Sunteți pe pagina 1din 5

EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ

3
ASPECTE PRACTICE ÎN ABORDAREA ACIDOZEI
METABOLICE DE CAUZÅ TOXICÅ
Aspecte practice în abordarea acidozei metabolice de cauzå toxicå
Dr. Cristina Bologa
Spitalul Clinic de Urgen¡e „Sf. Ioan“, Universitatea de Medicinå şi Farmacie „Gr.T.Pop“, Iaşi

REZUMAT
Acidoza metabolică este considerată de fapt un semn clinic al unei boli subdiacente. Din acest motiv, este
foarte importantă recunoaşterea şi determinarea cauzei acidozei metabolice pentru a o corecta şi a administra
terapia adecvată. Pentru stabilirea etiologiei acidozei metabolice cea mai utilă informaţie clinică este furnizată
de anamneză şi examenul clinic asociate cu investigaţii specifice cauzei. Acest articol ia în discuţie evaluarea
şi managementul acidozei metabolice de cauză toxică.

Cuvinte cheie: acidoză metabolică, supradoză, intoxicaţii, gaură anionică

ABSTRACT
In fact, metabolic acidosis is considered a clinical sign of an underlying disease. For this reason, it is very
important to recognize and to determine the underlying cause of the metabolic acidosis for correcting it and
administering appropriate therapy. For establishing the etiology of metabolic acidosis the most clinical useful
information comes from anamnesis and physical examination, associated with investigations for specific
causes. This article discusses the evaluation and management of metabolic acidosis caused by toxic
causes.

Key words: metabolic acidosis, overdoses, poisonings, anion-gap

Acidoza metabolică reprezintă o tulburare a în formele severe instalându-se confuzia, letargia,


metabolismului acido-bazic frecvent intâlnită în coma. (2) În practica medicală de zi cu zi ne putem
practica medicală, definită de scăderea pH-ului confrunta şi cu situaţii în care pacientul este
sanguin sub 7,35 şi a bicarbonaţilor plasmatici sub asimptomatic, diagnosticul de acidoză metabolică
22 mmol/l. (1,2,3) Ca şi mecanism de producere, fiind stabilit paraclinic prin determinarea gazelor
acidoza metabolică apare fie prin acumularea io- sanguine. (2)
nilor de H+ ca urmare a producerii lor excesive sau Consecinţele hemodinamice ale acidozei meta-
excreţiei insuficiente, fie prin pierderea digestivă bolice sunt grave şi duc de multe ori la deces dacă
sau renală de bicarbonaţi. (1,2,3) nu se intervine terapeutic în timp util. Creşterea aci-
Acidoza metabolică este considerată de fapt un dităţii plasmatice determină vasoconstricţie pulmo-
semn clinic al unei boli subiacente, din acest motiv nară, creşterea presiunii vasculare pulmonare şi în
este important să recunoaştem şi să precizăm cât final insuficienţă cardiacă dreaptă acută. (1,2) La
mai rapid cauza acidozei pentru a putea institui pacienţii cunoscuţi cu o patologie pulmonară cro-
tratamentul adecvat. (1,2,3) Simptomatologia cli- nică asociată, creşterea compensatorie a ventilaţiei
nică pe care o determină instalarea stării de acidoză va determina apariţia oboselii musculaturii respira-
este nespecifică, fiind reprezentată de inapetenţă, torii cu insuficienţă respiratorie secundară. (1,2) La
astenie marcată, tahicardie, tahipnee, deshidratare, toate cele menţionate mai sus se adaugă şi

Adresă de corespondenţă:
Dr. Cristina Bologa, Spitalul Clinic de Urgenţe „Sf. Ioan“, Str. G-ral. Berthelot, Nr. 2, Iaşi
crisbologa@yahoo.com

