Colita cu Clostrium

difficile
 BILANT LICHIDE TUB DIGESTIV

Aport/Secretie Absorbtie
Dieta/Saliva : 3
L/zi
Stomac Jejun : 5
: 2 L L/zi
Bila
: 1 L
Ileon :
Pancreas 2-3 L
: 2 L Colon
: 1-2 L
Intestin Total
Total
: 1 L 8.8 L
9 L
Apa eliminata prin fecale 100-200 mL/zi

Diareea = mai mult de 200 mL lichid in

materiile fecale/zi.
 Sindromul diareic

• Definitie: scaune moi

sau apoase
• frecvente (>3/zi)
• abundente (>200ml/zi)

• Acut <14 zile

• Persistent 14 z – 1
• Cronic >1 luna
 Anamneza
• Durata bolii
• Caracterul scaunelor, volumul, frecventa
lor
• Simptome asociate: varsaturi, febra, dureri
abdominale, tenesme rectale
• Toleranta digestiva
• Simptome ale deshidratarii (diureza,
senzatie de sete?)
• Alimente incriminate
 Examen fizic

• semne legate de alterare functii vitale

• examenul abdomenului (iritatie
peritoneala? Ileus?)
• prezenta de rectoragii – tuseu rectal
• semne de deshidratare
 Estimarea gradului de
deshidratare
Deshidratare 3- Deshidratare 5-8% Deshidratare >8%
5% moderata severa
subclinica
Stare generala Buna Agitat, iritabil, Apatic, somnolent,
slabit comatos
Intracelular
Ochi Normal Cearcane “Infundati in orbite”
Lacrimi Prezente Absente Absente
Mucoasa orala Umeda Uscata Foarte uscata
Aport hidric Apare setea Insetat Cu dificultate
Extracelular
Pliu cutanat Elastic Lenes Persistent, “piele de
spalatoreasa”
Vomismente Absente Absente/moderate Importante
Cardiovascular
TA Normal Normal/hipoTA hipoTA
AV Normal ortostatism Puls filant
Tahicardie
Diareea postantibiotice

• In colon >500 specii bacteriene, cca 10 12 bacterii/g, >99%

anaerobi, formand o ecoflora densa, protectiva, rezistenta

• ATB - dezechilibrarea florei prezente, cu

• selectionarea/favorizarea dezvoltarii anumitor specii deja existente sau
• favorizarea colonizarii cu specii exogene

• Care ? – TOATE! Mai fr. BL –aminopeniciline, C3; FQ, Lincosamide

• Factori favorizanti : utilizarea AB SL, spitalizarea, BII,chirurgie

digestive, chimioterapia, nutritie enterala, IPP sau IRH2* etc.

• Cel mai frecvent selectat = Clostridium difficile; rar: fungi,

stafilococ auriu, Cl perfringens
Clostridium difficile
• Clostridium difficile (redenumit Clostridioides difficile) este un BGP
anaerob sporulat rezistent la alcool, component al florei intestinale
normale
Antibioterapia favorizeaza proliferarea sa excesiva (C difficile
rezistent la antibioticul administrat)
• Este cunoscuta importanta sa in productia de acizi grasi cu lant scurt
(SCFAs) si metabolismul carbohidratilor greu digerabili.
• Pierderea C diff poate sa duca la scaderea integritatii metabolice a
epiteliului intestinal care utilizeaza SCFAs pentru energie
Þ mediu hiperosmotic
Þ atractia lichidului in lumen.
 Epidemiologic
• C diff poate fi dobandit exogen (spori
ubicuitari, inclusiv manupurtati de catre
personalul intraspitalicesc) sau endogen (flora
proprie intestinala)
• Una dintre cele mai comune infecții
nosocomiale
• 2 toxine citotoxice (A si B) + reacție
inflamatorie intensa => moarte celulara
• Toxina citotoxica binara AB a fost detectata
in tulpinile epidemice (NAP1/BI/027)
• Simptomele apar in medie <1 saptamana dupa
colonizare si se pot dezvolta in timpul sau la
distanta de saptamani dupa antibioterapie
 Patogeneza
Orice proces care:
• Creste pH-ul gastric
• Perturba flora intestinala normala
• Altereaza raspunsul GI imun (BII)
• Inhiba motilitatea intestinala
Poate sa produca boala!

