SINDROAMELE INTESTINALE.

DATELE DE ORDIN GENERAL I ANAMNEZ

Vrsta: sugari: dispepsie acut, diaree infecioas sau parazitar; constipaie urmat de eliminarea de scaune cu volum crescut n megadolicocolon; copii: boala celiac, parazitoze; aduli: apendicit acut, colon iritabil, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic, neoplazii, tuberculoza ileo-cecal, parazitoze; vrstnici: neo colon, diverticuloz, dischezie rectal, incontinen rectal, hemoroizi, ocluzie, volvulus prin invaginaie, colit ischemic, infarct mezenteric. Antecedentele personale patologice consemneaz afeciunile cu rsunet intestinal: infecioase: febra tifoid, dizenteria, tuberculoza, sindromul de imunodeficien dobndit; digestive: rezecii intestinale, gastro-entero-anastomoze, achilia, sindromul ZollingerEllison, insuficiena hepatic, hepatita cronic, ciroza hepatic, colecistopatii, parazitoze intestinale; extradigestive: insuficiena renal cronic, insuficiena cardiac, hiper sau hipotiroidia, colagenoze (sclerodermia), boli de nutriie (diabet, obezitate, abetalipoproteinemie), hipo sau agamaglobulinemia, aderene postoperatorii abdominale.

Antecedente eredocolaterale: polipoz intestinal, cancer, diverticuloz, megadolicocolon, constipaie. Condiii de via i munc: sedentarismul i dieta srac n fibre, excesul de cafea sau anumite medicamente predispun la constipaie; laxativele n exces pot conduce la instalarea unor enteropatii.

Simptome funcionale: durerea intestinal cu localizare: periombilical sau mezogastric n enterite; n flancuri, cu tendin la generalizare, n enterocolite; fosa iliac dreapt: ileita terminal, tuberculoza ileocecal; fosa iliac stng: colon iritabil, diverticuloz, rectocolita ulcero-hemoragic, cancer sigmoidian; durerea colicativ cu origine intestinal, apendicular, prin ocluzie sau sindrom Konig (n stenoze tumorale benigne sau maligne, boala Crohn, tuberculoza); tenesme rectale durere la defecatie tulburari de tranzit constipatie diaree ileus: dinamic/mecanic

Examenul materiilor fecale

Scaunul, reziduu digestiv, conine: celuloz, resturi de amidon, corpuri moarte de bacterii, puine fibre musculare (digerate), foarte puine particule de grsime

n medie se elimin/24 ore:

5 g de azot 2-5 g (maximum) de lipide 0,5 g de glucide 5mEq Na 10 mEq K

100 g de materii fecale conin 14-20 ml NaOH N/10

amoniac: 3-4 ml/100g

stercobilin: 150-280 mg/24 ore (d culoare brun normal a scaunului).

Scaunul normal este bine format, de consisten pstoas, form cilindric, greutate variabil (150-200g/scaun)

Caracteristici: abundenta, consistenta, culoare, miros, prezenta de elemente anormale, numar de scaune in 24 ore.
Abundenta (greutate) : N = 150-200g n constipaie scade cantitatea (scaun hiperdigerat) Anomalii de colon: megadolicocolon Hirschprung, volum crecut, evacuare la cteva sptmni, n cantitate de cteva kilograme Consistena: normal, scaunul este pstos, legat.

1 .Semilichid diaree, colit de fermentaie, RCUH, boala Crohn

2. Colon iritabil sau spastic: scaun cu aspect de excrement de oaie (sferule mici) 3. Constipaie de evacuare fecaloame (mase mari de fecale de consisten dur) 4. Scaun seros lichid, glbui, transparent (enterite acute, pancreatite acute) 5. Gleros, cu mucus, de culoare alb, vscos colopatia mucomembranoas 6. Gleros, cu snge cancer rectosigmoidian

7. Noroios consisten pstoas pn la semilichid RCUH, cancer de colon 8. Scaun lienteric, pstos, semilichid sau lichid, resturi alimentare evideniate de deficitul enzimatic: anaclorhidrie, enteropatii acute 9. Apoase sau semilichide prin accelerarea tranzitului enterita TBC, enterita cu stafilococ, enterocolite diverse 10. Scaune apoase serosanguinolente dizenteria bacilar

