UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.

POPA IAI CLINICA a V-a PEDIATRIE - GASTROENTEROLOGIE

BOLILE DIAREICE

Prof.Dr.M. Burlea

DEFINIIE
Perturbarea transportului apei i electroliilor la nivel gastrointestinal cu accelerarea tranzitului => creterea numrului i scderea consistenei scaunelor

EPIDEMIOLOGIE
In rile subdezvoltate - important cauz de morbiditate i mortalitate infantil => 3-10 episoade diareice n primii 5 ani de via, cu durat medie de 4-6 zile => malnutriie In SUA - diaree uoar sau medie => 2-3 episoade diareice / an / copil < 5 ani; frecven dubl n colectiviti

ETIOLOGIE

bacterian - n sezonul cald viral - n sezonul rece MOD DE TRANSMITERE

fecal-oral toi agenii etiologici bacterieni alimente contaminate apa contaminat de la om la om (direct)

ETIOLOGIE
MANIFESTRI

epidemice - diareea cu Salmonella, Shigella, Giardia etc ! Msuri tradiionale de control ale agenilor bacterieni enterici transmii prin - ap - alimente => scderea numrului de - contact interpersonal cazuri de diaree produs de ageni epidemici. endemice - diareea cu Rotavirus, Calcivirus, Astrovirus etc ! Modul de transmitere nu este cunoscut.

CAUZE DETERMINANTE
Diareea acut = rezultatul interaciunii ntre:

Frecvena i intensitatea expunerii la germeni enteropatogeni Virulena germenilor Mecanismele de aprare ale gazdei capabile s previn infecia: - aciditatea gastric - motilitatea intestinal - secreia de mucus - microflora saprofit intestinal - imunitatea local intestinal secreia local de Ig A

CAUZE DETERMINANTE
A. BACTERII ENTEROPATOGENE I. Escherichia coli - 5 tipuri: 1. E. coli enterotoxigen - cauza principal a diareilor la sugar

2. E. coli enteropatogen
3. E. coli enteroinvaziv 4. E. coli enterohemoragic - serotipul O 157 H7 cauza cea mai frecvent a colitei hemoragice 5. E. coli enteroadeziv

CAUZE DETERMINANTE

A. BACTERII ENTEROPATOGENE

II. Salmonella netiphyca - a 2-a cauz ca frecven la sugarii < 6 luni

III. Shigella - mai frecvent peste 6 luni

IV. Campylobacter jejuni

V. Yersinia enterocolitica - scaune sanguinolente VI. Ali ageni: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, S. aureus

CAUZE DETERMINANTE

B. VIRUSURI ENTEROPATOGENE
Rotavirus => 25% din cazurile de diaree acut - 90% din copiii peste 2 ani au Ac antirotavirus (SUA) Adenovirus Echovirus Parvovirus

V. Coxackie

CAUZE DETERMINANTE

C. PARAZII ENTEROPATOGENI (PROTOZOARE)

Giardia lamblia - inciden crescut n colectiviti

Cryptosporidium - imunodeficieni
D. FUNGI

Candida albicans

CAUZE FAVORIZANTE
Dificultile de aprare imun local / general
Vrsta mic - rat mai mare de expunere la germeni enteropatogeni Susceptibilitatea legat de vrst Malnutriia preexistent Alimentaia artificial n primul trimestru de via Greelile alimentare: cantitative i calitative Antibioterapia - asociaz enterocolite cu Clostridium difficile

CATEGORII DE RISC

Prematurul Nou nscutul Copiii supui interveniilor chirurgicale

Imunodeprimaii

PATOGENIA
I. BACTERIILE ENTEROPATOGENE

A. Mecanism invaziv: Shigella Salmonella E. coli enteroinvaziv Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni
Aderena - favorizat de: chemotaxis adeziunea bacterian specific structuri specifice ataate (fimbrii, pili) Invazia mucoasei intestinale - nglobarea germenelui prin endocitoz => multiplicarea => inflamaia mucoasei: hiperemie, edem, ulceraie

