Insuficienta hipofizara a adultului

Insuficienta hipofizara a adultului

Definitie: deficitul productiei unuia sau mai multor hormoni hipofizari Cauze: afectarea primara a hipofizei sau deficit al factorilor hipotalamici

Etiologie cei 9 I

Invazivitate adenoame hipofizare, craniofaringioame, alte tumori de vecinatate Iatrogena radioterapie, chirurgie Infiltrare sarcoidoza, histiocitoza X, hemocromatoza Injury - traumatisme Infarctizare sindromul Sheehan, apoplexie pituitara Imunologic hipofizita limfocitara Infectioasa Izolata deficitul izolat de GH, sd Kallman Idiopatica (genetica) sd. Prader Willi

Investigatii pt obiectivare deficit de gonadotropi

Dozare gonadotropi, estradiol (la femei), testosteron plasmatic (la barbat)

Deficitul de TSH

Hipotiroidism asemanator clinic celui primar Fara gusa Mai putin sever Fara infiltrat mixedematos

Investigatii pentru obiectivarea deficitului de TSH

- T4, T3 scazute - TSH scazut sau normal

Deficitul de ACTH

Simptomatologia se instaleaza treptat Semne si simptome ale ICSR Lipseste insuficienta sintezei de mineralocorticoizi fara tulburari hidroelectrolirice, deshidratare Depigmentare, lipsa pilozitatii corporale

Investigatii pt obiectivare deficit de ACTH

- cortizol plasmatic scazut - ACTH scazut - Test la ACTH pozitiv - ITT cu dozare de cortizol negativ

Deficitul de GH

La copii produce tulburari de crestere, dar la adult poate fi ocult clinic Oboseala, lipsa de energie, incapacitate de concentrare, pierderi de memorie Cresterea masei grase, dislipidemie, anomalii CV

Investigatii pt obiectivare deficit de GH

- Testul de toleranta i.v. la insulina (ITT)

Deficitul de gonadotropi

Hipogonadism: amenoree (femei), lipsa libidoului si disfunctie erectila (barbat) Poate insoti variatile mari in greutate, anorexia nervosa, stresul psihic Sindromul Kallman afectiune cu transmitere X-linkata: defect izolat de secretie a GnRH + anosmie

Investigatii pt stabilirea etiologiei insuficientei hipofizare

- imagistica (RMN, CT craniu) - teste specifice pentru boli infectioase si infiltrative - teste de genetica moleculara

Algoritm diagnostic in insuficienta pituitara a adultului

Obiectiv: corectia deficitului hormonal si tratamentul etiologic Deficit de ACTH: hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison 5-7,5 mg/zi Deficit de TSH: L-Tiroxina 100-150 g/zi (control clinic +fT4) Deficit de gonadotropi: Femei- terapie EP, inducerea ovulatiei (Clomifen, GnRH, Gonadotropine) Barbati tratament cu testosteron, inducerea spermatogenezei Deficitul de GH GH uman recombinat

Tratamentul insuficientei hipofizare a adultului

Diagnostic diferential 1

- Insuficienta hipofizara primara - Insuficiente glandulare primare

(CSR, tiroida, gonadica)

Insuficienta CSR primara (Boala Addison)

Autoimune Infectioase: TBC, CMV, fungi, HIV Hemoragie suprarenaliana Determinari secundare ale neoplasmelor Adrenoleucodistrofii Boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza Hiperplazie adrenala congenitala

Investigatii

Teste hormonale este necesara evaluarea rezervei adrenocorticale teste de stimulare la ACTH cu dozare de cortizol

HLG: anemie normocroma, normocitara, neutropenie, eozinofilie si limfocitoza relativa Ionograma: hiponatremie, hiperpotasemie Uree, creatinina crescute prin deshidratare Hipoglicemie

Tratamentul ICSR primar

Substitutie pe linie gluco- si mineralocorticoida Hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison 5-7,5 mg/zi Fludrocortizon 0,05-0,1 mg/zi Cresterea dozelor in caz de infectii, interventii chirurgicale, varsaturi, diaree Urmarire: starea clinica, TA, ionograma, disparitia pigmentarii

Insuficienta suprarenaliana acuta

Apare prin: Decompensarea ICSR cronice, primare sau secundare Intreruperea tratamentului corticoid, Posthipofizectomie, suprarenalectomie bilat. Apoplexie SR sau hipofizara Infectia cu meningococ Clinic: hipotensiune marcata pana la soc, varsaturi, greata, febra, dureri abdominale

