SCLEROZA MULTIPLĂ

DEFINIŢIE
Scleroza multiplă (SM) este o afecţiune cronică a sistemului
nervos central, caracterizată prin episoade de inflamaţie şi
demielinizare focală, cu localizări multiple neurologice, diseminate
în timp.
ETIOLOGIE ŞI EPIDEMIOLOGIE
Cauza este necunoscută dar dovezi indirecte susţin ipoteza
etiologiei autoimune a SM. Mecanismele autoimune sunt
îndreptate în principal împotriva proteinelor mielinei, sunt mediate
de limfocitele T şi sunt declanşate de factori exogeni (incomplet
elucidaţi).
Episoadele de inflamaţie/demielinizare focală se manifestă
prin pusee clinice (recăderi urmate cel mai adesea de remisiuni
complete sau parţiale). Se asociază un proces de degenerescenţă şi
o funcţie oligodendrocitară anormală. În paralel are loc şi un
proces de degenerescenţă axonală, cu evoluţie progresivă. Există o
susceptibilitate genetică pentru această boală. Una din cauzele
postulate este infectia cu un virus latent (posibil un herpes virus
sau un retrovirus uman), în care activitatea şi expresivitatea
virusului declanşeazã un răspuns imun secundar.
O incidenţã familială crescută şi asocierea cu unele
haplotipuri HLA (-Dr2, -Dw2, -B7, -A3) sugereazã o
susceptibilitate genetică (rudele de gradul I au un risc de
îmbolnãvire crescut).
 Deoarece SM este mai frecventã în zonele temperate
(1/2000) decât în cele tropicale (1/10.000), probabil mediul
înconjurãtor poate fi un factor declanşator legat de o expunere la
factori din mediu a unei gazde cu o susceptibilitate genetică. Apariţia
bolii a fost legatã şi de zona geograficã în care pacientul şi-a petrecut
primii 15 ani de viaţã. Datele asupra migraţiei în populaţiile bine
definite etnic susţin de asemenea un efect al mediului asupra
riscului. România se află în zona de prevalenţă medie şi mare a
afecţiunii (35-40 la 100.000 locuitori, aşa cum rezultă dintr-o serie
de evaluări epidemiologice efectuate în anii ’80) [3].
Vârsta de debut este tipicã, între 20-40 ani, iar femeile sunt
afectate mai mult decât bãrbaţii (raport 3/2). Vârsta de debut este mai
mare la bărbaţi, ca şi tendinţa de evoluţie progresivă a bolii, cu
acumulare de dizabilitate.

ANATOMOPATOLOGIE
Denumirea de SM vine de la multiplele zone de cicatrizare
vizibile la examinarea macroscopică a creierului. Leziunile,
denumite plãci, (multiple, diseminate pe suprafeţe mari, mai ales
perivenular), sunt zone bine demarcate gri sau roz, uşor de distins
faţă de substanţa albă înconjurătoare. Plăcile variază ca
dimensiuni de la 1-2 mm până la câţiva centimetri.
Leziunea acută a SM, rareori găsită la autopsie, este
caracterizată de acumularea perivenulară şi infiltrarea tisulară cu
celule mononucleare, predominant limfocite T şi macrofage.
Limfocitele B şi plasmocitele sunt rareori observate. Infiltratele
inflamatorii se asociază cu distrugerea straturilor multilamelare de
mielină care înconjoară axonii. Pe măsură ce leziunea
progresează, un mare număr de macrofage şi de celule
microgliale (fagocite specializate ale SNC, cu originea în
măduva osoasă) înlătură resturile de mielină şi apare proliferarea
astrocitelor (glioza). Proliferarea oligodendrocitelor, celulele
producătoare de mielină, este de asemenea prezentă iniţial în
unele leziuni de SM, dar se pare că aceste celule sunt distruse pe
măsură ce infiltrarea şi glioza progresează.
Leziunile cronice ale SM se caracterizeazã prin lipsa celulelor
inflamatorii, demielinizarea completă sau aproape completă, glioza
densă şi distrugerea oligodendrogliilor. În unele plăci (leziuni
cronice active) aspectele histologice gradate dinspre centru spre
periferia leziunii sugerează că leziunile se extind printr-o creştere
concentrică spre exterior.
Existã o slabă corelaţie între numărul şi dimensiunea plăcilor
("încărcătura de plăci") şi severitatea simptomelor clinice.
Astfel, o încărcătură extensivă de plăci poate fi asociată numai
cu simptome uşoare sau invers, modificări morfopatologice
minore pot fi prezente la unii indivizi sever invalidaţi în timpul
vieţii. Leziunile de tip SM sunt cunoscute clasic ca fiind
diseminate în timp şi spaţiu, putând coexista leziuni recente,
active (moi, edematoase, prost delimitate, de culoare
trandafirie) şi vechi (aspre, tari, gri). Apar modificãri chimice
în componentele lipidice şi proteinice ale mielinei în
interiorul si în jurul plãcilor.