PATOGENIA
I. BACTERIILE ENTEROPATOGENE B. Mecanism citotoxic: Shigella E. coli enteropatogen Clostridium difficile E. coli enterohemoragic - citotoxina Shiga - puternic inhibitor al sintezei de proteine, cu aciune neurotoxic ( convulsii la debutul afeciunii) i secretogen - citotoxinele au aciune i asupra unor substane mediatoare ale inflamaiei

PATOGENIA
I. BACTERIILE ENTEROPATOGENE

C. Mecanism toxigenic: E. Coli enterotoxigen Shigella Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Pseudomonas aeruginosa - aderarea prin pili la nivelul mucoasei intestinale => eliberarea de enterotoxine => creterea concentraiei AMPc => tulburarea transportului apei i electroliilor - toxina holeric - diaree secretorie

PATOGENIA
I. BACTERIILE ENTEROPATOGENE D. Mecanism prin aderen: E. coli enteropatogen

E. coli enterohemoragic
- ader la suprafaa mucoasei intestinale (intestin subire /colon) => disoluia glicocalixului i aplatizarea vilozitilor => afecteaz

marginea n perie a enterocitului => scade capacitatea efectiv de

absorbie

PATOGENIA
II. VIRUSURILE ENTEROPATOGENE Rotavirusul incubaie 48-72 ore invazie viral cu scderea numrului de celule mature de absorbie => rspuns proliferativ n cripte => scade activitatea dizaharidazelor intestinale de la nivelul marginii n perie => diaree osmotic i malabsorbie boal autolimitat

PATOGENIA
III. PARAZIII ENTEROPATOGENI
Giardia lamblia: acioneaz ca o membran mecanic mpiedicnd absorbia accelereaz turnover-ul mucoasei intestinale elibereaz exotoxine parazitare altereaz motilitatea intestinal - printr-o reacie imunologic mpotriva gazdei

TABLOU CLINIC

Debut - de obicei acut cu: indispoziie agitaie anorexie vrsturi stagnare ponderal febr - n special n diareile cu germeni invazivi tenesme - mai probabile n infecia dizenteric colici intestinale - preced eliminarea scaunelor

TABLOU CLINIC

Semne i simptome: scaune frecvente, lichide/semiconsistente cu mucus, snge, puroi apariia deshidratrii acute => accentuarea simptomelor => SDA eritem fesier
Perioada de stare: vrsturi colici abdominale meteorism stare toxic scdere ponderal

EXAMENE PARACLINICE

Hemoleucograma - leucocitoz / leucopenie - deviere la stnga a formulei leucocitare n diareea cu bacterii Gram negative

Ionograma sanguin - hiponatremie: Na <130 mEq/l - hipernatremie: Na > 150 mEq/l hipokaliemie Explorarea echilibrului acido-bazic - RA (n = 22-24 mEq/l)

EXAMENE PARACLINICE

Ex. MF - coprocitograma - coprocultura - confirm etiologia; n 50% din cazuri este negativ! - ex. coproparazitologic - Giardia lamblia - test ELISA - kit-ul ROTAZIM => identific rotavirusul - identific E. coli - Ph scaun - < 5.5 => intoleran la dizaharide - alcalin => diaree infecioas - determinarea Ac serici - n diagnosticul salmonelozelor, creterea de 4 ori a titrului Ac specifici => confirm diagnosticul - determinarea Ac vibriocizi aglutinani / neutralizani ai toxinelor V. cholerae

DIAGNOSTIC POZITIV
scaune de consisten modificat cu elemente patologice semne clinice asociate: febr, anorexie, vrsturi, colici, agitaie
Etiologic diaree febril + stare general alterat rapid + scaune frecvente cu mucus, puroi, snge => Shigella, Salmonella, E. coli enteroinvaziv diaree apoas cu scaune frecvente de aspect holeriform => E. coli enterotoxigen diaree de iarn + vrsturi (preced scaunele) => Rotavirus Laborator

