UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MOAE I ASISTEN MEDICAL

MANUAL DE PUERICULTUR & NURSING

SUB REDACIA

GEORGETA CORNIESCU

REFERENI TIINIFICI: Profesor universitar dr. DUMITRU BULUCEA Profesor universitar dr. EVA NEME AUTORI: ef lucrri dr. GEORGETA CORNIESCU, Catedra 2, ef Disciplina Puericultur Pediatrie Nursing Pediatrie, UMF Craiova, Facultatea de Moae i Asisten Medical, medic primar pediatru ef lucrri dr. CORNIESCU FLORINEL ION, Catedra 1, ef Disciplina ObstetricGinecologie Nursing, UMF Craiova, Facultatea de Moae i Asisten Medical, medic primar obstetric-ginecologie Confereniar universitar dr. LUMINIA BELDEAN, ef Catedra V, Facultatea de Medicin Victor Papilian, Sibiu, medic primar pediatru, endocrinolog, psiholog COLABORATORI: Veronica Nicolescu, medic rezident an V, Pediatrie, doctorand Ctlina Bulucea, medic rezident an III, Pediatrie, doctorand Maria-Magdalena Cprioar, medic rezident an I, Medicin de Familie COPERT: Corniescu Eustaiu Constantin

PREFA
Prezentul Manual de Puericultur & Nursing a fost redactat conform programei analitice a Disciplinei de Puericultur Pediatrie pentru studenii de la Facultatea de Moae i Asisten Medical. Manualul a fost structurat pe dou planuri: n primul rnd, este baz de cunoatere a etapelor principale ale dezvoltrii fizice, precum i a dezvoltrii psiho-motorii, afective i sociale ale copilului; n al doilea rnd, aspectele practice ale ngrijirilor de sntate i efectuarea lor corect, fiind centrat pe ngrijirile sugarului i copilului mic. Att noiunile teoretice ct i cele practice, concur la realizarea aceluiai deziderat, creterea i dezvoltarea armonioas a copilului sntos de la natere la adolescen, aspecte ce definesc de altfel, noiunile de Puericultur i Nursing. O particularitate a lucrrii, const n abordarea practicii de ngrijiri de sntate a binomului mam-copil. Protecia materno-infantil reprezint o prioritate absolut a ngrijirilor att n maternitate ct i la domiciliu. Complexitatea ngrijirilor primare de sntate ce trebuie acordate mamei i copilului este evideniat de aspectele particulare ale supravegherii nounscutului i lehuzei dup externarea din maternitate i de planurile de nursing (ghid) exemplificative. De asemenea, n capitolul Nutriie i Alimentaie, pe lng alimentaia copilului este abordat i alimentaia gravidei i mamei care alpteaz. Se evideniaz preocuparea pentru promovarea strii de sntate a copilului nc din perioada prenatal. Un spaiu larg este destinat alimentaiei naturale prin ncurajarea, promovarea i susinerea alimentaiei la sn, att la nivelul maternitilor, ct i prin asistena medical primar (Ghid de Alimentaie). Sunt incluse datele necesare evalurii procesului de cretere i dezvoltare i metodele de apreciere precum i obiectivele examinrilor periodice (de bilan). Parcurgnd acest manual, vom nva c pentru a fi alturi de un copil, din toate punctele de vedere, trebuie s cunoatem etapele importante ale creterii sale, nevoile de alimentaie, de joc, de somn, precum i ngrijirile corporale curente. Chiar de la naterea sa, se organizeaz procesul dezvoltrii sale att pe plan fizic ct i psihic, senzorial i social. Trebuie mai ales s se tie c fiecare copil i are ritmul su de dezvoltare i c el va cuta n mediul su apropiat ceea ce se adapteaz personalitii sale. Fiecare copil este unic n diversitatea sa i are nevoie n principal de atenia, de respectul, de inteligena, de entuziasmul i responsabilitatea celor ce l ngrijesc. Mulumesc domnului profesor doctor Dumitru Bulucea, eful catedrei de PuericulturPediatrie-Neonatologie UMF Craiova, care a contribuit la formarea mea ca medic pediatru clinician ct i la perfecionarea mea didactic. Mulumesc colectivului de medici specialiti din domeniul Pediatriei romneti de la I.O.M.C. pentru actualizarea aspectelor necesare practicii medicale pediatrice. Acest manual se adreseaz studenilor, profesionitilor din sistemul sanitar ct i oricrei persoane interesat s afle mai mult despre un domeniu att de delicat: NGRIJIREA COPILULUI. Georgeta Corniescu 3

CUPRINS

Prefa ... Cuprins .. Capitolul I Introducerea n studiul cunoaterii copilului sntos Georgeta Corniescu .. Definiia i drepturile copilului .. Definiia i ncadrarea puericulturii ... Clasificarea puericulturii i obiectivele ei .. Pediatria preventiv Pediatria social . Elemente de demografie . Capitolul II Examenul clinic pediatric tehnica examenului obiectiv Percepia i observarea clinica de ctre asistenta medical Georgeta Corniescu .. Informaii culese de la prini Percepia i observarea copilului Observarea clinic a copilului Examenul clinic pediatric ... Capitolul III Creterea i dezvoltarea fizic, somatic Georgeta Corniescu Legile creterii Factorii de cretere . Aspecte ale creterii i dezvoltrii .. Perioadele copilriei ... Creterea i dezvoltarea prenatal (intrauterin) Creterea postnatal criterii i repere de apreciere a dezvoltrii somatometrice la copil Indicatori ai creterii .. Talia (creterea statural) ... Perimetrele . Greutatea (creterea ponderal) .. Dentiia (maturaia dentar) ... Capitolul IV Dezvoltarea psihomotorie, intelectual i afectiv a copilului Georgeta Corniescu... Perioada de sugar ... Stadiile i ritmul de dezvoltare psihomotorie ale copilului Evoluia motricitatii de la natere la un an . Etapele mari ale dezvoltrii de la natere la 12-15 luni . Dezvoltarea afectiv i social de la natere la un an Dezvoltarea intelectual de la natere la un an .. Evoluia prinderii manuale . Evoluia vederii copilului n primele 4 luni de via ..

3 5 11 11 13 14 15 15 16

19 19 20 20 21 25 25 26 27 27 28 30 30 30 31 31 32 35 35 35 36 38 40 43 45 46

Dezvoltarea psihomotorie, afectiv, social i intelectual a copilului mic (1-3ani) . Progresia motricitii globale la vrsta de 15 luni la 3 ani . Dezvoltarea afectiv i social de la 1 an la 2 ani .. Dezvoltarea intelectual de la 2 la 3 ani . Dezvoltarea afectiv, social i intelectual a precolarului i colarului . Dezvoltarea afectiv i social de la 3 la 6 ani .. Dezvoltarea intelectual de la 3 la 6 ani . Dezvoltarea afectiv i social de la 6 la 12 ani . Dezvoltarea comportamentului sexual ... Capitolul V Copilul sntos de la natere la adolescen Corniescu Florinel Ion, Georgeta Corniescu . Perioada neonatal . Date generale . Nou nscutul la termen normoponderal . Aspecte morfologice .. Aspecte fiziologice . Fenomene particulare perioadei neo-natale, expresie a adaptrii la viaa extrauterin Asistena medical i ngrijirile nou nscutului . ngrijiri acordate n sala de natere ngrijirea mamei i nou-nscutului n perioada postpartum .. Intervenii nursing lehuze ngrijire postpartum periodic Rezultate ateptate . Ghidul de alptare .. Nou-nscutul stadiul de tranziie . Fiziologia nou-nscutului ... Evaluare prin examen obiectiv i fiziologia nou-nscutului .. Ghid de ngrijire a nou-nscutului . Pregtirea pentru externarea la domiciliu .. Nou-nscutul cu greutate mic la natere (prematuritatea dismaturitatea) . Prematuritatea Definiie . Clasificarea prematuritii .. Etiologie (cauzele prematuritii) .. Particulariti morfologice i funcionale ale prematurului ... Riscuri ale copilului prematur Evoluie i dezvoltare ngrijirea i supravegherea prematurului ... ngrijiri n sala de natere .. ngrijiri n salonul de nou nscui prematuri .. ngrijirile la domiciliu Dismaturitatea Definiie.. Cauzele dismaturitii Caracteristici morfo-funcionale ale dismaturului . Comparaia problemelor pe care le ridic nou nscutul prematur i 6

47 47 48 49 50 50 51 52 54 55 55 55 56 56 57 59 60 60 62 62 62 65 66 67 67 71 80 83 83 83 83 84 84 84 86 86 87 87 87 88 89 89 89 90

dismatur . ngrijirile nou nscuilor dismaturi Postmaturitatea ... Particulariti morfologice . Riscurile postmaturului .. Perioada de sugar ... Caracteristici generale ale perioadei de sugar: ... Trsturi morfologice i funcionale ale sugarului eutrofic ... Sugarul mic (pn la 4 luni) ... Sugarul de vrst mijlocie (ntre 4-8 luni) . Sugarul mare (8-12luni) . Perioada de copilul mic (1-3 ani) .. Caracteristici .. Perioada de precolar (3-6 ani) .. Perioada de colar .. Adolescena Capitolul VI - Nutriia i alimentaia mamei i copilului Georgeta Corniescu, Corniescu Florinel Ion . Nutriia i alimentaia n timpul sarcinii i alptrii .. Promovarea sntii copilului prin ngrijire prenatal .. Sfaturi pentru gravide . Grupe de alimente .. Necesarul de calorii Necesarul de vitamina D, calciu, acid folic i fier ..... Igiena alimentaiei la gravid . Pregtirea gravidei pentru alptare Nutriia i alimentaia copilului . Grupele de alimente ... Necesiti nutriionale Necesarul de elemente energetice .. Necesarul de elemente nonenergetice Posibilitile copilului n ceea ce privete alimentaia ... Alimentaia natural, la sn Definiie . Compoziia laptelui matern Contraindicaiile alimentaiei naturale ... Factorii stimulatori ai secreiei lactate ... Incidente legate de alimentaia natural . Rolul educaiei sanitare n susinerea alimentaiei la sn ... Superioritatea alimentaiei la sn ... Promovarea, ncurajarea i susinerea alimentaiei la sn .. Fie utile n consilierea mamelor ... Alimentaia mixt i artificial ... Tehnica alimentaiei mixte (metode, indicaii) .. Alimentaia artificial Formule de lapte recomandate sugarilor sntoi .. Suplimentarea alimentaiei mixte i artificiale ...

90 91 91 91 91 92 92 92 94 95 95 96 96 97 97 98 99 99 99 99 100 101 101 103 103 104 104 106 107 108 110 111 111 111 113 114 114 114 115 118 121 133 133 133 133 135 7

Practica alimentaiei artificiale pregtirea biberonului ... Alimentarea copilului i msuri de sigurana . Cantitile de lapte i ritmul meselor la sugarul alimentat artificial .. Diversificarea alimentaiei . Vrsta nceperii diversificrii . Condiii de diversificare . Schema de introducere a alimentelor de diversificare ... Exemple de meniuri n funcie de vrsta sugarului Alte reguli n alimentaia diversificat .. Alimentaia dup vrsta de 1 an Alimentaia precolarului 3 6 (7) ani .. Alimentaia colarului 6 (7) 13 ani . Alimentaia adolescentului dup vrsta de 13 ani . Nutriia parenteral Alimentaia pe sond . Regimuri alimentare de excludere Regimul intoleranei la proteinele laptelui de vac Regimul intoleranei la gluten Dietetic pediatric Produse de lapte Lichide de diluie i resuspendare a laptelui praf .. Cerealele n alimentaia sugarului . Zarzavaturi, legume, fructe Supe Pireuri de legume ... Fructe . Alte alimente dulci Carnea i petele Oul . Grsimile (lipidele) Capitolul VII Conceptul privind procesul de nursing Georgeta Corniescu, Luminia Beldean . Procesul de nursing n pediatrie puericultur . Rolul ngrijirilor. Rolul asistentei medicale .. Practica nursing . Nivelurile de intervenii . Componente de baz ale ngrijirilor primare de sntate .. Procesul de nursing Etapele procesului de nursing (aprecierea, planificarea, implementarea i evaluarea ngrijirilor) Capitolul VIII Implicarea nursingului n ngrijirea sntii familiei Luminia Beldean ... Familia definiii ... Caracteristicile familiei .. Conceptul de sntate al familiei ... Implicarea nursingului n ngrijirea sntii familiei Culegerea de informaii privind sntatea familiei 8

135 137 137 138 138 138 138 139 141 142 143 144 144 145 146 148 148 148 149 149 152 152 154 155 157 157 158 158 159 159 160 160 161 163 163 164 165 165 169 169 169 170 171 171

Metode pentru culegerea de informaii .. Capitolul IX Orientarea practicii de nursing la domiciliu ngrijirile primare de sntate Georgeta Corniescu, Corniescu Florinel Ion, Luminia Beldean .............................................................................................. Prioritatea proteciei materno-infantile . Biosistemul mam-copil Factorii de risc care in de biosistemul mam-copil .. Strategii de intervenie .. Aspecte particulare n supravegherea noului nscut i lehuzei la domiciliu .. Culegerea de date - prima vizit la domiciliu Observarea i examinarea .. Demonstraii practice din partea asistentei medicale la domiciliu . Plan de ngrijire (ghid) nou-nscut eutrofic sntos. Prima vizit la domiciliu . Plan de ngrijire (ghid) lehuz prima vizit la domiciliu . Capitolul X Nevoile copilului pentru o dezvoltare armonioas Georgeta Corniescu .. ngrijirile sugarului i copilului .. Nevoia de hran i ap (vezi nutriia i alimentaia) .. Pregtirea pentru primirea acas a copilului .. Nevoia de curenie (igiena) .. Asistenta medical i igiena ... Mediile propice rspndirii microbilor .. Splarea minilor ... Toaleta curent (igiena corporal) . Nevoia de micare, aer i soare (clirea organismului) . Plimbarea la aer i soare; mbrcmintea adecvat; gimnastic Expunerea la soare . Gimnastica sugarului . Nevoia de somn i odihn a copilului Durata somnului . Fazele somnului . Favorizarea somnului copilului . Nevoia de siguran Sfaturi n prevenirea accidentelor .. Nevoile afective i sociale ale copilului . Ataamentul ... Separarea Zmbetul Prevorbirea . Vorbirea . Plnsul Comunicarea .. Nevoia de recreere - copilul i jocul .. Obiectul tranziional, creativitatea . Etapele jocului Micarea . Percepiile ...

172

173 173 174 174 175 175 175 176 178 181 187 191 192 193 193 196 196 196 197 198 202 202 202 203 204 204 204 205 206 206 210 210 210 210 210 210 211 211 212 212 212 212 212 9

Desenul .. Crile i revistele .. Televiziunea sau casetele video . Calculatorul Maltratarea i abandonul Maltratarea . Abandonul nfierea .. Condiiile legale de nfiere . Condiiile afective de nfiere .. Capitolul XI Vaccinrile Georgeta Corniescu . Date generale . Vaccinuri incluse n programul naional de imunizare .. Calendarul vaccinrilor n Romnia .. Alte vaccinuri . Capitolul XII Evaluarea prin examenul de bilan Georgeta Corniescu Examenul medical periodic Obiectivele examinrii periodice ... Periodicitatea examenelor de bilan .. Date somatometrice Msurarea greutii Msurarea taliei . Perimetria ... Indici antropometrici .. Metode de evaluare a creterii Testarea percepiei auditive i vizuale ... Creterea ca proces unitar .. Aprecierea dezvoltrii neuro-psihice a copilului ... Concluziile evalurii .. Recomandri .. Verificarea cunotinelor Teste de evaluare .. Bibliografie ...

213 213 213 213 214 214 214 215 215 216 216 218 222 223 227 227 227 227 228 228 228 299 230 231 231 232 232 234 234 236 241

10

CAPITOLUL I INTRODUCEREA N STUDIUL CUNOATERII COPILULUI SNTOS

Motto: COPILUL NU ESTE UN ADULT N MINIATUR. (Piaget), el trebuie privit n ansamblu i n funcie de particularitile caracteristice fiecrei perioade a copilriei, pn la maturitate (18-19ani), cnd se ncheie creterea i dezvoltarea.

DEFINIIA I DREPTURILE COPILULUI

Definiie: toate persoanele sub 18 ani, cu excepia cazului n care prin lege majoratul este atins la o vrst inferioar (Convenia cu privire la drepturile copilului). (Organizaia Naiunilor Unite) DREPTURILE COPILULUI Declaraia drepturilor copilului, adoptat la 20 noiembrie 1959 de ctre Adunarea General a Naiunilor Unite, const din 10 puncte de ordin etic ce definesc aceast declaraie de principii care stabilete o adevrat recunoatere a drepturilor copilului. Aceeai Adunare adopt treizeci de ani mai trziu, n unanimitate, Convenia asupra Drepturilor copilului. n cadrul Conveniei, copilul este definit ca fiind o fiin uman n vrst de mai puin de optsprezece ani, n afar de cazul n care legislaia naional fixeaz majoratul mai devreme. Convenia nglobeaz ntregul evantai al drepturilor omului: drepturi civile, politice, economice, sociale i culturale i recunoate c dreptul de a se bucura de un anumit drept un poate fi separat de cel de a beneficia i de celelalte. Ea demonstreaz c, pentru ca un copil s i poat dezvolta n mod liber capacitile sale intelectuale, morale i spirituale, acesta are nevoie, n special, s triasc ntr-un mediu salubru i fr pericole, s aib acces la ngrijiri medicale, s aib o alimentaie, o mbrcminte i o locuin conform normelor minimale. Copilul are nevoie de un mediu ambiant n care s simt cldur afectiv i n care s-i fie respectate nevoile. PRINCIPII CLUZITOARE CU RANG DE DREPTURI ALE COPILULUI dreptul de a fi bine nscut (concur puericultura preconcepional, prenatal, echipa ce asist naterea: medicul obstetrician, neonatolog, moaa, asistenta pediatric); dreptul copilului la snul mamei orice nou-nscut trebuie s sug laptele mamei sale. Laptele de mam este laptele ideal avnd o biodisponibilitate superioar, este 11

adaptat funciilor digestive, confer imunitate prin dispozitivul imun, este de fapt laptele speciei umane. dreptul mamei la so cunoscndu-se c pentru procesul complex instructiv - educativ al copilului este nevoie de ambii prini. CELE 10 DREPTURI ALE COPILULUI 1. Dreptul la via Copiii trebuie s beneficieze de cele mai bune condiii pentru dezvoltarea lor, s mnnce cnd le e foame i s aib deasupra capului un acoperi care s-i protejeze. 2. Dreptul la sntate Dac un copil este bolnav, trebuie s i se acorde ngrijiri i medicamente. Dac un copil este handicapat, trebuie s i se acorde ngrijiri speciale. 3. Dreptul la educaie Toi copiii trebuie s nvee s citeasc i s scrie. Ei au de asemenea dreptul la odihn, la activiti culturale i artistice. 4. Dreptul la familie Copilul are dreptul de a tri cu prinii si, n afar de cazul n care interesul su este s nu o fac. Dac prinii au divorat sau triesc departe unul de cellalt, copilul trebuie s aib posibilitatea de a menine relaii cu amndoi. 5. Dreptul la protecia mpotriva rasismului i a tuturor formelor de discriminare Toi copiii au aceleai drepturi, fr distincie de ras, de culoare, de limb, de religie, de opinie. 6. Dreptul la protecie contra exploatrii sexuale i a violenei Fiecare copil trebuie s tie c trupul su i aparine i c orice adult trebuie s-l respecte! Nimeni nu poate s-l cumpere sau s-l vnd, s-l fac s suporte manifestri violente. Nimeni, nici mcar tatl su sau mama sa. 7. Dreptul la protecie mpotriva exploatrii prin munc Copilul nu trebuie s presteze o munc ce poate s-i pun n pericol sntatea, dezvoltarea normal,desfurarea, pregtirea colar; sub o anumit vrst, el nu trebuie s lucreze deloc. 8. Dreptul la protecia mpotriva rzboiului i a privrii de libertate Nici un copil nu trebuie s fac rzboiul; nici un copil nu poate fi torturat, condamnat la moarte, nchis pe via. Msurile educative trebuie s primeze asupra nchisorii. 9. Dreptul de a avea o identitate cultural i religioas Copilul este o persoan cu drepturi depline. El trebuie s aib posibilitatea de a-i alege religia i de a o practica, s se exprime n limba lui, s-i pstreze cultura, s beneficieze de libertate de gndire. 10. Dreptul la exprimare Copilul are dreptul s ia atitudine n tot ceea ce l privete, n familie, la coal, i chiar i n justiie, cnd sunt n joc interesele sale.

12

DEFINIIA I NCADRAREA PUERICULTURII

Puericultura i are numele mprumutat din limba francez, prin contopirea a dou cuvinte de origine latin puer = copil i cultur = cretere. Puericultura se poate defini ca tiina creterii copiilor. n sens larg, puericultura se ocup de dezvoltarea normal a copilului, cu aplicarea tuturor msurilor necesare de ngrijire i educativ instructive, privind dezvoltarea sa somatic, psihomotorie i afectiv, de cretere a capacitii lui reactive i de rspuns i aprare mpotriva mbolnvirilor, n raport cu particularitile morfofuncionale determinate de fenomenul creterii i dezvoltrii, specifice fiecrei perioade a copilriei. OBIECTIVUL PRINCIPAL: studiul creterii i dezvoltrii copilului de la natere i pn la maturizare pe etape de vrst, cuprinznd toate aspectele ce concur la realizarea acestui deziderat. ALT ASPECT AL PUERICULTURII: l reprezint - PREVENIREA BOLILOR - PSTRAREA SNTII (Sinonim cu PEDIATRIA PREVENTIV PROFILACTIC). Vrsta copilriei este particular n evoluia biologic a omului; ea ncepe odat cu naterea i se termin n jurul vrstei de 16-18 ani. Tranziia spre vrsta de adult, se face trecnd printr-un moment critic, biologic i psihosocial pubertatea cnd se produce n organism o adevrat furtun hormonal i se contureaz o personalitate contradictorie i uneori greu adaptabil. La sfritul acestei perioade se definitiveaz procesul de cretere i se definitiveaz funciile organismului i cele psihoafective; este perioada de adolescen, deosebit de important n structura personalitii psihosociale a tnrului. Din punct de vedere biologic se realizeaz maturarea organelor sexuale i poate ncepe activitatea de reproducere, iar mecanismele de aprare devin apropiate de cele ale adultului. Activitatea psiho-intelectual se dezvolt mult, predominnd componenta instructiv. Adolescentul este supus unui efort de adaptare psiho-social, efort care poate fi asimilat cu o a doua natere (J.J.Rosseau). PRINCIPALELE PARTICULARITI FIZIOLOGICE Principalele particulariti fiziologice la vrsta copilriei i care-i contureaz dimensiunea sunt cele legate de: creterea i dezvoltarea organismului, eforturile de adaptare la viaa extrauterin, imperfeciunea mecanismelor de adaptare i aprare antiinfecioas.

13

CLASIFICAREA PUERICULTURII I OBIECTIVELE EI

ngrijirile medicale ale copilului sntos tind s devin prioritare n practica pediatriei, att n domeniul profilaxiei bolilor, ct i n cel al proteciei medico sociale a copilului n general, dar i prin individualizarea acestora. Medicina copilului sntos devine azi obiectiv fundamental i raional n structurarea programelor de sntate n multe ri ale lumii. Dezvoltarea programelor medico sociale de protecie a copilului st la baza medicinii copilului sntos, n sensul prevenirii mbolnvirilor, a ocrotirii sociale a acestuia, permind n final o dezvoltare armonioas fizic, mental i social, realiznd conceptul de sntate. n raport cu factorii i momentele asupra crora poate aciona activitatea profilactic, puericultura se poate clasifica n : Puericultur preconcepional Puericultur prenatal Puericultur postnatal A. Puericultura preconcepional cuprinde: - ansamblul de msuri ce asigur o dezvoltare armonioas a genitorilor; - aspecte: 1. starea de sntate a femeii care dorete sarcina; 2. ncrctura ereditar a cuplului importana sfatului genetic arborele genealogic studii citogenetice, biochimice, etc. 3. factorii teratogeni (malformativi): mecanici radiaii ionizante infeciile (TORCH) parazitoze medicamente intoxicaii B. Puericultura prenatal cuprinde perioada dintre concepie i natere, perioada de via intrauterin (40 de sptmni sau 280 10 zile) care se mparte n: - perioada 0-14 zile = ou/zigot; - perioada 14 zile -12 sptmni = embrion; - de la 12 sptmni natere = ft; Obiectivul puericulturii prenatale const n ocrotirea sarcinii i protejarea produsului de concepie. Caracteristici => Riscuri moartea oului avorturi spontane

14

 natere prematur for small date = malnutriie intrauterin (dismatur) suferin fetal la natere mortalitatea peri i intranatal.

C. Puericultur postnatal cuprinde obiectivele ngrijirii pentru o cretere i dezvoltare armonioas, n stare de deplin sntate, din perioadele de: nou nscut (0-28 de zile) sugar (1lun-12luni) copil mic (1-3 ani) copil precolar (4-7 ani) colar mic (7-10 ani) colar mare (11-15 ani) pubertate adolescent (15-18 ani) Puericultura postnatal va asigura pe de o parte: msurile de ngrijire, igien, alimentaie corespunztoare perioadei de vrst, iar pe de alt parte ea va facilita: dezvoltarea psiho-afectiv i somatic a copiilor n familie i societate. De asemenea se va avea n vedere creterea rezistenei organismului prin mijloace specifice i nespecifice.

PEDIATRIA PREVENTIV
Pediatria preventiv opereaz cu conceptul de profilaxie, abordnd colectivul sau colectivitatea din urmtoarele direcii: profilaxia primar se adreseaz copilului sntos i mpiedic apariia bolii prin combaterea cauzelor; profilaxia secundar se adreseaz copilului bolnav, la care se dorete evitarea recderilor sau recidivelor (apariia de noi atacuri), evitnd apariia sechelelor i a agravrilor. Profilaxia primar de la vrsta de copil are eficien prin evitarea att a unor mbolnviri specifice (infecto-contagioase, parazitare,etc.),ct i mai ales a unor boli care vor afecta adult (HTA, cardiopatia ischemic, diabet zaharat, obezitatea, etc.). Msurile specifice de vaccinare a populaiei infantile, dieta corect, alturi de un comportament alimentar sanogen, reducerea altor factori de risc asociai pot modifica prognosticul unor boli prefaate n copilrie i dezvoltate ulterior la vrsta de adult.

PEDIATRIA SOCIAL
Pediatria social apare ca o necesitate; ea este rezultatul evoluiei societilor umane, care contientizeaz necesitatea unor eforturi colective n favoarea populaiei tinere, prelund o parte important din obligaiilor prinilor n asigurarea creterii i dezvoltrii armonioase biopsiho-sociale.

15

Pediatria social studiaz ecosistemul copilului, relaia dintre copil, mediul natural i social n care acesta triete. Pediatria social abordeaz copilul din punctul de vedere al mediului social complex n care el se dezvolt (familie, coal, colectivitate), mediu care face parte din ecosistemul su. Pediatria social colectiv studiaz epidemiologia infeciilor, carenele i dezechilibrele alimentare, accidentele, intoxicaiile, infirmitile motorii, senzoriale i psihice, modalitile practice de recuperare i readaptare a handicapailor.

ELEMENTE DE DEMOGRAFIE (Date demografice i de statistic sanitar)

Demografia, de la grecescul demos (popor) i graphein (a scrie), este tiina care studiaz populaiile umane din punctul de vedere al numrului, structurii i repartizrii geografice a acestora. Studiul demografic se face prin ancheta demografic. Aprecierea strii de sntate a populaiei infantile se realizeaz prin analiza unor indicatori statistici demografici, care, prin coninutul lor, pot sugera elemente de structur i prognoz n evaluarea echilibrului populaiilor i n structura piramidei vrstelor. Aceti indicatori pot fi: numrul i structura populaiei infantile, natalitatea, fertilitatea, nupialitatea, divorialitatea, avorturile, durata medie de via, morbiditatea infantil, mortalitatea infantil, aspecte socio-demografice ale familiei. NATALITATEA Reprezint numrul nscuilor vii la 1000 de locuitori, ntr-o anumit perioad (de obicei 1 an); ea reprezint un obiectiv central al politicilor demografice; scderea ei duce la grave perturbri n echilibrul populaiilor i modific structura pe vrste. Indicele natalitii este n relaie direct cu condiiile socio-economice ale unui popor, cu religia, nivelul cultural, cadrul legislativ etc.. Acesta este principalul fenomen demografic i caracterizeaz caracterul reproductiv al populaiei. n strns relaie cu natalitatea este fertilitatea care exprim frecvena nscuilor vii raportat la populaia feminin, aflat la vrsta reproducerii. La nceputul secolului al XX-lea, natalitatea n Romnia era n jur de 40, ntre cele dou rzboaie mondiale scade la 30, iar n 1956 ajunge la 24,2. Dup anul 1989, n Romnia natalitatea scade progresiv, la 10-12, cu un spor natural de 2. n 1997, natalitatea era de 10. Acest indicator este n continu scdere prin liberalizarea avorturilor i condiii socio-economice precare. FERTILITATEA Reprezint numrul de nscui vii ntr-un an de zile la 1000 de femei fertile (15-49 ani). Fertilitatea maxim se nregistreaz la grupa de vrst 20-24 de ani, urmat de 25-29 de ani, pe locul trei situndu-se grupa de vrst 15-19 ani. Modificrile profunde n viaa socioeconomic (urbanizarea, colarizarea prelungit, schimbarea rolului femeii n societate, migraia etc.) au generat efecte negative asupra fertilitii. n Romnia, fertilitatea a cunoscut o

16

dinamic asemntoare celei a natalitii, ajungnd la 55,7 femei fertile n 1966, urmat de o cretere n 1986 la 102,9 i de o stabilizare n jur de 77 n perioada de dup 1975. MORBIDITATEA Reprezint numrul de cazuri noi de copii bolnavi raportat la 100000 de copii. Este un indicator major de apreciere a sntii infantile, determinnd, pe lng suferinele produse, i invalidante, incapacitate temporar sau definitiv de munc, cheltuieli ridicate pentru ngrijire i n final deces. MORTALITATEA INFANTIL Este reprezentat de numrul de copii sub vrsta de un an, decedai i raportai la 1000 de nou nscui vii n aceeai perioad. Indicele de mortalitate infantil reflect influena factorilor sociali, economici, culturali dintr-o anumit ar sau zon, fapt pentru care este considerat ca un indicator de dezvoltare social-economic. Indicatorul de mortalitate infantil este apreciat ca unul dintre cei mai fideli indicatori ai standardelor socio-economice i cultural instructive ale populaiei respective. Existena unui suport economic real, accesul la asisten medical complex, existena preparatelor dietetice pentru sugar, i a posibilitilor materiale de ngrijire a sugarului, dublat de o mam instruit n noiunile de puericultur, vor constitui garania creterii, dezvoltrii i instruirii unei generaii sntoase. Din contr, absena acestor condiii va duce la creterea mortalitii infantile n cifre absolute i la apariia unui indicator statistic necorespunztor. Exist o multitudine de factori de risc care pot influena direct sau indirect mortalitatea infantil: factori exogeni: infeciile, intoxicaiile, patologia legat de actul naterii; factori endogeni ce in de copil: greutatea la natere, rangul acesteia, malformaiile congenitale, rahitism, malnutriie, vrsta mic a sugarului (Pn la 3 luni) etc.. factori endogeni ce in de mam: accidente n cursul naterii, avorturi n antecedente etc.; factori familiali: starea civil a mamei, locuina etc.; factori socio-economici: nivelul de trai, n general (venit material, gradul de instruire general i special n probleme de educaie sanitar etc.). Mortalitatea infantil cuprinde n structura ei: mortalitatea perinatal (decesele produse de la a 28-a sptmn de gestaie pn la 7 zile dup natere); mortalitatea neonatal (decesele produse n primele 28 de zile de la natere); mortalitatea infantil tardiv (decesele produse dup primele 7 zile de via pn la vrsta de 12 luni) i mortalitatea infantil postneonatal (de la vrsta de 28 de zile pn la sfritul celei de-a 12-a luni de via). n ara noastr este < 1814, prin scderea natalitii (fals scdere a mortalitii). SPORUL NATURAL Se apreciaz prin scderea indicelui de mortalitate din cel al natalitii. Astfel, natalitatea de 20 i o mortalitate general de 15 genereaz un spor natural (excedent natural) pozitiv de 5, ceea ce arat c populaia respectiv are un potenial bun de regenerare.

17

n cazul cnd ntr-o populaie predomin mortalitatea, sporul natural este negativ i prognoza este de degenerare i dispariie n timp a acestor populaii. n Romnia, din cauza scderii catastrofale a natalitii i meninerea la cifre crescute a mortalitii generale, sporul natural este negativ (-2,5-3, 1997).

18

CAPITOLUL II EXAMENUL CLINIC PEDIATRIC TEHNICA EXAMENULUI OBIECTIV PERCEPIA I OBSERVAREA CLINICA DE CTRE ASISTENTA MEDICAL

INFORMAII CULESE (PRIMITE) DE LA PRINI

Asistenta medical are dreptul ca prinii s-i ofere informaii utile n ceea ce privete copilul lor. Lista urmtoare va permite s nu se omit punctele asupra crora este necesar ca asistenta medical s fie informat: despre numele copilului despre cum este strigat n cas, ca i despre numele prinilor; despre obiceiurile de via i obinuinele copilului (mesele, obiectele pe care le folosete - cum ar fi biberonul, ceaca, lingura etc., orele de siest, ritualul de culcare, ngrijirile de care are nevoie); despre mijloacele sale de expresie (gesturi, mimic, limbaj); despre spaiul su de via (camera lui, salonul, baia); despre buturile i hrana copilului; despre interdiciile i limitele pe care prinii copilului le-au impus; despre obiectele pe care le prefer (pernia, jucria preferat, ppua); despre locul unde i aranjeaz jucriile; despre ceea ce l intereseaz (cri, TV, calculator, activiti fizice); despre capacitile sale; despre locul unde se gsete farmacia casei (termometrul, pansamentele, plasturii, etc.); despre eventualele alergi i mijloacele de a le face fa; despre medicamentele prescrise de ctre medicul de familie (posologie, orele de administrare, felul n care sunt administrate); despre numerele de telefon la care pot fi contactai n caz de urgen prinii, medicul de familie sau un numr de telefon al vreunei alte rude sau al vreunui vecin; despre hainele cu care copilul trebuie s se mbrace n caz c iese la plimbare.

19

PERCEPIA I OBSERVAREA COPILULUI

Fiecare individ se percepe pe sine nsui i mediul n care triete dup anumite scheme care i sunt personale, apoi, pe acest fundal, i construiete propria realitate. Percepia este un fenomen subiectiv care valorific imaginile i experienele acumulate de-a lungul ntregii existene. Observaia este un proces al crui funcie primordial este de a culege informaia necesar asupra persoanei sau obiectului care este luat n considerare. Observaia i comunicarea fac parte integrant din activitatea asistentei medicale. Observaia este un demers activ al spiritului prin care se caut deosebirile dintre o situaie i alta. Pentru a putea cunoate schimbrile care au dus la aceste deosebiri, este esenial s se cunoasc norma, sau cel puin starea de fapt, situaia, aa cum era ea nainte. O observaie complet i eficace cere ndeplinirea unui anumit numr de condiii. Astfel asistenta medical trebuie: o s tie care este scopul observaiei; o s se serveasc de toate organele sale senzoriale; o s fie atent i deschis; o s aib dezvoltat calitatea de a asculta; o s pun ntrebri clare; o s-i concentreze observaia asupra unui obiectiv, dar n acelai timp s fie capabil s aib n vedere copilul n globalitatea sa; o s recunoasc relaiile existente ntre diferitele ei observaii; o s-i descrie observaiile ntr-o manier difereniat i s nu se interpreteze. A observa nseamn a face un demers de du-te vino ntre detalii i ansamblu. Notiele luate din timp pot fi de un mare ajutor (de exemplu folosirea activitilor cotidiene ale copilului pentru a observa tot ce face pentru a merge, a mnca, a se juca, a dormi, a comunica). Acestea sunt tot attea elemente susceptibile s ghideze observaia. Tot aici este vorba, bineneles, i de a asculta ceea ce spune copilul, de ce anume plnge sau se plnge, sau ceea ce exprim prin mimica i prin atitudinile sale.

OBSERVAREA CLINIC A COPILULUI

Observaiile trebuie s fie selectate n funcie de anumite centre de interes, care ar putea fi urmtoarele: - stare general: oboseal, indiferen, iritabilitate, insomnie, somnolen, lips de poft de mncare, postur; - piele: palid, roie, uscat, umed, cald, rece, erupii, mncrimi, transpiraie neobinuit, rnire, leziuni; - ochi: teri, strlucitori, nroii, nglbenii, sensibili la lumin, lcrimnd, uscai, dureroi, pleoape umflate, cearcne, corpuri strine;

20

urechi: dureri, dureri ascuite, scurgeri, secreii, slbirea auzului; nas: nas nfundat, scurgeri, sngerri; respiraie: tuse, rgueal, dispnee, horcit, uierat, expectoraii, expectoraii cu snge; limb gur gt - gingii: limb ncrcat, roie, uscat, respiraie ru mirositoare, pete albe pe mucoas, afte, herpes pe buze, dini care se mic stricai; digestie: respiraie ru mirositoare, grea, lips de poft de mncare, vrsturi, sete, balonri, diaree, constipaie, dureri, scaune ru mirositoare, parazii n scaun; eliminri urinare: miciuni prea dese, usturimi cnd are loc miciunea, lipsa urinei, modificarea unor aspecte ale urinei (cantitate, culoare, miros); dureri: localizare, intensitate, frecven, durat, momente ale apariiei, tip (colici sau crampe etc.).

EXAMENUL CLINIC PEDIATRIC

Examenul clinic al unui copil sntos impune aceleai norme ca i pentru un copil bolnav. Examenul clinic de puericultur se presteaz cu un scop profilactic, pentru a depista precoce orice abatere de la normal. Pe de alt parte, examenul clinic al copilului bolnav trebuie s cuprind i aspecte de puericultur (naterea, aspecte legate de nou-nscut, creterea i dezvoltarea, modul de alimentaie, imunizrile, vitamina D i fier)n special cnd acesta se face la vrsta de sugar i copil mic. n reuita examenului clinic pediatric trebuie s se in cont de particularitile ce caracterizeaz un organism n cretere i dezvoltare i anume: existena unei semiologii particulare etapelor de vrst; modaliti de examinare particulare fa de adult; lipsa de colaborare, opoziia copilului de vrst mic la examenul medical; existena unei patologii caracteristice etapelor de vrst. Dup observaie, care reprezint cel mai simplu, cel mai direct i cel mai la ndemn mijloc de culegere a informaiilor se va recurge la anamnez. Interogatoriul va fi condus cu mult abilitate i discernmnt avnd n vedere c vrsta copilriei are particularitile ei, iar prinii (mama, n general) pot fi uneori extrem de subiectivi. Comunicarea, va avea loc ntr-un mediu de ncredere, calm, rbdare i nelegere. Discuia trebuie s nlture frica, s creeze o atmosfer panic, de siguran pentru copil i mam. Anamneza ne va aduce: Date generale: vrsta, sexul, domiciliul copilului, data i ora internrii (urgen?, salvarea). Motivele consultului medical, respectiv motivele pentru care copilul i/sau aparintorii s-au prezentat la medic; date despre istoricul bolii: cnd a nceput, prin ce s-a manifestat, evoluia simptomelor, tratamente administrate (injecii, transfuzii, operaii), internri, opinia familiei asupra cauzei; alte probleme: apetit,tranzit intestinal, aspectul scaunelor, miciuni. Antecedente heredo-colaterale (AHC): vrsta i starea de sntate a prinilor, frailor; boli genetice, infecioase n familie (TBC, altele); decese n familie (cauza).

21

1.

2.

3. 4. 5.

6.

7. 8. 9.

Antecedente personale fiziologice (APF): Prenatale (naterea): sarcini, nateri, avorturi; al ctelea copil este; data la care a fost luat n eviden sarcina i numrul de controale prenatale; boli, consum de medicamente sau toxice n timpul sarcinii. Intranatale (naterea): durata gestaiei; unde s-a nscut copilul i asistena la natere; felul naterii (spontan, cezarian); prezentaia; scorul Apgar; iptul; dac a necesitat manevre de reanimare (oxigenoterapie,), greutatea i lungimea la natere. Neonatale: cnd a fost pus la sn, icterul neonatal, scderea fiziologic n greutate, cnd a fost externat din maternitate, greutatea la externare, vaccinrile. Cretere i dezvoltare: curba ponderal i statural, vrsta apariiei dentiiei. Dezvoltarea psiho-motorie: motor: la ce vrst a inut capul, a stat n ezut, a nceput s mearg singur, a inut n mn o ceac; limbaj: la ce vrst a zmbit, a gngurit, a rostit primul cuvnt cu sens, a format propoziii din dou cuvinte, a vorbit n propoziii; adaptarea: la ce vrst i-a recunoscut prinii, i-a manifestat simpatia sau antipatia, a tiut c este strigat. Alimentaia: lactat (natural, artificial sau mixt), preparate, numr de mese pe zi, cantitate/mas; diversificarea (cnd a nceput, cu ce preparate); alimentaia dinaintea mbolnvirii. Vitaminizarea D: preparat, cale de administrare, doze,ritm, ultima administrare. Vaccinri: orarul vaccinrilor, ultimul vaccin. Pubertatea: fete telarha, pubarha, menarha (vrsta apariiei, regularitate, frecven, durat, cantitatea sngerrii, ultima menstruaie, dismenoree); la biei vrsta apariiei pilozitii pubiene, ngroarea vocii. Antecedentele personale patologice(APP) Boli (diagnostic, spitalizri, tratament); intervenii chirurgicale; transfuzii de snge. Condiii de mediu i via Venitul mediu lunar al prinilor, cte persoane locuiesc, cte camere are locuina, cte persoane stau n camera copilului; colectivitatea frecventat de copil. TEHNICA EXAMENULUI OBIECTIV

Pregtirea pentru examenul fizic va fi efectuat de ctre asistenta pediatric mpreun cu mama copilului, adoptndu-se tactica cea mai adecvat bolnavului. A. Msurtori Greutate, talie, perimetru cranian, temperatur, frecven respiratorie, frecvena cardiac, tensiunea arterial. Examenul obiectiv va opera cu conceptele clinice de examen fizic i anume: inspecia, palparea, percuia i auscultaia, care se vor aplica secvenial, descendent cranio-caudal, tuturor segmentelor corpului (cap, gt, torace, abdomen, membre). B. Inspecie 1. postur, micri active; 2. faa (ochii: pupile, conjunctive, sclere); 3. tegumente (culoarea, elasticitatea, turgorul, leziuni cutanate), esut adipos, sistem muscular, aparat osteo-articular.

22

4. extremitatea cefalic: conformaia capului, scalp, pr,tegumente retroauriculare, conducte auditive, gt. 5. membre superioare: grosime, volumul articulaiilor, conformaie, regiunea axilar, pliurile palmare. 6. membre inferioare: grosime, volumul articulaiilor, conformaie, regiunea inghinal. C. Palpare 1.esut adipos: pliul cutanat (latero-abdominal, faa intern a coapsei); se va aprecia grosimea pliului, turgorul, elasticitatea tegumentelor, persistena pliului; semnul godeului (pretibial, maleolar, faa dorsal a piciorului). 2.Sistemul ganglionar superficial: ganglioni occipitali, retroauriculari, parotidieni, latero-cervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali, poplitei. 3. Sistem muscular: palparea maselor musculare, manevre pentru tonus i pentru fora muscular. 4. Aparat osteoarticular: craniu (fontanele, suturi, craniotabes), mobilitate articular, manevra Ortolani (sugari < 6 luni), egalitatea membrelor inferioare D. Trunchi posterior 1.Coloana vertebral (curburi, sensibilitate); 2.Plmni (percuie, auscultaie); 3.Semnul Giordano. D. Torace anterior 1.Conformaie, mtnii costale; 2.Plmni - inspecie: efortul respirator (bti ale aripioarelor nazale, micri de piston ale capului, tiraj, dispnee, bombarea spaiilor intercostale); - percuie, auscultaie; 3.Cord: palparea ocului apexian, percuie, auscultaie (AV); 4.Circulaia, arterele: coloraia i temperatura extremitilor; timp de recolorare capilar; puls (carotidian, radial, femural); E. Abdomen 1. Global (inspecie, palpare, percuie, auscultaie); 2. Ficat (palpare, percuie); 3. Splina (palpare, percuie); 4. Aparat uro-genital: loji renale, puncte ureterale, vezica urinar, organe genitale externe, regiunea anoperineal. F. Sistem nervos 1. Status mental (contien, senzoriul); 2. Nervi cranieni: a. Reflex oculopalpebral, fotomotor; b. Micri oculare; c. Micri faciale (n timpul plnsului la sugar); d. Vzul; e. Auzul. 3. Semne de iritaie neuromusculare (Cwostek, Weis); 4. Semne de iritaie meningian (redoarea cefei, Brudzinski, Kernig); 5. Examenul motor a. micri active spontane, b. paralizii, 23

c. coordonarea motorie fin (proba indice-nas), 6.Sensibilitatea a. superficial tactil, termic, dureroas. b. profund. 7.Reflexele a. arhaice, b. cutanate abdominale, c. cremasterian, d. osteotendinoase (ROT): rotulian, ahilian. G. Ortostaiunea, mersul; H. Cavitatea bucofaringian i nazal; I. Examenul macroscopic al urinei i scaunului (inspecia scutecului - pampersului).

24

CAPITOLUL III CRETEREA I DEZVOLTAREA FIZIC, SOMATIC

Creterea i dezvoltarea sunt atribute eseniale ale materiei vii i sunt permanent supuse legilor biologice de modelare i perfecionare pe tot parcursul ontogenezei. Ele sunt rezultatul unui proces complex genetic, nutriional, socio-economic i cultural i au drept scop definirea fiinei vii prin toate atributele ctigate de-a lungul filogeniei. Creterea reprezint mrirea cantitativ a celulelor, esuturilor i organelor, iar dezvoltarea reprezint fenomenul de multiplicare structural i perfecionare funcionare a aparatelor, n scopul adaptrii organismului la condiiile de via. Mecanismele creterii organismului se bazeaz pe dou fenomene importante care se combin n cursul dezvoltrii: primul const n mrirea de volum a celulelor (hipertrofia), iar cel de al doilea n multiplicarea lor (hiperplazia). Procesul de cretere este mare consumator de energie biologic, folosit n sinteza substanelor plastice, organizarea tisular, mitoza celular.

LEGILE CRETERII
Procesul normal al creterii este guvernat de o serie de principii specifice, care au stat la baza sistematizrii unor legi generale ale creterii. 1. Legea creterii inegale (fundamentat de Robert Debr) precizeaz c exist organe care: ajung la dimensiunile adultului n primul an de via (creierul i aparatul vizual); se dezvolt maxim la pubertate (organele genitale); ajung la maximum de dezvoltare la vrsta de 14-20 de ani i apoi involueaz (timus, esut limfatic) sau cresc proporional cu talia i greutatea, rapid n primul an i la pubertate (aparat respirator, muchi, scheletul etc.). 2. Legea intensitii descrescnde a creterii arat c, pe msura naintrii n vrst, intensitatea creterii scade. 3. Legea alternanei postuleaz c atunci cnd un organ crete n lungime, el nu crete i n grosime (oasele lungi, membrele n raport cu trunchiul). 4. Legea antagonismului morfologic i ponderal demonstreaz c n perioada creterii n greutate diferenierea morfologic este redus, iar n perioadele de profunde diferenieri morfologice nu se realizeaz creterea n greutate. 5. Legea creterii seculare arat c generaiile actuale au o talie superioar generaiilor anterioare, datorit modificrilor produse n ecosistemul uman. 6. Legile pubertii arat c, prepubertar, talia crete pe seama trunchiului i se observ alungirea oaselor, iar pubertar i postpubertar se observ ngroarea oaselor i creterea intereseaz predominant masele musculare.

25

FACTORII DE CRETERE
Creterea i dezvoltarea, ca fenomene biologice, au fost ndelung studiate la om i animale, analizndu-se mecanismele de derulare fiziologic, precum i factorii ce le pot influena n mod stimulator sau frenator. S-au identificat factori care acioneaz prin mecanisme complexe, n diferite perioade de timp, i care pot fi clasificai dup cum urmeaz: Clasificarea factorilor de cretere factori endogeni factorul genetic factori endocrini factori exogeni care acioneaz n perioada intrauterin: boli materne: infecioase i neinfecioase; factori fizici, chimici, medicamentoi, nutritivi, hormonali,placentari care acioneaz n perioada postnatal: alimentaia, factori socio-economici, afectiv-educativi, efortul fizic

FACTORI EXOGENI CARE ACIONEAZ POSTNATAL Factorul alimentar influeneaz precoce att creterea i dezvoltarea, ct i predispoziia ulterioar la anumite boli. Alimentaia cu lapte de mam accelereaz creterea staturo-ponderal n primele 6 luni. Carenele alimentare influeneaz n primul rnd creterea ponderal i apoi pe cea statural. Supraalimentaia va produce hipertrofia i hiperplazia adipocitelor, cu instalarea obezitii. Factorii socio-economici intereseaz att condiiile de locuit (microclimatul), ct i situaia material a prinilor. Aceti factori pot influena calitatea alimentaiei, condiiile de igien, ngrijirea, educarea, asistena medical. Factorii afectiv-educativi au influen n dezvoltarea psiho-emoional, intelectual, de adaptare colar i civic a copilului. Carena afectiv de stimulare psihosomatic i intelectual limiteaz posibilitatea de adaptare social a copilului.

26

ASPECTE ALE CRETERII I DEZVOLTRII

Elementul esenial care deosebete copilul de adult este complexul proces al creterii i dezvoltrii, proces extrem de dinamic, care ncepe n momentul concepiei i continu intrauterin, apoi de-a lungul ntregii copilrii i adolescene. Creterea i dezvoltarea cunosc trei accelerri de ritm: a) intrauterin; b) postnatal (o scurt perioad accelerat n perioada de sugar, urmat apoi de un ritm mai lent, dar continuu, de-a lungul ntregii copilrii); c) o faz final de accelerare, la pubertate, urmat apoi de o ncetinire progresiv pn la oprirea creterii (19-20 ani). Concomitent, fiecare organ i sistem i urmeaz propriul ritm i cronologie, din acest punct de vedere deosebindu-se patru tipuri: 1) unele urmeaz tipul creterii staturale (muchi, cord, ficat, rinichi); 2) creierul are propria curb de cretere i dezvoltare, astfel crete rapid n primii doi ani de via, cnd atinge aproape dimensiunile adulte, nu ns i maturitatea; 3) esutul limfatic atinge apogeul n perioada pubertar, diminund apoi progresiv; 4) aparatul reproductor atinge apogeul creterii la debutul pubertii.

PERIOADELE COPILRIEI
I. Perioada prenatal (intrauterin): din momentul fecundaiei pn la natere 40 de sptmni sau 280 10 zile. Se mparte n: 1) ou (zigot): 0-14 zile; 2) embrion: 14 zile-12 sptmni (organogeneza); 3) ft: de la 12 sptmni pn la natere. II. Perioada postnatal 1) prima copilrie (de la natere pn la 3 ani, definitivarea dentiiei primare) cu trei etape: a) nou-nscut (0-28 zile); b) sugar (1-12 luni); c) copil mic (anteprecolar) 1-3 ani. 2) a doua copilrie (perioada precolar) 3-7 ani; 3) a treia copilrie a) perioada de colar (7-16 ani), incluznd pubertatea (11-13 ani la fete; 12-16 ani la biei); b) adolescena de la 16-18/21ani la fete i 16-18 (21-24 ani) la biei.

27

Limita superioar a adolescenei este diferit estimat pn la 21 ani la fete i respectiv 21-24 de ani la biei; cnd i creterea este terminat, individul fiind considerat adult. Pubertatea este perioada maturrii biologice a organelor sexuale i a dezvoltrii caracterelor sexuale secundare (sfritul ei marcheaz nceputul adolescenei). Pubertatea ncepe pe la 11 (9-14 ani) la fete i pe la 13 ani (11-16 ani) la biei, modelul fiind puternic influenat de factori genetici (modelul prinilor), climatici i geografici i de nutriie .a.. Debutul ei este marcat de apariia menarhei la fete i a pilozitii pubiene (pubarha) la biei. La pubertate, creterea statural nregistreaz un spor statural de cca. 10,5 (7-12) cm pe an la biei i cca. 9 (6-11) cm pe an la fete. Creterea i dezvoltarea n anii adolescenei implic o serie de modificri fizice (spre configuraia adult, final), sexuale (maturaie deplin inclusiv psihosexual), concomitent cu adaptri cognitive, emoionale, socioculturale complexe (standarde comportamentale, creterea treptat a independenei, noi motivaii, simul datoriei i al responsabilitii). Creterea linear nceteaz la aproximativ 17 ani la fete i 21 de ani la biei, n general dup pubertate rata ei fiind mic.

CRETEREA I DEZVOLTAREA PRENATAL (INTRAUTERIN)

DEZVOLTAREA EMBRIONULUI Odat oul i spermatozoidul unii, celula unic format ncepe s se divid rapid, dnd natere la 2, 4, 8, 16 celule (i aa mai departe). Aceast mas crescnd de celule va alctui un mic ghem de esuturi care se vor ataa de mucoasa (stratul interior) uterului, la 11-14 zile dup concepie. Masa de celule se mparte n dou pri. O parte va forma embrionul (numele dat viitorului copila n primele 11-12 sptmni de dezvoltare). Cea de a doua parte va forma placenta prin intermediul creia copilul primete oxigen i hran din sngele matern, pe toat durata sarcinii. Placenta este legat att de embrion (prin cordonul ombilical) ct i de uter (de mucoasa uterin). Lichidul amniotic Lichidul amniotic este lichidul clar, apos, coninut n sacul amniotic (punga apelor), care protejeaz copilul n uter. Lichidul amniotic are multe funcii importante. Menine uterul destins formnd un strat lichid protector n jurul copilului, strat care absoarbe ocurile externe. De asemenea, formeaz un adevrat bazin n care copilul poate exersa diferite micri. Prima lun de dezvoltare (Primul trimestru al sarcinii de la momentul fecundaiei pn la 12 sptmni) Aceasta este una dintre cele mai dramatice faze ale dezvoltrii fizice a copilului, care este complet la sfritul primelor trei luni de via intrauterin. La sfritul primei luni (aproximativ dou sptmni dup ce este constatat absena menstruaiei), embrionul este

28

ceva mai lung dect 1 centimetru i se pot recunoate capul, corpul i mugurii braelor i picioarelor. Spre sfritul celei de a patra sptmni, inima ncepe s bat. Luna a doua La sfritul celei de a doua luni embrionul msoar aproximativ patru centimetri. Dei dezvoltarea va mai continua, organele vitale sunt deja formate iar sistemele organismului au prins deja contur. Se pot observa rudimente de urechi, ncheieturi, degete. Pleoapele sunt formate dar nu sunt gata s se deschid. Luna a treia Spre sfritul celei de a treia luni embrionul promoveaz la stadiul de ft i are aproape 15 centimetri n lungime. Rinichii au nceput s secrete urina. S-au format unghii pe degete i au aprut n gingii mugurii celor 20 de dini de lapte. Organele sexuale sunt deja formate dar ele nu pot fi nc vzute pe ecranul echografic. La sfritul primului trimestru (trei luni), copilul a atins deja o important born a dezvoltrii prenatale. Toate organele i sistemele organismului sunt deja complete. De aceea, riscul de apariie al malformaiilor congenitale din cauza factorilor externi este mult mai mic. DEZVOLTAREA FTULUI (Trimestrul al doilea de via intrauterin, de la sptmna 13 la 28 reprezint nceputul vieii fetale) De la trei la ase luni n timpul acestui al doilea trimestru, copilul crete i ctig constant n greutate, astfel nct la sfritul celei de-a asea luni el msoar peste 30 centimetri i cntrete peste 700 grame. Organele lui continu s se maturizeze, articulaiile devin mai flexibile i muchii capt n for pe msur ce copilul devine tot mai activ. ntre sptmnile 16 i 20 ncep primele micri i pot fi utile pentru calculul datei naterii. De la ase la nou luni (Trimestrul al treilea de sarcin) Acum, n al treilea trimestru, copilul crete i ctig n greutate mai repede; el se maturizeaz, pregtindu-se pentru viaa n afara uterului. Pn la declanarea naterii, copilul msoar n medie 50 centimetri i cntrete n jur de 3500 grame. n luna a noua, greutatea lui crete cu aproximativ 250 grame pe sptmn. CARACTERISTICI ALE CRETERII INTRAUTERINE Creterea n greutate este mai lent n primele dou trimestre i mai accentuat n ultimul trimestru. Creterea n lungime este mai mare n primele dou trimestre i mai lent n trimestrul al treilea al vieii intrauterine. Creterea n lungime n timpul sarcinii se poate calcula astfel: n primele 5 luni dup formula L = V2 n care L = lungime; V2 = vrsta fetal (la ptrat); dup luna a cincea se calculeaz dup formula L = V x 5 n care V = lunile de sarcin. nainte de 5 luni Exemple: 29

la 3 luni L = 32 = 9 cm la 5 luni L = 52 = 25 cm

Dup 5 luni (de la nceputul lunii a 6-a de sarcin) Exemple: - luna a 7-a L = 7 x 5 = 35 cm - luna a 8-a L = 8 x 5 = 40 cm La 4 sptmni embrionul are o lungime de 1 cm i o greutate de 1 gram. La 8 sptmni embrionul are o lungime de 2-3 cm i o greutate de 10-12 grame. La sfritul primelor 12 sptmni, ftul are o lungime de 9-10 cm i o greutate de 35 de grame. La 24 sptmni ftul are o lungime de 30-31 cm i o greutate de 600-700 grame. La 36 sptmni ftul are o lungime de 46-47 cm i o greutate de 2000-2500 grame. n ultimele 4 sptmni de via intrauterin dezvoltarea sa progreseaz mult, ajungnd la sfritul sarcinii la o greutate de 3000-3500 grame i o lungime de 50-52 cm.

CRETEREA POSTNATAL CRITERII I REPERE DE APRECIERE A DEZVOLTRII SOMATOMETRICE LA COPIL

OMS stabilete ca indici eseniali pentru aprecierea creterii i dezvoltrii: talia, greutatea, maturaia osoas, maturaia dentar i pubertar. INDICATORI AI CRETERII Cuprind principalele date antropologice: talia, perimetrele (care reprezint msurarea dimensiunilor corporale), greutatea, pliul cutanat (care reprezint msurarea compoziiei corporale). TALIA (CRETEREA STATURAL) Talia sau lungimea este distana msurat ntre vertex i plante. Este cel mai important indicator somatometric, utiliznd ca reper esenial creterea scheletului n lungime. Nou nscutul la termen are o talie de 50 cm (47-55 cm), iar prematurul 47 de cm; n prima lun de via se realizeaz o cretere cu 4 cm; n a 2-a i a 3-a lun cu cte 3 cm pe lun; n luna a 4-a cu 2 cm i n continuare pn la vrsta de 1 an cu cte 1 cm pe lun. La vrsta de 1 an talia va fi de 70-75 cm. Pe parcursul celui de al 2-lea an de via, talia va nregistra un spor anual de 10-12 cm (la 2 ani va avea 82 cm), iar n al 3-lea an un spor anual de 6-8 cm (90-95 de cm la 3 ani). Dup vrsta de 3 ani copilul va crete cu 6-7 cm anual pn la 6 ani, dup care sorul anual mediu va fi de 5 cm. La vrsta de 4 ani i dubleaz nlimea de la natere; la 6 ani talia va fi de 116-118 cm; la pubertate se nregistreaz un spor anual de 12 cm. Creterea se oprete n jurul vrstei de 20-25 de ani. Dup vrsta de 2 ani se poate calcula talia pentru orice vrst folosind formula lui Geldrich:

30

Tcm = 5 (6) V+80, n care V = vrsta copilului, n ani. Lungimea de la natere se dubleaz pe le 4-5 ani i se tripleaz pe la 13-14 ani. Creterea statural ncetinete pe la vrsta de 13 ani la fete i de 15 ani la biei, ncetnd pe la 17-19 ani la fete (la biei poate continua, foarte lent, chiar dup vrsta de 20 de ani). PERIMETRELE Perimetrul cranian (PC) reprezint un parametru antropologic fidel, deoarece utilizeaz repere osoase. Perimetrul cranian de la natere este de 34-35 cm; crete cu cte 2 cm pe lun n trimestrul I, cte un cm pe lun n trimestrul II, i 3 cm n total ntre 6 luni i un an, astfel nct la un an are 45-46 cm, la 5 ani 50 cm, la 15 ani 55 cm. Perimetrul cranian se poate calcula (n primul an de via) cu ajutorul formulei: PC = T 2 + 10 n care T = talia Perimetrul toracic (PT) se msoar n dreptul mameloanelor i subscapular posterior. Pentru copilul mare se folosete perimetrul mediu, ntre inspir i expir. La natere, perimetrul toracic este de 30-32 cm (cu 1-4 cm mai mic dect PC), la un an de 45 cm (egaleaz PC), la 2 ani de 48 cm, la 4 ani de 50 cm, la 6 ani de 55 cm, la 12 ani de 65 cm. Perimetrul abdominal nu se folosete n practic din cauza variabilitii lui, el neutiliznd repere fixe osoase. Perimetrul braului se msoar cu braul ntins, la jumtatea distanei dintre olecran i acromion. El msoar masa muscular, esutul adipos i este considerat a fi un indicator al strii de nutriie. Perimetrul braului variaz de la 10 cm la natere la 15,2 cm la vrsta de un an, nregistrndu-se o cretere mai rapid n primele 3 luni de via. GREUTATEA (CRETEREA PONDERAL) Este un indicator al compoziiei corporale. n primele 5 zile dup natere, copilul pierde aproximativ 200 g. (7-10% din greutatea sa), pe care le recupereaz rapid n urmtoarele zile. Aceast scdere este fiziologic. Cntrirea nou nscutului i a sugarului se va face cu regularitate, avnd n vedere ritmul rapid de cretere i variabilitatea factorilor care pot influena creterea la aceast vrst. La natere, nou nscutul cntrete aproximativ 3200 g., cu limite ntre 2800-4000g. Nou nscuii cu greutate ntre 2500-2800g sunt denumii subponderali, sub 2500 de grame sunt prematuri (cei nscui nainte de termen) sau dismaturi (cei nscui la termen), iar cei nscui cu greutate peste 4500g macrosomi. Ritmul de cretere n greutate este maxim n primele 4 luni de via i scade apoi cu naintarea n vrst. Astfel, n primele 4 luni creterea ponderal este de 750g lunar, cu o medie de 25g zi; n urmtoarele 4 luni se nregistreaz o cretere de 500g lun (18g zi), iar n intervalul 9-12 luni crete cu cte 250g lun. Conform acestui ritm de cretere ponderal, sugarul nscut la termen i dubleaz greutatea la vrsta de 4 luni i i-o tripleaz la vrsta de un an. Pentru creterea n primul an de via se poate folosi formula lui Finkelstein, modificat de I. Nicolau: 31

G = g + N 700 (sau 600), n care: g = greutatea la natere; coeficientul 700 se utilizeaz pentru sugarul n primele 6 luni de via, iar 600 pentru sugarul de 6 luni; N = vrsta n luni. n cel de al 2-lea an de via copilul crete cu 3Kg an, deci 250g lun. Dup vrsta de 2 ani, creterea anual este de numai 2Kg. Se poate calcula greutatea unui copil folosind urmtoarea formul (valabil pentru vrste mai mari de 12 luni: G = 2 V + 9, n care: V = vrsta n ani; 9 = greutatea la vrsta de un an. Aceste formule sunt orientative; corect, se apreciaz greutatea taliei i talia vrstei copilului, dat fiind ritmul de cretere al fiecrui individ. Este mai corect s se utilizeze indicele ponderal (greutatea actual greutatea ideal) sau indicele nutriional (care coreleaz greutatea i nlimea copilului). Pliul cutanat Este un indicator al strii de nutriie i reflect grosimea esutului cutanat. Se msoar cu ajutorul calibrometrului Harpenden, la 30-60 sec. de la aplicare, la nivelul: tricepsului (jumtatea distanei olecran-acromion); bicepsului; subscapular; prilor laterale ale toracelui, abdomenului, etc. Dimensiunea lui variaz cu vrsta: 0,5-1 cm la nou nscutul la termen; 1-2 cm la sugarul mare. DENTIIA (MATURAIA DENTAR) Dinii temporari (de lapte) sunt n numr de 20 i erupia lor ncepe la vrsta de 6-8 luni. Dentiia definitiv (32 dini) se instaleaz treptat, ncepnd de la vrsta de 6-7 ani i devine complet la 20-25 ani. Erupia dentar La natere n mod excepional pot exista 1-2 dini (dini congenitali). Primul dinte apare la 6-7 luni, la unii copii poate erupe mai trziu n afara oricrei cauze patologice. Dentiia temporar Ordinea apariiei dinilor de lapte: - incisivii mediani inferiori n numr de 2 apar ntre 6-8 luni; - incisivii mediani superiori (2) apar la 8-10 luni; - incisivii laterali (4) apar ntre 10-12 luni; - primii molari inferiori i superiori (4) apar ntre 12-18 luni; - caninii inferiori i superiori (4) apar ntre 18-24 luni; - a doua pereche de molari inferiori i superiori (4) apar ntre 24-30 de luni. Odat cu sfritul dentiiei temporare, se ncheie i perioada de copil mic (2 ani 3 ani). 32

Dentiia definitiv - incisivii mediani inferiori (2) la 6 ani; - incisivii mediani superiori (2) la 6 ani i jumtate; - incisivii laterali superiori (2) la 7 ani; - incisivii laterali inferiori (2) la 7 ani i jumtate; - primii molari molarii de 6 ani (4) ntre 6-7 ani; - caninii (4) ntre 9-13 ani; - premolarii I (4) ntre 9-12 ani; - premolarii II (4) ntre 10-14 ani; - molarii II (4) ntre 10-14 ani; - molarii III (4) ntre 18-25 ani. nceputul erupiei permanente marcheaz perioada de colar (6-7 ani), cnd dinii de lapte cad, de obicei, n aceiai ordine n care au aprut. Dentiia provizorie Desen Total Dini Numr de dini 2 Apariia dinilor (aproximativ) Spre 6 luni Cderea lor i creterea celor noi 6 ani 6 ani i jumtate 7 ani 7 ani i jumtate

Incisivi mediani inferiori Incisivi mediani superiori Incisivi laterali superiori Un an = n Incisivi jur de 8 laterali dini inferiori Primii molari inferiori i superiori 2 ani = n Caninii jur de 16 inferiori i dini superiori A doua 3 ani = n pereche de jur de 20 molari dini inferiori i superiori

8 luni

10 luni

12 luni

2+2

12-18 luni

12 ani

2+2

18-24 luni

11 ani

2+2

24-30 luni

13 ani

Dentiia definitiv Adolescent Apariia a 8 molari ntre 6 i 13 ani. = 28 de

33

dini Adult = 32 de dini

Apariia celor patru msele de minte ncepnd cu vrsta de 18 ani.

CRETEREA CA PROCES UNITAR Aprecierea final a creterii i dezvoltrii se va baza pe: 1) anamnez (circumstane pre- i perinatale, factori de risc, nutriie, dezvoltarea psihomotorie); 2) examen clinic (tonus muscular, atropometrie); 3) examene pentru testarea percepiei auditive, vizuale; examene radiologice (pentru depistarea viciilor de postur). 4) interpretare. Interpretarea, extrem de important, va avea n vedere faptul c, n mod normal, copiii difer ntre ei. Secvena creterii i dezvoltrii este aceiai pentru toi copiii, dar rata acesteia variaz de la un copil la altul. Fiecare copil are un tip unic de cretere, care poate fi net diferit de norme i n general, o cretere normal este aproape sinonim cu sntatea, orice ntrziere sau oprire a creterii i dezvoltrii impune o investigare a cauzelor.

34

CAPITOLUL IV DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE, INTELECTUAL I AFECTIV A COPILULUI

PERIOADA DE SUGAR
STADIILE I RITMUL DE DEZVOLTARE PSIHOMOTORIE ALE COPILULUI

Stadiile de dezvoltare ale copilului Un stadiu de dezvoltare reprezint totalitatea competenelor unui copil la o vrst dat. nseamn, de asemenea, i pregtirea competenelor pentru vrsta urmtoare. Dezvoltarea copilului se face pe stadii (sau etape) succedndu-se mereu n aceeai ordine, independent de mediul uman nconjurtor. Exemple: copilul nti merge n patru labe, dup aceea se ridic n picioare i merge singur. Copilul apuc iniial un obiect n mod involuntar i global, apoi reuete prinderea voluntar i precis. Dezvoltarea copilului nu urmeaz o linie ascendent continu, ci se face pe paliere succesive (de, durat variabil de la copil la copil). La fiecare palier dezvoltarea pare a fi staionar. De fapt, palierul servete drept trambulin pentru dobndirea unei noi maturiti.

