PUERICULTURA NEONATALA

Definitie : Nou-nascutul se numeste copilul in primele 4 saptamani de viata (0-28 zile). In aceasta perioada au loc transformari adaptative la viata extrauterina(A NU SE CONFUNDA CU STARI PATOLOGICE!!!): trecerea de la temperatura intra-uterina, constanta, de aprox. 37,la temperatura mediului ambiant, mai scazuta si cu variatiuni; instalarea respiratiei pulmonare;

 modificarea circulatiei, cu inchiderea treptata a comunicarilor de la cord caracteristice circulatiei fetale si cresterea debitului circulatiei pulmonare; instituirea alimentatiei orale, ca urmare intrarea in functie a aparatului digestiv; aparitia mictiunilor (in prima ora dupa nastere ); incetarea functiei cordonului ombilical(lega fatul de placenta si asigura,prin vasele sale,nutritia,oxigenarea si eliminarea

DATE ANTROPOMETRICE PENTRU NOUNASCUT: Greutate 2800-4000g; Talie 48-54 cm; Perimetrul cranian 33-37 cm; Raport lungime craniu/talie ( la adult 1/8); Membre scurte in raport cu talia.

PARTICULARITATI MORFO-FUNCTIONALE TEGUMENT 1.Eritrodermie neonatala: -culoare rosie a tegumentelor,aspect de congestie generalizata si acrocianoza; -se datoreaza -vasodilatatiei capilare si arteriolare -hematocritului scazut (poliglobulie fiziologica) - cantitatii mari de hemoglobina - hipervolemiei.

2. Vernix caseosa: substanta de culoare albgalbuie ce acopera tegumentele la nastere. Este formata din lipide si celule epiteliale descuamate. Milium sebaceu: elemente punctiforme,de 1-3 mm,de culoare alb-galbui,situate pe fata si pe aripile nazale. Sunt mici chisturi ale glandelor sebacee. Lanugo: pilozitate fina,friabila,usor detasabila, situata pe umeri,frunte si regiunea dorsala a toracelui; are caracter tranzitor si e mai abundenta la prematuri.

5. Descuamarea fiziologica: eliminarea stratului cheratinizat sub forma furfuracee sau de lambouri mici,in primele 7-14 zile de viata. 6. Pata mongoliana : zona de hiperpigmentare a tegumentelor reg. fesiere si sacro-lombare (coloratie cenusiu-violacee). Este prezenta la populatiile hiperpigmentate, in special, (80%). 7. Prezenta bontului ombilical dupa sectionarea si ligaturarea cordonului ombilical imediat dupa nastere.Acesta se mumufica prin lipsa de irigare si se elimina in 5-7 zile. Se va forma cicatricea ombilicala.

CRANIU
craniotabes fiziologic( 10-35% dintre nou-nascuti): oasele calotei sunt moi si elastice la presiune. prezenta fontanelelor -zone neosificate la nastere, situate intre oasele calotei, pe liniile suturilor; -sunt expresie a mineralizarii incomplete a tesutului osos: Fontanela anterioara( bregmatica) este prezenta la toti nou-nascutii, este larg deschisa si masoara 4x4 cm. Poate persista pana la maxim 18 luni. Fontanela posterioara(lambdoida) este prezenta la 2533%dintre nou-nascuti si masoara 0,5-1 cm.Persista 1-2 luni.

Aparat respirator: - Prima respiratie apare in primele 10 sec dupa nastere.Este produsa prin stimularea centrilor respiratori de modificari biologice induse de intreruperea circulatiei fetoplacentare: acidoza,hipoxia moderata, pCO2,pres.sangvinesistemice,+ hipotermia prin pierderea de caldura in mediul extrauterin. - n.n are ritm respirator neregulat, tahipnee (60 resp/min.),respiratii superficiale, face tulburari de ventilatie si insuficienta respiratorie.

Aparat cardio-vascular:
Prin excluderea circulatiei placentare in momentul nasterii se produc: -TA; -RVS; -rezistentavasc.pulm. - fluxsangvinpulmonar AV=130-150 b/min (limite 100-175 b/min.). TA=70-80 mmHg.

