Sunteți pe pagina 1din 21

2.

PANCREATITA ACUT
Definiie
Pancreatita acut este o inflamaie acut nebacterian a pancreasului,
determinat prin autoactivarea, eliberarea interstiial i autodigestia glandei
de ctre enzimele proprii.
Procesul poate rmne localizat la nivelul pancreasului sau se poate
extinde la esuturile peripancreatice sau la distan.
Etiopatogenie
Exist dou cauze principale responsabile de aproximativ 80-90% din
cazurile de pancreatit acut - alcoolul si litiaza biliar:
1. alcoolul (40%): Diagnosticul se pune anamnestic. Pancreatita acut
alcoolic poate avea loc pe un pancreas sntos sau s complice
evoluia unei pancreatite cronice;
2. litiaza biliar (40%): pancreatita acut este cea mai grav complicaie
a litiazei biliare. Pancreatita biliar este determinat de un
calcul care obstrueaz sau irit canalul Wirsung cu ocazia pasajului
coledocian. Mai ales calculii sub 5 mm diametru sunt implicai n
acest sens. Aceast etiologie trebuie ntotdeauna eliminat prin
realizarea unei ecografii abdominale;
3. idiopatic (10%)
4. complicaia unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice
(aproximativ 1-5% din ERCP se pot complica cu pancreatit
acut);
5. alte cauze (5%)
a. hipercalcemia: n special n cazurile cu hiperparatiroidism;
b. hiperlipidemia: mai ales n cazurile cu hipertrigliceridemie
(tip I, IV V);
c. indus de medicamente (diuretice tiazidice, inhibitori de
angiotensin, estrogeni, corticosteroizi, azathioprin);
d. traumatismul abdominal;
e. tumora de cap de pancreas, ampulomul vaterian, anomaliile
ductale (tumora intraductal, papilar i mucinoas a pan6
creasului), pancreasul anular, distrofie chistic pe pancreas
aberant;
f. mucoviscidoza;
g. infecioase: virui, bacterii, parazii;
h. formele genetice.
Morfopatologie
Sunt trei forme anatomo-patologice ale pancreatitei acute:
1) pancreatita acut edematoas: edem pancreatic (fr necroz pancreatic)
i peripancreatic (al mezourilor, epiplooanelor i esutului
celular retroperitoneal); pete de citosteatonecroz limitate
peripancreatic;
2) pancreatita acut necroticohemoragic: necroza variabil a parenchimului
glandular de culoare cenuiu-verzuie, cu zone lichefiate
i fragmente de parenchim cu sechestre, asociat cu hemoragie

difuz sau parcelar, prin rupturi vasculare cauzate de edem;


citosteatonecroz n loja pancreatic i la distan; funcia exocrin
i endocrin este alterat temporar;
3) pancreatita acut supurat este, de obicei, o complicaie a pancreatitei
acute necroticohemoragice prin contaminare microbian pe
cale limfatic sau hematogen. Pancreasul se poate flegmoniza
prezentnd abcese peripancreatice.
Tablou clinic
Pancreatita acut realizeaz un tablou clinic dramatic, cu debut brutal.
n istoricul bolii se regsete frecvent un prnz bogat n grsimi sau abuz de
alcool.
Semne funcionale:
durere de intensitate maxim, atroce, violent, permanent, instalat
brutal, cu localizare epigastric cu iradiere n bar spre
hipocondrul drept i stng i transfixiant spre lombe;
vrsturi abundente, alimentare, apoi biliare, uneori cu aspect
hemoragic;
ileus dinamic (oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i materii
fecale);
Examenul obiectiv general:
stare general alterat pn la stare de oc cu dispnee, polipnee,
transpiraii, hipotensiune;
subfebrilitate sau febra moderat (inconstant);
7
congestia cianotic a feei i extremitilor;
revrsat pleural stng ce determin atenuarea murmurului vezicular
la baza plmnului stng (semnul Clairmont);
icter sau subicter tegumentar (cauzat de calcul coledocian, edem
pancreatic sau papilo-oddit edematoas);
oligurie;
tulburri neuropsihice manifestate prin agitaie psihomotorie sau
adinamie, tremurturi, confuzie, anxietate;
Examenul obiectiv local:
la inspecie, abdomen destins ce prezint n 1% din cazuri pete
cianotice n regiunea ombilical (semnul Cullen) sau pe flancuri
(semnul Grey-Turner);
la palpare: abdomen dureros difuz, cu maximum de intensitate n
epigastru sau chiar mpstare epigastric. Puncte dureroase,
caracteristice n unghiul costovertebral stng (semnul MayoRobson) i n regiunea subcostal stng (semnul Mallet-Guy);
la percuia abdomenului: timpanism cu conservarea matitii
hepatice;
la auscultaie: zgomote intestinale atenuate pn la silentium
abdominal (ileus).
Examene paraclinice
Este necesar urmrirea evoluiei n dinamic a rezultatului investigaiilor