FORME EVOLUTIVE CLINICE

Principalele specte clinice care definesc SM sunt: puseul, remisiunea
şi progresiunea.
Puseul (recidiva, recurenţa sau recăderea) înseamnă semne
clinice noi sau reapariţia celor anterioare, cu durată de minim 72
ore.
Puseele tipice de SM se instalează în câteva zile, durează
câteva săptămâni sau luni şi apoi sunt urmate de remisiune. Trei
tipuri de recăderi sunt aproape tipice în SM nevrita optică,
mielopatia şi suferinţa trunchiului cerebral.
Remisiunea este recuperarea completă sau parţială, şi
caracterizată prin lipsa de progresie a semnelor clinice cel puţin
timp de o lună.
Progresiunea corespunde unei evoluţii a bolii caracterizată
prin handicap cu accentuarea semnelor existente şi fără stabilizare
timp de 6 luni.
Formele clinice evolutive sunt următoarele:
- Sclerozã multiplã recurent remisivã (SMRR) se
caracterizează prin pusee bine definite clinic cu remisiune
completã, cu persistenţa unor semne minime sau fără recuperare.
Nu se constată elemente de progresivitate a bolii între pusee.
 Forma SMRR caracterizează evoluţia precoce a bolii la 60-70
% din pacienţi. Apare mai frecvent la femei şi debutează mai des în
jurul vârstei de 30 ani.
- Sclerozã multiplã secundar progresivã (SMSP) Iniţial
evoluţia bolii este sub formã de pusee, ulterior prezintă evoluţie
progresivã, agravantă cu sau fãrã pusee suprapuse. Reprezintă
transformarea primului tip expus anterior în medie după 10 ani de
evoluţie
- Sclerozã multiplã primar progresivã (SMPP) se manifestã de
la început cu progresiune lentã a simptomelor fãrã agravare bruscã.
Caracteristicã e vârsta mare la debut (dupã 40 ani), rar cu nevritã
opticã ca simptom de debut dar frecvent cu parapareză. Are
distribuţie relativ egală la ambele sexe.
- Scleroza multiplă progresivă cu recurenţe (SMPR) prezintă
progresie continuă de la debut (evoluţie asemănătoare celei
precedente), dar cu episoade acute de agravare a semnelor clinice.
- Forma malignă de SM este rapid progresivă, cu invaliditate
severă sau deces în scurt timp de la debut.
- Forma benignă de SM există atunci când după 10 ani de la
debut nu prezintă agravare clinică sau nu s-a depăşit scorul EDSS
de 3.
MANIFESTĂRI CLINICE
Simptome precoce
 Paresteziile într-una sau mai multe extremitãţi, la nivelul
trunchiului sau al unei hemifeţe, pierderea sensibilitãţii
(30-40% din cazuri)
 Scãderea forţei musculare (slăbiciunea unuia sau a mai
multor membre se poate instala insidios ca oboseală în
timpul activitătii) sau tulburãri de coordonare ale
piciorului sau mâinii (dificultăţi la mers sau pierderea
dexterităţii) (30-35% din cazuri)
 Tulburãri de vedere ca de exemplu cecitatea parţialã şi
durere la nivelul unui ochi (nevrita opticã retrobulbarã în
20-30% din cazuri), diminuarea vederii sau scotoame
 Pareza nervilor oculomotori cu apariţia diplopiei
Toate acestea indicã o afectare difuzã a SNC şi frecvent apar
cu luni sau ani înaintea precizãrii diagnosticului. Semnele şi
simptomele pot fi agravate de cãldura excesivã (vreme caldã, baie
fierbinte, febrã).
Semnele clinice ale SM în perioada de stare pot fi:
- Modificarea status-ului mental cu:
 Apatia, neatenţia, lipsa de discernãmânt
 Labilitate emoţionalã (confundatã uneori cu isteria),
euforie sau depresie reactivã, accese subite de plâns şi râs
spasmodic (prin paralizie pseudobulbarã) indicã afectarea
tracturilor corticobulbare ale controlului emoţional
  Pierderea memoriei, dificultăţi în soluţionarea
problemelor, prelucrarea lentă a informaţiilor şi
dificultăţi în rezolvarea problemelor cognitive
 Crizele convulsive şi afazia apar rar
 Mai târziu în evouţia bolii apar modificãri precum vorbirea
sacadatã (pronunţie lentã cu tendinţa de a ezita la începutul
unui cuvânt sau silabe), mania, demenţa.
Disfuncţiile cognitive sunt frecvente în SM avansate, dar pot
apărea de asemenea în stadiile precoce sau chiar de la debutul
bolii.
- Paralizii ale nervilor cranieni; apar unul sau mai multe din
urmãtoarele semne oculare:
 Nevrita opticã cu edem papilar însoţit de scãderea vederii;
pupila nu rãspunde prin constricţie completã la luminã (în
cazurile severe pupila de partea afectată poate fi mărită
sau neregulată),
 Atrofia parţialã a nervului optic cu decolorare papilarã,
 Modificãri ale câmpurilor vizuale (scotom central sau
îngustarea generalã a câmpurilor),
 Oftalmoplegie cu diplopie,
 Nistagmusul care poate fi cauzat de leziunile din cerebel
sau nucleii vestibulari apare frecvent,
 Semnul Argyll-Robertson şi cecitatea totalã sunt rare.
Nevrita opticã se manifestã la început prin înceţoşarea vederii
în câmpul vizual central. Poate rămâne uşoară sau poate avansa pânã
la pierderea vederii şi, rareori, la pierderea perceperii luminii. În
cazurile uşoare pacientul se poate plânge de o pierdere subiectivă
a luminozităţii la ochiul afectat. Simptomele sunt în general
monoculare.
Durerea, localizată în orbită sau în zona supraorbitală, este în
mod tipic prezentă. Poate precede simptomele vizuale şi poate fi
intensificată de mişcările oculare.
Oftalmoplegia internuclearã (OIN) care cauzeazã diplopia se
manifestã printr-o întârziere sau o dispariţie completă a adducţiei la
tentativa de a orienta privirea orizontală spre lateral, însoţitã de
nistagmus la ochiul în abductie. Convergenţa este păstrată,
deosebind OIN de paralizia de drepţi interni. Prezenta unei OIN
bilaterale la un pacient este foarte sugestivă pentru diagnosticul de
SM. Alte deficite ale mişcărilor oculare includ paralizia privirii
orizontale datorată leziunilor ipsilaterale ale tegmentului pontin
lateral şi sindromul "unu si jumătate", care constă din paralizia
privirii orizontale într-o direcţie şi o OIN în cealaltă.
Alte semne ale afectãrii nervilor cranieni sunt rare şi, când sunt
prezente, sunt cauzate de leziuni la nivelul trunchiului cerebral în aria
nucleilor nervilor cranieni: surditatea (rarã), vertijul (frecvent),
parestezia facialã unilateralã sau durerea (care amintesc de nevralgia
de trigemen), pareza sau hemispasmul facial.
Vertijul poate apărea subit şi într-o manieră dramatică cu
dezechilibru în mers şi vărsături şi poate fi pus un diagnostic
incorect de labirintită acută. Originea vertijului în trunchiul cerebral
poate avea ca rezultat asocierea semnelor "de vecinătate", incluzând
interesarea nervului trigemen sau a facialului, prezenţa
nistagmusului.
Tulburări motorii
Reflexele osteotendinoase (rotulian, achilian) sunt exagerate şi
frecvent apar semnul Babinski şi clonusul. Reflexele cutanate
abdominale sunt absente.
Poate fi prezent tonusul motor crescut (spasticitatea) şi/sau
reflexul Hoffmann, acestea indicând o afecţiune a tractului
piramidal. Uneori un reflex tendinos (ex. reflexul tricipital) poate
fi pierdut din cauza unei leziuni focale în zona de pătrundere a
rădăcinilor dorsale prin care trec fibrele aferente ale arcului reflex
motor, simulând o radiculopatie.
Pacienţii acuzã deseori simptome unilaterale dar examenul
relevã semne de afectare bilateralã corticospinalã. Apare frecvent
tremorul intenţional cauzat de leziunile cerebeloase iar continuarea
efortului voluntar îl accentueazã. Mişcãrile sunt ataxice: tremurânde,
neregulate, ezitante, ineficace. Poate apare tremorul static evident
când extremitatea cefalicã nu e susţinutã.
Scãderea forţei musculare şi spasticitatea prin leziunea
tracturilor corticospinale duc la un mers ezitant, rigid. În stadiul
precoce al bolii, pierderea forţei musculare poate să nu fie
detectabilă la examinare. Mai târziu în evoluţie, combinaţia între
spasticitate şi ataxie cerebeloasã poate duce la invaliditate totalã.
În stadii tardive rãspunsul la un stimul senzitiv poate fi spasmul
dureros în flexie.
Triada Charcot (nistagmus, tremor intenţional şi vorbire
sacadatã) este o manifestare cerebeloasã frecventã în boala avansatã.
Poate apare dizartria uşoarã prin leziune cerebeloasã, tulburãri
de control cortical sau afectãri ale unor nuclei bulbari. Lezunile
cerebrale pot duce la hemiplegie care poate fi şi simptomul de
debut. Poate apare şi mono- şi paraparezã.
