Curs 2

NOU-NĂSCUTUL LA TERMEN

Perioada de nou-născut cuprinde primele 28 de zile de viaţă în care are loc adaptarea la
viaţa extrauterină.
Primele 7 zile de viaţă sunt considerate perioada perinatală sau neonatală precoce, de
mare importanţă medicală, deoarece 2/3 din mortalitatea neonatală are loc în perioada
perinatală.
Stabilirea vârstei gestaţionale, greutatea la naştere şi vârsta gestaţională, scorul Apgar,
examenul clinic al noului născut imediat după naştere şi identificarea unor factori de risc sunt
de importanţă majoră, de la primul contact cu nou-născutul.

I. STABILIREA VÂRSTEI GESTAŢIONALE

Nou-născutul la termen are vârsta gestaţională cuprinsă între 37-42 de săptămâni sau
260-280 zile.
Vârsta gestaţională se apreciază în baza mai multor criterii.
Criteriile pentru stabilirea vârstei gestaţionale sunt:
a. Criterii temporale anamnezice
b. Curbele de creştere intrauterină a fătului.
c. Criterii neurologice.
d. Criterii morfologice.
e. Aspectul ultrasonografic timpuriu.
f. Determinări în lichidul amniotic.

a. Criterii temporale anamnezice: data ultimei menstruaţii (vârsta gestaţională se

calculează în săptămâni începând cu prima zi a ultimei menstruaţii).
b. Curbele de creştere intrauterină în greutate, lungime şi perimetrul cranian se
întocmesc pe grupuri de nou-născuţi cu vârsta gestaţională cunoscută. Ele permit diferenţierea
prematurilor de dismaturi.
c. Criterii neurologice în aprecierea vârstei gestaţionale se bazează pe creşterea
tonusului muscular în relaţie cu vârsta gestaţională.
Ele evaluează postura şi reflexele primitive la nou-născutul liniştit şi în stare de repaus.
Scorul neurologic prezintă dezavantajul că nu se poate aplica imediat după naştere, în
perioada de reactivitate crescută, după medicaţia anestezică, la nou-născuţii hipoxici şi cu
hemoragie intracraniană la care manevrele testului ar putea accentua severitatea bolii.
Criterii neurologice:
1. Postura se examinează un nou-născut liniştit şi în decubit dorsal. Se apreciază flexia
membrelor superioare şi inferioare.
2. Semnul ferestrei se examinează îndoind mâna pe antebraţ între policele şi indexul
examinatorului. Se măsoară unghiul dintre eminenţa hipotenară şi partea ventrală a
antebraţului.
3. Unghiul flexiei dorsale a piciorului se flectează dorsal piciorul pe gambă şi se
măsoară unghiul dintre picior şi partea ventrală a gambei.
4. Retracţia membrelor superioare se examinează trăgând nou-născutul de mâini
până la extensia completă a membrelor superioare şi apoi este lăsat brusc. Membrele
vor reveni în flexie completă, incompletă sau rămân în extensie.
5. Retracţia membrelor inferioare se obţine flectând articulaţiile coxofemurale şi
genunchii timp de 5 sec., apoi se extind prin tracţiune şi se lasă. Se măsoară unghiul
dintre coapsă şi abdomen.
 6. Unghiul popliteu se examinează cu pelvisul nou-născutului situat plan. Coapsa este
alipită de torace, iar gamba se extinde cu ajutorul indexului şi policelui
examinatorului. Se măsoară unghiul popliteu.
7. Atingerea urechii cu călcâiul, se tracţionează piciorul nou-născutului până ajunge la
cap cu coapsa alipită de trunchi. Se măsoară distanţa picior cap şi gradul de extensie
al genunchiului.
8. Semnul eşarfei se declanşează punând mâna noului-născut de partea opusă gâtului.
Se notează poziţia cotului între linia axilară opusă şi linia mediană a corpului.
9. Atârnarea capului se examinează tracţionând de mâini nou-născutul până ajunge în
poziţia sezândă. Se notează poziţia capului în raport cu trunchiul între capul complet
căzut şi flectarea anterioară a capului.
10. Suspensia ventrală se obţine punând mâna examinatorului sub partea anterioară a
trunchiului nou-născutului. Se măsoară gradul de extensie al coloanei vertebrale,
relaţia cap trunchi şi flexia membrelor.

d. Criterii morfologice.
Aprecierea vârstei gestaţionale pe baza criteriilor morfologice prezintă avantajul unei
metode simple şi care se poate aplica imediat după naştere. Farr şi colaboratorii au descris un
scor bazat pe 11 caracteristici morfologice externe: textura, culoarea şi capacitatea pielii,
lanugo, edemele, forma şi consistenta urechilor, organele sexuale, glande mamare, mamelonul
şi crestele cutanate plantare .

Criteriile morfologice ale scorului Dubowitz

Semne clinice 0 1 2 3 4
Edeme evidente la mâini godeu absente
şi picioare; godeu
pretibial
Textura pielii gelatinoasă subţire şi netedă netedă, de grosime uşor îngroşată, groasă
medie fisurată şi fisuri
descuamată pe profunde
palme şi plante şi extinse
Culoarea roşu închis roz uniform roz pal palide, rozate pe
pielii urechi, buze,
palme, plante
Opacitatea venele net vizibile vene şi ramuri câteva vase mari vasele mari sunt nu se văd
pielii pe abdomen tributare vizibile pe greu vizibile pe vase
trunchiului abdomen abdomen sanguine
Lanugo absent abundent pe spate fire subţiri pe în cantitate mică absent în
partea inferioară a 1/2 spate
spatelui
Crestele absente slabe în 1/2 roşii, peste 1/2 creste peste 1/3
plantare anterioară anterioară anterioară
Mamelonul abia vizibil, vizibil, areola cu areola peste 0,75 areola are
areola absentă diametrul de 0,75 cm cu diametru marginile
cm proeminente şi
diametrul peste
0,75cm
Forma urechii pina şi conca pina şi conca încurbări parţiale curburi bine
plată sau incurbate parţial la ale parţii definite ale pinei
încurbate la margine superioare a pinei
margine
Consistenţa moale, uşor moale, se îndoaie cartilaginoasă la pavilion
urechii depresibilă dar îşi revine margine uşor cartilaginos
parţial rezistentă
Glandele ectopie testiculară testiculele la partea testiculele
sexuale (băieţi) superioară a coborâte în scrot
scrotului
Criteriile morfologice ale scorului Dubowitz
Semne clinice 0 1 2 3 4
Glandele labiile mari labiile mari labiile mari
sexuale (fete) îndepărtate, acoperă parţial pe acoperă complet
labiile mici cele mici pe cele mici
proeminente

Dubowitz şi colaboratorii au combinat cele 11 caractere morfologice cu cele 10 semne

neurologice descrise ulterior şi au realizat un scor care este larg utilizat în practică.
Potrivit scorului Dubowitz vârsta gestaţională în săptămâni = 0,2642 x (suma scorului
neurologic + suma scorului morfologic) + 24,595. Scorul este aplicabil după 24 ore de la
naştere, evaluarea completă durează 10 minute şi are o eroare de ± o săptămână.
Criteriile neurologice sunt apreciate după 26 săptămâni de gestaţie în timp ce semnele
morfologice sunt evidenţiate în primele săptămâni.

e. Aspectul ultrasonografic, este cel mai important mijloc obstetrical de apreciere a

vârstei gestaţionale şi urmărire a creşterii intrauterine a fătului.
Este o metoda neinvazivă, rapidă şi precisă încă din primele săptămâni de gestaţie.
În stabilirea vârstei gestaţionale se folosesc mai mulţi parametri ecografici:
- diametrul sacului ovular
- lungimea maximă a embrionului
- diametrul bipariental
- diametrul toracic transversal
- diametrul toracic antero-posterior
- circumferinţa abdominală
- lungimea femurului fetal
Dintre aceşti parametri, doar câţiva au intrat în practica cotidiană.
Diametrul biparietal (D.B.P.) este parametrul cel mai folosit în biometria fetală.
În al doilea trimestru de sarcină, 20-28 săptămâni există o concordanţă între diametrul
biparietal şi vârsta gestaţională (tabel 4).
Ritmul creşterii D.B.P. este de:
- 0,31 cm/săptămână: în primele 20 săptămâni
- 0,28 cm/săptămână: în intervalul 20-30 săptămâni
- 0,19 cm/săptămână: până la 36 de săptămâni

f. Determinările în lichidul amniotic obţinut prin amiocenteză pot stabili gradul de

maturare fetală:
- Concentraţia creatininei mai mare de 2 mg/100 ml indică o vârstă gestaţională de
40 săptămâni.
- O concentraţie a bilirubinei în lichidul amniotic aproape de 0 se înregistrează la
nou-născuţii la termen.
- Mai mult de 50% din celulele fetale colorate în portocaliu pentru globulele de
grăsimi indică un făt la termen.

Corelaţia între vârsta gestaţională şi greutatea la naştere.

Obişnuit nou-născutul cântăreşte 3.000 - 3.500 g.
Greutatea mică la naştere încadrează nou-născuţii care, indiferent de durata gestaţiei,
cântăresc în momentul naşterii 2.500 g sau mai puţin de 2.500 g.
 Dacă această greutate mică la naştere se corelează cu o gestaţie mai scurtă de 37
săptămâni este vorba de un prematur.
Dacă greutatea mică la naştere se corelează cu o vârstă gestaţională normală, este vorba
de un nou-născut „mic pentru vârsta gestaţională” (dismatur).
Se discută de postmaturitate atunci când gestaţia depăşeşte cu mai mult de 7 zile durata
normală maximă (280 zile).

Discordanţa între greutatea normală şi vârsta gestaţională.

CAUZE
Greutate mare la naştere ( greutate la naştere Greutate mică la naştere (greutate la naştere
mai mare decât percentila 90 pentru vârsta mai mică decât percentila 10 pentru vârsta
gestaţională) gestaţională).
Particularitate constituţională. Vârsta avansată a mamei.
Diabetul mamei. Multiparitatea.
Postroblastoza fetală. Infertilitatea.
Transpoziţia vaselor mari. Avorturi spontane anterioare.
Postmaturitate. Mama necăsătorită.
Eritoblastoza fetală. Abuz de medicamente.
Boala maternă de inimă sau rinichi.
Toxemia gravidică.
Hipertensiunea cronică.
Fumat.
Sarcina multiplă (gemelaritate).
Leziuni placentare.
Anomalii congenitale
Infecţii congenitale.
Aberaţii cromozomiale.