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LVII, NR. 2, An 2010 83


84 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LVII, NR. 2, An 2010

consecinţele metabolice ale acidozei care sunt a) modul de instalare a simptomatologiei pe care
reprezentate de: hiperkaliemie, hipercalcemie, hi o prezintă pacientul:
percalciurie, stare catabolică.(1,2,3) • insidios (aşa cum se întâmplă în cazul ceto-
În practica curentă, în evaluarea unui pacient cu acidozei diabetice, în cetoacidoza de inaniţie,
acidoză metabolică trebuie parcurse mai multe în uremie, în ciroza hepatică, în sepsis) sau
etape: • brutal (cum este cazul acidozelor metabolice
I. confirmarea diagnosticului de acidoză meta- toxice)
bolică pe baza determinării gazelor sanguine – pHul b) asocierea unei simptomatologii sugestive pentru
arterial va avea valori < 7,35, bicarbonaţii plasmatici cauza acidozei cum ar fi:
< 22 mmol/l; (1,3) • prezenţa poliuriei, polidipsiei, a scăderii pon-
II. precizarea gradului de compensare a acidozei derale – sugestive pentru debutul diabetului
se va face în funcţie de presiunea parţială a CO2, zaharat;
care va fi scăzută în acidoza metabolică compensată; • prezenţa poliuriei, nicturiei, a pruritului cu
(1,2,3) leziuni de grataj, a anorexiei sunt sugestive
III. determinarea nivelului seric al acidului lac-
pentru uremie;
tic pentru identificare acidozei lactice, de obicei
• prezenţa sindromului infecţios care sugerează
valori > 5 mg/dl; (1,2,3)
o cauză septică a acidozei metabolice;
IV. identificarea tipului de acidoză metabolică
• prezenţa semnelor de insuficienţă cardiacă, a
prin calcularea găurii anionice, în funcţie de care
semnelor de hemoragie severă sau anemie im-
se împarte acidoza metabolică în două categorii
portantă sunt sugestive pentru acidoza lactică
(1,2,3):
a) cu gaură anionică crescută prin hipoperfuzie tisulară;
b) cu gaură anionică normală • existenţa semnelor de insuficienţă hepatică
Calcularea găurii anionice se va face utilizând acută vor sugera acidoză lactică de tip B, fără
formula Na – (Cl + HCO3) = 12 ± 2 mEq/l. Cauzele hipoperfuzie tisulară;
acidozei metabolice sunt menţionate în tabelul 1. • existenţa unor tulburări de vedere care preced
V. stabilirea cauzei acidozei metabolice instalarea acidozei sunt patognomonice
Pentru stabilirea cauzei acidozei metabolice vor pentru intoxicaţia cu alcool metilic;
fi urmărite următoarele obiective: • asocierea convulsiilor la starea de acidoză
1) obţinerea datelor de anamneză – fie de la trebuie să sugereze intoxicaţie acută cu hidra-
pacient, fie de la aparţinători, dacă pacientul se află zidă;
într-o stare clinică gravă şi nu se poate colabora cu • prezenţa de tinitus, vertij, stare confuzională
el. Interogatoriul trebuie astfel condus încât să asociate acidozei metabolice sunt sugestive
furnizeze informaţii referitoare la: pentru intoxicaţia acută cu salicilaţi.

TABELUL 1. Cauzele de acidoză metabolică

A. Cu gaură anionică crescută B. Cu gaură anionică normală


Cetoacidozele Cauze ce induc hipokaliemie
• Alcoolică • Diaree
• Diabetică • Abuz de laxative
• De inaniţie • Abuz de inhibitori de anhidrază carbonică
Acidoza din uremie • Acidoza tubulară renală tip 1 sau 2
Acidozele toxice Cauze ce induc hiperkaliemie
Acidozele lactice tip A (cu hipoxie tisulară) • Uropatie obstructivă
• Sepsis • Boală addison
• Stări de şoc • Acidoză tubulară renală tip 4
• Hemoragii masive • Diuretice economisitoare de K
• Infarct miocardic sau enteromezenteric • Nutritie parenterală totală
• Ascită • Colestiramină
• Intoxicaţie cu monoxid de carbon
Acidozele lactice tip B (fără hipoxie tisulară)
• Defecte enzimatice
• Convulsii
• Arsuri grave
• Nutriţie parenterală
• Administrarea de noradrenalină sau adrenalină
• Leucemie, limfoame, neoplazii
• Insuficienţă hepatică
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LVII, NR. 2, An 2010 85

c) antecedentele heredocolaterale deosebite (dia- • evidenţierea oxalaţilor de calciu urinari –


