D. A. (2002). A systematic review of

nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in infants. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 156, 109-113.
11. Colletti, R.B., Di Lorenzo, C. (2003). Overview of pediatric gastroesophageal reflux disease and proton pump inhibitor therapy. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 37, S7-S11.
12. Cothran, D.S., Borowitz, S.M., Sutphen, J.L., Dudley, S.M., Donowitz, L.G. (1997).
Alteration of normal gastric flora in neonates receiving ranitidine. Journal of Perinatology, 17, 383-388.
13. Davidson, G. (2003). The role of lower esophageal sphincter function and dysmotility in gastroesophageal reflux in premature infants and in the first year of life.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 37(Suppl), S17-S22.
14. Dhilon, A., S., Ewer, A., K. (2004). Diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux in preterm infants in neonatal intensive care units. Acta Paediatrica, 93,
88-93.
BiBliOgRafie
1. Aggett, P. J., Agostoni, C., Goult, O., Hernell, O., Koletzko, B., Lafeber, H. L., et
al. (2002). Antireflux or antiregurgitation milk products for infants and young
children: A commentary by the ESPGHAN committee on nutrition. Journal of
Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 34, 496-498.
2. Arguin, A.L., Swartz, M.K. (2004). Gastroesophageal reflux in infants: A primary
care perspective. Pediatric Nursing, 30(8), 45.
3. Bach, K.K., McGuirt, W.F., Postma G.N. (2002). Pediatric laryngopharyngeal reflux. Ear, Nose & Throat Journal, 81(2), 27-31.
4. Barnes, N., Robertson, N., Lakhoo, K. (2003). Anti-reflux surgery for the neonatal
intensive care dependent infant. Early Human Development ,75, 71-78.
5. Behrman, R.E., Kliegman, R.M., Jenson, H.B. (2004). Gastroesophageal reflux disease.
In Nelson Textbook of Pediatrics (17th ed.) (Chapter 304). Philadelphia: Saunders.
6. Bell, S. G. (2003). Gastroesophageal reflux and histamine 2 antagonists. Neonatal
Network 22(2), 53-57.
7. Blumer, S.L., Zucconi, W.B., Cohen, H.L., Scriven, R.J., Lee, T.K. (2004). The vomiting neonate: A review of the ACR appropriateness criteria and ultrasounds role
in the workup of such patients. Ultrasound Quarterly, 20(3).
8. Blumer, J.L., Heyman, M.B., Vandenplas, Y., Ward, R.M. (2003). Rapporteur team
II summary: What safety data are needed for a medication to treat gastroesophageal reflux in premature infants? In children younger than 1 year of age? How to
design a long-term safety fegistry for children? Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 37, S69-S71.
9. Brown, P. (2000). Medical management of gastroesophageal reflux. Current Opinion in Pediatrics,12, 247-250.
58
59
6. utilizarea fototerapiei peNtru tratameNtul

HiperbilirubiNemiei NeoNatale
DefInIIe
Fototerapia este o metod de tratament a hiperbilirubinemiei
neonatale care cauzeaz mobilizarea bilirubinei din piele n plasm
i excreia ei7.
Introducere
Metoda a fost folosit pentru prima oar n tratamentul hiperbilirubinemiei n anul 1958. Prin intermediul folosirii metodei are loc
mobilizarea bilirubinei neconjugate din piele prin izomerizare ntr-o
form hidrosolubil (lumirubin) care poate fi exretat cu urina.
Scopul fototerapiei const n descreterea nivelului bilirubinei
neconjugate sub aciunea luminii pentru a preveni encefalopatia
biliribunic acut, pierderea auzului i icterul nuclear. Bilirubina este
transportat n piele unde se transform ntr-un izomer care este
eliminat prin ficat.
Lumina emis de lmpi are lungimea undei de 400-500 nm (peak
460 nm) i este utilizat specific pentru administrarea fototerapiei
deoarece Bi absoarbe aceast lungime de und a luminii. Lumina este
vizibil de culoare albastr i nu conine lumin ultraviolet.
Muli autori care au studiat efectul diferitor combinri a lampelor
de lumin albastr i alb au demonstrat c combinaia 4 lmpi speciale
albastre i 4 lmpli albe de zi este cea mai efectiv i nu contravine
confortului copilului.
Decizia de a ncepe fototerapia se bazeaz pe nivelul i rata creterii
nivelului Bi n ser, vrsta de gestaie i cea postnatal i subliniaz cauzele
Hiperbilirubinemiei.
factorii ce influeneaz eficacitatea fototerapiei includ10:

Lungimea de und a luminii
Iradiana luminii
Nivelul Bi
Greutatea la natere
Vrsta de gestaie
Vrsta postnatal
Area suprafeei expuse
Grosimea pielii
Pigmentarea pielii
Etiologia hiperbilirubinemiei
Odat ce decizia de a administra fototerapia este luat medicul

neonatolog trebuie s decid doza i metoda cea mai adecvat a ei.
lumina utilizat pentru fototerapia neonatal7
A. Micro-Light. Lumina alb de Halogen
Trebuie poziionat de asupra copilului i poate produce de la 10 la
30 W/cm2/nm. Lumina trece printr-un bulb de cuar de halogen i are
tendina de a se nclzi deaceea trebuie s fie instalat nu mai aproape
de 52 cm de la copil (vezi instrucia manufactorului). Lumina poate fi
sclipitoare chiar i n cazul iradianei joase. Dac scade sub 10 W/cm2/
nm trebuie expediat tehnicianului.
B. Fluoro-Light. 2 lmpi fluorescente albastre i albe
Tuburile albastre fluorescente trebuie s aib numrul seriei F20T12/
BB sau TL52/20W pentru a emana lumin special de fototerapie.
Lumina albastr este mai efectiv n reducerea Bi. Aceast combinaie
poate produce 12 W/cm2/nm.
Eficacitatea depinde de direcionarea luminii, care dac nu este
direcionat asupra copilului reduce semnificativ doza administrat.
C. Alte dou posibiliti de a efectua fototerapie sunt Ohmeda
Biliblanket cu folosirea luminii albastre de halogen i Medela Bilibed
(pat cu utilizarea fototerapiei) care administreaz lumin albastr
fluorescent.
alegerea sursei adecvate de lumin pentru efectuarea fototerapiei7
Desenul 1. Nou-nscut sub fototerapie
n icterul fiziologic
Alptarea la sn nu trebuie ntrerupt.
La copiii prematuri pn la 28 spt. cu icter moderat se recomand
Biliblanchet-ul, care totui nu este n egal msur efectiv la fototerapia
convenional.
Fototerapia total este nceput din start. Scopul principal n tratamentul icterului este minimizarea separrii copilului de mam.
60
61
n icterul patologic
Icterul prematurului este un icter patologic, care poate crete rapid.
Copilul necesit o fototerapie deasupra capului i lumina albastr este
mai efectiv.
Tabelul 1
Tratamentul icterului,
reieind din nivelul bilirubinei n serul sangvin6
Fototerapie
n.B.! Un reviu Cochrane privind efectul fototerapiei fibrooptice pentru

icterul neonatal a artat c eficiena de descretere a nivelului de bilirubin
este mai joas dect a fototerapiei convenionale, cu excepia copiilor
prematuri. Combinarea dispozitivului fibrooptic cu cel convenional a fost
mai efectiv dect numai folosirea sursei convenionale de fototerapie (I,
A).
pregtirea dispozitivului de fototerapie
Verificai dac capacul plastic sau ecranul se afl n poziia corect.
Aceasta previne traumatizarea copilului atunci cnd lampa se
deterioreaz, i l protejeaz de radiaia ultraviolet nociv.
nclzii camera unde este situat dispozitivul, dac este necesar, astfel
ca temperatura sub sursa de radiaie s fie egal cu 28C - 30C.
Conectai dispozitivul i verificai dac funcioneaz toate tuburile
fluorescente.
Substituii tuburile arse complet sau care licresc:
nregistrai data n care au fost substituite tuburile, i apreciai durata total de utilizare a lor;
Substituii tuburile peste fiecare 2000 ore de utilizare sau peste trei
luni, de preferin n primul caz, chiar dac ele mai funcioneaz.
Utilizai cearaf de culoare alb n ptuc sau incubator, i plasai
perdele albe n jurul zonei unde este situat dispozitivul, pentru a se
reflecta ct mai puin lumin spre copil.
Criteriile clinice i paraclinice ale utilizrii fototerapiei
ncepei fototerapia conform gradului de gravitate al icterului (tabelul 1).
Determinai dac la nou-nscut sunt urmtorii factorii de risc:
greutate mic la natere (<2,5 g) sau nscui prematur pn la 37
S.G., hemoliz sau sepsis
Determinai nivelul bilirubinei serice i al hemoglobinei, determinai
grupa de snge i reacia Coombs.
62
Ziua
de
via
Nou-nscut
sntos
la termen
mg/dl
mol/l
Exsangvinotransfuzie a
Nou-nscut
prematur sau alt
factor de risc b
mg/dl
mol/l
Nou-nscut
sntos
la termen
Nou-nscut
prematur sau alt
factor de risc b
mg/dl
mol/l
mg/dl
mol/l
Icter pe ntreg corpul a ~170 mmol/l
15
260
13
220
15
260
13
220
25
425
15
260
18
310
16
270
30
510
20
340
20
340
17
290
30
510
20
340
icter vizibil pe orice sector al tegumentelor n prima zi de via i pe palme, plante,

degete la mini i picioare n a doua zi de via prezint un icter sever i necesit
tratament imediat prin fototerapie. Nu amnai fototerapia pn la primirea rezultatelor nivelului bilirubinei serice.
factorii de risc includ greutatea mic a copilului (<2,5 kg sau nscui prematur <37
S.G.), hemoliz sau sepsis.
La copiii prematuri fototerapia va fi iniiat la niveluri mult mai

joase ale Bi.
Tabelul 2
Ghid al managementului hiperbilirubinemiei n funcie de vrsta
de gestaie i starea de sntate a nou-nscutului
Greutatea, g
Sntoi
Bolnavi
<1000 g
85-120
65-100
1001-1500
120-70
100-135
1501-2000
170-200
135-170
2001-2500
200-250
170-205
>2500
250-300
205-250
Avery GB, Fletcher Ma (1999) Neonatoloy: pathophysiology and management of

the newborn. Philadelphia: JB Lippincott Company, p. 10383
63
Tabelul 3
Indicaiile fototerapiei la copiii cu GEMN i GFMN
Greutatea, g
Nivelul de iniiere a fototerapiei
500-750
85-135
750-1000
100-170
1000-1250
135-170
1250-1500
170-205
*Cashore WJ (2000) Bilirubin and jaundice in the micropremie In Clinics in
perinatology, 27 (1), p. 1784
regulile de ntrebuinare a fototerapiei

Fototerapia este tratamentul de baz al icterului. ntr-un studiu
Plasai copilul sub lampa de fototerapie: dac greutatea copilului

2 kg va fi plasat n ptuc cu pielea goal, iar dac este mai mic n
incubator.
Lampa de fototerapie va fi aezat la distana de 40 cm de la copil i are
ecran de protecie din sticl organic ntre copil i sursa de lumin.
ntoarcei nou-nscutul la fiecare 3 ore;
naintea iniierii fototerapiei alimentai copilul; sistarea fototerapiei pentru
30 min pentru a alimenta copilul nu duce la reducerea efectului ei;
Nu este necesar de a suplimenta sau nlocui laptele matern cu alte
lichide (ap, sirop de zahr .a.);
Dac copilul primete lichide intravenos sau lapte matern stors,
majorai volumul fluidelor i/sau laptelui (pe zi) cu 10% din volumul zilnic total pe durata fototerapiei;
la copiii prematuri pierderile transepidermale de ap cresc cu 20%
n timpul fototerapiei n pofida asigurrii umiditii ntr-un incubator cu perei dubli i chiar i o alimentare eficient, de aceea rata de
administrare a fluidelor pe zi trebuie crescut cu 10-15 ml/kg/zi
pentru prevenirea deshidratrii;
64
Cnd rata de administrare zilnic a fluidelor crete, atunci vrsta

gestaional, postnatal, intrarea i ieirea lichidului, nivelul de sodiu i concentraia urinei trebuie verificate i rata administrrii fluidelor trebuie individualizat;
Dac copilul primete 2 periodic ntrerupei administrarea oxigenului pentru a determina cianoza central;
Dac copilului i se administreaz intravenos lichide sau hran prin
sonda gastric, nu sistai fototerapia.
Dac concentraia seric a bilirubinei a atins nivelul la care este
necesar exsangvinotransfuzia, organizai transferul i referii urgent copilul la clinica de asisten medical teriar. Expediai mostra
de snge a mamei i copilului.
Monitoringul copilului cu fototerapie:
Cntrii copilul la admitere i zilnic;
Temperatura corpului i temperatura aerului sub sursa de radiaie se
msoar peste fiecare trei ore. Dac temperatura corpului copilului
este mai mare de 37,5 C, ajustai temperatura camerei sau temporar sistai fototerapia, pn cnd temperatura copilului va fi egal cu
36,5C - 37,5C.
Monitoringul fR, fCC i Ta din 4 n 4 ore sau monitoring continuu cardiorespirator la necesitate;
Determinai nivelul bilirubinei la fiecare 12 ore;
La utilizarea lmpilor albastre fluorescente se va monitoriza
saturaia 2 n ser;
Dac sursa de fototerapie o constituie lampile de lumin alb
halogen (Micro Light), atunci copilul poate fi tahicardic, pletoric, de aceea temperatura trebuie reevaluat fiindc copilul este
supranclzit.
ngrijirea pielii copilului cruia i se administreaz fototerapie
Copilul sub fototerapie intensiv trebuie dezbrcat
Pielea copilului trebuie s fie curat i uscat
Splai tegumentele numai cu ap. Nu se permite aplicarea uleiurilor, cremelor pe pielea expus la fototerapie
n cazul cnd fesele nu sunt expuse, dar sunt acoperite cu arii de
excoriaii, pot fi utilizate unguente cu coninut de Zn sau ulei de
ricin.
65
ngrijirea ochilor copilului cruia i se administreaz fototerapie8

Acoperii ochii copilului cu ochelari protectori, verificnd dac
acetia nu obstrueaz fosele nazale ale copilului. Nu fixai ochelarii
cu ajutorul panglicii.
Se utilizeaz urmtoarele msuri de ochelari:
Mrimea 720 (micro) sau 4644, dac greutatea <1500 g
Mrimea 721 (mic) sau 4645, dac greutatea 1500-2500 g
Mrimea 722 (mare) sau 4646, dac greutatea >2500 g
Ochelarii trebuie scoi fiecare 4 ore pentru splarea ochilor cu ser fiziologic;
Nu exist date care ar confirma c fototerapia poate afecta retina.
transferul nou-nscutului la nivelul III de asisten medical
perinatal pentru est6
Dac concentraia bilirubinei n ser este aproape de nivelul pentru
EST (428 mcmol/l) (III, ), vezi tabelul 1, nivelul hemoglobinei este mai
mic de 130 g/l, (hematocritul mai mic de 40%) i testul Coombs pozitiv.
sistarea / ntreruperea fototerapiei
Suspendai administrarea fototerapiei, atunci cnd concentraia seric
a bilirubinei este mai mic de nivelul la care a fost iniiat fototerapia
sau 15 mg/dl (260 mol/l), de preferin la valorile mai mici;
La copiii la termen:
3 zile: ncetai la indicaia medicului deoarece icterul este probabil de origine patologic
3 zile: dac bilirubina n ser este 280 mmol/l la copilul la termen cu icter fiziologic
La copiii prematuri sistarea se face la indicaia medicului neonatolog.
Dac concentraia seric a bilirubinei nu poate fi evaluat,
ntrerupei fototerapia peste trei zile.
n.B.! Putem judeca despre eficacitatea fototerapiei dac dup 6 ore de la
administrarea ei, concentraia bilirubinei n ser scade cu 17-34 mmol/l2.
Bilirubina dispare repede din piele sub influena fototerapiei.
Culoarea pielii nu poate fi utilizat pentru aprecierea concentraiei
serice a bilirubinei pe parcursul fototerapiei i timp de 24 ore
dup sistarea acesteia.
66
Conduita dup ntreruperea fototerapiei8:

Supravegheai copilul timp de 24 ore i repetai evaluarea bilirubinei
serice, dac este posibil, sau estimai icterul, utiliznd modalitatea
clinic;
Motivele pentru evaluarea nivelului de Bi peste 24 ore dup ncetarea fototerapiei pot fi: testul Coombs direct pozitiv; vrsta de gestaie
pn la 37 spt.; utilizarea precoce a fototerapiei (< vrsta 72 ore);
echimozele.
Dac icterul a recidivat la valorile precedente sau valorile mai mari
de bilirubin, la care a fost iniiat fototerapia, repetai ultima pe
parcursul aceliai durate de timp. Repetai aceast etap de fiecare
dat cnd este ntrerupt fototerapia, pn cnd concentraiile estimate ale bilirubinei se vor situa mai jos de nivelul care necesit utilizarea fototerapiei.
Utilizai biliburinometrul transcutanat pentru evaluarea necesitilor controlului Bi pentru a preveni luarea probelor de snge ce
nu sunt necesare;
Dac efectuarea fototerapiei nu mai este necesar, copilul se
alimenteaz adecvat i nu exist alte probleme care necesit spitalizare, atunci externai copilul.
nvai-o pe mam s identifice icterul, i ndrumai-o s revin,
dac copilul devine mai icteric.
efectele locale ale fototerapiei
Rash al pielii de obicei numai temporar, dar dac lumina este foarte cald exist riscuri s supranclzeasc pielea
Instabilitate de temperatur fototerapia poate cauza supranclzirea
i n cazul folosirii sistemului Micro-Light (lumin alb de halogen)
trebuie monitorizat temperatura
Lipsa scaunului i excoriaii perianale
Pierdere insensibil crescut a apei are loc n pofida respectrii
regimului de umiditate i perei dubli, dar poate fi prevenit prin
creterea aportului zilnic de fluid, care trebuie individualizat
BiBliOgRafie
1. American Academy of Paediatrics Clinical practice guideline. Management of
hyperbilirubimaemia in the newborn infants 35 or more weeks gestation. Paediatrics 2004; 114: 297-316
67
2. Avery GB, Fletcher MA. Neonatoloy: pathophysiology and management of the

newborn. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1999. p. 1038
3. Brown AK, Kim MH, Wu PYK, Brylaa DA. Efficacy of phototherapy in Prevention
and Manaegment of Neonatal Hyperbilirubimaemia. Pediatrics. 1985; 75 (Suppl):
393-400
4. Cashore WJ. Bilirubin and jaundice in the micropremie In Clinics in perinatology,
27 (1), 2000 p. 178
5. Cremer RJ, Perryman PW, Richards DH. Influence of light on the hyperbilirubimaemia of infants. Lancet 1958; 1:1094-7
6. Management of newborn problems, WHO, 2005
7. Phototherapy. http//www.cs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/htlm/newprot/phothoterapy
8. Phototherapy. Department of Neonatal Medicine Nursing Protocols. Royal Prince
Alfred Hospital. \\ Perinatal\perinatal\PHOTOTHERAPY.htm
9. Pritchard MA, Beller EM, Norton B. Skin exposure during conventional phototherapy in preterm infants: a randomised controlled trial. J. Paediatr Child Health
2004; 40: 270-4
10. Tan KL. Phototherapy for neonatal jaundice. Clinics in Perinat 1991; 18: 423-39
11. Vreman HJ, Wong RJ, Stevenson DK. Photothepary: current methods and future
directions. Seminars Perinat 2004; 28: 326-33
68
7. folosirea kiNetoterapiei la Nou-Nscutul prematur

DefInIII
Abilitare
adic nu att restabilirea funciilor pierdute, ct

formarea condiiilor pentru dezvoltarea conform
vrstei a cunotinelor i aciunilor.
Reabilitare tratament de recuperare a copiilor cu patologie
perinatal, ncepnd cu a doua etap de ngrijire (vrsta
de la 5 zile pn la 1,5-2 luni) la etapa reabilitrii nounscuilor cu greutate mic.
Atingerea pozitiv i masajul nu ajut doar nou-nscutul din terapia

intensiv neonatal s treac peste stresul spitalizrii ci are efecte pe
termen lung la nivel cerebral favoriznd dezvoltarea neuropsihomotorie
i comportamental normal. ngrijirea nou-nscutului din terapia
intensiv nu nseamn doar utilizarea de aparatur i tehnic modern,
ci i suport uman, psihologic, emoional.
O importan deosebit are dezvoltarea metodelor efective de tratament de recuperare (Reabilitare i Abilitare) a nou-nscuilor cu GMN,
utilizate din primele zile-sptmni ale vieii (perioada neonatal).
Principii metodologice de baz ale kinetoterapiei copiilor cu gMN,
utilizate din primele zile-sptmni ale vieii (perioada neonatal). (I, A)
nceputul urgent (primar) al reabilitrii a 2-3-a zi de via (inclusiv
a nou-nscuilor cu greutatea extrem de mic).
1. Schema terapeutic strict individual a copilului bolnav (n funcie
de vrst, gradul de maturizare, gravitatea patologiei de baz, caracterul afeciunilor concomitente, caracteristicile individuale constituional-genetice).
2. Corecia privind ntregul organism al copilului (nu se ocup doar de
afectarea neurologic). De regul, la majoritatea copiilor de vrst
fraged dereglrile poart caracter neurosomatic. La unii copii manifestrile somatice ale afectrii perinatale a creierului predomin n
tabloul clinic ca dereglri viscerale.
3. Folosirea diferitor substane i metode n complex substane medicamentoase, metode fizice i psihologo-pedagogice.
4. Programarea logic a msurilor de reabilitare la diferite etape de
ngrijire a copilului. Msurile de reabilitare pe etape includ utiliza69
rea treptat a diferitor msuri i metode de corecie, i de asemenea

asigurarea proceselor de reabilitare n diferite condiii: n staionar
la etapa a 2-a (secia de ngrijire); n staionar la etapa a 3-a (secia
psihoneurologic sau centru de reabilitare a copiilor cu mas corporal mic cu posibilitatea folosirii staionarului de zi); n policlinica de copii (secia de reabilitare n ambulatoriu) i, foarte important,
n familia copilului bolnav.
Stimularea ar trebui s fie adaptat pentru necesitile individuale
ale copilului oferind o alternativ important n ce mod se planific o
intervenie.
Factorul crucial poate fi ct de bine copilul tolereaz stimularea n
relaie cu vrsta gestaional i statutul de sntate.
posibile tratamente strategice (I, A):
Atingerea pozitiv (este esenial s fie efectuat de prini sau
de cineva apropiat,oricine este capabil de implicare emoional,se
efectueaz imediat dup orice manevr sau procedur neplcut)
include: mbriarea, metoda Kangaroo, masajul - Masaj stimulant
al minilor i degetelor (Trening uor al degetelor); Stimularea
vestibular cu stimularea oscilatorie n patul de ap (metoda imersiei
uscate); Stimularea auditiv; Stimularea oral; Stimularea tactil/
kinestetic; stimularea oscilatorie n patul de ap (metoda imersiei
uscate). Utilizarea stimulrii oscilatorii se permite dac micii prematuri
tolereaz bine stimularea tactil-kinestetic; Fizioterapia toracelui.
(I, A)
prescripiile pentru stimularea prematurilor:
(a) mbuntirea proceselor reglatorii ale organismilui;
(b) facilitarea interaciunii copilului cu mediul nconjurtor;
(c) sporirea dezvoltrii neurocomportamentale.
InIIerea atIngerII: este important pregtirea copilului
pentru atingere prin ajustarea meduiului nconjurtor: reducerea luminii, a sunetului, asigurarea cldurii i confortului. atenuarea condiiilor nocive (lumin puternic, zgomotul, manevrele permanente din
TiNN) i creterea confortului prin atingere, mbriare, poziionare
avantajoas a copilului i se adreseaz direct i prinilor.
Pentru mbriarea copilului micrile trebuie s fie fine, blnde,
urmate apoi de o atingere mai ferm.
70
Persoana care iniiaz prinii n atingerea copilului i ajut s descopere cel mai bun mod de a conecta, relaxa i calma copilul. Atingerea
fin este n general favorabil pentru prematuri, al cror rspuns trebuie
monitorizat continuu. (I, A)
Metoda Kangaroo
Metoda se efectueaz la prematuri prin contactul direct, piele-lapiele, cu prinii lor ncepnd de la 30 sptmni de gestaie pentru a
furniza stimularea tactil, kinestetic i vestibular i transmiterea
cldurii printeti corpului prematurului.
Aceast metod include alptarea frecvent, efectul pozitiv al metodei Kangaroo const n stimularea activitii fiziologice de lung durat
a copilului: normalizarea somnului, activitii motorii, prevenirea
infeciilor, maladiilor, micoreaz durata spitalizrii, reduce durerea,
faciliteaz efectele alptrii.
Exist i alte moduri de suport ce pot fi oferite de ctre prini:
poziionarea membrelor n flexie, oferirea unui deget spre palma
copilului cu stimularea reflexului de apucare, masaj blnd, de relaxare,
pe zone tegumentare de la nivelul extremitilor, oferirea meselor la
biberon. Momentele principale cnd pot fi oferite atingeri pozitive sunt
baia nou-nscutului i ngrijirea tegumentelor. Toaletea cavitii bucale
poate oferi ocazia stimulrii reflexului de supt ntr-un program de
stimulare oral. (I, A)
Masaj terapia (atingerea, mngierea /micri pasive ale membrelor)
cte 15 minute de 3 ori pe zi timp de 10 zile accelereaz creterea n
greutate a prematurilor. Masajul este un dialog mult mai efectiv dect
atingerea pozitiv i poate fi stimulant, plcut i relaxant. Se pot fiolosi
uleiuri pentru masaj, avnd un plus avantajul de a crete rezistena
epidermului. (I, A)
Primele 15 minute de masaj se efectueaz aproximativ la 1 or dup
alimentaia matinal; al doilea masaj aproximativ la 30 minute dup
alimentaia de la prnz; al treilea masaj aproximativ la 45 minute dup
terminarea perioadei a doua de stimulare.
Fiecare sesiune de tratament const din stimularea tactil 5 min;
urmat de stimulare kinestetic 5 minute; i finalizat prin stimularea
tactil 5 minute. Medicul ii nclzete minile naintea tratamentului
i pe parcursul masajului nu discut cu alte persoane.
71
stimularea tactil/ kinestetic este o metod introdus de White

i Labarba.
tactil (a freca i/sau a mngia) i kinestetic (flexarea pasiv i
extinderea pasiv a minilor i picioarelor). Stimularea se administreaz
consecutiv la nceput stimularea tactil, apoi kinestetic.
n timpul stimulrii tactile, copilul este plasat n poziia de pronaie i
este mngiat moderat cu presiune cu buricile degetelor de la ambele mini.
Cinci intervale a cte o minut consistnd din 6 peroade a cte 10 secunde de
mngieli sunt aplicate pe urmtoarele regiuni ale corpului: (a) de la cretetul
capului spre ceaf, apoi spre gt i napoi; (b) de la posteriorul gtului spre
umeri i apoi napoi; (c) de pe partea superioar a spatelui spre fese i napoi
(contactul cu ira spinrii a fost evitat); (d) simultan pe ambele picioare de la
olduri spre laba piciorului i napoi; (e) ambele mini simultan de la umeri
spre ncheietura minii i napoi
procedura const n: masajul nonritmic al gtului, spatelui i al
minilor 5 minute fiecare or zilnic timp de 15 zile. Stimularea tactil
poate fi administrat prematurilor cu vrst gestaional mic (23
sptmni) i la prematurii extrem de mici (630 g) atta timp ct sunt
clinic stabili. Aceti copii au mai puine complicaii postnatale i mai
puin stres, adaug mai bine n greutate. La aceti copii este mrit
excreia norefinefrinei i epinefrinei.
Pentru faza kinestetic, copilul a fost plasat n poziie de supinaie.
Fiecare dintre cele cinci segmente de cte o minut consist din ase
micri flexii/extensii durnd aproximativ 10 secunde fiecare. Aceste
micri biciclet ale minilor i picioarelor apar n urmtoarea secven:
(a) mna dreapt, (b) mna stng, (c) piciorul drept, (d) piciorul stng i
(e) amndou picioare simultan.
Pe parcursul terapiei de masaj, reacia copilului la stimulare este
monitorizat n continuu pentru semne de evenimente adverse.
Observaia comportamentului se centralizeaz pe apariia semnelor
de distres (cscatul, clcarea cu picioarele nafar, plnsul) i reaciile
fiziologice ce au fost monitorizate prin rata btilor cardiace i frecvena
respiraiei. Din cauza distresului semnificant comportamental (plnsul)
care de obicei duce la supraactivitatea fiziologic a prematurilor, msuri
fiziologice au fost nterprinse pentru a evalua rspunsurile adverse ale
tratamentului. La semnul distresului fiziologic (rata btilor cardiace mai
mare dect 200 bt./min), masajul se ntrerupe pe 15 secunde, sau pn la
ntoarcerea nivelurilor de baz. Pentru copii din terapia intensiv durata
72
masajului este limitat la cinci zile din tratament. Metodele kinetostatice

de stimulare introduse precoce ne permit efectuarea masajului pna la
10 zile. Stimularea este indicat pentru maturizarea sistemului nervos
simpatic, reduce nivelul cortizolului plasmatic.
Durata procedurilor kinestetice e de 4 sptmni. (I, A)
Aceast stimulare duce la stimularea nervului vagus i la absorbia
hormonilor ce faciliteaz creterea rapid n greutate. Efectele masajului la
prematuri se reflect asupra factorului de cretere a insulinei i oxitocinei,
doi hormoni peptidici care joac un rol important n ctigarea greutii
i pot fi stimulate prin mrirea activitii vagale. Are un impact asupra
stimulrii hipotalamic-pituitar-adrenalic, reduce nivelul cortizolului
al copilului prematur, mrete presiunea oxigenului n snge n timpul
procedurii de masaj terapie. (I, A)
Indicaii:
Masaj stimulant al minilor i degetelor

(Trening uor al degetelor) (I, A)
Pn la 1 lun
1 lun 1 an
Afectare hipoxic a SNC, sindrom de inhibiie

Prematuritate (inclusiv pn la 32 sptmni)
Dereglri ale circulaiei periferice
Dereglri spinale (ischemie) n regiunea cervical
(poziii paretice sau patologice ale minilor propriu-zise)
Imposibilitatea, din cauza gravitii, de a utiliza metode
generale de reabilitare
Afectarea perinatal a SNC

Sindromul distoniei
vegetoviscerale
Retardul dezvoltrii activitii
motorii fine
Retardul dezvoltrii verbale
Contraindicaii:
1. Convulsii i activitate convulsiv.
2. Perioada acut a hemoragiei intracraniene (pn la 3 sptmni).
3. Stri ce decurg cu intoxicaii.
4. Afeciuni ale pielii.
Metoda
Include urmtoarele exerciii:
1. Netezirea suprafeei externe i interne ale minii copilului pn la
cot, de la periferie spre centru cte 6 ori fiecare mn.
2. Neteziri spiraliforme cu presiune uoar pe palma desfcut a copilului cu abducerea policelui cte 10 ori.
3. Flexia i extensia tuturor degetelor minii copilului cte 2 ori la
fiecare deget.
73
4. Presiuni punctiforme cu policele i cu indicele pe mijlocul fiecrei

falange, fiecrui deget al minii cu direcia de la vrf la baz.
5. Adducerea i abducerea policelui minii copilului nainte-napoi i
pe cerc.
poziia de drenaj: Nu se folosete des copilul se ntoarce de pe o

parte pe alta. Dac procesul este unilateral se indic flexarea excesiv a
gtului dac copilul poate tolera. Dac este patologie pulmonar sever
unilateral (Emfizem pulmonar) copilul se culc pe partea afectat.
stabilirea eficacitii:
Eficacitatea clinic n prima lun de via se manifest prin creterea
activitii motorii, mrirea volumului micrilor involuntare, activarea
reflexelor nnscute, n primul rnd reflexele automatismului oral.
n continuare stimularea tactil a palmelor duce la dezvoltarea
concentraiei auditive i primelor reacii emoionale, diminuarea
tonusului flexor al minii, ajut la deschiderea mai deas a palmelor
i abducerea policelui, pozitiv acioneaz asupra dinamicii dezvoltrii
motoricii fine i vorbirii.
Vibraii active gentile

Se efectueaz cu buricele degetelor ori partea lateral a mnii contralateral poziiei de suport, durata vibraiei e scurt i frecvent dup
tolerana copilului.
fizioterapia toracelui
Beneficiile:
1. reduce necesitatea n suport ventilator
2. mbuntete oxigenarea
3. previne obstrucia tubului endotraheal
4. previne complicaiile extubaiei
potenialele pericole ale fizioterapiei toracelui:
1. probabilitatea nalt la prematurii mai mici de 30 de sptmni a
riscului de hemoragie intraventricular.
2. porencefalie encefaloclastic.
reducerea ori ncetarea fizioterapiei toracice:

Finisarea poate fi considerat atunci cnd este evident c pulmonii
nu sunt colabai i este redus considerabil secretul tenacios.
Indicaii pentru fizioterapia toracelui:

1. facilitarea evacurii secreiei excesive sau tenace la prematurii ce se
afl la ventilare:
prevenirea obstruciei tubului endotraheal
reducerea necesitii ventilaiei excesive
reexpansiunea pulmonilor colabai ori atelectatici
2. prevenirea complicaiilor la extubaie.
absorbia:
Se efectueaz dup vibraia activ gentil.
Se folosete un cateter endotraheal 5-8 Fg pentru absorbia secretului
cu un flux lent de 120 mmHg.
Tolerat de prematur pn la curat.
Metode de stimulare:
stimularea vestibular const n legnat, aflarea n hamac, oscilarea
n straturi de ap - oscilaii n patul de ap (metoda imersiei uscate).
ncepnd cu prematurii ce au 4 zile i continund stimularea vestibular n perioada neonatal.
Beneficii: reduce iritabilitatea i/sau hipertonusul, prizele de plns,
reduce tremurul i activitatea frenetic, amelioreaz detresa respiratorie,
copiii adorm mai bine i de durat, reduce perioadele micrilor rapide
ale globilor oculari.
regimul oscilaiilor n patul de ap:
a. stimulaie vestibular frecvent: ntre 25-30 oscilaii pe minut;
b. stimulaie vestibular lent 12-16 oscilaii pe minut.
Metoda:
frecvena efecturii: se stabilete individual dup necesitate.
asistena copilului: auscultarea i palparea cutiei toracice pentru
localizarea ralurilor crepitante.
Monitoringul: oxigenarea, presiunea inspiratorie, frecvena cardiac, tensiunea arterial, saturaia cu oxigen.
utilizarea metodei imersiei uscate (Iu) n reabilitarea copiilor cu

greutate mic. (I, A)
n mediu acvatic asupra omului influeneaz civa factori: scde
influena forei de gravitaie, ce duce la o scdere a deformrii cerebrale,
tisulare i organice. Scade presiunea hidrostatic a sngelui, scade
presiunea asupra sistemului osteoarticular i muscular, ce se manifest
n schimbarea poziiei i tonusului muscular, nivelului activitii motorii.
74
75
Substituirea mediilor lichide ale organismului i schimbarea curenilor

afereni, asigur schimbarea frecvenei contraciilor cardiace i TA. IU
este foarte preioas n complexul aciunilor de reabilitare a copiilor
prematuri, care precoce nimeresc din mediu intrauterin n condiiile
aciunii forelor de gravitaie.
Beneficii:
dinamic pozitiv a simptomatologiei neurologice;
stabilizeaz un ir de indici hemodinamici (monitorizarea frecvenei contraciilor cardiace i TA);
crete activitatea fermenilor cerebrali ce au o aciune pozitiv
asupra homeostazei i proceselor metabolice cerebrale. (I, A)
IU se poate utiliza n condiii de staionar, ct i n ambulatoriu dup
instructaj corespunztor.
Indicaii pentru Iu:
Afeciunile perinatale ale SNC (sindrom de hiperexcitabilitate,
sindrom de inhibiie, sindromul hipertonusului muscular, cefalohematom).
Contraindicaii:
Stare extrem de grav a copilului
Perioada acut a traumei craniocerebrale (TCC)
Perioada acut a afeciunii infecioase
Otit acut
Afeciuni cutanate
Metoda:
Bi standard pentru copii se umple cu ap la 4/5 de volum.
Temperatura n ncpere trebuie s fie nu mai puin de 20 C. Deasupra
apei se aterne pelicul medical pentru comprese de polietilen, cu
adncitur pentru scufundarea liber a copilului.
Procedura se efectueaz nu mai devreme de o or dup alimentare
i nu mai trziu de o or pn la alimentarea copilului.
10-15 minute, urmtoarele
30-40
Durata IU: edina I
minute.
Durata curei IU: minimum 5 proceduri de IU, ce se petrec o dat pe
zi, zilnic; ntrerupere maximal a curei nu mai mult de 2 zile.
76
Regim de temperatur
Grupul copiilor
Temperatura apei
Prematuri
Nou-nscui la termen
37 C
36-37 C
Vrsta optim a copiilor i durata curei

Sindrom de baz
Sindrom de inhibiie
Sindrom de hipertonus muscular
Sindrom de hiperexcitabilitate
Cefalohematom
Cur minim
5 edine
7 edine
5 edine
4 edine
Vrst optim pentru IU

Nu import
Nu import
A 10 20 zi
Din a 14-a zi
eficacitatea clinic:
Scderea simtomatologiei neurologice pronunate
Scderea rapid a cefalohematomului
stimularea auditiv: la fel ajut la adaptarea copilului utiliznd
metodologia Katz i Segall timp de cteva sptmni prin stimularea auditiv
cu ajutorul monologului vocii materne, accelereaz frecvena cardiac.
stimularea oral: const n sugerea nonnutritiv (NNS)- se folosete
un beior igienic nmuiat n lapte matern pentru stimularea sugerii n
timp ce copilul se afl la alimentaia prin gavaj, ajut la comportamentul
prematurului, crete odihna i descrete activitatea patologic. Muli
folosesc la fel stimularea oral nutritiv utiliznd soluia de sucroz, ce
mbuntete frecvena cardiac, tonusul vagal, respiraia i funciile
gustative.
scheme ale algoritmului curativ n unele sindroame neurologice (I, A)
1. sindrom de excitare
Aciune de reabilitare:
Muzicoterapie
Metodele de stimulare
Masaj general relaxant-reflexolocomoie
not (temp. 37-37,50 C)
Imersie uscat
2. sindrom de inhibare
Kinetoterapie
77
Masaj - reflexolocomoie (inclusiv punctiform)

not (temp. apei 36,5-370 C)
Muzicoterapie
Imersie uscat
3. sindromul dereglrilor vegetoviscerale
Aciune de reabilitare: n combinaie cu hipertensiunea intracranian
Muzicoterapie
Imersie uscat
Masaj-reflexolocomoie
not
Kinetoterapia
4. sindromul de distonie muscular
Masaj - reflexolocomoie (inclusiv punctiform)
not
Kinetoterapia
Stimulare tactil a palmelor
Muzicoterapie
5. sindromul hipertensiv-hidrocefalic
Masaj relaxant
Stimularea auditiv
Imersie uscat
Muzicoterapie n lipsa activitii convulsive
1. Acolet, D., Modi, N., Giannakoulopoulos, X., Bond, C., Weg, W., Clow, A., et al.
(1993). Changes in plasma cortisol and catecholamine concentrations in response
to massage in preterm infants. Archives in Disease in Childhood, 68, 29 -31.
2. Anderson GC, Burroughs AK, Measel CP. Nonnutritive sucking opportunities: a
safe and effective treatment for preterm neonates. In: Field T, Sostek A, eds. Infants Born at Risk. Boston, Mass: Allyn and Bacon;1983:129 146
3. Bhutta, A. T., Cleves, M. A., Casey, P. H., Cradock, M. M., & Anand, K. J. (2002).
Cognitive and behavioral outcomes of school-aged children who were born preterm: A meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 288, 728
-737. Bauer J, Sontheimer D, Fischer C, Linderkamp O. Metabolic rate and energy
balance in very low birth weight infants during kangaroo holding by their mothers
and fathers. J Pediatr.1996; 129:608 611
4. Blaymore Bier J-A, Ferguson A, Morales Y, et al. Comparison of skin-to-skin contact with standard contact in low-birth-weight infants who are breast-fed. Arch
Pediatr Adolescent Med.1996; 150:1265 1269
5. Gonzalez, A. S., Rodriguez Echandia, E. L., Cabrera, R., Foscolo, M. R., & Fracchia, L. N. (1990). Neonatal chronic stress induces subsensitivity to chronic stress
in adult rats. I. Effects on forced swim behavior and endocrine responses. Physiology and Behavior, 47, 735 -741.
6. Gorga, D., Stern, F. M., Ross, G., & Nagler, W. (1991). The neuromotor behavior of preterm and full-term children by three years of age: Quality of movement
and variability. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 12, 102 -107.
Goldstein-Feber S. Massage in preterm infants. Presented at the Child Development Conference, Bar-Elon, Israel,1997
7. Gray L, Watt L, Blass E. Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns.
Pediatrics.2000; 105:1 6[Abstract/Free Full Text]
8. Lane, S. J., Attanasio, C. S., & Huselid, R. F. (1994). Prediction of preschool sensory and motor performance by 18-month neurologic scores among children born
prematurely. American Journal of Occupational Therapy, 48, 391-396.[ISI]
9. Levine, S. (1960). Stimulation in infancy. Scientific American, 202, 80 -86.[ISI]
10. Levine, S., & Mullins, R. F. (1966). Hormonal influences on brain organization in
infant rats. Science, 152, 1585 -1592.[Free Full Text]
11. Littman, D., & Parmelee, A. (1978). Medical correlates of infant development. Pediatrics, 61, 470-474.
12. Long, J. G., Alistair, G. S., Philip, M. B., & Lucey, J. F. (1980). Excessive handling as
a cause of hypoxemia. Pediatrics, 65, 203 -207.[Abstract/Free Full Text]
13. Luoma, L., Herrgard, E., & Martikainen, A. (1998). Neuropsychological analysis of
the visuomotor problems in children born preterm at < or = 32 weeks of gestation: A
5-year prospective follow-up. Developmental Medicine and Child Neurology, 40, 21
14. Jay S. The effects of gentle human touch on mechanically ventilated very short
gestation infants. Maternal-Child Nurs J.1982; 11:199 256
15. Jinon, S. The effect of infant massage on growth of the preterm infant. In: YarbesAlmirante C, De Luma M, eds. Increasing Safe and Successful Pregnancy. Amsterdam, Netherlands: Elsevier Science;1996:265 269
16. Koepke JE, Barnes P. Amount of sucking when a sucking object is readily available
to human newborns. Child Develop.1982; 53:973 983
17. Lima G, Quintero-Romero S, Cattaneo A. Feasibility, acceptability and cost of
kangaroo mother care in Recife, Brazil. Ann Tropic Paediatr.2000; 20:22 26
18. Koepke JE, Barnes P. Amount of sucking when a sucking object is readily available
to human newborns. Child Develop.1982; 53:973 983
19. Lima G, Quintero-Romero S, Cattaneo A. Feasibility, acceptability and cost of
kangaroo mother care in Recife, Brazil. Ann Tropic Paediatr.2000; 20:22 26
20. Long JG, Philip AGS, Lucey JF. Excessive handling as a cause of hypoxemia. Pediatrics.1980; 65:203 206[Abstract/Free Full Text]
21. Lu FL, Tang JR, Yau,KIT. (1998 ). Effect of massage in preterm infants. Unpublished data. National Taiwan University Hospital.
22. Meltzoff AN, Borton RW. International matching by human neonates. Nature.1979;
282:403 404
78
79
BiBliOgRafie
23. Mesmer P, Rodriguez S, Adams J, et al. Effect of kangaroo care on sleep time for
neonates. Pediatr Nurs.1997;23:408 414
24. Moyer-Mileur L, Luetkemeier M, Boomer L, Chan GM. Effect of physical activity
on bone mineralization in premature infants. J Pediatr.1995 ;127:620 625
25. Perlman, J. M. (2001). Neurobehavioral deficits in premature graduates of intensive carepotential medical and neonatal environmental risk factors. Pediatrics,
108, 1339 -1348.[Abstract/Free Full Text]
26. Plotsky, P. M., & Meaney, M. J. (1993). Early, postnatal experience alters hypothalamic corticotropin-releasing factor (CRF) mRNA, median eminence CRF content and stress-induced release in adult rats. Molecular Brain Research, 18, 195
27. Scafidi F., Field, T. M., Schanberg, S. M., Bauer, C. R., Tucci, K., Roberts, J., et al.
(1990). Massage stimulates growth in preterm infants: A replication. Infant Behavior and Development, 13, 167-188.
28. Rochat P, Goubet N, Shah-Bhavesh L. Enhanced sucking engagement by preterm
infants during intermittent gavage feedings. J Develop Behav Pediatr.1997 ;18:22
26
29. Scafidi F, Field T. Brief report: HIV-exposed newborns show inferior orienting
and abnormal reflexes on the Brazelton scale. J Pediatr Psychology.1997 ;22:105
112[Abstract/Free Full Text]
30 Torva B, Schutz Y, Viteri F. Growth, body composition and heart rate/VO2 during the nutritional recovery of children with two different physical activity levels.
Biblio Nutrt Diet.1979 ;27:55 56
31. Uvnas-Moberg K, Widstrom AM, Marchini G, Windberg J. Release of GI hormones
in mother and infant by sensory stimulation. Acta Paediatr Scand.1987;76:851
860
32. Vickers A, Ohlsson A, Lacy JB, Horsley A. Massage for promoting growth and
development of preterm and/or low birth-weight infants. Cochrane Database of
Systematic Reviews.2000:CD000390
33. Thoman, E. (1975). Early development of sleeping behavior in infants. In N Ellis
(Ed.), Aberrant development in infancy (pp. 132 -138). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
34. Tideman, E. (2000). Longitudinal follow-up of children born preterm: Cognitive
development at age 19. Early Human Development, 58, 81-90.
35. Tudehope D, Bagley C. Techniques of physiotherapy in intubated babies with the
respiratory distress syndrome. Aust. Paediatr. J 1980; 16: 226-228.
36. White-Traut RC, Nelson MN. Maternally administered tactile, auditory, visual,
and vestibular stimulation: relationship to later interactions between mothers and
premature infants. Res Nurs Health.1988 ;11:31 39
37. Whitelaw A, Sleath K. Myth of the marsupial mother: home care of very low birth
weight babies in Bogota, Colombia. Lancet.1985;1:1206 1208
80
8. traNsportarea NeoNatal
DefInIIe
Transportarea neonatal este deplasarea copilului nou-nscut cu
un autovehicul medical specializat, n condiii optime i maximal
inofensive, dintr-o localitate (Centrele perinatologice de nivelul II) n
alta (Centru Perinatologic de nivelul III) sub escorta echipei neonatale
de transportare.
Perfecionarea metodologiei de terapie intensiv a nou-nscuilor,
implementarea tehnologiilor noi de ngrijire neonatal i restructurarea
sistemului de asisten medical neonatal a contribuit la micorarea
mortalitii neonatale. Totodat rmn nerezolvate o parte de probleme
medicale. Una din cele mai stringente din ele este problema transportrii
neonatale.
Astzi s-au modificat considerabil indicaiile pentru transferul
neonatal. Transportarea nou-nscuilor reprezint o parte component
a asistenei perinatale regionalizate (III, C 1,2,4).
Verigile de baz ale asistenei neonatale: Reanimarea nounscutului Stabilizarea Transportarea Etapa a III-a de acordare
a asistenei medicale, sunt strns legate i duc la sporirea calitii a
asistenei neonatale. Dac ngrijirea este efectuat ntr-o secie de
reanimare specializat, invalidizarea i mortalitatea nou-nscuilor n
stare critic scade semnificativ.
Eforturile comune ale medicilor obstetricieni i neonatologi
ntotdeauna vor contribui la o maternitate fericit.
scopul:
Crearea condiiilor optime pentru transportarea sigur i inofensiv a copilului nou-nscut ntre instituiile medico-sanitare publice
(IMSP) de diferite niveluri.
Sarcina echipei de transportare este funcionarea n calitate de
continuare a seciei de reanimare, acordarea asistenei medicale calitative fie n instituia n care este ndreptat copilul, fie n mijlocul de
transport. (B, II 3, 4)
obiectivul principal: Obiectivul de baz este Crearea lanului
salvrii vieii care const n transferarea maximal de rapid a nounscutului la Centrul Perinatologic Republican.
81
Transportarea se clasific n: a) transportare planificat, b)

transportare urgent i c) transportare n stri critice.
Convenional putem evidenia pentru transportare urmtoarele grupuri de copii nou-nscui:
Copil bolnav stabil cu maladiile perioadei neonatale se transfer
la nivelul II i III n mod planificat cel mai des este de ajuns s fie
nsoit de o asistent medical specializat.
Copil bolnav cu risc major de agravare a strii generale (copil intensiv) strategia de baz la etapa transferrii este a fi la un pas
naintea procesului patologic, prevederea i profilaxia agravrilor posibile ale strii generale n timpul transportrii. Copilul se transfer
n mod urgent nsoit de echipa neonatal.
Copil bolnav n stare critic (copil de reanimare) strategia la
etapa transferrii este suportul maximal de efectiv pentru meninerea
adecvat a funciilor vitale (PS, FR, TA, SaO2, termoreglarea, etc.).
Copilul se transfer la nivelul III obligatoriu nsoit de brigada
neonatal numai dup stabilizarea strii generale i pregtirea locului n secia de Reanimare nivelul III.
n afar de transportare ntre niveluri de acordare a asistenei neonatale regionalizate exist tansportarea intraspitaliceasc n care scop va
fi utilizat un incubator mobil pentru transportarea local cu surs energetic autonom, aparat VAP, pomp pentru perfuzie, rezervor de oxigen,
monitor cardio-respirator cu posibilitatea de control a situaiei medicale.
Metodele de transportare
Exist dou metode alternative de transportare, care depind de
distan i starea drumurilor. Pentru distane cu teren accidentat
pot fi folosite elicoptere, cu toate c se obinuiete mai mult folosirea
serviciului ambulan terestr.
recomandri privind transferul pacienilor

a) Vrsta de gestaie mai mic de 30-32 sptmni (mai mic de 35
sptmni, dac pacientul se afl ntr-un staionar de nivelul I).
b) Masa corporal la natere < 1250 g (< 1750 g dac pacientul se
afl ntr-un staionar de nivelul I).
c) Patologie respiratorie, ce necesit ventilaie artificial.
d) Anomalii congenitale considerabile, dac nu a fost determinat
patologia potenial letal.
e) Convulsiile nou-nscuilor n funcie de gravitate i posibilitile
diagnostice locale.
f) Patologie chirurgical.
g) Hemoragii sau alte tipuri de sngerri.
h) Hiperbilirubinemie ce necesit hemotransfuzie de substituie.
(bilirubina > 342 mmol/l - transfer la nivelul II i 475 mmol/l transfer la nivelul III ce poate necesita exsangvinotransfuzie) sau
suspectarea incompatibilitii sangvine.
i) Asfixie cu afectarea multipl a sistemelor de organe.
j) Cianoz / hipoxie persistent.
k) oc septic sau hipovolemic.
l) dereglri metabolice grave: hipoglicemie persistent (valorile
normale 2,26,7 mmol/l); hipocalcemie (valori normale 1,752,5
mmol/l la prematuri i 1,83,0 mmol/l la cei nscui la termen).
m) Copil n stare grav fr cauz precizat.
Pregtirea /echipamentul /Transportarea
pasul 1. aprecierea pretransport i crearea programului de
transportare.
Indicaii pentru transferul neonatal

Transportarea va fi efectuat n cazul n care:
I. Resursele instituiei medicale gazd nu sunt suficiente pentru
soluionarea complicaiilor posibile (sau actuale) ale nou-nscutului
(transfer de la nivelele I i II la nivelul III);
II. Personalul nu posed practicile necesare, iar instituia nu e asigurat
cu echipamentul necesar pentru monitorizarea i dirijarea strii copilului (nivelele I i II).
nainte de transportare este necesar (B,II 1,2,3,5):

Obligatoriu medicul care a iniiat transferul i medicul care este
responsabil pentru transportarea n comun vor efectua examinarea
complet a strii generale a nou-nscutului. Conform cercetrilor
multiple, n timpul efecturii transportrii, starea pacienilor practic
niciodat nu se amelioreaz. Pentru fenomenul acesta poate fi introdus
noiunea de Preul Transportrii. Pentru determinarea acestui pre pot
fi utilizate diferite scale de apreciere a dereglrilor funciilor vitale pn
la i dup transferul n alt staionar (Apgar, Silverman, Downes, Sarnat
etc.).
82
83

Concluzia la care se ajunge despre funcionarea tuturor sistemelor
organismului va servi drept baz pentru crearea planului de prognozare
a problemelor care posibil s apar n timpul transportrii.

Datele obinute se noteaz sub semntura medical n Ancheta
de transportare a nou-nscutului p.(A.a1-4;B.b1-6) i n fia
medical a nou-nscutului, care prevd o descriere detaliat a
pailor din momentul lurii deciziei despre necesitatea transportrii
nou-nscutului, stabilizarea strii n staionar, starea nainte de
transportare n alt staionar, comunicarea telefonic cu secia gazd
despre ora nceperii transportrii.
Crearea programului de transportare
Cu ct mai mic este vrsta de gestaie, cu att mai mult crete
probabilitatea apariiei problemelor de sntate la nou-nscut n timpul
transportrii. Totodat, cresc necesitile de echipament suplimentar i
forme de intervenie ce ar putea fi necesare pe parcursul deplasrii.

Indicai ca un prestator de servicii medicale (cu experien n
instalarea i meninerea liniilor i/v, resuscitarea nou-nscutului i
administrarea medicamentelor) s nsoeasc copilul.

Asigurai-v c vehiculul dispune de posibiliti corespunztoare de
iluminare i izolare pentru a menine temperatura corpului copilului
sau pentru a preveni supranclzirea
suportul prinilor i familiilor
nsi naterea unui copil bolnav reprezint o situaie de criz.
Necesitatea transferului nou-nscutului este deja o situaie
semnificativ de criz.
Prinii se tem c nou-nscutul va deceda; discutai cu ei aceste
probleme.
Pierderea controlului de ctre prini, deoarece noi, medicii, devenim responsabil de toate!
Prinii trebuie s aib ncredere n noi n perioada de vulnerabilitate maxim.
Cheia este comunicarea.
Comunicarea cu familia

Explicai familiei cauzele transferului copilului.

Vizitai prinii copilului nainte de plecare, explicai cauzele
transferrii acestuia i oferii-le informaii despre Centrul Perinatologic Republican, telefoane de contact (dac nc n-ai reuit s
facei acest lucru n prealabil).
84

Permitei prinilor s ating i s in n brae copilul.

Oferii prinilor posibilitatea de a-i expune ngrijorrile i a-i
exprima sentimentele.

Obinei consimmntul informat pentru orice proceduri anticipate.

Dac exist necesitatea transferai copilul cu mama, dac este posibil, astfel nct ea s poat continua alptarea sau administrarea
laptelui matern stors.

S fie stabilizat starea mamei i primit permisiunea medicului obstrician-genicolog pentru transferul mamei mpreun cu copilul ei.

Pregtii copilul pentru transfer:
nainte de transfer asigurai-v c starea copilului este stabil,
dac este posibil administrai tratamentul necesar nainte de
transfer (de exemplu, Vitamina K1, tratai hipoglicemia);
Dac copilul este capabil s se alimenteze, ns mama nu poate
nsoi i alpta copilul sau copilul trebuie alimentat folosind o
metod alternativ de alimentare, introducei o sond gastric;
Asigurai-v c linia intravenoas, n caz de prezen, este la loc
i este fixat, iar microinstilatorul este umplut cu soluie;
Adunai echipamentul esenial, materialele, medicamentele i
soluiile.

Rugai o rud s nsoeasc copilul i mama, dac este posibil.
pasul 2. Stabilizarea strii copilului pn la transportare
Scopul const n pregtirea bun a pacientului, care va asigura starea
stabil a copilului pe tot parcursul transportrii. O atenie deosibit
trebuie s fie atras ABC-ului funcionrii.
Scopul final este de a avea pacientul stabilizat i pregtit pentru
transportare n cel mai bun mod.
Deoarece n timpul transportrii sunt necesare numai monitoringul
i tratamentul de susinere, stabilizarea presupune meninerea
proceselor fiziologice de baz i se definete ca o terapie sau corecie a
acelor procese care, n lipsa tratamentului, pot duce la agravarea brusc
a strii copilului. Evaluarea strii i tratamentul pacientului trebuie
iniiate pn la sosirea echipei de transportare cu concentrarea ateniei
asupra urmtoarelor sfere:
1. Meninerea permeabilitii cilor respiratorii:
Prima din etapele de baz a oricrei reanimri.
Pentru transportare sunt necesare ci respiratorii stabile.
85
Poziia incorect a copilului poate duce la obstrucia cilor respiratorii, la copiii cu GMN poate fi necesar intubarea.
ndeplinii recomandrile de baz ale Pregtirii n domeniul
Reanimrii Nou-nscuilor (PRN).
2. oxigenarea i ventilarea
Estimarea gradului detresei respiratorii.
Indicarea la necesitate a oxigenului nclzit, umectat, cu supravegherea concentraiei.
Monitorizarea saturaiei de oxigen metod noninvaziv (Pulsoxymetrie).
3. accesul vascular
Toi nou-nscuii n stare de detres sunt supui riscului de hipoglicemie, deoarece ei, de obicei, nu sunt alimentai.
nainte de transportare este necesar accesul intravascular stabil.
n caz de perfuzie ne satisfctoare analizai posibilitatea instalrii
cateterului ombilical venos (COV).
La nou-nscuii cu masa corporal mic este de preferat COV pentru a pstra integritatea tegumentelor.
4. echilibrul acido-bazic
Dezechilibrul trebuie suspectat n caz de detres respiratorie fr
dereglri de respiraie, scor Apgar mic, hipovolemie, infecie,
disfuncie cardiac.
Este acceptat valoarea pH < 7,35 cu CO2 normal i deficit de baze <
- 5.
Utilizai Na[HCO3]2 pentru corecia acidozei, determinai etiologia
procesului.
nainte de utilizare asigurai-v c ventilarea este adecvat.
Fii ateni la viteza mare de infuzare, deoarece aceasta poate provoca hemoragii intraventriculare la nou-nscui din cauza dezechilibrului considerabil al lichidelor ntre compartimentele organismului.
Fii ateni cu dozele repetate din cauza riscului de hipernatriemie.
Doza 2 mEkv/kg.
Cnd e nevoie de a-l transporta n exterior e necesar: de lsat copilul s-i revin dup stresul de la natere. nainte de a fi transportat
copilul se nclzete 2-6 ore, pn cnd mnuele i picioarele sunt
la fel de calde ca i alte pri ale corpului. Trebuie s se aleag mijlocul de transport cuvenit. Evitai dezbrcarea copilului cu scop de
a-l cntri, cura, examina, pe ct e posibil, msurai temperatura
copilului. Dac e mai mic de 36 grade va trebui s nclzii mai tare
copilul.
nclzirea rapid a copilului hipotermic poate provoca apnee sau
hipotonie.
Hipotermia de lung durat poate epuiza rezervele de glucoz
analizai necesitatea administrrii glucozei.
Meninei un mediu termic neutru (MTN), adic o temperatur ce
necesit cheltuieli metabolice minime.
Gradul metabolismului i MTN este n funcie de masa corporal la
natere i vrst.
Necesitile metabolice ale copiilor gravi sunt mari.
n timpul stabilizrii, copiilor li se efectueaz multe proceduri, dar
deseori se omite meninerea temperaturii.
Este optim utilizarea servocontrolului, dup posibilitate.
Controlai temperatura la fiecare 15-20 min pn la stabilizarea ei.
Msuri pentru suportul managementului termic:
Surse externe de cldur.
Uscare minuioas.
Scufie, plapume, ciorpei i mnui.
Contactul piele-la-piele, dup posibilitate.
Evitai influenele negative.
5. suportul termic
Hipotermia este o problem considerabil dup natere, care poate
deveni cauza multor patologii ale nou-nscutului. Limitele normale
ale temperaturii: 36,5-37,20C.
6. suportul metabolic
Glicemia valorile normale 2,6 6,6 mmol/l.
Hipoglicemia este o problem rspndit n perioada neonatal precoce.
Copiii din grupul de risc nscui de mame bolnave de diabet zaharat, prematuri, n stare de asfixie i cu retard n cretere.
Nou-nscuilor gravi le este necesar administrarea glucozei i/v conform Protocolului.
Soluie hidric de Glucoz de 5% la greutatea mai mic de 1500 g i
soluie Glucoz de 10% la greutatea de 1500 g i mai mare.
Viteza de infuzare 4-6 mg/kg/min.
86
87
7. Meninerea volumului intravascular

Riscul hipovolemiei i hipoperfuziei tisulare apare n caz de decolare
precoce a placentei, probleme la nivel de ombilic, hemoragii n al III-lea
trimestru, transfuzii de la gemene la gemene, hemoragii interne, etc.
Semne de hipovolemie tahicardie, paliditate, hipotonie, puls slab,
s-m pat alb, creterea timpului de umplere capilar > 3 sec.,
scderea diurezei < 1 cm3/kg/or, detres respiratorie fr patologie
pulmonar de baz.
Tratamentul const n restabilirea volumului circulant vascular i
masei eritrocitare, pn la dezvoltarea afeciunii hipoxico-ischemice
ireversibile.
Utilizai un cateter pereferic nr. G 22 G 20 sau COV cu diametru
0,5 mm.
n caz de hemoragie acut administrai snge integru [(0) Rh-negativ] fr selectare, 10 ml/kg.
Pentru restabilirea volumului soluie fiziologic sau albumin de 5%.
Evitai suprancrcarea circuitului venos n cazul nou-nscuilor foarte mici i al copiilor n stare de asfixie.
Doza este de 10 ml/kg.
Monitorizai tensiunea arterial.
Pentru ca starea copilului se rmn stabil i s nu se agraveze brusc,
cum adeseaori se ntmpl, trebuie s fie luai n considerare factori
care sunt bine cunoscui. i probabil c unul din cei mai traumatici
factori este factorul termic. Aprecierea definitiv a gravitii strii
generale a copilului i pregtirea bolnavului pentru transportare se va
efectua la patul bolnavului. Copilul bolnav nu se socoate gata pentru
transportare dac nu sunt restabilite:

Temperatura normal a corpului 36,60 37,20 C.