Factori de risc perinatal asociaţi cu un risc crescut pentru nou-născut

FACTORI PERINATALI RISC PENTRU NOU NĂSCUŢI

Factori materni
Vârsta mamei peste 35 ani.
Vârsta mamei sub 16 ani.
Fumat.
Abuz de medicamente sau alcool.
Boala tiroidiană.
Boala cardiacă sau pulmonară.
Hipertensiune arterială sau preeclampsie.
Izoimunizare (antigene eritrocitare).
Izoimunizare (antigene trombocitare).
Sângerare gestatională precoce.
Rupere prematură a membranelor.
Infecţii Torch.
Factori fetali
Naşteri multiple.
Poziţie fetală anormală.
Anomalii ale ratei sau ritmului cardiac al
Dismaturitate. Aberaţii cromozomiale.
Prematuritate
Dismaturitate. Mortalitate perinatală crescută
Dismaturitate. Sindrom fetal-alcool. Moarte subită.
Guşa. Hipotiroidism.
Dismaturitate. Prematuritate.
Dismaturitate, asfixie. Mortinatalitate.
Mortinatalitate. Icter. Anemie.
Mortinatalitate. Sângerare.
Prematuritate.
Infecţie.
Infecţii.
Prematuritate. Sindrom de transfuzie fetală
Hemoragii. Traumatisme.
Asfixie. Insuficienţă cardiacă.
fătului.

FACTORI PERINATALI RISC PENTRU NOU NĂSCUŢI

Factori care acţionează în cursul
travaliului sau expulziei
Travaliu prematur. Detresa respiratorie. Asfixie.
Travaliu tardiv (cu 2 săptămâni sau mai mult Mortinatalitate. Asfixie. Aspirare de meconiu.
peste termen).
Lichid amniotic îmbibat cu meconiu. Sindrom de aspirare de meconiu.
Analgezice şi anestezice. Detresa respiratorie.
Factori neonatali
Scor Apgar scăzut. Hemoragie intracraniană.
Detresa respiratorie.
Encefalopatie hipoxi-ischemică.
Miros urât al lichidului amniotic sau Infecţii.
membranelor.
Placenta mică. Dismaturitate.
Placenta mare. Hidrops. Insuficienţă cardiacă.
Placenta praevia. Pierderi de sânge.

II. EXAMENUL CLINIC AL NOULUI NĂSCUT

Patru categorii de informaţii au cea mai mare importanţă:
1. Statusul cardiorespirator.
2. Prezenţa sau absenţa anomaliilor congenitale.
3. Efectele (consecinţele) gestaţiei, travaliului, expulziei şi anestezicelor asupra
fătului şi nou-născutului.
4. Semnele eventuale de infecţie sau alte boli cu exprimare foarte timpurie.
Nou-născutul va fi examinat dezbrăcat, plasat sub radiant. În lipsa acestuia, nu se va ţine
descoperit un interval mai mare de 1-2 minute (risc de hipotermie).

III.TABLOUL CLINIC AL NOU-NĂSCUTULUI LA TERMEN

Nou-născutul prezintă particularităţi morfologice şi funcţionale determinate de trecerea
de la viaţa intrauterină la cea extrauterină, care solicită adaptarea funcţiilor organelor şi
sistemelor la noile condiţii.
- greutatea medie este de 3.200 g cu limite între 2.800 - 4.000 g cuprinse între
percentilele 10-90.
- lungimea la naştere este de 48-54 cm cuprinsă între percentilele 10-90.
- circumferinţa craniană măsoară 34-35 cm, pe percentila 50.
- capul este mare şi reprezintă 1/4 din lungime. Pavilioanele urechilor sunt normal
situate şi conformate, cartilaginoase şi plicaturate. Gâtul este scurt şi mandibula
mică.
- abdomenul este mare, globulos, cu ombilicul situat uşor sub jumătatea distanţei
xifopubiene.
- organele genitale externe prezintă un aspect morfologic caracteristic gestaţiei la
termen.

Tegumentele
 Pielea nou-născutului este incomplet dezvoltată anatomic şi funcţional. La naştere,
stratul cornos este subţire, cu slabă legătură între celule, ceea ce determină o permeabilitate
cutanată mare.
Epidermul subţire permite vizualizarea vascularităţii dermului care în lipsa pigmenţilor
dau culoarea roz a pielii, determinând eritemul fiziologic al nou-născutului.
La naştere, pielea este acoperită de vernix caseosa, un înveliş cremos, de culoare alb-
gălbui, mai abundent la plici, care este secretat de glandele sebacee în ultimile luni de
gestaţie.
Vernix caseosa conţine colesterol, glicogen, acizi graşi si celule descuamate din stratul
cornos. În viaţa intrauterină acest înveliş are un efect protector, (protejează pielea de acţiunea
lichidului amniotic).
Vernix caseosa dispare spontan în câteva zile după naştere, lăsând pielea cu o
descuamaţie furfuracee mai abundentă pe abdomen, care are caracter fiziologic.
Fătul prezintă pielea acoperită cu lanugo, un păr fin, cu aspect mătăsos de puf, care se
detaşează spontan,
Nou-născutul la termen prezintă lanugo numai pe frunte, umeri şi de-a lungul coloanei
vertebrale.
În primele 3-4 zile de viaţă, unii nou-născuţi prezintă o erupţie benignă constituită din
papule sau vezicule de culoare alburie înconjurată de un halou eritematos.
Acest eritem alergic retrocedează spre sfârşitul primei săptămâni de viaţă.
Glandele sebacee sunt bine dezvoltate la naştere. Pe tegumentele nasului şi la nivelul
obrajilor se observă nişte puncte alb-galbui numite „milium facial”. Milium facial reprezintă
nişte chisturi intradermice produse prin retenţia de sebum.
Glandele sudoripare sunt slab dezvoltate la naştere. Secreţia sudorală începe după luna a
2-a de viaţă, iar pH-ul pielii este neutru.
Unghiile încep să se dezvolte din luna a 3-a, a 5-a de gestaţie. La naştere lungimea
unghiilor atinge vârful degetelor.
Se pot vizualiza nevi vasculari, pigmentaţi sau sebacei.
Hemangiomul capilar plan (naegus flammus) este frecvent întâlnit, localizat la nivelul
tegumentelor pleoapelor, la baza nasului şi ceafă. Acest desen vascular păleşte şi dispare
complet după câteva luni.
Hemangiomul vascular proeminent poate fi prezent la naştere. El continuă să crească
câteva luni, ca apoi să regreseze spontan după vârsta de 1-2 ani.
Nevii pigmentari, frecvent acoperiţi cu păr sunt situaţi pe spate şi în regiunea fesieră. Ca
o variantă a acestora este o zonă de coloraţie albăstruie a tegumentelor, pată mongoloidă,
specifică raselor hiperpigmentate.
Nodulii mamari şi desenele papilare palmare şi plantare sunt normal dezvoltate la
naştere.
Suprafaţa cutanată este la nou-născut de 0,179 mp.

Ţesutul celular subcutanat

După 28 săptămâni de gestaţie, ţesutul adipos este detectabil, în principalele zone ale
organismului fătului.
Ţesutul adipos al nou-născutului este bogat în acid stearic şi palmitic. Conţinutul în
lipide la naştere reprezintă 28% din greutate.
Copilul prezintă grăsimi brune, care nu au putut fi puse în evidenţă la adulţi. Grăsimile
brune au fost puse în evidenţă la feţi după 29 săptămâni de gestaţie.
Grăsimile brune sunt localizate interscapular, în jurul muşchilor cefei, în axile,
mediastin, în jurul rinichilor, glandelor suprarenale şi pancreasului. Ele au rol în reglarea
termogenezei.

Cordonul ombilical
 Cordonul ombilical format din o venă şi două artere ombilicale, cuprinse în gelatina lui
Wharton, după secţionare şi ligaturare trece în faza de mumifiere, formarea şanţului de
eliminare şi detaşare în ziua a 5-a, a 7-a.
După naştere, vasele funiculare reprezintă calea de administrare parenterală a
medicamentelor.
Plaga ombilicală se epitelizează concentric şi se cicatrizează. Prin fibrozarea şi retracţia
vaselor ombilicale, cicatricea se înfundă.

Sistemul osos.
Osificarea cutiei craniene se face prin puncte de calcificare care apar în matricea
membranoasă. Extinderea punctelor de calcificare le uneşte.
Naşterea surprinde cutia craniană incomplet osificată rămânând zone neosificate numite
fontanele.
Fontanela anterioară sau bregmatică, delimitată de osul frontal şi parietal are forma
rombică cu diagonalele de 3-4 cm, este moale şi uşor deprimabilă. Fontanela anterioară se
închide până la vârsta de 1 an şi jumătate.
Fontanela posterioară sau lambdoidă are forma triunghiulară şi este delimitată de oasele
parietale şi occipital având dimensiuni de 5-7 mm. Fontanela posterioară se închide în jurul
vârstei de o lună.
La nou-născuţi cu distrofie intrauterină, fontanela anterioară poate fi foarte largă şi
sutura sagitală dehiscentă. Atunci când ambele fontanele sunt foarte largi se pune problema
unui hipertiroidism congenital, rubeolă congenitală sau o anomalie cromozomială.
Bosa serosanguinolentă (caput succedaneum) reprezintă un edem hemoragic al
ţesuturilor scalpului de obicei situat în zona occipitală fără a respecta linia suturilor. Resorbţia
se face rapid.
Cefalhematomul este o tumefacţie fluctuentă dată de o hemoragie subperiostală, bine
definită de oasele craniului, care se formează în prima zi după naştere. Atunci când este foarte
voluminos se poate însoţi de anemie severă care să necesite transfuzie. Cefalhematomul poate
persista câteva luni având uneori tendinţa la calcifiere.
Coloana vertebrală este aproape rectilinie la naştere.
Toracele prezintă coastele orizontale formând un unghi de 80 grade cu coloana
vertebrală. Diametrul anteroposterior este mai mare decât cel transversal. Perimetrele toracice
sunt egale şi măsoară la naştere 31-32 cm. Cutia toracică are forma cilindrică.
Membrele superioare şi inferioare au lungime egală.
Bazinul are forma de pâlnie la ambele sexe.
Osificarea scheletului este proporţională cu durata gestaţiei şi greutatea la naştere.
La naştere, sunt osificate diafizele şi sunt prezenţi câţiva nuclei epifizari: nucleul
Beclard în epifiza distală a femurului, nucleul Tapon în epifiza proximală a tibiei, nuclei în
astragal, calcaneu şi cuboid.

