3.1. CAZUL CLINIC NR.

I
NUME ȘI PRENUME: M.N.
VÂRSTA: 20 ani
SEXUL: feminin
NAȚIONALITATEA: român
ADRESA: Timișoara
SITUAȚIA FAMILIALĂ: necăsătorită
OCUPAȚIA: studentă
GREUTATE: 56 kg
ÎNĂLȚIME:1,68 cm
GRUP SANGUIN: B III, Rh negativ.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: neagă T.B.C. și alte boli contagioase în familie
și contacți; mama și tatăl – decedați.
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: a suferit de rujeolă în copilărie, a avut
intervenție chirurgicală de apendicită.
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: menstră la 13 ani, ciclu regulat, flux
normal.
DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: chist ovarian drept.
DIAGNOSTIC LA 24 ORE: chist ovarian drept gigant
DATA INTERNĂRII: 15.04.2022
MOTIVELE INTERNARII: metroragie și dismenoree; durere în fosa iliacă dreaptă; balonare;
anxietate; insomnie; nelinişte; inapetenţă; polakiurie; postură indecvată.
ISTORICUL BOLII:
Pacienta se prezintă ȋn secţia Obstetrică-Ginecologie a Maternității Bega din Timișoara
pentru metroragie, dismenoree, durere în fosa iliacă dreaptă, balonare, anxietate, insomnie,
nelinişte, inapetenţă, polakiurie, postură inadecvată. În urma examenului ecografic se
stabileşte diagnosticul de ovar chistic drept.
 PLAN DE ÎNGRIJIRE - ZIUA 1
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII DELEGATE EVALUARE
AFECTATĂ NURSING
1. Nevoia de a Eliminare vaginală Pacienta să prezinte - se asigură un mediu adecvat ferit de - efectuez spălaturi vaginale cu În urma tratamentului
elimina inadecvată cantitativ sau eliminări adecvate umezeală și frig; liniştesc pacienta în soluţii antiseptice; recoltez acordat pacienta nu
calitativ din cauza bolii cantitativ și calitativ în legătura cu problema ei; îi explic scopul sânge și urină; administrez mai prezintă
manifestată prin metroragii termen de 24 ore. intervenţiilor (examen genital, examenul medicaţia prescrisă de medic. metroragii și
și dismenoree. secreţiei vaginale, examinări dismenoree..
radiologice).
2. Nevoia de a se Alimentație și hidratare Pacienta să se - explorez gusturile şi obiceiurile - alimentez pacienta parenteral, În urma tratamentului
alimenta și inadecvată prin deficit alimenteze și să se alimentare ale pacientei; fac bilanțul instituind perfuzii cu glucoză 5%. acordat pacienta este
hidrata din cauza bolii manifestată hidrateze lichidelor ingerate şi eliminate; respect echilibrată
prin inapetență și anxietate. corespunzător în contraindicațiile regimului; asigur un hidroelectrolitic
termen de 2 zile cald, confortabil. și nutrițional.
3. Nevoia de a Postură inadecvată din Pacienta să prezinte o - instalez pacienta în pat, respectând - la indicația medicului După 24 h pacienta
se mișca și a cauza bolii manifestată postură adecvată ȋn poziţiile anatomice ale diferitelor administrez tratamentul prescris. prezintă o postură
avea o bună prin durere. termen de 24 h. segmente ale corpului; folosesc utilajele adecvată.
postură auxiliare şi de confort, pentru menţinerea
poziţiei anatomice; schimb poziţia
pacientei la interval de 2 ore verific
pielea în regiunile cu proeminențe
osoase, o dată cu schimbarea poziţiei;
 masez punctele de presiune la fiecare
schimbare a poziţiei; asigur igiena
tegumentelor, a lejeriei de pat şi de corp.
