Sunteți pe pagina 1din 61

Ministerul Sntii Publice Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Asociaia de Neonatologie din Romnia

Alimentaia nou-nscutului la termen sntos

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 02/Revizia 0 7-8.12.2009

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......... Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nounscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nounscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie, ale reprezentanei UNICEF Romnia sau ale Fundaiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................ Tiprit la ........... ISSN ................

Cuprins:
1. 2. 3. Introducere .............................................................................................................. Scop ......................................................................................................................... Metodologia de elaborare ...................................................................................... 3.1. Etapele procesului de elaborare ................................................................... 3.2. Principii ......................................................................................................... 3.3. Data reviziei ................................................................................................. Structur ................................................................................................................. Alimentaia natural a nou nscutului la termen sntos.................................. 5.1. Definiii i evaluare ....................................................................................... 5.1.1. Definiii ............................................................................................... 5.1.2. Beneficiile alimentaiei naturale ......................................................... 5.1.3. Contraindicaiile alimentaiei naturale ................................................ 5.2. Conduit ....................................................................................................... 5.3. Monitorizare .................................................................................................. 5.3.1. Monitorizarea alptrii ........................................................................ 5.3.2. Monitorizarea strii de bine a copilului alimentat la sn ..................... 5.4. Aspecte administrative ................................................................................. 5.4.1. Conservarea laptelui uman ................................................................ 5.4.2. Aspecte administrative instituionale .................................................. 5.5. Bibliografie .................................................................................................... 5.6. Anexe ........................................................................................................... 5.6.1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alpteaz ........ 5.6.2. Scorul LATCH de evaluare a eficienei suptului ................................. 5.6.3. Semnele unei alptri eficiente .......................................................... 5.6.4. Semnele unei alptri ineficiente ....................................................... 5.6.5. Curbele de cretere ale copilului alimentat la sn .............................. 5.6.6. Zece pai pentru succesul alptrii .................................................... 5.6.7. Msuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naionale de Promovare a Alptrii a Ministerului Sntii 2003-2012 ............. 5.6.8. Puncte cheie ale Strategiei Naionale de Promovare a Alptrii ........ Alimentaia cu formule a nou nscutului la termen sntos .............................. 6.1. Definiii i evaluare ....................................................................................... 6.1.1. Definiii ............................................................................................... 6.1.2. Evaluare ............................................................................................. 6.2. Conduit preventiv ..................................................................................... 6.3. Monitorizare ................................................................................................. 6.4. Aspecte administrative ................................................................................. 6.5. Bibliografie ................................................................................................... 6.6. Anexe ........................................................................................................... 6.6.1. Compoziia laptelui de mam matur ................................................... 6.6.2. Compoziia recomandat a formulei de nceput pentru alimentarea nou nscutului la termen sntos ....................................................... 6.6.3. Aminoacizii eseniali i condiionat-eseniali din laptele matern ......... 6.6.4. Tipul i concentraia de nucleotide care pot fi adugate n formulele de nceput destinate alimentrii nou nscutului la termen sntos .... 6.6.5. Curbele de cretere ale copilului alimentat cu formule ....................... Anexe comune ........................................................................................................ 7.1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ................................................ 7.2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor ............................................. 6 6 6 6 7 7 8 9 9 9 9 10 11 12 12 13 13 13 14 15 19 20 28 28 28 29 39 39 39 40 40 40 40 51 52 52 53 60 61 62 64 64 65 71 71 73

4. 5.

6.

7.

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dr. Dumitru Oreanu Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului


Coordonator: Prof. Univ. Dr. Gabriela Corina Zaharie Scriitori: Dr. Melinda Matyas Dr. Monica Popa Membri: ef Lucr. Dr. Ligia Blaga

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu Conf. Dr. Manuela Cucerea Dr. Maria Livia Ognean Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Multumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens.

Abrevieri

HIV virusul imunodeficienei umane TBC tuberculoz VHB virusul hepatitei B AgHBs antigen de suprafa al virusului hepatitic B SNC sistem nervos central ADN acid dezoxiribonucleic ARN acid ribonucleic SIDS sindromul de moarte subit a sugarului GOS oligogalactozil-lactoz (galacto-oligozaharide) FOS oligofructozil-zaharoz (fructo-oligozaharide) LCPUFA acizi grai polinesaturai cu lan lung RE echivalent de retinol TE tocoferol ATP adenosin-trifosfat AA acid arahidonic DHA acid docosahexaenoic

1. Introducere
Laptele uman are specificitate de specie i nici un alt substitut nu atinge calitile acestuia. Alimentaia natural exclusiv reprezint modelul de referin fa de care trebuie apreciat orice alt alternativ de alimentaie a copilului n primele 6 luni de via dac se iau n considerare starea de sntate, creterea i dezvoltarea normale pe termen scurt i lung. Lipsa alptrii i n mod special a alptrii exclusive n primele 6 luni postnatal, ct i diversificarea inadecvat sunt importani factori de risc pentru morbiditatea i mortalitatea infantil iar pe termen lung pentru performane colare sczute, [1-4] dezvoltare intelectual i integrare social reduse . n sprijinul promovrii alptrii i n concordan cu strategia OMS i UNICEF, Comitetul Naional de Promovare a Alptrii de la nivelul Ministerului Sntii a elaborat Strategia Naional a Romniei pentru perioada 2003 2012. Ghidul de alimentaie a nou-nscutului la termen sntos este conceput la nivel naional. Acesta precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, acestea fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, tria afirmaiilor, gradul de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza alimentaia nou-nscutului la termen sntos n primul rnd prin susinerea i promovarea alimentaiei naturale nc din primele ore de via. Prezentul ghid pentru alimentaia nou-nscutului la termen sntos se adreseaz personalului de specialitate neonatologie -, dar i pediatrilor i medicilor de familie, precum i personalului medical din alte specialiti (medici obstetricieni, moae, asistente medicale), care se confrunt cu problematica alimentaiei nou nscutului. Prezentul ghid este elaborat pentru atingerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii asistenei medicale - aducerea n actualitate a unei probleme de mare impact asupra sntii nou-nscuilor - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice legate de aceast tem - integrarea unor servicii de nursing i ngrijire - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului - ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - permite armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaionale Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local i regional.

1. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Iai n perioada 22 octombrie 2009 i la Bucureti n data de 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaiei Cred i cu consultan din partea Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA) i a reprezentanei UNICEF pentru Romnia. Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. .............................. 3.2. Principii Ghidul clinic Alimentaia nou-nscutului la termen sntos a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite, pentru cutarea informaiilor, urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2012 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4. Structur
Acest ghid de neonatologie este structurat n 2 capitole: - alimentaia natural a nou-nscutului la termen sntos i - alimentaia cu formule a nou-nscutului la termen, sntos - fiecare din aceste capitole cuprinznd: - definiii i evaluare - conduit - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe.

5. Alimentaia natural a nou-nscutului la termen sntos


5.1. Definiii i evaluare
Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Argumentare 5.1.1. Definiii Alimentaia natural reprezint alimentaia exclusiv cu lapte matern (inclusiv laptele de mam muls) fr substitueni de lapte matern, alte lichide sau alimente [1-3] solide . Alimentaia natural, la cerere, este alimentaia care nu restrnge dorina de supt a [2,3] nou-nscutului . [2,3] Alimentaia exclusiv la sn este alimentarea numai la sn, fr ceai sau ap . Alptarea preponderent este alimentarea la sn sau cu lapte matern colectat plus [1,2] ap sau/i ceai sau/i suc de fructe . Alptarea parial (alimentaia mixt) este alimentarea la sn dar i cu alt tip de [1,2] lapte . nrcarea reprezint introducerea alimentaiei complementare i nlocuirea treptat [1,2] a laptelui matern cu alte alimente . Ablactarea reprezint ncetarea alptrii[1,2]. Alimentaia complementar (diversificat) reprezint introducerea unor alimente noi, diferite de lapte, n alimentaia sugarului (iniial sub forma preparatelor fluide i [1,2] semisolide, apoi solide) . Alptarea eficient reprezint situaia de cretere i dezvoltare armonioas, [4corespunztoare curbelor de cretere i dezvoltare (ale copilului alimentat la sn) 6] . Alptarea ineficient reprezint situaia n care creterea i dezvoltarea copilului [5,6] sunt necorespunztoare vrstei . ngrijirea n sistem rooming-in reprezint ngrijirea copilului n acelai salon cu [7,8] mama sa, 24 de ore din 24 . ngrijirea copilului n sistem bedding-in reprezint ngrijirea acestuia n acelai pat [7,8] cu mama sa . 5.1.2. Beneficiile alimentaei naturale Medicul trebuie s informeze prinii despre beneficiile alimentaiei naturale. [2,4-6,9-19] Avantajele alimentaiei naturale pentru copil : - scade incidena infeciilor gastrointestinale, respiratorii superioare i otice - scade incidena morii subite la sugar - reduce riscul apariiei alergiilor - stimuleaz dezvoltarea cognitiv - reduce riscul diabetului zaharat de tip 1 i 2 - previne malnutriia - reduce riscul obezitii i al hipercolesterolemiei - reduce riscul de boal Crohn C C C C C C C C E E C C A Ia, Ib

Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare

Standard

Argumentare Argumentare

Standard Argumentare Standard

Argumentare

- are afect analgezic. [11,16,20-22] Avantajele alimentaiei naturale pentru mam : - ajut involuia uterin rapid dup natere i previne hemoragiile din postpartum - ntrzie reapariia menstruaiei - reduce riscul de anemie i necesarul de fier pentru mama care alpteaz - accelereaz pierderea n greutate - protejeaz mpotriva cancerului de sn i ovar - ofer protecie mpotriva osteoporozei postmenopauzale - scade riscul de diabet zaharat de tip 2 - scade necesarul de insulin la mamele diabetice - este mai comod i mai puin obositoare - realizeaz o legtur psiho-afectiv profund cu copilul - este economic pentru familie. 5.1.3. Contraindicaiile alimentaiei naturale Medicul trebuie s recunoasc situaiile n care alptarea este contraindicat, fie din motive materne, fie neonatale. Exist situaii n care alptarea poate avea efecte nedorite asupra copilului i, ca [11,23-25] atare, trebuie suspendat temporar sau definitiv . Se recomand ca medicul s aleag cu pruden medicamentele necesare pentru tratarea mamelor care alpteaz, indicnd mai ales medicamentele cu profil limitat de reacii adverse. Majoritatea medicamentelor sunt transferate n laptele de mam dar de cele mai [27,28] multe ori n cantiti subclinice, fiind sigure pentru alptare (anexa 1). n situaiile n care mama care alpteaz necesit un anumit tratament, se recomand ca aceasta s fie sftuit s i administreze medicaia prescris imediat dup o alptare sau cu puin timp naintea unei perioade mai ndelungate de somn a copilului. Administrarea medicamentelor imediat dup o alptare sau imediat naintea unei perioade mai ndelungate de somn permite metabolizarea unei mai mari cantiti de medicament, scderea concentraiei serice a acestuia i limiteaz cantitatea de [28] drog care trece n laptele matern . [24-28] Medicul trebuie s contraindice alptarea n urmtoarele situaii : - chimioterapie - consum matern de droguri recreaionale de uz intravenos - utilizarea de izotopi radioactivi la mam n scop terapeutic - ingestia de alcool n cantitate mai mare de 0,5 g/kgc/zi. Medicaia de tip chimioterapie i/sau radioterapie reprezint contraindicaii absolute ale alimentaiei naturale, putnd induce la copil imunosupresie, neutropenie i [15,24,29] cretere deficitar . Consumul matern de alcool n cantitate mai mare de 0,5 g/kg/zi poate determina la [25] nou-nscut somnolen, cretere deficitar, tulburri de dezvoltare . 10 ml alcool sunt echivalentul a 8 g alcool i a unei uniti de alcool. Unitile de alcool coninute ntr-o butur pot fi calculate astfel: gradul alcoolic (procente volumice de alcool) X volumul (ml) 1000 = numrul de uniti de alcool. Medicul trebuie s indice alimentaie cu formul n situaia administrrii de izotopi radioactivi n scop diagnostic la mam pentru o perioad variabil n funcie de timpul de njumtire al radioizotopului folosit. Dup dispariia radioizotopului din sngele matern (variabil n funcie de [24,26] radioizotopul folosit) nu mai exist risc de efecte nedorite asupra copilului . Medicul trebuie s contraindice alptarea n cazul urmtoarelor infecii materne[23,24,30-38]: - infecie HIV - infecie TBC activ - infecie cu virus herpes simplex cu leziuni active la nivelul snului - infecia cu VHB cu viremie prezent. n cazul infeciei HIV transmiterea vertical se poate produce i prin alptare

Ib

E IIa C IV C

IV

IIa IIa

C IV B

Ib

Argumentare Argumentare Argumentare Recomandare Argumentare

Standard Argumentare Argumentare Argumentare

(crete riscul de transmitere vertical cu 9-15%) . Bacilul Koch se transmite n mod excepional prin laptele de mam dar contactul apropiat dintre mam i copil poate favoriza transmiterea agentului infecios pe [34] cale aerian, principala cale de transmitere a bolii . Leziunile herpetice active de la nivelul snului sunt extrem de contagioase, prin contact direct cu acestea nou-nscutul putnd dezvolta infecie herpetic[15,34,35]. Dei nu exist dovezi c alptarea crete riscul de transmitere a virusului hepatitei B de la mam la copil, n cazul mamelor cu viremie prezent nu a fost demonstrat [34,36] sigurana terapiei antivirale pentru copil . La mamele care prezint AgHBs pozitiv fr viremie activ se recomand imunizarea pasiv i activ i se ncurajeaz alptarea. Cantiti mici de AgHBs au fost detectate n laptele mamelor AgHBs pozitive i este posibil ca, o dat cu mici cantiti de snge provenit de la ragadele mamelonare, s fie transmis copilului n timpul alptrii (chiar cnd aceste leziuni sunt foarte mici)[31,34]. Medicul trebuie s contraindice alptarea la nou-nscutul cu galactozemie, deficit congenital de lactaz, boala urinilor cu miros de sirop de arar i fenilcetonurie. Nou-nscuii cu galactozemie, datorit deficitului enzimatic caracteristic bolii, prezint intoleran la galactoz necesitnd alimentare cu formule [29,37,38] delactozate . Nou-nscuii care prezint boala urinilor cu miros de sirop de arar nu pot metaboliza aminoacizii ramificai necesitnd alimentare cu formule speciale care [29,39] nu conin leucin, izoleucin i valin . Nou-nscuii suferind de fenilcetonurie nu pot metaboliza fenilalanina i necesit [29,40] alimentare cu formule fr fenilalanin .

[23,24,33-35]

IIa IIb IIa B IIb

B IIa III III

5.2. Conduit
Standard Argumentare Medicul trebuie s promoveze alptarea exclusiv imediat dup natere. [14,35,41,42] Alptarea exclusiv prezint urmtoarele avantaje : - asigur o dezvoltare psiho-emoional echilibrat a copilului - contribuie la meninerea secreiei lactate - permite copilului autonomie nutriional - asigur o interrelaie afectiv puternic ntre mam i copil. Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-nscut i sugarul de pn la 6 luni, asigurnd n totalitate aportul nutritiv necesar unei creteri i dezvoltri [16,41,43] armonioase . Medicul trebuie s promoveze contactul precoce dintre mam i copil imediat dup natere. Contactul precoce mam-copil are un rol important n definirea comportamentului suptului, stabilirea relaiei mam-copil i stimularea hormonal cu rol n alptare[4446] . Pentru o alptare de succes se recomand ca medicul i asistenta s iniieze precoce alimentaia la sn, n primele 2 ore dup natere. [16,45] Alimentaia precoce la sn permite alptarea mai eficient i prelungit . Medicul trebuie s ncurajeze ngrijirea mamei i copilului mpreun n acelai salon (rooming-in) imediat dup momentul naterii (dac unitatea dispune de astfel de saloane). ngrijirea mamei i copilului n sistem rooming-in prezint urmtoarele avantaje[4,35,41,45-47]: - favorizeaz alptarea la cerere - ncurajeaz formarea postnatal a cuplului mam - copil - mama se familiarizeaz cu comportamentul i nevoile copilului - crete ncrederea mamei n forele proprii - stimuleaz apariia secreiei lactate i creterea rapid a nou-nscutului A Ia

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare

IIa A Ia A Ia A Ia

Recomandare Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Argumentare

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Argumentare

Standard Argumentare

- scade riscul de infecii nosocomiale neonatale. [5,7,48] Se recomand ca medicul s ncurajeze beddingin-ul . [15,48,49] Avantajele bedding-in-ului sunt : - crete frecvena i durata alptrii - asigur continuitatea alptrii pe durata nopii - uureaz alptarea nocturn. Medicul i asistenta trebuie s ncurajeze alptarea la cerere, att ziua ct i noaptea. Alptarea la cerere este modalitatea cea mai eficient de a asigura nevoile [45-47] nutriionale ale copilului i o secreie lactat suficient . Se recomand ca n primele sptmni dup natere medicul i asistenta s sftuiasc mamele s trezeasc copilul i s l pun la sn dac doarme mai mult de 4 ore continuu n timpul zilei. Icterul neonatal poate determina somnolen excesiv iar suptul la intervale mai mari de 4 ore nu stimuleaz suficient producia de lapte[2,5,11,32]. Se recomand ca medicul i asistenta s consilieze mamele s alpteze din ambii sni. Oferirea ambilor sni pentru alptare determin stimularea i golirea egal a ambilor sni, stimulnd n continuare producia de lapte n cantitate suficient [2,5,11,32] nevoilor copilului . Se recomand ca medicul i asistenta s nu indice i s nu ofere nou-nscuilor sntoi alimentai la sn suplimente de ap, soluii glucozate, formule sau alte lichide n afara cazurilor n care acest lucru este necesar din punct de vedere medical. Apa, soluiile glucozate, formulele sau alte suplimente hidrice nu sunt necesare nou-nscutului sntos alimentat la sn, oferirea acestora crescnd riscul de [2,5,11,32] infecie (prin contaminare) i alergie . Medicul i asistenta trebuie s nu ofere copiilor alimentai la sn biberoane, tetine sau suzete i s informeze prinii despre impactul negativ al acestora asupra suptului. Oferirea de biberoane, tetine, suzete nou-nscuilor alimentai la sn interfer cu actul suptului, mpiedicnd nsuirea unei tehnici corecte de supt, stimularea i ntreinerea lactaiei[5,32,47]. Se recomand ca medicul i asistenta s informeze mama c alptarea exclusiv este suficient pentru promovarea creterii i dezvoltrii normale a copilului n [2-4,11,16,30,41-43] primele 6 luni de via Datele existente arat c alimentaia exclusiv la sn n primele 6 luni de via asigur o dezvoltare armonioas iar testele biochimice efectuate la aceti copii demonstreaz c laptele de mam acoper toate nevoile nutriionale i de cretere [2-4,11,16,30,41-43] la aceast vrst, exceptnd necesarul de vitamina D . Introducerea alimentelor complementare nainte de mplinirea vrstei de 6 luni la copilul sntos alimentat exclusiv la sn nu crete aportul caloric i nici rata de cretere dar nlocuiete laptele cu alimente care nu au capacitile protective ale [3,41-43] laptelui matern i, adesea, nici valoarea lor nutriional . Medicul trebuie s recomande mamelor s administreze zilnic nou-nscutului un supliment de vitamina D de 400 UI/zi. [11,16,30,41-43,50] Laptele de mam nu acoper integral necesarul de vitamina D .