Funcionarea satisfctoare a sistemului cardiac i indicilor hemodinamicii centrale cu microcirculaia adecvat.

Nivelul normal al glicemiei 2,6 6,6 mmol/l

Indicii satisfctori ai SAB
Cerinele fa de transportul sanitar trebuie s corespund strict

n primul rnd cerinelor tehnicii inofensivitii i cerinelor fa
de efectuarea msurilor de baz pentru susinerea vieii folosind
echipament special pentru a dirija orice schimbare ce ar putea surveni
n starea copilului.
n mod ideal, orice aciune de transportare neonatal se va efectua
ntr-un vehicul cu spaiu suficient pentru a permite medicului s
monitorizeze i s resusciteze nou-nscutul, n cazurile n care toate
acestea au loc n condiii de urgen n timpul transportrii.
obligatoriu este asigurarea cu
Aer, oxigen umidificat i nclzit.
Aspirator electric.
Dispozitiv pentru fixarea incubatorului n ambulan.
Fixarea altor tipuri de utilaje.
Surse independente de energie electric, pentru utilajul medical din
transport.
Condiii de mediu pentru reducerea riscului instabilitii termice,
zgomotului i vibraiei.
Iluminare pentru supravegherea permanent a nou-nscutului.
Se va ine cont n mod strict de efectul altitudinilor asupra infuziilor
intravenoase de lichide i asupra oxigenrii nou-nscutului.
Centuri de siguran pentru personal.
Transportarea rapid i sigur la necesitate.
Centrul Perinatologic Republican ofer servicii de transportare

pentru nou-nscuii cu o stare instabil, ce prezint risc nalt.
Dotarea mijloacelor de transport cu utilaj i materiale de consum

Incubator cu capacitatea de reglare a temperaturii, acces liber la copil,
centuri de siguran pentru nou-nscut. Plapume, scufie, ciorpei i
altele n calitate de accesorii pentru termoizolare.
Surse mobile cu dozator de oxigen i aer.
Utilaj pentru ventilaia artificial a pulmonilor.
Utilaj de supraveghere a funciilor vitale monitor cardiorespirator cu
capacitatea de monitorizare a tensiunii arteriale i saturaiei cu oxigen.
Materiale de consum respiratorii pentru furnizarea oxigenului, mti
pentru oxigen, furculie nazale, sond endotraheal, precum i accesorii respiratorii pentru cazuri urgente, baloane i mti pentru
ventilaie.
Materiale de consum pentru cile respiratorii, inclusiv dispozitive
pentru efectuarea toaletei cilor respiratorii ale copilului.
88
89
Datele obinute n urma Pasului 2 se noteaz sub semntura medical

n Ancheta de transportare a nou-nscutului p.(B.b1-6).
pasul 3. Pregtirea echipamentului pentru transportare
Mijloace pentru introducerea parenteral a lichidelor.

Materiale de consum pentru diagnosticul i tratamentul incipient al
sepsisului.
Remedii medicamentoase de baz. (Anexa 1)
pasul 4. Pregtirea pacientului i escorta lui
Verificai corectitudinea inscripiei de pe banda de identificare a
copilului i corespunderea cu cea a mamei.
Asigurarea securitii pacientului i echipei medicale de nsoire n
timpul transportrii trebuie s fie o prioritate major. Pacientul i echipa
medical de nsoire trebuie s fie corect mbrcate n dependen de
anotimp. Controlai permanent starea funcional i gradul de uzur al
echipamentului de protecie (centuri de siguran, suporturi de fixare a
utilajului medical, etc.). Evitai suprancrcarea salonului cu echipament.
Echipa medical de nsoire trebuie s cunoasc funcionarea i folosirea
ieirelor de rezerv n caz de urgen.
nainte de transportarea copilului va fi efectuat proba cu reamplasare care const n aceea c se schimb sistemele de stabilizare i
meninere a funciilor vitale cele de staionar pe cele din transport
specializat cu aprecierea ulterioar a rspunsului fiziologic al copilului
la procedura dat. Posibil c copilul va rspunde cu agravarea strii
(scderea SaO2%, TA, PS, FR, etc.) ce ne impune s ntoarcem copilul
la sistemele staionare de meninere a vieii, apoi, dup corecia
parametrilor aparatajului folosit, se va repeta conectarea copilului la
sisteme de susinere a vieii din autovehicul. La atingerea stabilizrii
strii copilului n autovehicul echipa de transportare pleac la drum. Se
ntiinteaz secia unde se ateapt admiterea copilului i se fixeaz ora
plecrii din instituia de trimitere n Ancheta de transportare a nounscutului p. (B.b11).
necesitile de comunicaie
Pentru implementarea cu succes a programului de transportare
neonatal este necesar un sistem regional de comunicaie. IMSP de
trimitere trebuie s aib posibilitatea de a contacta cu staionarele
specializate. Instituiile de acordare a ajutorului medical specializat
trebuie s aib posibilitatea de a contacta cu IMSP de trimitere. Pentru
succesul programului i garania calitii ajutorului medical acordat,
astfel de comunicare (telefon) trebuie s fie accesibil 24/24 de ore.
Plus la aceasta, ar fi util ca echipa de transportare s posede mijloace
de comunicare cu secia de reanimare, n special dac n componena
echipei lipsete neonatologul.
pasul 6. Managementul n timpul Transportrii
Monitorizai copilul n timpul transportrii ! Frecvena examenelor va
depinde de starea nou-nscutului, patologia de baz i decizia persoanei
nsoitoare.
ngrijirea n ambulan
Asigurai-v c nou-nscutul i tot utilajul de monitorizare este amplasat la vedere i bine fixat.
nregistrai n documentaia medical funciile vitale i datele
estimrii la fiecare 15 minute, cel puin, i mai frecvent dac starea
copilului este instabil.
Dac avei nevoie de ajutor medical suplimentar, telefonai medicul,
dac ambulana este dotat cu telefon.
Pn la nceperea transportrii contactai instituia de admitere a

copilului. Asigurai-va c instituia poate s primeasc copilul. Discutai
informaia clinic relevant i paii urmtori pentru stabilizarea
pacientului. ntiinai despre timpul probabil de sosire n secie.
Personalul medical care poart rspunderea pentru tratamentul
copilului n timpul transportrii trebuie s aib posibilitatea de a aprecia
starea copilului nainte de transportare.
securitatea la transportare
Regulile tehnicii de securitate sunt expuse n cteva standarde de ctre
cteva organizaii, inclusiv de serviciile de ocrotire a sntii publice.
Fixai bine incubatorul n mijlocul de transport asigurai-v de securitatea fixrii.
Prindei copilul cu centuri de siguran.
Asigurai iluminarea adecvat pentru supravegherea copilului.
Restabilii permeabilitatea cilor respiratorii ale copilului, dac ele
sunt instabile.
La necesitate, n cazurile de urgen folosii semnalele luminoase i
sonore speciale.
Dac pe drum a survenit o situaie urgent, oprii-v i stabilizai
copilul.
Stabilizarea trebuie permanent se includ atenie la ABC.
90
91
pasul 5. Comunicarea cu medicul care va primi copilul

la nivelul superior i personalul medical de escort
pentru cile respiratorii:

Protejai i controlai ncontinuu permeabilitatea cilor respiratorii.
Asigurai-v c echipamentul pentru resuscitare este de mrime
potrivit i personalul este pregtit n folosirea lui.
Minuios protejai dispozitivele pentru conducia aerului, pentru
a preveni dislocarea lor din cile respiratorii ale copilului n timpul transportrii. Dispozitivele pentru conducia aerului trebuie
reexaminate dup orice micare a pacientului i mai ales n timpul
mbarcrii i debarcrii copilului n transport ce va permite prevenirea precoce a problemelor.
Asigurai-va c aspiratorul este prezent i funcioneaz la toate
etapele de transportare, pentru acordarea la necesitate a manevrelor
de baz pentru asigurarea permeabilitii permanente a cilor respiratorii.
pentru respiraie:
Administrai oxigenul prin furculiele nazale bine fixate pentru a
asigura oxigenarea satisfctoare a copilului.
Oxigenarea nou-nscutului va fi controlat cu ajutorul unui pulsoximetru sau, de preferin, al unui monitor cardiorespirator.
Oxigenul administrat va fi dozat i eliberat copilului umezit i cald.
Este necesar de prentmpinat apariia complicaiilor pneumutorax,
hemotorax, hiperoxia, etc.
pentru hemocirculaie:
Meninerea adecvat a accesului i/v pentru folosirea n caz de urgen.
Asigurai-v c cateterele i/v i alt echipament al sistemelor pentru perfuzie i/v sunt bine protejate. Controlai sistemele din apropiere, mai ales
n timpul mbarcrii i debarcrii copilului n transport pentru ca tuburile i/v s nu fie ncolcite n jurul copilului sau dislocate.
Se va nscrie fiece preparat administrat i doza lui.
Nu admitei nimerirea aerului n sistemul de perfuzie.
La deconectarea copilului de la sistemul de perfuzie i/v blocai canula cu dop din soluie salin, evitai embolia aerian.
La temperaturi joase sistemul de perfuzie i/v poate se nghee.
Asigurai temperatura confortului pentru funcionarea adecvat a
sistemului de perfuzie i/v.
Controlai foarte atent funciile vitale, palpai pulsul, ascultai
respiraia, apreciai culoarea tegumentelor, etc.
92
Documentaia: Datele despre starea copilului n timpul transportrii

i orice schimbare a ei pe parcurs, precum i toate manipulaiile efectuate
n timpul deplasrii se noteaz clar i scurt n Ancheta de transportare
a nou-nscutului p.(B.b12).
pasul 7. finalizarea transportrii
Procedura de transportare neonatal se finalizeaz cu internarea
nou-nscutului n secia specializat a instituiei de admitere.
Medicul supravegheaz deconectarea copilului de la sistemele de
susinere a vieii din autovehicul, conduce copilul i mama n secia
specializat.
La finele transportrii medicul neonatolog responsabil de transportarea neonatl raporteaz despre:
Starea copilului (indicii vitali, saturaia cu oxigen etc.) i
interveniile efectuate;
Tolerana la procesul de transportare;
Reacia prinilor la transferare.
Dup aceea pred copilul sub semntur n Ancheta de transportare
a nou-nscutului p.(B.b13-17) medicului neonatolog din secia specializat a Centrului perinatologic.
Reflectarea n documentaia medical a strii nou-nscutului pn,
n timpul i imediat dup transportare are o importan major att
pentru acordarea ajutorului medical calificat nou-nscutului ct i
pentru evaluarea acestui ajutor, depistarea posibilitilor de ameliorare
a acestor servicii i a ngrijirii copilului efectuat n instituiile curativprofilactice.
Acest eveniment n istoria de boal a copilului este extraordinar
i trebuie s fie reflectat i descris n documentaia medical din
staionar.
93
Anexa 1
1. Excessive exposure of sick neonates to sound during transport L Buckland1, N

Austin1, A Jackson1 and T Inder2
2. Magnavita V, Arslan E, Benini F. Noise exposure in the neonatal intensive care
units. Acta Otorhinolarygol Ital 1994;14:489501.
3. Statement AP. Noise: a hazard for the fetus and the newborn. Pediatrics
1997;100:7247.
4. Philbin M. Some implications of early auditory development for the environment
of hospitalised newborn infants. Neonatal Netw 1996;15:713.
5. Glass P. The vulnerable neonate and the neonatal intensive care environment.
Neonatology: pathophysiology and management of the newborn, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, 1994:847.
6. Philbin M. The influence of auditory experience on the behaviour of preterm newborn. J Perinatol 2000;20:s7787.
7. Long J, Lucey J, AGS P. Noise and hypoxemia in the intensive care nursery. Pediatrics 1980;65:1435.
8. Todd N. At risk populations for hearing impairments in infants and children. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;29:1121.
9. Borradori C, Fawler C, Buclin T, et al. Risk factors of sensorineural hearing loss in
preterm infants. Biol Neonate 1997;71:110.
10. Macnab AE A. Vibration & noise in pediatric emergency transport vehicles: a potential cause of morbidity? Aviat Space Environ Med 1995;66:21219.
11. National Health and Medical Research Council, Australia. Guidelines for neonatal transport services. Canberra: National Health and Medical Research Council,
Australia, 1991.
12. Australian and New Zealand College of Anaesthetists/Australasian College for
Emergency Medicine. Minimum standards for the transport of the critically ill.
Melbourne: Australian and New Zealand College of Anaesthetists/Australasian
College for Emergency Medicine, 2000.
13. Cable G. Noise vibration and communication in aeromedical operations: a review.
Avmedia 1996;16:238.
14. Ewing R. Aviation medicine and other human factors for pilots. Auckland: David
Ling Publishing Ltd, 1995.
15. Miller C. The physiological effects of air transport on the neonate. Neonatal Netw
1994;13:79.
16. Zahr L, de Traversay J. Premature infant responses to noise reduction by earmuffs:
effects on behavioural and physiologic measures. J Perinatol 1995;15:44855.
17. White R, Newbold P. Reinventing the newborn ICU. Health Forum J 1995 Mar:30-3.
18. Ciesielski S, Kopka J, Kidawa B. Incubator noise & vibration: possible iatrogenic
influence on the neonate. Int J Pediatr Otorhinolargol 1980;1:30916.
19. Gajendragadkar GE A. Mechanical vibration in neonatal transport: a randomized
study of different mattresses. J Perinatol 2000;20:30710.
20. Fisher P. Hypozia: flight surgeons guide. USAF School of Aerospace Medicine
1995:2-322-42.
21. Safe Transportation of Newborns at Hospital Discharge Committee on Injury and
Poison Prevention.
22. US Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration. Traffic Safety Facts 1996.
23. A Compilation of Motor Vehicle Crash Data From the Fatal Accident Reporting
System and the General Estimates System. Washington, DC: US Department of
Transportation, National Highway Traffic Safety Administration; 1997
24. Fingerhut LA, Annest JI, Baker SP, Injury mortality among children and teenagers
in the United States: 1993. Inj Prev 1996; 2:93-94
94
95
Remediile medicamentoase pentru resuscitarea neonatal

REMEDII
EPINEFRIN
CONCENTRAIA
1:10000
DOZA/MOD DE
ADMINISTRARE
1 ml i/v sau e/t
5% Albumin
SUBSTITUENII Ser fiziologic
10 ml/kg i/v
Plasm proaspt
DE VOLUM
congelat
BICARBONAT
DE SODIU
NALOXON
0.5 mEq/ml
(4.2% soluie)
0,4 mg/ml
1 mEq/kg i/v
0.25 ml/kg i/v,

e/t, i/m, s/c
DOZA TOTAL/COPIL
VITEZA /
PRECAUIE
Indiferent de greutate: 1 ml
pentru nscui la termen sau 0,5 Se administreaz
pentru prematuri. Repetai la
rapid
fiecare 5 minute X 3, la necesitate
Masa
Total ml
l kg
10 ml
2 kg
20 ml
3 kg
30 ml
4 kg
40 ml
Masa
Doza
total
Total ml
1 kg
1 mEq
2 ml
2 kg
2 mEq
4 ml
3 kg
3 mEq
6 ml
4 kg
4 mEq
8 ml
Masa
Doza
total
Total ml
1 kg
0,1 mg
0.25
2 kg
0.2 mg 0.50
3 kg
0.3 mg
0.75
4 kg
0.4 mg
1,00
Administrai n
decurs de 5 - 10
minute
Administrai lent
peste cel puin 2
minute. Tratai
locul nainte i
dup cu NaHCO2
Administrai
rapid Preferabil
i/v, e/t Acceptabil
i/m, s/c
BiBliOgRafie
25. An Evaluation of Child Passenger Safety: The Effectiveness and Benefits of Safety
Seats. Springfield, VA: National Technical Information Service; 1986. DOT report
DOT MS 806890
26. National Highway Traffic Safety Administration. Standardized Child Passenger
Safety Training Program. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration; 1998
27. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention
and Committee on Fetus and Newborn Safe transportation of premature and low
birth weight infants. Pediatrics 1996; 97:758-760
28. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention
Selecting and using the most appropriate car safety seats for growing children:
guidelines for counseling parents. Pediatrics 1996; 97:761-763
29. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury and Poison Prevention.
Transporting children with special health care needs. 1999;104:988-992
30. Summerfelt M, Spitzer A, Wallace E, et al. Kars/Special Kars. An Easter Seals
Model Program Training Manual. Chicago, IL: National Easter Seal Society; 1992
31. National Highway Traffic Safety Administration. Is This Child on the Road to
Danger? Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration;
1997. DOT report DOT HS 808672
32. American Academy of Pediatrics. 1999 Family Shopping Guide to Car Seats (brochure). Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1999
33. American Academy of Pediatrics. Car Seat Shopping Guide for Children With
Speical Needs. (brochure). Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1998
34. Citation: Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL, Belizan JM. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD002771. DOI:
10.1002/14651858.CD002771.
35. Transportation of the critical newborn infant and child. Ferrarese P., Pettenazzo A.,
Trevisanuto D., Verlato G., Biban P., Benini F., Carnielli V., Cogo P., Corner P., Orzali
A., Zaramella P., Chiandetti L. Pediatr Med Chir. 1996 May-Jun;18(3):253-8.
36. Transport of the Critically Ill Newborn Last Updated: May 20, 2003 Dipartimento
di Pediatria, Universita di Padova, Italia.
37. Aoki BY, McCloskey K: Evaluation, Stabilization, and Transport of the Critically
Ill Child. 1992; 495.
38. Association of Air Medical Services (AAMS): Pediatric, Neonatal, and Maternal
Patient Care: Addendum to the AAMS/NFNA Resource Document for Air Medical Quality Assurance Programs. 1990.
39. Bhende MS, Allen WD Jr: Evaluation of a Capno-Flo resuscitator during transport
of critically ill children. Pediatr Emerg Care 2002 Dec; 18(6): 414-6.
40. Brink LW, Neuman B, Wynn J: Air transport. Pediatr Clin North Am 1993 Apr;
40(2): 439-56.
41. .. ..
- 2003.
96
II. strI De urgen n neonatologIe
1. resuscitarea i maNagemeNtul copilului prematur

principiile fundamentale n managementul copilului prematur:
1. A menine copilul oxigenat i ventilat adecvat, a evita hipoxia i hiperventilarea
2. A menine confortul termic
3. A menine glucoza n limitele normei
4. n cazul bolii membranelor hialine a administra surfactant n primele
2 ore de via controlul termic n timpul resuscitrii:
pe parcursul resuscitrii este necesar de a menine temperatura
corpului mai mare de 360C (II, B);
la copiii cu termenul <28 S.G. acesta poate fi realizat prin
micorarea mecanismului de evaporare cu plasarea nou-nscutlui
n sac de plastic (III, C1).
mbrcai cciulia pe capul copilului
suportul respirator n timpul resuscitrii:

la naterea unui copil cu termenul <28 S.G. este necesar prezena a
dou persoane ce cunosc resuscitarea neonatal (III, C);
toi copii <28 S.G. necesit intubare (pentru administrarea surfactantului);
cu ct copilul este mai mic, cu att este mai mare necesitatea intubrii
lui;
nu se recomand intubarea de rutin a tuturor copiilor prematuri
(III, C);
dac ateptai naterea unui copil cu mas foarte mic, asigurai-v
cu: laringoscop cu lama foarte mic (mrimea 0), aparatul CPAP,
97
aparatul VAP, canule nazale mrimea M, masc facial mrimea

0, sond endotraheal 2,5, sonda gastric, aspirator electric sau para
nr. 0;
pentru o ventilarea cu balon i masc de succes este necesar dezobturarea cilor aeriene (III, C);
dac copilul respir bine ajutai-l s umfle plmnii cu ajutorul mtii
i CPAP + 5 cmH2O (II, B);
ventilarea cu balon i masc a copilului prematur se efectueaz gentil, n particular copii cu termenul mai mic de 29 S.G. Dac FCC este
bun nrozovirea tegumentelor va aprea peste 1-2 minute;
introducei tubul endotraheal pn la marcajul cuvenit, conectai-l
la VAP, apoi reducei FiO2 asingurndu-v c copilul rmne roz.
Transportai copilul n incubator nzestrat cu VAP;
meninerea unei FCC adecvate rmne cel mai bun indicator n corectarea PMI i a ventilrii adecvate pe parcursul resuscitrii (III, C);
n absena rspunsului cardiac, observarea excursiei toracice este un
criteriu secundar adecvat unei ventilaii eficiente (III, C);
n cazul lipsei efectului la ABCD-ul reanimrii excludei hipovolemia ascuns, start terapiei cu inotropi.
Cpap precoce n sala de natere

1. Toi nou-nscuii ce au nevoie de suport respirator se plaseaz la
CPAP de la presiunea +5-6 cm fluxul 6-8 l/min dup 1-2 respiraii
ale copilului preventiv efectud dezobstruarea gurii i nasului.
2. n caz de natere a copilului n apnee cu FCC>100 se efectueaz
stimularea tactil pentru a iniia prima respiraie, n caz dac apneea continu mai mult de 15 secunde, iar FCC este <100 atunci se
efectueaz ventilare cu balon i masc i dac este necesar copilul se
intubeaz.
2. Bicarbonatul de sodiu
contraindicaii pentru administrarea bicarbonatului de sodiu sunt
copiii extrem de prematuri;
bicarbonatul de sodiu este indicat dac FCC rmne sub 60 n pofida ventilaiei adecvate, compresiunii toracice i adrenalinei (III, C);
urmtoarea doz de bicarbonat de natriu se efectueaz respectiv datelor BAB.
3. glucoza
trebuie meninut normoglicemia (III, C).
Ventilarea convenional
Se utilizeaz 2 tipuri de ventilare:
ventilare obligatorie intermitent sincronizat (SIMV) respiraia
asistat se sincronizeaz cu ncercarea inspirului copilului, dar copilul nu poate iniia mai multe inspiruri dect sunt programate la
aparat. Dac ntr-o perioad de timp ncercarea de inspir de sine
stttor lipsete, se iniiaz un inspir programat
ventilare de presiune intermitent sincronizat (SIPPV) ventilatorul transmite o respiraie sincronizat cu fiecare rsuflare pe care o
face copilul. Se programeaz un minim de respiraii pe minut.
Rezultatele n urma ventilrii sincronizate sunt identice cu ventilarea
nesincronizat (I, A)3,4.
La internarea n RTI copilul se plaseaz la pulsoximetru, parametrii
VAP-ului trebuie setai pentru a menine saturaia O2 la 90-95%.
Parametrii iniiali n cazul cnd maladia
Parametrii iniiali n cazul cnd maladia
plmnului este minimal (FiO2 <30% i o plmnului este semnificativ (FiO2 >30%
micare satisfctoare a toracelui)
i o micare insuficient a toracelui)
1. PMI 20 cmH2O
1. PMI 25 cmH2O
2. PPSE 5 cmH2O
2. PPSE 5 cmH2O
3. Ti- 0,3 sec
3. Ti- 0,3 sec
4. FR 40
4. FR 60
supotul medicamentos n timpul reuscitrii

1. adrenalina
n cazul copiilor prematuri administrarea adrenalinei este indicat n
cazul cnd FCC este sub 60 n ciuda unei ventilaii asistate n timp de
30 sec, i alte 30 sec de compresiuni toracice i a ventilaiei (III, C);
doza uzual recomandat este 0,1-0,3 ml/kg de soluie 1:10000, la
necesitate poate fi repetat dup 3-5 minute, prima doz poate fi
administrat prin trahee (III, C)2, dac copilul rmne bradicardic
urmtoarea doz se introduce i/v (III, C).
Oxigenarea - optai pentru 89-95% SaO2, PaO2 50-80%, este n mare

parte controlat de FiO2, dar dac FiO2 ncepe s creasc deasupra 30% n
pofida unei ventilaii adecvate, aceasta poate nsemna un volum adiional
nepotrivit care poate fi ajutat prin creterea PPSE la 6 cm/H2O.
98
99
surfactantul
Scopul: asigurarea cu surfactant ct mai curnd posibil a copiilor cu
semne clinice de deficien de surfactant. Aceasta se bazeaz pe apariia
datelor clinice (detres respiratorie), datelor radiologice i dovezi de
ventilare privind maladia pulmonar (FiO2 >25% i PMI 20 cm H2O sau
MAP 7 cm H2O) (la VAP sau CPAP).
Indicaiile pentru administrarea profilactic:
Nou-nscuii cu termenul de gestaie <28 pn la 32 de S.G. i/sau
greutatea la natere pn la 1300 g.
Nou-nscuii cu masa corpului la natere 1300-1500 g nscui n asfixie cu scorul Apgar mai mic de 5 p.
Indicaiile pentru administrarea curativ:
Prematurii mai mici de 2000 g cu semne clinice i radiologice pentru
SDR.
Aspirare masiv de meconiu.
utilizarea surfactantului
Administrarea endotraheal a surfactantului nou-nscuilor cu SDR
micoreaz riscul de apariie a pneumotoraxului i emfizemului pulmonar, HIV-ului, displaziei bronhopulmonare, mortalitii neonatale i n
primul an de via [12]. Se mrete riscul apariiei de apnee.
Toi nou-nscuii ce sunt < 32 S.G. se consider din grupul de risc
pentru SDR. La aceti copii este necesar de administrat tratament
cu surfactant la natere dac ei au nevoie de intubare, pentru a le
asigura supravieuirea i a preveni mortalitatea (I, A5,6,7).
timpul administrrii surfactantului
Terapia imediat cu surfactant cu extubare i CPAP, n comparaie
cu terapia tardiv, duce la micorarea necesitii folosirii VAP i
utilizrii repetate a surfactantului (I, A10).
Administrarea precoce a surfactantului, n primele 2 ore, reduce
mortalitatea i incidena bolii cronice pulmonare (I, A6,7,8,9).
surfactant natural sau sintetic?

ambele sunt efective n tratamentul i profilaxia SDR. Experienele
comparative demonstreaz o micorare mai rapid a parametrilor
VAP, mai puine cazuri de pneumotorace i, desigur cazuri de deces
n cazul administrrii surfactantului natural [13].
n terapia de salvare n baza motivelor clinice, extractele surfactante
naturale sunt o alegere mult mai acceptabil (I, A).
sedarea i relaxarea
Morfina 20 mcg/kg/min ar trebui utilizat de rutin n perioada
acut, dac copilul nu pare a fi repede extubat.
Titrai doza innd cont de rspunsul copilului, doza maxim 40
mcg/mg/kg.
Dac copilul nu rspunde la morfin, nlocuii morfina cu midozolam 1 mcg/kg/min.
Dac copilul se poate trece la SIMV, acesta este un indicator de a
stagna sedarea.
Deconectarea de la Vap
Dac copilul se afl n regim SIPPV, micorai primar PMI pn la
15 cm H20, apoi micorai FR la 30, trecei copilul la regimul SIMV,
apoi micorai FR la 10.
Metilxantinele nainte de extubare
Profilactica cu cafein sau teofilin sporete ansele unei extubri
de succes [15] (cafeina doza de saturaie 20 mg/kg i/v, apoi doza de
susinere 5-10 mg/kg 1 dat n 24 de ore; teofilina doza de saturaie
6 mg/kg, doza de susinere 2,5 mg/kg la fiecare 12 ore).
Cte doze de surfctant?

La nou-nscuii cu SDR, politica cu doze repetate de surfactant natural mbuntete indicii oxigenrii i ventilrii, micoreaz riscul
pneumotoracelui i exist tendina spre mrirea supravieuirii [11].
extubarea
Utilizarea CPAP-ului nazal mrete ansele unei extubri de succes.
Cu ct este mai mic copilul cu att indicaiile de a-l trece la CPAP
nazal sunt mai mari.
Copiii prematuri care nu mai necesit intubare i ventilare trebuie
direct extubai i plasai la CPAP nazal (I, A14).
n regimul IMV extubai copilul i plasai-l la CPAP nazal cnd FR este
10 (I, A16,17), iar FiO2 <25% i stabilitate clinic cel puin 12 ore.
Copiii cu termenul de gestaie <29 S.G. sau masa<1250 g (necesitatea n
CPAP este de lung durat) se trec la CPAP generator de flux.
100
101
Copii cu termenul de gestaie mai mare de 28 S.G. i care nu ar avea

nevoie de CPAP de lung durat, dar ei pot necesita CPAP de lung
durat sau se pot extuba i plasa la cubolt.
presiunea sangvin
La copiii cu SDR o practic clinic bun a hipotensiunii arteriale este
msurarea TA (la fiecare 30 minute) i tratarea ei n prezena semnelor clinice sau de laborator ale perfuziei tisulare proaste (IV, D);
Prima linie de tratament a hipotensiunii este cu soluie de ser fiziologic (III, C);
Hidrocortizonul crete tensiunea arterial n cazul hipotensiunii refractare la tratament, dar efectul este de scurt durat (III, C).
Monitoringul n rtI
Monitoringul SaO2 este insuficient n oxigenoterapia copiilor cu
SDR (III, C);
n faza acut a SDR n mod regulat se efectueaz biochimia sngelui
i profilul biochimic (IV, D).
Monitoringul de laborator
Hemocultura
Analiza general a sngelui (calcularea NAN i indicelui I/T)
Monitoringul glucozei
Balana acidobazic
Ionograma
utilizarea postnatal a corticosteroizilor
Corticostroizii nu trebuie utilizai n prima sptmn de via pentru tratamentul SDR (I, A);
Utilizarea corticosteroizilor dup prima sptmn de via la copiii
ce sunt dependeni de ventilator se indic pentru facilitarea extubrii
i reducerea severitii bolii cronice pulmonare. Utilizarea corticosteroizilor trebuie amnat, i utilizat n cazul eurii altor metode
de a extrage de la ventilare asistat. Doza trebuie s fie cea mai mic
i perioada de administrare cea mai scurt (I, A);
Utilizarea inhalatorie a corticosteroizilor este mai puin efectiv
dect administrarea lor sistemic. Sigurana pe termen lung a administrrii inhalatorii a corticosteroizilor nc nu este stabilit
(II, B).
102
Ductul arterial patent (vezi protocolul)

Ibuprofenul reduce incidena DAP i are eficien analogic indometacinei. Aceasta duce la micorarea fluxului sangvin spre creier,
intestin i rinichi, dar sunt ngrijorri c ar mri morbiditatea patologiei respiratorii. Se consider c nu are beneficii nete comparativ
cu indometacina (III, C).
Algoritmul conduitei n cazul naterii copilului prematur < 32 S.G.
LA INTERNARE
IN RTI NN (< 32SG)
Copilul neintubat
Copilul intubat
FiO2 < 30%
CPAP nazal
Dac FiO2 < 30%
Dac FiO2 > 30%
Continuai CPAP 48 ore
Extubai
Intubai
Surfactant
Dac FiO2 < 30%
Extubai
CPAP
SIMV
Dac este real
ameliorare
Extubai
CPAP 48 ore
FiO2 > 30%
Surfactant
FiO2 > 30%
SIMV
FiO2 > 30%
Administrai a II-a doz de surfactant 6-24 ore mai

trziu + SIMV
BiBliOgRafie
1. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to
prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies (Cochrane
Review) The Cochrane Library Issue 3, 2006
2. 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and
Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. American Heart Association, American Academy of Pediatrics Pediatrics 2006;117;1029-1038 DOI:
10.1542/peds.2006-0349.
3. Bernstein G, Mannino FL, Heldt GP et al. Randomised multicenter trial comparing synchronised and conventional intermittent mandatory ventilation in neonates. J Pediatr 1996; 128: 453-63.
4. Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. Synchronised mechanical ventilation in
neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford:
Update Software.
103
5. Soll RF. Synthetic surfactant for respiratory distress syndrome in preterm infants
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
6. Soll RF. Prophylactic synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality
in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999.
Oxford: Update Software.
7. Soll RF. Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,
1999. Oxford: Update Software.
8. Yost CC, Soll RF. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal
respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
9. Soll RF, Morley, CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing
morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
10. Stevens TP, Blennow M, Soll RF Early surfactant administration with brief ventilation vs selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm
infants with or at risk for respiratory distress syndrome.Cochrane Database Syst
Rev. 2004;(3):CD003063
11. Soll RF. Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal
12. Soll RF, Morley, CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing
morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane
13. Soll RF, Blanco F. Natural surfactant extract versus synthetic surfactant for neonatal
respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000144.
14. Davis PG, Henderson-Smart DJ: Extubation from low rate intermittent positive
airways pressure versus extubation after a trial of endotracheal continuous positive airways pressure in intubated preterm infants (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
15. Henderson-Smart DJ, Davis PG Prophylactic methylxanthines for extubation in
preterm infants Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD000139.
16. Davis P, Jankov R, Doyle L, Henschke P. Randomised controlled trial of nasal
continuous positive airway pressure in the extubation of infants weighing 600 to
1250g. Arch Dis Child 1998; 79: F54-F57
17. Davis PA, Henderson-Smart D. Extubation of premature infants from low rate
IPPV vs extubation after a trial of endotracheal CPAP (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software
104
2. admiNistrarea oxigeNului la Nou-Nscui

DefInIIe
oxigenoterapia prezint corecia hipoxemiei prin majorarea
concentraiei oxigenului inhalat.
Indicaii:
Hipoxemia (pO2< 60-70 mmHg) la respiraie cu aer.
scopul: a obine PaO2 50-70 mmHg sau SaO2 87-92% la administrarea
de oxigen cu concentraii mai joase. Dac pacientul necesit o
concentraie de O2 mai mare de 21%, atunci toate manipulaiile sunt
ndeplinite cu administrare de oxigen.
administrarea oxigenului
a. Metodele de administrare a oxigenului
Flux liber
Prong (canul) nazal
Cateter nazal
Cubolt
Masca
Incubatorul
B. avantajele (vezi tabelul 1):
Metoda
Fluxul i
concentraia
Flux liber Sczut = 0,5 l

pe minut
Moderat = 0,5
pn la 1,0 l pe
minut
nalt = mai
mult de 1,0 l pe
minut
Tabelul 1
Avantajele
Dezavantajele
Indicaii
Acordarea ajutorului
Neinvaziv
Balonarea
Accesibil i
abdomenului primar n salonul de
natere
simplu de aplicat la flux mare
Dezobstruarea cilor
Nu creieaz
de O2
Inflamarea
respiratorii
incomoditi
mucoasei
Laringoscopia direct
copilului
nazale
Intubarea
Poate fi folosit
pe durat lung Nu este coste- Reintubarea
ficace
Manipulaii: venepuncia,
puncia lombar
105
Prong
(canul)
nazal
Sczut = 0,5 l Fluxul mic de

Necesit prong
SDR
pe minut
oxigen, n caz de
(canul) special pentru
Moderat = 0,5 necesitate
utilizarea la noupn la 1,0 l pe Concentraia
nscui
minut
constant
Necesit un dispozitiv
nalt = mai
de oxigen la
pentru controlul
mult de 1,0 l
utilizarea corect fluxului, care s
pe minut
permit un flux sczut
Direcioneaz
oxigenul rece n
pulmonii nounscutului
Cateter
nazal
Sczut = 0,5 l Fluxul mic de

Necesit un dispozitiv SDR
pe minut
oxigen n caz de
pentru controlul
Moderat = 0,5 necesitate
fluxului care s
pn la 1,0 l pe Concentraia
permit un flux sczut
minut
constant
Direcioneaz
nalt = mai
de oxigen la
oxigenul rece n
mult de 1,0 l
utilizarea corect pulmonii noupe minut
nscutului
Cubolt Sczut = 3,0 l nclzete

pentru
pe minut
oxigenul
admi Moderat = 3,0 Poate produce
nistrarea pn la 5,0 l pe concentraii
oxigeminut
nalte de oxigen
nului
nalt = mai
mult de 5,0 l
pe minut
Masca
Fluxul nalt de oxigen SDR

pentru a atinge
Dup extubarea
traheii
concentraia necesar
Sczut = 1,0 l Oxigenul poate fi Se poate acumula

Acordarea
pe minut
administrat rapid bioxidul de carbon,
ajutorului primar
Moderat = 1,0 Convenabil
dac viteza fluxului
n salonul de
pn la 2,0 l pe pentru adminiseste mic sau masca
natere
minut
trarea oxigenului este mic
Preoxigenarea n
nalt = mai
perioade scurte Este dificil de a
timpul intubaiei
mult de 2,0 l
de
alimenta nou Masca cu balon
pe minut
timp
nscutul n timp ce are transportul
masca pus pe el
n seciile
Este dificil de a
specializate
menine poziia mtii
Incuba- Dac este

nclzete
torul
cubolta pentru
oxigenul
administrarea
oxigenului n
incubator, vezi
mai sus
Dac s ursa
de oxigen se
conecteaz
direct la
incubator,
urmai
instruciunile
productorului
Dezavantajele furnizrii
oxigenului direct n
incubator:
Fluxul nalt de oxigen
necesar pentru a obine
concentraia dorit
Este dificil de a menine
constant concentraia
de oxigen atunci
cnd sunt deschise
ferestrele de ventilare
ale incubatorului n
scopul administrrii
tratamentului
C. Dezavantajele:
1. Administrarea unei cantiti insuficiente de oxigen poate duce la
lezarea organelor i eventual la deces.
2. Administrarea unei cantiti prea mari de oxigen poate duce la
schimbri patologice ale pulmonilor i retinei nou-nscutului (cu
ct termenul de gestaie este mai mic, cu att aceste schimbri sunt
mai pronunate).
Canulele nazale
Se folosete prongul (canula) de mrimea:
1 mm pentru nou-nscui mici (cu greutatea mai mic de 2500 g
la natere sau nscui naintea termenului de 37 de sptmni de
gestaie);
2 mm pentru copiii nscui la termen.
Prongurile (canulele) sunt fixate doar n limitele foselor nazale ale
copilului. Prongul se stabilizeaz n poziia necesar folosindu-se banda
adeziv sau un elastic. Concentraia necesar se ajusteaz cu fluxul de
oxigen.
Fig. 1. Nou-nscut care primete oxigen prin canule nazale
106
SDR n debut
107
Indicaii:
SDR
Avantajele:
Fluxul mic de oxigen n caz de necesitate
Concentraia constant de oxigen la utilizarea corect
Dezavantajele:
Necesit un dispozitiv pentru controlul fluxului care s permit un
flux sczut
Direcioneaz oxigenul rece n pulmonii nou-nscutului
!!! Canulele nazale sunt schimbate de dou ori pe zi. n
timpul schimbrilor bolnavul va primi oxigen prin masc.
Cateterul nazal
Pentru copii prematuri se folosete cateterul cu diametrul de 6
F, iar pentru copii la termen de 8 F. Se va determina distana sondei,
msurnd distana de la nar pn la marginea interioar a sprncenei.
Cateterul se va introduce atent n fosa nazal. Dac sonda gastric
este deja montat ntr-o nar, introducei cateterul n aceeai nar
cu sonda gastric, dac este posibil. Se consider c cateterul este
poziionat corect cnd: cateterul nu trebuie s fie observabil pe peretele
posterior al cavitii bucale; dac cateterul poate fi observat pe peretele
posterior al cavitii bucale, tragei uor nafar cateterul pn cnd el
nu mai poate fi observat. Fluxul de oxigen va fi ajustat pentru a obine
concentraia dorit.
!!! Cateterul nazal va fi schimbat de dou ori pe zi. n timp
ce curai i dezinfectai cateterul administrai oxigen
folosind masca.
A
Fig. 2. Nou-nscut care primete oxigen prin cateter nazal i masc
108
Cubolta pentru administrarea oxigenului

Se va instala o cubolt pentru administrarea oxigenului deasupra
capului nou-nscutului. Capul copilului va rmne n interiorul cuboltei,
chiar atunci cnd copilul se mic. Fluxul de oxigen va fi ajustat pentru a
obine concentraia necesar.
Fig. 3. Nou-nscut care primete oxigen prin cubolt pentru administrarea oxigenului
% Oxigen
30
40
50
60
70
80
90
Oxigen flux (l/min)

1
2
4
5
6
7,5
9
Flux aer (l/min)

9
8
6
5
4
2,5
1
Indicaii:
SDR
Dup extubarea traheii
Dezavantaje:
Fluxul nalt de oxigen pentru a atinge concentraia necesar
Complicaii:
hipoxemie
hiperoxemie
hipotermie
hipertermie
Masca
Gura i nasul copilului vor fi acoperite cu masca. Poziia mtii va
fi stabilizat cu o band adeziv. Fluxul de oxigen va fi ajustat pentru a
obine concentraia necesar.
109
Indicaii:
Acordarea ajutorului primar n salonul de natere.
Preoxigenarea n timpul intubaiei.
Masca cu balon transportul n seciile specializate.
avantajele:
Oxigenul poate fi administrat rapid.
Convenabil pentru administrarea oxigenului perioade scurte de
timp.
Dezavantajele:
Se poate acumula bioxidul de carbon, dac viteza fluxului este mic
sau masca este mic; Este dificil de a alimenta nou-nscutul n timp ce
are masca pus pe el i este dificil de a menine poziia mtii.
A
Fig. 4. Nou-nscut care primete oxigen prin masca pentru administrarea oxigenului
administrarea oxigenului n incubator

administrarea oxigenului n incubator poate fi realizat prin
dou metode: utiliznd tubul (vezi mai sus) i direct. Dac sursa
de oxigen se conecteaz direct la incubator, urmai instruciunile
productorului. Oxigenul va fi administrat nclzit. Dezavantajele
furnizrii oxigenului direct n incubator sunt: Fluxul nalt de oxigen
necesar pentru a obine concentraia dorit i este dificil de a menine
constant concentraia de oxigen atunci cnd sunt deschise ferestrele
de ventilare ale incubatorului n scopul administrrii tratamentului.
Indicaii - SDR n debut.
SiPAP (Vezi protocolul Utilizarea CPAP la nou-nscui)
110
aparataj i echipament
A. Surse de oxigen
Asigurai-v c o surs de oxigen este ntotdeauna disponibil.
Oxigenul este costisitor, deci folosii-l doar n situaiile n care este
necesar i ncetai oxigenoterapia imediat ce aceasta va deveni posibil.
Exist trei surse majore de oxigen, care sunt descrise mai jos.
Oxigenul este transportat de la surs la copil prin intermediul
unui sistem de livrare din tuburi rezistente din plastic. O masc care
poate asigura concentraia nalt de oxigen trebuie s fie ntotdeauna la
dispoziie n cazul n care are loc deteriorarea rapid a strii copilului.
Sursele de oxigen
Sursa
Consideraii
speciale
Avantajele
Tabelul 2
Dezavantajele
1. Cilindru cu oxigen
(cilindru umplut
cu oxigen sub
presiune nalt)
Asigurai-v c
avei la dispoziie
un cilindru de
rezerv n cazul
n care primul
cilindrul se golete
Nu necesit
electricitate
special de reglare
pentru a controla
fluxul de oxigen
2. Concentrator de
oxigen (aparat
care extrage
oxigenul din aer)
Asigurai-v c
avei la dispoziie
un cilindru de
rezerv n caz
de pan de
electricitate
sau defeciune
mecanic
Poate fi mai puin

costisitor n operare
dect procurarea
cilindrilor cu oxigen
(pe termen lung)
Dispozitiv incorporat
pentru controlul
fluxului
Necesit o surs stabil

de electricitate
3. Oxigen prin eav,

furnizat direct
dintr-un depozit
central printr-un
robinet din perete
Costisitor
De obicei disponibil
doar n instituiile
medicale mai mari
separat de control al
fluxului oxigenului
pentru fiecare robinet
111
Monitorizarea, rspunsul copilului la oxigenoterapie

A. Monitorizare clinic (II, B3,4):
FCC
FR
Statutul neurologic
B. Monitorizare de laborator i instrumental (II, B3,4):
1) evaluarea gazelor sangvine
Evaluarea i interpretarea gazelor sangvine este important n ceea ce
privete evaluarea gradului de detres pe care l prezint nou-nscutul,
precum i ca ajutor n diagnosticul i tratamentul nou-nscuilor bolnavi.
Dac se recolteaz o prob arterial, echilibrul acido-bazic i oxigenarea
pot fi evaluate n acelai timp. Dac se recolteaz o prob capilar, poate
fi evaluat doar echilibrul acido-bazic. Valorile gazelor sangvine mai
frecvent observate la nou-nscui sunt prezentate n tabelul 2.
Tabelul 2
Valorile gazelor sangvine la nou-nscut

Determinantele
Arterial
Capilar*
pH
pCO2
7,30-7,45
35-45 mm Hg
PO2 (n aer atmosferic)
50-80 mm Hg
Bicarbonat (HCO3)
Exces de baze
19-26 mEq/L
de la -4 la +4
7,30-7,45
35-50 mm Hg
35-45 mm Hg
(nu este folositor n evaluarea oxigenrii)
19-26 mEq/L
de la -4 la +4
* nainte de recoltarea unui gaz sangvin capilar, nclzii zona de picior/clci

timp de 3-5 minute pentru a mbunti fluxul sangvin n zon.
2) PaO2 arterial
3) monitoringul transcutan SaO2 (pulsoximetru)
Pentru monitorizarea administrrii oxigenului folosii un pulsoximetru
n conformitate cu instruciunile productorului, pentru a v asigura c
copilul primete concentraia adecvat de oxigen. O complicaia utilizrii
pulsoximetrului este arsura.
Monitorizarea saturaiei n oxigen pre- i postductale

De obicei evaluarea saturaiei n oxigen se face ntr-un singur loc,
totui n anumite situaii poate avea valoare diagnostic semnificativ
evaluarea saturaiei n O2 sau a PO2 n dou locaii n acelai timp.
Gazele sangvine i SaO2 pre- i postductale locuri de monitorizare.
Saturaia preductal se monitorizeaz la mna dreapt, iar gazul
sangvin preductal se recolteaz la nivelul arterei drepte. Saturaia postductal se monitorizeaz la oricare picior, iar gazul sangvin postductal
se recolteaz la nivelul arterelor ombilicale sau tibiale posterioare.
procedura monitorizrii saturaiei oxigenului pre- i postductale
Sunt necesare dou pulsoximetre pentru a evalua saturaia pre- i
postductal. Dac nu sunt disponibile dou monitoare, msurai nti
saturaia la nivelul minii drepte (preductal) timp de cteva minute,
nregistrai valorile obinute i apoi mutai senzorul la oricare dintre
picioare (postductal) pentru cteva minute i nregistrai saturaia.
Dac diferena de saturaie este mai mare de 10% ntre cele dou
poziii n oricare sens, adic saturaia preductal este cu 10% mai mare
sau 10% mai mic dect saturaia la nivelul piciorului, anunai medicul
curant. n cazul existenei unui unt dreapta-stnga la nivelul foramen
ovale, diferena de saturaie ntre localizarea pre- i post-ductal va fi
mai mic sau nu va avea nicio diferen.
Dac nu avei la dispoziie un pulsoximetru, monitorizai copilul
la semnele de oxigenare, apreciind dereglarea respiratorie sau cianoza
central (limba i buzele cianotice) (reinei c aceste observaii nu permit
diferenierea ntre concentraiile normale i excesive de oxigen n snge).
!!!N.B. SaO2 indicat de pulsoximetru nu trebuie s
depeasc n niciun caz limitele 88-92%.
!!!NB. Cianoza central este un semn tardiv care indic c
nou-nscutul nu primete suficient oxigen. Dac copilul
manifest semne de cianoz central, mrii imediat
concentraia de oxigen i continuai administrarea n
aceast concentraie pn lichidai cianoza.
Fig. 5. Arsuri cauzate de pulsoximetru
a) Dac dereglarea respiratorie este de la moderat pn la sever,

atunci administrai oxigenul cu o vitez moderat a fluxului;
b) Atunci cnd respiraiile copilului ncep a se mbunti (adic, frecvena
respiraiilor ncepe s se apropie de limitele normale, scade dispneea expiratoare sau tirajul costal), scdei fluxul de oxigen;
112
113
c) Atunci cnd frecvena respiraiilor este n limite normale i nu

exist alte semne de dereglare respiratorie (adic, tiraj costal sau
dispnee expiratorie), ncetai oxigenoterapia i observai copilul
timp de 15 minute:
d) Dac limba i buzele copilului rmn roze, nu mai administrai
oxigen, urmrii semnele de cianoz central la fiecare 15 minute
pe parcursul urmtoarei ore;
e) Dac cianoza central revine n orice moment, administrai
oxigen cu ultima vitez de administrare;
f) Continuai s observai copilul timp de 24 de ore dup ce ai ntrerupt oxigenoterapia.
Controlul infeciei nosocomiale
Se vor ntreprinde msuri generale de prevenire a infeciei nosocomiale n aceste secii (II, B 7).
Reservoarele i sistemele de administrare a oxigenului prezint
risc pentru transmiterea infeciei, de aceea tot echipamentul utilizat n
administrarea oxigenului va fi supus tratrii conform ordinului 327 din
28.10.2005.
. Complicaiile oxigenoterapiei (II, A3,4):
1. creterea permeabilitii vaselor pulmonare
2. inactivarea surfactantului
3. formarea membranelor de hialin
4. fibroz pulmonar
5. displazie bronhopulmonar
6. edem pulmonar
7. ischemie periventricular
8. hemoragie pulmonar
BIBlIografIe
1. Tin W. Oxygen therapy: 50 years of uncertainty. Pediatrics. 2002; 110:615 616
2. Duc G, Sinclair JC., Oxygen administration. In: Effective Care of the Newborn
Infant. New York, NY: Oxford University Press;1992:178 198
3. Poets CF. ,When do infants need additional inspired oxygen? A review of the current literature. Pediatr Pulmonol. 2001; 26:424 428
4. McIntosh N, Marlow N.,High or low oxygen saturation for the preterm baby. Arch
Dis Child. 2001; 84:F149 F150
5. Saugstad OD., Is oxygen more toxic than currently believed? Pediatrics. 2001;
108:1203 1205
6. Wilson JL, Long SB, Howard PJ., Respiration of premature infants. Response to
variations of oxygen and to increased carbon dioxide in inspired air. Am J Dis
Child. 1942; 63:1080 1085
7. Howard PJ, Bauer AR., Irregularities of breathing in the newborn period. Am J
Dis Child. 1949; 77:592 609
8. Campbell K. ,Intensive oxygen therapy as a possible cause of retrolental fibroplasia: a clinical approach. Med J Australia. 1951; 2:48 50
9. Myers TR., AARC Clinical Practice Guideline: selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients--2002 revision & update. Respir Care 2002
Jun;47(6):707-16.
10. Aloan, C.A. & Hill, T.V., Respiratory care of the newborn and child 1997 (2nd ed).
Philadelphia: Lippincott.
11. Askin, D.F. Acute respiratory care of the neonate: A self study course (2nd ed).
Petaluma: NICU INK1997).
12. Barnhart, S.L. and Czervinske (1995). Perinatal and pediatric respiratory care.
Philadelphia: W.B. Saunders.
prognostic
Indicele de oxigenare (OI)
Definiie: MAP x FiO2/PaO2
OI >40 80% de mortalitate
OI >25 50% de mortalitate
114
115
3. presiuNea pozitiv coNtiNu N cile respiratorii

(cpap)
Introducere
Presiunea de distensie continu (PDC) este o metod de asigurare a
presiunii joase de distensie ctre pulmoni n timpul ciclului respirator.
Metodele de obinere a PDC includ presiunea pozitiv la sfritul
respiraiei (PPSE) n timpul ventilrii mecanice, presiunea pozitiv
continu n cile respiratorii (CPAP) aplicat la cile respiratorii
superioare (de obicei nas). Presiune de distensie continu (PDC) este
asociat cu beneficii n reducerea insuficienei respiratorii i reducerea
mortalitii la copii prematuri cu SDR (I, A1). Aplicarea PDC duce la
creterea incidenei pneumotoraxului (I, A1).
respiraia spontan cu presiune pozitiv (Cpap) este un
sistem respirator de susinere, unde pacientul respir de sine stttor
i presiunea pozitiv creat n cile respiratorii se menine n timpul
inspiraiei i expiraiei.
efectele fiziologice a Cpap-ului1
mrete oxigenarea sngelui2,3,4
mrete capacitatea rezidual funcional (CRF)5
reduce apneea obstructiv6
reduce severitatea apneei centrale7
stabilizeaz frecvena respiratorie8
efect protectiv asupra surfactantului9
micoreaz edemul alveolelor
reduce untul drept-stng prin reducerea ventilrii10
scade rezistena n cile aeriene, prin creterea ariei faringelui
(pe seciune)11
Indicaiile:
Profilaxia SDR la prematurii pn la 32 S.g. iniiat precoce n sala
de natere (I, A1).
Clinica sindromului detresei respiratorii independent de vrsta de
gestaie (I, A1).
Necesitatea n fiO2 mai mare de 21% pentru a menine SaO2 n
limitele 85-90%.
Dup extubare - CPAP prin canule nazale (I, A13), micoreaz rata
reintubrii a copiilor extubai (I, A14).
Atelectazii pulmonare.
116
Apneea prematurului dup iniierea tratamentului cu metilxantine

(cafein)19.
Apneea obstructiv (traheomalacia sau alte anomalii similare ale
cilor aeriene joase).
Contraindicaiile Cpap:
Insuficien cardiovascular sever.
Apnei frecvente cu bradicardie ce nu rspund la tratament cu CPAP
i cafein.
Vicii de dezvoltare a cilor respiratorii: hernie diafragmatic, hipoplazie pulmonar, atrezie de hoane i fistul traheo-esofagian.
Traum nazal/deformri severe care ar putea nruti starea prin
aplicarea canulelor nazale.
Pneumotorax, supradistensie gastric, EUN, sepsis sever, neuropatie
cu deregralarea deglutiiei, reflux gastroesofagian sever.
Metodele Cpap
a) prin canule nazale (binazale, mononazale);
b) prin masc;
c) prin sonda endotraheal plasat nazofaringian (dimensiunea sondei
se aleg cu un numr mai mic respectiv greutii).
Cpap prin masc - masca trebuie folosit cnd canulele nu asigur
ermeticitate adecvat sau cnd este necesar s se odihneasc narinele
dup CPAP nazal.
avantajele Cpap prin canule nazale i prin sonda endotraheal
plasat nazofaringian
- Uor de utilizat;
- Lipsa complicaiilor legate de intubarea traheal;
- Scurgerea de aer din gur acioneaz asupra valvei de siguran;
- CPAP prin canule nazale duble este mai avantajos la copiii cu greutate
extrem de mic (I, B15);
- CPAP prin canule nazale duble reduce rata de reintubaie (I, A16);
- CPAP prin canule nazale duble este mai efectiv dect prin sonda
nazofaringian n tratamentul SDR precoce (I, A16);
- Sistemul CPAP prin sonda endotraheal plasat nazofaringian,
conectat la orice ventilator este mai econom, inofensiv i uor de
utilizat (I, B15);
- Sistemul CPAP prin sonda endotraheal plasat nazofaringian mai
des se utilizeaz la copiii cu anomalii faciale (cheiloschizis i palatoschizis).
117
Dezavantajele Cpap prin canule nazale

fiecare 2 ore este necesar de curat i de sanat cile nazale;
n timpul plnsului sau respiraiei se micoreaz presiunea i se
inspir aer (FiO2 scade);
utilizarea cateterelor nguste i lungi sau obstrucia lor cu secret duce
la mrirea efortului respirator;
balonarea abdomenului, riscul aspiraiei.
1.
2.
3.
4.
Dimensiunile canulelor nazale

< 700 g
700-1500 g
15090-2000 g
2500-3500 g
Nr.
0
1
2
3
S
M
L
XL
Dimensiunile cciulielor alegei cciulia respectiv greutii copilului.

aparatajul necesar pentru efectuarea Cpap
-
Sursa de oxigen
Aparatul CPAP
Generator
Canule nazale
Mti
Sonde endotraheale
VAP (se poate efectua CPAP prin sonda
endotraheal)
Cciulie
Aspirator electric
Cateter pentru aspiraie (5F , 8F sau 10F)
Sonda gastric
Aspirator electric
Emplastru
principiile generale de efectuare a oricrui Cpap:

1. Temperatura 32,0 37,00 C
2. Umiditatea 70-80%, umezirea i nclzirea amestecului de aer i O2
este obligatorie (III, C)17
3. Dezobstruarea cilor respiratorii i aspiraia coninutului stomacal
4. mbrcai cciulia de mrime respectiv
5. Fixai canulele nazale de mrime respectiv n cile nazale
6. Fixai canulele nazale pe cciuli
7. Conectai la sistemul CPAP respiratorul (n regim CPAP la parametrii stabilii prealabil)
8. Introducei sonda orogastric n stomac i fixai-o cu emplastru.
Cpap precoce n sala de natere

1. Resuscitare primar adecvat (pasul A sau A+B balon cu masc)
2. Evaluai clinic dup Silverman, monitorizarea SaO2
3. Nou-nscutul se plaseaz la CPAP de la presiunea +4-5 cm H2O
fluxul 6-8 l/min
regulile Cpap:
Efectuarea CPAP se ncepe cu parametrii iniiali de presiune +4-5 cm
H2O
Fluxul 6-8 l/min
FiO2 sub 30% pentru a obine SaO2 mai mare de 85%
Dac avei nevoie de FiO2 mai mare de 30% la CPAP +9-10 cm
intubai i ncepei VAP SIMV(dac este disponibil surfactantul,
revedei administrarea lui)
n cazul administrrii precoce a surfactantului cu scop profilactic
dup administrarea surfactantului tubul endotraheal se extrage i
copilul se trece la CPAP prin canule nazale la +4-5cm
Tuturor copiilor prematuri profilactic se administreaz cafein, doza
de saturaie 20 mg/kg i/v timp de o or, apoi doza de susinere 10
mg/kg dup 24 de ore.
Aspirare oral i faringian la necesitate.
parametrii paraclinici permisibili n conduita Cpap
1. limita permisibil a PaCO2 este 55-65 mmHg hipercarbie permisiv;
2. a menine pH-ul mai mare de 7.25;
3. a micora FiO2 dac SaO2 mai mare de 95%, a menine saturaia n
limitele 85-95%;
4. dac pH-ul este mai jos de 7.25 sau PaCO2 mai mare de 65 mmHg,
este necesar de a revedea necesitatea intubrii.
N.B.! Determinai pe ct posibil mai rar BAB, monitorizai
ECG, SaO2 i datele clinice. BAB colectai n caz dac
suspectai anumite probleme, minimum de manipulaii,
copiii prematuri nu trebuie stresai fr necesitate.
aplicaia clinic: Nivelul de 4-5 cm H2O este limita de jos utilizat.