Tulburări senzitive
Pierderea completã a sensibilitãţii cutanate este rarã dar
paresteziile şi diminuarea sensibilitãţii (ex. dureroasã, termicã,
vibratorie şi proprioceptivã articularã) pot apare frecvent şi sunt
deseori localizate, de exemplu la mâini şi picioare.
Paresteziile apar ca furnicături, "ace" sau rar ca durere arzătoare
iar hipoestezia ca amorţeli sau senzaţia de "zonă moartă".
Simptomele adesea încep într-o zonă focală a unui membru, a
trunchiului sau a capului şi apoi se extind în câteva ore sau zile în
zone adiacente ipsilaterale sau controlaterale ale corpului.
Interesarea unor zone segmentare ale trunchiului "în cordon" este
de ajutor în diagnostic, deoarece diferenţiază atacul senzorial cu
origine medulară de neuropatiile periferice cauzate de sindromul
Guillain-Barre sau de alte cauze. La pacienţii cu deficite senzoriale
instalate sunt frecvente senzaţiile neplăcute de părţi ale corpului
"umflate", "umede", "reci" sau cu un "înveliş strâns". Pacienţii pot
prezenta leziuni şi fracturi ale halucelui cauzate de căderea
nesesizată a piciorului.
Simptomul Lhermitte este o senzaţie pasageră asemănătoare
trecerii curentului electric, produsă de flectarea gâtului sau de tuse.
care coboară de-a lungul coloanei şi a membrelor inferioare.
Tulburări vegetative
Micţiunile imperioase sau ezitante, retenţia parţialã de urinã
sau o uşoarã incontinenţã, constipaţia, impotenţa sexualã la bãrbaţi
şi anestezia genitalã la femei sunt frecvente cãnd este afectatã
mãduva spinãrii şi pot fi prezente de la debut. În stadiile avansate
poate sã aparã incontinenţa de urinã şi materii fecale.
Simptome auxiliare
Sensibilitatea la căldură apare la majoritatea pacienţilor cu
SM prin apariţia sau agravarea simptomelor în timpul expunerii
la căldură. O formă caracteristică de sensibilitate la căldură este
simptomul Uhthoff, în care înceţoşarea tranzitorie a vederii, în
general monoculară, apare la efort sau în timpul expunerii la
căldură, la un pacient care a prezentat o nevrită optică.
Fatigabilitatea este prezentă la majoritatea pacienţilor cu
SM. Oboseala este prezentă tipic la jumătatea după-amiezei şi
poate lua forma de pareză motorie accentuată la efort, de
fatigabilitate mentală sau de oboseală şi somnolenţă.
Rareori apar crize epileptice (2-3%), descãrcãri clonice de
trunchi cerebral, polineuropatie, dureri, nevralgie bilateralã de
trigemen.
Atacurile paroxistice
Constau din fenomene scurte, stereotipe, recurente. Tipice sunt
"crizele tonice", în care o senzaţie neplăcută de furnicătură sau o
altă senzaţie este asociată cu contractura tonică a unui membru,
a feţei sau a trunchiului. Celelalte constau din paroxisme de
dizartrie si ataxie, diplopie, paralizii, parestezii sau dureri
unilaterale tranzitorii. Atacurile pot fi pasagere sau pot persista 30
secunde sau mai mult. Ele debutează de obicei în rafale, apărând
de mai multe ori pe zi, iar pacientul poate identifica factorii
precipitanţi, cum ar fi anumite mişcări care declanşează atacurile sau
hiperventilaţia.
Evaluarea clinicã
Evaluarea clinicã în SM se poate face dupã scala Kurtzke –
Expanded Distability Status Scale (EDSS) care se bazează pe un
scor ce apreciază funcţiile piramidale, cerebeloase, ale trunchiului
cerebral, intestinului şi vezicii urinare, cele senzoriale, vizuale şi
mentale. Evaluare
0: examen neurologic normal (scor 0 la toţi parametrii
fizici (PF); funcţia cerebralã 1 acceptabil
1.0: fãrã handicap, semne minime (scor 1 la un PF
excluzând funcţia cerebralã 1)
1.5: fãrã handicap, semne minime la mai mult de un PF (scor
1 la mai mulţi PF), funcţie cerebralã 1
2.0: handicap minim la un PF (scor 2 la un PF, scor 0 sau 1
la ceilalţi PF)
 2.5: handicap minim la doi PF (scor 2 la PF, scor 0 sau 1 la
ceilalţi PF)
3.0: handicap moderat la un PF (scor 3 la un PF , scor 0 sau 1
la ceilalţi PF) sau handicap uşor la trei sau patru PF (scor 2 la 3
sau 4 PF, scor 0 sau 1 la ceilalţi PF fãrã tulburãri de mers)
3.5: fãrã tulburãri de mers, dar cu handicap moderat la un PF
(scor 3 la un PF) şi scor 2 la unul sau doi PF; scor 3 la 2 PF; sau
scor 2 la cinci PF (cu 0 sau 1 la ceilalţi PF)
4.0: fãrã tulburãri de mers, pacient autonom, activ 12 ore pe
zi , în ciuda unui handicap relativ sever , care constã în: scor 4 la
un PF (scor 0 sau 1 la ceilalţi PF) sau asociere de scoruri mai
mici de 4, dar superioare scorurilor anterioare. Pacient apt sã se
deplaseze 500 m fãrã ajutor şi fãrã repaus
4.5: mers posibil fãrã sprijin, pacient activ cea mai mare
parte a zilei, capabil de muncã o zi întreagã sau a cãrui activitate
complexã necesitã un minim ajutor, cu handicap relativ sever,
scor 4 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilalţi PF) sau asocierea de PF
cu scoruri mai mici care depãşesc scorurile anterioare. Pacient
capabil sã se deplaseze 300 m fãrã repaus sau sprijin
5.0: pacient capabil sã se deplaseze pe o distanţã de 200 m
fãrã ajutor sau repaus, handicap suficient de sever pentru
incomodare activitãţilor complete zilnice: scor 5 la un PF (scor 0
sau 1 la ceilalţi PF) sau asocierea de PF cu scoruri care depãşesc
limitele etapei 4.0
5.5: pacient care poate merge pe o distanţã de 100 m fãrã
ajutor sau repaus. Handicap suficient de sever pentru excluderea
oricãrei activitãţi complete în timpul zilei; scor 5 la un PF (scor 0
sau 1 la ceilalţi PF) sau asocierea de PF cu scoruri care depãşesc
limitele etapei 4.0
6.0: pacient care pentru a merge 100 m cu sau fãrã repaus are
nevoie de un ajutor intermitent sau constant dar unilateral
(baston, cârjã, aparat ortopedic). Scor minimum 3 la mai mult de
doi PF.
6.5: pacient care pentru a merge 20 m are nevoie de un ajutor
permanent şi bilateral (cârje, bastoane, aparate ortopedice); scor
minim 3 la mai mult de doi PF
7.0: pacient care poate merge maxim 5 m cu ajutor; practic
este dependent de scaunul cu rotile, unde rãmâne 12 ore pe zi. Îşi
poate dirija singur scaunul standard cu rotile şi se poate ridica
singur; scor 4 la mai mult de un PF; foarte rar scor 5 pentru
funcţia piramidalã
7.5: pacientul poate parcurge doar câţiva paşi. Este aproape
imobilizat în scaunul cu rotile şi poate avea nevoie de ajutor
pentru a se aşeza. Îşi poate dirija singur scaunul cu rotile, dar nu
poate petrece o zi întreagã în acesta; poate avea nevoie de un
scaun automat. Scor minim 4 la mai mult de un PF.
8.0: pacientul este imobilizat la pat sau în scaunul cu rotile;
poate rãmâne în scaun o mare parte din zi; se poate deservi
singur sau cu ajutor minim, în general îşi poate utiliza braţele;
scor minim 4 la mai mulţi PF
 8.5: pacientul este imobilizat la pat, cea mai mare parte a
zilei; îşi poate utiliza parţial braţele; pentru deservire are nevoie
temporarã de ajutor: scor minim la 4 sau mai mulţi PF
9.0: pacientul este imobilizat la pat, este dependent, dar poate
mânca şi comunica; scor minim 4 la mulţi PF
9.5: pacientul este imobilizat la pat, dependent total de
anturaj; nu poate comunica în mod corect; alimentaţia-deglutiţia
nu sunt corespunzãtoare; scor minim 4 la aproape toţi PF
10: deces secundar complicaţiilor SM
Evoluţia
Este foarte variabilã, imprevizibilã şi la majoritatea
pacienţilor recidivantã dar unele caracteristici clinice şi de IRM
par a avea valoare prognostică.
Factorii de prognostic favorabil includ debutul precoce
(înainte de 40 de ani, excluzând copilăria), simptome vizuale sau
senzitive singure la debut (formele monosimptomatice au evoluţie
mai favorabilã ca cele polisimptomatice), debutul localizat (nerv
optic, mãduva spinãrii), evoluţia recurent-remisivã şi disfuncţie
neurologică minimă la 5 ani după debut. La sexul feminin evoluţia
pare mai favorabilã decât la sexul masculin (numai în primii 5 ani). De
asemenea remisiunea aproape completã şi durabilã dupã primul puseu
are semnificaţie favorabilã.
Factorii de prognostic nefavorabil includ prezenţa de la debut a
plãcilor mari şi grupate, a mai multor pusee, a leziunilor diseminate,
ataxia trunchiului, tremorul sever de acţiune şi evoluţie primar
cronic progresivă.

