CANCERUL COLORECTAL

Cel mai frecvent tip de cancer GI

Boală multifactorială
– factori genetici
– factori de mediu (inclusiv dieta)
– afectiunile inflamatorii ale TD
Poate fi prevenit
Depistarea precoce prin programe de screening
– reduce mortalitate
Fiziopatologie
Leziuni premaligne (adenoame, polipi adenomatoși)
Modificarile genetice
– Sunt implicate în progresia de la leziunile premaligne  la ADK invaziv
– Evenimentul inițial = o mutație a genei APC (adenomatous polyposis coli)
– Proteina codificată de APC  activarea oncogenei c-myc și a ciclinei D1
– Prezența oncogenei Kras
Genele supresoare tumorale:
– SMAD4 (DPC4) și DCC (deleted in colon cancer) = inactivate
– Mutațiile genei p53  conferă rezistență la apoptoză (moartea celulară programată)
Mutații ale genelor MSH2, MLH1 și PMS2 
 deficit de reparare a nepotrivirilor de ADN
 instabilitate de înaltă frecvență a microsateliților (H-MSI)
– în majoritatea CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC = sd. Lynch = 6% din toate cazurile de CCR)
– în 20% din cazurile de CCR sporadic
Evenimente epigenetice
– ex: metilarea anormală a ADN-ului 
 inhibiția unor gene tumorale supresoare
 activarea oncogenelor
Etiologie
Boală multifactorială:
• Factori genetici
– Mutația genei APC transmisă ereditar  polipoza adenomatoasă familială (FAP)  100%
dezvoltă CCR < 40 de ani
• Factori de mediu (dieta, etc.)
• Boli inflamatorii intestinale
• Riscul crescut de CCR
– dieta bogată în carne roșie, grăsimi animale
– obezitate, DZ, sedentarism
– fumat, alcool
– boli inflamatorii intestinale (CU și BC)
• Risc scăzut de CCR
– dieta bogată în fibre, fructe, legume
– aportul de Ca, acid folic
 • Pacienții cu Sd. de CCR Ereditar Nonpolipozic (HNPCC, sindromul Lynch)
– membri familiei: 40% de a dezvolta CCR
– 6% din toate cazurile de CCR
– deficit de reparare a nepotrivirilor ADN (dMMR), datorită mutațiilor ereditare ale genelor
hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2.
–
Epidemiologie
• A 2-a c.m.f. cauză de cancer la F (9,2% din total)
• A 3-a c.m.f cauză la B (10,0% din total)
• Incidența B = F
• Vârsta = factor de risc
• Tablou clinic
• CCR detectat precoce = asimptomatic
• Situați clinice simptomatice:
– Anemie feriprivă
– Rectoragii
– Dureri abdominale
– Modificări de tranzit intestinal, sd. (sub)ocluzive
– Perforații intestinale
– Simptome nespecifice: oboseală, scădere în G
Tablou clinic
• Tumorile de colon drept: anemie, masă palpabilă, durere
• Tumorile de colon stâng: rectoragii, tulb de T.I., ocluzie
Examen fizic
• CCR avansat:
– masă abdominală palpabilă
– sensibilitate abdominală
– hepatomegalie, ascită
Diagnostic
• Screening > 50 de ani
• Scop: detectarea și îndepărtarea leziunilor premaligne (polipii adenomatoși)
– Sigmoidoscopie flexibilă la 5 ani
– Colonoscopia la 10 ani
– Irigografie cu dublu-contrast la 5 ani
– Colonoscopie virtuală (CT) la 5 ani
• Teste din materii fecale
Test HEMOCULT (pentru hemoragii oculte)
• Testul cu guaiac (vechi) - anual
• Test imunochimic (nou) (FIT) - anual
Testul ADN din fecale - interval incert
• Screening mai precoce și mai frecvent în cazul persoanele cu risc crescut:
– APP de polipi adenomatoși / CCR
– Sd. ereditare familiale (HNPCC, FAP)
– AHC de CCR
– Boli inflamatorii intestinale
 – O rudă de grd. I cu CCR < 60 de ani:
– colonoscopie la fiecare 5 ani > 40 de ani
– sau de la o vârstă cu 10 ani < vârsta de diagnostic a rudei afectate
• Diagnostic
• Analizele de laborator:
– Hemogramă
– Testele funcționale hepatice, renale
– Antigenul carcinoembrionar (CEA)
• valoare prognostică