11. Scaune riziforme: serozitate + mucus secretat (ca boabele de orez) n holer
12. Febra tifoid scaun verde, de piure de mazre 13. n jeleu de zmeur sau spltur de carne: dizenteria bacilar 14. Consisten normal dar coafat cu snge hemoroizi 15. Puroi i snge amestecat uniform: RCUH 16. Scaune pseudomembranoase, membran alb sau alb-cenuie: alergia digestiv 17. Scaune grsoase de culoare deschis, ca argila, voluminoase, steatoree: sprue, maladia celiac 18. Dispepsia de fermentaie: aspect gleros, foarte aerat, abundent, miros acru 19. Dispepsie de putrefacia: pstos sau lichidian, nchis, urt mirositor 20. Scaun ca un creion, subire: stenoz rectal (limfogranulomatoz benign, lues, cancer)

Culoare
- apoase, seroase: decolorate - tranzit accelerat : galben- verzui - absena bilei : ca excrementele de cine, culoare alb cenuie

- negru, lucios : melena

Miros Dat de indoli, scatoli, mercaptani, produi de descompunere proteic, putresceina Rnced n colita de putrefacie; acid, n colita de fermentaie n cancerul rectal sunt cele mai tipice scaune: foarte fetide, n amestec cu snge i mucus. Prezenta de elemente anormale: parazii sau fragmente (ex. proglote tenie), resturi alimentare nedigerate (cartofi, vegetale, fructe), puroi, mucus, membrane, grsimi Numr de scaune: 1-2 scaune/24 ore. Numrul poate crete la 20 40 60 scaune/24ore n diareea acut infecioas (holer dizenterii acute)

INVESTIGAIA PARACLINIC N AFECIUNILE INTESTINULUI SUBIRE

Investigaia imagistic
Explorarea radiologic Intestinul subire poate fi vizualizat fie prin administrarea unui prnz baritat direct n jejun, cu ajutorul unei sonde introduse per os, fie n continuarea examenului baritat al stomacului i duodenului, prin urmrirea naintrii bariului n jejun i apoi n ileon, pe parcursul a mai multe ore. In prima eventualitate de examen baritat se obin informaiile necesare asupra afeciunilor difuze ale mucoasei; n ultima eventualitate pot fi evideniate leziuni focale i aspectele patologice ale ileonului terminal. Intestinul subire nu beneficiaz de aportul altor metode imagistice ca ecografia, computer tomografia i rezonana magnetic. Arteriografia mezenteric este util n aprecierea ischemiei i a diagnosticului topografic al leziunilor. Aportul tehnicilor endoscopice, utiliznd fibroendoscopia digestiv superioar pentru studiul duodenului, jejunului i ileonului proximal i endoscopia ileonului terminal prin fibrocolonoscopie permite recoltarea de suc intestinal de la nivelul acestor poriuni i a biopsiilor de mucoas necesare stabilirii diagnosticului bolii celiace, maladiei Whipple i bolii Crohn sau tumorilor carcinoide.

Explorarea radioizotopic Albumina marcat cu I125 este util n punerea diagnosticului de enteropatie exsudativa, leucocitele marcate cu Indiu pentru identificarea topografic a zonelor de activitate ale bolii Crohn. Eritrocitele marcate cu Cr55 sunt utile n precizarea topografic a sngerrilor intestinale, dac pierderea de snge realizeaz un debit egal sau mai mare de 1 ml/minut. Ca teste de absorbie pentru vitamina B12 i acizii biliari se utilizeaz cuplarea acestora la radioizotopi. Explorarea funcional Absorbia grsimilor, cea mai frecvent perturbat funcie n interesrile difuze ale intestinului subire, poate fi apreciat prin msurarea excreiei fecale a grsimilor, patologic pentru mai mult de 5 g/24 ore, la un aport alimentar de 100 g/24 ore, la bolnavi cu intestin subire scurt sau n insuficiena secretorie pancreatic exocrin. n majoritatea sindroamelor de malabsorbie eliminarea grsimilor fecale depete 40 g/24 ore. Pierderea de grsimi n scaun este minim sau chiar absent la bolnavii cu diaree osmotic sau secretorie.