A Ia

A Ib B III B III B

III A Ib A Ia

IIb

B III

5.3. Monitorizare
Standard Argumentare Standard 5.3.1. Monitorizarea alptrii Medicul i asistenta trebuie s evalueze eficiena alptrii. Alptarea eficient asigur un aport nutritiv optim pentru o cretere i dezvoltare [46,51-53] corespunztoare a nou-nscutului . [35,54] Pentru evaluarea suptului medicul i asistenta trebuie s urmreasc : - alinierea copilului la sn B IIa B

Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

- prinderea areolei - compresia areolar - deglutiia copilului. Poziia corect n timpul suptului este important pentru asigurarea unui supt [7,35] eficient . Pentru evaluarea suptului se recomand ca medicul i asistenta s utilizeze scorul LATCH (anexa 2). Scorul LATCH cuprinde toate criteriile de evaluare ale suptului enumerate mai sus i permite standardizarea evalurii suptului. Se recomand ca medicul i asistenta s ajute mama s dobndeasc abiliti de alptare i ngrijire a copilului. Deprinderea rapid a abilitilor de alptare reprezint premiza continurii cu succes a alptrii dup externarea din maternitate i contribuie la creterea duratei [41,47] alptrii . Se recomand ca medicul i asistenta s explice mamelor care sunt semnele unei alptri eficiente, respectiv ineficiente (anexele 3 i 4). Alptarea eficient asigur meninerea secreiei lactate i nutriia adecvat a [43,47] copilului . 5.3.2. Monitorizarea strii de bine a copilului alimentat la sn Medicul i asistenta trebuie s evalueze starea de bine a copilului alimentat la sn [7,55,56] utiliznd urmtoarele criterii : - atinge greutatea de la natere n maxim 2 sptmni - crete 115 220 g/sptmn pn la 3 luni - prezint pn la 5-8 scaune/zi, cu aspect galben auriu, semiconsistente, adesea eliminate n timpul sau imediat dup alptare - prezint 6-10 miciuni/zi. Criteriile enumerate mai sus reprezint indicatori ai unui aport nutriional corespunztor nevoilor de cretere i dezvoltare ale copilului. Pentru evaluarea creterii n greutate a copilului alptat medicul trebuie s foloseasc curbele de cretere n greutate ale copiilor alimentai la sn (anexa [57,58] 5) . Ritmul de cretere n greutate a copiilor alimentai la sn difer de a celor alimentai cu formule: cei alimentai la sn cresc mai rapid n primele 2-3 luni, apoi ritmul de [59] cretere ncetinete . Medicul trebuie s indice o formul de nceput adecvat pentru suplimentarea alimentaiei nou-nscutului sntos la care nu se poate asigura un aport nutriional adecvat prin alimentarea la sn sau cu lapte matern. Formulele de nceput au compoziie asemntoare cu cea a laptelui matern matur, acoperind nevoile nutriionale ale nou-nscutului la termen sntos la care nu se [11] poate asigura o cantitate suficient de lapte matern

III E E A Ia B IIb C

IV A Ia A Ib

5.4. Aspecte administrative


Standard Argumentare Standard 5.4.1. Conservarea laptelui uman Unitile sanitare trebuie s nu permit colectarea, pstrarea sau refrigerarea laptelui matern colectat n scopul alimentrii nou-nscutului la termen sntos. Laptele de mam poate fi un foarte bun mediu de cultur pentru germeni patogeni [60] i surs de infecii nosocomiale . Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii despre modalitile corecte de refrigerare i congelare pentru laptele de mam muls la domiciliu[61-63]: 0 - la frigider la temperatur de 2-4 C - maxim 24 de ore - la congelatorul din frigider - 1 sptmn - la congelator - 3 luni. Respectarea condiiilor corecte de refrigerare i congelare a laptelui matern permite evitarea unor efecte nedorite precum deteriorarea sau alterarea chimic a B IIb A

Argumentare

Ib IV

Standard Argumentare Standard > Standard > Standard Argumentare > Standard > Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare

Opiune Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare Argumentare Standard

componentelor laptelui stocat . Medicul i asistenta trebuie s indice pentru pstrarea laptelui matern utilizarea de recipiente de plastic sterile. Pstrarea laptelui matern n recipiente de plastic sterile previne distrugerea [61,63] anticorpilor Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii despre modalitile corecte de [61,63] utilizare a laptelui matern refrigerat sau congelat . Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii c laptele matern refrigerat sau [61] congelat poate fi utilizat doar dup nclzirea recipientului cu lapte n ap cald . Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii c este interzis nclzirea laptelui [61] matern refrigerat sau congelat n cuptorul cu microunde . nclzirea incorect a laptelui matern colectat determin pierderea proprietilor [64] antiinfecioase i scderea concentraiei de vitamina C . Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii c laptele congelat se poate pstra, dup dezgheare, o or la temperatura camerei i 24 de ore la frigider[61,63]. Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii despre modalitile corecte de identificarea a recipientelor cu lapte colectat: data colectrii (zi, lun, or). Conservarea laptelui de mam trebuie realizat n condiii optime, cu respectarea normelor menionate precum i a regulilor de asepsie i antisepsie pentru evitarea [60-64] unor incidente nedorite ca i consecin a pstrrii i apoi utilizrii neadecvate . Medicul i asistenta trebuie s informeze mama cu privire la metodele de colectare a laptelui matern i msurile de igien i prevenire a infeciilor. Respectarea msurilor de igien i profilaxie a infeciilor reprezint metode eficiente de prevenire a contaminrii laptelui[60-64]. Pentru colectarea laptelui matern, se recomand ca medicul i asistenta s explice mamei c este obligatorie parcurgerea urmtorilor pai: - sterilizarea recipientului de colectare i/sau a pompei de muls - aplicarea de comprese calde sau du cald - splarea minilor [61,65] - adoptarea unei poziii confortabile . Medicul i asistenta pot recomanda colectarea manual sau mecanic a laptelui matern. 5.4.2. Aspecte administrative instituionale Unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui trebuie s susin alptarea prin adoptarea unei politici n acest sens. Politica unitii medicale trebuie s ncurajeze alptarea ntruct este alimentaia [11,37,45,53] ideal pentru copil . Se recomand ca medicul s prezinte mamei politica de alptare a unitii medicale. Fiecare printe are dreptul de a fi informat despre posibilitile de alimentare ale [53,65] copilului su . Se recomand ca fiecare unitate spitaliceasc care ngrijete nou-nscui s fac [16,45-47,53,66] eforturi pentru implementarea sistemului rooming-in . ngrijirea mamei i copilului n sistem rooming-in influeneaz semnificativ dorina [16,45-47] mamei de a alpta, frecvena i durata alptrii . Se recomand ca unitile spitaliceti care ngrijesc nou-nscui s adopte cei "Zece pai pentru o alptare cu succes", stabilii de OMS/UNICEF n declaraia "Protejnd, promovnd i susinnd alptarea: rolul special al maternitilor" [53,66,67] (Geneva, 1989) pentru a deveni Spital Prieten al Copilului (anexa 6). Alimentaia natural este unul din drepturile fundamentale umane, este dreptul mamelor i dreptul copiilor la nutriie ideal, sntate i ngrijire optim[2]. Implementarea celor "Zece pai pentru o alptare cu succes" stabilii de OMS/UNICEF s-a dovedit a fi o intervenie de succes pentru promovarea [11,45-47,53] alptrii . Medicul i asistenta trebuie s cunoasc Strategia Naional de Promovare a Alptrii a Ministerului Sntii pentru 2003-2012, elaborat cu sprijinul

[60-63]

A Ib E B B III B B Ib III B III E

E B IIa C IV A Ib A

IV Ia E

Recomandare Recomandare Argumentare

reprezentanei UNICEF pentru Romnia (anexa 7 i 8) . Se recomand ca fiecare unitate medical s elaboreze protocoale proprii de promovare a alimentaiei naturale pe baza acestui ghid. Se recomand ca maternitile s susin formarea unor grupuri de sprijin pentru alptare i promovarea colaborrii ntre cabinetele de medicin primar i aceste grupuri. [16,45] Oferirea unui sprijin continuu pentru alptare crete frecvea i durata alptrii .

[66,67]

E A Ia

5.5. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva, 1991; http://www.who.int/child-adolescenthealth/New Publications/NUTRITION/WHO_CDD_SER_ 91.14.PDF World Health Organization: Promoting proper feeding for infants and young children. Geneva, 2004; http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding/en/ World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001 Horta BL, Bahl RB, Martines JC, Victora CG: Evidence of the Long-Term Effects of Breatsfeeding: Systematic Reviews and Metaanalysis. Geneva 2007; www.who.int/child-adolescent-health International Lactation Consultant Association (ILCA): Recommendations and competencies for lactation consultant practice. Raleigh NC, ILCA 2003 Garza C, de Onis M: Rationale for developing a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004; 25: S514 World Health Organization: Promoting the health of mothers and newborns during birth and the postnatal period, Report of the Collaborative Safe Motherhood Pre Congress Workshop International Confederation of Midwives, Brisbane, Australia, July 21 - 23, 2005; WHO Press, World Health Organization, Geneva 2007; http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_ MPS_07.09_eng.pdf World Health Organization/UNICEF: The national infant feeding situation; http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241595018_s2.1.pdf, accesat nov. 2009 Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR: Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 237243 Marild S, Hansson S, Jodal U, Oden A, Svedberg K: Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr 2004; 93: 164168 American Academy of Pediatrics. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506 Chen A, Rogan WJ: Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States. Pediatrics 2004; 113(5); http: www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/5/e435 Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M: Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001; 139: 261266 Zaharie GC: Puericultura. Ed Medical Universitar, Cluj Napoca 2003; 117-128 Riordan J: Breastfeeding and human lactation. 3rd Ed Jones and Bartlett Publishers 2005; 3-26 Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al: Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): A Randomized Trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001; 285(4): 413-420 Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, Von Kries R: Breast-feeding and childhood obesitya systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 12471256 Owen CG, Whincup PH, Odoki K, Gilg JA, Cook DG: Infant feeding and blood cholesterol: a study in adolescents and a systematic review. Pediatrics 2002; 110: 597608 Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Ville Y: Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomized controlled trial. BMJ 2003; 326: 13 Labbok MH: Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 143158 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360: 187195 Weimer J: The Economic Benefits of Breast Feeding: A Review and Analysis. Food Assistance and Nutrition Research Report No. 13. Washington, DC: Food and Rural Economics Division, Economic Research Service, US Department of Agriculture 2001 World Health Organiyation: HIV and Infant Feeding Technical Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2006; www.who.int/child-adolescenthealth/NewPublications/NUTRITION/consensus _statement

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

24. Ministerial Council on Drug Strategy under the Cost Shared Funding Model. NSW Department of Health: Background papers to the national clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth and the early development years of the newborn. North Sydney, Australia 2006; http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2006/bkg_pregnancy.html 25. Pepino MZ, Steinmeyer AL, Mennella JA: Lactational State Modifies Alcohol Pharmacokinetics in Women. Alcohol Clin Exp Res 2007; 31(6): 909918 26. Bakheet SM, Hammami MM: Patterns of radioiodine uptake by the lactating breast. Eur J Nucl Med 1994; 21: 604608 27. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776789 28. World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF: Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs, WHO Press, Geneva, 2003 http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf 29. World Health Organization, UNICEF: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes, WHO Press, Geneva 2009, http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf th 30. Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. 6 Ed St. Louis Mosby 2005; 238-257 31. American Academy of Pediatrics: Transmission of infectious agents via human milk. In: Pickering LK, Ed Red th Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 Ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2003; 118121 32. Read JS, American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS: Human milk, breastfeeding, and transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the United States. Pediatrics 2003; 112: 11961205 33. Kourtis AP, Buteera S, Ibegbu C, Belec L, Duerr A: Breast milk and HIV-1: vector of transmission or vehicle of protection? Lancet Infect Dis 2003; 3: 786793 34. Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC: Recommendations for breastfeeding during maternal infections. J Pediatr 2004; 80(5,suppl): s181-s188 35. Stoicescu S: Alptarea nou nscutului sntos. Bucureti 2008; 9-69 36. World Health Organiyation, Global Programme for Vaccines and Immunization (GPV) and the Divisions of Child Health and Development (CHD), and Reproductive Health (Technical Support) (RHT) World Health Organization: Hepatitis B and breastfeeding; 1996, http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/pdfs /hepatitis_b_and_breastfeeding.pdf 37. Leslie ND: Insights into the pathogenesis of galactosemia. Annual Review of Nutrition 2003; 23: 59-80 38. Bosch AM: Classical galactosaemia revisited. J Inherit Metab Dis 2006; 29(4): 516-25 39. Morton DH, Strauss KA, Robinson DL, Puffenberger EG, Kelley RI: Diagnosis and Treatment of Maple Syrup Disease: A Study of 36 Patients. Pediatrics 2002; 109: 999-1008 40. Kanufre VC, Starling AL, Leo E, Aguiar MJ, Santos JS, Soares RD, Silveira AM: Breastfeeding in the treatment of children with phenylketonuria. J Pediatr (Rio J) 2007; 83(5): 447-52 41. Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger, 2008; 85-89,162-167 42. Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A Systematic Review. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002 43. Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2002 44. Ekstrom A, Widstrom AM, Nissen E: Duration of breastfeeding in Swedish primiparousand multiparous women. J Hum Lact 2003; 19(2): 172-78 45. Palda VA, Guise J-M, Wathen CN, the Canadian Task Force on Preventive Health Care: Interventions to promote breast-feeding: applying the evidence in clinical practice; JAMC 2004; 170: (6) 46. U.S. Preventive Services Task Force : Behavioral Interventions to Promote Breastfeeding: Recommendations and Rationale From the U.S. Preventive Services Task Force, Annals of Family Medicine 2003; 1(2); www.annfammed.org 47. Forster DA, McLachlan HL: Breastfeeding Initiation and Birth Setting Practices: A Review of the Literature. J Midwifery Womens Health 2007; 52(3): 273-280 48. Buswell S, Spatz D: Parent-Infant Co-sleeping and Its Relationship to Breastfeeding. J Pediatr Health Care 2005, 21(1): 22-28 49. Horsley T, Clifford T, Barrowman N, Bennett S, Yazdi F, Sampson M, Moher D, Dingwall O, Schachter H, Ct A: Benefits and Harms Associated With the Practice of Bed Sharing. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161(3): 237-245 50. Ministerul Sntii Publice, Programul Naional 3 de Sntate a Femeii i Copilului: Principii n alimentaia copilului i a gravidei. ndrumar pentru furnizorii de servicii de sntate la nivel comunitar 2006; Ed MarLink, ISBN (10) 973-8411-59-9, (13) 978-973-8411-59-3: 31-32,69 51. Chezem J, Friesen C, Boettcher J: Breastfeeding knowledge, breastfeeding confidence, and infant feeding plans: Effects on actual feeding practices. Journal of Obstetric and Neonatal Nursing 2004; 32(1): 40-47

52. World Health Organiyation, Fifty-Fourth World Health Assembly: Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2001 53. World Health Organization and United Nations Childrens Fund: Protecting, Promoting and Supporting BreastFeeding: The Special Role of Maternity Services. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1989; 1318 54. Riordan J, Bibb D, Miller M, Rawlins T: Predicting breastfeeding duration using the LATCH breastfeeding assessment tool. J Hum Lact 2001; 17: 2023 55. Kroeger M: Impact of birthing practices on breastfeeding: protecting the mother and baby continuum. Boston: Jones and Bartlett 2004; 189-207 56. Naylor AJ, Morrow AL: Developmental Readiness of Normal Full Term Infants to Progress From Exclusive Breastfeeding to the Introduction of Complementary Foods: Reviews of the Relevant Literature Concerning Infant Immunologic, Gastrointestinal, Oral Motor and Maternal Reproductive and Lactational Development. Washington, DC: Wellstart International and the LINKAGES Project/Academy of Educational Development 2001 57. Kierans W, Kramer M, Wilkins R, Liston R, Foster L, Uh S-H, Mohamed J: Charting birth outcome in British Columbia:Determinants of optimal health and ultimate risk An expansion and update. Victoria, BC; British Columbia Vital Statistics Agency 2003; http://www.vs.gov.bc.ac/stats/pdf/ chartingBrithOutcomeReport.pdf 58. Kramer MS et al: Infant growth and health outcomes associated with 3 month compared with 6 month of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003; 78: 291-295 59. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A: Duration of Breastfeeding and Risk of Overweight: A MetaAnalysis. Am J of Epidemiol 2005; 162(5): 397-403 60. Israel-Ballard K, Coutsoudis A, Chantry CJ, Sturm AW, Karim F, Sibeko L, Abrams B: Bacterial Safety of Flashheated and Unheated Expressed Breastmilk during Storage. J of Trop Pediatr 2006; 52(6): 399-405 61. Jones F: History of North American donor milk banking: One hundred years of progress. J of Human Lactation 2003; 19(3): 313-318 62. American Academy of Pediatrics, Policy Statement: Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Section on Breastfeeding Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506 63. Baumer HJ: Guidelines for the establishment and operation of human milk in the UK. Arch Dis Child - Education and Practice 2004; 89: ep27-ep28 64. Ovesen L, Jakobsen J, Leth T, Reinholdt J: The effect of microwave heating on vitamins B1 and E, and linoleic and linolenic acids, and immunoglobulins in human milk. Int J Food Sci Nutr 1996; 47(5): 427-436 65. World Health Organisation: The Baby-Friendly Hospitale Initiative: Revised, updated and expanded for integrated care. WHO Press, World Health Organization, Geneva 2009; http://www.who.int/child-adolescenthealth/New Publications 66. Ministerul Sntii, Comitetul Naional de Promovare a Alptrii - Strategia n Domeniul Promovrii Alptrii 2003-2012. Ed MarkLink 2003; ISBN 973-8411-10-6 67. Ordinul nr. 809 din 27 august 2003 al Ministrului Sntii pentru adoptarea Strategiei n domeniul promovrii alptrii, 2003-2012. 2003; www.cdep.ro/.../legis_pck.lista_anuala 68. Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S: The LATCH Scoring System and Prediction of Breastfeeding Duration. J of Human Lactation 2006; 22(4): 391-397 69. World Health Organization: WHO Multicentre Growth Reference Study Group: WHO Child Growth Standards: Lenght/Height-for-Age, Weight-for-Age, Weight-for-Lenght, Weight-for-Height and Body Mass Index-for-Age: Methods and Development. Geneva WHO 2006 th 70. World Health Organization, 55 World Health Assembly: Infant and young child nutrition. Geneva 2002; http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/ewha5525.pdf 71. Health Canada: Nutrition for Healthy Term Infants - Exclusive Breastfeeding duration, Health Canada Recomandation. 2004; ww.hc-sc.gc.ca?fn-an/pubs/infant-nourisson/nut_infant_nourisson 72. Health Canada: Vitamin D Supplementation for Breastfed Infants: Health Canada Recommendation 2004; http://healthcanada.ca/nutrition 73. Jackson DJ et al: HIV and infant feeding: Issues in developed and developing countries. JOGN Nurs 2003; 32:117-127 74. Katz A: The evolving art of caring for pregnant women with HIV infection. JOGN Nurs 2003; 32: 102-108 75. Dubois L, Girard M: Social determinants of initiation, duration and exclusivity of breastfeeding at the population level. The results of the Longitudinal Study of Child Development in Quebec (ELDEQ 1998-2002). C J Public Health 2003; 94: 300-305 76. Moore ER, Anderson GC, Bergman N: Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art No: CD003519. DOI:10.1002/14651858. CD003519.pub2 77. Breastfeeding Committee for Canada (2002): The Baby Friendly initiative in community health services: A Canadian implementation guide. Toronto 2002; http://www. breastfeedingcanada.ca/ pdf/webdoc50.pdf 78. Breastfeeding Committee for Canada (2004): The ten steps and practice outcome indicators for Baby-Friendly hospitals. Toronto 2004; http://www.breastfeedingcanada.ca/html//bfi.html

79. Schack-Nielsen L, Michalesen KF: Breast feeding and future health. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 289-296 80. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Rockville Agency for Healthcare Research and Quality 2007; www.ahrq.gov/clinic /tp.brfouttp.htm 81. Henderson J, Evan S, Stratton J, Priest S, Hagan R: Impact of postnatal depression on breastfeeding duration. Birth 2003; 30(3): 175-180 82. Butler S, Williams M, Tukuitonga C, Paterson J: Factors associated with not breastfeeding exclusively among mothers of cohort of Pacific infants in New Zealand. New Zealand Medical J 2004; 117(1195): U908 83. Powers D, Tapia, V: Womens experiences using a nipple shield. Journal of Human Lactation 2004; 20(3): 327334 84. Albernaz E et al: Lactation counseling increases breastfeeding duration but not breast milk intake as measured by isotopic methods. J Nutr 2003; 133: 205-210 85. Gross LJ: Statistical report of the 2002 IBCLE examination. 2003; www.iblce.org. 86. Spatz D: Ten steps for promoting and protecting breastfeeding for vulnerable infants. J of Perinatal and Neonatal Nurs 2004; 18(4): 385-396 87. Lawrence R: Herbs and breastfeeding. 2004; http://www.brestfeeding.com/ reading_room/hrbs.html 88. Ines Klein M et al: Differential Gender Response to Respiratory Infections and to the Protective Effect of Breast Milk in Preterm Infants. Pediatrics 2008; 121: e1510-e1516 89. Guilbert TW, Stern DA, Morgan WJ, Martinez FD, Wright AL: Effect of Breastfeeding on Lung Function in Childhoodand Modulation by Maternal Asthma and Atopy. Am J of Resp and Crit Care Med 2007; 176: 843-848 90. Rudnicka AR, Owen CG, Strachan DP: The Effect of Breastfeeding on Cardiorespiratory Risk Factors in Adult Life Pediatrics 2007; 119: 1107-e1115 91. Fewtrell MS, Morgan JB, Duggan C, Gunnlaugsson G, Hibberd PL, Lucas A, Kleinman RE: Optimal duration of exclusive breastfeeding: what is the evidence to support current recommendations? Am J Clin Nutr 2007; 85(suppl): 635S8S 92. Flacking R, Nyqvist K, Ewald U, Wallin L: Long-term duration of breastfeeding in Swedish low birth weight infants. J of Human Lactation 2003; 19(2): 157-165 93. Geraghty S, Pinney S, Sethuraman G, Roy-Chaudhury A, Kalkwarf H: Breast milk feeding ratesof mothers of multiples compared to mothers of singletons. Ambulatory Pediatrics 2004; 4(3): 226-231 94. Updegrove K: Necrotizing enterocolitis: The evidence for use of human milk in prevention and treatment. J of Human Lactation 2004; 20(3): 335-339 95. World Health Organisation: The Baby-Friendly Hospitale Initiative. Monitoring and reassesment:tools to sustain progress Geneva. 1999; http://www.who.int/child-adolescenthealth/NewPublications/NUTRITION/WHO /NHD/99.2 96. Perez-Escamilla R, Pollitt E, Lbnnerda B, Dewey KG: Infant Feeding Policies in Maternity Wards and Their Effect on Breast-Feeding Success: An Analytical Overview. Am J of Public Health 1994; 84(I) 97. Renfrew MJ, SpibyH, DSouza L, Wallace LM, Dyson L, McCormick F: Rethinking research in breast-feeding: a critique of the evidence base identified in a systematic review of interventions to promote and support breastfeeding. Public Health Nutrition 2007; 10(7): 726732 98. Perez-Escamilla R: Evidence Based Breast-Feeding Promotion: The Baby-Friendly Hospital Initiative. Presented as part of the symposium Evidence-Based Public Nutrition: An Evolving Concept at the 2006 Experimental Biology Meeting, April 4, 2006, San Francisco, CA, The J of Nutr (suppl) 2007; 484-487 99. Chen Y-T: Defects in galactose metabolism. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB: Nelson Textbook of th Pediatrics. 16 Ed Philadelphia PA: WB Saunders 2000; 413414 100. American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS, Policy Statement: HIV Testing and Prophylaxis to Prevent Mother-to-Child Transmission in the United States. Pediatrics 2008; 122 (5): 1127-1134 101. Ball HL, Ward-Platt MP, Heslop E, Leech SJ, Brown KA: Randomised trial of mother-infant sleep proximity on the post-natal ward: implications for breastfeeding initiation and infant safety. Arch of Dis Child 2006; 91: 1005-1010 102. Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan B, Helfand M, Lieu TA: The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the US Preventive Services Task Force. Ann Fam Med 2003; 1: 70-78 103. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C et al: Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2009; 49: 112125 104. World Health Organization: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes WHO Press Geneva 2009; 105. World Health Organization: Indicators for assessing infant and young child feeding practices : conclusions of a consensus meeting held 68 November 2007 in Washington D.C., USA. WHO Press Geneva 2007;