35

Mediul uman poate influena ritmul de dezvoltare al copilului (s-1 frneze sau s-1 stimuleze). Totui, n ciuda calitii mediului uman, fiecare copil are un ritm de dezvoltare care-i este propriu: - nu se fac comparaii ntre copii de aceeai vrst; - vrstele indicate n tablourile de mai sus reprezentnd dezvoltarea copilului trebuie s fie luate ca puncte de reper, ele sunt date cu titlu informativ. Axe ale dezvoltrii Dezvoltarea controlului muscular are loc pornind: - de la cap spre picioare; - din centrul corpului spre periferie. Exemplu: aceast evoluie explic faptul c mai nti copilul poate s-i ridice capul, nainte de a reui s stea n ezut i s-i controleze nti braele, apoi palma i degetele. Perioadele sensibile n decursul dezvoltrii, exist perioade sensibile n care copilul este pregtit pentru a dobndi noi competene. Trebuie deci s se profite de aceste perioade pentru a da copilului posibilitatea de a evolua, fie prin experien, fie prin nvare. S-a demonstrat c, pentru a da rezultate, o nvare nu trebuie s aib loc nici prea devreme, nici prea trziu, ci s se apropie ct mai mult posibil de perioada sensibil care este o perioad fecund. nainte sau dup aceast perioad nvarea este mai anevoioas, chiar imposibil. EVOLUIA MOTRICITATII DE LA NATERE LA UN AN Dezvoltarea psihomotorie a copilului (sugarului) 1-2 luni 3-4 luni Cap i trunchi Cap i trunchi Pe burt: Pe burt: Capul moale, ntors pe o parte, nouCopilul se ine n coate i-i ridic capul nscutul poate s i-1 ridice la 45 din i toracele de la 45 la 90 deasupra cnd n cnd, deasupra planului palului. planului patului. Tras n poziie eznd Tras n poziie eznd Capul este moale i cade spre spate. Copilul i ine bine capul ridicat, partea din jos a spatelui rmne ns slab i trebuie susinut. Membre Membre Copilul i-a pierdut poziia de foctus, Bazinul este ntins, bebeluul face genunchii nu mai sunt strni sub burt. micri de flexie i extensie cu toate Bazinul este totui puin ridicat membrele, fr s-i dezlipeasc braele i picioarele de sol, el nnoat. 5-6 luni 7-8 luni Cap i trunchi Cap i trunchi Pe burt: Copilul se rostogolete n cele dou Copilul se ridic sprijinindu-se n mini, sensuri (burt spate burt). aruncndu-i capul n urm. Face foca. 36

Tras n poziie eznd: - Copilul particip activ la micare Copilul st singur n poziia eznd, fr ridicndu-i capul i ndoindu-i ajutor. Spatele este puternic. genunchii. - Spatele este mai tare. El ajunge s stea n poziia eznd cu un minim de susinere din partea adultului. Membre Membre Copilul aezat pe burt i dezlipete Copilul aezat pe burt poate s-i braele i picioarele de sol: face desprind o mn de sol pentru a prinde avionul. un obiect i a se juca cu el. Spre luna a noua Copilul se trte cu spatele sau cu faa Spre luna a zecea Spre luna a unsprezecea Copilul merge n patru labe. Copilul se ridic n picioare agndu-se. Spre luna a dousprezecea Copilul ncepe s-i gseasc singur echilibrul.

37

ETAPELE MARI ALE DEZVOLTRII DE LA NATERE LA 12-15 LUNI Dobndirea controlului asupra capului i a trunchiului 1 - 2 luni Capul copilului este ntors ntr-o parte, el poate s-l ridice din cnd n cnd. Copilul a fost ridicat n poziia eznd, capul i cade pe spate, spatele fiind moale 3 - 4 luni Copilul poate s-i ridice capul i pieptul pe planul patului, pentru a se sprijini pe antebrae.

Copilul a fost ridicat n poziia eznd, capul urmeaz restul corpului, spatele este tare. 5-6 luni Copilul face avionul, desprinzndu-i braele i picioarele de pat.

Ridicndu-se n mini, copilul i trage capul spre spate, face foca. 7-8 luni Copilul poate s se rostogoleasc de pe spate pe burt, i invers.

La 8 luni, copilul st n ezut singur.

38

Realizarea poziiei n picioare (de la patruped la biped) 9 - 10 luni

Copilul se trte la sol. 11 - 12 luni

Copilul nainteaz n patru labe.

Copilul se ridic n picioare sprijinindu-se de un suport.

Copilul poate s mearg ca ursul (pe mini i laba piciorului; etap intermediar, de scurt durat!).

12 15 luni

Spre mplinirea vrstei de 12 luni copilul dobndete echilibru. Poate s fac primii si pai.

Spre mplinirea vrstei de 15 luni copilul merge singur (cu picioarele deprtate)

39

DEZVOLTAREA AFECTIV I SOCIAL DE LA NATERE LA UN AN Copilul de la prima la a patra lun Dezvoltarea afectiv i social a copilului prima i a doua lun Copilul este receptiv la vocea i la prezena adultului care se ocup de el; - se linitete cnd i se vorbete; - se linitete cnd este luat n brae. Rolul adultului

Sugarul are nevoie: a) de afeciune i siguran, date de: prezena i contactele corporale: - atingerea, mngierea... - luarea sa n brae; a treia i a patra lun regularitatea i constana persoanelor a) Copilului i place compania adulilor: sau a ngrijirilor. (Aceast regularitate Este vrsta primei socializri. ofer copilului primele repere); - exploreaz totul din privire, se intereseaz de mediul su (camer, b) s fie asociat cu viaa adulilor: obiecte, jucrii...) s fie pstrat n centrul activitii lor; - zmbete adulilor de la a treia lun, este primul zmbet social intenionat c) de un mediu stimulativ: (care se adreseaz cuiva) n vreme ce s i se vorbeasc des; nainte era vorba de zmbetul s i se propun jucrii (mobile, ngerilor care nsemna c se simte zornitoare); dar i: bine. b) Copilul se folosete de limbajul corpului pentru a se face neles. ipetele i gesturile sale au devenit semnale de apel, ndreptate spre anturajul su pentru a-i exprima nevoile i a obine satisfacerea acestora. (n timpul primelor luni, micrile sale fr scop traduceau doar starea de bine sau de ru). d) de calm i linite: s nu se exagereze cu stimulii; s i se respecte timpul de odihn; s i se respecte somnul; e) de un rspuns adaptat nevoilor sale: s nvee s decodeze semnalele de apel ale copilului.

Limbajul n prima lun copilul emite scncete (sunete guturale, rguite). Adultul trebuie: De la a doua la a patra lun copilul s vorbeasc des sugarului care percepe bine ncrctura afectiv a vocalizeaz: sunetele folosite sunt limbajului; foarte variate i bogate n vocale: este ciripitul. Toi bebeluii din lume s vorbeasc ntr-adevr (s nu povesteasc minciuni...); ciripesc n acelai fel. s se joace cu bebeluul recurgnd la jocuri vocale.

40

Copilul de la a cincea la a opta lun de via Dezvoltarea afectiv i social a copilului a cincea i a asea lun Este vrsta prinderii voluntare, de unde: interesul pentru mnuirea obiectelor; explorarea tactil a celuilalt; Este vrsta introducerii alimentaiei diversificate. Rolul adultului Adultul trebuie; s-i propun jucrii variate; s permit bebeluilor s se ating ntre ei; s l determine s accepte alimentaia diversificat.

a aptea i a opta lun Adultul trebuie: Este vrsta: a) s-i calmeze temerile; a) Angoasei din luna a opta: b) s evite s se despart de copil n copilul i deosebete mama dintre aceast perioad. persoanele strine; c) sunt de evitat: n faa unei persoane strine: plnge, i ascunde ochii, se arunc pe patul su; nscrierea la cree; n momentul n care mama sa l prsete modaliti de paz succesive; schimbrile de domiciliu. el resimte un sentiment de abandon d)s lase copilul s fac ce vrea cu obiectul de tranziie pe care i l-a ales b) Noi expresii emoionale: jucria preferat este o perioad n care copilul este foarte e) s aib grij s fie pzit de o persoan vulnerabil pe plan afectiv; pe care copilul o cunoate bine. rde n hohote (pentru a-i exprima f) s-i permit copilului s-i descarce bucuria), vars lacrimi mari (cnd este emoiile, s-i ofere o prezen atent i trist), ip, se agit (pentru a protesta). afectiv. Limbajul De la cinci la opt luni sunetele folosite se mbogesc n consoane (de exemplu: Adultul trebuie: R...ree, G...gee, K...kee, P... sau B... etc). s respecte jocurile vocale ale copilului. Este vrsta gngurelilor, nlnuiri de silabe a cror intensitate variaz; uguiete s se joace cu el de-a schimbul de (ca psrelele). Gngurelile lui sunt sunete. influenate de ceea ce aude (copilul surd s propun copilului surse sonore de nu gngurete iar gnguritul unui copil din calitate (muzic blnd, clopoei...). Paris este diferit de acela al unui copil din Tunis).

41

Copilul de la a noua la a dousprezecea lun de via

Dezvoltarea afectiv i social a copilului a noua i a zecea lun a) Copilul descoper stnd n patru labe lumea nconjurtoare i se izbete de primele interdicii ale adultului, nelege semnificaia lui Nu. b) i place s arunce obiectele departe de el i cere s i se dea napoi. Este felul su de a nva s treac peste absenele prezenele mamei sale*.

Rolul adultului

Adultul trebuie: s accepte vitalitatea copilului; s previn toate riscurile de accident; s fie tolerant; dar i: s tie s fixeze anumite limite. s se joace uite cucu (acest joc de-a v-ai-ascunselea i permite copilului s contientizeze absena prezena)*.

a unsprezecea i a dousprezecea lun a) Copilul remarc toate detaliile mediului nconjurtor i i place s gseasc obiectele familiare n acelai loc (puncte de reper care-i dau senzaia de siguran). b) Este fascinat de imaginea sa n oglind (care i permite cunoaterea unitii corpului su).

Adultul trebuie s evite mutarea repetat a mobilierului, a obiectelor... (mai ales n camera copilului);

s instaleze oglinzi n apropierea copilului i s se joace cu el n faa oglinzii.

Limbajul De la nou la zece luni Adultul trebuie: copilul folosete mai nti s vorbeasc bebeluului; monosilabele: mic jargon s asocieze cuvintele cu gesturi; nesemnificativ (de exemplu: MA, PA, s numeasc diferitele pri ale DA...) corpului; Apoi de la zece la s vorbeasc pe un ton calm, dousprezece luni silabele duble sau expresiv, cu o tonalitate normal. triple (MA...MA... MA(-) DA...DA... DA(-) PA.. .PA... PA), sunt nesemnificative i repetate n continuu. Copilul nelege tot ce i se spune. * Aceste aciuni sunt strns legate de dobndirea descoperirii permanenei obiectului. 42

DEZVOLTAREA INTELECTUAL DE LA NATERE LA UN AN1 Inteligena - senzorial-motrice Inteligena senzorial motrice caracterizeaz perioada care se ntinde de la unu la optsprezece luni. Este o inteligen fr gndire2. Este deosebit de practic i se dezvolt datorit unor experiene concrete. prima lun Aciuni reflexe (de exemplu: suptul este un comportament nnscut. Copilul tie s sug fr s nvee s sug). de la luna a doua la luna a opta Aciuni descoperite din ntmplare Prin mnuirea unui obiect copilul nva s-l cunoasc. a) de la luna a doua la a patra: ACIUNI ASUPRA CORPULUI (de exemplu: mna). prima etap - Copilul descoper din ntmplare c suptul degetului mare are un rezultat interesant (plcere oral). Scopul nu este premeditat. etapa a doua - Copilul caut s-i nnoiasc aceast plcere. El acioneaz prin coordonarea mn gur. b) de la a cincea la a opta lun: ACIUNI ASUPRA OBIECTELOR prima perioad - Copilul descoper din ntmplare c aciunea sa asupra unui obiect are un rezultat interesant. Scopul nu este deci premeditat. a doua etap - Copilul vrea s regseasc acest rezultat. El acioneaz prin coordonare vedere prindere. Exemple

Clara (dou luni) i gsete din ntmplare degetul cel mare i l bag n gur. Ea i suge i i place. Va repeta aceast micare3 pentru a-i procura din nou plcere.

Matei (6 luni) este n leagnul su. El vede un cordon care atrn i din ntmplare trage, ceea ce face s se mite un obiect. Rezultatul i place. Va repeta des aceast micare4 pentru a-i crea din nou plcerea de a vedea obiectul micndu-se.

43

de la luna a opta la luna a dousprezecea Aciuni intenionate: n acest stadiu copilul nu mai descoper nici un rezultat din ntmplare. Scopul este premeditat naintea aciunii. El folosete pentru a-i atinge scopul un mijloc de a aciona pe care l cunoate bine.

Radu (10 luni) i-a vzut mama ascunzndu-i ursuleul sub o batist. Pentru a-l regsi (scop premeditat) el va ridica batista (mijlocul de a realiza aciunea) care i ascunde jucria. Astfel i recupereaz ursuleul.

nceputul permanenei obiectului: nainte de luna a opta, obiectul nu mai exist pentru copil dup ce a disprut din raza sa vizual; l uit; dup luna a opta, obiceiul continu s existe i dup ce a disprut din raza vizual, copilul l caut. 1. Dup teoria tui Piaget (pentru completarea informaiilor). 2. Copilul este incapabil s-i reprezinte n minte diversele situaii de via. 3. Reacia circular primar (Piaget). 4. Reacia circular secundar (Piaget).

44

EVOLUIA PRINDERII MANUALE prima - a doua lun n prima lun se observ ntotdeauna cangea (act reflex de prindere). n luna a doua, cangea devine mai discret, palmele sunt adesea deschise. a treia - a patra lun Este prinderea la contact: prinderea involuntar la contactul cu un obiect care i se pune n mn. a cincea - a asea lun Apare prinderea voluntar. Ea este palmar i imprecis. a aptea - a opta lun Apare prinderea n clete: Acum are loc prinderea n clete inferior; Obiectul este prins ntre degetul mare i degetul mic. Copilul reuete eliberarea voluntar a obiectului: este o eliberare global i imprecis. a noua - a zecea lun Copilul reuete prinderea clete superior: Obiectul este prins ntre degetul mare i arttor. Este nceputul independenei manuale. a cincisprezecea - a optsprezecea lun Copilul reuete perfecionarea prinderii fine i precise; el poate introduce pastilele pe gtul unei sticle. El face diferena ntre obiectul care conine i coninut. de la doi la trei ani copilul poate s manipuleze orice cu mare precizie. i ine bine linguria, tie s-i spele singur faa.

45

EVOLUIA VEDERII COPILULUI N PRIMELE 4 LUNI DE VIA

La natere, noul-nscutul fixeaz atent chipul adultului aflat n faa lui.

Spre vrsta de o lun, sugarul poate s urmreasc cu ochii un obiect care se afl aproape de el, care este destul de mare, i care se deplaseaz pe o linie median, pn la un unghi de 90.

Spre vrsta de 2 luni, sugarul poate s urmreasc cu ochii un obiect care se gsete aproape de el, care este destul de mare, i care se deplaseaz pe o linie median de o parte i de alta a patului (unghi de 180).

Spre vrsta de 3 luni, sugarul poate ntoarce capul pentru a urmri cu ochii un obiect n micare.

Bebeluul de 3 luni este captivat de propriile lui mnue. Aceasta este vrsta privirii minii; prima etap a descoperirii propriului corp. Spre vrsta de 4 luni, copilul are o capacitate vizual identic cu cea a adultului.

46

DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE, AFECTIV, SOCIAL I INTELECTUAL A COPILULUI MIC (1-3ANI)

PROGRESIA MOTRICITII GLOBALE LA VRSTA DE 15 LUNI LA 3 ANI Din luna a 15-a, n luna 18-a

Copilul urc scrile n patru labe.

Copilul poale s alerge.

Din luna a 18-a, la 2 ani

Copilul urc i coboar scrile n picioare, ajutat de adult.

Copilul dobndete un echilibru stabil.

De la 2 la 3 ani

Ctre vrsta de 2 ani, copilul urc i coboar scrile singur.

La 3 ani, copilul danseaz, sare ntr-un picior, lovete mingea, trimind-o napoi, conduce tricicleta. Acesta este apogeul motricitatii.

47

DEZVOLTAREA AFECTIV I SOCIAL DE LA 1 AN LA 2 ANI Al doilea an de via Dezvoltarea afectiv i social a copilului de la luna a 12-a la a 18-a Este vrsta mersului: copilul dobndete mai mult autonomie; copilul merge spre lucruri; exploreaz i-i descoper mediul n care triete; copilul se ndeprteaz de mama sa, de unde: - sentimente ambivalene ntre dorina de autonomie i frica de a fi abandonat (de unde planetele); - sentimente de frustrare legate de interdicii (de unde furiile). de la luna a 18-a la 24 luni Copilul este egocentric (se crede centrul lumii): se joac cel mai adesea singur; nu cunoate schimbul, vrea tot, imediat... (pune stpnire pe jucriile altuia a mea!). Copilul traverseaz faze de agresivitate (el muc, trage de pr, este vrsta lui nu e frumos!). el tie bine ce vrea, dar neavnd cuvintele pentru a spune ce vrea, se simte frustrat i se enerveaz... Limbajul ncepnd de la vrsta de un an copilul folosete cuvntul propoziie, un cuvnt semnificativ care rezum o ntreag propoziie. Acest cuvnt este folosit n scopuri diferite, intonaia fiind cea care permite adultului s-i decodifice sensul. De la cincisprezece luni la douzeci i patru, copilul folosete limbajul global semnificativ: este vorba de asocierea a dou cuvinte: mama

Rolul adultului

Pentru a favoriza autonomia copilului, adultul trebuie: s nu pun copilul ntr-un arc, el are nevoie de spaiu. s-i ofere un spaiu suficient de protejat pentru a diminua interdiciile. s-i asigure securitatea: s menin legtura prin voce i s-1 priveasc atunci cnd se deplaseaz. s-l ajute s-i identifice noile nevoi.

Pentru a reduce agresivitatea manifestat mai ales n colectivitate, adultul trebuie: s reduc grupul de copii (agresivitatea crete odat cu numrul de copii); s nvee copilul regulile de schimb; s nvee copilul s-l accepte pe cellalt, s-l recunoasc, s se deosebeasc de acesta...; s-i exprime n cuvinte sentimentele (Tu nu eti mulumit pentru c...).

Pentru a ajuta copilul s-i dezvolte vorbirea, adultul trebuie: s numeasc obiectele; s-i verbalizeze aciunile; s nu fie prea exigent; s arate copilului c este neles; s traduc cuvntul propoziie printr-o propoziie corect; s nu vorbeasc imitnd un bebelu; s nu rd de felul copilului de a vorbi

48

nana, bebe bobo. Acesta corespunde unor situaii precise pentru el. la 15 luni poate spune 5 cuvinte, la 18 spune 8 cuvinte, deformndu-le.

(chiar dac uneori este comic!).

DEZVOLTAREA INTELECTUAL DE LA 2 LA 3 ANI Inteligena operatorie concret Inteligena operatorie concret este o inteligen care se sprijin pe o gndire concret. Copilul, datorit reprezentrilor sale mentale, poate evoca situaii reale trecute. Ea arc o funcie simbolic, dar nu se reduce doar la aceasta. 1. Funcia simbolic se manifest prin: a) Imitaia diferit, este imitaia fr prezena modelului imitat. (nainte, copilul reproducea pur i simplu ceea ce vedea c se face n jurul lui). b) Jocul simbolic (sau jocul ficiunii). Este transformarea realului dup nevoile copilului. El folosete imitaia a ceea ce a vzul mai nainte i limbajul. c) Limbajul fictiv: este un mod de a evoca evenimentele care nu sunt vzute. Acest limbaj permite gndului s se deosebeasc de aciune. Mihaela (3 ani) povestete mamei sale vacana petrecut la malul mrii la bunica ei. .. folosind diferite gesturi! Emilia (3 ani) muncete s ntreasc o past pentru a face o tart. Ea i-a pus orul i a luat un fcle... Ea reproduce gesturile pe care le-a vzut la mama ei n ajun... Exemple Carmen (2 ani) tie c mama sa a sosit pentru c vede coul cu provizii de pe masa din buctrie.

2. Evoluia imaginaiei este legal de funcia simbolic. Este vrsta: tovarului imaginar

Radu (3 ani) vorbete cu Toto pe care nimeni nu l vede, l duce la plimbare cu el, i face confidene. Alexandra (3 ani) lovete masa de care s-a lovit i i spune; reao!

animismului: copilul d via lucrurilor neanimate.

49

DEZVOLTAREA AFECTIV, SOCIAL I INTELECTUAL A PRECOLARULUI I COLARULUI

DEZVOLTAREA AFECTIV I SOCIAL DE LA 3 LA 6 ANI Evoluia relaiilor familiale i sociale Socializarea copilului 1. Adaptarea individual la grdini Copilul face cunotin cu un nou mediu social. Adaptarea la colectivitate poate pune cteva probleme... 2. Integrarea ntr-un grup de copii ncepnd de la vrsta de 3 ani, existena grupului este necesar dezvoltrii personalitii copilului: i place s se msoare cu altul. Prietenul su va fi: - un model (de imitat), - un mijloc (de folosit), - un obstacol (de eliminat); i place s-l depeasc pe cellalt i de asemenea s se pun n valoare cu ajutorul jocului sau al activitii colare (aceasta este emulaia); devine perseverent n jocurile sale i vrea s termine ceea ce a nceput (i plac jocurile utilitare); i place s se defuleze n jocurile sale (care l elibereaz de tensiunile sale, de conflictele sale interioare...); i plac jocurile pe roluri, care sunt: - jocuri colective (se joac mai muli), - jocuri cu reguli, fiecare trebuie si ndeplineasc bine rolul care i este dat, adeseori copilul se deghizeaz... Rolul adultului Adultul trebuie: s descopere tulburrile de adaptare colar ale copilului (eventuale) i s le remedieze; s propun copilului diferite jocuri: - jocuri colective cu reguli care s favorizeze socializarea, - exerciii ritmate care s favorizeze percepia corpului, - activiti manuale care s favorizeze dobndirea de abiliti i exprimarea creativitii, - jocuri utilitare sau jocuri - munc cu scopul propus de la nceput; s-i canalizeze agresivitatea n activiti sportive i s accepte descrcarea agresiv n jocuri; s reduc grupul de copii la maxim 4 sau 5 parteneri, pentru a limita conflictele; s dea importan jocurilor pe roluri care traduc preocuprile i nevoile afective ale copilului;

Rolul afectivitii 1. Perioada sensibil: copilul este n stadiul de experien 50

Adultul trebuie:

afectiv (H. Wallon), el are nevoie s iubeasc i s fie iubit de ctre prinii si i de ceilali, s se simt linitit n ceea ce l privete, s fie ascultat... 2. Perioada vulnerabil: copilul poate fi timid, gelos..., traverseaz o perioad de team, de insecuritate afectiv... este foarte vulnerabil.

s asigure copilul de dragostea sa; s ofere copilului o via de familie echilibrat; s dialogheze cu copilul, s-l asculte, s-l laude, s tie de asemenea s-i impun i limite;

Modaliti de exprimare i comunicare Adultul trebuie: n grup - acestea sunt n special studiate s identifice dificultile de adaptare de ctre H. Montagner. social i colar ale copilului i mai ales s le previn.

DEZVOLTAREA INTELECTUAL DE LA 3 LA 6 ANI Evoluia intelectual I. Apare gndirea intuitiv: este o gndire prelogic Copilul nu este nc n stare s gndeasc logic. Copilul vorbete bine. Vocabularul su este bogat, deci gndirea sa devine mai limpede i i permite o comunicare mai uoar. El caut s neleag realitatea i pune multe ntrebri. Copilul face o anume diferen ntre real i imaginar. El folosete cuvinte ca: doar aa, ca s rdem!, dar i este nc fric atunci cnd i se spune o poveste. El fabuleaz nc mult i prietenul imaginar i ine adeseori companie... II. Noiunile de baz elementare sunt nvate de ctre copil 1. Noiunea de spaiu apropiat: copilul stpnete ideea de spaiu apropiat datorit aciunii corpului su. Este incapabil s neleag noiunea de spaiu ndeprtat. Copilul are noiunea de: distan: departe - aproape; orientare: n fa - n spate; direcie; dreapta - stnga; Exemple Dou vase avnd acelai volum, unul fiind nalt i ngust, cellalt scund i larg, sunt umplute de ctre copil cu aceeai cantitate de ap. Dar la vederea rezultatului, intuiia copilului l face s spun c este mai mult ap n vasul A dect n vasul B.

Cristina (4 ani) povestete mamei sale c ca a vzut vaci roz pe pajitea fermei (), c vacile erau pzite de cow-boy (...), apoi ea adaug n faa figurii uimite a mamei sale: aa, ca s rdem!

Bogdan (5ani) se joac cu Ionu (6 ani): Vino aproape de mine, ne jucm de-a trenul... Pune vagonul n spatele locomotivei. ntoarce-te la dreapta. .. Uuu!...Uuu!

51

dar este incapabil s neleag c este n acelai timp n Bucureti i n Romnia. 2. Noiunea de timp apropiat Se stabilesc primele repere: de la 3 la 5 ani: mine - ieri; la ase ani: diminea - dup-amiaz. Punctele de reper n timp sunt puin numeroase, totui noiunea de timp intereseaz copilul. 3. Noiunea de numr mic: cea mai mare parte a copiilor de 5 ani tiu s numere pn la 20. Maria (6 ani) pune adeseori ntrebri persoanei care are grij de ca: Cnd m ntorc la tine? n dimineaa asta vine mama s m ia?

DEZVOLTAREA AFECTIV I SOCIAL DE LA 6 LA 12 ANI Aspecte ale vieii afective i sociale 6 ani este vrsta colarului. 7 ani este vrsta raiunii. La aceast vrsta, copilul este introdus obligatoriu n dou grupuri sociale: grupul familial i grupul social. Ele sunt complementare: 1. Grupul familial (mai nti) Familia ofer protecie copilului i joac un rol fundamental n echilibrul i evoluia sa. Ea trebuie s-1 ajute s-i dezvolte personalitatea, s prind ncredere n el nsui... 2. Grupul social Viaa social a copilului este intens, este vrsta prieteniilor. Copilul este n stare s in cont de dorina celuilalt. a) La. scoal Copilul triete sentimente colective: un spirit de corp social se dezvolt: face corp comun contra unui profesor, contra unui nou venit... D dovad de intoleran fa de defavorizai, timizi... se observ grupuri de copii antrenai de un lider, acesta i are vasalii i rivalii si; simpatii i antipatii se nasc, dispute izbucnesc! Dar viaa de grup este indispensabil copilului. Rolul adultului Adultul trebuie: s susin copilul cu dragostea i nelegerea sa.. s evite s-l duc pe copil la internat (nrcarea afectiv este foarte greu de suportat ntre 6 i 12 ani). s nu fac diferene ntre frai. s dea copilului responsabiliti n familie (meterit, gospodrie, etc.).

copilul trebuie s fie n contact permanent cu coala (familia trebuie s se deschid fa de coal i coala fa de prini!). prinii nu trebuie s-i copleeasc copilul cu mbrcminte (sau prenume) extravagante care-l fac inta ironicilor colegilor si! adulii nu trebuie s ncarce copilul cu teme colare - s evite hipercolarizarea

52

b) Cluburile Copilul i formeaz caracterul n contact cu diferitele grupuri (cercetaii, cluburi sportive). Exerciiile sportive fortific corpul i spiritul, dezvolt entuziasmul i cooperarea (care sunt legea acestei vrste). c) Jocurile cu rol competitiv Copilului i plac mereu jocurile cu reguli, n care cineva mparte rolurile, dar prefer activii, mai competitivi, de exemplu: jocul de-a lupul i oile. d) Strada Familia i coala nu sunt singurele care asigur educaia colarului. Spectacolul strzii are i el influena sa. Este o coal deschis asupra tentaiilor, asupra violenei, dar i asupra sngelui-rece, prudenei, observaiei, judecii... e)Mijloacele de informare n mas (televiziune - video) Sunt mijloacele modeme de difuzare a informaiei i a atitudinilor la care tinerii sunt foarte sensibili.

prinii trebuie s vegheze la adaptarea copilului lor ntr-un club. s identifice respinii i s-i reintegreze.

s depisteze hipocolarizarea (inadaptatul colar sufer, trebuie s existe o voin pentru a se gsi cauza tulburrilor sale). s-i nvee pe colari strada. s supravegheze cartierele cu probleme i grupurile colare deocheate... s gseasc activiti extracolare pentru tineri (sport, cluburi...). s vegheze ca televizorul i video-ul s nu duneze echilibrului fizic i mental al copilului.

53

DEZVOLTAREA COMPORTAMENTULUI SEXUAL

Vrsta 18 luni 2 ani

Comportamentul tipic al copilului Copilul folosete termenul general bebe pentru a desemna bieii i fetele. Copilul este capabil s fac diferena dintre biei i fete, dup hainele lor i dup tunsoare. n plus, el i numete organele genitale dup numele pe care l d miciunii: pipi. Copilul este contient de propriile sale organe sexuale i i le atinge cnd este gol. El tie c un biat seamn cu tatl su i o fat cu mama sa. El folosete termenul de biat sau fat, i nu mai recurge la termenul generic de bebe pentru a desemna copiii. Copilul i exprim verbal interesul pentru diferenele anatomice dintre sexe i poziiile pentru a urina Uneori fetiele ncearc s urineze din picioare. Copilul ncearc s vad goliciunea tatlui sau a mamei, sau a altor aduli i ncearc uneori s o ating. Copilul este exhibiionist n jocurile sale sexuale. Jocurile exhibiioniste ale copilului se rresc. Contient de organele sexuale ale adultului, el se ntreab de ce tatl su nu are sni sau sora sa, penis. Apar jocurile de explorare sexual ntre biei, ntre fete i ntre biei i fete. Apar primele poveti de iubire. Copilul rde de ceea ce are legtur cu sexualitatea. Copilul este interesat de funcionarea propriilor sale organe sexuale i de diferite amnunte legate de acestea. El este uneori jenat s se arate gol n faa prinilor si. O separare ntre cele dou sexe intervine n mod obinuit n jocurile sale.

2 ani

3 ani

4 ani 5 ani

6 ani 7 ani 8 ani 9 ani

54

CAPITOLUL V COPILUL SNTOS DE LA NATERE LA ADOLESCEN

PERIOADA NEONATAL
DATE GENERALE Nou nscutul Perioada de nou nscut corespunde primelor 28 de zile de via (prima lun), aceast perioad este scurt, dar plin de implicaii pentru tot restul vieii individului i se caracterizeaz prin: trecerea de la viaa intrauterin, total dependent, la viaa extrauterin n care nou nscutul trebuie s fac fa cu fore proprii cerinelor oxigenrii, nutriiei, termoreglrii i aprrii de boli; intrarea n funcie a unor organe (plmn, aparat digestiv etc.) ncetarea funciei altor organe cu activiti caracteristice perioadei fetale (nutriia i oxigenarea prin circulaia placentar; regresiunea modificrilor legate de actul naterii ca: mumifierea i detaarea cordonului ombilical, resorbia bosei serosanguine, cefalhematomului); prezena fenomenelor specifice perioadei de nou nscut: scderea fiziologic, icterul fiziologic, criza genital, diareea prandial. Evaluarea nou nscutului la natere Durata normal a gestaiei la om este de 38-42 sptmni. Maturitatea nou nscutului se apreciaz dup greutatea (G), lungimea (I), perimetrul cranian (PC), perimetrul toracic (PT) i vrsta gestaional. Greutatea i lungimea. Greutatea nou nscutului la termen i sntos variaz ntre 2800-4000 g, iar lungimea ntre 48-52 cm, cu valori medii de 3500 g i respectiv 50 cm. Dup greutatea la natere, nou nscuii se mpart n urmtoarele grupe: - normoponderal: ntre 2800-4000 g; - subponderal: ntre 2500-2800 g; - sub 2500 g copil cu greutate mic la natere (prematur, dismatur); - macrosom: nou nscutul cu greutatea mai mare de 4000 g. Evaluarea gradului de maturitate fetal, lund ca unic criteriu greutatea la natere, este o etap depit, de aceea pentru o apreciere corect se coreleaz cu vrsta gestaiei. Prematuritatea: - orice copil rezultat dintr-o sarcin cu durata gestaiei sub 37 de sptmni intr n definiia prematurului.

55

prematurul (adevrat) se caracterizeaz prin concordana ntre durata vieii fetale (scurtat), greutate i talie mic (G2500 g, I< 47 cm). Dismaturitatea: Orice nou nscut cu greutate mic la natere, fr ca durata gestaiei s fie scurtat, este un dismatur. Principala caracteristic este discordana dintre vrsta gestaiei (normal) i greutatea la natere (mic). Postmaturitatea: Nou nscutul provenit dintr-o gestaie de peste 42 sptmni.

NOU NSCUTUL LA TERMEN NORMOPONDERAL Nou nscutul normoponderal prezint la natere urmtoarele date antropometrice (valori medii): - greutatea = 3000 -3500 g; - lungimea = 50-52 cm; - perimetrul craniului = 34-35 cm; - perimetrul toracic = 31-32 cm; - circumferina umerilor = 34-35 cm; - raportul dintre segmentele inferior i superior (I/S) = cu 0,58 cm. Fetele au o greutate la natere mai mic dect bieii (fete G = 2800-3000g; biei G = 3000-3200g). Cea mai mare greutate la natere nregistrat se pare c a fost de peste 7000 g; cea mai mic greutate la natere considerat limita viabilitii este de 600 g. ASPECTE MORFOLOGICE Capul este relativ mare i reprezint din lungimea corpului, fontanela anterioar sau bregmatic, de form romboidal, este deschis, diametrele msurnd 3-3,5 cm/2-3 cm; la un numr redus de nou nscui (25%) este deschis la natere i fontanela posterioar, denumit i lambdoid. Ea este de form triunghiular, msoar 1-1,5 cm i se nchide nc din perioada neonatal. Gtul este scurt. Toracele are forma unui trunchi de con aezat cu baza n jos. Dup instituirea respiraiei, aceast form de plnie a trunchiului devine aproape cilindric; diametrul anterior-posterior este scurt iar coastele orizontalizate. Respiraia este de tip abdominal (diafragmatic), cu o frecven de 40-45 respiraii pe minut. Uneori respiraia poate fi toracic. Abdomenul este mare cu un perimetru apropiat de cel toracic. Membrele superioare i inferioare sunt relativ scurte. Punctul de njumtire (de simetrie) al taliei se situeaz deasupra ombilicului. Stadiul de dezvoltare al sistemului osos este marcat prin prezena celor 3-4 puncte de osificare vizibile radiologic i anume: femuralul inferior, tibialul superior, cel cuboidal i humeralul. Tegumentele sunt incomplet structuralizate iar straturile lor incomplet dezvoltate. Pielea i anexele ei prezint unele particulariti. La natere, pielea este acoperit de un nveli grsos cenuiu-albicios, vernix caseosa care are rol protector i de lubrifiere, aciune bactericid i protectoare mpotriva pierderilor de cldur. Se resoarbe n 2-3 zile i nu trebuie ndeprtat 56

Reeaua vascular este destul de bogat. Pielea nou nscutului prezint o mare fragilitate fa de aciunea unor ageni fizici (mecanici), chimici i infecioi. Eritemele consecutive se ntlnesc mai ales n regiunile fesiere, pelvine, coapse, datorit aciunii acide a scaunelor i a urinei, sau dup un contact mai prelungit. Pe frunte, uneori pe spate, tegumentele pot fi uneori acoperite n cantitate mic cu lanugo, un puf de pr cu caracter mtsos. Din ziua a 2-a, a 3-a de via, nou nscutul poate prezenta un eritem intens, de tip micropapulos, ce coincide cu criza hormonal i precede icterul fiziologic. Culoarea pielii mai poate fi modificat i n raport cu starea lui la natere i instabilitatea vasomotorie sau datorit altor factori. Eritrodermia fiziologic a nou nscutului se datoreaz epidermului subire iar descuamaia fiziologic apare la 2-3 zile i poate persista 2-3 sptmni, avnd un aspect furfuraceu. Aprecierea culorii tegumentelor constituie unul din criteriile scorului Apgar. Mucoasele vizibile sunt de aspect normal. Mucoasa bucal este bine colorat i uor vulnerabil la aciunea unor factori traumatici. Glandele sudoripare nu i au nc desfurat o activitate. n schimb activitatea glandelor sebacee este reprezentat de o secreie abundent. De la natere, pe faa i aripioarele nasului este prezent o secreie sebacee numit miliaria, care se intensific n zilele urmtoare. Glandele salivare au secreii srace, ca de altfel i cele lacrimale. La natere, unghiile noului nscut la termen ating marginea liber a degetelor. Labiile mari la fetie acoper labiile mici, iar la biei testiculele sunt coborte n scrot. Pavilioanele urechilor sunt bine reliefate i au o consisten i structur normale. Areolele mamare, crestele plantare, au de asemenea o dezvoltate normal. Cordonul, plaga i cicatricea ombilical necesit o atenie deosebit. evoluia normal a bontului i plaga ombilical urmeaz trei faze succesive i anume: mumifierea bontului, formarea anului de eliminare a lui la nivelul liniei amniocutanate i cderea lui ntre a 5-a i a 10-a zi dup natere. Urmeaz apoi epitelizarea cicatricei ombilicale, care se produce dinspre periferie i se ncheie cu nfundarea cicatricei. esutul celular subcutanat este mai dezvoltat pe fa i mai puin reprezentat pe torace i abdomen. esutul muscular este slab reprezentat. ASPECTE FIZIOLOGICE Din punct de vedere fiziologic, se constat o imaturitate funcional tranzitorie a tuturor aparatelor i sistemelor. Termoreglarea, uor deficitar (imaturitate funcional a ficatului, suprafaa corpului mare .a.). Aparatul respirator cu respiraii frecvente (40-50/min), regulate, nsoite uneori de scurte perioade de apnee determinate de faptul c sistemele sale de control i efectiv a respiraiei sunt mai puin dezvoltate. Aparatul cardio-vascular este relativ bine dezvoltat datorit faptului c activitatea cardiac se desfoar din perioada uterin. Frecvena cardiac i a pulsului sunt mult mai mari dect la adult. Alura ventricular la nou nscut 120-140/min cu zgomote embriocardiace. Aparatul renal are o activitate funcional deficitar, nou nscutul prezentnd miciuni dese. Aparatul digestiv prezint o toleran digestiv bun la alimentaia exclusiv lactat i n special la laptele de mam (laptele propriei specii care permite adaptarea automat la toate nevoile). Reflexele de supt i de deglutiie sunt prezente. Ficatul este palpabil la dou degete sub rebordul costal drept, este foarte solicitat mai ales pentru prelucrarea hematiilor distruse

57

(hemoliza fiziologic) odat cu prima respiraie, astfel c este rspunztor de apariia icterului fiziologic al nou nscutului. Tranzitul intestinal normal pentru aceast vrst este caracterizat prin scaune dese, aproape la fiecare supt, de culoare galben i cu aspect de jumri de ou. Sistemul nervos i endocrin este n curs de maturizare lent, astfel nou nscutul doarme mult i se trezete cnd are senzaia de foame sau disconfort; ipetele sale sunt viguroase, activitatea motorie normal, reflexul de tuse spontan, reflexe arhaice prezente. - reflexul Moro (reflexul de mbriare), este declanat de micarea copilului n decubit dorsal, prin traciunea brusc a scutecului pe care este aezat. Rspunsul const n abducia membrelor superioare, urmat de adducia i flexia lor. Rspunsul unilateral sau diminuat pune problema unei fracturi de clavicul, unei paralizii de plex brahial, hemoragie cerebral iar meninerea lui peste vrsta de 4 luni pune problema unei encefalopatii. - alte reflexe prezente la nou nscuii la termen: reflexul flexoric al degetelor (reflexul de apucare) declanat la atingerea palmei; - reflexul de cutare a snului se face micnd capul n direcia unde s-a atins faa i apare n primele ore dup natere; - reflexul de aprare const n retragerea brusc prin flexie a membrului inferior la atingerea tlpii. Adaptarea imunologic. Ftul i nou nscutul pot realiza un rspuns imunologic eficient, din timpul vieii intrauterine. n ultimul trimestru de sarcin, IgG de provenien matern se transmit transplacentar nou nscutului la termen, ceea ce i confer o rezisten la infecii, fa de nou nscutul prematur. IgM nu trece bariera placentar astfel c i nou nscutul la termen este predispus infeciilor cu germeni gram negativi. IgA apar la scurt timp dup natere; IgA se afl i n laptele matern. Stri comportamentale la nou nscui Nou nscutul are numai o activitate reflex, fiind prezent reflexul alimentar complex de cutare a snului, suptul, cscatul, plnsul, reflexul de sughi. Micrile noului nscut sunt neconcordante, impulsive i fr scop. Poziia adoptat este n flexie i se datoreaz hipertoniei musculare, particular acestei perioade. Reflexele tonice particulare ale noului nscut sunt arhaice (de automatism primar subcortical), cel mai reprezentativ este reflexul Moro (de mbriare) ce se terge treptat dup vrsta de 2 luni. Absena lui la natere arat o leziune neurologic grav, iar persistena dup vrsta de 3-4 luni o sechel neurologic grav. n ceea ce privete strile comportamentale ale noului nscut se cunosc: Starea I. somn fr micri oculare rapide (somn profund); activitate motorie redus; tonus muscular sczut; respiraii adnci i regulate. Starea II somn cu micri oculare rapide (somn superficial): micri periodice generalizate; grimase frecvente; surs spontan; respiraii neregulate Starea III treaz i atent: ochi deschii; respiraie mai rapid i mai variabil dect n somnul profund; absena micrilor ntregului corp. Starea IV ca n starea III, dar cu activitate motorie difuz. Starea V ipt: ochi deschii sau nchii; de obicei activitatea motorie difuz.

58

FENOMENE PARTICULARE PERIOADEI NEO-NATALE, EXPRESIE A ADAPTRII LA VIAA EXTRAUTERIN scderea fiziologic n greutate icterul fiziologic criza genital diareea prandial (de tranziie)

Acomodarea noului nscut la viaa extrauterin este nsoit de o serie de fenomene a cror cunoatere este necesar pentru a nu le confunda cu patologia acestei vrste. Scderea fiziologic n greutate n primele zile de via se nregistreaz o scdere n greutate a noului nscut. n primele 3-4 zile nou nscutul la termen pierde 6-7 % din greutatea la natere, pn la maxim 10%. Scderea iniial este mai accentuat n primele 48 de ore dup natere, apoi devine mai lent, pentru ca din ziua a 4-a curba ponderal s se redreseze i copilul s-i recapete greutatea de la natere spre sfritul primelor 8-10 zile de via. Scderea iniial este cu att mai mare i revenirea ei mai ntrziat, cu ct copilul se nate cu greutate mai mare. Aceast scdere ponderal se explic prin: - pierdere de ap prin perspiraie, intestinal, renal; - creterea termolizei; - aport redus de lichide, hipertermia tranzitorie a noului nscut. Icterul fiziologic al noului nscut apare la 50-80 % din nou nscuii la termen i sntoi, dup 2-3 zile de la natere i dispare la 8-15 zile de la natere. Icterul fiziologic este exprimat clinic prin: - tegumente i sclere colorate iniial n galben deschis, apoi coloraia devine portocalie. Mai frecvent se observ la nivelul feei, mucoasei conjunctivale, uneori fiind generalizat; - starea general a nou nscutului este bun; - scaunul i urina normal colorate; - ficat i splin n limite normale; - vindecarea spontan n 2 sptmni. n formele mai intense, nou nscutul poate prezenta: somnolen, hipotonie, dificulti de supt i scdere ponderal mai marcat. Explicaia icterului fiziologic const n: insuficiena funcional tranzitorie a ficatului la nou nscut (deficit de glucuronil-transferaz, enzim rspunztoare de convertirea bilirubinei indirecte n bilirubina direct) precum i prin existena unui factor hemolitic transmis de la mam, cu rol n liza hematiilor n exces n momentul naterii. Criza genital a noului nscut se aseamn cu pubertatea n miniatur i se caracterizeaz prin: - tumefierea glandelor mamare, pn la un diametru de 2-3 cm, devin dureroase, angorjate i prin canalele galactofore se poate elimina o secreie asemntoare colostrului (nu se vor exprima, risc de suprainfecie) - tumefierea labiilor mari, rareori scurgeri vaginale sero-sanguinolente (fals menstruaie) - mrirea n volum a testiculelor, uneori hidrocel bilateral 59

Criza genital (hormonal) este declanat de hormonii placentari i gonadotropii hipofizari de la mam. Diareea de tranziie a noului nscut apare n primele 10-14 zile i const n prezena zilnic a 6-7 scaune grunjoase cu lichid, explozive, emise dup supt. Se datoreaz insuficientei relative a funciilor digestive. Fermenii digestivi sunt prezeni de la natere, dar au o activitate redus. Tubul digestiv este steril la natere, colonizarea fcndu-se n funcie de alimentaie, cu predominana bacilului bifidus n cazul alimentaiei naturale i cu predominana bacilului coli, n alimentaia artificial.

ASISTENA MEDICAL I NGRIJIRILE NOU NSCUTULUI Educaia sanitar a viitoarei mame este prima condiie pentru asigurarea unei bune ngrijiri a nou nscutului. Aceasta se face prin discuii purtate de medic i cadrele medii sanitare cu ocazia controalelor periodice ale gravidei. ngrijirea noului nscut trebuie s aib n vedere: sensibilitatea acestuia la infecii, tendina la pierderea de cldur i fragilitatea vascular cu predispoziie la hemoragii. Ca atare se va evita hipotermia, infectarea i traumatizarea nou nscutului NGRIJIRI ACORDATE N SALA DE NATERE Sala de natere, primul climat al nou nscutului, trebuie s ndeplineasc condiiile unei sli de chirurgie aseptic, cu temperatur ntre 22-24 C. Personalul medical i ngrijitoarele trebuie s aib analizele periodice controlate i uniform corespunztoare. Dezobstruarea cilor respiratorii superioare, primul timp al asistenei la natere. nc din clipa expulziei capului, se aspir secreiile nazofaringiene cu o sond steril, n mod ct mai blnd, pentru a evita lezarea mucoasei. Dac copilul a nghiit snge sau lichid amniotic, se evacueaz stomacul cu ajutorul unei sondei (sonde de polietilen nr.8-10, sau sonde Nelaton nr. 12-14). Permeabilitatea cilor aeriene superioare este completat prin colectarea mucozitilor din cavitatea bucal cu vrful unei comprese sterile manevrate blnd. Actul respirator se iniiaz spontan, prin declanarea primei respiraii, animate de ipt. Ftul expulzat va fi aezat pe un cmp steril i cldu. Secionarea cordonului ombilical se efectueaz dup ncetarea pulsaiilor cordonului (permite trecerea unei cantiti suficiente de snge de la mam la ft cu rol n prevenirea anemiei nou-nscutului). Excepie fac cazurile de izoimunizare prin incompatibilitate Rh i cazurile care necesit reanimare, cnd secionarea se face imediat dup natere. Ligatura cordonului se face la 2-3 cm de baza de implantare abdominal, cu un fir steril. Bontul ombilical se atinge cu alcool iodat i se panseaz steril, pansamentul fcndu-se cu o fa circular n jurul abdomenului. Evaluare strii clinice a nou-nscutului cu ajutorul SCORULUI APGAR. Scorul Apgar este semnificativ pentru nou-nscutul la termen. Pentru aprecierea scorului Apgar, se urmresc 5 parametri: respiraia, frecvena cardiac, culoarea tegumentelor, tonusul muscular i reflexul de iritaie al mucoasei nazofaringiene.

60

Evaluarea strii nou nscutului la 1' i la 5' dup natere Scorul Apgar SEMNUL CLINIC Btile cordului Respiraia Tonus muscular Excitabilitatea (reflexibilitatea) Coloraia pielii NOTA 0 Absent Absent Flasc Absent Absent sau palid (alb) NOTA 1 <100' Rar, neregulat, (suspinoas) Uoar flexie a membrelor Grimase Corpul roz, extremiti cianotice NOTA 2 >100' Bun, ip viguros Micri active Strnut, tuse, ipt Complet roz

De reinut: formula memotehnic A=aspect, P=puls; G=grimas; A=activitate; R=respiraie Scorul Apgar se evalueaz la 1, 5 i 10 minute dup natere. Scorul Apgar 8, 9 i 10 denot o stare clinic bun. Scorul Apgar 7 poate corespunde apneei tranzitorii. Scorul Apgar sub 7 impune reanimarea: scorul 5-7 pledeaz pentru asfixie albastr: cianoz generalizat, respiraie neregulat de tip gasping, bradicardie 80-100 / ', reflexe diminuate; scorul 4-0 pledeaz pentru asfixie alb: tegumente palide, reci; respiraie absent, ritm cardiac < 80/', atonie, reflexe abolite. Tot n sala de natere se face: Profilaxia oftalmiei gonococice prin instilarea a 2-3 picturi din soluia de nitrat de Ag 4% (proaspt, pstrat n sticlu de culoare nchis pentru a evita inactivarea srurilor de Ag). Apoi copilul se cntrete, se msoar i i se monteaz o brar de identificare. Se cur tegumentele de snge i de lichid amniotic cu tampoane de vat sau comprese sterile nmuiate n ap cldu. nfarea se face n scutece nclzite. Transportul n salonul de nou-nscui, se va face evitnd posibilitile de infecie i pierderea de cldur a nou-nscutului. ngrijirea i supravegherea nou-nscutului n salonul de nou-nscui presupune: continuarea examenului clinic, urmrirea curbei ponderale, termometrizarea, urmrirea apariiei i desfurrii funciilor fiziologice i fenomenelor specifice perioadei neonatale, alimentaia, precum i unele aciuni profilactice medicale i msuri igienice i condiiile externrii la domiciliu. - actualmente se promoveaz n materniti sistemul rooming-in, mama i nounscutul n aceeai camer pentru a iniia alimentaia precoce la sn i ntreinerea legturii materno-infatile; - microclimatul salonului: temperatura trebuie s fie constant (24-26C), iar umiditatea ntre 60-70%;

61

- n salon, copilul va fi termometrizat, cntrit, msurat, i dac starea lui permite i se va face i prima mbiere parial, cu ap cldu dup care se usuc prin tamponarea cu un scutec i se nfa; - pansarea plgii ombilicale se face zilnic, prin tergerea cu alcool 70, dup care se aplic o compres steril i o fa circular.

NGRIJIREA MAMEI I NOU-NSCUTULUI N PERIOADA POSTPARTUM

INTERVENII NURSING LEHUZE NGRIJIRE POSTPARTUM PERIODIC A. Msuri de ordin general 1. Asistenta va diminua pe ct poate ntreruperile din afar. Va promova existena unui mediu nconjurtor linitit care s permit perioade frecvente de odihn pacientei. 2. Asistenta va evalua nlimea i consistena uterului i semnele vitale 1 dat / zi sau mai frecvent dac primete indicaie. 3. Asistenta va face inspecia perineului, zilnic pentru a vedea semnele de vindecare sau semnele de sngerare sau infecie. 4. Asistenta va evalua starea snilor zilnic. 5. Asistenta va evalua comunicarea mam nou-nscut i relaia pacientei cu ceilali membrii de familie. 6. Dac pacienta este Rh negativ asistenta va evalua necesitatea de a-i administra gamaglobulin anticorpi antiRh. Dac pacienta are indicaie ea se va administra n primele 72 de ore de la natere 7. Dac pacienta nu are imunitate la rubeol va fi administrat un vaccin antirubeolic i pacienta trebuie s evite o sarcin n urmtoarele 3 luni. B. ngrijirea perineului 1. Asistenta va nva pacienta s i ngrijeasc singur perineul, s spele local cu ap cldu dup fiecare miciune sau scaun, i n general de cteva ori pe zi pentru a ntreine confortul, curenia i a favoriza vindecarea. 2. O poate sftui s-i fac bi de ezut cu acelai scop. 3. Asistenta va nva pacienta s aplice toroanele perineale, atingndu-le doar pe dinafar, deci meninnd curat poriunea care va fi aplicat pe plaga perineal. 4. Asistenta va nva pacienta s foloseasc comprese calmante i spray-uri cu analgezice sau unguente pentru a scdea disconfortul perineal. 5. Va nva femeia s i contracte muchii fesieri nainte de a se aeza n ezut pentru a scdea disconfortul perineal atunci cnd se aeaz pe scaun. C. Miciunile 1. Asistenta va trebui s verifice modul n care micioneaz femeia, majoritatea femeilor au diurez suficient de mare n primele 8 ore de la natere.

62

2. Dac n cursul naterii femeia a suferit leziuni sau traumatisme la nivelul meatului urinar sau al vezicii este posibil s fie necesar cateterizarea ei pn cnd cedeaz inflamaia tractului urinar. 3. Asistenta va sftui femeia s urineze la cteva ore pentru ai menine ct mai mult timp vezica goal. Aceasta duce la scderea durerii la nivel uterin i la creterea confortului. D. ngrijirea snilor 1. Asistenta va evalua starea snilor i a mameloanelor. Va face inspecia mameloanelor pentru a constata dac apare nroirea lor, leziuni, erodri sau fisuri. n cazul zonelor eritematoase se pot aplica unguente cu vitamine A i D, creme cu lanolin i se recomand expunerea la aer s se usuce cte 15 minute, de cteva ori pe zi. 2. Asistenta va nva pacienta s i spele snii cu ap cldu i fr spun. Aceasta va mpiedica ndeprtarea lipidelor protectoare proprii pielii. 3. Asistenta va nva pacienta s poarte sutiene sau suspensoare la nivelul snilor care s ofere o susinere bun i ziua i noaptea. 4. Se pot administra preparate de bromocriptin care inhib lactaia la femeile care vor alimenta artificial nou-nscutul. Acestea suprim producia de lapte i previn angorjarea snilor. Atenie! Educarea pacientei administrarea de bromocriptin (parlodel) poate duce la creterea fertilitii de aceea trebuie adoptat o metod de anticoncepie atunci cnd pacienta i va relua viaa sexual. 5. Asistenta va face controlul snilor pentru a constata dac sunt prezente semne de angorjare (inflamaie, sensibilitate, tensiune i apariia strlucirii la nivelul tegumentului). a. dac snii sunt angorjai i pacienta alpteaz: I. se permite duul cu ap cald sau fierbinte cu lsarea torentului de ap s curg peste sni pentru a mbuntii confortul. II. se recomand aplicarea de comprese reci la nivelul snilor. III. pentru ameliorarea confortului i pentru a aduce mamelonul ntr-o form mai potrivit pentru alptarea nou-nscutului se recomand exprimarea unei cantiti de lapte manual sau cu ajutorul pompelor speciale. IV. asistenta va ngriji nou-nscutul. V. asistenta va administra un analgezic uor pentru ameliorarea durerilor. b. dac snii sunt angorjai i pacienta nu alpteaz: I. asistenta va nva pacienta s poarte sutiene strnse i ziua i noaptea. II. asistenta va sftui femeia s evite atingerea snilor cu minile deoarece aceasta duce la stimularea produciei de lapte. III. asistenta va sugera aplicarea de pungi cu ghea pe sni pentru a ameliora confortul. IV. asistenta va administra analgezice cu aciune moderat sau puternic dac este nevoie.

63

E. Mod de alimentaie i funcia de excreie 1. Asistenta recapituleaz cu pacienta lista de alimente recomandate. 2. Asistenta va accentua necesarul de alimente bogate n fier, proteine i vitamine pentru a grbi procesul de vindecare. Pentru a ajuta la restabilirea unui tranzit intestinal normal asistenta va administra alimente ca fructe proaspete i legume cu concentraie nalt de fibre alimentare. 3. Asistenta va reaminti femeii c n timpul naterii nu a pierdut tot excesul ponderal pe care l-a ctigat n timpul sarcinii. n lehuzie va mai pierde aproximativ 3 Kg. 4. Dac femeia alpteaz ea are nevoie de un aport adiional de 500-900 cal/zi pentru producia de lapte. De asemenea, are nevoie de un aport proteic cu 20 g mai mare dect nainte de a obine sarcina, de asemenea, i suplimente de calciu, fosfor, vitaminele D, E, A, C, B1, B2, niacin, zinc, iod. 5. Activitatea intestinal este ncetinit datorit tonusului musculaturii abdominale care este sczut, efectelor anestezicelor, efectului progesteronului i aportului sczut de alimente solide n timpul travaliului ca i apariia eventual a diareii n pretravaliu. 6. Apariia primului scaun poate fi ntrziat datorit hemoroizilor, plgii de perineotomie i durerilor date de alte soluii de continuitate. 7. Asistenta va ncuraja mobilizarea pacientei frecvent, va asigura un aport adecvat de fluide i va promova o alimentaie bogat n fructe proaspete i fibre pentru a ajuta la reglarea tranzitului intestinal. F. Exerciii fizice 1. Asistenta va recapitula cu pacienta care sunt obiectivele exerciiilor fizice postpartum, i anume recptarea tonusului muscular i al aspectului trupului, ca i mbuntirea confortului. G. Mobilizarea i perioadele de odihn 1. Majoritatea pacientelor se mobilizeaz n primele 8-12 ore dup delivren sau mai devreme. 2. Atunci cnd va ajuta pacienta s se mobilizeze prima dat, asistenta o va pune s stea mai nti 5 minute pe marginea patului i apoi o va mobiliza nsoind-o pentru a evita cderea cauzat de ameeal sau de lipotimie. 3. Asistenta va sftui femeia s se odihneasc cel puin 30 de minute atunci cnd ajunge acas dup externare i s se odihneasc de mai multe ori n cursul unei zile n primele sptmni. 4. Asistenta va sftui femeia s se rezume la activitile casnice la nivelul unui singur etaj i s evite urcarea scrilor pe ct posibil n primele cteva zile. H. Abstinena sexual 1. Activitatea sexual trebuie evitat, pn cnd plaga perineal sau plgile uterine sau vindecat. 2. Vindecarea apare de obicei n primele 2-3 sptmni. Totui pacienta trebuie s fac o vizit la asistenta maternal sau la doctor nainte de a-i relua activitatea sexual. Trebuie revzute metodele de anticoncepie. 3. Pentru femeile care i alimenteaz artificial nou-nscuii menstra va reaprea la 4-8 sptmni. 64

4. La femeile care alpteaz menstra reapare, de obicei la 4 luni dar poate fi absent i numai 2-18 luni postpartum. Atenie! Educarea pacientei noile mmici pot s prezinte ovulaie chiar dac sunt nc amenoreice, de aceea trebuie adoptat o metod de anticoncepie dac nu se dorete o nou sarcin. I. Necesiti personale 1. Asistenta va sftui femeia s i rezerve un interval mic de odihn, n linite, doar pentru ea, la domiciliu i o va ajuta s stabileasc scopuri realiste n propria arie de interes sau de activiti. 2. Asistenta va sftui cuplul s-i rezerve timp pentru a restabili relaia dintre cei 2 i pentru a-i rennoi relaiile sociale i zone de interes.

REZULTATE ATEPTATE 1. Este absent sngerarea vaginal. Uterul are consisten mare, lohiile scad n cantitate i se decoloreaz, semnele vitale sunt normale, hematocritul are valori normale, fundul uterin are nlime i poziie normal, nu se exteriorizeaz la nivelul vaginului cheaguri i fragmente tisulare. 2. Pacienta remarc scderea disconfortului. Este capabil s aib grij de ea i de nou-nscut. 3. Urineaz fr disconfort i spontan. 4. Constipaia este absent. Consum alimente bogate n fibre alimentare i folosete ageni de nmuiere a scaunului. 5. Sunt absente semne de infecie. Semnele vitale sunt normale ca i semnele de laborator. Nu exist eritem anormal la nivelul perineului. Nu exist secreii purulente, nici lohii mirositoare, nici acuze urinare, nici durere, sau inflamaie la nivelul membrelor inferioare. 6. Pacienta demonstreaz capacitatea de a ngriji nou-nscutul. Arat ncredere n ea n ceea ce privete nou-nscutul. 7. Pacienta demonstreaz o legtur profund mam nou-nscut, l supravegheaz permanent, i spune pe nume, i vorbete. Arat semnele c va avansa la etapa de asumare. Particip zilnic la ngrijirea nou-nscutului. 8. Comunic scderea anxietii, vorbete despre travaliu i natere, discut despre programul nou-nscutului, face planuri pentru menajul casei i ajutorul n acest scop i vorbete despre reluarea unor activiti sociale.

65

GHIDUL DE ALPTARE ACIUNE 1. Asistenta va pune mama s se spele pe mini nainte de alptare 2. Asistenta va sftui mama s alpteze ct mai curnd dup natere. SCOP Protejeaz nou-nscutul i mama de infecii digestive, respectiv ale snului. Se stimuleaz producia timpurie de lapte, asigur nou-nscutului ntregul beneficiu al ingestiei de colostru, ajut contractilitatea uterului. Favorizeaz excreia laptelui, golirea complet a snului i diminuarea traumatismului mamelonar. Ajut nou-nscutul s execute o apucare ferm a mamelonului i a areolei. Suptul doar la nivelul mamelonului va produce durere i traumatism. Obstrucia nazal face nou-nscutul s se opreasc din alptat.

3. Asistenta va pune mama ntr-o poziie confortabil, eventual latero-stativ sau n scaune speciale de alptare cu nou-nscutul ntors spre mam. 4. nainte de nceperea alptrii mama va exterioriza mamelonul exercitnd o compresie blnd a areolei ntre 2 degete. 5. Asistenta se va asigura c nou-nscutul va prinde n gur i snul i areola. 6. Asistenta se va asigura c nou-nscutul are libere cile respiratorii, dac nou-nscutul i lipete nasul de snul mamei ea va introduce indexul ntre nsuc i sn pentru a se asigura c nou-nscutul are deschis spaiul pentru respiraie. 7. Asistenta va pune mama s-i alpteze de fiecare dat nou-nscutul la ambii sni, iar primul s alterneze mereu.

8. Asistenta pune mama s-i foloseasc fiecare sn la fiecare alptat, se ncepe cu 5 minute la fiecare sn, permind nou-nscutului s sug pn se oprete singur. Dac este nevoie se pune cte o agraf pe sutien pentru a-i reaminti la ce sn s nceap alptatul ulterior. 9. Asistenta pune mama s alpteze frecvent i Alptarea frecvent menine secreia de lapte dup un anumit program (2-4 ore). i previne suptul prea agresiv care duce la traumatism mamelonar. 10. Mama va ntrerupe suptul nou-nscutului Previne traumatismul mamelonar. plasnd un deget la colul gurii acestuia. 11. Mama i va usca la aer mameloanele 15-20 de Previne sau reduce traumatismul minute dup fiecare alptat. mamelonar. 12. Mama va ine nou-nscutul s dea aerul afar Eliberarea de aer din stomac va face noula sfritul sau la mijlocul alptrii. nscutul s fie satisfcut i va diminua senzaia de saietate. 13. Avertizai mama c n timpul alptrii, mai Alptarea stimuleaz eliberarea de ocitocin ales la multipare pot apare contracii uterine. care duce la contracia uterin mai ales la femeile cu tonus uterin sczut.

Suptul nou-nscutului este mai viguros la nceputul alptrii, alternarea snilor va reduce durerea i traumatismul la nivelul mamelonului. Se golete eficient fiecare sn i se menine secreia de lapte.

66

14. Mama va fi nvat s-i rezerve perioade de odihn adecvate i s evite tensiunile, oboseala i stresul. 15. Mama va evita s ia medicamente sau droguri.

Oboseala matern i stresul inhib secreia de lapte. Multe substane trec n lapte, pot reduce secreia de lapte sau au efecte nocive asupra ftului. Surplusul alimentar este necesar pentru producia de lapte. Suplimentul de lichide este necesar pentru producia de lapte.

16. Asistenta va promova o diet bine echilibrat cu aport crescut de vitamine, calciu i proteine. 17. Asistenta va sftui mama s consume 2-3 litri/zi.

NOU-NSCUTUL STADIUL DE TRANZIIE

FIZIOLOGIA NOU-NSCUTULUI Primele 24 de ore de via reprezint o perioad de extrem vulnerabilitate n cursul creia nou-nscutul sufer o serie de adaptri la viaa extrauterin. n timpul perioadei de tranziie exist 6 faze care se suprapun parial n timp: Faza 1: n timpul naterii nou-nscutul primete stimuli exercitai prin presiunea dat de contraciile uterine i de variaiile de presiune n momentul rupturii membranelor. Faza 2: este supus unei varieti de stimuli ca: lumin, frig, gravitaie i sunet. Faza 3: se iniiaz respiraia. Faza 4: circulaia intrauterin este nlocuit de tipul de circulaie neo-natal. Faza 5: se produc alterri ale proceselor metabolice cu activarea ficatului i la nivel gastrointestinal cu pasajul meconiului. Faza 6: se ajunge la un echilibru stabil n procesele metabolice (producia de enzime, creterea saturaiei n oxigen a sngelui, scderea acidozei dat de natere i recuperarea la nivelul esutului nervos, de traum reprezentat de travaliu i natere). MODIFICRI LA NIVELUL SISTEMULUI RESPIRATOR A. Factori care iniiaz respiraiile 1. Factori fizici se schimb presiunile de la cea intrauterin la cea extrauterin i aceast schimbare reprezint un stimul pentru iniierea respiraiei. 2. Factori bio-chimici: modificrile la nivelul sngelui ca rezultat al asfixiei tranzitorii includ: a) scderea saturaiei n oxigen b) creterea saturaiei n bioxid de carbon c) scderea pH-ului dac asfixia se prelungete se produce depresia centrului respirator i este necesara resuscitarea 3. Factori senzoriali lumin, sunet i stimulare tactila atunci cnd nou-nscutul este atins i uscat, toi acetia contribuie la iniierea respiraiei. 4. Factori termici o scdere a temperaturii de la 37oC la 23-24oC. 5. Prima respiraie este necesar un efort maxim pentru a produce expansiunea pulmonilor i pentru a umple cu aer alveolele colabate.

67

a) trebuie nvins tensiunea de suprafa la nivelul tractului respirator i rezistena opus de esutul pulmonar, de torace, de diafragm i de muchii respiratori. b) primul inspir activ este rezultatul unei contracii puternice a diafragmului, ceea ce creeaz o presiune negativ intratoracic crescut, ceea ce duce la o refracie marcat a coastelor i la distensia spaiului alveolar (resturile de fluid sunt reabsorbite rapid la nivelul fluxului sanguin de la nivelul capilarelor pulmonare atunci cnd aceasta este normal deoarece fluidul este izotonic i se face rapid pasajul lui la nivelul capilarelor). B. Caracteristici ale respiraiilor normale 1. Nou-nscutul i ncepe viaa cu o activitate intens: micri difuze, haotice, fr scop care alterneaz cu perioade de imobilitate relativ. 2. Respiraiile sunt rapide cu o frecven de 80 / min i sunt nsoite de tahicardie de 140180 b/min. 3. Apare relaxarea i nou-nscutul de obicei adoarme. Ulterior se trezete pentru a 2-a perioad de activitate. n aceast perioad secreiile la nivelul gurii pun probleme. 4. Respiraiile se reduc la o frecven de 35-50 /min, devin silenioase i superficiale. Respiraia este rezultatul aciunii muchilor diafragm i muchilor abdominali. 5. Chiar la un nou-nscut ce respir normal pot apare brusc perioade de dispnee i cianoz. Ele pot fi semn de anomalie sau de boal congenital. 6. Apneea este normal n perioada neonatal precoce i dureaz 10-15 secunde. MODIFICRI LA NIVELUL SISTEMULUI CIRCULATOR A. Modificri anatomice Schimbarea sistemului circulator, de la circulaia feto-placentar la cea definitiv, proprie vieii extrauterine, se realizeaz odat cu ligaturarea cordonului ombilical i iniierea primei respiraii. Se produce separarea funcional i apoi anatomic dintre inima dreapt i stng, cu intrarea n activitate a circulaiei pulmonare i scurtcircuitarea canalului arterial. Are loc astfel o cretere a presiunii n aort i n atriul stng, consecutiv ntreruperii circulaiei ombilicale. Iniierea activitii pulmonare i a circulaiei sale aduce dup sine mai mult snge n plmni i cord. Aceti factori determin o cretere a presiunii din ventriculul stng, fapt ce duce la nchiderea funcional a orificiului oval (foramen ovale). Caracterul embriocardiac al btilor inimii se mai menine pentru o perioad de timp, nregistrndu-se cu o frecven atrio-ventricular de 120 160 bti pe minut. B. Volemia este de 85-100 ml/kgc la natere. Factori ce influeneaz volemia 1. Volemia matern (influenat de boli materne i de aportul de fier) 2. Funcia placentar 3. Contraciile uterine n cursul travaliului 4. Cantitatea de snge pierdut n timpul naterii 5. Transfuzia placentar la natere dac cordonul ombilical este pensat i secionat dup ncetarea pulsaiilor sale crete volemia cu 60%.