EXAMENE PARACLINICE
 Examenul lichidului cefalorahidian (LCR)
 numãrul celulelor la 50% din pacienţi normal, la
restul în medie 11 elemente/mm3 (între 6 şi 50).
Apare pleiocitoză cu celule mononucleare.
 bariera hematoencefalicã la 90% din pacienţi
intactã, la restul albuminorahie. Diverse formule sunt
utilizate pentru a diferenţia IgG sintetizate local de
IgG serice care pot pătrunde pasiv în SNC,
traversând o barieră hematoencefalică afectată.
 reacţie imunã intratecalã: la 75% din pacienţi
indexul IgG din LCR >0.7; apare o creştere a
nivelului de Ig totale şi se observã prezenţa Ig
oligoclonale. Benzile oligoclonale a IgG din LCR
sunt detectate prin tehnicile de electroforeză pe gel
de agar. Acestea pot fi absente la debutul SM dar pot
creşte pe parcursul evoluţiei bolii. Trebuie exclusã o
origine sistemică a benzilor oligoclonale.
Potenţialele evocate (PE), în special cele vizuale, pot
evidenţia o alungire semnificativă a anumitor unde bine definite.
PE vizuale sunt foarte importante la pacienţii cu suspiciunea clinică
de scleroză multiplă dar cu examenul IRM cerebral normal (pentru
afectarea nervilor optici sensibilitatea PE vizuale este mai mare
decât examenul IRM realizat cu aparatura aflată în uzul clinic
curent). Latenţa patologicã a răspunsurilor evocate în SM este
considerată ca fiind rezultatul pierderii conducerii saltatorii de-a
lungul traseului axonilor demielinizaţi. Modificările sunt
nespecifice însã din punct de vedere etiologic şi sunt de asemenea
prezente şi în alte boli, incluzând bolile vasculare în care nu apar
demielinizări selective.
IRM este cea mai sensibilă metodă pentru detectarea in vivo
a leziunilor de SM din sistemul nervos central. Leziunile de SM au
formă rotundă sau ovalară iar dimensiunea lor variază de la câţiva
milimetri la ceva mai mult de 1 cm în diametru.
Aspectele imagistice sugestive pentru SM la examinarea
prin RMN clasică sunt:
- semnale hiperintense în T2 şi FLAIR şi hipo sau
izosemnal în T1, cu sau fără priză de contrast (în cazurile
active, cu alteratea barierei hematoencefalice, priza de
contrast poate fi difuză sau inelară şi poate dura 1 – 4
săptămâni);
- leziunile sunt localizate periventricular, subcortical, în
corpul calos, punte, cerebel; sunt ovalare, orientate cu
axul lung perpendicular pe suprafaţa ventriculilor, au
marginile bine delimitate [1, 2].
Studiile seriate IRM arată că noi focare anormale apar mult mai
frecvent decât se anticipează prin criterii clinice, sugerând că
debutul bolii subclinice este frecvent în SM. Există o corelaţie
limitată între volumul total al leziunilor vizibile la imaginea T2 şi
statusul clinic al pacientului.
 Examenul fundului de ochi poate fi normal sau arată
inflamarea discului optic (papilita). Paloarea discului optic (atrofie
optică) urmează în mod frecvent după episoadele de nevrită optică.
Rareori, uveita a fost prezentă la pacienţi cu SM.
Alte teste de laborator care pot fi de ajutor în anumite cazuri
pentru diagnosticul diferenţial cuprind: a) nivelul seric de vitamină
B12, b) titrul virusului limfotrop de tip I (HTLV-1) pentru celulele
T umane, c) VSH-ul, d) factorul reumatoid, anticorpii antinucleari,
anti ADN (LES), e) reacţia serologică VDRL, f) enzima de
conversie a angiotensinei (sarcoidoză), g) reactii serologice pentru
Borrelia (boala Lyme), h) acizii graşi cu lanţ foarte lung
(adrenoleucodistrofie) şi i) lactatul seric sau din LCR, biopsia
musculară sau analiza ADN-ului mitocondrial (boli mitocondriale).
Diagnosticul este indirect, dedus din datele clinice şi
paraclinice. Examinarea relevă semne obiective de boală
neurologică la marea majoritate a pacienţilor. Semnele
patologice la examinare sunt deseori mai larg răspândite decât se
aşteaptă, pacienţii acuzând frecvent simptome unilaterale dar în urma
consultului se evidenţiazã semne de afectare bilateralã. Acest lucru
este de ajutor când permite excluderea unei leziuni focale unice
ca sursă a complexului de simptome. Unii pacienţi cu SM pot avea
simptome neînsoţite de semne neurologice obiective la
examinare şi sunt frecvent greşit diagnosticaţi ca suferind de o
reacţie de conversie fapt ce trebuie evitat în afara cazului când sunt
îndeplinite criteriile stricte de diagnostic ale acestei stări.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Tabelul 1: Criteriile de diagnostic ale sclerozei multiple