La necesitate mrirea presiunii se face cte 1 cm. Dac copilul necesit
nivel mai mare de 10 cm H2O (complian pulmonar joas), atunci
este necesar de a intuba copilul i de a-l plasa la VaP.
118
119
1.
2.
3.
4.
limitle permisibie a PaCO2 este de 55-65mmHg hipercarbie permisiv

a menine pH-ul ma mare de 7.25
de micorat FiO2 dac SaO2 mai mare de 95%, de meninut saturaia n limetele 85-95%
dac pH-ul este mai jos de 7.25 sau PaCO2 mai mare de 65 mmHg este necesar de a
revedea necesitatea intubrii
NB. Determinai pe ct posibil mai rar BAB, monitorizai ECG, SaO2 i datele clinice. BAB
colectai n caz dac suspectai careva probleme . Minimum de manipulaii, copii prmaturi nu
algoritmul
Cpap-ului
trebuie stresai fr
necesitate
ALGORITMUL CPAP-ului
Nou-nscut cu SDR n RTI
Nu este intubat
Este intubat
FiO2 < 30%
Copilul este
satisfcctor
CPAP nazal
Dac FiO2 <

30%
Dac FiO2 >

30%
Continuai
CPAP 48 ore
SIMV
Dac este
ameliorare,
extubai
CPAP 48 ore
FiO2 > 30%
Extubai
Surfactant
Dac FiO2 <

30%
FiO2 > 30%
Extubai
CPAP
SIMV
FiO2 > 30%
Administrai a II-a doz de surfactant ntre 612 ore mai trziu +SIMV
aprecierea eficacitii parametrilor indicai

pO2 50-70 mmHg, SaO2 85-95% la FiO2<30; pCO2<55-60 mmHg;
pH7,25;
micorarea insuficienei respiratorii (micorarea frecvenei respiraiei cu 20-40%, micorarea tirajului);
ameliorarea strii pacientului.
Metoda de ntrerupere a Cpap:
metoda de sistare a CPAP depinde individual de copil;
se ncepe la fiO2 la 21%, PPSe +3-4 cm H2O n caz de stabilizare
clinic i pO2>70 mmHg (SaO2>88%), BaB compensat i datele
radiologice cu dinamic pozitiv;
pentru prematurii cu atelectazii i/sau apnei este recomandat sistarea lent (ciclic);
sistarea ciclic: de 2 ori pe zi cu durata cte 1 or, mrind zilnic
durata pn la 4 ore maximal, apoi sistm complet de la CPaP.
- n pofida CPaP-ului adecvat necesit fiO2 mai mare de 30% n

prima or dup natere;
- intubarea i administrarea de surfactant la copii cu risc nalt de
SDR i necesiti crescnde de oxigen, n particular dac la radiologia cutiei toracice prezint semne de SDR.
Postextubare i trecere la CPaP nazal - stabilitate clinic cel puin
12 ore la VaP cu frecvena respiraiei 10 i fiO2 mai mic de 25%.
CPAP-ul dup extubare la cifrele mai mare de 5 cmH2O.
direct extubai i plasai la CPaP nazal (I,A)18.
Monitoringul
- BAB;
- SaO2 este insuficient n cazul oxigenoterapiei n SDR acut (III, C);
- FCC, FR, TA;
- FiO2;
- Culoarea tegumentelor;
- Tabloul radiologic n dinamic;
- Temperatura i umiditatea oxigenului.
Complicaiile Cpap-ului
- Scurgere de aer;
- Distensie abdominal cu potenial risc de aspiraie (necesit sond
gastric larg);
- Hiperexpansionare pulmonar sindrom a capcanelor de aer (rar la
CPAP < 6 mm H2O), retenie de CO2, diminuarea fluxului sangvin
pulmonar cu cretere secundar a rezistenelor vasculare pulmonare i
scderea debitului cardiac N.B.! Toate aceste complicatii pot fi generate
i de CPAP, dar mai puin i mai rar dect de ventilaia mecanic;
- Iritaii ale mucoasei nazale cu deviere de sept mai frecvente dup
CPAP > 48 h (se indic o umidifiere adecvat a aerului, pauze scurte
cnd copilul este stabil, aplicarea unui masaj uor, protecia cu banda
adeziv sau mascute nazale alternativ cu furculie nazale);
- Obstruarea cu mucus a furculielor nazale dup 48 h.
Indicaiile intubrii - copiii prematuri cu SDR sunt candidai

pentru intubare i tratament cu surfactant dac:
- Radiologia precoce a cutiei toracice prezint semne de SDR;
prevenirea infeciilor
Seturi CPAP nazal de unic folosin sau sterilizabile pentru fiecare
pacient;
Circuitele ventilatorului i umidificatoarele nu trebuie schimbate
fiecare 48 de ore;
120
121
Suprafeele externe ale ventilatorului se vor cura n conformitate

cu indicaiile productorului;
Manevrele de aspirare trebuie limitate la strictul necesar.
BiBliOgRafie
1. Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG. Continuous distending
pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants (Cochrane review).
In The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
2. Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH et al: Treatment of idiopathic respiratory
distress syndrome with continuous positive airway pressure. New England Journal of Medicine 1971; 284: 1333
3. Chemick V. Hyaline membrane disease therapy with continuos distending pressure. New England Journal of Medicine 1973; 289: 302
4. Haman S, Reynolds EOR: Methods for improving oxygenation in infants mechanically ventilated for severe hyaline membrane disease. Archives of Diseases in
Childhood 1973; 48: 612
5. Alex AG, Aronson RM, Onal E, Lopata M. Effects of positive airway pressure on
upper airway and respiratory muscle activity. Journal of Applied Physiology. 1987;
62(5): 2026-30
6. Miller MJ, Carlo WA, Martin RJ. Continuous positive airway pressure selectively reduces obstructive apnea in preterm infants. Journal of Pediatrics 1985; 106: 91 4.
7. Speidel BD, Dunn PM. Use of nasal continuous positive airway pressure to treat
severe recurrent apnoea in very preterm infants. Lancet 1976; 2(7987): 658-60
8. Speidel BD, Dunn PM. Effect of continuous positive airway pressure on
breathing pattern of infants with respiratory-distress syndrome. Lancet. 1975;
1(7902):302-4.
9. Faridy EE. Effect of distension on release of surfactant in exised dogs lungs. Respiration Physiology. 1976; 27(1): 99-114.
10. Cotton RB, Lindstrom DP, Kanarek KS, Sundell H, Stahlman MT. Effect of positive-end-expiratory-pressure on right ventricular output in lambs with hyaline
membrane disease. Acta Paediatrica Scandinavica. 1980; 69(5): 603-6.
11. Alex AG, Aronson RM, Onal E, Lopata M. Effects of positive airway pressure on
upper airway and respiratory muscle activity. Journal of Applied Physiology. 1987;
62(5): 2026-30.
12. Goldsmith JP, Karotkin EH: Assisted ventilation of the neonate: Saunders, 3rd Edition, 1996.
13. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for
administration of nasal continuous airways pressure (nCPAP) in preterm infants
(Cochrane review). In: The Cochrane Library Issue 2, 2003. Oxford: update Software.
14. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(2):CD000143
122
15. Buettiker V, Hug MI, Baenziger O, Meyer C, Frey B.Advantages and disadvantages of different nasal CPAP systems in newborns. Intensive Care Med. 2004
May;30(5):926-30. Epub 2004 Mar 24 Department of Neonatology and Intensive
Care, University Childrens Hospital, Steinwiesstrasse
16. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ.Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm
neonates Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4)
17. Draft. Early care of the newborn infant. Statement on current level of evidence
(2005)
18. Davis PG, Henderson-Smart DJ: Extubation from low rate intermittent positive
airways pressure versus extubation after a trial of endotracheal continuous positive airways pressure in intubated preterm infants (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
19. Henderson-Smart DJ, Steer P. Methylxanthine treatment for apnoea in preterm
infants. (Cochrane review). In The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
123
4. veNtilarea artificial a pulmoNilor

DefInIIe
IMV ventilaie intermitent obligatorie la ventilator sunt

programate FR, PMI sau VR, dar pacientul poate respira din conturul
aparatului. Ventilatorul nu este sincronizat cu pacientul (fig. 3).
Este o metod de tratament a diferitor dereglri respiratorii ce are ca

scop meninerea oxigenrii adecvate a sngelui arterial (PaO2 i SaO2)
i ventilare alveolar adecvat (pH i PaCO2). Oxigenarea sngelui va
depinde de 2 factori: concentraia O2 inspirat i de presiunea aerian
medie (MAP) (fig. 1).
Moduri de ventilare:
ventilaie mecanic convenional (CV) conform
unui ciclu determinat de
timp (intervale fixe);
ventilaie asistat (AV)
- conform unui efort de
inspiraie;
ventilaie combinat - ventilaie controlat-asistat.
Respiraiile de sine stttoare

Figura 3.
pCV - ventilare cu control al presiunii - se caracterizeaz prin

flux incipient inspirator nalt i creterea presiunii n cile aeriene
pn la nivelul stabilit, dispozitivul stopeaz insuflarea din moment ce
presiunea necesar este obinut (fig. 4).
Figura 1. Parametri VAP
Ventilaie mecanic convenional - Ventilaie controlat limitat

n volum sau presiune
Modurile (IppV, IMV sau convenional).
IppV regim de ventilare controlat, nesincronizat cnd inspirurile
sunt programate i respiraia de sine stttoare la pacient lipsete
(setrile: PMI, FR sau VR volumul respirator) (fig. 2).
PMI
Figura 4.
pacient-trigger ventilare
a/C - ventilaie controlat-asistat - n acest regim respiraia iniiat
de pacient este susinut de ventilator (ventilatorul percepe respiraiile
spontane ale copilului). Se utilizeaz la copiii ce sunt dependeni de ventilator de lung durat i nu necesit sistare rapid de la VAP. Copilul la
necesitate poate mri minut-volumul (fig. 5).
Tipul
Figura 2.
124
Figura 5.
125
sIMV ventilaie sincronizat intermitent obligatorie prezint

o modificare a regimului IMV. Respiraia controlat se sincronizeaz
cu respiraia iniiat de pacient, dar copilul nu poate iniia mai multe
inspiraii dect cele programate de ventilator. Dac ntr-o unitate de
timp lipsesc respiraii de sine stttoare (assist window) se petrece un
inspir programat (fig. 6).
Figura 6.
Rezultatele de la ventilarea sincronizat la copiii prematuri sunt mai

bune compartiv cu ventilarea nesincronizat (I, A)1,2 .
Indicii clinici pentru iniiereaVap:
apnee cu bradicardie i cianoz cu efect slab la ventilare cu balon i
masc. n cazul apneei prematurilor indicaie pentru VAP este ineficacitatea CPAP-ului i tratamentului farmacologic cu metilxantine
SDR sever FR > 60-70, tegumentele palide / cianotice, participarea
aripilor nazale n actul de respiraie, geamt respirator, tirajul cutiei
toracice, scorul Silverman 5 puncte
Cianoz central cnd copilul aflndu-se sub cubolt i SaO2
este<85%, sau copilul aflndu-se la CPaP i necesit fiO2 mai mare
de 30%
Tabloul clinic al ocului i asfixia cu hipotensiune i hipoperfuzie.
Deseori prezena unui indicator clinic nu va indica efectuarea
VAP-ului, dar prezena a doi sau mai muli indici, mai ales dinamica
negativ a strii bolnavului (creterea acidozei, mrirea necesitilor n
O2, scderea TA .a.m.d.) vor fi indicaii pentru VAP.
Indicaiile de laborator pentru Vap:
1) PaO2 mai mic 40-50 mmHg la fiO2 mai mare 60-70% (dac masa
la natere mai puin de 1000 g la fiO2 mai mare de 50%); dac
la nou nscut sunt probleme numai cu oxigenarea la o ventilare
alveolar adecvat, atunci susinerea respiratorie se poate de nceput
cu respiraie CPAP.
126
2) PaCO2 >55-60 mmHg i pH mai mic 7,25. Unii copii cu patologii

bronho-pulmonare cronice (de exemplu: DBP) au acidoz respiratorie compensat cu PaCO2 60 mmHg i mai mult i nu necesit
indicaie pentru VAP;
3) pH <7,2.
parametrii Vap-ului
fluxul de aer i O2 de 6-12 l/min. Parametrii de start 5-7 l/min cu
mrirea ulterioar pentru atingerea presiunii mai nalte i/sau Ti scurt.
fiO2 pentru a menine SaO2 n limitele 85-95%.
PMi presiune maxim la inspir 15-20 cm pn la vizualizarea
excursiei adecvate a cutiei toracice.
pMI jos duce la:
1) hipercapnie
2) hipoxemie
3) apariia atelectaziilor
pMI nalt (de obicei mai mare de 25-30 cm/H2o)
1) barotrauma/ volumtrauma plmnilor
2) diminuarea debitului cardiac
3) mrirea rezistenei vaselor pulmonare
4) mrirea tensiunii intracraniene
pMI depinde de complian i de rezisten:
Compliana bun = complian nalt = ventilare cu PMI jos
Rezistena rea =rezistena nalt=PMI nalt
pMI se stabilete innd cont de:
1) SaO2;
2) excursia toracic (determinarea subiectiv a volumului pulmonar
este imprecis, la toi pacienii aflai la VAP, se recomand monitoringul volumului pulmonar);
3) datele BAB;
4) eficacitatea volumului respirator (volumul expirator).
ppse presiune pozitiv la sfritul expiraiei. Se folosete PPSe
iniial 3-5 cm/H2O.
ppse optim: cel mai mic nivel la care se obine un schimb gazos
adecvat i absena efectelor negative. n caz de majorare a PPSE volumul
127
pulmonar la inspiraie va fi aproape de volumul pulmonar total ceea

ce va duce la scderea complianei i va necesita majorarea PMI pentru
meninerea volumului pulmonar constant.
Efectele terapeutice
1) mrete volumul
rezidual funcional
pulmonar;
2) mbuntete relaia
ventilarea perfuzia;
3) transfer lichidul din
alveole n interstiiu;
4) nu permite colabarea
alveolelor;
5) pstreaz activitatea
surfactantului;
6) scade urmrile volumtraumei;
7) marete compliana
pulmonar (nu
ntotdeauna).
Efectele PPSE
Efectele negative ale PPSE
1) barotrauma (este posibil la
PPSE mai mare de 5-8 cm/H2O);
2) suprantinderea alveolelor va
duce la scderea complianei;
3) scderea afluxului venos la
inim ceea ce scade debitul
cardiac;
4) majorarea efortului respirator
(n caz de presiune excesiv);
5) mrirea rezistenei vasculare
pulmonare i repartizarea
fluxului pulmonar n alveolele
neventilate;
6) majorarea spaiului mort ceea
ce duce la mrirea PaCO2.
Auto-PPSE are loc n urma
reinerii aerului n cile
respiratorii distale i alveole ca
rezultat al timpului expirator
scurt.
Efectele auto-PPSE
1) majorarea presiunii medii
n cile respiratorii;
2) scderea P corespunztor
scderea volumului
respirator;
3) scderea debitului cardiac;
4) creterea rezistenei
vasculare pulmonare;
5) creterea frecvenei
barotraumei;
6) creterea pragului de
sensibilitate triger;
7) scderea complianei
pulmonare;
8) ineficacitatea ncercrilor
creterii volumului pe
minut.
Scderea auto- PPSE
este posibil prin:
majorarea Texp.,
volumului respirator,
rezistenei bronhiilor
(bronhodilatatoare).
Frecvenarespiraiei(FR). Efect major asupra minut-volumului acionnd asupra pCO2 (la fel i de Pmax).
Frecvenamajoreste150. Parametru de start este de la 20-100, depinde de patologia tratat.
Particularitile folosirii diverse a FR

FR40 n
La sistarea VAPului
n perioad acut rar se
indic Tinsp prelungit i
inversii raportul.
Tinsp/Texp(Tinsp>Texp),
n acest caz este
necesar majorarea PIP i
miorelaxarea pacientului
FR40-60 n
FR60 n
FR aproape ca la nounscut snatos.

Efectiv la tratarea
patologiilor pulmonare.
n unele cazuri poate s
nu asigure aprovizionarea
ventilrii suficiente
Se indic Ti scurt i PIP jos.

Scderea HPP
Probabilitate minim de dezvoltare
a barotraumei pulmonare.
Posibil auto-PPSE
Posibil selectarea neadecvat a
volumului
respirator i minut volumului
128
FR mare i PMI joas

Efectele pozitive
Micoreaz pierderile de aer
Descrete barotrauma
Micoreaz efectele cardiovasculare adverse
Descrete riscul edemului pulmonar
Efectele negative
Capcane de aer sau PPSE inefectiv
Formare de atelectazii
Destribuire neadecvat a gazului
Mrete rezistena
Raportul Tinsp: Texp

Este important cifra lor absolut, dar nu rapotrul. Nu se recomand de
stabilit Tinsp > Texp. La stabilirea Tins i Texp trebuie inut cont de:
1) n caz de cretere a rezistenei aerodinamice Tins i Texp trebuie de
majorat (de exemplu n bronhospasm);
2) n caz de scdere a complianei pulmonare snt admisibile Tins i
Texp scurt (de ex. n SDR i pneumonie difuz) de obicei se folosete
Tins 0,3-0,5 sec.
Particulariti diverse de folosire a raportului Tinsp / Texp
Tinsp >Texp
1:1-1:3
1:3-1:5
S corespund FR fizio- Trecerea la
PMI
respiraie de sine
logice
PaCO2
stttoare.
Raportul
optim
Se mbuntete rspndirea gazului inspirat
n special n sindrola
FR
mrit
intrapulmonar
mul aspiraiei de
n cazul FR
Probabilitatea mrit de auto-PPSE
e
posibil
auto-PPSE
meconiu cu scop
Scderea aportului venos spre inim!!!
profilactic a capcaMrirea rezistenei vaselor pulmonare
nelor de aer
Riscul barotraumei
De obicei se folosete atunci cnd cu alte metode
nu putem dobndi oxigenare adecvat
Raportul I/E mare
Efectele pozitive
Efectele negative
Crete oxigenarea
Capcane de aer sau PPSE neefectiv
Poate mbunti oxigenarea n pulmonii atelectatici Crete riscul barotraumei a scurgerilor i de aer
nrutete rentoarcerea venoas
Mrete rezistena vascular pulmonar
Ti scurt
Efectele pozitive
Extubare rapid
Micoreaz riscul pneumotoraxului
Permite utilizarea FR mai mari
Efectele negative
Volumul tidal insuficient
Posibil necesitatea n flux mai nalt
La copii prematuri succesul ventilrii crete dac Ti <0.4 sec i FR >40 (I, A)3
129
Influena schimbrilor unor parametri VAP asupra PaO2 i PaCO2

Parametri
PaO2
PaCO2
Monitoringul po2 i pCo2

Parametrii ph, pCO2, pO2 la nou-nscui n sngele arterial, capilar i venos
Sngele
ph
pCO2 mmhg
pO2 mmhg
FiO2
PMI
Volumului respirator
PPSE
FR
- n unice cazuri n timpul ventilrii

masiv PaCO2 nu se schimb
la HP
insp
Viteza fluxului
Poziia pacientului
Lupta pacientului cu VAP-ul
Dup plasarea copilului la Vap:

1. Monitoring SaO2 (transcutanat). Dac SaO2 >95%, la 5-10 min. se
micoreaz fiO2 cu 10%.
2. Dac excursia cutiei toracice este neadecvat, PMi cu 1 cm H2O la
fiecare inspiraie la 10 min dup nceperea VaP de apreciat BaB.
3. a introduce sonda gastric n stomac.
4. la 10-15 min trebuie apreciat BaB.
parametrii Vap-ului se schimb n felul urmtor:
1. PMi cu 1-2 cm H2O
2. FiO2 se modific n mod flexibil i dinamic conform SaO2
Este de dorit ca unimomentan s nu fie micorai fio2 i pMI, dar
depinde de situaie dac este o hiperventilare evident este necesar
de a reduce rapid ambele
3. Ti 0,05-0,1 sec
4. VR 1 ml/kg
5. fR cu 2-5 pe min
6. PPSe cu 1 cmH2O
Peste 20-30 min dup schimbarea parametrilor VaP-ului se va
controla starea acido-bazic.
130
arterial
7,3-7,45
35-59
60-80
capilar
7,3-7,35
40-50
40-60
venos
7,25-7,3
45-55
30-45
Schimbarea parametrilor VAP n funcie de BAB

PaCO2>55 mm.col.Hg PaO2<50 (SpO2<88%)
PMI sau FR i FiO2
PaCO2>55 PaO2 50-80 (SpO2 90-94%)
PMI i PPSE
PaCO2 35-50 PaO2<50 (SpO2<88%)
FiO2 sau PMI i PPSE sau Tinsp
PaCO2>55
PIP apoi PPSE (min pn la 2-3 cm/H2 O)
PaO2>70-80 (SpO2 95%)
sau FR i FiO2 la 21%
sau (regimul A/C) PIP i FiO2
PaCO2 35-50
PaO2 70-80 (SpO2 95%)
FiO2 sau PMI (pe 1 cmH2O) i PPSE (pe 1 cm/

H2O). n caz de baratrauma, SAM, aportului
inimii este mai preferat scderea FiO2 i dup
aceea a presiunii
PaCO2 <35 PaO2<50 (SpO2<88%)

PaCO2<35 PaO2>70-80 (SpO2 95%)
FiO2 i PMI sau FiO2 i FR sau PPSE;

PMI sau FR i FiO2
PaCO2<35 PaO2 50-80 (SpO2 90-94%)
FR sau PMI FiO2
Parametrii de start ai VAP-ului n diferite patologii

Patologia
FR
PMI cm h2O
PPSE cm h2O
FiO2
SDR
30-40
16-24
4-6
Apneea primar
15-25
14-20
3-4
VCC (edem pulmonar)
15-25
18-22
4-6
Sindromul aspiraiei de
30-60
meconiu
24-30
4-6
**
Pneumonie
24-30
6-8
**
30-40
(1) Ti pentru toi nou-nscuii Ti trebuie s fie n limitele 0,3-0,5 sec dac FR este
mai mare de 60/minut. Dac FR < 60, raportul I:E=1:1; 1:2; 1:3
(2) confirmarea corectitudinii alegerii PMI este determinat prin SaO2 i excursia
adecvat a cutiei toracice
* Ajustai FiO2 n aa mod ca saturaia O2 s fie n limitele 85%-95% (PaO2 50-70 mm Hg).
** Deoarece este riscul major al untului drept-stng (PCF), pentru copiii la termen,
n aceste condiii FiO2 este ajustat pentru a meniine SaO2 - 95%.
131
evaluarea alegerii adecvate a parametrilor i regimului Vap

1. Meninerea la pacient a pO250 mm Hg, SaO288%-95%, pCO2<55
mm Hg, pH>7,25.
2. Micorarea manifestrilor clinice ale insuficienei respiratorii
micorarea FR spontane, micorarea volumului retraciei cutiei
toracice i micorarea ncordrii aripilor nazale.
3. Auscultativ - mbuntirea aeraiei pulmonilor.
4. Lipsa nelinitii i respiraia sincronizat (pacientului i respiratorului). Acest moment trebuie s fie obinut n primul rnd prin
alegerea adecvat a regimului i parametrilor VAP.
5. Lipsa necesitii de cifre nalte de FiO2 (mai mari de 60-70%).
6. Radiologic se observ mrirea volumului pulmonar.
remediile utilizate n analgezie i sedare
A. Morfina analgezic opioid, acioneaz asupra receptorilor opioizi
din SNC, formnd analgezie, somnolen.
Posologie pentru copii aflai la VAP doza de saturaie este 100-150 mcg/kg
ce se picur timp de 1 or, apoi infuzia continu cu viteza 10-20 mcg/kg/or.
Tehnica de preparare a soluiei de Morfin: pentru administrarea
unimomentan n bolus se ia 0,1 ml de Morfin ce se dilueaz cu soluie
de NaCl 0,9 % pn la 1 ml, cptm soluia ce conine 1 mg/ml. Pentru
infuziile de lung durat, 1 ml de Morfin se diluiaz cu 9 ml de soluie
de NaCl. Luai 1 ml/kg de soluie diluat i dizolvai pn la 50 ml n sol.
Glucoz 10% i administrai cu viteza 1 ml/or (20 mcg/kg/or)
B. Fentanil analgezic opioid, efect de analgezie, sedare, anestezie.
Acioneaz asupra receptorilor opioizi din SNC, formnd analgezie,
somnolen, mai puin suprim respiraia ca morfin.
analgezie 2 mcg/kg n bolus lent, doza poate fi repetat peste 24 ore sau perfuzie continuu cu viteza de 0,5-1 mcg/kg/or (adaptai la
rspunsul clinic).
se livreaz n fiole 2 ml, n 2 mg/ml. Anterior administrrii 0,5 ml

de pancuroniu se aspir n sering 1 ml i se adaug 0,5 ml de NaCl
0,9%, cptm soluie 100 mcg n 1 ml15.
agravarea strii n timpul Vap-ului
Dac n timpul efecturii VAP-ului starea general se agraveaz
(cianoz, scderea TA, bradicardie, hipercapnie, detres respiratorie)
trebuie:
1. Deconectat pacientul de la VAP i instalat VAP cu ajutorul balonului (fluxul 8-10 l/min) O2-100%;
2. Instalat presiunea adecvat pentru vizualizarea excursiei cutiei
toracice;
3. FR-60 pe minut;
4. Efectuat auscultaia (pentru a aprecia simetricitatea suflurilor respiratorii, prezena ralurilor);
5. Comparat adncimea fixrii sondei endotraheale cu vizualizarea
precedent.
I. Agravarea strii
Cauzele posibile de agravare:
Hipoventilare - de majorat VR;
Dezmembrarea conturului respirator;
Obstrucia parial a sondei endotraheale - reintubarea traheei,
umeditate adecvat;
Setarea parametrilor incoreci ai VAP-ului;
Introducerea sondei endotraheale n unul din bronhiile principale.
D. Miorelaxantele (pancuroniu 100 mcg/kg/min) se utilizeaz n cazul cnd nu se capt sedare cu preparatele de mai sus. Preparatul
II. Starea nu se amelioreaz

Suflurile respiratorii lipsesc sau sunt asimetrice. Este necesar de
efectuat radiograma.
Pneumotorax (excursia cutiei toracice este asimetric) - toracocentez, drenaj. Dac pacientul se gsete n stare relativ stabil trebuie
efectuat radiograma pn la toracocentez;
Extubarea (a aprut vocea sau expirul aerului din gur, se auscult
raluri deasupra stomacului) - intubarea traheei;
Obstrucia total a sondei endotraheale (tahipnee, nelinite, tirajul
cutiei toracice), dup sanare trebuie apreciat permeabilitatea sondei endotraheale, reintubarea, umiditatea adecvat.
132
133
C. Midazolam preparat sedativ i anticonvulsivant.

Posologie. Pentru efect rapid 150-200 mcg/kg timp de 5 minute.
Doza pentru infuzie continu 60 mcg/kg/or (la copiii mai mici 33
S.G. cu scopul prevenirii cumulrii preparatului doza se micoreaz
dublu dup 24 de ore de infuzie).
III. Starea nu se amelioreaz. Tabloul auscultativ adecvat.

Hemoragie intraventricular;
Sepsis;
Hipoglicemie;
oc;
Pneumopericard.
IV. Starea nu se amelioreaz. n plmni sunt raluri.
Edemul pulmonar;
Pneumonie;
CAP;
Hemoragie pulmonar;
Aspirarea coninutului stomacal;
Bronhospasm.
trecerea la respiraia de sine stttoare de la regim IppV, IMV, sIMV
Extubarea
Trecerea la respiraia de sine stttoare poate fi iniiat peste 4-8 ore
dup obinerea tabloului clinic stabil cu urmtorii parametrii BAB:
pH>7,3,
PaCO2 <45-50 mmHg,
PaO2>70 mmHg,
SpO2>94%.
Condiiile pentru extubare:
fiO2 <0,4
lipsa apneilor, convulsiilor
TA N, circulaie periferic N, diureza N.
n primul rnd se micoreaz parametrii duri ai VAP-ului: FiO2 >
0,6, PMI > 25-30 mmH2O, PPSE > 5 cmH2O pn la un nivel relativ
periculos (fiO2 0,4, PMi 25-30 mmH2O, PPSe 2-5 mmH2O).
extubarea de la regimul iMV (cu fR 10) la CPaP nazal optimizeaz
ansele de succes (I, A)4,5.
La copiii prematuri succesul extubrii crete n cazul utilizrii
profilactice a cafeinei sau metilxantinelor6.
134
Schema posibil de micorare a parametrilor:

PMI < 30 cm H2O
FiO2 < 0,6-0,7
PPSE < 5 cm H2O
FR < 60
FiO2 0,4
PMI < 20 cm H2O
fR pn la 5-7, apoi trecere la CPaP 2-4 cm H2O (pe 8-12 ore) sau
la aa frecven cu PMi 15 cm H2O, apoi extubare.
pe parcursul transferrii la respiraie de sine stttoare se ine cont de:
1. BAB
6. FR, FCC, TA
2. Tirajul cutiei toracice
7. Statutul neurologic
3. ncordarea aripilor nazale
8. Tabloul radiologic
4. Culoarea tegumentelor
9. Dinamica masei corporale
5. Tabloul auscultativ
Cauzele principale ce duc la dificulti de trecere la respiraie spontan:
1.
2.
3.
4.
5.
depresia SNC
atelectazii
apneea
ductul arterial patent
evoluie latent a maladei
principale
6. displazie bronhopulmonar
7. diametrul mic al sondei
endotraheale
8. caloraj insuficient
9. suprasolicitare cu lichid
10. bronhoree
succesivitatea manoperelor
Pn la 4 ore de extubare planic de exclus alimentaia enteral.
nlturarea coninutului stomacal.
Sanarea arborelui traheobronic.
Dup sanare se vor efectua cteva respiraii cu balonul.
nlturarea sondei endotraheale.
Aspirarea oro-nazofaringian.
Aplicarea cuboltei cu O2 sau iniierea CPAP nazal (5-6 cm H2O) cu
FiO2 ce va menine SaO2 85-95%.
Copilul nu se alimenteaz 6-8 ore.
Se apreciaz BaB peste 20-30 min.
efectuarea CPaP prin catetere nazale duble (I, A13) reduce frecvena intubrilor repetate (I, A7).
135

direct extubai i plasai la CPaP nazal (I, A 8).
Umiditatea 70-80%, umezirea i nclzirea amestecului de aer i
O2 este obligatorie (III, C9).
Complicaiile posibile dup extubare:
Obstrucia cilor respiratorii superioare ca urmare a edemului
traheii, glotei, coardelor vocale
1. Edemul pulmonar;
5. Hipoventilaia;
2. Bronhospasm;
6. Majorarea lucrului respirator;
3. Atelectazii;
7. Diminuarea musculaturii respiratorii.
4. Aspiraia;
Managementul tubului endotraheal13
1. aspirarea zilnic nu este necesar, se efectueaz la necesitate
2. n cazul prezenei ralurilor de calibru mare
3. n cazul prezenei sputei
4. n cazul prezenei mririi efortului respirator
5. prezena undelor pe unda flux/volum
6. micorarea volumului respirator n regimul TCPL sau mrirea PMI
n caz de ventilare cu volum mrimile recomandate ale sondei endotraheale (SE). Adncimea intoducerii SE.
Masa, g
<1000
1000-2000
2000-3500
3500-4000
Mrimea cateterului pentu sanarea SE

Mrimea SE
Adncimea intoducerii
intern (mm)
SE de la buze (cm)
2,5
7
3,0
7-8
3,5
8-10
4,0
10-11
Mrimea cateterului
(Fr)
5
6,5
6,5
8
regulile principale ale sanrii arborelui traheobronic:

manipulaia este efectuat de 2 persoane;
respectarea sterilitii;
presiune negativ 50-80 mm H2O;
durata total a procedurii nu mai mult de 2-3 minute;
durata unui episod 5-10 secunde;
sanarea se efectueaz n timpul extragerii cateterului;
adncimea introducerii cateterului = lungimea Se +1 cm;
cu 1 minut nainte de procedur se va mri fiO2 cu 10-20%,
meninnd-o n timpul procedurii. Se va reduce dup sanare la
cifre normale a SaO2;
136
capul copilului nu se ntoarce;

n caz de necesitate se administreaz 0,2-0,5 ml de NaCl 0,9%;
sanarea se efectueaz ct mai rar, pentru a menine permeabilitatea cilor aeriene.
Monitoringul:
auscultaie
FCC/SaO2
Reflexul de tuse
Caracterul sputei (culoarea, volumul, consistena)

FR
Complicaiile posibile:
hipoxie/hipoxemie;
pneumotorax;
hiper-, hipoventilare;
dereglri acido-bazice;
barotraum;
heperoxie;
stenoz laringian;
hipovolemie;
infecie nosocomial;
bronhopneumodisplazie;
traheo-bronhomalacie;
trauma traheii/bronhiilor;
atelectazii;
bronhospasm;
hipo- sau hipertensiune arterial.
BIBlIografIe
1. Bernstein G, Mannino FL, Heldt GP et al. Randomised multicenter trial comparing synchronised and conventional intermittent mandatory ventilation in neonates. J Pediatr 1996; 128: 453-63.
2. Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. Synchronised mechanical ventilation in
neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford:
Update Software.
3. OCTAVE Study Group. Multicentre randomised controlled trial of high against
low frequency positive pressure ventilation. Arch Dis Child 1991;66: 770-5
4. Davis P, Jankov R, Doyle L, Henschke P. Randomised controlled trial of nasal continuous positive airway pressure in the extubation of infants weighing 600 to 1250
g. Arch Dis Child 1998; 79: F54-F57
5. Davis PA, Henderson-Smart D. Extubation of premature infants from low rate
IPPV vs extubation after a trial of endotracheal CPAP (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software.
6. Davis PA, Henderson Smart D. Prophylactic methylxanthine for extubation in
preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software.
7. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for
administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm
neonates Cochrane Database Syst. Rev. 2002;(4)
137
8. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Extubation from low rate intermittent positive
airways pressure versus extubation after a trial of endotracheal continuous positive airways pressure in intubated preterm infants (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Softwar
9. Draft. Early care of the newborn infant. Statement on current level of evidence
(2005)
10. Massimo Bellettato, Wally Carlo. Assisted Ventilation of the Newborn
11. Jonathan M. Klein. Use of Mechanical Ventilation in the Neonate. Iowa Neonatology Handbook, Sep 20. 2006
12. Jonathan M. Klein. Protocol for Initial Respiratory Settings for Mechanical Ventilation of Infants. Iowa Neonatology Handbook, Sep 20. 2006
13. AARC Clinical Practice Guideline. Endotracheal suctioning of mechanivally ventilated adults and children with artificial airways. Respir care, 1993, v.38-p500
14. Yaster M., krane E., Kaplan R. et al. Pediatric pain management and sedation
handbook. St. Louis, Mosby, 1997
15. .. , 2000, .161, 142, 210
5. veNtilaie artificial pulmoNar cu frecveN Nalt

(Hfov)
DefInIIe
Este o metod de ventilare mecanic ce efectueaz o frecven
respiratorie suprafiziologic 150-3000/min (5-20Hz, 1 Hz 60 respiraii/sec) i volumul tidal (0,5-5 ml/kg) este mai mic dect spaiul
mort.
efectele HfoV:
1. mbuntete i menine oxigenarea
HFOV recruteaz alveolele i numrul alveolelor recrutate este
direct proporional cu MAP.
2. elimin retenia de CO2
n ventilarea convenional faza expiratorie este pasiv, iar n
HFOV ambele faze, att inspirul ct i expirul sunt active.
3. HfOV reduce efectul de lezare a pulmonilor (patologie cronic
pulmonar) este mai mic comparativ cu ventilarea convenional
(I, A6)
folosete ventilare cu volum tidal mic ce are efect lezant mai mic
i previne supraaerarea sectoarelor cu complian mai bun;
fenomenul crerii capcanelor de aer este mai mic deoarece faza
inspir-expir este activ.
scopul:
A reduce barotrauma prin aplicare precoce la copii n tratamentul SDR,
sau pentru a reduce progresarea leziunilor la copii ce au deja emfizem
interstiial, pneumotorax recurent sau fistul bronhopleural.
sarCInIle HfoV: alegerea MAP-ului (presiune aerian medie)
optim ce determin volumul pulmonar. Oxigenarea pacientului depinde
de MAP i FiO2. Schimbrile minime ale MAP pot duce la schimbri
exprimate ale volumului pulmonar i pot fi cauz a atelectaziilor sau
supraaerrii pulmonilor.
Ventilarea pacientului depinde de MVR (minut volumul respirator).
Volumul respirator (volum tidal) (VR) n HFOV de obicei este mai mic
dect spaiul mort anatomic.
138
139
MVr=Vra x frb (a=1,5-2,2; b=0,5-1,24)

Astfel, n timpul HFOV minut volumul respirator (MVR) mai mult
depinde de volumul respirator (VR) dect n VAP standard (ventilare
convenional). De cele mai deseori n HFOV se va observa legtur
invers dintre VR i FR (adic FR VR, FR VR)
InDICaIIle pentru HfoV - este o metod de salvare att pentru copii la termen ct i pentru prematuri1,2.
dereglri respiratorii severe ce nu rspund la ventilare convenional: SDR sever (acidoz respiratorie la ventilare convenional
(PaCO2>60 mmHg, pH<7,25), hipoxemie la ventilare convenional
(PaO2<45 mmHg la PMi 25-35 mmH2O i fiO2 100%).
hipertensiune pulmonar persistent (I, A2), sindrom de aspiraie a meconiului.3,4
sindromul scurgerii de aer (pneumotorax, emfizem pulmonar
interstiial, bronhopleural, pneumopericard)5.
plmni hipoplastici, hernie diafragmatic.
parametrii
Hertz (Hz)
1. frecvena respiraiei. 1Hz - 1 respiraie pe secund
2. cel mai des este utilizat fR 10-15Hz (600-900/min)
MAP Presiune aerian medie
1. MAP conduce la formarea presiunii de distensie continu
echivalent cu CPAP. Aceasta permite o expansionare permanent i
mrete aria de schimb de gaze i previne colapsul alveolelor n faza
expiratorie. Schimbrile mici ale MAP-ului pot rezulta n schimbri
semnificative ale volumului pulmonar. Iniierea MAP n HFOV este
cu 2 cm mai mare dect la ventilare convenional
2. Ventilarea depinde de amplitudine i ntr-un grad mic de frecven,
n aa mod n metoda de ventilare HFVO oxigenarea i eliminarea
de CO2 sunt independente
Amplitudinea (p sau puterea)
1. volumul de gaze la o respiraie observat prin vibrarea cutiei
toracice;
2. nu exist parametru standard pentru diferite ventilatoare;
3. la nceputul tratamentului observarea micrilor cutiei toracice este
cel mai bun indicator de amplitudine necesar.
140
1. volumul de gaze la o respiraie observat prin vibrarea cutiei toracice

2. nu este parametru standart pentru diferite ventilatoare
3. la nceputul tratamentul observarea micrilor cutiei toracice este cel mai bun indicator de
amplitud necesar
Menegmentul
- oxigenarea
i ventilare
HFOVsuntnnoiuni
separate
Managementul
- oxigenarea
i nventilare
HFOV
sunt (des.1)
noiuni
1. PaO2(des.1)
este determinat de ajustarea MAP i FiO2
separate
2. 1.PaCO2
este
de amplitud
PaO
esteajustat
determinat
de ajustarea MAP i FiO ;
2
2. PaCO2 este ajustat de amplitudine.
Desenul 1
Frecvena
respiratorie nalt
mrete CO2
Amplituda
nalt
micoreaz
nivelul de
CO2
Presiunea
MAP nalt
mbuntete
oxigenarea
Timp
Desenul 1.
Parametrii iniiali HFOV:

- pentru optimizarea
volumului pulmonar:
parametrii
iniiali HfoV:
se folosete n afectarea difuz a pulmonilor i are un rspuns imediat pozitiv(I,A2)
pentru optimizarea
volumului pulmonar:
(SDR)
MAP (presiune
aeriandifuz
medie) amai
mare cu 2-3cm
ca n i
ventilare
convenional
se folosete
n afectarea
pulmonilor
(SDR)
are un
ventilation (se mrete cu2 1-2cm pn este evident oxigenarea adecvat)
rspuns imediat pozitiv (I, A );
FR 10Hz
MAP
(presiune
aerian
maibune
mare(I,A
cu6)2-3 cm ca n ventilare
Strategia
de volum
mare i
O2 jos medie)
are rezultate
convenional
mretepulmonar
cu 1-2 cm pn este evident oxigenarea
- pentru
limitarea(se
volumului
se utilizeaz n caz de barotraum (emfizm interstiial, pneumotorax)
adecvat);
fR 10MAP
Hz. (presiune aerian medie) egal cu MAP n ventilare convenional
FR 10Hz
6
Strategia
de volum
marepentru
i O2ajos
areorezultate
bune (I,a A
). toracice
ajustai
amplituda
obine
vibrarea adecvat
cutiei
HIPOXEMIA
HIPEROXIE
HIPOVENTILARE
HIPERVENTILARE
pentru limitarea
volumului pulmonaramplituda
FiO2
FiO2
amplituda
se(1-2cmH20)
utilizeaz n caz
de barotraum
interstiial,
MAP
MAP
(1-2cmH2O) (emfizem
FR (1-2Hz)
dac pneumotoFR (1-2Hz) dac
amplituda este
amplituda este
rax);
maximal
maximal
MAP (presiune aerian medie) egal cu MAP n ventilare
Radiologia cutiei toracice n cazul siturii diafragmei mai sus de coasta VI- riscul dezvoltrii
convenional;
atelectaziilor, mai jos de coasta IX- riscul dezvoltrii supraaerrii pulmonilor (optimal coasta VIII
IX) FR 10 Hz;
1
a linia
obine
o vibrare
adecvat
a cutiei
1. ajustai
iniial laamplitudinea
1-2 ore pentru apentru
determina
de baz
a volumului
pulmonar
(coasta VII-VIII)
2. toracice.
dup 4-6 ore dup iniierea HFOV pentru a a determina expansionarea
3. n continuare repetai radiografia cutiei torcice n caz de dinamic negativ
Monitoringul:
1. SaO2
2. BAB
141
hipoxemie
hiperoxie
FiO2
FiO2
MAP (1-2 cmH20)
MAP (1-2 cmH2O)
hipoventilare
amplitudinea
FR (1-2 Hz) dac
amplitudinea este
maxim
hiperventilare
amplitudinea
FR (1-2 Hz) dac
amplitudinea este
maxim
radiologia cutiei toracice: n cazul siturii diafragmei mai sus de

coasta Vi - riscul dezvoltrii atelectaziilor, mai jos de coasta iX - riscul
dezvoltrii supraaerrii pulmonilor (optimal coasta VIII-IX)
1. iniial la 1-2 ore pentru a determina linia de baz a volumului
pulmonar1 (coasta Vii-Viii);
2. dup 4-6 ore dup iniierea HFOV pentru a determina expansionarea;
3. n continuare repetai radiografia cutiei torcice n caz de dinamic
negativ.
Monitoringul:
1. SaO2
2. BAB
3. TA
4. PAM (presiune aerian medie), P (amplitudinea), FR, FiO2

5. simetricitatea micrilor respiratorii
6. radiografia cutiei toracice la 1 or i la 6 ore dup nceperea HfOV
sistarea de la HfoV
micorai fio2 pn la < 40% (excepie cnd este evident supraaerarea);
micorai MAP cnd la examenul radiologic se atest supraaerarea pulmonilor (> 9 coast);
reducei MaP cu 1-2 cm, diafragma n limitele coastei 8-9 (sub
controlul BAB);
n sindromul scurgerii de aer (strategia de limitare a volumului pulmonar), reducerea MaP este prioritar asupra micorrii fiO2;
micorai amplitudinea cu 4 cm H2O;
nu micorai FR;
trecei de la HfOV cnd MaP este 8-10 cm H2O, amplitudinea
20-25 cm H2O i BaB compensat;
extubai i plasai copilul sub cubolt sau la CPaP nazal;
sau schimbai regimul ventilrii la SIMV.
142
n.B! n cazul scderii rapide a MaP-ului este posibil

formarea de atelectazii i nrutirea BaB. n cazul
reinerii micorrii MAP (supraa erarea pulmonilor) se
poate micora TA i nrutirea oxi genrii.
Cnd starea copilului se agraveaz i nu sunt schimbri la modificarea
parametrilor HFOV, este necesar de a trece copilul la ventilare conven
ional.
Parametrii
hFOV n SDR
Parametrii hFOV n
barotraum
Parametrii VAP FI n sindromul

aspirrii de meconiu
FR 10-15 Hz (1 Hz 60
respiraii/min)
P (amplitudinea) pn
la vizualizarea vibraiei
cutiei toracice
PAM (presiune aerian
medie) mai mare ca CVconvenional ventilation
FR 7-10 Hz (1 Hz 60
respiraii/min)
PAM (presiune aerian
medie) egal sau mai
mic ca CV-convenional
ventilation
Dup 48 de ore dup
dispariia aerului
extraalveaolar
parametrii ca la SDR
FR 6-10 Hz (1 Hz 60
respiraii/min)
HFOV se utilizeaz n
afectarea omogen a
pulmonilor, tactica ca
la SDR. n cazul asocirii
atelectaziilor i locurilor
emfizmatoase FR 6-8 Hz.
Titrarea MAP pn la ridicarea PaO2, aproximativ cu 20-30 mmHg

n comparaie cu CV; dac mrirea oxigenrii sngelui nu este la MAP 6
mm H2O n comparaie cu CV, trecei napoi la CV; volumul pulmonilor
se va stabiliza n mediu peste 9 minute (de la 2 pn la 20 minute)
monitoring continuu a Ta; n caz de TA utilizarea inotropelor,
MaP, i trecere la CV
la 10-15 minute de determinat BAB n caz de PaCO2, de P
(amplitudinea) la VAP FI sau de FR la regim combinat CV/VAP
FI
de meninut SaO2 90-95%, PaCO2 40-50 mmHg (45-55 n caz de
barotraum), pH7,3, PaO2 50-80 mmHg
TacticaschimbiiparametrilorHFOV
ncazulafectriidifuzeapulmonilordetipSDR
PaO2
Evaluarea radiologic
a volumului pulmonar
N
1
PAM cu 1-2 cm
FiO2
PAM
143
2
FiO2
FiO2
N
N
PAM
PAM
PAM
FiO2
PAM
FiO2
FiO2
posibilele efecte adverse

1. Supraexpansionarea se poate manifesta prin micorarea debitului
cardiac ce se poate stabili prin: tahicadrie, micorarea pulsului periferic, hipotensiune i scderea saturaiei;
2. Pneumotoraxul semnele clinice apar treptat pe parcurs de cteva
ore. Semnele clinice scderea saturaiei, micorarea vibraiei pe
partea afectat;
3. Risc major de schimbare a poziiei tubului endotraheal;
4. Dereglarea permiabilitii cilor aeriene este necesar utilizarea
sistemelor de aspiraie la copii aflai la HFOV.
ngrijirea copiiilor la hFOV:
alegerea corect a sondei endotraheale
captul inferior a sondei endotraheale
trebuie s se situeze la nivelul bifurcaiei
traheei (de determinat radiologic)
deconectarea de la ventilator numai n
cazuri strict necesare
nivelul maximal al apei n umedificator
n cazul auscultrii de deconectat
oscilatorul dar nu de la conturul aparatului
se poate schimba poziia copilului fiecare
3-4 ore (particip 2 persoane- unul ine
sonda endotraheal, altul schimb poziia
corpului)
repoziionarea trebuie evaluat individual
n dependen de integritatea pielii i
statutul fiziologic al copilului
trebuie ntotdeauna folosit o saltea din gel
nu deconectai tubul n timpul
repoziionrii
sanarea traheii se efectueaz ct mai rar

aspirarea este indicat cnd este evident
micorarea vibraiei cutiei toracice sau este
ocluzia sondei endotraheale, sau/ori sunt
secreii vizibile/auscultative n cile aerine
mrii FiO2 n timpul aspirrii
temporar se poate de mrit MAP cu 2-3 cm
pn se mbuntete oxigenarea
alimentaia enteral nu este
contraindicat
nu este necesar sedarea/analgezarea
copilului
copii aflai la HFOV nu se cntresc de rutin
copilul se cntrete doar dac s-a indicat
specific
ntotdeauna folosii cntar cald
deconectarea nu este ncurajat deoarece
poate cauza colapsul alveolar i pierdere
din volumul pulmonar
folosirea precoce a HfoV vs Vap convenional

HfOV de rutin se asociaz cu inciden joas a displaziei
bronhopulmonare la copiii profunzi prematuri (I, A6)
144
descrete utilizarea surfactantului8

descrete durata aflrii la VaP9
descrete incidena de patologie cronic pulmonar6
nu crete riscul LPV10
inciden similar de scurgere de aer11
HfOV se asociaz cu patologii neurologice (I, A6,7)
este asociat cu o inciden crescut de hemoragii intraventriculare gr. III-IV12
dup utilizare prolongat se asociaz cu hidrocefalia13.
BiBliOgRafie
1. Clarke RH, Yoder BA, Sell MS. Prospective randomised comparison of high frequency oscillation and conventional ventilation in candidates for extracorporeal
oxygenation. J Pediatr 1994; 124: 447-54.
2. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF et al. Randomised multicentre trial of inhaled
nitric oxide and high frequency ventilation in severe persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1997; 131: 55-62.
3. Clark RH et al. Prospective, randomized comparison of HFO and conventional
ventilation in candidates for ECMO. J Pediatr.1994;124: 447-54
4. Kohe et D, et al. High-frequency oscillation in the rescue of infants with persistent
pulmonary hypertension. Crit Care Med. 1988; 16: 510-6
5. Clark RH et al. Pulmonary interstitial emphysema treated by HFOV. Crit Care
Med 1986; 14: 926-30
6. Bhuta T, Henderson-Smart DJ. High frequency oscillatory ventilation in respiratory
distress syndrome. In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software.
7. The HiFi study group. High frequency ventilation compared with conventional
mechanical ventilation in the treatment of respiratory failure in preterm infants.
N Engl J Med 1989; 320: 88-93.
8. MorietteG, Paris-LiadoJ, Walti H et al: Prospective randomized multicenter
comparasion of high-frequency oscillatory ventilation and conventional ventilation
in preterm infants of less than 30weks with RDS, PediaTICS 107:363,2001
9. Rimensberg P, Beghetti M, Hanquinet S et al: First intention high-frequency with
early lung volume optimization improves pulmonary outcome in WLBW infants
with RDS, Pediatrics 105:1202,2000
10. Clark R, Slutsky A, Gerstmann D: Lung protective strategies of ventilation in the
neonate: what are they? Pediatrics 105:112,2000
11. Rettwitz-Volk W, Veldman A, Roth B et al: A prospective, randomized, multicenter
trial of high-frequency oscillatory ventilation compared with conventional
ventilation in preterm infabts with respiratory distress syindrome receving
surfactant, J Pediatr 132:249, 1998
12. Ahmed N, Parvez B, LaGamma E: Does high-frequency oscillatory ventilation
cause more IVH in WLBW? J Peditr Res 45:180A, 1999
13. Han H, Shckejford G, Hamvas A: Infants undergoing long-term high-frequency
ventilation develop hydrocephalus, Peditr res 45:200A, 1999.
145
6. HiperteNsiuNea pulmoNar persisteNt

la Nou-Nscui (Hpp)
Introducere
La natere, reacia fiziologic normal de adaptare a vaselor
pulmonare const n scderea rezistenei, ca rezultat al expansiunii
pulmonilor, aciunii oxigenului i factorilor vasculari endoteliali.
Endotelina 1, ce se formeaz n endoteliul vaselor, este un vasoconstrictor.
mpreun cu alte peptide vasoactive ea, probabil, inhib formarea
oxidului de azot (NO), care este un vasodilatator i este considerat
responsabil de cderea normal a rezistenei vaselor pulmonare (PVR).
DefInIIe
HPP este definit ca esec al scderii rezistenei pulmonare vasculare postnatale ce conduce la untul dreapta-stnga prin canalele fetale i ca rezultat apare hipoxia1. la muli nou-nscui
unturile majore au loc la nivel intrapulmonar (IV, C2).
Incidena
1 la 1500 de nateri.
2% din numrul total de internri n secia de reanimare a nounscuilor.
Mortalitatea, de regul, nu depete 10%, dar poate ajunge la
30-50%.
Poate fi primar (primitiv, idiopatic) sau secundar.
este important de difereniat HP primar (tranzitorie) i secundar
(persistent) (IV, C2).
1. HPP primar apare ndat dup natere cu semne clinice tipice
de hipoxemie i plmni radiologic normali3. Se instaleaz, probabil,
ca rezultat a disfunciei primare a mecanismelor vasodilatatoare a
endoteliului pulmonar2.
2. HPP secundar - este o form care se dezvolt secundar, ca
complicaie a patologiei parenchimului pulmonar. Un numr majoritar
de nou-nscui cu patologie pulmonar vor prezenta o presiune n
artera pulmonar mai mare dect cea normal. n cazurile mai grave
146
(cnd indexul oxigenrii > 252 pentru maturi i > 154 pentru prematuri),
presiunea pulmonar va fi aceeai sau aproape aceeai cu presiunea
sistemic. La aceti copii vasoconstricia pulmonar se dezvolt
secundar hipoxiei, acidozei i presiunii de ventilare nalte.
Factorul patogenic de baz e hipoxemia; hipercapnia se ntlnete
mult mai rar i n form mai uoar. Hipoxemia totdeauna provoac
acidoz, care la rndul su intensific spasmul vaselor, adic se creeaz
un cerc vicios.
etiologia
Cauzele hipertensiunii pulmonare tranzitorii (HPT):
stres masiv puerperal (doloric)
hipoxia cu/fr acidoz
hipotermia (inclusiv administrarea amestecului de oxigen rece n
timpul VAP)
policitemia (RDIU, transfuzie feto-fetal2, diabet zaharat la mam)
hipoglicemia
Cauzele hipertensiunii pulmonare persistente (HPP)
i. Spasmul activ al vaselor pulmonare ca rezultat al:
sindromului aspiraiei de meconiu sau apelor fetale
infeciei
asfixiei perinatale, hipoxiei i acidozei
microtrombozelor vaselor pulmonare
hipotermiei
dereglrilor metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, hipomagneziemie)
Hipertensiunea pulmonar persistent (HPP)
are loc vasoconstricia vaselor pulmonare
copilul este cianotic i plmnii sunt
limpezi
trebuie recrutate vasele pulmonare
NO inhalat permite de a obine regresarea
hipoxemiei
n plmni vine foarte puin snge

arborele vascular pulmonar este foarte
slab dezvoltat
arterele pulmonare sunt ngroate
exist un tonus vasoconstrictor
ca rezultat rezistena pulmonar crescut
Cauzele hipertensiunii pulmonare persistente (HPP)

II. anomaliile vaselor pulmonare
hipetrofia stratului muscular al arterelor pulmonare
muscularizarea normal a arterelor intraacinale nemusculare
147
fenomen caracteristic copiilor ce au suportat hipoxie cronic

intrauterin
poate fi o stare idiopatic sau condiionat de obturarea precoce
a ductului arterial (intrauterin) (folosirea nainte de natere a
salicilailor sau indometacinei)
hidropsul fetal
hipertensiunea sistemic la ft
hernie diafragmatic, hipolazia pulmonar, chisturi pulmonare,
stenoz i alte vicii de dezvoltare ale arterelor periferice (micorarea
suprafeei transversale a patului vascular pulmonar).
Dac cauza cea mai frecvent a HPT este hipoxia, atunci cauza
HPP este hipoxia intrauterin cronic. HPP se ntlnete mai frecvent
la copiii prematuri.
Caracteristicile clinice
De obicei HPP apare la copiii nscui la termen sau supramaturi
(uneori la prematurii septici), dar se poate dezvolta i la prematuri.
Tahipnee, detres respiratorie, de la forma uoar pn la cea grav.
Cianoz cu variaii considerabile ale PaO2 sau ale saturaiei O2 la o
stimulare minim.
Accent al zgomotului II cardiac; bombare precordial (oc cardiac);
semne ale hiperactivitii ventriculului drept.
Poate fi prezent patologia de baz, de exemplu sepsis, asfixie.
Diferena dintre PaO2 pre- i postductal mai mare de 20 mmHg
indic un unt dreapta-stnga. Dac ambii indici sunt mari, prezena
HPP este puin probabil, iar dac ambii sunt mici HPP nu se exclude.
Diagnostic
Anamneza (HPT - diabetul matern, hipertensiune matern, gestaie
prelungit i indometacina matern, policitemie, anemie fetal, nchiderea prematur a ductului; HPP - asipraie meconial, pneumonia, maladia sever a membranelor hialine i hernia diafragmatic
i alte forme de hipoplazie pulmonar).
examenul Roentgen al cutiei toracice norma / patologie /
creterea n dimensiuni a cordului.
ECG: norma / hipertrofia ventriculului drept.
Ecografia cordului (IV, C5) duct arterial patent, prezena orificiului
oval, regurgitaie tricuspid, deviaia septului interatrial n stn148
ga n timpul diastolei (nu putem exclude o rentoarcere venoas

anormal).
excludei VCC.
Determinai presiunea n artera pulmonar, utiliznd incompetena tricuspidelor sau viteza de untare prin ductul arterial.
Determinai prezena, gradul i direcia untului prin fosa oval
i ductul arterial2.
Determinai debitul cardiac, la debutul HPP este jos2.
Investigaii diagnostice n PPhN
Testul
Interpretarea
Testul la hiperoxie
Dac PaO2 nu crete la inspirarea oxigenului de 100%, se

confirm untul dreapta-stnga. Poate fi secundar HPP sau
unui viciu cardiac congenital.
Comparaia pO2 arteriale pre- i

postductale
Confirm prezena untului ductal. n caz de rezultat

negativ PPHN nu se exclude. Majoritatea viciilor cardiace
congenitale nu sunt nsoite de untare ductal.
Examenul Doppler al fluxului

sangvin (IV,C5):
Confirm untarea prin orificiul oval
Hiperoxia-hiperventilaia
Este un test mai sigur: pentru HPP este specific PaO2 < 50
mmHg pn la hiperventilaie i creterea > 100 mmHg.
Indicii evoluiei clinice