5.6. Anexe
Anexa 1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alpteaz Anexa 2. Scorul Latch de evaluare a eficienei suptului Anexa 3. Semnele unei alptri eficiente Anexa 4. Semnele unei alptri ineficiente Anexa 5. Curbele de cretere ale copilului alimentat la sn Anexa 6. Zece pai pentru succesul alptrii Anexa 7. Msuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naionale de Promovare a Alptrii a Ministerului Sntii 2003-2012 Anexa 8. Puncte cheie ale strategiei naionale de promovare a alptrii 5.6.1. Anexa 1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alpteaz NA: Menionm c n aceste tabele sunt cuprinse doar acele medicamente utilizate mai frecvent pentru tratarea afeciunilor care pot apare la mama care alpteaz. Se recomand ca nainte de utilizarea unor medicamente care nu sunt cuprinse n aceste tabele s fie consultate atent prospectele acestora i s fie respectate indicaiile productorilor. 5.6.1.1. Medicamente contraindicate n alptare
Medicamentul Ciclofosfamida Ciclosporina Doxorubicina Methotrexat Alte citotoxice (asparaginaz, bleomicina, clorambucil, clormetamin, cisplatin, citarabina, dacarbazina, dactinomicina, daunorubicina, doxorubicina, etopoxid, fluouracil, mercaptopurina, procarbazina, vinblastin, vincristina Amfetamine Cocaina Heroina Marijuana Fenciclidina 64 Cupru 64 ( Cu) 67 Galium 67 ( Ga) 111 Indium 111 ( In) 123 Iod 123 ( I) 125 Iod 125 ( I) 131 Iod 131 ( I) Sodiu radioactiv Tamoxifen 99m Tehneiu 99m ( Tc), 99m 99m macroagregate Tc, Tc O4 Motive de ngrijorare, semne i simptome raportate, efect asupra lactaiei Imunosupresie posibil, efect necunoscut asupra creterii i asocierii cu carcinogeneza, neutropenie Imunosupresie posibil, efect necunoscut asupra creterii i asocierii cu carcinogeneza Imunosupresie posibil, efect necunoscut asupra creterii i asocierii cu carcinogeneza Imunosupresie posibil, efect necunoscut asupra creterii i asocierii cu carcinogeneza, neutropenie Se evit alptarea; imunosupresie posibil, efect necunoscut asupra creterii i asocierii cu carcinogeneza

Iritabilitate, tulburri ale somnului Intoxicaie cu cocain, iritabilitate, vrsturi, diaree, tremurturi, convulsii Tremurturi, nelinite, vrsturi, dificulti de alimentaie 1 caz descris n literatur, fr efecte adverse menionate; timp lung de njumtire a unor componente Potenial halucinogen Radioactivitate prezent n laptele de mam la 50 de ore Radioactivitate prezent n laptele de mam timp de 2 sptmni Foarte mici cantiti prezente la 20 de ore Radioactivitate prezent n laptele de mam pn la 36 de ore Radioactivitate prezent n laptele de mam timp de 12 zile Radioactivitate prezent n laptele de mam timp de 2-14 zile n diferite studii; dac este folosit pentru terapia cancerului de tiroid, radioactivitatea crescut poate prelungi durata expunerii copilului Radioactivitate prezent n laptele de mam timp de 96 de ore Se evit alptarea Radioactivitate prezent n laptele de mam timp de 15 ore pn la 3 zile
[27]

Dup American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk i World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF - Breastfeeding and [28] maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs

5.6.1.2. Medicamente cu efect necunoscut dar posibil ngrijortor asupra copilului alptat
Medicamentul Anxiolitice Alprazolam Diazepam Lorazepam Midazolam Antidepresive Amitriptilina Clomipramina Doxepin Fluoxetin Imipramin Nortriptilina Paroxetin Sertralina Antipsihotice Clorpromazina Clozapina Haloperidol Trifluoperazina Flufenazin Altele Acid nalidixic Amiodarona Clindamicin Cloramfenicol Clofazimina Ergotamina Iodur de potasiu Lamotrigin Levodopa i carbidopa Metoclopramid Metronidazol Rezerpin Sulfadiazina Testosteron Tinidazol Azatioprina
#

Efecte posibile sau raportate Nici un efect Nici un efect; se vor evita dozele repetate, copilul va fi monitorizat pentru somnolen; se vor prefera benzodiazepinele cu durat scurt de aciune Nici un efect Nici un efect, compatibil cu alptarea n doze de maxim 150 mg/zi Nici un efect Nici un efect Colici, iritabilitate, tulburri de somn, dificulti de alimentaie, cretere ponderal lent Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect Galactoree matern, letargie i obnubilare la copil, scoruri developmentale diminuate Nici un efect Diminuarea scorurilor developmentale, copilul va fi monitorizat pentru obnubilare Nici un efect Se evit dac este posibil, copilul va fi monitorizat pentru obnubilare Se va evita dac este posibil, mai ales dac copilul este prematur, cu vrst sub o lun sau cu deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliz, icter Posibil hipotiroidism Se va evita dac este posibil; posibile efecte adverse: diaree, uneori sangvinolent Efecte adverse: hemoliz i icter; risc teoretic de supresie medular idiosincrazic Potenial transfer n cazul unor doze materne mari, posibil hiperpigmentare cutanat Se va evita dac este posibil; copilul va fi monitorizat pentru ergotism Se evit dac este posibil, copilul va fi monitorizat pentru hipotiroidism Potenial concentraii serice terapeutice la copil Pot inhiba lactaia Nu s-au descris, agent blocant dopaminergic Mutagen in vitro, se poate ntrerupe alptarea 12-24 de ore pentru a permite excreia dozei dac mama primete terapie n monodoz Se recomand folosirea de droguri alternative Se va evita mai ales dac copilul este prematur, cu vrst sub o lun sau cu deficit de glucoz6-fosfatdehidrogenaz; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: diaree sangvinolent, hemoliz, icter Se evit alptarea La fel ca i la metronidazol Se evit alptarea

drogurile se concentreaz n laptele matern n funcie de concentraiile plasmatice materne drogurile psihotrope (anxiolitice, antidepresive, antipsihotice) reprezint motive de ngrijorare mai ales n cazul administrrii de lung durat la mama care alpteaz, mai ales datorit efectelor posibile, att pe termen scurt ct i pe termen ndelungat, asupra sistemului nervos central Dup American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk[27] i World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF - Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs[28]

5.6.1.3. Medicamente care au fost asociate cu efecte semnificative asupra unor copii alptai i care trebuie administrate cu pruden la mamele care alpteaz
Medicament Acebutolol Acid 5aminosalicilic Atenolol Bromocriptin Efect raportat Hipotensiune, bradicardie, tahipnee Diaree (1 caz); se evit terapia de lung durat; se vor monitoriza posibilele efecte adverse (hemoliz, prelungirea timpului de sngerare, acidoz metabolic) Cianoz, hipotensiune, bradicardie; de evitat mai ales la prematuri sau copii cu vrst sub o lun Suprimarea lactaiei, poate avea riscuri pentru mam

Ciprofloxacina Clemastina Clorfenamina Doxiciclina Ergotamina Etosuximid Litiu Fenindiona Fenobarbital Meflochina Primidona Sulfasalazina

Dup American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk[27] i World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF - Breastfeeding and [28] maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs

Se va evita, dac se poate, pn cnd vor fi mai multe date disponibile Obnubilare, iritabilitate, refuzul alimentaiei, plns strident, rigiditatea cefei (1 caz) Se evit dac este posibil; efecte adverse posibile: obnubilare, iritabilitate; poate inhiba lactaia Se va evita dac este posibil; doza unic e probabil sigur; risc de colorare a dentiiei copilului i de ncetinire a creterii osoase n caz de terapie prelungit Vrsturi, diaree, convulsii (la doze folosite pentru terapia migrenelor) Se evit dac este posibil; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: obnubilare, supt slab, cretere ponderal lent 1/3 1/2 din concentraiile terapeutice serice la copil, se va monitoriza copilul pentru agitaie sau hipotonie Anticoagulant, crete timpul de protrombin i cel parial de tromboplastin (1 caz) Sedare, spasme infantile dup nrcare, methemoglobinemie (1 caz); alte efecte adverse posibile: obnubilare, supt slab, cretere ponderal lent Se va evita pn cnd vor exista mai multe date Sedare, dificulti de alimentaie De evitat mai ales la copilul prematur, cu vrst sub o lun sau cu deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: diaree sangvinolent, hemoliz, icter

5.6.1.4. Medicaie matern compatibil cu alimentaia la sn n condiii obinuite


Medicament Acetaminofen (Paracetamol) Acetazolamida Acetilcistein Acid ascorbic Acid cromoglicic Acid folic Acid iopanoic Acid mefenamic Acid nalidixic Acid valproic Acitretin Aciclovir Ageni de blocare a razelor ultraviolete A i B Ageni de contrast pentru radiologie (amidotrizoat, sulfat de bariu, acid iopanoic, propiliodon, meglumina iotroxat) Albastru metilen Alcool (etanol) Alcuroniu Allopurinol Amfotericina Amilorid Aminofilin Amoxicilina Amoxiclav Ampicilina Anestezice pentru anestezie general (halotan, ketamina, oxid nitric, oxigen, tiopental) Anestezice locale (bupivacaina, lidocaina) Semne i simptome raportate la copil sau efecte asupra lactaiei Nici un efect Nici un efect Nu exist date Compatibil cu alptarea la doze uzuale; n cazul dozelor mari copilul va fi monitorizat pentru hemoliz i icter mai ales dac este prematur Compatibil cu alptarea Nici un efect Nici un efect Nici un efect Hemoliz la copiii cu deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz Nici un efect, se va monitoriza copilul pentru icter Nici un efect Compatibile cu alptarea Compatibile cu alptarea. n cazul agenilor iodai cu administrare sistemic se recomand monitorizarea copilului pentru posibile efecte adverse (hipotiroidism). Nu exist date disponibile pentru iohexol Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliz i icter mai ales dac este prematur sau cu vrst mai mic de o lun; n cantiti mari: obnubilare, diaforez, somn adnc, slbiciune, cretere liniar diminuat, cretere ponderal deficitar; ingestia matern a 1g/kgc scade reflexul de ejecie a laptelui Compatibil cu alptarea Nu exist date Se va evita dac e posibil, poate inhiba lactaia Compatibil cu alptarea Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect, mama va putea alpta dup trecerea efectului anesteziei Nici un efect

Antifungice topice (acid benzoic cu acid salicilic, miconazol, sodiu tiosulfat, seleniu sulfat) Antihelmintice (albendazol, levamizol, mebendazol, niclosamid, praziquantel, pyrantel) Antihemoroidale topice Antiinfecioase topice (violet de geniane, neomicin cu bacitracin, permanganat de potasium, sulfadiazin-argint) Antiinflamatoare i antipruriginoase topice (betametazon, hidrocortizon) Antimoniu Atropina Aztreonam B1 (tiamina) B6 (piridoxina) B12 Baclofen Beclometazon Bendroflumetiazida Bromid Butorfanol Cafeina Calciu folinat Calciu gluconat Captopril Carbamazepina Carbetocin Carbimazol Crbune activat Cefadroxil Cefazolin Cefotaxim Cefoxitin Cefprozil Ceftazidim Ceftriaxon Clomipramin Cloralhidrat Clorhexidin (ca antiseptic) Cloroform Clorochina Clorotiazida Chinidina Chinina Cimetidina

Compatibile cu alptarea Compatibile cu alptarea Compatibile cu alptarea Compatibile cu alptarea Compatibile cu alptarea Nici un efect, sunt posibile uscciunea mucoaselor, creterea temperaturii i anomalii ale sistemului nervos central Nici un efect Nici un efect, compatibil cu alptarea Nici un efect, compatibil cu alptarea Nici un efect Nici un efect Compatibil cu alptarea Suprim lactaia Erupie, slbiciune, lipsa plnsului la aport matern peste 5,4 g/zi Nici un efect Iritabilitate, tulburri de somn, excreie lent, fr efect n cazul unui consum moderat de buturi cafeinate (2-3 ceti/zi) Compatibil cu alptarea Nu exist date Nici un efect, compatibil cu alptarea Nici un efect; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: icter, obnubilare, supt slab, vrsturi, cretere ponderal lent Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect Compatibil cu alptarea Somnolen Compatibil cu alptarea Nici un efect Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliz i icter mai ales dac este prematur sau cu vrst mai mic de o lun; se evit la copiii cu deficit de glucoz-6 fosfatdehidrogenaz Nici un efect Nici un efect Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliz i icter mai ales dac este prematur sau cu vrst mai mic de o lun; se evit la copiii cu deficit de glucoz-6 fosfatdehidrogenaz Nici un efect; se va evita dac este posibil, nu sunt cunoscute efectele pe termen ndelungat Nici un efect Nici un efect Nu se regsete n lapte

Ciprofloxacina Cisaprid Cisplatin

Clindamicin Clonazepam Cloxacilina Codeina Colchicina Concentrate de factori de coagulare (II, VII, VIII, IX, X) Contraceptive cu estrogen/progesteron

Nici un efect Compatibil cu alptarea n doze uzuale Nici un efect Nici un efect; se evit dozele repetate; posibile efecte adverse: apnee, bradicardie i cianoz Compatibil cu alptarea Rareori creterea n dimensiuni a snilor, poate scdea producia de lapte i coninutul de proteine; etinilestradiolul n combinaie cu levonorgestrel sau noretisteron poate inhiba lactaia; levonorgestrelul, medroxiprogesteronul acetat i noretisteronul enantat sunt compatibile cu alptarea dup 6 sptmni de la natere Nici un efect Sulfonamida e detectat n urina copilului; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliz, icter, mai ales dac copilul este prematur sau cu vrst sub o lun; se va evita la copiii cu deficit de glucoz-6fosfatdehidrogenaz Nu exist date Compatibil cu alptarea Compatibil cu alptarea n doz unic; nu se cunosc efectele n cazul administrrii prelungite Plns, tulburri de somn, iritabilitate Compatibil cu alptarea Nu exist date Nici un efect Nici un efect, compatibil cu alptarea Nici un efect Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliz i icter mai ales dac este prematur sau cu vrst mai mic de o lun; se evit la copiii cu deficit de glucoz-6 fosfatdehidrogenaz Nici un efect Compatibil cu alptarea Iritabilitate, tulburri ale somnului Compatibil cu alptarea n doze utilizate ca suplimente nutriionale; se va monitoriza calciul seric dac se folosesc doze farmacologice Compatibil cu alptarea dac doza este unic; poate inhiba lactaia la administrare repetat Nici un efect Sindrom de sevraj, hemoragii vaginale Nici un efect; se va monitoriza icterul Compatibil cu alptarea Nici un efect, drogul apare n serul copilului Compatibil cu alptarea la nou-nscuii la termen sntoi, mai ales dup perioada neonatal; se va evita mai ales dac copilul este prematur, cu vrst sub o lun sau cu deficit de glucoz-6fosfatdehidrogenaz; posibilele efecte adverse: hemoliz, icter Nici un efect Methemoglobinemie (1 caz); posibil cianoz Dup o doz de 400 mg la mama care alpteaz se recomand ntreruperea alptrii 48 de ore Nu exist date Nici un efect Nu exist date

Cicloserina Dapsone

Deferoxamin Desmopresin Dexametazona Dexbromfeniramina maleat cu disoefedrin Dextran 70 Dextrometorfan Dicumarol Digoxin Diltiazem Dimercaprol Domperidona Dopamina Efedrina Enalapril Ergocalciferol Ergometrina Eritromicina Estradiol Etambutol Etanol (ca antiseptic) Etosuximid Fansidar (sulfadoxin cu pirimetamin)

Fenilbutazona Fenitoin Fentanyl Flecainide Fleroxacin Flucitozin B Fluconazol Fludrocortizon

Fluoresceina (oftalmic) Fluorur de sodiu Furosemid Gadolinium Gentamicina Glibenclamid Gliceril trinitrat Griseofulvin Halotan Heparin sodic Hidralazina Hidroclorotiazida Hidrocortizon Hidroxicobalamina Hidroxiclorochina Hidroxid de aluminiu sau de magneziu Ibuprofen Imipenem cu cilastin Imunoglobuline (antiD, antitetanus, antidifteric, antirabic, uman normal) Indometacin Insulin injectabil Interferon alfa Iodizi Iod Iod-povidon (de ex. n toalete vaginale) Iohexol Ipratropium bromid Ipecacuanha Isoniazid Isoprenalina Isosorbid dinitrat Kanamicina Ketoconazol Ketorolac Labetalol Levonorgestrel Levotiroxina Lidocaina Loperamid Loratadina Manitol Medroxiprogesteron Meperidina Metadona Methimazol (metabolit activ al carbimazolului) Metildopa DL-metionin Metformin

Se va evita la prematurii copiii cu vrst sub o lun mai ales dac efectueaz fototerapie Compatibil cu alptarea n doze utilizate ca supliment nutriional, expunerea excesiv i de durat poate determina ptarea dinilor Se va evita dac e posibil, poate inhiba lactaia Nici un efect Nici un efect; se va monitoriza copilul pentru soor bucal i diaree Compatibil cu alptarea, copilul va fi monitorizat pentru hipoglicemie Nu exist date Nu exist date Nici un efect Compatibil cu alptarea Compatibil cu alptarea; nu exist date referitoare la utilizarea de lung durat Compatibil cu alptarea; se va evita dac e posibil, poate inhiba lactaia Compatibil cu alptarea n doz unic; nu se cunosc efectele n cazul administrrii prelungite Compatibil cu alptarea Nici un efect Compatibil cu alptarea Nici un efect Nu exist date Compatibile cu alptarea; nu exist date pentru serul antivenin Convulsii (1 caz) Compatibil cu alptarea, poate fi necesar reducerea dozelor n timpul lactaiei Pot afecta activitatea tiroidei Compatibil cu alptarea n doze utilizate ca suplimente nutriionale sau ca terapie standard al deficitului matern de iod; se va monitoriza copilul pentru efecte adverse: hipotiroidism, gu Niveluri crescute n laptele de mam, miros de iod al pielii copilului Nici un efect Nu exist date Nici un efect Nici un efect; metabolitul acetil este secretat dar nu s-a raportat hepatotoxicitate; se va monitoriza icterul Nu exist date Nu exist date Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect, compatibil cu alptarea Nici un efect Nici un efect Compatibil cu alptarea Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect, compatibil cu alptarea Nu exist date Nu exist date

Methyprylon Metoprolol Minoxidil Morfina Moxalactam Nadolol Naloxon Naproxen Neostigmina Nevirapin

Nicotinamida Nifedipin Nistatin Nitrofurantoin Nitroprusiat de sodiu Norsteroizi Ofloxacina Oxitocina Oxprenolol Penicilina benzatin, benzilpenicilina i procainpenicilina Penicilamin Pentamidina Petidina Pirazinamida Piridostigmina Pirimetamina Piroxicam Prazosin Predinisolon Prednison Procainamida Progesteron Prometazina Propranolol Propiltiouracil Protamin sulfat Pseudoefedrina Primaquina Retinol