 Digestia intestinal a grsimilor poate fi apreciat prin testul respirator de trioleina C14 marcat i excreia fecal a 14C02. Volumele crescute de eliminri fecale, de peste 1 kg/24 ore, sunt caracteristice bolnavilor cu diaree secretorie i, deseori, la cei cu diaree osmotic i sindrom de intestin scurt. Testele specifice pentru digestia carbohidrailor i absorbia lor utilizeaz marcarea cu glucoza, fructoz, galactoz, sorbitol d-xiloz, cu urmrirea nivelului seric i prin testele respiratorii specifice de eliminare a hidrogenului marcat. Testarea absorbiei proteinelor se exploreaz prin cuantificarea excreiei azotului fecal sub 6 g, la un aport proteic alimentar normal i a pierderii fecale de proteine.

Evaluarea funcional a ileonului terminal se realizeaz prin testul absorbiei vitaminei B12 marcate (testul Schilling) sau testul de absorbie al acidului homocolic conjugat cu taurin, marcate cu 75Seleniu (75SeHCAT). Integritatea mucoasei intestinului subire este apreciat prin msurarea permeabilitii acesteia la molecule hidrofile (L-ramnoz, manitol, lactuloza, celobioz, EDTA).

Diareea
Sindrom caracterizat prin evacuarea frecvent de scaune lichide cu digestie incomplet a alimentelor. Greutatea scaunelor depete ntotdeauna 250 g/24 ore. Crete debitul fecal al unuia sau mai multor constituieni, n afara apei. Consecine: diareea acut: deshidratarea masiva cu tulburri hidroeiectrolitice; diareea cronic: tulburri de nutriie secundare. Fiziopatologie a) Existena substanelor osmotic active n lumenul intestinal. b) Hipersecreia enterocitelor (celule intestinale). c) Anularea sau scderea considerabil a reabsorbtiei intestinale. d) Permeabilitatea anormal a mucoasei intestinale. e) Tulburri de motilitate iintestinala. f) Procese fermentative.

Diareea acuta - Debut brusc si durata scurta; - 2 categorii: apoasa / sanghinolenta (dizenteria) Etiologie a) infecioasa: virale: enterovirusuri, virusuri hepatitice (A, E, F), citomegalovirus, parvovirusuri; bacteriene (Salmonella, Shighella, Campylobacter fetus, Vibrio cholerae, E. Coli, Clostridium, Yersinia enterocolitica, Vibrio parahemoliticus); fungice (Candida, Actinomyces, Histoplasma); protozoare (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica); helmintica: Ascaris lumbricoides, Ankylostoma duodenale, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis. b) toxice - intoxicaia cu metale grele. - Toxine bacteriene (toxinfectii alimentare): stafilococi, clostridii, E. Coli, B. cereus, Pseudomonas - otravuri si alte toxice chimice:As, Pb, Hg, ciuperci otravitoare - medicamentoasa: sorbitol, colchicina, rezerpina, chinidina, metilbiguanide (meguan). c) alergica: alergie alimentara, purpura Henoch-Schonlein, sdr. Stevens Johnson d) diversa: intoleranta alimentara, apendicita, diverticulita, hemoragii gastro intestinale

Simptomatologia crampe abdominale nevoia urgenta de defecatie tenesme rectale greata, varsaturi, mialgii, febra scaune apoase si abundente, >300g/24ore

Examen clinic semne variabile functie de etiologie

impastare abdominala, borborisme contractura sau aparare locala

Investigatii in cazul agravarii: Evolutia autolimitanta hemoleucograma

coprocultura
titrul Clostridium difficilae ex. parazitologic evidentierea leucocitelor in scaun (coloratie Loeffler) sigmoidoscopia radioscopia, radiografia, CT abdominal

agravare (dureri abdominale severe, semne sistemice, deshidratare, scaune cu sange, simptome>24ore)

Diareea cronic Sindrom caracterizat prin eliminarea cronica a > 3 scaune/zi, >3 saptamani. Clasificare etiologica 1. Gastrica post gastrectomie si postvagotomie Gastrita cronica Menetrier, gastrita atrofica Sindromul Zollinder Ellison 2. Intestin subtire (enterala) Inflamatorie Boala Crohn Boala Whipple Colagenoze Amiloidoza Enterita de iradiere Dermatita Limfangiectazie intestinala Malabsorbtie Rezectii intestinale Enteropatie glutenica (sprue netropical) Sprue tropical Deficit de zaharidaze Limfom intestinal Amiloidoza intestinala Hipogamaglobulinemii, insuficienta pancreatica