• o valoare foarte ↑ poate indica o boală mai avansată, diseminată, un prognostic
nefavorabil
• Proceduri imagistice
• Colonoscopie / sigmoidoscopie + biopsie
• Irigografie clasică și cu dublu contrast
Pentru stadializare se utilizează:
• Rx toracică
• Ecografia abdominală
• CT / RMN abdomino-pelvin
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
• Stadializarea cancerului de colon
• Criteriile TNM:
– T0-T4: profunzimea straturilor afectate, implicarea sau nu a structurilor (organelor) învecinate
– N0-N2: ± metastaze în ggl. limfatici regionali
– M0-M1: ± metastaze la distanță
• În funcție de combinațiile dintre T, N și M  stadii de dezvoltare tumorală:
– Std. 0 (Tumora în situ, N0, M0)  std. 4 (orice T, orice N, M1)
• Diagnostic diferențial
• Tumori carcinoide / neuroendocrine (NET)
• Limfom GI
• Ischemia / Infarctul entero-mezenteric
• Boala Crohn, Colita ulcerativă
• Diverticuloza intestinală
• Ileusul de alte cauze
Prognostic
• Rata de supraviețuire la 5 ani = 65%
– 95% pt std. I
– 60% pt std. III
– 10% pt std. IV (metastatic)
• Aspirina reduce riscul de CCR
Tratament
• Intervenția chirurgicală
– Modalitatea principală de tratament
– Singura modalitate curativă pentru CCR localizat (stadiul I-III)
– Principiul general: rezecția tumorii primare cu margini de siguranță + zonele de drenaj limfatic
Posibilitățile chirurgicale:
• Hemicolectomie dreaptă
 – tumorile din cec și colonul drept
• Hemicolectomie dreaptă extinsă
– tumorile din colonul transvers (proximal sau la mijloc)
• Hemicolectomie stângă
– tumorile de la flexura splenică și colonul stâng
• Colectomie segmentară (sigmoid)
– tumorile din sigmoid
• Colectomie totală cu ileo-recto-anastomoză
– HNPCC, FAP atenuată, CCR sincrone / metacrone în segmente diferite de colon
• Chirurgia laparoscopică
– rezulate similare cu metoda clasică
• Chimioterapia adjuvantă
– indicat la pacienții în stadiul III și IV de boală
• Regimurile terapeutice:
– Antimetaboliți (5-Fluorouracil, 5-FU)
– Agenți citotoxici (irinotecan, oxaliplatin)
– Fluoropirimidine (capecitabină, tegafur)
– Agenți anti-angiogenici (ziv-aflibercept, regorafenib)
– Agenți biologici (bevacizumab, cetuximab, panitumumab)
– Agenții biologici - în tratamentul cazurilor metastatice, selectarea pacienților efectuându-se
prin analiza genetică a tumorii
• Testarea moleculară
• Orientează tratamentul CCR metastatic
– Test pt mutația RAS
• pt pacienții trimiși la terapia anti-EGFR
• testul va include anumiți codoni KRAS și NRAS
– Test pt mutația BRAF V600 și pt deficitul de reparație a nepotrivirilor ADN (dMMR) /
instabilitatea microsateliților (MSI)
• pt stratificarea prognosticului
• pt identificarea pacienților cu sindrom Lynch
• Radioterapia
– rol limitat
– tratament paleativ pentru meta. osoase, cerebrale
– radioterapia stereotactică (CyberKnife) și tomoterapia - în curs de investigație
• Pentru metastaze hepatice fără indicație chirurgicală:
– Crioterapia
– Ablație cu radiofrecvență (RFA)
– Infuzia intra-arterială hepatică de agenți chimioterapeutici (floxuridine)
• Monitorizarea pacienților cu CCR în perioada postoperatorie
• Ex. clinic și CEA seric = la 3-6 luni (primii 5 ani)
• CT abdomen + torace = anual (primii 3 ani)
• CT pelvin pt cancer rectal = anual (3-5 ani)
• Colonoscopie la 1 an după chirurgie, apoi în funcție de rezultat
• Prevenția CCR
• Screening
– depistarea și rezecția endoscopică a polipilor adenomatoși
• Stilul de viață
– activitate fizică, indice de masă corporală, fumat, alcool, dietă
• Profilaxia farmacologică
– suplimentarea cu Ca, vit. D, aspirină