Ministerul Sntii Publice Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Asociaia de Neonatologie din Romnia

Urmrirea nou-nscutului cu risc pentru sechele neurologice i de dezvoltare

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 13/Revizia 1 3.12.2010

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......... Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nounscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nou-nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fundaiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................ Tiprit la ........... ISSN ................

Cuprins:
1. 2. 3. Introducere ............................................................................................................... Scop .......................................................................................................................... Metodologia de elaborare ....................................................................................... 3.1. Etapele procesului de elaborare .................................................................... 3.2. Principii .......................................................................................................... 3.3. Date reviziei ................................................................................................... 4. Structur ................................................................................................................... 5. Definiii i evaluare .................................................................................................. 5.1. Definiii ........................................................................................................... 5.1.1. Categorii de nou-nscui ...................................................................... 5.1.2. Patologie neonatal sau cu origine n perioada neonatal .................. 5.1.3. Patologie neurologic .......................................................................... 5.2. Evaluare ......................................................................................................... 5.2.1. Categorii de nou-nscui cu risc .......................................................... 5.2.1.1. Nou-nscui cu risc major ....................................................... 5.2.1.2. Alte categorii de nou-nscui cu risc ....................................... 5.2.2. Durata programului de urmrire a nou-nscutului cu risc .................... 5.2.3. Calendarul vizitelor .............................................................................. 5.2.4. Urmrire oftalmologic ........................................................................ 5.2.5. Urmrire audiologic ........................................................................... 6. Monitorizare ............................................................................................................. 7. Conduit ................................................................................................................... 7.1. Metodologia de examinare i conduita .......................................................... 8. Aspecte administrative ........................................................................................... 9. Bibliografie ............................................................................................................... 10. Anexe ........................................................................................................................ 10.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ................................ 10.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor .......................... 10.3. Anexa 3. Categorii de nou-nscui cu risc ................................................... 10.4. Anexa 4. Categorii de nou-nscui cu risc major ......................................... 10.5. Anexa 5. Clasificarea ecografic a hemoragiei intra-periventriculare la nou-nscutul prematur ................................................................................. 10.6. Anexa 6. Clasificarea ecografic a leucomalaciei periventriculare .............. 10.7. Anexa 7. Prognosticul neurologie n funcie de patologie ............................ 10.8. Anexa 8. Calendarul programului de urmrire a nou-nscutului cu risc ...... 10.9. Anexa 9. Clasificarea retinopatiei prematurului ........................................... 10.10. Anexa 10. Categorii de nou-nscui cu risc la care se recomand screening-ul oftalmologic ............................................................................. 10.11. Anexa 11. Metodologia de screening audiologic ....................................... 10.12. Anexa 12. Factori de risc asociai cu hipoacuzia congenital sau precoce instalat .......................................................................................... 10.13. Anexa 13. Curbe de cretere intrauterin .................................................. 10.14. Anexa 14. Curbe de cretere pentru prematuri ......................................... 10.15. Anexa 15. Examenul neurologic al nou-nscutului Amiel Tison ................ 10.16. Anexa 16. Examenul neurologic al copilului 0 6 ani Amiel Tison ............ 10.17. Anexa 17. The Gross Motor Function Classification System ..................... 10.18. Anexa 18. Metodologie de interpretare a testelor neurocomportamentale ........................................................................................ 10.19. Anexa 19. Item-uri ale testului Bayley la care rspunsurile anormale ghideaz spre o anumit patologie ............................................................ 10.20. Anexa 20. Criteriile de acreditare ale centrului de urmrire pentru nounscu ii cu risc ............................................................................................ 6 6 7 7 7 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 10 11 11 12 12 13 15 15 16 17 23 23 24 25 26 26 26 27 29 29 30 30 31 31 33 34 40 47 47 49 52

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dumitru Oreanu Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonatori: Prof. Univ. Dr. Gabriela Zaharie Dr. Adrian Ioan Toma Scriitor: Dr. Eugen M u Membri: Dr. Ileana Vtavu Dr. Constana Nscutzi Dr. Maria Livia Ognean Dr. Ioana Roca Dr. Beata Acs

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Prof. Univ. Dr. Constantin Ilie Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Conf. Univ. Dr. Valeria Filip Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Mulumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens.

Abrevieri
TINN terapie intensiv neonatal VLBW very low birth weight (prematuri cu greutate foarte mic la natere) VG vrst de gestaie Vcr vrst cronologic VPM vrst postmenstrual VC vrst corectat SGA small for gestational age (nou-nscut mic pentru vrsta de gestaie) AGA appropiate for gestational age (nou-nscut cu greutate corespunztoare vrstei) LGA large for gestational age (nou-nscut mare pentru vrsta de gestaie) EHIP encefalopatie hipoxic-ischemic perinatal LPV leucomalacie periventricular BPC boal pulmonar cronic EUN enterocolit ulcero-necrotic ROP retinopatia prematurului DQ coeficient de dezvoltare IQ (QI) coeficient de inteligen SDR sindrom de detres respiratorie CPAP continuous positive airway pressure (presiune pozitiv continu n cile aeriene) MDI Mental Developmental Index (coeficient de dezvoltare mental) AOAE otoemisii acustice automate AABR poteniale evocate auditive automate GMFCS Gross Motor Function Classification System (sistemul de clasificare a funcionalitii motorii grosiere) BINS Bayley Infant Developmental Screener (testul screening de evaluare a dezvoltrii copilului Bayley)

1. Introducere
O parte din nou-nscuii pacieni ai seciilor de terapie intensiv neonatal (TINN) prezint, datorit imaturitii sau anumitor boli, riscul apariiei unor sechele neurologice. Pentru aceast categorie de copii este necesar urmrirea periodic n cadrul unui program special care permite depistarea [1] precoce a tulburrilor neurologice i de dezvoltare . Pentru a obine maxim posibil de recuperare n cazul acestor pacieni, diagnosticul de afectare neurologic trebuie pus ct mai precoce prin utilizarea unor teste screening sau a unui examen eficient din punct de vedere al costului, cu specificitate i valoare predictiv cunoscute, care s [2] identifice dintr-o populaie indivizii cu risc de a dezvolta o anumit afeciune . Numrul nou-nscu ilor cu risc externa i din sec ia de TINN nregistreaz o continu cretere datorit [3] mbunt irii tehnicilor de terapie intensiv i acumulrii de experien n domeniu . n aceste condi ii se fac eforturi, pe plan na ional i interna ional, pentru elaborarea unui standard de urmrire (follow[4] up) a nou-nscu ilor cu risc externa i din sec ia de neonatologie . Un program de follow-up ofer posibilitatea de a standardiza practica n domeniu, furnizeaz date cu privire la consecin ele morbidit ilor i tratamentelor i permite compararea diferitelor unit i sau interven ii. Urmrirea pe termen lung a pacien ilor externa i din sec ia de TINN este necesar n cadrul studiilor [4] multicentrice . De asemenea, poate atrage aten ia asupra morbidit ilor pe termen lung asociate cu patologia perinatal. Ca urmare a aplicrii acestor programe s-a constatat c interven iile efectuate n [4] cadrul ngrijirii acestui tip de nou-nscu i pot avea consecin e pe termen lung i c anumite interven ii pentru care a fost observat un beneficiu pe termen scurt au consecin e nefavorabile pe [5,6] [7,8] termen lung ca de exemplu: administrarea postnatal de steroizi i oxigenoterapia la prematuri. Un program standardizat de urmrire a nou-nscu ilor cu risc permite, de asemenea, compararea datelor diferitelor centre, eviden ierea posibilitilor de mbunt ire a calit ii actului medical prin [9-13] adoptarea practicilor sigure i eficiente pe termen lung . Ghidul de urmrire a nou-nscutului cu risc este conceput la nivel na ional. Acesta precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor i grade de recomandare. n schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop
Scopul ghidului de fa este de a standardiza la nivel na ional metodologia de urmrire a nounscutului cu risc externat din sec ia de TINN. Ghidul se adreseaz medicilor neonatologi i pediatri implica i n urmrirea nou-nscutului cu risc, de asemenea medicilor neurologi pediatri, medicilor cu specialiatea recuperare medical i medicilor de familie. Informa iile prezentate n acest ghid se doresc utile, de asemenea, pentru specialit ile conexe implicate n urmrirea acestei categorii de pacien i: specialiti n psihiatrie pediatric, psihologi, kinetoterapeu i, logopezi, medici specialiti n oftalmologie i audiologie. Informa iile prezentate n ghid se adreseaz, de asemenea, personalului aflat n procesul de instruire n specialit ile de mai sus. Prezentul ghid este elaborat pentru ndeplinirea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii asistenei medicale (acte i proceduri medicale profilactice) - aducerea n actualitate a unei probleme cu impact asupra sntii nou-nscuilor, sugarilor i copiilor mici - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice legate de aceast tem - integrarea unor servicii prevenie i monitorizare - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicienii de diferite specialiti implicai - ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului - ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - permite armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaionale Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local i regional.

3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Bran n perioada 23-25 iulie 2010 i la Bucureti n data de 3-5 decembrie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. .............................. 3.2. Principii Ghidul clinic pentru Urmrirea nou-nscutului cu risc de sechele neurologice i de dezvoltare a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea informaiilor urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2.

3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4. Structur
Acest ghid de neonatologie este structurat n subcapitole: - definiii i evaluare - conduit - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe.

5. Definiii i evaluare
5.1 Defini ii. 5.1.1. Categorii de nou-nscui Nou-nscutul cu risc de sechele neurologice i de dezvoltare este nou-nscutul care prezint, datorit imaturitii sau a anumitor afeciuni manifestate n perioada neonatal, riscul apariiei unor sechele neurologice i de dezvoltare (anexa 3). Nou-nscutul cu risc crescut este nou-nscutul care prezint n perioada neonatal o patologie sever, amenintoare de via i frecvent cu apariia ulterioar a unor sechele neurologice i de dezvoltare severe la supravieuitori (anexa 4). Vrsta gestaional (VG) se definete ca perioada de timp scurs de la prima zi [14,15] a ultimului ciclu menstrual normal pn la data naterii . Vrsta cronologic (VCr) a unui nou-nscut este reprezentat de vrsta n zile [14] scurs de la natere . Vrsta postmenstrual (VPM) a unui nou-nscut (copil) este definit ca perioada de timp scurs de la prima zi a ultimului ciclu menstrual i natere (vrsta de [14] gestaie) plus perioada de timp scurs de la natere (vrsta cronolologic) . Vrsta corectat (VC) reprezint vrsta copilului calculat de la data probabil a [14] naterii . Vrsta postconcepional reprezint intervalul de timp scurs ntre data concepiei i data naterii. Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu VG mai mic de 37 de sptmni [14-17] (259 sau mai puine zile de sarcin) . Nou-nscutul la termen (sau matur) este nou-nscutul cu VG cuprins ntre 37 [14-17] i 41 de sptmni i 6 zile (260 pn la 294 de zile de sarcin) . Nou-nscutul post-termen (postmatur) este nou-nscutul cu VG mai mare de 42 [14-17] de sptmni (mai mare de 294 de zile de sarcin) . Nou-nscutul cu greutate la natere (GN) mic pentru VG (small for gestational age - SGA) este nou-nscutul a crui GN se afl sub percentila 10 pentru [16,17] VG . Nou-nscutul cu greutatea la natere adecvat (sau corespunztoare) pentru VG (appropriate for gestational age AGA) este nou-nscutul a crui GN este [16,17] cuprins ntre percentilele 10 i 90 pentru VG . Nou-nscutul cu greutatea mare la natere pentru VG (large for gestational age [16,17] LGA) este nou-nscutul a crui GN se afl peste percentila 90 pentru VG . 5.1.2. Patologie neonatal sau cu origine n perioada neonatal Encefalopatia neonatal hipoxic-ischemic (EHIP) este un sindrom clinic constnd n alterarea funciilor neurologice la un copil la termen sau aproape de termen n decursul primei sptmni de via, manifestat prin dificulti n iniierea i meninerea respiraiei, deprimare a tonusului i reflexelor, alterarea

Standard

Standard

Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard

C C C C E C C C C C C C

Standard

Standard

Standard

Standard Standard Standard Standard Standard Standard

Standard Standard Standard

Standard Standard

Standard Standard

Standard

Standard

strii de contien i deseori convulsii, la care se poate afirma o etiologie [18,19] hipoxic-ischemic perinatal . Hemoragia intraventricular este hemoragia cu punct de plecare la nivelul matricei germinative cu sau fr extindere la nivelul sistemului ventricular, cea mai frecvent varietate de hemoragie cerebral neonatal, caracteristic [20,21] prematurului . (clasificarea - anexa 5) Leucomalacia periventricular (LPV) este o leziune de tip ischemic a substanei albe periventriculare caracterizat de prezena unor leziuni necrotice evidente adesea sub form de chisturi mici la examinarea histopatologic sau [22] imagistic . (clasificarea LPV - anexa 6). Accidentul ischemic perinatal reprezint ntreruperea focal a fluxului sangvin cerebral secundar unei ischemii, tromboze sau embolii arteriale sau venoase cerebrale aprut n perioada cuprins ntre sptmna 20-a vie ii fetale i a 28-a [23] zi de via postnatal, confirmat imagistic sau anatomopatologic . [24] Hematomul subdural reprezint extravazarea de snge n spa iul subdural . Hemoragia subarahnoidian reprezint extravazarea de snge n spa iul [24] subarahnoidian . [25] Meningita este o boal infec ioas caracterizat prin inflama ia meningelui . Hidrocefalia reprezint acumularea n exces a lichidul cefalorahidian la nivelul [26] spaiilor lichidiene cerebrale . Convulsiile reprezint descrcri electrice paroxistice excesive i sincrone [27,28] neuronale datorate depolarizrii neuronilor sistemului nervos central . Boala pulmonar cronic (BPC) (descris anterior ca i displazie bronhopulmonar) reprezint nevoia suplimentar de oxigen peste 28 de zile la un copil fost prematur cu VG sub 32 de sptmni care este evaluat la 36 de sptmni postmenstrual sau la 28 de zile postnatal dar nainte de 56 de zile de [29] via . Enterocolit ulcero-necrotic (EUN) este o sever afeciune gastrointestinal perinatal caracterizat de ischemie intestinal parial sau total localizat mai [30] ales la nivelul ileonului terminal, afectnd mai ales prematurii . Retinopatia prematurului (ROP) este o afeciune sever vascular proliferativ [31] retinian . 5.1.3. Patologie neurologic Paralizia cerebral este o tulburare neurologic neprogresiv al crei diagnostic se pune cel mai devreme la vrsta de 2 ani, caracterizat prin anomalii ale tonusului muscular, oboseal muscular, micri involuntare, ataxie sau o combinaie a celor de mai sus, aprut ca urmare a aciunii factorilor patogeni [32,33] asupra unui creier n curs de dezvoltare . Retardul mental reprezint o dizabilitate caracterizat prin limitri semnificative [34] att ale funciei intelectuale ct i ale comportamentului adaptativ . Spectrul de boli autist reprezint un continuu de boli asociate de tip cognitiv i neurocomportamental care prezint urmtoarele aspecte definitorii de baz: deficit de socializare, de comunicare verbal i non-verbal i modele repetitive [35] i restrictive de comportament . Epilepsia este definit prin apariia a dou sau mai multe convulsii neprovocate [36] (n absena altei boli, a febrei, traumatismelor sau intoxicaiilor) . Coeficientul de dezvoltare reprezint expresia numeric a vrstei de dezvoltare a unui copil i se obine prin mprirea vrstei de dezvoltare obinut dup aplicarea testului de dezvoltare la vrsta cronologic a copilului i nmulirea [37] rezultatului cu 100 (prescurtare QD sau DQ) . Coeficientul de inteligen (QI sau IQ) reprezint o msur a inteligenei i se obine prin mprirea vrstei mentale la vrsta cronologic i nmulirea cu [37] 100 . 5.2. Evaluare 5.2.1 Categorii de nou-nscu i cu risc 5.2.1.1. Nou-nscui cu risc major Medicul neonatolog trebuie s includ n programul de follow-up urmtoarele categorii de nou-nscu i: - nou-nscu i cu GN mai mic de 1000g i/sau VG mai mic de 28 de sptmni - nou-nscu i la termen sau aproape de termen cu EHIP, form moderat sau