Obnubilare Nici un efect Nici un efect Nici un efect, copiii pot avea concentraii serice msurabile, pot apare apnee i bradicardie; se prefer doz unic Nici un efect Nici un efect Nu exist date Se evit combinaia cu atropina care crete, teoretic, riscul de efecte adverse Cu excepia unei anemii uoare n cazul profilaxiei cu AZT, profilaxia de scurt durat are efecte minime asupra copilului; toxicitatea de lung durat, sever cu debut precoce secundar expunerii intrauterine la AZT, dac apare, este rar Compatibil cu alptarea Compatibil cu alptarea; nu exist date referitor la utilizarea de lung durat Compatibil cu alptarea Se va evita mai ales dac copilul este prematur, cu vrst sub o lun sau cu deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliz, icter Nu exist date Nici un efect Nici un efect Compatibil cu alptarea n cazul unei terapii de scurt durat; se va evita administrarea prelungit care poate duce la dependena psihic a reflexului oxitocinic matern Nici un efect Nici un efect Nu exist date Nu exist date Nici un efect; se evit dozele repetate; posibile efecte adverse: apnee, bradicardie i cianoz (mai frecvente dect dup morfin) Se va monitoriza icterul; compatibil cu alptarea Nici un efect, compatibil cu alptarea Comaptibil cu alptarea dar nu se vor mai administra i ali ageni cu efect anti-folat Nici un efect Nu exist date Compatibil cu alptarea n doz unic; nu se cunosc efectele n cazul administrrii prelungite Nici un efect Compatibil cu alptarea; nu exist date referitor la utilizarea de lung durat Nici un efect Nici un efect; se prefer o doz unic; copilul va fi monitorizat pentru somnolen Compatibil cu alptarea; copilul va fi monitorizat pentru bradicardie, hipoglicemie, cianoz Nici un efect, compatibil cu alptarea Nu exist date Nici un efect Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliz i icter mai ales dac este prematur sau cu vrst mai mic de o lun; se evit la copiii cu deficit de glucoz-6 fosfatdehidrogenaz Compatibil cu alptarea

Riboflavina Rifampicina Salbutamol Sruri de aur Sruri de fier, fier dextran Sruri de rehidratare oral Scabicide i pediculocide (benzil benzoat, permetrin) Scopolamina Secobarbital Senna Soluii de dializ peritoneal Soluii oftalmice: - antiinfecioase (gentamicina, idoxuridina, nitrat de argint, tetraciclina) - antiinflamatorii (prednisolon) - anestezice (tetracaina) - miotice i antiglaucomatoase (acetazolamida, pilocarpina, timolol) - midriatice (atropina, efedrina) Sotalol Spectinomicin Spironolactona Streptokinaza Streptomicina Sulbactam Sulfapiridina Sulfat de magneziu Sulfizoxazol Suxametoniu Terbutalin Tetraciclina Teofilina Tiopental Tiouracil Ticarcilin Timolol Tolbutamida Trimetoprim Trimetoprim/sulfametoxazol Tropicamida (oftalmic) Tuberculin (PPD) Vaccinuri (BCG, difteric, hepatitic B, rujeolic, pertussis, poliomielitic, tetanic, gripal, meningococic, rubeolic, rabic inactivat, tific, contra febrei galbene) Vancomicina Vecuroniu Verapamil Vitamina D Vitamina K1 Warfarina Zidovudina

Nici un efect Nici un efect Compatibil cu alptarea Nici un efect Compatibile cu alptarea Compatibil cu alptarea Compatibile cu alptarea Nici un efect Compatibil cu alptarea Compatibile cu alptarea Compatibile cu alptarea

Nici un efect Nu exist date Nici un efect, compatibil cu alptarea Nu exist date Nici un efect; se va monitoriza copilul pentru soor bucal i diaree Nici un efect Atentie la copiii cu icter prin deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz bolnavi, stressai sau prematuri; apare n laptele de mam Nici un efect Atentie la copiii cu icter prin deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz bolnavi, stressai sau prematuri; apare n laptele de mam Compatibil cu alptarea Nici un efect Nici un efect; absorbie neglijabil la copil Compatibil cu alptarea, iritabilitate posibil Nici un efect Nici un efect Nici un efect Nici un efect Posibil icter Nici un efect Nici un efect la copilul la termen; se va evita dac copilul este prematur, cu vrst sub o lun sau cu deficit de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliz, icter Nu exist date Compatibil cu alptarea Compatibile cu alptarea

Nu exist date Compatibil cu alptarea Nici un efect; compatibil cu alptarea Nici un efect; se va urmri nivelul seric al calciului la copil dac mama primete doze farmacologice Compatibil cu alptarea Compatibil cu alptarea Cu excepia unei anemii uoare n cazul profilaxiei cu AZT, profilaxia de

Dup American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk[27] i World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF - Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs[28]

scurt durat are efecte minime asupra copilului; toxicitatea de lung durat, sever cu debut precoce secundar expunerii intrauterine la AZT, dac aapare, este rar

5.6.2. Anexa 2. Scorul Latch de evaluare a eficienei suptului


L Ataare (latch) 0 Prea somnolent, prost dispus Nu se obine ataare sau supt Nu 1 ncercri repetate, susinute de ataare sau supt ine mamelonul n gur Trebuie stimulat pentru a suge Un pic, cu stimulare 2 Prinde snul Limba este jos Buzele sunt rsfrnte Supt ritmic Spontan i intermitent <24 ore Spontan i frecvent >24 de ore Protractil dup stimulare Sn moale Mamelon nedureros

Deglutiie audibil (audible swallowing) Tipul de mamelon (Type of nipple) Comfortul snului/mamelonului (Comfort breast/nipple) Poziionare (Hold)

T C

Ombilicat Sni angorjai Areol fisurat, sngernd, cu echimoze Disconfort sever Supt asistat n ntregime (personalul ine copilul la sn)

Plat Sni plini Mamelon rou/echimoze mici Disconfort uor/ moderat Asisten minim (ridic capul, pune pern pentru sprijin) Unele lucruri le face mama, altele este nvat Personalul poziioneaz copilul apoi mama l preia

Nici o asisten din partea personalului Mama este capabil s poziioneze i s in copilul

Dup Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S: The LATCH Scoring System and Prediction of Breastfeeding Duration[68]

5.6.3. Anexa 3. Semnele unei alptri eficiente Semne majore: - mama este capabil s aeze copilul la sn aa nct ataarea la sn s fie corect - copilul suge i nghite ntr-un ritm regulat i susinut (10 pn la 20 cicluri de supt n cursul unui alptat) - dup supt copilul este mulumit - curba de cretere a copilului este corespunztoare vrstei - comunicarea afectiv mam copil este eficient Semne minore: - pot fi observate semnele funcionrii reflexului de ejecie - eliminrile de urin i fecale sunt corespunztoare vrstei - copilul este dornic s mnnce - satisfacie evident a mamei care alpteaz. 5.6.4. Anexa 4. Semnele unei alptri ineficiente incapacitatea copilului de a se ataa corect la sn nu se observ semne ale reflexului de ejecie a laptelui apar semnele unei alimentaii insuficiente a copilului lipsa suptului susinut la sn golirea insuficient a fiecrui sn la fiecare mas persistena ragadelor i dup prima sptmn de la natere ocazii insuficiente de supt la sn copilul plnge repede dup alptare i poate fi linitit prin alte metode copilul plnge la sn i refuz snul

5.6.. Anexa 5. Curbele de cretere ale copilului alimentat la sn 5.6.5.1. Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la biei (dup OMS
[82]

5.6.5.2. Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la fetie (dup OMS

[82]

5.6.5.3. Talia n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la biei (dup OMS

[82]

5.6.5.4. Talia n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la fetie (dup OMS

[82]

5.6.5.5. Greutatea n funcie de talie de la 0 la 2 ani la biei (dup OMS

[82]

5.6.5.6. Greutatea n funcie de talie de la 0 la 2 ani la fetie (dup OMS

[82]

5.6.5.7. Indexul de mas corporal n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la biei (dup OMS

[82]

5.6.5.8. Indexul de mas corporal n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la fetie (dup OMS

[82]

5.6.5.9. Perimetrul cranian n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la biei (dup OMS

[82]

5.6.5.10. Perimetrul cranian n funcie de vrst de la 0 la 5 ani la fetie (dup OMS

[82]

5.6.6. Anexa 6. Zece pai pentru succesul alptrii ZECE PAI PENTRU PROTEJAREA, PROMOVAREA I SUSINEREA ALIMENTAIEI LA SN. ROLUL MATERNITILOR 1. Adoptarea de ctre maternitate a unei politici privind alptarea, formulat n scris i adus sistematic la cunotina ntregului personal de ngrijire. 2. Formarea competenelor necesare fiecrui membru al personalului pentru punerea n practic a acestei politici. 3. Informarea tuturor femeilor gravide despre avantajele alimentaiei la sn i ale practicrii alptrii. 4. Ajutarea mamei s nceap alptarea n prima jumtate de or dup natere. 5. nvarea mamelor cum s alpteze i cum s menin lactaia, chiar i atunci cnd sunt desprite de copiii lor. 6. Interdicia de a se da nou-nscuilor alte alimente sau alte lichide dect laptele matern, cu excepia celor indicate medical. 7. Practicarea sistemului rooming-in, permind mamei i nou-nscutului s rmn mpreun 24 ore pe zi. 8. ncurajarea alptrii la cerere a sugarului. 9. Restricionarea utilizrii de biberoane, suzete sau tetine la nou-nscuii alimentai la sn. 10. ncurajarea constituirii de grupuri de susinere a alimentaiei la sn i ndrumarea mamelor spre acestea dup externarea din maternitate.
(tradus dup World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an [1] informal meeting. Geneva 1991 )

5.6.7. Anexa 7. Msuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naionale de Promovare a Alptrii a Ministerului Sntii 2003-2012 - iniierea unor Campanii de Promovare a Alptrii - promovarea alptrii exclusive pn la vrsta de 6 luni (fr oferirea nici unui alt lichid sau semi-solid) i a continurii alptrii cel puin pn la 1 an - introducerea n alimentaie a alimentelor complementare adecvate vrstei i sigure dup vrsta de 6 luni.
(dup Ministerul Sntii, Comitetul Naional de Promovare a Alptrii - Strategia n Domeniul Promovrii [67] Alptrii 2003-2012 - ordinul 809/2003 )

5.6.8. Anexa 8. Puncte cheie ale strategiei naionale de promovare a alptrii 1. Dezvoltarea unui cadru legislativ i administrativ favorabil promovrii alptrii 2. Promovarea i susinerea alptrii n materniti i spitale de pediatrie 3. Protecia, promovarea i meninerea alptrii la nivelul medicinei primare 4. Instruirea tuturor categoriilor de personal implicate n ngrijirea femeii gravide i a copilului mic referitor la problemele legate de promovarea i meninerea alptrii 5. Mobilizarea comunitii pentru promovarea i susinerea alptrii
(dup Ministerul Sntii, Comitetul Naional de Promovare a Alptrii - Strategia n Domeniul Promovrii [67] Alptrii 2003-2012 )

6. Alimentaia cu formule a nou-nscutului la termen sntos


6.1. Definiie i evaluare
Standard Standard Standard 6.1.1. Definiii Medicul trebuie s utilizeze corect terminologia aferent modului de alimentare a nou-nscutului. [1,2] Alimentaia artificial reprezint alimentarea cu formul . Formula este un produs alimentar derivat din laptele de vac sau de la alte animale i/sau alte ingrediente de origine animal sau vegetal care s-au dovedit a fi adecvate nutriional i sigure pentru creterea i dezvoltarea normal a nou[3] nscutului i sugarului . Formulele de nceput sunt produsele alimentare destinate alimentrii nou-nscuilor i sugarilor n primele 5-6 luni de via i care acoper prin ele nsele nevoile nutriionale ale acestor sugari pn la introducerea unei alimentaii complementare [4,5] corespunztoare . Formulele de continuare sunt produsele alimentare destinate alimentrii sugarilor dup introducerea alimentelor complementare, fiind principalul component lichid al [4,5] alimentaiei dup vrsta de 5-6 luni . Orice aliment care nlocuiete parial sau total laptele matern, indiferent dac este sau nu corespunztor acestui scop, este considerat substituent al laptelui matern. [6] Sunt exceptate din aceast definiie formulele utilizate n scop terapeutic . Formulele speciale sunt formule destinate alimentaiei nou-nscuilor cu nevoi [7] nutriionale particulare . Formulele hipoalergenice (hipoantigenice) sunt formule obinute prin hidroliza proteinelor care conin sub 1% proteine imunoreactive din totalul surselor de azot [8,9,10] din formul . Formulele parial hidrolizate sunt formulele hipoalergenice n care proteinele din [8,9] laptele de vac sunt hidrolizate n proporie de 12-15% . Formulele extensiv hidrolizate (semielementale) sunt formule hipoalergenice n care [8,9] proteinele din laptele de vac sunt hidrolizate n proporie de 50-55% . Formulele pe baz de aminoacizi (elementale) sunt formule n care sursa de [8,9] proteine este reprezentat doar de aminoacizi . Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu aciune benefic asupra sntii gazdei, stimulnd selectiv creterea unei sau a unui numr limitat de [10] bacterii colonice . Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care amelioreaz balana microbiologic [10] intestinal cu efect benefic asupra sntii i strii de bine a gazdei . 6.1.2. Evaluare Medicul trebuie s indice pentru nou-nscutul la termen sntos (care nu poate fi alimentat cu lapte matern) formule de nceput. n condiiile n care alimentaia natural nu este posibil, formulele de nceput [1,5,8,11] reprezint cea mai sigur alegere . Medicul trebuie s indice pentru nou nscutul la termen sntos formule de nceput [1,3-5,8,11,12] bazate pe proteine din lapte de vac . Formulele bazate pe proteine din lapte de vac asigur necesarul nutriional cel mai apropiat de cel al laptelui matern. Laptele de capr, oaie, cabaline au coninut crescut de proteine comparativ cu laptele matern, sunt abundente n glutamat, glutamin, leucin, prolin, prezint capacitate alergenic i biodisponibilitate redus a zincului i, n plus, nu exist studii de digestibilitate ale acestor tipuri de [3,10-13] lapte . Medicul trebuie s recomande formule de nceput parial hidrolizate pentru nou[5,8,9,14-16] nscutul la termen sntos cu istoric familial de atopie . Formulele parial hidrolizate conin fragmente proteice foarte mici, cu un potenial E C C

Standard

Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard

C C C C C C C C C

Standard Argumentare Standard Argumentare

B III B III

> Standard Argumentare

A Ia

Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Argumentare

Argumentare

Argumentare Standard

Argumentare

Argumentare Standard Argumentare Standard

Argumentare

Argumentare

alergic redus, scznd riscul de alergie . Medicul trebuie s utilizeze i s prescrie pentru nou-nscutul matur sntos formule de nceput care asigur un aport caloric de cel puin 60 kcal/100 ml (250 [3-5,8-10] kJ/ 100ml) i nu mai mult de 70 kcal/100 ml (295 kJ/100 ml) . Aportul caloric asigurat prin formule trebuie s fie similar cu cel asigurat prin alimentaia natural (65-67 kcal/100 ml) pentru a evita apariia unor tulburri [3,4,17-18] nutriionale precum malnutriia i obezitatea (anexa 1). Medicul trebuie s utilizeze i s indice pentru nou-nscutul la termen sntos [17-19] formule de nceput cu osmolaritate maxim de 450 mOsm/l . Osmolaritatea crescut are efect negativ asupra ratei de golire gastric i se [17asociaz cu o rat crescut de vrsturi, grea, diaree i reflux gastroesofagian 20] . Osmolaritatea unei formule este determinat mai ales de coninutul de sodiu i [19] carbohidrai. Osmolaritatea laptelui matern este de aproximativ 285 mOsm/l . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput pe baz de lactozer, cu proteina modificat i cu raport zer: cazein minim 60:40 (proteina din lactozer reprezint minim 60%). Laptele matern are coninut variabil de zer i cazein, raportul dintre acestea fiind [19-24] cuprins ntre 90:10 (colostru) i 60:40 (lapte matur) . Formulele pe baz de lactozer prezint mai multe avantaje: digestie i evacuare gastrice mai rapide, eficien maxim de utilizare a proteinelor, retenie azotat maxim, profil al aminoacizilor similar cu cel din laptele matern, concentraie redus de minerale, ncrctur renal diminuat, flor intestinal asemntoare cu cea a [3,7,19-23] copilului alimentat la sn . Proteina din lactozer este o protein pur, de calitate nalt, bogat n aminoacizi eseniali iar utilizarea sa n cantitate mare permite obinerea unor formule cu cantitate redus de proteine, suficient pentru a asigura creterea i dezvoltarea [21,24] armonioas a copilului dar i pentru a preveni apariia obezitii . Cazeina coaguleaz n flocoane mari, asigur senzaia de saietate, ncetinete [3,25] evacuarea gastric i crete frecvena regurgitaiilor i constipaiei . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formulele de nceput pe baz de proteine de lapte de vac cu coninut minim de proteine de 1,8 [3-5,10] g/100kcal (0,45 g/100 kJ) i maxim de 3 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ) (anexa 1 i 2). Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal crete ncrctura renal i are drept consecin apariia ulterioar a obezitii iar unul sub 1,8 g/100 kcal nu poate susine nevoile de cretere ale nou-nscutului, proteinele fiind surs de azot i [3,7,10,13,25-27] aminoacizi eseniali . Un aport proteic apropiat de limita inferioar recomandat (1,8 g/100 kcal) poate fi recomandat pentru scderea riscului de supraponderalitate i obezitate. Aportul [28-34] proteic crescut induce hiperinsulinism i crete riscul de obezitate . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul sntos formule de nceput care s conin toi aminoacizii eseniali sau condiionat eseniali n cantiti cel puin egale [3-5,10,35] cu cele coninute n proteina de referin (din laptele matern) (anexa 3). La vrsta de nou-nscut formula este singura surs de aminoacizi eseniali i [10,13] condiionat-eseniali . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul matur sntos formule de nceput n care att concentraiile de metionin i cistin ct i cele de fenilalanin i tirozin pot fi sumate dac raporturile dintre acestea (metionin:cistin, respectiv [4,5,10] fenilalanin:tirozin) nu depesc valoarea 2 . n laptele de mam raportul metionin:cistin este de aproximativ 1,1 iar cel dintre fenilalanin i tirozin este de aproximativ 1[3,10,35,36]. Nu exist studii concludente privind sigurana formulelor de nceput (indiferent de tipul proteinelor coninute i [3-5] sursa acestora) n care raportul metionin/cistin este cuprins ntre 2 i 3 . Metionina, cistina, fenilalanina i tirozina sunt aminoacizi eseniali ale cror concentraii se pot suma dar prezena fiecruia n formul este obligatorie, acetia [10] neputndu-se substitui unul altuia .