Aparat digestiv:
Meconiul continutul intestinal al nn; - este steril,culoare brun-verde; - contine: grasimi,pigmenti si saruri biliare si celule epiteliale intestinale intestinale descuamate; - se elimina in primele 12-24 ore dupa nastere. Secretia enzimelor digestive se instaleaza la fat in ultimele saptamani de gestatie. Cresterea lor cantitativa si calitativa are loc in primul an de viata.

pH gastric neutru la nastere; Predispozitie la regurgitatii si varsaturi; Imaturitate tranzitorie a functiei hepatice; Tubul digestiv al nn este perfect adaptat pentru digestia si absorbtia laptelui de mama.

APARAT URINAR
- filtrareaglomerularaeste - fluxsangvinglomerular - prima mictiune - in primele 24 ore dupa nastere; - in primele zile de viata: proteiunrie si glicozurie tranzitorie,pH urinar 6-6,5,osmolaritate.

Sistem hematologic:
poliglobulie, leucocitoza. seria trombocitara identica cu a adultului; predominenta Hb fetale; nr.dereticulocite; maduva hiperplazica si ocupa spatiul medular al tuturor oaselor; - volum sangvin la nastere 85 ml/kg; scade treptat; - Deficit de factori de coagulare dependenti de vit.K riscdesangerare.

Termoreglarea: se face cu dificultate.

SISTEMUL IMUNOLOGIC SI DE APARARE ANTIINFECTIOASA: - Ig G la nn sunt de provenienta materna; ei scad progresiv in primele 3 luni de viata; - Ig M crescut la nn infectie fetala cronica; - absenta Ig A la nastere.

 CRIZELEFIZIOLOGICEALENOU-NASCUTU-

LUI
Involutia cordonului ombilical uscarea treptata a bontului ombilical ligaturat care se detaseaza si cade singur dupa 7-10 zile de la nastere. Bontul va fi pansat cu comprese sterile muiate in alcool 70. 2 Icterul fiziologic al nou-nascutului apare la 2 3 zile dupa nastere prin virarea culorii tegumentelor spre icter (coloratia galbena ). Urina si scaunele nu sunt modificate, nu apar tulburari digestive insotitoare, starea generala se mentine buna. Durata- 5-14 zile, max. 21 zile.Este un icter ce apare prin imaturitate hepatica functionala tranzitorie; este cu BI crescuta. Nu necesita tratament. 1

3. Scadera fiziologica in greutate datorita aportului redus de lichide si calorii si a eliminarii de meconiu din primele ore si zile dupa nastere. Se pierde pana la max. 10% din greutatea de la nastere. Din ziua a 4-5a reincepe sa creasca, ajungand la greutatea initiala in ziua a 8-10a de la nastere. 4. Criza genitala aparitia la fetite a unei secretii vulvare sero-sangvinolente si al baietitumefierea testiculelor. La ambele sexetumefierea glandelor mamare.

5. Descuamatia fiziologica a nou-nascutului descuamatie fina, furfuracee ce are loc in prima saptamana dupa nastere. 6. Febra tranzitorie a nou-nascutului datorita aportului scazut de lichide din primele zile de viata. Este o ascensiune termica de 1-3 zile, moderata, nedepasind 38. Ca tratament: adm. de ceai cu lingurita. Este rar intalnita azi.

EXAMENUL CLINIC AL NOU-NASCUTULUI Se vor nota in foaia de observatie: scorul Apgar in primele minute dupa nastere; starea generala ulterioara a nou-nascutului; aspectul cordonului ombilical; tegumentele: culoare, leziuni, modificari (cianoza, echimoze, edeme, pete); craniul : suturile si fontanelele; leziuni posibile (bosa sero-sangvina,cefalhematomul); restul sistemului osos cu eventuale malformatii (polidactilie ,sindactilie,picior stramb congenital)

 toracele, respiratiile, ascultatia pulmonului; exam. cordului; exam. abdomenului, limitele ficatului si splinei; eliminarea meconiului; exam. organelor genitale externe; exam. sistemului nervos : tipat, reactivitate, unele reflexe arhaice prezente in mod normal numai in primele luni de viata; exam. cavitatii bucale :malformatii, ulceratii ale mucoasei bucale; exam. ochi si urechi : malformatii, cataracta congenitala.

EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOUNASCUTULUI

Cuprinde :
Aprecierea starii de alerta Examinarea nervilor cranieni Examinarea motilitatii Examinarea reflexelor primare Examinarea sensibilitatii. Este influentata de varsta gestatiei si de factori externi. N.n cu v.g. peste 37 saptamani prezinta alternanta somn-veghe. In perioada de veghe, n.n tipa viguros.