Sistemul muscular
La naştere, masa musculară reprezintă 22% din greutatea copilului.
În primele ore după naştere, tonusul muscular este scăzut, apoi este înlocuit cu o uşoară
hipertonie musculară cu predominanţa flexiei.
Hipertonia este consecinţa incompletei dezvoltări a centrilor corticali şi a căilor
nervoase.
Musculatura cefei rămâne hipotonă şi nu permite susţinerea capului.

Aparatul respirator
Toracele are aspect cilindric la nou născuţi şi are un perimetru de 31 cm, coastele sunt
orizontale şi diafragmul sus situat.
Frecventa respiratorie este cuprinsă între 30-60/min.
 Respiraţia este un tip abdominal, diafragmatic.
Ritmul respirator periodic, mai ales la prematuri, cu pauze de 5-15 sec, nu are
semnificaţie patologică. Gaspul se poate întâlni adesea fără semnificaţie patologică ca o a
doua inspiraţie, semnificând nevoia sporirii aerului inspirat. Uneori, imediat după naştere se
aud raluri mari, umede, care dispar la simpla aspiraţie faringiană a secreţiilor.
La nou-născut, respiraţiile fiind superficiale, murmurul vezicular se ascultă cu
dificultate. Pentru edificare, se aşteaptă o inspiraţie profundă, urmându-se simetria
murmurului vezicular. Stetacustic, deplierea alveolelor se însoţeşte de raluri crepitante.
Unii nou-născuţi prezintă la naştere stridor congenital. Acesta se manifestă printr-un
zgomot laringian, fără dispnee care se aude în timpul inspirului. Se datorează unei laringo-
malacii care face ca epiglota să cadă pe orificiul glotic cu fiecare inspiraţie. Cel mai adesea
este fără importanţă patologică şi dispare spre sfârşitul vârstei de 1 an.
Adaptarea respiratorie
În timpul perioadei intrauterine, schimburile gazoase se realizează prin placentă.
Plămânii fetali sintetizează şi metabolizează diferite substanţe.
Surfactantul este sintetizat de pneumocitele granulare de tip II, începând cu săptămâna
a 22-a de gestaţie şi eliberat în alveole. El scade tensiunea superficială la nivelul alveolei,
intervine în epurarea pulmonară, ameliorează ventilaţia şi hematoza.
Surfactantul este constituit din 90% lipoproteine, o fracţiune proteică şi 10%
glicoproteine.
Fosfolipidele: constituentul major (74%) al surfactantului conţine lecitină dipalmitică
(alfa şi beta) şi lecitină alfa palmitică - beta miristică.
Lecitina dipaimitică: dipalmitoil-fosfatidil colina este cea mai tensioactivă.
Sfingomielina este în cantitate mică.
Determinarea raportului lecitina/sfingomielina (L/S) în lichidul amniotic şi aspiratul
traheal oferă indicii asupra maturaţiei plămânilor.
Astfel, în aspiratul traheal al nou-născutului la termen, raportul L/S este peste 15 şi
depăşeşte de 3 ori pe cel din lichidul amniotic.
Surfactantul este sintetizat continuu de către celulele alveolare de tip II, este secretat în
hipofaza alveolară şi este încorporat rapid în interfaza aer-lichid, reducând tensiunea de
suprafaţă a alveolei. Apoi este reprimit de celulele alveolare de tip II, iarăşi secretat, luând
acelaşi circuit.
Stresul fetal din travaliu produce secreţia considerabilă de adrenalină care stimulează
secreţia de surfactant.
Fosfolipidele surfactantului tapetează pereţii alveolelor, orientându-si acizii graşi
hidrofobi spre lumenul alveolar. Ele împiedică tendinţa la colaps datorită alunecării
moleculelor de acizi graşi una deasupra celeilalte.
Deficienţa de surfactant care are drept consecinţă colapsul alveolar se traduce clinic prin
boala membrelor hialine a nou-născutului prematur.
Declanşarea primei respiraţii după naştere se produce printr-un mecanism complex.
Se admite că CO2 acumulat în sânge după întreruperea circulaţiei fetoplacentare şi lipsa
de oxigen excită direct centrii respiratori. Pe de altă parte, excitaţiile toracice în cursul
traversării canalului pelvigenital, contactul pielii cu aerul rece, diferenţa între presiunea
intrauterină şi cea atmosferică, pensarea cordonului ombilical stimulează reflex centrul
respirator situat în substanţa reticulară spre care converg toate căile senzitive pornite de la
receptorii tactili, termici şi dureroşi.
Aceste fenomene conduc la mărirea în volum a toracelui, iar vidul pleural produce
aspirarea aerului în căile respiratorii.
Aerul pătruns în alveole va excita terminaţiile vagului, producând un reflex expirator.
Mecanismele nervoase de reglare a respiraţiei sunt complet dezvoltate la naştere. Ele
încep să acţioneze în timpul sarcinii ca rezultat al integrării la nivelul centrilor respiratori a
diverselor aferenţe şi iniţierii semnalelor eferente pentru musculatura respiratorie.
 Aparatul cardiovascular
Inima nou-născutului este globuloasă, situată transversal, împinsă de diafragmul ridicat
şi reprezintă 0,8% din masa corporală.
Şocul apexian se percepe în spaţiul al 4-lea intercostal, la 1-2 cm. în afara liniei
mamelonare.
Electrocardiograma în perioada neonatală prezintă particularităţi datorită predominanţei
ventriculare drepte: axa electrică a complexului Q.R.S. este deviată spre dreapta, voltajul
complexelor ventriculare este mic, unda T este inversată în primele zile de viaţă.

Adaptarea cardiovasculară
Naşterea produce mari modificări hemodinamice.
Din momentul formării sale, din săptămâna a 2-a – 7-a de gestaţie, aparatul
cardiovascular funcţionează până la naştere în condiţiile circulaţiei placentare.
La făt, sângele oxigenat din vena ombilicală trece prin canalul venos Arantius în vena
cavă inferioară şi de aici în atriul drept. O parte din acest sânge trece prin foramen ovale în
atriul stâng, iar cealaltă parte trece prin valva tricuspidă în ventriculul drept şi artera
pulmonară. Din artera pulmonară o mică parte din sânge ajunge la plămâni iar cea mai mare
parte trece prin canalul arterial la aortă, evitând mica circulaţie. O ramură directă a venei
ombilicale duce sângele oxigenat la lobul stâng hepatic.
Circulaţia pulmonară este foarte redusă (10-18% din fluxul sanguin total), asigurând
doar vascularizaţia plămânilor, funcţia respiratorie este îndeplinită de circulaţia placentară.
Atriul drept primeşte o cantitate mare de sânge sărac în oxigen prin vena cavă
superioară din extremitatea cefalică a fătului.
Sângele oxigenat din atriul stâng provenit din foramen ovale se amestecă cu o cantitate
mică de sânge venos venit de la plămâni prin venele pulmonare şi trece în ventriculul stâng şi
aortă.
Extremitatea cefalică a fătului primeşte sânge prin arterele carotide care se desprind din
aortă înainte de vărsarea canalului arterial. Astfel creierul fetal este irigat de sângele cu cea
mai mare concentraţie de oxigen.
Activitatea cordului fetal devine perceptibilă la sfârşitul lunii a V-a de sarcină, când se
pot asculta bătăile cu frecvenţa de 140/min.
În momentul naşterii, prin pensarea cordonului ombilical şi excluderea circulaţiei
placentare, tensiunea arterială şi rezistenţa vasculară periferică cresc brusc.
Prin excluderea din circulaţie a vaselor ombilicale, canalul venos al lui Arantius se
închide. Oxigenul ajuns la nivelul ţesutului pulmonar determină, la acest nivel, o scădere a
spasmului vascular, crescând foarte mult fluxul sanguin.
Imediat după naştere, rezistenţa din circulaţia pulmonară devine aproape egală cu cea
din circulaţia sistemică. În acest fel, un şunt mic stânga-dreapta se produce prin canalul
arterial. Pe măsură ce acesta se închide (de obicei în 24 ore canalul arterial se închide
complet) şuntul stânga-dreapta diminuă şi dispare.
În cursul primei zile după naştere rezistenţa din circulaţia pulmonară scade la jumătate,
ajungând la valoarea adultului la sfârşitul primei săptămâni.
Următoarele cauze pot împiedica scăderea vasoconstricţiei arteriolare pulmonare
imediat după naştere:
a. creşterea presiunii în venele pulmonare,
b. cantitatea crescută de sânge în circulaţia pulmonară (şunt stânga-dreapta),
c. scăderea Pa O2: în caz de hipoxie neonatală, Pa O2 scăzută declanşează elaborare de
catecolamine, care menţin permeabilitatea canalului arterial, vasoconstricţia
arteriolară şi hipoperfuzia pulmonară.
 Adaptarea hematologică.
Trecerea de la starea de hipoxie intrauterină la ameliorarea oxigenării în urma respiraţiei
pulmonare, supune nou-născutul la adaptarea hematologică care implică modificarea
volumului sanguin, hemoliza, modificări morfofuncţionale ale celulelor sanguine şi maturaţia
factorilor de coagulare.
Volumul sanguin, imediat după naştere variază între 50-100 ml/kgc (media de 85
ml/Kgc) pentru nou-născutul la termen.
Sancţionarea tardivă a cordonului ombilical, după încetarea pulsaţiilor, măreşte volumul
prin aport suplimentar de sânge.
Numărul de eritrocite este de 5-6.000.000/mm3, eritrocitele cu diametrul mai mare (8-
8,5 microni), anizocitoza fiind frecvent întâlnită.
Eritrocitele au o fragilitate mecanică crescută, durata vieţii scurtată şi o activitate
metabolică crescută.

Valorile hemoglobinei, hematocritului şi reticulocitelor în prima săptămână de viaţă

Cordon
Primele 24h 24-72h Prima săptămână
ombilical
Hemoglobina (g/100 ml) 17 - 18 18 - 19 17 - 18 17
Hematocrit (%) 50 - 55 55 - 60 50 - 55 50
Reticulocite (%) 3-5 3-5 1-3 0,1

Pentru aceste valori, recoltarea s-a făcut din sângele venos.

Ameliorarea oxigenării sângelui determină o hemoliză după 24-48 ore de viaţă, care
reduce Ht. la 50%, numărul de eritrocite la 4-5.000.000/mm3 şi hemoglobina la 17 g%.
Numărul şi formula leucocitară se modifică rapid în primele zile de viaţă.
Leucocitele polimorfonucleare ale nou-născutului prezintă imaturitate structurală şi
funcţională.
Activitatea metabolică a leucocitelor, funcţia de fagocitare şi încorporare a
nitroblutetrazolinei sunt crescute.