paraclinice.
Laborator
creterea lipazemiei (este cea mai specific) apare la 4-8 ore de
la debutul simptomatologiei si se normalizeaz dup 7-14 zile;
creterea amilazemiei;
creterea amilazuriei tardiv i cu pstrarea valorilor timp ndelungat
(ajut pentru diagnosticarea cazurilor ce se prezint la
medic tardiv dup trecerea episodului acut). Creterea lipazei si
amilazei nu este neaprat proporional cu severitatea pancreatitei.
leucocitoza evideniaz o pancreatit acut sever sau infecia
sechestrelor pancreatice;
scderea calcemiei, datorit fixrii calciului n petele de citosteatonecroz;
glicemia crescut la un bolnav fr diabet are importan prognostic;
8
LDH seric scade;
transaminazele pot crete;
scderea hemoglobinei i hematocritului;
ureea i creatinina sanguin crescute sunt expresie a catabolismului
proteic;
acidoza metabolic evideniat prin ASTRUP.
Imagistice
ecografie abdominal pentru a confirma sau exclude o litiaz
vezicular. Ecografia pancreatic, dac este posibil din cauza
aerocoliei, evideniaz glanda mrit de volum;
CT abdominal este investigaia de elecie i confirm pancreatita.
Poate evidenia gradul inflamaiei pancreatice, procentul de
gland necrozat (zon de parenchim pancreatic care nu capteaz
substana de contrast n timp arterial), infiltrarea grsimii peripancreatice,
colecii lichidiene hipodense peripancreatice, perisplenice,
perihepatice sau n pelvis. Pe baza acestor elemente se
efectueaz scorul de severitate tomografic Balthazar ce d date
despre gravitatea pancreatitei;
Colangio-pancreatografia - RMN (MRCP) evideniaz necroza
glandei, fluidele peripancreatice, prezena litiazei, prezena malformaiilor
coledociene sau a Wirsungului. Se poate efectua la
bolnavii cu alergie la substana de contrast, este o investigaie
util dac se efectueaz naintea ERCP i poate da indicaia de
intervenie chirurgical n colecistopancreatita acut;
Alte investigaii: radiografia toracic poate evidenia un revrsat
pleural stng;
Colangio-pancreatografia retrograd endoscopic (ERCP). Se
poate efectua la 48-72 ore de la debut sau cnd puseul se amelioreaz,
n cazul confirmrii originii litiazice a pancreatitei acute i
poate fi completat de papilosfincterotomie endoscopic, poate
facilita evacuarea unui calcul inclavat n papil sau a altor calculi

coledocieni i astfel poate ameliora evoluia.


Ecografia endoscopic poate da date mult mai precise asupra
leziunilor pancreasului
Diagnostic
Diagnostic pozitiv se pune pe baza coroborrii simptomatologiei
clinice cu analizele de laborator i investigaiile paraclinice.
9
Diagnostic diferenial:
1. Cu boli ce constituie abdomen acut chirurgical:
a. ulcerul gastroduodenal perforat;
b. infarctul enteromezenteric;
c. anevrismul disecant de aort.
d. ocluzia intestinal;
e. colecistita acut, diverticulit acut, apendicit acut;
f. torsiunea de organ
g. sarcina tubar rupt
2. Cu boli ce constituie falsul abdomen acut chirurgical:
a. infarctul miocardic;
b. porfiria acut;
3. Cu alte boli ce determin dureri abdominale: hernia diafragmatic
ncarcerat.
Forme clinice
1. Forme simptomatice:
a. forma supraacut cu oc i stare toxemic;
b. forma subacut (frust);
c. forma recidivant;
d. forma de colecistopancreatit acut;
e. forma gastralgic pseudoperforativ;
f. forma pseudoocluziv;
2. Forme etiologice:
a. pancreatit acut cu litiaz biliar (40%);
b. pancreatit acut alcoolic cu sindroame psihice;
c. pancreatit acut postoperatorie;
d. pancreatita acut post ERCP;
e. pancreatit acut posttraumatic;
f. pancreatit acut primitiv.
Evoluie, pronostic
Evoluie
80% din pancreatitele acute sunt benigne, avnd o evoluie favorabil
n cteva zile i permit efectuarea tratamentul etiologic;
20% din pancreatitele acute sunt severe i necesit internarea
pacientului la reanimare, urmat de tratamentul complicaiilor
(abces, infecie a necrozelor pancreatice).
10
Prognostic
n cazul pancreatitelor severe prognosticul este grav.

Scorul de gravitate Ranson(2):


Se recolteaz analizele menionate la internare i se repet dup
48 ore.
Se puncteaz cu cte 1 punct fiecare rspuns pozitiv i cu 0 fiecare
rspuns negativ la internare i la 48 de ore dup internare i se nsumeaz
punctele.
La internare:
1. Vrsta > 55 ani
2. Leucocitele > 16000/mm3
3. Glicemie > 200 mg/dl (cu excepia diabetului)
4. LDH > 350 UI/l
5. GOT (ASAT) >250 UI/l
Dup 48 de ore de la internare (se identific modificarea unor analize
in cursul celor 48 de ore fa de aceleai analize recoltate la internare):
6. Hematocritul scade cu peste 10%
7. Ureea crete cu peste 5 mg/dl
8. Calcemia scade cu peste 8 mg/dl
9. Pa02 scade cu peste 60 mmHg
10. Deficitul de baze crete cu peste > 4 mmol/l
11. Retenia de fluide estimat > 6 litri/48h (este reprezentat de
diferena aport - pierderi, pierderile se calculeaz prin nsumarea
diurezei + aspiraiei gastrice + 1 litru de pierderi insensibile
estimate arbitrar).
Pe baza rezultatului adunrii se poate estima mortalitatea cazului,
dup cum urmeaz:
0 2 = mortalitate 2%
3 4 = mortalitate 15%
5 6 = mortalitate 40%
> 6 = mortalitate 100%
Complicaii
Generale
oc septic, insuficien multiorganic;
hemoragie digestive sau ulcer perforat de stress
encefalopatia pancreatic
hiperglicemie;
insuficien renal acut (cu hipocalcemie)
11
Locale
sechestrele pancreatice zone de esut necrotic parial delimitate
de esutul pancreatic normal;
infecia sechestrelor pancreatice - survine tipic n cea de-a treia
sptmn; reprezint complicaia cea mai grav (mortalitate
de 20%); tablou clinic discret: febr, reapariia sepsis-ului;
abcese peripancreatice - corespund unor colecii sau pseudochisturi
infectate; diagnosticul este stabilit prin ecografie, CT;
pseudochistele pancreatice - apar dup aproximativ o lun, sunt