3. Colonica colita ulceroasa colita granulomatoasa (B. Crohn) proctita ulcerativa diverticulita darcinom de colon adenom vilos 4. Sindromul imunodeficientei dobandite infectii (Criptosporidium, amoebiaza, giardiaza, herpes simplex)

enteropatia SIDA
5. Cauze diverse insuficienta circulatorie mezenterica superioara, boala Addison, neuropatia diabetica vegetativa, droguri (antiacide, antibiotice, hipotensive) sdr. functionale colonice, tumori de intestin subtire, gastroenterita eozinofilica, fistule (bilio-gastrice, bilio-duodenale, bilio-colice),

6. Tumori neuro-endocrine
carcinoid (sdr. carcinoid: diaree, flush, wheezing, fibroza endomiocardica, hepatomegalie, leziuni de pelagra); sindrom Zollinger Ellison: gastrinoame cu diam sub 1cm; gastrina creste la valori>1000pg/ml; o patrte au evolutie maligna sindrom Wermer Morrison (VIPom) denumit si holera pancreatica (WDHA syndrome: Water, Diarrhea, Hypokaliemia and Aclorhydria syndrome) glucagonom enteroglucagonom: steatoree, hipertrofie de mucoasa intestinala somatostatinom: diaree, steatoree, hipoclorhidrie, litiaza biliara, DZ carcinom medular tiroidian hipertiroidism

Abord diagnostic

Anamneza: tipul de debut, simptome asociate si caracteristicile scaunelor

-Debut in adolescenta/adult tanar RCUH, b Crohn, TBC -Debut la maturitate carcinom de colon, diverticulita, boli pancreatice -Diaree alternativ cu constipatie cancer de colon, diverticulita, enterocolopatii functionale, abuz de laxative, boli gastrice (gastrite, neo gastric, gastrectomie, vagotomie).

Diagnostic orientativ functie de tipul de diaree

-Intermitenta functionala, diverticulita, alergie digestiva, malabsorbtie

-Matinala si dupa mese boli gastrice, boala Crohn, RCUH -Nocturna neuropatia DZ -Continua inflamatie digestiva severa -Cu scaune abundente enterita si colita colon proximal -Cu scaune reduse cantitativ colon distal -Cu tenesme rectale boli inflamatorii intestinale, leziuni ano-rectale

-Cu distensie abdominala obstr partiala -Cu disparitia crampelor la defecatie boala colonica -Cu mentinerea crampelor dupa defecatie boala enterala

Pierderi in greutate asociate diareei -Cu apetit pastrat hipertiroidism, malabsorbtie, boala celiaca b Crohn, RCUH - asociata cu febra si alte semne generale boli inflamatorii intestinale, b Crohn -Precede debutul diareei carcinom de pancreas, malabsorbtie -Tardiva cancer de colon

Daca diareea nu se insoteste de pierdere in greutate si manifestari sistemice, ea are origine functionala

Caracteristicile scaunelor Apoase, material fecal redus tulb functionale, boli inflamatorii Semiformate, palide, miros fetid, grasoase abundente malabsorbtie Sanguinolente+crampe si tenesme dizenterie bacilara, RCUH Hemoragii in scaun - proctita, anita Moi, frecvente, negrasoase diaree gastrogena, boala Crohn Cu mucus abundent tulb functionale Semiformate/lichide de culoare verzuie exces de laxative sau infectii Voluminoase, apoase, cu scaderea K infectii, vipoame

Examen fizic Flash purpuric tumori carcinoide, MTS Pigmentatie difuza Addison Lentigouri periorificiale Peutz Jeghers Paloare malabsorbtie Echiomoze, purpura sdr de malabsorbtie, Henoch Schonlein Eritem nodos si pioderma RCUH Semnul Argyll Robertson neuropatia diabetica (in absenta luesului) Exoftalmie boala Basedow

Macroglosie amiloidoza
Limfadenopatie limfoame, tbc, carcinom MTS, boala Whipple Limfedem limfangiectazie Artrite periferice b Whipple, RCUH, b Crohn Hipocratism digital sprue tropical, RCUH