[14-16]

A IIa A Ib

B III III

III

III A

Ib

Ia A Ib C

IV

IV

Opiune Argumentare Argumentare

Recomandare Argumentare Standard Argumentare

Argumentare Argumentare Opiune

Argumentare Opiune Argumentare Argumentare Opiune Argumentare Standard Argumentare

Standard

Medicul poate s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5,26,35] nceput cu coninut de taurin de maximum 12 mg/100 kcal (2,9 mg/100 kJ) . Taurina este aminoacidul liber nonproteic predominant n laptele de mam ns nu exist studii care s evidenieze efectele benefice semnificative ale suplimentrii [10,35-39] sale n preparatele tip formul . Taurina are rol n conjugarea bilei, eliminarea acidului hipocloros eliberat de neutrofilele i macrofagele activate, detoxifierea retinolului, fierului i xenobioticelor, transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea osmotic i dezvoltarea [10] SNC . Se recomand ca medicul s indice pentru nou-nscutul la termen sntos cu antecedente de atopie formule de nceput parial hidrolizate cu coninut de taurin [3-5,10,39] de minim 5,25 mg/100 kcal i maxim 12 mg/100 kcal . Concentraia de taurin variaz n timpul lactaiei ntre 3,4 8 mg/100 ml (5,1 [10,39] 11,9 mg/100 kcal) . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput cu coninut de colin de minim 7 mg/100 kcal (1,7 mg/100 kJ) i maxim de [3-5,39] 50 mg/100 kcal (12 mg/100 kJ) . Colina este o amin cuarternar ubicuitar n esuturi, condiionat esenial n condiii de nevoi crescute sau capacitate diminuat de producere, fiind un precursor important al fosfolipidelor i acetilcolinei, cu rol n compoziia membranelor, transmiterea semnalelor celulare, transportul colesterolului i altor lipide n snge, [10,39,40] dezvoltarea normal cerebral . Colina se gsete n cantiti considerabile n laptele matern (12,6 mg/100 kcal) i plasma nou-nscuilor i sugarilor[10,39,40]. Limita maxim recomandat armonizeaz aportul de colin din formul cu [3] coninutul maxim de fosfolipide (n mare majoritate formate de fosfatidilcolin) . [10,40] Excesul de colin poate duce la apariia de tulburri gastrointestinate . Medicul poate s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin urmtoarele nucleotide: citidin 5-monofosfat, uridin 5monofosfat, adenozin 5-monofosfat, guanozin 5-monofosfat i inozin 5[3-5] monofosfat n concentraiile descrise n anexa 4 . Dei existente n laptele de mam, nucleotidele pot fi sintetizate de novo i pot fi refolosite pe ci metabolice de reutilizare[3,10]. Medicul poate s prescrie pentru alimentaia nou-nscutului la termen sntos formule de nceput mbogite cu nucleotide n cantitate maxim de 5 mg/100kcal [3,8,41] (1,2 mg/100 kJ) (anexa 4). Nucleotidele se gsesc mai ales intracelular i intr n structura ADN i ARN, asigur transferul energiei chimice i sunt implicate n sinteza de proteine, lipide i [10,26,35] carbohidrai . Un nivel de pn la 5 mg/100 kcal nucleotide este asemntor cu cel existent n laptele de mam (4-6 mg/100 kcal), aportul peste 5 mg/100 kcal crete riscul de infecii respiratorii[3]. Medicul poate s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [4,5] nceput a cror valoare nutriional este ameliorat prin adaus de aminoacizi . Laptele de mam conine o cantitate variabil de aminoacizi liberi a cror relevan [35,42] nutriional nu a fost pe deplin elucidat . n cazul nou-nscuilor la termen sntoi cu istoric de atopie medicul trebuie s prescrie formule de nceput parial hidrolizate cu coninut proteic identic cu cel din [3-5,10,39] formulele pe baz de proteine din laptele de vac (nehidrolizate) . Alimentaia cu formule pe baz de hidrolizate proteice duce la creterea ratei de golire gastric i permite realizarea mai rapid a concentraiilor de aminoacizi eseniali i ramificai n plasm dar sunt necesare nc studii privind sigurana formulelor de nceput parial hidrolizate cu coninut proteic sub 1,8 g/100 kcal (0,45 [3] g/100 kJ) iar excesul de proteine crete riscul de apariie a obezitii . n situaia n care prinii corect consiliai aleg pentru nou-nscut o alimentaie de tip vegetarian, medicul trebuie s prescrie formule de nceput pe baz de izolate de

A Ia III

B III C IV

III IV C

IV B III III C IV B III

Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare Argumentare Argumentare

Argumentare

Opiuni Argumentare Argumentare Standard Argumentare

Argumentare

soia cu coninut proteic minim de 2,25 g/100 kcal (0,56 g/100 kJ) i maxim de 3 [3-5,10,39] g/100 kcal (0,7 g/100 kJ) . Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioar, cu [2,3,10,39] biodisponibilitate i digestibilitate redus fa de cele din laptele de vac . Se recomand ca medicul s indice formul pe baz de hidrolizate de soia care s nu fie mbogite cu nucleotide dac, dup alegerea informat a prinilor, aceast [10] formul este aleas pentru alimentaiei nou-nscutului la termen sntos . Nucleotidele exist n formulele de nceput pe baz de hidrolizate de soia n mod natural n cantitate mai mare dect n laptele matern sau n formulele de nceput pe [10] baz de lapte de vac . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput bazate pe hidrolizate proteice din proteina laptelui de vac sau de soia cu [3-5,10,39] coninut minim de carnitin de 1,2 mg/100 kcal . Carnitina se gsete n laptele de mam n cantitate de 0.9-2 mg/100 kcal iar laptele de vac este i mai bogat n carnitin fa de cel matern[3,10,39]. Carnitina are rol n transportul acizilor carboxilici ca substrat al oxidrii i n nlturarea compuilor toxici. Capacitatea de sintez a carnitinei este practic absent la nou-nscut iar biodisponibilitatea carnitinei din formul e sczut [10,39] comparativ cu laptele matern . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care asigur un aport glucidic minim de 9 g/100 kcal (2,2 g/100 kJ) i [3-5,10,13,39] maxim de 14 g/100 kcal (3,4 g/100 kJ) (anexa 1 i 2). Carbohidraii reprezint o surs esenial de energie pentru o dezvoltare armonioas, fiind suportul proceselor de oxidare celular[27]. Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru susinerea proceselor oxidative la nivelul SNC iar un [3] aport de 14 g/100 kcal reprezint 56% din valoare energetic a formulei . n laptele [10] matern carbohidraii reprezint circa 40% din valoarea energetic . Se recomand ca medicul s utilizeze i s prescrie pentru nou-nscutul la termen [3-5,10,39] sntos formule de nceput care conin numai lactoz . Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza, reprezentnd 40% din [3,7,10,39] valoarea energetic a acestuia (8,2-10,4 g/100 kcal) . Substituirea lactozei cu ali carbohidrai mai deni (de exemplu polimeri de glucoz sau maltoz) determin creterea indexului glicemic i, datorit hiperglicemiei postprandiale i hiperinsulinismului secundar, poate induce reprogramarea [43-45] metabolic i creterea riscului de obezitate . Lactoza este esenial pentru desfurarea proceselor fiziologice intestinale, are efect prebiotic, crete absorbia apei, sodiului, calciului, fierului i are rol n sinteza [3,7,39] unor vitamine . Atunci cnd lactoza se gsete n concentraie mare (peste 10 g/100 kcal) n formul (ca n laptele matern), o parte din aceasta nu este hidrolizat [10] i exercit, la nivelul colonului, efect prebiotic . Medicul poate recomanda pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin, pe lng lactoz, maltoz sau maltodextrine dar coninutul [3-5,10] minim de lactoz trebuie s fie de 4,5 g/100 kcal (1,1 g/100 kJ) . Nici un alt carbohidrat nu prezint avantaje metabolice sau nutriionale n comparaie cu lactoza. n afar de lactoz, laptele matern mai conine o cantitate [10,39] limitat de oligozaharide . Dizaharidazele intestinale care hidrolizeaz dizaharidele la monozaharide sunt [39] active nc de la natere . Medicul trebuie s nu prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [4,5,10] nceput care conin fructoz i/sau zaharoz (sucroz) . Utilizarea de formule care conin fructoz i/sau zaharoz pentru alimentarea nounscuilor la termen sntoi poate duce la apariia de efecte adverse severe, mai ales la copiii cu intoleran ereditar la fructoz (hipoglicemie, vrsturi, malnutriie, [3] ciroz hepatic, sindrom de moarte subit a sugarului) . [10] Laptele matern nu conine fructoz i zaharoz . Fructoza i zaharoza sunt mai [10,39] dulci dect lactoza, crescnd riscul de supraalimentaie i obezitate .

III B III B III III

C IV

B III IIa

III

B III III C IV

III

Opiune

Argumentare Argumentare

Opional

Argumentare

Argumentare

Opional

Argumentare Argumentare

Recomandare Argumentare

Argumentare

Recomandare Argumentare Argumentare

n situaia n care se aleg pentru alimentarea unui nou-nscut la termen sntos formule de nceput parial hidrolizate medicul poate s recomande formule care conin zaharoz dar ntr-o cantitate care s nu depeasc 20% din totalul de carbohidrai sau glucoz dar ntr-o cantitate care s nu depeasc 2 g/100 kcal [4,5,10,39] (0,5 g/100 kJ) . Zaharoza este metabolizat n organism la fructoz i glucoz. Zaharoza i glucoza sunt mai dulci dect glucoza i poate fi mascat astfel gustul amrui al hidrolizatelor [3,10,39] proteice . Glucoza se gsete n cantiti minime n laptele de mam. Adaosul de glucoz n formul duce la creterea considerabil a osmolaritii acesteia (1 g glucoz/100 ml [10] lapte crete osmolaritatea cu 58 mOsm/kgc) . n timpul nclzirii formulei, glucoza poate reaciona enzimatic cu proteinele formnd produi Maillard (care scad [3] biodisponibilitatea unor aminoacizi, vitamine i minerale) . Medicul poate prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput cu fructo-oligozaharide i galacto-oligozaharide dar cu un coninut nu mai mare de 0,8 g/100 ml din care 90% oligogalactozil-lactoz (GOS) i de 10% oligofructozil[3-5,10,39] zaharoz (FOS) cu greutate molecular mare . FOS i GOS pot fi adugate n formulele de nceput pentru rolul lor prebiotic dar studiile au demonstrat doar c adugarea acestor oligozaharide modific semnificativ flora intestinal. Sunt necesare nc studii pentru demonstrarea [2,10,39] efectului benefic al acestor oligozaharide asupra sntii . Laptele matern conine peste 130 de oligozaharide (8-12 g/l lapte). GOS se gsete n cantitate minim (urme) iar FOS nu exist n laptele matern. Valoarea caloric utilizabil a acestor oligozaharide este redus (1,5 kcal/g). Excesul de FOS i GOS determin creterea frecvenei scaunelor, scderea consistenei acestora i [10,39] dezechilibre hidroelectrolitice consecutive . Medicul poate prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput cu amidon prefiert sau gelatinizat n mod natural, obligatoriu fr gluten, dar [3acestea trebuie s nu depeasc 2 g/100 ml i 30% din totalul carbohidrailor 5,10,39] . [46] Nou-nscutul nu are amilaz pancreatic , amidonul fiind metabolizat la nivelul intestinului gros la acizi grai (cu valoare energetic mult redus comparativ cu glucoza)[2,10,39,47-49]. Cantitatea maxim de amidon care poate fi coninut de o formul de nceput este calculat n funcie de capacitatea de digestie a acestuia de ctre amilaza salivar i pentru a evita efectele adverse ale suplimentrii excesive: malabsorbie, diaree [10,39] fermentativ . Se recomand ca medicul s nu prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin urmtorii carbohidrai nedigerabili: gum guar [3,10] (E412), carageenan (E407), gum locust (E410), pectine (E440) i inulin . Carbohidraii nedigerabili sunt substane dietetice derivate mai ales din plante cu rol n retenia de ap, minerale i compui organici i care se constituie n substrat de fermentare bacterian n colon. Datorit acestor proprieti sunt folosii ca ageni [3,10] tehnologici de stabilizare, texturare i ngroare . Guma guar crete vscozitatea coninutului intestinal (producnd colici), carageenan-ul, guma locust i inulina se absorb prin mucoasa intestinal imatur i cresc riscul de sensibilizare. Prezena acestor carbohidrai poate determina [10] scderea biodisponibilitii unor micronutrieni . Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput mbogite cu probiotice cu efect benefic demonstrat i sigure pentru profilaxia diareilor acute infecioase. Formulele de nceput mbogite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecioase, n special rotavirale i apoase i reduc [10,39,50-56] semnificativ durata episoadelor diareice . Unele probiotice, n special cele din familia Lactobacillus i Bifidobacterium, au fost testate n studii clinice bine controlate i randomizate, att din punct de vedere al

III III

III

III

IV IV

C IV

IV

A Ia Ib

Argumentare

Opiune

Argumentare Standard Argumentare

Argumentare Standard Argumentare

Recomandare Argumentare

Standard

Argumentare

Standard Argumentare

eficienei terapeutice ct i din punct de vedere al siguranei, stabilindu-se dozele eficiente i durata optim de utilizare. Denumirea probioticelor trebuie s [10,39,50-57] corespund Codului Internaional de Nomenclatur Flora intestinal a nou-nscutului i sugarului alimentat la sn este format n proporie de pn la 90% din lactobacili i bifidobacterii, acidul lactic i acidul acetic produse de acestea reduc pH-ul intestinal i inhib aderena bacteriilor patogene la [10,39,54,55,57] mucoasa intestinal . Medicul poate indica pentru nou-nscutul la termen sntos cu risc crescut pentru atopii formule de nceput care conin probiotice sigure i cu efect antialergic demonstrat pentru prevenirea afeciunilor alergice i n scopul modulrii [54,55,57-61] rspunsurilor imune . Studiile efectuate pn n prezent cu formule de nceput mbogite cu probiotice au demonstrat reducerea incidenei alergiilor, scderea fiind semnificativ statistic n [13,39,54,55,57-61] ceea ce privete incidena dermatitei atopice . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput cu coninutul total de lipide cuprins ntre 4 g/100 kcal (0,96 g/100 kJ) i 6 [3-5,10,39] g/100 kcal (1,4 g/100 kJ) (anexa 1 i 2). Un nivel minim de lipide de 4 g/100 kcal i maxim de 6 g/100 kcal reprezint 4054% din necesarul energetic, fiind similar cu cel care este asigurat prin laptele de [3,10,13,39,62] mam . Aportul maxim de lipide este delimitat de necesarul minim de [10] proteine, carbohidrai i micronutriente . Lipidele sunt indispensabile creterii i dezvoltrii normale, surs de acizi grai i vitamine liposolubile, componente structurale i funcionale ale membranelor, cu rol direct n reglarea genic[10,62]. Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput pentru obinerea crora nu s-au folosit ca surse uleiul de semine de [4,5] bumbac sau uleiul de semine de susan . Formulele de lapte care conin uleiuri obinute din semine de bumbac sau uleiul de semine de susan nu asigur un raport optim al acizilor grai saturai i [3,8] polinesaturai pentru dezvoltarea nou-nscutului . Uleiul din semine de susan i bumbac sunt ageni etiologici ai unei dermatite de contact iar uleiul din semine de [10] bumbac conine acizi grai ciclopentenici care desatureaz acizii grai . Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos [39] formule de nceput coninnd lipide de origine vegetal . Formulele de lapte care conin uleiuri vegetale (obinute din porumb, soia, cocos, floarea soarelui) asigur un raport optim ntre acizii grai saturai i cei [3,8] polinesaturai, de 1:1, asemntor cu cel din laptele de mam . Laptele de vac are un coninut de cca 30% grsimi neabsorbabile i un exces de acizi grai cu lan [39] lung i saturai . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin acid linoleic n cantitate de minim 300 mg/100 kcal (70 mg/100 kJ) i maxim de 1200 mg/100 kcal (285 mg/100 kJ), astfel nct s reprezinte minim [3-5,39] 8% din totalul acizilor grai (anexa 2). Acidul linoleic este un precursor de acizilor grai polinesaturai cu lan lung (LCPUFA) i eicosanoizilor; concentraia de acid linoleic din laptele de mam este variabil n funcie de alimentaia acesteia ns asigur minim 8% din totalul de [10,46,62] acizi grai . n cantitate mai mare de 1200 mg/100 kcal, acidul linoleic poate avea efecte nedorite asupra metabolismului lipoproteinelor, imunitii, balanei [3] eicosanoizilor i stresului oxidativ . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin minim 50 mg/100 kcal (12 mg/100 kJ) acid -linolenic i care [3-5,8,39] asigur un raport acid linoleic:acid -linolenic de minim 5:1 i maxim 15:1 . Acidul -linolenic este un precursor al acidului docosahexaenoic, reprezentnd n laptele de mam 0,5-1% din totalul acizilor grai. Un aport sczut poate induce ntrzierea dezvoltrii funciei vizuale i scderea nivelului acidului [3,8,10,62] docosahexaenoic cerebral, cu consecine asupra dezvoltrii SNC i retinei .

Ib

Ia B III

III B III

C IV

III

B III

Argumentare Opional Argumentare

Opiune

Argumentare Argumentare Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare

Un aport crescut de acid -linolenic poate determina peroxidarea lipidelor i [3] afecteaz stabilitatea formulei . Un raport cuprins ntre 5:1 i 15:1 dintre acidul linoleic i acidul -linolenic asigur balana LCPUFA i a eicosanoizilor i limiteaz indirect aportul maxim de acid [3] linolenic la 240 mg/100 kcal . Medicul poate s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5,39] nceput care conin fosfolipide ns fr a depi 300 mg/100 kcal (2 g/l) . Fosfolipidele au rol cheie n transmiterea semnalelor la nivel celular, structura i funcia membranelor celulare, solubilizarea componentelor lipofile din lapte i [3,39] lumenul intestinal . n laptele de mam fosfolipidele se gsesc n concentraie de sub 1%. Fosfolipidele pot fi folosite ca ageni de emulsifiere sau ca surs de LCPUFA dar aportul maxim de fosfolipide trebuie limitat pentru a menine un raport optim ntre fosfolipide i trigliceride i pentru a evita excesul de LCPUFA n [10] formul . Medicul poate s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin LCPUFA dar concentraia acestora trebuie s nu depeasc: - 1% din totalul de grsimi pentru LCPUFA-3 - 2% din totalul de grsimi pentru LCPUFA-6 - 1% din totalul de grsimi pentru acidul arahidonic i, n plus: - coninutul de acid eicosapentaenoic trebuie s nu depeasc pe cel de acid docosahexaenoic - coninutul de acid docosahexaenoic trebuie s nu depeasc pe cel de LCPUFA[4,5] 6 . Unii dintre LCPUFA sunt competitori metabolici cu efecte difereniale asupra [62,64,65] metabolismului eicosanoidelor, fiziologiei membranelor i funciei imune . [10] LCPUFA reprezint 0,2-1% din grsimile laptelui matern . Nu au fost evideniate efecte adverse ale suplimentrii cu LCPUFA dar nici efecte [62-70] benefice semnificative asupra dezvoltrii neurologice . Suplimentarea cu [66,68] LCPUFA poate ameliora ns funcia vizual . [39] Nu exist nc date suficiente pentru stabilirea unui minim necesar de LCPUFA i nici studii de siguran pentru concentraii ale LCPUFA mai mari dect cea din [10] laptele matern . Medicul trebuie s nu prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3,8,10] nceput cu coninut de trigliceride cu lan mediu . n laptele matern trigliceridele cu lan mediu se gsesc n procent de 8-12%. Sunt nc necesare studii pentru identificarea toleranei formulelor ce conin trigliceride cu lan mediu, evaluarea prognosticului neurologic i de dezvoltare i a incidenei [1,62,71] enterocolitei ulceronecrotice dup administrarea acestor formule . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care s conin acid miristic i acid lauric ntr-o proporie de maxim 20% din [3-5] totalul de grsimi - mpreun sau separat - . Cantitile mai mari de acid miristic i/sau lauric cresc concentraia de colesterol i [3] lipoproteine, cu potenial aterogenic . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care s conin acid erucic ntr-o concentraie de maxim 1% din totalul de [3-5] grsimi i izomeri trans ai acizilor grai nu mai mult de 3% din totalul grsimilor . Acidul erucic nu are efect nutriional benefic iar un aport crescut poate determina alterri ale miocardului. Efectele nutriionale benefice ale izomerilor trans ai acizilor grai nu sunt cunoscute iar experimental s-a constatat c n concentraii mai mari [3,39] pot afecta creterea . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput cu coninut de inozitol de minim 4 mg/100 kcal (1 mg/100 kJ) i maxim 40 [3-5,39] mg/100 kcal (10 mg/100 kJ) . Concentraia recomandat pentru inozitol este similar cu cea din laptele matern (22-48 mg/100 kcal) iar concentraia seric crescut a inozitolului n sngele nou[3,10,39] nscutului sugereaz un rol important n dezvoltarea precoce .