C C C C C C

C C C

C C

C C

Argumentare Standard

Argumentare

Standard Standard

Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Standard

Argumentare

Standard Argumentare

Opiune

sever - nou-nscu i cu bilirubin seric mai mare de 20 mg/dl sau care au necesitat exsangvinotransfuzie. Aceste categorii de nou-nscui prezint un risc crescut de apariie a sechelelor [8,12,18,38-52] neurologice, neuro-senzoriale i de dezvoltare (anexa 7) . Medicul neonatolog trebuie s includ n programul de follow-up nou-nscu ii care au prezentat n perioada neonatal patologie neurologic: - meningit - hemoragii cerebrale - LPV - hidrocefalie - convulsii - infarct cerebral. [24,39,49-55] [24,54-60] Afectarea neurologic de etiologie ischemic , hemoragic , [25,61-64] [65-74] infecioas sau de tipul descrcrilor paroxistice (convulsii) se asociaz frecvent cu apariia ulterioar de tulburri motorii, cognitive, comportamentale i senzoriale (anexa 7). n cazul nou-nscutului cu convulsii neonatale medicul trebuie s aplice prevederile din ghidul de diagnostic i management a convulsiilor neonatale. Medicul neonatolog trebuie s includ n programul de follow-up nou-nscu ii prematuri cu VG mai mare de 28 de sptmni i GN mai mare de 1000g dac acetia au prezentat n cursul internrii urmtoarele patologii: - sindrom de detres respiratorie (SDR) necesitnd suport respirator - EUN - BPC - crize de apnee i bradicardie. Prematurii ventila i mecanic prezint forme severe de SDR comparativ cu nounscu ii care nu au avut nevoie de ventila ie, avnd risc crescut de sechele [47,75,76] neurologice i de dezvoltare (anexa 7). BPC i EUN constituie factori de [46] risc pentru probleme neurologice pe termen ndelungat . Medicul neonatolog trebuie s includ n programul de follow-up nou-nscuii cu sepsis. Sepsis-ul neonatal este asociat cu un risc crescut de morbidit i neurologice [77-80] severe (anexa 7). Se recomand ca medicul s includ n programul de follow-up nou-nscu ii la termen ventila i mecanic n perioada neonatal. Ventila ia mecanic este necesar n formele grave ale unor afeciuni neonatale, [38,80] pulmonare sau de alt natur . Ventila ia asistat constituie ea nsi un factor asociat cu riscul de sechele neurologice, neuro-comportamentale i [47,52,81] senzoriale (anexa 7) . Medicul neonatolog trebuie s ndrume nou-nscu ii cu urmtoarele diagnostice spre clinicile de specialitate pentru precizare de diagnostic, tratament i monitorizare (dispensarizare): - sindroame cromozomiale i genetice diagnosticate sau suspectate - malforma ii cerebrale - boli neuro-musculare - malforma ii complexe cardiace, pulmonare, abdominale, genitale i ale membrelor. Dei aceste categorii de nou-nscu i au risc crescut de sechele neurologice i [82] de dezvoltare , ngrijirea lor nu este de competen a centrelor de neonatologie. Riscul de sechele neurologice este clar asociat cu aceste patologii i tratamentul i recuperarea trebuie ncepute imediat. Medicul trebuie s includ n programul de follow-up nou-nscuii cu GN sub 3 deviaii standard fa de VG, indiferent dac sunt nscui la termen sau prematuri. Nou-nscuii mici pentru VG au o prevalen mai mare a complicaiilor neurologice cronice comparativ cu nou-nscuii cu greutate adecvat pentru VG [75,81-84] de VG similare (anexa 7) . 5.2.1.2. Alte categorii de nou-nscui cu risc Medicul neonatolog poate s includ n programul de follow-up nou-nscu ii mici

III

E B

III

B III B III

IV

B III

10

Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentar

Opiune Argumentare

Op iune Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare Argumentare

pentru VG la termen i prematuri. Nou-nscuii mici pentru VG au o prevalen mai mare a complicaiilor neurologice cronice comparativ cu nou-nscuii cu greutate adecvat pentru VG [75,81-84] de VG similare (anexa 7) . Se recomand ca medicul neonatolog s includ n programul de follow-up nounscu ii din sarcini multiple cu mai mult de 2 fe i. Triple ii prezint scoruri Bayley MDI (Mental Developmental Index) semnificativ mai sczute ca gemenii sau nou-nscuii unici la 6, 12 i 24 de luni i au o [85] integrare social mai sczut la 24 de luni comparativ cu gemenii i feii unici . Se recomand ca medicul s includ n programul de follow-up prematurii provenii din sarcini gemelare. [86,87] [88,89] Gemenii au risc de deficit ponderal , paralizie cerebral , retard [88-90] [91] mental i ntrziere a limbajului fa de nou-nscuii unici de aceeai VG (anexa 7). Medicul poate include n programul de follow-up nou-nscuii provenii din mame care prezint abuz de droguri sau/i de alcool. n cazul copiilor din mame consumatoare de heroin pot apare sechele pe [92-97] termen mediu i lung . n cazul mamelor consumatoare de alcool se descrie apariia sindromului de alcoolism fetal i sechele neurologice i [93,98,99] comportamentale pe termen lung (anexa 7) . Medicul poate include n programul de follow-up nou-nscuii la care examenul neurologic la externare este anormal. Examenul neurologic efectuat la externarea din maternitate poate identifica un grup de nou-nscu i fr patologie aparent dar cu anomalii ale func iilor neurologice care pot evolua ulterior spre anomalii neurologice i de [100] dezvoltare . Medicul poate include n programul de follow-up nou-nscu ii care fac parte din studii clinice sau observa ionale. Calitatea studiilor clinice sau observa ionale crete cu ct pacientul este mai bine investigat i dac urmrirea cazului este efectuat pe termen mai lung. n general, studiile care au ca subieci nou-nscu ii au o component de follow-up [101] de cel pu in pn la 2 ani . 5.2.2. Durata programului de urmrire a nou-nscutului cu risc Medicul trebuie s urmreasc pacientul inclus n programul de follow-up pn la 2 ani VC. Semnele neurologice i neuro-comportamentale evolueaz pe parcursul primilor 2 ani de via . Se consider c nici unul din semnele neurologice majore [102] prezente la aceast dat nu va dispare ulterior . Se consider c urmrirea [103,104] nou-nscutului cu risc pn la 2 ani este apanajul neonatologului . Se recomand ca la finele perioadei de urmrire a nou-nscutului cu risc medicul s ndrume copilul spre centrele specializate care pot asigura terapia i monitorizarea acestora n funcie de tipul de risc sau patologie. Exist deficien e care nu se manifest pn la vrsta colar deoarece func iile superioare (memorie, aten ie, limbaj, func ii cognitive) nu intr n ac iune pn n [1,102] anumite momente . Acest program de urmrire este de cele mai multe ori [105] apanajul specialitilor n pediatria dezvoltrii . 5.2.3. Calendarul vizitelor (anexa 8) Medicul trebuie s programeze prima vizit a pacientului n programul de folowup la externarea din maternitate n cazul nou-nscutului la termen i la 40 de sptmni VC n cazul nou-nscutului prematur. Evaluarea la externarea din maternitate deceleaz anomaliile prezente ini ial i reprezint o baz pentru examinrile viitoare. Evaluarea prematurului la 40 de sptmni VC permite aplicarea unui standard pentru toi prematurii i evaluarea ntrzierilor, maturarea neurologic a prematurului fiind concordant [5,102] cu VC . Se recomand ca medicul s trimit fiecare pacient din grupul nou-nscuilor cu risc la o evaluare la clinica/serviciul/medicul specialist de neurologie pediatric n decursul primelor 3 luni de dup externarea din maternitate. Exist forme severe ale sechelelor neurologice la pacienii externai din seciile de TINN la care recuperarea trebuie iniiat imediat. De asemenea, n cazul

III B III B III B III

C IV

C IV

C IV

C IV

C IV

C IV

11

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare

Standard

Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Recomandare Argumentare

leziunilor unilaterale exist forme fruste n care intervenia extrem de precoce ar [100,102,106,107] putea asigura o recuperare aproape complet . Competena cu privire la decizia de includere n programul de intervenie precoce sau continuarea programului de follow-up aparine medicului neurolog pediatru. Medicul trebuie s programeze a doua vizit a pacientului n programul de follow-up a nou-nscuilor cu risc la 2 luni vrst postnatal la cei nscui la termen i VC la prematuri. n formele grave ale anomaliilor neurologice i de dezvoltare primele semne [100,102,106] apar la vrst mic, fiind necesar intervenia precoce . Medicul trebuie s programeze a treia vizit a pacientului n programul de follow-up la 6 luni vrst postnatal la cei nscui la termen i VC la prematuri. Depistarea precoce a unor anomalii neuro-comportamentale permite includerea [4,100,102] pacientului ntr-un program de interven ie timpurie . Medicul trebuie s programeze a patra vizit a pacientului n programul de follow-up la 12 luni vrst postnatal la cei nscui la termen i VC la prematuri. La vrsta de 12 luni poate fi evaluat neuro-comportamental i pot fi evaluate procese cognitive i forme primitive de limbaj. De asemenea, la aceast vrst [4,102] scade influen a factorilor de mediu asupra performan elor copilului . Se recomand ca medicul s programeze o vizit intermediar a pacientului la vrsta de 18 luni postnatal la cei nscui la termen i VC la prematuri. Vizita intermediar poate detecta anumite anomalii n curs de constituire [4,102] permi nd o interven ie timpurie . Medicul trebuie s programeze a cincea vizit a pacientului n programul de follow-up la 24 luni vrst postnatal la cei nscui maturi i VC la prematuri. La vrsta de 18-24 de luni factorii de mediu ncep s exercite o influen mai mare asupra rezultatelor testelor. Abilitile motorii i cele cognitive sunt clar separate, se dezvolt capacitile de limbaj i gndire i se poate efectua o [108-110] predicie adecvat a dezvoltrii la vrsta colar . Este momentul n care se pot evalua cu certitudine funciile motorie i cognitiv, cnd sunt constituite [4,102] principalele sindroame majore i minore . Anomaliile constatate la aceast [102] vrst nu mai pot fi considerate tranzitorii . Pentru a compara testele standard [111,112] este necesar examinarea la VC . 5.2.4. Urmrire oftamologic (anexa 9) Medicul neonatolog trebuie s solicite consult oftalmologic pentru to i nounscu ii prematuri cu VG mai mic sau egal cu 34 de sptmni sau GN mai mic de 2000 de grame la 4 sptmni de via dar nu nainte de 31 de sptmni vrst corectat (anexa 8). Prematurii cu VG mai mic de 34 de sptmni au risc de a prezenta ROP. [108,109] ROP este cauz principal de cecitate la copil . Incidena bolii este n cretere n rile cu dezvoltare medie i este invers proporional cu VG i GN la [31] prematuri. Criteriile de screening in cont de recomandrile internaionale dar [113-117] se adapteaz condiiilor specifice fiecrei ri . Medicul neonatolog trebuie s solicite consult oftalmologic la prematurii cu VG mai mare de 34 de sptmni sau GN mai mare de 2000g dac acetia prezint factori de risc perinatali (anexa 10). Factorii menionai n anexa 8 constituie factori de risc pentru ROP i exist riscul apari iei de forme severe chiar i la prematuri cu VG mai mari de 34 de [113-117] sptmni . Medicul trebuie s trimit la consult oftalmologic prematurii men iona i n cele 2 standarde precedente conform indicaiilor medicului oftalmolog. Alte consecin e ale prematurit ii (strabism, ambliopie, tulburri de refrac ie) alturi de consecin ele pe termen lung ale retinopatiei pot fi identificate prin [118-120] examinare oftalmologic repetat . 5.2.5. Urmrire audiologic (anexa 11) Se recomand ca medicul din centrul de grad III s realizeze testarea audiologic a tuturor nou-nscuilor la externarea din maternitate. Hipoacuzia congenital este o problem important de sntate public avnd o frecven de 1-3/1000 nou-nscui sntoi i de 10-20/1000 nou-nscu i care prezint factori de risc pentru hipoacuzie. Nedepistarea hipoacuziei n timp util duce la ntrziere n dezvoltarea abilitilor receptive i expresive de

C IV C IV C IV C IV B III

III

B III C IV

B III

12

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

comunicare . Se recomand ca medicul s indice testarea auzului folosind otoemisiunile acustice automate (AOAE) ca prima metod de testare n cazul nou-nscuilor care nu prezint factori de risc pentru hipoacuzie. AOAE este o metod simpl, sigur, rapid, cu un rezultat uor de interpretat [121-125] care poate fi efectuat de o persoan instruit . Se recomand ca medicul s indice folosirea poten ialele evocate auditive automate (AABR) pentru testarea audiologic a nou-nscu ilor cu risc (anexa [126-153] 12) . Nou-nscu ii din TINN prezint factori de risc pentru hipoacuzie neurosenzorial [122] i neuropatie auditiv . Neuropatia auditiv nu poate fi detectat cu ajutorul [125] AOAE i necesit testare prin metoda AABR .

[121,122]

B III B III

6. Monitorizare
Standard Pentru monitorizarea creterii medicul trebuie s noteze la fiecare vizit urmtorii parametri: - greutatea - talia - perimetrul cranian. Perimetrul cranian este principalul indicator al creterii cerebrale la nou[100,102,106] nscut . Interpretarea sa se face raportat la ceilali indicatori ai creterii. Urmrirea curbei ponderale i a taliei ajut la depistarea anomaliilor [100,106] asociate . Medicul trebuie s evalueze fiecare din parametrii mai sus men iona i pe curbele de cretere corespunztoare. Interpretarea evolu iei parametrilor antropometrici (greutate, talie, perimetru cranian) se face n func ie de curbele specifice pentru diferite etape de vrst i [100,106,154] innd cont de VC la fotii prematuri . Se recomand ca pentru evaluarea creterii medicul s utilizeze urmtoarele curbe: - la natere: curbele Lubchenco (anexa 13) - dup natere, pentru prematuri: curbe de cretere specifice pentru prematuri (anexa 14) - dup natere, pentru nou-nscu i la termen: curbe de cretere specifice n funcie de tipul de alimentaie. Interpretarea evolu iei parametrilor antropometrici (greutate, talie, perimetru cranian) se face n func ie de curbele specifice pentru diferite etape de vrst i [100,106,154] greut i la natere . Creterea nou-nscu ilor prematuri este diferit de [154] a nou-nscu ilor la termen n primii doi ani de via . Creterea difer i n funcie de tipul de alimentaie (ghidul de alimentaie a nou-nscutului la termen sntos). Medicul trebuie s efectueze la fiecare vizit un examen clinic complet al nounscutului. Examenul clinic al copilului poate decela prezen a unei patologii asociate, [1] neobservat de prin i sau de medicul de familie . Medicul trebuie s efectueze la fiecare vizit de follow-up un examen neurologic complet al copilului. Examenul neurologic (efectuat la vrsta adecvat) poate identifica copiii cu anomalii uoare, moderate sau severe. Este important ca examenele s fie seriate deoarece n cazul copiilor cu anomalii uoare sau tranzitorii se constat n timp o ameliorare, spre deosebire de copiii cu anomalii cu debut precoce i severe la care ameliorarea este pu in probabil i prognosticul neurologic este [4,155] nefavorabil . Se recomand ca medicul s foloseasc pentru examenul neurologic la prima vizit (externarea din maternitate sau 40 sptmni VC) examenul neurologic al nou-nscutului dup Amiel Tison (anexa 15). Examenul neurologic al nou-nscutului dup Amiel Tison cuprinde proceduri standardizate de evaluare a maturitii i strii neurologice a nou-nscutului, permite clasificarea nou-nscuilor n grupe cu risc i ghidarea urmririi i C

Argumentare

IV

Standard Argumentare Recomandare

B III B

Argumentare

III

Standard Argumentare Standard Argumentare

B III

Recomandare Argumentare

13

Recomandare Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare Argumentare

Optiune Argumentare Optiune

Argumentare

Opiune Argumentare

Recomandare Argumentare

Recomandare

interveniilor ulterioare . Se recomand ca medicul s foloseasc pentru examinarea neurologic a sugarilor i copiilor mici (pn la 2 ani) examenul neurologic Amiel-Tison pentru copilul cu vrsta 0-6 ani (anexa 16). Examenul neurologic al copilului inclus n programul de follow-up este o parte [4] integrant a evalurii dar nu este nc standardizat . Examenul Amiel-Tison este conceput unitar putnd fi administrat copiilor de la vrsta de nou-nscut pn la 6 ani. Permite clasificarea copiilor n func ie de patologie i de [102] severitatea anomaliilor . Medicul trebuie s evalueze copilul la fiecare vizit din programul de follow-up cu un test (sau baterie de teste) standardizat care s investigheze dezvoltarea motorie, cognitiv i comportamental. Apari ia unor disfunc ii cu prevalen mare i severitate redus (deficit al QI, deficite de nv are, deficit de aten ie i hiperreactivitate, deficite neuropsihologice i probleme comportamentale) la pacien ii cu risc au subliniat [4] necesitatea investigrii detaliate a dezvoltrii cognitive . Se recomand ca medicul s foloseasc testul Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS) pentru investigarea funciilor motorii, cognitive i comportamentale la copiii sub 2 ani. Bayley Infant Neurodevelopmental Screener este un test care evalueaz dezvoltarea copilului din punct de vedere al funciilor neurologice de baz, funciilor receptive i expresive i a proceselor cognitive. Acest test a fost [155,156] validat, este uor de efectuat i nu necesit o calificare special . Medicul poate folosi pentru investigarea funciilor motorii, cognitive i comportamentale la copiii sub 2 ani testul Screener Bayley III n cazul n care a fost instruit n acest sens i dispune de materialul necesar. Testul Screener Bayley III este, ca i BINS, un test de screening care evalueaz riscul de anomalii neurocomportamentale. Nu necesit o pregtire sau [157] competen e speciale pentru efectuare . Medicul poate folosi testul Bayley III pentru investigarea func iilor motorii, cognitive i comportamentale la pacien ii din programul de follow-up pn la vrsta de 2 ani n cazul n care a fost instruit n acest sens i dispune de materialul necesar. Testul Bayley III este un test standardizat care se adreseaz copiilor ntre 4 i 42 de luni i cuprinde item-uri din 4 domenii ale dezvoltrii: cognitiv, limbaj [158] (receptiv i expresiv), motor (fin i grosier) i afectiv . Testul determin scoruri [159] specifice pentru fiecare arie, scoruri care permit ncadrarea n grupe de risc . [158] Validitatea a fost testat pe loturi mari . Medicul poate efectua evaluarea funciilor motorii, cognitive i comportamentale a copilului inclus n programul de urmrire a nou-nscutului cu risc cu orice alt test standardizat (de exemplu Vojta, Bobath, etc). Apari ia unor disfunc ii cu prevalen mare i severitate redus (deficit al QI, deficite de nv are, deficit de aten ie i hiperreactivitate, deficite neuropsihologice i probleme comportamentale) la pacien ii cu risc au subliniat [4] necesitatea investigrii detaliate a dezvoltrii cognitive . i alte teste standardizate s-au dovedit utile pentru evaluarea capacitilor motorii, cognitive i comportamentale ale sugarului i copilului mic n luarea deciziei de intervenie [159-166] precoce . n cazul pacien ilor cu deficite vizuale sau auditive se recomand ca medicul s efectueze teste specifice care s permit evaluarea capacit ilor cognitive n aceast situa ie special. Copiii cu deficien e vizuale sunt extrem de greu de examinat din punct de vedere cognitiv i comportamental, deoarece majoritatea testelor uzuale sunt de [4,158] tip senzorio-motor . La copiii cu deficien e auditive nu pot fi evaluate [2,15] abilit ile ce in de limbaj i nu pot fi calculate scoruri corecte . La copiii cu deficien e motorii nu pot fi evaluate capacit ile cognitive la care exist o [4,158] component motorie . n cazul pacien ilor cu deficite vizuale sau auditive la care nu s-au putut evalua capacitile cognitive cu ajutorul testelor specifice din cauza deficitelor senzoriale se recomand ca medicul s specifice concret acest lucru.