68

C. Circulaia periferic cianoza rezidual la nivelul minilor i a picioarelor n urmtoarele 1-2 ore dup natere se datoreaz fenomenului de sludge periferic. D. Alura ventricular 1. n general, depinde de tipul de respiraie. 2. Numrarea la nivelul apexului are o acuratee mai mare. 3. Frecventa cardiac normal este de 120-150 b/min. 4. Poate crete 180 b/min atunci cnd nou-nscutul plnge sau poate scdea la 70 b/min n timpul somnului profund. E. Tensiunea arterial 1. Este 70/45 la natere. 2. Este 100/50 n ziua 10. 3. Crete atunci cnd nou-nscutul plnge. 4. Este uor crescut la nivelul membrelor. F. Coagularea sngelui Coagulabilitatea este sczut temporar datorit deficitului bacterian la nivelul tractului intestinal care contribuie la sinteza vitaminei K. 1. Timpul de coagulare: 3-4 min 2. Timpul de sngerare: 2-4 min 3. Timpul de protrombin: 50 %, scade la 20-30%. G. Elementele figurate ale sngelui Valorile normale pentru componentele sangvine n perioada neonatal: 1. Hemoglobina 16-22 g 2. Reticulocite 2,5 % - 6,5% 3. Leucocite 15.000-20.000 /mm3 TERMOREGLAREA Mecanismul de termoreglare nu este complet dezvoltat, producia de cldur este insuficient. Nou-nscutul rspunde rapid la stimulii de mediu reprezentai de cldura i de frig. O pierdere de cldur de 2-3 grade poate apare La natere prin evaporare, convecie, conducie i radiaie. Nou-nscutul dezvolt mecanismele pentru contrabalansarea pierderii de cldur a. vasoconstricia sngele este ndeprtat la distan de suprafeele tegumentare b. insolarea de la nivelul esutului adipos subcutanat c. producerea de cldur - prin termogenez fr frison, prin intrarea n funcie a sistemului nervos simpatic este activat prin adrenalin, apare la scderea temperaturii mediului. d. poziia fetal- ftul va adopta o poziie flectat.

1. 2. 3. 4.

METABOLISMUL BAZAL 1. Suprafaa corporal la nou-nscut este mai mare n raport cu greutatea. 2. Metabolismul bazal pe kgc este mai intens dect la adult. 3. Necesarul de calorii este mai mare 117 cal/kgc/zi.

FUNCIA RENAL

69

Tensiunea arterial sczut i rezistena vascular crescut la nivel renal duc la apariia urmtoarelor efecte: 1. abilitate sczut de a concentra urina datorit unei rate a reabsorbiei tubulare sczut i datorit concentraiilor mici de ADH. 2. abilitate sczut pentru a menine balana apei prin excreie a excesului de ap sau retenie atunci cnd apa este necesar. 3. abilitate sczut n meninerea echilibrului acido-bazic, excreie sczut de electrolii n special sodiu i ionii de hidrogen. Ca rezultat se acumuleaz aceste substane ceea ce expune nou-nscutul la riscul de deshidratare, acidoz i hiperpotasemie. 4. Se excret mari cantiti de acid uric n cursul perioadei neonatale ce pot apare ca mici cristale ce pteaz scutecul. FUNCIA HEPATIC Ficatul are o funcionalitate limitat datorit deficitului n activitatea gastro-intestinal i a aportului sanguin limitat. Drept consecine: 1. abilitate sczut n conjugarea bilirubinei (obiectiv prin icterul fiziologic). 2. abilitate sczut pentru a regla glicemia (obiectivat prin hipoglicemia neonatal). 3. producie defectuoas a protrombinei i a altor factori de coagulare care depind de vitamina K pentru sintez (obiectivat prin predispoziia la hemoragie n perioada neonatal). FUNCIA ENDOCRIN Glandele endocrine sunt mai bine organizate dect alte sisteme. Tulburrile sunt cel mai frecvent date de hormonii materni, care pot cauza urmtoarele: 1. secreie vaginal i/sau sngerare la feii feminini 2. creterea n volum a glandelor mamare la ambele sexe datorit concentraiei crescute n estrogeni, progesteroni i prolactin, poate aprea i secreie lactat 3. tulburri datorate patologiei endocrine materne (mam diabetic sau mam cu aport insuficient de iod) MODIFICRI LA NIVELUL TRACTULUI GASTRO-INTESTINAL Tractul intestinal al nou-nscutului este proporional mult mai lung dect la adult, totui esutul elastic i musculatura nu sunt complet dezvoltate iar controlul neurologic la acest nivel este inadecvat i variabil. 1. sunt prezente marea majoritate a enzimelor digestive, cu excepia amilazei pancreatice i a lipazei. Proteinele i hidrocarbonaii sunt uor absorbite dar absorbia lipidelor este redus. 2. funcia limitat se datoreaz n primul rnd structurii anatomice i neutralitii coninutului gastric. 3. controlul neurologic precar al sfincterelor cardia i pilor i imaturitatea inervaiei locale se obiectiveaz prin regurgitaii uoare i uneori vrstur uoar. 4. neregularitatea motilitii i peristaltismului face ca golirea stomacului s fie nceat.

70

5. peristaltica este crescut la nivelul ileonului terminal ceea ce duce la apariia de scaune frecvente (1-6 scaune /zi). Absenta scaunului 48 de ore dup natere arat obstrucie intestinal. MODIFICRI NEUROLOGICE Mecanismele neurologice sunt imature. Ele nu sunt complet dezvoltate nici anatomic nici fiziologic i ca rezultat nou-nscutul are micri necoordonate, are termoreglarea labil i un control srac asupra musculaturii. Acestea sunt caracteristicile nou-nscutului. Dezvoltarea neurologic a nou-nscutului este reflectat de reflexe. ANAMNEZ DATE GENERALE 1. Vrsta mamei, statutul socio-economic, apartenena etnic sau cultural, nivelul educaional, starea civil. 2. Anamnez, antecedentele personale patologice ale mamei i familiei. 3. Antecedentele obstetricale ale mamei. 4. Anamnez actualei sarcini. 5. Travaliul i delivrena.

EVALUARE PRIN EXAMEN OBIECTIV I FIZIOLOGIA NOU-NSCUTULUI A. Postura 1. Nou-nscutul la termen adopt o postur simetric. Faa privete nainte, extremitile sunt flectate, minile sunt strnse pumn, iar degetele acoper policele. 2. Poziia asimetric poate fi cauzat de fractura de clavicul sau humerus sau prin lezare nervoas, cel mai frecvent a plexului brahial. 3. Nou-nscuii din prezentaie pelvian pot s menin strns ntini genunchii i membrele inferioare, sau s adopte poziie de broasc n funcie de tipul de prezentare pelvian. B. Lungimea Lungimea medie a nou-nscutului la termen este de 51 cm cu variaie ntre 48-56. C. Greutatea Greutatea medie a nou-nscuilor biei este de 3400 g iar la fetite 3200 g. 80 % din toi nou-nscuii la termen au greutatea ntre 2900-4100 g. D. Tegumentul Atunci cnd este examinat n lumin natural se observ: 1. Distribuia prului nou-nscutul la termen prezint puin lanugo pe spate. Cea mai mare parte a lanugo va disprea de pe extremiti i de pe alte arii ale corpului. 2. Turgor nou-nscutul la termen are un turgor bun la nivelul pielii. 3. Coloraie a. Cianoza acrocianoza, coloraia albstruie la nivelul minilor i picioarelor este frecvent ntlnit datorit imaturitii circulaiei periferice.

71

b. Paloarea poate apare n condiii de frig, stres, anemie sau insuficien cardiac. c. Faciesul pletoric coloraia roiatic se poate datora unui exces n hematii datorit transfuziei intrauterine (gemeni), bolilor cardiace sau diabetului matern. d. icterul icterul fiziologic se datoreaz imaturitii hepatice i n mod normal apare n ziua a 2-a, are maxim de intensitate la 1 sptmn i dispare n 2 sptmni. Iniial apare pe pielea feei i njumtea superioar a corpului apoi se extinde pe arii largi. Poate fi de asemenea observat la nivelul conjunctivelor oculare. e. eliminarea de meconiu petele la nivelul pielii, degetelor i la nivelul cordonului ombilical indic eliminarea meconiului in utero n afar de situaia n care nou-nscutul a avut prezentaie pelvian. 4. Uscciunea i descuamarea tegumentului. Atunci cnd sunt accentuate sunt semne de postmaturitate. 5. Vernix la nou-nscutul la termen vernixul este gsit n special la pliurile axilare i la rdcina coapsei. 6. Unghiile trebuie s se afle la nivelul vrfurilor degetelor de la mn i s fie bine dezvoltate la nou-nscutul la termen. 7. Edemul un grad de edem poate fi prezent la nivelul feselor, spatelui i occiputului dac nou-nscutul a fost n clino-statism. Edemul accentuat care las godeu se datoreaz eritroblastozei fetale, insuficienei cardiace sau dezechilibrului hidroelectrolitic. 8. Echimozele pot apare la nivelul la nivelul prii prezentate n naterile laborioase. Pot fi uneori indiciu de infecie sau de diatez hemoragic. 9. Peteiile hemoragii punctiforme la nivelul pielii datorate presiunii intravasculare crescute, infeciei sau trombocitopeniei. Regreseaz n 24-48 ore. 10. Eritrodermia (rashul nou-nscutului) papule roz sau roii ce apar la nivelul trunchiului i al pelvisului. Regreseaz n 24-48 ore. 11. Hemangioamele leziuni vasculare prezente la natere. Unele vor pli dar altele se permanentizeaz. 12. Nevii teleangiectazici sunt leziuni plate, roii sau rou aprins, cel mai frecvent la nivelul cefei, occiputului, pleoapei i rdcina nasului. Regreseaz la 2 ani. 13. Milium glande sebacee mrite n volum, se gsesc la nivelul nasului, brbiei, obrajilor i frunii. Regreseaz n cteva zile pn la 1-2 sptmni. 14. Pata mongoloid pigmentare albstruie pe regiunea dorsal joas, sacru i fese. Este comun la negrii, asiatici i nou-nscuii din familii sud-europene. Redreseaz n jurul a 4 ani. 15. Petele cafe-au-lait sunt pete maro de obicei fr semnificaie. ntr-un numr mare pot fi indiciu de neurofibromatoz latent. 16. Schimbrile de culoare tip arlechin cnd este culcat pe lateral, jumtatea de jos devine roietic iar cea de sus palid, fenomenul se datoreaz gravitaiei i instabilitii vaso-motorii. 17. Abraziunile i leziunile de continuitate sunt rezultatul monitorizrilor interne i al altor instrumente folosite la natere.

72

E. Capul 1. Asistenta examineaz capul i faa pentru existena simetriei, paraliziilor, form, inflamaia local i micri. a. caput succedaneum inflamaia esuturilor moi de la nivelul scalpului datorate presiunii exercitate. Ele depesc liniile de sutur. b. hematomul cefalic este o hemoragie subperiostal ce duce la colecie sangvin ntre periost i os. Colecia nu trece de liniile de sutur. c. Molding nclecarea oaselor craniene datorit compresiei exercitat n timpul travaliului i al delivrenei dispare n cteva zile. d. se examineaz simetria i micrile faciale. 2. Asistenta msoar circumferina cranian 32-35 cm, cu aproximativ 2 cm mai mare dect circumferina toracic. Se msoar imediat deasupra sprncenelor i peste occiput. 3. Fontanelele ariile unde se ntlnesc mai mult de dou oase. Sunt acoperite cu o band puternic de esut conjunctiv. Se mai numesc moalele capului. a. lrgite i n tensiune pot indica creterea presiunii intracraniene. b. depresionate frecvent indic deshidratare. c. dimensiunile cea posterioare poate fi obliterat datorit fenomenului de molding, n general se nchide la 2-3 luni. Cea anterioar este palpabil i n general se nchide la 12-18 luni. 4. Suturile jonciunile oaselor craniene adiacente a. nclecate datorit fenomenului de molding, n travaliu sau n timpul naterii. b. separate separarea excesiv se gsete n malnutriiile infantile sau n cazul creterii presiunii intracraniene. F. Faa 1. Ochii Se examineaz: a. culoarea sclera este la nou-nscutul la termen cel mai frecvent alb. Irisul este colorat de obicei gri-bleu, la copii albi i maro la copii de culoare. Coloraia final a ochilor este evident la 6-12 luni. b. ariile de hemoragie subconjunctival pot apare ca benzi mici, roii datorit presiunii din cursul naterii. Se remit n 2 sptmni. c. edemul cel de la nivelul pleoapelor se datoreaz presiunii exercitat pe cap i fa n cursul travaliului. d. inflamaia conjunctival sau secreia conjunctival se poate datora instilrii de nitrat de argint sau infeciilor date de microorganisme ca: stafilococ i gonococ. e. icterul se poate vedea la nivel scleral datorit icterului fiziologic, dac este sever arat incompatibilitate de grup sangvin. f. pupilele trebuie s fie egale i s se micoreze egal i simultan la lumina puternic. g. nou-nscutul poate discrimina i vedea slab dar este limitat abilitatea de a se acomoda la distante variabile.

73

h. culoarea reflexie roie sau rou-orange se vede atunci cnd este reflectat lumina unui oftalmoscop la nivelul retinian. Absena acestei reflexii roii pune diagnosticul de cataract. i. Petele Brushfield apar ca mici arii albe sau roii, punctiforme la nivelul irisului i pot indica trisomie 21. 2. Nasul Se examineaz: a. permeabilitate este necesar din moment ce nou-nscutul respir pe nas i nu pe gur. b. btile nazale pot indica detres respiratorie. c. secreiile la nivel nazal se datoreaz congestiei locale sau infeciei. d. mirosul nou-nscutul se va ntoarce spre mirosurile familiare i se va ntoarce mpotriva mirosurilor neplcute. 3. Urechile Se examineaz: a. Forma cele mari i clpuge, care au o nclinaie spre anterior pot fi indiciu de anomalii ale rinichilor sau alte pri ale tractului urinar. b. poziia n raport cu ochii helixul (vrful urechii) trebuie s se gseasc n acelai plan cu ochii. Urechile jos inserate sunt indiciu de anomalii cromozomiale sau renale. c. cartilajul nou-nscutul la termen prezint cartilaj suficient nct urechile se simt la mn, ferme. d. auzul canalele auditive pot fi congestionate pentru 1-2 zile dup natere. Nou-nscutul va auzi bine n cteva zile. 4. Gura Se examineaz: a. mrime gura mic se ssete n trisomia 18 sau 21, gura cu colurile czute (gur de pete) se ntlnete n sindromul alcoolic letal. b. palatul se examineaz palatul dur i moale pentru etaneitate. c. dimensiunea limbii n raport cu gura. n mod normal limba nu depete cu mult marginile gingiilor. Macroglosia se ntlnete n anomaliile congenitale ca: cretinismul i trisomia 21. d. dinii pot exista dini la natere, mai rar. Dac aceasta mpiedic alptarea natural pot fi scoi. e. perlele Epstein sunt noduli mici, albi, situai pe prile laterale ale palatului dur (frecvent confundai cu dinii), regreseaz n cteva sptmni. f. frenulum lingual o band subire de esut ce se ntinde de la baza limbii de-a lungul suprafeei ei inferioare pn la vrful ei. n trecut se considera necesar seciunea azi nu se consider necesar nici un tratament. g. veziculele suptului mici arii ngroate la mijlocul buzei superioare. Nu este necesar tratament. h. infecii, cauzate de candida albicans apar ca mici depozite albicioase pe limb, ce nu dispar la administrarea de lichide. Se trateaz cu suspensie de nistatin. 74

G. Gtul Se examineaz: 1. mobilitatea nou-nscutul poate mica capul n prile laterale. Se palpeaz ganglionii superficiali, se palpeaz claviculele pentru decelarea de fracturi mai ales dup naterile laborioase. 2. torticolis se prezint ca o contracie unilateral, spasmodic a musculaturii cervicale. n general, se datoreaz unui hematom la nivelul muchiului sternocleido-mastoidian. De obicei nu necesit tratament. 3. Pliurile de tegument excesiv se asociaz cu anomalii congenitale ca trisomia 21. 4. nepenirea i hiperextensia se pot datora traumatismului sau infeciei. 5. Clavicula se verific dac este indemn. H. Toracele Se examineaz: 1. Circumferina i simetria Circumferina medie este 30-33 cm cu aproximativ 2 cm mai mic dect circumferina cranian. 2. Sann a. angorjarea poate apare n ziua 3 datorit scderii marcate a hormonilor materni, n special estrogenii, nu necesit tratament, cedeaz n 2 sptmni. b. areolele i mameloanele mai puin formate i mai puin pronunate la prematuri. I. Sistemul respirator 1. Frecvena respiratorie normal 40-60 resp./min., este influenat de ritmul somn veghe, de momentul ultimei mese, de medicamentele administrate mamei. 2. Ritmul respiraiile pot fi superficiale i neregulate a. micrile respiratorii sunt mai ales diafragmatice datorit musculaturii toracice nedezvoltate. b. respiraiile periodice se reiau respiraiile dup 5-13 secunde de apnee. Incidena scade n timp. Sunt mai frecvent ntlnite la prematuri. c. vor fi observate semnele de respiraie anormal. 3. Ascultarea respiraiei ascultarea zgomotelor respiratorii a. sunetele bronhiale se aud pe o mare suprafa din torace. b. ralurile pot fi auzite imediat dup natere. J. Sistemul cardio-vascular 1. Frecvena cardiac cuprins ntre 100-160 b/min. este influenat de comportament, de temperatura mediului, de medicaie. Se msoar la apex i se numr pe un minut ntreg. 2. Ritm este frecvent alterarea de perioade de deceleraie cu perioade de acceleraie. 3. Zgomotele inimii zgomotul 2 sun mai nalt i este mai puternic dect zgomotul 1. Zgomotele 3 i 4 se aud rar. Murmurul este frecvent ntlnit, marea majoritate a suflurilor este tranzitorie. 4. Pulsul se examineaz prezena sa la artera brahial, radial, la artera femural i la pedioase. Absena pulsului femural semnific flux sangvin aortic, inadecvat.

75

5. Cianoza acrocianoza la nivelul extremitilor distale este frecvent, se consemneaz localizarea cianozei, modificarea culorilor n timp i n timpul plnsului. 6. TA nou-nscuii peste 3 kg au sistolica ntre 60-80 mmHg i diastolica ntre 35-55 mmHg. K. Abdomenul 1. Forma cilindric, uor destins de volum, se mic sincron cu micrile respiratorii ale toracelui. 2. Distensia sa se poate datora unei obstrucii intestinale, mririi de organ sau infeciilor. 3. Se palpeaz abdomenul pentru diagnosticul tumorilor. Diastaza muchilor drepi abdominali este frecvent. Se palpeaz ficatul i splina. a. Ficatul funcioneaz deficitar n conjugarea bilirubinei (disfuncie obiectivat prin icterul fiziologic). b. Ficatul are o producie sczut de protrombin i ali factori a cror sintez depinde de vitamina K (obiectivat prin predispoziia, nou-nscutului la hemoragie). 4. Se ascult abdomenul pentru auzirea sunetelor intestinale. De obicei, ele sunt prezente la o or dup natere. 5. Rinichii se palpeaz pentru a detecta forma i mrimea lor: a. nou-nscutul are o capacitate sczut renal n concentrarea urinei, n excreia srurilor, n meninerea apei i a balanei hidroelectrolitice. b. urina poate conine cristale de acid uric, ce apar pe scutec ca un nisip roiatic. Cristalele de acid uric pot da rezultate fals pozitive atunci cnd se testeaz urina nou-nscutului pentru proteinurie. 6. Cordonul ombilical a. conine normal 2 artere i o ven. Cordonul ombilical cu arter ombilical unic se asociaz cu anomalii renale i alte anomalii congenitale. b. se examineaz semnele de infecie n jurul inseriei abdominale a cordonului ombilical nroire, secreie. c. eliminarea de meconiu antepartum arat suferina fetal sau postmaturitatea. d. Cordonul ombilical n 24 de ore devine glbui-maroniu, se usuc i cade n 7-10 zile. e. hernia ombilical defect parietal abdominal. 7. Organele genitale externe la fetie: a. labia mare acoper labia mic, la termen b. himenul poate protuziona din vagin - se-va retrage n cteva sptmni. c. secreie vaginal - alb sau roz, poate fi prezent datorit cderii hormonilor materni circulani, nu necesit tratament. la bietei a. la termen - testiculii sunt n scrot, scrotul este intens cutat. b. poate exista edem la nivelul sacului scrotal dac nou-nscutul a fost n prezentaie pelvian. O colecie lichidian la nivelul scrotului hidrocelul regreseaz n aproximativ 1 lun.

76

c. va fi examinat glandul penisului pentru a se stabili deschiderea uretral normal este central. Deschiderea ventral hipospadias, deschiderea dorsal epispadias, aderen balano-prepuial fimoz. L. Spatele 1. Se examineaz coloana vertebral pentru a avea o curbur normal, trebuie s fie nchis i pentru decelarea unui sinus pilonidal. 2. Se examineaz aria anal pentru deschiderea anal, responsivitatea sfincterului anal, fisuri. M. Sistemul musculo-scheletic 1. Se examineaz extremitile pentru prezena de fracturi, paralizii, nivelul mobilitii, poziii nefireti. 2. Se examineaz degetele de la mini i de la picioare, numrul lor i separarea. Degetele supranumerare polidactilie, degetele lipite sindactilie. 3. Se examineaz oldul pentru existena subluxaiei congenitale cu nou-nscutul n clino-statism se flexeaz genunchii i se face o manevr de abducie a oldului, lateral i spre suprafaa mesei. Dac se produce un sunet ca un clinchet manevra este pozitiv. N. Sistemul nervos 1. Mecanismele neurologice sunt imature din punct de vedere anatomic i fiziologic. De aceea apar micri necontrolate, necoordonate, labilitatea termoreglrii i lipsa de control muscular, caracteristice nou-nscutului. 2. Se examineaz tonusul muscular, controlul capului i reflexele. 3. Pentru dezvoltarea neurologic a nou-nscutului reflexele sunt cel mai bun indiciu. EVALUAREA COMPORTAMENTULUI A. Rspunsul la stimulare 1. Nou-nscutul prezint rspunsuri directe, predictibile la interaciunea cu mediul nconjurtor sau cu adulii care-1 ngrijesc sau la stimuli atrgtori, auditivi sau vizuali. 2. Responsivitatea nou-nscutului este influenat de starea de contient: a. somn profund, linitit nu are activitate spontan, are ochii nchii, respir regulat. b. somn activ, superficial prezint tresriri are ochii nchii, are micri rapide ale globilor oculari, i schimb frecvent poziia i rspunde la stimuli. c. somnoros ochii sunt nchii sau deschii, pleoapele tremur, are un nivel de activitate variabil, tresare uor periodic, ntrzie n rspunsul la stimulare. d. stare de veghe linitit ochii deschii, activitatea motorie redus, focalizeaz sursa de stimulare. e. alert activ ochii deschii, activitate motorie intens, tresriri frecvente i rspunde la stimuli. f. plns plns intens care e dificil de ntrerupt la stimulare. 3. Examinarea comportamentului s-a dezvoltat i a dus la testarea neurologic i a rspunsurilor comportamentale la stimulii din mediu. Astzi, nelegerea modului de 77

responsivitate a nou-nscutului poate s ajute prinii s i rspund nou-nscutului i s aib grij de el, s modifice mediul n folosul lui. Evaluarea comportamental 1. Scderea rspunsului la stimuli vizuali repetai. 2. Scderea rspunsului la stimuli auditivi repetai. 3. Scderea rspunsului la nepturi uoare. 4. Orientarea rspunsului ctre stimuli auditivi sau vizuali fr via. 5. Calitatea i durata perioadelor de alert. 6. Tonusul muscular general. 7. Maturitatea motorie. 8. Rspunsul prin traciune atunci cnd nou-nscutul este tras de pe spate n poziia eznd. 9. Rspunsul dac este strns n brae. 10. Rspuns de aprare la un cmp pus pe faa. 11. Capacitatea de a se consola la intervenia examinatorului. 12. ncercarea de autocontrol i de control asupra comportamentului mediului nconjurtor. 13. Rapiditatea cu care se instaleaz plnsul. 14. Vrful de excitaie i capacitatea de autocontrol. 15. Iritabilitatea n cursul examinrii. 16. Valoarea general a tipului i gradului activitii. 17. Tremor. 18. Intensitatea tresririi. 19. Labilitatea coloraiei tegumentului. 20. Labilitatea strilor n cursul examinrii. 21. Activitatea mn la gur. B. Ciclul somn-veghe 1. Lungimea ciclului somn-veghe (micri rapide oculare, somn activ linitit) se schimb n mod normal odat cu maturarea sistemului nervos-central. 2. Perioadele de somn superficial cresc pe msur ce trece timpul n relaie cu somnul cu micri rapide oculare. 3. Nou-nscutul doarme de obicei 20 ore/zi. C. Modul de alimentaie 1. Cei mai muli nou-nscui mnnc de 6-8 ori/zi la un interval cuprins ntre 2-8 ore. i va stabili un tipar al alimentaiei aproape regulat la aproximativ 2 sptmni. 2. Necesarul n calorii este ridicat 110-130 cal/kgc/zi. 3. Majoritatea enzimelor digestive sunt prezente la natere. 4. Datorit unui control deficitar al sfincterelor, cardia i pilor prezint frecvent regurgitaii. D. Funcia de excreie 1. Scaunul a. meconiul este eliminat, de obicei, n primele 24 ore. b. existena scaunelor meconiale (de culoare verde nchis negru) continu aproximativ 8 ore, apoi sunt urmate de scaunele de tranziie (o combinaie

78

ntre meconiu i scaunele aurii, de lapte). Scaunele de lapte, galben-aurii, apar la 5 zile. c. nou-nscutul are pn la 6 scaune/zi n prima sptmn. 2. Miciunile a. nou-nscutul urineaz n primele 24 ore. b. dup primele cteva zile nou-nscutul urineaz de 10-15 ori/zi. E. Termoreglarea 1. Organismul nou-nscutului rspunde rapid la schimbrile de temperatur ale mediului nconjurtor. 2. Pierderea de cldur la natere se face prin evaporare, convecie, conducie i radiaie. 3. Mecanismele fiziologice, pentru a evita pierderea de cldur includ: a. vasoconstricia, b. termogeneza fr frison, prin aciunea sistemului nervos simpatic, ca rspuns la scderea temperaturii, c. esutul adipos i grsimea brun conine multiple vase de snge mici, vacuole lipidice i mitocondrii i este un sediu important al produciei de cldur. Grsimea brun se gsete ntre scapule, n jurul gtului i toracelui, n spatele sternului, n jurul rinichilor i al glandelor suprarenale. d. nou-nscutul la termen adopt poziia flectat. TESTE PENTRU SCREENING METABOLIC Fenilcetonuria incapacitatea nou-nscutului de a metaboliza fenilalanina. Testul este programat dup 48 de ore de alimentaie proteic. Galactozemia boal congenital a metabolismului hidrocarbonailor, n care galactoza i lactoza nu pot fi transformate n glucoz. Hipotiroidismul deficitul glandei tiroidiene. Boala urinilor cu miros de arar incapacitatea de a metaboliza leucina, izoleucina i valina. Homocistinuria eroare congenital n metabolismul acidului aminosulfuric. Siclemia hematii cu form anormal, cu solubilitate redus a oxigenului.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

79

GHID DE NGRIJIRE A NOU-NSCUTULUI Scopuri 1. Asistenta va supraveghea permanent nou-nscutul, va consemna semnele vitale, l va cntri zilnic pentru a consemna creterile sau pierderile n greutate, va supraveghea funcia excretorie prin miciuni i scaune i va evalua ciclul somn-veghe. 2. Asistenta va preveni prin toate mijloacele o infecie. 3. Asistenta va demara procesul de alimentare. 4. Asistenta va oferi sfaturi pentru sntate prinilor. Proceduri ACIUNE NURSING SCOPURI, COMENTARII Consideraii generale 1. Va explica politica spitalului cu privire la 1. Reprezint principiile de baz ale ngrijirii sterilitate i va face o splare chirurgical 3 nou nscutului min. 2. Asistenta nu va lsa niciodat nou2. Reprezint msuri de securitate nscutul nesupravegheat 3. Nu permite expunerea nenfat, 3. Previne stressul la frig. Nou-nscuii au promoveaz un mediu nconjurtor nclzit toarte puin esut adipos pentru protecie. (24-27C) iar apa de baie va avea 37-38C. Cntrire, temperatur i tensiunea arterial 1. Asistenta va cntri nou-nscutul i va 1. Nou-nscutul poate pierde 5-10 % din consemna greutatea. greutatea la natere datorit ingestiei minime de alimente i lichide i datorit pierderii excesului de lichid. 2. Asistenta va msura temperatura axilar 2. Folosirea unui termometru rectal crete prin plasarea termometrului cu grij i riscul de iritaie la nivelul mucoasei rectale. apsnd uor braul nou-nscutului spre torace pentru 10 min. 3. Va msura tensiunea arterial. 3. Dac este prezent hipertensiunea se impune luarea imediat de msuri. Tehnica mbierii 1. Se folosesc bulete de bumbac sau cmpuri 1. Se ncepe de la zonele mai curate spre de unic folosin pentru baie la splarea zonele cele mai murdare. ochilor, feei i pavilioanelor auriculare. Ochii vor fi curai dinspre comisura interioar spre lateral. 2. Se folosete un spun cu pH neutru. Se 2. Previne iritarea pielii, folosirea verific pH-ul. Poate fi folosit ap curat hexaclorofenului pentru prevenia infeciilor dac pielea nou-nscutului este uscat. stafilococice este controversat. Hexaclorofenul poate da leziuni ale substanei nervoase craniene dac se absoarbe prin tegument o cantitate suficient. 3. Se spal capul cu micri uoare, 3. Previne formarea cojielor n cap, n

80

circulare. 4. Se mpinge uor capul spre spate pentru a spla gtul. 5. Se mbiaz rapid torsul i extremitile.

special n zona frontal. 4. Expune gtul mai bine n vederea currii pliurilor. 5. Previne expunerea nenecesar la frig i tremuratul. 6. Se face inspecia cordonului. Se verific n 6. Scade colonizarea cu bacterii. jur s nu existe sngerare sau secreie mirositoare. Se aplic de cteva ori pe zi un agent de uscare ca alcoolul 70 %. Nu se acoper cu scutecul. Nu se folosesc chiloi. 7. Se spal organele genitale externe la biei. 7. a. se decaloteaz cu blndee pentru a cura a recalotarea rapid previne apariia i se recaloteaz rapid. edemului. b. dac este circumscris se va pstra igiena b. previne infecia i ajut vindecarea. zonei, se schimb pansamentele dup urinat. Hemoragia se poate opri la digitopresiune Se verific la fiecare or hemoragia. Se sau la aplicarea de soluie de adrenalin. plaseaz nou-nscutul i scutecul astfel nct Previne disconfortul. s se evite frecarea. 8. Se spal organele genitale la fetie. 8. a. se separ cu blndee labiile i se a. trebuie nlturate scurgerile vaginale ndeprteaz secreiile. b. se spal aria vaginal cu o bulet de b. tehnica din anterior spre posterior previne bumbac folosind doar direcia din anterior contaminarea vaginului. spre posterior, doar cu o micare. 9. Se mbiaz funduleul cu micri blnde. 9. aceast zon este expus riscului de lezare n rest se menine uscat i curat. a tegumentului datorit reaciei cu urina 10. Se previne alergia la scutec. Dac rashul acid i cu fecalele. apare se folosesc unguente (oxid de zinc sau cu vitamina A i D). Expunerea funduleului la aer sau la masa iradiant ajut vindecarea. Observarea scaunelor 1. Se supravegheaz scaunele meconiul 1. Este o materie format din celule epiteliale este prezent n primele cteva zile. i epidermice, lanugo i pigmeni biliari. 2. Apar scaunele de tranziie culoarea se 2. Schimbrile reflect aportul de lapte schimb, de la negru ca smoala la negruscaunele sunt formate att din meconiu, ct i verzui, apoi la maro-verzui, apoi galbendin scaune de lapte. maroniu, apoi galben-verzui. 3. Se consemneaz zilnic culoarea, numrul 3. Este necesar diagnosticul precoce al i consistena scaunelor. anomaliilor. a. Absena unui scaun n 48 ore arar obstrucie intestinal. b. Prezena doar de meconiu, fr alte scaune, sugereaz obstrucie la nivelul ileonului. c. Meconiul gros, asemntor cu chitul, poate fi semn de fibroz chistic. d. Diareea poate apare n cazul unei supraalimentri sau n caz de gastro-enterit. 81

e. Apariia sngelui la nivelul scaunelor semnific hemoragie intestinal. Consideraii asupra alimentaiei 1. Asistenta va ncuraja demararea 1. Capacitatea nou-nscuilor de a tolera alimentaiei la sn. prima mas variaz. 2. Dintre alternative, asistenta va promova alimentaia natural 3. Se va testa glicozuria i glicemia nou3. Nou-nscutul poate prezenta hipoglicemie nscutului. i poate s necesite alimentarea nainte de intervalul obinuit de ateptare, 4-6 ore. 4. La prima mas se va administra doar ap 4. Apa ndulcit, dac se produce aspiraia, steril. Dac aceasta este tolerat, se va este periculoas pentru plmni. Multe continua cu o formul de lapte praf la spitale ofer preparate de lapte n sticle de urmtoarea mas. unic folosin. Sunt disponibile mai multe formule. 5. Asistenta va face instructajul prinilor n 5. ceea ce privete alimentaia la biberon. a. Gravitaia favorizeaz ajungerea fluxului a. inei copilul n poziie de semi-ezut. de lapte n stomac. b. Poziionai biberonul astfel nct gtul b. Previne nghiirea de ctre copil a aerului. sticlei s fie plin. c. Se folosesc n alimentare reflexele de supt c. Introducei tetina n gura nou-nscutului, i de deglutiie. astfel nct limba s fie situat sub tetin. d. Permute s iese aerul din stomac, d. Ajutai nou-nscutul s dea aerul afar, prevenind distensia i regurgitarea laptelui. inndu-l n sus. 6. Screening-ul metabolic se face de obicei la 6. n majoritatea rilor este obligatorie prin 48 de ore dup natere. Dac s-a fcut lege testarea nou-nscuilor pentru boli externarea n acest interval, va fi nevoie s se metabolice. fac testarea mai trziu. Testarea se face pentru urmtoarele afeciuni; a. fenilcetonurie b. galactozemie c. hipotiroidism d. siclemie e. boala urinilor cu miros de arar f. homocistinuria. Pregtirea externrii 1. Pregtirea pentru ngrijire la domiciliu: se dau instruciuni despre mbierea nounscutului i despre ngrijirea lui, despre tehnica alptrii. Se ofer prinilor formula scris a laptelui cu instruciunile de preparare. 2. Se promoveaz contactul prelungit cu 2. Ataarea precoce duce la consolidarea prinii. relaiilor dintre prini i copii.

PREGTIREA PENTRU EXTERNAREA LA DOMICILIU 82

Se va face din ziua a 4-a, a7 a, dup natere n urmtoarele condiii: nou nscutul s fie sntos; curba ponderal s fie ascendent; s aib minim 2500g; s se promoveze alimentaia natural iniiat n maternitate sau n cazul unei alimentaii mixte/artificiale nou nscutul s fie adaptat i s aib o toleran digestiv bun; nou nscutul va fi vaccinat antihepatitic B i BCG.

ngrijirea nou nscutului la domiciliu vezi procesul nursing.

NOU-NSCUTUL CU GREUTATE MIC LA NATERE (PREMATURITATEA DISMATURITATEA)

PREMATURITATEA PREMATURUL 7-10% din nou nscui se nasc cu greutate 2500 g i se ncadreaz n noiunea de copii cu greutate mic la natere, iar 2/3 dintre acetia se nasc nainte de termen, mai precis nainte de 37 de sptmni i se definesc ca prematuri. DEFINIIE O definiie complet a prematuritii cuprinde urmtoarele elemente: - greutate 2500 g; - VG < 37 sptmni - T < 47 cm; - diferena ntre PC i PT > de 3-4 cm. 1/3 din copiii nou nscui cu greutate mai mic la natere au grade variate de maturitate i sunt dismaturi i postmaturi. DISMATURUL - nou-nscut la termen (VG 37 -42 sptmni) dar cu G 2500 g; - copil mic pentru vrsta gestaional (malnutriie intrauterin). POSTMATURUL - VG > 42 sptmni (gestaie > cu 7 zile dect durata maxim normal =280 zile); - poate fi: eutrofic - hipotrofic (modificri placentare).

83

CLASIFICAREA PREMATURITII Varianta clasic n funcie de greutatea la natere: - grad I 2500-2000 g; - grad II 2000-1500 g; - grad III 1500-1000 g; - grad IV < 1000 g. Varianta modern n funcie de GN, VG i mortalitate: Grad pematuritate Grad I Grad II Grad III Grad IV Greutatea la natere 2500-2000 g 2000-1250 g 1250-950 g <950 g Vrsta gestaional 34-37 sptmni 30-34 sptmni 26-30 sptmni < 26 sptmni Mortalitate 5-10% 10-40% 30-100% 600 g limit inferioar a viabilitii

ETIOLOGIE (cauzele prematuritii) - lipsa controalelor n timpul sarcinii; - naterile nelegitime; - lipsa educaiei sanitare a populaiei; - surmenajul - eforturi fizice prelungite; - traumatisme fizice i neuropsihice; - carene alimentare n ultimul trimestru; - patologie placentar; - endocrinopatii; - afeciuni genitale ce in de uter (anomalii, hipoplazie); - sarcina gemelar.

PARTICULARITI MORFOLOGICE I FUNCIONALE ALE PREMATURULUI Aspectul exterior este cu att mai caracteristic, cu ct gradul de prematuritate este mai avansat: Capul: - reprezint 1/3 din T; - aspect de megacefalie; - suturile i fontanelele sunt larg deschise (dehiscente, uneori oasele sunt nclecate). Faa: - este mic, triunghiular; - tegumentele sunt cutate la nivelul frunii; - aspect facies de btrn (fr depozite grsoase). Toracele: - mic i ngust, deprimndu-se cu uurin n timpul micrilor respiratorii. Abdomen - mare i evazat; 84

- hipotonie muscular; - tendin la herniere. Cordonul ombilical - inserat mai jos, spre simfiza pubian, Membrele - scurte i subiri. Tegumentele - fine i transparente, cutate prin lipsa esutului adipos. Particulariti: - pielea este roie eritrodermia fiziologic, uneori cianotic vascularizaie bogat; - vernix cazeosa lipsete uneori; este o substan alb-glbuie secretat de glandele sebacee ale ftului i epiteliului amniotic (conine colesterol, foliculin); aciune bactericid, nutritiv, protectoare mpotriva pierderilor de cldur; - descuamaia fiziologic apare dup 2-3 zile de la natere, persist 2-3 sptmni, este fin furfuracee sau lamelar (n lombouri); - lanugo fire de pr mai ales pe frunte, spate, membre este mai abundent; - unghiile sunt moi i nu ating vrful degetelor. Icterul fiziologic al nou nscutului prematur apare dup 2-3 zile de la natere i persist > 14 zile 21 zile. Plaga ombilical - mumifierea cordonului ombilical tardiv cicatrizare dificil; - punct de plecare pentru infecii. Musculatura - hipotonie, micri lente. Organe genitale incomplet dezvoltate: - testicule necoborte n scrot; - labiile mari nu le acoper pe cele mici. Aparatul respirator: - torace mic; - poziia perpendicular a coastelor; - ngustimea arborelui traheo-bronic; - respiraie neregulat, superficial i accelerat (50-60 R/'); - lipsa factorului surfactant pulmonar; - slaba dezvoltare a alveolelor i capilarelor; - accidente respiratorii crize de apnee i cianoz. Aparatul cardio-circulator: ritm cardiac: - embriocardic (de tip fetal)140-160 b/'; - bti cardiace slabe; - TA sczut. fragilitate vascular tendin la hemoragii (hemoragie intracranian, bosa sero-sanghinolent, cefalhematomul); sngele: - conine Hb fetal n cantitate mare; hipoprotrombinemie tendin la hemoragii. Aparatul digestiv: - deficiene anatomice i funcionale; - tulburri n actul suptului, deglutiiei; - capacitate gastric redus ~ 3-5 cm la natere; - enzime deficitare (amilaza lipsete, lipaza sczut intolerana la lipide); 85

- hipoglicemie - ficat glucuroniltransferaza n cantitate insuficient icter; Aparatul reno-urinar: - insuficien renal tranzitorie; - tendin la edeme, scleredeme (reine Na, care atrage dup sine apa). S.N.C.: - dezvoltare insuficient pentru adaptare la viaa extrauterin; - termoreglarea este deficitar (are nevoie de condiii de microclimat special incubator); - crize de hipo/hipertermie. Aprarea mpotriva infeciilor este slab, - nu au IgG de la mam prematurii sunt predispui la infecii grave cu - nu au IgM hipotermie, cu scdere n greutate, dificil de tratat.

RISCURI ALE COPILULUI PREMATUR risc cardio-respirator crize de apnee/cianoz bradicardie/tahicardie boala membranelor hialine tendin hipotermie hemoragie meningo-cerebral, hemoragie pulmonar Gram (-), stafilococ aureu, streptococ gr. B; hipoglicemie, hipocalcemie receptivitate la infecii anemie, rahitism, distrofie sechele neuropsihice

Perioada precoce (de acomodare)

riscul dereglrii termice risc hemoragic risc infecios risc metabolic risc infecios risc carenial risc neuropsihic

Etapa tardiv

EVOLUIE I DEZVOLTARE Ritm de cretere a greutii accelerat: - dubleaz greutatea la 2-3 luni; - tripleaz greutatea la 6 luni; - cvadrupleaz greutatea la 9 luni-1 an. La 8-9 luni un prematur sntos ajunge din urm pe cei nscui la termen. Dezvoltarea psihomotorie se face normal la prematurii sntoi i cu deficiene psihice la cei cu patologie. Prognosticul Prematuritii - imediat - grav n funcie de starea la natere, de strile morbide din perioada neonatal; - ndeprtat - mai puin grav - dar impune o rezerv n cazul cnd a suferit: traumatism, asfixiere, hemoragie cerebral. NGRIJIREA I SUPRAVEGHEREA PREMATURULUI 86

Necesit ngrijiri speciale datorit: funciilor vitale mai puin echilibrate; deficienelor metabolice mai frecvente i mai complexe dect la nou-nscutul la termen; particularitilor fenomenelor specifice etapei neonatale; modului de alimentaie.

NGRIJIRI N SALA DE NATERE: - asigurarea iniierii actului respirator prevenirea asfixiei, - oxigenoterapie n caz de cianoz; - echipament de reanimare i personal instruit s l foloseasc; - metode corecte n caz de hipoxie; - aprecierea funciei cardiorespiratorii (AV, puls); - protecie termic, imediat dup expulzie (temperatur n sal 24C-26C, scutece calde); - prevenirea infeciilor; - prevenirea tendinei la hemoragii prin administrarea de vit. K; - prevenirea sindromului de caren la vit. E (edeme, anemie hemolitic etc.) prin administrarea a 25 UI de vit. E/24 ore; - diagnosticul eventualelor aspecte patologice (suferin, traumatism obstetrical, malformaie); - manipulare cu blndee. Valoarea scorului Apgar este relativ n aprecierea adaptrii nou-nscuilor prematuri, unde la eventualele noxe legate de actul naterii intervine i imaturitatea funciilor vitale. NGRIJIRI N SALONUL DE NOU NSCUI PREMATURI Se supravegheaz funciile vitale: - respiraia (tip, frecven, eventualele crize de apnee, cu cianoz); - frecvena i ritmul cardiac; - apariia convulsiilor; - apariia stridorului. Profilaxia infeciilor va fi strict, folosirea de rutin a antibioticelor n scop profilactic este n general contraindicat; Prevenirea hemoragiilor, prin administrarea de vit. K 1 mg i. m.. Protecia termic prin: temperatura camerei 24-26 grade C. Sub greutatea de 1800 g, este obligatorie introducerea prematurului n incubator la temperatur de 31-34 grade C. n absena incubatorului prematurul va fi mpachetat n vat sau nclzit cu sticle cu ap cald. Termometrizarea se va face mai frecvent (la 6 ore). Se va putea menine un termometru ntre scutece pentru a avea date precise asupra temperaturii ambiante, evitndu-se rcirea sau supranclzirea. Scoaterea din incubator se va face cnd ajunge la 2000 g. Se vor controla unele constante biologice la nevoie. Prematurul prezint: hipoproteinemie, hipocalcemie, hipoglicemie. Combaterea hipoglicemiei se face cu ser glucozat 10%; Se va urmri evoluia plgii ombilicale, a scderii fiziologice n greutate, a icterului fiziologic, eventualele edeme; Este necesar s existe secie separat cu spaii pentru fiecare prematur, personalul separat de restul seciei de nou nscui, posibiliti de izolare n cadrul seciei. Este necesar

87

splarea frecvent pe mini, dezinfecia incubatoarelor, chiuvetelor, sterilizarea incubatoarelor, rufriei, splarea pereilor ncperii; Supravegherea alimentaiei: observarea reflexului suptului, deglutiiei, starea de lactaie a mamei, comportamentul prematurului n timpul suptului (cianoza, lipsa de supt viguros). Suptul nu este nici eficient i nici viguros, solicitnd un efort mare. Se accept o alimentaie precoce la 4-8 ore de la natere, care ar scdea hipoglicemia, hiperbilirubinemia i catabolismul excesiv. La cei mai mici se practic gavaj, alimentarea pe sond, sau alimentarea parenteral, prin perfuzie endovenoas. La prematurii cu G > de 2000g alimentaia se face la sn, completndu-se cu lapte de mam colectat prin muls, oferit cu linguria sau biberonul. n primele zile nevoile minime sunt de: 40-50 cal /Kg corp/24 ore; Apoi 60-80 cal, n a 4-a a 8-a zi; Apoi 120-140 cal/Kg corp/24 ore; Lichide: 130-150 ml/ Kg corp/24 ore; Proteine: 4-5 g/Kg corp/24 ore; Glucide: 10 g / Kg corp/24 ore; Lipide: 1-3 g/ Kg corp/24 ore. Laptele folosit pentru prematuri: Lapte matern specific, uor i rapid de digerat, este un aliment ideal pentru prematuri (cel mai apropiat de necesitile i problemele de digestie ale nou-nscutului prematur); Se va suplimenta alimentaia natural cu vit. D, fier i calciu; Lapte adaptat pentru alimentaia mixt i artificial. Exemplu: HUMANA 0, PRENAN, SIMILAC 8% n suspensie de ap de orez + 5% zahr; Preparate, speciale pentru prematuri: ALPREM, NESTLE, PREMATURE. Raia de lapte (unde: n= numrul de zile, P= greutatea): (n 1) x P C= 3 Ritmul meselor: 10 mese la 2 ore interval cnd greutatea este mai mic de 1800g; 8 mese la 2,5 ore interval cnd greutatea este de 1800g 2000g; 7mese la 3 ore interval cnd greutatea este de 2000g 2300g. Noaptea pauzele vor fi de 4,5 i 6 ore. Cantitatea iniial la o mas este de 2,5 5 ml, crescnd treptat la raia optim, ce asigur acoperirea nevoilor de cretere. Evoluia ascendent a curbei greutii va ghida cel mai bine conduita alimentaiei. Se vor urmrii: scaunele, eventualele vrsturi sau regurgitaii. Cnd curba greutii nu crete corespunztor se va suplimenta raia de lapte matern cu o formul de lapte adecvat. Prematurul se externeaz din maternitate dup ce are o G > 2500g, sntos, vaccinat BCG i antihepatitic B. NGRIJIRILE LA DOMICILIU Prematurul are nevoie de: supraveghere i ngrijire mai vigilent;

88

profilaxia infeciilor prin msuri de igien corporal i general; supravegherea alimentaiei; aprecierea curbei ponderale prin cntrire bilunar; profilaxia rahitismului cu vit. D i calciu; profilaxia anemiei careniale de la vrsta de 2 luni pn la 1 an.

DISMATURITATEA
DEFINIIE Dismaturul este nou nscutul cu greutate mic pentru vrsta gestaional, este deci un nou nscut la termen dar cu greutate mai mic sau egal cu 2500g. Dismaturitatea se definete ca ntrziere n dezvoltarea intrauterin; malnutriie intrauterin; copil mic pentru vrsta for small date i reprezint aproximativ 1/3 din nou nscuii cu greutate mic la natere (sub 2500g). Dup caracterele morfologice, nou nscutul mic pentru vrsta gestaional, apropiat de termen, este subapreciat datorit faptului c la aceast categorie de nou nscui: cartilagiul urechii este moale esutul mamar lipsete tegumentele sunt subiri (prin lipsa esutului subcutanat). Celelalte semne morfologice indic, ns, o maturitate apropiat de termen. n funcie de momentul interveniei factorilor distrofiani, dismaturul este armonic sau dizarmonic. Astfel, dac factorul ce determin dismaturitatea acioneaz precoce, n perioada de multiplicare celular se va produce o scdere total a numrului acestora i reprezint o distrofie armonic, cronic, care influeneaz proporional toi parametrii de dezvoltare ai ftului (greutate, talie, PC, PT). Dac factorii acioneaz tardiv, n ultimele sptmni, numai o parte din organe vor fi afectate. Distrofia se numete disarmonic acut. Este o variaie n gradul de afectare a organelor: creier i cord - normale; ficat, plmni - dimensiuni mici. Perimetrul cranian nu este influenat, deci dismaturul va avea un prognostic neuropsihic mai bun dect prematurul. Din aceste disproporii rezult unele caracteristici i riscuri ale dismaturului: tendin la hipoglicemie i predispoziie la asfixie neonatal. CAUZELE DISMATURITII: Cauze intrinseci (rare): - malformaii; - infecii intrauterine (Sdr. TORCH) Cauze extrinseci (predomin): - factorii materni: - subnutriie; - statur mic (T<153 cm); - femeie care a mai nscut dismatur; - fumatul, droguri, alcool; - boli renale, HTA etc.; - disfuncia placentar. 89

CARACTERISTICI MORFO-FUNCIONALE ALE DISMATURULUI din dismaturi au o evident diminuare a esuturilor moi, concomitent cu scderea n greutate. 1. Aspectul general este de copil fragil i emaciat (uneori malformat). Tegumentele sunt subiri, uscate, descuamare n lambouri pe plante. esutul celular subcutanat este redus; masa muscular sczut pe obraji, membre i fese. 2. Nou nscutul dismatur are aspect de copil deirat: capul n contrast cu restul corpului, este mai mare (distrofic, dizarmonic); bontul ombilical este subire, impregnat cu meconiu, se usuc rapid; abdomenul escavat (suspiciune de hernie diafragmatic). 3. Nou nscutul dismatur cu: aspectul alert nou nscutul este flmnd (dismatur cu vrsta gestaional (VG) apropiat de termen); aspectul letargic dismatur cu suferin: asfixie neo-natal, hipoxie, acidoz; tremurturi secundare hipoglicemiei i hipocalcemiei. Aceste tremurturi au amplitudine mare (la prematur sunt fine, amplitudine mic). Problemele la natere Dismaturul este predispus la: - asfixie la natere (scor APGAR mic); - hemoragie pulmonar; - hipoglicemie/hipocalcemie; - hipotermie. COMPARAIA PROBLEMELOR PE CARE LE RIDIC NOU NSCUTUL PREMATUR I DISMATUR Parametrii comparativi GN / VG Scderea fiziologic Pulmonar Prematurul GN corespunztoare VG 5-10% recuperare lent Detres respiratorie idiopatic (boala membranelor hialine) Frecvente Rar Frecvent + ++ Rar Frecvent Rar Normal Dismaturul GN<VG (mic pentru dat) 5% recuperare rapid Asfixie la natere, hemoragie pulmonar Rare Frecvente (Sdr. TORCH) Rar (uneori asociat cu Sdr. TORCH) +++ + Frecvent (malfomaii cardiace) Rar Frecvent Recuperare pn la 6 luni sau rmne mic (distrofic)

Crize de apnee Infecii (congenitale) Hiperbiliruminemie Hipoglicemie Hipocalcemie Malformaii Hemoragie cerebral Persistena circulaiei fetale Dezvoltarea uterin

90

NGRIJIRILE NOU NSCUILOR DISMATURI ngrijirile unui nou nscut dismatur vor viza n particular problemele acestuia, ele se apropie de ngrijirile prematurului. Se va prevenii asfixia neonatal prin aspirarea lichidului amniotic inhalat. Se va plasa nou nscutul n condiii optime pentru a prevenii stress-ul termic. Se vor corecta hipoglicemia, hipocalcemia i acidoza. Alimentaia se va face innd cont de tolerana digestiv mai bun dect a prematurului, dismaturul are o capacitate gastric mare (45 ml/mas din ziua a 3-a de via) are nevoie de o raie caloric mai mare. La domiciliu va necesita o supraveghere special att din partea medicului de familie, moaei, asistentei pediatrice i a familiei.

POSTMATURITATEA
Postmaturul este nou nscutul cu vrsta gestaional mai mare de 42 sptmni. PARTICULARITI MORFOLOGICE Talia i perimetrul cranian nu sunt modificate, dar greutatea nregistreaz un deficit ponderal, pierderea n greutate survenind dup 42 de sptmni (VG normal). Tegumentele ncreite, descuamate, fisurate (aspect caracteristic al minilor, mini de spltoreas). Scderea esutului celular subcutanat duce la un aspect particular al tegumentelor caracteristic, largi, n falduri. Copilul este alert, cu privire vie. n stadiile mai avansate tegumentele, bontul ombilical, sunt impregnate cu meconiu.

RISCURILE POSTMATURULUI Semne de suferin intrauterin Aspirare de meconiu Bronhopneumonie de aspiraie Hipoglicemie Risc de malformaii cardiace, anencefalie Un rol deosebit revine medicului obstetrician care indic n aceste situaii terminarea sarcinii prin operaie cezarian. Postmaturul va fi manipulat atent, va primi alimentaie precoce, eventual alimentaie parenteral cu soluie de glucoz 10%.

91

PERIOADA DE SUGAR
Perioada de sugar, dureaz de la natere pn la vrsta de 1 an (12 luni), incluznd deci i perioada de nou nscut, poate fi submprit la rndul ei n perioada de sugar mic (pn la 4 luni), de sugar mijlociu (4 -8 luni) i sugar mare (8-12 luni). CARACTERISTICI GENERALE ALE PERIOADEI DE SUGAR: creterea i dezvoltarea cu ritmul cel mai rapid n primul an de via; are loc o adaptare progresiv i perfecionabil, a tuturor organelor/sistemelor; alimentaia este special vrstei, exclusiv lactat, pn la 4-6 luni, i numai dup aceast vrst este indicat diversificarea treptat. De la actul suptului se trece la alimentaia solid i n aceast perioad apare dentiia de lapte. Aportul digestiv este adaptat perfect pentru alimentaia cu lapte matern dar are i o mare capacitate adaptabil la aceste alimente. Se noteaz o labilitate a toleranei digestive i o toleran mai sczut pentru lipide. dezvoltarea neuro-psihic, motorie, intelectual i afectiv este rapid i necesit o supraveghere i apreciere periodic; ncepe dezvoltarea i sinteza proprie de imunoglobuline n jurul vrstei de 3-4 luni (hipogamaglobulinemie fiziologic cu epuizarea Ig transmise transplacentar); n perioada de sugar, i n special n perioada de sugar mic, se impune supravegherea atent chiar vigilent, datorit unui risc crescut de mbolnvire mai ales la nivelul aparatului respirator i digestiv; este perioada preponderent a imunoprofilaxiei prin vaccinri (BCG i antihepatitice, antipoliomielitic, diftero-tetano-pertusic, antirujeol, antirubeolic, antiparotidic i a unor vaccinri suplimentare). TRSTURI MORFOLOGICE I FUNCIONALE ALE SUGARULUI EUTROFIC Starea de eutrofie se caracterizeaz printr-un echilibru ntre vrst, greutate, perimetre i talie ct i printr-o stare funcional optim a sistemelor i organelor. Sugarul eutrofic prezint un facies vioi, privirea vie, strlucitoare, bine dispus, zmbete, se joac. Pielea este alb-roz, caracterizat prin elasticitatea normal, pliul cutanat pe care-l apreciem revine imediat. Dezvoltarea esutului adipos subcutanat, de o importan primordial, msoar de la vrsta de 6-8 luni 1,5-2 cm grosime (se apreciaz), pliu cutanat pe abdomen i torace, turgorul este bun, rezistena la palpare a esuturilor este ferm (se apreciaz pe coapse). Tonusul muscular, evideniat prin opoziia coapselor i a braelor la micri pasive, este normal. Temperatura local prezint mici diferene ntre dimineaa i seara (monotermie). Eutroficul are o larg toleran alimentar i o receptivitate redus la infecii cu germeni microbieni precum i e evoluie benign a infeciilor virale contractate.

92

Sugarul eutrofic nu are nici un stigmat de rahitism, osificarea sistemului osos decurge normal. Osificarea suturilor craniene se face prin nchiderea fontanelelor (fontanela anterioar se nchide la vrsta de 12-18 luni). Coloana vertebral a sugarului sufer modelri odat cu dezvoltarea diferitelor funcii motorii. La natere coloana vertebral este rectilinie, la 3 luni cnd sugarul i ine capul se formeaz prima curbur a coloanei vertebrale (lordoza cervical), la 6 luni cnd st n ezut se formeaz a doua curbur (cifoza dorsal), la 1 an cnd ncepe s mearg apare a treia curbur (lordoza lombar). Aparatul respirator Cutia toracic a sugarului prezint diametrul anteroposterior ceva mai mic dect diametrul transversal. Coastele sunt orizontale, respiraia este abdominal. n cursul dezvoltrii i datorit poziiei verticale a corpului, toracele coboar iar coastele devin oblice. Tipul de respiraie devine acum toraco-abdominal la biei, iar la fetie costal-superior. Diafragmul este mai ridicat la sugar. Frecvena respiratorie pe minut este de: 40 respirai la 3 luni, de 30 respiraii la 1 an; apoi scade la 25 respirai dup 3 ani. Aparatul cardio-vascular Inima la sugar are o poziie orizontal, anatomic vrful cordului se gsete n al V-lea spaiu intercostal, iar ocul apexian se percepe n al IV-lea spaiu intercostal stng, puin nafara liniei medio-claviculare. Inima este globuloas. Odat cu creterea, cordul tinde s se verticalizeze, iar dup vrsta de 2 ani ocul apexian se simte n spaiul V intercostal pe linia mamelonar. Frecvena medie a btilor cardiace pe minut: la nou nscut 140; la 1 an 120; la 2 ani 110; la 5 ani 100; la 8 ani 90; la 14 ani 80 bti pe minut. Aparatul digestiv Cavitatea bucal este adaptat actului sugerii, iar funcia digestiv este adaptat genetic compoziiei laptelui matern; alt tip de lapte folosit n primele 4-6 luni trebuie s aib ca mod de referin compoziia laptelui matern. Funcia i activitatea amilazei salivare, atinge valorile adultului chiar din primele luni de via, dezvoltarea progresiv a masticaiei este condiionat de secreia i activitatea amilalitic a salivei i de apariia primilor dini. Apariia dinilor temporari ncepe la 6-8 luni cu incisivii mediani inferiori. Erupia dentar continu apoi aproape la fiecare dou luni cu cte o pereche de dini astfel nct la vrsta de 1 an copilul trebuie s aib 6-8 dini. Apariia dinilor nainte de 6 luni este considerat o erupie precoce. Extrem de rar copilul se nate cu dini (de obicei incisivii mediani superiori). Aceti dini congenitali duc la dificulti de supt dar scoaterea lor lipsete copilul de incisivii superiori pn la vrsta de 7 ani cnd apare dentiia permanent. Erupia este ntrziat, cnd primii dini apar dup vrsta de 9 luni, 1 an (cauze: rahitismul, distrofia etc.). Erupia neregulat, cnd ordinea este perturbat denot o distrofie dentar. n genere, erupia dentar se face fr nici o tulburare a strii de sntate. La unii sugari pot apare fenomene locale i/sau generale ca insomnie, secreie salivar abundent, tumefierea gingiilor. Capacitatea gastric la sugar este de 100 cm3 la o lun, de 150 cm3 la 3 luni i de 300cm3 la 1 an. 93

Eructaia (aerul care a fost nghiit este expulzat din stomac), i regurgitaia (odat cu aerul se elimin i o mic cantitate de lapte) sunt mai caracteristice perioadei de sugar mic. Eliminarea stomacului se face n 2 ore la sugarul alimentat natural i n 3 ore la cel alimentat artificial. Scaunele sugarului alimentat la sn n numr de 1-4 pe zi, au culoare galben aurie; miros acrior. Sugarul alimentat artificial are 1-2 scaune pe zi, culoare galben gri, miros de putrefacie. Aparatul urogenital. Sugarul prezint rinichi lobulai, lobulaia dispare n cursul celui de-al doilea an. Diureza sugarului este de 70-100 ml/Kg corp/zi (fa de 25 ml/Kg corp/zi la adult). Nou nscutul imediat ce inger lichide ncepe s urineze. Frecvena miciunilor este de 2-6 ori n primele zile, dup care variaz mult de la 10-20 ori n 24 ore; cnd apare controlul vezicii, miciunile devin mai rare 6-8 n 24 de ore. pH ul urinar. Urina copilului alptat la sn are un pH de 6,8 7,8, la cel alimentat artificial, pH-ul urinar este n jur de 5 (urin acid). Sistemul nervos Creierul sugarului cntrete la natere cca. 350g, continu s creasc astfel c la vrsta de 1 an cntrete 850g, la 3 ani i tripleaz greutatea i va avea 1 150g. Pn la 6 ani creierul a atins 95% din greutatea sa, iar la pubertate are greutatea de 1 300-1 400g. La sugar continu multiplicarea i diferenierea celulelor cerebrale iar mielinizarea devine n proces fundamental. Procesul de dezvoltare cerebral atinge un grad maxim la 5-6 ani. Receptorii i analizatorii Structura receptorilor optici, acustici, gustativi, olfactivi, vestibulari, cutanai, prezint un grad avansat de maturare nc din perioada neonatal i ajung repede la deplina capacitate de funcionare. SUGARUL MIC (pn la 4 luni) Ritmul de cretere este intens 25-30g/zi, n medie 750g/lun astfel nct la 4 luni un sugar eutrofic i dubleaz greutatea de la natere. Creterea n lungime este mai accentuat n prima lun 4-5 cm i de 2-3 cm n urmtoarele luni, astfel nct la 4 luni, talia este de 60-64 cm. Perimetrul cranian i toracic cresc cu 1-1,5 cm/lun; Sugarul alimentat natural are o cretere armonioas, cel alimentat cu lapte adaptat are uneori un aspect paratrofic; Reflexele arhaice se terg treptat i fac loc formrii reflexelor condiionate. n primele 4 luni are loc o dezvoltare neuro-psihic i afectiv intens; primele reacii de surs i bucurie n prezena mamei apar nc din luna a 2-a; la 3 luni gngurete, la 4 luni rde, strlucirea privirii, micare vioaie a minilor i picioarelor; La aceiai vrst sugarul ridic puin capul (la 2 luni), la 3 luni culcat pe burt ridic bine capul, iar la 4 luni ine bine capul deasupra planului corpului; Alimentaia este exclusiv lactat (lapte de mam ideal), formule de lapte adaptat sau semiadaptat, alese n cazul necesitii de completare sau n cazul alimentaiei artificiale; Nevoie caloric 110-120 cal/Kg corp/zi Sugarul alimentat natural: 100-110 cal/Kg corp/zi;

94

Sugarul alimentat artificial: 110-120 cal/Kg corp/zi (nevoi calorice mai mari cu 100 cal). Nevoile alimentare calitative trebuie s cuprind toate principiile alimentare (glucide, lipide, proteine) de asemenea sruri minerale i vitamine, un aport de ap suficient. Toate acestea se regsesc n proporii optime n laptele matern; nevoile zilnice sunt: proteine: 2,5-3 g/Kg corp/zi lipide 4-5 g/Kg corp/zi; glucide 10-12 g/Kg corp/zi Toate acestea la un aport de ap de 150-180 ml/Kg corp/zi Din aceast perioad (de la vrsta de 7-8 zile)sugarul va primi vitamina D n Raie Dietetic Recomandat (RDR) = 500 U/zi p.o. sub form de VIGANTOL 1-2 picturi zilnic. Va fi cuprins n Programul Naional de Imunizri i va primi vaccinrile corespunztoare vrstei prin cabinetul medicului de familie. SUGARUL DE VRST MIJLOCIE (ntre 4-8 luni)

Ritmul de cretere devine puin mai lent att pentru creterea ponderal, 500g pe lun, ct i pentru creterea n lungime, aproximativ 1 cm pe lun. Astfel la sfritul acestor perioade sugarul de 8 luni va avea greutatea de 8 Kg i lungimea de 70 cm. Perimetrul cranian la 6 luni va msura 43 cm n jurul vrstei de 6 luni apar primii dini, incisivii mediani inferiori Dezvoltarea neuromotorie i psihic marcheaz salturi importante: la 5 luni apuc obiectele, urmrete cu privirea obiectul, la 6 luni st n ezut singur, ceea ce mbogete mult cmpul su de percepie (i lrgete arealul). Susinut sub axile, se sprijin n picioare, se ntoarce de pe spate pe burt i invers, dup 6 luni devine sugar trtor. Dup remarca lui Rene Bernard, n aceste cteva luni sugarul se hominizeaz. Alimentaia caracteristic acestei perioade este alimentaia diversificat care se iniiaz n funcie de tipul de alimentaie lactat anterioar. Astfel, diversificarea va ncepe la sugarul alimentat la sn dup vrsta de 5 luni, iar la sugarul alimentat artificial de la 4 luni i jumtate - 5 luni. Nevoile calorice cantitative scad la 100-110 cal/Kg corp/zi Nevoile fiziologice n lichide, n medie 150 ml/Kg corp/zi Se continu administrarea zilnic de vitamina D (500 U/zi) De la vrsta de 6 luni se adaug aportul de fier pentru prevenirea anemiei careniale feriprive, la sugar RDR de fier 1 mg/Kg/zi. Va continua vaccinrile conform calendarului de vaccinri. Citirea cicatricei BCG (ntre 5-10 luni). SUGARUL MARE (8-12luni)

Ritmul de cretere devine mai lent fa de etapele anterioare 250-300 g pe lun; n talie crete cu 1 cm pe lun astfel nct un sugar n vrst de 12 luni va avea 9 Kg ( tripleaz greutatea de la natere) i o talie de 72-75 cm.

95

Perimetrul cranian msoar 45-46 cm, fontanela anterioar se va nchide pn la maximum 18 luni. La vrsta de 8 luni, apar incisivii mediani superiori; la vrsta de 12 luni copilul are 6-8 dini. Dezvoltarea psiho-motorie se perfecioneaz: se trte, se ridic, se aeaz, st n picioare sprijinit, apoi singur. Este perioada formri limbajului, nvarea cuvintelor de la adult, pronun iniial silabe apoi spune unele cuvinte: mama, tata, papa, baba. La 1 an, face primii pai singur, bea singur din ceac, cunoate denumirea unor obiecte, pronun primele cuvinte cu sens. Nevoile nutritive sunt de 80-100 cal/Kg corp/zi iar n lichide de 120-150 ml/Kg corp/zi, alimentaia diversificat se mbogete iar alimentele se vor oferi mrunite sau triturate. Continu s primeasc profilaxia rahitismului i a anemiei careniale (la prematur), n RDR recomandate i vaccinrile conform calendarului naional de vaccinri.

PERIOADA DE COPILUL MIC (1-3 ANI)

Perioada de copil mic (copilrie timpurie) - cuprinde perioada de la 1 la3 ani, cnd se ncheie erupia primei dentiii, dentiia de lapte (2a-3 ani). CARACTERISTICI: Ritmul creterii ponderale i staturale este mai lent. Creterea ponderal: din al 2-lea an cu 200 g/lun astfel nct la vrsta de 2 ani are o greutate de 12 Kg; din al 3-lea an crete cu 120-200 g/lun, la 3 ani copilul cntrete 15 Kg. Creterea statural: din al 2-lea an cu 1 cm/lun (la 2 ani copilul msoar 82 cm), din al 3-lea an cu 6-9 cm pe an. esutul osos cunoate o important dezvoltare cu apariia a 27 puncte de osificare. Fontanela anterioar se nchide la 12-18 luni. Dentiia de lapte este complet (20 de dini) la 2ani -3 ani. Schimbarea proporiilor dintre cap, trunchi i membre Trsturile i expresia feei capt caracterul specific de copil Dezvoltarea psiho-motorie n perioada de 1-3 ani duce la perfecionarea motricitii corporale, a activitii minilor i a dezvoltrii limbajului. Tot acum se dezvolt atenia, memoria, judecata. Nevoile nutritive: 100 cal/Kg corp/zi, iar necesarul de lichide n medie de 125 ml/ Kg corp/zi. Se continu profilaxia rahitismului cu aceeai doz de vitamina D pn la vrsta de 18 luni apoi n lunile cu r (septembrie - aprilie) RDR de vitamina D 500UI. n aceast perioad a copilriei se va respecta n continuare calendarul vaccinrilor.

96

PERIOADA DE PRECOLAR (3-6 ani)

Perioada precolar (3-6 ani), cea de-a doua copilrie, se caracterizeaz prin transformri importante ale dezvoltrii, cu o mai bun adaptabilitate la mediul nconjurtor, stabilitate i echilibrarea activitilor complexe ale copilului. Creterea ponderal se face cu 2 Kg anual, iar creterea n talie cu 5-6 cm anual, la 4 ani copilul i dubleaz talia de la natere. Dezvoltarea psiho-intelectual face progrese mari i rapide prin: procesele de cunoatere; capacitatea de nelegere; acumularea de observaii; imaginaie bogat cu tendin la fabulaie; dezvoltarea memoriei receptive; jocul cu o mare putere educativ.

n aceast perioad, impresiile lumii externe dau reacii mult mai intense n viaa afectiv i n domeniul motor. Copilul lsat mult timp fr vreo instruire educativ, fr s i se vorbeasc, fr a-i provoca sentimente pozitive de bucurie, va rmne un ntrziat psiho-motor. n vederea unei dezvoltri psiho-motorii optime, vom rmne mereu preocupai de regimul de via al copilului, cu perioade regulate de somn, veghe i alimentaie, cu starea de veghe utilizat raional, cu stimuli pozitivi, cu ncurajarea comunicrii n familie i colectivitile de copii (grdinie). Nevoile nutritive sunt asemntoare cu cele de la vrsta de 3 ani.