McDonald (după Ian McDonald & col.,2001) [3]

Nr. Prezentare clinică Date adiţionale necesare

crt. diagnosticului de scleroză
multiplă
1. Minim 2 pusee clinice; semne Nici una
clinice obiective pentru
minim 2 leziuni
2. Minim 2 pusee clinice; semne Diseminarea în spaţiu,
clinice obiective pentru 1 demonstrată prin:
leziune
1. RM sau

2. Minim 2 leziuni sugestive la

ex. RM + LCR pozitiv, sau

3. se aşteaptă alte pusee clinice

3. 1 puseu; semne clinice
obiective pentru minim 2
leziuni
cu alte localizări
Diseminarea în timp,
demonstrată prin:
1. RM sau

2. Al doilea puseu
4. 1 puseu; semne clinice Diseminarea în spaţiu,
obiective pentru 1 leziune demonstrată prin:
(prezentarea
monosimptomatică; sd. izolat 1. RM sau
clinic)
2. minim 2 leziuni sugestive la
ex. RM + LCR pozitiv

şi

Diseminarea în timp,
demonstrată prin:

1. RM sau

2. Al doilea puseu
5. Progresie neurologică LCR pozitiv
insidioasă sugestivă pentru
SM şi

Diseminarea în spaţiu,
 demonstrată prin:

1. >= 9 leziuni cerebrale T2 sau

2. >= 2 leziuni în măduva

spinării sau

3. 4 leziuni cerebrale şi 1 leziune

medulară sau

4. PEV anormale (întârziate, dar

cu conservarea formei undelor)
+ 4-8 leziuni cerebrale/sub 4
leziuni cerebrale şi 1 leziune
spinală evidenţiate RM

şi

Diseminarea în timp,
demonstrată prin:

1. RM sau

2. progresie continuă timp de 1

an

Criteriile RMN de diseminare in timp a leziunilor (după

Comitetul International pentru diagnosticul sclerozei
multiple, Amsterdam, 2005):
- O nouă leziune T2 care apare la orice moment, comparat cu un
scan de r e f e r i n ţ ă , c e e s t e a c h i z i ţ i o n a t i n c e l p u t i n 3 0
d e z i l e d e l a d e b u t u l c l i n i c a l evenimentului neurologic
initial;
- Detectia unei leziuni captante de gadolinium, după cel puţin trei
luni de la debutul clinic al evenimentului initial, dacă nu are
aceeaşi localizare cu cea ce a cauzat evenimentul iniţial.