Pentru depistarea pacienilor crora le este indicat ECMO dup
epuizarea tuturor eforturilor terapeutice, pot fi utilizate urmtoarele
recomandri.
gradientul de oxigen alveolaro-arterial (gaa) > 610-620 pentru 8-12 ore = risc nalt de deces.
(7 x fiO2) (pCO2 + pO2)
Indicele oxigenului (OI) 40 la 3-5 analize ale compoziiei gazoase a
sngelui arterial cu interval de 30-60 minute indic un risc nalt de
deces; pe cnd OI 25 poate indica necesitatea terapiei cu NO.
OI = MAP x FiO2/PaO2, unde
MAP = presiunea medie n cile respiratorii, FiO2 = fracia oxigenului expirat i PAO2 = PO2 arterial.
149
Agravare acut atunci cnd PaO2 < 30-40 mmHg

PaO2 < 50 mmHg n decurs de 4 ore (cnd FiO2 = 1,0).
Conduita
ngrijirea la pat a bolnavului: atmosfer linitit, iluminaie slab.
Vorbii ncet, de preferin la distan de pacient. Reducei la minimum episoadele de hipoxemie. efectuai sanarea numai dup
indicaii. Reducei la minimum manoperele, deoarece orice manipulare cu un copil grav bolnav duce la scderea PaO2. Beneficiul ngrijirii standarde aa ca schimbarea scutecelor, cntrirea, sanarea i
aprecierea funciilor vitale trebuie s fie superioare riscului hipoxiei
iatrogene. Variantele de PaO2 la nou-nscui:
n stare de linite
n caz de ipt
n timpul ngrijirii standarde
15 mmHg ca o variant.
PaO2 la, maximum, 50 mmHg.
PaO2 la, maximum, 30 mmHg.
De aceea este foarte important o ngrijire organizat i coordonat ce

ar menine starea de linite a copilului. Dac copilul nu are paralizie sau
plegie, el trebuie s fie linitit, deoarece iptul este nsoit de hipoxie
grav. Utilizarea biberoanelor i limitarea excitanilor dureroi (de
exemplu procedurile invazive) reduc la minimum efortul i iptul.
Utilizai un cateter pentru aspiraie, care poate fi introdus n contur
pentru a evita deconectarea respiratorului. Monitorizarea permanent
a funciilor vitale, a tensiunii arteriale, precum i a componenei gazoase (transcutanat) sau efectuarea pulsoximetriei, reduce necesitatea n
manipulaii fizice i astfel protejeaz linitea.
Tratamentul afeciunii de baz.
introducerea COa i COV (utilizarea cateterului cu lumen dublu
pentru cateterizarea venei ombilicale).
Normalizarea volumului sangvin cu ajutorul volumelor expander
Meninerea hematocritului ~45. Meninerea PVC n limitele 3-10mm.
administrarea bicarbonatului de natriu (dizolvat 1:1 sau 1:2)
cu scopul obinerii alcalozei metabolice (pH > 7,55, dar < 7,7),
viteza 0,5-1 mekv/kg/or. De verificat coninutul natriului n serul sangvin la fiecare 6-8 ore. Dac este > 150 mEkv trebuie sistat
administrarea bicarbonatului de natriu. Aceasta, de obicei, are loc
dup aproximativ 24 ore de la nceputul tratamentului.
Monitorizarea nivelului calciului ionizat i meninerea lui la limita
superioar a normei pentru a evita tetania, care nsoete alcaloza.
150
administrarea remediilor inotrope Dopamina sau Dobutamina

pentru creterea tensiunii arteriale i ejeciei cardiace. Doza de
start 10 mcg/kg/min. Pot fi necesare transfuzii de plasm proaspt
congelat / plasmanat pentru meninerea volumului de snge circulant. la copiii nscui la termen deseori se ncearc de a menine
TaM la 50-60 mmHg. Sarcina este de a crete tensiunea sistemic i
de a micora untarea dreapta-stnga.
Remedii sedative: mai des se recomand fenobarbitalul, n special
dac HPP s-a dezvoltat ca rezultat al unui ictus pe fond de asfixie. Cu
scop de sedaie poate fi utilizat morfina de monitorizat hipotonia.
La fel se utilizeaz i fentanilul.
Supravegheai insuficiena renal tranzitorie i corijai volumul lichidului infuzat pe baza masei corporale, datelor clinice, electroliilor
i azotului restant ureea / creatinina. Utilizai volumul minim de
infuzii, iar administrarea n jet doar la necesitate.
Oxigenarea i ventilaia convenional (V, D) (poate fi utilizat una
din aceste metode, dar majoritatea neonatologilor prefer prima
metod).
Hiperventilaia artificial:
Deseori este util crearea alcalozei respiratorii de la 7,55 pn
la 7,6 cu PCO2 35 mmHg. Nu permitei scderea PCO2 < 30
mmHg.
Meninei PaO2 80-100 mmHg.
Luai n consideraie problemele legate de barotraum, micorarea
fosforului n serul sangvin, hipokaliemia, tetania provocat de
alcaloz, dilatarea vaselor mari, deviaia curbei de disociere a
oxigenului n stnga.
Astfel de nou-nscui sunt deosebit de labili. Scderea iniial a
FiO2 (~1-2%) i modificarea parametrilor instalaiilor respiratorii trebuie s se fac treptat, chiar dac analiza componenei
gazoase a sngelui indic o ameliorare considerabil.
Administrai bicarbonatul de sodiu, dup cum a fost descris
mai sus, care deseori contribuie la reducerea valorilor presiunii de ventilaie i frecvenei VPA pe baza alcalozei metabolice. Reinei: pH-ul alcalin contribuie la reducerea spasmului
vaselor pulmonare.
151
Recomandri privind ventilarea artificial a pulmonilor n caz de hPP

PMI
(cm/h2O)
15-25
PPSE
(cm/h2O)
2
La patologie
pulmonar
PEPP 3-4
Tinsp
insp/
Texp
0.3-0.4 1:1-1:2
FR
FiO2
60-120
80-100%
Parametrii
BAB
permisibili
pH 7,4-7,6
pO2 70-100
pCO2 30-40
Surfactantul posed anumite avantaje, n special cnd patologia de

baz este SDR, pneumonia provocat de streptococul grupei B, sindromul de aspiraie a meconiului sau asfixia. Toate nosologiile enumerate sunt uneori n corelaie cu deficitul de surfactant.
Vasodilataia pulmonar:
1. oxid nitric (no) - NO este vasodilatatorul electiv la copiii
nscui la termen cu HPP8 . Studiile randomizate la copiii nscui la termen cu HPP primar i secundar au demonstrat c:
NO semnificativ mbuntete oxigenarea 9,10
NO reduce semnificativ utilizarea ECMO10
n HP primar se observ efect pozitiv dup administrarea de NO
(I, A6)
n HP secundar este necesar de ajustat administrarea de NO cu
HFVO (I, A6)
Indicaiile pentru no:
la copiii cu dereglri respiratorii hipoxice severe, ce nu menin pO2
>80 mmHg n ciuda unui VAP cu parametrii maximali.
la copii ce necesit FiO2 >50% i cu semne ecocardiografice de hipertensiune pulmonar, in special dac exist eviden de debut cardiac
srac (<150 ml/kg/min)
Doza
Nou-nscui la termen: start 10 ppm cu mrirea ulterioar la 40 ppm
n funcie de rspuns.
Nou-nscui prematuri: start 2 ppm cu mrirea ulterioar maximum
la 10 ppm n funcie de rspuns.
2. Magnesiu sulfat
Doza iniial - 200 mg/kg n soluie de glucoz de 5%. Durata infuziei 30 minute. Nu infuzai cu viteza mai mare de 150 mg/minute.
152
Continuai infuzia intravenoas 20-50 mg/kg/h cu soluie de

glucoz de 5%.
3. tolazolinul este utilizat atunci cnd au fost efectuate toate msurile descrise mai sus, iar valorile PaO2 la copil < 45 mmHg cu toate c
este prezent alcaloza.
Nu utilizai talazolinul dac exist semne de hipotonie, hemoragie,
trombocitopenie sau diurez nesatisfctoare.
Dac pacientului nu i se administreaz ageni presori ncepei introducerea dopaminei n doza de 4-6 mkg/kg/min nainte de administrarea talazolinului.
Efectuai analiza componenei gazoase a sngelui sau notai
saturaia.
Introducei i/v n jet n doza de 0,5-1 mg/kg n decurs de 15 minute,
dup care trecei la administrarea n picturi 0,16-0,32 mg/kg/or).
Reacia poate aprea brusc cu modificarea PO2 > 20-50 mmHg.
administrarea seldenifilului
Ventilarea de frecven nalt HFOV (I, A6): la utilizarea ei s-a
reuit evitarea ECMO n mai mult de 50%. Cel mai bun efect este n
HPP secundar, ce permite o expansionare mai efectiv a pulmonilor.
Studiile randomizate ce compar HFVO cu ventilaia convenional la
copiii cu eec respiratoriu sever hipoxic au demonstrat c HFVO ofer o
oxigenare mai bun la un numr mare de copii6,7. Cele mai bune efecte
sunt prezente la copiii cu PPHN secundar, HFOV-ul probabil lucreaz
n aceast situaie prin permiterea unei expansionri pulmonare mai
bune i recrutare alveolar6.
Oxigenare membranar extracorporal (ECMO).
De la introducerea NO i HFOV, nevoia de ECMO a sczut. A
fost demonstrat o reducere semnificativ a mortalitii cu tratament
ECMO la copiii cu un indicator de oxigenare >40. ECMO trebuie luat
n considerare pentru copiii care dau eec n a rspunde la HFOV i NO
(I, A11).
Consecine:
Deces - 40%.
Displazie bronho-pulmonar / afeciune cronic pulmonar.
infarct cerebral: 40-50% pe fond de ictus hipoxico-ischemic.
153
BiBliOgRafie
1. Kinsella JP, Abman SH. Recent developments in the pathophysiology and treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1995;
126:853-64.
2. Evans N, Kluckow M, Currie A. Range of echocardiographic findings in term and
near term babies with high oxygen requirements. Arch Dis Child 1998; in press
3. Fox WW, Duara S. Persistent pulmonary hypertension in the neonate: diagnosis
and management. J Pediatr 1983; 103:505-14.
4. Evans N, Kluckow M. Early determinants of right and left ventricular output in
ventilated preterm infants. Arch Dis Child 1996; 74:F88-94.
5. Evans N, J. Echocardiographic assessment of the newborn infant with suspected
persistent pulmonary hypertension. Seminars in Neonatology 1997; 2:37-48
6. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari E, Mayock DE, Redding GJ, deLemos RA, Sardesai S, McCurnin DC, et al. Randomized, multicenter
trial of inhaled nitric oxide and high-frequency oscillatory ventilation in severe,
persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1997; 131:55-62.
7. Clark RH, Yoder BA, Sell MS. Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillation and conventional ventilation in candidates for extracorporeal
membrane oxygenation [see comments]. J Pediatr 1994; 124:447-54.
8. Finer NN. Inhaled nitric oxide in neonates. Arch Dis Child 1997; 77:F81-4.
9. Roberts JD, Jr., Fineman JR, Morin FC, 3rd, Shaul PW, Rimar S, Schreiber MD,
Polin RA, Zwass MS, Zayek MM, Gross I, et al. Inhaled nitric oxide and persistent
pulmonary hypertension of the newborn. The Inhaled Nitric Oxide Study Group.
N Engl J Med 1997; 336:605-10.
10. Inhaled nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratory failure. The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group. N Engl J Med 1997;
336:597-604.
11. UK collaborative randomised trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation. UK Collaborative ECMO Trail Group. Lancet 1996; 348:75-82.
7. coNduit
ductului arterial persisteNt
DefInIIe
Persistena circulaiei fetale la copilul nou-nscut prin ductul arterial
persistent.
CIM-X. p. 29.3. Persistena circulaie fetale. Obturaia ntrziat a canalului arterial.
Introducere
inciden i factori de risc
Ductul arterial persistent se ntnete pn la 40% n primele 3 zile
de via. Prevalena persistenei ductului arterial la nou-nscui este
direct proporional cu termenul mic de gestaie. lipsa administrrii
steroizilor antenatal i utilizarea ventilaiei prezint risc pentru PDa
(III, C 3,4).
Diagnostic clinic
1. Semnele precoce:
Se auscult suflu persistent, murmur. Pulsul i tensiunea arterial
sunt normale.
2. Semne tardive:
a. Murmur sistolic. Hiperactivitate precordial.
b. Insuficien cardiac congestiv manifestat prin:
Cardiomegalie
Hepatomegalie.
Congestie pulmonar/edeme/pletor
Deteriorare clinic respiratorie.
3. Crete PaCO2.
Diagnostic ecografic
Diagnosticul precoce al DAP poate fi stabilit prin examen ecocardiografic n primele 3 zile de via (III, C5,6).
La examenul cardioecografic cu Doppler se depisteaz unt arterial
persistent n artera pulmonar, confirmat cu diametrul > 1,5 mm.
154
155
Prezena turbulenei
1. Monitorizarea saturaiei O2 pre- i postductale. Cu ajutorul a dou

pulsoximetre se msoar saturaia O2 la nivelul minii drepte (preductale), iar sensorul celui de al doilea pulsoximetru se plaseaz la
unul din piciorue (post-ductal). Dac diferena de saturaie este
mai mare de 10% aceasta confirm prezen untului drept-stng.
2.examenul radiologic n lipsa asocierii insuficienei cardiace
congestive, aspect normal.
3. eCg - normal
Management
Managementul copiilor cu duct arterial deschis (Patent Ductus
Arteriosus) include:
1. Tratamentul de nchidere PDA cu folosirea indometacinei sau ibuprofenului
2. sau nchiderea chirurgical.
A. Managementul PDA la copiii aflai la ventilare mecanic cu
masa la natere < 1000 g
1. La copiii cu masa la natere < 1000 g se efectueaz Echo cardiac la
ziua 4 de via dac prezint suflu la auscultaie sau alte semne clinice aparente de duct arterial.
2. Orice copil cu masa la natere < 1000 g la care sunt prezente dovezi
de unt stng-drept sau bidirecional la ziua 3-4, chiar dac este minimal sau asimptomatic trebuie s primeasc tratament.
3. Cu scopul scderii riscului BCP asociat cu PDA, la toi copiii din
aceast categorie care au fost tratai cu indometacin trebuie s li se
efectueze Echo cardiac la 48-72 ore dup sfritul curei pentru documentarea nchiderii ductului.
156
4. Copiii cu flux rezidual luminal dup terapia cu indometacin, trebuie

s primeasc a doua cur, dac nu pezint indicaii pentru corecie
chirurgical.
5. Copiii extrem de mici cu masa la natere <800-850 g sunt mai puin
predispui de a rspunde la tratamentul repetat cu indometacin
i prezint un risc nalt s dezvolte DBP; aceti copiii trebuie s fie
ndreptai direct la ligaturare chirurgical dac la Echo cardiac nu
este rspuns dup prima cur cu indometacin; copiii cu masa < 800850 g cu un rspuns moderat la indometacin (fluxul mai sczut, dar
nu este nchis complet) sunt candidai pentru o terapie prelungit
(se continu 0.1 mg/kg/24 ore, n total 7 zile).
B. Managementul PDA la copiii cu greutatea la natere 1000-1250 g
aflai la ventilare mecanic
1. Orice copil cu PDA hemodinamic semnificativ trebuie s primeasc
tratament; PDA hemodinamic semnificativ se definete ca PDA
nsoit de 2 sau mai multe din semnele urmtoare:
Suflu cardiac
Puls cu volum mrit (puls bounding, puls palmar)
Precordium hiperactiv (vizualizarea pulsrii ocului apexian)
La examenul Roentgen al cutiei toracice este accentuat desenul
vascular pulmonar
Necesitatea n majorarea presiunii medii n cile respiratorii (MAP),
n special PPSE, sau eecul de sistare de la ventilator dup cum a
fost planificat, dar nu din cauza altor cauze identificate.
2. Echo cardiac trebuie efectuat nainte de tratamentul primar pentu
excluderea viciilor cardiace congenitale (VCC).
3. Copiilor cu masa la natere 1000-1250 g, care rmn dependeni de ventilator, cu semne de duct semnificativ hemodinamic dup tratamentul
cu indometacin se indic nchiderea chirurgical a ductului.
Contraindicaiile tratamentului cu Indometacin:
Hemoragie activ (depinde de circumstane, unii copii cu hemoragie sau trombocitopenie pot fi tratai cu mas trombocitar nainte
de tratamentul cu Indometacin).
EUN.
Insuficien renal (creatinina 1,8).
Deoarece nu s-a demonstrat c Indometacina mrete riscul de
HIVE sau de agravare a celei existente deja, hemoragia intracranian
nu trebuie s fie o contraindicaie.
157
Monitorizarea: creatininei, electroliilor, urinei, sngelui.
Dozele i schemele de tratament recomandate
< 48 ore, orice greutate

2- 7 zile, < 1250 g
2- 7 zile, > 1250 g
> 7 zile, orice greutate
Dozele de Indometacin n mg/kg/doz

Timpul 0
12 ore
0.2
0.1
0.2
0.1
0.2
0.2
0.2
0.2
24-36 ore1
0.1
0.1
0.2
0.2
Majoritatea copiilor trebuie s primeasc a 3-a doz la 24 ore dup prima doz;
copiilor cu funcie renal sczut, de obicei celor cu masa < 1000 g, se administreaz
a 3-a doz la 36 ore dup prima.
1
Se folosete aceeai schem pentru a doua cur dac este nceput

pn la 24 ore de la ultima doz, n acest caz se folosete schema
0,1/0,1/0,1 mg/kg/doz.
indometacina trebuie infuzat timp de 30 min. Din cauza efectului
vasoconstrictor cerebral Indometacina nu se administreaz niciodat i/v n jet.
n caz c persistena fluxului luminal este asociat cu aportul mrit
de fluide, este necesar de minimizat volumul de fluide, inclusiv celor
administrate n bolus. naintea administrrii indometacinei trebuie
apreciat creatinina.
Din cauz c Indometacina provoac scderea perfuziei gastrointestinale,
se exclude alimentaia enteral pn la 48 ore dup finalizarea tratamentului.
n prezent Ibuprofenul este preferabil Indometacinei [19-22].
Doza
Frecvena
Doze la o cur
Timpul de administrare
Metabolizarea
Excreia
Indometacina
Iniial: 0.2 mg/kg
Meninere: 0.1- 0.2 mg/kg
Q 12 ore
3
60 min
Ficat
Renal
Ibuprofen Lysine
Iniial: 10 mg/kg
Meninere: 5 mg/kg
Q 24 ore
3
15 min
Ficat
Renal
Tratamentul de prim linie este administrarea indometacinei sau

ibubrofenului n caz de contraindicaii pentru tratament chirurgical
[21, 22].
tratament profilactic: administrarea indometacinei n primele 6
ore de via copiilor din grupul de risc. Doza se infuzeaz timp de 2030 minute. Trei studii mari randomizate recomand administrarea a
cte 0,1 mg/kg/zi timp de 6 zile [17, 18].
158
Contraindicaii:
1. Anurie sever (<0.5-1.0 ml/kg/or)
2. Creatinina seric (>0.12 mmol/l
sau >2,0 mg%)
3. Trombocitopenie (<80 x 109/l)
4. Enterocolit ulcero-necrotic sau
suspecie la EUN
5. Hemoragie
6. Dereglarea funciei renale
7. Hemoragie pulmonar
8. Hipersensibilitate la
indometacin
reacii adverse:
Disfuncie renal
Disfuncie gastric (distensie abdominal, hemoragie gastrointestinal, enterocolit ulcero-necrotic, perforaie gastric, ulcer gastric).
Disfuncie trombocitar.
!!! Se recomand reducerea volumului de lichide pn la 20-40 ml/
kg/zi.
Consideraii speciale:
1. Infuzia rapid intravenoas poate scdea fluxul cerebral.
Sunt date c dup prima doz timp de 24 ore se nchide ductul
(II, B9).
2. Tratament chirurgical.
BiBliOgRafie
1. Chu J, Clements JA, Cotton EK, Klaus MH, Sweet AY, Tooley WH., Neonatal pulmonary ischemia. Pediatrics 1967;40:709-766.
2. Walther FJ, Benders MJ, Leighton JO., Persistent pulmonary hypertension in premature infants with severe respiratory distress syndrome. Pediatrics 1992;90:899-904.
3. Morales WJ, Angel JL, OBrien WF, Knuppel RA., Use of ampicillin and corticosteroids in premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet Gynecol
1989;73:721-6.
4. Evans N, Archer LNJ., Postnatal circulatory adaptation in healthy term and preterm neonates. Arch Dis Child 1990;65:24-6.
5. Skelton R, Evans N, Smythe J., A blinded comparison of clinical and echocardiographic evaluation of the preterm infant for patent ductus arteriosus. J Paeds
Child Health 1994;30:406-11.
159
6. Davis P, Turner-Gomes S, Cunningham K, Way C, Roberts R, Schmidt B., Precision and accuracy of clinical and radiological signs in premature infants at risk of
patent ductus arteriosus. Arch Pediatr Adolesc Med 1995 Oct; 149(10): 1136-41.
7. Evans N, Moorcraft J., Effect of patency of the ductus arteriosus on blood pressure
in very preterm infants. Arch Dis Child 1992;67:1169-1173.
8. Evans N. ,Diagnosis of patent ductus arteriosus in the preterm newborn. Arch Dis
Child 1993;68:58-61.
9. Evans N, Archer LNJ., Postnatal circulatory adaptation in term and healthy preterm newborns. Arch Dis Child1990;65:24-26.
10. Reller MD, Ziegler ML, Rice MJ, Solin RC, McDonald RW., Duration of ductal shunting in healthy preterm infants: An echocardiographic study. J Pediatr
1988:112:441-446.
11. Kluckow M, Evans N.,Early echocardiographic prediction of symptomatic patent
ductus arteriosus in preterm infants requiring mechanical ventilation. J Pediatr
1995;127:774-779.
12. Kluckow M, Evans N., High pulmonary blood flow, the duct and pulmonary hemorrhage. J Pediatr 2000;137:68-72
13. Kluckow M, Evans N., Low superior vena cava flow and intraventricular haemorrhage in preterm infants. Arch Dis Child 2000;82:F188-F194
14. Evans N, Kluckow M., Early determinants of right and left ventricular outputs in
ventilated preterm infants. Arch Dis Child 1996;74:F88-F94.
15. Edwards AD, Wyatt JS, Richardson C, Potter A, Cope M, Delpy DT, Reynolds
EOR., Effects of indomethacin on cerebral haemodynamics in very preterm infants. Lancet 1990;335:1491-5.
16. Colditz P, Murphy D, Rolfe P, Wilkinson AR., Effect of infusion rate of indomethacin on cerebrovascular responses in preterm neonates. Arch Dis Child. 1989; 64:
8-12.
17. Hammerman C, Aramburo MJ., Prolonged indomethacin therapy for the prevention of recurrences of patent ductus arteriosus. J Pediatr 1990;117:771-6.
18. Rennie JM, Cooke RWI., Prolonged low dose indomethacin for persistent ductus
arteriosus of prematurity. Arch Dis Child 1991;66:55-58.
19. Tammela O, Ojala R, Iivainen T et al., Short vs Prolonged indomethacin therapy
for patent ductus arteriosus in preterm infants. J Pediatr 1999;134:552-557.
20. Van Overmeire B, Follens I, Hartmann S, Creten WL, Van Acker KJ., Treatment of
patent ductus arteriosus with Ibuprofen. Arch Dis Child 1997;76:179-84.
21. Varvarigou A, Bardin CL, Beharry K, Chemtob S, Papageorgiou A, Aranda JV.
Early Ibuprofen administration to prevent patent ductus arteriosus in premature
newborn infants. JAMA 1996;275:539-44
22. Mosca F, Bray M, Lattanzio M, Fumagalli M, Tosetto C. Comparative evaluation
of the effects of indomethacin and ibuprofen on cerebral perfusion and oxygenation in preterm infants with patent ductus arteriosus. J Pediatr 1997;131:549-54
160
8. coNvulsiile NeoNatale
DefInIIe
Convulsiile sunt definite clinic ca manifestare paroxistic cauzat
de descrcarea hipersincron a unui grup de neuroni cu alterarea
funciilor neurologice, cum sunt funciile motorii, comportamentale
i/sau autonome.
CIM, revizia X. p.90. Convulsiile nou-nscutului
Introducere
Convulsiile neonatale constituie o urgen medical ce reflect
o afectare potenial semnificativ a creierului imatur. Sunt cea mai
frecvent manifestare a dereglrilor neurologice la nou-nscui.
Multiple etiologii pot coexista n convulsiile neonatale, astfel se propune
o abordare multilateral a managementului convulsiilor neonatale.
Este important stabilirea cu siguran a recunoaterii, determinrii
etiologiei convulsiilor neonatale i interveniei terapeutice.
Incidena
S-a raportat o inciden ce variaz de la 0,7 2,7 % la 1000 de nateri
vii, de la 0,5% la nou-nscui la termen la 20,2% la prematuri. Incidena
este mai mare la prematuri, variind de la 57,5 la 132 la 1000 de nscui vii
(<1500 g masa la natere). Incidena convulsiilor electroencefalografice
fr manifestare clinic nu se cunoate.
Clasificarea
A. Clasificarea dup manifestarea clinic. Dup Volpe (2000) (I, A)3 au
fost identificate 4 tipuri de convulsii neonatale epileptice:
1. Convulsii subtile (50%): se numesc subtile deoarece manifestarea
lor clinic este foarte uoar i deseori se trece cu vederea. Sunt
caracteristice pentru encefalopatia hipoxiischemic. Acestea includ:
Oculare: deviere orizontal tonic a ochilor sau deschiderea susinut
a ochilor (mai frecvent la nou-nscui la termen), fixarea ocular sau
clipit ciclic (mai frecvent la nou-nscui prematuri).
Micri oro-faciale-lingvale (mestecat, plescit din buze; micrile
limbii, ciclism, mpingere, lovituri boxative).
Pedalare, postur tonic a membrelor.
161
Fenomene autonome (vasomotorii):

apneea: convulsiv. Apneea poate fi o rar manifestare a convulsiilor subtile. Apneea datorit activitii convulsive are o
frecven a contraiilor cardiace normal sau accelerat (tahicardie), dac este evaluat la 20 secunde de la nceput. Apneea
convulsiv, asociat cu activitate convulsiv pe traseul EEG, este
mai frecvent la nou-nscui la termen, n particular dac apneea
nu este asociat cu bradicardia, ea se asociaz cu alte fenomene
subtile, cum sunt deschiderea ochilor, fixarea privirii, devierea
ochilor. La prematuri, apneea i bradicardia pot mima convulsiile.
nonconvulsiv. Este deseori asociat cu bradicardia.
n.B! Majoritatea episoadelor apneice la nou-nscuii prematuri nu reprezint activitate convulsiv.
tahicardie sau bradicardie, HTA. Bradicardia este o manifestare
precoce a apneei, dar se poate ntlni mai trziu datorit hipoxemiei
prelungite.
2. Convulsii clonice (25-30%). Sunt micri ritmice ale grupurilor
de muchi. Au un component rapid i lent i se manifest cu o frecven
de 1-3 micri convulsive pe secund. Sunt caracteristice pentru nounscui la termen. Deosebim:
2a. Convulsii clonice focale. Se caracterizeaz prin miscri
convulsive clonice bine localizate, fr pierderea cunotinei.
Caracteristice pentru leziuni focale (hemoragice sau ramolisment).
Sunt rare.
2b. Convulsii clonice multifocale. Sunt micri convulsive
dezordonate clonice ale membrelor, migreaz de la o parte a corpului
la alta. Caracteristice pentru encefalopatia metabolic.
3. Convulsii tonice (5%). Acest tip se refer la o flexie sau extensie
susinut a grupurilor de muchi axiali sau apendiculari. Se ntlnesc
mai des la prematuri. Aceste convulsii pot fi:
3a. Convulsii tonice focale se manifest prin asimetria
posturii.
3b. Convulsii tonice generalizate pot semna cu decerebrarea
(extensia tonic a membrelor) sau postura de decorticare (flexia
membrelor superioare i extensia membrelor inferioare). Caracteristice
pentru hemoragia intraventricular sever.
162
4. Convulsii mioclonice (15-20%). se manifest ca o singur sau

multiple micri convulsive lente ale membrelor superioare i inferioare
i de obicei se deosebesc de micri clonice prin viteza mai rapid a
micrilor convulsive mioclonice, absena ntoarcerii lente i predilecia
pentru grupurile flexorii de muchi. Deosebim convulsii mioclonice:
focale, multifocale, generalizate.
B. Status epilepticus conform dicionarului Organizaiei Mondiale
a Sntii (OMS) este prezena activitii convulsive/epileptice care
persist suficient de mult sau se repet la intervale destul de scurte de
timp pentru a crea o condiie fix i durabil (convulsiile dureaz mai
mult de 30 min).
C. Micrile nonepileptice ce deseori se confund cu convulsiile:
1. tremorul: se deosebete clinic de convulsiile clonice prin: 1.lipsa
asocierei micrilor oculare i fenomenelor autonome; 2. sensibilitate la
stimulare; 3. tremorul este suprimat prin flexia membrului.
2. Micri normale, ntlnite mai des la prematuri:
Mioclonus neonatal benign al somnului: 1. bilateral sau unilateral,
mioclonus sincron sau asincron; 2. se ntmpl n timpul somnului
activ REM; 3. nu este sensibil la stimulare.
Mioclonus provocat de stimulare: 1. se ntlnete n disfunciile severe ale SNC; 2. mioclonus focal sau generalizat; 3. poate prezenta pe
EEG descrcri corticale tip unde ascuite.
Micri oculare rtcite sau disconjugate cu nistagmoid ocazional
nesusinut.
3. Hiperekplexia (sindromul stiff-man): 1. dereglare familial rar;
2. hiperactivitate, mioclonus generalizat; 3.hipertonie sever; 4. se poate
asocia apneea i bradicardia; 5. rspunde la benzodiazepine.
D. Cauzele convulsiilor neonatale [4-7] (I, A)
a. Complicaiile perinatale:
1. afectarea hipoxiischemic a creierului (encefalopatia hipoxiischemic (eHi)): Constituie 50-65% din toate convulsiile. Majoritatea convulsiilor provocate de EHI ncep n primele 12 h.
2. Traumele SNC pot fi rezultat al naterilor traumatice cu aplicarea manipulaiilor obstetricale, ce pot cauza contuzie cerebral i
hemoragie subarahnoidian. Se manifest n prima zi de via prin
convulsii focale i semne neurologice.
163
3. Hemoragia intracranian (10%). Convulsiile provocate de hemoragia

subarahnoidian, intraparenchimal sau subdural se ntmpl mai
des la nou-nscuii la termen. Convulsiile provocate de hemoragia
periventricular (HPV) i intraventricular (HIVE) se ntlnesc mai
des la prematuri. Majoritatea convulsiilor provocate de hemoragia
intracranian se observ ntre a 2-7 zi de via. Hemoragiile izolate ale
matricei germinale nu produc convulsii.
B. Cauze metabolice (5%):
B1. Hipoglicemia (3%).
B2. Hipocalciemia: 1. precoce (a 2-3 zi); 2. tardiv (>7 zi).
B3. Hipomagneziemia deseori se asociaz cu hipocalcemia.
B4. Hiponatriemia poate rezulta din secreia incorect a ADH, sau
poate fi de origine iatrogen.
B5. Hipernatriemia poate fi cauzat de o afectare renal sau dehidratare, sau de origine iatrogen.
B6. Hiperbilirubinemia.
B7. Dependena de piridoxin: se manifest printr-un nceput precoce al convulsiilor incurabile.
B8. erorile metabolice congenitale (4%) (EMC). Produc convulsii n a doua zi de via. Includ: 1. dereglarea moleculelor mici:
dereglarea aminoacizilor, a.organic i ureei (maladia siropului de
arar a urinei; fenilcetonuria; hiperglicinemia; dereglarea ciclului ureei; hiperlisinemia). Dereglarea organelelor subcelulare:
dereglri mitocondriale i peroxismale.
B9. Toxicitate anestezic local. Injectarea accidental al anestezicului local n scalpul ftului.
B10. abstinena medicamentoas. Abstinena narcotic matern,
toxicitatea medicamentoas.
C. Infeciile SNC (17%). Provoac convulsiile mai tardiv, spre ziua 7-14
de via. Includ:
1. Meningite bacteriene (E.coli, grup Streptococ B, Listeria).
2. Meningoencefalitele secundare infeciilor intrauterine (grupul
TORCH, sifilis).
3. Infecii virale (encefalitele Coxsakie B, rubeola, citomegalovirus,
herpes, enterovirus).
D. Defecte de dezvoltare SNC (4%). Includ facomatozele (ex: scleroza

tuberoas, incontinentia pigmentii), disginezia cerebral i dereglrile
migrrii neuronale.
E. Infarct arterial cerebral (6%). Un procent nalt al leziunilor ischemice a fost demonstrat prin RMN precoce, nainte ca schimbrile USG
s devin aparente.
F. Policitemia.
G. Idiopatice (de la 3 la 25%).
H. Sindroame epileptice neonatale [28]:
Convulsiile neonatale familiale benigne.
Convulsiile neonatale benigne idiopatice (de ziua a V-a).
Encefalopatia mioclonic precoce.
Encefalopatia epileptic precoce infantil (sindromul Ohtahara).
abordarea diagnosticului:
1. Anamneza convulsiei (caracteristica, timpul apariiei)
2. Anamneza antenatal (matern). O cretere brusc a micrilor fetale ne poate sugera convulsiile intrauterine.
3. Anamneza perinatal (scor Apgar; pH-ul sngelui cordonului ombilical; base deficit; manevre obstetricale, examenul placentei).
4. Anamneza nutriional (pentru erorile de metabolism).
5. Anamneza familial (maladii metabolice, endocrine; epilepsie).
6. Anamneza social (utilizarea drogurilor).
Monitoring clinic:
1. Semnele vitale (FCC, FR, TA, timpul de umplere a capilarelor, tC).
2. Examenul general (termenul, masa la natere pot furniza informaie
despre etiologia convulsiilor).
3. Examenul neurologic (bombarea FA, contiina, tonusul, oftalmoscopia).
4. Examenul micrilor anormale (diferenierea micrilor nonepileptice de convulsii).
5. Examinarea sistemic (hepatosplenomegalie, a pielii pentru markeri
neurocutanai).
n.B.! Meningitele trebuie s fie excluse la toi nou-nscuii

cu convulsii.
164
165
Monitoring paraclinic:
1. investigaii obligatorii: glicemia, hematocrit, bilirubina, electroliii serului, gazele sngelui arterial, hemocultura, examinarea LCR,
USG transfontanelar i EEG.
n.B.! Trebuie efectuate toate investigaiile, deoarece
multiple etiologii pot coexista.
2. investigaii specifice (pentru nou-nscuii ce nu rspund tratamentului):
Imagistica: ecosonografie transfontanelar obligatorie la toi nounscuii n 1 i a 3 zi de via; CT n I sptmn de via pentru depistarea etiologiei n terapia antiepileptic rezistent i malformaii
cerebrale i RMN cu scop prognostic.
Analiza infeciilor congenitale (TORCH) n prezena hepatosplenomegaliei, trombocitopeniei, retardului de cretere, mic pentru
vrsta gestaional i corioretinit.
Analiza metabolic (erorile congenitale de metabolism) include
pH-ul sngelui i urinei, uremia, diferena anionic, aminoacidograma urinei.
EEG: are rol diagnostic i prognostic n convulsii. EEG trebuie efectuat:
La toi nou-nscuii cu activitate convulsiv clinic.
La toi nou-nscuii cu risc nalt pentru convulsii.
La toi nou-nscuii farmacologic paralizai.
tratament: (I, A)
Exist dou principii.
I. De a gsi i trata cauza convulsiei, atrgnd atenia asupra dereglrilor metabolice acute.
II. Evaluarea necesitii controlului convulsiilor, ce include balansarea beneficiilor de stopare a convulsiilor mpotriva efectelor
potenial negative ale terapiei anticonvulsive. Terapia convulsiilor neonatale este n majoritatea cazurilor nespecific.
n.B.! Se va folosi terapie anticonvulsiv dac convulsiile se
repet de trei sau mai multe ori pe or, sau dac convulsia
dureaz trei sau mai multe minute.
166
N.B.! Convulsiile neonatale necesit tratament

urgent pentru prevenirea afectrii cerebrale. Terapia
anticonvulsivant se administreaz numai dup asigurarea
ventilrii adecvate i perfuziei i msurarea concentraiei
glicemiei. Convulsiile asociate cu hipoglicemie i hipoxie
sunt duntoare creierului!
i. Managementul medical iniial (poziionare, mediu confortabil,
asigurarea respiraiei i circulaiei, oxigenoterapie (oxigen cald,
umezit cu meninerea SaO2 de 90-95%), controlul TA, meninerea
nivelului optim al pH-ului i electroliilor serului, asigurarea aportului i/v, colectarea sngelui pentru investigaii).
ii. Tratamentul maladiei de baz (ex: meningit, edem cerebral etc.vezi protocolul respectiv)
iii. Corecia dereglrilor metabolice (vezi protocolul).
iV. Stare piridoxindependent - se introduce intravenos 100 mg de
piridoxin. ncetarea convulsiilor este un test diagnostic.
V. Terapia anticonvulsivant se indic dac dup corecia dereglrilor
metabolice, convulsiile se repet.
farmacoterapia convulsiilor neonatale: (I, A)
1. fenobarbital (fb).
Doza de saturaie: 20 mg/kg nou-nscuilor neventilai i 30 mg/
kg la cei ventilator-dependeni, diluat n volum egal de soluie
fiziologic, i/v timp de 5-10 minute, nu mai rapid de 1 - 2 mg/kg
pe minut (pentru evitarea depresiei cardiopulmonare). Creterea
dozei cu 5 mg/kg fiecare 5 minute pn la 40 mg/kg - Doza maxim.
Doza de meninere: de la 3 la 5 mg/kg/zi, administrate n dou prize.
Doza de meninere se introduce nu mai repede de 12 ore de la doza
de saturaie. Nivelul terapeutic este de la 15 la 30 mg/kg.
Dac convulsiile nu se repet se poate folosi abordul i/m sau per
os; doza la administrarea i/m trebuie s fie cu 10% - 15% mai nalt
dect doza i/v.
Administrarea per os trebuie evitat n cazul pacienilor cu convulsii
frecvente sau n stare grav.
Fb poate fi administrat parenteral pentru controlul iniial al convulsiilor, apoi administrat per os pentru terapia de meninere.
Doza de saturaie de 20 mg/kg produce nivel terapeutic la nounscui prematuri.
167
Dac convulsiile reapar n timp de 2 zile, administrai Fb 5 mg/kg o

dat pe zi per os pn cnd nu se va manifesta nici o convulsie timp
de 7 zile.
Dac convulsiile reapar peste 2 zile de lips a convulsiilor, repetai
administrarea Fb cum este descris mai sus.
Dac se administreaz Fb zilnic continuai Fb pentru 7 zile de la
ultima convulsie.
Dac se ntrerupe administrarea Fb, supravegheai copilul pentru 3
zile de la ntrerupere.
Se recomand folosirea monoterapiei pentru controlul convulsiilor.
Suprimarea traseului EEG dup tratament de obicei este din cauza
maladiei de baz, i nu Fb.
2. fenitoin (ft) este indicat dac doza maxim de Fb nu stopeaz
convulsiile sau mai precoce, dac Fb induce depresia respiratorie,
hipotensiunea sau bradicardia, sau dac convulsiile reapar peste 6 ore.
Administrarea se efectueaz sub monitorizarea cardiac i a tensiunii arteriale.
Doza de saturaie: de la 5-10 mg/kg pn la atingerea 20 mg/kg i/v
timp de 30 minute. Se dilueaz n 15 ml de soluie salin normal (de
evitat diluarea cu alte lichide din cauza precipitrii i cristalizrii) cu
rata de infuzie de 0,5 ml pe minut timp de 30 de minute. Doza de
meninere: de la 4-8 mg/kg/zi n dou sau patru prize. Nivelul terapeutic este de la 6-15 mg/kg.
Ft trebuie administrat n infuzie nu mai rapid de 1 mg/kg pe minut
(pentru evitarea aritmiei cardiace sau hipotensiunii).
se recomand numai administrarea i/v.
Administrarea per os trebuie evitat din cauza absorbiei intestinale
sczute la nou-nscui. Nivelul terapeutic la administrarea per os
este obinut prin doze foarte nalte de 30 - 40 mg/kg/zi.
lorazepam: 0.05 mg/kg i/v n bolus 2-5 minute; se poate repeta.

Lorazepamul se folosete cu succes, dar poate induce mioclonus la
nou-nscui cu masa mic la natere.
Midazolam: 0.15 mg/kg i/v n bolus, urmat de infuzie de la 0.1 la 0.4
mg/kg/or.
Clonazepam: 0.10.2 mg/kg i/v n bolus, urmat de infuzie 10-30
g/kg/or.
n.B.! Nu se recomand administrarea benzodiazepinelor
n cazul convulsiilor neonatale din cauza efectelor adverse,
cum sunt depresia respiratorie, apneea i bradicardia,
durata scurt de aciune i indexul terapeutic jos. n cazul
Diazepamul (dup Volpe) nu se recomand din cauza:
clearance-ului cerebral foarte rapid (drept rezultat activitate
anticonvulsiv foarte scurt); instabilitii cardiopulmonar
n cazul administrrii cu Fb; doze terapeutice variabile,
cu o fereastr terapeutic mic; prezena sodium benzoat
n soluie, substituie bilirubina din albumin [3]. n cazul
Lorazepamului de asemenea prezena sodium benzoat n
administrarea i/v, poate provoca acidoza [27].
n.B.! Dac pe fond de terapie anticonvulsivant
convulsiile se repet, se efectueaz ventilarea artificial
pulmonar (VAP).
n.B.! n cazul administrrii dozelor multiple de
medicamente anticonvulsivante este necesar prezena
echipamentului de resuscitare i ventilare asistat lng
ptucul nou-nscutului.
3. Benzodiazepine utilizate:
Diazepam: 0.25 mg/kg i/v n bolus (0.5 mg/kg rectal); se poate repeta 1-2 ori (nu se recomand).
ntreruperea Dae (drogurile antiepileptice): (I, A)

Durata optim a terapiei este legat de probabilitatea repetrii
convulsiilor la ntreruperea DAE i riscul ulterior de dezvoltare a epilepsiei.

Durata optim a terapiei trebuie ghidat dup examinarea
neurologic neonatal, etiologia de baz a convulsiilor i EEG.
Se recomand ntreruperea DAE dac convulsiile sunt controlate
i examinarea neurologic este normal.
Se recomand ntreruperea DAE nainte de externare la domiciliu, dac examenul clinic neurologic este normal.
168
169
N.B.! Este necesar monitorizarea strict a depresiei

respiratorii, apneei i bradicardiei.
N.B.! Monitorizarea EEG continu este standardul de
aur de eficacitare a terapiei anticonvulsive.
Trebuie evitat terapia de lung durat a dereglrilor tranzitorii din cauza posibilelor efecte adverse ale Dae asupra SN n
dezvoltare.
Nu exist dovezi c terapia anticonvulsivant de lung durat
scade riscul dezvoltrii epilepsiei n copilrie.
Pentru cei ce sunt externai la domiciliu cu terapie anticonvulsivant, ntreruperea DAE se recomand cu prilejul cel
mai precoce al normalizrii statutului neurologic.
La persistena dereglrilor neurologice, terapia anticonvulsivant
poate fi continuat pentru 6 luni, dar n aceast perioad trebuie
efectuat o ncercare de ntrerupere a Fenobarbitalului, dac
convulsiile reapar, trebuie introdus un anticonvulsivant potrivit.
Criteriile de externare a copiilor cu convulsii:
Activitatea convulsiv controlat
Dac copilul nu a manifestat convulsii timp de 3 zile de la ntreruperea DAE
Dac mama este capabil s alimenteze copilul
Nu exist alte dereglri ce necesit spitalizare
Managementul copiilor externai la domiciliu: (I, A)
Dac examinarea neurologic este anormal la externare, copilul se
reevalueaz la 1 lun.
la 1 lun dup externare:
Dac examinarea neurologic este normal i convulsiile nu s-au
repetat 1 lun, fenobarbital este exclus peste 2 sptmni.
Dac examenul neurologic este n continuare dereglat, efectuai
EEG.
Dac traseul EEG nu prezint activitate convulsiv sau nu exist paroxisme, ntrerupei Fenobarbitalul peste 2 sptmni.
Dac activitatea convulsiv este paroxismal, continuai fenobarbitalul pn la 3 luni de via i reevaluai n acelai fel i apoi fiecare 3 luni pn la 1 an.
prognostic:
Favorabil (90-100% dezvoltare normal);
Hipocalcemia (tardiv);
Hemoragie subarahnoidian;
170
Moderat (50% dezvoltare normal);

EHI;
Hipocalcemia (tardiv);
Hipoglicemia;
Meningite bacteriene;
Nefavorabil (0-10% dezvoltare normal);
Defecte de dezvoltare a SNC;
Hemoragii intracraniene.
BiBliOgRafie
1. Ajayi OA, Oyaniyi OT, Chike-Obi UD. Adverse effects of early Phenobarbital
administration in term newborns with perinatal asphyxia. Trop Med Int Health
1998;3:592-5
2. Mizrahi EM, Kellaway P. Characterization and classification. In Diagnosis and
management of neonatal seizures. Lippincott-Raven, 1998; pp 15-35
3. VOLPE JJ. Neonatal seizures. In: Neurology of the Newborn, 4 th Edition, (ed JJ
Volpe), pp 129-159. WB Saunders, Philadelphia, 2000.
4. Evans D, Levene M. Neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998;78:
F70-5
5. Painter MJ, Scher MS, et al. Phenobarbitone compared with phenytoin for treatment of neonatal seizures. N Engl J Med 1999;341:485-9
6. Rennie JM. Neonatal seizures. Eur J Pediatr 1997;156:83-7
7. Nirupama Laroia. Controversies in diagnosis and management of neonatal seizures. Indian Pediatr 2000;37:367-72.
8. Hall RT, Hall FK, Daily DK. High-dose phenobarbital therapy in term newborn
infants with severe perinatal asphyxia: a randomized, prospective study with three
year follow-up. J Pediatr 1998;132:345-8.
9. Cecil D. Hahn, MD,James J. Riviello, Jr, MD. Neonatal Seizures and EEG. NeoReviews Vol.5 No.8, 2004.
10. David Evans and Malcolm Levene, Neonatal seizures Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1998;78;70-75
11. H Leth, P B Toft, M Herning, B Peitersen and H C Lou, Neonatal seizures associated with cerebral lesions shown by magnetic resonance imaging Arch. Dis. Child.
Fetal Neonatal Ed. 1997;77;105-110
12. Ronit M Pressler. Neonatal seizures. E-epilepsy - Library of articles, September
2005
13. J.Stewart, J.Volpe, B.Bourgeois et all. The Current Etiologic Profile and Neurodevelopmental Outcome of Seizures in Term Newborn Infants, Pediatrics
2006;117;1270-1280.
14. UCSF Children Hospital at UCSF Medical Center,Intensive Care Nursery House
Staff Manual The Regents of the University of California, 2004
15. M Levene, The clinical conundrum of neonatal seizures Arch. Dis. Child. Fetal
Neonatal Ed. 2002;86;75-77
171
16. Alan Hill, MD, PhD, Neonatal Seizures, Pediatrics in Review Vol. 21 No. 4 April
2000
17. Mark S.Scher Neonatal seizures and brain damage, Elsevier. Paediatric Neurology.
vol.29, issue 5, Pages 381-390 (November 2003)
18. Hellstrom-Westas L, Blennow G, Lindroth M, Rosen I, Svenningsen NW. Low
risk of seizure recurrence after early withdrawal of antiepileptic treatment in the
neonatal period. Arch Dis Child1995; 72:F97-101.
19. Lombroso CT. Early myoclonic encephalopathy, early infantile epileptic encephalopathy, benign and severe infantile myoclonic epilepsies: A critical review and
personal contributions. J Clin Neurophysiol 1990;7:380-408.
20. Robert Cicco M.D. Neonatal Seizures.
21. Painter MJ, Alvin J. Choice of anticonvulsants in the treatment of neonatal seizures. In: Wasterlain CG, Vert P, eds. Neonatal Seizures. New York, NY: Raven
Press; 1990:243256
22. Okamato M, Nako Y, Tachibana A, et al. Efficacy of phenytoin against hyponatremic seizures due to SIADH after administration of anticancer drugs in a neonate. J
Perinatol. 2002;22:247248
23. James J. Riviello, Jr, MD*, Drug Therapy for Neonatal Seizures: Part 1NeoReviews
Vol.5 No.5 May 2004
24. Pediatric Pharmacotherapy, A Monthly Review for Health Care Professionals of
the Childrens Medical Center, Therapeutic Drug Monitoring in Pediatric Patients,
Volume 1, Number 7, July 1995.
25. G B Boylan, J M Rennie, R M Pressler, G Wilson, M Morton and C D Binnie Phenobarbitone, neonatal seizures, and video-EEG Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal
Ed. 2002;86;165-170
26. Janet Rennie and Geraldine Boylan, Treatment of neonatal seizures Arch. Dis.
Child. Fetal Neonatal Ed. 2007;92;148-150
27. Tayar J, Jabbour G, Saggi SJ. Severe hyperosmolar metabolic acidosis due to a large
dose of intravenous lorazepam. N Engl J Med. 2002;346:1253-1254.
28. Ronit M Pressler. Neonatal seizures. E-epilepsy - Library of articles. Department
of Clinical Neurophysiology, National Hospital for Neurology and Neurosurgery,
London September 2005
ALGORITMUL CONVULSILOR NEONATALE

I.
Nou-nscutul are convulsii?
DA
II.
1. Fenobarbital: 20 mg/kg i/v lent (10-15 min)
Monitorizarea cardiorespiratorie
(Dac abord venos imposibil: 22 mg/kg i/m)
Abord venos
III.
Bilanul iniial: glicemia, electroliii, gazele
Hipoglicemie: Glucoz 10% 2,5Ca, Mg, FSC, CRP 5ml/kg i/v lent
Anormal
Hipocalcemie: Ca gluconat 10%
1-2 ml/kg i/v lent
Hipomagneziemie: Mg sulfat 50%;
0,2 ml/kg i/m; 0,2 mEq/kg i/v
Sepsis? Meningit? vezi protocoalele
privind sepsisul
NU
Normal
Convulsiile continu?
DA
12 ore dup doza de saturaie: doza sangvin

a) Doza terapeutic (65-150mol/l: de ntreinere
Fenobarbital: 5mg/kg/zi i/v lent, i/m sau per os
divizat n dou prize
b) Doza inferioar
IV.
Dac cauza este necunoscut

2. Piridoxin: 100 mg i/v, dac este posibil sub controlul EEG
3. Fenobarbital: 5-10 mg/kg i/v lent. De repetat la necesitate, doza maxim total 40 mg/kg
dup 30 min.
4. Fenitoin: 20 mg/kg i/v lent (max.0,5 mg/kgmin.)
NU
12 ore dup doza de saturaie: doza sangvin

DA
a) Doza terapeutic (20-40 mol/l: de ntreinere
Fenitoin: 5-8 mg/kg/zi i/v lent divizat n dou prize
b) Doza inferioar : Fenitoin: 5-10 mg/kg/zi i/v lent
5. Lorazepam: 0,05-0,1 mg/kg i/v lent (1-2 min). De repetat la necesitate o dat.
*
172
Aceast schem este propus pentru a fi de ajutor i nu ca regul strict. Fiecare situaie
este considerat individual.
173
9. Hipoglicemia Nou-Nscutului
DefInIIe
Hipoglicemia este nivelul glucozei n snge mai mic de 2,6 mmol/l
la nou-nscutul prematur i la cel la termen.
Introducere
In utero ftul primete glucoza de la mam prin placent. Glucoza
se depune sub form de glicogen n ficat, ndeosebi n ultimul trimestru de sarcin. Dup natere glucoza este eliberat n snge pentru a
menine glicemia. Rata normal de utilizare a glucozei la nou-nscutul
sntos la termen este 4-6 mg/kg/min.
Suplinirea nevoilor energetice ale nou-nscuilor bolnavi cu fluide
care conin glucoz reprezint o component important a stabilizrii
strii nou-nscutului. Soluiile ce conin glucoz trebuie administrate
i/v de ndat ce se determin c nou-nscutul este bolnav.
Codul CIM, revizia X, p.70. Tulburri tranzitorii de metabolism al glucidelor
Inciden
La nou-nscuii la termen cu greutate corespunztoare vrstei de
gestaie (AGA) incidena acestei condiii este de aproximativ 2%.
factorii principali de risc care au impact asupra glicemiei i pot
contribui la dezvoltarea hipoglicemiei dup natere sunt:
1. Depozitele inadecvate de oxigen: nou-nscut prematur (v.g. <37 spt.,
dar >34 spt.), mic pentru vrsta de gestaie (MVG) (<2500 g sau cu retard
de cretere intrauterin (RCIU) <P10), cu suferin cronic;
2. Hiperinsulinemia: nou-nscut din mam diabetic, mare pentru v.g.
(Large for Gestational Age) cu greutatea >4500 g sau > percentila 90;
3. Utilizarea crescut de glucoz: nou-nscut bolnav cu infecie/sepsis, oc,
boli respiratorii i cardiace, hipotermie sau hipoxie, inclusiv prematur i
MVG, oc n natere (pH jos al scalpului fetal, lichid amniotic colorat cu
meconiu ce necesit aspiraie endotraheal, pH din sngele arterial al cordonului ombilical <7,21), valori ale hematocritului (Ht) >65.
-simpatomimetice (terbutalina, ritodrina);

-blocani folosii n tratamentul hipertensiunii;
Clopropamida folosit n tratarea diabetului de tip 2;
Diuretice benzotiazide;
Antidepresive triciclice administrate n trimestrul III al graviditii.
Monitoringul poate fi efectuat prin dou ci:

screening-ul glucozei din sngele total. Dei reactanii tip bandelet
se folosesc pe scar larg, folosirea lor chiar i pentru screening
este controversat. Aceasta se datoreaz impreciziei n raport cu
valorile determinate n laborator. Decizia de tratament la copiii
fr semne de hipoglicemie (asimptomatici) nu trebuie s se
bazeze pe datele analizei cu Chemstrip / Glucotrend.
aprecierea glicemiei serice n laborator - msurarea nivelelor plasmatice este preferabil. Pentru scopuri diagnostice este imperativ
ca nivelul plasmatic al glucozei s fie msurat n laborator prin
metoda cantitativ i nu prin metode semicantitative cu bandelete tip Chemstrip / Glucotrend.
timpul pentru screening-ul glicemiei:
la copiii cu risc - dac nou-nscutul nu primete glucoz i/v sau
este simptomatic - screening prin msurarea nivelelor plasmatice ale glucozei la 1, 2, 4, 8 i 24 de ore de via.
semnele hipoglicemiei
Sunt nespecifice i de aceea pot fi prezente din cauza altor probleme
medicale.
Tremurturi
Iritabilitate
Hipotonie
Letargie
Plns subire sau slab
Reflex Moro exagerat
Spasme musculare
Instabilitate termic (hipotermie)

Supt / coordonare slabe
Tahipnee
Cianoz
Apnee
Convulsii
Com
trebuie evitate: hipoglicemia prelungit (>4 ore); hipoglicemia

profund (<1,5 mmol/l) i hipoglicemia simptomatic.
De asemenea au risc crescut de dezvoltare a hipoglicemiei nounscuii expui medicamentelor primite de mam:
tratamentul
Depinde de forma hipoglicemiei, care la copiii asimptomatici poate
fi uoar i sever.
174
175
A. Nou-nscut asimptomatic
Glucoza
plasmatic
Obiectivul tratamentului este creterea concentraiei glucozei

plasmatice la 50-120 mg/dl (2,8 -6,6 mmol/l)
Uoar
< 40 mg/dl
(2,6 mmol/l)
Oral: Dac poate fi alimentat oral i starea clinic permite (fr

detres respiratorie semnificativ), oferii imediat glucoz 5%,
formula de lapte sau permitei alptarea la sn, la cerere. Dac nu
este posibil alimentaia enteral, tratai parenteral.
Sever
< 20 mg/dl
(1,1 mmol/l)
Parenteral: Glucoza 10% 4 8 mg/kg/min IV, ca i pentru

nou-nscuii simptomatici
n.B.! mg/dl / 18 = mmol/l

B. Nou-nscut simptomatic
Bolus imediat: 0,2 grame de glucoz/kg, adic 2 ml/kg de soluie i/v
de glucoz 10%, administrat n 1-2 minute. (Nu folosii soluie 5%
sau 50 %).
Infuzie continu: 6-8 mg/kg/min folosind glucoz 10% sau 5%; echivalent
cu 90-120 ml/kg/zi ca soluie de Glucoz 10% - vezi fig. 1.
ghid pentru monitorizarea glucozei plasmatice la nou-nscuii cu
hipoglicemie:
La nou-nscuii hipoglicemici, testarea valorilor glucozei plasmatice
trebuie repetat la 1-2 ore dup iniierea tratamentului, dac nounscutul ramne asimptomatic,
Dac copilul este simptomatic, testarea valorilor glucozei plasmatice
trebuie efectuat la 20-30 minute,
Dac semnele de hipoglicemie persist, reapar sau glucoza plasmatic
determinat n laborator rmne sub 40 mg/dl (2,2 mmol/l), se crete
rata de infuzie a glucozei la 10-12 mg/kg/minut,
Dac hipoglicemia persist se iau n considerare alte metode de diagnostic i tratament,
Dup meninerea glicemiei normale timp de 24 de ore i dup nceperea nutriiei enterale, se descrete treptat ritmul perfuziei cu
glucoz i/v cu cte 1-2 mg/kg/min la fiecare 4-8 ore, n funcie de
toleran (Aceasta poate nsemna scderea concentraiei de glucoz
n fluidele i/v folosite).
Aportul de glucoz i/v nu se poate reduce de obicei sub nivelul de
6-8 mg/kg/min nainte de nceperea alimentaiei enterale.
176
12 mg/kg/min
(180 ml/kg/zi)
10 mg/kg/min
(150 ml/kg/zi)
8 mg/kg/min
(120 ml/kg/zi)
6 mg/kg/min
(90 ml/kg/zi)
4 mg/kg/min
(60 ml/kg/zi)
Rata (ml/or) de administrare

a infuziei 10%, G
Forma
Fig. 1. Rata de administrare a infuziei de glucoz
Acest grafic poate fi utilizat n managementul nou-nscuilor ca instrument pentru determinarea:

ritmului de perfuzie necesar pentru a atinge o anumit rat de
infuzie n mg/kg/min, aa cum este necesar pentru redactarea
prescripiilor; sau
determinarea ratei de infuzie a glucozei dintr-o perfuzie deja
existent pentru a determina aportul caloric.
De exemplu, un copil de 2,5 kg la care se dorete administrarea a 6
mg/kg/min de glucoz, trebuie s primeasc 9,5 ml/or de glucoz 10%
(echivalent cu 90 ml/kg/zi de fluide i/v).
BiBliOgRafie
1. Cornblath M, Schwartz R, Aynsley-Green A, Lloyd JK. Hypoglycemia in infancy:
the need for a rational definition. Pediatrics 1990; 85:834-837.
2. Cornblath M, Schwartz R. Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy, 3rd
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1991:87-124, 225-246.
3. Ratele de infuzie a glucozei i.v. (Grafic)
4. Paediatr Child Health, Vol. 9, No 10, December 2004
5. Zeller J, Bougneres P. Hypoglicemia in infants. Trends Endocr Metab 3:366-370, 1992
6. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A. Patterns of metabolic adaptation for preterm and term infants in the first neonatal week. Arch Dis Child 67:357-365, 1993.
7. Stanley Charles A., Palloto EK. Disorders of Carbohy drate Metabolism. Chapter 93. Avery
s Diseases of the Newborn. 8th edition. Taeusch Ballard Gleason Elsevier Saunders. 2005.
8. Newborn Hypoglycemia Monitoring Guidelines 5/2005 and Infant of a Diabetic
Mother Guideline 3/2001.
177
10. maNagemeNtul durerii la Nou-Nscut
Algoritmul hipoglicemiei neonatale