TRATAMENT
I. Inlocuirea pierderilor H-E uoare (5-6%) i moderate (7-9%) pe cale oral cu: soluii hidroelectrolitice cu adaos de glucoz (Pedialyte, Rehydalite) - flacoane de 250 ml ce conin: Na = 50 mEq/l K = 20 mEq/l Cl = 50-65 mEq/l Gesol NaCl 3.5 g glucoz = 20 g/l NaHCO3 2.5 g KCl 1.5 g glucoz 20 g/l administrare: 50-100 ml/Kgc n primele 4 ore

TRATAMENT

II. Dieta de tranziie se admistreaz n urmtoarele 20 de ore vegetale antidiareice (150 ml/kg): sup de morcov - 300 la sugari < 2 luni - 500 peste 2 luni mucilagiu de orez 5-8%, orez - conin polimeri de glucoz fin de rocove banane

TRATAMENT
III. Realimentarea rapid i precoce - scade volumul i numrul scaunelor se continu alimentarea la sn a sugarului alimentat natural formule dietetice cu nlocuirea total a lipidelor cu lipide vegetale n care predomin MCT i n care lactoza lipsete / este n cantitate sczut - la copilul alimentatat artificial - Milupa HN - Humana - Progestemil
IV. Revenirea la alimentaia normal tatonarea toleranei digestive

TRATAMENT

V. Medicaia antidiareic

Ameliorarea motilitii intestinale - Loperamid (Imodium), doza

= 0,2 mg/kgc (CI la sugar)

Adsorbante - Smecta Reducerea secreiei intestinale - Hydrasec - Subsalicilat de bismut Ameliorarea microflorei intestinale - Eubiotice / Probiotice: Enterol, Biotics, Bifiform

TRATAMENT ETIOLOGIC

Salmonella: Ciprofloxacin, Cefotaxim, Ceftriaxon Shigella: Ciprofloxacin, Norfloxacin

E. coli enterotoxigen i enteroinvaziv: Ampicilin, Ciprofloxacin

Campylobacter jejuni: Eritromicin, Claritromicin, Ciprofloxacin Yersinia enterocolitica: Gentamicin, Ciprofloxacin Clostridium difficile: Metronidazol, Vancomicin Fungi: Fluconazol (Diflucan), Stamicin

DIAREEA ACUT GRAV

DEFINIIE: forma clinic manifestat prin scderea brusc n greutate >10%, ce necesit spitalizare obligatorie n secia de TI i msuri terapeutice n urgen de rehidratare parenteral.

CRITERII DE GRAVITATE: Vrsta sugarului Starea de nutriie Condiiile epidemiologice

DIAREEA ACUT GRAV

APRECIEREA CLINIC A GRAVITII: afectarea strii generale numrul i frecvena scaunelor pierdere de 10-15% din greutate brusc instalat apariia sindromului cardio-vascular apariia sindromului neurologic - agitaie - tulburri de contien - convulsii - com

FIZIOPATOLOGIA DESHIDRATRII ACUTE

APA TOTAL

reprezint - 70-75% din greutate la nou nscut i sugar - 80% la prematur repartizat n 2 sectoare: a) extracelular = 35-40% din Gc la nou nscut i sugar = 40-50% din Gc la prematur - are 2 compartimente - intravascular = volemia (plasma+limfa) - interstiial b) intracelular = 33-35% din Gc la sugar cele 2 sectoare sunt separate de membrana celular

FIZIOPATOLOGIA DESHIDRATRII ACUTE

Intre plasm i lichidul interstiial schimburile electrolitice se fac prin membrane capilare ce permit trecerea liber a apei i a ionilor.

