Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PANCREATITA ACUT
Definiie
Pancreatita acut este o inflamaie acut nebacterian a pancreasului,
determinat prin autoactivarea, eliberarea interstiial i autodigestia glandei
de ctre enzimele proprii.
Procesul poate rmne localizat la nivelul pancreasului sau se poate
extinde la esuturile peripancreatice sau la distan.
Etiopatogenie
Exist dou cauze principale responsabile de aproximativ 80-90% din
cazurile de pancreatit acut - alcoolul si litiaza biliar:
1. alcoolul (40%): Diagnosticul se pune anamnestic. Pancreatita acut
alcoolic poate avea loc pe un pancreas sntos sau s complice
evoluia unei pancreatite cronice;
2. litiaza biliar (40%): pancreatita acut este cea mai grav complicaie
a litiazei biliare. Pancreatita biliar este determinat de un
calcul care obstrueaz sau irit canalul Wirsung cu ocazia pasajului
coledocian. Mai ales calculii sub 5 mm diametru sunt implicai n
acest sens. Aceast etiologie trebuie ntotdeauna eliminat prin
realizarea unei ecografii abdominale;
3. idiopatic (10%)
4. complicaia unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice
(aproximativ 1-5% din ERCP se pot complica cu pancreatit
acut);
5. alte cauze (5%)
a. hipercalcemia: n special n cazurile cu hiperparatiroidism;
b. hiperlipidemia: mai ales n cazurile cu hipertrigliceridemie
(tip I, IV V);
c. indus de medicamente (diuretice tiazidice, inhibitori de
angiotensin, estrogeni, corticosteroizi, azathioprin);
d. traumatismul abdominal;
e. tumora de cap de pancreas, ampulomul vaterian, anomaliile
ductale (tumora intraductal, papilar i mucinoas a pan6
creasului), pancreasul anular, distrofie chistic pe pancreas
aberant;
f. mucoviscidoza;
g. infecioase: virui, bacterii, parazii;
h. formele genetice.
Morfopatologie
Sunt trei forme anatomo-patologice ale pancreatitei acute:
1) pancreatita acut edematoas: edem pancreatic (fr necroz pancreatic)
i peripancreatic (al mezourilor, epiplooanelor i esutului
celular retroperitoneal); pete de citosteatonecroz limitate
peripancreatic;
2) pancreatita acut necroticohemoragic: necroza variabil a parenchimului
glandular de culoare cenuiu-verzuie, cu zone lichefiate
i fragmente de parenchim cu sechestre, asociat cu hemoragie
paraclinice.
Laborator
creterea lipazemiei (este cea mai specific) apare la 4-8 ore de
la debutul simptomatologiei si se normalizeaz dup 7-14 zile;
creterea amilazemiei;
creterea amilazuriei tardiv i cu pstrarea valorilor timp ndelungat
(ajut pentru diagnosticarea cazurilor ce se prezint la
medic tardiv dup trecerea episodului acut). Creterea lipazei si
amilazei nu este neaprat proporional cu severitatea pancreatitei.
leucocitoza evideniaz o pancreatit acut sever sau infecia
sechestrelor pancreatice;
scderea calcemiei, datorit fixrii calciului n petele de citosteatonecroz;
glicemia crescut la un bolnav fr diabet are importan prognostic;
8
LDH seric scade;
transaminazele pot crete;
scderea hemoglobinei i hematocritului;
ureea i creatinina sanguin crescute sunt expresie a catabolismului
proteic;
acidoza metabolic evideniat prin ASTRUP.
Imagistice
ecografie abdominal pentru a confirma sau exclude o litiaz
vezicular. Ecografia pancreatic, dac este posibil din cauza
aerocoliei, evideniaz glanda mrit de volum;
CT abdominal este investigaia de elecie i confirm pancreatita.