PERIOADA DE COLAR
Perioada de colar mic (7-10 ani), coincide cu nlocuirea treptat a primei dentiii, cu caracterul longilin al taliei, cu evidenierea mai pregnant a elementelor constituionale induse genetic. - Apariia dinilor definitivi coincide cu dezvoltarea concomitent a oaselor masivului facial - Creterea n greutate este de 1,5-2 Kg/an, iar n nlime cca. 4-6 cm/an - Are loc o dezvoltare intelectual, se dezvolt n special gndirea intuitiv, comunicarea are loc i prin scris. - Nevoi nutritive: 70-80 cal/Kg corp/zi: o proteine 2-3 g/Kg corp/zi o lipide 2 g/Kg corp/zi: o glucide 8-10 g/Kg corp/zi: o ap 15 ml/Kg/zi - Se vor continua imunizrile conform calendarului de vaccinri.

97

Perioada colarului mare (11-14 ani/PUBERTATEA) La vrsta de 10-11 ani pentru fete i 11-13 ani pentru biei se instaleaz caracterele morfo-funcionale ale pubertii difereniate dup sex. n medie, pubertatea apare la biei cu 2 ani mai trziu dect la fete. Caracteristici: un al doilea salt mare de cretere n nlime n primii 2-3 ani ai acestei perioade (creterea pubertar) care apoi ncetinete progresiv, la sfritul pubertii. Se remarc o acumulare n greutate pentru dezvoltarea masei musculare (mai ales la biei). fizionomia feei se definitiveaz; acneea juvenil; activitatea endocrin intens; dezvoltarea pilozitii i a caracterelor sexuale secundare i primare; vrful acceleraiei creterii n nlime (la fete=13 ani, la biei la 14 ani) coincide de obicei cu menarha i respectiv prima poluie; La 14-15 ani fata este apt de a fi fecundat i de a pstra o sarcin, bieii devin fertili la vrsta de 16-17 ani.

ADOLESCENA
Adolescena este perioada care ncepe cu sfritul pubertii, cnd maturarea funciei sexuale este complet. n aceast perioad rata de cretere n nlime diminu foarte mult, i nceteaz la aproximativ 17-18 ani la fete i 21 de ani la biei. Are loc maturarea sexual psihic. Este mai mult o perioad psihologic, care dureaz 3-4 ani. Adolescena este (dup unii autori) nu o evoluie, ci o revoluie, uneori cu consecine nedorite, atunci cnd nu se produce integrarea armonioas a eului restructurat, n familie, coal, societate. Echilibrul n familie, un context psiho-pedagogic adecvat, un anturaj controlat sunt factori eseniali de influenare la pubertate/adolescen. Adolescena este un drum cu dou sensuri, att prinii ct i adolescenii trebuind s contribuie la o nelegere reciproc lsnd ca personalitatea fiecruia s i urmeze propria cale, gradat i cu delicatee.

98

CAPITOLUL VI NUTRIIA I ALIMENTAIA MAMEI I COPILULUI

NUTRIIA I ALIMENTAIA N TIMPUL SARCINII I ALPTRII

PROMOVAREA SNTII COPILULUI PRIN NGRIJIRE PRENATAL ngrijirea prenatal regulat asigurat de moa sau medic, are scopul de a asigura starea de sntate a femeii gravide pe toat perioada sarcinii i de a controla dac dezvoltarea copilului este satisfctoare. ngrijirea prenatal asigur identificarea prompt a oricror probleme legate de sarcin i rezolvarea lor.

LIST DE SIGURAN PENTRU O SARCIN FR PROBLEME (SFATURI PENTRU GRAVIDE) O alimentaie echilibrat, fr alcool; Fr tutun, fumatul n timpul sarcinii poate afecta creterea copilului i crete riscul morii subite; se evit fumatul pasiv; Se va reduce consumul de buturi cu coninut crescut n cafein (cafea, ceai concentrat, cola); Nu se vor folosi medicamente, vitamine sau produse plafar care nu au fost prescrise de medic; Se evit efectuarea de radiografii; Atragei atenia dentistului c suntei gravid cnd avei nevoie de anestezie local; Evitai camerele n care exist emanaii toxice de la vopsea sau alte produse; Sistemul imun este mai puin eficient n timpul sarcinii de aceea evitai infeciile; Testai-v imunitatea la rubeol i toxoplasmoz; Evitai contactul cu orice persoan cu boal infecioas, dar n special rubeol, varicel; Evitai contactul cu animalele, mai ales dac exist pericolul de infecie (ex. toxoplasmoz); Pentru a evita infecia cu Salmonella i Listeria, gtii cu mare grij carnea i oule. Evitai laptele nepasteurizat i produsele din acesta; Evitai cltoriile n zone cu frecven mare de boli infecioase (ex. zone cu malarie, holer). Vechea idee conform creia viitoarea mam trebuie s mnnce pentru doi, nu mai este considerat valabil. Acum, se consider c este mult mai important calitatea alimentaiei, nu cantitatea de alimente. O alimentaie corect contribuie att la sntatea femeii 99

gravide, ct i la sntatea copilului, furnizndu-i elementele nutritive pentru o bun cretere i dezvoltare intrauterin. Dac alimentaia obinuit este o alimentaie echilibrat, va fi nevoie doar de cteva mici modificri ale dietei pentru a asigura nevoile nutriionale specifice perioadei de graviditate. GRUPE DE ALIMENTE n meniul zilnic se vor include alimente din cele patru grupe de baz. Grupul 1. Alimente hidro-carbonate Cuprinde: pine, orez, ovz, porumb, gru, paste finoase, mei, secar, legume bogate n amidon cum ar fi cartoful. Furnizeaz: proteine, fibre, energie, vitamine i sruri minerale. Necesarul de porii: cel puin patru pe zi Grupul 2. alimentele lactate Cuprinde: lapte, brnz, iaurt. Furnizeaz: calciu, proteine, vitamina A (produsele din lapte integral), zinc, iod i magneziu. Necesarul de porii: cel puin patru pe zi. Grupul 3. Carne i produse din carne, pete, alternative Cuprinde: carne, pete, ou, nuci, fasole. Furnizeaz: proteine, vitamina A, vitaminele complexului B, fibre (n nuci i fasole), fier i zinc. Necesarul de porii: cel puin trei pe zi. Grupul 4. Fructe i legume Cuprinde: fructe i legume (proaspete, congelate sau deshidratate) Furnizeaz: vitamina A i C, acid folic, potasiu, fier i fibre. Necesarul de porii: cel puin patru pe zi. Se vor alterna zarzavaturile cu frunze nchise la culoare, care sunt bogate n vitamina A, cu fructe citrice, roii sau alte fructe bogate n vitamina C. Este bine s se consume zilnic cteva fructe i legume proaspete, bine splate. n cursul sarcinii se realizeaz: - un excedent ponderal de 12 Kg; - un excedent proteic corporal de 900g; - excedentul corporal de calciu este de 27g; - excedentul corporal de fier este de 600-700mg. Rezult nevoia suplimentrilor alimentare zilnice: - 285 kcal aport energetic; - 32g proteine; - 100-400mg calciu; - 15-20mg fier (n ultimele luni de gestaie); - va fi suplimentat aportul de vitamine. n cursul lactaiei scurgerea a 850ml lapte (aproximativ) n fiecare zi necesit suplimentarea cu 600 kcal, 10 g proteine i 250 ml calciu i vitamine (n special C 40 mg). 100

NECESARUL DE CALORII Cercetrile au artat c o femeie cu vrsta ntre 15 i 18 ani consum n medie 2110 calorii pe zi. Consumul zilnic pentru femeile ntre 19 i 49 ani, este de 1940 calorii. O femeie gravid are nevoie de un supliment energetic (aproximativ 200 calorii pe zi) n timpul ultimelor trei luni de sarcin. Mamele care i alpteaz copiii numai n timpul primelor trei luni au nevoie de un supliment energetic zilnic de 480 calorii. Mamele care alpteaz cel puin ase luni au nevoie de un surplus energetic zilnic de 550 calorii. Surplusul energetic din timpul sarcinii este necesar pentru a satisface nevoile copilului n dezvoltare i pentru a asigura rezervele de grsimi ce vor fi utilizate pentru alptarea copilului dup natere. Srurile minerale i vitaminele Srurile minerale i vitaminele sunt eseniale pentru sntate. Ele nu sunt necesare n cantiti mari. Cantitile mici de sruri minerale i vitamine din alimente sunt n general suficiente. Nu trebuie s luai suplimente minerale sau vitaminice fr recomandarea medicului. Organismul poate depozita unele vitamine cum ar fi vitamina A, D, B12. n doze mari, unele vitamine pot deveni toxice. Nu se recomand un consum excesiv de ficat sau produse din ficat n timpul sarcinii. Ficatul are cantiti foarte mari de vitamina A, putnd determina malformaii congenitale.

NECESARUL DE VITAMINA D, CALCIU, ACID FOLIC I FIER Necesarul de vitamina D se asigur prin: a) alimentaie sanogen i nsorire (raional) a gravidei; b) administrarea de vit. D prenatal: - din a VII-a lun de sarcin 400-500 UI/zi, p.o., n anotimpul nsorit, - 1000 UI/zi n situaii speciale (alimentaie carenat, ultimul trimestru de sarcin coincident cu lunile de iarn, zone poluate, disgravidie). - n cazurile n care nu se poate conta pe o administrare zilnic,se pot administra 40005000UI/ sptmn p.o. (alegnd pentru administrare ziua de duminic cnd femeia gravid este mai puin ocupat). Numai dac nu poate fi asigurat administrarea zilnic oral, i nici cea sptmnal se recurge la administrarea unui stoss de 200000 UI vit. D p.o. la nceputul lunii a VII-a. Se contraindic administrarea parenteral de vit. D. Acidul folic Acidul folic face parte din complexul vitaminelor B i este extreme de important pe tot parcursul sarcinii, dar mai ales n primele 12 sptmni, cnd se formeaz toate organele i sistemele viitorului copil. Cele mai bune surse de acid folic sunt: brocoli, conopida, varza, fasolea verde, mazrea, cartofii, spanacul, portocalele, grepfruit, bananele, pinea, laptele, salata, roiile, morcovii, oule, nucile, petele.

101

Calciul Calciul este extrem de important n timpul sarcinii, pentru formarea oaselor i a dinilor ftului. 99% din calciul existent n corpul uman este n oase i dini. Restul de 1% se afl n plasma sanguin i n esuturile moi. Necesarul zilnic de calciu pentru majoritatea femeilor ntre 19 i 50 de ani este de 800 mg, iar pentru cele sub 19 ani de 1000 mg. Absorbia calciului din alimente crete n timpul sarcinii. De aceea nu este nevoie de suplimentarea cu calciu sub form de medicamente, dect pentru mamele adolescente. Femeile care alpteaz au nevoie de un supliment zilnic de 550 mg calciu care poate fi acoperit printr-o diet echilibrat. Cea mai bun surs de calciu este reprezentat de produsele lactate (laptele i brnza). Alte surse de calciu sunt: legumele cu frunze nchise la culoare, petele cu oase moi (sardine, somon), fasolea, oule, caisele deshidratate, migdalele, seminele de susan. Fierul Necesarul zilnic de fier la femeia negravid ntre 11 i 49 de ani este de 11,4 mg. Cam 10% din femei au nevoie de ceva mai mult fier din cauza pierderilor menstruale abundente de snge. n general nevoia de suplimente de fier n timpul sarcinii se va face numai dac testele de rutin ale sngelui vor arta anemia. Tratament profilactic antenatal, la mam: a) regim alimentar echilibrat al mamei (s nu lipseasc legumele verzi i fructele, oule, carnea); b) control sistematic al Hb. din luna a V- VI-a de sarcin; c) tratament n ultimul trimestru de sarcin: - cnd Hb. este peste 11g/dl, cu Fe 30-60 mg zilnic (ex. 1-2 drajeuri de Glubifer pe zi), - cnd Hb. este mai mic de 11 g/dl, indiferent de vrsta sarcinii, dar mai ales n ultimul trimestru, se instituie tratament cu Fe n doz de 60-100 mg/24 ore i acid folic. inei minte c dozele mari de fier pot fi toxice. O doz unic de 100 grame de fier poate fi letal. Atenie: La copii doza letal este relativ mic. Fii extrem de atente i pstrai produsele medicamentoase cu fier ntr-un loc sigur. Zincul Zincul este necesar pentru dezvoltarea oaselor, creierului i a sistemului nervos fetal. Absorbia zincului din alimente crete n perioada sarcinii. O alimentaie echilibrat, nu necesit suplimente de zinc. Sursele de zinc includ: cereale, ou, nuci, cacaval, carne roie, pete conservat. Creterea n greutate Creterea medie n greutate n timpul sarcinii este de 10-12 kilograme. Poftele Pofta pentru anumite alimente (ex. murturi) este un fenomen obinuit n sarcin; unele femei au aversiune fa de unele alimente sau buturi (ex. cafea).Se pot satisface poftele n limite rezonabile i fr a exclude din alimente. Tendina de a mnca lucruri care nu sunt alimente, cum ar fi pmnt sau zid, necesit sfatul medicului.

102

Dieta vegetarian O diet vegetarian echilibrat, care conine lapte i ou, poate fi adecvat i n timpul sarcinii. Lipsete carnea, care este o surs major de fier. Se poate crete absorbia de fier din legume prin consumul crescut de alimente bogate n vitamina C (fructe proaspete i legume cu frunze verzi). Se va discuta cu medicul despre alimentaie dac gravida are un regim alimentar deosebit. Mamele adolescente Fiind nc n cretere, nevoile nutriionale la adolescente sunt mai mari dect cele ale adulilor. Au nevoie de mai mult calciu, de ceva mai multe proteine i calorii. Riscul de anemie n timpul sarcinii este mai mare dect la mamele mai n vrst i este nevoie de suplimente de fier. Se vor discuta aceste probleme cu medicul cerndu-i sfatul n legtur cu alimentaia i cu suplimentele necesare. IGIENA ALIMENTAIEI LA GRAVID n timpul sarcinii imunitatea natural este sczut i deci, puterea de aprare mpotriva infecilor este mult redus. De aceea este foarte important s fie evitate infeciile, n special cele cu Salmonella i Listeria. Trebuie acordat o atenie special igienei n prepararea alimentelor, pentru a evita alimentele contaminate cu bacterii sau toxine. Se recomand evitarea brnzeturilor moi din lapte nepasteurizat, i a tuturor formelor de pate. Nu se vor consuma carne sau ou crude sau insuficient pregtite. Carnea crud se va pstra ntr-un compartiment separat al frigiderului. PREGTIREA GRAVIDEI PENTRU ALPTARE n timpul consultaiei prenatale, toate gravidele vor primii informaii cu privire la avantajele alimentaiei la sn i ale practicei alptrii, prin consiliere individual, de grup i n colaborare cu maternitatea. Femeia gravid este un adult care nva. Educaia despre i pentru alptare se poate face utiliznd diapozitive i mulaje pentru clarificarea i vizualizarea noiunilor: corectnd informaiile greite; oferind materiale scrise (Ghidul femeii gravide). n vederea asigurrii succesului alimentaiei naturale, gravida trebuie s-i pregteasc snii nc din ultimul trimestru de sarcin. Mameloanele se vor masa zilnic sau se vor friciona uor cu un prosop aspru. Dac sunt insuficient formate (mici, ombilicate) se vor face micri de traciune i masaje zilnic. n ultima lun de sarcin este bine ca snii s fie stori periodic prin micri blnde pentru a desfunda canalele glandei mamare.

103

NUTRIIA I ALIMENTAIA COPILULUI

Alimentaia este indispensabil vieii. Alimentaia trebuie s rspund necesitilor de cretere, de activitate i de funcionare ale organismului copilului. Pentru a ne pstra sntatea, trebuie absorbite elementele necesare vieii. Alimentaia sugarului i copilului mic, ca i a oricrei alte persoane, de orice vrst ar fie ea, trebuie s fie echilibrat i variat. Ea face parte din cultura familial i trebuie s acopere nevoile de: - cretere (proteine, vitamine, sruri minerale); - energie (hidrai de carbon, lipide, anumite vitamine i sruri minerale); - protecie (fibre i anumite vitamine i sruri minerale); - plcere, de cercetare i descoperire a alimentelor noi. Tipul de alimentaie va depinde de: - vrsta copilului; - greutatea i constituia sa; - activitatea sa; - starea sa mental; - starea sntii sale; - clima; - obinuinele alimentare ale familiei. GRUPELE DE ALIMENTE Alimentele se clasific n 6 mari grupe. Alimentele din acelai grup au caracteristici comune, ceea ce permite nlocuirea ntre ele i deci varierea meniurilor. Diferite grupe de alimente Lapte i produse lactate Carne, pete i ou Finoase Principalele elemente energetice Proteine animale Lipide animale Proteine animale Lipide animale Glucide cu absorbie lent Proteine vegetale Glucide cu absorbie lent Proteine vegetale Lipide vegetale Lipide animale Lipide vegetale Glucide cu absorbie rapid Principalele elemente nonenergetice Vitamina A, B, D Minerale (Ca) Vitaminele A, D, B12 Vitaminele din grupul B Fibre Minerale Vitaminele C, A Fibre Minerale Apa Vitaminele A, D, E Minerale Minerale

Vegetale proaspete

Grsimi (de origine animal i vegetal) Produse zaharoase Ap (aporturi variabile)

104

Alimentele sunt clasate n graficul de mai jos n 6 grupe mari. Alimentele unui acelai grup posed caracteristici comune, ceea ce permite nlocuirea lor unele cu altele i deci alctuirea unor meniuri variate. Ele acoper nevoile zilnice ale organismului uman de proteine, de lipide i de glucide.

Pine,c ereale,c ar- tofi, paste finoase legumin oase legumin oase legumin oase

Legu me i fruct e

Aceast reprezentare grafic exemplific proporiile pentru fiecare grup de alimente care particip la o mas
Carn e, pete, ou, legu me uscat e uscat Gr e si mi Lacta te (brn z, lapte, iaurt) Za h r

Necesiti i echilibru alimentar Alimentaia copilului, trebuie s-i aduc pe de o parte elementele energetice care s-i furnizeze kilocaloriile indispensabile, iar, pe de alt parte, elementele nonenergetice care s favorizeze transformrile altor elemente. Dieta infantil trebuie s ndeplineasc dou mari obiective: 1. s asigure creterea copilului: cu ct copilul este mai mic, cu att creterea sa este mei rapid. Astfel la 4 luni el i dubleaz greutatea de la natere; la un an o tripleaz. Dezvoltarea crierului su este i ea considerabil n decursul primului an de via. 2. s previn bolile vrstei adulte: o alimentaie echilibrat permite prevenirea aterosclerozei, obezitii (mai puine lipide, mai puin sare, mai puin zahr), i deasemenea lupta contra carenei de fier, calciu, vitamina D, acid linoleic, carene ce duneaz sntii i dezvoltrii copilului.

105

NECESITI NUTRIIONALE Necesitile nutriionale sunt importante pentru c ele trebuie s acopere nevoile legate de: cretere, activitate, reglare termic. Creterea i alimentaia copilului Elemente energetice Elemente Surs Proteine animale: lapte i produse lactate; carne, pete, ou. I. Proteinele Proteine vegetale: cereale. Glucidele simple: provenite din cereale: amidonul. II. Glucidele Glucide complexe: zahrul din lapte: lactoza; zahrul din fructe: fructoza; zahrul obinuit: zaharoza. Lipidele animale: lapte i produse lactate; carne, pete, ou. III. Lipidele Lipidele vegetale: uleiuri vegetale (ulei de floarea soarelui, ulei de msline, ulei de arahide etc.)

Rol de regenerare a esuturilor

ajut la cretere (aportul de acizi aminici) de furnizare a energiei musculare n funcionarea cerebral

de generare a cldurii de absorbie a vitaminelor liposolubile (A,D,E,K) de cretere a capacitii cerebrale (aport de acid linoleic).

Elemente non-energetice Elemente I. Elementele minerale nu aduc kilocalorii, dar sunt indispensabile creterii: calciu, fosfor, fier. II. Vitaminele sunt eseniale vieii. Ele ajut la absorbia altor elemente. 106 Surs Rol

Lapte i produse lactate Ficat, carne, legume verzi

de osificare anti-anemic de folosire a lipidelor, proteinelor i glucidelor

1. Liposolubile vitamina A vitamina D vitamina E vitamina K 2. Hidrosolubile vitamina C vitamina B (B1, B2, B6, B12) III. Apa Aportul de ap este foarte important la copil pentru c el pierde mult ap.

Lapte (+morcovi, legume verzi) Pete Ficat (+uleiuri vegetale) Ou

de cretere a capacitii fizice i cerebrale antihemoragic antiinfecios de cretere a capacitii fizice i cerebrale

Fructe acide (+cruditi) Cereale (+ lapte, pete, ficat, ou)

Ap de but Ap mineral

de transportare a alimentelor i eliminare a resturilor.

NECESARUL DE ELEMENTE ENERGETICE Necesarul de elemente energetice este furnizat organismului n fiecare zi, prin diferite elemente care s-i dea energie: proteine, glucide, lipide. Fiecare element furnizeaz un anumit numr de kilocalorii: 1g de proteine = 4 Kcal; 1g de glucide = 4,2 Kcal; 1g de lipide = 9 kcal. Nevoile de proteine. (13-16% din raia alimentar) Proteinele sunt indispensabile vieii: intr n structura celular, a enzimelor i hormonilor; au rol principal n meninerea presiunii coloidosmotice; sunt constitueni ai anticorpilor (rol n procesele de autoaprare antiinfecioas) rol de transport pentru unii ioni (Ca, Cu, Fe, I, Zn). Nevoile se coreleaz cu vrsta, greutatea corporal, astfel: 0-6 luni: 2,2g/Kgc/zi; 6-12 luni: 2g/Kgc/zi; 1-3 ani: 1,5-1,7g/ Kgc/zi; 4-6 ani: 1,5g/ Kgc/zi; 7-10 ani: 1,2g/ Kgc/zi; 11-14 ani: 1g/ Kgc/zi; 15-18 ani: 0,9g/ Kgc/zi; Proteinele vor reprezenta 13-16% din valoarea energetic a raiei dietetice; proteinele de origine animal vor reprezenta 85% la copil i 60% la adolescent. Deficitul aportului proteic va determina ncetinirea creterii, iar excesul de proteine n diet, determin scaune de putrefacie, suprasolicitarea funciei renale.

107

Nevoile de glucide. Glucidele trebuie s asigure 25-55% din aportul caloric total. Rolul glucidelor: rol energetic (grsimile i proteinele ard la focul glucidelor); surs de cldur pentru organism; susin activitatea muscular, au rol plastic (intr n structura glicoproteinelor cu rol n mielinizare). Nevoile de glucide variaz n raport cu vrsta, astfel: la prematur: 6-8 g/Kg/zi, aport sczut datorit deficitului pasager de lactoz; la dismatur: 18-25 g/Kg/zi, pentru a combate hipoglicemia; sugar i copil mic: 12 g/Kg/zi; precolar: 10 g/Kg/zi; colar: 8 g/Kg/zi Excesul de glucide determin obezitate, diabet zaharat, carii dentare. Necesarul de lipide. Lipidele trebuie s acopere 35% din raia caloric. Trebuie s se asigure n diet acizii grai eseniali: acidul linoleic i linolenic cu rol nutriional foarte important. Grsimile sau lipidele au rol energetic, rol n activitatea celular i a membranelor celulare, rol n dezvoltarea sistemului nervos (mielinizare), vehicul al vitaminelor liposolubile. Excesul de lipide este responsabil de obezitate infantil i ateromatoz la adult. Nevoia de lipide variaz n limite largi: 3,5-6,5 g/Kg corp/zi. Nevoile energetice (calorice) globale. Energia din diet este furnizat de grsimi, hidrocarbonate i proteine. Nevoile energetice cresc cu vrsta, cu greutatea i talia, dar pe unitate ponderal nevoile nregistreaz un declin progresiv. Aportul energetic (caloric) global este: 110-120 cal/Kg/zi de la natere la 6 luni; 100-110 cal/Kg/zi ntre 6 i 12 luni. La sugar aportul energetic zilnic, mediu (105-115 cal/Kg/zi) este folosit astfel: pentru nevoi bazale 50-55 cal; pentru nevoi de cretere 30-35 cal i pentru nevoi de activitate 15-17 calorii. Valoarea energetic a celor mai folosite alimente: - lapte matern: 67-75 cal/dl; - formule de lapte pentru sugar: 60-80 cal/dl; - lapte de vac integral: 65 cal/dl; - lapte de soia: 67 cal/dl; - glbenu de ou: 196 cal/dl; - carnea: 105 cal/dl; - sucuri de fructe: 53 cal/100 ml NECESARUL DE ELEMENTE NONENERGETICE Alimentaia trebuie s-i furnizeze organismului n fiecare zi, diverse elemente nonenergetice indispensabile: ap, elemente minerale, vitamine. APA este o necesitate vital. Apa provine din lichidele ingerate, alimentele solide i oxidarea alimentelor. Apa permite transportarea alimentelor nutritive, eliminarea unor substane i joac un rol fundamental n reglarea termic a corpului.

108

Necesarul de lichide: - pentru sugar media de lichide este de 150ml/Kg/zi fr a depi 200 ml/Kg/zi i 1 litru ntr-o singur zi; - 1-3 ani: 115-125 ml/Kg/zi; - 4-6 ani: 100 ml/Kg/zi; - 7-10 ani: 90 ml/Kg/zi; - 11-18 ani 60-85 ml/Kg/zi. MINERALELE Nevoile de sruri minerale sunt mai mari n perioadele de cretere ale organismului, efort fizic, stri febrile. Elementele minerale nu aduc calorii, dar sunt indispensabile creterii. Calciul are rol n osificare, excitabilitatea neuromuscular, n coagularea sngelui. Nevoi zilnice: - sugar: 400-600 mg; - adolescent: 600-700 mg; - gravida n ultimul trimestru: 1000-2000 mg. Fosforul se gsete n majoritatea alimentelor; absorbia sa este facilitat de vitamina D i calciul din diet. Nevoile zilnice reprezint 2/3 din necesarul de calciu. Fier. RDR zilnic (nevoi zilnice): 1 mg/Kgc/zi la sugar, 10-18 mg/zi la adolescent. Fierul este constituent al hemoglobinei, mioglobinei i altor enzime. Deficiena de fier duce la apariia anemiei feriprive, iar excesul de fier determin hemosideroz (depunerea Fe n organe) sau chiar intoxicaie medicamentoas. Magneziul este principalul cation al lichidelor intracelulare, are rol n echilibrarea neuro-muscular. Nevoi zilnice: 4 mg/Kg corp; deficitul se asociaz cu rahitismul. Zinc: nevoi zilnice - 6 mg la copii. Deficiena de zinc duce la eecul creterii, hipogonadism. Sodiu principalul cation al lichidului extracelular, se afl n majoritatea alimentelor. Nevoi zilnice: 2 mEq/Kg (1-2 g/zi). Deperdiia de sodiu, atrage i pierderea apei cu producerea deshidratrii; excesul de sodiu determin edeme i HTA (la adult). VITAMINELE sunt eseniale vieii, ele sunt vitamine liposolubile (vit. A, D, E, K) i hidrosolubile (vit. C, B), (vezi tabelul). Vitamina D - rol n metabolismul fosfo-calcic; - nevoi zilnice: 400 UI la toate vrstele. Deficiena de vit. D are ca efecte apariia rahitismului, osteomalaciei. Vitamina A - nevoi zilnice: 300 g la sugar; 750 g la adolescent, 1200 g la femeia care alpteaz. Deficiena de vit. A determin hemeralopia (orbirea de noapte), afecteaz rezistena la infecii. Vitamina E se gsete n arahide, semine, unt, are aciune oxidant; nevoi zilnice 4 mg la sugar, 12 mg la adolesceni 109

Vitamina K are rol n coagulare, deficiena de vitamina K favorizeaz boala hemoragic a nou nscutului. Preventiv se administreaz o singur doz la nou nscut, 1 mg. Vitaminele B (B1, B2, B6, B12) au rol de cretere a capacitii fizice i cerebrale; se gsesc n cereale, pete, ficat, ou. Vitamina C (acidul ascorbic) are efect antioxidant, antiinfecios. Nevoi: 10-20 mg la sugari; 30 mg la adolescent. Deficiena are ca efecte apariia bolii Scorbut. POSIBILITILE COPILULUI N CEEA CE PRIVETE ALIMENTAIA Vrste aproximative Spre: 3-4 luni Posibiliti Rolul adultului

Copilul: Mama: suge i atinge snul instaleaz copilul confortabil la sn i atinge biberonul i vorbete dndu-i din ntmplare biberonul se uit la adultul care i d biberonul inut de ctre adult: bea din cni mnnc cu linguria i atinge biberonul n mod voluntar Copilul devine mai autonom, el poate trece la mas: s mnnce singur cu minile, apoi, s mnnce cu linguria. i permite s ating alimentele cu mna

5-6 luni

ncepnd cu vrsta de: un an un an i jumtate

instaleaz copilul la mas cu toat lumea l protejeaz cu un or de plastic l las s mnnce singur, n ritmul su, ajutndu-l totui l ncurajeaz i pune la ndemn separat legumele i carnea tiate n bucele i propune lingura, apoi furculia nlocuiete cordoanele orului cu un elastic l invit s participe la prepararea meselor

ncepnd cu vrsta de: doi ani

doi ani i jumtate

trei ani ncepnd cu vrsta de: patru ani

Copilul poate: s mnnce corect cu lingura, apoi cu furculia s-i pun sau s-i scoat singur oruleul s participe la prepararea meselor Copilul poate: s foloseasc cuitul

l supravegheaz pe copil n timpul mesei

110

ALIMENTAIA NATURAL, LA SN
DEFINIIE Alimentaia la snul mamei sau cu lapte de femeie stors se numete alimentaie natural. Laptele matern este alimentul: - ideal pentru primele 4-6 luni de via ale sugarului, deoarece - conine toi factorii necesari creterii i dezvoltrii acestuia. Laptele matern deine superioritate: - nutriional (biodisponibilitate foarte bun a principiilor); - imunologic - dispozitivul imun lactoferin, lizozim, leucocite, IgA, factor bifidus; - psihologic (uureaz interrelaia mam-copil). Laptele matern este consumat: - proaspt i este practic lipsit de bacterii; - nu necesit timp de preparare; - este uor disponibil; - este gratuit i este laptele specific speciei. COMPOZIIA LAPTELUI MATERN Compoziia difer: - COLOSTRU 4-5 zile; - LAPTE DE TRANZIIE 6-14 zile; - LAPTELE MATUR LAPTELE MATUR Proteine. 1-1,2 g % (L.V. 3-4g %): cazeina; proteine din zer. Raport cazein/ proteine din zer = 20/80; - Alfa-lactalbumina predomin n laptele matern; - Beta-lactoglobulina absent; - bogia n lactalbumin i confer caracterul de lapte albuminos; - dei aportul proteinic este mic, are un coeficient de utilizare de 100%; - bogat n acizi aminai i mai ales nucleotide; - bogat n cistin i srac n metionin; - conine o glicoprotein special LACTOFERINA mpiedic apariia anemiei la sugari, are rol antimicrobian i antitoxic.

111

Lipide. 3,6 g %(L.V.~ egal): concentraia de lipide variaz cu perioada zilei (dimineaa , la prnz , n timpul suptului ); absorbite 95% coninut: trigliceride 98%; acizi grai nesaturai 55%, eseniali: linoleic, linolenic, arahidonic sunt absolut necesari creterii i dezvoltrii; reprezint 10-12% din totalul acizilor grai din laptele matern; aduc aport caloric 3,5-5% din totalul caloric. Glucide. 7g% (L.V. - 4,5-5g%): 7% Lactoz glucoz galactoz = specific speciei umane, intr n compoziia cerebrolizinei care are rol n formarea celulei nervoase => gradul de inteligen; Oligozaharide favorizeaz formarea bacilului bifidus aciditatea chimului efect bacteriostatic.

COLOSTRU - primele 4-5 zile, - galben, - densitate 1040, - > bogat n proteine, 2,5g% (fa de 1-1,2g% n laptele matur); - < glucide, 3,2 g% (fa de 6,8-7 g% n laptele matur); - < lipide, 3 g% (fa de 3,6% n laptele matur); - > sruri; - asigur protecia nou nscutului mpotriva agresiunii infecioase prin: coninut bogat n imunoglobuline; lizozim, lactoferin. Mineralele i vitaminele n laptele matern L.M. MINERALE 2-2,2g % (de 3 ori mai <), sarcina osmotic 89mOsm/l (mic), are compoziie corespunztoare funciei renale la sugari Na= 7 mEq/l; mineralele sub form de: fosfai, cloruri, carbonai; Calciul, de 4 ori mai puin dect n laptele de vac dar absorbia este foarte bun =2/3. Raportul Ca/P = 2/1= favorabil absorbiei;

L.V. 6-8g %, 218. ./l, solicit funcia renal, Na=22 mEq/l

Ca/P = 1,2/1

112

 Fierul - ~ 2 mg/l. 0,75 mg/l - disponibilitate foarte bun; - se absoarbe 49% => protejeaz de anemie pn la 4 luni. laptele de mam mai conine: cupru,magneziu, zinc, fluor, cobalt; concentraia redus de sruri din laptele matern permite stocarea unor cantiti mai mari de ap necesar n condiii patologice. Aceast disponibilitate ntrzie apariia deshidratrii comparativ cu sugarul alimentat artificial. Vitaminele - vitamina D n cantitate mic; n rest toate vitaminele sunt n cantiti satisfctoare. - necesit suplimentare printr-o RDR (raie dietetic recomandat) zilnic de 400-500 UI. Factorii de aprare n L.M. un adevrat dispozitiv imun Laptele matern furnizeaz o multitudine de factori de aprare, specifici i nespecifici, ceea ce confer sugarului mic rezisten la agenii infecioi. Laptele matern conine: IgA secretori n cantitate mare LIZOZIM produs de macrofagele din laptele matern; INTERFERON inhib replicarea virusurilor COMPLEMENT (C4) LACTOPEROXIDAZA cu aciune bactericid Toi aceti factori au aciune bactericid asupra E. Coli, astfel c practic sugarii alimentai natural nu fac infecii cu acest agent infecios. Laptele matern mai conine: HORMONI, ENZIME, FERMEI I VITAMINE, LEUCOCITE: 90% macrofage; 10% limfocite.

CONTRAINDICAIILE ALIMENTAIEI NATURALE Contraindicaiile alimentaiei naturale sunt rarisime (anomalii metabolice galactozemia intolerana congenital la lactoz fenilcetonuria) Contraindicaiile alimentaiei la sn: = interzicerea mamei de a alpta => se va procura lapte de mam colectat; temporare: - mastite acute - fisuri mamelonare - prezena inhibitorilor glicurono-conjugrii care genereaz hiperbilirubinemia neo-natal definitive: - TBC - activ - Cardiopatii severe - Hemopatii maligne - Neoplasm - Anemii severe 113

Psihoz de lactaie prezena Ag. HBs prezena virusului HIV (controversat)

FACTORII STIMULATORI AI SECREIEI LACTATE evacuarea complet, regulat, ritmic a snului prin supt; mamelonul i zona areolar sunt zone reflexogene de la care pornesc stimuli ce ajung la centrii hipotalamo-hipofizari determinnd producerea PROLACTINEI, care menine secreia lactat. INCIDENTE LEGATE DE ALIMENTAIA NATURAL Incidente la nou nscut i sugarul mic Eructaia - eliminarea aerului din stomac n timpul suptului, - se pune copilul cu abdomenul presat pe snul mamei, se ridic n sus, se maseaz pe spate; Regurgitaia - eliminarea imediat dup supt a unei cantiti mici de lapte nedigerat, - risc de aspiraie. Colicile abdominale - sugar lacom - lactoz Constipaia - scaune la 2-3 zile se amelioreaz la introducerea sucului de fructe Diaree prandial - emite scaun dup supt, acid, dar crete bine nu are semnificaie patologic. Incidente la mam Hipogalactie cauze: - natere laborioas, - lehuzie patologic, - stri infecioase febrile - necunoaterea tehnicii alptatului Din cauza copilului - nou nscut somnolent, icter, prematuritate - infecii la natere, malformaii. ROLUL EDUCAIEI SANITARE N SUSINEREA ALIMENTAIEI LA SN ncepe instruirea mamei din timpul sarcinii: - via echilibrat - nutriie adecvat - evitarea agresiunii psihice instruire asupra tehnicii alimentrii la sn, formrii mameloanelor i exprimarea colostrului periodic, cu cteva sptmni nainte de natere; 114

 iniierea unui climat de ncredere n familie i mam/copil - imediat dup natere stabilirea contactului mam/copil, - punerea precoce la sn, contactul buze-mamelon, piele-piele, stimuleaz secreia laptelui, - alimentarea la cerere, ad. libitum, fr adaos sau ceai cu linguria, - se va renuna la masa de noapte (dup 2 luni), - nu se va face prob de cntar proba suptului nu este justificat dac sugarul crete bine; - perioada critic pn la 15 zile. dup alptat, se va goli snul prin mulgere, la fiecare mas nou nscutul va suge la fiecare sn, alternativ, dup 10 zile, durata suptului nu va fi limitat, masa nu va dura mai mult de 30 minute, atmosfera i starea de bine a mamei n timpul alptrii, poziie comod, se evit medicaia pe ct posibil, regim alimentar echilibrat cu surplus de 200-500 cal/zi, vitamine, cruditi; evit ceap, usturoi etc. furia laptelui durere, iritabilitate. SUPERIORITATEA ALIMENTAIEI LA SN Copilul are nevoie n primul rnd de cldur, mncare, dragoste i siguran. Nu v fie team s rspundei cerinelor copilului prin mngieri i alinri. Experii au artat c alimentaia la sn este cea mai bun modalitate de a furniza copilului toate elementele nutriionale de care are nevoie. Laptele matern: - conine anticorpi, cu rol n protecia fa de infecii; - anticorpi protejeaz copilul mpotriva unor infecii cum ar fi: rceala obinuit, pojarul, varicela, oreionul; - cercetrile au artat c copiii alimentai la sn sunt mai sntoi i sufer mai puin de infecii gastrointestinale, respiratorii sau infecii ale urechilor; - este uor de digerat. Copilul va fi mai puin expus riscului de a avea probleme digestive (dureri abdominale, diaree, constipaie); - poate reduce riscul unor probleme alergice ca astmul, eczemele; - alimentaia la sn poate ajuta la prevenirea diabetului de tip 1 (cu debut juvenil) la copiii susceptibili genetic. Acest risc crete n cazul alimentaiei cu lapte de vac n primele 5-6 luni de via (informaii dintr-un studiu canadian publicat n New Journal of Medicine, 1992); - are temperatura necesar i se afl n propriul container steril, nu necesit preparare i nu cost; - compoziia sa variaz n cursul zilei, conform cu nevoile copilului; - v ajut s avei o relaie extrem de apropiat cu copilul dumneavoastr; - ecologic, producia acestui lapte nu determin deeuri i nu determin pierderi de energie; - alimentaia natural ajut la retracia uterului i revenirea lui mai rapid la normal; - grsimea n exces acumulat n timpul sarcinii este folosit la producerea laptelui matern;

115

unele studii sugereaz c alimentaia la sn scade riscul apariiei cancerului de sn la mam; se pare c datorit faptului c sugarii alimentai la sn i folosesc mai mult muchii maxilari, au o dezvoltare dentar mai bun dect copiii alimentai artificial.

Cum se produce laptele matern Fiecare sn este mprit n 20 de lobi, care conin grupuri de glande productoare de lapte. Aceste glande sunt stimulate de hormoni pentru a produce lapte care apoi este transportat prin canale subiri ctre sfrcuri. De asemenea, laptele este depozitat n ducte de stocaj n zona areolar, care este zona de culoare mai nchis din jurul sfrcului. Cnd copilul suge, att sfrcul ct i zona areolar sunt luate n gura copilului. n timpul suptului, laptele curge din ductele de stocaj i prin sfrc afar. Primul lapte (colostru) se secret timp de aproximativ trei zile dup natere. Acesta este un lapte deosebit de valoros, cu coninut crescut de proteine i anticorpi, care ajut la construirea unui sistem imun puternic. Are i aciune laxativ i ajut la eliminarea primului scaun (verde nchis) dup natere, care se numete meconiu. Colostrul este nlocuit de laptele matur, alb-albstrui. Prima poriune a acestui lapte are un aspect apos. Pe msur ce copilul suge, hormonii stimuleaz glandele s produc un lapte mai concentrat. Acest proces este cunoscut ca refluxul de coborre al laptelui i l putei percepe ca o senzaie de furnictur la nivelul snilor. Primul alptat Dac toate sunt bine, vei pune copilul repede la sn dup natere. Muli copii sunt foarte vioi n acest moment i vor suge imediat. n orice caz, nu este un motiv de ngrijorare dac copilul nu suge imediat dup natere. Poziie confortabil nainte de a ncepe s alptai, gsii-v o poziie confortabil. V putei simi mai bine aezat pe scaun, cu picioarele puin ridicate i sprijinit cu perne la spate i sub brae. Dac ai avut o epiziotomie, vei prefera s v aezai pe o pern. Dac ai avut o operaie cezarian, putei prefera s stai culcat. Poziionarea copilului Poziionarea corect a copilului la sn (prinderea) este extrem de important pentru alptarea cu succes a copilului. Moaa sau asistenta de ocrotire v va arta tehnica corect a alptrii. Un copil care nu a prins bine snul are tendina s mestece sfrcul ncercnd s trag lapte. Aceasta poate duce la apariia unor probleme cum ar fi rnirea sfrcului; de asemenea copilul va suge o cantitate insuficient de lapte. Un copil bine poziionat va prinde n gur sfrcul dar i cea mai mare parte a areolei. Muli copii au nevoie de ajutor pentru a nva cum s se prind de sn n mod corect, dar cu puin rbdare i perseveren vor reui. Poate v este mai uor, la nceput, s sprijinii copilul pe o pern. Nu este necesar s apsai snul pentru a facilita respiraia copilului. Narinele lui sunt adaptate, astfel nct copilul poate suge i respira n acelai timp. Frecvena alptrilor n ultimul timp mamele sunt sftuite s alpteze la cerere. Aceasta nseamn c, n loc s alptai copilul la anumite ore, l alptai ori de cte ori pare nfometat. n primele dou, tei sptmni copilul are nevoie s fie alptat cam la dou ore. Pe msur ce copilul crete, intervalele ntre supturi se vor lungi. 116

Uneori copiii par a fi mulumii chiar dup cteva ore de la ultimul supt i dorm perioade mai lungi de timp. Nu lsai copilul mai mult de cinci ore fr s-l alptai. Durata alptrii Nu v facei o problem din a msura timpul necesar unui supt. Ca i adulii, sugarii pot s mnnce cteodat mai mult, cteodat mai puin. La nceputul suptului copilul primete lapte cu mai puine calorii, care s-i sting setea. Pentru c acest lapte are aspect apos, mamele au impresia c tot laptele este aa i, uneori renun la alptat din aceast cauz. Dar, pe msur ce suptul continu, laptele devine tot mai bogat n calorii, satisface cerinele nutriionale ale copilului i l satur. De aceea este important s lsai copilul s goleasc complet snul, nainte de a trece la cellalt. Snul s-a golit atunci cnd copilul ncepe s se joace cu sfrcul sau l scoate din gur. Acum i putei oferi cellalt sn, dar nu v ngrijorai dac nu mai pare dornic s sug. ncepei cu snul care este plin la urmtorul supt. Pentru a lua copilul de la sn, introducei ncet degetul cel mic n gura copilului pentru a elibera sfrcul. Am suficient lapte? Una din cele mai importante acuze pentru care mamele renun la alptat este senzaia c nu au suficient lapte pentru copil. Uneori, n ncercarea de a avea mai mult lapte n sni, mamele sar peste un alptat, nlocuindu-l cu un biberon de lapte praf. Sau pot avea sentimental c copilul este tot timpul nfometat i are nevoie de lapte praf. Aceasta este o greeal. Cu ct vei alpta mai mult, cu att vei avea mai mult lapte. Saltul peste un alptat, nu va face altceva dect s reduc secreia de lapte. Copii pot avea perioade de salt cnd cresc ntr-un ritm mai accelerat i au nevoie de mai mult lapte; acest lucru se poate ntmpla nc de la trei sptmni, dar de obicei n jur de cinci, ase sptmni i apoi pe la cinci, ase luni. Dac vei alpta mai des pentru o zi sau dou, secreia de lapte va crete i vei satisface cerinele copilului. Avei suficient lapte dac: copilul crete constant n greutate, este vioi, cu ochii strlucitori i tonus muscular ferm, se ud de cel puin 6 ori n 24 de ore fr a primi lichide suplimentare. Sfaturi pentru mama care alpteaz ncercai s mncai echilibrat, aa cum ai fost sftuit n timpul sarcinii. Bei lichide ori de cte ori v este sete, dar nu v obligai s bei cantiti mari de lichide n ideea c vei avea mai mult lapte. De fapt, prea multe lichide scad secreia de lapte. Dac observai c vreun aliment pe care l-ai mncat l supr pe copil, excludei alimentul din dieta dumneavoastr. Altfel, nu exist alimente pe care trebuie s le evitai n mod special n timpul alptrii. Unele medicamente pot trece n laptele matern. Dac vi se prescrie un medicament, amintii-i doctorului c alptai. Dac folosii anticoncepionale, produsele de tip progesteronic sunt cele mai potrivite n aceast perioad (pilule de tip mixt estro-progesteronic pot reduce secreia lactat). Mulsul laptelui matern nvarea tehnicii mulsului v va oferii o mare flexibilitate. Mulsul cu mna este nedureros. Este bine de tiut cum s v mulgei n caz c snii devin angorjai. De asemenea, dac vrei s lipsii de acas cteva ore, putei s v mulgei ntr-un vas steril, aa nct o alt persoan poate alimenta copilul. Putei s v mulgei cu mna sau cu ajutorul unei pompe speciale, manuale sau electrice. Pentru a v mulge cu mna, sprijinii snul cu o mn i cu cealalt apsai pe sn de sus n jos spre areol i sfrc. Apoi stoarcei partea de jos a snului ntre degetul mare i 117

celelalte degete, apsnd n profunzime pentru a determina laptele s ias. Continuai de jur mprejurul fiecrui sn, n mod progresiv. Unele mame prefer metoda manual, altele consider c mulsul cu pompa electric este o metod mai uoar, rapid i eficient. Laptele muls poate fi pstrat la frigider timp de 24 de ore sau poate fi ngheat pentru o pstrare mai lung. Problemele alimentaiei la sn Dureri i leziuni la nivelul sfrcurilor: principala cauz a acestei probleme este proasta poziionare a copilului pentru supt. Cnd alptai, oferii prima dat snul mai puin dureros i ncercai s alptai puin mai devreme dect de obicei, ca s evitai suptul prea viguros. De asemenea, exist n comer mameloane de silicon care se aplic pe sn, atenund durerea din timpul alptrii. Dac alptatul devine prea dureros, mulgei laptele timp de cteva zile. Este bine ca, ori de cte ori putei, s stai cu snii descoperii astfel ca sfrcurile s fie expuse la aer; sau putei s v uscai sfrcurile, folosind un curent slab de aer cald (aparat de uscat prul, aeroterm). Aplicarea unei mici cantiti de lapte matern pe sfrcuri poate fi de asemenea de ajutor. Evitai spunul de toalet i cremele la care pielea dumneavoastr este sensibil. Snii angorjai Aceasta nseamn c snii sunt mrii de volum, tari, fierbini i dureroi. Poziionarea corect a copilului la supt i alptatul la cerere vor rezolva aceast problem. Dac snii sunt angorjai, verificai dac tehnica alptri este corect. Continuai s alptai copilul, dar nainte de fiecare mas mulgei blnd o cantitate de lapte ca s nmuiai sni i s v simii mai bine. De asemenea putei face un du cald sau putei aplica o compres cald pe sni nainte de alptat pentru a facilita curgerea laptelui. Comprese reci aplicate pe sni ntre mese v vor da o senzaie de uurare. PROMOVAREA, NCURAJAREA I SUSINEREA ALIMENTAIEI LA SN Mama i copilul formeaz un cuplu funcional interdependent att n timpul sarcinii, ct i dup natere, pe toat perioada alptrii. Orice activitate care susine starea de bine a unuia, o susine implicit i pe a celuilalt. n timpul consultaiilor adresate cuplului mam-copil, tratai cuplul cu delicatee i cldur. Laptele este primul dar pe care-l face mama copilului su. Zece pai pentru protejarea, promovarea i susinerea alimentaiei la sn (rolul maternitilor i rolul asistenei medicale primare). 1. Adoptarea unei politici privind alptarea, formulat n scris i adus sistematic la cunotina ntregului personal de ngrijire. 2. Formarea competenelor necesare fiecrui membru al personalului medico-sanitar pentru punerea n practic a acestei politici. 3.Informarea tuturor femeilor gravide, n timpul consultaiei prenatale, despre avantajele alimentaiei la sn i ale practicii alptrii. 4. Ajutarea mamei s nceap alptarea n prima jumtate de or dup natere (rolul maternitii) i apoi ajutarea mamelor s continue i s menin, dup externare, alptarea iniiat n maternitate. 5. nvarea mamelor cum s alpteze i cum s menin lactaia, chiar i atunci cnd sunt desprite de copii lor o parte din zi.

118

6. Interdicia de a da nou nscuilor alte alimente sau alte lichide dect laptele matern (cu excepia celor indicate medical); ncurajarea alptrii exclusive pn la vrsta de 4-6 luni i apoi continuarea alptrii concomitent cu diversificarea alimentaiei cel puin pn la vrsta de un an, sau att timp ct copilul i mama doresc acest lucru. 7. Practicarea sistemului rooming-in, permind mamei i nou nscutului s rmn mpreun 24 de ore/zi (rolul maternitii), ncurajarea mamei s doarm n aceeai camer cu copilul pe care l alpteaz. 8. ncurajarea alptrii la cererea sugarului. 9. Neoferirea biberonului, a tetinei sau a suzetei sugarilor alimentai la sn. Este recomandabil utilizarea cniei i a linguriei, la nevoie. 10. ncurajarea constituirii de grupuri de susinere a alimentaiei la sn i promovarea colaborrii ntre dispensare/cantine i comunitatea local. Echipa multidisciplinar de asisten medical din cabinetele medicale de familie (medici, asistente medicale de ocrotire, de medicin general, de pediatrie i moae) trebuie s lucreze pe baza unor protocoale comune privind susinerii alimentaiei la sn, ct i rezolvarea dificultilor ce pot aprea. Principalele sfaturi privind alptarea care trebuie oferite familiilor cu sugari TEHNICA ALPTRII: Poziionarea: - cum se ine snul, - cum se ine copilul. Prinderea snului: utilizarea reflexului de cutare a mamelonului pentru o punere corect la sn. Desfurarea suptului: - discutai desfurarea normal a suptului; - nvai mamele s asculte cum nghite copilul. Eructaia Masajul snului Mulsul manual: - demonstrai mamei tehnica mulgerii manuale a laptelui i rugai-o s arate practic ce a neles. Suptul este un act reflex care d satisfacie att mamei ct i copilului. Pentru desfurarea suptului n bune condiii trebuie asigurate: - educaia mamei pentru utilitatea i tehnica alimentaiei naturale; - igiena strict a minilor i meninerea integritii mameloanelor; - pregtire pentru alptare nainte de trezirea copilului; - asigurarea unei poziii comode a mamei n timpul suptului; - evitarea ungerii snilor cu substane grase sau cu unele dezinfectante, cum ar fi de exemplu soluia de acid boric; - sunt contraindicate vizitele i discuiile cu mama n timpul alptrii; - mirosurile prea puternice i chiar unele parfumuri folosite de mam influeneaz nefavorabil suptul. Eficiena actului suptului este optim cnd sugarul este n stare de veghe, cnd este nfat corect, cu rufrie curat i are o poziie corect n timpul suptului. Este de recomandat de asemenea, ca nainte de alptare s practicm o pregtire afectiv: copilul se ridic n brae, l privii, i zmbii, i vorbii cu blndee, totdeauna n situaii identice. Aceast pregtire creeaz sugarului reflexe condiionate pozitive fa de alimentaie i favorizeaz reglementarea sucurilor digestive n vederea suptului. n primele zile dup natere mama poate alpta n poziie culcat, pe partea snului din care suge copilul, iar n zilele urmtoare n poziie eznd, pe un scaun cu sptar nalt, vertical 119

la 90 i cu un suport pentru piciorul din partea snului din care alpteaz. Copilul va fi inut n braele i poala mamei cu capul sprijinit i uor ridicat pe unghiul intern al articulaiei cotului, de partea snului, n aa fel nct gura copilului s fie n dreptul mamelonului. Sugarul este ajutat n timpul suptului, prin susinerea snului cu degetele mamei (ntre degetul arttor i cel mijlociu), pentru a nu-i obstrua narinele. Degetul mare aezat deasupra arttorului, prin presiune uoar a glandei mamare, va ajuta la evacuarea laptelui. La nceput se atinge obrazul copilului de partea snului, iar el va ntoarce capul spre sn. Cu blndee introducei mamelonul i o parte din areol n guria copilului. Este important prinderea n gura copilului i a areolei pentru c numai astfel va determina curgerea laptelui. Continuai s i susinei snul pentru a nu-i mpiedica respiraia. Copilul poate pierde mamelonul sau s nceteze s mai sug. Se intervine cu blndee, micnd puin mamelonul n gura copilului sau se stoarce puin lapte i se va obine o nviorare a suptului i o deteptare a reflexului de nghiire. Dac copilul adoarme la sn, facei uoare manevre pentru a-l trezi, atingndu-i obrajii i fruntea cu mna sau cu o bucic de vat nmuiat n ap. Dac copilul continu s doarm este mai bine s fie lsat n pace. Se va alimenta mai bine la suptul urmtor. Nu trebuie obinuit s adoarm la sn. Dup supt inei copilul n brae n poziie vertical cu regiunea stomacului pe snul mamei i btut uor pe spate. Astfel se va favoriza eliminarea aerului din stomac (eructaia). Este culcat apoi n decubit lateral stng i dup 20 de minute ntors n decubit lateral drept, pentru a se uura evacuarea gastric. Uneori sugarul regurgiteaz (elimin pe gur o mic cantitate de lapte odat cu aerul). Spre deosebire de vrstur, laptele nu este modificat i nu este aruncat la distan, adesea curge pe lng gura copilului. Regurgitaia nu are semnificaie de boal. Actul suptului se termin cu toaleta snilor cu ap cldu pentru a evita ragadele, fisurile. Mama va utiliza un sutien larg, de pnz de bumbac, schimbat i de dou ori pe zi. Durata suptului este n medie de 15-20 de minute. n primele 5 minute primete 2/3 din raie. Nu se recomand prelungirea duratei suptului. Promovarea alimentaiei naturale impune eforturi susinute pentru a ntri cultura alptrii i a o apra de cultura alimentaiei cu biberonul. Laptele de mam deine superioritate absolut i inegalabil, este laptele speciei, un dar al naturii. Laptele matern nu poate fi egalat ca aliment viu, imunoactiv, biodisponibil, creator de inefabile legturi psiho-afective, cu o compoziie care difer net la nceputul unui supt fa de sfritul lui, deci n decurs de numai 10-20 de minute. Alimentaia natural se bazeaz pe trei elemente fundamentale: - indicaia ei absolut n practic toate cazurile, - respectarea principiului suptului la cerere, - durat optim 4-6 luni (ca alimentaie exclusiv la sn) i nrcare dup vrsta de 2 ani. SUPLIMENTAREA ALIMENTAIEI NATURALE se va face exclusiv cu: 1. Vitamina D: 400-1500 UI/zi per oral (cu foarte rare excepii, se indic administrarea injectabil de vit. D). Suplimentarea va ncepe n cea de-a doua sptmn de via (din ziua a 7-8- a) i se va face zilnic. 2. Fier: toi sugarii vor primi suplimente orale de fier de la vrsta de 5-6 luni (prematurii de la 1 lun 3 luni). 120

Doza zilnic va fi de 1-2 mg fier elementar/kg/zi i de 2-2,5 mg/kgc/zi la prematur. Doza zilnic nu va depi 20-25 mg /zi. La prematur suplimentarea cu fier se va face pe toat durata primului an de via, iar la sugarul nscut la termen ea va continua trei luni de la iniiere. Administrarea injectabil a fierului este contraindicat. - Fluorura de sodiu, n doz de 0,12-0,25 mg/zi se administreaz tuturor sugarilor ncepnd de la 2-3 sptmni cu condiia asigurrii continuitii pn la vrsta de 13-14 ani.

FIE UTILE N CONSILIEREA MAMELOR Ce este alptarea OPTIM Iniierea alptrii n prima or de la natere. Alptarea frecvent, la cererea copilului, inclusiv noaptea. Alptarea exclusiv pn la aproximativ 5-6 luni de via. Diversificarea alimentaiei cu alimente potrivite atunci cnd copilul are aproximativ 5-6 luni de via. Meninerea alimentaiei la sn pn la doi ani i dup. ncepei alptarea n prima or de la natere Nou-nscutul trebuie s primeasc sn ct mai repede posibil dup expulzie, de preferat n prima or de la natere. Nu trebuie s-i dm nimic altceva n afara laptelui matern. - Alptarea ct mai timpurie i mai frecvent conduce la instalarea mai rapid a secreiei lactate la mam. - Copilul va beneficia imediat de efectul protector al unei cantiti concentrate de anticorpi din colostru. Colostrul are un efect similar cu prima vaccinare. - Mama va avea i ea avantaje. Suptul contribuie la decolarea placentei, diminund hemoragia post-partum. - Timp de nou luni, copilul a fcut parte din corpul mamei. Naterea nseamn separarea celor dou fiine. Alptarea face ca acest moment s fie depit mai uor i ajut la stabilirea legturii emoional afective ntre mam i copil. - Nou-nscutul nu trebuie s primeasc nici un alt aliment, nici mcar ap. Acestea nu sunt necesare, pot fi contaminate i pot ntrzia stabilirea alimentaiei la sn. - Atunci cnd copilul s-a nscut prin operaie cezarian, punei-l la sn de ndat ce mama redevine contient. Nu uitai: Chiar atunci cnd mama simte c are foarte puin lapte, acesta este totui de ajuns pentru nou-nscut, cu condiia s fie alptat frecvent. Importana COLOSTRULUI Bogat n anticorpi protejeaz mpotriva infeciilor i a alergiei. Bogat n celule albe protejeaz mpotriva infeciilor. Purgativ elimin meconiul i previne icterul. Factori de cretere ajut maturizarea intestinal,previne alergia i intolerana alimentar.

121

Bogat n vitamina A reduce severitatea infeciilor i previne boala ocular.

Copiii mici trebuie s sug des Copilul mic trebuie s sug frecvent, att ziua ct i noaptea. Multe mame nu alpteaz suficient de des. Mesele frecvente sunt necesare deoarece: - stomacul unui copil este mic i poate primi numai o cantitate limitate de lapte la o mas. Acest stomcel trebuie umplut la loc des; - laptele de mam este perfect adaptat pentru copil. Aceasta nseamn c este digerat mai uor i mai rapid dect alte alimente, astfel nct copilul va avea nevoie de mese mai dese; - din moment ce secreia lactat a mamei depinde de cererea copilului, mesele sunt necesare pentru a menine o secreie lactat bogat a mamei; - suptul frecvent face ca alptarea s aib un efect contraceptiv sigur i ntrzie reinstalarea ciclului menstrual. Nu uitai: Un copil trebuie pus la sn de 8-12 ori/24 ore, pentru 10-20 minute la fiecare sn. n mod ideal, copilul ar trebui s doarm cu mama, astfel nct s se poat hrni la cerere. Cauzele prinderii incorecte a snului Utilizarea biberonului: - nainte de stabilirea deplin a alimentaiei la sn; - pentru suplimentri ulterioare. Mam fr experien: - la primul copil; - cu copii mai muli alimentai artificial. Dificulti funcionale: - copil mic sau obosit; - sni angorjai (ntrii); - nceperea trzie a alptrii. Dificulti funcionale: - ajutor tradiional sau comunitar redus; - medici, moae, asistente medicale neinstruii n promovarea alptrii. Semne care indic c sugarul nu primete destul lapte Semne sigure Cretere n greutate nesatisfctoare - sub 500 grame/lun - sub greutatea de la natere dup 2 sptmni Urin concentrat, n cantitate mic - sub 6 miciuni pe zi, urin galben i puternic mirositoare Semne posibile Sugar nesatisfcut la sfritul suptului Sugar care plnge frecvent Mese foarte frecvente Mese foarte lungi Sugar care refuz snul Sugar cu scaune tari, uscate sau verzi Sugar cu scaune rare, n cantitate mic La stoarcerea snului nu vine nici o pictur de lapte Snii nu i-au mrit volumul (n timpul sarcinii) 122

Lactaia nu s-a instalat (dup natere). Cum ajutm o mam al crui copil nu primete destul lapte Gsii cauza Etapele necesare: o ascultai i aflai => factori psihologici, ce simte mama, o facei anamneza => desfurarea alptrii, medicaia mamei, o evaluai o alptare => prinderea snului, capacitatea sugarului de a suge, legtura emoional-afectiv mam-copil, o examinai sugarul => semne de boal, malformaii, curba de cretere, o examinai mama i copilul => starea de sntate, nutriie, patologia mamar. Insuflai mamei ncredere i asigurai-o de sprijinul dumneavoastr Sugerai soluii potrivite, de ex.: - alptai mai mult i mai frecvent n timpul nopii, - oprii utilizarea biberonului i a tetinei (folosii cnia cnd este necesar), - reducei sau oprii alte alimente (dac sugarul are mai puin de 4-6 luni), - reduce-i stress-ul i anxietatea. Oferii-v s discutai cu familia. Rezolvai cazurile, mai rare, de patologie a mamei i sugarului, Supravegheai cuplul mam-copil zilnic, apoi sptmnal, pn cnd copilul crete n greutate i mama are ncredere c poate oferii suficient lapte copilului ei. Motivele pentru care sugarul refuz snul Starea sugarului boal - durere - sedare. Probleme ale tehnicii alptrii: - utilizarea biberonului, - lapte insuficient (prindere defectuoas, sni angorjai), - apsare pe capul copilului, - limitarea alptrii, - secreie lactat prea abundent, - dificulti iniiale de coordonare a suptului. O schimbare care a deranjat copilul - separarea de mam (la nceperea serviciului), - schimbarea persoanei de ngrijire, - schimbarea locuinei, o cltorie, - menstruaia mamei, - schimbarea mirosului mamei (alt spun, un aliment nou), - o nou sarcin a mamei. Refuz numai aparent - reflexul de cutare, - copil distras.

123

Cum ajutm mama i sugarul s reia alimentaia la sn Ajutm mama s alpteze prin: - stoarcerea laptelui direct n gura copilului, - corectarea poziiei i a punerii la sn, - evitarea apsrii de ctre mam a poriunii posterioare a capului sugarului. Din ce motive plng sugarii foame - datorit saltului de cretere, - copilul nu primete destul lapte. disconfort - e murdar, i este cald sau frig. oboseal - prea muli musafiri, boal sau durere - i modific plnsul, alimentaia mamei - substane din orice aliment, uneori din lapte de vac, pot trece n laptele matern. drogurile mamei - cofeina, tutunul, secreia lactat prea abundent - supturi dese, ntrerupte nainte ca sugarul s primeasc laptele de la sfrit, colici abdominale copil mai solicitant Cum putem contribui la realizarea alptrii atunci cnd sugarul este bolnav Dac sugarul: Ajutai mama: - este n spital s stea n spital cu copilul, - poate s sug bine s alpteze mai des, - suge mai puin dect nainte s i dea mai frecvent, mese scurte, - nu poate s sug, sau refuz snul s mulg laptele i s-l administreze cu cnia sau prin gavaj, - nu poate primi alimente p.o. s mulg laptele din 3 n 3 ore pentru a menine un nivel crescut al secreiei lactate, - este n convalescen s nceap din nou alimentaia la sn, s alpteze mai des pentru a crete secreia. Mameloane plate i ombilicate Imediat dup natere: insuflai mamei ncredere, explicai-i c sugarul suge laptele din sn i nu din mamelon, ncurajai contactul piele-pe-piele, ajutai mama s aeze copilul ct mai corect la sn, ncercai diferite poziii (de ex. sub bra), ajutai mama s realizeze protuzia (reliefarea) mamelonului nainte de supt, folosii pompe, seringi speciale pentru aspirare. Mameloane dureroase - examinai snii: angorjare, fisuri, candidoz,

124

- insuflai mamei ncredere, - s spele snii o singur dat pe zi, evitnd folosirea spunului. Deosebirea dintre snii plini i snii angorjai snii plini - fierbini - grei laptele curge normal fr febr. snii angorjai - dureroi - edematoi - lucioi - cu pielea ntins mai ales la nivelul mameloanelor - eventual de culoare roie laptele nu curge posibil stare febril 24 de ore. Snii angorjai tratament Nu lsai snii s se odihneasc - dac sugarul poate s sug ajutai mama s alpteze des, - dac sugarul nu este capabil s sug ajutai mama s mulg laptele manual sau cu pompa, - nainte de supt pentru a stimula reflexul ocitocinic comprese calde pe sni, masaj al gtului i spatelui, masaj uor al snilor, stimularea tegumentelor mamelonului ajutai mama s se relaxeze, - dup supt, pentru a reduce edemul comprese reci pe sni; Insuflai mamei ncrederea c va fi capabil s alpteze copilul curnd. Canalele galactofore obstruate i mastita tratament La nceput Cutai cauza i corectai-o: - prinderea incomplet a snului, - presiunea hainelor sau a degetelor, - golirea dificil a snilor voluminoi, Sftuii mama: - s alpteze frecvent, - s fac un masaj blnd al snilor ctre mamelon, - s pun comprese calde, Sugerai: - s nceap alptarea din partea nedureroas, - s schimbe poziia. Apoi Dac exist una din urmtoarele situaii: - simptome severe,

125

- fisuri, ragade infectate - nu se produce nici o ameliorare dup 24 de ore adugai la tratament - antibiotice - repaus total - analgezice (paracetamol) Primete copilul destul lapte? Cum se realizeaz o alimentaie la sn adecvat - frecvena alptrilor: 8-12 ori/24 de ore, - durata eficient a unui supt: 10-20 minute la fiecare sn. Semne care confirm c sugarul primete suficient lapte: - scutece ude: 6 sau mai multe / 24 de ore, - scaune: 4-8 / zi n cantitate mic i des / n cantitate mare i rar, - ntre supturi copilul este mulumit, - creterea n greutate: 100-200 g / sptmn (n medie). Semne care arat golirea snilor: - snii sunt plini nainte de supt, - senzaia mamei de curgere a laptelui sau lapte picurnd, - se aude cum nghite copilul, - se vede lapte n guria copilului. Cum putei crete secreia lactat - Aplicai pe sni un prosop cald i umed, cu 3-5 minute nainte de alptare; - Masai uor snii nainte i n timpul suptului; - Stimulai blnd mamelonul i areola; - Alptai sau mulgei laptele frecvent, de 8-12 ori/ 24 de ore; - Relaxai-v atunci cnd alptai sau colectai laptele, utiliznd eventual tehnici de relaxare cum ar fi: - respirai adnc, - imaginai-v vizual un loc plcut sau modul n care laptele curge n guria copilului, - ascultai o muzic relaxant. - Colectai laptele manual sau mecanic ntre alptri; - Folosii alimente hrnitoare; - Dac v este sete, bei de fiecare dat cnd alptai sau colectai laptele; - Nu trebuie s slbii mai mult de 1-2 kg / lun; - Din momentul n care ai nceput s alptai sau s colectai mai des laptele, dureaz 4-7 zile pn cnd constatai o cretere a secreiei lactate; - inei o eviden a situaiei dumneavoastr, notnd numrul supturilor i a colectrilor de lapte. Colectarea manual a laptelui O mam trebuie s se mulg din mai multe motive, printre care:

126

pentru a asigura mesele copilului atunci cnd el nu poate suge sau n perioada cnd trebuie s fie plecat de acas; - pentru a-i crete secreia lactat; - pentru a preveni sau uura angorjarea mamar. Sfaturile de mai jos v ajut s tii cum s colectai corect laptele: - splai-v bine pe mini cu ap i spun; - pe ct posibil stai ntr-un mediu odihnitor, linitit i ncercai s v relaxai. Cu ct vei reui s v relaxai mai bine, cu att reflexul de nire a laptelui se va mbunti; - aplicai un prosop cald i umed pe sni, cu 3-5 minute nainte s ncepei s colectai laptele; - aplicai un masaj uor n direcie circular, urmat de lovituri uoare dinspre suprafeele externe ale snului spre mameloane; - stimulai uor mamelonul, trgndu-l n afar sau rulndu-l ntre degete; - exprimai i nlturai primele 2-3 picturi de lapte; - alegei un recipient curat, steril, de sticl sau plastic gros; - punei degetul mare deasupra snului, la marginea areolei, i celelalte degete sub sn, tot la marginea areolei; - apsai nti degetele astfel aezate nspre peretele toracic, apoi strngei uor, imediat n spatele areolei, ntre degetul mare i celelalte patru degete; - repetai aceste micri ritmic, rotind poziia degetelor n jurul areolei pentru a goli toate zonele ei; - alternai snii la fiecare 5 minute sau, atunci cnd laptele curge mai ncet, repetai masajul i micile lovituri i reluai ciclul de stoarcere a laptelui de cteva ori la fiecare sn; - cantitatea de lapte muls variaz de obicei de la o colectare la alta; - dup ce terminai, aplicai cteva picturi de lapte pe fiecare mamelon i lsai-l s se usuce la aer; - pe parcursul mulsului, aspectul laptelui se va modifica. Primele lingurie sunt limpezi, pe cnd, dup ce ncepe s neasc, laptele devine alb cremos. Unele medicamente, alimente i vitamine pot, de asemenea, s modifice uor culoarea laptelui. Cum se pstreaz laptele colectat Laptele muls i colectat se poate pstra, n condiii foarte igienice, n urmtoarele condiii: - la temperatura camerei Colostrul = 6-8 ore, Laptele matur = 6-8 ore. - la frigider = pn la 12 ore Nu uitai: cu ct perioada de stoarcere este mai mare, cu att laptele i pierde coninutul nutritiv i imunologic; aspectul laptelui se poate schimba dup conservare, deoarece deseori componentele se separ; imediat dup muls nchidei recipientul i punei-i o etichet cu data colectrii; folosii ntotdeauna laptele cel mai vechi; 127

nu nclzii laptele la foc sau la microunde, deoarece astfel i distrugei unele componente. Lsai-l s se nclzeasc treptat la temperatura camerei, sau folosii principiul boilerului dublu (introduce-i recipientul cu lapte ntr-un vas cu ap cald); colectnd i storcnd corect laptele, putei fi sigur c sugarul dumneavoastr se va bucura de avantajele acestuia chiar i atunci cnd nu-l putei alpta.