Criteriile RMN de diseminare in spatiu - prezenţa a trei din

următoarele:
1. Cel puţin o leziune captantă de Gd
s a u n o u ă l e z i u n i T 2 hiperintense, dacă nu există nici o
leziune captantă;
2. Cel puţin o leziune infratentorială;
3. Cel puţ in o leziune juxt acortic ală (impli că
afectr ea fib relor arcuate, in U, subcorticale);
4. Cel puţin trei leziuni periventriculare.
- Leziunile luate in calcul trebuie să măsoare minimum 3 mm.
- O leziune a măduvei spinării poate fi considerată echivalentă
pentru o leziun e inf ratento rial ă, d a r nu pentru o
l e z i u n e j u x t a c o r t i c a l ă s a u periventriculară.
- O leziune captantă a măduvei spinării poate fi considerată
echivalentă cu o leziune captantă la nivel cerebral, iar leziunile de
la nivelul măduvei pot contribui alături de cele cerebrale la
contabilizarea număruluide leziuni T2 [3].
Diagnosticul SM este în general uşor de pus la adulţii tineri
cu simptome recidivante şi remisive care pot fi atribuite unor
zone diferite ale substanţei albe a SNC.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Apariţia unor simptome rare, necaracterisitice pentru SM
(afazia, sindroamele extrapiramidale sugerând boala Parkinson,
coreea, demenţa izolată, amiotrofia cu fasciculaţii, neuropatia
periferică, crizele epileptice sau coma) pune diagnosticul sub
semnul întrebării. Diagnosticul diferenţial se poate face cu
afecţiuni precum:
1). Lupusul eritematos sistemic (LES) care poate avea
ca rezultat o afectare a SNC recidivantă sau progresivă care
mimează SM dar sunt prezente şi semne caracteristice LES inclusiv
VSH crescut, autoanticorpi şi manifestări de boală sistemică.
Manifestãrile neuropsihice apar la mai mult de 80% dintre pacienţi:
cefalee intensã, crize epileptice focale şi generalizate, accidente
cerebrovasculare, retinopatii prin modificãri vasculitice, fenomene
embolice coronariene legate de endocardita Libman-Sacks,
polineuropatie senzitivomotorie, mononeuritis multiplex, mielitã
transversã, psihoze, depresii, psihosindrom cerebroorganic cu delir,
labilitate emoţionalã, capacitate redusã de gândire şi concentrare),
polimiozitã. Diagnosticul diferenţial constã în primul rând în testele
serologice (prezenţa de anticorpi antifosfolipidici APA, anticorpi
anticardiolipinici ACA [ELISA, VDRL] sau lupus anticoagulanţi
[LA], anticorpi ANA şi anti ADN), examenul LCR (confirmare
cantitativã a anticorpilor IgG antineurali), teste de electrofiziologie
(EEG nespecific, potenţiale evocate adesea patologice) şi ecografia
transesofagianã (emboli în endocardita L-S).
 2). Boala Behcet care poate avea ca rezultat o afectare
cronică a SNC. Este o vasculitã imun-complexã de etiologie
neelucidatã al cãrei debut poate avea loc la orice vârstã (vârful la
20-40 ani) cu evoluţie asemãnãtoare cu SM, putând apare
manifestãri clinice de meningitã, trombozã de sinusuri venoase
sau trombozã arterialã, ocluzii arteriale (nevritrã opticã, pareze
de nervi cranieni, deficite multifocale acute sau subacute ale
SNC, crize epileptice, psihosindrom organic şi, mai rar,
mielopatie). Diagnosticul diferenţial se face pe baza tabloului
clinic (leziuni orale recidivante, modificãri cutanate [leziuni
asemãnãtoare nodulilor eritematoşi şi acneei, tromboflebitã,
hiperiritabilitate], leziuni oftalmologice [irite, iridociclite,
corioretinite, uveite], leziuni genitale caracteristice, artralgii, artrite
ale articulaţiilor mari, tulburãri gastrointestinale, manifestãri
vasculare) şi a investigaţiilor paraclinice (examene de laborator
[sindrom inflamator acut, leucocitozã cu deviere spre stânga],
examenul IRM şi CT [infarcte, semne de trombozã venoasã sau de
sinus], examenul LCR [pleiocitozã limfocitarã, tulburãri de barierã,
sintezã de Ig G], modificare generalã a EEG).
3). Sindromul Sjögren în care s-a descris o afectare a SNC
(creier şi măduva spinării) recidivantă-remisivă. El afectează
glandele salivare şi lacrimale prin inflamaţie cronică şi
autoimună. Examenul bioptic al glandei salivare diferenţiază cu
adevărat cele două boli.
 4).Sarcoidoza, boalã sistemicã granulomatoasã de etiologie
necunoscutã, în care se pot produce paralizii de nervi cranieni
(pareză facială, atrofie optică progresivă), tulburãri hipotalamice,
hemipareze sau o mielopatie. Diagnosticul diferenţial se face pe
baza limfadenopatiei asociate evidenţiatã la radiografia toracicã,
a afectărilor pulmonare sau hepatice, a nivelului crescut al
enzimei de conversie a angiotensinei (în ser şi în LCR), a
spãlãturii bronşice, biopsiei granuloamelor tipice şi a
hipercalcemiei.
5). Borelioza Lyme, forma cronicã, boalã manifestatã frecvent
prin mielite cu tulburãri de mers spastico-ataxice, encefalite
(hemipareze, tulburãri de sensibilitate şi coordonare), prin afectãri ale
nervilor cranieni (pareze faciale, tulburãri de auz şi nevritã opticã cu
evoluţie spre orbire) şi prin polineuropatii axonale predominant
senzitive şi acrodermatitã cronicã atroficã. Diagnosticul diferenţial se
face pe baza examenelor serologice şi ale LCR.
6). Infecţiile cronice ca sifilisul, infecţia cu HIV şi cu
patogeni oportunişti. Diagnosticul diferenţial se face pe baza
examenului serologic şi pe baza examenului LCR.
7). Limfomul primitiv al SNC care poate produce leziuni
solitare sau multiple vizualizate la IRM şi care pot semăna cu
leziunile acute din SM. In afara examenelor imagistice pentru
diagnostic se foloseşte şi biopsia stereotaxicã cerebrală.
8). Gliomul pontin care este diferenţiat de SM prin
tendinţa sa de a produce deficite progresive care implică structuri
învecinate. Diagnosticul se face imagistic când se precizeazã
topografia şi extinderea tumorii.
9). Miopatiile mitocondriale în care apare o perturbare a
producerii de energie la nivel mitocondrial, care este mai evidentã în
organe cu activitate metabolicã intensã unde apar şi semnele clinice.
Din cauza spectrului larg de simptome care pot preceda
mitocondriopatiile, orientarea diagnosticã este dificilã. Apar
combinaţii de simptome care pot sugera mitocondriopatiile:
- deficit motor proximal, ptozã şi oftalmoplegie externã (de regulã
fãrã diplopie),
- distonie şi oftalmoplegie externã,
- retardare şi demenţã psihomotorie şi hipotonie muscularã,
- crize convulsive cu sau fãrã mioclonus,
- deficit staturoponderal, hipoacuzie prin urechea internã, ataxie,
degenerarea retinei.
Includ encefalomielopatia necrotică subacută (boala Leigh),
miopatia mitocondrială, encefalopatia, acidoza lactică şi
episoadele pseudo-vasculare cerebrale (MELAS), neuropatia
optică ereditară Leber, etc.
Aceste boli pot fi excluse prin măsurarea lactatului sanguin şi
din LCR, prin examen CT care evidenţiazã leziuni hipodense
(cortical, ganglioni bazali), prin biopsie musculară (acumularea de
mitocondrii anormale în fibre musculare anormale denumite „ragged
red fibers” (fibre roşii zdrenţuite). Numele este sugerat de coloraţia
cu tricrom în care pe muşchiul proaspăt congelat apar acumulări
mitocondriale roşii.
1o). Ataxiile ereditare care produc afectări simetrice
progresive ale cordoanelor posterioare şi ale tracturilor
corticospinale şi spinocerebeloase, cu sau fără afectarea
sistemului nervos periferic. Clinic debutul este înainte de 25 ani,
cu ataxie progresivã, cu reflexe absente ale membrelor inferioare,
cu tulburarea sensibilitãţii dependentã de cordoanele posterioare
şi dezvoltarea unei dizartrii. Apar simptome cardiace (tulburãri de
excitabilitate, cardiomiopatie obstructivã). Mai pot apare
cifoscoliozã, semne ale cãilor piramidale, atrofie şi deficit
muscular accentuat distal, atrofie opticã, tulburãri oculomotorii,
hipoacuzie, vertij, diabet zaharat. Diagnosticul este clinic şi de
laborator prin confirmarea mutaţiei genetice. Se mai pot face
investigaţii suplimentare ca potenţiale evocate somatosenzitive,
EKG, IRM, electronistagmogramã.