Valorile leucocitelor şi formula leucocitară la nou-născut

PRIMELE 24H PRIMA
SĂPTĂMÎNĂ
Leucocite (mm3) 18.000 - 20.000 12.000
Limfocite (%) 30 40
Monocite (%) 10 5-10
Eozinofile (%) 2 2

Valorile hemoglobinei, hematocritului şi reticulocitelor în prima săptămână de

viaţă.
Hemostaza este deficitară în primele 6 luni de viaţă.
Trombocitele au după naştere valori între 150.000-300.000/mm3, aceste valori fiind mai
scăzute la prematuri.
Activitatea trombopoetică este redusă la nou-născuţi. Bessler şi colaboratorii constată că
trombopoetina, factorul stimulator al proliferării şi maturaţiei trombocitelor reprezintă la nou-
născutul de 4 zile doar 1/2 din valorile adultului.
 Agregarea la endoteliul vascular este redusă, diminuând procesul de hemostază, la un
număr adecvat de trombocite.
Factorii de coagulare I, V, VIII, XII – au la naştere o concentraţie apropiată de a
adultului.
Factorii vitamino-K dependenţi: II, VII, IX, X şi factorii XI, XII reprezintă doar 20-50%
din valorile adultului, fără a perturba hemostaza.

Valorile normale ale factorilor coagulării la nou-născut

Adult Nou-născut la termen
Fibrinogen (mg %) 200 - 400 200 - 250
Factor II 50 - 100 40
Factor V 75 - 125 90
F actor VII 75 - 125 50
Factor VIII 50 - 150 100
Factor IX 50 - 150 25 - 40
Factor X 50 - 150 50 - 60
Factor XI 75 - 125 30 - 40
Factor XII 75 - 125 50 - 100

Timpul de coagulare este de 70 sec., protombrina 11-15 sec , al trombinei 15-20 sec.
Nou-născutul prezintă risc atât de boală hemoragică cât şi de tromboză.
Rata de sedimentare a hematiilor este de 6 mm/oră în primele 3 zile de viaţă şi sub 11
mm/oră după prima săptămână.
Măduva osoasă la nou-născut este iniţial hipercelulară cu un raport între seria
mieloidă/seria eritrocitară de 1,5/1. Această hipercelularitate scade spre sfârşitul primei
săptămâni, raportul mai sus-menţionat ajunge la 6/1.

Aparatul digestiv
Cavitatea bucală prezintă buzele şi musculatura conformate pentru supt. Buzele au
şanţuri radiale care delimitează bureletele Luschka, necesare fixării mamelonului în cursul
suptului.
Examenul faringelui la nou-născut poate întâmpina un oarecare grad de dificultate din
cauza bazei limbii care este mai ridicată.
Uneori frenul lingual prea sus poate fixa limba cu tulburări consecutive asupra suptului.
Perimetrul abdominal este în jur de 32 cm.
Abdomenul este proeminent la nou-născut. Diastaza drepţilor abdominali şi hernia
ombilicală sunt frecvente. Meteorismul abdominal poate sugera o perforaţie intestinală.
Excavarea peretelui abdominal se întâlneşte în hernia diafragmatică.
Ficatul se palpează în mod normal la 1-2 cm sub rebordul costal. Lobul drept este de
două ori mai mare decât cel stâng.

Adaptarea digestivă.
Încă din viaţa intrauterină, tractul gastro-intestinal ia parte la schimburile dintre lichide
dintre mamă şi făt.
De la 4 luni de gestaţie, când tubul gastro-intestinal eşti bine format fătul înghite lichid
amniotic. Datorită acestui fapt, nou-născutul la termen are perfectate: peristaltica gastro-
intestinală şi procesele de resorbţie şi parţial perfectate procesele de digestie, refluxul de
deglutiţie şi defecaţia.
Din luna a 4-a, a 5-a fetală, în intestin se formează meconiul. El este format din lichid
amniotic, celule epidermice, fire de lanugo, fermenţi digestivi, celule epiteliale intestinale,
bilă, colesterol.
 Suptul nenutritiv şi deglutiţia lichidului amniotic apar la făt cu mult înainte de naştere,
dovadă prezenţa lanugoului şi componentele lichidului amniotic în meconiu.
Suptul nutritiv apare după naştere.
Suptul este act reflex, cu centrul în bulb, cu calea senzitivă reprezentată de ramura
senzitivă a trigemenului şi calea motorie prin ramura motorie a trigemenului, hipoglosului şi
facialului.
Mecanismul suptului cuprinde o primă fază de aplicare a buzelor pe mamelon în baza
reflexului de orientare declanşat de atingerea obrazului copilului de sânul mamei.
Aplicarea buzelor pe mamelon şi areolă închide reflex comunicarea gurii cu
nazofaringele. Mandibula se ridică iar limba apasă pe bolta palatină producând comprimarea
mamelonului şi a sinusurilor lactifere. În faza a 2-a mandibula coboară şi se îndepărtează de
palat, formând o cavitate cu presiune negativă, care produce ejecţia şi revărsarea laptelui spre
faringe prin jgheabul limbii. În final, se închid pereţii faringelui, se ridică vălul palatin şi are
loc deglutiţia cu propulsia laptelui spre esofag.
Nou-născuţii la termen prezintă un supt regulat cu o frecvenţă de 27,7 ± 6 aspiraţii pe
minut.
Deglutiţia în cursul suptului este coordonată cu respiraţia, după 36 săptămâni de
gestaţie.
Coordonarea deglutiţiei cu peristaltismul esofagian este insuficient maturată la naştere.
În condiţiile unui sfincter esofagian slab are loc refluxul gastro-esofagian cu risc de aspirare
pulmonară a laptelui.
Enzimele salivare sunt prezente la naştere şi compensează deficitul enzimelor
pancreatice similare.
Lipaza linguală prezintă activitatea normală la naştere. Ea hidrolizează 10-30% din
trigliceridele laptelui, acţionează în stomac şi duoden la un pH de 2,2 - 6,5 şi penetrează
membrana globulelor de lipide din lapte. Enzima nu este denaturată de proteaze, dar este
inhibată de sărurile biliare.
Amilaza salivară a nou-născutului reprezintă 10% din activitatea adultului, acţionează la
un pH acid şi nu este denaturată de proteaze.
Secreţia gastrică acidă este prezentă la 28-30 săptămâni de gestaţie. Concentraţia
gastrinei circulante este mare la nou-născut, dar receptorii la gastrină sunt inhibaţi de
cantitatea mare de somatostatină gastrică eliberată.
În momentul naşterii, pH-ul gastric este neutru datorită lichidului amniotic înghiţit.
Secreţia peptinei este redusă datorită activităţii scăzute a receptorilor la gastrină şi pH-ul
gastric este neutru datorită lichidului amniotic înghiţit.

Aciditatea gastrică (după Harries şi Avery)

Vârsta La naştere o oră 4 ore 24 ore
pH (limite) 5,8 (4 - 7,5) 3,5 (2 - 5) 3,5 (1,5 - 5,5) 2,8 (1,3 - 4)

Lipaza gastrică are o activitate înaltă la nou-născut, acţionează la pH optim de 5,4 - 6,5
şi hidrolizează preferenţial trigliceridele cu lanţuri medii şi scurte, care se absorb prin
mucoasa gastrică, compensând activitatea scăzută a lipazei pancreatice.
Secreţia enzimatică intestinală de enterokinază, peptidază, fosfatază şi dizaharidaze,
prezintă activitate deplină la nou-născutul la termen.
Entorokinaza apare la 26 săptămâni de gestaţie şi catalizează activitatea tripsinogenului.
Peptidazele din marginea în perie prezintă nivelul activităţii la naştere normal.
Alfa-glicozidele: zaharoza, prezintă activitatea detectabilă din săptămâna a 10-a de
gestaţie şi ating nivelul adultului naştere. Zaharaza hidrolizează zaharoza şi maltoza.
Izomaltaza hidrolizează izomaltoza şi dextrinele. Maltaza hidrolizează maltoza. Glicoamilaza
acţionează asupra maltozei şi oligozaharidelor.
 Lactaza prezintă nivelul activităţii adultului după 36 săptămâni de gestaţie.
Secreţia pancreatică prezintă activitatea normală a proteazelor, redusă a lipazei, iar
activitatea amilazei nu este detectabilă la naştere.
Activitatea tripsinei şi chemotripsinei în sucul pancreatic, este satisfăcătoare la naştere
şi se dezvoltă apoi rapid.
Lipaza pancreatică are o activitate de 5-10% din nivelul adultului. Ea acţionează ca pH-
ul de 6,5-8 asupra lipidelor eliberate de globulele laptelui în urma acţiunii lipazei linguale şi
necesită drept cofactor colipaza.
Nou-născutul este capabil de a efectua digestia şi absorbţia corespunzătoare a
proteinelor şi lactozei din lapte.
Digestia şi absorbţia lipidelor din laptele matern se face în proporţie de 90-95%, a
lipidelor din laptele de vacă doar 80% şi a lipidelor din formulele de lapte în proporţie de 85-
92%. Digestia lipidelor laptelui este asigurată, în principal de lipaza linguală şi gastrică, care
asigură hidroliza a 30% din lipide în stomac şi continuă în duoden. Acizii graşi eliberaţi
măresc legarea lipazei pancreatice de colipază şi a colipazei de sărurile biliare.
Nou-născuţii prezintă steatoree în geneza căreia intervine reducerea concentraţiei
intraluminale a sărurilor biliare şi evitarea redusă a lipazei pancreatice.
Absorbţia fierului, cuprului şi zincului este normală la nou-născut. Absorbţia calciului şi
magneziului este dependentă de conţinutul de fosfaţi din lapte.
Tractul digestiv este steril la făt. Naşterea supune nou-născutul la contactul brusc cu
bacteriile, determinându-i popularea rapidă din prima zi. Primul meconiu este steril. La
sfârşitul primei zile de viaţă, flora din fecale ajunge la 10 9 germeni/gram şi este formată de
enterobacterii cu predominenţă E. Coli şi streptococi.
Din ziua a 2-a, a 3-a apar bifidobacteriile a căror implantare este favorizată de
alimentaţia la sân. Numărul lor creşte, iar după o săptămână de viaţă, raportul dintre
bifidobacterii şl enterobacterii ajunge la 1000/1.
Meconiul este denumirea scaunului nou-născutului în primele 2-3 zile. Are culoarea
verde închis şi consistenţă vâscoasă. Neeliminarea meconiului semnifică atrezia intestinală şi
impune intervenţie chirurgicală de urgenţă.
Din ziua a 3-a, a 4-a de viaţă, nou-născutul prezintă scaune de tranziţie, de culoare
galben-verzuie, cu reacţie uşor acidă şi în număr de 4-6 pe zi. Caracterul mai apos al acestor
scaune de tranziţie este pus în legătură cu începutul activităţii florei bacteriene din colon.
După scaunele de tranziţie urmează scaunele tipice de lapte cu caracterele specifice
felului alimentaţiei.