1.Starea de alerta: arata integritatea anumitor segmente ale SNC.

2. Examinarea motilitatii: la n.n la termen- tonusul muscular al grupelor flexoare este crescut la toate grupele.

Examinarea reflexelor primare, tranzitorii:

Sunt raspunsuri complet stereotipe, innascute. Se produc intotdeauna in acelasi fel. Ele informeaza despre functia generala a SN. A. Reflexe de pozitie si miscare: 1.Reflexul MORO: -se aseaza n.n in decubit dorsal pe masa de
examinat.Se executa o miscare brusca scutecului pe care sta asezat n.n. Apare reflexul in 2 timpi: abductia bratelor,extensia antebratelor si degetelor; apoi adductia bratelor,flexia antebratelor.(REFLEX DE IMBRATISARE). La sfarsit copilul emite un tipat viguros. Este prezent la n.n la termen.Persista pana la 3 luni. Prezenta lui peste 5 luni - intarziere in dezvoltarea SN. Absenta lui la nastere- suferinta cerebrala. 2 .Reflexul de apucare palmara: se plaseaza un obiect in palma n.n. Acesta flecteaza degetele si cuprinde cu putere obiectul oferit. Poate ramane suspendat cateva minute.

Absenta lui la nastere - leziune nervoasa periferica sau centrala.Persistenta peste 4luni -hemiplegie infantila.

3.Reflexul de apucare plantara:excitarea plantei duce la flexia tuturor degetelor. Dispare la aparitia mersului. 4.Reflexul tonic al cefei:arata ca modificarea pozitiei capului fata de trunchi duce la deplasari sau variatii ale tonusului membrelor n.n. Reflexul este maxim la 2 luni si dispare la 5-6 luni. Se executa astfel: copilul este culcat pe spate;umerii sunt fixati pe planul mesei de examinat. Examinatorul induce pasiv miscare de rotatie a capului n.n intr-o parte. Ca urmare se produce extensia bratului si membrului inferior de partea spre care e intoarsa fata copilului; flexia bratului si a membrului inferior de parte opusa. 5.Reflexul de pasire: n.n se sustine de axile.Va schita miscari alternante de mers cand plantele ating planul mesei de examinat.Aceste miscari sunt reflexe.
6.

6.Reflexul de sprijin: n.n se sustine de axile; fata

dorsala a piciorului vine in contact cu marginea mesei de examinat. Copilul ridica piciorul, pune in contact fata plantara a piciorului cu planul mesei si are loc extensia membrului inferior. Este prezent in primele 2 luni de viata. Absenta lui - leziuni senzitivo-motorii. 7.Reflexul LANDAU: copilul e asezat in decubit ventral, pe mana examinatorului: capul, trunchiul si picioarele sunt in extensie. Daca se flecteaza capul copilului acesta va flecta membrele inferioare.

B. Reflexe auditive: 1.Reflexul de clipire: nn clipeste la zgomot. 2. Reflexul de orientare: intoarcerea capului la
zgomot.

C. Reflexe optice: Reflexul tonic optic: iluminarea brusca a ochilor nn

determina aruncarea catre inapoi a capului, cu opistotonus.

D. Reflexe alimentare: 1.Reflexul de suctiune: atingerea buzelor sau obrazului in

apropierea gurii e urmata de declansarea miscarilor de supt. Este prezent la nastere si pana la 1 an. Peste 1 an-disfunctie corticala.Este absent la marii prematuri sau la nn cu suferinta de trunchi cerebral.

2.Reflexul de fixare pentru supt: se atinge obrazul nn :

acesta va intoarce capul in directia stimulului si va deschide gura. Este prezent de la nastere si pana la 7 luni.

EVALUAREA NOU-NASCUTULUI LA NASTERE

1. 2. 3. 4. Cuprinde: evaluarea starii n.n la nastere; aprecierea gradului de maturitate in functie de durata gestatiei; identificarea n.n cu risc. Evaluarea starii n.n la nastere: Scorul APGAR Greutatea la nastere Grad de maturitate (in functie de durata gestatiei) Elemente anamnestice si clinice care incadreaza copilul in categoriaden.ncurisc.