Examenul abdomenului Zone de impastare, borborisme distensie, hepato si/sau splenomegalie;palparea de mase in cadranul inf stang tumori carcinomatoase sau diverticuloza; cadran inf drept carcinoame, boala Crohn Cicatrici consecutive unor fistule sau fistule deschise in FID b Crohn

Adenopatii, febra+artralgii si pigmentare cutanata b Whipple

Tuseu rectal mase tumorale in neo rectal sau polipi in Peutz Jeghers

Investigatii paraclinice
Rectosigmoidoscopia si examenul fibrocolonoscopic indicatii absolute in bolile inflamatorii cronice colonice si rectale, in neoplasme si boli parazitare Examenul radiologic a) calcificari la nivelul vertebrei lombare L1(de o parte i de alta) - pancreatita cronic. b) tranzit baritat esogastroduodenal. ulcere multiple (sdr. Zollinger - Ellison); tumori gastrice; cadrul duodenal lrgit: tumori pancreatice , pancreatita cronica cefalic; diverticuloza intestinal; modificri ale ansei ileale terminale caracteristice bolii Crohn prin hipertrofia plcilor Peyer n submucoasa intestinal + dilatarea anselor in faa obstacolului. traiecte fistuloase n TBC, boala Crohn.; dilatarea anselor; hipertrofia pliurilor mucoasei

Examene de laborator Hemograma sdr anemic in hemoragii, infectii, malabsorbtie, eozinofilie in parazitoze, reactii alergice, gastroenterita eozinofilica Examenul scaunului - Ex coproparazitologic (paraziti, oua paraziti) - Coprocultura - Evidentierea sangerarilor oculte - Leucocite fecale crescute

deficit de digestie gastric: prezena esutului conjunctiv n scaun. deficitul pancreatic se materializeaz prin prezena de grsimi neutre,fibre musculoase nedigerate sau puin digerate, granule de amidon. deficitul biliar cristale de acizi grai. prezena statoreei (eliminri > 5 g grsimi/24 ore la ingestia de 80 -100g lipide) caracterizeaz sdr. de malabsorbie i afeciunile pancreatice. creatoree - dozarea azot fecal - patologic cnd crete > 5 g/24 ore la aport de 100 g proteine (1/2 Kg carne/zi). diareea de fermentaie - valoarea acizilor organici in scaun crete peste 20ccNaOHN/10 diareea de putrefacie: crete NH3 (fecal) peste 4 cc la 100 g materie fecala.

Electroliti serici, ureea, creatinina

Electroforeza proteinelor serice (scaderea A si gamaG sdr de malabsorbtie) Caroten seric scazut sdr de malabsorbtie Calciu, fosfor, FA afectiuni paratiroidiene T3, T4 hipertiroidie Glicemia a jeune si postprandial in DZ si STG Folatul seric si vitamina B12 in sdr de malabsorbtie

Teste speciale
Secretia gastrica mai ales in suspiciunjea de sdr Zollinger Ellison (evol cu diaree si ulcere multiple); creste atat secretia bazala cat si cea stimulata; DAB>15mEq/h; DAB/DAM>0,6 iar gastrina serica >= 500ng/ml Absorbia viteminei B12 - testul Schilling. Se injecteaz im 1000 vit. B12 pt saturarea depozitelor tisulare apoi se adm per os vitB12 marcata cu Co radioactiv si se urmareste eliberarea ei in scaun si urina; in absenta fact intrinsec achilie gastrica, anemie Biermer, leziuni ileale vit B12 nu se elimina urinar ci doar prin fecale -Excretia lipidelor in scaun (5-7g/24ore la un aport de 80-100g/zi) -Absorbtia D-xilozei (se adm 25g in 250ml apa si se masoare excretia ei in 5 ore care trebuie sa fie >5g si xilozemia>20mg/dl la 60 minute); scade in afectiuni ale mucoasei jejunale - testul tolerantei la lactoza se adm lactoza 100g sau 1,75g/kgc si se urmareste evolutia glicemiei la 15, 30, 60 si 90 minute; daca glicemia nu creste peste 20mg/dl si apar balonare, flatulenta, crampe, diaree se confirma malabsorbtia lactozei - testul la bentiromida pentru evidentierea insuficientei9 pancreasului exocrin - culturi din lichidul intestinal - testul respirator cu acizi biliari identificarea sindromului malabsorbtiv din sdr de ansa oarba cu hiperpopulare bacteriana