Aparatul urinar
Rinichii nou-născutului au suprafaţa lobulată şi pot fi palpabili (polul inferior) datorită
grilajului costal ridicat prin poziţia orizontală a coastelor.
Deşi activitatea funcţională renală începe încă din luna a 3-a de gestaţie, la naştere,
funcţia renală este deficitară.
Funcţia excretorie este preluată de un rinichi deficitar funcţional în condiţiile unor
importante modificări hidroelectrolitice, reducerea apei extracelulare şi creşterea încărcăturii
osmotice prin alimentaţie.
La făt, fluxul sanguin renal este redus datorită presiunii arteriale mici şi rezistenţei
vasculare mari. Fluxul plasmatic renal evaluat cu ajutorul Cl-ului de PAH este de 120-150
ml/min pe 1,73 m2.
În primele 3 zile după naştere, debitul filtrării glomerulare este redus la 15-20 ml/min pe
1,73 m2 (evaluat prin Cl-ul creatininei endogene), ceea ce nu permite încărcarea hidrică.
Debitul filtrării glomerulare creşte cu înaintarea în vârstă, dublându-se în primele 2
săptămâni la valorile de 35-45 ml/min pe 1,73 m2.
Creşterea filtrării glomerulare este consecinţa creşterii presiunii sistemice, scăderea
rezistenţei vasculare renale, creşterea aportului de lichide şi creşterii fluxului sanguin renal.
 Dublarea filtrării glomerulare se însoţeşte de creşterea diurezei.
Diureza în primele 12-48 ore este de 20 ml/kgc/zi, apoi creşte până la 75 ml/kgc/zi în a
3-a zi de viaţă.
Numărul de micţiuni este de 6-8 pe zi.
Nou-născutul care nu urinează în primele 24 ore este suspect de o malformaţie
congenitală a căilor urinare.
Capacitatea de diluţie a nou-născutului este analoagă adultului şi îi permite
osmolaritatea urinilor până la 40 mosm/litru.
Resorbţia tubulară este mare, în timp ce secreţia este deficitară.
Capacitatea de concentraţie este limitată datorită filtrării glomerulare reduse. Hormonul
antidiuretic hipofizar reprezintă doar 20% din nivelul adultului şi limitează capacitatea de
concentraţie.
Densitatea urinii este de 1004-1006 la aportul lichidian de 80-110 ml/kgc/zi în primele 3
zile de viaţă.
Rinichiul neonatal prezintă imaturitatea funcţiilor tubulare privind secreţia şi resorbţia
bicarbonaţilor, sodiului, aminoacizilor şi a glucozei.
Pragul renal al HCO3- este de 21 mEq/l la nou-născutul la termen. Răspunsul rinichiului
la încărcarea acidă este slabă datorită imaturităţii mecanismelor de secreţie a ionilor de
hidrogen şi a unei relative insensibilităţi a tubului distal la aldosteron.
Eliminarea azotului, sodiului, clorului, fosfaţilor prin urină este dependentă de aportul
de proteine şi lichide prin alimentaţie.
Azotul este eliminat prin urină sub formă de uree (60-70%), amoniac (15%), aminoacizi
(2%) şi ca acid uric, creatinină.
Nou-născutul prezintă o hiperuricemie tranzitorie ca urmare a hemolizei postnatale, care
determină eliminarea crescută a acidului uric.
În condiţii de hipoxie şi acidoză, uraţii precipită şi se acumulează în tubii colectori
renali, determinând infarcte uratice. În aceste condiţii, urina este tulbure şi lasă pe scutece un
depozit roşu-cărămiziu.
Creşterea filtrării glomerulare prin mărirea aportului hidric şi alcalinizarea urinilor
previne precipitarea tubulară a cristalelor de uraţi la nou-născuţi.
Permeabilitatea crescută a filtrului renal, hiperemia renală, hipoxia şi acţiunea iritantă
exercitată de acidul uric eliminat prin rinichi, determină în primele zile o proteinurie de 0,25-
0,5 g/l, numită albuminurie fiziologică.
Vezica urinară funcţionează graţie intervenţiei autonome prin sistemul parasimpatic
controlat de centrul medular situat în metamerii 2-4 sacraţi. La umplerea vezicii,
termoreceptorii parenterali sunt stimulaţi şi declanşează activitatea reflexă a musculaturii
vezicii urinare şi uretrei.

Aparatul genital
La fete vulva este închisă, labiile mari acoperă pe cele mici şi clitorisul. Vulva este
situată anterior datorită înclinării bazinului.
Corpul şi colul uterin sunt egale în lungime. Vaginul se populează cu flora bacteriană la
câteva ore după naştere.
La băieţi, pliurile pielii scrotale sunt prezente, testiculii sunt coborâţi în scrot sau se
palpează în canalele inghinoscrotale. Penisul este scurt, iar fimoza este frecventă.

Sistemul nervos
La naştere, scoarţa cerebrală, fasciculul piramidal, căile extrapiramidale, nervii cranieni
şi nucleii subcorticali se găsesc la începutul mielinizării.
Măduva, bulbul, protuberanţa, nucleii centrali şi centrii vegetativi sunt mielinizaţi.
Creierul noului-născut cântăreşte 350 g.
 Receptorii tactili, termici, dureroşi şi vestibulari sunt dezvoltaţi la naştere. Capacitatea
fibrelor nervoase periferice de a conduce impulsurile este prezentă chiar şi în fibrele
nemielinizate.
Nou-născutul se prezintă ca o fiinţă subcorticală mai ales bulbo-spinală, reflexă, fără
activitatea voluntară şi fără inhibiţie corticală.
Incompleta mielinizare a căilor piramidale, determină ca reflexele osteotendinoase să fie
mai ample, iar reflexul Babinski pozitiv în flexie dorsală.
Reflexele cutanate abdominale au un caracter generalizat, răspunsul poate depăşi
musculatura abdominală. La excitaţiile externe, nou-născutul poate prezenta mişcări clonice
mandibulei şi membrelor.
Ţipătul şi plânsul sunt fenomene subcorticale.
Funcţiile vegetative sunt dezvoltate la naştere.

Elemente de bază ale examenului neurologic al nou-născutului:

A. Starea de alertă.
B. Examinarea nervilor cranieni.
1. OIfacţie (I)
2. Vedere (II)
Examenul F.O. (III)
3. Pupila (III).
4. Mişcările globilor oculari (III, IV, VI).
5. Sensibilitatea facială şi forţa masticatorie (V)
6. Motilitate facială (VII).
7. Auz (VIII).
8. Funcţia muşchiului sterno-cleidomastoidian (IX).
9. Funcţia motorie a limbii (XII).
10. Gust (VII-IX).
C. Examinarea motilităţii
D. Reflexe primare la nou-născut.
E. Examinarea sensibilităţii.

A. Starea de alertă (grad de vigilenţă).

După vârsta de 37 săptămâni, în perioadele de veghe, nou-născutul la termen ţipă
viguros, manifestă atenţie la stimuli vizuali şi auditivi şi există diferenţă evidentă între stările
de veghe şi somn.

B. Examinarea nervilor cranieni.

1. Olfacţie (perechea I).
Obişnuit, această funcţie se evaluează foarte rar la nou-născut. A demonstrat că există
descriminare olfactivă la nou-născut. Aceasta poate deosebi mirosul sânului mamei de al altei
femeu. De asemenea, nou-născutul răspunde prin grimase la substanţe puternice odorante.

2. Vederea (perechea a II-a)

Nou-născutul vede la naştere, dar nu cunoaşte vederea cromatică.
Gradul de maturitate al copilului modifică această funcţie.
La vârsta de 28 săptămâni, nou-născutul îşi îndreaptă privirea spre o sursă luminoasă.
La 32 de săptămâni, lumina puternică îi produce închiderea reflexă a ochiului (reflex
Peiper).
La vârsta de 37 săptămâni, întoarce capul spre o sursă luminoasă şi urmăreşte un obiect
roşu.
Globii oculari ai nou-născutului au o formă sferică. Corneea şi cristalinul au o
convexitate mare, determinând hipermetropia fiziologică.
 Retina este incomplet dezvoltată.
Nervul optic este incomplet mielinizat.
Nou-născutul vede la naştere, ochii reacţionează la lumină, dar nu se cunoaşte vederea
cromatică.
Mişcările globilor oculari sunt necoordonate, iar strabismul convergent tranzitor este
aproape fiziologic.

3. Pupila (perechea a III-a)

Reflexul pupilar la lumină este apărut la vârsta de 32 săptămâni (calea eferentă a acestui
reflex este constituită din perechea a III-a a nervilor cranieni).

4. Mişcările globului ocular (perechea a III-a, IV,VI).

Prematurul, ca şi nou-născutul la termen are privirea uşor disconjugată (cu 1-2 mm în
afară).
Mişcările spontane ale globilor oculari apar la vârsta de 32 săptămâni.

5. Sensibilitatea facială şi forţa masticatorie (perechea a V-a)

Dacă se atinge uşor faţa nou-născutului, acesta răspunde nervos printr-o grimasă facială.
Forţa masticatorie care depinde de ramura motorie a nervului trigemen se apreciază
după felul cum nou-născutul suge.

6. Motilitatea facială (perechea a VII-a)

Se examinează poziţia feţei în repaus, amplitudinea şi simetria mişcărilor spontane.
Fanta palpebrală, şanţul nazogenian şi comisura bucală trebuie să fie situate pe aceeaşi
verticală.

7. Auz. (perechea a VIII-a)

Încă de la vârsta de 28 săptămâni, nou-născutul devine atent şi clipeşte la auzul unui
zgomot relativ puternic. Urechea nou-născutului prezintă unele particularităţi.
Conductul auditiv extern este îngust şi orientat oblic. Trompa Eustachio este largă,
scurtă şi orientată orizontal. Pneumatizarea urechii medii are loc cu primele inspiraţii şi
deglutiţia.
Mastoida este mică şi compactă.