SCORUL APGAR Prima evaluare medicala a n.n are loc la 60 de secunde dupa expulzie chiar in sala de nasteri si cuprinde urmatorii parametrii: -respiratia spontana -frecventa cardiaca -culoarea tegumentelor -excitabilitatea reflexa -tonusul muscular. In functie de simptomatologia pe care o prezinta, n.n primeste o nota (scor).

SISTEMUL SCORULUI APGAR:

Ritm cardiac: - absent = 0 - sub 100 b/min.= 1 - peste 100 b/min. = 2 Efort respirator: - absent = 0 - slab (neregulat) = 1 - respira spontan, tipa viguros = 2 Tonus muscular: - hipotonie = 0 - usoara flexie a extremitatilor = 1 - miscari active ale membrelor = 2 Excitabilitate reflexa: - lipsa de raspuns = 0 - grimasa = 1 - tuse, tipat = 2. Culoarea tegumentelor: - cianotice sau palide = 0 - corp rozat, extremitati cianotice = 1 - roz-generalizat = 2.

Scorul Apgar a fost propus de Virginia Apgar in 1953 ca o modalitate de evaluare masurabila a starii nn in sala de nastere. Scorul Apgar se apreciaza imediat dupa expulzie,apoi la 5,10,15 min. dupa nastere daca este necesar ( pana depaseste nota 6 ).

In functie de valoarea scorului Apgar, nou-nascutii se impart in 4 grupe: 1. Scor Apgar 8-10: - respira spontan - ritm cradiac peste 100 b/min. - tegumentele au curand culoarea roz-generalizat. Acest scor il au 90% din nn la nastere. 1. Scor Apgar 5-7: - apnee primara, respiratia se reia doar dupa manevre tactile ( frictiuni usoare pe plante sau regiunea interscapulara); - ritm cardiac peste 100b/min. - culoarea tegumentelor ramane cianotica.

4. Scor Apgar 3-4: - nn nu respira spontan in ciuda stimularii tactile

- ritmul cardiac este sub 100 b/min.

5. Scor Apgar 0-2: -nn care nu respira - nu are batai cardiace audibile - este hipoton - este cianotic - nu reactioneaza reflex la dezobstructia cailor aeriene.

Peste 50% din prematurii cu varsta gestationala cuprinsa intre 25-26 saptamani au scor Apgar 0-3, dar raspund foarte bine la resuscitare. Prelungirea unui scor Apgar cu valoare scazuta la 5-10-15 min.dupa nastere indica un viitor neurologic sumbru. Scor Apgar 0-3 la 10-15-20 min. indica risc de mortalitate crescuta,iar daca acesti copii supravietuiesc au risc de paralizie cerebrala.

Sarcina neonatologului este aceea ca imediat dupa expulzie sa faca evaluarea nou-nascutului,sa ia decizii si sa inceapa resuscitarea in cazul constatarii asfixiei.

NOU-NASCUTUL CU RISC

Este acel nn care este in pericol de morbiditate si chiar mortalitate mai ridicat decat ceilalti copii de aceeasi varsta. Important:- anamneza corecta - masuri de supraveghere diferentiata a nasterii,inclusiv internarea mamei inainte de expulzie in serviciul cu posibilitati superioare de asistenta medicala. Exista o serie de conditii care pot pune in stare de alerta personalul medical de neonatologie si obstetrica asupra unor posibile evenimente patologice ce pot apare in evolutia acestei categorii de nn.

Cauze de aparitie a nn cu risc:

Cauze materne:
- varsta mamei: - peste 40 ani - sub 16 ani. - factori personali:- nivel socio-economic scazut - fumat - consum de alcool - consum de droguri - subalimentatie - traumatisme fizice. - activitate profesionala a mamei (stress, activitate fizica prelungita si grea).

- boli ale mamei: -diabet zaharat, boli renale, infectii urinare,boli cardiace, pulmonare, hta(eclampsie),anemie,izoimunizare,trombocito penie,medicatie cronica(anticonvulsivanta), anamneza obstetricala patologica, infertilitate, hipertermie,sangerari in al 3-lea trimestru de sarcina,alte nasteri premature, ruptura prematura de membrane amniotice.