[100,102,106]

C IV

B III

IV

B III

C IV

14

Argumentare

Recomandare

Argumentare

Copiii cu deficien e vizuale sunt extrem de greu de examinat din punct de vedere cognitiv i comportamental, deoarece majoritatea testelor uzuale sunt de [4,158] tip senzorio-motor . La copiii cu deficien e auditive nu pot fi evaluate [2,158] abilit ile ce in de limbaj i nu pot fi calculate scoruri corecte . La copiii cu deficien e motorii nu pot fi evaluate capacit ile cognitive la care exist o [4,158] component motorie . Se recomand ca medicul s efectueze sau s indice efectuarea unei ecografii transfontanelare la pacienii din programul de urmrire pentru nou-nscuii cu risc la prima vizit din program (40 sptmni vrst corectat) la anumite categorii de nou-nscu i (prezentate n anexa 17). Aceste categorii de pacien i prezint riscul apari iei unor leziuni sau risc de [167-171] evolu ie a leziunilor deja existente . Imaginile ob inute la ecografie ar putea modifica conduita terapeutic. Toate acestea pot influena evoluia i prognosticul pacienilor.

IV

IV

7. Conduit
Standard Argumentare 7.1. Metodologia de examinare i conduita Medicul trebuie s cunoasc tehnica de examinare neurologic Amiel Tison a nou-nscutului i a copilului ntre 0 i 2 ani precum i modul de notare i interpretare a rezultatelor. Examenul neurologic cuprinde o serie de teste, are o anumit tehnic de execuie, iar pe baza acestora se realizeaz un scor. Tehnica corect de examinare permite acordarea de punctaje i scoruri corecte. Pe baza scorurilor [100,102,106] copiii sunt ncadrai n anumite grupe de risc . Efectuarea incorect a examenului duce la scoruri eronate i la o ncadrare neconform cu realitatea. Medicul trebuie s cunoasc tehnica de administrare a testului neurocomportamental folosit (BINS, Bayley III Screener, Bayley III, etc.) precum i modul de calculare i interpretare a rezultatelor. Testele cuprind o serie de item-uri cu o anumit tehnic de execuie, pe baza crora se realizeaz un scor. Tehnica corect de examinare permite acordarea de punctaje i scoruri corecte. Pe baza scorurilor copiii sunt ncadrati n anumite [156-158] grupe de risc . Efectuarea incorect a examenului duce la scoruri eronate i la o ncadrare neconform cu realitatea a pacien ilor. Medicul trebuie s evalueze copilul cu item-urile testului corespunztoare vrstei corectate a copilului. Fiecare etap de vrst are repere specifice de dezvoltare iar testul este [156-158] conceput cu item-uri specifice pentru fiecare etap . Dup efectuarea testului standardizat de evaluare neurologic medicul trebuie s calculeze scorul total ob inut i s ncadreze copilul n una din grupele cu risc: sczut, mediu sau crescut, n func ie de punctajul ob inut. Scorurile permit ncadrarea pacien ilor n anumite grupe n func ie de riscul de a [156-158] dezvolta anomalii neurologice ulterioare . Medicul trebuie s ndrume pacientul evaluat cu ajutorul testelor standardizate n cadrul programului de urmrire a nou-nscului cu risc spre medicul neurolog n funcie de scor conform ndrumrilor din anexa 18. Scorurile permit ncadrarea pacien ilor n anumite grupe n func ie de riscul de a [156-158] dezvolta anomalii neurologice ulterioare i permite intervenia precoce . Medicul trebuie s trimit ctre neurologie pediatric nou-nscu ii cu examen neurologic anormal. Este de competena medicului neurolog pediatru s decid dac este vorba [102] despre modificri patologice sau doar devieri temporare de la normal . Medicul trebuie s defineasc drept nou-nscui cu examen neurologic anormal acei nou-nscui care la examenul neurologic Amiel-Tison al nou-nscutului se ncadreaz n grupul prezena de semne neurologice n grad variabil. Examenul neurologic al nou-nscutului Amiel-Tison cuprinde la final o fi de [100] sintez. Aceasta se bazeaz pe scorurile realizate de nou-nscut . Medicul trebuie s trimit ctre neurologie pediatric pacienii care prezint anomalii ale examenului neurologic notate cu 1 sau 2 n grila de examen neurologic Amiel-Tison pentru copilul de la 0 la 6 ani. C IV

Standard Argumentare

C IV

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard

C IV C IV C IV C IV C IV

15

Argumentare

Recomandare Argumentare

Scorurile 1 sau 2 la diferite item-uri ale examenului au semnificaia de anomalii [102,106] moderate respectiv severe . Este de competena medicului neurolog pediatru s decid dac este vorba despre modificri patologice sau doar devieri temporare de la normal. n cazul nou-nscutului cu risc se recomand ca medicul s indice consult psihologic al familiei nou-nscutului cu risc. Nou-nscutul cu risc, mai ales cel cu risc crescut, pentru apariia de anomalii neurologice i de dezvoltare pune deseori n dificultate relaionarea la nivel familial, intervenia psihologului fiind deseori necesar pentru sprijinirea prinilor i buna funcionalitate a familiei.

IV

E E

8. Aspecte administrative
Standard Argumentare Recomandare Standard Fiecare unitate neonatal regional trebuie s organizeze n structura sa un cabinet de urmrire a nou-nscutului cu risc dup externarea din maternitate. Aceasta este o responsabilitate prevzut n lege. De asemenea, la acest nivel ar trebui s primeasc, conform legii, ngrijiri, nou-nscu ii din grupele cu risc [172,173] men ionate mai sus . Se recomand ca unitile neonatale de nivel III s organizeze n structura lor un cabinet de urmrire a nou-nscutului cu risc dup externarea din maternitate. Medicul de la centrele de nivel II care ngrijete pacien i care ndeplinesc criteriile de includere n programul de urmrire pentru nou-nscu i cu risc ( a se vedea anexele 3 i 4) trebuie s trimit aceti pacien i pentru dispensarizare n continuare. Unele categorii de pacien i care trebuie urmrite n programul de follow-up pot fi [172] ngrijite i n centre de nivel II . Urmrirea n cadrul programelor pentru nounscu i cu risc nu se face ns la centre de nivel II, ea fiind un atribut al centrelor [103-105] de nivel III sau a centrelor de neurologie pediatric . Se recomand ca medicul de la centrul de nivel II s trimit pacientul care ndeplinete criteriile de urmrire ntr-un program pentru nou-nscu i cu risc ctre serviciul de neurologie pediatric. Medicul de neurologie pediatric are competen e complete n a evalua nou[103-105] nscutul cu risc i n a decide conduita ulterioar . Medicul de la centrul de nivel II poate trimite pacientul care ndeplinete criteriile de urmrire ntr-un program pentru nou-nscu i cu risc ctre un centru de nivel III care are un serviciu organizat de urmrire a nou-nscutului cu risc. Centrele de nivel III au atribu ia de a organiza programe de urmrire a nou[172] nscu ilor cu risc . Urmrirea pacientului cu risc pn la 2 ani este apanajul [103,104] neonatologului . Medicul ef al sec iei de nou-nscu i de la nivelul centrului care organizeaz serviciul de follow-up trebuie s numeasc un medic coordonator al programului de urmrire a nou-nscu ilor cu risc. Medicul curant trebuie s evalueze nainte de externare fiecare nou-nscut pentru a detecta prezena criteriilor de ncadrare n grupul de nou-nscui cu risc. Medicul curant al copilului trebuie s informeze familia nou-nscutului cu risc nainte de externare cu privire la existena unui program de urmrire a nounscuilor cu risc i al rolului acestuia. Aceasta asigur o bun aderen la program. De asemenea, este n concordan cu legisla ia n domeniu care prevede informarea complet a [173,174] pacientului i explica ii cu privire la op iunile diagnostice i terapeutice . Medicul curant trebuie s menioneze n biletul de externare al pacientului, ca i n scrisoarea ctre medicul de familie, includerea pacientului n programul de urmrire a nou-nscuilor cu risc, consimmntul printelui/prinilor, data primei vizite i un numr de telefon de contact (pentru situaiile n care prinii doresc amnarea primului consult) . Menionarea acestor date asigur o bun aderen la program. De asemenea, [173,174] standardul este n concordan cu legisla ia n domeniu . n cazul refuzului familiei de a se integra n programul de follow-up, refuzul va fi consemnat n scris de ctre prini n foaia de observaie a nou-nscutului. E IV E C

Argumentare

IV

Recomandare Argumentare Op iune Argumentare Standard Standard Standard Argumentare Standard

C IV C IV E E E IV C

Argumentare Standard

IV E

16

Standard Argumentare Standard

Argumentare Recomandare Standard Standard Standard

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Opiune Argumentare

n cazul n care pacientul nu se prezint la vizit i nu solicit telefonic modificarea datei programrii medicul trebuie s considere pacientul ieit din programul de follow-up. Este pu in probabil ca un pacient s se prezinte la programul de follow-up dup [4] absena de la vizit i n lipsa contactului telefonic . Medicul coordonator al programului de urmrire a nou-nscuilor cu risc trebuie s asigure prin protocoale scrise colaborarea programului cu urmtoarele servicii: - clinic/serviciu/cabinet de neurologie pediatric - clinic/cabinet de psihiatrie pediatric - clinic/cabinet de oftalmologie specializat n oftalmologie pediatric - clinic/cabinet de audiologie cu competen pentru pacieni pediatrici - cabinet de psihologie pediatric - clinic de recuperare. Aceste specialiti sunt acelea care investigheaz i trateaz patologia posibil la pacienii externai din secia de TINN. Se recomand ca la externare, medicul curant s completeze fia de nscriere a pacientului n programul de follow-up. Fiecare centru care organizeaz serviciul de urmrire a nou-nscutului cu risc trebuie s conceap o fi special destinat acestui program. La fiecare vizit, medicul trebuie s completeze fia de vizit respectiv. La fiecare vizit, medicul trebuie s nmneze pacientului o fi/bilet, care s cuprind urmtoarele: - examinrile efectuate - rezultatele examinrilor - interpretarea acestora - indicaia altor consulturi - data urmtoarei vizite. Acest standard este n concordan cu legea 95/2006 care prevede ca pacientul [173] are dreptul la informare complet cu privire la diagnostic i tratament , ca i [174] cu codul deontologic al Colegiului Medicilor . n cazul n care sunt necesare consulturi suplimentare sau trimiterea ctre specialist medicul trebuie s informeze pacientul/prinii despre acest fapt i s explice necesitatea acestora. Acest standard este n concordan cu legea 95/2006 care prevede ca pacientul [173] are dreptul la informare complet cu privire la diagnostic i tratament , ca i [174] cu codul deontologic al Colegiului Medicilor . Se recomand ca medicul coordonator al programului de urmrire a nounscuilor cu risc s realizeze periodic informri ale colegilor cu privire la evoluia pacienilor i la apariia eventualelor sechele. Una din funciile programului de follow-up este aceea de evaluare a rezultatelor seciei de TINN i de ghidare a atitudinii terapeutice i a deciziilor bazat pe dovezi. Datele furnizate de program constituie un feed-back pentru [1,86,108,159] unitate care pot determina renunarea la anumite practici sau adoptarea de practici corecte (a se vedea introducerea). Medicii efi de secie sau medicii coordonatori ai programelor de follow-up pot compara ntre ele datele diferitelor secii ca atare sau n cadrul unui registru naional. Funcia de evaluare a rezultatelor se refer att la compararea activitii seciei n perioade de timp diferite ct i la compararea activitii seciilor [1,4,102,106] diferite .

E IV E

IV E E E C

IV C IV B III

B III

9. Bibliografie
1. 2. 3. Bennet FC: Developmental outcome. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonalld MG: Neonatology Patophisiology and management of the newborn, Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999, 1479-1500 Enchescu D, Marcu M Gr: Sntate public i management sanitar. Ed All Bucureti1995; Toma AI: Sechele neurologice i neuro-comportamentale observate la urmrirea prematurilor cu greutate foarte mic la natere. Revista Romana de Pediatrie 2003; 52(1): 118-129

17

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

National Institute of Child Health and Human Development, National Institute of Neurologic Disorders and Stroke, and the Centers for Disease Control and Prevention: Follow-up Care of High-Risk Infants. Pediatrics 2004; 114: 1377-1397 Barrington KJ: The adverse neuro-developmental effects of postnatal steroids in the preterm infant: a systematic review of RCTs. BMC Pediatr 2001; 1 :1 Thebaud B, Lacaze-Masmonteil T, Watterberg K: Postnatal glucocorticoids in very preterm infants: "the good, the bad, and the ugly"? Pediatrics 2001; 107: 413-415 Kinsey VE, Arnold HJ, Kalina RE et al: PaO2 levels and retrolental fibroplasia: a report of the cooperative study. Pediatrics 1977; 60: 655-668 Msall ME, Phelps DL, DiGaudio KM et al: Severity of neonatal retinopathy of prematurity is predictive of neurodevelopmental functional outcome at age 5.5 years. Pediatrics 2000; 106: 998-1005 Avery ME, Tooley WH, Keller JB et al: Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics 1987; 79: 26-30 Horbar JD, Rogowski J, Plsek PE et al: Collaborative quality improvement for neonatal intensive care. Pediatrics 2001; 107: 14-22 Richardson DK, Shah BL, Frantz ID 3rd, Bednarek F, Rubin LP, McCormick MC: Perinatal risk and severity of illness in newborns at 6 neonatal intensive care units. Am J Public Health 1999; 89: 511-516 Vohr BR, Wright LL, Dusick AM et al: Center differences and outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics 2004; 113: 781-789 Bivoleanu A, Muscalu M, Stamatin M: Neurodevelopmental outcome in VLBW neonates, Medimond SRL, K911C0679, Istambul, 2008; http://www.monduzzi.com/proceedings/moreinfo/20080911.htm; accesat mai 2010 American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines th for Perinatal Care. 5 Ed Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG 2002; 199-201, 378-379 American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364 Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966: 37: 403408 Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK Averys Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia 2005; 327-350 MacLennan A, The International Cerebral Palsy Task Force: A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 1993; 319, 1054-1059 Low JA: Intrapartum fetal asphyxia: definition, diagnosis and classification. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 957-959 Volpe JJ: Intracranial Hemorrhage: Germinal Matrix-Intraventricular Hemorrhage in the Premature Infant. In: th Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 517-588 Papile LA, Burnstein J, Burnstein R et al: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr 1978; 92: 529-534 De Vries LS et al: The spectrum of leukomalacia using cranial ultrasound. Behav Brain Res 1992; 49: 1-6 Raju TNK, Nelson KB, Ferriero D, Lynch JK: Ischemic Perinatal Stroke: Summary of a Workshop Sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development and the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Pediatrics 2007; 120: 609-616 Volpe JJ: Intracranial Hemorrhage: Subdural, Primary Subarachnoid, Cerebellar, Intraventricular (Term th Infant) and Miscelaneous. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 483-516 th Volpe JJ: Bacterial and Fungal Intracranial Infections. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 916-956 McCullough DC, Balzer Martin LA: Current prognosis in overt neonatal hydrocephalus. J Neurosurg 1982; 57: 378-383 Evans DJ, Levene M, Tsakmakis M: Anticonvulsivants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art.No.: CD001240.DOI: 10.1002/14651858.CD001240.pub2. Levy ML, Masri LS, McComb JG: Outcome for preterm infants with germinal matrix hemorrhage and progressive hydrocephalus. Neurosurgery 1997; 41: 1111-1117 American Academy of Pediatrics: Red Book Online: Respiratory Syncytial Virus. Section 3. Summaries of Infectious Diseases 2006; 1: 560 Hartamn GE, Boyajian MJ, Choi SS, Eichelberger MR, Newman KD, Powell DM: Surgical care of conditions presenting in the newborn. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Averys Neonatology th Pathophysiology and Management of the Newborn. 6 Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005; 1121 American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2006; 117(2): 572-576 SCPE: Definition of CP. Dev Med and Child Neurol 2000; 42: 816-824