-Biopsia perorala a intestinului subtire - masurarea timpului de tranzit al colorantilor marker -Arterioagrafia -Colonofibroscopia -Testul pentru laxative Modificarile intestinului subtire care pot genera sdr diareice cronice se pot clasifica astfel: 1. Tulburari de motilitate functionale (diagnostic de excludere) -Istoric indelungfat de diaree intermitenta/cronica -Exacerbari determinate de stress/anxietate -Diaree matinala/ dupa mese

-Aspect scaune: abundente/reduse, semiformate/lichide

-Sangele apare doar daca exista o complicatie ano rectala -Absenta spt sistemice cu stare buna de nutritie -Ex fizic, rectosigmoidoscopia, ex scaun - negative

2. Afectiunile organice ale intestinului subtire si colonului Malaborbtia se caracterizeaza prin: -Diaree cu scaune abundente, palide-grasoase, miros patrunzator ce duc la deficite nutritionale -Hipermetabolism si pierderea apetitului in absenta febrei -Diareea dispare la 1-2 zile de la suprimarea aportului alimentar oral -Creste excretia fecala de lipide si azot Cauzele principale de malabsorbtie: Enteropatia glutenica (boala celiaca, sprue tropical)

-Frecventa in Irlanda de este; HLA DQ2 si HLA DQ8

-Stare idiopatica caracterizata prin diaree cronica si sdr de malabsorbtie cu raspuns bun la dieta fara gluten -Biologic: scade albumina, calciul, magneziu, vit A si D, cresterea FA

-Ac anti endomisiali si cresterea IgA

-Biopsia mucoasei intestinale: turtirea vilozitatilor si absenta criptelor, aplatizarea epiteliului si infiltrat inflamator in lamina propria, frecvent la jejun si duoden.

-Sprue tropical generat de bacterii toxigene (Klebsiella, E. Coli); deficit de acid folic
-Boala Whipple vilozitati turtite si destinse de acumularea de Mcf cu material Schiff pozitiv -Abetalipoproteinemia cel epiteliale viloase cu vacuole lipidice

-Agamaglobulinemia absenta plasmocitelor in sg medular si periferic

-Sprue colageniuc ingrosarea MB a enterocitelor -Boala lanturilor grele atrofie vilozitara -Boala Crohn La adolescenti si adulti tineri; exacerbari si remisiuni clinic: diaree, dureri FID, subfebrilitate, scadere ponderala, uneori tablou de apendicita acuta, palparea unui cordon dur sau bloc tumoral in FID; in remisiune pacientii prezinta constipatie;

Se aseamana cu RCUH de care se diferentiaza prin: absenta afectarii rectosigmoidului la debut, interesarea tuturor straturilor, mucoasa bolnava net demarcata.

RCUH
-Predomina la tineri; -Exacerbari si remisiuni; la exacerbare se agraveaza diareea (>30 scaune/zi cu mucus, sange si puroi), apare febra, scaderea greutatii, crampe si tenesme

-Complicatii: pericolita, perforatia intestinului, ulceratii perianale, artrita, spondilita, irita, eritem nodos, pyoderma, transformare maligna

Diverticulita

-Diverticuli colonici apar odata cu inaintarea in varsta

-Clinic: durere si impastare FIS si diaree sangvinolenta -Irigografie si fibrocolonoscopie

Sindromul constipatiei
Constipaia = stagnarea ndelungat a materiilor fecale n intestin cu hiperdigestie,cresterea consistentei scaunului prin hiperabsorbia apei - Mai putin de 1 scaun la 2 zile sau in cantitate mai mica de 50g/24 ore, eliminare dificila cu disconfort abdominal si senzatie de evacuare incompleta Microscopic: - Disparitia celulozei, amidonului crud sau fiert, fibrelor musculare, scaderea concentratiei in acizi organici si cresterea concentratiei in amoniac Cauze de constipatie acuta - Fecaloame - Neo rectal/ sigmoidian, leziuni anorectale dureroase - ATS obliteranta vase mezenterice - Stenoze intestinale - Boli urinare, neurologice, sistemice

Constipatia cronica
A. Functionala -Obiceiuri alimentare, sarcina, sedentarism, laxative in exces, anxietate, nevroza B. Organica