 Cauze fetale: - gestatii multiple

- sdr. de insuficienta placentara - macrosomie - pozitii fetale anormale - boli congenitale de cord - aritmii supraventriculare cu debut intrauterin sau la nastere - acidoza - polihidramnios(anencefalie, tulburari neuro-musculare, atrezie de esofag,chilotorax,hernie diafragmatica, omfalocel,anemie, hidrops,infectie intrauterina).

- oligohidramnios( postmaturitate,insuficienta placentara,agenezie renala,hipoplazie pulmonara). Conditii legate de nastere si expulzie: - prematuritate - febra,hipertensiune materna - travaliu precipitat - prolabare de cordon - prezentatie anormala - tetanie uterina - lichid amniotic contaminat cu meconiu - operatie cezariana

- analgezie obstetricala - anomalii de placenta (mica,mare,vase previa). Conditii imediate perinatale: - prematuritate,postmaturitate - scor Apgar mic la 1min. si la 5min. dupa nastere - paloare - soc neonatal - infectia lichidului amniotic.

In functie de varsta gestationala si greutatea la nastere, nn cu risc se clasifica astfel: PREMATUR: este nn viu cu GN sub 2500g si varsta gestationala sub 37 saptamani. DISMATUR: nn viu cu GN sub 2500g dar nascut la termen. POSTMATUR: nn la o varsta a sarcinii peste 40 saptamani. MACROSOM: nn cu GN peste 4000g.

PREMATURITATEA
Definitie: este acel nn viu cu GN mai mica sau egala cu 2500g si VG sub 37 saptamani. Clasificare: -gradul I - GN 2500-2000 g -gradul II GN 2000-1500 g -gradul III GN 1500-1000 g -gardul IV GN sub 1000 g. Etiologie: aceleasi cauze discutate la nn cu risc.

 Caractere antropometrice ale prematurului:

-greutate: egala sau mai mica de 2500 g. -lungime: egala sau mai mica de 47 cm. -perimetrul cranian: cu aprox. 4 cm. mai mic decat cel toracic. -capul reprezinta 1/3 din lungimea totala a corpului.

 Caractere morfologice: - Pielea este rosiatica, subtire si lasa sa se vada prin transparenta venele superficiale; lanugo abundent. - Tesut adipos subcutanat neformat; - Fontanelele larg deschise si suturile craniene dehiscente - Unghiile nu ajung la marginea libera a falangelor - La baieti, testiculele nu sunt coborate in scrot - La fetite, labiile mari nu le acopera pe cele mici - Frecvent- hernii ombilicale si inghino-scrotale.

- Pavilioanele urechilor au aspect si structura membranoasa; sunt aproape plisabile (nu au scheletul cartilaginos format). - La prematurii gravi, datorita absentei bulei lui Bichat, faciesul este triunghiular, cu fruntea incretita (aspect de batran).

MARILE DEFICIENTE FUNCTIONALE ALE PREMATURULUI:

1. Respiratorii: - hipoventilatie pulmonara din cauza capacitatii vitale scazute, a musculaturii respiratorii slabe si ineficiente, a imaturitatii centrului respirator - tendinta la colabare alveolara datorita deficitului de surfactant - lipsa reflexului de tuse, ducand la aspiratii de alimente si secretii si, astfel, la bronhopneumonie de aspiratie - crize de apnee si cianoza datorita imaturitatii centrului respirator.

2. Circulatorii: - tendinta la insuficienta circulatorie periferica (colaps) - tendinta la insuficienta cardiaca - fragilitate capilara crescuta cu risc de hemoragii. 3. Digestive: - capacitate gastrica redusa ( normal 7 ml in prima zi, crescand apoi de 10 ori pana in a 10 zi), impunand mese mici cantitativ si la intervale mai dese. - reflex de supt redus sau absent ( in functie de gradul prematuritatii) - reflex de deglutitie slab sau absent, impunand alimentatia prin gavaj - deficit de lipaza gastrica si pancreatica, facand dificila digestia lipidelor.

4. Hepatice: - deficit constant si prelungit de glucuroniltransferaza hepatica, ceea ce face ca icterul fiziologic la prematuri sa fie mai intens si mai prelungit - deficit in excretia sarurilor biliare, ceea ce duce la diminuarea saponificarii si emulsionarii grasimilor alimentare, contribuind la digestia dificila a lor. 5.Renale: - capacitatea de concentrare a rinichilor este scazuta, ducand la retentie cloruro-sodica si la aparitia de edeme.