III B III

III Ia Ia B III

C IV C IV

B III

Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Argumentare

Standard Argumentare Argumentare

Standard

Argumentare

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard

Inozitolul (mioinozitol la nivelul esuturilor umane) are rol n transmiterea semnalelor celulare, este factor esenial pentru cretere, cu posibil rol n sinteza de surfactant i dezvoltarea pulmonar i de prevenire a retinopatiei prematuritii i enterocolitei [10] ulceronecrotice . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care s conin vitamine liposolubile (A, D, E, K) n concentraii [3,10,39] asemntoare cu cele din laptele de mam (anexa 1 i 2). Vitaminele liposolubile sunt eseniale pentru meninerea i funcionarea corespunztoare a tuturor esuturilor, concentraiile prea mari sau prea mici trebuie [3,8,25,39] evitate . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5,10,39] nceput care conin 60-180 g-RE/100 kcal retinol . Valoarea biologic a substanelor cu activitate de vitamina A se exprim n echivaleni de retinol (RE). 1 RE este egal cu 1g transretinoli. 1 g-RE reprezint [3,10] 3,33 UI vitamina A . Vitamina A coninut n laptele uman are o biodisponibilitate [3,65] mai mare dect vitamina A din formul . Vitamina A moduleaz creterea i diferenierea celulelor epiteliale i osoase, formarea cromatoforilor receptorilor retinieni, este necesar sintezei de testosteron, pentru meninerea integritii sistemului imun, moduleaz expresia genic i [10,39] regleaz sinteza unor enzime i proteine . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin vitamina D3 (sub form de colecalciferol) ntre 1-2,5 g/100 kcal[3-5]. Vitamina D reprezint un grup de substane cu rol esenial n metabolismul fosfo[3,10,39,65] calcic i activitate antirahitic . 10 g colecalciferol reprezint 400 UI [3-5] [3] vitamina D . Nu exist date privind corespondena cu Vitamina D2 . Laptele matern conine 4-110 U/l (0,015-0,4 g/100 kcal) vitamina D, concentraia fiind de aproximativ 10 ori mai mare vara i nu acoper necesarul pentru asigurarea creterii i mineralizrii osoase astfel c, n absena suplimentrii, exist riscul [10,39] apariiei rahitismului . Aportul maxim tolerabil de vitamina D pn la vrsta de 2 [10,39] ani este de 25 g/zi . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin 0,5-5 mg -tocoferol/100 kcal dar cu meninerea raportului 0,5 [3mg -tocoferol/1g LCPUFA exprimai n acid linoleic corectat pentru legturi duble 5,10,39] . Vitamina E reprezint un grup de substane naturale i sintetice cu activitate biologic de -tocoferol, antioxidante tisulare eseniale pentru protejarea lipidelor [10,39] nesaturate de la nivelul membranelor biologice . Laptele matern conine 0,5 [10,39] 1,6 mg -tocoferol/1 g LCPUFA . Necesarul de vitamina E crete odat cu creterea coninutului de LCPUFA astfel nct este esenial meninerea unui echilibru ntre aportul zilnic vitamina E i cel de LCPUFA[3,10,39,65]. Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5,10,39] nceput care conin vitamina K ntre 4 i 25 g/100 kcal . Un aport de peste 4 g/100 kcal previne deficitul de vitamina K avnd efect [3,10,39,65,72] antihemoragic . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin vitamine hidrosolubile n concentraii adecvate nevoilor de [3,10,39] (anexa 1 i 2). cretere ale organismului Nivelul minim care trebuie inclus n formul deriv din necesarul zilnic pentru a asigura o dezvoltare i cretere armonioas. Nu se cunoate nivelul maxim la care nou nscutul este supus efectelor adverse, pentru majoritatea vitaminelor hidrosolubile fiind stabilit un maxim de 2-5 ori mai mare dect aportul minim necesar[3,10,39]. Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de

III

B III B III

III

B III III

III

III B III B III

Argumentare

Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare

Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard

nceput care conin 60-300 g/100 kcal vitamina B1 . Vitamina B1 (tiamina) are rol n metabolismul carbohidrailor, decarboxilarea cetoacizilor, piruvatului i aminoacizilor ramificai, precum i rol posibil n [10] conducerea nervoas . Necesarul zilnic de vitamin B1 este de 200-300 [3,10,17,39,65] [10,39] g/zi . Laptele de mam conine 3 - 35 g/100 kcal . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin 80 - 400 g/100 kcal vitamina B2[3-5,10]. Vitamina B2 (riboflavina) este implicat n multiple reacii biochimice, face parte din compoziia unor enzime, cu rol n degradarea lipidelor, sinteza de steroizi i glicerol, meninerea integritii membranelor, mucoaselor, pielii, ochilor i SNC, [10,39] metabolismului fierului . Necesarul zilnic de vitamin B2 este de 300-400 [3,10,17,39,65] g/zi iar coninutul de riboflavin al laptelui matern variaz ntre 41 i 90 [39] g/100 kcal . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin 300-1500 g/100 kcal vitamina B3 (necesarul se aplic la [3-5,10,17] niacina preformat) . Vitamina B3 (niacina) este esenial pentru transportul electronilor i reaciile de [10,39] respiraie celular . Aportul zilnic de niacin asigurat prin laptele de mam este [3,10,17,65] de 164-343 g/100 kcal . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5,10,17,39] nceput care conin 400-2000 g/100 kcal vitamina B5 . Vitamina B5 (acidul pantotenic) este component biologic a coenzimei A fiind esenial pentru transportul componentelor intracelulare din esuturi, metabolismul [10,39] celular i sinteza de metabolii eseniali . Necesarul zilnic de vitamin B5 (acid [3,17,39,65] pantotenic) este de 200-400 g/zi . Laptele matern conine 2-2,5 mg/l [10] vitamina B5 . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5,10,17,39] nceput care conin 35-175 g/100 kcal vitamina B6 . Vitamina B6 (piridoxina) are rol de coenzim n transformarea metabolic a aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici i glicogenului[10,39]. Aportul zilnic de vitamin B6 asigurat prin laptele de mam este marginal, de 10-45 g/100 kcal i [3-5,10,17,39,65] crete pe parcursul lactaiei . Necesarul zilnic de piridoxin este de 50 g/100 kcal la nou-nscutul alimentat la sn i de 104 g/100 kcal la cel alimentat cu formul. Piridoxina este implicat n metabolismul proteic, de aceea aportul proteic crescut (din formul) determin [39] creterea necesarului de piridoxin . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5,10,17,39] nceput care conin 0,1-0,5 g/100 kcal vitamina B12 . Vitamina B12 (cobalamina) este implicat n sinteza ADN-ului, aminoacizilor, [10] metioninei i colinei . Aportul zilnic mediu de vitamin B12 asigurat prin laptele de [3-5,10,17,65] mam este de 0,16 0,64 g/L (0,02 0,09 g/100 kcal) . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin 10-50 g/100 kcal acid folic[3-5,10]. Folatul (forma sintetic a acidului folic) este necesar pentru sinteza de purin i [10] [3-5,10,17,39,65] pirimidin . Necesarul zilnic de acid folic este de 50-65 g/zi . Laptele [10,39] matern conine 3,8-20,9 g/100 kcal acid folic . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5,10,17,39] nceput cu un coninut de vitamina C de 10-30 mg/100 kcal . Vitamina C (acidul ascorbic) este un puternic agent reductor implicat n sinteza de [10] colagen, carnitin, cu rol n creterea absorbiei fierului . Aportul zilnic de vitamina C asigurat prin laptele de mam este de 4,5-15 mg/100 kcal, necesarul zilnic fiind [3-5,10,17,65] de 20-30 mg/zi . Nivele mai mari de 30 mg/100 kcal pot induce un deficit de [3] cupru . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5,10,17,39] nceput care conin 1,5-7,5 g/100 kcal biotin .

[3-5,17]

III

B III

B III B III

B III

III

B III B III B III

Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Argumentare Standard Argumentare

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Biotina are rol de coenzim pentru cteva carboxilaze, transportor pentru bicarbonatul activ, este implicat n metabolismul carbohidrailor, lipidelor i [10] proteinelor i este, probabil, implicat i n reglarea expresiei genice . Aportul zilnic de biotin asigurat prin laptele matern este de 0,75-1,3 g/100 kcal[35,10,17,39,65] . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin minerale i oligoelemente n concentraii adecvate pentru a [3-5,10,17] asigura nevoile de cretere ale organismului (anexa 1 i 2) . Asigurarea necesarului de minerale i oligoelemente permite o dezvoltare i [3-5,10,17,65] cretere armonioas . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5,10] nceput cu un coninut de fier de 0,3-1,3 mg/100 kcal . Fierul este un element esenial al tuturor organismelor vii, rolul su esenial este de [10] a transporta oxigenul la esuturi prin intermediul hemoglobinei . Fierul din laptele de mam (cca. 0,3 mg/l) se absoarbe n proporie de 20-50%. Concentraia de fier [3-5,10,17,65,73] din formul trebuie s asigure o absorbie minim de 15-20% . Excesul de fier (peste 1,3 mg/100 kcal) poate avea efecte prooxidative, interacioneaz cu metabolismul zincului, scade absorbia cuprului i altor minerale [3,10,39] (efect de competiie) i poate interfera cu creterea . n situaia n care se aleg pentru alimentarea unui nou-nscut la termen sntos formule de nceput bazate pe proteine din soia medicul trebuie s prescrie formule care s conin 0,45-2 mg/100 kcal fier[3-5]. [2,3,74,75] Acidul fitic din soia inhib absorbia fierului . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5] nceput care au un coninut de calciu de 50-140 mg/100 kcal . La natere 99% din calciul din organism se afl n matricea structural a oaselor i doar 1% este liber avnd rol de al doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor hormonale, reglarea funciilor enzimelor implicate n coagularea [10,39] sangvin, conducerea nervoas, contracia muscular i reproducere . Calciul din diet are o absorbie de 30-50%, condiionat de concentraia de lactoz i fitai. Laptele matern conine 29-40 mg/100 kcal calciu, concentraia de calciu [10,39] scznd n timpul lactaiei . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5,10,39] nceput care au un coninut de fosfor de 25-90 mg/100 kcal . Fosforul este parte integrant a matricei osoase, are rol de tampon metabolic n homeostazie, rol central n structura componentelor celulare, metabolismul intermediar al fosfolipidelor, fosfoproteinelor, acizilor nucleici i ATP-ului. De asemenea, fosforul este important n comunicarea intercelular i activarea [2,10,39] complexului de vitamine B . Coninutul de fosfor n laptele matern este de 16-24 mg/100 kcal i scade pe [10,39] parcursul lactaiei . Fosforul n exces determin scderea concentraiei [2] calciului . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [2,3,10,39] nceput care asigur un raport calciu - fosfor cuprins ntre 1:1 i 2:1 . n laptele matern raportul cantitativ dintre calciu i fosfor este de 2:1, acest raport fiind optim pentru absorbia de calciu. n cazul formulelor raportul calciu:fosfor de [3,10,39] 1:1 - 2:1 optimizeaz absorbia de calciu . n situaia n care se aleg pentru alimentarea unui nou-nscut la termen sntos formule de nceput bazate pe proteine din soia medicul trebuie s recomande [3-5,10,39] formule care conin 30-100 mg fosfor . Biodisponibilitatea fosforului din formulele pe baz de soia este de doar 70% fa de 80% n cazul formulelor pe baz de proteine din lapte de vac, hidrolizate sau [3,10,39] nu . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5] nceput care conin 5-15 mg/100 kcal magneziu . Magneziul este parte integrant a osului mineral, al doilea cation intracelular, cu rol

III

B III B III

III C IV B III

III B III

III B III B III B III

Argumentare Standard Argumentare

Argumentare

Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare Argumentare

n metabolismul intermediar, cofactor pentru numeroase enzime, modulator al unor importante procese fiziologice (transmiterea nervoas, contracia muscular i [3,10,39] fiziologia oaselor i dinilor) . [3] Aportul de magneziu asigurat prin laptele de mam este de 4,8-5,5 mg/100 kcal . [10] Absorbia gastrointestinal a magneziului este crescut n prezena lactozei . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin 20-60 mg/100 kcal sodiu, 60-160 mg/100 kcal potasiu, 50-160 [3-5,10] mg/100 kcal clor . Sodiul este principalul cation extracelular, determinnd volumul lichidian extracelular. Potasiul este principalul cation intracelular avnd urmtoarele roluri: particip la stabilirea osmolaritii intracelulare i a volumuluin lichidului intracelular, transmiterea transmembranar de nutrieni, propagarea potenialului de aciune la nivelul nervilor i muchilor. Clorul este principalul anion intracelular, determin activitatea osmotic (mpreun cu sodiul) i este esenial pentru sistemele de transport transmembranar[10,39]. Aportul zilnic de sodiu, potasiu i clor asigurat de formul ajut la meninerea [65] homeostaziei i similar cu cel asigurat de laptele de mam . Necesarul zilnic de sodiu, potasiu i clor se bazeaz pe pierderile inevitabile renale i extrarenale i pe nevoile tisulare. Este important ca la prepararea formulei s se in cont de [10,39] coninutul de minerale al apei folosite . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput care conin 1-100 g/100 kcal mangan[4,5,10,39]. Manganul este implicat n formarea osului, metabolismul aminoacizilor, colesterolului i carbohidrailor i face parte din compoziia multor enzime. Laptele [10,39] matern conine aproximativ 3,5 g/l . Aportul excesiv de mangan are efect neurotoxic la sugari datorit capacitii limitate de excreie a manganului la aceast vrst[3,10,39,76]. Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [4,5,10,39] nceput cu un coninut maxim de fluor de 100 g/100 kcal . Fluorul amelioreaz rezistena dinilor la carii i are rol posibil n mineralizarea oaselor. Laptele matern conine 0,007-0,011 mg/l fluor. Aportul crescut de fluor [3,10,39] induce riscul de apariie a fluorozei dentare i scheletale . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [3-5] nceput cu coninut de iod de 10-50 g/100 kcal . Iodul este un component esenial al hormonilor tiroidieni. Necesarul zilnic de iod [3,39] este de 35-130 g/zi . Coninutul de iod al laptelui matern este cuprins ntre 10 i peste 300 g/l n Europa i variaz n funcie de aportul de iod al mamei. Excesul [39] de iod poate inhiba sinteza de hormoni tiroidieni . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de nceput cu coninut de seleniu de 1-9 g/100 kcal[3-5,10]. Seleniul este necesar pentru activitatea glutationperoxidazei (profilaxia leziunilor oxidative ale structurilor intracelulare) i, n plus, face parte din structura a circa 15 [10,39] selenoproteine eseniale n metabolismul hormonilor tiroidieni . Coninutul n seleniu al laptelui de mam variaz ntre 0,8-3,3 g/100 kcal (15-17 g/l), scade pe [10,39] [3] parcursul lactaiei iar necesarul zilnic este de 5-30 g/zi . Medicul trebuie s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos formule de [4,5,10,39] nceput cu coninut de cupru de 35-100 g/100 kcal . Cuprul este esenial pentru sistemele enzimatice i non-enzimatice ale [10,39] metabolismul celular . Aportul mediu de cupru prin laptele de mam este de 33 g/100 kcal. Nu exist diferen de biodisponibilitate a cuprului din formul fa de cel din laptele de mam. Aportul excesiv de cupru poate avea efecte [3,39] prooxidative . Se recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos [3-5,10,39] formule de nceput cu coninut de zinc de 0,5-1,5 mg/100 kcal . Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, avnd rol cheie n sinteza de

III B III

III

B III

B III B IV

B III

B III

B III

Argumentare

material genetic i reglarea expresiei genice, diviziunea celular, integritatea epitelial, maturizarea sexual, imunitatea celular, fiind esenial pentru cretere i [10,39] dezvoltare . Necesarul zilnic de zinc este de 1-5 mg/zi. Aportul de zinc prin laptele matern [10,39] variaz ntre 0,5 i 4,7 mg/l, scznd pe parcursul lactaiei . Deoarece excesul de zinc poate interfera cu absorbia i metabolismul altor micronutrieni este [5] necesar limitarea aportului la un nivel maxim de 1,5 mg/100 kcal .

III

6.2. Conduit preventiv


Standard Standard Standard Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Medicul trebuie s indice alimentaia cu formule la nou-nscutul la termen sntos n situaiile n care este contraindicat sau nu este posibil alimentaia natural (inclusiv refuz matern). Medicul trebuie s prescrie formul de lapte individualizat, n funcie de vrsta de gestaie, vrsta cronologic, antecedentele heredofamiliale i particularitile morfofuncionale i fiziologice ale fiecrui copil n parte. Medicul i asistenta trebuie s consilieze mama care nu dorete s alpteze privind avantajele alimentaiei naturale i avantajele i dezavantajele alimentaiei cu formul. Medicul trebuie s informeze prinii c alimentaia exclusiv la sn pn la vrsta de 6 luni este cea mai eficient metod de profilaxie a alergiilor. Studiile existente arat c alptarea exclusiv pn la 6 luni reprezint cea mai [15,77] eficient strategie de prevenire a alergiilor . Medicul trebuie s informeze mama despre faptul c formulele parial hidrolizate pot fi administrate ca formul de nceput n alimentaia nou-nscutului la termen sntos [10,15,16] cu risc de alergie . Formulele care au la baz hidrolizate proteice conin fragmente proteice foarte mici, cu greutate molecular ntre 5000 i 10.000 daltoni, cu un potenial alergizant redus, [8,15,16,78-80] fiind sigure din punct de vedere nutriional . Se recomand ca medicul s indice la nou-nscuii cu risc crescut pentru a dezvolta alergie i la care nu se poate asigura alimentaia natural, formul de nceput parial [12,15,16,78-80] hidrolizat pentru prevenirea alergiilor . Formulele parial hidrolizate s-au dovedit eficiente n prevenirea alergiilor[15,16,78-80]. Medicul trebuie s informeze prinii c formulele extensiv hidrolizate i cele pe baz de aminoacizi nu se administreaz la nou-nscuii la termen sntoi, acestea fiind destinate nou-nscuilor cu alergie sau intoleran la proteinele laptelui de [15,78] vac . Formulele extensiv hidrolizate i cele pe baz de aminoacizi i-au dovedit eficiena n alimentaia nou-nscutului la termen cu alergie sau intoleran la proteinele [15,78] laptelui de vac . Se recomand ca medicul s nu utilizeze i s nu prescrie pentru nou-nscutul matur sntos formule de nceput bazate pe proteine din soia[10,74,75]. Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioar, cu biodisponibilitate [2,3,10,39] i digestibilitate redus fa de cele din laptele de vac . Medicul poate s utilizeze i s prescrie pentru nou-nscutul matur sntos formule de nceput bazate pe proteina din soia n cazul n care prinii doresc s adopte o diet vegetarian dar numai dup ce acetia au fost corect consiliai privind [74,75] dezavantajele acestui tip de formul . Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioar, cu biodisponibilitate [2,3,10,39] i digestibilitate redus fa de cele din laptele de vac . Formulele bazate pe proteine din soia au un coninut crescut de aluminiu i izoflavone care influeneaz activitatea estrogenic i fitai care inhib absorbia cuprului i zincului[12,74,75]. Medicul trebuie s nu indice pentru alimenta ia nou-nscutului la termen sntos laptele de vac, integral sau diluat. E E E E Ib A Ia A Ia B

Argumentare Recomandare Argumentare Optiune

Ib B III B

Argumentare Argumentare Standard

III III B

Argumentare

Standard Argumentare

Laptele de vac are o compoziie net diferit de cea a laptelui matern (hiperproteic, hipoglucidic, hiperlipidic i cu mari diferene n coninutul de minerale, vitamine i alte componente eseniale pentru dezvoltarea nou nscutului), digestibilitate redus, alimentaia cu laptele de vac n primul an de via crescnd riscul de alergie, [10,39,65] rahitism, obezitate, anemie feripriv i alte carene nutriionale . Medicul trebuie s nu indice pentru alimentaia nou-nscutului la termen sntos [10] lapte de capr, oaie, cabaline, etc . Laptele de capr, oaie, cabaline au, la fel ca i laptele de vac, un coninut proteic mai mare dect laptele matern, nu dispun de aminoacizii eseniali pentru specia uman, abund n glutamat, glutamin, leucin i prolin, au capacitate alergenic crescut, biodisponibilitate redus a multor minerale (de exemplu, zinc) i nu au fost [10] testate din punct de vedere al digestibilitii .