-Umplere rectala insuficienta

-Boli gastro intestinale (tumori, boli inflamatorii Crohn, RCUH, diverticulita, colon iritabil, megacolon congenital b. Hirschprung) -Disfunctie secundara bolilor sistemice: deshidratari (febra, DZ), hipotiroidie, hiperparatiroidism sau hipercalcemie, hipokaliemie, DZ, porfirie, intoxicatie cu Pb, secundara drogurilor (opiacee, ganglioplegice, antiacide neresorbabile) -Golire rectala inadecvata -Tulburari in reflexul de defecatie (cauza abdominala sau ano-rectala)

-Boli neurologice
-Sedentarism -Musculatura abdominala slaba -Varsta -Cauza psihica

Abord diagnostic -Tuseu rectal obligatoriu ! (evidentiaza fecaloame, boli anale si perianale, absenta materiilor fecale in rect, tumori rectale) -Examen materii fecale pentru hemoragii oculte -Rectosigmoidoscopia si colonoscopia -Irigografia si radioscopia gastrointestinala

Sindroamele excesului de gaz la nivel gastrointestinal Elemente ce apartin sindromului: -Aerofagia -Distensia abdominala -Flatulenta

Cauze: - Functionale sau psihosomatice - Organice:

-Esofagiene: RGE, HH, achalazie

-Gastrice si duodenale: gastrita, ulcer, cancer -Biliare: colecistite, colelitiaza -Pancreatice: pancreatite, cancer -Intestinale: enterocolon iritabil, malabsorbtie, angor abdominal, obstructii -Boli sistemice: TBC, DZ, IRC

NEOPLAZIILE INTESTINULUI SUBTIRE SI COLONULUI

NEOPLAZIILE JEJUNULUI SI ILEONULUI -Reprezinta 1-5% din tumorile gastrointestinale
-Tumorile maligne mai frecvente in duoden si jejun, cele benigne in jejun -Adenocarcinoame in peste 50% din cazuri, tumori carcinoide 20%, limfoame 18% si sarcoame 8%.

-Clasificare: -Benigne:leiomioame, lipoame, neurofibroame, tumori vasculare (Rendu Weber Osler, hemangioame), polipi

-Maligne: adenocarcinoame, limfoame, sarcom kaposi, tumori carcinoide

Tumorile carcinoide
-50% sunt multiple; localizate frecvent pe apendice la nivelul apendice si ileon; frecvent cu diam sub 2cm; 80%MTS local sau in ficat -Simptome: durere, obstructie, sindrom carcinoid si sindrom pelagroid (carenta de triptofan), hepatomegalie dureroase (in prezenta MTS) -Sindromul carcinoid: -Flush migrator pruriginos -Flush rosu inchis al fetei si trunchiului

-Wheezing, dispnee
-Diaree secretorie -Diagnostic: -Biologic: creste secretia de histamina, 5HT, 5hidroxi triptofan, eliminare urinara de acid 5 hidroxi indol acetic( A 5HIA) -Enteroscopie, fibrocolonoscopie -Bariopasaj intestinal -Arteriografie mezenterica

NEOPLAZIILE COLONULUI SI RECTULUI

-Incidenta intre 7 si 50% tumori benigne (adenoame, polipi, neurofibroame)

POLIPOZA COLONICA
Polipoze ereditare Polipoza adenomatoasa familiala: transmitere AD; >100 polipi inainte de 40 ani; pot fi asimptomatici sau se complica cu rectoragii, sdr ocluzive, diaree, dureri abdominale, malignizare (aproape 100%) Sindromul Gardner: malignizare 100%; asociaza alte tumori maligne de SNC, suprarenale, tiroida, ficat, cai biliare; alte manifestari: fibroame cutanate, chiste dermoide multiple, anomalii dentare Sindrom Turcot: polipi cu diam>3cm; transmitere AR; asociat cu glioblastom, meduloblastom Sindrom Peutz Jeghers: trasnmitere AD si risc mic de malignizare; polipi localizati in stomac, intestin subtire, colon, coledoc, VB, rar in bronhii; asociat cu lentigouri periorificiale.