bet zaharat, boli renale, deficite enzimatice, etc.) şi sugerează intoxicaţie cu etilenglicol;
antecedentele personale patologice (diabet zaharat, • determinarea nivelului seric al salicilaţilor –
boli renale cronice, boli hepatice, neoplazii). pentru diagnosticul intoxicaţiei cu salicilaţi;
2) examenul fizic va urmări evidenţierea acelor • determinarea nivelului seric al hidrazidei –
semne clinice care ajută la stabilirea diagnosticului pentru susţinerea diagosticului de intoxicaţie
etiologic al acidozei metabolice şi diferenţiază acidoza acută cu hidrazidă;
metabolică toxică de celelalte cauze ale acidozei. • determinarea nivelului seric al fierului –
În cetoacidoza diabetică elementele clinice esen- pentru intoxicaţia acută cu fier.
ţiale pentru diagnostic sunt reprezentate de: halena de În patologia toxică, acidoza metabolică se
acetonă şi prezenţa sindromului de deshidratare. (1,2) instalează brusc, în plină stare de sănătate, de obicei
În cetoacidoza alcoolică, care apare de obicei la în câteva ore de la expunerea sau ingestia substanţei
consumatorii cronici de alcool, sugestive pentru toxice. Severitatea acidozei depinde de cantitatea
diagnostic sunt: halena de alcool asociată cu tahi- de toxic ingerată precum şi de intervalul de timp
cardie, tahipnee şi de multe ori cu semne de suferinţă scurs de la momentul ingestiei.
hepatică cronică. (1,2) Acidoza metabolică de cauză toxică face parte
Acidoza metabolică de cauză uremică este do- din grupa acidozelor metabolice cu gaură anionică
minată de prezenţa sindromului de deshidratare, a crescută alături de cetoacidoza diabetică, cetoacidoza
leziunilor cutanate (tegumente aspre, uscate, des- alcoolică, cetoacidoza de inaniţie, acidozele lactice
cuamate, cu leziuni de grataj şi de multe ori cu pur- şi acidoza din uremie. (1,2) Cele mai frecvente in-
pura), prezenţa acelei palori caracteristice, a halenei toxicaţii care trebuie luate în discuţie în faţa oricărui
de amoniac sau a frecăturii pericardice la un pacient pacient cu acidoză metabolică sunt următoarele: in-
care este cunoscut cu o afecţiune renală cronică. (1,2) toxicaţia acută cu metanol, etilenglicol, salicilaţi,
3) Investigaţiile obligatorii necesare pentru sta- hidrazida acidului izonicotinic, metformin, monoxid
bilirea cauzei acidozei metabolice sunt reprezentate de carbon, ibuprofen şi mai rar intoxicaţiile acute cu
de: fier, toluen sau paraldehidă. (1,2) (tabelul 2)
• determinarea ureei şi creatinemiei – valorile cres- au etilenglicol va fi suspectată ori de câte ori
cute > 7mg/dl fiind sugestive pentru uremie; acidoza metabolică cu gaură anionică crescută
• determinarea glicemiei – valorile crescute instalată relativ brusc, se asociază cu manifestări
indicând cetoacidoză diabetică, alături de evi- neurosenzoriale, de tipul tulburărilor de vedere,
denţierea glicozuriei şi corpilor cetonici; tulburări de vorbire, ataxie, confuzie, sindrom
• determinarea hemoleucogramei – pentru evi- halucinator, stare comatoasă, uneori convulsii. (2,4)
denţierea anemiei; Dintre manifestările neurosenzoriale, specificitate
• determinarea probelor hepatice – pentru diag- mare pentru intoxicaţia cu alcool metilic o au
nosticarea unei suferinţe hepatice cronice tulburările de vedere care merg până la cecitate.
determinată de consumul cronic de etanol Simptomatologia clinică poate apărea tardiv, după
sau a insuficienţei hepatice acute; 12-24 ore de la ingestie, perioadă în care se formează
• determinarea alcoolemiei – pentru diagnos- metaboliţii toxici răspunzători de toxicitatea
ticarea cetoacidozei alcoolice; metabolică, nervoasă şi renală. (2,4) În această
• culturi pozitive din sânge, urină – sugestive perioadă, de cele mai multe ori, diagnosticul este
pentru acidoza metabolică determinată de greu de precizat şi întârziat, mai ales dacă este
sepsis; vorba despre o intoxicaţie accidentală, pacientul
• calcularea găurii osmolale – valorile crescute nedându-şi seama că a ingerat o soluţie toxică. De
fiind sugestive pentru intoxicaţia cu alcool asemenea, o altă cauză care poate întârzia
metilic sau etilenglicol; diagnosticul este determinată de necorelarea in-