III

B III

6.3. Monitorizare
Standard Argumentare Standard Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Standard Argumentare Recomandare Argumentare 6.3.1. Monitorizare Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze dezvoltarea nou-nscutului la termen sntos alimentat cu formul utiliznd curbele de cretere ale copiilor alimentai cu formul (anexa 5). Ritmul de cretere n greutate a copiilor alimentai cu formul difer de cel al nou[81,82] nscuilor alimentai natural . 6.3.2 Modaliti de preparare Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii despre modalitatea corect de preparare a formulelor, recomandat de productor. Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii despre regulile de igien i de [2,8,11,83] prevenire a infeciilor obligatoriu de respectat la prepararea formulelor . Condiiile inadecvate de stocare, preparare i manipulare reprezint un risc [2,8,83] considerabil pentru sntatea copilului . Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii c pentru prepararea formulei tip pulbere, apa necesit fierbere cel puin 1-2 minute apoi rcire pn la temperatura [2,8,11,83] indicat de productor nainte de amestecare cu laptele pulbere . Prepararea formulei prin adugare de ap la temperatura de fierbere duce la denaturarea proteinelor[83]. Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii despre regulile de pstrare i depozitare a formulelor pentru evitarea deteriorrii i contaminrii. Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii despre faptul c tetinele i [2,8,11,83] biberoanele trebuie sterilizate nainte de fiecare alimentaie . Enterobacter Sakazakii poate contamina i instrumentele utilizate n prepararea [2,8,11,83] laptelui i sticlele n care se pstreaz laptele preparat . Se recomand ca medicul i asistenta s informeze prinii despre faptul c formula [2,11] trebuie administrat imediat dup reconstituire, proaspt . Laptele este un excelent mediu pentru multiplicarea bacteriilor cu potenial patogen [2,83] dac este meninut la temperatura camerei . Formulele aflate sub forma de praf nu sunt sterile existnd riscul de infecie cu coliformi sau alte bacterii, mai ales cu [2,11,83] Enterobacter Sakazakii . Se recomand ca medicul i asistenta s informeze prinii c sunt contraindicate pstrarea formulei la cldur, n termostat, termos i nclzirea la cuptorul cu [2,11] microunde . Folosirea diverselor surselor de nclzire poate duce la modificri de compoziie i [2,11] crete riscul de accidente tip arsur . Medicul i asistenta trebuie s informeze prinii despre tehnica corect de [11] alimentare cu formul folosind biberonul . B III E B III B IIb E B III B III

Recomandare Argumentare Standard

B III E

6.4. Aspecte administrative


Standard Standard Standard Medicul trebuie s informeze prinii asupra opiunilor de alimentare a nounscutului la termen sntos i s respecte opiunea acestora. Recomandrile de alimentare cu formul la nou-nscutul la termen sntos trebuie fcute de ctre medicul neonatolog, individualizat pentru fiecare caz n parte. Unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui trebuie s nu permit productorilor i distribuitorilor de formule de nceput s furnizeze materiale, produse gratuite sau cu pre redus, eantioane sau alte cadouri de promovare direct gravidelor, mamelor sau [4] familiilor acestora . La nivelul unitilor sanitare care ngrijesc nou-nscui, donaiile de materiale sau echipamente cu scop educativ sau informativ trebuie efectuate de productorii sau distribuitorii de formule doar la cererea i cu aprobarea scris a autoritilor competente sau n cadrul orientrilor date de autoritatea compentent n acest scop[4]. Unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui nu trebuie s primeasc donaii i/sau s cumpere la pre redus stocuri de formule de nceput (nici pentru utilizare n unitate, nici pentru distribuie n afara acesteia) cu excepia celor destinate nou-nscuilor care trebuie alimentai cu formule de nceput i doar pentru perioadele prescrise [4] pentru acetia . Se recomand ca unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui s depun eforturi pentru a respecta Codul Internaional de Marketing al Substituenilor de lapte [4,6] matern . Se recomand ca fiecare unitate medical n care se prescrie alimentarea cu formul la nou-nscutul la termen sntos s redacteze protocoale proprii pe baza prezentului ghid. Unitile sanitare care ngrijesc nou-nscui trebuie s asigure condiii optime pentru asigurarea alimentaiei cu formule (aprovizionare, stocare, preparare i administrare). E E E

Standard

Standard

Recomandare Recomandare Recomandare

E E E

6.5. Bibliografie
1. 2. 3. Silvia Stoicescu: Alptarea nou nscutului sntos. Bucureti 2008: 11-66 Turk D: Formula feeding, in Koletzko B: Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 90-97 Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recomandations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584 4. Monitorul Oficial al Romniei, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea i completarea Normelor privind alimentele cu destinaie nutriional special, aprobate prin Ordinul ministrului familiei i al ministrului agriculturii, alimentaiei i pdurilor nr. 387/251/2002. 175(XIX), nr. 783/19.11.2007: 11-20 5. The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union 2006; L401: 1-31 6. WHO, Nutrition Unit: International Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes, WHO Geneva, Switzerland 1981; 7. World Health Organiyation: Infant and young child feeding Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. WHO Press, WHO, Geneva, 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications /2009/9789241597494_eng.pdf 8. Panga G, Zaharie G: Puericultura. Casa Crii de tiin, Cluj Napoca 2009; 90-144 9. Canadian Paediatric Society (CPS): Criteria for labelling infant formulas as "hypoallergenic". CMAJ 1994; 150(6): 883-884 10. Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels Belgium 2003; http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html th 11. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition Handbook. 5 Ed Elk Grove Village, IL, AAP 2004; 134-156 12. ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary feeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110

13. Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidlines. World J Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139 14. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Kramer U, Link E, Bollrath C, Brockow I et al: GINI plus Study Group: Preventive effect of hydrolysed infant formulas persists until age 6: long-term results from the German Infant Nutritional intervention Study GINI. J Allergy Clin Immunol 2008; 121(6): 1442-1447 15. Osborn DA, Sinn J: Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD003664. 16. SzajewskaH, Horvath A:. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res and Opinion 2010; 26(2): 423-437 nd 17. Thureen PJ, Hay WWJr: Neonatal Nutrition and Metabolism. Edited by Hay WW; 2 ed, University of Colorado, Cambridge University Press, 2007; 267-436 18. Stettler N, Zemel B, Kumanyika S, Stallings V: Infant weight gain and childhood overweight status in a multicenter, cohort study. Pediatrics 2002; 109: 194-199 19. Duggan C, Watkins JB, Walker AW: Nutrition in Pediatrics: Basic Science, Clinical Applications, 3rd Ed BC Decker Inc 2008; 341-355 20. Newport MJ, Henschel MJ: Growth, digestion, and protein metabolism in neonatal pigs given diets containing whey as the predominant or only source of milk protein. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4(4): 639-644 21. Meyer R: Infant feed first year. 1: Feeding practices in the first six months of life. J Fam Health Care. 2009; 19(1): 13-16 22. Lien EL: Infant formulas with increased concentrations of -lactalbumin. Am J Clin Nutr 2003; 77(suppl): 1555S 1558S 23. Mallee L, Steijns J: Whey protein concentrates from acidic whey: benefits for use in infant formulas. AgroFOOD Industry Hi-Tech, Focus on Infant Nutrition 2007, 18(2): XXIV-XXV 24. Bernstorf Schoder J, Petersen SH: What is the optimum protein level in infant formulas? AgroFOOD Industry HiTech, Infant Nutrition 2009; 20(4): 22-25 25. Zaharie GC: Puericultur. Ed Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2003; 34-46 26. Lonnerdal B: Nutritional and physiologic significance of human milk proteins. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1537S1543S 27. Fomon SJ: Requirements and Recommended Dietary Intakes of Protein during Infancy. Pediatr Res 1991; 30: 391-395 28. Koletzko B, von Kries R, Closa Monasterolo R, Escribano Subas J, Scaglioni S, Giovannini M et al: Can infant feeding choices modulate later obesity risk? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1502S-1508S 29. Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M: Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 year: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1836-1845 30. Koletzko B, von Kries R, Monasterolo RC, Subias JE, Scaglioni S, Giovannini M: Infant Feeding and Later Obesity Risk in Advances in Berthold Koletzko, Tams Decsi, Des Molnr and Anne de la Hunty: Experimental Medicine and Biology. Early Nutrition Programming and Health Outcomes in Later Life Obesity and Beyond. Springer Netherlands. 2009, 15-29 31. Singhal A: Does Breastfeeding Protect from Growth Acceleration and Later Obesity? In Agostoni C, Brunser O: Issues in Complementary Feeding. Nestl Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Nestec Ltd, Karger AG Basel 2007; 60: 15-29 32. Axelsson I: Effects of high protein intakes in Protein and Energy Requirements in Rigo J, Ziegler EE: Infancy and th Childhood, 58 Nestle Nutrition Workshop, Pediatric Program, Karger AG 2006; 121-131 33. Ozanne S, Lewis R, Jennings BJ, Hales CN: Early programming of weight gain in mice prevents the induction of obesity by a highly palatable diet. Clinical Science 2004; 106: 141145 34. Koletzko B: Long-Term Consequences of Early Feeding on Later Obesity Risk. In Rigo J, Ziegler EE: Protein and Energy Requirements in Infancy and Childhood. Nestl Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Nestec Ltd, Karger AG Basel 2006; 58: 1-18 35. Pencharz P, Ball R: Aminoacid needs for early growth and development. J Nutr 2004;134: 1566S-1568S 36. Shoveller A, Brunton J, Pencharz P, Ball R: The methionine requirement is lower in the parenterally fed neonatal piglet than in the enterally fed. J Nutr 2003; 133: 1390-1397 37. Carver JD: Advances in nutritional modifications of infant formulas. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1550S-1554S 38. Agget PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletyko B, Lafeber HL et al: The nutritional and safety assessment of breast milk substitutes and other dietary products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 256-258 39. Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102 40. Zeisel SH: The fetal origins of memory. The role of dietary choline in optimal brain development. J Pediatr 2006; 149 (5): S131-S136 41. Van den Berg A, van Elburg RM, Westerbeek EA, Twisk JW, Fetter WP: Glutamine-enriched enteral nutrition in very low birth weight infants and effects on feeding tolerance and infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2005; 81: 1397-1404

42. Agostoni C, Carratu B, Boniglia C, Riva E, Sanzini E: Free Amino Acid Content in Standard Infant Formulas. Comparison with Human Milk. J of the Am College of Nutrition 2000; 19(4): 434438 43. Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG: Effect of Infant Feeding on the Risk of Obesity Across the Life Course: A Quantitative Review of Published Evidence. Pediatrics 2005; 115: 1367-1377 44. Neu J, Hauser N, Douglas-Escobar M: Postnatal nutrition and adult health programming. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 78-86 45. Yeung MY: Postnatal growth, neurodevelopment and altered adiposity after preterm birth - from a clinical nutrition perspective. Acta Paediatr 2006; 95(8): 909-917 46. Neu J: Gastrointestinal Maturation and Feeding. Semin Perinatol 2006; 30: 77-80 47. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine: Dietary Reference Intaes for Enegy, Carboydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids (Macronutrients). Washington DC, National Academy Press 2005; www.nap.edu 48. Delzenne NM, Cani PD, Delme E Neyrinck AM: Non-digestible oligosaccharides in Henry CJK: Novel food ingredients for weight control, Woodhead Publishing Limited, Abington Hall, Abington, 2007; 153-168 49. Hamaker BR, Zhang G, Venkatachalam M: Modified carbohydrates with lower glycemic index in Henry CJK: Novel food ingredients for weight control, Woodhead Publishing Limited, Abington Hall, Abington, 2007; 198-213 50. Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, Guandalini S: Probiotics in Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 454-475 51. McFarland LV, Elmer GW, McFarland M: Meta-analysis of probiotics for the prevention and treatment of acute pediatric diarrhea. International J of Probiotics and Prebiotics 2006; 1(1): 63-76 52. Johnston BC, Supina AL, Vohra S: Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ 2006; 175(4): 377-383 53. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004827. DOI: 10.1002/14651858. CD004827.pub2. 54. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Axelsson I, Braegger C, Goulet O, Koletyko B, Michaelsen KF et al: Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2004; 38: 365-374 55. NASPGHAN Nutrition Report Committee, Michail S, Sylvester F, Fuchs G, Issenman R: Clinical efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on children, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 43: 550557 56. Chouraqui JP, Grathwohl D, Labaune JM, Hascoet JM, de Montgolfier I, Leclaire M et al: Assessment of the safety, tolerance, and protective effect against diarrhea of infant formulas containing mixtures of probiotics or probiotics and prebiotics in a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1365-1373 57. FAO/WHO: Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Cordoba, Argentina 2001; http://www.who.int /foodsafety/publications/fs_management/en/probiotics.pdf 58. Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T et al: Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005; 60: 494500 59. Lee J, Seto D, Bielory L: Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 116-21 60. Kim JY, Kwon JH, Ahn SH, Lee SI, Han YS, Choi YO et al: Effect of probiotic mix (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) in the primary prevention of eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2009. 2009 John Wiley & Sons A/S 61. Osborn DA, Sinn JK: The Cochrane Library and dietary prevention of allergic disease and food hypersensitivity in children: an umbrella review. Evid-Based Child Health 2007; 2: 541-552 62. Koletzko B, Rodriguez-Palmero M, Demmelmair H et al: Physiological aspects of human milk lipids. Early Human Dev 2001; 65: S3-S18 63. Clandinin MT, Van Aerde JE, Merkel KL, Harris CL, Springer MA, Hansen JW et al: Growth and development of preterm infant formulas containing docosahexaenoic acid and arachidonic acid. J Pediatr 2005; 146: 461-468 nd 64. Sardesai WM: Introduction to Clinical Nutrition. 2 Ed Marcel Dekker Inc, New York Basel 2003; 280: 431-432 65. Jensen RG: Handbook of milk composition. New York, NY, Academic Press 1997; 66. SanGiovanni JP, Parra-Cabrera S, Colditz GA, Berkey CS, Dwyer JT: Meta-analysis of Dietary Essential Fatty Acids and Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids as They Relate to Visual Resolution Acuity in Healthy Preterm Infants. Pediatrics 2000; 105(6): 1292-1298 67. Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Fewtrell M, Singhal A, Rosenfeld E et al: Infant Formula Supplementation With Long-chain Polyunsaturated Fatty Acids Has No Effect on Bayley Developmental Scores at 18 Months of Age-IPD Meta-Analysis of 4 Large Clinical Trials. J of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (epub ahead): doi: 10.1097/MPG.0b013e3181acae7d 68. Uauy R, Hoffman DR, Mena P, Llanos A, Birch EE: Term infant studies of DHA and ARA supplementation on neurodevelopment: results of randomized controlled trials, J Pediatr 2003; 143 (4 suppl): 17-25

69. Simmer K, Patole S, Rao SC: Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000376. DOI: 10.1002/14651858.CD000376.pub2. 70. Rosenfeld E, Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Singhal A, Fewtrell M et al: IPD meta-analysis shows no effect of LC-PUFA supplementation on infant growth at 18 months. Acta Pdiatrica 2009; 98: 91-97 71. Nehra V, Genen LH, Brumberg HL: High versus low medium chain triglyceride content of formula for promoting short-term growth of preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD002777. DOI: 10.1002/14651858.CD002777 72. Suzuki S, Iwata G, Sutor A: Vitamin K deficiency during the perinatal and infantile period. Semin Thromb Hemost 2001; 27: 93-98 73. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, BressonJ-L, Goulet O, Hernell O et al: Iron Metabolism and Requirements in Early Childhood: Do We Know Enough?: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002; 34(4): 337-345 74. Bhatia J, Greer F, Americam Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding. Peditrics 2008; 121(5): 1062-1067 75. ESPGHAN Committeee on Nutrition, Agostoni C et al: Soy protein infant formulaeand follow - on formulae: a commentary by ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 352-361 76. Tran T, Chowanadisai W, Crinella F et al : Effect of high dietary manganese intake of neonatal rats on tissue mineral accumulation, striatal dopamine levels and neurodevelopmental status. Neurotoxicology 2002; 23: 635343 77. Koletzko B, Hernell O, Michaelsen KF: Short and Long Term Effects of Breast Feeding on Child Health. Adv in Experimental Med Biol 2000; 248: 261-270 78. Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P et al: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81(1): 8084 79. Koletzko S: Allergy prevention through early nutrition. In Koletzko B: Pediatric Nutrition in Practice, Basel, Karger 2008; 108-109 80. Lifschitz C: Is There a Consensus in Food Allergy Management? J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2008; 47: S58-S59 81. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni et al: Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2009; 49: 112-125 82. World Health Organization Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Standards: Lenght/height-forage, weight-for-age, weight-for-lenght, weight-for-height and body mass index-for age: methods and development. Geneva: World Health Organization 2006, http: www.who.int/childgrowth/standards /technical_report/en/ 83. ESPGHAN Committee on Nutrition Preparation and Handling of Powdered Infant Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39(4): 320-322 84. Ziegler E: The CDC and Euro Growth Charts. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger 2008; 271-284 85. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, Edwards CA, Goulet O, Hernell O et al: Nondigestible Carbohydrates in the Diets of Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2003; 36(3): 329-337 86. Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL et al: Antireflux or Antiregurgitation Milk Products for Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34(5): 496-498 87. Aggett PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL et al: The Nutritional and Safety Assessment of Breast Milk Substitutes and Other Dietary Products for Infants: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatric Gastroenterol Nutrition 2001; 32(3): 256-258 88. Agostoni C, Domello M: Infant Formulae: From ESPGAN Recommendations Towards ESPGHAN-coordinated Global Standards. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2005; 41: 580-583 89. Al-Holz MA, Lin M, Abu-Gousch MM, Al-Quadiri HM; Rasco BA: Thermal resistance, survival and inactivation of Enterobacter Sakazakii (Cronobacter spp.) in powdered and reconstituted infant formula. Journal of Food Safety 2009; 29: 287301 90. von Berg A, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B, Laubereau B, Grubl A, Wichmann H-E et al, The German Infant Nutritional Intervention Study Group: Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of asthma: Three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 718-725 91. Berseth CL, Hazels Mitmesser S, Ziegler EE, Marunycz JD, Vanderhoof J: Tolerance of a standard intact protein formula versus a partially hydrolyzed formula in healthy, term infants. Nutrition J 2009; 8: 27 doi:10.1186/14752891-8-27

92. Bindslev-Jensen C: Changing definition of allergy. In: Allergic diseases and the environment, Nestle Nutrition Workshop Series, Pediatric Program Volume 2003; 53: 6-7 93. Bocquet A, Bresson JL, Briend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C et al : Alimentation du nourisson et de lenfant en bas age. Realisation pratique, Archive de Pediatrie 2003; 10: 76-81 94. Bode L: Human milk oligosaccharides: prebiotics and beyond. Nutrition Reviews 2009; 67(Suppl. 2): S183S191 95. Boehm G, Stahl B, Jelinek J, Knol J, Miniello V, Moro GE: Prebiotic carbohydrates in human milk and formulas. Acta Pdiatrica 2005; 94(Suppl 449): 18-21 96. Borchers AT, Selmi C, Mezers FJ, Keen KL, Gershwin ME: Probiotics and immunity. J Gastroenterol 2009; 44: 26-46 97. Boyle R, Robins-Browne RM, Tang MLK: Probiotic use in clinical practice: what are the risks? Am J Clin Nutr 2006; 83: 12561264 98. Burdette H, Zemel B, Stallings AV: Use of technical measurements in nutritional assessment. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 17-20 99. Burrin DG, Stoll B: Key nutrients and growth factors for the neonatal gastrointestinal tract. Clin Perinatol 2002; 29(1): 65-88 100. Butte N: Energy requirements of infants, children and adolescents. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 31-36 101. Carroll AE, Garrison MM, Christakis DA: systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 109-113 102. Caron P: Carence iodee: epidemiologie, consequences, prophylaxie au cours de la grossesse et lallaitment. J du Pediatrie et de la Puericulture 2007; 20: 9-13 103. Codex Alimentarius: Codex Standard 72 on Infant Formula, 1987; 1-7, http: www.codexalimentarius.net /download/standards/288/cxs_072e.pdf 104. Collado MC, Isolauri E, Salminen P: Specific probiotic strains and their combinations counteract adhesion of Enterobacter sakazakii to intestinal mucus. FEMS Microbiol Lett 2008; 285: 58-64 105. Crittenden RG, Bennett LE: Cows milk allergy: a complex disorder. J Am College of Nutrition 2005; 24(6): 582S591S 106. Cucerea M, Simon M: Nou nscutul normal: evaluare, nutriie, ngrijire. University Press Tg. Mure 2009; 190-217 107. DAuria E, Agostoni C, Giovannini M, Riva E, Zetterstrom R, Fortin R et al: Proteomic evaluation of milk from different mammalian species as a substitute for breast milk. Acta Pdiatrica, 2005; 94: 1708-1713 108. Donovan SM: Role of human milk components in gastrointestinal development: current knowledge and future needs. J Pediatr 2006; 149: 849-861 109. Drago SR, Binaghi MJ, Valencia ME: Effect of Gastric Digestion pH on Iron, Zinc, and Calcium Dialyzability from Preterm and Term Starting Infant Formulas. J of Food Science 2005; 70(2): S107-S112 110. Enke U, Seyfarth L, Schleussner E, Markert UR: Early nutrition and allergy. Hum Ontogenet 2008; 2(2): 61-69 111. ESPGHAN: A Position Paper of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition: Comment on the Vitamin E Content in Infant Formulas, Follow-On Formulas, and Formulas for Low Birth Weight Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 1998; 26(3): 351-352 112. Fanaro S, Boehm G, Garssen J, Knol J, Mosca F, Stahl B, Vigi V: Galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides as prebiotics in infant formulas: A review. Acta Pdiatrica 2005; 94 (Suppl 449): 22-26 113. Fujita H, Okada T, Inami I, Makimoto M, Hosono S, Minato M et al: Low-density lipoprotein profile changes during the neonatal period. J Perinatol 2008; 28: 335-340 114. Furrie E: Probiotics and allergy. Proceedings of the Nutrition Society 2005, 64: 465-469 115. Geraghty S, Pinney S, Sethuraman G, Roy-Chaudhury A, Kalkwarf H: Breast milk feeding rates of mothers of multiples compared to mothers of singletons. Ambulatory Pediatrics 2004; 4(3): 226-231 116. Gordon CM, Feldman HA, Sinclair L, LeBoff WA, Kleinman PK, Perez-Rosello J et al: Prevalence of vitamin D deficiency among healthy infants and toddlers. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(6): 505-512 117. Greer FR, Sicherer SH, Burks WA, The Committeee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121(1): 183-190 118. Guarino A, Guandalini A: The Composition of Infant Formula: A Worldwide Approach. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2005; 41: 578579 119. Guerra-Hernandez E, Leon C, Corzo N, Garcia-Vilanova B, Romera JM: Chemical changes in powdered infant formulas during storage; International Journal of Dairy Technology 2002; 55(4): 171-174 120. Heird WC: Taurine in neonatal nutrition revisited. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F473-F474 121. de la Hunty A: The EU Childhood Obesity Project. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2009; 34: 403 406 122. Jefferson WN, Padilla-Banks E, Newbold RR: Disruption of the developing female reproductive system by phytoestrogens: Genistein as an example. Mol Nutr Food Res 2007; 51: 832-844 123. Kim J, Peterson KE: Association of infant child care with infant feeding practices and weight gain among US infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(7): 627-633