11. Neuromielita optică (sindromul Devic) este o boala

demielinizantă, caracterizatã prin producerea unei nevrite optice
bilaterale, urmată la un interval de zile sau săptămâni de o mielitâ
transversă. Uneori nevrita optică poate fi unilaterală sau poate
urma unui acces iniţial de mielită. Această boală demielinizantă
este neobişnuită la caucazieni dar mult mai frecventă la asiatici.
Leziunile din SNC pot fi necrozante şi severe. Examenul IRM
evidenţiază leziuni doar în mãduva spinãrii nu şi în creier.
Neuromielita optică este adesea un sindrom autolimitant, dar se
poate prezenta ca o manifestare iniţială a SM sau în asociaţie cu
LES sau boala Behcet. Mortalitatea este de circa 50%.
12). Boli metabolice toxice :
- boala substanţei albe induse de iradiere sau chimioterapie;
TRATAMENTUL
Tratamentul nu poate fi etiologic deoarece nu se cunoaşte
cauza bolii.
Posibilităţile actuale terapeutice se pot grupa în următoarele
categorii
1)Tratamente care modifică evoluţia bolii: tratamentul
imunomodulator şi cel imunosupresor;
2)Terapia puseului;
3)Tratamentul simptomatic şi recuperator.
Tabelul nr. 2: Agenţi terapeutici folosiţi în tratamentul sclerozei
multiple (adaptat după Stuve O., 2009) [2]
Agentul Mecanismul de acţiune Reacţii adverse
terapeutic
Imunomodulatoare cu spectru larg
interferon beta Efect antiinflamator, Simptome pseudo-
menţine integritatea gripale, creşterea
barierei transaminazelor,
hematoencefalice reacţii la locul de
injectare
glatiramer acetat Imunomodulare bazată Febră, frison, reacţii
pe antigen la locul de injectare
laquinimod
Anticorpi monoclonali
natalizumab anticorp monoclonal Leocoencefalopatie
anti alfa-4 integrina, progresivă
blochează traversarea multifocală, infecţii,
peretelui vascular de tumori maligne,
către leucocite reacţii de
hipersensibilizare
Imunosupresoare
mitoxantrona Inhibitor al Cardiomiopatie,
topoizomerazei de tip II, leucemie, greaţă
întrerupe sinteza şi
repararea ADN

1) Tratamente care modifică evoluţia bolii.