18

33. Swaiman KF, Wu Y: Cerebral Palsy. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferreiro DM: Pediatric Neurology. Principles and Practice, Mosby Philadelphia 2006; 491-504 34. Luckasson R, Borthwick-Duffy S, Buntinx WHE, Coulter DL, Craig EM, Reeve A et al AAMR: Mental retardation: Definition, classification and systems of support. Washington DC. American Association of Mental retardation, 2002; http://www.aamr.org; accesat mai 2010 th 35. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4 Ed Washington DC American Psychiatric Association, 2004; http://www.minddisorders.com/Del-Fi/Diagnostic-and-StatisticalManual-of-Mental-Disorders.html; accesat mai 2010 36. Camfield P, Camfield C: Pediatric Epilepsy: An overview. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferreiro DM Pediatric Neurology. Principles and Practice. Mosby Philadelphia 2006; 981-988 37. Merriam-Webster's Medical Dictionary, Merriam-Webster Inc 2007; http://www.merriamwebster.com/info/copyright.htm; accesat mai 2010 38. Lee KG: Identifying the High-risk Newborn and Evaluating Gestational Age, Prematurity, Postmaturity, Largefor-Gestational-Age, and Small-for-Gestational-Age Infants. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: th Manual of Neonatal Care. 5 Ed Lippincott Williams & Wilkins 2008; 483-528 39. Perlman JM: Neurobehavioral deficits in premature graduates of intensive care - potential medical and neonatal environmental risk factors. Pediatrics 2001; 108: 1339-1348 40. Perlman JM: White matter injury in the preterm infant: an important determination of abnormal neurodevelopment outcome. Early Hum Dev 1998; 53: 99-120 41. Hack M, Fanaroff AA: Outcomes of children of extremely low birthweight and gestational age in the 1990s. Early Hum Dev 1999; 53: 193-218 42. Botting N, Powls A, Cooke RW, Marlow N: Attention deficit hyperactivity disorders and other psychiatric outcomes in very low birthweight children at 12 years. J Child Psychol Psychiatry 1997; 38: 931-941 43. Stjernqvist K, Svenningsen NW: Ten-year follow-up of children born before 29 gestational weeks: health, cognitive development, behaviour and school achievement. Acta Paediatr 1999; 88: 557-562 44. Cooke RW, Abernethy LJ: Cranial magnetic resonance imaging and school performance in very low birth weight infants in adolescence. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F116-F121 45. Stewart AL, Rifkin L, Amess PN et al: Brain structure and neurocognitive and behavioural function in adolescents who were born very preterm. Lancet 1999; 353: 1653-1657 46. Stevenson DK, Wright LL, Lemons JA et al: Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1993 through December 1994. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1632-1639 47. Vohr BR, Wright LL, Dusick AM et al: Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 19931994. Pediatrics 2000; 105: 1216-1226 48. Ip S, Chung M, Kulig J, O'Brien R, Sege R, Glicken SM et al, The Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Hyperbilirubinemia An Evidence-Based Review of Important Issues Concerning Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004; 114: e130-e153 th 49. Volpe JJ: Bilirubin and brain injury. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 619-651 50. Ozmert E, Erdem G, Topcu M et al: Long-term follow-up of indirect hyperbilirubinemia in full-term Turkish infants. Acta Paediatr 1996; 85: 1440-1444 51. Vannuci RC, Perlman JM: Interventions for perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 1997; 100: 1004-1014 52. Finer NN, Robertson CM, Richards RT et al: Hypoxic-ischemic encephalopathy in term neonates: perinatal factors and outcome. J Pediatr 1981; 98: 112-117 53. Cooke RW, Abernethy LJ: Cranial magnetic resonance imaging and school performance in very low birth weight infants in adolescence. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F116.F121 th 54. Volpe JJ: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Clinical Aspects. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 400-480 55. Ment LR, Vohr B, Allan W et al: The etiology and outcome of cerebral ventriculomegaly at term in very low birth weight preterm infants. Pediatrics 1999; 104: 243-248 56. Huang CC, Shen EY: Tentorial subdural hemorrhage in term newborns. Ultrasonographic diagnosis and clinical correlates. Pediatr Neurol 1991; 7: 171-177 57. Hayashi T, Hashimoto T, Fukuda S, Ohshima Y et al: Neonatal subdural hematoma secondary to birth injury. Clinical analysis of 48 survivors. Child Nerv Syst 1987; 3: 23-29 58. Tanaka Y, Sakamoto K , Kobayashi S, Kobayashi N et al: Biphasic ventricular dilation following posterior fossa subdural hematoma in the full term neonate. J Neurosurg 1988; 68: 211-216 59. Hanigan WC, Powell FC, Miller TC: Symptomatic intracranial hemorrhage in full term infants. Childs Nerv Syst 1995; 11: 698-707 60. Perrin Rj, Rutka JT, Drake JM, Meltzer et al: Management and outcomes of posterior fossa subdural hematomas in the neonates,. Neurosurgery 1997; 40: 1190-1199 61. Holt DE, Halket S, de Louvois J, Harvey D: Neonatal Meningitis in England and Wales. 10 years on. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed 2001; 84: F85-F89 62. Stevens JP, Eames M, Kent A, Halket S et al: Long term outcome of neonatal meningitis. Arch Dis Child 2003; 88: 179-184

19

63. Klinger G, Chin Cn, Beyenne J, Perlman M: Predicting the outcome of neonatal bacterial meningitis, Pediatrics 2000; 106: 477-482 64. De Louvois J, Halket S, Harvey D: Neonatal meningitis in England and Wales. Sequelae at 5 years of age. Eur J Pediatr 2005; 164: 730-734 65. Bergman I, Painter MJ, Hirsch RP, Crumrine PK et al: Outcome in neonates with convulsions treated in an intensive care unit. Ann Neurol 1983; 14: 642-647 66. Legido CA, Clancy RR, Berman PH: Neurologic outcome after electroencephalographically proven neonatal seziures. Pediatrics 1991; 88: 593-596 67. Watanabe K , Hara K, Miyazaki S, Hakamada S et al: Apneic seizures in the newborn. Am J Dis Child 1982; 136: 980-984 68. Andre M, Matisse N, Vert P, Debruille C: Neonatal seizures. Recent aspects. Neuropediatrics 1988; 19: 201207 69. Watkins A, Szymonowicz W, Jin X, Yu VV: Significance of seizures in low birthweight infants. Dem Med Child Neurol 1988; 30: 162-169 70. Tekgul H, Gauvreau K, Soul J, Murphy L et al: The current etiologic profile and neurodevelopmental outcome of seizures in the newborn infants. Pediatrics 2006; 117: 1270-1280 th 71. Volpe JJ: Neonatal seizures. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 203-244 72. Garcias da Silva LF, Nunes ML, Da Costa JC: Risk factors for developing epilepsy after neonatal seizures. Pediatr Neurol 2004; 30: 271-277 73. Sarnat HB, Sarnat MS: Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and electroencephalograpic study. Arch Neurol 1976; 33: 696-705 74. Ronnen GM, Buckley D, Penney S, Streiner Dl: Long term prognosis in children with neonatal seizures. A population-based study. Neurology 2007; 69: 1816-1822 75. Alec MC: Development outcome and follow up of the SGA infant. Semin Perinat 1994; 8: 123 76. Toma AI: Sechele neurologice i neuro-comportamentale observate la urmrirea prematurilor cu greutate foarte mic la natere. Revista Romn de Pediatrie 2002; 52(1): 118-129 77. Schulzke SM, Deshpande GC, Patole SK: Neurodevelopmental Outcomes of Very Low-Birth-Weight Infants With Necrotizing Enterocolitis. A Systematic Review of Observational Studies. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161: 583-590 78. Klinger G, Levy I, Sirota L, Boyko V, Lerner-Geva L, Reichman B: Outcome of Early-Onset Sepsis in a National Cohort of Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2010; 125:e736-e740 79. Alfven G, Bergqvist G, Bolme P et al: Long term follow up of neonatal septicemia. Acta Paediatr Scand 1978; 67: 765-770 80. Glass P: The Vulnerable Neonatale and the Neonatal Intensive Care Environment. In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology Patophisiology and management of the newborn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999; 91-108 81. Commery JO, Fitzhardinge PM: Handicap in the preterm small-for-gestational-age infant. J Pediatr 1979; 94: 779-796 82. Allen MC: Developmental outcome and follow up of the small for gestational age infant. Semin Perinatol 1984; 8: 123-156 83. Hangbergh B: Epidemiological and preventive aspects of cerebral palsy and severe mental retardation in Sweden. Eur J Pediatr 1979; 138: 71-78 84. Westwood M, Kramer MS, Munz D et al: Growth and development of full-term nonasphyxiated small-forgestational-age newborns: follow up through adolescence. Pediatrics 1983; 71: 376-382 85. Feldman R, Eidelman AI: Does a Triplet Birth Pose a Special Risk for Infant Development? Assessing Cognitive Development in Relation to Intrauterine Growth and Mother-Infant Interaction Across the First 2 Years; Pediatrics 2005; 115(2): 443-452 86. Silva PA, Grosado B: The growth and development of twins compared to singletons at ages 9 and 11. Austr Pediatr J 1985; 21: 265-267 87. Morley R, Cole TJ, Powell R et al: Growth and development in premature twins. Arch Dis Child 1989; 64: 1042-1045 88. Durkin MV, Kaveggia EG, Pendleton E et al: Analysis of etiologic factors in cerebral palsy with severe mental retardation. I. Analysis of gestational, parturitional and neonatal data. Eur J Pediatr 1976; 123: 67-81. 89. Peterson B, Nelson KB, Watson I et al: Twins, triplets and cerebral palsy in births in Western Australia in the 1980s. BMJ 1993; 307: 1239-1243 90. Kragt H, Husjes HJ, Touwen BC: Neurobiological morbidity in newborn twins. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985; 19: 75-79 91. Record BC, McKeown T, Edwards JH: An invetigation of the difference in measured inteligence between twins and single births. Am Hum Genet 1970; 34: 11-20 92. Wilson GS, Desmond MM, Verinaud WM: Early development of infants of heroin-addicted mothers. Am J Dis Child 1973; 126: 457-462 th 93. Volpe JJ: Teratogenic Effects of Drugs and Passive Addiction. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 1009-1054 94. Wilson GS, McCreary R, Krean J, Baxter JC: The development of preschool children of heroin- addicted mothers. A controlled study. Pediatrics 1979; 63: 135-141

20

95. Kaltenbach KA, Finnegan LP: Prenatal narcotic exposure. Perinatal and developmental effects. Neurotoxicology 1989; 10: 597-604 96. Van Baar A, de Graaf BMT: Cognitive development of preschool-age of infants of drug-dependent mothers. Dev Med Child Neurol 1995; 36: 1063-1075 97. Ornory A, Segal J, Bar-Hamburger R, Greenbaum C: Developmental outcome of school-age children born to mothers with heroin dependency. Importance of enviromental factors. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 668675 98. Jones KL, Smith DW, Streissguth AP, Myrianthopoulos NC: Outocome in offspring of chronic alcoholic women. Lancet 1974; 1: 1076-1078 99. Clarren SK, Alword EC Jr, Sumi SM, Streissguth AP: Brain malformations related to prenatal exposure to ethanol. J Pediatr 1978; 92: 64-67 100. Amiel Tison Cl: Neurologie perinatale. Ed Masson Paris 2002; 101. Machin D, Campbell MJ: Design of studies for medical research, Ed John Wiley & Sons Ltd Chichester England 2005; 102. Gosselin J, Amiel-Tison Cl: Evaluation neurologique de la naissance a 6 ans, Ed Masson Paris 2007; 103. Dorling JS, Field DJ: Follow up of infants following discharge from the neonatal unit. Structure and process. Early Hum Dev 2006; 82: 151-156 104. Msall ME: Neurodevelopmental surveillance in the first 2 years after extremely preterm birth: Evidence, challanges and guideliness. Early Hum Dev 2006; 82: 157-166 105. Salt A, Redshaw M: Neurodevelopmental follow up after preterm birth: follow up after 2 years. Early Hum Dev 2006; 82: 185-197 106. Amiel Tison Cl: Linfirmite motrice dorigine cerebrale. Deuxieme edition Ed Masson Paris 2004; 107. Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P et al: Prognosis for gross motor function in cerebral palsy. JAMA 2002; 288: 1357-1363 108. Weisglas-Kuperus N, Baerts W, Smrkovsky M, Sauer PJ: Effects of biological and social factors on the cognitive development of very low birth weight children. Pediatrics 1993; 92: 658-665 109. Dezoete JA, MacArthur BA, Tuck B: Prediction of Bayley and Stanford-Binet scores with a group of very low birthweight children. Child Care Health Dev 2003; 29: 367-372 110. Lee H, Barratt MS: Cognitive development of preterm low birth weight children at 5 to 8 years old. J Dev Behav Pediatr 1993; 14: 242-249 111. Blasco PA: Preterm birth: to correct or not to correct. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 816-821 112. Lems W, Hopkins B, Samson JF: Mental and motor development in preterm infants: the issue of corrected age. Early Hum Dev 1993; 34: 113-123 113. Basmak H, Niyaz l, Sahin A, Erol N, Gursoy HH: Retinopathy of prematurity: Screening guidelines need to be reevaluated for developing countries. Eur J Ophthalmol 2010; 20(4): 752-755 114. Azad R, Chandra P, Patwardhan SD, Gupta A: Importance of the Third Criterion for retinopathy of prematurity screening in developing countries. J Pediatr Ophthalmol and Strabismus 2009; 46(6): 332-334 115. Jalali S, Matalia J, Hussain A, Anand R: Modification of screening criteria for retinopathy of prematurity in India and other middle income countries. Am J Ophthalmol 2006; 141(5): 966-968 116. An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity: The International classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch. Ophthalmol 2005; 123: 991-999 117. Vatavu I, Nascutzy C, Ciomartan T, Brezan F, Anca I, Stoicescu S: Retinopatia de prematuritate rezultatele screeningului pe un lot de 1783 prematuri n perioada septembrie 2002 31 decembrie 2007, Oftalmologia 2010; LIV: 110-118 118. Kocur I, Resnikoff S: Visual impairment and blindness in Europe and their prevention. Br J Ophthalmol 2002; 86: 716-722 119. Gilbert C et al: Retinopathy of prematurity in Middle Income Countries. Lancet 1997; 350: 12 rd 120. Taylor D, Hoyt CS: Pediatric Ophthalmology and strabismus, 3 Ed Elsevier Limited 2005; 121. Task Force on Newborn and Infant Hearing: Newborn and infant hearing loss: Detection and intervention. Pediatrics 2007; 103(2): 527-530 122. Joint Committee on Infant Hearing Year 2007: Position Statement. Pediatrics 2007: 120(4): 898-921 123. White KR, Maxon AR: Universal screening for infant hearing impairment: Simple, beneficial, and presently justified. International J of Pediatric Otorhinolaryngology 1995; 32: 201-211 124. American Academy of Pediatrics, Committee on Practice and Ambulatory Medicine: Recommendations for preventive pediatric health care. Pediatrics 2000; 105: 645-646 125. Joint Committee on Infant Hearing; American Academy of Audiology, American Academy of Pediatrics, American Speech-Language-Hearing Association, Directors of Speech and Hearing Programs in State Health and Welfare Agencies: Year 2000 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics 2000; 106: 798-817 126. Eiserman WS, Shisler L, Foust T: Hearing screening in early childcare settings. The ASHA Leader Online 2008; http://www.britannica.com/bps/additionalcontent/18/35142453/Hearing-Screening-in-Early-ChildcareSettings; accesat mai 2010 127. Hyde ML, Davidson MJ, Alberti PW: Auditory test strategy. In: Jacobson JT, Northern JL: Diagnostic Audiology.TX: Pro-Ed Austin 1991; 295-322 128. Grandori F, Sergi P, Pastorino G, Uloziene I, Calori G, Ravazzani P et al: A multicentric trial for the comparison of two methods of TEOAE recording in newborn hearing screening. International J of Audiology 2002; 41: 267-270