124. Koletzko B: Nutrient intake values: concepts and applications. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 27-30 125. Koletzko B: Early nutrition and long-term health. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 27-30 126. Lentze MJ: Gastrointestinal development, nutrient digestion and absorbtion. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 76-79 127. Manglano P, Lagarda MJ, Silvestre MD, Vidal C, Clemente G, Farr R: Stability of the lipid fraction of milk-based infant formulas during storage. Eur J Lipid Sci Technol 2005; 107: 815-823 128. Michalski M-C, Calzada C, Makino A, Michaud S, Guichardant M: Oxidation products of polyunsaturated fatty acids in infant formulas compared to human milk A preliminary study. Mol Nutr Food Res 2008; 52: 1478-1485 129. Moro GE, Stahl B, Fanaro S, Jelinek J, Boehm G, Coppa GV: Dietary prebiotic oligosaccharides are detectable in the faeces of formula-fed infants. Acta Pdiatrica 2005; 94(Suppl 449): 27-30 130. Moro GE, Arslanoglu S: Reproducing the bifidogenic effect of human milk in formula-fed infants: Why and how? Acta Pdiatrica 2005; 94(Suppl 449): 14-17 131. Morrow AL, Ruiz-Palacios GM, Altaye M, Jiang X, Guerrero L, Meinzen-Derr JK et al: Human milk oligosaccharides are associated with protection against diarrhea in breast-fed infants. J Pediatr 2004; 145: 297303 132. Mortensen A, Kulling SE, Schwartz H, Rowland I, Ruefer CE, Rimbach G et al: Analytical and compositional aspects of isoflavones in food and their biological effects. Mol Nutr Food Res 2009; 53: S266-S309 133. Niers L, Stasse-Wolthuis M, Rombouts FM, Rijkers GT: Nutritional Support for the Infants Immune System. Nutrition Reviews 2007; 65(8): 347-360 134. Ouwehand AC: Antiallergic Effects of Probiotics. J Nutr 2007; 137: 794S-797S 135. Parimi PS, Kalhan SC: Glutamine supplementation in the newborn infant. Semin in Fetal and Neonatal Med 2007; 12: 19-25 136. Parracho H, McCartney AL, Gibson GR: Probiotics and prebiotics in infant nutrition. Proceedings of the Nutrition Society 2007; 66: 405-411 137. Pencharz P, Elango R: Protein. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in practice. Karger AG Basel 2008; 37-41 138. Pereira-da-Silva L, Pitta-Gros Dias M, Virella D, Serelha M: Osmolality of elemental and semi-elemental formulas supplemented with nonprotein energy supplements. J Hum Nutr Diet 2008; 21: 584-590 139. Perez-Conesa D, Lopez G, Ros G: Fermentation Capabilities of Bifidobacteria Using Nondigestible Oligosaccharides, and Their Viability as Probiotics in Commercial Powder Infant Formula. J of Food Science 2005; 70(6): M279-M285 140. Przyrembel H: Food safety. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 71-75 141. Raes M, Scholtens PAMJ, Alliet P, Hensen K, Jongen H, Boehm G et al: Exploration of basal immune parameters in healthy infants receiving an infant milk formula supplemented with prebiotics. Pediatr Allergy Immunol 2009; DOI: 10.1111/j.1399-3038.2009.00957 142. Raiha NCR, Fazzolari-Nesci A, Cajozzo C, Puccio G, Monestier A, Moro G et al: Whey predominant, whey modified infant formula with protein/energy ratio of 1,8g/100kcal: adequate and safe for term infants form birth to four months. J Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002; 35: 275-281 143. Rao R, Georgieff MK: Iron in fetal and neonatal nutrition. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 54-63 144. Rautava S: Potential uses of probiotics in the neonate. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 45-53 145. Rinne MM, Gueimonde M, Kalliomaki M, Hoppu U, Salminen SJ, Isolauri E: Similar bifidogenic effects of prebiotic-supplemented partially hydrolyzed infant formula and breastfeeding on infant gut microbiota. FEMS Immunology and Medical Microbiology 2005; 43: 59-65 146. Salvia G, De Vizia B, Manguso F et al: Effect of intragastric volume and osmolality on mechanisms of gastroesophageal reflux in children with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 17251732 147. Schlemmer U, Frlich W, Prieto RM, Grases F: Phytate in foods and significance for humans: Food sources, intake, processing, bioavailability, protective role and analysis. Mol Nutr Food Res 2009; 53: S330-S375 148. Sidnell A, Greenstreet E: Infant nutrition protein and its influence on growth rate. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2009; 34: 395-400 149. Solomons N: Vitamins and trace elements. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 57-61 150. Solomons N: Iron deficiency and other nutrient deficiencies. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 137-141 151. The Canadian Nutrient File, Health Canada. Available at: http://www.hc-sc.gc.ca/food-aliment/nssc/nrrn/surveillance/cnf-fcen/e.index.html; accesat noiembrie 2009 152. Toschke A, Grote V, Koletzko B, von Kries R: Is weight gain during the first two years suitable to identify children at high risk for overweight at school entry? Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 449-452 153. Uauy R: Nutrition in early life: present gaps in knowledge in designing optimal diets for the first two years of life. Annales Nestle 2002; vol. 60/1;

154. Uauy R, Araya M: Novel oligosaccharides in human milk: understanding mechanisms may lead to better prevention of enteric and other infections. J Pediatr 2004; 145: 283-285 155. Vendt N, Grunberg H, Tuure T, Malminiemi O, Wuolijoki E, Tillmann V et al: Growth during the first 6 months of life in infants using formula enriched with Lactobacillus rhamnosus GG: double-blind, randomized trial. J Hum Nutr Dietet 2006; 19: 51-58 156. Wagner LC, Greer FR, American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition: Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 11411152 157. Weizman Z, Asli G, Alsheikh A: Effect of a Probiotic Infant Formula on Infections in Child Care Centers: Comparison of Two Probiotic Agents. Pediatrics 2005; 115: 5-9 158. Weston S, Halbert A, Richmond P, Prescott SL: Effects of probiotics on atopic dermatitis: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2005; 90: 892-897 159. Wharton BA, Morely R, Isaacs EB, Cole TJ, Lucas A: Low plasma taurine and later neurodevelopment. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F497-F498 160. WHO/UNICEF: Indicators for assessing infant and young child feeding practices Part 1. Definitions Conclusions of a consensus meeting held 68 November 2007 in Washington, DC, USA. WHO Library Cataloguing-inPublication Data. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2008; http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596664_eng.pdf; accesat noiembrie 2009 161. World Health Organization: Planning Guide for national implementation of the Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2007. http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595193_eng.pdf; accesat noiembrie 2009 162. Yau K, Huang C, Chen W et al: Effect of nucleotides on diarrhea and immune responses in haelthy term infants in Taiwan. J Pediatr Gastro Nutr 2003; 36: 37-43 163. Yu W: Scientific rationale and benefits of nucleotide supplementation of infant formula. J Paediatr Child Health 2002; 38: 543-549 164. Zipitis CS, Markides GA, Swann IL: Vitamin D deficiency: prevention or treatment? Arch Dis Child 2006; 91: 1011-1014;

6.6. Anexe
Anexa 1. Compoziia laptelui de mam matur Anexa 2. Compoziia recomandat a formulelor de nceput pentru alimentaia nou-nscutului la termen sntos Anexa 3. Aminoacizi eseniali i condiionat-eseniali din laptele matern Anexa 4. Tipul i concentraia de nucleotide care pot fi adugate n formulele de nceput destinate nou-nscutului la termen sntos Anexa 5. Curbele de cretere ale copilului alimentat cu formule 6.6.1. Anexa 1. Compoziia laptelui de mam matur Valoare energetic Proteine Lipide Carbohidrati Lactoz Sodiu Potasiu Clor Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina C Vitamina B1 (tiamina) Lapte de mam matur 65 - 67 kcal/100 ml 1 0,85 g/100 ml; 1,27 g/100 kcal 2 3,8 - 4,2 g/100 ml 6,9 - 7,2 g/100 ml 55 - 70 g/l; 8,2 - 10,4 g/100 kcal 15 mg/100 ml; 0,87 0,45 mEq/100 kcal 55 mg/100 ml; 1,65 0,27 mEq/100 kcal 33 mg/100 ml; 1,68 0,69 mEq/100 kcal 150 - 1100 g/l; 22 - 160 g/100 kcal 4 - 110 UI/l; 0,015 - 0,4 g/100 kcal 2 - 5 mg/l (0,5 - 1,6 mg -TE/g PUFA) 0,6 - 10 g/l 30 100 mg/L; 4,5 - 15 mg/100 kcal 30 - 35 g/100 kcal

Vitamina B2 (riboflavina) Vitamina B3 (niacina) Vitamina B5 (acid pantotenic) Vitamina B6 (piridoxina) Vitamina B12 (cobalamina) Acid folic Biotina Calciu Fosfor Raport calciu : fosfor Fier Magneziu Cupru Zinc Mangan Fluor Iod Seleniu
1

60 - 90 g/100 kcal 1100 - 2300 g/L; 164 - 343 g/100 kcal 2 - 2,5 mg/l; 269 - 552 g/100 kcal 70 - 310 g/l; 10,4 - 46,3 g/100 kcal 0,16 - 0,64 g/l; 0,02 - 0,09 g/100 kcal 24 141 g/l; 3,8 - 20,9 g/100 kcal 5 - 9 g/l; 0,75 - 1,3 g/100 kcal 194 - 268 mg/l; 29 - 40 mg/100 kcal 107 - 164 mg/l; 16 - 24 mg/100 kcal 2:1 0,02 - 0,04 mg/100 ml 31,4 - 35,7 mg/l; 4,8 - 5,5 mg/100 kcal 220 g/l; 33 g/100 kcal 0,5 - 4,7 mg/l 3,5 g/l 0,007 - 0,011 mg/l 3 10 - 20 g/l - peste 300 g/l 15 17 g/l

valorile reprezint coninutul minim de proteine n laptele matern matur; 2coninutul de lipide din laptele matern este extrem de variabil n funcie de dieta mamei; 3valorile reprezint variaia coninutului de iod n laptele matern n Europa (dup Koletzko B et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recomandations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group[3]; Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae[10]; Thompkinson DK, Kharb S. Aspects of Infant Food Formulation[39]).

6.6.2. Anexa 2. Compoziia recomandat a formulelor de nceput pentru alimentaia nou-nscutului la termen sntos
Recomandarea pentru compoziia formulei de nceput (i tipul recomandrii) Valoare energetic (S ) Osmolaritate (S) Proteine (S) Raport zer:cazein (S) Aminoacizi eseniali i condiionat eseniali (S) Raport metionin:cistin (S) Raport fenilalanin:tirozin (S) L-carnitin (S) Taurina (R /O ) Colina (S) Nucleotide (O/R) Aminoacizi (O)
2 3 1

Formul pe baz de protein din laptele de vac

Formul pe baz de hidrolizate de protein din laptele de vac idem idem idem idem 0,3 mg/100 kJ 1,2 mg/100 kcal 5,25 mg - 12 mg/100 6 kcal idem

Formul pe baz de hidrolizate de protein din soia 0,56 - 0,7g/100 kJ 2,25 3 g/100 kcal nu este cazul Idem Idem idem 0,3 mg/100 kJ 1,2 mg/100 kcal nu se recomand Idem
9

250 - 295 kJ/100 ml 60 70 kcal/100 ml maxim 450 mOsm/l 0,45 - 0,7g/100 kJ 1,8 3 g/100 kcal minim 60:40 n cantiti egale cu cele din proteina de referin (din laptele matern) 4 maxim 2 5 maxim 2 maxim 2,9 mg/100 kJ maxim 12 mg/100 kcal 1,7 12 mg/100 kJ 7- 50 mg/100 kcal maxim 5 mg/100kcal 8 maxim 1,2 mg/100 kJ nespecificat, dar numai n scopul ameliorrii valorii nutritive a proteinelor i doar n cantitile necesare acestui scop
5

Carbohidrati (S) Lactoz (S) Maltoz, maltodextrine (O) Fructoz (S) Zaharoz (S/O) Glucoz (S/O) Amidon prefiert sau gelatinizat fr gluten (O) Fructo-oligozaharide i galactooligozaharide (O) Lipide (S) Acid linoleic (S) Acid -linolenic (S) Raport acid linoleic:acid linolenic (S) Acid miristic i acid lauric (S) Inozitol (S) Acid erucic (S) Izomeri trans ai acizilor grai (S) Fosfolipide (O) Acizi grai polinesaturai cu lan lung (LCPUFA) (O)

2,2 - 3,4 g/100 kJ 9 14 g/100 kcal minim 1,1 g/100 kJ minim 4,5 g/100 kcal astfel nct s se asigure coninutul minim de lactoz (1,1 g/100 kJ sau 4,5 g/100 kcal) absent absent absent maxim 2 g/100 ml maxim 30% din totalul de carbohidrai maxim 0,8 g/100 ml din care 90% 12 13 GOS i 10% FOS 1,05 - 1,4 g/100 kJ 4,4 6 g/100 kcal 70 285 mg/100 kJ 300- 1200 mg/100 kcal minim 12 mg/100 kJ minim 50 mg/100 kcal 5:1 15:1 maxim 20% din totalul de grsimi mpreun sau separat 1 -10 mg/100 kJ 4- 40 mg/100 kcal maxim 1% din totalul de grsimi maxim 3% din totalul grsimilor maxim 300 mg/100 kcal - maxim 1% din totalul de grsimi pentru LCPUFA-3 - maxim 2% din totalul de grsimi pentru LCPUFA-6 - maxim 1% din totalul de grsimi 14 pentru AA - coninutul de acid eicosapentaenoic nu trebuie s 15 depeasc pe cel de DHA - coninutul de DHA nu trebuie s depeasc pe cel de LCPUFA-6 16 14 43 g-RE /100 kJ 60 180 g-RE/100 kcal 17 0,25 - 0,65 g /100 kJ 1 - 2,5 g/100 kcal 18 0,5 - 1,2 mg -TE /g acizi grai 19 polinesaturai , dar n nici un caz mai puin de 0,1 mg/100 kJ disponibili 0,5 5 mg -TE/g acizi grai 19 polinesaturai dar n nici un caz mai puin de 0,5 mg/100 kcal disponibile 1 6 g/100 kJ 4 25 g/100 kcal 2,5 - 7,5 mg/100 kJ 10 30 mg/100 kcal 14 72 g/100 kJ

absent maxim 20% din totalul 10 de carbohidrai maxim 2 g/100 kcal 11 maxim 0,5 g/100 kJ -

absent absent absent -

Vitamina A (S) Vitamina D (S) Vitamina E (S)

Vitamina K (S) Vitamina C (S) Vitamina B1 (tiamina) (S)

Vitamina B2 (riboflavina) (S) Vitamina B3 (niacina) (S) Vitamina B5 (acid pantotenic) (S) Vitamina B6 (piridoxina) (S) Vitamina B12 (cobalamina) (S) Acid folic (S) Biotina (S) Sodiu (S) Potasiu (S) Clor (S) Calciu (S) Fosfor (S) Raport calciu:fosfor (S) Fier (S) Magneziu (S) Zinc (S) Cupru (S) Iod (S) Seleniu (S) Mangan (S) Fluor (S)
1

60 300 g/100 kcal 19 95 g/100 kJ 80 400 g/100 kcal 72 375 g/100 k 300 1500 g/100 kcal 95 475 g/100 kJ 400 2000 g/100 kcal 9 42 g/100 kJ 35 175 g/100 kcal 0,1 - 0,5 g/100 kcal 2,5 12 g/100 kJ 10 50 g/100 kcal 0,4 1,8 g/100 kJ 1,5-7,5 g/100 kcal 5 14 mg/100 ml 20 60 mg/100 kcal 15 38 mg/100 ml 60 160 mg/100 kcal 12 38 mg/100 ml 50 160 mg/100 kcal 12 33 mg/100 ml 50 140 mg/100 kcal 6 22 mg/100 ml 25 90 mg/100 kcal 1:1 2:1 0,07 - 0,3 mg/100 ml 0,3 - 1,3 mg/100 kcal 1,2 3,6 mg/100 kJ 5 15 mg/100 kcal 0,12 0,36 mg/100 kJ 0,5 1, 5 mg/100 kcal 8,4 25 g/100 kJ 35 100 g/100 kcal 2,5 12 g/100 kJ 10 50 g/100 kcal 0,25 2,2 g/100 kJ 1 9 g/100 kcal 0,25 25 g/100 kJ 1 100 g/100 kcal maxim 25 g/100 kJ maxim 100 g/100 kcal

7,5-25 mg/100 kJ 30-100 mg/100 kcal 0,12-0,5 mg/100 kJ 0,45-2 mg/100 kcal -

standard; 2recomandare; 3opiune; 4concentraiile de metionin i cistin se pot calcula mpreun dac raportul concentraiilor lor nu depete valoarea 2; 5concentraiile de fenilalanin i tirozin se pot calcula mpreun dac raportul concentraiilor lor nu depete valoarea 2; 6suplimentarea cu taurin este opional n cazul formulelor de nceput pe baz de proteine din laptele de vac; 7 suplimentarea cu taurin este recomandat n cazul formulelor de nceput pe baz de hidrolizate de proteine din laptele de vac; 8 suplimentarea cu nucleotide este opional n cazul formulelor de nceput pe baz de proteine din laptele de vac; 9suplimentarea 10 cu nucleotide nu este recomandat n cazul formulelor de nceput pe baz de hidrolizate de proteine din soia; suplimentarea cu 11 zaharoz este opional n cazul formulelor de nceput pe baz de hidrolizate de proteine din laptele de vac; suplimentarea cu 12 glucoz este opional n cazul formulelor de nceput pe baz de hidrolizate de proteine din laptele de vac; oligogalactozil-lactoz; 13 oligofructozil-zaharoz; 14acid arahidonic; 15acid docosahexanoic; 16RE toi echivalenii trans retinol; 17sub form de colecalciferol, din care 10 g = 400 UI vitamina D; 18 -TE echivalent de d- -tocoferol; 19 coninutul de vitamina E se raporteaz n mg/1g de acizi grai polinesaturai exprimai n acid linoleic corectat pentru legturi duble: 0,5 mg -TE/1 g acid linoleic; 0,75 mg -TE/1 g acid linolenic; 1 mg -TE/1 g acid arahidonic; 1,25 mg -TE/1 g acid eicosapentaenoic, 1,5 mg -TE/1 g acid docosahexanoic (dup Monitorul Oficial al Romniei, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea i completarea Normelor privind alimentele cu destinaie nutriional special[4]; The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC[5]; Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae[10])

6.6.3. Anexa 3. Aminoacizi eseniali i condiionat-eseniali din laptele matern 1) Pentru 100 kJ Pentru 100 kcal Cistidin 9 38 Histidin 10 40 Izoleucin 22 90 Leucin 40 166 Lizin 27 113 Metionin 5 23 Fenilalanin 20 83 Treonin 18 77 Triptofan 8 32 Tirozin 18 76 Valin 21 88
1)

1kJ = 0,239kcal (dup Monitorul Oficial al Romniei, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea i completarea Normelor privind alimentele cu destinaie nutriional special[4])

6.6.4. Anexa 4. Tipul i concentraia de nucleotide care pot fi adugate n formulele de nceput destinate nou-nscutului la termen sntos 1) 1) Nucleotidul Maxim (mg/100kJ) Maxim (mg/100kcal) Citidin 5 - monofosfat 0,60 2,50 Uridin 5 -monofosfat 0,42 1,75 Adenozina 5 -monofosfat 0,36 1,50 Guanozina 5-monofosfat 0,12 0,50 Inozina 5 -monofosfat 0,24 1,00
1) concentraia total de nucleotide trebuie s nu depeasc 1,2 mg/100kJ (5mg/100kcal) (dup Monitorul Oficial al Romniei, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administraiei Publice Centrale: Ordin pentru modificarea i completarea Normelor privind alimentele cu destinaie nutriional special[4])

6.6.5. Anexa 5. Curbele de cretere ale copilului alimentat cu formule 6.6.5.1. Anexa 5.1. Talia n funcie de vrst de la 0 la 2 ani pentru biei (dup Euro Growth [84] Charts ).

6.6.5.2. Anexa 5.2. Talia n funcie de vrst de la 0 la 2 ani pentru fetie (dup Euro Growth [84] Charts )

6.6.5.3. Anexa 5.3. Indicele de mas corporal n funcie de vrst de la 0 la 2 ani pentru biei [84] (dup Euro Growth Charts ).

6.6.5.4. Anexa 5.4. Indicele de mas corporal n funcie de vrst de la 0 la 2 ani pentru fetie [84] (dup Euro Growth Charts ).

6.6.5.5. Anexa 5.5. Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 5 ani pentru biei (dup Euro Growth [84] Charts ).

6.6.5.6. Anexa 5.6. Greutatea n funcie de vrst de la 0 la 5 ani pentru fetie (dup Euro Growth [84] Charts ).

7. Anexe comune
7.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22 octombrie 2009 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure ef Lucr. Dr. Luminia Pduraru Maternitatea Cuza Vod Iai As. Dr. Marta Simon Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Doina Broscuncianu IMOC Polizu, Bucureti

Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Maria Alboi Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Andreea Avasiloaie Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Monika Rusneak Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Daniela Icma Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Invitat Dr. Mihai Horga UNFPA Nicu Fota - CRED

Lista participanilor la ntlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, Bucureti Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric Ginecologie II, Cluj Napoca ef Lucr. Dr. Luminia Pduraru Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti

Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Dr. Carmen Voicil IOMC Polizu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Invitai: Dr. Roxana Iliescu CRED

7.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Recomandare Opiune Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Grad B Grad C Grad E Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Nivel III Nivel IV Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.