Sindromul diareic

Introducere
• Sindromul diareic = prezența unor scaune de consistență moale /
apoasă + necesitatea urgentă de defecație (scaune imperioase).
• Pseudodiaree = scaune frecvente, dar cu consistență normală.
• Diareea cronică = durată de peste 2 săptămâni.
• Conținutul crescut de apă în scaun (valoarea normală = 200 g/zi) se
datorează unui dezechilibru al proceselor fiziologice de la nivelul
intestinului subțire și gros implicate în absorbția apei, a electroliților și
a celorlalte substanțe organice.
 Fiziopatologie

Diareea apare datorita perturbării

proceselor fiziologice de absorbție a apei și
electroliților, prin:
• (1) presiunea osmotica crescuta
intraluminal → atrage apa în intestin
• diaree cu osmolaritate crescută
• ex: ingestia de zaharuri
neresorbabile (lactuloza),
malabsorbția de lactoză
• (2) starea secretorie activă a
enterocitelor
• secreție crescută de anioni
• ex: diareea indusă de enterotoxine
bacteriene
Fiziopatologie. Diareea osmotică.
• Producția de materii fecale este proporțională cu aportul de substrat
neresorbabil
• De obicei nu este severă
• Scaunele diareice regresează prompt odată cu întreruperea
nutrientului osmotic activ
Fiziopatologie.
Diareea
osmotică.
• Osmolalitatea fecală (gap-ul ionic)
este ≥ 100 mOsm/kg
• contribuie nu numai electroliții,
ci și nutrienții și produșii lor de
degradare neabsorbiți.

• Osmolalitatea totală = 290 mOsm/kg

• Gap ionic = 290 - [(Na + K) x 2].

• Dacă este ≥ 100 → diaree osmotică

• Dacă este ≤ 100 → diaree secretorie
Fiziopatologie. Diareea secretorie.
• Mecanismele transportatoare de ioni de la nivelul celulelor epiteliale sunt
într-o stare de secreție activă
• Cea mai frecventă cauză de diaree secretorie cu debut acut = infecția
bacteriană intestinală:
• inflamație tisulară
• enterotoxine (exotoxine) / citotoxine → stimulează secreția intestinală
• Clinic:
• Număr mai mare de scaune
• Lipsă de răspuns la oprirea alimentației
• Gap ionic normal în fecale (100 mOsm/kg sau mai puțin) - indică faptul că
absorbția nutrienților este intactă
Tablou clinic
• Diareea acută
• debut brusc, cu 3 sau mai multe scaune moi pe zi
• durează ≤ 14 zile
• Diareea cronică
• episod diareic ≥ 14 zile

• Distincția este importantă deoarece diareea cronică are adesea alte

etiologii decât cea acută, ridică alte probleme de investigații și
tratament, și are un prognostic diferit.
Tablou clinic
Semnele clinice și evoluția depind de cauză și de terenul pe care se instalează
Următoarele caracteristici sunt importante pentru a determina cauza diareei:
• Caracteristicile scaunului (consistență, culoare, volum, frecvență)
• Simptomele asociate (greață, vărsături, febră, dureri abdominale)
• Ingestia de alimente (crude, contaminate, intoxicații alimentare)
• Expunerea la apă posibil contaminată (piscine, surse de apă potabilă incerte)
• Călătoriile recente (agenți patogeni specifici sau frecvenți în anumite regiuni)
• Expunerea la animale (câini, pisici: Campylobacter spp; țestoase: Salmonella spp)
• Condițiile predispozante (spitalizări, utilizarea de antibiotice, starea de imunodepresie)
• Imunodepresia, infecția HIV (risc pentru infecții oportunistice)
Tablou clinic
Semnele și simptomele întâlnite la un pacient
cu diaree:
• Semne de deshidratare:
• letargie, obnubilare, mucoase uscate,
ochi înfundați, lipsa de lacrimi,
scăderea turgorului cutanat, reumplere
capilară întârziată
• Semne de malnutriție:
• reducerea masei musculare, a grăsimii
subcutanate, edeme periferice
• Dureri abdominale, crampe
• Borborisme
Tablou clinic
• Principala diferență trebuie facută între etiologia funcțională și
etiologia organică.
• Categoria funcțională:
• Sd. de intestin iritabil (dureri abdominale + diaree)
• Diareea funcțională (diaree fără dureri abdominale)
• Categoria organică / cauzele inflamatorii:
• Dureri abdominale semnificative
• Rectoragii
• Febra
Tablou clinic
• Meteorism / balonare → malabsorbția de carbohidrați
• Pierderea în greutate semnificativă → sd. de malabsorbție, maldigestie / afecțiuni
maligne (mai ales la o persoană în vârstă)
• Oboseala, transpirațiile nocturne → limfom intestinal
• Anemia, anomaliile de calibru ale scaunului → tumoră colorectală
• Scaunele reduse, frecvente, cu tenesme și sângerare ano-rectală → Proctita /
Colita ulcerativă
• Scaunele voluminoase, mai puțin frecvente → sursă din intestinul subțire
• Steatoreea → maldigestia grăsimilor / sd. de malabsorbție
Diagnostic
• Testele sanguine de rutină
• Hemograma, profilul metabolic
• Pot furniza indicii pentru etiologia diareei
• Ajută la evaluarea echilibrului hidro-electrolitic
• Teste suplimentare, specifice pentru diferite patologii
• Teste pentru boala Crohn, hipertiroidismul, amiloidoza, imunodeficiența, etc.
• Pot fi luate în considerare în funcție de tabloul specific fiecărui caz în parte
Diagnostic
• Examenul coprologic:
• Numărul de leucocite fecale
• pH-ului fecal: un nivel de pH sub 5,5 indică intoleranța la carbohidrați
• Examen coproparazitologic
• Coprocultura
• Teste pentru Salmonella, Shigella, Campylobacter spp, Y. enterocolitica (în prezența semnelor de colită
sau dacă sunt prezente leucocite fecale)
• teste pentru Escherichia coli (în caz de diaree cu sânge)
• teste pentru Vibrio și Plesiomonas spp (la cei care au consumat fructe de mare crude sau au călătorit în
străinătate)
• Teste imunoenzimatice pentru rotavirus, adenovirus
• Reacția de aglutinare cu latex pentru rotavirus
• Testele pentru Clostridium difficile (Toxina A si B, culturi, PCR)
Diagnostic
Alte teste de laborator utile:

• Albumina serică
• scăzuta în enteropatii cu pierdere de proteine
• Alfa1-antitripsina fecală
• crescută în infecțiile intestinale enteroinvazive
• Determinarea gap-ului anionic
• pentru clasificarea diareei (secretorie / osmolară)
Diagnostic
Investigații imagistice
• Utile când sunt prezente semne de alarmă (ex: diaree + pierdere în
greutate sau o masă abdominală palpabilă)
• Rol important în evaluarea diareei cronice prin
• (1) definirea anomaliilor anatomice (stricturi, fistule, diverticuli)
• (2) evaluarea extensiei și severității inflamației din bolile inflamatorii
intestinale
• (3) diagnosticul de pancreatită cronică
• (4) depistarea unor tumori
Diagnostic

• Colonoscopie
• diareea inflamatorie și secretorie
(biopsii)
• pot fi diagnosticate colite
microscopice, boli inflamatorii
intestinale, neoplazii etc.
Diagnostic
• Tomografia computerizata (CT) sau RMN
abdominal
• La pacienții cu steatoree, pentru a evalua
semnele de pancreatită cronică sau tumori
maligne pancreatice
• Entero-CT și entero-RM (informații despre
intestinul subțire în boala Crohn)
Diagnostic

• Endoscopia digestivă superioară /

Enteroscopia + biopsie
• Cu biopsii din duoden sau jejun
• La pacienții cu sd. de
malabsorbție inexplicabil
Tratament
Diareea acută
• Este de obicei auto-limitată
• O diaree acută infecțioasă poate avea o evoluție prelungită
• Tratament de susținere (rehidratare orală și parenterală)
• Antibiotice și antiparazitare
• cefalosporine, metronidazol, trimetoprim-sulfametoxazol, vancomicina, tetraciclina,
rifaximina, etc.
• pot fi utilizate pentru tratamentul diareei cauzate de microorganisme specifice
• Agenții antidiareici (ex: loperamid) NU sunt indicați în diareea infecțioasă
• Vaccinare (ex: rotavirus)
Tratament
Diareeea cronică
• Ideal este să existe un diagnostic și un tratament specific
• Când nu este posibil sau nu există: tratament empiric
• Opiacee, ex. Loperamid = agonist al receptorilor μ care inhibă motilitatea
intestinală, încetinește timpul de tranzit și crește absorbția intestinală
• Administrarea profilactică
• De exemplu, în cazul în care diareea apare după mese, el este administrat
înainte de mese
• În diareea ce apare predominant matinal, se adminstrează seara la culcare
sau dimineața devreme
Tratament
• Octreotid
• la pacienții cu sindrom carcinoid, VIPoame, diareea indusă de chimioterapie,
HIV și sindromul dumping
• Alosetron
• antagonist de serotonină
• încetinește tranzitul intestinal
• crește absorbția colonică de lichide
• util în intestinul iritabil cu predominanța diareei și în diareea funcțională
• risc de ischemie colonică, constipație severă
• Suplimentarea cu Ca++ pe cale orală