21

129. Glattke TJ: Otoacoustic emissions in 2002: some perspectives, Seminars in Hearing 2002; 32: 123-129 130. Yoshinaga-Itano C: Levels of evidence: universal newborn hearing screening (UNHS) and early hearing detection and intervention systems (EHDI). J Commun Disord 2004; 37: 451-465 131. Norton SJ, Gorga MP, Widen JE et al: Identification of neonatal hearing impairment: evaluation of transient evoked otoacoustic emission, distortion product otoacoustic emission, and auditory brain stem response test performance. Ear Hear 2000; 21: 508-552 132. DAgostino JA, Austin L: Auditory neuropathy: a potentially under-recognized neonatal intensive care unit sequela. Adv Neonatal Care 2004; 4: 344-353 133. Sutton G, Gravel J, Hood L et al: Assessment and Management of Auditory Neuropathy/Auditory Dyssynchrony.,UK Newborn Hearing Screening 2005; 1-3 134. Task Force on Newborn and Infant Hearing; Newborn and infant hearing loss: Detection and intervention. Pediatrics 2007; 103(2): 527-530 135. Morzaria S, Westerberg BD, Kozak FK: Evidence-based algorithm for the evaluation of a child with bilateral sensorineural hearing loss. J Otolaryngol 2005; 34: 297-303 136. Roizen NJ: Etiology of hearing loss in children: nongenetic causes. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 4964 137. Cone-Wesson B, Vohr BR, Sininger YS et al: Identification of neonatal hearing impairment: infants with hearing loss. Ear Hear 2000; 21: 488-507 138. Morton CC, Nance WE: Newborn hearing screening: a silent revolution. N Engl J Med 2006; 354: 2151-2164 139. Fligor BJ, Neault MW, Mullen CH, Feldman HA, Jones DT: Factors associated with sensorineural hearing loss among survivors of extracorporeal membrane oxygenation therapy. Pediatrics 2005; 115: 1519-1528 140. Roizen NJ: Nongenetic causes of hearing loss. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2003; 9: 120-127 141. Stevenson DK, Wong RJ, Vreman HJ et al, NICHD Conference on Kernicterus: Research on Prevention of Bilirubin-Induced Brain Injury and Kernicterus: Bench-to-Bedside-Diagnostic Methods and Prevention and Treatment Strategies. Journal of Perinatology 2004; 24(8): 521-525 142. Sabatino G, Verrotti A, Ramenghi LA et al: Newborns with hyperbilirubinemia: usefulness of brain stem auditory response evaluation. Neurophysiologie Clinique 1996; 26: 363-368 143. Konrad-Martin D, Helt WJ et al: Otoxoxicity: Early Detection and Monitoring. The ASHA Leader 2005; (1): 1114 144. Rybak LP, Whitworth CA: Ototoxicity: therapeutic opportunities. Drug Discovery Today 2005; 10: 1313-1321 145. Rivera LB, Boppana SB, Fowler KB, Britt WJ, Stagno S, Pass RF: Predictors of hearing loss in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Pediatrics 2002; 110: 762-767 146. Ross K, Fowler G, Ashrith S, Stagno P et al: Hearing loss in children with congenital cytomegalovirus infection. The Journal of Pediatrics 2006; 148(3): 332-336 147. Reddy MVV, Bindu HL, Reddy PP, Ran UP: Role of intrauterine Rubella infection in the causation of congenital deafness. Indian J of Human Genetics 2006; 12(3): 140-143 148. Madden C, Wiley S, Schleiss M et al: Audiometric, clinical and educational outcomes in a pediatric symptomatic congenital cytomegalovirus (CMV) population with sensorineural hearing loss. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 1191-1198 149. Arnold SR, Ford-Jones EL: Congenital syphilis: A guide to diagnosis and management. Paediatrics and Child Health 2000; 5(8): 463-469 150. Oysu C, Baserer N, Tinaz M: Audiometric manifestations of Waardenburg's syndrome. Ear Nose Throat Journal 2000; 79(9): 704-709 151. Kanowitz SJ, Shapiro WH, Golfinos JG et al: Auditory brainstem implantation in patients with neurofibromatosis type 2. Laryngoscope 2004; 114(12): 2135-2146 152. Gorlin RJ: Hereditary Hearing Loss and its Syndromes, New York Oxford University Press 1995; 153. Heath PT, Nik Yusoff NK, Baker CJ: Neonatal meningitis. Arch of Dis in Child Fetal and Neonatal Ed 2003; 88(3): 173-178 154. Fenton TM: A new growth chart for preterm babies. Babson and Bendas growth charts updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003; 3: 13 155. Palisano RJ: Validity of goal attainment scaling in infants with motor delays. Phys Ther 1993; 73: 651-658; discussion 658660 156. Aylward GP: Bayley Infant Neurodevelopental Screener. Psychological Corporation Harcourt Brace Co San Antonio 1995; 157. Bayley N: Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Screening Test, Manual. Hartcourt Assessment Inc San Antonio Texas SUA 2006; rd 158. Bayley N: Bayley Scales of Infant and Toddler Development. 3 Ed Technical Manual. Hartcourt Assessment Inc San Antonio Texas SUA 2006; 159. Zafeiriou DI, Tsikoulas IG, Kremenopoulos GM, Kontopoulos EE: Using postural reactions as a screening test to identify high-risk infants for cerebral palsy: a prospective study. Brain and Development 1998; 20(5): 307-311 160. Han TR, Bang MS, Lim JY, Yoon BH, Kim IW: Risk Factors of Cerebral Palsy in Preterm Infants. Am J of Physical Med & Rehab 2002; 81(4): 297-303 161. Velikovic Perat M: Treatment of children withcerebral palsy. Asia-Pacific Childhood Disability Update 2005; 49-51 162. Vojta V: The movement disorders in infant - early diagnosis and early therapy. Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 2000 163. Bobath K: A neurophysical basis for the treatment of cerebral palsy. Mac Keith Press London 1991; 30-98

22

164. Zafeiriou DI: Primitive reflexes and postural reactions in the neurodevelopmental examination. Pediatr Neurol 2004; 31: 1-8 165. Deljewska-Starykow A, liwiski Z, Ryo W: Evaluating the Motor Development of Infants using Vojta's Method, with Particular Attention to Risk Factors, in Clinical Material from a Rehabilitation Center for Children with Cerebral Palsy. Phizjoterapia Polska 2002; 2(3): 216-228 166. Hospers CH: Early intervention in infants at high risk for developmental motor disorders. CH Blauw-Hospers 2010 http://dissertations.ub.rug.nl/FILES/faculties/medicine/2010/c.h.blauw.hospers/thesis.pdf; accesat noiembrie 2010 167. Van Wezel-Meijler G: Neonatal Cranial Ultrasonography. Springer Berlin 2007; 168. Rennie JM, Hagmann CF, Robertson NJ: Neonatal cerebral investigation. Cambridge University Press 2009; 169. De Vries L et al: The spectrum of leukomalacia using cranial ultrasound. Behav Brain Res 1992; 49: 1-6. 170. Van Wezel-Meijler G et al: Magnetic resonance imaging of the brain in premature infants during the neonatal period. Normal phenomena and reflection of mild ultrasound abnormalities. Neuropediatrics 1998; 29: 89-96 171. Hochberg Z, Bereket A, Davenport M et al: Consensus Development for the supplimentation of Vitamin D in Childhood and Adolescence, In Hochberg Z (ed): Vitamin D and Rickets. Endocr Dev Basel Karger 2003; 6: 259-281 172. Ordinul Ministrului Sntii i Familiei nr. 910 privind criteriile de ierarhizare a seciilor de spital de specialitate obstetric, ginecologie i neonatologie, Monitorul Oficial, 18.11.2002 173. Legea 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma in domeniul sanatatii. Monitorul Oficial 372/28 aprilie 2006; 174. Colegiul Medicilor Codul Deontologic. 30.08.2008; http://www.cmb.ro/legislatie/codulDeontologic/cod.pdf 175. Van Wezel-Meijler G et al: Magnetic resonance imaging of the brain in premature infants during the neonatal period. Normal phenomena and reflection of mild ultrasound abnormalities, Neuropediatrics 1998; 29: 89-96 176. Majnemer A, Riley P, Shevell M, Birnbaum R, Greenstone H, Coates AL: Severe bronchopulmonary dysplasia increases risk for later neurological and motor sequelae in preterm survivors. Dev Med Child Neurol 2000; 42: 53-60 177. Miller SP, Latal B, Clark H et al: Clinical signs predict 30 month outcome after neonatal encephalopathy. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 93-99 178. American Academy of Pediatrics: Nutritional needs of low-birth-weight infants. Pediatrics 1985; 75: 976986 th 179. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition (AAP-CON): Pediatric Nutrition Handbook. 5 Ed Elk Grove Village American Academy of Pediatrics 2004; 180. Bondurant Utz JA: Practical guide to assessing infants and preschoolers with special needs. Merril Prentice Hall Upper Saddle River NJ SUA 2002; 181. Borys P: Model of the newborns physical development. Acta Physica Polonica B 2010; 41(5): 1105-1110 182. Bremer HJ, Brooke OG, Orzalesi M, Putet G, Raiha NCR, Senterre J et al, The European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: Committtee oon Nutrition of the Preterm Infant (ESPGAN CON) Nutrition and feeding of preterm infants. Blackwell 1987; Acta Paediatr Scand 1987; suppl 336 183. Canadian Pediatric Society: Nutrient needs and feeding of premature infants. Can Med Assoc J 1995; 152: 1765-1785 184. Cooke R, Hollis B, Conner C, Watson D, Werkman S, Chesney R: Vitamin D and mineral metabolism in the very low birth weight infant receiving 400 IU of vitamin D. J Pediatr 1990; 116: 423-428 185. Copeland ME, Kimmel JR: Evaluation and management of infants and young children with developmental disabilities. Ed Paul H Brokes Baltimore SUA 1989; 186. Dewey DG, Crawford SG, Creighton DE, Sauve RS: Long-term neuropsychologicaloutcomes in very low birth weight children free of sensorineural impairments. J Clin Exp Neuropsychol 1999; 21: 851-865 187. Drillien C: Abnormal neurologic signs in the first year of life in low-birth weight infants: possible prognostic significance. Dev Med Child Neurol 1997; 14: 575-584 188. European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition: Nutrition and feeding of preterm infants. Acta Paediatr Scand Suppl 1987; 336: 1-14 189. Hatzopoulos S, Prosser S, Mazzoli M et al: Clinical Applicability of Transient Evoked Otoacoustic Emissions: Identification and Classification of Hearing Loss. Audiology & Neuro-Otology 2004; 3: 402-418 th 190. International Classification of diseases and health related problems: 10 Revision. World Health Organization Geneva 1992; 115 191. Koo WW, Krug-Wispe S, Neylan M, Succop P, Oestreich AE, Tsang RC: Effect of three levels of vitamin D intake in preterm infants receiving high mineral-containing milk. J Pediatr Gastroenterol 1995; ; 21(2): 182189 192. Palisano E, Rosenbaum P, Walter S, Russel D, Wood E, Galuppi P: Delvelopment and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 214-223 193. Ross G: Use of the Bayley scales to characterize abilities in premature infants, Child Develop 1985; 56: 835842 th 194. Sattler I: Assessent of children: Cognitive applications. 4 Ed San Diego SUA 2001; 195. Short EJ, Klein NK, Lewis BA, Fulton S, Eisengart S, Kercsmar C et al: Cognitive and Academic Consequences of Bronchopulmonary Dysplasia and Very Low Birth Weight: 8-Year-Old Outcomes. Pediatrics 2003; 112: e359-e366 196. Toma AI, Crstoveanu C, Stefnescu F: Screening-ul audiologic al nou-nscutului cu ajutorul ALGO 1E Newborn Hearing Screener. Revista Romana de Pediatrie 2003; 52(1): 130-133 197. Tsang RC, Uauy R, Koletzko B et al: Nutritional needs of the premature infants. Scientific basis and practical rd guidelines, 3 Ed Baltimore Lippincott Williams and Wilkins 2005;

23

198. Wood E, Rosenbaum P: The gross motor function classification system for cerebral palsy: a study of reliability and stability over time. Dev Med Child Neurol 2000; 42: 292-296 199. Shackelford J: State and jurisdictional eligibility definitions for infants and toddlers with disabilities under IDEA (NECTAC Notes No. 14). Chapel Hill, NC The University of North Carolina, FPG Child Development Institute, National Early Childhood Technical Assistance Center. 2004 200. Ministerul Snt ii. Centrul Na ional de Perfec ionare n Domeniul Sanitar Bucureti: Curriculum de Pregtire n Specialitatea: Neonatologie, Pediatrie, Neurologie Pediatric, Centrul Na ional de Perfec ionare n Domeniul Sanitar Bucureti, Bucureti, 2009.

10. Anexe
Anexa 1. Lista participan ilor la ntlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Categorii de nou-nscui cu risc Anexa 4. Categorii de nou-nscui cu risc major Anexa 5. Clasificarea ecografic hemoragiei intra-periventriculare la nou-nscutul prematur Anexa 6. Clasificarea ecografic a leucomalaciei periventriculare Anexa 7. Prognosticul neurologic n funcie de patologie Anexa 8. Calendarul programului de urmrire a nou-nscutului cu risc Anexa 9. Clasificarea retinopatiei prematurului Anexa 10. Categorii de nou-nscu i cu risc la care se recomand screening-ul oftalmologic Anexa 11. Metodologia de screening audiologic Anexa 12. Factori de risc asociai cu hipoacuzie congenital sau precoce instalat Anexa 13. Curbe de cretere intrauterin Anexa 14. Curbe de cretere pentru prematuri Anexa 15. Examenul neurologic al nou-nscutului Amiel Tison Anexa 16. Examenul neurologic al copilului 0-2 ani Amiel Tison i Gosselin Anexa 17. Indica ii de ecografie transfontanelar la 40 de sptmni vrst corectat Anexa 18. Metodologie de interpretare a testelor neuro-comportamentale Anexa 19. Item-uri ale testului Bayley la care rspunsul anormal ghideaz spre o anumit patologie Anexa 20. Criteriile de acreditare ale centrului de urmrire pentru nou-nscu ii cu risc 10.1. Anexa 1. Lista participan ilor la ntlnirile de Consens Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bran, 23-25 iulie 2010 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric Ginecologie II, Cluj Napoca Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Doina Broscuncianu IOMC Polizu, Bucureti Dr. Bianca Chirea Spitalul Clinic Judeean Oradea Dr. Adrian Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti

24

Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Marta Simon Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Laura Suciu Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Lista participan ilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 3-5 decembrie 2010 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric Ginecologie II, Cluj Napoca Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Ecaterina Olariu Spital Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Leonard Nstase IOMC Polizu, Bucureti Dr. Emanuel Ciochin IOMC Polizu, Bucureti Dr. Oana Boant Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu

25

10.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare. Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. 10.3. Anexa 3. Categorii de nou-nscui cu risc Nou-nscui cu GN mai mic de 1000 g i/sau VG mai mic de 28 de sptmni Nou-nscui cu VG mai mare de 28 de sptmni i GN mai mare de 1000 g dac acetia au prezentat n cursul internrii urmtoarele patologii: - sindrom de detres respiratorie (SDR) necesitnd ventila ie mecanic sau CPAP - enterocolit ulceronecrotic (EUN) - boal cronic pulmonar (BPC) Nou-nscui cu crize de apnee i bradicardie Nou-nscui cu EHIP form moderat sau sever Nou-nscui cu bilirubinemie mai mare de 20 mg/dl Nou-nscui la care a fost necesar exangvinotransfuzia Nou-nscui cu patologie a sistemului nervos - meningit - hemoragii cerebrale - hematom subdural - hemoragie intra-periventricular a nou-nscutului prematur - hemoragie subarahnoidian - leucomalacie periventricular (LPV) - hidrocefalie - convulsii - infarct cerebral

26

Nou-nscui cu sepsis neonatal Nou-nscui ventilai mecanic indiferent de VG Nou-nscui mici pentru VG, nscui la termen i prematuri Nou-nscui din sarcini multiple cu mai mult de doi fei, nscui la termen i prematuri Nou-nscui prematuri din sarcini gemelare Nou-nscui din mame consumatoare de droguri Nou-nscui din mame consumatoare de alcool Nou-nscui la care examenul neurologic la externare este anormal

10.4. Anexa 4. Categorii de nou-nscui cu risc major Nou-nscui cu GN de 1000 g i/sau VG mai mic de 28 de sptmni Nou-nscui cu VG mai mare de 28 de sptmni i GN mai mare de 1000 g dac acetia au prezentat n cursul internrii urmtoarele patologii: - sindrom de detres respiratorie (SDR) necesitnd ventila ie mecanic sau CPAP - enterocolit ulceronecrotic (EUN) - boal cronic pulmonar (BPC) Nou-nscui cu crize de apnee i bradicardie Nou-nscui cu encefalopatie ischemic perinatal form moderat sau sever Nou-nscui cu bilirubinemie mai mare de 20 mg/dl Nou-nscui la care a fost necesar exangvinotransfuzia Nou-nscui cu patologie a sistemului nervos - meningit - hemoragii cerebrale - hematom subdural - hemoragie intra-periventricular a nou-nscutului prematur - hemoragie subarahnoidian - leucomalacie periventricular (LPV) - hidrocefalie - convulsii - infarct cerebral Nou-nscui cu sepsis neonatal Nou-nscui prematuri ventilai mecanic Nou-nscui mici pentru VG, nscui la termen i prematuri, cu GN sub 3 deviaii standard fa de GN corespunztoare VG 10.5. Anexa 5. Clasificarea ecografic hemoragiei intra-periventriculare la nou-nscutul prematur Clasificarea Papile Grad 1. Hemoragie la nivelul matricii germinale Grad 2. Extensie n ventriculul lateral, fr dilatare Grad 3. Extensia n ventriculul lateral cu distensia sau dilatarea ventriculilor laterali Grad 4. Interesare parenchimatoas Clasificarea Volpe Grad 1: Hemoragie la nivelul matricei germinale fr hemoragie intraventricular sau cu hemoragie ventricular minim (mai puin de 10% din aria ventricular pe seciune parasagital Grad 2: Hemoragie intraventricular: 10-50% din aria ventricular pe seciune parasagital Grad 3: Hemoragie intraventricular: mai mult de 50% din aria ventricular pe seciune parasagital; de obicei apare dilataie a ventriculului lateral Se codific separat: ecodensitate periventricular concomitent (localizare i extindere) numit ecodensitate intra-parenchimatoas, infarct hemoragic periventricular parenchimatos sau infarct venos. Se codific separat: dilataia ventricular post-hemoragic
[20] [21]

27

10.6. Anexa 6. Clasificarea ecografic a leucomalaciei periventriculare

[22,175]

Clasificarea fomelor chistice de LPV Gradul 1: Ecodensiti periventriculare tranzitorii care persist pentru mai mult de 7 zile Gradul 2: Ecodensiti tranzitorii periventriculare care evolueaz spre chisturi mici, localizate n zona frontoparietal Gradul 3: Ecodensiti periventriculare care evolueaz spre chisturi extensive periventriculare Gradul 4: Densiti care se extind n substaa alb profund i care evolueaz spre leziuni chistice extinse. Clasificarea ecografic a hiperecogenitilor din substana alb Grad 0: Ecogenitate normal a substaei albe periventriculare (ecogenitatea substanei albe periventriculare este mai mic dect a plexului coroid) Grad 1: Ecogenitate moderat crescut la nivelul substanei albe periventriculare, regiunea afectat avnd ecogenitate aproape egal sau egal cu a plexului coroid Grad 2: Ecogenitate mult crescut, regiunea sau ariile afectate fiind evident mai hiperecogene dect plexul coroid Se codific separat: omogen versus neomogen