Polipoza juvenila familiala: localizare colonica, gastrica, generalizata; risc mic de malignizare; dg. La varsta de 20 ani

Sindrom Cowdey: localizat gastrointestinal, cutanat si mucos; hamartoame ce nu malignizeaza; asociat cu cancer de tiroida, san piele

Polipoze neereditare

Sindrom Cronkhite Canada: polipoza gastrointestinala; asociat cu alopecie, atrofie ungheala, pigmentatie, diaree apoasa
Polipoza inflamatorie si pleudopolipoza: in colita ulceroasa si boala Crohn Pentru diagnostic: fibrocolonoscopie, irigografie, anuscopie, endoscopie digestiva superioara, dozarea antigenului carcinoembrionar, hemograma, electroforeza, testul hemoragiilor oculte.

CANCERUL COLONULUI SI RECTULUI

- Cancerul colonului si rectului reprezinta numarul unu in patologia maligna; 70% din tumori sunt localizate la nivelul sigmoidului si rectului, majoritatea fiind adenocarcinoame (95%).

-Incidenta: creste peste 40 ani, cu maxim intre 65 si 75 ani; carcinomul de colon este mai frecvent la femei iar cel de rect la barbati.

-Factori de risc: dieta saraca in fibre si exces de proteine, polipi adenomatosi, antecedente pozitive, polipoza familiala, boala Crohn colonica, RCUH>10 ani, colecistectomia, esofag Barett, implant uretero-colic, acromegalia, excesul de sialomucine si sulfomucine, profesia (bere, azbest), genetici (cresterea activitatii oncogenelor ras)

Localizare:
-9% - ceco ascendent -6% - colon transvers - 3% - colon descendent - 20% - sigmoid - 62% - jonctiunea rectosigmoidiana si rect

Clinica - cancer colon drept crestere lenta pana la formatiunea palpabila; asociat cu febra, astenie, sindrom anemic -Cancer colon transvers sindrom dispeptic

-Cancer colon stang hemoragie, sdr obstructiv

Sindroame paraneoplazice: forme neuropsihice, sdr Cushing, hiperparatiroidie, achantosis nigricans, sdr Raynaud. Evolutia: extindere directa/MTS hematogene sau in ganglionii regionali, propagare perineurala, MTS intraluminale

Diagnostic: irigografie, rectosigmoidoscopie, fibrocolonoscopie, CT, Antigen carcinoembrionar (pozitiv in 20% din cazuri), cresterea antigenelor CA 19-9 si CA125.

Supravietuirea la 5 ani (functie de extensia tumorala):

limitata la perete (90%) afectarea seroasei (60%) Atingere ganglionara (30%) MTS (<5%) Clasificare TNM in5 stadii (0-5)

SINDROMUL ANORECTAL
Este alcatuit din urmatoarele semne si simptome: -Tenesme rectale (nevoie permanenta si dureroasa de defecatie dar fara rezultat; cauze:rectite, rectocolite, constipatie, enterocolon iritabil) -Rectoragii: eliminarea de sange proaspat ce coafeaza materiile fecale (cauze: hemoroizi, tumori anorectale, proctita, colita distala, fisura anala) -Durere anala: fisuri, hematom perianal, abces perianal, hemoroizi, tumori -Prurit anal: -Cauze identificabile: scurgeri anale, scaune frecvente, infectie, candidoza, oxiuraza, psoriazis, colchicina. -Cauze posibile: obezitate, alimente chimizate, tulburari psihice -Cauze neidentificabile (50%) -Incontinenta fecala (bolnavi gravi, batrani, boli anorectale, neuropsihice, neurologice, tumori, hemoroizi, boala Crohn) -Scurgeri anale si fistule (boala Crohn)

Examen obiectiv si investigatii

-Inspectia regiunii anale si perianale -Tuseu rectal, anuscopie, manometrie -Proctosigmoidoscopie -Recoltare de probe: hemoragie, bacterii, examen citologic si parazitologic.

Ulcerant pe vegetatie: BORMANN II

CANCER COLON DESCENDENT: FORMA VEGETANTA (lacuna)

cotor de mr

Infiltrant difuz =>schir

BORMANN IV

CANCER ULCERANT:
nisa in lacuna BORMAN II

RECTAL RECTO-SIGMOIDIAN CANCERE AVANSATE LOCO-REGIONAL, STENOTIC

CANCER MIXT, COLON TRANSVERS

CANCERE DE CEC VEGETANTE/STENOZANTE

CANCER SIGMOIDIAN: STOP TOTAL AL COLOANEI BARITATE

CANCER VEGETANT CECAL - INVAGINATIE