colecii care nu s-au resorbit si formeaz un chist care nu are


perete propriu i conine suc pancreatic, snge digerat i uneori
sfaceluri glandulare;
fistulele pancreatice;
Tratament
Tratamentul pancreatitei acute este medico-chirurgical.
1. Medical
a. Tratamentul medical iniial n primele 24-48 de ore (faza
hipovolemic a pancreatitei acute). Are urmtoarele obiective:
1. Tratamentul ocului hipovolemic.
Echilibrare volemic i hidroelectrolitic necesit perfuzii
n cantitate mare (uneori pan la 5-6 litri/24h) cu
monitorizarea presiunii venoase centrale, a diurezei
ser fiziologic 9% i glucoz 5-10%, la care se
adaug insulin n caz de hiperglicemie;
soluii Ringer, bicarbonat de Na i fosfat de K;
plasm, substitueni plasmatici, snge izogrup sau
albumin uman;
corectarea insuficienei cardiocirculatorii: cardiotonice,
hemisuccinat de hidrocortizon.
2. Sond naso-gastric pentru prevenirea aspiraiei bronho
pulmonare i scderea aciditii duodenale care ar produce
reflex stimularea secreia pancreatice.
3. Tratamentul insuficienei respiratorii: cu oxigenoterapie sau
chiar intubaie oro - traheal n scderile grave ale saturaiei
de oxigen;
4. Combaterea durerii:
pentazocina (tramadol), antispasticile (No-Spa, papaverina,
scobutilul), petidine (Mialgin) procaina 0,50-1%
12
(1--1,5 g/24h) sau xilina 1-2% (0,3 g), administrat intravenos
sau pentru infiltraia splanhnicilor.
anestezie peridural analgetic;
Morfina este contraindicat deoarece induce spasm al
sfincterului Oddi
5. Inhibarea secreiei pancreatice:
repaus alimentar absolut ct este necesar pn autodistrucia
glandei se amelioreaz, iar alimentaia parenteral
trebuie s nlocuiasc corespunztor pe cea oral;
b. Tratamentul medical adiional dac evoluia bolii nu se
amelioreaz clinic i biologic, dup primele 3 zile sunt necesare
msuri terapeutice adiionale asociate tratamentului iniial:
6. Tratament antibiotic profilactic - este indicat n formele
severe de pancreatit (3): Imipenem sau asociere de cefalosporin
generaia a 3-a cu metronidazol. Terapia antibiotic
este recomandat deoarece scade riscul infeciei sechestrelor

pancreatice(4), contribuind la reducerea necesitii de


laparotomizare repetata i pe studii statistice reduce
mortalitatea(5).
7. Alimentaia parenteral pentru compensarea repausului
alimentar absolut:
glucoz tamponat cu insulin conform glicemiei;
aminoacizi perfuzabili;
lipide perfuzabile;
substane perfuzabile coninnd amestec de glucide, aminoacizi,
lipide de tip Kabiven, Smofkabiven etc.
8. Dializ sau hemofiltrare n formele grave complicate cu
insuficien renal acut;
9. Profilaxia ulcerului de stres cu antisecretoare.
2. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se efectueaz n trei situaii(6):
a. Urgen imediat: n caz de incertitudine de diagnostic sau
semne de iritaie peritoneal cu aprare muscular n general
se limiteaz la colecistostomie dac condiiile locale nu permit
mai mult (edem, inflamaie, infiltraie, pediculit acut) dar
exist obligativitatea permeabilitii cisticului. n cazul n care
se poate identifica o obstrucie coledocian distal i condiiile
locale permit se poate efectua colecistectomie cu coledocolito13
tomie i drenaj biliar extern Kehr pentru a nltura cauza etiologic
a pancreatitei acute (7).
b. Urgen amnat (n primele 5 zile): pancreatit acut refractar
la tratament medical corect, sau agravat
1. Intervenii indirecte (extraglandulare)
intervenii pentru litiaz biliar: colecistectomie, coledocolitotomie,
papilosfincterotomia;
drenaj biliar: colecistostomie, drenajul transcistic, drenajul
Kehr;
decolare duodenopancreatic, cu drenaj retroperitoneal,
drenaj peritoneal;
drenaj la rdcina mezenteric (Burlui) pentru instilaii de
anestezice;
2. Intervenii directe (glandulare)
deschiderea i drenajul extern al lojei pancreatice
(capsulotomie);
necrectomie instrumental sau digital;
rezecii glandulare: splenopancreatectomia caudal, duodenopancreatectomia
cefalic, pancreatectomia total
laparostomia dirijat ajut la drenajul eficient al lojei
pancreatice, dar exist i riscul contaminrii
c. Intervenie tardiv (dup minim 2-3 sptmni) - se efectueaz
pentru:
1. tratamentul complicaiilor locale: sechestru, abcese, pseudochist,

fistul pancreatic
sechestru: necrectomie;
abcesul pancreatic: drenaj extern;
pseudochistul: chistogastrostomie, chistojejunostomie;
fistula pancreatic: anastomoze fistulodigestive, exereze
glandulare;
2. Intervenii indirecte (extraglandulare) - tratamentul etiologic
al litiazei biliare const n colecistectomie, coledocolitotomie,
derivaie biliodigestiv, drenaj transcistic, drenaj
Kehr.
14

3. PANCREATITA CRONIC
Definiie
Pancreatita cronic este o inflamaie cronic a pancreasului, caracterizat
prin distrugerea elementelor secretorii ale parenchimului i nlocuirea
acestora cu esut fibrotic, ceea ce determin insuficiena pancreatic exocrin
i endocrin.
Etiopatogenie
Etiologie:
etilismul (peste 60% din cazuri);
malnutriia: pancreatita trofopatic (carene proteinice);
obstrucia sfincterului Oddi prin litiaz, tumori sau stenoze;
hiperparatiroidismul, hipertrigliceridemia;
Patogenie:
suc pancreatic cu o concentraie crescut n proteine secretoare;
formarea unui obstacol reversibil intracanalicular prin proteine
precipitate;
formarea unui obstacol ireversibil intracanalicular prin depuneri
proteice, calculi, cu extensia fibrozei pericanalicular avnd
tendin de calcificare.
Morfopatologie
Macroscopic, pancreasul se hipertrofiaz, devine fibros, de consisten
dur, cu suprafaa de culoare cenuie, cu aspect fibros, cu boseluri cauzate
de dilataiile etajate ale canaliculilor pancreatici i fibroz periglandular.
Microscopic, prezint scleroza interstiial, atrofia acinilor, metaplazia
epiteliului canalicular i proliferarea esutului conjunctiv pericanalicular, cu
stenoz canalicular.
Tablou clinic
1. Durerea - este unul din semnele cardinale ale pancreatitei cronice:
Este cronic intens, invalidant i poate fi persistent sau recurent
i este o indicaie major pentru chirurgie;
este exacerbat de alcool i alimentele grase i sunt mai accentuate
postprandial, deoarece secreia pancreatic este mai abundent
n timpul meselor;
are sediul n epigastru, cu iradiere n spate, hipocondrul stng sau
n bar;

este rezistent la tratament;