*Anticorpi impotriva toxinei A au aratat ca pot oferi

protectie pentru boala si incapacitatea de a produce Ac
apare la patientii cu boala recurenta
Mecanismul citotoxic (inflamator)
Germene

Diaree cu mucus si sange

Ruperea Volum mic
cai de semnalizare
intracelulare
jonctiunilor Febra
intercelulare + Dureri abdominale
Aflux de Aparitia
neutrofile pseudomembranelor
-Distructie
muco-pio-sangvinolente
celulara

Citotoxine A si B Clostridium difficile => distructia

celulelor mucoasei intestinale cu diaree inflamatorie
 Forme clinice

Asimptomatic
Colită fără membrane: febră, dureri abdominale violente,
meteorism abdominal, diaree apoasă, tenesme, stare
septică, leucocitoză
Enterocolita pseudomembranoasă
• Debut: febră + dureri abdominale + meteorism
• Stare generală alterată + apărare musculară
• Diaree: apoasă (mucozități) –sanguinolentă -pseudomb
• SDA +/-edeme hipoproteice
Fulminante: septicemie, peritonită
 Diagnostic
• Clinic (diaree muco-sg+durere+febra)
• Tratament prealabil antibiotic/
chimioterapie/ chirurgie digestiva recenta
• Paraclinic
• Leucocitoza, sdr biologic inflamator
• Retentie azotata, dezechilibre ionice,
hipoalbuminemie
• Ex coprocitologic: leucocite, hematii
• Evidentierea toxinei C diff. in scaun*
• Culturi (mediu anaerob), PCR **
• Colonoscopie sugestiva: placi galben-
albicioase cu inaltimea de 2-5 mm sau noduli
pseudomembranari
*Testarea C diff la copiii <2 ani ar trebui descurajata
datorita incidentei inalte de colonizare
** Detectia toxinei C diff in materiile fecale are o
specificitate mai inalta in raport cu clinica decat alte
metode
 Consecinte posibile
• Deshidratare
• Dezechilibre
electrolitice (hiposodemie, hipopotasemie)
acidobazice (acidoza metabolica > alcaloza)
hipoglicemie, hipoproteinemie
• Anemie (durata mai mare de evolutie)
• Artrita reactiva (1.4% din copii, in medie la 10 zile) des
insotita de urticarie

- Soc hipovolemic, Insuficienta renala

- Ileus, necroza intestinala
- Megacolon toxic, perforatie intestinala

*Cazurile fatale sunt associate cu: megacolon toxic, stare toxica si

MSOF (posibil legate de absorbtia sistemica a toxinei)
 Scor predictor pt mortalitate
Scorul Atlas in diareea cu CD

Hernández-García R. et al. Braz J Infect Dis. 2015, 19(4):399-402.

 Tratament
• Stop antibiotic/ schimbare (daca este posibil)
• Reechilibrare hidroelectrolitica +/-nutritie parenterala
• Vancomicina / Metronidazol po/iv 10-14 zile
• Tigeciclina (de rezerva), Fidaxomicina (foarte scumpa)
• Antitoxina specifica, Gamaglobulina iv, Albumina
• NU antidiareice sau antispastice – cresc riscul de megacolon
toxic
• Trat. complicatiilor: rar chirurgie
• Transplant de materii fecale
de la un donator neafectat
Tratamentul cu Vancomicina in puls-terapie sau
in doze cu scadere progresiva pe durata a 4-6
sapt scade rata de recadere

• In addition to this approach, other antibiotics (rifaximin or nitazoxanide),

toxin-binding polymers (Tolevamer) and probiotics (Saccharomyces
boulardiior Lactobacillus GG) have been used as adjunctive therapy.
• A recent study of children with CDAD demonstrated 94%, 75% and 54%
successful resolution following intragastric-administered fecal transplant
from a donor stool bank in previously healthy children, medically complex
children, and children with IBD, respectively.
• Rifaximin is a nonabsorbed rifamycin that has been used as an adjunct
agent to treat patients with multiple recurrences of C. Difficile infection.
• Limited pediatric data are available to draw definitive conclusions about
potential complications implicated with PPI use, such as Clostridium
difficile infection.
• Recurent : the frequency in children is not known.
 Prognostic

• Rata de raspuns >95%

a tratamentului initial
in infectia cu C diff
• Recurentele initiale apar intre 5–20% din cazuri, sunt
diagnosticate clinic si apar in general la 4 saptamani de la
tratament
• Unele recurente apar din eradicarea incompleta a tulpinii
originare iar altele sunt cauzate de reinfectii cu tulpini
diferite. Tratamentul in primul caz consta in reutilizarea
aceluiasi antibiotic
• Bezlotoxumab = anticorp monoclonal impotriva toxinelor A
si B, s-a dovedit util in reducerea recurentelor
 Preventie

• Spalarea eficienta pe maini cu apa si sapun

• Igienizarea adecvata a mediului (ex. Solutii
clorinate);
• Prescrierea corespunzatoare de antibiotic si IPP
• Utilizarea de probiotice poate reduce incidenta
diareei determinate de C diff
• Chiar daca un sistem imun competent impiedica
aparitia bolii, nu previne si colonizarea =>
proteinele de pe suprafata luminala implicate in
aderenta au fost studiate la animale pentru un
potential vaccin
Va multumesc!