Nu hrnii copilul cu lapte artificial i cu biberonul ! - Copiii alimentai cu lapte artificial se mbolnvesc mult mai des dect cei alimentai la sn. - Laptele matern este un aliment perfect pentru copii, el i modific continuu compoziia i satisface cerinele de cretere ale copilului. - Este mai uor de digerat dect orice altceva. Nici cel mai bun lapte artificial nu poate egala laptele matern. - Mama care d un biberon copilului ncepe s i piard secreia lactat, deoarece acest copil va suge mai rar fa de cel alimentat exclusiv la sn. - Mama care crede c nu are lapte suficient trebuie s pun mai des copilul la sn, pentru a crete secreia lactat. Dnd copilului un supliment de lapte artificial, situaia ei se va nruti. - Atunci cnd copilul primete un biberon se creeaz aa numita confuzie a biberonului, deoarece suptul din biberon este diferit de suptul la sn. Copiii crora li s-a dat biberonul renun mai devreme la alimentaia la sn dect ceilali. - De ndat ce mama adopt alimentaia mixt sau artificial pentru copilul ei, ea este mai puin protejat fa de o nou sarcin. Numai alptarea frecvent amn instalarea ciclului menstrual. - Alimentaia la sn este mai convenabil dect cea artificial. - Laptele matern este ntotdeauna gata de ntrebuinare i are ntotdeauna temperatura optim. Biberoanele cer timp pentru o sterilizare corect. Prepararea laptelui praf cere, de asemenea timp. - Alimentaia la sn este mult mai economic dect cea artificial. Cnd mama ncepe s cumpere lapte praf, ea trebuie s continue s-l procure, deoarece secreia sa lactat va continua s scad. - Atunci cnd mama lucreaz i i colecteaz laptele pentru mesele copilului din perioada n care ea lipsete de acas, administrai laptele cu cnia sau cu linguria i nu cu biberonul. Copiii alimentai la sn nu au nevoie de ap Copiii alimentai la sn primesc suficient ap din laptele matern. Acesta conine ap n proporie de aproximativ 90%. Administrarea de ap sugarilor crete riscul de infecie prin posibilitatea introducerii unor germeni patogeni. Contaminarea poate veni direct din ap sau de la ustensilele folosite (biberon, can, lingur). Copiii care nu sunt alimentai exclusiv la sn se mbolnvesc n proporie mai mare. Numai apa coninut n laptele matern este suficient de pur. Dac dm copilului ap, starea lui de nutriie va fi mai puin bun dect ar putea fi. Stomacul sugarului este mic. Atunci cnd i se d ap, copilul nu mai poate consuma la fel de mult lapte i astfel va primi mai puin energie i mai puini nutrieni.

128

 Dac sugarul primete ap, el nu va primi suficieni anticorpi. Laptele matern conine ageni antibacterieni i antivirali i acioneaz ca prim vaccinare a copilului. Dac apa nlocuiete laptele de mam, copilul nu va putea beneficia de maxim protecie mpotriva bolilor. Secreia lactat poate diminua. Ea depinde n principal de solicitarea copilului. Dac dm copilului ap i mai puin s sug, mama va ncepe s secrete mai puin lapte. Administrarea de ap pericliteaz protecia contraceptiv oferit de alptarea frecvent, iar mama care d copilului ap nu va fi protejat de o nou sarcin la fel de mult timp ct ar fi putut fi alptnd exclusiv. Dac sugarul are o diaree uoar, alptai mai des. Dac diareea este moderat sau sever, alptai mai des, dar facei i rehidratri orale. Nu uitai: Un copil normal nu trebuie s primeasc nimic altceva n afar de laptele matern timp de aproximativ 6 luni. Dac mama crede c i este sete copilului, ea nsi trebuie s bea ap i s alpteze mai des. Ce msuri lum n cazul icterului fiziologic al nou-nscutului n prima sptmn de via, nou-nscuii au deseori o coloraie glbuie (icteric) a pielii i ochilor. Ea se datoreaz faptului c ficatul lor nu face fa la nceput solicitrilor privind metabolizarea bilirubinei, pigmentul responsabil de coloraia icteric. Maturizarea rapid a ficatului nou-nscutului face ca icterul s diminueze i s dispar n cteva zile. Pentru ca icterul s nu se agraveze, nu uitai s: - alimentai imediat dup natere! Colostrul va aciona ca un purgativ blnd care ajut nou-nscutul s elimine meconiul (primul scaun verde-nchis) i, odat cu el, bilirubina. Aceasta contribuie la prevenirea i reducerea intensitii icterului. - alptai copilul frecvent, ziua i noaptea, fr restricii! - Nu-i administrai copilului suplimente lichide (ap, soluie de glucoz, lapte artificial)! El va suge mai puin. Dac nou-nscutul nu dorete s sug mai mult, dai-i cnia cu supliment de lapte matern muls. Reflexul exagerat de eliberare a laptelui Uneori reflexul de eliberare a laptelui este att de puternic nct laptele nete n jet din sn n gura copilului. Copilul nghite sau se poate neca. ncercnd s in pasul cu fluxul rapid al laptelui, unii copii nghit mult aer. Ali copii plng i refuz s se mai ntoarc la sn. Msurile de mai jos pot face alptarea mai plcut i copilul s se simt mai confortabil. - ncetinii curgerea laptelui. Stai ntins pe spate i punei copilul deasupra sau stai aplecat spre spate nct snul s fie sub nivelul gurii copilului. Susinei cu mna fruntea copilului. Cu cealalt mn, cu care susinei snul, apsai uor spre peretele toracic. Plasai dou degete de o parte i de alta a areolei (ca o foarfec) dar la o distan suficient de marginile ei, astfel nct prinderea snului de ctre copil s fie corect. - Luai copilul de la sn i ateptai s se opreasc curgerea laptelui. - Dac laptele curge mai mult dintr-un singur sn, este bine s ncepei alptarea cu cealalt parte. - Lsai copilul s elimine aerul (s eructeze, s scoat aerul) ct mai des

129

- Dac copilul refuz s ia snul, linitii-l inndu-l n brae la piept, piele pe piele, fr a ncerca s-l hrnii. Recucerii-l artndu-i n ce loc plcut se afl. ncercai din nou s-l alptai atunci cnd copilul s-a linitit sau este somnoros. Reflexul puternic de eliberare a laptelui se nsoete deseori de o secreie lactat abundent. Sugestiile de mai jos pot fi utile pentru a echilibra secreia lactat a mamei cu cantitatea necesar copilului. - Oferii-i un singur sn la fiecare mas. Punei copilul s dea aerul i reluai alptarea la acelai sn pn cnd copilul este mulumit. Oferii cellalt sn la masa urmtoare. - Exprimai laptele din cellalt sn numai dac acest lucru este necesar pentru a reduce disconfortul. - Evitai pauzele mari ntre alptri. - La sfritul alptrii punei pe piept mbrcminte (comprese) rece pentru a v simi mai bine. Candidoza (micoza) Durerea persistent la nivelul mameloanelor poate fi produs de o infecie cu Candida. Infecia este frecvent i la sugari i se poate manifesta sub forma unor pete albe n guri (mrgritrel) sau a zonelor de culoare rou deschis de sub scutece. Deoarece cuplul mamsugar i poate transmite reciproc infecia, tratamentul trebuie s se adreseze amndurora. De multe ori, copilul cu mrgritel refuz snul i plnge. Recomandri pentru mam: - aplicai pe mameloane o pelicul fin dintr-un unguent antimicotic, prescris de medic, dup fiecare alptat, timp de 14 zile. tergei-l nainte de un nou supt; - lsai mameloanele neacoperite s se usuce la aer sau la lumina blnd a soarelui, dup fiecare alptare; - punei, n timpul tratamentului, dup fiecare alptare, un pansament curat (compres, batist, erveel) sub sutien; - splai lenjeria de corp i prosoapele folosite, n ap foarte fierbinte, n timpul tratamentului; - cnd facei baie, utilizai un burete special pentru zona genital i evitai s facei baie cu alte persoane din familie; - este posibil ca i partenerul s aib nevoie de tratament, infecia fiind transmisibil. n aceast situaie, se recomand utilizarea prezervativului. Recomandri pentru copil: - laptele colectat n timpul unei infecii cu Candida nu trebuie pstrat ngheat pentru o utilizare ulterioar. Rcirea dezactiveaz dar nu distruge infecia din laptele muls i de aceea exist posibilitatea reinfectrii copilului. Candidoza oral - utilizai antimicotice orale de 4 ori pe zi (dup alptare) timp de 14 zile; - aplicai bine medicamentul n interiorul guriei copilului incluznd obrajii, gingiile i limba, cu degetul, cu o compres sau cu un tampon de vat; - fierbei piesele componente ale piesei de muls timp de 20 de minute pe zi. Micoza de sub scutece

130

aplicai crema antimicotic pe fesele i regiunea genital a copilului, ntr-un strat foarte fin, de 4 ori pe zi, pn la vindecarea complet a infeciei.

Fisuri i ragade mamelonare Sensibilitatea i durerea de la nivelul mameloanelor femeii care alpteaz sunt de obicei urmarea unor traumatisme i iritaii. Cauza principal o constituie prinderea incorect a snului de ctre copil. Msurile de mai jos v ajut s rezolvai problema. nainte de alptare: - relaxai-v i stai confortabil; - aplicai cldur umed pe sni cu 3-5 minute nainte de fiecare supt; - exprimai cteva picturi de lapte nainte ca sugarul s nceap s sug i pentru a stimula reflexul nirii laptelui; n timpul alptrii: - oferii la nceput snul cel mai puin afectat; - controlai dac poziia copilului la sn este corect; - schimbai poziionarea copilului la fiecare supt; - alptai des, la fiecare 2-2 ore sau mai frecvent; - atunci cnd luai copilul de la sn, ntrerupei cu blndee suptul introducnd un deget al dumneavoastr ntre gingiile copilului; Dup alptare: - stoarcei cteva picturi de lapte, ntindei-l pe mamelon i lsai-l s se usuce la aer; - expunei mamelonul la cldur pentru scurt timp (la soare, usctor de pr); fii atent s nu v ardei; - nu purtai lenjerie de corp din material plastic; - folosii un prosop curat dup fiecare supt. Nu uitai: - nu aplicai pe mamelon substane care usuc, de exemplu spun sau alcool; - evitai utilizarea cremelor pe mamelon (pielea dumneavoastr produce proprii ei lubrifiani); - putei lua cte o aspirin, fr s facei ru copilului. Dac durerea mamelonar este foarte mare, putei opri pentru 24 de ore alptarea la snul afectat (sau la ambii sni, afectai). n aceast situaie, pentru a evita situaia angorjrii mamare, este esenial s mulgei laptele la intervalele la care ar fi supt copilul. Mulsul regulat al laptelui previne apariia unor complicaii posibile. Mulsul manual este mai blnd pentru esutul mamar, dar dac hotri s utilizai o pomp, avei grij ca mamelonul s fie bine centrat, pentru a evita traumatismele suplimentare. Dac situai se nrutete sau nu se mbuntete n 24 de ore, cerei sfatul unui cadru medical. ntrirea (angorjarea) snilor Angorjarea (ntrirea) reprezint o acumulare de snge, alte fluide i lapte, la nivelul snilor. La unele mame snii devin numai puin mai plini, n timp ce la altele ei devin foarte plini, dureroi i voluminoi. Angorjarea poate duce la aplatizarea mamelonului, ceea ce face suptul copilului mai dificil. 131

Msurile de mai jos v pot ajuta s rezolvai problema, de obicei n 24 pn la 48 ore. - aplicai, nainte de alptare, un prosop cald i umed pe sni, timp de 3-5 minute i facei apoi un masaj radical uor al snilor, spre mamelon; - mulgei, manual sau cu pompa, o cantitate de lapte suficient pentru ca areola s devin mai supl i deci punerea copilului la sn mai uoar; - alptai des, la un interval de 2-2 ore sau chiar mai frecvent, timp de cel puin 15-20 de minute din momentul n care a nceput ejecia laptelui, la fiecare sn; - alptai copilul ntr-un loc linitit, relaxat; - purtai un sutien potrivit, care s susin snii; - putei lua o aspirin pentru a calma, la nevoie, durerile; - dup fiecare supt, aplicai pe sni comprese reci. Dac situaia nu s-a mbuntit n 24 de ore, cerei sfatul unui cadru medical! Mastita Mastita este infecia esutului mamar care nconjoar canalele prin care circul laptele. Simptomele sunt: o zon dureroas i roie a snului, febr, frisoane, durere de cap i o stare general proast. Urmtoarele msuri v vor ajuta s v simii bine n urmtoarele 24 de ore. - stai cu copilul n repaus la pat timp de 24 de ore (odihna este esenial); - aplicai cldur umed pe snul afectat cu 3-5 minute nainte de supt; - nu ntrerupei alptarea. Alptai frecvent, la fiecare 2-2 ore sau mai des, timp de 1520 minute la fiecare sn, oferind la nceput snul afectat; - schimbai poziia copilului la fiecare mas pentru a permite golirea complet a canalelor; - bei lichide pentru a v potoli setea (n timpul febrei, setea este mai mare); - luai antibioticele i analgezicele prescrise. Nu uitai: Mastita este o infecie a esutului snului, nu a laptelui! De aceea, laptele este bun. nrcarea brusc sau ntreruperea temporar a alptrii pot ncetini vindecarea i conduc la complicaii ulterioare. Dac starea sntii nu se amelioreaz n 24 ore, mergei din nou la medic! Este important s nrcai copilul progresiv Laptele de mam reprezint o parte important a alimentaiei pentru copilul n vrst de 1 an, uneori de 2 ani. Indiferent la ce vrst se ntrerupe alptarea, procesul trebuie s fie gradat. - nrcarea brusc a alptrii poate induce copilului un oc emoional. Alimentaia la sn trebuie s fie diminuat pui cte puin. - Cnd alptarea se ntrerupe brusc, att copilul ct i mama pot avea un oc emoional. - nrcarea brusc poate produce mamei o angorjare dureroas i poate favoriza dezvoltarea unei infecii. - Atunci cnd, n jurul vrstei de 6 luni, este timpul s ncepem s dm copilului i alte alimente n afar de sn, cantiti mici din aceste alimente pot fi date nainte sau dup alptare. Deoarece cantitatea de alimente pe care o primete copilul crete cu timpul, secreia lactat a mamei va descrete progresiv. - Mama poate s alpteze, chiar dac rmne gravid. Laptele ei este la fel de bun ca ntotdeauna. Alimentaia ei trebuie mbuntit, pentru a face fa noii sarcini.

132

ALIMENTAIA MIXT I ARTIFICIAL

n cazuri extreme, la copiii care nu pot beneficia de acest dar al naturii se recurge fie la alimentaia mixt, fie la alimentaia artificial. TEHNICA ALIMENTAIEI MIXTE (metode, indicaii) Alimentaia mixt const din folosirea att a laptelui de mam (insuficient) ct i a unei formule de lapte de prim etap (4-6 luni), concomitent sau alternativ. Metode de administrare: metoda complementar: se recomand meninerea suptului care prelungete durata secreiei lactate la care se adaug cantitatea de lapte ce va completa raia; metoda alternativ: alimentaia cu lapte matern alterneaz cu alimentaia cu lapte praf de prim etap. Indicaii: - hipogalactie, copilul crete nesatisfctor, mai puin de 250 g n decurs de dou sptmni, proba suptului nu are nici o valoare n acest sens; hipogalactia matern adesea invocat nejustificat, va fi definit clar; - prematuritate, diatez exudativ, programul de activitate al mamei. Completarea cu formul de lapte se va oferi cu linguria. ALIMENTAIA ARTIFICIAL n cazul recurgerii la alimentaie artificial, cnd alimentaia natural este imposibil de realizat, sugarul va trebui s primeasc laptele unei alte specii, n spe laptele de vac corectat prin procedee clasice sau mai bine formule adaptate sau parial adaptate. FORMULE DE LAPTE RECOMANDATE SUGARILOR SNTOI n alimentaia artificial se vor folosi: a) de preferat totdeauna formulele industriale de lapte pentru sugari (formule pentru prima vrst, adaptate sau parial adaptate, precum: Enfamil, Humana, Nan, Milumil, Similac, Lactovit, .a., denumite uneori maternizate sau umanizate. Se vor prefera formulele al cror coninut de fier este n jur de 1 mg / dl (0,8- 1,2 mg/dl). Formulele industriale pentru sugari se administreaz sugarului mai mic de 5-6 luni dup acelai principiu al cererii sau dup orare foarte flexibile; numrul de mese se va adapta vrstei, greutii i preferinelor copilului. Cantitatea de lapte (maxim) nu va depi n general un litru pe zi. Didactic, formulele de lapte se clasific n:

133

I. Formule de start sau de prim vrst, recomandate sugarilor sntoi de la natere la 4-6 luni; II. Formule de continuare (vrsta a II-a) de la 4-6 luni pn la 1 an, date n paralel cu alimentaia diversificat; III. Formule speciale (lpturi-medicament); IV. Formule pentru prematuri. Toate sunt instant i nu au nevoie de adaosuri. Formulele de vrsta I se clasific n: formule adaptate umanizate i formule parial adaptate. Ele se deosebesc prin coninutul lor n hidrocarburi: - cele adaptate au ca hidrocarbonat lactoza, - cele parial adaptate au: lactoz, glucoz, zahr, polizaharide. Formulele cu coninut sczut n vit. C pot fi suplimentate eventual cu 30-50 ml suc de fructe la masa de la ora 10 (adaos). Formulele de vrsta a II-a au o compoziie intermediar ntre laptele adaptat i laptele de vac i vor fi oferite n cantitate minim de 500 ml /zi (fiind date n paralel cu alimentaia diversificat). Formulele speciale sau laptele medicament: - formule fr lactoz (sau cu lactoz puin) folosite n realimentarea bolii diareice severe sau distrofii avansate (NAN fr lactoz, Novolac A.D., Milupa HN25, .a.; - formule pe baz de soia recomandate n alergia la laptele de vac (Soya-Milk, etc.) - formule fr fenilalanin indicate sugarilor cu fenilcetonurie; - formule hipoalergice: Novolac A:H: Formulele pentru sugari prematuri se recunosc dup inscripionarea cu O sau PRE (Humana O, Preaptamil, Prematil, Alpren). b) iar n cazuri excepionale (total de nedorit i de evitat, mai ales n primele 4-6 luni) se va utiliza laptele de vac ca atare. Laptele praf convenional se va folosi n concentraii de: - 8% la nou-nscui; - 10% la sugarul de 1-3 luni; - i integral (12-14%), ncepnd cu vrsta de 4 luni (concomitent cu vrsta diversificrii). Laptele de vac (lichid) ca atare se administreaz n urmtoarele concentraii: - 2/3 la nou-nscut (nu se mai indic diluia ) - integral de la vrsta de 4 luni (concomitent cu vrsta diversificrii). Folosirea laptelui de vac impune urmtoarele condiii: - obligativitatea respectrii principiului celor doi hidrai de carbon (diluia fcut cu mucilagiu de orez i adaosul de zahr 5%); - laptele trebuie s provin de la o vac sntoas i s fie bine fiert (risc de transmitere B.K.); - este recomandat ca laptele de vac (i laptele praf convenional) s nu fie administrate n cantiti mai mari de 750-800 ml/24 ore; - s nu fie oferit dup ora 22 (renun la masa de noapte); - s se foloseasc de preferat laptele parial degresat; - orarul meselor sugarilor va fi mai riguros; - igiena riguroas a alimentaiei este obligatorie mai cu seam n cazul alimentaiei mixte i artificiale.

134

SUPLIMENTAREA ALIMENTAIEI MIXTE I ARTIFICIALE Este identic cu aceea indicat sugarului alimentat la sn: vitamina D (400-1500UI/zi p.o.), fier (1-2 mg/kg/zi) i fluorur de sodiu (0,12-0,25 mg/zi). Vitamina D va fi administrat n acest caz din primele zile de via (se va lua n consideraie cantitatea coninut n formulele de lapte). Formulele de lapte pentru vrsta a II-a vor putea fi nlocuite treptat cu formulele Junior: Milumil 3, dup vrsta de 8 luni, NAN Junior de la vrsta de 1 an i se continu pn la 2-3 ani. Cantitatea de lapte oferit este de 500 ml/24 ore, dup nceperea diversificrii alimentaiei. PRACTICA ALIMENTAIEI ARTIFICIALE PREGTIREA BIBERONULUI Echipamentul necesar pentru alimentaia cu biberonul Biberonul: dac v putei permite s v cumprai ase biberoane, v uurai mult viaa. Vei putea s preparai mai multe mese odat, i vei putea pstra o rezerv de biberoane sterilizate, gata de folosire. Biberoanele cilindrice, cu gtul larg sunt cele mai bune pentru c se cur cel mai uor. Cutai biberoane cu marcaj clar pentru cantitate, care s fie uoare, s nu se sparg i s fie transparente. Este de mare ajutor dac biberoanele au un capac special cu care se prinde tetina, i un capac exterior care s acopere tetina nainte de utilizare sau n timpul transportului. Tetina: avei nevoie de cte o tetin pentru fiecare biberon i una, dou de rezerv, n caz c o tetin se deterioreaz. Merit s investii n tetine de bun calitate deoarece acestea vor ine mai mult. Verificai dac terinele se potrivesc la biberoanele pe care le-ai ales. ncepei cu tetine care au gaur de mrime mijlocie, ca s putei vedea ct de repede mnnc copilul dumneavoastr. Dac sugarul pare s se lupte pentru a trage laptele, lrgii gaura tetinei cu ajutorul unui ac nroit n flacr. Pentru siguran, aruncai tetinele care sunt uzate sau au guri prea largi. Periua de curat biberoanele: avei nevoie de o perie circular pentru a cura toate urmele de lapte de pe biberon, dup fiecare mas. Cuit drept: avei nevoie de el pentru a nivela pulberea de lapte n msura pe care o utilizai. Trebuie s fii sigur c ai ndeprtat cantitatea de pulbere n exces, aa nct laptele nu va fi prea concentrat pentru vrsta copilului. Tav de buctrie: este folositoare pentru a ine la un loc toate ustensilele necesare preparrii laptelui. ngrijirea biberoanelor i a tetinelor Este foarte important s curai i s sterilizai biberonul i tetina dup folosire, pentru a evita riscul infeciilor de tipul aftelor i gastroenteritelor. nti cltii-le n ap rece. Apoi, splai-le n ap cald cu detergent. Umplei sticla cu ap i folosii peria pentru a ndeprta orice urm de lapte de pe perei. ntoarcei tetina cu partea din interior n afar, s verificai dac este curat. Trecei ap prin orificiul tetinei s verificai dac nu este nfundat. (Unele mame folosesc sare pentru a cura tetina. n acest caz splai bine orice urm de sare de pe tetin deoarece sarea poate face ru copilului). La sfrit, cltii biberonul i tetina n ap curat. Ele sunt gata pentru sterilizare.

135

Metode de sterilizare Exist mai multe metode de sterilizare a biberoanelor i a tetinelor. Putei alege metoda care v este mai convenabil. Sterilizarea chimic: putei cumpra un sterilizator de cas, fcut special pentru sterilizarea biberoanelor. Putei utiliza i o simpl cutie de plastic cu capac, care s fie suficient de mare ca toate biberoanele s ncap bine scufundate n lichidul de sterilizare. Nu utilizai cutia dect n acest unic scop. Avei grij ca biberoanele i tetinele s fie complet acoperite de lichidul de sterilizare i ca durata sterilizrii s fie cea recomandat de productor. Sterilizarea cu aburi: Aceasta este o alternativ rapid i uoar la sterilizarea chimic. Biberoanele curate se pun ntr-un aparat special care genereaz aburi. Sterilizarea cu aburi la cuptoarele cu microunde: exist sterilizatoare cu aburi speciale pentru cuptoarele cu microunde. Atenie: aceasta este unica modalitate n care biberoanele pot fi sterilizate n cuptorul cu microunde. Altfel se pot forma pete reci, care las poriuni nesterilizate. Fierberea: Este cea mai veche metod de sterilizare. Biberoanele i tetinele se pun ntrun vas mare cu ap, acoperit cu capac i se fierb timp de 20 de minute. Apoi se pstreaz n vasul acoperit pn la utilizare. Fierberea uzeaz mai repede tetinele dect alte metode de sterilizare. Prepararea meselor Avei grij s respectai indicaiile de preparare de pe cutia de lapte praf. Respectai proporiile de ap fiart i de pudr de lapte pe care le amestecai pentru a obine un lapte cu o consisten bun i compoziie corect. Apa pentru prepararea laptelui praf Folosii ap obinuit, de la robinet. La nceput, lsai s curg puin, pentru a ndeprta apa care a stat pe eav i care poate conine plumb (n cazul n care evile sunt din plumb). Nu folosii ap mineral pentru prepararea laptelui. Apa mineral conine n general concentraii crescute de sruri minerale i nu este ntotdeauna lipsit de bacterii. Apa pe care o folosii la prepararea laptelui trebuie fiart i rcit. Fierbei o nou cantitate de ap ori de cte ori preparai laptele. Acest lucru este foarte important deoarece apa fiar de mai multe ori se concentreaz n sruri minerale i poate deveni toxic pentru copil. Prepararea laptelui Splai-v cu grij pe mini. Trebuie s avei pregtite, la ndemn, biberonul i tetina (sterilizate). Msurai i punei cantitatea necesar de ap fiart n biberon. Apoi adugai cantitatea de lapte praf necesar pentru aceast cantitate de ap i scuturai bine biberonul pentru a le amesteca. Cnd punei pulberea de lapte, folosii ntotdeauna msura special din cutia de lapte praf. Avei mare grij s punei exact numrul de msuri care este recomandat (pe mililitrul de ap). Nivelai ntotdeauna pulberea de lapte din msur folosind un cuita drept. Nu punei niciodat msurile ndesate sau cu vrf i nu adugai msuri suplimentare. Laptele prea concentrat pentru vrsta copilului poate determina tulburri digestive i conine prea mult sodiu. Pe de alt parte, dac laptele este diluat (mai puin concentrat dect este necesar), sugarul nu va primi suficient fa de nevoile sale. Dac credei c copilul nu se satur, preparai o cantitate puin mai mare de lapte, folosind mai mult ap i pulbere de lapte (cu pstrarea corect a proporiilor). Dac v este mai uor, putei prepara deodat laptele pentru toate mesele dintr-o zi. Laptele preparat trebuie pstrat la frigider, i niciodat mai mult de 24 de ore.

136

ALIMENTAREA COPILULUI I MSURI DE SIGURAN Aezai-v confortabil. inei copilul n brae. Dai-i biberonul avnd grij ca tetina s fie permanent plin cu lapte. Dac tetina se turtete n timpul suptului, micai-o puin ca s intre aer i tetina i va reveni. Unii copii se opresc s se odihneasc de cteva ori n timpul suptului. Alii sug fr ntrerupere pn se satur. inei copilul strns n brae, vorbii-i i cntai-i, uitai-v n ochii lui n timp ce i dai biberonul cu lapte. Nu lsai niciodat copilul cu biberonul proptit s sug singur, fr supraveghere. Pe lng faptul c este foarte periculos deoarece copilul se poate neca, v privai de prilejul de a v bucura de cteva momente de apropiere cu copilul. Temperatura laptelui Verificai temperatura laptelui lsnd cteva picturi s cad pe partea interioar a antebraului dumneavoastr. Trebuie s-l simii cldu. Cnd laptele este gata, dai-l imediat copilului. Pentru a evita infeciile, nu pstrai laptele cald pentru mai mult timp. Aruncai resturile de lapte neconsumat. Ct de mult lapte ? Nevoile copiilor pot varia n limite destul de largi. Copilul poate suge cantiti diferite de lapte la fiecare mas. Lsai-v ghidat de apetitul copilului. CANTITILE DE LAPTE I RITMUL MESELOR LA SUGARUL ALIMENTAT ARTIFICIAL Ca i alptarea la sn, alptarea cu biberonul trebuie s rspund cerinei sugarului, care trebuie adaptat nevoilor sale. Alimentarea sugarului pn la vrste de 4-5 luni Vrsta Volumul total pe zi Numrul de mese pe zi (ml) De la natere la 8 zile 100-400 7-6 De la 8-15 zile 450-500 7-6 De la 15-30 de zile 550-650 (7)-6 Luna a doua 600-700 6-5 Luna a treia 720-800 6-5 Luna a patra 780-850 5-4 La o greutate medie pentru vrsta respectiv.

137

DIVERSIFICAREA ALIMENTAIEI (introducerea alimentelor solide)

VRSTA NCEPERII DIVERSIFICRII - 5-6 luni la sugarul alimentat exclusiv la sn sau mixt cu formule pentru sugari; - 4-4 luni la cei alimentai artificial; Trebuie combtut tendina mai veche a diversificrii precoce, precum i stabilirea unor reguli rigide. Achiziiile recente demonstreaz legtura ntre diversificarea precoce i consecinele imediate i tardive (alergii alimentare, sindromul de colon iritabil, etc.). CONDIII DE DIVERSIFICARE - sugar perfect sntos, - folosirea linguriei, - evitarea introducerii a dou alimente noi n aceiai zi, - evitarea folosiri nainte de 6 luni a finurilor cu gluten (gru, orz, secar), - introducerea alimentelor progresiv, - alimentul nou introdus va fi propus i nu impus (evit anorexia psihogen). Pentru sugarul diversificat de la 4-4 luni se recomand introducerea progresiv mai lent (5-7 zile). Pentru sugarul diversificat dup 5 luni, introducerea alimentelor se va face n ritm relativ rapid. Pn la 6 luni se vor introduce numai finuri fr gluten (orez, fin de porumb) pentru a evita manifestrile precoce ale celiachiei (boal condiionat genetic). Alimentele folosite n diversificare vor fi alese n funcie de starea de nutriie a sugarului: a) pentru sugarul eutrofic, primul aliment introdus este supa de legume, urmat rapid de piureul de legume, b) pentru sugarul cu stare de nutriie deficitar (distrofie), primul aliment va fi un finos cu lapte (fin de orez) cu valoare energetic crescut sau ideal cu cereale fr gluten fortificate cu fier. SCHEMA DE INTRODUCERE A ALIMENTELOR DE DIVERSIFICARE - sucul de fructe i legume: se ncepe cu sucul de morcov crud, 20-30 ml/zi, de la vrsta de 2-2 luni, apoi sucul de mr de la 2 luni - 3 luni (20-30 ml/zi). Se evit sucul de portocale de la vrst fraged (favorizar refluxul gasto-esofagian). Sucul se va oferi cu linguria, iniial separat (favorizeaz dezvoltarea gustului) apoi amestecat. Sucul de fructe se va aduga (n raport cu coninutul n vitamina C al fructului utilizat) la sugarul alimentat mixt, la care laptele matern reprezint mai puin de din raie i la sugarul alimentat artificial. - piureul de fructe: fructe proaspete, din zone ecologice (de preferat autohtone), 138

 mere rase, piersic, cais, la nceput simple apoi mbogite cu 2-3 lingurie de urd calcic i cereale fr gluten, sau cereale cu gluten dup 6-8 luni, banane, kiwi, dup 9 luni, sunt evitate: zmeura, cpunile, fragii (risc alergizant), perele, prunele, pepenele rou, cireele (risc de diaree). - supa de legume i piureul de legume (4-4-5 luni): supa de legume se ofer chiar de la nceput de consistena unui piure fluid, apoi mai consistent, n care s-au pasat morcovul, rdcinoasele albe: pstrnac, ptrunjel, elin, ceapa, ardei gras, ulterior se mbogete cu un cartof, o roie, dovlecel, salat verde, fasole verde; i se va crete valoarea caloric cu o linguri de ulei de porumb, sau puin unt; n zilele fr carne se pun 2-3 lingurie de brnz de vaci (urd calcic) n supa de legume. - carnea de pasre, vit (5 luni): se introduce iniial carnea fiart i mixat, ajungndu-se la 30-40 g/zi de 3-4 ori/ sptmn; se va contraindica carnea de ra, gsc i carnea de animal tnr (viel, miel), carnea de porc; carnea de pete proaspt, fr grsime se poate folosi de la vrsta de 7 luni; ficatul de pasre (pui, gin) se introduce dup 6 luni (bine preparat) i se ofer o dat pe sptmn; supa de carne se va da sugarului dup vrsta de 5 -5 luni. - glbenuul de ou (5-6 luni) se recomand fiert tare i introdus progresiv, iniial pn la 2 glbenuuri pe sptmn; - iaurtul (de preferat preparat n cas) se d dup vrsta de 7 luni, cu biscuit pisat; Dup 8-9 luni meniul sugarului va include treptat o gam mai larg: perioare, ciulama, mmligu cu brnz de vaci i unt, budinci, papanai, prjitur de cas, diverse cereale fortificate. EXEMPLE DE MENIURI N FUNCIE DE VRSTA SUGARULUI Mesele zilnice pentru copilul de la 5-6 luni la un an Alimentaia diversificat: exemple de meniuri n funcie de vrst Repartiia meselor n 24 5-6 luni de ore Dimineaa Mas pe baz lapte mam 210 ml ap + 7 de lapte lapte praf msuri praf de lapte Ora 10 Suc de fructe suc de morcov, mr, portocale 50 ml Pulp de pulp de fructe mbogit cu 20 can fructe g urd calcic cereale Prnz Mas carne sau pete 10 30 g diversificat (omogenizate) sup de legume sau sup de carne 150 g (cantitatea Legume + unt (alternativ, de 4 ori pe sptmn) unui polonic) omogenizat cu mixerul, piure de legume omogenizat cu mixerul: 139

Ora 16

Produse lactate sau fructe (crude sau fierte) Gustare cu lapte

cartofi morcovi rdcinoase albe (ptrunjel, pstrnac, elin) i legume verzi iaurt can

Biberon: lapte praf cu finos 3 %

210 ml ap 7 msuri praf de lapte + 3 % finos can

Seara

Lapte Produse lactate sau fructe

Fruct fiert: compot Lapte de mam sau Lapte praf Can mic de fructe omogenizate

200 ml

+ ap Produsele lactate i fructele trebuie alternate pentru deserturile de la prnz, de sear i de la ora 16. (Aici sunt date produsele lactate la prnz i fructele la gustare i seara). Sunt posibile alegeri variate, avnd n vedere i echilibrul alimentar. Dup unii pediatrii, sucul de portocale se va da ncepnd cu luna a VIII-a (i diluat) pentru a evita riscul de reflux gastric la sugar i copilul mic. Repartiia meselor n 24 de ore Dimineaa Mas pe baz de lapte 8-9 luni 12 luni

Lapte de mam sau lapte praf Terci din: lapte finoase Suc de portocale (diluat) sup carne sau pete (omogenizate) sau ou (glbenu de 3 ori pe sptmn) sau ficat odat pe sptmn piure de legume amestecate

Ora 10 Prnz

Suc de fructe Mas diversificat

210 ml +7 msuri 5% 50 ml

Terci din: lapte finoase

210 ml 10%

20 g

Legume + unt

160 g

Suc de grepfruit roii zdrobite (+ulei de floarea soarelui) carne sau pete (tocate) sau ou legume bucele:

50 ml 1 lg sup

30 g

180 g

140

Ora 16

Finoase /pine Produse lactate Fructe crude sau coapte Gustare cu lapte

cartofi morcovi legume verzi fidea, gri, orez brnz de vac

(o farfurie, de ex.: fasole verde) miez de pine cacaval + fructe crude

felie 20 g

Lapte la sn Biberon: lapte Fruct crud: (banan zdrobit)

210 ml 7 msuri 200ml

Lapte la sn Biberon: lapte Biscuii

210 ml

Seara

Mas diversificat Legume Lapte Finoase Fructe crude sau din compot

Piure de legume Lapte de mam sau Lapte praf gri, biscuit, picot

Sup de legume: legume + lapte + paste mici

180 ml 20 g (aprox. l g de sup) 100mg

+ap

Compot

ALTE REGULI N ALIMENTAIA DIVERSIFICAT - copilului care nu a fost nrcat i se vor completa mesele de solide cu lapte matern; - hidratarea suplimentar ntre mese se face cu lichide nendulcite (ceai fr zahr, ap fiart i rcit), inutile n cazul sugarului alimentat la sn; - n general, trebuie evitate compromisurile de genul modificrii gustului supei de zarzavat cu lapte sau zahr; - nu se va aduga sare n mncarea sugarului; - nu se vor folosi conservani, nici dulciuri concentrate; - alimentele vor fi pasate, pn la apariia primilor dini, apoi vor fi triturate (mrunite); - se va ine seama de preferinele i personalitatea sugarului (n msura n care acestea nu contravin principiilor enunate); - nu se vor atribui sugarului preferinele i prejudecile noastre alimentare; - respectarea regulilor de igien a alimentelor i ustensilelor constituie o obligaie de la care nu avem dreptul s ne abatem; - conduita noastr va ine seama de particularitile psiho-afective ale copilului, de cerinele lui, tiind c deprinderile alimentare se formeaz n primul an de via. Pentru copil este foarte important: se i se respecte gusturile; se i se respecte pofta de mncare; 141

s i se respecte ritmul su biologic; s i se respecte nevoia de autonomie: foarte devreme, copilul simte nevoia s mnnce singur. Mnuirea alimentelor rspunde nevoilor de a descoperi ale copilului mic i, mai ales, ea este o surs de plcere, de nvare i de comunicare prin vorbire. A ti s mnnci curat variaz n funcie de vrsta copilului. Aceast deprindere trebuie s se fac treptat, progresiv, cu mult suplee i toleran.

ALIMENTAIA DUP VRSTA DE 1 AN

ALIMENTAIA COPILULUI MIC (1-3 ANI) Recomandri: Copilul va fi nvat nc de la vrsta de 1 an s mnnce singur, la masa familiei dar cu unele restricii (rntauri, sare, condimente); Va consuma: - zilnic 250-500 g de lapte (produse lactate); - un ou fiert la 2-3 zile; - 30-40 g carne de 3-4 ori pe sptmn (de pasre sau de vit, tiat n bucele mici sau tocat dar cu granulaie mai mare fiart, la cuptor sau pe grtar, sau de pete alb); - grsime (unt, smntn, fric, margarin, ulei vegetal, fiind interzise slnina sau untura de porc); - legume (cartoful, rdcinoase, fasole verde, mazre, conopid, dovlecei, spanac, tomate sub form de supe/creme, de la vrsta de 1 - 2 ani fiind permise i leguminoasele uscate: fasole, linte); - finoase (pine, mmlig, gri, Zeamil, orez, pulberi industrializate ce pot fi preparate instant, paste finoase, prjituri de cas); - fructe (de preferin nepreparate, sau compoturi de fructe); - apa (de robinet sau mineral, dar negazoas i numai dup mese). Numrul de mese se stabilete individual; obinuit 3 mese principale i 1-2 gustri. Un exemplu de meniu: o dimineaa: - lapte (o can) sau lapte cu cacao sau un produs industrial similar; - pine cu unt i brnz sau gem. o gustarea de ora 10.00 (11.00): - fructe cu biscuii sau pine cu unt i cacaval; - iaurt cu pine sau roii cu pine i brnz. o la prnz: - sup (ciorb) de pasre cu tiei de cas, paste finoase, sau glute de gris; - carne cu legume i/sau orez fiert i rasol spanac cu ou la tigaie sau sufle de legume cu brnz i salate; friptur la cuptor cu piure de cartofi - fructe neprelucrate compot prjitur de cas din aluat creme sau budinc 142

 orez cu lapte o gustarea de ora 16.00/17.00 - iaurt cu pine - fructe sau o tartin cu unt i brnz o seara - mmlig cu brnz i unt sau smntn - cltite cu dulcea sau cu brnz - papanai - budinc i/sau lapte

ALIMENTAIA PRECOLARULUI 3-6(7) ANI

Recomandri: Alimentaie compus din produse de origine animal sau vegetal din care nu vor lipsi proteinele, legumele, zarzavaturile, fructele i bineneles carbohidraii i grsimile n cantiti satisfctoare. Digestia este facilitat de prezena n diet a zarzavaturilor i legumelor crude (morcovi cruzi rai, elin ras iar la o vrst convenabil ridichi, ardei, salat de varz), - fibrele vegetale asigur un scaun suficient de voluminos i o peristaltic optim, iar cruditile au o aciune diuretic i antiacidotic, prevenind de asemenea constipaia i micornd riscul diverticulozei intestinale i al cancerului de colon. n raia zilnic se includ: - 500 (600) 250 ml lapte integral (inclusiv produsele lactate, ca iaurtul de exemplu); - 60-70 g carne; - 30 g brnz; - un ou (la 2-3 zile); - pine intermediar (mai bogat n vitaminele de complexul B i fibre vegetale); - legume, zarzavaturi i fructe (de orice fel); - grsimi (unt, smntn, fric, ulei vegetal, margarin); Numr de mese: 3 mese principale i 1-2 gustri (de obicei o singur gustare) Aportul energetic (caloric) va fi astfel repartizat: - masa de prnz = 40-45%; - masa de diminea i sear cte 15-20%; - diferena pn la 100% este furnizat de gustri. Componena alimentelor se apropie tot mai mult de cele primite de aduli, fiind limitat aportul de sare i evitndu-se alimentele prea condimentate, unele mezeluri, alcoolul i cafeaua. Copilul - se va spla singur pe mini nainte de a mnca i pe dini dup fiecare mas, seara i dimineaa; - va mnca singur (nu i se va da n gur); - va fi nvat s in curenia, dar nu va fi pedepsit dac i greete; - va fi stimulat s mnnce, dar nu va fi silit.

143

ALIMENTAIA COLARULUI 6 (7) 13 ANI

Recomandri: Nevoile de proteine, vitamine i sruri minerale vor fi corelate cu aportul energetic total: - proteinele cu scor ridicat vor reprezenta 55-60% din increta de proteine, fiind oferite sub form de carne 100-150 g pe zi; lapte 250-500 ml pe zi (n funcie de tolerana la lactoz, variabil i la colar, nu numai la sugar), brnzeturi 30-40 g pe zi, 1 ou fiert zilnic sau 2 ou la 2 zile (de preferin la masa de diminea). Din cantitatea total de grsimi 50% pot fi de origine animal. - carbohidraii vor proveni din pine intermediar, cartofi, legume, paste finoase, orez, dulciuri. Fructele vor fi oferite zilnic (200-300 g); de asemenea salatele. Va primi 3 mese pe zi i 1-2 gustri (se evit gustrile puin nutritive, aa zisele calorii goale, preferndu-se cele cu indicele nutriional crescut). Un exemplu de meniu poate fi: o la micul dejun: - lapte i tartine cu unt; - ou fiert; - brnz sau un preparat de carne; - gem. o la prnz: - felul I sup sau ciorb, sau salat de cruditi - felul II: pete sau eventual ou cu cartofi un fel de mncare cu carne i legume friptur (la cuptor), piure i salat verde, roii i/sau cruditi - desert: fructe, prjitur o seara: un prim fel de mncare cu carne sau cu brnz i un desert sau un pahar cu lapte La coal i n familie i se va face copilului educaie nutriional; - alimentele de convenien (semipreparatele) sunt tot mai mult folosite; - zahrul (dulciurile) va fi folosit cu moderaie; - sarea i condimentele vor fi folosite cu moderaie.

ALIMENTAIA ADOLESCENTULUI DUP VRSTA DE 13 ANI

Recomandri: Fiind o perioad de cretere accelerat va fi crescut aportul de proteine (27g azot/zi, adic 175g protein/zi la un spor ponderal de 10 Kg pe an) - - din proteine (cel puin) vor fi de origine animal; - se va ine seama de activitatea i de sporturile practicate, tiindu-se faptul c la mersul pe jos se consum 3-5 kcal/min, iar la alergri, not, tenis, schi 5-10 kcal/min; - este astfel necesar ca acest surplus s se reflecte n creterea aportului energetic total; - vor fi suplimentate ofertele de calciu, fier, zinc i vitamine. Aportul de: - proteine va fi selectiv, 55-60 % fiind cu scor mare, provenind din carne, ou i brnzeturi (consumate zilnic); 144

carbohidraii vor fi furnizai de pinea intermediar sau integral, cartofi, legume i finoase/dulciuri (ultimele, neexcesiv); - grsimile de origine animal pot reprezenta 50% din raie. n alimentaia adolescentului vor figura cele 4 grupe de alimente de baz: - carnea i oul; - laptele, brnzeturile i alte produse lactate; - finoasele, cartofii i orezul; - fructele, legumele i zarzavaturile. Vor fi interzise cafeaua, alcoolul, condimentele prea iui, excesul de sare. Alimentaia va fi variat i suficient din punct de vedere caloric (dar nu excesiv). Se va respecta orarul regulat al meselor Un exemplu de meniu poate fi: o la micul dejun - lapte (ceai) i tartine cu unt; - brnz sau un preparat de carne (unc, salam, parizer, muchi ignesc, cotlet muchiule); - gem sau dulcea. o la prnz: - carne (n sup sau ciorb, friptur la cuptor sau grtar, toctur, niel); - salate, sufleuri, finoase (inclusiv pine); - desert: fructe, prjitur. o seara: - (cu o or nainte de culcare) va fi servit o mas nu prea consistent i nici prea bogat cantitativ. o gustrile: (1-2) vor consta n sandwiciuri, fructe, ngheat (dulciurile vor fi limitate). Vor fi ncurajate condiiile de igien i comportarea civilizat la mas.

NUTRIIA PARENTERAL
Indicaii: cnd aportul alimentar oral nu este posibil mai mult de 3-7 zile Afeciuni: - Insuficien respiratorie la prematuri, nou nscui; - Malformaii ale tractului gastro-intestinal; - Diaree accentuat la sugar i copii mici; - Sindroame de malabsorbie; - Colit ulceroas grav; - Boal Crohn; - Enterocolit necrozant; - Sindrom de intestin scurt. Calea de administrare: - Acces periferic: se administreaz soluii de glucoz de max. 12,5% (concentraii mai mari determin datorit osmolaritii crescute scleroz venoas); - Acces venos central indicat pentru soluii cu osmolaritate mai mare de 12,5% glucoz, peste 10% soluii de lipide, peste 10% aminoacizi. Important:

145

- Cateterul periferic se schimb la 3 zile sau mai devreme n caz de congestie risc de septicemie; - Locul de perfuzie se schimb la fiecare 2 zile. Nutriia parenteral se administreaz sub form de soluii pe dou ci paralele: - Glucoz, aminoacizi, electrolii, minerale; - Lipide se asigur numrul caloric corespunztor vrstei, necesarul caloric crete dup operaii laborioase, arsuri, septicemie, insuficien cardiac, febr, pentru a crete aportul caloric, se suplimenteaz lipidele sau glucidele, dup ndeprtarea nutriiei parenterale aportul se reduce treptat la 1-2 ore pentru evitarea hipoglicemiei, nevoile de lichide cresc n transpiraii puternice, umiditate redus a aerului, exicoz, arsuri, febr. Necesar zilnic de energie, proteine, lipide* Energie Proteine Glucide Lipide Kcal (Kj) G/Kg %** %** 0-3 luni 120/Kg (500/Kg) 2-2,5 40 45-50 3-6 luni 110/Kg (460/Kg) 2 40 45-50 6-12 luni 100/Kg (420/Kg) 2 45 35-45 1000 (4200)*** Peste 12 luni 1,5 50 35-40 + 100/an (420/an) * 1 gram proteine i 1 gram glucide n fiecare kcal (17Kj) ** 1 gram lipide n circa 9 kcal (37 Kj) necesar la % din necesarul energetic total *** exemplu pentru un copil de 3 ani: 1000+(3x100)=1300kcal/zi, respectiv: 4200+(3x420)=5460 Kj/zi Vrsta

ALIMENTAIA PE SOND
Are o rat mai mic de complicaii n raport cu alimentaia complet parenteral. Indicaii: - Malformaii sau leziuni ale cavitii bucale sau faringiene, stomatit aftoas, tulburri de masticaie sau dentiie; - Afeciuni neurologice, boli generale severe acute, deshidratare, debilitate, pematur; - Reabilitare nutritiv n distrofie, gastro-intestinale (B. Cohn, sindrom de intestin scurt). Contraindicaii: - Ileus; - Perforaii; - Reflux gastro-esofagian cu pericol de aspiraii; - Pancreatit; - Intoleran la alimentaia pe sond. Tipuri de nutriie: - Nutriie n bolus: de rutin, n special cnd funcia gastro-intestinal este normal; 146

- Nutriie continu pe sond (picturi de durat) are urmtoarele avantaje: - aport caloric crescut; - exploatare satisfctoare; - fr pericol de dumping. Se vor folosi totdeauna sonde duodenale. - Nutriia mixt (nutriia pe sond n timpul nopii, normal ziua) are urmtoarele avantaje: - creterea pe timp de noapte a aportului de calorii; - alegerea alimentaiei se face funcie de vrsta i afeciunea principal a copilului. n ultimele 6-9 luni de via, n principiu pot fi administrate pe sond aceleai principii alimentare ce sunt folosite i oral; - osmolaritatea crescut determin frecvent diaree; - n diareea cronic se folosete alimentaia cu hidrolizat fr lactoz, ncepndu-se cu osmolariti mici, n concentraii reduse. - alimentaia preparat acas prezint un pericol mai mare de contaminare bacterian dect cea preparat industrial. Important: - controlul poziiei sondei nainte de fiecare alimentare n bolus; - dup terminarea sondrii se fac splturi cu ap fiart i rcit sau ceai; - numrul de sondaje variaz cu vrsta, capacitatea gastric i cantitatea total de administrat. Esenial este ca printr-un numr crescut de administrri i bolusuri n cantitate mic s se creasc aportul net alimentar (sondajul continuu este cel mai eficient); - valori normale - prematuri: <1000g 24 prnzuri 1000-1200g 8-12 prnzuri - sugar: 5-6 (8) prnzuri - copil mic i colar: 5 prnzuri - cantitatea total se stabilete dup greutatea corporal i aportul caloric/Kg. - alimentaia folosit nu se pstreaz n sistem mai mult de 12 ore la temperatura camerei. Complicaii: - vrsturi, dureri abdominale (cantiti prea mari),cretere rapid, disfuncii de evacuare gastric, alimentaii necorespunztoare. - sindromul dumping (paloare, transpiraii, grea) provocat prin sondaj cu bolus n caz de malpoziii a sondei n duoden. - aspiraie n caz de vrstur sau reflux gatro-esofagian. Alimentaia prin sond se poate face continuu prin sonda nasogastric sau nasojejunal. Alimentaia continu prin sonda nasogastric se folosete la prematurul foarte mic (1000g) care nu toleraz alimentaia intermitent: - se folosete o sond Ch6 i un ritm constant de 0,5-1 ml/or administrat cu ajutorul unei pompe de perfuzie; - tubulatura pompei se schimb la 8-12 ore; - tubul nasogastric se schimb la 12-24 ore; - laptele administrat se nlocuiete cu o priz proaspt la fiecare 3-4 ore; - reziduul gastric se controleaz la fiecare 2-4 ore. Alimentaia continu prin sond nasojejunal se face cu ajutorul unui tub siliconat cu o lungime egal cu distana nas-genunghi, nou nscutul fiind aezat n decubit lateral drept pentru a favoriza trecerea sondei prin pilor n duoden.

147

- poziia sondei se controleaz radiologic sau prin PH (care datorit prezenei bilei este mai mare de 5). - este o metod de excepie.

REGIMURI ALIMENTARE DE EXCLUDERE

REGIMUL INTOLERANEI LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC Aceast intoleran se manifest, nc de la introducerea diferitelor tipuri de lapte n alimentaia sugarului. Proteinele responsabile sunt n mod esenial proteinele solubile ale laptelui. Aceast intoleran nu este definitiv, vrsta vindecrii este diferit n funcie de copil. Conduita practic a regimului La sugarul nenrcat Alptarea matern poate continua, pe cnd laptele praf (lapte pentru primul i al doilea an de via) este interzis i nlocuit cu lapte praf care nu conine proteine alergice. La sugarul nrcat i la copilul mai mare Diversificarea regimului trebuie s fie minuioas. Nutriionistul trebuie: - s nu introduc proteine animale care provoac alergii (cum ar fi cele din lapte, produse lactate, carne etc.) - s introduc alimente aa zis naturale, ca legume i fructe, fina din cereale pure; - s se fereasc de semipreparatele pentru bebelui cu coninut de lapte crem i unt; - s dea mamelor o list cu alimente permise i interzise. Regimul trebuie continuat cel puin pn la vrsta de un an, vrst la care reintroducerea laptelui este adesea bine suportat. Aceast reintroducere trebuie s se fac ntotdeauna ntr-un mediu spitalicesc, sub supraveghere medical, pentru a testa tolerana copilului. REGIMUL INTOLERANEI LA GLUTEN Intolerana la gluten, numit i boala celiac, este cea mai frecvent dintre absorbiile intestinale dificile. Substana cauzatoare a bolii este glutenul, substana protidic ce se gsete n anumite cereale ca: grul, orezul, ovzul i secara. Conduita practic a regimului Alimentaia nu trebuie s conin gluten. Deci, toate cerealele i produsele care l conin sunt interzise. Regimul nu este simplu, deoarece aceast substan se gsete n multe alimente obinuite cum sunt: pinea, pastele, produsele de patiserie, prjiturile, dulciurile i preparatele din comer. Copilul trebuie s mnnce produse finoase fr gluten: mlai, fin de orez. Regimul trebuie s fie suficient de bogat n calorii i s fie echilibrat pentru a permite o cretere normal. Durata regimului este foarte lung. La sugarul nenrcat Regimul este simplu deoarece laptele pentru primul an i al doilea nu conine gluten. La sugarul nrcat i la copil Regimul necesit rigoare; ntr-adevr, cea mai mic urm de gluten va fi cauza apariiei unor noi tulburri.

148

Familia trebuie s fie n strns legtur cu un specialist nutriionist pentru a obine ct mai multe informaii posibil n ceea ce privete compoziia produselor alimentare folosite. Rolul familiei, asistentei medicale (n regimul de excludere) Regimurile de excludere sunt motiv de constrngere i nelinite pentru copil i cei din jurul su, este deci important s se explice necesitatea acestora. n colectivitatea de copii, personalul auxiliar: - va veghea la aplicarea stric a regimului de excludere (atenie la alimentele interzise care sunt la ndemna copiilor); - va nconjura cu dragoste copilul; - va ajuta copilul s suporte aceast diferen.

DIETETIC PEDIATRIC
PRODUSE DE LAPTE Tipuri de formule pentru sugari Termenul de formul, denumete un produs de lapte care a suferit importante modificri n decursul preparrii industriale cu scopul de a-l face ct mai apropiat prin compoziie de laptele de femeie, i de a-l adapta nevoilor nutriionale ale copilului. Majoritatea formulelor au la baz laptele de vac. Aceste formule de lapte au fost clasificate n 3 categorii. Ele sunt riguros concepute tiinific i supuse recomandrilor organismelor internaionale, astfel nct, compoziia produselor diferitelor firme este destul de asemntoare pentru cele 3 categorii. I. Formule de start pot fi administrate de la natere pn la 6 luni (1 an): - formule adaptate: Aptamil1, Enfamil 1, Morinaga BF, Nan1, Nutricare special, Similac cu Fe, Beba cu Fe, Bebelac (0-12 luni), Conformil 1, Humana 1, Lactovit (0-12 luni), Milumil 1, Nan cu Fe (0-12 luni), Similac Regular Nutrilon 1; - formule hipoalergenice/hipoantigenice: hipoantigenice (delactozate): All 110, Humana H, Milupa HN25, Morinaga NL 33 (Lactos Free), Nutrilon Low-Lactose; hipoalergenice (HA): - Nan-HA (+ lactoz), - Alfar (- lactoz). hipoantigenice + hipoalergenice: Alsoy, Enfamil-Soya, Isomil, Nutricare-Soya, Nutrilon-Soya, Prosobee. II. Formule de continuare FOLLOW-UP pentru sugari ntre 5-12 luni / pentru sugari i copii pn la 3 ani (formula junior): Aptamil 2, Enfamil 2, Morinaga Chil-mil (Follow-Up), Nutrilon (Follow-Up), Bebelac 2, Conformil 2, Humana 2, Milumil 2 (5-8 luni), Milumil 3 (dup 8 luni), Similac gain (6 luni-3 ani), Nutrilon 2, Nan 2 (6-12 luni), Nan Junior (1-3 ani). III. Formule speciale: - pentru prematuri i nou nscui: Alpren, Enfamil Premature, Enfamil Premature 24, Pre-Aptamil cu Milupan, Similac Special Care, Similac Special Care 24, Humana-Pre, Nutrilon Premium; - delactozate sau hipolactozate: sursa de proteine: laptele de vac, 149

sursa de proteine: soia, sursa de proteine: hidrolizat proteic. elementale / semielementale Portagen, Alfar, lipsite de fenilalanin, hipocalorice, hiperenergetice, srace n sodiu, pentru anomalii limfatice i chilotorax persistent - Portagen formule srace n calciu Calcilo, formule srace n fosfai.

Majoritatea formulelor au o concentraie standard de o msur pentru 30 ml ap, dar exist i alte diluii recomandate n funcie de formula folosit. Modul de preparare: toate formulele sunt instant, au o compoziie adecvat i se prepar prin dizolvare uoar n ap fiart i rcit la temperatura de administrare, fr adaosuri sau fierbere dup preparare. Exemple: Humana 0 - indicat la prematuri i hipotrofici pn la atingerea greutii de 3000 g; - dup reconstituire, 100 ml conin: 8,6 g lactoz, 3,5 g lipide, 2,3 g proteine i 77 calorii; - preparare: 14 g pulbere +90 ml ap fiart i rcit pentru obinerea a 100 ml preparat; msura (linguri de plastic) din cutia de Humana, ras, conine 7 g praf; - administrare: dup 12-24 ore de la natere; dup vrsta de 10 zile poate s se administreze o cantitate egal cu din greutatea nou-nscutului, fr a se depi ns 500 ml n 24 de ore; Humana 1 - indicat la sugari din primele 2-3 luni de via sau pn la atingerea greutii de 4500 g; - n diluie de 14%, 100 ml lapte conine 7,3 g lactoz, 3,5 g lipide, 1,7 g proteine i 71 de calorii; Humana 2 - indicat la sugarii cu vrsta de peste 2-3 luni, pn la vrsta nrcrii; - n diluie de 14%, 100 ml lapte conine: 7,2 g lactoz, 4 g lipide, 1,4 g proteine i 73 de calorii; Humana H - preparat dietetic, din lapte praf ecremat, cu adaosuri de uleiuri vegetale, banane disociate enzimatic i amidon de porumb, lipsit de gliadin; - n diluie de 14%, 100 ml conine: 8,6 hidrocarbonate (3,2 g galactoz, 1,4 g glucoz, 1,1 g zaharoz, 2,9 g amidon), 1,4 g lipide, 2,4 g proteine i 60 de calorii; - indicaii: n realimentarea tuturor formelor de diaree (simple, toxice), cu ncepere de la vrsta de nou-nscut. Este bine tolerat de sugarii eutrofici, ct i de cei cu toleran alimentar sczut (malabsorbie, celiachie). Similac - se prepar n concentraie de 13% cu ap fiart i rcit la 37 C (o msur de praf, care conine 7 g, la 60 ml ap; - reconstituit 13%, 100 ml Similac conine: 6,7 g lactoz, 3,4 g lipide, 1,7 g proteine i 67 de calorii; - indicaii: n alimentaia mixt i artificial cu ncepere de la natere. Nan

150

se prepar n concentraie de 15 %, cu ap fiart i rcit la 30C, 3 msuri la 90 ml ap; indicaii: formula de start Nan1 pn la 6 luni; Nan 2 (6 luni-12 luni) i respectiv Nan Junior formul de continuare recomandat la copilul de la 1 la 3 ani. Nan Junior cu probiotice active (BL-Bifidus) pentru meninerea echilibrului florei intestinale sntoase cu rol n prevenirea bolii diareice acute i stimularea aprrii imunitare a organismului.

Lapte Praf Convenional, Din Lapte De Vac Integral Mod de prezentare: pulbere alb-glbuie, omogen, cu miros de lapte proaspt, higroscopic care se obine prin extragerea total a apei din laptele de vac prin mijloace industriale. Mod de preparare Lapte pulbere 12,5 g % cantiti: 125 g pulbere de lapte + 875 ml ap sau mucilagiu de orez 3 % sau 5% mbogit cu 5% zahr, se omogenizeaz, se fierbe i se obine un litru de lapte. Indicaii: n concentraie de 8% n prima lun de via; 10 % ntre 1- 3 luni i respectiv 12,5 % n alimentarea sugarului dup vrsta de 4 luni. Iaurtul Iaurtul se prepar din lapte fiert i rcit la 20-24C. Se folosete maia din iaurtul din ziua precedent (o linguri la 200 ml lapte), care se amestec cu laptele de vac proaspt (fiert) i se ine la temperatura camerei, n apropierea unei surse de cldur. Iaurtul obinut se pstreaz la rece i se administreaz n primele 24 de ore de la preparare. Se poate ndulci cu zahr 5% i eventual se adaug biscuii. Se va introduce de la vrsta de 7 luni. Brnza Calcic Este un preparat dietetic, uor de pregtit i cu larg ntrebuinare n practica pediatric. Preparare. Un litru de lapte de vac de bun calitate se fierbe i se las s se rceasc la 80C, cnd se adaug 8 tablete pisate de calciu lactic (4g). Se las n repaus 30 de minute i se bate apoi bine. Cazeina este precipitat de acidul lactic eliberat de lactatul de calciu. Coagulul format se strecoar prin tifon steril i apoi se paseaz prin tifon pentru strngerea grunjilor. Dintr-un litru de lapte de vac se obin aproximativ 200g brnz calcic. O metod mai simpl i mai rapid, pe care noi o recomandm la domiciliu, este urmtoarea: 200 ml lapte de vac se fierbe cu dou tablete pisate de calciu lactic. Brnza format este strecurat prin tifon steril i se d copilului, frecat ntr-o cecu cu 3-4 lingurie de ceai (la 100 ml ceai preparat se pun 5 g de zahr i 20-30 picturi de lmie). Brnza calcic se mai poate prepara i din lapte praf convenional: 500g lapte praf se amestec cu 1,5 litri ap, se bate bine cu telul pentru evitarea formrii cocoloaelor i se pune la fiert. Se ia de pe foc i n laptele fierbinte se pun 16 tablete pisate de lactat de calciu, btndu-se bine cu telul. Se obin 400g brnz calcic. Compoziia brnzei calcice din lapte de vac integral: 20g % proteine, 3-4g % glucide, 8-10 g % lipide, cu valoare caloric de 150 calorii la 100 g brnz. Indicaii: ca o completare n alimentaia prematurilor, ca aliment de tranziie dup supa de morcovi i mucilagiu de orez, ca aliment de diversificare de la vrsta de 4 -5 luni. Este un preparat antifermentescibil, care crete tolerana alimentar a sugarului pentru zahr i

151

finoase, cu bune rezultate n tratamentul enterocolitelor cronice ale copiilor care tolereaz mai greu laptele de vac cu coninut crescut n lactoz, fa de brnza calcic. LICHIDE DE DILUIE I RESUSPENDARE A LAPTELUI PRAF Decoctul de orez Dou linguri (30g) orez, curat de impuriti i bine splat se fierbe cu un litru de ap, la foc moale, 1-2 ore. Se strecoar printr-o sit deas, curat, fr s se zdrobeasc boabele, se adaug apoi apa sczut la fiert pn la un litru, 50 g de zahr (5 %) i se mai d un clocot pentru sterilizarea manoperei. Indicaii: pentru prepararea diluiilor de lapte al sugarilor din primele patru sptmni de via, n realimentarea sugarilor mici cu diaree. Mucilagiul de orez Concentraii: 3% (sugar 1-3 luni); 5% (3-8 luni); 8% i respectiv 10 % leim de orez (peste 8 luni). Orezul n cantitatea de 30-50-80-100 g (2-3-5-7 linguri) se spal i se pune la un litru de ap, se fierbe la foc moale 2-3 ore. Se trece apoi printr-o sit deas sau prin tifon, cu zdrobirea boabelor de orez (se mixeaz). Se completeaz cu ap pn la un litru, se adaug 50 g zahr i se mai d un clocot. Mucilagiul de orez, prin glucidele sale, intervine prin ameliorarea coagulrii cazeinei n diminuarea secreiei i a motilitii intestinale, avnd o aciune antifermentativ i absorbant digestiv. Totui n concentraie mai mare de 10 %, are repercusiuni nefavorabile, prin scderea absorbiei de proteine i de calciu i prin accentuarea peristaltismului intestinal. Este folosit pentru prepararea diluiilor de lapte, la sugarii cu vrsta mai mare de o lun i n realimentarea copiilor cu diaree. Este recomandat ca preparatul s fie pstrat la rece i s nu se foloseasc mai mult de 24 de ore de la preparare. Mucilagiul de orez din fina de orez ntr-un vas curat se amestec 50 g fin de orez cu puin ap rece i se toarn apoi restul de ap fierbinte pn la un litru. Se fierbe la foc slab 10 minute, se adaug apa sczut la fiert, zahrul (5%), i se mai d un clocot. CEREALELE N ALIMENTAIA SUGARULUI Cerealele ntrebuinate n alimentaia sugarilor sunt: cereale fr gluten (pn la vrsta de 6 luni):orez, porumb, cereale cu gluten (peste 6 luni): gru, orz, ovz, secar. Cele mai ntrebuinate finoase pentru sugari sunt: griul, fina de orez, zeamilul, pesmetul de pine alb, fina de gru rumenit iar pentru sugarii trecui de 10 luni i fina de porumb (sau mai devreme n regimurile speciale). n general, pentru a fi suportate de sugari, finurile trebuie fierte, 10-15 minute, iar fina de porumb 30 de minute.