Managementul ICSR acute

Laborator: hiperpotasemie importanta cu modificari ECG, acidoza, hipoglicemie

Tratament: - echilibrare volemica: Ser fiziologic, glucoza 5% 1,5-3 litri in primele 24 h - HHC 460-600 mg pana la 1g/zi - tratamentul cauzei subiacente

Diagnostic diferential 2 - insuficienta hipofizara primara - insuficienta hipofizara secundara

Sindromul de izolare hipofizaraInsuficienta hipofizara secundara

-

Determinat de intreruperea tijei pituitare traumatic, tumoral, inflamator Clinic: semne de insuficienta hipofizara globala + galactoree +/- diabet insipid Paraclinic: valori scazute ale tropilor hipofizari + prolactina crescuta + Cl H2O pozitiv la proba de deshidratare Tratament: substitutie + DDAVP+ BRC teste cu liberine

Tipuri de glucocorticoizi utilizati in practica medicala

Modalitati de administrare: oral, parenteral, topic

Corticoterapie
- substitutiva Prednison 5-7,5 mg/zi
- antiinflamatoare Prednison 20-30 mg/zi - imunosupresiva Prednison 1mg/kg corp/zi

Corticoterapia
Indicatiile antiinflamatorii si imunosupresoare

Sist. endocrin: terapie de substitutie (b. Addison, insuf. Hipofizara, hiperplazie adrenala congenitala), oftalmopatie Graves; Piele: dermatite, pemfigus Hematologic: leucemie, limfom, anemie hemolitica, purpura trombocitopenica idiopatica GI: b. intestinala inflamatorie (colita ulceroasa, b. Crohn) Ficat: hepatita cr. Activa, transplant, rejectie de grefa Renal: sdr. nefrotic, vasculite, transplant, rejectie grefa Respirator: angioedem, anafilaxie, astm, sarcoidoza, TBC, b. pulmonara obstructiva Reumatologic: LES, poliartrita, arterita temporala, artrita reumatoida Muschi: polimialgia reumatica, miastenia gravis

Efectele excesului de glucocorticoizi

Efecte metabolice

Ficat: cresc GNG, eliberarea G hep. si depoz. hep. de glicogen; Tes. adipos: obezitate centrala Tes. muscular: slabiciune musculara (m. proximala), cresterea excretiei urinare de nitrati (uree); Rinichi: Hcalciurie fara Hcalcemie -> hiperparatiroidism secundar Os si cartilaj: scad cresterea osoasa si varsta osoasa prin act. directa si prin scaderea GH; determina osteoporoza; inhiba sinteza de colagen GI: inhiba absorbtia Ca, Mg, fosfati

Efectele excesului de glucocorticoizi - Sistem endocrin si sistem imun

Hipotalamus si hipofiza: oligomenoree prin scaderea sensibilitatii gonadotropilor la GnRH; scaderea secretiei de GH; inhibarea minima a axului TRH TSH; Pancreas: hiperinsulinemie absoluta cu hiperinsulinemie relativa (I plasmatica mai scazuta decat gradul hiperglicemiei) Medulara adrenala: cresterea raspunsului la activarea simpatoadrenala Sistem imun: imunodeprimare, limfocitopenie; monocitopenie, granulocitoza, eosinofilie in sangele periferic; inhibarea raspunsului inflamator prin scaderea productiei de leukotriene si prostaglandine; cresterea Hb si Hc

Efectele excesului de glucocorticoizi

Piele: fragilitate cutanata prin atrofie dermica; vindecare lenta a ranilor; hirsutism si acnee; hiperpigmentare cutanata (prin efectul ACTH) Tesut mamar: pot determina galactoree Ap. pulmonar: cresc productia de surfactant Ap. CV: cresc contractilitatea miocardica, HTA, cresc reactivitatea vasculara la vasoconstrictori (catecolamine, AT II) Na, K: - rinichi: alcaloza hipopotasemica, cresterea volumului EC - neurohipofiza: hiponatremie prin SIADH SNC: afectivitate: initial euforie, cronic: depresie; apetit: hiperfagie; somn: tulburari de somn; memorie: tulb. de memorie; ochi: cataracta, glaucom

Intreruperea terapiei cu glucocorticoizi