(Paediatr Child Health, Vol. 9, No 10, December 2004)
Algoritmul pentru depistarea i luarea n eviden imediat a copiilor vilnerabili
pentru hipoglicemia neonatal
DefInIIe
MVG: 10 PC
MVG: 90 PC
Nou-nscut
Durerea este definit ca o senzaie neplcut sau experien

emoional asociat cu lezarea esutului curent sau potenial sau
perceput n termenii acestei vtmri.
Nu
Copilul
este bolnav?
Copilul este
vulnerabil?
MicVG, MareVG,
copil u mam
diabetic (CMD)
sau prematur
NGRIJIRI
SISTEMATICE:
alptare precoce
Da
Nu
NGRIJIRI
SISTEMATICE:
alptare precoce la
cerere
pn cnd este stabil
Da
Verificai glicemia
imediat: gsii cauza
i tratai maladia
subiacent
Copilul
devine
bolnav
Verificai glicemia la 2 ore i fiecare 3 6 ore

(nainte de alimentare) pn cnd copilul se face
bine, pn cnd alimentaia este bine stabilit i
glicemia este 2,6 mmol/l
1,8-2,0 mmol/l la
<1,8 mmol/l la 2
2 ore de via sau
ore de via sau
2,0 2,5 mmol/l la
<2,0 mmol/l veverificri consecutive
rificri consecutive:
luai n consideraie
terapia i/v.
>2,0 mmol/l la 2
ore de via sau
2,6 mmol/l la verificri consecutive
<2,6 mmol/l la un copil

bolnav: luai n consideraie
terapia I.V.
Dai-i de but
copilului i
verificai
glicemia peste
1 or
Remarc: glicemiile repetate <2,6 mmol/l la

un copil vulnerabil
necesit examen
profund
Rmne <2,6 mmol/l, Crete la 2,6

mmol/l dup
independent de
alimentare: luai n con- alimentare
sideraie terapia I.V.
O SINGUR
DAT
ADMINISTRAI O INFUZIE I/V DE GLUCOZ 10% CU UN RITM 80 ml/kg/zi (5,5 mg glucoz/kg/min), verificai
glicemia la 30 minute dup toate modificrile i re-ajustai terapia la 100 ml/kg/zi sau Glucoz 12,5% n scop
de meninere a glicemiei 2,6 mmol/l, dac este nevoie de circa 100 ml/kg/zi este necesar sol. de glucoz
12,5%.
Examene, consultaii, intervenii farmacologice sunt indicate. Sistarea i/v poate fi ntreprins la 12 ore dup
obinerea unei glicemii stabile. Alimentaia continu este favorizat.
178
Cnd de oprit
testele: CMD,
MareVG dac
glicemia 2,6
mmol/l.
Dup 12 ore
de via,
ceea ce este
firesc pentru
aceast vrst,
prematurii i
copiii Mici VG
nu au nevoie
de test dup
36 ore via.
Studiile clinice i de laborator sugereaz c durerea necontrolat a

nou-nscutului poare rezulta n efecte adverse asupra sntii lui i
consecine neurodevelopmentale pe termen lung.
rspunsul ftului i al nou-nscutului la durere. Toi neurotransmitorii i receptorii asociai cu modularea durerii sunt prezeni
i responsabili de perceperea durerii de la 20-22 sptmni de gestaie,
respectiv ftul i nou-nscutul pot simi durerea. Totui rspunsul la
stres la copilul prematur sau imatur este mai puin competent dect la
nou-nscutul la termen sau copilul mai mare. La nou-nscuii prematuri
semnele clasice vitale ale stresului nu sunt cei mai de ndejde indicatori
ai stimulenilor algici.
rezultate medicale i developmentale
Rezultate medicale i chirurgicale. Rspunsurile nou-nscutului
la durere contribuie la hipoxie, hipercarbie, acidoz, hiperglicemie,
desincronism respirator i pneumotorax. Interveniile chirurgicale sunt
mai stabile i recuperarea postoperatorie este mai bun la copiii care au
primit o analgezie i anestezie adecvate.
Rezultate neurodevelopmentale. Nou-nscuii prematuri care au
avut experiena numeroaselor proceduri algice i stimuleni dureroi
rspund mai puin la stimulenii dureroi la 18 luni de vrst corijat.
Studiile prezint dovezi c durerea i stresul la nou-nscut influeneaz
dezvoltarea i perceperile trzii la stimulii dureroi.
principiile de prevenire i management al durerii i stresului
neonatal. Au fost identificate principiile-cheie asociate cu durerea i
stresul la nou-nscut, care includ urmtoarele concepte:
1. Componentele neuroanatomice i sistemele neuroendocrine ale
nou-nscutului sunt suficient dezvoltate pentru a permite transmiterea stimulenilor dureroi
179
2. Expunerea la durere sever i prelungit poate crete morbiditatea

neonatal
3. Nou-nscuii care au avut o experien de durere n timpul perioadei
neonatale rspund diferit la evenimetele dureroase viitoare
4. Severitatea durerii i efectele analgeziei pot fi evaluate la nou-nscut
prin utilizarea unor instrumente validate
5. Copiii nou-nscui de obicei nu se consoleaz uor atunci cnd analgezia este necesar
6. Lipsa rspunsurilor comportamentale (inclusiv strigtul/plnsetul i
micrile) nu indic n mod necesar absena durerii.
n tabelul 1 sunt prezentate procedurile asociate cu durerea crora
nou-nscutul le este supus n serviciile de terapie intensiv.
Tabelul 1
Proceduri asociate cu durerea efectuate
n serviciile de terapie intensiv neonatal
Proceduri diagnostice
Puncia arterei
Bronhoscopia
Puncia lombar
Examenul ochiului i retinei
Puncia suprapubian a vezicii
urinare
Venepuncia
Proceduri terapeutice
Cateterizarea vezicii urinare

Instalarea liniei centrale, instalare/extragere
Fizioterapia la cutia toracic
Schimbarea hinuelor
Introducerea tubului gastric
Injeciile intramusculare
Terapia laser pentru retinopatie
Cateterizarea venei periferice
Ventilarea pulmonar mecanic
Drenaj postural
Scoaterea bandei adezive / suturilor
Intubarea / extubarea traheei
Puncia ventricular
Venepuncia este mai puin dureroas dect puncia cciului pentru prelevarea
sngelui la nou-nscut (I, A).
n tabelul 2 sunt incluse rspunsurile fiziologice la durere sau stres la

nou-nscut.
Tabelul 2
Rspunsurile nou-nscutului la durere (Mathew and Matew, 2003)
Fiziologice
Creterea:
Ps, FR
TA sau
Consumului O2
Presiunii medii n
cile aeriene
Tonusului
muscular
Presiunii
intracraniene
Scade:
Autoreglarea
cerebrovascular
Volumul tidal
Comportamentale
Schimbarea expresiei feei:

Grimas
Tensionarea aripioarelor
nazale
Accentuarea (adncirea)
plicei nazolabiale
Strigtul/plnsetul,
Micrile corpului/
extremitilor
hormonale
Anatomice
Eliberarea sporit a:
Cortizolului
Catecolaminelor
Glucagonului
Hormonului
creterii
Reninei
Aldosteronului
Hormonului
antidiuretic
Endorfinei
Reducerea secreiei:
Insulinei
Schimbri:
Midriaz
Paliditate
Pentru recunoaterea durerii printre parametrii comportamentali se

evalueaz schimbarea expresiei feei cu ajutorul Scrii Durerii Faciale,
care poate fi folosit de prini, clinicieni i cercettori (Figura 1).
Figura 1. Scara durerii faciale
evaluarea durerii i stresului la nou-nscut. Evaluarea durerii la

nou-nscui este complicat din cauza c ei nu pot verbaliza durerea. Este
important de difereniat durerea acut de cea cronic. Durerea acut este
o durere recent, intens, localizat i de scurt durat, care apare brutal.
Durerea cronic este contrar celei acute i persist n timp3.
Pentru evaluarea durerii au fost validate i se utilizeaz cteva scri de
ncredere. Indicatorii comportamentali, fiziologici i cei hormonali pot
fi utili n evaluarea nivelului confortului sau disconfortului copilului.
Faces Pain Scale - Revised. International Association for the Study of Pain. Reproduced
with permission. Source: Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, van Korlaar I,
Goodenough, B. The Faces Pain Scale - Revised: Toward a common metric in pediatric
pain measurement. Pain 2001;93:173
180
181
Vrsta de gestaie trebuie luat n considerare n evaluarea rspunsului

la durere la copiii prematuri ce au avut experiena durerii, semnele vitale
asociate cu rspunsul la stres i agitaia nu sunt att de evidente.
Instrumentele recomandate de evaluare a durerii. Selectarea
instrumentului adecvat pentru evaluarea durerii nou-nscutului trebuie
s ia n considerare a) vrsta de gestaie a copilului i b) factorii clinici,

astfel ca severitatea maladiei.
profilul durerii copilului prematur / premature Infant pain
profile (pIpp)1 este metoda care include evaluarea expresiei feei i
rspunsurilor fiziologice n asociere cu vrsta de gestaie i starea nounscutului i este unica metod validat de evaluare a durerii acute la
copilul nscut nainte de termen (tabelul 3; vezi mai jos). Intensitatea
durerii copilului este determinat de msurarea a 7 indicatori:
indicatorul comportamental (expresia feei) i celor fiziologici (FC i
SaO2), i corelarea lor cu indicatorii - vrsta de gestaie la natere i
raportul somn / veghe.
pentru evaluarea durerii la copilul la termen sau ex prematur n
cretere este recomandat scara aprecierii Durerii nou-nscutului
(nIps) un instrument de cercetare care se utilizeaz pentru evaluarea
durerii n pre- i postintervenii i utilizeaz variabile comportamentale
i fiziologice (tabelul 4). Copilul este apreciat cu 1-10 puncte.
Nu este ntotdeauna corect de a crede c un nou-nscut care tace nu are
durere. Majoritatea nou-nscuilor cu GFMN i bolnavi nu pot deschide gura
sau s susin un rspuns la durere ce ar putea fi apreciat. La aceti copii FC,
desaturaia i semnele oculare sunt cei mai buni indicatori ai durerii.
semnele oculare. Pentru recunoaterea disconfortului trebuie observate schimbrile subtile ale expresiei feei copilului, cum ar fi ncreirea
sprncenelor i nchiderea ochilor (Figura 2).
Cut ntre sprncene
nchiderea ochilor
oricrui copil se face pe baz individualizat. Utiliznd NIPS, asistenta

medical / echipa medical determin scorul durerii i interveniile adecvate
pentru managementul durerii conform ghidului inclus n tabelul 5.
Scorul durerii
0-3 Uor
4-6 Moderat
7-10 Sever
Tabelul 5
Ghid pentru managementul durerii la nou-nscut
Ghid pentru intervenii
Metoda nonmedicamentoas (metoda primar)
Pacificatori, sucroz, sugerea nonnutritiv, punerea minuei copilului n guri,
nfare, poziionare n cuib, legnare
Schimbarea poziiei, poziionarea corect pentru proceduri
Descreterea stimulenilor mediului (lumin, zgomot, micri brute)
Descreterea mnuirii n perioada dintre proceduri
Msuri de confort observate a fi efective individual la copii
Vocalizare blnd
Metoda medicamentoas
Acetaminophen
Metoda nonmedicamentoas
vezi mai jos
Metoda medicamentoas
Narcotic n bolus
Metoda medicamentoas (primar)
Narcotic n bolus intermitent
A considera administrarea n picurtoare a narcoticului
Pentru oricare intervenii potenial dureroase managementul durerii

sau analgezia trebuie s fie considerate ca:
Analgezie moderat (sedare contient): depresie indus de medicamente n timpul creia pacientul nu poate fi uor trezit, dar rspunde
la stimuleni tactili uori. Respiraiile spontane, permeabilitatea cilor
aeriene i funciile cardiovasculare sunt de obicei meninute.
Sedare profund: depresie indus de medicamente n timpul creia
pacientul nu poate fi uor trezit, dar rspunde la stimulenii repetai sau
dureroi. Copilul poate necesita asisten respiratorie sau permeabilizarea
cilor aeriene, funcia cardiovascular fiind, de obicei, meninut.
recunoaterea disconfortului dup semnele oculare

Examenul zilnic al nou-nscutului trebuie s includ evaluarea nivelului
durerii i disconfortului i dac este adecvat controlul durerii. Evaluarea
ghid pentru managementul durerii

A. Abordare legat de mediu i comportament. Procedurile dureroase i stresante trebuie minimizate i coordonate cu alte aspecte ale
ngrijirii nou-nscutului. Scorurile durerii sunt diminuate cu utilizarea
ngrijirilor individualizate ale copilului dup sistemul NIDCAP.
182
183
Figura 2. Semnele oculare ale durerii
n timpul procedurilor urmtoarele msuri legate de mediu i

dezvoltare se pot dovedi utile n reducerea stresului i durerii:
Regruparea ngrijirilor - acumularea interveniilor dureroase pn
la evenimentele confortabile (alimentarea, mnuire). Alptarea este
efectiv n reducerea rspunsului dureros n timpul punciei clciului
la copiii sntoi (II, B)5. Alptarea naintea punctrii venei nu are
impact major asupra reducerii scorului durerii, dar reduce timpul
plnsului. Se consider c eficacitatea alptrii este egal cu cea de
administrare a sucrozei/glucozei/zaharozei 2.
Sugere nonnutritiv, pacificatori (II, B).
Utilizarea lancetelor mecanice pentru punctarea clciului pentru
prelevarea sngelui.
Dup procedur, urmtoarele msuri sunt de ajutor:
Reducerea stimulenilor nocivi
Reducerea zgomotului legat de echipament i personal
Atenuarea global a nivelului de lumin, crearea ciclului zi / noapte
Stimularea sensorie nondureroas: atingere, mngiere sau masaj. Stimularea multisensorie (masajul, vocea, contactul vizual i mirosul parfumului)
cu glucoza administrat oral i sugerea este mult mai efectiv n reducerea
rspunsului algic cauzat de puncia clciului la copiii la termen i prematuri
(II, B). Combinarea administrrii glucozei per os cu alptarea minimizeaz
durerea i reduce semnificativ durata plnsetului5.
Contactul copilului cu printele piele la piele (Kangaroo care). Contactul piele la piele este efectiv n reducerea rspunsului algic n timpul punciei clciului la copiii sntoi (II, B).
Legnarea uoar a copilului dup procedur.
Postura corect a copilului: poziia n flexie, poziionarea copilului
n cuib, susinerea postrural.
Asigurarea premedicaiei corecte naintea procedurilor invazive.

Utilizarea echipamentului adecvat (cele mai mici ace, etc.).
B. Intervenii fiziologice. Se folosesc n tratamentul durerii minore.
Exist dou abordri primare pentru managementul fiziologic al
durerii.
Analgezia cu sucroz 24% sau glucoz (vezi mai jos) administrat PO
aproximativ cu 2 min pn la procedura dureroas. Mecanismul de
aciune este contactul cu mugurii gustativi anteriori ai limbii2.
Stimularea competitiv const n atingerea unei extremiti nainte
i/ori n timpul stimulrii dureroase a altei extremiti.
C. Management farmacologic (tabelul 6).
Analgeticele reprezint principalul agent terapeutic al durerii.
Remediile sedative, hipnotice i anxiolitice nu furnizeaz analgezie.
Relaxanii musculari (ageni paralitici) de asemenea nu pot asigura efect
analgetic i durerea este menajat cu dificultate la pacienii care primesc
blocad neuromuscular.
Agenii farmacologici utilizai de obicei pentru reducerea sau
prevenirea durerii includ pentru:
Analgezia uoar - analgezicele antiinflamatorii - Paracetamol cu
proprieti antipiretice. Doza uzual este 15 mg/kg per os fiecare 6-8 ore
(nu va depi 70 mg/kg/zi)
Pentru prevenirea i minimizarea durerii

Reducerea numrului punciilor pielii cu acul pentru prelevarea testelor sangvine de o singur dat, dac este posibil.
Utilizarea cateterelor puin traumatice venoase sau arteriale cnd
este adecvat.
Evitarea monitoringului invaziv cnd este posibil.
Selectarea celui mai competent personal medical pentru efectuarea
procedurilor invazive.
Utilizarea n cantiti minime a benzii adezive i scoaterea blnd a ei.
Anestezia local:
Lidocain (Xylocain) 0,5-1% soluie fr adrenalin. Pentru a evita
efectul toxic doza total trebuie s fie <0,5 ml/kg a sol. de 1%.
Crema EMLA se utilizeaz la copiii cu v.g. de circa 34 sptmni, doza
- vezi tabelul 6. Dup aplicare se acoper cu pansament adeziv timp
de 1 or. Efectul anestezic al cremei dureaz 1-2 ore, nu se permite
aplicarea repetat pn la 12 ore. Complicaiile utilizrii: dezvoltarea
methemoglobinemiei, care se trateaz cu albastru de metilen diluat
i/v lent (5 min), 1-2 mg/kg, se repet 1 dat4.
Crema EMLA, amethocaina, unguentul de lignocaina, paracetamolul
per os nu sunt efective pentru durerea cauzat de puncia clciului
(II, B), dar sunt efective n gesturile cotidiene i repetate, reduc durerea acut repetat4.
Analgezie narcotic cu preparatele: morfin SAU fentanil. Metadona
nu are avantaje asupra morfinei sau fentanilului, iar meperidina nu se
recomand n perioada neonatal.
184
185
Remediile auxiliare (diazepam, midazolam, lorazepam, cloral

hidrat) sunt utile pentru sedare, cnd durerea este menajat adecvat!
Midazolamul poate fi asociat cu o inciden nalt de evenimente adverse
i aflare ndelungat n REA TI (I, A).
tratamentul farmacologic al durerii asociat cu procedurile
Analgezia pentru proceduri minimal invazive (tabelul 7). Sucroza
/ glucoza /zaharoza sunt sigure i efective n reducerea durerii cauzat
de puncia clciului (I, A), venepuncie, prelevarea sngelui i puncia
clciului la nou-nscuii prematuri (II, B).
Se folosete preparatul comercial sol. 24% sucroz2. La copilul la termen
se admnistreaz 0,5 -2 ml sol. 24% sucroz, la cel prematur 0,1 0,4 ml.
Se d jumtate de doz pe parcursul a 1-2 minute nainte de stimulul
dureros, iar doza rmas n timpul stimulului generator de durere. n
cazul lipsei lui se poate folosi o lingur de zahr la 4 linguri de ap
steril. Picturile se administreaz pe limb sau sub limb de preferin,
n punga obrazului sau prin picurare pe suzet. Deoarece suptul este
sinergic cu glucoza pentru combaterea durerii, se recomand a folosi
suzeta de cte ori este posibil. Cu acelai succes poate fi utilizat sol. 30%
glucoz 2 ml, care este la fel de efectiv ca i sucroza. Administrarea
acestor soluii prin gavaj nu are niciun efect.
Utilizarea repetat de rutin a analgeziei cu sucroz la copiii
prematuri < 31 spt. de vrst postconcepional n prima sptmn de
via poate rezulta ntr-o dezvoltare neurocomportamental i rezultate
fizice nesatisfctoare (II, B).
Drept contraindicaii pentru utilizarea acestor soluii sunt: prematurii
<30 S.G. din cauza riscurilor de hiperglicemie i dereglrilor tranzitului
intestinal (enterocolit). De aceea n caz de balonare a abdomenului sau
dereglri digestive soluiile se vor administra cu grij.
Analgezia pentru procedurile invazive (tabelul 7). Narcoticele
(Morfina, Fentanilul) i sedativele (Midazolam, Fenobarbital) sunt utile n
tratamentul nou-nscuilor n stri critice crora li se efectueaz proceduri
invazive i foarte dureroase. Alinarea durerii este scopul cel mai important.
Totui, tratamentul cu analgezice este preferat sedaiei fr analgezie. Pentru
copiii la termen un agent sedativ poate fi adugat, dac este necesar.
Pentru procedurile cele mai invazive (Tabelul 8), premedicaia

farmacologic este recomandat. Cu excepia intubaiei de urgen,
nou-nscuii trebuie premedicai pentru procedurile invazive: a)
intubaia electiv, b) ventilaia mecanic, c) inserarea tubului toracic
sau extragerea lui, d) plasarea cateterului arterial i e) chirurgia laser.
Pentru intubare i primele cteva zile de ventilare mecanic se
recomand medicaie cu Fentanil 2-3 /kg sau Morfin sulfat 0,05-0,15
mg/kg IV fiecare patru ore. La copiii neintubai se recomand Morfin
sulfat 0,025-0,05 mg/kg sau Fentanil 0,25-1 /kg cu administrare repetat
dup necesitate. Morfina i Fentanilul trebuie diluate i administrate
ncet (15-30 min). Morfina nu se administreaz, dac copilul prematur este
hipotensiv. La administrarea rapid a fentanilului poate aprea rigiditatea
peretelui cutiei toracice i nrutirea ventilrii. La copiii la termen sau
aproape de termen Midazolamul 0,1 mg/kg poate fi folosit suplimentar
analgeziei narcotice.
Sedative i narcotice ce cauzeaz depresia narcotic. Aceste
medicamente trebuie s fie administrate la nou-nscui numai n
seciile n care depresia respiratorie poate fi tratat prompt de personalul
medical cu experien n managementul respirator.
Naloxona pentru rentoarcerea efectelor locale ale opiaceelor.
Naloxona (Narcan) este utilizat pentru tratamentul efectelor locale
ale dozelor excesive de opioizi, cel mai frecvent depresia respiratorie. n
resuscitarea neonatal, doze relativ mari (0,1 mg/kg sau mai mult) sunt
utilizate pentru copiii cu depresie respiratorie profund.
renunarea de la analgezicele opiate
Renunarea de la analgezicele opiate (morfina, fentanil) trebuie s
fie efectuat dac se folosesc de rutin circa 3 zile. Metoda de renunare
depinde de durata terapiei opiacee.
tratament de scurt durat (< 1 sptmn). Iniial doza se reduce
cu 20%. Apoi nc cu 10% fiecare 6-8 ore. Stoparea administrrii dac
se tolereaz.
Infuzia de rutin a morfinei la copiii prematuri aflai la VAP nu are

efect analgezic msurabil i niciun efect asupra rezultatelor neurologice
proaste (II, B).
tratament de lung durat (> 1 sptmn). Doza se reduce cu 20%

n primele 24 ore. Apoi se reduce cu 10% (din doza original) fiecare 12
ore dac se tolereaz. Medicamentul poate de obicei s fie exclus dac
alctuiete aproximativ 20% din doza original, cu toate acestea doze
mici pot fi necesare.
186
187
Tabelul 3
Profilul durerii copilului prematur (Premature Infant Pain Profile (PIPP))
Tabelul 4
Scorul Durerii Nou-nscutului (NIPS)
Proces
Indicator
Scor
Proces
Revederea
registrelor
medicale
Vrsta
gestaional
36 S.G.
32-35 6/7
S.G.
28-31 6/7
S.G.
<28 6/7
S.G.
______
Expresia facial Muchi relaxai
Muchii feei
ncordai
Strigt/plnset
Lipsa strigtului
Geamt
Observarea
comportamentului
copilului
(timp 15
sec)
Statutul com- Activ/

portamental veghe, ochi
deschii,
micri
faciale
Paternul
respiraiei
Relaxat
Schimbarea
paternului
respirator
_______
Mini
Relaxate/restnse
_______
Observarea
strii de
baz
FCC ___
SaO2 ___
Flectate / Extinse
(tensionate, rigide
sau extindere
rapid)
Picioare
Relaxate/restnse
_______
Observarea
schimbrilor
la copil
(timp 30
sec)
FCC, max ___ 0-4 bti/

min, crete
SaO2, min
0-2,4%
___
descrete
ncreirea
Nu, 0-9%
frunii
de timp
nchierea
Nu, 0-9%
ochilor
de timp
Plica
Nu, 0-9%
nasolabial
de timp
Flectate / Extinse
(tensionate, rigide
sau extindere
rapid)
Agitat
_______
Calm/stare
de veghe,
ochi
deschii,
micri
faciale
5-14
bti/min,
crete
2,5-4,9%
descrete
Min,
10-39% de
timp
Min,
10-39% de
timp
Min,
10-39% de
timp
Activ/
doarme,
ochi nchii,
micri
faciale
15-24
bti/min,
crete
5,0-7,4%
descrete
Mod.,
40-69% de
timp
Mod.,
40-69% de
timp
Mod.,
40-69% de
timp
Calm/
______
doarme,
ochi nchii,
micri
faciale
25 bti/
min, crete
7,5%
descrete
Max.,
70% de
timp sau
mai mult
Max.,
70% de
timp sau
mai mult
Max.,
70% de
timp sau
mai mult
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
Starea de trezire Somn/trezire
Scor
______
ipt continuu
______
Scorul 0-3 puncte indic o analgezie adecvat

Sursa: Adaptat dup Lawrence J., Neonatal Network, 1993; 12:59
Tabelul 6
Anestezicele, analgeticele i agenii sedativi
utilizai frecvent n practica neonatal
Anestezice locale
Utilizare
Doza maxim
5 mg/kg SC (0,1 ml/kg
sol. 0,5%, 0,5 ml/kg sol.
1%)
EMLA 5% crem
33-37 spt. V.G. i greutatea circa 1,8 kg

>37 spt. V.G. i greutatea >2500 g
0,5 g pentru 1-2 ore (apoi

nlturai excesul)
1,0 g pentru 1-2 ore (apoi
nlturai excesul)
Analgezice
Doz unitar
Infuzie
Scorul 6 puncte indic lipsa sau durerea minim

Scorul >12 puncte indic durerea moderat pn la sever
188
Lidocain 0,5%
Scor total
_____
Sursa: Adaptat dup Stevens B. Clin J Pain 1990; 12:13-22
189
Morfin sulfat
Intubat: 0,05-0,15 mg/kg i/v sau SC

Nonintubat: 0,025-0,05 mg/kg i/v sau SC
0,01-0,03 mg/lg/or
Nu se recomand
20% sucroz 1,5-3 ml/kg PO/PG
Fentanil
Intubat: 2-5 mcg/kg i/v timp de 5 min

Nonintubat: 0,25-0,5 g/kg i/v timp de 5 min
0,2-0,5 mcg/kg/or
Nu se recomand
Acetaminofen
10-15 mg/kg PO/PG/PR fiecare 6 ore se repet,

doza maxim 40 mg/kg/24 ore
Sedative
Doza
Termen scurt
Midazolam
Cloral hidrat
0,05-0,1 mg/kg i/v sau intranazal

20-30 mg/kg PO sau PG
Termen lung
Fenobarbital
Doza saturaie: 5-10 mg/kg PO, PG sau i/v

Doza meninere: 3-4 mg/kg PO, PG sau i/v
n.B! toxicitatea anestezicilor, analgeticelor i agenilor sedativi

Lidocaina poate cauza aritmie cardiac sau convulsii. Soluia
0,5% poate fi obinut prin diluarea 1:1 a sol. 1% lidocain cu sol.
salin normal
EMLA trebuie limitat la o singur doz per zi i trebuie nlturat
nainte cu 2 ore de procedur. Efectul maxim al EMLA poate fi
obinut n 40-60 min dup aplicare. Prilocaina n EMLA poate
cauza metHbemie.
Morfina poate cauza hipotensiunea
Infuzia rapid a Fentanilului poate cauza rigiditatea cutiei
toracice.
Midazolamul este recomandat numai la copiii la termen. Micri
anormale au fost raportate n utilizarea medicamentului la prematuri.
Cloral hidratul poate agrava hiperbilirubinemia.
Tabelul 7
Analgezia pentru procedurile minimal invazive
COPIII INTUBAI I VENTILAI
COPIII NONINTUBAI
Puncia
arterial
Venepuncia
190
20% sol. sucroz 1,5-3 ml/kg

PO/PG
PO/PG

PO/PG i
Morfin sulfat 0,05-0,15 mg/kg
i/v sau SC sau Fentanil 2-3 mcg/
kg i/v i /sau
Dac 34 S.G.
EMLA sau Lidocain 0,5% (max
0,5 ml/kg) SC, numai piele
20% sucroz 1,5-3 ml/kg PO/PG i
i/v sau
SC sau
Fentanil 2-3 mcg/kg i/v
IV sau
Fentanil 2-3 mcg/kg IV
Ne se aplic
Punctarea
clciului
Instalarea
liniei venoase
Puncia
lombar

PO/PG
PO/PG

PO/PG
Dac 34 S.G.
EMLA sau
Lidocain 0,5% (max 0,5
ml/kg) SC, numai piele
Schimbarea
hinuelor
20% sucroz 1,5-3 ml/kg

PO/PG i
Morfin sulfat 0,025-0,05
mg/kg i/v sau
SC sau
Fentanil 2-3 mcg/kg i/v
Aspiraia
endotraheal
(ventilare
mecanic)
Ne se aplic
Injecia n caz
de imunizare
20% sucroz 1,5-3 ml/kg

PO/PG i/sau
Dac 34 S.G.
EMLA
EMLA mixtur eutectic a anestezicilor locale; i/v intravenos; PG per tub gastric; PO per
os; PR per rectum; prn att ct trebuie; SC subcutan
Tabelul 8
Analgezia pentru procedurile invazive la copiii
la termen i prematuri
COPIII INTUBAI I VENTILAI
COPIII NONINTUBAI
Nu
Nu se aplic
191
Intubare
(urgent)
Intubare
Fentanil 0,25-1 g/kg i/v

(infuzie circa 2 min) i/v
sau Morfin 0,025-0,05

mg/kg i/v sau SC
Nu
Fentanil 2-3 g/kg q 4 i att ct este

necesar SAU Morfin 0,05-0,15 mg/kg q4
i att ct trebuie SAU Fentanil n infuzie
0,2-2 g/kg/or (ncepem cu rate mici i
cu creterea prn)
Fentanil 2-3 g/kg q 4 i att ct este
necesar SAU Morfin 0,05-0,15 mg/kg q4
i att ct trebuie SAU Fentanil n infuzie
0,2-2 g/kg/or (ncepem cu rate mici i
cu creterea prn)
Lidocain 0,5% (max 1 ml/kg) SC i
Fentanil 2-5 mcg/kg q 1 SAU
Morfin 0,1-0,2 g/kg i/v (titrai prn)
Morfin 0,05-0,1 mg/kg prn Fentanil 2-3

g/kg prn
Morfin 0,05-0,1 mg/kg q2-4 ore ORI

Fentanil 2-3 g/kg q2-4 SAU
EMLA dac 34 S.G.
Ventilare
mecanic
Nu se aplic
Nu se aplic
Primele 24 ore
Circa 24 ore
1. exameNul Neurologic al Nou-Nscutului prematur i

Lidocain 0,5% (max 0,5
ml/kg) SC i Fentanil 0,5-2
Inserarea
g/kg i/v SAU Morfin

tubului toracic
0,05-0,1 g/kg i/v (titrai
prn)
Plasarea
Morfin 0,025-0,05
cateterului
mg/kg i/v sau SC SAU
ombilical
Fentanil 0,25-0,5 g/kg
Morfin 0,025-0,05
Plasarea
mg/kg i/v sau SC SAU
Fentanil 0,25-1 g/kg i/v
cateterului
periferic arterial
SAU
EMLA dac 34 S.G.
BiBliOgRafie
1.
2.
3.
4.
5.
III. eXaMInarea I supraVegHerea

nou-nsCutuluI preMatur I la terMen
(Follow up neonatal)
Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. The premature infant pain profile: Development and initial validation. The Clinical Journal of Pain. 1996;12(1):13-22.
Maria Gradin, Orvar Finnstrom, Jens Schollin. Feeding and oral glucose additive effects on pain reduction in newborns
Baujard, R. Mandel, Pf. Durand, J. al Hosri, D. Devictor. La douleur en reanimation pediatrique. Ann Pediatr (Paris), 1999. 46, nr. 4, 239-244
Utilisation de lEMLA et du sucre chez le premature de moins de 32 semaines, in
douleur de lenfant: quelles reponses? 17/12/2001, Paris, UNESCO, 33/35
Lallaitement maternel peut-il etre analgesique chez le nouveau-ne lors des ponctions veineuses?, in: La douleur de lenfant: quelles reponses? 17/12/2001, Paris,
UNESCO, 33/35
192
la termeN
DefInIIe
Examenul neurologic al nou-nscutului este o metod clinic de
evaluare a maturitii neurologice n funcie de vrsta gestaional i
integritatea sistemului nervos al nou-nscutului.
Introducere. nainte de abordarea examenului clinic al nou-nscutului prematur, este important evaluarea maturizrii neurologice,
cercetarea semnelor i simptomelor afeciunilor, evaluarea perioadei de
convalescen i cretere pn la 40 de sptmni vrst corijat. Criteriile
neurologice permit precizarea profilului de maturizare, altfel spus al
vrstei neurologice. Numai prin cunoaterea profilului de maturaie
succesiv este posibil detectarea dereglrilor neurologice i atribuirea
lor la patologie.
Scopul examenului neurologic al nou-nscutului este de a evalua
integritatea sistemului nervos prin intermediul aprecierii comportamentului i reflexelor nou-nscutului [4].
Condiiile de examinare neurologic a prematurului. n evaluarea
integritii sistemului nervos rolul principal trebuie s-l joace aprecierea
n ansamblu a rspunsurilor prematurului. Examenul trebuie efectuat cu
nou-nscutul n stare de veghe i aproximativ o or naintea mesei care
urmeaz. Reacia prematurului este influenat de lumin, temperatur
i programul de alimentaie[2], de aceea examenul neurologic trebuie
efectuat n condiii optime de iluminare (absena luminii puternice 34 lumnri), temperatur (25-27C) sau n condiiile de incubator (32
-36C) n funcie de vrsta gestaional, i lipsa zgomotelor (indicator
193
optim 50 Hz). Suprafaa mesei de examinare trebuie s fie dur i cald.

Minile examinatorului curate i calde.
Graficul de examinare neurologic. Nu se recomand examenul
neurologic nainte de 32 de sptmni, deoarece este imposibil de
efectuat fr risc pentru nou-nscutul foarte prematur. Dac prematurul
este >32 sptmni examenul se poate amna cu 1-2 zile dup natere,
n funcie de starea general a nou-nscutului i folosirea mijloacelor de
reanimare. Apoi examenul neurologic se efectueaz sptmnal pn la
externare, n funcie de avansarea n vrsta gestaional, cu evaluarea
conform normelor de maturizare neurologic.
I. Estimarea vrstei gestaionale - metoda de apreciere a vrstei
gestaionale este cea realizat de Ballard (scorul Ballard nou-reevaluat de
J.L.Ballard, i col., pentru includerea nou-nscuilor extrem de prematuri.
J.Pediatr 1991;119:417.) [3] (Anexa 1).
II. Pentru examenul sptmnal pn la externare pentru evaluarea
maturizrii neurologice i stabilirea patologiei neurologice este propus
Grila Amiel-Tison (Anexa 2) i un tabel de maturizare (Anexa 3).
Importana noiunii profilului maturativ al tabelului maturizrii:
Alinierea vertical a rspunsurilor este markerul aspectului tipic al
fiecrei vrste gestaionale (gruparea a zece criterii n aceeai coloan
vertical).
Nealinierea vertical a rspunsurilor dispersia rspunsurilor este un
marker al unei disfuncii cerebrale. Evoluia dispersiei spre aliniere pe
parcursul primei sptmni este un marker al evoluiei favorabile.
Identificarea unei patologii examenul maturativ acord o premis
indispensabil n identificarea patologiei.
Fig. 1
Fig. 2
IV. Contiina se apreciaz numai prin intermediul semnelor

indirecte, cum sunt reacia la durere, foame, schimbarea de temperatur
.a. Prematurul n vrst de 28 sptmni de gestaie necesit treziri
intomitente prin stimulare extern. Majoritatea timpului prematurul
petrece n somn, la trezire deschide ochii, reacionnd la lumin. n caz
de afectare cerebral scade pragul de sensibilitate dureroas i activitate
spontan.
V. Examenul cranian[1]:
1. evaluarea ritmului de cretere a perimetrului cranian (pCr).
Valoarea absolut: PCr este obinut prin msurarea circumferinei
occipito-frontale. Cifrele sunt expuse pe o curb ce definete statistic
zona normal, cuprins ntre dou deviaii standard (vezi graficele 1
i 2 n anex). Deasupra acestei limite, valorile expuse permit definirea macrocefaliei, sub microcefaliei.
Valoarea relativ: interpretarea prin observarea concordaei sau
disconcordanei cu ali parametri de cretere; informaie despre PCr
i nlimea prinilor.
Exist diferene ntre modul de cretere extrauterin i intrauterin
a prematurului i nou-nscutului la termen.
Manifestri caracteristice pentru existena hidrocefaliei: bombarea fontanelei cu lrgirea suturilor craniene, creterea anormal a
perimetrului occipito-frontal, prezena boselor frontale, scafocefalie
i o cretere a raportului dintre perimetrul cranian i lungimea corpului.
III. Poziia caracteristic a nou-nscutului prematur este a broscuei din cauza hipotoniei generale (dup Amiel-Tison i Stewart
[eds.], 1995). Pentru nou-nscutul la termen poziia caracteristic este
de flexie, semiflexie. Poziia aplatizat a membrelor inferioare; genunchii
dispui pe planul patului, sub linia oldurilor; hiperextensia capului i
poziia membrelor superioare n form de candulabru - se consider a fi
poziie patogen (Fig. 1). De aceea necesit corecie pentru prevenirea
deformrii i dezvoltrii dereglrilor motorii prin prevenire postural
(Fig. 2) cu poziionarea membrelor spre linia median, flexia brbiei
spre torace cu ajutorul dispozitivului special ce repet forma uterului
matern, folosit n unitile neonatale.
Conform sher (1982) [2]:

Rata de cretere a circumferinei occipito-frontale la prematurul
sntos n 1 i a 2 lun postnatal este aproximativ dubl (1,1 cm
/sptmn) fa de cea a nou-nscutului la termen.
Rata de cretere a circumferinei occipito-frontale la prematurul
sntos n lunile a 2-a i a 3-a postnatale este aproximativ egal (0,5
cm /sptmn) cu cea a nou-nscutului la termen.
194
195
Rata medie de cretere a circumferinei occipito-frontale la prematurul bolnav este de 0,25 cm/sptmn n primele 3 luni.
Dac comparaiile se fac pe baza vrstei postconcepionale,
circumferina occipito-frontal a prematurilor este mai mare dect
cea a nou-nscuilor la termen, cel puin n primele 5 luni postnatale.
2. Morfologia cranio-facial:
Palparea fontanelei anterioare (FA) i posterioare (FP): la nivelul oaselor craniene (normotensiv), bombare (hipertensiv),
excavare(hipotensiv).
Palparea suturii scuamoase.
Examenul suturilor craniene: nchise, deschise, dehiscente, suprapuse.
Forma craniului: normocefalic, dolicocefalic, hidrocefalic,
microcefalic, scafocefalic, brahicefalic, plagiocefalic.
Poziia capului este impredectibil la prematurul mic, dar din
sptmna a 35-a de gestaie exist o preferin de a ine capul spre
dreapta. La 39 sptmni, capul este inut pe dreapta n 80% din
timp.
Morfologia palatului dur la nou-nscut la termen (Fig. 3) - Palatul
ogival:
fibroplazia retrolentar (caracteristic pentru prematuri <1200 g) duce

la amavroz.
aplazia congenital a nervului optic
corioretinit (toxoplasmoz).
atrofia fundului ochiului n hidrocefalie congenital.
degenerarea congenital a retinei n anomalii ereditare.
retinit pigmentar n anomalii ereditare.
hemoragie n retin se asociaz cu hematom subdural i boala
hemolitic.
hemoragie n scler n hipoxie i asfixie sau traum intranatal.
Sensibilitatea la sursa de lumin.
n.B! Dei pot s nchid ochii cu putere atunci cnd se
proiecteaz un fascicul de lumin asupra lor, prematurii
cu vrsta de gestaie sub 28 sptmni nu se vor ntoarce
n direcia luminii. Folosind o int mare (Fig. 4), fixarea
vizual i chiar urmrirea rudimentar pot fi evidente la
nou-nscuii cu vrsta gestaional de 31-32 sptmni.
Se poate asocia lrgirea fantelor. Din sptmnile 36-38
de gestaie, nou-nscutul i rotete capul ctre sursa de
lumin i nchide ochii cu putere atinci cnd este prezent un
stimul luminos intens [2].
Fig. 3
3. examenul nervilor cranieni

se evalueaz n funcie de vrsta gestaional!
1. N.olfactiv - Mirosul: imposibil de evaluat pn la 5-7 luni de
gestaie.
2. N.optic, n.oculomotori, n.trohlear, n.abducens - Evaluarea
vzului. [1]:
Fundul de ochi [5]:
retinopatia prematuritii duce la dereglri vizuale de diferit grad
(vezi Protocolul).
196
Examenul pupilelor: - mioz; midriaz.
Fig. 4
n.B.! Reflexul pupilar fotomotor este absent nainte de

vrsta de 29-30 sptmni de gestaie, iar n stare de repaus
pupilele prematurului sunt, de obicei, miotice. Reflexul
devine evident, maturizndu-se complet dup vrsta de 32
de sptmni [2].
197
Semne patologice:
Anizocorie (asimetria pupilelor) [5]:
dac este nepermanent se consider normal, din cauza imaturitii
sistemului nervos, se normalizeaz n primele luni de via.
dac este stabil este simptom al afectrii organice a emisferelor
cerebrale, trunchiului cerebral (hemoragie intracranian), mduvei
spinrii (la nivelul C8) sau poriunilor periferice ale sistemului
nervos vegetativ.
Nistagmus [5]:
orizontal (se consider patologic cnd este frecvent, spontan i
puternic indic afectarea fasciculului longitudinal, cerebelului,
nervului sau nucleilor vestibulari);
vertical (n hemoragii intracraniene);
rotator (indic afectarea prii superioare a trunchiului cerebral);
combinat (indic afectarea cerebral sever).
spontan (amavroz congenital, albinism, ataxie cerebeloas, ataxia
Freidreh, tumoare sau abcesul cerebral cu deplasarea structurilor
mediane).
N.B.! Nistagmus orizontal rar, nepermanent este n limitele
normei pentru nou-nscutul prematur sub 1 lun de via.
Strabism [5]:
dac este variabil se consider normal n primele 3 luni de via.
dac este stabil (indic afectarea nervilor sau nucleilor sau muchilor
oculomotori prin hipoxie, traum intranatal .a.)
Reflexul ochilor de ppu este prezent la prematurii cu vrsta
gestaional de 28-32 sptmni a cror stare de contiin nu este
compromis, fapt ce se datoreaz absenei fixrii vizuale. Acest reflex
este absent dup 36 sptmni la nou-nscutul sntos [1,2].
Semnul de apus de soare (semn de afectare a trunchiului cerebral) indic afectare cerebral n hemoragie intracranian sau boala
hemolitic a nou-nscutului (hipertensiunea intracranian). Dac se
menine 4 sptmni prognostic nefavorabil (afectarea sever a diencefalului (talamusului)) [5].
Semnul Groefe marker al hipertensiunii intracraniene (indic afectare cerebral intranatal sau hidrocefalie congenital) [5].
Eliminarea cauzelor oculare [5]:
anomalii de dezvoltare: anoftalmie, microftalmie.
buftalmoz (mrirea dimensiunilor globului ocular, nsoit de glaucom i atrofie nervului optic) caracteristic pentru maladii congenitale i hidrocefalie congenital, hemoragie intracranian (traum
intranatal, hipoxie sau asfixie).
cataracta congenital n embriopatie rubeolic i galactozemie.
coloboma irisului se vor exclus de anomalii de dezvoltare i trisomiile genetice.
exoftalm semn al hipertensiunii intracraniene.
ptoza palpebral n sindromul Mbius, paralizia nervilor oculomotori, Miastenia gravis, sindrom Horner, tumori cerebrale .a.
3. N.trigemen la afectarea ramurii motorii se manifest prin
asimetria comisurii ntre mandibula superioar i inferioar de partea
afectat i ngreuierea actului de sugere (n tumori cerebrale sau traum
intranatal).
4. N.facial simetria feei n timpul plnsului (n traume intranatale
afectarea periferic a n.facial; n hemoragie intracranian sau asfixie
afectarea central a n.facial; congenital sindromul Mbius).
5. N.vestibulocohlear - (N.vestibular) Nistagmus (vezi mai sus).
Evaluarea auzului [1] (N.cohlear): cu ajutorul vocii sau clopoelului
obinem o mimic facial i o orientare ctre surs, ce ne indic un
rspuns la sunet. Se poate evalua cu ajutorul potenialelor evocate
auditive (PEA) (vezi Protocolul).
6. N.glosofaringian i n.vag defect de sugere i glutiie, la afectare
laptele reflueaz pe nas, glasul schimbat, posibil afonie; asimetria
palatului moale.
7. N.accesorius dereglarea ntoarcerii capului spre partea sntoas,
de partea afectat umrul cobort (n traume intranatale sau procese de
volum cerebrale).
n.B.! Nu trebuie confundat cu semnul fals de apus de soare

n hiperexcitabilitate (hipertonusul muchiului ridictor al
pleoapei)[1].
8. N.hipoglos simetria, grosimea, micrile lingvale, la afectare

este dereglat actul de sugere. n atrofia periferic se noteaz atrofia i
fibrilaii lingvale.
198
199
Vi. Comportamentul n timpul examinrii [1].

1. Statutul somn-veghe. Reacia la mediul nconjurtor. Prematurul
n vrst de 28 sptmni necesit treziri intermitente prin stimulare
extern. Reacia prematurului este influenat de lumin, temperatur
i programul de alimentaie. Starea de veghe i somn apar i dispar
rapid la prematur.
Tabelul 1
Statutul somn-veghe pentru clinicieni. Grad de recomandare GPP
Somn profund (statutul 1)
Respiraie regulat, ochii nchii, lipsa micrilor oculare, activitate

motorie brusc n episoade scurte
Somn superficial (statutul 2)
Respiraie neregulat, micrilor oculare rapide sub pleoapele

nchise, activitate motorie mai fluid, tresrirea membrelor, mimici
faciale, micri de succiune
Veghe calm (statutul 3)
Ochii deschii, privirea atent, fixare i urmrire vizual, atenia

pstrat, activitatea motorie spontan redus
Veghe agitat (statutul 4)
Ochii deschii, activitatea motorie abundent sau rapid, reacia

intens la stimuli externi
Plns (statutul 5)
Plns viguros, dificil de calmat, agitaie motorie intens
Folosirea acestor elemente pe parcursul examenului neurologic de

rutin:
Evidenierea statutului n care se afl nou-nscutul pentru nceperea examinrii.
Considerarea rspunsului nou-nscutului la manevrele calmante
dac era n statutul 5, i manevrelor stimulante dac era n statutul 1 sau 2.
Meninerea statutului 3 de veghe calm n care se obine cel mai
adecvat rspuns neurologic.
Observarea fluiditii trecerii dintr-o stare n alta sau contrar
lentoarea, dificultatea, imposibilitatea.
Interogarea mamei i asistentei medicale despre ritmul somnveghe al nou-nscutului.
2. Calitatea plnsului (semn al patologiei neurologice sau extraneurologice):

Plns normal amplu, liber, variabil, bine tolerat cardiorespirator, calmabil.
Plns patologic ptrunztor, foarte excesiv, monoton, imposibil
de calmat, greu de suportat; de asemenea poate fi foarte rar, discontinuu, slab.
3. Hiperexcitabilitate [1, 4]:
Semnele somn insuficient, plns excesiv i dificil de calmat,
tresriri frecvente, tremor i clonii ale extremitilor i brbiei,
micri atetoide exagerate, hipertonus i hiperreflexie.
4. Hiporeactivitate [1, 4]:
Semnele somn excesiv, imposibilitatea de a obine statutul
3, chiar i cu stimulare viguroas, absena interaciunii cu mediul ambiant, descreterea efortului respirator, micri oculare
anormale, plns ncet sau absent, reflexele atenuate, srcia sau
absena motricitii spontane, se poate defini ca letargie, stupor.
Dac semnele sunt exprimate com.
N.B.! Att n stare de hiperexcitabilitate, ct i hiporeactivitate
a nou-nscutului prematur se pot manifesta convulsiile[4].
5. Semne de stres n timpul examinrii (reacii de decompensare) [1]:
nou-nscutul ntoarce privirea, activitatea motorie devine dezordonat,
devine iritabil sau adoarme (imposibil de meninut statutul 3), apar
semne de destabilizare fiziologic: cscat, icnit, regurgitare, schimbarea
culorii, schimbarea frecvenei cardiace i respiratorii.
N.B.! Stopai examenul, restabilii copilul la statutul
precedent i reexaminai mai trziu.
N.B.! Prematurul mic rspunde prin plns att n prezena

unei provocri, ct i n absena provocrii. ncepnd din
sptmnile 36 37 de gestaie, plnsul este mai viguros,
mai frecvent, mai persistent, i se produce cu uurin la
stimuli iritativi.
Vii. Evaluarea activitii motorii [1].

1. Tonusul muscular pasiv (este exprimat n unghiul obinut ntre dou
segmente ale membrului). Pentru validitatea examinrii:
Se obine stare calm ce permite relaxarea.
Capul nou-nscutului pe linia median (pentru a evita interferene
cu reflexele tonice asimetrice ale gtului)
Se controleaz fora i se stopeaz elongarea pn la obinerea
disconfortului copilului.
Interpretarea conform vrstei de gestaie.
200
201
1.1. Manevre de testare a tonusului pasiv al membrelor:

unghiul adductorilor (Fig. 5); unghiul popliteu (Fig. 6); unghiul
dorsiflexiei piciorului (Fig. 7); manevra fularului; reculul membrelor; poziia membrelor n stare de veghe calm; compararea
hemicorpului drept-stng.
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
1.2. Manevre de testare a tonusului pasiv al axei corpului:

Extensia pasiv (incurbarea dorsal) (Fig. 8)
Flexia pasiv (incurbarea ventral) (Fig. 9)
Compararea incurbrii dorsale i ventrale:
flexia mai evident sau egal cu extensia se consider normal.
extensia mai evident flexiei sau dac amplitudinile sunt nelimitate,
rezultatul se consider anormal.
Fig. 8
Fig. 9
1.3. evaluarea tonusul muscular [2]. Estimarea tonusului muscular la

prematuri este necesar pentru completarea unei evaluri neurologice
eficiente. Tonusul muscular al nou-nscuilor mici pentru vrsta
gestaional difer de cel al nou-nscuilor prematuri.
La o vrst gestaional de 26 i 28 sptmni, nou-nscutul este extrem de hipoton. Fiind inut de examinator n suspensie vertical,
nou-nscutul nu-i va extinde capul, membrele i trunchiul.
202
Trecerea de la hipotonia prematurului la postura de flexie a nounscutului la termen se manifest nti n membrele inferioare i
apoi n membrele superioare i cap.
La vrsta de 34 sptmni, nou-nscutul st n poziia broscu,
atunci cnd se afl n decubit dorsal; membrele inferioare sunt
flectate la nivelul oldurilor i genunchilor, dar membrele superioare rmn n extensie i relativ hipotone.
Msurarea diverselor unghiuri ale membrelor ofer o serie de
informaii obiective asupra tonusului. Unghiul popliteu, scade
de la 180 la 28 sptmni la sub 90 la nou-nscutul la termen.
Unghiul adductor al oldului i unghiul de dorsiflexie a piciorului diminu pn aproape 0 la nou-nscut la termen.
n cursul manevrei de traciune capul atrn n mod considerabil,
opunnd o mic rezisten, pn dup sptmna 30 de gestaie.
Extensorii se dezvolt treptat, urmnd dezvoltarea flexorilor.
ncepnd cu sptmna 38 de gestaie, capul urmeaz micarea
trunchiului.
La prematurii mici, semnul fularului este prezent dac cotul
atinge umrul opus. La nou-nscui la termen, cotul nu poate fi
adus dincolo de linia median.
Hipotonia extrem a prematurului permite efectuarea manevrei
clci-ureche. Aceast manevr este limitat la nou-nscui mai
mari datorit creterii tonusului.
Tonusul poate fi studiat i n cursul manevrei posturale. n cazul mersului automat, prematurul cu vrsta de 28 sptmni de
gestaie, nu-i va susine greutatea corpului. La 34 sptmni de
gestaie exist un bun rspuns de susinere.
La prematurii mici exist tremor i chiar micri clonice, ce dispar n mod normal dup 32 sptmni de gestaie.
Micrile de extindere ale membrelor sunt frecvente la prematurii mici aflai n stare de veghe, dar mai rare n cursul somnului. Pot fi prezente i la nivelul trunchiului i al capului.
1.4. activitatea motorie - motricitarea spontan.
Motricitatea spontan general:
normal micri complexe, armonioase, impresia unei coreografii subtile.
anormal: 1. micri srace, stereotipe, monotone; micri globale
ale axei i membrelor ce se contract i se relaxeaz simultan.
203
2. micri absente sau abia perceptibile.

3. asimetria ntre hemicorpuri
Motricitatea spontan a minilor i degetelor (Fig. 10) - deschiderea i nchiderea minii, micrile degetelor, abducerea policelui.
Motricitatea feei (Fig. 11): mimica facial simetria (paralizia
facial uni- sau bilateral).
Fig. 10
Fig. 11
Micri anormale: tremor, clonii, faciculaiile limbii.
2. Motricitatea provocat: tonusul activ.

2.1. Traciune-aezare i rentoarcere napoi (Fig.12). Rspuns
anormal (Fig. 13):
1. nalt: deficit global, capul balanseaz.
2. mediu: deficit localizat pe flexori (traciunea nainte este pasiv,
ntoarcerea este activ).
3. jos: activitatea excesiv a extensorilor; poziia brbia nainte.
Fig. 14
Viii. Evaluarea reflexelor neonatale [1] (absena indic depresia SNC).