152

Fina de orez se gsete n comer. Folosit n concentraii diferite, simplific mult prepararea, n comparaie cu folosirea boabelor de orez (ales, nmuiat, fierbere prelungit, pasare prin sit). Resuspendarea i fierberea se face n 15-20 de minute. Se introduce n alimentaie din a 14-a zi de via, n concentraie de 0,5 g %, de 1 g % la o lun, de 2-3 g % dup vrsta de 2 luni. Fina de orez, bogat n glucide (7580%) srac n substane proteice (7-8 %) i lipsit aproape complet de grsimi (0,8 %), dac este bine fiart, este foarte uor digerat i asimilat. Fina de ovz constituie un aliment bun pentru copii, prin gustul plcut i coninutul bogat n proteine, lipide, sruri minerale (fier 5mg %) i vitamine dect fina de gru. Fulgii de ovz obinui prin decojirea i laminarea boabelor de ovz, sub form de decoct 3-5 %, sunt folosii cu bune rezultate, mai ales n alimentaia sugarilor cu stri de constipaie. Fina de porumb, cu valoare nutritiv mai sczut dect a finii de gru, prin lipsa unor acizi aminai eseniali (lizina), a cantitii reduse de vitamin PP i cantitatea mai mare de lipide, este mai puin ntrebuinat n alimentaia copiilor mici. Sub form de mmlig, bine fiart, se poate folosi i n alimentaia copiilor cu vrsta peste un an. Porumbul fiert sau copt, mai greu de digerat, nu est indicat la copii cu vrsta sub 3 ani. Zeamilul, rezultat dintr-o prelucrare special a porumbului, este un amidon pur de porumb i este bine tolerat de sugarii n vrst de peste 4 luni. Poate fi ntrebuinat i la prepararea cremelor i sufleurilor. n comer se afl o gam larg de produse ce conin cereale pentru sugari: Etapa 1 - sub vrsta de 6 luni se recomand cereale pe baz de orez sau orez cu rocove; Etapa 2 peste 6 luni cereale ce conin gru n amestec cu fructe i lapte; cereale ce conin orez, porumb i tapioca; Etapa 3 peste 8 luni gru cu miere, amestec de cereale cu Bifidus; Etapa Junior peste 12 luni cereale din gru i cacao. Alte preparate cu finoase Pinea din fina de gru, a crei compoziie variaz cu calitatea finii i a modului de preparare. Se introduce n alimentaie de la vrsta de 10 luni. Pn la 18 luni se folosete numai pinea alb iar n continuare i pinea intermediar. Pesmeii sau biscuiii au adaos de lapte i zahr, avnd o valoare nutritiv crescut. Se introduc n alimentaie de la vrsta de 6 luni. Pastele finoase (fidea, tiei, stelue etc.) se fac din fin alb uneori cu ou i au o valoare caloric mai mare fiind uor digestibile. BUDINCI Budinca cu orez, cu sau fr brnz de vaci. Se fierb 3 linguri de orez sau 3 linguri de gri n 250 ml ap. Cnd orezul s-a muiat bine, se trece prin sit, se adaug 200 ml lapte cald i se amestec cu 50-100 g brnz de vac, o linguri cu unt, un glbenu de ou frecat cu 30 g zahr, puin sare i la urm un albu de ou btut spum. Compoziia se pune ntr-o form uns cu unt i presat cu pesmet i se introduce n cuptor, unde se las pn se rumenete bine. Deasupra se pune sirop de fructe. Se folosete n alimentaia copilului cu vrsta peste un an.

153

Budinca de gri cu mere. Se fierb 500 ml lapte cu 3-4 linguri de gri, pn se obine o past nu prea moale. La rcire se adaug 4-5 mere curate de coaj i date printr-o rztoare mare, 3 linguri zahr, un praf de vanilie. La urm se adaug 2-3 ou btute, amestecnd uor. Compoziia se pune ntr-o form uns cu unt, presrat cu pesmet i se las la cuptor 40-50 de minute. Se servete pudrat cu zahr vanilat. Budinca de zeamil. Se fierb 250 ml lapte, cu 5 g unt i 25 g zahr. Zeamilul se pregtete separat: 40 g zeamil se pun n puin ap, se obine o emulsie omogen, care se toarn apoi n vasul cu lapte. Se fierbe totul pn la obinerea unui amestec consistent. Se las s se rceasc, se adaug glbenuul de ou i la urm albuul de ou btut spum i puin sare. Vasul cu aceast compoziie se pune la fiert ntr-un alt vas cu ap, timp de 40-50 de minute. n stare cald se rstoarn pe un platou i se servete cu garnitur de dulcea sau sucuri de fructe (viine, afine, mere rase, zmeur zdrobit etc.) copiilor cu vrsta peste 10 luni. ZARZAVATURI, LEGUME, FRUCTE Sucurile de legume i zarzavaturi (morcovi, roii, ardei grai) i pireurile sunt bogate n vitamine i sruri minerale. Zarzavaturile i legumele, pe lng o cantitate mare de sruri de calciu, conin fier (0,98 mg % n fasolea verde, o,85 mg % n ptrunjel, 0,45-0,66 mg % n salate i spanac) i cupru 2-3 mg %. Frunzele verzi sunt bogate n caroten: 20 mg % n lptuci, 8-24 mg % n spanac, fa de numai 4 % n varz i 6 mg % n roii. Legumele verzi conin cantiti crescute de vitamine C i B. Legumele i zarzavaturile sunt bine digerate de copiii sntoi i mai greu de cei cu enterocolite, din cauza fermentaiilor intestinale. Sucurile de legume (morcov) se introduc de la vrsta de 2 luni ca adaos n alimentaia sugarului. Celelalte sucuri de legume se vor da dup vrsta de 5-6 luni. Legumele i zarzavaturile bine fierte i introduse treptat n alimentaie se pot da de la vrsta de 5-6 luni. Sub forme de pudre, preparate comerciale, se pot introduce i mai devreme, la vrsta de 4 luni. Primele legume folosite n alimentaia sugarului sunt morcovul, cartoful i spanacul. Prepararea legumelor i zarzavaturilor trebuie s respecte cteva condiii: - evitarea opririi cu ap clocotit nainte de fierbere; - splarea legumelor i zarzavaturilor cu mult ap rece; - fierberea lor n ap puin sau mai bine la bain-Marie; - apa n care au fiert legumele i zarzavaturile s fie folosit la prepararea supei i a pireurilor. naintea prezentrii reetelor celor mai folosite preparate din legume i zarzavaturi, redm succint cteva caliti i indicaiile ntrebuinrii acestor alimente la copii. Cartofii reprezint unul dintre cele mai importante alimente pentru copii i conin 1719 g % glucide, 1,7-2,1 g % proteine, 0,2 g % lipide, 79,6-82,5 g % ap cu valoare caloric de 80-90 de calorii pentru 100 g de cartofi. Cartofii conin acid ascorbic, vitamina K, acid folic. Cantitatea crescut n fecul face posibil prepararea pireurilor bine legate. Amidonul din cartofi este bine digerat de copiii sntoi i mai puin suportat de copiii cu tulburri de digestie. Grunele voluminoase de amidon i membrana groas de celuloz care le nconjoar impun o bun fierbere a cartofilor, dac se poate n coaj, pentru a nu pierde acidul ascorbic i srurile. Cartofii se introduc n alimentaia sugarului de la vrsta de 5-6 luni. 154

Morcovii reprezint alimentul dietetic cel mai valoros i se poate folosi n diaree, chiar de la vrsta de 2-3 sptmni. Cantitatea de 100 g morcovi conine: 8,8 g glucide, 1,5 g proteine, 0,3 g lipide, 1,4 g celuloz, 87 g ap, cu valoarea caloric de 45 calorii. Morcovii mai conin: 04 mg % calciu, 30 mg % fosfor, 0, 7 % mg fier, o cantitate crescut de caroten (7,9 mg %), 4 mg % vitamina C i cantiti mai reduse de vitamina B. Coninutul bogat n pectine al morcovilor contribuie la reglarea tranzitului intestinal. Morcovii sunt folosii pentru prepararea supei de morcovi, a supelor obinuite iar din morcovul crud se extrage zeama. Soia, dei este unul dintre cele mai nutritive alimente, este mai puin folosit n dietetica infantil. Bogat n proteine (carnea fr os dup japonezi), conine acizi aminai indispensabili, o cantitate nsemnat de lipide, de sruri minerale (K, Fi, Cu) i vitamine (A, B1, B2, PP, E, K). Fina de soia, n cantiti moderate, este bine tolerat, chiar i n unele diarei, spre deosebire de uleiul de soia care este mai greu digestibil. Din boabele de soia se prepar laptele de soia, care se poate acidifia, transformat n lapte prins i brnz de soia. Laptele de soia, bine tolerat de sugar, poate substitui laptele de vac, n cazurile de intoleran pentru acest aliment. Sfecla roie, sub form de salat de sfecl roie (coapt sau fiart) i n supe, este un aliment valoros. 100 g sfecl roie conine: 9 g glucide, 1,3 g proteine, o,1 g lipide, 87 g ap i 43 de calorii. Tomatele sau ptlgelele roii au o valoare nutritiv mai sczut, dar sunt valoroase prin coninutul lor crescut n vitamina C (26 mg %), provitamina A. Au o valoare caloric redus 25 de calorii la 100 g de aliment. Ardeii grai, cu valoare nutritiv practic nul, sunt folosii pentru coninutul lor bogat n vitamina C (162 mg %) i vitamina P. Fasolea verde, mazrea, lintea, se folosesc n alimentaia copilului de peste un an. Sunt bogate n vitamina A, conin 2,5 g % proteine, srace n glucide i au o valoare caloric cuprins ntre 33 i 96 de calorii la 100 g aliment. Varza alb i conopida, bogate n celuloz, excit peristaltismul intestinal. Usturoiul, ceapa i alte condimente vegetale nu se recomand n alimentaia sugarilor i a copiilor mici. Legumele se pot utiliza, cu cele mai bune efecte, n stare proaspt, sau sub form de conserve (fr conservani). Conservarea prin deshidratare a legumelor (pudre de morcov etc.) sau prin congelare este folosit curent n industria alimentar. SUPE Supa de zarzavat i legume. Se pun la fiert 100 g cartofi curai de coaj i tiai n felii mari, 200 g morcov, 100 g albitur (ptrunjel, elin, pstrnac etc.), o roie, un ardei, o ceap, timp de 2-3 ore. Se strecoar. Se paseaz legumele (la mixer) i se dilueaz cu zeama n care au fiert pn la consistena unui nectar de fructe. Ulterior consistena poate fi ca a unui piure fluid (moale). La urm se pune o linguri de ulei de porumb sau de floarea soarelui (unt) dup care se sterilizeaz manopera prin 2-3 clocote. Se prefer fr sare, dar uneori dac sugarul o refuz, se poate aduga un praf de sare dup gustul mamei. Dup vrsta de 6 luni se poate mbogi cu fidea sau cu 1-2 lingurie de gri. Supa de zarzavat este primul aliment de diversificare al sugarului eutrofic. 155

Supa de dovlecei (crem).Doi dovlecei de mrime potrivit, se cur de coaj, se spal, se taie felii i se pun la fiert n 500 ml ap, pn se moaie bine. Se trec prin sit mpreun cu zeama n care au fiert. Se adaug o linguri unt topit, 2 lingurie rase gri, se pune la foc moale, mestecnd bine. Se adaug o linguri mrar tocat. Supa de morcovi. Concentraii 30% i 50%. Mod de preparare: 500 g morcovi tineri, splai, curai de coaj i tiai felii subiri, se fierb cu un litru de ap 2-3 ore, la foc moale, pn ce morcovii se terciuiesc cu uurin. Se trec de 2-3 ori prin sit deas sau prin tifon (mixer), se completeaz cu ap pn la un litru, se adaug un vrf de cuit cu sare i se mai d un clocot. Pentru sugarul mic i prematur supa de morcov se pregtete cu 300 g morcovi la un litru de ap. Se poate mbogii caloric prin adaos de 5% glucoz sau zahr. Se pstreaz la rece, nu mai mult de 24 de ore de la preparare. Supa de morcovi lsat n repaus sedimenteaz particulele fine de morcovi, astfel c la administrarea preparatului se va agita supa pentru omogenizare, cunoscut fiind c efectele terapeutice se datoreaz morcovilor i nu supei. Proprieti: - supa de morcovi are gust dulce, este primit cu plcere de sugarii mici i mai greu de sugarii trecui de 6 luni; - supa de morcovi are caliti absorbante datorit pectinelor pe care la conine. Pectaza, prin punerea n libertate a acidului pectic, n prezena srurilor de calciu, formeaz un gel coloidal absorbant pentru toxine i microbi; - prin umflarea pectinelor din supa de morcov se formeaz o mas voluminoas care destinde pereii intestinali, cur mecanic pereii intestinali i produce, pe cale reflex, o ncetinire a peristaltismului; - supa de morcovi joac un rol important n hidratarea copiilor cu tulburri digestive acute, prin coninutul su bogat n sruri minerale (sodiu, clor, calciu, fier i mai ales potasiu); - gelul pectic ar avea i proprieti hemostatice care favorizeaz regenerarea mucoasei intestinale; - pectina favorizat de mediul acid, pare s aib o aciune favorabil asupra florei microbiene (b. dizenteric, coli); - acidul galacturonic rezultat din hidroliza pectinei are rol antitoxic, iar arabinoza eliberat din pectin stimuleaz resorbia intestinal; - carotenul din supa de morcov favorizeaz nutriia i rezistena la infecii, iar zaharoza, prin procesul de fermentaie, inhib flora proteolitic a putrefaciei intestinale, prezent n diaree; - coninutul sczut n proteine al supei de morcov inhib procesul de nmulire a colibacililor. Proprietile mai sus enumerate ale supei de morcov contribuie la: nlturarea senzaiei de foame i sete, a acidozei, a durerilor abdominale, la eliminarea mucozitilor, microbilor i toxinelor, la reglarea mucoasei intestinale alterate, la acoperirea n parte a nevoilor nutritive ale copiilor, la vindecarea bolii diareice. Compoziie. Supa de morcovi conine: glucide 5 g %, lipide 0,15 g %, proteine 0,25 g %, sruri minerale 0,7 % i celuloz 1 g %. Valoarea caloric: 200-225 calorii la un litru. Indicaii: n boala diareic a sugarilor i copiilor mici. 156

Cantitatea de sup de morcov administrat zilnic este de 150-200 ml / Kg corp/zi, repartizat ntr-un numr de prnzuri corespunztoare vrstei copilului. PIREURI DE LEGUME Pireul de spanac sau de urzici tinere, folosit cu bune rezultate n alimentaia copiilor anemici, se prepar astfel: spanacul sau urzicile, curate de codie, se spal cu mult ap i se scurg bine. Se fierb cu ap puin, timp de 15-20 de minute, nbuit. Se trec printr-o sit deas, de adaug puin unt, cteva lingurie de lapte, sare i se mai d un clocot. Se introduc treptat n alimentaia sugarilor, de la vrsta de 5 luni. Pireul de cartofi, 200 g cartofi de bun calitate se spal i se fierb nbuit, n coaja lor. Se cur apoi de coaj, se trec prin sit, se adaug 50 g caimac de lapte, o linguri de unt, puin sare i se amestec bine pentru fragmentarea ct mai fin a cartofilor. Se administreaz n alimentaia sugarilor de la vrsta de 5-6 luni. FRUCTE Fructele ocup un loc important n alimentaia copiilor. Ele conin mult ap, foarte puine lipide i proteine, celuloz i sunt bogate n sruri minerale i vitamine, mai ales vitamina C. Fructele se administreaz copiilor sub form de suc de fructe, compoturi, marmelad, dulcea. Pn la vrsta de 4 luni se recomand folosirea sucului de fructe i n continuare a pulpei. Unii introduc sucul de fructe de la vrsta de 6-8 sptmni a sugarului. Dup unii autori consumul de fructe nainte de culcare ar combate insomnia. Merele conin cantiti mici de vitamine A, B2, C i o cantitate de zahr care crete pe msura coacerii fructelor. Merele ajunse la maturitate, sub form de mere coapte, sunt ntrebuinate cu bune rezultate n tratamentul bolii diareice. Merele conin 12-17 g % glucide, 1 g % celuloz, 0,3 % protide i 0,4 % lipide, cu valoarea caloric de 53-73 calorii la 100 g mr. Cantitatea de mere administrat zilnic variaz ntre 100-300 g mere. Pireul de mere se obine prin trecerea prin rztoarea de sticl a mrului curat de coaj i poate fi administrat simplu sau asociat cu biscuii, brnz de vaci, suc de citrice, past de mcee, piersici, gem de fructe etc. La copiii cu tendina la diaree folosim merele, iar la cei cu constipaie, perele i sucul de portocale. Caisele, cireele, perele, piersicile, prunele, strugurii conin: 75-85 g % ap, 11,5-18,5 g % glucide, cantiti nensemnate de proteine i lipide, cantiti mici de vitamina C (2-10 mg %) i au o valoare caloric care variaz ntre 54-82 calorii pentru 100 g fruct comestibil. Fructele cu coninut crescut de fier: fragii de pdure (19 mg %), mcee (3,8 mg %), coacze negre (9,3 mg %), merioare sau coacze de munte (1,5 mg %), fa de restul fructelor care conin sub 1 mg % Fe. Portocalele, mai bogate n vitamina C (50 mg %) conin dextroz, zahr uor asimilabil. Sucul de portocale este n general bine suportat de majoritatea sugarilor cu vrsta peste 2-3 luni (se evit n cantiti mai mari de 20-30 de ml pentru a nu crete aciditatea gastric). Portocalele au un efect laxativ pentru unii sugari.

157

Lmile sunt fructe puternic acide, bogate n vitamina C (50 mg %), cu larg utilizare n dietetica pediatric. Sucul de lmie este tolerat chiar din primele sptmni de via ale sugarului. Bananele conin o cantitate mare de amidon, care prin coacerea fructelor se transform n cea mai mare parte n zahr. Conin cantiti mici de vitamine (A, B1, B2, C, PP), sruri minerale (Mg, P i mai puin calciu). Sunt primite cu plcere i au efecte bune n unele tulburri digestive ale copiilor. Pireul de banane. O banan potrivit ca mrime, bine coapt, curat de coaj, se strivete cu furculia ntr-o farfurioar, se adaug puin suc de portocale sau de lmie i se freac pn capt o consisten spumoas. Se poate ndulci cu miere de albine sau cu dulcea la copilul peste un an. Este un aliment bine suportat i preferat de sugar. 100 g pulp de banane conine: 1,3 g % proteine, 5-10 g % amidon, 17-19 g % zahr, 75 g % ap i 68-70 de calorii. Pireul de banane se poate asocia cu biscuii sau brnz de vaci. ALTE ALIMENTE DULCI Mierea de albine este uor digerat i absorbit de copiii de toate vrstele, dei uneori accelereaz tranzitul intestinal, fapt care condiioneaz folosirea ei de starea de constipaie a copiilor. 100g miere de albine conin 81,3 g % glucide, 0,4 g % protide, 335 de calorii. Unii autori o contraindic n alimentaia sugarului fiind incriminat motivul unei posibile contaminri cu Clostridium. Ciocolata i cacao sunt alimente foarte nutritive i se recomand n alimentaia copiilor cu vrsta peste un an, mai ales sub forma ciocolatei simple, negre, fr lapte sau creme. La unii copii, dat n cantiti crescute, are efecte excitante. Bomboanele se recomand copiilor cu vrsta peste 4 ani. CARNEA I PETELE Carnea este un aliment de baz n alimentaia copiilor, prin aportul de proteine care conin toi aminoacizii necesari organismului. n alimentaia sugarilor, cea mai indicat este carnea proaspt de pasre, de mnzat i de vac, bine fiart i tocat mrunt. Carnea alb (pasre, pete etc.) este mai digestibil dect carnea roie, datorit coninutului mai sczut n esut conjunctiv rezistent. Carnea de pasre este uor de digerat, are valoare nutritiv asemntoare cu a crnii de vit i este cea mai recomandat n alimentaia copilului. n ordinea digestibilitii, carnea de pasre se folosete astfel: carne de pui, gin, curcan. Se contraindic carnea de gsc i ra. Ficatul de pasre sau viel, introdus n alimentaia sugarului de la vrsta de 7 luni, se poate administra fiert sau fript pe grtar. Se ncepe cu 2-3 g ficat ( linguri) i se crete treptat pn la 15-20 g (3-4 lingurie), la dou zile interval. Petele alb (crap alb, alu, tiuc, pstrv etc.), cu valoare nutritiv apropiat de aceea a crnii de vit, este bogat n proteine, constituite n majoritatea lor din nucleoproteine uor de digerat. Nu se recomand n alimentaia copiilor conservele de pete. 158

Carnea de pete conine cantiti mai mari de vitamin A i D, i minerale (mai ales fosfor, calciu, potasiu etc.). Supa de carne se prepar ca i supa de legume, dar se adaug 100-150 g carne, are o valoare nutritiv sczut (puine proteine i minerale), stimuleaz apetitul prin aciunea ei pepsinogen. Prepararea supei cu carne pus n ap rece permite trecerea n soluie a substanelor solubile (albumine, glicogen, minerale, vitamine). Supa de carne se introduce n alimentaia sugarului la vrsta de 5 -6 luni. Perioarele de carne: 40 g carne (piept de pasre, viel, vac) i o lingur orez. Se trece carnea de dou ori prin maina de tocat. Se adaug un glbenu de ou, se amestec bine i se fac 4-5 perioare de mrimea unei nuci, care se introduc n apa care clocotete, n ultimele 2030 de minute ale preparrii. OUL Este un aliment foarte important n alimentaia copiilor de toate vrstele, ncepnd cu vrsta de 5 luni - 6 luni. Cel mai folosit este oul de gin. Cel de ra trebuie evitat chiar i fiert, din cauza toxiinfeciilor alimentare care pot aprea. Oul este un aliment complet, cu valoare caloric crescut. Glbenuul de ou are valoarea caloric de 60-70 de calorii. Bine fiert (3 minute), proaspt, frmiat, se d cu sup, piureul de legume, de al vrsta de 6 luni a sugarului. Se va introduce treptat ncepnd cu glbenu pn la 3 glbenuuri pe sptmn. Oul ntreg cu albu, se d copilului dup vrsta de 1 an deoarece poate determina uneori urticarie i tulburri digestive. GRSIMILE (LIPIDELE) Lipidele alimentare le vom gsi n uleiurile vegetale (ulei de floarea soarelui, ulei de porumb, ulei de msline) i de asemenea n grsimile animale (unt i untur). Grsimile cu valoare biologic crescut le gsim n unt, untura de pete, glbenuul de ou, indicate frecvent n alimentaia copilului. Digestia i absorbia lipidelor se face n funcie de modul n care sunt administrate. Un amestec corect cu restul alimentelor evit o eliminare a acestora din organism. De reinut c stabilirea unei raii corespunztoare de grsimi constituie cea mai eficient profilaxie a aterosclerozei. n dieta zilnic a sugarului cele mai folosite sunt uleiurile vegetale (ce se pot aduga la piureuri de la vrsta de 5 luni), iar untul se folosete n alimentaia copiilor n cantiti mici de la vrsta de 5-6 luni. Se contraindic untura pn la vrsta de 3 ani. Iar margarina (un amestec de grsimi vegetale i animale) o recomandm dup vrsta de un an.

159

CAPITOLUL VII CONCEPTUL PRIVIND PROCESUL DE NURSING (ngrijirile de sntate)

Introducere ngrijirea sntii este o activitate fundamental uman, practicat din timpuri imemoriale n scopul meninerii sntii. Nursingul a urmat iniial direcia de dezvoltare a medicinii, fiind privit ca sprijin i completare a acesteia. Din nevoia de umanizare a ngrijirilor de sntate, nursingul s-a desprins de medicin fiind astzi o tiin nrudit cu aceasta, ce se dezvolt continuu definindu-i funcia sa specific n contextul tiinelor biologice.

PROCESUL DE NURSING N PEDIATRIE - PUERICULTUR

Pentru a aborda procesul de ngrijire n pediatrie i puericultur este necesar clarificarea noiunilor de nursing i proces nursing. Nursing, n traducere liber, nseamn a ngriji, a nutri, dar raportat la sistemul medical constituie o metod bine organizat, ce permite acordarea de ngrijiri individualizate. n ultimii ani termenul de nursing este acceptat n sens larg ca tiina de a ngriji. Pentru a fi un asistent medical competent, cu eficien n sistemul medical, trebuie s cunoatei arta de a ngriji. ngrijirile care se acord unei persoane sau unui grup de persoane, respect anumite etape. Ele trebuie s se finalizeze cu satisfacia att a persoanei ngrijite ct i a celei care a contribuit la aceast ngrijire. O.M.S. consider c nursing-ul este o parte important a sistemului de ngrijire a sntii care cuprinde: promovarea sntii, prevenirea bolii, ngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, handicapai) de toate vrstele, n toate unitile sanitare, aezri comunitare i n toate formele de asisten social. Dup Virginia Henderson (asistent medical belgian), nursing-ul nseamn s ajui individul, fie bolnav sau sntos, s-i afle calea spre sntate sau recuperare cu condiia ca acesta s aib tria, voina sau cunoaterea necesare pentru a o face, i s acioneze n aa fel nct acesta s-i poarte de grij ct mai curnd posibil . I.C.N. (Consiliul Naional al Nurselor) l definete astfel: Nursing, ca o parte integrant a sistemului de asisten social, cuprinde ocrotirea sntii, prevenirea bolilor i ngrijirea bolnavilor cu afeciuni fizice i psihice, ca i a celor cu handicap motor de toate vrstele, n toate formele de asisten social i aezri comunitare. Prima coal de nursing s-a nfiinat n anul 1860, de ctre Florence Nightingale. Aceast coal a evideniat pentru prima dat importana ngrijirilor acordate de ctre asistenii

160

medicali prin ncercarea de a elibera ngrijirile de impregnarea religioas i de a accentua c practica acordrilor ngrijirilor este rezultatul gndirii, bazndu-se pe o nelegere logic a problemelor individului. n secolul al XX-lea nursing-ul continu s se dezvolte prin specializarea unor asistente n ngrijiri primare, probleme acute, ngrijiri de lung durat i ngrijiri intensive. S-a definit n timp definirea nursing-ului ca profesie separat i distinct n medicin. Majoritatea conceptelor i modelelor demonstreaz necesitatea abordrii persoanei prin prisma tuturor nevoilor fiind relevant c asistenta medical, prin natura profesiei, acord ngrijiri persoanei pe plan bio-psiho-social, nu numai din punct de vedere medical. CONCEPTE Conceptul despre om Omul este o fiin unic, avnd nevoi biologice, psihologice, sociale i culturale, o fiin n continu schimbare i n interaciune cu mediul su nconjurtor. Virginia Henderson afirm c individul este o entitate bio-psiho-social formnd un tot indivizibil. El are necesiti (comune tuturor) fundamentale cu manifestri specifice pe care i le satisface singur dac se simte bine. El tinde spre autonomie n satisfacerea nevoilor sale. Conceptul despre sntate Sntatea este un proces continuu de adaptare i readaptare ntre organism i mediul de via, considerat ca o bunstare fizic, psihic i social a omului. Conceptul despre boal Boala este ruperea echilibrului, armoniei, un semnal de alarm tradus prin suferina fizic, psihic, o dificultate sau o inadaptare la o situaie nou, provizorie sau definitiv. Este un eveniment putnd merge pn la respingerea social a omului din anturajul su.

ROLUL NGRIJIRILOR. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

Rolul ngrijirilor se concretizeaz n promovarea sntii, prevenirea bolii i ngrijirea bolnavilor sub orice form i n orice form de asisten social, conform unui plan de ngrijire bine elaborat. Rolul asistentei medicale este foarte bine conturat: Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i menin sau rectige sntatea (sau s o asiste n ultimele sale clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil. (Virginia Henderson Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului). Asistenta medical este pregtit i autorizat: S se angajeze n domeniul practicii ngrijirilor de sntate generale, care includ: promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor, ngrijirea persoanelor cu afeciuni fizice, mentale sau cu infirmiti de toate categoriile de vrst, n toate instituiile medicale. S realizeze dezideratele nvmntului ngrijirilor de sntate.

161

S participe activ ca membru cu drepturi egale al echipei de ngrijiri de sntate. S supravegheze i s instruiasc personalul auxiliar de ngrijire. S se implice n cercetare. n anul 1988, la Conferina de Nursing a O.M.S., asistentele medicale i-au ales strategia Sntate pentru toi ca o stea cluzitoare n dezvoltarea profesiei lor. Ele i propun ca scop s creeze un nou tip de asistent medical. Aceti profesioniti de sntate vor fi practicieni autonomi, cu experien, care pot lucra singuri sau n parteneriat cu ali profesioniti pentru a acorda ngrijiri de sntate n orice situaie. Misiunea ngrijirilor de sntate comunitare n societate este de a ajuta indivizi, familii i grupuri s-i determine i s-i realizeze potenialul fizic, mental i social i s fac toate acestea n contextul mediului bio-psiho-socio-economic n care triesc i muncesc. Funciile asistentei medicale comunitare deriv direct din misiunea asistentei medicale n societate ngrijirile de sntate comunitare, parte integrant a ngrijirilor de sntate generale, au menirea s ajute fiina uman privit ca o parte a familiei i comunitii. Schimbrile n sistemele de sntate au determinat nclinarea balanei ngrijirilor de la ngrijirile de spital spre ngrijirile din comunitate i prin aceasta a determinat creterea importanei muncii n echip alturi de ceilali profesioniti. Prin creterea numrului de persoane care au dorit s fie ngrijii n mod tradiional la domiciliu, importana asistenei medicale primare i a ngrijirilor de sntate comunitare a crescut. ase principii pentru asigurarea unei nalte caliti a ngrijirilor: Fiecare aspect al practicii este direcional deopotriv spre ntmpinarea nevoilor i spre servirea intereselor pacienilor i clienilor. Trebuie s existe o preocupare permanent pentru a acumula, a menine i a dezvolta cunotinele, abilitile i competena pentru a rspunde adecvat nevoilor i intereselor. Cunoaterea nevoilor de pregtire profesional i luarea msurilor necesare pentru remedierea oricror deficiene ce pot avea relevan. Asigurarea c orice extindere sau ajustare a scopului practicii poate fi adoptat fr a compromite sau diminua calitatea ngrijirii. Recunoaterea i asumarea responsabilitilor personale n toate aspectele practicii. Evitarea oricrei delegri a altor persoane care poate s compromit interesele pacienilor i clienilor. Sunt rezumate 4 funcii principale: 1. A oferi i administra ngrijiri nursing, fie ele de promovare, prevenire, curative, de recuperare sau de sprijin, indivizilor, familiilor sau grupurilor. (Procesul de nursing). 2. A transmite cunotine ctre pacieni sau beneficiari, sau personalului din sistemul de sntate. 3. A fi membru n cadrul unei echipe de acordare a ngrijirilor de sntate. 4. A dezvolta practica nursing printr-o gndire critic i prin cercetare. Asistentele medicale ndeplinesc un rol unic comparativ cu ceilali furnizori de ngrijiri de sntate. Ele ofer sprijin, cldur i ngrijire ceea ce este important sensului de bunstare pentru individ i familie (Departamentul pentru Psihologie al Universitii Yale).

162

PRACTICA NURSING
Asistenta medical trebuie s ndeplineasc cele patru condiii ale practicii: S rspund schimbrilor permanente ale practicii; S dezvolte schimbri eficiente n practic; S adapteze i s dezvolte practica; S ofere ngrijire de cea mai bun calitate cu resursele pe care le au la dispoziie. Concluzionnd, personalul de ngrijire este implicat n activiti de asisten referitoare la sntate i boal, pe ntreaga durat a vieii de la concepie pn la moarte iar nursing-ul implic toate aspectele psihosomatice i psihosociale ale viii, aspecte care afecteaz sntatea, boala i moartea. ngrijirile primare de sntate Definiie ngrijirile primare de sntate reprezint ngrijirile eseniale de sntate accesibile tuturor persoanelor i familiilor dintr-o comunitate prin mijloace ce le sunt acceptabile, cu participarea lor plenar i la un pre de cost abordabil comunitii i rii. ngrijirile primare de sntate fac parte din sistemul de ngrijiri a sntii i reprezint primul nivel de contact pentru individ, familie i comunitate cu sistemul naional de sntate prin care sntatea este mai aproape de locul unde oamenii triesc i muncesc.

NIVELURILE DE INTERVENII
ngrijirile primare de sntate acoper 4 niveluri de intervenii: ngrijiri de prevenire primar meninerea i promovarea sntii; prevenirea mbolnvirilor. ngrijiri de prevenire secundar: intervenii curative pentru tratamentul bolilor i prevenirea agravrii; intervenii pentru prevenirea apariiei complicaiilor la bolile deja existente. ngrijiri de prevenire teriar intervenii pentru susinerea persoanei bolnave pentru a se adapta la dificultile generate de handicap sau infirmitate; intervenii ce urmresc recuperarea. ngrijiri paliative ngrijirile paleative realizeaz umanizarea morii i comport 3 elemente ce se implic strns: controlul durerii; controlul simptomelor; acompaniamentul relaional; Factorii care influeneaz starea de sntate Factorii biologici: ereditate, 163

 caracteristici demografice ale populaiei. Factorii ambientali: factorii mediului fizic i social fizici, chimici, socio-culturali, educaionali. Factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile.

COMPONENTE DE BAZ ALE NGRIJIRILOR PRIMARE DE SNTATE

La Conferina Internaional asupra ngrijirilor primare de sntate, inut la Alma-Ata la 12 septembrie 1978, s-a fcut o declaraie ce conine un numr de ipoteze pentru sntate. Rezultatul acestei ntlniri l-a constituit formularea a 22 recomandri care se bazau pe definirea ngrijirilor primare de sntate din declaraia conferinei. Definiia ngrijirilor primare de sntate a evoluat ntr-un concept politic mult mai cuprinztor, susinnd serviciile de baz n cadrul a cinci principii de baz. n cadrul acestor principii, componentele de baz ale ngrijirilor primare de sntate sunt: 1. Educaia referitoare la problemele de sntate, prevenirea i controlul lor. 2. Promovarea unei alimentaii corecte. 3. Asigurarea cu ap potabil n cantitate adecvat i o sanitaie de baz. 4. ngrijirea mamei i a copilului, inclusiv planning familial. 5. Imunizarea mpotriva bolilor infecioase majore. 6. Prevenirea i controlul bolilor endemice cu caracter zonal. 7.Tratamentul adecvat al bolilor curente i vtmrilor. 8. Asigurarea cu medicamente eseniale. n cadrul conceptual al Virginiei Henderson, ngrijirile acordate de asistenta medical trebuie s rspund satisfacerii celor 14 nevoi fundamentale ale fiinei umane: 1. nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie (o bun activitate cardiac); 2. nevoia de a bea i de a mnca; 3. nevoia de a elimina substanele toxice din organism; 4. nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale; 5. nevoia de a menine tegumentele i fanerele curate i integre; 6. nevoia de a se mica i de a avea o bun postur; 7. nevoia de a dormi i de a se odihni; 8. nevoia de a se mbrca i de a se dezbrca; 9. nevoia de a evita pericolele; 10. nevoia de a comunica; 11. nevoia de a aciona conform propriilor convingeri (credine) i valori; 12. nevoia de a fi ocupat i de a se realiza; 13. nevoia de a se recrea; 14. nevoia de a nva cum s i pstreze sntatea.

164

Acordarea unor ngrijiri eficiente necesit studierea acestor nevoi pentru a putea fi stabilit un plan de ngrijire corespunztor trebuinelor copilului.

PROCESUL DE NURSING
Definiii O metod organizat i sistematic, care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Demersul este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ (sau grup da indivizi) la o modificare real, posibil sau potenial de sntate. Un proces intelectual compus din diverse etape logic ordonate, avnd ca scop obinerea unei mai bune stri de sntate a pacientului. Cale de rezolvare a problemei de sntate de natur ciclic constnd din 4 etape.

ETAPELE PROCESULUI DE NURSING Cele 4 etape sunt: APRECIEREA, PLANIFICAREA, IMPLEMENTAREA i EVALUAREA ngrijirilor.

Etapele procesului nursing

165

PROCESUL DE NURSING/ngrijirile de sntate Procesul de ngrijire este compus din mai multe etape logic ordonate i este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ sau grup. Nr . 1. Etape Aprecierea culegerea de date analiza i interpretarea datelor Componente a. obiective = informaii observate de asistentul medical despre pacient; b. subiective = informaii relatate (expuse) de pacient. a. analiza = clasificarea datelor de independen i de dependen; b. interpretarea = explicarea problemei,definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor aprute); a + b = diagnostic de ngrijire (Dg. NURSING). a. obiective de ngrijire, b. alegerea interveniilor; stabilirea prioritilor. intervenii constante i elementele supravegheate = rol propriu al asistentei medicale; intervenii aplicate la indicaia medicului, rol delegat al asistentei medicale. se evalueaz: a. rezultatul obinut sau schimbarea observat; b. satisfacia pacientului nsui.

2. 3.

Planificarea ngrijirilor Implementarea (aplicarea ngrijirilor)

4.

Evaluarea ngrijirilor

APRECIEREA Aprecierea const n: culegerea datelor, analiza datelor, stabilirea prioritilor i formularea diagnosticului de nursing. Culegerea datelor

Formarea diagnosticului de nursing 1

Aprecierea

3 Stabilirea problemelor i prioritilor

2 Analiza datelor

Paii primei etape a procesului nursing/ngrijire

166

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR I STABILIREA PRIORITILOR Se identific problemele de sntate: reale, posibile sau poteniale. DIAGNOSTICUL DE NURSING Se va formula diagnosticul de nursing pe baza datelor culese i a observaiei clinice i a examinrii. PLANIFICAREA

Paii etapei a doua a procesului de nursing/ngrijire. Se stabilesc obiectivele propuse pentru rezolvarea problemelor; se stabilesc prioritile i interveniile. IMPLEMENTAREA

Paii etapei a III a procesului de nursing/ngrijire.

167

Se iniiaz planul de ngrijire n vederea aplicrii interveniilor i se stabilesc persoanele care le vor pune n practic. EVALUAREA NGRIJIRILOR Se face analiza rezultatelor obinute. Se compar rezultatele cu cele propuse; se constat dac au aprut date noi n evoluie, n funcie de care vom face reajustarea planului de ngrijire.

Paiietapei a IV-a de ngrijire.

168

CAPITOLUL VIII IMPLICAREA NURSINGULUI N NGRIJIREA SNTII FAMILIEI

FAMILIA DEFINIII
Tradiional Familia reprezint o persoan sau un grup de persoane care triesc mpreun i au legturi de snge, prin cstorie sau adopiune (OMS.) Biologic Familia este un nucleu unit constituit din mam, tat i copiii lor.

CARACTERISTICILE FAMILIEI
FAMILIA ESTE UN SISTEM SOCIAL Membrii familiei sunt interdependeni; Familiile menin graniele; Familiile manifest putere de adaptare; Familiile manifest scopuri orientate puternic. FAMILIA NDEPLINETE FUNCII DE BAZ: Funcia afectiv i meninerea personalitii: stabilete personalitatea adult i ndeplinete nevoile psihologice ale familiei; Funcia de socializare: introduce copiii ntre membrii productivi ai societii; Funcia de reproducere: menine ordinea i stabilitatea familiei n interaciune cu mediul nconjurtor; Funcia economic: furnizeaz i aloc resurse economice; Funcia de securitate: furnizeaz necesitile fizice ca hrana, adpostul, mbrcmintea, ngrijirea sntii; Funcia de identitate: furnizeaz un sens identitii personale i individuale; Funcia de afiliere: furnizeaz un sens vieii i averii; Funcia de control: menine ordinea n familie i ntre familie i cei din afara ei. FAMILIA DESFOAR STADII DE DEZVOLTARE n timpul ciclului vieii

169

CONCEPTUL DE SNTATE AL FAMILIEI

Utilizarea conceptului de sntate a familiei pornete de la faptul c o persoan n dezvoltarea sa somatic, psihic i social este puternic influenat de mediul familial. Conform definiiei O.M.S.: Sntatea familiei nseamn mai mult dect suma sntii individuale a persoanelor componente ale familiei; sntatea familiei exprim interrelaiile ce se stabilesc n cadrul acestui grup social. O.M.S. recomand patru grupe de indicatori pentru msurarea sntii familiei: demografici sociologici medicali economici Ciclul de via al familiei Acest concept a aprut n anii 1930 -1940. Ideea de la care s-a pornit a fost aceea c familia, din momentul formrii ei (cstoria) pn la dispariia ei (deces, divor), trece printr-o serie de stri ce determin modificarea funciilor sale att n sens favorabil ct i defavorabil. Etapele ciclului de via Lund n considerare principalele evenimente demografice semnificative pentru familie, etapele sunt prezentate n tabelul de mai jos. ETAPA 1. FORMAREA 2. EXTENSIA 3. EXTENSIA COMPLET 4. CONTRACIA S. CONTRACIA COMPLET (CUIB PRSIT) 6. DIZOLVAREA Factori care influeneaz ciclul de via: Factori demografici: natalitate nupialitate, Factori socio-economici: nivelul de dezvoltare socio-economic a rii venitul mediu/membru de familie, Factorii culturali: nivelul de instruire, EVENIMENTUL Cstoria Naterea primului copil Naterea ultimului copil Cstoria primului copil i prsirea prinilor Cstoria ultimului copil i prsirea prinilor Moartea unuia din soi

mortalitate, divorialitate nivelul de urbanizare i industrializare.

nivelul cultural al populaiei respective

170

IMPLICAREA NURSINGULUI N NGRIJIREA SNTII FAMILIEI

1. Munca cu familia individual i colectiv; 2. Observarea tendinei de sntate a familiei; 3. Recunoaterea valabilitii variaiei structurii familiei, dovedind nelegere i pentru familiile netradiionale; 4. Evidenierea puterii familiei; 5. Adaptarea interveniilor de nursing la stadiul de dezvoltare al familiei. CULEGEREA DE INFORMAII PRIVIND SNTATEA FAMILIEI Informaii generale Modelele familiei i practicile afecteaz sntatea fiecrui membru al familiei i sntatea familiei n totalitate; Sntatea fiecrui membru este important pentru sntatea familiei i a comunitii Zonele de unde se culeg informaiile Informaii de baz despre fiecare membru: date demografice, informaii despre identitate, date personale, ocupaia, Resursele folositoare familiei: furnizarea ngrijirii sntii, agenii i servicii de urgen, Mediul de locuit: tipul i condiiile de locuit,

nivelul educaional, identitatea indivizilor importani care nu locuiesc n comunitate, identitatea cultural i etnic. resurse financiare.

potrivirea locuinei la nevoile familiei.

Sntatea fizic i psiho-social a fiecrui membru: vrsta, condiii de sntate nlime, antecedente personale, greutate, vaccinri, .a. Practicile n sntatea familiei: nutriia: dieta special preferinele alimentare, recreerea i odihna dac mnnc dup abloane destinderea, somnul, refacerea resurselor. Stilul de via al familiei: valorile familiei, atitudinile pentru ngrijirea sntii relaiile cu comunitatea,

171

Atitudinea asistentei medicale comunitare n culegerea de informaii Seriozitatea culegerii de date privind sntatea familiei; Rezumarea relativ a fiecrei categorii de informaii; Implicarea fiecrei piese informaionale culese despre sntatea i funcionalitatea familiei i a fiecrui membru ca un ntreg; Considerarea sntii ca o problem prioritar; culege permanent date de la familie i pune diagnosticul cel mai potrivit nevoilor apreciate (urmnd etapele procesului de ngrijire); Menine confidenial informaiile despre familie. METODE PENTRU CULEGEREA DE INFORMAII OBSERVAREA: elementul primordial pe care-l folosete asistenta medical pe parcursul activitii sale. Presupune o capacitate intelectual deosebit de a sesiza prin intermediul simurilor diferitele detalii; Este un proces mental activ; Se bazeaz pe subiectivitatea celui ce observ; Este un proces selectiv care ne duce la a vedea ceea ce am nvat s vedem i la ceea ce este de vzut. INTERVIUL: este o form special de interaciune verbal care se desfoar n intimitate ntre asistenta medical i persoanele care recurg la ngrijiri de sntate. Presupune numeroase abiliti de a facilita o comunicare eficace i clar; Pentru obinerea unor informaii utile este recomandabil s se culeag n prealabil date din documentele medicale (fia individual, bilete de externare, registre de eviden, . a.). EXAMINAREA: este o metod pe care o utilizeaz n particular asistenta medical comunitar cu ocazia vizitei la domiciliu pentru a constata, nemijlocit starea de sntate/eventuale modificri ale strii de sntate. Presupune o pregtire teoretic i practic deosebite (la grania cu practica medical): Se desfoar cu tact, gradat, n condiii de intimitate i cu colaborarea pacientului; Permite culegerea de date fizice (temperatura, aspectul i integritatea tegumentelor i mucoaselor, alte aspecte morfo-funcionale) i date psihice (instabilitate psihic, team, durere, panic, susceptibilitate, refuz, a.) declanate cu ocazia contactului direct; Permite o informare corect i complex a medicului/echipei de sntate.

172

CAPITOLUL IX ORIENTAREA PRACTICII DE NURSING LA DOMICILIU NGRIJIRILE PRIMARE DE SNTATE

Scopul nursingului la domiciliu este de a sprijini o persoan i familia sa atunci cnd sunt puse n faa unor schimbri n stilul lor de via (Shapiro 1986). Diferena primordial dintre nursingul la domiciliu i nursingul pentru boala acut este c cel de-al doilea este limitat n timp sau episoade (Higgs 1985). Nursingul pentru boala acut se desfoar n spital unde sunt asigurate condiii speciale de ngrijiri, nursingul la domiciliu este deseori un proces continuu (cazurile ngrijirilor ce se acord mamei i sugarului/copilului; cazul unor deficiene psihomotorii, caz de boal cronic). Asistenta medical la domiciliu asigur ngrijiri de sntate continu, educ familia pentru promovarea sntii, face legtura ntre diferitele servicii ce ofer ngrijiri de sntate iar, abilitatea asistentei medicale va ajuta familia n depirea unor dificulti psihice, fizice, terapeutice. Relaia asistent medical familie se bazeaz pe ncredere reciproc. Fiecare copil i familie reprezint o entitate.

PRIORITATEA PROTECIEI MATERNO-INFANTILE

Mama i copilul Ocrotirea mamei i copilului ocup un loc deosebit n cadrul ngrijirilor primare de sntate desfurate prin medicina de familie de o echip format din: medic de familie, asistent de ocrotire, asistent pediatru i asistent obstetric-ginecologie (moae). Sntatea mamei i copilului reprezint una dintre problemele prioritare de sntate comunitar. Prioritatea preveniei materno-infantile rezult din caracteristicile proprii acestor grupuri populaionale: - reactivitatea particular: sunt grupurile cele mai expuse de boal, deces, datorit reactivitii sczute fa de agresivitatea factorilor de mediu i o receptivitate crescut fa de boal. - o patologie specific copilului, mai ales n primul an de via datorit insuficientei maturizri a sistemului imunologic de aprare. - copilria reprezint perioada n care se formeaz comportamentele, obiceiurile, care vor avea o influen decisiv asupra sntii i longevitii viitorului adult. Este perioada n care rspunsul la msurile de promovare a sntii i prevenire a morbiditii este foarte eficient. 173

BIOSISTEMUL MAM-COPIL reprezint unul dintre grupurile: cele mai vulnerabile; au o mare importan demografic i economico-social determin nevoi specifice; necesit ngrijiri particulare i prefereniale. FACTORII DE RISC CARE IN DE BIOSISTEMUL MAM-COPIL (ai morbiditii i mortalitii infantile) I. Factorii endogeni care in de mam - vrsta <19 ani sau >35 ani - paritatea - avorturi n antecedente - patologie general sau obstetricale - intervenii n timpul naterii, intervenii obstetricale care in de copil - greutate mic la natere - rangul nou-nscutului - handicapuri biologice: - prematuritate - malnutriie - anemie - rahitism - malformaii - infecii II. Factori exogeni intoxicaii accidente factori de mediu inclusiv asistena medico-sanitar III. Factorii care in de familie sunt: starea civil a mamei (mama celibatar); familie nelegitim; familie dezorganizat; nivel sczut de instruire; venitul familiei; condiii de locuit nesatisfctoare; familii cu domiciliu instabil; alcoolismul; vagabondajul; tinerele familii n primul an de la constituirea lor 174

IV. Factori demografici variaii n evoluia natalitii i fecunditii; planificarea familial. V. Factorii economico-sociali i de mediu

STRATEGII DE INTERVENIE
n domeniul ocrotirii sntii mamei i copilului trebuie s se in cont de modelele de morbiditate i de mortalitate i factorii care le condiioneaz care sunt diferii n funcie de vrst. n cazul vrstei ntre 0-1 an, influenarea nivelului mortalitii i morbiditii postneonatale se poate realiza prin: dezvoltarea programelor de planificare familial pentru a reduce numrul de copii nedorii; ngrijiri selective acordate femeii gravide pentru limitarea aciunii factorilor naterii; ngrijiri pre i postnatale acordate cu prioritate copiilor 0-1 an cu risc crescut; promovarea alimentaiei naturale a sugarului; asigurarea cu produse dietetice pentru sugarul eutrofic (normal) i distrofic; urmrirea realizrii programului naional de imunizare. ASPECTE PARTICULARE N SUPRAVEGHEREA NOULUI NSCUT I LEHUZIEI LA DOMICILIU Preluarea noului nscut la externarea din maternitate La preluarea noului nscut se va ine seam, n anamnez i la examinarea clinic, de faptul c la natere copilul are deja un trecut de 9 luni de via intrauterin. El este o persoan n dezvoltare, fragil, dar care are o serie de experiene, de competene. Se va cerceta cu atenie foaia de externare a nou nscutului pe care este notat primul examen de bilan al copilului, efectuat n maternitate. El cuprinde: istoricul prenatal, naterea, perioada postnatal precoce, vrsta gestaional, scorul APGAR la 1 i 5, msurtorile (greutatea, lungimea, perimetrele), screeningul senzorial, reflexele neonatale, examenul fizic, imunizrile (BCG, antihepatitice B). Prima vizit a asistentei medicale la domiciliu se face cu medicul pediatru sau nensoit de acesta, n primele 24-48 ore de la externarea nou nscutului. CULEGEREA DE DATE - PRIMA VIZIT LA DOMICILIU Datele familiale: Mama: - vrsta, studii, profesie, stare civil, alimentaia n timpul sarcinii i perioada alptrii; - boli anterior sarcinii, infecie, HIV, tuberculoz, hepatit; - patologia n cursul sarcinii; - suplimentarea alimentaiei cu vitamina D, fier; - consum de toxice (drog, alcool, tutun); - sarcini, naterii, avorturi;

175

- grup sanguin, Rh. Tatl: - vrsta, activitate, profesie; - grup sanguin, Rh; - boli cronice Probleme n familie: - decese sub 1 an, nscui mori, prematuri; - malformaii, patologie genetic; - obiceiuri alimentare particulare (regimuri vegetariene etc.) - atitudinea familiei fa de copil .a. Antecedente personale fiziologice: - rangul copilului; - vrsta gestaional; - locul naterii, asistena la natere; - travaliu, expulzie; - modul de afectare a naterii; - greutatea la natere; - scor APGAR; - scderea ponderal iniial - criza genital; - momentul iniierii alptrii; - vaccinuri; - depistare de malformaii; - teste pentru depistarea bolilor metabolice; - terapie intensiv, exanghinotransfuzie, oxigen, intervenii; - icter neonatal, cderea bulbului ombilical OBSERVAREA I EXAMINAREA Examinarea nou nscutului se face n camera copilului de obicei n prezena familiei de preferin n prezena prinilor sau cel puin a mamei. Condiiile optime de microclimat la domiciliul nou nscutului/sugarului: camer luminat i aerisit temperatura din camer 22 grade C; mobilier adecvat, mas de nfat cu sertrae care conin lenjeria copilului, curat i clcat, coule sau ptu, unde doarme nou nscutul/sugarul; piesele de mbrcminte s fie alese cu grij s corespund necesitilor nou nscutului/sugarului; pe un col al mesei de nfat de pune cntarul pentru sugari cdia pentru baia zilnic, spun cu pH neutru, uleiuri vitaminizante, mnu de baie etc.

176

Examinarea nou nscutului se face dezbrcat i va avea n vedere: - aspectul general, poziia preferat (decubit dorsal cu cele patru membre flectate i simetrice) - reflexe arhaice, tonus: verificarea reaciei Moro, se culc nou nscutul pe spate i se trage brusc scutecul de sub el; se declaneaz reflexul complet i simetric; reflexul de supt. - tegumentele (paloare, cianoz, icter, erupi etc.) - mucoasele (depozite albe bucale, secreii genitale etc.) - esut adipos subcutanat (hematoame, edeme); - sistem osteoarticular - cap (fontanele, suturi) - coloana vertebral (fosa coccigian) - membre /eventuale deformri, semne de luxaie de old) - aparat respirator: ritm respirator (FR), polipnee, dispnee - aparat cardiovascular: puls central (AV), puls periferic, coloraia peribucal i a extremitilor, - aparat digestiv: aspectul gurii, al abdomenului (atenie special pentru regiunea ombilical), hernie; - aparat urogenital: malformaii genitale externe, criza genital, hidrocel, - organe de sim: testarea vzului i auzului, sesizarea strabismului, a nistagmusului. Aspectele cele mai importante se pot nota ntr-un tabel a crei recitire are valoare orientativ pentru evoluiile ulterioare: Examinarea n perioada de nou nscut SEMN Icter Cianoz Dispnee Zgomote cardiace Ficat de dimensiuni normale Splin nepalpabil Hernie Tonus muscular normal Mobilitate normal Reacie la zgomote Aspect normal al ochilor Organe genitale externe normale DA NU

177

DEMONSTRAII PRACTICE DIN PARTEA ASISTENTEI MEDICALE LA DOMICILIU cu micri sigure i ferme (splatul pe mini se face nainte de intrarea n camera copilului) cur pielea copilului insistnd la axile i regiunea fesier, dup care usuc prin tamponare (presare) tegumentele i aplic ulei vitaminizant n strat subire, face pansament ombilical; face demonstraie de cntrire a noului nscut i la nevoie proba suptului. nfa nou nscutul. asist la alptarea sugarului. Asistenta medical face evaluarea cunotinelor mamei despre calitile laptelui de mam, i explic mamei avantajele i importana alimentaiei naturale; sftuiete mama c este absolut necesar s-i hrneasc copilul la sn. explic mamei tehnica corect a alimentaiei la sn, poziia confortabil, alimentarea noului nscut la cerere ns nu mai repede de 2 ore i nici mai trziu de 3 ore ; favorizarea eructaiei prin poziionarea corect apoi aezarea n decubit lateral nti pe stnga (faciliteaz eliminarea aerului) i apoi pe dreapta, niciodat pe spate, nesupravegheat. se vor supraveghea la domiciliu, fenomenele fiziologice ale perioadei neonatale: evoluia icterului, numrul scaunelor, vindecarea plgi ombilicale i apariia eventualelor evenimente patologice n evoluia nou nscutului pentru care va informa imediat medicul. creterea n greutate ne reflect cel mai bine c secreia lactat este suficient, nou nscutul trebuie s creasc 25 g/zi; cnd secreia lactat este insuficient se va completa necesarul cu un alt lapte (adaptat, semiadaptat) cel mai corect prin metoda complementar, cu linguria.

Nevoi energetice i de lichide Nevoile zilnice ale nou nscutului: - ap 0-3 luni = 180 ml/Kg/24 ore; - calorii 0-3 luni = 110 cal/Kg/24 ore; Valoare caloric o au numai factorii nutritivi de baz i anume: - 1 g proteine => 4 kcal - 1 g hidrocarbonai => 4 kcal - 1 g lipide => 9 kcal Putem calcula valoarea caloric a unui litru de lapte de femeie tiind c el conine, n medie: 17 g proteine; 34 g lipide; 68 g hidrocarbonai. Proteine 17x4=68 Lipide 34x9=306 Glucide 68x4=272 Total = 646 kcal/litru lapte

178

La un nou nscut este foarte important s calculm necesarul de lapte pe 24 de ore i pe supt pentru a ti dac suge suficient, dac mama are lapte, dac este necesar s intervenim cu completare. Exist cteva formule de calcul a raiei alimentare, i anume: FINKELSTEIN: (n 1) x 70 dac GN <3250g sau (n 1) x 80 dac GN >3250g Valabil n primele 10 zile de via La aceleai cantiti de lapte ajungem i dac lum n calcul necesarul de kcal/kgcorp i necesarul de lichide/kgcorp/24 ore. Asistenta medical/moaa, n cadrul primei vizite la domiciliu va avea n obiectiv i examinarea lehuzei cu acordarea ngrijirilor specifice. Perioada de lehuzie ncepe odat cu expulzia placentei i se ntinde pn la vindecarea plgilor obstetricale i involuia modificrilor genitale i extragenitale aprute n cursul sarcini. Luzia cuprinde numeroase probleme de profilaxie (de ngrijire), de tratament (ngrijirea i tratarea plgilor rmase dup natere) i de o nou postur a mamei (alptare etc.). De aceea este necesar o nelegere cuprinztoare privind transformrile biologice din aceast faz a procreaiei (modificri hormonale, funcie ovarian, procese de involuie uterin, formarea laptelui etc.). Femeile se poart diferit imediat dup natere. multe dintre ele sunt nc att de agitate i de pline de fericirea lor, nct nu realizeaz epuizarea. Modificrile hormonale din ziua a 3-a, a5-a favorizeaz uneori o stare depresiv, caracterizat prin aa numitele zile de lacrimi i care reprezint o tulburare. . trectoare. Foarte rar se instaleaz o veritabil psihoz de lactaie. Familia trebuie s menajeze aceast stare de instabilitate psihic a mamei, iar asistenta medical s contribuie la. . familiei n aceast situaie. Asistenta medical trebuie s rein c n timpul lehuziei pot aprea boli ca: - hemoragii postpartum (n general n primele ore dup expulzie): - febr puerperal; - retenie de urin; - incontinen de urin .a. Examinarea lehuzei la domiciliu. Examinarea lehuzei se face ntr-o camer (dormitor) n absena altor persoane (chiar din familie), n condiii optime (asistenta splat pe mini, cu mnui de protecie, halat). La examinarea lehuzei se constat: - uoar instabilitate psihic; - paloare moderat; - snii sunt tari i dureroi; - pe mameloane ragade superficiale - muchii abdominali cu un tonus sczut; - la palpare uterul nc mrit de volum (aproximativ 500 gr); 179 BOJNC: 1/10 x G + 300= raia/24 ore n perioada dintre a 2-a sptmn i a 6-a sptmn de via

lohiile sanguinolente n cantitate redus, cu miros fad. vulva uor mrit, plag perineal n curs de cicatrizare. n tot timpul examinrii, se discut cu mama (cu menajamentele de rigoare) cutnd s se cunoasc unele particulariti de ordin material, social sau afectiv. La ncheierea examinrii, asistenta se spal pe mini lucru ce-l recomandm i mamei; mama i face i toaleta snilor n vederea alptatului. Ceea ce trebuie s tie lehuzele este faptul c: Unei femei i trebuie 9 luni s devin MAM i unei mame i trebuie 1 an s devin FEMEIE.

180

PLAN DE NGRIJIRE (GHID) NOU-NSCUT EUTROFIC SNTOS PRIMA VIZIT LA DOMICILIU

APRECIEREA 1. Posibil alterare a strii de sntate datorit necunoaterii avantajelor alimentaiei naturale la sn. PLANIFICAREA 1. Mama va cunoate i va aprecia avantajele alimentaiei naturale la sn. IMPLEMENTAREA n calitate de asistent medical: - fac evaluarea cunotinelor mamei despre calitile laptelui de mam - i explic mamei avantajele i importana alimentaiei naturale - sftuiesc mama c este absolut necesar s-i hrneasc copilul la sn EVALUAREA 1. - Mama cunoate i apreciaz importana alimentaiei naturale. - Mama dorete s alimenteze la sn copilul pn la vrsta de 9 luni 2. - Mama alpteaz nounscutul i respect condiiile unei bune secreii lactate. - Mama prezint nc o uoar instabilitate psihic.

2. Posibil alterare a strii de sntate datorit deficitului de cunotine al mamei privind factorii care influeneaz instalarea, creterea i meninerea secreiei lactate. 3. Posibila alterare a strii de sntate datorit insuficientei cunotinelor privind alimentarea la sn.

2. Mama va cunoate i va aprecia principalii factori care influeneaz instalarea, creterea i meninerea secreiei lactate timp de 10 minute

2. Explic mamei c instalarea, creterea i meninerea secreiei lactate depind de: - dorina i voina de a alpta - punerea regulat a copilului la sn; (Copilul s fie n stare de veghe, flmnd, schimbat, nfat corect i comod i s aib o poziie corect la sn); - alimentaia i stilul de viat al mamei - starea sufleteasc i echilibrul nervos al mamei; - armonia vieii de familie

3. Mama va nelege i va aplica corect tehnica alimentaiei naturale la sn n timp de 24 de ore.

3. a. Explic mamei pregtirea corect a alimentaiei la sn: pregtirea alptrii se face nainte de a se trezi nou-nscutul; mama i va strnge prul ntr-un batic i i va spla cu grij minile (unghiile vor fi tiate scurt); mama i va spla snii cu ap cldu i i va mulge primele jeturi de lapte pn la nmuierea areolei; mama va mbrca un halat curat i va alpta singur n camer fr asisten i fr consilieri; mama nu va face conversaie cu alte persoane n timpul alptrii. b. Explic mamei tehnica corect a alimentrii la sn:

3. a. Mama respect sfaturile de pregtire a alptrii. b. Mama s-a acomodat cu nou-nscutul i suptul decurge normal; nounscutul suge viguros.

181

4. Posibil alterare a strii de sntate datorit necunoaterii orarului meselor i a raiei alimentare.

4. Mama va cunoate i va respecta orarul meselor i raia alimentara n timp de 24 ore.

5. Potenial asfixie mecanica prin aspirat gastric datorit necunoaterii msurilor de prevenire i a

5. Mama va cunoate i va aplica msurile de prevenire i conduita de urgen n caz de asfixie mecanic prin

se va alege poziia cea mai confortabil att pentru mam ct i pentru copilul su; n primele zile, din cauza epiziotomiei, poziia mamei va fi: stnd n pat cu o pern sau un rulou sub cap astfel nct partea de sus a trunchiului s fie ridicat; mama va sta culcat pe o parte iar copilul va fi aezat cu fata spre mam pe unghiul format ntre braul i antebraul de partea snului din care alpteaz; cu cealalt mn mama va tine snul, introducnd mamelonul i areola n gura copilului; mama va prinde snul la marginea areolei strngndu-l ntre degetul arttor i cel mijlociu pentru ca nasul nou-nscutului s rmn liber pentru respiraie. 4. Sftuiesc mama s respecte: a. Orarul meselor: va alimenta nou-nscutul la cerere ns nu mai repede de 2 ore i nici mai trziu de 31/2 ore; va administra 7 mese/24 ore; ntre supturi nou-nscutul va primi ceai zaharat 5% administrat cu linguria. b. Raia alimentar: se va lsa nou-nscutul s sug 20-25 minute; n timpul suptului se va menine nounscutul treaz, aplicndu-i stimulri uoare cu arttorul mamei pe nas, obraz sau brbie, iar n cazul n care acesta face pauze prea lungi mama l va stimula ncercnd s-i scoat mamelonul din guri; se va face proba suptului n urmtoarele 24 ore, considernd primul supt de 45 ml lapte (din timpul vizitei); se va calcula raia alimentar dup formula lui Finkelstein: (n-1) x 80 = raia pe 24 ore, adic (5-1) x 80 = 360 ml lapte n urmtoarele 24 ore, respectiv 50-55 ml n medie/supt. 5. Explic mamei i demonstrez practic: a. Favorizarea eructaiei: nou-nscutul va fi inut n brae, (dup supt), vertical, cu fruntea lipit de brbia mamei care l va strnge uor la piept i i va aplica bti uoare cu degetul mijlociu ntre omoplai; dac nou-nscutul nu eructeaz se va

4. a. Nou-nscutul se trezete singur i cere de mncare la un interval de 21/2 -3 ore, iar noaptea doarme nentrerupt 5 ore. b. Nou-nscutul suge deja 70-75 ml lapte/supt. Greutatea actual a nounscutului = 3600g, crete normal n greutate, lactaie suficient.

5. a. Mama respect indicaiile de favorizare a eructaiei; nounscutul nu eructeaz dup

182

conduitei n caz de urgen.

aspirat gastric n timp de 10 min.

6. Posibil infecie ombilical i apariie a granulomului ombilical datorit pansrii incorecte a bontului ombilical.

6. Mama va cunoate i va aplica corect tehnica pansrii bontului ombilical n timp de 5 minute.

7. Posibil infecie a pielii datorit insuficienei cunotinelor privind ngrijirile acordate nou-

7. Mama i tata vor cunoate i vor aplica corect ngrijirile ce trebuiesc acordate nounscutului n timp de 10 min.

plimba cu el prin camer; nou-nscutul se va culca pe o parte, niciodat pe spate nesupravegheat; dac suge lacom i nghite aer se va favoriza eructaia i n timpul suptului; b. Dac nou-nscutul s-a necat cu lapte n timpul suptului: va fi nclinat spre nainte pe o mn a mamei, care-i va susine cu degetul arttor brbia; cu podul palmei celeilalte mini mama i va aplica lovituri uoare ntre omoplai. c. Dac nou-nscutul a vrsat i a aspirat coninutul gastric: va fi imediat culcat pe abdomen i mama i va aplica cu podul palmei 5 lovituri uoare ntre omoplai; dac nou-nscutul nc nu respir va fi ntors pe spate, aezat pe un pian dur i i se va aplica 5 compresii substernal printr-o micare ascendent efectuat cu primele 2 degete; se va anuna de urgen serviciul Ambulan. 6. Explic i demonstrez practic pansamentul corect al bontului ombilical (B.O.): se detaeaz compresa veche (dac s-a lipit se va nmuia n prealabil cu ap oxigenat); se cur i dezinfecteaz B.O i baza acestuia cu comprese sterile nmuiate n alcool de 70 grade. se panseaz B.O. cu compres steril alcoolizat (crestat pn la jumtate); se acoper cu 2-3 comprese sterile i se trage deasupra fa special fr a o strnge prea tare; pansamentul se va schimba de cte ori este nevoie (dac este ud sau cu secreii); nu se va face baie general pn la detaarea B.O. i cicatrizarea plgii ombilicale (P.O.). 7. Explic i demonstrez practic prinilor: a. ngrijirea regiunii ano-genitale: regiunea anal i genital vor fi curate cu ceai de mueel cldu la care se adaug eventual bicarbonat de sodiu 5%; dac a avut scaun, se cur cu ap cald i spun pentru copii; se usuc bine pielea prin tamponare

fiecare supt b. Mama culc nou-nscutul pe o parte i-l supravegheaz atunci cnd nu a eructat. c. Mama i-a nsuit conduita de urgen n caz de stop respirator.

6. B.O. detaat, P.O. curat, fr secreii, protejat cu comprese sterile.

7. a. Prinii i-au nsuit i aplic corect sfaturile de ngrijire a pielii nounscutului. Nounscutul cu

183

nscutului.

8. Potenial alterare a confortului datorit insuficientei cunoateri a tehnicii nfatului.

8. Mama i tata vor cunoate i vor aplica corect tehnica nfatului n timp de 10 min.

pentru a ndeprta orice urm de umezeal insistnd la plici; se unge pielea cu ulei vitaminizat pentru copii; se vor folosi scutece tip Pampers. b. tehnica bii pariale: se va efectua zilnic; nou-nscutul va fi dezbrcat parial (nti jumtatea superioar a corpului); se va folosi o mnu din material moale; se vor spla n ordine braele, plicite, gtul, pieptul, cu ap cald i spun pentru copii; cu alt mnu nmuiat n ap cald se vor limpezi bine prile spunite; se usuc prin tamponare, insistnd la plici; se ung cu ulei vitaminizat pentru copii regiunea cervical i axilar; se mbrac copilul cu cmu i pieptra special; se dezvelete apoi jumtatea inferioar a corpului i se procedeaz ca mai sus ncepnd cu regiunea abdominal fr a se atinge regiunea ombilical, apoi membrele inferioare i la urm regiunea genital i anal; se pune scutecul tip Pampers, apoi un scutec de pnz dreptunghiular cu care se izoleaz clciele i se fixeaz sub cmu i pieptra. c. Regiunea feei: se cur cu ceai de mueel; se cur ochii cu tampoane nmuiate n ser fiziologic (schimbate de fiecare dat i pentru fiecare ochi), de la unghiul extern al ochiului spre baza nasului se cur fosele nazale numai n caz de obstrucie nazal cu tampoane speciale fcute din vata rsucit i se instileaz intranazal 1-2 picturi de ser fiziologic; urechile se cur cu tampoane speciale fr a insista zilnic. 8. Explic i demonstrez practic ambilor prini tehnica nfatului: scutecele, splate separat de lenjeria adulilor i clcate se vor pregti din timp pe masa de nfat sub o folie de plastic protectoare (fa de fixare, un scutec de finet dreptunghiular, un scutec ptrat de pnz de bumbac);

tegumente i mucoase curate, integre, icter fiziologic n regresie. b. S-a fcut zilnic baie parial; tatl i ajut soia i se ocup de splarea i clcarea lenjeriei nounscutului i de multe ori el face baia parial i se ocup de schimbarea scutecelor. c. Conjunctive discret icterice, ci respiratorii libere, nu are sensibilitate otic.

8. Nu este nfat corespunztor i este meninut n sacul de dormit pentru sugari. Condiiile de mediu i de

184

9. Posibil alterare a confortului din cauza nerespectrii ritmului somnveghe a nounscutului (manifestat prin plns i agitaie).