8. Supt şi înghiţit (perechea a V-a, a VII-a, a IX-a, a X-a şi a XII-a).

Suptul normal presupune funcţia normală a nervilor cranieni V, VII şi VIII, iar înghiţitul
este comandat de perechea IX-a şi a X-a.
Alimentaţia noului-născut presupune coordonarea suptului cu înghiţitul şi respiraţia.
Aceste acţiuni complexe sunt deplin dezvoltate chiar la prematurul de 28 săptămâni.

9. Funcţia muşchiului sterno-cleidomastoidian (perechea a XI-a)

Această funcţie este greu de evaluat la nou-născut. Se poate exercita uşor mişcarea
pasivă a gâtului.

10. Gust (perechea a VII-a, a IX-a).

Sensibilitatea gustativă în 2/3 anterioare ale limbii este comandată de perechea a VII-a,
iar 1/3 posterioară de perechea a IX-a.
Nou-născutul are senzaţie gustativă şi activitate descriminatorie foarte bună.

C. Examinarea motilităţii
În examinarea motilităţii se urmăreşte tonusul muscular, postura membrelor, motilitatea,
reflexele osteotendinoase şi plantare.
 1. Tonusul muscular se apreciază prin manipularea pasivă a membrelor, cu capul
plasat pe linia mediană. Nou-născutul la termen are un tonus muscular crescut al
muşchilor flexori de la toate membrele.
2. Postura. Nou-născutul la termen are un tonus muscular crescut la membrele
inferioare, ceea ce face ca unghiul popliteu să fie de 90°.
3. Motilitatea. Activitatea motorie spontană a nou-născutului se rezumă la mişcări
anarhice, de flexie la membrele superiore şi inferioare. Nou-născutul la termen îşi
mişcă picioarele în mod alternativ. Dacă este ţinut în şezut, capul este menţinut
câteva secunde apoi „cade” în faţă. La excitaţiile externe, nou-născutul prezintă
mişcări clonice ale mandibulei şi membrelor. Nelson şi colaboratorii exclud
implicarea hipoglicemiei, hipocalcemiei şi hipomagnezemiei în etiologia
hiperexcitabilităţii neuromusculare din prima zi de viaţă la nou-născuţii la termen.
4. Reflexele osteotendinoase. Nou-născutul va fi examinat prin punerea în evidenţă a 3
reflexe osteotendinoase: bicipital, rotulian şi ahilian. Incompleta mielinizare a căilor
piramidale determină ca reflexele osteotendinoase să fie ample. La nou-născut,
reflexul Babinski este pozitiv în flexie dorsală.

D. Reflexe arhaice la nou-născut

Nou-născutul prezintă reflexe arhaice care semnifică integritatea centrilor sub-corticali
şi sunt lipsite de controlul scoarţei.
1. Reflexe de poziţie şi mişcare.
 reflexul Moro, de îmbrăţişare.
La tracţiunea bruscă a scutecului pe care este aşezat nou-născutul se produce extensia
rapidă şi abducţie membrelor superioare, urmată de adducţia şi flexia lor lentă.
 reflexul punctelor cardinale, de orientare.
La atingerea cu indexul a tegumentelor peribucale, noul-născutul întoarce capul de
partea excitată şi începe să sugă degetul examinatorului.
 reflexul tonic al cefei.
La reflectarea dorsală a capului nou-născutului aflat în decubit dorsal, se produce
flexia membrelor de partea opusă.
 reflexul de apucare palmar şi plantar (gasp reflex).
La exitarea palmei sau plantei cu degetul, nou-născutul îşi flectează degetele.
 reflexul de păşire.
Nou-născutul susţinut de axile schiţează câteva mişcări alternante de mers, când
piciorul atinge planul dur al mesei de examinare. Aceste atingeri sunt reflexe şi nu au legătură
cu mersul propriu-zis.
 reflexul de alungire încrucişată a membrele inferioare.
La ciupirea pielii gambei, cu membrul inferior ţinut în extensie, nou-născutul va
flecta şi va extinde membrul inferior opus cu adducţie, aducând călcâiul la locul excitat.
 reflexul de încurbare laterală a trunchiului.
Se declanşează prin excitarea pielii regiunii dorso-lombare, paralel cu coloana
vertebrală. Nou-născutul îşi încurbează coloana de partea excitată.
 reflexul de redresare al capului.
Tracţionarea de antebraţe a nou-născutului, până ce este adus în şezut, va produce
căderea posterioară a capului urmată de aducerea lui înainte.
 reflexul de redresare verticală.
Nou-născutul este ţinut vertical cu coapsele imobilizate de mâna examinatorului.
Trunchiul va cădea anterior, după care se va redresa vertical.
 reflexul Landau.
Nou-născutul este ţinut în decubit ventral de mâna examinatorului. În această poziţie,
capul, trunchiul şi picioarele sunt în extensie. Dacă se face flexia activă a capului copilului,
acesta flectează membrele inferioare.
 2. Reflexe auditive
 reflexul de clipire (reflexul cobleopalpebral) constă în contracţia orbicularului
pleoapelor atunci când se produce un zgomot în apropierea copilului.
 reflexul de orientare constă din întoarcerea copilului în direcţia zgomotului.
3. Reflexe optice
 reflexul tonic optic.
Luminarea bruscă a ochilor noului-născut produce aruncarea înapoi a capului, cu
opistotonus.
4. Reflexe vestibulare
 testul de rotaţie.
Copilul este culcat pe spate cu capul spre examinator. Acesta imprimă capului
copilului o mişcare de rotaţie într-o direcţie, apoi în cealaltă. Privirea copilului este deviată în
direcţia de rotaţie cu nistagmus intermitent în direcţia opusă.
5. Reflexe alimentare
 reflexul de sucţiune.
Atingerea buzelor sau obrazului, în apropierea gurii este urmată de declanşarea
mişcărilor de sugere.
 reflexul de fixare pentru supt.
Atingerea obrazului noului-născut se soldează cu întoarcerea capului în direcţia
stimulului şi deschiderea gurii.
Reflexele arhaice dispar spre vârsta de 4 luni când apare inhibiţia corticală.

E. Examinarea sensibilităţii
Sensibilitatea noului-născut este rareori evaluată. Stimularea tactilă a tegumentelor
regiunii periorale este urmată de rotaţia bruscă a capului de partea obrazului excitat. Acest
reflex care se bazează pe sensibilitatea tactilă este deja întâlnit la vârsta de 32 săptămâni.
 lichidul cefalorahidian este clar, incolor sau xantocrom ca urmare a trecerii
pigmenţilor biliari din sânge prin plexurile coroide permeabile.
 permeabilitatea hematoencefalică este mare la nou-născut şi determină o
albuminorahie de 30-50 mg % şi un număr de 30-40 celule/mm3.
 electroencefalograma la nou-născut înregistrează trasee bioelectrice neregulate,
de amplitudine mică (20-40 microvolţi) cu o delimitare dificilă a traseului de veghe
faţă de cel de somn şi un grad asimetric între emisfere.
 somnul prezintă o fază de somn liniştit cu puls şi respiraţie regulată şi a doua fază
de somn agitat cu puls şi respiraţie superficială, mişcări ale globilor oculari, mişcări
de sugere şi zâmbet.

Adaptarea termică
Nou-născutul normoponderal şi sănătos îşi menţine cu uşurinţă temperatura constantă de
36,5° C la nivelul tegumentelor abdominale sau 37° C central dacă este plasat înfăşat într-o
cameră încălzită la 25° C.

Termogeneza
Capacitatea noului-născut de a produce căldură prin contracţia musculaturii (frison) este
nulă. Cantitatea totală de căldură necesară organismului este furnizată pe cale metabolică.
Termogeneza se realizează mai ales la nivelul grăsimii brune. Aceasta reprezintă 2-6%
din greutatea corpului şi este repartizată interscapular, la gât, axilar, mediastinal, între esofag
trahee; în jurul pancreasului, rinichiului şi glandelor suprarenale.
Celulele acestui tip de grăsime diferă faţă de cele din „grăsimea albă” prin faptul că sunt
bogate în mitocondrii şi conţii numeroase vacuole de grăsimi. Această zonă este vascularizată
şi bogată în filete nervoase simpatice. Atunci când nou-născutul este supus la frig, prin
intermediul receptorilor cutanaţi se stimulează secreţia de norepinefrină şi eliberarea de acizi
graşi. Aceştia sunt oxidaţi sau reesterificaţi, reacţiile fiind însoţite de eliberare de căldură.
Centrii nervoşi termoreglatori sunt situaţi în partea anterioară a hipotalamusului în zona
preoptică. Nou-născuţii nu reacţionează prin febră la infecţii datorită imaturităţii centrilor
nervoşi.

Termoliza
1. Pierderile de căldură din interiorul organismului către suprafaţa acestuia („gradientul
intern”), sunt reglate vasomotor. Pentru stabilirea zonei de confort termic la nou-născut,
controlul temperaturii rectale este insuficient. Aceasta se modifică numai când capacitatea de
adaptare termică a organismului a fost depăşită.
Aprecierea homeostaziei termice impune măsurarea temperaturii rectale şi cutanate la
nivelul plantelor sau pe abdomen.
2. Pierderile de căldură de la nivelul suprafeţei corpului către mediul înconjurător
(„gradient extern”). Acest mod de pierdere a căldurii se realizează numai prin mecanisme
fizice.
a. radiaţia. Pierderea căldurii prin radiaţie este importantă atunci când nou-născutul este
plasat dezbrăcat într-un incubator cu un singur rând de pereţi care se răcesc datorită
temperaturii prea scăzute din mediul înconjurător. În aceste condiţii pierderile de
căldură prin radiaţie nu sunt influenţate de temperatura aerului din interiorul
incubatorului.
b. conducţia. Acest mod de pierdere de căldură se realizează atunci când nou-născutul
este aşezat pe o suprafaţă rece.
c. convecţia. Pierderea de căldură se realizează prin mişcarea aerului dată de
administrarea oxigenului sub presiune direct pe suprafaţa nou-născutului.
d. Evaporarea. În momentul naşterii, fătul fiind ud, se pierde o cantitate mare de căldură
prin evaporare rapidă. Acest lucru poate fi împiedicat prin uscarea rapidă a nou-
născutului, înfăşarea în scutece calde şi plasarea lui sub un radiant. Datorită
permeabilităţii cutanate crescute, prematurul foarte mic pierde o cantitate mare de
căldură prin evaporare. Pierderile de căldură prin evaporare, secundar polipneei într-
un mediu cu umiditate scăzută sunt neglijabile în comparaţie cu pierderile prin
iradiaţie într-un incubator cu pereţii moi.