15
2. Tulburri digestive - manifestate prin dispepsie, greuri, vrsturi,
inapeten, anorexie pentru grsimi i carne, balonri;
3. Icterul de tip obstructiv prin hipertrofie cefalic sau prin scleroz
stenozant;
4. Semne de insuficien exocrin:
steatoreea scaunele diareice sunt grsoase, abundente, decolorate
(dar nu sub form de diaree apoas, deoarece grsimea nu
este hidrolizat sub aciunea sucului pancreatic n acizi grai care
sunt metabolizai, ci se elimin direct n scaun);
malnutriia secundar insuficienei exocrine a pancreasului
contribuie la pierderea ponderal semnificativ (10-15 kg n
cteva luni) i la disfunciile musculare;
5. Semne de insuficien endocrin - apar relativ tardiv. Diabetul
instalat rspunde rareori la agenii hipoglicemiciani orali, fiind
necesar insulina exogen.
Examene paraclinice
1. Explorarea funciei pancreatice:
a. exocrine(8) (deoarece pancreatita cronic este frecvent surprins
n pusee acute, enzimele pancreatice nu apar n snge, ci
trebuie determinate din sucul duodenal):
Testul prin stimulare exogen (testul la secretin colecistokinin)
- este cel mai bun, dei n prezent se efectueaz
rareori. Tehnica const n ndeprtarea coninutului gastric
prin aspiraie, dup care se administreaz pentru stimulare
hormoni exogeni (secretin - colecistokinin) i se extrage
secreia pancreatic; n continuare, se msoar excreia de
bicarbonat, tripsin amilaz i lipaza. Testul are o sensibilitate
de 75%;
Testul prin stimulare endogen (Lundh) - se obine prin introducerea
intraduodenal a unei suspensii de acizi grai sau a
unui prnz standard Lundh (Lundh test meal); se dozeaz
tripsina n sucul duodenal extras prin sonda nazo gastro
duodenal, sau chemotripsina n materiile fecale, pentru a
evita disconfortul sondei duodenale;
coprograma - evideniaz eliminarea crescut de grsimi
(depete 7g/24 ore) i eliminarea crescut de azot proteic i
potasiu;
16
b. endocrine prin dozarea glicemiei a jeun, prin testul toleranei
orale la glucoz i a glicozuriei;
2. Explorri imagistice
a. Tomografia computerizat (CT):
evideniaz volumul crescut, conturul i densitatea glandei
(fibroz), fiind mai sensibil dect ecografia n diagnosticul

pancreatitei cronice;
permite vizualizarea dilatrilor ductului pancreatic i eventual
depistarea calculilor;
permite diferenierea dintre cancerul pancreatic i pancreatita
cronic;
b. Colangio - pancreatografia retrograd endoscopic (ERCP
endoscopic retrograde colangio-pancreatography):
evideniaz dilatarea sau stenoza canalelor pancreatice, eventuale
zone de stenoz alternnd cu zone dilatate, eventuali
calculi n lumenul canalelor pancreatice;
evideniaz comunicrile ductale ale pseudochisturilor pancreatice;
exploreaz cu substan de contrast coledocul;
c. Ecografia:
evideniaz hipertrofia glandei, cu margini neregulate, determinat
de inflamaie (n stadiu incipient) pn la atrofia
glandei (n stadiile avansate);
evideniaz dilatri ductale, normal pn la 2 mm, anormal
peste aceast valoare, eventual poate identifica litiaza n
canalele pancreatice ecouri foarte luminoase aspect
heterogen;
evideniaz pseudochisturi pancreatice;
evalueaz ficatul i sistemul biliar, de multe ori implicat n
pancreatita cronic cefalic;
asigur suport imagistic pentru puncia percutan, cu ace fine
pentru obinerea unor probe pentru examenele citologice i
histologice n formele pseudotumorale ale pancreatitei
cronice;
d. Radiografia abdominal pe gol poate evidenia calcificri
pancreatice
e. Tranzitul baritat gastro-duodenal evideniaz:
lrgirea potcoavei duodenale;
impresiuni pe marea curbur gastric;
17
Diagnostic
Diagnostic pozitiv. Pancreatita cronic are patru manifestri
importante:
1. Durerea epigastric n crize sau permanent, exacerbat
postprandial, prelungit, rezistent la anticolinergice; durere
asociat iradiat dorsal T12-L1
2. calcificare pancreatic;
3. steatoree cu sau fr pierdere ponderal;
4. bolnav cu istoric de etilism cronic, posibil cu diabet zaharat
Diagnostic diferenial:
cancerul pancreasului exocrin
alte neoplazii ce dau scdere ponderal pn la caexie
icter obstructiv litiazic