10.7. Anexa 7. Prognosticul neurologic n funcie de patologie Categorie Pronostic neurologic/neurocomportamental/neurosenzorial [39-47] GN < 1000 g i/sau VG Paralizie cerebral, probleme cognitive i comportamentale [8,39,49] < 28 sptmni Afectarea funciei vizuale, auditive [8,39,49] Rezultate colare slabe [51,52] EHIP form moderat 25% prezint deficite ale funciilor motorii i cognitive [18] sau sever Deficite motorii: paralizie cerebral de tip spastic sau diskinetic Deficite cognitive: retard mintal, probleme de nvare, de limbaj i de [38] integrare social [48] Bilirubina 20 mg/dl / Mortalitate 30%, morbiditate 70% exanguinotransfuzie / Tetrada simptomatic: semne extrapiramidale (atetoz), anomalii vizuale, [49] icter nuclear anomalii auditive (surditate neurosenzorial), displazie dentar Patologie interesnd sistemul nervos central Meningit 40% din supravie uitori au sechele moderate (retard mental minim sau mediu, surditate neurosenzorial unilateral, hidrocefalie oprit n evolu ie, monoparez spastic) 10% au sechele severe (convulsii greu de controlat, cecitate cortical, tetraparez spastic, retard mental sever, microcefalie sever, [25,61-64] hidrocefalie) [24] Hemoragie subdural - lacerri ale tentoriului sau ale coasei creierului: deces 100% - hematoame moderate de fos posterioar: 80-88% din cazuri au prognostic bun sau doar sechele minore; 7-13 % au risc de sechele [54-60] majore - hematoame subdurale ale convexit ii cerebrale: n general, au pronostic [59,60] bun [24] Hemoragie - pronostic bun; foarte rar poate apare hidrocefalia subarahnoidian Hemoragie intra- 40% din cazuri prezint deficite neurologice majore periventricular aprut - 50% din cazuri dezvolt hidrocefalie [24] la nou-nscutul la - pacien i normali la follow-up: 55% din cazuri termen Hemoragie intra- leziunile severe au drept consecin e deficite neuro-developmentale pe [53,54] periventricular la termen lung prematur - inciden a sechelelor neurologice (paralizie cerebral, retard mental sau ambele) n func ie de gradul hemoragiei este urmtoarea: gradul I - 15%, gradul II - 25%, gradul III 50%, gradul III iar dup infarct hemoragic

28

Leucomalacia periventricular Hidrocefalie congenital Hidrocefalie posthemoragic Convulsii

Nou-nscui la termen i prematuri ventilai mecanic BPC

periventricular 75% - LPV chistic: deficite motorii i cognitive (diplegie spastic asociat n [54] formele severe cu retard mental) - 46% sunt normali la follow-up, 16% au QI ntre 65 i 80 i 24% au QI sub [26] 65 - hemoragie intra-periventricular grad III Papile: deficitul motor apare n 54% din cazuri iar coeficientul de dezvoltare este anormal n 8% din cazuri - hemoragie grad IV Papile: deficitul motor apare n 100% din cazuri iar [28] coeficientul de dezvoltare este anormal la 78% din pacien i - inciden a sechelelor neurologice (retard mental, deficit motor i convulsii): 25-35% [65-73] - convulsiile recurente: inciden de 10-20% - riscul de sechele depinde i de etiologia convulsiilor: 100% n cazul pacien ilor cu malforma ii congenitale, 90% n cazul celor cu hemoragie intra-periventricular, 50% n EHIP, meningit, hipoglicemie, hipocalcemie [65-73] i 10% n cazul pacien ilor cu hemoragie subarahnoidian [47,75,76] - risc crescut de sechele neurologice i neurocomportamentale - inciden crescut a anomaliilor neurologice de tipul paraliziei cerebrale, microcefaliei, semnelor neurologice anormale i anomaliilor comportamentale (71% fa de 19% n cazul pacienilor cu aceeai [176] greutate i VG dar fr BPC) [177] - 20% au un QI mai mic de 70 - paralizie cerebral, afectare cognitiv, deficit vizual - supravieuitorii EUN stadiu II sau mai mult au risc de afectare neurologic n special dac au necesitat intervenie chirurgical (OR 1,82; CI 95% 1,47 [77] -1,97) [58,59] - LPV difuz, paralizie cerebral [63] - risc de sechele neurologice 22% [48] - risc de paralizie cerebral de 15% pentru prematurii SGA comparativ cu prematurii AGA de aceeai VG - risc de paralizie cerebral de 15 ori mai mare la nou-nscuii la termen [83] SGA comparativ cu cei AGA [84] - QI sub media populaiei , rezultate colare mai slabe i realizri [75] profesionale mai slabe comparativ cu copiii AGA de aceeai VG - dificulti de memorie i nvare mai frecvente cu pn la 20% [75] comparativ cu copiii nscui cu greutate normal pentru VG - triple ii realizeaz scoruri Bayley MDI semnificativ mai sczute dect gemenii sau feii unici la 6, 12 i 24 de luni - prezint o integrare social mai sczut (deficitar) la 24 de luni [85] comparativ cu gemenii i feii unici [86,87] [88,89] [88,90] - risc de: deficit ponderal , paralizie cerebral , retard mental , [9] ntrziere a limbajului [92,93] - sindromul subacut de sevraj care apare la 80% din nou-nscu ii cu sindrom de sevraj n perioada de nou-nscut, cu semne similare cu cele ale sindromului acut de sevraj, care dispar ntre 3 i 6 luni - sechele pe termen lung: n cursul primilor 2 ani de via i n perioada colar dezvoltarea neurologic i cognitiv sunt n limite normale, dei scorurile realizate de aceast categorie de copii sunt mai mici dect a celor [94-97] din loturile de control - sindromul de alcoolism fetal caracterizat de deficit de cretere, anomalii [93] faciale caracteristice i anomalii neurologice - pe termen lung: microcefalie, dezvoltare neurologic ntrziat la 90% din [93,98,99] pacien i, QI mediu ntre 65 i 85 i QI 55 n formele severe

[20]

EUN

Crizele de apnee Sepsis Nou-nscui mici pentru VG (la termen sau prematuri)

Sarcini multiple 3 sau mai muli fei Sarcini gemelare prematuri Nou-nscui din mame consumatoare de heroin

Nou-nscui din mame consumatoare de alcool

29

10.8. Anexa 8. Calendarul programului de urmrire a nou-nscutului cu risc Vrsta Examen clinic /neurologic Test neuroAlte teste comportamental 40 sptmni Examen neurologic AmielEvaluare vrst corectat Tison pentru nou-nscut oftalmologic 2 luni Examen neurologic AmielTison 6 luni Test BINS* Examen neurologic AmielEvaluare Tison Bayley III screening test oftalmologic Test Bayley III alt test standardizat 12 luni Test BINS* Examen neurologic AmielTison Bayley III screening test Test Bayley III alt test standardizat 18 luni Test BINS* Examen neurologic AmielTison Bayley III screening test Test Bayley III Alt test standardizat 24 luni Test BINS* Examen neurologic AmielTison Bayley III screening test Test Bayley III alt test standardizat Not: La fiecare examinare se vor msura: greutatea, talia i perimetrul cranian Indicii antropometrici de mai sus se vor aprecia n funcie de curbele de cretere din anexa 13 *Se recomand folosirea testului BINS ca test de screening. n clinicile unde exist expertiz n acest sens, se recomand folosirea testului Bayley III sau a screener-ului Bayley III sau a altui test standardizat Pot fi necesare examene suplimentare n funcie de patologie sau de rezultatele la testele de screening neuro-comportamental (re-examinri la o lun de la testul la vrsta standard, n cazul n care testul este echivoc a se vedea n ghid i anexe) 10.9. Anexa 9. Clasificarea retinopatiei prematurului Retinopatia prematurului se definete prin 3 parametri: localizare, extindere i stadiu evolutiv Localizare: au fost descrise 3 zone concentrice centrate pe discul optic. - zona I: un cerc al crui raz se ntinde de la centrul discului optic la dublul distanei de la centrul discului optic - la centrul maculei - zona II: aria retinian care se ntinde centrifug de la limita zonei I la ora serrata nazal (la ora 3 n ochiul drept, ora 9 n ochiul stng), cercul ajungnd temporal aproape de ecuatorul anatomic - zona III: aria retinian semilunar anterioar zonei II Convenional, zona II i III se exclud reciproc. ROP trebuie localizat n zona II pn cnd vascularizaia retinian nazal atinge ora serrata. Extinderea ROP: este specificat n corelaie cu orele de pe cadranul ceasului Stadiul evolutiv al ROP Stadiul 0: este cea mai uoar form a retinopatiei i e reprezentat de vasculariza ia retinian imatur; nu exist o linie de demarca ie clar ntre retina vascularizat i cea nevascularizat Stadiul 1: exist o linie de demarca ie fin, sub ire, ntre regiunile vascular i nevascular; linia nu are nl ime i grosime vizibile Stadiul 2: apare o creast groas care separ retina vascular de cea avascular Stadiul 3: apare proliferarea fibrovascular extraretinian (neovasculariza ia) care poate avea mai multe localizri: a) continu cu marginea posterioar a crestei, determinnd un aspect neregulat al crestei b) n vitros, perpendicular pe planul retinian c) imediat posterior de creast, nefiind totdeauna legat de ea Stadiul 4: dezlipire par ial de retin; se submparte n: - stadiul 4 A dezlipire de retin par ial extrafoveal - stadiul 4 B dezlipire de retin par ial cu interesarea maculei
[116]

30

Stadiul 5: sezlipire total de retin, n form de plnie - stadiul 5 A plnie deschis - stadiul 5 B plnie nchis Not: Boala plus (+) se definete ca o cretere a dilatrii venoase i a tortuozitii arteriale a vaselor retiniene din polul posterior, la care se pot aduga: dilatarea vascular irian, dilatare pupilar redus (rigiditate pupilar) i nceoare vitrean atunci cnd severitatea bolii se amplific. Semnul + este adugat la stadiul bolii cnd se constat apariia unuia sau mai multor semne de agresivitate. 10.10. Anexa 10. Categorii de nou-nscu i cu risc la care se recomand screening-ul [31,113-118] oftalmologic Nou-nscu i cu VG < 34 sptmni sau GN < 2000g Nou-nscu i cu VG > 34 de sptmni sau GN > 2000g dac acesta prezint factori de risc perinatali: - hipoxie la natere - SDR neonatal pentru care au primit oxigenoterapie cu FiO2 > 40% - ventilaie mecanic - hemoragie intraventricular - hiperbilirubinemie sau icter prelungit - sepsis neonatal - anemie - enterocolit necrozant - oc neonatal pentru care a primit tratament cu dopamin

10.11. Anexa 11. Metodologia de screening audiologic Nou-nscut fr factori de risc Nou-nscut cu factori de risc

AOAE la externare

AABR la externare

PASS

REFER

PASS

REFER

Retestare la 3 sptmni PASS REFER

TESTARE AABR

PASS Retestare la 6 luni (AOAE)

REFER

PASS

REFER Trimitere ctre specialist

Iese din program

31

10.12. Anexa 12. Factori de risc asociai cu hipoacuzie congenital sau precoce instalat (dup [121] JCIH 2007 ) 1. Gradul de preocupare al printelui/ngrijitorului n legtur cu ntrzierea n dezvoltarea vorbirii sau [122] a limbajului [122,123] 2. Istoric familial de hipoacuzie congenital 3. ngrijire n terapie intensiv neonatal mai mult de 5 zile sau oricare din urmtoarele, indiferent de durata internrii: oxigenare extracorporeal transmembranar (ECMO), ventilaie mecanic, administrare de medicamente ototoxice (gentamicin, tobramicin sau diuretice de ans [122-126,178] furosemid) sau hiperbilirubinemie necesitnd exsanguinotransfuzie 4. Infecii intrauterine, n special toxoplasmoz, rubeol, citomegaloviroz, infecie cu virusul herpetic [122-126,178] (sindromul TORCH) i lues [141] 5. Anomalii craniofaciale, ale urechii i ale osului temporal 6. Semne fizice (de exemplu anomalii de pigmentare ale prului) asociate unor sindroame care includ [141] i hipoacuzie neurosensorial sau de conducere (sindrom Waardenburg, boal Hirschprung) 7. Sindroame genetice asociate cu hipoacuzie congenital sau precoce instalat, de exemplu [121-124] neurofibromatoza, sindroamele Usher, Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell, Lange-Nielson 8. Boli neurodegenerative (sindromul Hunter), neuropatiile senzoriale i motorii (ataxie Friedreich sau [141] sindromul Charcot-Marie-Tooth) 9. Infecii postnatale asociate hipoacuziei neurosenzoriale - meningite bacteriene sau virale (herpes, [122,123] varicel), confirmate prin culturi pozitive [122,123] 10. Traumatism cranian, n special fracturile bazei craniului sau ale osului temporal [122] 11. Chimioterapie 10.13. Anexa 13. Curbe de cretere intrauterin
[16]

Greutatea la natere n funcie de vrsta de gestaie

Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la natere i indicele ponderal n funcie de vrsta de gestaie

32

33

10.14. Anexa 14. Curbe de cretere pentru prematuri

[154]

Not: Dup vrsta corectat de 50 de sptmni, greutatea, talia i perimetrul prematurilor vor fi estimate, n funcie de vrsta corectat, pe graficele de cretere ale copiilor nscui la termen, n funcie de tipul de alimentaie (ghidul de alimentaie a nou-nscutului la termen sntos)

34

10.15. Anexa 15. Examenul neurologic al nou-nscutului Amiel Tison

[100]

NUME I PRENUME_____________________________________DATA NATERII __/__/______ NUMELE MAMEI _____________________________________ VG___________ sptmni NUMR FO _____________________________________ SEX M / F EXAMENE SUCCESIVE NUMERE ATRIBUITE 1 2 DATA EXAMINRII ZIUA DE VIA GREUTATE (g) TALIE (cm) PERIMETRU CRANIAN (cm) PARAMETRII DE CRETERE LA NATERE (PERCENTILE/DEVIA II STANDARD) GREUTATE G TALIE cm PC cm CONSECIN ELE MECANICE ALE NATERII BOSA SERSANGUIN CEFALHEMATOM DEFORMRI MARCATE ALE CRANIULUI ECHIMOZ FACIAL MARCA A FORCEPSULUI ALTA DECT CEA OBINUIT PARALIZIE FACIAL PARALIZIE A PLEXULUI BRAHIAL HEMATOM AL SCM FRACTUR DE CLAVICUL ALTELE DEFORMRI LEGATE DE POSTUR (FETALE SAU POSTNATALE) CRANIU GT AXA CORPORAL MEMBRE SUPERIOARE MEMBRE INFERIOARE DESCRIERE DETALIAT PARAMETRII DE CRETERE AI PRIN ILOR MAMA PC TALIE EXAMEN CRANIAN PC 2DS >2DS <2DS NORMAL N TENSIUNE MARGINI ALTURATE DEHISCENTE NCLECATE MARGINI ALTURATE DEHISCENTE NCLECATE 1 0 X X 0 X 0 X X 0 X X 2 0 X X 0 X 0 X X 0 X X TATA

FA SUTURI SCUAMOASE

SUTURI SCUAMOASE

35

Funcie neurosenzorial i activitate motorie spontan n cursul examinrii

FIXARE I URMRIRE VIZUAL Uor de ob inut, de 4 ori Dificil de ob inut, discontinuu Absenta SEMNE OCULARE Absente Prezente RSPUNS LA VOCE Uor de ob inut Dificil de ob inut Absente INTERAC IUNE SOCIAL Uoar, spontan Srac, dificil de ob inut Absent PLNS Tonalitate normal, uor de calmat Tonalitate anormal, monoton Absent EXCITABILITATE Uor de calmat, somn normal Plns excesiv, somn insuficient Tremurturi, clonii CONVULSII Absente Prezente (una sau dou) Repetate mai mult de 30 min Altele (detaliere) ACTIVITATE MOTORIE SPONTAN Variat, armonic Srac, stereotip Absent mult diminuat Asimetric(partea afectat) ABDUC IA SPONTAN A POLICELUI Police activ Police inactiv Police fixat in adduc ie Police asimetric (partea afectat) O 2 2 D S O 2 2 D S O 1 2 D S O 1 2 D S O 2 2 O 2 2 O 1 1 O 1 1 O 1 2 O 1 2 O 1 2 O 1 2 O 1 2 O 1 2 O 2 O 2 I O 1 2 1 O 1 2 2

36

TONUS MUSCULAR PASIV

1 D S

2 D S

MEMBRE SUPERIOARE

Retrac ie in flexie Viu, reproductibil Lent, epuizabil Absent Semnul fularului Cotul nu atinge linia median Cotul depaete uor linia Nici o rezisten

MEMBRE INFERIOARE

Retrac ie in flexie Viu, reproductibil Lent, epuizabil Absent Unghiul popliteu (a nu se codifica in prezenta ie pelvian) 70 -90
0 0 0

100- 120

130 sau mai mult Asimetrie COMPARA IE DREAPTASTNGA Absent sau neclasificabil Partea dreapt mai relaxat Partea stng mai relaxat 1 D AXA CORPORAL ncurbare ventral (flexie) Moderat, uor de ob inut Absent sau minim Nelimitat ncurbare dorsal (extensie) Absent/moderat Opistotonus (excesiv) Compara ie ncurbri Flexia mai mare sau egal cu extensia Flexia mai mic dect extensia Flexia i extensia nelimitate S 2 D S

37

Activitate motorie axial (tonus activ)

1 REDRESARE GLOBAL (MEMBRE INFERIOARE I TRUNCHI) Prezent, complet sau nu Excesiv (spre posterior) Absent O 1 2 O l 2 2

TIRE ASSIS/REFLEX DE TRAC IUNE FAZA 1-ATRNARE A CAPULUI (MUCHII FLEXORI AI GTULUI, CAPUL SPRE NAINTE) Uor, n ax Contrac ie muscular fara trecere Fr rspuns Facil, in ax Rspuns brusc. excesiv Fr rspuns O l 2 O 1 2 O 1 2 O 1 2

RETOUR (MUCHII EXTENSORI AI GTULUI, CAPUL SPRE SPATE)

Reflexe primare, arhaice

1 REFLEXUL DE SUPT Micri ritmice, eficiente Micri reduse, ineficiente Fr micri de suc iune REFLEX DE "GRASPING" AL DEGETELOR Flexia puternic a degetelor Flexie uoar, de scurt durat Absent Asimetric (specific partea) C iva pai, uor de ob inut MERSUL AUTOMAT REFLEX MORO Dificil de ob inut sau absent (fr semnifica ie, izolat) Brusc, cu deschiderea minilor Incomplet Absent Asimetric (specific partea) REFLEX TONIC ASIMETRIC AL CEFEI PALAT I LIMB BOLTA PALATIN OGIVAL FASCICULA II ALE LIMBII (periferice, n repaus) Absent Prezent Absent Prezent 0 2 0 2 Absent Prezent X X 1 0 2 0 2 0 X 0 1 2 D S X X 2 0 1 2 D S 0 1 2 D S 0 X 0 1 2 0 1 2 D S 0 1 2 2

Tolerana la manipularea n timpul examinrii 1 STABILITATE Excelent Instabilitate moderat tranzitorie Instabilitate sever 0 1 2 0 1 2 2

38

Autonomie alimentar 1 NOU NSCUT LA TERMEN Imediat, uoar Incomplet Absent pn n ziua a 7-a 0 1 2 0 1 2 2

Interferene de ordin medical n ziua examinrii

NOU-NSCUT LA TERMEN N CURSUL PRIMEI SPTMNI VENTILA IE MECANIC ANTICONVULSIVANTE FOTOTERAPIE ALTELE

Circumstane nefavorabile n cursul examinrii POSTALPTARE NFOMETAT CIRCUMSTAN E ZGOMOT EXCESIV SAU AGITA IE ALTELE (CONCIS) Date ale investigaiilor suplimentare Data efecturii ECOGRAFIE TRANSFONTANELAR

'.