6. Hematologice: - anemie instalata la cateva saptamani dupa nastere, datorita depozitelor de fier scazute la nastere. - deficit de factori de coagulare sintetizati in ficat cu ajutorul vitaminei K (deficitara la prematur): fact. II, VII,X. 7. De termoreglare: - mare instabilitate termica (poikiloterm) - centrul termic imatur - termogeneza este slaba datorita regimului sarac in calorii in primele zile de viata si slabei activitati musculare - protectia contra frigului este redusa datorita tesutului adipos subcutanat slab dezvoltat, care, in mod normal, functioneaza ca un manson. - suprafata cutanata de iradiere este relativ mare.

8. Metabolice: - hipoproteinemie ce duce la producerea edemelor prin scaderea presiunii coloid-osmotice - hipoglicemie - hipocalcemie - poate determina tetania neonatala. 9. Imunitare: - bariere tegumentare si mucoase subtiri si permeabile - prezenta plagii ombilicale, cu poarta de intrare pentru germeni - imaturitatea sistemului limfatic, cu rol major in functiile de aparare - activitate fagocitara slaba a leucocitelor - deficit al factorilor imunitatii mediate umoral: anticorpi, complement seric, properdina - tendinta la diseminare a focarelor infectioase - lipsa febrei in majoritatea infectiilor.

10.Ale sistemului nervos: - reactivitate foarte scazuta - tipat slab, urmat uneori de criza de apnee si cianoza - hipotonie musculara marcata - reflexe slabe, abia schitate sau absente.

1. 2.

3. 4. 5.
6. 7.

Riscuri ale prematuritatii pe termen lung Retardul mental si paralizia cerebrala sunt mai probabile la fostii prematuri; Risc de afectare senzoriala (surditate,scaderea acuitatii vizuale pana la cecitate prin retinopatie prin prematuritate) Risc de displazie bronho-pulmonara Risc de infectii respiratorii repetate Hiperreactivitatea cailor respiratorii si sdr.bronhoobstructiv recurent Distrofie,anemie feripriva prin prematuritate Mortalitatea prin prematuritate este mai ridicata decat a nn la termen (aprox 2/3 din copiii decedati inaintea varstei de 1 an).

DISMATURUL
Definitie: Este copilul nascut la termen, dar care are greutatea la nastere egala sau mai mica de 2500 grame. (SGL= small for gestational age). Dismaturii reprezinta 1/3 dintre nn cu GN mica. Factorii materni si sindromul insuficientei placentare reprezinta cauzele determinante ale dismaturitatii.

Dintre factorii fetali: boli genetice anomalii cromozomiale malformatii (SN, schelet) infectii intrauterine (rubeola, boala incluziilor citomegalice). DG. de dismaturitate se stabileste prenatal prin ultrasonografie.

Dismaturul se deosebeste de prematur prin: durata normala a sarcinii la dismatur lungime peste 47cm. la nastere ladismatur(esteunnnslab). nu are caracterele morfologice pregnante ale prematurului.

Dismaturii au mare risc de a avea un ritm de crestere postnatal nesatisfacator si handicap mental. Este necesara inceperea precoce a alimentatiei cu un nr de calorii/kg crescut.

POSTMATURUL
Este nn care a depasit 287 zile de varsta gestationala. Are aspect caracteristic: pieleadepepalmeincretita(maini despalatoreasa) vernix caseosa redus lanugo absent prezenta descuamatiei fiziologice

Daca depasirea varstei sarcinii este peste 300 de zile atunci prognosticul devine sever. Se recomanda ca dupa scurgerea celor 42 saptamani de gestatie sa se efectueze operatia cezariana. Complicatii postnatale: - Tulburari metabolice (Hglicemie,hCa) - Sdr aspiratiei de meconiu - Policitemie,hipertens.pulm.persistenta

MACROSOMUL
DEFINITIE: Este nn cu GN peste 4000 grame.Greutatea mare la nastere constituie factor de risc atat pentru mama cat si pentru fat. Cauzele macrosomiei: primitive: transpozitia de vase mari secundare: - anom.metab.glucozei (diabet insulino-dependent la mama,diabet gestational) - mame obeze - volum mare al placentei in caz de anasarca.