stenoz piloric ulceroas


diabet zaharat
Forme clinice
1. Pancreatita cronic calcificat - este o etap evolutiv a fibrozei i
sclerozei esutului pancreatic, care se asociaz frecvent cu ciroza
hepatic i malignizarea.
2. Pancreatita cronic obstructiv - se caracterizeaz prin obstrucia
canalului Wirsung sau prin stenoza sfincterului Oddi.
3. Pancreatita cronic recurent, caracterizat prin succesiunea de
episoade acute de intensitate medie cu remisiuni temporare, cu
complicaii sub form de pseudochiste i abcese.
4. Pancreatita cronic dureroas caectic, cu evoluie ndelungat
spre caexie.
5. Pancreatita cronic nedureroas la vrstnici este consecina unei
distrugeri lente a glandei n timp, caracterizat prin absena
simptomatologiei dureroas, steatoree, scdere ponderal i diabet
zaharat.
Evoluie, pronostic
Mortalitatea este de 50% dup 10 ani.
Durerile dispar sau se reduc dup 5 ani de la debut, din cauza nlocuirii
parenchimului acinar cu fibroza. Maldigestia i malabsorbia apar
cnd parenchimul este distrus 80-90%.
ntreruperea total a consumului de alcool poate aduce ameliorarea
evoluiei.
18
Complicaii
- chistul i pseudochistul de pancreas;
- cancerul pancreatic;
- icterul mecanic;
- stenoza extrinsec gastric, duodenal sau colic cu sindrom
subocluziv;
- ascit recurent;
- tromboza de ven splenic;
- fibroza retroperitoneal;
- diabetul zaharat, hipoglicemia;
Tratament
1. Tratament igieno-dietetic:
a. Interzicerea total a alcoolului;
b. ingestia de grsimi trebuie redus sub 40 g pe zi, iar dieta
trebuie suplimentat cu uleiuri i trigliceride cu lan mediu, ce
necesit mai puin lipaz pentru a fi metabolizate;
2. Tratamentul medical este simptomatic:
a. controlul durerii cu: analgetice, anticolinergice, opioide;
b. compensarea insuficienei pancreatice sau reducerea funciei
exocrine:
enzime de tip tripsin pentru compensare;

somatostatinele i octreotidul pentru inhibarea secreiei pancreatice;


3. Tratamentul chirurgical este paliativ i urmrete:
a. suprimarea durerii:
splanhnicectomia stng completat cu rezecia cornului
extern al ganglionului semilunar;
rezeciile glandulare:
pancreatectomia corporeo - caudal (cu splenectomie);
duodenopancreatectomia cefalic Whipple;
mai rar pancreatectomia subtotal sau total;
b. drenajul secreiei pancreatice:
ERCP cu sfincterotomie endoscopic, extragerea calculilor
pancreatici i instalarea unui stent n canalul pancreatic;
duodenotomia cu sfincterotomie i sfincteroplastie de exemplu
cu ocazia interveniei pentru litiaz biliar;
pancreatico - jejunostomie latero-lateral pe ans exclus n
Y a la Roux;
19
c. tratamentul complicaiilor pseudochistul de pancreas. Pseudochisturile
mai mici de 6 cm, puin simptomatice i necomplicate,
vor fi supravegheate medical. Pseudochisturile de 6 cm
sau mai mult, simptomatice i complicate, necesit intervenia
chirurgical. Trebuie s ateptm minim 4-6 sptmni pentru
a pune indicaia operatorie, pentru a lsa peretele chistului s
matureze i pentru c exist i ansa unei resorbii totale a
pseudochistului.
derivaiile chisto-digestive clasice cu stomac, duoden sau pe
o ans enteral n Y;
derivaii chisto-gastrice endoscopice;
pancreatectomie caudal cu chistectomie dac localizarea
pseudochistului este la nivelul cozii pancreasului;

4. TUMORILE PANCREASULUI EXOCRIN


Definiie
Cancerul pancreasului exocrin este o tumoare malign a pancreasului
fiind reprezentat n 90% din cazuri de o proliferare malign a epiteliului
canalelor Wirsung i Santorini.
Etiopatogenie
Cancerul de pancreas ocup locul al patrulea la brbai, dup plmn,
colon i prostat i locul al cincilea la femei dup sn, plmn, colon i
organele genitale interne.
Factori de risc:
1. fumatul substane carcinogene n fum: nitrosaminele;
2. diabetul zaharat pe termen lung, in special diabetul juvenil
insulinonecesitant;
3. pancreatita cronic alcoolic
4. anomalii genetice: activarea oncogenei K-ras, deleii ale genei
supresoare tumorale P53, pierderea expresiei genei DCC (deleted

in colorectal carcinoma), mutaii ale genei APC pe cromozomul


5p21 (adenomatous polyposis coli) (6);
5. alte cauze:
a. regimul alimentar ncrcat excesiv cu lipide prin stimularea
produciei de colecistokinin i pancreozimin ce stimuleaz
proliferarea celulelor ductale;
20
b. modificarea metabolismului hormonilor digestivi la pacienii
cu rezecii ileocolice, colice i la cei cu derivaii pancreaticobiliare;
c. antecedente heredo-familiale ncrcate oncologic: antecesori cu
anemie pernicioas, sindrom Gardner, glucagonom i adenomatoz
endocrin multipl;
d. expunere la carcinogeni industriali: nitrosamina.
Morfopatologie
Exist multiple subtipuri histologice de cancer pancreatic dintre care
cele mai importante sunt:
adenocarcinomul ductal infiltrativ, reprezint 90%;
carcinomul cu celule acinare;
pancreatoblastomul (ntlnit predominant la copii);
carcinomul mucinos papilar;
carcinomul adenoscuamos;
carcinomul nedifereniat etc.
Ca i localizare, cancerul pancreatic apare n 75% din cazuri la nivelul
capului pancreatic i 25% din cazuri la nivelul corpului i cozii
pancreasului.
Tablou clinic
Triada clinic caracteristic pentru cancerul de cap de pancreas n
perioada de stare este constituit de:
icterul de tip obstructiv, progresiv, afebril, indolor, pruriginos;
durerea epigastric surd, profund, permanent, neameliorat de
analgetice;
scderea sever n greutate.
Dar cancerul pancreasului exocrin prezint n evoluie mai multe
perioade:
1. Perioada asimptomatic: cancerul are dimensiuni mici, fr manifestri
clinice i diagnosticul poate fi stabilit ntmpltor, cu ocazia
unor explorri pentru alt afeciune.
2. Perioada de debut clinic: se manifest prin simptome generale discrete
(fatigabilitate, tendin de scderea n greutate) i simptome
digestive discrete (scderea poftei de mncare, discret jen epigastric
cu iradiere posterioar, sindrom dispeptic nesistematizat,
modificri capricioase ale tranzitului intestinal);
21
3. Perioada de stare, cu tablou clinic specific, dar cu anse reduse de
tratament chirurgical, radical:
a. simptome generale:

astenie fizic i psihic marcat;


scderea marcat n greutate, emaciere, caexie;
sindroame depresive;
tromboflebite paraneoplazice superficiale migratorii (semnul
Trousseau);
icter tegumentar prin compresia extrinsec sau infiltrarea
coledocului
b. simptome digestive:
anorexie, intoleran pentru anumite alimente (grsimi,
carne);
sindrom dispeptic caracteristic insuficienei pancreasului
exocrin, cu diaree grsoas;
durere epigastric profund, surd, cu iradiere ctre hipocondrul
stng i dorsal, rezistent la analgetice;
4. Perioada avansat terminal cuprinde manifestri generale diverse:
a. impregnare neoplazic - caexie;
b. abdomen destins cu ascit neoplazic cauzat de metastaze
hepatice, peritoneale sau compresiunea venei porte;
c. edeme ale membrelor inferioare prin compresiunea venei cave
inferioare;
d. splenomegalie prin compresia venei splenice;
e. adenopatie supraclavicular (semnul Wirchow - Troisier);
f. hemoragii digestive superioare consecutive invadrii organelor
din vecintate i erodrii vaselor (stomac, duoden); hemoragii
interne prin erodarea unor vase mari: ven port, trunchi celiac,
arter gastroduodenal;
g. sindroame paraneoplezice.
Manifestri clinice difereniate dup topografia tumorii:
1. Cancerul capului pancreasului (genereaz un sindromul pancreaticobiliar
icteric dup Chauffard), produce prin invazie sau compresiune
obstrucia cu caracter progresiv i ireversibil a segmentului
terminal al CBP, determinnd:
a. icterul indolor (90% din cazuri) - icter mecanic neoplazic, de
tip obstructiv, pruriginos, n general apiretic i fr dureri colicative
(cel mult cu jen epigastric sau subhepatic) cu tegumente
icterice, urini nchise la culoare, scaune decolorate;
22
b. vezicula biliar destins (semnul Courvoisier - Terrier), (poate
s lipseasc n vezicula biliar scleroatrofic);
c. hepatomegalie global de colestaz sau multinodular prin
metastaze;
d. scaune moi, fetide (abundente, cu aspect cenuiu, lucios,
uleios, diaree grsoas (insuficien pancreatic);
e. anorexia i slbirea n greutate sunt constante;
2. Cancerul corpului i cozii pancreasului (genereaz un sindrom
pancreaticosolar algic, dup Chauffard), evolueaz cu tablou clinic

nespecific timp mai ndelungat, ceea ce face ca diagnosticul s se


pun i mai trziu:
a. durere epigastric intens, profund, iradiat dorsal, rezistent
la analgetice, intensificat n decubit dorsal;
b. tromboflebite migratorii (5-10%)
c. tumor palpabil n epigastru;
d. intoleran alimentar total;
e. alterarea grav a strii generale;
Examene paraclinice
1. Investigaiile de laborator:
a. uzuale - nu ofer informaii specifice pentru diagnosticul de
cancer al pancreasului exocrin, ci doar informaii indirecte care
evideniaz efectul de vecintate sau la distan al neoplaziei;
sindromul de retenie biliar: creterea GGT (gamma glutamyl
transpeptidas), creterea bilirubinei directe n cancerul
compresiv de cap de pancreas;
sindromul anemic cu scderea Hb i a Ht;
b. imunologice - markerul tumoral CA 19-9 nu permite diagnosticul
precoce al cancerului de pancreas exocrin deoarece
concentraia sa n snge pare a fi n relaie direct cu volumul
masei tumorale i la tumori mici pot da rezultate fals negative.
2. Tomografia computerizat (CT) este modalitatea imagistic standard
pentru diagnosticarea i stadializarea cancerului pancreatic.
Diagnosticul e precis daca tumora este peste 2 cm(9), evideniaz
metastazele limfatice si hepatice. Nu este indicat biopsia ghidata
CT.
3. Rezonana magnetic nuclear (RMN) i colangioRMN evideniaz
canalul coledoc comprimat i canalele pancreatice invadate
tumoral.
23
4. Ecografia endoscopic i intraoperatorie au o mai bun rezoluie
datorit absenei surselor generatoare de artefacte reprezentate de
anse intestinale cu gaze i peretele abdominal. Ecografia abdominal
are valoare moderat n diagnosticul precoce.
5. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP), evideniaz
stenoza neoplazic a canalelor pancreatice i stenoza extrinsec
coledocului la nivelul traiectului comun cu canalul pancreatic.
6. Alte investigaii dau elemente de diagnostic n faze mult prea
avansate ca de ex. examenul radiologic baritat gastroduodenal
lrgirea potcoavei duodenale i compresia stomacului
Diagnostic
Diagnosticul precoce este aproape imposibil deoarece simptomatologia
redus nu determin bolnavul s solicite consultaie medical. n
momentul cnd apare simptomatologia, cancerul este cel mai frecvent
inoperabil.
Cancerul de pancreas nu este aproape niciodat diagnosticat precoce,