Tratamentul imunomodulator se face cu:
- interferon β-1a (Rebif) 3 doze pe sãptãmânã s.c.,
- interferon β-1a (Avonex) 1 doză pe sãptãmânã i.m.,
- interferon β-1b (Betaferon) 1 doză s.c. la 2 zile,
- glatiramer acetat (Copaxone) 1 doză s.c. zilnic.
Efectele tratamentului imunomodulator:
1. scade frecvenţa puseelor (măsurate clinic sau prin IRM);
2. scade severitatea bolii (apreciată ca „încărcare“ de leziuni în
secvenţa T2 a examenului IRM);
3. încetineşte rata de progresie a invalidităţii.
Eficacitatea ar putea fi mai mare la pacienţi cu boală la debut sau la
cei cu pusee frecvente [3].
 Tratamentul imunomodulator se recomandă pacienţilor cu
diagnosticul cert de SM formă recurent-remisivă sau formă
secundar progresivă. Este contraindicat la cei cu depresii severe, cu
sarcină în evoluţie, cu boli hematologice grave, cu boli hepatice
grave, cu neoplazii, etc.
Eşecul terapeutic la o formă de tratament imunomodulator
este definit când, sub tratament, un bolnav face 2 sau 3 recăderi în
6 luni sau cel puţin 4 recăderi într-un an.
Terapia imunomodulatoare trebuie continuată timp
îndelungat, nedefinit, cu excepţia următoarelor circumstanţe
(oprirea tratamentului poate conduce la o revenire a activităţii bolii
ca înainte de tratament):
– apare o lipsă clară a beneficiului terapeutic,
– apar efecte secundare intolerabile,
– date noi pun în evidenţă alte raţiuni de încetare a tratamentului,
– devin accesibile forme terapeutice mai bune [1, 3].
Tratamentul imunosupresor se face în principal cu
mitoxantronă (Novantrone) şi are indicaţie în forma secundar
progresivă, SM progresiv recurentă sau în cazul eşecului
tratamentului imunomodulator. Prezintă reacţii adverse importante
hematologice şi cardiotoxice.
2) Terapia puseului se face cu glucocorticoizi, în doze mari
i.v. sau oral:
1. Metilprednisolon în doze mari: 1 gr i.v. în 1- 2 h zilnic timp de
3-5 zile. Cele mai multe protocoale întrerup apoi brusc
corticoterapia. Există însă şi autori care recomandă scăderea
progresivă ulterioară a dozelor cu prednison per os 60-80 mg/zi, 7
zile, cu scăderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lună.
2. Prednisolon oral – studii recente au arătat că şi dozele mari
administrate per os ar avea eficacitate similară.
3. Dexametazona – 8-12 mg i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile,
urmată de administrare orală.
4. Prednison – 60-80 mg/zi 7 zile, cu scăderea a 10 mg la fiecare 4
zile, timp de 1 lună [1, 3].
Aceştia scad durata şi severitatea puseului, scad numărul de
leziuni captante de gadolinium la examinarea prin IRM cerebral
dar folosirea lor nu diminuează invaliditatea acumulată prin pusee
repetate.
3) Tratamentul simptomatic şi recuperator ajutã la
diminuarea spasticitãţii, fatigabilitãţii, disfuncţiei vezicii urinare,
disconfortului senzitiv. Exerciţiul fizic regulat (ex. pedalarea pe
loc, exerciţii mecanice, înotul, exerciţiile de întindere, mobilizarea
activã a membrelor slãbite şi spastice, terapia fizicã pentru
antrenarea mersului) se recomandã chiar şi pacienţilor cu boalã
avansatã deoarece reduce spasticitatea, antreneazã inima şi
musculatura, având în plus beneficii psihologice.
Tratamentul tremorului intenţional se face cu propranolol,
primidonă, clonazepam, ondansetronă, gabapentină, lamotrigină,
carbamazepină, valproat. Se pot folosi manşete de plumb de 300-
700 g pentru a micşora amplitudinea tremorului
 Tulburãrile sfincteriene se combat astfel: vezica mică spastică
cu oxibutinină, vezica mare flască prin autosondare intermitentă
sau sondă vezicală fixă, tulburările de tranzit intestinal se pot trata
prin schimbarea tipului de alimentaţie, supozitoare, clisme sau
dimpotrivă antidiareice, de la caz la caz.
Oboseala cronică se poate trata cu amantadină, cafea,
aspirină.
Spasticitatea poate fi combătută prin: baclofen (Lioresal),
benzodiazepine, gabapentină, toxină botulinică, dantrolenum, etc.
Durerea neurogenă poate fi tratată cu gabapentină,
amitriptilină, carbamazepină, valproat.
Tulburările cognitive, care pot evolua până la demenţa
multisclerotică, sunt consecinţa leziunilor primare de
degenerescenţă axonală şi pierderii neuronale caracteristice
pogresiei bolii, urmate de atrofia cerebrală. Tratamentul constă în
utilizarea cât mai precoce a medicamentelor imunomodulatoare
sau/şi imunosupresoare.
Pacientul trebuie sã încerce să-şi menţinã o viaţã normalã şi
activã, pe cât posibil, dar trebuie sã evite suprasolicitarea, oboseala
şi expunerea la temperaturi ridicate. Nu existã referinţe cu privire
la riscul vaccinãrii.
Leziunile de decubit şi infecţiile urinare trebuie evitate la
pacienţii imobilizaţi şi trebuie evaluatã necesitatea autosondãrii
vezicale intermitente.
 Încurajarea şi liniştirea bolnavilor sunt foarte importante iar
depresia manifestã clinic trebuie tratatã prin consiliere şi
antidepresive: triciclice (amitriptilina), inhibitori de recaptare a
serotoninei (fluoxetina, paroxetina, sertralina), etc.
Sarcina în scleroza multiplă: studiile effectuate nu au
evidenţiat modificări ale fertilităţii, gestaţiei, viabilităţii fetale sau
ale parametrilor naşterii; s-a remarcat însă creşterea frecvenţei
recăderilor în primele 3 luni post-partum cu 70%, precum şi
creşterea de 1 - 3 ori a riscului de progresie a bolii în primele 6 luni
post-partum, mai ales la femeile cu forme progresive de SM [1].

Bibliografie:
1. Tuţă S. Multipla scleroză – ghid therapeutic. Bucureşti, 2002,
pg. 12-15, 45-53.
2. Stuve O. Current therapies for multiple sclerosis. Journal of
the Neurological Sciences, 2009, pg. 30-36.
3. Băjenaru O. Ghiduri de diagnostic şi tratament în neurologie.
Ed. Amaltea, Bucureşti, 2010, pg. 218-238, 416-423.