Risc fetal si complicatii: risc crescut de traumatism obstetrical (hemoragie intracraniana, hematom cranian,fractura de clavicula, paralizie de plexbrahial)cresterisculdemortalitate perinatala si neonatala asfixie severa hipoglicemie postnatal (acesti copii nu rezista regimului hipocaloric tranzitoriu care urmeaza pensarii cordonului ombilical).

RESUSCITAREA NOU-NASCUTULUI IN SALA DE NASTERE Resuscitarea nn este initiata in sala de nastere de catre o echipa de personal medico-sanitar antrenat special in acest scop. Se porneste de la ideea ca, potential, orice nn poate avea nevoie de resuscitare la nastere.De aceea, pentru orice nastere, trebuie sa fie pregatite atat echipamentul cat si personalul medical capabil sa intervina eficient. Orice nastere este o expectativa armata.

Se parcurg 3 etape (in maxim 30 secunde),intotdeauna succesiv in aceasta ordine: A. Permeabilizarea cailor aeriene superioare; B. Initierea respiratiei; C. Mentinerea circulatiei. Nu in toate cazurile este necesara parcurgerea celor 3 etape, dar succesiunea lor este obligatorie.

A. Permeabilizarea cailor respiratorii:

pozitionarea nn: imediat dupa expulzie, nn este plasat sub o sursa de caldura radianta si se va sterge de lichid amniotic cu un scutec cald, steril, pentru prevenirea pierderilor de caldura. Dupa folosire, scutecul se va schimba cu unul uscat si cald. Aceasta reprezinta o manevra tactila care poate declansa prima respiratie. Nou-nascutul se va pozitiona in decubit dorsal si cu capul in usoara extensie. Dezobstructia gurii, nasului si chiar a traheei: prin aspiratia CRS. Introducerea sondei endo-traheale (neobligatoriu).

B. Initierea respiratiei:
Stimulare tactila - cu gesturi blande: -lovirea usoara a talpilor cu palma sau degetul; -frecarea blanda a spatelui nn de catre mana examinatorului. Ventilatie cu presiune pozitiva: se foloseste echipament pregatit dinaintea nasterii: -balon cu masca; -balon si sonda endotraheala. Sursa de oxigen 100% este obligatorie. Ventilarea nn se va face cu o frecventa de 40 respiratii/minut.

C. Mentinerea circulatiei:
Masaj cardiac extern Medicamente. Aplicarea intarziata sau inadecvata a acestor masuri de reanimare le va scadea eficienta, hipoxia prelungita fiind la originea leziunilor cerebrale.

Indicatiile ventilatiei cu presiune pozitiva:

In orice apnee care nu raspunde la stimulare tactila; La frecventa cardiaca sub 100/min. Ventilatia asistata cu presiune pozitiva se intrerupe cand: Nn respira spontan Nn are frecventa cardiaca peste 100/min. Daca in ciuda ventilatiei, frecventa cardiaca se mentine in jurul valorii de 80/min,se trece si la C.(mentinerea circulatiei).

Masajul cardiac extern se va aplica totdeauna unui nn care este deja ventilat (de circa 15-30secunde) si nu raspunde adecvat la aceasta manevra. RITMUL:120 compresii/min. Daca nn nu raspunde adecvat la ventilatie+masaj cardiac extern, se vor administra medicamente. Scopul administrarii de medicamente:
Stimulare cardiaca Ameliorarea perfuziei tisulare Restabilirea echilibrului acido-bazic.

Cai de administrare: Vene periferice Vena ombilicala (cea mai folosita cale de administrare a medicamentelor). Instilare endotraheala. Indicatiile medicatiei pentru resuscitare neonatala: - daca frecv.card.este sub 80/min. in ciuda ventilatiei cu oxigen 100% si a masajului cardiac extern efectuat timp de 1 minut. - daca zgomotele cerdiace nu sunt perceptibile.

Medicamente utilizate: adrenalina(epinefrina) Bicarbonat de sodiu la nn cu acidoza metabolica demonstrata ( pH sub 7,3) Volum expanderiin caz de semne de hipovolemie (paloare, puls slab batut + frecventa cardiaca inadecvata),raspuns nesatisfacator la manevrele de resuscitare: - sange integral OI,Rh; -albumina umana; -ser fiziologic ; -sol. Ringer-lactat. Efectulclinicanticipatcrestereafrecventeicardiace la minin 100/min, la 30 secunde dupa intreruperea administrarii.