n stadiul rezecabil.
Stadializarea TNM elaborat de AJCC (American Joint Committee on
Cancer) a cancerului de pancreas:
Categorii
1. Categoriile T
Tx Tumora primar nu poate fi evaluat
T0 Tumora primar nu a fost identificat
Tis Carcinom in situ
T1 Tumora are diametrul 2 cm i nu depete pancreasul
T2 Tumora are diametrul > 2 cm i nu depete pancreasul
T3 Tumora a invadat esuturile peripancreatice, fr a invada
vasele trunchiului celiac sau vasele mezenterice superioare
T4 Tumora invadeaz vasele trunchiului celiac sau vasele
mezenterice superioare (tumor primar nerezecabil)
2. Categoriile N
Nx Limfoganglionii regionali nu pot fi evaluai
N0 Nu exist invazie a limfoganglionilor regionali pancreatici
N1 Exist invazie a limfoganglionilor regionali pancreatici
3. Categoriile M
Mx Prezena metastazelor nu poate fi evaluat
M0 Tumora nu a diseminat la nivelul limfoganglionilor aflai la
distan sau la alte organe
M1 Exist metastaze
24
Stadializare
Stadiul 0 (Tis, N0, M0)
Stadiul IA (T1, N0, M0)
Stadiul IB (T2, N0, M0)
Stadiul IIA (T3, N0, M0)
Stadiul IIB (T1-3, N1, M1)
Stadiul III (T4, orice N, M0)
Stadiul IV (orice T, orice N, M1)
Evoluie, pronostic
Supravieuirea global (inclusiv tumorile rezecabile) la 1 an este de
maxim 25% iar la 5 ani este sub 1% fiind cea mai sczut din toate
cancerele;
Bolnavii cu cancer pancreatic metastazat fr tratament au o supravieuire
de 3-5 luni de la momentul diagnosticului; doar 10-20% din cancerele
pancreatice sunt operabile.
Complicaii
Evoluia bolii fiind de scurt durat, complicaiile care apar sunt nsoite
la scurt timp de deces:
invazia neoplazic a duodenului, stomacului, colonului transvers
cu sindrom subocluziv;
invazia arterei gastro - duodenale, a vaselor trunchiului celiac i
a vaselor mezenterice cu hemoragii digestive superioare;

invazia peritoneal cu apariia ascitei hemoragice;


invazia spaiului retroperitoneal;
metastaze hepatice, pulmonare, osoase;
caexie.
Tratament
1. Tratamentul chirurgical
a. Tratamentul chirurgical cu intenie de radicalitate se adreseaz
tumorilor rezecabile:
duodenopancreatectomia cefalic (operaia Whipple), se
adreseaz tumorilor cu localizare cefalic;
splenopancreatectomia corporeo - caudal, n cazul tumorilor
localizate la nivelul corpului i cozii pancreasului;
pancreatectomia total;
25
b. Tratamentul chirurgical paliativ n cazurile nerezecabile
rezolv complicaiile de tip obstructiv:
drenaj biliar intern, prin anastomozarea unui segment al
cilor biliare extrahepatice (colecist sau CBP) la un segment
al tubului digestiv nvecinat (stomac, prima poriune a
jejunului):
a. derivaia colecistului (presupune permeabilitatea cisticului)
i const n colecistogastrostomie la care se
asociaz gastrojejunostomia deoarece tumora comprim
i duodenul i poate genera stenoz extrinsec
duodenal; mai rar colecistojejunostomie pe ans n
omega sau pe ans exclus n Y;
b. derivaia CBP se efectueaz mai rar (presupune colecistectomia
prealabil) i const n coledocojejunostomia
la o ansa jejunal montat n omega sau Y
(coledocoduodenostomia nu este recomandabil din
cauza vecintii tumorii);
drenaj biliar extern prin colecistostomie:
tratamentul durerii prin blocajul anestezic celiac sau intrapleural,
splanhnicectomia sau alcoolizarea splanhnicilor;
laparotomia exploratorie, n cazurile complet inoperabile,
permite recoltarea de material bioptic pentru examen histopatologic,
confirmarea diagnosticului i elaborarea unui protocol
de tratament paliativ oncologic: iradiere, chimioterapie.
2. Stentare endoscopic montarea de endoproteze (stenturi) care
traverseaz segmentul obstruat de tumor al canalului Wirsung sau
coledoc asigurnd restabilirea drenajului biliar sau pancreatic pe
calea natural spre duoden.
3. Drenaj biliar extern percutan n serviciile de imagistic intervenional
se efectueaz n faze finale pentru ameliorarea icterului.
4. Chimioterapia: Gemcitabine, 5 fluorouracil, acid folinic.
5. Radioterapia e folosit n special n cazurile la care s-a efectuat

tratamentul chirurgical cu intenie de radicalitate.


6. Imunoterapia general nespecific amelioreaz imunitatea.
26

5. TUMORILE PANCREASULUI ENDOCRIN


Sunt reprezentate de :
1. Glucagonom (celule alfa)
2. Insulinom (celule beta)
3. Gastrinom (sindromul Zollinger - Elisson) (celule G)
4. Somatostatinom (celule delta)
5. VIPom (Vasoactive Intestinal Peptide Tumor) (celule delta 2)
(sindromul Verner - Morrison)
Cu toate c toate sunt extrem de rare, insulinomul i gastrinomul sunt
cele mai frecvente tumori ale pancreasului endocrin.
5.1. INSULINOMUL
Definiie
Insulinomul este o tumor de dimensiuni mici (< 2 cm) a insulelor
pancreatice cu celule beta, care secret insulin necontrolat, rezultnd astfel
un sindrom hipoglicemiant.
Tumora este n 80% din cazuri de dimensiuni mici (sub 2 cm) i
solitar; 10% din insulinoame sunt maligne;
Tablou clinic
Este reprezentat de triada descris de Whipple:
hipoglicemie spontan (pe nemncate)
glicemie a jeun sub 40 mg%,
dispariia simptomelor prin administrare parenteral de glucoz
Accesele de hipoglicemie apar mai ales dimineaa, pe stomacul gol,
deoarece tumora secret n cursul nopii insulin. Din cauza privrii creierului
de glucoz pot fi nsoite de manifestri neurologice sau psihice ca
nelinite, labilitate emotiv, amnezie sau chiar pierderea contienei asociate
cu simptome cauzate de reacia organismului de adaptare prin eliberarea de
catecolamine (tremurturi, tahicardie, transpiraii).
Bolnavii sunt supraponderali pentru c realizeaz c evit simptomatologia
neplcut dac consum alimente n exces.
Examene paraclinice
1. pentru confirmarea tumorii:
a. determinarea glicemiei a jeun i determinarea seriat a glicemiei
dup o perioad de 48 sau 72 de ore de post alimentar
27
(pacienii trebuie supravegheai n timpul testului pentru a evita
hipoglicemia sever cu grave tulburri neurologice)
b. determinarea insulinei plasmatice evideniaz valori crescute
ale insulinemiei n condiiile unei glicemii sczute (raportul
insulinemie/glicemie peste 0,3)
2. pentru localizarea tumorii
a. scintigrafia receptorilor cu somatostatin i octreotid marcat(8)
b. ecografie endoscopic sau intraoperatorie