Membranele celulare au permeabilitate selectiva => trecerea liber a anionilor, nu i a cationilor (excepie K care circul liber).
Indicele strii de hidratare a organismului este dat de coninutul n Na al lichidului interstiial. Consecina SDA => spolierea hidric i electrolitic

FIZIOPATOLOGIA DESHIDRATRII ACUTE

Clasificarea fiziopatologic a deshidratrii Hiperton: Na seric 150 mEq/l Izoton: Na seric = 130-150 mEq/l Hipoton: Na seric 130 mEq/l SDA hiperton apare n aport insuficient sau pierderi excesive de ap aproape pur - tablou clinic dominat de sete vie i manifestri neurologice SDA hipoton n diareile acute severe, mucoviscidoz, vrsturi prelungite, diabet

TABLOU CLINIC
STARE GENERAL - ALTERAT: Febr / hipotermie cu colaps Facies imobil, ncercnat, suferind, ochi nfundai n orbite, accentuarea anului nazo-genian Tegumente palide, uscate, marmorate, cianoz peri-oro-nazal Extremiti reci Fontanela anterioar deprimat Pliu cutanat persistent - revine lent dup pensare Scdere brusc n greutate > 10% Polipnee > 60 resp/min

TABLOU CLINIC

APARAT CARDIO-VASCULAR
Tahicardie Puls periferic filiform, greu perceptibil Extremiti reci, cianotice Timp de recolorare crescut Hipotensiune

TABLOU CLINIC

APARAT DIGESTIV
Anorexie Sete vie Buze uscate, roii, carminate Limb aspr cu depozite brun-cenuii Abdomen excavat / meteorizat (meteorism toxic) Vrsturi incoercibile Scaune diareice Eritem fesier (scaune acide) Sfincter anal beant / prolaps ano-rectal

TABLOU CLINIC

APARAT RENAL
Oligoanurie adesea primul semn Urini hipercrome Edeme la nivelul membrelor inferioare (hipoproteinemie) Complicaii grave la vrste mici: - tromboza venelor renale

Retenie azotat

- necroza cortical bilateral

TABLOU CLINIC
SNC

Edem cerebral hiponatremic cu tulburri de contien => com;

convulsii hiponatremice Convulsii hipocalcemice n perioada ce urmeaz rehidratrii (tetanie post-acidotic) Convulsii hipernatremice prin deshidratare hiperton Tulburarea reflexului de deglutiie => rehidratare oral imposibil

EXAMENE DE LABORATOR

OBIECTIVE Izolarea germenelui prin metode bacteriologice i determinarea in vitro a sensibilitii la AB Cercetarea reactanilor de faz acut Evidenierea tulburrilor biologice secundare SDA => conduita rehidratrii parenterale Izolarea germenelui din culturile centrale (hemocultur, urocultur, cultur din LCR) n infeciile cu germeni enteroinvazivi (tendin la bacteriemie i diseminare hematogen)

EXAMENE DE LABORATOR

Hemoleucograma Anemie intrainfecioas/anemie carenial premergatoare diareei

Leucocitoz > 8000/mm cu neutrofilie relativ sau absolut

> 5000/mm, cu deviere la stnga a formulei leucocitare Leucopenie < 5000/mm - semnificaie grav Trombocitopenie intrainfecioas sdr. hemoragic => germeni Gram negativi

EXAMENE DE LABORATOR

Reactanii de faz acut - pozitivarea VSH, CRP, Fg este echivalent cu infecia sistemic chiar n absena hemoculturii pozitive Ionograma seric => severitatea pierderilor H-E RA, Astrup => tulburrile echilibrului A-B Uree, acid uric, RA => investigarea insuficienei renale funcionale frecvent asociat

TRATAMENTUL SDA
Gastroenterita acut cu deshidratare 10% = URGEN MAJOR

Rehidratarea oral cu soluii de rehidratare pn la internarea n TI Transportul rapid la spital Tratamentul de urgen al SDA prin rehidratare parenteral Corectarea modificrilor biologice asociate Antibioterapie parenteral Administrarea de -globulina i.v. Realimentarea rapid cu preparate delactozate Recuperarea nutriional