Rezultat

CT/RMN

LCR

EXAMEN RETINIAN

EEG

ALTELE

39

Sinteza clinic stabilit pe unul sau mai multe examene efectuate in cursul primei sptmni de via ABSEN A SEMNELOR NEUROLOGICE PREZEN A SEMNELOR NEUROLOGICE IN GRAD VARIABIL GRAD MINOR FR DEPRESIE A SNC Hiperexcitabilitate Anomalii variate ale tonusului pasiv: normalizate n ziua 3 normalizate n ziua 7 GRAD MODERAT CU DEPRESIA SNC Letargie, fixare-urmrire vizual mediocre Hipoactivitate Hipotonie pasiv a membrelor Insuficient de flectare a gtului Reflexe primare mediocre sau absente Convulsii (una/dou) normalizate n ziua 7 GRAD SEVER CU DEPRESIA PROFUND A SNC I CONVULSII REPETATE DURND MAI MULT DE 30 MIN Durata strii de ru convulsiv Durata tulburrii severe de contien Durata ventila iei mecanice Durata absen ei autonomiei alimentare zile zile zile

zile SEMNE EVOCATOARE ALE UNEI PATOLOGIE PRENATALE ( PREZENTE LA NATERE) Police inactiv (fixat sau nu) Palat ogival Suturi nclecate (cu sau fr microcefalie) REZULTATE CARE NU PERMIT CONCLUZIA Motivate de circumstane nefavorabile n timpul examinrii CONCLUZII PROVIZORII ASUPRA CAUZEI PROBABILE A PATOLOGIEI NEUROLOGICE Malforma ii cerebrale Patologie genetic Encefalopatie hipoxic- ischemic - prenatal - intrapartum - postnatal Leziuni ale substan ei albe lnfarctul unui teritoriu arterial Patologie infec ioas Altele NB: Cum se realizeaz sinteza datelor: Pentru nou-nscutul la termen: n absen a oricrei anomalii la primul examen (ziua 1 sau ziua 2) sinteza se bazeaz pe acest singur examen; n prezen a anomaliilor la primul examen sinteza se bazeaz pe examinri repetate n cursul primei sptmni de via ; Se codific: 0 indic un rezultat tipic n limitele normalului 1 indic un rezultat moderat anormal 2 indic un rezultat clar patologic X permite culegerea de date atunci cnd caracterul normal sau anormal al unei observa ii nu poate fi definit cu certitudine

40

10.16. Anexa 16. Examenul neurologic al copilului 0-2 ani Amiel Tison i Gosselin
EVALUARE NEUROLOGIC DE LA 0 LA 2 ANI DUP AMIEL-TISON SI GOSSELIN Nume i prenume_____________________________Data naterii__________________ Numele mamei______________________________Vrsta de gestaie-______________ Numrul fiei__________________Sex___________

[102]

Examen 1-9 luni I 1-3 luni II 4-6 luni III 7-9 luni 10-24 luni IV 10-12 luni V 13-18 luni VI 20-24 luni Antecedente Data naterii Perimetrul cranian Studii Ocupaie Cretere 1-9 luni I

Data examenului

Vrsta

Vrsta corectat

Comentarii

Mama

Tatl

dimensiune

+ 2 DS

> 2 DS

< 2 DS

Discordana PC/lungime PC concordant PC excesiv PC deficitar PC concordant PC excesiv PC deficitar PC concordant PC excesiv PC deficitar PC concordant PC excesiv PC deficitar PC concordant PC excesiv PC deficitar PC concordant PC excesiv PC deficitar 0 X X 0 X X 0 X X 0 X X 0 X X 0 X X 0 X X X

II

III

Perimetru cranian Lungime Greutate Perimetru cranian Lungime Greutate Perimetru cranian Lungime Greutate

cm cm g cm cm g cm cm g

0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 X X 2 X X 2 X X

2 X X 2 X X 2 X X 2 X X 2 X X 2 X X

10-24 luni IV Perimetru cm 0 2 cranian Lungime cm 0 X Greutate g 0 X V Perimetru cm 0 2 cranian Lungime cm 0 X Greutate g 0 X VI Perimetru cm 0 2 cranian Lungime cm 0 X Greutate g 0 X Creterea perimetrului cranian de la 0 la 2 ani (examenele I VI) Regulat Deficitar fr recuperare Deficitar cu recuperare Excesiv

41

Probleme de sntate Deficit sever de refracie i/sau retinopatie Deficit auditiv de transmisie Boal pulmonar cronic Boli digestive cronice Deficit de cretere Malformaii Altele. Precizai: Examen cranian unt ventriculo-peritoneal Absent Prezent Fontanela anterioar Deschis nchis nclecare a suturilor (burelet) Temporo-parietal (scuamoas) Metopic Coronal Sagital Occipital Forma craniului Normal Anormal (precizai) Examen neurosenzorial Funcie auditiv Normal Deficit moderat Deficit sever Funcie vizual i semne oculare Fixare, urmrire vizual Urmrete cu uurin Urmrire discontinu i dificil Fixare absent Nistagmus Absent Prezent Micri ale globilor oculari Coordonate Eratice Strabism Absent Prezent Semnul apusului de soare Absent Prezent Teste diagnostice Auditive Vizuale Observaii i date de anamnez Convulsii Absente Convulsii focale i/sau bine controlate Crize prelungite i repetate Convulsii febrile Nivel de activitate i atenie Normal pentru vrst Deficit moderat Deficit sever Hiperexcitabilitate

II

III

IV

VI

I 0 x 0 2 1 1 1 1 1 0 x I 0 1 2 II 0 1 2

II 0 x 0 2 1 1 1 1 1 0 x III 0 1 2

III 0 x X x 1 1 1 1 1 0 x IV 0 1 2

IV 0 x X x 1 1 1 1 1 0 x V 0 1 2

V 0 x X x 1 1 1 1 1 0 x VI 0 1 2

VI 0 x

1 1 1 1 1 0 X

0 1 2 0 2 0 2 0 2 0 2

0 1 2 0 2 0 2 0 2 0 2

0 1 2 0 2 0 2 0 2 0 2

0 1 2 0 2 0 2 0 2 0 2

0 1 2 0 2 0 2 0 2 0 2

0 1 2 0 2 0 2 0 2 0 2

I 0 1 2 x 0 1 2

II 0 1 2 x 0 1 2

III 0 1 2 x 0 1 2

IV 0 1 2 x 0 1 2

V 0 1 2 x 0 1 2

VI 0 1 2 x 0 1 2

42

Absena semnelor Compatibile cu o via normal incontrolabil

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

1 2

Calendar motor (se scrie n clar vrsta de achiziie) Controlul capului Luni Aprut nainte de 4 luni 0 Aprut n cursul celei de-a cincea sau asea luni 1 Aprut dup 6 luni sau absent dup 6 luni 2 Statul n ezut Luni Aprut nainte de 9 luni 0 Aprut n cursul celei de-a noua sau zecea luni 1 Aprut dup 12 luni sau absent dup 12 luni 2 Mers independent Luni Aprut nainte de 18 luni 0 Aprut ntre 18-24 luni 1 Aprut dup 24 luni sau absent dup 24 luni 2 Lsarea unui cub ntr-un recipient (prin imitare) Luni Aprut nainte de 10 luni 0 Aprut ntre 11 i 14 luni 1 Aprut dup 14 luni sau absent dup 14 luni 2 Prinderea unei granule (pens police-index subterminal sau terminal) Luni Aprut nainte de 12 luni 0 Aprut ntre 13 i 15 luni 1 Aprut dup 15 luni sau absent dup 15 luni 2 Turn din 3 cuburi ( imitare) Luni Aprut nainte de 21 luni 0 Aprut ntre 22 i 24 luni 1 Aprut dup 2 ani sau absent dup 2 ani 2 Inele secante (prin imitare ncepnd de la 5 ani) Ani Reuit imediat 0 Rspuns ezitant 1 Eec 2 Tonus muscular Examen 1 (1-3 luni) Examen 2 (4-6 luni) Examen 3 (7-9 luni) unghi/ norma cod unghi/ norma cod unghi/ norma cod poziie poziie poziie Membre superioare Earfa D 1 0 1 1 1 2 2 0 2 0 2 0 3 2 3 0 3 0 AR* 2 NR* 2 NR* 2 S 1 0 1 1 1 2 2 0 2 0 2 0 3 2 3 0 3 0 AR* 2 NR* 2 NR* 2 Membre inferioare Aductori S+D > 100 0 > 40 0 > 70 0 80 -90 1 < 30 1 < 60 1 <80 2 AR* 2 NR* 2 AR* 2 Popliteu D > 110 0 > 80 0 > 80 0 80 -100 1 < 70 1 < 90 1 <80 2 AR* 2 NR* 2 NR* 2 S > 110 0 > 80 0 > 80 0 80 -100 1 < 70 1 < 90 1 <80 2 AR* 2 NR* 2 NR* 2 Dorsiflexia piciorului Lent D < 80 0 < 80 0

43

90 -100 > 110 < 80 90 -100 > 110

1 2 0 1 2

90 -100 > 110 < 80 90 -100 > 110 identic Str. fazic Str. tonic identic Str. fazic Str. tonic

1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 1

Rapid identic 0 Str. fazic 1 Str. tonic 2 S identic 0 Str. fazic 1 Str. tonic 2 Comparare a hemicorpului drept sau stng, chiar n limitele zonei normale Comparabil 0 0 Dreapta mai tonic 1 1 Stnga mai tonic 1 1 NR nu opune rezisten Tonus muscular pasiv (continuare) I (1-3 luni) II (4-6 luni) Axa corporal Extensie dorsal Absent sau minim 0 0 Moderat 0 0 Major (opistotonus) 2 2 Flexie ventral Moderat 0 0 Absent sau minim 1 1 Nelimitat (ppu de crp) 2 2 Comparare a curburilor Flexia < extensia 0 0 Flexia > extensia 1 1 Flexie i extensie excesive 2 2 Activit i motorii Fa Expresie facial Variat, simetric 0 0 Insuficient 1 1 Gngurit Absent X X Prezent X X Paralizie facial Absent 0 0 Prezent parte 2 2 Micri anormale ale gurii/limbii Absente 0 0 Prezente de precizat 2 2 Membre Motricitate voluntar (cantitativ i calitativ) Armonioasa i variat 0 0 Insuficient, dizarmonic stereotip 1 1 Cvasiabsent i/sau foarte dizarmonic 2 2 Micri ale degetelor D S D S Micri ale degetelor prezente 0 0 0 0 Pumn nchis n mod constant 1 1 2 2 Police inactiv 2 2 2 2 Reflexe i reac ii posturale Reflexe primare Supt Prezent 0 0 Insuficient 1 1 Absent sau totalmente ineficient 2 2 D

III ( 7-9 luni)

0 0 2 0 1 2 0 1 2

0 1 X X 0 2 0 2

0 1 2 D 0 2 2 S 0 2 2

0 1 2

44

Moro Prezent 0 X Absent 2* X Ag are Prezent 0 X Absent 2* X Mers automat Prezent 0 X Absent 2* X Reflex tonic asimetric al cefei Prezent X X Absent X X Asimetrie D-S se indic partea deficitar *Aceste item-uri sunt codificate cu 2 n cazul prezen ei i a altor semne de depresie a SNC

2 0 2 0 2 0 2 0

Reac ii de protec ie mpingere lateral din ezut Prezent Incomplet-absent Paraut anterioar Prezent Absent Reflexe osteotendinoase Reflex rotulian Normal Extrem de viu, clonii Difuz absent

D 0 X 0 X

S 0 X 0 X S 0 X X 2
III (7-9 luni) 0 X 0 2 0 2 0 X 1

D 0 X X 2

S 0 X X 2

D 0 X X 2
I (1-3 luni) 0 X 0 X 0 X

S 0 X X 2

D 0 X X 2

Anomalii neuromotorii calitative i deformri secundare Candelabru (D + S) Absent Prezent i fixat Men inerea capului spre posterior de axul corpului Absen a anomaliei Menton spre anterior, capul spre posterior Control al capului prezen a oboselii Absen a anomaliei Prezen a oboselii Stat n ezut Absen a anomaliei Eec (cade) spre anterior (hipotonie global) Eec (cade) spre posterior (hipertonie a extensorilor) Sta iune biped (n picioare) Prezent Absent Deformare de membre inferioare Absen a deformrii Pozi ie n foarfece Micri involuntare Absente Prezente (de precizat) Rezisten la manipulare lent Mobilizare uoar Impresie de eav de plumb Distonie Absent Prezent Tonus Examen IV (10-12 luni)

II (4-6 luni) 0 X 0 X 0 X

0 2 0 2 0 2 0 2 0 2

0 2 0 2 0 2 0 2 0 2

0 2 0 2 0 2 0 2 0 2

Examen V (13-18 luni)

Examen VI ( 18-24 luni)

45

muscular Membre superioare Earfa D

unghi/ poziie

norma

cod

unghi/ poziie

norma

cod

unghi/ poziie

norma

cod

2 sau 3 1 NR* 2 sau3 1 NR*

0 2 X 0 2 x 0 1 2 x 0 1 2 x 0 1 2 x

2 sau 3 1 NR* 2 sau 3 1 NR* > 110 80 100 < 70 NR* > 110 90 110 < 80 NR* > 110 90 110 < 80 NR*

0 2 X 0 2 X 0 1 2 x 0 1 2 x 0 1 2 x

2 sau 3 1 NR* 2 sau 3 1 NR* > 110 80 100 < 70 NR* > 110 90 100 < 80 NR* > 110 90 100 < 80 NR*

2 sau 3 2 2 2 sau 3 2 2 0 1 2 x 0 1 2 x 0 1 2 x

Membre inferioare Aductori S + D

Popliteu

> 110 80 100 < 70 NR* > 110 90 100 < 80 NR* > 110 90 110 < 80 NR*

Dorsiflexia piciorului Lent D

< 80 90 100 > 110 < 80 90 100 > 110

0 1 2 0 1 2

< 80 90 100 > 110 < 80 90 100 > 110

0 1 2 0 1 2

< 80 90 100 > 110 < 80 90 100 > 110 identic Str fazic Str tonic identic Str fazic Str tonic

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 1

Rapid identic 0 identic 0 Str fazic 1 Str fazic 1 Str tonic 2 Str tonic 2 S identic 0 identic 0 Str fazic 1 Str fazic 1 Str tonic 2 Str tonic 2 Comparare a hemicorpului drept sau stng, chiar n limitele zonei normale Comparabil 0 0 Dreapta mai 1 1 tonic Stnga mai 1 1 tonic NR nu opune rezisten Tonus muscular pasiv (continuare) Examen IV Examen V (10-12 luni) (13-18 luni) Axa corporal Extensie dorsal Absent sau minim 0 0 Moderat 0 0 Major (opistotonus) 2 2 Flexie ventral Moderat 0 0 Absent sau minim 1 1 Nelimitat (ppu de crp) 2 2 D

Examen VI (18-24 luni)