9. Familia va cunoate i va respecta perioadele de somn i de veghe ale nounscutului n timp de 24 ore.

10.Potenial

10.Familia va

dup curarea tegumentelor nou-nscutul va fi nfat conform celor explicate mai sus i va fi nvelit n scutecul de finet care va fi fixat cu fa fr a-l strnge prea tare lsndu-i mnuele libere; dac mnuele sunt reci sau are tendina s se zgrie se vor trage mnecile cmuei i pieptraului peste ele (sau se vor confeciona din pnz mnui speciale); FOARTE IMPORTANT: nainte de a fi schimbat nou-nscutul, se vor lua msuri de asigurare a unei temperaturi de 24-25 grade Celsius n camer (eventual cu o surs de cldur suplimentara); n ptu se va acoperi nou-nscutul cu plpumioara i se va procura un sac de dormit special pentru sugari. 9. a. Explic familiei c n primele 2 sptmni de via trebuie ca nou-nscutul s ajung la un ritm regulat de somn-veghe (cu perioade lungi de somn de 2-3 ore ntrerupte de faze mai scurte de veghe) i faptul c somnul de noapte este mai calm i mai adnc dect cel din timpul zilei. b. Sftuiesc mama: s nu foloseasc jaluzelele n timpul zilei; s nu pun nou-nscutul la sn ori de cte ori plnge, ci s respecte orarul meselor; s verifice dac disconfortul nu este cauzat de colici abdominale, de faptul c se cere schimbat, de un nfat necorespunztor sau de agitaia celor din jur; s-i administreze cu linguria ceai cald Z 5%; s-i vorbeasc cu blndee copilului sau. c. Sftuiesc familia: s nu fac zgomote puternice n preajma camerei nou-nscutului; s nvee nou-nscutul cu zgomotul cotidian prin lsarea unui aparat de radio n funciune n camera acestuia; s nu ia copilul n brae fr motiv; sa nu-l legene, s realizeze o stare de armonie familial fr stri tensionale i ngrijorri nemotivate. 10. a. Explic familiei importana

igien optime.

9. Nou-nscutul nu se trezete mai devreme de 21/2 ore, uneori este agitat dup supt i plnge pn adoarme (probabil colici abdominale).

10. a. Prinii

185

alterare a strii de sntate datorat nerecunoaterii primelor semne de mbolnvire i nesemnalrii acestora n timp util asistentei medicale.

cunoate primele semne de mbolnvire a nou-nscutului i va solicita sfaturile competente ale asistentei medicale n timp de 10 minute.

11. Potenial alterare a strii de sntate datorit necunoaterii profilaxiei mbolnvirilor prin boli infectocontagioase. 12.Potenial alterare a strii de sntate datorit necunoaterii msurilor de profilaxie (manifestat prin apariia rahitismului, anemiei i/sau malnutriiei).

11.Familia va cunoate i va aprecia importana efecturii imunizrilor periodice conform vrstei n timp de 5 minute. 12. Familia va cunoate i va respecta msurile de prevenire a apariiei unor boli de nutriie.

cunoaterii primelor semne de mbolnvire i le prezint succint pe cele care pot apare la aceast vrst: plnsul i agitaia care persist fr motiv aparent i care se poate datora unei alimentaii incorecte (sub sau supraalimentaie) sau apariiei colicilor abdominale iptul i frecarea capului pe pern n cazul unei otite; vrsturile postprandiale n jet; scaune multiple i modificate fa de normal; apatia i refuzul alimentaiei; febra (peste 37,1 grade C msurat rectal). b. Sftuiesc familia s m anune imediat ce observ modificri ale strii generale a nou-nscutului (la telefonul de acas sau de la dispensar) i pun la dispoziie o list cu telefoane utile n caz de urgent (dispensar, medic, serviciul de urgen, salvare). 11. a. Explic familiei importana imunizrilor i dau cteva detalii privitoare la vaccinrile efectuate n maternitate (BCG i anti HVB). b. Sftuiesc familia s prezinte copilul la imunizrile obligatorii i le dau o programare pe primele 6 luni a acestor imunizri.

cunosc care sunt primele semne de mbolnvire. Nou-nscutul cu stare general bun, scaune 34 pe zi, nemodificate, urineaz des (n fiecare Pampers), t = 36,8 grade C. b. Familia i-a cumprat un carnet special ai copilului unde are notate telefoanele utile.

12. a. Explic familiei ce sunt bolile de nutriie i sftuiesc prinii s prezinte copilul la controalele profilactice medicale periodice din dispensar. b. Explic familiei importana administrrii vitaminei D i faptul c s-a administrat prima doz stos de 200000 u.i. n maternitate, urmnd s se administreze n continuare doze de vitamina D conform indicaiilor medicului de familie).

11.Familia accept s prezinte copilul la imunizri. Pe umrul stng al nou-nscutului nu constat modificri datorate vaccinrii B.C.G. 12. Familia a procurat DFluorentin tablete de 500 u.i. pentru o perioad de 12 luni. Prinii manifest ncredere n asistenta medical i medicul de familie

186

PLAN DE NGRIJIRE (GHID) LEHUZ PRIMA VIZIT LA DOMICILIU

APRECIEREA 1. Posibil alterare a strii de sntate datorit unei alimentaii inadecvate. PLANIFICAREA 1.Luza va cunoate i va aprecia n 10 minute importana unei alimentaii adecvate. IMPLEMENTAREA a. Explic pacientei: importana unei alimentaii echilibrate n meninerea secreiei lactate i restabilirea organismului dup epuizarea fizic cauzat de natere; importana alimentrii la sn a nounscutului n revenirea la normal a organismului mamei prin determinarea hormonal a acesteia (retracia uterului, scderea n greutate treptat fr cur de slbire, restabilirea echilibrului psihic). b. Sftuiesc pacienta: este mai bine s mnnce mai mult dect n mod obinuit, fr a ajunge la ngrare; mai important dect cantitatea este calitatea hranei; meniurile trebuie s fie variate i s conin zilnic proteine (lapte i/sau derivatele sale, came), lichide, vitamine (fructe i zarzavaturi); cantitatea de lapte consumat zilnic s nu depeasc 500ml (eventual degresat); suma de lichide este de 1,5 -2 litri/zi; se vor evita leguminoasele (fasolea, lintea, mazrea uscat), varza, ceapa, roiile, care pot provoca tulburri digestive ia nou-nscut (colici, vrsturi sau chiar diaree); se vor evita alimentele conservate, murturile, afumturile, alimentele iui (piperul, ardeiul, plantele amare) sa cu miros neptor(usturoiul, ceapa); se interzic buturile alcoolice, tutunul, drogurile, cafeaua 2. a. Explic pacientei importana unei autongrijiri corecte n perioada de lehuzie. b. Sftuiesc pacienta: s pstreze o igien corporal adecvat: va face du zilnic (nu baie n cad), va folosi spunuri neiritante i va insista ndeosebi la plici(sub sni, axile regiunea inghinal, cutele de la gt) i, n general, regiunile care transpir mult; lenjeria va fi curat, schimbat zilnic i nu va purta lenjerie din fibre sintetice; nu se vor folosi deodorante sau parfumuri EVALUAREA a. Pacienta a neles c trebuie s se alimenteze corespunztor. b. Pacienta are un meniu complet i corespunztor indicaiilor primite.

2. Potenial alterare a strii de sntate datorit insuficienei cunotinelor despre autongrijirea n perioada de lehuzie.

2.Luza va cunoate i va aprecia n 5 minute necesitatea unei autongrijiri corecte.

a. Pacienta a neles importana acestor ngrijiri n perioada de lehuz. b. Igiena pacientei este corespunztoare; din cauza cldurii transpir i face 2-3 duuri

187

3. Alterarea confortului datorit durerii snilor (manifestat prin sni umflai i ragade mamelonare).

3.Luza va cunoate i va aplica corect Autongrijirea snilor n timp de 24 ore, pentru reducerea durerii i vindecarea ragadelor.

4. Alterarea confortului datorit prezenei lohiilor i a consecinelor epiziotomiei manifestat prin scurgeri vaginale sanguinolente, durere local, tendin la constipaie i alptatul n decubit lateral).

4. Pacienta va cunoate i va aplica corect n 30 de minute tehnicile autongrijirii regiunii vulvare i perineale pentru redobndirea confortului.

cu miros neptor; se va acorda o atenie deosebit igienei dinilor 3. a. Explic pacientei necesitatea unei atenii deosebite n ngrijirea snilor i tratarea ragadelor mamelonare (risc de mastit). b. Sftuiesc pacienta i-i demonstrez practic: s mulg snii golindu-i complet dup fiecare supt (tehnica mulsului); s procure o pomp de muls; s se spele pe mini nainte de a atinge snii; s spele snii dup muls, cu ap cldu i s ndeprteze umezeala de pe mameloane cu comprese sterile; s ung mameloanele cu unguent coninnd balsam de Peru, pn la vindecarea ragadelor; s aplice comprese sterile pe mameloane i s-i susin snii ntr-un sutien de pnz larg; s pun n repaus alternativ cte un sn pentru a grbi vindecarea ragadelor; s mulg cu pompa de muls snul pentru a evita umflarea lui i scderea secreiei lactate; s spele bine mamelonul nainte de supt, cu ceai de mueei pentru a ndeprta resturile de unguent; s nu lase nou-nscutul s adoarm la sn folosind mamelonul pe post de suzet. 4. a. Explic pacientei: scurgerile vaginale (lohiile) sanguinolente sunt normale dup natere, dac sunt n cantitate redus i cu un miros fad. lohiile se reduc treptat cantitativ dup 2 sptmni de la natere pn dispar complet; firele suturii perineale se resorb i cicatrizarea plgii este complet dup 2 sptmni. a. Sftuiesc pacienta: sa fac splaturi repetate cu ceai de mueel cldu dup fiecare urinat; s schimbe lenjeria intim des, cu lenjerie curata; s verifice aspectul, culoarea i mirosul lohiilor pe fiecare tampon; s anune asistenta medical sau medicul

zilnic.

3. a. Pacienta cunoate necesitatea acordrii unei atenii deosebite ngrijirii snilor. b. Pacienta i golete snii prin muls, dup fiecare supt. Ragade mamelonare vindecate. Snii se ntresc nainte de ora suptului. Nu prezint noduli, nu mai sunt dureroi la atingere i la muls laptele vine uor, abundent pe toate orificiile mamelonare.

4. a. Pacienta cunoate i apreciaz tehnicile de autongrijire a regiunii vulvare i anale b. Pacienta respect sfaturile. Lohiile mult reduse cantitativ i decolorate, cu miros fad. Plaga perineal spre cicatrizare. Are scaun

188

5. Dificultate n desfurarea activitilor casnice datorit lehuziei (manifestat prin oboseal i epuizare fizic).

5. Lehuza va cunoate i va accepta n 10 minute recomandrile de odihn i repaus necesare refacerii dup natere.

6. Anxietate cauzat de insuficiena cunotinelor privind perioada de nou-nscut (manifestata prin: teama de a nu grei, ngrijorri nemotivate, lips de ncredere n abilitile personale).

6. lehuza va demonstra n 48 ore reducerea anxietii.

7. Alterarea imaginii de sine datorit modificrilor organismului n timpul sarcinii (manifestat prin nemulumirea c

7.Luza va cunoate i va accepta n 10 minute recomandrile pentru revenirea treptat la starea anterioar

n cazul n care apare un miros neplcut al lohiilor sau dac acestea cresc cantitativ i apar durerile lombare; s evite poziia stnd n ezut i s alpteze n poziia decubit lateral pn la cicatrizarea plgii; s respecte indicaiile de alimentaie pentru a evita 1 apariia constipaiei 5. a. Explic pacientei particularitile perioadei de lehuzie. b. Sftuiesc pacienta: s lase treburile casnice n grija soului i a bunicilor; s evite eforturile fizice; s se odihneasc ct mai mult posibil n perioadele de somn ale nou-nscutului; s nu doarm n timpul nopii n camera copilului; s se relaxeze printr-o odihn activ (ascultat muzic, citit, urmrit emisiunea preferata ia televizor); s ias la plimbri scurte dup 1 sptmn de la natere. 6. a. Explic pacientei particularitile perioadei de nou-nscut i manifestrile normale pentru aceast perioad. b. Sftuiesc pacienta: s manifeste ncredere n abilitile personale; s nu intre n panic n momentul cnd nou-nscutul plnge, ci s fie calm i s-i acorde ngrijirile recomandate; s-i exprime anxietatea fa de asistenta medical i s cear rspunsuri la nelmuriri folosind telefonul de acas sau de la dispensar; s-i scrie ntrebrile ctre asistenta medical pe ultimele file ale caietului nounscutului, pentru ca aceasta s-i dea lmuririle necesare la urmtoarea vizit. 7. a. Explic pacientei: modificrile organismului n timpul sarcinii pentru a permite dezvoltarea unui copil sntos; reversibilitatea acestor modificri n primul an dup natere mai ales dac va avea dorina i posibilitatea de a alpta cel

normal, zilnic.

5. a. Pacienta cunoate particularitile perioadei de lehuzie. b. Pacienta respect recomandrile de odihn i relaxare. Este ajutat mult de soul ei i de bunici

6. a. Pacienta a neles care sunt manifestrile normale ale nounscutului. b. Pacienta a notat ntrebri n caietul nou-nscutului. (Am rspuns ia toate aceste ntrebri). Pacienta mi-a solicitat sfaturi prin telefon, acas ta ziua de smbt i duminic. Pacienta este relaxat psihic. 7. a. Pacienta a neles c modificrile organismului dup sarcin sunt reversibile. b. Pacienta i

189

s-a ngrat, are burt, n-o mai ncap hainele).

sarcinii.

puin 6 luni. b. Sftuiesc pacienta: s nu ncerce s fac cur de slbire; s manifeste rbdare i s considere prioritare nevoile nou-nscutului; s nceap exerciii de gimnastic dup 2 sptmni; s continue s frecventeze cosmeticiana i coafeza dup 1 lun.

8. Potenial alterare a armoniei familiale cauzat de neglijarea soului (manifestat prin preocuparea excesiv pentru nou-nscut, izolare, nemprtirea sentimentelor).

8.Luza va demonstra n 24 ore afectivitate i disponibilitate pentru soul su.

8. a. Explic pacientei importana meninerii unei armonii n familie i faptul c i soul su trece printr-o perioad delicat. b. Sftuiesc pacienta: s-i acorde soului su aceeai atenie dinainte; s-i mprteasc cu soul su sentimentele; s nu-i direcioneze dragostea numai fa de nou-nscut neglijndu-i soul; s poarte discuii cu ntreaga familie; s accepte ajutorul membrilor familiei n activitile gospodreti; s accepte i s aprecieze implicarea soului n ngrijirea nou-nscutului.

iubete copilul i dorete s-l alpteze chiar dac va trebui s mai rmn un timp la greutatea actual. Pacienta i-a luat msuri ca s arate bine (prul aranjat, machiaj discret). 8. a. Pacienta a neles c nu trebuie s-i neglijeze soul. b. n familie este armonie. Soul se implic n ngrijirea nounscutului. Familia particip ia activitile gospodreti.

190

CAPITOLUL X NEVOILE COPILULUI PENTRU O DEZVOLTARE ARMONIOAS

Procesul de ngrijire n funcie de necesiti (nevoi fundamentale) Ierarhia trebuinelor dup Abraham Maslow Abraham Maslow, psiholog umanist, a atras atenia asupra faptului c, pentru a se putea dezvolta armonios, orice fiin uman are nevoi ce corespund la cinci clase de nevoi fundamentale (comune la toi indivizii).Aceste nevoi sunt prezentate sub forma unei piramide, ncepnd cu nevoi de baz pn la nevoi superioare: Nevoia de realizare(depire): cunoatere, creativitate, curiozitate, dezvoltarea contiinei, mplinirea spiritual Nevoi de consideraie: realizare, recunoatere, independen, stim de sine, speran Nevoia de apartenen i dragoste, de grup, de comunicare, de a fi iubit Nevoia de securitate, de stabilitate: de a fi n siguran, de a avea stabilitate Nevoi fiziologice (de baz): respiraie, nutriie, eliminarea reziduurilor, micare, somn, mbrcminte, igien. Odat satisfcute nevoile fiziologice (de baz) fiina uman are nevoie de siguran, de via social, de stima celorlali i a lui nsui i de adaptare permanent. Satisfacerea nevoii de siguran fizic i afectiv este condiionat de stabilitate, pentru un copil aceasta nsemnnd: a tri n locuri constante, pe lng aduli cunoscui; a avea un program regulat; a conta pe un anturaj previzibil.

191

Aceste aspecte ajut copilul s-i dezvolte propriile repere. Pentru a deveni o fiin social, copilul are nevoie de a se stima pe el nsui, i de dragoste. Ctignd astfel aceast ncredere n sine, el va deveni autonom i creativ. Copilul nsui ne va lmuri asupra ateptrilor sale de moment i n acelai timp ne va ajuta s gsim soluiile potrivite pentru nevoile sale. Pentru a putea fi alturi de un copil din toate punctele de vedere trebuie s cunoatem: etapele importante ale creterii, nevoile sale de alimentaie, de joc, de somn precum i ngrijirile corporale de care are nevoie. Chiar de la naterea sa, se organizeaz procesul dezvoltrii sale att pe plan fizic ct i psihic, senzorial i social. Trebuie mai ales s se tie c fiecare copil i are ritmul su de dezvoltare i c el va cuta n mediul su apropiat ceea ce se adapteaz posibilitilor sale. Acest adevr este valabil att pentru sugar ct i pentru copilul mai mare.

NGRIJIRILE SUGARULUI I COPILULUI

Sugarul (perioada de via de la natere pn la mplinirea vrstei de un an) are nevoie pentru o bun dezvoltare, de dragoste, de devotament, de lapte de mam, de curenie i de supraveghere atent, permanent, n vederea prevenirii mbolnvirilor n general i mai ales a bolilor infecto-contagioase, prin vaccinuri, dispensarizare medical (controale periodice). Nevoi fundamentale ale sugarului Sugarul trebuie s triasc, avnd nevoie s creasc i s se dezvolte normal, armonios i viguros, att fizic ct i psihointelectual; are nevoie de ngrijire i de curenie, de alimentaie adecvat vrstei; trebuie clit prin factori naturali; trebuie ferit de mbolnviri i accidente. Odat nevoile fiziologice asigurate, orice fiin uman are nevoie de siguran fizic i afectiv (familia, locuri cunoscute, program regulat, anturaj), de via social, de stima celorlali i a lui nsui i de adaptare permanent. ngrijirile acordate sugarului, inclusiv supravegherea acestuia, sunt supuse acelorai reguli i la domiciliu i n spital, doar c acas mama (tata) are un plus de interes, generat de sentimente profunde, materne, care sunt cu siguran mai puternice dect sentimentul datoriei de serviciu pa care l nutrete personalul de ngrijire.

NEVOI FIZIOLOGICE (de baz):

RESPIRAIE SOMN MBRCMINTE

NUTRIIE MICARE IGIEN

ELIMINAREA REZIDURILOR

192

NEVOIA DE HRAN I AP (vezi nutriia i alimentaia) PREGTIREA PENTRU PRIMIREA ACAS A COPILULUI
Camera copilului. Se va amenaja camera cea mai luminoas, nsorit, uor de aerisit. Camera separat are avantajul c sugarul este linitit, scutit de zgomote i de contactul prea strns cu ceilali membrii ai familiei. Microclimatul va fi corespunztor att n ceea ce privete temperatura (22C) i umiditatea camerei (cnd se face baia temperatura s fie 2425C).Curenia camerei se face cu ustensile umezite pentru a mpiedica ridicarea prafului. Camera sugarului va fi aerisit prin oberlicht i prin deschiderea ferestrei. Mobilierul din camer este redus la strictul necesar, va fi simplu, funcional i uor de splat. S nu se fumeze n camera copilului. S nu intre persoane strine (cu att mai mult dac sunt rcite). Ptuul copilului. Fiecare copil trebuie s aib patul lui. Este neigienic ca acesta s doarm n patul mamei sau cu frai mai mari. n primele 3-4 luni este foarte practic un co de nuiele, special confecionat pentru sugari (cptuit cu pnz simpl, prins cu ireturi pe margine i cu un coviltir). Cei mai muli prini folosesc un ptu special de copii, cu nvelitoare de jur mprejur care s protejeze copilul s nu se loveasc de zbrele. Salteaua este bine s fie umplut cu iarb de mare, suficient de tare pentru a-i menine forma. Peste saltea se pune o muama, care o acoper pn sub umerii copilului, urmeaz cearceaful din pnz alb sau finet (care se fixeaz sub saltea). Perna nu este recomandat la sugarul mic. Poate fi nlocuit cu un scutec mpturit. Pturica din molton sau plpumioara completeaz aternutul sugarului. Masa de nfat. Servete la nfatul i schimbatul sugarului. Poate fi prevzut cu rafturi sau sertare n care se pstreaz lenjeria i obiectele necesare. Pe masa de nfat se pune o saltea mic, iar n lipsa acesteia o ptur ndoit n patru. Cntarul pentru sugar va fi aezat pe un plan drept, cu stabilitate (nu este neaprat necesar). Alte lucruri necesare Un termometru special pentru copil, pentru msurarea temperaturii corporale. O pompi special pentru aspirarea secreiilor nazale, util atunci cnd copilul este rcit. Un monitor special pentru supravegherea sugarului / copilului mai ales atunci cnd doarme sau se joac ntr-o camer unde nu poate fi observat de prini permanent (emitorul transmite orice sunet, iar printele este alertat). arcul este foarte util din punct de vedere practic, mcar pentru o parte a timpului cnd mama este ocupat cu gtitul, splatul. Trebuie folosit ncepnd de la 3 luni, cte puin n fiecare zi, pentru a obinui copilul; dup vrsta de 6-8 luni cnd sugarul a nceput s mearg de-a buelea s-ar putea s nu mai accepte i s riposteze prin plns persistent. Scaunele cu rotile (premergtorul) beneficiile lor sunt controversate, pot fi cauz major de accidente.

193

Trusa medical trebuie s conin: cteva pachete cu tampoane de tifon sterile, comprese sterile, fei sterile i o forfecu, o penset pentru extragerea achiilor, soluii pentru dezinfectarea rnilor (spirt medicinal, rivanol, sau alcool iodat). De asemenea un medicament pentru scderea febrei (paracetamol sirop sau supozitor). Toate medicamentele din cas, atunci cnd avei copil mic, trebuie inute n containere i n sertare pe care copilul s nu le poat deschide. Sacul de purtat copilul la piept este foarte bun deoarece poi vedea copilul, tii ce face, iar contactul emoional e cel mai strns. Scaunele pentru copii, de pus n automobil. Exist variante, pe msura copilului. Aceste scaune sunt absolut eseniale pentru securitatea copilului care merge ntr-un automobil. Scaunul trebuie s aib sistem de protecie i va fi prins cu centura de siguran. Sacoa pentru sugar (un landou fr roi i cu mnere). Copilul sugar poate fi transportat uor, poate dormi. mbrcmintea sugarului Trusoul sugarului. mbrcmintea este destinat s contribuie la meninerea temperaturii normale a corpului. Adaptat temperaturii nconjurtoare, ea apr organismul de rcire i de supranclzire. Alegerea lenjeriei i obiectelor de mbrcat va ine seama de cteva reguli: s fie uor de splat; s poat fi fierte; s nu fie iritante, aspre; s nu fie din material sintetic; s fie comod pentru copil (s nu-l strng); s fie permeabil pentru aer. Trusoul sugarului se adapteaz innd seama de anotimpul n care se va nate copilul: vara se poart esturile subiri, din bumbac, culoare deschis; iarna cele din fir gros de bumbac. Scutecele se pot confeciona din finet, pnz moale. Cmuele se ncheie cu ireturi, pe umr. Lenjeria ce vine n contact cu pielea (cmue, scutece, pantalonai) se va fierbe. Lenjeria murdar trebuie s fie bine fiart (separat de lenjeria celorlali membrii ai familiei), cltit bine, uscat la are i soare, i clcat bine cu fierul ncins. Se va pstra ntr-un loc curat. Hinuele sugarului: maiou, tricou care se ncheie cu capse, body, (pentru vrsta de 6 luni-1 an); salopetele sunt folosite din ce n ce mai des, sunt practice att ziua ct i noaptea; tricourile flauate, hainele pentru plimbare (salopet cu glug, cu fermoar de sus pn jos, uor de mbrcat). Scutecele de unic folosin (Pampers), diminu munca necesar splrii, protejeaz hainele copilului mai bine (din pcate pot favoriza apariia eritemului fesier). erveelele speciale pentru copii sunt practice i se folosesc la curarea feei, minilor copilului, sau a regiunii fesiere cnd se schimb scutecele murdare. Lichidul cu care sunt mbibate conine de obicei alcool, parfum sau alte substane chimice iritante care pot produce erupii cutanate la copii cu piele sensibil. mbrcatul i nfatul sugarului nfatul nou-nscutului i sugarului mic n primele 3-4 luni, pentru meninerea temperaturii corpului i din necesitatea de a fi schimbat mai des copilul este nfat. Desigur, tehnica nfatului este o problem pentru tnra mam, mai ales c sfaturile celor care au mai crescut copii vin adesea n contradicie cu ceea ce ai aflat dumneavoastr la maternitate, de la asistenta de ocrotire i din cri. V asigurm c copilul dumneavoastr nu 194

va rcii dac nu poart 2-3 boneele i nici nu va avea picioarele strmbe dac nu le legai cu fae. Prin metodele moderne de mbrcare i nfare a sugarului se urmrete nu numai realizarea unor condiii de igien, ci i obinuina i plcerea copilului pentru micare, respectiv dezvoltarea psiho-motorie. Cu ncredere i calm vei reui perfect! 1. Pregtii pe masa de nfat sau locul improvizat pentru aceast ndeletnicire tot ce v este necesar pentru mbrcatul i toaleta copilului. Copilul odat dezbrcat nu trebuie s atepte s cutai lucrurile de care avei nevoie. Nu uitai trusa cu obiectele de toalet. 2. Aezai lenjeria i scutecele n ordinea n care le vei folosi. 3. Dac trebuie s mbrcai complet copilul, ncepei cu mbrcarea prii superioare, deci cu cmua i pieptraul. Cmua i pieptraul se petrec la spate i se ncheie pe umr cu iret. 4. Trecei mnecile cmuei prin mnecile pieptraului. Rulai mneca ca un ciorap. Introducei mna prin partea de jos a mnecii, prindei pumnul copilului, tragei uor n afar. Procedai la fel cu mna cealalt. ncheiai cmua i pieptraul prin legarea pe umr a iretelor. Controlai s fie bine ntinse, s nu fac cute; ndoii partea de jos pn la ombilic pentru a nu se uda. 5. Aezai copilul curat (splatul i toaleta regiunii fesiere se face pe un col curat al scutecelor ude) pe scutecele pregtite n ordinea artat, astfel: regiunea fesier s fie la mijlocul scutecului triunghiular, marginea superioar a scutecului mare s ajung la axile. Dac folosii i Pampers, pe acesta l aezai naintea scutecului triunghiular. Trecei colul de jos al scutecului triunghiular printre picioarele copilului. Colul din dreapta se trece peste abdomen ctre stnga, colul din stnga ctre dreapta i ctre spate. Se formeaz astfel un chilot care nu trebuie s fie prea strns, dar suficient de ntins i neted pentru a nu jena copilul. Urmeaz scutecul mic ptrat. Laturile se trec peste abdomen, partea de jos rmne liber. 6. Trecei partea dreapt a scutecului dreptunghiular ctre stnga, ntindei uor genunchii copilului pentru a v fixa lungimea, ndoii marginea inferioar a scutecului, tragei apoi partea stng ctre dreapta i ct mai mult ctre spate. 7. Peste acest scutec se ntinde pieptraul, bine netezit pentru a nu forma cute. nfatul nou-nscutului prematur Nou-nscutul prematur are nevoie de mai mult cldur (prin imaturitatea sistemului circulator i de termoreglare, pierde uor cldura corpului). mbrcmintea trebuie adaptat acestui scop. Pe cap va purta boneic de pnz sau bumbac. Mnecile cmuei i pieptraului vor depi mna. Scutecul mare dreptunghiular (vezi nfatul nou-nscutului) va fi aezat n col, unghiul superior ndoit va acoperii capul copilului ca o bsmlu, iar colurile laterale cuprind braele i corpul copilului, partea inferioar se ndoaie prin rsucire cuprinznd membrele inferioare. Poziia copilului n braele mamei Modul n care este purtat sugarul n brae depinde de vrsta, dezvoltarea i starea copilului. Pentru sugarul mic este necesar ca anumite regiuni s fie sprijinite: capul, gtul i regiunea inferioar a spatelui (ezutul). Dac copilul este culcat, ridicai uor capul copilului cu mna dreapt, trecei apoi mna stng pe sub capul ridicat i apucai umrul i braul stng. Capul i corpul copilului se afl, 195

astfel, aezate pe ncheietura minii i antebraului dumneavoastr. Cu mna dreapt susinei partea inferioar a spatelui. Astfel putei transporta copilul pe masa de nfat, n pat sau la baie. - Dorii s inei copilul mai mult n brae? Trecei mna stng sub spatele copilului n aa fel nct spatele copilului s fie sprijinit pe ncheietura cotului. Corpul pe bra. Astfel putei susine copilul pe un singur bra. Acelai lucru l putei face i cu braul drept. S-a observat c instinctiv mamele poart cel mai adesea copiii pe braul stng. Unii medici explic acest lucru prin faptul c sugarul se linitete mai uor ascultnd btile inimii mamei, recunoscnd propriul su ritm din viaa intrauterin. - Pe msur ce copilul i ine bine capul l putei ridica n poziie vertical, cu o mn susinndu-i ezutul i braul.

NEVOIA DE CURENIE (IGIENA)

ASISTENTA MEDICAL I IGIENA Aplicarea principiilor de igien se face avnd n vedere urmtoarele scopuri: pstrarea sntii evitarea infeciilor evitarea rspndirii infeciei evitarea infectrii celui care acord ngrijirile Bacteriile, viruii, ciupercile microscopice invadeaz organismele slbite de boal, n timp ce din ce n ce mai muli germeni (microbi) devin rezisteni la antibioticele curente. Asistenta medical trebuie s fie contient de faptul c prin activitatea sa ea poate: fie s contribuie la rspndirea microorganismelor (germenii sau microbii), fie s previn propagarea lor. Percepia vizual (ceea ce vd i ceea ce nu vd) va trebui, n acest domeniu, s fie nlocuit printr-un nou fel de a vedea, care se bazeaz pe cunoatere (ceea ce nu vd, dar tiu c exist). Germenii sau microbii: Termen general dat unor fiine unicelulare foarte mici ce pot fi vzute, n orice moment al existenei lor, doar la microscop. Acest termen desemneaz deci, n afar de bacterii (care rspund cel mai adesea la antibiotice), i specii ca ciupercile, protozoarele. virusurile, etc. (de mrimi foarte mici i care nu reacioneaz la antibiotice). Micozele sunt afeciuni parazitare provocate de ciuperci. MEDIILE PROPICE RSPNDIRII MICROBILOR Mediile propice rspndirii microbilor sunt: umezeala cldura alimentele deeurile

196

Numrul de microbi i natura lor sunt factorii determinani care fac ca ei s devin patogeni. Localizarea microbilor Microbii se gsesc: La copil n mediul nconjurtor la nivelul: n camer; pielii, pe pardoseal; prului n pat, rufria murdar; orificiilor pe articolele de toalet; minilor pe articolele de ngrijire; excrementelor pe jucrii.

La asistent la nivelul: minilor, pielii, prului, hainelor, picturilor de saliv.

Microbii ptrund n organism pe cile aeriene, digestive, prin piele. Ei pot s se propage n mediu prin intermediul fiinelor animate sau al lucrurilor neanimate. Intermediari animai insecte parazite animale de la persoan la persoan Intermediari neanimai praf vesel, scutece rufrie de pat, haine, material care servete la ngrijire SPLAREA MINILOR Trebuie s avei grij ca splatul minilor s aib loc nainte de a se ncepe lucrul i dup ce se termin, naintea acordrii oricrui fel de ngrijire sau nainte de pregtirea meselor sau a buturilor, dup ce s-a fcut curenie. Igiena asistentei medicale inuta vestimentar, n timpul serviciului, trebuie s fie practic, adic hainele s fie uor de ntreinut (splat) i s fie schimbate n mod regulat, prul strns n bonet, unghiile tiate scurt. Igiena mediului Trebuie s avei grij ca resturile, rufria murdar, scutecele (cele de unic folosin) murdare s fie aruncate sau izolate (n saci pentru lenjerie, saci de hrtie sau din plastic, etc.), deoarece toate acestea sunt medii bune de cultur pentru nmulirea microbilor. Dezinfectarea sau crearea unui mediu antiseptic Dezinfecia, sau crearea unui mediu antiseptic, diminueaz numrul microbilor prin mijloace mecanice (splare cu peria, ap i spun), mijloace fizice (cldur uscat sau umed), mijloace chimice (dezinfectarea). Sterilizarea sau asepsia Sterilizarea sau asepsia omoar toi microbii prin procedee chimice, prin vapori sau prin cldur (autoclave, cuptoare Poupinel, etc.) ca msur de prevenire.

197

ngrijirea copilului din punct de vedere al igienei contribuie la dezvoltarea sa, la meninerea sntii sale i la protejarea sa mpotriva bolilor. Copiilor le place s ating tot ce i nconjoar i s fie atini. Dac momentul n care i se acord ngrijiri este unul plcut, copilul nva s-i iubeasc trupul i s se iubeasc pe sine n ntregime, nva s se simt cineva important. Acest lucru l va ajuta s se respecte pe sine i s se protejeze, cnd va fi mare, mpotriva accidentelor i a tratamentelor necorespunztoare. Crescnd el va nva s respecte corpul altora i s se fac respectat: corpul meu mi aparine, nimeni nu trebuie s-i exercite fora asupra mea. ngrijirea poate avea o semnificaie foarte diferit de la o cultur la alta, de la o familie la alta. Din aceast cauz, este important s v informai cu privire la obiceiurile copilului i ale familiei sale. De fiecare dat cnd i se acord ngrijiri, copilul trebuie s poat s-i exploreze i s-i descopere corpul, odat cu obiectele care l nconjoar, ceea ce este de o deosebit importan pentru dezvoltarea sa i pentru cunotinele sale. TOALETA CURENT (IGIENA CORPORAL) ngrijirea pe care o vei acorda cel mai frecvent copilului este toaleta pisicii, adic se terge faa, se terg minile, fesele i zona inghinal. Baia n principiu, baia este fcut de ctre prini. Totui, este posibil s fii nevoit s-i facei baie copilului din cauz c este foarte murdar sau are o stare febril. Atunci cnd copilul este n stare s stpneasc bine poziia eznd, apa (la 37C) trebuie s i ajung pn la ombilic. El va putea s se mite astfel n deplin siguran. Nu lsai niciodat copilul singur, nici chiar pentru cteva clipe! Folosii un covora antiglisant dac dispunei de aa ceva sau punei un scutec de pnz n cdi. nainte de vrsta la care copilul este n stare s stea n ezut, l vei spla pe masa de nfat, pe care se pune cada copilului, cu un prosop de baie, i l vei scufunda ncet n ap cu capul sprijinit de antebra, inndu-l bine s nu alunece. Apa i spunul constituie, fr nici o ndoial, cele dou produse de baz pentru toaleta sau baia sugarului i a copilului. nainte de a ncepe baia pregtii la ndemn toate obiectele necesare ei. Pn la vindecarea plgii ombilicale, curenia pielii se asigur prin baia parial. Cum se efectueaz baia parial? Pe masa de nfat sau locul amenajat de dumneavoastr pentru nfat, punei o muama, deasupra un scutec. Aducei un vas, eventual de plastic, cu ap cald uor spunit (cu mna frecai uor spunul n ap s lase puin spum) i un alt vas cu ap cald curat sau infuzie de mueel; o mnu de baie sau o bucat de pnz, moale pentru spunire; s avei la ndemn un prosop sau o crp moale pentru uscare. Dezbrcai copilul parial n ordinea n care efectuai splarea. Cu mnua de baie nmuiat n apa spunit tergei (fr a freca) pielea copilului, limpezii imediat cu ap curat, uscai prin tamponri uoare regiunea respectiv. Copilul aezat cu faa n sus, ncepei cu capul (nu faa) de la frunte ctre spate; atenie n regiunea pavilionului urechii i anul retroauricular, continuai cu gtul, braele, axila i

198

pieptul. Nu atingei regiunea ombilical. Acoperii regiunea splat, trecei la membrele inferioare. ntoarcei copilul cu faa n jos, splai spatele, apoi din nou cu faa n sus, splai cu grij regiunea genito-fesier. La fetie splarea regiunii genito-fesiere se face totdeauna din fa ctre spate. Dup splare, ungei regiunea plicilor (dup ureche, n jurul gtului, axila i n regiunea genito-fesier) cu o substan gras, ulei fiert sau crem pentru copii. Reinei ct timp splai i tergei copilul, va fi descoperit numai regiunea de care v ocupai, restul corpului va fi acoperit cu un prosop sau scutec gros. Baia parial se face o dat pe zi, dup care copilul va fi mbrcat cu lucruri curate. Igiena plgii ombilicale. Bontul ombilical care rmne dup ligaturarea cordonului ombilical, se mumific i cade n aproximativ 2 sptmni. n zona de unde s-a desprins rmne o mic plag roietic, care se vindec n cteva zile. Aceast zon trebuie meninut curat i uscat pentru a nu se infecta. O mic crust o acoper pn la cicatrizare. Plaga ombilical se tamponeaz zilnic cu tifon steril. Nu este necesar pansamentul ombilical. n evoluie s-ar putea s mai existe o secreie seroas sau sngerare redus pn la cicatrizare. Este mai nelept ca scutecul s nu se ridice peste plaga ombilical sau bontul ombilical, pentru a evita umezirea prelungit. Dac apare zemuire la nivelul plgii ombilicale, zona trebuie protejat mai atent i curat zilnic cu comprese sterile nmuiate n alcool sanitar. Uneori vindecarea este mai lent i poate apare un granulom ombilical. Se vor face aplicaii strict locale/zilnic cu soluie de Nitrat de Ag 1-3% care vor grbi vindecarea. Dac plaga ombilical i zona nconjurtoare devin de culoare roie sau apar scurgeri purulente, nseamn c s-a infectat i este nevoie imediat de controlul medicului (plaga ombilical este o poart de intrare a germenilor). Baia general. Pentru efectuarea bii generale avei nevoie de: o bi, care va fi folosit numai n acest scop; sunt practice cdiele din material plastic, fiind uor de manevrat i ntreinut; se spal cu ap i cu spun nainte i dup ntrebuinare. - o mnu de baie sau o bucat de pnz moale, - termometru de baie, - spun pentru copii, - o sticlu cu ulei fiert, - pudr sau pudr pentru copii, - un vas cu ap cald pentru limpezit, - un prosop pluat sau un cearaf din pnz moale, - lenjeria copilului pentru nfat. Locul unde se face baia? Baia se poate face n camera copilului, Aeznd cdia pe un suport bine fixat. Temperatura n camer n timpul bii va fi de 22-24C; temperatura apei de baie va fi de 37C. Este bine, cel puin la nceput, ca temperatura apei s fie verificat cu termometrul, aprecierea prin introducerea cotului n ap fiind subiectiv. Pentru reuit, baia trebuie fcut suficient de repede, cu micri blnde dar sigure. n cdi turnai mai nti apa rece, apoi apa cald pn ce termometrul se menine constant la 36-37C. Cantitatea de ap din cdi trebuie s fie suficient pentru a acoperii umerii copilului aezat n poziie semieznd. Dac n timpul bii apa s-a rcit i trebuie s adugai ap pentru a o nclzi, atenie, nu adugai ap fierbinte, s-ar putea s oprii copilul. Pregtii amestecul n alt vas i adugai-l peste apa din baie. Cum aezai copilul n baie? Odat copilul dezbrcat, l ridicai de pe masa de nfat n felul urmtor: trecei mna stnga pe sub capul copilului i prin spate prindei umrul stng (degetele sub axil, degetul 199

mare deasupra umrului). Cu mna dreapt prindei picioarele copilului sub ncheietura genunchilor. Aezai copilul n ap mai nti cu ezutul apoi cu picioarele. Micrile trebuie s fie blnde dar sigure. Lsai picioarele libere apoi corpul. Cu mna dreapt sau cu un prosop mic bine spunit se spal uor pielea copilului. Se ncepe cu capul (nu faa) de la frunte ctre spate, apoi faa anterioar a toracelui, gtul, axilele, membrele superioare, abdomenul i membrele inferioare. Susinut tot cu mna stng ntoarcei copilul cu faa n jos. Splai spatele i umerii, ntoarcei copilul din nou cu faa n sus, splai regiunea genito-fesier. Dup spunire, copilul este cltit cu ap curat, care se toarn ca un du. Durata bii poate s fie ntre 5-8 minute. Sugarului mare, care poate sta singur n ezut, dai-i n baie mici jucrii care plutesc i pe care el se va strdui s le prind. Baia este mai mult dect un mijloc de igien, ea activeaz circulaia i creeaz bucuria micrii. Dup baie copilul este nvelit ntr-un prosop de baie. Dac nu are glug, prosopul se aeaz n aa fel, ca un col s poat fi pus peste cap. Prosopul trebuie aezat ntotdeauna n aceeai poziie i de aceeai parte, astfel ca aceeai parte a corpului s fie uscat de aceeai parte a prosopului. Prin tamponri uoare pielea va fi uscat, cu atenie deosebit la nivelul plicilor (gt, regiunea retroauricular, axile, regiunea genito-fesier). Aceste regiuni pot fi unse cu un strat subire de grsime, ulei fiert sau crem pentru copii. ngrijirea feei Faa se terge cu ap i se usuc cu grij prin tamponri repetate, de mai multe ori pe zi (la sculare, dup fiecare mas, nainte de culcare). Spunul nu este necesar. Prul este pieptnat cu peria i pieptenele copilului. ngrijirea nasului se asigur oricrui copil care nu tie s-i sufle nasul pentru a-i elibera singur narinele de mucozitile care l mpiedic s respire normal (pn la vrsta de 2-3 ani). n perioada n care copilul este rcit, este necesar s i se acorde mai multe ngrijiri pe zi, n special nainte de a fi hrnit i nainte de a fi culcat, pentru a atenua riscurile producerii unor dificulti respiratorii susceptibile s mpiedice copilul s nghit normal i s-i deranjeze somnul. Avnd un nas curat, copilul este mai puin expus la posibiliti de mbolnvire de alte boli (otit, laringit, bronit). Cavitatea bucal nu va fi splat, nu va fi tears. n cazul n care a aprut o inflamaie a mucoasei bucale (stomatit micotic sau mrgritrelul) la indicaia medicului vei terge mucoasa cu o substan medicament (Stamicin, Nistatin, Glicerin). Splatul dinilor cu periua de dini poate s nceap ctre vrsta de 12-15 luni (cnd copilul are ntre 6-10 dini). Aceasta este, de asemenea, vrsta la care copiii ncep s-i imite pe aduli. Copilul poate s se spele cu periua de dini ca; i cum s-ar juca cu un joc nou. Pe la vrsta de aproximativ 2 ani jumtate, copilul poate s neleag bine ceea ce i se explic. Periua de dini este un obiect personal al copilului. Ea trebuie s fie, la rndul ei, cltit cu grij, scuturat i pus la uscat cu perii n sus. Pasta de dini ntrete aciunea periatului, dar aceasta trebuie folosit n cantiti mici. ngrijirile acordate ezutului i schimbarea scutecelor copilului Acestea pot s varieze n funcie de vrsta lui, dar n jur de 6-7 schimbri pe zi sunt adesea necesare. nvarea i deprinderea cureniei ncepe atunci cnd copilul este capabil s aib o anumit independen de micare. Un reper adesea citat este urmtorul: poate s urce i s coboare scrile singur i fr s se in, adic atunci cnd are vreo 26 de luni i chiar mai trziu dup Franoise Dolto, specialist reputat n psihologia copilului. Deci copilul poart scutece pn la aceast vrst. Este foarte important de asemenea respectarea aspectului cultural. Este important totodat ca niciodat copilul s nu fie forat s stea pe oli sau s mearg la toalet. 200

La fiecare schimbare de scutece, splai i ezutul copilului avansnd de la curat la murdar, cu ap i cu spun, cltii i uscai prin tamponare i o insistai ceva mai mult la pliurile pielii. Cremele sau laptele pentru ngrijirea pielii nu sunt necesare dac pielea este sntoas (parfumul sau conservanii din aceste produse pot chiar s irite pielea copilului). i n cazul fetielor ca i n cazul bieeilor este important s se verifice curenia organelor genitale. O mnuire blnd i plin de grij, comunicnd cu copilul i spunndu-i ceea ce urmeaz s-i facei, i vor permite acestuia s se simt bine n pilea sa. De fiecare dat cnd v ocupai de copil acordndu-i ngrijiri este important s v splai minile foarte bine (i nainte i dup). Controlul temperaturii corporale Este important s controlai temperatura copilului, lundu-i-o dup cum se obinuiete: n axil, n anus, n gur sau n ureche. Locuri posibile pentru a pun un termometru: n axil: vei ine braul copilului pentru ca termometrul s rmn la locul su; n anus: dup ce ai uns captul termometrului cu puin vaselin sau ulei, l vei introduce vreo 2 cm, innd copilul culcat pe o parte, cu picioarele ndoite, n prealabil, i vei da copilului jucria preferat; n gur: termometrul se strecoar sub limb. Trebuie s fii ateni s nu punei termometrul imediat dup ce copilul a but ceva cald; n ureche: urmai ntocmai instruciunile, cci este vorba de folosirea unui termometru special. Exist mai multe feluri de termometre: Termometrul de sticl Trebuie s acordai o atenie deosebit mnuirii acestui termometru, pentru c este foarte fragil! Vei avea grij ca, nainte de a pune termometrul la locul lurii temperaturii, s-1 scuturai pentru a cobor coloana de mercur. Pentru temperatura axilar (sub bra) termometrul se las 10 minute. Pentru temperatura rectal, termometrul se las 3 minute. Nu se vor termometriza copiii intrarectal dect cu termometrul individual. Dup ce ai scos termometrul i ai citit temperatura, curai termometrul cu ap rece i spun, i punei-1 undeva unde copilul nu poate ajunge. Termometrul digital Apsai pe buton i un semnal v arat c termometrul este gata pentru utilizare. Vei auzi un scurt semnal, de genul bip, care v va semnala c timpul necesar pentru msurarea temperaturii s-a scurs, c putei scoate termometrul i l putei citi.

201

NEVOIA DE MICARE, AER I SOARE (clirea organismului)

PLIMBAREA LA AER I SOARE; MBRCMINTEA ADECVAT; GIMNASTIC Scoaterea copilului la aer curat. Aerul rece sau cald stimuleaz pofta de mncare, aduce culoare n obraji i d mai mult vioiciune copiilor, indiferent de vrst. Un copil care triete permanent ntr-o camer, are de obicei tenul pmntiu i apetitul sczut. Dac copilul s-a nscut n anotimpul cald, el poate fi scos la aer dup ce a mplinit dou sptmni; dac s-a nscut n anotimpul rece, va fi scos la aer dup ce a mplinit 4 sptmni. Scoaterea la aer se va face dup o pregtire, cu cteva zile nainte, cnd copilul va fi inut nfat (dup anotimp) n dreptul ferestrei deschise, ncepnd cu 5-10 minute n prima zi. Durata primei plimbri: 5-10 minute iarna i 10-30 minute vara, apoi treptat mai mult. Principiul general valabil este ca plimbarea s dureze 2-3 ore/zi. Timpul cel mai potrivit pentru plimbare este ziua: vara ntre orele 8 i 11 i seara dup ora 17; iarna ntre orele 11 i 16. plimbarea se va face pe ct posibil zilnic evitndu-se n zilele cu vnt puternic, cea, ploaie sau praf. Vara copilul va fi inut mai mult la umbr, unde i poate face somnul n crucior. Plimbrile se fac n locuri cu mai mult verdea. Mama care va folosi scaunul de purtat copilul la piept va beneficia de plimbarea zilnic i de satisfacii din punct de vedere emoional. Copilului i place foarte mult s fie n contact foarte strns cu corpul mamei sale, n aceast poziie poate s doarm sau s priveasc n jur. Exemple: un sugar cu greutatea peste 4 Kg poate fi scos la plimbare cnd temperatura este peste 15C; un sugar cu greutatea peste 6 Kg poate fi scos la aer ntr-un loc mai nsorit i ferit de vnt chiar i atunci cnd temperatura este de 0C. Orele de plimbare la copilul ce se apropie de vrsta de 1 an se vor adapta orelor de somn (copilul devine tot mai interesat de ceea ce l nconjoar i s-ar putea s nu mai doarm la plimbare). Astfel plimbrile se vor face n perioadele lui de veghe EXPUNEREA LA SOARE. Razele soarelui sunt formate n parte de radiaii ultraviolete, care stimuleaz formarea vit. D natural, la nivelul pielii. nainte ca sugarii s primeasc raia zilnic de vit. D (RDR = 400-500 UI/zi) sub form medicamentoas i/sau din lapte mbogit, recomandam n mod curent expunerea copiilor la soare. Expunerea excesiv la soare (bile de soare) poate avea consecine grave asupra pielii. Studiile actuale au dovedit legtura dintre expunerea excesiv la radiaiile ultraviolete n copilrie i apariia ulterioar a cancerului de piele. Vom recomanda o expunere raional i n orele n care soarele nu este dogoritor, de preferat ntre orele 9-12. Protejarea pielii n cazul expunerii al soare 1. Practicai expuneri la soare cu att mai progresive cu ct pielea copilului este mai deschis la culoare. 2. Vara, evitai expunerile la soare ntre orele 12 i 16 i nu rmnei pe plaj ntreaga zi.

202

3. Unui copil care st la soare trebuie s-i punei o plrie i s aib i mbrcminte pe el. 4. Ferii copilul de reflexia soarelui la sol (pe ap, nisip, beton sau zpad). 5. Atenie la falsa protecie oferit de un cer parial acoperit sau de un timp n care bate vntul. 6. n cazul copiilor mici, trebuie s fim prudeni att n ceea ce privete insolaia, ct i rul din cauza cldurii, atunci cnd copilul este expus ntr-o atmosfer prea cald. Nu lsai copilul n crucior la soare, cci acesta se va simi n scurt timp ca ntr-o etuv. 7. Nu uitai s protejai ochii copilului (cu epcu, ochelari). 8. Nu expunei niciodat copilul la soare dup ce a fost parfumat sau dup ce a luat medicamente. 9. Aplicai n mod regulat pe toate prile corpului copilului care vor fi expuse la soare un produs performant de protecie mpotriva arsurilor cu o jumtate de or nainte de a-1 expune la soare, nu cu scopul de a mri numrul total de ore n care copilul va sta la soare, nici cu acela de a obine o bronzare intens, ci pentru a permite o expunere rezonabil i fr riscuri. 10. Dai exemplu personal: msurile de protecie fa de expunerea la soare-vor fi atunci mai uor urmate de copii. GIMNASTICA SUGARULUI Masajul i exerciiile fizice se vor efectua cu o de or naintea bii sugarului. Sugarul este iniial lsat s se mite n voie ntorcndu-l din cnd n cnd de pe spate pe abdomen. Att masajul ct i exerciiile fizice se vor face ntr-o atmosfer de joac,vorbind i zmbindu-i sugarului. Se va masa abdomenul prin micri circulare, n sensul acelor de ceasornic; spatele va fi masat de sus n jos. Se vor exercita presiuni uoare asupra extremitilor de sus n jos. Durata masajului nu trebuie s depeasc la nceput cteva minute, mai trziu poate fi prelungit la 10-15 minute. Exerciiile de gimnastic trebuie ncepute nc de la 2-3 luni i continuate zilnic. Ele se vor adapta dezvoltrii neuro-motorii a sugarului. ntre 2-3 luni: - sugarul va fi pus pe burt din ce n ce mai mult (nainte de alimentaie); - exerciiul de susinere a capului copilul culcat pe spate este apucat de sub axile, ridicat i inut puin n sus, fiind lsat apoi ncet jos, ca s ating cu picioarele suprafaa mesei. ntre 3-5 luni: - exerciiul de ndoire i dezdoire a antebraelor pe brae; - exerciiul de ducere a membrelor superioare n afar, urmat de ncruciarea minilor pe torace; - bicicleta, ndoirea i dezdoirea alternativ a membrelor inferioare pe abdomen; - exerciiul de aezare-culcare: copilul culcat pe spate, apuc n minile lui degetele mari ale mamei, care l ajut s se ridice n ezut, apoi s se culce iar. ntre 5-9 luni: - se adaug exerciiul de ridicare a picioarelor i sprijinire n mini; - exerciiul de ridicare aezare - culcare (copilul inut de mini este ajutat s se ridice nti n ezut apoi n picioare); 203

exerciii de pire sugarul fiind susinut de subsuori. ntre 9-12 luni: se adaug exerciiul de mers, iniial susinut de ambele mini, apoi numai de o mn, ca n cele din urm s i se dea drumul s mearg liber. Exerciiile fizice, apa (baia zilnic) aerul i soarele cu expunere raional vor contribui la clirea organismului, fortificarea lui i creterea rezistenei la mbolnvire.

NEVOIA DE SOMN I ODIHN A COPILULUI

Somnul reprezint una dintre necesitile fundamentale ale tuturor fiinelor vii. Organismul se regleaz dup un anumit ritm, care variaz n funcie de vrst, de activitate, de cretere, de nevoile fiecruia i, de asemenea, n funcie de mediul nconjurtor, de anotimp, de ct de nsorit este ziua, etc. n timpul somnului se ndeplinesc numeroase funcii: recuperarea oboselii fizice, nervoase i psihice, creterea (hormonii), imunitatea i funciile mentale de memorizare a achiziiilor intelectuale din timpul zilei. Nevoia de a dormi i de a se odihni difer de la individ la individ. Exist amatori mai mari sau mai mici de somn. Singurul semn al unui somn ndestultor este forma bun deinut n ziua urmtoare. La nceput, sugarul foarte mic prezint un ritm de somn i d veghe care este reglat n funcie de foame, att ziua ct i noaptea. Dar ncet, ncet, din luna a 3-a i a 4-a, acest ritm va deveni din ce n ce mai regulat, cu perioade de veghe din ce n ce mai lungi n timpul zilei, ntrerupte de 3 sau 4 sieste. Somnul de noapte se lungete cnd copilul are 5 sau 6 luni; perioadele de somn sunt separate de intervale tot mai mari de timp, pn se ajunge la 1 sau 2 sieste pe zi cnd copilul are n jur de 12 luni, i apoi la o singur siest cnd copilul are aproximativ 18 luni. Siesta, sau somnul care urmeaz dup luarea mesei, este un timp esenial de somn i de ceea trebuie respectat. DURATA SOMNULUI
-

Nou nscut De la 1 la 3 ani De la 3 la 6 ani Spre 10 ani Adolescent Adult de la

20 h, 15 h (12 h noaptea / 3 h de siest), 12 h (10 h noaptea / 2 h de siest), 10 h, de la 8 la 9 h, 7 la 8 h.

FAZELE SOMNULUI La copil, ca i la adult, timpul somnului este alctuit dintr-o succesiune de cicluri de somn de aproximativ 2 ore. Fiecare ciclu este compus din 4 faze, dintre care prima este adormirea sau nceputul somnului, de o durat de 5-10 minute. Adormirea, n timpul primelor luni de via, se face printr-un somn agitat. Puin cte puin, adormirea copilului se va face printr-un somn adnc, ca i la adult, i n funcie de satisfacerea necesitilor sale relaionale, jocuri, descoperiri, i dup gradul de oboseal din timpul zilei.

204

Apoi, se trece la cea de a 2-a faz, care este cea a unui somn lent, sau calm, care se desfoar mai nti printr-un somn lent foarte uor, apoi lent uor, apoi lent profund i n sfrit, foarte profund. Acest somn trebuie s poat fi recunoscut, pentru a nu l perturba. Aceast faz contribuie la recuperarea oboselii fizice. Exist de asemenea i o secreie a unui hormon de cretere n timpul acestei faze. A 3-a faz este cea a somnului rapid, sau paradoxal, nsoit de vise, i care contribuie la recuperarea oboselii nervoase. nceputul nopii este mai bogat n somn profund lent, n timp ce orele spre diminea sunt caracterizate mai mult prin somn paradoxal sau rapid, ntre dou cicluri complete, somnul redevine foarte uor, i, n acest moment, apar trezirile din timpul nopii, mai ales la copiii mici. Dac trezirea copilului este cu totul indispensabil, ea trebuie fcut tocmai n timpul uneia din aceste faze intermediare. FAVORIZAREA SOMNULUI COPILULUI Respectai ora de culcare nainte de culcare, activitatea fizic a copilului trebuie s scad din intensitate, i copilul nu trebuie s fie agitat. Anunai-1 c urmeaz s se culce, pentru a nu-1 lua brusc de la activitile lui de peste zi. Tot ce calmeaz i aduce o dispoziie senin este favorabil somnului. Tot ce provoac stres, se va manifesta prin agitaie i nelinite n timpul nopii. Mergei cu el n camera unde se culc. Instalai-1 n patul Iui. Aranjai-i hainele i jucriile. Povestii-i o poveste sau cntai-i un cntec de leagn. Dai-i pernia pe care o mbrieaz, ppua preferat sau ursuleul. Poate c i va suge degetul. Lsai o veioz aprins, sau ua de la camera lui ntredeschis. Respectai ritualurile i micile obiceiuri ale copilului, indiferent de vrsta pe care o are. Aceste ritualuri de adormire i sunt necesare pentru a se putea abandona somnului cu toat ncrederea. Din motive de securitate: nu culcai un sugar sau un copil mic imediat dup ce a luat masa; punei bebeluul de pn la 6 luni n poziia lateral dar n nici un caz pe burt; nu l acoperii prea tare; aerisii camera i avei grij ca n timp ce doarme s fie rcoare (max. 18-20C); ridicai marginile patului; fixai temeinic cureluele pturii, ale sacului de dormit sau ale plpumii; urai-i copilului noapte bun i cltorie plcut n lumea viselor.

205

NEVOIA DE SIGURAN
Contrar a ceea ce ne-am putea gndi, la copiii mici, dou treimi din accidente au loc acas i aproape toate ar fi putut fi evitate. Este vorba despre prevenirea accidentelor, deci este foarte important, s evaluai pericolele care amenin copiii i s luai msurile preventive necesare atrgnd atenia copiilor i stimulnd stpnirea lor de sine. Nu v nelinitii totui peste msur: nu este vorba deloc, n acest caz, de a interzice absolut tot, cu pretextul de a preveni accidentele. Examinnd mediul nconjurtor cu care copiii vin direct n contact, plasndu-v la nlimea lor, putei deja elimina o parte din aceste pericole identificabile. Este nevoie apoi s i nvai, n viaa de zi cu zi, s evite riscurile accidentelor la care sunt expui, i toate aceste lucruri n concordan cu stadiul lor de dezvoltare. Dac exist dorina de a lsa copilului libertatea de care are nevoie pentru a progresa, se impun anumite msuri de prevenire a accidentelor. Exist perioade n care interdicia singur nu ajunge. Se impune ca medicamentele, produsele de curat i orice alt obiect periculos s fie aezat n afara razei de aciune a copilului. n cazul n care accidentul are totui loc, anumite gesturi simple pot s contribuie la restabilirea sntii copilului i la prevenirea unor eventuale complicaii. A da alarma n mod corect, poate salva o via n situaii de urgen i de neprevzut, ncercai s v pstrai calmul i s judecai nainte de a aciona. Protejai de pericol copilul i propria persoan, dac este cazul; examinai mediul nconjurtor. Alarmai, cerei ajutor vecinilor, unui trector etc. Ajutai, facei gesturi care s ajute copilul i s-1 fereasc de pericol, punndu-1 la adpost. SFATURI N PREVENIREA ACCIDENTELOR Tipuri de accidente Cderile De pe masa de schimbat scutece. Prevenirea lor Nu lsa niciodat un copil singur pe masa de schimbat scutece! Primele aciuni n caz de urgen Rcii partea lovit cu ap rece sau cu o pung cu ghea nfurat ntr-o crp. mpcai copilul i mngiai zona dureroas.

Din pat Din port-bebe. Din scunelul nalt pe care ia masa.

Ridicai barele de protecie ale patului Nu uitai s fixai copilul cu curele sau bretele de siguran. nvai copii s coboare scrile mergnd cu spatele. Punei o barier de siguran.

n cazul unei lovituri puternice la cap: dac copilul i-a pierdut cunotina sau n-a plns imediat, sau a vomitat, sau manifest o stare de somnolen, chemai medicul fr ntrziere sau telefonai la salvare

206

De la fereastr sau din balcon.

De pe / cu un sertar. De pe un tobogan, cu bicicleta sau cu tricicleta, cu patinele cu role. Rnile Cucuie datorate unei czturi sau unor loviri de coluri de mobil, sau degete prinse n u Ran deschis

Avei grij s nu se caere pe margini, i-ar putea pierde echilibrul. inei ferestrele nchise. Nu lsai copilul s-i fac o caban n sertarul de jos al unei comode. Supravegheai copii la locurile de joac, punei-i s poarte aprtori de genunchi sau de coate.

Supravegheai i educai copilul n scopul prevenirii acestor pericole. Trebuie luate n considerare gesturile brute ale copilului. nvai copilul s-i dea seama de aceste pericole.

Aplicarea unor comprese reci sau a unor medicamente adecvate.

Sngerri din nas

Se cur i se dezinfecteaz rana atunci cnd aceasta nu mai sngereaz. Se pune un pansament sau un bandaj protector. Se strng nrile din exterior i se ine copilul eznd, cu capul aplecat n fa. Aceste obiecte trebuie pstrate ntr-un loc la care copilul nu poate avea acces, sau, dac el folosete acest lucru se va face numai sub supraveghere. Nu lsai copilul s se apropie i s mngie un cine necunoscut. Folosii plasele contra narilor. Nu v apropiai de cuiburi de viespi. Controlai tetina biberonului sau buza paharului de sticl atunci cnd dai de but copilului s nu fie vreo viespe aezat pe acestea.

Rniri prin tiere sau nepare cu foarfecele, cuitul sau alte obiecte ascuite. Mucturi de animale nepturi de insecte

Ducei copilul s fie vzut de un medic (vaccin antirabic). Se scoate acul. Dac neptura este n gur sau n gt, dai copilului s sug buci de ghea, telefonai la Salvare, sau ducei copilul la spital de urgen.

207

Arsurile Flcrile sau obiectele fierbini, chibriturile, lumnrile, focul, recipient de nclzit mncarea, cratiele.

Trebuie ndeprtate de copil. Ascundei chibriturile. Nu lsai niciodat copii fr supraveghere n buctrie. Punei oalele i cratiele ct mai departe de marginea sobei de gtit, cu toarta sau mnerul orientate spre exterior.

Rcorii arsurile 10 sau 15 minute n ap rece de la robinet, scufundnd complet partea ars. Nu smulgei bucile de mbrcminte care s-au lipit de pielea ars. Acoperii rana cu o pnz uscat i curat Dac sunt atinse faa, gtul, zonele genitale, articulaiile, chemai Salvarea sau ducei copilul la medic.

Buiota (punga de cauciuc) Lichide calde sau aburi: baia, robineii.

Can cu ceai, supier Vaporizator, umidificator

Cuptorul, plita electric, aparatele de nclzit Expunerea la soare

Nu se pune n acelai timp cu copilul n pat sau crucior Verificai n prealabil temperatura. Reglai temperatura apei la maximum 30 . ntotdeauna nainte de a nchide robinetul dai drumul apei reci i lsai-o s curg puin. Nu se pun lichide calde pe o mas acoperit cu o fa de mas de care copilul ar putea s trag. Orice obiect care produce aburi trebuie aezat n afara razei de aciune a copilului, ca s nu poat ajung la el. Evitai s facei micri brute i s v jucai n preajma cuptorului aprins sau lng emineu. Protejai-l de expunerea la soare cu o plrie sau mbrcminte uoar. Pentru a se odihni dup mas, aezai-l la umbr. Acoperii gurile prizelor cu protectoare de prize. Debranai i punei totul la loc ferit.

Electrocutarea: prizele de curent, prelungitoar ele Produse chimice: Nu lsai aceste produse la hipoclorit, ndemna copiilor. dizolvani, sod caustic

Nu atingei copilul nainte de a fi oprit curentul (siguranele).Dac este nevoie facei respiraie artificial dup ce ai chemat Salvarea. Splai pielea abundent cu ap rece. Acoperii-l cu un cearaf curat i uscat. Chemai Salvarea.

208

Intoxicaiile Plante toxice, fructe otrvitoare, ciuperci otrvitoare, etc. Lichide sau prafuri de curat, cosmetice, tutun, alcool

nvai-l s nu duc la gur i s mnnce orice. Supravegheai-l pe cel mic i educai-l pe cel mare.

Cnd copilul nghite un produs toxic nu-l facei s vomeze. Nu i dai s bea nimic. Dai telefon la salvare.

Punei l aloc sigur, sub cheie sau la nlime, toate produsele periculoase pentru ca ele s nu fie la ndemna copiilor. Golii scrumierele. Nu punei vreodat un produs toxic ntr-un recipient alimentar.

Nu aruncai ceea ce s-a vomat sau fecalele i de asemenea ambalajul i restul produsului ingerat.

Gaze, fum toxic Medicamente Punei medicamentele ntr-un anumit loc.

Aerisii ncperea i ndeprtai copilul de sursa de pericol. Pstrai ambalajul sau eantioanele produselor i duceile la spital. Chemai Salvarea

Asfixierile Corpuri strine n nas, gt

Lipsa de aer din cauza unei pungi trase peste cap, pern mic, animal domestic, lad frigorific.

Nu lsai niciodat la ndemna copiilor obiecte mici sau jucrii, cum ar fi: nasturi, perle, monede mici i alimente ca boabele de fasole, arahide alune, msline. Propunei-i alte alimente pentru ai face plcere. Supravegheai-l cnd meterete. Nu lsai pungi de plastic al ndemna copiilor. Nu-i punei pe pern mic. Nu lsai pisica n camer.

Facei-l s tueasc sau s sufle cu putere nasul. Nu ncercai s scoatei obiectul cu degetele dect dac suntei sigur c l putei apuca. Aezai copilul mic cu capul n jos, i lovii-l cu podul palmei energic pe spate, ntre cei doi omoplai. n caz de dificulti respiratorii chemai Salvarea. Facei respiraie artificial.

209

NEVOILE AFECTIVE I SOCIALE ALE COPILULUI

ATAAMENTUL Nici un bebelu nu este complet singur. nc din timpul vieii intra-uterine, exist o interaciune ntre el i mama lui. Imediat dup natere, nevoile sale afective sunt satisfcute de ngrijirile pe care i le acord mama. Copilul se ataeaz apoi de tatl su, de frai i surori, de persoanele care au grij de el. SEPARAREA nti n prezena mamei sale, apoi singur, copilul i ctig puin cte puin independena. Se joac cu minile, d din picioare, i descoper funciile corporale, bolborosete i mic obiectele din jurul lui: ctig experien. Cnd are vreo ase, apte luni, copilul poate s fac diferena ntre strini i prinii lui. El ncepe s aib contiina individualitii sale; o recunoate pe mama lui ca ceva distinct de el. De la vrsta de dousprezece la cincisprezece luni, plecarea mamei i provoac o furie teribil: i pierde puterea asupra mamei sale. Cu timpul, el va nva s i construiasc propriile centre de interes i s i dezvolte o via proprie. ZMBETUL Zmbetul este o activitate social, un rspuns la contactul cu anturajul. n cursul dezvoltrii copilului, zmbetul apare relativ trziu. Nou nscutul are mici zmbete, reflexe, fr relaii cu mediul nconjurtor i cu senzaiile plcute. La nceputul celei de a 2-a luni de via, un surs de nger traduce o satisfacie organic. La nceputul celei de a 3-a luni, sursul social este n relaie cu un factor exterior, el devine selectiv i discriminativ; copilul zmbete mamei sale atunci cnd este doar cu ea; zmbetul este o surs de plcere mprtit. PREVORBIREA Dup scncetele din prima lun, apare gnguritul. Bebeluul va conversa cu adultul; el este n stare s-i moduleze limbajul ntr-un fel asemntor cu cel al interlocutorului su. Este important s se rspund ntr-o manier adaptat la apelul sugarului. Aceasta creeaz un sentiment de siguran. VORBIREA Sugarul, nainte de a vorbi chiar prin cuvinte, i exprim dorinele, satisfaciile sau neplcerile prin mimic, gngurit sau plns. Pentru ca vorbirea s se construiasc cuvnt cu cuvnt, el are nevoie s v aud vorbind. Vocabularul su se mbogete n contact cu adulii care i vorbesc. Susinei copilul n eforturile sale de a vorbi, dar nu l descurajai corectndu-l sau rznd de el atunci cnd se mpiedic n vorbire sau stlcete cuvintele! n ceea ce privete vorbirea, ca i n alte domenii, fiecare copil se dezvolt ntr-un ritm al su.