Reflexele oculare
1. Reflexul Peiper mioz, clipire, ntoarcere la sursa de lumin
sptmna 36-38 de gestaie.
2. Reflexul gilula de ameninare strngerea ochilor la apropierea
obiectului de la 34-36 sptmni de gestaie.
3. Reflexul de deschidere a ochilor (fiind ridicat din poziie
orizontal n vertical deschide ochii) de la 36-38 sptmni de
gestaie.
Reflexele automatismului oral:
1. Reflexul de cutare Cussmaul apare de la 32 sptmni.
2. Reflexul de succiune: este aproape absent la prematurii mici, dar
devine evident ncepnd de la vrsta de 34 sptmni de gestaie.
3. Reflexul de tromp Behterev este prezent la prematuri cu vrst
gestaional foarte mic.
2.1. Redresarea global a membrelor i trunchiului (Fig. 14A). Rspuns

anormal:
1. absena redresrii (Fig. 14B).
2. atitudine n opistotonus (Fig. 14C).
Automatisme motorii segmentare:

1. Reflexul palmo-oral Babkin - apare de la 32 sptmni.
2. Reflexul de prehensiune. La 28 sptmni de gestaie reflexul de
prehensiune este evident doar la nivelul degetelor; ncepnd cu
sptmna a 36-a, la reflex particip palma i degetele. Mai trziu
apare contracia muchilor centurii scapulare i coatelor n cursul
manevrei de traciune (reflexul Robinson). Rspuns anormal:
1. caracter insuficient, dificil de obinut.
2. rspuns absent.
3. rspuns asimetric.
3. Reflexul de aprare apare ctre 34 sptmni gestaionale. Lipsa
dup 38 sptmni de gestaie indic patologia intranatal a trecerii
bulbospinale, torticolis.
4. Reflexul Moro prezent pentru prima dat, ntr-o form fragmentat
la 24 sptmni de gestaie, este bine dezvoltat ncepnd cu 28
sptmni, dei se epuizeaz rapid i lipsete faza de adducie
204
205
Fig. 12
Fig. 13
5.
6.
7.
8.
complet. Doar la 38 sptmni de gestaie reflexul Moro prezint

aspectul caracteristic. Rspuns anormal:
1. insuficient, dificil de obinut, epuizabil.
2. asimetric.
3. absent.
Reflexul de mers automat. De obicei se obine o secven de pai.
Prematurul merge de obicei pe degete, n timp ce nou-nscutul
la termen folosete tipul clci-degete. Este prezent de la 32-34
sptmni de gestaie.
Reflexul de trire Bauer de la 36 sptmni de gestaie.
Reflexele Perez i galant absena la 40 sptmni de gestaie indic
afectarea mduvei spinrii.
Reflexul extensor ncruciat (Fig. 15) este obinut prin percuia
plantei, n timp ce membrul inferior este inut ferm n extensie.
Rspunsul apare la membrul inferior opus i const din flexia rapid
a coapsei pe bazin i a gambei pe coaps cu retragere, urmat de
extensia, adducia i rsfirarea degetelor. Rspunsul complet, obinut
ctre 36 sptmni de gestaie, are semnificaie dac este asimetric.
Fig. 15
Frecvena contraciilor cardiace

Fenomene autonome (vasomotorii):
apneea nonconvulsiv. Este deseori asociat cu bradicardia.
Majoritatea episoadelor apneice la nou-nscuii prematuri nu
reprezint activitate convulsiv.
tahicardie sau bradicardie, hipertensiune arterial. Bradicardia
este o manifestare precoce al apneei, dar se poate ntlni mai
trziu datorit hipoxemiei prelungite.
Culoarea tegumentelor
Ritmul somn-veghe
Sistemul nociceptiv (rspunsul la stres)
Xii. La externare se efectueaz examenul neurologic, se completeaz
Grila Amiel-Tison i se stabilete graficul de supraveghere (follow-up).
BiBliOgRafie
1. Claudine Amiel-Tison. Neurologie perinatale, 3 edition, 2005
2. Popescu V. Neurologie pediatric, 2005
3. Cloherty J.P., Eichenwald E.C., Stark A.R. Manual of Neonatal Care, ediia a 5.
2004
4. William Taesch H. , Roberta A. Ballard. Averys diseases of the newborn, Seventh
Edition 2002
5. .. , 2001
Automatisme primitive suprasegmentare tardive

1. Reflexul tonic asimetric al gtului (absena nu are semnificaie).
2. Reflexul tonic de labirint (n poziia ventral crete tonusul
flexorilor).
3. Reflexul tonic simetric al gtului e caracteristic pentru prematuri.
n caz de afectare cerebral se manifest prin flexia capului, flexia
membrelor superioare i extensia membrelor inferioare.
iX. Evaluarea reflexelor osteotendinoase i cutanate la prematur (IV, D).
(nu prezint interes n perioada neonatal). Se poate evalua reflexul
rotulian. Reflexul Babinski nu este util n perioada neonatal.
X. Evaluarea convulsiilor (vezi protocolul Convulsii neonatale).
Xi. Reactivitatea sistemului autonom.
206
207
Anexa 1
Noul scor Ballard (1991) (completat pentru
a include nou-nscuii extrem de prematuri)
Maturitatea neuromuscular
Scorul
Ochii/Ure- Pleoapele
chile
nchise
Imperfect:-1
Uor:-2
Pleaopele
deschise
Pavilionul
urechii
plat,
rmne
ifonat
Genitale Scrot plat,

masculine neted
Scrot gol
Testicule
Uoare riduri n canalul
superior
Riduri rare
SCOR
-1
Postura
Unghiul axilar
>90
>90
Reculul braelor
Unghiul popliteu
90
180
180
180
160
60
90
180
160
140-180
45
110-140
140-180
140
45
60
110-140
140
120
120
30
30
90-110
90-110
100
100
<90
90
90
<90
<90
Clci Ureche
Genitale
feminine
Clitoris
Clitoris
proeminent proeminent
Labiile plate Labiile mici
minore
Maturitatea fizic
Lanugo
Gelatinoas Fin
Roie
Rozov
transparent Vene
vizibile
Piling
superficial
i/sau erupii
(rash)
Cteva vene
Uscat
Arii
delimitate
Vene rare
Pergament
profund
Uscat
Fr vase
Lips
Rar
Rrire
Arii chele
Aproape
chel
Suprafaa Clci>50 mm
plantar degetul
fr riduri
mare
40-50mm:1
<40mm:-2
Pieptul
Imperceptibil
Uoare
marcaje
roii
Rid unic
anteriorposterior
Uor percep- Areola plat

tibil
Lipsa
mamelonului
Areola
rugoas
Mamelon
1-2 mm
208
Recul
Cartilagiu
format,
gros, ureche
ferm, i
ferm
instantaneu
Testicule
descendente
Cteva riduri
Testicule
coborte
Riduri bune
Majore i
Clitoris
proeminent minore egal
Labiile mici proeminente
se mresc
2/3 riduri
anterioare
Areola
reliefat
Mamelonul
3-4 mm
Testicule
penduloase
Riduri
profunde
Majore largi Majore

Minore mici acoper
clitorisul i
minorele
Citirea scorului
Lipicioas
Fragil
transparent
Abundent
Pavilionul
urechii bine
curbat;
fin,dar recul
rapid
<90
Semnul fularului
Pielea
Pavilionul
urechii uor
curbat;fin;
recul ncet
Riduri pe
ntreaga
plant
Areola
complet
Mamelon
5-10 mm
Pielos
Uscat
Ridat
Maturitatea,
scorul
Rata,
sptmni
-10
20
-5
22
24
26
10
28
15
30
20
32
25
34
30
36
35
38
40
40
45
42
50
44
209
Anexa 2
EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOU-NSCUTULUI
LA TERMEN, GRILA AMIEL-TISON
ziua
luna
anul
Nume i prenume: ______________________ Data naterii: ____________

Numele mamei: ________________________Vrsta gestaionala (spt.): __
_____________________________________________________________
dosarului: ___________________________Sexul: M ________ F ______
_____________________________________________________________
Examinri succesive
Numrul atribuit
Data examinrii
Ziua vieii
Vrsta corectat (spt.)
Greutatea (g)
Lungimea (cm)
Perimetrul cranian (cm)
Gestaia i naterea
Parametrii de cretere la natere
Unic...............................................________
Multipl: gemelar..........................________
mai muli........................._____________
Prezentaia: cefalic........................________
pelvian......................._________
Cezarian: programat....................________
de urgen......................_____________
Apgar 1____________ 5_________
Greutatea ___________ g ________
Deformaiile legate de postur

(fetale sau postnatale)
Consecinele aciunii mecanice n natere
Craniul..............................___________
Bosa sero-sangvin........................._______
Cefalohematom..............................._______
Modelarea cranian foarte marcat.....................
.......................___________________
Echimoze faciale.............................________
___________________________
Marcaje cu forceps altele dect banale (foarte
vizibile, asimetrice, situaii analogice)..................
....................____________________
Paralizia facial...............................________
Paralizia plexului brahial.......................................
......_________________________
Hematomul SCM...........................________
___________________________
Fractura claviculei..........................________
___________________________
Altele..............................................________
___________________________
Gitul................................___________
Axa corporal..................___________
Membrele superioare......___________
Membrele inferioare.......___________
iNSTRUCiUNi
PeNTRU CiNe?
Pentru nou-nscuii la termen n primele zile de via i prematurii
nscui aproape de termen (ntre 37 i 42 sptamni vrsta corectat).
CUM De CifRaT?
A fost propus un sistem numeric pentru codarea observaiilor; gradul
severitii este definit n caz de rspuns anormal.
0 - indic un rezultat tipic, n limitele normei
1 - indic un rezultat moderat anormal
2 - indic un rezultat dea dreptul patologic
X - permite culegerea datelor atunci cnd caracterul normal sau
anormal al unei observaii nu poate fi definit cu certitudine.
Acest sistem de cifrare nu este cantitativ. n consecin, calculul unui
scor total nu este potrivit.
II
210
Descrierea pe larg: _________________

___________________________
__________________________________
___________________________
Lungimea __________ cm ________

Perimetrul cranian ______ cm ________
(PC)
Circ.braului __________ g ________
Parametrii creterii prinilor
Situaia socio-familial
Mama
Tata
PC ____________ ______ _____
Vrsta matern.........................__________
Lungimea _________ ___________
Nivelul educaiei materne.......__________
Situaia socio-familial
Prezena tatlui n familie da_____nu____
211
III. EXAMENUL CRANIAN

1
2DS
>2DS
<2DS
Perimetrul
cranian
Fontanela anterioar
Sutura scuamoas
Alte suturi
normal
tensionat
0
X
bord la bord
separat
suprapus
bord la bord
separate
suprapuse
absente
prezente (1 la 2)
se repet mai mult de 30 min.
varietate, pe larg
Activitatea motorie spontan variat, armonioas
srac, stereotip
absent sau aproape
asimetric (latur patologic)
Convulsii
Fixarea i
urmrirea vizual:
usor de obinut, 4 ori

dificil de obinut, discontinue
absena
2
0
1
2
3
0
1
2
212
0
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
1
0
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
1
0
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
1
0
2
2
0
2
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
2
2
0
2
2
0
2
2
S
S
0
2
2
IV. TONUS MUSCULAR PASIV

1.Membrelesuperioare
1
D
Reculul braelor viu, reproductibil
lent, epuizabil
absent
4
0
1
2
Semne oculare
absente
prezente, clare
Rspunsul la voce
uor de obinut
dificil de obinut
absent
Interaciunea social uoar,spontan
srac, dificil de obinut
absent
Plnsul
tonalitate normal, uor de calmat
tonalitate anormal, monoton
absent
Excitabilitate consolabil, somn normal
plns excesiv, somn insuficient
tresriri, tremurturi, clonii
0
2
2
Abducia spontan a policelui: police activ

police inactiv
police fixat n adducie
asimetrie (latur patologic)
FUNCIA NEUROSENZORIAL I ACTIVITATEA MOTORIE SPONTAN

N TIMPUL EXAMINRII
1
0
1
2
0
2
2
0
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
1
2
S
0
1
2
Semnul fularului: cotul nu atinge linia median

cotul o depete leger
nicio rezisten
2.Membreleinferioare
Reculul membrelor viu, reproductibil
0
lent, epuizabil
1
absent
2
Unghiul popliteu 70 la 90
100 la 120
130 i mai mult
3.Comparaiedreapta-stnga
Asimetrie
absent sau inclasabil
partea dreapt mai slab
partea stng mai slab
213
3
S
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
4
S
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
X
X
0
X
X
0
X
X
0
X
X
4.Axacorporal
Incurbare ventral
(flexia)
Incurbare dorsal
(extensia)
moderat, uor de obinut

absent sau minim
nelimitat
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
absent sau moderat

opistotonus
0
2
0
2
0
2
0
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Comparaia incurbrilor flexia>extensia

flexia<extensia
flexia i extensia nelimitate
Reflexul Moro
Reflex tonic asimetric al gtului

(RTAC)
Palatul ogival
Fasciculaiile limbii
(periferice, n repaus)
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Succiune
nonnutritiv
micri ritmice, eficace

puine micri, ineficace
absena micrilor
Prehensiune
flexia puternic a degetelor

slab, de scurt durat
absent
Mers automat
civa pai, uor de obinut

dificil de obinut sau absent
(fr semnificaie dac izolat)
214
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Stabilitate
absent
prezent
X
X
0
1
2
S
X
X
0
1
2
S
X
X
S
X
X
absent
prezent
absent
prezent
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
excelent
destabilizare moderat, tranzitorie
destabilizare sever
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
AUTONOMIA ALIMENTRII
Nou-nscut la termen imediat, uoar
incomplet
absent pn n ziua a 7
Prematur
prezent, uoar
(aproape de termen)
incomplet
absent
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
INTERFERENE DE ORDIN MEDICAL N ZIUA EXAMINRII
0
1
2
TOLERANA LA MANIPULAII N TIMPUL EXAMINRII
V. REFLEXELE PRIMARE
1
0
1
2
PALATUL I LIMBA
ACTIVITATEA MOTORIE AXIAL (TONUS ACTIV)

Redresare general
prezent, complet sau nu
(membrele inferioare+trunchi) excesiv, prea nainte
absent
Tras-aezat (anteroflexia)
uoar, n ax
(muchii flexori, de la gt
contracie muscular,dar
cap nainte)
fr trecere
fr rspuns
Retroflexia
uoar, n ax
(muchii ext. ai gtului
rspuns brusc, excesiv
cap napoi)
fr rspuns
brusc, cu deschiderea braelor

incomplet
absent
Nou-nscut la termen (n timpul primei spt.)

ventilare mecanic
anticonvulsivante
fototerapie
altele
Prematur (aproape de termen)
Patologie extraneurologic
persistent
cardiac
respiratorie
digestiv
retinopatie
altele, pe larg
215
1
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2
X
X
X
X
X
X
X
X
X
3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
4
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CIRCUMSTANELE NEFAVORABILE N TIMPUL EXAMINRII

Circumstane
nsetat
X
X
nfometat
X
X
mult glgie sau agitaie
X
X
altele (pe larg)
X
X
VII. INDICAREA INVESTIGAIILOR COMPLEMENTARE
1. ECOGRAFIE TRANSFONTANELAR
2. TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT sau RMN
X
X
X
X
X
X
X
X
CuM se faCe sInteZa Datelor?

Pentru nou-nscuii la termen (p.VIII)
n absena tuturor anomaliilor la prima examinare (ziua 1 sau 2),
sinteza se bazeaz pe aceast examinare unic. n prezena anomaliilor
la prima examinare, sinteza se bazeaz pe examene repetate n timpul
primei sptmni de via.
Pentru prematuri nscui n jurul a 40 sptmni de vrst corectat
(p.IX)
Sinteza se bazeaz pe o singur examinare, efectuat mai aproape
de 40 sptmni.
VIII. EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOU-NSCUILOR LA TERMEN

Sinteza clinic stabilit pe o sau mai multe examinri
n timpul primei sptmni de via
ABSENA TUTUROR SEMNELOR NEUROLOGICE
3. EXAMINARE LCR
4. EXAMINAREA RETINEI
5. EEG
6. PEA
7. Altele
PREZENA SEMNELOR NEUROLOGICE DE GRAD DIFERIT

Grad minor, fr inhibiia SNC
Hiperexcitabilitate
diferite anomalii ale tonusului pasiv
normalizare la a 3-a zi
da
da
nu
nu
Grad moderat, cu inhibiia SNC

letargie, fixare-urmrire vizual moderat
hipoactivitate
hipotonie pasiv a membrelor
activitatea insuficient a flexorilor gtului
reflexele primare moderate sau absente
convulsii (1 sau 2)
da
nu
Grad sever, cu inhibiia profund a SNC i convulsii repetate

timp de 30 minute
__________ore
durata strii de ru
__________zile
durata dereglrii severe de contiin
__________zile
durata ventilrii mecanice
__________zile
durata absenei autonomiei alimentare
PROFILUL EVOLUTIV STABILIT N MULTIPLE EXAMINRI
216
217
Dinamic (agravare urmat de ameliorare)

Static (puine sau fr modificri)
CONCLUZII PREVENTIVE DESPRE CAUZA PROBABIL A PATOLOGIEI NEUROLOGICE
SEMNE N FAVOAREA UNEI PATOLOGII PRENATALE (prezente de la natere)

Police inactivi (fixai sau nu)
Palatul ogival
Suprapunerea suturilor (cu sau fr microcefalie)
REZULTATE CE NU PERMIT NCHEIEREA
Conform circumstanelor defavorabile n timpul examinrii
IX. EXAMENUL NEUROLOGIC LA TERMEN AL PREMATURILOR

Sinteza stabilit pe examinarea n apropierea termenului
ABSENA TUTUROR SEMNELOR NEUROLOGICE
Malformaie cerebral
Patologie genetic
Encefalopatie hipoxi-ischemic
prenatal
intrapartum
postnatal
Leziunea substanei albe
Infarctul unui teritoriu arterial
Patologie infecioas
Altele
PLANUL DE SUPRAVEGHERE (Follow-up)

1.
PREZENA SEMNELOR NEUROLOGICE DE GRAD DIFERIT
Grad de la minor la moderat

Scorul 1 obinut pentru civa sau majoritatea semnilor (rspuns imperfect privind
veghea, activitatea spontan, tonusul activ, succiunea)
Grad sever
Scorul 2 obinut pentru civa sau majoritatea semnilor (lipsa fixrii vizuale, lipsa
activitii spontane, lipsa activitii flexorilor gtului, opistotonus, lipsa succiunei)
PERSISTENA UNEI PATOLOGII EXTRANEUROLOGICE
Cardiace
Respiratorii
Digestive
Retinopatie
Scurtri musculare sau deformri
Altele (clar):___________________
REZULTATE CE NU PERMIT NCHEIEREA
Conform circumstanelor defavorabile n timpul examinrii
218
219
ANEXA 3.
Graficele de cretere a perimetrului cranian: 1) pentru biei; 2) pentru fete

TABEL DE MATURIZARE
(dup Amiel-Tison, 2005)
1)
Sptmni de
gestaie
nainte de 32
Unghiul popliteu
130 i mai mult
Semnul fularului
Lips de rezisten
Reculul braelor
Traciuneaezare (muchii
flexori ai gtului)
2)
34-35
36-37
38-39
40-41
120-110
110-100
100-90
90
90 sau mai puin
Depete mult
linia median
Depete linia
median
Nu atinge linia
median
Foarte strns
Rezisten foarte slab
Poziia cel mai frecvent n extenzie
Slab
sau absent
Prezent, dar
iepuizabil (cel puin
de 4 ori)
De 4 ori sau mai mult,

viu, dar inhibat
Inepuizabil foarte viu,

neinhibat
Prezent
Prezent
Absent
Absent
Prezent
O parte din
greutatea corpului
Prezent
Toat greutatea
corpului 1 sec.
Prezent
Toat greutatea
corpului 2-3 sec.
R. de
prehensiune i
Rspuns la
traciune
Redresare
general,
membrele
inferioare i
trunchiul
32-33
ncepe s menin corpul

Absent
Redresare scurt, numai

membrele inferioare
Corpul bine
meninut
Redresare complet
pentru cteva sec.
Lipsa micrii capului nainte

Capul instabil pe umeri
Capul instabil pe umeri

Aezat-culcat
(muchii
extenzori ai
gtului)
nceputul meninerii
capului
MAI BINE SPRE

FA
Lipsa micrii
capului napoi
Trecere brusc n
ax
Mai puternic
EGALIZARE PROGRESIV
NAINTE-NAPOI
Perfect
IDENTIC,
Capul se ridic, dar nu

trece axa
Trecere brusc n ax
Trecere puternic n fa
Perfect
Tendin spre adducie
Elongarea
ncruciat
Succiunea
Numrul de
micri ntr-un
bufeu
Depresia
Unghiul de
dorsiflexie a
piciorului
Extindere bun, dar lipsa adduciei

3 sau mai puin
slab
50 sau mai mult
3 sau mai puin
slab
De la 4 la 7
intermediar
8 sau mai mult
puternic
20-10
40-30
Micarea
piciorului stimulat
ncruciare imediat
La fel
La fel
Nul
22
220
221
2. supravegHerea NeoNatal (follow-up NeoNatal)

DefInIIe
Supravegherea neonatal este o metod complex de urmrire a nounscuilor cu risc de dezvoltare a sechelelor neurologice prin utilizarea
unor teste de evaluare a dezvoltrii neurologice i diagnosticul
precoce al afectrii neurologice, i un examen eficient din punct de
vedere al costului cu specificitate i valoare predictiv pentru a obine
maximum posibil de recuperare.
Supravegherea nou-nscuilor cu risc pn la vrsta adult a evideniat probleme neurodevelopmentale subtile ce necesit evaluare i
intervenii mai complexe dect a fost apreciat pn acum (Hack, 2002;
Saigal, 2006).
Scopul. Scopul programului de supraveghere neonatal este
asigurarea managementului medical specializat continuu a celor
externai din unitatea neonatal de terapie intensiv (UNTI) pentru
a scdea incidena apariiei sechelelor i severitatea acestora prin
depistarea copiilor cu risc de la primele semne clinice de boal i
ndrumarea lor ctre servicii de specialitate.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Criteriile de includere n programul de supraveghere (follow-up):

nou-nscuii cu greutatea la natere 1500 g,
marii dismaturi (SGA semnificativ peste 2 deviaii standard),
nou-nscuii cu hipoxie moderat sau sever (Sarnat II/III),
convulsii n perioada neonatal,
nou-nascuii ventilai mecanic, IPPV sau CPAP,
nou-nascuii cu hiperbilirubinemie sever,
infecii SNC,
examen neurologic anormal la externare.
Abrevieri:
IPPV = intermitent positive pressure ventilation
CPAP = continous positive airway pressure
222
Descrierea. Specialitii din echipa pluridisciplinar evalueaz

statusul somatic i dezvoltarea psihomotorie a copilului, la vrsta-cheie
pentru dezvoltarea sa.
Vrsta de examinare. Consultaiile au loc la vrsta cheie a dezvoltrii:
la internare i la externare din staionar,
3 luni,
6 luni,
12 luni,
2 ani,
3 ani.
Pentru copiii nscui prematur se calculeaz vrsta corectat, astfel
se obine diferena ce trebuie luat n vedere la evaluarea copilului,
deoarece se iau n consideraie normele de dezvoltare conform vrstei
corectate i nu cele ale vrstei gestaionale, crora copilul poate s nu
corespund fiind prematur. Vrsta corectat = Vrsta actual (40
sptmni Vrsta gestaional).
Obiectivele :
1. Depistarea eventualelor dereglri de dezvoltare (locomoie, auz,
vz, veghe i somn, atenie, limbaj) la copil i propunerea schemelor de tratament, consultaiilor i investigaiilor necesare.
2. Supravegherea dereglrilor somatice (organice) (de ex : urechile, ochii, plmnii, intestinul) ce prezint risc pentru dezvoltarea funcional a copilului.
3. informarea prinilor despre necesitile n dezvoltarea copilului.
Etapele consultaiei :
1. Contactarea i programarea vizitei cu prinii.
2. Evaluarea sntii fizice a copilului.
3. Evaluarea dezvoltorii psihomotorii i neurologice.
4. Sinteza observaiilor.
5. Discutarea concluziilor cu prinii.
6. ndreptarea la medicul specialist.
Evaluarea. n urma evalurii sunt obinute datele despre starea
sntii; cretere; examenul neurologic, developmental, comportamental,
limbaj i funcii cognitive; testarea audiologic i examenul oftalmologic;
statutul socio-economic al familiei.
I. Examenul clinic se va efectua conform graficului de examinare i va
include:
223
1. Greutatea, lungimea, perimetrul cranian care se vor examina conform graficelor de cretere.
2. Examenul obiectiv pentru evaluarea patologiei somatice: afeciuni
cardiace; afeciuni respiratorii; infecii; afeciuni gastrointestinale;
dereglri neurologice; intervenii chirurgicale; afeciuni dermatologice; respitalizri.
3. Anamneza intermediar: administarea medicamentelor, oxigenoterapia.
ii. Examenul neurologic al nou-nscuilor cu risc este efectuat n baza
Protocolului de examen neurologic de ctre specialiti antrenai (schema 1):
La externare:
Dac anormal se ndreapt pentru terapie precoce i se include
n programul de supraveghere (follow-up) i se reexamineaz
peste o lun.
Dac normal se include n programul de supraveghere (followup) i se reexamineaz la 3 luni.
Toi nou-nscuii cu risc se evalueaz cu testul screening
neurodevelopmental BINS (Bayley Infant Neurodevelopment
Screener) pentru stabilirea riscului de dezvoltare a dereglrilor
dezvoltrii neurologice nalt, mediu i jos.
Reevaluare la 3 luni:
Dac normal se reexamineaz la 6 luni.
Dac anormal se ndreapt pentru tratament i reabilitare la
seciile specializate i se reexamineaz la 6 luni.
Toi sugarii vor fi evaluai cu testul BSID-III (Bayley Scale of
Infant and Toddler Development ediia a treia) pentru depistarea
dereglrilor de dezvoltare neurologic.
Reevaluare la 6, 12, 24, 36 luni:
Copiii se vor evalua prin examenul neurologic i BSID-III (Bayley Scale of Infant and Toddler Development III).
Gradul paraliziei cerebrale infantile se va aprecia conform Sistemului de clasificare a funciei motorii grosiere (dup Palisano R.
1997).
n caz de rezultat anormal se vor ndrepta la seciile specializate
pentru tratament i reabilitare.
Bayley Infant Neurodevelopment Screener (BINS) (Aylward 1995)
este un instrument care este folosit n evaluarea developmental
a copiilor de la 3 la 24 luni de via. BINS este elaborat pentru a
224
identifica copiii cu riscul de probleme developmentale sau neurodevelopmentale, cu clasificarea statutului riscului ca jos, moderat sau nalt. BINS apreciaz patru arii conceptuale de abilitate:
1. funciile neurologice de baz/intacte (postura, tonusul muscular,
micrile, asimetria, indicatori anormali);
2. funcii expresive (motorica grosier, motorica fin, motorica
oral/verbal);
3. funcii receptive (vizuale, auditive, verbale);
4. procese cognitive (permanena obiectului, orientare direcionat,
rezolvarea problemelor).
Este foarte comod n administrare, timpul de evaluare fiind doar de 1015 minute.
Bayley Scale of Infant and Toddler Development, ediia a treia (BSID III) este un test mai complex, folosit n evaluarea
neurodevelopmental a copilului i este alctuit pentru detectarea dereglrilor de dezvoltare la copiii n vrst de la 1 la 42 luni i
obinerea informaiei pentru planificarea interveniilor necesare.
El furnizeaz o reprezentare numeric a unei evaluri momentane
de dezvoltare ce poate fi comparat cu normativele n dependen
de vrst. Testul conine evaluarea a 5 domenii: Cognitiv, Limbaj
(Comunicarea Receptiv i Comunicare Expresiv), Motorica
(Fin i Grosier), Socio-Emoional, i Adaptiv. Evaluarea domeniilor Cognitiv, Limbaj i Motoricii se evalueaz mpreun cu
copilul, iar domeniile Socio-Emoional i Adaptiv se evalueaz
prin completarea chestionarului de ctre cel ce ngrijete copilul. BSID-III poate fi utilizat numai de examinatori specializai.
Trebuie s fie administrat ntr-un format standardizat pentru
pstrarea credibilitii.
iii. Pentru obinerea informaiei despre Statutul social i economic, se efectueaz
interviuri, ce includ educaia i ocupaia matern i patern, marital status.
iV. Testarea audiologic (Schema 2) se va desfura cu ajutorul unor
poteniale auditive evocate, n cazul nou-nscuilor cu risc (tabelul 2).
Tabelul 2
1.
2.
3.
4.
Grupe de pacieni pentru screening audiologic:

Prematuri cu greutate la natere 1500 g
Nou-nscui cu hipoxie moderat sau sever (Sarnat II sau III)
Nou-nscui cu hiperbilirubinemie sever
Nou-nscui cu hipertensiune pulmonar
225
Nou-nscui cu malformaii ale urechii

Nou-nscui care au primit tratament cu antibiotice ototoxice.
Primul examen se desfoara la externare din maternitate.
n cazul n care rezultatul este negativ (de trecere), pacientul se
retesteaz la 6 luni.
n cazul unui rezultat pozitiv, pacientul va fi retestat la o lun.
Dac la retestare:
Rezultatul este negativ, examenul se repet la 6 luni.
La un rezultat pozitiv, se ndreapt pacientul ctre servicul ORL.
Pentru testul de la 6 luni:
n cazul unui rezultat negativ, se exclude posibilitatea unor
tulburri auditive.
n cazul unui rezultat pozitiv, se ndreapt pacientul spre serviciul ORL.
V. Examenul oftalmologic.
Primul examen se efectueaz la vrsta postnatal de 3-4 sptmni,
n funcie de starea general a prematurului.
Examenele se repet sptmnal pn la externare sau pn la
vrsta de 3 luni.
n caz de depistare a retinopatiei se evalueaz conform Protocolului retinopatiei prematuritii.
n continuare se fac reexaminri fiecare 3 luni pn la vrsta de un
an.
Dup un an se face un nou control la 4 ani i urmtorul la 6 ani
(vrsta colar).
VI. Ecosonografie transfontanelar obligatorie la toi nou-nscuii
(vezi Tabelul 1 n anex).
Indicaii specifice: prematuritate; aplicarea manevrelor obstetricale (vacuum, forceps .a.); suspecia leziunilor n: asfixia
neonatal; dereglri neurologice (convulsii, hipotonie etc.);
infecii perinatale; malformaii; traum obstetrical.
Patologia cercetat: ecodensitatea parenchimului, edem primele
24 ore de via; ecodensitatea ganglionilor bazali, ischemie
2 sptmni de via; hemoragii intracraniene; leucomalacie
periventricular; leziuni hipoxiischemice; tumori; malformaii;
meningoencefalite; leziuni traumatice.
n caz de depistare a patologiei este necesar evaluarea ultrasonografic zilnic sau sptmnal.
Calendarul examinrii pentru depistarea leucomalaciei periventriculare (LPV):

1. I examinare 0-5 zile hiperecogeniti periventriculare
iniiale.
2. II examinare a 2 sptmn de via ecogeniti periventriculare
tranzitorii sau permanente.
3. III examinare a 3 sptmn de via apariia chisturilor.
4. Sptmnal pn la 40 sptmni de via stabilirea severitii
LPV.
5. Lunar monitorizarea ventriculomegaliei.
VII. Tomografie computerizat util la nou-nscuii la termen
pentru depistarea etiologiei n terapia antiepileptic rezistent,
disginezii i malformaii cerebrale (vezi Tabelul 2 n anex).
precoce (a 2 - 4 zi de via) gradul edemului cerebral.
tardiv (a 2 4 sptmn de via) encefalomalacie.
exist o corelaie ntre hipodensitate i sechele.
Timpul optim al depistrii: leziunilor ischemice focale; afectrii
parasagitale; leziunilor talamusului i ganglionilor bazali este a
2-5 zi de via.
VIII. Rezonan magnetic nuclear (vezi Tabelul 3 n anex).
evaluarea leziunilor hipoxiischemice discrete (gradele I-II) att la
nou-nscui la termen, ct i la prematuri.
demonstreaz retardul de mielinizare (prognostic negativ al
dezvoltrii neurologice).
RMN anormal n primele 24/72 ore prognostic negativ, de
repetat pentru depistarea evoluiei leziunii n dinamic.
Timpul optim al depistrii: 1 4 sptmn de via.
La 40 sptmni de via - pentru diagnosticarea formelor difuze
de LPV, LPV focal neclar, ventriculomegalie de etiologie
necunoscut.
IX. Electroencefolagrafie: are rol diagnostic i prognostic n convulsii
i maturizarea activitii cerebrale.
1. EEG trebuie efectuat la toi nou-nscuii cu: activitate convulsiv
clinic; cu risc nalt pentru convulsii; nou-nscuii farmacologic
paralizai.
2. Caracteristici posibile :
ncetinire i atenuare iniial marcat
24-48 ore: supresia descrcrilor (Burst-suppression)
226
227
5.
6.
3.
4.
Deteriorare ulterioar: activitate izoelectric, sau

mbuntire (prognostic bun dac este rapid)
Repetarea EEG pentru:
Detectarea convulsiilor
Prognostic
Calendarul nregistrrii:
aEEG (monitoring continuu) - din primele ore de via.
EEG se nregistreaz la a 3, 6 i 10 zi de via, apoi fiecare a 10
zi (detectarea serioas a undelor pozitive rolandice (marker al
leucomalaciei periventriculare) nu este posibil dac acest calendar nu se respect). n caz de depistare a dereglrilor pe traseul
electroencefalografic, EEG se repet zilnic sau peste o zi, pn la
normalizarea traselui.
Schema 1
Desfurarea programului de supraveghere a nou-nscuilor cu risc
Nou-nscuii inclui n
programul de supraveghere
Totalitatea nou-nscuilor
Audiometria, Oftalmoscopia, USG
transfontanelar, EEG
1. Examen neurologic *
(la externare pentru nounscui la termen;
la 40 sptmni vrsta
corectat pentru prematuri)
2. BINS
1. Examen neurologic la
externare*
2. BINS
BiBliOgRafie
1. Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Stephen Walter, Dianne Russell, Ellen Wood,
Barbara Galuppi. Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy.
Dev Med Child Neurol 1997;39:214-223
2. Dianne J Russell, Lisa M Avery, Peter L Rosenbaum, Parminder S Raina, Stephen
D Walter and Robert J Palisano. Improved Scaling of the Gross Motor Function
Measure for Children With Cerebral Palsy: Evidence of Reliability and Validity.
PHYS THER Vol. 80, No. 9, September 2000, pp. 873-885
3. Peter L. Rosenbaum, MD,FRCPC; Stephen D. Walter, PhD; Steven E. Hanna, PhD;
Robert J. Palisano, ScD; Dianne J. Russell, MSc; Parminder Raina, PhD; Ellen
Wood, MD,FRCPC,MSc; Doreen J. Bartlett, PhD; Barbara E. Galuppi, BA. Prognosis for Gross Motor Function in Cerebral Palsy. Creation of Motor Development
Curves. JAMA. 2002;288:1357-1363.
4. Betty R. Vohr, Michael E. Msall, Dee Wilson, Linda L. Wright, Scott McDonald,
BS and W. Kenneth Poole. Spectrum of Gross Motor Function in Extremely Low
Birth Weight Children With Cerebral Palsy at 18 Months of Age. PEDIATRICS Vol.
116 No. 1 July 2005, pp. 123-129
5. Peter Rosenbaum, MD. The Definition and Classification of Cerebral Palsy. Are We
Any Further Ahead in 2006? NeoReviews Vol.7 No.11 2006 e569
6. Michael P Sherman, MD, Glen P Aylward, PhD, Craig T Shoemaker, MD. Followup of the NICU Patient. Apr 24, 2007
7. Betty R. Vohr, MD. Neonatal Follow-up Programs in the New Millennium. NeoReviews. 2001;2:E241-e248
8. Follow-up Care of High-Risk Infants. Pediatrics 2004;114;1377-1397
9. M.L.Ognean, M.Cucerea, N.Silaghy Corelaii ntre aspectele anatomopatologice i
cele ultrasonografice ale leucomalaciei periventriculare i importana acestora Neonatologia, vol.1, numerele 36 i 37, decembrie 2006
228
Anormal
Terapie precoce
Normal
Anormal
Normal
Supraveghere
3 luni (BSID-III)
6 luni (BSID-III)
12, 24, 36 luni (BSID-III)
Examenul neurologic se va efectua conform Protocolului de examinare neurologic

a nou-nscutului prematur.
229
Schema 2
Tabelul 1
Screening-ul audiologic al nou-nscuilor cu risc
Calendarul examinrii prin ecografie transfontanelar

n funcie de patologie
Nou-nscut din grupul cu risc
(Consensuri naionale n neonatalogie, Societatea pediatric portughez, 2004)

Indicaii
Afeciuni neurologice
1-3 sptmni
Afeciuni dismorfice
Afeciuni cromozomiale
Infecii congenitale
Retard al dezvoltrii
intrauterine
De la natere
De la natere
De la natere
Patologia detectat
HIVE*, hiperecogenitate
Evoluia HIVE i ecogenitii
LPV* chistic, hiperecogenitate persistent,
hidrocefalia posthemoragic
Hidrocefalia posthemoragic
LPV chistic, Ventriculomegalie
Valoare predictiv, Ventriculomegalie
Ventriculomegalie
Leziune hipoxiischemic
Leucoencefalomalacie
Atrofia cerebral
Leziuni hipoxiischemice i hemoragice,
malformaii
Malformaii cerebrale
Malformaii cerebrale
Calcificate, chisturi, dilatare ventricular
De la natere
Calcificate, afectare vascular
Screening audiologic PAE la externare
Momentul efecturii
< 3 zile
7 zile
2-3 sptmni
Negativ
Pozitiv (de trecere)
Retestare la o lun de la externare
Prematur <32
sptmni
Asfixia perinatal
Negativ
Pozitiv
ndreptare la serviciul ORL

(audiologie)
Retestare 6 luni
Meningite
6 sptmni
(4-12) sptmni
40 sptmni
4 luni
1 sptmn
3-4 sptmni
1-3 luni
Ventriculite, ecogenitatea sulcusurilor, leziuni

parenchimatoase, lrgirea spaiilor LCR,
dimensiunilor ventriculelor
Hemoragie subdural, subarahnoidian,
higroma, hidrocefalie extern i intern,
chisturi arachnoidiene
Hematom subdural
Faza acut
2-3 sptmni
Cretere rapid a
perimetrului cranian
Negativ
Pozitiv
Traumatisme
HiVe* - hemoragie intraventricular ; lPV* - leucomalacie periventricular
Absena tulburrilor
auditive
230
n.B. ! Tabelul trebuie interpretat conform patologiilor referite. Eventual, dup evoluia clinic poate fi necesar, n special n cazul prematurilor, o repetare a examenului, n cazul de Ex: apnee, bradicardie,
convulsii, necesitate n ventilare, sepsis, enterocolit necrozant,
creterea anormal a perimetrului cranian, scderea acut a hemoglobinei, nainte de intervenii chirurgicale i puncia lombar.
231
Tabelul 2
Calendarul examinrii prin tomografie computerizat
3. ultrasoNografia creierului
DefInIIe
Ultrasonografia (USG) cranian este o tehnologie nalt de
diagnostic imagistic a afeciunilor cerebrale la nou-nscut.
Indicaii
1. Traumatism cranio-encefalic (hematom intra- sau extraaxial)
De efectuat
ct mai curnd
2. Eventual lipsa etapei acute al hemoragiei nontraumatice

(stadiul I)
3. Calcificate
4. Anomalii ale scheletului craniofacial
5. Divergen ntre statut al neurologic i echografic (RMN
nedisponibil)
Tabelul 3
Calendarul examinrii prin rezonan magnetic nuclear
Indicaii
Termenul realizrii
Nou-nscut prematur
1. Suspecia leziunii fosei posterioare
Precoce
2. Depistarea Leucomalaciei difuze
40 sptmni
Examenul ultrasonografic are o sensibilitate i, n special, specificitate

destul de nalte de detectare a leziunilor cerebrale. Valoarea prognostic
a examenului crete cu utilizarea Dopplerografiei velocitii sanguine
care ajut la determinarea diagnozei.
USG este o metod de screening pentru diagnosticul afeciunilor
cerebrale la toi nou-nscuii, dar ndeosebi la cei cu greutatea la
natere sub 1500 g i vrsta de gestaie pn la 32 sptmni. Scanarea
USG cotidian a creierului se efectueaz prin fontanela anterioar sau
bregmatic, preferabil, cu un transductor de 7.5 MHz. Transductorul
liniar de 10 MHz d o imagine mai bun a leziunilor mai superficiale
(corticale).
Examinarea de baz trebuie efectuat sistematic n ordinea descris
mai jos pentru a asigura o continuitate n procesul de supraveghere
dinamic a copilului (Fig. 1, 2, 3, 4).
Sector scan
scantransducer
Nou-nscut la termen
2-8zi
1.Encefalopatia hipoxiischemic
2. Accident vascular cerebral (AVC)
Fig. 1. Seciunile anatomice ale creierului: 1 median, 2-3 sagitale, ambele pri
232
233
2
9
Figura 3. Structura normal (sagital) i formaiunile creierului
1
2
3
4
5
6
Corpul calos
1 Corpus
callosum
Nucleul
caudat
2
Caudate
nucleus
Thalamus
3
Thalamus
Nucleul lenticular
4 Nucleus lenticularis
Apeductul Sylvius
5 Valle sylvienne
Regiunea hipocampului
6 Hippocampal region
Figura 4. Structurile normale (coronariene) ale creierului
Fig. 2. Seciunile coronariene ale creierului (4-6 seciuni)
1) Truncus
2) Bulbus
3) Citerna supra-sellaris
4) Vermis
5) Corpus callosum
6) Cavum Septum Lucidum
7) 3rd ventricle
8) 4th ventricle
9) Cisterna magna
Fig. 3. Structura normal (sagital) i formaiunile creierului
234
Fig. 4. Structurile normale (coronariene) ale creierului
Imaginile
USG
fi nregistrate
peivideo
i imprimate.
imprimate.
ScanareaScanarea
US pentruUS
detectarea
Imaginile
USG pot
fi pot
nregistrate
pe video
cerebrale
poate
defini
prezena
i
rspndirea
hemoragiei,
progresarea
leziunilor
pentru detectarea leziunilor cerebrale poate defini prezena i rspndirea dilatrii
ventriculare
post-hemoragice
precum
i detecta
multe alte leziuni
ca cisturile, ecodensitile
sau
hemoragiei,
progresarea
dilatrii
ventriculare
post-hemoragice
precum
malformaiile. De asemenea examinrile repetate permit monitoringul progresrii unor leziuni ca
i detecta multe alte leziuni ca cisturile, ecodensitile sau malformaiile.
De asemenea examinrile repetate permit monitoringul progresrii
unor leziuni ca hemoragia, dilatarea posthemoragic ventricular i a
discuta interveniile poteniale astfel ca punciile lombare repetate sau
plasarea untului ventriculo-peritoneal.
Datorit posibilitii de a fi efectuat la patul bolnavului, precum
i costul relativ jos al echipamentului, USG transfontanelar este testul
cel mai frecvent utilizat pentru diagnosticul leziunilor cerebrale la
copiii prematuri. Se consider c USG normal are o valoare predictiv
nalt pentru dezvoltarea normal pe termen lung, ndeosebi, absena
paraliziei cerebrale.
Totui, rezonana magnetic nuclear (RMN) a creierului poate
da o informaie mai ampl i mai timpurie despre leziunile specifice,
n special cele ischemice. Tomografia computerizat (TC) a creierului
trebuie evitat din cauza potenialului ei nalt de iradiere.
USG nu este metoda ideal pentru examenul detaliat al fosei cerebrale
posterioare.
235
Tabelul 1
Constatrile ecografice anormale de baz
hemoragii
Ecodensiti (puncte albe, umbre)
infarcte
leucomalacii
sub-ependimale
paraventriculare
corioide
periventriculare
obstructive
postischemice
absente, adiionale
Chisturi (puncte negre, halouri)
Ventriculomegalii
Structur anormal
Hemoragiile intracraniene
Definiie. Leziunea hemoragic iniial este rezultatul unei rupturi
de ven sau al sinusului care sunt foarte fragile la prematuri.
Leziunea hemoragic iniial este o complicaie frecvent a
prematuritii. Aproximativ 26% din copiii cu greutate extrem de mic la
natere (501-750 g) i 12% din cei cu greutatea ntre 751 g i 1000 g dezvolt
forme grave de hemoragie. Incidena HIVE crete odat cu descreterea
vrstei de gestaie (III, B)32. HIVE se dezvolt precoce dup natere (75%
n primele 72 ore de via), dar se poate dezvolta in utero i intrapartum
(III, B)2. Administrarea precoce a Indometacinei poate reduce HIVE
(I, A)5.
Hemoragia cerebral iniial la prematuri are loc n matricea
germinal subependimal, localizat ntre nucleul caudat i talamus la
nivelul foramenului Monro.
factorii de risc ai HIVe se mpart n precoce: absena utilizrii
corticosteroizilor (I, A)3,6,7,8, natere n afara centrului de nivel III
(III, C)33, corioamnionit matern (III, C)31, scor Apgar jos n minutul
1 de via (III, B)1, modul de natere (cezarian pare s fie protectoare)
(III, B)30, pH jos din artera ombilical n HIVE de gradele III-IV (III, B)1
i tardivi: maladia membranelor hialine (III, B)34, ductul arterial deschis
(III, B)4 i pneumotoraxul (III, B)32.
Clasificare. Hemoragia intracranian se cifreaz n conformitate cu
Clasificarea Internaional a Maladiilor de revizia a X-a:
p52. Hemoragia intracranian netraumatic a ftului i nounscutului
Cuprinde: hemoragia intracranian datorit anoxiei sau hipoxiei
Cu excepia: hemoragiei intracraniene datorita:
236
- altor leziuni traumatice (S06.)

- leziunilor mamei (P00.5)
- traumatismului obstetrical (PIO.)
P52.0
P52.1
P52.2
P52.3
P52.4
P52.5
P52.6
P52.8
P52.9
Hemoragia intraventrcular (netraumatic), gradul 1, a ftului i a nou-nscutului

Hemoragia subependimal (fr revarsare intraventricular)
Hemoragia intraventricular (netraumatic), gradul 2, a ftului i nou-nscutului
Hemoragia intraventricular (netraumatic) gradul 3, a ftului i nou-nscutului
Hemoragia sub ependim cu extensie intracerebral i extensie intraventricular
HemoragiaP52.2
intraventricular
(neutraumatic)
a ftului i nou-nscutului,
fr precizare gradul 3, a ftului
Hemoragia
intraventricular
(netraumatic)
Hemoragia
sub
ependim
cu extensie intracerebral i extensie
Hemoragia intracerebral
(neutraumatic)
a ftului
i nou-nscutului
HemoragiaP52.3
subarahnoidHemoragia
(neutraumatic)intraventricular
a ftului nou-nscutului(neutraumatic) a ftului i nou-n
Hemoragia
intracerebral
(neutraumatic)
P52.4
Hemoragia cerebral i a fosei posterioare (netraumatic) a ftului
i nou-nscutului a ftului i nou-nsc
P52.5 Hemoragia subarahnoid (neutraumatic) a ftului nou-nscutu
Alte hemoragii intracraniene (netraumatice) ale ftului i nou-nscutului
P52.6 Hemoragia cerebral i a fosei posterioare (netraumatic) a ft
HemoragiaP52.8
intracranianAlte
(netraumatic)
a ftului
i nou-nscutului,
fr precizare
hemoragii
intracraniene
(netraumatice)
ale ftului i nou-n
Hemoragia
intracranian
(netraumatic)
P52.9
n literatura
medical,
leziunile
hemoragice
la prematuria ftului
sunt i nou-nscut
clasificate internaional n corespundere cu criteriile urmtoare:
n literatura medical, leziunile hemoragice la prematuri sunt cla
Clasificarea ultrasonografic
(apile, 1978) (Figura 5)
corespundere cu medical
criteriile urmtoare:
Hemoragie minor: gradele I i II
Gradul I =CLASIFICAREA
hemoragie localizat
doar n matricea germinalMEDICAL (Papile, 1
ULTRASONOGRAFIC
Gradul II =Hemoragie
hemoragie intraventricular,
minor: gradeledar
I icu
IIventricule de marime
normal
Gradul I = hemoragie localizat doar n matricea germinal
Hemoragie moderat:
gradul
III
Gradul
II = hemoragie
intraventricular, dar cu ventricule de ma
Gradul III Hemoragie
= hemoragiemoderat:
intraventricular
gradulcu
IIIdilatare ventricular
Hemoragie sever:
gradul
Gradul
IIIIV
= hemoragie intraventricular cu dilatare ventricular
Gradul IV =Hemoragie
hemoragie intraventricular
cu implicarea parenchimului
sever: gradul IV
cerebral
Gradul IV = hemoragie intraventricular cu implicarea parenchim
IC
ii
iii Iv
LA Papile, J Pediatr 1978
Figura 3. Gradele hemoragiei dup Papile, prezentare
Fig. 5. Gradele hemoragiei dup Papile, prezentare schematic
237
iii Iv
Structuri (grad
hiperecogene
n ventriculii laterali (trom
Figura 5. Hemoragie subependimal
I)
LA Papile, J Pediatr 1978
Figura 3. Gradele hemoragiei dup Papile, prezentare schematic
n hemoragiile intraventriculare mici nu se observ

Hemoragie intraventricular (grad II) (Figura 6) semnalelor eco suplimentare.
Ecografic se caracterizeaz prin urmtoarele:
LA Papile, J Pediatr
Fig. 6. Corespondene
sonografice
Figura
4. Corespondene sonografice
Sngele din ventriculeFig.

se8.vizualizeaz ca o ecodensitate
difuz
anormal a lichidului
sau
Hemoragie
intraventricular
cu dilatare
ventricul
Fig. 9.
trombului. Se afl adesea lng structura rotund1.hiperecogen
a hemoragiei
subependima
le,
cheag
de
snge
n
ventriculul
lateral
1. cheag de snge n ventriculul lateral
dar poate fi vzut n oricare alt loc al ventriculului.
Ecografic. De obicei hemoragie subependimal cu:
Structuri hiperecogene
n ventriculii laterali
(trombi ).ventricular
Hemoragie
intraventricular
cu dilatare
III) n ventricole i d
sectoare locale(gradul
hiperecogene
n hemoragiile intraventriculare mici nu se observ seciunea caudo-talamic din cauza
n
situaii
mai
grave
se
formeaz
hematoame
(Figura
9) eco suplimentare.
semnalelor
prezentarea ecografic a HIVe PREZENTAREA ECOGRAFIC A HIVE

sunt hiperecogene
i repet forma ventriculelo
ecografic. De obicei hemoragie subependimal
cu:
Hemoragie subependimal (grad I) (Figura 7)
sectoare locale hiperecogene n ventricole i dilatarea lor
Hemoragie
subependimal
(gradeste
I) (Figura
5) ca o structur
ecografic.
Hematomul
subependimal
vizualizat
nntr-o
situaii mai grave se formeaz hematoame intraventriculare
Ecografic.
Hematomul
subependimal
vizualizat
o structur hiperecogen rotund
hiperecogen
rotund
ntr-o adncitur
ntre este
capul
nucleuluicacaudat
la examen ultrasonor sunt hiperecogene i repet forma
adncitur
ntre capul laterale
nucleuluisngele
caudat lipsete,
i talamus.
ventriculele
ele au
i talamus.
n ventriculele
elenau
forma, laterale sngele lipsete,care
ventriculelor. Mai frecvent este bilateral.
forma,idimensiunile
transparena
normale.deHemoragia
de gadul I poate fi uni- sau bilateral.
dimensiunile
transparenainormale.
Hemoragia
gradul I poate
evolueaz
n lichifierea
cu formarea
unui
cu intraventricular cu implicarea parenchimului (grad IV)
fi uni- Adesea
sau bilateral.
Adesea
evolueazhemoragiei
n lichifierea
hemoragiei
cucist subependimal care dispare
Hemoragie
timpul.
formarea unui cist subependimal care dispare cu timpul.
(Figura 10)
ecografic
Hemoragia parenchimatoas se prezint ca o leziune hiperecogen
cu dilatare
(Figura 7) care
Hemoragie
intraventricular
cu limite
bine determinate,
deventricular
obicei de o(gradul
formIII)
triungiular,
1. cheag de snge n ventriculul lateral
este dispus
cornulsubepe
frontal,
corpul
Ecografic.
De obicei n
hemoragie
ndimal
cu: sau lng cornul occipital al
ventriculului
sectoare localelateral.
hiperecogene n ventricole i dilatarea lor
care la
examen ultrasonor
situaii mai grave
se formeaz
hematoame
intraventriculare
Sendepisteaz
simultan
hematom
subependimal,
tromb
intraventrisunt hiperecogene i repet forma ventriculelor. Mai frecvent este bilateral.
cular sau hematom intraventricular.
ependimit
Figura
subependimal
Fig.5.7.Hemoragie
Hemoragie subependimal
(grad(grad
I) I)
Hemoragie
intraventricular
(grad II) (Figura
Hemoragie
intraventricular
(grad6)II) (Figura 8)
Ecografic
se
caracterizeaz
prin
urmtoarele:
ecografic se caracterizeaz prin urmtoarele:
Sngele din ventricule se vizualizeaz ca o ecodensitate difuz

anormal a lichidului sau trombului. Se afl adesea lng structura
rotund hiperecogen a hemoragiei subependimale, dar poate fi
vzut n oricare alt loc al ventriculului.
Structuri hipereogene n ventriculii laterali (trombi).
n hemoragiile intraventriculare mici nu se observ seciunea
caudo-talamicn cauza semnalelor eco suplimentare.
Sngele din ventricule se vizualizeaz ca o ecodensitate difuz anormal a lichidului sau

238
trombului. Se afl adesea lng structura rotund hiperecogen a hemoragiei subependimale,
dar poate fi vzut n oricare alt loc al ventriculului.
Structuri hiperecogene n ventriculii laterali (trombi).
n hemoragiile intraventriculare mici nu se observ seciunea caudo-talamic din cauza
Msurri obiective
Fig. 10. Dilatare

ventricular
Fig. 8.posthemoragic
Dilatare posthemoragic
ventricular
Indice
ventricular
(mm)
239
4 mm de
asupra centilei
97t
Msurri obiective
16
unt V-P
Indice ventricular = C/2
Fig. 8. Dilatare posthemoragic ventricular
Centila 97
1
Indice
ventricular
(mm)
Puncia lombar
se ncearc
1
1
16
Indice ventricular = C/2
4 mm de
asupra centilei
97t
8
2
unt3 6 V-P
3
Centila 97
Gestaia (spt.)
Fig. 9. Dilatare ventricular

progresiv:
follow-up cu USG repetate
1
Puncia lombar
i calculul indicelui
ventricular
se ncearc
1
Hemoragie intraventricular cu implicarea parenchimei (grad IV) (Figura 10)

Ecografic
8
Hemoragia parenchimatoas
se prezint ca o leziune hiperecogen cu limite bine
2
3
3
3
36
3
4
determinate, de obicei de o2 form
triungiular,
care
este
dispus
n cornul frontal, corpul
Gestaia (spt.)
sau lng cornul occipital al ventriculului lateral.
Fig. 11.
ventricularsimultan
progresiv:hematom
follow-up cusubependimal,
USG repetate i calculul
ventricular sau hematom
Dilatare
Se depisteaz
trombindicelui
intraventricular
Fig. 9. Dilatare ventricular progresiv: follow-up cu USG repetate
i calculul indicelui ventricular
Hemoragie intraventricular cu implicarea parenchimei (grad IV) (Figura 10)
Ecografic
intraventricular (gradul III) +
hemoragie
intraparenchimatoas
deHematom
form
triungiular
Hemoragia
parenchimatoas
se
prezint
ca odeleziune
hiperecogen cu limite bine
Hemoragie intraparenchimatoas
form triungiular
determinate, de obicei de o form triungiular, care este dispus n cornul frontal, corpul
sau lng cornul occipital al ventriculului lateral.
EVOLUIE
Se depisteaz simultan hematom
subependimal, tromb intraventricular sau hematom
intraventricular.
Hematom intraventricular (gradul III)
+
intraventricular.
Ziua 1intraventricular (gradulZiua
Hematom
III) 30
+
Ziua 45
Fig. 12. Evoluia ultrasonografic a HIVE

Fig. 10. Evoluia ultrasonografic a HIVE Tabelul 2
Semnele clinico-ecografice ale perioadei acute a hemoragiei intraventriculare la

prematuri
Tabelul 1
Semnele clinico-ecografice ale perioadei acute a hemoragiei intraventriculare la prematuri
Semnele clinico-ecografice
Semnele clinico-ecografice
Tensionarea sau bombarea fontanelei mari

Tensionarea
sau bombarea fontanelei mari
Lipsa
reaciei la examen
Lipsa reaciei la examen
Perioade de apnee mai mult de 20 sec
Hipotonie muscular
240
Atonie muscular
Tremor vdit al membrelor
Reflex Moro spontan
Gradul hIVE
I
II Gradul
III
IV
HIV
- I - II +
+III
+++
-+
+-+
-+
++++-
++
+
-+
+
+-
IV
+
+
++
++
+
++
+
Perioade de apnee mai mult de 20 sec

Hipotonie muscular
Atonie muscular
Tremor vdit al membrelor
Reflex Moro spontan
Clonusul plantei
Convulsii tonice
Convulsii clonico-tonice
Echivalentele convulsiilor
Hiporeflexie
Areflexie
Zon de hiperecogeniate cu contururi neclare n regiunea
nucleului caudat talamic
Plexul vascular dilatat cu contururi neclare
Lipsa seciunii caudalo-talamice
Structuri hiperecogene n cavitatea ventriculului
Zon hiperecogen n parenchimul paraventricular
-+
+-+
-+
-+
-+
-+
-+
-+
-
++++++-+
+-+
-
+
+
-+
+
+++
+
+
+
+
++
++
+
++
+
+
+++
++
++
++
++
+-
+-
+-
+
+
+-
++
+
-
++
++
+
N.B! Corelaia dintre starea clinic i leziunea

cerebral la nou-nscutul prematur este foarte mic din
cauza c majoritatea activitilor nu reflect funcia
emisferic.
semnele ecografice ale hemoragiei subdurale
n localizare convexital se determin o formaiune
hiperecogen elipsoid, ce comprim structurile creierului i i
reduce volumul
n unele cazuri ventriculomegalie asimetric cu dilatarea
ventricolului lateral contralateral.
semnele ecografice ale hemoragiei subarahnoidiene
Creterea ecogenitii desenului circomvoluiunilor,
Este posibil vizualizarea sectoarelor de ecogenitate sporit n
apeductul Silvius.
semnele ecografice ale hemoragiei intracerebelare
Ecogenitate sporit n una sau ambele emisfere ale cerebelului,
dilatarea spaiului subarahnoidian al cerebelului.
241
Semnele ecografice ale hemoragiei subarahnoidiene

Semnele
ecografice
ale hemoragiei
subarahnoidiene
semnele
ecografice
ale hidrocefaliei
congenitale
(Figura 13)
Creterea ecogenitii
desenului
circomvoluiunilor,
Creterea ecogenitii desenului circomvoluiunilor,
Esteposibil
tul Silvius.
vizualizarea
sectoarelor
sporit
n apeduc
determin
dilatarea
vdit
a de
ventriculelor
Se Este
posibil
tul Silvius.
vizualizarea
sectoarelor
deecogenitate
ecogenitatelaterale,
sporit
n ventricolului
apeduc
III, IV ; apeductele bazale n norm.
Semnele
ecografice
hemoragiei
intracerebelare
ecografice
aleale
hemoragiei
intracerebelare
n cazulSemnele
hidrocefaliei
comunicante
dilatarea
sistemului
Ecogenitate
sporit
n
una
sau
ambele
emisfere
ale
dilatarea
spaiuluispaiului
Ecogenitate
sporit
n una sau
ambeleeste
emisfere
cerebelului,
dilatarea
ventricular
i cisternelor
creierului
vizibil.alecerebelului,
subarahnoidian al cerebelului.
subarahnoidian al cerebelului.
1. ventriculele laterale
2. ventriculul III
Semnele ecografice ale hidrocefaliei congenitale (Figura 11)

1. ventriculele laterale
2. ventriculul III
Fig. 13.
vdit
a ventriculelor
laterale,
Se determin
dilatarealiei
Semnele ecografice
ale hidrocefa
congenitale
(Figura
11)ventricolului III, IV ; apeductele
bazale n norm.
Semnele
ecografice
ale edemului
cerebral
(Figura
14) ventricular i cisternelor
1. ventriculele
laterale
n cazul
hidrocefaliei
comunicante
dilatarea
sistemului
2. ventriculul
III
bil.
este vizi
Secreierului
evideniaz
ecogenitatea
crescut a creierului, nu se difereniaz
Se structurile
determin cerebrale.
dilatarea vdit a ventriculelor laterale, ventricolului III, IV ; apeductele
Semne
ecografice
. ale edemului cerebral (Figura 12)
bazale
nlenorm
n cazul hidrocefaliei comunicante dilatarea sistemului ventricular i cisternelor
creierului este vizibil.
Semnele ecografice ale edemului cerebral (Figura 12)
1.
Plexul
coroidal
1.Plexul
coroidal
2.
ZonededeLPV
LPV
2. Zone
Fig. 15.
Plexul
coroidal
1.1.Plexul
coroidal
Chisturi
multiple
periventriculare
2.2.Chisturi
multiple
periventriculare
Ventricul
lateral
dilatat
3.3.Ventricul
lateral
dilatat
faza cronic (b) se vizualizeaz o degenerare chistic, chisturi

a
b 15).
multiple
periventriculare
cu diametrul 2-5 mm (Figura
1. Plexul coroidal
1. Plexul coroidal
o form
major
de leziune
2.Leucomalacia
Zone de LPV periventricular (LPV) este
Chisturi
multiple
periventriculare
Leucomalacia periventricular (LPV) este o2.form
major
de leziune
cerebral la prematuri, a
cerebral
la prematuri, a doua dup 3.inciden
(7-22%)
dup HIVE
Ventricul lateral
doua dup inciden (7-22%) dup HIVE
(35-55%).
LPV dilatat
este necroza substanei albe
(35-55%).
LPV adiacente
este necroza
substanei
periventriculare
periventriculare
unghiului
extern alalbe
ventriculelor
laterale, cuadiacente
afectarea particular a
centrului semioval
(corn
frontal i corp ventricular),
a radiaiei
optice
(trigon i corn
unghiului
extern
al
ventriculelor
laterale,
cu
afectarea
particular
a occipital) i
a
b
acustice
(corn
temporal).
Aceste
locuri
sunt
zone
limitrofe
ntre
ramurile
penetrante
centrului semioval (corn frontal i corp ventricular), a radiaiei optice ale arterelor
cerebrale mari.
LPV este secundar
hipoxiei
i ischemiei
determinate
de afectarea
perfuziei la
Leucomalacia
periventricular
(LPV)
este o (corn
form major
de leziune
cerebral
lasunt
prematuri, a
(trigon
i
corn
occipital)
i acustice
temporal).
Aceste
locuri(Figura
nivelul
zonelor
limitrofe
dintre
arterele
ventriculopete
i
cele
ventriculofuge
14).
doua dup inciden (7-22%) dup HIVE (35-55%). LPV este necroza substanei albe
zone limitrofe ntre ramurile penetrante ale arterelor cerebrale mari.
periventriculare adiacente unghiului extern al ventriculelor laterale, cu afectarea particular a
LPV este
secundar
hipoxiei
i ischemiei
determinate
de afectarea
centrului
semioval
(corn frontal
i corp ventricular),
a radiaiei
optice (trigon
i corn occipital) i
acustice
(cornlatemporal).
locuri
sunt zonedintre
limitrofe
ntre ramurile
penetrante aleiarterelor
perfuziei
nivelul Aceste
zonelor
limitrofe
arterele
ventriculopete
cerebrale
mari. LPV este(Figura
secundar
hipoxiei i ischemiei determinate de afectarea perfuziei la
cele ventriculofuge
16).
nivelul zonelor limitrofe dintre arterele ventriculopete i cele ventriculofuge (Figura 14).
JJ Volpe, Neurology of the Newborn 2001
Fig. 14.
Se evideniaz ecogenitatea crescut a creierului, nu se difereniaz structurile cerebrale.

LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR
leucomalacia periventricular
faza acut (a) o zon de ecogenitate sporit bine vizualizat,
Faza acut (a) o zon de ecogenitate sporit bine vizualizat, ce nconjoar regiunea
ce nconjoar
regiunea
vizualizat
la nivel
periventicular,
(sau toate trei),
poate fiperiventicular,
vizualizat la nivelpoate
frontal,fiparietal
i occipital
frontal,areparietal
occipital
(sau toate
trei), are caracter
simetric.
Aceast
caracterisimetric.
Aceast
hiperecogenitate
este dificil
de difereniat
de norm la
copiii
foarte
prematuri
i
deaceea
adesea
este
considerat
ca
non-patologic
dac dispare
hiperecogenitate este dificil de difereniat de norm la copiii foarte
n primele 2 sptmni;
a
creierul
Se evideniaz
ecogenitatea
crescut
ui,
nu
se
difereniaz
structurile
cerebrale.
prematuri
i deaceea adesea este considerat ca non-patologic dac
Faza cronica (b) se vizualizeaz o degenerare chistic, chisturi multiple
dispareperiventriculare
n primele 2cusptmni;
diametrul 2-5 mm (Figura 13).
LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR
Faza acut (a) o zon de ecogenitate sporit bine vizualizat, ce nconjoar regiunea
periventicular, poate fi vizualizat 242
la nivel frontal, parietal i occipital (sau toate trei),
are caracter simetric. Aceast hiperecogenitate este dificil de difereniat de norm la
copiii foarte prematuri i deaceea adesea este considerat ca non-patologic dac dispare
Figura 14. Localizarea PVL n creier (local i difuz)
Anatomopatologic, n LPV se constat malacia substanei albe periventriculare. Celulele int din
lanul fiziopatologic al LPV sunt precursorii oligodendrogliei, trstura patologic major fiind
JJ Volpe, Neurology of the Newborn 2001
cea de tulburare cronic de mielinizare.
Figura 14. Localizarea PVL n creier (local i difuz)
Fig. 16. Localizarea PVL n creier (local i difuz)
LPV se ntnlete la copiii prematuri nscui sub 35 sptmni de gestaie. Diagnosticul este USG
Anatomopatologic,
LPV se constat
malacia
substanei
periventriculare.
i Anatomopatologic,
iniial art on ecogenitate
anormal
regiuneaalbe
periventricular
a Celulele
ventricolelor
laterale.
n LPV
se n
constat
malacia
substanei
albeint din
lanul
fiziopatologic
al
LPV
sunt
precursorii
oligodendrogliei,
trstura
patologic
major
fiind
Aceast
ecogenitate
cte
odat
este
complicat
de
difereniat
de
creierul
n
norm,
mai
ecogen
a
periventriculare.
Celulele
int din lanul fiziopatologic al LPV sunt
cea
de tulburare
cronic
de mielinizare.
copilului
foarte
prematur
(< 28 sptmni). Cu toate acestea ecogenitatea crescut circa 15 zile
precursorii
oligodendrogliei,
este considerat
anormal (flaretrstura
persistent).patologic
Diagnosticulmajor
definitivfiind
al LPVcea
estedestabilit la USG
LPV
se
ntnlete
la
copiii
prematuri
nscui
sub
35
sptmni
de
gestaie.
Diagnosticul
este USG
tulburare
cronic de
mielinizare.
dup dezvoltarea
cisturilor
multiple (LPV cistic) ca un centru de necroz i / sau
i iniial art o ecogenitate anormal n regiunea periventricular a ventricolelor laterale.
ventriculomegalie dup 3-4 sptmni de la insultul iniial.
Aceast ecogenitate cte odat este complicat de difereniat de creierul n norm, mai ecogen a
copilului foarte prematur (< 28 sptmni). Cu toate acestea ecogenitatea crescut circa 15 zile
este considerat anormal (flare persistent).
243Diagnosticul definitiv al LPV este stabilit la USG
dup dezvoltarea cisturilor multiple (LPV cistic) ca un centru de necroz i / sau
ventriculomegalie dup 3-4 sptmni de la insultul iniial.
LPV se ntnlete la copiii prematuri nscui sub 35 sptmni de

gestaie. Diagnosticul este USG i iniial art o ecogenitate anormal
n regiunea periventricular a ventricolelor laterale. Aceast ecogenitate
cte odat este complicat de difereniat de creierul n norm, mai
ecogen al copilului foarte prematur (< 28 sptmni). Cu toate acestea
ecogenitatea crescut circa 15 zile este considerat anormal (flare
persistent). Diagnosticul definitiv al LPV este stabilit la USG dup
dezvoltarea cisturilor multiple (LPV cistic) ca un centru de necroz i /
sau ventriculomegalie dup 3-4 sptmni de la insultul iniial.
intrauterine sau apariiei dup natere, n general la 2 sau 3 sptmni

de via. LPV poate evolua n forme focale i difuze.
Din punct de vedere ecografic se pot distinge dou faze evolutive
ale LPV: faza acut i cea cronic. Faza acut este caracterizat de
ecodensiti periventriculare persistente sau tranzitorii urmate sau
nu de apariia de chisturi cu aceeai localizare, la 1-2 sptmni de la
debutul hiperecogenitilor. Faza acut continu cu evoluia chisturilor
spre colabare sau deschidere spre cavitatea ventriculului lateral adiacent
n decurs de sptmni sau luni de zile. Faza cronic este determinat
de apariia ventriculomegaliei de diferite grade de severitate (pn la
hidrocefalie) i a atrofiei corticale.
scopul principal al USG a creierului n faza acut este diferenierea
hiperecogenitii periventriculare n caz de LPV de aspectul hiperecogenic
normal (halo) periventricular trigonal la copilul prematur, numit flare
periventricular. n caz de LPV intensitatea halo-ului este mai nalt ca a
plexului corioid i leziunea, de regul, este bilateral i simetric.
Dup Damman i Leviton flare periventricular reprezint o imagine

hiperecogen care dispare complet fr a lsa vreo alt anomalie.
Fig. 17. Distribuirea fibrelor motorii la nivelul tractului corticospinal i localizarea LPV, dup Volpe
Dup 1-3 sptmni de la apariia ecodensitilor periventriculare,
Figura
14.
Distribuirea
fibrelor
motorii
la
nivelul
tractului
corticospinal
i localizarea
LPV,n LPV focal, chisturi transsonice de diferite
pe locul
acestora, apar
RMN este metoda ce permite timpuriu i corect de a diagnostica LPV.
dup
Volpe
dimensiuni. Apariia chisturilor a fost semnalat cel mai devreme la 8-10
Nou-nscuii prematuri mai frecvent dezvolt leziuni ischemice ale
unei
hemoragii
cerebrale
sau a n
unei
zile i neexplicate
cel mai trziudela prezena
6 sptmni
dup
faza acut
hiperecogen.
caz malformaii ce
substanei periventriculare albe, din 3 motive:
RMN este metoda ce permite timpuriu i corect de a diagnostica LPV.
difuze).
de LPV
cu debut antenatal aspectul hiperecogen periventricular nu este
Circulaia sngelui n creier este redus mai mult n substana alb
neexplicate de prezena unei hemoragii cerebrale sau a unei malformaii cerebrale (n LPV
decelat
i
primul semn de LPV este reprezentat fie de apariia chisturilor
dect n alte regiuni ale creierului, aa ca n cortexul cerebral.
difuze). periventriculare
Nou-nscuii prematuri mai frecvent dezvolt leziuni ischemice ale substanei
Oligodendrocitele imature sunt mult mai sensibile la radicalii liberi
albe, din 3 motive:
i unele citokine, aa ca intrleukina-6, intrleukina-1 i tumor necrosis
Circulaia sngelui n creier este redus mai mult n substana alb dect n alte
factor alfa
hiperecogenitate
regiuni ale creierului, aa ca n cortexul cerebral.
Infecia intrauterin n anamnez are o interaciune pozitiv cu
hiperecogenitate
Oligodendrocitele imature sunt mult mai sensibile la radicalii
liberi i unele
leziunea ischemic
citokine, aa ca intrleukina-6, intrleukina-1 i tumor necrosis factor alfa
Leucoencefalopatia cerebral este

leziune ischemic
la
principala
Infecia intrauterin
n anamnez
are o interaciune pozitiv cu leziunea
ischemic
copiii extrem de mici, avnd loc la 7-26% din
aceti pacieni. Constatrile
2-3 spt.
2-3 spt.
clinice i epidemiologice indic c leziunea substanei albe cerebrale
Leucoencefalopatia
cerebral
este
principala
leziune ischemic la copiii extrem de mici, avnd
depistat la USG este esenialul
prezictor al
paraleziei
cerebrale
printre
loc
la
7-26%
din
aceti
pacieni.
Constatrile
clinice i epidemiologice
nou-nascuii cu greutate foarte mic la natere.
LPVindic
cistic c leziunea
substanei albe cerebrale depistat la USG este esenialul prezictor al paralezieiLPV
cerebrale
printre
cistic
Diagnoza leziunilor
ischemice cu
alegreutate
creierului
implic
nou-nascuii
foarte
micdeterminarea
la natere.
factorilor asociai cu LPV chistic. n LPV chistic prezena chisturilor
poate fi observat de la natere i mai departe datorit existenei leziunii
Figura cu
15. Evoluia
clasic a leziunilor ischemice la copilul prematur
Diagnoza leziunilor ischemice ale creierului implic determinarea factorilor asociai
LPVclasic
Fig. 18. Evoluia
a leziunilor ischemice la copilul prematur
chistic. n LPV chistic prezena chisturilor poate fi observat de la Clasificarea
natere isonografic
mai departe
a leucomalaciei
periventriculare
dup Vries:ischemice la copilul prem
Figura
15. Evoluia
clasic a leziunilor
datorit existenei leziunii intrauterine sau apariiei dup natere, n general la 2 sau 3 sptmni
244poate evolua n forme focale i difuze.
245
LPV grad I ecodensiti periventriculare
persistente peste 7 zile
de via. LPV
Clasificarea
sonografic
a leucomalaciei
periventriculare
dup Vries:
LPV
grad
II
ecodensiti
periventriculare
cu evoluie spre
chisturi mici parieto-occipitale
Din punct de vedere ecografic se pot distinge dou faze evolutive ale LPV: faza acut i cea
i/sau frontale
cronic. Faza acut este caracterizat de ecodensiti periventriculare persistente
sau
tranzitorii
LPV grad
III
ecodensiti
periventriculare
evolund cu chisturi
periventriculare
LPV
grad
I ecodensiti
periventriculare
persistente
peste extinse.
7 zile
(n LPV focale) fie de debutul unei ventriculomegalii neexplicate de

prezena unei hemoragii cerebrale sau a unei malformaii cerebrale (n
LPV difuze).
Clasificarea sonografic a leucomalaciei periventriculare dup Vries:
lpV grad I ecodensiti periventriculare persistente peste 7 zile
lpV grad II ecodensiti periventriculare cu evoluie spre chisturi
mici parieto-occipitale i/sau frontale
lpV grad III ecodensiti periventriculare evolund cu chisturi
periventriculare extinse.
lpV grad IV ecodensiti periventriculare extinse spre substana
alb profund, cu transformare chistic.
Aplicaiile efectului Doppler n USG transfontanelar surprinde
modificri ale vitezei fluxului sangvin i ale indicelui de rezistivitate
(IR) care pot fi utile pentru aprecierea prognosticului pe termen
lung.
Dac fluxurile diastolice sunt crescute, iar IR e sczut, atunci pot fi
prognozate sechele psihomotorii minore sau de severitate medie.
Sechelele neuromotorii severe sunt anunate n faza acut, de
scderea fluxului sangvin diastolic, scderea velocitilor enddiastolice
i sistolice asociate creterii IR.
Prognosticul cel mai sever este sugerat de inversarea fluxului sangvin
diastolic nsoit de creterea IR (IV, C).
Diagnosticul timpuriu al leziunii ischemice a creierului la copiii
nou-nscui cu greutatea la natere foarte mic este obinut de USG,
deoarece n majoritatea cazurilor, prezentarea este subclinic.
orarul examinrilor usg:
Screeningul de rutin pentru HIVE trebuie efectuat la natere la
copiii cu vrsta de gestaie <30 sptmni sau greutatea la natere
<1250 g.
Prima examinare USG trebuie realizat n zilele 4-5 de via, ctre
acest timp au loc majoritatea cazurilor de HIVE.
Examinarea a doua trebuie efectuat la vrsta de 1 lun, fiind
evaluate rezoluia HIVE, evidena leziunii parenchimatoase i
pentru evidena LPV.
USG a creierului la externare trebuie fcut la mplinirea vrstei
la termen (36-40 sptmni adesea este ales c cel mai potrivit
timp) sau la externarea din secie.
246
Dac copilul este sub 30 sptmni examenul trebuie efectuat n

acelai timp sa i screening-ul renal pentru nefrocalcinoz.
USG este un instrument diagnostic de alegere pentru supravegherea
(follow up) a copiilor cu HIVE i hidrocefalie posthemoragic. usg n
serie sunt indicate sptmnal pentru a urmri progresarea hemoragiei
i dezvoltarea hidrocefaliei posthemoragice.
BIBlIografIe
1. Beeby PJ, Elliot EJ, Henderson-Smart DJ and Rieger ID (1994) Predictive value of
umbilical artery pH in preterm infants Arch Dis Child 71:F93-F96
2. Clark CE, Clyman RI, Roth RS, Sniderman SH, Lane B and Ballard RA (1981)
Risk factor analysis of intraventricular hemorrhage in low-birth-weight infants J
Pediatr 99:625-628
3. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database
SystRev 2002; (4): CD000065.
4. Evans N and Kluckow M (1996) Early ductal shunting and intraventricular
haemorrrhage in preterm infants Arch Dis Child 75:F183-F186
5. Fowlie PW (1997) Prophylactic indomethacin: systemic review and meta- analysis
Cochrane Library
6. Jobe AH, Mitchell BR, Gunkel JH. Beneficial effects of the combined use of
prenatal corticosteroids and postnatal surfactant on preterm infants. Am J
Obstet Gynecol 1993; 168:508-13.
7. NIH Consensus Development Panel on the Effect of Corticosteroids for Fetal
Maturation on Perinatal Outcomes.
8. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. JAMA 1995;
273:413-18.
9. Szymonoxicz W., Yu Vyh, Bajuk B. Neurodevelopmental outcome of
periventricular haemorrage and leukomalacoia in infants 1250 g or less at birth
Early. Hum.Dev., 19086, 14, 1-7
10. Guzzeta E, Shckelford G.D., Volpe S. Periventricular intraparenchymal
echodensities in the premature newbom: Critical determinant of neurologic
outcoms Pediatrics, 1986, 78, 995-1006
11.Volpe J.J. Intraventricular hemorrage n the premature infant. Current concept.
Part 1. - Ann. Neuro, 1989, 293, 3-11.
12. Abel H.T., Kleinhaus E, Lamme W., Korb C., Kodity H. Intracerebral haemorrage
and its sequelae in high risk newbom infants in relation to oxygen deficiency
status - Kinderarzti. Praz., 1992, 60(2), 40-42.
13. Maria Livia Ognean, Manuela Cucerea, Nora Silaghy. Corelaii ntre aspectele
anatomopatologice i cele ultrasonografice ale leucomalaiei periventriculare i
importana acestora. Neonatologia, N36-37, 2007.
14. Volpe JJ. Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature
infant.
15. Resch B, Vollaard E. Die zystiche periventrikulare leukenencephalomalacy in
Med Wochenschr2, 002, 152:27-3O:
16. Huppi S Petra. Immature premature infant, J Pediatr 2, 004,1 45:575-578;
17. Resch B, Vollaard E, Maurer U, Haas J, RoseggeHr , Muller W. Risk factors
and determinant of neurodevelopmental outcome in cystic periventricular
leukomalacia E, J Pediatr, 2000, 159(9):663-670.
247
18. Dammann O., Durum S , Leviton A. Trendsin Neuroscience, 425(1)i21:

19. Debillon TN, Guyen S, Muet A, Quere MP, Moussaly F, Roze JC. Limitations of
ultrasonographyc diagnosis Neonatal Ed, 2003, 88: F275-F279;
20. Volpe JJ. Cerebrals white matter injury of the premature infant. Pediatrics,
2003,11 2(1): 176-180;
21.Kuban K CK, Leviton A. Cerebral palsy, N EMJ,1 9943, 30:1 8 8195:
22. Volpe JJ. Encephalopathy prematurity abnormalities, Pediatrics
23. Volpe JJ (1997) Brain injury in the premature infant - from pathogenesis to
protection Brain Dev 19:519-534
24. Kadowaki K, Takahashi H, Nagata N, Makio A, Terakawa N. Clinical features and
cardiotocographic findings of premature infants with neonatal periventricular
leukom. Human Dev,1 997,4 7(2):1 95-201;
25. Shalak F.Lina, Perlman JM. Hemorrhagic-ischemia brain injury preterm infants,
Perinatol. 2002, 29:745-763;
26. Chamnanvanak Sij, Margarf L R, Perlman J M. Apoptosis and white matter
injury in preterm infants, Pediatr. Dev Pathol,2 002,5 (2):1 84-189;
27. Inder TE, Anderson N J, Spencer Carolee Wells S, Volpe JJ. White matter injury
in the premature infant: Neuroradio 2003,2 4:805-809;
28. Kaske Tl, Rumak CM, Harlow CL. Neonatal and infant brain imaging. Rumak
CM: Pediatric Sonography W.B. Saunders 1996, 3rd ed, 1443-1447
29. Kumazaki K, Nakayama M, Sumida Y et all. Placental features in preterm infants
with periventricular leukomalacia, Pediatrics 2002,1 09(4):650-655;
30. Ment LR, Oh W, Philip A, Ehrenkrantz R, Duncan C, Allan W, Taylor K,
Schneider K, Katz K and Mauch R (1992) Risk factors for early intraventricular
haemorrhage in low birth weight infants J Pediatr 121:776-783
31.Salafia CM, Minior VK, Rosencrantz TS, Pezzulo JC, Popek EJ, Cusick W,
Vintzileos AM (1995) Maternal, placental and neonatal associations with early
germinal matrix /intraventricular haemorrhage in infants born before 32 weeks
gestation Am-J-Perinatology 12(6): 429-36
32. Szymonowicz W, Yu VYH and Wilson FE (1984) Antecedents of periventricular
haemorrhage in infants weighing 1250 g or less at birth Arch Dis Child 59:13-17
33. Shlossman PA, Manley JS, Scisione AC and Colmorgen GHC (1997) An analysis
of neonatal morbidity and mortality in maternal (in utero) and neonatal
transports at 24-34 weeks gestation Am J Perinatol 14:449-456
34. Trounce JQ, Shaw DE, Levene MI and Rutter N (1988) Clinical risk factors and
periventricular leucomalacia Arch Dis Child 63:17-22.
248
4. folosirea eeg la Nou-Nscutul prematur i la termeN

peNtru diagNosticul afeciuNilor cerebrale
DefInIIe
Electroencefalografia este o metod de investigaie paraclinic ce ne
arat starea funcional a creierului: a scoarei cerebrale; a structurilor
subcorticale a creierului i interaciunea lor complicat.
Introducere
Electroencefalografia are un rol important n diagnosticul i managementul dereglrilor neurologice la nou-nscui. Electroencefalografia
neonatal este mai valoroas n corelaie cu interpretarea anamnezei
nou-nscutului, rezultatelor clinice i paraclinice, supravegherea i
stimularea adecvat n timpul nregistrrii EEG, i cnd rezultatele EEG
sunt interpretate n funcie de starea de veghe a nou-nscutului.
Clasificarea (I, A)
A. Tipurile convulsiilor n baza semnelor clinice i descrcrii
ritmice EEG (dup Mizrahi EM, Kellaway P., 1998). Caracteristic
convulsiilor neonatale este fenomenul disocierii electroclinice [11,12],
astfel convulsiile pot fi:
1. electroclinice - convulsii clinice cu manifestare convulsiv
consecvent pe EEG (convulsii focale clonice; convulsii focale
tonice; convulsii generalizate mioclonice). Convulsiile electroclinice
i electrografice sunt asociate cu descrcri ritmice pe EEG i sunt
epileptice.
2. electrografice (subclinice):
Convulsiile electroencefalografice sunt definite ca paroxisme ritmice, n form de unde stereotipe, ce evolueaz n timp i spaiu
i dureaz cel puin 10 s., convulsii EEG fr convulsii clinice (ex:
la nou-nscui farmacologic paralizai).
Descrcrile cu durata mai puin de 10 s. se numesc DRSI
(descrcri ritmice scurte inter-ictale sau descrcri ritmice
scurte ictale) sunt de o semnificaie nesigur. Totui, DRSI sunt
249
asociate cu convulsiile n EEG i prezic dereglarea dezvoltrii

neurologice.
3. Clinice - convulsii clinice cu lipsa manifestrii convulsive pe EEG sau
manifestare convulsiv neconsecvent (cel mai des convulsii subtile;
fenomene de descrcare truncular (brainstem release phenomena);
convulsii generalizate tonice; convulsii mioclonice focale). Convulsiile
clinice pot fi epileptice sau neepileptice. Absena descrcrilor ritmice
pe EEG acompaniat de convulsii clinice poate avea dou explicaii: 1)
convulsia clinic este cauzat de descrcarea neuronilor corticali sau
subcorticali, care este prea profund pentru a fi capturat de electrozii
de pe scalp sau 2) convulsiile clinice rezult din descrcarea reflexelor
trunchiului cerebral (mecanism neepileptic) 0[17-21].
Descrcare ritmic EEG
Semne
clinice
+
Electroclinic (manifestare epileptic)
+
Electric sau electrografic (convulsii

subtile, silenioase) (manifestare epileptic)
*
B*
Manifestare nonepileptic
(nu exclude focar profund)
sntoi
Sgeata A indic decuplarea i sgeata B indic disocierea electroclinic.
Suprafa inactiv (SI)-(Inactive, flat (FT)): traseul de baz primar inactiv (traseul izoelectric) sub 5 mcV.
2. Ciclul somn-veghe (Sleep-wake Cycling) n aEEG este caracterizat prin variaii sinusoidale fine, mai des n amplitudine minim. Traseul principal reprezint activitate de baz
discontinu pe parcursul somnului lent (trac alternant EEG
la nou-nscui la termen), i traseul mai ngust corespunde
activitii mai continue pe parcursul veghei i somnului activ.
Fr CSV: fr variaie ciclic a traseului de baz aEEG.
CSV precoce/imatur: unele variaii ciclice ale amplitudinii minime, dar dezvoltate incomplet n comparaie cu datele reprezentative normative pentru vrsta gestaional.
CSV dezvoltat: variaii sinusoidale clar identificate ntre activitatea traseului de baz discontinu i mai continu, cu durata
ciclului 20 min.
3. Convulsii activitate convulsiv epileptic pe al EEG de obicei
este reprezentat ca o cretere abrupt al amplitudinii minime i
o cretere simultan a amplitudinii maxime, deseori urmat de
o perioad scurt de amplitudine descresctoare. EEG trebuie
s demonstreze activitate convulsiv simultan, cu o cretere
gradual i descretere n frecvena i amplitudinea vrfurilor
(spikes) repetitive sau vrfuri-unde ascuite (sharp-wave) sau
activitate cu durat cel puin de la 5 la 10 sec.
Convulsii singulare: convulsiile solitare.
Convulsii repetitive: convulsiile singulare apar mai frecvent dect
la interval de 30 minute.
Status epilepticus: activitate convulsiv continu n desfurare
pentru >30 minute.
B. Clasificarea sugerat a pattern-elor aEEG la nou-nscuii prematuri i la termen (dup L.Hellstrm-Westas, 2006)
1. Modelul traseului de baz (Background Pattern) descrie tipul
dominant al activitii electrocorticale pe traseul aEEG.
Continuu (C): activitatea continu cu amplitudine joas (minim)
aproximativ (de la 5) de la 7 la 10 mcV i amplitudine maxim de
la 10 la 25 (la 50) mcV.
Discontinuu (DC): traseul de baz discontinuu cu amplitudine
minim variabil, dar sub 5 mcV, i amplitudine maxim mai sus
de 10 mcV.
Supresia descrcrilor (SD)-(Burst-suppression (BS)): traseul de
baz discontinuu cu amplitudine minim fr variabilitate de la
0 la 1 (2) mcV i descrcri cu amplitudine >25 mcV., , SD+
denot densitatea descrcrilor 100 descrcri/h, i, ,SD
nseamn densitatea descrcrilor <100 descrcri/h.
Voltaj jos (VJ): modelul traseului de baz continuu ( Continuous background pattern ) cu voltaj foarte jos (aproximativ sau
sub 5 mcV).
D. Tipul convulsiilor clinice i manifestarea traseului EEG:

1. Subtile: Unde lente paroxismale de voltaj nalt (de la 1 la 4 cicluri
pe secund), uneori acompaniate de vrfuri pozitive sau negative;
suplimentar, modelul de supresie a descrcrilor pe un ritm alpha
ritmic.
250
251
C. Clasificarea ritmurilor EEG dup frecven:

1. ritmul delta sub 4 Hz (sau 4 c/s);
2. ritmul theta 4 7Hz (sau 4 7 c/s);
3. ritmul alpha 8 13Hz (8 13 c/s);
4. ritmul beta peste 13Hz (peste 13 c/s);
2. Clonice: Focale: Activitate ascuit focal cu vrfuri. Multifocale :

Multiple focare de activitate ascuit (sharp), mai rar, activitate
ritmic lent ce migreaz de la o regiune cortical la alta.
3. Mioclonice : Model de supresie a descrcrilor; acest model se poate
schimba ntr-un model de hipsaritmie.
4. Tonice: Generalizate: De obicei nu sunt schimbri ale traseului EEG
n convulsiile tonice generalizate. Focale: Unde lente de voltaj nalt,
modele de supresie a descrcrilor, i supresie marcat a voltajului
activitii alpha-asemntoare ; dereglrile pot progresa la un EEG
hipsaritmic.
Interpretarea electroencefalogramei amplitud-integrate (aeeg) i
electroencefalogramei (eeg), eeg cu video monitoring.
aEEG. Folosirea aEEG ofer informaie restrns despre variaiile
de amplitudine n EEG. Traseul aEEG ne ofer urmtoarele caracteristici:
1. Informaie despre activitatea de baz (funcia general a
creierului - Background activity).
2. intervalele ntre descrcri (informaie valoroas despre
dezvoltarea creierului prematur).
3. Variaiile periodice n activitatea de baz ce corespund ciclului
somn-veghe.
4. Apariia patternelor convulsive (diferite patologii ale creierului
neonatal duc la convulsii).
1) activitatea traseului de baz (Background activity). Distribuia
normal a amplitudinii n EEG-ul nou-nscuilor este de la 5 la 50
microvoli.
2) intervalele ntre descrcri. Pe parcursul nregistrrii se prezint pe
ecran rezultatul numerotat al msurrii continue intervalelor ntre
descrcri.
Caracteristicile supresiei descrcrilor:
a) numerotarea descrcrilor;
b) raportul supresiei i
c) intervalului ntre descrcri la nregistrarea traseului EEG.
3) Ciclul somn-veghe. Variabilitatea n variaiile amplitudinii de la
somn la veghe.
4) Convulsiile.
252
N.B.! Manifestrile clinice pot disprea sub influena tratamentului antiepileptic, dar manifestrile electrice pot persista.
1.
2.
3.
1.
EEG. Folosirea EEG permite de a obine informaie detailat

despre activitatea cortexului cerebral. Prin plasarea electrozilor
(8 electrozi pentru nou-nscui) pe partea piloas a capului, se
nregistreaz diferenele de poteniale ntre diverse arii corticale,
astfel se petrece nregistrarea pe hrtie ce se prezint sub form
de unde ce reprezint activitatea cerebral a ctorva milioane de
neuroni plasai sub electrozi. Traseul EEG ne ofer urmtoarele
caracteristici:
Amplitudinea undelor (exprimat n microvoli) depinde esenial de
sincronia activitii neuronilor subiaceni: cu ct activitatea este mai
sincron, cu att amplitudinea undelor este mai nalt.
Ritmul undelor este definit de frecvena lor. Undele alpha i beta sunt
de o frecven rapid i amplitudine joas, iar undele delta i theta
sunt de o frecven lent i amplitudine nalt.
Traseul normal este caracterizat prin variabilitatea sa (deoarece
neuronii funcioneaz n mod normal asincron); amplitudinea i
frecvena se asociaz pentru a forma aspectul caracteristic al veghii
i dou tipuri de somn:
Frecven rapid amplitudine joas este un traseu ce corespunde
statutului de veghe sau somn activ (adic dou stri n care creierul
este activ, n mod mai mult asincron).
Frecven lent amplitudine nalt este un traseu ce corespunde
somnului lent (linitit) sau strilor patologice, cum sunt coma i
convulsiile sau activitatea neuronilor este sincron.
Confirmarea prezenei crizelor convulsive (CC). CC rezult din activitatea sincron a neuronilor, ele se manifest printr-o cretere a
amplitudinii undelor; traseul se modific, cu vrfuri ascuite, unde
mari, unde-vrfuri. Activitatea electric devine ritmic cu elemente
identice morfologic ce se repet la intervale egale, ansamblul avnd
nceput i sfrit, i o durat n medie egal cu 10 secunde. Dac
criza este izolat, traseul de baz nu este alterat. Dac criza se repet,
se petrece alterarea traseului de baz (paroxistic sau inactiv).
EEG cu video monitoring este o tehnic important n
cercetrile clinice i de management clinic ce prevede detectarea, caracterizarea i calculul cantitativ al activiti convul-
253
sive i diferenierea lor de activitatea clinic paroxismal (cum

sunt apneea (obstructiv sau central), schimbri paroxismale
n activitatea cardiac sau tensiune arterial (ce nu are legtur
cu activitatea convulsiv), convulsii nonepileptice, tremorul
nou-nscuilor, i comportament normal sau micri ale nounscutului ce iniial sunt interpretate ca anormale.
Caracteristicile traseului electroencefalografic la prematuri (vezi
Protocolul eeg de evaluare a maturizrii neurologice la nou-nscutul
prematur i la termen).
Corelaia ntre dereglrile eeg i afectarea cerebral (I, A)
1. activitatea de baz (Background activity): Schimbrile acute n activitatea de baz a EEG/aEEG sunt importante, dar nespecifice ca
markeri ai disfunciei cerebrale. Discontinuitatea crescut, depresia
amplitudinii, prezena activitii convulsive epileptice i pierderea
ciclului somn-veghe sunt cele mai importante caracteristici ale EEG
ce pot aprea pe parcursul sau dup un eveniment hipoxiischemic acut. Ele sunt caracteristice pentru nou-nscuii prematuri ce
dezvolt HIVE sau LPV. Gradul dereglrii activitii EEG coreleaz
cu extinderea afectrii cerebrale i gradul HIVE.
2. eeg i hemoragia intraventricular (HiVe): activitatea de
baz electrocortical este deprimat la nou-nscuii ce dezvolt
HIVE.
3. eeg i leukomalacia periventricular (lPV): dezvoltarea LPV
este asociat cu depresia EEG i activitate convulsiv epileptic.
Combinarea EEG cu ultrasonografia transfontanelar crete
sensibilitatea i specificitatea diagnosticului LPV. Unde vrfuriascuite pozitive rolandice (UVaPR)-(PRSW-positive rolandic
sharp waves) sunt markeri ai afectrii substanei albe i LPV, i
nu sunt specifice pentru HIVE. Ele apar pentru prima dat pe
EEG n prima sptmn postnatal i pot precede diagnosticarea dezvoltrii chisturilor la ultrasonografie. Exist o corelaie
strns ntre UVAPR i riscul de dezvoltare a paraliziei cerebrale.
Prezena a dou UVAPR pe minut este strns asociat cu dezvoltarea diplegiei spastice. Dac EEG-ul nou-nscutului cu LPV
conine nu mai mult de 0,1 UVAPR pe minut, exist o probabilitate nalt c nou-nscutul se va dezvolta normal sau va avea
numai dereglri uoare.
254
Tabelul 1
Aspectele traseului de baz al aEEG anormal i asocierea lor cu sechele la diferite vrste
gestaionale (dup L.hellstrm-Westas, 2006)
Modelul traseului
de baz
(Background Pattern)
<33 sptmni Continuitatea redus n
primele 7 zile
<33 sptmni SD, VJ, sau SI primele
48h dup natere
37 sptmni DC
Vrsta
gestaional
37 sptmni VJ
37 sptmni SD
37 sptmni SI
*
Sechelele
Asociat cu HIVE avansat; sechelele de lung durat
n-au fost evaluate
Handicap sever/deces al nou-nscuilor cu HIVE gr.3-4
Dezvoltare normal dac este prezent numai primele
6-12 h dup asfixia perinatal
Dezvoltare anormal dup asfixia perinatal
Dezvoltare anormal dup asfixia perinatal; unii nounscui sunt sntoi dac traseul de baz aEEG devine
continuu ntre 12 i 24 h
Sechele pronunate (deces sau handicap major) dup
asfixia perinatal
HiVe=hemoragia intraventricular; SD=supresia descrcrilor (BS=burstsuppression);VJ=voltaj jos (LV=low voltage); Si=suprafa inactiv (FT=inactive,
flat); DC=discontinuu.
N.B.! Prezena activitii convulsive epileptice este ntotdeauna anormal la toate vrstele gestaionale. Activitatea
traseului de baz, inclusiv ciclul somn-veghe, poate fi deprimat medicamentos.
N.B.! Acidoza metabolic i respiratorie (ex: la prematuri
ventilai) este asociat cu depresia activitii cerebrale.
N.B.! Unele medicamente, inclusiv surfactant i opioizi, pot
tranzitoriu s deprime activitatea EEG la nou-nscuii prematuri i trebuie luate n consideraie la interpretarea EEG.
Utilitatea electroencefalogramei la nou-nscuii prematuri
EEG standard are diferite arii de aplicare la prematuri:
1. aprecierea vrstei gestaionale (Vg) la natere.
2. Vrsta postconcepional (VPC) este un termen folosit n EEG
pentru descrierea gradului de maturaie a nou-nscuilor. Este
definit ca vrsta gestaional (VG) la natere n sptmni plus
vrsta postnatal n sptmni.
255
3. aprecierea vrstei neurologice gradului de maturizare

neurologic.
4. Depistarea afectrii difuze a SNC (hipoxiischemie, dereglri
metabolice, infecii, hemoragii intracraniene). Cel mai des
se prezint pe traseul EEG prin: depresia sau nediferenierea
traseului de baz, prezena undelor ascuite multifocale, linitea
electrocerebral, sau discronism (dismaturitatea EEG).
5. Depistarea afectrii focale a SNC (hemoragie intracerebral,
hemoragie subdural, ischemie focal sau infarct, leziuni
cistice, sau malformaii congenitale). Se prezint pe EEG prin
persistena asimetriei voltajului i depresia focal, unde ascuite
pozitive rolandice.
6. Depistarea undelor ascuite pozitive rolandice (UaPR) corespunde leziunilor substanei albe, se refer la importana leziunilor leucomalaciei periventriculare i gravitii prognosticului.
7. Depistarea i diagnosticul convulsiilor.
8. Cnd a aprut leziunea traseul EEG ce indic dereglarea dezvoltrii maturizrii poate sugera c afectarea SNC a survenit in utero.
9. Valoarea predictiv a traseului eeg acurateea prognosticului
este bazat pe evoluie (gradul i rata rezoluiei) a dereglrii. Cu
ct sunt mai mari dereglrile traseului EEG, cu att este mai grav
prognosticul.
10. evidena morii cerebrale. Moartea cerebral este la nounscui un diagnostic clinic. Linitea electrocerebral la nounscui indic distrugerea neocortexului. Totui, poate nc fi
prezent funcia trunchiului cerebral. De aceea diagnosticul de
moarte cerebral a nou-nscutului nu poate fi stabilit numai pe
rezultatele electrografice.
9. Suspecie clinic a convulsiilor

10. Micri convulsive clinice sugestive convulsiilor
11. Apneea de etiologie necunoscut la nou-nscui la termen
N.B.! nregistrarea EEG se ncepe ct de curnd posibil dup
depistarea unuia din criteriile de risc.
Calendarul nregistrri:
aeeg - din primele ore de via. eeg se nregistreaz la a 3, 6 i 10 zi
de via, apoi fiecare a 10 zi (detectarea serioas a PPR nu este posibil
dac acest calendar nu se respect). n caz de depistare a dereglrilor pe
traseul electroencefalografic, EEG se repet zilnic sau peste o zi, pn la
normalizarea traseului [24].
1. Risc pentru convulsii

2. Asfixia n natere (scorul Apgar <5 la 5 min, pH~7 cordonului ombilical
sau n prima or; letargie/obnubilare continu n primele 2 h)
3. Paralizia terapeutic pentru controlul respiraiei
4. Meningite/encefalite
5. Sepsis sever
6. Anomalii cerebrale congenitale
7. Hemoragie intraventricular, grad III sau IV
8. Statutul mental alterat de encefalopatie
Utilitatea eeg n prognosticul dezvoltrii neurologice:

1. nregistrarea precoce postnatal EEG, efectuat n primele 1-2 zile de
via, este cea mai sensibil pentru prezicerea sechelelor neurologice.
Sensibilitatea scade semnificativ dup ziua a 3 de via.
2. Dismaturitatea prelungit EEG sau maturaia dereglat > 2 sptmni
la termenul complet este asociat cu dezvoltarea handicapului tardiv
la nou-nscuii prematuri.
3. Depresia uoar prelungit a EEG precoce i dismaturitatea n nregistrarea de mai trziu a EEG este asociat cu dezvoltarea dereglrilor
cognitive la nou-nscuii prematuri.
4. Prezena ciclului somn-veghe pe traseul EEG n primele sptmni
de via ale nou-nscuilor prematuri cu HIVE (gradul 3-4) este
asociat cu dezvoltare normal. Caracteristicile somnului pe EEG la
termen complet la nou-nscuii prematuri este un predictor sensibil
pentru performanele dezvoltrii.
5. Activitatea de baz a traseului EEG-ului iniial prezice dac un
nou-nscut cu risc va manifesta convulsii electroencefalografice n
urmtoarele 18-24 ore.
6. Se folosete EEG standard pentru alegerea copiilor cu criteriile de
risc menionate mai sus i monitorizarea continu numai a copiilor
cu grade EEG 3-5 sau cu convulsii electroencefalografice n timpul
nregistrrii EEG-ului.
7. Mai mult de 90% nou-nscui la termen i prematuri cu pattern-ele
dereglrilor marcate includ voltaj foarte jos, izoelectric, sau modelele supresiei descrcrilor (burst-suppression) ce demonstreaz
dereglri de dezvoltare severe n evaluarea follow-up.
256
257
Criteriile de risc pentru iniierea monitoringului eeg (I, A)
8. Majoritatea nou-nscuilor cu traseele EEG normale au o dezvoltare

normal.
9. Traseele EEG ale nou-nscuilor cu convulsii neonatale au demonstrat prezicerea convulsiilor mai tardiv, n special spasmelor infantile.
10. Dereglrile traseului EEG-ului interictal sunt importante n determinarea prognosticului.
11. Prognosticul nefavorabil este asociat cu supresia descrcrilor
(burst-suppression) i persistena statutului de voltaj jos.
12. Monitorizarea EEG continu n terapia intensiv iniial crete
ansele de detectare a leziunilor cerebrale la nou-nscuii prematuri, uneori nainte de manifestarea semnelor clinice i apariia
dereglrilor depistate prin metode imagistice.
BiBliOgRafie
1. L.Hellstrm-Westas, I.Rosn,L.S. de Vries, G.Greisen. Amplitude-integrated EEG.
Classification and Interpretation in Preterm and Term Infants. NeoReviews Vol.7
No.2 2006
2. .., .., ..
2005
3. Kumar Ajay, Gupta Ashish, Talukdar Bibek. Clinico-etiological and EEG profile
of neonatal seizures. The Indian Journal of Pediatrics. Volume:74; issue:1;page:3337. 2007
4. M.S. Sher MD, J. Alvin PhD, L. Gaus RN, B. Minnigh MS, Ph. i M.Painter MD.
Uncoupling of EEG-clinical neonatal seizures after antiepileptic drug use. Pediatric Neurology. Volume 28, issue 4,pages 277-280. 2003.
5. T.Nirupama Laroia, R. Guillet, J. Burchfiel, and M. C. McBride. EEG Background as
Predictor in High-Risk of Electrographic Seizures Neonates Epilepsia, 39(5):545551, 1998.
6. Cecil D. Hahn, MD, James J. Riviello, Jr, MD. Neonatal Seizures and EEG. Electroclinical Dissociation and Uncoupling. NeoReviews Vol.5 No.8, 2004 e350
7. L S de Vries i L Hellstrm-Westas, Role of cerebral function monitoring in the
newborn Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2005; 90:
F201-FF207.
8. Andrew Whitelaw, MD, FRCPCHa, Robert D. White, MD. Training Neonatal Staff
in Recording and Reporting Continuous Electroencephalography.Clin Perinatol
33,2006, 667677.
9. L G M van Rooij, M C Toet, D Osredkar, A C van Huffelen, F Groenendaal and L S
de Vries. Recovery of amplitude integrated electroencephalographic background
patterns within 24 hours of perinatal asphyxia. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal
Ed. 2005;90;245-251.
258
10. LommenCML1,2, CluitmansPJM2, KierkelsJJM2, PasmanJW3, van KranenMastenbroekVHJM4, Peters CHL1, Andriessen P1, BambangOetomoS. Automatic seizure detection in neonatal amplitude-integrated EEG. BIOMIM, Signal
Processing Group.
11. Vladimir F. Burdjalov, MD, Stephen Baumgart, MD, Alan R. Spitzer, MD. Cerebral
Function Monitoring: A New Scoring System for the Evaluation of Brain Maturation in Neonates. PEDIATRICS Vol. 112 No. 4 October 2003, pp. 855-861
12. D. Murdoch-Eaton* MBBS MRC MD, M. Darowski MB ChB FRCA, J. Livingston
MBChB FRCP. Cerebral function monitoring in paediatric intensive care: useful features for predicting outcome. Developmental Medicine & Child Neurology
2001, 43: 9196 91
13. Lena Hellstrm-Westas MD PhD, Ingmar Rosn MD PhD. Electroencephalography and brain injury in preterm infants. Early Human Development, Volume 81,
Issue 3, Pages 255-261, 2005
14. K. Klebermass, S. Kuhle, C. Kohlhauser-Vollmuth, A. Pollak, M. Weninger. Evaluation of the Cerebral Function Monitor as a tool for neurophysiological surveillance in neonatal intensive care patients. Journal of Childs Nervous System. Volume 17, Number 9 / September, 2001.
15. K. Klebermassa, S. Kuhle, M. Olischara, E. Rcklinger, A. Pollak, M. Weninger.
Intra- and Extrauterine Maturation of Amplitude-Integrated Electroencephalographic Activity in Preterm Infants Younger than 30 Weeks of Gestation. Biology
of the Neonate 2006;89:120-125.
16. Thordstein, Magnus; Lofgren, Nils; Flisberg, Anders; Lindecrantz, Kaj; Kjellmer,
Ingemar. Sex differences in electrocortical activity in human neonates. Developmental Neuroscience. Neuroreport17(11):1165-1168,July31,2006.
17. Scher MS, Alvin J, Gaus L, Minnigh B, Painter MJ. Uncoupling of EEGClinical
neonatal seizures after antiepileptic drug use. Pediatr Neurol. 2003;28:277280
18. Volpe JJ. Neonatal seizures. In: Neurology of the Newborn. 4th ed. Philadelphia,
Pa: WB Saunders Co; 2001:178214
19. Mizrahi EM, Kellaway P. Characterization and classification of neonatal seizures.
Neurology. 1987;37:18371844
20. Mizrahi EM, Kellaway P. Diagnosis and Management of Neonatal Seizures. Philadelphia, Pa: Lippincott -Raven; 1998
21. Clancy RR, Legido A, Lewis D. Occult neonatal seizures. Epilepsia. 1988;29:256
261
22. Scher MS. Neonatal seizures and brain damage. Pediatr Neurol. 2003;29:381
390
23. H.William Taesch M.D.,Roberta A.Ballard M.D. Averys diseases of the newborn Seventh Edition 2002
24. Claudine Amiel-Tison Neurologie perinatale, 3 edition, 2005
259
d) Background DC la un nou-nscut foarte prematur sntos, la care

amplitudinea maxim este deseori mai nalt i variabilitatea n
amplitudinea minim este mai vast dect la nou-nscui la termen cu paterne DC.
e) Supresia descrcrilor (Burst-suppression) cu >100 descrcri/h
(BS_) la un nou-nscut prematur sedat moderat
f) Supresia descrcrilor (Burst-suppression) cu <100 descrcri /h
(BS_) la un nou-nscut la termen cu asfixie sever
g) Voltaj jos (VJ) la nou-nscut cu asfixie sever.
h) Traseul jos (Flat (FT) aEEG i EEG la un nou-nscut la termen cu
asfixie sever. Linia bazal aEEG ntre 3 i 5 mcV este din cauza
aciunii electrocardiografiei, care poate fi vzut pe traseul EEG.
Paternele asemntoare cu descrcri sunt cauzate de artefactele
de micare.
Figura 1. Clasificarea paternelor background primare, precum i trei grade ale ciclului somn-veghe (CSV)
a) Background Continuu (C) cu CSV la nou-nscut la termen sntos

(dou canale, EEG panoul superior, aEEG panoul inferior).
b) C i discontinuu (DC) background aEEG cu CSV imatur la un
nou-nscut cu malformaia Dandy Walker la 3 sptmni vrsta
gestaional (un canal, aEEG panoul superior, EEG panoul
inferior).
c) Background DC care gradual devine mai continuu, precum se
vede prin creterea amplitudinii minime, la un nou-nscut la
termen dup intervenie chirurgical la cord.
260
261
a) Trei convulsii singulare, fiecare cu durata de la 2 la 4 minute i care

apar la un interval de la 1 la 1,5 ore pe traseul background discontinuu. 25 de secunde corespund cu prima convulsie. Marginea stng
a barei verticale albastre n aEEG corespunde cu EEG-ul prezentat.
b) Convulsii repetitive cu intervale de la 10 la 35 de minute pe traseul
aEEG background continuu. 12 secunde din EEG prezentat sunt din
convulsia a 7 (socotind de la stnga) f de bara vertical albastr.
c) Status epilepticus (saw-tooth pattern) paternul ferestru dup
asfixia perinatal. Administrarea Midazolamului (sgeat) rezult
n depresie temporar a convulsiilor i activitii background. Bara
vertical albastr n aEEG corespunde la 12 secunde din EEG.
d) Acesta nu este un patern convulsiv ! Ventilaia oscilatorie de frecven
nalt rezult ntr-o amplitudine aEEG foarte variabil i crescut
minim i se vede clar aciunea frecvenei nalte pe EEG. 25 secunde
de EEG demonstreaz aEEG la bara vertical albastr n aceste 4
ore de nregistrare aEEG. Background-ul discontinuu la aceti nounscui extrem de prematuri este posibil de apreciat, dar activitatea
convulsiv, dac este prezent, posibil va fi ratat. Riscul de aciune
a ventilaiei mecanice asupra aEEG este micorat.
Figura 2. Clasificarea activitii convulsive i manifestrilor convulsive ca rezultat

al aciunii ventilaiei oscilatorii de frecven nalt
Figura 3. O nregistrare de dou canale la un copil cu accident vascular
262
263
Undele EEG din emisfera dreapt demonstreaz paterne epileptice

clasice cu vrfuri-unde monotone ce se repet cu o frecven de
aproximativ 2/sec. aEEG din emisfera dreapt arat trei perioade cu
durata de 10 minute cu marginea inferioar marcat crescut. EEG i
aEEG din emisfera stng nu arat evidene clare ale convulsiilor.
uor depresat, dar nc este mai sus de 10 Volts. Marginea inferioar a

sczut sub 5 Volts. Media este mai puin de 10 Volts. Notai paternele
convulsive n care diferena ntre benzile superioare i inferioare scade i
media crete brusc.
Exemple
Exemplele urmtoare arat tipurile traseurilor ce pot fi obinute de
la nou-nscui normali i acei ce au suferit grade diferite de afectare
neurologic.
Figura 6. Traseu sever anormal
Acest traseu este de la un nou-nscut care a suferit o afectare asfixic

sever. Notai activitatea foarte joas, supresat cu vrfuri ocazionale ce
indic supresia descrcrilor.
Figura 4. Traseu normal
Notai variaia n amplitudine ce indic ciclul somn-vehge. Marginea superioar a benzii de activitate este aproximativ 10 Volts. Marginea inferioar este aproximativ 5 Volts. Media este n jur de 25 Volts.
Figura 7. Traseu sever supresat cu convulsii
Figura 5. Traseu moderat anormal cu convulsii
Acesta este un exemplu al unui nou-nscut sever asfixiat cu background

supresat i convulsii frecvente.
La un nou-nscut cu asfixie de la uoar la moderat, traseul se

aplatizeaz cu pierderea ciclului somn-veghe. Marginea superioar este
264
265
5. protocolul electroeNcefalografic de evaluare a

maturizrii Neurologice la Nou-Nscutul prematur i
la termeN
Figura 8. Traseu moderat anormal cu convulsii i administrare de Fenobarbital
Acest traseu arat un background moderat supresat. Nu exist indici ai

ciclului somn-veghe, dar marginea inferioar este n general sub 5 Volts.
Exist evidene de prezen a convulsiilor ocazionale. Notai descreterea
ateptat a mediei i marginea inferioar dup administrarea Fenobarbitalului.
Figura 9. Traseu sever anormal cu convulsii frecvente i administrarea Fenobarbitalului
Un exemplu al background sever supresat cu convulsii frecvente. Notai

descreterea n frecvena convulsiilor dup mrirea dozei de Fenobarbital.
Datorit prezenei anterioare a background sever supresat nu se elucideaz
vreun efect vdit asupra amplitudinii.
266
analiza eeg neonatale accesul n 5 trepte

1. Vrsta postconcepional i topografia
Determinarea vrstei postconcepionale
Topografia
Confirmarea poziiei capului.
Confirmarea localizrii cicatricelor sau abordului intravenos.
Confirmarea edemului.
2. artifactele
Localizarea artifactelor.
Descrierea artifactelor.
3. identificarea statutului de somn i veghe
Determinarea ciclului statutului de veghe, somn linitit i somn
activ.
Statutul diferenial al strii de veghe.
Analiza claritii schimbrilor statutului somnului.
Determinarea i evaluarea duratei fiecrui statut al somnului.
Determinarea prezenei patternelor de somn linitit, traseu
discontinuu (TD), traseu alternant (TA), sau unde lente de voltaj
nalt.
Evaluarea patternelor fiziologice noncerebrale i determinarea dac sunt compatibile cu somnul linitit.
Determinarea dac patternul EEG este potrivit pentru vrsta postconcepional.
Determinarea dac somnul REM este continuu.
Determinarea dac patternul fiziologic noncerebral
este concordant cu somnul linitit.
Determinarea dac patternul este potrivit vrstei
postconcepionale.
4. extragerea caracteristicilor
Determinarea prezenei dereglrilor n somnul linitit, somnul
activ sau veghe.
Determinarea amplitudinii.
267
Determinarea continuitii.
Determinarea frecvenei.
Determinarea sincroniei.
Determinarea stadiului de maturizare.
Notarea dereglrilor paroxismale (Convulsii)
Interictale
Ictale
Caracteristici specifice
Unde ascuite tranzitorii (temporale, frontale)
Delta perii (brushes)
Descrcri ritmice temporale theta
5. Clasificarea nregistrrii
Determinarea dac este normal sau anormal.
Determinarea corelaiei clinice.
Determinarea necesitii de supraveghere (follow-up).
Caracteristicile eeg normale:
1. 26-40 sptmni de gestaie
Maturaia cerebral exploziv
Schimbri EEG rapide
Constatri ce vor fi considerate anormale la copiii mai
mari (picuri (spikes), unde ascuite (sharp waves)) sunt
n limitele normei la nou-nscui, n funcie de:
Localizare
Abunden
Statutul de veghe
Vrst
2. < 29 sptmni de gestaie
Trac discontinu
Perioade de atenuare prelungit (> 20 sec), alternate de
perioade de amplitudine nalt i frecven mixt
Sincronie nalt interemisferic
Lipsa diferenierii statutului de veghe
Cteva delta perii i descrcri temporale theta
Descrieri rare dificil de interpretat!
268

Apar unele asincronii
Discontinuitate mai puin
Perioade de atenuare 6-12 sec
Somnul activ de recunoscut
Delta perii temporo-occipitale
Unde ascuite temporale tranzitorii
Descrcri theta ritmice temporale
Marker al vrstei concepionale!
Traceu discontinu numai n stare de veghe
Perioade de atenuare: 3 sec
Crete sincronia
Somnul activ
Continuu
Delta perii abundente
269
Delta perii 32 sptmni de gestaie

Traceu discontinu a disprut
Traceu alternant n timpul somnului linitit
activitate joas (1-4 Hz), activitate rapid iregular

50-200 V fiecare 5 sec., durata 2 sec.
Activitatea ntre descrcri (Interburst activity): voltaj

jos, ir theta
70-80% activitate sincron
Unde ascuite frontale tranzitorii (encoches frontales)
Unde delta monomorfe frontale
270
271

Continuu
Sincron
Unde ascuite frontale tranzitorii i delta perii numai n timpul
somnului linitit
272
273
Tabelul 1
Caracteristicile EEG developmentale pentru nou-nscui prematuri i la termen
(conform Kellaway, 1989)
eeg ofer informaie despre:

1. Caracteristici generale ale
2. Caracteristici specifice
evaluarea funciei corticale

Diagnosticul convulsiilor
Determinarea vrstei gestaionale
informaie despre prognostic
3. EEG repetat
N.B.!
Convulsii
Descrcrile EEG ictal i nregistrarea video
EEG ictal aproape ntotdeauna focal i ritmic
Evoluia structurii undelor i amplitudinii
Posibil progresarea independent a convulsiilor multiple
Deschiderea ochilor!
Caracterisitici nespecifice, semnificaie nesigur

Activitate unde-lente
Asimetria frecvenei sau voltaj
DRSI (descrcri ritmice scurte interictale sau ictale)
(BIRDs (brief ictal-interictal rhythmic discharges))?
Vrsta
concepApariia i dispariia undelor
ional
i patternelor specifice
(sptmni)
27-28
1. Pattern discontinuu (trace discontinue).
2. Descrcri hipersincrone.
29-30
1. Descrcri temporale theta (4-6Hz).
2. Complexe beta-delta n regiunea central.
3. Activitate occipital foarte joas.
31-33
1. Complexe beta-delta n regiunea occipitotemporal.
2. Activitate ritmic 1,5Hz n devierile frontale n
somn tranzitor.
3. Descrcri temporale alpha nlocuiesc descrcrile
de 4-5Hz (33 s.)
34-35
1. Unde ascuite frontale tranzitorii.
2. Activitate beta de voltaj extrem de nalt n timpul
complexelor beta-delta.
3. Dispar descrcrile alpha temporale.
Diferenierea
Reactivitape EEG,
tea
veghe i
la stimuli
somn
Absent
Lipsa reaciei
36-37
38-39
40-44
1. Activitate lent continu bioccipital cu activitate

supraimpus 12-15Hz n timpul somnului activ.
2. Dispar complexele beta-delta centrale.
1. Scad complexele occipitale beta-delta i dispar
ctre 39 s.
2. Patternul Trace alternant n timpul somnului
NonREM.
Schimbri nensemnate
Lipsa reaciei
Absent
Lipsa reaciei
Absent
Prezena
reaciei
Prezent
Prezena
reaciei
Prezent
Prezena
reaciei
Prezent
Prezena
reaciei
Tabelul 2
Rezumatul traseului normal aEEG a nou-nscuilor la diferite vrste gestaionale/
postconcepionale (dup L.hellstrm-Westas, 2006)
Vrsta
Patternul traseului
gestaional/
de baz (Background)
postconcepional
dominant
24 - 25 sptmni
274
Absent
DC
CSV
(+)
275
Amplitudinea
Minim (mcV)
Amplitudinea Descrcri
Maxim (mcV) (Burst)/h
De la 2 la 5
De la 25 la 50
(la 100)
>100
26 - 27 sptmni
DC
(+)
De la 2 la 5
De la 2 la 5
De la 25 la 50
(la 100)
De la 25 la 30
28 - 29 sptmni
DC/(C)
(+)/+
30 - 31 sptmni
C/(DC)
32 - 33 sptmni
>100
>100
De la 2 la 6
De la 20 la 30
>100
C/DC n SL
De la 2 la 6
De la 20 la 30
>100
34 -35 sptmni
C/DC n SL
De la 3 la 7
De la 15 la 25
>100
36 - 37 sptmni
C/DC n SL
De la 4 la 8
De la 17 la 35
>100
38+ sptmni
C/DC n SL
De la 7 la 8
De la 15 la 25
>100
Ciclul somn-veghe (CSV- Sleep-wake cycling: SWC);(+)=precoce/

imatur;
CSV +=dezvoltarea CSV;
SL= somn lent/profund (QS=quiet/deep sleep);
DC=modelul traseului de baz discontinuu (discontinuous background pattern);
C=continuu
Fi de raportare a Monitoringului EEG Neonatal Continuu
Numele_________________________________ Sex: M ____ F ____;

data naterii ___________VG ________ Masa la natere___________
fiei______________ Tipul electrodului: _________________ gel;
Tipul monitorului: Nicolet One Monitor
Indicaii pentru nregistrare: _________________________________
________________________________________________________
Data i perioada de timp
Marginea inferioar, volt
Marginea superioar, volt
Statutul clinic neurologic_______________________________________________

Respiraia____________________________________________________________
Comentarii__________________________________________________________
Semntura/numele____________________________________________________
N.B.! (a) 1. Este recomandat folosirea perioadei de timp; folosii

perioade separate pentru fiecare schimbare distinct n traseul
activitii de baz. 2. Trebuie notate toate medicamentele (anticonvulsivante sau altele), precum i orice intervenie ce poate afecta traseul EEG. 3. Notai valorile pentru fiecare emisfer (la folosirea a
dou canale) i asimetria lor, i folosii sectorul pentru comentarii
pentru a nota alte constatri de asimetrie.
Codarea pattern-elor:Voltaj normal continuu (VNC); discontinuu
(D); supresia descrcrilor SD+(100 desc./h); SD- (<100 desc./h);
Voltaj jos continuu (VJC); inactiv (i). Ciclul silenios/activ: N, nu
este prezent; T, tranziional; D, da.
Codarea convulsiilor: a, absente; P, prezente (numrul listei); S, status epilecticus. (dup Hellstrom-Westas L i col. 2006).
(B) Continuu, cu ciclare. (C) Continuu, fr ciclare. (D) Pattern discontinuu. (e) SD cu > 100 descrcri/h. (f) SD cu < 100 descrcri/
h. (g) VLC < 10 mV. (H) Traseu inactiv < 5 mV. (i) Convulsii (diagnosticul necesit confirmare EEG) ce demonstreaz o cretere
gradual, apoi declin n amplitudinea vrfurilor ritmice repetitive
sau unde vrfuri-ascuite, cu durata cel puin 10 sec. (J) Repetarea convulsiilor (cel puin dou convulsii/h). (K) Status epilecticus
(convulsii ncontinuu 30 minute).
BiBliOgRafie
Pattern-ul predominant
Ciclul somn/veghe
Convulsii
Impedana
Artifacte
Medicaii____________________________________________________________
1. Fisch and Spehlmanns EEG Primer, Elsevier, 1999