Adaptarea imunologică
Mijloacele de apărare nespecifică a organismului uman sunt reprezentate de bariera
mecanică a tegumentelor şi mucoaselor, imunitatea mediată celular şi umoral.
1. Bariera mecanică naturală oferită de piele şi mucoase la nou-născut este redusă.
a. bariera cutanată: la nou-născut există o permeabilitate cutanată mare datorită
păturii cornoase subţiri, în absenţa secreţiei sudorale, pH-ul pielii este alcalin. La
nou-născut există risc de infecţie la nivelul plăgii ombilicale sau după eventuale
leziuni traumatice obstetricale ale pielii.
b. bariera mucoaselor este slabă datorită permeabilităţii mari a mucoaselor,
incompletei dezvoltări a mucocililor nazali.
Mecanismul de filtrare a mucoasei nazale este total ineficient.
2. Imunitatea nespecifică celulară este asigurată de celulele fagocitare şi celulele
citotoxice.
Nou-născutul prezintă un răspuns chemotactic slab al leucocitelor în prezenţă de factori
chemotactici normali.
Polimorfonuclearele neonatale sunt mai rigide şi se deformează mai greu în cursul
diapedezei prin peretele capilar şi ţesuturi.
 Activitatea glutationperoxidazei şi catalazei (pusă în evidenţă prin degradarea NBT-
ului) este scăzută şi determină perturbarea mecanismelor antioxidante intracelulare cu
scăderea acţiunii bactericide.
3. Imunitatea nespecifică umorală este asigurată de lizozomi, sistemul complementului
seric, opsonine, properdina şi interferon.
Activitatea complementului seric la nou-născut este doar de 50% din cea a adultului.
Deficienţa este mai mare la fracţiunile C 3 şi C4, explicând activitatea chemotactică scăzută la
nou-născut.
Valorile scăzute ale componentei C3 a complementului (70 mg/100 ml în cordonul
ombilical) şi a properdinei (1/2 din valoarea adultului) antrenează un deficit de opsonizare.
Deficitul de opsonizare poate fi corectat prin administrare de plasmă proaspătă de la adult.
Acest lucru explică unul din efectele favorabile ale exanghinotransfuziei cu sânge proaspăt în
septicemia neonatală.
Capacitatea de a produce interferon de către limfocitele nou-născutului este similară cu
cea a adultului.
4. Imunitatea specifică.
Funcţia imunitară specifică are la bază sistemul timico-limfatic format din organele
limfoide centrale şi periferice şi din aparatul celular.
Organele limfoide centrale sunt timusul şi măduva osoasă hematogenă.
Organele limfoide periferice cuprind splina, ganglionii limfatici, plăcile Payer şi cercul
limfatic Waldeyer.
Aparatul celular are ca element central limfocitul imunocompetent.
Timusul se diferenţiază din săptămâna a 6-a de gestaţie; la 10 săptămâni are caracter de
organ limfoid cu o structură lobulară.
Nou-născutul la termen prezintă timusul complet dezvoltat ca organ, iar ţesutul limfoid
este incomplet diferenţiat funcţional.
Măduva hematogenă formează celulele precursoare ale limfocitelor T şi limfocitelor B.
Splina se diferenţiază embriologic din săptămâna a 5-a, a 6-a şi prezintă limfocite din
săptămâna a 14-a.
Limfocitele splenice pot sintetiza cantităţi mici de IgM din săptămâna 21.
Ganglionii limfatici apar la 10 săptămâni şi devin limfoizi după 20 săptămâni de
gestaţie. Postnatal, după stimularea antigenică, în zona corticală se situează limfocitele B şi în
vecinătatea medularei se formează limfocitele T.
Plăcile Payer se dezvoltă după 24 săptămâni de gestaţie şi suferă o mare dezvoltare
postnatal, datorită invaziei microbiene în intestin. La făt predomină limfocitele T iar după
stimularea antigenică postnatală din intestin creşte numărul limfocitelor B.
Cercul limfatic Waldeyer are structura limfoidă nediferenţiată la naştere şi se dezvoltă
după stimularea antigenică începând cu amigdala palatină.
Imunitatea specifică: un sistem mediat celular şi un sistem mediat umoral.
1. Imunitatea celulară are ca substrat limfocitele T. Limfocitele T şi B în sângele din
cordonul ombilical sunt în proporţia de la adulţi.
2. Imunitatea umorală este reprezentată de imunoglobuline care sunt suportul material
al anticorpilor.
Limfocitele B şi plasmocitele reprezintă baza celulară a imunităţii specifice umorale.
Există 5 clase de imunoglobuline.
Imunoglobulinele G. Sinteza imunoglobulinelor G începe în săptămâna a 20-a de
gestaţie. IgG traversează placenta printr-un proces activ, transferul fiind mai mare în ultimul
trimestru de sarcină. Nivelul lor în sângele fetal variază cu vârsta gestaţională fiind scăzut în
primele 2 trimestre de viaţă intrauterină, iar la termen pot depăşi nivelul matern.
 Valorile IgG în sângele fetal în funcţie de vârsta gestaţională (V.G.)
V.G. în săptămâni NIVELUL MEDIU ÎN MG
%
40 1088
30 – 39 935
32 – 35 850
28 – 31 595
27 sau mai puţin 430

IgM au greutatea moleculară mare şi nu traversează placenta.

Sinteza de IgM începe în săptămâna a 20-a de gestaţie. Nivelul lor creşte lent, ajungând
la valori de 8 mg/100 ml în sângele cordonului ombilical la naştere; valori mai mari de 20 mg
la 100 ml pun problema unei infecţii fetale cronice.
Un titru scăzut de IgM la naştere nu exclude însă o fetopatie.
Din ziua a 4-a de viaţă stimulul antigenic reprezentat de o floră gram-negativă, produce
o creştere rapidă a IgM.
IgA serice nu trec bariera placentară. Sinteza de IgA apare la fătul de 30 de săptămâni.
IgA, reprezintă 93% iar IgA2 reprezintă 7% din nivelul IgA serice.
IgA, secretorie din salivă, lacrimi, secreţii bronşice, secreţii gastrointestinale şi secreţiile
aparatului urogenital au rol în apărarea locală a mucoaselor.
IgAs au acţiune opsonizată asupra macrofagelor, activează complementul pe cale
alternativă, potenţează activitatea bacteriostatică a lactoferinei.
Sinteza IgAs este prioritară în mucoasa respiratorie şi digestivă care sunt stimulate
antigenic mai devreme.
La vârsta de 2 săptămâni ele se găsesc în cantitate apreciabilă la nivelul tuturor
mucoaselor.
IgE se sintetizează în mucoase, amigdale şi ganglioni limfatici. Sinteza IgE este
stimulată de IgM. Ele nu traversează placenta. Ele se localizează pe suprafaţa mastocitelor şi
mediază reacţiile alergice de tip imediat.
IgD sunt produse de celulele din amigdale şi ganglionii limfatici şi se găsesc în cantitate
mică în ser. IgD au fost găsite ataşate de limfocitele din sângele cordonului ombilical.
Deficienţele imunologice la nou-născut determină riscul infecţiilor, în proporţie de 1-
5% infecţii care sunt de tip septicemic.

Stările caracteristice noului-născut

Nou-născutul prezintă nişte fenomene caracteristice rezultate din procesul de adaptare la
viaţa extrauterină, care sunt considerate fiziologice.
1. Scăderea iniţială în greutate.
Nou-născutul prezintă o scădere în greutate în primele 3-4 zile care atinge maximum în
ziua a 5-a, a 7-a cu revenire la greutatea iniţială în ziua a 8-a, a 10-a. Ea reprezintă 5-10% din
greutatea copilului. (150-180g). Scăderea iniţială este determinată de pierderile de lichide prin
urină, meconiu, perspiraţie insensibilă care nu sunt compensate de aportul alimentar
insuficient în primele zile.
Diureza creşte de la 20 ml/kgc/zi în primele 12-48 ore, la 75 ml/kgc/zi în ziua a 3-a de
viaţă.
Pierderile prin perspiraţie pulmonară reprezintă 50% din totalul pierderilor insensibile
din prima zi.
Pierderile de apă prin piele au loc prin evaporare, facilitate de permeabilitatea şi
suprafaţa cutanată mare.
Aportul alimentar este redus în primele zile. Administrarea soluţiei de glucoză 5% pe
cale orală, în primele zile, când colostrul nu acoperă necesităţile hidrice ale nou-născutului,
limitează amploarea scăderii în greutate.
 2. Icterul fiziologic.
Icterul neonatal are o incidenţă de 30% la nou-născuţii la termen. În geneza icterului
fiziologic intervin hiperbilirubinemia liberă şi metabolizarea ei defectuoasă.
a. hiperbilirubinemia liberă este consecinţa încetării epurării bilirubinei prin organismul
matern în urma secţionării cordonului ombilical, hiperhemolizei şi reabsorbţiei
bilirubinei deconjugate. Nou-născutul produce 8,5 mg bilirubină indirectă/kgc/zi.
Hemoliza este rezultatul duratei scurte de viaţă a eritrocitelor (90 zile), şi a activităţii
crescute a hemoxigenazei care converteşte hemul în biliverdină şi acesta în bilirubină
sub acţiunea bilirubin-reductazei. Bilirubina conjugată, excretată prin bilă este rău
absorbită de mucoasa digestivă ca bilirubina deconjugată, în absenţa florei bacteriene
din perioada neonatală şi activităţii crescute a beta-glicuroxidazei.
b. Metabolizarea defectuoasă a bilirubinei este urmarea insuficientei legări de
albuminele serice, diminuării captării bilirubinei în hepatocit şi deficitului de
conjugare hepatică.
Legarea bilirubinei de albumina serică este deficitară din cauza hipoproteinei şi
deplasării ei prin activitatea competitivă a acizilor graşi nesaturaţi şi a drogurilor. Captarea
hepatocelulară a bilirubinei libere este limitată de cantitatea redusă a proteinei Y (ligandina)
care se sintetizează după naştere şi este deficitară în prima săptămână.
Proteina Z are o activitate mai mică pentru bilirubina pe care o leagă numai când
concentraţia proteinei Y atinge nivelul critic. Glicuronoconjugarea bilirubinei libere este
scăzută din cauza activităţii scăzute a glicuroniltransferazei în primele 15 zile.
Acidoza, hipoglicemia, alimentaţia cu lapte de mamă, unele medicamente au rol
agravant.
Hipoxia şi acidoza prin anionii organici care se acumulează în plasmă intră în
competiţie cu bilirubina la legarea de albumina serică, măresc pragul neuronului pentru
bilirubina nelegată şi deprimă glicuronoconjugarea.
Hipoglicemia creşte producţia bilirubinei şi deprimă glicuronoconjugarea.
Laptele de mamă este implicat în inhibarea glicuronoconjugării bilirubinei prin
conţinutul mare de acid oleic, linoleic care se interferează cu bilirubina la legarea de albumină
şi saturează rapid proteina Z din hepatocit.
Unele medicamente (ocitocina, hormoni sexuali, analgezice, antibiotice, sulfamide,
diazepam) dislocă bilirubina din legătura cu albumina serică.
Clinic, icterul fiziologic apare în ziua a 2-a de viaţă, se manifestă prin icter al
tegumentelor şi mucoaselor care atinge intensitatea maximă în ziua a 3-a şi are durata de o
săptămână. Icterul evoluează fără hepatosplenomegalie, cu urini şi scaune normal colorate,
somnolenţă, hipotonie musculară uşoară, fără perturbarea suptului.
Bilirubina indirectă atinge nivelul maxim de 12 mg% în ziua a 3-a de viaţă. Obişnuit,
icterul fiziologic nu comportă nici un tratament. În formulele intense sau prelungite se
impune prevenirea icterului nuclear prin fototerapie, terapie inductoare cu fenobarbital sau
exanghinotransfuzia (excepţional).
Fototerapia cu lumina albă, albastră sau verde este o metodă eficientă în reducerea
bilirubinei indirecte. Lumina fluorescentă cu o lungime de undă optimă de 425-475 nm
produce o fotooxidare prin care moleculele din bilirubina liposolubilă sunt transformate în
izomeri hidrosolubili. Izomerii hidrosolubili trec din ţesuturi în plasmă, se leagă de albumină
fără să intre în competiţie cu bilirubina liposolubilă şi sunt excretaţi prin bilă şi urină.
Fototerapia cu lumina verde este mai eficace în formarea izomerilor hidrosolubili.
Fototerapia se începe când bilirubina liberă ajunge la 15-18 mg % iar efectul său este
maxim după 6 ore de la expunere.
3. Criza genitală
Criza hormonală apare la 3-6 zile după naştere la ambele sexe şi durează 2 săptămâni.
 Patogenic, criza genitală este atribuită hormonilor materni: foliculina, gonadotrofinele
coriale şi prolactina care pătrund în circulaţia nou-născutului în cursul contracţiei uterului la
naştere. Aceşti hormoni induc tranzitor activitatea gonadelor nou-născutului.
Clinic, se manifestă prin tumefierea glandelor mamare la ambele sexe. La presiune din
glandele mamare se elimină o secreţie cu compoziţie asemănătoare colostrului.
La fetiţe, vulva şi vaginul sunt edemaţiate cu mucoasa congestionată. Este prezentă şi o
scurgere sero-muco-sanghinolentă în cantitate mică.
La băieţi, criza se manifestă prin tumefierea testicolelor, hidrocel şi edem al penisului.
Criza genitală impune respectarea riguroasă a igienei noului-născut şi educaţie sanitară
prin care mamele să fie orientate asupra manifestărilor clinice.