c. tomografie computerizat (CT) combinat cu angiografia


selectiv poate identifica tumora chiar dac dimensiunile ei
mici o fac uneori imposibil de localizat
Diagnostic
Diagnostic pozitiv se pune pe baza simptomatologiei i analizelor de
laborator.
Diagnostic diferenial se face cu
tumori care secret peptide insulin-like (fibrosarcom, hemangiopericitom
peritoneal)
tumori care produc hipoglicemie (carcinom hepatic primar,
suprarenalian)
Evoluie, prognostic
Aproape 10% sunt maligne, dar acest caracter nu poate fi stabilit
ntotdeauna prin examen histopatologic (fiind uneori imposibil de puncionat
sau identificat intraoperator) ci dup comportamentul lor clinic invaziv
sau metastazant.
n cele maligne evoluia este defavorabil. Chimioterapia obine
remisiunea i prelungete durata de via n 50% din cazuri.
Tratament
1. Tratamentul medical este indicat cnd nu se poate identifica
tumora i const n:
a. inhibarea eliberrii de insulin Diazoxid, eventual Octreotid
(analog al somatostatinei), n cazurile rezistente la diazoxid;
b. chimioterapia antineoplazic: Streptazocin, 5-fluorouracil,
doxorubicin, prelungesc viaa dar au efecte secundare
semnificative;
2. Tratamentul chirurgical este dificil din cauza riscului de a nu identifica
tumora. Dac se identific tumora intraoperator, const n
ndeprtarea chirurgical a acesteia:
28
a. n insulinoamele suspicionate a fi benigne tentativa de
enucleerea insulinomului cu examen histopatologic extemporaneu;
b. n insulinoamele maligne pancreatectomia cefalic sau pancreatectomie
distal subtotal n funcie de localizarea
neoplaziei;
5.2. GASTRINOMUL - SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON
(SZE)
Definiie
Gastrinoamele sunt cele mai frecvente tumori pancreatice endocrine
fiind tumori ale insulelor pancreatice cu celule G ce secret mari cantiti de
gastrin ce are ca rezultat hipersecreie gastric i ulcere peptice multiple i
severe, refractare la tratament i recurente dup rezecia gastric.
Tablou clinic
Orientarea pentru existena unui gastrinom este data de:
simptomatologie ulceroas permanent cu hipersecreie acid
inclusiv nocturn cauzat de ulcere multiple, profunde. Majoritatea

ulcerelor sunt situate la nivelul bulbului duodenal dar pot fi


i cu localizri atipice (stomac, esofag, duoden II-III, jejun)
vrsturile frecvente i abundente
diareea cu steatoree
scderea ponderal
Examene paraclinice
secreia gastric bazal evideniaz hipersecreie cu hiperaciditate
de peste 10-15 mEq/or
determinarea nivelului seric al gastrinei (normal: maxim 150
pg/ml) valorile sale sunt cresc n SZE peste 200pg/ml ajungnd
uneori peste 1000 pg/ml;
testul la secretin n mod normal secretina produs n duoden
inhib eliberarea gastrinei, dar n SZE administrarea secretinei
intravenos determin creterea gastrinemiei (testul e considerat
pozitiv dac determin o cretere a nivelului de gastrin cu mai
mult de 50%);
gastroscopia i tranzitul baritat vor evidenia consecinele hipersecreiei
acide gastrice - ulcere multiple, profunde, atipice.
29
Investigaii pentru localizarea tumorii. Aproximativ 90% din
gastrinoame se afl n aa numitul triunghi al gastrinoamelor",
descris de Stabile i Passaro, delimitat de canalul cistic, genunchiul
inferior al duodenului i jonciunea ntre colul i corpul
pancreasului.
ecografie endoscopic i cea intraoperatorie sunt cele mai fiabile
metode de identificare a gastrinomului
tomografie computerizat (CT) combinat cu angiografia selectiv
poate identifica tumora
Diagnostic
Diagnostic pozitiv este dificil. se pune pe baza tabloului clinic, a examinrilor
paraclinice i examenului histopatologic, dac e posibil de
recoltat.
Diagnostic diferenial se face cu ulcerele gastro-duodenale, alte
neoplazii.
Evoluie, pronostic
Gastrinoamele au caracter malign n 40 - 66% din cazuri. Pot evolua
spre perforaii ulceroase, metastaze hepatice sau la distan.
Tratament
Tratamentul medical const n administrarea de:
blocani ai receptorilor H2 n doze de cel puin 2 - 3 ori mai mari
dect n ulcerul duodenal.
Tratamentul chirurgical const n:
gastrectomie total la pacienii necompliani la tratamentul
medical antisecretor i la care tumora cauzal nu a putut fi
localizat;
intervenie glandular dac s-a identificat sediul tumorii pancreatectomie

cefalic, corporeocaudal; msurarea intraoperatorie


a gastrinemiei este o metod valoroas n vederea optimizrii
tratamentului chirurgical al gastrinoamelor; normalizarea
nivelelor de gastrin n timpul actului chirurgical confirm nlturarea
cu succes a tuturor tumorilor gastrino secretante;
rezecia metastazelor cu ocazia interveniei chirurgicale glandulare
are efect de citoreducie.