TABELUL 2. Cauzele acidozei metabolice toxice


CU GAURĂ ANIONICĂ CRESCUTĂ CU GAURĂ ANIONICĂ NORMALĂ
• Metanol • Laxative
• Etilenglicol • Inhibitori de anhidrază carbonică
• Salicilaţi • Colestiramină
• Hidrazidă • Sulf
• Fier • Clorură de amoniu
• Paraldehidă
• Metformin
86 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LVII, NR. 2, An 2010

gestiei toxicului cu simptomatologia clinică, ca ur- intoxicaţiei. Testul calitativ de identificare a


mare a neputinţei examinatorului de a lua date de prezenţei salicilaţilor în urină este mai accesibil şi
anamneză de la pacient, ca urmare a stării clinice constă în adăugarea a 1-2 picături de soluţie de
grave în care se află acesta şi a faptului că este ne- clorură ferică 10% în 1ml urină; dacă salicilaţii sunt
însoţit de aparţinători care să relateze circumstanţele prezenţi urina se colorează în roşu purpuriu. Acest
în care s-au instalat manifestările clinice. test, însă, nu poate diferenţia consumul cronic de
În intoxicaţia cu alcooli toxici prezenţa acidozei salicilaţi de o intoxicaţie acută.
metabolice severe este considerată un factor de Măsurile terapeutice specifice, înafara celor de
prognostic rezervat, rata mortalităţii fiind foarte susţinere a funcţiilor vitale, sunt reprezentate de
mare, depăşind 50%. (1,2,4) Din aceste motive instituirea hemodializei sau a hemoperfuziei la un
trebuie depus un efort susţinut de către medicul nivel al salicilemiei peste 100 mg/dl sau în caz de
practician pentru a stabili cât mai rapid diagnosticul apariţie a complicaţiilor (edem pulmonar acut,
etiologic al acidozei şi a începe tratamentul specific coagulopatie, insuficienţă renală acută sau acidoză
intoxicaţiei cu alcooli toxici. metabolică severă).(1,2)
Paraclinic, dozarea nivelului seric al alcoolului 3) Acidoza metabolică din intoxicaţia acută
metilic sau etilenglicolului se utilizează de regulă cu hidrazidă
numai în marile centre toxicologice, metoda fiind Intoxicaţia acută cu hidrazida acidului izonico-
scumpă, motiv pentru care experţii în domeniu au tinic va fi luată în calcul ori de câte ori la un pacient
elaborat o serie de criterii clinico-biologice care, care a luat o supradoză de medicamente se asociază
dacă sunt prezente, sunt suficiente pentru a stabili acidoza metabolică cu gaură anionică crescută cu
diagnosticul pozitiv de intoxicaţie acută cu metanol coma convulsivantă. De cele mai multe ori, imediat
sau etilenglicol. (1,2,4) (tabelul 3) după ingestie, dar înainte de instalarea acidozei
În afara măsurilor de susţinere a funcţiilor vitale, metabolice, pacientul prezintă vărsături, diaforeză,
măsurile terapeutice specifice intoxicaţiei cu alcool tahicardie, hipertensiune arterială, agitaţie, halu-
metilic sau celei cu etilenglicol sunt reprezentate de cinaţii. (2,5) Convulsiile determinate de intoxicaţia
administrarea de antidot (soluţia de alcool etilic cu hidrazidă sunt convulsii generalizate, repetate,
10% sau fomepizol) pentru inhibarea competitivă a refractare la medicaţia anticonvulsivantă obişnuită.
alcooldehidrogenazei, limitînd astfel producerea (2,5) În formele grave de intoxicaţie poate să apară
metaboliţilor toxici şi acumularea lor, precum şi de şi instabilitatea hemodinamică, care reprezintă un
începerea cât mai rapidă a hemodializei. (2,4) element de prognostic sever. Determinarea nivelului
2) Acidoza metabolică din intoxicaţia acută seric al hidrazidei ajută la stabilirea diagnosticului.
cu salicilaţi Tratamentul specific intoxicaţiei cu hidrazidă
Simptomatologia clinică sugestivă pentru o in- este reprezentat de începerea administrării de piri-
toxicaţie acută cu salicilaţi este reprezentată de: ma doxină intravenos în perfuzie cu ser glucozat, fiind
nifestările digestive (greţuri, dureri abdominale, considerată antidotul hidrazidei. Se va administra
vărsături aproape incoercibile de cele mai multe 1gram de piridoxină pentru 1 gram de hidrazidă
ori), asociate întotdeauna cu tinitus, acufene, iar în ingerată iar dacă nu se cunoaşte cantitatea ingerată
formele grave de intoxicaţie cu tulburări ale stării atunci se va administra o doză de 5 grame de
de conştienţă (somnolenţă, confuzie, halucinaţii, piridoxină. (2,5) Administrarea antidotului va
comă, convulsii), hipertermie şi acidoză metabolică urmări şi combaterea convulsiilor, aceasta repre-
cu alcaloză respiratorie. (2,3) Toate manifestările zentînd practic şi un test diagnostic în stabilirea
clinice enumerate asociate şi cu hipokaliemie sau etiologiei convulsiilor. (2,5) În cazurile grave de
hipoglicemie fac parte din aşa numitul toxidrom intoxicaţie se recurge la instituirea hemodializei
salicilic. (2) Paraclinic se determină nivelul sali- pentru salvarea vieţii pacientului.
cilemiei, în funcţie de care se apreciază gravitatea