2. Roger et al., Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, 4th ed,
John Libbey, 2005
3. Volpe, Neurology of the newborn, 4th ed, WB Saunders, 2001
4. Niedermeyer, Da Silva, Electroencephalography, 5th ed, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005
5. Nordli, Neonatal and infantile EEG (Text furnished)
6. Clancy, The contribution of EEG to the understanding of neonatal seizures, Epilepsia, 37(suppl.1), S52-9
Intervenii___________________________________________________________
276
277
6. displazie broNHo-pulmoNar
Introducere
Prematuritatea este una din cele mai importante probleme ale
ocrotirii sntii n toat lumea. Aceasta se explic prin nivelul nalt al
lealitii i costului asistenei medicale necesar copiilor nscui nainte
de termen, invalidizrii lor ulterire. Actualmente, datorit realizrilor
considerabile ale neonatologiei n ultimii zece ani o mare parte din copii
cu SDR supravieuiesc, ns supravieuirea nu nseamn o nvingere
definitiv. Terapia intensiv nu e lipsit de complicaii periculoase.
Una printre cele mai rspndite la prematuri este Displazia bronhopulmonar (DBP).
obiectivul principal:
A unifica n linii generale diagnosticul i tratamentul copiilor cu DBP.
DefInIIe
Displazia bronhopulmonar (DBP) este o maladie cronic a
pulmonilor, care se dezvolt ca sechel respiratorie la un copil ce a
atins vrsta de 36 spt. postmenstruale, dar care nu poate fi externat
din spital din cauza necesitii continue n oxigen sau ventilare
mecanic.
CIM-X. p. 27.1. Displazie bronho-pulmonar survenind n perioada perinatal.
n 2001 National Institute of Health (NIH) a publicat criterii

diagnostice noi pentru DBP:
Necesitatea de oxigen mai mult de 28 de zile de via cu radiografia anormal sau
Necesitatea de oxigen mai mult de 36 de sptmni vrst de
gestaie
epidemiologie
Incidena DBP este invers proporional cu masa la natere i vrsta
gestaional. Conform datelor contemporane, DBP se depisteaz la 1538% de copii care s-au nscut cu masa corporal < 1500 g i au necesitat
VAP din cauza SDR, ea se consider a doua dup frecven maladie
278
bronhopulmonar cronic n perioada copilriei, dup astmul bronic

[Northway W. H., 1990]
factori etiologici includ:
1. Imaturitate pulmonar cu
(a) sensibilitate majorat la leziunea cu oxigen,
(b) deficit de surfactant,
(c) protecia antioxidant imatur,
2. Toxicitatea oxigenului.
3. Barotrauma i volutrauma.
4. Edem pulmonar (administrarea excesiv a lichidelor, ductul arterial patent).
5. Inflamaia (dereglri biochimice multiple asociate).
factori de risc
DBP se consider ca o maladie polietiologic. Factorii de risc care
favorizeaz dezvoltarea DBP includ:
Materni:
1. Corioamnionita
2. Neadministrarea antenatal a steroizilor
3. RDIU
4. Decolarea placentei
5. Consumul perinatal al indometacinei
Neonatali:
1. Prematuritatea (<28 sptmni GA)
3. Greutatea la natere <1000 g
4. Sexul masculin
5. Scorul Apgar jos
6. Severitatea SDR
7. S-mul pierdere de aer
8. Ductul arterial patent
9. Maladii pulmonare (BPC, hipoplazia pulmonar)
10. Factorii genetici
11. Hipovitaminoza A i E
12. Infecia i inflamaia: corioamnionita i rspunsul inflamator fetal sunt asociate cu un risc crescut pentru rezultatele neonatale
adverse, inclusiv DBP5,6. Postnatal copiii care au dezvoltat DBP
de asemenea au un nivel crescut de citochine n aspiratul tra-
279
heal7-11. Ureaplasma urealyticum este un microorganism care este

inclus n cascada inflamatorie7.
Clasificare
Sunt evideniate trei forme de severitate a DBP [ . .
., 2002].
- Forma uoar
- Forma grav medie
- Forma grav
anatomie patologic i fiziologie
Conform datelor cercetrilor patomorfologice, sunt evideniate
4 etape de dezvoltare a DBP care coincid cu schimbrile radiologice
[Northway W. ., 1967].
Fibroz
Primar (dereglri respiratorii) i iatrogen (VAP, concentraii nalte de

oxigen) leziunea pulmonilor la DBP se combin cu autoleziunea esutului
pulmonar n urma reaciei inflamatorii generalizate [Zimmerman J. J.,
Phililp M. F., 1994].
Manifestrile clinice
Anamneza
Date anamnestice (naterile premature, masa la natere < 1500 g,
SDR din primele ore de via, VAP cu parametrii rigizi mai mult de 6
zile, dependen de oxigen nu mai puin de o lun).
Semnele i simptomele Tablou clinic (. . a, 1999):
Manifestri clinice specifice pentru DBP nu sunt. Tabloul clinic DBP
este prezentat prin simptomatologia insuficienei respiratorii cronice
(tahipnoe pn la 80-100 pe minut, cianoz, emfizem, tiraj intercostal,
schimbri fizicale persistente care se manifest prin expiraie prelungit,
raluri uscate sibilante i ronflante, umede micro-veziculare, posibil
stridor). Tuse, simptome persistente ale sindromului bronho-obstructiv
se pstreaz la bolnavi deja pe fond de respiraie de sine stttoare.
Ulterior dup perioada neonatal, evoluia DBP este ondulant, i
depinde de exprimarea dereglrilor morfologice i funcionale 4% devin
invalizi.
Etapele date (schimbarea consecutiv edemului, necrozei, inflamaiei,

fibrozei i emfizemului compensator-destructive) reflect mersul
procesului de regenerare a pulmonilor dup insuficiena respiratorie,
care se prezint ca o concuren ntre procesele de cretere a epiteliului
i restabilire a pulmonilor cu funcia normal i hiperproducia
fibroblatilor interstiial, care duce la fibroz. DBP la etapa IV este o
variant a maladiei pulmonare obstructive cronice [ . .
., 2002].
Testele diagnostice
Examinarea gazelor sangvine
Datele gazelor sangvine mrturisesc despre hipercapnie, pH la limita
normei, hipoxemie.
Monitoring permanent al pulsoximetriei SaO2 < 88 %
Radiografia cutiei toracice
Tablou radiologic W. Northway (1967) a descris 4 stadii radiologice
a dezvoltrii DBP1.
Stadiul unu (1-3 zile) corespunde tabloului radiologic al SDR grav;
Stadiul doi (4-10 zile) opacitate radiologic pronunat a plmnilor;
Stadiul trei (10-20 zile) micorarea opacitii radiologice din contul
formrii nseninrilor microcistice (burete, bulbuci). Stadiul dat
reflect fibroza incipient a stromei pulmonare;
Stadiul patru (>30 zile) supraextinderea pulmonar, induraii liniare
care se rnduiesc cu zone emfizematoase i cardiomegalie variabil.
Adeseaori afeciunea pulmonar este mult mai omogen cu multiple
focare de dantel dure cu contur clar, care se rspndesc spre periferie
280
281
[ . ., . ., 1994, .. ., 1989, Bankalary

E., Gerchardt T., 1986].
n sectoarele inferioare laterale) la copii cu vrsta peste 1 lun mrturisete

despre certitudinea diagnosticului DBP [ . ., 2002].
Date de laborator
Date de laborator reflect caracterul cronic al maladiei [
. ., . ., 1995, . ., 1995]. Examinarea strii
funcionale a plmnilor depisteaz: majorare a frecvenei respiraiilor,
micorarea volumului inspirator, majorarea PaCO2, majorarea volumului pulmonar rezidual, semnele de majorare a rezistenei n bronhiole,
complains dinamic pulmonar sczut. Dereglrile electrolitice includ
creterea concentraiei bicarbonatului, precum i complicaiile de la terapia
cu diuretice (hipernatriemia, hipokaliemia, hipocloremia) sau din contul
restriciilor administrrii lichidelor (creterea ureei i creatininei).
Algoritm diagnostic DBP:

Manifestri clinice
1. Atelectazii
3. Pneumotorax
5. Insuficiena ventriculului
cardiac drept
7. Cor pulmonale
9. Insuficiena respiratorie cronic
Complicaiile DBP:
2. Traheobronhomalacie
4. Bronita obstructiv recidivant
i astmul bronic
Date anamnestice
Date concomitente
Naterile premature
Tuse i schimbri fizicale

persistente n pulmoni
Semne de Cor pulmonale

n vrsta precoce
Masa mic la natere < 1500 g
Progresarea dereglrilor
obstructive la suprapunerea
infeciei virale
Simptomatologia
neurologic
Problemele respiratorii n
perioada postnatal precoce
Insuficien respiratorie
Retard n dezvoltarea
fizic
VAP cu parametrii rigizi

Dependen de oxigen nu mai
puin de o lun
6. Hipertensiune arterial
8. Retard fizic i psihomotor
Displazia Bronhopulmonar
este foarte probabil
10. Infecii pulmonare
Letalitatea prin DBP n primul an de via constituie 23-36%.
Diagnosticul
Date anamnestice (naterile premature, masa la natere < 1500 g,
SDR din primele ore de via, VAP cu parametrii rigizi mai mult de 6
zile, dependen de oxigen nu mai puin de o lun).
Manifestri clinice Ca regul, baza pentru suspiciune la DBP apare
cnd copilul necesit VAP, ndeosebi cu presiune pozitiv la sfritul
expiraiei (PPSE), mai mult de o sptmn (tuse i schimbri fizicale
persistente, progresarea dereglrilor obstructive la suprapunerea infeciei
virale, semne de insuficien respiratorie latent care se depisteaz la
efort fizic suptul, micrile, plnsul), prezena strilor concomitente
(prezena cor pulmonar n vrsta precoce, tulburri neurologice, retard
n dezvoltarea fizic) face diagnosticul de DBP foarte posibil.
Modificrile radiologice (semne de fibroz n form de deformare
i intensificarea desenului pulmonar n sectoare medii-mediane, care
alterneaz cu sectoare de emfizem al esutului pulmonar, preponderent
Diagnosticul diferenial
n primele trei sptmni DBP este greu de difereniat de stadiul de
reconvalescen ndelungat la SDR, pneumonie, hemoragii pulmonare.
282
283
Rentgenografia organelor
cutiei toracice
Combinaia semnelor supraextinderii

pulmonare, emfizemului n focar i modificrilor
fibroze confirm diagnosticul de DBP
Mai trziu diferenierea se va efectua cu sindromul Wilson-Michiti,

emfizem interstiial i lobar, anomalii congenitale ale vaselor pulmonare,
mucoviscidoz, astm bronic.
tratamentul
Tratamentul specific pentru DBP lipsete. Posibilitile terapeutice
sunt limitate. Simptoamele clinice se trateaz n scopul de a ajuta copilul
s devin sntos i pentru maturizarea plmnilor. Copilul va primi
tratamentul n Reanimaie neonatal specializat. Aflarea copilului
bolnav n staionar este de lung durat.
Principii de tratament:
1. Suport nutriional adecvat 140- 160 kcal/kg/zi (formule hipercalorice+, supliment de Ca i K)
2. O2 terapie- pentru meninerea pO2 arterial 55 - 70 mmHg, la pulsoximetru mai sus de 95% (pentru reducerea hipoxiei alveolare, prevenirea Cor pulmonale)
3. Transfuzie de mas eritrocitar, pentru meninerea Ht 40% (mbuntete transportul sistemic de O2)
4. Restricia de fluide i diureticele. Restricia de fluide poate reduce
edemul inetrstiial n plmni astfel nbuntind funcia pulmonar,
de aceea la aceti copii se folosesc formule alimentare concentrate.
S-a dovedit c Furosemida faciliteaz extubaia de la ventilarea
mecanic n DBP. Furosemida i asocierea ntre Chlorothiazida cu
Spironolactona sunt efective n mbuntirea schimbului de gaze n
plmni, astfel reduce necesitile de O2 la copiii cu DBP, totui efectele
dureaz numai att ct continu tratamentul. Terapia cronic cu diuretice
rezult n pierderi urinare excesive de Ca, K, Na, Cl. Pierderea de Ca
duce la demineralizarea osoas ce agraveaz osteopenia prematurului.
De asemenea administrarea prolongat de Furosemid este asociat cu
nefrocalcinoz i colestaz la copiii cu DBP.
Terapia cu Furosemid trebuie iniiat n urmtoarele situaii:
Pacient cu DBP precoce dependent de ventilator 1 sptmn.
La copii cu DBP stabil agravat brusc n urma fluidelor excesive.
Copii cu DBP cronic care nu se mbuntete.
La copiii la care este necesar de indicat volum i aport caloric
mrit.
Dozele iniiale de Lazix (Furosemid) 1mg /kg i/v lent, i/m sau PQ.
Poate fi majorat la maximum 2 mg/kg/doz i/v sau 6 mg/kg/doz PQ. Cu
284
intervalele: pentru copiii prematuri: q 24, copiii la termen q 12; copiii la

termen mai mari de 1 lun: q 6 8 ore. O singur doz intravenoas de 1
mg/kg de furosemide mbuntete compliana plmnilor i resistena
cailor respirratorii pt 1 ora. Adminsitarea cronica de furosemide
mbuntete att oxigenarea ct i compliana plmnilor.
Pentru tratamentul de lung durat se poate alterna peste o zi.
Lazixul pe lng dereglrile electrolitice mai este i ototoxic.
aldactona (spironolactona)- 1 - 3 mg/kg q 24 pQ
Chlorothiazida 10 - 20 mg/kg/doz q 12 ore pQ

Terapia cu diuretice trebuie administrat atta timp ct se observ
mbuntire n urma administrrii sau survine nrutire dac sunt
stopate. n general Furosemidul poate fi continuat cte 2-3 zile pe
sptmn pn cnd oxigenul nu este necesar.
Folosirea bronhodilatatoarelor: Albuterol 0.1 - 0.5 mg/kg/doz q
2 - 6, prin nebulaizer. Unul din efectele adverse este tahicardia (nu se
administreaz cnd FCC> 180 bt/min), poate provoca hipokaliemie,
tremor, iritabilitate.
Corticosteroizii sistemici - Dexametazon, cu scopul de supresare a
rspunsului inflamator la leziunea pulmonar. Sunt dou scheme de
tratament: lung i scurt.
Exist curs de steroizi scurt i lung
Scurt: de 3 zile
1 zi - 0.2 mg/kg/zi divizat n 2 prize fiecare 12 ore
Stoparea, cu posibilitatea de repetare a cursului peste 7- 10 zile interval.
Lung: 7- 10 zile
Ziua 1 - 2 - 0.2 mg/kg divizat n 2 prize fiecare 12 ore
Stoparea tratamentului dac nu este rspuns pozitiv dup 48 ore de
tratament (definit prin abilitatea de sistare a ventilatorului i oxigenului)
Ziua 3 - 4 - 0.15 mg/kg/zi n doze divizate fiecare 12 ore
Ziua 5 - 7 - 0.1 mg/kg/zi
Ziua 8 - Stopare
Se stopeaz dac este curs de 7 zile sau se mai d o doz dac este
curs de 10 zile:
285
Ziua 9 0.1 mg/kg/zi

Ziua 10 Stopare
Unii din copiii care au primit curs cu steroizi pot avea supresie
adrenal relativ.
Se mai folosete tratament de stres pentru intervenii chirurgicale
etc. (doza de stres 0.5 - 1.0 mg/kg/zi hidrocortizon).
Se folosesc corticosteroizi inhalatori - cnd se suspecteaz edemul
laringelui/traheei.
Totui recent studiile de reluare (follow up) de lung durat au format o
ngrijorare referitor la efectele corticosteroizilor de lung durat.44 Hemoragii
gastrointestinale i perforaii intestinale sunt efectele adverse importante.
Planificai programul de externare atunci cnd ai czut de-acord cu
privire la nevoile medicale ale copilului cnd merge acas, la fel asiguraiv de capacitile prinilor de a satisface aceste necesiti acas.
Managementul de lung durat al ClD:
Oxigenul: dup perioada acut, trebuie asigurat oxigen adecvat att
ct este necesar pentru a atinge o saturiaie cu oxigen ntre 90 i 95%.
Lichidul: la copii cu maladie a plmnilor, funcia plmnilor poate fi
mbuntit prin evitarea supralichidului. Nu exist dovezi c restricia
de lichid are anumite benificii.
Ingrijirea trebuie desfurat pentru asigurarea suportului caloric
sporit (glucide, proteine i grasimi). Aceti copii au rate metabolice
nalte asa c au nevoie de calorii medii mai multe. Administrarea de
lichid pn la 180/kg/zi este bine tolerat de ctre majoritatea copiilor.
Diuretice: Oricum, exist puine dovezi sau nu exist deloc pentru
a sprijini beneficiile de adiministrare de diuretice la nevoia de suport
ventilatoriu, durata ederii n spital sau rezultat pe termen lung la
pacienii ce au primit terapie curent.
Bronhodilatoarele: date necorespunztoare i date pe termen lung
exist pentru a recomanda utilizarea beta-agonitilor, ipratropium
bromide sau metilxantinelor pentru DBP. Beta-agonitii i metilxantinele
produc o mbuntire de scurt durat n mecanica plmnilor.
Oxigen acas: exist un program ce asigur aprovizionarea de
oxigen nasal acas, scurgere joas la pacienii din vecintatea noastr.
Copiii cu CLD care nu tolereaz aerul de respiratie, judecat n urma
descrcrilor oximentrului inadecvate n timpul nopii, la un timp cnd
ei deja sunt gata pentru externare, trebuie luat n considerare pentru
acest program.
286
Imunoglobulina respiratorie - sinitial virus: RSVIg este eficient

n prevenirea spitalizrilor RSV i admiterea n unitatea de terapie
intensiv, dar nu n prevenierea venitalaiei mecanice. Nu este o
tendin semnificativ fa de o mortalitate mai nalt la copiii care au
primit RSVIg. Nu este att de eficient ca i tratamentul pentru infecia
RSV. Trebuie luat n consideraie pe baz individual pentru pacieni cu
maladie sever cronic a plmnilor n timpul externrii acas.
Obinei consultaii de la oftalmolog i audiolog.
Consulaia prinilor copiiilor cu DBP trebuie concentrat pe:
Maladia cronic a plmnilor i implicaiile sale medicale
Explicai printelui/ingrijitorului:
despre BPD
potenialul spitalizrii pe termen lung cu multe schimbri n
starea copilului
Semne timpurii de decompensare repsiratorie astfel nct s solicite
asisten medical urgent
Mnuirea n stri urgente de respiraie
Cunoaterea iritaiilor din mediul nconjurtor i minimizarea riscului de infectare
Efectele maladiei cronice n dinamica familiei i nevoia de suport i
consiliere
Prevenirea infeciei (splarea pe mini, evitarea adulilor i copiilor
cu boli respiratorii, ntrziere n ngijirea copilului)
nvai/antrenai printele oferindu-i material suplimentar despre:
dezvoltarea copilului
monitorizarea acas, tehnici de nutriie, administrarea medicamentelor, fizioterapia cutiei toracice, oxigenul
Evaluai cunotinele sau cum a neles printele ceea ce l-ai nvat
Incurajai prinii s discute temerile i ngrijorrile.
Puncte cheie
Terapia precoce focusat pe surfactant la copiii cu RDS previne DBP
Cu ventilaia convenional: evitai supradistensia sau supraventilaia ce rezult
n hipocarbie
HFO: utilizarea unei strategii de volum nalt reduce incidena CLD (Oxigen la 28
zile) n comparaie cu ventilaia convetional. Rezultatele neurodevelopmentale
necesitate n follow-up nainte de rutina pot fi recomandate.
287
Nivelul de
eviden
32
33
38
1. Northway-WH Jr; Rosan-RC; Porter-DY. Pulmonary disease following respirator

therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N-Engl-JMed. 1967 Feb 16; 276(7): 357-68.
2. Shennan-AT; Dunn-MS; Ohlsson-A; Lennox-K; Hoskins-EM. Abnormal pulmonary outcomes in premature infants: prediction from oxygen requirement in the
neonatal period. Pediatrics. 1988 Oct; 82(4): 527-32.
3. Gannon CM, Wiswell TE, Spitzer AR. Volutrauma, PaCO2 levels, and neurodevelopmental sequelae following assisted ventilation. Clin Perinatol. 1998; 25 (1);
159-175.
4. Vigneswaran R. Infection and preterm birth: evidence of a common causal relationship with bronchopulmonary dysplasia and cerebral palsy. J Paediatr Child
Health. 36:293-6, 2000.
5. Gomez R. Romero R. Ghezzi F. Yoon BH. Mazor M. Berry SM. The fetal inflammatory response syndrome. American Journal of Obstetrics & Gynecology.
179(1):194-202, 1998.
6. Watterberg KL. Demers LM. Scott SM. Murphy S. Chorioamnionitis and early
lung inflammation in infants in whom bronchopulmonary dysplasia develops. Pediatrics. 97(2):210-5, 1996.
7. Baier RJ. Loggins J. Kruger TE. Monocyte chemoattractant protein-1 and interleukin-8 are increased in bronchopulmonary dysplasia: relation to isolation of Ureaplasma urealyticum. Journal of Investigative Medicine. 49(4):362-9, 2001.
8. Kazzi SN. Romero R. McLaughlin K. Ager J. Janisse J. Serial changes in levels of
IL-6 and IL-1beta in premature infants at risk for bronchopulmonary dysplasia.
Pediatric Pulmonology. 31(3):220-6, 2001
9. Yoon BH. Romero R. Kim KS. Park JS. Ki SH. Kim BI. Jun JK. A systemic fetal
inflammatory response and the development of bronchopulmonary dysplasia.
American Journal of Obstetrics & Gynecology. 181(4):773-9, 1999
10. Niu JO. Munshi UK. Siddiq MM. Parton LA. Early increase in endothelin-1 in tracheal aspirates of preterm infants: correlation with bronchopulmonary dysplasia.
Journal of Pediatrics. 132(6):965-70, 1998
11. Ghezzi F. Gomez R. Romero R. Yoon BH. Edwin SS. David C. Janisse J. Mazor M.
Elevated interleukin-8 concentrations in amniotic fluid of mothers whose neonates subsequently develop bronchopulmonary dysplasia. European Journal of
Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology. 78(1):5-10, 1998.
12. Mikity-VG; Taber-P. Complications in the treatment of the respiratory distress
syndrome. Bronchopulmonary dysplasia, oxygen toxicity, and the Wilson-Mikity
syndrome. Pediatr-Clin-North-Am. 1973 May; 20(2): 419-31.
13. Bhutani VK, Abbasi S. Long term pulmonary consequences in survivors with
bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol. 1998; 19 (3); 649-671.
14. Doyle LW. Chavasse R. Ford GW. Olinsky A. Davis NM. Callanan C. Changes in
lung function between age 8 and 14 years in children with birth weight of less than
1,501 g. Pediatric Pulmonology. 27:185-90, 1999
15. Valleur Masson D, Vodovar M, Zeller J, Laudat F, Masson Y, Kassis M, Nobre R,
Kochert F, Voyer M. Bronchopulmonary dysplasia. Course over 3 years in 88 children born between 1984 and 1988. Arch-Fr-Pediatr. 1993 Aug-Sep; 50(7): 553-9.
16. Landry SH, Fletcher JM, Denson SE, Chapieski ML. Longitudinal outcome for low
birth weight infants: effects of intraventricular hemorrhage and bronchopulmonary dysplasia. J-Clin-Exp-Neuropsychol. 1993 Mar; 15(2): 205-18.
17. Vohr BR, Coll CG, Lobato D, Yunis KA, ODea C, Oh W. Neurodevelopmental
and medical status of low-birthweight survivors of bronchopulmonary dysplasia
at 10 to 12 years of age. Dev-Med-Child-Neurol. 1991 Aug; 33(8): 690-7.
18. Luchi JM, Bennett FC, Jackson JC. Predictors of neurodevelopmental outcome
following bronchopulmonary dysplasia. Am-J-Dis-Child. 1991 Jul; 145(7): 813-7.
19. Williamson WD, Wilson GS, Lifschitz MH, Thurber SA. Nonhandicapped verylow-birthweight infants at one year of age: developmental profile. Pediatrics.
1990 Mar; 85(3 Pt 2): 405-10.
20. Gray PH, Burns YR, Mohay HA, OCallaghan MJ, Tudehope DI. Neurodevelopmental outcome of preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Arch-DisChild-Fetal-Neonatal-Ed. 1995 Nov; 73(3): F128-34.
21. Robertson CM, Etches PC, Goldson E, Kyle JM. Eight-year school performance,
neurodevelopmental, and growth outcome of neonates with bronchopulmonary
dysplasia: a comparative study. Pediatrics. 1992 Mar; 89: 365-72.
22. Majnemer A. Riley P. Shevell M. Birnbaum R. Greenstone H. Coates AL. Severe
bronchopulmonary dysplasia increases risk for later neurological and motor sequelae in preterm survivors. Developmental Medicine & Child Neurology. 42:5360, 2000.
23. Palta M. Sadek-Badawi M. Evans M. Weinstein MR. McGuinnes G. Functional
assessment of a multicenter very low-birth-weight cohort at age 5 years. Newborn
Lung Project. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 154(1):23-30, 2000.
24. Hughes CA. OGorman LA. Shyr Y. Schork MA. Bozynski ME. McCormick MC.
Cognitive performance at school age of very low birth weight infants with bronchopulmonary dysplasia. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics. 20:18, 1999.
288
289
Indicaii pentru steroizi la copiii cu CLD: Eec de a fi extras de la ventilotor,

sau copiii nscui nainte de termen cu cerine persistente de oxigen i ventilaie.
7 zile de via.
Diuretice: mbuntesc mecanismul plmnilor i oxigenarea la copil. Nu au fost
demonstrate beneficii de lung durat.
Nu exist date de lung durat care s recomande utilizarea beta-agonitilor,
ipratropium bromide sau metilxantinelor pentru CLD.
Beta-agonitii i metilxantinele mbuntesc mecanismele pulmonare pe
termen scurt
Profilaxia cu RVSIG reduce semnificativ incidena infeciei RSV i nevoia de
spitalizare, dar nu previne ventilaia
Copiii cu DBP au anormaliti funcionale minime la follow up de lung durat

45-47

53-54

55

55

56
14
BiBliOgRafie
25. Gregoire MC. Lefebvre F. Glorieux J. Health and developmental outcomes at 18

months in very preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics.
101:856-60, 1998.
26. Singer L. Yamashita T. Lilien L. Collin M. Baley J. A longitudinal study of developmental outcome of infants with bronchopulmonary dysplasia and very low birth
weight. Pediatrics. 100:987-93, 1997
27. Davis P, Thorpe K, Roberts R, Schmidt B, Doyle L, Kirpalani H. Evaluating old
definitions for the new bronchopulmonary dysplasia (BPD). Pediatric Research.
2001;49;227A.
28. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
29. Ehrenkranz RA, Mercurio MR. Bronchopulmonary dysplasia. In: Effective care
of the newborn infant. Eds: Sinclair JC and Bracken MB. Oxford University Press
1992; 18; 399-424.
30. Bell EF, Acarregui MJ. Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
31. Osborn DA, Evans N. Early volume expansion for prevention of morbidity and
mortality in very preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
32. Yost CC, Soll RF. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal
33. Garland JS, Buck RK, Allred EN, Leviton A. Hypocarbia before surfactant therapy
appears to increase bronchopulmonary dysplasia risk in infants with respiratory
distress syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149(6): 617-22.
34. Woodgate PG, Davies MW. Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
35. Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. Synchronized mechanical ventilation for
respiratory support in newborn infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
36. Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity
(STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics.
2000;;105;295-310.
37. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. The effect of differing oxygen saturation targeting ranges on long term growth and development of extremely preterm, oxygen dependent infants: The BOOST trial. PSANZ 2002; A133-4.
38. Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,
2002. Oxford: Update Software.
39. Bhuta T, Henderson-Smart DJ. Rescue high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for pulmonary dysfunction in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
40. Bhuta T, Henderson-Smart DJ. Elective high frequency jet ventilation versus conventional ventilation for respiratory distress syndrome in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
41. Cools F, Offringa M. Neuromuscular paralysis for newborn infants receiving mechanical ventilation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
42. Suresh GK, Davis JM, Soll RF. Superoxide dismutase for preventing chronic lung
disease in mechanically ventilated preterm infants (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software
43. Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and
mortality in very low birthweight infants (Cochrane Review). In: The Cochrane
44. AAP. Committee on Fetus and Newborn. Postnatal Corticosteroids to Treat or
Prevent Chronic Lung Disease in Preterm Infants. Pediatrics 2002; 109: 330-338.
45. Halliday HL, Ehrenkranz RA. Moderately early (7-14 days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants (Cochrane Review).
46. Halliday HL, Ehrenkranz RA. Early postnatal (<96 hours) corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
47. Halliday HL, Ehrenkranz RA. Moderately early (7-14 days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants (Cochrane Review).
48. Doyle L. Does postnatal corticosteroid therapy adversely affect long term outcome?
The BOOST trial. PSANZ 2002;Plenary 2.
49. DART trial: Doyle L, Davis P, Morley C. Postnatal dexamethasone in tiny babies: does it do more good than harm? A multi-centred, placebo-controlled, randomised clinical trial. Funded by NHMRC, Australia.
50. Wilson DM, Baldwin RB, Ariagno RL. A randomized, placebo-controlled trial of
effects of dexamethasone on hypothalamic-pituitary-adrenal axis in preterm infants. J-Pediatr. 1988 Oct; 113(4): 764-8.
51. Cronin CM, Dean H, MacDonald NT, Seshia. MM Basal and post-ACTH cortisol
levels in preterm infants following treatment with dexamethasone. Clin-InvestMed. 1993 Feb; 16(1): 8-14.
52. Shah V, Ohlsson A, Halliday HL, Dunn MS. Early administration of inhaled corticosteroids for preventing chronic lung disease in ventilated very low birth weight
preterm neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
53. Brion LP, Primhak RA, Ambrosio-Perez I. Diuretics acting on the distal renal tubule for preterm infants with (or developing) chronic lung disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
54. Brion LP, Primhak RA. Intravenous or enteral loop diuretics for preterm infants
with (or developing) chronic lung disease (Cochrane Review). In: The Cochrane
55. Ng GYT, da Silva O, Ohlsson A. Bronchodilators for the prevention and treatment
of chronic lung disease in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane
290
291
56. Wang EEL, Tang NK. Immunoglobulin for preventing respiratory syncytial virus
infection (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Main Author: Dr David Osbobrn Revised: June, 2002
57. . . . .
Foundation, Wellcom-1994, . 48
58. ..
. 17 . ,
-, . C -
-
-
, -, .
59. Hagedorn, M. I. E., Gardner, S. L., & Abman, S. H. (2002). Respiratory Diseases.
In G. B. Merenstein & S. L. Gardner (Eds.) Handbook of Neonatal Care (pp. 485575 St. Louis, MO: Mosby.
60. Zukowsky, K. (2004). Respiratory Distress. In M. T. Verhlan & M. Walden (Eds.).
Core Curriculum for Neonatal Intensive Care (pp. 487-523). St. Louis, MO: Elsevier
Saunders.
61. . :
http://www.cironline.ru/articles/pediatria/80/
WeB-SaiTURi aCCeSaTe:
1. American Lung Association http://www.lungusa.org
2. Bronchopulmonary Dysplasia Home Page National Heart, Lung, and Blood Institute http://www.nhlbi.nih.gov
3. CANADIAN RESOURCES:The Canadian Lung Association http://www.lung.ca
4. The Hospital for Sick Children http://www.sickkids.ca
5. Bronchopulmonary dysplasia. American Lung Association website. Available at:
http://www.lungusa.org/site/pp.asp?c=dvLUK9O0E&b=35017.
6. Bronchopulmonary dysplasia. National Heart, Lung, and Blood Institute website.
Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Bpd/Bpd_All.html.
7. Bronchopulmonary dysplasia. US National Library of Medicine and the National
Institutes of Health Medline Plus website. Available at: http://www.nlm.nih.gov/
medlineplus/ency/article/001088.htm.
8. Common questions about bronchopulmonary dysplasia. The University of Arizona Health Sciences Center website. Available at: www.peds.arizona.edu/neonatology/bpd.html.
9. Glossary. The American Lung Association website. Available at: http://www.lungusa.org/site/pp.asp?c=dvLUK9O0E&b=40415&printmode=1#s.
10. Respiratory distress syndrome in infants. US National Library of Medicine and
the National Institutes of Health Medline Plus website. Available at: http://www.
nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001563.htm.
7. retiNopatia prematurului
DefInIIe
Retinopatia prematurului (ROP) este o leziune vasoproliferativ
multifactorial a retinei incidena creia crete cu ct este mai mic
vrsta de gestaie.
CIM-X.
Introducere
ROP se dezvolt la 84% copii prematuri supravieuitori cu vrsta
de gestaie (v.g.) pn la 28 sptmni. n 80% cazuri ROP regreseaz
spontan fr pierderea vederii.
fiziologie
Muli factori, n afara O2, sunt implicai n dezvoltarea ROP.
ROP depinde de imaturitatea vascularizrii retinei i expunerea ei la
leziuni sau mediu predispozant. Vascularizarea retinei se sfrete la 32
sptmni v.g. Ca rspuns la hiperoxie are loc constricia vaselor retinei,
care poate fi permanent i duce la necroz. Hipoxia ce rezult n retin
stimuleaz factorul de cretere endotelial vascular care stimuleaz
ctre proliferare vasele, ce nu s-au obliterat, n scop de a restabili
circulaia n retin. Aceste vase se pot extinde pn la corpul vit i cauza
dezvoltarea hemoragiei, fibrozei, cicatricei pe retin, tracia retinei cu
detaare i orbire.
etiologie
Urmtorii factori etiologici contribuie
la dezvoltarea ROP:
vrsta de gestaie i greutatea mic la natere
factorii genetici
naterea multipl
anomaliile congenitale
medicamentele: indometacina, dexametazona,
teofilina
deficitul vitaminelor A i E
hipoxia i hiperoxia
292
293
Factorii de risc pentru dezvoltarea

ROP includ:
SDR sever
sepsis
curbele de cretere intrauterin
genul masculin
hiperoxia (actualmente se ntlnete rar
din cauza posibilitii monitorizrii SaO2)
intervenie chirurgical n primele
cteva spt. de via
eritropoietina administrat n doze
cumulative nalte
hipotensiune pulmonar care necesit

suport respirator transfuziile de snge
utilizarea postnatal a dexamitazonei
i GM-HIVE
hiper- i hipocarbia
acidoza i alcaloza
infeciile
transfuzia de snge
lumina puternic i strlucitoare
hemoragia antepartum
-blocanii n sarcin
hemoragia / leucomalacia periventricular
n.B.! Terapia cu O2 a fost identificat drept factor major al

ROP, dar timpul i durata concentraiilor nalte de O2, ca
cauz a ROP, nu sunt cunoscute.
Clasificare
ROP se clasific dup:
Localizarea zonei patologice n retin (zona) i indic ct de departe
a progresat dezvoltarea vaselor n retin
Gradul (stadiul) anomaliilor vasculare
Rspndirea vascularizrii retinei.
Conform Clasificaiei Internaionale a ROP (ICROP, 1984, 1987) se
disting urmtoarele 3 zone concentrice:
Zona 1. ReTiNa POSTeRiOaR - const dintr-un cerc imaginar, n
mijlocul cruia este situat nervul optic i macula (zona vederii active). Zona are o raz dubl a distanei de la nervul optic pn la
macul.
Zona 2 ReTiNa MeDie (iNTeRMeDiaR) - se extinde de la marginea zonei 1 pn la ecuatorul prii nazale a ochiului i aproximativ
jumtatea distanei nspre ora serrata din partea temporal. Adesea
este locul unde vasele se opresc n ROP.
Zona 3 ReTiNa aNTeRiOaR - const din partea exterioar a ariei
de form crescent cu ncepere de la zona 2 spre ora serrata temporal. Este zona periferic a retinei, unde vasele sangvine sunt absente
n ROP, dar prezente n ochiul normal.
294
Des. 3. Zonele concentrice ale ROP
exist 5 stadii de severitate a rop,

conform ICrop:
Dup o natere normal, vasele sangvine
ale retinei ating periferia anterioar a retinei.
n stadiul 1 vasele sangvine ale retinei nu ating
periferia retinei i se multiplic anormal la
terminaiile lor.
Stadiul 1. liNie SUBiRe. Linia de demarcare este plat, subire,
albie, clar i delimiteaz retina normal (vascularizat) de cea
subdezvoltat (avascular) (o retin normal are o margine neliniar).
Stadiul 2. liNie laT. Creasta esutului cicatriceal n nlime i
lime nlocuiete linia de demarcare din stadiul 1. Ea se extinde n
interiorul retinei.
Stadiul 3. NeOVaSCUlaRiZaRea extra-retinal, formarea
esutului proliferativ fibrovascular. Creasta esutului cicatriceal are
proliferaie extraretinian fibrovascular. Vasele sanguine anormale i
esutul fibros se dezvolt la marginea crestei i se rspndesc n corpul
vitelin posterior pn la linia alb.
Stadiul 4. DeTaaRea PaRial a ReTiNei. Rezult din
mpingerea retinei de ctre esutul cicatriceal.
Stadiul 4 se mparte n fazele A i B.
4a detaare parial n care macula nu este implicat, de aceea
ansele pentru vedere sunt bune, dac retina se reataeaz;
295
4B - detaare parial cu implicarea maculei, care limiteaz

probabilitatea vederii acestui ochi.
stadiul 5. Detaarea total a retIneI.
Retina are o form de plnie, este deschis i ngustat n regiunile
anterioare i posterioare.
MalaDia PlUS este o noiune suplimentar care se refer la
prezena dilatrii vasculare i rsucirii vaselor posterioare ale retinei.
Aceasta indic un grad mai sever al ROP i poate fi asociat cu staza
vascular a retinei, rigiditatea pupilar i nceoirea corpului vitelin.
Maladia Plus care este asociat cu ROP n Zona 1 are o evoluie extrem
de rapid.
Rspndirea se refer la localizarea maladiei fiind localizat pe
circumferin i este raportat pe ore n zonele potrivite.
Vase dilatate i torsionate n polul posterior n Maladia Plus
Definiiile ROP preprag i prag
Pragul ROP este prezent in cinci sau mai multe sectoare nvecinate
sau opt cumulative care corespund orelor ceasornicului (sectoare 30) a
stadiului 3 Plus Maladie n ambele zone 1 sau 2. Acesta este nivelul de
severitate la care riscul orbirii este prezis cu aproximativ 50% i astfel
tratamentul este recomandat.
ROP preprag este una dintre urmtoarele: zona 1 ROP de oricare
stadiu; zona 2 ROP cu stadiul 2 i Plus Maladia; zona 2 ROP cu stadiul
3 fr Plus Maladia; sau Zona 2 ROP la Stadiul 3 cu Plus Maladia cu
cteva dect numrul prag de sectoare de Stadiul 3. Copiii cu ROP preprag au 1:3 anse de necesitate a tratamentului chirurgical i 1:6 anse
de pierdere extrem a vederii, dac tratamentul nu este efectuat prompt
cnd pragul este atins. Cu tratament ei au 1:12 anse de pierdere extrem
a vederii.
screening i diagnostic
Nu exist semne i simptome care ar indica apariia ROP, de aceea
examinarea precoce i sistematic este necesar. Timpul apariiei ROP
este asociat cu maturitatea vaselor retinei i vrsta de gestaie. Vrsta
medie postnatal de dezvoltare a stadiului 1 ROP, preprag i pragul
apariiei maladiei sunt respectiv sptmnile 34, 36 i 37.
ROP este diagnosticat prin examenul retinei prin oftalmoscopie
indirect de ctre un oftalmolog cu experien cnd copilul mplinete
296
4-6 sptmni de via. Dac v.g. la natere este 24-28 sptmni, atunci
copilul se examineaz postnatal la 6 spt., dac are o VG mai avansat
la vrsta postnatal de 4 spt. Copiii se examineaz fiecare 2 spt. pn
cnd vasele cresc n afar de ora serrata i retina se consider matur.
Care copii sunt supui screening-ului?
Toi copiii care sunt:
1. cu greutatea la natere < 1250 g
2. cu v.g. < 30 spt.
3. copiii selectai 1250 g i 30 spt. de gestaie cu un curs clinic
instabil, considerai cu risc nalt de ctre neonatologul lor.
Cnd copiii sunt supui screening-ului?
< 26 sptmni
1 zi dupa 30 sptmni PMA
26 sptmni
27-28 sptmni
29-32 sptmni
32 sptmni
1 zi cnd are vrsta de 3 sptmni
Frecvena examinrii screening pentru ROP prematurului
Zona
I
I
II
II
II
II
II
III
III
Stadiul
0
1-2-3
0
1-2
2 (cu Maladia Plus)
3 (fr Maladia Plus)
3 (cu Maladia Plus)
0 (imatur)
0 (matur)
Urmtoarea examinare
1-2 spt.
1-7 zile
2-3 spt.
2 spt.
1 spt.
1 spt.
1 spt.
2-3 spt.
8 luni
Sursa: Section on Ophthalmology, American Academy of Pediatrics. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2001; 108:809-811.
examinarea
Este responsabilitatea personalului medical din serviciul de ngrijire
neonatal ca examinrile s fie programate la vrste corespunztoare
(vezi mai sus).
1. Administrare:
a. benoxinat 0.4%, ciclopentolate 0.5% (Ciclogel) i fenilefrine
2.5% o picatur din fiecare preparat n fiecare ochi cu 30
297
min nainte de a ajunge la oftalmolog i se repet 10 min mai

trziu
b. picturile de ochi sunt eficiente timp de 2 ore de la ultima
pictur.
c. copiii cu un iris mai ntunecat pot avea nevoie de un timp mai
lung i s repete picturile pentru ca pupilele lor s se dilate
2. Copiii pot primi surcoz pentru analgezie n timpul procedurii
3. Oftalmologul va nregistra apariia retinei i comentariile privind maturitatea acesteia. Imaginile, de obicei, vor fi luate folosind
RetCam. Documentele oftalmologul: vascularitatea retinei, nivelul ROP pe forma din screening i indicarea timpului de followup.
prognostic
Pe termen scurt. Majoritatea copiilor cu stadiile 1 i 2 ROP vor avea
regresie a procesului. Zona 3 a maladiei are un bun prognostic pentru o
recuperare complet.
Pe termen lung. Se ntlnete miopia, anizometria sau alte erori
ale refraciei, strabismul, astigmatismul, detaarea ntrziat a retinei,
glaucomul i hemoragia n corpul vitros. Maladia cicatriceal se refer
la cicatrizarea rezidual a retinei i poate fi asociat cu detaarea mult
mai ntrziat a retinei. ansele sunt mai mari cnd macula nu este
implicat.
Toi copiii care corespund criteriilor screening privitor la diagnoza
ROP sunt din grupul de risc pentru probleme oftalmologice pe termen
lung. Se recomand evaluarea follow up de ctre un oftalmolog la aproximativ 8 luni.
Management
Prevenire. Actualmente nu exist metode adecvate de prevenire
a ROP. Au fost testate eficacitatea a) utilizrii profilactice a vit. E, b)
reducerea ctre expunerea la lumina puternic i c) administrarea
penicilaminei.
Metaanaliza utilizrii vit. E a artat reducerea numrului copiilor
ce au dezvoltat ROP sever. ns, alt studiu a artat creterea incidenei
efectelor adverse (EUN, sepsis tardiv) ceea ce nu poate recomanda
utilizarea de rutin a vit. E.
Limitarea la expunerea la lumina strlucitoare nu a artat niciun
beneficiu.
298
Unele studii au artat beneficiile poteniale ale utilizrii

antioxidantului penicilamina, dar datele prognosticului pe termen lung
urmeaz a fi analizate.
tratament
Crioterapia. Crioproba este aplicat pe suprafaa extern a sclerei i
ariile dup regiunea crestei cicatriceale sunt congelate pn cnd retina
anterioar avascular este tratat. n fiecare ochi sunt efectuate 2070 aplicaii. Se efectueaz sub anestezie general. Dup procedur se
recomand un follow up ndelungat.
paternul crioterapiei
Terapia de fotocoagulare cu laser. Se realizeaz prin oftalmoscopie
indirect i este aplicat pe retina avascular anterior crestei proliferrii
extraretinale fibrovasculare la 360. 400-2000 aplicaii sunt efectuate
pe fiecare ochi. Fotocoagularea cu laser este cu argon i cu diod.
Echipamentul este portabil, de aceea procedura poate fi efectuat n
seciile de terapie intensiv neonatal prin utilizarea anesteziei locale i
sedrii. Studiile arat c metoda este mai puin efectiv ca crioterapia
pentru atingerea rezultatelor oculare favorabile. Adesea se dezvolt
cataracta.
Paternul aciunii ablatio Periferic a laserului
Reataarea retinei. Are succese limitate. Rata succesului anatomic
53% n faza precoce i 33% n faza tardiv. Lenzectomia-vitrectomia are
o rat de succes anatomic de 29,8% la vrsta 5,5 ani de via. Numai 15%
pacieni au o vedere funcional la aceast vrst.
Utilizarea suplimentar de O2. Un studiu randomizat larg a dovedit
o reducere nesemnificativ a numrului de copii care au progresat de la
ROP preprag la ROP prag cu utilizarea O2.
Transferul la un alt spital / Externarea
1. n extrasul de transfer/externare trebuie incluse examinrile
ochiului i recomandrile privind viitoarele examinri
2. Extrasul trebuie s precizeze nivelul de ROP (dac este prezent)
i zona la care retina este vascularizat nct aceasta va influena
follow-up urmtor.
299
follow-up
1. La externare din serviciul de ngrijire intensiv toi copiii trebuie
direcionai pentru screeningul ROP prin follow-up peste 6 luni
prin intermediul serviciului oftalmologic.
2. n general, copiii prematuri au risc crescut de dizabilitate vizual
de la miopie i strabismus i ca rezultat al lezrii corticale.
3. Dizabilitatea vizual poate fi minimizat dac diagnosticul timpuriu i tratamentul sunt oferite.
BiBliOgRafie
1. Cryotherapy For Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial
of cryotherapy for retinopathy at prematurity. Arch Ophthalmol 1990; 1088:195209.
2. Page J.M. et al. Ocular sequelae in premature infants. Pediatrics 1993; 92:787790.
3. Palmer E. et al., Incidence and early course of retinopathy of prematurity. Opgthology 1991; 98:1628-1640.
4. Phelps D.L. Retinopathy of prematurity. Pediatr Clin North Am. 1993; 40:705714.
5. Pierce E.A., Foley E.D., Smith L.E. Regulation of vascular endothelial growth factor by oxygen in a model of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1996;
114:1219-1228
6. Screening examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity. Policy Statement American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001; 108:809-811.
7. Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy of Prematurity, a
randomized, controlled trial. I: Primary outcomes. Pediatrics 2000; 105:295-310.
8. Tonse N.K., et al. Vitamin E prophylaxis to reduce retinopathy of prematurity: A
reappraisal of published trials. J Pedaitr 1997; 131:844-850.
8. pierderea auzului la pacieNii seciilor de terapie

iNteNsiv NeoNatal i audiometria
DefInIIe
Pacienii seciilor de terapie intensiv neonatal sunt cu risc crescut
de dezvoltare a pierderii auzului. Atunci cnd nu este diagnosticat,
pierderea auzului poate reulta n ntrzierea vorbirii, comunicrii i
dezvoltrii cognitive.
Pierderea auzului se mparte n dou categorii mari:
Pierderea neurosenzorial este rezultatul dezvoltrii anormale
sau vtmrii celulelor auzului cohlear sau nervului auditiv.
Pierdere conductiv este rezultatul interferenei n
transmiterea sunetului de la canalul auditiv extern la urechea
intern. Cauza cea mai frecvent a pierderii conductive este lichidul
n urechea medie sau efuzia n urechea medie. Mai puin frecvente
cauze anatomice ca: microtia, stenoza canalului, unele malformaii
craniofaciale.
incidena
Pierderea sever a auzului se ntlnete n 1-3:1000 nateri cu nounscut viu. Totui, 2-4 din 100 copii supravieuitori a seciilor TI au
anumite grade de pierdere neurosenzorial a auzului.
etiologia
Genetic. Se ntlnete n 50% cazuri, cauza cea mai frecvent este
mutaia n gena 26 localizat n cromozomul 13q11-12. Circa 200
sindroame genetice sunt asociate cu pierderea auzului (Alport,
Pierre Robin, Usher, Trisomia 21 etc).
Nongenetic. Celelalte 50% restante de pierdere a auzului sunt secundare leziunilor perioadei intrapartum sau perinatale. Are loc n
caz de infecii, hipoxie, ischemie, maladii metabolice, medicamente
ototoxice, hiperBiemie.
factori de risc
Au fost identificai urmtorii factori de risc pentru pierderea de auz
progresiv sau cu debut tardiv neurosensorial i/sau conductiv:
300
301
ngrijorarea printeasc sau a ngrijitorului privitor la auz, vorbire, limbaj sau retard developmental.
Anamnestic familial privitor la pierderea de auz n copilrie.
Stigmatizare sau alte constatri asociate cu un sindrom cunoscut
c include pierderea de auz neurosenzorial i/sau conductiv
sau disfuncia tubului Eustahian.
Infecii postnatale asociate cu pierderea neurosenzorial a auzului, inclusiv meningita bacterian.
Infeciile intrauterine, aa ca CMV, herpesul, rubeola, Luesul, virusul HIV i toxoplasmoza.
Indicatori neonatali, n special hiperBiemia care necesit EST n
baza creterii Bi serice (>20 mg/dl), hipertensiune pulmonar
persistent la copii asociat cu ventilaie mecanic pulmonar, i
stri ce necesit utilizarea oxigenare extracorporal membranoas
(ECMO).
Sindroame asociate cu pierderea progresiv de auz, aa ca neurofibromatozele, osteopetrozele i sindromul Usher.
Maladiile neurodegenerative aa ca sindromul Hunter sau neuropatiile motorii senzoriale, aa ca ataxia Friedreich i sindromul
Charcot-Marie-Tooth.
Trauma capului.
Otita medie recurent sau persistent cu eliminri cel puin 3
luni.
Totui, un numr important de copii cu pierdere congenital de auz
nu au identificai factori de risc.
Detectare. n rile europene i SUA se efectueaz screening-ul
auzului ct mai repede posibil. Academia Americana de Pediatrie (AAP)
sprijin opinia de a supune screening-ului 100% copii din maternitate.
vrsta postnatal de 34 S.G. Versiunea automat a testului permite ca

testul s fie realizat repede i uor de ctre personalul instruit. Deoarece
metoda poate detecta leziuni ale cilor auditive dup nervul auditiv
cohlear i poate fi efetuat n caz de pierdere conductiv moderat de
auz, RAC este metoda preferat de screening pentru evaluarea auzului
n serviciile de njrijire intensiv.
Potenialele evocate oto-acustice (PEOA). PEOA nregistreaz
rspunsul acustic de la cohlea (nervul auditiv) prin osioare spre
membrana timpanic i canalul auditiv n urma stimulenilor
auditivi de tip pocnituri. PEOA este mai simpl de ndeplinit ca
RAC. Cu toate acestea, PEOA este mult mai probabil afectat de
depunerile sau lichidul n urechea extern sau medie care rezult n
rate mai nalte de referire. Pe deasupra, PEOA nu poate s detecteze
unele forme de pierdere neurosenzorial de auz. Metoda este adesea
combinat cu RAC automatizat n form de sistem screening n
dou etape.
Testele de folow up (urmrire). Copiii cu rezultatele anormale ale
screening-ului RAC trebuie supui testrii follow up. Copiii cu rezultate
anormale la ambele urechi trebuie s aib efectuat RAC diagnostic timp
de 2 spt. dup testul iniial. Copiii cu rezultate unilaterale anormale
trebuie supui testului follow up peste 3 luni.
Testarea trebuie s includ RAC complet diagnostic cu frecven
specific pentru a msura pragul auzului. Evaluarea funciei urechii
medii, observarea rspunsului copilului comportamental la sunet i
raportul prinilor despre comunicarea observat i comportamentul
auditiv trebuie de asemenea incluse.
A. Definiiile gradelor i severitii pierderii auzului:
Uor
15-30 dB HL
Moderat
30-50 dB HL
Sever
50-70 dB HL
Profund
70+ dB HL
Testul screening. Metodele acceptate actualmente pentru screeningul fiziologic la nou-nscut sunt: a) rspunsul auditiv de origine cerebral
i b) potenialele oto-acustice evocate. Pragul >35 dB a fost stabilit ca
criteriu pentru screening-ul anormal, ce necesit testri viitoare.
Rspunsul auditiv de origine cerebral (RAC). RAC msoar
undele electroencefalografice generate de sistemul auditiv ca rspuns
la pocniturile prin trei electrozi plasai pe scalpul copilului. Undele
caracteristice nregistrate de pe electrozi ncep s fie mult mai definite
cu creterea vrstei postnatale. RAC este o metod de ncredere dup
B. Copiii care au factori de risc pentru pierderea de auz progresiv sau cu debut
tardiv neurosenzorial i / sau conductiv necesit supraveghere continu, chiar dac
rezultatele iniiale ale screening-ului au fost normale. Acestor copii trebuie s le fie
efectuat testarea auzului fiecare 6 luni n primii 3 ani de via.
302
303
Evaluarea medical. Copilul diagnosticat cu pierdere de auz

veritabil trebuie s aib urmtoarele evaluri suplimentare:
1. Evaluarea complet trebuie efectuat de ctre un medic ORL sau

surdolog cu experien.
2. Evaluarea genetic i consilierea trebuie efectuate pentru copiii
fr etiologie definitivat a pierderii de auz.
3. Examenul trebuie efectuat de ctre un oculisc pediatric pentru
detectarea anomaliilor oculare care pot fi asociate cu pierderea
de auz.
Tratament. Copiii cu pierdere veritabil de auz trebuie referii
la serviciile respective pentru intervenii precoce pentru a spori
deprinderile de dobndire de ctre copil a limbajului adecvat. Resursele
de intervenie precoce i de informare a prinilor pentru luare de
decizii privitor la alegerile de comunicare trebuie s fie asigurate ct mai
prompt posibil.
Prognostic. Prognosticul depinde pe larg de extinderea pierderii
de auz ca i de timpul diagnosticului i tratamentului. Cu ct mai
devreme ncepe reabilitarea cu att mai bune sunt ansele copilului de
a avea un limbaj adecvat vrstei i deprinderi de comunicare. Potrivirea
dispozitivelor auditive la vrsta de 6 luni a fost asociat cu ameliorarea
rezultatelor vorbirii. Iniierea precoce a interveniilor pn la 3 luni este
asociat cu rezultate developmentale cognitive mai bune ctre vrsta de
3 ani.
BiBliOgRafie
1. AAP Task Force on Newborn Hearing and Infant Screening. Newborn and Infant
Hearing Loss: Detection and Interventions. Pediatrics. 1999; 103:527-530. www.
aap.org/policy/re9846.html
2. Hereditary Hearing Loss Homepage. http://www.uia.ac.be/dnalab/hhh
3. Hone S.W., Smith R.J. Genetics of hearing impairment. Semin Neonato 2001; 6
531-41.
4. J.P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, A.R. Stark. Manual of Neonatal Care. Fifth edition. Lippincot Williams and Wilkins. 2004.
5. National Institute on Deafness and Other Communicative Disorders. http://www.
babyhearing.org
6. NIH Joint Committee on Infant Hearing. Year 2000 Position Statement: Principles
and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs. Pediatrics 2000; 106:798-817.
7. Utah State University National Center for Hearing Assessment and Management.
http://www.infanthearing.org.
304

Ingrijire Bebe Prematur Neonatologie PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ingrijire Bebe Prematur Neonatologie PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

IMSP Institutul de Cercetri tiinifice

Manualul a fost elaborat n cadrul proiectului

dr. hab. med., profesor universitar, prim vice-director IMSP ICOSMiC,

dr. med., cercettor tiinific, secia perinatologie IMSP ICOSMiC

cercettor tiinific, secia perinatologie IMSP ICDOSMiC

dr. med., confereniar universitar, catedra pediatrie neonatologie

dr. med., confereniar universitar, catedra pediatrie neonatologie USMF

dr. med., confereniar cercettor, secia perinatologie IMSP ICOSMiC

eful seciei terapie intensiv i ngrijire a copiilor prematuri cu greutatea

cercettor tiinific, secia neuropediatrie IMSP ICOSMiC

cercettor tiinific, secia perinatologie IMSP ICOSMiC

confereniar universitar, catedra pediatrie-neonatologie USMF Nicolae

Elaborat sub redacia

Elaborarea i publicarea ghidului este susinut

7. Conduita n caz de duct arterial patent

La moment n Republica Moldova circa 50% din invaliditatea

a echipamentului primit din acest proiect au fost motivele de a elabora

De unde provin dovezile

Colectivul de autori sper c medicii neonatologi vor folosi acest

Sindromul detresei respiratorii

Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur sunt:

Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii (SDR) din

Temperatura neutr a mediului

ngrijirea n secie. Utilizai pentru ngrijirea prematurului cu vrsta

De la 11 zile pn De la 3 pn la 5 Mai mare de 5

De la 11 zile pn Mai mare de 4

De la 3 zile pn Mai mare de 3

Mai mare de 2 zile

Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru

Copilul nu trebuie inut n incubator fr motive ntemeiate vitale.

Dac exist semne de suprahidratare (adaosul ponderal excesiv,

Evaluarea TA este o component important a evalurii pacientului,

Ulterior administrai inotrope n infuzie (Dopamina hidroclorid).

0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h

2,3 ml/h 2,8 ml/h

= mg de diluat n 100 ml sol. glucoz 5%

Dopamina se administreaz de obicei ncepnd cu 2-5 mcg/kg/

8. Profilaxia infeciei. Pasajul transplacentar al gamaglobulinelor

i n zilele 28-42 o dat la 24 ore. Cultur fungic la copiii cu greutatea

Msuri generale pentru toi copiii prematuri

Temperatura camerei unde se afl un copil cu GMN trebuie s fie 25-28C.

6. Alimentarea trofic parenteral, vezi protocolul Alimentaia

n rile economic dezvoltate copiilor prematuri li se

tuturor prematurilor cu V.G. < 36 spt. care au primit O2 n

2. alimeNtaia eNteral a copilului prematur

Exsangvinotransfuzia n ultimele 48 ore;

ncet cretei volumul hranei administrate enteral paralel cu

0 (sau 0,5) 6-8

0,5 (sau 1,0) 6-8

1,0 (sau 1,5) 6-8

1,5 (sau 2) 6-10

2 (sau 2,5) 6-10

2,5 (sau 3) >10

II. recomandri pentru nou-nscuii cu greutatea

ml/alimentare fiecare 24 ore la 1-3 ml/alimentare fiecare urmtoarea

Volumul zilnic total de lichide

Rata aproximativ pe or a administrrii

Rata alimentaiei I.V. trebuie descrescut n corespundere cu abilitatea

Dac copilul cu aceast greutate este bolnav, ncepei alimentaia

Dac copilul s-a alimentat cu lapte de mam, ncepei cu lapte diluat

3. Ngrijirea Nou-Nscutului prematur cu vrsta

n condiii calme cu glas calm i o atingere blnd pregtii copilul pentru