0 0 2 0 1 2

46

Comparare a curburilor Flexia > extensia 0 0 Flexia < extensia 1 1 Flexie i extensie excesive 2 2 Activit i motorii Fa Expresie facial Variat, simetric 0 0 Insuficient 1 1 Gngurit Absent X 0 Prezent X 1 Paralizie facial Absent 0 0 Prezent (pe ce parte) 2 2 Micri anormale ale gurii/limbii Absente 0 0 Prezente (de precizat) 2 2 Membre Motricitate voluntar (cantitativ i calitativ) Armonioasa i variat 0 0 Insuficient, dizarmonic stereotip 1 1 Cvasiabsent i/sau foarte 2 2 dizarmonic Micri ale degetelor D D D S Micri ale degetelor prezente 0 0 0 0 Pumn nchis n mod constant 2 2 2 2 Police inactiv 2 2 2 2 Reflexe i reac ii posturale Reflexe primare Reflex tonic asimetric al cefei D S D S Absent 0 0 0 0 Prezent 2 2 2 2 Asimetrie D-S (se indic partea deficitar) *Aceste item-uri sunt codificate cu 2 n cazul prezen ei i a altor semne de depresie a SNC Reac ii de protec ie mpingere lateral din ezut D S D S Prezent 0 0 0 0 Incomplet 1 1 1 1 Absent 2 2 2 2 Paraut anterioar Prezent 0 0 0 0 Incomplet 1 1 1 1 Absent 2 2 2 2 Reflexe osteotendinoase Reflex rotulian D S D S Normal 0 0 0 0 Extrem de viu, clonii X X X X Difuz X X X X Absent 2 2 2 2 Anomalii neuromotorii calitative i deformri secundare Candelabru (D + S) Absent Prezent i fixat Men inerea capului spre posterior de axul corpului Absen a anomaliei Menton spre anterior, capul spre posterior Control al capului prezen a oboselii Examen IV (10-12 luni) 0 X 0 2 Examen V (13-18 luni) 0 X 0 2

0 1 2

0 1 0 1 0 2 0 2

0 1 2 D 0 2 2 S 0 2 2

D 0 2

S 0 2

D 0 1 2 0 1 2 D 0 X X 2

S 0 1 2 0 1 2 S 0 X X 2 Examen VI (18-24 luni) 0 X 0 2

47

Absen a anomaliei Prezen a oboselii Stat n ezut imposibil Absen a anomaliei Eec (cade) spre anterior (hipotonie global) Eec (cade) spre posterior (hipertonie a extensorilor) Stat in ezut prezen a oboselii Absen a anomaliei Prezen a oboselii Sta iune biped (n picioare) Prezent Absent Deformare de membre inferioare Absen a deformrii Pozi ie n foarfece Micri involuntare Absente Prezente (de precizat) Rezisten la manipulare lent Mobilizare uoar Impresie de eav de plumb Distonie Absent Prezent

0 2 0 1 2 0 X 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2

0 2 0 2 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2

0 2 0 2 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2

Fi de sintez
Categorie neuromotorie Spectru de semne neuromotorii/ cranine Evolu ie func ional la 2 ani PC incapacitant An PC minor Achizi ie a mersului Triad simptomatic Scor GMFCS Semne izolate Scor MACS Nici un semn PC incapacitant (fr mers independent la 2 ani) dup varietate: Topografic Simptomatic Alte func ii cerebrale categorizare bazat pe evalurile complementare (definit dup standardele de teste utilizate) Limite normale Uoar Func ie intelectual Func ie vizual de origine central Func ie auditiv Comunicare Comportament/aten ie Prezen a epilepsiei Controlat Alt patologie dect cea neurologic (descriere) Cretere somatic Func ie respiratorie Func ie digestiv Retin Altele Condi ii socio-familiale Favorabile Nefavorabile Total nefavorabile

Deficien Moderat Sever

Sever

48

10.17. Anexa 17. Indica ii de ecografie transfontanelar la 40 de sptmni vrst corectat Categorie Risc - nou-nscui prematuri cu VG mai mic de 32 de - semne tardive ale unor leziuni cerebrale sptmni i/sau GN mai mic de 1500g (dilataie ventricular ex vacuo i/sau dilataie a fisurii interemisferice) - posibilitatea de evolu ie a leziunilor de [167-171] hemoragie cerebral i leucomalacie [167,169] - ecodensit i periventriculare prezente la externare - posibil LPV - ecodensiti anormale periventriculare neomogene prezente la una din examinrile anterioare - alte leziuni ale parenchimului cerebral (de exemplu - pot evolua n perioada neonatal spre infarct hemoragic parenchimatos periventricular, infarct leziuni de infarct extinse, leziuni arterial, leziuni la nivelul ganglionilor bazali, abcese porencefalice, leziuni care influeneaz [168,170] cerebrale, leziune hipoxic-ischemic cerebral extins) decizia terapeutic - hemoragie intra-periventricular stadiu III Volpe sau/i - pot evolua ctre hidrocefalie i/sau [167,168,171] infarct hemoragic periventricular i/sau dilataie distrugeri ale substaei cerebrale ventricular post-hemoragic care necesit tratament 10.18. Anexa 18. Metodologie de interpretare a testelor neuro-comportamentale Testul BINS Se calculeaz scorul total obinut (cte un punct pentru fiecare item) Se ncadreaz pacientul ntr-una din grupele cu risc Risc sczut Risc mediu Retestare la o lun Risc sczut Risc mediu Risc crescut Risc crescut
[156-158]

Retestare la urmtoarea vizit Test Screener Bayley III

Trimitere ctre specialist

Se calculeaz scorul total obinut (cte un punct pentru fiecare item) Se ncadreaz pacientul ntr-una din grupele cu risc

Competent

n dezvoltare

Cu risc

Retestare la urmtoarea vizit

Trimitere ctre specialist

Test Bayley III: n caz de deficite auditive, vizuale sau motorii care mpiedic testarea, aceasta se oprete i se trimite pacientul ctre specialist.

49

Se calculeaz scoruri pentru fiecare din ariile comportamentale: cognitiv, limbaj - expresiv, receptiv -, motorie - fin, grosier -. Se ncepe testarea de la momentul corespunztor vrstei corectate

pacientul efectueaz primele 3 item-uri

pacientul nu efectueaz mcar unul din primele 3 iterm-uri

Se continu testarea Pacientul nu efectueaz 5 item-uri la rnd Se oprete testarea

se testeaz de la punctul de start inferior

Scor brut se adun item-urile efectuate cu cele precedente punctului de start Scor scalar se citete n tabel scorul scalar corespunztor (pentru fiecare din ariile testate: cognitiv, limbaj expresiv, limbaj receptiv, motorie fin, motorie grosier) Scor compozit se citete n tabel Pacientul nu prezint ntrziere n dezvoltare Se retesteaz conform programului Pacientul prezint ntrziere n dezvoltare* Se trimite ctre specialist

*Medicul trebuie s defineasc ntrzierea n dezvoltare cu ajutorul testului Bayley astfel: - 25% ntrziere n dezvoltare ntr-o anumit arie a comportamentului fa de media popula iei de aceeai vrst sau - o abatere (deviere) de 1,5 devia ii standard fa de popula ie n dou sau mai multe arii testate sau o abatere (deviere) de 2 devia ii standard ntr-o singur arie testat. Ariile testate sunt reprezentate de: comportament, limbaj receptiv i expresiv, motilitate fin i motilitate grosier. 10.19. Anexa 19. Item-uri ale testului Bayley la care rspunsul anormal ghideaz spre o anumit [158] patologie
Comportamente sociale atipice se trimite ctre neuropsihiatrie infantil risc de boli din spectrul autismului Interac iune social i comunicare: Contact vizual neadecvat sau absen a contactului vizual, nu men ine aten ia: - scala cognitiv item 6 recunoate printele - scala de comunicare receptiv item 1 privete persoana pe moment Pare dezinteresat de materiale sau obiecte: n particular de orice item care necesit aten ie ctre anumite obiecte sau cartea de stimuli: - scala comunicare receptiv item 8 se joac n mod sus inut cu obiectele Nu se implic n rutina social: - scala comunicare receptiv item 13, particip la joac cu al ii Nu execut item-uri care implic reac ii la anumite persoane, diferen ierea obiectelor de persoane, reprezentarea sinelui: - scala cognitiv item 65 jocul reprezenta ional - scala comunicare receptiv item 15 identific obiectele unul corect - scala comunicare expresiv item 39 rspunde la ntrebri legate de CE i UNDE Nu are comportament de captare a aten iei:

50

- scala comunicare expresiv item 7 solicit/capteaz aten ia Nu execut item-uri sau serii care presupun comuncare gestual sau verbal: - comunicare expresiv item 2 zmbet social - comunicare expresiv item 21 combin cuvinte cu gesturi Duce adultul mai degrab de mn pentru a exprima dorin e dect s foloseasc gesturi sau cuvinte: - comunicare expresiv item 9 folosete gesturi Prozodie ritmat, caden at, respira ie anormal n timpul frazelor: - comunicare expresiv item 29 folosete propozi ii din mai multe cuvinte. Comportamente repetitive: Persevereaz n ntoarcerea paginilor unei cr i, pare s se uite la poze: - scala motorie fin item 27 ntoarce paginile cr ii Persevereaz n aceeai activitate: - scala cognitiv, item 18 i inspecteaz mna - scala motorie fin item 47 fonete hrtia - scala motorie grosier item 53 merge ntr-o parte fr sus inere Ac iuni motorii repetitive: - pot fi observate n orice situa ie care implic ac iuni motorii - scala cognitiv item 23 se joac cu sfoara - scala cognitiv item 24 lovete n joac obiecte - scala cognitiv item 39 mpinge maina - scala motorie fin item 43 seria de imitare a liniei circular - scala motorie fin item 62 lovete cu degetul - scala motorie grosier item 59 sare cca. 10 cm Interac ioneaz cu jucriile dar nu urmeaz instruc iunile: - scala cognitiv imit o ac iune cu 2 componente - scala comunicare receptiv item 14 rspunde la solicitare la rutinele sociale - scala motorie fin turn de cuburi turn de 2 cuburi Stereotipii ale aten iei, perseveren oculomotorie: - scala cognitiv item 10 mut aten ia - scala cognitiv item 41 suspend inelul - scala motorie fin item 7 ochii urmresc inelul (circular) - scala motorie fin item 9 ochii urmresc mingea - scala motorie grosier item 65 imit posturi Merge pe vrfuri la vrsta pre-colar: - scala motorie grosier item 29 realizeaz micri de mers - scala motorie grosier item 42 merge singur - scala motorie grosier item 63 merge cu spatele - scala motorie grosier item 67 coboar scrile cu cte un picior alternativ pe scar Mersul pe vrfuri spontan trebuie diferen iat de mersul pe vrfuri solicitat (item 62, scala motorie grosier) Reacie la stimuli senzoriali Se arcuiete, evitnd contactul fizic cnd este ridicat: - scala cognitiv item 1 se calmeaz cnd este ridicat Reac ie sczut sau hipereac ie la stimuli sonori: - comunicare receptiv item 4 reac ioneaz la sunetele din mediu. Deficit motor trimitere la neurologie pediatric Tonus muscular Minile nu sunt strnse la vrsta de nou-nscut ceea ce indic un tonus muscular sczut: - scala motorie fin item 1 minile sunt strnse n pumn Minile sunt n continuare strnse mai trziu de 3-5 luni de via ceea ce indic un tonus muscular crescut: - scala motorie fin item 1 minile sunt strnse n pumn - scala motorie fin item 10 ine minile deschise Micri excesive sau minime: - scala motorie grosier item 1 ndoaie picioarele n joac - scala motorie grosier item 2 ndoaie bra ele n joac Extensie excesiv a gtului sau absen a flexiei gtului. Pare rigid: - scala motorie grosier item 3 seria: controleaz capul cnd este ridicat n picioare, ridic capul Extensie complet sau absen a flexiei minime: - scala motorie grosier item 4 seria: controleaz capul cnd este ridicat n picioare: 3 secunde Nu face grasp sau graspul este executat cu for excesiv: - scala motorie fin item 9 re ine inelul Micri sacadate, copilul pare rigid: - scala cognitiv item 20 trage de sfoar n mod contient - scala motorie fin, item 63 pune 20 de bilu e n cutie - scala motorie grosier item 43 merge singur cu coordonare Micri ale minii Nu folosete degetul mare sau degetul mare rmne n palm n flexie (n special copii mai mari)

51

- scala motorie fin item 23 ridic cana de toart - scala motorie fin item 28 serie grasp: grasp palmar Plaseaz ntotdeauna palmele n jos n cazul micrilor active ale minii: - scala motorie fin item 9 roteaz pumnul Extensie a celorlalte degete n mod eronat: - scala motorie fin item 29 extinde izolat degetul arttor Postur i pozi ionare Capul nu este pe linia median, capul e deplasat ntr-o parte: - scala motorie grosier item 11 - ine capul sus cnd este deplasat O jumtate de corp este mobilizat mai mult ca cealalt: - scala motorie fin item 16 se ntoarce pe o parte din ezut - scala motorie grosier item 30 se trte pe burt i atinge minile ntre ele dar nu pe linia median: - scala motorie fin item 23 aduce lingura sau cuburile pe linia median Pozi ii anormale ale membrelor i corpului; pot fi observate la orice reac ie postural: - scala motorie grosier item 20 se ntoarce de pe spate pe pr i - scala motorie grosier item 41 seria stat n picioare: st singur n picioare Folosete o baz foarte larg de sus inere, manipuleaz obiectele folosind masa ca suport: - scala motorie fin item 21 transfer cubul - scala motorie grosier item 27 st n ezut cu sus inere i manipuleaz obiectul Dominan extrem a unei mini nainte de 36 de luni: - scala motorie fin item 13 seria cuburi atinge cubul - scala motorie fin item 46 imit micrile minii Micri voluntare i coordonare Folosete for a excesiv la micri, strnge obiectele cnd le apuc: - scala cognitiv item 24 - lovete n joac - scala motorie fin item 19 transfer inelul Eliberare din mn sau aliniere deficitara a obiectelor: - scala motorie fin item 31 seria turn de cuburi: turn de 2 cuburi - scala motorie fin item 38 seria turn de cuburi: turn de 6 cuburi Copilul sare mai degrab dect se rostogolete: - scala motorie grosier item 14 se rotete de pe o parte pe spate - scala motorie grosier item 20 se rotete de pe spate pe o parte Se mic n fa aruncndu-i nti minile i apoi picioarele i nu prin alternarea minilor i picioarelor (ca n mod normal): - scala motorie grosier item 34 seria mers n patru labe Nu realizeaz n timp optim item-urile pentru care exist o limit de timp: - scala cognitiv item 56 puzzle roz complet - scala congitiv item 82 asambleaz obiectul cine - scala motorie fin item 10 plaseaz 10 bilu e n sticl (60 secunde) Arat pu ine micri sau este refractar n a se mica; micarea pare s fie un efort; este mereu obosit: - scala motorie grosier item 5 ntoarce capul pe o parte - scala motorie grosier tem 29 micri de pire - scala motorie grosier item 34 mers n patru labe Baz larg de sus inere la mers; stabilitate postural slab: - scala motorie grosier item 43 seria mers merge cu coordonare Control motor anormal, dificult i de a men ine o anumit postur: - scala motorie grosier - item 60 seria balans pe un picior: 2 secunde - scala motorie grosier item 71 merge pe toat talpa Dificult i vizuale trimitere ctre oftalmologie i neurologie pediatric Copilul arat pu in interes sau este complet dezinteresat n legtur cu stimulii vizuali: - scal cognitiv item 6 recunoate printele - scala comunicare receptiv item 8 se joac cu obiectele n mod sus inut Copilul nu urmrete obiectele: - scala cognitiv item 39 mpinge mainu a - scala motorie fin item 9 ochii urmresc mingea care se rostogolete Dificult i de auz trimitere ctre audiolog Copilul reac ioneaz slab sau supra-reac ionaz la sunete: - comunicare receptiv item 4 reac ioneaz la sunetele din mediu Copilul nu vocalizeaz sau nu scoate sunete: - communicare expresiv item 1 sunete din gt, nediferen iate Copilul nu prezint inflexiuni n voce: - comunicare expresiv item 12 gngurete expresiv Dificult i de aten ie trimitere ctre psihiatrie pediatric Copilul cu vrst mai mare de 18 luni ac ioneaz nainte ca examinatorul s termine enun ul sau s anun e ce are de fcut:

52

- scala motorie grosier item 70 se balanseaz singur pe piciorul stng timp de 8 secunde - scala motorie fin item 45 3 cuburi pe sfoar - scala motorie grosier item 46 imit micrile minii Copilul nu poate sus ine aten ia mai mult de cteva secunde la item-uri care necesit implicare pe timp lung: - scala cognitiv item 54 seria cuburi turn de 9 cuburi - scala motorie fin item 43 pune 3 cuburi pe sfoar - scala motorie fin item 59 traseaz un desen Copilul este incapabil s inhibe rspunsuri sau comportamente: - scala cognitiv item 48 seria joc rela ional el nsui - scala motorie fin item 33 plaseaz 10 bilu e n sticl n 60 de secunde

10.20. Anexa 20. Criteriile de acreditare ale centrului de urmrire pentru nou-nscu ii cu risc A. Centru regional sau centru de nivel III B. Spa iu spa iu special dedicat (cabinet de urmrire) C. Dotare - standard pentru un cabinet de pediatrie - kit pentru testul comportamental utilizat - computer, linie telefonic D/ Personal - medic coordonator al programului (poate fi unul din medicii sec iei) - 2 persoane care s fie antrenate n utilizarea examenului neurologic i testelor comportamentale folosite - asistent - opional (dar de dorit): psiholog, kinetoterapeut E/ Rela ii cu alte - medici colaboratori pentru sec ia de terapie intensiv neonatal i/sau specialit i screening - medic oftalmolog - personal antrenat pentru screening-ul audiologic - protocoale de colaborare cu alte clinici: - clinic/serviciu/cabinet de neurologie pediatric - clinic/cabinet de psihiatrie pediatric - clinic/cabinet de oftalmologie specializat n oftalmologie pediatric - clinic/cabinet de audiologie cu competen pentru pediatrie - cabinet de psihologie pediatric - clinic de recuperare medical

53