Poate evidenia gradul inflamaiei pancreatice, procentul de
gland necrozat (zon de parenchim pancreatic care nu capteaz
substana de contrast n timp arterial), infiltrarea grsimii peripancreatice,
colecii lichidiene hipodense peripancreatice, perisplenice,
perihepatice sau n pelvis. Pe baza acestor elemente se
efectueaz scorul de severitate tomografic Balthazar ce d date
despre gravitatea pancreatitei;
Colangio-pancreatografia - RMN (MRCP) evideniaz necroza
glandei, fluidele peripancreatice, prezena litiazei, prezena malformaiilor
coledociene sau a Wirsungului. Se poate efectua la
bolnavii cu alergie la substana de contrast, este o investigaie
util dac se efectueaz naintea ERCP i poate da indicaia de
intervenie chirurgical n colecistopancreatita acut;
Alte investigaii: radiografia toracic poate evidenia un revrsat
pleural stng;
Colangio-pancreatografia retrograd endoscopic (ERCP). Se
poate efectua la 48-72 ore de la debut sau cnd puseul se amelioreaz,
n cazul confirmrii originii litiazice a pancreatitei acute i
poate fi completat de papilosfincterotomie endoscopic, poate
facilita evacuarea unui calcul inclavat n papil sau a altor calculi
fistul pancreatic
sechestru: necrectomie;
abcesul pancreatic: drenaj extern;
pseudochistul: chistogastrostomie, chistojejunostomie;
fistula pancreatic: anastomoze fistulodigestive, exereze
glandulare;
2. Intervenii indirecte (extraglandulare) - tratamentul etiologic
al litiazei biliare const n colecistectomie, coledocolitotomie,
derivaie biliodigestiv, drenaj transcistic, drenaj
Kehr.
14
3. PANCREATITA CRONIC
Definiie
Pancreatita cronic este o inflamaie cronic a pancreasului, caracterizat
prin distrugerea elementelor secretorii ale parenchimului i nlocuirea
acestora cu esut fibrotic, ceea ce determin insuficiena pancreatic exocrin
i endocrin.
Etiopatogenie
Etiologie:
etilismul (peste 60% din cazuri);
malnutriia: pancreatita trofopatic (carene proteinice);
obstrucia sfincterului Oddi prin litiaz, tumori sau stenoze;
hiperparatiroidismul, hipertrigliceridemia;
Patogenie:
suc pancreatic cu o concentraie crescut n proteine secretoare;
formarea unui obstacol reversibil intracanalicular prin proteine
precipitate;
formarea unui obstacol ireversibil intracanalicular prin depuneri
proteice, calculi, cu extensia fibrozei pericanalicular avnd
tendin de calcificare.
Morfopatologie
Macroscopic, pancreasul se hipertrofiaz, devine fibros, de consisten
dur, cu suprafaa de culoare cenuie, cu aspect fibros, cu boseluri cauzate
de dilataiile etajate ale canaliculilor pancreatici i fibroz periglandular.
Microscopic, prezint scleroza interstiial, atrofia acinilor, metaplazia
epiteliului canalicular i proliferarea esutului conjunctiv pericanalicular, cu
stenoz canalicular.