TRATAMENTUL SDA
REHIDRATAREA

Pentru reechilibrare H-E si A-B se utilizeaz: SG 5% SG 10% NaCl 58,5g KCl 74 g NaHCO3 84g Soluii macromoleculare - Dextran - Plasmagel - Albumin uman

TRATAMENTUL SDA
REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDOBAZIC 1. Abordarea unei vene periferice 2. Calculul nevoilor fiziologice de lichide: H2O 80-100ml/Kg/zi Na+ 1-2 mEq/Kg/zi K+ 1 mEq/Kg/zi Ca+2 1 mEq/Kg/zi 3. Tratamentul colapsului - in bolus / pev - 10-20 ml/Kg Dextran

TRATAMENTUL SDA

4. Tratamentul acidozei metabolice cu NaHCO3 84 diluat cu glucoz 5%, dup formula: nr. ml sol 8,4% = EB x G(Kg) x 0,3(spaiu extracelular) 5. Reechilibrarea H-E

- n primele 4 h - se administreaz iv 1/2 din pierderi - KCl nu se administreaz pn la reluarea diurezei - n urmtoarele 20 h - se administreaz iv cealalt jumtate - se continu n funcie de ionogram

TRATAMENTUL SDA

ANTIBIOTERAPIA PARENTERAL

Trebuie iniiat imediat, mai ales n caz de pozitivare a

reactanilor de faz acut Dac nu exist date despre germene => asociere ,,oarb cu spectru larg de aciune => Ampicilin + Gentamicin Rezultate sigure i rapide d asocierea cefalosporine de generaia a III-a + quinolone

TRATAMENTUL SDA

CORECTAREA ALTOR DEZECHILIBRE BIOLOGICE

Anemia sever (Hb < 8g%) - transfuzii de ME - 20 ml/kgc

Hipoproteinemia asociat sdr. de malnutriie sever - snge izogrup integral - hidrolizat proteic (Aminofusin) 20-50 ml/kg/zi (util mai ales n etapa cu aport oral limitat de anorexia copilului)

TRATAMENTUL SDA
ADMINISTRAREA DE -GLOBULINE I.V.
n doz unic - 100-200 mg/kg Avantaje n special n enterosepsis la nou nscut i sugarul mic REALIMENTAREA PE CALE ORAL nceput imediat ce este posibil Realimentarea cu laptele adaptat pe care sugarul l primea anterior este exclus => se prelungete dieta cu lapte delactozat Aport - 120 kcal/kg ncepnd cu zilele 2, 3 de tratament

COMPLICAIILE GASTROENTERITEI
Agravarea malnutriiei preexistente Cauze: antibioterapia nu rezolv rapid factorul infecios diareea se prelungete dietele restrictive repetate, cu aport protein-caloric

insuficient (preparate delactozate de slab calitate)

COMPLICAIILE GASTROENTERITEI
Prelungirea intoleranei secundare la lactoz

Apare n special dup infecii severe cu germeni enteroinvazivi la

vrste mici

Impune admistrare prelungit a preparatelor de lapte delactozate Reintroducerea formulei adaptate - prin tatonare - prin evidenierea histochimic a dizaharidazelor

COMPLICAIILE GASTROENTERITEI

Intolerana la proteinele laptelui de vac aprut de novo, postenteritic

Dispariia scaunelor diareice la excluderea laptelui de vac Reacie mediat imun prin creterea eozinofilelor n submucoas - atrofie vilozitar - alterarea continuitii mucoasei - pierdere de proteine + snge n lumenul intestinal

=> Scderea activitii dizaharidazelor intestinale Dup o enterit grav se pot menine scaune diareice + stagnare ponderal => prelungirea dietei cu lapte delactozat/preparate de soia