3. Nevoia de a Durere din cauza bolii Combaterea durerii în - observarea caracteristicilor durerii: - la indicația medicului În urma îngrijirilor
evita pericolele manifestată prin facies decurs de 24 ore. colicativă, la nivelul hipogastrului, cu administrez tratamentul prescris: acordate durerea a fost
crispat, tahicardie,
iradiere la nivelul fosei iliace drepte; se Agocalmin 1 f/zi. ameliorata în timpul
tahipnee.
asigură pacientei repaus la pat în poziție propus.
confortabilă.
4. Nevoia de a Alterarea ritmului Recăpatarea respirației - aerisirea salonului dimineața și seara; - la indicația medicului În urma îngrijirilor
respira și a respirator și circulator din și colorației sfătuirea pacientei să evite stresul, frigul; administrez tratamentul prescris: acordate pacienta
avea o bună cauza bolii manifestat prin tegumentelor în limite învățarea pacientei a tehnicilor de Dipiridamol 3 tb/zi per os. prezintă un ritm
circulație piele palidă, tahipnee și normale în decurs de respirație înainte de culcare (inspir pe respirator și circulator
tahicardie. 24 ore. nas și expir pe gură); efectuarea de în limite normale.
masaje ușoare pentru stimularea
circulației periferice.
5. Nevoia de a Insomnie din cauza bolii Pacienta să prezinte - observarea conținutului și calității - la indicația medicului În urma îngrijirilor
dormi și a se manifestată prin ochi combaterea insomniei somnului; aerisirea camerei înainte de administrez tratamentul prescris: acordate insomnia a
odihni. încercănați și facies crispat. în decurs de 24 ore. culcare; asigurarea unor condiții adecvate Diazepam 1 tb/zi seara. fost combătută în
de odihnă corespunzătoare; lenjerie de timpul propus.
pat și corp curate; liniștirea psihică a
pacientei; temperatura și umiditate ale

1. Nevoia de a Eliminarea urinară
elimina inadecvată cantitativ
și calitativ din cauza bolii
manifestată prin polakiurie.
2. Nevoia de a Alterarea ritmului
respira și a avea respirator și circulator din colorația tegumentelor
o bună cauza bolii manifestat prin
circulație. piele palidă, tahipnee și
tahicardie.
3. Nevoia de a Anorexie din cauza bolii Pacienta să își recapete - urmărirea și notarea bilanțului ingesta –
alimenta și manifestată prin scăderea
hidrata apetitului, scădere
ponderală și deshidratare.
camerei corespunzătoare.
ZIUA a II-a
Pacienta să nu mai - fac zilnic bilanţul hidric, măsurând cu - la indicaţia medicului recoltez În urma îngrijirilor
prezinte polakiurie în conştiinciozitate ingestia şi excreţia; urină pentru examene chimice şi acordate pacienta nu
termen de 2 zile. asigur igiena corporală riguroasă; bacteriologice; administrez mai prezintă
schimb lenjeria de pat şi de corp ori de antiseptic urinar Metenamin 2 polakiurie.
câte ori este nevoie; încurajez pacienta cp/zi.
să-şi exprime gândurile şi sentimentele
în legătură cu problema de dependenţă.
Pacienta să își recapete - observarea tegumentelor și a - la indicația medicului În urma îngrijirilor
mucoaselor; aplicarea tehnicilor de administrez tratamentul prescris. acordate pacienta nu
în termen de 4 zile. favorizare a circulației, exerciții pasive și mai prezintă
Pacienta să nu mai masaj; administrare de lichide călduțe tegumente palide,
prezinte tahipnee și pentru stimularea circulației periferice. tahicardie și tahipneee.
tahicardie.
- la indicația medicului În urma îngrijirilor
apetitului și să se excreta; se măsoară greutatea corporală a administrez tratamentul prescris. acordate pacienta se
hidrateze în maxim 24 pacientei; se asigură liniștea și confortul alimentează și se
ore. în timpul servirii mesei; se încearcă pe hidratează
cât posibil ca pacienta să primească corespunzător.
alimentele preferate; se stabilește un orar
fix pentru servirea mesei, avându-se în
vedere respectarea orelor de somn.