TABELUL 3
Criteriile de diagnostic pentru intoxicaţia acută Criteriile de diagnostic pentru intoxicaţia acută
cu metanol cu etilenglicol
• Tulburări de vedere • Tulburări ale stării de conştienţă
• Tulburări ale stării de conştienţă • Acidoză metabolică cu gaură anionică crescută
• Acidoză metabolică cu gaură anionică crescută • Gaură osmolală crescută
• Gaură osmolală crescută • Evidenţierea oxalaţilor de calciu urinari
• Hipocalcemie
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LVII, NR. 2, An 2010 87

4) Acidoza metabolică din intoxicaţia acută hipoxemiei severe prelungite secundare formării
cu fier carboxihemoglobinei. Acest tip de intoxicaţie va fi
Intoxicaţia acută cu fier, mai rar întâlnită în practică, suspectată la orice pacient cu acidoză metabolică
poate determina acidoză metabolică cu gaură anionică care prezintă tulburări ale stării de conştienţă insta-
crescută. Manifestările clinice evoluează în 4 stadii, late în condiţii neprecizate, de obicei în perioada
începând cu primele 4-5 ore până la 5 zile post ingestie. anotimpului rece şi care prezintă la nivelul tegu-
Cele mai importante dintre acestea sunt reprezentate mentelor acea coloraţie roşie-vişinie specifică, pre-
de manifestările digestive (vărsături, dureri cum şi leziuni de tipul „bromidelor“.(2,6) Dozarea
abdominale, hemoragii digestive) la care se asociază, carboxihemoglobinei va ajuta la precizarea diagnos-
începând din stadiul 2 al intoxicaţiei, acidoza ticului şi diferenţierea de alte situaţii clinice si-
metabolică. În stadiul 3 se asociază tulburările stării milare. Tratamentul specific este reprezentat de admi-
de conştienţă şi coagulopatia, iar în stadiul 4 apare nistrarea oxigenoterapiei cât mai rapid posibil. (6)
insuficienţa hepatică acută. (2) Diagnosticul se poate În concluzie, putem spune că acidoza metabolică
preciza prin efectuarea radiografiei abdominale care este o „urgenţă medicală“ ce are întotdeauna o
va evidenţia tabletele radioopace de fier precum şi cauză care trebuie identificată cât mai rapid, în
prin determinarea nivelului seric al fierului care creşte funcţie de cauză aplicându-se şi tratamentul adecvat
la 3-5 ore de la ingestie şi se asociază cu acidoza care va duce la salvarea vieţii pacientului. La orice
metabolică cu gaură anionică mare. (2) Tratamentul pacient cu acidoză metabolică, după excluderea
este reprezentat de administrarea agenţilor chelatori uremiei, a cetoacidozelor (diabetică, alcoolică, de
de tipul Desferoxaminei. inaniţie) şi a acidozei lactice suntem obligaţi să
5) Acidoza metabolică din intoxicaţia acută luăm în discuţie acidozele de cauză toxică.
cu monoxid de carbon
Intoxicaţia acută cu monoxid de carbon deter-
mină acidoză metabolică de tip lactic, secundară

BIBLIOGRAFIE
1. Charles JC, Heilman RL – Metabolic acidosis, Hospital Physician march 5. Gokhale YA, Vaidya MS, Mehta AD, Rathod NN – Isoniazid toxicity
2005, 37-42 presenting as status epilepticus and severe metabolic acidosis, Journal
2. Casaletto JJ – Differential diagnosis of metabolic acidosis, Emerg. Med. of Association of Physicians of India 2009; 57: 70-71
Clin. N. Am 2005; 23: 771-787 6. Ernst A, Zibrak J – Carbon monoxide poisoning, Current concepts. N.
3. Ursea N – Tratat de nefrologie, Ed. Artprint Buc. 1994, Vol.1:307-313 Engl.J. Med.1998; 339(22): 1603-8
4. Tennant I, Crawford-Sykes A, Ward L, Thesiger C – Ethylene glycol
poisoning following ingestion of brake fluid, West indian med.j. 2006;
55(4):286-7