Îngrijirea noului născut

Măsuri de îngrijire în sala de naşteri.
Sala de naştere trebuie să îndeplinească condiţiile unei săli aseptice, cu temperatura de
24-26° C. Nou-născutul este primit în câmpuri sterile. Imediat după expulzie se face aspirarea
nazofaringiană a mucozităţiior. Dezobstruarea căilor respiratorii superioare se face cu o sondă
Nelaton nr. 12-14, sterilă şi adaptată la o seringă sau pară de cauciuc, în modul cel mai blând
pentru a evita lezarea mucoaselor.
Se evaluează starea clinică a noului-născut pe baza scorului Apgar la un minut după
naştere. Parametrii urmăriţi se notează cu 0-1-2. Scorul Apgar este un indicator al stării la
naştere şi al vârstei gestaţionale.
Scorul cuprins între 7-10 indică o stare clinică bună.
Apgarul cuprins între 4-6 semnifică asfixie albastră, pentru acest Apgar copilul nu
respiră bine şi este hipoton.
Apgarul cuprins între 0-3 semnifică asfixia albă. Pentru acest Apgar copilul are
coloraţie cianotică, nu are respiraţie spontană, are hipotonie marcată, bradicardie şi
excitabilitate reflexă redusă sau absentă.
Se consideră că este mai valoroasă, pentru aprecierea adaptării postnatale a nou-
născutului, stabilirea scorului Apgar la 5 minute după naştere, aceasta părând a se corela cel
mai bine cu dezvoltarea neuro-psihică ulterioară şi având deci valoare prognostică.

Evaluarea stării nou-născutului la 1 minut şi la 5 minute după naştere

Semnul clinic Nota: 0 Nota: 1 Nota: 2
Bătăile cordului absente sub 100/min. peste 100/min.
Respiraţia absentă rară, neregulată bună, copilul ţipă
viguros
Tonusul muscular flasc (hipotonie) uşoară flexie a mişcări active
(activitatea) membrelor
Excitabilitatea absentă grimase strănut, tuse, ţipăt
(reflectivitatea) viguros
Coloraţia pielii albastră sau palidă (albă) corpul roz; complet roz
extremităţi cianotice
Scorul Apgar se reţine mai uşor după formula mnemotehnică.
A ≠ aspect; P ≠ plus; G ≠ grimasă; A ≠ activitate; R = respiraţie

După încetarea pulsaţiilor, cordonul ombilical se ligaturează şi se secţionează steril.

Bontul se badijonează cu alcool iodat, se pansează steril, fixându-se pansamentul cu o faşă
sterilă circulară în jurul abdomenului.
Nou-născutul se examinează rapid în sala de naştere, se cântăreşte, i se determină
lungimea şi perimetrele.
Îmbăierea nou-născutului imediat după naştere, se efectuează în cazul în care
tegumentele acestuia sunt impregnate cu sânge sau meconiu.
 Se va face profilaxia oftalmiei gonococice prin instilarea în fiecare sac conjunctival a
unei picături de nitrat de argint 1%, conform metodei Crede şi se trece în secţia de nou-
născuţi.
În secţia de nou-născuţi, nou-născutul va fi plasat într-un pat încălzit şi pus în decubit
lateral (în cazul că varsă, să nu aspire).

Îngrijirea în secţia de nou-născuţi.

În secţia de nou-născuţi normali se admit nou-născuţi cu greutate între 2.500-4.000 g. şi
cu vârsta gestaţională între 37-41 săptămâni, fără semne clinice de boală şi rezultaţi din
sarcini şi naşteri care au avut o evoluţie fiziologică.
Saloanele de nou-născuţi normali se vor plasa în secţiile de obstetrică, în apropierea
saloanelor de mame.
În cadrul secţiei de nou-născuţi normali trebuie să existe sectoare separate în care se
plasează nou-născuţii prin operaţie cezariană, născuţii la domiciliu şi cei cu potenţial septic
(membrane rupte peste 24 ore). De asemenea, în orice secţie de nou-născuţi vor fi disponibile:
un salon de izolare şi un salon „tampon” necesar acţiunilor de igienizare periodică.
La baza tuturor tehnicilor de îngrijire ale noului născut în maternitate stă principiul
prevenirii infecţiilor intra spitaliceşti care constă în spălarea mâinilor la intrarea în salon
înainte şi după fiecare copil examinat.
La intrarea în secţia de nou-născuţi se va nota: greutatea, lungimea, perimetrul cranian,
perimetrul toracic care se vor compara cu datele corespunzătoare vârstei gestaţionale în
vederea încadrării corecte a nou-născutului.
La intrarea în secţia de nou-născuţi se va controla temperatura rectală în scopul evaluării
adaptării termice evidenţierii unei eventuale imperforaţii anale.
Se va urmării eliminarea primului scaun (normal până la 36 ore de la naştere) şi a primei
micţiuni (normal până la 48 ore de la naştere).
Spălarea nou-născutului imediat după naştere nu este necesară.
Îngrijirea bontului ombilical constă în pansarea acestuia de 2 ori pe zi cu alcool 70%.
Acesta se va mumifica şi detaşa în 7-10 zile de la naştere (la prematuri se face detaşarea
bontului ombilical mai tardiv). Pesistenţa unei secreţii ombilicale după acest interval se
datoreşte unui granulom rezidual. În această situaţie se recomandă atingerea zonei respective
cu un creion cu nitrat de argint timp de 1 min la 2 zile interval.
În cursul internării în maternitate se efectuează vaccinarea B.C.G.
Inocularea se face intradermic în porţiunea posteroexternă a treimii medii a braţului
stâng, în cantitate de 0,1 ml suspensie până se formează o papulă cu diametrul 6-7 mm.
Eficienţa vaccinării B.C.G. în maternitate se apreciază prin măsurarea cicatricei
postvaccinale la 6 luni (cicatricea trebuie să aibă un diametru cu dimensiunea mai mare de 3
mm)
Se contraindică vaccinarea copiilor sub 2.500g cu boli febrile sau afecţiuni
dermatologice acute.
În condiţiile nou-născuţilor sănătoşi, dacă starea mamei şi condiţiile de la domiciuliu
sunt corespunzătoare, nou-născuţii se externează din maternitate la vârsta de o săptămână.
Data externării se comunică Dispensarului Medical Teritorial (D.M.T.) pentru a fi
supravegheat la domiciliu.
Fişa medicală a copilului se completează în maternitate cu toate datele privind naşterea,
evoluţia în maternitate, alimentaţia, vaccinarea B.C.G., vitaminizarea şi se trimite
dispensarului.

Îngrijirea la domiciliu
Nou-născutul va fi izolat singur în cameră pentru a fi ferit de infecţii.
 Camera va fi luminoasă şi va avea temperatura 20-22° C.
Mobilierul va consta din pat, masă de înfăşat şi un dulap cu lenjeria lui.
Baia de curăţenie se face zilnic, după cicatrizarea plăgii ombilicale, iar durata ei nu
depăşeşte 5 minute. Nou-născutul va fi săpunit cu un săpun pentru copii iar după baie se va
usca cu un prosop insistând la nivelul plicilor.
Baia de aer: scoaterea afară a nou-născutului se va face după vârsta de 2-3 săptămâni în
raport cu condiţiile meteorologice. Medicul şi sora de ocrotire vor examina nou-născutul la
domiciliu în ziua externării din maternitate, vor aprecia starea copilului şi vor da indicaţii
privind îngrijirea şi alimentaţia nou-născutului.