210

PLNSUL Plnsul este un limbaj, un mod de a comunica. Pentru copil, a plnge este singura posibilitate de a-i exprima starea neplcut n care se afl. Copilul plnge cnd nevoile sale nu au fost satisfcute sau au fost greit nelese. El plnge pentru c i este foame, pentru c poziia n care este pus este inconfortabil, pentru c i este prea cald sau prea frig, pentru c se simte singur sau pentru c este deranjat prea des. Copilul plnge i mai mult cnd este bolnav sau s-a lovit, cnd i este fric sau, pur i simplu, cnd este prea obosit i nu poate s adoarm. n cursul primelor luni copiii pot, de asemenea, s nceap s plng fr un vreun motiv aparent. Foarte des aceste plnsete se nteesc n primele sptmni dup natere, n general spre sear. Plnsul din cauza colicilor este foarte frecvent la aceast vrst. De asemenea, fiecare copil vine pe lume cu temperamentul su propriu. n funcie de cauza care l-a fcut s plng, copilul poate fi calmat vorbindu-i-se, mngindu-l, inndu-l n brae sau aezndu-l lng noi, schimbndu-i poziia, dndu-i s bea, dezbrcndu-l sau mbrcndu-l. Este cu totul contraindicat s se lase un sugar s plng. Este bine s ne strduim s-i organizm ct se poate de judicios desfurarea unei zile, adic programarea att a perioadelor de somn ct i a orelor sale de mas, plimbarea lui zilnic. Limitele la copil n mod inevitabil se nasc conflicte ntre adult i copil. Copilul refuz s mearg s fac baie, nu vrea s se dezbrace, i arunc mncarea, i las lucrurile n dezordine, nu vrea s se culce. n momente de genul acesta, copilul trebuie s se simt neles, iubit, apreciat pentru ceea ce este. El trebuie linitit. Trebuie s se evite agresivitatea fa de el, pedepsele, pentru ca sigurana sa afectiv s nu fie pus sub semnul ntrebrii. COMUNICAREA Cuvntul a comunica, de origine latin, nseamn a fi n relaie cu. A comunica este o nevoie vital a fiinei umane. Doar n acest fel ea poate s schimbe informaii i s-i exprime sentimentele, s arate c este atras de cineva, s tie c este n siguran i s-i marcheze apartenena la un grup. Tot datorit comunicrii, omul poate simii c este respins, izolat, abandonat. Omul poate s stabileasc o relaie cu el nsui, cu alte persoane, cu animale, cu plante sau cu mediul su nconjurtor, fie comunicnd cu toate acestea, fie nchizndu-se n el nsui. Factori de influen Capacitatea de a comunica este legat de vrsta i de dezvoltarea fiecruia. Ea se constituie din diveri factori legai ntre ei: - factorii anatomo-fiziologici: centrul cerebral al limbajului organele senzoriale organele vorbirii - factorii intelectuali i psihologici: inteligena darul vorbirii capacitatea de a stabili relaii - factorii socio-culturali:

211

 obinuina vorbirii normele sociale modul de via i mediul social - factorii de mediu nconjurtor: influene geografice bariere lingvistice posibiliti tehnice (pot, telefon, FAX, pota electronic, afiaj, etc.). Comunicarea cu alte persoane Exist diferite forme de comunicare: forma scris (texte, imagini,scheme, desene) forma verbal (expresie oral) forma non verbal (atitudine corporal, gestic, mimic, surs, strmbtur).

NEVOIA DE RECREERE - COPILUL I JOCUL

OBIECTUL TRANZIIONAL, CREATIVITATEA Pentru a se proteja de frica de desprire, sugarul se va ataa de un obiect pe care i-1 va nsui (ppu, batist, pturic) cruia i va da adesea un nume. El va pstra acest obiect pentru a se consola cnd va fi suprat, pentru a se liniti sau a adormi. D. Winnicott numete acest obiect obiect tranziional, un fel de feti care l ajut pe copil s se despart de mama sa. Treptat, copilul mic abandoneaz acest obiect i l nlocuiete cu alte jocuri. Acest ataament fa de un obiect este nceputul unei experiene culturale i artistice care i va permite s devin subiectul propriei lui deveniri. Jocurile, cuvintele, desenele, muzica, pictura, crile cu poze, tot ceea ce invit la creaie, vin s populeze acest spaiu dintre el i lume. ETAPELE JOCULUI Jocul este activitatea esenial a copilului. El este mai nti o plcere senzorial i motric, apoi devine plcerea de a i nelege pe ceilali, lumea nconjurtoare i pe sine nsui: bebeluul ctig experien. El adun obiectele i fenomenele care aparin realitii exterioare i ceea ce a putut s prind din realitatea lui interioar. MICAREA Chiar nainte de naterea sa, copilul este deja n micare. Dup natere, motricitatea intr ntr-o continu evoluie, ncepnd cu micrile suple ale picioarelor i ale braelor nspre vrsta de 2 luni, trecnd prin rostogolirile ntr-o parte i alta i deplasarea n patru labe, i ajungnd la apogeul capacitilor sale motrice, nspre 3-4 ani, cnd copilul alearg, sare, coboar scrile singur i lovete o minge inndu-i tot mai sigur echilibrul, micarea este nsi viaa! PERCEPIILE Foarte devreme, copilul are o percepere bine stabilit a obiectelor. Dar pentru ca obiectele s fie considerate ca atare, trebuie ca ele s aib o permanen chiar i atunci cnd nu sunt vizibile. Atunci cnd un obiect este ascuns, sugarul nu ncearc s l gseasc, nspre vrsta de nou luni, el va cuta foarte activ obiectul ascuns, i va repeta fr ncetare, cu o plcere deosebit, acest joc de-a apariia i dispariia obiectelor, i va face plcere de asemenea 212

s arunce un obiect care s-i fie adus napoi, sau s se joace de-a v-ai ascunselea. nspre vrsta de doi ani, datorit dezvoltrii memoriei sale i a limbajului pe care l dobndete, copilul mic evoc n jocurile sale persoanele sau lucrurile absente. Acesta este jocul simbolic: el se joac de a fi ceva sau cineva. ntre trei i cinci ani copilul se joac de-a tata i mama; el i retriete astfel propria poveste de via i i marcheaz identitatea de bieel sau de feti. Spre apte sau opt ani, copilul nelege jocurile cu reguli i este pasionat de jocurile de societate. DESENUL Spre sfritul primului an de via, bebeluul mzglete. Spre trei ani, face cercuri i linii. El atribuie acestor desene o semnificaie, cu toate c forma desenat este departe de a corespunde cu ceea ce spune copilul despre ea. Spre patru ani, copilul ncearc s reprezinte realitatea ct mai fidel. CRILE I REVISTELE Crile i revistele i vor permite copilului s comunice cu anturajul lui. nc de la ase luni i place s asculte cuvinte, s ating o carte sau o revist, s se uite la culori. I se poate transmite plcerea adultului care i citete poveti. Spre vrsta de doi ani, copilului i place chiar s i se reciteasc aceeai carte de mai multe ori. Cartea este un obiect permanent i stabil. El permite copilului s aib repere constante despre coninutul unui text i despre ct dureaz povestea. El poate s se joace cu noiunea de timp, s parcurg trecutul din vremea cnd era bebelu, prezentul i viitorul. Crile i revistele permit copilului s-i dezvolte personalitatea. TELEVIZIUNEA SAU CASETELE VIDEO Televizorul este un mijloc de comunicare al crui inconvenient periculos este c face copilul s fie pasiv. Acesta suport imaginile care i defileaz prin faa ochilor i care nu sunt poate pe msura capacitilor lui de nelegere. Privitul la televizor poate s fie pozitiv dac adultul st cu copilul i l ndrum n descoperirea imaginilor. Astfel, desenele animate i permit s se recunoasc n micile personaje care i amintesc de viaa de toate zilele i l implic emotiv. Este important s se fixeze anumite limite de timp pentru vizionare i s se vorbeasc cu copilul despre ceea ce gndete atunci cnd se uit la anumite emisiuni. CALCULATORUL Lumea informaticii permite simularea interactiv a unei realiti i de asemenea vederea concret reprezentat a acesteia. Exist posibilitatea de a crea o lume. n aceast lume virtual, copilul se simte mai n largul su ca adultul. Copilul nva jucndu-se.

213

MALTRATAREA I ABANDONUL

MALTRATAREA Exist situaii n care relaiile dintre prini i copii sunt perturbate. Sugarul sau copilul poate s fie supus unor violene verbale sau fizice, poate fi neglijat, btut sau abuzat sexual. Anumite semene trebuie s ne dea de gndit. Unii prini sunt fie anxioi, fie complet nepstori fa de copilul lor. Ei pot s treac de la un comportament hiperprotector la o ostilitate foarte puternic, care se va exprima prin vorbe sau gesturi violente. Ei nu suport nici strigtele, nici exigenele copilului lor. Copilul poate fi murdar, nengrijit, prost hrnit. Poate avea un somn agitat, tulburri de alimentaie sau un comportament bizar: temtor, pasiv sau agresiv. Este posibil, de asemenea, s descoperii urme pe corpul lui: vnti, zgrieturi, uvie de pr smulse, ulceraii bucale sau genitale. De la vrsta de 2-3 ani, copilul este n stare s povesteasc actele de maltratare la care a fost supus. Toate aceste evenimente trebuie s v rein atenia. Trebuie s le observai i s le notai, apoi s vorbii despre ele cu serviciile competente care sunt n msur s ajute familia respectiv: Direcia de Protecie a Copilului, Serviciul de baby-sitter al Crucii Roii, Autoritatea Tutelar, Poliia sau Procuratura. Uneori persoanele care au n grij copiii sunt cei care abuzeaz de ei. De aceea trebuie s fii n stare s reperai i s denunai aceste acte, n caz c le-ai depistat. Dac nu o facei, ai putea fi acuzai de lsarea fr ajutor a persoanelor care sunt n pericol. ABANDONUL - NFIEREA Problema abandonului copiilor prezint un deosebit, interes, att prin numrul cazurilor, ct prin aspectele i implicaiile de ordin etic, juridic, medico-social pe care le ridic. De la nceput se impune o precizare legat de terminologia acestui capitol. Considerm c este justificat tendina general actual, de a se nlocui termenul peiorativ i culpabilizant de abandon, cu cel de adopiune sau de nfiere folosit n ara noastr. Abandonul constituie o problem social care poate fi prevenit i rezolvat favorabil, n funcie de legislaia ocrotirii copiilor din diferite ri, evitndu-se astfel sarcinile nedorite, avorturile i mai ales ngrijirea copiilor lipsii de afectivitate i de posibiliti materiale de ntreinere. Alturi de abandonul total, trebuie reinut ns i abandonul mascat, cnd este vorba despre copii neglijai, de care nu se ocup nimeni i care trebuie internai n serviciile de ocrotire pentru copii. Numrul acestor copii este cu mult mai mare n toate rile. nfierea este o practic veche, cunoscut nc din antichitate, cnd era inspirat de sentimente religioase. n Frana a fost legalizat prin Codul lui Napoleon i mbuntit continuu.

214

CONDIIILE LEGALE DE NFIERE nfierea este un contract legalizat care creeaz ntre cele dou pri (nfiat i nfietori) legturi similare celor care rezult din filiaia legitim. n unele ri nfierea este de dou feluri: - nfierea simpl, n care sunt pstrate legturile copilului cu familia natural; - nfierea plenar, cea mai obinuit care prin acordarea noii stri civile, ntrerupe complet legturile cu familia natural. CONDIIILE AFECTIVE DE NFIERE Rezultatele bune i de perspectiv ale nfierii presupun ndeplinirea unor condiii dintre care reinem urmtoarele: prinii s nu fie prea n vrst, bolnavi sau puin disponibili pentru creterea i educarea copilului nfiat; cuplurile so-soie instabile, nepotrivite sau concentrate prea mult interesele proprii, nu obin de obicei rezultatele scontate prin nfierea unui copil; anxietatea prinilor adoptivi creeaz dificulti reale n educaia copilului. n perspectiva evoluiei legturilor prini-copii nfiai pot aprea cteva situaii particulare: Teama pentru manifestrile cu caracter ereditar ale copilului nfiat tulburri de comportament, inteligen etc.), exprimat prin insistena cu care prinii solicit garanii pentru evoluia copilului. Este interesant de reinut ns, c numrul familiilor care returneaz copiii nfiai instituiilor ocrotire, este relativ redus, aa cum o confirm i ancheta fcut de J. A. Browler. Acest autor ajunge la concluzii pozitive, n sensul c prinii adoptivi depun tot interesul pentru ngrijirea copiilor handicapai pe care i-au nfiat. Teama pentru descoperirea identitii familiei naturale. Experiena ne demonstreaz c un copil iubit i educat n bune condiii, chiar dac afl la un moment dat adevrata lui identitate i i cunoate adevraii prini, continu s fie legat afectiv de prinii adoptivi. Unii au gsit folositoare aceste reuniuni, alii au fost decepionai. Complexul de inferioritate al mamei adoptive, care fiind steril, se simte lovit n amorul propriu i reacioneaz n consecin. Aceste femei trebuie ajutate, cluzite cu tact ctre satisfacii psihice compensatorii, legate de creterea copilului nfiat. Alegerea copilului pentru nfiat constituie un deziderat greu de ndeplinit, de cele mai multe ori. Soluii valabile n unanimitate sunt mai greu de dat, dar cu respectarea ctorva indicaii, se pot obine rezultate satisfctoare: este recomandat nfierea copiilor de vrst ct mai mic, pentru crearea unor legturi prini-copii trainice de la vrsta cea mai tandr.

215

CAPITOLUL XI VACCINRILE

ABREVIERI:
BCG = vaccin tuberculos, DT = vaccin diftero-tetanic, DTP = vaccin diftero-tetano-pertussis, DTPa = vaccin DTP cu component pertussis acelular, Hep B = vaccin hepatitic B, VPO = vaccin polio oral, VPI = vaccin polio inactivat (injectabil), Hib = vaccin Haemophilus influenzae b, ROR = vaccin rujeolic-oreion- rubeolic, NPI = Programul Naional de Imunizri.

DATE GENERALE
Vaccinare = administrarea unui vaccin pentru prevenirea bolii. Vaccin = preparat imunobiologic care conine organisme vii sau inactivate sau fraciuni ale acestora, care se administreaz pentru prevenirea unei boli sau a consecinelor acesteia. Decizia utilizrii unui vaccin trebuie s ia n considerare: riscurile bolii beneficiul vaccinrii riscurile vaccinrii (reaciile adverse ale vaccinurilor) I. Beneficiile vaccinrii A. Beneficii individuale: protecie (parial sau complet) fa de boala respectiv (difterie, tetanos, tuse convulsiv, poliomielit) i consecinele acesteia (rubeola congenital) Nici un vaccin nu are eficacitate 100 % (vaccinaii pot face boala) B. Beneficii pentru comunitate: evitarea epidemiilor, reducerea costurilor pentru ngrijiri medicale. II. Riscurile vaccinrii (reacii adverse) Reaciile adverse pot s apar uneori dar aceste sunt n general minore, de tip local, reaciile sistemice au frecven redus, reaciile grave sunt extrem de rare Riscurile vaccinrii trebuie comparate cu riscurile nevaccinrii. Beneficiile aduse de vaccinare prin prevenirea unor boli grave, chiar letale n unele cazuri sunt mult mai mari dect inconvenientele unor reacii adverse (de obicei uoare)

216

 Concepii generale de administrare a vaccinurilor I. Administrarea concomitent de vaccinuri: Majoritatea vaccinurilor pot fi administrate simultan fr afectarea eficacitii, sau a siguranei. Vaccinarea simultan nu crete frecvena reaciilor adverse, i nici nu scade rspunsul imun la vaccinurile diferite. Preparatele combinate faciliteaz administrarea vaccinurilor i permit realizarea schemelor de imunizare. II. Intervalul dintre vaccinri A. Intervalul dintre dou vaccinri inactivate Nu exist nici un interval de respectat ntre dou vaccinuri inactivate (de exemplu se poate administra azi un vaccin antihepatitic B i peste trei patru zile un vaccin antigripal). B. Intervalul dintre un vaccin inactivat i un vaccin viu atenuat Nu exist nici un interval de respectat ntre un vaccin inactivat i un vaccin viu atenuat (exemplu: un nou nscut primete imediat dup natere o doz de vaccin antihepatitic B vaccin viral inactivat iar la externarea din maternitate vaccinul BCG care este vaccin bacterian viu) EXCEPIE: dup vaccinul poliomielitic oral sunt interzise injeciile i. m. (inclusiv cele efectuate pentru vaccinri), interveniile chirurgicale, i extraciile dentare timp de patru sptmni. Injeciile i. v. sunt permise prin aceasta sunt evitate accidentele paralitice postvaccinale. C. Intervalul dintre dou vaccinuri vii atenuate ntre dou vaccinuri vii atenuate trebuie respectat un interval de minim o lun. Contraindicaiile generale ale vaccinurilor 1. Reacie anafilactic la vaccinul respectiv (contraindic dozele urmtoare din acel vaccin) 2. Reacie anafilactic la orice constituent al vaccinului (contraindic orice vaccin ce conine substana respectiv) 3. Boal medie sever (cu sau fr febr) Nu constituie contraindicaii: 1. Reaciile adverse uoare medii 2. Febr uoar - medie dup vaccinarea anterioar cu acelai vaccin 3. Boal acut uoar cu febr de grad mic ( 38,5 C intrarectal) 4. Terapia antibiotic curent 5. Boal n convalescen 6. Prematuritatea (aceleai doze ca la nou nscuii la termen) 7. Alergie la penicilin sau al alte alergii 8. Membru nevaccinat n familie

217

VACCINURI INCLUSE N PROGRAMUL NAIONAL DE IMUNIZARE

I. VACCINUL ANTIHEPATITIC B Compoziie: antigen de suprafa al virusului hepatitic B Indicaii: toi copii, personalul medical activ i cel n perioada de instruire, persoanele cu comportament sexual de risc, utilizatorii de droguri i. v., pacienii care primesc frecvent transfuzii de snge Contraindicaii: anafilaxie al doze anterioare de vaccin antihepatitic B, anafilaxie la drojdia de bere. Nu constituie contraindicaii graviditatea i alptarea. Administrare: s.c. sau i. m.. Reacii adverse: dureri abdominale, cefalee, erupii cutanate. II. VACCINUL BCG Compoziie: tulpin atenuat de Mycobacterium bovis. Eficacitate de protecie variabil, pentru toate formele de tuberculoz, durata proteciei 10 20 de ani. Indicaii: 1. toi nou-nscuii la externarea din maternitate (G 2500g). sugarii i copiii cu test cutanat negativ (IDR cu PPD < 9 mm.) care sunt n contact cu persoane cu tuberculoz activ. persoane expuse n mod repetat contactului cu bolnavi cu tuberculoz activ (personalul medical din seciile de pneumologie) NU trebuie vaccinate BCG persoanele cu reacie pozitiv la tuberculin (IDR > 9 mm). Sugarii sub 6 sptmni nu trebuie testai la tuberculin. Contraindicaii Anafilaxie la componentele vaccinului Boli acute medii severe Leziuni cutanate la locul de administrare Nou nscui < 2500 g Infecie cu HIV n perioada simptomatic Copii nscui din mame HIV pozitive Graviditate Administrare 1. Intradermic n regiunea deltoidian a braului stng, la 4 7 zile de la natere, se urmrete obinerea aspectului de coaj de portocal. Doza la sugar este de 0,05 ml. iar la adult de 0,1 ml. 2. La 5 10 luni se citete cicatricea postvaccinal, dac cicatricea este 3 mm. sau lipsete se recomand revaccinarea BCG. Reacii adverse: 1. Locale: (1 %): abces, ulceraii, limfadenit 2. Sistemice: osteit, infecie generalizat III. VACCINUL DIFTERO TETANO PERTUSSIS 218

2. 3.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3.

Compoziie: anatoxina difteric, anatoxin tetanic i suspensie inactivat de Bordetella pertussis. Sunt disponibile i forme combinate: tetravalente: DTP VPI: (vaccin polio inactivat, injectabil) pentavalente: DTP VPI Hib (vaccin Haemophilus influenzae b) Indicaii: toi copii Contraindicaii: oc anafilactic dup o doz prealabil Febr > 38,5 C Encefalopatii progresive Copii cu vrsta mai mare de trei ani Precauii: 1. Febr 40,5 C la 48 de h de la vaccinarea precedent DTP. Se recomand profilaxia febrei prin administrare de paracetamol sau ibuprofen nainte i la cteva ore de al vaccinare; n acest caz se prefer vaccinarea cu pertussis acelular (DTPa). 2. Hipotonie hiporesponsivitate la 48 de ore de la vaccinare 3. Plns neconsolabil care dureaz 3 h i apare n decurs de 48 de ore de la vaccin. (se prefer vaccinarea DTPa) 4. Convulsii i febr n decurs de 3 zile de la vaccin. Vaccinarea poate continua sub protecie de paracetamol sau ibuprofen. Administrare I. m. profund (coaps) Vrsta minim: 6 sptmni Intervalul minim ntre vaccinri: 1 lun (optim 2 luni) 4. Interval minim pentru rapel: 6 luni de la ultima doz; rapelul trebuie administrat n al doilea an de via. vaccinarea primar: 3 doze la: 2 luni, 4luni, 6 luni (interval minim o lun) revaccinri DTP: primul rapel al 12 luni, al doilea rapel al 36 de luni revaccinare DT: la 7 ani (clasa a I-a); la 14 ani (clasa a VIII-a). Reacii adverse: DTP este un vaccin relativ reactogen, din cauza componentei pertussis; frecvena i gravitatea reaciilor adverse cresc o dat cu vrsta copilului. (la vrste mai mari de trei ani se prefer pertussis acelular) sau DT (difterotetanic). Reacii frecvente: 1. Eritem, tumefacie, durere (30 50 %) 2. Febr (50 %) 3. Greuri, vrsturi, iritabilitate 4. Somnolen 5. Plns neconsolabil (rar) IV. VACCINUL POLIOMIELITIC Compoziie: virusuri poliomielitice atenuate polio oral (VPO) virusuri poliomielitice inactivate, polio injectabil (VPI) Indicaii: toi copii Precauii: graviditate

219

Administrare: oral (VPO) sau injectabil (VPI) i.m. sau s.c., la 2, 4, 6 luni rapelul fcndu-se la 9 ani (clasa a III-a). Avantaje: VPO: administrare comod imunizarea tractului intestinal imunizarea indirect a contacilor VPI extrem de imunogen (aproape 100 % din copii prezint nivele protectoare de anticorpi) risc nul de accidente paralitice postvaccinale injeciile i. m. i interveniile chirurgicale nu sunt contraindicate dup vaccinare Dezavantaje VPO accidente paralitice postvaccinale (< 1/1000000) interdicia de administrare de medicamente i. m. timp de 4 6 sptmni dup vaccinare VPI necesit o injecie n plus V. VACCINUL RUJEOLIC, ROR = VACCINUL RUJEOLIC OREION RUBEOLIC Compoziie: tulpin de virus rujeolic viu supraatenuat Indicaii: toi copii (care nu au fcut boala) Contraindicaii: anafilaxie la componentele vaccinului (ou, gelatin) boli acute medii severe (febrile sau nu) gravide imunodeficiene Administrare (sc. n zona deltoidian) vrsta minim: 6 luni (rujeolic sau ROR), uzual la 12 15 luni a doua doz la 7 ani (rujeolic) intervalul minim dintre dou doze: 1 lun Reacii adverse: durere local, ntre a cincia i a zecea zi pot s apar febr (5 15 %), erupii cutanate (5 %) catar rinofaringian, adenopatii, encefalite, (0,4 1/1000000) VI. VACCINUL RUBEOLIC TULPIN DE VIRUS ATENUAT Indicaii: toi copii, fetele de 14 ani, femeile la vrsta procrerii Contraindicaii: Imunodeficiene 220

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.

Graviditatea Boli acute medii severe Persoanele cu alergie la ou pot fi vaccinate cu vaccin rubeolic monovalent Precauii: evitarea sarcinii pentru o perioad de 1- 3 luni dup vaccinare Administrare s. c., regiunea deltoidian prima doz la 12 15 luni (ROR) a doua doz la 14 ani (vaccin rubeolic) Reacii adverse locale (minore) febr faringit adenopatie artralgii faringit trombocitopenie VII. VACCIN URLIAN Compoziie: tulpin urlian atenuat, prezentare ROR (vaccin trivalent) Indicaii: toi copii de la 12 la 18 luni, copii, adolescenii, adulii, rmai neimunizai Contraindicaii: 1. anafilaxie la neomicin, gelatin 2. imunodeficiene 3. gravide 4. boli acute medii-severe Precauii: trombocitopenie purpur trombocitopenic n APP Administrare: s.c. n regiunea deltoidian, o singur doz la vrsta de 12 15 luni (ROR) Reacii adverse: locale (rare): parotidit durere febr tumefiere orhit eritem meningit aseptic hipoacuzie (1/1000000) convulsii febrile generale: alergie

1. 2.

221

CALENDARUL VACCINRILOR N ROMNIA

VRSTA Primele 24 de ore 4 7 zile 2 luni 4 luni 6 luni > 6 luni 12 luni > 12 luni 12 - 15 luni > 24 luni PNI ALTERNATIVE Hep B BCG Hep B + DTP + Hep B + DTPa + VPO VPI DTP + VPO DTPa + VPI Hep B + DTP + Hep B + DTPa + VPO VPI DTP + VPO ROR DTPa + VPI SUPLIMENTAR Hib Hib Hib Gripal Hib Hepatitic A Varicelic Menigococic Pneumococic

30 35 luni 7 ani (clasa I) 9 ani (clasa a III-a) 14 ani (clasa a VIII-a) 18 ani (clasa a XII a) Studeni (an I) Medicin, medicin dentar, coli sanitare postliceale

DTP DT + ROR VPO DT + Rubeolic Hep B HepB

DTPa VPI

Vaccinul rubeolic se administreaz numai la fete. Vaccinul gripal este inclus n PNI pentru copiii cu boli cronice. Copiii instituionalizai primesc n loc de VPO, VPI. Pentru o mai bun complian a prinilor exist vaccinurile pentavalente, care simplific schema de vaccinare. n eventualitatea vaccinrii unui copil de 30 35 de luni cu DTPa + VPI n loc de DTP clasic, valena polio va fi n plus fa de calendarul romnesc, dar nu reprezint nici un impediment pentru vaccinare.

222

ALTE VACCINURI
VACCINUL GRIPAL Tipuri: 1. Viu atenuat sub form de spray nazal 2. Fragmentat (split vaccin) cel mai utilizat, numai acesta se poate utiliza la copiii < 13 ani, singurul disponibil n Romnia Compoziie: Majoritatea vaccinurilor gripale actuale sunt trivalente (conin dou tulpini de virus gripal A H1N1 i H3N2 i o tulpin de virus gripal B) Indicaii: Persoanele cu risc de complicaii gripale a. copii cu boli cronice cardiace, pulmonare (astm, fibroz chistic), metabolice (diabet zaharat), insuficien renal cronic, imunodeficiene, boli neurologice, neuromusculare b. copii i adolesceni (6 luni 18 ani) care primesc tratament cu aspirin (risc de sindrom Reye) c. femei care vor fi n al doilea sau al treilea semestru de sarcin n sezonul gripal Persoane care pot transmite gripe categoriilor cu risc: a. personal medical b. contacii de la domiciliu ai persoanelor cu risc (inclusiv ai copiilor ntre 0 24 de luni) 3. Copii mai mari de 6 luni ai cror prini doresc s previn gripa Contraindicaii: Anafilaxie la carne de pui, ou, neomicin sau alte componente ale vaccinului Anafilaxie la doza anterioar de vaccin Boal acut medie sau sever, febril sau nu Boal neurologic activ Sugari < 6 luni Administrare i. m. (deltoid sau coaps) sau sc. la cei cu sindroame hemoragipare vrst minim: 6 luni copii 6 luni 35 luni: 0, 25 ml./doz copii mai mari de 35 de luni i aduli: 0,5 ml. / doz la prima vaccinare gripal, la copii mai mici de 9 ani, sunt necesare dou doze administrate la interval de o lun. Pentru vaccinrile anuale ulterioare este necesar o singur doz (chiar dac n primul an de vaccinare s-a administrat o singur doz) momentul administrrii: ideal n septembrie octombrie vaccinul protejeaz doar mpotriva gripei, NU mpotriva tuturor virozelor respiratorii Reacii adverse: locale: tumefiere durere echimoz eritem generale induraii 223

1.

2.

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.

6.

febr indispoziie Reacii imediate (posibil alergice) urticarie angioedem bronhospasm anafilaxie

mialgii

VACCINUL DTPa (cu component pertussis acelular) Disponibil i sub form tetravalent (DTPa - VPI) sau pentavalent (DTPa VPI - Hib) Indicaii: 1. opiunea 1: toi copii (opiunea ideal) 2. opiunea 2: doar la anumite categorii de risc a. copii > 3 ani b. copii < de 3 ani, dar la mai mari de 6 luni (frecvena i gravitatea reaciilor adverse cresc cu vrsta copilului) c. febr 40,5 C la 48 de ore de la vaccinarea DTP d. convulsii i febr n trei zile de la vaccinare DTP e. encefalopatii progresive Administrare: vrst ntre 6 sptmni i trei ani vaccinare primar: 3 doze la 2, 4 i 6 luni (interval minim ntre doze o lun) revaccinare: dou doze la 15 18 luni i 4 6 ani cu interval ntre cele dou doze de 6 12 luni Reaciile adverse sunt mult mai reduse dect n cazul vaccinului DTP. VACCINUL HAEMOPHIUS INFLUENZAE TIP B (HIB) Compoziie: vaccinuri monovalente (Hib) vaccinuri combinate: DTP Hib sau DTPa Hib, DTP VPI Hib, DTPa VPI Hib Indicaii: toi copii ntre 2 luni i 5 ani Contraindicaii: 1. anafilaxie la o doz anterioar de vaccinuri 2. boal acut uoar medie 3. vrst mai mic de ase sptmni Administrare: i.m. (coaps sau deltoid) sau sc. cei cu sindrom hemoragipar vrsta minim 2 luni n funcie de vrsta la care se ncepe vaccinarea a. vrst < de 6 luni 3 doze, optim la dou luni interval, revaccinare la 12 15 luni (schema este identic cu cea din vaccinarea DTP i polio, motiv pentru care cele 3 vaccinuri se pot combina) b. vrsta ntre 7 11 luni: 2 doze la interval de minim o lun, (optim la 2 luni), revaccinarea la 12 18 luni c. vrsta de 12 14 luni 1 doz, revaccinarea dup 2 luni

1. 2.

1. 2. 3.

224

d.

15 59 de luni: 1 doz (fr revaccinare)

Reacii adverse: locale:

durere tumefiere edeme

generale febr iritabilitate

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.

VACCINUL HEPATITIC A Compoziie: Vaccinuri monovalente sau vaccinuri asociate: hepatitic A + hepatitic B Indicaii: 1. persoane cu risc crescut de hepatit A (personal medical, hepatopatii cronice, hemofilici, homosexuali) 2. persoane din zone endemice Contraindicaii: anafilaxie la componentele vaccinului boal acut, medie sever graviditate lactaie Administrare im. vrst minim 1 an dou doze la interval de 6 12 luni VACCINUL VARICELIC Compoziie: Vaccin viu atenuat Indicaii: copii sntoi > 12 luni copii cu risc crescut i contacii lor a. leucemii acute (de obicei n faza de remisiune) b. terapie imunosupresiv (numrul de limfocite s fie > 1200/mm3 ; i s nu existe semne de imunodeficien celular c. copii cu boli cronice: metabolice, endocrine, pulmonare, cardiovasculare, neuromusculare d. contacii copiilor cu risc: prini, frai, personal medical, paramedical Precauii: 1. AHC de imunodeficien 2. evitarea aspirinei timp de 6 sptmni la persoanele vaccinate (risc de sindrom Reye) Administrare: 1. sc. 2. copii ntre 12 luni 12 ani: 1 doz 3. copii > 12 ani i aduli: dou doze la un interval de o lun 4. vrsta minim 9 luni

1. 2.

225

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2.

VACCIN MENINGOCOCIC Compoziie: Serotipul A i C, nu exist vaccin pentru meningococul de grup B Indicaii: la toi copii din zonele cu endemie crescute contaci cu cazul sporadic n epidemie copii cu risc (splenectomie) personal medical care ngrijete cazul Contraindicaii: anafilaxie la componentele vaccinului boal acut medii - severe Administrare: sc. dup vrsta la care ncepe vaccinarea < 5 luni: 3 doze (2, 3, 4 luni) 5 12 luni: 2 doze la interval de minim o lun 1 an: 1 doz, copii cu risc de forme grave de boal se pot revaccina dup 2 5 ani Reacii adverse: locale generale durere febr eritem cefalee induraie erupii VACCIN PNEUMOCOCIC Compoziie: vaccin neconjugat sau conjugat cu anatoxina difteric sau tetanic Indicaii: 1. persoane 2 65 de ani, splenectomizate, cu tulburri ale funciei splenice, boli cronice cardiovasculare, pulmonare, diabet zaharat. 2. persoane imunodeprimate 2 ani: infecii cu HIV, leucemii, limfoame, alte neoplazii, sindrom nefrotic. Contraindicaii: anafilaxie la componentele vaccinului boal acut copii < 2 ani persoane vaccinate n ultimii 5 ani Administrare: im, sc. Reacii adverse: locale generale durere febr tumefacie mialgii eritem astenie cefalee

1. 2. 3. 4.

226

227

CAPITOLUL XII EVALUAREA PRIN EXAMENUL DE BILAN

De la natere pn la vrsta de 4 ani creterea i dezvoltarea copilului sunt caracterizate de schimbri rapide; nevoile nutriionale specifice acestei vrste sunt importante, de respectarea lor depinznd ntr-o mare msur evoluia copilului. Asistena medical a copiilor se realizeaz prin examene periodice (de bilan) efectuate la cabinetul medicului de familie.

EXAMENUL MEDICAL PERIODIC

Examenul medical periodic const n: 1. Examenul clinic general; 2. Somatometrie (msurarea greutii, nlimii, perimetrelor, aprecierea strii de nutriie); 3. Aprecierea dezvoltrii psihomotorii; 4. Testarea percepiei auditive i vizuale.

OBIECTIVELE EXAMINRII PERIODICE Evaluarea creterii somatice i a dezvoltrii neuro-psiho-afective Depistarea ntrzierilor de cretere i/sau dezvoltare, a deficienelor somatice, senzoriale, mintale, a mbolnvirilor Depistarea riscului crescut de mbolnvire Stabilirea conduitei igieno-dietetice, de ngrijire general, n concordan cu nevoile copilului i ntr-o abordare global, integrat, n vederea asigurrii unei dezvoltri bune sau - la nevoie - a tratamentului i a recuperrii necesare. Elaborarea unor msuri de politic sanitar pe baza sintezei constatrilor fcute. PERIODICITATEA EXAMENELOR DE BILAN Periodicitatea examenelor de bilan este urmtoarea: - primul bilan se face la ieirea nou-nscuilor din maternitate (n primele 24 de ore); - apoi bilunar n prima lun de via; - lunar pn la 6 luni; - trimestrial ntre 6-12 luni; - semestrial de la 1 la 3 ani. 228

DATE SOMATOMETRICE
MSURAREA GREUTII Greutatea se stabilete la copilul pn la 10 Kg, cu ajutorul cntarului pentru sugari. Modul de cntrire al sugarului Cntarul va fi aezat pe un plan perfect orizontal i va fi controlat nainte de ntrebuinare, pentru a se evita erorile de nregistrare. Se aterne pe cntar un scutec individual, se face tara, apoi se cntrete sugarul dezbrcat, sczndu-se greutatea scutecului. Cntrirea sugarului internat (secia d nou-nscui, spital) se va face zilnic sau chiar de mai multe ori pe zi n situaii speciale (sindrom de deshidratare, aport de lichide pe cale parenteral, edeme). Cntrire sugarului la domiciliu n prima lun se face de dou ori pe sptmn, apoi odat pe lun cu ocazia examenelor pediatrice de la cabinetul medicului de familie; sugarul distrofic se va cntri bilunar. Copilul mic, cu greutate peste 10 Kg, i care nu st n picioare nesusinut, va fi cntrit inut n brae, fcndu-se apoi diferena. De la vrsta de 3 ani, copilul se cntrete pe cntarul de aduli.

MSURAREA TALIEI Lungimea (talia) se msoar la copilul cu vrst pn la 3 ani, cu pediometrul. Acesta este confecionat dintr-o platform de lemn pe care este fixat o band metalic gradat la 100 cm; are un perete fix la un capt i un cursor mobil la cellalt capt. Modul de msurare. Se aeaz sugarul n decubit dorsal cu capul la peretele fix (lipit de vertex), inut de o persoan ajuttoare (cel mai bine mama). Asistenta medical care efectueaz msurtoarea, fixeaz cu o mn genunchii sugarului, pentru a menine membrele inferioare n extensie, iar cu cealalt mn aproprie cursorul de plantele sugarului i citete dimensiunea taliei.

229

Msurarea taliei se face lunar cu ocazia examenelor periodice pn la 6 luni, apoi trimestrial ntre 6-12 luni i semestrial de la 1 la 3 ani. Dup vrsta de 3 ani, msurarea taliei se face cu ajutorul taliometrului vertical sau n lipsa acestuia se poate face pe fondul unui plan vertical (tocul uii) msurndu-se apoi distana respectiv, vertex-plante. PERIMETRIA Msurarea perimetrului cranian. La natere perimetrul cranian msoar 34-35 cm, la 6 luni 43 cm iar la un an 45-46 cm. Se msoar n cadrul examenelor de bilan, pn la vrsta de 3 ani. Msurarea perimetrului cranian se face cu band metric simpl, inextensibil, preferabil standardizat (ATENIE! centimetrul de croitorie poate da erori). Capul copilului va fi inut n poziie stabil, la sugar aceasta fiind mai uor de pstrat n decubit dorsal. Se va msura perimetrul maxim: banda metric va fi plasat pe proeminenele parietale, frontale i pe protuberana occipital, iar citirea se va face n zona temporo-parietal, la ntlnirea gradaiei 0 cu cea maxim.

Atenie: fiecare msurare se va face de cel puin dou ori. Dac cele dou msurtori difer cu mai mult de 0,5 kg (pentru greutate), 0,5 cm (pentru lungime) i respective 0,1 cm (pentru perimetrul cranian), se repet pn cnd dou msurtori succesive dau valori care se ncadreaz ntre aceste limite. Msurarea perimetrului toracic La natere msoar 30-32 cm, la un an egaleaz perimetrul cranian, apoi perimetrul toracic depete perimetrul cranian. Se msoar trecnd panglica metric n jurul toracelui la nivelul mameloanelor i la nivelul omoplailor (subscapular). Msurarea perimetrului abdominal La natere msoar 32 cm, la un an 45 cm, se msoar trecnd panglica metalic n jurul abdomenului, la nivelul ombilicului. Perimetrul mediu al braului. Circumferina mai mic de 12,5 cm la un copil de peste 2 ani este semnul unei malnutriii; acesta nu este frecvent utilizat n practica noastr, dar este util orientativ cnd copilul este vizitat la domiciliu.

230

INDICI ANTROPOMETRICI Indicele ponderal: greutatea pentru vrst (G/V) (greutatea actual/greutatea pentru vrst) se folosete astzi mai puin. Argumentele pe baza crora s-a limitat utilizarea acestui indice: - nu difereniaz forma acut de malnutriie protein-caloric (MPC) de cea cronic; - nu difereniaz dac un copil este emaciat sau este scund, ducnd la erori de diagnostic; - n unele ri nu este cunoscut de ctre aparintori vrsta exact a copilului, iar raportrile din toat lumea, pentru a putea fi comparate, trebuie s in seama de criterii sigure. Totui, suntem obinuii cu acest indicator i este orientativ. Scderea sub 0,90 a indicelui ponderal este sugestiv pentru MPC: - gradul I 0,89-0,76 - gradul II 0,75-0,61 - gradul III 0,60 Indicele nutriional: greutatea corespunztoare taliei (greutatea real/greutatea ideal corespunztoare taliei) O reducere a greutii n raport cu talia este semnul unei malnutriii acute. Clasificarea MPC dup indicele nutriional (IN) se face astfel: - gradul I 90-81% (din greutatea ideal corespunztoare taliei) - gradul II 80-71% - gradul III 70% Indicele statural: talia corespunztoare vrstei (T/V) (talia copilului/talia ideal pentru vrst). O reducere a taliei raportat la vrst este semnul unei malnutriii cronice cu o durat mai mare de 4 luni. In funcie de indicele statural (T/V), MPC se clasific n: - gradul I 95-91% (din talia ideal a unui copil de aceeai vrst) - gradul II 90-86% - gradul III 85% O valoare sau un indice antropometric. pentru a avea relevan, trebuie comparate cu un sistem de referin: o populaie de referin aleas randomizat n scopul de a fi reprezentativ pentru zona geografic, vrst, sex. O astfel de Hart de cretere este cea a NCHS (National Centers for Health Statistics Centrul Naional pentru Statistici de Sntate - SUA) recomandat de OMS i CDC (Center for Deseases Control - Centrul pentru Controlul Bolilor), ca referin pentru studiile de status nutriional, pentru ca datele obinute s poat fi comparate. Se pornete de la constatarea c distribuia oricrui indicator ntr-o populaie se face dea lungul unei curbe n form de clopot - Curb gaussian- n care valoarea median 50 se afl n vrful acesteia. Valorile n minus sunt situate pe latura ascendent a curbei, iar cele cu plus fa de median pe latura descendent. Cu ct ne deprtm de vrful clopotului, cu att ne ndeprtm de normalitate.

231

Media i deviaia standard reprezint o alt metod de stabilire a valorilor de normalitate i a gradului de deviere n plus sau n minus, bazat, de asemenea, pe msurtori pe o populaie reprezentativ, destul de frecvent utilizat n Romnia; ea folosete ca referin msurtorile Institutului de Igien Bucureti (1992). Pentru practician, nregistrarea curbelor de cretere ale copilului examinat (predominant a curbei ponderale i a celei staturale) pe o hart de cretere este de un real folos pentru a sesiza modificrile de ritm. O deviere de la culoarul de normalitate va putea fi sesizat numai dac supravegherea nutriional se face periodic. Cu ct copilul este mai mic, cu att msurtorile antropometrice trebuie s se fac mai des (cel puin lunar, n primul an), iar prinii vor fi sftuii s se adreseze medicului de familie la primele semne de staionare sau regres n greutate sau stagnare n nlime.

METODE DE EVALUARE A CRETERII

Evaluarea procesului de cretere i dezvoltare se face comparnd valorile parametrilor fizici ai copilului cu valorile parametrilor altor copii sntoi, de acelai sex, aceeai vrst i din aceeai regiune geografic, rezultate din studii populaionale prelucrate statistic. Exist mai multe metode de evaluare a creterii: metoda clasic: compararea datelor nregistrate la copil (greutate, talie, perimetre, suprafa corporal) cu valorile normale pentru vrsta i sexul copilului nscrise n tabele; metoda formulelor, care furnizeaz date aproximative: - formula Geldrich pentru Talie (lungime) la copiii mai mari de 2 ani: T = 5 (6) V (ani) + 80 ; (V = vrsta n ani) - formula Herman pentru Greutate, la copii dup vrsta de 2 ani: G = 2 v + 9 ; (v = vrsta n ani); - formula Lassablire: suprafaa cutanat (SC) SC = T 0,92 ; (T = talia); metodele moderne: utilizeaz carta creterii i dezvoltrii cu ajutorul creia se demonstreaz modificrile progresive ale greutii, taliei, perimetrelor, n funcie de vrst; limitele normalului sunt exprimate n percentile sau cu ajutorul deviaiei standard (DS, sigma);

TESTAREA PERCEPIEI AUDITIVE I VIZUALE

Pentru depistarea deficienelor auditive la sugar i copilul mic, se vor urmrii reaciile acestuia la stimuli sonori n condiii de linite relativ n mediu. Rspunsurile sugarului la stimulul auditiv pot fi diferite: tresrire, reflexe de orientare a capului sau ochilor spre sursa sonor, grimase, plns. O vorbire corect i apariia vorbirii la vrsta corespunztoare indic n general o funcie auditiv normal.

232

Testarea percepiilor vizuale Se vor urmri: poziia pleoapelor (ectropion), a globilor oculari la nivelul orbitei (enoftalmie, exoftalmie), devierea globilor oculari (strabism), aspectul fantei palpebrale, al cilor lacrimale (dacriocistit), observarea unor inflamaii, traumatisme. Dup vrsta de 3 ani, poate fi determinat acuitatea vizual i se pot determina viciile de refracie (hipermetropie, miopie, astigmatism). Depistarea deficienelor de postur n perioada de colar este important depistarea unor deviaii ale coloanei vertebrale: cifoze, scolioze, lordoze. Ele se vor corecta printr-o adoptare a poziiei corecte n banc, la masa de lucru acas i prin gimnastic medical.

CRETEREA CA PROCES UNITAR

Aprecierea final a creterii i dezvoltrii se va baza pe: 5) anamnez (circumstane pre- i perinatale, factori de risc, nutriie, dezvoltarea psihomotorie); 6) examen clinic (tonus muscular, atropometrie); 7) examene pentru testarea percepiei auditive, vizuale; examene radiologice. 8) interpretare. Interpretarea, extrem de important, va avea n vedere faptul c, n mod normal, copiii difer ntre ei. Secvena creterii i dezvoltrii este aceiai pentru toi copiii, dar rata acesteia variaz de la un copil la altul. Fiecare copil are un tip unic de cretere, care poate fi net diferit de norme i n general, o cretere normal este aproape sinonim cu sntatea, orice ntrziere sau oprire a creterii i dezvoltrii impune o investigare a cauzelor.

APRECIEREA DEZVOLTRII NEURO-PSIHICE A COPILULUI

Indicii orientativi ai dezvoltrii psihomotorii pentru copilul 0-3 ani Postur i Coordonarea Comportament Vrst Limbaj locomoie micrilor adaptiv 1 lun Uoar hipertonie Reflex de apucare ip de foame i Emite mici sunete muscular a prezent. se calmeaz cnd laringiene. flexorilor. n este luat n brae. decubit dorsal poziie lateral a capului. 2 luni inut vertical i Reflexul de Fixeaz cu privirea Gngurete. ridic capul cteva agare se menine. persoanele strine. momente. n decubit ventral i ridic umerii i capul cteva momente.

233

3 luni

4 luni

Se sprijin pe antebra i i ridic capul cnd este culcat pe abdomen. St sprijinit scurt timp.

i ine mna deschis n somn. Se aga de haine, obiecte.

5 luni

6 luni

9 luni

12 luni

18 luni

24 luni

30 luni

ine jucria cu 4 degete i palma, o scutur. Schieaz micarea de apucare. St sprijinit mai n decubit ventral mult timp. i ridic toracele. Tine minile pe biberon. i ridic capul Mut jucria cnd este culcat pe dintr-o mn n spate. Se ntoarce alta. Strnge n de pe spate pe pumn obiecte burt. mici. Poate sta n ezut Apuc obiectele cu fr sprijin, se ine dou degete. Se de mobil. poate hrni cu dou degete (cu unele alimente). Merge singur sau Arunc jucriile. inut de mn. Se D jucria rsucete cnd este (obiectul) ce i se aezat. cere. Merge pe scri cu Poate ntoarce 2-3 ajutor. Poate pagini la o carte, arunca o jucrie deodat. ncepe din picioare fr s (ncearc) s se cad. hrneasc singur cu lingura. Fuge fr s cad. ntoarce cte o Urc i coboar singur pagin la singur scrile. carte, i scoate pantofii singur. Sare cu ambele Deschide nasturii. picioare de pe ine un creion ca podea. Arunc o adultul. minge din mn. Poate pedala pe un triciclu. Merge pe scri alternnd picioarele. i terge minile dac i se spune. Se mbrac i se dezbrac, ncheind i descheind nasturii din fa.

Zmbete. ntoarce Rde sau emite capul la zgomote. sunete voioase. Reacioneaz la oameni sau obiecte cunoscute. Zmbete Tendina de persoanelor modulare a vocii. familiale. Privete activ in jur. Deosebete persoanele strine de cele familiale. ntinde minile pentru a fi ridicat. i manifest simpatia i antipatia. i tine singur cana sau biberonul. Se joac bau-bau sau pa-pa. Coopereaz la mbrcare. tie cnd este strigat. Are un lexic de 6 cuvinte. Arat ce dorete. Emite grupe de sunete cu ritm rapid. Gngurete. Se teme de vocea ridicat. nelege nu i papa.

nelege i altceva dect da, mama. Mic din cap nu. Imit unele aciuni ale adultului. i plac jocurile cu ali copii. Vorbete n mici propoziii. Utilizeaz mie, ie, al meu, al tu. Folosete pluralul i trecutul. Utilizeaz eu corect n majoritatea cazurilor. Povestete scurte istorii din experiena proprie, i cunoate sexul.

Cere olia. Se joac cu ali copii. i spune numele ntreg. Merge s bea singur, fr ajutor. mparte cu altcineva propriile jucrii. Se joac bine cu ali copii. Se nvrtete.

36 luni

234

CONCLUZIILE EVALURII
Examenul de bilan se ncheie cu concluziile evalurii (epicriza de etap) i DISPENSARIZAREA celor cu risc crescut, ceea ce presupune evaluarea periodic, adaptat motivului dispensarizrii. Concluziile evalurii vor cuprinde: - Diagnosticul bolii cronice/acute (unde este cazul) - Starea de nutriie - Dezvoltarea neuro-psihic - Alimentaia - Factori de risc - Recomandri n perioadele dintre dou examene de bilan, copilul va fi supravegheat de medic i asistentul acestuia i, bineneles, de ctre prinii si, informai asupra particularitilor de dezvoltare, precum i asupra incidentelor i accidentelor care pot interveni. Cu ocazia fiecrui examen de bilan, medicul i asistentul vor preciza familiei particularitile fiziologice i patologice ale vrstei respective. n educaia pentru sntate se va insista pe ngrijirea global, general a copilului, pe formarea unui comportament alimentar i a unui stil de via sntos. Rezultatele examinrilor i ale recomandrilor se nscriu n caietul de sntate al copilului. Pentru examinri de specialitate sau investigaii suplimentare, medicul de familie va dirija copilul ctre specialist/laborator; biletul de trimitere va conine concluziile examenului medical i motivul solicitrii. Constatrile examenelor de specialitate, nscrise i ele n carnetul de sntate, vor constitui elemente de fundamentare a planului individual al copilului.

RECOMANDRI
La fiecare examen de bilan se vor face recomandrile de ngrijire. Acestea vor avea n vedere: - ngrijirea general, global, stimularea psiho-afectiv, ambian corespunztoare - Hrnirea exclusiv la sn sau - n situaii hotrte cu mult discernmnt - cu formul de lapte pentru sugari, pn la vrsta de 5-6 luni (n nici un caz mai puin de 4 luni) - Diversificarea sntoas a alimentaiei (la 5-6 luni n cazul copilului alimentat natural sau cu formule de lapte adaptat/parial adaptat, alimentaie mixt sau artificial) - Oferirea alimentelor bogate n fier - Expunerea la aer i soare, favorizarea micrilor active, spontane; - Gimnastic i masaj de la vrsta de 3 sptmni - Baie zilnic, pn la un an, apoi la 3-4 zile (plus toalet parial zilnic) - Hidroterapie, masaj, gimnastic - Suplimentarea alimentaiei cu vitamina D per os, doze fracionate de 500-600 UI/zi n medie pn la 18 luni, apoi doze sptmnale de 4.000-5.000 UI, n sezonul rece (luni cu litera R n nume), pn la 13-15 ani. - Suplimentarea alimentaiei cu fier (10-15 mg /zi, n medie, ncepnd cel mai trziu la 56 luni, pentru sugarul normoponderal sntos; doza va fi adaptat n funcie de risc) 235

Profilaxia cariei dentare cu fluorur de sodiu 0,25 mg/zi, de la 2-3 sptmni pn la 3 ani, continund cu doze adaptate vrstelor urmtoare, pn la 12-13 ani; perierea dinilor - de la apariia primului dinte; folosirea pastelor de dini fluorizate Interzicerea fumatului n preajma copilului Evitarea variaiilor mari de temperatur; temperatura camerei 19-21C Evitarea zonelor aglomerate, a contactului cu bolnavi Grilaje de siguran la scri, ferestre, blocarea prizelor, alegerea jucriilor (eliminarea celor care pot rni sau cu fragmente ce pot fi aspirate etc.) Depozitarea n loc sigur (inaccesibil copilului) a medicamentelor i a substanelor chimice.

236

VERIFICAREA CUNOTINELOR TESTE DE EVALUARE

1. Care din urmtorii factori sunt teratogeni? a) alimentaia bogat n vitamine b) infeciile virale c) examenele ginecologice repetate d) echografia e) radiaii ionizante 2. Ce nelegei prin nou-nscut dismatur? a) nou-nscut mort antenatal b) nou-nscut cu greutate mic la natere necorespunztoare vrstei de gestaie c) nou-nscut cu suferin fetal cronic n viaa intrauterin d) nou-nscut malformat e) nou-nscut prematur 3. Care este perioada de nounscut? a) 0-7 zile b) 0-20 zile c) 0-30 zile d) 0-28 zile e) 0-42 zile 4. Ce nelegei prin mortalitate infantil? a) copii nscui mori b) copii decedai n 0-7 zile de la natere c) copii decedai postnatal pn la 7 ani datorit unor boli supraadugate d) copii 0-1 an decedai la 1000 de nscui vi e) copii 0-7 ani decedai la 1000 de nscui vi 5. Care sunt reaciile adverse la tratamentul medicamentos? a) toxice

6.

7.

8.

9.

b) scderea febrei c) idiosincrazie d) dispariia simptomatologiei bolii e) alergice n reuita examenului medical al copilului trebuie s se in seama de: a) antecedentele medicale ale prinilor b) vrsta copilului c) profesia prinilor d) existena unei patologii genetice e) condiii de ordin nutriional, igienic i psihosocial ale copilului Care sunt parametrii necesari a fi msurai nainte de examenul clinic general al copilului? a) tensiune arterial b) temperatura c) greutatea d) msurarea pulsului e) examenul de urin Ce talie are copilul la vrsta de 2 ani? a) 72 cm b) 96 cm c) 86 cm d) 82 cm e) 79 cm La ce vrst copilul dubleaz i tripleaz greutatea de la natere? a) dubleaz la 5 luni b) dubleaz la 4 luni c) tripleaz la 9 luni d) tripleaz la 1 an e) dubleaz la 6 luni i tripleaz la 1 an i 2 luni

237

10. Precizai care este perimetrul cranian la nou-nscutul normoponderal? a) 30 cm b) 45 cm c) 37 cm d) 32 cm e) 34 cm 11. La ce vrst copilul aezat n plan ventral ine bine capul n plan superior corpului? a) 10 luni b) 2 luni c) 7 luni d) 4 luni e) 5 luni 12. La ce vrst se instaleaz pubertatea la fetie i biei? a) 10-11 ani la fetie i 11-13 ani la biei b) 9-11 ani la fetie i 10-13 ani la biei c) 11-12 ani la fetie i 12-14 ani la biei d) 10-13 ani la fetie i 12-15 ani la biei e) 12-14 ani la fetie 12-15 ani la biei 13. Cnd se definitiveaz dentiia la copii? a) 10 ani b) nainte de pubertate c) dup pubertate d) la pubertate e) la 16 ani 14. La ce vrst spune copilul primele cuvinte? a) 6 luni b) 7 luni c) 8 luni d) 9 luni e) 11 luni 15. Precizai care sunt reflexele arhaice? a) reflexul de agare b) reflexul achilian c) reflexul Moro 238

d) reflexul Babinski e) reflexul de supt 16. Care sunt fenomenele particulare perioadei de nou-nscut? a) criza genital b) icterul fiziologic c) plaga ombilical d) scderea fiziologic e) febra 17. Care sunt vaccinrile obligatorii la nou-nscut? a) vaccinarea DiTePer b) vaccinarea BCG c) vaccinarea antirujeolic d) vaccinarea antihepatitic B e) vaccinarea antipolio 18. Care sunt ngrijirile prioritare date nou-nscuilor prematuri? a) profilaxia infeciilor b) protecia termic c) examenul oftalmologic d) examenul neurologic e) profilaxia hemoragiilor 19. n ce categorie includei un nounscut cu greutatea de 2500 g? a) nscut la termen b) prematur gr. III c) subponderal d) dismatur e) prematur de gr. I 20. Care din urmtoarele riscuri au efect pe termen lung la prematuri? a) distrofia b) rahitismul c) anemia d) ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie e) risc infecios 21. Care sunt principalele surse de energie pentru organism? a) proteinele b) apa i mineralele c) vitaminele d) oligoelementele e) glucidele i lipidele

22. Care este rolul proteinelor n organism? a) constitueni ai tuturor celulelor b) intervin n procesele de aprare mpotriva infeciilor c) surs energetic principal d) intervin n meninerea presiunii coloidosmotice e) intr n compoziia hormonilor i enzimelor 23. Care este ponderea principiilor nutritive? a) proteine 7-16 % b) glucide 25-55 % c) lipide 30-55 % d) proteine 25-35 % e) lipide 60-70 % 24. Precizai care sunt nevoile fiziologice de ap pe Kg de greutate corporal la sugar a) 100 ml/Kgcorp b) 150-200 ml/Kgcorp c) 230-250 ml/Kgcorp d) 110-120 ml/Kgcorp e) 300 ml/Kgcorp 25. RDR zilnic de proteine/Kgcorp la sugarul eutrofic este: a) 1-1,2 g b) 2-2,2 g c) 3-4 g d) 5-6 g e) 0,5-1 g 26. Precizai care din urmtoarele glucide intr n compoziia laptelui de mam: a) fructoza b) maltoza c) glucoza d) galactoza e) toate enumerate mai sus 27. Necesarul de fier zilnic la sugarul eutrofic este de: a) 0,2-0,5 mg/Kg/zi b) 2-2,5 mg/Kg/zi c) 1 mg/Kg/zi d) 3-4 mg/Kg/zi e) 2-3 mg/Kg/zi

28. Precizai care sunt sursele de Vitamina D: a) fructe i legume b) ulei de pete c) lapte, unt d) ou, ficat e) sinteza cutanat sub aciunea razelor ultraviolete 29. Care din urmtoarele repere sunt importante n promovarea alimentaiei la sn: a) iniierea ct mai precoce (n prima or de via) b) favorizarea contactului direct mam - nou-nscut c) sistemul rooming n materniti d) alptarea la cerere e) alimentaie exclusiv la sn pn la vrsta de 5-6 luni 30. Precizai n care din situaiile urmtoare copilul nu va fi alptat la sn: a) fisuri mamelonare b) mama cu tuberculoz c) mama cu hepatit cu antigen HBs d) mama cu alt sarcin > 20 de sptmni e) copil cu diaree la sn (sau post-prandial) 31. Ce lapte alegei cnd sugarul nu poate beneficia de lapte matern: a) lapte de vac b) lapte praf convenional c) formule de lapte adaptate umanizate d) formule de lapte parial adaptate e) lapte uman colectat 32. Care este vrsta propice nceperii alimentaiei diversificate: a) precoce, la 2-3 luni b) la 6-7 luni c) 5-6 luni la sugarul alimentat la sn d) 4-4 la sugarul alimentat artificial e) dup vrsta de 9 luni 239

33. Precizai care sunt condiiile necesare n iniierea alimentaiei diversificat: a) absena semnelor de boal b) evitarea introducerii a dou alimente noi c) folosirea biberonului d) folosirea linguriei e) se va insista excesiv la introducerea alimentelor 34. Care sunt reaciile adverse ale vaccinrilor? a) reacii alergice b) oc anafilactic c) febr > 38C d) reacie local sever e) scderea febrei 35. Vaccinarea B.C.G. se efectueaz: a) numai la nou-nscutul normoponderal b) la toi nou-nscuii cu G > 2500g c) la nou-nscutul cu G < 2500 g i prematuri d) la nou-nscutul bolnav e) tuturor nou-nscuilor cu G 2500g i sntoi 36. n reuita vaccinrii antipoliomielitei trebuie s se in seama de: a) starea de sntate a copilului b) febr > de 38C c) tulburri acute digestive (diaree) d) vaccinarea n aceiai zi n colectiviti e) condiiile de pstrare i transport 37. Care sunt indicaiile pentru vaccinarea DiTePer? a) este o vaccinare obligatorie b) doza de inoculare este de 0,5 ml

c) calea de administrare este intramuscular d) calea de administrare este subcutanat e) prima vaccinare const n 3 doze a 0,5 ml, la intervalul de 1 lun 38. Care sunt indicaiile vaccinrii antihepatitei B? a) vaccinarea asigur profilaxia infeciei cu virusul hepatitei B b) ncepe la natere c) este obligatorie d) se administreaz prin injectarea profund intramuscular e) nu se accept administrarea simultan (n aceeai zi) cu vaccin BCG, DTP, DT, AP 39. Ce nelegei prin copil distrofic de gr. II? a) copil cu greutatea corespunztoare vrstei b) copil cu IP = 0,75 0,60 c) copil cu deficit ponderal 15-20 % d) copil cu deficit ponderal 2540% e) copil cu IP = 0,89-0,76 40. Care sunt metodele de prevenire HIV/SIDA a) splarea instrumentarului i dezinfectarea uzual a instrumentarului b) sterilizarea prin aer cald c) sterilizarea la autoclav d) folosirea seringilor i acelor de unic folosin e) folosirea seringilor i acelor fierte 20 de minute.

240

RSPUNSURI:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

b, e; b; d; d; a, c, e; a, b, d, e; a, b, c, d; d; b, d; e; d; d; d; d;

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

a, c, e; a, b, c, d; b, d; a, b, e; d, e; a, b, c, d; e; a, b, d, e; a, b, c; b; b; c, d; c; b, c, d, e;

29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.

a, b, c, d, e; b, c, d; c, d, e; c, d; a, b, d; a, c, d; b, e; a, b, c, e; a, b, c, e; a, b, c, d; b, d; a, b, c, d.

241

BIBLIOGRAFIE

1. Adele Pillitteri, Ph.D., R.N., P.N.P., Maternal and child health nursing Ed. J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1992. 2. Baylor University Medical Center & Helthcare Leadership Council, Program de educaie continu, iunie 1993. 3. BOUNTY, Ghidul femeii gravide 1995-1996 (Avizat de I.O.M.C.). 4. Bulucea D., Pediatrie Puericultur curs pentru studenii anului V, Ed. Sitech, Craiova, 2005. 5. Bulucea D., Geormneanu M., Manual de Pediatrie (vol. I i II), Ed. Aius, Craiova, 1997, 2000. 6. Bulucea D., Neme Eva, Dumitracu Elena, Singer Cristina, Puericultura, Ed. Aius, Craiova, 1999. 7. Candy D., Davies G., Ross E., Clinical Pediatrics and Child Health, W.B. Saunders, 2001. 8. Ciofu E.P., Ciofu Carmen, Esenialul n Pediatrie (ed. a-II-a), Ed. Medical Amalteea, Bucureti, 2002. 9. Crucea Roie Elveian, Baby-sitter, Cooperare Internaional i Serviciul de Promovare a Sntii, (Curs organizat de Crucea Roie Romn). 10. Dan Enchescu, Mihai Gr. Marcu, Sntate public i management sanitar, Ed. ALL, 1994. 11. Dorothea E. Orem, Nursing: Concepts of Practice, 2d ed., McGraw-Hiil Book Company, New York, 1980. 12. Ellis, J.R. et a1, Modules for Basic Nursing Skills, 4th ed., vol I, Boston: Houghton Mifflin Co., 1983. 13. Emil Cpraru, Herta Cpraru, Mama i copilul, ediia a II-a, Ed. Medical, Bucureti, 1978. 14. Family Community Nurse Practitioner Program, University of Washington, Seatle, 1975. 15. 2001. Georgescu Adrian (sub red.), Compendiu de Pediatrie, Ed. All, Bucureti,

16. Georgescu Adrian, Compendiu de pediatrie, ediia a II-a adugit i revizuit, Ed. BIC-ALL, Bucureti, 2005. 17. Geormneanu M, Muntean L. (sub red.), Pediatrie, partea I, Ed Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1986. 242

18. Geormneanu M. (sub red.), Tratat de Pediatrie, vol.2, Ed. Medical, Bucureti, 1984. 19. Geormneanu M., Ghid de diagnostic n pediatrie, Ed. Medical, Bucureti, 1993. 20. Geormneanu M., Bdulescu Micaela, Walter-Roianu Anneliese, Alimentaia raional: diversificarea alimentaiei sugarului i copilului mic, Pediatria, Bucureti, 1982. 21. Geormneanu M., Walter-Roianu Anneliese, Pediatrie, partea a II-a, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1996. 22. Geta Mrza, Luminia Beldean, Teorii, concepte i Modele Nursing, Ed. Alma Mater, Sibiu, 2004. 23. Hathaway W.E., Groothuis J.R., Hay W.W., Paisley J.W., Current Pediatric Diagnosis and Treatment, 10th Ed. a Lange Medical book, Norwalk, Connecticut/SanMateo, California, 1991. 24. I. Lupea, Patologie perinatal, Ed. Medical, Bucureti, 1978. 25. I. O. M. C., Alfred Rusescu, Promovarea alptrii prin asistena medical primar Ghid practic, ediia a 2-a, Ed. Anima, 1999. 26. I. O. M. C., Alfred Rusescu, Protocoale n ngrijirea copilului, vol. I., Ed. A 2-a (revizuit i adaugit), tiprit la GRAPHOS S.R.L., Bucureti, 1999. 27. I. O. M. C., Probleme de profilaxie, diagnostic i tratament n pediatrie, Ed. Medical, Bucureti, 1981. 28. I. O. M. C., Satusul nutriional al copilului sub 5 ani, Studiul Naional de Nutriie, 1991. 29. 30. 1998. 31. I.C.N., Codul pentru Asistentele Medicale, 1991. Iordchescu F., (sub red.) Pediatrie (vol I i II), Ed. Naional, Bucureti, Iulian Lupea, Bolile noului nscut, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1982.

32. Janice Selekman, RN, DN Sc., Pediatric nursing second edition, Springhouse Corporation Pennsylvania, 1993. 33. Jill Fuller, Jennifer S. Ayeis, Health Assessment A nursing Approach, Ed. J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1990. 34. Joy Clarck, SRN, RNMH, Ann Tudor, RGN, RM, RHV, Ghidul femeii gravide avizat de I. O. M. C., a 2-a ediie anual, Felicitas Marketing Romania S.R.L., Bucureti, 2000. 35. 1995. Laurence Pernoud, Cum mi cresc copilul, Ed. TERRA, 2001, Bucureti

36. Leonide L. Martin, Sharon J. Reeber, Essentials of Maternity Nursing, Ed. J.B. Lippincott Company Philadelphia, Pennsylvania, 1991.

243

37. Lindberg, J.B., et a1 Introduction to Nursing Concepts, issues, and Opportunities, Philadelphia: J.B. Lippincott Co., 1990. 38. Lucreia Titirc, Ghid de Nuising, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1995. 39. Lucreia Titirc, Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romneasc, 1996. 40. Lucreia Titirc, Manual de ngrijiri Speciale Acordate Pacienilor de Asistenii Medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2001. 41. Lucreia Titirc, Nursing tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc. 42. Luminia Beldean, Cristina Helju, Promovarea sntii copilului, Ed. Alma Matei Sibiu, 2003 43. Luminia Beldean, Doina Merla, Nursing comunitar, Protecie maternoinfantil, Ed. Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2002. 44. Luminia Beldean, Georgeta Corniescu, Ania Giurcoiu, ngrijirea copilului Ed. Alma Mater, Sibiu, 2005. 45. Luminia Beldean, Liliana Coldea, Carmen Narcisa Natea. Cosmina Diaconu, Nursing-Caiet de lucrri practice, Ed. Universitii Lucian Blaga din Sibiu, 2001 46. Mircea Brate, Bolile Copilului Pubertatea i sexul, Ed. R.A.I., Bucureti, 1993. 47. 1978. 48. 49. Mircea Geormneanu, Pediatrie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, Mustafa A. Genghiz, Puericultura i neonatologie, Ed, Sitech, 1997. N. N. Trifan, Pediatrie preventiv Ed. Medical, Bucureti, 1982.

50. N. Roper, W.W. Logan, A.J. Tierney, The Element of Nursing, Churchill Livingstone, 1996. 51. Nanulescu M., Man S.C., Predescu D., Iordchescu M. Infeciile respiratorii acute la copil Ghid de diagnostic i tratament, Tipografia UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2005. 52. OMS, Biroul Regional pentru Europa, Nursingul n aciune, editat de Jane Salvage, 1993. 53. Organizaia SALVAI COPIII, Convenia cu privire la drepturile copilului, Bucureti, 1990. 54. Patrick, Maxine, Medical Surgical Nursing second edition, Ed. J. B. Lippincott Company, New York, 1991. 55. Popescu V., Actualiti n pediatrie, vol. I i II, Ed. Curtea Veche, Bucureti, 1999. 56. R. Barbu, Puericultura, Ed. Junimea, Iai, 1975.

244

57. 1978.

Rzvan Pricu, Probleme de profilaxie, diagnostic i tratament, I.O.M.C.,

58. Saunders W.B., Manual of Nursing Care Ed. J. Luckmann, Seattle, Washington, 1997. 59. erban Creu, Copilul sntos i bolnav, vol. I, Ed. Scrisul Romnesc Craiova, 1976. 60. 61. Spock Benjamin, ngrijirea copilului mic, Ed. All, 2000. Studiul Naional de Supravegere Nutriional, 1993-1995, Bucureti 1995.

62. Suddarth Doris Smith, The Lippincott manual of nursing practice a 5-a editie Ed. J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1991. 63. Sullivan, E. J., Decker, P. J., Efective, Management n Nursing, 2nd ed, New York: Addison-Wesiey Publishing Co., 1988. 64. Sundberg M. C., Fundamentais of Nursing with Clinical Procedures, 2nd ed., Boston: Jones and Bartlett Publishers, 1989. 65. 1982. 66. Tudor Stoica, Pubertatea normal i patologic, Ed. Medical, Bucureti, UNICEF, OMS, UNESCO, FNUAP, A ti pentru a tri, 1996.

67. Vini, V. Slgean, Coninutul asistenei prenatale, Ed. tiinific i Enciclopedic, 1977. 68. Virginia Henderson, The Nature of Nursing, The American Journal of Nursing, 1964. 69. 1993. Virginia Henderson, Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului,

245