Tablou clinic
1. Durerea - este unul din semnele cardinale ale pancreatitei cronice:
Este cronic intens, invalidant i poate fi persistent sau recurent
i este o indicaie major pentru chirurgie;
este exacerbat de alcool i alimentele grase i sunt mai accentuate
postprandial, deoarece secreia pancreatic este mai abundent
n timpul meselor;
are sediul n epigastru, cu iradiere n spate, hipocondrul stng sau
n bar;
pancreatitei cronice;
permite vizualizarea dilatrilor ductului pancreatic i eventual
depistarea calculilor;
permite diferenierea dintre cancerul pancreatic i pancreatita
cronic;
b. Colangio - pancreatografia retrograd endoscopic (ERCP
endoscopic retrograde colangio-pancreatography):
evideniaz dilatarea sau stenoza canalelor pancreatice, eventuale
zone de stenoz alternnd cu zone dilatate, eventuali
calculi n lumenul canalelor pancreatice;
evideniaz comunicrile ductale ale pseudochisturilor pancreatice;
exploreaz cu substan de contrast coledocul;
c. Ecografia:
evideniaz hipertrofia glandei, cu margini neregulate, determinat
de inflamaie (n stadiu incipient) pn la atrofia
glandei (n stadiile avansate);
evideniaz dilatri ductale, normal pn la 2 mm, anormal
peste aceast valoare, eventual poate identifica litiaza n
canalele pancreatice ecouri foarte luminoase aspect
heterogen;
evideniaz pseudochisturi pancreatice;
evalueaz ficatul i sistemul biliar, de multe ori implicat n
pancreatita cronic cefalic;
asigur suport imagistic pentru puncia percutan, cu ace fine
pentru obinerea unor probe pentru examenele citologice i
histologice n formele pseudotumorale ale pancreatitei
cronice;
d. Radiografia abdominal pe gol poate evidenia calcificri
pancreatice
e. Tranzitul baritat gastro-duodenal evideniaz:
lrgirea potcoavei duodenale;
impresiuni pe marea curbur gastric;
17
Diagnostic
Diagnostic pozitiv. Pancreatita cronic are patru manifestri
importante:
1. Durerea epigastric n crize sau permanent, exacerbat
postprandial, prelungit, rezistent la anticolinergice; durere
asociat iradiat dorsal T12-L1
2. calcificare pancreatic;
3. steatoree cu sau fr pierdere ponderal;
4. bolnav cu istoric de etilism cronic, posibil cu diabet zaharat
Diagnostic diferenial:
cancerul pancreasului exocrin
alte neoplazii ce dau scdere ponderal pn la caexie
icter obstructiv litiazic
n stadiul rezecabil.
Stadializarea TNM elaborat de AJCC (American Joint Committee on
Cancer) a cancerului de pancreas:
Categorii
1. Categoriile T
Tx Tumora primar nu poate fi evaluat
T0 Tumora primar nu a fost identificat
Tis Carcinom in situ
T1 Tumora are diametrul 2 cm i nu depete pancreasul
T2 Tumora are diametrul > 2 cm i nu depete pancreasul
T3 Tumora a invadat esuturile peripancreatice, fr a invada
vasele trunchiului celiac sau vasele mezenterice superioare
T4 Tumora invadeaz vasele trunchiului celiac sau vasele
mezenterice superioare (tumor primar nerezecabil)
2. Categoriile N
Nx Limfoganglionii regionali nu pot fi evaluai
N0 Nu exist invazie a limfoganglionilor regionali pancreatici
N1 Exist invazie a limfoganglionilor regionali pancreatici
3. Categoriile M
Mx Prezena metastazelor nu poate fi evaluat
M0 Tumora nu a diseminat la nivelul limfoganglionilor aflai la
distan sau la alte organe
M1 Exist metastaze
24
Stadializare
Stadiul 0 (Tis, N0, M0)
Stadiul IA (T1, N0, M0)
Stadiul IB (T2, N0, M0)
Stadiul IIA (T3, N0, M0)
Stadiul IIB (T1-3, N1, M1)
Stadiul III (T4, orice N, M0)
Stadiul IV (orice T, orice N, M1)
Evoluie, pronostic
Supravieuirea global (inclusiv tumorile rezecabile) la 1 an este de
maxim 25% iar la 5 ani este sub 1% fiind cea mai sczut din toate
cancerele;
Bolnavii cu cancer pancreatic metastazat fr tratament au o supravieuire
de 3-5 luni de la momentul diagnosticului; doar 10-20% din cancerele
pancreatice sunt operabile.
Complicaii
Evoluia bolii fiind de scurt durat, complicaiile care apar sunt nsoite
la scurt timp de deces:
invazia neoplazic a duodenului, stomacului, colonului transvers
cu sindrom subocluziv;
invazia arterei gastro - duodenale, a vaselor trunchiului celiac i
a vaselor mezenterice cu hemoragii digestive superioare;